Sunteți pe pagina 1din 24

1.

Familia Enterobacteriaceae
Taxonomie
n funcie de capacitatea lor de a fermenta glucoza, bacilii aerobi gram negativi pot fi
clasificai n dou grupuri mari: fermentativi i non-fermentativi.
Familia Enterobacteriaceae reprezint cea mai vast unitate taxonomic de bacili gram
negativi care fermenteaz glucoza i include 44 de genuri (dintre care 25 sunt implicate
n patologia uman). Fiind controversat, taxonomia familiei Enterobacteriaceae este
supus unor schimbri permanente. n ultimul deceniu, multe genuri cuprind specii noi,
descrise ori reconsiderate ca apartenen la aceste grupri taxonomice. Astfel, genurile
Klebsiella, Serratia, Enterobacter i Citrobacter au fost extinse cu un numr
considerabil de specii, iar genurile Escherichia i Shigella au fost redefinite.
Tabel 7: Enterobacterii cu importan medical
Genul

Specia

Principalele afeciuni

Escherichia

E. coli

Shigella

S. dysenteriae
S. flexneri
S. boydii
S. sonnei
S. Typhy
S. Paratyphi A, B, C
S. Typhimurium
numeroase alte serotipuri
K. pneumoniae
K. ozenae
K. rhinoscleromatis
K. oxytoca
P. mirabilis
P. .vulgaris
P. penneri
P. myxofaciens
M. morgani
P. stuartii
P. rettgeri
P. alcalifaciens

Infecii
urinare,
ale
plgilor, gastroenterite
Dizenteria bacilar

Salmonella

Klebsiella

Proteus

Morganella
Providencia

Febrele enterice
Toxiinfecii alimentare
Infecii urinare, infecii cu
diverse localizri

Yersinia

Enterobacter

Y. pestis
Y.pseudotuberculosis
Y. enterocolitica
E. cloacae
E. aerogenes

Serratia

S. marcescens

Citrobacter

C. freundii

Cium,
enterite,
mezenteric

septicemii,
adenit

Patogenitate
redus

general

Habitat
Enterobacteriile sunt germeni ubicuitari - se izoleaz din sol, ap, plante, intestinul
omului i animalelor. Majoritatea (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus
mirabilis etc.) fac parte din flora normal a organismului i pot produce infecii
oportuniste. Unele specii, ca de pild Salmonella Typhi - au habitat exclusiv uman
(bolnavul sau purttorul sntos).
Din punct de vedere al patogenitii, germenii din aceast familie se mpart n nalt
patogeni (Salmonella, Shigella, Yersinia), condiionat patogeni (E. coli, Klebsiella,
Enterobacter, Proteus, Serratia, Citrobacter), sau lipsii de importan n patologia
uman.

Rezistena la aciunea factorilor fizici i chimici


Germenii din aceast familie sunt rezisteni n mediul extern. Rezist 5-6 luni n apele
poluate cu materii fecale (genul Shigella rezist doar 2-6 sptmni). Supravieuiesc i se
multiplic la temperatura camerei n medii umede, n alimente, n soluii perfuzabile. De
aici decurg posibilitile largi de rspndire a lor n colectiviti i n spitale
(enterobacteriile se izoleaz frecvent din infecii nosocomiale).
Sunt distrui de cldur (n 30' la 55-60C i instantaneu la fierbere), antiseptice i
dezinfectante.
Din ce n ce mai multe specii sunt rezistente la numeroase antibiotice, n special prin
transfer de plasmide.

Morfologie, caractere culturale


Sunt bacili gram-negativi de dimensiuni medii (0,3-1 x 1-6 ), cu capetele rotunjite, cu
dispoziie n general necaracteristic. Speciile de Yersinia sunt mai frecvent cocobacilare,
colorate bipolar, iar speciile de Proteus sunt uneori extrem de polimorfe (denumirea
genului corespunde unui personaj mitologic care putea lua diferite nfiri). Pot fi
mobili (atunci cnd sunt prevzui cu cili peritrichi) sau imobili. Nu sporuleaz.
Majoritatea enterobacteriilor sunt necapsulate. Unele pot avea o capsul proeminent
(Klebsiella), iar altele (Salmonella, E. coli) pot fi nvelite de un material capsular.
Enterobacteriile sun aerobe, facultativ anaerobe, nepretenioase nutritiv. Se dezvolt cu
uurin att pe mediile uzuale (bulion, geloz, geloz-snge), ct i pe mediile selective
2

lactozate (Mac Conkey, AABTL, ADCL, XLD, Istrati-Meitert), pe care putem diferenia
enterobacteriile lactozo-pozitive de cele lactozo-negative.
Tulbur uniform mediile lichide (bulionul). Pe medii solide se dezvolt sub form de
colonii S sau R. ntre cele dou tipuri pot exista i forme intermediare, sau uneori colonii
mucoase de tip M (Klebsiella, unele tulpini de E. coli). Genul Proteus prezint fenomenul
de invazie pe medii neselective solide (geloz, geloz-snge). Coloniile de Yersinia se
dezvolt mai lent, fiind minuscule dup 18 ore de incubare.
Clasificarea enterobacteriilor pe baza caracterelor biochimice se bazeaz pe studiul
caracterelor biochimice, ele constituind criterii importante de identificare a genului i
speciei.
Enterobacteriile prezint unele caractere biochimice comune, care le permit ncadrarea n
familia Enterobacteriaceae:
fermenteaz glucoza
reduc nitraii la nitrii
sunt catalazo-pozitivi
sunt oxidazo-negativi (testul oxidazei permite diferenierea enterobacteriilor de ali
bacili gram-negativi).
Unii germeni fermenteaz lactoza (lactozo-pozitivi), iar alii nu (lactozo-negativi). Acesta
este un criteriu practic de difereniere preliminar a enterobacteriilor. Astfel, utilizarea
mediilor selective lactozate, cum este de exemplu mediul Mac Conkey permite
diferenierea germenilor
-lactozo-pozitivi (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia etc.) care
formeaz colonii roii pe acest mediu, de cei
-lactozo-negativi (Salmonella, Shigella, Proteus, Yersinia) care formeaz colonii
transparente.

Structura antigenic
Clasificarea antigenic a enterobacteriilor se bazeaz pe trei grupe majore de antigene:
a) Antigenul somatic O (polizaharidul O) face parte din structura lipopolizaharidului
(LPZ) din peretele celular. Sunt antigene cu specificitate de grup - mpart genul n grupe.
Cu anticorpii omologi aglutineaz granular (grunji mici, care nu dispar la agitare).
b) Antigenele flagelare H, prezente la bacteriile mobile sunt de natur proteic i pot
prezenta variaii de faz. La antigenele H se descriu astfel dou faze: specific (H1) i
nespecific (H2).
Sunt antigene cu specificitate de tip care mpart grupele n tipuri. Cu anticorpii omologi
formeaz aglutinate floconoase, care dispar la agitare.
c) Antigenul capsular K este de natur polizaharidic sau proteic i este prezent numai la
unele enterobacterii (Klebsiella).
La Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C i Salmonella Dublin acest antigen de
suprafa se numete AgVi (Fig. 10).
Studiul antigenic bazat pe determinarea antigenelor somatice O, capsulare K i flagelare
H permite ncadrarea bacteriilor aparinnd unui gen n specii sau serotipuri. Tipizarea
3

serologic se efectueaz n mod obinuit prin reacia de aglutinare pe lam. n prima


etap se execut reacia de aglutinare cu seruri polivalente, apoi cu seruri monovalente.

