Dr.

Poliana Leru
Medic primar medicina interna si alergologie
Sef lucrari UMF Carol Davila

Definitie
Grup de boli caracterizate prin obstructia

cailor aeriene, produsa prin mecanisme fie

intraluminale, fie care tin de peretele cailor
aeriene sau de tesuturile peribronsice
Bronhie
normala

Aspect bronsic
obstructiv

Mecanismele obstructiei
Mecanisme intraluminale
Hipersecretii bronsice (bronsita cronica)
Obstructie partiala a cailor aeriene prin corpi straini,
edem pulmonar sau postoperator

Modificari ale peretelui cailor aeriene:

Contractia

musculaturii bronsice, hipertrofie

glandulara, inflamatie si edem

Mecanisme extraluminale
Emfizem

pulmonar (distrugerea parenchimului

pulmonar det. pierderea tesutului elastic care asigura
tractiunea radiala)
Compresie prin adenopatii sau tumori
Edem peribronsic

Curba debit- volum

Spirometria normala
Subdiviziunile volumelor
pulmonare

Sindroamele ventilatorii
1. Obstructiv: VEMS sub 80% din valoarea

teoretica, raportul VEMS/CVF (indice Tiffneau)

sub 70%.
Grade de obstructie (dupa valoare VEMS):

Usoara: VEMS > 80%

Moderata VEMS= 60-80%
Severa VEMS < 60%

1. Restrictiv: CVF sub 80% din valoarea teoretica.

VEMS scazut mai putin, iar raportul VEMS/CVF

este normal sau chiar crescut
2. Mixt: CVF, VEMS si indicele Tiffneau scazute

Aspectul curbei debit- volum

in sindroamele ventilatorii

Mecanisme de aparare a cailor

aeriene

Patologia obstructiva
bronhopulmonara
Principalele entitati clinice
Astmul bronsic
BPOC
Bronsiolita obliteranta la copil si adult
Astmul indus viral la copil(wheezing recurent

postviral)
Emfizemul pulmonar
Bronsiectazii

Interrelatia principalelor entitati clinice

Emphysema

Airflow
limitation

Chronic
Bronchitis

Asthma

Astmul bronsic
Boala inflamatorie cronica a cailor aeriene ,insotita de
hiperreactivitate bronsica si episoade recurente de
wheezing,dispnee,tuse si constrictie toracica
,asociate de obicei cu obstructie difuza si variabila a
cailor aeriene,adesea reversibila spontan sau cu
tratament.

Pattern caracteristic al inflamatiei bronsice limfocite

Th2( citokine IL-4,Il-5,Il-13), eozinofile activate
Grup heterogen de sindroame
afecteaza indivizi de toate varstele,poate fi severa si
este uneori fatala
cea mai frecventa boala cronica si cea mai frecventa
urgenta medicala a copilului
aprox.10% dintre decesele nonviolente la copil si
adultul tanar

Etiopatogenie
Alergica/nonalergica
50% -sensibilizare la aeroalergene(acarieni,

mucegaiuri, polenuri, animale de casa, gandaci)

-alergene alimentare ( faina, metabisulfiti)
Factori iritanti: vapori, gaze, fumat
Poluarea atmosferica (ozon, dioxid de sulf)
Infectii virale: rinovirusuri, sincitial respirator, gripal
Factori trigger:
1.Efortul fizic
2.Boli asociate: BRGE, sinuzita, polipoza nazala, rinita
3.Co-medicatia: betablocante si AINS

Tablou clinic
1. Anamneza: episoade de wheezing, dispnee, tuse,
2.
3.
4.
5.
6.

constrictie toracica
Agravare: nocturna, la efort, contact cu
aeroalergene sau factori iritanti
Asociere cu alte boli alergice: rinita, dermatita
atopica
Antecedente familiale de astm sau alte alergii
Examen obiectiv: hiperinflatie toracica, wheezing
sau expir prelungit, raluri sibilante si/sau ronflante
Semne asociate nazale/cutanate

Diagnosticul diferential la
adult
BPOC

Insuficienta cardiaca (nu toti batranii au boala

cardiaca ischemica!)
Tromboembolismul pulmonar
Neoplasmul bronhopulmonar
Afectiuni ORL (disfunctie corzi vocale)
Tumori traheo-bronsice (carcinoide)
Aspiratia de corpi straini
Boli interstitiale pulmonare

Diagnosticul diferential la
copil
Aspiratia de corpi straini
Mucoviscidoza
Diskinezii traheo-bronsice

