Oxford Manual de Medicină Clinică

Oxford - Manual de medicin clinic EDIIA a Iii-a
R.A.
HOPE, J.M.
LONGMORE T.J. HODGETTS, P.S.
RAMRAKHA
Oxford New York Tok o O!"ORD #NI$ERSITY PRESS %&&'
Trad()ere de dr. T#DOR P. TOMA *o+,(-.a+./ dr. RO0ERT NEGR# EDITURA MEDICAL S.A. Bucureti, 1995 Coperta de: ADRIAN CONSTANT3NESCU
Toate a!u ra a ar"in edi"iei ro-
dre turile editoriale m#neti $n exclu!i%itate Editurii Medicale&
'u(lica"ia e!te marc $nre)i!trat a Editurii Medicale, fiind con"inutului $n afara limitelor ace!tor le)i i a e!te inter+i! i a!i(il de orice re roducere - inte)ral !au
rote*at
inte)ral de le)i!la"ia intern i interna"ional& Orice %alorificare a ermi!iunii editorilor entru edea !& Ace!t lucru e!te %ala(il e di!c-ete etc&.&
ar"ial, indiferent de mi*loace
,multi licri, traduceri, microfilmri, tran!crieri
Redacie-corectur: LILIANA PETRESCU - responsabil FLORIANA NISTOR MANDACHE CORNA GHNOIU
Tenoredacor: MIHA TEFNACHE Secretar de redacie: MARJA NEAM LS.BJNT. 973-39-0293-4 Sinnbv^hu i i aftr&viori
/ atra)e aten"ia a!u ra unei
ro(leme im ortante
Pfc- nu e+itai O ac"iune
rom t
oate !al%a %ia"a bolnavului.
0 1 a roximati% -ti%1 ne)ati% 2 1 normal o 1 )rade
o+iti% T 1 !cade 1 crete 1
A21 com onenta aortic a +)omotului II ,cardiac.
AB'A 1 a! er)ilo+a (ron-o ulmonar aler)ic
Ac = anticorp A ! anti en
ac 1 anteci(um ,$nainte de ma!.
ACE = aa)ioten!in con%ertin) en+3me A4T5 1 adrenocorticotrofic -ormon AD5 1 antidiuretic -ormon A6 1 acti%it"i +ilnice a-7' 1 alfa feto rotein Al 1 aluminiu
A"# = adeno$ine %ono&o$&at
ANA = anti'nuclear( anticorpi
A84A 1 anticor i anti cito la!m neutrof$lelor
A9:O 1 anti !tre toli+in O
A9T 1 a! artat tran!amina+
A) = atrioventricular
A*T + ,idovud%e
A9; 1 am uta"ie !u( )enunc-i
A; 1 ane!te+ie )eneral
A& = ane%ie &eripriva
A4I 1 afec"iune cardiac i!c-emic
ATI 1 tera ie inten!i%
A8M 1 afec"iune de neuron %otor
A< 1 artrita reumatoid
AINS = antiin&la%atoare non $teroidice
A)C = accident va$cular cerebral
A)" = acid vanii %andelic
AI' 1 afec"iune inflamatorie
el%in
BAA< 1 (acili acid alcoolo re+i!ten"i
-a = bariu
-C'C= bloc cardiac co%plet
-CR = -riti$. co%parative ratio /0INR1
(d 1 (i! die ,de dou ori
e +i.
-"2 = -riti$. "edical 2ournal -N3 = -riti$. National 3or%ular4
B'O4 1 (ron-o neumo atie cronic o(!tructi% ,4OAD. B<9 1 (loc de ram !t#n)
B< 1 (oal care !e ra ortea+ ,!au 8D $n en) l1
-RD ' bloc de ra% drept Ca = carcino% cAMP ~ ciclic AMP 4B' 1 ciro+a (iliar rimar 44 1 clearance-ul crea"i ninei 4I 1 contraindica"ii
4= 1 creatinine >ina+a ,!au 4'= creatinin fo!fo>ina+. 4ID coa)ulo atie i!tra%a!cular di!eminat 458= 1 coma -i ero!molar non-cetoacido+ic ,->etotic. 4MO5 1 cardiomio atia o(!tructi% -i ertrofic
C") =$ cito%e aloviru$
COC ' contraceptiv oral co%binat /e$tro en 5 pro e$teron1
49 1 coi
!trin
4T 1 tomo)rafie com uteri+at
4? 1 colit ulcerati%
4@7 1 ca acitatea %ital for"at
D = dreapta
D-C = duetul biliar co%un dl = deci6itru
D'A4 1 diali+
eritoneal am(ulatorie cronic
DSA ! de&ect $eptal atirial
DS) = de&ect $eptal ventricular
D* /D"1 = diabet ,a.arat /diabete$ %ellitu$1
DA@ 1 diaree i %r!turi
E-) = viru$ul Ep$tein -arr
E4; 1 electrocardio)ram
Ec-o 1 ec-ocardio)ram
EDTA = et.ilen dia%ine tetraacetic acid
EE; 1 electroencefalo)ram
EM; 1 electromio)ram
ESA = e7a%inare $ub ane$te,ie
E8D = e $o&a o' a $tro'duodeno$copie
E# = e%boli$% pul%onar
ER = eritrocit
BB9- endocardita (acterian !u(acut
ES = e&ecte $ecundare
E) = e7tra$i$tole ventriculare 7A 1 fi(rila"ie atrial
7o! al> 1 fo!fata+a alcalin
7B4 1 full (lood count 1 54 1 -emo)ram com let 7*02 1 ar"ial a oxi)enului $n aerul in$pirat
re!iunea
795 1 follicle-!timulatin) -ormone 7I9 1 fo!a iliac !tin)
7'' 1 frac"iunea
la!matic
urificat ,al(umin.
7$D 1 fo!a iliac drea t
7@ 1 fi(rila"ie %entricular
8-C = ra&t pentru b4pa$$ coronarian = ra% n
e8C = onococ
;;T1 )ama )lutamil tran! e tida+ ;I1 )a!trointe!tinal
;B'D5 1 )luco+o-B fo!fat de-idro)ena+ ;? 1 )enitourmar ;A@ 1 )re"uri i %r!turi GA = lobule albe
. = or
&6A@ 1 %iru!ul -e atitei A 5( 1 -emo)lo(in
5B!A) 1 anti)en de !u rafa" al %iru!ului -e atitei B
9-) = viru$ul .epatitei -
9i = .e%atocrit
9C) = viru$ul .epatitei C
9)D = viru$ul .epatitei D
96DA = acid i%unodiacetic .epatic /$au AID91
9I) = viru$ul i%unodeficien"ei umane
:;
9S) = viru$ .erpe$ $i%ple7
9CS = .ipocondrul $t<n
5@9 1 -i ertrofie %entricular !t#n)
9CD = .ipocondrul drept
5@D 1 -i ertrofie %entriculara drea t
I44 1 in!uficien" cardiac cronic
I<4 1 in!uficien" renal cronica
I3D = inter&alan iana di!tal ! " i#$no!lo%ina
I" = intra%u$cular
I3N'a = al&a inte7&eron
I8< 1 interna"ional normali+ed ratio , rotrom(in ratio.
iuCI4D E unit"i Internationale
I) = intraveno$
I'I 1 $n
erfu+ie intra%enoa!
I@9 1 in!uficien" %entriculara !t#n)
I" = in&arct de %iocard
I7' 1 interfalan)iana
roximal
I@D 1 in!uficien"a %entricular drea t
IT<9 1 infec"ia tractu$ui re! irator !u erior
IT? 1 infec"ia tractu$ui urinar
= = =ilo ra%
=#a = =i6o#a$cal AMA - Jo$rnal o& t.e A#erican Me&ical A''ociation
(A 1 leucemia limfo(la!tic acuta
>-A = lava? bron.oalveolar
:2
::4 1 leucemie limfatic cronic
:M4 1 leucemie mielold cronic
>CR = lic.id ce&a6o'ra.idian
: = litra
:D5 1 lactat de-idro)ena+
>3T + liver &unction te$t@ T39 1 te!te func"ionale -e atice
>9 = .or%on luteini,ant
>ES + lupu$ erite%ato$ $i$te%ic
MAF 1 malforma"ii aiterio%enoa!e
"E = %icro$copie electronica "l) 1 micro)rame
ME 1 encefa$omielit mial)ica
% = %ili ra%
%in SE %i %ite
%l = %ililitri
%%9 = %ili%etri %ercur
"RI = %a netic re$onance i%a in
8TA 1 necro+ tu(ul ar acut
N"# = neuron %otor peri&eric
8'; 1 nimic
e )ur
NE2" = NeA En land 2ournal o& "edicine
N"DA = N'raetil D a$partat
NR = interval nor%al
N"C = neuron %otor central
:B
OR> = oto rino larin olo ie
od 1 omni die ,o dat
e +i.
O8S = o7o enic $6eroi,i /ceto$teroi,i1
O549 1 Oxford 5and(oo> of 4linical 9 ecialitie! om 1 omni mane ,diminea"a. on 1 omni nocte ,!eara, la culcare.
OC. ' =$ rup $an uin O( R. ne ativ
OT" = O7&ord Te7tboo= o& "edicine
#A#C = pre!iune aerian
o+iti% continu
'<4 1
roteina reacti% 4
'@4 1
re!iunea %enoa! central
'D7 1
rodui de de)radare ai fi(rinei
''4 1
la!m
roa! t con)elat
#IC = pre$iunea intracranial<
'TI 1
ur ura trom(ocito enica idio atic
': 1
unc"ie lom(ar
'@D 1
re!iunea %enoa! *u)ular
'4O 1
ilula contrace ti% oral
p2 1 com onenta
ulmonar a +)omotului II cardiac
'a4GH 1
re!iunea
ar"ial a 4G2 6n $<n ele arterial
#a;2 1
re!iunea
ar"ial a G2 6n $<n ele arterial
'A8 1
oliarterita nodoa!
#CR = poli%era$e c.ain reaction
'4@ 1 'EE' 1
ac>ed cell %olume ,%olumul celular, !au -ematocrit. re!iune ex iratorie terminal o+iti% 'E7< 1 ea>
ex irator3 floI rate
'E<:A 1
u ile e)ale i reacti%e la lumin i acomodare ': 1 er o! , e )ur.
rolactina 'O 1
:D
#R = per rectu% #R> = prolactina
'<8 1
ro re nata ,$n func"ie de nece!it"i.
'<@ 1
olicitemia ru(ra %era 'T5 1 -ormon
aratiroidian '48 1
irexia de cau+ necuno!cut
#E = per va ina%
Fid = Fuater in die /de B ori pe ,i1
Fd$ = Fuater die $u%endu$ /trebuie luat de B ori pe ,i1
FF. ! Fuatra FuaFue .ora /la &iecare B ore1
<JA 1 radio)rafie a(dominal <4' 1 re!u!citare cardio ulmonar <JT 1 radio)rafie de torace <7; 1 rata filtrrii )lomerulare <- 1 r-e!u!
<-7 1 fe(r reumatic, <AA reumati!m articular acut <x 1 re"etK !e tratea+ cu < 1 retard
RGC = radio ra&ie de craniu
9D<A 1 !indromul de detre! re! iratorie al adultului 984 1 !i!temul ner%o! central 94@ 1 !i!temul cardio%a!cular 9T5
1 !omatotro
-ormon 9 1 !t#n)a
S" = $clero+ multi l ,a nu !e confunda cu !teno+a mitral. !C!ec 1 !ecunde 94 1 !u(cutanat 9: 1 !u(lin)ual
!tat !tatim 1 ,imediat, ca do+ ini"ial.
TT'A 1 tim
de trom(o la!tin
ar"ial acti%at
TA 1 ten!iunea arterial
T@' 1 trom(o+ %enoa!
rofund
TG# = radiotera ie
rofund
TTO; 1 te!tul de toleran" oral a )luco+ei
T5E 1 $elan)iecta+ia -emora)ic ereditar
T59 1 tera ie -ormonal de !u(!titu"ie
TCCC = ti%p de coa ulare =aolin'ce&alin
TN8 = tub na$o' a$tric
:H
TO 1 tera ie ocu a"ional#
T#T = ti%pul de protro%bin
T7< 1 te!te func"ionale re! iratorii
T 1 tem eratur
tlCH 1 tim
de $n*umat"ire
T3 1 triiodotironin
TB 1 tiroxin
TB 1 tu(erculo+
tid = Ier in die /de 3 ori pe ,i1
td$ = ter die $u%endu$ /trebuie luat de 3 ori pe ,i1
TR9 = t.4roid relea$in .or%one
T'< 1 tem eratura,
ul!, re! ira"ii ,frec%en".
T95 1 t-3roid- !timula tin) -ormone T<9 1 tract re! irator !u erior uC? 1 unit"i
?AE 1 ureea i electroli"ii ?DM 1 urin din *etul mi*lociu
DDJ@ - uro)rafia intra%enoa! ?D 1 ulcer duodenal
ES9 = vite,a de $edimentare a -ematiilor @E71 1 %olumul ex ira tor for"at $n rima !ecund FB 1 %e+icula (iliar
@''I 1 %entila"ie cu !u erioar
re!iune
o+iti% intermitenta @4I 1 %ena
ca% inferioar )C" = volu%ul celular %ediu @49 1 %ena ca%
)DC> = venereal di$ea$e rc$eareii laborator4
@CL 1 ra ortul %entila"ieC erfu+ie
6I, 6H 1
rimul i al doilea +)omot cardiac
*N = *ie.l'Nee6$en IR - reac"ia Ma!!erman 8otN unele a(re%ieri !unt ex licate $n a)inile $n care a ar& $11.
2;
I+dex
8otN fie)are )a2i.o- are 2re3e+.a. )(2ri+,(- 4+ de.a-i( 2e 2ri5a a)in&&
vn
1, toii aducere n medicin
22
Idea-(ri Deci+ia i inter%en"ia re re+int e!en"a ac"iuniiK reflec"ia i re!u unerea re re+int e!en"a )#ndiriiK e!en"a medicinei con!t $n com(inarea ac"iunii i !)n&irii $n folo!ul altora& $n continuare urmtoarele idealuri !unt date dar, ca i !telele, ot orienta e $ntuneric& entru a !timula at#t )#ndirea c#t i ac"iuneaK ca orice idealuri, !unt &i*icil de atin! -
J Nu con$idera bolnavul vinovat pentru ca e$te bolnav.
O Dac tii dorinele

+
acientului, $ncearc ! i le $nde lineti& acien"ii ti i nu pentru pro&e$orul cu care lucre,i.
Muncete
entru
P 7olo!ete ti#p$l la %i+it i
entru a ridica moralul (olna%ilor.
Tratea+ (olna%ul i nu %oala $au a$i$tenta.
Internea+
oameni
nu
QinfarcteQ,
QcancereQ
!au
Qtraumati!meQ&
P 9tai de %or( cu rudele $ndoliateN a*ut foarte #$lt.
R Ac"ionea+ $ntotdeauna aa cum $"i dictea+ contiin"a&
A$i$tentele au 6n eneral dre tate& <e! ect-le o inia&
P 7ii re+ona(il cu tine $n!u"i& 8u eti o re!ur! ine ui+a(il&Gum tre uie !"tuit #a$ientul Mul"i (olna%i nu ne urmea+ !faturileN Qdin fericireQ, fiindc nu %erificam ace!t lucru, e!te un fa t fa" de care mul"i rm#nem ne !tori& Deoarece de multe ori !fatul no!tru e!te unul (un, e!te (ine ! %n$er$m ! facern/ totul a fi re! ectat& entru
E&it *ar)onul
rofe!ional De exem lu, QiciericQ a fo!t definit
ca So !tare )eneral de ru cu %r!turi )al(eneQ de ,0- din acien"ii &intr'un $tudiu.
E%it ter%enii va i Acetia re re+int ce%a altce%a entru acientului e!te $n )eneral mai
entru tine i
acientK !tudiile arat c inter retarea e!imi!t dec#t cea a utea ! nu ai
doctorului& Dac .i ! ui unui (olna%N Q!-ar
ne%oie de o colo! tomieQ, el %a inter reta acea!ta ca av)n& pe$te D;K an!e de a &i operat( .n ti%p ce un c/ir$r! %a inter reta aceeai afirma"ie cum c e'i!t o 5GT
2L
ro(a(ilitate mai mic &e ne%oie &e o era"ie&
entru
ca
(olna%ul
ai(
7olo!ete ex re!ii de ti ul Quna din +eceS i %e+i ca acientul ! $n"elea) ce %rei !-i ! ui&
A*ut
acientul !-i aduc aminte 9 une-i mai $nt#i u"in *umtate din !faturile
in!truc"iunile cele mai i#portante. Ace$tea vor &i inute minte cel mai (ine& Atea ta-te ca cel lucru: urmtoare ! *ie uitateI& Exi!t doua tr$c$ri pentru a preveni ace$t
Categorizarea explicit !" QAm ! % ! un $n
rimul
r#nd ce tratament tre(uie !a urma"i, a oi ce fel de (oala a%e"i i $n final ce utem o("ine cu ace!t tratament& Deci mai $nt#i tratamentul&&&Q
# >e4 @:MND in Communications Between Doctors and Patiens, ed A -ennett( 01P
2D
Sfaturi specifice: 2Tre uie ! !l ii (umtate de )ilo*ram #e
!#tm+n, i nu doar ,Tre uie ! mai !l ii,. 9crie-i informa"iile cele mai im ortante A*ut foarte mult la re! ectarea indica"iilor& 7olo!ete fra+e !curte cu cu%inte !curte E ca intr-$n manual i nu ca $n tr'un ro%an. 3or%ula lui 3le$cbI definete numeric )radul de uurin" cu care !e citete un text rin formulaN HGU- G,V5M-9 ,unde M e!te e ro o+i"ie.& ?n indice de 1GG !au media numrului de !ila(e la 1GG de cu%inteK 9 e!te media numrului de cu%inte mai mult core! unde unui text care !e citete uor& Ma*oritatea textelor au $n! ace!t indicator $ntre G i 1GG& $ncearc !a te men"ii dea!u ra lui UG&
3II con%in)tor 'acientul care e!te mul"umit de tine $"i %a urma '*at$lII. 7ii de la tine. rieteno!K creea+ o atmo!fer de!tin!K caut !cderea tim ului de ate#tare. -e.i $e dorete #a$ientul
R 3le$c. :MBH O AppV Psych ! 22: ) 3ranci$ :MDM "#$% 2H; L3L
2N
5 $ntre(ri atunci c#na aca!

+
re!crii un medicament
entru
C<te do,e pe ,iP /Trei $unt %ai bune dec<t patru1.
R Mai ia i alte medicamenteW 9#nt toate a(!olut nece!areW
7laconulN
oate ! citea!c in!truc"iunileW 'oate !-l
de!c-idW
4um
!e
oate
m!ura !au
la
domiciliu
eficien"a ot face !au rin
medicamentuluiW ,te!te aca!, c#ntrire +ilnic m!urarea

2H
entru )licemie care !e ! tm#nal,
ea> floI-ului.&
9olicit a*utorul unei rude a ro iate ! urmrea!c utea fi %erificat ace!t er!oana %a
re! ectarea trata- N mentului& 4um ar numra
lucruW De exem lu, la urmtoarea %i+it,
a!tilele care au mai rma! $n flacon&
4om ortamentul $n fa"a (olna%ului Modul cum ne com ortm $n fa"a (olna%ului e!te extrem de im ortant deoarece indic an!e entru %indecare& acientului daca poate #au nu # u"ine fa"a ?n (un com ortament $n aib ncredere n noi " ?nde nu exi!t $ncredere, exi!t
(olna%ului nu e!te unul !tatic, !tereoti N tre(uie de+%oltat n func"ie de acient, $n! re!u une calit"i ca umor, one!titate rodu!e de (oal, a(!olut i re! ect $n re+en"a !l(iciunii
nece!are unui (un clinician&
$n continuare, c#te%a exem le din numeroa!ele i %ariatele

2M
fenomene care a ar ori de c#te ori un doctor di!cut cu un (olna%& 1na &in lcerile unui (un clinician e!te ca acientul i ! rin oat atitudinile i ac"iunile $ale 'a influen"e+e folo!i ace!t lucru !im toinelor
entru a a recia im ortan"a !emnelor i oate fi di!tor!ionat at#t de ati!i-ice E!te i temerile (olna%ului&
e care le o(!er%& Informa"ia pe care o pri%i% de la
bolnav nu e$te 6ntotdeauna clara. Ea recum lucrm i de ! eran"ele
tudinea doctorului, de efectul ! italului a!u ra !trii
im ortant deci ! ne ada tm atitudinile i mediul $n care entru a $ncura*a (olna%ii ! !e ex rime& A!t"el/ $analele de $omuni$are rm+n 0n #ermanen de!$1i!e.
<educerea !au inten!ificarea anxiet"ii ,fricii. 9im la ex lica"ie a ceea ce urmea+ !a faci linitete e *oarte mul"i acien"i care $n !enerai $i ima)inea+ lucruri mult mai )ra%e& :a co ii, tre(uie ! "olo!eti te.nici %ai $ubtile( c$# ar fi examinarea a(domenului folo!ind m#nu"a ace!tuia !au QexamineareaQ mai $nt#i a uii !au ur!ule"ului&
3;
Se&$cerea $au nten'i*icarea &$rerii 4om ar urmtoarele moduri &e e3pri#are4 QA% !2i a#! #e !toma$. S2mi !#ui da$ te doare 56 cu QAm !-"i atin) !tomacul& 9 une-mi ce !im"iQ !au cu QAm ! $ncerc !2i palpe, burta. S#une2mi da$ !im"i ce%a deo!e(itQ& Examinarea unui (olna% oate fi $n! im#nttoare, neutr !au lcut, iar acientul !e %a relaxa !au !e %a $ncorda&&&
Tactica XIn%adriiQ ! a"iului
er!onal $n tim ul unui examen acientul oate face
oftalmo!co ic, de exem lu, tre(uie ! ne a ro iem mult #ai %ult &e pacient dec<t e$te acceptabil 6n $ocietate. At<t doctorul c<t i nu oate !-i "in ri%irea fix i nici doctorul nu ot ! a(un* !-i "in re! ira"ia i, ca urmare, nici (olna%ul o examinare com let& Ex lic-i !im lu (olna%ului QTre(uie 'a m a ro ii foarte mult de oc-i entru a face acea!t entru examinareQ ,i nu 2Tre%$ie $a 7*i# foarte a ro ia"i0 multe ori $n tim prea mari intimiti3.
acea!t examinareQ - unul din autori a fo!t !rutat de mai ce 6ncerca ! "a$ examenul oftalmo!co ic la o acient cu !emne de lo( frontal - e'i!t deci ri$curi 6n '$!erarea unei
3:
Inducerea
unor
!tri
de
rela7are
?rmrete
un
clinician
cu
ex erien" cum
al ea+ un a(domenN aea+ mai $nt#i m#na ermanen" (olna%ul $n oc-i
drea t cu uurin", fr ! a e!e, de arte de +ona care ar utea ! doar& 'ri%ete $n ,foarte im ortant. $n tim ce $ntrea(N QYi fo!t Ia mare e la* i !tai la
%reodatW ,M#na mai de)ra( m#n)#ie te)umentul dec#t a a!.&&& QEi, ima)inea+-"i c acum eti !oare, erfect relaxat, ri%ind $n !u!, la un cer foarte, foarte
al(a!tru ,i $n ace!t timp, %<na poate palpa c<t de pro&und e$te nece$ar1. QSpune'%i( acu%( unde te'ai n!cut i unde ai co ilritWQ Dac acientul !e o rete din di!cu"ie i !e cri! ea+ numai c#nd m#na e!te dea!u ra fo!ei iliace dre te, de*a doctorul a de!co erit ce%a foarte im ortant&
Ti#uri de 0ntre ri $ntre(rile re re+int o arte a anamne+ei $n care in%e!tim
foarte mult tim & O aten"ie deo!e(it concentrat a!u ra modului $n care tre(uie $ntre(at * acientul %a fi $n final frumo! r! ltit&
32
$ntre(ri directe &&&'acientul %ine la tine cu o (ati!t ! tm#ni, doctoreQ& Zi, a!tfel, a%ut -emo ti+ie tim de e (ati!t
tat
de !#n)eN QDe c#nd tueti cu !#n)eWS, $l $ntre(i& QDe a!e o"i rm#ne cu ideea c a de B ! tm#ni, c#nd, de fa t, !#n)ele
oate ! fie de la un de)et in&ectat !au de la un
e i!taxi!& :a de!co erirea ulterioar a ace!tui lucru ,uneori, du o !erie de in%e!ti)a"ii ne lcute i co!ti!itoare. %ei fi ner%o! c te- a indu! $n eroare, c#nd el, de fa t, a %rut ! fie olitico! cu tine i !- "i dea )enul de r! un! e%ident, $l ate tai& 4u a!tfel de $ntre(ri directe, nu are an!a de a-"i contra+ice re!u unerile& e care, acientul
0ntre ri eare !u*erea. am anu%it r!#un! ...,"4e ai %r!at era rou, )al(en !au ne)ru - aa ca +a"ul de cafeaWQ ,Acea!ta e!te de!crierea cla!ic a -emateme+ei 1 %r!tura cu !#n)e.& QDa, era ne)ru ca +a"ul de cafea, doctoreQ& A!tfel, )ra(a i dorin"a de a o("ine un r! un! ti ic a modificat de!crierea acientul ar fi a roa e inutil& e care utut !a o fac, iar informa"ia o("inut e!te
33
$ntre(ri de!c-i!e 4ea mai (un $ntre(are nici un r! un! ! ecific, iar direc"ia
entru de!c-iderea $n care acientul
unei con%er!a"ii e!te Q4e mai faciWQ& 8u !e !u)erea+ a!tfel orientea+ di!cu"ia ofer informa"ii foarte im ortante& Alte exem le de $ntre(ri de!c-i!eN Q9 une-mi, cum era ceea ce ai %r!atQ& QEra ce%a ne)ruS& Q4#t de ne)ruWQ& Q4e%a aa, cu uncte ne)reQ& Q4am cu ce !emnaWS& Q4a i cum ar fi fo!t m#nt ne)ru ame!tecatQ& Informa"ii ca ace!tea !unt extrem de im ortante, dei nu e!te folo!it ex rimarea cla!ic de Q+a" de cafeaQ&
[ntre(ri reticiilare: Sunt i%portante( 6n $pecial( pentru a releva dac !im tomele !unt cau+ate !au condi"iile ,$n care !e ot er etuate de mecani!me !im tomele. uneori !i-o!ociale& E%iden"ia+ o re"ea de cau+e care )enerea+ de+%olta neate tate, din cadrul %ie"ii de familie& '#n c#nd nu !unt u!e i a!tfel de $ntre(ri, unele afec"iuni ot rm#ne comlet refractare ia tratament& De exem luN QZi cine e!te de fa" c#nd $"i a are durerea de ca W 4ine o remarc mai $nt#i - tu !au !o"iaW 4ine $"i oart cel mai mult ,!au mai u"in. de )ri*W 4e face !o"ia c#nd te doare ca ul ,!au $nainte de a ari"ia durerii.WQ& ;#ndete durerea lui de ca WQ entru tineN Qcine e!te de fa t
3B
Ecouri Doctorul re et ultimele cu%inte
e care le ! une
acientulK a!tfel doctorul Qrm#ne $ntr-un col $ntunecat al $nc eriiQ, cre#nd a't*el o $tare de inti%itate( alt&el ina$$e!i il. QA% &o$t 6ntotdeauna $u$picio$ pe !o"ia mea&Q 2Pe !o"ie&&&Q& ,Da/ #e !oie i e tatl ei&Q QMmm,&&& tatl ei..., Q8-am a%ut niciodat $ncredere n ei doiQ. Q6n ei &oi...2 2N$6 &eoarece cred c ei au tiut, din totdeauna, cine e!te, de fa t, tatl copil$lui no!tru&&& nu $ncredere .n ei doiQ& Zi a!tfel, fr ! tr'un alt punct &e vedere. ot ! am o"i ui nici o $ntre(are,
de!co eri un l$cr$ foarte im ortant care te face ! ve8i boala din
R Dac
ui $ntre(ri, %ei o("ine doar r! un!uri&
Moartea4 dia*no!ti$ i mod de $om#ortare Dia)no!ticul de moarte 'acientul nu are ul!, e!te a neic, cu e re! ira"ie u! c-iar oate fi
u ilele fixe i fr +)omote cardiace& Dac e!te artificial, dia)no!ticul de moarte cere(ral dac inima mai (ate&
3L
Moartea cere(ral \ 4riteriile folo!ite $n An)lia :. "oartea $ere2 ral im lic moartea trunc-iului cere(ral, care !e recunoate du N S Com rofund cu a(!en"a re! ira"iilor ! ontane , oate fi e re! ira"ie artificial.&
P A(!en"a unei intoxica"ii medicamentoa!e !au a -i otermiei (<35C) P A(!en"a -i o)licemiei, acido+ei i tul(urrilor UTE.
&este Toate re&le7ele trunc.iului cerebral $unt abolite.
'u ile fixe& A(!en"a reflexului cornean&
3D
P A(!en"a reflexelor %e!ti(ulo-oculare ,oc-ii nu !e mi$ du in*ectarea lent a HG ml de a foarte rece $n conductele auditi%e externe mem(rana tim anic ne)ati%& e r)n&9. 4ontrolea+, mai $nt#i, %i+ual entru a elimina ri!cul unui r! un! fal!
N$ !e
oate o("ine nici un reflex motor $n teritoriul de
di!tri(u"ie a ner%ilor cranieni&
P 8u !e o("ine reflex de de)luti"ie !au reflex de tu!e la !timularea (ronic&
8u face nici un efort re! irator atunci c#nd !e o rete %entilatorul i 'a4G2 de ete B,U >'a&
3N
A'te e'emente: <e et ace!te te!te du un inter%al de tim
de o(icei du H] la& <eflexele medulare nu !unt rele%ante entru dia)no!ticul de moarte cere(ral& 8u e!te ne%oie de o EE; !au de un neurolo)& Doctorul care tre(uie ! fie con!ultant ,medic o inia unui al doilea doctor& une ace!t dia)no!tic rimar.& Tre(uie ! exi!te i
Criteriile &olo$ite &a S.U.A.2 difer dia)no!ticat $n mai
u"in& O EE8 e$te o(li)atorie
entru
a confirma a(!en"a acti%it"ii cere(rale dac moartea tre(uie u"in de B ore de la a arenta $ncetare ermi! i $n acientul, din %ia"& Dia)no!ticul de moarte cere(ral e!te circula"iei !au daca to3icul a fo!t meta(oli+at i totui, nu i2a revenit.
ca+ul intoxica"iilor numai dac an!io!ra*ia cu i,oto i arat a(!en"a
Donarea
de
or(ane) lm#n.
Im ortan"a
dia)no!ticului
de
moarte
cere(ral $on!t i $n fa tul $ per%ite recoltarea &e or)ane ,rinic-i, ficat, inim,
3H
entru a fi donate, $n condi"ii de -i oxie ro(leme cu familia
minim& 8u e%ita di!cutarea ace!tei
decedatului& a!tfel, o
Mul"i
!unt
$n
fa%oarea
donrii
de
or)ane,
)#ndind c mcar la at#t
oate a*uta moartea rudei lor, i c
arte din ea %a tri $n noul or ani$% pe care 6l !al&ea..
Du !ta(ilirea dece!ului Informea+ medicul de familie i medicul dac e!te le)i!t& ' 2 "edical Ro4ai Co6le e$ :MND BMJ u ::HN U rimar& Anun" familia& Eli(erea+ cu rin %iolen", traumati!m, ne)li*en", rom titudine o!tc-irur)ie certificatul de dece!& Dac ai du(ii a!u ra cau+ei mor"ii !au !au ane!te+ie, alcool, !uicid !au otr%ire, informea+ medicul
2 Me&ical :on'$ltante ,9;, SAMA 24< 2,;
3M
4%n"runtarea morii .n %a?oritatea !aloanelor/ moartea e!te o #ro lem a#roa#e .ilni$. 5i/ deoarece, a a*uta acien"ii ! $nfrunte moartea e!te una din roce! func"iile noa'tre pri%are( ace$t lucru tre(uie, de a!emenea, !-l facem +ilnic& Dac n-ai fo!t im licat, $nc, $n ace!t $n!eamn $ ceva( undeva( nu #er!e bine.
$ntotdeauna c#nd cre+i Qc e!te mai (ine ! nu tie ade%rulQ, )#ndete-te c, de fa t, $"i $pui Qe$te %ult %ai con&ortabil pentru %ine ! -u-i ! unS& E!te dificil ! comunicm un pro!no'tic !um(ru din mai multe moti%eN indi! une foarte mult acientulK oate ro ria lua foarte mult tim K nu %rem ! recunoatem
inca acitate de a modifica cur!ul (oliiK ne amintete c i noi tre(uie ! murimK ne poate reaminti de dece!e din familia noa!tr& 6r ! ne dm !eama, folo!im multe trucuri pentr$ a e%ita ade%rulN ra$ionalizarea ,Q acientul nu dorete ! acien"ii $n tieQ.K inte'ec- tua'imrea ,Q!tudiile arat c 789 din ,mai ai de trit ! &ii #ai cal%Q1.
!tadiul 3 !u ra%ie"uie!c H ani de +ileS.K one#titate bru#c ro(a(il B luni. i, ! un#nd acea!ta, ne *r im ! re alte acti%it"iK de'e(area ,Q!ora $"i %a ex lica totul c#nd ai
B;
De ce e!te mai (ine ca
acientul ! tie ade%rul
De cele mai multe ori, cunoate *umtate &in ade%r - $n!
toat lumea 'e pre&ace $ nu tie i !e ferete ! di!cute cu el di%er!ele #ro leme $are a#ar :le*ate de durere "i.i$/ de "amilie et$.3
( J #acientul !-ar
utea ! ai( o !erie de afaceri
e care
tre(uie ! le la!e $n ordine&
9 i !e
ermit ! decid !in)ur dac merit ! urme+e o une ro(lema&
tera ie ne lcut c#nd !e
B:
%a&orit$ii pacien$ilor li #e #pune mai pu$in dec't ar vrea ei # tie *) 4um^ i ce tre(uie ! ! ui
'une-te $n locul (olna%ului& 4are ar
utea !-i fie )ri*ile
,de! re el $n!ui, de! re familie.W
P 'ermite-i
acientului !
oat controla informa"ia& Ofer-i
!uficiente informa"ii i a oi oca8ia de a 6ntreba.
3ii $en$ibil la proble%ele pe care le ridi$ i caut ! mai multe
afli
B2
&e'pre
ace!tea&
Q9unt
$n)ri*orat
de
fiul
meuS&
Q4e
te
$n)ri*orea+ la elWQ& Q4red c %a fi foarte )reu ale! c .ncepe
entru el&&&, mai
coala
e!te un anQ& A oi, tcerea e!te $ntreru t
de doctorN QAm
im re!ia c !unt i alte lucruri care te $n)ri*orea+Q acientul are, a't*el6 oca8ia &e a #er!e %ai &eparte !-"i !#un i alte #ro leme pe care le are( $au $e poate opri aici.
A!i)ur-te c medicul de familie i a!i!tentele tiu i
ce i-ai ! u!
B3
ce nu i-ai ! u! $nc& De a!emenea, a!i)ur-te ca ace!te lucruri !
*ie men"ionate i $n !cri! .n foaia de o(!er%a"ie&
9tadiile acce trii unui dia)no!tic !um(ru Acce tarea unei mori iminente cere tim i poate trece prin %ai %ulte $tadii. E$te %ine
! tii $n ce !tadiu !e afl !ucce!iune o(li)atorie i nu direc"ieK acelai !tadiu
acientulK e%olu"ia nu e!te $n $ntotdeauna $ntr-o !in)ur
oate re%eni de foarte multe ori& oate ! nu-
'rimul !tadiu e!te de oc i stupoare, a oi urmea+ !tadiul de ne(are ,c#nd frica diminu., a oi de furie ,c#nd "ie "i mai
BB
lac de
acientul re! ecti%., urmat $n cele din urm de
!tadiul de durere i acceptare) In final, )ri*ile m#nteneI.
oate a*un)e !-i ro(lemele i
dorea!c moartea, deoarece !e de! rinde de
<ecunoaterea de re!iei care 9im tome ca in!omnia i mor(ide
oate (eneficia de tratament ot fi datorate
cu antide re!i%e e!te foarte dificil la cei cu (oli or)anice& ierderea a etitului (olii i nu de re!iei& Orientea+-te $n func"ie de )#ndurile e care le ex rim, cum ar fi !entimentul ne*u!tificat de %ino%"ie, ne#ncredere, inca acitate de a !im"i %reo lcere ,an-edonie.&
E,.e 6(+ a)e,. tratament +o(7 A$ea!t $ntre(are tre(uie ! "i-o ui de fiecare dat c#nd
citeti un articol ori)inal de intere! clinic& Tre(uie $ntr-ade%r ca ace!t nou tratament ! *ie 6ncercat pe pacientul %eu( acu%P Sau: ace$t trata%ent( care
J S Bac/ ,727 c/ /a%e !en$!6 :antata #i#%er ;2 o$ t/e =ea't o* t/e P$ri*ication.
BL
#are ! o"ere a&anta(e reale/ tre uie luat 0ntr2ade&r 0n $on!ideraie; <u numai $ei $are !$riu manuale/ dar i ma(oritatea #ra$ti$ienilor de$id/ 0n final, care tratament nou oate fi recomandat i care tre(uie i)norat. Pentr$ a a recia dac o lucrare e!te util, caut ! r! un+i la urmtoarele $ntre(riN 0 Tratea+ lucrarea o ro(lem !emnificati%W
Ofer un r! un! clarW E!te ace!t r! un! !emnificati% unct de %edere clinic i din unct de %edere !tati!ticW
din
'acien"ii care !unt anali+a"i .n lucrare !unt !imilari cu acien"ii meiW
A $olicitat ?urnalul re'pectiv rerea unor ex er"i ,!i!tem
eer
BD
re%ieI - de arte de a fi
erfect, $n! mai (un dec#t nimic.&
S S$nt vali&ate datele $tati$ticeP "ulte tre(uie luate &eoarece multe anali+e !e fac culator& 7oarte $ntre(ri u"ine lu$rri e
e (a+ de .ncre&ere
ro)rame !ofi!ticate de calun#ndu-"i
re+int datele $n form (rut&
Oricum, e'te i%portant ! cau"i )reeli e%idente, recumN
e!te
o ula"ia
!tudiat
!uficient
de
mare
entru
determina diferen"e im ortante din
unct de %edere clinic, de
exem lu, o !cdere cu !+, a mortalit"ii $n (oala JW Dac eantionul e!te mic, an!ele de a !c a o a!tfel de diferen" !unt foarte mari& 'entru a reduce ace!te an!e !u( 5T, $n ca+ul $n care (oala J are o mortalitate de 1GT, cel GGG de acien"i ar tre(ui ! fi fo!t lua"i $n !tudiu& u"in 1G
BN
Dac un !tudiu mic, fr detecta di"erene reale.
utere ,care nu e!te ca a(il de a `d totui0 re+ultate o+iti%e, ro(a(il, exa)erat&
%aloarea diferen"ei dintre )ru uri e!te,
,Acea!ta e!te cuno!cut ca o eroare de ti ul IK eroarea de ti ul II definete !itua"iile c#nd nu a are nici un efect i $n realitate efectul exi!t.& Aa c aten"ie la !tudiile mari care tind ! arate c un nou tratament e!te cel ca unul vec.i. u"in la *el de e&icient
au fo!t com arate dou )ru uri randomi+ateW ;ru urile
!unt, $ntr-
ade%r, com ara(ileW

