Antrenarea mersului

Recuperarea mersului este importanta pentru ca pacientii ce parasesc spitalul sa -si poata relua locul in
societate. Desi multi pacienti vor sa invete sa mearga, costul energetic al mersului in carje este ridicat chiar si
pentru pacientii care au leziuni joase, si in general, doar pacientii cu leziuni la nivelul T10 sau mai jos, care
nu sunt supraponderali si care au o conditie fizica buna, pot avea succes la incercarea de a -si recupera
capacitatea de locomotie. Costul orte zelor pentru membrele inferioare este ridicat. Studii le efectuate au
aratat faptul ca majoritatea pacientilor paraplegici folosesc fotoliul rulant pentru deplasare, iar ortezele pentru
membrele inferioare sunt folosite doar pentru verticalizare si pentru efectuarea unor exercitii. Nu mai mult de
10% din pacientii cu leziuni complete folosesc aceste orteze pentru activitati functionale, si ceva mai putin de
o treime din pacienti nu le folosesc niciodata (Hain 1970, Michaelberg 1981, Hong & Chung 1990).
Ca in toate celelalte obiective ale recuperarii, antrenamentul pentru mers este influentat de dezvoltarea fizica
a pacientului, de varsta, sex, antecedentele patologice, si nu in ultimul rand de motivatie. Pentru identificarea
factorilor care influenteaza capa citatea pacientilor cu leziuni complete de a -si relua mersul, inca se efectueaza
studii (Duverat et al 1988).
Toti pacientii sunt incurajati sa se ridice in picioare pentru urmatoarele motive:
1. Prevenirea contracturilor ce se pot dezvolta la nivelul membre lor inferioare
2. Minimalizarea dezvoltarii osteoporozei la nivelul oaselor
lungi, prin aceasta reducandu -se riscul aparitiei fracturilor
pe os patologic
3. Stimularea circulatiei
4. Reducerea spasticitatii
5. Imbunatatirea functiei renale
Cei mai multi pacienti cu leziuni intre T1 si T9 sunt capabili sa
mearga intre bare paralele, folosind un mers leganat si pot
progresa spre mersul in carje sau cu orteze, dar doar pentru
exercitii. Acolo unde terenul este inadecvat pentru folosirea
fotoliului rulant, si exista o inal ta motivatie din partea
pacientului, paraplegicii cu leziuni intre T6 si T9 pot invata un
mers leganat cu carje, ce poate fi functional la domiciliu, dar
acestea sunt exceptii rare.
pacientii cu leziuni intre C5 si C8 pot folosi un cadru de
verticalizare (fig. 12.1) sau pot sta intre bare paralele, iar cei cu
leziuni mai inalte pot folosi masa de verticalizare. Ortostatismul
fara ajutor intre bare paralele ajuta la reantrenarea sensibilitatii
posturale, chiar si pentru pacientii cu leziuni cervicale joase,
pentru pacientii care isi folosesc toti muschii inervati ai bratelor
si trunchiului pentru a-si mentine echilibrul. Este de aceea si un
exercitiu excelent si pentru pacientii care nu vor fi capabili sa
mearga.
Fig. 12.1
MERSUL FUNCTIONAL
Obiectivul este constituit de invatarea folosirii atat a fotoliului rulant cat si a carjelor, pe care pacientii le vor
folosi in functie de imprejurari. O larga sfera de independenta este castigata de pacient prin mersul in carje.
Poate fi castigat de exemplu, accesul independent in cladirile cu usi inguste, permite acomodarea la conditiile
unei camere de hotel sau la traficul feroviar sau aerian. Pentru pacientii activi, avantajul castigat prin
invatarea mersului in carje, depaseste de departe e fortul si rabdarea cerute de antrenament.
In unele cazuri, exista o grija in ceea ce priveste efectul pe care purtarea greutatii corpului il are asupra
articulatiilor umarului. Cercetarile efectuate pentru a determina efectul pe care mersul leganat in carj e il are

asupra articulatiilor umarului, nu a aratat aparitia modificarilor degenerative, ci o crestere a densitatii osoase
la nivelul oaselor antebratului (Wing 1983).
DISPOZITIVELE
Din ambele puncte de vedere, al medicului si al pacientului, dispozitiv ele folosite pentru a permite ridicarea
pacientului trebuie folosit gradat cat mai putin, si pacientul este incurajat sa se descurce singur. Indicatiile de
baza sunt reprezentate de fixarea articulatiei genunchiului si de pastrarea dorsiflexiei piciorului.
Hiperdezvoltarea muschilor trunchiului, impreuna cu crearea unei noi sensibilitati posturale, face ca
dispozitivele de fixare ale bazinului si coloanei sa devina inutile pentru pacientii adulti. Aceste dispozitive
vor fi folosite numai pentru anumite cazu ri. Mijloacele de fixcare a coloanei sunt de regula folosite pentru
copii si adulti tineri. Centurile abdominale pot fi folosite de pacientii cu visceroptoza.
Ortezele pentru membrele inferioare
Aceste dispozitive sunt folosite pentru ca membrele
inferioare sa poata suporta incarcarea cu greutatea
corpului. Daca verticalizarea este folosita pentru a
diminua riscul aparitiei osteoporozei, este important ca
greutatea corpului sa treaca prin oasele lungi. Presiunea
la nivelul ischioanelor trebuie evitata de oarece exista
riscul de aparitie a escarelor.Pe coapse se aplica un
corset de forma conica. Suporturile pentru genunchi
trebuie sa fie astfel concepute incat sa impiedice
miscarile laterale si sa asigure un sprijin adecvat
articulatiei
paralizate
(fig
12.2 ).In
interiorul
incaltamintei, ortezele sun prevazute cu opritoare
posterioare. Intr-un numar mic de cazuri, in care exista o
spasticitate crescuta a flexorilor plantari, ridicatoarele
pentru degetele de la picioare pot fi folosite impreuna cu
opritoarele posterioare.
Ortezele sunt confectionate din duraluminiu, caci trebuie
sa fie cat mai usoare cu putinta. Daca pacientii sunt
supraponderali sau au o spasticitate severa, este necesar
ca duraluminiul sa fie inlocuit cu otel. Pentru anumiti
pacienti, cu flacciditate sau spasticitate mica, se pot
folosi orteze estetice, din materiale speciale. Partea
inferioara a ortezei este mulata pe gamba, pe calcai si pe
partea posterioara a piciorului pana in dreptul
articulatiilor metatarsofalangiene, iar partea superioa ra a
Fig. 12.2
ortezei se muleaza pe fata posterioara a coapsei. Aceste
orteze sunt apreciate din punct de vedere estetic dar zonele pe care se aplica trebuie verificate cu atentie,
deoarece predispun la escare.
Precautii: Aceste orteze nu se recomanda pacientilor cu spasticitate severa sau edeme ale piciorului si
gambei.
Exista orteze pentru membrele inferioare care ofera posibilitatea reglarii unghiului gleznei (Scott 198 0).
Unghiul corect pentru a castiga maximum de stabilitate este gasit de catre pacient in pozitia de echilibru in
ortostatism, intre bare paralele, cu soldurile hiperextinse si piciorul in dorsiflexie peste 90 (vezi pag. 120).
Unghiul gleznei este blocat cu pacientul pozitionat asa cum s -a aratat mai sus. Pantoful este plat pentru a
incapea in el partea plata din otel si este permanent fixat de orteza, care, fiind din otel, este mai grea decat

