PREZENTARE DE CAZ CLINIC SCHEMA

l.

AM AVUT DE EXAMINAT
1.bolnavul XY.
in vrsta de ... de
profesie
...
din
...localitatea sau, dup
caz.
mediul (urban sau rural) din care provine
2.care s-a internat in serviciul nostru
la data
de... in
urma cu ...
3.in condiii
de urgenta
din ambulator
prin transfer din ... ( secia, clinica, spitalul etc.)
4. pentru:
"
motivele internrii, in ordinea importantei pentru
semnificaia: - vitala
- diagnostica
- terapeutica
- progtiostica

II.

III.

DIN ISTORICUL AFECIUNII AFLAM CA SUFERINA ACTUALA

1. dateaz de ...
2. cnd a debutat ... - brusc
-insidios
3. prin apariia ...(semnele de debut ale afeciunii);
4. in perioada urmtoare, semnele iniiale au avoluat ctre:
estompare
- dispariie ... spontan sau sub influenta
tratamentului (
care anume)
- agravare etc.
- apariia de noi semne ...( care anume si in
ce msura au
contribuit !a ntregirea simptomato
logiei
5. consultul medical,
iniial... nivel, diagnostic etc,
ulterior,
internri ...in ce servicii,
diagnostice stabilite,
tratamente urmate,
evoluia sub tratament etc.
ANTECEDENTELE BOLNAVULUI
1. heredo-colaterale si
2. personale :
fiziologice ( menarha, ciclul menstrual, sarcini,
menopauza,etc)
patologice : - infecto-contagioase
-

parazit

are
medical
e
- chirurgicale
- tratamente cronice (diabet, cardiopatii,
anemi,
epilepsie,etc.)
- intolerante sau alergii etc
3. condiiile de viata, de munca si mediu ne atrag atenia
asupra (noxe sau factori de mediu care pot avea legtura cu
afeciunea actuala sau evoluia biologica in general)
IV.EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE SI SISTEME NE ARATA
A. Prezentarea datelor normale sau patolosice poate evolua conform
semiologiei uzuale,
aparat cu aparat, in ordinea cunoscuta:
- stare generala.
- tegumente si mucoase,
- musculo-adipos
- ganglio-limfatic
- osteo-articular
- respirator
- cardio-vascuiar
- digestiv
- uro-genital
- sistem nervos si endocrin, etc
B. Se pot prezenta numai elementele patologice care caracterizeaz
afeciunea sau care se
abat de la normai si pot avea legtura cu afeciunea principala,
modificandu-i evoluia
posibila ...
C. EXAMENUL LOCAL DEVINE OBLIGATORIU pentru afeciunile
chirurgicale si
poate fi prezentat:
1. la nceputul examenului obiectiv sau
2. in finalul examenului obiectiv pe aparate si sisteme
D. Examenul obiectiv mai trebuie sa includ si:
1.
Temperatura sau, dup caz, curba termica pe o anumita
perioada,
2.
Tensiunea areriala si pulsul sau
curba lor:
Dup caz pot fi consemnate:
3.
Respiraia si caracterele sale,
4.
Diureza pe 24 ore sau minutata,
5.
Curba ponderala etc;
Pentru situaii speciale se vor
consemna :
6.
Eliminrile neobinuite :
- vrsaturi si caracterul lor,
-sputa
-lichide de fistula, drenaj biliar, puroi, etc.
V.EXAMENUL CLINIC LOCO-REGIONAL
A.

Examenul cervico-facial
Se realizeaz prin inspecie palpare si mai rar
auscultatie 1.Inspecia urmrete:
-simetria fetei
-reliefurile santurilor naturale
-micrile mimice
-aspectul si rapoartele labiale
-fantele palpebrale
-semne de inflamatie
-prezenta de fistule, ulceraii, escoriatii, hematoame, plagi
-prezenta unor deformaii in regiunile fetei si gitului
I.La palpare urmrim:
-contururile osoase ale maxilarului si mandibulei
-conturul piramidei nazale
-rebordurile orbitare
-osul zigomatic
-peretele anterior al sinusului maxilar
-ntreruperea continuitii, absenta transmiterii micrilor, prezenta de
mobiliti anormale
In caz de formaiuni tumorale urmrim: Mrimea
Localizarea topografica Forma
* Felul deformatiei
Daca este sau nu dureroasa spontan sau la palpare
Temperatura locala Raporturile cu esuturile adiacente
Mobilitatea fata de aceste esuturi Aspectul esuturilor
nconjurtoare Tulburri de sensibilitate
3 .Examenul limfotiodulilor
se va face atent pe grupe ganglionare:
-preauricular -retroauricular -genian
-subrnental -submandibular
-retroangulo-mandibular si retrodigastric -cervical
superficial -cervical profund -supraclavicular
urmrete : -topografia (nivelul ganglionar)
-numrul ganglionilor interesai -forma si
dimensiunile -consistenta
-aderenta la esuturile vecine -prezenta
sau absenta durerii
4. Examenul ATM

la micrile de deschidere a gurii pot apare: micri

sacadate, in treapta laterodeviatii ale
memoriului diminuarea amplitudinii
deschiderii cracmente si crepitatii
trismus, constricie,
anchiloza 5.Zonele de emergenta

