AFECTIUNI

NEURO-MUSCULARE

BOLILE
NEUROMUSCULARE
(NM)
Bolile NM grupeaza afectiuni ce implica muschii

si
sistemul nervos periferic (SNP) (vezi fig) format din:

neuronii senzitivi bipolari din ggl rahidieni, prelungirile lor

aferente (NS),
motoneuronii situati in coarnele anterioare ale maduvei
care constituie nervii motori (NM)
sinapsa cu muschii: jonctiunea neuromusculara (JNM).

Afectarea unitatii motorii

Deficit motor parcelar

Hipotonie
Amiotrofii
ROT diminuate sau absente
EMG de tip neurogen sau miogen

Afectarea cornului
anterior

Deficit motor predominant proximal,

progresiv
Hipotonia si amiotrofia mm afectati
ROT abolite in teritoriul paraliziilor
Fasciculatii
Absenta tulburarilor senzitive
EMG neurogen(fibril in repaus, traseu sarac
si accelerat cu prez de pot polifazice largi si
ample)
Viteze de conducere nervoasa normala

Afectarea nervului
periferic

Deficit motor predominant distal

Hipotonie in teritoriile mm paralizati
Amiotrofie, areflexie osteo-tendinoasa
Tulb senzitive subiective si obiective si tulb
vasomotorii
EMG neurogen (fibrilatii in repaus, traseu
sarac
fara
aspect
interferential
la
contractie,cu amplitudine mai mare a PUM)
Viteze de conducere nervoasa motorie
si/sau senzitiva diminuata in general

Afectarea jonctiunii neuromusculare

Deficit motor cu variabilitate

legat de efort
Fatigabilitate
Mm faciali, mm proximali,
fonatia
ROT normale
Enzime musculare normale
EMG normal, decrement la
repetitiva
Ac antireceptor ACh+

in timp si

deglutitia

stimulare

Afectare musculara

Deficit motor predominant proximal (dar

si distal)
ROT +/- sau diminuate
Atrofii, pseudohipertrofii
Absente tulb senzitive
EMG miogen ( pot polifazice de mica
amplitudine si scurta durata)
Conc serica a enz mm crescuta(CK, LDH)
EKG, eco cord de cardiomiopatie

MAIN DISORDERS OF THE MOTOR UNIT

ANTERIOR HORN
SPINAL
MUSCULAR
ATROPHIES
(SMA)

NERVE

NM JUNCTION

MUSCLE FIBER

NEUROPATHIES

MYASTHENIAS

H.S.M.N.

Myasthenia
gravis

DYSTROPHIES
Duchenne / Becker
Limb girdle (LGMD)
sarcoglycanopathies
Emery-Dreifuss / FSH

(Werdnig-Hoffman)
(Kugelberg-Welander)

(CharcotMarie-Tooth,
Djerine-Sotas,
others)

A.L.S.

H.M.N.
H.N.A.

Types 1-4

Congenital
myasthenic
syndromes

MYOTONIC Sd
Steinert / Thomsen
MISCELLANEOUS
Mitochondrial
Congenital
Metabolic
Dysimmune

Diagnosticul de boala neuromusculara

pote fi suspicionat la orice varsta

PRENATAL

Reducerea miscarilor fetale

Hidramnios
artrogripoza

Diagnosticul de boala
neuromusculara pote fi suspicionat
la orice varsta

NEONATAL

Hipotonie
Plans slab
Tulburari de deglutitie
Tulburari respiratorii

Diagnosticul de boala
neuromusculara pote fi suspicionat
la orice varsta

SUGAR

Intarzierea achizitiilor motorii

Pierderea achizitiilor
Tulburari respiratorii

Diagnosticul de boala
neuromusculara pote fi suspicionat
la orice varsta

COPIL MARE SI ADULT

Tulburari de mers
Fatigabilitate
Dureri musculare

Evaluarea pacientului cu
boala neuromusculara

Acuzele pacientului
Istoricul tulburarilor
Varsta debutului (prenatal, nn, copil,
adult)
Simptome la debut
Debut ac/ progresiv
Evolutie lenta, rapida, fluctuanta
AHC de boala neuromusculara

Ex clinic

General- mm, osteo-articular,

respirator, cardio-vascular
Examen neurologic (nv. Cranieni,
motilitate, ortostatism, tonus mm,
ROT, sensibilitate, tulburari trofice,
sfinctere, limbaj, intelect)
CONCLUZIE

EXAMENE PARACLINICE

EMG- neurogen ( neuropatii, corn ant)

