Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Mic Ghid Boli Rare PDF
Mic Ghid Boli Rare PDF
Maria Puiu
Dr. Cristina Skrypnyk
Coordonatori
Prefa
Bolile rare sunt boli care amenin viaa sau sunt cronice, cu o
prevalen sczut i nivele mari de complexitate i suferin. Au fost
identificate ntre 6000 i 8000 de boli, afectnd 25 de milioane de
ceteni europeni. Pacienii cu boli foarte rare i familiile lor sunt n
mod deosebit izolai i vulnerabili. Oamenii cu boli rare au deseori
probleme similare, cum ar fi diagnosticul ntrziat, lipsa calitii
informaiei, lipsa unei ngrijiri adecvate i inegalitate n accesul la
tratament i ngrijire.
Sperana de via a pacienilor cu boli rare este semnificativ redus
i muli au dizabiliti care devin surs de discriminare i reduc sau
distrug orice oportuniti educaionale, profesionale sau sociale.
Din 1999, Uniunea European a luat msuri pentru a milita pentru
bolile rare i pentru a lupta mpotriva impactului pe care acestea l
au asupra vieii pacienilor, i a fcut din bolile rare o prioritate n
programele de sntate public.
Interesul fa de bolile rare este relativ nou n Romnia. Nu pentru
c noi nu am fi avut persoane afectate de boli rare dar, majoritatea
triesc cu un diagnostic greit, izolai i vulnerabili. Ei au nevoie
de acces mbuntit la: informaii, teste genetice, politici sanitare
i servicii de sntate specializate. Este ns nevoie de mai muli
specialiti implicai n managementul bolilor rare i resurse mai mari
pentru cercetare.
Accesul la informaii despre diagnostic i managementul bolii
sunt eseniale pentru pacientii cu boli rare. Medicul de familie are
un rol deosebit n diagnosticarea acestor pacieni, fiind cel care are
contact direct i frecvent cu pacientul, asigurnd suport medical
i nelegerea corect a bolii i ndrumarea corect a pacientului i
familiei acestuia spre medicul genetician i spre serviciile specializate
de diagnostic i tratament.
5
Cristina Skrypnyk
1.
Boli cromozomiale
Sindromul Wolf-Hirschhorn
Semne evidente:
greutate mic la natere, retard de crestere
cap mic (microcefalie), retard mintal
dismorfie facial: facies in casc de rzboinic grec cu
fruntea i glabela proeminent; ochi ndeprtai (hipertelorism)
i ndreptai n jos (fante antimongoliene), pliu cutanat
suplimentar n unghiul intern al ochiului (epicantus), strabism,
coloboma i alte anomalii oculare; nas lait, gura cu buza
superioar scurt, filtru scurt (distana dintre nas si gur),
despicatur labial sau palatin (buz de iepure sau gur de
lup), brbie mic (microretrognatie), urechi jos implantate,
mari, cu form anormal.
Diagnostic. Metode de diagnostic
examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie, tomografia
computerizat sau rezonana magnetic nuclear
diagnosticul de certitudine se stabilete prin analiza citoge
netic (cariotipare, test FISH: hibridizare fluorescent in
situ)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist un tratament specific, care s duc la vindecarea bolii,
doar tratament simptomatic. Este necesar monitorizarea i stimularea
continu a copilului, de ctre o echip format din prini, medici
de diferite specialiti (genetician, pediatru, neurolog, cardiolog,
oftalmolog, ORL-ist), logoped, fizioterapeut, etc.
Andreea MUSTA
Sindromul Cri-du-Chat
Semne evidente:
n perioada de sugar plns slab, care dispare odat cu creterea
copilului
cap mic (microcefalie); retard mintal moderat spre sever
dismorfie facial: faa alungit, ochi deprti i ndreptai n
jos (fante antimongoliene), epicantus (pliu cutanat suplimentar
n unghiul intern al ochiului), piramida nazal proeminent,
brbie mic (micrognaie), urechi jos implantate i malformate
fuzionarea degetelor, pliu palmar unic
tonus muscular sczut (hipotonie)
Diagnostic. Metode de diagnostic
examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie; diagnosticul
de certitudine se stabilete prin analiza citogenetic (cario
tipare, test FISH)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist tratament specific care s duc la vindecarea bolii, doar
tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia. Pacienii
cu sindrom cri-du-chat trebuie s beneficieze de supravegherea
continu a unei echipe format din prini i medici, necesit stimulare
continu fizic i intelectual, pentru a-i putea atinge potenialul
maxim.
Andreea MUSTA
Trisomia 18
Semne evidente:
occipitalul proeminent;
microcefalie, micrognaie;
hipertonie muscular,contractur caracteristic la nivelul
minii;
urechi jos inserate,cu pavilionul modificat (aspect de urechi de
faun);
anomalii ale dermatoglifelor: arcuri pe pulpa degetelor
minii;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Trisomia 18 poate fi suspicionat pe baza semnelor clinice vizibile
fie n viaa intrauterin, fie n perioada neonatal. Diagnosticul de
certitudine este adus de analiza citogenetic (cariotipare).
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Trisomia 18 nu are tratament curativ. Fiind o boal foarte grav
pacienii au nevoie de ngrijire special ntr-o unitate spitaliceasc
de terapie intensiv. Pentru cei care supravieuiesc pe termen lung:
corecii chirurgicale ale anomaliilor congenitale; kinetoterapie;
consiliere psihologic; consult genetic.
Mariela MILITARU
10
Sindromul Turner
- monosomia X (45X)
Semne evidente:
nou nscut de sex feminin cu edeme ale feei dorsale a minilor
i picioarelor
talie mai mic dect normal;
gt scurt, cu exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu
cutanat pe feele laterale ale gtului);
linia joas de inserie a prului pe ceaf, terminat n trident;
distan intermamelonar mare;
dismorfie cranio-facial necaracteristic (aspect matur al feei,
facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide,
bolt palatin ogival);
diametrul biacromial mai mare dect cel bitrohanterian (umeri
mai lai dect oldurile);
cubitus valgus (deformare spre exterior a antebraului n raport
cu braul);
unghii convexe hipoplazice;
numeroi nevi pigmentari (alunie);
la adolescenta: absena caracterelor sexuale secundare femi
nine; talie mai mic de 145 cm
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie
diagnosticul de certitudine se stabilete prin testul cromatinei
sexuale X i analiza citogenetic (cariotipare)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Principalele elemente clinice vizate de tratament sunt: hipostatura
i deficitul de feminizare.
Corecia deficitului de cretere este efectuat n trei intervale de
vrst:
n timpul copilriei (2-10 ani) tratamentul cu GH (hormon de
cretere) trebuie iniiat ct mai devreme posibil, trebuia s fie
11
12
13
Sindromul Klinefelter
- 47XXY
Semne evidente n perioada adolescenei:
biat cu statura nalt;
vocea este nalt;
corpul are conformaie de tip feminin (olduri mai late dect
umerii);
prezena ginecomastiei;
pilozitatea facial, axilar i troncular sunt absente sau sunt
slab reprezentate;
testicule mici, atrofice;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Confirmarea diagnosticului este realizat pe baza analizelor
citogenetice i a testrilor hormonale (testosteron nivel sczut,
gonadotrofine hipofizare FSH i LH - nivel crescut). Investigaiile
citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale i analiza
cromozomic.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul cu testosteron trebuie nceput de la vrsta normal
de debut a pubertii (12-13 ani la biei) i continuat, sub ndrumare
endocrinologic pe tot parcursul vieii active. n general terapia cu
androgeni crete masa muscular, determin ngroarea vocii i
apariia pilozitii masculine, dar nu modific aspectul i funcia
testiculilor. n general, ginecomastia nu rspunde la tratament
hormonal i necesit tratament chirurgical. Tratamentul tulburrilor
psihiatrice trebuie asigurat prin conlucrarea unui psihiatru i a unui
psiholog.
Eusebiu Vlad GORDUZA
14
2.
Sindroame cu microdeleii
Sindromul Prader-Willi
Semne evidente:
hiperfagie cu obezitate dezvoltat gradual;
statur mic;
mini i picioare mici, mini nguste n continuarea liniar a
cubitusului,
facies caracteristic: ngustarea diametrului bifrontal, ochi
migdalai, gur mic, cu buza superioar subire, comisuri
bucale coborte;
saliva vscoas
hipopigmentarea prului i a pielii;
retard mintal moderat
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic trebuie urmat de investigaii citogenetice i
moleculare. Analiza cromozomial este necesar pentru identificarea
rearanjamentelor cromozomiale care implic regiunea 15q11q13.
Testul FISH (cu sonde specifice pentru regiunea specific) poate
evidenia microdeleia 15q11q13 iar testul de analiz a microsateliilor
poate identifica disomia uniparental 15.
Evoluie i prognostic. Posibiliti de tratament, ngrijire i
urmrire
Pacienii cu sindrom Prader Willi ajung adesea la vrsta adult
dar, datorit complexitii afeciunii, necesit ngrijiri particulare
i multidisciplinare. n perioada de sugar hipotonia se soldeaz cu
supt dificil i retard motor. Este nevoie de tehnici speciale de alptat,
uneori de gavaj, adaptri care vor asigura o nutriie adecvat.