-
cele dou tratamente au fo!t condu!e de doctori la fel de
ex erimenta"iW&
BH
E!te %or(a de un !tudiu Qdu(lu or(Q ,at#t nu tiu care din cele dou
acientul c#t i tratamente !e oat afla ce
doctorul ti
admini!trea+.& Exi!t cum%a
o!i(ilitatea ! !e
&e trata%ent $'a datP /ca ur%are a e&ectelor %etabolice ale %edica%entului1.
P A fo!t com arat cu efectul unui %aloare
lace(oW 8otaN lucrri de
ot de i cadrul !trict al unui !tudiu Qdu(lu or(Q
randomi+at - $n!, $n acea!t !itua"ie, tre(uie i mai mult )ri* $n inter retarea conclu+iilor&
Au
a rut
critici
.n
core! onden"a
re%i!tei
entru
tratamentul nou
re+entatW
Dac a fi eu
acientul, a acce ta noul tratamentW
BM
Un $in ur $tudiu clinic bine un 'alon va'lorea+ c#t
<ndit poate face c#t !ecole de un an etrecut e citind
ractic de
medical la $nt#m lareK dar i o ! tm#n de ex erien" $n$rre%i!te $n ! ecialitate& Ace!ta e!te aradoxul central educa"ia
medical& 4um
utem !a ne (a+m
ro ria ex erien" fr utem fi, $ntr- ade%r, Q$n)ri*orat-cu-mintea-
a cunoate i ce au fcut ceilal"iK cum im u! de modaW O atitudine de
de!c-ii noului, trec#nd dincolo de (arierele formali!mului de!c-i!S oate ! ne fie cel mai de folo!&
Date e!en"iale de epidemiologie E idemiolo)ia !tudia+ di!tri(u"ia fenomenelor clinice $n o ula"ie& ?nit"ile &e %!ur inciden"a& rinci ale !unt re%alen"a i
're%alen"a unei (oli re re+int numrul de ca+uri, $n orice eta a erioadei de !tudiu, ra ortat la o ula"ia cu ri!c& o ula"ia re%alen"a o ula"ia Dac nu e!te clar care e!te o ula"ia cu ri!c, atunci
la care 'e ra ortea+ tre(uie (ine ! ecificat - exN cancerului uterin %aria+ foarte mult, de in+#nd de doar
! ecificatN )eneral ,femei adulte, feti"e, (r(a"i, (ie"i. !au o ula"ia re re+entat de femei i *e#ei care au avut de?a o M'terecto#ie.
L;
Inciden"a unei (oli e!te numrul de ca+uri noi care a ar $n erioada luat $n !tudiu ,tre(uie ! ecificata. - exN inciden"a anual& 're%alen"a $ntr-un anumit unct e!te re%alen"a n acel inter%al !curt de tim & 're%alen"a !u*1iului 6ntr'o #erioad %edie de &iaa e$te =009> in$idena e!te de %ilioaneOan ' in!a #re&alena a!t+i, la ora 7 am/ #oate ! "ie 0/ da$ nimeni nu !u*1ie 0n a$el %o%ent.
A!ocieri 4ercetarea e idemiolo)ic are $n %edere, de multe ori, com ararea ratelor unei afec"iuni $n diferite exem lu, rata carcinomului (ronic $n care fumea+, com arat cu !au o di!ociere $ntre O diferen" $ntre ace!te dou o ula"ii& De o ula"ia (r(a"ilor
o ula"ia r ailor care nu "umea.. o ula"ii !u)erea+ o a!ociere
oal i factorii care diferen"ia+ cele doua o!i(il - datorit exi!ten"ei o ula"ii trie!c $n
#o#ulaii ,#n ace!t ca+, fumatul.& Dac ratele afec"iunii !unt e)ale, a!ocierea e!te, totui, unei %aria(ile care e!te omi! ,exN am(ele tr-un mediu la fel de concentrat $n fum.&
L:
%oduri de rea'i-are a unor a#ocia$ii de!co erire $nt#m ltoare&
A determin BK B determin oate fi o
AK un al treilea a)ent ' determin A i BK
Exi!t dou ti uri de !tudii care ex lorea+ conexiunile cau+aleN
:.
Studii retrospecti.e: ;ru ul de !tudiu con!t din
acien"ii care o!i(ile
au "$ut (oala re! ecti% ,exN cancer
ulmonar.K )ru ul de
control con!t din cei care nu au (oala& A#ariia cau+ei
,exN fumatul. e!te com arat $ntre cele dou !r$pe. 9tudiul !e definete ca fiind retro! ecti% deoarece el $nce e du ce a a rut (oala ,dei unele ca+uri ro! ecti%.& ot *i colec"ionate $n mod
L2
2.
Studiile pro#pective (de cohort)* )ru ul de !tudiu o!i(ilul a)ent cau+al ,exN er!oane neex u!e&
con!t din !u ie$i ex ui la
fumatul.K )ru ul de control con!t din !tudiu
Inciden"a (olii e!te com arat $ntre cele doua )ru uri& ?n ro! ecti% )enerea+ informa"ii referitoare la incientru un !tudiu den"a (olii, ceea ce nu e!te %ala(il i retro! ecti%&
Co%pararea datelor O a$ociere 6ntre A i ? $e poate datora unui al treilea &a ctor '& 'entru a elimina acea!t im ortant, $n! nu o!i(ilitate, at#t )ru ul de control oate reali+a ace!t c#t i )ru ul de !tudiu tre(uie ! includ factorul '& ?n mod rea !i)ur, $n care !e lucru $n ca+ul !tudiilor ro! ecti%e, e!te alocarea ran&o#i8at a
!u(iec"ilor la cele dou )ru uri, %erific#nd $n a$elai tim# i dac factorul ' a fo!t di!tri(uit uniform&
?niformi+area $iecore! uu+toare 9 con!iderm ca+ul $n care oma*ul determin %enituri mici, iar %eniturile mici determinai depre$ia. Daca uni&ormi+e+i )ru urile de !tudiu $n func"ie de %enit,
L3
atunci nu %ei reui ! e%iden"ie+a le)tura autentic dintre oma*i de re!ie&$n e%it uniformi+area entru factori carear lan"ul )eneral, utea inter%eni $n
cau+al dintre A i B&
"a$carea Dac !u(iectul nu tie care din cele dou tratamente $ncercate $l rimete, atunci e!te %or(a de un !tudiu Q!im lu n-ar tre(ui ! tie ce tratament or(Q& 'entru a reduce i mai mult ri!cul !u(iecti%i!mului, nici ex erimentatorul admini!trea+ metoda Qdu(lu orbQ.
R 6n tr'un $tudiu bun( Qorbul conduce peorbQ.

LB
Le !"ri s"pli#en!are$ > Sac?ett ,99, C'inica' #pidemio'o(y,% Bos!on& 5a!e ia $inei 0m#otri&
ed
Little
Bro@$6
Medi$ul #rimar $u $are "a$i !ta*iul de $1irur*ie te 0ntrea unde e!te mai "re$&ent oala 8obble( Ia "emei !au la r ai. Tu 1a ar n2ai i $ncerci ! )-iceti& 4are ar *i an!ele ! ai dre tateW Bunul !im" ! une c an!ele !unt foarte #iciA Q>e ea lui SodQ $pune $ oricare ar fi r! un!ul tu, $ntotdeauna %ei )rei& O o inie mai u"in e!imi!t arat c, de fa t, (alan"a e!te doar u"in $n utea fi defa%oarea taN conform lui Damon <un3on 2.n %ia", an!ele !unt, de o(icei, a!e la cinci $m otri%Q& Acea!ta ar numit `le)ea lui <un3on0&
"edicul i ?ocul norocului Dac !e con!ider un !et de !im tome, atunci dia)no!tice diferite au an!e diferite& Orice nou informa"ie oate !c-im(a ace!te an!e&
Sugereaz cumva noul #imptom o boal nou #au el e#te

LL
datorat bolii de&a diagno#ticate+ !e
:a acea!t $ntre(are, cel care
.icete r! un!ul, are mai multe an!e ! "ie $ore$t de$+t $el $are a.ea. #e intuiia clinic, deoarece r! un!ul e!te $n re!u unem c 9 e!te un )eneral $m otri%a intui"iei& 9 acien"i.& Dar !
!im tom rar al (olii ;o((le Bcare a are, ! 8ice#6 la /, din re!u unem $ S e$te i un !im tom foarte acient dia)no!ticat frec%ent $n (oala A ,9GT.& Dac a%em un ro(a(il ca
cu (oala Go%%le6 la care a are !im tomul 9, nu e!te mai acientul ! fac i boala A( dec<t ! &ie datorit (olii de*a dia)no!ticateW <$pun$ul e'te6 &e o%icei6 N14 n genera,, apari$ia #imptomului S #e datoreaz bolii de&a cuno#cute i nu implica apari$ia unei noi boli :!
Ace!te an!e !e
ot calcula
e (a+a le)ilor
ro(a(ilit"ilor, entru o
a!tfelN ra ortul dintre b ro(a(ilitatea unui !im tom noi (oli x pro0a0i'itatea de a de-.o'ta noua boal ."
anumit (oalc i b ro(a(ilitatea !im tomului $n cadrul unei
Ace$t raport e$te 6n eneral .n fa%oarea

LD
ro(a(ilit"ii ca noul !im tom
! fie datorat afec"iunii de*a cuno!cute, din cau+a diferen"ei dintre ro(a(ilit"ile de a ari"ie a celor dou (oli ,cea %ec-e ro(a(il.& De exem lu, un (r(at e!te !i)ur, cea nou e!te
de C0 de ani cuno$cut cu carcino% #ulmonar are o !erie de !im#tome neurolo*i$e tran.itorii i un CT $can nor%al. S$nt ace$te $i%pto%e datorate $nor %eta$ta,e cere%rale $au unor atacuri i$c.e%ice tran,itoriiP #robabilitatea %eta$ta,elor cerebrale care pot da $i%pto%e neurolo ice tran,itorii e$te de 0604C- .n conte7tul dia no$ticului &e carcino% pul%onar2. #robabilitatea ca ace$te meta!ta+e ! nu a ar la 4T !can e!te de G,1& Deci, an!a ace!tor 'i#pto#e de a !e datora meta!ta+elor $n ca+ul ace!tui acient e!te de G,GG]5 ,G,G]5 x G,1.& 'ro(a(ilitatea re+en"a unor AIT e!te de G,9, Dar re+inte AIT e!te de unui 4T !can normal $n G,GGG1& Deci
an!a ca un (r(at de 5G de ani ! datorate AIT e!te
ro(a(ilitatea final ca !im tomele ! fie
D > E$nFon 2A Nice Price26 in 7E$nFon on Broa&@aFG6 ,9C06 :on'ta%le

2
2 -e6la :MHL V>ance t0 i 32D.
de G,GGGG9K ceea ce $n!eamn c an!ele !unt de L;O: /;(;;BLO;(;;;;M1 6n &avoarea unor %eta$ta,e cerebrale. /ot* doar foarte rar ro(a(ilitatea unei noi (oli e!te at#t de De re+int
mare $nc#t un nou !im tom e!te datorat ace!teia& exem lu, cine%a cu cancer de !#n dia)no!ticat !e $n care 5GT din o ula"ie are anemie indu! de ara+itare&
entru anemie& 'er!oana triete $ntr-o comunitate african ara+itarea cu Anc3lo!toma& $n ace!t ca+, e!te mult mai mia ! fie datorat infec"iei ro(a(il ca ane-
LN
In%e!ti)a"iile modi"i$ 2re,(2(+eri-e iniiale Dia)no!ticul $n medicin e!te entru cei care tiu ! u"in
)-icea!c (ine ,%e+i
HH.& $n )eneral, credem c in%e!ti)a"iile acientului, te
ne ! un dia)no!ticul, dar lo)ica in%e!ti)a"iilor e!te diferit& $n ti#p$l anamne+ei i examinrii )#ndeti la un numr de dia)no!tice in%e!ti)a"iilor numai dac no$tic
o!i(ile& <e+ultatele
e care le ceri nu fac dec#t ! %odi&ice probabilitatea oate #o&i*ica $e%ni&icativ probabilitatea unui anu%it dia'
dia no$ticelor la care te'ai !)n&it. ?n te!t merit $n )eneral ! "ie fcut,
Efectul In%e!ti)a"iilor a!u ra 'entru a a recia ace!t
ro(a(ilit"ii dia)no!ticului lucru, ar tre(ui ! cunoti
`!en!i(ilitatea0 i 'peci*icitatea te!tului- Toate in%e!ti)a"iile au i re+ultate fal! e!te o+iti%e i re+ultate fal! ne)ati%e, du cum re+entat mai *o!&
Afec"iune
LH
re+ent Afec"iune a(!ent
9u(iec"ii te!ta"i
care au te!tul R
ade%rat R Ba9
&al$ W /b1
care au te!tul R
fal! - ,c.
ade%rat - B&9
Sensi0i'itatea: capacitatea te$tului de a de i!ta na%i , o+iti%ii.- aCa-fc
e cei $ntr-ade%r (ol-
LM
Specificitatea: ca acitatea te!tului de a de i!ta dintre to"i cei care au o("inut ne)ati%1 dCd-f(&
e cei !ntoi
re!u unem ca a%em un te!t a crui !en!i(ilitate e!te G,V o+iti% ,'-f. e!te e*al $u :an!a de a avea re+ent. ra ortat la ,an!a o+iti% da$ (oala e!te a(!ent. HI06;JBl-
iar ! ecificitatea e!te G,9& Q'ro(a(ilitateaQ, ca afec"iunea ! determine un re+ultat de a a%ea un re+ultat un re,ultat po,itiv da$ (oala e!te
0699K i, deci, e$te ;4, pentru e7e%plul &e %ai $u$. 6n eneral #5=$en$ibilitateaO /l'$peci&icitatea1@ iar P- , ro(a(ilitatea ca afec"iunea ! dea un re+ultat ne)ati%.1,l-!en!i(ilitatea.C! ecificitatea entru exem lul de mai !u!.& ,adic 1G,VCG,9, deci HN9
Are vreun ro$t ace$t te$tP 4alculea+ an!ele ulterioare, !u un#nd mai $nt#i un re+ultat
re-
o+iti% i a oi un re+ultat ne)ati% la te!-
D;
tul $n di!cu"ie& A oi folo!ete ecua"ia de mai *o!N an#ele u'terioare 0 (an#ele ini$iale) 7 1P2t3
De exem lu, dac du examinarea clinic a unui
acient cu
durere toracic indu! de efort an!ele ca acea!ta ! fie datorat unei afec"iuni coronariene !unt de 44, /H;K1( #erita !-i mai faci un te!t de efortW ,!en!i(ilitate G,UHK ! ecificitate 06;9D. Dac te!tul e!te o+iti%, ro(a(ilitatea unei coronaro atii crete la 1]N1 ,9dTK ] x ,G,UH.C,l-G,V.11]Nl., Dac te!tul e!te ne)ati%, an!ele coronaro atiei vor &i de ,644, BC;-A 4 3 B,06729706;H,644,9
:a un clinician cu ex erien", an!ele ini"iale !unt $n !eneral %ult %ai %ari arat c entru dia)no!ticul entru o ro(a(il& Exem lul de mai !u! entru ca un oal cu an!e ini"iale mari, te!tul tre(uie 'a
ai( o !en!i(ilitate i o ! ecificitate foarte mare re+ultat ne)ati% !a diminue+e an!ele !u( 5GT&
D:
*a-i.a.e, G8LY i inter retarea unor 9i,e Alocarea re!ur!elorN cum deci+i cine i ce rimete Alocarea
re'$r'elor $n!eamn de fa t cum ! tai din tr-un tort de mrime fix, .n aa fel $nc#t ! mul"umeti pe toat lumea& 4#t tre(uie alocat entru tran! lante, entru $nlocuirea articula"iilor !au entru .n!riLirea celor cu demen"W 4inicii !u!"in c acea!ta de inde de cc#t de %ociferante !unt di%er!ele )ru uri de doctori& $n! unii $ncearc ! )!ea!c o (a+ tiini"i$ alocarea ro(lem& re!ur!elor& au Economitii LA:F din domeniul a ,econocra"ii. in%entat entru entru !nt"ii
re8olva acea!t
Reali,area tortului Daca ne concentrm a!u ra felului $n care tre(uie tiat tortul, aten"ia %a *. de.iata de la ! ai( $n %edere c, $n a*ara !er%iciilor exi!t i alte c-eltuieli la &el de i%portante.I ro(lema rinci al care e'te4 c#t de mare tre(uie ! fie tortulW <! un!ul tre(uie entru !ntate, mai
J Bell ,9;; P'i(osop') an* Me*i al +el,are :a#%ri&!e 1niver'itF Pre''
D2
Ce e$te XA>E XA>E /Xualit4 Ad?u$ted >i&e Fear. atri(uie unui an de %ia" normal !corul 1 i unui an cu rea a $nei ro(leme medicale e1& acientul are an!e @aloarea #re$i! e!te calculat $n func"ie de !tarea cea mai er!oane cu o anumit %oalaI. Dac de a tri V ani $ntr-o !tare erfect de !ntate, du un
anumit tratament, el o("ine V LA:FK dac o alt form de tratament $i o"er =@ ani $n! la un ni%el de H5T din oten"ialul de %ia" maxim, atunci va o("ine numai ] LA:F& @i!ul e$onomitilor e$te ! entru un (u)et datK oat cum ra c#t mai multe LA:F utea *ace ace$t lucru trebuie cuno$cut entru a
co$tul per XA>E pentru *iecare trata%ent. S'a calculat a$t&el $ per XA>E co$tul e$te de Y:MB pentru a corecta $colio,a( YLM2 pentru o .nloc$ire de umr $are ine =0 ani i de M4,2 pentr$ un tran!#lant renal $are ine tot =0 ani. C+t ade&r i $+te !entimente !tau 0n !#atele a$e!tor $i"re;
Avanta?ul AALB E!te un mod $uno!$ut de a 0m unti !u#ra&ieuirea/ lu+nd .n !erio! $alitatea &ieii. C"er #o!i ilitatea e&itrii anumitor intere!e de *ru#/ #re$um i po'i%ilitatea &e a co#para anu%ite i#ote.e. De e'em#lu/ "ie$are AALB $+ti*at du# o trom oli. #o!t IM $o!t de doua ori mai mult la $ei D@E de ani .n $om#araie $u $ei FEE de ani :la $are !unt mai #uine de$e!e de prevenit934NC. Da$ re!ur!ele !unt u"ine, tre(uie ! reducem deci fondurile entru (tr#niW #roble%e cu XA>E 4ne(a'itatea: e'te de ate#tat ca un %ana er ! alea*
A Iillia%$ :MHL 5ea'th and Socia' Ser.ice $ourna'
D3
tratamentele $are au $ea mai mare an! de a ma'imi.a AALB ' 0n! aplicarea criteriilor LA:F la alocarea re!ur!elor e!te diferit deoarece re!u une a ale)e $ntre (inele diferitelor fi+ic !au !i-ic %or a%ea mai er!oane& u"in de 4ei cu un -andica
rimit deoarece $ntotdeauna calitatea %ie"ii lor %a fi la un LA:F !u( 1& Zi $n )eneral (tr#nii !unt de+a%anta*a"i deoarece ! eran"a lor de %ia" e!te foarte mi$.
OALP n$ are e&ecte cu%ulative: Poate cineva !a a lice e%aluri rin !umarea referin"elor unui )ru la un indi%id care oate a%ea alte referin"eW ntre0are: &aca un va$ cu *lori e!te
fcute
frumo!, acea!ta $n!eamn c 1G %a!e cu flori !unt de 1G ori mai frumoa!eW
E!te !tarea de confort im ortantW 1GGG de e urma unui tratament
er!oane
ot
(eneficia de
entru con!ti a"ie care acient& .n alocarea ericol
oate re re+enta #ai %ult OALP pentru aceeai !um de (ani care !e c-el tu ie cu !al%area %ie"ii unui !in)ur
DB
re$ur$elor( nevoile pentru #er!oan a crei %ia" e!te $n
tre(uie con!iderate .naintea %ene*iciilor care !e urma tratrii con!ti a"iei&
ot o("ine de
'ro(leme de
Q
!i-iatrie $n medicina )eneral !i-iatrice !unt frec%ente la acien"i, la r$&ele
'ro(lemele
lor i la cei cu care lucre+i&
9olicit !fatul unui ! eciali!t
entru
ro riile
ro(leme
!i-iatrice& De re!ia E!te frec%ent i frec%ent i)norat, Qi eu a fi de rimat
dac a fi $n !itua"ia ei&&&Q )#ndeti de multe ori, $n! nu te )#ndeti !- i oferi un tratament cla!ice ,!e tre+ete de%reme ace!te ierdere $n )reutate. !unt de re!iei momente
DL
entru acea!ta& 9emnele a etit $n ierdut, )eneral i de
diminea"a,
u"in folo!itoare la dia)no!ticul !im tome de !unt er!i!tent ,fr %ino%"ie
deoarece de
frec%ente $n !aloane& O !tare de tri!te"e (ucurie., )#nduri
autocondamnare i !entimentul de a fi inutil !unt, arte, $e%ne &oarte utile.
e de alt
$n )eneral, c-iar dac ai du(ii e!te (ine ! recoman+i antide re!i%e i vei vedea apoi da$ au avut vreun e*ect. Dac acientul nu are $nc B5 de ani recomand amitri tilin !au imi ramin ,efect !edati% mai redu!.& 4IN )laucom, afec"i uni cardiace $evere. >a cei pe$te <C de ani, $ncearc un antide re!i% mai nou cum ar fi dot-ie in& Do+aN ,la fel ! tm#ni a ar $ntre tul(urri con%ul!ii.& entru toate cele d medicamente de e durata unei -i o!ali%a"ie, aritmii, du d mai !u!. !e mrete $n tre te de H5-5Gm) tim Dac efecte nu !e ad%er!e o("ine nici recumN un
#n la maximul de 15Gm)CH]- 'O ,doar dac nu %i+uale, reten"ie urinar, ame"eal, re+ultat
! tm#ni, mrete do+a la HGGm)CH]- 'O& Men"ine acea!t do+ $nc d !#tm+ni 6nainte de a -otr# c #e&ica#ent$l e'te ineficient& Dac e!te ineficient, o rete tre tat medicamentul, $n decur! de o ! tm#n& Dac are efect, men"ine do+a la care ai a*un! $nc H luni, a oi redu la U51GGm)CH]- 'O tim de ] luni, du care o rete-o tre tat $n decur! de H ! tm#ni&
DD
Alcoolul E!te o cau+ frec%ent de B9H&
ro(leme $n !alon ,at#t ca
urmare a con!umului exce!i% c#t i datorit !e%ra*ului.& @e+i
'acientul %iolent Mai $nt#i tre(uie ! te a!i)uri c tu i cei din *urul acientului re! ecti% !unte"i .n !i)uran"& 8u a(orda un #n c#nd nu ai la di! o+i"ie !uficiente entru a-"i %eni $n a*utor , ortarul ! italului !au un acient %iolent er!oane
oli"i!t.& 4au+e frec%enteN intoxica$ie cu alcool, hipoglicemie, #tare confuzionala acut (12CS p345)"
Odat ce au !o!it a*utoarele, $ncearc !-i %or(eti (olna%ului i !-l calme+i - $ncearc ! $n"ele)i !tarea !i-ic $n care !e afl& Dac nu ai !ucce! %a tre(ui !-l imo(ili+e+i& 4onform le)i!la"iei (ritanice ai %oie ! faci ace!t lucru , lH.& M!oar-i a oi )licemia !au admini!trea+-i direct dextro+ I@ , UdV.& Dac nu -i o)licemia e!te cau+a, in%e!ti)a"ii uternice
DN
entru a face
o!i(ile alte !edati%e
e!te
ne%oie
de
admini!trarea
unor
recum -alo eridol
#n la HGm) IM $n do+
ini"ial, a oi c#te 5m)C.1.
T.e "ental 9ealt. Act /:MH3( An)lia i ara ;alilor.& 9 re deo!e(ire de le)ea (ritanic, ace!t act e!te rareori im ortant ! italele )enerale& 9ec"ia 5 care afec"iune ermite deten"ia unui ericol entru acient entru
rimete de*a tratament, dac ace!ta !ufer de o !i-ic !au dac re re+int un entru cei din *ur& O !tare confu+ional !i-ic , ]]B.& 4ererea de re"inere cu entru
er!oana !a !au
acut e!te o afec"iune
for"a tre(uie trimi! la directorul ! italului de ctre medicul rimar !au de cel care $l $nlocuiete& Deten"ia e!te eUH-& 'entru alte detalii %e+i 65CS pB8;.
Care este mecanismul? 4a i cei mici tre(uie ! cau+a rimar a unem $ntotdeauna $ntre(area QDe ,dei i acea!ta e!te
ceWQ& Moti%ul nu e!te c ar tre(ui ! cutm $ntotdeauna fenomenelor im ortant. ci entru c a!tfel utem ale)e cel mai !im lu
mod de a inter%eni& ?nele modificri mici la $nce utul lan"ului e%enimentelor unei (oli mai au acelai efect& ot a%ea efecte !emnificati%e a!u ra ce inter%en"iile tardi%e nu e%olu"iei ulterioare a (olii, $n tim
DH
De exem lu, nu e!te !uficient !a in!uficien" cardiac la un
ui doar dia)no!ticul de acient di! neic& 'une"i ui
$ntre(areaN QDe ce are in!uficien" cardiacaWQ& Dac nu-"i
acea!t $ntre(are, te %ei mul"umi cu admini!trarea doar a unui diuretic i orice efect !ecundar al ace!tuia cum ar fi uremia !au incontinen"a indu! de oliurie %a fi atri(uit unei con!ecin"e ine%ita(ile a tera iei a(!olut nece!are&
Dac
$n!
$ntre(i
Q4are
e!te
mecani!mul
in!uficien"ei o"i %indeca
cardiaceWQ !-ar
utea ! )!eti o cau+ determinant, cum ar oate fi exact acientului& $n!
fi o anemie a!ociat cu cardio atia i!c-emic& 8u cardio atia i!c-emica, $n! tratarea anemiei ceea ce tre(uie entru %indecarea di! neei
nu te o ri aici& $ntrea( din nouN Q4are e!te mecani!mul anemieiWQ 4aut r! un!ul $n frotiul !an)uin& @ei )!i a!tfel c e!te o anemie -i ocrom cu o feritin !eric !c+uta , 5U]. i $n !f#rit cre+i c ai aflat cau+a deficitul de fiera rimar a anemiei E
DM
;reita <enun"a la ideea c acea!ta ar fi cau+a
rimar i
$ntrea( mai de arte Q4are e!te mecani!mulWQ Mai %erific odat frotiul i %e+i dac e!te o cau+ de natur alimentar !au ca urmare a -emora)iilor ,!u)erat de olicroma+ie, 5UB.& Dac deci+i c e!te o cau+ alimentar ,confirmat la reluarea anamne+ei - niciodat ! nu cre+i c anamne+a e!te com let du rima di!cu"ie cu acientul., $ntrea(N QDe ce rea ro(a(il %ei "ine un re)im !rac $n fierW E!te un i)norant !au e!te !rac ca ! mn#nce corectW <eia anamne+a i afla c !o"ia 8ici nu-i $ntr-o !tare de de re!ie din cau+a creia i-a
acientului a murit cu un an $n urm i ca e!te ierdut a etitul&
a! dac o ! moar m#ine& ,'ro(lemele !ociale au
ade!ea o im ortan" deo!e(it, $n!, doctorii le limitea+ de cele mai multe ori la di!cu"ii le)ate de alcool i tutun.&
A*un)i a!tfel ! reali+e+i c !im la tratare a anemiei nu e!te de mare folo! entru (olna%, deci continu ! te $ntre(i QDe ceWQN QZi, totui, de ce ai %enit la doctor dac +ici c nu te intere!ea+ !ntateaWQ& Zi afli c a %enit numai ca ! !ca e de )ura (iatulului !u& ?n a!tfel de !faturile dac nu atin)i i mult acient nu $"i %a urma ro(lema care contea+ cel mai e tat
entru el& $n ace!t ca+, fiul e!te cel mal im ortant lucru
entru el i dac nu-i !olici"i a*utorul $n a-1 con%in)e
c tre(uie ! !e trate+e, toate ini"iati%ele tale tera eutice %or

