CONSULTAIA KINETOTERAPEUTULUI

Formular pentru consultaia kinetoterapeutului efectuat n cadrul campaniei de

promovare Acum i n Republica Moldova!

Date despre pacient:

Nume, Prenume
Localitate
Sex

Limba vorbit:

masculin
romn

feminin
rus

Anul naterii
Telefon
E-mail
alt limb:

Consultaia:

Rezultate:

1. Anamnez / problema descris de pacient:

1. Diagnoza a fost stabilit cu precizie?

Da
(trecei la p. 3)
Nu

2. Cauza lipsei diagnozei:

2. Rezultatul inspeciei / palprii regiunii cu problem:

3. Pacientul a acceptat programul (algoritmul) de reabilitare

propus de Dvs.?
Da
(trecei la p. 7)
Nu

4. Principala cauz ne acceptrii programului:

Este scump
Nu crede n eficiena prog.

Nu crede n centru / specialist Rezerve fa de condiii

3. Diagnoz:
Hernie de disc gr. I II III
Intervenii chirurgicale
Alt diagnoz:

IV

AVC

Traume

4. Program (algoritm) de reabilitare propus:

Alt cauz:

5. Ce ntrebri au fost adresate de ctre pacient referitor la

programul de recuperare?

6. Care a fost raspunsul dat de Dvs. la aceaste ntrebri?

5. Includerea n programul recomandat a mijloacelor i
tehnicilor de recuperare cu aplicarea (subliniai):
Program pentru
Coloan vertebral

Program
Posttraumatic

Program de
rcuperare dup AVC

Kinetoterapie
Terapie manual
Kinesio taping
Tracie vertebral
Fitness medical (indv)
David Spine Concept

Laser
Ultrasunet
Electroterepie
Shockwave
Drenaj limfatic
Hidromasaj

Terapie ocupaional
Electrostimulare
Neuromove
Logopedie
VitalStim
Alter G

6. Meniuni / Complicaii concomitente:

7. Sursa din care a aflat pacientul despre Neokinetica / Ofert

curent
De la specialitii centrului Internet (precizai n alt..)
Radio Noroc
De la medic / specialist

Russkoe Radio
De la prieten/rud

Jurnal TV
Panou stradal

Moldova 1
Alt surs:

Date despre consultaie:

Data
Kinetoterapeut:

Ora

Nume, Prenume

Durata

Semntura

Introdus n formular on-line

Data
Ora
Asistent:
Nume, Prenume

Semntura
Martie 2015