Pneumonia Comunitara

PROIECT
PCI-3 Pneumonia comunitar la adult, IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1, 2009
APROB
_______________________
Victor SAVIN
Medic ef al IMSP SCM nr. 1
____________2009
PNEUMONIA COMUNITAR
LA ADULT
Protocol clinic instituional PCI-3
IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1

2009
1
PROIECT
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
PREFA
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul
4
A.2. Codul bolii (CIM 10)
4
A.3. Utilizatorii:
4
A.4. Scopurile protocolului:
4
A.5. Data elaborrii protocolului
4
A.6. Data urmtoarei revizuiri: n termen de pn la 6 luni de la urmtoarea revizuire a PCN-3 Pneumonia
comunitar la adult.
4
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la elaborarea
protocolului naional
4
A.8. Definiiile folosite n document
5
B. PARTEA GENERAL
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul conduitei pacientului cu pneumonie comunitar n secia de primire*

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea PC
C.2.3. Conduita pacientului cu PC
C.2.3.1. Anamneza
C.2.3.2. Examenul fizic
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare
C.2.3.7. Tratamentul
C.2.3.8. Evoluia
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie ale spitalelor municipale
6
9
9
10
10
11
12
12
13
15
16
16
17
21
22
23
24
24
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
25
F. ASPECTELE MEDICO-ORGANIZAIONALE
26
ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor

Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut
Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar
29
29
31
33
PROIECT
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

ABT
AINS
AMO/AC
BAAR
BCV
BGN
BPCO
CBA
CS
CT/ HRCT
DZ
ECG
EIA/ ELISA
FBS
FCC
FQ
FR
i.m.
i.v.
IgM/IgG
IRC
LDH
PaCO2/ PaO2
PC
PCGM
PCR
PCS
PCU
PEF
PN
SaO2
SATI
SCID
SDRA
TA
antibioterapie
antiinflamatoare nesteroidiene
amoxicilin/acid clavulanic
bacil alcoolo-acidorezistent
boli cerebrovasculare
bacterii Gram negative
bronhopneumopatie cronic obstructiv
cancer bronioloalveolar
cefalosporine
tomografie computerizat (computed tomography)/ tomografie computerizat spiralat (high resolution computed tomography)
diabet zaharat
electrocardiogram
enzyme immunoassay/enzyme-linked immunosorbent assay
fibrobronhoscopie
frecvena contraciilor cardiace
fluorochinolone
frecvena respiraiei
intramuscular (administrare intramuscular)
intravenos (administrare intravenoas)
Imunoglobulin de clasa IgM/IgG
insuficien renal cronic
lactatdehidrogenaz
presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
pneumonie comunitar
pneumonie comunitar cu o evoluie de gravitate medie
polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
pneumonie comunitar cu o evoluie sever
pneumonie comunitar cu o evoluie uoar
peak expiratory flow (debit expirator de vrf)
pneumonie nosocomial
saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic
secia anestezie i terapie intensiv
sindrom de coagulare intravascular diseminat
sindrom de detres respiratorie acut a adultului
tensiune arterial
PREFA
Protocolul clinic instituional (PCI) a fost elaborat n baza PCN-3 Pneumonia comunitar la adult i Ordinului nr. 429 din 21 noiembrie 2008 Cu privire la metodologia elaborrii, aprobrii i implementrii protocoalelor clinice instituionale i a protocoalelor a
locului de lucru de ctre grupul de lucru n componena dr. Varvara Semionic, dr. Raisa
Vetril, dr. Ala Valenga, Viorel Smolnichi. Grupul de lucru a fost consultat de co-autorii
PCN-3 dr. Doina Rusu i dr. Elena Maximenco.
Protocolul a fost discutat i aprobat la Conferina Clinicii de Medicin intern, IMSP
SCM 1, preedinte prof. universitar Grigore Bivol, Comitetul Farmacoterapeutic ISMP SCM
nr. 1, preedinte conf. Universitar Nicolae Bacinschi, subcomitetul pentru elaborare i implementare a protocoalelor clinice, Consiliul Calitii din cadrul IMSP SCM nr. 1, Consiliul
Calitii din cadrul IMSP SCM nr. 1, preedinte Varvara Semenic.
3
PROIECT
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pneumonie comunitar la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Pneumonie comunitar pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc septic, cauzat de Streptoccocus pneumoniae.
2. Pneumonie comunitar bilateral, lobii inferiori, evoluie sever cu o etiologie neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
3. Pneumonie comunitar pe stnga, segmentul 8, evoluie uoar, cauzat de Mycoplasma
pneumoniae.
4. Pneumonie comunitar pe dreapta, segmentul 9, evoluie uoar, etiologie neidentificat.
A.2. Codul bolii (CIM 10): J12-J18

A.3. Utilizatorii:
Spitalul Clinic Municipal nr. 1
Secia de primire
Secia de Terapie nr. 1
Secia de Terapie nr. 2
Secia Terapie intensiv
Laboratorul clinic
Laboratorul bacteriologic
Secia radiologia
Secia Diagnostic Funcional
Farmacia spitalului
A.4. Scopurile protocolului:

1.
2.
3.
4.
Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PC.

Sporirea ratei de apreciere a riscului de deces prin PC.
Administrarea ABT empiric optim la pacienii cu PC.
Reducerea deceselor prin PC.
A.5. Data elaborrii protocolului: februarie 2009 (aprobat prin Ordinul Medicului
ef ______din _____) n baza PCN-3 Pneumonia comunitar la adult, aprobat n 10.06.08 (Ordinul MS 237)
A.6. Data urmtoarei revizuiri: n termen de pn la 6 luni de la urmtoarea revizuire a PCN-3 Pneumonia comunitar la adult.
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care
au participat la elaborarea protocolului naional:
Numele
Dr. Victor Botnaru, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
Dr. Doina Rusu, doctor n medicin
Dr. Elena Maximenco, MPH
Funcia
ef catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae
Testemianu, Specialist principal internist al MS
asistent universitar, catedra Medicin intern nr. 1,
USMF Nicolae Testemianu
expert local n sntate public, Programul Preliminar
4
PROIECT
de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
A.8. Definiiile folosite n document

Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de
origine infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ
i/sau infiltrat inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat
clinic i radiologic) i manifestri de impregnare infecioas.
Actualmente, cea mai rspndit este clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul, n care
a fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea
imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei (este recunoscut faptul c exist diferene nete de spectru etiologic n raport cu zona geografic, mediul n care a fost contractat boala, factorii gazdei),
permite managementul optim al pneumoniei.
n funcie de aceast clasificare deosebim:
(1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, domestic): pneumonii contractate n afara spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;
(2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, dup
cel puin 2 zile de la spitalizare;
(3) pneumonie prin aspiraie;
(4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de
persoane cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni
sub tratament cu corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2
sptmni pn la internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
n documentul prezent sunt abordate pneumoniile comunitare.
Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului
inflamator n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului
clinic sau al persistenei unor semne clinice i biologice.
Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup cel puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual.
PROIECT
B. PARTEA GENERAL
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere
(msuri)
I
1. Spitalizarea
C.2.3.6
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de PCGM, PCS
2.2. Evaluarea gradului de
severitate a bolii
2.3. Calcularea riscului de
deces
2.4. Diagnosticul diferenial
Motive
Pai
(repere)
(modaliti i condiii de realizare)
II
III
Doar PCU la persoanele tinere (sub 60 de Criterii de spitalizare:
ani) fr comorbiditi, pot fi tratate cu
secii profil terapeutic general (SCM nr.1) (casetele 14,
15).
succes la domiciliu.
Vor fi spitalizate persoanele care prezin- Criterii de transfer n secii pulmonologie (spitale republit cel puin un criteriu de spitalizare.
cane):
cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului
Persoanele, care prezint cel puin 2 crii/sau tratamentul la nivel municipal.
terii de spitalizare n SATI, necesit internarea n SATI.
Tactica de conduit a pacientului cu PC i
alegerea tratamentului medicamentos
depind de severitatea i de complicaiile
bolii, de factorii de teren (vrsta i
comorbiditile), aprecierea crora n
unele cazuri este posibil numai n condiii de staionar.
C.2.3.1-C.2.3.5
3. Tratamentul
3.1. Tratamentul
nemedicamentos
Anamneza (caseta 8).

