P. 1
Sindrom Coronarian Acut

Sindrom Coronarian Acut

|Views: 704|Likes:
Published by casyopa

More info:

Published by: casyopa on Jan 28, 2010
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/10/2013

pdf

text

original

Prof. Dr.

Rodica Avram Clinica de Cardiologie

SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
Guidelines On Management Of Acute Coronary Syndromes In Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation ± European Society of Cardiology

Reprezint o problem major de s n tate i o cauz important pentru spitalizare în întreaga Europ . Acesta este i motivul pentru care Societatea European de Cardiologie a ini iat ghiduri de diagnostic i tratament.

1 - Evaluarea ini ial a pacien ilor cu suspiciune de SCA
Admisie
Suspiciune de diagnostic

Durere toracic

Suspiciune de Sindrom Coronarian Acut (SCA)
Supradenivelare ST persistent Supradenivelare ST nepersistent ECG normal sau cu modific ri atipice

ECG

Biochimie

Troponina (CK-MB)

Troponina

Troponina de 2x negativ

Stratificarea riscului Tratament Preven ia secundar

Risc crescut Risc sc zut

Probabil nu SCA

Evaluarea ini ial include urm torii 4 pa i:
1. Istoricul bolii cu descrierea precis a simptomelor. Examenul obiectiv care va c uta o boal valvular (stenoz aortic ), cardiomiopatie hipertrofic , insuficien cardiac i boal pulmonar . 2. Electrocardiograma: compara ia cu un ECG anterior în principal la pacien ii cu patologie cardiac preexistent ca hipertrofia de ventricul stâng sau o boal coronarian cunoscut . a) Supradenivelarea de segment ST semnific ocluzia complet a unei artere coronare majore i este indicat terapia de reperfuzie imediat ; b) Modific ri ale segmentului ST dar f r supradenivelare persistent sau ECG normal (51% din cazuri); c) 7% din cazuri nu se pot încadra i modific rile ECG sunt neconcludente (BRS, pacemaker). 3. În ultimele 2 situa ii sunt necesari markerii biochimici. Investiga iile de laborator includ hemoglobina (anemie), markerii injuriei miocardice (de preferat troponina T cardiac sau troponina I cardiac ). Dac concentra iile troponinelor sau ale enzimelor cardiace cresc, avem de a face cu injurie celular ireversibil , iar ace ti pacien i trebuie privi i ca având infarct miocardic.

4. Perioada de observa ie include monitorizare ECG a ischemiei. Dac pacientul acuz un nou episod de durere toracic , trebuie ob inut un ECG cu 12 canale i comparat cu o înregistrare din perioada de rezolu ie a simptomelor. Ecocardiografia ajut la stabilirea func iei ventriculului stâng i a elimin rii altor cauze de durere toracic . O a doua m surare a troponinelor trebuie ob inut dup 6-12 ore. Pacien ii pot fi clasifica i apoi ca sindrom coronarian acut, cu distinc ia între infarctul miocardic (cu cre terea markerilor de necroz ) i angina instabil (modific ri ECG dar f r semne de necroz ); un grup de pacien i r mân cu diagnosticul unei alte boli sau cu o cauz înc nedeterminat a simptomelor. O dat diagnosticat, SCA f r supradenivelare ST persistent (subdenivelare ST, unde T negative, pseudonormalizarea undelor T sau ECG normal) necesit ini ial tratament ce include aspirina 75-150mg/zi, clopidogrel doz de înc rcare de 300mg apoi 75mg/zi), LMWH sau heparin nefrac ionat , betablocant i nitrat oral sau intravenos în caz de durere persistent sau recurent . Clopidogrelul ar trebui s înlocuiasc aspirina la pacien ii cu hipersensibilitate sau intoleran gastro-intestinal major la aceasta. Antagoni tii calcici pot de prefera i betablocantelor cu contraindica ii sau intoleran cunoscut la acestea. In perioada de observa ie imediat (8-12h) trebuie dat o aten ie special durerii toracice recurente în timpul c reia trebuie f cut o înregistrare ECG. Semnele de instabilitate hemodinamic (hipotensiune, raluri pulmonare) trebuie observate i tratate. In timpul acestei perioade ini iale poate fi f cut stratificarea riscului bazat pe date clinice, electrocardiografice i biologice, astfel putând fi selectat strategia ulterioar . Pe baza acestei stratific ri pacien ii pot fi împ r i i în grup cu risc crecut sau grup cu risc sc zut.

