TIROIDA ANATOMIE,

FIZIOLOGIE,
HORMONOLOGIE, REGLARE,
INVESTIGAII

EMBRIOLOGIE (1)
Tiroida fetala incepe sa se dezvolte la sfarsitul primei luni
de viata intrauterina (v.i.u.). La nivelul portiunii faringiene
a intestinului primitiv apare o proliferare epiteliala (locul
corespunde ulterior unei mici depresiuni linguale situate
la limita intre 1/3 medie si posterioara a limbii = foramen
caecum).
Primordiul tiroidian coboara pe fata anterioara a
intestinului faringian primitiv, in contact strans cu a 4-a
punga branhiala. Ramane conectat cu planseul faringian
primitiv prin ductul tiroglos, care in mod normal se
fragmenteaza si dispare dupa luna a II-a a v.i.u.
Functia tiroidiana incepe din saptamana 10-11 de v.i.u.
Controlul hipotalamo-hipofizar intra in actiune dupa
trimestrul II de sarcina, fiind matur in trimestrul III.

EMBRIOLOGIE (2)
Mecanismele de autoreglare tiroidiene intra in functie in
ultimele saptamani de sarcina.
TBG (thyroxine-binding globuline) este detectata in
plasma inca din saptamana 10 a v.i.u.
Metabolismul tiroxinei la fat este diferit de cel al mamei.
Tiroxina este metabolizata preferential in rT3.
Axul hipotalamo-hipofizar fetal este independent de cel
matern. TSH-ul matern nu traverseaza bariera
fetoplacentara. Tiroxina materna trece in circulatia fetala
in proportie de 15-20%, restul fiind transformat in rT3 la
nivelul placentei. T3 matern este si el deiodat la nivel
placentar, cu formare de T2.

ANATOMIE
Glanda tiroida este o glanda endocrina impara situata
in regiunea cervicala anterioara, in drepul primelor doua
inele traheale, sub cartilajul tiroid si deasupra furculitei
sternale.
Are forma literei H, fiind alcatuita din doi lobi, cu inaltime
medie de 3-4 cm si o latime si grosime medie de 2,5 cm,
uniti printr-un istm, cu o inaltime si latime de aproximativ
2 cm si o grosime de 0,5 cm.
Lobul drept este de regula mai mare decat cel stang, mai
bogat vascularizat si cu tendinta mai mare de crestere in
cadrul unei mariri difuze a tiroidei.
Inconstant, istmul se poate prelungi superior,
paramedian stang, cu lobul piramidal (Lalouette),
reminiscenta a ductului tireoglos.

Raporturi:
anterior: muschii subhioidieni, lama superficiala
a fasciei cervicale, venele jugulare anterioare,
platisma si pielea
lateral si postero-lateral: manunchiul vasculonervos al gatului (artera carotida, vena jugulara),
muschiul sternocleidomastoidian, venele
tiroidiene inferioare si nervul laringeu recurent
posterior: conductul laringo-traheal de care
glanda tiroida este fixata, urmandu-l in miscarile
sale de respiratie, fonatie si deglutitie.

Structura tiroidei
La exterior, tiroida este invelita intr-o capsula fibroasa
subtire.
Unitatea morfo-functionala tiroidiana este foliculul
tiroidian = formatiune sferoidala cu diametrul mediu de
200 microm, format dintr-un strat de celule cuboidale ce
inconjoara un lumen plin cu coloid folicular. Coloidul
contine macromoleculele glicoproteice de tiroglobulina.
Celulele tiroidiene au o citoplasma bogata in reticul
endoplasmatic - locul de sinteza a lantului proteic al
tiroglobulinei, complex, Golgi - locul de atasare a
componentului carbohidrat, lizozomi, mitocondrii. Sunt
prevazute cu microvili la polul bazal, ce patrund in coloid.
In spatiile interfoliculare se gasesc celulele C = celulele
parafoliculare, secretante de calcitonina.

Vascularizatia tiroidei
artera tiroidiana superioara, ramura a arterei
carotide externe
artera tiroidiana inferioara, ramura a arterei
subclavii
Fluxul sangvin este de 4-6ml/min./g (mai mare
decat fluxul renal care este de 3ml/min./g).
Intr-o gusa hipertiroidizata, fluxul sangvin este
de 1dl/min./g, fiind exprimat clinic prin trill si
freamat la palpare.

Inervatia tiroidei
Este asigurata de fibre adrenergice si
colinergice provenind din ganglionii
cervicali si respectiv nervul vag.
Reteaua de fibre adrenergice se termina
in vecinatatea membranei celulei
foliculare, care este prevazuta cu receptori
adrenergici .

FIZIOLOGIE

Hormonogeneza tiroidiana se desfasoara in mai

multe etape:
transportul iodului activ in tiroida
oxidarea iodului
iodarea reziduurilor de tirozina ale tiroglobulinei cu
formarea iodtirozinelor inactive
cuplarea iodtirozinelor cu formarea iodtironinelor
active, T3 si T4; T3 si T4 sunt legate prin legaturi
polipeptidice de tiroglobulina
eliberarea hormonilor tiroidieni, ce implica doua reactii:
hidroliza tiroglobulinei de o proteaza si peptidaze
deiodarea iodtirozinelor

Transportul iodului
= se realizeaza printr-un mecanism activ, corelat cu

sistemul Na-K-ATP-azic, impotriva gradientului de

concentratie.
Tiroida este cel mai mare rezervor de iod din
organism, majoritatea sub forma de aminoacizi iodati.
Mecanismul de captare a iodului este influentat de o
serie de factori fiziologici:
TSH
Sistemul intern de autoreglare tiroidiana
Si alte tesuturi pot capta iod: mucoasa gastrica,
glandele salivare, plexul coroid, placenta, dar
difuzeaza rapid in spatiul extracelular, neputand fi
utilizat.
Prin acelasi mecanism se capteaza si percloratul,
tiocianatul si pertehnetatul.

