UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA

DIN BUCURETI
Departamentul Clinic II
Disciplina Diabet, Nutritie si Boli Metabolice

HIPOGLICEMIA
Sef de Lucrari Dr. Nicolae Mircea PANDURU

CUPRINS
Definitie
Clasificare
Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice
Cauze
Hipoglicemie
zaharat

la

pacientul

cu

diabet

Prevalenta
Factori de risc
Tratament
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
Educatia anturajului
2

HIPOGLICEMIA
Definitie - Triada Whiple

simptome i semne sugestive de hipoglicemie

Initial semne si simptome autonome

Apoi semne si simptome neuroglicopenice
Final semne si simptome neurologice

hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de

laborator,
dispariia simptomelor prin aplicarea metodelor
terapeutice de cretere la normal a glicemiei

HIPOGLICEMIA
Simptome i semne sugestive
Autonome

Neuroglicopenice

Neurologice

Transpiratii

Slabiciune

Instabilitate

Tremuraturi

Somnolenta

Coordonare dificila

Palpitatii, tahicardie

Tulburari de
concentrare

Vedere dubla

Paloare

Ameteala

Incetosarea vederii

Anxietate

Confuzie

Tulburari de vorbire

Nervozitate

Senzatie de cap
greu

Comportament bizar
Coma hipoglicemica:
- Debut brusc (n plina activitate);
- Debut precedat de semne premonitorii;
- Debut n somn (respiratie zgomotoasa, transpiratii profuze,
4
convulsii, cosmar).

HIPOGLICEMIA
Alte manifestari - Efectul hipoglicemiei asupra intervalului QT
A

QTc= 456 ms
HR= 66 bpm

QTc= 610 ms
HR= 61 bpm

90 mg/dl

45 mg/dl

Prelungire QT
Aritmii severe, IMA
- mai frecvente la pacientii cu boala cardiaca
ischemica
5
International Diabetes Monitor 2009; 21(6): 234-241.
Tahicardie, cresterea TA

HIPOGLICEMIA
Hipoglicemie evideniat pe baza examenelor de
laborator - definitie
La persoanele sanatoase simptomele apar la glicemie de 60 mg/dl si
alterarea functiilor creierului la 50 mg/dl.
La pacientii cu diabet zaharat:

< 72 mg/dl (4 mmol/l) ADA 2005

American Diabetes Association (ADA) workgroup on Hypoglycaemia. Defining and
reporting hypoglycaemia in diabetes. Diabetes Care 2005;28:12451249.

< 54 mg/dl (3 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal Products

(EMEA)
Note for guidance on clinical investigation of medicinal products in the treatment of
diabetes mellitus. 2006.

< 70 mg/dl (3.9 mmol/l) European Agency for Evaluation of Medicinal

Products (EMEA)
Guideline on clinical investigation of medicinal products in the treatment or prevention of
diabetes mellitus. 2012

utilitate clinica: < 63 mg/dl (3,5 mmol/l) glicemia de la care pacientii

trebuie sa initieze actiuni corectoare
6

HIPOGLICEMIA
Clasificare
Usoara
Simptomele autonome sunt prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Moderata
Simptomele autonome si neuroglicopenice sunt
prezente
Individul este capabil sa se auto-trateze
Severa
Necesita asistenta din partea altei persoane
Pierderea de cunostinta poate aparea
Glicemia tipica este < 50 mg/dl (2.8 mmol/L)
7

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii
Scaderea secretiei de insulina
la glicemie 80 mg/dl
creste productia hepatica si renala de glucoza si scade
utilizarea periferica de glucoza

Glucagon
stimuleaza glicogenoliza si neoglucogeneza hepatica

Stimularea simpatica

inhiba secretia de insulina

utilizarea periferica a glucozei
stimuleaza lipoliza si proteoliza
glicogenoliza n muschi

Cortizol, hormon de crestere

n hipoglicemii prelungite, mai severe
nu contribuie substantial la contrareglarea acuta

HIPOGLICEMIA
Mecanisme compensatorii

Service FJ: N Engl J Med 1995; 332: 1144-11

HIPOGLICEMIA
Efecte fiziopatologice
glucoza - singura sursa imediata de energie
pentru celula nervoasa
corpii cetonici - a doua sursa energetica pentru
celula nervoasa; operanta n timp
leziuni cerebrale n hipoglicemia severa
asemanatoare cu cele din hipoxie
initial: la nivelul neuronilor - microvacuolizare
ulterior modificari ischemice celulare
hipoglicemii severe prelungite: apar leziuni
ireversibile corticale subcorticale bulbare.
10

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 1

Pacienti cu control glicemic

strns:
- 2 episoade hipoglicemice
/ saptamna
- minim o hipoglicemie
severa /an.