(traheobronhomalacia)
Malformatii vasculare intratoracice
Reflux gastroesofagian
Astmul indus viral (wheezing-ul recurent
postviral)
Sindrom rinosinobronsic

Clasificare (1)
Etiologica
alergic (extrinsec)
nonalergic (intrinsec)

Nu astm infecto

alergic !
(factori trigger diferiti,proces inflamator
asemanator)
Dupa gradul de severitate ghidul GINA 2002
intermitent
persistent : uor, moderat sau sever
Forma clinica
acut (status astmaticus)
Cronic, cu obstructie fixa

Clasificare (2)
Forme clinice particulare: instabil, dificil
de controlat, corticodependent/rezistent
Dupa debut - precoce (early onset
asthma)
- tardiv (late onset asthma)
Dupa gradul de control (Gina 2006)
-necontrolat
-partial controlat
-controlat

Forme particulare de
astm
bronsic

Corticorezistent
Dificil de controlat
Fragil ( instabil)=brittle asthma
Varianta tusigena (cough variant)
Astm ocupaional
Astm cu intoleranta la AINS (boala Vidal)
Vasculita Churg Strauss
Aspergiloza bronhopulmonara alergica

Clasificarea astmului in functie

de severitate (Gina 2002)
Caracteristici
inainte de
tratament

a
STEP 4
persistent
sever
STEP 3
persistent
moderat
STEP 2
persistent
usor
STEP 1
intermitent

Simptome
diurne
continuu
limitare fizica a

Simptome
nocturne
frecvente

activitatii
zilnice
crizele afecteaza
activitatea
> 1 data / sapt.
dar < 1 / zi
< 1 data / sapt.
asimptomatic si
cu VEMS ( PEF )
normal intre crize

> 1 data / sapt.

> 2 ori / luna

VEMS sau PEF

60% prezis
variabilitate > 30%
60 - 80% prezis
variabilitate > 30%
80% prezis

variabilitate 20-30%

2 ori / luna

80% prezis
variabilitate < 20%

Clasificarea astmului in functie de

nivelul de control (Gina 2006)

Evoluia astmului (1)

Debut
-majoritatea in copilrie, aproximativ
80% se remite la pubertate
-2/3 cazuri debuteaza la copil si adultul
tanar (posibila confuzie cu wheezing-ul
infantil)
-1/3 cazuri cu debut tardiv (peste 50 ani)
Studiu CHEST 2002: doar 22% debut sub
20 ani si 16% peste 60 ani

Evoluia astmului (2)

Predictori progresie boala la copilul mic:
Wheezing infantil atopic
Calibru redus al cailor aeriene la nastere
(prematuritate, greutate mica la
nastere)
Defect de maturare a sistemului imun
Expunere materna perinatala la ageni
sensibilizani si fumatul matern
Severitatea bolii initiale si a atopiei

Explorarea functionala
respiratorie

Spirometria: gold standard

! <25% dintre pacientii varstnici care se
prezinta ambulator pentru tuse si/sau dispnee
fac spirometrie
Obstructia nediag. la 8-10% pts peste 65 ani
Absenta obstructiei la o consultatie nu exclude
astmul!
Reversibilitatea: la batrani se prefera
combinatie albuterol + ipratropium efect 30
min

Medicatie de
urgenta
Beta agonisti cu
durata scurta de
actiune
SABA

Medicatie de control
Corticosteroizi
Inhalatori: Budesonide, Fluticasone,
Ciclesonide, Beclometasone, Mometasone
Sistemici: HHC, Medrol, Prednison,
Prednisolon, Dexametazona

Salbutamol
Terbutaline

Anticolinergice
Bromura de ipratropiu

Corticosteroizi
sistemici
Metilxantine

Antileucotriene
Montelukast
Beta agonisti cu durata
lunga de actiune
Terapie combinata
ICS+LABA
Anti-IgE (omalizumab)

Doze recomandate
Beclomethaso
ne
Budesonide
Ciclesonide
Fluticasone
Mometasone

Beclomethaso
ne
Budesonide
Ciclesonide
Fluticasone
Mometasone

Doza mica
zilnica
200-500

Doza medie
zilnica
>500-1000

Doza mare
zilnica
1000-2000

200-400
80-160
100-250
200-400
Doza mica
zilnica
Copii> 5 ani
100-200

400-800
160-320
250-500
400-800
Doza medie
zilnica
Copii> 5 ani
200-400

800-1600
320-1280
500-1000
800-1200
Doza mare
zilnica
Copii> 5 ani
>400

100-200
80-160
100-200
100-200

200-400
160-320
200-500
200-400

>400
>320
>500
>400

Dispozitive pentru terapia

inhalatoare

Managementul astmului
GINA
2006
Treapta 2
Treapta 3
Treapta 4
Treapta 5
Selecteaza una