-miogen (miopatii)
- decrement la stim repetitivamiastenie/ increment- sd Lambert-Eaton
- fenomen miotonic miotonie
Enzime mm serice- val crescute
miopatii (DMP)
Viteza de conducere nervoasa senzitiva
si motorie scazuta in neuropatii

EMG
normal pattern

miopatic pattern

neuropatic pattern

EXAMENE PARACLINICE

CT mm
EKG, Eco cord
Biopsie de mm sau nerv
Western Blot
pe specimen de mm,
metoda semi-cantitativa
reducerea nivelului proteinei sau
anomalii in marime si greutate
Pt un nr redus de proteine

CT de gamb la un pacient cu DMD

Biopsia musculara
Investigatie esentiala
de cele mai multe ori
- in distrofii musculare exceptand Myotonic D, FSHD
- toate miopatiile congenitale
- metabolice , mitocondriale, sa
-

Imunocitochimie
Studii de microscopie electronica ( nu de rutinacostisitoare, de durata, de interes in miopatiile
metabolice,congenitale)
ANALIZA GENETICA

InterventiiTerapeutice
Curative :
- farmacologice

- Terapie celulara
- Terapie genica

Suportiv :

- ortopedic
- respirator
- cardiac, sa

Preventie :

- Testare prenatala, sfat genetic

AFECTIUNI
MUSCULARE
PRIMITIVE

Fig. nr. 1
Atitudine specific miopatiilor cu abdomenul extins n fa i lordoz accentuat
(din colecia de fotografii a clinicii de neurologie pediatric i recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

Fig. nr.
Pacient cu miopatie congenital de tipul disproporiei congenitale de fibre
(Din colecia clinicii de Neurologie pediatric i recuperare neuromotorie a Spit. Al. Obregia)

CLASIFICAREA
AFECTIUNILOR
MUSCULARE
PRIMITIVE
I. DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE
II. DISTROFII MUSCULARE CONGENITALE

III. MIOPATII CONGENITALE

IV. MIOPATII METABOLICE
V. TULBURARI DE CONTRACTILITATE MUSCULARA PRIN
CANALOPATII

Distrofii congenitale cu implicare SNC

Distrofii congenitale fara afectare SNC sau Clasice

Canale de CLOR
Canale de SODIU
Canale de CALCIU
Receptori de ACETILCOLINA
Receptori de ACETAZOLAMIDA
Tulburari incomplet cunoscute

VI
VII

MIOPATII INFLAMATORII
MIOPATII IN ALTE BOLI SISTEMICE

Distrofiile musculare ale

copilului
Termenul de distrofie
musculara este utilizat pentru o
patologie variata cu semne histologice de suferinta
cronica a fibrelor musculare, cu reactie endomisiala
colagenica si celulara adipoasa marcata, cu leziuni de
necroza, cu semne de regenerare si amestec de fibre
atrofiate si hipertrofiate, fara a fi insa specifice.
De aceea pentru diagnostic trebuiesc confruntate
datele clinice, genetice, evolutive si paraclinice
(neuroradiologie, biopsie musculara cu studiul
distrofinei, glicoproteinelor si a merozinei).

Distrofiile musculare ale

copilului

Clasificare

PROGRESIVE

CONGENITALE

DISTROFII MUSCULARE PROGRESIVE

Clasificare

Distrofii musculare progresive cu afectare

predominant la nivelul centurilor
Distrofinopatii
Distrofii musculare forma centurilor
Distrofia muscular Emery - Dreyfuss
Distrofii musculare cu afectare muscular
nelocalizat predominant la nivelul centurilor
Distrofia facioscapulohumeral Landouzy - Dejerine
Distrofii musculare distale
Miopatia ocular i oculofaringian

Distrofii miotonice

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

INCIDENTA: 1/3500 nou-nascuti de sex masculin. Este cea mai frecventa distrofie
musculara. Face parte din grupa distrofinopatii: distrofina este o proteina de
structura mare (427kDa) care intra in compozitia membranei musculare
Transmiterea este recesiva X-linkata pe banda 21 a bratului scurt p (Xp21.2).
Studiul distrofinei poate fi calitativ, prin imunocitochimie pe cupe de muschi
congelat si cantitative, prin Western-blot.