2 ± Strategii func ie de stratificare riscului
Stratificarea riscului - din istoric, examenul obiectiv, monitorizarea ECG, probe niologice

Pacien i cu risc crescut
Pacien i cu ischemie recurent Durere toracic recurent Modific ri ale segmentului ST în dinamic (subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie de segment ST) Angin instabil precoce postinfarct Cre terea nivelurilor troponinelor Diabet Instabilitate hemodinamic Aritmii majore (FV, TV)

Pacien i cu risc sc zut
F r recuren a durerii toracice în perioada de observare F r cre terea nivelurilor troponinelor sau a altor markeri de tromboz F r subdenivelare de segment ST Unde T negative sau aplatizate, ECG normal A doua m surare de troponinelor negativ (6-12h)

2 ± Strategii func ie de stratificare riscului
Strategii la pacien ii ce se prezint cu suspiciune de SCA Suspiciune clinic de SCA Examen obiectiv, ECG, biologic

Cu supradenivelare ST persistent Tromboliz PCI

F r supradenivelare ST persistent ASA, LMW heparin, Clopidogrel, Betablocante, Nitrati

Diagnostic nedecis

Aspirin

Risc crescut

Risc sc zut

Blocan i ai GP IIb/IIIa Angiografie coronarian

A doua m surare a troponinelor

Pozitiv

De 2 ori negativ

PCI, bypass coronarian sau tratament medical func ie de caracteristicile clinice i angiografice

Testul de stres Angiografie coronarian

3.1 ± Strategii la pacien ii cu risc crescut de progresie spre infarct miocardic sau deces
a) În timpul a tept rii i preg tirii pentru angiografie tratamentul cu LMWH trebuie continuat. Administrarea de blocan i ai GP IIb/IIIa trebuie început i continuat pentru înc 12h (abciximab) sau 24h (tirofiban, eptifibatide) dup efectuarea angioplastiei. b) Angiografia coronarian trebuie planificat cât mai curând, dar f r urgen exagerat . Un grup mic de pacien i necesit angiografie în prima or (cei cu ischemie sever , aritmii majore, instabilitate hemodinamic ). În majoritatea cazurilor angiografia coronarian este efectuat în timp de 24h sau în timpul perioadei de spitalizare. Recomand rile pentru alegerea metodei de revascularizare în angina instabil la pacien ii cu afectarea unei singure artere este interven ia de revascularizare percutan . La cei cu afectarea coronarei stângi sau cu boal trivascular interven ia cu bypass coronarian este recomandat , mai ales la pacien ii cu disfunc ie de VS, cu excep ia prezen ei de comorbidit i severe care contraindic interven ia chirurgical . În boala bivascular i în unele cazuri de boal trivascular , se poate opta fie pentru prima fie pentru a doua interven ie. La unii pacien i se poate lua în considerare o interven ie în etape, cu o angioplastie cu balon i stentare efectuate imediat, iar apoi o reevaluare a necesit ii de tratament al altor leziuni, fie percutan, fie prin bypass. Pacien ii cu leziuni potrivite pentru PCI trebuie s primeasc clopidogrel. La cei planifica i pentru bypass clopidogrelul trebuie oprit (în unele cazuri cu 5 zile înaintea interven iei). Leziunile extinse sau pu in semnificative ale coronarelor majore au indica ie de terapie medicamentoas . Absen a unei stenoze semnificative angiografic nu exclude în totalitate diagnosticul de sindrom coronarian acut.

3.2 ± Strategii la pacien ii cu risc sc zut de progresie spre infarct miocardic sau deces
Se recomand tratament oral cu aspirin , clopidogrel (doz de înc rcare de 300mg apoi 75mg/zi), betablocante i posibil nitra i sau antagoni ti calcici. M surile de preven ie secundar trebuie instituite. Heparina cu greutate molecular mic poate fi oprit . Se recomand testul de stres pentru confirmarea sau stabilirea diagnosticului de boal coronarian . La pacien ii cu ischemie important în timpul testului de stres trebuie luat în considerare angiografia coronarian i revascularizarea ulterioar . Un test de efort standard poate fi neconcludent, pacientul necesitând o ecocardiografie de stres sau o scintigrafie miocardic de stres. La unii pacien i diagnosticul poate r mâne nesigur, mai ales la cei cu ECG normal. În situa ia în care simtomatologia de prezentare a avut alte cauze decât ischemia miocardic sunt necesare investiga ii suplimentare ale altor organe. În orice caz, riscul pentru evenimente cardiace la ace ti pacien i este foarte mic.

