Sunteți pe pagina 1din 52

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

- curs introductiv -

Autor
Institutul Clinic Fundeni, Bucureti Dr. Dan Piigoi Medic primar gastroenterolog

Curs furnizat de Fundatia Romanian Angel Appeal, sub coordonarea Universitii de Medicin i Farmacie Grigore T.Popa Iai, cu acreditarea Colegiului Medicilor din Romnia www.medability.ro

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Descrierea cursului:
Boala de re ux gastroesofagian reprezint o patologie frecvent ntlnit n practica medical, putnd constitui o provocare din perspectiva diagnosticului, evoluiei i complicaiilor, rspunsului la tratament i impactului mare asupra calitii vieii pacienilor.

Cursul se adreseaz cu precdere :


Specialitilor medicale implicate in diagnosticul i tratamentul pacienilor cu BRGE (medicin de familie, medicin intern, gastroenterologie i medicilor rezideni din specialitile menionate).

Obiective:
Scopul acestui curs este de a oferi informaii actualizate despre Boala de re ux gastroesofagian, precum i despre diagnosticul i tratamentul acestei afeciuni.

Dup parcurgerea acestui modul, cursanii vor capabili:

s stabileasc diagnosticul de BRGE i ale complicaiilor acestei afeciuni s stabileasc situaiile n care pacientul necesit consult gastroenterologic (endoscopie) s descrie principiile actuale de tratament n BRGE i complicaiile acestei boli.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

CUPRINS

CUPRINS
I. De niie 4 II. Simptomatologie 5
Simptome suprtoare 5 Simptome esofagiene 6 Simptomatologie extra-esofagian 7

III. Impactul asupra calitii vieii 9 IV. Prevalena BRGE 12 V. Complicaiile BRGE 14
Esofagita de re ux 14 Esofagul Barrett 17 Adenocarcinomul esofagian 20 Strictura esofagian 20

VI. Patogenie 21 VII. Diagnostic 25


Chestionarul GerdQ 26 Prob terapeutic cu medicaie antisecretorie IPP 28 Endoscopia n BRGE 28 Monitorizarea pH-ului intraesofagian 29 Radiologia 30 Manometria esofagian 30

VIII. Tratament 31

Obiectivele tratamentului n BRGE 31 Algoritm de diagnostic i tratament n asisten primar 31 Modi carea stilului de via 32 Tratament n BRGE 32 Strategii ale terapiei cu IPP 36 Chirurgia antire ux 37 Tratamentul esofagulului Barrett 39 Caz clinic 1: BRGE cu debut < 1 an 40 Caz clinic 2: BRGE cu debut >5 ani 42 Caz clinic 3: BRGE cu multiple terapii n antecedente 44 Caz clinic 4: BRGE cu simptome nocturne frecvente 47

IX. Cazuri clinice 40

Bibliogra e 49 Abrevieri 52

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

I. DEFINIIE

I. DEFINIIE
Boala de re ux gastro-esofagian = condiia * Simptome suprtoare1 simptome care afecteaz patologic dezvoltat atunci cnd re uxul calitatea vietii pacientului (Simptomele care nu sunt coninutului gastric n esofag determin simptome suprtoare nu trebuie diagnosticate ca BRGE) suprtoare* i/sau complicaii

Simptome suprtoare1
simptome uoare 2 zile/sptmn sau simptome moderat/severe > 1 zi/sptmn

1)

Vakil N. et al, The Montreal De nition and Classi cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

II. SIMPTOMATOLOGIE

II. SIMPTOMATOLOGIE
DIAGRAMA 1 1

B R G E
SI N D R O A M E E SO F A G I E N E SI N D R O A M E E X T R A - E SO F A G I E N E A s o c ie r i s ta b ilite Si n d r o m u l tu s e i d e r e flu x Si n d r o m u l l a r i n g ite i d e r e flu x Si n d r o m u l a s t m u lu i d e r e flu x Si n d r o m u l e r o z iu n ilo r d e n ta r e d e r e flu x A s o c ie r i p ro p u s e arin it inuzit i roz pulmonar idiopatic tit medie recurent

Si n d r o a m e s im p to m a tic e

Si n d r o a m e c u lezare eso a ian

Si n d r o m t i p i c d e r e flu x Si n d r o m d e durere toracic d e r e flu x

so a it de r e flu x E s o fa g B a re tt A d e n o c a r c in o m e s o fa g ia n

DIAGRAMA 2 2

SI M P T O M E E SO F A G I E N E T ip ic e P ir o z is e ur ita ia

SI M P T O M E E X T R A - E SO F A G I E N E

SI M P T O M E E R

A tip ic e urere toracic urere epi astric

T u s e u eal larin it A s tm roziuni dentare

D is fa g ie dino a ie ematemez nemie cdere ponderal imptome nocturne

1) 2)

Vakil N. et al, The Montreal De nition and Classi cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920 Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

II. SIMPTOMATOLOGIE sngerri hematemez formaiune tumoral n etajul abdominal superior anemie

Simptome esofagiene
Simptome tipice1
Pirozis senzaie de arsur n aria retro-sternal

Re uxul gastroesofagian nocturn4 Pirozis nocturn care trezete pacientul din somn Regurgitaia percepia re uxului coninutului gastric n gur i Tuse i sughi nocturn induse de lichide, gust acid, alimente n gt faringe Pirozis care apare n clinostatism Simptome atipice2 Pacientul se trezete dimineaa cu pirozis i/sau Durerea epigastric regurgitaii poate aprea la 2/3 din pacienii cu pirozis i unere ux se asociaz frecvent cu tulburrile de ori pacienii nu pot identi ca simptomul domi- Boala de 5 somn. nant (pirozisul sau durerea epigastric) Studii pe pacieni cu BRGE au raportat o prevalen Durerea toracic de 23-81% a tulburrilor de somn la pacienii cu trebuie excluse cauzele cardiace; este nalt predicpirozis i/sau regurgitaie.6 tiv pentru BRGE; 39% din pacieni au o asociere pozitiv ntre durerea toracic i episoadele de re- Consecina tulburrilor de somn este afectarea activitilor cotidiene a multor pacieni cu BRGE. ux, la monitorizarae pH-ului intraesofagian Pirozisul nocturn cronic este asociat7 cu : Durata mai mare a bolii disfagie ( marker de boal de re ux complicat) odinofagia (indicator de esofagit sever sau Severitate mai mare (Esofagita de re ux) malignitate) Tratament cu AINS scdere ponderal

Simptome de alarm2

Fig. 13

Ratele de a ard care compar

everitatea olii la pacien ii cu au f r piro i nocturn Pacieni cu pirozis nocturn consider simptomatologia mai se er dec t cei fr acest tip de simptomatologie

Se er s uoar

Moderat s uoar

-2 -1
inia punctat
1)

1 0

1 1

1 2 1 3

1 4

1 5

1 6

1 7

1 8

aloare nul (nu e ist asociere ntre R E cu simptome nocturne i se eritatea R E)

Vakil N. et al, The Montreal De nition and Classi cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920 Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 3) Adaptat dup BonnieB.Deanetal, The relationship between the prevalence of nighttime gastroesophageal reflux disease and disease severity , DigDisSci(2010)55:952-959 4) Lauren B. Gerson et al, A systematic review of the de nitions, prevalence and response to treatment of nocturnal gastroesophageal re ux disease, Clinical Gastroenterology and Hepatology 2009, 7;372-378 5) Vakil et al., Am J Gastroenterol 2006;101:190020 6) Farup et al., Arch Intern Med 2001;161:4552 Shaker et al. ,Am J Gastroenterol 2003;98:148793 Elewaut et al. ,Gastroenterology 2004; A-310:M1324 Chand et al., Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:96974 7) Marc Nocon et al, Nighttime heartburn in patients with gastroesophageal re ux disease under routine care, Digestion 2008;77:69-72
2)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN


pacien i

II. SIMPTOMATOLOGIE

Fig. 24

ntr un studiu e ectuat pe 2 3 pacien i cu B R G E : au prezentat piro zis nocturn 1.3 din pacien i consider pirozisul nocturn mai suprtor decat cel diurn.

13 2 1

23

P ir o z is u l d iu r n mai suprtor

irozisul nocturn mai suprtor

imptomele pirozisului nocturn i diurn suprtoare n e al msur )

imptomele diurne au ost raportate ca iind mai suprtoare dect cele nocturne n cazurile de re lu astrointestinal ( care au a ut att simptome diurne ct i nocturne (n )

Fig. 3
8 0

recven a tul ur rilor de omn cre te odat cu frecven a piro i ului


In d iv iz i c u p ir o z is ( % )
inut treaz n 3 Trezit n timpul nop ii n

6 0

4 0

20

o dat

1 - 2 ori

3 ori

P ir o z is episoade spt.

S a er R astell Sc oenfeld PS Spec ler S Pirozisul din timpul nopii constituie o pro lem clinic su estimat care are impact asupra funciilor din timpul zilei i din timpul somnului rezultatele unui studiu realizat de allup pentru merican astroenterological ssociation m astroenterol

Simptomatologie extra-esofagian

- n absena pirozisului i regurgitaiilor, astmul sau laringita puin probabil s e determinate Factori de risc pentru prezena simptomelor extrade BRGE esofagiene2: Eroziuni dentare Sex feminin - asociere frecvent3 Vrst 4375% dintre pacienii cu tuse asociat cu BRGE nu Esofagit sever: grade LA C/D au simptome de re ux4. Durata BRGE >1 an Fumatul Tusea asociat la BRGE rspunde la terapia inhibito Tuse cronic, laringit cronic, astm rie a secreiei acide. - boli multifactoriale Pn la 40% dintre cazurile de tuse cronic sunt cau- RGE factor agravant zate de BRGE5.
Bonnie B. Dean et al, The relationship between the prevalence of nighttime gastroesophageal re ux disease and disease severity , Dig Dis Sci(2010) 55:952-959 Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 3) Vakil N. et al, The Montreal De nition and Classi cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920 4) Brightling et al 1999; Irwin et al 1990; Irwin et al 1993; Kiljander et al 2000; Mello et al 1996 5) n ultima vreme, apar din ce n ce mai multe informaii referitoare la manifestrile extraesofagiene, sau atipice ale BRGE. (vezi pag. urm.)
1) 2)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

II. SIMPTOMATOLOGIE

Tusea apare din cauza re uxului acid care ajunge la nivelul arborelui bronic i/sau stimuleaz nervul vag1 Fig. 42
spiraie n ar orele respirator inferior Transmitere esofago ronic ia centrul tusei Rspuns prin tuse

Stimularea ner ului ag Refluat gastric Refluat gastric

Re uxul acid la pacienii astmatici3


Re uxul acid poate cauza astm bronic prin: microaspiraie n plmni --> reacie exudativ la nivelul mucoasei declanarea unui re ex mediat vagal --> bronhospasm. Jumtate din simptomele de tuse i wheezing ale pacienilor astmatici sunt asociate cu re uxul acid4. Re uxul precede de regul tusea/wheezing-ul.

n orice caz, aceste simptome pot s nu fie recunoscute ca induse de BRGE, ct vreme majoritatea pacienilor care se prezint cu simptome atipice nu acuz simptomele clasice de reflux gastro-esofagian i au o probabilitate mai mic de esofagit dect cei care se prezint cu simptome clare de reflux. Tusea cronic este un exemplu de simptom extra-esofagian frecvent al BRGE, care poate fi diagnosticat eronat din cauza raritii asocierii sale cu simptomele clasice de reflux. Studiile au estimat c o proporie ntre 43 i 75% dintre pacienii cu tuse cronic indus de BRGE nu prezint simptome de reflux. ntruct o proporie ntre 8 i 40% din totalitatea cazurilor de tuse cronic au fost raportate ca fiind induse de BRGE, fie izolat, fie n asociere cu ali factori, BRGE trebuie luat n considerare la orice pacient cu acest simptom, dup excluderea altor cauze, cum ar fi anomaliile radiologice pulmonare, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei sau rinoreea post-nazal. ntruct tusea este unul dintre cele mai frecvente simptome pentru care pacienii se prezint la medic, aceasta echivaleaz cu un numr mare de pacieni afectai. S-a raportat c aceti pacieni rspund adesea favorabil la terapia cu inhibitori ai secreiei gastrice acide. Un studiu pe 39 astfel de pacieni a demonstrat ameliorarea semnificativ a tusei (p=0,02) i a simptomelor gastrice (p=0,003) dup 8 sptmni de terapie cu un inhibitor de pomp de protoni (IPP) (omeprazol) 1) Dou mecanisme pot explica asocierea dintre BRGE i tusea cronic. n primul rnd, receptorii pentru tuse pot activai direct prin micro- sau macroaspiraia lichidului de re ux gastric la nivelul tractului respirator.21,26 Aspiraia re uatului nu este, totui, o condiie esenial pentru apariia tusei. Al doilea mecanism patogenic, mai frecvent, prin care re uxul declaneaz tusea este re exul esofago-bronic. Terminaiile nervoase eferente de la nivelul esofagului distal pot iritate de re uxul acid prelungit, iar stimulul rezultant poate transmis ctre, sau de la centrul tusei via nervul vag. 2) Irwin et al 1993; Irwin et al 2000 3) Avidan et al 2001; Harding 2001 4) Asocierea dintre BRGE i astmul bronic este sugestiv pentru rolul re uxului acid n patogeneza acestei afeciuni respiratorii la o subcategorie de pacieni astmatici. Se consider c dou mecanisme principale sunt responsabile pentru aceast asociere: n primul rnd, microaspiraia re uatului gastric la nivel pulmonar, care induce o reacie exudativ a mucoasei; n al doilea rnd, un re ex esofago-traheobronic mediat vagal, care duce la bronhospasm . Date suplimentare n favoarea rolului BRGE ca factor cauzal la unii pacieni cu astm bronic sunt oferite de asocierea temporal dintre episoadele de tuse i wheezing i episoadele de re ux. ntr-un studiu pe 128 de pacieni astmatici, jumtate din totalul simptomelor de tuse i wheezing au fost asociate cu re uxul sofagian acid i, n majoritatea cazurilor, re uxul a precedat episoadele de tuse.

