Afectiunile motorii ale esofagului. Clasificare. Tulburari de motilitate ale mm netezi. Primare. Acalazia.

Tulburari motorii spastice ale esofagului inferior. Spasmul esofagian difuz. Esofagul spargator de nuci.
Secundare.

Tulburari de motilitate ale mm striati (SES si hipofarinx). Primare. Acalazia cricofaringiana

Secundare.

Acalazia. Definitie. Afectiune de etiologie neelucidata, caracterizata prin: insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagian. Epidemiologie. Rara, intalnita la ambele sexe. La toate varstele. Etiopatogenie. Cauza = necunoscuta (degenerescenta ?, virus neurotoxic ?). Este afectat atat sist nervos cat si cel muscular. Afectarea sist nervos: Scaderea nr de neuroni al plexului Auerbach de la nivelul SEI si corpului esofagian; celulele restante prezinta leziuni degenerative. Nervii lezati sunt inlocuiti cu tesut de colagen. Degenerescenta ramurile vagale catre esofag. Degenerescenta nucleul dorsal al vagului. Afectarea musculaturii: Musculatura este ingrosta, cu degenerescenta celulelor mm. Fiziopatologie. Nu se produce relaxarea SEI in timpul deglutitiei. un obstacol pe care mm esofagiana incearca sa-l invinga esofagul se hipertrofiaza si se dilata. Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde peristaltice. staza esofagiana leziuni inflamatorii eroziuni si ulceratii ale mucoasei. Tablou clinic. Disfagie.

Se poate instala insidios sau brutal. Dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea fierbinte. Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian. Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la solide (disfagie paradoxala). Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele emotionale. Devine permanenta in stadiile finale. Durerea presternala inferioara (1/3 din cazuri). Regurgitatia alimentelor. Daca se produce in arborele traheo-bronsic complicatii bronho-pulmonare. Pirozis. Este dat de acidul lactic rezultat din fermentatia alimentelor in esofag. Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza. Diagnostic. Ex radiologic. Segm esofagian inferior contractat filiform, deasupra esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati. Lipsa camerei cu gaz a stomacului. Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian, pneumonii de aspiratie. Esofagoscopia (EDS). Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil in stomac, esofagita, ulceratii. Manometria. Evidentiaza cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale stomacului. Insuficienta relaxare a SEI. Scintigrama esofagiana. Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99. Apreciaza intarzierea evacuarii esofagiene. Dg D: Cancerul cardiei. Apare la o varsta mai inaintata. Disfagia la debut apare mai intai la solide si ulterior survine si la lichide. Anemie, HDS. Segm obstruat este neregulat, cu lacune marginal si semitonuri, frecvent excentric. Dilatatia esofagului supraiacent este mai redusa decat la acalazie, esofagul are unde propulsive. EDS + biopsie. Uneori, pt dg d sunt necesare Ecoendo sau CT.

Alte tulburari motorii esofagiene. Complicatii. Esofagiene. Esofagita. Ulceratii ale mucoasei. Sangerari oculte, Anemie. Perforatii esofagiene. Metaplazii / papiloame. Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei). Non-esofagiene. Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare. Tratament. Medicamentos. Nitrati (ISDN) 5-10 mg s.l. Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor. Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare cadran) (rata de succes = 70%). Dilatatia sfincteriana. rata de succes = 80%. Tratament chirurgical. Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica. mijloace antireflux (fundoplicatura).

Tulburari motorii spastice ale esofagului inferior. Generalitati. Definitie. Spasmul esofagian difuz (SED). Contractii nepropulsive ale mm circulare a esofagului inferior care apar izolat si necoordonat. Esofagul spargator de nuci. Unde peristaltice foarte accentuate la nivelul esofagului inferior. Fiziopatologie. Hipersensibilitate esofagiana. Aomaliile manometrice esofagiene accentuate de stress. 80% din pacienti au tulburari psihice asociate (anxietate, panica, depresie). Comportamentul esofagului este asemanator cu cel al intestinului iritabil (se defineste un tub digestiv iritabil).

Anatomie patologica. Saraca in elemente patologice. Tablou clinic. Manif clinice pot apare la orice varsta. Disfagie: moderata, inconstanta; este precipitata de un bolus alimentar mai mare, alimente fierbinti, stress, medicamente. Durere toracica: presternal, uneori cu iradiere in mandibula, spate, umeri; nu apare la efort; poate dura ore. Fara pierdere ponderala. Uneori fenomene asociate: urinare, tulburari sexuale. Diagnostic. Ex radiologic. Manometrie. EDS. Scintigrafie (pranz solid sau lichid marcat cu Tc99). Dg diferential. Angina pectorala (EKG, Rx toracic). Afectiuni esofagiene organice (Rx, EDS, biopsie). Alte tulburari functionale esofagiene (Rx, manometrie). Evolutie. Imprevizibila. Pot disparea spontan. Pot sa treaca dintr-o forma in alta. Tratament. Tratament farmacologic: Nitrati, Anticolinergice, Blocante de Ca. Antisecretorii si prokinetice (cand este prezent RGE). Tox B. Psihotrope, Tratament psihologic. Tulburari motorii secundare Colagenoze.. Sclerodermie difuza (afectare esofagiana 85%), Sd CREST: Atrofia primara a mm netede, ulterior inlocuirea lor cu tesut scleros. Scade amplitudinea undelor peristaltice, scade presiunea bazala in SEI. In final, esofagul devine un tub rigid care comunica liber cu stomacul. Se instaleaza RGE, esofagita de reflux si complicatiile sale. Clinic: Pirozis. Disfagie.