N;
fi fr !ucce!& @or(ete cu (iatul, ofer-i a*utor $n tratarea de re!iei tatluiK $n%a"-1 de! re alimentele (o)ate $n fier, i a!tfel, cu di! ar& u"in noroc, di! neea acientului %a $nce e !
C+nd eti "oarte o$u#at4 "olo!ete ua !ecret 9olicitrile continue, creterea exi)en"ei tratamentului
medical, creterea numrului de !u ra!olicitarea
acien"i $n %#r!t, a!ociat cu
introducerea unor trata%ente noi %ai co%ple7e contribuie 6n mare m!ur la er!onalului medical& De fa t, doctorii au acien"i, de multe ori fiind ne%oit ! !e entru a-i %edea& $n urm cu o !ut fo!t dintotdeauna foarte ocu a"i& 9ir Dame! 'a)et examina +ilnic $n *ur de BG de de la!e+e di!tan"e lun)i
trei+eci de ani, 9ir Dominic 4orri)an era at#t de ocu at $nc#t a tre(uit !-i fac o u !ecret $n camera de con!ulta"ie a!tfel $nc#t ! oat !c a de m#nia acien"ilor care fceau coad la ca(inetul !u&
N:
9untem cu to"ii foarte !olicita"i i din c#nd $n c#nd ne dorim o u !ecret& 8ece!it"i concomitente, ur)ente i la fel de im ortante ne fac %ia"a a roa e im o!i(ilN $n ti#p ce $ncerci ! monte+i o erfu+ie, !un telefonul& In tim acient cade din ce te $ndre "i ! re telefon, un at, rm#n#nd at#rnat
numai $ntr-unul din catetere ,care "i-a luat o or !-l monte+i.& Ztii c ar tre(ui ! te o reti, $n!, ridici rece torul i $n acelai tim $i ! ui a!i!tentei c Qe!te unul care !e lea)n at alturat, care tocmai a rimit tratament $ntr-un cateterQ& 8u a uci (ine ! %or(eti la telefon c o acient din tr-un ericol, ci entru %arice $nce e ! !tri)e du a*utorN nu e!te ea $n er!oana care o %i+itea+ a c+ut i acum are o cri+ con%ul!i%& $n ace!t moment, eti c-emat la un 'top cardiac undeva 6n $pital. 6n &i'perare te $ntorci ! re a!i!tent i $i ! uiN QTre(uie ! ie' din (alamucul !taS& $n a!tfel de momente cu to"ii a%em ne%oie de 4orri)an ! %in ca o um(r i ! ne duc rin ua lui !ecret $ntr-o atmo!fer de calm l linite& 'entru a reali+a ace!t lucru, tre(uie ! faci ca lucrurile ! fie c#t mai !im le entru tine&
Mai $nt#i, oric#t de !in)ur te-ai !im"i, nu eti c-iar at#t de !in)ur& N$ te l!a or(it de m#ndrie i cere a*utor& Dac ai de luat o &eci8ie foarte )rea di!cut-o cu un cole)& $n al doilea r#nd, rofit de orice an! care "i !e i%ete
N2
entru a !ta *o! i a te
odi-ni& 9tai la o cafea cu a!i!tentele din !alon !au cu un acient mai !im atic& ,'acien"ii !unt i o !ur! de re%i)orare, nu numai de e ui+are.& $n al treilea r#nd, nu !ri Dac nu ai tim o rete o )oal& $n al or"ie de m#ncare e!te me!e& ! te duci la cantin, a!i)ur-te c "i !e entru c#nd ai tim N #$nca )rea i
ne!omnul !unt &e dou ori mai rele atunci c#nd eti cu (urta atrulea r#nd, e%it !- "i dai !in)ur de lucru& 9e rini $n ima)inea acien"i, ! $nt#m l foarte de! doctorilor tineri,
nece!it"ii de a munci $n exce!, i anta*a"i de !entimente de %ino%"ie, !a !e $ntoarc i ! reexamine+e re!crie foi !au ! re%erifice re+ultatele unor anali+e la o or la care, de fa t, ar tre(ui ! ai( )ri* de ei $nii& $n al cincilea r#nd, c#nd !e a ro ie o erioad mai $ncrcat de )r+i, lanific !a faci ce%a foarte intere!ant du )ard, ca ! ai la ce te !)n&i $n tim ul lun)ilor no "i de !er%ici&
$n final, nu uita c oric#t de ocu at ai f$ c#nd eti de )ard, orele de lucru !e %or !f#ri entru Mac(et-N #n la urm& 'entru tine, ca i
N3
Come wha come may, &ime and the hour runs throu(h the rou(hest day)
NB
Anamneza Anamne.a "un$ional Examenul fizic Examenul m inilor !istemul cardio"ascular !istemul respirator 2 0 2 2
!istemul genitourinar !istemul gastrointestinai !istemul 2 ner"os 4 Examinarea neurolo*i$ A#re$ierea !trii #!i1i$e Metoda ! ordinea e'aminrilor de rutin Pa!ini relevante .n alte capitole4
2 4
2 ; 2 ro(leme te!tul , VH.K tumorale , a]], lBH.K +)omotele examinarea eriferici cu mini-
Dic"ionar de !emne i !im tome , dV-5V.K ; acien"ii $n %#r!t interna"i $n ! ital , B].K 3 mental , UH.K examinarea re- o eratorie 0 a(domenul acut , a1H.K forma"iuni 3 5H.K -ernii , l5V A lBG.K %ene %aricoa!e , re!iunea %enoa! *u)ular , H5V.K cardiace , HBG.K !ufluri cardiace , HBH.K toracelui , ]GV.K , dH].K urina , dB9.K ner%ii dermatoame , ]1G.K
3 0
ni!ta)mu! 3 Bp4229. 2 3 C 3 ;
NL
#a ini relevante &n O9CS: Examenul %a)inal i alte examene )inecolo ice 165CS examenul a(domenului la femeia $n!rcinat 165CS e7a%inarea oc.iului 165CS ]UB.K acuitatea %i+ual 165CS H.K V].K ]UB.K
anamne+a i examinarea la co ii i nou n!cu"i 165CS plN2'D1@ micrile )lo(ilor oculari 165CS pBHD1@ e7a%enul OR> 165CS pL2H T pL3;1@ le,iuni ale nervilor &aciali 165CS $n dermatolo)ie 165CS 5BB.K anamne+a i examenul 5UB.K examinarea articula"iilor - %e+i
a)ina de cu rin! de la $nce utul ca itolului 9 1rtopedie i traumati#me (12CS pD;B1.
R Modul $n care !e $n%a" cum tre(uie cutate !emnele fi+ice e!te numai la atul (olna%ului, cu a*utorul unui cole) mai ex erimentat& 'a)inile din ace!t ca itol referitoare la !emne fi+ice nu !e dore!c a fi un !u(!tituent entru ace!t roce!K !unt doar un àide-mimoire
ND
,Ana ne!a "i e#a enu$ c$inic A+a5+e3a L anamne+ corect e!te foarte im ortant exce "ia acien"ilor $n !tare critic, anamne+a entru !ta(ilirea reced examenul
unui dia)no!tic, a in%e!ti)a"iilor i a unui tratament corect& 4u fi+ic i tratamentul& De fa t, tratamentul $nce e c-iar din momentul c#nd ai a*un! la atmo!fer (olna%ului& atul (olna%ului, $ncearc ! cree+i o oate a*uta re+int- te De o(icei lcut, relaxat cu o )lum i un +#m(etN [ntrea(-$ a oi daca !t conforta(il&
foarte mult la reducerea !tre!ului& $ntotdeauna,
$ntre(rile )ene-rale ,le)ate de %#r!t, ocu a"ie, c!torie. a*ut la Q! ar)erea )-e"iiQ i ofer c#te%a informa"ii de! re !tarea !i-ic&
"oti%ul internrii Q4e % !u rWS E!te de riile cu%inte ale
referat ! note+i
ro-
acientului B#ai de)ra( dec#t Qdi! neeS etc.&
I$toricul %otivului internrii :)n& a a#rut pentru pri%a dat;> Care a *o't pri%ul lucru pe care l'a ob$ervatP Cu% a evoluat de atunciP 0n$ear$ ! caracteri+e+i durerea i $i%pto%ele du# !$1ema de %ai ?o$:
NN
S >ocali,area@ Iradierea@ Inten$itatea@ Durata@ Debutul /treptat $au bru$c1@
+ D
Cara$terul :a!$uit> !urd> $oll$ati&> 0n lo&itur de #umnal3> Manife!tri a'ociate ,)re"uri, %r!turi etc.K
7actori exacer(an"i i atenuan"i&
QAi mai a%ut aa ce%a %reodatWQ
$ntre(ri
directe
rele%ante
entru
dia)no!ticul
la
care
te
)#ndeti i
entru dia)no!ticele diferen"iale&
NH
Antecedente %edicale A
mai
fo!t
internat
%reodatW
Alte
(oliW
O era"iiW $ntrea( $n mod ! ecial de! re a!tmC(ronit, dia(et, TB, icter, reumati!m articular, -i erten!iune, infarcteCcri+e de an)in, accidente %a!culare cere(rale, e ile !ie, ane!te+ii& ro(leme la
Medica"ia
aler iile ?rmea+
%reun
tratament
, a!tile
!au
in*ec"ii.W Alte medicamente fr re"etW 9e tie aler)icW
Antecedente -eredo-coiaterale i condi"ii de %ia" i munc $ntrea(, $n! fr ! de%ii rea curio!& Q4u cine mai eti aca!WS,Q4e lucre+iWQ 4!torit !au nuW 4e lucrea+ !o"iaC!o"ul i In ce !tare de !ntate e!teW 4ine face tre(urile $n ca!W 4ine %ine $n %i+itW - rude, %ecini, medic, a!i!tente medicale& 4ine )tete i cine mer)e la cum rturiW 4e nu cau+a (oliiW @#r!ta mor"ii dac o tie& :a fel ot fi rele%ante& oate ! fac din rin"ilor, !tarea lor de !ntate !au cau+a entru fra"i, !urori, co ii& $ntrea( clar
de! re TB, dia(et, cardio atie i!c-emic i alte afec"iuni care
NM
7umatul, alcoolul i Zdro)urile recrea"ionaleS De c<t ti%pP C<t de %ultP
Anamne+a func"ional , HH. 9e face entru a de i!ta !im tome e care (olna%ul nu le declar de &la (un $nce ut& ?nele !-ar utea ! fie de*a inclu!e $n i!toric &A%intnera "$ &e enu$ o$'t(A+a5+e3 aAnamne.a "un$ional Aa cu% unui acrobat priceput .i lace ! fac exerci"iile fr la!a de !i)uran", la fel i unui clinician cu ex erien" .i fr anamne+a func"ional& Dar tre(uie ! fii !uficient de ex erimentat lace ! lucre+e entru a a*un)e la ace!t lucru entru a $n"ele)e toate
nuan"ele (olii din moti%ele internrii i i!toric&
$ntre(ri )enerale pot &i cele %ai i%portante( de e7e%plu 6n T- $au un cancerA $ntrea( de! reN
#ierdere 6n reutate Tran! ira"ii nocturne 7orma"iuni tumorale A etit 7e(r'rurit7ati)a(ilitate
H;
9im tome
cardio%a!culare
De! re
durerea
toracic
, H5B.&
Di! nee de efort ,cuantific toleran"a la efort, exN c)te eta?e poate urcaW.& Di! nee aroxi!tic nocturn& Orto nee , acientul nu at - un !emn de oate re! ira c#nd !t com let $ntin! $n
in!uficien" %entricular !t#n).& Edem maleolar& 'al ita"ii ,e!te contient de (tile inimii.& Tu!e& S#ut. 9e%opti,ie /$<n e e7pectorat prin tu$e1. I.ee,in .
Si%pto%e cati%,
a$trointe$t%ale Durere a(dominal ,con!tant !au eolia!cu"it !au !urdK locali+areaK iradiereaK durataK r#n+urileK factori exacer(an"i,
de(utulK !e%eritateaK relaia cu
calman"i !au al"i factor a!ocia"i.& Mai $ntrea( de! reN
Indi)e!tie ;rea", @r!turi
3ecaleN culoare, con!i!ten"K !#n)eWK re+iduuriW li icio!W Tene!xne !au !en+a"ie ,necontrola(il. im erioa! de defeca"ieW
H:
De)luti"ie
7rec%en"a !caunelor
'rin tene!me !e $n"ele)e !en+a"ia unei forma"iuni $n rect ,exN o tumor. care nu ]9].& oate fi de it& 5emateme+a e!te %r!area de !#n)e& Mele na e!te eliminarea de !#n)e alterat ,ne)ru. '< ,%e+i
Si%pto%e enito'urinare Incontinen" , U].& Di!urie B&$rere la urinare.& 5ematurie ,urinea+ cu !#n)e.& 8icturia ,ne%oia de a urina noa tea.& 'olac-iurie ,mic"iuni frec%ente. !au oliurie ,eliminarea unor cantit"i e3ce'ive de urin.& Dificultatea de a ini"ia mic"iunea& Gi$turi ter%inale.
H2
Scur eri
va!inale.
Men!treleN
frec%en",
re)ularitate,
cantitate,
durat, dureroa!e !au nu& 4are a fo!t cum%a 0n!r$inat;
rima +i a ultimei
men!trua"ii& 8umrul !arcinilor& Menar-a& Meno au+a& 'oate fi
9im tome neurolo)ice @ederea, au+ul, miro!ul, )u!tul& 4on%ul!ii, leinuri, ame"eli& 4efaleea& 'are!te+iiW 'are+e ,'oate mica (ine m#inile i icioareleW.K 'ro(leme de ec-ili(ru& 'ro(leme de %or(ire , ]dG.& Tul(urri !fincteriene& 7unc"ia !i-ic !u erioar i !im tome !i-iatrice , dH i UH.& 4el mai im ortant lucru e!te ! a recie+i )radul de in%aliditateN ce oate i ce nu oate face acientul aca!, la !er%ici etf& Si%ptome mu!culare i o!oa!e Durere( ri iditate( tu%e&ierea arti
H3
'Amini-iv?-* P I ?tncnul clinic
Anamne+a func"ional cula"iilor& 4um %aria+ $n decur!ul +ilei ace!te !im tomeW
Deficitul func"ional,
Si%pto%e tiroidiene 5ipertiroidism: 'refer #e&ii mai rcoroa!e, tran! ir, &iaree6 oli o%enoree( pierdere 6n reutate( tre%or( proble%e vi,uale. 5ipotiroidism: De rimat, lent, o(o!it, r !u("ire, %oce )utural, men!tre a(undente, con!ti a"ie, te)u%ente u$cate.
Du c$# !e oate %edea, a lua un i!toric (un oate rea extrem de uor - ca i cum acientul ar ti !im tomele i !in)ura ro(lem ar fi cea de a le extra)e corect& $n! de o(icei informa"iile care !unt furni+ate re re+int un ame!tec de im re!ii ,Qmi-a ! u! c art cam alidQ., !u)e!tii ,Qtii unde doctore&&, e acolo, e *o!Q., le)ende ,Qda, ro(a(il c mi2am mu$at lim(a fiindc de fa t a fo!t o cri+ ade%rat., exa)erri ,Qnu am utut ! &or# un %inutQ1 i im#o!i iliti / Q#apa de la Ro%a #i-a u! un tran!mi"tor $n ca Q.& Arta i lcerea o("inerii unui i!toric com let nu !e (a+ea+ e i)norarea ace!tor me!a*e, ci e )!irea !en!ului lor $n contextul unei (oli&E'amenul "i.i$
4u
u"ine e'$e#ii :TA/ tumori de !+n3 e'amenul "i.i$ nu !e "a$e #en tr$ o"i
!creenin)& 'lanific deci examenul fi+ic $n aa fel $nc#t !
accentua a!u ra +onelor care &in i$toric par a &i anor%ale. C<teva %inute &e examinare (ine orientat pot !al%a ore de examinare minu"ioa!& 4u toate ace!tea %a tre(ui totui 'a e7a%ine,i cele 4 $i$te%e %a?ore Bp2<3296 dar cu tim ul %ei utea ra id ! exclu+i orice atolo)ie ma*or& Ex erienga e!te c-eia !ucce!ului&
O(!erF
acientul 6n 6ntre i%e pentru c<teva !ecunde i %e+i c#t de at !au $l
)ra% e!te& E!te (ine, !au e!te in e7tremis i $ncearc !-"i dai !eama ce te face ! cre+i ace!t lucru& Are dureri care-1 "in la E!te o(e+ !au caecticW Are un co%porta%ent particular( ciudatP fac ! ia anumite atitudini antal)iceW <e! ir for"at iC!au ra idW
Unele dia no$tice $peci&ice $e pot pune du# facie! i atitudinea (olna%ului i ot fi trecute uor cu %ederea da$ nu te )#ndeti la ele ,acrome)alie, tireoto'i$o./ %i7ede%( 'in&ro# Cu$.in 'a$ /ipopit$- itari$%1. G+ndete2te i la (oala 'a)et, !indrom Marfan, miotonie i !indrom Gar)in!on. Uit2te du# eritem/ de e'em#lu eritem malar 0n mitral i eritem $n aripi &e &luture 6n lupu$. oala
A recia+ )radul de hidratare prin e7a%inarea 5t$r!or$l$i te u#entelor/ mu$oa!elor/ $ir$ulaiei i tem#eraturii 0n #eri"erie/ e"e$tele modi"i$rii o!turii a!u ra TA i 8ime-et 1.e-i ierderea ]].& $ncearc ! deo!e eti $ntre ierderea de !ruri Bp<2;9. redominant de a i
4aut ciano,a ,central !au )al(ene mai
eriferic. /pBB1. Are icterP Te)umente
ot fi i $n uremie, anemie pernicioa#, carotenemie
/$e'e- rele nu $unt albene1 $au carcino% de cec. Se%nul de icter: $clere albene la e7a%inarea 6n lu%ina ,ilei.
Pa'oare este un semn ne! ecific i !au co!metic&
oate fi i le)at de ra!, familie
Ane%ia
oate fi a reciat
rin examinarea te)umentului , aloarea
cre!telor Anemia
almare. i a mucoa!ei con*uncti%ale , alid dac a!ociat cu icter !u)erea+ cancer !au -emoli+&
5(e9)Cdl.& =oilonic-ia i !tomatita !u)erea+ &e*icit de fier& 5i er i)menta"ia atolo)ic apare 6n %oala Addi!on, -emocromato+
i du tratamentul cu amiodaron, aur, ar)int i minociclin&
'al ea+ )an)lionii limfatici !u erficialiN examinea+ re)iunea cer%ical B&in 'pate96 a7ilara( re!i$nea in)-inal, e itro-leara i a(domenul ,%e+i 5].& ?it-te i du nodula !u(cutana"i , 5].&
Nu uita ! note+i tem eratura i re+ultatele anali+elor $rinare care 'e pot *ace c$ $n &ip'ric?.
Examenul m inilor O mul"ime de informa"ii !e erfu+atW O ot o("ine du !tr#n)erea i ine oate fi un !emn de oate fi datorat ierderea
examinarea ra#id a m+inii #a$ientului. Are o m+n $ald/ alma $ald i umed -i ertiroidi!m, .n tim 'ic uor do!ul ce o m#n rece i umed er!i!tenta
anxiet"ii& Are cum%a inelele $tr<n$e pe de)et datorit edemuluiW almei liului !u)erea+ tur)orului te)umentelor& Are urme , ete. &e nicotin pe de eteP
?n)-iile 9#nt afectate de o %arietate de tul(urri meta(oliceN
6oilonic7i (unghii n linguri$) $u)erea+ un deficit de fier, dar mai oate a are .n !ifili! i $n cardio atia i!$1emi$. 6nico'i-a 1distru(erea un(hii'or3 a are $n -i ertiroidi!m, infec"ii fun)ice i !oria+i!& 9inii'e Beau $unt tran$ver$ale i !emnific o rirea tem orar a creterii un)-ieiK a ar ca urmare a unor erioade de (oal o"i ! m!ori !e%er& Ztiind c un)-ia crete $n #e&ie G,1 mmC+i
di!tan"a de la (a+a un)-iei la linia Beau, i ! a recie+i a!tfel tim ul !cur! de la !tre!ul re! ecti%& 9inii'e %ees $unt ben,i albe tran$ver$ale( paralele( care apar uneori 6n /ipoalbu%ine%ie. 9inii'e &erry $unt de &apt un .ii cu ba,a al i %#rful ro+ care apar 0n $iro.. `De re!iunea0 un)-iilor a are $n !oria+i! i alopecia areata.
5emora(ii'e un(.ea'e punctiforme: apar linii .e%ora ice &ine, care la un acient fe(ril ot !u)era endocardit infec"ioa!& 'ot ! fie i rodu!e de )rdinrit, !itua"ie $n care nu !e normale c#nd !unt
a!ocia+ cu -emora)ii !u(con*uncti%ale& 4nfarcte'e n patu' un(hiei !unt caracteri!tice %a!cu"itelor&
5ipocrmi#mul (bombarea n #ticl de cea# a unghiilor) a are $n trun numr mare de afec"iuni ,%e+i emfi+emul !im lu& ?n)-ia !e ]H.& $n )eneral nu a are $n #rintr2o $ur ur caracteri+ea+
lon)itudinal exa)erat, di! ari"ia un)-iului dintre un)-ie i atul un)%eal& 4au+a e!te necuno!cutK !e crede c !-ar datora creterii circula"iei !an)uine rin de!c-iderea unor multi le
umuri A@ $n falan)ele di!tale&
8aronichia cronic e!te o infec"ie care determin tumefierea un)-iei i !cur)eri intermitente de un)uent.& uroi& TratamentN an!are frec%ent i anti(iotice ,eritromicin H5G m)CB- 'O i ni!tatin -
Modi"i$ri ale %<inilor pot apare 6n &oarte %ulte boli. #ritemu' pa'mar !e a!ocia+ cu ciro+, !arcin, olicitemie& Pa'oarea creste'or pa'- mare atolo)ic $n %oala Addi$on. !u)erea+ anemie& Pi(mentarea creste'or pa'mare e!te normal la a!iatici i la ne)riK a are $n mod Contractura Dupuytren con!t $n fl(ro+area i contractura fa!ciei almare i a are n afec"iuni -e atice, traumati!me, e ile !ie, i uneori datorit v<r$tei.
Tumefierea articula"iilor interfalan)iene roximale, cu articula"iile di!tale normale, !u)erea+ artrit reumatoidK tumefierea articula"iilor di!tale !u)erea+ o!teoartrit, )ut !au !oria+i!& 4aut nodulii 5e0erden ,di!- tali. i nodulii Bouchard , roximali. ,1o!teofi$e - de+%oltarea o!ului $n exce! - a are $n o!teoartrit.
Si!temul $ardio&a!$ular
&Ana#ne8a -+r!ta/ o$u#aia/ ori*inea etni$. Moti%ul internrii& Ti ul de durere toracic&
>i'pneea - apare la e*ortR
Orto neeW Di! nee Ede% #aleolarR. 'al ita"iiW&
aroxi!tic nocturnW
Ame"eli, leinuriW
3actori de ri$c pentru car&iopatie i!c-emic ,fumat, -i erten!iune, dia(et +a-arat, -i ercole!terolemie, antecedente familiale de 4I.
M;
Antecedente %edicale
An)in !au MR
Ee$#ati'# artic$larR Claudi$aie intermitentW
In%e!ti)a"ii l inter%en"ii $n antecedente
S:G6 Ec.o( an!io !ra*ie6 an iopla$tie( b4pa$$ coronarian

