APARATUL

CARDIOVASCULAR

Bolile cardio-vasculare pot fi diagnosticate

in cele mai multe cazuri printr-o anamneza
atenta si un examen clinic amanuntit.
Abia apoi urmeaza investigatiile
paraclinice care cuprind:
- electrocardiograma
- radiografia toracica
- tehnici imagistice neinvazive
(ecocardiograma)
- uneori cateterim cardiac,
angiocardiografie,
coronarografie

Cele mai frecvente simptome care apar in

patologia cardiaca sunt:
-

durerea toracica
dispneea
slabiciunea sau fatigabilitatea
presincopa sau sincopa

DUREREA
- poate fi interpretata arbitrar ca durere :
ischemica
pericardica
atipica
- poate apare si in afectiuni pulmonare sau
musculoscheletice, esofagiene, in stari de
anxietate

Cel mai frecvent intalnita este:

1. Durerea ischemica miocardica:
durere surda ca o senzatie de presiune, constrictie
sau strivire
deseori este perceputa ca o senzatie de disconfort
iradiaza in teritoriul nervilor cervicali adica poate
fi resimtita la nivelul gatului, maxilarului inferior,
umarului sau bratului stang (pe partea ulnara)
de regula cedeaza in 30 min (episoadele dureroase
prelungite au semnificatia unui infarct miocardic)

 este precipitata de efort, temperaturi scazute,

alimentatie si stress (daca apare la repaus =>
IMA)
este in general, secundara ATS coronariene
se amelioreaza in repaus
nu este influentata de pozitie sau de
respiratie
nu se exacerbeaza la palparea toracelui
cedeaza la NTG

2. Durerea pericardica:
apare datorita inflamatiei pericardului parietal
lancinanta (cu caracter de arsura/de taiere)
e agravata de :

tuse

deglutitie

inspir profound

decubit
dorsal
e diminuata prin pozitia aplecat inainte sau prin
imobilizare
dureaza ore/zile
nu cedeaza la NTG

3. Durerea atipica:
caracter lancinant sau de arsura
variabila ca pozitie si intensitate de la
un episod la
altul
nu este legata de efortul fizic
nu cedeaza la NTG
durata: de la cateva secunde la ore/zile
este o durere debilitanta

Doua tipuri speciale de durere care nu pot fi incluse

in
clasificarea anterioara sunt:

1. Durerea din disectia de aorta:

foarte severa, cu caracter de sfasiere/de ruptura

apare la debutul disectiei, apoi se amelioreaza
(pe
durata de ore/zile) pentru a reapare odata cu
extinderea disectiei

localizare toracica centrala

iradiaza in spate/gat
nu e afectata de pozitia pacientului

2. Durerea din embolia pulmonara

pleuritica (daca infarctul pulmonar
produce
pleurita)
anginoasa (daca apare ischemia V.D)

II. DISPNEEA
Dispneea cardiaca este perceptia unei respiratii
neconfortabile obositoare sau greoaie.
Dispneea poate fi rezultatul:
- cresterii presiunii din AS si a
presiunii
venoase pulmonare
- hipoxiei

In primul caz apare:

dispnee agravata la efort, dar care
cedeaza in repaus
se accentueaza in decubit dorsal
se amelioreaza in sezut sau in
ortostatism (ortopnee)
poate apare ca dispnee paroxistica
nocturna, adica apare brusc, in cursul noptii
(3min-2h de la culcare), obligand pacientul sa
se trezeasca si sa adopte pozitia de ortostatism
se insoteste uneori de tuse seaca,
expectoratie spumoasa cu sau fara striuri
sanguinolente, wheezing

In al doilea caz apar:

dispnee neinfluentata de pozitie

variaza cu gradul efortului fizic

se asociaza cu slabiciune si
fatigabilitate

III. ASTENIA SI FATIGABILITATEA

sunt rezultatul unui debit cardiac neadecvat

pentru necesitatile metabolice ale
organismului

initial apar la efort, evoluand progresiv pana

la
astenie de repaus

nu se amelioreaza in repaus sau in somn

secundare afectiunilor care limiteaza debitul

cardiac

IV.PALPITATIILE
- reprezinta perceperea constienta a batailor inimii de catre
pacient
- reflecta fie:
cresterea debitului cardiac
cresterea debitului bataie la pacienti cu afectiuni:
extracardiace

tireotoxicoza

febra

stari de anemie

cardiace

insuficienta cardiaca
bradicardie

aritmii cardiace

- fiziologic: apar la efort (creste volumul bataie/frecventa

ventriculara)

