Biologia tumorilor osoase si parti moi cu implicatii diagnostice si

terapeutice
Generalitati

Neoplaziile sistemului musculo-skeletic , benigne si maligne, sint raportate

in functie de tipurile histologice,
Exista o preponderenta statistica a tumorilor benigne( incidenta relativa
benign/malign=200/1)
Fiecare tip histologic este asociat unui comportament biologic distinct cu
variatii individuale
Prin definitie tumorile benigne au o evolutie autolimitata, locala, nu
recidiveaza dupa ablatie si nu metastazeaza
Tumorile maligne(sarcoamele) evolueaza invaziv si distructiv local,
recidiveaza si metastazeaza.
Transformarea maligna este o consecinta a acumularii multiplelor
modificari genetice celulare responsabile de initierea si progresia tumorala
Chiar si in cazul sindromului cancerului familial aparitia sarcoamelor survine
ca urmare a unor mutatii dobandite

In majoritatea cazurilor de sarcoame de parti moi etiologia nu este

cunoscuta dar se pot identifica mai multi factori predispozanti sau asociati,
incluzand factori de mediu, fizici, biologici si chimici.

Mutatiile genei p53 in liniile germinale (sindromul Li-Fraumeni) sint rare la

pacientii cu sarcoame sporadice dar sint frecvente la cei care au cancere
primare multiple sau o istorie familiala de cancer.
7% dintre copiii cu sarcoame de parti moi au sindrom Li-Fraumeni.
Gena p53 este alterata frecvent in sarcoame suferind mutatii sau este
inhibata atunci cand o alta gena , MDM2, este amplificata.
Sarcoamele de parti moi sint deasemenea mai frecvente la pacientii cu
patologie ereditara incluzand retinoblastomul, sindromul Li-Fraumeni,
sindromul Gardner, sindromul Werner, sindromul carcinomului bazocelular
nevoid, neurofibromatoza de tip 1 si anumite sindroame imunodeficitare.

 Metastazarea tumorala in os sau in alte tesuturi se

desfasoara in etape incepand cu cresterea tumorii la sediul
primar. Urmeaza eliberarea celulelor in torentul circulator
sistemic si limfatic. Celulele tumorale care supravietuiesc se
cantoneaza in microvascularizatia unui organ tinta de unde
invadeaza organul tinta.

In aceasta cascada metastatica un rol esential il are tesutul

gazda care accepta tumora si ii faciliteaza dezvoltarea.

Pentru a se putea dezvolta in os celulele tumorale trebuie sa

poata sa stimuleze rezorptia osoasa care este mediata de
osteoclaste.
Eliberarea de factori de crestere din matrice, ca urmare a
liziei osoase, are efect de stimulare a cresterii tumorale si de
intretinere a acestui cerc vicios. Astfel este asigurata
progresia tumorala.

 Oncogenele sint derivate din protooncogene care la randul lor sint implicate
in progresia ciclului celular prin intermediul
proteinelor pe care le codifica.
Transformarea oncogenica are loc datorita
unor mutatii activatoare sau translocatii,
prin amplificare sau ca urmare a unei
dereglari cu efect de crestere a
transcriptiei genei.

Oncogene implicate in cancerul osos

Dintre oncogenele cu rol in aparitia osteosarcomului doua au fost intens studiate,

MDM2( mouse double minute 2) si p53. Proteina genei MDM2 poate lega si inactiva
p53, inhiba transcriptia lui p53 si este deasemenea implicata in degradarea proteinei.
MDM2 afecteaza si calea RB(retinoblastoma)prin legarea pRB(retinoblastoma
protein) cu efecte activatoare.

Astfel, activarea oncogenica a MDM2 pe de o parte activeaza pRB ducand la

diviziune celulara iar pe de alta parte inhiband transcriptia si functia genei p53
altereaza mecanismele celulare de reparatie a ADN.

In osteosarcom, supraexpresia MDM2 se coreleaza cu un prognostic prost si cu o

rata crescuta de recidiva si metastazare. In osteosarcom s-au observat frecvent si
alterarii ale genelor MYC, FOS si RAF. Acestea pot surveni izolat sau in combinatie,
cu sau fara deletii ale p53 si RB.