M:
E7a%inarea
In! ec"ia 'o"i !-"i faci o im re!ie )eneral .n ti%pul ana%ne,ei /ve,i pa!inile anterioare.& 9tarea )eneral e!te alteratW 9emne de durere; <otea. $uloarea *eneral a #ielii/ "a$ie!ul i atitudinea. Uit2te du# !emne de !indrom Marfan ,a!ociat cu incom eten" aortic., 'in&ro# DoIn ,D9A, D9@. i !indrom Tumer :$oar$taie de aort.& Afec"iunile reumatolo)ieR !e a!ocia+ cu le+iuni cardiace ,exN ! ondilita anc-ilo oietic c$ incom eten"a aortic.&
7acie!ul
oate !u)era o anumit afec"iune& 9teno+a mitral !e entru pupi'e rodu!e de !ifili!&
a!ocia+ frec%ent cu eritemu' mo'ar) Examinea+ oc-ii Ar(y'' :o0ertson n ca+ul unei in!uficien"e aortice
@al%ele artificiale determin un )rad de -emoli+ i icter" 9antela#ma i inelul comeal !u)erea+ -i erli idemie& 8toza palpebral, :d lag i retrac$ia pleoapei pot $u era boala 8rave$ BpC429 $n etiolo)ia unei aritmii !au a unei in!uficien"e cardiace& In! ectea+ ca%itatea (ucal entru a &epi'ta arcuirea 0oitei pa'atine
,!indrom Marfan - incom eten" aortic.& 8eteiile pe mucoa#e pot *i datorate unei endocardite infec"ioa!e& O(!er% denti$ia" In! ectea+ lim(a i (u+ele
M2
entru cianoz Bp449.
Examinea+ m#na , H5.& 4aut !emne ul a de)etelor., le+iuni DaneIa3 eriferice de endocarditN ,macule roii la ni%elul e -emora)ii !u(un)-eale, noduli O!ler ,mici noduli dureroi $n umnului i e fa"a dor!al a m#inii.& <emarc orice xantom
tendoane i orice at &e nicotin&
$n continuare examinea+ celelalte artere femural a
ul!ulN frec%en"a, ritmul la artera radi ra1ial ,%e+i 5U.& 'al ea+
ala i %olumul la artera carotid !au
eriferice& ;i#ocierea radio<radial i radio<
ul!ului a are $n coarc$a"ia de aort&
Ana ne!a "i e#a enu$ c$inic !istemul cardio"ascular a o ten$iune arterial. Gre!iunea &enoa! (u*ular !e #oate a#re$ia $el mai ine o !er&+nd (u*ulara intern :(u*ulara e'tern #oate "i uneori o !truat3 :&e.i #2EH3. In! ectea+ re iunea fi o cicatrice recordial entru cicatrice ,o cicatrice de oate toracotomie lateral e!te ul!a"ii %i+i(ile& N$ uita c
M3
entru o %al%otomie mitralK mai oate a%ea un
e linia median de la o !ternotomie., deformri i eacema>er im lantat&
'al ea+ ocul a exi- au& 8otea+ di!tan"a de la manu(rium la locul unde !e al ea+ (tile cordului B.n ! a"ii interco!$ale.& .n %od normal e!te 0n !#aiul inter$o!tal E #e linia medio2$la&i$ular :&e.i #I03. Gal#ea. #entru "reamt #ara!ter2 nal produ$ de o .ipertro&ie ventricular drea t i palpa1. entru un "reamt precordlal B-'$*l$ri care $e pot
Yu!cul$affa A!cult la a ex ,mitrala. mai $nt#i cu diafra)mul i a oi cu clo otul& Identi"i$ #rimul i al doilea +)omot cardiac i %e+i dac !unt normale& A oi a!cult cu aten"ie focarul tricu! idei $n entru alte entru +)omote !u raadu)ate !au !ufluri& <e et ace!t lucru
artea inferioar a mar*inii dre#te a !ternului acientul ! !e
i a#oi 0n "o$arele aortei i #ulmonarei :!#aiie 2 inter$o!tal dre#t i re!#e$ti& !t+n* 0n &e$intatea manu ri $#$- lui.& <oa) cu !teto!co ul ae.e 6n decubit lateral $t<n : #al#ea. din nou ocul a exian i a!cult entru !uflu dia!tolic &e !teno+ mitral& <oa)-1 a oi ! !e ridice $n e+ut i ! !tea uor aplecat $nainteK a!cult focarul aortic pentru $u&lu dia$tolic de in!u"i$ien aortic - poate &i %ai accentuat $pre !"+ritul e7pirului.
Toracele 'ercuta
MB
artea
o!terioar
entru a exclude o
leure+ie i
a!cult entru cre ita"ii in! iratorii ,datorate in!uficien"ei %entriculare !t#n)i.& 'al ea+ re)iunea !a$rat pentru a depi$ta un po$ibil ede% 'acral.
A(domenul <oa) ficatul entru o i drea t. entru un a oi
acientul ! !e $ntind din nou i %erific dac e!te ul!atil
al ea+
o!i(il -e atome)alie ,in!uficien" %entricular ,in!uficien" entru ! lenome)alie ,endocardit. i entru !ufluri&
tricu! idian.& 'al ea+ a!cult arterele femurale
o!i(il ane%ri!m de aort a(dominal& 'al ea+ i a oi
ML
8u uita ! examine+i &undul de oc.i entru modificri de -i erten!iune , BV]. !au ete <ot- ,$n ca+ de endocardit., urina ,-ematurie $n endocardit. i foaia de temperatur.Ana%ne,a @#r!ta, ocu a"ia, ori)inea etnic&
I.ee,in P
Durere toracicW
Si%pto%ele pre,ente Tu$e 9inu+itW
9 ut, 5emo ti+ieW 'neumonieW, BronitW Tu(erculo+W
Di$pneeP
Ano%alii la RGT 6n antecedenteP
MD
"edica%ente bron.odilatatoare1
/e7:
$teroi,i(
Ocu a"ia ,fermier, miner.
Dac Aler iiP <)uealW Tran! ira"ii nocturneW
"ine
animale
!au
!ri 0n $a!
Antecedente &a%iliale &e $topie6 T-( e%&i,e%. AntecedenteP
Anamne+a !ocial
E7a%inare De+(rac !tea patului. $n acientul e.ut #n la (umtate i roa)-1 !a la %ar inea
3u%atul
MN
In! ec"ie $ncearc ! aprecie,i 'tarea )eneral e!te alteratW Cae$ti$; 'acien"ii di! neici !tau a#le$ai 6nainte( $pri?ininda'$e pe coate( &olo$ind %u$culatura re$piratorie acce'orie6 &recvent #re.ent+nd ti ale ari ilor na!ului i tira* co!tal $n tim ul in! irului& e minut 8umr i re! ira"iile ti ul , ]G.& entru o!t i a recia+
,o!"eoartro atie ulmonar -i ertrofic, rodu! de para&o3al p3429. @erific da$ nu are asteri7is ,tremor ul!ulN ul!ul reten"ia de 4G2.& 'al ea+ diminuea+ $n in! ir& Ia o TA dac e!te ne%oie&
re! ira"iei& Caut deformri ale cutiei In! ectea+ cicatrice drena*e /6n roarea iradiere.& co!tale 'roce!ul toracice toracele o!to eratorii, leurale te)umentelor A recia+ !unt atolo)ic
'a$ radioterapie In! ectea+ uit-te du con!tric"ie facie!ul to+ #a#ilar i uni-
tatua*e care demarc-ea+ +ona de excur!iile !imetriceW e!te de
lateral ,!indrom 5orner. i &eri"i$ lim(a i (u+ele entru al(!truie ciano,ei centrale. colora"ia $ara$teri!ti$
artea cu excur!ii diminuate&
Examinea+ -i ocraii!m
m#inile , ]H.,
entru ciano+ 'al ea+ tra-eea $n fo!eta !u ra!ternal normal de%iat, e!te drea ta.& ,#n uor mod ! re e!te
eriferic, urme de nicotin i atrofia mu!culaturii intrin!eci a are $n le+iuni Ia ni%elul TI ,tumori 'al ea+ e!te 'ancoa!t, durero! la UGU.& a !are umnul i %e+i dac
Dac
coneentrea+-te
a!u ra examinrii lo(ilor
MH
!u eriori atolo)iei& 6n in'pir9
entru <emarc care
&epi'tarea re+en"a o
micrilor tra- heei /cobor<rea tra.ee[ !u)erea+ o(!truc"ie re)iunea a&enopatie. !e%er& cer%ical A recia+ 'al ea+ entru excur!iile
co!tale folo!ind m#inile !au o (and metric ,normal15 cm.& Modificrile )!e!c redu!e& toracele& &e <oa) atolo)ice artea cu ce $i acientul !e ! excur!ii al e+i
re ete QddQ $n tim
Modificrile
freamtului %ocal !unt la fel ca ale re+onan"ei %ocale&
MM
-namneza <l examenul c$inic !istemul respirator Ger$uia re)iunea 'ercutea+ cla%icular A!cult toate i i
& A!cult
entru 6)omote
!u raadu)ateN I-ee+in) Bpoli- $au #ono- &onic@ in$pirator $au e7pirator1( crae%ente /precoce v$ tardive $au pan in$piratorii@ fim v$ po$t !roa'e9 in*arct frectur leure+ie - exN p$l#onar 'a$ ,!u)erea+ pne$#onie9.
re)iunile toracel$i inclu$iv .n axi$, !u racla%icular&
caut ! #im$i natura !unetului i ti ul a!imetriei - dac e'i!t. Deo!e(ete un torace normal,
<e+onan"a ,%i(ra"iile de mu' re,onant /.iperu%&lat $au 6n pneu%otora71( %at /dea$upra &icatului( le,iuni de con$olidare1 i cu %atitate le%noa$a /pleure,ie1. Yu!culta"ia - <oa) re! ire rofund i acientul ! nu rea freamtului modi"i$ !itua"ii& %ocale. tactil $n <oa)
%ocal e!te i !e
ec-i%alentul au!cultator al aceleai acientul E!te dea!u ra normal dar
! ! un Qdd" i a!cult cu !teto!co ul& diminuat lm#nului
re ede, $n! cu )ura de!c-i!& A!cult cu aten"ie i remarc modificri n intensitatea ,creteri !au de!creteri. !au !au natura ,!uflu tu( ar, re!#iraie (ron-ie K !imetric !unetului& a!imetric.
e!te accentuat i clar dea!u ra unei re)iuni de con!olidare& a!cult con!olidare pectori'o;uy3) $n unele clar !itua"ii %or(a o tit !e foarte dea!u ra unei re)iuni de 1whisperin(
:;;
Dac anomalie
Anterior
de i!te+i $ncearc !
o o
Posterio
locali+e+i $n func"ie &e $e %entele pul%onare /ve,i &i ura de %ai ?o$1.
?it-te inima foaia
la
re!iunea !emne
%enoa! de cord i O
*u)ular , H5V. i examinea+ entru de ulmonar cronic , dBB.& -eri"i$ tem eratur edem ulmonar& clar controlea+ ! uta& O ! ut ro+ !u)erea+ ! ut de a(!olut ! ut e!te !unt de
ro(a(il !ali%& 4antit"i mari urulent $n infec"ii& ca+ eliminate !u)erea+
(roniecta+ie& O ! ut %er+uie 5emo ti+ia ,tuete cu ')n!e9 poate fi un !emn de (oal foarte )ra% i nece!it a rofundarea in%e!ti)a"iilor /ve,i hemopti-ia, 5G i sputa, pLM1.
L a t e
:;:
> at er al a
r al
rA+a5+e3a sistemului di:e,.i9 Si%pto%ele pre8ente Diaree $au $on!ti#aie; Modificri de a etit !au $n )reutateW
Durere a(dominalW Ulcere bucaleP
Grea/ &r!tori/ -emateme+W >i'*a!ieR Bp4929 n&i!e'tie /di$pep$ie( p4909R Modi"i$ri recente ale tran,itului inte$tinalP IcterP
#ruritP
S<n er are per rectu% $au xnelenW
:;2
Urin -i ercrom, !caune decolorateW
Antece&ente Ulcere pepticeP
\nan%e,a !ocial 3u%at( alcoolP
Carcino%P Icter, -e atitW
4ltorii $n !trintate, (oli tro icaleW
Tran!fu+ii !an)uine, tatua*eW O era"iiW
Contact cu per'oane ictericeW Ex uneri ocu a"ionale Orientri !exuale
Trata#ente Steroi8i i "ionaleW ilule anticonce -
:;3
AGNSP
Afec"iuni inte!tinale inflamatoriiW
AntibioticeP Ulcer pepticP
Modificri $n re)imul ali#entarR Antece&ente &a%ilialeP Colon iritabilP #olipi( cancerP
Icter P A+a5+e3a ,i,.e5(-(i :e+i.o-(r4+ar @#r!ta, ocu a"ia, ori)inea etnic& Si%pto%ele pre-ente 7e(ra, durere lom(arW& 'o$a>iurie, mic"iune im erioa!, di !urieW
:;B
#oliurieP
durereW -emora)ii intermen!tmaleW 9ecre"ii %a)inaleW
NicturieP Act $e7ual durero$ /di$pareunie1P
DetulN e+itantW
icturi Antece&ente Infec"ii ale tractu$ui urinarW
terminaleW 4uloarea uriniiN -ematurieW 9ecre"ii uretraleW
Act !exual -
ro(lemeW 4olic renalW
Men!trua"iileN menar-a, menoau+a, durata ciclurilor( cantitatea(
>T6 UTAR
:;L
;utW
O era"ii .n antecedenteP Ana#ne8a !ocial =$#at$l Orientri !exual
Abu, de anal e,iceP eIn!#e$tea. :i miroa!eJ3 #entru !emne de 1e#ato#atie $roni$4 =oetor /epatic Gineco#a'tie Uipocrati'#Brar9 Gur#ur Stelue &a!$ulare Le.iuni de *rata( Atro"ie I$ter mu!$ular
>euconic.ie /.ipoalbu%ine%ie1 Erite% pal%ar
3lappin tre%or In! ectea+ entru !emne de cancer, anemie, icter, )an)lion @irc-oI $n fo!a/ !u racla%icular !t#n) , l]H.&
In! ectea+ a(domenul 'ul!a"ii %i+i(ile ,ane%ri!m., )enitale, -ernii& Dac %enele
eri!taltic,
cicatrice, !tria"ii, forma"iuni, di!ten!ie a(dominal, or)anele eretelui a(dominal !unt dilatate %e+i care e!te c$r!erea $<n elui: 6n o !tru$ia venei cave in*erioare6 c$r!erea
:;D
$<n elui n venele de $ub o%bilic e$te a!$endent> 6n .iperten$iunea por6ala 1capu' de meduz) cur)erea e!te de!cendent&
'al are Aran*ea+ acientul $n aa *el $nc#t ! !tea cu ca ul numai e o ern, i cu (ra"ele n lun)ul cor ului& A!i)ur-te c !t comforta- (il i c m#inile tale !unt calde& $n tim ce al e+i uitte la fa"a (olna%ului entru a rinde orice !emn de durere& 'al ea+ mai $nt#i !u erficial $n fiecare cadran, $nce #nd Ia di!tan" de +ona o!i(il dureroa!& 8otea+ orice !en!i(ilitate, contractura ,ten!ionare in&oluntar a %u$culaturii abdo%enului datorit durerii., !au durere re"le$tat ,o durere mai mare la ridicarea m#inii i nu la de re!iunea a(domenului. 1 e'te un !emn de inflama"ie eritonealK !emnul <o%!in) , ll].& Paiparea ficatu'ui: 6ncepe la :; c% $ub %ar inea interco$tala@ 6n ti%p cepa.pe8i6 acientul tre(uie ! re! ire ad#nc& 7olo!ete mar)inea radiala a in&e3$l$i entru a !im"i mar)inea inferioar a ficatului care !e de la!ea+ cu H cm $n !u! la fiecare in! ir& A recia+ dimen!iunea ficatului, re)ularitatea, !u rafa"a i !en!i(ilitatea& E!te ul!atilW 4onfirm mar)inea inferioara i !ta(ilete mar)inea !u erioar rin ercu"ie ,limita !u erioar normal e!te $n ! a"iul 5 interco!tal.K uneori oate fi $m in! $n *o! de un emfi+em ulmonar& A!cult entru un o!i(il !uflu -e atic& 'entru cau,ele de .epato' n3e!alie ,mrirea ficatului. %e+i 5H& Paiparea sp'inei: $nce e din fo!a iliac drea t i mer)i .n !u! ! re -i ocondrul !t#n), tre tat, cu fiecare re! ira"ie& 4aracteri!ticile ! linei care o diferen"ia+ de rinic-iN riu o"i a*un)e dea!u ra ei, e!te mat la ercu"ie, !e de la!ea+ c$ re! ira"ia, oate a%ea o inci+ur al a(il e mar)inea inferioar, oate determina frectura la palpare. Dac !u! ecte+i o ! lenome)alie, dar nu o"i ! o detecte+i, roa* pacientul ! !e ae+e $n decu(i$ lateral dre t i al ea+ ! lina $n tim ce cu cealalt m#n a ei din artea o!terioar ,la (a+a /enti- toracelui.K de a!emenea la ercu"ie ! a"iul interco!tal 1G e linia #e&io- axilar tre(uie ! fie re+onant& Paiparea rinichi'or $e &ace bi%anual( cu %#na !t#n) $n re)iunea lom(ar i m#na drea t $n flancul re! ecti%, $ncearc ( alo tare a rinic-iului& 9e de la!ea+ foarte u"in cu re! ira"ia& Examinea+ i alte o!i(ile forma"iuni a(dominale du !c-ema de la l5H& 'ercu"ia pentru #aritale de la!a(il pe &lancuri( .n ca+ de a!citN ni%elul mrita"ii din flancul dre t crete rin ae+area acientului $n &ec$- bit lateral drept. Yu!cuita"ia 6)omotele inte!tinaleN
:;N
a(!en"a lor im lic ile$'A !unt am lificate $n o(!truc"ia inte!tinal& A!cult entru !ufluri. Examinea+N ura( li%ba( rectul( or anele enitale( urina
:;H
Si!temul +er9o,
.Ana%ne,a tre(uie luat de la acient i dac e!te o!i(il i de la o rud !au rieten a ro iat& Memoria, %or(irea !au erce "ia ot fi afectate de (oal, ceea ce face uneori ca anamne+a ! fie dificil de luat& 8otea+ ro)re!ia !im tomelor i !emnelorN deteriorarea )radat ,exN $n ca,ul unei tu%ori1 %! exacer(ri intermitente ,exN $n !clero+ multi l., $ntrea( de! reN @#r!t, ocu a"ie, ori)ine etnic& Dre taci !au !t#n)aciW Si%pto%ele pre,ente Ce&aleeP DurereP
#roble%e cu:
#are$te,iiP
-%ederea ,$nce"oat !au du(lW. -au+ul ,tinitu!W, %erti)oW. -miro!ul, )u!tul -%or(irea ,di!artrieW, di!fa+ie
Amor"eli !au !en+a"ii anormaleW Diminuarea for"ei mu!culareW 'ro(leme cu ec-ili(rulW Tul(urri !fincterieneW
pB3;P1 Micri in%oluntare anormale

:;M
Si!temul +er9o,
4on%ul!ii, leinuri, ame"eliW - c$t tim $i tre(uie entru ca !-i re%in&
frec%en"a, durata 'ro(leme !i-iatriceW , UH. Antecedente Menin)itW, encefalitW Traumati!me craniene !au ! inaleW&
modul de de(ut, de
terminareK aurW
Convul$ii
Detaliile unui atac tipic
O era"ii
$i muc lim(aW inconti-
nen"W
::;
Si!temul +er9o,
7actori de ri!c D6, fumat, 7A.& entru afec"iuni Anamne+a !ocial i familial 4e oate i ce nu mai oate face datorit bolii cere(ro-%a!culare , ]dH. ,5TA,
Medlca"ie
Alte ca,uri 6n &a%ilie cu boli neurolo ice $au p$i.iatrice
$n e
re+ent i $n trecut& #roble%e de con$an uinitat
Examinarea neurolo)ic 7unc"iile @e+i UH& !i-ice !u erioare 8i%elul de contien", orientarea $n er!oan, memoria de !curt i de lun)a durat&
tim , ! a"iu i
:::
Si!temul +er9o,
)orbirea Di$&a,ia( di$ar6ria( di$&onia. )e,i pB3;.
4raniul i coloana %erte(ral Malforma"ii& 9emne de traumati!me& 'al ea+ !cal ul& $n ca+ul unui traumati!m ! inal nu ncerca # mobilizezi coloana& A!cult i craniene& entru !ufluri carotidiene
8er%ii cranieni 'ri%ete acientul din fa"& 4au+e de le+iuniN la ]5V &-namnt#a l cxîn^nu= r #$
Si,.e5(- +er9o,
I.
%irosu' Te!tea+ ca acitatea de a diferen"ia di%er!e miro!uri cu
::2
Si!temul +er9o,
fiecare nar&
B: Te!tea+ acuitatea vizual i corectarea ei cu oc-elari& Modificarea c'mpurilor vizuale" >e#tele i cum se localizeaz leziunile $unt pre,entate 6n detaliu 6n 65CS Dimen!iune, form, !imetrie, reac"ie la ]9H& 'u ilele , 5U.N lumin ,direct i
co!en!ual. i acomodare& 6fta'moscopie: 9e face $ntr-o camer o(!cur, du in!tilarea de tro icamid ,dac e!te nece!ar. G,5T, o !in)ur di!tan" lumina ictur ,contraindicat $n )laucom.& $nce e cu u ilar& <ou u ilar re+ent arat c numerele roii mari ale lentilei ofta$mo!co ului i uit-te de la entru rou oate fi reflectat de la ni%elul retinei& 9e reduc a oi #n c#nd !e a*un)e la cele ne)re unctul focal de la ni%elul
tre tat numerele roii
,ne)ati%e.K a!tfel !e de la!ea+ cul&
cri!talinului ,te ui"i la cataract. la cor ul %itro!, retin i ma-
9I( I)( V %icrile globilor oculari 165CS , arali+ia de 5IN @IN di lo ie $a

::3
]VB., ni!ta)mu!
]HH&
to+, midria+, oc-i de%iat $n *o! i $n afarK ri%irea $n *o! i $nuntruK arali+ia de
'arali+ia de I@N di lo ie la
ri%irea lateral.&
Si!temul +er9o,
V
Para'i-ia ramu'ui motor: QDe!c-ide )uraQN mandi(ula de%ia+ de artea le+iunii&
Sen-iti.: #ri%ul care di$pare e$te re&lexul corneanK %erific toate cele
d ramuri&
)II
<acia' ,$derea fe"eiQ i atrofie mu!cular& .n le,iunile de neuron
%otor central $unt a&ectate 2O3 in&erioare ale "eei> 6n le,iunile de neuron #otor eriferic e!te afectat tot -emifacie!ulN Qridic ! r#nceneleQK Qarat-mi din"iiQ& Te!tea+ i !en!i(ilitatea )u!tati% ,exN cu u"in ment.&
)III
Au-u': <oa)
acientul !-"i re ete un numr
e care i-1
o teti $ntr-o urec-e $n tim ]H]& #chi'i0ru': )e,i pB2; T pB22.

::B
ce (loc-e+i cealalt urec-e& @e+i
Si!temul +er9o,
IG( G ?eflexul de degluti$ie* 'alatul !e ridic normal atunci c#nd $pune QA a$iiQ.
GI
&rape-u': Q<idic din umeriQ $m otri%a unei re+i!ten"e& 'entru
ster' noc'eidomastoidian tre(uie ! $ntoarc ca ul $m otri%a unei re+i!ten"e&
GII
%icrile limbii* :im(a de%ia+ de partea le,iunii.
9en+a"iile Tactil fin ,cu o (ucat de %at., dureroa! ,ac., %i(ra$orie ,dia a+on de 1HV5+., ]1G-ll& ro rioce $i%& @e+i dermatoamele
::L
Si!temul +er9o,
9i!temul motorN acientul $n e+ut, cu (ra"ele $ntin!e $n fa" i oc-ii $nc-ii& 4ade %reun (ra"W <oa)-1 a oi ! atin) %#rful na!ului c$ inde7ul /coordonarea1. 8o#tura anormal" -trofii mu#culare" %icri anormale" @a#ciculafii ,contracturi mu!culare %i+i(ile care nu mic !e)mentul re! ecti%.& _
&onus: Caut $pa$ticitate :re.i!ten Qela!ticS la iniierea unei mi$ri ca o lam de (ricea)., ri)iditate ,$n (ar de pl$#%96 ri iditate 5 tre%or K !emnul ,roii dinate,/ clonu$ : ti mu!$ulare ritmi$e $a r!#un! la o ten!ionare ru!$/ e'4 clonu$ul a%bierilor la dor$i&le7ia !le8nei9. @or$a* o#une re.i!ten "ie$rei mi$ri4 ve,i p40;. Coordonarea: de et'na$( mi$ri alternati&e ra#ide/ $l$+i *enun$1i. :ef'e7e: Bicipital /CL' D1(. tricipital B:7-;96 $upinator /CL'D1( rotulian BL3-4 W L296 a.ilian /SI-296 abdo%inale Bpier&$te 6n le,iuni de neuron %otor central1( plantar Be3a!erat 6n le,iuni de neuron %otor central1. )e,i %iotoa%ele p40;.
"er$ul Roa*
acientul ! fac $+i&a
aiN mer! normal, a oi
%#rfuri i a oi %#rf la clc#i& <oa)-1 a oi ! a ro ie Dac ec-ili(rul e!te mai o+iti%, ceea ce $n!eamn o tul(urare a
icioarele&
ro!t c)n& 6nc.ide oc.ii( te't$l <om(er) e!te !en!i(ilit"ii
ro rioce ti%e& Dac nu poate ! !e menin $n ec-ili(ru nici

::D
Si!temul +er9o,
mcar cu oc-ii de!c-ii, oate fi o ataxie cere(ral, $n! nu !e o+iti%& oate ! une c te!tul <om(er) e!te
ine minte $ntotdeauna c manualele re+int !itua"ii idealeN $n ractic !e oate ca unul !au mai multe !emne ! *ie ec-i%oce !au $m otri%a ate trilorK ace!t lucru nu tre(uie !a te de+am)ea!c& :on'ider 6ntre tabloul clinic( inclu$iv ana%ne,a
::N
.A#re$ierea !trii #!i1i$e 're+int-te (olna%ului, ,numele
une
c#te%a
$ntre(ri acientului&
factuale
reci!, %#r!ta, !tatu!ul marital0 ocu a"ia, cu cine !t
$n ca!.& A*ut foarte mult i la relaxarea
Moti%ul rinci ale
re+entrii $ntrea( a oi care au fo!t entru care a %enit la con!ult& :a!-te
ro(lemele e ! ate i
a!cult cu aten"ie tot ce-"i ! une& 8u te $n)ri*ora dac $"i re+int informa"iile $ntr-un mod necore! un+tor - acea!ta re re+int o oca+ie entru (olna% de a-"i ! une ce ro(leme $l frm#nt la care uneori tu nu te )#ndeti& $ntrea(N QMai e!te i altce%a de! re care %re"i ! !tm de %or(WQ Du d-5 min ar tre(ui ! ai o li!t de ro(leme& 4itete acea!t li!t acientului i $ntrea(-1 dac mai are i altce%a de adu)at&
I!toricul
ro(lemei
re+entate 'entru fiecare
ro(lem de
li!t caut ! o("ii detalii, at#t de! re !tadiul actual c#t i de! re de(ut, factori %ia"a - acea!ta $"i
::H
reci itan"i i modul $n care $i afectea+ #n la HG min&
oate lua
@erific exi!ten"a !im tontelor cele care
!i-iatrice ma*ore 4aut-le
#n $n ace!t moment nu au fo!t relevate: depresie lanuri i
,de rimat, )#nduri de inutilitate, li !it de ! eran",
)#nduri de !uicidN QAi fo!t at#t de de rimat $nc#t te-ai )#ndit cum%a !-"i faci ruW 4e fel de )#nduri $"i %in $n minteWK $ntrea( de! re tul(urri de !omn, ,!e tre+ete diminea" i nu mai oate ! doarm., ierdere $n )reutate i ierderea a etitului& 2alucina$ii* QAu+i %oci, c#nd nu e!te nimeni l#n) tine, !au ai a%ut %edeniiWQ i de-i'u-ii ,QAi a%ut %reodat )#nduri !au con%in)eri care mai a oi "i !-au rut (i+areWQ 1@ an7ietate ,exN e%it ! mear) la cum rturi datorit anxiet"ii !au fo(iilor.K consum de a'coo' $au de di.erse medicamente)
Antecedente &a%iliale ,!tarea ocu a"ia p$i.iatrice ale &a%iliei.
de
!ntate,
er!onalitatea,
rin"ilor i a familiei.& Antecedentele medicale i
Date
::M
er!onale
9#nt
utile
entru
$n"ele)e
ro(lema
re+ent& Date 0io(rafice: ,rela"iile cu familia iC!au cu cei care lau $n)ri*it c#t a fo!t co il, re+ultate la coal i la !er%ici, rela"iile !exuale din trecut, rela"iile !exuale din ro(leme !au !im tome a!emntoare cu cele o(iceiuri.& re+ent.& Modul $n care a tratat $n trecut !tre!ul i dac a mai a%ut re+ente& &ipuri anterioare de persona'itate ,!tare, caracter, -o((iuri, atitudini i
Antecedente medicale i
!i-iatrice
E7a%inarea !trii
!i-ice A recia+ ace!t lucru $n tim ul inter-
%iului& 8otea+ exem lele de tul(urri de )#ndire !au %or(ire& $nre)i!trea+ informa"iile !u( urmtoarele titluriN prezentare, comportament, vorbire, #tare, experien$e anormale, /.alucina"ii. !au con.in(eri anorma'e ,de+ilu+ii.& A recia+ func$ia cognitiv* orientarea $n tim , ! a"iu i !curt durat ,d-i un nume i o adre! er!oanK memoria de e care roa)-1 ! "i
le ! un du 5 minute.K memoria de lun) durat ,exN

:2;
$ntrea( de! re e%enimente
olitice recente. i
uterea de
concentrare ,! ! un $n ordine in%er! lunile anului.&
Metoda i ordinea (+ei e'aminri de rutin
Gri&ete #a$ientul. E!te ine/ ru/ !au in e7tremis=
2U #une'i un ter%ometru $n )ur&
3.
Examinea+ un)-iile i m#inile&
]_ Examinea+ $n continuare (ra"ulN

:2:
ul!ul - frec%en" i ritm&
4u m#na
ul! numr frec%en"a re! ira"iilor& ;#ndete-te
m ! ecial la !emne de (oal 'a)et, acrome)alie, afec"iuni endocrine ,tiroid, -i ofi+, -i er !au -i ofunc"ie adrenal.& ?it-te du modificri de alte modificri te)umentare& ilo+itate, i)mentri anormale,
L.
Ten$iunea arterial !i!temic&
D(
Examinea+ con*uncti%ele ,anemie. i 'clerele /icter1.
U0 4itete termometrul&
:22
H.
Examinea+ )ura i lim(a ,ciano+, de a ilare, lim(
+meurie.,
M.
Examinea+ din ! ate )#tulN )an)lioni, tiroid ,)u.&
:;.
Aea+
acientul la 4CX pentru a p$tea $nce e examinarea !i!al ea+ ti ul i %olumul
temului 4@ de la )#t $n *o!N '@4K ul!ului la $arotid.
I.
Examinea+ re)iunea Gal#ea. ocul
recordial& ?it-te du a exian ,caracter i
ul!a"ii o+i"ie.&
anormale&
'al ea+ re)iunea

:23
ara!ternal
entru freamt i frectur& o+i"ie lateral !t#n), a oi
A!cult la a ex ,cu clo otul. i $n
6n ordine( celelalte trei ,one /p2N1( inclu$iv a%bele caroti&e ,cu diafra)mul.& <idica acientul $n e+ut i a!culta-1 $n ex ir com let, $n focarul aortic&
:2.
4#t
acientul e!te a lecat $nainte caut edem !acral !au
ti(iai&
:3.
Acu% 6ncepe e7a%inarea $n
a aratului
re! irator& i
'acientul eretele
rm#ne
e.ut/ la %&$ O(!er%
re! ira"iile
o!terior al toracelui& A recia+ excur!iile co!tale, a oi ercutea+ i a!cult cu clo otul !teto!co ului&
:B.
7-i mane%ra ;iordano& 'al ea+ i
ercutea+ colo ana.
:2B
:L.
Aea+
acientul
$na oi
$ntin!
! ate&
'al ea+
tra-eea& In! ectea+ din nou anterioar&
artea anterioar a toracelui i
a recia+ excur!iile co!tale& 'ercutea+ i a!cult i fa"a
:D.
Examinea+ !#nii i re)iunea axilar , ldV.&
:N.
Aea+
acientul com let $ntin! ai area,
e ! ate ,numai cu o ercu"ia i au!culta"ia
ern.& 9e face in! ec"ia, a(domenului&
:H.
?it-te la
icioareN edem, circula"ie,
ul!, alte modificri
de form&
:2L
:M.
7-i
examinare
neurolo)ic
ra idN
"er.ii cranieni:
Te!tea+ reflexele
u ilare i examinea+ fundul de oc-i&
Te!tea+ reflexele corneene& QDe!c-ide )uraK !coate lim(a afarK !tr#n)e din oc-iK arat-mi din"iK ridic din ! r#nceneS& "er.ii periferici: ?it-te du atrofie i fa!cicula"ii& @erific tonu!ul la toate mem(rele& Qine m#inile $nainte, cu du almele $n !u! i cu de)etele r!firate& Acum $nc-ide oc-iiQ& ?it-te
:2D
-namnez i examenul
Metoda i ordinea unei examinri de rutin o micare de na!ul, rona"ie& Qine oc-ii $nc-ii i $ncearc ! atin)i icior $n e une a oi clc#iul
e r#nd cu de)etele arttoareQ& Q<idic un
!u!, la %ertical& Line2= aa& 4u oc-ii $nc-ii mar)inea
e )enunc-iul o u! i $ncearc !-l duci $n !u! i $n *o! !en!i(ilitatea m#ini,
icioruluiQ& A!tfel ai te!tat for"a, coordonarea i ro rioce ti%& :o%ete un dia a+on i atin)e-1 icioare recum i de index, la
at#t de de)etele mari de la
entru a aprecia $en$ibilitatea vi%ratorie.
2;.
Examinea+ mer!ul i %or(irea&
:2N
2:.
're+int tul(urri e%idente ale func"iilor
!i-iceW
22.
Tueu rectal i a recia+ nece!itatea unui tueu %a)inal&
23.
Examinea+ urina dac e!te ne%oie, cu a*utorul unui
di !tic> !au la %icro$cop.
$n )eneral examinea+ $n detaliu acolo unde )!eti ce%a, !au cre+i $ e$te ceva $n nere)ul&
Nr. ,;. pa'#ne