Astfel:
-

EsV sunt resimtite ca:

batai suplimentare
pauze intre batai
tahicardia ventriculara/SV:
palpitatii rapide
regulate/neregulate
sau ca o fluturare
fibrilatia atriala:
ca batai total aritmice (neregulate)
tahiartmia atriala:
este frecvent urmata de senzatie
de
urinare (deoarece creste productia
de
factor natriuretic atrial)

Palpitatiile sunt insotite de:

ameteala
tulburari ale vederii
pierderea constientei
slabiciune, dispnee
aceste simptome asociate apar

datorita scaderii
semnificative a TA sau a debitului
cardiac
care duc la diminuarea fluxului
sanguin
cerebral

V. VERTIJUL, PRESINCOPA SI SINCOPA

sunt provocate de afectiuni cardiace severe sau

de
aritmii prin scaderea severa a debitului cardiac
aparitia sincopei (pierdere brusca, de scurta
durata
a constientei, cu pierderea tonusului postural)
este
semn de prognostic prost al bolilor cardiace
sincopa cardiogena are putine simptome
prodromale (poate duce la traumatisme)
apare in general in timpul efortului sau dupa efort
revenirea este imediata
se poate insoti de miscari convulsive (prin
hipooxigenare cerebrala)
se asociaza cu palpitatii

BENIGN, apare sincopa neuro-cardiogena

printr-o
crestere inadecvata a activitatii vagale
(sincopa vasovagala) care duce la o stimulare vagala
(simpatica)
excesiva a inimii
Poate debuta brusc, sau poate prezenta
simptome
presincopale

SEMNELE BOLILOR CARDIACE

I.

Edemele

II. Cianoza
III. Semnele vitale:
1. frecventa cardiaca
2. tensiunea arteriala
3. ritmul respirator
IV. Pulsul periferic si pulsatiile venoase
V. Examenul pulmonar
VI. Pulsatiile precordiale
VII. Zgomotele si suflurile cardiace

I. Edemele

- reprezinta o acumulare subcutanata de lichid

- apare initial in zonele declive (member inferioare sau
regiunea sacrala la persoanele imobilizate la pat)
- apar datorita: cresterii presiunii in AD, insuficientei
venoase periferice, obstructiei venoase
- mai pot apare in afectiuni:
hepatice (CH)
renale (sindrom nefrotic)
tiroidiene (mixedem)
datorita retentiei lichidiene
secundare
medicatiei ( AINS, blocante
de calciu,
estrogeni)
idiopatice

II. Cianoza

- centrala:
apare ca urmare a desaturarii sangelui
arterial;
in starile cu debit cardiac scazut, scade
aportul
tisular de sange
- periferica:
vasoconstrictie periferica
Uneori si paloarea poate denota un debit
cardiac scazut

III. Semnele vitale

1. Frecventa cardiaca
N 50-100 batai/minut
<50 batai/min=bradicardie
>100batai/min=tahicardie

Modificari ale frecventei cardiace pot apare si la

persoane sanatoase sau secundar:
unor afectiuni tiroidiene
unor efecte ale medicatiei
unor afectiuni pulmonare
anemiei
hipovolemiei

2. Tensiunea arteriala
- limitele tensiunii sunt largi, dar se considera:
TA sistolica la 90-140 mm col Hg
TA diastolica la 50-90 mm col Hg
- se masoara la ambele brate
- primul zgomot auzit cand coboara coloana de Hg
reprezinta TA sistolica (zgomotul I Korotkoff)
- disparitia zgomotului reprezinta TA distolica
(zgomotul
V Korotkoff)
- N este o diferenta de max 15 mm Hg intre bratul
stang si cel
drept
- daca suspectam o hipotensiune ortostatica se
masoara TA cu
pacientul atat in clinostatism cat si in ortostatism

3. Ritmul respirator
- reflecta:
prezenta decompensarii cardiace
o boala pulmonara primara
- N 16-18 respiratii/min- in conditii bazale
- >18 respiratii/min reprezinta tahipnee
- <16 respiratii/min poarta numele de
bradipnee
- creste la pacientul sanatos si scade la
muribund

Respiratia periodica (Cheyne-Stokes) apare in

insuficienta cardiaca severa.