cea din duraluminiu. Aceste orteze ofera o mai mare stabilitate , si sunt de folos mai ales pentru pacientii cu
leziuni intre T6 si T9 (Duffus 1983).
Ortezele modulare si aparatele gipsate
Ortezele modulare pot fi folosite pentru a oferi stabilitatea
pacientului, pana cand acesta va dispune de o orteza
individualizata. In absenta ortezelor modulare, pot fi folosite
aparatele gipsate care sunt individualizate, si sunt folosite
pentru stabilizarea genunchiului. Aceste splinturi se monteaza
de la 5 cm. sub tuberozitatea ischiatica panala 5 cm. superior
de maleole. Poate fi necesar ca aceste splinturi sa fie
solidarizate cu ajutorul unei benzi de otel sau sarma Kramer, in
cazul pacientilor supraponderali sau al celor ce prazinta
spasticitate severa. Pentru a tine piciorul in dorsiflexie, se pot
folosi temporar ridicatori p entru degetele de la picioare,
aplicate impreuna cu aceste splinturi. Ridicatorul degetelor
consta intr-un cordon ce se aplica in jurul gambei, cu bretele
ajustabile, un elastic scurt, si un cordon care se aplica sub
incaltaminte (fig. 12.3).
Incaltamintea
Pantofii care se folosesc impreuna cu ortezele trebuie sa
asigure un suport adecvat pentru picior, si sa fie facuti din piele
moale, care sa nu acopere degetele. Pentru prevenirea
escarelor, toate cusaturile din interior, mai ales in jurul
calcaiului, trebuie sa fie acoperite cu captuseala. Branturile din
Fig.12.3
piele furnizeaza cel mai adecvat suport pentru ciorapi, opritori
posterioare, inelele D, sau bretelele T, daca este necesar ca aceste a sa fie purtate. Pentru a putea fi purtati si
atunci cand apare edemul, si pentru a preveni producerea leziunilor atunci cand sunt incaltati, pantofii trebuie
sa fie cu cel putin o jumatate de numar mai mari decat cei purtati anterior.
Orteze pentru torace-sold-genunchi-picior
Mai multe orteze de acest tip au fost create pentru adulti, pornind de la modelul celor confectionate pentru
copiii cu distrofie musculara Duchenne (Hyde et al 1982), si mielomeningocel (Yngve et al 1984). Ortezele
sunt destinate sprijinirii pacientului in pozitie verticala, si sa ajute la mersul cu mijloace mecanice, activate
prin actiunea trunchiului, bratelor pacientului si prin transferul greutatii. Pentru acest gen de deplasare este
necesar mai putin efort, de exemplu folosind Reciprocating Gait Orthosis sau Hip Guidance Orthosis (Nene
& Patrick 1989) si pacientul poate sta in picioare fara sa se sprijine cu mainile.
Aceste orteze, care sunt scumpe, pot fi folositoare pentru anumiti pacienti care doresc sa mearga, dar au
leziuni prea inalte, si nu pot sa se deplaseze folosind carjele sau ortezele pentru mers. Pentru a obtine un
beneficiu maxim in utilizarea acestor orteze, se indica o evaluare atenta a pacientilor care urmeaza sa le
foloseasca.
VERTICALIZAREA
VERTICALIZAREA INTRE BARE PARALELE
Din cauza pierderii reflexelor posturale si de echilibru, mai jos de nivelul leziunii, o noua sensibilitate
posturala trebuie dezvoltata in pozitia verticala. Compensarea prin simtul vazului a acestei pierderi de

