FEOCROMOCITOMUL

Dr. Diana Paun

Medulosuprarenala
Partea centrala a glandei suprarenale
Morfologic este un ganglion vegetativ simpatic si
face parte din componenta periferica a sistemului
catecolaminergic periferic
Are origine neuroectodermala
Formata din celule cromafine feocromocite care
secreta catecolamine

Biosinteza catecolaminelor
Biosinteza adrenalinei pornete de la tirozin i are loc n patru
etape fiecare etap fiind catalizat de o enzim diferit dintre
care prima - tirozin hidroxilaz - regleaz rata sintezei.
Prima etap: conversia tirozinei la dihidroxifenilalanina (DOPA)
este catalizat de tirozinhidroxilaz.
A doua etap: conversia rapid a DOPA n dopamin sub
aciunea dopadecarboxilazei.
A treia etap: transformarea dopaminei n noradrenalin
catalizat de enzima dopamin--hidroxilaz.
A patra etap: noradrenalina este convertit n adrenalin de
ctre PNMT (feniletanolamin-N-metil-transferaza), enzim
activat de ctre cortizol.

Dac primele trei etape se desfoar i la nivelul

neuronului simpatic, ultima are loc aproape
exclusiv n feocromocit.
Eliberarea adrenalinei se face prin exocitoza
coninutului granulelor n care hormonul este
stocat, declanat de influxul nervos, cu mediaia
acetilcolinei i receptori nicotinici, n prezena ATP,
Ca2+ i Mg2+.

FEOCROMOCITOMUL
Este o tumor medulosuprarenal constituit din celule
cromafine, de regul benign; forma malign fiind
diagnosticat numai prin prezena metastazelor
cromafine n oase, ficat, ganglioni limfatici sau plamni.
Regula 10%:
- 10% sunt maligne
- 10% sunt bilaterale
- 10% apar la copii
- 10% sunt extraadrenale
- 10% sunt familiale
Dei sunt de regul tumori sporadice, se descriu i forme
familiale, genele implicate n determinismul genetic al
feocromocitoamelor fiind:
gena RET in sindroamele MEN 2
gena VHL n sdr. sindromul von HippelLindau

Aspect histopatologic de
feocromocitom

Fiziolopatogie:
Simptomatologia din feocromocitom este
consecina:
produciei i descrcrii excesive de
catecolamine i diverse peptide din
medulosuprarenal i
aciunii lor pe receptorii specifici la care se
adaug
mecanismele datorate localizrii tumorii,
compresiei, invaziei, metastazrii tumorale
sau asocierii cu alte tumori endocrine.

Receptorii alfa
Activarea de ctre catecolamine a receptorilor 1
determin:
vasoconstricie n anumite teritorii (predominant tegumentar
i renal),
stimularea musculaturii netede a tractului genitourinar i
midriaz.
Receptorii 2 sunt situai:
- presinaptic n neuronii simpatici, colinergici sau neuronii din
sistemul nervos central i sunt implicai n reglarea funciei
cardiovasculare.
- la nivelul plachetelor unde promoveaz agregarea
plachetar
- postsinaptic n diferite esuturi unde mediaz:
relaxarea musculaturii netede gastrointestinale,
scderea lipolizei n adipocit,
stimularea secreiei salivare
inhibarea celei de renin i insulin.

Receptorii beta:
Activarea receptorilor 1 determin:
stimularea cardiac
lipoliza
stimulare central cu anxietate.
Receptorii 2 mediaz:
vasodilataia n anumite teritorii,
bronhodilataia
relaxarea musculaturii netede a tractului gastrointestinal i genito-urinar
tremor al extremitilor
creterea secreiei de insulin i renin
favorizarea gluconeogenezei i glicogenolize.
Pentru simptomele clinice conteaz nu att tipul de
catecolamine secretate ct tipul de receptori activai

Tablou clinic (1):

Expresia clinic a feocromocitomului este criza
paroxistic, consecina eliberrii din tumor a
catecolaminelor i a unor neuropeptide precum i a
stimulrii receptorilor adrenergici.

Tablou clinic (2):

Elementele crizei sunt:
hipertensiunea arterial paroxistic aprut pe
fond hipertensiv sau normotensiv, cu durat de la
cteva minute la cteva ore, cu valori deosebit de
mari interesnd att presiunea sistolic ct i pe
cea diastolic; paroxismul tensional apare brusc i
brutal, putnd fi declanat de efort fizic , emoii,
schimbri brute de postur sau palparea regiuni
lombare.
Mai rar se semnaleaz hipotensiunea arterial pn
la colaps aprut la modificri de postur sau dup
puseul paroxistic hipertensiv;
tulburri de ritm cardiac - cel mai frecent
tahicardie dar posibil i fibrilaie, flutter sau aritmie
extrasistolic i numai excepional bradicardie;
transpiraii profuze;

Tablou clinic (3):

Din tabloul crizei paroxistice mai fac parte :
dureri diverse (precordiale, epigastrice, toracice,
abdominale, musculare, lombare),
paloare tegumentar i piloerecie,
extremiti reci i umede,
anxietate,
grea, vrsturi i diaree (alteori constipaie sau
ileus paralitic),
ameeli, vertij, tulburri de vedere,
tremurturi, termofobie.
Durata crizei paroxistice variaz ntre 10 i 120 de
minute iar sfritul crizei se manifest prin poliurie,
congestie tegumentar, bradicardie i hipotensiune
arterial.

