APARATUL RENAL

FUNCIILE PRINCIPALE ALE RINICHILOR

Rinichiul ndeplinete funcii eseniale:
1. filtrarea i excreia cataboliilor solubili i a toxinelor
ex.: -substane azotate -rezultate din metabolismul intermediar (uree, creatinin)
-substane neazotate -pigmeni biliari, resturi lipidice, fosfai, bicarbonai
2. meninerea echilibrului hidro-electrolitic
-echilibrul osmotic se realizeaz i prin intervenia hipotalamusului, hipofizei,
glandelor suprarenale (ce acioneaz prin intermediul rinichilor)
3. meninerea echilibrului acido-bazic:
-sisteme tampon ce neutralizeaz bazele i acizii la nivel renal
4. funcie endocrin
-rinichiul produce hormoni, activeaz hormoni
5. reglarea presiunii arteriale i a fluxului sanguin
MACROSCOPIC
-rinichii -organe pereche, situate retroperitoneal, de o parte i de alta a coloanei
vertebrale
-rinichiul -polul superior la nivelul vertebrei T12
-polul inferior la nivelul vertebrei L3
-11-12 cm lungime, 5-7 cm lime
-125-170 g
-conturul -lateral -convex
-medial -concav
-acoperit de o capsula fibroas -inextensibil
-hilus -la nivelul zonei centrale a prii concave
-servete ca -zon de intrare pentru -artera renal
-nervi
-zon de ieire pentru -venele renale
-vase limfatice
-ureter
-se deschide n sinusul renal
1

-sinusul renal -nconjurat de parenchimul renal

(excepie -zona de conectare cu ureterul)
-include zonele de acumulare a urinei: -pelvisul renal
-calicele mari
-calicele mici
-strbtut de vase i nervi
Seciune frontal:
-parenchimul: -cortex -strat extern cu aspect granular (glomeruli i tubi contori)
-medulara -regiunea intern de culoare mai nchis
-conine tubii renali aranjai n paralel i vase de snge
-10-18 piramide conice (piramidele Malpighi)
-cu baza orientat spre cortex
-cu vrful spre pelvisul renal
-vrful piramidei conine mici
perforaii, aproape invizibile cu
ochiul liber, orificii prin care
urina se scurge n calicele mic
din sinusul renal
VASCULARIZAIA RENAL

-abundent
-artera renal ptrunde n rinichi la nivelul hilului i se divide n ramuri anterioare i
posterioare ce dau natere la:
-artere interlobare -se ndreapt spre corticala renal printre piramidele Malpighi
-sunt vase de tip terminal -obstruarea uneia duce la necroza
esutului tributar (nu exist anastomoze)
-artere arcuate (arciforme) -se nasc n unghi drept din arterele interlobare ntre
cortical i medular
-formeaz un plex arterial foarte dens
2

-artere interlobulare -se desprind n evantai i formeaz arteriola aferent

glomerular ce va forma glomerulul
-capilarele glomerulare -se reunesc apoi pentru a forma arteriola eferent
Nefronii situai n zona cortical superficial prezint arteriole eferente ce dau natere
la o reea capilar peritubular (ce asigur O2 i nutrienii necesari tubilor renali
corticali), reea ce se vars apoi n venele interlobulare i n venele renale.
Nefronii situai n zona ce delimiteaz cortexul de medular (nefroni juxtamedulari)
primesc sngele pentru filtrare prin arteriola aferent (ce provine din mici ramificaii
ale arterei arcuate sau din poriunea proximal a arterei interlobulare). Arteriola
aferent va da natere glomerulului renal, iar acesta se continu cu arteriola eferent
care va ptrunde adnc n medular pn la nivelul papilei renale, formnd vasa recta.
Din vasa recta se desprind capilare ce formeaz reeaua capilar peritubular. Aceste
capilare se continu cu venele interlobulare i venele renale.
Debitul sanguin renal:
-adult n repaus - 1,2 - 1,3 l snge/min, adic 20 - 25% din debitul circulator
-debitul sanguin renal ridicat este necesar pentru a ntreine un nivel nalt de filtrare
glomerular
-corticala renal: 92% snge
-medulara extern: 7% snge
-medulara intern: 1 % snge
Vasele limfatice renale
-dreneaz fluidul interstiial din cortex (fluid ce conine hormoni renali -ex.
eritropoietina)
-prsesc rinichiul urmrind traseul arterelor, prin hilul renal
-vasele limfatice sunt absente la nivelul medularei renale (dac ar fi prezente, ar drena
fluidul interstiial hiperosmotic, ce este necesar pentru producerea urinei concentrate)