Fig. 10: Structura antigenic a enterobacteriilor (modificat dup Muray P., 1994)

Patogeneza
Pricipalii factori de virulen ai enterobacteriilor sunt:
Endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ) face parte din structura peretelui celular i se
elibereaz n mediu numai dup distrugerea celulei. Efectele ei nu sunt specifice speciei,
ci sunt identice la toate bacteriile gram-negative:
-dozele mici produc "reacii de alarm" benefice organismului, care cresc
rezistena antiinfecioas;
-dozele mari produc efecte nocive organismului, cu oc endotoxic, hipotensiune,
CID.
Capsula, prezent la enterobacteriile capsulate, este un factor de virulen i asigur
rezistena la fagocitoz.
Sinteza de exotoxine. Numeroase exotoxine au fost evideniate la enterobacterii:
enterotoxine termostabile i termolabile, Shiga i Shiga-like toxine, hemolizine.
Enterotoxine termolabile au fost evideniate la E. coli i ocazional la Klebsiella,
Salmonella.
Enterotoxine termostabile au fost evideniate la E. coli i ocazional la Yersinia
enterocolitica i Citrobacter freundii. Ambele tipuri de enterotoxine sunt responsabile de
apariia scaunelor diareice.
Shigella dysenteriae elaboreaz o exotoxin cu efect neurotoxic, enterotoxic i citotoxic.
Fimbriile sunt factori de ptrundere i aderen.
Supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria fa de numeroase
antibiotice i fa de rspunsul imun al gazdei. Astfel, Salmonella, Shigella, E. coli
enteroinvaziv i Yersinia sunt germeni cu habitat facultativ intracelular. Supravieuirea lor
n diverse celule i mai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n organism.
4

Rezistena la puterea bactericid a serului. Dei majoritatea bacteriilor pot fi rapid


eliminate din torentul circulator, exist i microorganisme virulente capabile s produc
infecii sistemice, deoarece sunt rezistente la puterea bactericid a serului. Aceast
caracteristic poate fi mediat de prezena capsulei, dar exist i ali factori mai puin
cunoscui care mpiedic legarea componentelor complementului de bacterie i implicit
clearence-ul bacterian mediat de acesta.
Rezistena la antibiotice - apare n special prin transfer de plasmide. S-a descris astfel
transferul de plasmide ntre specii, genuri i familii diferite.

Semnificaie clinic
Enterobacteriile sunt germeni responsabili de producerea a numeroase infecii intestinale
i extraintestinale. Foarte rar, pot apare infecii generalizate pe un fond de rezisten
sczut a organismului.
Enterobacteriile reprezint 80 din totalitatea bacililor gram-negativi izolai i peste 50
din totalul germenilor izolai. De asemenea, sunt implicate n etiologia a 30-35 din
septicemii, n peste 70 din infeciile urinare i n majoritatea toxiinfeciilor alimentare.
Sunt cauz frecvent a infeciilor nosocomiale.
Germenii care produc infeciile extraintestinale sunt E. coli, unele specii de Klebsiella,
Proteus, Enterobacter i Serratia. Patogenii enterici sunt Salmonella, Shigella, E. coli,
Yersinia, mai rar Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Enterobacter i Serratia, implicaia
acestora din urm n infeciile intestinale fiind discutabil (Fig. 11).
Sursa de germeni este reprezentat de un rezervor animal (infeciile cu Salmonella), un
purttor uman (Shigella, Salmonella Typhi) sau flora oportunist a organismului (E. coli
etc.).
Semnificaia clinic, n cazul evidenierii unor enterobacterii n probele biologice, ine
cont de natura produsului patologic i de habitatul normal al germenilor. Astfel, prezena
germenilor n probe natural sterile, sau n alte zone dect habitatul lor normal, permite
implicarea lor etiologic. n cazul produselor normal contaminate, se ia n considerare
numrul bacteriilor observate, importana reaciei celulare inflamatorii i se determin
caracterul de patogenitate al germenului.
Izolarea unor enterobacterii nalt patogene (Salmonella, Shigella, Yersinia pestis) din
produsele patologice are ntotdeauna semnificaie patologic (bolnav sau purttor
sntos).
n infeciile nosocomiale musculo-scheletale i cutanate, Escherichia coli, Serratia spp. i
Enterobacter spp. ocup locul 2 ca inciden imediat dup Staphylococcus spp. i
Pseudomonas spp.

Fig. 11: Infecii produse de enterobacterii (modificat dup Muray P., 1994)

Diagnostic de laborator
Izolare: Membrii familiei Enterobacteriaceae nu au necesiti nutritive deosebite i cresc
uor in vitro. Produsele patologice provenite din sedii sterile (snge, LCR, etc.) se cultiv
pe medii neselective de tip geloz-snge. Pentru produsele provenite din sedii
contaminate (sput, materii fecale, etc.), n vederea diferenierii lactozo-pozitivilor de
lactozo-negativi, se folosesc mediile selective (agar Mac Conkey, Hektoen agar, XLD,
etc.).Medii nalt selective, de tipul Wilson Blair sunt utile pentru izolarea speciilor de
Salmonella din materiile fecale. Datorit creterii lente i a temperaturilor sczute
necesare activitilor sale metabolice, Yersinia enterocolitica se va incuba la temperaturi
de 4C timp de 2 sptmni.
Identificare: Toi membrii familiei pot fi identificai cu ajutorul diverselor sisteme de
teste biochimice (manuale sau automate) existente n comer, n decurs de 4-24 de ore.
Clasificarea serologic: Este util pentru considerente de ordin clinic (interpretarea
semnificaiei clinice) i epidemiologic (caracterizarea tulpinilor n cazul unor epidemii).

Rspunsul imun, profilaxie i tratament


Rspunsul imun este n general slab, deoarece infeciile sunt localizate la poarta de
intrare. n febra tifoid, care este o infecie generalizat, rspunsul imun este foarte
puternic.
Profilaxia este nespecific, dar exist i situaii n care se efectueaz profilaxia specific:
-vaccinarea antitifoidic, la anumite persoane care lucreaz n sectorul alimentar sau al
apelor
-vaccinare antidizenteric cu vaccin viu atenuat, mai ales n colectiviti
6

-vaccinare antipestoas - cu germeni inactivai n formalin, persoanelor care pleac n


zone endemice.
Tratamentul antiinfecios se face conform antibiogramei, deoarece sensibilitatea
enterobacteriilor la diferite antibiotice este variabil i foarte multe tulpini, mai ales cele
izolate din infeciile nosocomiale au dobndit multirezisten, n special prin transfer de
plasmide. Sensibilitatea la ampicilin este posibil doar n cazul tulpinilor de E.coli i
Proteus spp., iar rezistena la cefalosporinele de generaia I este probabil n cazul
tulpinilor de Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Proteus spp., Providencia
spp. Sensibilitatea la cefalosporinele de generaia III se pstreaz pentru majoritatea
tulpinilor, cu excepia celor secretoare de beta lactamaze cu spectru extins (BLSE).
Majoritatea acestora din urm i-au pstrat ns sensibilitatea la carbapeneme.

1.1 Genul Salmonella


Denumirea genului provine de la medicul veterinar american Daniel Salmon, care la
sfritul secolului XIX a izolat din intestinul porcului prima tulpin aparinnd acestui
grup taxonomic.

Taxonomie
Iniial, n mod eronat structura antigenic a salmonelelor a fost considerat definitorie de
specie, formndu-se un precedent cu consecine taxonomice imprevizibile: crearea unui
gen cu peste 2000 de specii.
Prin metode moderne de taxonomie molecular sunt recunoscute n prezent n cadrul
acestui gen 2 specii:
- Salmonella enterica cu 6 subspecii: enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae
i indica;
- Salmonella bongori.
99,5% din tulpinile de Salmonella implicate n patologia uman aparin speciei S.
enterica subsp. enterica.
Pe baza antigenului somatic O (antigen cu specificitate de grup), au fost descrise
numeroase grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, de la om fiind izolate
tulpini aparinnd n special grupelor A - E. Antigenul H (antigen cu specificitate de tip),
n faz 1 i 2, permite individualizarea n cadrul aceluiai grup a serotipurilor peste
2000- crora iniial li s-a acordat denumirea de specie. n prezent s-a acceptat pstrarea
acestor denumiri, scrise ns fr caractere italice i cu majuscul ex. Salmonella Typhi,
Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis. Toate serotipurile sunt actualmente
cuprinse n schema Kauffmann-White.
Structura antigenic la Salmonella este exprimat printr-o formul care include AgO,
AgH n faz 1 i n faz 2. Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C, Salmonella Dublin
prezint n plus AgVi. n tabel este prezentat formula antigenic a serotipurilor de
Salmonella enterica mai frecvent izolate.