IV. Pulsul periferic si pulsatiile venoase

1. diminuarea pulsului periferic:
- rezultatul cel mai frecvent al ATS vaselor periferice
- poate fi insotit de sufluri locale
2. cresterea amplitudinii pulsului periferic:
- apare in afectiuni in care volumul-bataie este
crescut:
- insuficienta aortica
- coarctatia de aorta
- persistenta de canal arterial
3. asimetria pulsului periferic apare in:
- coarctatie de aorta
- disectie de aorta
- cateterism cardiac efectuat anterior

Pulsul carotidian:
- evalueaza functia de ejectie a VS
- da mai multe informatii despre cord decat
pulsul
periferic
- la varstnici este dificil de interpretat
datorita rigiditatii
vasculare secundare ATS

- reprezinta o scadere a tensiunii arteriale sistolice

cu >10 mm
col Hg in timpul inspirului
- apare in:

tamponada cardiaca
astm bronsic
BPOC
pericardita constrinctiva

- datorat:
restrictionarii compliantei normale a
VD
scaderii accentuate a presiunii
sistolice in
inspir, datorita bombarii in VS a
septului
inter-ventricular (ca urmare a

Pulsul alternant
- amplitudinea pulsului variaza la fiecare
doua batai
sinusale
- apare in:
revarsate pericardice abundente

scazuta

contractilitate miocardica mult

Pulsatiile venoase
- ofera informatii despre presiunea din AD
- indica:
cresterea presiunii venoase centrale daca
amplitudinea pulsatiei depaseste 3 cm
deasupra unghiului Louis
cresterea volumului sanguin central daca
apare reflux hepato-jugular (adica la
palparea
sustinuta 30sec a hipocondrului drept
sangele de la nivelul venei jugulare
drepte se
ridica cu >1 cm)

V. Examenul pulmonar
- ralurile:
situate la baza plamanilor pot fi
prezente in IC
congestiva

- wheezing-ul si ronhusurile pot apare in IC

stanga
- revarsate pleurale apar in IC congestiva

HVD, HT
pulmonara sau dilatatia AS, poate fi simtita uneori si
in regiunea
epigastrica
- socul apexian:
N apare pe linia medio-claviculara in spatiul IV
sau V
intercostal stang:
este un impuls precoce in sistola
are un diametru de max 3 cm
datorat reculului cardiac a VS
creste in diametru si amplitudine
in hipertrofia VS
- freamatele reprezinta vibratii de joasa frecventa care
pot fi
percepute prin palpare
Ex.: in insuficienta mitrala se palpeaza freamat la
nivelul apexului

VII. Zgomotele si suflurile cardiace

Z1 - primul zgomot cardiac:

se datoreaza inchiderii valvei mitrale
(uneori poate
include si inchiderea tricuspidei)

are tonalitate inalta

mai intens in stari cu debit cardiac marit

zgomot sistolic

Z2 - se datoreaza inchiderii valvelor aortice si

pulmonare
Normal intai se inchide valva aortica (A2) si
apoi cea
pulmonara (P2)
zgomot sistolic

Z3 - are tonalitate joasa

este frecvent la copii, stari cu debit cardiac
crescut

apare la 0,14-0,16 sec dupa A2 (la sfarsitul

perioadei de umplere rapida ventriculara)

zgomot diastolic

Z4 - zgomot grav, presistolic

este produs de ventricul in timpul umplerii diastolice

a acestuia realizat de contractia atriala
clicurile: apar in sistola, au tonalitate inalta si durata
scurta

clacmente (diastolic): apare odata cu Z3, zgomot

surd, infundat
de deschidere a mitrelei
se aude la apex/pe marginea inferioara
stanga
a sternului

