Capitolul XXVII

ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Abdomenul acut reprezinta un sindrom clinic provizoriu, care include un
ir de suferinte abdominale acute, etiologic nedetinite, unite prin debut i
simptome identice, impune efort diagnostic minutios, atitudine medicochirurgicala de urgenta.
Abdomenul acut este apreciat ca o totalitate de afectiuni posttraumatice
i inflamatorii ale organelor cavitatii abdominale, exprimata prin
sindroame cu un grad de severitate avansata.
Termenul de abdomen acut nu trebuie sa fie niciodata egalizat cu
necesitatea absoluta pentru interventie chirurgicala de urgenta.
Pacientii cu simptomatologie relativ restransa in abdomen acut, nuantata
predominant prin sindrom algic, pot fi definiti in urmatoarele grupe:
1. Abdomen acut chirurgical - pacientii cu boli chirurgicale evidente
(apendicita acuta, colecistita acuta, ulcer perforat gastroduodenal,
ocluzie intestinala, traumatism abdominal).
2. Abdomen acut medical -pacientii care nu necesita interventii
chirurgicale i sunt rezolvati prin tratament conservator (colica biliara,
colica intestinala, mezadenita acuta).
3. Abdomen acut chirurgical tardiv - afectiunile care pot trece din forma
de abdomen acut medical in cea chirurgicala (pancreonecroz necroticohemoragica, colita ulceroasa nespecifica).
4. Abdomen acut fals - afectiuni extraperitoneale cu simptomatologie
similara unei patologii acute chirurgicale abdominale, care include:
- afectiuni sistemice (infectioase, alergice, metabolice).
- afectiuni de vecinatate cu rasunet abdominal (cardiace, pulmonare,
renale, vertebrale).
Examinarea complexa a pacientului cu suspeclie la abdomen acut
trebuie sa confirme ori sa excluda cele cinci sindroame caracteristice:
1. Sindromul peritonitic - se manifest! clinic prin semne clasice ale
catastrofei intraperitoneale ~i prin elemente cardinale obiective evaluarea contracturii peretelui anterior abdominal, imobil la respiratii,
absenta matitatii hepatice, semne de laborator i radiologice specifice.
2. Sindromul ocluziv - caracterizat prin oprirea tranzitului intestinal
pentru gaze i mase fecale. Manifestarile clinice sunt variate, dependente
de nivelul obstacolului mecanic, dar patofiziologic-de dereglarile
circulatorii, echilibrul hidro-salin, reactii cardiovasculare, respiratorii,
hepato-renale.

3. Sindromul de hemoragie interna-prezentatprin hemoperitoneul cauzat

de hemoragie din organele viscerale abdominale sau hematomul - limitat
in loje si firide peritoneale. Clinic se traduce prin tabloul de oc
hipovolemic, care evolueaza rapid on lent fiind direct proportional cu
volumul de sange pierdut. Este prezenta paloarea tegumentelor, agitatia
psihomotorie, tahicardia progresiva, hipotonia.
4. Sindromul de torsiune de organe este o stare grava in forma complexa
(peste 360) i mai putin evidenta in cea partiala, variind proportional cu
schimbarile circulatorii locale, instalate in organul torsionat. Sunt
prezente semne de anemie acuta, iar palpator se depisteaza o tumora
sensibila, putin mobila.
5. Sindromul de tromboza vasculara intraabdominala -cauzat de
alterarea brutala a permeabilitatii vasculare intr-un segment
mezenterico-intestinal. Frecvent apare in contextul unor boli
cardiovasculare ori ca un accident in evolutia cronica enteromezenteriala (claudicatia abdominala, sindromul de malabsorbtie,
scaderea ponderala). Tabloul clinic este dominat de starea de soc, in care
semnele esentiale generale predomina asupra manifestarilor localeEvolutia clinica prezinta aspectul uneia din complicatiile catastrofei
abdominale - peritonita, ocluzia intestinala etc. Diagnosticul durerii
abdominale acute.
Anamneza. Corectitudinea anamnezei in abdomenul acut chirurgical ii
dovedete eficacitatea prin scurtarea timpului necesar pentru orientarea
etiologica i decizia terapeutica. Anamneza recenta, completata cu
elementele esentiale morbide antecedente, sugereaza frecvent etiologia
durerii abdominale.
Durerile epigasrice, cu recurenta sezoniera, chiar nesistematizate,
declanate de alimente, cu potential iritant gastric (alcool, sosuri, fructe,
legume), orienteaza spre o suferinta ulceroasa.
Durerile din hipocondrul drept, la multipare, supraponderale, cu caracter
colicativ, episodice, declanate de alimente colecistokinetice, atrag
atentia asupra unei suferinte veziculare.
Durerile periombilicale ale varstnicului, cu evidente semne clinice de
ateromatoza sistemica, cu caracter anginos, ajuta la precizarea
diagnosticului de infarct enteromezenteric, diagnostic ce trebuie
suspectat i la bolnavii de varsta medie, purtatori ai unei stenoze mitrale,
fibrilatii atriale.