Tabel 8: Formula antigenic a serotipurilor de Salmonella enterica mai frecvent izolate


Serotip

Antigen O

Antigen H
Faza 1
a

Faza 2
-

S. Paratyphi A

Grup A
1,2,12

S. Paratyphi B
S. Typhimurium
S. Heidelberg
S. Agona
S. Derby

Grup B
1,4,(5), 12
1,4,(5), 12
1,4,(5), 12
1,4,12
1,4,(5), 12

b
i
r
f,g,s
f,g

1,2
1,2
1,2
-

S. Paratyphi C
S. Concord
S. Thompson
S. Bovismorbificans
S. Newport

Grup C
6,7 / Vi
6,7
6,7
6,8
6,8

c
l,v
k
r
e,h

1,5
1,2
1,5
1,5
1,2

S. Typhi
S. Enteridis

Grup D
9,12 / Vi
1,9,12

d
g,m

S. Anatum
S. London

Grup E
3,10
3,10

e,h
l,v

1,6
1,6

( ) marcheaz factori antigenici care pot fi abseni

Habitat
Toate serotipurile de Salmonella enterica subsp. enterica sunt parazite pentru om i
mamifere (germeni nalt patogeni), n timp ce celelalte subspecii i Salmonella bongori se
ntlnesc preponderent la psri i animale cu snge rece.
Cele dou surse majore, omul i animalele, sunt responsabile de poluarea solului i a
apelor, n care pot supravieui mult timp.
8

O serie de factori, ca intensificarea comerului i a cltoriilor la mari distane, migraiile


populaionale, industrializarea alimentaiei i a creterii animalelor de consum, au
contribuit la rspndirea larg a serovarurilor i creterea morbiditii prin salmoneloze.
Majoritatea celorlalte serotipuri ns nu au specificitate de gazd. Exist serotipuri de
Salmonella cu specificitate de gazd, prezente numai la om (S. Typhi, S. Paratyphi), la
animale (S. Typhisuis la porci, S. Abortus ovis la oi) sau psri (S. Gallinarum, S.
Pullorum).
Izolarea salmonelelor de la gazda uman are ntotdeauna semnificaie clinic bolnav
sau purttor sntos.
n general exist o distribuie geografic a salmonelelor, n zona noastr fiind izolate mai
frecvent Salmonella Typhimurium, Salmonella Enteritidis i n unele perioade
Salmonella Agona.

Morfologie, caractere culturale


Sunt bacili Gram-negativi, cu dispoziie necaracteristic, mobili (excepie serotipurile S.
Gallinarum, S. Pullorum).
Pe medii uzuale, lichide sau solide, formeaz colonii de tip S sau R comune celorlalte
enterobacteriacee. Pe geloz-snge de obicei nu determin hemoliz.
Pe medii de mbogire (bulion cu selenit acid de sodiu, bulion cu tetrationat), apare
frecvent o turbiditate crescut, fr a modifica culoarea mediului; pot vira culoarea
mediului cu selenit n crmiziu, uneori cu prezena de depozit; pot decolora mediul
Mller-Kauffmann.
Pe mediile selective lactozate formeaz colonii lactozo-negative, pe unele cu centrul
negru datorit producerii de H2S.
Pe mediul Wilson-Blair, un mediu nalt selectiv pentru salmonele, formeaz colonii negre
cu halou negru i luciu metalic.
Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Testele biochimice permit
stabilirea genului, precum i diferenierea speciilor i subspeciilor: fermenteaz glucoza
cu producere de gaz, nu fermenteaz lactoza, produc H2S (cu unele excepii), folosesc
citratul ca unic surs de carbon etc.
ncadrarea serologic de grup i serotip se face pe baza structurii antigenice, prin reacii
de aglutinare pe lam, conform schemei Kauffmann-White.

Factori de virulen
Pricipalii factori de virulen ai salmonelelor sunt:
endotoxina sau lipopolizaharidul (LPZ), comun tuturor membrilor familiei, face parte
din structura peretelui celular i se elibereaz n mediu numai dup distrugerea celulei;
invazinele, proteine care mediaz aderena i penetrarea n celulele epiteliului intestinal;
supravieuirea i multiplicarea intracelular - protejeaz bacteria fa de numeroase
antibiotice i de rspunsul imun al gazdei (sunt germeni cu habitat facultativ intracelular).
Supravieuirea lor n diverse celule i mai ales n fagocite favorizeaz diseminarea lor n
organism;
9

anigenul Vi, prezent la Salmonella Typhi, Salmonella Paratyphi C, Salmonella Dublin


asigur rezistena la fagocitoz;
serotipurile non-tifice produc una sau mai multe enterotoxine, posibil implicate n
patogenia manifestrilor diareice.

Patogenez i semnificaie clinic


Salmonelele sunt germeni nalt patogeni. Poarta de intrare digestiv (epiteliul intestinului
subire) este comun pentru toate speciile. Toate speciile, aparent, pot supravieui
aciditii gastrice i pot penetra epiteliul i subepiteliul intestinal, dar numai S. Typhi, S.
Paratyphi A, B i C sunt sistemic invazive.
Trei tipuri clinice de salmoneloze au fost descrise la om:
- salmonelozele sistemice sau febrele enterice (febra tifoid i paratifoid) - sunt
determinate de S. Typhi (febra tifoid), mai rar de S. Paratyphi A, B i C (febrele
paratifoide) i afecteaz exclusiv omul. Sunt entiti clinice bine definite, distincte de
celelalte salmoneloze, cu evoluie clinic caracteristic i sunt urmate de imunitate
durabil. Contaminarea este oral. Dup o perioad de incubaie de aproximativ 14 zile,
debuteaz prin: letargie, stare general alterat, febr i dureri generalizate (de-a lungul
primei sptmni). Constipaia este o regul de-a lungul acestei perioade. n a doua
sptmn, microorganismul reintr n circulaie (bacteriemia) producnd febr nalt,
abdomen sensibil i posibil, macule roz pe tegumentul abdominal. Diareea ncepe la
sfritul celei de-a doua sptmni, sau nceputul sptmnii a treia.
Boala este autolimitat, dar sunt posibile complicaii severe (perforaie intestinal,
hemoragii severe datorit coagulrii intravasculare diseminate, tromboflebite, colecistite,
tulburri cardiovasculare, pneumonii, abcese) (Fig. 12).

10

Fig. 12: Patogeneza febrelor enterice (modificat dup Muray P., 1994)
- salmonelozele enterice sunt toxiinfecii alimentare (gastroenterite acute) i reprezint
forma comun, larg rspndit endemo-epidemic n toate rile lumii; sunt cauzate cel
mai frecvent de S. Enteritidis i S. Typhimurium. Simptomele apar la 10-24 ore dup
consumul de ap sau alimente contaminate cu salmonele non-tifice. Simptomele
caracteristice sunt: diarea, durerile abdominale, voma, febra, care dispar n 2-4 zile.
Salmonelozele enterice, la sugari, vrstnici sau imunosupresai, se pot complica cu
bacteriemii/septicemii cu localizri secundare n meninge, articulaii, os, plci de aterom,
cu o rat de mortalitate de 10-20%.
-septicemii salmonelozice, cu sau fr existena unor focare extraenterale, sunt cauzate
de S. Typhimurium, S. Paratyphi A i B i S.choleraesuis. Afecteaz dou grupe de vrst.
La copiii tineri se manifest prin febr i gastroenterit, iar la aduli, prin bacteriemii
tranzitorii n timpul episoadelor de gastroenterit, sau semne de septicemie, fr
gastroenterit (la cei imunocompromii).
Purttorii cronici asimptomatici sunt reprezentai de un procent de 1-5% dintre pacienii
cu febr tifoid sau paratifoid (sub 1% pentru celelalte grupe de pacieni). Acetia poart
germenii la nivelul vezicii biliare i i excret continuu sau intermitent prin materii fecale.
Aceast stare de portaj poate fi ntrerupt prin antibioterapie, sau colecistectomie.

