Sunteți pe pagina 1din 11

INFECII DIFUZE NECLOSTRIDIENE DATE DE MICROAEROFILI

Sunt infectii difuze necrotizante produse n principal de germeni facultativ anaerobi (microaerofili de
727o1413h eaza n principal tesutul celular subcutanat si nu afecteaza tesutul muscular (criteriu distinctiv
de crepitatii. Sunt reprezentate de doua entitati patologice principale, fasceita necrozanta si gangrena
etiologice, anatomo-clinice si evolutive.
Din punct de vedere anatomic, cele doua afectiuni se diferentiaza dupa raporturile lor cu fascia Scarpa:

- fasceita necrozanta afecteaza n principal fascia Scarpa (pe care o invadeaza si o distruge dar
prin prinderea acesteia, producnd clivarea tesuturilor supraiacente si necroza lor (tesut celuloaport sangvin;

- gangrena bacteriana progresiva afecteaza tegumentul, grasimea si fascia Camper, dar nu afec
unei celulite suprafasciale.

N.B.: Sub derm exista tesutul celulo-adipos subcutanat (fascia abdominala superficiala) car
Camper = o fascie adipoasa foarte subtire, mai bine evidentiata n regiunea inghinala (
situata mai superficial si fascia Scarpa = o fascie membranoasa, nu-mita si fascie prof
dar n afara apone-vrozei muschilor (este o fascie conjunctiva, bine individualizata si
perineala a fost descrisa de catre Colles).
Deci din punct de vedere anatomic sunt trei entitati distincte:
- gangrena bacteriana progresiva afecteaza fascia Camper;
- fasceita necrozanta afecteaza fascia Scarpa;
- gangrena gazoasa afecteaza aponevroza si muschiul.

214
Capitolul
15
INFECIACHIRURGICAL
NICOLAE ANGELESCU
GENERALITI
Infecia
r e p r e z i n t a n s a m b l u l t u l b u r r i l o r funcionale i al modificrilor lezionale,
locale is i s t e m i c e , p r o d u s e d e r e a c i a o r g a n i s m u l u i l a ptrunderea i
nmulirea germenilor patogeni sau devenii ca atare.Ea este cunoscut nc din antichitate.
Hippocrat,Democrit i Epicur au intuit c bolile se
datoreazu n o r g e m e n i c a r e t r i e s c n a t m o s f e r a n
conjurtoare.
Infecia chirurgical
reprezint totalitatea acelor i n f e c i i c e p o t f i i n f l u e n a t e p r i n t r a t a m
e n t u l c h i r u r g i c a l , a p l i c a t l a n i v e l u l u n d e s e m a n i f e s t procesul infecios (puroi)

ubi pus ibi vacuo.

Ea se deosebete de categoria infeciilor medicale prin patru caracteristici:f o c a r u l i n f e c i o s e s t e , d e r e g u l , e v i d e n t l a examenul clin


i c f r a n e c e s i t a i n v e s t i g a i i paraclinice deosebite;d e o b i c e i , e s t e p o l i m i c r o b i a n ( a s o c i a i i microbiene) i
formeaz puroi, n timp ce infeciamedical este monomicrobian i nu formeaz puroi;a r e c a r a c t e r i n v a z i v p r i n d i f u z i u n e a g e r m e n i l o r patogeni sau/i a
toxinelor acestora, din
focaruli n f e c i o s n r e g i u n e a r e s p e c t i v s a u n t o t organismul;focarul infecios necesit, ntotdeauna,
t r a t a m e n t c h i r u r g i c a l p r i n i n c i z i e , d e b r i d a r e , d r e n a j e t c . asociat cu tratament
medical.ETIOPATOGENIE
Cauzele determinanate
s u n t r e p r e z e n t a t e d e germenii infecioi ce provin fie din mediul exterior (aer, sol, ap,
obiecte etc.) (infecia exogen), fie
dinf l o r a p r o p r i e a b o l n a v u l u i ( i n f e c i i a u t o g e n e ) . Aceast flor (autolog),
ce colonizeaz organismul,este mult mai numeroas dect celulele organismului(IO
14
bacterii fa de IO
13
c e l u l e - d u p C o l l e s ) i este de trei feluri [1-9];s a p r o f i t : s e d e z v o l t p e s u b s t a n e o r g a n i c e moarte, aflate n
diverse zone ale organismului;- c o m e n s a l : s e g s e t e p e t e g u m e n t e i
m u c o a s e , ntr-o coexisten nenociv dar i fr beneficiu pentru ambele pri;s i m b i o t i c : a s o c i a t o r g a n i s m u l u i , c u b e n e f i c i u pentru ambele pri.O
categorie aparte o formeaz
microorganismeleo p r o t u n i s t e c a r e d e v i n p a t o g e n e n c o n d i i i d e nmulire
excesiv, prin ptrunderea lor n zone undenu se gsesc n mod obinuit sau n caz de scdere
acapacitii de aprare a
organismului.T i p u r i l e d e g e r m e n i c e p o t p r o d u c e i n f e c i i c h i r u r g i c a l e s u n
t reprezentate de coci sau bacili,aerobi sau anaerobi, gram-pozitivi sau
n e g a t i v i , i z o l a i s a u n a s o c i a i e , p r e c u m i d e c i u p e r c i i virusuri [11, 12, 96].
Factorii favorizani
sunt generali i locali.Factorii generali
sunt reprezentai de unele
stri p a t o l o g i c e c o n g e n i t a l e ( a g r a n u l o c i t o z , b o a l a granulomatoas cronic,
modificri leucocitare, boli cardiace sau ale vaselor mari, aplazia
timic)s a u d o b n d i t e ( t a r e o r g a n i c e - d i a b e t , c a n c e r, a l c o o l i s m - d e n u t r i i e
, a l e r g i i , c a r d i o p a t i i , valvulopatii, anemii,
leucemii, TBC, tulburrie n d o c r i n e , i n f e c i i c r o n i c e e t c . ) d e v r s t e l e extr
eme i de scderea rezistenei organismului [11-14].Factorii locali
c e p o t f a v o r i z a i n f e c i i s u n t : traumatisme diverse, piele i haine murdare ce
v i n n c o n t a c t c u d i f e r i t e p l g i , t u l b u r r i circulatorii (arterite, ul
c e r v a r i c o s ) , c o r p i s a u materiale strine din plag, tehnic chirurgical incorect,
durat mare a operaiei, tuburi de dren,zdrobiri de esuturi etc. [15-22].
Mecanismul de producere
a infeciei chirurgicaleeste n raport cu calea de ptrundere a
germenilor, p a t o g e n i t a t e a a g e n i l o r i n f e c t a n i i r e z i s t e n a organismului
[1,17,21-24],a . C a l e a d e p t r u n d e r e p o a t e f i : - d i r e c t , c n d p l a g a i a c o n t a c t

