Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2. Hemostaza primar
2.1 Intervenia componentei vasculare
Peretele vascular intervine n hemostaz prin vasoconstricie i prin implicarea endoteliului.
2.1.1. Rolul vasoconstriciei
n economia general a hemostazei vasoconstricia are un efect tranzitoriu i cu importan
relativ redus. Ea se datoreaz contraciei celulelor musculare netede ale vaselor mici. La nivelul
capilarelor (care nu sunt contractile) leziunea endotelial poate fi obturat prin aderarea celulelor
endoteliale ntre ele.
Vasoconstricia oprete temporar extravazarea sngelui i favorizeaz etapele ulterioare ale
hemostazei, prin acumularea de plachete la nivelul leziunii vasculare.
Printre mecanismele care produc i ntrein vasoconstricia se numr secreia de serotonin i
de tromboxan A2 (TxA2) din plachetele activate, precum i eliberarea unui puternic vasoconstrictor
endotelial - endotelina.
2.1.2. Rolul endoteliilor vasculare
Endoteliile vasculare integre morfologic i neperturbate funcional au proprieti
antitrombotice, datorit sintezei unor compui cu rol antiplachetar, anticoagulant i profibrinolitic, care
sunt prezentai n tabelul I.
n cazul leziunilor endoteliale cauzate de endotoxine, radicali superoxid sau prin stimularea de
ctre citokinele proinflamatorii, n endotelii predomin mecanismele protrombotice: eliberare de factor
von Willebrand, expunere de factor tisular (cu rol n declanarea coagulrii pe cale extrinsec),
reducerea activitii fibrinolitice prin eliberare crescut de PAI, expunerea unor molecule de adeziune
care favorizeaz activarea local a plcuelor i leucocitelor (VCAM, ELAM).
Chiar n absena expunerii la stimuli, endoteliile intacte sintetizeaz i secret i componente
protrombotice, cum ar fi factorul von Willebrand cu rol n aderarea i agregarea plachetar, factorul
VIII cu rol n coagulare i PAI cu rol n inhibarea fibrinolizei. Totui, n endoteliile intacte predomin
mecanismele antitrombotice.
2.1.3. Rolul structurilor subendoteliale
Prin producerea unei leziuni vasculare se expun fibre de colagen, microfibrile de elastin i
membrana bazal, elemente de care ader plachetele fie direct, fie prin intermediul vWF. Contactul
plasmei cu structurile subendoteliale duce la activarea coagulrii pe cale intrinsec, prin activarea
factorului XII.
2.1.4. Aspecte patologice ale hemostazei care intereseaz peretele vascular
Afectarea vascular se traduce din punct de vedere clinic prin leziuni diseminate, de obicei de
dimensiuni mici (peteii), mai rar sub form de echimoze.
n tabelul II sunt prezentate principalele anomalii vasculare asociate cu perturbri ale
hemostazei .
Tabel II Anomalii vasculare asociate cu perturbri ale hemostazei
I.
ANOMALII CU CARACTER GENETIC
a) anomalii ale peretelui vascular
(teleangiectazia hemoragic ereditar, ataxia teleangiectasia, hemangiomul cavernos,
boala Fabry)
b) anomalii ale esutului conjunctiv perivascular
(sindromul Ehlers Danlos, sindromul Marfan, osteogeneza imperfect, pseudoxantomul
elastic)
II.
ANOMALII CU CARACTER DOBNDIT
a) purpure mecanice (posttraumatice, creterea presiunii venoase retrograde)
b) purpure prin atrofia esutului de susinere
(purpura senil, scorbut, amiloidoz, exces de corticosteroizi)
c) purpure medicamentoase
d) purpure n context infecios
GpIIb/IIIa
GpIV
Semnificaie funcional
mpreun cu GpIIa formeaz un receptor pentru colagen i intervine n aderarea
plcuelor la structurile subendoteliale
mpreun cu GpIX constituie un receptor pentru vWF prin intermediul cruia plcuele
se leag de peretele vascular.
Este receptor pentru trombin
Leag fibrinogenul, vWF i fibronectina, asigurnd agregarea plachetelor activate
Este receptor pentru trombospondin i colagen
I.
1.
2.
3.
II.
SCDEREA DURATEI DE VIA A PLACHETELOR
1. Distrucie prin mecanism imun
a) trombocitopenia medicamentoas (heparin, sruri de aur, chinin i chinidin)
b) purpura posttransfuzional
c) purpura neonatal autoimun
d) infecia cu HIV
e) purpura trombocitopenic idiopatic
2. Consum excesiv de plachete
a) purpur trombotic trombocitopenic
b) sindromul hemolitic uremic
c) coagularea intravascular diseminat
d) stri septice
e) circulaie extracorporeal, proteze valvulare mecanice
f) hemangiom cavernos (sindrom Kasabach-Merritt)
III.
SECHESTRARE N SPLIN
IV.
TROMBOCITOPENIE DILUIONAL
2.
3.
4.
c) neoplazii
Regenerare medular acccelerat
a) anemii hemolitice
b) anemii posthemoragice
c) anemii feriprive cronice
d) criza reticulocitar la debutul tratamentului anemiei megaloblastice
Secreie crescut de eritropoetin
a) cardiopatii cianogene evolund cu policitemie
b) tumori renale secretante de eritropoetin
Postsplenectomie
II.
TROMBOCITEMII
A. Afeciuni mieloproliferative
1. Asociat cu policitemia vera, leucemie granulocitar cronic, metaplazeie mieloid anterior apariiei
mielofibrozei
2. Trombocitemia esenial
B. Sindroame mielodisplazice (anemia refractar cu sideroblati inelari, sindromul 5q-)
DEFECTE DE ADERARE
Sindrom Bernard Soulier
- deficit de GpIb
2. Anomalia de tip sindrom pseudo von Willebrand
- exces de GpIb pe membrana plachetar
3.
Deficit de aderare la colagen
- deficit de GpIa
II.
1.
2.