Imunitate
Febrele enterice dau o imunitate de lung durat. Datorit habitatului facultativ
intracelular al salmonelelor, n febra tifoid importan major o are imunitatea de tip
celular. Anticorpii de tip IgA secretor previn infecia prin faptul c mpiedic ataarea
bacililor la epiteliul intestinal.

Epidemiologie, profilaxie
- Febrele enterice pot evolua endemo-epidemic. Sursa de infecie este reprezentat de
bolnavi sau purttori, iar transmiterea are loc prin mecanism fecal-oral, prin consum de
ap sau, mai rar, de alimente contaminate. Receptivitatea este general, fiind condiionat
de absena imunitii specifice.
- Toxiinfeciile alimentare sunt produse cel mai adesea de patogeni animali care se
transmit omului n special prin alimente contaminate (ou, carne, lapte, maionez, pateu,
carne), provenite de la gini, curcani, rae de cas. S-a constatat c ustensile de tipul
cuite, castroane, toctoare de lemn, utilizate la prepararea alimentelor contaminate pot
contribui rspndirea germenilor i la alte alimente. Se consider c doza contaminant
este de 106 bacterii, sau chiar mai mic. Incidena acestor infecii este mai crescut n
lunile de var.
Infeciile cu Salmonella se previn mai ales prin sanitaie adecvat i prin imunizarea
animalelor domestice crescute pentru consum uman. Controlul crnii n abatoare i
prepararea termic a alimentelor au rolul de a reduce riscul de infecie.
Utilizarea nediscriminatorie a antibioticelor pentru a promova creterea animalelor
trebuie evitat, pentru a preveni apariia de tulpini rezistente. Depistarea purttorilor
sntoi este important, dar nu nlocuiete msurile de igien local.
11

Profilaxia specific prin vaccinare antitifoidic, este indicat persoanelor care lucreaz n
sectoarele de aprovizionare cu ap potabil, sau n alimentaie, precum i celor care
cltoresc n zone endemice, sau la populaia din zone calamitate natural (cutremure,
inundaii).

Tratament.
n febrele enterice, n formele septicemice i n salmonelozele enterice la sugari i adulii
tarai, se utilizeaz antibiotice ce penetreaz intracelular: ampicilin, cotrimoxazol,
cloramfenicol, fluorochinolone, cefalosporine III.
Toxiinfeciile alimentare sunt tratate simptomatic. Tratamentul cu antibiotice nu scurteaz
de regul durata manifestrilor clinice i, n plus, prelungete starea de portaj.

1.2 Genul Shigella


Prima tulpin de Shigella a fost izolat la sfritul secolului XIX de bacteriologul japonez
Kiyoschi Shiga, n onoarea cruia s-a dat numele genului.

Taxonomie
Pe baza studiilor de hibridizare, genurile Escherichia i Shigella au fost grupate ntr-un
singur gen, numit din considerente istorice Escherichia Shigella. n manualul lui
Bergey de Sistematic Bacterian, aceste dou genuri sunt ns reconsiderate ca genuri
separate.

Habitat
Sunt bacterii nalt patogene cu habitat strict uman (prezente la bolnavi sau purttori
sntoi), fiind localizate la nivelul colonului sigmoid. Sunt agenii etiologici ai
dizenteriei bacteriene.

Clasificare
Pe baza antigenului somatic O se clasific n 4 grupe sau specii: A, B, C, D:
- grupul A S. dysenteriae cu 13 serotipuri: tipul 1 (S. shigae), tipul 2 (S. schmitzii),
tipurile 3-7 (grupul Large-Sachs), tipurile 8,9,10,11,12,13;
- grupul B S. flexneri cu 6 serotipuri i 2 variante x, y;
- grupul C S. boydii cu 18 serotipuri;
- grupul D S. sonnei cu un singur serotip

Morfologie, caractere culturale


Sunt bacili gram-negativi, imobili (nu au flageli), necapsulai, nesporulai.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi. Pe mediile selective lactozate nu fermenteaz
lactoza, cu o excepie - S. sonnei.
Prezint caracterele biochimice comune ale enterobacteriilor. Caracterele biochimice
definesc genul. Nu fermenteaz lactoza (S. sonnei fermenteaz lactoza tardiv), nu produc
gaz prin fermentarea carbohidrailor, nu produc H2S.
12

Semnificaie clinic i patogenitate


Sunt germeni nalt patogeni specifici omului, ageni ai dizenteriei bacteriene. Caracterele
de patogenitate se manifest prin multiplicare, invazivitate i toxinogenez.
- Puterea invaziv a tulpinilor la nivelul enterocitelor colonului sigmoid este responsabil
de tulburrile digestive semnalate la bolnavi. Shigellele invadeaz epiteliul intestinal,
rmn cantonate la acest nivel i produc un rspuns inflamator intens, cu formare de
microabcese i ulceraii care determin aspectul mucopurulent i sangvinolent al
materiilor fecale. Invazia sistemic este foarte rar, fiind ntlnit la imunodeprimai i
sugari. Prima treapt a invaziei este ataarea de celula gazd, cu modificarea
citoscheletului. De aceast activitate este responsabil o adezin (semnalat inconstant) i
un plasmid ipa D (prezent n mod constant). Ulterior, dou proteine ipa B i ipa C,
codificate plasmidic, induc endocitarea bacteriei, iar liza fagozomului permite shigelelor
invazia i multiplicarea ativ n citoplasm. Alte dou proteine codificate plasmidic, ics A
i ics B favorizeaz apoi rspndirea intercelular (ics=intercelullar spread). Moartea
celulei survine prin inhibiia sintezei proteice realizat printr-un mecanism nc
necunoscut. Patogeneza ulceraiilor colonului este similar celei pentru EIEC.
- Toxina Shiga este o exotoxin termolabil, cu proprieti neuro-, entero- i citotoxice,
cu rol n blocarea sintezei proteice. Prin efect citotoxic asupra endoteliului capilar
determn complicaii vasculare i producerea sindromului hemolitic-uremic n shigeloze.
Este produs de S. dysenteriae tip 1 (S. shigae) i doar n cantiti infime de celelalte
specii. Din aceast cauz S. shigae este cea mai patogen dintre toate tipurile.
Perioada de incubaie este scurt (1-3 zile), iar debutul brusc cu febr, crampe
abdominale severe, tenesme, scaune cu caracter iniial apos, apoi mucopurulente i
sangvinolente patognomonice, nsoite de semne neurologice.
Forme clinice grave se nregistreaz n special la vrste extreme i la imunodeprimai. S.
dysenteriae serotip 1 (S. shigae) este responsabil de formele cele mai severe de boal,
complicate cu sindrom hemolitic-uremic.

Rspunsul imun
Trecerea prin boal este urmat de ctigarea unei imuniti de scurt durat, de civa
ani, fa de reinfecia cu acelai serotip. Imunitatea are caracter local, responsabil fiind
IgA secretorie.

Epidemiologie, profilaxie i tratament


Sursa de infecie o constituie omul (bolnav sau purttor sntos). Contaminarea se face pe
cale fecal-oral i este asociat ntotdeauna unui nivel igienico-sanitar sczut. Mutele
sunt cei mai importani vectori i din aceast cauz cele mai multe cazuri de mbolnviri
se semnaleaz n sezonul estival. Transmisia hidric este de asemenea important. Exist
o inciden crescut a bolii la persoanele instituionalizate, debilitate. Dezastrele naturale
i rzboaiele au fost frecvent asociate cu izbucniri epidemice de dizenterie. Receptivitatea
este general.
n zona noastr geografic mbolnvirile sunt determinate cel mai frecvent de S. flexneri
i S. sonnei.

13

Profilaxia nespecific cuprinde msurile de combatere a infeciilor cu transmitere


digestiv.
Vaccinarea antidizenteric cu vaccin viu atenuat, administrat pe cale oral, se recomand
mai ales n colectiviti.
Tratamentul urmrete reechilibrarea hidroelectrolitic i sterilizarea bolnavilor i a
purttorilor. Antibioticele scurteaz durata bolii i statusul de purttor, limitnd
recderile. n raport cu sensibilitatea la antibiotice a tulpinii izolate, apreciat prin
antibiogram, dizenteria bacterian poate fi tratat cu: cotrimoxazol, amoxicilin,
fluorochinolone, iar n formele severe cu ceftriaxon.

