Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definitie
Bolile cardiovasculare congenitale sunt definite ca anomalii ale structurii sau functiei
cardiocirculatorii care sunt prezente la nastere, chiar daca sunt descoperite mult mai tarziu.
Malformatiile cardiovasculare congenitale rezulta de obicei din alterarea dezvoltarii
embrionare a unei structuri normale sau imposibilitatea acestei structuri de a progresa dincolo
de un stadiu precoce de dezvoltare embrionara sau fetala. Patternurile aberante de flux create
de un defect anatomic pot, la randul lor, influenta dezvoltarea structurala si functionala a
restului circulatiei.
Incidenta
Incidenta reala este greu de determinat in mod exact. Aprox. 0,8% din nou-nascutii vii
au o malformatie cardiovasculara. Aceste cifre nu iau in consideratie cele mai frecvente 2
malformatii cardiace : valva aortica bicuspida congenitala nonstenotica si anomalia valvulara
asociata cu prolapsul de valva mitrala. Deasemenea aceste cifre nu includ nou-nascutii
subponderali prematuri, desi majoritatea au canal arterial permeabil. Malformatiile cardiace
apar de 10 ori mai frecvent la nou-nascutii morti decat la cei vii si multe avorturi spontane
precoce se asociaza cu defecte cromozomiale.
Copiii cu boli cardiace congenitale sunt predominant baieti. Anumite defecte pot arata
o anumita preponderenta legata de sex. Persistenta de canal arterial, boala Ebstein a valvei
tricuspide si defectul de sept interatrial sunt mai frecvente la femei, in timp ce stenoza aortica
valvulara, coarctatia de aorta, hipoplazia de cord stang, atrezia pulmonara si tricuspidiana si
transpozitia de artere mari sunt mai frecvente la barbati.
Anomaliile extracardiace apar la aprox. 25 % din nou-nascutii cu boli cardiace
semnificative, iar prezenta lor poate creste semnificativ mortalitatea.
Etiologie
Malformatiile par sa rezulte din interactiunea intre sisteme multifactoriale genetice si
de mediu prea complexe pentru a permite identificarea unei singure cauze. In cele mai multe
situatii, nu poate fi identificat un factor cauzal. Rubeola materna, ingestia de thalidomida si
isoretinoin precoce in timpul gestatiei si abuzul cronic de alcool matern sunt factori agresivi
de mediu care interfera cu cardiogeneza umana normala.
Sindromul rubeolic consta in cataracta, surditate, microcefalie si, singure sau in
combinatie, canal arterial patent, stenoza pulmonara valvulara si/sau arteriala si defect septal
interatrial.
Expunerea la thalidomida se asociaza cu deformari majore ale extremitatilor
(focomelie) si, ocazional, cu malformatii cardiace fara predilectie pentru o anumita leziune.
Ingestia de litiu in timpul sarcinii se asociaza cu anomalii ale valvei tricuspide (boala
Ebstein, atrezia tricuspidiana).
Sindromul alcoolic fetal consta in microcefalie, micrognatie, microftalmie, incetinire a
cresterii prenatale, intarziere a dezvoltarii si defecte cardiace. Ultimele, adeseori defecte ale
septului interventricular, apar la aprox. 45 % din copiii afectati.
Lupusul eritematos matern in timpul sarcinii a fost asociat cu blocul cardiac complet
congenital.
In experimentele animale au fost incriminate hipoxia, deficitul sau excesul anumitor
vitamine, ingestia unor medicamente, radiatiile ionizante ca fiind agenti teratogeni capabili sa
determine malformatii cardiace. Relatia exacta cu malformatiile prezente la om nu este clara.
Evolutie
Atat timp cat DSA nu produc initial simptome si nu sunt acompaniate de semne
evidente la examenul fizic, ele raman adeseori nedetectate ani de zile.
Un defect mic cu sunt minim dreapta-stanga (caracterizat printr-un raport flux
pulmonar/sistemic sub 1,5) de obicei nu determina simptome sau tulburari hemodinamice si
deci nu necesita inchidere.
Pacientii cu defecte moderate sau mari de obicei nu au simptome pana in decada a 3-a
sau a 4-a de viata in ciuda suntului substantial stanga-dreapta (caracterizat printr-un raport
flux pulmonar/sistemic de peste 1,5). In timp, volumul crescut de sange prin cavitatile drepte
determina de obicei dilatatia si insuficienta VD. Boala vasculara pulmonara obstructiva
(sindromul Eisenmenger) apare rareori la adultii cu DSA.