:2H
'acientul !a numea!c i ! M Se te!tea. tre(uie "ie$are o$1i !e#arat. recunoa!c ace!te obiecte. M Te'tul tre uie inut la a#ro'imati& 70 $m de o$1i. M Se numrul <r. E. 0nre*i!trea. renatere Nr. H. acce$ $ei mai mi$ $ore!#un.tor $u&+ntului $itit $ore$t. Nr. ,2. e3a#inator
:2M
6 r 9im tomele de!co erite re re+int de doctor ceea la ce ] ! une i acientul c $l !u r& 9emnele fi+ice re re+int modificri examenul clinic. 9im tomele !emnele con!tituie manife!trile clinice ale (olii re! ecti%e& A di!cuta &e'pre o !in)ur a!tfel de manife!tare e!te o !ituaie artificial, tim deoarece fiecare !emn i !im tom tre(uie inter retat $n contextul clinic al (olii re! ecti%e& $n acelai $n! e!te im ortant ! ai o idee de! re fi+io atolo)ia i re+entate !emnifica"ia fiecrui ! A !& $n ace!t ca itol !unt
cele mai im ortante !im tome i !emne, cu trimiteri la pa!inile core! un+toare din re!tul cr"ii& @e+i de a!emenea capitolul 2: -namneza i examinarea clinic p2;'3D.
Di!$en!ia a(dominal Cau-e: cei L Q3Q: fat 1en('>(r8sime3, f'uid, feca'e, fetus, f'atus) De a$e%enea a'imente'e ,$n mala(!or("ie.& 4au+e, ! ecificeN -er* Cancer -#cit* CancerU >umori 4ancer_ >umori pelvine <eten"ie urinar
:3;
a$trointe$tinal
O(!truc"ie 5i o roteinemie Adeno atie 7i(romK ft
Binel. *ecale9
/de7
'&r.
de aorta Chist:
ne&rotic1 Anevri$%
C.i$t ovarian
Aero&a ie /6n .ite aer1 ICD NO! Can$er pancrea'A :ancer $terin. Aer: la
o&arian> renal
Pi#erten!iune #ortaiA :ancer &e
ercu"ie a(domenul e!te re+onant&
Ascita !e demon!trea+ e flancuri , dG. !au

:3:
rin e%iden"ierea mati$$ii de l a! a(ile rin !emnul %aluluiN roa) acientul !-
i ae+e m#na pe abdo%en( &er% 6nir'un o #)na un flanc $n tim !im"i unda de ercu"ie ce
lan !a)italK
ercutea+ cu
al e+i cellalt flanc - aici tre(uie !a
Bval$l29. &umori pe'.ine Caracteri$tic e$te *apt$l c la al are nu o"i a*un)e c$ m#na !u( tumor ,mar)inea inferioar nu oate fi definit.&
>umori n fo#a iliac dreapt Cau.e4 #la!tron a#endieiila' !au a $e! :#l =E3> tumori renale> $ar$inom de $e$> oala Cro1n !au T?> in&a*inare> a $e! amoe ian 2 !au ori$e tumor #el&in :&e.i mai $u$1. Cau,e de a#cit i hiperten#iune portai* ciro+K adeno atie ortaiK trom(o+ de &en $a&a inferioar !au de %en Pentr$ ca$8e &e /epato#e!alie ve8i pC26 iar pentr$ 'pleno#e!aiie ve8i plC2. >$rerea abdo%inala &e ori ine G e$te "oarte &aria il/ 0n "un$ie de cau+& Exem leN iritaia %ucoa$ei a!trice ,)a!trit acut., ! a!mul mu!culaturii netede ,enterocolit acut., di!ten!ie ca !ular ,con)e!tia -e atic din in!uficien"a $ardia$3/ inflama"ia eritoneului ,a endicit acut., !timularea direct a ner%ului ! lan-nic ,exten!ia retro eritoneal
:32
ort&
-mna cOO)6Or' a unei tu%ori1. Caracterul, durata, i frecven$a durerii depind de %eca' ni$%ul de producere. Aocalizarea i iradierea depinde de or anul a&ectat. %omentul apari$iei i factorii agravan$i i diminuan$i contextul unei cau+e ! ecifice& :ocali+area durerii indica"ii a!u ra llH& cau+ei& E%aluarea abdomenului re+entat la recum oate da acut e!te r#n+urile, defeca"ia i !omnul au de a!emenea o !emnifica"ie $n
A%auro$i$ &u a7 )e,i pB3D T pDHB.
Anemia !e a recia+ $n func"ie de culoarea
liurilor te)umentare
, alme, $n )eneral. i a con*uncti%elor , alide dac 5(e9)Cdl.& =oilonic-ia i !tomatita !u)erea+ deficit de 7e& Anemia a!ociat cu icter !u)erea+ cancer $n or)ani!m !au -emoli+a&
Zocul a exian E!te di!tan"a de la manu(rium la locul unde !e al ea+ cel mai (ine (tile cordului& $n mod normal e!te $n
:33
! a"iul C interco!tal lateral oate fi
e linia medio-cla%icular BS cL#c9. Depla$area unei car&io#e!alii !au de la!ri a
datorat
media!tinului& A recia+ caracterulN o cretere pre#ional ,a ex -i erdinamic. determin un im ul! p$ternic6 !u!"inut, care nu e$te depla$at. O cretere volumic /ape7 .iper' =inetic1 determin un im ul! uternic, care $n! a are doar din c#nd $n c)n&6 i e!te de la!at .n *o! i $n afar& $n !teno+a mitral se poate pa'pa +)omotul 1K un oc di!>inetic a are du# I" $au .n ca,ul unui anevri$%@ du0'u' sau trip'u' impu's !e al ea+ .n C"9O.
Apra7ia ve,i Di! raxla Durerea lom(ar )e,i pDND. 'ierderea tem orar a contiei!"ei %e+i ]1V&
6)omotele re! iratorii i +)omotele !u raadu)ate @e+i
dH]&
9en+a"ia de !ufocare )e,i pBD.

:3B
4aexia To ire mu!cular )enerali+at, !e%er, care $n )eneral a are $n afec"iuni )ra%e, $n determin inani"ie oate fi malnutri"ia rinci al $n cancere i in!uficien" cardiac& 4au+e 984N (oala Al+-eimer i orice alt cau+ care relun)it& $n "rile !u(de+%oltate, cau+a ?65CS lVB. !au infec"iile exN TB,
entero atii, 9IDA, infec"ii cu Cryptosporidium ,(oala Q!limQK en)l& !lim1a !l(i.
Sa&lu
e carotide 'oate fi datorat unei !teno+e B30-96 frec%ent
locali+at la ori)inea arterei carotide interne& 4au+a cea mai frec%ent de !teno+ e!te atero!clero+a& 9e a!culta cel mai (ine !u( un)-iul mandi(ulei& 9emnifica"ia unui !uflu fr alte !im tomeN ri!c uor cre!cut de A@4, infarct de miocard i moarte !u(it& 4on!ider Do ler , ]dH-B.& rofilaxia cu a! irin U5m)CH]- 'O i !tudii
Deformri toracice &orace'e Barre': accentuarea diametrului A-', tra-ee co(or#t i excur!ii co!tale redu!e& 4au+eN -i erinfla"ia cronic ,data de a!tmul !e%er !au B'O4.& >oracele in caren (pectu# carinatum)* $tern proeminent i torace lat care !e o(!er% la co ii cu a!tm !au ra-iti!m& Pectus e7ca.atum: de re!iune toracic locali+at la artea inferioar a !ternului& Cifo-a e$te accentuarea curburii anterioare a coloanei. Sco'io-a e!te cur(area lateral a coloanei i toracelui 165CS pD2;1. 6 n)(i(i*ten+r dr ,(r-+.i(n- Q i' semne clinice
:3L
iace$te ulti%e dou !itua"ii oate a rea o in!uficien" %entilatorie re!tricti%& Ban$ul 5arrison e$te o de&or%are a coa$telor inferioare $n dre tul +onei $n care !e in!er diafra)mulK a are la co ii i !u)erea+ a!tm cronic !au ra-iti!m& Durerea toracic Ve8i p2LD. SeYplra*ia :/eFne-Sto?e' In mod re#etat re!#iraia de&ine din $e $n ce mai rofund i a oi din nou !u erficial , oate a%ea i 5I4.& Dac ciclul e!te foarte lun) ,d min. cau+a erioade de oate ! fie lm#n la a nee.& 4au+eN :e+iuni !au com re!iuni de trunc-i cere(ral ,A@4, relun)irea tim ului de circula"ie a !#n)elui de la
creier ,exN $n ede% pul%onar cronic( debit cardiac !$.ut3. E!te accentuat de utili+area narcoticelor& $n !itua"ia unei cau+e 984, !u)erea+ un ro)no!tic iminent pro't ,exN iminen"a unui !to re! irator.&
Coreea Micri continue nere)ulate, fra)mentate, tran!mi!e &e la un mem(ru la altul& 7iecare micare !eamn cu un fra)ment dintr-o micare normal& E!te rodu! de anomalii la ni%elul )an)lionilor (a+aliN coreea 5untin)ton , UGG.K 93den-am Bp3049A >ES /pDN21@ boala Iil$on /pN::1@ =ernicteru$@ polici.e#ie /pD:21@ neuroacanto$i$ /o a$ociere ereditar de acantocite 6n $<n ele peri&eric( coree( di$=ine,ie oro2"a$ial i neuro atie axonal.:K tireotoxico+ BpC429A #e&ica#ente />'dopa( contraceptive $teroide1. Se tratea. cu anta)oniti de do amin, ca de e7e%plu .aloperi' dol ;(L'l(L% OH. #O( 'a$ tetra(ena+in H5-5Gm)CV- 'O&
9emnul 4-%o!te> 'ercu"ia ner%ului facial !u( +i)om determin
! a!me ale mu!culaturii faciale .n ca, de .ipocalce%ie.
5i ocrati!m di)ital ?n)-ia are o cur(ur lon)itudinal e3a!erat iarun)-iul format $ntre un)-ie i atul un)-iei e!te di! rut, a! ectul )eneral fiind de !ticl de cea!& Cau-e toracice GI 4arcinom @ (ronic inflamatorii Cardiace Afec"iuni Ciano,e cardiace inte!tinale
/6n 'pecial boala :roi#9 /6n eneral nu cu celule %ici1
con!enitale
Su#raii
ulmonare O 4iro+
Endo$ardit a$terian !u a$u0
cronice
-
e%pie%( abce$e ^ >i%&o% 8I
(roniecta+ii P ,Mala(!or("ie.
fi(ro+ c-i!tic
7i(ro+ al%eolar
Me8otelio# Cau-e rare u(ertate.
7amilial ,a are $n )eneral $nainte de
Unilateral 6n: mal"ormaii arterio'venoa$e bra.iale anevri'# de arter axilar&
Tireotoxico+ ,acro ac-ie tiroidian.& 4on!ti a"ia ve,i pBHH Tuea Ace!t !im tom e!te o reac"ie ne! ecific la care orice irita"ie
oate a rea oriunde $ntre farin)e i lm#ni& 'acientul uneori indic ori-)A$9Ap6rt$f &) 8$iripiBiViC f r-@mna dinte@ )inea anatomic a irita"iei, $n ! ecial dac e!te locali+at roximal& ?nele caracteri!tici ale tu!ei ot a*uta la dia)no!ticK oate indica c-iar dac nu ex ectorea+, au!cultarea tu!ei $"i metalic, care oate fi rodu! de o com re!iune
dac e!te productiv !au nu& O tu!e de!cri! ca fiind )rea, e tra-ee& O tu!e $n relun)it i cu acientul !e l#n)e de durere retro!ternal !u( form de arali+ia a(ductorilor cor+ilor %ocaleK
ar!ur a are $n traheitC tuea bovin e!te tonalitate )roa!N a are $n
cru ul e!te o tu!e !trident i r)uit caracteri!tic larin)iteiK o tu!e iritant, frec%ent a are $n farin)it, tra-eo(ronit i recoce, $n neumonie& ?neori tuea e!te de natur !i-o)en& @e+i de a!emenea 9e%opti,ia /pL;1.
>uea cronic* ;#ndete-te la ca+ de tu!e cronic nocturn.&
ertu!i!, TB, cor i !trini, a!tm ,$n
4ram a e!te un ! a!m mu!cular durero!& 4ram ele la ni%elul mem(relor inferioare !unt frec%ente, $n ! ecial $n tim ul no "ii& 'ot a rea de a!emenea du efort& Doar oca+ional e!te un !im tom de (oal, cum ar *i4 de le"ie de !are, mio atia i!c-emic& 4ram ele la ni%elul ante(ra"ului !u)erea+ le+iuni de neuron #otor. 4ram ele nocturne la (tr#ni ot r! unde la e tratamentul cu (i!ulfat de c-inin 3G0#! la culcare( #O( &e dou ori
! tm#n& 4ram a !criitoruluiN inca acitatea !#e$i"i$ de a reali+a actul !crierii datorit unei cram e mu!culare acientul 'tr)n!e $tiloul cu "or. Acea!ta e!te o form &e di!tonie& $n mod normal nu exi!t nici un deficit neurolo)ic ! ecific& Afec"iunea r! unde rareori la tratamentul cu medicamente !au tratament Di!tonii ! ecifice ,cram a ot a rea i iani!tului etc.9 !i-olo)ic& entru alte acti%it"i motorii
Ciano,a #oate 'a *ie central !au
eriferic&
Cianoza
central
a are
c#nd
concentra"ia
$n
5(
redu!
de ete 5)CdlK ca urmare a are %ai rapid 6n policite%ie dec<t 6n ane%ie.
4au+ele !e
ot !u($m r"i $nN
Afec"iuni
ulmonare care determin un tran!fer inadec%at al neumonie !e%er. - $n )eneral corecta(il
oxi)enului ,B'O4,
rin creterea concentra"iei oxi)enului din aerul in! irat.
Zunturi din circula"ia
ulmonar $n circula"ia !i!temic ,exN atent, tran! o+i"ia %arilor rin creterea
D9@ cu unt D-9, ductu! arterio!u! %a!e. - ace!t ti concentra"iei de oxi)en in! irat&
de ciano+ nu e!te re%er!i(il
Afec"iuni care determin o
reluare deficitar a oxi)enului
la ni%el
ulmonar ,exN met- !au !ulf--emo)lo(inemie.&
Cianoza periferic a are i $n ciano+a central dar %a!cular oxi)en& A are c#nd ! ecific& eriferic i cutanat, la
re+en"a cau+elor care determin acien"i cu o !atura"ie normal $n
oate fi indu! i de modificri $n !i!temul acientul e!te $nir-un mediu rece, $n ca+ de
-i o%olemie i $n (oli ale arterelor, i deci nu e!te un !emn foarte
Surditate )e,i pB2B.
De$.idratare 'ielea i mucoa!ele !unt u!cate ,e5T, deficit de H,51.K extremit"i reci, tur)or !c+ut, ta-icardie 1/-C,, deficit de B:1@ ochi nfunda$i $n or(ite, -i oten!iune o!tural, oli)urie ,e]GGmlCH]-. ,9-1HT, deficit de B litri.K m-ri(und, cu !emne de oc ,h1HT, hB& litrii deficit., $ncearc ! deo!e(eti ierderea de a de ierderea de !are , BHV. &D,i-!ii.nr&r &) isiinoi &!-/n/ 0 s U 4
IIIIIIIIIIIIIIIIIIII#9OT-III--9S[
Diaree Ve8i pBHD.
Ame"eli .n !enerai e'te vor%a &e'pre ana &in urmtoareleN %erti)o, tul(urri de ec-ili(ru !au !en+a"ie de lein. Verti(o: pacientul are !en+a"ia c !e $n%#rte camera cu el , ]HG.& >ulburri'e de echi'i0ru im lic dificultatea de a mer)e $n linie drea t i pot &i ur%area $nor afec"iuni ale ner%ilor eriferici, ale cordoanelor %edulare po$terioare( a cerebelului $au recum i $ntr-o ale altor $i centrale. Senza$ia de lein poate preceda pier&erea contien"ei& 'oate a rea .n unele afec"iuni con%ul!i%e di%er!itate de afec"iuni non-neurolo)ice , ]1V.&
Di$artria )e,i pB3;. -i$diadoco=%e,ia )e,i pBLD. Di$pep$ia )e,i pBM;. Di$&a la )e,i pBM2.
Di! neea e!te !en+a"ia li !ei de aer6 frec%ent exacer(at &e efortul fi+ic& $ncearc ! cuantifici tolerana la efort ,exN a are la $m(rcat, du x metri de mer!, du urcarea a x !cri.& 4au+ele ot fiN
DCardiace: - exN !teno+ mitral, !au in!uficien" %entricular
!t#n) B VS9 de orice cau+K I@9 !e a!ocia+ cu ortopnee: di! nee care !e accentuea+ atunci c#nd di! nee care tre+ete decli%e& acientul !t com let $ntin! ,Q4u c)te erne doarme (olna%ulWQ. i cu di#pnee paroxi#tic nocturna* acientul din !omn& 'oate avea i edeme
Orice pacient care e$te 6n $tare de o$
oate fi i di! neic E uneori o
manife!tare de de(ut a ocului&
S Pu'monare: - at#t $n afec"iuni ale cilor aeriene c#t i $n afec"iuni ale ! arenc-imului& 'oate fi dificil de diferen"iat &e o cau+ acientul din 'o#n i roduc di! nee matinal cu I-ee+in)& 4oncentrea+-te cardiacK a!tmul poate de a$e%enea ! tre+ea!c
a!u ra condi"iilor $n care a are di! neea ,exN e!te datorat ex unerii la un aler)en din mediuW.&
S Anatomice: - adic afec"iuni ale cutiei torac ice( a %u$culaturii re$piratorii 'a$ a ple$rei.
^ Di.erse: - tireotoxico+, cetoacido+, anemie, fi+ic oate fi de natur
!i-o)en& 4aut i
alte indiciiN - di! neea de re au!, care nu !e a!ocia+ cu efortul !i-o)enK caut !emne de alcalo+ eriferice i eriorale i ! a!m car ometa(olic , are!te+ii edal.&
Mo&$l de debut poate a?uta la &ia!no'tic4
Di!uria e!te o mic"iune dureroa! care reflect inflama"ia %e+icii !au a uretrei ,infec"ioa!, cel mai frec%entK de a!emenea $n ca, de $indro% uretral( p3NB1. Stran(ury: e!te !en+a"ia !tre!ant de a nu utea urina datorit unui o(!tacol ,dex ' semne c'inice ancreatitK o(!truc"ie calculi %e+icali.& ;ic$ionar de #imptome i < ;IK colic (iliarK ulcer
Durerea epi a$tric -cut, #everC 'eritonitK
e ticK ru tura unui ane%ri!m de aortK
infarct de miocard i alte afec"iuni medicale , HVG.&
CronicC ul$er #e#ti$> $an$er *a!tri$> #an$reatit $roni$> ane&ri!m de aortA &$rere radicular :re"le$tat de la ni&elul $oloanei3. ;i#pep#ia i indige#tia* !unt termeni )enerici folo!i"i mai mult de acien"i dec#t de doctori !emnific#nd durere e#i*a!tri$ !au retro!ternal ,!au di!confort. in )eneral $n le)tur cu r#n+urile& R $ncearc 'a afli exact ce %rea ! &e'crie pacientul c$ aceti termeni& :a 30- nu %ei )!i nici o anomalie clar la endo!co ie , ]9V.& :a re!tul !e Ga!tri0 MK oate )!iN E!ofa)it !im l H]T E! le,iuni conco%itente 23K
?lcer duodenal 1UT Duodenit F, Re&lu7 biliar ;(NK
5ernie
-iatal
15T
?lcer
)a!tric
C- 4ancer
)a!tric
G,HT a ri%ind
Exoftalmia
Termenul
definete
roeminen"a
!emnificati%
unuia !au am(ilor )lo(i oculari& :el mai (ine !e a recia+ acientul din
rofil !au $n *o! de dea!u ra frun"ii& 'entru cea
(ilateral cau+a cea #ai frec%ent e!te (oala ;ra%e! , 5]H.K $n! (oala ;ra%e! e!te i cea mai frec%ent cau+ de exoftalmie unilateral& $n ca+ul unei exoftalmii unilaterale/ *+ndete2te i la o tumor $ere ral/ !au la o tumor $n ! atele- or(itei& O exoftalmie ul!atil !u)erea+ o fi!tul arterio-%enoa!a ,caro tico ca%ernoa!. $n ! atele oc-iului&
>coatinen"a
entru fecale E!te frec%ent la i contribuie
la creterea numrului de arte cea mai in!uficien" a
acien"ilor in%e!ti)a"i cau+a e!te
entru 2&iaree2. De diareeQN o
frec%ent
Qfal!a
eri!talticii du$e la
lo$area !"in$terului $u materii 6n %od necontrolabil printre
"e$ale !olide i "e$alele li$1ide !e $cur
fra)mentele de fecale !olide care (loc-ea+ rectul i !fincterul !au la ni%elul rectului !e acumulea+ fecale lic-ide care prin 2prea linS !e !cur) $n afar& Dia(nostic: rin tueu rectal, &ratament: cli'#e /de7 cu &o$&at de $odiu $au volu%e #ari de a# $u ! un o +i &a6 o ,i nu( pentru a $ura rectul.& Dac e!te o cau+ neuro)en, admini!trea+ fo!fat de codein ,dGm)C1H- 'O. dou cli!me e ! tm#n entru a-1 con!ti a i a#oi recomand entru a a!i)ura o evac$are controlat a
con"inutului rectal& Profi'a7ie: exerci"iu *i8icA diet (o)at $n fi(reK formatori de !caune , ]VV.&
Cau-e S"C: Boala 'ar>in!onK neuro atie %e)etati% ,dex $n D6.K !u ra- elon)a"ia ner%ilor , ro%eni"i din rdcinile 9d-]. dermatoamele !acrate, ]1G.& A'te cau-eG prolap$ rectal@ la7itate ]1V& rin natere !au efort de defeca"ieK di!trac"ii medulare ,examinea+ !fincterianK -emoroi+i !e%eri& 'ierderea contten"ei %e+i
3ati abilitate Ace't $i%pto% e$te at<t de &recvent 6nc<t e$te con$iderat o &ariant a nor%alului. Nu uita 0n! de o!i(ilitatea unei de re!ii care de multe ori de(utea+ a!tfel& 4-iar da$ pacientul e$te &epri#at6 tre(uie ! faci o anamne+ i o examinare $ore$t pentru a eli%ina po$ibilitatea altor boli cronice. Dnve#tiga$iile ar tre(ui ! includ 7B4, @95, ?AE, )licemia, te!te tiroidiene, i o <JT& Ia $n con'i&erare un control du c#te%a ! tm#ni, pentr$ a %edea cum e%oluea+&
7e(ra i tran! ira"iile nocturne $n tim ce tran! ira"iile nocturne moderate !unt frec%ente $n unele ca+uri de anxietate, tran! ira"iile rofu+e, care nece!it !c-im(area i*amalei, re re+int un !im tom a roa
e;ic$ionar do #imptom^ ;9 soitmo dinte 6ntotdeauna a'ociat cu o infec"ie !au
cu
afec"iune
limfo roliferati%& Tip$l *e%rei poate *i relevant pentr$ &ia!no'tic Bve8i plHD1. =ri'oanele $unt epi$oade necontrolabile( uneori violente de tre%or( care apar 6n $nele (oli cu fe(r ,dex $n ielonefrit, neumonie.&
7latuleu"a $n )eneral !e elimin ]GG-1dGGml de )a+ PE pe 8i. Dac !e a!ocia+ cu eructa"ii i di!ten!ie a(dominal, i dac #re $n e3ce' atunci eructa"ie exce!i% ma*oritatea celor oate fi un !im tom cu flatulen" nu a$ entru o acient& O G oate a rea la cei cu -ernie -iatal - $n! afec"iune ro(a(il e!te $n)-i"irea exce!i%
de%on$trabil& 4au+a cea mai de aer ,aerofa)ie.&
'ola>iuria re re+int mic"iuni frec%ente i e!te im ortant ! fie de!co erit cau+aN o cretere $n tu(ulare, in!uficien" roduc"ia de urin i alcool., !au , recum in diabetul in$ipid( pLDD( D*( polidip$ie( diuretice( a*e$iuni renale cortico!u rarenal eliminarea frec%ent au nor mici cantit"i de urin ,ci!$it,
:L;
uretri$, %e+ic neurolo)ica, com re!iunea extrin!ec a %e+icii ,dex $n !arcina., tumori de %e+ic, -i ertrofie de ro!tat.&
4ontractura a(dominal <e re+int o contractur care a are re*le3 la mu!culatura a(dominal atunci c#nd examinatorul exercit o re!iune uoar a!u ra a(domenului& 9emnific inflama"ie local !au )eneral a peritoneal$l /pll21.
8ineco%e$tla )e,i pLLD.
9e%ate%e,a Ve8i pBMB. 9e%aturia )e,i p3DM.
:L:
5emo ti+ia Tre(uie diferen"iat de -emateme+& 5emo ti+ia e!te eli#inarea &e ')n!e prin t$'e. S)n!ele e'te .n !eneral 'p$#o'6 aerat6 alcalin, rou a rin!, de o(icei la un acient oate cu antecedente cu dac nuinai ulmonare& -emo!iderin& 'oate 8otN con"ine melena macrofa)e a rea $ncrcate
acientul $n)-ite cantit"i '$*iciente de !#n)e , recum +a"ul de cafea., ame$tecat cu re$turi ali%entare.
ro%enit din
lm#n& 5emateme+a e!te acid, cu !#n)e $n )eneral ne!ricio'
Cau,e de .e%opti,ie
:espiratorii o!t-intu(a"ie, cor i
Traumati!me ,contu+ii, ru turi (ronice, !trini.&
:L2
Infec"ii
,(ronit
acut_,
neumonie_,
a(ce!
ulmonar,
(roniecta+ii, TB, infec"ii fun)ice !au
ara+itice.&
8eo l,ii /pri%areU $au $ecundare1.
@a!culare ,infarct
ulmonar, %a!culite
recum (oala Me)ener,
artrit reumatoid, :E9, fi!tule A@, anomalii %a!culare.&
Parenc/i#atoa'
,fi(ro+
inter!ti"ial
difu+,
!arcoido+,
-emo!idero+, !indrom ;ood a!ture, fi(ro+ c-i!tic.&
:L3
Cardio.ascu'
ire
,edem
ulmonar_,
!teno+
mitral,
ane%ri!m& aortic.&
Diate-e hemi ra(ice
_ <e re+int o a i+ im ortant $n ?= ,TB i (olile !unt mai frec%ente $n !trintate.&
ara+itare
#Iro,i$ E!te o `n+a"ie intermitent de ar!ur retro!temal, accentuat deN& a lecarea $nainte, $ntinderea la ori+ontal, me!e co ioa!e, !arcin& Indic exi!ten"a unei afec"iuni e!ofa)iene - $n )eneral e!ofa)it de re&lu7 .;ic$ionar da #imptoma i Str.ihlt* ntisvc " 9epato%e alia 3icat anonnal de %are. Cauze* Dn#uficien$ /entricu$ar drea.t , oate fi ul!atil $n in!uficien"a tricu! idian.& Dnfec$ii* Dex mononucleo+ infec"ioa!K malarie& %alignit$i* "eta$tatice $au pri#are6 %ielo%( leuce%ie( li%&o%. Al!ele$ Sicle#ie6 alte ane%ii .e%olitice( pro*trie. 5i er i)menta"ia @e+i %odificri de "loare a'e pie'ii /pLM1.
5i er%entila"ia e!te accentuarea re! ira"iei care creterea

