Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sunt infectii difuze necrotizante produse n principal de germeni facultativ anaerobi (microaerofili de
727o1413h eaza n principal tesutul celular subcutanat si nu afecteaza tesutul muscular (criteriu distinctiv
de crepitatii. Sunt reprezentate de doua entitati patologice principale, fasceita necrozanta si gangrena
etiologice, anatomo-clinice si evolutive.
Din punct de vedere anatomic, cele doua afectiuni se diferentiaza dupa raporturile lor cu fascia Scarpa:
- fasceita necrozanta afecteaza n principal fascia Scarpa (pe care o invadeaza si o distruge dar
prin prinderea acesteia, producnd clivarea tesuturilor supraiacente si necroza lor (tesut celuloaport sangvin;
- gangrena bacteriana progresiva afecteaza tegumentul, grasimea si fascia Camper, dar nu afec
unei celulite suprafasciale.
N.B.: Sub derm exista tesutul celulo-adipos subcutanat (fascia abdominala superficiala) car
Camper = o fascie adipoasa foarte subtire, mai bine evidentiata n regiunea inghinala (
situata mai superficial si fascia Scarpa = o fascie membranoasa, nu-mita si fascie prof
dar n afara apone-vrozei muschilor (este o fascie conjunctiva, bine individualizata si
perineala a fost descrisa de catre Colles).
Deci din punct de vedere anatomic sunt trei entitati distincte:
- gangrena bacteriana progresiva afecteaza fascia Camper;
- fasceita necrozanta afecteaza fascia Scarpa;
- gangrena gazoasa afecteaza aponevroza si muschiul.
214
Capitolul
15
INFECIACHIRURGICAL
NICOLAE ANGELESCU
GENERALITI
Infecia
r e p r e z i n t a n s a m b l u l t u l b u r r i l o r funcionale i al modificrilor lezionale,
locale is i s t e m i c e , p r o d u s e d e r e a c i a o r g a n i s m u l u i l a ptrunderea i
nmulirea germenilor patogeni sau devenii ca atare.Ea este cunoscut nc din antichitate.
Hippocrat,Democrit i Epicur au intuit c bolile se
datoreazu n o r g e m e n i c a r e t r i e s c n a t m o s f e r a n
conjurtoare.
Infecia chirurgical
reprezint totalitatea acelor i n f e c i i c e p o t f i i n f l u e n a t e p r i n t r a t a m
e n t u l c h i r u r g i c a l , a p l i c a t l a n i v e l u l u n d e s e m a n i f e s t procesul infecios (puroi)
n m o d d i r e c t c u g e m e n i i p r o v e n i i d i n a e r , s o l , c a v i t i s e p t i c e (colon, rect,
vagin, abcese), tegumente sau hainemurdare, instrumente nesterile. Se consider c ntr-o
sal de operaie, n timp deo o r , c a d n p l a g n t r e 3 , 5 x I O
3
- 6 x I O
6
germeni dintre care unii sunt patogeni [24-27];i n d i r e c t , g e r m e n i i f i i n d v e h i c u l a i p e c a l e hematogen,
limfatic, de-a lungul unor
interstiiis a u p l a n u r i d e c l i v a j s a u p r i n t r a n s l o c a i e parietal
[1],Legat de calea de ptrundere apare noiunea ie
contaminare,
n e l e g n d p r i n a c e a s t a , p r e z e n a germenilor patogeni vii, la un nivel la care
nu potrroduce infecia. Aceast noiune are dou sensuri: u n u l g e n e r a l c a r e s e
r e f e r l a l i p s a d e r e i m e n i - amicrobism - a mediului n care rliete
o m u l i altul chirurgical care se refer la sot ceea ce poate
sa d u c g e r m e n i p a t o g e n i p e r g u m e n t e i n t r - o plag, n mod direct i
ncirect. Cu alte cuvinte
orice p l a g , o r i c t d e s s e r i l a r f i , s e c o n s i d e r contaminat
(Robson), zr pentru a se infecta, mai i n t e r v i n i a l i f a c t o r i - p e n i a
t e a g e r m e n i l o r i rezistena organismului
11721
KI
Patogenitatea
a g e n i l o r i n f e c i o i s e caracterizeaz 7rin capacitatea lor de a inva
dao r g a n i s m u l , d e a a n u l a m e c a n i s m e l e l u i d e a p r a r e i d e a r r o d
u c e l e z i u n i n c e l u l e i esuturi, avnd un ziracter de specie i nu
d e tulpin. Ea este friabil ca intensitate n funcie de calitile asediului (anaerobii nu se
dezvolt naer) i se refer n mod direct la producerea bolii[23,11,12,16,41].Legat de
patogenie, apare noiunea de
virulen
c a r e s e r e f e r l a p o t e n i a l u l d e a g r e s i u n e a l germenilor patogeni
asupra structurilor de la nivelul p o r i i d e i n t r a r e i a o r g a n i s m u l u i n g e n e r a l .