DEFECTE DE ACTIVARE
Anomalii pe calea acidului arahidonic
- deficit de ciclooxigenaz sau tromboxan sintetaz
(anomalie de tip aspirinic)
- deficite ale receptorilor pentru TxA2
Defecte de mobilizare a calciului
III.
DEFECTE DE SECREIE
1. Deficite ale granulelor dense
- boala rezervorului de stocare absena granulelor
dense
- sindrom Hermanski Pudlak
- sindrom Chediak Higashi
- sindrom Wiskott Aldrich
2. Deficite ale granulelor
- sindromul plachetelor cenuii (gray platelet
syndrome)
IV.
DEFECTE DE AGREGARE
1. Trombastenia Glanzmann
- deficit de GpIIb/IIIa lipsa agregrii la stimulare cu
ADP
V.
1.
2.
multimerice mari i funcional active ale vWF. Mutaii ale ADAMTS-13 sau inhibarea ei de ctre
autoanticorpi sunt implicate n patogeneza purpurei trombotice trombocitopenice.
2.3.2. Factorul von Willebrand n patologie
Nivelul plasmatic al vWF depinde de rata secreiei i de ritmul degradrii sale. Nivele crescute
ale factorului von Willebrand pot fi ntlnite n numeroase stri patologice aa cum sunt infarctul
miocardic, interveniile chirurgicale, leucemia acut, eclampsia, sindromul nefrotic, hipertiroidismul,
obezitatea abdominal sau ciroza hepatic decompensat. Mecanismele care determin creterea
secreiei de vWF sunt reprezentate de stimularea adrenergic, aciunea citokinelor proinflamatorii,
stimularea endoteliilor de ctre condiiile hemodinamice particulare (regim accelerat de curgere,
scdere a presiunii coloidosmotice), sau perturbarea captrii i degradrii vWF n ficat (ciroza
hepatic).
Relevana pentru clinic a nivelelor crescute de factor von Willebrand trebuie ns interpretat
innd seama c funcionalitatea vWF este dat de prezena formelor multimerice cu mas molecular
mare, iar determinarea vWF ca antigen (vWF:Ag) nu ofer informaii n acest sens (nivele antigenice
crescute se pot datora formelor cu mas molecular mic i cu funcionalitate redus).
Timp
de
sngerare
prelungit
vWF:
Ag
VIIIC
Agregare
Ris PRP
R:Cof
PPP
Structur
multimeric
Rspuns
DDAVP
Sczut
Sczut
Sczut
Sczut
Normal
Tip
IIA
Autosomal
dominant
prelungit
Sczut
sau
normal
Uor
sczut
sau
normal
Foarte
sczut
Mult
sczut
Tip
IIB
Autosomal
dominant
prelungit
Sczut
sau
normal
Uor
sczut
sau
normal
Crescut
Modera
t sczut
Tip
Autosomal
prelungit
Foarte
Foarte
Absent
Absent
Absena
multimerilor
mari
i
mijlocii n
plasm
i
plcue
Absena
multimerilor
mari
n
plasm.
Normal n
plcue.
Variabil
Creterea vWF
n
plasm;
corectare
tarnzitorie
a
hemostazei
Creterea
formelor
multimerice mici
care
nu
corecteaz
hemostaza
Nu
corecteaz
hemostaza, risc
de
trombocitopenie
Tip I
Fr efect
la
III
recesiv
Pseu
do
vW
(tip
plach
etar)
Autosomal
dominant
prelungit
sczut
sau
absent
Sczut
sau
normal
sczut
Uor
sczut
sau
normal
Crescut
sczut
Absena
multimerilor
mari
din
plasm
Ineficient, risc
de
trombocitopenie
Tipul I este cauzat de un defect de eliberare a vWF din endotelii, ceea ce influeneaz i
transportul factorului VIII, al crui nivel este sczut.
Tipul II A se caracterizeaz prin absena multimerilor mari i mijlocii, fie datorit unui deficit
de polimerizare, fie din cauza unei susceptibiliti crescute a acestor la aciunea ADAMTSTipul II B anomalia const ntr-o afinitate crescut pentru plachetele sangvine a formelor
multimerice mari (ceea ce explic agregabilitatea plachetar intens la ristocetin), n timp ce formele
multimerice mici i mijlocii rmase n plasm - dei au determinani antigenici i pot transporta
factorul VIII- au o activitate slab de agregare a plachetelor inactivate n prezena ristocetinei (R:Cof
sczut).
Au fost descrise i alte tipuri (IIC, IID, IIE, IIF, IIG, IIH) care au n comun cu tipurile IIA i
IIB absena formelor multimerice mari i scderea cofactorului ristocetinei. Difer modul de
transmitere genetic, rezistena diferit fa de proteoliz i aspectul electroforetic al multimerilor mici
i mijlocii.
Sindromul plachetar pseudo von Willebrand se caracterizeaz printr-o anomalie la nivelul
plachetelor, constnd ntr-o afinitate exagerat a GpIb fa de factorul von Willebrand care este normal.
Tipul III se datoreaz unui defect de sintez al vWF i se traduce prin valori extrem de reduse
ale factorului von Willebrand, dar i ale factorului VIII. Clinic apare un sindrom hemoragic extrem de
sever, n care manifestrile pot lua i forma hematoamelor musculare sau hemartrozelor.
pentru colagen/adrenalin. Acest test exploreaz global componentele hemostazei primare, exceptnd
componenta vascular. Are o sensibilitate mare n cazul bolii von Willebrand i al unor anomalii
plachetare.
2.4.3. Numrtoarea plachetelor sangvine
Se efectueaz n mod uzual din sngele prelevat pe EDTA i are valori cuprinse ntre 150 000400 000/mm3. Exist situaii n care EDTA duce la aglutinarea plachetelor, la numrtoare aprnd o
fals scdere a numrului acestora. n cazul unei asemenea suspiciuni se recomand ntinderea unui
frotiu de snge periferic colorat May Grunwald Giemsa, pe care se observ agregatele de plachete,
urmat de numrtoarea plachetelor din sngele recoltat pe citrat de sodiu, unde se obin valori reale.