sensibilitate este esentiala, si o oglinda inalta va fi plasata la unul din capetele barelor paralele. Pacienti fara
control muscular la nivelul soldului, vor ridica picioarele prin actiunea marelui dorsal, in combinatie cu
actiunea trapezului si a muschilor centurii scapulare. Se nsibilitatea posturala in ortostatism este in linii mari
dezvoltata prin actiunea acestor muschi care joaca rolul de punte intre trenul superior si cel inferior.
Pozitia fotoliului rulant
Fotoliul rulant este pozitionat, daca este posibil, cu rotile din fata inaintea barei transversale ce uneste barele
paralele la capatul lor. Acest gest previne alunecarea posterioara a scaunului.
Inaltimea barelor
Pentru o folosire eficienta a marelui dorsal si a tricepsului, barele trbuie sa aibe o inaltime adecvata. Cu
mainile pe bare si umerii relaxati, coatele trebuie sa fie usor flectate. Prin aceasta, articulatia pumnului ajunge
de obicei la nivelul marelui trohanter,mai mult sau mai putin, in functie de proportiile fizice ale pacientului.
Initial, barele vor fi plasate in functie de aprecierea terapeutului. Dupa ce pacientul incepe efectuarea
exercitiilor de mers, se fac ajustarile necesare. Plasarea barelor la o inaltime prea mare este o greseala
frecventa. In acest caz, ridicarea umerilor implica o dificultate l a miscarea de coborare a lor, si picioarele nu
mai pot fi ridicate prin actiunea marelui dorsal. Daca barele sunt plasate prea jos, stabilitatea poate fi
castigata doar prin aplecare spre anterior, sprijinindu -si in maini propria greutate.
VERTICALIZAREA PACIENTULUI TETRAPLEGIC
Multi pacienti au suficienta forta pentru a -si mentine echilibrul in ortostatism, fara sa se poata ridica ei insisi.
Probleme vasomotorii pot sa apara ocazional in ortostatism. Daca este necesar, se poate aplica un corset care
sa previna baltirea sangelui in vasele splanhnice. Lesinul apare mai ales la pacientii inalti si slabi (Figoni
1984).
Pozitia pacientului
1. Se deplaseaza anterior in fotoliu pana cand calcaiele ating solul
2. Isi plaseaza bratele in jurul gatului terapeutului
3. Se apleaca inainte cu barbia pe umarul terapeutului pentru a se putea sprijini la nevoie.
Actiunea terapeutului
1. Prinde genunchii pacientului intre genunchii sai
2. Isi plaseaza mainile sub fesele pacientului (fig. 12.4a)
3. Intoarce capul intr-o parte, de exemplu spre stanga, astfel ca pacientul sa se poata agata cu bratele de
gatul sau
4. Prinde genunchii pacientului intre picioarele sale, si ii foloseste ca pe un pivot pentru a verticaliza
pacientul
5. Dupa ce pacientul a fost verticalizat, face cativa pasi inapoi, pana ce ajunge sa-si tina greutatea pe
propriile picioare (fig. 12.4b)
6. Trage bazinul pacientului spre anterior si incurajeaza pacientul sa faca extensia capului si a umerilor.
Pacientii care au tricepsul functional, pot sa -si puna mainile pe umerii terapeu tului, sau direct pe bare,
pentru a-si extinde trunchiul superior. Cand echilibrul a fost obtinut, pacientul isi pune mainile pe bare.
Trecerea in spatele pacientului

Tinand soldurile pacientului in extensie cu mana stanga, si trunchiul extins cu mana dr eapta, terapeutul trece
prin dreapta in spatele pacientului . In acelasi timp, mainile sale aluneca in jurul pacientului pentru a -i
mentine pozitia (fig. 12.4c).
Echilibrarea pacientului
Se impinge cu un sold in sacrul pacientului pentru a -i mentine
extensia soldurilor. se impiedica miscarile laterale sau anterioare
ale trunchiului sprijinind cu mana dreapta trunchiul superior si
pelvisul cu mana stanga (fig. 12.4d). Pacientul se priveste in
oglinda si terapeutul il ajuta sa -si gaseasca punctul de echili bru
si-l incurajeaza sa-si mentina pozitia fara ajutor. Odata ce aceste
obiective au fost indeplinite, se pot aplica exercitii cu rezistenta
pentru a imbunatati echilibrul si coordonarea pacientului.Daca
un pacient tanar si activ cu leziuni la nivelul C7 s au C8 se teme
sa mearga, poate sa invete mersul leganat, la fel ca un pacient
paraplegic.

Fig. !2.4
VERTICALIZAREA PACIENTULUI PARAPLEGIC
Terapeutul
Stand in fata pacientului, cu picioarele pozitionate de o parte si de alta a acestuia, terapeutul este pregatit sa
prinda pacientul cu genunchii in caz ca exista riscul ca picioarele acestuia sa alunece spre anterior.

Fig.12.5
Ridicarea se poate face ca in figura 12.5a. Pacientul este apucat de sub fese s i soldurile lui sunt trase spre
anterior pana cand este adus in pozitie verticala.
Actiunea pacientului
1. Stand in scaun, pacientul se apleaca inainte, prinde barele paralele de capete, cu antebratele in pozitie
verticala, coatele fiind deasupra mainilor ( fig. 12.5a). Aceasta pozitie ii permite pacientului sa se ridice
impingandu-se cu mainile in bare. Trebuie impiedicata alunecarea de -a lungul barelor si tendinta de a
trage de bare.
2. Pacientul se impinge in maini si se intinde in sus, nu inainte (fig. 12.5b ).
3. Cand greutatea corpului este preluata de membrele inferioare, se hiperextind soldurile si in acelasi timp
se hiperextinde capul si se trag inapoi umerii.
4. Se muta mainile putin inainte de -a lungul barelor (fig 12. 5c). Daca pacientul este inalt sau supra ponderal,
un al doilea terapeut va fi necesar pentru a impinge picioarele pacientului spre posterior in timpul
ridicarii. Aceasta va reduce efortul impus pacientului.
Terapeutul se muta in spatele pacientului, sprijinindu -l asa cum s-a descris mai inainte.
Corectarea pozitiei
Pozitia verticala este corectata astfel incat:
1. Greutatea corpului sa fie suportata de calcaie.
2. Membrele inferioare sunt inclinate doar cu cateva grade spre anterior fata de pozitia de 90 a gleznei.
3. Soldurile sunt usor extinse astfe l incat linia gravitatiei sa cada in spatele lor printre genunchi si usor in
fata gleznelor, pentru a preveni caderea spre anterior.