Un pacient simptomatic cu DSA acuza tipic fatigabilitate sau dispnee de efort.
Alternativ, aparitia unor complicatii ca aritmiile SV, insuficienta cordului drept, embolismul
paradoxal sau infectiile pulmonare recurente pot grabi bolnavul sa solicite medicul. Desi
cativa pacienti cu DSA neoperat au supravietuit pana in decada a 8-a sau a 9-a de viata, cei cu
defecte importante mor adeseori prin insuficienta ventriculara dreapta sau aritmii la varsta de
30-40 ani.
Tratament
Un DSA cu un raport flux pulmonar/sistemic de peste 1,5 trebuie inchis chirurgical
pentru a preveni disfunctia VD. Inchiderea chirurgicala nu este recomandata la pacientii cu
boala vasculara pulmonara ireversibila si hipertensiune pulmonara. Exista device-uri pentru
inchiderea percutana a DSA. Profilaxia pentru endocardita infectioasa nu este recomandata
pacientilor cu DSA (reparat sau nereparat) daca nu exista o anomalie valvulara concomitenta
(de ex. prolaps de valva mitrala sau cleft de valva mitrala).
Corectia chirurgicala. In cele mai multe centre, repararea primara la pacientii care au
insuficienta cardiaca ireductibila, insuficienta de crestere sau hipertensiune pulmonara severa
este abordarea preferabila la orice varsta. Regurgitari usoare sau moderate persista adesea
dupa repararea chirurgicala, mai ales daca exista o incompetenta valvulara AV preoperator.
Rar, daca tesutul valvular este deosebit de deformat sau deficitar, inlocuirea valvei mitrale
poate fi necesara. Progresele recente in abordarea chirurgicala a a formelor complexe de
DSAV au imbunatatit mult perspectiva asupra acestor pacienti. Acestea includ reconstructia
mai buna a valvei mitrale, adesea prin separarea muschilor papilari si scurtarea cordajelor
tendinoase, cu sau fara anuloplastie. Multi chirurgi prefera sa inchida defectele septale cu un
singur petec. Se evita plasarea suturii in zona nodului AV sau fasciculului His.
Defectul septal ventricular este cea mai comuna anomalie cardiaca congenitala la nou-
nascuti si copii. Apare cu aceeasi frecventa la baieti si fete. 25-40% din defecte se inchid
spontan pana la varsta de 2 ani. 90% din acelea care se vor inchide spontan se inchid pana la
varsta de 10 ani.
Anatomic, 70% sunt localizate in portiunea membranoasa a SIV, 20% in portiunea
musculara a SIV, 5% chiar sub valva aortica (astfel subminand inelul valvular si cauzand
regurgitare) si 5% langa jonctiunea dintre valva mitrala si tricuspida (defecte ale canalului
atrio-ventricular).
Consecintele fiziologice ale unui DSV sunt determinate de marimea defectului si
rezistenta relativa in circulatia sistemica si pulmonara. Daca defectul este mic, exista mici
tulburari functionale sau nu exista deloc tulburari, deoarece fluxul sanguin pulmonar este
crescut doar minim. Daca defectul este mare, presiunile ventriculare sistolice sunt egale si
magnitudinea fluxului catre circulatiile pulmonara si sistemica este determinata de rezistentele
in cele 2 paturi vasculare. Initial, rezistenta vasculara sistemica depaseste rezistenta vasculara
pulmonara, astfel incat predomina suntul stanga-dreapta. Cu timpul, rezistenta vasculara
pulmonara de obicei creste iar marimea suntului stanga-dreapta scade. Eventual, rezistenta
vasculara pulmonara este egala sau depaseste rezistenta sistemica, suntul sangelui de la stanga
la dreapta inceteaza apoi si incepe suntul dreapta-stanga.
