Alte conditii clinice - afectarea neurologica Alte conditii clinice frecnt observate la pacientii in stadii precoce ale infectiei

HIV includ moluscum contagiosum, carcinoame bazocelulare ale pielii, cefalee, condilomatoza acuminata si leziuni recurente de herpes simplex oral sau genital. In trecut, febra inexplicabila, scaderea ponderala si diareea erau incluse in termenul general de ARC. Multe din aceste cazuri sunt acum diagnosticate ca infectii oportuniste specifice. In plus, acest sindrom a fost clasificat ca o boala definitorie pentru SIDA la pacientii la care nu s-a gasit alt diagnostic; el este discutat mai jos in sectiunea "Slabirea generalizata\". Afectarea clinica a sistemului nervos este raspunzatoare pentru un grad mai mare de morbiditate, la un procent ridicat de pacienti infectati cu HIV (elul 308-l5). Problemele neurologice care apar la populatia infectata HIV pot fi primare proceselor patogenice generale ale infectiei HIV sau pot fi secundare infectiilor oportuniste sau neoplasmelor. Printre acestea sunt: toxo-plasmoza, criptococoza, leucoencefalopatiamultifocala progresiva, infectia cu VCM, HTLV-l, Mycobacterium tuberculosis, sifilisul si limfoamele cerebrale primare. Luate in grup, acestea apar la aproximativ 1/3 din pacientii cu SIDA si sunt discutate in detaliu mai jos. Procesele primare legate de infectia HIV a sistemului nervos sunt, in oarecare masura, similare celor observate in infectii cu alte lentivirusuri, ca virusul ovin Visna-Maedi. Problemele neurologice apar pe tot parcursul bolii si pot fi de natura inflamatorie, demielinizanta sau degenerativa. Desi numai una dintre acestea, complexul demential asociat SIDA sau encefalopatia HIV, este considerata manifestare definitorie pentru SIDA, cei mai multi pacienti infectati HIV vor aa probleme neurologice in evolutia bolii lor. Asa cum am aratat in partea de patogeneza, lezarea SNC poate fi un rezultat direct al infectiei virale a macrofagelor si celulelor gliale ale SNC sau secundara eliberarii de neurotoxine si de citokine cu potential toxic, precum IL-lJ3, TNFa, IL-6 si TGF-J3. Teoretic toti pacientii cu infectie HIV au un grad de implicare a sistemului nervos. Acesta este evidentiat prin analiza lichidul cefalorahidian (LCR) anormal la 90% din pacienti, chiar si in stadiul asimptomatic al infectiei HIV Intre aceste anomalii sunt incluse pleiocitoza (la 50-65% dintre pacienti), izolarea virusului (50%), proteinele LCR crescute (35%) si evidentierea sintezei intratecale de anticorpi anti-HIV (89%). Cu toate acestea trebuie subliniat ca evidentiarea infectarii cu HIV a SNC nu implica alterarea functiei cogniti si cu toate ca problemele neurologice legate de infectia HIV pot fi observate in toate stadiile bolii, simpla prezenta a infectiei HIV in SNC nu inseamna neaparat ca pacientul are probleme clinice neurologice relevante. Functia neurologica a unui pacient infectat HIV va fi considerata normala doar daca semnele clinice si simptomele nu sugereaza altceva. Meningita aseptica Meningita aseptica poate fi observata pe tot parcursul bolii, cu exceptia stadiilor foarte tardi ale infectiei HIV in cazul seroconrsiei acute pacientii pot manifesta un sindrom de cefalee, fotofobie si, in unele situatii, encefalita franca. Examinarea LCR arata pleiocitoza limfocitara, proteine crescute si glucoza normala. Se poate observa si implicarea nervilor cranieni, predominant nervul VII, ocazional V si/sau VIII. Acest sindrom se rezolva de obicei spontan in 2-4 saptamani; totusi la unii pacienti semnele si simptomele pot persista cronic. Asemenea episoade pot aparea oricand pe parcursul infectiei HIV, dar devin din ce in ce mai rare dupa dezvoltarea SIDA. Aceasta sugereaza ca meningita aseptica observata in contextul infectiei HIV este o boala mediata imun. Encefalopatia HIV Encefalopatia HIV, numita si dementa asociata HIV sau complexul de dementa asociat SIDA, se refera la o multitudine de semne si simptome de suferinta a SNC, care apar in general tarziu in evolutia infectiei HIV (elul 308-l6). Dupa cum sugereaza si numele, o manifestare majora a acestei entitati este aparitia dementei, definita ca un declin al capacitatii cogniti fata de un nil atins anterior. Acesta se poate manifesta cu scaderea capacitatii de concentrare, scaderea memoriei, dificultati la citit si dificultate crescuta in indeplinirea sarcinilor complexe. Initial, aceste simptome nu pot fi distinse de cele ale unei depresii sau astenii. Pe langa dementa, pacientii cu encefalopatie HIV pot aa, de asemenea, anomalii motorii sau de comportament. Printre problemele motorii sunt mersul nesigur, echilibrul precar, tremorul si dificultatea in alternarea rapida a miscarilor. Un tonus crescut si reflexe tendinoase profunde pot aparea la pacientii cu implicare a madui spinarii ( mai jos). Stadiile tardi se pot complica cu incontinenta urinara si/sau intestinala. Problemele de comportament includ apatia si lipsa initiatii, cu evolutie catre un status getativ in unele situatii. Unii pacienti dezvolta un status de agitatie sau manie usoara. In cele mai multe cazuri aceste schimbari apar fara modificari semnificai ale nilului de vigilenta, spre deosebire de cele ale pacientilor cu dementa datorata encefalopatiilor toxice sau meolice.