 Desi diagnosticul tumorilor osoase se

bazeaza inca pe recunoasterea
parametrilor histologici si coroborarea lor
cu datele clinice si imagistice, contributiile
imunohistochimiei, citogeneticii si biologiei
moleculare la caracterizarea acestor
tumori ofera nu numai noi markeri
diagnostici si prognostici dar si
posibilitatea reclasificarii tumorilor osoase
dupa noi criterii si descrierea de entitati
noi.

 Osteosarcoamele de joasa malignitate , parosteal

si central, sint tumori cu subtile anomalii
histologice si cu un profil genetic simplu in
comparatie cu osteosarcoamele de malignitate
inalta,
inalta de tip conventional, care sint genetic tumori
complexe cu numeroase aberatii cromozomiale.
cromozomiale
Osteosarcoamele de joasa malignitate si
liposarcoamele bine diferentiate par sa aiba o
histogeneza comuna dintr-o celula stem
pluripotenta capabila sa se diferentieze, in functie
de factorii de mediu, in fenotip osteoblastic sau
adipocitar. Citogenetic , ele prezinta secvente
amplificate ale bratului scurt al cromozomului 12
care implica oncogenele MDM2 si CDK4.
CDK4

 Comparatia osteosarcom de joasa

malignitate-liposarcom bine diferentiat se
extinde si la comportamentul biologic similar
al celor doua tipuri de tumori caracterizate
prin agresiviate locala, recidive dupa rezectie
incompleta si risc de dediferentiere.
Expresia celor doua proteine ,MDM2 si
CDK4, poate fi identificata imunohistochimic,
reprezentand si un criteriu de diagnostic
pozitiv in osteosarcomul de joasa malignitate.

 Evaluarea histopatologica a raspunsului la

chimioterapie in osteosarcoamele de malignitate
inalta este mult imbunatatita prin stabilirea unui
profil al expresiei genelor implicate in
remodelarea osoasa, osteogeneza si
osteoclastogeneza.
Astfel, expresia redusa a osteoprotegerinei , un
inhibitor al osteoclastogeneziei,
osteoclastogeneziei se coreleaza cu
un raspuns slab la chimioterapie.
Alti markeri,HER2 si P-glycoprotein, sint reputati
a avea valoare prognostica

 Condrosarcoamele conventionale pot surveni in

cavitatea medulara sau pe suprafata osului. Desi
au caracteristici histologice similare, din punct de
vedere molecular si citogenetic
condrosarcoamele centrale sint diferite de cele
periferice.
periferice
Condrosarcoamele centrale sint tumori cu
anomalii cromozomiale, deobicei ale regiunilor
9p21 si 13q
Condrosarcoamele periferice sint tumori
aneuploide cu numeroase aberatii cromozomiale
nespecifice

 Condrosarcoamele mezenchimale,
mezenchimale care pot fi
confundate cu o alta tumora cu celule mici rotunde,
sarcomul Ewing, mai ales atunci cand componenta
cartilaginoasa a primelor scapa biopsiei, exprima factorul
transcriptional Sox9 care joaca un rol major in stadiile
precoce ale diferentierii condrocitare(21).

Expresia acestui marker poate diferentia cele doua

entitati, histologic similare in componenta cu celule mici.

 Citogenetic, familia tumorilor sarcomului Ewing include

in prezent un grup de tumori maligne .

Aceste tumori au in comun anomalii citogenetice

similare constand din translocatia compensata
t(11;22)(q24;q12) cu variantele sale si formarea unei
gene de fuziune, EWS/ETS, in 90% din cazuri.

Aceasta semnatura citogenetica se identifica in

sarcomul Ewing, PNET(tumora neuroectodermala
primitiva), tumora Askin si in alte variante histologice
de sarcom Ewing excluse pana acum din aceasta
famile de tumori(9).