trigeminale

palpare la nivelul gaurii supraorbitale

infraorbitare
mentoniere
B. Examenul cavitii orale
l.Buzel

-culoare

e: -aspect
-culoare
-leziuni
patologice
2 Mucoasa bucala
se examineaz pe regiuni (vestibul, jugala, alveolara) unde putem gasi.
-fistule
-ulceraii
-eroziuni
-formaiuni tumorale
-tumefactii
-plgi traumatice se examineaz; papila
canalului Stenon si aspectul salivei
-papilele de excreie ale canalelor Warton
-mucoasa boltit palatine
-mucoasa planseului bucal
-anurile mandibulo-linguale
-trenurile labiale si linguale
3. Limba
prin inspecie urmrim:-culoare
-aspect
-volum
-mobilitate
-devieri ale poziiei acesteia
palpatoriu putem decela:-abcese
-gome -tumori -corpi strini formaiunile decelate se descriu cu
toate caracteristicile amintite
A.Planseul bucal- se examineaz prin inspecie si palpare bimanuala
poate fi suplu, mobil, elastic, sau putem decela o induratie
impastare tumora chistica, dura, eroziva
5. Examenul dento-parodontal -status
odontal -examen parodontal
-examenul arcadelor dentare
examenul dento-parodontal va fi urmat de un diagnostic de sinteza ce va
cuprinde
diagnostic -odontal
-de edentatie
-parodontal
-ocluzal
VI. DIN ELEMENTELE DE ANAMNEZ SI DIN EXAMENUL OBIECTIV LOCAL SI GENERAL
, M-AM ORIENTAT CTRE :
= ctre un diagnostic de probabilitate de ...
= care mi se pare bine susinut de :( se vor enumera simptomele definitorii
pentru
afeciunea pusa in discuie)
VII.

PENTRU:

Precizarea diagnosticului si
Stabilirea configuraiei biologice actuale a bolnavului am considerat
necesara o

explorare complementara intit reprezentata de:

1. Explorri biologice ( snge, urina, fecale, sputa,imunohistochimie etc.),
2. Explorri radiologice ( simple, cu substana de contrast etc.)
3. Explorare ecografica.
4. Explorri radioizotopice,
5. Alte explorri ( CT, RMN )
- se vor enuna rezultatele pzitive sau negative ale explorrii
complexe,
subliniind semnificaia lor;
- se vor nominaliza si eventualele explorri necesare dar neefectuate : " miar ti
fost utila st ...care mi-ar fi pus in evidenta ... sau mi-ar fi infirmat
suspiciunea
.se va evita iniruirea " in bloc" a tuturor explorrilor posibile dar fara
legtura cu cazul prezentau solicitnd explorri intite, jusnticate de
observarea
discutata.
VIII..IN CELE DIN URMA,
- DATELE DE ANAMNEZ.
- EXAMENUL OBIECTIV
- EXPLORAREA COMPLEMENTARA, ne permit conturarea unui
l. DIAGNOSTIC POZITIV,de
a. ... afeciunea principala si
b., c, afeciunile insotitoare in raport cu ponderea
lor vitala, funcionala etc
2 IN ACELAI TIMP PUTEM CONTURA SI:
a.
diagnosticul de forma clinica sau etapa evolutiva,
b.
un diagnostic etiologic
c
un diagnostic fiziopatologic ... dup caz...
3 CU TOATE CA DIAGNOSTICUL POZITIV ESTE EVTDENT (
SAU ESTE BINE SUSINUT ... SAU ...NU COMPORTA
DISCUII -) ESTE NECESARA TRECEREA IN REVISTA A
UNOR ELEMENTE DE
- DIAGNOSTIC DIFERENIAL, de semn.
de simptom de organ
de afeciune
de sindrom etc. 4. FATA DE CELE EXPUSE DIAGNOSTICUL
DEFINITIV ESTE:
a. ...( diagnosticul afeciunii principale, cu forma clinica
sau etapa evolutiva cat mai concis si mai sugestiv ) si b.
(afectiunilor nsoitoare}
IX. EVOLUIA CAZULUI:
A, FARA TRATAMENT afeciunea poate evolua ctre :
t. Vindecare spontana ...( condiii, risc, sechele etc.)
2. Ameliorare sau cronicare ...( forme, risc. sechele etc.)
3. Complicaii ... (. acute, cronice, locale sau generale, anatomice
sau
funcionale; tip. rezolvare etc.)
4. Agravare ...( mecanism, forme, manifestri etc.)
5. Stri ireversibile sau deces.
B. CU TRATAMENT CONSIDERAM CA PACIENTUL BENEFICIAZ DE;
1. TRATAMENT MEDICAL :

- igieno-dietetic,
se vor trece in revista modalitile tratame- medicamentos,
tului medical, tipul, posibilitile si limitele
- fizioterapie.
sale, ceea ce se urmrete si pe ce se poate
- recuperator.
sconta, anse de reuita, durata, etc.
- complex ...
2. CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICALA, tratamentul medical
intrnd in discuie numai cu titlul de pregtire preoperatorie.
a. TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil sa aduc:
-ameliorarea
-scoaterea din zona risului vital etc...
b. INDICAIA chirurgical ARE UN CARACTER:
- ABSOLUT, in condiii de :
-urgenta imediata,
-urgenta amnata ...(cat timp sub ce tratament,parametrii momentului operator etc),
- RELATIV, in raport cu :
- ineficienta tratamentului medical,
- afeciunea si forma clinica.
- vrsta, starea generala, afectarea altor sisteme sau
aparate etc,
posibilitile de tratament chirurgical, confort
chirurgical si anestezie etc.
c. RISCUL OPERATOR va fi trecut in revista in raport cu:
- afeciunea si caracterele ei, cu etapa evolutiva,
- vrsta si starea generala a bolnavului,
- tare organice, afeciuni nsoitoare etc.
d. MOMENTUL OPERATOR : se vor stabili parametrii optimi sau
minimali care contureaz momentul operator.