Examenul fizic (caseta 9).
Examenul paraclinic:
investigaii obligatorii;
investigaii recomandate (caseta 10).
Obligatoriu:
Regim fizic.
Regim alimentar (caseta 21).
C.2.3.7
Obligatoriu:
II
III
6
PROIECT
3.2. Tratamentul medicamentos

3.2.1. Tratamentul antibacterian al PCGM
Durata ABT tratamentul continu 5 zile

dup normalizarea febrei.
C.2.3.7
3.3. Tratamentul antibac-

terian al PCS
ABT continu 5 zile dup normalizarea

febrei.
C.2.3.7
3.4. Tratamentul simptomatic

C.2.3.7
II
Obligatoriu:
Tratament antibacterian de eleciune:

betalactamine (AMO/AC, CS II-III) asociat cu un
macrolidic (eritromicin, claritromicin, azitromicin,
roxitromicin, spiramicin)
(doze anexa 1)
(caseta 16, tabelul 3).
Tratament antibacterian de alternativ:

CS III (ceftriaxon, cefotaxim), asociat cu un macrolidic sau
cu o FQ (ciprofloxacin, ofloxacin), sau
FQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin)
(doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 3).
Obligatoriu:
Tratament antibacterian de eleciune:
CS III (ceftriaxon, cefotaxim), asociat cu un macrolidic
(eritromicin, claritromicin, azitromicin, roxitro-micin,
spiramicin) sau cu o FQ (ciprofloxacin, ofloxacin).
Tratament antibacterian de alternativ:
FQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin) sau
Carbapenem asociat cu un macrolidic (doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 3).
Recomandare:
Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Fizioterapie i recuperare medical (conform standardelor).
III
7
PROIECT
4. Externarea
5. Externarea cu referire
la nivelul primar pentru
tratament i supraveghere
Criterii de externare (caseta 24).

La pacientul imunocompetent, fr boli
concomitente, pe fundalul ABT adecvate
n urmtoarele 24-72 de ore, survine stabilizarea clinic. n aproape 10% din cazuri PC poate avea loc o evoluie progresiv [5, 6, 27].
Externarea pacientului se recomand dup dispariia febrei, a manifestrilor neurologice i a celor gastrointestinale de impregnare infecioas; dup normalizarea
TA, FCC, FR.
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul exact detaliat.

Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandri explicite pentru pacient.
Recomandri pentru medicul de familie.
PROIECT
C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT

C.1.1. Algoritmul conduitei pacientului cu pneumonie comunitar n secia
de primire*
CLINICE:
- anamnestice:
o simptome respiratorii sugestive de PC;
o boli asociate;
o boli pulmonare suportate n trecut.
- fizice:
o semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar);
o murmur vezicular diminuat;
o crepitaii/raluri subcrepitante.
Adresarea
PARACLINICE:
- Obligatoriu:
o hemoleucograma
o sumarul urinei
o examenul radiologic al toracelui n 2 incidene
- Recomandare:
o examenul biochimic al sngelui
Pneumonia comunitar
EVALUAREA GRADULUI DE SEVERITATE A PC:
- manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
- manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);
- manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
- manifestri neurologice;
- complicaii (pleurezie, destruciune pulmonar)
Decizia privind necesitatea spitalizrii

Nu
Se va recomanda ABT la domiciliu cu
macrolidice per os, sub supravegherea medicului de familie
Da
Criterii de spitalizare:
- vrsta peste 60 de ani;
- comorbiditi importante;
- ineficiena ABT iniiate la domiciliu;
- imposibilitatea ngrijirii adecvate la domiciliu sau dorina
pacientului de a se trata n condiii de staionar.
- prezenta a cel putin un criteriu de spitalizare in SATI

riterii de spitalizare n SATI:

manifestri neurologice;
FR > 30/minut i/sau necesitatea ventilaiei asistate;
Tas < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg;
FCC excesiv peste 125/minut sau neadecvat febrei;
TC > 39C sau < 36C;
afectarea pulmonar ntins (multilobar) sau extinderea radiologic a opacitii cu peste 50%, n 48 de ore;
hiperleucocitoza ( > 25 x109/l) sau leucopenia (< 4
Not: *elaborat n baza C.1.1. Algoritmul conduitei pacientului cu PC di PCN-3

9
PROIECT
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea PC
Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv
Pneumonii cu o evoluie uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau
lipsa lor, manifestri minime de insuficien respiratorie, semnele de activitate ale procesului inflamator sunt slab pronunate).
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas
moderat, manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic,
manifestri cardiovasculare ca tahicardia i hipotensiunea).
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile ce indic spitalizarea n SATI.
Caseta 2. Clasificarea n funcie de principiul etiologic

Pneumonii bacteriene:
Streptococcus pneumoniae.
Staphylococcus aureus.
Streptococcus pyogenes i ali streptococi.
Klebsiella pneumoniae (bacilul
Friedlander).
Pseudomonas aeruginosa (bacilul
piocianic).
Escherichia coli.
Proteus spp.
Serratia spp.
Haemophylus influenzae.
Bacteroides fragilis i ali germeni anaerobi.
Pneumonii determinate de ageni atipici:
Chlamydia pneumoniae.
Mycoplasma pneumoniae.
Legionella pneumophilla.
Pneumonii virale:
Virusuri gripale i paragripale.

Virusul sinciial respirator.
Virusul citomegalic.
Adenovirusuri.
Enterovirusuri.
Virusuri herpetice.
Virusul Ebstein-Barr.
Pneumonii fungice:
Actinomyces israeli (actinomicoza).

Coccidiomycosis (coccidiomicoza).
Aspergillus fumigatus (aspergiloza).
Histoplasma capsulatum
(histoplasmoza).
Candida albicans (candidoza).
Pneumocystis jiroveci (carinii).
Caseta 3. Clasificarea clinicomorfologic a pneumoniilor:

Pneumonie lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie).
Bronhopneumonie.
Pneumonie interstiial.
Not:
Pneumonia lobar (sau franc lobar, pneumonie crupoas, pleuropneumonie) este
o alveolit exsudativ fibrinoas, care realizeaz un condensat cu o evoluie stadial. Este produs de pneumococ i intereseaz unul sau mai muli lobi pulmonari,
10
PROIECT
sau mai multe segmente. Pleura este implicat neaprat n procesul patologic. Din
punct de vedere radiologic, pneumonia lobar apare ca o opacitate subcostal cu localizare lobar sau segmentar net delimitat. n stadiile incipiente opacitatea este
difuz, fr delimitare scizural sau segmentar. n evoluie, opacitatea devine mai
puin omogen, se destram n fragmente separate, care pot forma false imagini cavitare.
Bronhopneumonia const din mai multe focare de alveolit n diverse stadii de
evoluie, situate n jurul unei bronhii mici, care poate avea un coninut purulent. n
centrul focarelor de bronhopneumonie pot exista sectoare necrotice abcedate. Din
punct de vedere radiologic, bronhopneumonia se prezint prin multiple opaciti
diseminate n cmpurile pulmonare; ele snt diferite ca mrime, form i intensitate
a imaginii, cu contur difuz, neomogen, rspndite i variabile ntr-un timp scurt.
Bronhopneumonia poate fi produs de oricare dintre germeni.
Pneumonia interstiial se caracterizeaz prin afectarea interstiiului pulmonar
cu interesarea slab a alveolelor. Din punct de vedere radiologic, se traduce prin accentuarea uni- sau bilateral a desenului hilar, cordoane opace de la hil spre periferie (infiltraie perilobular). Eventualele opaciti difuze sau nodulare se explic
prin atelectazie sau alveolit exsudativ. Este produs mai des de agenii atipici.
C.2.3. Conduita pacientului cu PC

Caseta 5. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PC:
Stabilirea ntinderii/ariei infiltraiei pulmonare.