2.4.4.Testele de agregare plachetar
Se efectueaz pe un aparat denumit agregometru i exploreaz funcia plachetelor din plasma
citratat bogat n plachete (PRP). Stimulii folosii sunt ADP-ul, colagenul, acidul arahidonic,
trombina, ristocetina. La adugarea acestor stimuli se produce o agregare a plachetelor, ceea ce va
crete transmisia optic a unui fascicul luminos care strbate PRP. ntregistrarea acestui traseu
genereaz o curb de agregare plachetar, din care se pot analiza latena demarrii agregrii, velocitatea
i intensitatea agregrii n raport cu un martor.
Agregometria prin impedan utilizeaz sngele integral, iar agregarea plcuelor are loc pe
suport solid, ceea ce simuleaz mai exact condiiile in vivo. Aceast metod se utilizeaz n special
pentru monitorizarea eficienei tratamentului antiplachetar. Unele tipuri de agregometre pot determina
simultan cu agregarea i cantitatea de ATP eliberat din plachete, iar altele pot msura fluxul de calciu
eliberat intraplachetar.
Exist i alte teste care investigheaz funcia plachetar, printre care se numr determinarea
unor metabolii ai eicosanoidelor specifice plachetare i testul RPFA (Rapid Function Platelet Assay)
un test automatizat folosit pentru detectarea anomaliilor plachetare genetice i dobndite i pentru
evaluarea efectului terapeutic al agenilor antiplachetari.
2.4.5. Explorarea factorului von Willebrand
Aceste teste includ determinarea antigenului factorului von Willebrand n plasm (vWF:Ag),
prin metoda ELISA sau prin electroimunodifuzie (metoda Laurell) i teste funcionale. Acestea constau
n studiul agregrii plachetare la ristocetin n plasma bogat n plachete (PRP), precum i evaluarea
capacitii vWF din plasma srac n plachete (PPP) de a agrega n prezena ristocetinei o suspensie de
plcue inactivate aa numitul Ristocetin cofactor (R:Cof). Pentru investigarea dimensiunii
multimerilor de vWF se poate efectua imunelectroforeza bidimensional a vWF i electroforeza
multimerilor vWF.
3. Coagularea
Coagularea sngelui se realizeaz prin transformarea fibrinogenului solubil n fibrin insolubil
sub aciunea trombinei. Formarea trombinei este asigurat de o adevrat cascad enzimatic, alctuit
din activri succesive ale precursorilor inactivi ai factorilor coagulrii prin procese de proteoliz
limitat .
n funcie de modalitatea i viteza de activare a factorului X se disting dou ci ale coagulrii.
Calea extrinsec, mai rapid, este amorsat de activarea factorului VII n contact cu factorul tisular
(care n condiii fiziologice nu vine n contact cu sngele circulant). Calea intrinsec decurge ceva mai
lent i este iniiat de ctre activarea factorilor XII i XI prin contact cu structurile subendoteliale sau
cu suprafee strine. Cele dou ci nu pot fi ns privite ca dou entiti independente, ntre ele existnd
o multitudine de interaciuni.
factorul tisular
proteaze serinice dependente de vitamina K (factorii, II, VII, IX i X)
factori cu rol n activarea prin contact a cii intrinseci (factorii XII, XI, kalikreina, kininogenul
cu greutate molecular mare HMWK)
cofactori ai coagulrii (factorii V, VIII), care formeaz complexe cu proteazele, contribuind la
creterea activitii lor procoagulante
fibrinogenul, factorul XIII stabilizator al fibrinei i fibronectina cu rol n formarea i
consolidarea reelei de fibrin
t-PA din endoteliile vasculare i transform plasminogenul n plasmin. n plus, faza de activare prin
contact intervine i n activarea sistemului renin-angiotensin, precum i n activarea complementului,
fiind astfel o important verig de legtur ntre coagulare, fibrinoliz i inflamaie, aspecte
reprezentate schematic n figura 4.
Factorul XII (factor Hageman) este un protein cu masa de circa 80.000 Da, care prin
regiunea NH2-terminal se leag de suprafeele electronegative, n timp ce regiunea COOH-terminal
are activitate enzimatic. n activarea factorului XII intervin un proces de autoactivare spontan,
precum i interaciunea sa cu factorul XI i prekalikreina la nivelul suprafeelor. Cantitile reduse de
factor XIIa formate activeaz prekalikreina la kalikrein i factorul XI la factor XIa, care la rndul lor
vor accelera activarea factorului XII. Factorul XII poate fi activat proteolitic i de plasmin sau
tripsin.
Factorul XI circul n plasm sub forma complexelor cu HMWK. Structural, este un
homodimer cu o greutate de circa 160.000 D. Sub aciunea factorului XIIa, dar i a tripsinei, factorul
XI este activat prin clivare proteolitic, rezultnd dou lanuri uoare, care conin centrul activ, i dou
lanuri grele prin care se leag de HMWK. Factorul XIa determin activarea factorului IX pe calea
intrinsec.
Prekalikreina (factorul Fletcher) se gsete n plasm sub form de zimogen, avnd masa
molecular 85 000 D. Ea circul n plasm sub form de complexe cu HMWK. Cnd sngele vine n
contact cu o suprafa electronegativ, complexul este adsorbit la acest nivel mpreun cu factorul XII.
Prekalikreina se activeaz sub aciunea factorului XIIa. La rndul ei, odat activat, prekalikreina
accelereaz activarea factorului XII, aa cum s-a artat anterior. De asemenea kalikreina determin
eliberarea din HMWK a unui peptid vasoactiv- bradikinina, care este un important mediator al
inflamaiei iar kininogenul rezultat dup eliberarea din molecula sa a bradikininei are o activitate
procoagulant mai puternic dect precursorul su intact.