Oxidarea iodului si organificarea iodului

I22IIodul oxidat este legat de reziduurile de tirozina din
componenta tiroglobulinei, cu formarea monoiodtirozinei
(MIT) si diiodtirozinei (DIT). Aceste reactii sunt catalizate
de tiroid-peroxidaza (TPO).
TPO este:
stimulata de TSH
inhibata de antitiroidienele de sinteza
necesita producerea prealabila de peroxid de hidrogen sub
actiunea unei NADPH-cit-C-reductaza.

Deficitul cantitativ si calitativ al TPO, ca si deficitul de

formare a peroxidului de hidrogen determina alterarea
proceselor de oxidare si organificare ale iodului, fiind
cauze posibile ale mixedemului congenital cu gusa.

Cuplarea iodtirozinelor
Cuplarea MIT si DIT este mediata de TPO si
stimulata de TSH.
Se produce in anumite pozitii ale moleculei de
tiroglobulina:
1 molecula de tiroglobulina contine 3-4 molecule
de T4
1 molecula din 5 molecule de tiroglobulina
contine 1 molecula de T3
Ca urmare, raportul T4/T3 intratiroidian este
aprox. 13/1.

Eliberarea hormonilor tiroidieni (1)

Tiroida este unica glanda endocrina ce stocheaza
produsii de secretie.
Procesul de eliberare a hormonilor tiroidieni incepe cu
formarea de pseudopode la nivelul suprafetei apicale a
celulelor foliculare, urmata de endocitoza coloidului, cu
formarea veziculelor endocitare cu coloid. Acestea
migreaza spre polul celular bazal, concomitent cu
digestia tiroglobulinei in interiorul lor, respectiv reducerea
gruparilor sulfhidril si proteoliza.
T4 si T3 eliberate difuzeaza in lichidul extracelular si
intra in circulatia sangvina.
O parte din T4 este deiodat, formand T3, ceea ce face
ca raportul intre T4 si T3 eliberate din tiroida sa fie 10/1.
Procesul de deiodare este stimulat de TSH - creste
exagerat in hipertiroidie, unde T4/T3 ajunge la 5/1.
Creste si in cazul deficitului exogen de iod.

Eliberarea hormonilor tiroidieni (2)

Majoritatea iodului eliberat din deiodare este utilizat in
procesul de sinteza hormonala, deiodarea iodtirozinelor
furnizand de 2-3 ori mai mult iod pentru biosinteza
hormonala decat transportul de iod nou.
Cantitati mici de tiroglobulina nu sunt hidrolizate si sunt
eliberate in circulatie.
Proteoliza si eliberarea hormonilor tiroidieni poate fi
inhibata rapid, in cateva ore, de administrarea unei doze
mari de iod. Mecanismul este incomplet cunoscut, iodul
inhiband probabil stimularea adenilatciclazei tiroidiene de
catre TSH.
Si litiul poate inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni
printr-un mecanism necunoscut, alaturi de actiunea de
reducere periferica a conversiei T4 in T3.

Hormonogeneza extratiroidiana
Majoritatea T3 (aprox. 80%) din circulatia
sistemica si de la nivelul receptorilor
provine prin monodeiodarea periferica a
T4. Aceasta reactie este catalizata de
tiroxin-5'-deiodaza, o enzima microsomala
ce necesita pentru activitate normala
seleniu.
Exista doua 5'-monodeiodaze:

1. 5'-monodeiodaza tip 1 sau 5'-deiodaza PTU sensibila (propiltiouracilsensibila) se gaseste predominant in tiroida, ficat, rinichi.
Necesita pentru functionare un cofactor citosolic dependent de NADPH
provenit din suntul hexozofosfat. Ca atare, reducerea aportului de glucide,
ca in starvare, va reduce activitatea 5'-monodeiodazei si nivelul plasmatic
al T3, cu cresterea insa a nivelului de reverse-T3 (rT3). Este cazul
sindromului bolii eutiroidiene (euthyroid sick syndrome), ce poate apare in
boli acute (boli febrile, infarct miocardic, diabet zaharat decompensat,
postchirurgical, postanestezie) sau cronice. Reprezinta o modificare
adaptativa a organismului, cu reducerea formarii de hormon tiroidian activ
si consecutiv a consumului de oxigen si ratei degradarii metabolice in
tesuturile periferice.
2. 5'-monodeiodaza tip 2 sau 5'-deiodaza PTU-rezistenta este prezenta in
hipofiza, SNC, placenta.
T3 produs la nivel hipofizar este cel ce asigura mecanismul de feed-back
negativ prin care TSH-ul monitorizeaza functia tiroidiana.

