Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Catedra Chirurgie General

CONDUITA TERAPEUTICO-CHIRURGICAL
CONTEMPORAN N TRAUMATISMUL
ABDOMINAL
TRAUMATISMUL FICATULUI

Raportor : Dragan Ion, gr.1305

Coordonator : Beschieru E.
Chiinu 2008

Generaliti
- ncepnd cu a doua jumtate a sec. XX, se nregistreaz o cretere considerabil
a incidenei traumatismului.
-Frecvena traumatismelor grave n timp de pace este n cretere.Conform datelor
OMS, n 2002, au fost nregistrate 518800 de cazuri de decese secundare urgenelor
traumatologice (9.1% din totalitatea cazurilor de deces, inclusiv 11,6% din
mortalitatea general a brbailor i 6,3% din mortalitatea general a femeilor).
-Abdomenul expune traumatismelor cca 18 % din suprafaa corporal i corespunde
frecvenei leziunilor lui 11-20 % din totalul traumatizailor.
-Traumatismele abdominale, de obicei sunt grave, nsoite de o mortalitate de 5-10 %.
-Mortalitatea n urma leziunilor ficatului constituie 18,5 - 34,3%.

Geneza traumatismului abdominal

n traumatismul abdominal domin dou fenomene : de acceleraie i

de deceleraie brusc.

Leziunile abdominale se produc prin trei mecanisme :

-directe (percuie direct, percuie pasiv, presiune);
-indirecte ;
-combinate.

Frecvena, cauzele leziunilor ficatului

Frecvena leziunilor ficatului 21-28%.
Cauzele traumatismelor nchise ale ficatului :
accidentele rutiere 34,4% ;
accidentele de tren 30,1% ;
catatraume 20,6% ;
accidente casnice 14,6%.
n traumatismele nchise
-leziunile izolate - 73,4 % ;
-multiple i asociate - 26,6 % din cazuri.
n traumele deschise, caracter izolat al leziunilor se constat n
-81,3 % - leziuni prin arm alb ;
-18,7 % - leziuni prin arm de foc.

Clasificarea traumatismelor ficatului

1.Traume nchise
A.Ruptura ficatului cu lezarea capsulei, hematoame subcapsulare, rupturi i
hematoame centrale, lezarea cilor biliare extrahepatice i a vaseor sanguine;
B.Gradul leziunii : fisuri superficiale si rupturi pn la 2cm, rupturi mai mult de
o jumtate a organului, transfixiante, zdrobirea, fragmentarea organului;
C.Localizarea traumei (lubul, segmentul);
D.Caracteristica lezrii vaselor i cilor biliare intrahepatice;

2.Traume deschise : prin arm de foc, arm alb, de gloane, schije, prin nepare
i tiere;

3.Asocierea traumelor nchise i deschise.

Clasificarea leziunilor ficatului dup Asociaia American

a Chirurgilor Traumatologi (AAST), dup Moore
Grad

Hematom

Fractur

Subcapsular < 10% din suprafa

Capsular, nehemoragic <

1 cm profunzime

II

Subcapsular ntre 10 i 50% din

suprafa
Profunzimea < 2 cm din diametru

Parenchimatoas de 1 3
cm profunzime; < 10 cm
lungime

III

IV
V

VI

Leziune vascular

Subcapsular > 50% din suprafa, Parenchimatoas > 3 cm n

rupt, hemoragie activ.
profunzime
Intraparenchimatos > 2 cm n
diametru
Parenchimatos rupt, hemoragie
activ

Parenchimatoas de 25 75
% dintr-un lob
Parenchimatoas > 75%
dintr-un lob

Ven cav, venele

hepatice, arter
hepatic
Avulsie hepatic

Clasificarea TDM dup Mirvis

Grad

Criterii

Avulsie capsular, fractur(i) superficial de <1cm profunzime, hematom subcapsular

<1cm din grosimea maxim, infiltrare periportal

Fractur(i) de 1-3cm profunzime, hematom central sau subcapsular de 1-3cm diametru

Fractur(i) >3cm profunzime, hematom central sau subcapsular >3cm n diametru

Hematom central sau subcapsular masiv de >10cm, distrugere tisular lobar sau
devascularizare

Distrucie tisular bilobar sau devascularizare

Morfopatologia traumatismului hepatic

Traumatismele nchise :
-cu lezarea integritii capsulei (hematom subcapsular, central.
Evoluie : reabsorbie, rupere, supurare, nchistare);
-cu lezarea capsulei i parenchimului (plgi n form de fisuri,
rupturi, fragmentare);
-cu ruperea/smulgerea ligamentelor ficatului ;
-ruperi totale ale ficatului.
Traumatismele deschise :
-prin arm alb;
-prin arm de foc.
n raport cu peritoneul :
-nepenetrante ;
-penetrante.

Tabloul clinic
Tabloul clinic al traumatismelor ficatului se reduce la
3 grupe de sindroame:
-Sindromul algic este cel mai constant i cel mai important sindrom;

-Sindromul hemoragiilor interne.Const din dou grupe de semne : generale i local

-semne generale : slbiciune general, cefalee, vertije; scotoame, zgomote
sau pocnituri n urechi, senzaie de frig, frisoane, insuficien de aer,
uscciune n gur i senzaie de sete, modificrile hemodinamice,
paliditatea tegumentelor cu diferit grad de manifestare pn la acrocianoz,
piele rece, umed i lipicioas, cu venele colabate ;
-Semnele de iritaie peritoneal. Cea mai mare informativitate diagnostic o are
semnul Blumberg.
La percuie se depisteaz matitate deplasabil n regiunile declive ale abdomenului.