4. Coloana vertebrala trebuie sa fie mentinuta in pozitie verticala atat cat este posibil. Unele ajustari pot fi
necesare la nivelul coloanei toracice pentru a compensa hiperextensia soldurilor. Trebuie evitata tendinta
de a exagera corectia.
5. Barele sunt tinute cu mainile pe aceeasi linie verticala ca si degetele de la picioare.
6. Umerii sunt relaxati.
Pozitia pacientului cu muscu latura abdominala indemna trebuie sa fie aproape verticala, exceptand usoara
extensie de la nivelul soldurilor. Cu cat nivelul leziunii este mai inalt, cu atat vor fi necesare mai multe
compensari la nivelul articulatiilor soldurilor. In toate cazurile exa gerarea corectiei trebuie evitata. Daca i se
permite pacientului sa se aplece spre anterior astfel incat linia centrului de greutate sa cada in fata degetelor
de la picioare si are coloana si umerii extinsi, va fi incapabil sa isi ridice corpul. O a doua o glinda plasata in
lateral il poate ajuta pe pacient sa -si corecteze pozitia aratandu -i deviatiile antero-posterioare de la verticala.
Exista un punct fin intre supra si subcorectie. Acest punct reprezinta punctul de baza al echilibrului, de la
care porneste antrenarea mersului.
Durata verticalizarii
In functie de nivelul leziunii, pacientul poate ramane in picioare intre 2 si 5 -10 minute in prima zi. O crestere
gradata a duratei este importanta pentru a permite circulatiei sa se adapteze, cu un minim de e fecte nedorite.
Initial este mai bine ca pacientul sa se ridice de mai multe ori pentru perioade scurte de timp, decat sa se
ridice o singura data pentru o perioada mai lunga. Schimbarea pozitiei stimuleaza sistemul vascular si
promoveaza stabilirea mai rapida a ajustarilor vasomotorii.
ASEZAREA
Terapeutul, tinand pacientul de fese si controlandu -i pozitia picioarelor cu ajutorul genunchilor si picioarelor
sale, ii permite pacientului sa se aseze gradat.
Actiunea pacientului
Cu talpile aproximativ la o lungime de picior in fata scaunului:
1. Hiperextinde soldurile si isi plaseaza mainile la capetele barelor
2. Isi lasa greutatea corpului pe brate
3. Flecteaza capul si trunchiul, si isi coboara greutatea corpului usor, pana cand atinge scaunul.
Precautii: Trebuie sa avem grija ca pacientul sa nu -si loveasca soldurile de lateralele scaunului, si sa nu se
aseze pe scaun brusc, prin cadere. Contuziile, superficiale sau profunde, pot sa apara cu usurinta.
Cand se odihneste in fotoliul rulant, daca la nivelul membrelo r inferioare sunt aplicate orteze, calcaiele
trebuie sa fie asezate pe un scaun; altfel, greutatea membrului va fi preluata de partea superioara a femurului.
Uneori se pot folosi orteze amovibile la nivelul genunchiului.
EXERCITII IN POZITIE VERTICALA
Cand controlul este castigat la nivelul toracelui superior, terapeutul isi poate plasa mainile in jurul soldurilor
pacientului, pentru a sprijini numai bazinul. Mainile se plaseaza de -a lungul crestelor iliace, cu degetele peste
spina iliaca antero-superioara. Cu mainile in aceasta pozitie, terapeutul poate sa impinga pelvisul spre
anterior cu podul palmei (fig. 12.6b), sau sa il traga inapoi cu degetele (fig. 12.6a), si sa aplice presiuni in sus
sau in jos (fig. 12.6c). In acest fel terapeutul are un control complet asupra pacientului si poate sa -i asiste sau
sa-i contreze miscarile in orice directie.

Exercitii de echilibrare
Urmarindu-si pozitia in oglinda,
pacientul invata urmatoarele:
1. Sa-si pastreze, sa-si recastige
postura corecta, sau sa execute
miscari in afara acesteia
2. Sa-si mentina echilibrul in timp ce
ridica o mana de pe bara (fig
12.5b). Progresia se realizeaza
miscand bratul in toate directiile, si
mai tarziu, face aceasta cu ochii
inchisi.
3. Isi muta mainile inainte si inapoi
de-a lungul barelor.
Exercitii pentru forta si control
Inainte de a incepe antrenamentul
pentru mers, pacientul trebuie sa
invete sa-si balanseze pelvisul cu
ajutorul marelui dorsal, si sa
constientizeze gradul de control pe
care il poate castiga prin acest
mecanism.
Inclinarea pelvisului spre lateral
Pentru a salta piciorul stang:
Se plaseaza mana stanga pe bara doar
cu putin inaintea soldului stang, si
mana dreapta doar cu o jumatate de
lungime de picior mai in fata. Tinand
cotul fix, se apasa ferm in jos pe mana
stanga, si se coboara umarul.
Piciorul trebuie ridicat numai in sus,
nu si spre anterior.
Ridicarea ambelor picioare de pe sol
si controlul pelvisului
Fig. 12.6
Se plaseaza ambele maini pe bare usor in fata soldurilor. Se imping mainile in jos pe bare, cu coat ele fixe, si
se coboara umerii. Pentru a castiga controlul pelvisului, pacientul trebuie sa exerseze singur ridicarea, rotatia
trunchiului si inclinarea bazinului cu picioarele ridicate de la sol.
Exercitii cu rezistenta pentru trunchi
Pentru o mai mare eficienta in echilibru, forta si control, exercitiile cu rezistenta ale trunchiului in pozitie
verticala si in timpul ridicarii sunt utile.