E a c u p r i n d e p u t e r e a d e i n v a z i e t i s u l a r ( a l i p i r e , penetraie i
multiplicare) i
toxicogenez
(elaborarede exo- i endotoxine), avnd un caracter de tulpini nu de specie.c.
Rezistena
organismului cuprinde totalitateam i j l o a c e l o r s p e c i f i c e i n e s p e c i f i c e ,
a c r o r a c t i v i t a t e r e u n i t r e a l i z e a z c a p a c i t a t e a d e aprare n faa
agresiunii
(terenul).P r i m a l i n i e d e a p r a r e m p o t r i v a i n f e c i e i c h i r u r g i c a l e o
c o n s t i t u i e p i e l e a s n t o a s c a r e acioneaz prin: integritate care se opune
ptrunderiigermenilor - ce nu pot digera keratina i
concentraiad e N a C l , d i n s u d o a r e , c a r e c u r p i e l e a d e m i c r o
organisme, cu excepia stafilococului
epidermidis
i a
corynebacterium.
D e a s e m e n e a , dup incizia operatorie, fibrina acoper soluia de continuitate n 12-18
ore
[3,109,111,113].A d o u a l i n i e d e a p r a r e e s t e c o n s t i t u i t d e : sistemul de fag
fagocitoz.M o m e n t u l c r i t i c a l i n s t a l r i i L e z : _ r . e s t e r e p r e z
e n t a t d e s c d e r e a p o t e n i a l u t a A c o x i d o - reducere (redox) [ 12,159,68,69,83,8
Anatomie patologic
Macroscopic,
p l a g a e s t e t u m e f i a t d a r : - edemului masiv, difuz i cu extensie
rapid: r:t ead i n j u r d e v i n e v i o l a c e e , c u f l i c t e n e c u
ronnn
h e m o r a g i e i a r d i n p l a g s e s c u r g e o s e r a / : _ : maronie, fetid.
Marginile plgii sunt ruv; precum iesutul celulo-adipos, fascia, muchii : alte
esuturi.Muchiul devine flasc, brun-\err_ necontractil i num a i s n g e r e a z , i a r r
i n t e r s t i i i s e s c u r g e l i c h i d maroniu ce con pa; leucocite i gaze cu miros
fetid[12,13,15.83].
Microscopic
se evideniaz necroze tisul_:r infiltrate celulare.La distan, se ntlnesc leziuni viscerale
itisulare ca expresie a ocului toxico-septic. pulmon,ficat, rinichi, splin, suprarenal.Clinic
Debutul
e s t e b r u s c , n t r e 2 4 - 7 2 o r e d e b c o n t a - minare i mai rar dup 4-7 zile, cu
afectarea iniiala strii generale: tahicardie (100/min i fr febr,
cut u l b u r r i d e c o m p o r t a m e n t ( a g i t a i i n s o m n i i ) i h i p o t e n s i u n e a r t e r i a l
c a u r m a r e _ v a s o p l e g i e i endotoxinice, cu toat reechilibare. corect. Un
iia u t o r i [ 1 1 ] a t r a g a t e n i a a s u p r a u n o r s e m n e premonitorii subie
c t i v e : a m e e l i , e u f o r r s e n z a i a gustativ de sare i piper. Local, apare aspectul
decelulit clostridian: plaga este infiltrat, fr semnede inflamaie acut,
CE
p i e l e a a l b , e d e m a i a t , c e devine cianotic. cu secreii sero-sanghinolente frelemente
celulare La palpare, zona este mpstat is e s i m : c r e p i t a i i f i n e c e s e n t i n d l a
distan
iar d e s c h i d e r e a p l g i i l a s s s e s c u r g o s e c r e i e m a r o n i e . n a s e m
e n e a s i t u a i e b o l n a v u l t r e b u i e urmrit la intervale scurte de timp [30,37,70].
