Universitatea Transilvania Braov

Facultatea de Medicin

CAIET DE PRACTIC
PEDIATRIE II
Programul de studiu:
Medicin
anul V
Realizat:
ef lucrri Oana FALUP-PECURARIU
coordonator program de studiu

Student:
Coordonator de stagiu:

Explorarea funciei respiratorii

Msurarea ventilaiei pulmonare aduce informaii despre msurarea volumelor pulmonare
statice, debitele ventilatorii , maxime, dar permite i evaluarea funciei mecanice a plmnilor.
Spirometria msoar:
1. capacitatea vital volumul de aer care se elimin dup o expiraie maxim care
urmeaz o inspiraie maxim.
2. debitele ventilatorii maxime
3. proprietile mecanice ale plmnilor.
Spirometria este o metod rapid i complet nedureroas, care utilizeaz un aparat numit
spirometru pentru a msura volumul de aer dar i fluxul de aer n cursul unei respiraii.
Este o testare care se poate face ncepnd cu vrsta de 5 ani.
Spirometrul este constituit dintr-o pies bucal i un tub conectat la un aparat care
nregistreaz i red rezultatele.
Spirometria este o metod de urmrire a evoluiei funcieei pulmonare n afeciuni precum
astmul, fibroza chistic, sau dispneea, tusea, evaluarea funciei pulmonare nainte de
intervenii chirurgicale.
nainte de realizarea unei spirometrii este de dorit ca pacientul s nu consume
medicamente, cafein, buturi carbogazoase sau s fie expus la fum de igar.
Dac copilul ia nite medicamente este posibil ca naintea spirometriei medicul s
recomande ncetarea administrrii acestora o perioad de vreme.
Unii copii sunt nvai s exerseze nainte de spirometrie s sufle n lumnri sau ntr-o
moric de vnt.
De reinut este ca n ziua testului copilul s fie mbrcat ct mai comod posibil.
Cooperarea ntre personalul medical i pacient este extrem de important pentru obinerea
unor rezultate ct mai apropiate de realitate.
Adeseori copilul este rugat s stea n picioare n timpul testului. Dac se opteaz pentru
poziia eznd atunci copilul va fi rugat s stea pe scaun drept i nu tolnit.
n mod curent copilu este rugat s inspire adnc s i pun piesa bucal n cavitatea
bucal cu buzele de jur mprejurul piesei bucale i mai apoi s expire ct se poate de tare i de
repede pentru o perioad ct de lung de timp. Testul se poate repeta pentru a fi siguri de
acurateea rezultatelor.
Rezultatele se nregistreaz n timpul efecturii testului.

48

Spirometria este una dintre cele mai sigure proceduri medicale. Cel mai adesea se poate
ca s apar o dispnee uoar.
Spirometria nu se realizeaz cnd exist istoric de durere precordial, chirurgie
abdominal sau ocular recent sau o boal cardiac sever.
Pulsoximetria la copil
De la crup la bolile congenitale de cord pulsoximetria este utilizat de ctre pediatrii din
toat lumea. n urm cu un deceniu pulsoximetrele se gseau n slile de operaie i la terapie
intensiv. Actualmente ele se numesc cel de al cincelea semn vital i sunt utilizate n toate
seciile de rutin.
Pulsoximetrul a fost creat pentru a msura saturaia n oxigen a sngelui alturi de alura
ventricular. El funcioneaz pe principiul trecerii spectrului infrarou prin patul capilar i
care este citit de ctre un senzor.
La copii se mai utilizeaz pentru episoadele de astm, boal obstructiv pulmonar,
displazie bronhopulmonar
Cel mai adesea sunt utilizate la nceput pe seciile de nou nscui pentru a stabili care
dintre acetia au boal congenital de cord chiar n absena suflurilor patologice cci nivelul
saturaiei de O2 va fii constant sub 90%.
Piloii le utilizeaz pentru a-i monitoriza valoarea saturaiei n oxigen i mai ales
prezena hipoxiei.
Pentru atleii i alpiniti pulsoximetrele ajut la mbuntirea performanelor.
Exist la ora actual pulsoximetre de deget, de mn i de ncheietur precum i
pulsoximetre de 20mm cu senzor ncorporat care se utilizeaz la nou nscuii cu greutate
extrem de mic.
Modul de utilizare:
1. Deschidei aparatul
2. Aplicai-l pe deget sau unori se mai poate folosi i lobul urechii
3. Calibrai aparatul
4. Aplicai-l cu finee pe locul ales
5. Ateptai cteva secunde dup care citii valorile nscrise pe display.
Translucena i curgerea sngelui la momentul i locul msurrii saturaiei cu
pulsoximetrul pot afecta valorile date de acesta.
Monoxidul de carbon se poate ata de moleculele de hemoglobin iar pulsoximetrul nu
poate s citeasc acest lucru.
49

Anemia poate afecta determinrile citite de pulsoximetru.

Alte elemente care pot determina modificri ale valorilor nregistrate de pulsoximetre
sunt: minile reci, oja i lacul de unghii, culoarea tegumentelor, methemoglobina, tulburrile
de ritm cardiac.
Cnd putem msura cu pulsoximetrul: n condiii de repaus, n timpul exerciiilor fizice,
n slile de operaie, la camera de urgen sau chiar n timpul somnului.
Terapia cu aerosoli
Terapia cu aerosoli rmne la ora actual cea mai utilizat metod de tratament pentru
afeciunile pulmonare. Ea asigur cea mai bun concentraie pulmonar a substanelor
administrate cu cele mai mici efecte sistemice.
Aerosolii sunt utilizai de zeci de ani n terapia astmului, laringitelor, bolilor obstructive
pulmonare, dar i pn fibroza chistic.
Pentru nou nscuii cu greutate mic i foarte mic la care boala pulmonar este o realitate
terapia cu aerosoli nceput la momentul potrivit va da prognosticul evoluiei afeciunii.
Principalii factori care afecteaz terapia cu aerosoli sunt urmtorii: recunoaterea
afeciunii, cunoaterea cantitii corecte de medicament care trebuie administrat prin aerosol,
vrsta i compliana pacientului la aceast form de terapie.
Pacientul ideal este cel de vrst mic la care eficiena este maxim. Pacientul precolar
se va opune i va plnge iar eficiena aerosolizrii va fii modest din aceast cauz.
Inhalarea la copil se face prin nas care este un filtru extrem de eficient, iar depunerea n
plmni a medicaiei este modest comparativ cu inhalarea via per os.
Nebulizatoarele au fost utilizate de mult vreme la copii. Ele au cteva avantaje i
dezavantaje majore.
Printre dezavantaje se numr timpul de utilizare, diferitele forme i tipuri, cooperarea cu
pacientul. Principalul avantaj al nebulizatoarelor este acela c pot folosi orice medicament sau
combinaie de medicamente la dozele stabilite i sunt acceptate ca eficiente i sigure n terapia
fibrozei chistice.
Cantitatea de substan bronhodilatatoare care ajunge la plmni la copil este ntre 0,512% aa cum au demonstrat studiile. Dimensiunea optim a particulelor este de dorit s fie de
3m pentru a fi eficiente iar nebulizatoarele ar trebui s fie uoare, silenioase, s poat fii
inute n mn.

50

A-tract aerian superior ( fosele nazale, cavitatea bucal), B- traheea, C- cile aeriene mici
bronhii, bronhiole, alveole
Principalele caracetristici ale particulelor de aerosoli
Dimensiunea
Densitatea
ncrctura electric
Higroscopia
Forma
Velocitatea
Factori care in de gazd
Volumul inspirat
Timpul inspirului
Curgerea inspiratorie
Ct timp i poate ine respiraia
Timpul de administrarae de aerosloi n timpul respiraiei.
Tipuri de aparate de aerosolizare: baby inhalare, inhalare i aparate obinuite de aerosoli.
Pentru acestea din urm, utilizate cu precdere n spitale se vor respecta urmtorii pai:
Splarea pe mini nainte de utilizare
Se va pune n priz aparatul i se vor realiza conectrile tubulaturii
n spaiul destinat substanei de aerosolizat se va pune substana
Aplicarea mtii pe faa pacientului
nceperea aerosolizrii.

Aparat de aerosoli pentru sugari i copii.

51

Aparat de aerosolizare pentru spitalele de pediatrie.

Precolar care efectueaz o edin de aerosolizare.

52

Sugar care efectueaz edin de aerosolizare cu masc HOOD.

Transfuzia de mas eritrocitar.
Se estimeaz c numai n SUA exist un numr de 9.5 milioane de donatori anual dintre care
20% doneaz pentru prima dat.
40000 de uniti de snge sunt necesare zilnic pentru slile de operaie i n serviciile de
urgen.
Cele mai frecvente grupe de snge sunt:
O Rh pozitiv 39%
O Rh negativ 9%
A Rh pozitiv 31%
A Rh negativ 6%
B Rh pozitiv 9%
B Rh negativ 2%
AB Rh pozitiv 3%
AB Rh negativ 1%.
Transfuzia de mas eritrocitar se realizeaz atunci cnd copilul este n oc hemoragic sau
atunci cnd valorile hemoglobinei sunt sub valoarea de 7g/dl.
Dei toate produsele de snge pot fi potenial contaminate cu diferii virui acest lucru nu
trebuie s ne fac s ne rzgndim de la a face transfuzia. Transfuziile se fac cu snge
proaspt, mas eritrocitar, plasm, crioprecipitat, granulocite.
La ora actual produsele de snge sunt verificate pentru o mare varietate de virusuri.
Cine NU are voie s doneze snge
Cine utilizeaz droguri intravenoase
Cine a avut contacte sexuale cu brbai pn n 1977
Cine a primit transfuzii cu factori de coagulare

53

Cine are teste HIV pozitive

Cine a fcut sex pentru bani att cu brbai ct i cu femei
Cine are boal Chagas
Cine a luat Tegison pentru psoriazis
Cine are risc pentru afeciunea Creutzfeld Jacobs
Cine a primit transfuzie de snge n Frana sau Marea Britanie din 1980 pn n prezent
Sngele proaspt
Sngele proaspt conine hematii, trombocite i factori de coagulare. Dac este verificat i
este compatibil el este un produs ideal pentru pacient. Din pcate se gsete mai puin la ora
actual sub aceast form.
Masa eritrocitar este reprezentat de ctre un concentrat de celule roii avnd un hematocrit
ntre 50 i 70%. n acesta nu exist trombocite i cantitile de Factori V i VIII sunt foarte
mici. Pentru a le prelungi viaa sunt conservate n soluii chelatoare de calciu. Nivelele de
potasiu pot fi mai crescute.
Testele curent efectuate pentru produsele de snge sunt urmtoarele:
Antigenul de suprafa al virusului hepatitic B
Anti-HBc
Anti-HCV
Anticorpii HIV-1 i HIV-2
Anticorpii HTLV-1 i HTLV-2
Teste serologice pentru sifilis
NAT pentru virusul West Nile
NAT pentru HIV-1 i HTLV-1
Anticorpii pentru boala Chagas.
Volumul intravascular sangvin pe grupe de vrst
Vrsta
Prematur
Nou nscut la termen
Copil
Adult

Volum sangvin
100ml/kg
90ml/kg
80ml/kg
60-70ml/kg

n mod uzual se administreaz toate produsele de snge prin filtre de 170 microni pentru a
ndeprta plachetele i agregatele de fibrin.