Encefalopatia HIV este suferinta initiala definitorie pentru SIDA la aproximativ 3% din pacientii cu infectie HIV si de aceea apare rareori inaintea evidentierii clinice a imunode-ficientei. Encefalopatia HIV clinic semnificativa se dezvolta la aproximativ 1/4 din pacientii cu infectie HIV Pe masura ce functiile imune decad, riscul si seritatea acestei encefalopatii cresc. Autopsiile seriate sugereaza ca 80-90% din pacientii cu infectie HIV au do histologice de implicare a SNC. Numeroase scheme de clasificare s-au perfectionat pentru gradarea encefalopatiei HIV Cel mai comun sistem de gradare clinica folosit este prezentat in elul 308-l6. Cauza precisa a encefalopatiei HIV ramane neclara, desi pare a reprezenta rezultatul final al efectelor directe ale HIV asupra SNC. S-a demonstrat existenta HIV in creierul pacientilor cu encefalopatie HIV prin southern blot, hibridizare in situ, PCR si microscopie electronica. Celulele gigante multinucleate, macrofagele si celulele microgliale par a fi principalele tipuri de celule ce gazduiesc virusul in SNC. Histologic, schimbarile majore se observa in zonele subcorticale si, astfel, afectarea se incadreaza in categoria generala a dementelor subcorticale. In aceasta lumina, encefalopatia HIV este similara dementei observate la pacientii cu boala Parkinson ( modulul 368) si coree Huntington ( modulul 367) si diferita de cea a pacientilor cu boala Alzheimer ( Cap 367). Printre modificarile histopatologice sunt paloarea si glioza substantei albe, encefalita cu celule gigante multinucleate si mielopatia vacuo-lara. Mai putin frecnte sunt modificarile difuze sau spongi-forme focale ce apar in substanta alba. Nu exista criterii specifice dupa care sa se diagnosticheze encefalopatia HIV si de aceea, acest sindrom trebuie diferentiat de numeroase alte boli care afecteaza SNC la pacientii infectati HIV (elul 308-l7). Diagnosticul dementei depinde de demonstrarea declinului functiei cogniti. Acesta poate fi obiectiv infaptuit cu ajutorul Miniexaminarii statusului mental (elul 308-l8) la pacientii pentru care sunt disponibile scoruri anterioare. Din acest motiv este recomandabil pentru toti pacientii cu infectie HIV, sa aiba o miniexaminare de baza a statusului mental. Examenul imagistic al SNC, atat TC, cat si RMN demonstreaza adesea atrofia cerebrala (ura 308-24). RMN, de asemenea, poate releva mici arii de hiperdensitate in imaginile cu timpul 2 de relaxare prelungit. Desi punctia lombara este un element important in evaluarea pacientilor cu infectie HTV si anomalii neurologice, este in general mai utila in diagnosticarea infectiilor oportuniste. In encefalopatia HIV, pacientii pot aa celularitate crescuta si proteine crescute in LCR, aceste date fiind insa nespecifice, iar diagnosticul cert se poate face numai dupa excluderea infectiilor oportuniste si a neoplasmelor. Desi HIV se poate adesea izola din LCR-ul acestor pacienti, acest fapt nu e specific pentru encefalopatia HIV si, de fapt, pare a nu exista o corelatie intre prezenta encefalopatiei HIV si prezenta HIV din LCR. Niluri ridicate de (32-microglobulina, neopterin si acid chinolinic (un meolit al triptofanului considerat cauzator de leziuni SNC) s-au observat in LCR-ul pacientilor cu complexul demential asociat SIDA. Aceste date sugereaza ca acesti factori, ca si citokinele inflamatorii, pot fi implicati in patogeneza acestui sindrom; in orice caz, in acest moment, dole clare inca lipsesc. Desi nu exista tratament specific pentru encefalopatia HIV, multe rapoarte sugereaza ca tratamentul cu agenti antiretro virali poate aduce un beneficiu. Ameliorarea testelor neuropsihiatrice a fost observata atat la pacientii adulti, cat si la copin tratati cu zidovudina sau didanozina. De fapt ameliorarea simptomatica rapida a functiei cogniti, observata la initierea terapiei antiretrovirale, sugereaza ca cel putin unele componente ale acestei probleme sunt rapid rersibile, sustinandu-se iarasi rolul partial al mediatorilor solubili in patogeneza. Ar trebui de asemenea notat ca acesti pacienti au o sensibilitate crescuta la efectele secundare ale neurolepticelor. Utilizarea acestor medicamente pentru tratamentul simptomatic este asociata cu un risc crescut de efecte secundare extrapiramidale, astfel fiind nevoie ca acesti pacienti sa fie atent monitorizati. Crizele comitiale Crizele comitiale sunt o complicatie relativ frecnta a infectiei HIV si pot fi observate ca o consecinta a infectiilor oportuniste, neoplasmelor sau encefalopatiei HIV (elul 308-l9). Pragul comitial este, de obicei, mai scazut decat cel normal la acesti pacienti, datorita prezentei frecnte de anomalii electrolitice. Ele se observa la 15-40% din pacientii cu toxoplasmoza cerebrala, 15-35% din cei cu limfom cerebral primar, 8% din cei cu meningita criptococica si 7-50% din cei cu encefalopatie HIV Apar, de asemenea, la pacientii cutuberculoza cerebrala, meningita aseptica sileucoencefalopatie progresiva multifocala. Crizele comitiale pot fi simptomele de prezentare a HIV intr-un studiu pe 100 pacienti cu infectie HIV, care se prezinta cu un prim atac, leziunile de substanta cerebrala au fost cea mai frecnta cauza responsabila de crize convulsi la 32 din cele 100 de noi cazuri de crize comitiale. Din ele 28 erau datorate toxoplasmozei si 4 limfoa-melor. Encefalopatia HIV a fost raspunzatoare pentru alte 24 de cazuri noi. Meningita criptococica a

fost cel de al treilea diagnostic ca frecnta, responsabil de 13 din 100 atacuri comitiale. La 23 de pacienti nu sa putut gasi o cauza si e posibil ca acestea sa reprezinte o subcategorie a encefalopatiei HIV. Din aceste 23 de cazuri, 16 (70%) au avut doua sau mai multe atacuri, sugerand ca terapia anticonvulsivanta este indicata la toti pacientii cu infectie HIV, cand apar atacurile, doar daca nu exista o cauza rapid corecila. In aceasta lumina, desi fenitoina ramane tratamentul de electie initial, reactii de hipersensibilitate la acest medicament s-au raportat la peste 10% din pacientii cu SIDA. In acest sens ar trebui considerate ca alternati utilizarea fenobarbitalului si acidului valproic. Afectarea madui spinarii Afectarea madui spinarii sau mielopatia este prezenta la aproximativ 20% din pacientii cu SIDA, adesea ca parte a encefalopatiei HIV De fapt, 90% din pacientii cu mielopatie asociata infectiei HIV au manifestari de dementa, sugerand ca un proces patologic similar poate fi responsabil de ambele situatii. La pacientii cu SIDA se observa 3 tipuri principale de afectare medulara. Prima este mielopatia vacuolara, asa cum a fost discutata mai inainte in cadrul encefalopatiei HIV Aceasta este patologic similara degenerarii combinate subacute a madui, precum celei din anemia pernicioasa. Desi deficitul de vitamina B12 este obisnuit la pacientii cu SIDA, el nu pare a fi responsabil de mielopatia observata la acesti pacienti, dat fiind faptul ca nu exista raspuns la tratamentul parenteral cu vitamina B12. Mielopatia vacuolara este caracterizata printr-un debut subacut si adesea se prezinta cu tulburari de mers, predominant ataxie, si spasticitate. Aceasta poate progresa cu afectarea cii urinare si a intestinului. Examenul fizic evidentiaza accentuarea reflexelor tendinoase profunde si a raspunsului extensorului tar. A doua forma de afectare spinala implica cordoanele dorsale si se prezinta ca o ataxie senzoriala pura. A treia forma este, de asemenea, de natura senzoriala si se prezinta cu parestezii si disestezii ale membrelor inferioare. In contrast cu problemele cogniti observate la pacientii cu encefalopatie HIV, aceste simptome spinale nu raspund, in general, la terapia antiretrovirala si tratamentul e in primul rand de sustinere. O exceptie este poliradiculopatia asociata cu citomegalovirus (VCM). Aceasta entitate este observata in general tarziu in cursul infectiei HIV si are un debut fulminant, cu parestezii sacrate si pe membrele inferioare, dificultati de mers, areflexie, deficit senzorial ascendent si retentie urinara. Examenul LCR releva o pleiocitoza predominant neutrofilica. Terapia cu ganciclovir sau foscarnet poate duce la o imbunatatire rapida a starii pacientului. Alte