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

III. IMPACTUL ASUPRA CALITII VIEII

III. IMPACTUL ASUPRA CALITII VIEII


Pacienii cu BRGE se mpart n trei categorii n funcie de impactul bolii1:
DIAGRAMA 3

impact emo ional p i ologic nalt an ios n ri orat

impact fi ic redu

B R G E recurent stresant 1 4 % suprtoare timp ndelun at 3 9 %

imptome ocazionale u oare ontrolat u erin recent r e iden e izice isc redus de complica ii iitoare

B R G E deran ant 4 7 %

imptome rec ente i sause ere econtrolat u erin ndelun at iden izic omplica ii n antecedente cu risc pentru iitor

impact fi ic nalt

impact emo ional p i ologic redu


u oarte an ios n ri orat

Calitatea vieii pacienilor se deterioreaz pe msura creterii severitii simptomelor2: Fig. 53


Stare de bine ( PG W B index) Cel mai bun scor posibil 1 4 0 1 20 1 0 0 8 0 6 0 4 0 20 el mai ru scor 0 1 1 0 5 ,6 9 7 ,7 9 0 ,6 Media 8 3 ,9 7 1 ,2 6 4 ,0 7 7 ,8

Indi izi sntoi epreciere clinic semnificati a strii de ine Populaia general a Malmo, Suedia n= 1 .4 7 6

D eloc sever F oarte sever Severitatea simptomelor gastro-intestinale ( G SRS index)

A King et al. ,Understanding gastro-oesophageal re ux disease: a patient-cluster analysis, Int J Clin Pract 2008;62,128, 183843 Un numr de 1.476 de pacieni au fost evaluai pe baza completrii chestionarelor GSRS (Gastrointestinal Symptom Rating Scale), SSA-P(Subjective Symptom Assessment Pro le) i PGWB (Psychological General Well-Being Index). A fost analizat relaia dintre starea de bine a pacienilor i severitatea simptomelor( pirozis, regurgitaie, epigastralgii, durere abdominal). Scorul mediu pentru PGWB (Psychological General Well-Being Index) a fost 102. Creterea severitii simptomelor a fost asociat cu o scdere a strii de bine a pacienilor . Corelaiile dintre scorurile PGWB (Psychological General Well-Being Index) i scorurile de severitate a simptomelor a fost semni cativ statistic. 3) Adaptat dup WiklundI. Et al et al., gastroesophageal Re ux Symptoms and Well-Being in a Random Sample of the General Population of a Swedish Community, Am J Gastroenterol 2006;101:1828
1) 2)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

III. IMPACTUL ASUPRA CALITII VIEII

Pacienii a rm c pirozisul le afecteaz capacitatea de a mnca i dormi normal Fig. 6


1 0 0
Sonda allup cu pri ire la pirozis n merica Princeton allup daptat dupa Mc art et al astroenterol lin m rganization S

8 0 6 1

6 0
pacieni

4 0

20

0 Mn nci orice doreti Mn nci oric nd doreti Cum dormi nd dormi

Un numr larg de activiti sunt afectate de pirozisul frecvent1:

1 0 0

Indi izi a cror acti itate e afectat ( )

Fig. 7

St u d i u ef ec t u a t p e 1 3 0 . 0 0 0 d e p a c i ent i c u B R G E , i n SU A
i er ungin P i lund I Managing gastroesop ageal reflu disease in primar care t e patient perspecti e m oard Fam Pract

8 0

6 0

4 0

n> 1 .3 0 0

20

0
cti it i n fa m ilie erci ii In tim ita te a , acti . se ual Timpul alturi de so so ie rdinritul ltorii de plcere oaca alturi de copii So c i a l i z a r e a H o b b iu r ile Sp o r t u r i l e de ec ip A p e titu l a lim e n ta r M a s a n ora So m n u l M u n c a A fa c e r ile

1)

Liker H, Hungin P, Wiklund I. Managing gastroesophageal re ux disease in primary care: the patient perspective. J Am Board Fam Pract 2005;18:393400

10

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

III. IMPACTUL ASUPRA CALITII VIEII

BRGE are un impact mai mare asupra calitii vieii dect alte afeciuni frecvente1. Fig. 8
Pacieni psi iatrici Esofagita netratat lcer duodenal netratat ngina pectoral Insuficien cardiac uoar Normal, sex feminin Normal, sex masculin T netratat 6 0
P Ps c ological eneral ell eing

7 0

8 0 9 0 Scorul indicelui P

1 0 0

1 1 0
D imen s 1 9 9 3

1)

Importana interveniei diagnostice i terapeutice n BRGE este accentuat de impactul negativ pe care simptomele BRGE l au asupra calitii vieii pacientului; pacienii cu BRGE netratat raporteaz o calitate a vieii inferioar fa de pacienii cu multe alte afeciuni frecvente. Spre exemplu, ntr-un studiu efectuat de Dimens, n care calitatea vieii a fost evaluat cu ajutorul indicelui PGWB (Psychological General Well-Being), la pacienii cu esofagit netratat s-au consemnat scoruri mai mici dect la cei cu ulcer duodenal netratat, angin pectoral sau insu cien cardiac uoar. n plus fa de efectul ziologic, simptomele de re ux pot avea un impact suplimentar asupra calitii vieii datorit impactului psihologic considerabil. Dac nu li se explic natura beningn a simptomelor, numeroi pacieni cu BRGE netratat pot crede, n mod eronat, c acestea sunt cauzate de o afeciune amenintoare de via, cum ar cancerul sau boala cardiac. Aceasta duce la anxietate i scade calitatea vieii, n plus fa de efectul direct al simptomelor.

11

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IV. PREVALENA BRGE

IV. PREVALENA BRGE


Prevalena variaz n diferite pri ale lumii1 EU & SUA - 10-20% America Latin - 10% Asia - prevalen mai mic, studii epidemiologice puine (6,2-2,3%)
ai pro a il cau a BRGE G enet i c i storic amilial (prin i) oala astro intestinal simptome la rude de radul fie emografici sarcin rst + IM C ni el de educa ie
Tabelul 1

ai pro a il fie un efect al BRGE omor idit i omportamentali dureri a dominale dis a ie dispepsie + a s tm tuse r u eal an ina colecistopatii larin it otit sinuzit durere toracic an ietate depresie

umat consum de alcool medica ie contracepti e orale ca ea

actori asocia i actori asocia i

cu cu

cel pu in ntr un studiu cel pu in ntr un studiu

ndice de a nticolinergice,

orporal , a pirin , cortico teroi i orali ent et al ut

daptat dup Epidemiolog of gastro oesop ageal reflu disease a s stematic re ie

Prevalena BRGE este subestimat. Numeroase persoane nu se prezint la medic2. Fig. 93


1 0 0 % 8 0 P e r s o a n e le c u p ir o z is

6 0

4 0

20

0 A u c o n s u lta t u n m e d ic
1) 2)

N = 568
A u c o n s u lta t u n fa r m a c is t A u fo lo s it a n ti- a c id e

Vakil N. et al, The Montreal De nition and Classi cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920 Prevalena real a BRGE este adesea subestimat, ntruct multe persoane care prezint arsuri nu i consult medicul n privina acestor simptome. Acest fenomen este ilustrat de un studiu pe 2000 de persoane din Belgia, care au fost interogate cu privire la prezena arsurilor. Prevalena arsurilor a fost de 28% n rndul celor intervievai; oricum, doar 56% dintre acetia s-au prezentat la un medic pentru aceste simptome; 18% au consultat un farmacist iar 44% s-au auto-tratat cu antiacide. Dintre cei care au relatat c arsurile au un impact negativ considerabil asupra existenei zilnice, doar 78% s-au prezentat la un medic iar 25% au consultat un farmacist. Gradul de utilizare a resurselor medicale poate , de fapt, chiar mai mic dect sugereaz aceste cifre, ntruct persoanele care se prezint ntr-adevr la medic recurg probabil la acesta doar dup civa ani de zile de simptome persistente. Rezultatele unui studiu european multicentric au artat c pacienii pot atepta 10 ani sau chiar mai mult nainte de a se prezenta cu simptome de BRGE la medicul de familie. 3) Louis et al 2002

12

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IV. PREVALENA BRGE

Frecvena i severitatea pirozisului la utilizatorii de anti-acide care nu s-au prezentat la medic1. Fig. 102 1 0 0
8 0 tilizatori rec en i de anti acide ca auto medica ie ( ) n= 1 5 5 recven a piro i ului everitatea piro i ului

6 0

4 0

20

0 Z ilnic D e c teva ori pe sptm n oare Moderate Severe

Numeroase persoane nu se prezint la medic pentru arsuri, chiar dac simptomele lor sunt frecvente sau severe. n loc de aceasta, pacienii se auto-trateaz cu ajutorul anti-acidelor. n acest studiu efectuat de Robinson i colab., subiecii care au urmat tratament cu anti-acide timp de cel puin 3 luni i au prezentat arsuri timp de cel puin 4 zile pe sptmn au fost interogai cu privire la severitatea simptomelor. Aproape jumtate (47%) dintre subieci au raportat arsuri zilnice, iar aproximativ un sfert (23%) au cotat intensitatea arsurilor ca sever. Oricum, este puin probabil ca aceti indivizi s bene ciat de diminuarea adecvat a simptomatologiei dup administrarea de anti-acide, ct vreme ameliorarea asigurat de aceti ageni este limitat i tranzitorie, putnd s nu difere de placebo. 2) Robinson et al 1998
1)

13

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

V. COMPLICAIILE BRGE

V. COMPLICAIILE BRGE
Esofagita de re ux1
Cea mai comun manifestare a lezrii esofagiene Endoscopia criteriu obiectiv de diagnosticare: leziuni vizibile n mucoasa esofagian, la sau imediat deasupra jonciunii GE apar iniial modi cri microscopice: (PMN, hiperplazia cel. bazale, elongarea papilelor) Sistemul de clasi care Los Angeles (LA) a fost general acceptat. Datorit reproductibilitii superioare, sistemul de clasi care LA a ctigat teren n faa sistemului SavaryMiller i a altor sisteme de clasi care.

Sistemul de clasi care LA3

Esofagita este de nit prin prezena unor leziuni de nite la nivelul mucoasei esofagiene, vizibile endoscopic: Frecvena i intensitatea pirozisului se coreleaz cu leziune a mucoasei eroziune sau eritem bine delimitat de restul mucoasei. severitatea lezrii mucoasei, dar niciunul nu este un 1 factor de predictibilitate pentru severitatea leziunii. Extensia esofagitei este descris independent de ali parametri de severitate, ntr-un mod clar, simplu i Evaluarea endoscopic i clasi carea esofagitei2 nalt reproductibil. Modi crile esofagiene cauzate de re ux, vizibile enComplicaiile, precum esofagul Barrett sau stricturile doscopic, sunt utile pentru stabilirea diagnosticului. esofagiene, sunt descrise separat.4 Fig. 114 Gradul A Una (sau mai multe) eroziuni mucoase, de maxim 5 mm lungime, care nu se extind ntre vrfurile a dou pliuri ale mucoasei
Stomac

Gradul B

Una (sau mai multe eroziuni mucoase, depind 5 mm lungime, care nu se extind ntre vrfurile a dou pliuri ale mucoasei
Stomac

Gradul C

Stomac

Una (sau mai multe) eroziuni mucoase continue ntre vrfurile a dou sau mai multe pliuri ale mucoasei, dar care implic mai puin de 75% din circumferin

Gradul D

Una (sau mai mule) eroziuni mucoase care implic cel puin 75% din circumferina esofagului

Stomac

Vakil N. et al, The Montreal De nition and Classi cation of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920 Utilizarea endoscopiei pentru a vizualiza extensia leziunilor esofagiene are att valoarea diagnostic, ct i prognostic. Astfel, pentru a permite descrierea severitii esofagitei n mod constant i reproductibil, au fost omologate o serie de sisteme de clasi care. Cel mai recent dintre acestea, sistemul Los Angeles (LA), este caracterizat printr-o variabilitate redus inter-observatori i un grad nalt de reproductibilitate i abilitate. De aceea, sistemul LA ctig din ce n ce mai mult teren n faa sistemelor anterioare, precum SavaryMiller. 3) Sistemul de clasi care LA a fost adoptat rapid de ctre medici din cauza simplitii sale i capacitii de a diferenia cu certitudine diferitele grade de severitate, relevante clinic, ale bolii de re ux. n acest sistem, severitatea esofagitei este cuanti cat prin prezena i extensia leziunilor mucoase, care sunt de nite ca acele arii erozive sau eritematoase bine delimitate de mucoasa adiacent. Spre deosebire de alte sisteme, complicaiile BRGE, sub forma ulceraiilor, stricturilor sau metaplaziei columnare sunt cuanti cate separat, prin prezen sau absen. Astfel, sistemul de clasi care LA descrie extensia esofagitei n mod clar, simplu i reproductibil. 4) Lundell et al 1999
1) 2)

14

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Gradul A


n cadrul sistemului de clasi care LA, esofagita de re ux de gradul A este de nit prin una (sau mai multe) leziuni mucoase, de maxim 5 mm lungime, care nu se extind ntre vrfurile a dou pliuri ale mucoasei. Acest grad este reprezentat schematic, alturi de imaginea endoscopic a unei esofagite tipice de re ux de gradul A.

V. COMPLICAIILE BRGE

Stomac

Gradul B
Esofagita de re ux gradul B este de nit prin una (sau mai multe) eroziuni ale mucoasei, depind 5 mm lungime, care nu se extind ntre vrfurile a dou pliuri mucoase, conform sistemului de clasi care LA. Esofagita de re ux gradul B este reprezentat schematic, alturi de o imagine endoscopic tipic.

