Curs XVIII. Enterobacterii. E.

coli, Klebsiella, Proteus, Providencia, Morganella

Caractere generale ale Enterobacteriilor
Enterobacteriile
sunt bacili Gram negativi, nesporulai, glucozo-fermentativi,
oxidazo-negativi,
catalaz pozitivi, facultativ anaerobi, reduc nitraii la nitrii, pot fi
lactozo-pozitivi sau lactozo-negativi
Pot fi imobili sau mobili, prin flageli peritrichi.
Enterobacteriile sunt microorganisme ubiquitare, provenind din intestinul omului
sau animalelor; se gsesc rar i tranzitoriu ca saprofii n alte zone anatomice, dar pot
determina
infecii extraintestinale,
n special
la pacieni
cu factori
de risc:
imunodeprimai, extreme de vrst, factori locali etc. (Fig.!).
Fig. l . Localizarea

infeciilorcauzate

de enterobacterii.

Localizare infectii
Abcese
Infectii digestive
Infectii urinare

Pneumonii
Meningite

Infectie plaga

Septicemie

Enterobacteriile
pot fi implicate n infecii invazive I n toxinoze sau infecii
mixte (toxiinfecii).
ntre enterobacterii exist patogeni recunoscui, din care fac parte Salmonela,
Shigella i Yersinia pestis, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica i E. coli
enterohemoragic
(EHEC) i condiionat
patogeni, cum sunt: E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus etc.
Unele enterobacterii au capacitatea de a provoca toxinoze, ca urmare a elaborrii
de toxine i enzime. Toate conin endotoxin, dar numai unele pot elabora exotoxine, aa
cum sunt enterotoxinele:
unele tulpini de E. coli, Salmonella, Shigella dysenteriae,

Yersinia enterocolitica.

Prezenta E. coli sau a "coliformilor"

de contaminare fecal a apei.

ncadrare

constituie n sntatea public un indicator

taxonomic

Familia Enterobacteriaceae
const ntr-un mare numr de microorganisme care au
caracterele generale enumerate, divizibile n genuri pe baza relativei stabiliti a unor
caractere biochimice i serologice.
Ordin: Enterobacteriales
Familie: Enterobacteriaceae
Din aceast fam ilie fac parte 7 triburi, 20 de genuri, peste 100 de speci i
Tabel 1 - Enterobacteriaceae

- Triburi

IEscherichieae

[proteae

IEdwardsiellae

Yersineae

Isalmonellae

Erwineae

IKlebsiellae
Structura

antigenic

Principalele
antigene
ale Enterobacteriaceaelor
sunt:
antigenul
somatie
O
(lipopolizaharidul
sau endotoxina), antigenul H, flagelar i antigenul de suprafa Vi, la
Salmonelle. Enterobacteriile
capsulate
(Klebsiella, unele tulpini de E. coli) posed
antigene K, capsulare. La Salmonella, antigenele O i H sunt utilizate pentru identificarea
serologic, respectiv desemnarea serovarului n cadrul speciei Salmonella enterica.

Escherichia coli
1.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

Minidefinitie
Incadrare taxonomica
Implicare n patologia uman
Microbiologie - principalele caractere si implicatii in patogeneza
diagnosticul microbiologie
Factori de patogenitate
Patogenie
Raspunsul imun
Notiuni de epidemiologie si profilaxie
Diagnosticul de laborator

si

Cuvinte
cheie: bacili
gram
negativi,
glucozo-fermentativi;
dispoziie
necaracteristic;
infecii digestive: EPEC, ETEC, EIEC, EHEC - sindrom
hemolitic uremie, Eagg; infecii urinare, infecii extradigestive; meningita nounscutului cu E. coli Kl; infecii nosocomiale - BLSE

1.

Minidefinitie

Escherichia coli este o specie de enterobacterii conditionat patogena, cu exceptia

tulpini lor enterohemoragice,
care cuprinde tulpini lactozo-pozitive,
de obicei mobile,
indoi pozitive, care nu produc hidrogen sul furat si nici ureaz.
II.
Incadrare taxonomica
E. coli si Shigella sunt foarte apropiate taxonomie - nu se pot distinge la nivel de
specie (mai ales daca E. coli este si imobil). Ambele fac parte din tribul Escherichiae.
Sunt separate ca specii din considerente
III.

practice. Cauzeaza unele boli asemanatoare.