boli ce implica maduva spinarii la pacientii cu infectie HIV includ mielopatia asociata cu HTLV-l (HAM) ( modulul 192), neurosifilisul ( modulul 174), infectiile cu virusurile herpetice (varicelozosterian, simplex si VCM) ( modulele 184 si 185), tuberculoza ( modulul 171) si limfoamele ( modulul 113). Neuropatiile periferice Neuropatiile periferice sunt obisnuite la pacientii cu infectie HIV; acestea apar in toate stadiile bolii si imbraca o varietate de forme. Precoce in cursul infectiei HIV, poate aparea o polineuropatie demielinizanta inflamatorie acuta, semanand cu sindromul Guillain-Barre ( modulul 376). Obisnuit, pacientii se prezinta cu oboseala progresiva, areflexie si modificari senzoriale minimale. Examenul LCR releva pleiocitoza, iar biopsia de nerv periferic demonstreaza un infiltrat perivascular, sugerand o etiopatogenie autoimuna. Desi este, in general, o boala autolimitata, in cazuri sere plasmafereza, imunogobulinele i.v. sau glucocor-ticoizii administrati pe cale sistemica au avut diferite grade de succes. Datorita efectului imunosupresiv al glucocorticoizilor, acestia se vor pastra pentru cazurile sere, refractare la alt tratament. Alta neuropatie periferica autoimuna observata la pacientii cu SIDA este mononevrita multiplex ( modulul 319). Aceasta arterita necrotizanta a nervilor periferici apare, in general, la pacientii cu grade moderate de imunosupresie si se poate trata ca mai sus. Totusi cea mai obisnuita neuropatie periferica la pacientii cu HIV este o polineuropatie senzoriala distala, in general observata la pacientii cu infectie HIV avansata. Desi este clinic prezenta la 30-40% din pacienti, 2/3 din pacientii cu SIDA pot aa semne de boala a nervilor periferici demonstrata electrofiziologic. Aceasta polineuropatie, care pare a fi datorata degenerescentei axonice HIV-mediata, se prezinta cel mai adesea ca senzatii de arsura dureroasa simetrica, bilaterala, in membrele inferioare si ta. Antiretroviralele au avut un beneficiu mic in aceasta problema si, de fapt, ele pot fi agentul cauzator in unele cazuri. Neuropatia periferica, asociata tratamentului cu dideoxinucleozida, poate fi o complicatie dureroasa a tratamantului cu didanozina, zalciina sau stavudina, fiind mai frecnt observata la doze inalte, si se rezolva, de obicei, prin intreruperea terapiei. Afectiunea este discutata mai detaliat in legatura cu agentii antiretrovirali ( mai jos). Alte entitati luate in considerare la diagnosticul diferential includ: diabetul zaharat, deficitul de vitamina B12 si efectele adrse ale dapsonei sau flagylului. Pentru polineuro-patia distala senzoriala de cauza necunoscuta, care nu se rezolva dupa intreruperea dideoxinucleozidelor, terapia este simptomatica, implicand folosirea agentilor triciclici si analgetici. In acest cadru a fost studiat si factorul de crestere nervoasa, ca un posibil

agent terapeutic. Miopatia Miopatia poate, de asemenea, complica cursul infectiei HIV Printre cauzele miopatiei intalnita in infectia HIV sunt: HIV insusi, zidovudina si sindromul de slabire generalizata. Miopatia HlV-asociata poate varia, ca seritate, de la o crestere asimptomatica a creatinkinazei, pana la un sindrom subacut caracterizat prin pareza musculaturii proximale si mialgii. Cresteri pronuntate ale creatinkinazei pot aparea si la pacientii asimptomatici, in special dupa efort. Semnificatia clinica a acestui fapt e neclara. O multitudine de procese patologice, atat inflamatorii, cat si neinflamatorii, au fost observate la cei cu miopatie mai sera, incluzand necroza miofibrilara cu celule inflamatorii, corpi citoplasmatici, anomalii mitocondriale. Astenia musculara profunda se poate intalni dupa tratamentul prelungit cu zidovudina. Efectul secundar toxic al medicamentului pare sa fie in legatura cu capacitatea acestuia de a interfera cu functionarea polimerazei mitocondriale si este rersibil dupa intreruperea tratamentului. Histologic, trasatura caracteristica o reprezinta fibrele rosii zdrentuite. Infectiile cu virusul varicelo-zosterian Virusul varicelo-zosterian (WZ), agentul etiologic al varicelei, adopta o forma latenta, in ganglionul radacinii dorsale a nervului spinal, consecutiv infectiei primare ( modulul 185). Mai tarziu, se asociaza cu zona zoster, aparitia acesteia la orice pacient sub 50 ani fiind indicatie de investigare a imunodeficientei si in special a HIV Herpesul zoster este o manifestare precoce a imunodeficientei HlV-indusa si intr-un studiu african, 91 % din pacientii cu herpeszoster aveau infectie HIV subiacenta. Infectia VVZ la un pacient cu HIV este strict limitata la piele, desi eruptiile cutanate pot fi extinse, cuprinzand multe dermatoame, si extrem de dureroase ( sa ID-37). intr-un studiu s-a observat o rata a recurentei de 23%. De asemenea, la pacientii cu SIDA avansata, s-a observat o forma diseminata cutanat de herpes zoster, care seamana foarte mult cu o forma moderata de varicela. Asa cum am mai aratat, putini pacienti pot dezvolta un sindrom de necroza retiniana acuta, adesea asociat cu zoster trigeminal. Implicarea viscerala este extrem de rara, ca un sindrom de reactivare la un pacient infectat HIV, spre deosebire de multe alte situatii de imuno-deficienta. De aceea pacientii nu necesita spitalizare si izolare stricta. Infectia primara, pe de alta parte, poate fi letala si trebuie tratata agresiv cu acyclovir si imunoglobuline hiperimune. Desi tratamentul herpesului zoster nu este necesar, adesea poate apare o scadere a timpului de vindecare a leziunilor si multi medici prefera sa trateze cu doze mari orale sau intravenoase de acyclovir sau famciclovir oral. Tulpinile rezistente la acyclovir sunt observate, caracteristic, sub forma de leziuni hiperkeratozice, in aceste circumstante foscarnetul fiind util ca alternativa. Infectiile cauzate de virusul Epstein-Barr VEB, unul din agentii care determina mononucleoza infectioasa, este, de asemenea, cauza unor infectii frecvente la pacientii cu HIV ( modulul 186). Multi pacienti cu HIV elimina activ VEB in timpul bolii lor. Separat de asocierea cu limfoamele (discutata in continuare), VEB pare sa aiba un rol cauzal in leucoplakia paroasa orala, care se prezinta ca leziuni albe, in frunza de feriga, pe marginile laterale ale limbii si uneori si pe mucoasa bucala adiacenta ( sa ID-41). Aceste leziuni sunt uneori confundate cu cele candidozice, dar se deosebesc de acestea prin aceea ca nu pot fi descuamate. Genomul VEB a fost descoperit in aceste leziuni prin hibridizare in situ. Aceasta constatare, asociata cu faptul observat ca aceste leziuni regreseaza dupa tratament cu doze mari orale de acyclovir, au sustinut ideea ca exista o relatie cauza-efect intre VEB si leucoplakia paroasa orala. In pofida acestei optiuni terapeutice aceste leziuni dau rar manifestari clinice care sa necesite tratament, ele avand o rata relativ ridicata de remisiune spontana (25-50%) si sunt mai importante pentru ceea ce semnifica, anume prezenta imunodeficientei. Infectiile cu alte herpesvirusuri umane Herpesvirusul uman 8 (HHV-8) a fost recunoscut in asociatie cu leziunile sarcomului Kaposi. La indivizii infectati HIV a fost de asemenea asociat cu limfoamele organelor cavitare. In prezent nu are tratament specific ( "Patogeneza sarcomului Kaposi\" mai sus, pentru detalii). Herpes virusul uman 6 este primul herpes virus uman cu tropism cunoscut pentru limfocitele T. El este agentul cauzal al exantemului subit la noii nascuti. Unele pareri afirma ca HHV-6 accelereaza cursul bolii HIV (in cateva studii acestui virus i s-au demonstrat proprietati de cofactor, cu efect de amplificare a replicarii HIV). Desi anticorpii impotriva HHV-6 sunt prezenti la 80-l00% din indivizi, indiferent de statusul HIV, replicarea HHV-6 este crescuta la pacientii infectati HIV, asa cum apare prin evidentierea cresterii proportiei de pacienti ce prezinta ADN pro viral HHV-6 in sangele periferic (21% fata de 3% la cei HIV negativi). La nivelul tesutului retinian, HHV-6 este gasit la aproximativ 50% dintre indivizii infectati la care acesta a fost cautat, sugerandu-se ca el poate avea un rol in dezvoltarea ulterioara a retinitei M.