Transportul sangvin al
hormonilor tiroidieni
Se realizeaza sub doua forme:
Legati de proteinele plasmatice = forma majoritara:
T4:

TBG - 80%
TBPA - 15%
Albumine serice - 5%
T3:

TBG - 90%
TBPA - 5%
Albumine serice - 5%
Liberi, reprezentand 0,03% din T4 (0,4ng/dl) si 0,3% T3 (2ng/dl)

Proteinele transportoare au rol de rezervor ce furnizeaza prompt hormoni

tiroidieni liberi si in acelasi timp rol de distribuitor uniform la nivelul
tesuturilor a hormonilor tiroidieni.
Modificari in concentratia proteinelor serice transportoare se vor insoti de
modificari ale concentratiei serice de T3 si T4 total, fara a afecta insa pe
cele ale fractiilor libere.

Astfel, semnalam mai multe posibilitati:

a. Hipertiroxinemia familiala disalbuminemica = afectiune cu
transmitere autosomal dominanta, caracterizata prin aparitia in
circulatie a unor cantitati crescute de albumine cu afinitate mare
pentru T4. T4 liber si TSH-ul plasmatic sunt normale.
b. Hipertiroxinemia fara hipertiroidism = afectiune rara, datorata
prezentei unor anticorpi de tip IgG sau IgM ce leaga T4, cu
reducerea clearance-ului de hormoni tiroidieni. Acesti anticorpi pot
lega si si tiroglobulina si T3. Pot fi mono- sau policlonali si sunt
prezenti cel mai adesea la pacienti cu afectiuni tiroidiene autoimune.
c. Hipertiroxinemia cu eutiroidie = afectiune datorata cresterii legarii T4
de TBPA consecutiv fie cresterii concentratiei serice de TBPA (ex.
pacienti cu tumori pancreatice secretante de glucagon), fie cresterii
afinitatii pentru TBPA.

TBG (thyroid-binding globuline)

este o glicoproteina sintetizata in ficat.
Concentratia plasmatica este de 15-20 microg/dl
(260 nmol/l); valorile tind sa fie ceva mai mari la
femeie.
Timpul de injumatatire este de aproximativ 5
zile, fiind direct proportional cu continutul in
reziduuri de acid sialic.
Are un singur situs de legare pentru hormonii
tiroidieni. Are afinitatea cea mai mare pentru T4,
apoi pentru T3 si cea mai mica pentru rT3.
Legarea iodtironinelor de TBG este inhibata de:
fenitoin, salicilati, barbital, furosemid,
sulfoniluree, substante ce se leaga competitiv de
TBG.

Cresterea nivelului plasmatic al TBG apare in caz de:

crestere a sintezei hepatice:
administrare de metadona, heroina, clofibrat, 5-fluorouracil
porfiria acuta intermitenta
ereditar (transmitere legata de sex)
prelungirea timpului de injumatatire:
sarcina, tratament cu estrogeni, cand degradarea hepatica este
scazuta datorita cresterii continutului TBG in acid sialic
(cresterea gradului de glicozilare)
hepatita acuta
Scaderea nivelului plasmatic al TBG apare in caz de:
acromegalie, sindrom Cushing, hipertiroidism, boli cronice,
administrare de androgeni si steroizi anabolizanti
caracter ereditar (transmitere legata de cromozomul X)

Turn-overul hormonilor tiroidieni

T4 este metabolizat in proportie de 10% pe zi. Aceasta corespunde unui timp de
injumatatire de 6,7 zile. Astfel, la o concentratie medie de 8 g/dl este metabolizat
aprox. 85 g T4 pe zi.
T3 este legat mai putin de TBG, rata turn-overului fiind de 60%. Ca atare, la o
concentratie plasmatica de 120 ng/dl se metabolizeaza 36 g de T3 pe zi.
Modificarea turn-overului hormonal se poate face prin:
modificarea aportului de hormoni tiroidieni la nivel celular, ca in hiper- sau
hipofunctia tiroidiana
modificarea metabolismului celular prin
droguri: fenobarbital, fenitoina, care cresc clearance-ul periferic al hormonilor
tiroidieni
hiper- sau hipofunctia tiroidiana, intrucat hormonii tiroidieni xcresc activitatea 5'
si 5-monodeiodazei in tesuturile periferice
modificarea conversiei periferice a T4 in T3 in caz de:
sindromul bolii eutiroidiene (malnutritie, starvare, boli hepatice, renale, boli
sistemice, status postoperator, posttraumatic etc.)
tratament cu propranolol, propiltiouracil, litiu, amiodarona, agenti de contrast
iodati (acid iopanoic, ipodat sodic, acid iodbenzamic)
la fat

Transportul celular al hormonilor

tiroidieni
Se realizeaza prin difuzie, dar si activ, printr-un
mecanism transportor, ce necesita ATP-ul celular si Na
extracelular, probabil diferit pentru T3 si T4.
Datorita:
conversiei in tesuturile periferice
legarii sale plasmatice mai reduse (de 10 ori) comparativ cu T4
legarii intracelulare mai intense,

T3 este hormonul tiroidian intracelular predominant.

Patrunde in nucleu prin difuzie sau cu ajutorul unui
sistem transportor specific.

Receptorul hormonilor tiroidieni

Este un receptor nuclear, larg raspandit in organism
(exceptie: testicul, splina).
Au fost identificate 2 proteine receptoare:

TRafla= o proteina cu 408-410 aminoacizi, codata de o gena a

cromozomului 17
TRbeta = o proteina cu 456 aminoacizi, codata de o gena a
cromozomului 3

Aceste proteine leaga:

cu cea mai mare afinitate T3

cu afinitate de 10 ori mai redusa T4
cu afinitate de 300 de ori mai redusa rT3.