15
16
Semne evidente:
ataxie, tremur al membrelor, micri de balans;
comportament particular: rs paroxistic, excitabilitate, atenie
redus
dismorfie craniofacial: occiput aplatizat, strabism, protruzia
limbii, gur larg, dini spaiai, mandibul proeminent;
hipopigmentare irian i cutanat;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea clinic necesit o evaluare complet i seriat a pacientului:
consult neurologic clinic, paraclinic i imagistic, consult oftalmologic,
control radiologic, consult psihologic, consult gastroenterologic. Tehnicile
citogenetice de nalt rezoluie trebuie s constituie primul pas n investigarea
pacienilor diagnosticai clinic, pentru excluderea rearanjamentelor
cromozomiale care implic regiunea critic 15q11.q13. Analiza de metilare
a ADN poate identifica mai mult de 80% din pacieni. Dac rezultatul este
normal el trebuie urmat de analiza secvenional a genei UBE3A. Dac
analiza de metilare este pozitiv ea trebuie urmat de testul FISH pentru
confirmarea sau infirmarea microdeleiei regiunii critice. Testul FISH
negativ necesit studiul polimorfismului ADN pentru diferenierea disomiei
uniparentale de defectele de amprentare.
17
Semne evidente:
microcefalia la 40% dintre cazuri
dismorfia cranio-faciala;
faa lung, ariile malare terse, nas cu rdcina lat i ptrat,
lung, proeminent i cilindric;
gura mic i adesea deschis;
buze subiri iar buza superioar are forma de u inversat,
urechi mici proeminente sub forma de cup;
fantele palpebrale scurte i nguste
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic de SVCF nu este uor deoarece sindromul
prezint un spectru larg i variabil de manifestri fenotipice, de la
formele grave, deseori letale (datorit malformaiilor cardiace i/sau
deficienelor imune) la fenotipuri intermediare sau numai tulburri
uoare de dezvoltare i anomalii faciale subtile sau vorbire hipernazal
cu hipoparatiroidism tranzitor. Un alt element ce trebuie subliniat este
faptul c unele semne clasice ale VCFS sunt dependente de vrst.
De aceea sindromul VCFS ar putea fi luat n discuie la noi-nscui/
sugari cu anomalii cardiace cono-truncale i/sau secven Robin dar
i la copii mai mari cu ntrzieri n dezvoltare i anomalii faciale sau
ORL, dar fr semnele cardinale ale VCFS.
O serie de probe biologice ar putea fi utile pentru orientarea
diagnosticului: calcemia, numrul de celule T, evaluarea ecoradiologic a mrimii timusului, ecografie renal.
n toate cazurile suspectate de SVCF, diagnosticul de certitudine
se face prin tehnicile de citogenetic molecular (FISH). Dac se
evideniaz deleia 22q11 atunci vor fi investigai ambii prini,
deoarece n 10-15% cazuri deleia poate fi prezent la unul din prini.
Exist ns i rezultate fals negative la pacieni cu aspect tipic de
SVCF, care s-ar putea explica fie prin deleii foarte mici sau chiar
mutaii punctiforme n regiunea 22q11, fr deleie, fie prin deleii n
ali cromozomi (10q).
18
19
20
Sindromul Williams
Semne evidente:
Facies particular de spiridu: frunte lat, cu ngustare
bitemporal, proeminena ariei periorbitale, epicantus,
strabism, iris stelat, punte nazal deprimat, nas scurt, vrf
nazal rotund, narine anteversate, hipoplazie malar, filtrum
lung;
copiii mici au obrajii buclai i mici, adulii au un facies
lung;
buze groase, gur larg, malocluzie, dinii spaiai, hipodonie,
microdonie;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic pozitiv este susinut de o evaluare multi
disciplinar (genetician, cardiolog, oftalmolog, oto-rino-laringolog,
neurolog, psiholog) i trebuie confirmat de teste genetice: cariotip,
pentru identifcarea rearanjamentelor cromozomiale care pot include
regiunea 7q11.23, urmat de testul FISH cu sonde AND pentru regiunea
critic deletat care include genele ELN, LIMK1.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Programul de management trebuie instituit precoce, pentru
mbuntirea prognosticului i reducerea riscurilor asociate
sindromului.
Monitorizarea cardiovascular anual trebuie s aib n atenie
faptul c stenozele se pot agrava, necesitnd intervenia chirurgical,
n special pentru stenoza aortic i cea renal. Aceti pacieni pot
dezvolta complicaii secundar anesteziei (inclusiv moarte subit),
necesitnd un consult anterior detaliat.
Hipertensiunea rspunde bine la tratamentul medicamentos, iar
tensiunea arterial trebuie monitorizat comparativ la ambele brae
cel puin o dat pe an.
Hipercalcemia poate contribui la iritabilitate, starea de vom,
constipaie i crampe musculare. Ea poate s apar la orice vrst
21
22
3.
Sindroame diverse
Sindromul X fragil (SXF)
Semne evidente:
faa alungit, brbie proeminent, urechi mari i proeminente;
macrocefalie
hiperactivitate cu deficit de atenie i prezint elemente de
autism
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea de SXF poate fi urmat de un test pe rdcina firului de
pr sau pe o pictur de snge ntins pe o lam de sticl. Se caut prezena
proteinei FMRP n celule. Dac ea este prezent, atunci persoana nu are
SXF. Dac ns proteina lipsete, atunci individul ar putea avea SXF i
sunt necesare teste de confirmare. Diagnosticul de SXF este confirmat
prin cariotip i prin teste de ADN. Cariotipul evideniaz aspectul
particular al cromozomului X (situs fragil). Testele moleculare (PCR,
Southern blot) apreciaz numrul de repetiii din gena FMR1.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist tratament care s se adreseze cauzei (genei
anormale). Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. ntrzierea
n dezvoltarea limbajului, ca i repetarea stereotip a unor cuvinte sau
silabe trebuie urmrite i tratate de logoped. Pentru rspunsul exagerat
la factorii de mediu prinii trebuie avizai asupra acestui aspect; iniial
trebuie evitai stimulii excesivi, apoi copilul trebuie nvat treptat cu ei.
Problemele legate de hiperactivitate i deficit de atenie, ca i elementele
de autism, trebuie evaluate i tratate de psiholog; dac afectarea este
deosebit de sever, copilul trebuie evaluat de psihiatru, care va indica
tratamentul adecvat cu medicamente. Otitetele trebuie tratate cu
antibiotice de ctre medicul ORL-ist. Complicaiile ortopedice trebuie
evaluate i tratate de medicul ortoped.
Cristina RUSU
23
25
Sindromul Noonan
Semne evidente:
statura mic, gt scurt i lat, torace lat
iniial fruntea este nalt, ochii sunt deprtai i orientai n jos
i n afar, iar urechile sunt jos situate; gtul este scurt, cu
exces de piele; ulterior faa devine triunghiular, cu trsturi
uor grosiere;
strabism, tulburri de vedere sau nistagmus;
drenajul apei din esuturi nu se face corespunztor, de aceea
minile i picioarele pot fi edemaiate (umflate);
pielea poate fi aspr; prul este ondulat, lnos, rar
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic de Sindrom Noonan se stabilete atunci cnd
se asociaz semnele clinice caracteristice. La momentul stabilirii
diagnosticului sunt recomandate urmtoarele:
Msurarea nlimii, greutii i capului copilului i nscrierea
datelor pe un formular cu curba de cretere;
Examen clinic i neurologic complet;
Examen cardiologic, inclusiv EKG (electrocardiogram) i
ecocardiografie;
Examen oftalmologic;
Evaluarea auzului i a coagulrii sngelui;
Ecografie renal i examen de urin dac se gsesc anomalii
ale rinichilor;
Evaluare clinic i radiologic a toracelui i coloanei
vertebrale.
Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste moleculare,
efectuate pe ADN-ul extras din snge. Se caut nti anomaliile genei
PTPN11, iar dac aceasta se dovedete a fi normal, se caut gena
SOS.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist un tratament adresat cauzei Sindromului
26
27
29
30
3. Criterii de excludere:
Semne de depunere n esuturi, inclusiv ficat i splin mari;
Cataract, afectarea retinei sau atrofia nervului optic;
Istoric de afectarea a creierului la natere sau dup natere;
Confirmarea unei boli de metabolism sau a unei boli
neurodegenerative;
Afectare neurologic prin lovirea capului sau infecii
Dup ce se stabilete suspiciunea clinic de SR, diagnosticul este
confirmat prin teste moleculare.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist un tratament adresat cauzei SR. Msurile
de terapie se adreseaz simptomelor. Sunt indicate metode alternative
de comunicare; n timpul edinelor de terapie trebuie evitate agitaia
i distragerea ateniei i se imobilizeaz uor minile pentru a crete
comunicarea iar pentru a stabili contact vizual terapeutul se aeaz
n faa copilului. Se poate ncerca reglarea ritmului somnului cu
melatonin. Se recomand terapia prin muzic.
Fetele cu SR sunt foarte sensibile la medicamente antiepileptice,
de aceea sunt indicate doze mici.