Selecteaza una

Adaug una sau

mai multe

Adaug una sau

amndou

CSI n doz mic

CSI n doz mic +

BADLA

CSI n doz
medie/mare +
BADLA

CSO

Antileucotriene

CSI n doz
medie/mare

Antileucotriene

Anti IgE

CSI n doz mic +

Antileucotriene

Teofilin retard

CSI n doz mic +

teofilin retard

S C AD E

CRESTE

Simptome

Usoara

Moderata

Severa

Dispnee

La mers
Poate sta intins

La vorbit
Prefera sa stea
asezat

De repaus
Aplecat inainte

Vorbeste in

Propozitii

Fraze

Cuvinte

Gradul de
agitatie

Poate fi agitat

Agitat

Agitat

Frecventa
respiratorie

Crescuta

Crescuta

>30/min

Stop respirator
iminent

Confuz

Folosirea m.
accesori

Nu

De obicei

De obicei

Miscari
paradoxale
toracoabd.

Wheezing

Moderat la
sfarsitul expir.

Puternic

Puternic

Absent

Puls

<100

100-120

>120

Bradicardie

PEF

>80

60-80

<60

PO2
PCO2

Normal
<45

>60
<45

<60
>45

O2 sat

>95

91-95

<90

Tratamentul astmului acut

(I)
Oxigenoterapia pentru a mentine SaO2 > 90%
Bronhodilatatoare: inhalator (beta2 agonisti cu

actiune rapida SABA (ex:salbutamol),

anticolinergic), si metilxantine iv (aminofilina)
Glucocorticoizi sistemici: sunt indicati in
majoritarea acutizarilor astmatice (exceptand
formele usoare, care se amelioreaza prompt cu
bronhodilatatoare), cu atat mai mult cu cat
pacientul a necesitat corticosteroid sistemic cu
ocazia unei exacerbari precedente

Tratamentul astmului acut

(II)

Exacerbare usoara si moderata

2-4

pufuri SABA la 20 minute in prima ora, max. 12 pufuri

Apoi 2-4 puf la 3-4h(usoara) sau 6-10 puf la 12h(moderata)
Marirea dozei de corticosteroizi inhalatori (dublarea)
De obicei nu necesita oxigenoterapie si tratament
costicosteroid sistemic, pot fi tratati ambulator
Exacerbare severa
Oxigenoterapie

pe sonda sau masca

SABA continuu in prima ora preferabil prin spacer
Se adauga alt bronhodilatator inhalator si/sau IV
Cortizon oral /IV (prednison 60-80 mg/HHC 300-400 mg)

Evaluarea raspunsului
terapeutic
Un prim bilant dupa prima ora, apoi dupa 3-4 ore :
Raspuns nefavorabil: nu se obtine cresterea SaO2, PEF se

mentine sub 60% se continua tratamentul, se inlocuieste

corticoidul oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol,
Dexametazona), se poate creste doza pana la 1-2 mg/kg
Raspuns favorabil: SaO2 peste 90%, PEF peste 70%, iar
examenul fizic nu releva semne ingrijoratoare (puls
<100/min, wheezing absent /doar in inspir, dispare
agitatia, frecventa respiratorie normala sau usor
crescuta) - pacientul poate fi externat
Continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in
scadere aproximativ 2 saptamani

Managementul
exacerbarilor
Exacerbarea moderata: necesita oxigenoterapie,

ventolin+ anticolinergic, corticosteroid oral (prednison 3040 mg/zi)

dupa 3- 4 ore de tratament se face un prim bilant
Daca nu se obtine cresterea SaO2 iar PEF se mentine sub

60% se continua tratamentul si se inlocuieste corticosteroidul

oral cu cel injectabil (HHC, SoluMedrol, Dexametazona)
Sa O2 peste 90%, PEF peste 70%, iar examenul fizic nu
releva semne ingrijoratoare( puls <100/min, wheezing absent
sau numai in inspir, dispare agitatia, frecventa respiratorie
normala sau usor crescuta) pacientul poate fi externat
Acasa continua tratamentul corticosteroid oral cu doze in
scadere