Durerile din hipocondrul stang, mai ales cand au survenit dupa un traumatism moderat, uneori neglijat, relativ recent, sugereaza o ruptura de
splina. Durerile hipogastrice, la femei cu semne fiziologice de sarcina
sau cu semne patologice (leucoree, metroragii) pot orienta diagnosticul
spre o sarcina extrauterina sau pelviperitonita genitala.
Caracteru1 durerii
Diagnostic

Fig. 294. Caracterul clw-erii in ;bdomenul acut chirurgical

Se deosebesc cateva modalitati de debut ale durerii (fig- 294):
- brutala i continua, cu intensitate mare (durerea perforativa):
ulcerul gastroduodenal perforat-lovitura de pumnal in epigastru;
colecistita acuta perforata - durere vie in hipocondrul drept al
abdomenului;
- brutala, permanenta, de intensitate mare, continua, ocanta (durerea
ischemica):
infarctul enteromezenteric, mai ales cel al adultului tanar, prin embolie
arteriala, unde durerea o depaeste in intensitate pe cea din ulcerul
perforat.

Pentru perforatia de organ cavitar i infarctul enteromezenteric este

caracteristica o perioada scurta de atenuare a durerii imediat dupa debut,
frecvent nesesizata de pacient.
- brusca, intermitenta, pulsatila (durerea colicativa), caracteristica numai
organelor cavitare:
colica intestinala din ocluzia intestinala prin obstacol intraluminal;
colica biliara;
colica reno-ureterala.
In acest tip de durere este caracteristica, cel putin la debut i in
perioada de stare, succesiunea atacurilor dureroase separate prin
intervale de remisiune:
- progresiva, continua, cu uoare oscilatii de intensitate fara remisiune
(durerea inflamatorie):
apendicita acuta;
pancreatita acuta;
colecistita acuta.
Bolile inflamatorii chirurgicale se caracterizeaza prin interesarea initiala
a organelor intraperitoneale (durere viscerala difuza). Cand inflamatia sa extins si la peritoneul parietal, durerea devine somatica, vie, exact
localizata. Generalizarea durerii in abdomen se poate face:
rapid - in peritonitele secundare prin ulcer perforant, apendicita acuta
perforata, colecistita acuta perforata;
progresiv, in pancreatita acuta, ocluzia intestinafa.
In evolutia durerii exista uneori acalmii inelatoare, periculoase:
1. Spontane, realizate prin urmatoarele mecanisme:
acoperirea perforatiei prin epiploon, viscere vecine. Se intrerupe
provizoriu sursa de contaminare peritoneala. Durerea poate disparea
complet;
analgezie endogena (endorfine); necroza organului (apendice, ansa
intestinala strangulata) poate fi insotita pentru scurt timp de calmarea
durerii (endorfine).
2. Provocate, realizate prin:
administrarea intensiva de antibiotice, antialgice (constituie o greeala
regretabila atata timp cat lipsete diagnosticul);
tratamentul cronic cu corticosteroizi - perforatia poate fi insotita de
durere minima.
Relatia temporala dintre debutul durerii, calitatea i cantitatea
alimentatiei este orientativa pentru diagnostic:

 alimente colecistokinetice (factori declanatori ai colicii biliare): - ou,

grasimi, ciocolata, sosuri;
- ingestia de lichide reci:
aport caloric peste 2000 calorii/ora (factori declansatori ai pancreatitei
acute):
- ingestia abundenta de bauturi alcoolice distilate i alimente grase; mese mai bogate la bolnavii cu teren ateromatozic, dislipidemic (factori
declanatori ai angorului abdominal Ortner, infarct enteromezenteric);
alimente cu reziduu celulozic bogat (factori declanatori ai
volvulusului de sigmoid sau de intestin subtire).
Semne clinice asociate. Iradierea durerii: in dermatomul sau zona
cutanata inervata de aceleai celule senzoriale corticale ce inerveaza i
structura profund afectata (fig. 295, 296). Diafragmul este inervat de
fibre nervoase cu originea in C., C4, C5. Unele afectiuni toracice
inferioare sau

Durere prin iritatie diafragnurtica

Ulcer duodenal pcrforant
Fig. 296. Proiectia durerii abdominalc (localizate yi referite) pe
dermatoame:
1 - dut'crca din iritalia frenica;
2 - durcrca gastro-duodenala;
3 - durerea intestinului subtire si a colonului drepl;
4 - durcrca colonului sting.