Identificarea etiologiei PC.
Estimarea factorilor de risc pentru evoluia nefavorabil a PC.
Caseta 6. Procedurile de diagnostic n PC:
Anamnestic.
Examenul clinic.
Examenul radiologic al cutiei toracice.
Investigaiile de laborator i paraclinice.
Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC:
Determinarea severitii PC:

manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR > 22/minut);
manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
manifestri neurologice;
complicaii (pleurezie, deteriorare pulmonar);
ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic.
Investigarea obligatorie a criteriilor de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente
(BPCO, DZ, ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal).
Evaluarea riscului de deces.
Elaborarea schemei de tratament.
11
PROIECT
C.2.3.1. Anamneza
Caseta 8. Recomandri pentru culegerea anamnesticului:
Debutul recent al bolii (acut sau insidios).

Simptomele PC (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome de impregnare infecioas astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne).
Manifestrile neurologice sau gastrointestinale i astenia pot fi unicele simptome la pacienii tarai, de vrst naintat.
Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei:
fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii;
comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i
IRC, neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal);
strile de imunitate compromis.
Tratamentul antibacterian anterior:
medicamente utilizate, eficiena acestora i reaciile adverse.
C.2.3.2. Examenul fizic

Caseta 9. Regulile examenului fizic n PC
Analiza cutiei toracice (aprecierea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie).
Palparea cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal.
Percuia cutiei toracice.
Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone.
Not: tabloul clinic al PC este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea organismului gazd.
Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente-cheie:
manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul toracic etc.) nu snt evidente n toate cazurile sau pot lipsi, n special la bolnavii
n etate sau cu o imunitate compromis;
deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie,
dureri abdominale, dereglri de contiin;
epanamentul pleural, de regul, limitat, complic evoluia PC n 10-25% din cazuri;
destruciunea pulmonar apare mai des n PC provocate de stafilococ, BGN i anaerobi,
nefiind caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ, micoplasme i clamidii;
un diagnostic etiologic cert al PC nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator;
unele semne clinice (debutul insidios (3-7 zile), cu semne de afectare a cilor respiratorii superioare, tuse neproductiv, simptome extrapulmonare mialgii, artralgii, cefalee, diaree) i caracterul reticulonodular al infiltraiei pulmonare, situat preponderent la bazele pulmonare, pot sugera c pneumonia este provocat de germeni atipici
micoplasme i clamidii;
de la bun nceput termenul de pneumonie atipic avea rolul de a evidenia desfurarea oligosimptomatic (subclinic) a pneumoniei cu germeni intracelulari
(Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp.), n comparaie cu
cea prin Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, BGN. Actualmente se cunoate c pneumonia cu Legionella are o simptomatologie divers, dar, de regul, grav, cu o mortalitate nalt, astfel c termenul de pneumonie atipic va fi abandonat
12
PROIECT
pe motivul absenei unei semnificaii clinice, precum i pentru c n ultimii ani termenul (pneumonie atipic) a fost utilizat pentru infeciile cu coronavirui.
Tabelul 1. Semnele obiective ale PC
Semnul
Caracteristici tipice
Sunetul percutor
Submat, mat fix local
Zgomotele respiratorii
Ralurile
Suflu tubar
Raluri buloase mici sonore, crepitaie
Modificrile transmiterii vocii
Semnul detectat n pneumoniile cu o

evoluie mai uoar, cu ntindere mic
Asimetric, cu nuan inegal de cutie,
lrgire unilateral a submatitii
parahilare
Diminuare local a inspirului, nsprirea
expirului pe aceeai arie
Stabile sau cu recuren dup tuse,
umede sau fine uscate, crepitaie fin
(nesonor); toate pe o arie limitat
Asimetrie uoar, neuniformitate local
Bronhofonie,
pectorilocvie afon,
freamt vocal accentuat
Not: rezultatele examenului fizic snt determinate de un ir de factori: extinderea infiltraiei pneumonice, vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte dintre pacieni semnele obiective se pot manifesta atipic sau lipsesc (n circa 20% din cazuri) cu
desvrire.
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Caseta 10. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii:
Hemoleucograma (laboratorul clinico-biochimic)

Glicemia (laboratorul clinico-biochimic)
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (cabinetul radiologic)
Analiza sputei la BAAR (laboratorul clinico-biochimic i bacteriologic)
Sumarul urinei (laboratorul clinico-biochimic)
Spirografia (cabinetul de diagnostic funcional)
Puls-oximetria (cabinetul de diagnostic funcional)
Investigaii recomandabile:
Analiza biochimic a sngelui: ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina total
seric, fibrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina total i fraciile ei (selectiv: la pacienii cu boli asociate, n PCS) (laboratorul clinico-biochimic).
Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic (laboratorul clinico-biochimic).
Examenul bacteriologic al sputei (n PCGM, PCS) (laboratorul clinico-biochimic i bacteriologic).
Aprecierea anticorpilor IgM (EIA/ELISA) ctre agenii atipici (n PCGM, PCS) (SA Magnific).
Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei
i pneumococului (n PCS) (SA Magnific).
Hemoculturi (n PCS) (laborator bacteriologic).
Toracenteza (medicul curant sau chirurgul consultant) i examenul general i microbio13
PROIECT
logic al lichidului pleural (n PC complicate cu pleurezii) (laboratorul clinico-biochimic).

Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PCS i/sau cu SaO2 sub 90%) (laboratorul
clinico-biochimic).
ECG (cabinetul de diagnostic funcional).
Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PCS, la pacienii cu comorbiditi, cu dificulti de diagnostic diferenial) (cabinetul de diagnostic funcional).
FBS (la pacienii ce prezint dificulti de deosebire cu cancerul bronhopulmonar, n PC
trenante) (SA Magnific).
CT/HRCT toracic (n PC complicate cu deteriorare pulmonar, la pacienii ce prezint
dificulti de deosebire cu alte boli pulmonare) (SA Magnific).
Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.) (chirurgul toracic este invitat la necesitate; ali specialiti sunt consultani n cadrul IMSP SCM
nr. 1).
Examenul radiologic:
confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea, extinderea i form clinicomorfologic posibil a pneumoniei;
permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei;
confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, deteriorarea pulmonar.
Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: induraia
pneumonic cu bronhogram aeric sau condensarea pulmonar secundar obstruciei
bronhiei centrale.
Hemoleucograma:
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul patogen al PC;
leucocitoza peste 15 x 109/l sugereaz mai des etiologia bacterian a PC, dei nivelul
mai mic al leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4 x 109/l sau leucocitoza peste 25 x 109/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO2) prin puls-oximetrie trebuie monitorizat la
toi pacienii cu PCGM i PCS.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien
respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%. Hipoxemia (cu PaO2 sub 60 mmHg) este un factor de
prognostic nefavorabil i un criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale duce la depistarea epanamentului pleural mic
(cantitatea minim de aproximativ 20 ml) i la aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare versus
sputocultur, ns rezultatele snt pozitive doar la 30% dintre pacienii cu PCS, cu condiia
recoltrii probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
14
PROIECT
definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur,

nsmnarea lichidului pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4
ori a titrului de anticorpi n seruri perechi;
foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii;
documentarea titrului crescut al IgM ctre agenii atipici [5].
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 11. Diagnosticul diferenial al PC cu alte bolile nsoite de sindromul de condensare pulmonar i de opacitate la examenul radiologic:
Cancerul bronhopulmonar i alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne, metastaze pulmonare, limfoame).
Tuberculoza pulmonar.
Coleciile pleurale lichidiene.
Edemul pulmonar.
Pneumopatiile interstiiale.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar.
Atelectazia.
Caseta 12. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al PC i al cancerului

bronhopulmonar
Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante.