TRalfa si TRbeta functioneaza ca proteine reglatoare

ale procesului de transcriptie.
Raspunsul metabolic al hormonilor este corelat cu gradul
de ocupare a receptorilor, fapt ce influenteaza potenta
biologica a diversilor analogi ai hormonilor tiroidieni.

Au fost descrise actiuni ale hormonilor tiroidieni

mediate prin mecanisme non-nucleare:
actiuni mitocondriale (cresterea numarului si marimii
mitocondriilor, a crestelor mitocondriale)
actiuni la nivelul membranelor celulare:
cresterea transportului intracelular de 2deoxiglucoza (in celulele miocardice, timocite)
cresterea activitatii Ca2+ - ATP-azei (in eritrocite)

Actiunile hormonilor tiroidieni

Hormonii tiroidieni moduleaza o serie de
procese metabolice. Aceasta se realizeaza prin
actiuni de:

reglare a productiei si activitatii a numeroase enzime

reglare a metabolismului si raspunsului celular privind
majoritatea celorlalti hormoni
reglare a metabolismului substraturilor, vitaminelor,
mineralelor.

In consecinta, hormonii tiroidieni sunt implicati in

cresterea, dezvoltarea si functia practic a tuturor
tesuturilor.

Actiuni calorigene (termogene)

Hormonii tiroidieni stimuleaza calorigeneza (termogeneza),
fapt reflectat in cresterea consumului de O2.
Efectul este direct proportional cu numarul de receptori
pentru T3 (cu exceptia creierului, unde desi exista un numar
moderat de receptori celulari pentru T3, raspunsul
termogenic este absent).
Cresterea consumului de O2 se coreleaza cu cresterea
transportului de Na, respectiv cresterea activitatii Na-KATP-azei.
Astfel, hormonii tiroidieni cresc metabolismul oxidativ
mitocondrial, prin cresterea hidrolizei ATP, ca urmare a
productiei crescute de Na-K-ATP-aza, precum si prin
actiunile directe mitocondriale (mitocondria are receptori
pentru T3 la nivelul membranei interne).

Actiuni asupra metabolismului proteic

Hormonii tiroidieni stimuleaza sinteza a numeroase
proteine structurale, enzime si hormoni.
Efectele asupra metabolismului proteic depind de starea
metabolica a organismului si valorile hormonilor
tiroidieni. In doze moderate stimuleaza sinteza de
proteine, scazand excretia de azot. Dozele mari inhiba
sinteza de proteine si cresc concentratia de aminoacizi
liberi in plasma, ficat si muschi.
Doze optime de hormoni tiroidieni sunt necesare pentru
un raspuns deplin la actiunile hormonului de crestere
(mecanism neclar).
Nu toate actiunile hormonilor tiroidieni asupra
metabolismului proteic sunt stimulatoare. Ei inhiba:

secretia de TSH
sinteza de fibroblast-glicozaminoglican
sinteza unor enzime hepatice

Actiunile asupra metabolismului

glucidic
Sunt directe sau modulate de alti hormoni, indeosebi catecolaminele
si insulina.
Hormonii tiroidieni:
cresc absorbtia intestinala a glucozei si galactozei
cresc captarea glucozei la nivelul tesutului adipos si muscular,
potentand efectul insulinei
in doze mici, stimuleaza sinteza hepatica de glicogen in
prezenta insulinei (potenteaza efectul insulinei)
in doze mari potenteaza actiunea glicogenolitica si
hiperglicemianta a epinefrinei
in doze mari stimuleaza gluconeogeneza, prin cresterea
furnizarii de precursori (lactat si glicerol), precum si prin
cresterea activitatii unor enzime hepatice (piruvat-carboxilaza,
fosfoenolpiruvat-carboxikinaza, glucozo-6-fosfataza)
in doze mari cresc degradarea insulinei (cresc astfel necesarul
de insulina exogena la un pacient diabetic hipertiroidian).

Actiunile asupra metabolismului lipidic

Intereseaza toate aspectele metabolice, respectiv sinteza,
mobilizarea si degradarea, efect vizibil net in cazul hipertiroidiei.
Hormonii tiroidieni determina:

cresterea lipolizei in tesutul adipos

direct, prin intermediul sistemului adenilatciclaza - AMPc
indirect, prin cresterea sensibilitatii la alti hormoni lipolitici: catecolamine,
GH, glucagon, glucocorticoizi

Lipoliza creste concentratia plasmatica a acizilor grasi, substrat al

cetogenezei si oxidarii. Oxidarea acizilor grasi este si ea crescuta,
participand la termogeneza.
cresterea sintezei hepatice de trigliceride, probabil prin furnizare de
acizi grasi liberi si glicerol mobilizati din tesutul adipos
cresterea captarii celulare de trigliceride, prin cresterea
concentratiei de lipoprotein-lipaza
scaderea nivelului plasmatic al colesterolului, ca urmare a:
cresterii sintezei de colesterol, dar si a clearance-ului sau prin
stimularea excretiei si conversiei sale in acizi biliari
cresterii turn-overului LDL, posibil prin stimularea sintezei de
receptori pentru LDL si stimularea degradarii LDL.

Actiuni asupra metabolismului

vitaminelor
Hormonii tiroidieni sunt necesari sintezei de
vitamina A din caroten si conversiei vitaminei A
in retinol, pigment necesar adaptarii la intuneric.
Hormonii tiroidieni intervin in metabolismul
vitaminei B6: reduc fosforilarea ei in piridoxal-5fosfat si sinteza nucleotizilor piridinici (NAD si
NADP) din nicotinamida.
In hipertiroidie creste necesarul de vitamine A,
D, E, B si C.