Kininogenul cu greutate molecular mare (HMWK, factorul Fitzgerald) este o 2 globulin
avnd masa molecular de 120.000 D, care formeaz complexe necovalente cu factorii XII, XI i
prekalikreina. HMWK favorizeaz legarea acestor complexe de suprafeele electronegative, i
faciliteaz efectul activator al kalikreinei asupra factorului XII i cel al factorului XIIa asupra
factorului XI. Acest efect se explic prin protejarea de ctre HMWK a factorilor amintii fa de
aciunea unor inhibitori de proteaze, n primul rnd C1 INH.
3.3.Patologia coagulrii
3.3.1. Anomalii cu caracter dobndit
n numeroase afeciuni apar modificri ale nivelului plasmatic al diferiilor factori ai coagulrii, de
obicei acestea fiind nsoite i de modificri ale sistemului fibrinolitic i uneori de anomalii cantitative
sau funcionale plachetare. Din aceste considerente am socotit mai oportun s prezentm aceste
modificri dobndite ale hemostazei ntr-un subcapitol separat.
3.3.2. Anomalii cu caracter genetic
Aceste deficite sunt relativ rare, de exemplu hemofilia A apare cu o frecven de 1:10.000, iar
hemofilia B cu o frecven de 1:50.000, celelalte anomalii fiind mult mai rar ntlnite. Chiar dac sunt
puin frecvente, aceste anomalii au adus o contribuie important la nelegerea rolului jucat de diferiii
factori ai coagulrii n procesul de hemostaz.
Deficitul de factor VIII (hemofilia A)
Este cea mai frecvent anomalie genetic a coagulrii i se transmite legat de cromozomul X, pe care
se afl localizat gena pentru factor VIII. Exist mai multe mutaii care produc hemofilia, dintre care
formarea unor molecule incomplete de f VIII prin intervenia unui codon stop, sau anomalii funcionale
ale f VIII, care ns este prezent ca antigen. La femei, cromozomul X indemn va compensa deficitul
produs de mutaie, manifestrile hemoragice fiind absente. n schimb, la bieii care motenesc
cromozomul X matern afectat de mutaie, efectele acesteia nu sunt compensate, aprnd sindromul
hemoragipar. De precizat c spre deosebire de hemofilie, boala von Willebrand se transmite prin
mecanism autosomal, putndu-se manifesta clinic i la femei.
Manifestrile clinice depind de severitatea deficitului. n deficitele severe apar hemartroze, hematoame
subcutanate, intramusculare, sngerri dup traumatisme minime sau intervenii chirurgicale minore i
epistaxis.
Diagnosticul de laborator se bazeaz pe prelungirea APTT nensoit de modificri ale altor teste de
coagulare, precum i pe determinarea activitii factorului VIII. Principala problem de diagnostic
diferenial o constituie boala von Willebrand (tip I), n care pe lng prelungirea APTT se constat i
un timp de sngerare prelungit, iar nivelul factorului von Willebrand este sczut. Diagnosticul poate fi
completat de investigaii de biologie molecular, care sunt utile mai ales pentru detectarea femeilor
purttoare.
Deficitul de factor IX (hemofilia B)
Este de 5-10 ori mai puin frecvent dect hemofilia A i este cauzat de un deficit de factor IX. Ca i
la hemofilia A, gena responsabil este localizat pe cromozomul X, iar anomalia se datoreaz fie unui
deficit cantitativ de sintez, fie sintezei unor molecule nefuncionale de factor IX.
Manifestrile clinice sunt asemntoare cu cele din hemofilia A, ns formele severe sunt mult mai
rare.
Afibrinogenemia, disfibrinogenemiile
Afibrinogenemia este o anomalie rar (1: 2 milioane locuitori) cu transmitere autosomal recesiv.
Manifestrile clinice la homozigoi constau n hemoragii din cordonul ombilical, epistaxis,
gingivoragii, menoragii, hematoame, sngerri prelungite din plgi i ntrzieri n procesul de
cicatrizare (datorit absenei fibrinei). n deficitele severe, examinrile de laborator relev o absen a
fibrinogenului, iar sngele este practic incoagulabil, fiind prelungii i PT, APTT i timpul de trombin.
De asemenea lipsa fibrinogenului diminu agregabilitatea plachetar, iar timpul de sngerare este
prelungit.
Disfibrinogenemiile reprezint anomalii calitative ale moleculei de fibrinogen, fiind descrise pn
acum circa 37 de asemenea mutaii. Manifestrile clinice n disfibrinogenemii sunt puin exprimate.
Unele dintre aceste anomalii evolueaz cu manifestri hemoragice (sngerri prelungite dup
intervenii chirurgicale, menoragii, sngerri din placent n timpul sarcinii) i cu vindecarea ntrziat
a plgilor. Exist i unele disfibrinogenemii caracterizate prin tendina la tromboz. Examinrile de
laborator evideniaz o discordan ntre timpul de trombin care este foarte prelungit i PT i APTT,
care sunt normale. n cazurile cu deficit sever i aceste teste sunt prelungite.
Deficitul de protrombin este anomalia cel mai rar ntlnit (35 de cazuri). Manifestrile hemoragice
constau n sngerri din cordonul ombilical, hemoragii ale mucoaselor i din plgi cu ocazia
interveniilor chirurgicale. Testele de laborator arat o prelungire a timpului de protrombin i a APTT.
Deficitul de factor V se traduce prin prelungirea timpului de trombin i a APTT, diagnosticul de
certitudine fiind dat de incapacitatea plasmei de pacient de a corecta coagulabilitatea unei plasme
lipsite de factor V. Manifestrile hemoragice nu sunt deosebit de exprimate n cazul acestei anomalii.
Defictul de factor VII se manifest printr-un sindrom hemoragic nu foarte sever, iar testele de
laborator evideniaz prelungirea timpului de protrombin, APTT i timpul de trombin fiind
nemodificai. Confirmarea deficitului se face prin demonstrarea lipsei de corectare a coagulabilitii
unei plasme lipsite de factorul VII.