Toxoplasmoza Toxoplasma gondii, agentul etiologic al toxoplasmozei, este cea mai frecventa cauza de infectie oportunista a SNC la pacientii cu SIDA, reprezentand 38% din toate infectiileoportuniste de acest gen. Este raspunzatoare pentru 50-60% din leziunile substantei cerebrale ale pacientilor cu infectie HIV si este responsabila de 28% dintre primele crize comitiale. Peste toate acestea, toxoplasma apare la 15% din pacientii cu SIDA si este mult mai frecventa la cei din zona Caraibelor si a Frantei. Toxoplasmoza este, in general, o complicatie tardiva a infectiei cu HIV si apare obisnuit la pacientii care au sub 100 celule T CD4+/|il. Ea este conditia initiala definitorie SIDA la 2% dintre pacientii cu SIDA din SUA. Se crede ca reprezinta un sindrom de reactivare si este de 10 ori mai frecventa la pacientii cu auto anticorpi, ca indicator al unei infectii anterioare, decat la pacientii seronegativi. Totusi datorita anomaliilor functiilor celulelor B, observate la pacientii infectati cu HIV, testele serologice nu pot fi folosite pentru a elimina un diagnostic de toxoplasmoza si aproximativ 5% din cazuri apar la pacientii infectati HIV, care sunt negativi pentru Toxoplasma gondii. Aproximativ 30% din pacientii cu SIDA, cu anticorpi antitoxo-plasma, vor continua sa dezvolte infectia SNC, la un moment dat, in cursul bolii lor. Pacientii diagnosticati cu infectie HIV trebuie supusi screeningului pentru anticorpii IgG anti-toxo-plasma, in cadrul luarii lor in evidenta. Cei care sunt seronegativi trebuie sfatuiti asupra modalitatilor de a preintampina infectia, inclusiv prin interzicerea consumului de carne insuficient preparata termic, precum si prin igiena atenta a mainilor dupa contactul cu pamantul sau dupa curatarea adapostului pisicii. Infectia primara cu T. gondii este adesea asimptomatica si apare timpuriu in cursul vietii desi unii indivizi prezinta corioretinita similara celei din infectia congenitala. Desi in timpul infectiei primare, la o gazda imunocompromisa, se poate produce o infectie diseminata letala care implica plamanul, miocardul si creierul, acest sindrom este insa rar observat la pacientii cu infectie HIV Cel mai comun aspect clinic la pacientii cu infectie HIV este febra cu cefalee, deficit neurologic focal, ultimul aparand la aproximativ 90% din pacienti. Pacientii pot prezenta crize comitiale, hemipareza sau afazie, ca manifestari ale deficitului neurologic focal, sau pot prezenta un lou clinic de insotire a edemului cerebral ce consta in: confuzie, dementa, letargie, cu evolutie spre coma. Ultimele manifestari sunt in mod evident similare cu simptomatologia pacientilor cu encefalopatie HIV. In aceasta etapa clinica, diagnosticul este suspectat pe baza rezultatelor radiologice. RMN sau CT cu dublu contrast sunt tehnicile preferate; RMN este in mod evident cea mai sensibila investigatie. Datele obtinute includ, in general, multiple leziuni cu multiple localizari, desi in unele cazuri se observa o singura leziune. Anatomopatologic aceste leziuni prezinta de obicei inflamatie si necroza centrala si ca rezultat, se observa o accentuare inelara la RMN sau CT cu contrast (ura 308-25). De asemenea, se observa frecvent biopsia cerebrala, dar, datorita riscului ridicat de morbiditate asociat acestei metode, este mai degraba indicata la cei suspectati de toxoplasmoza (multiple leziuni inelare la CT, seropozitivitate) pentru a initia terapia specifica ( mai jos); se trece la biopsie numai daca pacientii nu au raspuns terapeutic in 2-4 saptamani. La pacientul seronegativ, posibilitatea ca o leziune in masa SNC sa se datoreze Toxoplasmei este mai mica de 10%. In aceasta situatie se poate alege o atitudine mai agresiva, efectuand biopsia mai devreme.In plus, fata de loul clinic clasic cu leziuni SNC, o varietate de alte probleme clinice au fost enumerate la pacientii infectati HIV, ca o consecinta a infectiei cu Toxoplasma gondii, incluzand aspectele modificarilor SNC mult mai caracteristice pentru herpes simplex, cu CT negativa, corioretinita, pneumonie, peritonita cu ascita, orhita, afectare gastrointestinala si cistita. TRATAMENT Tratamentul standard consta in asocierea terapiei cu pirime-tamina si sulfadiazina (elul 308-21), care are o rata de raspuns de 90%. Totusi, deoarece rata recaderilor este peste 50% la 6 luni, terapia este necesara, in general, toata viata. Leucopenia, principalul efect secundar al acestei combinatii, poate fi ameliorata prin folosirea concomitenta a acidului folinic (leucovorin). Daca pacientul primeste alti agenti mielosupresori, cum ar fi zidovudina sau ganciclovirul, poate fi necesara modificarea dozelor acestor medicamente. Alte complicatii ale tratamentului includ febra, rash, trombo-citopenie si insuficienta renala secundara cristaluriei datorate sulf adiazinei. Cristaluria poate fi inlaturata prin administrarea de lichide si alcalinizante urinare, fara a intrerupe medicatia. De asemenea, 45-70% din pacienti vor dezvolta efecte secundare terapiei, circa 33% din ei necesitand schimbarea tratamentului. Tratamentul cu clindamicina in combinatie cu pyrimetamina este aproape la fel de bun ca acela cu sulfadiazina combinata cu pirimetamina si reprezinta o alternativa pentru pacientii sulfaalergici. Alte optiuni terapeutice includ atovaquone+pirimetamina si azitromicina+ rifabutin+pirimetamina. Atovaquone actioneaza impotriva unui

spectru larg de protozoare. S-a demonstrat ca poate fi o alternativa viabila pentru tratamentul toxoplasmozei la pacientii care nu tolereaza sau cei care au dezvoltat reactii adverse la tratamentul standard, atat ca agent izolat, cat si in combinatie cu pirimetamina. La pacientii carora componenta sulfonamidica pare sa determine aparitia de efecte secundare, a fost sustinuta folosirea pirimetaminei singure, ca regim de intretinere. Desi nu este la fel de eficienta ca in combinatii, pare sa previna totusi recaderile. in timp ce studiile pe animale sugereaza ca macrolidele (claritromicina si azitromicina) pot fi utile in tratamentul toxoplasmozei, rezultatele studiilor clinice au dezamagit. Unele rapoarte sugereaza ca o combinatie de macrolide cu rifabutin si pirimetamina se poate dovedi de un oarecare folos. Glucocorticoizii sunt recomandati pentru tratarea pacientilor cu edem cerebral. Profilaxie Datorita frecventei toxoplasmozei la populatia infectata cu HIV (incidenta generala de aproximativ 15%), este nevoie de dezvoltarea unei strategii eficiente de profilaxie. Din pacate, in afara de atovaquone, cei mai multi agenti sau combinatii de agenti activi au suficiente efecte secundare pentru a pune sub semnul intrebarii rolul lor in profilaxia primara. Pacientii care primesc trimetoprim/sulfametoxazol sau dapsona si pyrimetamina, ca profilaxie a PCP, au o incidenta scazuta a toxoplasmozei, subliniind din nou importanta potentiala a acestor scheme in profilaxia antimicrobiana. Diareea data de protozoare Cryptosporidiile, microspori-diile silsospora belii ( modulul 220) sunt cele mai comune protozoare oportuniste care infecteaza tractul gastrointestinal si determina diaree la pacientii infectati cu HIV Cryptosporidium este o bine cunoscuta cauza de diaree la animale si poate determina o diaree autolimitata la gazdele imunocompetente. Aceasta se transmite pe cale fecal-orala si s-au observat cazuri de infectii nosocomiale. La individul infectat HIV, infectia cu Cryptosporidium se poate prezenta intro varietate de aspecte, de la o diaree autolimitata, la un sindrom diareic intermitent in stadiile relativ precoce ale infectiei HIV si pana la o diaree severa, potential letala la cei sever imunodeprimati. La pacientii cu nivel al celulelor T CD4+ mai mic de 300/^1 incidenta criptosporidiozei este de aproximativ 1% pe an. Pacientii, in general, au un istoric de cateva luni de diaree intermitenta sau diaree persistenta, cu scaune abundente, apoase, adesea pana la mai multi litri pe zi. La 75% din cazuri aceasta este insotita de dureri abdominale colicative, circa 25% din pacienti acuzand greata si/sau varsatura. Aceasta infectie intestinala poate fi complicata cu intoleranta la lactoza si malabsorbtie. in plus, cryptosporidiile pot determina suferinta