SUFLURILE CARDIACE

- apar ca urmare a fluxului sanguin, care

pune in
vibratie structurile cardiace si vasele mari
si are drept
rezultat formarea de vartejuri si goluri
(bule)
datorate scaderii bruste de presiune
- de obicei indica o valvulopatie

Pot fi:
I. Sufluri inocente - la indivizii slabi
- variaza cu respiratia, scad
in
ortostatism
II. Sufluri sistolice pot fi:
1. pansistolice (holosistolice)
- se intind pe toata durata
sistolei
- apar prin trecerea fluxului
sanguin
din AS in VS
- tipic in insuficienta mitrala
- apar si in insuficienta
tricuspidiana,
DSV

2. mezosistolice
- se produc la ejectia sangelui prin
tractul de golire aortic sau pulmonar
- pot fi functionale (benigne) sau
secundare
stenozelor valvulare (stenoza aortica)
- situate in spatiul II inter-costal drept
cu
iradiere spre gat)

3. protosistolice
- incep odata cu Z2 si se termina in
mezosistola
- sunt secundare unui:
- DSV mic
- DSV larg cu HTP
- insuficientei mitrale
- insuficientei tricuspidiene acute
severe

4. telesistolice
- au intensitate
slaba/moderata
- situate apical
- tonalitate inalta
- sunt corelate cu
disfunctia muschilor
papilari care apare in IM
sau
ischemia miocardica

III. Sufluri diastolice

1. protodiastolice
- incep odata/imediat dupa Z2
- apar cand presiunea
intraventriculara
este mai mica decat presiunea din
aorta sau pulmonara
- apar in insuficienta aortica,
insuficinta pulmonara
- sufluri slabe, ascutite, se aud greu
Ex: Insuficienta aortica
- pacientul este in pozitie sezanda,
aplecat inainte si cu respiratia
oprita
- exploziv, tonalitate inalta

2. mezodiastolice
- datorate miscarii
valvelor atrioventriculare
ex.:
- in stenoza mitrala are tonalitate joasa,
apare la
apex
- in stenoza tricuspidiana este situate la
nivelul
marginii inferioare stangi a sternului, se
accentueaza
in inspir

3. presistolice
- debuteaza in timpul perioadei
de
umplere ventriculara care
urmeaza
contractiei atriale
- sunt datorate stenozarii
valvelor
atrio-ventriculare ( si au
aceleasi
caractere ca si suflurile
mezodiastolice)
- apar doar in ritm sinusal
ex.: mixedem atrial

IV. Sufluri continue:

- incep in sistola, au maxim la Z2 si se
continua pe toata
durata diastolei
- apar in:
- persistenta de canal arterial
- fistule arterio-venoase
- coarctatia de aorta (cand se
aud in spate)
- embolism pulmonar

Frecatura pericardica:
- zgomot superficial
- are tonalitate inalta sau este rugos
- poate avea 3 componente:
presistolica
sistolica
protodiastolica
- se aseamana cu cel produs prin frecarea a 2
bucati de
piele
- se aude mai bine cu pacientul aplecat sau
sprijinit in
maini si genunchi, in apnee expiratorie
- se poate accentua in inspir

VALVULOPATII

Stenoza mitrala

Etiologie:
- 60% din pacientii cu stenoza mitrala sunt
femei
- de obicei, la 40% din pacienti are origine
reumatismala
(rareori e congenitala)
- sugarii cu stenoza mitrala congenitala rareori
supravietuiesc >2 ani

Patogenie:
- foitele valvulare sunt ingrosate difuz prin tesut
fibros
si/sau prin depuneri de calciu
- comisurile mitrale fuzioneaza
- cordajele tendinoase fuzioneaza si se scurteaza
- cuspele devin rigide
Toate acestea duc la ingustarea spre apex a
valvelor (ca o palnie) si, implicit, la ingustarea
orificiului mitral