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

TABLOU CLINIC
Debutul insidios este precoce in copilarie si are
caracter progresiv, cu:
intarzierea achizitiilor motorii,
dificultati de mers (apoi mers leganat), de ridicare
de la podea si de urcat treptele scarilor. Apare mers
digitigrad (retractia tendonului lui Achile).
semn Gowers
deformari articulare cu hiperlordoza( retractia
tensorului fasciei lata),
pseudohipertrofie de moleti manifesta la 3-4 ani.
ROT se diminueaza lent.
Scolioza si afectarea musculaturii respiratorii este
urmata de tulburari respiratorii.

TABLOU CLINIC

Afectarea musculaturii netede se exprima:

cardiac, initial prin modificarii EKG, apoi
decompensare clinica. Obligatoriu cautare
sistematica! undele R mai ample n precordialele
drepte i unde Q profunde stngi, tahicardie,
cardiomiopatie dilatativa tardiv Contraindicata
anestezia!
digestiv, cu tulburari de peristaltica, dilatatie
gastrica acuta, vezica paralitica, megacolon.
Deficitul de forta musculara si atrofiile sunt
simetrice si progreseaza spre imobilizarea in
scaunul cu rotile inaintea varstei de 12 ani.
Retardul mintal ( QI este in general <70).

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

DIAGNOSTIC POZITIV
Tabloul clinic specific
nivele foarte mari ale CPK sangvine(>5000 UI) la debut ,
EMG care are traseu miogen
punctia biopsie musculara ( degenerare musculara primitiva),
dozarea distrofinei ( absenta sau valori de 3-5% fata de
peste 20% in Becker)
test ADN cu PCR pentru deletia genei acesteia.
Diagnosticul prenatal este posibil
dupa varsta de 10 saptamani gestationale
prin efectuarea testului de deletie ADN din vilii corionici.
Screeningul neonatal: CK crescut este semnificativ doar din a
15-a zi,
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
progresiv spre:
imobilizare la pat dupa varsta de 6 ani,
decesul se instaleaza in al 2-lea sau al 3-lea deceniu de
viata:
prin afectiuni respiratorii la copii slabi
prin cardiomiopatie la cei care au musculatura

PatologiageneiDistrofinei
PatologiageneiDistrofinei

Detectie : dificila

MICI MUTATII

direct stop
frame-shifting ins/del
splice
missense

28%
63%
9%
DUPLICATII
Determinare :
speciala

DELETII
Determinare :usoara
D959-8/H

Distrofina se afla in sarcolema mm

Si este absenta in DMD

NORMAL

DMD

1. DISTROFINOPATII

a) DMP Duchenne

TRATAMENTB nu beneficiaza de tratament curativ eficient.

Profilactic se controleaza:
cresterea in greutate (tendinta la obezitate),
prelungirea mersului prin orteze usoare , iar in caz de
interventii ortopedice se recurge la mobilizare precoce.
cand survin tulburarile respiratorii din fazele tardive ale bolii
se poate utiliza presiune pozitiva intermitenta orala nocturna.
Corticoterapia : Dubowitz 0,75 mg/kg/zi timp de 10 zile
lunar cu pauza 20 de zile, timp indelungat.
Deflazocortul cu reactii adverse mai putine.
Ciclosporina poate fi utila.
Coenzima Q10, creatina
Transferul de mioblasti la soareci Mdx nu are efectele
asteptate
Terapia genica este in stadiu de cercetare.
Tratamentul de inducere a codonului-stop mutaie
Sfatul genetic ramane cel mai eficient tratament la familiile

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker

INCIDENTA: Desi este de 3 x mai rara decat boala Duchenne (5,4 la

100000 de n.n.) prevalenta este aproximativ egala cu aceasta datorita
expectantei de viata mai mari.

GENETICA: Transmiterea este recesiva X-linkata (Xp21.). Bolile Becker si

Duchenne sunt alelice, afectarea genei pentru distrofina producand o
distrofina diferita calitativ (greutate moleculara mai mica) si/sau
cantitativ. Nivelul distrofinei este peste 20%

TABLOU CLINIC
Debutul >5 ani, uneori chiar spre adolescenta,
mersul este posibil cel putin pana la 16 ani, uneori chiar pana la
varsta de adult.
Pseudohipertrofia moletilor este prezenta, dar mai putin exprimata ca
in Duchenne si se poate atenua cu varsta.
Durerea in moleti - cel mai precoce simptom provocat de efort si
ameliorat prin relaxare.
ROT sunt pastrate.
Crampele musculare sunt frecvente.

Cardiomiopatie rara.