n m o d d i r e c t c u g e m e n i i p r o v e n i i d i n a e r , s o l , c a v i t i s e p t i c e (colon, rect,
vagin, abcese), tegumente sau hainemurdare, instrumente nesterile. Se consider c ntr-o
sal de operaie, n timp deo o r , c a d n p l a g n t r e 3 , 5 x I O
3
- 6 x I O
6
germeni dintre care unii sunt patogeni [24-27];i n d i r e c t , g e r m e n i i f i i n d v e h i c u l a i p e c a l e hematogen,
limfatic, de-a lungul unor
interstiiis a u p l a n u r i d e c l i v a j s a u p r i n t r a n s l o c a i e parietal
[1],Legat de calea de ptrundere apare noiunea ie
contaminare,
n e l e g n d p r i n a c e a s t a , p r e z e n a germenilor patogeni vii, la un nivel la care
nu potrroduce infecia. Aceast noiune are dou sensuri: u n u l g e n e r a l c a r e s e
r e f e r l a l i p s a d e r e i m e n i - amicrobism - a mediului n care rliete
o m u l i altul chirurgical care se refer la sot ceea ce poate
sa d u c g e r m e n i p a t o g e n i p e r g u m e n t e i n t r - o plag, n mod direct i
ncirect. Cu alte cuvinte
orice p l a g , o r i c t d e s s e r i l a r f i , s e c o n s i d e r contaminat
(Robson), zr pentru a se infecta, mai i n t e r v i n i a l i f a c t o r i - p e n i a
t e a g e r m e n i l o r i rezistena organismului
11721
KI
Patogenitatea
a g e n i l o r i n f e c i o i s e caracterizeaz 7rin capacitatea lor de a inva
dao r g a n i s m u l , d e a a n u l a m e c a n i s m e l e l u i d e a p r a r e i d e a r r o d
u c e l e z i u n i n c e l u l e i esuturi, avnd un ziracter de specie i nu
d e tulpin. Ea este friabil ca intensitate n funcie de calitile asediului (anaerobii nu se
dezvolt naer) i se refer n mod direct la producerea bolii[23,11,12,16,41].Legat de
patogenie, apare noiunea de
virulen
c a r e s e r e f e r l a p o t e n i a l u l d e a g r e s i u n e a l germenilor patogeni
asupra structurilor de la nivelul p o r i i d e i n t r a r e i a o r g a n i s m u l u i n g e n e r a l .
E a c u p r i n d e p u t e r e a d e i n v a z i e t i s u l a r ( a l i p i r e , penetraie i
multiplicare) i
toxicogenez
(elaborarede exo- i endotoxine), avnd un caracter de tulpini nu de specie.c.
Rezistena
organismului cuprinde totalitateam i j l o a c e l o r s p e c i f i c e i n e s p e c i f i c e ,
a c r o r a c t i v i t a t e r e u n i t r e a l i z e a z c a p a c i t a t e a d e aprare n faa
agresiunii
(terenul).P r i m a l i n i e d e a p r a r e m p o t r i v a i n f e c i e i c h i r u r g i c a l e o
c o n s t i t u i e p i e l e a s n t o a s c a r e acioneaz prin: integritate care se opune
ptrunderiigermenilor - ce nu pot digera keratina i
concentraiad e N a C l , d i n s u d o a r e , c a r e c u r p i e l e a d e m i c r o
organisme, cu excepia stafilococului
epidermidis
i a
corynebacterium.
D e a s e m e n e a , dup incizia operatorie, fibrina acoper soluia de continuitate n 12-18
ore
[3,109,111,113].A d o u a l i n i e d e a p r a r e e s t e c o n s t i t u i t d e : sistemul de fag

ocite mobile (granulocite, monocite)s a u f i x e ( h i s t i o c i t e ) c e a c i o n e a z p r i