de cai biliare la populatia infectata cu HIV Suferinta biliara se poate prezenta ca o colecistita, cu sau fara colangita. Examenele radiologice ale arborelui biliar arata ingrosarea peretelui colecistului, cu anomalii de lumen ce insotesc dilatatiile si stricturile canalului biliar. Cryptosporidiile au fost, de asemenea, observate si in prelevatele pulmonare; totusi semnificatia clinica in acest caz este neclara. Diagnosticul diareei cu Cryptosporidium se pune prin examenul scaunului. Diareea este neinflamatorie si aspectul caracteristic este prezenta oochistilor ce se coloreaza cu coloratii acide. Se foloseste tehnica flotatiei cu sucroza, urmata de procedee de concentrare, pentru acumularea chistilor si apoi separarea acestora de alte particule din proba. La microscopia electronica, pe un mic fragment de biopsie intestinala, se observa organismele ce adera la marginea in perie a epiteliului intestinal. in prezent tratamentul este pur simptomatic. Pacienti pot reduce riscul de a dezvolta cryptospo-ridioza prin evitarea contactului cu materiile fecale umane sau animale, precum si a consumarii apei din lacuri sau rauri. Microsporidiile sunt mici organisme unicelulare obligatoriu intracelulare, ce paraziteaza citoplasma celulelor intestinale ( modulul 220). Principala specie care determina suferinta la om este Enterocytozoon bieneusi. Manifestarile clinice sunt similare celor descrise pentru Cryptosporidium si includ durerea abdominala si diareea. Dimensiunea mica a organismelor poate face dificila detectarea lor, totusi, cu ajutorul noilor coloratii bazate pe cromotropism, organismele pot fi identificate in probele de scaun la microscopul optic. Diagnosticul definitiv, in general, depinde de examenul microscopic al probei de scaun, al aspiratului intestinal sau al biopsiei intestinale. Spre deosebire de cryptosporidii, microsporidiile pot avea o multitudine de localizari extraintestinale, inclusiv in ochi, muschi si ficat si au fost asociate cu conjunctivita si hepatita. Ca si in cazul Cryptosporidium, nu a fost identificat un tratament eficient, acesta fiind pur simptomatic. Isospora belii este un parazit coccidian ( modulul 220), generand cel mai frecvent diarei la pacientii din zona Caraibelor si Africii. Chistii sai apar in scaun ca structuri acido-rezistente mari ce pot fi deosebite de cryptosporidii prin diferenta de marime, forma si numarul de sporochisti. Sindroamele clinice cauzate de acest organism par sa fie identice cu cele date de cryptosporidii; in orice caz, o diferenta importanta este ca aceasta infectie se poate trata cu trimetoprim/sulfameto-xazol. Desi recaderile sunt frecvente, o schema de 3 ori pe saptamana similara celei utilizate pentru profilaxia PCP, pare adecvata prevenirii recurentelor. Entamoeba histolytica ( modulul 215) si Giardia lamblia ( modulul 220), desi nu sunt strict oportunisti

deoarece pot determina boala si la persoane imunocompetente, sunt mai frecvent intalnite la cei cu infectie HIV. Infectiile generate de aceste protozoare sunt traile si trebuie cautate cu atentie la orice pacient cu infectie HIV si diaree persistenta. Alte variante de Entamoeba siBlastocystis hominis sunt de asemenea observate cu frecventa crescuta la barbatii homosexuali cu infectie HIV; totusi aceste organisme au o semificatie clinica mica. Infectii cu diverse protozoare Infectii cu diverse protozoare au fost raportate cu frecventa crescuta, pe masura ce epidemia SIDA s-a raspandit in toata lumea. In acest sens, leishmanioza viscerala ( modulul 217) apare cu frecventa crescuta la pacientii care traiesc sau calatoresc in zone endemice. Clinic se prezinta cu hepatosplenomegalie, febra si anomalii hematologice, putandu-se gasi si limfadenopatii, alaturi de alte simptome constitutionale. Organismele pot fi izolate in culturi de aspirat medular, in timp ce examenul histologic este adesea negativ, iar titrurile de anticorpi sunt de mic ajutor in diagnostic. Pacientii adesea raspund initial bine la tratamentul standard desi, cum se intampla in cele mai multe dintre infectiile ce apar la cei infectati HIV, eradicarea organismelor este dificila, iar recaderile sunt frecvente. Printre alte infectii cu protozoare au fost raportate babesioze severe si recurente ( modulul 179), boala Chagas ( modulul 218), ce prezinta leziuni SNC, si meningoencefalita data de Acanthamoeba s&uNaegleria ( modulul 215). Nu s-au observat schimbari semnificative in manifestarile clinice ale malariei la cei infectati HIV La indivizii infectati HIV au fost observate infectii cu specii de Cyclospora. Desi in populatia generala aceste infectii sunt legate de apa contaminata, in 1996 a fost observata o explozie a infectiilor cu Cyclospora cayetanensis, asociata consumului de fructe contaminate, in special capsuni si zmeura. Semnele si simptomele includ diaree apoasa prelungita, greata, voma, dureri abdominale sub forma de crampe, febra; acestea pot fi mai severe si prelungite la pacientii infectati HIbr Infectiile cu virus jc Virusul JC, un papovarus uman care este agentul etiologic al leucoencefalitei multifocale progresive (LMP), este un important agent oportunist la cei cu SIDA ( modulul 379). In timp ce aproximativ 70% din populatia adulta generala are anticorpi impotriva rusului JC, semnificand infectia anterioara, sub 10% dintre adultii sanatosi au semne de continuare a replicarii rale. In contrast, aproape 33% din cei infectati HIV au semne de replicare activa a rusului JC. LMP, singura manifestare clinica a infectiei cu rus JC, se observa la 4% din cei infectati HIV si este o manifestare tardiva a SIDA. LMP este o afectiune demielinizanta care debuteaza ca focare mici, eventual confluente, in substanta alba subcorticala. Emisferele cerebrale, cerebelul si trunchiul cerebral pot fi si ele implicate. Histologic se observa nuclei oligodendritici umflati, cu incluziuni date de proteinele de nucleocapsida ale rusului JC. Moartea oligodendrocitelor duce la demielinizare, fara inflamatie. Pacientii au o evolutie clinica prelungita, adesea dezvolta deficite neurologice multifocale, fara schimbari in statusul mental. Pacientii cu LMP pot prezenta ataxie, hemipareza, modificari de camp zual, afazie situlburari senzoriale. Diagnosticul se pune frecvent pe baza RMN, care arata multiple leziuni de substanta alba la imaginile cu timpul 2 de relaxare prelungit. loul clinic este adesea mult mai impresionant decat rezultatele RMN. Decesul surne in general intre 3-6 luni de la debutul simptomelor. Administrarea de citozina-arabinozid intratecal duce la ameliorare, in unele cazuri; totusi inca nu este disponibila o terapie eficienta. Infectiile cu rusul papiloma uman Do ale infectiei cupapilomarus uman sunt aproape de doua ori mai frecvente la indizii infectati HIV (81 % din ei) decat la populatia generala. Asocierea acestui rus cu displazia epidermala sugereaza ca atat carcinoamele anale, cat si cele cercale vor aparea cu frecventa crescuta la populatia infectata HIV, iar supraetuirea este prelungita prin folosirea unor mai bune scheme anti-retrorale ( mai jos). Infectile cu rusurile hepatitice Peste 95% din pacientii infectati HIV au semne de infectie cu rusul hepatitei B; coinfectia cu rusurile C si D este de asemenea obisnuita. Infectia HIV are numeroase efecte asupra infectiei cu rusurile hepatitice, fiind asociata cu o crestere de circa 3 ori a dezvoltarii antigenemiei de suprafata persistente pentru hepatita B. Totusi pacientii cu infectie hepatitica B, in prezenta infectiei HIV, manifesta reducerea semnelor de inflamatie hepatica, probabil datorita efectelor HIV asupra sistemului imun. Virusul hepatitic D este un rus ARN defectiv care necesita infectie concomitenta cu rusul B pentru a se putea replica si de aceea infectia apare numai insotita de cea cu rus B. Infectia cu rus hepatitic D este mai frecventa la pacientii cu infectie HIV, se asociaza cu niveluri mai ridicate de replicare a rusului B si pare a se asocia cu boala hepatica cu evolutie ceva mai severa, edentiata prin niveluri mai ridicate ale transaminazelor hepatice. Pacientii infectati HIV au un raspuns mai slab la tratamentul hepatitei B cu alNF decat cei HlV-negati.