Pentru spasticitate se poate ncerca tratament cu Botox, dar
efectul este limitat n timp. Osteoporoza apare frecvent la fetele cu
SR; poate necesita tratament cu vitamina D, calciu i bisfosfonai.
Dac se nregistreaz modificri ale electrocardiogramei
(prelungirea QT) este indicat folosirea de Propanolol, dar i evitarea
unor medicamente (Cisaprid, antidepresive triciclice).
Cristina RUSU
31
Sindromul Bardet-Biedl
Semne evidente:
afectarea ocular;
obezitatea;
defecte la nivelul membrelor (polidactilia, brahidactilie,
sindactilie parial, clinodactilie;
talia poate fi afectat (statur mic);
defecte de vorbire;
dini mici, smal hipoplazic i rdcini dentare scurte;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Pentru stabilirea diagnosticului este necesar o examinare com
plet, care s includ curba ponderal i s urmreasc prezena
anomaliilor congenitale menionate, inclusiv a retardului mental.
Investigaii utile pentru diagnosticarea i urmrirea pacienilor cu
SBB sunt: Electroretinogram/rspunsuri vizuale evocate, Ecografie
renal, Urografie, Electocardiogram i ecografie cardiac, Teste
moleculare pentru excluderea sindromului Prader-Willi; Tomografie
computerizat/rezonan magnetic nuclear cerebral i/sau renal,
Electroencefalogram, Examen psihologic, Consult logopedic
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n prezent nu exist un tratament curativ (care s vindece boala),
dar tratamentul simptomatic, poate s amelioreze simptomele. Acesta
se refer n principal la anomaliile oftalmologice, renale, la obezitate
i complicaiile sale (diabet, hipertensiune), care trebuie monitorizate
atent i tratate de ctre medicul specialist. Corecia chirurgical a
defectelor congenitale precum malformaiile de la nivelul membrelor
sau eventualele malformaii de cord trebuie avut n vedere la fiecare
caz n parte.
Importan deosebit au unele msuri ce pot s reduc sau s
evite complicaiile: consiliere psihologic, consult i eventual teste
genetice, asisten social.
Delia MIHAILOV
32
34
Sindromul CHARGE
Semne evidente:
coloboma este definit ca absena total sau parial a irisului
sau retinei;
malformaiile auriculare pot interesa pavilionul auricular,
urechea medie sau urechea intern fiind asociate frecvent cu
afectarea funciei auditive;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Suspiciunea de sindrom CHARGE implic examenul clinic
obiectiv pe aparate i sisteme i confirmarea diagnosticului n urma
evidenierii malformaiilor amintite prin consult interdisciplinar:
chirurgical, oftalmologic, ORL, cardiologic, genetic, neurologic,
psihiatric i investigaii paraclinice. Pentru confirmarea diagnosticului
este nevoie de prezena a cel puin 3 semne cardinale sau 2 semne
cardinale i 3 anomalii minore asociate.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul pacientului cu sindrom CHARGE ncepe nc din
maternitate i implic munca n echip, ngrijire special i urmrire la
distan. n prezena manifestrilor respiratorii n timpul alimentaiei
trebuie verificat permeabilitatea cilor respiratorii i odat cu
aceasta se poate decela prezena atreziei coanale uni sau bilaterale.
Tratamentul const n plasarea unor stenturi coanale prin orificiile
preformate. n cazul unei insuficiene respiratorii acute cu atrezie
coanal bilateral poate fi necesar traheostomie temporar. Deoarece
tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de anestezie general,
consultul cardiologic preoperator este obligatoriu. Malformaiile
cardiace implic colaborarea cu cardiologul pediatru care efectueaz
ECG, ecografie cardiac i poate institui n prim faz tratament
medicamentos. Malformaiile cardiace grave impun expectativ.
Tratamentul oftalmologic n coloboma se adreseaz viciilor de
refracie sau aspectului estetic necesitnd tratament chirurgical doar
pacienii care au asociat dezlipire de retin sau strabism.
35
36
38
40
Sindromul EEC
Semne evidente:
anomaliile minilor i picioarelor sunt cel mai frecvent semn
clinic observat la 84% dintre pacienii cu sindrom EEC:
anomaliile bilaterale ale minilor i picioarelor variaz de la
sindactilie (lipirea ntre ele a dou sau mai multe degete) pn
la ectrodactilie (absena parial sau total a unuia sau a mai
multor degete dac se asociaz i fuziunea degetelor prezente
i despicturile poriunii mijlocii a minii sau piciorului apare
o malformaie numit clete de homar);
reducerea lichidului lacrimal predispune la infecii oculare,
inflamaii ale conjunctivei i pleoapei (blefaroconjunctivit),
micorare a deschiderii pleoapei (blefarofimoz), sprncene
i gene rare i depigmentate, hipersensibilitatea ochiului la
lumin (fotofobie);
maxilar superior puin dezvoltat (hipoplazic), despictura
buzei i/sau a cerului gurii (cheiloschisis i/sau palatoschisis),
anomalii dentare (absena unor dini, dini mici i conici,
defecte de formare a smalului dentar) i carii multiple i cu
evoluie rapid, anomalii ale glandei salivare parotide care
duc la scderea cantitii de saliv i apariia gurii uscate
(xerostomie) care favorizeaz formarea cariilor dentare;
prul capului este fin, rar, se rupe uor, de culoare deschis;
pielea este uscat, subire, deschis la culoare, cu transpiraie
redus, iar la nivelul palmei i talpei piciorului este ngroat
(hipercheratoz);
Stabilirea diagnosticului/Metode de diagnostic
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe prezena semnelor
clinice i a testelor moleculare. Semnele clinice evidente la
natere (ectrodactilia i despicturile buzei i palatului) faciliteaz
diagnosticul precoce. Alteori, semnele clinice nu sunt foarte evidente
i sunt necesare examene radiologice, oftalmologice, dermatologice
suplimentare. Evaluri ecografice ale aparatului genitourinar sunt
42
43
Sindromul Kabuki
Semne evidente:
ochi mari (fante palpebrale lungi), pleoapa de jos ntoars
n partea extern (spre ureche), nas turtit i urechi mari i
proeminente;
la nivelul palmelor se nregistreaz aspectul particular al
degetelor, pulpa degetului fiind mai proeminent dect restul
degetului (degete fetale), dar i modificarea amprentelor
(dermatoglifelor);
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Deocamdat nu exist tratament specific Sindromului Kkabuki.
Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. nlimea,
greutatea i perimetrul cranian se msoar la fiecare control i se
trec pe curba de cretere. La cei cu vitez de cretere anormal se
evalueaz hormonul de cretere i tiroida. Dac exist probleme de
alimentare se caut refluxul gastro- esofagian i se dau alimente mai
groase, copilul fiind inut cu capul ridicat.
Copilul trebuie urmrit de un psiholog, care s indice msurile
de intervenie precoce adecvate. Dac se asociaz autism, copilul se
trimite la psihiatru, care va indica terapia corespunztoare.
La copiii cu hipotonie este indicat fizioterapia. Convulsiile se
trateaz folosind terapia standard. Anomaliile cardio- vasculare i
renale trebuie urmrite de cardiolog i respectiv nefrolog pediatru.
ncepnd de la precolar este indicat evaluarea perioadic a
auzului. Dac apare scderea auzului trebuie luate n considerare
proteza auditiv i colarizarea special. Dac se nregistreaz
anomalii dentare, copilul va fi urmrit i tratat de ctre ortodont.
La copiii cu luxaie de old se face tratament standard de ctre
ortoped;
Anomaliile imunologice se urmresc i se trateaz de ctre
imunolog.
Cristina RUSU
44
46
4.
Boli Osoase Constituionale
Boala exostozelor multiple
Semne evidente:
talie mic;
excrescen osoas dur, fix, situat la nivelul extremitilor
oaselor lungi ale membrelor, la jonciunea ntre corpul osului
i extremitatea sa (regiunea metafizar);
pot apare i deformri ale oaselor minii i piciorului;
sunt posibile deformaii ale membrelor, n special deformaia
antebraului i a pumnului, cu deviaia spre exterior a minii,
legat de o rsucire a cubitusului sau deformaia gambei (genu
valgum);
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, completat
de radiografii osoase care nu sunt utilizate dect pentru exostozele
localizate n regiuni greu accesibile examenului clinic. Informativitatea
tomografiilor sau a investigaiilor RMN este redus, la acestea
recurgndu-se doar n cazul localizrilor vertebrale. Boala exostozelor
multiple poate fi confirmat i prin teste de genetic molecular, care
pot pune n eviden mutaia, n proba de snge a bolnavului dar acest
teste nu sunt indispensabile diagnosticului.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n lipsa manifestrilor clinice invalidante boala exostozant
nu pretinde un tratament special. n marea lor majoritate, bolnavii
vor necesita, ntr-un anumit moment al vieii, un tratament, care nu
poate fi dect chirurgical. Numrul interveniilor chirurgicale de
care un bolnav are nevoie pe parcursul vieii sale variaz de la o
persoan la alta. Tratamentul bolii exostozante const n nlturarea
exostozelor foarte voluminoase, care determin dureri, limitri
47
48
Acondroplazia
Semne evidente:
membrele sunt scurte n raport cu toracele i craniul, a crui
cretere este normal;
talia final poate atinge 130 cm10 cm, disproportionata;
creterea oaselor feei este i ea perturbat, determinnd un
facies caracteristic, capul pare mare iar fruntea este nalt.