Perioada de stare
este dominat de alterareas t r i i g e n e r a l e : f e b r ( 4 0 - 4 1 C ) , f r i s o a n
e c a u r m a r e a d e s c r c r i l o r t o x i c e , t a h i c a r d i e , hipotensiune
a r t e r i a l p n l a c o l a p s , n e l i n i t e , vom. Faciesul devine pmntiu, buzele
cianotice,o c h i i n c e r c n a i i , p e m s u r c e f e n o m e n e l e
s e a g r a v e a z , a p a r e o l i g u r i e , h e m a t u r i e , i c t e r , obnubilare. Local,
bolnavul se plnge c l strnge p a n s a m e n t u l , c a u r m a r e a e d e m u l u i i n t e n s c e
sei n s t a l e a z , c u e v o l u i e c i r c u m f e r e n i a l i longitudinal,
p i e l e a e s t e l u c i o a s - s i d e f i e , a p a r flictene, din plag se scurge lichid fetid - maroniu
igaze iar deschiderea ei constat absena puroiului, p r e z e n a d e l i c h i d m a r o n i u
i gaze sub presiune.M a s e l e m u s c u l a r e s u n t p a l i d e c e n u i i i necontractile cu aspect de carne de pete,
hemiind n p l a g , c u n e c r o z a f a s c i i l o r i a p o n e v r o z e l o r [1,37,70,101].Expl
orri paracliniceF r o t i u l d i n s e c r e i e , c o l o r a t G r a m , n e a r a t prezena
germenilor i raportul lor cu leucocitele iar
culturile n aerobioz i anaerobioz stabilesc
tipuld e g e r m e n i i s e n s i b i l i t a t e a l o r l a a n t i b i o t i c e . L e u c o c i t o z a e s t e c
rescut, cu neutrofilie, aparea n e m i e c u a n e o z i n o f i l i e ( c a r a c t e r i s t i
c p e n t r u anaerobi) i valori anormale ale ureei, glicemiei,i o n o g r a m e i ,
e l e c t r o f o r e z e i e t c . , c a u r m a r e a tulburrilor funcionale i organice ce
se instaleazn organism.
Radiografia
Infectii cu Clostridium
Introducere
Patogenie si cauze
Tulburari intestinale
Infectii supurative ale tesuturilor profunde
Infectii ale pielii si tesuturilor moi
Bacteriemia si septicemia clostridiana
Diagnostic
Tratament
acestora, in absenta semnelor clinice de septicemie. Aproape o treime dintre plagile de razboi
sunt contaminate cu clostridii. Clostridiile pot fi izolate atat de la nivelul plagilor supurative, cat
si de la nivelul plagilor care au o evolutie favorabila. In mod uzual, diagnosticul de infectiie
clostridiana este pus pe baza criteriilor clinice, mai degraba decat pe baza analizelor
microbiologice.
Clostridiile pot genera infectii ale pielii si tesuturilor moi, in absenta semnelor de afectare
sistemica celulita anaeroba. Celulita anaeroba este o infectie localizata, ce afecteaza pielea si
tesuturile moi adiacente; clostridiile pot genera singure acest tip de infectii, sau in asociere cu
alte tipuri de microorganisme. Pacientul nu prezinta de obicei semne de afectare sistemica, nici
chiar atunci cand se constata prezenta locala a necrozei. Evolutia acestor infectii este lent
progresiva, putand afecta gradat zonele invecinate focarului inflamator. Pacientul prezinta durere
locala si edem inflamator. In absenta edemului inflamator, gazul care se extinde la nivelul plagii
si a tesuturilor invecinate, poate fi evidentiat cu usurinta. Atunci cand infectia este localizata,
gazul nu ajunge niciodata la nivelul structurilor musculare. Celulita, abcesele perirectale si
ulceratiile piciorului diabetic, reprezinta cazuri ce pot fi insotite de izolarea anumitor specii
clostridiene. Atunci cand nu se instituie o terapie adecvata, aceste infectii se pot extinde catre
tesutul celular subcutanat, catre fascii si muschi, generand afectare sistemica severa.
Utilizatorii de droguri injectabile pot prezenta forme localizate de miozita supurativa. Datorita
infectiei, pacientii prezinta durere locala, fluctuenta si crepitatii, care necesita instituirea unui
drenaj chirurgical. De obicei, aceste infectii raman localizate, fara a conduce la aparitia semnelor
de toxicitate sistemica. Din punct de vedere morfopatologic, se constata prezenta abceselor
subcutanate, a miozitei si a fasciitei; aceste cazuri sunt determinate de infectia cu clostridii,
singure sau in asociere cu alti agenti patogeni.
Clostridiile pot produce celulita si fasciita diseminata, insotite de toxicitate sistemica. In astfel de
situatii, mionecroza este absenta, tesutul muscular prezentand doar o usoara inflamatie.
Simptomatologia debuteaza brusc si are o evolutie rapid progresiva, in cateva ore putand atinge
planurile profunde ale fasciilor. Daca tesuturile moi prezinta supuratie si gaz, iar pacientul
prezinta semne de toxicitate sistemica, cel mai probabil infectia va evolua rapid catre decesul
pacientului. Local, se constata prezenta crepitatiilor subcutanate; durerea nu este foarte intensa.