Msurarea debitului sanguin renal

-metode directe -debitmetre electromagnetice
-nclzirea unui segment de arter i urmrirea cldurii pe traseul
arterial
-metode indirecte -la om
a

-metod indirect bazat pe principiul lui Fick:

cantitatea de substan trasoare preluat de rinichi n unitatea de timp

debit renal =
diferena arterio-venoas renal
-rinichiul extrage substana trasoare din plasm, o elimin n urin i cantitatea de trasor
preluat n unitatea de timp se dozeaz n urin
-trasor = orice substan ce se dizolv n plasm, se elimin pe cale renal i care
ndeplinete urmtoarele condiii:
-s nu fie toxic
-s poat fi msurat n plasma arterial i venoas
-s nu fie metabolizat, stocat sau produs de rinichi
-s nu influeneze circulaia sanguin
Msurarea debitului plasmatic renal
-dozarea concentraiei plasmatice i urinare a unei perfuzii i.v. de
PAH = acid paraaminohipuric sau
diodrast = iodopiracet
-cele dou substane sunt filtrate prin glomerulul renal, coeficientul lor de extracie la
concentraii sanguine reduse fiind foarte mare: 0,90 pentru PAH i 0,85 pentru
iodopiracet
-fluxul plasmatic renal msurat astfel reprezint clearance-ul renal:
UxV
Cl =
P

U = concentraia urinar a substanei (mg/ml)

V= volumul de urin eliminat ntr-un minut (ml/min)
P = concentraia plasmatic a substanei (mg/ml)

Clearance ( indice de epurare ) = volumul virtual de plasm (ml) din care rinichiul
elimin complet o anumit substan n unitatea de timp
4

Debitul plasmatic renal

PAH

14 x 0,9
= = 630 ml/min
0,02

UPAH = 14 mg/ml
VPAH = 0,9 ml/min
PPAH = 0,02 mg/ml

Pentru a obine valoarea real a debitului plasmatic renal, rezultatul se mparte cu

un coeficient mediu de extracie a PAH = 0,9
630
Debitul plasmatic renal real PAH = = 700 ml/min
0,9
Valori medii: 600 - 800 ml/min
-dac se cunoate valoarea Ht-ului, debitul sanguin renal poate fi calculat folosind
formula:
100
700
Debitul sgv renal = debitul plasmatic renal real = = 1273 ml/min
100 Ht
0,55
-schimbrile rapide n circulaia renal nu pot fi detectate prin procedee de clearance
deoarece proba dureaz 5-15 minute i indic o medie a valorilor
b -gaze inerte radioactive -inj: soluie de 85Kr (Kripton) sau 133Xe (Xenon) n
artera renal ce difuzeaz instantaneu n ntreg esutul
renal
-radiaiile gama emise sunt msurate cu detectoare de
scintilaie situate n dreptul rinichiului
-se urmrete dispariia radioactivitii din regiunea
lombar (gazele din rinichi trec n circulaie i nu mai
recircul)
-curba de dispariie a radioactivitii d indicii asupra
fluxului sanguin renal: cu ct fluxul sanguin este mai mare
cu att gazele dispar mai rapid din rinichi
-utilizarea gazelor radioactive a permis calcularea fluxului
sanguin renal n zona cortical i medular
-corticala renal:

5 ml/gram de esut/min

-medulara -extern 2 ml/gram de esut/min

-intern

0,2 ml/gram de esut/min

5

AUTOREGLAREA CIRCULAIEI RENALE

-debitul sanguin renal este constant la variaii ale presiunii arteriale sistemice, variaii
cuprinse ntre 80-200 mmHg
-creterea brusc a PA

debitul renal dar dup 30 60 secunde apare o

modificare intern n zona arteriolar aferent ce readuce debitul renal la valoarea

iniial (dei PA se menine crescut)
- teoria miogen -substanele ce altereaz activitatea musculaturii netede (papaverina,
procaina, etanolul) abolesc autoreglarea renal
-temperatura scazut blocheaz autoreglarea
-hemoragia i anoxia deprim autoreglarea
- sistemul renin-angiotensin -intervine n autoreglare
-