Defictul de factor X este rar ntlnit (similar cu cel de protrombin) i se traduce prin prelungirea PT
i APTT. Caracteristic este prelungirea important a testului Stypven, iar dozarea se face utiliznd
plasm deficitar n factor X.
Defictul de factor XI evolueaz cu un sindrom hemoragic relativ blnd, iar testele de laborator
prelungire a APTT n timp ce PT este normal. Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul plasmei
lipsite de factor XI.
Deficitul de factor XII este o anomalie care intereseaz etapa iniial a activrii prin contact i care
din punct de vedere al testelor de laborator se manifest prin prelungirea APTT. Diagnosticul de
certitudine se pune utiliznd o plasm deficitar n factor XII. Aceti subieci nu prezint sindrom
hemoragic, ci, dimpotriv, uneori pot avea manifestri trombotice. Aceasta s-ar putea explica prin
contribuia pe care o are factorul XII ca activator al fibrinolizei, deficitul su ducnd la o fibrinoliz
mai ncetinit.
Deficitul de factor XIII are drept consecin formarea unei reele de fibrin mai laxe, cu caliti
mecanice mai precare i mai susceptibil la fibrinoliz. Clinic apar manifestri hemoragice destul de
importante. Acestea constau n hematoame cutanate, intramusculare, cerebrale, hemartroze, hemoragii
intraperitoneale la femei. Pacienii mai prezint o vindecare ntrziat a plgilor, iar femeile pot
prezenta avorturi spontane repetate. Brbaii cu deficit homozigot pot prezenta oligospermie sau
azoospermie.
Tipul II HBS (Heparin Binding Site) caracterizat prin perturbarea legrii antitrombinei de
heparin. Plasma acestor pacieni inhib lent trombina i factorul Xa dar nu i accelereaz
efectul n prezena heparinei.
Tipul II PE (Pleiotropic Effects) n care mutaiile exercit efecte multiple (pleiotrope) att
asupra situsului reactiv ct i asupra situsului de legare al heparinei. n unele cazuri mutaiile
genereaz o molecul de antitrombin susceptibil la o degradare precoce n circulaie,
rezultnd astfel o scderea att a antigenului ct i a funciei (ceea ce pune probleme de
diagnostic diferenial cu deficitul cantitativ de tip I; elucidarea se face prin tehnici de biologie
molecular)
Deficite dobndite ale antitrombinei III apar n ciroza hepatic (prin sinteza deficitar), n
sindromul nefrotic i enteropatia exsudativ (datorit pierderilor renale, respectiv intestinale) i n CID
(prin consum). Creteri ale nivelelor de AT III se nregistreaz n cadrul reaciei de faz acut.
4.3. Inhibitorul cii mediate de factorul tisular (TFPI) sau inhibitorul cii
extrinseci (EPI)
TFPI este sintetizat de endoteliile vasculare, de care rmne fixat prin intermediul unor
glucozaminoglicani. TFPI devine activ doar dup iniierea coagulrii, respectiv dup generarea
factorului Xa. Acesta odat format se leag de TFPI, iar acest complex inhib complexul format de
factorul VIIa cu factorul tisular (Figura 6). Cu alte cuvinte, coagularea extrinsec se autolimiteaz prin
intermediul acestui mecanism.
APTT. Pentru a elimina posibila rezisten dat de nivelul crescut al factorului V, plasma de analizat se
dilueaz cu o plasm lipsit de factor V. Mutaia Leiden trebuie confirmat ulterior prin teste de
biologie molecular.
7. Fibrinoliza
Fibrinoliza reprezint ansamblul proceselor care asigur ndeprtarea depozitelor de fibrin
(care ar putea genera tromboze), prevenind totodat liza prematur a cheagului, care ar antrena
hemoragii. Asigurarea acestui echilibru delicat este realizat prin interaciuni complexe ntre
componentele activatoare i inhibitoare ale sistemului fibrinolitic (Figura 8).
7.1.Plasminogenul i plasmina
Plasminogenul este o glicoprotein sintetizat n ficat, format dintr-un singur lan
polipeptidic. Exist dou forme moleculare, care difer prin aminoacidul din captul N - terminal: Glu
plasminogen, (forma nativ a plasminogenului), cu un timp de njumtire de 2 zile i avnd acid
glutamic n captul terminal, i Lys plasminogen, care are un timp de njumtire de 24 de ore, i
provine din clivarea Glu plasminogenului n cursul activrii fibrinolizei, prezentnd lizin n captul N
- terminal.
Molecula de plasminogen prezint 5 anse (kringles), care au o afinitate nalt pentru legarea de
lizin i compui analogi, motiv pentru care se numesc Lysin Binding Sites LBS. Aceste structuri
permit legarea plasminogenului n reeaua de fibrin, precum i interaciunea sa cu 2 antiplasmina.
Lipoproteina (a) prezent la 10-20% din subiecii normo i hiperlipemici are ataat o apoprotein
particular - apo (a), care are o poriune din molecul similar structural cu situsurile prin care
plasminogenul se leag de fibrin. Lipoproteina (a) are o mare afinitate pentru fibrin, fibronectin i
proteoglicani, ntrnd n competiie cu plasminogenul pentru legarea n reeaua de fibrin i avnd un
efect de inhibare a fibrinolizei.
Plasmina este o enzim proteolitic ce se formeaz din precursorul ei inactiv plasminogenul.
Plasmina degradeaz proteolitic fibrina, fibrinogenul, dar i alte proteine plasmatice, mai ales factorii
V i VIII ai coagulrii, avnd predilecie pentru legturile peptidice Arg-Lys (proprietate ce permite
utilizarea unor substrate sintetice pentru determinarea activitii plasminei).
alt nivel de control se realizeaz prin inhibarea plasminei n mod specific de ctre 2 antiplasmin,
respectiv n mod nespecific de ctre ali inhibitori de proteaze (2 macroglobulin, 1 antitripsin).