n digestiae n z i m a t i c a g e r m e n i l o r i d e a n t i c o r p i c a r e a c i o n
e a z p r i n c e l u l e i m u n o l o g i c e a c t i v e (limfocitele B) ce confer
imunitatea umoral
c u p r o d u c e r e a d e i m u n o g l o b u l i n e i p r i n c e l u l e c e mediaz formarea acestora
(limfocitele T) ce
conferi m u n i t a t e a c e l u l a r c u p r o d u c e r e a d e l i m f o k i n e ( p o t e n e a z f a g o c i t o z
a ) s a u d i s t r u g e r e a c e l u l e l o r purttoare de antigen [1,3,11,24].Producerea infeciei,
pornind de la contaminaree s t e u r m a r e a u n u i s a l t c a l i t a t i v n c a r e
c a n t i t a t e a germenilor deine un prim loc, la care se adaug nctrei factori:- a g r e s i v i t a t e a
(virulena) gemenilor contaminani;-condiii favorabile multiplicrii lor;d e f i c i e n e i m u n o b i o l o g i c e , l o c a l e i s i s t e m i c e , a l e gazdei. Cantitatea minim
de germeni, capabils determine infecia este n funcie de factorii demai sus i este
superioar la 10
5
bacterii/gram deesut
[11],I n f e c i a = ( c a n t i t a t e a d e g e r m e n i + v i r u l e n a g e r m e n i l o r ) / p u t e r e a d e
a p r a r e a n t i i n f e c i o a s (local+sistemic)Rspunsul organismului la agresiune
este local,regional i sistemic.a.
Rspunsul local
c u p r i n d e a n s a m b l u l modificrilor funcionale i organice ce se producn jurul
focarului infecios, n scopul distrugeriigermenilor i a mpiedicrii expansiunii. El
esteu r m a r e a r e a c i e i d i n t r e a g r e s i u n e i t o x i n e c u
CELULITA CREPITANT NECLOSTRIDIAND e n u m i t i f l e g m o n g a z o s e s t e o
form deflegmon care const n infecia esutului celulo-adipos, cu
producerea de gaze i crepitaii la
p a l - p a r e , c e c o m p l i c m u l t e p l g i t r a u m a t i c e s a u operatorii
[9,90,101].EtiopatogenieFrecvent dup intervenii chirurgicale pe
tubuld i g e s t i v s a u t r a c t u l g e n i t o - u r i n a r e s t e c a u z a t d e asocierea de germeni
aerobi (stafilococ, streptococ,coliformi) cu anaerobi strici (mai rar) sau
facultativi(peptostreptococi, peptococi) [29],Mecanismul poate fi direct prin nsmnar
dinfocarele de vecintate (flor autolog' saJ indirect,urmnd calea limfatic prin
translocaid 1 dintr-oans fixat la perete [60].Anatomie patologic
Macroscopic,
apare necroz putrid
a esu:_____ic e l u l a r s u b c u t a n a t , f r i n t e r e s a r e a f a s c i i l o r !
aponevrozelor i muchilor dar cu interesars e c u n d a r a p i e l i i , c
a u r m a r e a t r o i n b o z e i a r subcutanate [90].Clinic
Debutul
este la 3-5 zile postoperator, cu di_:r: locale i fenomene generale (nelinite, tahicarcit
Perioada de stare
e s t e d o m i n a t d e s e m n e l e generale: febra (40-45), tahicardie, delir,
oligurie.L o c a l a p a r e o t u m e f a c i e d u r e r o s 1 r o e a i a c u m u l a r e d e
g a z e c e p r o d u c c r e p i t a l a p a l p a r e . Deschiderea plgii permite evacuat . unui
exsudats e r o s , f e t i d s a u p u r o i n e l e g a t , c u f c c f e d e g a z i celularitate medie,
lsnd s se evidenieze necroza putrid a grsimii subcutanare care apare de
aspectc e n u i u c e s e n t i n d e n . . p a r i d e u l e i , f r interesarea altor
esuturi [29,37,54]Diagnostic
Diagnosticul pozitiv

se bazeaz pe exister:_ interveniei operatorii pe tractul digestiv sau uro-genital cu identificarea