In astfel de situatii rezectia chirurgicala nu reprezinta o solutie optima, ca in cazurile de
mionecroza. Totusi se poate realiza incizia zonei respective, ca baza a terapiei chirurgicale in
boala rapid progresiva. Initial leziunile pot parea inofensive, datorandu-se mai ales unor tumori
invecinate. Efectele sistemice toxice, constau in hemoliza si lezarea membranei capilare. In cele
mai multe cazuri, infectia este letala, in ciudat unor tratamente agresive, instituite rapid
(administrarea de antitoxina, transfuzii de sange) . Cele mai multe cazuri de infectie apar in
randul pacientilor care prezinta carcinoame localizate la nivelul cecului sau colonului sigmoid.
Procesul neoplazic favorizeaza patrunderea continutului colonic la nivelul peretelui abdominal.
Pacientul prezinta semne de toxicitate sistemica severa, iar crepitatiile pot fi observate la nivelul
intregului organism. Boala este deosebit de grava, deoarece induce deces rapid, prin invazie
tisulara rapida si ca urmare a efectelor induse de toxine hemoliza masiva.
Gangrena gazoasa (mionecroza clostridiana), se manifesta atunci cand patogenii invadeaza
tesutul muscular dintr-o anumita regiune a organismului uman; infectia se raspnadeste de obicei
de la nivelul unei zone invecinate, anterior traumatizata. Plagile traumatice sunt cel mai adesea
intens contaminate cu clostridii; cu toate acestea, incidenta gangrenei gazoase este destul de
redusa, comparativ cu gradul ridicat de contaminare al plagilor traumatice. Militarii si civilii sunt
afectati in egala masura. Traumatismele insotite de dilacerari musculare profunde, prezinta risc
crescut de aparitie a gangrenei gazoase. Plagile traumatice simple sunt mult mai rar insotite de
gangrena gazoasa. Gangrena gazoasa poata aparea atat in urma unor traumatisme, dar si in urma
realizarii unor interventii chirurgicale sau a unor injectii intramusculare. Infectia nu se coreleaza
cu severitatea traumatismului, ci mai degraba cu adancimea plagii, cu prezenta tesutului necrotic
si a conditiilor de anaerobioza.
In mod frecvent, simptomatologia debuteaza la mai putin de 72 de ore, de la inocularea
patogenului in tesuturile profunde, prin intermediul plagii traumatice. In ordinea descrescatoare a
frecventei, au putut fi izolate urmataorele specii bacteriene care au condus la aparitia gangrenei
gazoase: C. perfringens, C. novyl, C. septicum si C. histolyticum. Durerea din cazurile de
gangrena gazoasa, are un debut brusc si este localizata (semne importante care diferentiaza
gangrena gazoasa de celulita diseminata) . Dupa debutul sau, durerea se accentueaza, insa
ramane localizata in regiunea respectiva. Ulterior, pacientul prezinta edem local, insotit de un
exudat hemoragic, in cantitate redusa. Pacientul poate prezenta tahicardie si febra usoara. In
stadiile timpurii ale infectiei gazul poate fi absent. Uneori plaga prezinta un exudat cu aspect
spumos. Pielea este tensionata si mai rece decat restul tegumentului. Simptomatologia are o
evolutie rapid progresiva; secretiile plagii vor fi in cantitate mare si vor prezenta un miros
dulceag; in acest moment, plaga prezinta un numar mare de bacili gram-pozitivi si relativ putine
celule inflamatorii.
Daca se realizeaza incizia chirurgicala, muschii se prezinta ca fiind palizi, si nu prezinta
activitate contractila reflexa atunci cand sunt atinsi cu bisturiul. Atunci cand infectia progreseaza
catre gangrena, muschiul devine negru si friabil. Diagnosticul precoce este esential pentru
supravietuirea pacientului. In ciuda simptomatologiei zgomotoase, pacientii raman constienti
pana aproape de momentul decesului, acestia putand percepe tot ceea ce se petrece in jurul lor.
Inaintea decesului, pacientul intra in faza de delir toxic si apoi in coma. Daca infectia nu este
tratata, pe masura ce boala progreseaza, pielea capata una spect bronzat si prezinta bule cu un
continut lichidian rosiatic. Gazul apare abia in faza tardiva de boala si uneori nu este atat de
evident ca in cazurile de celulita anaeroba. Foarte rar pacientul poate prezenta icter; cazurile
manifestate prin icter, pot fi insotite de hemoglobinurie, hemoglobinemie si septicemie. Au fost
raportate si cateva cazuri de gangrena gazoasa, in absenta unor traumatisme cutanate recente.
Acesti pacienti pot prezenta leziuni buloase si crepitatii subcutanate; boala evolueaza rapid si
nefavorabil, catre mionecroza localizata la nivelul extremitatilor.