54

ntruct produsele de snge sunt inute la frigider ele trebuie nclzite nainte de a fi
administrate. Administrarea lor sub form rece duce la creterea riscului de a se produce
aritmii cardiace.
Beneficiile transfuziilor sunt mult mai mari dect efectele lor adverse. Ele sunt salvatoare
de via.
Reaciile adverse imun mediate se datoreaz rspunsului organismului gazd fa de
produele din transfuzie.
Cea mai dramatic dintre toate este reacia hemolitic acut care se datoreaz unei
neconcordane ntre grupa de snge a donatorului i pacientului. Semnele clinice sunt
reprezentate de febr, tahicardie, dispnee, durere precordial. Urina se poate colora n rou sau
devine de culoare ntunecat, deasemenea poate s apar ocul alturi de scderea tensiunii.
Decesul poate surveni n cazuri extrem de rare 1:633000.
Mult mai uoar este o reacie febril nonhemolitic care poate s apar ca i rezultat al
unei transfuzii. Ea se datoreaz anticorpilor fa de leucocite i se manifest ca i febr
posttransfuzional.
O alt reacie secundar este cea alergic care se manifest ca i strnut, wheezing,
angioedem. Acestea apar atunci cnd pacientul este alergic la unele dintre proteinele
donatorului.
Deasemenea poate apare i ocul anafilactic care trebuie tratat de urgen.
O alt reacie advers amenintoare de via este leziunea acut pulmonar
posttransfuzional care necesit suport ventilator i steroizi. Aceasta poate fi uneori fatal.
Exist i riscul de apariie a unor reacii non imune cum ar fi de exemplu: suprancrcarea
volemic, rare cazuri de coagulare intravscular diseminat, hemosideroza mai ales la cei care
primesc repetate transfuzii i la care cantitatea de transfuzie depete 100 uniti.
Trebuie s mai amintim i reaciile secundare datorate virusurilor.
Principalul agent patogen este citomegalovirusul alturi de virusul hepatitic B i C. La ora
actual riscul de a exista contaminarea produselor de transfuzie cu HIV este aproape nul
datorit rigurozitii controalelor acestor produi.

55

Primele transfuzii de snge directe 1679 efectuate de la persoan la persoan.

Donarea de snge la ora actual

Donare de snge.

Aspectul unei artere la microscopia

electronic dup transfuzie de snge.

Exudatele nazale
Diagnosticul bolilor respiratorii att virale ct i bacteriene se realizeaz i cu ajutorul
exudatelor nazale.
Exist cteva tipuri de recolare care sunt utilizate la nivel de tract respirator superior:
1. exudatul nazal
2. exudatul nazofaringian
3. aspiratul nazofaringian
4. spltura nazal
5. exudatul faringian

56

Procedurile invasive care se pot realiza alturi de cele antemenionate sunt:

1. Aspiratul transtraheal
2. lavajul bronhoalveolar
3. biopsia pulmonar
4. prelevare de esut pulomonar postmortem
Dac pentru exudatele nazale utilizate pentru determinarea bacterian sunt destul de uzitate
cele pentru determinri virale sunt mai sensibile i necesit manevre atent efectuate i o
corect manipulare a probelor.
Specimenle utilizate pentru determinarea de antigeni virali trebuie refrigerate i procesate n
decurs de 1-2 ore de la recoltare. Specimenele utilizate pentru izolare de virusuri trebuie
meninute la 70 de grade Celsius. Se transport pe medii speciale pentru virusuri.
De ce avem nevoie:
1.Recoltor de mucus
2.Aplicator special
3.Fiole de plastic
4.Depresor de limb
5.Tuburi de centrifug de 15 ml
6.Plci Petri
7.Pipete de transfer.
Exudatul nazal se va colecta dup tehnica care urmeaz: se introduce bul de cultur ntruna dintre nri paralel cu palatul si se va roti uor pentru a obine maximum posibil de
cantitate de germene.
Mai apoi bul de cultur este introdus n tubul care conine un mediu special i se nchide
ermetic.
Exudatul nazofaringian se introduce n narin pn ntmpin rezisten se rotete uor i
se scoate afar dup care se va introduce n tub.
Aspiratul nazofaringian aspir secreiile cu ajutorul unui cateter conectat la o tarp pentru
mucus i care se potrivete cu o surs de vacum. Cateterul se introduce n nar paralel cu
palatul. Vacuumul se va aplica iar cateterul se va extrage cu uurin cu uurin folosind o
micare de rotaie. Mucusul se va colecta ntr-o manier similar. Dup ce se colecteaz
mucusul din ambele nri cateterul se va cura cu 3ml de mediu de transport.
Spltura nazal se realizeaz cu pacientul aezat comod cu capul dat uor pe spate
sftuindu-l totodat s in faringele nchis n timp ce se va spla nara cu soluie salin. Cu o
57

pipet de transfer 1-1.5 ml de soluie salin se va instila n nar pentru o dat. Pacientul se va
apleca nainte i va lsa fluidul s se scurg ntr-o plac Petri. Se va reface procedura pn se
strnge o cantitate de 10ml de fluid din care 3ml diluai se vor transport pe mediu de cultur.
Exudatul faringian se va lua de pe ntreg faringe inclusiv amigdale i palat cultur.
Puncia lombar
Puncia lombar este tehnica prin care, cu ajutorul unui ac, se extrage lichid
cefalorahidian.
Lichidul cefalorahidian are rol de protecie al sistemului nervos i totodat realizeaz un
manon, fa de vertebrele adiacente, pentru structurile nervoase.
Lichidul cefalorahidian conine n mod obinuit leucocite, glucoz i proteine.
Puncia lombar este utilizat la copil, n principal pentru diagnosticul meningitelor, al
encefalitelor, al diferitelor maligniti, dar i pentru chimioterapie.
Puncia lombar se va efectua la nivelul vertebrelor L4- L6 ntruct pn la L2 mai exist
filete nervoase existnd astfel riscul lezrii acestora.
Puncia lombar se va efectua la copilul peste un an numai dup consult oftalmologic i
neurologic ntruct poate s existe riscul angajrii.
Puncia lombar se va efectua n spital dup o pregtire prealabil care necesit ntre 1530 minute.
Ce trebuie s avem pregtit pentru o puncie lombar:
ace sterile, trei eprubete numerotate pentru lichidul cefalorahidian, cmpuri sterile,
mnui , soluie antiseptic, betadin, pansamente sterile pentru acoperi zona puncionat.
Poziia pacientului trebuie s fie una corect care s permit doctorului s vizualizeze un
spaiu mai larg ntre vertebre n care s ptrund cu acul.

Poziia corect pentru efectuarea punciei lombare cu marcarea zonei lombare unde se
practic aceast manevr diagnostic.

58

Doctorul va ptrunde cu acul n spaiul dintre vertebre i esuturile subjacente pn va apare

un lichid clar care este lichidul cefalorahidian.

Extragerea de lichid cefalorahidian n timpul punciei lombare.

Cea mai uzual poziie pentru pacient este s stea ntins pe o parte cu brbia n piept,
picioarele strnse astfel nct s se poat vizualiza completa zona care urmeaz a fi
puncionat. La sugar i nou nscut trebuie ca medicul s fie ajutat de ctre o asistent care s
in sugarul n poziia descris mai sus.
Dup efectuarea punciei pacientul trebuie s rmn n continuare ntins complet relaxat
s ncerce s se odihneasc iar mobilizarea s se fac dup cteva ore. Zona puncionat
trebuie bandajat i toaletat corect i steril.
Lichidul cefalorahidian poate avea aspecte variate funcie de patologie i va permite
stabilirea unui diagnostic.
Pacient
Copil
Nou

Leucocite
<5
<32

Celularitate Glucoz
Monocite
> 60%
PMN

Proteine
<40mg/dl

Culturi
negative

Presiune
<180mmH2O

seric
>50%

< 60

negative

<180mmH2O

negative

<180mmH2O

nscut
Prematur

< 15

PMN

> 50%

mg/dl
<

Meningita

> 1000

PMN

sczut

130mg/dl
Normal-

pozitive

Crescut

bacterian
Meningita < 1000

PMN

normal

crescut
normal

negative

Normal

viral
Encefalita

PMN

normal

Normal-

negative

Normal

normal

crescut
Normal-

negative

Normal-

Abces
cerebral

5-1000
5-500

variabil

crescut

crescut

Principalele efecte secundare ale punciei sunt cefaleea care poate s fie extrem de deranjant
de sine stttoare, sau poate s fie nsoit de o stare de ru i de vrsturi.