.*..:*,.

Abces subfrenic sau

Ulcer duodenal I
I
"-_
I
subhepatic _
penctrant
__
Infarct cntcromezenteric
Fig. 295. Localizarea ,;i iritat'ca dttrerii abdcnninale in Mile
chirurgicale (vedvre din spate).

abdominale superioare, ce irita diagnosticul, prezinta durere iradiata in

zona cutanata respectiva inervata de C,, C4, CS - adica umarul i gatul.
Ficatul si vezicula biliara sunt inervate de T,-T,3. Astfel, colica biliara
prezinta adesea o durere iradiata la nivelul unghiului inferior al scapulei,
totodata este important de a stabili influenta respiratiei asupra durerii.
Durerea pleurala este accentuata la inspirul adanc i diminuata de pauza
respiratorie. Inflamatia veziculei biliare poate determina prin iritatie
reflexa imobilitatea diagnosticului, iardurerea poate fi exacerbata printro respiratie fortata. Inspiratia fortata accentueaza durerea in peritonite
difuze, abcese supramezocolice, ocluzie intestinala cu distensia
abdominaia pronuntata. Varsaturile ce insotesc afectiunile abdominale

sunt provocate de iritatia reflectorie severa a nervilor peritoneali sau

mezenterici (apendicita acuta, pancreatita acuta, torsiuni de un organ
cavitar etc.).
Obstructia tractului digestiv la bolnavii cu ocluzie intestinala inalta se va
manifesta prin vome frecvente, in ocluziile intestinale joase foarte rare i
tardive. Caracterul varsaturii este orientativ.
Alte semne clinice, care insotesc durerea:
- Greturile si, mai ales, varsaturile sunt frecvente, uneori impresionante
in pancreatita acuta, colecistita acuta. Extrem de rar, o pancreatita acuta
nu este insotita de varsaturi. La bolnavii cu ocluzie intestinala inalta,
varsaturile sunt foarte frecvente, dezechilibrand hidric i electrolitic
bolnavul; varsaturile sunt foarte rare, tardive. Caracterul varsaturii este
putin orientativ:
varsaturile alimentare sau cu suc gastric caracterizeaza stenozele
duodenale, pe cand absenta bilei este sugestiva pentru o stenoza
supravateriana;
varsaturile fecaloide denota o ocluzie intestinala ileala sau colice cu
valva incontinenta (contaminare ascendenta cu flora colica). - Oprirea
tranzitului intestinal este simptomul specific, caracteristic ocluziei
intestinale.
-Starea de oc (paloare, transpiratii reci, colaps) este aproape nelipsita in
sindroamele abdominale supraacute (pancreatitele acute, infarctul
enteromezenteric, volvularile de anse, torsiunea de organ).
- Importanta investigatiei tranzitului gastrointestinal se releva in cadrul
tabloului clinic. Instalarea ce dureaza cateva zile insotita de o durere
abdominala sau flatulenta implica necesitatea convertizarii
diagnosticului unei maladii chirurgicale intraabdominale.
- Durerea hipogastrica i diareea, insotite de sensibilitate la palparea
hipogastrului, constipatii, atrag atentia asupra unei gastroenterite,
colite ischemice, unui abces interintestinal on pelvian. Diareea ce
alterneaza cu perioada de constipatie este un simptom frecvent al bolii
diverticulare.
Alte probleme diagnostice:
- Pozitia antalgica. Majoritatea bolnavilor cu abdomen acut chirurgical
ii reduc la maximum micarile sau ramin imobili, respira superficial i
iau o pozitie antalgica.

