Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Electrocardiogram A
Electrocardiogram A
29
ELECTROCARDIOGRAMA
Dr. Dobreanu Dan
GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI
La nivelul esutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct i se propag cu rapiditate
de la o celul la alta. Limita dintre poriunea activat (devenit electronegativ) i cea
neactivat (rmas electropozitiv), are n spaiu forma unei suprafee, constituind suprafaa
limitant. Aceasta se deplaseaz prin inim n sensul undei de excitaie, mrimea i
orientarea ei fiind ntr-o permanent schimbare. De-o parte i de alta a suprafeei limitante,
exist un cmp electric pozitiv i unul negativ, lund deci natere un dipol. El poate fi
reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativ nspre zona electropozitiv
i avnd o mrime determinat de diferena de potenial ntre cei doi poli ai dipolului. Exist
vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice, numii vectori elementari;
vectorii instantanei reprezint grafic situaia sumrii unor vectori elementari ntr-un anumit
moment, n cursul activitii cardiace. Toi aceti vectori, se supun legilor matematice putnd
fi sumai, deplasai i msurai, prin proieciile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaii
sau conduceri. Dac se imagineaz c n fiecare moment al activitii cardiace, exist un alt
vector instantaneu, cu o alt orientare n spaiu i cu o alt mrime, ei pot fi adui printr-o
translaie ntr-un punct comun, n care n mod convenional i au originea toi vectorii
cardiaci, numit centrul electric al inimii (0).
n aceast situaie, n timpul unui ciclu cardiac, vrfurile vectorilor instantanei se deplaseaz
pe o curb nchis, n form de evantai, care ncepe i se termin n punctul 0, numit
vectocardiogram (VCG).
Proiecia desfurat a acestei curbe n funcie de timp, pe o dreapt din corpul omenesc,
corespunztoare unei derivaii, reprezint electrocardiograma (ECG) nregistrat n acea
derivaie.
30
DERIVAIILE ELECTROCARDIOGRAFICE
Electrozii pentru culegerea potenialelor generate de activitatea inimii sunt plasai n diverse
puncte pe suprafaa corpului. Un anumit raport ntre punctele de plasare a electrozilor
definete o derivaie.
Grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuie convenional un sens. Pe
acest ax se face proiecia vectorilor cardiaci; proieciile orientate n sensul axului se
nregistreaz pozitive, iar cele orientate n sens invers se nregistreaz negative.
Deoarece corpul omenesc este un mediu conductor neomogen, este necesar
standardizarea unor derivaii grupate n sisteme de derivaii. n practic se folosesc n mod
curent 3 sisteme de derivaii: derivaiile standard, derivaiile unipolare ale membrelor i
derivaiile toracice.
Derivaiile standard (DS). Sunt derivaii bipolare ale membrelor, standardizate de W.
Einthoven, care exploreaz activitatea inimii n planul frontal. Utilizeaz 3 puncte de plasare
a electrozilor activi:
membrul superior drept
(R = right) - rou
membrul superior stng
(L = left) - galben
membrul inferior stng
(F = foot) - verde
Un al patrulea electrod va fi plasat pe membrul inferior drept, acesta fiind un electrod de
pmntare (negru).
Willem Einthoven, medic i fiziolog olandez, a creat primul electrocardiograf
cu utilizare medical practic n 1903 i a primit premiul Nobel pentru
activitatea sa (inclusiv standardizarea metodei de nregistrare) n 1924.
Notnd cu VR, VL i VF potenialele punctelor respective, derivaiile standard
msoar diferenele de potenial care iau natere ntre cte dou din aceste puncte,
n modul urmtor (vezi i Figura nr. 22):
D1 VL VR
D 2 VF VR
D3 VF VL
Electrocardiograma
31
n reprezentare grafic, axele electrice ale celor trei DS sunt reprezentate de cele
trei laturi ale unui triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven; inima, ca surs
electromotoare este plasat n centrul acestui triunghi (Figura nr. 23).
Figura nr. 23. Triunghiul lui Einthoven i cele trei DS ca laturi ale acestui
triunghi, cu zonele pozitive i negative.
Aplicnd circuitul electric astfel format teorema a doua a lui Kirchhoff se poate
demonstra legea fundamental a DS:
D2 D1 D3
Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) au electrozii plasai n aceleai poziii ca pentru
obinerea DS (R, L i F). Sunt derivaii unipolare, deoarece printr-un artificiu, unul din
electrozi, considerat indiferent, nregistreaz tot timpul un potenial electric nul; aparatul
msoar astfel potenialul cules de cellalt electrod (electrodul explorator).