Tablou clinic (4):

Adesea crizele hipertensive pot evolua cu HTA malign,
complicndu-se cu encefalopatie hipertensiv,
accidente vasculare cerebrale sau coronariene acute.
Asociat simptoamelor menionate pot apare i
modificri metabolice induse de hipercatecolism:
creterea ratei metabolismului, intolerana la cldur,
febr, scdere n greutate, toleran inadecvat la
glucoz i creterea glicemiei a jeun, hipercalcemie.
n situaiile n care tumora secret i neuropeptide se
pot asocia i alte manifestri:
diaree apoas, hipokalemie i aclorhidrie datorate
secreiei de VIP,
hipocalcemie n caz de hipercalcitoninemie,
sindrom Cushing prin exces de ACTH, etc.

Investigaii paraclinice (1):

Investigaii hormonale:
a) bazale;
1.demonstrarea excreiei urinare a catecolaminelor libere
(norepinefrin i epinefrin) i a metaboliilor lor urinari
(acidul vanilmandelic i metanefrinele).
Dopamina i metabolitul ei urinar, acidul homovanilic au
valori crescute n tumorile maligne.
Dac epinefrina este peste 15% din totalul catecolaminelor
urinare, tumora este sigur localizat suprarenal.
2. msurarea concentraiilor plasmatice de catecolamine
3. msurarea concentraiilor plasmatice ale metanefrinelor
4. msurarea concentraiei plasmatice a cromograninei

Investigaii paraclinice (2):

b) dinamice:
de inhibiie
testul la fentolamin 1-5 mg i.v.
testul la clonidin 0,3 mg p.o.

de stimulare sunt periculoase datorit

riscului unei crize paroxistice severe; se
folosesc doar n cazuri cu anamnez clasic
dar valori repetat normale ale
catecolaminelor (crize rare)
Cu glucagon 1 mg i.v. bolus
histamin - 0,25 mg i.v. bolus
metoclopramid 1-10 mg i.v. bolus
tiramin.

Investigaii paraclinice (3):

Explorrile paraclinice pentru localizarea tumorii sunt:
ecografia
tomografia axial computerizat abdominal, adrenal,
pelvin, toracic
rezonana magnetic nuclear
nefrotomografia, retropneumoperitoneul +/- urografia
scintigrama I131 meta - iodobenzylguanidina (MIBG)
care permite evidenierea tumorilor catecolaminice i a
metastazelor lor (MIBG este captat de celulele
cromafine n granulele de depozit ale catecolaminelor).
arteriografia sau cateterizarea venoas a VCI cu analiza
catecolaminelor; aceste metode fiind invazive, necesit
blocarea prealabil alfa adrenergic a pacientului.

Explorri imagistice n
feocromocitom

Feocromocitomul
Feocromocitoamele
au eliberare
tardiv a
substanei de
contrast,
intensitate
crescut a
semnalului la
examenul RM,
aspect chistic sau
hemoragic i
dimensiuni
variabile.

Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de feocromocitom, suspicionat clinic,
poate fi susinut prin probe hormonale i explorri
paraclinice de localizare.
n MEN2 istoric familial pozitiv asociere de:
Carcinom medular tiroidian
Feocromocitom
Hiperparatiroidism primar/habitus marfanoid

Diagnosticul diferenial:
Diagnostic diferenial: se face cu:
alte forme de HTA,
alte tumori suprarenale,
hipotensiunea ortostatic,
tireotoxicoza i diabetul zaharat,
carcinoidul i mastocitoza,
boli neuropsihice cu crize anxioase,
epilepsia diencefalic sau disautonomia
familial.

Evoluie i complicaii:
Evoluie: ctre apariia de complicaii.
Complicaiile care pot apare sunt:
hipotensiunea arterial cu stare de oc,
cardiomiopatia catecolic,
stenoza de arter renal,
ileus funcional
n cazul formelor maligne - metastazri
(cu apariie de pleurezii, hepatomegalie
sau fracturi patologice).

Tratament (1):
1. MEDICAL - Precede, nsoete i urmeaz tratamentul chirurgical
i urmrete:
Blocajul receptorilor -adrenergici - permite controlul esenial al TA,
al accidentelor acute i preced intervenia chirurgical cu 14-21
de zile.
Se utilizeaz:
DIBENZILIN (fenoxibenzamin) 10 mg/zi
MINIPRESS (prazosin) 6-15 mg/zi
REGITIN (fentolamin) - 1 mg i.v. sau 50 mg p.o.
Blocajul receptorilor -adrenergici e limitat de criterii stricte:
puls n repaus mai frecvent de 100/min;
aritmii cardiace n antecedente sau n prezent;
rata de excreie a epinefrinei libere, care depete 75% din
catecolaminele totale
blocarea eficient a receptorilor .
Aceste criterii fac ca necesitatea -blocrii s scad la mai puin de
25% din bolnavii de feocromocitom.
Propranolol-ul este medicaia cea mai uzitat n doz de 6080mg/zi x3, suficiente pentru a reduce pulsul la 80-90/min. +
Blocarea receptorilor i cu Carvedilol realizeaz o
simpatoplegie total extrem de util preoperator.