In peritonite, raman in decubit dorsal sau lateral, cu coapsele si gambele

flectate pentru a nu destinde peritoneul parietal inflamat, micarile i
schimbarile de pozitie fiind foarte dureroase.
In pancreatitele acute, bolnavii adopta spontan pozitia in decubit lateral,
in coco de puca" sau genupectorala.
In psoitele prin contiguitate (apendiculara pe dreapta, sigmoidiana pe
stanga) bolnavul prezinta flexia antalgica a coapsei pe bazin, extensia
coapsei, tensionand muschiul psoas inflamat si accentuand durerea.
In colicile nefritice, bolnavul nu ii gasete o pozitie antalgica, este
agitat. In panereatitele acute grave cu encefalopatie enzimatica sunt
prezente agitatia i modificarile faciesului, care apare vultuos,
congestionat (faciesul kalikreinic).
- Varsta are mare importanta orientativa in diagnosticul etiologic. Copiii
si tinerii ofera cea mai ridicata incidenta a apendicitei acute. Colecistita
acuta este foarte rara inainte de 20 de ani, iar ocluzia colonica tumorala
este exceptionala sub 35 de ani_ Ulcerul gastroduodenal este frecvent
intre 30 i 50 de ani.
Varsta peste 50 de ani este frecvent afectata prin boli neoplazice
maligne, gastrice, pancreatice, colonice, iarvolvulusul de sigmoid
afecteaza in peste 90% din cazuri aceasta decada de varsta.
- Consumul de medicamente este implicat in declansarea sau agravarea
unor boli chirurgicale.
Corticoizii, de exemplu, pot complica evolutia unui ulcer care poate
perfora sau sangera. Acelasi efect if are utilizarea cronica a aspirinei, a
derivatilor de fenilbutazona.
Clorura de potasiu in administrare cronica poate produce stenoze
circumferentiale, segrnentare ale intestinului subtire.
Anticoagulantele, in lipsa altor factori cauzali, pot sugera etiologia unei
ocluzii intestinale prin hematom intraramural.
- Raspunsul la utilizarea unei terapii antialgice.
Diminuarea durerilor epigastrice prin provocarea varsaturilor, administrarea de alcaline conduce la supozitia unui ulcer gastroduodenal.
Analgezicele, antispasticele administrate fara discernamant modifica
tabloul clinic i intarzie diagnosticul.
Antispasticele dimineaza sau atenueaza durerea intr-o colica biliara,
colica renoureterala, criza ulceroasa, insa raman fara efect 1n durerea
dintr-un cancer pancreatic, unde analgezicele sunt, cel putin initial i

pasager, eficace. Aspirina calmeaza, temporar, durerile din pancreatita

acuta.
Examenul clinic.
1. Examenul clinic general.
a. Aspectul general al pacientului este un indicator clinic al severitatii
bolii. Paloarea, cianoza, transpiratiile, faciesul suferind sunt evocatoare
pentru marile dureri abdominale (pancreatita acuta, infarctul
enteromezenteric, ulcerul perforat).
b. Tahicardia, tahisfigmia este aproape nelipsita in bolile chirurgicale
severe: perforatia viscerelor cavitare cu peritonita secundara, infarct
enteromezenteric, ocluzie intestinala veche. Suferinta organelor
intraperitoneale este insotita constant de tahicardie (sesizabila mai ales
la examenele repetate), iar a celor retroperitoneale mai frecvent de
bradicardie (diferentierea nu este foarte neta).
c. Polipneea are o valoare similara tahicardiei. Este usor observabila la
bolnavii cu hemoragii mari (hipoxie anemica), cu peritonite vechi
(hipoxie anemica, hipoxie histotoxica, febra), cu ocluzii intestinale tardive cu meteorism important (hipoxie hipoxica). Accelerarea pulsului i
a frecventei respiratorii, constatate la examene succesive, apropiate, cu
atat mai mult cand bolnavul primete i o terapie corespunzatoare,
constituie un argument pentru interventia chirurgicala.
d. Febra este relativ obinuita la pacientii cu boli abdominale acute,
chiar daca, la debut, temperatura este normala; in apendicita acuta,
salpingita acuta, colecistita acuta la debut temperatura urca rar peste
38,5C. Daca de la debut temperatura este mai mare de 39,5C, este mai
probabila o infectie urinara, pulmonara decat o boala chirurgicala. Febra
de 40C este semnificativa pentru abces, septicemie, meningoencefalita,
infectie urinara, infectie pulmonara.
Examenul local. Examenul local al abdomenului va face inventarierea
semnelor fizice, chiar minime, a caror sesizare i evidentiere sta la baza
succesului diagnostic.
A. Inspectia va aprecia:
aspectul abdomenului:
- proeminent, in obuz" in tumori voluminoase ovariene; - etalat,
abdomen batracian" in ascita;
- meteorizat, simetric sau asimetric, cu cicatrice postoperatorii, cu
micari peristaltice (vizibile) la bolnavii cu ocluzie intestinala;