Clinica
Atunci cand exista sunt substantial stanga-dreapta si hipertensiune pulmonara mica sau
nesemnificativa, impulsul ventriculului stang (socul apexian) este dinamic si deplasat lateral
iar impulsul ventriculului drept este slab. Suflul unui defect moderat sau mare este
holosistolic, mai intens pe marginea stanga a sternului si de obicei acompaniat de un freamat
palpabil. O uruitura scurta mezodiastolica apicala (cauzata de fluxul crescut prin valva
mitrala) poate fi uneori auzita si un suflu diastolic descrescendo de regurgitare aortica poate fi
prezent daca DSV submineaza inelul valvular. DSV mici musculare pot produce sufluri
sistolice de ejectie de inalta frecventa, care se termina inainte de sfarsitul sistolei (cand
defectul este inchis prin contractia miocardului). Daca apare hipertensiunea pulmonara, pot fi
palpate un impuls ventricular drept si pulsatia trunchiului arterei pulmonare. Suflul
holosistolic si freamatul diminua si eventual dispar cand fluxul prin defect scade si poate
apare un suflu de regurgitare pulmonara (suflu Graham-Steele). In final pot apare cianoza si
clubbingul.
Electrocardiograma si radiografia toracica furnizeaza informatii despre importanta
tulburarilor hemodinamice. Intr-un DSV mic, ambele sunt normale. Intr-un defect mare exista
modificari ECG de marire a atriului stang si a ventriculului stang iar marirea VS si
« vascularizatia de sunt » sunt evidente pe radiografie. Daca apare hipertensiunea pulmonara,
axul QRS deviaza la dreapta, iar marirea atriului si ventriculului drept apar pe ECG.
Radiografia toracica a unui pacient cu hipertensiune pulmonara arata marirea marcata a
arterelor pulmonare proximale, ingustarea rapida a arterelor pulmonare periferice si olighemia
campurilor pulmonare.
Ecocardiografia bidimensionala cu examen Doppler poate confirma prezenta si
localizarea DSV iar mappingul color da informatii despre marimea si directia suntului.
Cateterismul si angiografia confirma prezenta si localizarea defectului si determina
marimea suntului si rezistenta vasculara pulmonara.
Istoria naturala a DSV depinde de marimea defectului si rezistenta vasculara
pulmonara. Adultii cu defecte mici si presiune arteriala pulmonara normala sunt in general
asimptomatici iar boala vasculara pulmonara este putin probabil sa apara. Acesti pacienti nu
necesita inchidere chirurgicala, dar sunt la risc de endocardita infectioasa si trebuie deci sa
primeasca profilaxie antibiotica. Pacientii cu defecte mari care supravietuiesc pana la varsta
adulta de obicei au insuficienta ventriculara stanga sau hipertensiune pulmonara asociata cu
insuficienta ventriculara dreapta. Inchiderea chirurgicala a defectului este recomandata daca
magnitudinea bolii vasculare pulmonare obstructive nu este prohibitiva. Daca raportul
rezistenta vasculara pulmonara/rezistenta vasculara sistemica depaseste 0,7, riscul asociat cu
chirurgia este prohibitiv.
Evolutie
Un canal arterial patent rareori se inchide spontan dupa nastere.
Un canal arterial mic nu da simptome si o persoana cu un defect de asemenea marime
poate avea o speranta de viata normala. Totusi, prezenta unui canal arterial mic are un risc
mare de endocardita infectioasa, care intereseaza partea pulmonara a canalului arterial sau
artera pulmonara opusa orificiului ductului de la care pot porni embolii pulmonare septice.
Un canal patent de marime moderata poate sa nu dea simptome in perioada de nou-
nascut. In timpul copilariei si varstei adulte pot apare oboseala, dispneea si palpitatiile. In plus
canalul poate deveni anevrismal si calcificat, fenomene care pot duce la ruptura lui.
In sunturile mari, fluxul este mult crescut, putand precipita aparitia insuficientei
ventriculare stangi. Eventual, poate apare boala obstructiva vasculara pulmonara. Cand
rezistenta vasculara pulmonara egaleaza sau depaseste rezistenta vasculara sistemica, directia
suntului se inverseaza. O treime din pacienti cu PCA care nu este reparat chirurgical mor prin
insuficienta cardiaca, hipertensiune pulmonara, sau endarterita pana la varsta de 40 ani, iar
doua treimi din acestia mor pana la varsta de 60 ani.