Fiziopatologie:
- la adultul normal suprafata orificiului valvei mitrale
este de 4-6 cm
- daca acest orificiu are o suprafata <1,5 cm este
obstructionat fluxul sanguin din AS in VS, iar
sangele
poate trece din AS in VS doar daca este propulsat
de
un gradient presional atrio-ventricular stang
anormal
crescut
Presiunea crescuta in AS duce la cresterea presiunii
in venele si capilarele pulmonare si reduce
complianta pulmonara. Astfel apare dispneea

Clinic:
- exista o perioada de latenta intre RAA si
aparitia
simptomelor de stenoza mitrala de 10-20 ani
- boala debuteaza in a 3-a sau a 4-a decada
de viata (in
zonele temperate)
- odata ce un pacient cu stenoza mitrala
devine grav
simptomatic evolutia este spre deces in 2-5
ani

Degree of mitral
stenosis

Mean gradient

Mitral valve area

Mild mitral stenosis

<5

>1.5 cm2

Moderate mitral stenosis

5 - 10

1.0 - 1.5 cm2

Severe mitral stenosis

> 10

< 1.0 cm2

Debutul este brusc cand in urma:

-

unui efort fizic intens

emotiilor
febrei
tahicardiei paroxistice, FIA
contactului sexual
graviditatii
tireotoxicozei

apar:
- dispnee progresiva -> ortopnee-> dispnee
paroxistica
nocturna
- tuse
- fatigabilitate
- hemoptizie de diferite grade

[ datorita HT venoase pulmonare de lunga durata, se

dezvolta
anastomoze venoase bronho-pulmonare (varice bronsice
submucoase) care se pot rupe]
- raguseala ( AS dilatat comprima nervul laringian
recurent stang si il apasa pe artera pulmonara dilatata si
astfel
apare paralizia corzii vocale stangi semnul Ortner)
- durere toracica (datorata HTP/ ischemiei miocardice
secundare ATS coronariene)
- la 15% din pacienti pot apare, secundar stenozei mitrale
severe:
- edem pulmonar
- aritmii atriale extrasistole, tahicardie paroxistica,
flutter sau fibrilatie
- embolia pulmonara
- infectiile pulmonare
- endocardita infectioasa (rara in stenoza mitrala pura dar
prezenta la pacientii cu stenoza mitrala si insuficienta
mitrala)

Obiectiv apar:
1. inspectie:
- cianoza periferica si faciala
- eritem malar
- facies rosu-vanat
- vene jugulare pulsatile

2.palpare:
- freamat parasternal stang
- freamat diastolic la nivelul apexului
- Z1 uneori poate fi palpat

3. auscultatie:
- Z1 intarit (ca un pocnet) in focarul mitralei
- componenta pulmonara a Z2 (P2) intarita
- apare clacmentul de deschidere al mitralei
( audibil
mai puternic la apex in expir )
- uruitura diastolica apicala

Tratament:
1. Profilactic
- penicilina:
- in infectiile streptococice:
1200000 U benzatin-penicilina doza
unica

600000 U procain penicilina i.m.

10 zile
- in cazul unor interventii chirurgicale ( profilaxia
endocarditei infectioase) amoxicilna 3g cu 1h
inaintea interventiei si 1,5g dupa 6h de la
interventie in sfera ORL si stomatologie
- ampicilina 2g i.m si gentamicina 1,5mg/Kgc cu
30
min inaintea interventiei, apoi 1,5g amoxicilina
dupa 6h

- amoxicilna 3g cu 1h inaintea interventiei si

1,5g dupa
6h de la interventie in sfera ORL si
stomatologie
- ampicilina 2g i.m si gentamicina 1,5mg/Kgc
cu 30
min inaintea interventiei, apoi 1,5g
amoxicilina dupa
6h
2. Simptomatic
- blocante sau blocante de calciu (scade
cardiaca)

Daca nu cedeaza simptomatologia:

- digitala
- diuretice
- anticoagulante.antiplachetare (aspirina)
In cazul in care apare fibrilatia atriala sau
flutterul se combina digitala cu blocante in
doza mica (25-50 mg/zi)
Daca apare hemoptizia repaus la pat
- in pozitie sezanda
- restrictii de sare
- diuretice

3. Curativ
tratamentul chirurgical
- comisurotomia
- inlocuirea
valvulara