59

10-20% dintre aduli pot experimenta aceste efecte secundare iar 40% dintre copii pot
prezenta i ei aceste stri.
Contraindicaiile punciei lombare sunt urmtoarele:
Existena de mase cerebrale
Pierderea fosei cerebelare superioare
Contraindicaii relative:
Creterea presiunii intracraniene
Coagulopatii
Abcese cerebrale.
Puncia pleural la copii
Principalele afeciuni care se nsoesc de transudat sunt: insuficiena cardiac congestiv,
unt stnga dreapta, hipertensiunea pulmonar, pericardita constrictiv, atelectazia acut,
ciroza cu ascit, dializa peritoneal, sindromul nefrotic, extravazrile din liniile venoase.
Exudatul apare n urmtoarele afeciuni: infecii bacteriene, neoplazii, ruptura esofagian,
abces intrahepatic, embolism i infarct pulmonar, artrita reumatoid, chilotorax, sindromul
Noonan, sau iatrogen radioterapie, chirurgie, scleroterapia varicelor esofagiene.
Lichidul pleural se formeaz n mod continuu i tot aa este reabsorbit. Lichidul pleural se
gsete ntre cele dou foie pleurale n mod obinuit. Balana este reprezentat de faptul c o
cantitate mic de lichid rmne n spaiul pleural n condiii normale.
Puncia pleural este indicat atunci cnd diagnosticul este neclar sau atunci cnd
pacientul este instabil. Semnele clinice devin vizibile atunci cnd cantitatea de lichid pleural
este de peste 500ml. Micrile toracelui cu respiraia sunt reduse pe partea afectat, exist
matitate la percuie, absena ralurilor iar radiologic devierea traheei uneori cnd cantitatea de
lichid este mare. Puncia pleural reprezint extragerea unei cantiti de lichid existent ntre
foiele pleurale. Semnele clinice tardive sunt: devierea traheei, deplasarea mediastinului de
partea contralateral, detres respiratorie profund, colaps circulator, jugulare destinse,
cianoz marcat.
Contraindicaiile relative ale acestei proceduri includ coagulopatiile, diferite afeciuni
tegumentare sau ventilaia mecanic.
Complicaiile includ durere la locul punciei, diferite forma de sngerare, emfizem,
pneumotorax iar rar poate s apar lezarea splinei sau a ficatului.
Pneumotoraxul apare la aproximativ 12% dintre punciile pleurale dar are nevoie de
tratament propriu zis la mai puin de 5% dintre acestea.
60

Locul de puncie este ales dup un examen clinic atent al pacientului, dup ce se gsete
zona de matitate cea mai clar i totodat cu ajutorul radiografiilor de fa i de profil corect
efectuate.
Pacientul este transportat n sala de operaie i sub sedare uoar se va practica puncia
propriu zis. Pacientul este acoperit de cmpuri sterile iar puncia se va efectua iniial cu un ac
de 22 gauge dup care dac este nevoie se vor ataa tuburi de dren sau se vor folosi ace de alte
dimensiuni. Pe ct este posibil pacientul ar trebui s fie puncionat n poziie eznd pentru
c dac el va sta lungit lichidul se va mobiliza i i va modifica poziia.
Pe tot parcursul procedurii pacientului i se va administra oxigen pe masc pentru a
mbunti ventilaia i pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax.
Pentru a prentmpina apariia unui pneumotorax se vor folosi ace de cateterizare mai
degrab dect ace obinuite.
Tot pentru prevenirea pneumotorax se va administra pacientului oxigen n cantitate de 46l-min, iar cantitatea de lichid extras va fii moderat niciodat nu se va extrage tot lichidul.
Durata medie a unei puncii pleurale este de 15-20 minute.
Dup efectuarea acestei proceduri se va controla timp de cteva ore n mod regulat
valoarea tensiunii arteriale, a pulsului precum i a valorilor puls oximetriei.
Pentru a realiza un control al eficienei procedurii se vor efectua radiografii de control.
Lichidul pleural trebuie trimis la analize pentru determinarea pH ului, a lactat
dehidrogenazei, precum i a proteinelor totale, comparnd rezultatele cu cele similare serice.
Criteriile Light care fac distincia ntre exudat i transudat sunt urmtoarele:
Raportul proteine din lichid pleural/ cele serice > 0.5
LDH din lichid pleural> 200UI/l
Raportul dintre LDH ul lichidului pleural/ seric> 0.6.
Exudat este cinsiderat a fi lichidul extras dac unul dintre cele trei criterii de mai sus este
prezent.
Mai exist i alte examene paraclinice care fac diferena ntre un exudat i un transudat i
anume:
1. Leucocite limfocitele predomin n procesele neoplazice, tuberculoz, chilotorax, sau
infecii fungice
2. PMN predomin n procesele infecioase, pancreatite, afeciuni ale esutului conjunctiv
3. Eozinofilele cresc n infeciile bacteriene, boli ale esutului conjunctiv dar i n unele
afeciuni neoplazice

61

4. Hematiile cu valori > 100000/mm3 trebuie avut n vedere neoplazia, traumatismul,

infarctul pulmonar
5. Studiile microbiologice sunt culturile bacteriene, virale, fungice
6. Citologia
7. Determinarea factorului reumatoid, a anticorpilor ANCA
8. Amilazele sunt crescute n pancreatite
9. Trigliceridele sunt crescute mai ales n tuberculoz
10. Colesterolul crescut n tuberculoz dar i n artrita reumatoid.
Un lichid pleural cu ph< 7.0, glucoza < 40mg/dl, sau un LDH> 1000 UI/l reprezint
factori de predicie pentru drenajul pleural.
Societatea Toracic Britanic recomand drenajul pleural pentru orice cantitate de lichid
pleural asociat unei infecii i nu se bazeaz neaprat pe determinrile biochimice

Cum se realizeaz puncia pleural.

Trus complet pentru realizarea punciei pleurale.

Poziia acului de toracocentez fa de clavicul

62

Injecia intramuscular la copii

Imagini care demonstreaz poziia corect a acului pentru injecia intramuscular la copii.
Injecia intramuscular este nc utilizat pentru administrarea diferitelor medicamente n
mod special antibiotice. Ea reprezint administrarea direct n muchi a substanei
medicamentoase care de cele mai multe ori nu este n cantitate mare.
Principalele avantaje ale acestei forme de aministrare a medicaiei este faptul c muchiul
distribuie mult mai lent substana iar absorbia este mai rapid. Principalii muchi n care se
fac injeciile intramusculare sunt muchiul gluteu mare, deltoid i vastus lateralis.
Trebuie ca pacientul s se gseasc ntr-o poziie confortabil naintea injeciei,
tegumentele s fie sterilizate iar dimensiunea muchiului s permit administrarea substanei
medicamentoase.
Pentru a realiza o injecie intramuscular este necesar s avem seringi de unic folosin,
ace de unic folosin, mnui pentru personal, soluie dezinfectant pentru tegumente,
63

medicamentul de administrat n concentraia corespunztoare i s nu uitm de regulile

asepsiei i antispepsiei.
Dup injecie pacientul mai trebuie observat o perioad de 15 minute i se vor nota
sngerarea, roeaa sau apariia disconfortului la nivelul zonei respective.
Deasemenea trebuie s avem grij la pacientul cu diferite grade de malnutriie, la pacienii
care au tulburri de coagulare la care administrarea de injecii intramusculare este grevat de
supraveghere strict alturi de alte msuri terapeutice, la pecienii cu edeme masive cum se
ntmpl cu cei cu boli renale sau afectare cardiac, precum i la pacienii obezi.
Injecia intravenoas
Injecia intravenoas reprezint introducerea unei substane medicamentoase cu ajutorul
branulei ntr- o ven.
Aceast manopre poate fii aplicat o dat sau de mai multe ori.
Aceast manoper este utilizat i atunci cnd avem de a face cu sugari sau copii
deshidratai la care aportul lichidian se va face cu ajutorul branulei.

Poziia corect a acului pentru abordul venos.

Abordul intravenos rmne de elecie atunci cnd dorim s administrm cantiti mari de
fluide sau medicamente. Sistemul venos al braelor este locul de elecie pentru acest tip de
abord.
Tehnica corect a abordului intravenos:
Prepararea corect a sooluiilor de administrat
Identificarea celei mai bune vene unii o fac pprin examinare atent alii vor palpa sistemul
venos superficial
ntotdeauna vom injecta n sensul curgerii sngelui

64

Se va cura zona pentru injecia intravenoas cu uun tampon steril cu soluie

dezinfectant
Se va verifica dac ne gsim n ven prin extragerea unie mici cantiti de snge venos
care este ntunecat ca i culoare.
Administrarea medicamentului se va face fie mai rapid fie ntr-un timp determinat.
Dac trebuie ndeprtat acul respectiv fluturaul ndeprtarea acestuia se va face astfel
nct s nu se colabeze vasul.
La sfritul manevrei vom aplica tampon steril cu soluie dezinfectant pentru a elimina
orice risc de infecie.
Pot s apar efecte nedorite ale injeciei intravenoase i anume lezarea venei prin utilizare
frecvent, tehnic incorect, ace boante, ace mult prea mari, administrare de substane care
sunt incompatibile cu manevra propriu zis.
ntruct cele mai uzitate locuri de abord venos sunt braele trebuie s respectm cteva
reguli: splarea pe mini corect nainte i dup efectuatea injeciei, introducerea i scoaterea
acelor cu blndee, injectarea nceat a medicaiei, alterarea utilizrii diferitelor zone ale
braelor, utilizarea de echipament steril corespunztor.
Dei sistemul venos al minilor este mai vizibil i aparent mai uor abordabil este de
ppreferat s l evitm ntruct venele sunt mai subiri la acest nivel, se sparg cu uurin,, iar
riscul de apariie al celulitei este mai mare.
Abordul venos la nivelul picioarelor este mai dificil. Membrele inferioare sunt cel
ndeprtat segment al corpului iar curgerea sngelui se va face antigravitaional, acest lucru
avnd efecte i asupra distribuiei substanelor medicamentoase acesta fcndu-se mult mai
lent.
Riscul de infecie este mai mare la acest nivel, vindecarea este mult mai nceat, iar
mobilitatea poate fii afectat.
Poate cel mai de temut efect advers este acela c infecia fungic este mai frecvent prin
aceest tip de abord.
Dac nu extist nici o alt alternativ atunci va fii utilizat aceast cale dar administrarea
substanelor se va face extrem de ncet.
Exist segmente ale corpului care sunt contraindicate pentru abordul intravenos i anume:
snii, penisul, axila, gtul datorit sensibilitii remarcabile dar i riscurilor de infecii de la
nivelul acestor zone.
Injecia subcutanat
65

Injecia subcutanat a fost printre primele metode de tratament injectabil. Era folosit cu
predilecie n secolul XIX i a fost grefat de numeroase accidente i infecii.
Principalele dezavantaje ale acestei injecii sunt:
1. substanele administrate rmn mult vreme la locul administrrii
2. risc mare de infecii
3. substanele iritante sunt la locul injeciei mai mult vreme.
Principalele zone de injecie subcutanat

Imagine reliefnd felul n care se administreaz injecia subcutanat

Ce nelegem prin injecii nesigure?