- meteorism asimetric la bolnavii varstnici, abdomenul fiind destins

oblic dinspre fosa iliaca stanga spre hipocondrul drept sau epigastru, fara
miscari peristaltice, meteorism imobil, inert foarte sugestiv pentru
volvulusul sigmoidian;
participarea peretelui abdominal la respiratie:
- abdomenul retractat, cu muchii drepti abdominali contractati, vizibili
la pacientii slabi, imobil cu respiratia sugereaza iritatia peritoneala
generalizata.
B. Palparea abdomenului va fi minutioasa, corecta, sistematica, blanda.
Se examineaza initial regiunea situata la distanta de zona suferinda
(element de comparatie):
examinarea orificiilor herniare, mai ales la obezi; la femei se va cerceta
atent regiunea crurala, ombilicala;
depistarea tumorilor abdominale:
- in hipogastru: tumora mediana cu convexitatea in sus, neteda,
dureroasa - glob vezical i nedureroasa - uter gravid;
- tumori ovariene: se pot mobiliza; cand dimensiunile sunt mari, se
medializeaza; cand sunt torsionate, devin dureroase;
- tumora cu caracter inflamator (imprecis delimitata, dureroasa, fixa) in
hipocondrul drept, fosa iliaca dreapta - plastron;
depistarea colectiilor lichidiene intraperitoneale: - ascita - semnul
valului:
ascita ciroticului;
ascita neoplazicului;
ascita din insuficienta cardiaca. - hemoperitoneul:
contextul traumatic;
sarcina extrauterina rupta.
aprecierea tonicitatii peretelui abdominal. Se pot depista urmatoarele
aspecte:
- sensibilitatea abdominala profunda declanata de manevrele de palpare
blanda, cu perete perfect suplu;
- apararea musculara: hipertonia peretelui abdominal provocata prin
manevrele de palpare, involuntara, moderat dureroasa, care poate fi
invinsa permitand palparea profunda. Anatomopatologic traduce
inflamatia peritoneului visceral inflamatie zonala, prin contiguitate,
putin extinsa a peritoneului parietal. Decompresiunea brusca
(semnul Blumberg) i percutia (semnul Mandel) accentueaza durerea;

- contractura musculara: hipertonie involuntara a peretelui abdominal,

dureroasa, permanenta, de neTnvins, chiar prin manevre foarte blande de
palpare. Senzatia palpatorie este de abdomen de lemn".
Anatomopatologia traduce inflamatia extinsa a peritoneului parietal,
sinonima cu peritonita difuza generalizata. Sub peritoneul parietal
inflamat musculatura striata intra in contractura. Palparea superficiala
(hiperestezie cutanata) si percutia uoara accentueaza durerea. Reflexele
cutanate abdominale sunt absente;
- rezistenta elastica particulara, in conditiile meteorismului asimetric,
aperistaltic.
C. Percutia poate pune in evidenta urmatoarele situatii:
accentuarea durerii (semnul Mandel);
disparitia matitatii hepatice-pneumoperitoneul clinic-in contextul
sindromului peritonitic - perforatie de organ cavitar;
timpanism accentuat in meteorismul ocluziilor;
matitate deplasabila - ascita, hemoperitoneul. D. Auscultatia atenta a
abdomenului percepe in mod normal 10 - 20 de zgomote
intestinale/minut, in conditii patologice se pot percepe:
accentuarea intensitatii zgomotelor in sindroamele subocluzive, in
ocluziile intestinale la debut;
diminuarea intensitatii zgomotelor in peritonitele localizate;
absenta zgomotelor intestinale - liniste abdominala" -timp de cinci
minute este in favoarea laparotomiei. Se intalnete in sindroamele
peritonitice datorita paraliziei musculaturii netede sub peritoneul
inflamat (legea lui Stockes);
auscultatia cu palparea poate constata:
- clapotaj epigastric in stenozele pilorice decompensate; -clapotaj
intestinal in ocluzia intestinala.
auscultatia i percutia simultana permit, in meteorismul asimetric,
uneori, sesizarea unei rezonante metalice (semnul Kiwull). Tueele
pelvine: vaginal i rectal. Abdomenul inferior, datorita centurii pelvine,
a tesutului gras, uneori in exces, nu poale fi examinat in mod
corespunzator decat prin TV sau /si TR combinat cu palparea
abdominala. Conditii:
- efectuate pe masa ginecologica: in pozitie ginecologica;
in pozitie genupectorala;
- vezica urinara trebuie golita inaintea efectuarii tueelor.
Informatii:

- senzatia de plenitudine i durere vie a Douglasului sunt sugestive

pentru o colectie pelvina;
-impastarea dureroasa a Douglasului, uneori cu semne de cretulatie, se
intalneite in hematocelul pelvin;
- anse destinse, remitente, cazute in Douglas i in ampula rectala fara
continut, in ocluzia intestinala;
- procesul tumoral inflamator, unilateral sugereaza:
anexita tumorala;
abces tuboovarian (piosalpinx);
abces sau plastron apendicular.
Este mai dificil de efectuat diagnosticul diferential Tntre o apendicita
acuta si un abces tuboovarian drept sau alta suferinta anexiala, insa
mobilizarea colului i uterului sunt foarte dureroase in suferintele
inflamatorii genitale.
Examenul bimanual (TV, TR + palparea abdomenului inferior) poate
pune in evidenta:
- chist de ovar torsionat;
- fibrom uterin subseros pediculat, torsionat;
- uter fibromatos.
Tuseul rectal poate constata:
- prezenta hemoroizilor interni - cauza obisnuita a rectoragiilor;
- fisura anala - cauza aproape exclusiva a durerilor anale vii, lancinante;
- ulceratii ale canalului anal (cancer, tbc, boala Crohn); - prostatite acute,
cronice, abces prostatic, adenom;
- adenocarcinom de prostata.
In cazul bolnavilor gravi, tueele pelvine trebuie facute la pat, in pozitii
putin satisfacatoare: in decubit lateral drept sau stang, pozitie
genupectorala, care nu permit examenul bimanual. Autorii americani
propun, la femei, TV si TR simultan, cu indexul in vagin i mediusul in
canalul anal pentru examinarea rapida a septului rectovaginal.
Examenul de laboratoreste necesar pentru: - evaluarea biologica a
bolnavului:
sustinerea diagnosticului;
ghidarea terapeuticii in scopul corectarii preoperatorii a unor parametri
biologici modificati de boala.
A. Hemograma. Poate fi modificata in sindroamele hemoragice
(leucocitoza + anemie). Valorile mari ale leucocitozei (peste 20
000/mm3) evoca mai

degraba o limfadenita mezenteriala, un abces intraperitoneal decat o

peritonita generalizata. Ruptura organelor parenchimatoase (splina,
ficat) este insotita frecvent de hiperleucocitoza. Leucopenia, in cadrul
unui episod dureros abdominal, indica o infectie virala cu tropism
intestinal (Echo, Cocsackie) ori pancreatic (virusul urlian).
B. Alfaamilazele sunt crescute in pancreatita acuta, dei nu in mod
constant. Merita subliniat faptul ca in insuficienta renala se intalnesc
adesea valori mari ale amilazelor.
C. Examenul de urina. Este important pentru excluderea
boliloraparatului urinar. Pancreatita acuta antreneaza o uoara
proteinurie prin difuziunea inflamatiei la rinichiul stang (proximitatea
cozii pancreasului). Alte analize biologice pot fi efectuate (in functie
de orientarea etiologica), dar nu sunt absolut necesare:
Arialize absolut necesare sunt: - hb. Ht. Grupa sanguina;
- leucocitele;
- examenul de urina; - TS, TC;
- glicemia; - ureea. Analize necesare: - ECG;
- presiunea venoasa; - amilazele;
- bilirubina.
Analize preferabile: - creatinina;
- ionograma;
- rezerva alcalina. Examenele radiologice.
A. Radiografia abdominala simpla, efectuata in diverse incidente,
poate evidentia:
pneumope ritoneul subdiafragmatic:
- aproape patognomonic pentru peritonita prin perforatie de organ
cavitar;
- foarte rar, posibil, in peritonitele cu germeni producatori de gaz (mai
mult teoretic).
In perforatia ulcerelor gastrice i duodenale pneumoperitoneul apare,
in 10-35% din cazuri, la scurt interval de la perforatie (30 minute -o
ora). Diagnosticul diferential se face cu:
- abcesul subfrenic; - sd. Chilaiditi;
- pneumoperitoneul fiziologic la gimnaste, cu trompe permeabile, in
timpul exercitiilor in repetitie, cu flexie marcata genupectorala.
aer subhepatic, pericecal, in bursa omentala, aerul retroperitoneal este
dovada unei perforatii in spatiul retroperitoneal;

aer in VB, CBP - -in relatie cu ileusul biliar, fistula biliodigestiva;