dificulti de prindere, legate de membrele superioare scurte,
mini n form de trident;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul poate fi stabilit la natere, pe baza semnelor
clinice (membre scurte) i a examenului radiologic. Diagnosticul
de certitudine al acondroplaziei poate fi confirmat prin teste de
genetic molecular. Aceste teste pot fi efectuate i antenatal, n cazul
descendenilor unui printe afectat.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
n acest moment nu exist nici un tratament medicamentos care
s rezolve deficitul de cretere la copiii acondroplazici. Hormonul de
cretere nu este un tratament activ. Exist unele scheme terapeutice
care amelioreaz viaa acestor copii :
kineziterapia permite dezvoltarea musculaturii dorsale i
abdominale i se opune deformrilor osoase
tratamentele chirurgicale permit rezolvarea unor complicaii
cum ar fi compresiunea medular i sunt utile pentru redresarea
unor eventuale deformaii ale membrelor (osteotomie)
regimul alimentar n cazul bolnavilor supraponderali, situaie
destul de frecvent, mai ales n copilrie
urmrirea riguroas a infeciilor ORLn perioada copilriei i
tratarea energic a infeciilor recidivante.
tratamente chirurgicale dure pot fi propuse n cursul
adolescenei, n ncercarea de alungire a membrelor. Vrsta
optim este n jur de 12 ani. Este nevoie de cel puin un an
49
50
51
Sindromul Klippel-Feil
Semne evidente:
gt scurt sau absent, torticolis, mobilitate redus a zonei
cervicale (dificultate n nclinarea capului pe spate, n fa sau
rotirea acestuia);
asimetrie facial;
anomalii ale degetelor: hipo sau hipermobilitate a policelui,
degete suplimentare sau lips;
mobilitate limitat a gtului;
implantarea joas a prului;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
SKF este o afeciune rar i relativ puin cunoscut de ctre medicii
generaliti. Teoretic, diagnosticul clinic presupune coexistena a 3
semne clinice : gt scurt, mobilitate limitat a gtului, implantarea
joas a prului. n general, medicii stabilesc facil diagnosticul atunci
cand clinic i radiologic este evident fuziunea vertebrelor cervicale.
Din ce n ce mai frecvent diagnosticul se stabilete la nou nscut sau
la copilul mic, n special atunci cnd sunt prezente modificri vizibile
(cap plat, gt scurt etc) sau cu ocazia unei radiografii cervicale
efectuate n copilrie. In cele mai multe cazuri sindromul nu este
diagnosticat dect spre finalul adolescenei sau la adultul tnr, cnd
apar simptome ca: dureri, redoare etc).
Geneticianul este cel mai indicat pentru diagnosticare i evaluarea
riscului de transmitere de la persoana afectat la copii sau de la prinii
care au un copil afectat la ali copii pe care i-i doresc. Geneticianul
poate verifica gena SGM1, responsabil pentru unele tipuri de KFS.
Neurologul i ortopedul intervin n special n ceea ce privete
structura coloanei cervicale i a impactului asupra mduvii spinale.
Si ali specialiti pot fi necesari, n funcie de simptomele persoanei
afectate (audiolog, ORL-ist, oftalmolog, urolog, cardiolog etc.)
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
SKF nu beneficiaz de tratament curativ (care vindec boala).
52
53
5.
Boli ale esutului conjunctiv
Osteogeneza imperfecta
Semne evidente:
fracturi la traumatisme minore
curbarea braelor, a gambelor sau a coloanei vertebrale (scolioz
sau cifoz), deformri ale scheletului, talie scund;
facies de aspect triunghiular;
malformaii dentare;
transpiratie excesiv.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
OI poate fi dificil de diagnosticat. Muli medici de familie nu sunt
familiarizai cu aceast boal i multe cazuri rmn nediagnosticate.
Este un mit faptul c unii consider ca semn obligatoriu sclerele
bleu. Doar un procent redus de bolnavi prezint acest semn clinic. In
cazurile foarte grave, adesea letale, fracturile pot apare din perioada
intrauterin, diagnosticul fiind evideniat de radiografiile efectuate n
sarcin.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
OI nu are, n acest moment, un tratament curativ. In consecin,
toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de
ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i complicaiile acestei
boli.
Acestea includ:
Tratamente ortopedice ale fracturilor
Ameliorarea auzului, intervenii dentare
Kineziterapie, uneori consiliere nutriional
Consiliere psihologic, asisten social
Utilizarea crjelor i/sau a scaunului cu rotile i/sau a altor
echipamente
Atenie particular va fi acordat prevenirii osteoporozei
54
55
56
57
6.
Boli neuromusculare
Distrofia muscular Duchenne (DMD)/Becker (DMB)
Semne evidente:
mers dezordonat, dificil, legnat, cu frecvente czturi ( la 3
ani);
hipertrofia de molet;
dificulti de meninere a achilibrului i de redresare de la o
poziie la alta;
slbirea musculaturii centurilor i hiperatrofierea masei
musculare;
tulburarea mersului;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul este stabilit, n cele mai multe cazuri, dup apariia
primelor semne clinice, la vrsta de 2-30 ani. Metodele care permit
stabilirea diagnosticului de DMD:
Dozri enzimatice - creatin-fosfokinaza (CPK) cu valori
de 5-50-100 de ori mai mari dect la indivizii normali.Studiul
ADN permite identificarea precis a mutaiei din gena distrofinei,
responsabil de aceast boal. Biopsia muscular permite cercetarea
specific a anomaliei (anomalie a genei DYS, responsabil de boal)
i confirmarea diagnosticului de DMD, excluznd alte distrofii
musculare. Electromiograma (EMG): studiaz activitatea electric
generat de muchi n momentul contraciei, permite constatarea
existenei anomaliei musculare dar modificarile nu sunt specifice
pentru DMD.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este n special paleativ - prevenirea retraciilor
musculare, ajutor tehnic, kineziterapie, urmrire cardiac, ortopedic.
Aceast urmrire pluridisciplinar este indispensabil.
59
62
65
Boala Werding-Hoffman
Semne evidente:
tonul muscular sczut (hipotonie);
dimensiuni sczute ale muchilor (atrofiere);
reflexe osteotendinoase diminuate sau absente;
micri slabe ale articulaiilor (contracii);
micare greoaie a degetelor de la mini i de la picioare;
micri nainte i napoi a limbii (fasciculaii)
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul bolii Werdnig-Hoffman este evocat n cazul unui
deficit motor cu predominan proximal, simetric, asociat unei
amiotrofii, absenei sau diminurii marcate a reflexelor osteotendinoase
i prezena frecvent a fasciculaiilor musculare.
Examenul electromiografic (EMG) i studiul vitezei de conducere
nervoas relev un tablou de denervare, cu viteze de conducere
nervoas motorie i senzitiv normale, ceea ce permite diferenierea
unei SMAde o neuropatie periferic senzitivo-motorii.
Punerea n eviden a a anomaliei moleculare (mutaie) a genei
SMN, prezent la 95% dintre pacieni, permite un diagnostic direct
de SMA i confirmarea diagnosticului clinic.
Pentru diagnostic, biopsia muscular nu este, de obicei, necesar
dect n cazurile la care nu s-a identificat mutaia genei SMN.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Nu exist n acest moment terapie curativ. Tratamentul bolii
Werdnig-Hoffman se concentreaz att pe ameliorarea simptomelor
ct i pe reabilitare. Copiii pot beneficia de fizioterapie i de dispozitive
mecanice care i ajut s mnnce. Copiii ai cror muchi sunt prea
slbii pentru a putea respira vor avea nevoie de un ventilator. Pn
la acest moment, nu exist tratament de vindecare pentru boala
Werdnig-Hoffman, dei cercettorii rmn plini de speran. Copiii cu
boala Werdnig-Hoffman au o inteligen normal. Cel mai mare risc
apare atunci cnd acetia rcesc sau au o viroz, nrutind muchii
66
67
68
69
70
7.
Boli neurologice
Ataxiile cerebeloase dominant autozomale
(ACDA)
Semne evidente:
- nistagmusul reprezint micrile rapide ale globilor oculari
pe direcie orizontal sau orizontal-rotatorie;
- asinergia cerebeloas reprezint defectele de coordonare a
diferitelor grupe musculare dintre diferitele pri ale corpului, fie n
timpul mersului, fie la ridicarea din culcat n eznd, fie la aplecarea
pe spate;
- ataxia cerebeloas se manifest prin tulburri de mers
caracteristice: baz de susinere larg, piciorul este ridicat ezitnd,
apoi este plasat mult nainte i este sprijinit brusc pe sol; mersul este
n zig-zag asemntor cu cel al omului beat. Micarea de ducere a
indicelui la nas i a clciului la genunchiul opus sunt discontinui,
ntrerupte de tremurturi la nceputul i sfritul micrii;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i a testelor
genetice. Expansiunea nucleotidelor CAG la nivelul locilor SCA1,
SCA2, SCA3/MJD, SCA6, SCA7, SCA12 i SCA17 poate fi facil
testat permind confirmarea diagnosticului la un pacient aparinnd
unei familii cu antecedente cunoscute de boal sau la un caz izolat. n
absena istoriei familiale identificarea mutaiei care determin boala
este dificil.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este pur simptomatic. Reeducarea funcional i
urmrirea medical, psihologic i social sunt singurele posibiliti
oferite n acest moment bolnavilor i familiilor lor.