Injeciile nesigure sunt acelea care sunt potenial transmitoare de afeciuni, datorate unei
meri varieti de patogeni inclusiv virusuri, bacterii, parazii sau chiar specii de fungi.Aceste
tipuri de injecii pot determina local apariia de abcese sau reacii toxice. Transmiterea de
infecii prin contaminarea injeciilor a fost certificat n cazul hhepatitei B, hepatitei C dar i a
virusului HIV.
66

O estimare global n urm cu 10 ani arta astfel:

21 milioane de persoanee cu infecie cu hepatit B dintre care 32% nou infectai
2 milioane cu virus hepatitic C 40% noou infectai
260000 HIV dintre care 5% nou infectai.
Pentru personalul medical, care nu a fost imunizat n mod corespunztor cifrele arat
astfel: 23-62% nou infectai cu virusul hepatitic B, 0-7% expui la virusul hepatitic C.
Transmiterea se mai poate realiza i prin minile nesplate, medicaie, echipamente
medicale neadecvate.
Implementarea unor tehnici corecte i sigure este cheia rezolvrii acestor probleme.
Exist nite condiii care cresc riscul n cazul administrrii injeciilor sau a efecturii de
analize de snge.
Din punctul de vedere al pacientului apar urmtoarele probleme: analize care nu sunt
imperios necesare, utilizarea de echipamente nesterile, igiena minilor necorespunztoare,
tehnica propriu zis de injecie necorespunztoare.
Din punctul de vedere al cadrului medical apar i alte element: utilizarea ambelor mini la
decaparea acelor, manipularea acelor, poziionarea greit a pacientului, tehnica
necorespunztoare pentru efectuarea procedurii, transportul necorespunztor al sngelui.
Comunitatea are i ea un rol n depozitarea defectuoas a mmaterialelor sanitare utilizate,
amestecarea acestora cu diferite alte materiale, neutilizarea de echipamente protectoare, sau
chiar reutilizarea echipamentelor utilizate deja.
Organizaia Mondial a Sntii a elaborat ghiduri practice de practic sigur.
Igiena minilor
Igiena minilor este un termen care se aplic pentru splarea minilor, utilizarea de
produse antiseptice, produse antiseptice chirurgicale. Pn la aceast or este cea mai sigur
metod de prevenie care este la ndemna tuturora.
Igiena minilor se desfoar cu ap i spun sau numai cu soluii de dezinfecie dac
minile par a fii curate.
Cnd ne splm pe mini nainte?
nainte de a face o injecie
Cnd venim n contact cu pacienii la consultaie sau nainte de orice procedur medical
nainte de a ne pune mnuile sterile.
Cnd ne splm pe mini dup?
Dup o injecie de orice fel ar fi aceasta
67

Dup contactul cu pacientul

Dup ce ne scoatem mnuile
Este posibil ca s trebuiasc s ne splm pe mini ntre injecii depinznnd mai ales de
volumul i locul de munc pe care l avem.
Ar trebui s ne ferim s administrm injecii dac exist leziuni tegumentare datorate unor
affeciuni cu potenial de a se complica infecios sau a unor afeciuni dermatologice cum ar fi
dermatita de contact.
Exist deasemenea nite precauii pe care trebuie s le avem n vedere atunci cnd vorbim
despre igiena minilor i anume:
1. ne asigurm c minile sunt perfect uscate nainte de orice activitate
2. NU se utilizeaz soluii pe baz de alcool cnd mna este vizibil murdar
3. NU utilizm soluii alcoolice dac tegumentul a fost expus la produse ppatologice ci
vom utiliza soluii antibacteriene, sau apa cu spunul.
4. NU ne tergem pe mini pe prosoape ci numai pe cele de unic folosin pe care le
aruncm dup aceea.
Cnd utilizm mnuile?
Ideal ar fii s le utilizm cu orice ocazie avem n care lucrm cu produse biologice.
Mnuile sunt folosite pe msura celui care le poart, sunt de unic folosin, cel mai
adesea le utilizm cnd avem de a face cu produse patologice cum ar fii snge, urin,
puroi, lichid cefalo rahidian, scaune sau n slile de operaie.
Deasemenea le utilizm n cazurile n care nu avem tegumentele indemne i anume avem
escoriaii, dermatit de contact, cicatrici recente posttraumatice, arsuri.
Ghid de administrare al medicamentelor
Cnd administrm medicaia:
Nu vom utiliza o sering la mai muli pacieni
Nu aruncm acul dar utilizm seringa
Nu folosim mai multe medicamente ntr-o singur sering
Nu utilizm nimic din ceea ce ne-am hotrt s aruncm.
Prepararea injeciilor
La prepararea injeciilor vm ine cont de cteva recomandri
1.Vom prepara injeciile pe suprafee care pot fi sterilizate
2.Se cur suprafaa nainte de a prepara injecia
3.Se vor utiliza numai seringi de unic folosin
4.Se va reconstitui preparatul n strict conformitate cu recomandrile de pe prospect
68

5.Utilizm tampoane de vat

6.Utilizm pentru echipamentul deja folosit containere speciale care poart marcaje pe ele.
7. Pentru fiecare sering n parte vom nota coninutul data i ora la care aceasta a fost
preparat.
Recoltarea de snge sau flebotomia
Recoltarea de snge este poate cea mai uzual examinare care se face n mod obinuit
bolnavului.
Dei o realizm foarte des este grevat de cteva posibile efecte adverse i anume leziune
la locul injeciei, sincop n timpul efecturii flebotomiei, leziunea nervului aflat n vecintate
dar mai poate determina i apariie de hematoame.
Dac cantitatea de snge nu este corect recoltat i transportat apar i alte elemente i
anume informaii greite asupra analizelor de laborator, sau chiar necesitatea de a repeta
procedura.
Igiena deficitar poate determina apariia de infecii.
Att pacienii ct i doctorii i personalul poate fi contaminat prin flebotomie i poate fi
infectat cu urmtorii patogeni: virusul hepatitei B, C, HIV, sifilis, malaria.
Exist cteva elemente care asigur un control al calitii flebotomiei:
Educaia

Educaia include cunoaterea anatomiei, a

riscurilor poteniale precum i consecinele

Respectarea procedurilor standard

nerespectrii normelor
Trebuie cunoscute i aplicate de ctre toat

Identificarea corect a pacienilor

lumea
Este imperios necesar pentru donatori dar

Felul probei
Transportul
Sistem de raportare a evenimentelor

i la cei crora le facem analize

Este elementul care asigur calitatea
Trebuie s se realizeze n deplin siguran
Este necesar pe secii, spital dar i la nivel

adverse

regional.

Exist cteva avantaje ale utilizrii de vacum containere i anume sunt extrem de sigure,
se pot recolta cantiti mai mari de snge, dar necesit un antrenament al celui care o
efectueaz i sunt destul de costisitoare.

69

Hemocultura
Hemocultura se utilizeaz pentru diagnosticul bacteriemiei sau fungemiei prin cultivarea
n aerobioz sauu anaerobioz a sngelui avnd drept scop identificarea microbian.
Cnd facem hemocultur?
Facem femoculturi la toi cei pe care i suspicionm c ar avea septicemie, endocardit,
sau diseminare septicemic avnd punct de plecate o pneumonie, abces intraabdominal,
epiglotit sau meningit, pielonefrit.
Numrul de he,moculturi pentru determinarea bacteriemiei depinde cel puin din punct de
vedere teoretic de volumul de snge inoculat, timpul de colectare, tipul infeciei dar i tipul
de germene, vrsta pacientului i dac pacientul a primit antibiotice nainte de efectuarea
hemoculturii.
Copiii au un numr mai mic de bacterii n snge fa de aduli.
n general numrul de bacterii este mai mare la creterea temperaturii dact la scderea
acesteia, iar ansele de a avea o hemocultur pozitiv sunt mai mari la un numr de 3
hemoculturi fa de una singur.
Vrsta

Vol. Inoculat pentru hemocultur aerob

Copii sub 2 ani

Copii 2-5 ani
Copii 6-10 ani
Copii 11-15 ani
Copii peste 15 ani

i anaerob
1ml n 2 sticle hemocultur
2 ml n 4 sticle hemocultur
3ml n 4 sticle hemocultur
5 ml n 4 sticle hemocultur
5 ml n 6 sticle de hemocultur

Timpul ideal de a efectua o hemocultur este nainte de nceperea tratamentului antibiotic.

De ce avem nevoie:
1 .Formular tip
2. Borcane speciale de hemocultur pentru culturi de aerobi i anaerobi
3. Soluie antiseptic
4. Tampoane sterile de vat
5. Ace
6. Seringi.
Procedura propriu-zis:
Se va completa chestionarul legat de datele pacientului

70

Se va aduce la pat ntreg echipamentul

Se va alege cea mai vizibil ven, precum i cea mai uor de puncionat
Se va dezinfecta tegumentul cu atenie pe o arie mai mare dect strict cea a nepturii,
arie de aproximativ 5 cm timp de 1 minut.
Se va dezinfecta i captul sticlei de hemocultur, sticlele moderne vin sigilate corect
ns trebuie luate precauii suplimentare
Se va punciona vena i se va extrage cantitatea de snge cerut.
Se va tampona mai apoi zona cu un tampon curat i steril
Se va nota corect informaia pe sticl cu numele pacientului, ora recoltrii, dar i a cta
sticl este.
Se vor lua nite msuri de precauie i anume: nu se va punciona aceiai ven de dou ori
ntruct crete riscul de infecie.
Rezultatul hemoculturii poate fi:
Normal
Anormal

Nu sunt gsite bacterii sau fungi

Hemocultura este pozitiv

Managementul riscului n profesia medical datorit patogenilor ce se transmit prin

snge
Prevenirea transmiterii oricror infecii pe cale sangvin este un element cheie al
siguranei injeciilor.