Rx cu bariu, Manometrie, EDS. Tratament: cel al esofagitei de reflux. LES (25-30%). Diabet zaharat. Neuropatie autonoma periferica. Alcool. Tulburari de motilitate a mm striate. Definitie. Greutatea de a transfera bolul alimentar din orofaringe si dificultatea de a initia deglutitia (disfagie de transfer). Clinic: disfagie, regurgitatii, tuse sau chiar aspiratie traheobronsica. Tulburari motorii primare. Acalazia SES: Incapacitatea SES de a se relaxa in cursul deglutitiei. De obicei este secundara: interventii chirurgicale laringiene, afectiuni neuromusculare. Dg: radiocinematografie. Tratament: la cei cu afectare severa - Cricomiotomie faringiana. Tulburari de motilitate a mm striate. Tulburari motorii secundare. In afectiuni neurologice: AVC, B Parkinson, scleroza multipla. In afectiuni musculare: Polimiozita, dermatomiozita, distrofia miotonica, distrofia oculo-faringiana, miasteniagravis. Leziuni locale structurale: afectiuni inflamatorii acute sau cronice de apropiere. Hernia Gastrica Transhiatala. Definitie. Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul diaphragmatic. Incidenta. 5% in populatia generala. Clasificare: Prin alunecare (axiala, tip 1): 90%. Prin rulare (tip II). Etiopatogenie. Slabirea sistemelor de fixare: Senescenta. Obezitatea. Colagenoze.

Interventii chirurgicale ( Heller, vagotomii tronculare, rezectii gastrice). Largirea hiatusului diafragmatic: Defecte congenitale. Traumatisme diafragmatice. Cresterea presiunii abdominale. Tumori. Sarcina. Ascita. Constipatie. Tuse, astm bronsic. Cifoscolioza, Spondilita ankilozanta. Fiziopatologie. In HH prin alunecare: Unghiul Hiss devine obtuz. Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul. Apare RGE si esofagita de relux. In HH prin rulare: Nu apare reflux / esofagita. Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet. In ambele cazuri: este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize anginoase, tulburari respiratorii). Tablou clinic. Asimptomatice. sau Dispepsie. Dureri toracice. Regurgitatii alimentare. Anemie feripriva. Simptome cardiace (ES, dureri precordiale). Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente). Complicatii. Hemoragii: oculte / manifeste (H, M). Esofagita peptica. Ulcer esofagian. Gastrita eroziva a pungii herniare. Cancerul pungii herniare. Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze).

Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului. Explorari paraclinice. Ex radiologic: ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea abdomenului. Endoscopia digestiva superioara. Tratament Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi. Masuri posturale. Tratament medical. Pentru simptomele de reflux. Pentru anemie. Interventii chirurgicale. Reducerea herniei, reconstituirea unghiului diaphragmatic. Fundoplicatura Nissen. Gastropexia.

His,

stramtorarea

hiatusului

Diverticuli esofagieni. Definitie. Diverticuli = Dilatatii sacciforme ale esofagului ce contin toate straturile anatomice ale esofagului. Pseudodiverticuli = dilatatii esofagiene care contin in peretele lor doar mucoasa si submucoasa, fara strat muscular. Clasificare. Anatomica: Faringo-esofagieni (de pulsiune). Parabronsici (de tractiune). Epifrenici (de pulsiune). Fiziopatologica: Diverticuli de pulsiune. Diverticuli de tractiune. Forme anatomoclinice. Diverticulii prin pulsiune. Diverticuli faringo-esofagieni (Diverticulul Zenker): Clinic: Disfagie. Regurgitatii. Borborisme cervicale. Hipersalivatie. Voce bitonala (compresiunea n. recurent).