BPOC: definitie
BPOC este o boal ce se caracterizeaz prin

limitarea fluxului aerian n cile respiratorii,

limitare care este incomplet reversibil

Limitarea fluxului aerian este de obicei

progresiv i se asociaz cu un rspuns

inflamator anormal al plmnilor la particule
nocive sau gaze

Poate fi prevenit i tratat, cu unele

consecinte extrapulmonare semnificative, care

pot contribui la severitatea bolii la unii pacieni

Factori de risc pentru

BPOC
Definiti
Fumatul
Expunerea ocupationala (pulberi, vapori, fum)
Deficitul de alfa-1-antitripsina

Probabili
Poluarea atmosferica
Factori economico-sociali
Expunerea la fumat in copilarie
Hiperreactivitatea cailor aeriene

Posibili
Greutatea mica la nastere, istoric familial
Infectiile respiratorii in copilarie
Grupa de sange A, IgA nonsecretor, atopia

Indicatori cheie pentru

Istoric de expunere la factori
diagnosticul
BPOC
de risc
Fumul de igar
Pulberi i substante chimice din mediul profesional

Dispneea
Progresiv
De obicei agravat de efort
Persistent
Descris de pacient ca un efort crescut de a respira

Tuse cronic
Poate fi intermitent sau neproductiv

Expectoraie cronic
Orice expectoraie cronic poate indica BPOC

Examenul fizic
Rareori diagnostic, in special la pacienii cu BPOC

uor sau moderat

Inspecia

Cianoz central
Modificri ale cutiei toracice, cum ar fi toracele n butoi

Palparea i percuia
Adesea nefolositoare n BPOC

Auscultaia
Pacienii au diminuarea murmurului vezicular, dar

aceasta nu este caracteristica BPOC

Wheezing-ul poate fi prezent

Spirometria
Spirometria este o metod fiabila n detectarea

obstruciei cilor aeriene si trebuie efectuat la toi

pacienii suspecti de a avea BPOC
Evaluarea limitrii fluxului aerian este important

n confirmarea diagnosticului de BPOC

Este standardul de aur pentru diagnosticul i

monitorizarea progresiei BPOC

Absena reversibilitii semnificative trebuie

confirmat, pentru a exclude diagnosticul de astm

Clasificarea BPOC dupa gradul de

severitate
Stadiul

VEMS % prezis

Descriere

I Uor

>80%
VEMS/CVF <70%

Tuse si expectoratie cronic

II Moderat

5080%
VEMS/CVF <70%

Pacienii prezint dispnee care poate

interfera cu activitile zilnice
Stadiul n care adesea pacientul solicit
asisten medical i n care se stabilete
diagnosticul

III Sever

3050%

Simptomele de tuse i expectoratie

persist, dispneea se agraveaz

VEMS/CVF <70%
Unii pacieni nu au simptome pn n
acest stadiu i nu solicit asisten
medical pn n momentul n care
afeciunea nu devine sever
IV Foarte
sever

<30% sau
<50% + insuficien
respiratorie cronic

Pot aprea i alte simptome, cum ar fi cele

de insuficien cardiac dreapt sau
scderea ponderal

GOLD

Obiectivele managementului
in BPOC
Ameliorarea simptomelor

Prevenirea progresiei bolii

mbuntirea toleranei la efort
mbuntirea strii de sntate
Prevenirea i tratarea complicaiilor
Prevenirea i tratarea exacerbrilor
Scderea mortalitii

Farmacoterapia n
BPOC
Tratamentul
BPOC include o gam larg de opiuni:
Bronhodilatatoare
2-agoniti

cu durata scurt de aciune(Salbutamol)

1-2 pufuri x 100mcg la nevoie
anticolinergice cu durata scurt de aciune
(Ipratropium) 2 pufuri 34 mcg si cu durata lung de
aciune(Tiotropium) 1 capsula 18 mcg/zi
Teofiline retard Teotard 350-400 mg/zi
Corticosteroizi inhalatori (CS):Fluticazona 125- 250
mcgx2/zi, Budesonid 200 mcgx2/zi
Terapii combinate: Bronhodilatatoare + CS (Seretide
150/50, 250/50, 500/50mcg x2/zi, Symbicort 160/4.5)
Mucolitice