1.3 Genul Yersinia


Genul Yersinia, inclus mai recent n familia Enterobacteriaceae, cuprinde 11 specii, dintre
care doar 3 sunt de interes medical: Y. pestis, Y. pseudotuberculosis i Y. enterocolitica.
Celelalte specii se izoleaz din sol, ape, de la mamifere slbatice, psri i peti i pot
produce ocazional infecii oportuniste la om.
Denumirea genului a fost dat n cinstea bacteriologului francez A. Yersin, care a izolat
pentru prima dat, n 1894, agentul etiologic al ciumei (Y. pestis).

Habitat
Toate speciile de Yersinia se afl rspndite n mediul nconjurtor, mai ales pe sol, unde
supravieuiesc perioade lungi de timp (peste 3 luni).
Y. pestis, agentul etiologic al ciumei (pestei), are ca rezervor principal roztoarele, n
special obolanii, dar i veveriele, iepurii etc., de la care bacilul se transmite la om n
special prin puricele de obolan. Interuman, contaminarea se face frecvent prin inhalare
de aerosoi contaminani, de la pacieni aflai n faza prodromal sau acut a pestei
pulmonare.
Y. pseudotuberculosis are ca rezervor natural roztoarele i psrile slbatice, de unde
ajunge pe sol i n ape, unde supravieuiete chiar i la temperaturi joase. La om ajunge
pe cale alimentar.
Y. enterocolitica are ca rezervor natural mamiferele slbatice i domestice, porcul fiind
una din sursele importante pentru om. A fost izolat din produsele alimentare
contaminate.
Alte specii sunt saprofite i se ntlnesc n soluri i ape biologic poluate.

Morfologie, caractere culturale


Sunt bacili, sau cocobacili gram-negativi, pleomorfi, nesporulai, cu tendin la coloraie
bipolar. La 37C in vivo i pe medii mbogite, Y. pestis dezvolt capsul. Prezint cili
peritrichi (excepie Y. pestis care este imobil) i sunt mobile la 25-30C (la 37C sunt
imobile).
Izolarea yersiniilor se face cu sau fr mbogire (bulion irgasan-ticarcilin) pe mediile
slab selective pentru enterobacterii, cum este agarul Mac Conkey, pe care formeaz, dup
o incubare de 24 ore la 37C, colonii mici lactozo-negative. Temperatura optim de
14

cretere este de 28C i sunt capabile s se multiplice la temperatura frigiderului (bacterii


psihrofile). Ca mediu de rutin se utilizeaz mediul CIN (cefsulodin-irgasannovobiocin). Pe acest mediu coloniile sunt semitransparente, cu marginile clare i
centrul rou. Unele tulpini de Y. pseudotuberculosis nu cresc pe acest mediu.
n caz de suspiciune de infecie cu Y. pestis, tulpina se izoleaz numai n laboratoare
specializate cu regim restrictiv (nivel 3 de protecie).
Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Nu fermenteaz lactoza. Testele
biochimice permit ncadrarea de gen i specie.

Factori de virulen
Principalii factori de virulen sunt: habitatul facultativ intracelular, capsula - cu rol
antifagocitar, secreia de exotoxin i endotoxin, secreia de coagulaz i fibrinolizin.

Patogenie, semnificaie clinic


Yersinia pestis, o specie nalt patogen, produce ciuma, o boal infecto- contagioas, care
n trecut a decimat populaia Europei n repetate rnduri. Astzi este endemic doar n
unele regiuni ale lumii.
Este un patogen al roztoarelor (obolani, cobai etc.) i se transmite la om prin
intermediul puricelui de obolan. De la locul nepturii, germenii ajung la ganglionii
limfatici regionali (mai ales inghinali i axilari), formnd bubonul pestos (inflamaie,
necroz, fistulizare). Incubaia este n jur de 7 zile. Pacientul prezint febr i durere
local cu limfadenit i adenopatie regional satelit. n absena unui tratament adecvat,
apar forme septicemice cu leziuni parenchimatoase hemoragice generalizate, n diferite
esuturi i organe (tegumente i mucoase, ficat, splin). Mortalitatea este peste 60%75%.
Transmiterea interuman este neobinuit, dar poate avea loc pe cale aerogen, n timpul
epidemiilor, cnd bolnavii devin eliminatori de bacili. Se produce pesta pulmonar, care
se manifest ca o pneumonie cu evoluie fatal.
Imunitatea dup boal este de lung durat.
Din punct de vedere clinic cea mai frecvent form este ciuma bubonic (bubonul
pestos); forme mai rare sunt: ciuma pulmonar i ciuma septicemic.
Focarele naturale de infecie s-au extins n prezent n Asia, Africa i America, cu izbucniri
epidemice limitate i accidentale.
Y. pseudotuberculosis este un patogen animal care produce la om infecii de tip enteral cu
limfadenit primar, cu prinderea ileonului prececal i al apendicelui (ce poate mima o
apendicit) i, mai rar, septicemii. Se transmite prin alimente contaminate.
Y. enterocolitica produce o boal diareic, ileit terminal i adenit mezenteric. Este un
patogen intestinal izolat frecvent n rile nordice ale Europei, n Canada i n SUA. Doar
unele tulpini sunt patogene, fiind invazive, iar dintre acestea, unele secret o enterotoxin
termostabil asemntoare celei produse de E. coli. Prinderea ganglionilor limfatici
regionali poate mima o apendicit acut. Este implicat mai rar n producerea
septicemiilor, cu localizri secundare de tipul artritelor sau peritonitelor, a infeciilor
oculare, tegumentare, a artritelor reactive, a eritemului nodos, etc.
15

Tratament, profilaxie
Yersiniile sunt sensibile la -lactamine, aminoglicozide, antibiotice cu spectru larg.
Antibioticele de elecie sunt: streptomicina, gentamicina, ciprofloxacina, cloramfenicolul,
tetraciclina, cotrimoxazolul. n ceea ce privete infeciile cu Y. pseudotuberculosis,
tratamentul chimioterapic nu este necesar n forma enteral, ns este obligatoriu n cea
septicemic.
Profilaxia nespecific se refer la aplicarea msurilor de deratizare i dezinsecie
mpotriva rezervorului de infecie i izolarea bolnavilor cu cium; contacii sunt tratai
profilactic cu antibiotice (doxiciclin sau ciprofloxacin).
Vaccinarea antipestoas cu vaccin inactivat cu formalin se face numai la persoanele
expuse riscului: personalul de laborator, persoane care vin n contact cu obolanii,
precum i la cei care cltoresc n zone endemice.
Nu exist profilaxie specific a yersiniozelor digestive.

1.4 Genul Escherichia


Date recente de taxonomie molecular au pledat pentru ncadrarea speciilor Escherichia
i Shigella ntr-un singur gen, dar din considerente istorice i practice ele vor fi prezentate
separat.
Genul Escherichia este genul tip al familiei Enterobacteriaceae. Denumirea genului a fost
dat dup numele cercettorului Th. Escherich, care a izolat specia tip a genului: E. coli,
considerat a fi bacteria cel mai frecvent implicat n patologia infecioas modern.
Celelalte specii, E. hermanii, E. fergusonii, i E. vulneris au fost semnalate doar
ocazional n diferite infecii.

Habitat
Colibacilii sunt rspndii n mediul nconjurtor, odat cu coninutul intestinal al omului
i al animalelor. Numrul acestor germeni pe unitatea de volum - n ap i alimente reprezint indicele coli, care este un criteriu de apreciere a gradului de poluare a apei,
mediului i alimentelor, cu materii fecale. n standardele de stat sunt prevzute valorile
indicelui coli, care permit ca o surs de ap s fie considerat potabil, sau un aliment
bun pentru consum.
E. coli face parte din flora normal a intestinului la om i animale. Formeaz aproximativ
80 din flora aeroba rezident a colonului, avnd rol important n sinteza unor vitamine
din grupul B i K i contribuie la meninerea unui echilibru al biocenozei. Nou-nscutul
va fi nsmnat n timpul naterii, prin contact cu flora perineal matern. E. coli se
regsete de asemenea n flora cavitii bucale, de aici decurgnd rapida colonizare a
tubului digestiv. Aceast nsmnare este proporional cu durata actului naterii, mai
precis cu durata de timp care decurge dintre ruptura membranelor i natere, fiind un
proces inevitabil n condiii naturale. Contaminarea iniial este determinat nu numai de
contactul cu mama, ci i cu personalul medical.