florei aero-anaerobe culturi, pe aspectele locale ale infeciei i re alterarea striigenerale
[21,25].EvoluieFr tratament, se produce extensie ia
suprafa i p r o f u n z i m e c u i n s t a l a r e a o c u l o t o x i c o - s e p t i c urmat de deces
[32].Sub tratament, evolueaz spre vindecare avara un prognostic mai bun dect gangrena
gazoas.Tratament
Tratamentul chirurgical
este de baz i con:: a ni n c i z i i s a u d e s c h i d e r e a p l g i i , d e b r i d r i p n l a fascie,
excizia zonelor necrozate i splare cu ar I oxigenat, cloramin i soluii antiseptice [54],
Tra t a m e n t u l m e d i c a l
urmrete distrugereag e r m e n i l o r i s u s i n e r e a s t r i i g e n e r a l e
. S e administreaz antibiotice - iniial penicilina (16-20 mii. u.i/zi) oxacilin (4 g/zi)
asociat cu gentamicin(240 mg/zi), apoi conform antibiogrameim e t r o n i d a z o l ( 3 - 4 g / z i n p e r f u z i i
s a u s u p o z i t o a r e ) , o x i g e n o t e r a p i e h i p e r b a r ( d u p tratamentul
chirurgical - 5 edine n 2 zile la 3 atm)i tratament simptomatic [70]
229Forme anatomo-cliniceF o r m e l e a n a t o m o c l i n i c e s u n t r e p r e z e n t a t e d e flegmonul planeului bucal (angina Ludwig) i
deflegmonul urinos [37].a.Flegmonul planeului bucal (angina
Ludwig).E s t e o i n f l a m a i e d i f u z , h i p e r t o x i c , g a n g
r e n o a s , a p l a n e u l u i b u c a l ( l o j i l e sublingual +
submandibular + mentonier)
ced i f u z e a z s p r e l i m b , l a t e r o f a r i n g e , f o s a temporal i regiun
ea cervical anterioar (fig.15.3).
Cauzele
sunt reprezentate de procese septicei;ntare i infecii ale lojii sublinguale,
p r o d u s e d e rrnneni anaerobi asociai cu aerobi, existeni la -:est nivel.
Clinic,
s e m a n i f e s t c u s t a r e g e n e r a l a l t e r a t febr, frison, anemie, oligurie) i semne
J
-"cionaler e p r e z e n t a t e d e t r i s m u s , t u l b u r r i d e f e g l u t i i e , d i s f o n i e , d i s
p n e e , s a l i v a i e a b u n d e n t i b a l e n fetid.Local, debuteaz cu tumefacia
lojii sublingualece se extinde rapid submandibular. submentonier, de partea opus i
cervical. Tegumentele sunt palide,marmorate, zona este edemaiat difuz, cu
extensies p r e o b r a z , r e g i u n e a c e r v i c a l i p r e s t e m a l ,
lunda s p e c t d e e d e m n p e l e r i n
11
i a r l a p a l p a r e s e evideniaz o duritate lemnoas i crepitaii (n fazeleavansate) ca
urmare a producerii de gaze.
Endobucal,m u c o a s a s u b l i n g u a l e s t e r o i e , e d e m a i a t , bombeaz n
sus depind dinii (creast de coco),l i m b a e s t e m r i t i m p i n s n s u s i n a p o i
i a r l a p a l p a r e a p l a n e u l u i b u c a l s e p e r c e p e o d u r i t a t e lemnoas.
Evoluia,
n cazurile netratate este rapid, spre octoxico-septic i deces.
Tratamentul
trebuie s fie aplicat rapid, corect icomplet. Sub anestezie general, se face o incizie
n p o t c o a v , s u b i n u n t r u l a r c u l u i m a n d i b u l e i c u seciunea muchiului
platisma i a fasciei cervicalesuperficiale. Se disociaz esuturile, se deschid
lojile planeului bucal i se spal cu ap oxigenat
dupc a r e s e d r e n e a z c u l a m e i t u b u r i . T r a t a m e n t u l g e n e r a l c o n s t

n antibiotice cu spectru larg,c e f a l o s p o r i n e , m e t r o n i d a z


o l i m e d i c a i e simptomatic. b.
Flegmonul urinos.
E s t e u r m a r e a i n f e c t r i i esutului celular periuretral, ca urmare a leziunilor uretrale i
propagrii infeciei spre perineu.
Cauzele
sunt reprezentate de uretrite, de dilataii sau manevre instrumentale uretrale i de germenii
dinurina infectat sau din flora comensal.
Simptomatologia
este dominat de alterarea striigenerale (febr, frisoane), disurie,
agitaie.L o c a l s e e v i d e n i a z t u m e f a c i a i r o e a a perineului, n
zona bulbului uretrei, dureri locale i z o n e d e f l u c t u e n c e s e e x t i n d r a p i d . S e
asociazf r e c v e n t c u a p a r i i a d e c r e p i t a i i c a u r m a r e a p r o d u c e r
i i d e g a z e , n i n f e c i i l e c u f l o r a a e r o - anaerob.
Tratamentul chirurgical
s e f a c e s u b a n e s t e z i e rahidian sau general i const n incizii i contra-incizii
largi, paralele cu uretra, debridri, drenaj isplturi. Se asociaz antibioterapie cu
spectru larg,metronidazol i medicaie simptomatic.GANGRENA GAZOAS
(MIOZITACLOSTRIDIAN)E s t e o t o x i n f e c i e t e l u r i c p r o d u s d e
germenia n a e r o b i s p o r u l a i i t o x i g e n i , d i n g r u p u l
clostridium,
adesea asociai cu germeni banali.Etiopatogenie
Cauzele determinante
s u n t r e p r e z e n t a t e d e o serie de germeni [11,12,15,27,30,58,96]:- a n a e r o b i
(clostridium, bacteroides)
ce se gsesc n p m n t s a u s u n t l o c a t a r i o b i n u i i a i m u 230c o a s e l o r s a u a u n o r c a v i t i ( c o l o n , a p e n d i c e , colecist, vagin, ureche etc.);m i c r o f i l i ( a n a e r o b i f a c u l t a t i v ) d e t i p u l p e p t o c o c i sau peptostreptococi, de asemeni
prezeni n florasaprofit sau comensal;- a s o c i a i i a e r o anaerobe ce se ajut reciproc:aerobii consum oxigenul i
f a v o r i z e a z dezvoltarea anaerobilor.Factorii favorizani sunt:locali:
plgi contuze, delabrante cu zdrobiri de mase musculare, plgi nepate (injecii),
esuturid e v i t a l i z a t e ( i s c h e m i e , a t e r o s c l e r o z , p l g i vasculare), arsuri dege
rturi, fracturi deschise,corpi strini (proiectile, schije), infecii anale sau perianale drenate
tardiv, avortul septic, cancerulu l c e r a t s a u n e c r o z a t , i n t e r v e n i i p e o r g a n e
s a u c a v i t i c u c o n i n u t s e p t i c ( c o l o n , r e c t , v a g i n , apendice etc.)
[7,11,12,27,37,58,78,89,95];generali',
tare organice (diabet, cancer, anemie etc.) vrsta naintat, focare infecioase cronice
no r g a n i s m , t r a t a m e n t p r e o p e r a t o r c u i m u n o s u p r e s
oare (cortizon, citostatice) sauaminoglicozide (streptomicina, kan
a m i c i n a , gentamicina).S u r s a d e i n f e c i e p o a t e f i e x t e r n ( f r a g m e n t e t e l u r i c e ,
s a u v e s t i m e n t a r e ) s a u a u t o l o g ( f l o r a anaerob saprofit, zone infectate cu
anaerobi[12,16,27,62,64],M e c a n i s m u l e s t e c o m p l e x , f a c t o r i i c a u z a l i i f a v o r i z a n
i c o n d i i o n n d u - s e r e c i p r o c i a v n d l a baz virulena crescut a germenilor,
existena
unui e s u t c u p o t e n i a l s c z u t d e o x i d o r e d u c e r e , diminuarea
mecanismelor de aprare infecioas i sinergismul aerobi-anaerobi. Prin toxinele elaboratecolagenaza (clostridii), heparinaza (bacteroizi) - sefavorizeaz necroza esuturilor i
extensia infeciei,i a r l e u c o c i d i n a p r o t e j e a z g e r m e s
m