PA sistemice

filtrarea renal i favorizeaz reabsorbia electroliilor n

tubii renali

Cl n urin

stimuleaz celulele maculei densa determinnd dilatarea

arteriolei aferente nvecinate i eliberarea de renin din celulele
juxtaglomerulare
-angiotensina II ce se formeaz determin vasoconstricie pe
arteriola eferent mrind presiunea intraglomerular i sporind
filtratul glomerular

-autoreglarea -asigur o filtrare glomerular constant: la creteri ale presiunii arteriale

sistemice, rezistena apare n vasele preglomerulare, presiunea n vasele
glomerulare rmnnd nemodificat
-apare doar n zona cortical
-dispare n: -efort fizic -influenele nervoase i umorale

debitul
sanguin

(noradrenalina determin vasoconstricie pe arterele

interlobulare i arteriolele aferente reducnd
debitul sanguin renal)
-febr -substanele piretogene
6

debitul sanguin renal

INERVAIA RENAL
-nervii renali ptrund n rinichi cu vasele sanguine
-rinichii conin numeroase fibre simpatice (din coarnele laterale T12 L2) ce inerveaz
arteriolele aferente, eferente, celulele juxtaglomerulare
-rinichii conin fibre colinergice ce se termin pe arteriola eferent a nefronilor
juxtamedulari i n vasa recta ce controleaz presiunea de filtrare
-stimularea nervilor renali reduce debitul sanguin renal prin mrirea rezistenei
vasculare i scade diureza prin redistribuirea sngelui din zona cortical spre cea
medular
-funcia renal se desfoar normal i la persoanele cu transplant renal ceea ce pune
sub semnul ntrebrii rolul inervaiei renale
RINICHIUL ORGAN CU FUNCIE ENDOCRIN
-produce renin -la nivelul celulelor granulare ale aparatului juxtaglomerular
-secretat continuu
-secret eritropoietin -celulele interstiiale din cortex i din medulara extern
secret eritropoietin ca rspuns la scderea PO2 n esutul renal
-elibereaz prostagladine i anumite kinine -ageni paracrini ce controleaz circulaia
la nivel renal
= substane vasodilatatoare ce pot avea i
rol protector cnd fluxul sanguin renal este
compromis
-celulele tubulare pot elibera n lumenul tubular: -angiotensin
-bradikinin
-cAMP
-ATP
-celulele tubului contort proximal -convertesc 25-OH-vit D n metabolitul activ
1,25-(OH)2-vit D

NEFRONUL
= unitatea morfologic i funcional a rinichilor
= corpuscul renal Malpighi + tub urinifer
*Corpuscul renal Malpighi
-diametru ~ 200 m
-situat n corticala renal
-format din

-glomerul renal -50 de anse capilare nfurate n jurul unor tije

intercapilare care formeaz esutul mesangial
-sngele capilarelor glomerulare provine dintr-o
arteriol aferent i prsete glomerulul printr-o
arteriol eferent (ce are diametrul de 2 ori mai
redus fa de arteriolele aferente)
-capsula Bowman

-Tub urinifer -3 segmente principale: -tubul contort proximal

-ansa lui Henle
-tubul contort distal
-lungime: 45 - 65 mm
-lungimea total a tubilor din ambii rinichi: 120 km
-suprafaa total : 12 m2
8

Tubul contort proximal (TCP)

-lungime: 14 - 24 mm

-diametru: 55 m
-un strat de celule (nefrocite) pe o membran bazal
prelungit din zona capsulei Bowman
-celulele -cilindrice
-pol apical -numeroase microviloziti =>
=> aspect: margine n perie
-pol bazal -invaginaii ce delimiteaz mici
compartimente n care se afl n
paralel numeroase mitocondrii

Ansa lui Henle (AH)