71

Principalele intervenii care ne sunt la ndemn pentru prevenirea acestor transmiteri sunt
imunizarea ntregului personal la locul de munc cu evaluarea statusului de sntate,
prevenirea leziunilor prin nepturi cu ace nesterile, managementul expunerii.
Imunizarea mpotriva hepatitei B
OMS-ul consider cea mai potrivit practic imunizarea contra hepatitei B prin vaccinare.
Acest lucru se realizeaz prin vaccinarea nc de la natere, iar mai apoi vaccinarea celor
aflai la risc crescut de expunere respectiv ntreg personalul medical.
Personalul medical neimunizat se va imuniza la locul de munc ct mai curnd posibil sau
de dorit chiar n timpul practicii.
Vaccinurile care se gsesc sunt nalt protectoare, extrem de sigure, costurile sunt minime.
Testarea serologic prevaccinare nu este necesar, numeroase scheme sunt n practica
curent de vaccinare cea mai protectiv este cea la 0,1, 6 luni cu o doz de 1.0ml/ vaccinare,
iar administrarea vaccinului este intramuscular.
Testarea serologic la 2-6 luni postvaccinare demonstreaz titruri nalte de protecie.
Testarea pentru hepatita B, C i HIV
Toi cei care lucreaz n sectorul sanitar ar trebui s aib acces la testarea mpotriva
hepatitei B, C i HIV. n cazul expunerii la unul dintre acetia ar trebui s avem o baz
imunologic la care s ne raportm.
Toate aceste teste vor respecta sigurana drepturilor personalului medical.
Prevenirea leziunilor prin ace i a expunerii la produsele sangvine utiliznd o ierarhizare
Exist o prioritizarte i ierarhizare a metodelor utilizate pentru controlul biohazardului.
Eliminarea hazardului eliminarea complet de la locul de munc a elementului de hazard
1. eliminarea oricror obiecte tietoare sau ascuite care au fost utilizate
2. eliminarea injeciilor inutile
3. eliminarea oricror obiecte ascuite
4. existena unor containere speciale
5. alocarea de resurse pentru demonstrarea eficienei metodelor de protecie la locul de
munc
6. plan de expunere
7. nlturarea tuturor obiectelor nenecesare
8. echipament personal de protecie
Paii care se fac:
1. Se acord imediat primul ajutor
2. Se va anuna un superior i se va evalua imediat tipul afeciunii
72

3. Evaluarea medical urgent

4. Documentarea corect i complet a expunerii.
Evaluarea riscului:
1. Tipul de fluid snge, alte lichide cu potenial infecios
2. Tipul de expunere
3. Evaluarea riscului la toi agenii potenial patogeni utiliznd toate informaiile locale
disponibile
4. Se vor face toate testele necesare la persoana afectat
Managementul expunerii la virusul hepatitic B
Pentru ca profilaxia s fie nalt protectoare vaccinarea antihepatit B trebuie efectuat ct mai
repede posibil post expunere
Sursa de expunere

Nevaccinat sau incomplet

Vaccinat complet

Necunoscut sau hepatit B +

vaccinat
Iniierea schemei complete de Nimic
vaccinare dac este posibil
administrare de

Negativ

imunglobuline
Vaccinare schem complet

Nimic

Managementul expunerii la virusul hepatitic C

Nu exist recomandri n ceea ce privete expunerea la virusul hepatitic C.
Imunoglobulinele i agenii antivirali nu sunt recomandai ca atare. Trebuie evaluat clinico
biologic persoana afectat i tratat ct mai curnd posibil. Nu exist protocoale n ceea ce
privete taratmentul hepatitei C. Oricum cteva studii au demonstrat eficiena terapiei
antivirale atunci cnd aceasta este administrat chiar la debutul afeciunii.
Testarea la anti-HCV se va face la un interval de 4-6 luni postexpunere
Testarea la ARN HCV se va realiza la 4-6 sptmni postexepunere
Se vor confirma mereu rezultatele pozitive cu testare ELISA.
Dac persoana va prezenta seroconversie se va ncepe tratamentul imediat.
Managementul expunerii la virusul HIV
Riscul de a contracta virusul HIV dup o expunere cutanat este de 0.3%.
Profilaxia recomandat

Profilaxia nerecomandata
73

Expunere n ultimele 72 de ore

Expunere la o persoan care nu este

Timp de peste 72 de la expunere

Persoana expus este HIV pozitiv

cunoscut cu HIV
Expunere la o persoan cu statut HIV

Expunere la fluide corporale de la o persoan

necunoscut
Expunere la urmtaorele snge, esut,

HIV negativ
Expunere la materii fecale, saliv, urin,

virus, LCR, lichid sinovial, lichid pleural

Expunere prin penetrare cu sngerare

transpiraii
Tegumente intacte au fost expuse

spontan
Expunere prelungit cu substan la risc cu

Persoana expus este HIV pozitiv

tegumente lezate

Urografia intravenoas la copil

Urografia intravenoas este o procedur radiologic necesar pentru a studia rinichiul,
ureterele, uretra precum i vezica urinar.
mpreun toate acestea alctuiesc tractul urinar care ns nu poate fi vizualizat prin radiografie
simpl.
n cadrul procedurii de urografie substana de contrast se va administra intravenoas i va
permite vizualizarea tractului urinar.
Cnd utilizm urografia la copil
1. suspiciune de litiaz renal
2. infecii de tract urinar recurente
3. hematurie macroscopic
4. suspiciunea de formaiune tumoral
5. patologia malformativ la sugar i copilul mic.

Principalele elemente pregtitoare pentru urografie sunt:

1. analize biochimice care atest funcionalitatea renal ntruct pe un rinichi cu
insuficien renal nu se poate efectua urografie.
2. se va ateniona personalul medical asupra existenei oricror forme de alergie
3. pacientul va fi la repaus digestiv cu cteva ore nainte de procedur

74

4. unele clinici i spital obinuiesc s administreze naintea procedurii, la copiii mai

mari, laxative.
Cum se realizeaz procedura propriu zis
1. pacientul este rugat s stea ntins
2. se administreaz substana de contrast intravenos
3. aceast substan de contrast este apoi filtrat renal i se va putea vizualiza
4. se vor efectua radiografii seriate la intervale regulate
5. nainte de ultima radiografie se va goli complet vezica urinar
Principalele complicaii care pot s apar n cadrul acestei proceduri
1. gust metalic n gur n timpul i dup injectarea substanei de contrast
2. senzaie de mncrime, cldur sau disconfort
3. reacii alergice extrem de rar
4. insuficien renal acut excepional.
Ca i procedur diagnostic urografia a nceput s nu mai fie att de utilizat datorit apariiei
i intrrii n practica curent a rezonanei magnetice nucleare, computer tomografiei.
Cistografia micional
Cistografia micional este o procedur radiologic care permite vizualizarea vezicii
urinare.
Acest procedur se realizeaz prin instilarea unei substane de contrast la nivelul vezicii
urinare.
Este indicat mai ales la sugarii care au infecii de tract urinar repetate, dar i la cei pe
care i bnuim a avea diferite grade de reflux.
Refluxul vezico ureteral este considerat a fi una dintre cele mai frecvenet afeciuni ale
sugarului avnd o inciden n literatura de specialitate ntre 25-52%. Ceea ce s-a constat n
cursul ultimilor ani este faptul c se poate rezolva de la sine mai ales gradele mici de reflux
vezico ureterale, de sine stttoare fr prezena altor malformaii renale.
Principalele indicaii ale procedurii sunt urmtoarele:
1. la sugarii care au avut n antecedente infecii de tract urinar bnuite a fi determinate de
reflux
2. la copiii la care s-a dovedit refluxul dar pe care dorim s i urmrim n timp
75

3. la copiii la care s-au efectuat proceduri chirurgicale corectoare att endoscopic ct i

chirurgie tradiional
4. la copiii/prinii crora dorim s le pferim screening avnd n vedere n antecedente
istoricul de reflux vezico ureteral.
Nu exist pn acuma nici un fel de contraindicaii ale procedurii.
nainte de procedur sugarul poate s primeasc alimentaia oobinuit, iar dac se
gsete sub tratament poate i mai ales trebuie s primeasc doza de medicament necesar.
Procedura implic introducerea unui cateter la nivelul vezicii urinare dup care se
introduce substana de contrast iar mai apoi se vor efectua radiografii seriate pentru a pute
vizualiza felul n care se golete vezica urinar.
Principalele precauii care se vor lua sunt legate de asepsia i antisepsia procedurii,
precum i explicarea procedurii n mod corect prinilor iar atunci cnd se poate i
pacientului.
Prezena unui rinichi ectopic poate pune n dificultate procedura datorit strnsei sale
legturi cu vezica urinar, iar la acetia procedura trebuie s se desfoare cu atenie, iar
rradiografiile trebuie citite de ctre un specialist.
De obicei procedura se realizeaz n serviciul de radiologie sub direct supraveghere
medical.
Nu exist nici un risc pentru copil, n afara disconfortului introducerii cateterului, care
disconfort poate fi mult ameliorat prin distragerea ateniei.
Deasemenea se consider oportun tratamentul profilactic prin administrarea per os a unei
doze de antibiotic cum ar fi amoxicilina.
Pacientul va sta ntins n pat sub aparatul radiologic care va realiza la intervale regulate
radiografii. Procedura este complet n aproximativ 30 de minute.
Dup terminarea testului copilul va elimina substana de contrast prin urin.

76

Imaginea de mai sus reprezint cele 5 grade de reflux vezico ureteral la copil.

Imagine de cistografie micional la copil ( www.radiologyinfo.org).

Electroencefalografia la copil
Electroencefalografia este utilizat pentru a studia activitatea electric a creierului att la
copil ct i la adult.
Procedura este creat pentru a detecta modificrile undelor cerebrale.
Ea utilizeaz electrozi de dimensiuni mici care se ataseaz la nivelul calotei craniene.

77

Cel mai adesea este utilizat pentru a studia formele de epilepsie dar i de convulsii la
copil, precum i uneori modificrile undelor cerebrale n cursul somnului.
Mai este utilizat pentru diagnosticul unor tulburri comportamentale precum i pentru
copiii care urmeaz s fac transplant sau cei care au suferit traumatisme craniene.
n ceea ce privete procedura propriu zis copilul trebuie s fie curat pe cap fr s aib
urme de ampon sau de alte substane precum sunt gelurile de pr, fixative.
De cele mai multe ori procedura se va desfura n cabinetul medicului n ambulatoriu.
Dac dorim s vedem patologie de tipul convulsiilor atunci vom ruga copilul s priveasc
o anumit lumin sau s respire ntr-un anumit fel. Exist un timp mediu al procedurii care
este de aproximativ o or. Dac ns dorim s realizm i un studiu de somn atunci se poate ca
procedura s dureze mai mult vreme.
Toate aceste elemente trebuie s le explicm copilului nainte de procedur cci aceasta
poate s fie uneori neplcut.
Procedura n sine nu comport nici un fel de risc, lucru care trebuie deasemenea explicat
att pacientului ct i prinilor. Dac se dorete reconstitu
irea unei crize epileptice atunci falsh-urile luminoase pot fii considerate trigger-i ai
acestei crize.

Imaginea arat poziia electrozilor i a copilului n timpul efecturii unei

electroencefalograme.

78

Citirea unei electroencefalograme se va face de ctre un medic specialist neurolog, care

va putea s dea relaii despre tipuul, localizarea, consistena, dar i despre simetria undelor
cerebrale.
Principalele tipuri de unde cerebrale sunt alfa, beta, teta, delta care sunt fiecare
difereniate dup frecvena lor.

Electrocardiografia la copil
Electrocardiografia este cea mai simpl i mai rapid metod de evaluare a activitii cardiace
la copil.
Este utilizat cu precdere n evaluarea diferitelor tipuri de aritmii care apar la copil.
Fiecare element care apare figurat pe electrocardiogram este important pentru diagnostic.
Cnd facem electrocardiogram la copil:
1. cardiomiopatii
2. boal coronarian
3. aritmii cardiace
4. malformaii congenitale de cord
5. pericardit
6. traumatism toracic
7. afectare valvular
Undele P ne arat activitatea atrial, complexul QRS ne arat activitatea ventricular,
segementul ST ne arat pe Numrul de unde pe minut este alura ventricular.
Distana ntre dou unde este ritmul cardiac
Forma undelor arat starea de bine a impulsului electric, dimensiunea inimii dar mai ales
felul n care toate acestea funcioneaz ca i un tot unitar.
79

rioad de recuperare ventricular iar unda T perioada de recuperare ventricular.