fagocitoz.M o m e n t u l c r i t i c a l i n s t a l r i i L e z : _ r . e s t e r e p r e z
e n t a t d e s c d e r e a p o t e n i a l u t a A c o x i d o - reducere (redox) [ 12,159,68,69,83,8
Anatomie patologic
Macroscopic,
p l a g a e s t e t u m e f i a t d a r : - edemului masiv, difuz i cu extensie
rapid: r:t ead i n j u r d e v i n e v i o l a c e e , c u f l i c t e n e c u
ronnn
h e m o r a g i e i a r d i n p l a g s e s c u r g e o s e r a / : _ : maronie, fetid.
Marginile plgii sunt ruv; precum iesutul celulo-adipos, fascia, muchii : alte
esuturi.Muchiul devine flasc, brun-\err_ necontractil i num a i s n g e r e a z , i a r r
i n t e r s t i i i s e s c u r g e l i c h i d maroniu ce con pa; leucocite i gaze cu miros
fetid[12,13,15.83].
Microscopic
se evideniaz necroze tisul_:r infiltrate celulare.La distan, se ntlnesc leziuni viscerale
itisulare ca expresie a ocului toxico-septic. pulmon,ficat, rinichi, splin, suprarenal.Clinic
Debutul
e s t e b r u s c , n t r e 2 4 - 7 2 o r e d e b c o n t a - minare i mai rar dup 4-7 zile, cu
afectarea iniiala strii generale: tahicardie (100/min i fr febr,
cut u l b u r r i d e c o m p o r t a m e n t ( a g i t a i i n s o m n i i ) i h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l
c a u r m a r e _ v a s o p l e g i e i endotoxinice, cu toat reechilibare. corect. Un
iia u t o r i [ 1 1 ] a t r a g a t e n i a a s u p r a u n o r s e m n e premonitorii subie
c t i v e : a m e e l i , e u f o r r s e n z a i a gustativ de sare i piper. Local, apare aspectul
decelulit clostridian: plaga este infiltrat, fr semnede inflamaie acut,
CE
p i e l e a a l b , e d e m a i a t , c e devine cianotic. cu secreii sero-sanghinolente frelemente
celulare La palpare, zona este mpstat is e s i m : c r e p i t a i i f i n e c e s e n t i n d l a
distan
iar d e s c h i d e r e a p l g i i l a s s s e s c u r g o s e c r e i e m a r o n i e . n a s e m
e n e a s i t u a i e b o l n a v u l t r e b u i e urmrit la intervale scurte de timp [30,37,70].
Perioada de stare
este dominat de alterareas t r i i g e n e r a l e : f e b r ( 4 0 - 4 1 C ) , f r i s o a n
e c a u r m a r e a d e s c r c r i l o r t o x i c e , t a h i c a r d i e , hipotensiune
a r t e r i a l p n l a c o l a p s , n e l i n i t e , vom. Faciesul devine pmntiu, buzele
cianotice,o c h i i n c e r c n a i i , p e m s u r c e f e n o m e n e l e
s e a g r a v e a z , a p a r e o l i g u r i e , h e m a t u r i e , i c t e r , obnubilare. Local,
bolnavul se plnge c l strnge p a n s a m e n t u l , c a u r m a r e a e d e m u l u i i n t e n s c e
sei n s t a l e a z , c u e v o l u i e c i r c u m f e r e n i a l i longitudinal,
p i e l e a e s t e l u c i o a s - s i d e f i e , a p a r flictene, din plag se scurge lichid fetid - maroniu
igaze iar deschiderea ei constat absena puroiului, p r e z e n a d e l i c h i d m a r o n i u
i gaze sub presiune.M a s e l e m u s c u l a r e s u n t p a l i d e c e n u i i i necontractile cu aspect de carne de pete,
hemiind n p l a g , c u n e c r o z a f a s c i i l o r i a p o n e v r o z e l o r [1,37,70,101].Expl
orri paracliniceF r o t i u l d i n s e c r e i e , c o l o r a t G r a m , n e a r a t prezena
germenilor i raportul lor cu leucocitele iar
culturile n aerobioz i anaerobioz stabilesc
tipuld e g e r m e n i i s e n s i b i l i t a t e a l o r l a a n t i b i o t i c e . L e u c o c i t o z a e s t e c
rescut, cu neutrofilie, aparea n e m i e c u a n e o z i n o f i l i e ( c a r a c t e r i s t i
c p e n t r u anaerobi) i valori anormale ale ureei, glicemiei,i o n o g r a m e i ,
e l e c t r o f o r e z e i e t c . , c a u r m a r e a tulburrilor funcionale i organice ce
se instaleazn organism.
Radiografia