 Tumora cu celule gigante a osului este exemplu de neoplazie osoasa

cu origine incerta si comportament biologic impredictibil, necorelat cu
histologia.
Acest tip tumoral este definit de o componenta celulara mononucleara
neoplazica si de o componenta reactiva histiocitara si osteoclastica.
Celulele mononucleare exprima mai multi markeri osteoblastici printre
care fosfataza alcalina, colagenul de tip I, sialoproteina osului si
osteocalcina(10).
p63, a carui expresie imunohistochimica,
imunohistochimica nucleara, este gasita in mai
mult de 70% dintre tumorile cu celule gigante, devine un marker
deosebit de util in diagnosticul diferential cu alte leziuni osoase care
au o componenta osteoclastica importanta cum sint chistul osos
anevrismal, granulomul cu celule gigante sau chiar
condroblastomul(11).
Recidivele dupa curetaj sint descrise in mai mult de jumatate dintre
cazuri. In acele tumori care exprima imunohistochimic hTERT(human telomerase reverse transcriptase), recidivele survin
precoce(12).
precoce(12

 Adamantinomul este singura tumora primara

epiteliala a osului.
Citogenetic,
Citogenetic trizomiile 7, 8 si 12 sint prezente in
adamantinom si in displazia osteofibroasa. Cele
doua entitati mai au in comun profilul
citokeratinelor exprimate(CK19), expresia
oncoproteinelor c-jun si c-fos si a proteinelor
matricei osoase, fibronectina si osteonectina(13).
osteonectina
Aceste rezultate au condus la ideea histogenezei
comune pentru adamantinom si displazia
osteofibroasa.

Mecanisme patogenice in metastazele osoase

In conditii fiziologice integritatea tesutului osos depinde de
balanta rezorptie osteoclastica-osteoformare.
Proteinele RANK(receptor
activator of NF-B), RANKL
RANK
(RANKligand) precum si osteoprotegerina(OPG)
OPG sint critice
prentru diferentierea, activarea si supravietuirea
osteoclastelor care controleaza rezorptia osoasa via un
sistem de semnalizare cuplat cu osteoblastul

Desi raportul RANKL/OPG este in general crescut de prezenta celulelor

canceroase in os, acest fapt favorizand liza osoasa,
osoasa in alte cazuri OPG este
produsa in exces de catre celulele stromale peritumorale cu efecte contrarii,
osteogene.
osteogene Studii in vitro au demonstrat ca celulele canceroase pot
produce ele insele OPG , posibil si cu efecte autocrine.

Nivelele sanguine ale OPG sint crescute la pacientii cu adenocarcinom de

prostata in stadiu avansat . Crescuta este si expresia sa tisulara in
metastasele osoase comparativ cu metastazele ganglionare.

Ca si OPG, RANKL poate fi secretat direct de catre celulele canceroase in

os, iar expresia sa in cancerul prostatic se coreleaza cu dezvoltarea
metastazelor osoase.

Deasemenea RANKL este pozitiv in majoritatea carcinoamelor mamare

invazive sugerand ca stroma tumorala ar putea avea un rol in inducerea
expresiei RANKL

 Din dezechilibrul sistemului RANKL/OPG rezulta si

mecanismul implicat in osteoliza din mielomul multiplu . In
timp ce metastazele osoase de tumori solide sint mixte
inducand atat distructie osoasa cat si osteoformare, mielomul
multiplu este exclusiv osteolitic atat prin cresterea rezorptiei
osoase cat si prin scaderea osteoformarii.
osteoformarii
Astfel, nivelele serice ale osteocalcinei si fosfatazei alcaline
specific osoase, markeri ai osteoformarii, sint scazute.
La fel ca si metastazele osoase de tumori solide, dezvoltarea
celulelor tumorale din mielom se datoreaza si factorilor de
crestere locali care includ IL-6, IGF-1, VEGF, TNF.

In concluzie,
concluzie fie ca vorbim despre cancerul primar osos fie de cel
metastatic este nevoie de o intelegere mai profunda a diferitelor
etape de dezvoltare neoplazica si a relatiei cu tesutul gazda pentru
gasirea unor terapii tintite si eventual personalizate.
personalizate

Interactiunea dintre celulele canceroase si osteoblaste, osteoclaste,

celule stromale, precursori hematopoietici, sistemul imun si matricea
osoasa este extrem de complexa si versatila.