Tratament
Ligatura chirurgicala a canalului arterial permeabil, care se realizeaza in general fara
bypass cardiopulmonar, are o mortalitate asociata sub 0,5%. Totusi, la pacientii cu dilatatie
ductala anevrismala sau calcificare ductala, poate fi necesara rezectia cu bypass
cardiopulmonar. Datorita riscului endarteritei asociata cu duct patent arterial nereparat
(estimat la 0,45% anual dupa a 2-a decada de viata) si a riscului mic asociat cu ligaturarea, se
recomanda sa se ligatureze chirurgical chiar un defect mic sau acesta sa fie ocluzionat cu un
device plasat percutan. Odata ce s-a dezvoltat boala vasculara obstructiva pulmonara,
ligaturarea chirurgicala sau inchiderea percutana sunt contraindicate.
Stenoza aortica
Stenoza pulmonara
Coarctatia de aorta
Coarctatia de aorta consta tipic intr-un inel ca un diafragm care se intinde in lumenul
aortei chiar distal de artera subclavie dreapta la locul atasarii ductului aortic (ligamentul
arterial). Aceasta conditie determina hipertensiune arteriala la brate. Mai rar, coarctatia este
imediat proximal de artera subclavie stanga, caz in care se noteaza o diferenta in presiunea
arteriala intre brate. Se dezvolta frecvent o circulatie arteriala colaterala extensiva catre
trunchiul distal prin arterele toracice interne, intercostale, subclavii si scapulare.
Boala, care este de 2-4 ori mai frecventa la barbati decat la femei, poate apare asociata
cu disgenezii gonadale(ex. sindromul Turner), valva aortica bicuspida, DSV, PCA, stenoza
sau regurgitarea mitrala sau anevrismul poligonului Willis.
La examenul fizic, presiunea arteriala sistolica este mai mare la brate decat la picioare
dar presiunea diastolica este egala. Astfel, o presiune a pulsului mare este prezenta la brate.
Pulsatiile la artera femurala sunt slabe si intarziate. Se poate palpa un freamat sistolic in
incizura suprasternala si poate fi notata marirea VS. Un clic sistolic de ejectie (datorat unei
valve bicuspide aortice) este frecvent prezent, iar zgomotul II este accentuat. Un suflu sistolic
de ejectie aspru poate fi identificat de-a lungul marginii stangi a sternului si in spate, mai ales
deasupra coarctatiei. Un suflu sistolic, cauzat de fluxul prin vasele colaterale, poate fi auzit in
spate. La aprox. 30% din pacienti, un suflu sistolic indicand o valva aortica bicuspida este
audibil la baza.
Explorari paraclinice
ECG arata de obicei hipertrofie VS.
Pe radiografia toracica, fluxul colateral crescut prin arterele intercostale cauzeaza
incizuri ale treimii posterioare ale coastelor 3-8. Aceste incizuri sunt de obicei simetrice.
Incizurile nu sunt vizibile pe coastele anterioare, deoarece arterele intercostale anterioare nu
sunt localizate in santurile costale. Coarctatia poate fi vizibila ca o indentatie a aortei si se
poate vedea dilatatie prestenotica sau poststenotica a aortei, producand semnul de « E
inversat » sau « 3 ».
Coarctatia poate fi vizualizata ecocardiografic, iar examinarea Doppler face posibila
o estimare a gradientului presional transcoarctatie.
Tomografia computerizata, rezonanta magneto-nucleara si aortografia de contrast
furnizeaza informatii anatomice precise privind localizarea si lungimea coarctatiei. In plus,
aortografia permite vizualizarea circulatiei colaterale.
Cei mai multi adulti cu coarctatie sunt asimptomatici. Diagnosticul este pus in timpul
unui examen fizic de rutina, cand hipertensiunea arteriala sistemica este observata la brate, cu
puls arterial femural diminuat sau absent. Cand sunt prezente simptomele, ele sunt de obicei
cele ale hipertensiunii : cefalee, epistaxis, ameteli si palpitatii. Ocazional, diminuarea fluxului
sanguin spre picioare cauzeaza claudicatie. Uneori pacientii solicita consult medical deoarece
au simptome de insuficienta cardiaca sau disectie de aorta. Femeile cu coarctatie au in mod
deosebit risc mare de disectie aortica in timpul sarcinii.
Complicatiile coarctatiei de aorta includ hipertensiunea arteriala, insuficienta
ventriculara stanga, disectia de aorta, boala coronariana prematura, endocardita infectioasa si
accidentele cerebrovasculare (datorita ruperii unui anevrism intracerebral). Doua treimi din
pacientii cu varsta peste 40 ani care au coarctatie de aorta necorectata au simptome de
insuficienta cardiaca. Trei sferturi mor pana la varsta de 50 ani iar 90% pana la 60 ani.