Stomac
Gradul C
Conform clasi crii LA, esofagita de re ux de gradul C este de nit prin una (sau mai multe) eroziuni ale mucoasei, continue ntre vrfurile a 2 sau mai multe pliuri mucoase, dar care implic maximum 75% din circumferin. Acest grad este reprezentat schematic, alturi de o imagine endoscopic tipic a esofagitei de re ux de grad C..

Stomac

Gradul D
Esofagita de re ux de gradul D este de nit prin una (sau mai multe) eroziuni mucoase care implic cel puin 75% din circumferina esofagului, conform sistemului de clasi care LA. Esofagita de reux gradul D este reprezentat schematic, alturi de o imagine endoscopic tipic.

Stomac
15

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Esofagita grad B are prevalena cea mai mare.1 Fig. 122
20 % 7 % 3 4 %

V. COMPLICAIILE BRGE

G RAD U L A G RAD U L B G RAD U L C G RAD U L D

3 9 %

Pattern-ul simptomelor BRGE este similar la pacienii cu sau fr esofagit.3 Fig. 134
PIRO Z IS (> 9 0 % ) EPIG ASTRAL G IE (7 0 % -8 0 % ) RE (7 0 % Fr esofagit u esofagit

R IT -8 0 % )

II

ER (7 0 %

II

RE

-8 0 % )

B AL O NARE

RERE

MI

Majoritatea pacienilor cu BRGE i esofagit au eroziuni uoare, gradate A sau B conform sistemului de clasi care LA. n acest studiu, n care 6.709 pacieni cu esofagit au fost investigai n vederea includerii n studiile clinice cu inhibitori ai secreiei acide, esofagita gradul A LA a fost prezent la 34% dintre pacieni, gradul B la 39%, gradul C la 20% i gradul D la 7%. 2) El-Serag & Johanson 2002 3) Indiferent de prezena esofagitei, pacienii cu BRGE au un pattern similar al simptomelor, cel mai frecvent dintre acestea ind pirozisul. Acest fapt a fost demonstrat de un studiu internaional, multicentric, care a inclus pacieni ce s-au prezentat la medicul de familie acuznd un grad de disconfort la nivelul tractului digestiv superior i care au fost diagnosticai cu BRGE. Endoscopia ulterioar a artat c 277 pacieni au prezentat esofagit n timp ce 261 nu sufereau de aa ceva, dar pattern-ul simptomelor a fost practic identic n cele dou grupuri de pacieni. Pirozisul a fost prezent la peste 90% dintre pacienii cu esofagit i la peste 80% dintre cei fr esofagit, iar regurgitaiile, durerea epigastric i eructaiile au fost prezente la 7080% dintre pacieni. 4) Carlsson et al 1998b
1)

16

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

V. COMPLICAIILE BRGE

Severitatea i frecvena pirozisului sunt similare la pacienii cu sau fr esofagit.1


acien i cu e ofagit

Fig. 142
recven a piro i ului zile pe sptmn zile pe sptmn 2 zile pe sptmn

acien i f r e ofagit

everitatea piro i ului Se v e r e oderate oare

Esofagul Barrett3
De niie: o modi care a epiteliului esofagian, indiferent de lungime, care poate identi cat endoscopic i care este con rmat ca prezentnd metaplazie intestinal prin biopsia esofagului tubular, care exclude metaplazia intestinal a cardiei.
E piteliu scuamos

Fig. 154

E piteliu columnar

Dei un pacient suferind de pirozis suprtor poate diagnosticat aproape cu certitudine ca avnd boal de re ux, pattern-ul, severitatea i frecvena simptomelor nu se coreleaz cu prezena sau absena esofagitei. Astfel, spectrul de severitate al pirozisului este similar la cei cu sau fr esofagit, peste 60% dintre pacienii din ambele grupuri acuznd pirozis moderat sau sever. Dei pirozisul este n oarecare msur mai frecvent la cei cu esofagit dect la cei fr acest diagnostic, majoritatea pacienilor din ambele grupuri (77% i respectiv 63%) acuz arsuri n 5 sau mai multe zile pe sptmn. 2) Smout 1997 3) Esofagul Barrett const n metaplazia esutului care delimiteaz esofagul, epiteliul scuoamos transformndu-se n epiteliu columnar. Este denumit i metaplazie intestinal, ntruct epiteliul columnar este de regul prezent la nivelul mucoasei stomacului. Aproximativ 10-15% dintre pacienii cu BRGE vor evolua spre esofagul Barrett. Aa cum arat slide-urile urmtoare, aceti pacieni sunt expui ntr-o msur mai mare la hiperaciditatea gastric dect cei care nu dezvolt astfel de leziuni. 4) Stuart J. Spechler et al, American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barretts Esophagus, Gastroenterology 2011;140:1084-1091
1)

17

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

V. COMPLICAIILE BRGE

Endoscopic, se suspicioneaz esofag Barrett , cnd Gradul i compoziia re uatului (acid, bil, alte comse observ extinderea epiteliului columnar deasu- ponente) determin gradul lezrii esofagiene, vinpra jonciunii gastroesofagiene, n esofagul tubular.1 decarea, transformrile fenotipice, progresia spre 3 Extinderea metaplaziei se clasi c endoscopic con- displazie i cancer.

form sistemului Praga C (extindere circumferenial Noile metode imagistice faciliteaz diagnosticul: endoscopia de nalt rezoluie, nalt magni caie n cm) i M (extindere maxim n cm). Biopsiile esofagiene care arat epiteliu de tip intes- combinate cu cromoscopia. tinal deasupra jonciunii gastroesofagiene stabilesc Inhibiia acid cu IPP nu conduce la o regresie substanial a metaplaziei columnare. diagnosticul de esofag Barrett.

Factorii de risc pentru esofagul Barrett1: Vrsta>50ani Sex masculin Rasa caucazian BRGE cronic Hernia hiatal Indice de Mas Corporal (IMC) crescut

Este mai frecvent la brbai, rar nainte de 50 de Impactul chirurgiei antire ux este controversat. ani i este prezent la 1-2% din pacienii la care se La pacienii cu esofag Barrett se recomand moniefectueaz endoscopie.2 torizare endoscopic, n funcie de gradul displaziei Riscul de a dezvolta un cancer esofagian este de 0,5- i biopsie.1 1% pe an Recomandrile de monitorizare endoscopic1: Fr displazie: 3-5 ani Displazie de grad sczut: 6-12 luni Displazie de grad mare, n absena terapiei de eradicare: 3 luni

Stuart J. Spechler et al, American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barretts Esophagus, Gastroenterology 2011;140:1084-1091 2) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal re ux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599. 3) Gastroesophageal re ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Diseases 2010, 11;67-71
1)

18

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Esofagul Barretteste asociat cu re ux acid prelungit.1 Fig. 162
20 umrul de episoade 3 Timp (minute)

V. COMPLICAIILE BRGE

Esofag arrett n Esofagit se er n

1 5 2 1 0 1 5

Esofagit moderat n Martori n

0 0 E p i s o a d e d e r ef l u x > 5 m i n.

D u r a t a m ed i e a ep i s o d u l u i d e r ef l u x

Prevalena esofagului Barrett crete odat cu durata simptomelor de re ux.3 Fig. 174
25 re alena esofa ului (% ) arrett depistat endoscopic

20

1 5

1 0

< 1

1 -5 5 -1 0 urata simptomelor ani

> 1 0

Comparativ cu pacienii cu forma mai uoare de BRGE, pacienii cu esofag Barrett prezint o disfuncie a clearance-ului acid esofagian i, n consecin, episoadele lor de re ux au o durat mai mare. Aceast constatare a reieit dintr-o analiz retrospectiv a monitorizrii pe 24 de ore a pH-ului esofagian i a manometriei esofagiene. Pacienii cu esofag Barrett au mai multe episoade de re ux care au durat peste 5 minute dect pacienii cu esofagit sever (p<0,05) sau moderat (p<0,0010,05), iar durata medie a re uxului acid la pacienii cu esofag Barrett a fost de asemenea prelungit, comparativ cu pacienii cu esofagit moderat (p<0,010,05). Mai mult, la pacienii cu esofag Barrett, motilitatea esofagului distal i tonusul SEI sunt semni cativ reduse (p<0,010,05) comparativ cu pacienii cu esofagit moderat 2) Coenraad et al 1998 3) Durata intervalului de timp n care un pacient a suferit de BRGE este de asemenea asociat cu prezena esofagului Barrett. Astfel, pacienii cu simptome vechi de re ux au un risc nalt de a prezenta aceast transformare metaplazic. Aceast observaie a reieit din studiul Gastroenterology Outcomes Research Group in Endoscopy, n care 701 pacieni au fost supui endoscopiei elective pe baza simptomelor de BRGE: Dintre acetia, (1%) aveau probabil esofag Barrett, care a fost de nit prin anumite semne endoscopice de metaplazie (49 de pacieni) sau semne cu nalt valoare predictiv pentru esofagul Barrett (28 de pacieni). Pacienii care prezentau simptome de BRGE de 1-5 ani au avut un risc de trei ori mai mare de esofag Barrett, iar pacienii cu simptome care durau de peste 10 ani au avut un risc de ase ori mai mare (p<0,001) dect persoanele fr astfel de simptome. Oricum, istoricul de esofagit eroziv nu a fost un factor independent de risc pentru esofagul Barrett. O explicaie a asocierii dintre durata re uxului i riscul de esofag Barrett poate oferit de rezultatele studiilor pe animale. Acestea au artat c, atunci cnd stratul pavimentos al esofagului inferior este lezat de coninutul acid, vindecarea va avea loc prin re-epitelizare cu epiteliu columnar. Cum epiteliul columnar are un grad mai mare de rezisten la atacul acid dect epiteliul pavimentos nconjurtor, acest proces ar putea un rspuns adaptativ la expunerea prelungit la acid. 4) Lieberman et al 1997
1)

19

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

V. COMPLICAIILE BRGE

Adenocarcinomul esofagian1
Incidena displaziei de grad mare i a neoplasmului incipient la pacienii cu esofag Barrett este de 0,5%1%/an. 20% din displaziile de grad mic si 60 % din displaziile de grad mare evolueaz la carcinom invaziv. Tratamentul standard este esofagectomia radical, cu o rat de supravieuire foarte bun la 5 ani. Alternativa pentru displazia de grad mare i neoplasm mucoasei este rezecia endoscopic a mucoasei . Aceast metod este indicat dup efectuarea unui endoscopii de nalt rezoluie, un protocol bioptic standardizat i evaluare histopatologic.

Adenocarcinomul esofagian - aspect endoscopic

Strictura esofagian
Aspect endoscopic2

Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal re ux disease; presentation, evaluation and treatment, GastroenterolClinNAm 36(2007)577-599 Gastroesophageal re ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Diseases 2010, 11;67-71 2) Stricturile esofagiene sunt de nite prin ngustarea lumenului esofagian, printr-un proces in amator, o cicatrice sau ambele. Vindecarea eroziunilor sau a ulcerelor poate duce, la o minoritate de pacieni, la formarea de cicatrice i stricturi esofagiene. Stricturile duc la disfagie i scdere ponderal consecutiv.
1)

20

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VI. PATOGENIE

VI. PATOGENIE
Cauzele expunerii prelungite a esofagului la re uxul gastric4

Expunerea prelungit la acidul gastric este principala cauz a BRGE.1 BRGE este determinat de re uxul coninutului gastric, n special acid i pepsin, n esofag, care determin simptome de re ux i afectarea mucoasei esofagiene.2 Relaxarea tranzitorie a a s ncterului esofagian inferior i a diafragmului mecanismele dominante care permit re uarea acidului gastric n esofag.3

Fig. 185
ISF I SF INCTERU L U I ESO F AG IAN INF ERIO R

CL EARANCE ESO F AG IAN AL TERAT

ER IE I T

STO MAC

IRE STRI T R I T

PRESIU NE I TR RES T

MI

Teorii actuale Fig. 196


Esofag Reflux acid Sfincter esofagian inferior ( SEI) B uzunar de acid

oninut gastric

Recent a fost descris un uzunar post prandial de acid aflat su onciunea gastro esofagian care poate persista postprandial i rm ne cu aciditate crescut fa de corpul stomacului ipsa de omogenitate a coninutului gastric poate e plica reflu ul gastro esofagian persistent dup mese

Dup mese, acidul gastric se acumuleaz ntr-un buzunar cu acid lng cardia i pluteste deasupra bolului alimentar, ceea ce explic de ce re uxul acidiului apare mai ales postprandial. Relaxarea SEI este o consecin a re exului vago-vagal, declanaat n special de distensia prii superioarea a stomacului. Activarea receptorului Acidul gama-aminobutiric(GABA) este implicat n acest re ex vago-vagal, mpreun cu ali neurotransmitori i hormoni. Ali pacieni pot prezenta o afectare mecanic sau structural a s ncterului. 2) Philip O. Katz, Proton Pump Inhibitors in the Management of GERD, J. Gastroint Surg (2010) 14 (Suppl 1): S62-S66 3) Gastroesophageal re ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Diseases 2010; 11; 67-71 4) Dei expunerea prelungit a mucoasei esofagiene la acidul i pepsina din re uatul gastric poate determinat i de o serie de tulburri de motilitate, mecanismul predominant const probabil n disfuncia s ncterului esofagian inferior (SEI). SEI constituie o barier care mpiedic re uxul acidului gastric i al pepsinei din stomac n esofag. La 90% dintre pacienii cu BRGE, SEI este doar uneori disfuncional, re uxul survenind pe parcursul scderii tranzitorii a presiunii SEI (transient LES relaxations, TLESR). Totui, la o minoritate de pacieni, presiunea s ncterian la nivelul SEI este permanent sczut i depit cu uurin de orice cretere a presiunii intraabdominale. Hipotonia SEI poate secundar strilor ziologice, cum ar sarcina, sau patologice, spre exemplu diabet zaharat sau hernie hiatal. Leziunile cauzate la nivelul esofagului de ctre acidul i pepsina care re ueaz prin SEI sunt de regul reduse la minimum prin undele peristaltice rapide, care ndeprteaz coninutul gastric acid. Ionii neutralizani de bicarbonat existeni n saliva nghiit sau secretat de glandele submucoase esofagiene faciliteaz de asemenea limitarea leziunilor induse de aciditate. Dac aceste mecanisme de aprare sunt afectate, simptomele de BRGE se pot exacerba. 5) Adaptat dup Katzka & DiMarino 1995 6) Tytgat G.N. Et al, New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal re ux disease, Aliment Pharmacol Ther 27 , 249-256
1)