Grupul bolilor care se manifest cu ataxie se mrete continuu (azi
sunt recunoscute 26 tipuri de ataxie spinocerebloas), iar mai multe
71
72
Tratament
Tratamentul consacrat in cazul intensificarilor acute ale bolii este
administrarea de steroizi care au un efect antiinflamator puternic.
Steroizii reduc inflamatiile in zonele cu demielinizare permitand
revenirea rapida a functiilor normale si reducand durata puseului.
Tipul cel mai popular de steroizi este methyl-prednisolone care este
administrat intravenos in doze mari pe durata a 3-5 zile, fiind urmat
de doze orale mai mici de prednison pe durata a 1-2 saptamani. Se
presupune ca administrarea de steroizi nu are efecte asupra derularii
bolii pe termen lung. Recent a fost aprobata folosirea in SM a unui
numar de medicamente noi (interferon beta si glatiramer acetat) care
au efect asupra frecventei si severitatii puseelor si asupra numarului
de leziuni care apar la RMN (Rezonanta Magnertica Nucleara).
Rezultatele pe termen lung au fost publicate pentru interferon
primind autorizarea pentru folosinta in SUA, Canada, Australia,
Marea Britanie si multe tari europene.
Glatiramer acetat: Rezultatele testelor clinice cu glatiramer acetat
au fost publicate. S-a constatat o reducere in rata puseelor.
Cristina SKRYPNYK
74
76
Ataxia Telangiectazia
coreoatetoza, semne oculomotorii: apraxia micrilor oculare,
nistagmus de fixare, strabism, vorbire dizartric (100% din
cazuri);
diminuarea sau absena reflexelor profunde, semnul Babinski
present;
mersul este ataxic, nsoit de micri ale trunchiului;
telangiectazia oculocutanat reprezint al doilea semn major
al bolii;
aspect mbtrnit al prului i pielii;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul A-T rmne n principal unul clinic i depinde de
vrsta la care apar semnele de boal. n lipsa agregrii familiale a
cazurilor, diagnosticul este pus, de obicei, de neurologul infantil pe baza
tulburrilor statice i de mers nsoite de telangiectazii. Diagnosticul este
deseori dificil de pus n absena telangiectaziilor (nainte de 2-8 ani).
O serie de investigaii de laborator nu confirm boala, dar
pledeaz pentru diagnostic n prezena semnelor clinice. Astfel,
diminuarea sau absena IgA, valori ridicate ale alfafetoproteinei,
prezena frecvent a rupturilor cromozomiale la examenul citogenetic
i demonstrarea n cultur a hipersensibilitii la radiaii ionizante a
celulelor A-T constituie argumente importante pentru diagnostic.
Odat cu identificarea genei A-T a devenit posibil i confirmarea
genetic a bolii.
Deoarece nu s-au descris mutaii cu caracter familial, diagnosticul
genetic n A-T rmne nc n domeniul cercetrii. Ca alternativ la
detectarea mutaiei este posibil a se determina proteina A-T (ATM)
prin immunoblotting, aceasta fiind nedetectabil sau redus la majori
tatea pacienilor. n situaia n care proteina ATM este prezent se poate
determina activitatea acesteia prin metode de imunoprecipitare.
77
78
80
82
84
85
86
88
90
8.
92
94
95
96
97
9.
Surditile genetice
Hipoacuzia sindromic - Sindromul Usher
Semne evidente:
Trei forme clinice:
tipul I: este cel mai comun (70%) i asociaz hipoacuzie
neuro-senzorial profund congenital sau precoce cu areflexie
vestibular i retinit pigmentar sever ce debuteaz naintea
pubertii, de obicei pe la 10 ani;
tipul II: surditate congenital care poate fi moderat sau sever
pe frecvenele acute, neevolutiv, fr tulburri vestibulare
i cu retinit pigmentar moderat; debutul se produce dup
pubertate;
tipul III: este foarte rar ntlnit, prezint hipoacuzie evolutiv
cu debut tardiv i retinit pigmentar ce apare la pubertate,
fr afectare vestibular.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Dovedirea originii genetice a unei surditi este foarte important
pentru atitudinea terapeutic eficace, incluznd, pe lng tratamentul
individului, testarea celorlali membri ai familiei i sfatul genetic.
Diagnosticarea acestor cazuri se face printr-o colaborare strns ntre
medicul ORL sau audiolog i genetician i se bazeaz pe asocierea
mai multor argumente medicale.
Examenul audiologic al pacientului, dar i bilan auditiv
familial:
Audiometrie tonal liminar (ATL) curbele audiometrice
rezulate pot fi tipice pentru hipoacuzia genetic (n form de
U lrgit sau n lingur) sau atipice;
Audiometrie comportamental sau cu rsplat vizual pentru
copiii care nu colaboreaz la ATL
Audiogram vocal atunci cnd este posibil
98
100
10.
Boli mitocondriale
Atrofia optic Leber (LHON)
Semne evidente:
boala se asociaz mai frecvent cu consumul excesiv de alcool
i cu abuzul de igri;
debuteaz cu apariia unei pete ntunecate sau nceoarea
poriunii centrale a cmpului vizual i cu scderea percepiei
culorilor, simultan la ambii ochi, n peste 50% din cazuri, iar
n restul situaiilor afecteaz ambii ochi n cel mult ase luni;
pata ntunecat din poriunea central a cmpului vizual crete,
iar acuitatea vizul scade treptat, pn acolo, nct 80% dintre
bolnavi nu pot s-i disting degetele
duce la pierderea definitiv a vederii.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Elaborarea diagnosticului LHONse face pe baza:
semnelor clinice, cum ar fi apariia unei pete ntunecate n zona
central a cmpului vizual la ambii ochi i reducerea dramatic
a acuitii vizuale;
asocierii ocazionale cu distonie, spasticitate sau scleroz
multipl, mai frecvent la femei;
debutului la adultul tnr, mai frecvent i mai devreme la
brbai, respectiv mai rar i mai tardiv la femei;
istoricului familial pozitiv la rudele materne;
a prezenei factorilor de risc ambientali, cum ar fi abuzul de
alcool i igri;
a explorrilor electrofiziologice aspectul electroretinogramei
i a potenialelor evocate;
explorrilor angiografice cu fluorescein, care poate evidenia
un pseudoedem al stratului fibrelor optice din retin, precum i
o dilatare a vaselor peripapilare;
testelor genetice moleculare, care recurg la secvenierea
ADNmitocondrial.
101
102
11.
Facomatozele
Boala von Hippel-Lindau (VHL)
Semne evidente:
angiomatoza (hemangioblastoza) retinian;
nistagmus;
cataract;
decolare retinian;
cecitate;
buftalmie / glaucoma;
hidrocefalie;
agenezie / hipoplazie cerebeloas;
diplegie / paraplegie /cvadriplegie;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul VHL se bazeaz pe existena celor 6 leziuni
majore:
1. Hemangioblastom al nevraxului (n special cerebel i mduva
spinrii)
2. Hemangioblastomul de retin
3. Cancerul renal cu celule clare i / sau polichistoz renal
4. Feocromocitom
5. Chitii i / sau tumorile neuroendocrine ale pancreasului
6. Tumora sacului endolimfatic
Dei majoritatea pacienilor au cel puin 3 manifestri ale bolii,
plecnd de la aceste leziuni, se poate afirma diagnosticul pozitiv n
urmtoarele dou situaii:
1. n cazul lipsei antecedentelor familiale trebuie s existe dou
leziuni majore din care una prezint hemangioblastom
2. n cazul istoricului familial pozitiv, o singur leziune este
suficient
Existena feocromocitomului permite ncadrarea VHLn 2
tipuri:
1. VHLtip 1 carcinom renal + hemangioblastom
103
104
12.
106
107
108
13.
111
113
-Talasemia
Semne evidente:
retard staturo-ponderal i pubertar, stri febrile prin infecii
intercurente sau de etiologie neprecizat;
un aspect fenotipic particular care se constituie progresiv: facies
mongoloid, craniu voluminos, turiform, hipertelorism, pomei
proemineni, nas scurt i aplatizat, maxilar superior hipertrofiat,
prognatism, gingii proeminente, dentiie malimplantat;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul de -talasemie este suspectat la un bolnav care
prezint hemoliz cronic, fenotip particular, anemie cu hipocromie
marcat i confirmat de electroforeza de Hb care ne arat creterea
HbF i/sau HbA2.
n forma major tabloul hematologic const n anemie sever (Hb
sub 5g%) cu mare hipocromie, microcitoz i dezordine eritrocitar.