Tratament
Corectia chirurgicala trebuie luata in consideratie pentru pacientii cu un gradient de
presiune transcoarctatie peste 30 mm Hg. Desi dilatatia cu balon reprezinta o alternativa
terapeutica, procedura este asociata cu o incidenta mai mare a anevrismului de aorta
subsecvent si coarctatie recurenta fata de corectia chirurgicala.
Complicatiile postoperatorii includ hipertensiunea arteriala reziduala sau recurenta,
recurenta coarctatiei si sechelele posibile ale unei valve aortice bicuspide. Incidenta
hipertensiunii arteriale persistente sau recurente, ca si rata de supravietuire, sunt influentate de
varsta pacientului la momentul operatiei. Dintre pacientii care sunt supusi chirurgiei in timpul
copilariei, 90% sunt normotensivi 5 ani mai tarziu, 50% sunt normotensivi 20 ani mai tarziu si
25% sunt normotensivi 25 ani mai tarziu. In contrast, dintre cei care sunt operati dupa 40 ani,
jumatate au hipertensiune arteriala persistenta iar multi din cei cu o presiune arteriala de
repaus normala dupa operatia cu succes au raspuns hipertensiv la efort.
Similar, supravietuirea dupa corectia coarctatiei de aorta este influentata deasemenea
de varsta pacientului la timpul corectiei chirurgicale. Dupa corectia chirurgicala in timpul
copilariei, 89% din pacienti supravietuiesc 15 ani mai tarziu si 83% 25 ani mai tarziu. Cand
repararea coarctatiei este facuta cand pacientul are intre 20-40 ani, supravietuirea la 25 ani
este de 75%. Cand repararea este efectuata la pacienti peste 40 ani, supravietuirea la 15 ani
este de numai 50%.
Boli cu cianoza
Pacientii cu boli cardiace congenitale cianogene au desaturare arteriala in oxigen care
rezulta prin suntul sangelui venos sistemic in circulatia arteriala. Marimea suntului determina
severitatea desaturarii. Majoritatea copiilor cu boli congenitale cianotice nu supravietuiesc
pana la varsta adulta fara corectie chirurgicala. La adulti, cele mai frecvente cauze ale bolilor
congenitale cianogene sunt tetralogia Fallot si sindromul Eisenmenger.
Tetralogia Fallot
Tetralogia Fallot, cea mai frecventa boala cardiaca congenitala cianogena dupa varsta
copilariei, se caracterizeaza printr-un defect septal ventricular mare, o aorta calare pe VS si
VD, obstructie in tractul de iesire al VD (obstructia poate fi subvalvulara, valvulara,
supravalvulara sau in ramurile arteriale pulmonare) si hipertrofie de VD. In asociatie cu
tetralogia Fallot pot apare numeroase alte anomalii, incluzand arcul aortic drept la 25% din
pacienti, DSA la 10% (asa-numita pentalogie Fallot) si anomalii ale arterelor coronare la
10%.
Majoritatea pacientilor cu tetralogie Fallot au sunt substantial dreapta-stanga si deci au
cianoza. Datorita defectului septal ventricular mare, presiunile din VD si VS sunt egale.
Suntul dreapta-stanga al sangelui venos apare datorita rezistentei crescute la flux in tractul de
ejectie al VD, a carei severitate determina marimea suntului. Atat timp cat rezistenta la flux in
tractul de ejectie al VD este relativ fixa, modificari in rezistenta vasculara sistemica afecteaza
marimea suntului dreapta-stanga. O scadere in rezistenta vasculara sistemica creste suntul
dreapta-stanga, in timp ce o crestere in rezistenta vasculara sistemica scade suntul dreapta-
stanga.
Clinica
Majoritatea pacientilor cu tetralogie Fallot au cianoza de la nastere sau care apare in
primul an de viata. In copilarie, acesti pacienti pot avea crize hipoxice subite, caracterizate
prin tahipnee si hiperpnee, urmate de agravarea cianozei si, in unele cazuri, pierderea
constiintei, convulsii, accidente cerebrovasculare si chiar moarte. Aceste crize nu mai apar la
adolescenti sau adulti. Adultii cu tetralogie Fallot au dispnee si limitarea tolerantei la efort. Ei
pot avea complicatii ale cianozei cronice, incluzand eritrocitoza, hipervascozitatea, anomalii
ale hemostazei, abcese cerebrale sau stroke si endocardita. Fara interventia chirurgicala, cei
mai multi pacienti mor in copilarie. Rata de supravietuire este de 66% la 1 an, 40% la 3 ani,
11% la 20 ani, 6% la 30 ani si 3% la 40 ani.