Interactiunile hormonilor tiroidieni cu

catecolaminele
Hormonii tiroidieni au actiune permisiva
asupra catecolaminelor.
Ei cresc numarul de receptori betaadrenergici in tesutul miocardic, muschii
sceletici, tesutul adipos, limfocite.
Exercita de asemenea actiuni la nivel de
post-receptor.

REGLAREA FUNCTIEI TIROIDIENE

Se realizeaza in principal prin doua mecanisme:
mecanismul hipotalamo-hipofizar, ce implica
secretia de TRH, TSH, si feed-back-ul negativ cu
hormonii tiroidieni
mecanismul reglator intrinsec (autoreglarea
tiroidiana), bazat pe relatia inversa intre iodul
organic intratiroidian si rata sintezei hormonale.
La aceste 2 mecanisme se mai adauga si
posibilitatea reglarii productiei extratiroidiene de
T3 si T4 de catre factori nutritionali, hormonali
sau diverse boli netiroidiene.

Axul hipotalamo-hipofizotiroidian
TRH = tirotrop releasing hormone
Este un neurohormon hipotalamic compus din 3
aminoacizi (tripeptid). A fost identificat si in alte zone
cerebrale, extrahipotalamice (cortex, structuri
circumventriculare, pineale), precum si in zone
extracerebrale (maduva spinarii, tractul gastro-intestinal,
tractul genital).
TRH-ul hipotalamic eliberat la nivelul eminentei mediane
este transportat prin intermediul sistemului port la nivelul
celulelor tirotrope adenohipofizare, unde actioneaza pe
receptorii membranari specifici.
Mecanismul de actiune presupune activarea
adenilatciclazei, activarea fosfolipazei C, cu hidroliza
fosfatidilinozitolului si formarea de 1,4,5-trifosfat.
TRH stimuleaza secretia de TSH.

TSH, hormonul tirotrop este o glicoproteina formata din 2

lanturi polipeptidice:
alfa - comun pentru TSH, LH, FSH si hCG
beta - specific, care confera particularitatile functionale si
imunologice.
TSH actioneza pe receptorii specifici membranari ai celulelor
tiroidiene, exercitand mai multe actiuni:
stimuleaza hormonosinteza tiroidiana la nivelul fiecarei
etape (transportul iodului, sinteza tiroglobulinei, formarea
iodtirozinelor, iodtironinelor, proteoliza tiroglobulinei si eliberarea
de T3, T4); stimuleaza 5'-monodeiodaza tiroidiana, cu cresterea
cantitatii de T3 eliberat.
Stimuleaza metabolismul celulei tiroidiene:
Cresterea consumului de oxigen, cresterea captarii si oxidarii
glucozei prin suntul hexozo-monofosfat si ciclurile glicolitice si al
acizilor tricarboxilici; creste astfel continutul intracelular de
NADPH ce stimuleaza 5'-monodeiodaza
Cresterea sintezei de proteine si fosfolipide

TSH-ul in exces induce modificari morfologice ale celulelor

tireotrope, respectiv hipertrofia si hiperplazia. Celulele tiroidiene
cresc in inaltime, iar cantitatea de coloid din foliculi diminua.
Hormonii tiroidieni au actiune supresoare asupra secretiei de TRH
si TSH. La nivelul celulelor tirotrope adenohipofizare ei induc
scaderea numarului de receptori pentru TRH.
Interactiunea intre efectele stimulatorii ale TRH si feed-back-ul
negativ al hormonilor tiroidieni reprezinta baza controlului secretie
de TSH.
Secretia de TSH este foarte sensibila la variatii mici ale
concentratiilor de T3 si T4, modificari ale secretiei tiroidiene de 15
20% determina modificari de 50-100% in concentratia bazala a
TSH-ului seric si raspunsul TSH la TRH.
T3 din celula tirotropa adenohipofizara este hormonul tiroidian
responsabil de supresia TSH-ului. 3/4 din acest T3 provine din
conversia intracelulara a T4 iar restul de 1/3 din circulatia sangvina

Consecintele acestui aspect sunt urmatoarele:

Nivelul pasmatic al TSH se coreleaza mai bine cu nivelul
plasmatic al T4 decat cu cel al T3
In cazul deficitului de iod, tiroida secreta T3 in cantitati
mai apropiate de normal decat T4. Intrucat T3 circulant
contribuie mai putin la continutul nuclear decat T4,
secretia de TSH ramane crescuta, permitand secretia
tiroidiana crescuta
In sindromul bolii eutiroidiene conversia T4 in T3 scade,
dar secretia de TSH ramane in limite normale
La bolnavii mixedematosi, tratamentul cu doze
terapeutice de T3 normalizeaza concentratia de T3
normalizeaza concentratia de TSH in aproximativ o
saptamana, in timp ce in cazul T4 sunt necesare mai
Alti factori
ce moduleaza secretia de TSH:
multe
saptamani

somatostatinul, dopamina: scad nivelul bazal si stimulat de TSH. Asa se explica

hipotiroidismul hipotirotrop tranzitor ce poate apare in timpul tratamentului cu GH
sau Bromocriptina
glucocorticoizii, in doze farmacologice: inhiba secretia de TSH bazala si
stimulata de TRH