21

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Acidul i pepsina din re uatul gastric lezeaz mucoasa esofagian.1
cidul i pepsina atac onciunile intercelulare duc nd la creterea spaiilor intercelulare

VI. PATOGENIE

i permi nd astfel penetrarea acidului

Fig. 20

Terminaie ner oas

onciune intercelular str ns

Acid Pepsin B icarbonat

onciune intercelular la

Atacul acid i pepsina determin leziuni celulare i durere.2


Penetrarea acidului i pepsinei permite contactul acidului cu terminaiile ner oase i afecteaz mecanismele intracelulare duc nd la distrugerea i lezarea celulelor

Fig. 21

Terminaie ner oas Acid Pepsin B icarbonat

Indiferent de mecanismul care duce la prelungirea anormal a contactului cu mucoasa esofagian, acidul i pepsina din coninutul gastric re uat sunt factorii etiologici comuni ai tuturor afeciunilor din spectrul BRGE. mpreun, induc leziuni microscopice ale mucoasei esofagiene, leziuni care, dei nu sunt ntodeauna vizibile endoscopic, pot determina arsuri. Iniial, cei civa protoni re uai care penetreaz jonciunile strnse dintre celulele epiteliului esofagian sunt neutralizai de ctre ionii de bicarbonat intercelulari. Oricum, n cazul expunerii prelungite a mucoasei esofagiene la acid i pepsin, jonciunile strnse intercelulare sunt afectate, spaiile intercelulare se lrgesc de dou-trei ori, iar permeabilitatea mucoasei la acid i pepsin crete. 2) Pe msur ce numrul de protoni ce penetreaz mucoasa crete, capacitatea intern de tamponare prin ionii de bicarbonat este depit. n consecin, ionii de hidrogen vin n contact cu terminaiile nervoase epiteliale, ceea ce poate duce la arsuri. Dac acest proces continu s evolueze, ionii de hidrogen intr mai rapid la nivelul celulelor, iar pH-ul intracelular continu s scad, declannd o cascad de evenimente care n nal se soldeaz cu ruptura membranei celulare i, n consecin, cu moartea celular. Aadar, n cazul expunerii prelungite la acid, apar modi cri structurale ale epiteliului esofagian, care pot vizualizate microscopic. n nal, pe msur ce acidul i pepsina penetreaz straturile profunde ale epiteliului, se constituie esofagita ce poate vizualizat endoscopic.
1)

22

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Activitatea pepsinei gastrice este maxim la un pH sub 4.1

VI. PATOGENIE

1 0 0

cti itatea ma im a pepsinei

Fig. 222

8 0

6 0

4 0

20

0 1 2 3 4

p ul sucului gastric
tea corporal doar la valori ale IMC >30 kg/m2 Factorii care in de stilul de via au in uen minim asupra patogenezei BRGE3 - Studii contradictorii asupra scderii ponderale oprirea fumatului nu au evideniat vreun efect/ameliorarea BRGE. evitarea alimentelor grase Fumatul: evitarea alimentrii nainte de a merge la culcare - Scade presiunea SEI i efectul neutralizant al salivei asupra acidului gastric. somn cu capul n poziie ridicat Exist puine dovezi conform crora stilul de via ar Activitatea zic: - Alergarea poate provoca BRGE prin creterea agrava simptomele de BRGE.4 numrului de relaxri tranzitorii ale s ncterului Obezitatea: esofagian inferior (RTSEI).5 - Severitatea esofagitei se coreleaz cu greutaLezarea mucoasei esofagiene prin aciunea gastrinei i acidului gastric este maxim la un pH sub 4. Aceasta deoarece activitatea pepsinei din sucul gastric este dependent de pH i scade rapid sub acest prag de aciditate. Din acest motiv, controlul e cient al pH-ului intragastric, i deci i al celui intraesofagian, este esenial n prevenirea aciunii agresive a pepsinei asupra mucoasei. 2) Adaptat dup Berstad 1970 3) Gastroesophageal re ux disease Anno 2010 Many questions and unmet needs, Journal of Digestive Disease 2010, 11, 67-71 4) Concluziile Genval referitoare la rolul factorilor innd de stilul de via n BRGE se bazeaz pe o serie de studii care au investigat aceast relaie. Din nefericire, aceste studii limitate ca numr, n general sunt de proporii limitate i adesea s-au soldat cu rezultate contradictorii. Spre exemplu, dei creterea presiunii intra-abdominale din obezitate poate considerat un factor de risc pentru BRGE, studiile au artat c scderea n greutate poate att bene c, ct i ine cient mpotriva BRGE. Mai mult, indicele de mas corporal (IMC) este asociat doar cu severitatea esofagitei la persoanele obeze (IMC >30 kg/m2 comparativ cu IMC <30 kg/m2). n mod similar, datele privitoare la rolul fumatului n boala de re ux sunt contradictorii. Dei fumatul este asociat cu scderea presiunii SEI i cu inhibiia secreiei salivare de bicarbonat, exist puine date conform crora fumtorii sau fumatul unei igarete contribuie de fapt la BRGE. De aceea, participanii la lucrrile Genval au concluzionat c ncetarea fumatului are bene cii minime, dac nu absente, n tratamentul BRGE. n plus, activitatea zic, n special alergarea, poate provoca re uxul prin creterea numrului de RTSEI. Oricum, acest factor nu este considerat important n patogeneza BRGE la majoritatea pacienilor. 5) Meining & Classen 2000
1)

23

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Unii factori alimentari pot agrava simptomele de BRGE:1, 2 Citricele i sucurile de citrice Buturile acidulate Cofeina Mesele copioase Alimentele grase dovezi limitate Condimentele Alcoolul Medicamentele pot agrava simptomele de BRGE:3, 4 Disfuncia S ncterului Esofagian Inferior: agoniti beta-adrenergici theo lin anticolinergice antidepresive triciclice progesteron agoniti alpha-adrenergici diazepam blocante ale canalelor de calciu.

VI. PATOGENIE

Lezarea mucoasei esofagiene: Acidul acetil salicilic i alte AINS tetraciclina quinidina bifosfonaii.

Spre deosebire de factorii care in de stilul de via, dovezile n favoarea rolului factorilor alimentari n evoluia BRGE sunt mai convingtoare. Astfel, unii pacieni cu BRGE relateaz c simptomele lor sunt agravate de anumii factori alimentari, evitarea acestora ind bene c. Alimentele i buturile acide, cum ar sucul de citrice, roiile sau vinul alb, sunt frecvent evitate, din cauza rolului central al aciditii n patogeneza BRGE. ntr-adevr, citricele agraveaz simptomele la aproximativ o treime din pacienii ce acuz arsuri i, la aceste persoane, s-a demonstrat c scorurile simptomelor de arsur se coreleaz cu nivelul de aciditate al alimentelor consumate. Ali factori care pot provoca simptome sunt buturile gazoase, care pot crete numrul de TLESR i scad tonicitatea SEI, precum i mesele abundente, care pot declana TLESR prin distensia gastric. Dovezile care in rm rolul alimentelor grase sau condimentate i al alcoolului n agravarea BRGE sunt, oricum, mai puin convingtoare, puini pacieni avnd anse s prezinte bene cii prin evitarea acestor produse. 2) Meining & Classen 2000 3) Simptomele de BRGE pot agravate i de o serie de medicamente e prin disfuncia SEI, e prin lezarea mucoasei esofagiene. Medicamentele care pot in uena negativ funcia SEI includ agontii beta-adrenergici, teo lina. Antidepresivele triciclice i blocantele canalelor de calciu. Medicamentele care lezeaz direct mucoasa esofagian includ tetraciclina, chinidina, AINS-urile (antiin amatorii non-steroidiene), acidul acetil salicilic i bifosfonaii. 4) Katzka & Castell 1995
1)

24

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VII. DIAGNOSTIC

VII. DIAGNOSTIC
Metode diagnostice n BRGE1
Tabelul 22

T E ST E D E E V A L U A R E A R E F L U X U L U I Monitorizarea pH-ului intraesofagian Monitorizarea ambulatorie a bilirubinei ( reflux biliar) B ariu pasaj T E ST E D E E V A L U A R E A SI M P T O M E L O R Tratament empiric cu IPP Monitorizarea pH-ului intraesofagian cu analiza simptomelor ( chestionar G erdQ )

E E EE RE E M U C O A SE I E SO F A G I E N E Endoscopie B iopsia mucoasei esofagiene B ariu pasaj T E ST E D E E V A L U A R E A E E GE E Manometrie esofagian Impedana esofagian B ariu pasaj cu fluoroscopie

Algoritm de diagnostic BRGE 3


D i a gno s t i c b a z a t p e s im p to m e
DIAGRAMA 4 4

~ 6 0 % simptome de alarm

B oala de reflux non erozi Esofagit de reflux B oala de reflux complicat

E v a l u a r ea r is c u lu i

E nd o s c o p i e

~ 3 5 %

~ 9 5 % n asistena primar

~ 5 %

erapie empiric
1)

E ecul tratamentului

Diagnosticul BRGE poate stabilit prin diferite metode, dintre care cea mai frecvent se bazeaz pe analiza simptomelor, posibil prin intermediul unui chestionar pentru simptome. ntruct simptomele de re ux sunt nalte sugestive pentru prezena BRGE, aceasta este o metod de diagnostic practic, necostisitoare, su cient de sensibil i de speci c. Simpomele care par induse de aciditate pot con rmate ca induse de BRGE printr-o prob terapeutic cu IPP. Supresia e cient a secreiei acide amelioreaz simptomele de re ux n decurs de 1 sptmn. Endoscopia permite vizualizarea direct a mucoasei esofagiene, ind utilizat n diagnosticul esofagitei i a complicaiilor esofagiene ale BRGE. n plus, nivelurile expunerii la acid la nivelul esofagului pot msurate direct prin monitorizarea pH-ului esofagian pe 24 de ore, ceea ce permite evaluarea relaiei temporale dintre expunerea la acid i re uxul gastric. O tehnic ce are valoare limitat n diagnosticul BRGE este radiologia. Totui, vizualizarea structurii brute a esofagului poate util n diagnosticul disfagiei severe i n caz de suspiciune de complicaii ale BRGE. Toate aceste metode sunt discutate n detaliu n seciunea urmtoare. 2) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment , Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599 3) DeVault & Castell., Am J Gastroenterol 2005;100:190200; Rao. J Fam Pract 2005;54 Suppl:38 4) Adaptat dup Labenz et al., World J Gastroenterol 2005;11:429199.

25

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VII. DIAGNOSTIC

Chestionarul GerdQ
Diagnosticul BRGE - acuratee similar gastroenterologului Evaluarea impactului relativ asupra vieii pacientului Msurarea rspunsului la tratament Sensibilitatea i speci citatea GerdQ pentru diagnosticarea BRGE Fig. 231
1 0 0 % Sensibilitate 8 0 Specificitate

6 0

4 0

Scorul G erdQ cel mai apropiat de diagnosticul 7 1 7 1 gastroenterologilor este 6 7 scorul de 8 . 6 5 6 3 6 3 Scorul G erdQ de 8 a avut specificitatea ( 7 1 . 4 % ) i sensi ilitatea( ) cea mai mare de diagnostic i a fost propus ca i limit pentru testarea erd erd a atins o acuratee de diagnostic similar unui gastroenterolog

20

0 G erdQ ( Scor 8 +) G astroenterologi Medici de familie

GerdQ - Un instrument de auto-evaluare pentru pacieni n vederea identi crii re uxului gastroesofagian suprtor i a monitorizrii rspunsului terapeutic.
Fig. 24

1)

Scorul GerdQ cel mai apropiat de diagnosticul gastroenterologilor este scorul de 8. Scorul GerdQ de 8 a avut speci citatea (71.4%) i sensibilitatea(64.6%) cea mai mare de diagnostic, i a fost propus ca i limita pentru testarea GerdQ. GerdQ a atins o acuratee de diagnostic similar unui gastroenterolog.

26

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VII. DIAGNOSTIC

27

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Fig. 25

VII. DIAGNOSTIC

Evaluarea rspunsului la tratament1


P unctaj O rice ntrebare din casetele A sau C el puin o nte are din casetele A sau C 0 sau 1 2 sau 3 I nterpretare

Tabelul 32

ontrol un u necesit modificarea terapiei Modificarea terapiei

Prob terapeutic cu medicaie antisecretorie IPP3


Se utilizeaz pentru managementul iniial al BRGE Tratament de scurt durat cu IPP o sptmn Se poate utiliza ca test diagnostic.