Pacientii cu tetralogie Fallot au cianoza si clubbing (hipocratism) digital, a caror
severitate este determinata de gradul obstructiei tractului de iesire al VD. Pulsatiile arteriale
periferice sunt normale. Se palpeaza un impuls ventricular drept. La unii pacienti se poate
palpa un freamat sistolic (cauzat de fluxul turbulent prin tractul de iesire al VD). Zgomotul I
este normal, dar al 2-lea zgomot este unic, deoarece componenta sa pulmonara este inaudibila.
Un clic de ejectie aortic (datorat unei aorte dilatate si « calare » pe sept) poate fi auzit. Un
suflu sistolic de ejectie, audibil de-a lungul marginii stangi a sternului, este cauzat de
obstructia tractului de iesire al VD. Intensitatea si durata suflului sunt in relatie inversa cu
severitatea obstructiei tractului de iesire al VD. Un suflu slab si scurt sugereaza ca obstructia
este severa.
ECG arata deviatie axiala dreapta si HVD.
Pe radiografie, marimea cordului este normala sau cordul este mic, iar vascularizatia
pumonara este diminuata, saraca. Cordul este, clasic, in forma de sabot, cu un apex
ventricular drept orientat superior si un segment arterial pulmonar principal concav. Poate fi
prezent un arc aortic situat la dreapta. Desaturarea arteriala in oxigen este evidenta, ca si
eritrocitoza compensatorie, a carei marime este proportionala cu severitatea desaturarii.
Ecocardiografia este folosita pentru a stabili diagnosticul, ca si pentru a evalua
prezenta anomaliilor asociate, nivelul si severitatea obstructiei tractului de iesire al VD,
marimea arterei pulmonare principale si ramurilor sale si numarul si localizarea defectelor
septale ventriculare. Suntul dreapta-stanga prin DSV poate fi vizualizat prin Doppler color iar
severitatea obstructiei tractului de ejectie al VD poate fi determinata prin masuratori Doppler
spectral.
Prin cateterism este posibila confirmarea diagnosticului si obtinerea de date
aditionale, anatomice si hemodinamice, incluzand localizarea si marimea suntului dreapta-
stanga, nivelul si severitatea obstructiei tractului de iesire al VD, caracterele anatomice ale
tractului de ejectie VD si arterei pulmonare principale si ramurilor sale si originea si traiectul
arterelor coronare.
RMN poate furniza deasemenea multe din aceste informatii.
Corectia chirurgicala este recomandata pentru inlaturarea simptomelor si
imbunatatirea supravietuirii.
Mai demult, nou-nascutii erau supusi uneia din cele trei operatii paliative pentru a
creste fluxul sanguin pulmonar (toate trei includeau anastomoza unei artere sistemice cu o
artera pulmonara), astfel reducandu-se severitatea cianozei si imbunatatindu-se toleranta la
efort. Aceste proceduri sunt operatia Waterston (o anastomoza latero-laterala a aortei
ascendente si arterei pulmonare drepte), operatia Potts (o anastomoza latero-laterala a aortei
descendente si arterei pulmonare stangi) si operatia Blalock-Taussig (anastomoza termino-
laterala a arterei subclavii la artera pulmonara). Adeseori, totusi, aceste proceduri au fost
asociate cu complicatii pe termen lung, ca hipertensiunea pulmonara, supraincarcarea de
volum a VS si distorsiunea ramurilor arteriale pulmonare.
In mod curent, corectia chirurgicala completa (inchiderea DSV si inlaturarea
obstructiei tractului de iesire VD) este realizata cand pacientii sunt foarte tineri. Mortalitatea
operatorie este sub 3% la copii si 2,5-8,5% la adulti. In prezent, sunturile paliative sau
valvuloplastia pulmonara cu balon sunt realizate numai la nou-nascuti cu stare generala foarte
grava, la care reparatia completa nu se poate face (cum sunt cei cu artere pulmonare
subdezvoltate). Aceste procedee cresc fluxul sanguin pulmonar si permit arterelor pulmonare
sa se mareasca, astfel incat operatia de corectie poate fi facuta mai tarziu. Pacientii cu
tetralogie Fallot (corectata sau necorectata) au risc de endocardita si trebuie deci sa primeasca
profilaxie cu antibiotice inainte de proceduri dentare sau chirurgicale elective.