Hipofertilitate prin atrofie testiculara

Intelectul este normal, desi s-au citat unele cazuri cu QI scazut

1. Distrofinopatii

b) DMP Becker

PARACLINIC:
CPK ~ distrofia Duchenne.
EMG-ul este cu traseu miogen,
biopsia musculara releva degenerare miogena
primitiva.
CT-ul muscular este util pentru diferentierea de
formele atipice de amiotrofie spinala .
Dozarea distrofinei este necesara uneori pentru
diferentierea bolii Becker severe de Duchenne si alte
miopatii autosomal recesive (AR). In DM Becker
distrofina este prezenta in procent de peste 20%.

Sd. Miastenice

Sindroamele miastenice reprezint un grup de

afeciuni dobndite sau motenite, care sunt consecina
unei tulburri n transmiterea neuro-muscular ( bloc
neuro-muscular) i care se caracterizeaz clinic prin
slbiciune i fatigabilitate muscular.
FIZIOPATOLOGIE
Cuprinde disfunctii la nivelul tuturor partilor componente
ale sistemului de transmisie:
- potentialul de actiune a impulsului nervos,
- depozitarea si eliberarea de acetilCol,
- activitatea acetilcolinesterazei,
- reducerea numarului de receptori de acetilCol,
- legarea de receptorii placii neuromusculare,
- generarea si propagarea potentialului de actiune la nivel
muscular
Mecanismul autoimun este predominant.

Clasificarea sd
miastenice

Etiologic
Autoimune (Miastenia gravis juvenil, miastenia neonatal
tranzitorie, sindromul Lambert- Eaton)
Neautoimune ( Miastenii congenitale cunoscute i ca
miastenii genetice)
Toxice ( Botulism, sindroame miastenice medicamentoase)
Dupa etiopatogenia sindroamelor miastenice :

- depolarizare insuficient

Blocul neuro-muscular este mecanismul patogenic principal i se

produce prin :
- Bloc presinaptic (Blocarea ieirii Acetilcolinei)- Botulism
(toxic), Sindrom Eaton-Lambert (autoimun), tulburarea
congenital de stocaj sau de eliberare a acetilcolinei (miastenii
congenitale presinaptice)
- Bloc postsinaptic : Miastenia ( autoimun), Curara (toxic),
defecte congenitale de receptori pentru acetilcolin ( miastenia
congenital postsinaptic)

- depolarizare excesiv

- bloc prin medicamente care nu sunt distruse de colinesteraze

- deficit congenital de Acetilcolinesteraz ( miastenia congenital
forma sinaptic)

Miastenia autoimuna,
Miastenia gravis

Definiie Miastenia gravis este o boal autoimun,

cea mai frecvent dintre tulburrile de jonciune
neuro-muscular, caracterizat clinic prin
slbiciune muscular i fatigabilitate.
Prevalena sa este de 125 la 1.000.000
locuitori[10], 7-9 la 100.000 n Europa de Nord [19].
Debuteaz la orice vrst, cu un vrf de frecven
ntre 15-30 ani i o predominan la sexul feminin
(3: 2), i un al doilea vrf de frecven dup 50 ani
cu o distribuie egal pe sexe [8]. n 10-15% din
cazuri debuteaz nainte de 15 ani [1].
Etiopatogenie:Anomalia transmiterii influxului
nervos spre fibra muscular este legat de un bloc
postsinaptic prin blocarea receptorilor de
Acetilcolin de ctre autoanticorpi(90%, in 10% mec
imun celular).

1.MIASTENIA GRAVIS
Forme clinice
-CLASIFICARE

- forme oculare pure 10-15% cazuri, mai frecvente la

copil, au evoluie favorabil, sunt rezistente la
tratament, iar Ac antiRACh sunt prezeni n 50% cazuri
dup unii autori n 10-40 % cazuri dup alii. Ac MuSK
40-60%
- forme generalizate de la debut (Ac anti RAch65-85%)
- forme oculare la debut, ulterior generalizate , mai
frecvente la adult

dup vrsta de debut :

- tipul adult
- tipul juvenil , debut dup 10 ani, niciodat sub 1 an,
cu frecven mai mare la fete mai ales postpubertar
-tipul neonatal tranzitor prezent la 10- 18% din
nounscuii mamelor cu miastenie gravis sau
seropozitive pentru MG, prin pasajul transplacentar al
anticorpilor antireceptori ACh de la mam la ft (n
special n a doua jumtate a gestaiei).

