Evaluarea pacientului comatos

1. Stabilirea prezenei strii comatoase i diferenierea

de alte situaii de alterare a statusului mental (diag.
diferenial).
2. Aprecierea profunzimii comei
3. Precizarea diagnosticului etiologic

Mollaret i Goulon
Coma gradul I (vigil) pierderea incomplet a funciilor de
relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimuli
nociceptivi, fr tulburri vegetative.
Coma gradul II (propriu-zis) pierderea complet a funciilor de
relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative.
Coma gradul III (carrus) abolirea funciilor de relaie, nsoit de
tulburri vegetative.
Coma gradul IV (depit) abolirea functiilor de relaie i a celor
vegetative,organismul fiind meninut n via exclusiv prin mijloace
artificiale i supravieuirea ncetnd odat cu ntreruperea
mijloacelor de protezare.

SCALA GLASGOW
FUNCIA NEUROLOGIC

E = Deschiderea ochilor (eye)

1.Spontan
2.La ordin verbal
3.La stimuli dureroi
4.Absena rspunsului

4
3
2
1

V = Rspunsul verbal

1.Normal orientat
2.Conversaie confuz, dezorientat
3.Cuvinte fr legtur (inapreciabil)
4.Sunete neinteligibile (de neneles)
5.Nu emite cuvinte

5
4
3
2
1

M = Rspunsul motor (la

1.Rspunde la comand verbal

2.Reacie de aprare localizat la durere
3.Micri n mas (simplu rspuns de
retracie, de evitare =flexie)
4.Sinergii de flexie (DECORTICARE)
5.Sinergii de extensie (DECEREBRARE)
6.Nici un rspuns motor

6
5
4
3
2
1

stimuli dureroi)

Suma d scorul comei: Scorul Glasgow = E + V + M

Scorul 8 sau mai mic = COM
Scor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabil
Scor Glasgow > 11 - prognostic bun

Pragmatic -- 2 mari categorii de

come

Come ,,structurale(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau

compresiuni ale SRAA (herniere cingular, central, uncal, tonsiar,
sau accident vascular de trunchi cerebral)

Come ,,metabolice/toxice - produse prin injurii difuze, bilaterale ale

cortexului i trunchiului cerebral (n general mai grave). Unele date
diagnostice pot orienta rapid ctre aceast grup etiologic:
1.
2.
3.
4.
5.

De obicei debuteaz insidios i pot fi precedate de delir.

Tulburrile respiratorii apar precoce
Reflexele pupilare i oculocefalice sunt de obicei pstrate n
fazele iniiale ale strii comatoase.
Semnele de focalizare neurologic sunt de obicei absente (n
fazele iniiale)
Tremorul, asterixis i miocloniile multifocale sugereaz com
metabolic/toxic.

Elemente specifice unei anumite etiologii a comei.

Intoxicaii acute

Cauze metabolice

Cauze neurologice

Cauze
endocrinologice
Cauze rare

1.Intoxicie medicamentoas
2.Intoxicaie cu opiacee
3.Intoxicaie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO)
4.Intoxicaie alcoolic
1.Comele diabetice (cetoacidozic, hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic)
2.Coma uremic
3.Coma hepatic
4.Coma hipercapnic
5.Coma hipoxic: detres respiratorie acut, debit cardiac sczut, oc, postresuscitare
cardiorespiratorie.
1.Neurovascular: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii
subarahnoidiene, malformaii vasculare cerebrale.
2.Cerebral: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiialitate.
3.Infecii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism.
4.Traumatic (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, craniofaciale
1.Coma mixedematoas
2.Coma tireotoxic
3.Coma addisonian (insuficien corticosuprarenalian Ccut)
4.Coma hipofizar (insuficien secretorie)
1.Coma electrolitic
2.Hipotermie, hipertermie malign.
3.Carene grave vitaminice: B1,B6,B12, folai

Pt localizare i difereniere: 5 etape:

I. Semnele de focalizare:
cu semne de focalizare patologie structural
fr semne de focalizare patologie metabolic, toxic sau infecioas
cu redoarea cefei de obicei patologie infecioas sau herniere cerebelar
II. Dimensiunile i reactivitatea pupilelor:
Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugereaz cauz metabolic
Reflex pupilar simetric, dar lene nu ofer indicii etiologice.
Modificri pupilare n come toxice exogene:
Pupile dilatate i fixe: atropin, scopolamin, barbiturice LSD, dar
i n encefalopatiile anoxice.
Pupile punctiforme nereactive: organofosforai
Pupile mici, uneori punctiforme i reactive: opioizi (posibil
confuzie cu stadiile iniiale ale compresiunilor rostro-caudale de
trunchi cerebral - punte). n caz de patologie toxic se constat
rspuns la administrarea de narcan
Rspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale (primul semn de
herniere)
Asimetric herniere cerebral, neuropatie de nerv II sau III
Pupile punctiforme, reactive leziune pontin
Pupile largi nereactive leziune tectal, moarte cerebral
Pupile intermediare nereactive leziune mezencefalic
III. Micrile oculare i rspunsurile reflexe

IV. Examinarea motorie (paralizii, postur anormal)

Paralizie controlateral a feei i braului mai exprimat dect a
membrului inferior leziune cortical.
Paralizie controlateral egal a feei braului i a membrului inferior
leziune subcortical (pn la limita punii).
Paralizie ipsilateral a feei i controlateral a braului i a membrului
inferior leziune pontin.
Paralizie ipsilateral a braului i a membrului inferior leziune
bulbar joas.
Postur n flexie a braului decorticare (leziune bilateral deasupra
trunchiului)
Postur n extensie a braului decerebrare (leziune bilateral a
trunchiului)
V. Alterrile respiratorii
Respiraie Cheyne-Stokes- leziune deasupra trunchiului, com
metabolic, hipoxemie.
Respiraie central neurogenic (rapid, profund, susinut) leziune
mezencefalic pn n treimea medie pontin, pneumonie de
aspiraie, edem pulmonar.
Respiraie apneustic (inspir scurt i pauz expiratorie de 2-3s)
leziune pontin (2/3 inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia
trunchiului bazilar, coma hipoglicemic, anoxic, meningit.
Respiraie ataxic (complet neregulat) leziune bulbar
(dorsomedial, cu afectarea centrului respirator), herniere tonsilar,
leziuni expansive de fos posterioar. Risc imediat de stop respirator !