Reticulocitele sunt moderat crescute (rareori depesc 50), fiind
nsoite de eritroblastoz marcat. Exist leucocitoz cu deviere
la stnga a formulei leucocitare iar numrul trombocitelor este
normal, putnd scdea n condiii de hipersplenism. Medulograma
evideniaz o celularitate global crescut, cu hiperplazia marcat
a seriei eritroblastice i devierea la stnga a curbei de maturare
eritroblastic, sideroblatii fiind n cantitate crescut. De asemenea,
feritina i rezistena osmotic sunt crescute.
n mod caracteristic, concentraia HbF este crescut la valori de
10-20%, HbA2 fiind aproape ntotdeauna uor crescut. Celelalte
forme se caracterizat printr-un deficit hemoglobinic mai atenuat,
cu meninerea acelorai particulariti de hipocromie, microcitoz i
dezordine eritrocitar.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul n talasemie are drept scop principal meninerea Hb
la valori de 10-12 g %, valori care asigur o stare de bine a bolnavului,
creterea i pubertatea sunt normale, splenomegalia i absorbia
114
115
117
14.
119
122
Cistinoza
Semne evidente:
retardul de cretere este cea mai comun trstur;
ochii sunt afectai timpuriu prin depunerea cistinei n cornee i
conjunctiv;
depigmentri retiniene neregulate i periferice;
hepatomegalia, splenomegalia, hipotiroidismul, miopatia,
afectri ale sistemului nervos central (dup vrsta de 20 de
ani) incluznd calcificri sau atrofie cerebral, dificulti de
mers, nghiire, pierderea progresiv a vorbirii i diminuarea
functiilor intelectuale, chiar orbirea.
n mod particular copiii pot prezenta apetit capricios;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
n forma infantil, nefropatic, rinichiul este afectat timpuriu prin
depunerile cristalelor de cistin n celulele tubului proximal, ceea ce
duce la apariia sindromului Fanconi (Debre Fanconi), caracterizat
prin depleii ale substanelor reabsorbite n mod normal la acest nivel,
cum ar fi sodiul, potasiul, fosfaii, calciul, magneziul, bicarbonatul,
astfel nct acidoza metabolic i dezechilibrele electrolitice contribuie
la afectarea procesului de cretere a copiilor cu cistinoz. Numeroi
medici de familie i chiar din spitale nu sunt familiarizai cu aceast
boal i multe cazuri rmn nediagnosticate. Cistinoza se poate
confirma prin analize de laborator al sngelui, la nivelul leucocitelor
i fibroblatilor. Diagnosticul prenatal poate fi stabilit nc din primul
trimestru de sarcin, prin msurarea nivelului de cistin in culturile
de fibroblati din lichidul amniotic i vilozitile coriale. Diagnosticul
genetic nu este nc posibil.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Trebuie nlocuite pierderile urinare printr-o hidratare optim i
administrare de suplimente de potasiu, bicarbonat, fosfai, viatmina
D, carnitin, glucoz, n funcie de rezultatele analizelor de laborator.
Indometacinul duce la reducerea pierderilor de ap, sodiu i potasiu,
124
125
15.
Boli metabolice
Mucopolizaharidoza tipI (MPZ I) - Sindromul Hurler
Semne evidente:
dismorfismul facial: trsturi infiltrate, macroglosie, frunte
proeminent;
talie mic, cu gtul i trunchiul scurt;
deformri osoase: cifoz, cifo-scolioz, genu valgum, displazie de old i contractur n flexie a degetelor;
hepato-splenomegalie;
opaciti corneene, glaucom;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul bolii este stabilit pe baza semnelor clinice i a
examinrilor de laborator. Examinrile nespecifice au ca obiectiv
evaluarea suferinei organelor i sistemelor afectate: EKG,
ecocardiografie, radiografie toracic, probe funcionale respiratorii,
radiografii osoase i osteodensitometrie. Examinarea specific de
elecie const n determinarea activitii -L-iduronidazei n leucocite
sau fibroblati, aceasta avnd la pacieni valori situate sub 1% din
valoarea normal. Analiza ADN permite precizarea mutaiilor.
Corelaia genotip-fenotip este imperfect, cu excepia mutaiilor nule
care determin apariia celor mai severe forme de boal.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul specific, ncercat iniial a fost transplantul
medular, cu rezultate incerte i grevat de un mare risc. n prezent,
este disponibil tratamentul de substituie enzimatic (TSE) cu L-iduronidaz. Preparatul comercial, Aldurazyme (Compania
Farmaceutic Genzyme) se administreaz sptmnal n perfuzie
i.v., n doz de 100 UI/kg/doz. Tratamentul nespecific (paleativ)
vizeaz diferitele manifestri clinice ale bolii: protez auditiv, gref
coronar, shunt ventricular peritoneal; decompresiune chirurgical a
126
127
128
129
131
132
134
Sindromul Menkes
Semne evidente:
pr rar, depigmentat, fragil, casabil, tocit;
Faa are aspect buclat datorit hipotoniei musculaturii faciale,
micrognaie, posibil bolt palatin ogival;
Pielea este uscat, pigmentat neregulat i groas;
Semnele clinice mai frecvent intlnite:
Albinism/ Piele ingroat/ Alopecie
Pili torti
Anomalii metafizare/ Oase vormiene
Dificulti de alimentaie la sugari/
Hipertonie/spasticitate/rigiditate
Regresie neurologic / demen
Tulburri comportamentale/ autism/ Convulsii (orice fel)
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza tabloului clinic i a
determinrii n snge a concentraiei de cupru i a ceruloplasminei,
valori care sunt extrem de sczute. Concentraia de cupru este crescut
n fibroblati i placent. Radiologic se evideneaz osteoporoza
oaselor lungi, prezena pintenilor metafizari si numeroase oase
vormiene n apropierea suturilor lambdoide.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Administrarea de cupru-histidin sub form injectabil ajut la
corecia concentraiei cuprului seric. Dac este administrat naintea
apariiei simptomatologiei neurologice prelungete supravieuirea
i amelioreaz tabloul clinic al bolii. Nu poate preveni apariia
hipotensiunii ortostatice, anevrismelor i diareei cronice. Succesul
terapiei de substituie cu cupru este variabil, probabil n funcie de
tipul mutaiei prezente.
Ioana MICLE, Ramona GIURESCU
136
Boala Wilson
Semne evidente:
manifestri hepatice: semnele i imptomele cirozei i
insuficienei hepatice: stare de ru, anorexie (poft de mncare
redus), icter (nglbenire), ascit, hematemez, etc.
manifestri neurologice: afeciunea ganglionilor bazali prin
depunere de cupru: tulburri de mers, de vorbire, tulburri
ale micrilor fine, incoordonarea micrilor, tremor, disfagie
(tulburri de deglutiie), distonie;
manifestri psihiatrice: iritabilitate, irascibilitate, comportament agresiv, depresie, fobii, scderea performanelor colare
sau la locul de munc (intelectul rmne neafectat)
inel Kayser-Fleischer: depunerea de cupru determin apariia
unui inel n jurul irisului de coloraie brun (auriu, verzuie)
care nu perturb vederea i dispare n cazul unui tratament ficient
coloratia albastruie a pielii si la nivelul bazei unghiilor
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Se presupune c 50% dintre pacieni rmn nediagnosticai, i
frecvent diagnosticul se stabilete tardiv numai la vrsta de adult, cu
toate c semnele i simptomele bolii sunt prezente din copilre.
Se ridic suspiciunea existenei BW n prezena semnelor clinice
sugestive. Diagnosticul se va confirma prin analize paraclinice
nespecifice, de laborator sau imagistice:
transaminaze crescute,
tulburri de coagulare, anemie hemolitic,
tomografie computerizat cerebral, etc.
nivel redus al ceuruloplasminei serice (sub 20 mg/dl),
nivelul de cupru n ser,
creterea excreiei de cupru n urin,
biopsia hepatic,
analiza mutaiilor.
137
138
Boala Fabry
Semne evidente:
acroparestezia (senzaie de arsur dureroas la nivelul palmelor i plantelor);
angiokeratoame;
opaciti corneene care nu afecteaz acuitatea vizual;
leziuni vasculare ale conjunctivei, retinei i opaciti corneene;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul definitiv, specific, de boal Fabry include:
diagnosticul enzimatic, prin determinarea nivelului de activitate a alfa-galactozidazei n leucocite sau culturi de fibroblati.
Un nivel sczut al activitii enzimatice sau chiar absena acesteia confirm boala;
diagnosticul molecular, prin analiza ADN, care permite identificarea mutaiilor.
Pn n prezent au fost identificate peste 240 de mutaii pentru
boala Fabry, la nivelul cromozomul Xq22.1. O meniune special
se impune referitor la femeile purttoare (heterozigote) ale genei
mutante, la care nivelul de activitate al enzimei se situeaz la limita
inferioar a normalului; la acestea este necesar analiza ADNpentru
identificarea mutaiilor n vederea precizrii strii de purttor.
n ara noastr aceast investigaie este posibil, din anul 1997, n
Centrul de Patologie Genetic al Clinicii Pediatrie I- Laboratorul de
Biochimie al UMF Cluj (D-na Conf. Dr. Cristina Drugan).