- tub n form de U
-ramura descendent -subire
-ptrunde n medular
-celule epiteliale turtite
-ramura ascendent -groas
-revine n cortical n apropierea propriului corpuscul renal,
n spaiul dintre arteriola aferent i cea eferent
-celulele cilindrice -n apropierea arteriolei aferente
devin: celule -nalte i nguste (mai dense)
-invaginrile membranei -puin adnci => macula
-mitocondrii puine
densa
-nefronii -superficiali -AH scurt: 14 mm ( 80 - 85 % )
-juxtamedulari -AH lung -pn n medulara intern
-26 mm ( 15 - 20 % )
-macula densa -se consider punctul terminal al AH
-rol: osmo- i chemoreceptor sensibil la fluctuaiile concentraiei de Na+
i Cl din urin
-celulele -stimulate de -

Na+ urinar
Cl urinar

determin

secreia de renin
din celulele
juxtaglomerulare

-celulele juxtaglomerulare -celule mioepiteliale din tunica medie a arteriolei aferente,

bine dezvoltate, ce ngroa asimetric peretele vascular
-prezente i n arteriola eferent -celule musculare netede
modificate, globuloase, cu granule de renin n citoplasm
-supuse continuu la ntindere datorit presiunii arteriale
-funcioneaz ca baroreceptori ce mresc producia de renin
cnd nu sunt destinse, la scderea PA sau la reducerea Cl n
urina tubului contort distal
-n spaiul dintre arteriola aferent, eferent i macula densa exist lacis-ul (pernuele
polare) -grup de celule (cu sau fr granulaii) ce se continu la nivelul glomerulului cu
celulele mezangiale
-aparatul juxtaglomerular = celulele juxtaglomerulare + macula densa
-situat n zona hilului fiecrui glomerul

Tubul contort distal (TCD)

-lungime 5 - 8 mm
-diametru 30 - 40 m
-continu AH pn n tubul colector
-celula epitelial -pol apical -cteva microviloziti (nu prezint margine n perie)
10

Tubul colector Bellini (TC) -adun urina de la mai muli TCD

-lungime 20 mm
-strbate corticala i medulara i se adun n poriunea
medular a rinichiului deschizndu-se n calicele renale
printr-un orificiu situat n vrful piramidei Malpighi
-rol: -n procesele de concentrare a urinii
-un TC dreneaz urina produs de 3000 - 5000
nefroni

FILTRAREA GLOMERULAR
MEMBRANA FILTRANT GLOMERULAR
-format din capilare fenestrate alctuite din:
*

endoteliu capilar -grosime 40 nm

-diametrul orificiilor 40 - 100 nm
-pe suprafaa sa exist un strat de glicocalix electronegativ: 12 nm
membrana bazal -3 straturi -lamina rara intern -translucid
-lamina densa -electronoopac
-lamina rara extern -translucid
celule epiteliale = podocite -se fixeaz prin piciorue de lamina rara extern a
membranei bazale

-pe suprafaa membranei bazale ntre zonele de implantare ale pediculilor se afl o
membran fin = diafragm de fant -grosime 4 - 6 nm
-servete la ataarea i meninerea n poziie a
pediculilor
-spaiile libere dintre pediculi = fante epiteliale -d = 20 - 30 nm
-servesc la trecerea filtratului n
capsula Bowman
-pe suprafaa celulelor epiteliale, a pediculilor i a diafragmei de fant exist un strat
gros de glicoproteine polianionice ncrcate electronegativ

11

PERMEABILITATEA CAPILARELOR GLOMERULARE

-capilarele glomerulare au o permeabilitate de 50 100 de ori mai mare dect capilarele
musculare datorit structurii lor fenestrate
-pentru aprecierea permeabilitii s-au folosit substane trasoare (feritin, dextran) cu
diferite mrimi moleculare i sarcini electrice variabile
-albuminele ncrcate negativ nu trec n ultrafiltrat datorit sarcinilor electronegative
=>

-raza medie a porilor : 3 - 4 nm

-ncrcarea electric a porilor mpiedic trecerea proteinelor plasmatice
-ntre 4 - 8 nm are loc un proces de cernere molecular
SUPRAFAA DE FILTRARE

