Cancerul mamar

Anatomie

Anatomie

Epidemiologie

cel mai frecvent cancer la femei

a doua cauz de mortalitate prin cancer
1 din 8 femei (12.2%)
o treime din femeile diagnosticate cu cancer de sn mor de aceast
boal

Factori de risc
Femeie (1% apar la brbat!)
Vrst naintat
Rude (mam sau sor)
APF - ciclul menstrual
debut precoce
menopauz tardiv

APF - nateri
nulipare
nateri dup 30 ani

Terapii hormonale
30% cretere de risc dup utilizare ndelungat

Contraceptive orale
cretere mic a riscului
riscul revine la normal dup ntrerupere

Factori de risc
Expunere la radiaii
Afeciuni mamare
hiperplazie atipic
carcinom intraductal in situ
carcinom intralobular in situ

Obezitate
Diet
gras
alcool

Genetic

BRCA-1
BRCA-2
P53
Her-2/neu

Patologie
Formaiuni tumorale benigne
chist
fibroadenom
hamartom / adenom
abces
Papilom
papilom
cicatrice radial
necroz grsoas

Patologie
Formaiuni tumorale maligne
carcinom ductal (aprox. 80%)
in situ
invaziv
boala Paget
medular
mucinos
carcinom lobular (aprox. 10%)
in situ
invaziv
limfom
sarcom

Carcinomul ductal

Carcinomul lobular

Semne i simptome
mas tumoral cu caracter dominant
scurgeri mamelonare
tegument

ngroat
ncreit
adncit
retractat
coaja de portocal!

mamelon
retractat
escoriaii perimamelonare
modificarea poziiei mamelonului

modificarea dimensiunii mamare

durere / sensibilitate
eritem
leziune mamar persistent

Detecie
Autoexaminarea mamar

autoexaminarea lunar a snilor i axilelor

poate depista modificri precoce
ar trebui nceput la 20 ani i efectuat lunar
premenopauzal la 5 - 7 zile dup debutul menstruaiei
postmenopauzal, n sarcin n aceeai zi a fiecrei luni
se examineaz tot esutul mamar i axila
de ce evit femeile autoexaminarea? team, ruine, lips de informaie

Detecie
Examinarea clinic

efectuat de doctor sau o asistent specializat

anual pentru femeile peste 40 ani
cel puin o dat la 3 ani la femeile ntre 20 i 40 ani
mai frecvent la femeile cu risc

Mamografia
femeile asimptomatice > 40 ani ar trebui s efectueze anual mamografie
mamografia normal nu exclude total posibilitatea existenei cancerului

Poziionarea filmelor de mamografie

Formaiuni tumorale imagini mamografice

Calcificri

Investigaii
Examen obiectiv
Biopsie
Examen histopatologic

tip de celul malign

grading
invazie (vascular, perineural)
numr de ggl. excizai / invadai malign
IHC receptori de estrogen, receptori de progesteron, Ki67, Her2/neu

hemoleucogram
teste funcionale hepatice, renale
CA15-3
Mamografie
RMN mamar
CT cap, torace, abdomen i pelvis
Scintigrafie osoas

Stadializare
Tumora

T1: < 2cm

T2: 2 - 5cm
T3: > 5cm
T4: peretelui toracic(a), invazia pielii (b), ambele (c), mastit carcinomatoas (d)

Nodulii limfatici
N1: 1-3 ggl. axilari, mobili
N2: 4-9 ggl. axilari, bloc adenopatic axilar i/sau ggl. mamari interni
N3: >10 ggl. axilari, ggl. supra- sau infraclaviculari

Metastazele
M0: fr metastaze
M1: cu metastaze

Stadializare

Stadiul IIA
T0-1N1M0
T2N0M0

Stadiul I
T1N0M0

Stadiul IIIA
T0-2N2M0
T3N1-2M0

Stadiul IIIB
T4oriceNM0

Stadiul IIIC
oriceTN3M0

Stadiul IIB
T2N1M0
T3N0M0

Stadiul IV
oriceTorice NM1

Prognostic
Supravieuirea la 10 ani
Stadiul 0

> 95%

Stadiul I

75 - 95%

Stadiul IIA

45 - 85%

Stadiul IIB

40 - 80%

Stadiul IIIA

10 - 60%

Stadiul IIIB

0 - 35%

Stadiul IIIC

0 - 30%

Stadiul IV

< 5%

Tehnici de biopsie
Biopsia prin aspiraie cu ac fin
(fine needle aspiration - FNA)
confirm doar existena celulelor maligne

Biopsia cu ac gros (Core needle biopsy)

ghidat ecografic, stereotactic
eficien de peste 90% n stabilirea diagnosticului
existena atipiilor indic necesitatea exciziei

Biopsia incizional
n tumori mari, inoperabile

Biopsia excizional
n tumori mici

Tratament
Depinde de stadiul i tipul bolii
Chirurgie
conservatoare (lumpectomie)
radical (mastectomie uni / bilateral)
reconstrucie
Radioterapie
Chimioterapie
Hormonoterapie