fiziologic, aerul se gasete numai in stomac i colon; in intestinul
subtire este prezent numai la copilul mic; in rest, evidentierea aerului
este patologica;
nivele hidroaerice, ce apar la 3-4 ore dupa debutul ocluziei
intestinale: - tuburi de orga" - pe ansele jejunale;
- cuiburi de randunica" - pe ileon, colon;
- ambele localizari i imagini - in ileusul dinamic; - ansa santinela":
- pe jejun (pancreatita acuta);
- pe ileonul terminal (uneori apendicita acuta perforata blocata); ansa indoliata" - cu peretii ingroati, vizibili, in IEM;
- calculi radioopaci in VB (20%), pielocaliceali, ureterali; - calcificari
in aria pancreasului - foarte rar.
B. Examenul radiologic cu substanta de contrast al tractului digestiv, al
cailor hepatobiliare sau urinare este din ce in ce mai mult utilizat in
incertitudinile examenului clinic; in supozitia unei ocluzii, irigografia
confirma sau exclude leziunile colonice. UIV confirma sau infirma
colica nefretica. Pentru aceasta este important ca examenul sa se faca in criza.
C. Radiografia toracica este necesara in toate cazurile cu
simptomatologie de abdomen acut, putand evidentia:
condensare pneumonica bazala;
abces mediastinal;
embolie pulmonara;
pleurezie bazala.
Aceste procese pot realiza un tablou simptomatic care mimeaza
abdomenul acut, laparotomia, in aceste situatii nefacand altceva decat
sa intunece prognosticuf bolii cauzale prin accentuarea disfunctiei
ventilatorii deja existente.
Ultrasonografia (ecografia). Structurile fluide sau colectiile, organele
cu continut lichid (VB, VU), formatiunile chistice sunt in mod
obinuit fara ecou, iar organele parenchimatoase, care conlin multiple
tipuri de tesuturi (mu5chi, vase, conducte excretoare), sunt echogene.
Ultrasonografia vizualizeaza calculii peste 3 mm, cei de 4 mm in
diametru lasa con de umbra posterior. Este examenul ideal pentru
evaluarea naturii i localizarea colectiilor. Performante:
- vizualizeaza calculi mici (de la 3 mm) in caile biliare extrahepatice
(CBE);

- apreciaza corect:
- diametrul CBE (obstacol intra- sau extraluminal); - diametrul venei
porta, venei splenice (HTPo);
- diametrul CB IH (diferentiaza colestaza extra- de cea intrahepatica);
- evidentiaza formatiuni chistice intrahepatice cu diametrul peste 0,5
cm;
- ascita peste 100 ml;
- diferentiaza chistul de abces i hematom (perete neregulat, cu zone
echogene date de debriuri i cheaguri);
-evidentiaza anevrismul aortic. Indicaliile ultrasonografiei in urgenta:
- prima explorare in durerile etajului abdominal superior:
litiaza CBE;
hepatomegalie;
splenomegalie;
pancreatita acuta, cronica:
- tumori pancreatice;
- tumori retroperitoneale;
- anevrismul de aorta;
- hidronefroza;
- tumori renale;
anomalii de pozitie ale rinichilor;
pentru clarificarea unor sindroame clinice incerte: - colecistite cu
colecistografie negativa;
- diferentierea unui icter mecanic:
- colestaza intrahepatica;
- colestaza extrahepatica;
tumori abdominale cu topografie nesugestiva: hidrops vezicular,
chisturi, abcese, alte tumori;
ascita;
- pentru urmarire dinamica:
metastaze hepatice;
pseudochistul de pancreas;
limfoame retroperitoneale.
Punclia abdominala. Se executa, de regula, in fosa iliaca stanya, la
jumatatea distantei dintre ombilic - SIAS, la marginea laterala a
muchiului drept abdominal. Este bine ca pacientul sa fie in decubit
lateral stang cel putin 5 minute, lichidul ajungand astfel in antul