Tumoarea endobronhial poate obtura complet sau parial lumenul bronic, provocnd
pneumonia retrostenotic. Suspectarea tumorii centrale este sugerat de pneumoniile
recurente.
Unele forme de cancer pulmonar (n special, carcinomul bronioloalveolar) se pot manifesta ca infiltrate pulmonare.
Hemoptizia este simptomul care de regul sporete suspiciunea de tumoare
bronhopulmonar central. Asocierea altor factori de risc pentru cancer: vrsta naintat, tabagismul, pneumofibroza marcat la pacienii care prezint hemoptizie indic evaluarea prin FBS.
n scopul evidenierii tumorii periferice (care nu poate fi evideniat bronhoscopic) este
recomandat CT/HRCT pulmonar i decizia asupra biopsiei pulmonare ct mai posibil
precoce, n eventualitatea unui cancer bronhopulmonar.
Not: suspiciunea unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar trebuie s persiste

n toate cazurile de pneumonii recurente sau cu o evoluie trenant a bolii, cu o dinamic incomplet a infiltratului pneumonic!
Caseta 13. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al PC i al tuberculozei pulmonare:
Bacterioscopia sputei (3 BAAR succesive) rmne i n continuare cel mai rapid test diagnostic, indicat tuturor pacienilor cu manifestri de infecie respiratorie.
Tuberculoza pulmonar deseori este sugerat de absena reaciei (lipsa involuiei radiologice la examenul repetat) la ABT nespecific timp de 10-14 zile.
Pacienii care nu rspund pozitiv la ABT nespecific trebuie evaluai suplimentar n vederea depistrii tuberculozei pulmonare:
bacterioscopii Ziehl-Nielsen repetate a sputei (sau a splturilor gastrice);
15
PROIECT
nsmnarea sputei n laboratoarele de referin;

PCR (reacii de polimerizare n lan) n probe de sput i snge;
examenul complex al lichidului pleural nsoit (la necesitate) de biopsii pleurale la
pacienii suspectai de pleurezie tuberculoas.
C.2.3.5. Calcularea riscului de deces

Pentru evaluarea rapid a riscului de deces prin PC i a necesitii spitalizrii, poate fi utilizat scorul CURB-65. Astfel, pacienii care nu acumuleaz niciun punct prezint un risc minor de deces n urma complicaiilor PC i pot fi tratai la domiciliu dup evaluarea altor criterii ce indic spitalizarea. Cei care prezint un risc mediu sau mare vor fi spitalizai.
Tabelul 2. Scorul CURB-65 pentru aprecierea riscului de deces [19]
Factorul de risc
C (Confusion alterarea statutului mental)
Punctele acumulate
Prezent
Absent
1 punct
0 puncte
U (Urea nivelul sporit al ureei n ser)
1 punct
0 puncte
R (Respiratory rate frecvena respiratorie 30/minut)
1 punct
0 puncte
B (Blood pressure - tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg

i/sau tensiunea arterial diastolic 60 mmHg)
65 (vrsta 65 de ani)
1 punct
0 puncte
1 punct
0 puncte
Not: riscul este considerat mic atunci cnd pacientul acumuleaz zero puncte; mediu 1-2
puncte; nalt 3-5 puncte.
C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu PC:
Vrsta peste 60 de ani.

Comorbiditile importante (BPCO, broniectazii, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, boli cerebrovasculare, boli hepatice cronice, deficit
ponderal semnificativ, strile cu imunitate compromis).
Ineficiena ABT iniiate la domiciliu.
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i a ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la
domiciliu.
Prezena a cel puin a unui criteriu de spitalizare n SATI.
Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC:
Manifestri neurologice (stare confuz, delir).

Tahipnee (FR > 30/minut).
Necesitatea ventilaiei asistate.
Hipotensiune: Tas < 90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg, sau prbuirea TA cu peste 40
mmHg fr o alt cauz cunoscut.
Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei.
Hiperpirexia (temperatura corporal > 39C) sau hipotermia (temperatura corporal <
36C).
Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob).
16
PROIECT
Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 de ore (pneumonia progresiv).

Hiperleucocitoza (peste 25 x 109 /l) sau leucopenia (sub 4 x 109 /l).
Debitul urinar sub 20 ml/or.
C.2.3.7. Tratamentul
Diagnosticul de PC odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PC este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din sursa de infecie, iar n practica medical de rutin (spre deosebire de studiile
prospective bine concepute) agentul etiologic al PC este gsit n 25%, iar rezultatele acestor investigaii genereaz modificarea ABT n mai puin de 10% din cazuri. De asemenea,
n spitale majoritatea testelor diagnostice existente, posibil cu excepia bacterioscopiei,
ofer rspunsuri care pot fi aplicate doar dup ce majoritatea deciziilor importante n iniierea ABT au fost luate. Actualmente, este cel mai larg rspndit clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul n care a fost contractat boala, de particularitile de infectare a
plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o
probabilitate nalt, a presupune etiologia pneumoniei, fapt care permite iniierea empiric
a tratamentului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul
antimicrobian este iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului).
Stabilirea regimului terapeutic antimicrobian empiric se bazeaz pe:
locul de contractare a pneumoniei;
factorii de teren ai gazdei: vrsta i comorbiditile;
gravitatea bolii.
Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze anexa 1)

La pacienii cu PC uoare:
iniiai ABT cu antibiotice perorale;

n calitate de preparate de linia I, se recomand a fi utilizate macrolidicele;
preparatele de alternativ vor fi AMO/AC, cefuroxim axetil, fluorochinolonele respiratorii
(tabelul 3).
La pacienii cu PC de gravitate medie:
antibioticul se indic din start n forma parenteral;

dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor
de absorbie gastrointestinal, este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul
n trepte);
n calitate de preparate de linia I, se recomand un betalactam (AMO/AC sau CS II-III)
n asociere cu un macrolidic;
preparatele de alternativ vor fi CS III asociate cu un macrolidicul sau cu o
fluorochinolon din primele generaii (ciprofloxacin, ofloxacin); fluorochinolonele
respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin).
La pacienii cu PC sever:
antibioticul se indic din start n forma parenteral;