Citirea electrocardiogramei urmeaz un anumit algoritm: alura ventricular, unda P, ritm
cardiac, complexul QRS, intervalele PR, QRS, QT/ QTc, amplitudinea i durata undei P,
amplitudinea complexului QRS, raportul R/S, unda Q, segmentul ST i unda T.
Cel mai adesea EKG-ul se poate realiza n condiii de ambulator dar se mai poate face
deasemenea n spital.
Este nevoie din punct de vedere al echipamentului de un electrocardiograf, electrozi i
firele de legtura precum i de gel pentru a asigura o mai bun conducere.
n mare procedura dureaz aproximativ 10 minute incluznd conectarea dar i
deconectarea electrozilor.
EKG-ul este o procedur non invaziv, iar actualmente se mai poate citi direct de pe
monitor, se poate combina cu ecocardiografia sau cu alte proceduri de imagistic medical.

Imagine care arat poziia copilului n timpul EKG-ului i prezena electrozilor.

Imagine a unui EKG. ( arhiva personal).

80

Hipertermia
Hipertermia este o urgen medicl i apare atunci cnd tempertura corpului depete 40 de
grade msurate intrarectal.
La copil hipertermia se asociaz cu prezena convulsiilor febrile.
Exist n afara patologiei curente de infecii virale care pot determina hipertermie i cteva
condiii particulare care sunt llistate n urmtorul tabel.
Tulburare tegumentar de reglare a

Reglare central a temperaturii anormal

temperaturii
Fibroza chistic
Sclerodermia form sever
Ihtioz
Displazie ectodermal
Medicamente: anticolinergice

Tumori
Traumatism cranian
Meningit/encefalit
AVC
Hemoragie intracranian
Boli degenerative ale SNC
Evaluarea clinic a copilului la camera de gard cu msurarea temperaturii intrarectale

care este peste 39.5 mai des peste 40 de grade Celsius.

Prodrom cefalee, confuzie, ameeal, tegumentele sunt uscate i calde.
Anomalii care pot apare la hipertermie:
Laborator
Leucocite
Profil coagulare
Biochimie

Anomalie
trombocitele, leucocitele
PT, PTT
BUN, creatinina transaminazele,

Examen urin
EKG
ASTRUP

glicemia
Proteinurie
Tahicardie sinusal, aritmii sinusale
pH, pCO2, bicarbonatul

Terapia hipertermiei
Copilul se va dezbrac complet pentru a favoriza pierderea de cldur.
Se parctic metode fizice i chimice de combatere a febrei.
Manevrele fizice sunt reprezentate de mpachetri hipotermizante cu ap avnd un grad
mai mic dect temperatura copilului, duuri hipotermizante, hidratre corect
Metode chimice spltura gastric su soluie salin, antitermice Paracetamol supozitoare
sau suspensie sau Ibuprofen supozitor( copilul peste 2 ani) sau suspensie, suplimentare cu
oxigen.

81

Se mai dministreaz Diazepam intrarectal 0.3mg/kg /doz se poate repeta de 3 ori la

interval de 20 de minute, fenitoin 20mg/kg n doz de ncrcare, sau lorazepam 0.1mg/kg.
n tot acest timp se monitorizeaz temperatura corpului i la nevoie se va instala i o linie
venoas.

NCP site pentru educaia continu a asistentelor medicale: copil febril.

Hipertermia malign imagine de la GISELE DE AZEVEDO PRAZERES, MD

Anestezie
Alterarea strii de contien. Coma

82

Exist muli termeni care ncearc s descrie trecerea de la starea de alert cortical la cea de
com sau pierderea complet a contienei. Una dintre cele mai uzitate este scala Glasgow
pentru aprecierea comei.
Deschiderea ochilor
Spontan

La vorbire

La durere

Nici un rspuns

Rspunsul verbal
Orientat

Conversaie confuz

Cuvinte disparate

Sunete
Nici unul

2
1

Cel mai bun rspuns motor al membrului superior

Execut comanda

Localizeaz

Se retrage

Flexia ca rspuns la durere

Extensia ca rspuns la durere 2

Nici unul

Exist deasemenea scale care studiaz gradarea comei n com profund i superficial
sau uoar.
Aceste scale evalueaz rspunsul la durere, postura, reflexele tedinoase, rspunsul
pupilar, rspunsul l stimulii verbali, alte reflexe corneene, reflexul de nghiire.
Terapia de urgen

83

Terapia de urgen este asigurarea supravieuirii pacientului cu efectuarea ABC ului

resuscitrii.
Cile aeriene se vor menine deschise dac este nevoie se va face intubaie orotraheal,
circulaia trebuie asigurat i este necesar asigurarea unei limii venoase. n caz de
hipotensiune este necesar administrarea de bolus de soluie salin. Perfuzie de reechilibrare
hidroelectrolitic i chiar plasm. La nevoie se va administra dopamin pentru susinerea
funciei cardiace. Cei cu hipertermie trebuie s li se asigure hipotermizarea corect.
Respiraiile rare insuficiente sugereaz intoxicaia cu medicamente hipnotice, apnea
indic intoxicaia cu difenilhidroxid hidroclorid. Respiraiile rapide sunt sugestive pentru
diabet, toxice cum ar fii aspirina, sau neurogene cum se ntmpl n sindromul Reye.
Hipertermia apare n stroke, hipotermia apare n expunerea la frig, intoxicaia cu etanol,
sau chiar hipoglicemie.
Semnele de herniere cerebral sunt alte semne de alert imediat.
Bradicrdia cu hipertensiune arterial, respiraii neregulatecu creterea tensiunii
extensorilor cu parez de nerv III cu devierea ochilor n afar i pupile dilatate sunt toate
semne de posibile herniere sau afectare de lob temporal. Aceste semne necesit uoar
hiperventilaie, reducerea edemului cerebral, consult neurochirurgical prompt.
Indiferent de situaie anamneza rmne de baz.
Mecanismul comei
Anoxia sfixia, anemia

Nou nscut
Asfixia la natere, aspiraia

Copil mai mare

Intoxicaie cu CO, crup,

sever
Ischemia, cardiac, oc

de meconiu, hidrops fetalis

Leziuni cu unt. Asfixie,

epiglotit, hemoliz
Leziuni cu unt, stenoza

sepsis, inim stng

aortic, miocardit, infecii.

hipoplazic
Leziune de natere,

Cderi, accidente

Traumatism cranian

hemoragie, traumatism
Infecii

Vascular

Neoplazii

Meningita Gram negativ,

(continuare)
Meningita bacterian,

encefalita herpetic

encefalita viral, encefalita

Hemoragia

postinfecioas
Ocluzia arterial su venoas

intraventricular, tromboza

asociat cu boala

de sinus

congenital, traumatism

Rare

idiopatic
Gliom, tumori de fos
84

Sedative materne
Convulsii constante

posterioar
Supradoz
Convulsii, absene, stare

Sedative adm.mamei

postictal
Arsenic, alcool,

Hipoglicemia

Leziuni la natere, mama cu

medicamente, pesticide
Diabet, ageni hipoglicemici

Presiune intracranian

diabet
Leziune anoxic,

Encefalopatie hipoxic,

crescut

hidrocefalie, tulburri

sindrom Reye

Cauze hepatice

metabolice
Insuficien hepatic, erori

Insuficiena hepatic

Medicamente
Epilepsie
Toxice

Cauze renale
Encefalopatie hipertensiuv
Hipercapnia

n metabolismul bilirubinei
Rinichi hipoplazici

Anomalii pulmonare

Nefrit acut i cronic

Sindrom hemolitic uremic,
nefrit
Fibroza chistic

congenitale, displazie
Tulburri electrolitice

Purpuric

bronhopulmonar
Intoxicaia cu sare,

Diaree, deshidratare,

septicemie, insuficiena

infecii, come diabetice

renal
CID

CID, purpura trombocitopenic trombotic.

Tratament
Msuri de ordin general enumerate deja la care vom adauga monitorizarea corect i
constant a semnelor vitale. Fluidele se vor administra calculnd mereu necesarul, iar iniial
se va pune sond nasogastric, rectal i urinar.
EEG ul va monitoriza continuu convulsiile. Msurile eroice cuprind utilizarea de manitol,
corticosteroizi i de diuretice.
Prognostic
Aproximativ 50% dintre copii care au fost n com de cauze non traumatic i vor reveni
cu prognostic bun.
Absena reflexului pupilar sau modificri la nivelul pupilar sunt un semn de evoluie
nefavorabil.

85

Aproximativ dou treimi dintre cazurile de com pot fii evaluate din punct de vedere
prognostic de la venire pe baza severitii comei, micrilor extraoculare, reaciei pupilare,
rspunsului motor, temperaturii, tipului de convulsii.
Alte semne cum ar fi ventilaia asistat, prezena hipertensiunii intracraniene durata comei
nu sunt factori de predicie semnificativi.
Intoxicaii
Intoxicaiile sunt rezultatul unei interaciuni complexe ntre agentul etiologic, copil dar i
mediul familial. Incidena maxim se gsete n jurul vrstei de 2 ani. Cel mai multe dintre
ingestiile accidentale su loc nainte de vrsta de 5 ani datorit unor depozitri inadecvate ale
substanelor, dar i ale unor incorecte semnalizri ale substanelor toxice.
25% dintre copii vor avea un nou peak al ingestiei n jurul vrstei de 5 ani. Dac acest
lucru se ntmpl este imperios necesar consilierea copilului dar i a prinilor.
Prevenia intoxicaiilor accidentale.
Cele mai frecvente substane ingerate sunt reprezentate de medicamente, insecticide,
substane de curire, nlbitori, sau diferite substane care sunt adpostite n garaj.
Cele mai frecvente substane ingerate sunt reprezentate de cosmetice i produse de igien
personal, plante inclusiv ciuperci, baterii, jucri mici, insecticide, obiecte de art manual,
hidrocarburi, farmaceutice analgezice, antitusive, ageni topici, vitamine, antimicrobiene,
preparate gastrointestinale, antihistaminice dar i preparate hormonale.
Cele mai comune produse casnice care ingerate fiind nu determin nici un fel de toxicitate
sunt reprezentate de abrazive, adezive, nlbitori cu coninut de sub 5% hipoclorit,
deodorante, cosmetice, markere, creioane, dar i marea majoritate a cernelurilor.
Cele mai uzuale substane care determin decesul la copiii sub 6 ani atunci cnd ele sunt
ingerate sunt fierul, antidepresivele, medicaia cardiovascular, medicaia antiepileptic.
Toxice considerate a fi bombe cu ceas sunt: acetaminofen, fier, alcool ( etilenglicol,
metanol), litiu, antiepileptice.
Cteva sfaturi practice legate de prevenie:
Insistm asupra securizrii ambalajelor inclusiv etichetarea lor corect
Trebuie s inem ct mai la distan de copii orice substan potenial toxic
Nu vom ine mpreun toxice cu alimente
Nu lum medicamente n faa copiilor notri
Citim toate prospectele diferitelor substane i ncercm s respectm condiiile de
depozitare.
86