:LB
oate fi
rin
frec%en"ei ,ta-i nee - hHG
re! ira"iiCmin. !au
rintr-o re! ira"ie mai erce ut de Acea!ta toracic,
rofund ,-i er nee.& 'oate ! nu fie
acient ,! re &eo'e%ire &e di! nee., i $n )eneral
e!te exce!i%, $n !en!ul c determin alcalo+ meta(olic& oate ! fie (enefic ,re! ira"ia =u!!maul. !au ! al ita"ii, are!te+ia ame"eli, !inco , tinitu!, durere la!matic eriorale i eriferice ,calciul determine
e!te !c+ut.& O cau+ frec%ent de (i er%entila"ie e!te anxietateaK alte cau+e mai ot *i4 &ebra@ le,iunile de trunc.i cerebral.
0&Respiraia Hussmau' e!te uremie&
rofund, cu !u! in, i a are $n
rinci al $n acido+a meta(olic - cetoacido+a dia(etic i
E2iperventila$ia neuro0enic e'te o re! ira"ie ra id, !u!"inut, rodu! de le+iuni la ni%elul un"ii&
:LL
'niril e!te frec%ent i re re+int un !im tom foarte ne lcut& 4au+ele !e e3coria"ii, ot $m r"i $nN a"e$iuni ale te)umentului i a"e$iuni lic-enificare& :)n& cau+a nu e!te clar !e rea !i!temi$e /ve,i tabelul de la pBM1. Modi"i$rile te u%entare $ecundare pot &i: recomandN 7B4, ?AE, T39( TB()S9 i fier !eric& Tratea+ cau+a de (a+& M!urile !im tomatice includ e%itarea mediilor umede i creme cu !teroi+i $n ca+ de inflama"ie& rea calde, creme a oa!e, lo"iuni cu calamin, Ma*oritatea
medicamentelor !unt inutile $n! uneori terf enadina D;% O:2. #O $au alte anti.i$ta%inice pot &i de &olo$.
Cau,e de prurlt
>atitudine )e,i &ati abilitate /pBH1. Durerea $n fo!a iliac !t#n) -cut* ;a!troenteritK colic uretericancer cK IT?K di%erticulitK c-i!t o%arian tor!ionatK !al in)itK %ol%ulu!K a(ce! el%inK durere rodu! de un
e un te!ticul neco(or#t&
:LD
Cronic #au #ubacut'* 4on!ti a"ieK colon irita(ilK carcinom de colonK afec"iuni inte!tinale inflamatoriiK atolo)ia oldului&
Durere 6n .ipocondrul $t<n 4au+eN <inic-i !au ! lin mriteK carcinom )a!tric !au de colon ,un)-i ! lenic.K neumonieK a(ce! !u(frenic !au erirenalK colic renalK ielonefrit
:LN
&;ic$ionar de aimpton, rI )>id la e$te 6nt<r,ierea de la!rii leoa ei odat ca lobul ocular( atunci c<nd ri%irea e!te $ndre tat $n ?o$. A are $n tireotoxico+ i 6n !trile anxioa!e& <etrac"ia leoa ei e!te o+i"ia !tatic a leoa ei !u erioare care !e fixea+ deasupra iri!ului& 9e o(!er% $n tireotoxico+ i !trile anxioa!e& Durerea lom(ar 4au+eN 'ielonefritK -idronefro+K calculi renaliK tumori renaleK a(ce!e ni%elul coloanei %erte(rale& :imfadeno afia !e oate $m r"i $nN erirenaleK durere iradiat de la
?eactiv Infec"iiN (acteriene , iocianic, TB, Brucella., ara+itare !oria+i!., toxo la!mo+.& 8on-infec"ioa!N !arcoido+,
fun)ice ,coc- cidiom3co!i!., %irale ,@EB, 4M@, 5I@., ,!ifili!, cola)eno+e ,reumatoid., dermato atii ,ec+em, medicamente ,fenitoin, (erilio+.&
2
nfiltrativ Beni)nN -i!tiocito+, li ido+e&
& Mali)nN limfom /pD;D Cc pD;H1( %eta$ta,e. 9im tome mu!culoc-eletice 4ele d !im tome ma*ore !untN durerea, deformrile i im oten"a func"ional&
Durerea -rtrita degenerativ produce 6n )eneral o durere acut, a)ra%at la efort i calmat la re au!& Di!comfortul mai accentuat $n anumite De)enere!cen"a a!emenea, coloanei o roduce cer%icale !au a lo#%are oate fi de o+i"ii !au la anumite mi$ri. oate, !en+a"iilor, care nu
modificarea
re! ect di!tri(u"ia
e &er#atoa#e. At#t afec"iunile articulare
inflamatorii c#t i cele de)enerati%e determin Fredoare mati< nalJ n articula"iile afectate $n! $n (olile inflamatorii acea!ta oate di! are $n cur!ul +ilei, 6n ti%p ce 6n (olile de)enerati%e limitarea i durerea de%ine mai accentuat ! re !ear& Durerea determinat de ero+iunea o!oa! tumor !au un ane%ri!m tinde ! fie !t#n*enitoare& Durerea o!ului e!te !e%er, ul!atil i rodu! de o rofund, con!tant i de micare&
rodu! de fracturi #au infec$ii ale accentuat
4om re!iunea acut a unui ner% determin o durere a!cu"i, !e%er, care iradia+ $n teritoriul &e di!tri(u"ie al ner%ului re! ecti%& Durerea articular a coa !ei umrului oate ! fie iradiatN dex $ntr-o e fa"a anterioar i lateral afec"iune de old durerea iradia.
#n $n articula"ia )enunc-iuluiK cea de la ni%elul oate iradia 'pre fa"a lateral a -umeru!uluiK cea de e fa"a
la coloana cer%ical - $n re)iunea inter!ca ular, mar)inea intern a !ca ulei, %#rful articula"iei umrului i laterala a func"ional raelor (;urerea de coloan %e+i oate ea $n!i ! fie BUB.& Im oten"a
rodu! de durere, &e in$ta-
(ilitatea o!oa! !au articular !au de re!tric"ia micrilor articulare ,dex datorit atrofiei mu!culare, contracturilor, fu+iunilor o!oa!e !au (loca*ului mecanic o!o! !au car$ila)ino! intraca !ular.& rin tr-un fra)ment
Modi"i$ri ale un .iilor )e,i p2L.
Greuri ve,i %r!turi %ai ?o$. Noduli !u(cutana"i #ot *i reumaticiK tomataK !clero+ tu(eralK oliarteriti! nodo!aK xan!arcoido+K neurofi(romato+K
)ranuloma annu- lareK reumati!m artic$lar.
Ni$ta %u$ )e,i pB22.
Ede%ul poate &i cu odeu /pla$tic1 $au fr odeu /ela$tic1. Con&or% le ii lui Starlin un ede% pla$tic poate fi rodu! deN 1 o cretere a;ic$ionar de simptome * l semne clinice
pre$iunii venoa$e B&e3 !au o(!truc"ie, in!uficien" %a!culare unei
rin trom(o+ %enoa! !indrom o!tfle(itic, drea t. !au
%entricular
rin H !cderea ,dex afec"iuni
re!iunii oncotice intra /ipopro.eine#ie /epatice6 'in&ro# !ecundar nefrotic,
malnutri"ie 'a$ enteropatie c$ pier&ere de proteine1( 0n orto!tati!m #re!iunea &enoa! la ni&elul *le.nelor dre#t $rete $u 0n "un$ie de 0nlimea A$ea!t $oloanei de !+n*e "ormat #+n la &entri$ulul :adi$ HA2= lCmmP*3/ $retere e!te de !$urt durat numai da$ mi$rile mu$1ilor #i$iorului #om#ea. $<n ele .n '$' c$ aL$tor$l valvelor v.eno]a$e@ dar da$ #re!iunea &enoa! $rete/ !au da$ &al&ele !unt in$om#etente/ &a $rete i #re!iunea de la ni&elul $a#ilarelor/ lat4 "lu i&$l va *iltra 6n a"ara a$e!tora :edem3> &a $rete .e%atocritul lo$al i &a a#are !ta.a micro%a!eular& Edemul ela!tic ,fr !emnul )odeului. a are ca urmare a $n$i drena? li%&atic inadecvat /li%&ede%1 care poate *i pri%ar /$indro% "ilor4( p70<9 $au $ecundar ,du radiotera ie, in"iltrri mali)ne, infec"ii, fiiario+.& ,@e+i &e a$e%enea pM21. Oli uria e$te !$derea debitului urinar $ub B;;%lO2B.. Apare 6n de!1idratarea e'trem/ in!u"i$iena $ardia$ !e&era/ o !tru$ie ureteral !au ureteric (ilateral, i $n in!uficien"a renal acut !au cronic&
Ortopneea ve,i %ai $u$ a Di$pi$ee.
#aloarea e$te un $e%n ne$peci&ic care poate "ine de ra!/ "amilie $au obiceiuri co$%etice. #aloarea #atolo*i$ apare .n ane%ie( o$/ !in$o# Ada%$'Sto=e$( !in$o# va$ova ala( mixedem, -i o itui"ari!m i
al%ini'#. Erite%ul pal%ar Se a!ocia+ cuN ciro+, !arcin i policite#ie.
'al ita"ii re#re.int #er$e#erea de $tre #a$ient a #ro#riilor ale cordului& <oa) unele er!oane acientul !-"i (at ritmul (tile cordului
ti
e care $l !imte& $n unele !tri
$ntrea( de! re circum!tan"ele &e a ari"ieN $n mod normal 0i !imt anxioa!e, $n ! ecial c#nd !tau !in)ure $n at, noa tea& 7oarte
im ortant e!te ! $ntre(i de! re unele !im tome a!ociate cum ar fi durerea toracic, di$pneea( $au $incopa /care poate im lica o ertur(are -emodin amic.& De!eori dia)no!ticul clinic e!te &e percepere a unei (ti car&iace normale& Dac nu o"i une ace!t &ia!no'tic #er!i #ai &eparte c$ o e3a#inare S:G .n a#%$lator Bp2709.
#ara&i%o,a apare )landului&
rin retractarea ;landul !e
re u"ului !tr#n! $n *urul de%enind im o!i(il entru a rox
tume"ia.
recalotarea& 9e tratea. prin co#pre'i$nea )landului dGmin, du care !e $ncearc recalotarea.
Di! neea
aroxi!tica nocturn ,D'8. %e+i Di! neea pBD.
Durerea
e$%m 4au+eN
T1A reten"ie urinar> $al$ulJ %e+icaliK
men!trua"ieK
o!t- artumK
!ar$in
,dex
uter
retro%ertit.K
endometrio+ ,O549
#E23> !al#in*it> endometrit B0U:S p3<9A c/i't ovarian B&e3 tor'ionat9. :ancer &e4 rect6 colon6 ovar6 cervi7( &e.i$. *(imo+i! 're u"u$ o turea. meatul urinar/ urinii& 9e tratea+ prin circu%ci,ie. 'olraria e!te eliminarea unui %olum exce!i% de urin& De(itul urinar de#inde de a#ortul de "luide i de #ierderile .ilni$e. C poliurie ti#i$ e!te de #+n la 7/E litri #e .i. Cau.e4 dia et .a1arat> dia et in!i#id central@ &ia%et n'ipi& ne&ro enic :ereditar !au !e$undar unei ro!tat !unt )ru ate a"e$iuni renale3/ #olidi#!ia i in!u"i$iena renal $roni$. #ro$tati$%ul Manife!trile -i ertrofiei de !u( termenul de Q ro!$ati!mQ& 9unt H ti uriN 1 !im tome de iritare %e+ical aa cum au fo!t de!cri!e mai !u! i H !im tome o(!tructi%e ,dex micorarea $n dimen!iune i for" a *etului urinar, e+itri i $ntreru erea *etului.& 9im tomele o(!tructi%e uretral, %e+ical& ot fi de %al% a!emenea uretral rodu!e !au de o !teno+ colului tumor, contractura lo$+nd a!t"el tre$erea
#ul$ul : @recven$a i ritmul ul!ului la radial& ?n nere)ularitate ul!
ot fi a reciate
rin
ai area de 4G 2,
ul! com let nere)ulat
oate !emnifica H, HBB.& ?n de
7A !au extra!i!tole multi le& ?n Q(oundin)Q ,!ltre".
ul! cu un anumit ti $n reten"ia
oate fi datorat unul (loc A-@ ti a are
in!uficien"a -e atic i !e !i!& $n oc
ul!ul e!te !la( ul!ul la
,filiform.& H Caracterul i volumul $e aprecia+ cel mai (ine la artera (ra-ial !au la carotid& 'al ea+ !imultan radial i Ia femural atunci c#nd ,coarcta"ie de aortaW.& acientul e!te -i erten!i%
'to+a $n
al e(ral e!te cderea !au, im o!i(ilitatea de a ridica leoa a& 9e o(!er% cel mai (ine c#nd acientul !ta leoa ei e ! ate de examinator& 8er%ul
com let
icioare, cu ca ul "inut uor
cranian EI iner%ea+ ,le%ator
rinci alul muc-i ridictor al
al e(rae., $n! ramuri din lan"ul !im atic cer%ical to+ minor care !e e%iden"ia+ ri%ea!c $n !u!& 4au+eN 1 to+
iner%ea+ muc-iul tar!al !u erior, iar o le+iune a ace!tor ramuri %a determina o atunci c#nd acientul e!te ru)at !
:e+iuni ale ner%ului DI care determin $n )eneral o
com let unilateral& 4aut i alte !emne de le+iuni ale ner%ului Dd ,oftalmo le)ie cu de%ia"ie extern a oc-iului, u il dilatat i nereacti% la lumina i la acomodare.& H 'arali+ia !im aticului determin $n )eneral unilateral& 4aut i alte !emne de to+ ar"ial le+iuni !im atice
,con!tric"ia )ra%i!.&
u ilei, li !a tran! ira"iei de aceeai determin $n )eneral
arte a fe"ei ar"ial
1!indrom 5orner.& d Mio atii ,di!trofie miotonic, mia!tenia Ace!tea to+ (ilateral& ] 4on)enital , re+ent c-iar de la natere.& 'oate fi unilateral !au (ilateral, e!te $n )eneral a!ocia+ cu alte !emne neurolo)ice& 5 9ifili!& ar"ial i nu !e
Tipuri de pul$
Cau,e
@olum mic, lent
9teno+ aortic
Bi!ferin!
Afec"iune aortic %al%ular mixt
4ola(ant
In!uficien" aortic
4ircula"ie -i erdinamic 4anal arterial
'ul!u! alternan!
In!uficien" %entricular !t#n)
9ltre"
4M5O
#ul$ parado7al /$cade 6n
A$t%
in! ira"ie cu mai mult
de lO%%9 1
Tam onad cardiacC ericardit con!tricti% Ano%alii pupilare Are pupilele e ale( centrate( circulare( dilatate $au contractate i reac"ionea+ ia lumin direct i co!en!ual con%er)en"CacomodareW recum i la
Pupi'e nere(u'ate '$nt produ$e de irit/ !i"ili! !au ru tur &e !lo% ocular. Pupi'e di'atate $unt cau,ate de le,iuni ale nervului cranian l.. i de
#e&ica#ente %idriatice. .n! e!te $ntr-ade%r $ontra$tat;
une-"i 0ntotdeauna urmtoarea #ro lem4 u il e!te
u ila dilatat !au cealalt
Pupi'e contractate !e a!ocia+ cu %#r!ta $naintat, le+iuni &e nervi $i%patici ,!indrom 5orner E )laucom., i le,iuni pontine. UGG, %e+i i icturi de to+a de mai *o!., ilocar in entru admini!trare de opiacee( #io.ice B&e3
Pupi'e ine(a'e 1an-ocorie3 pot *i datorita unor le,iuni unilaterale $au admini!trrii unor %edica%ente intrao$ulare> a#ar i in !i"ili!/ !au #oate "i vorba de o pupil 5olme!-Ydie ,%e+i mai *o!.& ?nele ine)ale '$nt nor%ale. u ile
?eac$ia Da lumin* Se te!tea. #rin a$o#erirea unui oc.i i e'#unerea $eluilalt la o '$r'a &e lumin :din dire$ie o li$3. Am ele #u#ile ar tre ui !a !e contracte ,una cealalt rin reflex la lumin direct( iar rin re*le3 indirect 'a$ co!en!ual.& :ocali+area le+iunii !e e calea ner%ului o tic
oate deduce cuno!c#nd cile anatomice ale ace!tor reflexeN de la ni%elul retinei informa"ia mer)e nucleul ner%ului de am(ele la colicului c%adri)emen !u erior ,#n me+encefal. i de aici la r"i& 'rin ner%ul m !e u il ar& Dac ex unerea tran!mite informa"ia de con!tric"ie
la lumin a unui oc-i determin numai con!tric"ie con.rolaterala6 !e ! une c e!te %or(a &e'pre un defect aferent, cile eferente fiind pro0a0i' intacte)
?eac$ia la acomodare=convergen$* Dac !
acientul e!te ru)at
ri%ea!c mai $nt#i un o(iect la di!tan" i a oi Ia de)etul u ilele ! !e contracte& 4alea
e3a#inator$l$i "inut *oarte aproape de oc/i6 atunci a7ele !lo%ilor oculari ar tre(ui ! con%ear) i nucleul nervului IU. ner%oa! im lic o le)tur neural de la ni%elul cortexului ia
8upila 2olme#<-die (miotonic)* E!te o afec"iune (eni)n, care a are &e obicei 2a &e%ei i e!te $n )eneral unilateral ,$n VGT din ca+uri.& 'u ila afectat e!te $n mod normal uor dilatat i !la( !au c-iar deloc reacti% la lumin& E!te de a!emenea !la( reacti% la acomodareK atea t i uneori ri%ete cu aten"ieN oate ca $n final ! !e contracte+e mai mult dec#t o
u ila normal& 9e a!ocia+ frec%ent cu diminuarea !au a(!en"a reflexelor rotulian i a- iii an, !itua"ie $n care !e %or(ete &e'pre un $indro% 9ol%e$'Adie.
Pupi'a Kr(yiL :o0ertson: Apare $n neuro!ifiii!, $n! un fenomen !imilar poate a are i $n D6& 'u ila e!te contractat . Nu r!#unde la lumin 0n! reac"ionea+ la aco%odare. Iri$ul e'te $n )eneral atrofiat i de i)mentat& ar"ial
Pupi'a 5utchinson: $e re"er la o !ec%en" de e%enimente care re+ult ca urmare a creterii ra ide, unilaterale, a re!iunii in$racraniene ,dex $n -emora)ia intracere(ra$.& 'u ila de artea le+iunii mai $nt#i !e contract a oi !e dilat lar)&
4ealalt
u il urmea+ a oi aceeai !ec%en"&
Durerea a(dominal re(ound Dac la ridicarea (ru!c a m#inii care exercit o e!te re+ent re!iune a!u ra a(domenului, a(dominal re(ound& a cientul $i%te o accentuare momentan a durerii, atunci !e ! une c durerea 9emnific inflama"iR eritoneal ,numai $n re)iunea re! ecti% !au
)enerali+at.&
S<i$ erTre per reciti% 4au+eN di%erticulitK cancer colonieK -emoroi+iK
oli iK
roctit de iradiereK traumati!meK fi!uri analeK
an)iodi! la+ie ,acea!t cau+ frec%ent de -emora)ii rectale ia (tr#ni e!te datorat unei maaformagii arterio%enoa!e.&
Re ur itarea 4on"inutul )a!tric !au e!ofa)ian e!te $ntor! la ni%elul )urii fr efort de de %omN adic <e)ur)itarea fr contrac"ia rareori mu!culaturii a(dominale i a diafra)mului ,caracteri!tic care diferen"ia+ %r!tur.& iro+i!& e!te recedat de )re"uri, i c#nd e!te datorat refluxului )a!troe!ofa)ian, !e a!ocia+ cu
4au+e de durere $m fo!a iliac drea t Toate cau,ele &e durere $n fo!aliac !t#n) ,%e+i 5H. lu! a endicit, $n! $n )eneral tre(uie exclu! i o di%erticulit&
Durerea n -i ocondrul dre t 4au+eN 4alculi (iliariK -e atitK a endicit ,o locali+are frec%ent la femei $n!rcinate.K cancer de colon la un)-iul -e aticK ,dex colic renalK neumonie.K a(ce!e !u(frenice !au atolo)ie de rinic-i dre t eri- nefretice&
ielonefrit.K cau+e intratoracice ,dex
3ri$oanele $unt epi$oade necontrolate( uneori &oarte violente &e tremurat uri care a ar $n tim ce tem eratura acientului crete&
Modificri de culoare a te)umentului 5 : )enerali+at, datorat, cel in!uficien"ei cancer., ut#nd renale u"in $n
er
i)men tare a oate fi ilulei
arte melaninei, !arcinii,
*eneti$ !au datorit radia"iilor fi+ice, (olii Addi!on , 55H., cronice ciro+ei du# , dVV., (iliare, contrace ti%e, oricrei a"e$iuni emaciante cronice ,dex TB, mala(!or("iei, a are $n!i -emocromato+ei, $au bu$ul&an& clorpro%a,ina
5i er i)menta"ia mai a are $n icter, carotenemie i du tera ia cu aur&
Spleno#egalla Splina e'te anor#al &e #are. Cau-e: ve8i plC2. Spiata >a un individ nor%al $e produce o cantitate de apro7i%ativ lOO%l de %ucu$ care e$te clar $au albicio$. 3u%atul e!te cau+a cea mai frec%ent de cretere a datorit roduc"iei de ! ut, care celulare ,e iteliu oate a%ea !tria"ii (ronic, neutrofile, ne)re datorit cr(unelui in-alat& 9 uta )al(en %er+uie e!te de(riurilor
eo+inofile. i nu e!te $ntotdeauna infectat& Broniecta+ia determin eliminarea unor cantit"i mari de ! ut %er+uie& 9 uta cu !triuri !an)uine ,-emo ti+ia. nece!it $ntotdeauna a rofundarea in%e!ti)a"iilor araclinice&
Stridor e'te un $unet produ$ .n in! ira"ie datorit o(!truc"iei tractu$ui re! irator !u erior& O(!truc"ia cau+e locali+at $n lumen ,dex cor
ar"iale a
oate fi datorit unei !trin, tumor., $n
eretele conductului ,dex edem, larin)o! a!m, tumor, cru . !au $n afara conductului :de' *ua/ adeno atie.& E!te o ur)en" medical ,!au c-irur)ical. c#nd co%pro%i$e. caile aeriene $unt
@i(ra"iile %ocale @e+i
H9 i
dH]&
Teiie$%e E$te o !en+a"ie de )olire incom let a rectului du defeca"ie E ca i cum ar mai rm#ne ce%a ,o tumor., care nu oate fi eliminat din rect& E!te foarte frec%ent $n !indromul colonului irita(il , 5aV.&
Ti%iitu$ )e,i pB2B.
Tre%or E$te o micare ritmic a unei anumite r"i a cor ului 9e ot di!tin)e trei ti uriN 1 &remor de repaus ! %ai accentuat 6n repau$
@e!te o caracteri!tic a ar>in!oni!mului, $n! tremorul e!te mult inai re+i!tent la tratament dec#t (radi>ine+ia !au ri)iditatea_ H &remor postumi: mai accentuat, de exem lu, atunci c#nd (ra"ele !unt "inute $ntin! $nainte& 'oate fi un tremor fi+iolo)ic exa)erat ,dex $n anxietate, tireotoxico+, du alcool i diferite medicamente., meta(olic ,dex encefalo atie -e atic, reten"ie de 4G2., datorit unor le+iuni cere(rale ,dex (oala Mil!on, !ifili!. !au oate fi un tremor e!en"ial (eni)n ,TEB.& Ace!ta e!te $n )eneral un tremor ereditar ,auto!omal dominant., locali+at $n ! ecial la (ra"e i ca i care !umul oate fi unor re+ent la orice %#r!tK e!te !u rimat relati% mari de alcool& E!te rin conrareori cantit"i
ro)re!i%& 'ro ranololul $n do+ de ];-V;m)C1H-'O e!te eficient la 1Cd din acien"i, Ia fel ca i rimidon $n do+ de dU5-1GGG m)CH]- 'O& d >remor inten$ional - 9e accentuea+ c#nd (olna%ul ini"ia+ o micare i a are $n ca+ul unor afec"iuni cere(eloa!e ,dex !clero+ multi l.& 8u are tratament eficient&
9emnul Trou!!eau 9 a!m al m#inii i
iciorului $n -i ocalcemie
,! a!m c#r o- edal.& Articula"iile metacar ofalan)iene !unt $n flexie iar articula"iile interfalan)iale !unt $n exten!ie&
@r!tura $ntrea( de! re cantitate, culoare, )u!t, daca con"inea alimente recente !au %ec-i, !#n)e, Q+a" de cafeaQ, i care e!te
:NN
rela"ia cu
r#n+urile ,%e+i ta(elul de mai *o!.&
'oate
determina
alcalo+
meta(olic,
-i onatremie
-i o ota!emie
recum i -emateme+ ca urmare a formrii unei fi!uri
Mallor3 Mei!! la ni%elul e!ofa)ului& Cau-e M4 Cau-e S"C Cau-e meta0o'ice
Intoxica"ie alimentar , a9G. 5I4 ?remie
;a!troenterit
dex tumori 9arcin
:NH
O(!truc"ie ;I , adG.
menin)oencefalit Medicamente
A endicit
Boala MBniYre Alcool
A(domen acut
:a(irintit
Mi)ren
Traumati!me craniene
Afec"iuni cere(eloa!e
Afec"iuni
!i-iatrice
i de trunc-i cere(ral oate !u)era re+en"a uroiului $n reci it
Modificri urinare Irina tu'0ure
urin ,infec"ie. dar $n )eneral e!te %or(a de fo!fat care

:NM
$n mod normal $ntr-o urin alcalin& 8neumturia ,(ule de aer
re+ente $n *etul urinar. a are $n ca+ul unor IT? cu (acterii formatoare de )a+ !au de oate o fi !emnul unei fi!tule !au entero%e+icale cau+at afec"iune inflamatorie
neo la+ic a tractu6ui 8I. "icturia a are $n
ro!tati!m, D6, IT?, i oate a are $n #n la
ca+ul in%er!rii ritmului diurn de mic"iune care
ca+ de in!uficien" renal !au cardiac& 5ematuria ,!#n)e $n urin. oate fi con!iderat ca fiind datorat unui neo la!m ro(a contrar , dB9.&
7rec%en"a urinar %e+i
5G&
)erti o )e,i pB2;.
Tul(urri %i+uale modificri de
ot fi datorate unor afec"iuni oculare !au a unor re+int cu ,9cM, c#m %i+ual ,A@4., %edere du(l
medicamente& ?neori le+iunile or)anice ale 984 !e
traumati!me, tumori, in!uficien" de arter (a+ilar, menin)it

:H;
(a+ilar cronic., !cotoame ,mi)ren, -alucina"ii %i+uale ,afec"iuni
afec"iuni
con%ul!i%e., !au
con%ul!i%e,
medicamente.
cecitate tran+itorie ,le+iuni %a!culare, mi)ren.& Modificri ale miro!ului i )u$tului !u)erea+ le+iuni la ni%elul ner%ilor olfac- tori !au la ner%ul coarda tim anului&
Modificri ale %or(irii
ot fi remarcate de
acient !au de doctor,
$ncearc !a a recie+i dac dificultatea con!t $n articularea cu%intelor ,di!- artrie. !au $n ela(orarea lor /di$&a,ie1 /pB3;1.
<e+onan"a %ocal @e+i
H9 i
dH]&
5i er!ali%a"ia A are $n mod ti ic du re*le3$l$i e$o&a o'$alivar.
r#n+uri i
oate !emnifi-
ca o afec"iune e!ofa)iana& 9-a !u)erat c re re+int exa)erearea
:H:
#ierderea 6n reutate e!te o manife!tare ne! ecific a afec"iunilor cronice i a de re!iei& 9e oate a!ocia cu malnutri"ie, infec"ii i infe!ta"ii cronice ,dex TB, 9IDA., mali)nit"i, D6 i -i ertiroidi!m ,ti ic $n acea!t !itua"ie a etitul e!te cre!cut.& Atrofia mu!cular )enerali+at !e%er a are i $n afec"iuni de)enerati%e neurolo)ice i mu!culare recum i $n in!uficien"a cardiac ,caexia cardiac. dei $n ace!t ultim ca+ datorit edemului rin in!uficien" cardiac drea t, ierderea $n )reutate nu e!te unul din !im tom ele %a?ore.Pacientul $n %#r!t internat $n ! ital Deficit func"ionat, inca acitate, -andica Accidentul %a!cular cere(ral, cderea din icioare, -i oten!iunea #o!tural Inter%en"ii mai lcute Demen"a
Exa5i+area ,.a.(,(-(i 5e+tal Incontinen"a urinar Hi2o.er5ia Pa(ini re'e.ante n a'te capito'e Accidentul %a!cular cere(ral , ]dH.K accident %a!cular cere(ral , ]d]. re%enirea i in%e!ti)area
:H2
Ga$ientul In &+r!t internat 0n !#ital *!2Gri$e deteriorare a !trii unui a!t"el de olna& e!te $on!iderat a "i $au.at de o a"e$iune trata il/ #+n la #ro a $ontrarie. 3ii atent ta
,
articularit"ile $m(tr#niriiN
:ontrar a ceea $e !e $rede/ ma(oritatea #er!oanelor 0n &+r!t !unt
,0n #utereR. SE9 din $ei #e!te @E de ani i H09 din $ei #e!te HE de ani nu trie!$ intr'un a8il /6n UC1@ &in $lti#a cate!orie6 VN;K #ot ur$a !in*uri !$rile i #ot "a$e aie "r a(utor.
2
Dac a are o c a
ro(lem )!ete-i cau+a& 8u acce ta e care le are !unt con!ecin"a !ociali 4aut-i (oala !au factorii
ideea
ro(lemele %#r!tei&
ire%er!i(il
determinan"i i admini!trea+ tera ia core! un+toare&
Nu li%ita un trata%ent doar pentru $i%plul %otiv c ro)no!tic ro!t
er!oana e!te $n
%#r!t& 'ot fi (tr#ni i (tr#ni& @#r!ta $naintat $n!i e!te un element de entru un indi%id, $n! nu tre(uie folo!it ca un ar)ument $m otri%a unei examinri clinice atente care ! rele%e pacientului re$pectiv. oten"ialul i ri!cul com l et al
:H3
Caracteri$ticile bolilor la v<r$te 6naintate 9unt c#te%a diferen"e $n ti ul (olilor la (tr#ni fa" de tineri&
Pato'o(ie
u$ti.$1 mai multe
roce!e
atolo)ice re+int&
ot !ur%eni
$n acelai tim irele%an$e
Ia un (tr#nN unele $n!
ot fi con!iderate
entru afec"iunea cu care !e
Gtiologie multipl* o anumit
ro(lema
oate a%ea mai oate fi de oate
multe cau+e& Tratarea numai a unei cau+e re+ol%a ro(lema&
e r#nd
u"in folo!K tratarea concomitent a tuturor cau+elor
-fec$iunile #e prezint ntr<o form ne#pecific* unele re+entare !unt mai frec%ente i ace!tea ot f$ ,la
moduri de
:HB
er!oane foarte $n %#r!t.N incontinen" , U].K imo(ilitateK in!ta(ilitate ,cderi din Teoretic orice icioare, !e BV.K confu+ie , UG A oate re+enta cu ]]B.& ace!te ot fi afec"iune
!im tome& Mai mult, anumite !emne i !im tome ti ice ulmonar fr tu!e !au ! ut.&
a(!ente ,exN infarct miocardic fr durere toracic, infec"ie
Dac
(oala
nu
e!te
tratat
core! un+tor
!tarea
acientului $e poate deteriora rapid.
4om lica"iile !unt frec%ente&
4on%ale!cen"a e!te reflect tul(urri
relun)it& 'unctele ],5 i B de mai $n mecani!mele -omeo!tatice i
!u!
:HL
ierderea Qre+er%ei fi+iolo)iceS&
Excre"ia
me$a(oli+area
medicamentelor
e!te
modificat& ?neori e!te nece!ar ca do+ele ! fie micorate&
7actorii !ociali !unt foarte im ortan"i
entru %indecarea
com let i reinte)rarea $n comunitate&
#uncte $peci&ice n anamne+ RA recia+ )radul de in%aliditate , BB.&
:HD
iAfl detalii de! re ca! ,c#te !cri tre(uie ! urceW Acce!ul la M4W
'e cine
oate c-ema $n ca+ de ur)en"W.
:HN
&PrcLt.'&md iJft *".&T-U28& 'acientul $n %#r!t internat $n ! ital iDate de! re medic a"ie ,4eW 4#ndW De c#te oriW A recia+ atitudinea acientului fa" de tratament.&
i<ela"iile !ociale ,dac are %i+itatori re)ula"iK familieK iDetalii de! re $n)ri*irile #rimete; 4e a*utor e care le rimete aca!W 4ine $l $n)ri*eteW.&
rieteniW.&
rimete ,ce fel de $n)ri*iri
iDi!cut i cu celelalte
er!oane care au le)tur cu
acientul
,rude, %ecini, a!i!tente, medic de familie.&
#uncte $peci&ice Sa e7a%inare i@erific TA $n decu(it i $n orto!tati!m , entru -i oten!iune o!tu-
_:HH
ral3. iTueu rectal ,con!ti a"ie care determin incontinen".&
iExaminea+ atent !i!t mul ner%o!, $n ! ecial dac re+entarea e'te ne! ecific&De"i$it "un$ionaiV in$a#a$itateV 1andi$a# /4oncentrea+-te a!u ra ro(lemei acientului i nu a!u ra (olii la
$are te *+ndeti. 'utem ! dia)no!ticm relati% uor o oal i ! identificm o tulacientul $n (urare func"ional, $n! ne %ine )reu ! %edem func"ionalK inca acitateaK -andica ul&
er! ecti%& Trei concepte i%portante ne pot a?uta 6n ace$t 'en'4 &e*icit$l
De&icitul ftmc"fonal !e datorea+ i !e refer la !i!teme !au din or)ani!m care nu mai func"ionea+ normal& QOrice fi+iolo)ice !au
_:HM
r"i
ierdere
!au anomalie a unei !tructuri anatomice !au a unei func"ii !i-olo)ice:Q& De exem lu $n urma unui A@4,
arali+ia unui (ra" !au di!fa+ia re re+int un deficit func"ional&
Incapacitatea $e re"er la lucruri pe care (olna%ii nu le mai
ot face&
QOrice re!tric"ie !au a(!en"a unei a(ilit"i de a exercita o anumit acti%itate $n limitele con!iderate normaleQ :& ExN du un A@4, inca acitatea !e refer la dificult"i $n efectuarea unor acti%it"i +ilnice ,$m(rcat, mer! etc.&
5andica ai !e refer la im o!i(ilitatea de a exercita anumite func"ii !ociale&Q?n de+a%anta* care re+ult ca urmare a unui deficit func"ional !au a unei inca acit"i, care limitea+ !au nu ermite exercitarea com let a rolului acelui indi%id $n !ocietateQ:& ExN du un A@4, inca acitatea de a mer)e la !er%ici !au de a mer)e la (ut, cu un rieten, definete un -andica &
Cu%
rc%ele *olo'ite ace'te di!tinc"ii Doi indi&i.i $u a$elai deficit arali+at. pot a%ea inca acit"i diferite
func"ional ,exN un (ra"