dup 3-4 zile de tratament, dup stabilizarea strii pacientului i n lipsa tulburrilor
de absorbie gastrointestinal, este posibil trecerea la aplicarea enteral (tratamentul
17
PROIECT
n trepte);
medicamentele de eleciune vor fi CS IIIIV (cefotaxim, ceftriaxon, cefepim etc.) combinate cu macrolidicele (eritromicin, claritromicin, spiramicin) sau cu
fluorochinolonele din primele generaii (ciprofloxacin, ofloxacin) administrate parenteral;
medicamentele de alternativ snt fluorochinolonele respiratorii (levofloxacin,
moxifloxacin) parenterale; carbapenemiile n asociere cu macrolidicele.
Tabelul 3. Antibioterapia PC n funcie de severitatea bolii
Grupul
PC uoar
Agenii cauzali
mai frecveni
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
PC de gravitate
medie
S. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
BGN
PC sever
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
BGN
Antibacteriene de
eleciune
per os
Macrolidice
Antibacteriene de alternativ
per os
AMO/AC sau
CS II (cefuroxim axetil),
sau
Fluorochinolone respiratorii (levofloxacin,
moxifloxacin)
AMO/AC (i.v.) asociat cu i.v.
un macrolidic (i.v., per
CS III + macrolidic sau
os)
CS III + fluorochinolone
sau
(ciprofloxacin,
CS II-III (i.v.) asociat cu
ofloxacin), sau
un macrolidic (i.v., per
Fluorochinolone respiratorii (levofloxacin,
os)
moxifloxacin)
i.v.
i.v.
CS III + macrolidic
Fluorochinolone respirasau
torii (levofloxacin,
CS III + fluorochinolon
moxifloxacin),
(ciprofloxacin,
sau
ofloxacin)
Carbapenem asociat cu un
macrolidic
Not:
n cazul iniierii ABT parenteral, este posibil terapia pe etape (caseta 19).
cnd se va suspecta PC prin P. aeruginosa (pacienii cu broniectazii, malnutriie, sub
corticoterapie, pacienii care au fcut un tratament antibacterian mai mult de 7 zile, n
ultimele 2-4 sptmni) se vor recomanda:
betalactamine antipiocianice (ceftazidim, cefepim, cefoperazon/sulbactam,
ticarcilin/clavulanat, piperacilin/tazobactam) sau
carbapenemi n combinaie cu macrolidicele sau cu aminoglicozidele de generaia a IIIII-a sau
ciprofloxacina n combinaie cu aminoglicozidele de generaia a II-III-a sau
ciprofloxacina n combinaie cu betalactaminele antipiocianice.
Tabelul 4. Antibioterapia de alternativ la etapa de ambulatoriu
Antibioterapia iniial
Antibacteriene
de alternativ
Comentarii
18
PROIECT
Macrolidice
AMO/AC
Cefuroxim axetil
Amoxicilin, sau
AMO/AC, sau
FQ respiartorii
Macrolidice sau
Doxiciclin
Ineficiena macrolidicelor se explic prin

prezena pneumococilor rezisteni sau a
BGN
Este posibil prezena microflorei atipice
(C. pneumoniae, M. pneumoniae)
Caseta 17. Criteriile eficienei antibioterapiei:
Scderea febrei (temperatura corpului < 37,5o C).

Lipsa sindromului de impregnare infecioas.
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20/minut).
Lipsa sputei mucopurulente.
Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare.
Lipsa dinamicii negative din punct de vedere radiologic.
Caseta 18. Cauzele ineficienei antibioterapiei:
Doza i administrare incorect.

Antibiorezistena microbian.
Obstrucia local a bronhiei de drenaj (cancer, strictur inflamatorie, adenom, dop de
secret
mucopurulent).
Broniectazii.
Fibroz chistic.
Abcedare.
Aspiraie recidivant (cancer esofagian, achalazie a esofagului).
Activarea infeciei tuberculoase.
Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte

Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma
parenteral, cu trecerea ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea enteral (de regul, peroral).
Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face
dup stabilizarea strii pacientului:
temperatura corpului normal (sau < 37,5C) la 2 msurri consecutive, la un interval
de 8 ore;
micorarea dispneei;
lipsa dereglrilor de contien;
tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei;
dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii;
lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal;
acordul pacientului pentru trecerea la aplicarea peroral a antibioticului.
Trecerea la calea enteral este optim, cu folosirea consecutiv a diferitelor forme medicamentoase ale aceluiai antibiotic: AMO/AC, claritromicin, azitromicin,
levofloxacin, moxifloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, cefuroxim cefuroxim axetil,
eritromicin, spiramicin, ampicilin/sulbactam sultamicilin.
Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar cu proprieti microbiologice similare: de ex., ampicilin amoxicilin.
19
PROIECT
Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene
Tratamentul antimicrobian mai continu 5 zile dup normalizarea temperaturii.

n PCS provocat de stafilococ sau de enterobacterii Gram-negative durata ABT recomandat este de la 14 la 21 zile.
Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie minim 21 de zile.
PC clamidiale sau prin micoplasme necesit antibioterapie minim 14 de zile.
Not:
Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau ralurile uscate), de laborator sau
radiologice ale PC nu constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei n majoritatea cazurilor aceste semne se rezolv de la sine sau cu tratament
simptomatic.
Persistena ndelungat a subfebrilitii nu este un semn de infecie bacterian, dar mai
probabil o manifestare a asteniei postinfecioase.
Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena schimbrilor la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei
ABT.
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra indic evoluia
trenant a pneumoniei care, cel mai adesea, este cauzat de ABT inadecvat sau de
adresarea tardiv a pacientului.
n evoluia trenant se vor analiza cauzele ineficienei ABT.
Concomitent cu ABT, pacienii vor beneficia de un tratament simptomatic, n conformitate

cu recomandrile din caseta 21.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PC
Tratamentul nemedicamentos:
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea

frecvent a poziiei corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd), pentru
a facilita respiraia i expectorarea sputei.
Consumarea lichidelor este orientat spre corectarea strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar adecvat (peste 1,5 l/24 de ore).
Regimul alimentar restrns al primelor 2 zile de pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri,
fructe) treptat se suplinete cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus, iar consumarea condimentelor i a produselor iritante se va limita.
Buturile alcoolice i fumatul snt categoric interzise.
Tratamentul medicamentos:
Antiinflamatoarele nesteroidiene snt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de

hiperpirexie.
Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor
respiratorii.
Antitusivele se administreaz doar n cazurile nsoite de tuse frecvent, extenuant
(mai ales, n orele nocturne).
Oxigenoterapia este indicat n cazuri de insuficien respiratorie; doar n cazuri excepionale apare necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat.
20
PROIECT
n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile de

anemie sever vor necesita hemotransfuzii.
n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun.
Tratament fizioterapic (conform standardelor existente de fizioterapie i recuperare
medical).
C.2.3.8. Evoluia
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PC sub tratamentul medicamentos:
La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fundalul ABT adecvate:

n urmtoarele 24-72 de ore survine stabilizarea clinic;
la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se
normalizeaz temperatura corpului.
Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu, crepitaia) n circa
20-40% din cazuri.
Rezultatele ABT snt apreciate ca satisfctoare: stabilizare clinic i diminuarea manifestrilor clinice i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 de
ore de tratament.
Tratamentul antibacterian este considerat ineficient, dac peste 3-5 zile de la iniierea
lui nu scad sau din contr progreseaz febra i manifestrile clinice.
Regresiunea semnelor radiologice ale PC este mai lent versus manifestrile clinice.
n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fundalul stabilitii clinice, infiltraia
poate progresa i/sau aprea lichid pleural. Progresia radiologic n acest caz este lipsit de o semnificaie prognostic.
Majoritatea pacienilor (75-90%) rspund satisfctor la ABT i PC se rezolv n termenele scontate (2-3 sptmni).
Pneumonia este considerat vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a semnelor i a simptomelor clinice, cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor fizice nu poate fi considerat un criteriu strict de vindecare clinic
(innd cont de faptul c acestea pot fi influenate de bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca pneumofibroza, induraiile pleurale).
Dac dup 4 sptmni, pe fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al persistenei unor
semne clinice i biologice, nu survine resorbia radiologic a infiltratului inflamator
(dup cel puin 10 zile de ABT), PC se consider trenant.
n ~ 10% din cazuri PC poate avea o evoluie progresiv (pneumonii progresive), cu
deteriorarea rapid a strii pacientului, iar la evaluarea radiologic repetat (dup 4872 de ore de ABT optim) se constat progresia infiltraiei cu circa 50%.
Caseta 23. Factori de risc ai macroorganismului n evoluia trenant a PC:
Vrsta peste 55 de ani.

