coala Postliceal Sanitar Grigore Ghica-Vod Iai Anul colar 2011-2012 Anul I, calificarea profesional asistent medical generalist

MODULUL 13 : BAZELE TIINEI NURSINGULUI Competene: 1. Descrie evoluia nursingu-lui (ngrijirilor) de-a lungul istoriei 2. Explic dezvoltarea nursingu-lui n ara noastr 3. Analizeaz principalele teorii specifice ale nursing-ului 4. Analizeaz funciile i rolul asistentului medical i statutul su n cadrul echipei medicale. 5. Sintetizeaz competenele profesionale, calitile i abilitile personale specifice asistentului medical.

DIAGNOSTICUL DE NGRIJIRE Formularea diagnosticelor de ngrijire reprezint finalizarea actului de evaluare a pacientului, fiind realizat prin organizarea, analiza, sinteza i rezumarea informaiilor obinute despre pacientul ngrijit. Problemele actuale prezente, existente sau poteniale identificate, ce pot fi rezolvate prin intervenii de nursing, sunt definite drept diagnostice de ngrijire

Diagnosticele de ingrijire nu sunt diagnostice medicale!

Definitie: Diagnosticul de ngrijire reprezint un enun simplu i precis, clar formulat, care descrie modul individual de rspuns al persoanei sau grupului evaluat fa de o problem de sntate . Diagnosticul de ngrijire presupune identificarea de ctre asistenta medical a unei probleme de sntate (a persoanei sau comunitii), n rezolvarea creia este competent i abilitat s intervin printr-o aciune autonom. Deci, putem spune c diagnosticul de nursing reprezint : Enunul unei judeci clinice asupra reaciilor la problemele de sntate prezente sau poteniale la evenimentele de viat ale unei persoane, ale unei familii sau ale unei colectiviti. Ideea diagnosticului de ngrijire nu este un concept nou, premisele teoretice ale acestuia aprnd din a doua jumatate a secolului al XIX-lea, la Florence Nightingale . n 1973, n SUA, se constituie Asociaia Nord American de Nursing (NANDA) care elaboreaz pentru prima dat conceptul teoretic al diagnosticului de nursing i formuleaz primele exemple de diagnostice de nursing ca o necesitate la evoluia rolului asistentelor care ar trebui s raspund n mod autonom la problemele unui individ. Ulterior, n 1990, ia natere un grup de lucru, ca un organism profesional, ce are ca obiectiv formularea unui cadru conceptual unic pentru diagnosticul de nursing. Formularea diagnosticelor de ngrijire trebuie s includ : 1. Definirea problemei de ngrijire /dependen a persoanei; 2. Definirea cauzei, a problemei de dependent. Cauzele sunt un cumul de manifestri subiective (simptome), i manifestri obiective (semne) unele majore, altele minore. Diagnosticele poteniale de nursing includ obligatoriu factorii de risc prezeni. 3. Factorii asociai fiziopatologici, situaionali sau de alt natur, care pot contribui la apariia bolii sau modificarea strii de sntate. Cauza este legat de aceti factori. Diagnosticul de ngrijire este format din dou sau trei pri principale : - Prima parte a diagnosticului const n enunul problemei (o dificultate, comportament, atitudine nefavorabil sntii sau satisfacerii nevoilor pacientului). Probleme de dependen = schimbare defavorabil de ordin bio-psiho-social, cultural sau spiritual n satisfacerea unei nevoi fundamentale care se manifest prin semne observabile. Aceasta se definete n urma analizei i interpretrii datelor. Termenii care arat o schimbare n starea de sntate i frecvent folosii n formularea problemei sunt: - alterare; - deteriorare; - deficit; 1