segmentului gangrenat evideniaz bule de gaz, subcutanat, ce se extind la distan


defocarul infecios (fig. 15.4).Diagnostic
Diagnosticul pozitiv
s e s t a b i l e t e p e b a z a snamnezei, debutului clinic, aspectul pl
g i i i examenul bacteriologic.
Diagnosticul diferenial
s e f a c e c u c e l u l i t a : r e p i t a n t n e c l o s t r i d i a n , c u i n f e c i i p r o d u s e d e re
ptococi sau peptostreptococi (fasciita
necrozant,g a n g r e n a b a c t e r i a n s i n e r g i c e t c . ) i c u u n e l e i n f e c i i a e r
o b e c u c o l i f o r m i c e f o r m e a z g a z e [25,52,67],EvoluieEvoluia este grav.Local,
se produce extensia rapid a leziunilor,
pecalea interstiiilor, ajungnd la trunchi, mediastin,r e t r o p e r i t o n e a l e t c . S t a r e
a g e n e r a l s e a l t e r e a z treptat se produce hipotensiune grav, oligurie i octoxicoseptic.Mortalitatea, n cazurile netratate este de 100%, iar n cele tratate corect ajunge la
40%. n localizrilela membrul pelvin, dac depete arcada inghinal, mortalitatea este
n jur de 75% [101,114,117],ComplicaiiCele
generale
sunt dominate de insuficienele de organ
(MSOF- multiple system organs failure):
hepatice (icter), renale (oligurie, azotemie, anemie),cardiace (aritmii, insuficien
cardiac),
pulmonare( i n s u f i c i e n r e s p i r a t o r i e , b r o n h o p n e u m o n i i ) , tulburri de
comportament (agitaie, delir) i au Ia baz ocul toxico-septic.Complicaiile
loco-regionale
sunt marcate dedistracii tisulare ntinse i metastaze septic
e [15,27,30,37,74],Tratament
Profilaxia gangrenei gazoase
const n tratareac o r e c t a p l g i l o r t e l u r i c e i e v i t a r e a c o n t a m i n r i i p l g i l o r
o p e r a t o r i i c u a n a e r o b i [ 3 , 3 0 , 4 1 , 4 2 , 6 9 , 70,87],
Tratamentul chirurgical
trebuie instituit rapid icorect.naintea oricrui gest
chirurgical se recomandadministrarea a 20 milioane penicilin (n bolus)
i.v.
i metronidazol - 2-3 g
.i.v.
sau n supozitoare[20,27,35,38,54,55,95,105,106],
Primul gest chirurgical
const n desfacereasuturilor i prelevarea de secreii pentru frotiu ic u l t
u r i , d i n p l a g , d u p c a r e s e p r o c e d e a z l a debridri ntinse cu
desfiinarea fundurilor de sac
ie f e c t u a r e a d e c o n t r a i n c i z i i l a r g i p e n t r u a p e r m i t e scurgerea secreiilor,
eliminarea sfacelurilor, aerisirea plgii i mpiedicarea difuziunii infeciei (fig.
15.5).esuturile necrozate se excizeaz fr mil pn nzona sntoas, sngernd
( f i g . 1 5 . 6 ) , i a r p l a g a s e s p a l c u a p o x i g e n a t i soluie de cloramin 1-2%,
dup care se instaleaztuburi de dren multiple pentru evacuarea
secreiilor i s p l t u r i p o s t o p e r a t o r i i c u s o l u i i d o n a t o a r e d e oxigen.I n s i t u a
i i d e o s e b i t e , d u p e x c i z i a l a r g a esuturilor necrozate,
conteni viscerelor se poatef a c e c u p l a s e m o n o f i l a m e n t , p n l a v i n d e c a r e
i grefare ulterioar (fig. 15. 7) [103].n caz de extensie rapid a infeciei i gangrenei, la
membre, dac fenomenele nu cedeaz dup incizii i e x c i z i i l a r g i d e e s u t n e c r o t i c , s e
p r o c e d e a z l a amputaii deschise
1-

n zon sntoas [71] (fig.