Desi pacientii cu tetralogie Fallot corectata sunt de obicei asimptomatici,
supravietuirea lor este totusi mai scazuta decat a unei populatii de control de aceeasi varsta,
datorita unui risc crescut de moarte subita (probabil de cauza cardiaca). Intr-unul din studii,
rata de supravietuire la 32 ani dupa operatie a fost de 86% la pacientii cu tetralogie reparata si
96% in populatia de control de aceeasi varsta. Aritmiile ventriculare pot fi detectate prin
monitorizare Holter la 40-50% din pacientii cu tetralogie Fallot operata si probabil apar la
pacientii care sunt mai varstnici in momentul corectiei chirurgicale si la cei cu regurgitare
pulmonara moderata sau severa, disfunctie ventriculara sistolica sau diastolica, by-pass
cardiopulmonar prelungit, sau prelungirea intervalului QRS (peste 180 ms). Pacientii cu
tetralogie Fallot operata au frecvent fibrilatie atriala sau flutter atrial, care pot cauza o
morbiditate considerabila.
Pacientii cu tetralogie Fallot operata au risc pentru alte complicatii cronice. Poate
apare regurgitarea pulmonara ca o consecinta a repararii chirurgicale a tractului de iesire al
VD. Desi chiar regurgitarea substantiala poate fi tolerata perioade lungi, poate apare marirea
VD, cu disfunctie de VD secundara, si poate fi necesara repararea sau inlocuirea valvei
pulmonare. Se poate forma un anevrism la locul unde a fost reparat tractul de iesire al VD.
Desi aceste anevrisme sunt de obicei identificate accidental, s-a raportat rareori chiar ruptura
lor.
Uneori pacientii pot avea obstructie reziduala sau recurenta a tractului de iesire al VD,
care necesita repetarea operatiei. Aproximativ 10-20% din pacientii cu tetralogie Fallot
operata au defecte septale ventriculare reziduale si pot necesita repetarea interventiei daca
defectele sunt suficient de mari. Blocul de ramura dreapta apare in mod obisnuit dupa
repararea tetralogiei Fallot, dar blocul atrio-ventricular complet este rar. Poate apare
regurgitarea aortica, dar de obicei este usoara.
Boala Ebstein
Boala Ebstein este o anomalie a valvei tricuspide in care foita septala si adeseori foita
posterioara sunt deplasate spre apexul VD iar foita anterioara este de obicei malformata,
excesiv de mare si atasata anormal sau aderenta de peretele liber al VD. Astfel, o portiune din
VD este « atrializata » in portiunea atriala a valvei tricuspide iar VD ramas functional este
mic. Valva tricuspida este de obicei regurgitanta, dar poate fi si stenotica. 80% din pacientii
cu boala Ebstein au o comunicare interatriala (DSA sau foramen ovale patent) prin care poate
apare suntul sangelui dreapta-stanga.
Severitatea tulburarilor hemodinamice la pacientii cu boala Ebstein depinde de gradul
deplasarii si statusul functional al foitelor valvei tricuspide. Pacientii cu deplasare apicala
usoara a foitelor tricuspidiene au o functie valvulara normala, in timp ce aceia cu deplasare
severa a foitelor tricuspidiene sau atasare anormala a valvei anterioare, cu disfunctie
valvulara, au presiuni crescute in AD si sunt dreapta-stanga interatrial.
In mod similar, prezentarea clinica a bolii Ebstein variaza de la insuficienta cardiaca
severa la fat sau nou-nascut pana la absenta simptomelor la un adult care este diagnosticat
incidental.
Cand anomalia Ebstein este descoperita in timpul vietii fetale, rata mortalitatii uterine
este mare. Nou-nascutii cu boala severa au cianoza, cu insuficienta cardiaca si un suflu aparut
din primele zile de viata. O ameliorare tranzitorie poate apare cand rezistentele vasculare
pulmonare scad, dar situatia se inrautateste dupa inchiderea ductului arterial, astfel scazand
fluxul sanguin pulmonar.