Noile stategii terapeutice trebuie sa faca saltul de la traditionala

chimioterapie avand ca tinta directa celula tumorala la noi terapii
care sa exploateze si contributia diferitelor celule si elemente
stromale din micromediul tisular la expansiunea tumorala.

osteosarcomul

Histopatologic, osteosarcomul este tumora malign care se definete

prin doi parametrii:

A. celule stromale maligne cu grade variabile de anaplazie

B. producia direct de ctre aceste celule de osteoid sau os
Elemente histologice variabile dar care pot predomina :
-cartilaj malign
-esut fibroblastic
-vascularizaie cu caracter anevrismal
-prezena de osteoclaste
Diagnosticul de osteosarcom se bazeaz pe identificarea
calitativ a parametrilor A si B, celelalte variabile precum i
proporia n care sunt prezente nu sunt elemente diagnostice
fundamentale

Clinic si radiologic

tumora primar survine mai ales n a doua decad

de via - 85% nainte de 30 de ani (la populaia
mai vrstnic este frecvent secundar bolii Paget)
durere, tumefacie local de aprox 1- 8 luni
aspect radiologic malign( distrucie osoas de tip
mncat de molii sau permeativ ) cu reacie
periostal de tip malign, triunghi Codman,
calcificarea matricei variabil ( uneori leziune pur
litic)

Localizare
- la nivelul osului, frecvent metafizar cu extensie rapid deopotriv epifizar i
diafizar
- la nivelul scheletului

Tipuri histologice asociate cu grad histologic intrinsec

Osteosarcom de tip conventional(G3)

Osteosarcom parosteal(G1)
Osteosarcom periosteal(condroblastic)(G2)
Osteosatcom intramedular de grad scazut(G1)
Osteosarcom telangiectatic(G3)
Osteosarcom cu celule mici Ewing-like(G3)

Diagnostic diferential

calus
- osteom osteoid
osteomielita
chist osos anevrismal
chist osos esenial fracturat i/sau cu depunere de
substan cementoid
- condrosarcom
metastaz de carcinom
sarcom Ewing
- boala Paget
- tumora cu celule gigante
- fibrosarcomul
- histiocitomul fibros malign

Calus/osteosarcom

Femeie 33 ani

RMN genunchi stg

Ex nativ si cu substanta de contrast evidentiaza voluminos proces

lezional osos femural care ocupa regiunea diafizo-epifizara distala
pe o lungime de 10cm, cu cateva zone de spargere a corticalei
osoase, cu minima extensie in partile moi si intraarticular pe
versantul intercondilar, cu structura neomogena , cu disparitia
arhitecturii osoase normale, intens captanta

C: Compatibil osteosarcom

Dg. histologic:fibrosarcom de grad scazut

 Aspectul radiologic al osteosarcomului este

extrem de variabil. Acest lucru se datoreaza
heterogenitatii tumorale care poate asocia in
proportii variabile zone osteoblastice, cu formare
de material osos si zone osteolitice
corespunzatoare componentelor condro si
fibrosarcomatoase care fac parte integranta din
osteosarcom. In majoritatea cazurilor
osteosarcoamele apar radiografic ca leziuni
mixte, blastic/litice, insotite de distructia
corticalei, cu reactie periostala( ex. triunghi
Codman) si extensie in partile moi

Baiat 10 ani , fractura humerus

descoperita dupa traumatism,
imobilizare ghipsata. Evolutie
nefavorabila cu dureri
persitente si aspect radiologic
tumoral

Macroscopic, aspectele sunt variate.

In osteosarcoamele parosteale dezvoltarea tumorii este
circumferentiala cu arii intinse de osificare
juxtacorticala fara invadarea canalului medular. In
osteosarcoamele de grad inalt dezvolatea tumorii este
deobicei intramedulara frecvent cu distructia
corticalei,
corticalei cu arii translucide condroblastice alternand
cu zone hemoragice si de consistenta osoasa .

Osteosarcom
parosteal: dezvoltare
circumferentiala fara
afectarea canalului
medular

 Microscopic, osteosarcoamele sint tumori

heterogene in care sint intricate zone de
condrosarcom, fibrosarcom si de osificare
tumorala.
tumorala Densitatea celulara, anaplazia,
vascularizatia, si prezenta mitozelor atipice
sint parametrii care trebuie evaluati

Numeroasele varietati de osteosarcom introduc in diagnosticul diferential histologic atat tumori

benigne ( osteomul osteoid, osteoblastomul), alte tumori maligne ( sarcom Ewing) cat si leziuni
nontumorale(chist osos anevrismal, fractura de stress cu aspecte de calus reparator).