Electrodul indiferent se obine prin metoda propus de Goldberger, unind ntr-un
punct electrozii celor dou membre, diferite de electrodul explorator. Derivaiile
obinute se noteaz aVR, aVL i aVF (Figura nr. 24). Indicele a (de la augmented =
amplificat) se adaug, deoarece potenialele obinute prin aceast metod sunt mult
mai mici dect cele obinute prin alte tehnici i trebuie amplificate suplimentar.
Din teoremele lui Kirchhoff se poate deduce legea fundamental a DUM:
VR VL VF 0
DUM sunt perpendiculare pe cele ale DS, trecnd prin punctele de plasare ale electrozilor
exploratori. n acest mod, n triunghiul lui Einthoven se mai introduce un sistem de trei axe,
permind analiza vectorului electric n planul frontal ntr-un sistem hexaaxial (Figura nr. 30).
Derivaiile toracice (DT), numite i derivaii precordiale, exploreaz activitatea inimii ntr-un
plan orizontal fiind derivaii unipolare.
Electrodul indiferent se obine prin metoda propus de Wilson, scurtcircuitnd ntrun singur punct, numit born central terminal (BCT) electrozii de la cele trei
membre, R, L i F. Electrodul explorator se plaseaz n anumite puncte
convenionale de pe peretele toracic anterior, notate de la V1 la V6 (Figura nr. 25).
V1 - spaiul intercostal IV, parasternal drept
V2 - spaiul intercostal IV, parasternal stng
32
Figura nr. 24. Modul de realizare al derivaiilor unipolare ale membrelor prin
metoda Goldberger (aVR, aVL, aVF).
BCT
n afara acestor derivaii, care definesc 12 ECG, este necesar uneori folosirea i a altora,
cum ar fi cele esofagiene, intracardiace, derivaiile Frank, etc.
Electrocardiograma
33
NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Electrocardiograful este aparatul folosit pentru nregistrare, fiind format din urmtoarele
componente:
sistemul de preluare a semnalului, cuprinznd electrozii, cablurile de conectare la
pacient i un bloc de intrare care conine rezistenele necesare pentru construcia
diverselor derivaii unipolare. Electrozii sunt plcue metalice, nvelite ntr-un material
textil, umezit cu ser fiziologic. Culorile cablurilor pentru electrozii membrelor sunt
standardizate astfel:
galben pentru mna stng
rou pentru mna dreapt
verde pentru piciorul stng
negru pentru piciorul drept
sistemul de amplificare a semnalului;
sistemul de afiare a semnalului, pe hrtie milimetric sau pe osciloscop.
nregistrarea se poate face pe unul sau mai multe canale simultan, n funcie de tipul
aparatului.
Tehnica de nregistrare este urmtoarea:
pacientul este aezat n decubit dorsal, relaxat, ntr-o camer cu temperatur de
confort (18-22C), pentru a evita contraciile musculare anormale, care paraziteaz
traseul cu EMG (electromiografie - nregistrarea activitii electrice a muchilor
scheletici);
se fixeaz electrozii stabil, cu o band elastic (sau se plaseaz electrozi
autoadezivi de unic folosin), n punctele menionate;
se nregistreaz curba de etalonare a voltajului. n mod uzual 1 mV = 10 mm. De
pe aceast curb se apreciaz amortizarea aparatului (Figura nr. 27);
34
A.
B.
C.
INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Interpretarea unui traseu 12 ECG cuprinde dou aspecte: cel al analizei ritmului cardiac i
cel al analizei morfologiei traseului.
Electrocardiograma
35
Fc
unde:
Fc
IRR
=
=
1500
I RR (mm)
Aprecierea rapid a frecvenei, se poate face folosind rigle speciale de calcul sau
conform metodei prezentate n Figura nr. 28.
START
300
150
100
75
60
50
Normal: 60-80/min. Valorile mai sczute definesc bradicardia, iar cele mai
crescute tahicardia.
n caz de ritm cardiac neregulat, este necesar s se calculeze frecvena medie pe
o poriune mai lung de traseu, cuprinznd mai multe revoluii cardiace succesive.
