Traumatismele Pumnului

si Mainii

Conf. Dr. Ovidiu Alexa

Dr.Ouatu Ctin

Anatomie
pumnul (gatul mainii)
- proximal:limita distala a antebratului
- distal:linie ce trece pe sub scafoid,pisiform

mana
- proximal:de la nivelul pumnului
- distal:
distal la nivelul pliurilor digito-carpiene
- paleta turtita dorso-palmar

Mana prezinta 3 regiuni osoase: superior carpul format din 8

oase dispuse
pe 2 siruri. Urmeaza regiunea metacarpiana formata din 5 oase
lungi (metacarpienele) a treia regiune osoasa este cea a
falangelor
Carpul: ansamblu format din 2 siruri de oase: in primul sir se
gasesc: scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul, al
doilea sir se gasesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu
carlig
Metacarpiene si falange: oase lungi, formate din 3
parti:baza,capul,corpul. Corpul prezinta o sectiune
triunghiulara. Capul - suprafata articulara rotunjita. Falanga
proximala are la baza o cavitate articulara pentru artic
metacarpo-falangiana,la nivelul capului o trohlee. Falanga
distala: baza e identica cu cea a falangei mijlocii.Capul se
termina cu o tuberozitate ce corespunde regiunii unghiale.

Planul musculo-aponevrotic pumn:

a) aponevroza palmara: forma cu varful la lig inelar anterior
terminandu-se la
radacina degetelor. Formata din fibre longitudinale si transversale
- canalul lui Guyon: pachetul vasculo nervos cubital
- 2 canale osteofibroase: extern - marele palmar
intern conductul flexorilor
b) plan musculo-tendinos: I) lung supinator, micul,marele palmar, cubital
anterior; II) flexorul comun superficial degete; III) flexorul propriu
police, flexorul profund degete
c) plan vasculo-nervos: - n. median; - artera radiala; - artera cubitala si
nervul
cubital; - reteaua arteriala a carpului

Planul musculo-aponevrotic mana

a) stratul musculo-tendinos
loja tenara,hipotenara si palmara mijlocie.
- loja tenara: 4 muschi ai policelui asezati in 3 straturi
- loja hipotenara: muschi degetului mic situati in 2 straturi
- loja palmara mijlocie: fomata din 2 straturi de flexorii
comun superficial si
profund ai degetelor
- stratul profund - aponevroza palmara profunda
b) stratul vasculo-nervos: - arcada palmara superficiala;
- nervii digitali palmari comuni
- arcada palmara profunda

Articulatia radio-carpiana: 1.extrinseci , 2.intrinseci

Lig extrinseci - leaga oasele carpiene la radius, cubitusul, i metacarpiene.
- la exterior, ligamentele apar ca ingrosari a capsulei fibroase
Ligament transversal carpian - ligament extrinsec ce ofera integritate
structural
arcului carpian proximal
Ligamentele palmare extrinseci 2 randuri in forma de V
- distal: ligamentului radioscafocapitat lateral i medial ligament
ulnocapitat
ligamentul arcuat
- proximal: ligamente radiolunatopiramidal i radioscafoid lateral si a
ligamentelor ulnolunat si ulnopiramidal medial.
Ligament colateral al radiusului procesul stiloid radial la scafoid
Ligament colateral al ulnei proces stiloid ulnar la piramidal si pisiform
Ligamente intrinseci (articulatia intercarpiana)
intre scafoid si semilunar; semilunar si piramidal
- intre trapez,trapezoid,capitat,os cu carlig
Ligamentele dorsale ligamentele radio si scafoidopiramidal

Articulatia mediocarpiana uneste randul proximal carpian cu cel distal

formata din 2 cavitati glenoide si 2 condili, forma de S orizontal
Ligamentul radiat al carpului , Ligamentul dorsal
Articulatiile carpometacarpiene: a) a policelui b) a celorlalte degetelor
a) articulatia trapezometacarpiana: artic. in sa, capsula articulara
manson fibros lax
b) articulatiile celorlalte degete: metacarp II trapez,trapezoid,os
capitat;
metacarp III os capitat; metacarp IV os capitat,os carlig;
metacarp V os carlig
- unite capsula intarita de un ligament interosos si legamente
palmare,dorsale
Articulatiile intermetacarpiene: proximal - prin articulatii plane
distal lig transvers profund al
metacarpului
Articulatiile metacarpofalangiene: de tip elipsoid unite printr-un
manson fibros la
extremitati
Articulatiile interfalangiene: articulatii trohleene intarite o capsula si 3
ligamente