Neuropatii cu disproteinemie, neuropatiile si infectia hiv Neuropatii cu disproteinemie O asociere intre polineu-ropatie si mielom multiplu si/sau macroglobulinemie a fost recunoscuta de multi ani. Mielomul multiplu este in general insotit de leziuni osoase - litice sau osteoporotice difuze - iar polineuropatiile manifeste clinic sunt relativ rare, produ-candu-se la aproximativ 5% din pacienti. Aceste neuropatii sunt senzitivo-motorii, pot fi severe si in general nu se remit odata cu remisiunea mielomului. in cele mai multe cazuri caracteristicile electrodiagnostice si patologice indica un proces de degenerare axonala. In contrast, mielomul cu semne de osteoscleroza, desi reprezinta doar 3% din toate mieloamele, este asociat cu polineuropatie in aproape jumatate din cazuri. Aceste neuropatii, care pot aparea si in plasmocitomul solitar, par a fi diferite de cele legate de tipul litic din mielomul multiplu prin aceea ca ele: (1) raspund adesea la iradierea sau indepartarea leziunii primare; (2) au mai frecvent caracter demielinizant; (3) sunt asociate cu diferite proteine monoclonale si lanturi usoare (aproape toate lambda, ativ cu aproape toate kappa in tipul litic din mielomul multiplu) si (4) apar frecvent in asociatie cu alte manifestari sistemice. Acestea includ ingrosarea pielii, hiperpigmentare, hipertricoza, organomegalie, endocrinopatie, anasarca, edem papilar, malformatii ale degetelor (sindromul POEMS: polineuropatie, organomegalie, endocrinopatie, proteina M si modificari cutanate-skin changes). O mare atentie a fost acordata acestui sindrom curios in Japonia, unde el are o prelenta mai mare, dar mecanismul sau fundamental ramane necunoscut, altul decat anomaliile lanturilor lambda. Gamapatiile monoclonale benigne cu un rf al IgM serice si de obicei cu lanturi usoare kappa sunt descrise in asociatie cu polineuropatii demielizante care adesea urmeaza unei evolutii prelungite si nedureroase a bolii. in aproximativ jumatate din cazuri, proteinele serice monoclonale se leaga de mielina periferica umana normala, in special de glicoproteinele asociate mielinei. Tratamentul cu doze mari de imunoglobuline intravenos sau cu imunosupresive potente (clorambucil, ciclo-fosfamida sau fludarabina) a fost sustinut. Neuropatiile si infectia HIV Neuropatiile sunt frecvente in infectia HIV, dar diferitele tipuri de neuropatii sunt obserte in concordanta cu stadiul bolii. GBS si PDCI sunt neuropatii care apar probabil dupa conversia la seropozitivitate si in timpul fazei asimptomatice a infectiei HIV. Tratamentul este la fel ca si pentru pacientii HIV negativi. Mai tarziu, in formele simptomatice, se pot produce mononevrite multiple subacute pana la cronice, de natura axonala. in unele cazuri au fost demonstrate sculite ale sa nervorum. Cea mai frecventa neuropatie este o polineuropatie distala simetrica, in special senziti, care evolueaza lent in stadiile simptomatice tardive ale infectiei HIV si coexista frecvent cu encefalopatie sau mielopatie simptomatica ( elul 381-l si modulul 308). A fost obserta ameliorarea acestei polineuropatii prin tratament cu zidovudina. De asemenea, in stadiile tarzii, o poliradiculopatie distructi subacuta, asimetrica, severa, implicand coada de cal, poate fi obserta; ea este cauzata de infectii oportuniste cu citomegalovirus ale radacinilor nervoase. Ganciclovirul administrat precoce poate opri tulburarile. Neuropatiile si boala Lyme Dupa o infectie primara cu spirocheta de capusa Borrelia burgdorferi, se poate produce saptamani, luni sau chiar ani mai tarziu o radiculoneuropatie focala sau multifocala. Desi de obicei boala este senziti, fie disestezica, fie dureroasa, distributia este riabila, afectand nervii cranieni si radacinile spinale sau nervii intr-o maniera asimetrica, neregulata. Neuropatia este adesea cronica si persistenta; pleiocitoza LCR este regula. in multe cazuri ameliorarea se produce spontan, dar evolutia este scurtata prin tratament cu antibiotice, de obicei ceftriaxona intravenos ( modulul 178). Neuropatia vegetati Sistemul nervos vegetativ regleaza viscerele si functiile vegetative ( modulul 371). Multi agenti farmacologici modifica specific functiile vegetative, putand aparea si neuropatia autonoma (disautonomia) cu modificari structurale in neuronii pre- si postganglionari. De obicei neuropatia vegetati este o manifestare a unei polineuropatii mai generalizate, ce afecteaza si functiile sistemului nervos periferic somatic, ca in neuropatia diabetica, GBS si polineuropatia alcoolica, dar ocazional se intalnesc sindroame de pandisautonomie pura a sistemului nervos. Simptomele de disautonomie sunt in general negative (de exemplu: pierderea functiei) si includ hipotensiune posturala cu lipotimie sau sincopa, deshidratare, hipotermie, atonie cala, constipatie, uscaciune a gurii si ochilor prininsuficienta de secretie a glandelor salire si lacrimale, incetosarea vederii prin pierderea reglarii ciliare si pupilare si impotenta sexuala la barbati. De asemenea, se pot produce si fenomene pozitive (hiperfunctie) care includ hipertensiune tranzitorie, diaree, hiperhidroza si fie tahicardie, fie bradicardie. Neuropatiile vegetative pot avea multiple si diverse cauze, iar clasificarea este complexa.