4 ± Managementul pe termen lung
4.1 Modificarea agresiv a factorilor de risc (pacien ii trebuie informa i în leg tur cu fumatul, terapia de substitu ie a nicotinei trebuie luat în considerare). 4.2 Tensiunea arterial trebuie adus la valori normale. 4.3 Aspirina (75-150mg) asociat cu Clopidogrel (75mg/zi) trebuie prescris pentru cel pu in 9 luni. Apoi Aspirina (75-100mg) va fi continuat toat via a. Func ie de risc combina ia Aspirin i Clopidogrel poate fi continuat mai mult de 9 luni. 4.4 Betablocantele îmbun t esc prognosticul i trebuie continuate. 4.5 Terapia de sc dere a lipidelor ar trebui ini iat inhibitori ai HMG-CoA reductazei. f r întârziere, în special cu

4.6 Terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie trebuie luat în considerare la pacien ii cu risc crescut.

Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
European Society of Cardiology

Tratamentul prespital

‡Nitroglicerin ‡Aspirin ‡Fibrinoliz

Tratamentul în departamentul de urgen 

Strategii optime de triaj în UPU 
Clasa I ± echipe multidisciplinare | protocoale de triaj 

Evaluarea ini ial a pacientului 
Clasa I ± UPU --- fibrinoliz < 30min --- PTCA < 90min

Evaluarea ini ial a pacientului
1. Anamneza 
Clasa I ± episoade anterioare de ischemie miocardic - evaluarea acuzelor pacientului Clasa I ± stabilirea extinderii, localiz rii, prezen ei complica iilor - examinare neurologic

2. Examinare fizic 

Evaluarea ini ial a pacientului
3. ECG 
Clasa I ± în primele 10 min de la prezentarea în UPU - ECG-uri seriate la intervale de 5-10 min / înregistrare continu - deriva ii precordiale drepte

4. Examen de laborator ± markeri de necroz miocardic 
Clasa I ± troponine cardiac specifice  Clasa IIa ± determin ri seriate (aprecierea eficien ei trombolizei)  Clasa III ± NU sunt utile determin rile seriate

Evaluarea ini ial a pacientului
5. Explor ri imagistice 
Clasa I ± Rx toracic - Ecocardiografie, CT, RMN (dg. diferen ial STEMI / disec ie de aort )  Clasa IIa ± Ecocardiografie (stratificarea riscului în dg. neclar de STEMI)  Clasa III ± NU se efectueaz SPECT

Managementul
1. Oxigen 
 Clasa I ± dac SaO2 < 90% Clasa IIa ± la to i pacien ii cu STEMI în primele 6h

2. Nitroglicerin 
Clasa I ± sublingual la fiecare 5 min (maxim 3 doze) la pacien ii cu durere persistent - i.v. -> controlul durerii -> managementul congestiei pulmonare Clasa III NU se administreaz când:
± TA sistolic < 90 mmHg 

- FC < 50 b/min - FC > 100 b/min - suspiciune IM ventricul drept - inhibitori de fosfodiesteraz

Managementul
3. Analgezia 

Clasa I ± sulfat de morfin 2-8 mg i.v. repetat la 5-15 min Clasa I ± în primele 24h - doza ini ial 162-325 mg - doza de între inere 75-162 mg Clasa I ± oral la to i pacien ii (dac nu exist contraindica ii) Clasa IIa ± i.v. la pacien ii cu tahiaritmie / HTA

4. Aspirina 

5. Beta-blocante 


Managementul
6. Reperfuzia
‡ Obiective principale
Timpul ³de la u Timpul ³de la u la ac´ < 30 min la balon´ < 90 min

‡

Selectarea strategiei de reperfuzie
Timpul de la debutul simptomelor Riscul de mortalitate prin STEMI Riscul de sângerare Timpul necesar pentru transportul la o unitate specializat în PTCA

Reperfuzia farmacologic
‡ Indica ii 
Clasa I ± debut < 12h i supradenivelare ST > 0,1 mV în cel pu in 2 deriva ii concordante - debut < 12h i BRS nou / probabil nou instalat  Clasa IIa ± debut < 12h i aspect ECG de IM posterior - debut între 12-24h, durere persistent i supradenivelare ST în cel pu in 2 deriva ii concordante  Clasa III Neindicat la: ± pacien i asimptomatici cu simptome ini iale ce au debutat > 24h - ECG cu subdenivelare de segment ST (excep ie suspiciunea de IM posterior)

Reperfuzia farmacologic
‡ Contraindica ii absolute 
Istoric de hemoragie intracranian Leziune vascular cerebral cunoscut Neoplasm intracranian AVC inschemic în ultimele 3 luni cu excep ia ultimelor 3h Suspiciune de disec ie de aort Sângerare activ , exceptând menstrele Traumatism facial sau cranian sever în ultimele 3 luni