-depinde de numrul nefronilor n funcie, realiznd o suprafa de 1,2 - 1,5 m2 pentru

ambii rinichi
-toi nefronii sunt n activitate permanent
-variaia suprafeei de filtrare este posibil prin

contracia celulelor mezangiale sau

alterarea podocitelor

-contracia celulelor mezangiale este determinat de angiotensina II, TxA2

-n scleroze renale
nefrectomii pariale

distrugerea unor nefroni =>

suprafaa de filtrare

PRESIUNEA EFECTIV DE FILTRARE PRIN GLOMERUL

-filtrarea glomerular rezult din diferena dintre presiunea hidrostatic din interiorul
capilarului glomerular (ce mpinge lichidul prin membrana capilar n capsula
Bowman)
i presiunea coloidosmotic (PCO ) a sngelui mpreun cu presiunea hidrostatic (Ph) din
capsula Bowman, ce mpiedic ieirea lichidului din capilare
-n urina primar -proteinele = 0,03 g% => PCO capsula Bowman poate fi considerat = 0
12

presiunea efectiv = Ph glomerular P h capsular Pco sanguin

-presiunea hidrostatic glomerular = 45 mm Hg

-presiunea hidrostatic capsular = 10 mm Hg
-presiunea coloidosmotic sanguin n arteriola aferent = 25 mm Hg la o
proteinemie de 5 6 g %
Presiunea efectiv de filtrare = 45 10 25 = 10 mm Hg
-Phidrostatic -scade de-a lungul capilarelor glomerulare cu ~ 1 2 mm Hg
-n urma filtrrii glomerulare PCO crete progresiv de-a lungul capilarului, atingnd
valori maxime n arteriola eferent
-spre captul eferent al capilarelor glomerulare presiunea efectiv de filtrare ajunge la 0
=>

-filtrarea are loc pn la un punct de echilibru cnd proteinele ajung suficient de

concentrate pentru a se opune filtrrii
-punctul de echilibru se deplaseaz spre captul eferent al capilarului
13

Filtrarea prezint variaii cnd:

*

presiunea arterial sistemic depete limitele de 80 200

mm Hg
-filtrarea -nceteaz -n colaps

-la constricia arteriolei aferente: catecolamine

-la constricia arteriolei eferente: angiotensina II

PCO -se modific n -deshidratare

-hipoproteinemie

crete presiunea din capsula Bowman -filtrarea este mpiedicat

-n -obstrucii ureterale

capsula renal

-edemul parenchimului renal

inextensibil

favorizeaz
comprimarea
tubilor uriniferi

MSURAREA FILTRATULUI GLOMERULAR DIN NTREGUL RINICHI

-cu metode indirecte
-trasori -substane ce -se elimin exclusiv prin filtrare glomerular
-nu se secret i nu se reabsorb
-perfuzie i.v.

apoi se dozeaz -concentraia lor plasmatic i

-cantitatea excretat n unitatea de timp

-calcul: -dup formula clearance-ului filtratului glomerular

INULINA -cel mai bun trasor
-polimer de fructoz extras din tuberculii de dalie
-conine 32 molecule de hexoz
-perfuzie i.v. -pentru a menine o concentraie arteriolar constant
-apoi se colecteaz urina ntr-o perioad de timp
-la mijlocul perioadei de recoltare se mai preleveaz o prob de snge
-se determin concentraia inulinei -n plasm
0,25 mg/ml
-n urin
31 mg/ml
volumul urinar = 1 ml/min
14

=>

UxV
31 x 1
Cl Inulinic = = = 124 ml/min
P
0,25

CREATININA ENDOGEN
-creatinina se filtreaz dar se i elimin prin secreie
-creatinina endogen -rezult din metabolismul creatinfosfatului din muchi
VITAMINA B12 MARCAT CU COBALT

( 60Co )

-circul n plasm legat de o 1-globulin

-nainte de determinare, proteina fixatoare trebuie saturat prin administrarea unor doze
mari de vitamin B12 neradioactiv
-astfel, vitamina B12 marcat se fixeaz infim pe 1-globulin, eliminndu-se prin filtrare
glomerular, fr a fi secretat sau resorbit n tubul renal
MANITOL
-clearance-ul cu Manitol este cu 10% mai mic dect clearance-ul inulinei
Cl inulinic = 120 - 130 ml/min

valoarea filtratului glomerular

Variaii: -femei -cu 10% mai mic

-la o or: 7,5 l/or
-la 24 ore: 180 l/24 ore din care se elimin urinar doar 1,5 l
-energia filtrrii glomerulare -este furnizat de presiunea arterial
-capilarele glomerulare au nevoie de O2 pentru a-i menine calitile fizice de filtru
-filtrarea glomerular este alterat n:
-obstrucii complete ale unei artere renale -se blocheaz producerea de urin
-dup nlturarea obstacolului- prima
urin conine proteine coagulabile
-orice leziune a glomerulilor datorat unei -circulaii defectuoase
-oxigenri incomplete a sngelui
-inflamaii
asociaz cu proteinurie