Neuropatia pur motorie Tulburarile afectand unitatea motorie la orice nivel - celulele din arcul anterior, axonul neuronului motor sau jonctiunea neuro-musculara - pot avea ca rezultat un sindrom de neuron motor periferic pur fara tulburari de sensibilitate. Deosebirea intre tulburarile celulelor din arcul anterior (neuronopatii motorii) si axonopatiile motorii poate fi dificila clinic, deoarece ele au aceleasi manifestari (debilitate musculara, atrofie de denerre musculara, hipo-sau areflexia, fasciculatii). Examinarea electrodiagnostica poate fi de asemenea incapabila sa precizeze locul leziunii primare (neuropatica versus neuronopatica), in afara cazului cand leziunea este de natura demielinizanta, caz in care este prin definitie neuropatica. Exemple de neuronopatii motorii includ forma motorie inferioara a sclerozei laterale amiotrofice, poliomielita, atrofii musculare spinale ereditare si riantele adulte de deficienta a hexozaminidazei A. Neuropatiile motorii pot fi obserte si in intoxicatia cu plumb sau dapsona, insotind ocazional porfiria si neuropatia motorie multifocala. Aceasta din urma este o tulburare asimetrica cronica a rstei adulte, care poate fi asociata cu titruri crescute deanticorpi antigangliozidici (in special anti-GMj), cu bloc de conducere persistent la examinarea electrodiagnostica sau cu ambele. Tulburarile jonctiunii neuromusculare (de exemplu sindromul miastenic Lambert-Eaton, paralizia data de intepatura de capusa, alte blocaje neuromusculare toxice) pot fi recunoscute si localizate electrodiagnostic. Unele polineuropatii senzitivomotorii au simptome si semne predominant motorii, cum sunt neuropatiile senzitivo-motorii ereditare, GBS si PDCI, dar componenta subclinica senzoriala este demonstrata electrodiagnostic sau prin teste senzoriale cantitative. Neuropatia pur senzoriala Prezentarea clinica implicand in primul rand doar senzatii primare ( modulul 23) nu este neobisnuita. Manifestarile pot: (1) sa reflecte in special interesarea fibrelor aferente mari cu deficit al sensibilitatii proprioceptive si vibratorii, areflexie si ataxie senzoriala, cu sau fara disestezie cu caracter de furnicaturi, (2) sa reflecte in special interesarea fibrelor aferente mici, cu amorteli si hiperestezie cutanata la intepaturi de ac si stimuli termici, adesea cu disestezii dureroase cu caracter de arsura sau (3) sa fie pansenzoriale cu interesarea ambelor fipuri de fibre. Modul de distributie, desi riabil, este adesea simetric si distal in special pentru neuropatiile fibrelor mari. Cele mai severe si raspandite dintre aceste sindroame pur senzoriale au o posibilitate de recuperare redusa sau absenta, sugerand leziuni ireversibile ale corpului celulei nervoase sau radacinii dorsale si ale celulelor ganglionului trigeminal. Acestea sunt frecvent cunoscute ca neuronopatii senzoriale. Neurotoxinele senzoriale in doze moderate duc la neuropatii potential reversibile, dar dozele crescute par a cauza neuronopatii ( elul 381-5). Plexopatia Acest termen se refera la tulburari ale plexului brahial sau lombosacrat. Leziunile plexului brahial sunt caracterizate prin semne senzitive si motorii diferite de cele din mononeuropatiile membrelor superioare sau din polineu-ropatii. Cauzele obisnuite sunt traumatisme directe ale plexurilor, nevrita brahiala idiopatica (numita si amiotrofie nevralgica), coasta cervicala, infiltrari prin tumori maligne ale nervilor cervicali, radioterapie anterioara. Cand partea superioara a plexului brahial, provenita din radacinile cervicale 5-7, este afectata, se produce debilitate si atrofie a muschilor centurii scapulare si a bratului in regiunea superioara. Lezarea plexului brahial inferior, provenit din radacinile de la a optacervicala pana la prima toracala, produce atrofie si debilitate la nivelul bratului distal si deficit senzitiv focal in antebrat si mana. in general, in nevritele brahiale idiopatice, leziunile produse de radiatii mai mari de 60 Gy (6000 rad) si tipuri specifice de traume (smulgerea bratului in jos) duc la tamari ale portiunilor superioare ale plexurilor brahiale. In schimb, infiltrarea prin tumori maligne a coastei cervicale si alte tipuri de traume (smulgerea bratului in sus) cauzeaza afectari ale plexurilor brahiale inferioare. Plexopatiile lombosacrate sunt mai putin obisnuite; ele pot aparea datorita plexitelor lombosacrate idiopatice, hemoragiilor retroperitoneale, infiltratiilor tumorilor maligne sau se produc in asociatie cu diabet zaharat ce evolueaza de mult timp. Cauze riate de neuropatii Ischemia nervoasa suficient de severa pentru a produce simptome clinice are la baza compromiterea extinsa a fluxului sanguin in sa nervorum. Tipic, aceasta este rezultatul bolilor selor mici interesand direct sa nervorum, cum se produce in sculite, mai mult decat in bolile selor mari, ca ateroscleroza. Clinic, boala indusa a sa nervorum produce mononeuropatii multiple, care la electrodiagnostic au caracteristicile unui proces axonal parcelar. Efectele nocive ale frigului se exercita asupra nervilor periferici direct, fara a fi necesara ca pas intermediar ischemia. Afectarile nervilor prin frig se produc dupa expunerea prelungita de obicei a membrului inferior la temperaturi moderat scazute ca si imersia picioarelor in apa de mare; inghetarea tesuturilor nu este necesara. Degenerarea axonala a fibrelor mielinizate este expresia p atologica a afectarii frigului. Adeseori la nivelul

membrelor superioare afectate de frig nervii rele deficite senzitive si disestezii, insilitate somotorie cutanata, dureri si sensibilitate marcata la expuneri minime la frig, care pot persista mai multi ani. Fiziopatologia acestor fenomene este nesigura. Modificari trofice in neuropatiile severe Tabloul modificarilor obserbile in denerrea completa a muschilor, oaselor si pielii incluzand si fanerele - parul si unghiile - este bine cunoscut, desi incomplet inteles. Nu este clar ce parte a modificarilor se datoreaza doar denerrii si care modificari sunt cauzate de inutilizare, imobilizare, lipsa sarcinii mecanice, si in special de traumatisme recurente, neobserte, fara durere. Do considerabile sustin parerea ca ulceratia pielii, proasta vindecare, resorbtia tesuturilor, artropatianeurogena si mutilarile sunt rezultatul leziunilor neluate in seama la nivelul partilor insensibile. Aceasta secventa de evenimente este posibil sa fie evitata cu atentie corespunzatoare si protejarea partilor insensibile atat din partea medicului, cat si din partea pacientului. RECUPERAREA NEUROPATIILOR in contrast cu axonii din SNC, fibrele nervoase periferice au o excelenta capacitate de regenerare in conditii corespunzatoare. Procesul de regenerare urmand degenerescentei axonale poate dura de la 2 saptamani pana la mai mult de un an, depinzand de severitatea neuropatiei si de lungimea care necesita regenerare. Daca regenerarea se produce, ea depinde de cauza neuropatieiInitiale. Aceasta poate fi indepartata prin intreruperea contactului cu o substanta neurotoxica sau corectarea starilor meolice anormale. Un deficit secundar demielinizarii poate fi recuperat rapid, deoarece axonii intacti se pot remieliniza in doar cate saptamani. De exemplu, un pacient cu GBS la care s-a produs demielinizarea, dar fara degenerescenta axonala secundara, isi poate recapata forta normala dupa slabiciune si paralizii ale membrelor superioare si inferioare intr-o perioada mai scurta de 3-4 saptamani Manifestarile neurologice ale infectiei cu virusul HIV Manifestarile neurologice ale infectiei cu virusul HIV Acest articol se ocupa doar de consecintele infectiei cu HIV asupra sistemului nervos central si periferic. Manifestarile neurologice ale infectiei cu HIV la nivelul sistemului nervos central Infectia primara cu virusul HIV se poate asocia cu meningita aseptica si cu encefalopatia acuta, cu infectii oportuniste sau cu infectii sistemice de organ care urmeaza imunodeficientei indusa de infectia HIV. Printre cele mai importante complicatii ale sistemului nervos central in infectia cu HIV se numara toxoplasmoza cerebrala, limfomul primar al sistemului nervos central, leucoencefalita multifocala progresiva. Meningita aseptica asociata cu HIV se caracterizeaza prin febra, cefalee, semne meningeale si uneori cu paralizii ale nervilor cranieni V, VII si VIII. La analiza lichidului cefalorahidian se observa o pleiocitoza mononucleara, proteinorahie crescuta si glicorahie normala. Diagnosticul de meningita aseptica cu HIV este stabilit prin documentarea seroconversiei anticorpilor anti-HIV si a sintezei intratecale de anticorpi antiHIV. Progresia infectiei ci HIV se asociaza cu o incidenta crescuta a encefalopatiei si a dementei. Dementa din cadrul acestei infectii mai este cunoscuta si ca dementa complexa din SIDA sau complexul motor/cognitiv asociat cu HIV. Clinic, acesti pacienti sufera de un deficit de concentrare, pierderea memoriei, lentoare in gandire, apatie, depresie, izolare sociala si modificari de personalitate. La jumatate din pacienti se intalnesc semne sau simptome de disfunctie motorie ca paralizia membrelor inferioare, dificultati de echilibru, ataxie, tremor si semne de tract piramidal. Neuronii pot fi afectati prin eliberare de citokine, neurotoxine si altor factori solubili din celulele imune infectate, macrofage sau celule gliale. Din nefericire, durata medie de supravietuire in cadrul dementei severe rareori depaseste 6 luni de la debutul simptomelor. La un sfert din pacienti se constata la examenele de laborator pleiocitoza limfocitara in lichidul cefalorahidian si proteinorahie crescuta. CT si IRM (imagistica prin rezonanta magnetica) pun in evidenta o atrofie cerebrala difuza si o marire a ventriculilor. Markerii neuropatologici ai encefalitei determinata de HIV sunt reprezentati de prezenta unor celule gigante multinucleate prezente atat la nivelul cortexului, cat si la nivelul substantei albe. Aceste celule gigante contin particole HIV. Nu exista un tratament definitiv pentru dementa asociata cu HIV. Tratamentul este simptomatic si cuprinde administrarea de zidovudina si didanozina. S-a constatat ca pacientii care primesc doze mai mari de zidovudina (1000 mg/zi) au o evolutie mai buna fata de cei care primesc doze uzuale.