ANALIZA MORFOLOGIC
Urmrete descrierea caracteristicilor elementelor corespunztoare unei revoluii cardiace,
considerate n mod izolat. Din acest punct de vedere, pe traseul ECG se disting unde,
segmente i intervale (Figura nr. 29).
36
-60
DE
DAS
-150
-30
aVR
aVL
180
D1
D3
150
D2
30
aVF
normal
DAD
60
120
90
Figura nr. 30. Axele DS i DUM n planul frontal al triunghiului lui Einthoven,
n funcie de care se apreciaz orientarea vectorial a undelor. Sensul orar
este considerat pozitiv. Axul cuprins ntre +90 - +180 definete deviaia
axial dreapt (DAD), axul cuprins ntre 0 - -90 de-finete deviaia axial
stng (DAS), iar axul cuprins ntre -90 - -180 definete deviaia extrem
(DE) sau anti-apical.
UNDA P
Reprezint depolarizarea atriilor, iniiat n atriul drept (AD) la nivelul NS i
propagat apoi n atrii de sus n jos i de la dreapta spre stnga (Figura nr. 31).
Durata este n mod normal de 0.08-0.10 sec.
Amplitudinea nu depete n mod normal 0.25-0.30 mV (2.5-3 mm) n derivaia
unde unda P se nscrie cea mai ampl (de obicei n D2).
Electrocardiograma
37
Orientarea vectorial este ntre +30 - +60. Se poate determina n acelai mod
ca i pentru complexul QRS, dar practic se consider normal dac unda P se nscrie
pozitiv n DII, aVF i negativ n aVR.
Forma este n mod normal rotunjit, nscriindu-se pe traseu cu o linie ceva mai
groas (und lent). Uneori poate fi discret bifid, ca expresie a asincronismului de
depolarizare a celor dou atrii. n derivaia V1, al crei electrod explorator este plasat
n dreptul atriilor, unda P se poate nscrie n mod normal bifazic, prima parte pozitiv
reprezentnd depolarizarea AD, a doua parte, negativ, reprezentnd depolarizarea
AS. Amplitudinea oricrei din cele dou faze nu depete n mod normal 1.5 mm.
Patologic: Unda P poate fi nlocuit de unde f, mici, neregulate, n fibrilaia atrial
sau de unde F, mici, regulate, "n dini de fierstru", n flutterul atrial. Unde P cu
durat crescut i net bifide, apar n suprancrcrile atriale stngi ("P mitral").
Concomitent, fora terminal negativ a undei P n derivaia V1 este crescut. Unde P
nalte i ascuite apar n suprancrcrile atriale drepte ("P pulmonar"). Concomitent,
faza iniial, pozitiv, a undei P n derivaia V1 este mai ampl.
V1
P
FtP V1
QRS
38
SEGMENTUL PQ
Reprezint ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrioventriculare.
Durata normal este cuprins ntre 0.02-0.12 sec (n medie 0.07 sec), poziia sa
fiind izoelectric.
INTERVALUL PQ
Reprezint timpul necesar conducerii impulsului electric de la NS la ventriculi.
Durata este n mod normal cuprins ntre 0.12-0.21 sec. Variaz fiziologic n
funcie de vrst (mai sczut la tineri) i frecvena cardiac (scade n tahicardie).
Patologic: Intervalul PQ cu durata sub 0.12 sec se ntlnete n sindroamele de
pre-excitaie ventricular, n care impulsul electric trece de la atrii la ventriculi pe ci
care ocolesc NAV. Intervalul PQ cu durata peste 0.21 sec se ntlnete n blocurile
atrioventriculare.
COMPLEXUL QRS
Reprezint depolarizarea ventricular, care ncepe cu poriunea stng a septului
interventricular i apoi se propag n ventriculi de la vrfuri spre baze i de la
endocard spre epicard (Figura nr. 33)
Durata se msoar la nivelul liniei izoelectrice, fiind normal sub 0.12 sec.
Amplitudinea se consider normal dac n DS i DUM este cuprins ntre 0.5 i
1.6 mV (5-16 mm). n DT amplitudinea complexului QRS este mult mai mare, fiind
corelat cu masa de miocard ventricular aflat n dreptul electrodului explorator.