Endoscopia n BRGE4
Indicaii
1. Simptome de alarm, inclusiv dovezi ale unei sngerri, scdere ponderal i disfagie 2. Vrsta peste 45 ani

Ameliorarea pirozisului n timpul primei sptmni 3. Durata simptomelor mai mare de 5 ani de tratament este un predictor major de succes al 4. Prezena nocturn a simptomelor tratamentului. 5. Lipsa rspunsului la terapia cu IPP 85% din pacienii fr pirozis n zilele 5-7 au rmas asimptomatici i la patru sptmni, fa de 22% din 6. Recderea sub tratament cu IPP pacieni care aveau nc simptome moderat-severe.
La pacienii pe IPP scorul de 2 sau 3 n casetele A si C ar nsemna c nu exist un control terapeutic bun. Modi carea terapiei poate nsemna schimbarea tratamentului, ajustarea dozelor 2) R Jones and all, Development of the GerdQ, Alimentary Pharmacology & Therapeutics , 10.1111/j.1365-2036.2009 3) Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 4) J.G. Hatleback, Endoscopy in gastro-oesophageal re ux disease, Best practice Res Clin Gastroenterol 2010, December 24(6):775-86
1)

28

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VII. DIAGNOSTIC

Simptome de alarm1

Investigarea re uxului prin monitorizarea pH-ului pe 24 de ore4, 5 (Vizualizarea direct a mucoasei esofagiene prin Investigarea gradului i orarului re uxului. endoscopie3) Tehnica optim pentru a determina prezena i se- Corelarea re uxului cu simptomele. veritatea esofagitei. Posibile rezultate fals-negative: 27% dintre pacieni Singura tehnic abil pentru depistarea esofagu- (6/22) au fost diagnosticai cu re ux patologic dup lui Barrett. 6 sptmni, n condiii identice. Permite efectuarea biopsiei dac se consider necesar.

disfagie (marker de boal de re ux complicat) odinofagie (indicator de esofagit sever sau malignitate) scdere ponderal hematemez formaiune tumoral n abdomenul superior anemie

Monitorizarea pH-ului intraesofagian2


Metoda standard de diagnostic al re uxului patologic. Episoadele de re ux acid sunt de nite ca o scdere a pH-ului sub 4. Procentul total din timp cu pH<4 este cea mai reproductibil msur a BRGE cu o limit superioar a normalului cuprins ntre 4%-5.5%.

Endoscopia digestiv superioar2

C H E ST P A I N M E A L 8 6 4 2 L E V E L P ro x 0 8 6 4 2 D is t 0 1 2 4 5 /1 1 6 4 5 /1 2 0 4 5 /1 0 0 4 5 /2 U p r ig h t= R e c u m b e n t=

Fig. 26

p H

0 8 4 5 /2 1 2 4 5 /2 E x c lu d e d =

Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based approach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599 3) Utilizarea endoscopiei este ferm recomandat la pacienii la care se suspecteaz leziuni mucoase, cum ar esofagita, ulceraii sau stricturi sau procese neoplazice. Aceasta deoarece endoscopia permite vizualizarea direct a mucoasei esofagiene i biopsia leziunilor, fcnd posibil con rmarea histologic a diagnosticului de esofag Barret sau de carcinom esofagian. n orice caz, utilizarea de rutin a endoscopiei la toi pacienii suspectai de BRGE este destul de controversat. Sensibilitatea diagnosticului endoscopic de BRGE este redus la pacienii care se prezint n reeaua de asisten primar, ntruct mai mult de jumtate din aceti pacieni nu prezint esofagit. Costul ridicat i disconfortul pe care l implic endoscopia poate aadar depi eventualele bene cii diagnostice la aceast populaie de pacieni. 4) Franzn & Grahn 2002 5) Monitorizarea pH-ului permite evaluarea cantitativ i temporal a re uxului gastric la nivel esofagian, corelaia dintre re ux i simptome i efectul tratamentului asupra re uxului. Slide-ul ilustreaz dou trasee tipice ale variaiilor pH-ului pe 24 de ore obinute de la un pacient monitorizat ca urmare a acuzelor de dureri toracice. Traseul superior a fost nregistrat cu ajutorul unui electrod plasat la 20 cm deasupra SEI, iar traseul inferior a fost nregistrat simultan la nivelul esofagului distal, la 5 cm deasupra SEI. Episoadele de durere toracic sunt reprezentate cu ajutorul unor stegulee pe acest traseu, toate simptomele au aprut pe parcusul episoadelor de re ux. Corelaia dintre episoadele de re ux i simptomatologie nu este totui una direct, iar participanii la atelierul Genval au convenit c di cultile practice de evaluare a asocierii simptomelor semni c faptul c aceasta nu poate utilizat e cient ca standard de aur pentru diagnosticul bolii de re ux la diferite categorii de pacieni (concluzia Genval 32, acceptat cu rezerve importante). Un studiu recent a aruncat mai multe ndoieli asupra preciziei monitorizrii pe 24 de ore a pH-ului esofagian. n momentul investigrii a 22 de pacieni, n condiii identice, dar la 6 sptmni distan, peste un sfert au prezentat rezultate discordante, evolund de la un rezultat normal la unul patologic sau vice versa. Fiabilitatea monitorizrii pH-ului poate chiar mai redus n practic, din cauza diferenelor dintre centrele de investigaii n ceea ce privete electrozii utilizai (antimoniu sau sticl), restriciile alimentare ale pacienilor i perioadele preliminare lipsite de orice tratament. Prin urmare, di cultile metodologice ale asocierii simptomelor, variabilitatea biologic intrinsec a re uxului acid i diferitele modaliti de investigare, toate acestea ilustreaz incertitudinile privitoare la abilitatea monitorizrii pH-ului pe 24 de ore.
1) 2)

29

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VII. DIAGNOSTIC

Radiologia1
Valoare limitat n diagnosticul BRGE2 Poate util n: depistarea stricturilor discrete i a herniilor hiatale voluminoase la pacienii cu disfagie, tulburri majore ale peristalticii. Nu este o metod de ncredere n diagnosticul esofagului Barrett

Manometria esofagian1
Permite evaluarea presiunii la nivelul s ncterului esofagian inferior i a relaxrii, inclusiv amplitudinea contraciilor, durata i velocitatea. Nu este indicat pacienilor care au BRGE necomplicat. Se indic naintea chirurgiei anti-re ux. Se poate combina i cu msurarea impedanei.

1) 2)

Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599 Radiologia valoare extrem de limitat n diagnosticul BRGE. Actualmente, se consider c tehnicile radiologice au valoare practic limitat n diagnosticul BRGE. Ele pot utile n depistarea stricturilor hiatale sau a herniilor hiatale voluminoase la pacienii cu disfagie. n orice caz, tehnicile radiologice pot utile n identi carea afeciunilor nenrudite cu BRGE, cum ar diverticulii esofagieni, tulburrile de deglutiie i tulburrile de motilitate. Radiogra a de pe acest slide ilustreaz o strictur esofagian.

30

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VIII. TRATAMENT

VIII. TRATAMENT
Obiectivele tratamentului n BRGE1, 2, 3
Controlul secreiei acide este cea mai e cient metod de a atinge aceste obiective terapeutice. Control e cient al aciditii: pH>4 Asigurarea remisiunii complete a arsurilor i altor Meninerea unui pH>4 un timp ct mai ndelungat pe 24h este cheia ameliorrii simptomatice i a simptome. vindecrii esofagitei de re ux Vindecarea esofagitei subiacente. cu pH>4.0 i Meninerea remisiunii simptomatice i endoscopice. Raportul dintre intervalul de timp vindecarea esofagitelor erozive2 Tratarea sau prevenirea complicaiilor. Stare de vindecare % timp cu pH>4 p Atingerea acestor obiective terapeutice amelioreaz Vindecat 61,3 0,0002 semni cativ calitatea vieii pacientului. Nevindecat 42,2

Algoritm de diagnostic i tratament n asistena primar4


DIAGRAMA 5
Simptome de alarm isfagia Stri de om frec ente S ngerri gastro intestinale Pierdere n greutate Simptome care nu sunt de alarm stmul Tusea cronic Rgueala cronic Stri de om i grea ureri toracice ine plica ile Trimitere la specialist pentru precizarea diagnosticului

Consultaie n asistena primar

Intensificarea simptomelor suprtoare

Simptome tipice rsuri la stomac Regurgitare

Trimitere la specialist pentru precizarea diagnosticului Tratament de ntreinere cu IPP plus antiacid pentru dispariia reflu ului urmat de tratamentul step do n Succesul tratamentului

In i itor de pomp de protoni (IPP) plus antiacid pentru dispariia reflu ului

Ameliorare

Reapar simptomele

Simptome recurente Intensificarea terapiei cu IPP plus antiacid pentru dispariia reflu ului Simptome recurente Trimitere la specialist pentru precizarea diagnosticului

Tratament eficient anterior

Ameliorare

Iniierea tratamentului de ntreinere cu IPP plus antiacid pentru dispariia reflu ului urmat de tratamentul step do n

Ameliorare

Reapar simptomele

Obiectivul principal al tratamentului BRGE const n ameliorarea n msur su cient a simptomelor astfel nct calitatea vieii legat de starea de sntate s nu e in uenat. Acesta este un standard minim, ce poate atins prin tratament medical sau chirurgical. Cea mai e cient abordare terapeutic, aprobat i de participanii la lucrrile Genval, const n controlul simptomelor prin supresia e cient a secreiei acide cu ajutorul IPP. n aceast seciune vor discutate avantajele schemelor terapeutice cel mai frecvent folosite. 2) Gastroesophageal re ux disease Anno 2010 Many questions and unmet needs, Journal of Digestive Disease 2010, 11, 67-71; 3) Dent et al 1999 4) Tytgat G. N. et al, New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal re ux disease, Aliment Pharmacol Ther 27, 249-256 , 2008
1)

31

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VIII. TRATAMENT

Modi carea stilului de via1, 2


cantitatea alimentelor i orarul meselor somn cu capul n poziie ridicat renunarea la fumat, consum de alcool evitarea alimentelor grase, condimentelor

Inhibitori de Pomp de Protoni:


omeprazol esomeprazol pantoprazol lansoprazol

Tratament n BRGE
Antiacidele:

IPP sunt medicamentele de elecie pentru c determin cea mai rapid ameliorare simptomatic i vindecare a esofagitei de re ux

ex. hidroxid de Al/hidroxid de Mg, carbonat de Ca/ IPP sunt cei mai e cieni ageni antisecretori, carbonat de Mg/trisilicat de Mg, carbonat de Ca/ vindec esofagita (i menin remisiunea) la 70-90% carbonat de Mg.3 dintre pacieni vs. 40-60% tratai cu ARH2, dup 4-8 sptmni de tratament. 4, 5

Antagoniti de receptori H2:

ARH2-cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina IPP controleaz secreia acid prin inhibiia direct a 6 Sunt utilizate n cazul pirozisului uor i intermi- pompei de protoni. (Fig. 27) tent, n special cnd simptomele sunt induse de stilul de via.3 Fig. 27
ompa de protoni H
+

n i i ia pompei de protoni
H

n i i ia secre iei a c id e

Glanda ga tric

A c tiv a r e C o n c e n tra re elul parietal

pa iu canalicular Snge

IP P in a c tiv

Msurile innd de stilul de via i anti-acidele nu sunt opiuni terapeutice e ciente n BRGE O abordare terapeutic frecvent n BRGE const n msurile de modi care a stilului de via, cum ar poziia ridicat a capului pe pern, evitarea anumitor alimente, ncetarea fumatului sau scderea n greutate. Din nefericire, adesea pacienii relateaz c aceste msuri sunt ine ciente n ameliorarea simptomelor de BRGE. Utilizarea anti-acidelor este la fel de dezamgitoare, ntruct acestea asigur doar o ameliorare temporar. n ciuda e cacitii reduse, aceste msuri sunt totui frecvent utilizate ca terapie de prim linie de ctre persoanele cu BRGE: ntr-un recent studiu populaional pe 568 de subieci cu arsuri din Belgia, 48% au ncercat msuri de modi care a stilului de via iar 44% au luat anti-acide. Rspunsul nesatisfctor la aceste msuri a fost admis de ctre delegaii la atelierul Genval, care au covenit c msurile de modi care a stilului de via sau utilizarea de antiacide are valoare limitat n BRGE cu sau fr esofagit. A rmaia cea mai optimist privitoare la factorii innd de stilul de via a fost c evitarea anumitor alimente i/sau buturi alcoolice care provoac simptome induse de re ux poate asigura ameliorarea util terapeutic a acestor simptome (concluzia Genval 40, acceptat integral). Oricum, s-a recunoscut c evitarea anumitor alimente i/sau buturi alcoolice care pot provoca simptome induse de re ux nu are nici o valoare n procesul de vindecare a esofagitei (concluzia Genval 42, acceptat cu unele rezerve). 2) Tytgat G.N. et al, New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal re ux didease, Aliment Pharmacol Ther 2008, 27, 249-256 3) Adaptat dup Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal re ux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599 4) Gastroesophageal re ux disease Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of digestive Diseases 2010; 11; 67-71 5) Toninini M. et al, Potential options to optimize Therapy of Gastroesophageal Re ux Disease with PPIs, Digestion 2007;76:171-178 6) E cacitatea IPP n tratamentul BRGE este rezultatul aciunii lor inhibitorii asupra pompei de protoni, H+, K+-ATPaza din celulele gastrice parietale. Pompa de protoni activat catalizeaz etapele nale ale secreiei gastrice acide schimbul de ioni de H+ (protoni) din citoplasma celulei parietale cu ionii de K+ din spaiul canalicular. Inhibiia acestui schimb previne acumularea de acid, sub forma ionilor de H+, n spaiul canalicular, prevenind astfel secreia acid n lumenul stomacului. Datorit aciunii pompei de protoni n condiii ziologice normale, spaiul canalicular al celulelor parietale are un pH intens acid; ntr-adevr, este cel mai acid compartiment al organismului. pH-ul redus este crucial pentru activarea IPP. IPP sunt inactivi n momentul absorbiei la nivelul celulelor parietale, ind activai prin intermediul unei modi cri a structurii lor chimice, modi care ce are loc doar la nivelul mediului acid unic al spaiului canalicular. Acest proces de activare confer un nivel nalt de speci citate inhibitorilor pompei de protoni.
1)

32

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN IPP mecanism de aciune1 IPP sunt prodroguri. Acetia se acumuleaz i se activeaz n mediul acid, la nivelul suprafeei secretoare canaliculare a celulelor parietale. Benzimidazolul inactiv este convertit n sulfonamid tetraciclic care se leag de subunitatea alfa a ATPazei, inhibnd ireversibil pompele de protoni.