Osteosarcom de tip conventional cu o componenta majora

condroblastica pe fragmentul de biopsie

 Tratamentul si prognosticul sint dependente de mai multi factori

dintre care cei mai importanti sint varsta si starea generala a
pacientului, localizarea tumorii( de ex tumorile vertebrale nu sint
rezecabile), marimea tumorii, gradul histologic ( ex. supravietuirea
in osteosarcomul de joasa malignitate rezecat cu margini de
siguranta oncologica este de 100%) si stadiul tumorii( dezvoltare
extraosoasa, metastaze).
Chimioterapia adjuvanta preoperatoie este obligatorie in
osteosarcomul de grad inalt. Protocolul de chimioterapie post
-rezectie chirurgicala este ajustat in functie de raspunsul tumorii la
chimioterapia preoperatorie, raspuns care este evaluat histologic prin
estimarea necrozei tumorale chimioterapic-indusa, pe piesa
operatorie( raspuns bun-necroza peste 90%).

Rosen n 1976 i 1979 i mai recent Picci au stabilit 4

grade de necroz tumoral:
Gradul II : 10-90% necroz tumoral (material osteoid acelular,
fibrotic i /sau necrotic cu arii de tumor viabil)
Gradul III : <10% tumor viabil (arii preponderente de osteoid
tumoral acelular, material necrotic i/sau fibrotic cu numai cteva
mici focare de celule tumorale viabile
Gradul IV : osteoid, necroz i/sau esut fibros vascularizat,
celule tumorale neidentificabile( Practic 99% necroz)
Bacci n 1993 a simplificat modalitatea de apreciere a rspunsului
postchimiterapie recunoscnd numai dou categorii :
1.
2.

Cu rspuns bun: necroza tumoral > 90%

Cu rspuns prost: necroza tumoral <90%

Gradul I
: lipsa necrozei tumorale
Astfel Gradul I i II dup Rosen reprezint un rspuns slab iar
Gradul III i IV un rspuns bun.

Pies de rezecie chirurgical, postchimioterapie, pentru

osteosarcom tibie. Grad de necroz III.

Grad de necroz global, III cu zone restrnse de celule tumorale viabile i arii
preponderente de fibroz medular i osteoid acelular.

Tumori condrogenice maligne:

Condrosarcom(conventional central primar si secundar)
Condrosarcom juxtacortical
Condrosarcom dediferentiat
Condrosarcom cu celule clare
Condrosarcom mezenchimal

condrosarcomul

Condrosarcoamele sint tumori maligne condrogenice care prin definitie nu

produc osteoid tumoral, acesta fiind atributul osteosarcoamelor.
Ca frecventa se situeaza pe locul trei in cadrul general al tumorilor osoase,
dupa osteosarcom si mielom.
Localizarile predilecte sint la nivelul oaselor pelvine, coaste, femur,
humerus, vertebre.
vertebre
Varsta medie de aparitie este intre 30-60 ani, cu preponderenta
masculina.
Radiologic, este o leziune litica cu aspect geodic, cu eroziuni ale
cortexului si calcificari punctiforme, lipsita de margine sclerotica.
sclerotica Deobicei
lipseste reactia periostala.
Diagnosticul diferential se face deopotriva cu tumori
benigne( encondrom, condroblastom, fibrom condromixoid) cat si cu alte
tumori maligne( osteosarcom condroblastic), criteriile de diferentiere fiind si
clinico-radiologice.

Condrosarcom, localizare, aspect macroscopic

Condrosarcom conventional G1/ condrosarcom

dediferentiat

Prognostic si tratament in condrosarcoame

Prognosticul in condrosarcoame este legat de tipul histologic si de gradul

de diferentiere.
Condrosarcoamele bine diferentiate(
diferentiate G1 ) rezecabile in-bloc, au un
prognostic excelent, cu rata de recidiva scazuta si absenta metastazelor.
Condrosarcoamele cu celule clare au acelasi comportament biologic.
Pentru tumorile de grad inalt sau dediferentiate este important stadiul
tumorii,
tumorii tumorile cu evolutie extracompartimentala fiind practic greu de
rezecat cu limite de siguranta oncologica.
Biopsia preoperatorie trebuie pe cat posibil evitata pentru a nu lasa
implante tumorale in partile moi.
moi
Chimio si radioterapia nu sint eficiente in condrosarcoame cu exceptia
tumorilor dediferentiate sau a condrosarcomului mezenchimal .