15.8). n s i t u a i a o b i n e r i i v i n d e c r i i , s u p r a f e e l e s e grefeaz ulterior.
Tra t a m e n t u l m e d i c a l
completeaz pe cei
Figura 15.5.
Gangren gazoas parietal: incizii i contraincizii largi cu debridri i excizii de esut gangrenat.
Figura 15.6.
Gangren gazoas parietal: excizii largi de esut necrozat, pn n zona sntoas, sngernd.
Figura 15.7.
Gangren parietal: excizie masiv de esut gangrenat parietal i contenia viscerelor cu plas.
Figura 15.8.
Gangren de antebra: incizii i contraincizii largi cu excizie de esut necrotic
233chirurgical. Trepiedul de baz l constituie:- a n t i b i o t e r a p i a p e p i v o t d e p e n i c i l i n
( 1 6 - 2 0 m i i . u.i./zi) asociat cu gentamicin (240 mg/zi) saukanamicin (1 g/zi)
sau conform antibiogramei[1,76,77,83];- m e t r o n i d a z o l n p e r f u z i i i . v . s a u
supozitoare, nd o z e d e 3 6 g / z i c a r e e s t e a c t i v c o n t r a bacteroizilor i germenilo
r G r a m - n e g a t i v i [1,12,50,82,88,89];- r e e c h i l i b r a r e a s u s i n u t - v o l e m i c ,
h i d r o e l e c t r o - l i t i c i p r o t e i c - t r a n s f u z i i l e d e s n g e a v n d indicaie major
[101].Oxigenoterapia hiperbar, la 3 atm (7 edine n 3zile), prin creterea aportului de oxigen
la esuturieste eficace numai dup efectuarea tratamentuluichirurgical [38,49,59,105,112].
Seroterapiaantigangrenoas polivalent (400 000- 6 0 0 0 0 0 u . i . ) a r e e f i c a c i t a t e n u m a i
p n l a f i x a r e a toxinelor pe
esuturi.S e m a i a d m i n i s t r e a z t r a t a m e n t s i m p t o m a t i c : analgetice, antipiretice,
vitamine, tranchilizante etc.
[2].B o l n a v u l t r e b u i e s u p r a v e g h e a t p e r m a n e n t i i n t e r v e n i t c h i r u r g i c a
l , o r i d e c t e o r i p r o c e s u l gangrenos se extinde. n unele situaii pierder
i l e tegumentare, tisulare i parietale sunt foarte ntinse iridic probleme de plastii, dac bolnavul
se vindec.

Infectii cu Clostridium
Introducere
Patogenie si cauze
Tulburari intestinale
Infectii supurative ale tesuturilor profunde
Infectii ale pielii si tesuturilor moi
Bacteriemia si septicemia clostridiana
Diagnostic
Tratament

Infectii ale pielii si tesuturilor moi


Aceste tipuri de infectii apar de obicei, ca urmare a traumatismelor tesuturilor moi; enumeram in
continuare cateva dintre aceste categorii de infectii : contaminare simpla a plagilor
traumatice, celulita anaeroba, fasciita cu sau fara manifestari sistemice, si mionecroza anaeroba.
Frecvent, clostridiile pot produce contaminare simpla a plagilor, fiind izolate de la nivelul

acestora, in absenta semnelor clinice de septicemie. Aproape o treime dintre plagile de razboi
sunt contaminate cu clostridii. Clostridiile pot fi izolate atat de la nivelul plagilor supurative, cat
si de la nivelul plagilor care au o evolutie favorabila. In mod uzual, diagnosticul de infectiie
clostridiana este pus pe baza criteriilor clinice, mai degraba decat pe baza analizelor
microbiologice.
Clostridiile pot genera infectii ale pielii si tesuturilor moi, in absenta semnelor de afectare
sistemica celulita anaeroba. Celulita anaeroba este o infectie localizata, ce afecteaza pielea si
tesuturile moi adiacente; clostridiile pot genera singure acest tip de infectii, sau in asociere cu
alte tipuri de microorganisme. Pacientul nu prezinta de obicei semne de afectare sistemica, nici
chiar atunci cand se constata prezenta locala a necrozei. Evolutia acestor infectii este lent
progresiva, putand afecta gradat zonele invecinate focarului inflamator. Pacientul prezinta durere
locala si edem inflamator. In absenta edemului inflamator, gazul care se extinde la nivelul plagii
si a tesuturilor invecinate, poate fi evidentiat cu usurinta. Atunci cand infectia este localizata,
gazul nu ajunge niciodata la nivelul structurilor musculare. Celulita, abcesele perirectale si
ulceratiile piciorului diabetic, reprezinta cazuri ce pot fi insotite de izolarea anumitor specii
clostridiene. Atunci cand nu se instituie o terapie adecvata, aceste infectii se pot extinde catre
tesutul celular subcutanat, catre fascii si muschi, generand afectare sistemica severa.
Utilizatorii de droguri injectabile pot prezenta forme localizate de miozita supurativa. Datorita
infectiei, pacientii prezinta durere locala, fluctuenta si crepitatii, care necesita instituirea unui
drenaj chirurgical. De obicei, aceste infectii raman localizate, fara a conduce la aparitia semnelor
de toxicitate sistemica. Din punct de vedere morfopatologic, se constata prezenta abceselor
subcutanate, a miozitei si a fasciitei; aceste cazuri sunt determinate de infectia cu clostridii,
singure sau in asociere cu alti agenti patogeni.
Clostridiile pot produce celulita si fasciita diseminata, insotite de toxicitate sistemica. In astfel de
situatii, mionecroza este absenta, tesutul muscular prezentand doar o usoara inflamatie.
Simptomatologia debuteaza brusc si are o evolutie rapid progresiva, in cateva ore putand atinge
planurile profunde ale fasciilor. Daca tesuturile moi prezinta supuratie si gaz, iar pacientul
prezinta semne de toxicitate sistemica, cel mai probabil infectia va evolua rapid catre decesul
pacientului. Local, se constata prezenta crepitatiilor subcutanate; durerea nu este foarte intensa.
In astfel de situatii rezectia chirurgicala nu reprezinta o solutie optima, ca in cazurile de
mionecroza. Totusi se poate realiza incizia zonei respective, ca baza a terapiei chirurgicale in
boala rapid progresiva. Initial leziunile pot parea inofensive, datorandu-se mai ales unor tumori
invecinate. Efectele sistemice toxice, constau in hemoliza si lezarea membranei capilare. In cele
mai multe cazuri, infectia este letala, in ciudat unor tratamente agresive, instituite rapid
(administrarea de antitoxina, transfuzii de sange) . Cele mai multe cazuri de infectie apar in
randul pacientilor care prezinta carcinoame localizate la nivelul cecului sau colonului sigmoid.
Procesul neoplazic favorizeaza patrunderea continutului colonic la nivelul peretelui abdominal.
Pacientul prezinta semne de toxicitate sistemica severa, iar crepitatiile pot fi observate la nivelul
intregului organism. Boala este deosebit de grava, deoarece induce deces rapid, prin invazie
tisulara rapida si ca urmare a efectelor induse de toxine hemoliza masiva.
Gangrena gazoasa (mionecroza clostridiana), se manifesta atunci cand patogenii invadeaza
tesutul muscular dintr-o anumita regiune a organismului uman; infectia se raspnadeste de obicei