Complicatii: aspiratia traheo-bronsica, fistule eso-bronsice, papilomul si sarcomul pungii diverticulare, hemoragia si perforatia. Dg: ex radiologic, EDS (risc de perforatie). Tratament: interventie chirurgicala; tratament endoscopic. Diverticulii epifrenici: De obicei sunt pseudodiverticuli asociati tulburarilor motorii esofagiene. Clinic: disfagie, eroziuni mucoase hemoragie, perforatie. Dg: radiologic si EDS. Tratament: medical (simptomatic, al complicatiilor) si chirurgical. Diverticuli de tractiune. In 1/3 media a esofagului. Apar in patologie mediastinala (adenopatii inflamatorii, tumorale) sau in tulburari motorii esofagiene cand coexista si un factor de pulsiune. Clinica si complicatii: tulburari motorii esofagiene, hemoragii, fistule, perforatii, abcese mediastinale, carcinom. Dg: radiologic, EDS. Tratament: pentru complicatii. Boala de reflux gastroesofagian. Definitie. BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag. RGE = Fenomenul fiziologic de trecere al continutului gastric in esofag si care devine patologic atunci cand mecanismele antireflux nu functioneaza. Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE si care nu se produce in mod obligatoriu in toate cazurile de reflux patologic. Epidemiologie. 44% din populatie are pirozis cel putin o data / luna. Prevalenta esofagitei = 3-4% in populatia generala. Fiziopatologie. Leziunilor mucoasei esofagiene apar prin: Actiunea agresiva a refluatului gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari). Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus, jonctiuni intercelulare, vascularizatia mucoasei). Simptomatologia apare prin: Stimularea chemoreceptorilor si mecanoreceptorilor. Tablou clinic. Simptome comune:

Pirozis accentuat de: pozitia culcata. aplecarea inainte. ridicarea de greutati (creste pres intraabdominala). alimente: grasimile, cafeaua, ciocolata, alcoolul, citrice, suc de rosii, produse mentolate. Regurgitatia acida. Durerea retrosternala (? esofagita). Disfagie (? stenoza). Odinofagie (prin spasm al SES). Sialoree (reflexa). Simptome faringiene, laringiene si respiratorii. Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului. Laringita, senzatie de corp strain, constrictii cervicale. Simptome respiratorii. Dispnee nocturna. Tuse cronica. Senzatie de sufocare. Pneumonii recurente. Bronsita cronica. Crize de astm bronsic. Forme clinice particulare. RGE in sclerodermie. RGE sever cu complicatii majore. RGE din sarcina. 60-70% din gravide. Diagnostic paraclinic. Prezenta RGE. Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg) . Ecografia: evidentierea intarzierii evacuarii gastrice. Scintigrafia. Monitorizarea pH-ului esofagian. Stabilirea relatia reflux-simptome. Monitorizarea pH-ului esofagian. Testul perfuziei cu HCl N/10 (testul Bernstein). Determinarea etiopatogeniei. Manometria. Clearance-ul esofagian isotopic. Dg leziunilor esofagiene si al complicatiilor. EDS. Complicatii. Sd Barrett.

Inlocuirea muc esofagiene malpighiene cu o muc metaplazica gastrica sau intestinala. Ulcerul esofagian. HDS. Stenoza peptica. Tratament. Tratamentul medical. Scop: Ameliorarea simptomatologiei. Prevenirea complicatiilor si a interventiilor chirurgicale. Prevenirea recurentelor. Masuri generale: Recomandari posturale. Regim alimentar. Interzicerea fumatului. Interzicerea anumitor medicamente. Tratamentul medical. Medicatia pentru scaderea agresivitatii refluatului gastric. Antisecretorii (IPP: Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol, Omeprazol). Antiacide. Topice ale mucoasei: Sucralfat, 1 cp (1 g) x 4 /zi. Medicamente prokinetice. Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese. Domperidom (Motilium), idem. Tratamentul chirurgical. Indicatii: lipsa de raspuns la trat medical. complicatii esofagiene (stenoza). Fundoplicatura Nisses. Sd Barrett. Definitie. Inlocuirea mucoasei malpighiene normale a esofagului distal cu o mucoasa de tip glandular (columnar). Epidemiologie: Incidenta: 4 / 100 000 loc. Incidenta e de 2 x > la barbati si creste cu varsta. Anatomie patologica. Macroscopic: Mucoasa rosie sub forma de insule, langhete sau circulara. Microscopic, mucoasa metaplazica poate fi: Mucoasa de tip jonctional (are aspectul mucoasei cardiale). Mucoasa de tip fundic.

10

Mucoasa cu epiteliu de tip intestinal (contine celule caliciforme si celule de tip absorbant, cu marginea in perie). Tablou clinic. 23-30% asimptomatici. La restul, simptome asemanatoare cu BRGE. Diagnostic. Endoscopie. Biopsie. Complicatii. Ulceratii, ulcere. Hemoragii digestive manifeste sau oculte. Displazia. Malignizarea (adenocarcinom). risc de ADK de 30-125 x > decat restul populatiei. Incidenta ADK esofagian este in crestere. Tratament. Scop = reversibilitatea metaplaziei columnare si reinlocuirea ei cu mucoasa scuamoasa. Tratamentul medical conventional al BRGE nu a dat rezultate. Reversibilitatea s-a obtinut cu: Terapie fotodinamica cu derivatii de hematoporfirina. Laser Nd:YAG. Laser argon. Esofagectomie chirurgicala (morbiditate si mortalitate mare).

11