Autoreglarea tiroidiana
Urmareste mentinerea constanta a rezervei tiroidiene de hormoni
tiroidieni.
Devine evidenta in situatiile in care continutul tiroidian de iod este
modificat de variatii ale ingestiei de iod sau anormalitati in
utilizarea iodului intratiroidian.
A.Fenomenul Wolf Chaikoff. Ingestia sau administrarea acuta de
doze mari de iod anorganic determina reducerea sintezei de
hormoni tiroidieni, prin blocarea organificarii iodului (cuplarea
iodului de reziduurile de tirozina).
B.Persistenta concentratiilor crescute de iod, prin administrarea lui
repetata, determina un alt fenomen adaptiv: reducerea
transportului intracelular de iod. In consecinta, concentratia iodului
intratiroidian devine insuficienta pentru mentinerea efectului Wolf
Chaikoff = fenomen de scapare de la efectul Wolf-Chaikoff.
Este posibila perturbarea acestor mecanisme de autoreglare
tiroidiana. Astfel, in tiroidita cronica limfocitara (Hashimoto),
fenomenul de scapare poate sa nu apara, cu inhibitia cronica a
sintezei tiroidiene si inducerea hipotiroidismului cronic si a cresterii
gusii.

Autoreglarea tiroidiana
C. Administrarea acuta de iod inhiba eliberarea de hormoni tiroidieni,

probabil prin inhibitia proteolizei tiroglobulinei. Acest efect rapid

este responsabil de efectul antitiroidian al iodului la pacientii cu
hipertiroidism.
D. Continutul de iod organic intratiroidian influenteaza morfologia
glandei:
Experimental: tiroidele sunt mai mari la sobolanii hipofizectomizati
expusi unei diete sarace in iod, comparativ cu cei cu aport
suficient.
Iodul intervine in metabolismul intermediar tiroidian:
reduce incorporarea atomilor de carbon din glucoza in CO2, lipide
si mai ales lactat
reduce incorporarea aminoacizilor in acizi nucleici
Astfel iodul reduce metabolismul energetic si atenueaza procesele
anabolice caracteristice hiperplaziei.
Scaderea productiei de metaboliti acizi este responsabila de
reducerea vascularizatiei, efect ce sta la baza utilizarii solutiei
Lugol in pregatirea preoperatorie a gusilor toxice, dupa tratarea
prealabila a hipertiroidiei.

Functia tiroidiana si sistemul

nervos simpatic
Tiroida are o bogata inervatie adrenergica,
prin fibre simpatice ce se termina la nivelul
arteriolelor si celulelor foliculare.
Catecolaminele stimuleaza direct sinteza
de hormoni tiriodieni, efect blocat de
antagonisti beta-adrenergici.

Functia tiroidiana si sarcina

In timpul sarcinii sunt posibile:
cresterea de volum a tiroidei
cresterea fluxului sangvin tiroidian
cresterea RIC tiroidiene
cresterea clearence-ului iodului tiroidian
Aceste modificari sunt datorate partial deficitului de iod din sarcina,
consecutiv clearance-ului renal de iod.
La femeia gravida valorile T3 si T4 serice cresc pana la valori duble fata
de cele din afara sarcinii. Cauzele acestui fapt sunt reprezentate de:
cresterea concentratiei de TBG datorita cresterii timoului sau de
injumatatire consecutiv cresterii gradului de glicozilare (continutul in
acid sialic) (actiune exercitata de estrogeni)
actiunea stimulatoare a hCG in primul trimestru de sarcina, cu
cresterea si a T4 liber si a T3 liber; aceasta actiune este evidenta la
femeile cu mola hidatiforma si coriocarcinom, unde apare un tablou
clinic de hipertiroidie.

Functia tiroidiana si nounascutul

In timpul vietii intrauterine T3 seric este scazut si rT3
crescut, datorita activitatii reduse a 5'-monodeiodazei tip 1.
T4 matern traverseaza in mica masura bariera fetoplacentara (15-20%), putand asigura doar 1/3-1/2 din
concentratia normala a T4 fetal.
Post-partum, la 30 minute, datorita se pare expunerii la frig,
valorile TSH-ului cresc brusc, revenind la normal in
urmatoarele 48 de ore. Consecutiv valorile T4 si T3 cresc.
Valorile T3 cresc si datorita conversiei periferice a T4.
Ulterior valorile hormonilor tiroidieni scad, dar se mentin la
valori mai mari decat cele ale adultului, pana la un an, cele
ale T3 chiar mai mult (pana la pubertate).
Necesarul unui nou-nascut cu mixedem congenital este 10
microg/kg.corp de T4 pe zi. Necesarul scade progresiv, fiind
de aproximativ 1,6 g/kg.corp la adult.

Functia tiroidiana si temperatura

mediului ambiant
Expunerea pe o perioada mai indelungata la frig
se insoteste de cresterea RIC si a nivelului
plasmatic al T4 (valori maxime dupa 8 zile).
Aceasta resprezinta un raspuns compensator cu
cresterea metabolismului T4 in tesuturile
periferice si reducerea patului hormonal
periferic.
Exista si mici variatii sezoniere de T4 si T3
serice, invers proportionale cu temperatura.