Intindere pasiva in pozitie verticala

Acolo unde spasticitatea flexorilor soldului si a abdominalilor impiedica pa cientul sa stea in pozitie verticala,
se pot aplica intinderi pasive. Terapeutul aplica presiunea la nivelul sacrului pacientului, impingand cu
soldul, si cu mainile ii trage umerii spre posterior.
Daca pozitia este mentinuta pentru cateva momente, de regu la spasticitatea diminua, si pacientul este capabil
sa-si mentina echilibrul.
Precautii:
1. Intinderea trebuie sa fie aplicata intotdeauna cu mare grija. Intinderile pasive aplicate de neprofesionisti
pot avea ca urmare fracturarea colului femural. Capatul ortezei devine punctul de sprijin prin care
greutatea este transferata colului femural.
2. Pana la diminuarea spasmului, pacientul poate avea dificultati la respiratie. Spasticitatea este initial
crescuta prin intindere si incordarea abdominalilor poate impie dica miscarile adecvate ale diafragmului.
3. Terapeutul trebuie sa se asigure ca nu are in buzunare obiecte dure care pot provoca escare.
Cadrul pentru verticalizare (standing)
Cand mersul nu poate fi practicat, standingul poate fi folosit odata ce echilibr ul intre bare a fost realizat.
Cadrul Oswestry si Godfrey Standing Aid sunt exemple folositoare. Cu aplicarea unor bretele, acestea pot fi
folosite si de pacientii tetraplegici la fel ca cei paraplegici.
MERSUL
Se folosesc trei tipuri de mers:
Mersul leganat
Mersul in patru puncte
Mersul prin pendulare
Controlul mersului este dobandit doar prin perseverenta, sincronizare, ritm si coordonare perfecta.
Pacientul este invatat intotdeauna:
1. Sa miste intai mainile
2. Sa mearga incet si sa-si aseze piciorul cu grija
3. Sa preia greutatea pe picior pentru a -si relaxa mainile dupa fiecare pas
4. Sa-si ridice corpul si sa nu-si tarasca picioarele.
O tehnica corecta va fi invatata intre barele paralele, cand se are in vedere trecerea la mersul in carje.
Acolo unde se anticipeaza ca pacientul va putea merge normal, este de folos sa se inceapa mersul cu patru
puncte de sprijin. Este mai usor de invatat folosirea marilor dorsali separat mai intai, si apoi impreuna, decat
invers.
ANTRENAREA MERSULUI INTRE BARE
MERSUL LEGANAT
Acesta este un mers universal, deoarece este simplu si sigur. Toti pacientii cu leziuni sub T10 vor invata intai
acest tip de mers.
Terapeutul

Se aseaza in spatele pacientului, cu mainile pe crestele iliace ale acestuia. Asistenta consta in ridicarea,
controlul inclinarii pelvisului si transferul greutatii daca este necesar.
Actiunea pacientului
1. Echilibrarea in pozitie hiperextinsa
2. Isi muta mainile, fiecare separat sau impreuna, aproximativ o jumatate de pas inaintea picioarelor, in fata,
de-a lungul barelor.
3. Se inclina inainte, cu capul si umerii peste maini (fig. 12.6d), si ridica picioarele, care se vor balansa spre
anterior, pentru a urmari pozitia capului si a umerilor. Pasul va fi scurt, si picioarele vor cadea chiar in
spatele nivelului mainilor (fig. 12.6e). Pentru a realiza aceasta, ridicarea trebuie sa fie oprita rapid, altfel
picioarele vor ajunge prea departe, intre sau in fata mainilor. La trecerea in carje aceasta pozitie cu
mainile si picioarele in linie va fi instabila, si de aceea pericul oasa. Trebuie sa fie deci evitata, inca de
cand se invata mersul intre bare paralele. Acest tip de mers este un mers sacadat, caracterizat prin
ridicarea si caderea picioarelor.
Pacientul trebuie de asemenea sa fie invatat sa mearga inapoi intre bare.
Intoarcerea intre bare
Intoarcerea se realizeaza din doua miscari, fiecare constand dintr -o intoarcere la 90. Pentru intoarcere la
dreapta:
1. Se aseaza mana stanga inainte, de -a lungul barei, la o lungime de un picior, iar mana dreapta prinde bara
dreapta la acelasi nivel, sau putin in spatele trunchiului.
2. Se ridica si se rotesc umerii si trunchiul superior spre dreapta. Picioarele se intorc cu fata la bara din
dreapta (fig. 12.7a)
3. Pacientul se echilibreaza in aceasta pozitie si muta mana stanga p e bara dreapta (fig. 12.7b)
4. Rasucind trunchiul superior spre dreapta, se plaseaza mana dreapta pe bara opusa.
5. Se ridica picioarele in jurul unei pozitii centrale intre bare (fig. 12.7c)

Fig.12.7

MERSUL IN PATRU PUNCTE

Acest tip de mers este cel m ai incet si cel mai dificil, si este invatat de pacientii care se pot deplasa in carje.
El faciliteaza intoarcerile si manevrele executate in spatii inguste. De asemenea reprezinta un excelent
exercitiu pentru forta, echilibru si control.
Terapeutul
Sustine pelvisul pacientului in modul aratat anterior. Prin instructiuni si prin corectarea manuala a pozitiei,
subliniaza fiecare miscare, asigurandu -se ca pacientul o invata corect. Doar cand pacientul reuseste sa
realizeze corect o anumita miscare, terapeut ul inceteaza sa-l mai corecteze. Pacientul trebuie sa vada si sa
simta pozitia corecta la fiecare miscare, si de aceea sunt necesare exercitii repetate.
Actiunea pacientului
Pentru a face un pas inainte cu piciorul stang
1. Plaseaza mana dreapta inainte ap roximativ la o jumatate de pas de -a lungul barei si mana stanga in fata
soldului.
2. Preia greutatea corpului pe piciorul drept, astfel incat soldul sa fie deasupra piciorului, iar genunchiul si
glezna sa fie in plan vertical.
3. Cu umarul stang usor antedus imp inge in mana stanga si coboara umarul (fig. 12.6f). Aceasta are ca scop
ridicarea in plan vertical a piciorului.
4. Cand piciorul stang este ridicat, se balanseaza inainte pentru a urma umarul. Ridicarea inceteaza cand a
fost facut un pas destul de mare. (Int ai trebuie facuti pasi mici, dar piciorul trebuie sa cada intotdeauna in
fata mainii.)
5. Preia greutatea pe piciorul stang.
6. Muta mana stanga inainte de -a lungul barei pregatindu-se pentru a muta piciorul drept. Trebuie sa se evite
rotatia bazinului.
Urmatoarele pot constitui cauze ale unei ridicari inadecvate:
-

o parte din greutate ramane pe piciorul in miscare

mainile sunt prea departe in fata
greutatea este lasata pe degetele de la picioare si nu pe calcaie, caz in care trunchiul este hiperextins si
picioarele sunt prin aceasta aplecate prea in fata
insuficienta coborare a centurii scapulare pe partea piciorului care se misca
barele sunt prea sus sau prea jos
ridicarea nu este mentinuta suficient pentru ca piciorul sa poata fi balansat in fata