Manifestarile neurologice periferice ale infeciei cu HIV Chiar si in stadiile initiale ale infectiei cu HIV, poate sa apara opolineuropatie distala senzoriala si motorie. Mai frecvent sunt afectate membrele inferioare. Aceasta manifestare se caracterizeaza prin durere la nivelul membrelor inferioare si/sau superioare cu caracter de arsura sau furnicatura care se exacerbeaza in cursul noptii. Durerea se insoteste si de amorteala membrelor. Cand sunt afectate membrele inferioare, durerea si amorteala se localizeaza initial la nivelul plantelor (talpilor) si gambelor, apoi cu timpul urca spre coapse si afecteaza in cele din urma soldurile si regiunea lombara. In general simptomele sunt simetrice. Durerea poate sa aiba un caracter foarte viu, putand imobiliza pacientul la pat. Uneori chiar si simpla atingere a picioarelor exacerbeaza crizele dureroase. Bolnavul in general nu suporta articolele de imbracaminte sau cearceaful care-i acopera membrele inferioare din cauza durerii insuportabile. Examenul neurologic releva sensibilitate a membrelor inferioare la vibratii reduse, scaderea temperaturii la nivelul membrelor inferioare si reflexe osteo-tendinoase diminuate sau abolite (reflexul achilian si rotulian) . Modificarile motorii ca paralizii sau atrofii sunt usoare in comparatie cu semnele si simptomele senzitive. Daca apar paralizii, acestea se limiteaza la musculatura intrinseca a piciorului. Sunt prezente si modificari trofice ca atrofia cutanata, pierderea parului de pe gambe, anomalii de crestere a unghiilor, edeme si tulburari vasomotorii. Forta musculara in general nu este afectata. In stadiile avansate de infectie cu HIV, unii pacienti pot dezvolta o neuropatie autonoma care se manifesta prin diaree, aritmii cardiace si hipotensiune ortostatica. Medicamentele imunosupresoare pot sa agraveze polineuropatia senzitivo-motorie prin cresterea incarcaturii virale a organismului. Examenele de laborator obiectiveaza scaderea vitezei de conducere nervoasa, iar electromiografia arata neuropatie axonala atat la nivelul fibrelor mici cat si la nivelul celor mari. Polineuropatia senzitivo-motorie mai poate rezulta si din intoxicatia cu alcool, deficit de vitamina B12, tiamina, piridoxina. Alte cauze mai sunt diabetul zaharat si unele medicamente antivirale (didanosina, stavudina, zalcitabina sau dideoxicidina) ale caror efecte adverse se traduc prin exacerbarea polineuropatiei. Este foarte important sa se diferentieze infectia cu HIV de alte cauze care pot determina polineuropatie senzitivo-motorie. Multi pacienti aflati in stadii avansate de infectie cu HIV dezvolta o poliradiculopatie cu virusul citomegaliei. Anatomopatologic, aceasta poliradiculopatie incepe cu afectarea radacinilor lombosacrate, iar clinic bolnavii acuza durere si pierderea sensibilitatii la nivelul talpilor si gambelor. Unii dintre acesti pacienti prezinta asociat semne si simptome de mielita. In lichidul cefalorahidian se constata o pleiocitoza polimorfonucleara, iar cu ajutorul reactiei de polimerizare se poate detecta ADN-ul virusului citomegaliei. Pacientii care prezinta infectie cu virusul citomegaliei trebuie tratati cu ganciclovir sau foscarnet. Pentru terapia durerii se pot folosi cu succes analgezice, antidepresive triciclice, anticonvulsivante si unguente cu capsaicina. Pentru inlaturarea hipotensiunii posturale se administreaza mineralocorticoizi ca fludrocortizonul. La un sfert din pacientii infectati cu HIV se dezvolta omielopatie cronica progresiva care afecteaza coarnele posterioare si laterale ale maduvei. Clinic, la acesti bolnavi se obiectiveaza o parapareza spastica ataxica cu diminuarea sensibitatii vibratorii si pozitionale si incontinenta urinara. Majoritatea pacientilor prezinta asociat si o encefalopatie sau dementa HIV. Morfopatologic, se constata o degenerescenta vacuolara a substantei albe de la nivelul coarnelor posterioare si laterale, rezultata prin edem sever a tecii de mielina a fibrelor nervoase. Se mai pot intalni ganglionite ale ganglionilor radacinilor nervilor spinali lombari si sacrati, aceste manifestari aparand si in degenerescenta secundara a fascicolului gracilis din coarnele posterioare. Tratamentul mielopatiei consta in administrarea de zidovudina si didanozina care nu aduc o ameliorare prea mare. Alti pacienti pot dezvolta in cursul infectiei cu HIV si omiopatie, afectiune care nu este legata de un stadiu anume al infectiei HIV, ea putand aparea in oricare etapa. Clinic, miopatia se caracterizeaza printr-o paralizie musculara proximala si mialgii. Analizele de laborator evidentiaza enzime musculare crescute ca aldoloaza,

creatinkinaza, lactatdehidrogenaza. Biopsia musculara poate fi uneori necesara pentru tratament, biopsia relevad o inflamatie sau degenerescenta si necroza miofibrilelor. Miopatia mai poate sa apara si ca reactie adversa la medicamentul zidovudina folosit in terapia infectiei HIV. De obicei, acest efect apare la 6 luni de la tratament si se insoteste de dureri mult mai intense decat miopatia data de infectia HIV, iar concentratiile enzimatice in ser sunt crescute. Biopsia musculara este necesara pentru diferentierea de miopatia HIV, la examenul microscopic observandu-se o necroza mai pronuntata a fibrelor musculare si o reactie inflamatorie mai redusa. Tratamentul cel mai eficient este intreruperea medicatiei cu zidovudina care duce la disparitia simptomelor. Daca este neaparat necesara administrarea in continuare a zidovudinei, se poate asocia la aceasta glucocorticoizi care mai reduc din efectele adverse ale zidovudinei.