INVESTIGATII TIROIDIENE
Dozarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni
T4 seric total = 4,5-13 g/dl
T4 seric liber = 0,2-2,3 ng/dl - Reprezinta aproximativ 0,03% din T4 total. Se
coreleaza cel mai bine cu statusul tiroidian al pacientului.
T4 total este crescut in:
tirotoxicoza (si T4 liber crescut)
cresterea concentratiei serice de TBG (T4 liber normal)
sarcina, tratament cu estrogeni (creste timpul de injumatatire datorita crestereii
continutului in acid sialic)
consum de heroina, metadona, clofibrat, 5-fluorouracil (creste sinteza hepatica de
TBG)
porfiria acuta intermitenta
ereditar, cu transmitere legata de cromozomul X
hepatite acute
hipertiroxinemia familiala disalbuminemica (T4 liber normal) = datorata prezentei unor
albumine cu afinitate crescuta pentru T4
hipertiroxinemia cu eutiroidie (T4 liber normal) = datorata
prezentei de anticorpi serici anti-T4, cu reducerea clearance-ului hormonal
cresterii legarii T4 de TBPA consecutive cresterii concentratiei de TBPA sau cresterii
afinitatii TBPA pentru T4
rezistenta congenitala la hormoni tiroidieni (si T4 liber crescut)
Poate fi:
generalizata - tablou clinic de mixedem congenital sau eutiroidie
hipofizara - tablou clinic de hipertiroidie cu TSH crescut.

T4 este scazut in:

hipotiroidism (si T4 liber este scazut)
scaderea concentratiei plasmatice de TBG (T4 liber normal) in:
acromegalie, sindrom Cushing
boli cronice
administrarea de steroizi anabolizanti si androgeni
cu caracter ereditar
administrarea de droguri ce inhiba legarea T4 de TBG (T4 liber normal): salicilati,
furosemid, heparina, fenitoina, barbital, mitotan
deficitul de iod (T4 liber scazut)
boli sistemice severe (T4 liber normal sau scazut).
T3 seric total = 80-200 ng/dl
T3 seric liber = 1,3-5,5 ng/dl . Reprezinta 0,2-0,3% din T3.
T3 total este crescut in:
tirotoxicoza
In hipertiroidie raportul T4/T3 scade la 5/1, prin cresterea sintezei de T3 si cresterea
conversiei periferice a T4 in T3.
T3 seric este scazut in :
hipotiroidie
sindromul bolii eutiroidiene
alcoolism
droguri: propiltiouracil, propranolol, glucocorticoizi, litiu, amiodarona
intoxicatie cronica cu litiu, plumb, CO2 etc.

Dozarea nivelului plasmatic al TSH

Valori normale: 0,5-4,5 UI/ml
Reprezinta cel mai sensibil indicator al nivelului de hormoni tiroidieni.
Valori crescute apar in:
hipertiroidia primara
rezistenta la hormoni tiroidieni
adenom hipofizar secretant de TSH
Valori scazute apar in:
hipertiroidie
insuficienta hipotalamo-hipofizara
Dozarea PBI (iodul legat de proteinele plasmatice)
Valori normale: 4-8 g/dl
Valori crescute apar in:
hipertiroidie
cresterea concentratiei serice de TBG
contaminare cu iod, prin administrare de: sunstante de contrast
iodate, tinctura de iod, solutie Lugol, amiodarona, mexaform,
expectorante, produse cosmetice.
Valori scazute apar in:
hipotiroidie
scaderea concentratiei serice de TBG
scaderea legarii T4 de TBG

Radioiodocaptarea tiroidiana (RIC)

= evidentiaza capacitatea tiroidei de a capta iodul anorganic din circulatie si apoi
echilibrul stabilit intre captare si eliberarea lui sub forma de hormoni tiroidieni.
Se administreaza oral o doza de 50 Ci de 131I*. Se capteaza si se masoara radiatiile
emise de I* captat la nivelul tiroidei.
Valori normale: RIC:
la 2 ore: 12+/-5%
la 24 ore: 35+/-5%
(% din radioactivitatea totala a dozei de iod administrata).
Este posibila azi utilizarea si a 123I*, care are avantajul unui timp de injumatatire mai
scurt si a emisiei foarte reduse de radiatii beta.
Exista o relatie invers proportionala intre iodul din dieta si valorile RIC.

Valorile RIC sunt crescute in:

Hipertiroidie
Deficitul de iod:
Alimentar
Din sindromul nefrotic, diareea cronica
Deficitul de iodtirozinaza tiroidiana, cu pierderea urinara masiva de iodtirozine
Deficite enzimatice in sinteza hormonilor tiroidieni (organificarea iodului, cuplarea
iodtirozinelor, deiodarea iodtirozinelor sau proteoliza tiroglobulinei), cu scaderea
eliberarii de hormoni tiroidieni si cresterea consecutiva a TSH-ului
Tratament excesiv cu antitiroidiene de sinteza, cu cresterea consecutiva a TSH
Valorile RIC sunt scazute in:
Hipotiroidie
Expunere excesiva la iod, cu cresterea rezervelor de iod organic intratiroidian si
scaderea consecutiva a transportului iodului (mecanism de autoreglare tiroidiana)
Tirotoxicoza fara hiperfunctie tiroidiana:
Tiroidita subacuta
Tiroidita cronica
Tiroidita de iradiere
Administrarea excesiva de hormoni tiroidieni
Struma ovarii

Scintigrama tiroidiana
Ofera date asupra dimensiunilor, omogenitatii si functionalitatii
parenchimului tiroidian.
Se poate utiliza Tc-pertehnetat, administrat prin injectare iv, cu efectuarea
scintigramei tiroidiene dupa 30 de minute. Aceasta nu aduce informatii
decat despre captare, nu si despre organificare. Astfel, un nodul cald pe
scintigrama cu tehnetiu poate apare rece in cazul scintigramei cu I*.
Scintigrama tiroidiana poate diferentia:
hemiagenezia tiroidiana
atireoza congenitala
tiroida sublinguala
gusa cervico-toracica
metastaze functionale dupa tiroidectomie.
In perioada in care determinarea TSH-ului bazal si a raspunsului acestuia
la TRH nu erau accesibile, RIC tiroidiana era utilizata pentru investigarea
functionalitatii tiroidiene in cadrul a doua teste: testul de stimulare cu TSH
si testul de supresie cu T3.