Examinri diverse, adresate diferitelor categorii de manifestri
ale bolii (neurologice, nefrologice, cardiace) se impun n vederea
monitorizrii evoluiei i interveniilor terapeutice adecvate.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Boala Fabry face parte din categoria bolilor lizozomale (alturi de
boala Gaucher, MPZ1, Pompe) care beneficiaz de tratament substitutiv
enzimatic. Medicamentul se numete Fabrazyme (algazidaza beta,
139
140
Boala Pompe
(glicogenoz tip II, deficien de maltaz acid)
Semne evidente:
Forma cu debut infantil:
cardiomiopatie cu progresie rapid spre insuficien cardiac
slbiciune muscular generalizat i hipotonie(floppy baby)
hepatomegalie
decesul survine n general datorit nainte de mplinirea rimului an de via.
Forma cu debut tardiv:
n timpul primei copilrii, copilriei, adolescenei i chiar la
vrsta adult,
progresia bolii este mult mai lent
miopatie progresiv, n special la nivelul muchilor proximali
de la nivelul centurii pelviane respectiv scapulare i grade variate de afectare respiratorie
posibil cardiomiopatie la 4% din pacienii
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul definitiv este confirmat dup determinarea activitii
enzimatice din diferite probe biologice. Identificarea mutaiei prin
analiza ADN ajut la identificarea heterozigoilor, deci a purttorilor
sntoi de mutaie, dar trebuie menionat heterogenitatea genetic
important n boala Pompe, fiind descrise pn n prezent peste 150
mutaii n gen.
Examenul histopatologic dup o biopsie muscular permite
evidenierea depunerilor de glicogen, iar EMG contribuie la elucidarea
afeciunii musculare.
Examinrile imagistice (radiografie, ecografie) permit evidenierea
cardiomegaliei i a tulburrilor cardiace funcionale, iar pe ECG se
vor constata modificrile caracteristice cardiomiopatiei.
141
Cristina SKRYPNYK
142
Hemocromatoza ereditar
Semne evidente:
hiperpigmentare cutanat.
pigmentarea este difuz, fiind mai accentuat pe fa, gt,
feele de extensie ale antebraelor, faa dorsal a minilor, extremitatea distal a membrelor inferioare i regiunea genital;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Deoarece bolnavii cu HE nu au ntotdeauna un tablou clinic
complet, diagnosticul pozitiv se bazeaz pe creterea saturaiei cu fier
a transferinei serice peste 50% i a concentraiei feritinei serice peste
200 g/l la femei i 300 g/l la brbai. Confirmarea diagnosticului de
HE se face prin msurarea depozitelor hepatice de fier i a gradului
de fibroz hepatic prin PBH, TC, RMNi/sau testarea genetic cu
evidenierea mutaiilor n gena HFE. Indicele fierului hepatic este mai
mare de 2 (N< 0,1), iar cantitatea de fier hepatic atinge valori de 6000
18 000g/ gram mas uscat (N=300 1400 g). Alte modificri
biologice: creterea fierului plasmatic, scderea capacitii totale de
legare a fierului, creterea eliminrii urinare de fier.
Pentru diagnosticul diferenial vor fi eliminate alte condiii
patologice care se nsoesc cu ncrcri excesive cu fier: talasemia
major, anemia sideroplastic, anemia diseritropoietic congenital,
hepatitele cronice virale, steatohepatita non-alcoolic, transfuzii,
tratamente abuzive cu fier pe cale oral .a.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Flebotomia este singura metod terapeutic eficient, sigur i
ieftin. Flebotomia const in extragerea a 500 ml snge, care conin
200 250 mg fier, de 1 2 ori pe saptamna, pn cnd Hb scade sub
limita inferioar a normalului. Din acest moment ritmul flebotomiilor
va fi stabilit dup concentratia feritinei serice. Cnd feritina seric
scade sub 20 g/l, numrul flebotomiilor se poate reduce la 4 6 pe
an.
La o parte din bolnavii simptomatici, flebotomia amelioreaz
143
Ioan sImedrea
144
16.
145
Alte investigaii
Ecografia, radiografia, CT, RMN, scintigrafia, pot vizualiza
modificrile organice: suprarenalele, organele genitale, vrsta
osoas.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul este posibil i indicat de la natere. Se administreaz
cortizon acetat sau hidrocortizon n 2-3 doze pe zi. n cazurile
cu pierdere de sare se asociaz florocortizon. Dozele exacte i
modificarea lor n timp, se stabilesc n funcie de dozri hormonale17OH progesteron seric i pregnantriol urinar, n aa fel nct s
asigurm o cretere linear corespunztoare vrstei.
La fetie poate fi nevoie de corecie prin chirurgie plastic.
Aurelia SZEKELY
146
148
17.
Boli diverse
Mucoviscidoza (Fibroza chistic)
Semne evidente:
suferina respiratorie cronic (pneumopatia cronic obstructiv)
diareea cronic cu steatoree
falimentul creterii.
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Progresele n cunoaterea bolii, n special n ce privete substratul
genetic i mecanismele moleculare patogenice implicate, au condus
la o nou abordare a ceea ce presupune diagnosticul MV, respectiv
identificarea mutaiilor implicate, att din perspectiva relaiei genotipfenotip, adic a posibilitii aprecierii obiective a prognosticului, ct
i din perspectiva aplicabilitii terapiilor moderne. Deci, practic, la
ora actual diagnosticul MV presupune asociarea metodelor clasice
(testul sudorii), cu efectuarea testelor genetice.
1. Testul sudorii
Efectuat prin metoda ionoforezei pilocarpinice, evalueaz
concentraia de clor i sodiu n sudoare.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Tratamentul clasic vizeaz: suferina aparatului respirator,
insuficiena pancreatic, anagementul nutriional, suferina
hepato-biliar, suferina gastrointestinal, diabetul zaharat asociat
mucoviscidozei, afectarea osteoarticular i vasculita, creterea,
pubertatea i fertilitatea, aspectele psihosociale, ngrijirile terminale.
Acesta se realizeaz n echip, n centre specializate.
Descoperirea locusului genei patologice i caracterizarea pro
teinei determinate, Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regultaor CFTR, a deschis perspectiva terapiilor neconvenionale,
rerspectiv:
terapia transportului ionic: utilizarea unei astfel de terapii
149
150
Deficitul de 1-antitripsin
Semne evidente:
afectri pulmonare i hepatice;
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Administrarea unui tratament substitutiv cu 1-antitripsin
este recomandat bolnavilor care prezint tulburri ventilatorii
obstructive evidente. Beneficiul acestui tratament pare mai important
la bolnavii prezentnd tulburri ventilatorii obstructive moderate
(ntre 35 i 60 % din valoarea lor normal) dect la bolnavii care
prezint tulburri ventilatorii obstructive severe (< 35 % din valoarea
normal). Tratamentul specific al deficitului de 1-antitripsin const
n administrarea de 1-antitripsin uman purificat, provenit din
plasma voluntarilor sntoi.
Tratamentul substitutiv permite:
Restabilirea concentraiei plasmatice de 1-antitripsin deasupra nivelului presupus protector pentru plmn (80 mg/dl)
Restabilirea activitii anti-elastazice msurate la nivel alveolar
ncetinirea evoluiei bolii emfizematoase msurate prin valoarea VEMS i a imagisticii pulmonare
Diminuarea frecvenei exacerbrilor
Diminuarea mortalitii pacienilor
Tratamentul bolii respiratorii este mai ales preventiv i vizeaz n
primul rnd evitarea sau renunarea la fumat.
Drago TEFNESCU, Maria PUIU
151
153
Epidermoliza buloas
Semne evidente:
Semnul clinic esential este:
vezicula, care poate s apar neonatal sau mai trziu, n
diferite regiuni ale corpului, localizat sau generalizat, pe piele sau /
i pe mucoase, poate fi permanent sau tranzitorie, se poate vindeca
spontan sau poate lsa plgi, sinechii i cicatrici, etc., toate acestea
depind de forma clinic a afeciunii dar mai ales de nivelul la care se
produce clivajul ntre straturile tegumentului;
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Diagnosticul clinic este adesea dificil din cauza numeroaselor
subtipuri ce imbrac aspecte uneori asemntoare dar si din cauza
faptului c aceeai mutaie se poate manifesta diferit n aceeai familie
sau n familii diferite (expresivitate variabil). De aceea, diagnosticul
de laborator bazat pe electronomicroscopie, imunofluorescen, studii
imunohistochimice poate aduce o contribuie important n diagnostic.
Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire
Problemele relativ simple ale formelor localizate (antiseptice i
antialgice locale sau generale) nu se compar cu problemele formelor
distrofice, recesive cu afectare difuz, sinechii ale extremitilor i
prinderea mucoaselor sau cu cele ale formelor joncionale, letale
care pun de la nceput probleme de ngrijire curativ a decolrii
cutaneo-mucoase sau msuri paleative de combatere a durerii. n
dispensarizarea unui copil cu epidermoliz buloas se disting 3
perioade importante:
1. Perioada neonatal n care diagnosticul nu este nc bine
precizat. n aceast perioad se vor urmri:
Evitarea pierderilor calorice sau protidice
Tulburrile funcionale (ex. afectarea mucoasei bucale cu
dificulti de alimentare)
Problemele septic/ Problemele de cretere
Stenoza piloric n formele joncionale
Calmarea durerilor (neglijat durerea, poate avea un greu efect
154
Mihail VOLOCIUC
155
Mihail VOLOCIUC
157
Sindromul Beckwith-Wiedemann(BWS)
Semne evidente:
macroglosia (95%),
macrosomia sau creterea excesiv, pre i postnatal continu
n anii copilriei (80%), se atenueaz i dispare cu vrsta (greutate i talie crescute la natere 52 cm, 4000g;
hiperglicemia neonatala
hernie ombilicala/omfalocel
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Este ns general acceptat c diagnosticul BWSse poate afirma
pe existena a minimum 3 semne dintre care s fie cel puin 2 semne
majore. n cazurile mai puin tipice trebuie luate n consideraie i alte
sindroame cu hipercretere cum ar fi:
Sindromul Simpson Golabi Behmel: poate avea macroglosie i visceromegalie dar prezint malformaie congenital de cord,
dismorfie facial diferit cu epicantus i fante palpebrale mongoloide,
mameloane suplimentare, despicturi palatine, defecte de segmentare
ale organelor (pulmon, ficat, etc)
Sindromul Perlman, patogenez necunoscut, transmitere RA,
prezint macrosomie, visceromegalie, hamartoame i alte tumori
renale (posibil Wilms), hiperplazie de pancreas cu hiperinsulinism,
defecte posibile ale peretelui abdominal. Are o alt dismorfie
facial cu radacina nsului turtit, buza superioar lung i rsfrnt,
micrognatism, anomalii vasculare i ale SNC. Este ns mult mai
grav, cu mortalitate neonatal mare.
Sindromul Sotos, deobicei sporadic cazurile sunt mutaii noi
dominante, rare cazuri familiale cu transmitere DA, fiind implicat
gena NSD1 situat pe braul lung al cromozomului 5 (5q35). Prezint
macrosomie, hipercretere, risc uor crescut de tumor Wilms. Are
ns o alt dismorfie craniofacial cu gigantism cerebral, frunte nalt,
prognatism, foset mentonier, hipotonie, hiperlaxitate articular,
retard psiho-motor variabil cu tulburri de limbaj i comportament,
posibil convulsii, hidrocefalie intern, mini i picioare mari, defecte
158
Mihail VOLOCIUC
160
162
163
Emilia SEVERIN
165
Anomaliile genitale (hipospadias, epispadias, testicul necobort congenital) i cele reno urinare necesit tratament chirurgical, investigaii echografice i supraveghere specializat.
Retardul psiho-motor necesit dispensarizare psihologic i
neuro psihiatric, combaterea hipotoniei, tratamente logopedice, orientare colar, tratamentul dificultilor la citit.
Mihail VOLOCIUC
167
18.
170
172
174
Un centru genetic
din localitatea dumneavoastr
Spitalul Judeean Ilfov Sf. mprai Constantin i Elena Compartimentul de Medicin materno-fetal
Adresa: B-dul Basarabia nr. 49-51, Sector 2 Bucureti
CP 022104 Telefon: 021 3243312/255 Fax: 021 3249632
Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Laboratorul ADN-INML
Adresa: Sos. Vitan Barzesti, nr. 9-11, sector 4, Cod 042122, Bucuresti
Telefon: 021 3321217/202 Fax: 0213346260
Institutul de Ocrotire a Mamei i Copilului Alfred Rusescu
Cabinet Genetic Medical
Adresa: Bucureti, Bd. Lacul Tei nr. 120, sector 2
Telefon: 021/2422713/int. 287
Institutul Naional de Cercetare Dezvoltare n domeniul Patologiei
Biomedicale Victor Babes Laborator de Genetic Medical
Adresa: Splaiul Independenei 99-101, sector 5, Bucureti 050096
Telefon: 021 3192732 Fax: 021 3194528
Universitatea de Medicin i Farmacie Cluj-Napoca Catedra de
Genetic Medical- Laborator atasat
Adresa: str. Pasteur nr. 6 Telefon: 0264-597794
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Cluj; Centrul de Patologie Genetic
Adresa: Cluj, str. Moilor nr. 68, 400370, C.P. 494, O.P. 1
Telefon: 0264 592446 Fax: 0264 592446
175
Spitalul Clinic Judeean de Urgen Mure; Laborator de genetic Adresa: str. Gh. Marinescu nr. 38, Tg. Mure, MS, 540000
Telefon: 0265 215551; Fax: 0265-21 04 07
Spitalul Clinic de Copii Dr. G.Curteanu Oradea, Compartimentul de Genetic Medical
Adresa: str. C. Coposu, nr. 12, Oradea, BH 410469
Telefon: 0359 411701; 0259 441844 int 137/138 Fax: 0359 411701
Universitatea Lucian Blaga Sibiu ; Laborator de citogenetica
Adresa: str. Izvorului nr. 2-4, Sibiu, CP 550172
Telefon: 0269 433242 Fax: 0269 212320
Universitatea de Medicin i Farmacie Timioara; Laborator
genetic medical
Adresa: str. Piaa Eftimie Murgu nr. 2, cod 300041, Timioara, Timi
Telefon: 0256 204476/475; Fax: 0256 499120
Clinica de neurologie I
Adresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50
Telefon: 0265 216375, 0265 212111, 0265 211239,
Clinica medical 4/ Compartimentul de Alergologie
Adresa: Str. Gh. Marinescu 1, Trgu Mure, nr. 50
Telefon: 0742 121855
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu, Timioara,
Compartiment de Genetic clinic
Adresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2. 3000011
Telefon: 0256 201976, Fax: 0256 201975
Clinica III Pediatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie
Victor Babe Timioara; Laborator de genetic medical
Adresa: Str. Dr. Iosif Nemoianu nr. 2, 300011
Telefon: 0256 295978, Fax: 0256 295977
177
A
Albu Codrua
Genetic, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol
Davila, Bucureti
B
Btnean Mihaela
Clinica III Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Boia Eugen
Clinica de Chirurgie i Ortopedie pediatric,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Borun Cristina Maria
Facultatea de Medicin dentar, Colegiul de Tehnic Dentar,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
C
Cojocariu Roxana
Genetic medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Covic Mircea
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Cozma Sebastian
Clinica ORL,
Universitatea de Medicina i FarmacieGr. T. Popa Iai
178
Cre Victoria
Clinica I Pediatrie Axenie Iancu, Compartimentul Genetic
Medical, Spitalul
Clinic de Urgen pentru copii, Cluj
Csep Katalin
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie, Tg. Mure
D
Dan Dorica
Preedinte Asociaia Prader-Willi, Romnia, Zalu
Doro Gabriela
Clinica III Pediatrie, Cardiologie pediatric
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
G
Gafencu Mihai
Clinica III Pediatrie, Nefrologie pediatric
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Giurescu Ramona
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Gorduza Vlad-Eusebiu
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr.T.Popa Iai
Grigorescu-Sido Paula
Clinica I Pediatrie Axenie Iancu, Comparmentul Genetic
Medical, Spitalul
Clinic de Urgen pentru copii, Cluj
179
M
Marchian Sanda
Genetic medical,
Facultatea de Medicin V. Papilian, Sibiu
Micle Ioana
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Mihailov Delia
Clinica III Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Militaru Mariela
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Musta Andreea
Compartimentul de Medicin Materno-fetal, Spitalul judeean
Ilfov
Moldovan Dumitru Clinica medicala 4 Tg. Mures/ Compartimentul
de Alergologie.
P
Pnzaru Monica
Genetic medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Pop Liviu
Clinica II Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie, V. Babe, Timioara
Pop Victor Ioan
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Popa Ioan
Clinica II Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
180
Popa Lenua
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Popp Radu Anghel
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj
Puiu Maria
Genetic Medical,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii L. urcanu
R
Rdulescu Andrei
Childrens Hospital Columbus,
Department of Pediatric Surgery, Columbus, Ohio, U.S.A
Rusu Cristina
Genetic Medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
S
Sabu Ioan
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Severin Emilia
Genetic,
Universitatea de Medicina si Farmacie Carol Davila,
Bucureti.
Simedrea Ioan
Clinica I Pediatrie,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
181
Skrypnyk Cristina
Genetic,
Facultatea de Medicina, Universitatea Oradea
Stan Violeta
Clinica de Neuropsihiatrie Pediatric,
Universitatea de Medicina i Farmacie V. Babe, Timioara
Stoicnescu Oana
Centrul de Sntate Mintal Flavio, Timioara
Szekely Aurelia
Endocrinologie,
Spitalul judeean Zalu
erban Margit
Clinica III Pediatrie,
Universitatea de Medicin i Farmacie V. Babe, Timioara
tefnescu Drago
Genetic-Lab,
Bucureti
V
Volociuc Mihail
Genetic Medical,
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai
182
Boli cromozomiale
Sindroame cu microdeleii
15
Sindroame diverse
23
47
54
Boli neuromusculare
59
Boli neurologice
71
91
Surditile genetice
98
Boli mitocondriale
101
Facomatozele
103
105
109
118
Boli metabolice
126
145
Boli diverse
149
169
183
Bibliografie selectiv
http://www.emedicine.com/ped/topic1616.htm;
http://www.geneclinics.org;
http://www.lmdatabases.com/;
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/dispomim;
http://www.orpha.net;
http://www.possum.net.au
184