Tratament (2):
Blocajul canalului de Ca cu Nifedipin 30-60mg/zi
realizeaz:
-reducerea semnificativ a tensiunii arteriale;
-diminuarea nivelurilor de norepinefrin.
Cuparea sintezei de catecolamine cu -metilparatirozin (Metirozin).
Produsul este eficient n special n formele de
feocromocitom inoperabile, n cele maligne sau
recidivante, rar ca tratament preoperator.
n formele maligne s-a ncercat de asemenea
administrarea de citostatice (ciclofosfamid,
vincristin, adriamicin) ca i radioterapia extern care s-a dovedit a fi puin eficace, sperane punnduse n radioterapia intracelular cu I131 - MIBG.

Tratament (3):
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este terapia de elecie al
feocromocitomului
Se practic ablaia chirurgical pe cale trans-abdominal,
toraco-abdominal, posterioar, retroperitoneal sau
laparoscopic a formaiunii/formaiunilor tumorale sau
adrenalectomie cu ndeprtarea sursei de catecoli.
Pregtirea preoperatorie presupune o perioad de 2 sptmni
de blocare - adrenergic cu fentolamin sau fenoxibenzamin
p.o. concomitent cu o ingestie normal de sare, care s permit
restaurarea volumului plasmatic.
Dup nceperea blocrii - adrenergice uneori este necesar i
blocarea -adrenergic pentru a controla tahicardia sau aritmia
Benefic - administrarea de blocani selectivi 1 (Prazosin) sau
micti i (Carvedilol) sau blocanilor canalelor de calciu
(Nifedipin).
Intervenia chirurgical necesit echilibrare hidroelectrolitic
intraoperatorie i administrarea de antihipertensive precum i
prevenirea riscului de colaps cu HHC i.v.

Prognosticul:
este:
favorabil n cazul formelor benigne tratate chirurgical,
cu supravieuire de zeci de ani
nefavorabil n formele maligne sau la femeia
nsrcinat.

MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE

MULTIPLE)
Sindroame genetice cu transmitere autozomal
dominant, neoplaziile endocrine multiple
reprezint asocieri tumorale constituite din
celule aparinnd sistemului APUD, n care
evoluia histologic este progresiv de la
hiperplazie ctre adenom i, uneori, carcinom.
Neoplaziile endocrine multiple au fost descrise
prima dat de ctre Erdheim n 1903 i au fost
clasificate n:
- MEN1
- MEN 2 - cu dou subclase
MEN 2A
MEN 2B

MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE

MULTIPLE)
Sindromul MEN 1 asociaz hiperplazie sau adenomatoz /
neoplazie a paratiroidelor, insulelor pancreatice i
adenohipofizei . Trstura clinic specific o constituie
variabilitatea de prezentare clinic : pot fi implicate una , dou
sau toate cele trei glande enunate iar la nivelul fiecreia pot
coexista diferite procese histologice . Modelele hormonale
secretorii pot fi de asemenea, extrem de variate . Afeciune rar
dar cu potenial letal , MEN 1 are transmitere autozomal
dominant i penetran nalt .
Sindromul MEN 2 grupeaz leziuni hiperplazice sau tumorale ale
tiroidei, paratiroidelor i medulosuprarenalelor. Se motenete
dup un model autozomal dominant, dar cu penetran
incomplet i expresie variabil.
n forma MEN 2A (sindrom Sipple) se asociaz carcinomul medular
tiroidian (de obicei bilateral i multicentric), feocromocitomul (unisau bilateral) i hiperplazia sau adenomatoza paratiroidian;
n forma 2B hiperparatiroidismul poate lipsi dar se descriu
habitusul marfanoid, ganglioneuromatoza gastro-intestinal i
neuroame mucoase ca markeri fenotipici ai bolii.

MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE

MULTIPLE)
Dezvoltarea investigaiilor genetice a
permis elucidarea bazelor etiopatogenice
genetice i moleculare ale acestor
sindroame.
Astfel, studiile de biologie molecular au
localizat gena ce determin sindromul
MEN1 n aria centromeric a cromozomului
11 (11q13).
La pacienii cu sindrom MEN 2 s-au
identificat mutaii ale protooncogenei RET
de pe cromozomul 10.

MEN (NEOPLAZII ENDOCRINE

MULTIPLE)
Dezvoltarea tehnicilor de screening
genetic prospectiv a modificat istoria
natural a acestor sindroame, permind
sfatul genetic i identificarea purttorilor
de gene care au suferit mutaii.
Aceasta a permis idenficarea
sindroamelor MEN nainte de apariia
problemelor clinice semnificative, ceea ce
a avut un impact deosebit asupra
mortalitii i morbiditii.