1.MIASTENIA GRAVIS
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA

Deficitul de forta musculara este variabila de la o zi la alta si in

cursul aceleasi zile, se accentueaza la efort si se atenueaza la
repaus.
Topografic (variabil)cuprinde:
Muschii oculomotori extrinseci( vezi fig) cu strabism, diplopie,
ptoza uni-/bilaterala, oftalmoplegie-la debut frecvent
Muschii inervati de alti nervi cranieni cu facies fijat cu
tulburari de fonatie si deglutitie
Muschi extensori ai trunchiului si gatului responsabili de
tulburari respiratorii cu dispnee de efort
Muschii membrelor cu deficit proximal fara abolirea ROT
DIAGNOSTICUL POZITIV:
fatigabilitatea cu variabilitatea caracteristica,
testul la Miostin pozitiv,
EMG cu stimulare repetitiva cu decrement si revenire la normal
dupa Miostin,
det Ac antiRAch, Ac MuSK, Ac anti muschi striat
CT, RMN mediastin (Timom, hipertrofie timus)

n funcie de severitate se face clasificarea

MG pe stadii sau grade.
Clasificarea Ossermann, (1958) este cea mai
comun.
Gradul I- localizat la un singur grup muscular
( musculatura extraocular)
Gradul II- forme generalizate ,fr tulburri
respiratorii

IIa- form uoar fr tulburri de deglutiie

IIb- form moderat spre sever cu tulburri de
deglutiie

Gradul III- form generalizat acut sever cu

instalare rapid n cteva sptmni sau luni, cu
disfagie, tulburri respiratorii
Gradul IV- form tardiv, sever cu afectare
bulbar important (sau criza miastenic)

TRATAMENT:

Anticolinesterazice :neostigmina
(2mg/kg/zi),piridistigmina(1-7 mg/kg)
corticosteroizi.
Alte tratamente: plasmafereza, imunoglobulina
G iv(2g/kg 2-5 zile sau 0,4 g/kg 5 zile),
timectomie (80% cz asoc anomalii timice),
azatioprina(2-3mg/kg/zi). Riscul decompensarii
determina tratamentul energic al infectiilor,
limitarea interventiilor chirurgicale, evitarea
medicamentelor contraindicate bolii.
PROGNOSTICUL: este greu de apreciat, depinde de
forma clinica si de raspunsul la tratament.

1.MIASTENIA GRAVIS

BOLI ALE CORPULUI

CELULAR AL
MOTONEURONULUI
SPINAL

CLASIFICARE
AFECIUNI ACUTE

DOBNDITE

FORME INFECTIOASE
POLIOMIELITA
ECHOVIRUSURI
VIRUSURI COXSACKIE
ALTE ENTEROVIRUSURI

FORME NEINFECOASE
TRAUMATISME MEDULARE
BOLI VASCULARE ALE MDUVEI

AFECIUNI CRONICE

GENETICE

AMIOTROFIILE SPINALE
SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC

DOBNDITE

AFECTIUNI CRONICE GENETICE

AMIOTROFIA SPINALA

Definitie:

Degenerarea primitiv i moartea prin

apoptoz a corpilor celulari ai neuronilor
motori periferici din mduva spinrii i cei
ai nucleiilor motori ai trunchiului
cerebral ;
In SUA reprezint cea mai frecvent boal
autozomal recesiv dup fibroza chistic a;
Majoritatea transmiterea autozomal
recesiva- LOCUSUL GENIC 5q12.2-13.3;

AFECTIUNI CRONICE
GENETICE
AMIOTROFIA SPINALA

Clasificare:
- clasificarea ISMAC (International
Spinal Muscular Atrophy Consortium):
1. SMA I (forma sever infantil, boala
Werdnig-Hoffmann);
2. SMA II (forma intermediar);
3. SMA III (forma uoar, juvenil,
boala Kugelberg-Welander);
4. SMA IV (forma adult, care include
mai multe entiti);

AFECTIUNI CRONICE GENETICE

AMIOTROFIA SPINALA

SMA I (Werdnig-Hoffmann)

Debut: < 6 luni (30% din cazuri debuteaz in utero);

Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic generalizat:
hipotonie generalizata atit axiala cit si la nivelul membrelor;
ROT abolite generalizat;
deficit motor sever, bilateral, simetric, predominant
proximal (copilul misca doar foarte putin degetele
membrelor), progresiv ascensionind in timp spre muschii
inervati de nervii cranieni;
Atrofia musculara generalizata;
Fasciculatii (mai vizibile la nivelul limbii);
II. Deformari scheletice (pectus excavatum, deformarea coloanei
vertebrale, artrogripoza);
III. Respiratie paradoxala (cu ajutorul muschilor abdominali);
IV. Dezvoltare psihica: normala;
Evolutie: insuficien respiratorie + tulburari de deglutitie
deces inaintea virstei de 18 luni;