- incapacitate; - diminuare; - dificultate; - perturbare;. Exemplu: - alterarea strii de contient.... - atingerea integritii pielii..... - alterarea integritii fizice...... - alterarea mobilitii fizice...... - alterarea eliminrii intestinale: constipaia - A doua parte a diagnosticului de ngrijire o constituie enunul cauzei, problemei adic a sursei de dificultate (piedica, obstacol major n satisfacerea uneia sau mai multor nevoi fundamentale). Cauza poate fi legat de factorii de ordin fizic, psihologic, social i spiritual sau o insuficient cunoatere. - Diagnosticul de ngrijire format din trei pri utilizeaz formula: P.E.S. Ex. P = alterarea eliminarii intestinale : constipatia (problema) E = din cauza imobilitii (etiologia) S = manifestat prin scaune rare, dure, senzaii de presiune la nivelul rectului, dureri abdominale(simptome) Categorii de diagnostice de ngrijire : n prezent sunt acceptate, prin consens internaional, patru categorii de diagnostice de ngrijire 1. Diagnostic actual ; 2. Diagnosticul de risc crescut pentru aparitia unei probleme de ngjijire ; 3. Diagnosticul posibil ; 4. Diagnosticul strii de bine ; Diagnosticul actual descrie o judecat clinic, aplicabil strii prezente, manifestrile de dependen sunt prezente, observabile, semnele i simptomele sunt validate i cauza identificabil . Sunt diagnostice redactate sub forma unui enun compus din trei elemente distincte: Primul element este reprezentat de diagnosticul de ngrijire, al doilea este reprezentat de factorii cauzali (etiologici), introdui prin formula de legtura determinat /cauzat de , iar al treilea element este reprezentat de manifestrile clinice majore sau minore, subiective sau obiective care susin diagnosticul formulat. Acestea sunt introduse prin elementul de legatur manifestat prin, urmat de enunul corect al manifestrilor prezente. Formularea ct mai precis, detaliat, mai specific a problemelor actuale de ngrijire constatate la pacient asigur transmiterea corect a informaiilor ntre asistentele medicale i ofer premisele elaborarii unui plan de ngrijire adecvat i individualizat . Exemple de diagnostice actuale : I. parte II.-a parte 1. Anxietate determinat de/ evoluia impredictibil a episoadelor de astm bronic manifestat prin III.-a parte afirmaii de tipul: m tem c nu voi mai putea respira deloc, m tem ca am s mor . 2. 3. 4. 5. I.-a parte II.-a parte III.-a parte Incontinena urinar cauzat de diminuarea volumului vezical manifestat prin urinare frecvent i pierderea controlului sfincterian. Scderea capacitii de efort, cauzat de insuficiena de pomp a inimii, manifestat prin dispnee la eforturi mici, fatigabilitate i astenie muscular. Absena complianei la regimul alimentar hipoglucidic cauzat de neinelegerea raiunii acestuia n diabetul zaharat manifestat prin consumul de dulcea , ciocalat i prjituri. Absena complianei la tratamentul medicamentos antihipertensiv prescris cauzat de lipsa mijloacelor financiare manifestat prin ntreruperea tratamentului. 2 1.

6. Absena complianei la tratamentul antihipertensiv cu betablocante cauzat de apariia unor efecte secundare medicamentoase manifestate prin impotena sexual. 7. Depresie psihic cauzat de modificarea imaginii de sine dup intervenia chirurgical de histerectomie total manifestata prin afirmaia nu mai sunt femeie. Diagnostic de risc crescut presupune o judecat clinic asupra unui pacient sau a unei colectiviti susceptibile s dezvolte o anumit problem de ngrijire cu o probabilitate mai mare dect a altor cazuri n aceeai situaie dat. Acest diagnostic este redactat ca un enun cu dou elemente . Cuprinde n prima parte a enunului diagnosticul de ngrijire pentru care pacientul prezint elemente de risc, elementul de conjuncie favorizat de /cauzat de , iar n a doua parte a enunului enumerarea factorilor de risc prezeni pentru dezvoltarea acestuia . Exemple : I. parte II-a parte 1. Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate favorizat de imobilizarea prelungita la pat secundara fracturii de coapsa . 2. Risc crescut pentru apariia ulceraiilor corneene favorizat de dispariia ocluziei palpebrale n cadrul comei neurologice . 3. Diagnosticul posibil de ngrijire descrie o problem de sntate a crei existen este suspectat clinic, dar pentru a crei susinere ca diagnostic actual nu sunt nc ntrunite criteriile diagnostice i pentru a crui formulare este necesar obinerea de date suplimentare (care vor confirma sau infirma ipoteza clinic). Formularea acestor diagnostice se face tot ca un enun cu dou elemente . n prima parte a enunului vom avea: posibil+ diagnosticul de ngrijire suspectat, urmat de elementul de conjuncie cauzat de /favorizat de , iar n a doua parte a enunului elementele clinice care atrag atenia n acest sens . Acest tip de diagnostic este un diagnostic de etapa care urmeaza a fi definitivat prin culegerea de date suplimentare ,transformandu-se ulterior fie in diagnostic actual ,fie disparand daca nu obtinem dovezi in acest sens,fie in diagostic de risc crescut . Exemplu: I. parte II.-a parte 1. Posibil deficit de autoingrijire cauzat de incapacitatea utilizrii manii stngi imobilizate prin perfuzia intravenoas continu. 2. Posibil perturbare a stimei de sine cauzata de dificultatea n asumarea rolului de tat prin disfuncie sexual. 4. Diagnosticul strii de bine reprezint o judecata clinic asupra unui individ, familii sau comuniti privind tranziia potenial de la un anumit nivel de sntate la unul superior. Este formulat ca un enun cu un singur element, de tipul potential crescut pentru ............ Ex. Potenial crescut pentru o mai bun educatie . Acest tip de enun nu include niciodat afirmaii asupra factorilor asociai. Diagnosticele de ngrijire i diagnosticele medicale sunt categorii diferite de diagnostice avnd caractere conceptuale calitative i pragmatice diferite. Asfel profesia de medic i cea de asistent medical sunt nrudite prin caracterul lor liberal i implicarea comun n realizarea asistenei de sntate a populaiei. Sunt dou profesii distincte, autonome, independente ntre ele neexistnd relaii de subordonare, ci de colaborare. Reprezentanii celor dou profesii sunt parteneri cu roluri diferite ai echipei multidisciplinare complexe implicate n realizarea asistenei de sntate . Diagnosticele de ngrijire sunt n permanent susceptibile de schimbare, n functie de modul de rspuns al individului sau comunitii la msurile de ingrijire elaborate i aplicate. Modelul conceptual utilizat este cel focalizat pe pacient, rolul asistentei medicale fa de pacient ar putea fi descris drept avocat al pacientului i necesitilor sale . 2.