Etilismul cronic.
Tabagismul.
Comorbiditile (BPCO, ICC, IRC, afeciuni oncologice, DZ).
Evoluia sever a bolii.
Infiltraia pneumonic ntins.
Bacteriemia secundar.
Inoportunitatea i/sau ineficacitatea ABT.
21
PROIECT
Caseta 24. Criterii de externare:
Temperatura corpului < 37,2o C.

Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice).
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut).
Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei).
Lipsa sputei mucopurulente.
Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare.
Numrul de leucocite n snge < 10 x 109/l, neutrofile < 80%, formele tinere < 6%.
Lipsa dinamicii negative radiologic.
C.2.3.9. Supravegherea pacienilor

Caseta 25. Supravegherea pacienilor cu PC:
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena
repiratorie, pulsul, tensiunea arterial, statusul mental, SaO2.
Controlul radiologic se repet la a 12-14-a zi de la iniierea ABT.
n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspectrii de progresiune a infiltratului pneumonic, examenul radiologic se va repeta la necesitate.
Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni:
pentru a exclude PC n calitate de complicaie a unui cancer bronhopulmonar
subiexistent la persoanele cu factori de risc sporit pentru cancer (vrst naintat, tabagism, BPCO);
la pacienii cu simptome sau cu semne fizice ale PC care nu se amelioreaz, n pofida
ABT corecte;
la pacienii care mai prezint semne radiologice ale PC.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PC de ctre medicul de familie

Pacienii cu PCU:
cei tratai la domiciliu trebuie vizitai dup 48 de ore de la iniierea ABT (contactul telefonic este recomandat a 2-a zi);
s fie supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT);
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCGM:
s fie examinai la 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT);
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT).
Pacienii cu PCS:
s fie supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PC rezolvat la examenul
radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PC nerezolvat la examenul radiologic repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie examinai la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.
Not: PC asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recoman-
22
PROIECT
drile de supraveghere pentru bolile asociate.
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 26. Complicaiile PC:
Epanamentul pleural.
Empiemul pleural.
Deterioarea/abcedarea parenchimului pulmonar.
Sindromul de detres respiratorie acut a adultului.
Insuficiena respiratorie acut.
ocul septic.
Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen.
Pericardita, miocardita.
Glomerulonefrita .a.
Caseta 27. Puncte de recapitulare:

Pacienii cu PC uoare pot fi tratai cu succes la domiciliu.
Pacienii care prezint cel puin un criteriu de spitalizare trebuie spitalizai.
Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie intensiv.
Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confirmarea radiologic.
Pacientul cu PC trebuie s beneficieze de tratament antibacterian fr ntrziere.
Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s cauzeze ntrzierea antibioterapiei.
23
PROIECT
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR DIN PROTOCOL
Personal:
internist;
medic funcionalist;
medic imagist;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg.
Aparate, utilaj:
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
fibrobronhoscop;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor:
D.3. Instituiile de
hemoleucogram, sumar al urinei, determinarea indicilor
asisten medical
biochimici (glicemie, creatinin i uree seric, enzime hespitaliceasc: secii
patice, LDH);
de terapie ale spitale- laborator microbiologic;
laborator imunologic;
lor municipale
aparate fizioterapice.
Medicamente:
Macrolidice.
AMO/AC.
CS I-III.
Fluorochinolone.
Fluorochinolone respiratorii.
Aminoglicozide.
Pentru indicaii selective:
Carbapenemi.
Betalactamine antipiocianice.
Metronidazol.
Lincosamide.
Expectorante.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Oxigen.
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
24
PROIECT
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

No
3
Obiectiv
Indicator
Administrarea
ABT empiric optim la pacienii
cu PC
3.2. Proporia pacienilor cu PC, crora li

s-a administrat ABT empiric optim n
staionar, conform recomandrilor protocolului clinic naional Pneumonia comunitar la adult
Metod de calcul a indicatorului

Numrtor
Numitor
Numrul de pacieni cu PC, crora li s-a
Numrul total de pacieni cu
administrat ABT empiric optim n stai- diagnosticul confirmat de PC
onar, conform recomandrilor protocolu- spitalizai pe parcursul ultilui clinic naional Pneumonia comunitar
melor 6 luni
la adult, n ultimele 6 luni x 100
25
PROIECT
F. ASPECTELE MEDICO-ORGANIZAIONALE
1. Indicaiile (sau criteriile) de trimitere a pacientului
Tabelul 1. Transferul n alte secii (transfer intern i transfer extern) a pacienilor cu PC
conform indicaiilor
Indicaii (criterii) de transfer
Complicaiile chirurgicale ale
PC: supuraia, empiemul, hemoragia pulmonar etc.
Agravarea strii pacientului cu
PC (caseta 15)
Abdomen acut ori alte stri

chirurgicale urgente la pacieni
cu PC
Transferul (destinaia)
IMSP SCM Sfnta Treime
Secia Chirurgie Toracal
IMSP SCM nr. 1
Secia Anesteziologie i
Reanimare a serviciului
chirurgical somatic
IMSP SCM nr. 1
Secia chirurgie aseptic
Secia chirurgie septic
Caz suspectat/confirmat de TB
la pacient cu PC
Caz suspectat/confirmat oncologic
IMSP SCM Ftiziatrie i

Pulmonologie
str. Grenoble 147
IMSP Institutul Oncologic
Persoanele de contact
ef secie Ion Roca
Nr. telefon: 44-11-79
ef secie Grigore Onu
Intern: 423; 429; 531
ef secie Iurie ugui
Intern: 464; 531
ef secie Mihail Srbu
Intern: 459
Consultant Mnscurt
Vladimir
Nume
Nr. telefon
Procedura general de transfer a pacientului cu PC

1. Medicul curant informeaz eful seciei despre: complicaiile/patologia concomitent/
Agravarea strii, parvenite la pacientul cu PC.
2. eful seciei consult pacientul n comun cu medicul curant.
3. Pacientul este obligatoriu consultat de eful clinicii sau confereniarii catedrei responsabili de secia respectiv.
4. n caz de transfer intern, eful seciei invit consultantul din secia respectiv i se ia decizia respectiv.
5. n caz de transfer n alt instituie, prin intermediul efului seciei se informeaz Vice
directorul medical despre cazul respectiv.
6. Vice directorul medical invit consultantul din instituia competent extern pentru determinarea tacticii ulterioare de tratament sau transfer n alt instituie, la necesitate.
7. Se convoac consiliul medical n componena: eful clinicii, vice directorului, eful seciei, medicul curant, consultantul invitat i ali specialiti de profil (la necesitate).
8. Medicul curant scrie epicriza de transfer (pentru transfer intern - forma 003e; pentru
transfer extern - f 027e), care va include obligatoriu: datele de paaport, diagnosticul, starea pacientului, date despre evoluia bolii, rezultatele investigaiilor, tratamentul administrat, concluzia consiliului cu argumentarea necesitii transferului, recomandri.
9. Pentru transportarea pacientului n alt instituie medical (transfer extern) va fi utilizat
transportul IMSP SCM nr. 1.
26
PROIECT
2. Cerinele privind necesitatea investigaiilor diagnostico-curativ a

pacientului n alte subdiviziuni medicale (centre/instituii) si modalitatea pregtirii ctre investigaiile respective
Tabelul 2. Investigaiile petrecute pacienilor cu PC n alte instituii medicale
Investigaia
Bronhoscopia
CT toracelui
Instituia unde
se efectueaz
SA Magnific
SA Magnific
Persoanele de contact
Registratura 54-35-55
Registratura 54-35-55
Procedura de pregtire diagnostico-curativ a pacientului cu PC