FRACTURILE DE SCAFOID

Mecanism de producere:
indirect: cdere pe mna
n hiperextensie
Simptomatologie:
tumefiere,durere,sensibilit
ate la palpare n tabachera
anatomic
Testul Watson pozitiv
Diagnostic diferential:
- fracturi stiloida radiala
- fracturi trapez
- instabilitate scafolunara
- artroza articulatie
carpometacarpiana

EXAMENUL
RADIOLOGIC:

3 incidene: fa,
profil, pozitia de
scris
filme iniiale sunt
neconcludente n
pn la 25% din
cazuri
CT,RMN

Clasificare:
a) dupa traiectul de fractura(Russe):
fractura(Russe) oblic orizontal,
vertical oblic, transvers
b) dupa stabilitate: stabile, instabile= deplasarea este mai
mare de 1mm,
angulatia scafolunara >60 gr sau angulatia radiolunara
>15 gr
c) dupa localizare:
localizare Tuberozitate: 17%-20%, Capatul distal:
10%-12%
Istm: 66%-80%, Capatul proximal: 5%7%
d) Fisher, Herbert
Complicatii:
pseudartroz. Riscul de pseudartroz este mai mare n
cazul unui traiect vertical de fractur i ctre polul proximal.
calus vicios:deformare in cocoasa
necroz ischemic
durere

Tratament:
a) ortopedic: aparat gipsat antebrahio-palmar, prinznd i
falanga proximal a
policelui, cu policele n abducie 6 12 sptmni
b) chirurgical : este indicat cand deplasarea frag>1mm;
unghiul radiolunar> 15gr
unghiul scafolunar> 60gr.
pseudoartroza: metode curative, metode paliative
- metode curative: grefa osoasa pentru consolidarea
pseudoartrozei
- metode paliative: ce vizeaza disparitia durerilor si
tulburarilor functionale
- stiloidectomia
- scafoidectomia
- artroza - artrodeza

TRATAMENT: osteosintez cu uruburi Herbert

FRACTURILE DE SEMILUNAR
- ocupa locul al 4-lea intre fracturile oaselor carpiene
- sunt greu de recunoscut; diagnosticate ca boala Kienboeck

Mecanism de producere:
- cdere pe mna n hiperextensie

Simptomatologie:
- sensibilitate la palparea pe ncheietura minii
pe fata volara distal radius,
mobilizare dureroasa a mainii

Examenul Rx: incidenta oblica,CT,RMN si scintigrafia cu Te

Clasificare: a) fractura pol palmar, b) fractura pol dorsal c)fractura corp

Tratament: aparat ghipsat timp de 4 saptamani

Fracturile celorlalte oase carpeine

Piramidal: - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid.

- caderea pe mana in hiperextensie si deviatie ulnara
- se asociaza de obicei cu leziuni de smulgere,cu ruputi ligamentare
- clinic: sensibilitate dorsoulnara a incheieturii mainii,mobilitate dureroasa
- Rx: fracturile transversale- incidenta PA; fracturile oblice incidenta oblica
- tratament: fracturile fara deplasare - aparat ghipsat/atela ulnara 6
saptamani
fracturile cu deplasare - reducere sangeranda si fixare interna

Pisiform: - fractura destul de rara

- cadere pe regiunea volara a mainii/cadere pe mana intinsa in dorsoflexie
- clinic: sensibilitate dorsoulnara cu extensie in intreaga incheietura a
mainii
- Rx: incidenta laterala,antebrat in supinatie 20 gr
- tratament: fracturile fara deplasare aparat ghipsat/atela ulnara 6
saptamani
fracturile cu deplasare tratament chirurgical

Trapez: - 5% din totalul fracturilor oaselor carpiene

- incarcare axiala a metacarpianului I

- clinic: sensibilitate a incheieturii mainii in zona radiala,miscari

dureroase a artic.
carpo-metacarpine dg I
- Rx: incidenta PA, laterala, incidenta Robert
- tratament: fracturile simple imobilizarea articulatiei dg I timp de 6
saptamani
fracturile cu deplasare reducere sangeranda