SMA tip I

AFECTIUNI CRONICE GENETICE

AMIOTROFIA SPINALA

SMA tip II (forma intermediara)

Debut: intre 6 18 luni;

Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
Hipotonia membrelor si axiala;
ROT abolite generalizat;
Deficit motor simetric, predominant proximal (totusi
achizitioneaza pozitia sezinda, nu achizitioneaza
mersul);
II. Deformari scheletice mai reduse (lordoza lombara,
retractii tendinoase);
III. Tremor al extremitatilor superioare;
Evolutie: perioada initiala de progresiune rapida (regres
motor) stabilizare (dupa 1-2 ani de la debut)
afectare respiratorie, tulburari de vorbire si deglutitie
deces la o virsta medie de 20 ani;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE

AMIOTROFIA SPINALA

SMA tip III (Kugelberg-Welander)

Debut: > 18 luni (uneori doar la virsta adulta);

Clinic:
I. Sindrom de neuron motor periferic:
ROT abolite bilateral, simetric (unii pacienti au
reflexele pastrate dar diminuate);
Deficit motor bilateral, simetric, predominant proximal
(manevra Gowers pozitiva);
Atrofii musculare proximale (unii pacienti au
hipertrofiata musculatura lojii posterioare a gambei)
II. Tremor al extremitatilor superioare;
III. Deformari scheletice rare;
Evolutie: lenta, poate sa apara dizartria si disfagia in fazele
tardive, dar majoritatea supravietuiesc pina la virsta
adulta;

AFECTIUNI CRONICE GENETICE

AMIOTROFIA SPINALA

Diagnostic:

I. Manifestari clinice + debut tipul de amiotrofie spinala;

II. Examenele electrofiziologice: vitezele de conducere normale;
potenialele de unitate motorie au amplitudine i durat crescute ,
adesea polifazice; poteniale de aciune ritmice (frecven: 515/sec);
III. Examenul anatomo-patologic (nu exista modificari
patognomonice):
medular: degenerarea i pierderea neuronilor motori din coarnele
anterioare, la fel i n nucleii motori bulbari;
rdcinile nervilori spinali: pierderea axonilor mielinizai;
muscular: apar modificri secundare denervrii;
IV. Genetic molecular: deleia exonului 7 si 8din gena 5q12.2-13.3;

Tratament: suportiv (infectiile respiratorii, ortopedic,

recuperator) doar imbunatateste calitatea vietii;

AFECTIUNILE SISTEMULUI NERVOS PERIFERIC

Din punct de vedere topografic afectiunea se poate

localiza la diferite nivele

Radiculopatie leziune la nivelul unei radacini

nervoase

Poliradiculopatie leziunea cuprinde mai multe radacini

Plexopatie leziunea afecteaz un plex nervos
Mononeuropatie leziunea este la nivelul unui nerv
periferic
Mononeuropatia multipla (mononevrita multiplex)
multiple leziuni la nivelul mai multor nervi periferici
Poliradiculonevrita afectiune difuza la nivelul
radacinilor si trunchiurilor nervoase
Polineuropatia leziune simetrica, bilaterala a nervilor
periferici

CLASIFICAREA POLINEUROPATIILOR

Exista mai multe criterii de clasificare:

Dupa modul de debut sunt neuropatii
acute, subacute, cronice
Dupa functiile perturbate sunt
motorii, senzitive, vegetative, mixte
Dupa procesul patologic implicat sunt
neuropatii axonale, demielinizante
Dupa etiologie sunt neuropatii
infectioase, paraneoplazice,
metabolice, inflamatorii, vasculitice,
ereditare, toxice
Dupa distributie sunt simetrice sau
asimetrice, proximale sau distale

POLIRADICULONEVRITA
DEMIELINIZANTA INFLAMATORIE
ACUT (PDIA )
SINDROMUL GUILLAIN - BARR
DEFINITIE
PDIA este o afectiune inflamatorie a sistemului nervos periferic
cu afectare senzitivo - motorie demielinizanta a radacinilor si
trunchiurilor nervoase, cu evolutie ascendenta in pata de
ulei .