Copiii mai mari cu boala Ebstein vin adeseori la consultatie datorita unui suflu
descoperit intamplator, in timp ce adolescentii si adultii se prezinta cu aritmii
supraventriculare.
La adultii cu boala Ebstein, cei mai importanti predictori ai prognosticului sunt clasa
functionala NYHA, marimea inimii, prezenta sau absenta cianozei si prezenta sau absenta
tahicardiilor paroxistice atriale. Aceste tahicardii pot duce la insuficienta cardiaca, inrautatirea
cianozei si chiar sincopa. Pacientii cu boala Ebstein si comunicare interatriala au risc de
embolii paradoxale, abcese cerebrale si moarte subita.
La examenul fizic, severitatea cianozei depinde de marimea suntului dreapta-stanga.
Zgomotele I si II sunt dedublate larg, iar zgomotul III sau IV sunt deseori prezente, rezultand
un ritm in 3 sau 4 timpi. Un suflu sistolic, cauzat de regurgitarea tricuspidiana, este de obicei
prezent pe marginea stanga a sternului. Poate fi prezenta hepatomegalia (rezultand din
congestia pasiva hepatica datorata presiunii atriale drepte crescute).
Unde P inalte si largi apar frecvent pe ECG, ca si blocul de ramura dreapta. Blocul
atrio-ventricular de gradul I apare de asemenea frecvent. Aproximativ 20% din pacientii cu
boala Ebstein au preexcitatie ventriculara pe calea unui fascicul accesoriu intre atriu si
ventricul (sindrom Wolff-Parkinson-White), iar unda delta poate fi prezenta.
Datele radiologice depind de severitatea anomaliei anatomice. In cazurile usoare,
marimea inimii si vascularizatia pulmonara sunt normale. In cazurile mai severe este prezenta
cardiomegalia marcata, datorata mai ales maririi AD. In cazurile severe (cu VD functional
mic si sunt marcat dreapta-stanga), vascularizatia pulmonara este scazuta.
Ecocardiografia este folosita pentru a evalua dilatatia AD, deplasarea anatomica si
distorsiunea foitelor valvulare tricuspidiene si severitatea regurgitarii sau stenozei
tricuspidiene. In plus, pot fi determinate prezenta si marimea suntului interatrial (prin Doppler
color sau imagine de contrast cu microbule) ca si prezenta anomaliilor cardiace asociate.
Sindromul Eisenmenger
1.Introducere – defect comun care poate fi diagnosticat prima data la varsta adulta
2.Supravietuire pana la varsta adulta – defectele mici - prognostic excellent ; defectele
mari - supravietuire redusa, depinzand de varsta la care sunt tratate.
3.Probleme hemodinamice – HTP ; dilatarea/insuficienta VD ; potential de embolii
paradoxale ; complianta VS redusa.
4.Aritmii/pacing – aritmii atriale (fibrilatie si flutter atrial) ; boala nodului sinusal ;
pacing rareori necesar.
5.Investigatii: ECG - aritmii, Rx toracica, ECHO/ETE – localizare, marime, marimea
VD, presiunea AP, Qp:Qs, leziuni associate ; ETE efectuata la pacientii varstnici si la
inchiderea cu device ; Cateterism – inchiderea cu device, evaluarea RVP ; RMN – rar
utila ; Holter – aritmii simptomatice.
6.Indicatii pt. interventie – defecte mari daca nu ex. boala vasculara pulmonara (RVP
> 8 UW, sunt S-D < 1,5 , lipsa de raspuns la vasodilatatoare pulmonare), embolii
paradoxale.
7.Optiuni interventionale – chirurgie sau inchiderea cu device (diametru < 38 mm).
8.Prognostic dupa tratament – risc scazut daca nu exista boala vasculara pulmonara ;
interventii tardive mai putin reusite.
9.Endocardita – foarte rara, profilaxia nu este indicata.
10.Sarcina/contraceptia/recurenta fetala – fara contraindicatii in absenta bolii
vasculare pulmonare ; nici o restrictie pt. contraceptie ; ecocardiografie fetala.
11.Recurenta/genetica – 3% din rudele de grad I ; DSA familial (cu interval PR lung) ;
AD.
12.Sindroame – Holt-Oram- deformarea membrelor superioare ; AD.