Trapezoid: - tip de fractura destul de rar

- lovire directa/incarcare axiala prin metacarpianul II
- clinic: sensibilitate proximal la baza de metacarpiene al doilea, cu o
proeminen
dorsal variabil,miscarile sunt dureroase
- Rx: incidenta PA, incidenta oblica, CT
- tratament: fracturile simple aparat ghipsat timp de 6 saptamani
fracturile cu deplasare reducere sangeranda si fixare
interna

Capitat,Os cu carlig: - fracturi destul de rare

- lovire directa/leziuni de strivire; sindrom scafocapitat (Fenton)
- Rx: incidente pentru scafoid, laterala, CT
- tratament: in general conservator

Luxatii ale oaselor carpiene

-

semilunarul: cheia masivului carpian

traumatism bolta mare: interesaza scafoidul, capitatul,
piramidalul
traumatism bolta Lesser: intereseaza stiloida radiala, artic.
mediocarpiana, spatiu
semilunar-piramidal
mecanism: incarcare la nivelul eminentei tenare, incheietura in
extensie
Stadii evolutive (Mayfield):
a) la nivelul radiusului, fracturare scafoid sau nivelul
scafolunat
b) scafoidul se fractureaza
c) apare deplasarea, rotarea fragmentelor
d) afectare ulnara spatiul lui Poirier
e) afectarea articulatiei lunaro-piramidale

Luxatia scafolunara: cea mai frecventa forma de luxatie carpiana.

- afecteaza mai multe ligamente: SLIL, RSLL,
RSLL RSCL, STLC, DRCL
- clinic: echimoza, sensibilitate la palpare in reg scafolunara, mobilitate
dureroasa,
test Watson +
- clasificare: acuta, subacuta, cronica
- Rx: 1)semn Thomas largirea spatiului scafolunat
2) unghi scafolunat > 70gr in incidenta laterala
tratament: - reducere sub control atroscopic si fixare cu brose Kirschner
- abord dorsal si fixarea scafoidului la semilunar, refacere
ligament
- artrodeza scafolunara

Luxatie semilunaro-piramidala: afectate ligamentele RSPL,

SPIL.
- pronatie si deviatie excesiva radiala a incheieturii mainii
- clinic: edem, durere pe fata dorsala, deasupra capului ulnar
- Rx: incidenta PA
- tratament: - aparat ghipsat antebrahipalmar 8 saptamani
- reducere sangeranda, abord dorsal, fixare interna cu brose
Kirschner

Luxatii carpo-metacarpiene
Luxatia trapezo-metacarpiana: - destul de rara
- prin hiperextensia fortata a policelui in abductie
- forma incompleta sau completa
- clinic: semne entorsa simpla, deformare locala, scurtare deget
- tratament: aparat ghipsat 3 saptamani; fixarea cu brosa
Kirschner; atrodeza
Luxatiile ultimelor patru metacarpiene: - dupa traumatisme
violente, directe
- clinic: deformarea reliefului local pe fata dorsala a mainii,
scurtarea mainii
- Rx: cliseu de profil
- tratament: reducere ortopedica, aparat ghipsat 3 saptamani
reducere sangeranda prin abord posterior vertical
fixare cu brose Kirschner; atrodeza

Fracturile metacarpienelor: survin dupa un traumatism

direct
- sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic; angulatie a frag
inferior.
- clinic: durere locala, edem, impotenta functionala completa
deget,semn Verneuil
- Rx: incidenta oblica
- tratament: - atela ghipsata anterioara
- reducere ortopedica:tractiune in ax si presiune pe
varful unghiulatiei
- chirurgical: fracturi ireductibile, instabile, deschise,
a mai multor
metacarpiene
- abord pe cale dorsala, printre tondoane extensori, brosaj
intramedular anterograd
brosaj intramedular retrograd (Campbell), 2 brose
incrucisate, cerclaj

Fracturile primului metacarpian:

- fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare
- fracturi ale extrem. distale ( frac. Lenoir)
- fracturile articulare:
a) fractura luxatie Bennet - traiect oblic, frag. cuneiform
partea interna epifiza in contact cu trapezul
b) fractura Rolando 3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul
dorsal
- clinic: durere intensa, impotenta functionala totala, tumefiere,
tractiune in ax
- evolutie: tulburari functionale: blocarea/limitarea miscarii de
abductie a policelui
- tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile
-fractura luxatie Bennet: tractiune police in abductie si presiune
pe baza metacarp I, aparat ghipsat antebrahi-palmar; extensie
continua (Bohler)
-fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins,
osteosinteza Iselin

Evolutie,prognostic: fracturile 1 metacarpian (Bennet,baza) determina tulburari

functionale,in cazul celor de la baza se produce inchiderea
unghiului
primei comisuri
Tratament:
fracturile bazei: stabile si instabile; stabile= fracturi extraarticulare transversale
cu/fara
deplasare; instabile= fracturile extraarticulare oblice,cominutive,Bennett
-prevenirea retractiei comisurii interdigitale police index se face prin restabilirea
unghiului de deschidere a I spatiu interosos,integritatii suprafetei articulare
proximale
metacarpian fracturat.
-reducerea ortopedica se face prin tractiunea policelui in abductie si presiune
directa
asupra focarului de fractura,imobilizare in aparat ghipsat antebrahipalmar
- in fractura Bennett: tractiunea policelui in abductie,presiune directa pe baza I
metacarpian; aparat ghipsat antebrahipalmar sau extensie continua(Bohler)
- in fracturile instabile: tehnica Iselin ce mentine reducerea,previne retractia
partilor
moi a I spatiu interosos ce presupune introducerea a 2 brose Kirschner prin
primele
2 metacarpiene;tehnica Lars Thoren

Luxatiile carpo-metacarpiene:
Mecanism de producere :
Sunt datorate unor traumatisme cu energie inalta
Cele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpiene
Traumatism direct - Soc direct pe eminenta tenara
Soc direct pe baza metacarpienelor
Traumatism indirect Compresie axiala pe metacarpianul I in
retropulsie
Forfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de bicicleta )
Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelor
Diagnostic clinic :
Durere si impotenta functionala totala
Palpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpian
Durere la palpare in tabachera anatomica
Impotenta functionala partiala
Deformarea in dos de furculita a articulatiei trapezo-metacarpiene
( semnul Tillaux )
Senzatia de piston la tractiunea policelui

Clasificare :
Dupa sensul deplasarii:
- luxatia postero-externa ( cea mai frecventa )
- luxatia antero-externa
Clasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- V
luxatii izolate intereseaza mai frecvent M II si M V
luxatii dorsale
luxatii palmare
- luxatii partiale
- luxatii complete
Complicatii :
- precoce Fractura luxatie Bennet
- fractura verticala a trapezului
- luxatiile deschise
- leziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau median
- tardive Luxatia inveterata
- instabilitatea articulara

Tratament :
Ortopedic Reducere cu focar inchis
Imobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6
saptamini
Chirurgical In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de
ligamentoplastie ) Eaton-Littler
Brunelli, Allieu

Luxatiile interfalangiene
Mecanism de producere :
Traumatism direct Cadere pe mina cu srijin pe degete
Traumatism indirect Hiperflexie sau hiperextensie in accidente
sportive
Diagnostic clinic :
durere si impotenta functionala totala
deformarea articulatiei afectate
Diagnostic radiologic :
radiografia standard de fata
radiografia de profil

Clasificare :
Dupa sensul deplasarii
-luxatia posterioara
-luxatia anterioara
-luxatia laterala
Complicatii :
precoce Fracturi parcelare associate
luxatii deschise
tardive luxatii inveterate
instabilitati articulare
Tratament :
Ortopedic Reducere prin tractiune in axul degetului ,
imobilizare pe atela gipsata
pentru 10 14 zile apoi reeducare precoce
Chirurgical In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile
inveterate, reducere
singerinda si fixare cu brose

Bibliografie:
1. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th
Edition 2006
2. Canale & Beaty: Campbell's Operative
Orthopaedics, 11th ed. 2007
3. Roland McRae: Practical Fracture Treatment
4. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics,
Fourth Edition 2008