Sarcom Ewing

De la descrierea sa initiala facuta de James Ewing(1921) si pana

in present originea acestei tumori, considerate a avea gradul cel
mai inalt de malignitate dintre tumorile primare osoase, a ramas
obscura.
Sarcomul Ewing, tumora neuroectodemala primitiva(PNET) si
tumorile toraco-pulmonare cu celule mici ( Askin) fac parte din
aceeasi familie, a sarcomului Ewing, avand
in comun aceleasi
a
modificari citogenetice si moleculare(translocatie unica reciproca la
nivelul bratelor lungi ale cromozomilor 11 si 22 ) dar deosebindu-se
prin gradul de diferentiere neurala, sarcomul Ewing aflandu-se la
capatul cel mai nediferentiat al spectrului.
Majoritatea cazurilor se intalnesc in intervalul de varsta 8-20ani cu
usoara preponderenta masculina. Sint deobicei tumori solitare dar
25% din cazuri se prezinta ca tumori multiple osoase indicand fie o
crestere multicentrica intramedulara fie metastaze intraosoase
diseminate.

RX. Sarcom Ewing peroneu;

Distructie osoasa de tip permeativ, reactie periostala
maligna
Datorita cresterii rapide si a
infiltrarii spatiilor
intertrabeculare si a maduvei
adipoase aspectul radiografic
este de distructie osoasa cu un
caracter permeativ, fara limite
lezionale bine definite si
reactie periostala adesea
descrisa,, in foi de ceapa,
rezultata din iritarea repetata a
periostului de catre o tumora
care se expansioneaza rapid

Microscopic celulele tumorale apar uniforme, cu nuclei rotunzi hipercromatici, fara

nucleoli. Citoplasma nu are limite precise. Matricea extracelulara este in mod
caracteristic absenta
Imunohistochimie: CD99

Diagnostic molecular in SarcomEwing

Imunohistochimia poate fi utila in stabilirea diagnosticului.
Pozitivitate cu distributie membranara pentru antigenul CD99,
CD99
marker al expresiei produsului genei MIC2, este identificabila in
90% din tumorile acestui grup.

Modalitati diagnostice mai complexe( ex. amplificarea

secventelor genice prin RT- PCR) pun in evidenta existenta
genei de fuziune EWS/FLI-1 rezultata din translocatia t(11:22)
(q24; q12).
Gena EWS este localizata pe cromozomul 22, banda q12.
Gena FLI-1 face parte din familia de oncogene initial denumite
v-ETS. Alte translocatii mai rare se descriu in grupul de tumori
Ewing avand ca rezultante alte gene de fuziune care, ca si
EWS/FLI-1, codifica proteine cu efecte secundare majore
asupra mecanismelor de reglare celulara.

Diagnosticul diferential se face in primul rand cu alte tumori

maligne cu celule mici: limfom, leucemie, neuroblastom metastatic,
osteosarcom cu celule mici. Aspectul radiologic si mai putin cel
histopatologic pot sa aduca in diagnosticul diferential osteomielita.
Prognosticul acestor pacienti s-a schimbat radical dupa
introducerea chimioterapiei sistemice trecand de la sub 5%
supravietuire la 5 ani la 61%-72% supravietuire la 5 ani prin terapia
complexa multimodala aplicata in prezent in acest tip de tumori.
Localizarea la nivelul scheletului axial si a centurii pelvine precum
si marimea tumorii sint factori de prognostic grav.
Complicatiile includ recidiva locala, boala metastatica, dezvoltarea
altor malignitati si fracturi pe os patologic.
Pacientii cu sarcom Ewing necesita o supraveghere mai lunga decat
cea standard de 5 ani in boala neoplazica.

Mielomul
Neoplazie hematopoietica, mielomul
este statistic cea mai frecventa
tumora primara osoasa a adultului
de peste 40 ani. In majoritatea
cazurilor este multicentric( mielom
multiplu) asociindu-se cu
modificari hematologice complexe
si ale proteinelor serice si urinare.
Localizarile vertebrale, craniene,
pelvine si costale sint observate
in mai mult de 50% din cazuri.