Dac suntem ntrerupi din utilizarea vreunui produs l vom lua cu noi nu l lsm
Cunoatei-v copilul deoarece el poate s ia toxicul n fraciuni de secund
Cunoatei-v numrul de telefon al medicului curant pentru a-l suna dac copilul a ingerat
toxic i ine-i acel toxic ca s putei da relaii medicului.
n evaluarea unui pacient care a ingerat un toxic este de dorit ca ntotdeauna s comparm
examneul clinic al paientului cu toxicul ingerat.
Vom estima cantitatea per kg de greutate corporal a medicamentului necasr pentru a
omor 50% dintre membrii unui grup experimental de animale sau doza medie letal, timpul
de njumtire al toxicului precum i volumul de distribuie, metabolismul i mecanismele de
excreie dar i nivelele sangvine al toxicului.
Primul ajutor n caz de intoxicaie.
Pentru toxicele inhalate cum ar fii fumul, gaze se va transporta victima imediat la aer
curat.
Toxicele de la nivelul tegumentelor se practic splarea atent cu ndeprtarea ntregii
mbrcmini. Splarea se va face cu ap i spun extrem de atent i amnunit iar victima se
va clti foarte bine.
Substanele alcaline sau cele acide vor fii combtute prin aport de lapte sau ap. Nu se va
administra mai mult de 15ml/kg.
Nu inducem vrstura la un pacient comatos care face convulsii sau care nu mai are reflex
de nghiire.
Administrm sirop de ipeca sau crbune activat numai la sfatul medicului.
Toxicele de la nivelul ochilor se vor ndeprta prin splare atent cu ap.
Toxicele se vor aduce la spital pentru a se vedea despre ce este vorba i pentru a se folosi
antidotul corect acolo unde avem antidot.
Terapia la unitatea de primiri urgen
Se va ncepe cu asigurarea permeabilitii cilor respiratorii superioare.
Se va proceda la efectuarea ABC ului reanimrii.
Tratamentul ocului
Tratamentul arsurilor
Evaluarea corect a bolnavului cu anamneza corect i complet.
Prevenirea absorbiei
Provocarea de vrstur. Metod care este contraindicat la cei comatoi, care fac
convulsii, sau care i-au pierdut reflexul de nghiire. Siropul de ipecac se mai folosete astzi
87

numai la cei care ajung n maxim 30 de minute de la ingestie i la care acesta este o indicaie
absolut de terapie. Doza pediatic este de 15 ml.
Crbunele activat se va administra la cei care ajung ntr-o or de la ingestie n doz de 12g/kg maximum 100g per doz. Dozele repetate de crbune activat sunt necesare mai ales la
cei care au ingerat toxice cu pasaj lent prin tubul gastro intestinal.

Spltura gastric
Spltura gastric este considerat o metod cel puin la fel de eficient ca i siropul de
ipeca de decontaminnare gastric. Este o metod mecanic i este o metod de elecie pentru
serviciile de urgen pediatric.
Exist cteva ntrebri la care trebuie s rspundem nainte de a practica spltura
gastric:
-Gradul de toxicitate al agentului ingerat
-Formula i absorbia kinetic a toxicului
-Timpul scurs de la ingestie
-Doza ingerat
-Semne clinice
-Istoricul pacientului
-Tipuri particulare de toxic: agenii caustici, inhibitorii MAO
Este nevoie de tub de lavaj de 24-28 French cu un diametru variind ntre 7.8-9.3 mm.
Pacientul va fi aezat n poziie Trendelenburg, n decubit lateral stng.
Se va msura distana pn la stomac.
Se utilizeaz un lubrifiant pentru ca s alunece cu mai mult uurin tubul.
Se aspir coninut gastric nainte de a ncepe manevrele propriu zise de spltur gastric.
Spltura gastric se va face cu soluie salin 10-20ml/kg.
Manevra se repet pn cnd lichidul va deveni clar.
Dac exist antidot specific cum ar fi acetilcisteina se va instila i acesta.
Nu se va practica spltura gastric la copiii n com, avnd convulsii, care au ingerat
substane coorozive, hidrocarburi sau alte substane.
Principalele complicaii sunt: aspiraia, bradicardia, hipoxia, hipercapnia, leziunea
mecanic, tulburrile echilibrului acido bazic.
Creterea excreiei urinare

88

Creterea eliminrii urinare se poate realiza mai ales prin alcalinizarea urinii sau prin dializ.
Alcalinizarea urinii substana utilizat pentru alcalinizare se va alege funcie de pHul
substanei ingerate astfel nct s se permit inactivarea la nivelul lumenului tubilor i nu
absorbie toxicului. Dac pH ul substanei ingerate este de sub 7,5 alcalinizarea va aveaanse
de reuit dac ns el este peste 8 atunci nu merit s ncercm aceast procedur.
Dializa este o parte uneori extrem de important n tratamentul intoxicaiilor.
Criteriile clinice: toxicitate potenial amenintoare de via, care este cauzat de o substan
care se poate dializa
Hipotensiune care nu poate fii tratat i care necesit dializ ntruct afecteaz funcia renal
dar i pe cea hepatic.
Hiperosmolaritate marcat sau tulburri hidroelectrolitice foarte severe care nu rspund la
terapie.
Hipotermie marcat sau din contr hipertermie marcat care nu rspunde la tratament
Dializa imediat se va aplica la intoxicaiile cu etilen glicol sau metanol numai dac avem
acidoz refractar sau pacientul nu rspunde la tratamentul cu fomepizol, sau dac nivelele
serice de etanol se menin la o valoare de 100mg/dl.
Dializa indicat pe baza strii pacientului care se afl n com profund avnd un scor
Glasgow de<3.

Evaluarea pacientului intoxicat

Ca i la ali pacieni n stare critic vom evalua semnele vitale fcnd manevrele de ABC
ale resuscitrii. Se va monitoriza continuu temperatura corporal, semnele vitale, tensiunea
arterial, pulsoximetria i se va administra oxigen suplimentar. Nivelele glicemiei vor trebui
evaluate mereu la copiii care au tulburri de contien utiliznd un test rapid.
Principalele toxice care determin hipoglicemie: etanol, salicilai, propranolol, insulin
sau ageni hipoglicemici. Hipoglicemia va necesita corecie cu 0.5 pn la 1g/kg de glucoz
administrat sub forma unui bolus. Tiamina trebuie s precead administrarea de glucoz mai
ales n cazul alcoolicilor.
De reinut hipoglicemia este una dintre cauzele perturbrilor neurologice.

89

Naloxone este antidotul opiaceelor iar doza este de 2 mg i.v., i.m., sau endotraheal. La
copii se va administra la cei care au luat o suradoz de codein, dextrometrofan, pentazocin,
butorfanol, derivai de fentanil, sau morfin cu aciune lung necesit 10 mg de naloxone.
Flumazenil este un antagonist de benzodiazepin, care poate determina convulsii la cei
care au ingerat antidepresive triciclice, sau la un pacient la care controlul convulsiilor se
realizeaz prin benzodiazepine, sau poate determina aritmii la cei care au ingerat cloral hidrat.
El poate ajuta la diagnosticul diferenial al intoxicaiei cu benzodiazepine fa de alte cauze de
com la copil.
Administrarea lui se va fcae la cei cu intoxicaii severe de benzodiazepine. Doza este de
0.01mg/kg ntr-un minut pn la 0.5 mg per doz cu un maxim de 1 mg.
Fizostigmina este un inhibitor de coliesteraz care combate agitaia sever dar i
convulsiile datorate antihistamnicilor anumitor plante, medicamentelor antiparkinsoniene,
picturilor de ochi care determin dilatare pupilar dar i miorelaxantelor.Fizostigmina
administrat celor care au ingerat antidepresive ciclice precede asistolia dar i decesul. Ea
trebuie evitat la acetia dar i la pacienii astmatici la cei cu obstrucie gastrointestinal sau
genitourinar. Doza de fizostgmin la copii este de 0,5 pn la 1 mg administrat i.v. foarte
lent i trebuie s avem atropin ntruct deternin efecte colinergice.
Piridoxina sau vitamina B6 determin oprirea convulsiilor datorate ingestiei de izoniazid
iar doza este de 3 pn la 5 gr.

Acetaminofen

Acetilcistein

Doz de ncrcare de
140mg/kg apoi 17 doze de
70mg/kg/doz. i.v. Acetadote
150mg/kg ntr-o or apoi
50mg/kg n 4 ore i n final
100mg/kg n 16 ore

Anticolinergice
Benzodiazepine
antagoniti

Fizostigmin
Flumazenil
Glucagon

1-10 mg bolus urmat de 3-

adrenergici
Blocante ale canalelor

Glucagon

6mg/or
1-10mg bolus urmat de 3-

de Ca

Gluconat de Ca

6mg/or, iar la gluconat de Ca

0.3-0.6ml/kg
90

Monoxid de carbon
Cianuri

Oxigen hipebaric
Nitrat de sodiu 3%

Doza dependent de

Digital

Fragment Fab de digital

hemoglobin
Calculul dozei dependent de
ingestie sau 10 fiole pentru
intoxicaie acut i 5 pentru

Etilen glicol

Etanol sau fomepizol

cronic
La etanol 0.6g-kg ncrcare pe

Metanol

Etanol sau folat sau

o or i apoi 100mg-kg-or
Aceleai doze ca mai sus

Fier

fomepizol
Deferoxamin

5-15mg-kg-or i.v.

Piridoxin

3-5g iv

Albastru de metilen 1%
Naloxone
Atropin

1-2 mg-kg
2mg iv se va repeta la nevoie
0.1-0.5 mg-kg cu repetarea

Methemoglobinemie
Opiacee
Organofosforate

dozelor pn la contracararea
Fenotiazine

bronhoreei
1-2 mg-kg im sau iv.