Diagnosticul de ngrijire determin tipul interveniilor de ngrijire acordate n mod autonom de ctre asistenta medical i permite identificarea problemelor conexe, de colaborare cu medicul pentru realizarea actului complex, de echip, al ngrijirii medicale a pacientului . Diagnosticele medicale sunt formulate n exclusivitate de ctre medic i reprezint descrierea sintetic a procesului patologic existent la pacientul asistat medical. Modelul conceptual utilizat de medic n elaborarea diagnosticului medical este centrat asupra bolii, medicul regsind la pacient manifestarile acestuia (exceptand infectiile sau alte situatii etiologice particulare ). El este utilizat pentru stabilirea tratamentului medical al pacientului. Enumerarea diagnosticelor de ngrijire formulate alturi de diagnosticele medicale ale pacientului ngrijit faciliteaz evaluarea strii acestuia, identificarea problemelor de asistent, realizarea si evaluarea actului de ngrijire. Alturarea acestor diagnostice ofer o completare a diagnosticului medical i nu o nlocuire a acestuia. Putem spune c alaturi de fiecare diagnostic medical al pacientului se pot formula diagnostice de ngrijire i lista problemelor de colaborare ntre asistenta medicala i medic, precum i poteniale probleme ce pot apare legate de starea de sntate, investigaiile diagnostice aplicate i interveniile terapeutice realizate Exercitii 1. Date culese : Diagnostic de ingrijire - amputaie de gamb stng ; Alterarea imaginii corporale cauzat de - refuz s-ii priveasc bontul ; amputaiei gambei, manifestat prin..... - si ascunde bontul sub cuvertur ; - exprim sentimente negative fat de aceast operaie ; - vorbete puin. 2. Date culese - st toat ziua la televizor, nu-l intereseaz alte lucruri ; - se apropie de alte persoane, spune c se simte singur i se plictisee, primete puini vizitatori. Diagnostic de ngrijire - sedentarism cauzat de lipsa de motivaie de a face alte activitati sau exerciii - sentiment de inutilitate din cauza lipsei de activitate sau - sentiment de singurtate din cauza izolrii sociale

3. Dup culegerea datelor si separarea manifestarilor de dependenta ale pacientului M.P. cu accident vascular cerebral si imobilizare aproape completa a prii drepte etc., putem formula urmatoarele diagnostice : a) Problema respiratorie potentiala din cauza imobilitatii manifestata prin .... b) Dificultate n alimentare cazat de imobilitatea prii drepte manifestat prin .... c) Alterarea eliminrii intestinale i urinare (incontinena) cauzat de pierderea controlului sfincterian manifestat prin.. d) Lezarea integritii pielii cauzat de presiunea asupra sacrului, manifestat prin ..... e) Anxietate, legat de limitele sale cauzat de frica de a cdea manifestat prin .... f) Alterarea comunicrii cauzat de AVC, manifestat prin dificultate n articularea cuvintelor Intervenii de ngrijire Interveniile de ngrijire sunt acele aciuni realizate de asistenta medical sau personalul auxiliar n beneficiul strii de sntate a pacientului. Dup modul de ndeplinire i continutul decizional, pot fi : - intervenii autonome prescrise i realizate de asistentele medicale, caz n care responsabilitatea le revine integral. Aici se nscriu msurile de ngrijire, formularea i prevenirea anumitor diagnostice de nursing , observarea strii de sntate a pacientului ce are ca scop identificarea i monitorizarea evoluiei problemelor de colaborare cu medicul n asigurarea asistenei pacientului ngrijit. - interventii delegate prescrise de medic i relizate autonom, dar i delegat de asistentele medical, n cazul crora responsabilitatea revine celui care deleg. 4