15

se

REGLAREA FILTRRII GLOMERULARE

1. Sistemul renin-angiotensin aldosteron
-scderea volumului sanguin determin stimularea celulelor juxtaglomerulare ce vor
elibera renin = proteaz ce asigur transformarea angiotensinogenului (2-globulina
sintetizat de ficat) n angiotensin I

degradare

angiotensinogen
hepatic

renina

angiotensinaza
(T1/2 =1-2)

angiotensina I
(10 aa )

enzima de
conversie

angiotensina II
( 8aa )

-renina = glicoprotein secretat de ctre celulele granulare juxtaglomerulare sub form

inactiv: pre-pro-renin
-este eliberat din aparatul juxtaglomerular n condiii de:
-ischemie renal
-hipotensiune arterial
-scderea concentraiei urinare de Cl
-exist o secreie permanent de renin ce menine autoreglarea funciilor
glomerulo-tubulare, secreie ce este ajustat n concordan cu modificrile ce
apar la nivelul nefronului
-angiotensina II

intens vasoconstricie arteriolar (de 4 7 ori mai puternic

dect noradrenalina) n teritoriul cutanat, splanhnic i renal fr a
influena circulaia cerebral, coronarian i muscular
presiunii arteriale
stimuleaz secreia de aldosteron din CSR
16

stimuleaz sistemul simpato-adrenergic eliberator de

catecolamine
-patologic -stenozele renale se nsoesc permanent de concentraii mari de renin,
angiotensin i aldosteron
-Hipertensiunea de origine renal -este tratat cu medicamente ce inhib
enzima de conversie, ducnd la reducerea presiunii arteriale
2. Fibrele simpatice
-tonusul simpatic la nivel renal poate crete -fie ca parte a unui rspuns general (ce se
observ n durere, stres, traumatisme,
hemoragii, efort fizic)
-fie ca parte a unui rspuns renal mai
selectiv, aprut la scderea volumului
circulator
-elibereaz norepinefrin (noradrenalin) n spaiul interstiial
-transmit impulsuri spre celulele tubulare, n urma crora aceste celule cresc reabsorbia
de Na+
3. Hormonul antidiuretic (ADH)
-eliberat din hipofiza posterioar
-crete reabsorbia de ap n tubii colectori
-crete rezistena vascular
-scderea brusc i puternic a volumului circulant (ex. n oc) determin o eliberare
masiv de ADH ce va produce vasoconstricie sistemic, menind astfel presiunea
arterial sistemic
4. Factorul natriuretic atrial
-creterea presiunii arteriale determin miocitele atriale s elibereze factorul natriuretic
atrial
-produce vasodilataie pe arteriolele aferente i eferente, crescnd fluxul sanguin renal i
filtrarea glomerular
17

-inhib secreia de renin

-n concetraii crescute, factorul natriuretic atrial reduce presiunea arterial sistemic i
crete permeabilitatea capilar
ALI AGENI VASOACTIVI CE MODULEAZ RATA FILTRRII
GLOMERULARE
-ageni vasoconstrictori
-epinefrina (adrenalina)
-leucotrienele
-endotelinele -peptide cu puternic aciune vasoconstrictoare local
dar cu durat de via foarte scurt
-ageni vasodilatatori
-NO = oxidul nitric -acioneaz mpotriva efectelor excesive ale agenilor
vasoconstrictori (epinefrina, angiotensina II)
-PG = prostaglandinele -sintetizate de -fibrele musculare netede vasculare
-celulele endoteliale
-celulele mezangiale
-celulele interstiiale i tubulare din
medulara renal
-previn vasoconstricia excesiv, mai ales n
urma stimulrii simpatice sau a activrii
sistemului renin-angiotensin
-sinteza i eliberarea accelerat de PG asigur
meninerea aproximativ constant a fluxului
sanguin renal i a ratei de filtrare glomerular n
condiiile unei concentraii crescute de
angiotensin II (ex. operaii chirurgicale,
hemoragii, reducerea coninutului de NaCl)
-dopamina
18

19