Bronhoscopia
1. Pacientul se trimite cu ndreptare (forma 027e), care obligatoriu include diagnosticul, argumentarea bronhoscopiei i numrul poliei de asigurare. ndreptarea se
completeaz de medicul curant.
2. Procedura se efectueaz pe nemncare.
CT toracelui
1. Necesitatea efecturii CT toracelui va fi argumentat de ctre consiliul medical.
2. Pacientul se trimite cu ndreptare (forma 027e), care obligatoriu include diagnosticul, argumentarea CT toracelui i numrul poliei de asigurare. ndreptarea se completeaz de medicul curant.
3. Cerinele fata de coninutul, perfectarea si transmiterea documentaiei medicale pentru trimiterea pacientului i/sau probelor de laborator
1. Pentru efectuarea investigaiilor n alt instituie (care necesit prezena pacientului), se elibereaz, de ctre medicul curant ndreptare, care va include obligatoriu
diagnosticul, argumentarea procedurii i numrul poliei de asigurare (forma
027e).
2. Pentru efectuarea investigaiilor n alte instituii (care nu necesit prezena pacientului) materialul biologic va fi nsoit de forma standard de ntreptare i transportat de ctre IMSP SCM nr. 1.
3. Pentru consultaii n alte instituii, medicul curant argumenteaz necesitatea efecturii consultaiei n forma 003e. Consultaia preventiv se coordoneaz prin eful
seciei sau vice director medical. Pacientul este nsoit de ctre personalul medical,
care este responsabil de documentaia medical.
4. Ordinea de asigurare a circulaiei documentaiei medicale, inclusiv

ntoarcerea n instituie la locul de observare sau investigare
1. n contract cu instituiile subcontractate este menionat modalitatea de expediere i
recepionare a rezultatelor.
5. Cerinele fata de organizarea circulaiei (trimiterii) pacientului

(de exemplu: asigurarea programrii lui pentru primirea serviciilor)
Nu este aplicabil pentru staionar
6. Ordinea primirii pacientului de la un nivel mai superior pentru

27
PROIECT
dispensarizarea ulterioara (daca se refera la activitatea de baza a instituiei)

Nu este aplicabil pentru staionar
7. Ordinea instruirii pacientului cu privire la scopul transferului la alt

nivel
de asistenta medicala
1. Pacientul este informat de ctre medicul curant despre necesitatea transferului la alt
nivel de asisten medical (transfer extern sau intern). Transferul se efectueaz cu
acordul informat al pacientului.
8. Ordinea instruirii pacientului cu privire la aciunile necesare la ntoarcere

pentru evidenta ulterioara (de exemplu: dup externarea din staionar)
etc.
1. Extrasul (forma 027e) obligatoriu va include recomandri pentru pacient. De asemenea pacientul va beneficia de Ghidul pacientului cu PC (Anexa 4)
28
PROIECT
ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor
PENICILINE
Benzilpenicilin
(penicilin G)
Ampicilin
Amoxicilin
0,5-1,0 mln
UA
1,0-2,0 g
0,5-1,0 g
0,5-1,0 g
Amoxicilin +
0,625- 1,0 g
acid clavulanic
1,2-2,0 g
Ampicilin/sulbactam 0,75 g
(sultamicilin)
0,75-3,0 g
Piperacilin
2,0- 4,0 g
Piperacilin
2,0/0,5 g
/tasobactam
Oxacilin
0,5-1,0 g
Carbenicilin
2,0-3,0 g
4,0 g
Ticarcilin
2,0- 4,0 g
Ticarcilin +
3,1-6,2 g
acid clavulanic
la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m.

la fiecare 8 de ore
per os
la fiecare 8-12 de ore per os
la fiecare 8 de ore
i.v.
la fiecare 6-8 de ore i.v.
la fiecare 4-6 de ore
i.v., i.m.
i.v. perfuzie
i.m.
i.v., i.m.
i.v.
CEFALOSPORINE
Cefazolin1
1,0
la fiecare 8 de ore
Cefuroxim2
Cefuroxim axetil2
0,75-1,5 g
0,5-1,0 g

la fiecare 12 de ore per os
Cefotaxim3
Ceftriaxon3
Ceftazidim3
1,0-2,0 g
1,0-2,0-4,0 g
1,0-2,0 g

la fiecare 24 de ore i.v., i.m.
Cefpirom
Cefepim4
1,0-2,0 g
la fiecare 12 de ore
1,0-2,0 g la fiecare 12 de ore i.v.
i.v., i.m.
i.v.
AMINOGLICOZIDE
Gentamicin
Amikacin
Tobramicin
3-5mg/kg
n 2-3 prize
10-15 mg/kg n 2 prize
3-5 mg/kg
n 3 prize
i.v., i.m.
i.v., i.m.
i.v., i.m.
MACROLIDICE
Eritromicin
Spiramicin
Claritromicin
0,5-1,0-2,0 g
3,0 mln UI
1,5-3,0 mln UI
500 mg
la fiecare 6-8 de ore per os, i.v.

la fiecare 12 de ore per os, i.v.
29
PROIECT
Roxitromicin
Azitromicin
150-300 mg la fiecare 12 de ore

500 mg I zi, apoi
250 mg zilele II-IV-a
sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)
per os
per os
FLUOROCHINOLONE
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
500-750 mg
200- 400 mg
400 mg
500 mg
400 mg
per os
i.v.
per os, i.v.
per os, i.v.
per os
TETRACICLINE
Doxiciclin
200 mg
per os
CARBAPENEMI
Imipenem/cilastatin
Meropenem
0,5-1,0 g
Clindamicin
Lincomicin
Vancomicin
Metronidazol
0,5-1,0g
0,3-0,45 g
0,3-0,9 g
0,5 g
0,3-0,6 g
1,0g
LINCOSAMIDE
la fiecare 6 de ore
la fiecare 8 de ore
la fiecare 8 de ore
0,5g
0,5g
ALTE PREPARATE
la fiecare 8 de ore i.v.
i.v.
per os
i.v.
per os
i.v.
i.v.
per os
Not: i.m. intramuscular; i.v. intravenos.