7.3.1. Inhibitorii activatorului plasminogenului
PAI-1
Este o protein din superfamilia serpine, produs n hepatocite i celulele endoteliale, dar i n plcuele
sangvine, fibroblaste i celulele musculare netede. Insulina stimuleaz producia de PAI hepatic, n
timp ce PAI endotelial este sintetizat sub aciunea citokinelor proinflamatorii i a endotoxinelor, fiind
deci un reactant de faz acut.Toate tipurile de PAI inhib att t-PA ct i u-PA.
PAI-2
A fost extras din placent, dar i din monocite, granulocite i celulele unor linii tumorale. Activitatea
inhibitorie a PAI-2 este mai puternic mpotriva u-PA, iar rolul su fiziologic ar consta n protejrea
organismului matern de o activare masiv a fibrinolizei n perioada sarcinii i n expulzie.
PAI-3
Este produs de hepatocite, fiind identic cu inhibitorul proteinei C (PCI), ponderea sa fiind redus n
economia general a fibrinolizei.
7.3.2. 2 antiplasmina
Este principalul inhibitor al plasminei, fiind o protein din superfamilia serpine, sintetizat de
ficat. Molecula sa are un situs care inhib centrul activ al plasminei, procesul fiind extrem de rapid. Un
alt situs, coninnd lizin de pe molecula de 2 antiplasmin servete la legarea reversibil a acesteia de
plasminogen, la nivelul situsurilor LBS ale acestuia. 2 antiplasmina se leag covalent n reeaua de
fibrin sub aciunea factorului XIII stabilizator al fibrinei, acest mecanism prevenind o degradare
prematur a dopului hemostatic.
7.3.3. Inhibitorul fibrinolizei activat de trombin (Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor TAFI) este un atenuator al fibrinolizei. El i exercit rolul prin aciunea sa procarboxipeptidazic,
ndeprtnd resturi de Lys din reeaua de fibrin, ceea ce determin o legare mai redus a
plasminogenului de aceasta, cu scderea concentraiei de plasminogen din reeaua de fibrin, respectiv
degradare diminuat a fibrinei de ctre plasmin.
TAFI este activat de plasmin i de ctre complexul trombin trombomodulin, fiind o verig
de legtur ntre coagulare i fibrinoliz.
El este de asemenea implicat n repararea tisular i rspunsul inflamator. TAFI este implicat
n numeroase stri patologice asociate cu tendin la tromboze, cum ar fi rezistena la proteina C
activat, accidentele vasculare cerebrale, boala coronarian, preeclampsia i sindromul metabolic.
Nivelele sczute de TAFI, aa cum apar la pacienii cu ciroz, la hemofilici sau la cei cu
leucemie acut promielocitar contribuie la potenialul profibrinolitic crescut al acestor subieci.
7.3.4. Ali inhibitori ai fibrinolizei
2 macroglobulina este un inhibitor general de proteaze, avnd rolul unei a doua linii de
aprare, iar aciunea sa asupra 2 antiplasminei se exercit n mod lent, progresiv.
1 antitripsina intervine de asemenea n mod lent i progresiv ca inhibitor al plasminei
inhibitorul componentei C1 a complementului (C1-INH) intervine n inhibarea fibrinolizei pe
calea intrinsec, prin efectul pe care l exercit asupra factorului XII, kalikreinei i HMWK.
inhibitorii sintetici au o structur similar lizinei, intrnd n competiie cu radicalii lizin din
structura fibrinei i limitnd legarea plasminogenului n reeaua de fibrin. Ei sunt utilizai n
scop terapeutic, iar reprezentantul tipic al acestor inhibitori sintetici este acidul epsilon
aminocaproic (EACA).
La aceti pacieni fibrinoliza este accelerat datorit datorit aciunii proteazelor leucocitare asupra
2 antiplasminei, factorului XIII i fibrinogenului, dopul hemostatic fiind deosebit de susceptibil la
fibrinoliz.
7.5.4. Perturbri dobndite ale fibrinolizei asociate cu o fibrinoliz ncetinit
Starea postoperatorie, n special dup intervenii pe abdomen evolueaz cu creteri ale
potenialului antifibrinolitic, prin creterea secreiei de PAI mediat de citokinele de faz acut
care determin i creterea fibrinogenului, factorului VIII i vWF, crendu-se astfel condiii
propice apariiei de tromboze.
Vasculitele se caracterizeaz prin procese inflamatorii ale endoteliilor, nsoite de eliberarea de
citokine proinflamatorii, care determin o eliberare crescut de PAI din endotelii, scderea
eliberrii de t-PA, concomitent cu o expunere crescut a factorului tisular i eliberarea de
factor vWF care transport factorul VIII.
Sindromul metabolic este o entitate n care se asociaz anomalii ale lipidelor serice
(hipertrigliceridemie, HDL sczut i prezena LDL dense), rezistena la insulin, hipertensiune
i un status protrombotic. Acesta evolueaz cu creteri ale factorului XIII i fibronectinei,
precum i cu nivele crescute de PAI-1 i 2 antiplasmin, fibrinoliza fiind ncetinit la aceti
subieci.
activai ai coagulrii. Activitatea fibrinolitic sistemic este ns ncetinit datorit produciei crescute
de PAI-2 la nivelul placentei.
n condiiile exacerbrii patologice a acestor aspecte fiziologice apare disgravidia tardiv,
respectiv preeclampsia i eclampsia. n acest context apare o scdere a numrului de plachete prin
consum, creterea monomerilor solubili de fibrin i a PDF. n formele mai severe aceste aspecte se
extind i la circulaia terminal de la nivel renal.
Unele complicaii ale sarcinii (embolia cu lichid amniotic, sarcina oprit n evoluie, ruptura
uterin sau de placent, mola hidatiform) pot declana fenomenul de coagulare intravascular
diseminat.