VIII. TRATAMENT au sczut sub pragul care permite distribuia de prodrog adiional n spaiul pericanalicular, activarea pompelor de protoni reziduale de ctre mese, ar putea reface secreia acid.1, 2 Secreia acid se reia cnd noi pompe de protoni sunt sintetizate la nivelul suprafeei canaliculare a celulelor parietale. Aceasta dureaz n medie 36-72h. IPP scad secreia de acid diurn, nocturn i stimulat de alimente.1, 2

O singur doz de IPP inhib aprox. 75% din pompele Antagonitii receptorilor H inhib transducia sem2 de protoni din celulele parietale. nalului ctre pompa de protoni.3 (Fig. 28) De aceea, odat ce nivelurile sanguine de IPP Fig. 28
Glanda ga tric ecre ie acid ompa de protoni pa iu canalicular emnalul de transduc ie ce acti eaz pompa de protoni eceptor pentru istamin

elul parietal

n i i ia receptorului pentru istamin

nta onist al receptorului istaminic istamin

Snge

Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the management of GERD, J Gastrointestinal Surg(2010) 14(Suppl 1):S62-S66 Yu-Xiao Yang et al, Safety of Proton Pump Inhibitor Exposure, Gastroenterology 2010:139:1115-1127 3) Spre deosebire de IPP, antagontii de receptori H2 nu inhib direct secreia gastric acid, ci mai degrab moduleaz activitatea pompei de protoni, prin blocarea uneia dintre cile de transducie a semnalului n interiorul celulei parietale. Astfel, antagonitii de receptori H2 se leag de receptorii pentru histamin de pe mebrana bazocelular a celulei i, prin prevenirea legrii histaminei, inhib secreia gastric acid stimulat de histamin. n orice caz, pe suprafaa celulei exist cel puin dou alte tipuri de receptori care moduleaz pompa de protoni: receptorii pentru acetilcolin i receptorii pentru gatsrin. n plus, o serie de ali civa factori, cum ar factorul de cretere epidermic, somatostatina i prostaglandinele pot modula pompa pe cale endocrin sau paracrin. Astfel, inhibiia secreiei acide de ctre antagonitii de receptori H2 este contracarat cu uurin prin stimularea semnalizrii via aceste ci alternative. Acest fapt este evident dac se ia n considerare incapacitatea antagonitilor de receptori H2 de a suprima secreia gastric acid indus de alimente, situaie n care predomin calea gastrinei, precum i instalarea rapid a toleranei la aceti ageni. Mai mult, expresia receptorului pentru histamin poate stimulat, iar a nitatea sa de legare crescut ca rspuns la terapia cu antagoniti de H2: aceste observaii explic hiperaciditatea ce survine dup ntreruperea terapiei.
1) 2)

33

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VIII. TRATAMENT

Frecvena simptomelor re uxului acid este direct corelat cu timpul n care pH-ul esofagian este <4 (Fig. 29)1 Fig. 292

Vindecarea esofagitei este direct corelat cu intervalul de timp n care pH-ul intragastric este >4 (Fig. 30)3
1 0 0 Pacieni indecai dup sptm ni (% )

Fig. 304

8 0

6 0

4 0

20

0 2 4 6 8 1 0 1 2 1 4 1 6 1 8 Intervalul de timp n care pH-ul intragastric > 4 ( ore) 20 22

Importana controlului e cient al secreiei acide n cadrul tratamentului BRGE este subliniat de relaia direct dintre frecvena simptomelor de re uxului i gradul de expunere al esofagului la coninutul gastric acid n decurs de 24 de ore. ntr-un studiu pe 190 de pacieni cu arsuri i regurgitaii acide, frecvena acestor simptome a fost proporional cu procentul din intervalul total de timp n care pH-ul esofagian a fost sub 4 n decursul ecrei perioade de 3 ore studiate. Chiar i la pacienii care prezentau doar ocazional simptome de arsuri i regurgitaii acide s-a demonstrat c expunerea esofagului la coninutul gastric acid este exagerat timp de circa 15 ore pe zi, comparativ cu martorii sntoi. Aadar, este clar necesitatea controlului e cient al aciditii intraesofagiene timp de 24 de ore, astfel nct pH-ul s rmn peste 4, pentru a garanta rezoluia simptomelor, chiar dac acestea par uoare. 2) Joelsson & Johnsson 1989 3) Meninerea pH-ului intragastric la valori peste 4 este un prag terapeutic esenial pentru vindecarea esofagitei. Meta-analiza studiilor referitoare la rata de vindecare a demonstrat anterior c proporia pacienilor cu esofagit de re ux vindecat dup 8 sptmni de terapie este corelat direct cu intervalul de timp din zi n care pH-ul intragastric este meninut peste 4. Aadar, controlul eficient al pH-ului intragastric, i prin urmare i al celui intraesofagian este necesar pentru a promova vindecarea esofagitei i remisiunea simptomelor. 4) Adaptat dup Bell et al 1992
1)

34

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN IPP i antagonitii de receptori H2 n vindecarea esofagitei1


1 0 0 azurile indecate de esofagit ( )

VIII. TRATAMENT

Fig. 312

IPP

8 0

6 0

ntagoniti de receptori 2 Place o

p < 0 ,0 0 0 5

4 0

20

0 0 2 4 6 8 1 0 1 2 Timp (sptm ni)

IPP i antagonitii de receptori H2 n ameliorarea simptomelor la pacienii cu esofagit3


8 0 Pacieni fr pirozis (% )

Fig. 322

IPP

6 0 ntagoniti de receptori 2 n 20 p 0 0 1 -2 3 -4 6 -8 Sptm ni de tratament


1)

4 0

Nu doar c IPP sunt capabili s menin pH-ul intraesofagian la valori de minim 4 pentru intervale mai ndelungate de timp, dar sunt i mai e cieni n vindecarea esofagitei, comparativ cu anatagonitii de receptori H2. Figura de mai sus prezint o meta-analiz a studiilor clinice randomizate, simplu sau dublu-orb, efectuate la pacienii cu BRGE i esofagit eroziv sau ulcerativ dovedit endoscopic. Meta-analiza a inclus n total 43 de studii implicnd 7.635 de pacieni tratai timp de 2-12 sptmni. La toate momentele de timp dintre 2 i 12 sptmni, proporia medie de pacieni la care esofagita s-a vindecat a fost considerabil mai mare n cazul IPP dect n cazul antagonitilor de receptori H2. Merit menionat faptul c vindecarea a fost consemnat la aceeai proporie din totalul pacienilor tratai cu IPP timp de 2 sptmni (63,4%) ca i n cazul pacienilor tratai cu antagoniti H2 timp de 12 sptmni (60,2%). Proporia total a cazurilor vindecate, indiferent de durata tratamentului, a fost de 83,6% n cazul IPP, de 51,9% n cazul antagonitilor H2 i de 28,2% n cazul placebo (p<0,0005 ntre grupuri). 2) Chiba et al, 1997 3) Diferena de eficacitate ntre IPP i antagonitii de receptori H2 n ceea ce privete ratele de vindecare a esofagitei se oglindete n eficacitatea primilor citai n controlul simptomelor de BRGE la pacienii cu esofagit. Astfel, simptomele dispar mai rapid i la un numr mai mare de pacieni tratai cu IPP, comparativ cu cei tratai cu antagoniti de H2. Aceasta s-a demonstrat ntr-o meta-analiz a 16 studii clinice randomizate, simplu- sau dublu-orb, care au inclus 2.198 de pacieni cu BRGE i esofagit eroziv sau ulcerativ dovedit. naintea iniierii tratamentului, arsurile erau un simptom frecvent, acuzat de 96,2% dintre pacieni. Pe durata tratamentului, aceste simptome au disprut la o proporie semnificativ mai mare dintre pacienii tratai cu IPP (77,410,4%) comparativ cu cei tratai cu antagoniti de receptori H2 (47,615,5%, p<0,0001). Dup 2 sptmni, pacienii care au primit IPP au beneficiat de rezoluia arsurilor la o rat de 31,87,9% pe sptmn, adic aproape dublul ratei obinute cu antagonitii de receptori H2 (17,95,8% pe sptmn). Rata mai rapid de dispariie a simptomelor n cazul IPP semnific faptul c o proporie similar de pacieni beneficiaz de remisiunea arsurilor dup 2 sptmni de tratament cu un IPP ca i dup 8 sptmni de tratament cu un antagonist de receptori H2.

35

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN IPP n BRGE:1, 2 reduc secreia de acid menin pH>4 o perioad mai lung dect ARH2 prin creterea pH-ului intragastric>4, este inhibat i conversia pepsinogenului n pepsin reduc volumul secreiei gastrice i implicit volumul coninutului gastric re uat n esofag Probabil c la cei cu re ux mixt (acid i bil), IPP reduc ambele componente

VIII. TRATAMENT

Terapia de atac cu IPP3


(strategii) Step-up se ncepe cu medicaie mai puin e cient (antiacide, ARH2) i se face trecerea la IPP cnd este necesar Step-down se iniiaz cu IPP cu o reducere ulterioar a dozelor

Step-in Alimentele afecteaz biodisponibilitatea IPP, de se iniiaz cu IPP i se menine aceeai doz pe aceea se recomand administrarea nainte de micul parcursul tratamentului de atac. dejun, pentru e ciena maxim Aceast abordare s-a dovedit cea mai e cient n Nu dau toleran sau tahi laxie la administrare pe ameliorarea simptomelor i vindecarea esofagitei termen lung. de re ux. La ntreruperea IPP poate apare fenomen de reTerapia cu IPP de lung durat bound al secreiei acide Obiective principale:4 Este de preferat s se obin controlul simptomatol Meninerea controlului simptomatologiei ogiei cu cea mai mic doz e cace. Prevenirea recurenei leziunilor Strategii ale terapiei cu IPP mbuntirea calitii vieii pacienilor Terapia de scurt durat cu IPP1 Prevenirea apariiei complicaiilor (ameliorarea simptomatologiei) Terapia de ntreinere pe termen lung este necesar Ameliorarea simptomatologiei este mult mai di cil la majoritatea pacienilor deoarece BRGE este o boal cronic i pot aprea recderi. de cuanti cat i de ... obinut. Ratele de succes ale IPP sunt cu 10%-15% mai mici n absena terapiei de ntreinere, rata de recdere poate ajunge la 90% la pacienii cu esofagit i la dect n cazul vindecrii esofagitei 75% la pacienii cu BRGE negativ endoscopic, la 6 Explicaii: luni de la tratamentul iniial.3 Persistena unor alte anomalii, pe lng esofagit (hipersensibilitate esofagian 3 tipuri de terapie pe termen lung, n funcie de frecvena recurenelor BRGE i/sau anomalii ale permeabilitii esoSec ena tratamentului fagiene) Persistena unui alt tip de re ux 1. Terapia continu (luni) Persistena unor tulburri de motilitate

2. Terapia intermitent (sptmni) S 3. Terapia la cerere (on demand) (zile) S

Fig. 331

SS
S apariia simptomului

SS

Bruley des Varannes S. et al, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010), 905-921 Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the management of GERD, J Gastrointest Surg (2010) 14 (Suppl 1): S62-S66 3) Tonini M. et al, Potential options to optimize therapy of gastroesophageal re ux disease with Proton Pump Inhibitors, Digestion 2007;76: 171-178 4) Falkenback D. et al, Is the course of gastroesophageal re ux disease progressive? A 21-year follow-up, Scand J Gastroenterol 2009;44(11):1277-87
1) 2)

36

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

VIII. TRATAMENT

Terapia continu1, 3 Satisfacia depinde i de ali factori pe lng tera Ar trebui administrat la pacienii cu esofagit pia medicamentoas: eroziv. - Informaiile primite despre boal Util celor care prezint recdere la scurt timp - Calitatea interaciunii medic-pacient dup tentativa de ntrerupere a medicaiei. - Reproductibilitatea diagnosticului De regul se folosesc doze njumtite, dup o cur iniial cu doz standard. Chirurgia antire ux5 Terapia de ntreinere este bine tolerat pn la 10 O alternativ la terapia farmacologic ? ani, fr semne de tahi laxie. E cacitatea chirurgiei antire ux n controlul BRGE Terapia intermitent2 este similar cu cea a terapiei cronice cu IPP. Cicluri scurte, repetate (de obicei 2 sptmni) de Rezultatele chirurgiei antire ux depind n foarte mare administrare zilnic a IPP, declanate de recderile msur de ndemnarea i experiena chirurgului. simptomatice Strategie util la pacieni cu recderi rare, a ai Chirurgia nu elimin ntotdeauna necesitatea terapiei antisecretorii pentru a controla simptomele BRGE.6, 7 sub supravegherea medicilor de familie Terapia on demand3 Terapie manageriat numai de ctre pacient, n care administrarea de IPP este strict in uenat pe apariia simptomelor Compliana bun a pacientului n cazul n care apar simptome frecvente, care necesit mai mult de 3 administrri/sptmn, se trece la administrare continu de IPP Conceptul de satisfacie n BRGE4 Cum se poate msura e cacitatea terapiei pe termen lung? Pacienii sunt mai satisfcui cu IPP dect cu H2blocani, prokinetice sau operaie

Indicaiile chirurgiei antire ux8

Pacieni cu simptome tipice sau atipice care rspund la IPP, dar doresc intervenie chirurgical pentru tratament permanent, intoleran la IPP Eecul terapiei medicamentoase din cauza persistenei volumului regurgitat. Pirozisul este controlat, dar regurgitaia persist Stricturi peptice recurente la pacieni tineri Complicaii respiratorii din cauza regurgitrii i sindrom de aspiraie recurent Exist studii care compar chirurgia antire ux cu administrarea de IPP pe termen lung (studiul LOTUS) i care au dovedit c ambele metode sunt la fel de e ciente n controlul simptomelor BRGE pe termen lung (5 ani).8