1 cefalosporin de generaia I;
2 cefalosporin de generaia II;
3 cefalosporin de generaia III;
4 cefalosporin de generaia IV.
30
PROIECT
Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut

Medicamente de linia I
Medicamente de linia II
Acinetobacter spp.
Fluorochinolone
Carbapenemi
Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV
Bacteroides fragilis
Metronidazol
Clindamicin
Cefoxitin; AMP/SB, AMO/AC,

carbapenemi, lincomicin,
piperacilin/tazobactam
Macrolidice
Doxiciclin
Fluorochinolone, rifampicin
Cirobacter freundii
Fluorochinolone
Carbapenemi
Enterobacter spp.
Fluorochinolone
Peniciline antipiocianice,
aminoglicozide
AMP/SB, AMO/ AC, +/aminoglicozid,
Vancomicin,
fluorochinolone
Ampicilin +/- AC, peniciline

antipiocianice + aminoglicozid,
piperacilin/tasobactam
CS II-IV
Fluorochinolone
Ampicilin + gentamicin, cotrimoxazol, AMP/SB, AMO/AC,

peniciline antiopiocianice,
Amoxicilin, AMO/AS,
AMP/SB, cefuroxim axetil
Co-trimoxazol
CS II, fluorochinolone, cloramfenicol, macrolidice
Ceftriaxon, cefuroxim
CS III-IV
Fluorochinolone, carbapenemi,
AMO/AC, AMP/SB, peniciline
antipiocianice
Klebsiella
pneumoniae
CS II-IV
Fluorochinolone
Aminoglicozide, carbapenemi,
sulfametoxazol trimetoprim
Legionella
pneumophila
Macrolidice
Fluorochinolone
Rifampicin, co-trimoxazol
AMP/SB, AMO/AC, CS II
CS III
Macrolidice
Doxiciclin
Proteus mirabilis
Ampicilin sau
amoxicilin
AMP/SB, AMO/AC
Co-trimoxazol, CS II-IV, peniciline antipiocianice,

fluorochinolone,
aminoglicozide
Proteus vulgaris
Fluorochinolone
CS III
Aminoglicozide, carbapenemi
Ceftazidim,
ciprofloxacin
Ofloxacin, meropenem
Microorganism
Chlamydia
pneumoniae
Enterococcus
faecalis
Escherichia coli
Haemophilus
influenzae:
Medicamente de alternativ
Aminoglicozide, CS IV,
Carbapenemi, CS III-IV, cotrimoxazol
a) infecie uoar
b) evoluie amenintoare
Moraxella
catarrhalis
Mycoplasma
pneumoniae
Pseudomonas
aeruginosa
Fluorochinolone, cotrimoxazol, macrolidice,

doxiciclin
Fluorochinolone
Imipenem, peniciline
antipiocianice +
31
PROIECT
aminoglicozide,
piperacilin/tasobactam, polimixine
Serratia
marcescens
Staphylococcus aureus
Fluorochinolone
CS II
Oxacilin
CS I-II
a) oxacilin-sensibil
b) oxacilinrezistent
Staphylococcus
epidermidis
Aminoglicozide, carbapenemi,
Macrolidice, AMO/AC,
clindamicin, AMP/SB, cotrimoxazol, carbapenemi
Vancomicin
CS I-II, oxacilin
Vancomicin
Fuorochinolone, clindamicin
Streptococci
Penicilina G sau penicilina V
Macrolidice
Clindamicin, CS I-III,
amoxicilin, co-trimoxazol
Streptococcus
pneumoniae
Penicilina G, macrolidice
CS I-II
Ceftriaxon, cefotaxim
Vancomicin
a) penicilin-sensibil
b) penicilinrezistent
Amoxicilin, AMP/SB,
AMO/AC, co-trimoxazol,
oxacilin, clindamicin,
doxiciclin
CS II, macrolidice
32
PROIECT
Anexa 4. Ghidul pacientului cu pneumonie comunitar

Pneumonia comunitar la aduli
(ghid pentru pacieni)
Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei comunitare (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de sntate din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie comunitar, dar
poate fi util i familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre
aceast afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n
Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie sau cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor ajuta n
acumularea informaiilor necesare n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid conin:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie comunitar;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei comunitare;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie comunitar.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai

Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de severitatea
pneumoniei i a bolilor asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fii informat despre
tratament. n acest scop, cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie comunitar
i care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs.
Pneumonia comunitar
Pneumoniile snt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de
ageni microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile
comunitare snt pneumoniile contractate n afara spitalului (la domiciliu, la serviciu, n comunitate).
Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul
de alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac,
diabetul zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte
stri asociate cu imunosupresie).
Diagnosticarea pneumoniei comunitare
Medicul de familie va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia gravitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe care le va indica
n mod obligatoriu tuturor pacienilor.
Tratamentul medicamentos
Dac la prima consultare vi s-a nregistrat pneumonia comunitar, medicul va evalua severitatea bolii i criteriile de spitalizare. Diagnosticul de pneumonie comunitar, odat stabilit, indic iniierea imediat a tratamentului antibacterian antibiotice.
Persoanele tinere (sub 60 de ani), fr boli asociate, cu pneumonie comunitar cu o evoluie uoar pot fi tratate cu succes la domiciliu cu pastile (antibiotice perorale).
33
PROIECT
Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile medicului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medic.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie i asistenta medical va discuta cu dvs referitor la alimentaia i la programul de exerciii fizice.
Dac consumai alcool, medicul de familie sau asistenta medical ar trebui s v recomande sistarea consumului.
n cazul n care fumai, medicul de familie sau asistenta medical v va oferi indicaii cu
privire la renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru.
Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor
de laborator i al examenului radiologic, pentru a verifica vindecarea pneumoniei. La un ir
de pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul
radiologic la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.
34

Pneumonia Comunitara

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pneumonia Comunitara

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

PROIECT

IMSP Spitalul Clinic Municipal nr. 1

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

C.1.1. Algoritmul conduitei pacientului cu pneumonie comunitar n secia de primire*

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

A.2. Codul bolii (CIM 10): J12-J18

A.4. Scopurile protocolului:

Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PC.

de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

A.8. Definiiile folosite n document

Anamneza (caseta 8).

3.2. Tratamentul medicamentos

Durata ABT tratamentul continu 5 zile

3.3. Tratamentul antibac-

ABT continu 5 zile dup normalizarea

3.4. Tratamentul simptomatic

Tratament antibacterian de eleciune:

Tratament antibacterian de alternativ:

Criterii de externare (caseta 24).

Diagnosticul exact detaliat.

C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT

Decizia privind necesitatea spitalizrii

riterii de spitalizare n SATI:

Not: *elaborat n baza C.1.1. Algoritmul conduitei pacientului cu PC di PCN-3

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

Caseta 2. Clasificarea n funcie de principiul etiologic

Virusuri gripale i paragripale.

Actinomyces israeli (actinomicoza).

Caseta 3. Clasificarea clinicomorfologic a pneumoniilor:

C.2.3. Conduita pacientului cu PC

Stabilirea ntinderii/ariei infiltraiei pulmonare.

Caseta 6. Procedurile de diagnostic n PC:

Caseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PC:

Determinarea severitii PC:

Debutul recent al bolii (acut sau insidios).

C.2.3.2. Examenul fizic

Submat, mat fix local

Modificrile transmiterii vocii

Semnul detectat n pneumoniile cu o

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice

Hemoleucograma (laboratorul clinico-biochimic)

logic al lichidului pleural (n PC complicate cu pleurezii) (laboratorul clinico-biochimic).

definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur,

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 12. Momente-cheie n diagnosticul diferenial al PC i al cancerului

Cancerul bronhopulmonar este depistat la peste 10% dintre bolnavii cu PC trenante.

Not: suspiciunea unui diagnostic alternativ de cancer bronhopulmonar trebuie s persiste

nsmnarea sputei n laboratoarele de referin;

C.2.3.5. Calcularea riscului de deces

U (Urea nivelul sporit al ureei n ser)

R (Respiratory rate frecvena respiratorie 30/minut)

B (Blood pressure - tensiunea arterial sistolic < 90 mmHg

C.2.3.6. Criteriile de spitalizare

Vrsta peste 60 de ani.

Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PC:

Manifestri neurologice (stare confuz, delir).

Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 de ore (pneumonia progresiv).

Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze anexa 1)

iniiai ABT cu antibiotice perorale;

La pacienii cu PC de gravitate medie:

antibioticul se indic din start n forma parenteral;