de la nivelul unei zone invecinate, anterior traumatizata. Plagile traumatice sunt cel mai adesea
intens contaminate cu clostridii; cu toate acestea, incidenta gangrenei gazoase este destul de
redusa, comparativ cu gradul ridicat de contaminare al plagilor traumatice. Militarii si civilii sunt
afectati in egala masura. Traumatismele insotite de dilacerari musculare profunde, prezinta risc
crescut de aparitie a gangrenei gazoase. Plagile traumatice simple sunt mult mai rar insotite de
gangrena gazoasa. Gangrena gazoasa poata aparea atat in urma unor traumatisme, dar si in urma
realizarii unor interventii chirurgicale sau a unor injectii intramusculare. Infectia nu se coreleaza
cu severitatea traumatismului, ci mai degraba cu adancimea plagii, cu prezenta tesutului necrotic
si a conditiilor de anaerobioza.
In mod frecvent, simptomatologia debuteaza la mai putin de 72 de ore, de la inocularea
patogenului in tesuturile profunde, prin intermediul plagii traumatice. In ordinea descrescatoare a
frecventei, au putut fi izolate urmataorele specii bacteriene care au condus la aparitia gangrenei
gazoase: C. perfringens, C. novyl, C. septicum si C. histolyticum. Durerea din cazurile de
gangrena gazoasa, are un debut brusc si este localizata (semne importante care diferentiaza
gangrena gazoasa de celulita diseminata) . Dupa debutul sau, durerea se accentueaza, insa
ramane localizata in regiunea respectiva. Ulterior, pacientul prezinta edem local, insotit de un
exudat hemoragic, in cantitate redusa. Pacientul poate prezenta tahicardie si febra usoara. In
stadiile timpurii ale infectiei gazul poate fi absent. Uneori plaga prezinta un exudat cu aspect
spumos. Pielea este tensionata si mai rece decat restul tegumentului. Simptomatologia are o
evolutie rapid progresiva; secretiile plagii vor fi in cantitate mare si vor prezenta un miros
dulceag; in acest moment, plaga prezinta un numar mare de bacili gram-pozitivi si relativ putine
celule inflamatorii.
Daca se realizeaza incizia chirurgicala, muschii se prezinta ca fiind palizi, si nu prezinta
activitate contractila reflexa atunci cand sunt atinsi cu bisturiul. Atunci cand infectia progreseaza
catre gangrena, muschiul devine negru si friabil. Diagnosticul precoce este esential pentru
supravietuirea pacientului. In ciuda simptomatologiei zgomotoase, pacientii raman constienti
pana aproape de momentul decesului, acestia putand percepe tot ceea ce se petrece in jurul lor.
Inaintea decesului, pacientul intra in faza de delir toxic si apoi in coma. Daca infectia nu este
tratata, pe masura ce boala progreseaza, pielea capata una spect bronzat si prezinta bule cu un
continut lichidian rosiatic. Gazul apare abia in faza tardiva de boala si uneori nu este atat de
evident ca in cazurile de celulita anaeroba. Foarte rar pacientul poate prezenta icter; cazurile
manifestate prin icter, pot fi insotite de hemoglobinurie, hemoglobinemie si septicemie. Au fost
raportate si cateva cazuri de gangrena gazoasa, in absenta unor traumatisme cutanate recente.
Acesti pacienti pot prezenta leziuni buloase si crepitatii subcutanate; boala evolueaza rapid si
nefavorabil, catre mionecroza localizata la nivelul extremitatilor.