_:M;
,exN unul
oate ! !e $m(race iar altul nu
oate.& Inca acit"ile acit "ilor& De o!i(il
determin $n )eneral calitatea %ie"ii indi%idului& ?n tratament util tre(uie orientat $n %ederea reducerii inc a $m(rcarea& exem lu $nlocuirea na!turilor cu Q!caie"iQ %a face
E&aluareM olna&ului tre uie "$ut (# trei etape

:
-precierea incapacit$ii i handicapului! Modul Qtradi"ionalQ
de examinare accentuea+ a!u ra (olii i deficitelor func"ionale& O examinare com let la un (tr#n nece!it o $n"ele)ere com let a $nca acit"ilor i -andica urilor ace!tuia& 'entru o examinare ordonat a inca acit"ilor !e recomand indexul Bart-el , BU.& Di!cut alte detalii cu un ex ert, cu rudele ace!tuia i afl care !unt i acientul& acientul i cu ro(lemele lor $n le*tur cu
Cine poate sad aNute = 6n tr'un $pital &aci parte &intr-o mare ec-i , $n!
de multe ori tre(uie !2i informe+i Qcoec-i eriiQ c ai ne%oie de a*utorul lor. .n ace$t ca, pot 'a te a?ute: a$i$tentele #e&icale /inclu$iv cele care "in le)tura cu circum!cri "ia din care %ine (olna%ul., cei care fac fi+iotera ie, tera ie ocu a"ional, lo)o e+ii, medicul de familie, )eriatrul,
_:M:
!i-o)eriatrul& 9unt de a!emenea c#te%a )ru uri de
$ntra*utorare ,$n ?=. care pot o&eri $uport.
H#ete
#olu$ii
pentru
fiecare ,exN
problem*
E!te de
foarte a !e
im ortant ! !ta(ileti inca acit"ile& 4#nd anali+ea+ fiecare inca acitate $m(rca.& @e+i care e!te ori)inea inca-
lanifici rea(ilitarea,
inca acitatea
(eficit funcionaJ/ in$a#a$itate/ 1andi$a# #a$it"i0 :0n termeni de oal i tul urri "un$ionale3. 0%iectivele tre%$ie olii. 0nre*i!trea. o ie$ti&ele #e $are ie2 ai
'ta%ilite 0m#reun $u #a$ientul i $u rudele a$e!tuia .n "un$ie de dorinele a$e!tora i de #ro*no!ti$ul !ta ilit i a!i*ur2te $ toat lumea $oo#erea. la reali.area lor. Re&i2 .uiete/ reanali.ea. i ada#tea. o ie$ti&ele 0n "un$ie de e&oluie. n&e3$l Bart/el &e aeilvt*ap ,ilnice
_:M2
ZU0 ,9;9 Tec/nical Eeport Serie' No 7796 Uealt/ o* 9a,)(-ar $derea din S Oic?#'on ,990 Lancet 337 77;.
A$$identul t/e Sl&erlF6 Geneva $ere ralV/

2
#i$ioareV <i2o.e+,i(+ea #o!tural <ea(ilitarea du A@ C /ve,i pB32 T B3B pentru &a,ele acute ale A)C1.
R'entru a oferi o $n)ri*ire (un tre(uie !a acor+i aten"ie tuturor detaliilor& 'rinci iile rea(ilitrii !unt aceleai ca a! ecte ! ecifice& entru orice (oal cronic , BB.& Tre(uie $n! ! accentue+i a!u ra unor
Puncte specia'e n tratamentu' precoce Ôb$er% acientul cum (ea un a-ar cu a & Dac !e $neac e )ur entru $n!eamn c nu tre(uie !a rimea!c nimic la!area
c#te%a +ile, a oi numai alimente !emi!olide ,*eleuri, )elatineK e%it !u ele i m#ncarea tocat.& E%it tu( 8-; ,e!te nece!ar numai la (ine !ta(ilite.& recoce a unui acien"ii cu ro(leme cronice
_:M3
iE%it luxarea umrului , o!i(il la $ncercri ne)li*ente de a-1 de la!a.&
iA!i)ur o (un $n)ri*ire a inte!tinului )ro! i a %e+icii urinareN de la!are frec%ent la toalet& E%it cateteri+area oate $nt#r+ia a ari"ia continen"ei.& recoce ,!e
i'o+i"ia
acientului nu tre(uie ! fa%ori+e+e a ari"ia ! a!melor&
Puncte importante 'a e7aminare iA recia+ tul(urrile de erce "ieK di!tor!ionarea ima)inii ro riului cor N roa)-1 !-"i arate unui (" de c-i(rit& Di! raxiaN de!ene+e cadranul unui r"i ale cor ului e care i le
numeti mai $nt#i& <ela"iile ! a"ialeN roa)-1 ! co ie+e conturul une-1 !-i $m(race cmaa& 9 A)no+iaN ! !coat i ! un) netran! arent& cea!&
denumea!c anumite o(iecte dintr-o
_:MB
4derile din le)ate de o nu !e
icioare !unt frec%ente i au o multitudine de cau+e& a! )reitK a roximati% 1GT !unt ierdere de contien" !au ame"eal& 'entru re!tul
5GT a ar du un accident !au oate )!i o cau+ clar&
Anamne-a Afl care au fo!t circum!tan"ele exacte $n care (olna%ul a c+ut& Anamne+a func"ional tre(uie ! !e concentre+e a!u ra oricror anomalii neurolo)ice, cardiace !au mu!culo-!c-eletice& $ntrea( de! re medica"ie ,care tricicliceleK ar>in!oni!m exN oate determinaN -i oten!iune neurole ticele, inclu!i% o!tural, %e+i mai *o!K !edareK aritmii cardiace, cum ar fi metoclo ramid i roclor era+in.& 4on!um de alcoolW&
#7aminarea 'entru a de i!ta cau+eleN -i oten!iune aritmii cardiaceK !ufluri detaliu, mio atie !caun, inclu!i% te!tul entru !emne , dH.K cere(eloa!e, in!ta(ilitate
o!turalK
e carotidK examinare neurolo)ic $n ar>in!oni!m, $n articula"ia acientul cum !e ridic din
roximal, mer! , ri%ete <om(er)
)enunc-iului&
_:ML
Con#ecin$e* contu,ii@ ec.i%o,e@ &racturi de coa!t ,i infec"ie toracic.K fracturi de mem(re - $n ! ecial de col femuralK traumati!me craniene - -ematom !u(dural
_:MD
&&ratament: N-: 6ncrederea pacientului .n !ine oate fi tul(urat rofund, c-iar daca n$ exi!t alte le+iuni im ortante& 4aut i tratea+ $au2 .ele. Con!ider $a "i.lotera#ia W ! in$lud i 0n&area de te1ni$i $are !2 i #ermit ! !e .ridi$e de (o!. Tera#ia ocu a"ional i oate arta cu% #ot "i redu!e ri!$urile de lo&ire #rin $dere $n interiorea locuin"ei i oate contri(ui cu di%er!e alte a*utoare entru (olna%, inclu!i% cu alarme er!onale& 9ipoten$iuneS o!iiaral& e!te im ortant deoarece e!te frec%ent& Determin $deri i o mo ilitate redu!/ A#are ti#i$ du# me!e/ Ia e"ort/ i la ridi$area din #at 0n tim#ul no "ii& Poate *i %ai a$$entuat 6n ti%pul unor a"e$iuni inter$urente :e'4 *ri#3. [ Cau-e: in!uficien" %enoa! la ni%elul mem(relor inferioareK neuro atie %e)etati%K medicamente ,diuretice, nitra"i, a-ti-i er$en!i%e& antide re!i%e, !eda$i%e.&
&ratament: !e reduce !au !e o rete orice medica"ie acolo unde e!te #o!i il S"tuiete #a$ientul ! 0n$er$e ! !e ridi$e 0ntotdeauna lent i 6n etape. Eeco#and o erioad &e 6ncercare &e trata#ent c$ ciorapi ela'tici #n 165CS #ESS3. La $ei a"e$tai !e&er. Ia $are2 alte m!uri euea./ menine o medica"ia care re"ine a a $n or)ani!m ,exN indometacin, la U5m)CH]- P0 $au *l$&rocorti8on ;Nlm)CH]- 'O, do+ e%entual mri.& e care o #oi
inter&enii mai #l$ute 'a)inile de oate face #n acum ilu!trea+ o i#a!ine o timi!t a )eriatfiei& entru tratarea !au ameliorarea a c#t !e entru !im lu moti% c oate& E%it
Me!a*ulN !ta ilete toate in%alidit"ile i -andica urile i a oi ce !e refu+area unui tratament acientul e'te $n
%#r!t& 'ro(lema e!te $ nici doctorii, nici

_:MN
acien"ii nu re!#e$t
$ntotdeauna ace!t lucru& Iat un exem lu du un ca+ ade&rat4
un om $n %#r!t, cu un B'O4 nu foarte, 'ever $'a du$ la $pital pentru evaluarea bolii. >octor$l a *o't foarte minu"io! i .ntrea!a e7a%inare( cu tot cu in&e!ti*aii a durat %ai #$lt de 3 ore. Pacient$l e7tenuat( !2a 0ntor! a$a! mal di$pneeic &ec)t .nainte &e con'$lt. Apoi a 6nceput ! tuea!c din ce 6n ce mai tare, !-a a)ra%at i $n urmtoarele ]V de ore a murit& Examinarea i .n!riLirea doctorului a fo!t $n multe entru acel !2i dai noi !#erane i a#oi !2l uii. Un #o& &i*erit &e a%or&are a $nei li'te l$n!i &e pro%le#e B.n ca8$l .n care apar $e%ne de e#ui.are din #artea olna&ului !au din #artea do$torului3 $on!t 6n' un/ "r 0n! a di!tra*e relaiile de,voltarea a ilitii de a inter&eni %ini%( 0n! !#e$i"i$. A$ea!ta #oate ! du$ !#re o !tare de !ntate %ai deli$ate $are au a(utat olna&ul ! !u ra%ie"uiea!c #+n 6n acel ri%in"e ideale E $n! nu acient& E!te foarte uor ! $uprainve$6i .e,i un #a$ient/
%o%ent. De e7e%plu( da$ un pacient cu #ar=in$on vine pentru in!omnie/ 0n$ear$ ! $om ini trata%entul in$o%niei :aer #roa!#t3 $u a recierea )radului de r! un! Ia tratamentul &ant$ ar>in!oniaxi ,c#t tim ,exerci"iu re etat. - m)#ndu-1 *oarte !im lu ! note+e c#t tim 0i tre uie ! "a$ un anu%ii lu$ru3 i eu meninerea #a$ientului Xin"orm e o -#rtie $i tre(uie ! !e duc !-i ia +iarul de la c-ioc& o"i re+ol%a &intr-o
9u)er#ndu-i ace!t lucru %ei a%ea i o $nre)i!trare a tendin"ei la micro)rafie& Deci me!a*ul e!te acum Q4#te lo%iturW&(!au Q4are din inter%en"iile mai lcutWQ o"i a*un)e ! $ii exact c#nd ! ale)i o li!t entru alte acti%it"i, cum ar i utea de entru odi-n i recu erare \ un ro(lemele o!i(ile e!te mai (l#nd i
Nu%ai rin ex erien"
cu multe inter%en"ii i c#nd $na cu inter%en"ii minime& A%anta*ul e!te $ %ei o("ine a!tfel tim a!cultarea cu aten"ie a a!emenea !-"i oferi u"in tim ro(lemelor (olna%ului& @ei
doctor e ui+at i necomunicati% e!te $n )eneral un doctor !la(& Tre(uie deci ! ai r darea i $nclina"ia de a a!culta acien"ilor acient $n %#r!t internat %a %eni cu !u! iciuni i
_:MH
entru a )!i cele mai (une !olu"ii& A roa e orice ro(leme ,exN
frica de moarte - i $n )eneral, $n )eriatrie acea!ta nu e!te fr
moti%.& 4#teodat $l
o"i liniti numai da$ $i ! ui c una din o!i(ile& ;ri*ile (olna%ului ot
!arcinile tale e!te ! faci totul ca atunci c#nd moartea $urvine ! fie una din cele mai (l#n+i mor"i $n! ! nu fie $ndre tate a!u ra !aK el oate !a !e team $ &iica $a(
care are un .andicap( nu $e va %ai putea de$curca da$ e0 moare, !au c familia fiului !u !e %a de!trma dac e. nu %a mai fi, etc& etc& A!cultarea cu aten"ie a t$t$ror ace!tor ceea ce entru (olna%& ro(leme e!te c#teodat tot o"i face, $n! nu !u(e!tima im ortan"a ace!tui lucru
Demen"a TA!i*ur2te c nu ai omi! nici o cau+ trata(il&
/4on!ider confu+ia ca fiind determinat de o afec"iune acut, #n la ro(a contrarie , ]]B.&
Demen"a e!te un !indrom, cu multe cau+e, caracteri+at tul(urarea )lo(al a func"iei co)niti%e, cu
rin
!trarea nealterat a
!trii de contien"a ,! re deo!e(ire de !tarea confu+ional ac$ta9.
_:MM
Manife!tri clinice 4-eia dia)no!ticului e!te o (un anamne+ ,de o(icei nece!it a*utorul unei de! re (olna%.& Anamne+a er!oane care ! oate da rela"ii deteriorarea tre(uie rele%e
ro)re!i% a memoriei i a altor func"ii co)niti%e, a!ociate cu e%iden"e o(iecti%e ale ace!tor dete- riorri& I!toricul tre(uie ! mear) $n urm cu cel $n mod ti ic u"in c#te%a luni i de o(icei cuc#"i%a ani& acientul $nce e tre tat ! uite, iar la acti%it"ile
+ilnice ,)tit, cum rturi. e!te din ce $n ce mai incom etent& ?neori au modificri de com ortament, de%enind neate tat de a)re!i%i i de o(ra+nici& 'entru o(iecti%are tre(uie !-i faci un te!t al func"iilor co)niti%e , UH.& -
Epide%iolo ie Inciden"a crete cu %#r!ta& E!te foarte rar !u( 55 de ani& 're%alen"a du B5 de ani e!te de 5-1GT& 'e!te VG de ani e!te de HGT& 4a+urile familiale !e a!ocia+ uneori cu muta"ii cromo+omul H1& e
Pro0'eme de (eriatrie Demena Cau,ele %al &recvente Boa'a Ahheimer poate debuta la orice &+r!t /6nainte $e con$idera $ de(utea+ numai la o &+r!t
_2;;
re!enil, adi$ `DL de ani)$
Este cea %ai "re$&ent $au. "iind 0nt+lnit 0n <C- din ca+uri& Are o
atolo)ie (ine !ta(ilitN plci #enile i mase neurofi0- ri'are 6n $pecial la ni%elul cortexului& $n lu! !-a con!tatat reducerea cantitati% a multor mediatori corticali i !u(corticali, cum ar fi acetilcolina, noradrenalina, i 5--idroxitri tamina& 4au+a e!te necuno!cut& A are )n UGT din ca+uri la femei& Inciden"a )n &a%ilie este mai cre!cut, )n ! ecial dac de(utea+ la o %#r!t t#nr& $n )eneral de*utul e$te insidios+ deteriorarea e!te lenta, iar !u ra%ie"uirea medie e!te de 5-U ani 165CS pl 1%2&
;emen$a cauzat de infarcte cerebrale multiple <e re+int H5T din ca+uri& )n principiu e$te vorba de accidente %a!culare cere(rale multi le& 'acientul are !emne de atolo)ie %a!cular ,TA cre!cut, A@4 $n antecedente.K uneori !unt !emne de le,iuni neuronale &ocale@ debutul e$te uneori bru$c( iar deteriorarea este tre tat&
Cauze mal .n
*recvente6 mai #uin trata%ile A*uz cronic de alcool, boala anencefalit !clero+ant !u(acut ro)re!i%& 4au+e trata(ile
9untin ton /pN;;1@ boala Ia=ob'Creut,&eldt /pN;;1@ boala #ar=in$on /pBL21@ boala Pic-, infec"ia cu 5I@ , H1H.K , ]]1.K leucoencefalo atie multi l
5ipotiroidismG *e,i i! de Bl% sa" *e acid fo'ieG si,ilisG deficit tiaminic ,frec%ent datorit a(u+ului de alcool.K cau+e o era(ileN tumori cere0ra'e /e7: %enin io% par a$ a itai1@ hematom su0dura'O ci!ticerco+ , H]V.K 'i*ro e,alie cu
_2;:
presi"ne
normal
,dilatarea
%entriculilor
fr
!emne
de&
-i erten!iune intracranian., unt entru :4< oate
o!i(il datorit o(!truc"iei #ariale determina re)re!ia deteriorrii recoce a
a drena*ului :4<-ului din ! a"iul !u(ara-noidian& <eali+area unui intelectuale& Acea!t cau+ e!te !u)erat de a ari"ia incontinen"ei la un acient cu demen i de dispraxie la mers$
In%e!ti)a"ii Examinea+ !emnele neurolo)ice focale, 54, i frotiul !an)uin, @95K ?AE ,inclu!i% 4a2U1@ T39@ $erolo ia pentru $i&ili$@ -I2K acidul folieK func"ia tiroidianK ./0, te!tele urinare ra ide& 4on!ider efectuarea unui 4T scan ,i!toric ati ic, de(ut la %#r!t t#nra, traumati!m cranian.K EE;& Du !fat adec%at, examen entru 5I@ $n ca+ul unui cu +ido%udin , H1H A acient cu ri!c ,con!ider tratamentul entru cei o+iti%i.& Hl].
Trata%ent Tratea+ orice cau+ care !e afec"iunile concomitente ,ace!tea accentuarea !trii de confu+ie.& demen"a %a rm#ne i %a :a
oate trata& Tratea+ acien"ilor,
ot contri(ui !emnificati% la ma*oritatea
ro)re!a& A(ordarea (olii !e face ca
entru orice (oal cronica , BB.& 9olicit a*utorul rudelor i e%entual a )ru urilor de a*utor rele%ante ,Al+-eimer Di!ea!e 9oc$et3.&
_2;2
Examinarea statusului mental Da$ $u$pecte,i demena/ te!tea. memoria i alte a ilitai intelectuale. Mai Lo' e'te pre8entai $n te$t: $u a(utorul $ruia #oi "a$e ace$t l$cr$6 \:e ,i' m !#tm+nii e!te a!t.i; R4e dat e!teW Titia luna( an$l I:)te $n p$nct pentr$ *iecareK. ]:e anoti%p e'teR I=ii %ai indul ent c)n& te'te8i 6n martie :e'4 i iarn i #rim&ar #oate "i un r!#un! un3/ iunie/ !e#tem rie !au de$ern2 rie.Y 0'o"i !\mi 'p$i na&e $unte% acu%P 6n $e ar !untem;
]:are e'te numele orauluiW
]:are sunt cele %al im#ortante !tr.i din a#ro#iere; ^La ce etaL $unte% ac$#R VCare e'te nu%ele ace't$i 'pital /$au care e'te a&re'aR9 ZCi0ete2i urmtoarele4 ,Am ! & o"er o "oaie de .<rtie. )a ro* ! o luai $u %<na drea#t. [m turi"i -#rtia .n dou, cu a#%ele %<ini i a#oi une"i-o (o!/ #e no#tier [C"er 1+rtia re!#e$ti& i #un$tea. $u = #un$t "ie$are din a$e!te 7 a$iuniY. iArat-i un creion i $ntrea(-I ce e!te&
_2;3
PArai-I un cea! de m#n i $ntrea(-I ce e!te&
9 une-i ,o !in)ur dat.N clarc,
HS
A$ti !a % ! un o
ro o+i"ie
e care %
ro) ! o re eta"i du mineN , ro o+i"ie la ale)ere. b@or(ete-i
i9 une-iN Q@ ro! citi"i ce !crie aici i face"i $ntocmai& bArat-i
o -#rtie
e care !crieN [845IDE O45IIc& 'unctea+ numai dac acientul citete ce !crie e -#rtie
execut corect ac"iunea& Dac ce !crie aiciQ&
dar $nt#r+ie ! execute ac"iunea, atunci ! une-iN QZi acum face"i
_2;B
i9 une-iNQ9crie"i o -#rtieQ ;reelile
ro o+i"ie com let de orto)rafie !au
e acea!t foaie de )ramaticale nu !unt
im ortante& 'ro o+i"ia tre%$ie ! ai( %er(, real 'a$ i%plicit i !en!& Gro#o.iii ca 2AL$tori2 !au Q'leac &e aici[Q $unt acceptabile.
i9 une-iNQAici a%e"i un de!en& @ ro! $ncerca"i l co ia"i ace!t de!en&S b@e+i de!enul de fi)ur cu e a)ina alturatc& 'unctea+ ca fiind corect, daca cele dou fi)uri !e inter!ectea+, da$ formea+ o atru laturi i da$ un .iurile $unt #!trate.
`9 une-iNSYm ! nume!c trei obiecte pe care % ro! apoi ! Ie re eta"i aa cum le-am ! u! eu& Linei bine %inte care $unt a$e!te trei o ie$te/ "iind$ du# $+te&a minute am ! & ro* ! le re#etai din
B0
. ISp$ne-i trei #n
o%iecte6 la interval &e , 'ec$n&a6 e34 mr, ma!, monedac& 'unctea+ c$ , daca re et *iecare obiect din pri%a 6ncercare( apoi re#et2i o(iectele c#nd le "ine minte e toate trei&
_2;L
i9 une-iN Acum am ! % ro) ! !cde"i U din 1GG& &fin ce re+ult mm !cde"i odat U& Din re+ultat continua"i ! !cde"i
8robitIJKrti 1IL
iX4 Exa5i+area ,.a.(,(-(i 5e+.a-
N cit voce tare( fiecare
#n c#nd % ! un eu ! % o ri"i& :a!-1 ! continue corect, c-iar dac cea anterioar a fo!t
#n c#nd face 5 !cderi ,exN 9d, VB, U9, UH, B5.& 'unctea+ cu 1 !cdere incorect&
SSpune+i: Care au *o't o%iectele pe $are &i le2am !#u! #uin mai $nainte i %am ru)at ! le memora"iW I:)te un punct pentru &iecare obiect %e%orat corecta. Interpretarea $corului &inal Scorul %a7i% e'te dG& ?n !cor $ntre HV-dG nu !u!"ine dia)no!ticul de demen. 6ntre !/-!P pacient$l e!te Q(orderlineQ ,la limita normalului.& ?n !cor eH5 !u!"ine dia)no!ticul de demen/ dar con!ider de a!emenea i e!te U5 de ani are un !cor eH5 o!i(ilitatea unei #tri o ula"ia on/ fu-iona'e acute $au a unei depresii) A roximati% 1dT din
_2;D
4+)<ide o)<ii
_2;N
: " 3ol$teia :MNL 2 8#Mchitric ?e#earch :2 :HM':MHIn$ontinena \r0nar /;#ndete-te de dou ori 0nainte de a p"ne $n cateter urinar. *T62i nn tuei; re$tal #entru a e'$lude o in$ontinen determinat de o $om2 #re!iune dat de "e$ale. TD]re o &e.i$ #al#a ila l du# $e urinea.; ,reten"ie i in$ontinen #rin #rea #lin3. A#roa#e ori$ine #oate ,#ierde, urina 0n $antiti #ici6 e34 .n tim u- lunei calatorii lun)i cu auto(u+ul, etc& 8u etic-eta acien"ii ca incontinen"i 'a$ continen"i, $i mai de*ra $a in$ontineni 6n an$#ite circum!tan"e& $ndre tarea ateniei !#re a$e!te $ir$um!tane e!te Ia "el de im#ortant ca i concentrarea a!u ra mecani!mului incontinen"ei& Incontinen"a Ia r ai Mrirea #ro!tatei e!te $au.a oia(or de
incontinen"& 9en+a"ia de a urina cu im o!i(ilitatea a("inerii ,%e+i mai (o!3/ !au #ierderea de urin #i$tura cu #i$tur #oate "i con!ecin"a reten"iei #ariale de urina. Re!e$ia tran!uretral a ro!tatei oate !l(i !fincterul %e+ical i ! determine incontinen"& O incontinen" !t#n*enitoare nece!it tratament c-irur)ical adec%at& Incontinenta la &e%ei , Incontinena fimc$ional exN atunci c#nd factorii fi+io ato$o)ici !unt relati% neim ortan"i& 'acienta 2'e !ca Q fiindc nu reuete ! *!ea!$ un Z:6 datorat imo(ilit"ii, !au fiindc !e afla $ntr-un mediu !trin, 't)nLenitor .
'2 Dncontinen$a de #tre#* e$te pierdere de urin datorit unui '*incter inco%petent. #ierderea apare de obicei c)n& crete re!iunea intraa(domi$aneua nal ,la tu!e, r)'9. Dia no$ticul $e pune pe con$tatarea unor pier&eri %ici( dar &recvente &e urin, atunci c#nd tuete etc& Examinea+
2;H
pelviii %e+ica
entru
rola !& @e+i dac
ierde urin atunci c#nd are
lin, !t (n
icioare i tuete& Incontinen"a de !tre!!
e!te frec%ent $n tim ul !arcinii i du o natere& A are $ntr-un anumit )rad Ia 5GT din femeile aflate la meno au+& :a femeile $n %#r!t, frec%ent& rola !ul laneulul el%in e!te cau+a cea mai
3 Sen!aia de a urina cu impo#ibilitatea ab$inerii e!te ti ul de incontinen" cel mai de! o(!er%at la a %e+icii ca urmare a $ontra$iei e acientele internate $n muc-iului de tra!or ! ital& Sen.aia de a urina e!te urmat rapi& de o olirea incontrola(il ,Qin!ta(ilitatea detru!oruluiS.& O cantitate mare de urin !e !cur)e a!tfel fr control, icioarele acientei& :a (tr#ni e!te a!ociat cu le+iuni cere(rale or)anice& 4aut !emne deN A@4K (oala 'ar>in!onK demen"& Alte cau+eN infec"ie urinarK dia(etK diureticeK %a)init !enil i uretrit&
:a am(ele !exe
oate a are incontinen" datorit diminurii oate fi Qcu& un !co QN ex-
contien"ei ca ur%are a unei !tri de confu+ie !au datorit !eda"iei& Oca+ional incontinen"a entru &a re%eni o internare $ntr-un a+il de (tr#niK !au Ia furie&
2;M
Problem de (eriatrieQ Incontinen"a urinar Trata%ent Verifica: da$ nu e$te vor%a &e com re!iune exerci"ii T1A >TA e3ce' &e diureticeK oate reduce rin
rin fecale& In%e!ti)-ea+ func"ia renal ,ureea laneul el%in& ?n e!ar inelar e!te $n )eneral recedat de
la!matic i creatinina9. Incontinen"a de 'tre' !e entru
util $n ca8 de prolap$ uterin. Uneori e$te nevoie de o inter%en"ie $1irti*i$al entru a corecta un rola ! uterin, $n! tre%$ie ci!tometrie !au m!urarea de(itului urinar im o!i(ilit"ii a("inerii, examinea+ !au 984 ,inclu!i% te!tul co)niti%, entru a exclude o
in!ta(ilitate a detru!orului !au o di!iner)ie !f$ncterian& $n ca+ul entru o patolo!ie de mdu% recum i entru %a)init de d +ile UH.K
,tratea+ cu dieno!terol crema, G,G1T.& 'acientul !au a!i!tenta ar tre(ui ! com lete+e un !ra*ic al incontinen"ei tim entru a %edea ce ti de incontinen" e!te& Acce!ul la M4 tre(uie
! fie uorK recomand )olirea %e+icii la fiecare ] ore& O(iecti%ul e!te meninerea %olumului intra%e+$cal !u( ni%elul celui care declanea+ !olirea. ?nele medicamente reduce incontinen"a ot fi folo!ite entru a e tim ul no "ii ,%e+i ta(elul alturat. $n!
re+ultatele !unt .n !eneral ne ! at i!f c t o are& 4on!ider utili+area i altor ad*u%ante ,tam oane a(!or(ante, etc.& A)en"i recomanda"i entm 9im tome in!ta(ilitatea detru!orului e care le pot $m(unt"i
Oxi(utin H,5m)C1H-5m)C1H- 'O Imi ramin 5Gra) 'O !eara 'ro ant-elina 15ra)CV- 'O I- ac Be!mo re!in ,! ra3 na!al. HG)), !eara E!tro)eni
2:;
C.irur ie( e7: i'eocisop'astie
5i no+C i!-otera ie
'ola>iurie, nece!itate im erioa!
de a urina 8icturia, enure+i!, incontinen"a coital Pola?i$rie
8ece!itate im erioa!C'ola>iurieC8icturie du meno au+, rin creterea ra)ului !en!i(ilit"ii %e+icii&
8icturiaCenure+i!ul ,/ roduc"ia de urin. &
,%e+ica e!te !ec"ionat i de!c-i! Sca o !coicQ, du care !e !uturea+ $m reun cu o or"iune de H5 cm de ileon. ,8ece!it o moti%a"ie uternic.
Sur$a rinci al ; Milcoc> Meriatrie Pro0'ems in Menera' Practice :MM: OU#( > Cardo$o :MM: -"2 ii :BL3ND
2::
Hi2o.er5ia R7ii foarte !u! icio!K utili+ea+ un termometru cu )rada"ii adec%ate
,i !u( dBj4l1. Ma*oritatea acien"ilor !unt $n %#r!t i nu !e l#n) de !en+a"ie de fri)& Acea!ta e!te )eneral datorit entru c nu !imt fri)ul i de aceea nici nu ex unerii la tem eraturi extrem de
$ncearc ! !e $ncl+ea!c& :a adul"ii tineri, -i otermia e!te $n unei !c+ute, !au !ecundar ierderii contien"ei ,exN du un exce!
de alcool !au o !u rado+ de dro).&
Defini"ie Tem eratura rectal e!te !u( d5j4&
:a
(tr#ni
-i otermia
e!te
determinat
$n
)eneral
de
com(ina"ie de cau+eN
2:2
Tul(urri ale mecani!melor -omeo!taticeN datorit %#r!tei&
Tem eratur
!c+ut
$n
cameraN
!rcie
!au
$n)ri*ire
neadec%at&
BoliN
cu
tul(urri cardiac.K
de
termore)lare reducerea 8euro atie de
, neumonie, %e)etati%
IM, ,D6,
in!uficien" ,imo(ilitate, 'ar>in!on.&
rin D6.&
meta(oli!mului , !oria+i!.&
-i otiroidie, 4reterea
ierderilor
cldur
9cderea !en!i(ilit"ii la fri) ,demen", !tare confu+ionala acut.& 4reterea ex unerii la fri) ,cderi, $n ! ecial $n tim ul no "ii, c#nd e!te mai fri).& Medicamente ,tranc-ili+ante ma*ore, antide re!i%e, diuretice.& Alcool&
Manife!tri
clinice
Dac
tem eratura
e!te
e!te
dHj4
manife!trile !unt minoreN tem eratura e!te !u( dHj