Probleme de colaborare i complicaii poteniale Problemele identificate de asistenta medical n cadrul procesului de ingijire se pot defini n doua tipuri de probleme utiliznd doi termeni, i anume - diagnosticul de ngrijire probleme cu rol propriu de ngrijire - probleme conexe cu rol de colaborare sau cu rol interdependent de ngrijire Problemele conexe ( de colaborare) se refer la schimbrile survenite n evoluia strii de sntate a pacientului ngrijit, rezultate din situaii patologice sau iatrogene sesizate de asistenta medical, care vor fi semnalate cu promtitudine medicului. Ele implica reevaluarea si deseori modificarea atitudinii terapeutice. Interveniile prescrise de medic sunt : - explorri diagnostice; - tratamente medicale prescriptii igienico-dietetice i farmacologice; Asistenta medicala ia decizii independente: - In identificarea problemelor de colaborare medicala - In ceea ce priveste diagnosticele de ingrijire Problema conex, este definit astfel: problem real sau potenial de sntate (complicaie potenial a starii de sanatate a pacientului) ce corespunde unui rspuns fiziopatologic al organismului (traumatism, boal) pe care asistenta medical o recunoate, o semnaleaz i o trateaz n colaborare cu medicul. Problemele de colaborarea nu se refera in nici un caz la eventualele relatii interumane tensionate in cadrul echipei de profesionosti implicati in acordarea asistentei medicale si ingrijirea pacientului. Formularea enuntului unei probleme de colaborare sesizate de asistenta medicala intr-o anumita situatie clinica concreta este desemnata sub titlul generic de complicatie potentiala. Ex. complicaii potentiale : - tratament anticoagulant complicaie potenial: hemoragia; - pneumonie : complicaie potential : insuficiena renal; - tratament cu digoxin : complicaie potentiala: aritmie ventricular; - explorare angoigrafic : complicaie potenial : hemoragie la nivelul punciei arteriale; - insuficiena cardiac : complicaie posibil: tromboza venoas profund a mambrelor inferioare; - gripa : complicaie posibil : miocardita cu tulburri de ritm cardiac; - intervenie chirurgical cezarian, complicaie posibil: tromboza venoas profund a membrelor inferioare . Asistentele medicale abordeaza solutionarea problemelor de colaborare prin - aplicarea prescriptiilor recomandate de medic - relizarea unor interventii autonome( prescriptii recomandate de asistenta) n cazul unui diabetic, cnd pot aprea hipotensiune, stare de lein, tremurturi, roea a feei, iritabilitate sau somnolena, voma : sau n cazul iminenei de infarct miocardic cu dureri retrosternale, aritmii, tahicardie - interveniile asistentei sunt de colaborare , dar permit n acelai timp i interventii autonome viznd confortul bolnavului, diminuarea anxietii.
Intervenii prescrise de asistent Schimbarea poziiei la fiecare 2 ore Masajul usor al zonelor vulnerabile Reducerea presiunii la Nivelul zonelor de spijin Diagnostic de ngrijire Risc crescut pentru alterarea integritii cutanate cauzat de imobilizarea prelungit la pat prin fractura de old Intervenii prescise de medic

Nici una

Tabel 1. Interventii autonome ale asistentei medicale derivate din diagnosticul de ingrijire formulat Intervenii prescrise de asistent Asigurarea unei hidratari orale adecvate Problema de colaborare Intervenii prescise de medic Perfuzie intravenoas soluiilor, cantitatea, debitul (tipul

Monitorizarea starii de hidratare Monitorizarea semnelor vitale Monitorozarea incretei i excretei Monitorizarea greutii Monitorizarea electroliilor Meninerea perfuziei recomandat Igiena oral corect la debitul Complicaie poteniala: Alterarea echilibrului hidroelectrolitic

perfuziei)

Examene de laborator

Tabel 2. Interventii autonome si delegate ale asistentei medicale derivate din aparitia unei probleme de colaborare