La gravide este contraindicat administrarea anticoagulantelor orale (alternativa terapeutic
fiind heparinele), deoarece antagonitii vitaminei K perturb sinteza osteocalcinei, o protein din
esutul osos dependent de vitamina K, existnd prin urmare riscul de apariie a malformaiilor
scheletului la nou nscut.
rezultai din activarea plcuelor sangvine (beta tromboglobulina, PF4). n activarea sistemic a
coagulrii intervin mai multe mecanisme, printre care:
hiperexpresia factorului tisular pe celulele neoplazice, dar i pe cele endoteliale,
monocite/macrofage i limfocite, acest mecanism prnd s influeneze capacitatea de
metastazare
hiperexpresia pe unele celule neoplazice a receptorilor pentru factorul V (celule leucemice)
sau pentru trombin (cancer mamar), care se coreleaz cu potenialul invaziv al tumorii
procoagulantul legat de celulele canceroase (cancer procoagulant), care activeaz direct
factorul X
Perturbri ale fibrinolizei
Fibrinoliza joac un rol important n diseminarea tumoral, facilitnd mobilizarea celulelor
canceroase. Unele celule tumorale exprim pe suprafaa lor activator tisular al plasminogenului (t-PA),
activator de tip urokinaz (u-PA) i receptorul pentru u-PA (u-PAR). La unii pacieni cu tumori solide
se nregistreaz nivele plasmatice crescute ale PAI-1, care contribuie la tendina spre tromboze. n
leucemia acut promielocitar LAM 3 degradare 2 antiplasminei de ctre elastaza leucocitar
determin o accelerare a fibrinolizei.
CID este o perturbare complex a hemostazei n care apar att fenomene trombotice (prin
activarea intravascular a coagulrii i depunerea de fibrin i plachete n capilare) ct i hemoragii
(datorate consumului plachetelor i factorilor coagulrii), fiind considerat o verig patogenetic
implicat n numeroase stri patologice.
Tabel VIII Stri patologice asociate cu CID
Septicemii (n special cu microorganisme Gram negative)
Complicaii obstetricale (eclampsie, embolie cu lichid amniotic, ruptur de placent, mol hidatiform)
Hemoliz intravascular
Reacii imune intravasculare
Veninuri i toxine animale
Proteze valvulare i vasculare, circulaie extracorporeal
Traumatisme severe, arsuri
Neoplazii
Boli hepatice severe
Manifestrile clinice ale CID sunt consecina formrii de microtrombi care obstrueaz
microcirculaia i determin apariia insuficienei pluriorganice. Prin consumul factorilor coagulrii i
al plachetelor, la care se sumeaz leziunile pereilor vasculari se produc fenomene hemoragice.
Conduita terapeutic vizeaz n principal tratamentul etiologic i meninerea perfuziei
organelor afectate. Factorii consumai trebuie nlocui prin tratatment substitutiv (snge proaspt sau
derivate). Pentru a mpiedica extinderea trombozelor se administreaz heparin ca tratament
anticoagulant. Tratamentul cu inhibitori ai fibrinolizei este contraindicat, fibrinoliza fiind n CID un
mecanism compensator.
Anticorpi dirijai specific mpotriva unor factori ai coagulrii aparin de obicei clasei Ig G i apar de
cele mai multe ori la pacieni politransfuzai, n contextul unei alloimunizri. Cel mai frecvent aceti
anticorpi sunt ntlnii n cazul hemofiliei A (Ac antifactor VIII) sau al hemofiliei B (Ac antifactor
IX), precum i la pacieni cu boal von Willebrand (Ac anti vWF). Anticorpii dirijai contra celorlai
factori ai coagulrii sunt faorte rar ntnii. Se mai descriu cazuri de anticorpi antifactor XIII,
majoritatea aprnd n contextul tratamentului cu izoniazid. Uneori anticorpii apar la luze sau la
pacieni cu diverse anomalii ale rspunsului imun. Prezena acestor anticorpi predispune la hemoragii.
Anticorpii antifosfolipide apar n contextul unor boli autoimune, hemopatii maligne, neoplazii,
tratamente medicamentoase sau n lipsa unei cauze evidente. Aceti anticorpi sunt reprezentai de
molecule de IgG i/sau IgM, mai rar IgA. Anticorpii sunt dirijai n realitate mpotriva unor complexe
formate din fosfolipide (cardiolipina i fosfatidilserina) i proteine (2 glicoproteina I i protrombina).
Dei prezena anticorpilor antifosfolipide determin in vitro prelungirea timpilor de coagulare n care
sunt implicate fosfolipidele, totui manifestrile clinice ale sindromului antifosfolipide constau n
tromboze arteriale sau venoase. S-a sugerat c mecanismul prin care anticorpii antifosfolipide
determin tromboze ar fi o competiie n legarea de celule ntre acetia i anexina A5, ceea ce ar duce la
reducerea proprietilor anticoagulante ale anexinei. Alte manifestri clinice sunt pierderile recurente
de sarcin i trombocitopenia. Evidenierea n laborator a anticorpilor antifosfolipide se face prin
prelungirea timpilor de coagulare dependeni de fosfolipide (APTT, APTT diluat, testul cu venin de
Vipera Russelli diluat) i prin lipsa de corectare a coagulabilitii ntr-un amestec format dintr-o plasm
normal i plasma de pacient.
9. Trombozele
Tromboza reprezint consecina activrii patologice a fenomenelor fiziologice ale hemostazei.
n producerea trombozelor intervin factorii triadei lui Virchow: leziunea endotelial, staza i
perturbarea echilibrului hemostazei.
2.
3.
4.