Implicare n patologia uman

Principalele afeciuni n care Escherichia coli poate fi implicat etiologie sunt

boala diareic, infeciile urinare i infeciile extraintestinale.
Principalele patotipuri diareigene de Escherichia coli sunt: EPEC, ETEC, EIEC,
EHEC i fenotipurile enteroagregative.
n etiologia infecii lor urinare este implicat fenotipul uropatogen de Escherichia

coli.
Dintre infeciile extraintestinale n care E. coli poate fi implicat fac parte:
meningitele (E. coli Kl - meningite neonatale), bacteriemii, septicemii, infecii
respiratorii, plgi, leziuni posttraumatice etc.
Patotipuri diareigene
EPEC CE. coli enteropatogen)

- Fig. 2

Serotipuri asociate de obicei cu diareea la copil

Leziuni caracteristice morfologice cu aderare i distrugerea

microvililor,

fr

mvazie

Clinic: febr, diaree, vom, great, de obicei fr snge n scaun

Fig. 2. EPEC

Epiteliu
intestinal

ETEC

CE.

coli enterotoxigen)

Diaree asemanatoare holerei, dar de un grad mult mai bland

"Diareea calatori lor"

Toxina termolabil
Choleragen-like

Activeaza adenilcicIaza
Formeaza AMPc
Afecteaza secreia de ap/ioni

Activeaz guanilat-ciclaza
Formare de GMPc
Afecteaza reabsorbia de apalioni

Toxina termostabil

ElEC (E. coli enteroinvaziv)

- Fig. 3

Tabloul clinic este cel de dizenterie,

Bacteria invadeaz celula epiteliala.

asemntor

cu shigelloza (scaun cu snge).

E. coli

Fig. 3 - ElEC

---.

Epiteliu
intestinal

EHEC (E. coli enterohemoragic)

De obicei, tulpinile fac parte din serotipul 0157:H7

(Fig. 4)

Fig. 4- EHEC

Imagine ME de transmisie

Sursa tulpini lor EHEC este exogen, legat cel mai frecvent de consumul de carne
neprelucrat
termic, sindromul purtnd i denumirea
de "diaree de hamburger".
Principalele aspecte clinice sunt:
Scaun hemoragie: diaree cu snge n cantitate mare, puine leucocite, pacient
afebril
Sindrom hemolitic uremie: anemie hemolitic, trombocitopenie,
insuficien
renal

n etiologie este implicat Vero toxina "shiga-like",

cu activitate hemolitic ..

Tratamentul bolii diareice cauzate de microorganisme

condiionat patogene se
face prin nlocuire de lichide. Antibioticele nu se utilizeaz n general dect n afectri
sistemice (Ex. sindrom hemolitic uremie).
Infeciile urinare cu E. coli sunt mai frecvente la femei dect la barbai. La
femeile gravide, datorit modificrilor de sarcin (relaxare a musculaturii netede, staz
urinar, constipaie), exist condiii mai favorabile de dezvoltare a infeciei. n urin sunt
prezente leucocite i microorganisme.
Tratamentul infeciilor urinare monobacteriene
se face cu Quinolon de a doua
generaie i cotrimoxazol, timp de 1-3 zile. n infeciile urinare complicate, cu infecie
pluribacterian,
se aplic terapie combinat,
de ex. aminoglicozide i quinolone de a
doua generaie, timp de peste 5 zile.
Tulpinile implicate n infecii urinare prezint fimbrii, organite cu rol n adeziunea
la epiteliul urinar.

Fimbrii E. coli

ee
V'

V'

~~T-~,-~-.~-.~~~Lo

IV.

Microbiologie - principalele
diagnosticul microbiologie

--

galactoza
- glicolipide
- glicoproteine

caractere si implicatii in patogeneza

si

Din specia Escherichia coli fac parte bacili Gram negativi, care fermenteaz
glucoza cu producere de gaz, lactoz pozitivi, de obicei mobili, indoi pozitivi, ureaz
negativi. Exist i tulpini imobile, Shigella-like.
IV.

Factori de patogenitate

Principalii factori de patogenitate

funcie de tipul de E. coli.

sunt: capsula, adezinele, endotoxina,

V.

toxine - n

Patogenie
PriTa etap a infeciei cu E. coli este aderena la epitelii, n care sunt implciate
fimbriile. In infeciile de tip invaziv urmeaz o etap n care sunt depaite limitele

epiteliului, iar bacteria ptrunde n interiorul celulei epiteliale (EIEC). n infeciile de tip
toxinoze, toxinele acioneaz fr ca microorganismul s depeasc limitele epiteliului.
n infeciile extraintestinale
are loc ptrunderea la nivelul esuturilor i/sau
circulaiei sanguine, urmat de cantonarea la nivelul unor focare secundare (ex. meninge).
Capsula este un factor care crete patogenitatea,
implicat n activitatea
antifagocitar, care n acelai timp mpiedic aciunea anticorpilor i a antibioticelor.
VI.