Fluoroscintigrama (scintigrama
Kewex)
Evidentiaza distributia si cantitatea iodului
stabil intratiroidian.
Se realizeaza prin iradierea glandei tiroide cu
radiatii gamma provenite din cristale de
Americin radioactiv. Din interactiunea radiatiilor
gamma cu iodul stabil intratiroidian rezulta o
emisie de raze X, care se capteaza.
Se utilizeaza in situatiile in care nu se poate
utiliza scintigrama tiroidiana cu radioiod:
contaminare cu iod sau in sarcina.

Teste de stimulare
Testul de stimulare cu TSH (Querido-Stanbury)
Consta in efectuarea RIC si dozarea hormonilor tiroidieni inainte
si dupa administrarea a 100 UI TSH pe zi, 3 zile consecutiv.
Permite diagnosticul diferential intre hipotiroidia primara si
secundara.
Testul mai este utilizat in prezent in 2 situatii:
pentru evidentierea capacitatii functionale tiroidiene la un pacient
in tratament cu doze mari de hormoni tiroidieni, fara a fi necesara
intreruperea acestuia
pentru determinarea potentialului de functionare a unor zone reci
scintigrafic (hemiagenezie tiroidiana, adenom toxic tiroidian).
Testul de supresie cu T3 (Werner)
Consta in efectuarea RIC inainte si dupa 7-10 zile de tratament
cu 100 g T3 pe zi.
Scaderea RIC cu peste 50% exclude hipertiroidia, evidentiind
mecanismul de feed-back negativ prin care hormonii tiroidieni
supreseaza TSH si RIC.

Testul de stimulare cu TRH

Este utilizat pentru aprecierea rezervelor hipofizare secretorii de TSH si a gradului
de supresie exercitata de hormonii tiroidieni.
Se determina inainte si la 30-60-90 minute de la administrarea a 200-400 g TRH
iv. In mod normal, TSH creste rapid, atingand valori maxime medii de 15 UI/ml
(valori limita: 5-30 UI/ml) la 20-30 minute.
Cea mai importanta indicatie a testului este suspiciunea de hipertiroidie. Cresteri
mici ale nivelului hormonilor tiroidieni, fara a depasi limita normalului, reduc marcat
raspunsul TSH la TRH.
Acest aspect poate fi intalnit in caz de:
noduli functionali autonomi, dar cu eutiroidie
boala Graves-Basedow eutiroidiana
pacienti aparent eutiroidieni dupa tratamentul hipertiroidiei; la acestia, persistenta
raspunsului anormal al TSH la TRH este considerat sugestiv pentru recidivele
ulterioare (supresia persista in mod normal pana la 3 luni).
Testul de stimulare cu TRH este util in diagnosticul diferential al hipotiroidiei
secundare (cu TSH scazut). Raspunsul este redus sau absent in deficitul de cauza
hipofizara si normal, dar intarziat in cel de cauza hipotalamica (valorile maxime
sunt atinse abia dupa 60 de minute).
La pacientii cu deficit izolat de TSH, TRH nu determina cresterea concentratiei de
TSH, dar raspunsul prolactinei este normal.
Testul cu TRH poate fi utilizat si in diagnosticul diferential al hiperprolactinemiei:
cresterea valorilor PRL la 30-60 minute sugereaza o etiologie netumorala
raspunsul absent sau minim pledeaza pentru un prolactinom

Reflexograma achiliana (RA)

Exploreaza rasunetul periferic al nivelului de hormoni tiroidieni.
Masoara timpul de contractie si relaxare a tendonului lui Achile, dupa percutia
sa.
Valori normale: 280-320 ms.
Valori crescute apar in:
hipotiroidie
diabet zaharat
insuficienta corticosuprarenala
insuficienta hipofizara
anemia perniciosa
ciroza hepatica
miotonia congenitala, miopatii
anorexia nervoasa
afectiuni vasculare periferice
afectiuni edematoase
droguri: derivati de tiouree, prclorati, bromuri, morfina, rezerpina,
propranolol, chinidina, procainamida
Valori scazute apar in:
hipertiroidie
sindrom Cushing
droguri: amfetamine, insulina, adrenalina, salicilati

Ecografia tiroidiana
Ofera detalii privind structura tesutului tiroidian si densitatea sa (crescuta,
scazuta sau lichidiana).
Punctia biopsie cu ac fin
Este utila pentru studiul tipului de celularitate a unui nodul tiroidian.
Metabolismul bazal
Este o investigatie veche, care determina cantitatea de caldura formata la un
minim de procese metabolice, suficiente pentru mentinerea functiilor vitale
normale ale organismului. Ea se baza pe faptul ca hormonii tiroidieni cresc
consumul de energie si productia de caldura.
Valori normale: -15+5%
Este o metoda lipsita de sensibilitate si specificitate datorita numeroaselor
rezultate false, fiind astazi scoasa din uz.
Investigatii imunologice
deteminarea anticorpilor antiperoxidazici si antitiroglobulinici - prezenti in
tiroidita cronica limfocitara
determinarea TRab - prezenti in boala Basedow.