Multe
hipoglicemie
(<60mg/dl).

Severe hypoglycemia
Cognitive dysfunction,
loss of consciousness,
seizure, death

episoade
de
asimptomatica

DCCT cel putin un episod de

hipoglicemie severa / an 65% cazuri.

11

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Prevalenta la pacientii cu diabet zaharat tip 2
Rata anuala (%)

40
30
20
10
0

0 4

10

11

Cea mai recenta HbA1C (%)

Aproximativ 10% din pacientii insulinotratati prezinta o

hipoglicemie severa/an.
UKDPS: cel putin un episod de hipoglicemie severa / an la:
- 3,3% din pacientii tratati cu sulfoniluree
- 11,2% din pacientii tratati cu insulina.
12
Mai frecventa la tineri sau la persoanele
Wright et vrstnice.
al. J Diabetes Complications. 2006;20:395-401.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Durata medie a tratamentului cu

insulina (ani)

Riscul unei hipoglicemii severe creste cu durata

tratamentului cu insulina
8
7
6
5
4
3
2
1
0

DZ tip 2
DZ tip 1
Fara hipoglicemii severe
Hipoglicemii severe

13
Hepburn et al. Diabetic Med 1993; 10(3): 231-7.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile si tratamentul cu ADO sau insulina

40

Orice Hipoglicemie

3.0

36.5

Hipoglicemie severa

2.5

2.3

20

17.7
11

10

Media (%)

Media (%)

30
2.0
1.5
1.0
0.4

0.5

0.6

0.1

1.2

0.0

Dieta

Chlorpropamid

Glibenclamid

Insulina
14

UKPDS 33. Lancet 1998;352:837-853.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Procentul de pacienti cu hipoglicemie

Hipoglicemiile si tratamentul cu secretagoge sau

insulinosensibilizante
Orice
hipoglicemie

Gliburid Metformin Rosiglitazona

Hipoglicemie severa

Gliburid

Metformin Rosiglitazona

15
ADOPT Study N Engl J Med 2006;355:2427-2463.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile si rata de filtrare glomerulara
Riscul de hipoglicemie
severa
(incidence rate ratio)

9
8
7
6

Chart Title

Scaderea ratei filtrarii

glomerulare si diabetul cresc
riscul de hipoglicemie

5
4
3
2
1
0

+CKD
/ + Diabetes
/ + Diabetes
CKD / Diabetes
Fara
CKD diabet
/ Diabetes
Diabet
cu + Scaderea
RFG
iar
BRD
cu CKD

RFG normal de alta cauza RFG normal

RGF
scazut
Aproximativ
75% din cazurile de hipoglicemie severa (cu

pierderea de constienta), secundare tratamentului cu

sulfoniluree, apar la pacientii cu afectare renala
16
CJASN 2009;4:112127; Nephrol Dial

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Pacienti cu cel putin un episod

hipoglicemic sever (%)

Hipoglicemiile si tratamentul intensiv

25

VADT1
20

21.2%

ACCORD2

15
10

16.2%

9.9%

5
0

Tratament intensiv
Tratament conventional

5.1%

ADVANCE3
2.7%

p<0.001

8.4
% HbA1c at study
end
6.9
Hipoglicemia
a fost

1.5%
HR=1.86
p<0.001
(95% CI 1.402.40)
6.5
6.4 cu 7.5
7.3 de
asociata
cresterea numarului

evenimente
cardiovasculare,
indiferent
% change
from baseline -2.5
-1.0
-1.7
-0.6

de modul
-1.0de tratament
-0.2
1
(intensiv sau conventional) in studiul VADT

1. Duckworth W, et al. N Engl J Med 2009;360:129-39;

2. Bonds DE, et al, BMJ 2010;340:b4909;
3. ADVANCE Study Group. N Engl J Med 2008;358(24):2560-72

17

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Hipoglicemiile asimptomatice
100

Pacienti, %

75

62.5
55.7

46.6

50
25
0

n=70

Toti
pacientii
cu DZ

n=40

n=30

DZ tip 1

DZ tip 2

In cohortele de pacienti cu DZ
>50% au prezentat episoade de
hipoglicemie
asimptomatica
(nerecunoscuta) ce au putut fi
identificate numai prin CGMS1,2,3