Difenhidramin

Cele mai comune intoxicaii la copil:

Opiaceele vor determina hiperterie, bradipnee, bradicardie, hipotensiune, com
flacid, mioz, paralizie extraocular, motilitate gastric ntrziat.
Sedativele: hipotermie, bradipnee, bradicardie, hipotensiune, com, nistagmus, mioz
pentru barbiturice sau midriaz pentru glutetimide sau tardiv pentru barbiturice,
ntrzierea activitii gastrice.
Etanol: hipotermie, bradicardie, bradipnee, com, nistagmus, mioz, facies vultuos,
miros greu, hipoglicemie,creterea gurii anionice
Ageni

anticolinergici:

convulsiilor, midriaz,

hipetremie,

tahicardie,

hipertensiune,

agitaie

delir,

facies vultuos, cald, uscat, retenie urinar, evacuare gastric

ntrziat, tahiartmii
Agenii

simpaticomimetici:

hipertermie,

tahicardie,

hipertensiune,agitaie,

delir,convulsii, midriaz, tegumente reci cu transpiraii reci, creterea motilitii gastrice,

piloerecie.

91

Ageni colinergici bradicardie sau tahicadie, hipotensiune, tahipnee cu bronhospasm,

com, convulsii, mioz diaforez, fasciculaii musculare, slbiciune muscular, paralizii,
salivare, lcrimare, vom, incontinen urinar i fecal.
Sindrom serotoninergic: Hiperprexie, tahicardie, hipertensiune, agitaie, com,
midriaz, diaforez, rigiditate pe membrele inferioare, mioclonii, hiperreflexie.
Examenele de laborator
Evaluarea de urgen a gazelor sangvine, valoarea glicemiei, valoarea ureei dar i a
creatininei, gaura anionic. O cretere a valorilor gurii anionice indic prezena
alcoolulrilor n timp ce o gaur anionic sczut este indicatoare de intoxicaie cu litiu,
bromuri, hipercalcemie dar i hipermagneziemie.
Deasemenea se dozeaz valorile drogurilor specifice acestea dureaz n medientre 6
i 24 de ore i rareori modificmanagementul pacienilor. Prin urmare testele efectuate la
pacieni pornesc de la cele mai frecvente toxice spre cele mai rare.
Metode de diagnostic
EKG ul la copil este foarte important i se va acorda atenie n mod special la ritmul
cardiac, intervalul QRS, intervalul QT ; prelungirea intervalului QRS sau a celui QT
indic rsc crescut de aritmie ventricular sugernd adesea ingestia de antidepresive
triciclice, antipsihotice, chinidin, ageni antiaritmici de clas IA.
Bradicardia cu bloc atrioventricular sugereaz intoxicaia cu digital, ageni blocani
adrenergici sau blocani ale analeleor de calciu.
Radiografia abdominal determin detectarea anumitor substane toxice precum fier,
sruri de calciu sau de potasiu, plumb sau alte metale grele.

92

Bibliografie:
1. David G. Nichols, M. Yaster, D. G. Lappe, J.A. Haller : Golden Hour The handbook
od advanced pediatric life support 2nd. Ed. Mosby 1996.
2. J. W. Graef, J. I. Wolfsdorf, D.S. Greens: Manual of pediatric therapeutics 7th. Ed
Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins 2008.
3. B. Koletzko P. Cooper, M. Makrides, C.Garza, R. Uauy, W. Wang: Pediatric nutrition
in practice Karger 2008.
4. Ellen F. Crain, J. C. Gershel: Clinical manual of emergency pediatrics 4th Ed.
McGraw-Hill 2003.
5. Richard A. Polin, M.F.Ditmar: Pediatric secrets 4th Ed Elsevier Mosby 2005.
6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer Fetal and neonatal secrets 2nd Ed. Mosby 2007.
7. William W. Hay Jr., M.J.Levin, J.M. Sondheimer, R.R. Deterding: Current diagnosis
and treatment in pediatrics 18th Ed. McGraw Hill 2007.
8. David Isaacs E. Elliott, R. Gilbert, V. Moyer, M. Pichichero: Evidence based pediatric
infectious diseases. Backwell Publishing BMJI Books 2007.
9. Tricia Lacy Gomella, M.D. Cunnigham, F.G. Eyal, K. E. Zenk Neonatology
management, procedures,on call problems, diseases and drugs 5th Ed. Lange Medical
Books/ McGraw-Hill 2004.
10. Joseph J. Zorc, E.R.Alpern, L.W. Brown, K.M. Loomes, B.S. Marino, C.J.Molle,
L.J.raffini: Schwartz s Clinical Handbook of Pediatrics 4th Ed. Wolters Kluwer/
Lippincott Williams& Wilkins 2009.
11. Wilburn S, Eijkemans G. Protecting health workers from occupational exposure to
HIV, hepatitis and other bloodborne pathogens from research to practice. AsianPacific Newsletter on occupational health and safety, 2007,13:8-12.
12. Infection safety at a glance. Safe Injection Global Network. http://
www.who.int/injection_safety/en
13. Hutin Y et al. Best infection control practices for intradermal, subcutaneous and
intramuscular needle injection. Bulletin of The world Health organization, 2003,
81:491-500.
14. Aide memoire for national blood programmes. Geneva, World Health Organization,
2002. http:// www.who.int/bloodsafety/transfusion_services/en/Blood_Safety_eng.pdf

93

15. M. L. Porter, CPT, MC, USA, and B. L. Dennis, MAJ, MC, USA, Dewitt Army
Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia: Hyperbilirubinemia in the Term
Newborn Am Fam Physician. 2002 Feb 15;65(4):599-607.
16. www.pedisurg.com/pteduc/tube_feeding.html
17. Goretsky MF, Johnson N, Farrell M, Ziegler MM. Alternative techniques of feeding
gastrostomy in children: a critical analysis. J Am Coll Surg. 1996 Mar;182(3):233-40
18. www.livestrong.com/.../198004-how-to-explain-tube-feeding-to-children/
19. Kim, Victor; Benditt, Joshua O; Wise, Robert A; Sharafkhaneh, Amir (2008).
"Oxygen therapy in chronic obstructive pulmonary disease". Proceedings of the
American Thoracic Society 5 (4): 5138.
20. Schultz A, Le Souf TJ, Venter A, Zhang G, Devadason SG, Le Souf PN. Aerosol
inhalation from spacers and valved holding chambers requires few tidal breaths for
children.Pediatrics. 2010 Dec;126(6):e1493-8. Epub 2010 Nov 15
21. www.medscape.com
22. www.drugs.com/.../lumbar-puncture-in-children.html
23. Abo A, Chen L, Johnston P et al: Positioning for lumbar puncture in children
evaluated by bedside ultrasound; Pediatrics 2010 May;125(5):e1149-53.
24. Thoracocentesis. The Merck Manual; online medical library www.merckmanuals.com
25. Kenda R.B., Novljan G, Kenig A et al: Echo enhanced ultraosund voiding cystography
in children: a new approach. Pediatric nephrology.2000 Vol.14, Nr.4 297-300
26. http://www.childrensdayton.org
27. www.thefreedictionary.com/hyperthermia
28. http://kidshealth.org/parent/general/sick/eeg.html
29. http://www.epilepsy.org.uk
30. http://www.lpch.org
31. http://www.childrenshospital.org

94

Fia activitilor zilnice

Data
Diagnostic
(zi.luna.an)

Procedura / Implicare:
Unitate
Tehnica
/ asistat /
sanitar
Manopera
efectuat Secie
procedura

Semntur
/ ndrumtor

95

Data
Diagnostic
(zi.luna.an)

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare:
Unitate
asistat /
sanitar:
efectuat Secie:
procedura

Semntur
ndrumtor

96

Data
Diagnostic
(zi.luna.an)

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare:
Unitate
asistat /
sanitar:
efectuat Secie:
procedura

Semntur
ndrumtor

97

Data
Diagnostic
(zi.luna.an)

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare:
Unitate
asistat /
sanitar:
efectuat Secie:
procedura

Procedur
Tehnic
Manoper

98

Data
Diagnostic
(zi.luna.an)

Procedur
Tehnic
Manoper

Implicare:
Unitate
asistat /
sanitar:
efectuat Secie:
procedura

Procedur
Tehnic
Manoper

99

AUTOEVALUARE LA FINALUL PRACTICII

PEDIATRIE AN V
Raspunde prin: DA sau NU

Pacientul cu dispnee

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Anamneza unui pacient cu dispnee

Examenul fizic al unui pacient cu dispnee
Bolile ce determin dispnee
Diagnosticul clinic pozitiv n bolile
dispneizante
Diagnosticul clinic diferenial n bolile
dispneizante
Programarea investigaiilor paraclinice
Criterii de prognostic grav pentru un pacient
cu boal dispneizant
Principiile tratamentului de urgen n bolile
dispneizante
Argumente de internare pentru un pacient
cu dispnee
Rspunde prin Da sau Nu

Pacientul cu diaree

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Anamneza unui pacient cu diaree

Examenul fizic al unui pacient diareea
Bolile ce determin diareea
Diagnosticul clinic pozitiv n bolilele ce
determin diareea
Diagnosticul clinic diferenial n bolile ce
determin diaree
Programarea investigaiilor paraclinice la un
pacient cu diaree
Supravegherea clinic i prin examene
paraclinice a unui un pacient cu diaree
Principiile tratamentului de urgen n bolile ce
determin diaree
Argumente de internare n bolile ce determin
diaree

100

Rspunde prin: DA sau NU

Cunosc

Pacientul cu convulsii

Am vzut

Am fcut

Anamneza unui pacient cu convulsii

Examenul fizic al unui pacient cu convulsii
Argumetele clinice pentru diferenierea convulsii
EEG pentru convulsii
Tratamentul convulsiilor

Rspunde prin DA sau NU

Pacientul cu

Cunosc

Am vzut

Am fcut

Am vzut

Am fcut

hipertermie
Anamneza unui
pacient cu
hipertermie
Manevre de urgen
Tratment efectuat

Rspunde prin DA sau NU

Pacientul cu SDA
Anamneza

Cunosc

101

pacientului cu SDA
Examenul fizic
Examene
paraclinice
Diagnostic pozitiv
Diagnostic
diferenial
Tratamentul de
urgen
Tratamentul n
cursul spitalizrii
Rspunde prin DA sau NU
Pacientul cu oc
Anamneza

Cunosc

Am vzut

Am fcut

pacientului cu oc
Tratamentul imediat
Explorarea
paraclinic
Diagnostic pozitiv
Diagnostic
diferenial
Tratamentul n
spital

102