Pentru a face un pas inapoi cu piciorul stang

1. Se plaseaza mana stanga usor in spatele articulatiei soldului
2. Ridica piciorul si in acelasi timp se apleaca inainte pe partea respectiva
3. Indoaie cotul si isi arunca piciorul spre posterior
MERSUL PRIN PENDULARE
Mersul acesta necesita un echilibru adecvat, dar este cel mai rapid si cel mai folositor.

Terapeutul
Terapeutul acorda asistenta cand este necesar, controland cu mainile pozitia pelvisului pana cand pacientul
poate realiza miscarile singur, incet si cu acurate te. Impingerea inainte a pelvisului pentru a deplasa centrul
de greutate astfel incat proiectia sa verticala sa cada la nivelul picioarelor, trebuie subliniata.
Actiunea pacientului
1. Plaseaza mainile in fata de-a lungul barelor, la fel ca pentru mersul le ganat
2. Se inclina inainte si preia greutatea in maini
3. Impinge in jos in bare, coboara centura scapulara si ridica amundoua picioarele. Ridicarea trebuie
mentinuta pana cand picioarele ajung spre anterior la o distanta fata de maini egala cu cea dinainte.
Aceasta presupune un efort mai mare decat in cazul mersului leganat.
4. Cand greutatea este ridicata si picioarele se balanseaza spre anterior, se hiperextind soldurile, se extinde
capul si se retracta umerii.
5. Pentru a misca trunchiul inainte deasupra picioarel or, pacientul se impinge in maini, extinde coatele si
adduce umerii. Cand greutatea corpului este ferm sustinuta de picioare, se muta mainile anterior pe bare,
pentru a face urmatorul pas.
ANTRENAREA MERSULUI IN CARJE
Progresia spre mersul in carje este facuta in momentul in care tehnicile de deplasare intre barele paralele au
fost invatate. Inaltimea carjelor este verificata ca si pentru barele paralele.
Diferenta intre carje si barele paralele este considerabila, si initial toti pacienti sunt instabili si tematori. Un
grad inalt de echilibru este esential doar prin perseverenta si multa practica.
EXERCITII DE ECHILIBRARE
Echilibrul in carje este antrenat in acelasi fel ca echilibrul intre bare (fig. 12.8a). Exercitiile cu rezistenta sunt
de asemenea efectuate pentru a-i permite pacientului sa castige un control adecvat la nivelul trunchiului si
pelvisului.
MERSUL IN CARJE
Mersul leganat si mersul in patru puncte sunt invatate pentru inceput, si progresia este facuta spre mersul prin
leganare (fig. 12.8b & c).
Pana cand noua sensibilitate posturala este stabilita, antrenamentul se va face in fata oglinzii.
Progresia spre mersul in patru puncte se poate face folosind o bara si o carja, dupa preferinta. Progresia se
poate face direct la doua carje, in caz ul pacientilor care au o mai mica tendinta de a roti trunchiul si pelvisul.
Tehnica pentru fiecare tip de mers este aceeasi ca cea descrisa pentru mersul intre bare. O mai mare abilitate
este ceruta, si mai multe saptamani de practica vor fi necesare pentr u a castiga echilibrul si coordonarea
necesare.
TRANSFERUL DE PE FOTOLIUL RULANT PE CARJE
Ridicarea fara ajutor din fotoliul rulant este esential daca se are in vedere ca pacientul sa invete deplasarea in
carje. Exista trei tehnici prin care pacientul se poate aseza sau ridica din scaun:
Tehnica anterioara
Tehnica laterala
Tehnica posterioara

Daca este posibil, toate tehnicile vor trebui invatate, si pacientul o va alege pe cea care i se pare cea mai
usoara.
Tehnica anterioara
Spasticitatea severa a abdominalilor si / sau
a flexorilor soldului, care impiedica
hiperextensia coapsei, sau inaltimea
excesiva, poate impiedica pacientul sa
invete aceasta tehnica. Cand pacientul are o
inaltime prea mare, exprimata mai ales la
nivelul membrelor inferioare, co atele vor fi
deasupra umerilor cand carjele vor fi
pozitionate pentru ridicare. Marele dorsal si
tricepsul vor fi dezavantajati din punct de
vedere mecanic, si o ridicare in echilibru va
fi imposibila.
Terapeutul
Terapeutul sta in fata pacientului,
incalecandu-i picioarele, gata sa-l sprijine
plasandu-si mainile in regiunea scapulara a pacientului (fig. 12.9).
Actiunea pacientului
1. Verifica pozitia scaunului si indeparteaza suporturile pentru
picioare. In timpul perioadei initiale a antrenamentului, cand
distribuirea greutatii poate fi incorecta, un sentiment de
stabilitate este oferit daca scaunul este sprijinit cu spatele de
un perete.
2. Se sprijina bine cu spatele pe scaun (fig. 12.10a).
3. Plaseaza carjele la jumatatea distantei intre rotile din fata si
cele din spate, la acelasi nivel fiecare, la aceeasi distanta fata
de partile laterale ale scaunului (fig. 12.10b). Pentru a preveni
rotatia in timpul ridicarii, pozitia trebuie sa fie corecta.
4. Se apleaca inainte pe carje si se echilibreaza.
5. Se ridica pe carje, adducand si extinzand umerii.
6. Cand greutatea corpului tinde sa apese pe picioare
impingandu-le inapoi, hiperextinde soldurile si retracta umerii
(fig. 12.10c).
7. Dupa echilibrare, muta carjele inainte si adopta pozitia
verticala corecta (fig.12.10d).
Fig. 12.8
Pentru asezare, se procedeaza in sens invers.
Daca proportiile fizice ale pacientului sunt adecvate, o metoda alternativa este aratata in figura 12.10e.
Pacientii scunzi se apleaca posterior, elibereaza manerele carjelor si apuca rezematorile latera le. acesti
pacienti pot sa se si ridice in acest fel, inversand procedura. Pentru a preveni traumatismele, care se pot
exprima prin hemoragii si bursite, asezarea trebuie sa se faca incet, fara a lasa corpul sa cada in scaun.