Raspunsul imun
Rspunsul

VII.

imun este specific de tip.

Noiuni de epidemiologie

i profilaxie a infeciilor cu E. coli

Infeciile urinare i extraintestinale sunt de obicei endogene, n timp ce infeciile

digestive sunt exogene, adic tulpinile provin din mediul exterior. Profilaxia infeciilor
intestinale const n msuri de asigurare a siguranei alimentelor i surselor de ap.
Profilaxia infeiilor meningeale neonatale este asigurat prin controlul secreiei
vaginale a gravidei i adoptarea msurilor adecvate n cazul colonizrii vaginale cu
tulpini de E. coli, n special de tip K 1.
VIII.

Diagnosticul

de laborator

Prelevatele n infeciile cu E. coli pot fi: urin, snge, materii fecale, LCR,
secreie de plag chirurgical etc.
E. coli cultiv pe medii obinuite: agar snge, agar Mc Conkey, ABTL. Pe
mediile difereniale este lactoz pozitiv. Este aerob, facultativ anaerob, dezvoltnd
colonii de tip S Smooth , M Mucoid , pentru tulpinile capsulate, mai rar R Rough

.
Identificarea preliminara, pe baza setului minimal de teste biochimice (TSI,
MILF, uree) se face pe baza urmtoarelor caractere: lactoz pozitiv, nu produce hidrogen,
indoi pozitiv, mobil (rar imobil), ureaz negativ. Identificarea biochimic pe baza unui
set lrgit de teste biochimice se poate face cu ajutorul galeriilor comerciale, ca de
exemplu galeria API E.
Identificarea serologic cu ajutorul serurilor O i H orienteaz diagnosticul cu
privire la tipurile de E. coli cu posibil implicare n boala diareic (EPEC, ETEC, EIEC,
EHEC etc.).
n infeciile grave este important testarea sensibilitii la antibiotice. n infeciile
invazive
generalizate,
meningeale
etc. au fost implicate
tulpini
rezistente
la
aminoglicozide, quinolone etc. O problem de sntate public este creterea rezistenei
la beta-Iactamine prin ctigarea de factori de rezisten multipl (beta-Iactamaze
cu
spectru extins, carbapenemaze etc., n special la tulpinile care sunt implicate n infecii
asociate ngrijirilor medicale (Fig. 5).
n scop epidemiologic se poate realiza tipizarea molecular a ADN, de exemplu
prin electroforez n cmp pulsator.

Fig. 5. Evidenierea Beta Lactamazelor cu Spectru Extins (BLSE)

Beta-Iactamaze CU spectru extins testul dublului disc (DO)

CTX = Cefotaxim

CAZ

AMC
Amoxicilina
+ Clavulanic)

= Ceftazidim

Jarlier, V., Nicholas, M.-H., Fournier, G.

and Philippon, A. ( 1988)Reviews of Infectious Diseases 10,867-78.

CPD = Cefpodoxim
Ideal Klebsiella pneumoniae,
E.coli

Klebsiella pneumoniae
1.
Il.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.

Minidefinitie
Incadrare taxonomica
Implicare n patologia uman
Microbiologie - principalele caractere si implicatii in patogeneza si
diagnosticul microbiologie
Factori de patogenitate
Patogenie
Raspunsul imun
Notiuni de epidemiologie si profilaxie
Diagnosticul de laborator

Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-fermentativi.

ureaz pozitivi,
imobili, capsulai (pictur de miere); dispoziie necaracteristic;
infecii
pulmonare, urinare, meningite, infecii nosocomiale - BLSE, carbapenemaze
1.

Minidefinitie

Din Genul Klebsiella fac parte bacili Gram negative, glucozo-fermentativi,

lactozo-pozitivi, ureaz pozitivi, ncapsulai, cu aspect characteristic de "pictur de
miere" pe mediile de cultur. Produce hidrogen sulfurat i are un spectru de metabolizare
a aminoacizilor variabil, n funcie de specie

II.