Pacienti cu 1 episod de hipoglicemie asimptomatica, %

1. Chico A, et al. Diabetes Care 2003;26(4):1153-1157.
2. Weber KK, et al. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2007;115(8):491-494.
3. Zick R, et al. Diab Technol Ther 2007;9(6):483-492.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Factori de risc pentru hipoglicemie

Tratament cu insulina sau sulfoniluree1

Rata de filtrare glomerulara < 60 ml/min/1,73m2
Varsta2,3
Durata diabetului2
Program neregulat de mese3
Exercitiu fizic3
HbA1c < 7%4
Perioade de post
Episoade anterioare de hipoglicemie5,6,7
Hipoglicemie asimptomatica8
1. Asian-Pacific Type 2 Diabetes Policy Group. 4th Edition.
Alcool9
2005;158.

2. Henderson JN et al. Diabet Med. 2003;20:10161021.

3. Matyka K et al. Diabetes Care. 1997;20(2):135141
4. Miller CD et al. Arch Intern Med. 2001;161:16531659.
5. Wright et al. J Diabetes Complications. 2006;20:395401.
6. Chico A et al. Diabetes Care. 2003;26(4):11531157.
19
7. Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes. 2008;32(suppl
1):S62S64.

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratament

Scaderea glicemiei la 60 80mg/dl impune luarea unei

decizii:
- ingestie de hidrati de carbon;
- amnarea efortului fizic;
- modificarea dozei de insulina.
Scaderea glicemiei sub 50mg/dl necesita tratament prompt.

20

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratamentul la pacientul constient cu DZ tip 1
Se administreaza oral glucide cu absorbtie rapida
(20 g HC):
- glucoza
- zahar
- lichide dulci
- la copil se administreaza 0,3 g glucoza/kg corp

10 g glucoza p.o. - glicemia cu 40mg/dl pentru 30

15 g glucoza p.o. - glicemia cu 35 mg/dl in 20
20 g glucoza p.o. - glicemia cu 60mg/dl pentru 60
glicemia ncepe sa scada dupa 60 de la ingestia glucozei

Se continua cu alimente ce contin glucide cu

absorbtie lenta: pine, biscuiti, cereale.
21

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratamentul la pacientul somnolent / inconstient cu
DZ tip 1
Glucoza iv (33 -50%) (20 50 ml glucoza 50%)
Glucagon
adult: 1 mg im/iv
copil: 15 g/kgc im/iv
contraindicatii:
- hipoglicemie prelungita,
- afectiuni hepatice,
- alcoolici,
- malnutriti.
avantaje:
- produce hiperglicemie rapid (10 -15 )
- nivelul glicemiei ncepe sa scada dupa 1,5 ore.

22

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Tratamentul hipoglicemiilor severe n DZ tip 2
tratat cu sulfoniluree
Glucoza iv (33% sau 50%) - 20 50 ml glucoza 50%
PEV glucoza 10% (durata variabila)
Tratament adjuvant:
diazoxid 300 mg iv repetat la 4h daca este
necesar sau 300 mg p.o. la 4 h;
octreoctid.
Glucagonul este contraindicat (poate stimula
secretia de insulina la pacienti cu rezerva functionala
celulara).
Coma necesita spitalizare mai multe zile.
23

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite

AVC, IMA

Encefalopatie
partiala/totala

posthipoglicemica;

decerebrare

Hemoragie retiniana masiva cu pierderea vederii

Edem cerebral
Mortalitate crescuta (mai mare n cazul vrstnicilor
cu durata mare a DZ si complicatii macrovasculare si n
cazul hipoglicemiilor severe induse de sulfonilureice)
24

HIPOGLICEMIA IN DIABETUL ZAHARAT

Educatia persoanelor din anturajul pacientului cu
diabet zaharat
Cunoasterea simptomatologiei
Sa ncerce sa administreze bolnavului un lichid
dulce (apa cu zahar, suc de fructe, compot ndulcit)
Sa administreze i.m. sau s.c. o fiola de glucagon la
pacientii cu DZ tip 1
Sa aiba ntotdeauna zahar/glucoza (la ndemna)
Determinarea glicemiei n cazul suspectarii unei
hipoglicemii
Cunoasterea perioadelor cu risc hipoglicemic
25

CUPRINS
Definitie
Clasificare
Mecanisme compensatorii
Efecte fiziopatologice
Cauze
Hipoglicemie
zaharat

la

pacientul

cu

diabet

Prevalenta
Factori de risc
Tratament
Complicatii hipoglicemiilor severe si prelungite
Educatia anturajului

26