Tehnicile laterale
Unii pacienti care au o inaltime sub medie, sunt capabili sa se ridice din scaun folosind o carje si o
rezematoare laterala:
1. Pune bratul stang pe rezematoarea laterala, pozitioneaza carja stanga si se apuca de rezematoare.
2. Se intoarce cu corpul la 45 fata de rezematoarea stanga.
3. Pozitioneaza carja dreapta in fata scaunului, pe linia mijlocie sau spre stanga.
4. Se ridica in ambele maini (fig. 12.11 a&b).
5. Lasandu-si greutatea pe picioare, se echilibreaza pe carja dreapta si apuca manerul de la carja stanga.
Procedeaza in sens invers pentru a se aseza.

Fig. 12.9

Fig. 12.10

Fig. 12.11
Tehnici posterioare
Terapeutul sta in fata pacientului gata sa controleze pelvisul sau picioarele, daca este necesar.
Pentru intoarcere spre stanga:
Actiunea pacientului
1. Isi pune piciorul drept peste cel stang (fig.12.12a).
2. Ridica fesele spre partea dreapta a scaunului (fig.12.12b).
3. Intoarce trunchiul spre stanga, mutand mana stanga pe rezematoarea laterala dre apta si pe cea dreapta
spre rezematoarea opusa (fig. 12.12c).
4. Se impinge in rezematori cu mainile, ridicandu -se in fata scaunului (fig.12.12c).
5. Isi salta picioarele spre stanga (fig.12.12e).
6. Isi introduce mainile alternativ prin rezematorile carjelor si se apuca de rezematorile laterale ale
scaunului (fig. 12.12f).
7. Apuca pe rand manerele carjelor.
8. Se indeparteaza de scaun (fig. 12.12g).
Inverseaza procedura pentru a se aseza.
SCARILE
Urcarea scarilor poate fi practicata de pacientii cu musculatura abdomin ala buna. Unii pacienti, tineri si
activi, cu leziuni intre T6 si T10, cu sau fara corset, pot deveni independenti la urcarea scarilor.
Pacientii pot sa urce scarile cu fata sau cu spatele. Tehnica de urcare cu fata este invatata de regula prima
pentru ca prezinta ca avantaj faptul ca pacientul poate vedea incotro merge. Pacientii mai indemanatici, cu o
musculatura abdominala buna, vor invata ambele metode si o vor folosi pe cea care ii avantajeaza. Cand
exista spasticitate a abdominalilor sau a flexorilor soldului sau a ambelor grupuri musculare, gradul de
hiperextensie al soldului necesar pentru tehnica anterioara poate fi imposibil de obtinut.

Fig.12.12

Initial vor fi folosite doua

balustrade, progresia facandu -se
catre o balustrada si o carje . In
final, cea de a doua carja va fi
purtata de pacient, de regula in
mana care se sprijina in carja, asa
cum se vede in figura 12.13.
Terapeutul
Terapeutul sta intotdeauna in
spatele pacientului. El il tine pe
acesta de pantaloni cu o mana, iar
cu cealalta il apuca in jurul taliei.
Dupa
incercarile
initiale,
amundoua
mainile
pot
fi
pozitionate in jurul pelvisului ca de
obicei, si asistenta este acordata
pana ce tehnica este invatata.
Tehnicile anterioare utilizand o
balustrada si o carja
Urcarea scarilor
1. Pacientul sta aproape de
balustrada pe care o prinde
aproximativ la o jumatate de

pas in fata degetelor de la picioare.

2. Plaseaza carja dreapta pe treapta urmatoare tinandu -se cu mana de balustrada (fig. 12.13a). Mainile
trebuie sa fie la acelasi niv el pentru a evita rotatia trunchiului in timpul ridicarii. Tendinta de a apuca
balustrada prea departe sau de a trage, trebuie evitata.
3. Se apleaca pe maini si se ridica atat cat este posibil, tinand trunchiul si pelvisul in acelasi plan orizontal
(fig. 12.13b).
4. Imediat ce piciorul atinge treapta, se hiperextinde soldul pentru a gasi punctul de echilibru (fig. 12.13c)

Fig. 12.13
Coborarea scarilor
1. Stand aproape de balustrada si tinand corpul in
plan orizontal, pacientul plaseaza carja dreapta
aproape de marginea aceleiasi trepte pe care
sta.
2. Plaseaza mana dreapta in jos pe balustrada la
acelasi nivel cu carja (fig. 12.13d).
3. Ridica si balanseaza picioarele in jos pe scari
(fig. 12.13e).
4. Hiperextinde soldurile si retracta umerii
imediat ce ce picioarele ating solul (fig.
12.13f).
Este posibil ca pacientii foarte scunzi sa aibe
nevoie sa puna carja pe scara sub nivelul piciorului
si sa se ridice pe carje pentru a cobora.
Tehnici posterioare utilizand o balustrada si o
carja
Pentru urcarea scarilor