Emfizemul pulmonar
Definitie anatomica: largirea permanenta si anormala a
spatiilor aeriene, dincolo de bronsiolele terminale,
asociata cu distrugerea peretilor alveolari
Tipuri:
Difuz: centrolobular si panlobular
Localizat: paralezional (paracicatricial)
1.E.difuz centrolobular:
- insoteste constant BPOC, localizare lobi sup.
- in general barbati mari fumatori, cu aspect pletoric,
cianoza, dispnee de efort, toracica moderata si raluri
bronsice (Blue Bloater)

Emfizemul pulmonar

2. E. difuz panlobular: mai rar, boala degenerativa

primitiva, nu se asociaza totdeauna cu BPOC

(poate avea evolutie autonoma)
Predomina la baze
Etiologie: exogena (fumatul), dar si
endogena(deficitul de alfa-1-antitripsina)
In general barbat mai tanar, slab, cu dispnee
progresiva, fara cianoza, hiperinflatie importanta.

Bronsiectaziile
Definitie: dilatatie anormala si permanenta a

bronhiilor de la nivelul subsegmentar

Pot fi difuze sau localizate, asociate unei
patologii cauzale sau idiopatice
Substrat: edem, infiltrat inflamator, metaplazie
epidermoida, ulceratii mucoase, distrugerea
peretelui bronsic
Manifestari clinice: tuse productiva, sputa
abundenta
Germeni: H. influenzae, P. aeruginosa, S.
pneumoniae, S. aureus, bacili Gram negativi, M.
avium intracelulare

Boli asociate cu bronsiectazii

difuze
Infectii respiratorii virale sau bacteriene
Mucoviscidoza
Diskinezie ciliara primitiva (Sd. Kartagener)
Hipogamaglobulinemie
Deficit de alfa-1-antitripsina
Aspergiloza bronhopulmonara alergica
Colagenoze (artrita reumatoida)
Boala intestinala inflamatorie cronica
Pneumonia de aspiratie
Inhalare gaze toxice

Bronsiolita obliteranta la
adult
Definitie: grup de boli caracterizate prin inflamatie
difuza, nespecifica a cailor aeriene periferice
Forma BOOP: bronsiolita obliteranta cu pneumonie in
curs de organizare
Cauze la adult:
inhalare

de gaze toxice sau pulberi minerale

Virusuri, M. pneumoniae, L. pneumophila
Transplant de maduva
Colagenoze (artrita reumatoida, LES, dermatomiozita)
Medicamente: amiodarona, saruri de Au, Busulfan
Pneumonite de hipersensibilizare

Bronsiolita acuta la copil

In general dupa infectii virale- virusul sincitial respirator,

rinovirus, virus paragripal, adenovirus, coronavirus.

Mai frecventa la copilul sub 2 ani in perioada dec.- febr
Factori de risc:
sex masculin
varsta intre 3-6 luni
absenta alaptarii
tabagismul matern
cresterea in colectivitati

Astmul indus viral al copilului

(wheezing-ul
postviral
Atacuri repetate derecurent
obstrucie a cilor
aeriene ial
simptome intermitente datorate creterii
copilului)

responsivitii cilor aeriene la factori triggeri, cum ar

fi efortul fizic, expunerea la alergene i infecii virale
Raportul de consens PRACTALL (EAACI si AAAI
2006): astmul trebuie suspectat la orice copil cu
episoade de tuse si wheezing recurente
Nu exista instrumente specifice de diagnostic sau
markeri surogat pentru identificarea astmului in
copilarie.

Astmul indus viral al

copilului
Prevalenta wheezing-ului la copil pana la 6 ani este
de 50%, fiind o problema clinica frecventa in lume
Se recomand ca la copiii precolari i colari, cu
exacerbri virale recurente, s se utilizeze
termenul astm indus viral n loc de orice alt
termen care include wheezing (Practall 2008)
ERS:
wheezing episodic viral (asimptomatic intre

episoade)
wheezing cu triggeri multipli (perioade de
exacerbari, dar simptomatic si intre episoade)

Particularitati ale astmului

mici (0-2 ani):
laCopiii
copil
Wheezing episodic (viral)
Wheezing cu trigger multiplu

Copiii prescolari (3-5 ani):

Virusurile reprezinta cel mai frecvent trigger la aceasta varsta
Astmul indus viral este cel mai frecvent fenotip
Astmul indus de activitate este si el destul de frecvent

Copiii scolari(6-12 ani):

Astmul alergic este mai frevent fata de prescolari
Astmul indus viral este in continuare frecvent si la acest grup

Adolescenti (peste 12 ani):

Multi sunt refractari la utilizarea regulata a tratamentului
Nu accepta restrictii
Fumatul devine o problema la aceasta varsta