Morfologie, caractere culturale


Sunt bacili Gram-negativi, scuri, cu capetele rotunjite, nesporulai, necapsulai (rareori
unele tulpini pot avea o pseudocapsul), n general mobili (cu cili peritrichi).
16

Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi nutritiv. Se dezvolt att pe


mediile uzuale, ct i pe mediile selective lactozate, pe care formeaz colonii lactozopozitive. Coloniile sunt de tip S, iar tulpinile pseudocapsulate formeaz colonii cu aspect
mucos.
Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor (fermenteaz glucoza, reduc
nitraii la nitrii, sunt catalazo-pozitivi i oxidazo-negativi). Fermenteaz lactoza. De
reinut, c din 100 de tulpini de E. coli, 95 fermenteaz lactoza, iar 5 nu.
Caracterele biochimice se cerceteaz pe setul de teste biochimice care permit
identificarea genului.

Factori de virulen
Secret diverse substane biologic active, de tipul:
-enterotoxine, hemolizine, enzime care asigur rezistena la antibiotice,
-lipopolizaharidul sau endotoxina, comun tuturor membrilor familiei, particip la
distrugerile tisulare, fiind responsabil de creterea sintezei de TNF macrofagic, aflat la
originea ocului septic; joac rol n lupta contra mecanismelor de aprare nespecifice,
-capsula (antigenul K1) este de natur polizaharidic, are rol antifagocitar, realiznd un
veritabil camuflaj imunologic al bacteriei, deoarece posed determinani antigenici care
se regsesc la suprafaa celulelor eucariote.

Structura antigenic
Structura antigenic la E. coli este complex, fiind descrise numeroase antigene O, H, i
K. Pe baza antigenelor O, bacilii sunt mprii n grupe serologice, iar pe baza
antigenelor H, grupele sunt mprite n tipuri serologice. Sunt identificate 165 de grupe
antigenice O de E. coli, 103 antigene K i 54 antigene H.

Patogenie, semnificaie clinic


Sunt germeni condiionat patogeni, fiind cele mai frecvent izolate bacterii n laboratorul
de bacteriologie. n anumite condiii, mai ales cnd scade rezistena local sau general a
organismului, sau dac ajung n zone normal sterile, produc infecii cu localizare i
gravitate diferit grupate n:
a) infecii enterale
b) infecii extraenterale.
Potenialul patogen al colibacililor este foarte variat. E. coli este patogen prin multiplicare
i toxinogenez (enterotoxin termostabil, enterotoxin termolabil). Pe lng
enterotoxin s-au mai pus n eviden i alte secreii toxice: o exotoxin cu efect
neurotoxic pentru animalele de laborator i o endotoxin cu rol de hemolizin.
a) Infeciile enterale sunt produse de 6 patotipuri diareigene de E. coli: enterotoxigen,
enteroinvaziv, enteropatogen, enterohemoragic, enteroagregativ i difuz aderent.
E. coli enterotoxigen (ETEC) - secret enterotoxine termolabile sau termostabile
codificate plasmidic. O tulpin ETEC produce una sau ambele toxine. Pe lng
toxinogenez, intervine i capacitatea de a coloniza intestinul subire prin pilii de
aderen. ETEC produce forme uoare de enterit, sau un sindrom diareic holeriform.
17

E. coli enteroinvaziv (EIEC) - penetreaz, ca i shigellele, enterocitele colonului n care


se multiplic i pe care le distrug, determinnd un sindrom diareic dizenteriform, cu
scaune mucopurulente sau sangvinolente. Capacitatea enteroinvaziv este codificat
plasmidic.
E. coli enteropatogen (EPEC) - este principalul agent etiologic al sindromului diareic la
copii mici, la care determin o imunizare precoce. De aceea, mbolnvirile prin EPEC la
vrste mai mari de 2 ani sunt rar semnalate. Factorii de patogenitate sunt pilii de aderen,
codificai plasmidic i o toxin Shiga-like produs prin conversie lizogen. Aceasta
determin distrugerea enterocitelor de la nivelul intestinului subire.
E. coli enterohemoragic (EHEC) - produce dou toxine Shiga-like, denumite
verotoxine, deoarece produc efect citopatic pe linia celular Vero. Iniial apare o diaree
apoas, care n cteva zile devine hemoragic, iar mucoasa rectului i a colonului
sigmoidian devine friabil i sngereaz. Febra este mic sau absent. Frecvent colita
hemoragic se complic cu un sindrom hemolitic uremic (anemie hemolitic
microangiopatic, trombocitopenie, insuficien renal acut). Boala se declaneaz
predominant n sezonul cald, la copii sub 5 ani, prin consum de carne de vit insuficient
preparat termic i de lapte nepasteurizat. Aproximativ jumtate din EHEC aparin
serotipului O157 : H7.
E.coli enteroagregativ (EAggEC) manifest particularitatea de a se lega ,, agregativ de
enterocite.
E.coli difuz aderent (DAEC) are rol diareigen controversat, ntruct singurul factor de
virulen cunoscut la acest patotip este aderarea difuz de celulele HeLA i celulele
epiteliale intestinale din culturi. Aderena difuz i invazia celular ar sta la originea
sindromului diareic produs de acest patotip.
Dozele infectante ale patotipurilor diareigene de E. coli sunt de ordinul 108 germeni
ingerai. Se realizeaz numai prin consumul unor alimente n care E. coli s-a multiplicat
(toxiinfecii alimentare), sau prin consum de ap cu contaminare fecal intens (infecii
hidrice). Rezervorul de infecie al tulpinilor de EIEC, ETEC, EPEC este uman, iar al
celor EHEC este bovin, iar doza infectanta este mult mai mica, 103 germeni.
b) Infeciile extraenterale:
-infecii ale tractului urinar (ITU) - E. coli este de departe cel mai frecvent agent
etiologic al ITU (peste 80%). Cel mai frecvent se izoleaz serogrupurile: O1, O2, O4,
O6, O7, O16, O18 i O75. Antigenele O cresc persistena bacteriilor n tractul urinar.
Dintre antigenele capsulare, n infeciile urinare sunt prevalente urmtoarele: K1, K2,
K5, K13, i K51. Se pare c serotipurile nefritogene produc mai mult antigen K, fapt ce
imprim infeciei o severitate mai mare.
Condiia gazdei este factorul primordial ce contribuie la instalarea ITU. Diabetul,
uropatiile obstructive, refluxul vezico-ureteral, sarcina, cresc receptivitatea gazdei.
Sursa infeciei este cel mai frecvent cea enteral (n infeciile ascendente), fapt favorizat
de anatomia tractului genital feminin (uretra scurt), precum i de prezena raporturilor
sexuale. Tulpinile care stau la originea infeciilor urinare nalte posed structuri fibrilare
care permit ataarea bacteriei la nivelul celulelor tractului urinar (aceste tulpini se pot
vizualiza prin imunofluorescen). Calea descendent este mai rar i se datoreaz unor
diseminri septice secundare. O alt posibilitate de contaminare frecvent ntlnit n
mediul spitalicesc, este cea iatrogen (prin intermediul unor sonde, catetere, etc.). De
18

obicei germenii de spital achiziionai pe aceast cale, sunt deosebit de rezisteni la


agenii antimicrobieni.
-septicemii - E. coli este bacilul gram-negativ cel mai frecvent izolat din septicemii.
Diseminarea hematogen se produce de obicei de la un focar infecios urinar sau
gastrointestinal.
-meningite neonatale - 75 din tulpinile de E. coli izolate posed antigenul capsular K1.
-infecii biliare
-infecii respiratorii
-infecii O.R.L.
-suprainfecii ale plgilor i arsurilor
-infecii genitale
-infecii nosocomiale (deseori infeciile enumerate: urinare, ale plgilor chirurgicale, etc.
pot lua caracter nosocomial).