1. Pacientul se echilibreaza in hiperextensie in timp ce plaseaza mana stanga mai sus pe balustrada si carja
pe treapta urmatoare, pastrand mainile la acelasi nivel (fig.12.13f).
2. Se ridica dinspre posterior (fig. 12.13e0.
3. Se reechilibreaza (fig. 12.13d).
Pentru coborarea scarilor
1. Plaseaza carja pe aceeasi treapta pe care stau si picioarele, pastrand pozitia mainilor la acelasi nivel (fig.
12.13c).
2. Ridica picioarele spre posterior, spre marginea treptei.
3. Se inclina inainte pe maini, se ridica si balanseaza pelv isul spre posterior (fig. 12.13b).
4. Isi lasa picioarele sa cada pe treapta de dedesubt (fig. 12.13a).
Bordurile
Acestea sunt urcate punand carjele deasupra lor si facand apoi un pas prin pendulare pe trotuar. Aceeasi
tehnica este folosita pentru a cobora de pe trotuar. In acest fel se poate face si un pas lung, la o inaltime mica.
Pacientii nu vor fi invatati sa urce scari inguste folosind doua carje.

Fig. 12.14
COBORAREA SI RIDICAREA DE LA SOL PE CARJE
Coborarea la sol de pe carje
Terapeutul sta in spatele pacientului si ii controleaza bazinul si picioarele atat cat este necesar.

1. Din pozitie verticala pe sol (fig. 12.14a), pacientul paseste cu carjele una cate una (fig. 12.14b) pana
cand soldurile si trunchiul sunt suficient de flectate pentru ca podeaua sa poata fi atinsa cu mana.
2. Echilibrandu-se pe carja dreapta, pacientul elibereaza carja stanga si pune mana stanga pe podea
(fig.12.14c)
3. Echilibrandu-se pe mana stanga, elibereaza carja dreapta si pune am bele maini pe sol (fig. 12.14d).
4. Merge inainte pe maini pana ce ajunge in pozitie de decubit ventral (fig. 12. 14e).
De pe sol in carje
Este posibil ca initial sa fie nevoie de ajutorul terapeutului pentru ca pacientul sa -si aranjeze greutatea pe
picioare.
1. In pozitie de decubit dorsal, ne asiguram ca glezna si degetele de la picioare sunt in dorsiflexie (fig.
12.14f).
2. Se pozitioneaza carjele, cu varfurile inainte, in fata corpului, si se introduc ambele antebrate prin
suporturile din partea superioara a carjelor.
3. Pacientul se impinge in maini, si in acelasi timp foloseste muschii abdominali pentru a trage pelvisul spre
maini si pentru a impiedica deplasarea picioarelor spre posterior.
4. Mentinand contractia muschilor abdominali, paseste cu mainile spre p icioare, tarand carjele (fig.
12.14c) pana ce greutatea corpului ajunge sa fie sustinuta de picioare (fig. 12.14h).
5. Se echilibreaza in mana stanga, apuca manerul de la carja dreapta si plaseaza carja pe podea (fig. 12.14i).
6. Se echilibreaza pe carja dreapta si apuca carja stanga in acelasi mod descris anterior. Se echilibreaza pe
ambele carje (fig. 12.14j).
7. Paseste cu carjele spre picioare pana cand ajunge in pozitie verticala (fig. 12.14k).
IESIREA DIN MASINA PE CARJE
1. Bolnavul se intoarce cu fata spre u sa deschisa si isi scoate picioarele afara din masina
2. Blocheaza articulatiile genunchilor
3. Foloseste spatarul si marginea geamului (geamul este deschis), sau scaunul si o carja, pentru a se ridica in
picioare
4. Se echilibreaza cu soldurile hiperextinse
ACTIVITATI FUNCTIONALE IN CARJE
Pacientul este invatat sa mearga in panta si pe terenuri neregulate, cum ar fi cele acoperite de iarba sau
solurile argiloase. El trebuie de asemenea sa invete sa deschida si sa inchida o usa, sa se aseze si sa se ridice
de pe un scaun
de inaltime mica, sa se aseze sau sa se ridice de la masa impingand cu o mana in masa si sprijinindu -se cu
cealalta in carje.
FUNCTIONAL ELECTRICAL STIMULATION (FES)
In ultimii 20 de ani au fost experimentate mai multe metode menite sa faciliteze mersul prin stimulare
electrica cu ajutorul unor electrozi aplicati superficial, sau profund in masele musculare. La inceput,
electrostimularea se foloseste pentru a imbunatati conditia muschilor paralizati, putandu -se folosi in acest
scop electrozi implantati care sa activeze musculatura intr -o anumita ordine. Dificultatile aparute la
incercarea de a crea un mers electronic au fost descrise de Hunter Packham in 1987. Inca exista multe
probleme tehnice pentru care se cauta solutii. Avand foarte multe com ponente sofisticate, mersul controlat de
computer este predispus la defectiuni frecvente. In prezent se foloseste o metoda care asociaza
electrostimularea cu purtarea ortezelor.

Interesul pentru aceasta chestiune a inceput sa creasca din 1984, cand in SUA, Louisiana State University
Reciprocating Gait Orthosis a inventat un sistem hibrid de stimulare a cvadricepsului si a fesierilor
*Petrofsky et al 1985). Stimularea doar a unora din muschii implicati in mers necesita o mai mare utilizare a
trunchiului si a bratelor pentru mentinerea echilibrului. Folosirea ortezelor imbunatateste mersul si de
asemenea ofera un sprijin pentru cazul in care apar defectiuni la sistemul electronic.
In prezent, datorita preturilor mari, aceste sisteme sunt inaccesibile pentru ma joritatea potentialilor utilizatori
din Marea Britanie (Beckman 1987)
In mai multe centre de cercetare se fac in prezent studii privind verticalizarea si mersul prin FES, privind si
efectul acesteia asupra spasticitatii. Au fost facute si cateva studii in ceea ce priveste folosirea FES pentru
membrele superioare la pacientii cu leziuni medulare cervicale.