Galmiche JP. Hatlebakk et al, Laparoscopic antire ux surgery vs long-term esomeprazole treatment for chronic GERD. Final results after 5 yrs follow up in the LOTUS study. Gastroenterology 2010:138(Suppl.5):S53 2) Bruley des Varannes S. et al, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010), 905-921 3) Tonini M. et al, Potential options to optimize therapy of gastroesophageal re ux disease with Proton Pump Inhibitors, Digestion 2007;76: 171-178 4) Bytzer P., What makes individuals with gastroesophageal re ux disease dissatis ed with their treatment?, Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(8):816-22 5) O alt abordare n tratamentul BRGE documentate este chirurgia antire ux. Gradul de ameliorare a simptomelor i rata de vindecare a esofagitei dup intervenia chirurgical sunt similare celor obinute dup tratament farmacologic pe termen lung. Astfel, participanii la Genval au convenit c cele mai bune rezultate raportate pe termen lung (5 ani) ale chirurgiei anti-re ux sunt echivalente celor obinute cu inhibitorii pompei de protoni (concluzia Genval 63, acceptat cu unele rezerve). Aceasta a fost ilustrat de datele la 5 ani dintr-un studiu prospectiv, care nu au evideniat nici o diferen semni cativ ntre e cacitatea chirurgiei deschise anti-re ux i terapia cu IPP (omeprazol), dac au fost permise ajustri ale dozei n caz de recdere. n orice caz, chirurgia nu exclude ntodeauna necesitatea terapiei farmacologice: ntr-o analiz non-prospectiv recent, s-a raportat c medicaia anti-re ux a fost utilizat cu regularitate de ctre 62% dintre pacienii care au fost supui n prealabil interveniei chirurgicale deschise. Tehnicile laparoscopice anti-re ux ctig din ce n ce mai mult teren n faa celor chirurgicale clasice (deschise), ntruct ofer avantajul unei morbiditi reduse postoperatorii i a unei durate mai scurte de spitalizare. Din nefericire, nu exist studii care s compare direct e cacitatea tehnicilor laparoscopice cu cea mai e cient terapie farmacologic adresat BRGE, i anume IPP care asigur un control superior al secreiei gastrice acide, vindecarea leziunilor i rezoluia simptomelor. O posibil problem a procedurilor laparoscopice, ca i n cazul interveniilor deschise, const n faptul c succesul acestori proceduri se bazeaz pe capacitatea chirurgului. Ghidurile Genval a rm c: rezultatele pe termen scurt i lung ale chirurgiei antire ux depind n mare msur de experiena i ndemnarea chirugului (concluzia Genval 64, acceptat integral). 6) Lundell et al, 2001; 7) Spechler et al, 2001 8) Joel E Richter et al, The many manifestations of gastroesophageal reflux disease; presentation, evaluation and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) 577-599
1)

37

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Cele mai frecvent folosite tehnici chirurgicale implic poziionarea esofagului distal deasupra diafragmei i crearea unei lambou sau a unei valve la nivelul fundului stomacului, care s stimuleze Fig. 33

VIII. TRATAMENT funcia SEI. Aceste proceduri pot efectuate pe cale clasic sau laparoscopic, i includ fundoplicatura Nissen (rotire cu 360) i semi-fundoplicatura Toupet (rotire cu 270). Fig. 34

Fundoplicatura Nissen

Procedura Toupet

Terapii endoscopice
Procedura Stretta Pentru a reduce morbiditatea i mortalitatea asociate cu fundoplicatura deschis i laparoscopic, au fost imaginate diverse proceduri pentru tratamentul BRGE. Cea mai performant dintre acestea este procedura Stretta, utilizat la aproximativ 5.000 de pacieni, n principal n SUA. n cadrul acestei proceduri, se folosete un curent de radiofrecven care s creeze leziuni termice deasupra jonciunii esogastrice. Astfel, medicul insereaz o serie de electrozi pe suprafaa intern a LES, cu ajutorul unui balona gon abil dintr-un instrument endoscopic special conceput (etapa 1). Ulterior, medicul genereaz un curent electric prin electrozi, inducnd leziuni ale SEI (etapa 2). Aceste leziuni ntrerup cile de conducere nervoas i determin remodelarea tisular (etapa 3), al crei rezultat const n reducerea episoadelor anormale de relaxare a SEI. Fig. 35

38

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Gastroplicatura Scopul gastroplicaturii, sau a valvuloplastiei prin sutur, la pacienii cu BRGE const n ngustarea SEI i n formarea consecutiv a unei bariere n calea re uxului gastric. De regul, se practic 2-3 plicaturi la 1 cm sub linia Z, ecare plic necesitnd dou re. Dup cum se observ n slide, aceast procedur are patru etape principale: A. Endoscopul este poziionat la nivelul cardiei B. Se aplic un aspirator, esutul este captat i se plaseaz un r C. Materialul de sutur este nnodat D. Nodul este strns cu putere, formnd o plic gastric. Acest sistem, comercializat sub denumirea de sistem Endocinch, este disponibil i sub forma care folosete clipsuri n loc de noduri. Pn n prezent, dou studii prospective deschise au investigat e cacitatea acestui sistem i au Fig. 36

VIII. TRATAMENT

C
demonstrat ameliorarea calitii vieii pacienilor. n orice caz, ntruct expunerea esofagului la atacul acid i presiunea la nivelul SEI rmn teoretic aceleai n

D
urma acestei proceduri, sunt necesare studii controlate ulterioare care s evalueze aprofundat rezultatele acestei tehnici.

Tratamentul esofagulului Barrett1


Tratamentul cu IPP care amelioreaz simptomatolo- Terapia de eradicare endoscopic n cazul pacienilor gia i vindec esofagita de re ux. Nu se recomand cu grad mare de displazie: doze mai mari de IPP dect cele standard Ablaia cu radiofrecven Chirurgia antire ux nu este mai e cient dect trata- Terapia fotodinamic mentul medicamentos n prevenirea cancerului es- Rezecia endoscopic a mucoasei ofagian. Esofagectomia la pacieni cu grad mare de displazie, dup evaluare chirurgical

1)

Stuart J. Spechler et al, American Gastroenterological Association Medical Position Statement on the Management of Barretts Esophagus, Gastroenterology 2011;140:1084-1091

39

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

IX. CAZURI CLINICE


Cazuri clinice frecvent ntlnite n practica curent: De la farmacie Antiacide la nevoie - simptomele se amelioreaz 1. BRGE cu debut <1 an doar pentru cteva ore; 2. BRGE cu debut >5 ani ARH2 (ranitidina), 2 sptmni - simptomele au 3. BRGE cu multiple recderi i tratamente n anterevenit. cedente Dg.: BRGE tipic 4. BRGE cu simptome nocturne frecvente Sunt su ciente elementele clinice (SIMPTOME DERANJANTE >2/SPTMN, FR COMPLICAII) ; Caz clinic 1: BRGE cu debut < 1 an nu are indicaie de EDS; Femeie tnr, student, sesiuni, locuiete la cmin, modi carea stilului de via (fr mic dejun, cafea, Dg. i tratament la ndemna MF Instrumente de lucru pentru dg. BRGE utile MF-ului: fumat, sandwich-uri, etc.). - GerdQ & test terapeutic De aproximativ 6 luni prezint episoade de pirozis >2/sptmn, nsoite de regurgitaii acide i ali- Tratament : - algoritm terapeutic/ghiduri: IPP!! mentare - IPP 20 mg/zi, 1 spt, apoi dac se obine ameFr simptome n timpul nopii liorare se continu pn la 4 sptmni (+ moFr semne de alarm di carea stilului de via), apoi IPP la nevoie Fr APP/AHC - Evaluare rspuns terapeutic: GerdQ

GERDQ nainte de tratament


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

3
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

1
= 10
puncte

40

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

GERDQ dup 4 sptmni de tratament


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

1
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

0
= 7
puncte

Concluzie
Un caz tipic de BRGE poate manageriat de ctre medicul de familie, cu ajutorul GERDQ i tratament empiric cu IPP

41

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

Caz clinic 2: BRGE cu debut >5 ani

Factori de risc pentru BRGE cronic/Esofag Barrett Brbat, 36 de ani, lucreaz n vnzri, s-a ngrat n Surplusul ponderal ultimii 3 ani cu 8 kg, fumtor (1,5-2 pac/zi), stil de Fumat via dezordonat (mese la ore neregulate, buturi Sex masculin acidulate, cafea pe nemncate) Dg. : De la vrsta de 25-27 de ani a nceput s acuze piro- EDS : esofagit grad A (3 eroziuni mai mici de 5 mm) zis i regurgitaii intermitent, dar n ultimul an aceste episoade au devenit foarte frecvente (aproape zilnice, n ambulator, n situaia n care EDS nu este posibil: - GerdQ (scor de impact cel puin 3, frecvent asodoar uneori au legtur cu alimentaia); au aprut i ciat cu prezena leziunilor de esofagit la EDS; simptome nocturne (care trezesc bolnavul din somn) GerdQ speci citate i sensibilitate nalt) Simptomele afecteaz calitatea viei Tratament Nu prezint semne de alarm IPP 8 sptmni APP/AHC nesemni cative Evaluare De la farmacie: EDS ?/ GerdQ antiacide, ARH2 (ranitidina) IPP; fr remisiune susinut a simptomelor; ba chiar au nceput s Evoluie - Dupa 8 sptmni tratament continuu cu IPP 1-3 luni apar i simptome nocturne Are indicaie de EDS1, 2: Evoluia: durat simptome >5 ani + simptome nocturne

GERDQ nainte de tratament


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

5
= 17
puncte

Disease de nition, clinical manifestations , epidemiology and natural history of GERD, Nimish Vakil, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010 Dec, 24(6):759-64 2) Natural history of gastro-oesophageal re ux disease diagnosed in general practice. Aliment Pharmacol Ther 2004 Oct 1; 20(7):751-60
1)

42

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

GERDQ dup 8 sptmni de tratament


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

3
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

4
= 13
puncte

Concluzie
BRGE cu evoluie peste 5 ani (multiple recderi) i simptome nocturne: IPP CARE S ASIGURE REMISIUNEA SUSINUT A SIMPTOMELOR SI RECTIGAREA CALITII VIEII

43

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

Caz clinic 3: BRGE cu multiple terapii n antecedente

De niie ?
Pacieni cu BRGE care prezint un rspuns parial sau o lips de rspuns la IPP.

Brbat, 48 de ani, mecanic auto, fumtor, consumaLipsa unui rspuns satisfctor asupra simptomelor tor alcool. la IPP, ntr-o singur administrare zilnic. De foarte muli ani prezint episoade de pirozis i regurgitaii, dar aa cum l-au sftuit cei din familie, acestea sunt normale i i face bine s ia nite bicarbonat dup mas De aproximativ 4 ani, simptomele au crescut n intensitate i frecven i s-a prezentat de mai multe ori att la farmacie ct i la MF; a urmat tratament cu mai multe forme de IPP, n prezent ia zilnic omeprazol, pstrndu-i i obiceiul cu bicarbonat dup ecare mas. Fr semne de alarm. APP - HTA n trat cu inhibitori de enzim de conversie. AHC - tata BRGE cronic. BRGE refractar la tratament ?? EDS sau GERDQ ? (evoluie > 5 ani)

GERDQ nainte de tratament


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

5
= 17
puncte

44

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

Algoritm pentru BRGE refractar


DIAGRAMA 6

IPP o dat pe zi (dou luni) Eec Eec Reevaluarea dozei IPP, a timpului i complianei Eec IPP de dou ori pe zi (dimineaa i seara) timp de dou luni Eec

Simptome de alarm

Endoscopie

Tratarea leziunilor mucoasei

Trecerea la un alt IPP (dou luni) Eec

Fr acces la impedan esofagian Terapie empiric Simptome predominante

Impedana esofagian + pH-metrie Pozitiv pentru refluxul acid

Negativ

Pozitiv pentru refluxul acid slab

Regurgitaie i/ sau gust amar /acru n gur

Pirozis

Anti-algice

Revizuirea tratamentului Timpul de administrare i compliana IPP Negativ ARH2 la culcare Chirurgie antireflux

Medicaie care reduce relaxarea tranzitorie a SEI Anti-algice Chirurgie antireflux

ARH2 la culcare Eec Modulatori ai durerii Triciclice SSRI

Managementul BRGE refractar


Prima msur evaluarea complianei i a momentului administrrii IPP La pacienii la care s-a remarcat lipsa de rspuns la IPP ntr-o administare zilnic, se poate ncerca IPP n 2 administrri zilnice EDS nu prea are valoare la cei fr rspuns la IPP i fr simptome de alarm

45

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

GERDQ dup patru sptmni de tratament cu IPP


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

1
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

0
= 7
puncte

Concluzie
Atenie la noiunea de BRGE refractar! Schimbarea terapiei cu un IPP e cient, n doz corect, pe o perioad de timp corespunztoare .

46

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE Dg.: EDS : esofagit grad C

Caz clinic 4: BRGE cu simptome nocturne frecvente

Femeie, 39 ani, funcie de conducere, stil de via La evaluarea GerdQ: scor impact >3 (direct dezordonat, stress la serviciu (lucreaz mult peste proporional cu dg. obinut la EDS); scor total 12 program, mese dezordonate, etc.) Tratament: Nexium 40 mg/zi, 8 sptmni Cu aproximativ 10 ani n urm a nceput s acuze Evaluare: EDS? sporadic pirozis i regurgitaii, dar nu consider c acestea i afectau calitatea vieii; n ultimii doi ani Urmrire evoluie: GerdQ (MF) au aprut i simptomele nocturne care au devenit Abordare terapeutic ulterioar: tratament continuu foarte frecvente n ultimele 4-6 luni, sunt suprtoare 3-6 luni cu Nexium 20 mg/zi, Apoi tratament la nevoie i trezesc pacienta din somn de cteva ori/noapte, cel puin 4-5 nopi/sptmn Fr alte semne de alarm APP: dislipidemie, tratament hipolipemiant zilnic AHC: nesemni cative A urmat tratament antisecretor n antecedente la sfatul colegilor/farmacistului Frecvena simptomelor nocturne un element nalt predictiv pentru existena leziunilor de esofagit!!!!