parietocolic. Daca punctia este negativa, alba", in fosa iliaca stanga,

se punctioneaza i fosa iliaca dreapta.
Daca punctia ramane alba", nu are valoare diagnostica, adica nu exclude o hemoragie intraperitoneala.
Prezenta de sange, bila, impune laparotomia de urgenta. Punctia
abdomenului nu trebuie facuta inaintea radiografiei abdominale
simple, caci poale fi introdus aer care da imagini false. Punctia este
contraindicata in caz de cicatrice abdominale, meteorism.
Diagnosticul diferential al durerii din abdomenul acut.
A. Boli generale cu tablou clinic de peritonism:
1. Boli metabolice i endocrine: porfiria; uremia; cetoacidoza
diabetica; hiperlipoproteinemia idiopatica i dobandita (alcoolica)
(sd. Zieve); boala Addison.
2. Hemopatii: leucoze maligne; hernofilia; purpura HenochSchonlein; crize hemolitice acute (hemoglobino- i enzimopatii
eritrocitare).
3. Boli neurologice i neuropsihiatrice:
herpes zoster toracoabdominal; epilepsie; - psihoze; neuroze.
4. Intoxicatii exogene: plumb, nicotina, nitriti, alcool metilic etc.
5. Colagenoze: PAN, LED, dermatomiozita.
6. Infectii: pleurodinia, parotidita, meningita etc.
B. Boli extra peritonea le care mimeaza abdomenul acut:
1. Boli pleuropulmonare: pneumonia bazala; pleurita i pleurezia
bazala; embolia pulmonara; mediastinita.
2. Boli cardiovasulare: infarctul miocardic; pericardita; anevrismul
aortic disecant; sindromul Budd-Chiari.
3. Boli urogenitale: pielonefrita; abcesul perinefritic; nefrolitiaza;
hematornul retroperitoneal; torsiunea de testicul.
4. Boli ale aparatului locomotor: fracturi de coloana; fracturi
toracice; discopatia acuta; hematomul din teaca dreptilor.
O durere abdominala cu debut brusc, persistenta i exact localizabila
este foarte frecvent chirurgicala. Orice durere abdominala trebuie
respectata" pana la stabilirea cauzei. In abdomenul acut chirurgical
este eficace tratamentul etiologic al durerii.
Examenul paraclinic. Examenul de laborator are importanta in
determinarea dezechilibrelor homeostatice i in controlul unui
tratament corect.

Hemoleucograma frecvent releva hiperleucocitoza cu deviere spre

stanga a formulei, leucopenia este apreciata ca semn de gravitate.
Hematocritul - cu valori crescute datorita hemoconcentratiei
consecutiva deshidratarii, ureea, creatinina sanguina crescuta consecinta scaderii functiei renale.
lonograma - initial o alcaloza hipocloremica (prin varsaturi), apoi
acidoza mixta severa.
Radiografia abdominala simpla se efectueaza in trei pozitii:
ortostatism, decubit dorsal i lateral stang. Se evidentiaza:
- pneuperitoneul in caz de peritonite nu este un semn constant;
- revarsat lichidian;
- niveluri hidro-aerice segmentare sau difuze.
Radiografia panoramica - este utila pentru diagnosticul diferential.
Radiografia cu substante de contrast, in cazuri dubioase de ulcer gastroduodenal perforat, demonstreaza radiologic extravazarea substantei
de contrast hidrosolubula.
Cavitatea peritoneala, fiind neinformativa in ocluzia intestinala, in
perioada de acalmie, este completata suplimentar de efectuarea unui
tranzit baritat, ori irigoscopiei cu precizarea exacta a locului i cauzei
obstructiei.
Pielografia intravenoasa este utila in cazurile suspectate de colica
ureterala, urolitiaza.
Angiografia selectiva a vascularizarii splanhice este indicata
pacientilor cu suspiciune la ischemie enteromezenteriala acuta.
In confirmarea diagnosticului afectiunilor hepato-pancreato-duodenale
se va recurge la USG, laparoscopie, paracinteza abdominala.
Ultrasonografia este informativa n cazurile de diagnostic diferential al
altor patologii posibile, in special urogenitale (sarcina ectopica,
piosalpinx), nefrolitiaza, hidronefroza, ureterolitiaza etc.
Laparoscopia ofera posibilitatea inspectarii cavitatii peritoneale la
pacientii operati.
Paracinteza abdominala este indicata preponderent pentru excluderea
leziunilor viscerale interabdominale in politraumatism.
Bibliografie selectiva
1. Arseni C., Oprescu l. Durerea. Editura Didactica i Pedagogica,
Bucureti, 1982.

2. Proca E., Sancu V. E. Tratat de patologie chirurgicala, vol. I.

Semiologie si propedeutic chirurgicala. Editura Medicala, Bucureti,
1989.
3. Radulescu D., Gavrilescu S. False urgente chirurgicale abdominale.
Chirurgia. 1988, 37, 2: 107 -114.
4. Teodorescu-Exarcu l. Fiziologia i fiziopatologia sistemului nervos.
Editura Medicala, Bucureti, 1978.
5. Sarbu V. Urgente chirurgicale abdominale. Editura Medicala.
Bucureti, 1999.
6. Pacescu E. Probe clinice in chirurgie. Editura Medicala, Bucureti,
1997.