Explorri paraclinice
Analizele de laborator-determinarea n sngele periferic a hematiilor,
hemoglobinei,
hematocritului, VSH, - amilazei, leucocitelor, sedimentului urinei,
transaminazelor, bilirubinei, .a.
Metodele radiologice :
-Radiografia de ansamblu (panoramic) a abdomenului;
-Scintigrafia i metodele radionuclide de diagnostic;
-Aortogragfia i angiografia selectiv;
-Examenul ultrasonografic (EUS sau ecografia);
-Tomografia computerizat i rezonana magnetico-nuclear.

Metodele instrumentale invazive :

-Laparocenteza;
-Laparoscopia;
-Laparatomia explorativ.

Tratament.Decizia la internare
Tablou grav
-prezena sindromului hemoragic;
-ineficiena masurilor de reanimare;
-prezena strii de oc (uneori, cu suportarea unui masaj cardiac);
-absena tensiunii;
-prezena semnelor de lezare a ficatului (ruptura coastelor drepte,
echimoze cauzate de centura de siguran).
=>

laparatomie de urgen (cu continuarea masurilor de reanimare)

Pentru a diminua riscul de decompensare se utilizeaz :
-clampajul aortei toracice (toracotomie stng, nainte de laparatomie);
-compresia manual a aortei.
Pregtirea cutanat sumar, dar larg, inciza median mare, probabilitatea optrii
pentru o laparatomie scurtate.

Tratament.Decizia la internare
Tablou mai puin grav
Msuri de reanimare:
-examenul clinic (dereglri respiratorii, circulatorii, neurologice);
-clieu toracic;
-ecografie abdominal;
-ci de acces vascular;
-asisten respiratorie;
-lupta contra hipotermiei;
-sondaj vezical.
Evaluarea strii rnitului :
-ecografie abdominal;
-tomodensitmetrie;
-puncia/lavajul peritoneului;
-laparoscopia.

Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale

n traumatismul deschis al ficatului

Algoritmul conduitei terapeutico-chirurgicale

n traumatismul nchis al ficatului

Traumatimul nchis al ficatului :

condiii necesare opiunii non-operatorii

-Stabilitatea hemodinamic;
-Rspunsul satisfctor la reanimarea iniial;
-Absena leziunilor organelor cavitare;
-Posibilitatea unei supravegheri clinice apropiate;
-Disponibilitatea ecografiei, TDM i a arteriografiei cu embolizare.

Supravegherea tratamentului non-operator

Supraveghere chirurgical

Terapie intensiv

-Puls, TA
-Dureri, distensie, peristaltism
-Diureza
-Hematocrit, hemoglobina
-Ventilare

+temperatura

+PVC
gazele n snge

+presiunea vezical
+volum transfuzat

Supravegherea are ca scop determinarea hemoragiilor, leziunilor cilor

biliare, perforaiilor intestinale i a altor complicaii.

Complicaiile posibile n cazul TNO

-continuarea sau declanarea unei hemoragii hepatice;

-sindrom peritoneal;

-sindromul hipertensiunii intra-abdominale i de

compartiment abdominal.

Factori de eec n tratamentul conservator

al traumatismelor ficatului
-instabilitatea hemodinamic;
-gradul traumatismului abdominal nchis (dup AAST);
-marca (umbra periportal);

-extravazarea produsului de contrast la CT.

Tratamentul chirurgical al traumatismelor

nchise ale ficatului
Scopul principal al operaiilor consta n: asigurarea unui deplin confort chirurgical
printr-o cale de acces larg; revizia organelor intraabdominale; nlturarea
esuturilor neviabile, hemostaz sau/i un drenaj biliar extern; refacerea integritii
anatomice a ficatului; asanarea i drenarea cavitii abdominale

Metode de hemostaz intraoperatorie

-suturarea ;
-tamponamentul plgilor ficatului cu esuturi proprii, plaselor din capron, vicril,
caprocupru, caprofer;
-meierea (mee din tifon) ;
-metode fizice (termice, ultrasunet, cureni de plasm, laser-iradierea,
electrochirurgie cu cureni de frecven ultranalt, sprey coagularea,
electroligaturarea vaselor, .a.) ;
-hemostatice biologice cu aciune local, diferite cleiuri;
-polimeri biologici i cleiuri din ei;
-embolizarea arterial.

Concluzii
Mortalitatea n leziunile ficatului este nc destul de mare 34,3 %, pn la 69,2 %.
Datorit numrului mare de complicaii postoperatorii majore nsoite de mortalitate
nalt, chirurgii de pretutindeni au ajuns unanim la concluzia, c tactic activ n
tratamentul leziunilor ficatului nu mai satisface cerinele timpului, este depit i
necesit a fi modificat radical.
Cheia succesului n calea abinerii de la operaie este supravegherea riguroas i
repetat al EUS, TDM i angiografiei cu posibiliti de embolizare vascular.
n prezent accentul principal necesit a fi pus pe operaiile organomenajante.