GERDQ nainte de tratament


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

5
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

4
= 15
puncte

47

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

IX. CAZURI CLINICE

Strategie de tratament
Tratament: IPP, 8 sptmni (doza adm cu 30 min nainte de masa de sear) Evaluare dup 8 sptmni: EDS i GERDQ Abordare ulterioar IPP(doze injumatatite), 3-6 luni zilnic, apoi la nevoie

GERDQ dup tratament


1. 0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

A
2. 1.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

3
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

B
2. 1.

3p 0
ZILE

2p 1
ZI

1p 2-3
ZILE

0p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

6
+

0
ZILE

1
ZI

2-3
ZILE

4-7
ZILE

C
2.

0p 0
ZILE

1p 1
ZI

2p 2-3
ZILE

3p 4-7
ZILE

Numr total de puncte

4
= 13
puncte

Terapia de lung durat cu IPP - Terapia continu Util celor care prezint recdere la scurt timp dup tentativa de ntrerupere a medicaiei. De regul se folosesc doze njumtite (dup o cur iniial cu doz standard (cur iniial i e cient)

Concluzie:
Un caz de BRGE cu evoluie semni cativ n timpul nopii, rspunde la tratament cu IPP, ntr-o strategie pe termen lung, orientat de evaluarea obiectiv (EDS i GERDQ).

48

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BIBLIOGRAFIE

BIBLIOGRAFIE
Avidan B, Sonnenberg A, Schnell T, Sontag SJ., retts esophagus characterized by more pronounced Temporal association between coughing or wheezing acid re ux than severe esophagities, American Jourand acid re ux in asthmatics, Gut 2001;49(6):767772. nal of Gastroenterology 199893:7 (1068-1072) Bell N., Burget D., Howden C., Wilkinson J., Hunt Dent J. et al, Epidemiology of gastro-oesophageal reR., Appropriate acid suppression for the manage- ux disease: a systematic review, Gut 2005,54:710-717 ment of gastrooesophageal re ux disease, Digestion DeVault KR, Castell DO, American College of Gastro1992;51 Suppl 1:5967 enterology. Updated guidelines for the diagnosis and Berstad A., A modi ed hemoglobin substrate method treatment of gastroesophageal re ux disease, Am J for the estimation of pepsin in gastric juice. Scand J Gastroenterol 2005;100:190200; Gastroenterol, 19705:5 (343-348) Dimens E, Methodological aspects of evaluation of Bonnie B. Dean et al, The relationship between the prev- quality of life in upper gastrointestinal disease, Scand alence of nighttime gastroesophageal re ux disease and J Gastroenterol 1993;28:18-21 disease severity, Dig Dis Sci(2010) 55:952-959 Elewaut A, Mainguet P, Imschoot J.,The impact of Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pa- severity of pyrosis and regurgitation on quality of sleep vord ID,Eosinophilic bronchitis is an important cause (QOS) in patients with esophagitis, Gastroenterology of chronic cough, Am J Respir Crit Care Med 1999; 2004; A-310:M1324. 160: 406-10. El-Serag HB & Johanson JF, Risk factors for the seBruley des Varannes S., Coron E., Galmische J.P., verity of erosive esophagitis in Helicobacter pylori negShort and long term PPI treatment for GERD. Do we ative patients with gastroesophageal re ux disease, need more potent anti-secretory drugs? Best Practice & Scand J Gastroenterol 2002, 8:899-904 Research Clinical Gastroenterology 24( 2010) 905-921 Falkenback D., Oberg S., Johnsson F. et al, Is the Bytzer P., What makes individuals with gastroesopha- course of gastroesophageal re ux disease progresgeal re ux disease dissatis ed with their treatment? sive? A 21-year follow-up, Scand J. Gastroenterol 2009;44(11):1277-87 Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7(8):816-22 Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Farup C, Kleinman L, Sheldon S, et al, The impact Hatlebakk J et al., Gastro-oesophageal re ux dis- of nocturnal symptoms associated with gastro-esophease in primary care: an international study of di er- ageal re ux disease on health-related quality of life, ent treatment strategies with omeprazole. Internation- Arch Intern Med 2001;161:4552. al GORD Study Group, Eur J Gastroenterol Hepatol Franzn & Grahn, Reliability of 24-Hour Oesophageal 1998;10:11924. pH Monitoring Under Standardized Conditions, ScanChand N. et al, Sleep dysfunction in patients with dinavian Journal of Gastroenterology 2002 ,Vol. 37, gastro-oesophageal re ux disease: prevalence and re- No. 1, Pages 6-8 sponse to GERD therapy, a pilot study, Aliment Phar- Galmiche JP., Hatlebakk J., Attwood S. et al, Lapamacol Ther 2004;20:96974 roscopic antire ux surgery vs long-term esomeprazole Chiba N., Proton pump inhibitors in acute healing and treatment for chronic GERD. Final results after 5years maintenance of erosive or worse esophagitis: a system- of follow up in the LOTUS study, Gastroenterology atic overview, Can J Gastroenterology 1997:11(suppl 2010:138(suppl.5):S53 B) 66B-73B Harding SM, Gastroesophageal re ux, asthma and mechanisms of interaction, Am J Med 2001, Chinese Medical Association Shanghai Branch, Chinese Society of Gastroenterology, Renji Hospital 111(8A):8S-12S A liated to Shanghai Hatleback J.G., Endoscopy in gastro-oesophageal Coenraad M, Masclee A.A.M., Straathof J.W.A., re ux disease, Best practice Res Clin Gastroenterol Ganesh S., Gri oen G., Lamers C.B.H.W, Is Bar- 2010, December 24(6):775-86 49

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

BIBLIOGRAFIE

Irwin RS et al, The cough re ex and its relation to perspective, J Am Board Fam Pract 2005;18:393400. gastroesophageal re ux, Am j Med 2000, 109(suppl Louis E. et al, Heartburn in Belgium; prevalence, im4a):73S-78S pact on daily life and utilization of medical resources, Irwin RS, Curley FJ, French CL, Di cult-to-control Eur J Gastroenterol Hepatol 14;279-284, 2002 asthma: contributing factors and outcome of a system- Lundell L. et al, Endoscopic assessment of oesophagiatic management protocol, Chest 1993;103:16621669. tis: clinical and functional correlates and further valiJiaotong University School of Medicine, Gastroesophageal re ux disease, Anno 2010. Many unsolved questions and unmet needs, Journal of Digestive Diseases 2010, 11; 67-71 dation of the Los Angeles classi cation, Gut 45:172180,1999 (published with permission from Professor G Tytgat and Professor J Dent).

Lundell L., Dalenvack J., Hattlevakk J. et al, ConJoel E Richter et al, The many manifestations of gas- tinued (5-years)follow-up of a randomized clinical troesophageal re ux disease; presentation, evaluation study comparing anti-re ux surgery and omeprazole and treatment, Gastroenterol Clin N Am 36(2007) in gastroesophageal re ux disease, J Am Coll Surgery 577-599 2001; 192:172-179 Joelsson B, Johnsson F, Heartburn-the acid test, Gut 1989:30:1523-1525 Jones R. et al, Development of the GerdQ, Alimentary Pharmacology & Therapeutics , 2009, 10.1111/ j.1365-2036 Marc Nocon et al Nighttime heartburn in patients with gastroesophageal re ux disease under routine care, Digestion 2008;77:69-72

McCarthy D et al, Living with chronic heartburn: insights into its debilitating e ects, Gastroenterol Clin Katzka DA, DiMarino AJ, Pathophysiology of gastroe- North Am 2003;32(3 suppl):S1S9. sophageal re ux disease: LES incompetence and esoph- Meining A., Classen M, The role of diet and lifestyle ageal clearance,The Esophagus, 1995, page 444 measures in the pathogenesis and treatment of gasKatzka D, Castell DO, Lifestyle modi cation,The Es- troesophageal re ux disease, the American Journal of gastroenterology, 2000, 95:2692-2697 ophagus 1995, 505-514

Labenz J et Malfertheimer P, Treatment of un- Paul Kuo et al, A pragmatic symptom-based apcomplicated re ux disease, World J Gastroenterol proach, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 765-773 2005;11:42919. Philip O. Katz et al, Proton Pump Inhibitors in the Lauren B. Gerson et al, A systematic review of the de ni- management of GERD, J Gastrointestinal Surg(2010) tions, prevalence and response to treatment of nocturnal 14(Suppl 1):S62-S66 gastroesophageal re ux disease, Clinical GastroenterolReza Shaker et al, Nighttime heartburn is an underogy and Hepatology 2009, 7;372-378 appreciated clinical problem that impacts sleep and Lieberman D, Oehlke M, Helfand M., Risk factors daytime function: the results of a Gallup survey confor Barretts esophagus in community-based practice. ducted on behalf of the American Gastroenterological GORGE consortium. Gastroenterology Outcomes Association, Am J Gastroenterol 2003;98:148793 Research Group in Endoscopy, Am J Gastroenterol Robinson M. et al, Heartburn requiring frecquent 1997;92:12937. antacid use may indicate signi cant illness, Arch InLiker H, Hungin P, Wiklund I, Managing gastroe- tern Med 1998, 156:2373 sophageal re ux disease in primary care: the patient

Kiljander TO, Salomaa ER, Hietanen EK, et al, Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ, Predictive values of the Chronic cough and gastro-oesophageal re ux: a dou- character, timing and complications of chronic cough in ble-blind placebo-controlled study with omeprazole. diagnosis its cause, Arch Intern Med 1996, 156:997-1003 Eur Respir J 2000;16:6338. Nimish Vakil, Disease de nition, clinical manifestations, epidemiology and natural history of GERD, Best King A. et al, Understanding gastro-oesophageal reux disease: a patient-cluster analysis, Int J Clin Pract Practice & Research Clinical Gastroenterology Dec. 2010, vol. 24, issue 6, 759-764 2008;62,128, 183843

50

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN Ruigomez A., Garcia Rodriguez LA., Wallander MA., Johansson S., Gra ner H. Dent J, Natural history of gastro-oesophageal re ux disease diagnosed in general practice, Aliment Pharmacol Ther 2004 Oct 1:20(&):751-60

BIBLIOGRAFIE Tiberiu Hershcovici & all, An algorithm for diagnosis and treatment of refractory GERD, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24(2010) 923-936

Smout A., Endoscopy-negative acid re ux disease, Vakil N. et al ,The Montreal De nition and Classi cation Aliment Pharmacol Ther 1997;11 Suppl 2:815 of GERD: a Global Evidence-Based Consensus, American Spechler SJ. et al, Long-term outcome of medical Journal of Gastroenterology, 2006:101;1900-1920 and surgical therapies for gastroesophageal re ux disease: follow-up of a randomized controlled trial, Wiklund I et al, Gastroesophageal Re ux Symptoms and Well-Being in a Random Sample of the General JAMA. 2001 May 9; 285(18):2331-8. Population of a Swedish Community, Am J GastroenStuart J. Spechler et al, American Gastroentero- terol 2006;101:1828 logical Association Medical Position Statement on the Management of Baretts Esophagus, Gastroenterol- Yu-Xiao Yang et al, Safety of Proton Pump Inhibitor Exposure, Gastroenterology 2010:139:1115-1127 ogy 2011;140:1084-1091

Toninini M. et al, Potential options to optimize Therapy of Gastroesophageal Re ux Disease with PPIs, DiShaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, Spechler SJ, gestion 2007;76:171-178 Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical Tytgat G. N., Mccoll K. ,Tack J., Holtmann G., Hunt problem that impacts sleep and daytime function: the R. H., Malfertheiner P., Hungin A. P. S. & Batcheresults of a Gallup survey conducted on behalf of the lor H. K., New algorithm for the treatment of gastroAmerican Gastroenterological Association, Am J Gas- oesophageal re ux disease, Aliment Pharmacol Ther troenterol 2003;98:148793. 2008, 27 , 249-256

51

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

ABREVIERI

ABREVIERI
Abreviere Detalii Antecedente heredo-colaterale Antiin amatoare nesteroidiene Antecedente personale patologice Antagonist de Receptor H2 Boala de Re ux Gastro-esofagian Endoscopie digestiv superioar Gastro-esofagian (Gastro-esophageal Re ux Disease) Boala de Re ux Gastro-esofagian (Gastro-esophageal Re ux Disease questionnaire) Chestionar BRGE (Gastrointestinal Symptoms Rating Scale) Scala de evaluare a simptomelor gastro-intestinale Hipertensiune arterial Indice de Mas Corporal Inhibitor de Pompa de Protoni (Los Angeles) Clasi carea endoscopic a esofagitei de re ux (Lower Esofphageal Sphincter) S ncter Esofagian Inferior Medic de familie (Psychological General Well Being) Scala de evaluare a strii de bine Polimorfonucleare Re ux Gastro-esofagian Relaxare Tranzitorie a S ncterului Esofagian Inferior S ncter Esofagian Inferior (Subjective Symptom Assessment Pro le) Pro lul Estimrilor Subiective a Simptomelor (Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation) Relaxare Tranzitorie a S ncterului Esofagian Inferior

AHC AINS APP ARH2 BRGE EDS GE GERD GerdQ GSRS HTA IMC IPP LA LES MF PGWB PMN RGE RTSEI SEI SSA-P TLESR

52