Epidemiologie
Infeciile extraenterale sunt de obicei endogene, cu tulpini aparinnd florei intestinale
normale.
n infeciile enterale, izolarea i cuantificarea prezenei lui E. coli n alimente, ap,
reprezint principalul test de evideniere a contaminrii fecale. Profilaxia acestora se
refer la respectarea msurilor de igien.
Transmiterea iatrogen din infeciile nosocomiale se realizeaz prin contact direct cu
mini sau instrumente contaminate, iar profilaxia se refer la mbuntirea calitii
actului de ngrijire medical din spitale.
Rspunsul imun este n general slab, nesemnificativ

Tratament, profilaxie
Tratamentul se face n funcie de rezultatul antibiogramei i de localizarea agentului
patogen.
n acest sens deosebim:
-un fenotip sensibil (slbatic), caracterizat printr-o relativ sensibilitate la beta-lactamine
(aprox. 2/3 din tulpini),
-un fenotip productor de penicilinaz, caracterizat prin rezisten la amino i
carboxipeniciline (aprox. 10% din tulpini),
-un fenotip productor de cefalosporinaz (2-6%), presupune rezistena la asociaia
amoxicilin/clavulanat, precum i la cefalosporinele I,
-asocierea ultimelor dou fenotipuri presupune doar sensibilitatea la cefalosporinele III,
-fenotipul productor de -lactamaze cu spectru extins (BLSE) este ntlnit printre
tulpinile de spital i presupune rezistena inclusiv la cefalosporinele III, cu o relativ
sensibilitate la fluoroquinolone.
Toate infeciile diareice determinate de E. coli beneficiaz de reechilibrare hidroelectrolitic i de regim alimentar. Tratamentul antibiotic nu este n general necesar,
19

datorit riscului dezvoltrii sindromului hemolitic uremic la cei cu scaune hemoragice


determinate de EHEC, dup administrarea de antibiotice. Profilaxia este nespecific

Alte specii de Escherichia


E. hermannii, denumit n trecut E.coli atipic sau enteric de grup II, este un microorganism
productor de pigment galben, izolat din lichidul cefalorahidian, plgi, sau snge, precum
i din alimente de tipul laptelui nepasteurizat, sau a crnii de vit. Semnificaia sa clinic
nu este pe deplin stabilit.
E. vulneris, este cea mai nou specie a genului, izolat din plgi umane infectate.
Jumtate din specii sunt productoare de pigment galben.

1.5 Genul Klebsiella


Din cele 10 specii ale genului, 4 sunt importante n patologia uman: K. pneumoniae, K.
oxytoca, K. ozenae i K. rhinoscleromatis.

Habitat
Sunt germeni condiionat patogeni, componeni ai florei intestinale la om i animale, iar
n numr redus se gsesc i la nivelul mucoasei tractului respirator. Se mai pot izola din
ap, sol, plante.

Morfologie, caractere culturale


Sunt bacili Gram-negativi, scuri, cu capetele rotunjite, imobili, nesporulai, capsulai,
dispui n diplo n sensul lungimii (mai rar izolai sau n lanuri scurte cu 2-3 bacili
nconjurai de o capsul comun).
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi, nepretenioi nutritiv. n mediile lichide (bulion)
produc o turbiditate intens i formeaz la suprafaa mediului un vl vscos ce cade la
fundul tubului.
Pe medii solide formeaz colonii mari, mucoase, confluente. Pe mediile selective
lactozate coloniile sunt iniial lactozo-pozitive, iar dup 24 de ore devin "lactozonegative" datorit "fenomenului de cameleonaj" prin alcalinizarea mediului.
Prezint caracterele biochimice comune enterobacteriilor. Fermenteaz lactoza. Testele
biochimice permit diagnosticul la nivel de gen i specie.

Structura antigenic
Structura antigenic cuprinde antigene somatice O i antigene capsulare K. n funcie de
antigenele K au fost descrise peste 80 de serotipuri. Tulpinile patogene aparin de regul
tipurilor 1, 2 i 3.

Semnificaie clinic i patogenitate


Sunt germeni condiionat patogeni. Patogenitatea lor este dat de prezena capsulei (care
asigur rezistena la fagocitoz), a endotoxinei i a unei enterotoxine termostabile
evideniate la unele tulpini izolate din scaunul copiilor cu enterit.
K. pneumoniae este specia cel mai frecvent izolat din cadrul genului, fiind deseori cauza
unor infecii nosocomiale la gazda imunocompromis i la vrstele extreme. S-au descris
20

infecii de tract respirator inferior, de plag chirurgical, de tract urinar, sau chiar
bacteriemii. Au fost raportate epidemii nosocomiale cu tulpini rezistente la numeroase
antibiotice, mai ales n seciile de nou-nscui. Mecanismul de rezisten a fost cel al
transferului de plasmide de rezisten.
K. oxytoca difer de specia anterioar doar prin producia de indol i este implicat n
infecii similare.
Speciile K. rhinoscleromatis i K .ozenae sunt patogene numai pentru om, la care produc
infecii respiratorii cronice.
K. rhinosleromatis este asociat cu rinoscleromul - o afeciune specific, caracterizat
printr-o rinit cronic hipertrofic cu leziuni granulomatoase.
K. ozenae este asociat ozenei - o afeciune inflamatorie cronic cu supuraii mucoase i
fetide, nsoit de atrofia mucoasei nazale, ce poate duce la pierderea simului olfactiv.
Ambele infecii sunt mai frecvente n zonele tropicale, cele dou specii fiind excepional
de rar ntlnite n patologia ORL din ara noastr. Ultimele dou sunt considerate tulpini
inactive biochimic ale K. pneumoniae.
Alte specii, mai rar izolate sunt: K. ornithinolytica i K. planticola, izolate din urin,
secreii respiratorii i snge la om.

Tratament, profilaxie.
n ceea ce privete rezistena la chimioterapicele antiinfecioase, au fost descrise
urmtoarele fenotipuri de rezisten:
-Fenotipul slbatic este caracterizat printr-un nivel sczut de rezisten la amino i
carboxipeniciline, (activitate restaurat prin inhibitorii de beta-lactamaz), cloramfenicol,
tetraciclin, streptomicin, biseptol.
Tulpinile de spital sunt n general multirezistente la antibiotice. Mecanismele dobndirii
acestei rezistene pot fi multiple:
- Fenotipul productor de beta-lactamaz (aprox. 12% dintre tulpinile de spital),
caracterizat prin: rezisten crescut la amino-, carboxi- i ureidopeniciline (inclusiv la
asocierea cu inhibitorii de beta-lactamaz), cefalosporinele I.
-Fenotipul productor de -lactamaze cu spectru extins (BLSE) a fost pentru prima dat
descris n 1985 n mediul spitalicesc i se caracterizeaz printr-un nivel crescut de
rezisten la: amino-, carboxi-, ureidopeniciline, cefalosporine I, II, cu o sensibilitate
diminuat la cefalosporinele III i aztreonam i conservarea sensibilitii la cefoxitin,
cefotetan, latamoxef.
Rspunsul imun umoral este slab i profilaxia nespecific

1.6 Genul Proteus


mpreun cu Providencia i Morganella, genul Proteus alctuiete o grupare caracterizat
prin capacitatea de a a degrada oxidativ aminoacizii. Prezena fenilalanindezaminazei
este caracteristic i are un rol cert n identificarea preliminar. Taxonomic, genul
Proteus cuprinde 8 specii, dintre care doar 3 prezint importan medical: P. vulgaris, P.
mirabilis, P. penneri.

21

Habitat
Germenii din genul Proteus sunt foarte rspndii n natur, mai ales acolo unde exist
materii organice n descompunere (gunoaie, sol, ape reziduale, carne alterat), deoarece
particip la procesele de putrefacie. La om i animale bacilul Proteus face parte din flora
normal a tubului digestiv.