Incadrare taxonomic

Ord in: Enterobacteriales

Familie: Enterobacteriaceae
Trib: Klebsiellae
Specii mai frecvent izolate
K. rhinoscleromatis
III.

de

la om:

K. pneumoniae,

K.

oxytoca,

K.

ozenae,

Implicare n patologia uman

Bacteriile din Genul Klebsiella pot fi prezente n flora normal a tractului

respirator superior i tractului intestina!.
Principalele afeciuni n care Klebsiella spp pot fi implicate sunt: pneumonia,
infecii nosocomiale invazive (septicemie, meningit), enterite, infecii de plag, infecii
urinare, infecii ale plgii arse etc. Persoanele expuse la risc sunt: nou nascuii,
alcoholicii,
arii, pacienii spitalizai, persoane cu afeciuni asociate i imunitate
compromis.
Se presupune c ar putea fi implicat i n etiologia unor boli autoimune, de tipul
spondilitei ankilopoietice.
IV.

Microbiologie - principalele caractere si implicatii in patogeneza si

diagnosticul microbiologie
Klebsiella spp. sunt bacili Gram negativi, glucozofermentativi,
lactozo-pozitivi pe
McConkey, capsulai
(aspect de pictura de miere pe medii neselective) - 77 tipuri
capsulare; imobile. Klebsiella pneumoniae este indoi negativ (# K. oxytoca), nu produce
hidrogen sulfurat, produce gaz din glucoz n cantiti mari (= oxytoca) , este ureaz
pozitiv ( = K. oxytoca), malonat pozitiv (# K. ozenae); lizindecarboxilaz
pozitiv i
fenilalanindeaminaz
negativ (=oxytoca). Reduce nitraii la nitrii, deci reacia VogesProskauer este pozitiv (= K. oxytoca).
V.

Factori de patogenitate

Principalii factori de patogenitate sunt: capsula, aerobactin (proteina care leag

fierul), endotoxina, rezistenta la antibiotice: ESBL, carbapanemaze), adezine.
VI.

Patogenie - comun cu a altor enterobacterii. Capsula i confer abiliti

speciale n infeciile respiratorii i meningeale

VII.

Raspunsul imun
Imunitatea

este specific de tip.

VIII.

Notiuni de epidemiologie

si profilaxie

Profilaxia se aplic n special n infeciile nosocomiale i const n msurile

uzuale de limitare a acestui tip de infecii: igiena minilor, screening-ul i izolarea
pacienilor care vin din zone endemice pentru tulpini cu fatori de rezisten, aplicarea
unor proceduri corespunztoare pentru manevrele de ngrijire invazive etc.
IX.

Diagnosticul

de laborator

Principalele prelevate sunt: sputa, snge, materii fecale, LCR, urina etc.
Identificarea preliminar se realizeaz cu setul minimal de teste biochimice: TSI
(lactoza pozitiv, hidrogen pozitiv), MILF (imobiI, indoi variabil), uree pozitiv. Pentru un
diagnostic de mai mare acuratee pot fi utilizate galeriile API E, care furnizeaz un set
lrgit de teste biochimice
Identificarea serologica se poate face n laboratoare specializate, dup schema
Kauffman - Orscov, prin aglutinare, coaglutinare, latexaglutinare etc.
n scop epidemiologic este posibil tipizarea bacteriofagic, cu ajutorul schemei
Slopek-Milch
i a schemei autohtone Popovici, precum i tipizarea molecular (PFGE Pulse Field Gel Electrophoresis).
n cazul Klebsiellei spp. izolate din infecii nosocomiale este foarte important
testarea sensibilitii la antibiotice, avnd n vedere frecvana n cretere a tulpini lor
rezistente la beta+lactamine, carbapeneme etc.

Genul Proteus i genurile nrudite: Providencia, Morganella

Cuvinte cheie: bacili gram negativi, glucozo-nefermentativi.
mediile neselective, infecii urinare, digestive, extradigestive

migreaz n vI pe

Caracterele commune ale acestor genuri sunt: capacitatea de a degrada oxidativ

aminoacizii (fenilalanindeaminaza
pozitiv este caracteristica),
precum i mobilitatea
accentuat pe medii neselective.
Denumirea speciei Proteus sugereaz versatilitatea, Proteus fiind cunoscut ca un
zeu al mrii care i poate schimba forma dup voie. (Fig. 6)
Fig. 6. Zeul Proteus

Specii Proteus importante in patologie sunt: P. vulgaris, P. mirabilis, P. penneri.