AT III
PC
PS
HC II
Deficite de inactivare a unor factori ai hemostazei
Disfibrinogenemii
Displasminogenemii
PAI-1
De menionat c diversele mutaii se pot asocia la acelai individ, crescnd riscul pentru
evenimente trombotice, iar la evaluarea potenialului trombogen al diferitelor mutaii trebuie avut n
vedere i eventuala asociere a altor condiii patologice favorizante aa cum sunt:
Vrsta naintat
Antecedente personale i familiale de tromboz
Imobilizare prelungit
Insuficien cardiac congestiv
Varice
Obezitate
Sarcin
Contraceptive orale, tratament estrogenic
Intervenii chirurgicale (micul bazin, chirurgie oncologic, ortopedic old, genunchi)
Cancere, leucemii
Poliglobulie
Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Colagenoze
Sindrom nefrotic
Hiperlipoproteinemii aterogene*
Diabet zaharat *
Fumat*
Hiperuricemie*
*Mai ales tromboze arteriale
Obezitatea i hiperlipoproteinemiile (IIb, IV, V) sunt caracterizate prin creterea potenialului
antifibrinolitic (creterea PAI-1 i a factorului XIII stabilizator al fibrinei), precum i a celui
procoagulant (nivele crescute de factor VII i X). Cu toate c la aceti subieci se nregistreaz i nivele
crescute de PC i PS, echilibrul hemostatic este precar, putnd fi deplasat n sensul trombozei dac se
adaug procese inflamatorii, diabet zaharat sau hiperuricemie, care afecteaz tromborezistena
endotelial, dup cum s-a artat anterior.
Interveniile chirurgicale, procesele inflamatorii, neoplaziile i colagenozele declaneaz
sinteza de citokine proinflamatorii, care amorseaz reacia de faz acut, caracterizat prin creterea
fibrinogenului i eliberarea din endotelii a factorului von Willebrand, a factorului VIII i a PAI-1.
Predispoziia la tromboze din sindromul nefrotic se explic prin pierderile de AT III i
creterea nivelelor de fibrinogen, factor V, factor VIII, factor XIII, factor von Willebrand i
fibronectin. Cu toate c proteina C nregistreaz nivele crescute, funcionalitatea sa este limitat de
nivelul sczut al cofactorului ei, forma liber a proteinei S.
degradarea fibrinei (D dimeri) (1). De menionat c determinarea D-dimerilor este util mai ales pentru
excluderea trombozei venoase profunde, principala limit fiind ns rezultatele fals pozitive, mai ales
la pacienii care au procese inflamatorii coexistente sau neoplazii.
Rspunsul uneori capricios al pacienilor la tratamentul cu AVK se poate datora i unei reactiviti
individuale determinate genetic la aciunea anticoagulantelor orale. Genele responsabile sunt gena
pentru citocromul P450 (denumit CYP2C9) i gena pentru complexul 1 al epoxid reductazei vitaminei
K (VKORC1). A fost pus la punct i un sistem care detecteaz variantele acestor gene, denumit
Nanosphere Verigene Warfarin Metabolism Nucleic Acid Test.
Abrevieri
ADAMTS-13 a disintegrin like and metalloproteinase with thrombospondin type 1 motifs 13
AINS antinflamatoare nonsteroidiene
APC proteina C activat
APTT timpul de tromboplastin parial activat
AT III antitrombina III
AVK. antivitamine K
TG tromboglobulina
C4b-BP C4b Binding Protein, proteina care leag fraciunea C4b a complementului
CID coagulare intravascular diseminat
D-D D-dimeri
DDAVP Dezaminodextroargininvasopresin
EDRF Endothelial Derived Relaxing Factor
ELAM Endothelial Leucocyte Adhesion Molecule
EPCR Endothelial Protein C Receptor, receptor endotelial al proteinei C
EPI External Pathway Inhibitor, inhibitorul cii extrinseci
EXCA Extrinsic Coagulation Activity Assay
F1+2 fragment 1+2
14. Dahlbck B., Villoutreix B. O. Regulation of blood coagulation by the protein C anticoagulant
pathway. Novel insights into structure-function relationships and molecular recognition .
Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2005, 25:1311.
15. Giannakopoulos B et al. Current concepts on the pathogenesis of the antiphospholipid syndrome.
Blood, 2007, 109: 422-430.
16. Gierer P., Hoffmann J. N., Mahr F., Menger M.D., Mittlmeier, Gradl G. Vollmar B.T Activated
protein C reduces tissue hypoxia, inflammation, and apoptosis in traumatized skeletal muscle
during endotoxemia. Critical Care Medicine. 2007, 35(8):1966-1971.
17. Ida M., Satoh A., Matsumoto I., Kojima-Aikawa K. Human Annexin V Binds to Sulfatide:
Contribution to Regulation of Blood Coagulation. J. Biochem, 2004, Vol. 135, No. 5: 583-588.
18. Kannemeier C., Shibamiya A., Nakazawa F., Trusheim H., Ruppert C., Markart P.,Song Y. et al.
Extracellular RNA constitutes a natural procoagulant cofactor in blood coagulation . Proc Natl
Acad Sci U S A. 2007, 104(15): 63886393.
19. Maiello M., Torella M., Caserta L., Caserta R., Sessa M. et al Hypercoagulability during
pregnancy: evidences for a thrombophilic state . Minerva Ginecol. 2006 , 58 (5): 417-422.
20. Mandal S. K., Pendurthi U. R., MohanRao V. Cellular localization and trafficking of tissue factor
Blood, 2006, Vol. 107, No. 12: 4746-4753.
21. Minger A.M., Heimburger N., Zeitler P., Kreth W., Schuster V. Homozigous type I plasminogen
deficiency. Semin Thromb Haemost, 1997, 23 (3):259-269.
22. Ratnoff. O. D., Forbes C.D. Disorders of hemostasis. Second Edition, W. B. Saunders Company,
1991.
23. Rizza C., Lowe G. Haemophilia and other inherited bleeding disorders. W.B. Saunders Company,
1997.
24. Stief, T. W. Innovative Tests of Plasmatic Hemostasis . Lab Med. 2008, 39(4): 225-230.
25. Tuddenham E. G. D., Cooper D. N. The molecular genetics of haemostasis and its inherited
disorders, Oxford University Press, 1994.
26. Wadelius M, Pirmohamed M. Pharmacogenetics of warfarin: current status and future challenges.
Pharmacogenomics J, 2007, 7: 99111.