EPIDEMIOLOGIE
Incidenta acestei afectiuni este de 1,9 / 100.000 , mai frecventa
la sexul masculin
In toate partile lumii si in orice sezon, de obicei sporadic, dar au
fost descrise si
epidemii in SUA in 1976 asociate cu vaccinarea antigripal

ETIOLOGIE
Poate fi precedat de infectii (C. Jejuni, herpes, Citomegalvirus, HIV,
B.Lyme), vaccinuri, interventii chirurgicale (dupa 1 4 saptamani)
Poate fi asociat cu:
- boli metabolice - DZ, disglobulinemie, porfirie
- boli sistemice - lupus eritematos diseminat
- paraneoplazii

FIZIOPATOLOGIE
Cauza necunoscuta, mecanism probabil autoimun

CLINIC
Boala evolueaza n 3 faze:
Faza de extensie - durata 12 ore (3 - 30 zile), manifestari neurologice
evolutie ascendenta

Faza de platou - durata 1 - 3 saptamani, semnele neurologice maxime

Faza de recuperare - durata 1 saptamana - 28 luni, remiterea
simptomelor

PDIA
CLINIC

Deficit motor

muschii membrelor
muschii respiratori

musculatura inervata de nervii cranieni VII, IX, X

ROT
Diminuate / abolite

Tulburari senzitive
Durerile musculare, tulburarea de sensibilitate profunda

Tulburari vegetative
Rare, hipotensiunea ortostatica, tulburari sfincteriene, perturbari
vasomotorii

EXAMENE PARACLINICE

LCR

- disociatia albumino citologica: proteinorahie crescut

si celule

< 10/mmc din saptamana a 2 - a de boala

Examen neurofiziologic
-

EMG - traseu neurogen

VCN motorii -

Modificarile valorilor VCN sunt segmentare, neomogene,

neuniforme dispersie temporala

Bloc de conducere

Unda F intirziata

Reflex H - scazut sau absent

DIAGNOSTIC POZITIV
PDIA
Criterii de diagnostic necesare (dupa
Asbury si Cornblath 1990):
1. Deficit motor progresiv la mai mult de
un membru, care variaza de la deficitul
muscular minim la nivelul picioarelor la
paralizie totala a celor 4 membre
2. Areflexia de grade variate - ROT
ahiliene absente si ROT rotuliene si
bicipital scazute
Acestea sunt suficiente daca sunt prezente si alte criterii de diagnostic

Criterii foarte sugestive pentru

diagnostic
1. Progresia deficitului se opreste in 4 saptamani
de la debut, deficit relativ simetric, semne /
simptome senzitive usoare, implicarea nervilor
cranieni, disfunctie vegetativa
2. Recuperarea incepe in 2 - 4 saptamani dupa ce
se opreste progresia
3. Absenta febrei la debutul semnelor neurologice
4. LCR - cresterea proteinorahiei dupa 1
saptamana de afectare clinica, cu <10 elemente
mononucleare / mmc
5. Anomalii ale VCN ntr-un anumit moment al
bolii (in aproximativ 80 % din cazuri)

TRATAMENT

PDIA este o urgenta medicala!

A.

Tratamentul specific

Gamaglobuline 0,4 g / kgc / zi 5 zile sau 1g / kgc / zi

2 zile
Plasmafereza in prima saptamana de boala (cazurile
severe cu extensie rapida precoce)
Tratamentul simptomatic
Tratament preventiv al complicatiilor de decubit
Supraveghere si urmarire clinica si paraclinica

B.

EVOLUTIE

Pe termen scurt, in faza acuta a bolii sunt prezente

urmatoarele riscuri:

Insuficienta respiratorie acuta

Tulburari de deglutitie

Afectare cardiovasculara

Complicatii de decubit

Pe termen lung sau in cursul cronicizarii:

80 % - recuperare completa in saptamani sau luni,
fara sechele

20 %

- sechele motorii de obicei usoare sau severe

NEUROPATII GENETICE
NEUROPATII EREDITARE SENZITIVO
MOTORII

DEFINITIE
Sunt polineuropatii cronice care au urmatoarele
caracteristici comune: transmiterea genetica,
afectarea clinica predominant motorie simetrica si in
mai mica masura senzitiva, evolutie lent progresiva,
degenerarea fibrelor nervoase cu predominanta
axonala sau /si mielinica (Dyck).
NOMENCLATURA \ DENUMIRI
clasa neuropatie senzitivomotorie (NESM)
CMT (Charcot Marie - Tooth) si SDS (Sindrom Dejerine
Sottas).