Microscopic, proliferarea neoplazica

este dens celulara, monotona si relativ
monomorfa cu redusa matrice
intercelulara dar cu vascularizatie
proeminenta simuland o neoplazie
endocrina sau un hemangiopericitom.
In formele bine diferentiate celulele
neoplazice au un morfofenotip
plasmocitic dar in cele slab diferentiate
celulele neoplazice sint de dimensiuni
mai mari si pot avea mai multi nuclei.
In formele anaplazice, citoplasmele
sint prost delimitate, se observa nuclei
neregulati, de mari dimesiuni cu
nucleoli proeminenti si prezenta de
vacuole citoplasmatice.

Diagnostic diferential
Pentru a diferentia un mielom de limfom sau de o
plasmocitoza reactiva este utila marcarea
imunohistochimica.
In mielom se observa pozitivitate monoclonala pentru
lanturi usoare kappa sau lambda(16/1) in contrast cu o
plasmocitoza reactiva in care expresia markerilor este
de tip policlonal. Tipul de lanturi usoare identificat
imunohistochimic(
imunohistochimic pe tesut) corespunde deobicei
proteinelor serice si urinare.
Pentru diagnosticul diferential cu o metastaza
carcinomatoasa antigenul epithelial de
membrane(EMA) nu este suficient deoarece el este
pozitiv si in mielom, in aceste cazuri folosindu-se un
cocktail de keratine.

Limfomul osos
Limfoamele Hodgkin si non-Hodgkin, proliferari maligne
caracteristice ganglionului limfatic , pot afecta osul ca leziuni
primare dar intr-un procent redus, 7% din toate tumorile maligne
ale osului.
In cursul evolutiei unui limfom primar ganglionar sau extranodal
nonscheletal, osul poate fi afectat secundar, aspecte mai des
intilnite decat eventualiatea unei malignitati limfoide originara
osoasa.
Pacientii cu limfom primar osos au deobicei peste 40 ani.
La copil se intalneste mai frecvent varianta limfoblastica.
Ca localizare la nivelul scheletului, femurul, pelvisul si coloana
vertebrala sint pe primele locuri. Nu sint excluse nici localizarile
multiple de la inceput.

imunohistochimie

Majoritatea limfoamelor primare osoase sint difuze, de tip B

cu celule mari.
mari
Imunohistochimia este esentiala pentru diagnosticul
diferential si pentru tipizarea limfomului. Markerii limfocitari
CD20, CD10, CD 30, CD79a sint in general pozitivi in
limfoamele B.
Cand in diagnosticul diferential intra Sarcomul Ewing sau o
metastaza carcinomatoasa panelul imunohistochimic se
extinde cu pozitivitate pentru citoketratine in carcinom si
pozitivitate pentru CD99 in Sarcomul Ewing. In Sarcomul
Ewing si carcinom markerii limfoizi sint negativi.

Tratament limfoame

Limfoamele osoase beneficiaza de

chimioterapie si radioterapie, tratamentul
chirurgical impunandu-se in fracturile pe
os patologic sau in cazul recidivelor.

cordom

Cordomul se defineste ca o neoplazie de joasa malignitate

avand asemanari histologice cu notocordul.
Reprezinta 4% din tumorile maligne osoase.
Localizari: regiunea sacrococcigiana si baza de craniu,
acopera 90% dintre cordoame.
Incidenta este dubla la sexul masculin, varsta predilecta
fiind in intervalul 50-70 ani.
Radiologie: leziune litica osoasa cu extensie in tesuturile
moi in majoritatea cazurilor. Cordoamele vertebrale adesea
afecteaza corpi vertebrali contigui.

 Macroscopic, tumorile sint septate , translucide, cu

margini expansive.
Microscopic, celulele tumorale sint ovoide cu
citoplasma palid eozinofila si nuclei centrali de mici
dimensiuni,dispuse in cordoane sau agregate intr-o
abundenta stroma mixoida bazofila. Un numar variabil
de celule tumorale au vacuole intracitoplasmatice care
le confera un aspect particular.
Variante cu celularitate densa, pleomorfa au fost
descrise la copii si adolescenti cu localizare la baza
craniului. Tot cu aceasta localizare s-au semnalat
cordoame condroide continand si tesut cartilaginos
asociat cordomului conventional.