Lumpectomia

nlturarea chirurgical a tumorii

limita de siguran trebuie dovedit HP!
poate include evidarea axilar
se nsoete ntotdeauna de RT
tehnica e cunoscut i ca
biopsie excizional lrgit
chirurgie mamar conservatoare
cadrantectomie

Biopsia ganglionului santinel

procedur chirurgical
conservatoare

nltur un numr redus de ggl.,

de obicei unul singur (ggl. santinel)

dac ggl. santinel nu e invadat,

se las axila neatins i se nltur
tumora

dac ggl. santinel e invadat, se

evideaz de obicei axila

Tipuri de mastectomie

cu prezervarea tegumentului
(skin sparing)

radical modificat

radical

Mastectomia radical modificat

nlturarea ntregului sn

nlturarea regiunii areolare

nlturarea nodulilor axilari

o singur incizie

muchii peretelui toracic rmn neatini

Reconstrucia mamar
mastectomie cu prezervarea tegumentului
refacerea masei mamare
implant salin (cel mai frecvent)
esut mprumutat
reconstrucia areolei i mamelonului
poate fi efectuat la momentul mastectomiei sau mai trziu
limitri
duplicatul snului contralateral nu va fi perfect
capacitate redus de a imita consistena iniial a snului
capacitate redus de a imita lsarea natural a snului
nu se pot elimina total cicatricile de la biopsie / mastectomie
nu pot fi restaurate senzaiile areolare / mamelonare

Pre i Post
combinare de esut i implant

expander i implant

Radioterapia
reduce riscul recidivei locale
indicaii:
> 3 ganglioni pozitivi
invazie extraganglionar
tumor > 5 cm
lumpectomie

Terapia sistemic
Tipuri de terapie sistemic
chimioterapia
terapia intit molecular
hormonoterapia

Indicaii
reduce riscul recidivei sistemice (metastaze)
reduce masa tumoral i crete timpul de progresie spre boala metastatic

Poate fi neoadjuvant / adjuvant sau paliativ (n boala metastatic)

Tipul de terapie i evoluia sub tratament depind de:
mrimea tumorii
histologie
invazia perineural / vascular
atingerea ganglionar
prezena receptorilor de estrogen sau progesteron

Chimioterapia
regimul chimioterapeutic utilizat depinde de
stadiul bolii
indicele de performan
ali factori de risc

combinaii de 1, 2 sau 3 citostatice

EC (epirubicin i ciclofosfamid)
FEC (5 FU, epirubicin i ciclofosfamid)
taxani (paclitaxel, docetaxel) +/- antracicline
(doxorubicin, epirubicin)
capecitabin
doxorubicin lipozomal
vinorelbin

Terapia intit
Herceptin
trastuzumab anticorp monoclonal anti-EGF receptor (Her2/neu)
doar 25 30% din paciente supraexprim Her2/neu i pot beneficia de tratament
adjuvant sau paliativ
tratament unic sau n combinaie cu chimioterapia (paclitaxel)

Avastin
bevacizumab - anticorp monoclonal anti-VEGF
n combinaie cu chimioterapia

Tyverb
lapatinib inhibitor de tirozin-kinaz
a doua linie de tratament la pacientele ce supraexprim Her2/neu
dup eecul Herceptin

Hormonoterapia
Supresia produciei glandelor endocrine

Agoniti GnRH
blocarea axului hipotalamo-hipofizo-gonadal oprete sinteza de hormoni sexuali
analogi GnRH (Goserelin, Leuprolid, Triptorelin)

Inhibitori ai enzimelor productoare de steroizi

scad dramatic producia de estrogeni
inhibitori de aromataz steroidali (Exemestan, Formestan)
inhibitori de aromataz non-steroidali (Anastrozol, Letrozol)

Blocada receptorilor steroizi cu antiestrogeni

blocheaz efectul hormonal la nivel periferic, n celula int
Tamoxifen
Fulvestrant
blocheaz complet activitatea transcripional a receptorului de estrogen
produce rspuns clinic dup eecul la tamoxifen

Urmrirea postterapeutic (follow-up)

n primii 3 ani
n anii 4 - 5

Anamnez, ex. clinic la 3 luni

Analize uzuale la 3 luni
CA15-3 la 3 luni
Rx torace la 6 luni
Echo abdominal la 6 luni
Ex. ginecologic la 6 luni
Mamografie la 6 luni
Scintigrafie osoas la nevoie

Anamnez, ex. clinic la 6 luni

Analize uzuale la 3 luni
CA15-3 la 6 luni
Rx torace la 12 luni
Echo abdominal la 12 luni
Ex. ginecologic la 12 luni
Mamografie la 12 luni

Osteodensitometrie
Din al 6-lea an
Ex. clinic, investigaii paraclinice - anual