Pentru a cuantifica amplitudinea complexului QRS n DT s-au introdus o serie de
indici, dintre care cel mai rspndit este indicele Sokolov-Lyon:
pentru VD:
RV1 + SV5 10.5 mm
pentru VS:
SV1 + RV5 35.0 mm
Electrocardiograma
39
-2
+5
D1
+7
-2
D2
Figura nr. 34. Calcularea AQRS prin construcie grafic n triunghiului lui
Einthoven. Pentru dou derivaii oarecare din planul frontal se msoar
amplitudinea rezultant a complexului QRS, ca suma algebric a amplitudinii
undelor pozitive i negative; valorile se reprezint vectorial pe axele
derivaiilor respective. Prin vrfurile vectorilor rezultai se ridic
perpendiculare pe cele dou axe; punctul lor de intersecie marcheaz vrful
vectorului mediu corespunztor complexului QRS.
D1
aVL
D2
aVF
-90
-60
aVR
D2
-120
-30
D3
aVR
D2
-150
aVL
0
180
aVF
+30
aVF D1
D1
+150
+60
+120
D2
D3
+90
aVR
aVL
aVL
aVR
D3
D1
D2
aVF
40
Forma complexului QRS este n mod normal cu vrfuri ascuite, fiind format din
mai multe unde, pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S (Figura nr. 36).
Se folosesc litere mari (Q,R,S) pentru deflexiunile de peste 3 mm i litere mici
(q,r,s) pentru cele inferioare acestei dimensiuni.
Prima und pozitiv este marcat cu litera R; urmtoarele unde pozitive sunt
denumite R', R". Dac deflexiunea negativ dintre cele dou vrfuri R nu depete
linia izoelectric, nu se consider dou unde R, ci un R bifid.
Unda negativ care precede prima und R poart numele de und Q. Undele
negative care urmeaz primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Dac nu se nscrie nici o und pozitiv, complexul fiind n totalitate negativ, el
este denumit QS. Aceast und QS poate prezenta o cresttur pe panta
ascendent sau descendent; numai cnd aceasta depete linia izoelectric este
interpretat drept und R.
QS
qR
R bifid
QS
crestat
QrS
RsR'
V4
V1
V2
V5
V6
V3
Patologic.
n hipertrofiile ventriculare, AQRS este deviat n direcia ventriculului
hipertrofiat, iar indicele Sokolov-Lyon corespunztor acestuia depete valorile
normale.
Electrocardiograma
41
n blocurile de ramur, durata complexului QRS este crescut, iar AQRS este
deviat n direcia ramurii blocate. De asemenea, se modific forma complexului QRS,
aprnd unde R bifide, n V2 n cazul blocului de ramur dreapt i n V5 n cazul
blocului de ramur stng.
Extrasistolele ventriculare se nscriu sub forma unor complexe QRS mult
lrgite i deformate, care se interpun periodic peste ritmul cardiac de baz.
Unda Q patologic este cea care depete ca durat 0.04 sec i 1/4 din
amplitudinea undei R de nsoire; este semnul electrocardiografic al infarctului
miocardic.
SEGMENTUL ST
Reprezint prima faz a repolarizrii ventriculare (repolarizarea lent).
Durata segmentului ST este lipsit de importan practic, iar poziia sa este n
mod normal izoelectric. Deviaiile de pn la 1 mm n V1, V2 i pn la 2 mm n
celelalte derivaii se consider ca fiind normale.
Patologia segmentului ST cuprinde deviaiile acestuia (sub- sau supradenivelri),
ele fiind n general expresia unor tulburri severe ale circulaiei coronariene (noiunea
electrocardiografic de "leziune").
UNDA T
Reprezint faza final a repolarizrii ventriculare (repolarizarea rapid).
Durata este de 0.12-0.30 sec (fr importan practic).
Amplitudinea se exprim comparativ cu a complexului QRS, cea mai ampl und
T din DS fiind aproximativ 1/3 din cea mai ampl und R.
Orientarea vectorial este ntre +30 i +60, calculndu-se ns de obicei
raportat la cea a complexului QRS, sub forma gradientului ventricular.
Forma este rotunjit i asimetric, avnd partea descendent mai rapid. n mod
normal unda T este pozitiv n toate derivaiile, cu excepia aVR.
Patologia undei T este caracteristic tulburrilor de circulaie coronarian,
modificrile fiind desemnate cu termenul electrocardiografic de "ischemie". Ele
cuprind fie creterea n amplitudine (peste 1/2 din R), fie dimpotriv, scderea
42
INTERVALUL QT
Reprezint sistola electric ventricular care se msoar de la nceputul undei Q
pn la sfritul undei T. Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind
calculat pe baza unor formule sau tabele; uzual este considerat normal dac nu
depete 50% din durata R-R.