Morfologie, caractere culturale


Sunt bacili Gram-negativi scuri, cu capetele rotunjite, cu polimorfism accentuat, foarte
mobili (au cili peritrichi), nesporulai, necapsulai.
Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi nepretenioi (cresc uor pe mediile de cultur).
Pe bulion tulbur uniform mediul, formeaz o pelicul la suprafa i degaj un miros de
putrefacie.
Pe geloz i geloz-snge crete chiar i pe poriunile nensmnate, sub forma unor
vluri concentrice ce invadeaz toat suprafaa mediului de cultur (fenomenul de
invazie).
Pe geloz nclinat apare fenomenul de crare (nsmnarea se face la baza eprubetei,
iar cultura invadeaz suprafaa mediului).
Fenomenele de invazie i de crare apar datorit mobilitii accentuate a germenilor.
Tulpinile diferite nsmnate pe acelai mediu nu se amestec; la locul de ntlnire a
valurilor de expansiune apare o linie de demarcaie de 2-3 mm (fenomenul liniei de
demarcaie a lui Dienes). Dac tulpinile aparin aceluiai serotip, valurile de invazie se
suprapun. Fenomenul liniei de demarcaie se utilizeaz n scop epidemiologic pentru
stabilirea sursei de infecie i a filiaiei cazurilor.
Fenomenul de invazie poate fi inhibat prin incorporarea n mediul de cultur a unor
substane (colorani, tiosulfat de sodiu, bil, sruri biliare). Pe aceste medii proteusul
formeaz colonii rotunde cu centrul negricios datorat producerii de H2S.
Pe mediile selective lactozate se dezvolt sub forma unor colonii lactozo-negative de
culoarea mediului, cu centrul negru.
Prezint caractere biochimice comune ale enterobacteriilor. Acestea definesc genul i
difereniaz speciile de Proteus ntre ele.
Sunt germeni lactozo-negativi, produc hidrogen sulfurat (H2S), ureaz i secret
fenilalanindezaminaz (FAD). Elaboreaz enzime cu caracter proteolitic (particip la
procesul de putrefacie).

Structura antigenic
Determinante pentru Proteus sunt antigenele somatice O i antigenele flagelare H. Din
punct de vedere antigenic bacilul Proteus se mparte n serotipuri definite prin 35 de AgO
i 31 AgH.
Unele serotipuri de Proteus OX2, OX19, OXK prezint nrudiri antigenice cu ricketsiile.
Ele pot fi utilizate pentru serodiagnosticul ricketsiozelor (tifosul exantematic, febra
tsutsughamushi) prin reacia de aglutinare Weil-Felix.

22

Patogenie, semnificaie clinic


Sunt germeni condiionat patogeni. Caracterele de patogenitate se manifest prin
multiplicare i secreia de endotoxin.
Speciile genului Proteus care se ntlnesc n patologia uman sunt P. mirabilis, P.
vulgaris i P. penneri. Infeciile urinare sunt cele mai frecvente afeciuni determinate de
aceti germeni. Majoritatea sunt produse de specia P. mirabilis (pe locul 2 dup E.coli) i
mai rar de P. vulgaris. Deoarece produce o mare cantitate de ureaz ce descompune ureea
n CO2 i NH3, pH-ul urinar crete, iar posibilitatea formrii calculilor urinari coraliformi
este mare. Creterea pH-ului urinar este de asemenea, toxic pentru uroepiteliu (efect
necrozant).
Germenii din genul Proteus se pot izola i din infecii O.R.L, infecii respiratorii, infecii
ale plgilor i arsurilor, septicemii i meningite la nou-nscui i sugari, mai rar din
infecii digestive.
Este unul dintre cei mai importani germeni de spital producnd infecii nosocomiale greu
de tratat datorit multirezistenei la antibiotice.

Tratament, profilaxie
Deoarece numeroase tulpini prezint multirezisten la antibiotice i mai ales cele izolate
din infeciile nosocomiale, tratamentul intit este rareori posibil n absena antibiogramei.
Rspunsul imun umoral este slab, iar profilaxia nespecific

1.7 Genul Morganella i genul Providencia


Mult vreme clasificarea germenilor din genul Proteus a fost controversat, apoi genul a
fost scindat pe baza proprietilor biochimice n 3 genuri: genul Proteus, genul
Morganella cu o specie (M.morganii) i genul Providencia cu 6 specii, dintre care 4 au
fost izolate la om (P. alcalifaciens, P. stuartii, P. rettgeri, P. rustigiannii). Germenii din
ambele genuri sunt condiionat patogeni i pot fi izolai din materiile fecale de la om i
animale, precum i din apa sau alimentele contaminate.
Dup ce mult timp au fost considerai nepatogeni, s-a constatat implicarea lor n infecii
urinare, mai ales la pacienii cateterizai, precum i n alte infecii nosocomiale. P.
alcalifaciens a fost implica n izbucniri epidemice (toxiinfecii alimentare) sau cazuri
sporadice de diaree acut.
Tratamentul este dificil, deoarece tulpinile au dobndit un grad nalt de rezisten.

1.8 Alte genuri care includ specii oportuniste


Cuprind germeni care fac parte din flora normal intestinal a omului i animalelor i pot
contamina solul, apa, plantele odat cu eliminarea materiilor fecale.
Germenii din aceste genuri sunt rareori cauza unor infecii primare la persoanele cu o
imunitate normal. Sunt frecvent implicai n etiologia unor infecii nosocomiale la
pacieni cu imunitatea deprimat.
Genul Enterobacter determin mai ales infecii ale tractului urinar la pacienii
cateterizai.
23

Cuprinde 16 specii care se difereniaz pe baza testelor biochimice, ns numai 2 dintre


ele (E. aerogenes, E. cloacae) se izoleaz mai frecvent din infecii nosocomiale, iar alte 7
specii au fost izolate ocazional. E. cloacae, specia tip a genului, secret o enterotoxin
care determin potenialul su patogen.
Genul Citrobacter cuprinde 12 specii care se difereniaz prin caracterele biochimice.
Numele genului este dat de proprietatea acestor bacterii de a utiliza citratul de amoniu ca
unic surs de carbon. Speciile mai frecvent izolate sunt: C. freundii i C. diversus.
Primul este asociat infeciilor nosocomiale urinare, peumoniilor, precum i abceselor
intraabdominale, iar cel de-al doilea este deseori agent etiologic al unor epidemii n
materniti (de tipul meningitelor i abceselor cerebrale neonatale).
Genul Serratia a suferit multe modificri taxonomice. Iniial, n cadrul genului a fost
recunoscut o singur specie - S. marcescens, pentru ca n prezent s cuprind 12 specii
care se deosebesc biochimic. Dintre acestea, 10 au fost izolate mai frecvent din infecii
nosocomiale (urinare, respiratorii, osteomielite, bacteriemii), n secii de nou-nscui,
ari, chirurgie cardiovascular. Infeciile sunt deseori de mare gravitate datorit naltei lor
rezistene la antibiotice. Pe mediile de cultur, dup o incubare de 48-72 ore, formeaz
un pigment rou caracteristic, nedifuzibil n mediu.
Genul Hafnia, este constituit dintr-o singur specie, H. alvei, izolat ocazional din
materii fecale, a crei enteropatogenitate este nc discutat, fiind implicat n etiologia
unor infecii nosocomiale.
Genul Edwardsiella, cu specia de interes medical E. tarda, colonizeaz rareori intestinul
omului i este considerat un posibil agent etiologic al sindromului diareic. Mai produce
infecii de plag chirurgical i bacteriemii. A fost izolat la pacieni imunodeprimai.
Datorit multirezistenei la chimioterapice a germenilor, mai ales a speciilor de
Enterobacter, tratamentul antibiotic al tuturor acestor infecii se face conform
antibiogramei.
Noi genuri i biotipuri (Budivicia, Buttiauxella, Cedecea, Ewigella, Kluyvera, Koserella,
Leminorella, Moellerella, etc.) au fost considerate prin studii de hibridizare DNA, ca
fcnd parte din marea familie a enterobacteriaceelor, dar rolul lor precis n patologia
uman, nu a putut fi nc demonstrat cu certitudine.

24