Classificarea actuala a bolii CMT

Modul de transmitere
Autosomal dominant sau recesiv
X-linkat
Teste electrofiziologice
CMT demielinizanta: MNCVs 30 m/s
;
CMT axonal : MNCVs > 40 m/s ;
Forme Intermediare : 30 MNCVs <
40 m/s.
Genetica Moleculara

I. a. BOALA CHARCOT- MARIE TOOTH TIP MIELINIC CMT TIP 1

DEFINITIE:
Este o afectiune heterogena din punct
de vedere etiologic, caracterizata
printr-o neuropatie senzitivo-motorie
cronica care nu este consecinta unei
cauze dobandite sau identificate.

EPIDEMIOLOGIE

Prevalenta CMT tipul 1 - 15 \ 100 000, din care CMT

1A reprezinta 70 -80 % din toate tipurile de CMT 1

BOALA CMT TIP 1

Clinic
Tulburari de mers
Amiotrofii distale simetrice, predominant la
membrele inferioare
Deformari la nivelul picioarelor (picior scobit)
Deficit muscular distal, simetric, predominant
la membrele inferioare
ROT abolite, predominant distal
Tulburari de sensibilitate minore, distale,
simetrice, predominant sensibilitatea
proprioceptiva

BOALA CMT TIP 1

BOALA CMT TIP 1

GENETICA
CMT1 este un grup heterogen de boli avand in comun din
punct de vedere patogenetic afectarea unei proteine
din structura mielinei. Subtipurile sau formele acestei
clase sunt clinic nediferentiabile si se stabilesc numai
prin studii de genetica moleculara
Sunt descrise 4 forme ale acestei clase, in functie de gena
care sufera mutatia ce duce la tabloul clinic al CMT1:
CMT1 A - gena PMP22
CMT1 B - gena MPZ (P0)
CMT1 C - gena LITAF
CMT1 D - gena EGR2

Teste electrofiziologice

Scadere marcata si uniforma a VCNm in toti

nervii
VCNm frequent nedectabila la nivelul
nervului peroneal
CMAPs mici datorita pierderii axonale; gradul
de reducere se coreleaza cu severitatea bolii
Absenta sau reducerea marcata a SNAPs
Absenta blocului de conducere

Este o metoda foarte sensibila pentru

detectarea purtatorilor mutatiei care sunt
asimptomatici

BOALA Charcot-Marie-Tooth

TIP 1
ANATOMIE PATOLOGICA

scade numarul si
densitatea fibrelor
mielinice
Formatiuni de tipul onion
bulbs (bulbi de ceapa) in
jurul multor fibre ceea ce
indica demielinizare si
remielinizare
demielinizarea este
paranodala si segmentara
nu este necesara pentru
diagnosticul cazurilor
clare cu istoric familial
pozitiv

BOALA CMT TIP 1

Tehnici speciale de diagnostic:
genetica moleculara (evidentierea
mutatiilor)

DIAGNOSTICUL PRENATAL

Diagnosticul prenatal este posibil pentru formele

CMT 1A, CMT 1B, Presupune efectuarea testelor

moleculare pe celule recoltate prin biopsie de vilozitati coriale

in saptamanile 10-12 de gestatie sau amniocenteza in
saptamanile 16-18. Inainte de diagnosticul prenatal trebuie
identificata alela mutanta prezenta in familia repectiva

EVOLUTIE

Este lent progresiva pe durata mai multor ani

Majoritatea pacientilor raman activi o
perioada nedefinita
Deformarea piciorului tinde sa se accentueze
cu timpul
De obicei pacientii raman clinic stationar mari
perioade de timp fara o deteriorare vizibila
In formele cu debut precoce evolutia este mai
grava
Tipic varsta precoce de recunoastere clinica si
evolutia rapid progresiva la un parinte se
asociaza cu exprimare similara la copii

TRATAMENT

Nu exista tratament curativ

Tratamentul este simptomatic

Pacientii trebuie evaluati si tratati de o echipa
multidisciplinara care include neurologi, psihiatri,
ortopezi, kinetoterapeuti i ergoterapeuti (specialisti
in terapia ocupationala).

NEUROPATIA EREDITARA
SENZITIVOMOTORIE TIP AXONAL, CU
AFECTARE MEDIE, CU SEMIOLOGIE
PUR

BOALA CHARCOT MARIE TOOTH TIP 2

(CMT 2)
CRITERII CARDINALE (Dyck):
Patologie: prezenta semnelor de afectare
axonala fara implicarea tecii de mielina sau
a celulelor Schwann, fara "bulbi de ceapa"
Clinic seamana cu NESM TIP I dar are
debut mai tardiv, deficitul motor mai putin
sever
VCN mai mari ca in NESM I dar uneori sub
nivel normal