Imunohistochimic,
cordoamele exprima
citokeratine, in special
CK8 si CK18, proteina
S-100 si antigenul
specific de membrana,
EMA. Brachyury este un
nou marker presupus
specific pentru cordom..

 Diagnosticul diferential se face in primul rand

cu un condrosarcom,
condrosarcom care nu exprima
imunohistochimic citokeratine, adenocarcinomul
metastatic unde brachyury isi dovedeste valoarea
si hamartomul gigant de notocord-leziune
notocord
benigna derivata din resturi celulare de notocord.
Prognosticul acestei tumori este determinat de
localizare si de posibilitatile operatorii (rezectie cu
limite de siguranta oncologica).
Radioterapia este indicata in cordoamele de baza
de craniu dar se poate asocia cu recidiva tumorala
si dediferentiere in sarcom de grad inalt.

Adamantinom
Neoplazie de joasa malignitate cu histogeneza
incerta, adamantinomul are predilectie pentru
diafiaza tibiala cu
c sau fara afectarea
peroneului. Asocierea displaziei osteofibroase
cu mici cuiburi epiteliale, la copilul mic,
desemnate adamantinom juvenil sau
adamantinom diferentiat , pare sa stabileasca
un continuum intre adamantinom ca leziune de
sine statatoare si displazia osteofibroasa
intalnita in forma pura inainte de pubertate.

Microscopic, tumora este

bifazica, mezenchimalepiteliala . Componenta
epiteliala poate fi tubulara,
bazaloida sau scuamoasa.
Componenta mezenchimala
este deobicei hipocelulara si
lipsita de capacitate
proliferativa, fiind
considerarata reactiva.

In adamantinomul clasic
si in cel diferentiat, studii
citogenetice au
a
demonstrat trizomii in
cromozomii 7,8,12, 19 si
21. Imunohistochimic
componenta epiteliala
este pozitiva pentru
citokeratinele 14, 17, 5 si
19 sugerand o
histogeneza din celule
epiteliale de tip bazal

Componenta epiteliala scuamoasa/ bazaloida

 Tratamenentul este exclusiv chirurgical

dar recidivele locale si metastazele
pulmonare pot surveni dupa mai multi ani
sau chiar decade.

Metastaze osoase

Boala metastatica implica osul in mod

frecvent. Majoritatea tumorilor primare sint
carcinoame. Invazia osului se poate face
prin extensie directa sau prin canale
vasculare si limfatice
Microscopic, carcinomul metastatic are in
general aceleasi caracteristici ca cel
primar fiind deci relativ usor de recunoscut

 Radiografic, metastazele osoase pot aparea ca leziuni

litice, osteoblastice sau mixte.
mixte
Celulele neoplazice secreta o serie de factori humorali
(TGF beta, prostaglandine, PTH, interleukine etc) care
impreuna cu activitatea osteoclastelor moduleaza efectele
structurale in oasele afectate de metastaza.
Imagistic tumorile secundare osoase pot fi confundate cu
cele primare in special daca sint osteoblastice.
Adenocarcinomul de prostata este cel mai cunoscut
exemplu de metastaza osoasa pur osteoblastica.

 Daca metastazele de carcinom se intilnesc la pacienti

varstnici, metastazele osoase la copil isi
i au originea mai
frecvent din neuroblastom, rabdomiosarcom,
osteosarcom si sarcom Ewing/PNET.
Desi orice os poate fi sediu pentru o tumora metastatica
mai mult de 70% dintre localizari implica centurile
scapulara si pelvina, sternul si craniul.
Carcinoamele pulmonare, mamare, renale, prostatice si
tiroidiene sint responsabile de aproximativ 80% din toate
tumorile metastatice osoase

Metastaza osoasa de carcinom renal cu celule clare

Coloratie imunohistochimica pentru CK7 intr-o metastaza de adenocarcinom slab
diferentiat diferentiat, in acest caz de origine mamara

Metastaza vertebrala de carcinom gastric cu celule

izolate ,,in inel cu pecete, albastru alcian ph2,5 pozitiv

Metastaza osoasa de carcinom scuamos pulmonar