Patologic, intervalul QT este prelungit n hipercalcemie, hiperpotasemie i mai
scurt n hipocalcemie; anumite medicamente antiaritmice modific durata intervalului
QT.
UNDA U
Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care este generat de postpoteniale dezvoltate n anumite regiuni ale miocardului ventricular.
Durata normal este ntre 0.15 i 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.
Forma undei U este rotund, avnd acelai sens cu unda T din derivaia
respectiv.
Patologic, unda U poate deveni foarte ampl n hipopotasemie sau n unele cazuri
de hipertrofie ventricular, sau se poate negativa, mai ales n urma efortului n
tulburrile de circulaie coronarian.
0.06-0.12
fr importan
0.15-0.30
dependent de
frecven
0.15-0.22
Segmentul ST
Unda T
Intervalul QT
Unda U
+30 - +60
0.5-1.6 n DS,
DUM
pn la 2 n DT
Complexul
QRS
Intervalul PQ
Segmentul PQ
-
+30 - +60
Axa
0.25-0.30
Amplitudinea
(mV)
0.04-0.10;
dependent de
frecven
0.12-0.21
dependent de
frecven
0.08-0.10
Durata (sec)
rotunjit
rotunjit
asimetric
concordant cu
T
concordant cu
T
+ n D1 D2 D3
izoelectric sau
denivelat cu
1 mm
+ n aVL, aVF
- n aVR
izoelectric sau
denivelat cu
1 mm
+ sau difazic n
aVL, aVF
- n aVR
+ n D1 D2
+ sau difazic n
D3
complexe
nguste cu
vrfuri ascuite
i durat mic
izoelectric
+ n aVL, aVF
- n aVR
DUM
izoelectric
+ n D1 D2 D3
DS
rotunjit
Forma
Unda P
Electrocardiograma
concordant cu
T
+ n V1-V6
izoelectric sau
denivelat cu
1 mm
rS n DTD
Rs n DTS
izoelectric
difazic n V1
+ n V2-V6
DT
43
44
OBIECTIVELE LUCRRII
nregistrarea ECG n 6 derivaii simultan
demonstrarea variabilitii frecvenei cardiace
APARATURA NECESAR
calculator cu software BIOPAC instalat (sistem operare Windows)
BIOPAC DAU (Data Acquisition Unit): MP30 (Figura nr. 39)
BIOPAC cabluri pentru semnale electrice SS2L (Figura nr. 39)
traductor pentru respiraie SS5LA (Figura nr. 43)
electrozi de unic folosin, gel conductor
Figura nr. 39. Aparatura necesar pentru nregistrare (DAU n stnga, cablu
SS2L n dreapta).
Electrocardiograma
45
46
7. Click pe butonul Record 5A. Va urma o nregistrare de 30 sec. n timpul nregistrrii stai
ct mai comod. La sfritul nregistrrii ai obinut ceva asemntor cu Figura nr. 41.
Electrocardiograma
47
Sub traseul nregistrat va apare curba variaiilor frecvenei cardiace. Ar trebui s obinei
ceva foarte asemntor cu Figura nr. 42.
Folosii unealta de selecie a softului () i selectai o poriune a traseului
nregistrat. Citii valorile Min, Max, Mean. Care este frecvena cardiac
cea mai mare? Dar frecvena cea mai mic? Care credei c sunt motivele
variabilitii frecvenei cardiace?
9. Conectai traductorul SS5LA (traductor de respiraie) conform Figura nr. 43.
10. Pornii softul de calculator BSL PRO (Start > Programs -> Biopac -> BSL Pro).
11. Selectai File -> Open -> Files of type: Graph Template (.GTL) -> File Name:
ECGresp.gtl.
12. Pentru nregistrare subiectul st n decubit dorsal, relaxat. n vederea unei nregistrri
bune verificai urmtoarele:
trebuie evitate micrile din timpul nregistrrii
scoatei orice obiect de metal de pe mn (ceas, brar)
verificai conexiunile de la cabluri.
6. Click pe butonul Start. Va urma o nregistrare de 30 sec. Putei s ntrerupei
nregistrarea n orice moment. Ai nregistrat pe lng electrocardiogram i variabilitatea
frecvenei cardiace i ritmul respiraiei.
Exist vreo legtur ntre ritmul respiraiei i variabilitatea frecvenei
cardiace?