Principalele
caractere
ale Proteus spp. sunt:
bacili
Gram negativi,
glucozofermentativi,
lactozo-negativi
pe McConkey, foarte mobili (invazie, fenomen
Dienes la linia de demarcaie ntre dou tulpini de Proteus diferite, fenomen de ctrare),
indoi variabil cu specia (pozitiv pentru P. mirabilis), produce hidrogen sul furat, produce
gaz din glucoz n cantiti mici, ureaz pozitivi, lizindecarboxilaz
negativi. Proteus
vulgaris are ornitindecarboxilaza
i citrat Simmons de obicei pozitive. P. mirabilis, P.
penneri sunt maltoz pozitive.
Fig. 7. Proteus spp. Fenomenul de invazie i fenomenul Dienes

Microorganismele
din Genul Proteus sunt condiionat patogene. Fac parte din
flora normala a tractului intestina!. n infeciile urinare ocup al doilea loc, dup E. coli.
Sunt implicai
de asemenea
n gastroenterite,
toxiinfecii
alimentare
i infecii
nosocomiale: septicemie, infecii de plag, infecii urinare, infecii la ari.
Persoanele maio expuse la risc sunt: arii, pacieni spitalizai, pacienii cu deficite
imunitare etc.
Principalii
factori de patogenitate
sunt: endotoxina,
motilitatea
accentuat,
plasticitatea, adezinele, rezistena la antibiotice.
Se nrudesc antigenic cu Rickettsiile, motiv pentru care reactia Weil-Felix pentru
diagnosticul rickettsiozelor de primoinfectie se face cu serovaruri Proteus OX 19, OX2 i
OXK.
Diagnosticul bacteriologie
are multe elemente commune celorlalte enterobacterii
condiionat
patogene. Principalele
prelevate sunt: urina, sngele, materiile fecale
Identificarea preliminar se face pe baza caracterelor de cultur: invazie, i cu ajutorul
testelor minimale multitest: TSI, MILF, uree. Se utilizeaz setul lrgit de teste
biochimice, de exemplu galerii API E.
Identificarea serologic se face cu ajutorul schemei Weil i Felix.
n scop epidemiologic
se poate utilize tipizarea bacteriofagic
sau tipizarea
molecular (de exemplu PFGE). Este necesar tgestarea sensibilitii la antibiotice, mai
ales n infeciile nosocomiale grave.

10

Genul Providencia
Specii izolate din prelevate umane: Providencia retgerii, stuartii, alcalifaciens,
rustigianii.
Caractere distinctive
fata de Proteus: nu invadeaz mediile gelozate 2%,
scindeaz malonatul, cresc pe citrat Simmons, nu produc sau produc extrem de puin gaz
din glucoz (excepie Providencia alcalifaciens).
Sunt implicate
n patologie
n infecii
urinare,
infecii extraintestinale
nosocomiale, enterite sporadice sau n focare (in special P. alcalifaciens).
Diagnosticul bacteriologie urmeaz schema com,un infeciilor cu enterobacterii.
Prelevatele pot fi: urin, snge, materii fecale etc.
Identificarea preliminar se face pe baza aspectului coloniilor lactoz negative,
absena invaziei, caracterele pe medii minimale multitest TSI, MILF, uree sau API E,
fiind asemntoare cu cele ale bacteriilor din Genul Proteus.
Identificarea
serologic
este posibil pentru P. re ttgeri, P.stuartii
si P.
alcalifaciens.
Este necesar testarea sensibilitii la antibiotice.
Genul Morganella
Este desprins din Proteus (denumire veche Proteus morganii). Este mobil, dar
nu invadeaz mediul. Produce fenilalanindeaminaz,
ureaz, ornitindecarboxilaz
I
indoI.
Poate cauza infecii urinare, infecii postoperatorii, rar infectii generalizate.
Diagnosticul bacterilorogic se face pe prelevate ca: urina, materiile fecale, rar alte
produse.
Identificarea preliminar se bazeaz pe absenta invaziei, TSI, MILF, uree cu
hidrogen sulfurat negativ, indoI pozitiv, citrat Simmons totdeauna negativ. Pentru
creterea calitii identificrii de poate utiliza setul lrgit API E.
Identificarea serologic are valoare practic limitat.
Este frecvent sensibil la nitrofurantoin i tetracicline.
Chromagarul este un mediu de cultivare relative recent introdus n bacteriologia
medical, oferind o mai bun posibilitatea de identificare rapid preliminar, pe baza
diferenelor
de culoare ntre diferitele specii de enterobaterii.
Conine analogi de
substraturi naturale, cu proprieti cromogene.

11