Reperfuzia farmacologic
‡ Contraindica ii relative 
Istoric de HTA sever (TAS > 180 mmHg sau TAD > 110 mmHg) necontrolat Istoric de AVC ischemic mai vechi de 3 luni CPR traumatic sau prelungit (>10 min) sau interven ie chirurgical major în ultimele 3 s pt mâni Hemoragie intern recent (2-4 s pt mâni) Punc ii vasculare necompresibile Tromboliz cu streptokinaz efectuat cu mai mult de 5 zile în urm sau alergie cunoscut la streptokinaz Sarcin Ulcer peptic activ Tratament anticoagulant cronic

Prof. Dr. Rodica Avram Clinica de Cardiologie

Interven iile coronariene percutane
Guidelines for Percutaneous Coronary Interventions - European Society of Cardiology 2005 -

Caracteristicile pacien ilor cu sindrom coronarian acut f r supradenivelare ST cu risc trombotic crescut pentru progresia spre infarct miocardic sau deces i care trebuie s beneficieze de angiografie coronarian în 48h: 1. durere recurent de repaus 2. modific ri de segment ST în dinamic : subdenivelare ST • 0.1mV sau supradenivelare ST tranzitorie (> 30min) • 0.1mV 3. valori crescute ale Troponinei-I, Troponinei-T sau CK-MB 4. instabilitate hemodinamic în timpul perioadei de observa ie 5. aritmii majore (TV, FV) 6. angin instabil în perioada precoce postinfarct 7. diabet zaharat

Indica ii pentru PCI la pacien ii cu SCA f r supradenivelare de segment ST (angin instabil sau infarct miocardic f r supradenivelare de ST)
Procedura Indica ia Clasa de Studii recomandare i nivelul de eviden IA IIa B IC
FRISC-II, TACTICS-TIMI 18, RITA-3 ISAR-COOL -

PCI precoce (< 48h) SCA cu risc crescut PCI imediat (< 2.5h) SCA cu risc crescut Stentare de rutin în Toate SCA leziunile de novo

Pacient cu SCA f r supradenivelare ST
Aspirin / Clopidogrel / UFH Nitrat, Betablocant

Risc crescut

Risc sc zut

Strategie invaziv planificat ini ial

Strategie conservatoare planificat ini ial Test de stres neinvaziv precoce PCI provizoriu abciximab sau eptifibatide

Angiografie imediat (<2.5h):

Inhibitorul GP IIb/IIIa poate fi amânat

Angiografie precoce (<48h): Inhibitorul IIb/IIIa (tirofiban, eptifibatide)

PCI + abciximab sau eptifibatide

PCI + se continu tirofiban, eptifibatide

Tratament medical

IM cu supradenivelare ST în primele 12h Spital cu PCI Spital f r PCI • 3-12 h Transfer imediat Nereu it <3h Tromboliz Reu it

PCI disponibil ” 24h

PCI nedisponibil ” 24h

Ischemie la externare PCI primar

PCI de salvare

PCI posttromboliz

PCI ghidat ischemic

Problema

Solu ia

timpul între apari ia simptomelor i chemarea salv rii

Întârzierea din cauza pacientului:

Educarea pacientului

timpul între chemarea salv rii i contactul cu pacientul

Întârzierea din cauza transportului:

Organizarea paramedicilor

Întârzirea din cauza tratamentului:
timpul u ± ac (primul contact medical cu acul) timpul u ± balon (primul contact medical cu balonul)

Organizarea spitalului

Recomand rile terapiei adjuvante cu Clopidogrel în PCI
Indica ia Ini ierea i durata Clasa de recomandare i nivelul de eviden IC Studii

Pre-tratament PCI planificat în BCI stabil

Doz de înc rcare de 300mg pentru cel pu in 6h înainte de PCI, ideal în ziua dinainte Doz de înc rcare de 600mg. imediat dup primul contact medical, dac este clinic justificat 3 ± 4 s pt mâni

-

Pre-tratament PCI primar în IM cu supradenivelare ST sau PCI imediat în SCA sau PCI ad-hoc în BCI stabil Dup stentare cu metal

IC

-

IA

CLASSICS, TOPPS Bad Krozingen -

Dup brahiterapie vascular Dup stentare drugeluting Dup SCA f r supradenivelare ST

12 luni

IC

6 ± 12 luni

IC

-

Se continu pân la 9 -12 luni

IB

CURE

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->