2:3
aloareK a atieK ta-icardie& Dac
ot a reaN (radicardie cu extra!i!tole
,inclu!i% 7@*K -i oten!iuneK tul(urri de contien" i com& A(domenul e!te rece la alpare.
Dia)no!tic @erific tem eratura oral !au axilar& Dac un termometru o(inuit arat o tem eratur edB,5j4, folo!ete un termometru cu )rada"ii inferioare entru a %erifica dac tem eratura rectal e!te !u( d5 j4&
In%e!ti)a"ii ?AE de ur)en", )licemie, amila+a !eric& Te!te func"ionale tiroidieneK 54K -emoculturi& 4on!ider anali+a )a+elor !an)uine& E4; oate arata unde D&
Trata%ent
2:B
i<ecoltea+ de ur)en" !#n)e
entru anali+e ,%e+i mai !u!.&
iMontea+ o cmil I) /o vei &olo$i la ad%ini$trarea de &luide corecta (alan"a -idroelectrolitic.&
entru a
iMonitor cardiac ,la re$ncl+ire c#t i %entricular.&
oate a are at#t fi(rila"ie atrial#
i8otea+ la fiecare or TA i T'<&
i4on!ider
tratamentul
cu
anti(iotice
entru
re%eni
neumonia , ddB.& Admini!trea+ anti(iotice la to"i

2:L
acien"i hB5
de ani cu tem eratur edHj4&
i4on!ider montarea unui cateter urinar renal&
entru a a recia func"ia
i<e$ncl+ire lentN <e$ncl+irea !e
ericolul e!te de a re$ncl+i
acientul
rea
re ede, ceea ce duce la %a!odilata"ie
eriferic, oc i moarte&
2:D
Pfc0'anur t@Rr= r$cn^N @) Hi2o.er5ia face cu 1CHj4 e or& 'acien"ii $n %#r!t, contien"i, tre(uie ui
$ntr-o camer cu $ncl+ire controlat i ! calde& 'turile termoelectrice tratea+ rin rercirea uoar a ra id& 'rimul !emn de $ncl+ire
rimea!c (uturi
ot determina o $ncl+ire %ult prea rea ra id e!te !$derea TA& 9e acientului&
iM!oar tem eratura rectal, re!u!citarea pentr$ cel
ul!ul i re! ira"iile la fiecare cardiac continu
lCH- 4om lica"ii Aritmii cardiace ,dac face !to !c+ute creierul re+i!t mai (ine la -i oxie.K &i'e#inata.
u"in ]G de min deoarece la tem eraturi neumonieK
ancreatitK in!u"i$ien renal acutK coa)ulare intra%a!cular
'ro)no!tic De inde de %#r!t i de )radul -i otermie: Dac %#r!ta e!tehUG de ani i TedHj4 atunci mortalitatea e!te h5GT&
2:N
M Uali ,9;< Me*i al Care ,or !'e El*erl) 3 e& Jo/n ZileF . utea ! fie medica"ia ro(lemele , o"i acientului oate ! exclude
6nainte de e7ternare @e+i care ar rimea!cW <e%i+uiete-i
la domiciliu& 9e %a $nt#m la din nouW 4e fel de !u ort tranc-ili+anteleW. 4um oate fi monitori+at
ro)re!ul (oliiW ine
le)tura cu medicul de familie.
2:H
Pro0'eme de (eriatrie 1ote
2ro'$e e de 0eriatrie 1ote
7;
2,9
E0 Chirur(ie
Alte afec"iuni 6ormaiuni a dominale Patologia regiunii anale 4emoroizii 4ernii 4ernii ing8inale )ene "aricoase C#eraii #e !toma$ i $om#li$aiile lor =@I 0ratamentul c8irurgical al ulcerului duodenal A$e!tea ur*enJ Pa(ini re'e.ante n a'te capito'e R )e,i cuprin$ul capitolului 8a$troenterolo ie /pBH;1 !unt trei !ituaii 0n $are 255 tratamentul 6 =E2 253 255 257 25& 259
$1irur*i$al imediat e!te e!enial. Anun2"i e"ul de
Semne
22;
#imptome
Di!ten!ia
a(dominal , 5G.K /pL;1@
, dV.K durerea e i)a!tric k, ]V.K incotinen"a entru redoarea fecale , ]B.K flatulen"a /pBD1@ piro8i' a dominal
.epato%e alia /pL21@ durerea 0n "o!a ilia$
!t#n) i -i ocondrul !t#n) dre t , 59.K ! lenome)alia , 5H.K durerea a(dominal , 59.K tene!me , 59.K %r!turi re(ound , 5V.K durerea $n fo!a , BG.K !ialoreea , B1.K iliac drea t i -i ocondrul ierderea $n )reutate /pD:1. Iro'o(ie: ?rina , dB9-dU1.K -ematuria , dB9.K neo la+ii ale tractului urinar , d9H.K )inecolo)ie ,O549 UG.K o(!truc"ia tractului urinar , dUV.
Li56a=(- c8irurgical Inci,ii cu nu%e proprii I+)i3ie Inci,ia Coc.er /coli' ci$6ecto%ie1 Ko)<e r "ia+) >ri+i)<i? 'e linia ,re+ec"ia rectului e cale anterioar.
>)o-e) median Re iunile abdo%enului i,.e). la aroto o5ie? mie. 'ara medi ana Inci+ia lom(ar ,inter%en"ii entru rinic-i. e la ar otom ie. l)rt ar 'aramedian drea t , entru orice la arotomie. Median ,la arotomie. meta lic ,a e ndice ctom ie. Inci+ia 'fannen!tiel ,c-irur)ie el%in. 1,2 5i ocondrul dre t i !t#n) drea t ,oric amedian !t#n) ,re+ec"ia anterioa r a rectului. I+)i3ie 2e+.r( or:a+e 2e-9i+e ;rtar metalic /apen' dicecto%ie1
'aramedian !t#n)
3,4 7lancul dre t l !t#n) 5,6 7o!ele tiiace drea t i !t#n) &
-
@ A
E2i:a,.r( <e)iunea om(ilical
,central.& <e)iunea !u ra u(ian ,-i o)a!tric.
o$to%ie un ori&iciu creat arti&icial pentru a reali,a o conexiune $ntre dou
conducte !au $ntre un conduct i exteriorul - ex colo!tomieN colonul e!te de!c-i! la te)ument , 9U.& 9toma 1 )ur&
ia!tie remodelarea unui or)an
entru a-1 face din nou iloric.&
func"ional , iloro la!tia-elimin o(!truc"ia
ecto%ie e7ci,ia unui or an( e7: apendicecto%ie.
0 o&o%ie de$c.iderea unui or an cavitar( e7: laparoto%ie /de$c.iderea a%&o#en$l$i9.
0 o!co
un in!trument cu a*utorul cruia !e
ri%ete $n interiorul entru a ri%i $n
unui or)an ca%itar -exN ci!to!co , di! o+iti% interiorul %e+icii urinare&
lit ' piatr, calcul - ca $n nefrolitotomie ,!ec"ionarea i entru a !coate un calcul.&
de!c-iderea rinic-iului
cole E care are le)tur cu %e+icula (iliara !au !ecre"ia
ace!teia&
_ ' c.i$t ! $ac plin cu lic.id.
)ram o ima)ine radiolo)ic o("inut cu a*utorul unei
!u(!tan"e de contra!t radioo ace&
doco ! de$pre ducturi.
an io - $n le)tur cu tu(uri !au %a!e !an)uine&
'er- tra%er!#nd o !tructur ,in%a+i%.&
Traa!-
arcur)#nd o !tructur ta(ular&
7olo!ete datele de mai !u!
entru a $n"ele)e ce $n!eamn o
co'edo- coNeNunosomie i colangiogram percutan tran#hepatic'
O fi!tul e$te o co#$nicare anormal $ntre dou !u rafe"e e iteliale ,!au endoteliale $n ca+ul fi!tulelor arterio- %eno a!e., exN fi!tul )a!troco- lic ,!tomacCcolon.& 7i!tulele !e $nc-id ! ontan $n! ace!t roce! nu are loc dac e!te re+ent o inflama"ie cronic, o rin rote*area o(!truc"ie di!tal, e ite- li8area comunicrii, cor i !trini !au "e!ut mali)n& 7i!tulele inteme-externe 'e tratea+ te)umentului mer)e (ine, la ni%elul orificiu lui, -idroelectrolitic, nutri"ie reec-ili(rare
arenteral i numai dac a!tfel nu
rin tratament c/ir$r!ical.
?m !inu! e!te un canal $nfundat la un ca t i de!c-i! la un erete la $ellalt ca t& )ngri:iri preoperatorii Obiective
:.
9ta(ilete exact ti ul inter%en"iei c-irur)icale rom t c-irur)ul&
entru care
e!te
ro)ramat& Dac !im tomatolo)ia !-a !c-im(at informea+
2.
A recia+ ri!cul ane!te+iei&
3.
A recia+ !tarea *eneral.
B.
9ta(ilete ti ul de ane!te+ie i ana6 e,ie.
L.
9ta(ilete cum !e poate reduce anxietatea i durerea&
E7a%inarea pre'operatorie$ examinea+ 'i'te#ele cardiova$cular i re! iratorK te!te de efortK e%aluea+ afec"iunile coe7i$tente( trata%entele %edicale curente( aler iile. >a anamne. ai )i* !a $ntre(i de infarct de miocard, dia(et +a-arat, a't#6 .iperten$iune( reu%ati$% artic$lar acut, e ile !ie, icter& Identific orice factori de ri!c ! ecifici ,exN
e!te
acienta $n!rcinatW.
A avut alte proble%e de ane'te8ie $n antecedente ,)re"uri, TVP9R A a%ut o ane!te+ie )eneral recentW ,5alotanul nu !e re et #ai devre%e de D luni1.
Antece&entele familialeK $ntrea( &aca are
e cine%a $n famile cu orfirieK
-i er irexie mali)n , VU.K di!trofic miotonic , ]U;.K nece!ar.
ro(leme le)ate &e coline!tera+K !ielemie ,de te!tat dac e!te
$ncura*ea+
acientul
!-"i
! un
dac
e!te
ce%a
care
$l
$n)ri*orea+ $n mod
articular, !au dac are alte
ro(leme&
MedicamenteN $ntrea( dac e!te aler)ic la %reun medicament, anti!e tic !au la!ture&
Anti0iotice: pot prel$n!i (locada neuromu!cularN neomicina, !tre tomicina, >anamicina, olimixina i tetraciclinele&
Anticoa(u'ante: tre(uie men"ionate $n ! ecial c#nd !e %a face ane!te+ie local& @erific mecani!mele de coa)ulare&
fi-0iocante: tre(uie continuate
#n inclu!i% $n +iua o era"iei, $nc#t
re%in o de!ta(ili+are a a aratului cardio%a!cular&
8ilula anticoncep$ional* nu tre(uie o rit dec#t 0naintea unor
o#eraii foarte la(orioa!e& $ncura*ea+ mo(ili+area entru a re%eni T@' ,O549 recoce a acientei, UBH. $n ca+ul folo!irii ilulelor&
Di4o5in"($ tre%$ie contin$at #+n 0n dimineaa o#eraiei. -eri"i$a ni&elul pla'#atic pentr$ to'i$itate i nivel$l _ pla'#atic. S$3a#et/oni$# $rete ni&elul _ #la!mati$ i #oate a!t"el #rodu$e aritmii Ia un #a$ient &i!itali- 8at. Gotenarea e"e$telor &a*otorii$e ale di*italei de $tre Iialotan ^= neo2 !ti*min #oate "i am#li"i$at de $reterea $al$iului i !$derea pota'i$l$i Diuretice'e: *ii atent la .ipopota$e%ie. Se "a$ U_E i bicarbonatul.
4nsu'ina: da$ #rimete tratament $u in!ulina lent/ tre uie !ta ili.at preoperator c$ in!ulina ra#id. C do. I- de 67 de'tro. dia etului. Le9o*opa$ #o!i il ! determine aritmii &aca #a$ientul e!te !u *eneral. 9itiu: tre uie o#rit 7 !#tm+ni 0nainte de o#eraie. Goate #otena lo$ada neuromu!$ular i #oate #rodu$e aritmii. Atenie la to'i$itatea #o!t2 o#eratorie i la tul urrile ele$troliti$e. -e.i #7EI. 4%A6: tre uie 0ntreru#te $u 7 !#tm+ni 0nainte de o#eraie. Intera$2 ionea. $u nar$oti$ele _ ane!te.i$ele i #ot de$lana $ri.e 1i#oten!i&e !au 1iperten'ive. ane!te.ie " 8C3 i in'$lina dimineaa/ 0nainte &e a intra la o#eraie/ a!i*ur un $ontrol !ati!"$tor al
Me*i a#en!e
pen!r"
":
o,!al#olo4ie$
antl$oline!tera.ele
"olo!ite
#entru
tratamentul *lau$omului :e'4 e$ot1io#at iodat3 #ot #rodu$e !en!i ili.are i $reterea duratei de a$iune a medi$amentelor meta oli.ate &e col.ne'tera8e Bca e34 '$3a#et*aoni$#9J Hipo4li e#ian!e orale$ nu !e da $lor#ro#amid 2I1 #re2o# Bare un tim# de 0n(umtire lun*3. Steroi-ii: da$ urmea. tratament $u !terol.i !au a luat re$ent !teroi.i/ atun$i tre uie ! #rimea!$ &o8e cre'c$te pe perioa&a trata#ent$l$i c/ir$r!ical B0U:S pll09. Tri i li ele$ am#li"i$ e"e$tul adrenalinei/ a&+nd e"e$te anti$oliner*i$e/ #rodu$+nd ta1i$ardie/ aritmie i !$derea TA. E'aminarea i in%e!ti)a"iile preoperator)) In"ormea./ e'#li$ i 0n$ura(ea. #a$ientul. Gere2i $on!imm+ntul !$ri! #entru o#eraie :nu uita !a o ii $on!imm+ntul #entru or1ide$tomie 2 0n o#eraiile #e te!ti$ule> dea!emenea/ in"ormea. de!#re ri!$ul le.rii ner&ului re$urent 0n o#eraiile #e tiroid3. Atenie ma'im la #ro lemele !i!temi$e/ la a"e$iun i p$l#onare cronice Bt$'e96 /iperten'i$ne6 arit#ii6 '$*l$ri car&iace Bare nevoie &e pro*ila3ia en&ocar&iteiR9. Atenie/ de a!emenea/ la #ro lemele me$ani$e4 mo ilitatea *+tului e!te im#ortant #entru intu aie :$on!ider o R` $er&i$al lateral3. Te$te Se fac $n func"ie de i!toric i examen clinic&
V U_E/ PC/ *li$emie. Da$ P F=0*Udl in"ormea. ane!te.i!tul. In&e!ti*1ea.Utratea. 0n "un$ie de !ituaie. G2T- '$nt 6n mod #arti$ular im#ortante da$ #a$ientul e!te !u diureti$e/ da$ e!te dia eti$/ are ar!uri/ a"e$iuni 1e#ati$e !au renale !au da$ e!te du# un #o!t #relun*it/ are ileu! !au e!te 1rnit #arenteral
Chirurgie
. Gru# !an*uin i re.er& de !+n*e/ 0n !#e$ial #entru %a$tecto%ie !au $ole$i!te$tomie. Gre*tete 2 uniti de !+n*e i.o*ru# #entru o $e.arian> I uniti #entru o *a!tre$tomie i D@ uniti #entru o#eraia unui ane&ri!m aorti$ a dominal. + Te$te $peci&ice: T=U dac e!te icteric( alcoolic 'a$ are cancer. Ainila,a c<nd are dureri abdo%inale puternice. 8lice%ia la diabetici /ve,i i CPCS pl;H1. Nivel$l 'an!$in al %edica%entelor( .n func"ie de !ituaie /e7: pentru di o7in1. Te$tele de coa ulare $unt nece$are .n ca, de a"e$i$ni -e atice, 4ID, -emora)ii ma!i%e, !au dac e!te de*a !u( Iar- farin !au -e arin& $ntrea( la(oratorul cum tre(uie recoltat !#n)ele& Te!te U V i A)5B! la !icli+are la acien"ii c$ ri!c - du un !fat entru reala(il& Te!tul de
er!oane care %in din Africa, India de @e!t, !au
re)iunea Mediteraneean - !au din alte re)iuni $n care malaria e!te endemi$. Te!te "un$ionale tiroidlene la $ei $u proble%e le*ate de tiroid.
<JTN dac are tul(urri cardio%a!culare&
o EC8: la cei cu toleran !c+ut la efort, !au cu i!c-emie miocardic, /iperten'i$ne 'a$ EAA .n antece&ente.
23:
Chirurgie
're)tirea
entru o era"ie QGa$ientul tre uie ! "ie ine 1rnit.
a -eri"i$ da$ tre uie #re*tit 0n mod !#e$ial inte!tinul !au te*umentul. ' `ncepe pro*ila3ia tro#%o8ei venoa'e pro"unde 0n "un$ie de indi$aiile e"ului. Se #oate "a$e $u 1e#arin EAG0u SC #re2o#/ a#oi la "ie$are =21 SC #ana la e'ternare. e Cateteri.ea.a/ !au #une un tu na!o*a!tri$ :0naintea indu$erii ane!2
te.iei i a#ariiei ri!$ului de &r!turi i a!#iraie3/ 0n "un$ie de indi$aii. M Aran(ea. ! ai radio*ra"ii #re2/ intra2/ !au #o!t2o#eratorii da$ e!te ne&oie. Anun la oratorul de anatomie #atolo*i$ $+nd !e #re$oni.ea. un e'amen e'tem#oraneu. P Aran*ea+ entru fi+iotera ie du o era"ie&
Cla$i&icarea ASA /A%erican Societ4 o& Ane$t.e$iolo i$t$1
:.
'erfect !nto!&
2. 3.
A"e$iune !i!temi$ moderat. Afec"iune !i!temic !e%er care limitea+ acti%itatea
232
Chirurgie
acientuluiK nu
e'te invali&anta.
4. C.
A"e$iune !i!temi$ in&alidanta/ $are amenin &iaa #a$ientului. Ga$ient muri und. <u are an!e de a !u#ra&ieui 2I1 $1iar da$
e!te o#erat. E'i!t un !#aiu #entru un numr ASA #e ma(oritatea "oilor de ane!te.ie !tandard. ASA re#re.int un inde' al !trii de !ntate la momentul inter&eniei $1irur*i$ale. Gre"i'ul E e!te utili.at #entru ur*ene :emer*en$ie!3.
'rofilaxia cu anti(iotice $n inter%en"iile
e tu( di)e!ti%
RO )reeal ma*or e!te admini!trarea inutil de anti(iotice Dnfec$iile la nivelul plgii chirurgicale A ar la HG-BGT din acien"ii care au a%ut o inter%en"ie e tu( di)e!ti%& 9e !i!ul oate duce la $nt#r+ierea mo(ili+rii, -emora)ii, de-i!cen"a l)ii i oate fi $nce utul unui lan" de e%enimente care $n final duc la dece!ul, acientului& O rofilaxie adec%at reduce !u(!tan"ial ri!cul infec"iilor&'rofilaxia cu anti(iotice $n inter%en"iiWR e tu( di)e!ti%& 0ipuri de suturi c8irurgicale :e(u'i 7 Admini!trea. anti ioti$ul i#e&iat 0nainte de o#eraie :e'4 c$ /9. G Ale!e calea V 'a$ M Bori !u "orm de !u#o.itor 0n $a.ul metro2 ni&a8ol$l$i9. + .n *eneral anti ioti$ul #oate "i o#rit du# 24 / de la o#eraie. 6olo!ete anti ioti$e $are a$ionea. pe anaero%i i $oli"ormi :e'4 metronida.oi i *entami$in6 pl;G9. Gre*tirea inte!tinului e!te "oarte im#ortant 0nainte de $1irur*ia $o2 lore$ta0. :la'ic6 pacient$l e'te internat c$ 3 8ile .nainte &e o#eraie i #u! la o diet ,$u re.iduuri #uine,. Cu 2I1 0nainte de o#eraie i !e #ermit numai
233
Chirurgie
li$1ide. Gre*tirea me$ani$ a inte!tinului im#li$ utili.area de la'ati&e i $li!me repetate. 1n plic &e 7Picola3Ga Bl0#! pico'$l*at &e 'o&i$ co#%inat c$ citrat &e #a!ne8i$9 poate *i admini!trat 0n dimineaa .ilei 0nainte de o#eraie iar un al doilea #li$ .n du#2amia.a a$eleiai .ile> 0n! tre uie admini!trate $u atenie 0n $a.ul ri!$ului de #er"oraie. Cli!mele !e re#et #+n c)n& lic/i&$l evac$at e'te c$rat. Trata#ent$l cu antibiotice: e!te 0n "un$ie de #re"erinele e"ului. Se #oate re$omanda4 Pentru chirur(ia 0i'iar* peniciline c$ 'pectr$ lar! Be34 a#picilina E00m* I-UH1/ 7 do.e3 !au $e"alo!#orin :e'4 $e"uro'ima 8E0m*UH1/ 7 do.e I-UIM3. Apendicectomie: #etroni&a8oi '$po8itoare l.!J;/6 3 &o8e 4- $e"uro2 'im 8E0m*UH1 I- !au *entami$in I-. C3irur0ia co$orecta$: ce"uro'im 8E0m*UH1/ 7 do.e I-UIM pl$' #etroni&a8oi C00#!J;/6 3 &o8e V.
Ti2(ri de ,(.(ri c8irurgicale S$t$rile re#re.int o art .n c/ir$r!ie. >iver'itatea tip$rilor po'i%ile poate 'a "ie derutant. .n #rin$i#iu "irele de !utur #ot "i a !or a ile i nona !or a ile/ iar !tru$tural !e #ot 0m#ri .n mono"ilament/ !au muli2 *ila#ent. S3e#ple &e *ire a%'or%a%ile4 cat!$t6 poli!lactin BVicryfi3 i a$id #oli*li$oli$ 1De7onS3) 6irele nona !or a ile #ot "i din mta!e/ nFlcn 'a$ prolene. =irele #ono*ila#ent pot al$neca uor &at a$ $n ri'c #ini# ele in"e$ie i rea$ie 0a "ir. 6irele #$lti*ilainen. !e "olo!e!$ #entru noduri de !i*uran :"erme3/ 0n! !unt mai !u!$e#ti ile ia in"e$ie. Gerioada $+t tre uie meninute "irele de#inde de !ediul !uturii i de !tarea *eneral a pacient$l$i. =irele &e la "a i !)t 'e !$ot du# 227 .ile> $ele de la !$al# i $ea" du# E .ile/ iar $ele de 0a in$i.iile2 a%&o#inale du# E2H .ile. La #a$ienii $u $i$atri.are di"i$il :e'4 !u Anestezia 0nainte de ane!te.ie 0ntotdeauna e'#li$ pacientului $e urmea. !a !e 0nt+m#le $e el i unde !e &a tre.i/ deoare$e $am ra po$t'operatorie !au tera#ia inten!i& #ot alt"el "i "oarte 0n!#im+nttoare. E'#li$a2i $ $'ar 'teroi8i6 c$ #ali*niti/ in"e$ii !au $ae'ie3 "irele !e !$ot du# =I .ile !au $1iar mai t+r.iu.
23B
Chirurgie
putea ! !e !imt ru $+nd !e %a tre+i& 'remedica"ia !e d cu $copul de a redu$e an'ietatea i #entru o indu$ere mai uoar a ane!te.iei. E7e%ple &e remedica"iaN T O%noponS /con"ine mor"in 1d,]]m)Cml, a a%erin i codein.K la adul"iN 06C-, %l SCOI". La copii pe'te , an4 060,-060,C #lJ?! SCOI". La $o#iii !u = an utili.ea. (umtate din "iolele #ediatri$e :0/0=E20/02 mlU)* SCUIM3Y. Admini!trea. B;;?i HG )C>). IM& &e Mo!cin ,!co olamin. #entru amne.ie i ) atro in ,la co ii u!carea !ecre"iilor ,la co ii 15 *i!J?!9 !au BGG W Te%a,epa% :;'2;% #O.
Pentr$
co ii,
tartrat
de
trime ara+in
dm)C>)
ca
!iro
,dGm)C5ml.& 'remedica"ia !e admini!trea+ cu l- $nainte de o era"ie& E&ectele adver$e ale ane$te,icelor
Scopolamina, atropin* ta-icardie, reten"ie urinar, )lauconu
23L
Chirurgie
6piacee:
de re!ie
re! iratorie,
a(!en"a
reflexului
de
tu!e,
con!ti a"ie&
>iopenton* larin o$pa$%.
,folo!ita
entru induc"ia ra id a ane!te+iei. d
5a'otan: %a!odilata"ie, aritmii, -e atit& 4om lica"iile ane!te+iei !unt datorita li !eiK
Senm$ici de durere* reten"ie urinara, ar!uri diatermice&
Contien$ei* nu doareQ&
oate comunica Snu e!te !ta
iciorul care m
23D
Chirurgie
8uterii mu#culare* re! ira"ie dificil, nu poate tui /ceea ce duce la neumonie i atelecta+ie., a(ra+iuni corneene& 8u cu%inte i ! comunice& Ane!te+ia local Dac )eneral !e face acientul nu ner%ilor oate !u orta o ane!te+ie eriferici !au a cilor acient !u( anticoa)ulante. entru controlul oate articula
(locarea
medulare ,contraindica"ie ma*orN Blocarea ner%ilor interco!tali
folo!ind ane!te+ice locale ,exN (u i%acain. cu ac"iune lun)& oate fi folo!it e torace& o!to erator al durerii $n inter%en"iile
Medicamente care com lic ane!te+iaN /Informea+ ane!te+i!tul de! re ace!tea&
-nticoagulante* contraindicat&
ane!te+ia
! inal
!au
e idural
e!te
Anticon.u'si.ante'e: admini!trea+ do+a o(inuit #n la l- $nainte de o era"ie& Admini!trea+ medicamentele o!t-o I@ !au e tu( 8; #n c<nd pacientul poate lua din nou %edica%entele #O. )alproatul de $odiu: e'te di! oni(il acum i !u( form I@ ,aceeai do+.& 7enitoinaN !e d
23N
Chirurgie
VAnestezia lent bcC0#!J#in9. =or#a `M n$ e!te indi$at deoare$e a !or ia e!te &aria il. :ontraceptivele c$ 'teroi8i' #ot mri ri!$ul de irom o. &enoa! #ro"und :+n !#e$ial #ilulele $u do.e mari3. Totui da$ !e o#re!$ $u mult 0naintea unei o#eraii a#are ri!$ul de a rm+ne 0n!r$inata. <oi re$o2 mandm o#rirea lor $u a#ro'imati& = lun 0naintea o#eraiilor ma(ore .!au orto#edi$e> 0n re!t nu tre uie o#rite. -eri"i$a $are e!te re*ula 0n !#italul 0n $are lu$re.i. 0n$ura(ea. mo ili.area #re$o$e a #a$ientei du# o#eraie i $on!ider un tratament anti$oa*ulant #o!0o#era0or. 5i er irex$a mali)n S'te o $om#li$aie rar. Se mani"e!t #rintr2o $retere ra#id a tem#eraturii :e'4 IbCOL%in #+n la I7bC3 i acido+ datorit ri*iditii. Goate r!#unde la tratamentul #rom#t $u dantrolen. Admini!trea+ lm)C>)C5min I- 2 #+n la lO% O= 6n total )e,i ;OHCS P7229.
Pentr$ alte #e&ica#ente6 ve8i p;3. Com#li$aii #o!to#eratorii 6n pri#ai ,i &e Ia o#eraie
+
Pemora*ie #rimar4 e!te $ontinuarea !+n*erm din ti%pul inter2
&eniei $1irur*i$ale. 0nlo$uiete !+n*ele #ierdut. Da$ e!te !e&erV trimite #a$ientul 0na#oi 0n !ala de2 o#eraie #entru 1emo!ta.. Tratea. &i*uro! o$ul /pN2;1. <- Ue#ora!ia rea$ti&4 /e#o'ta8a e!te a#arent ] Ate0e$ta.ia i modi"i$ri
23H
un/ 0n! $+nd $rete TA/
')n!erarea 3e)ncepe. 0nlo$uiete !+n*ele #ierduJ i ree'aminea. #la*a. a.al4 $ola area minor a. #lm+nului du$e la t$'e6 #ire'ie a.ale #e R`T. Tratea. #rin "i.iotera#ie i c$ antal!ice #entru
Chirurgie
a $ontrola durerea i a #ermite a!t"el tuea. c 5o$/ !u*er+nd 1emora*ie/ in"ar$t de mio$ard/ e#%oli'# p$l#onar 'a$ 'eptice#ie. &ratament: ve8i pR20. o >$rere Bp909. Pi#erten!iunea nee'#li$at e!te 0n !eneral $n 'e#n &e &$rere. $ De it urinar !$.ut /pMB1. $n +ilele urmtoare
+
Ileu! #araliti$4 &eri"i$ UTE( admini!trea. li$1ide I- i "olo!ete
a!#iraia N'8 Bt$%$rile N'8 !unt in$omode i 0n #lu! mre!$ ri!$ul de re"lu' i a!#iraie> !e "olo!e!$ numai da$ e!te a !olut ne&oie W &r!turi/ di!ten!ie *a!tri$a3. c Pemora*ia !e$undar4 a#are $a urmare a unei in"e$ii. e 'neumoniaN !e tratea+ cu fi+iotera ie i amoxicilin 2C0#!J;/ P0 B'a$ a#picilina C00i$!J</ V9. Ve8i p332.
0 De-i!cen"a #l*ii4 &actorii de ri'c $e 6%part 6n preop ,nutri"ie deficitar, mali)nit"i, o(e+itate, reinter%en"ie., intrao inter&enii rea lun)i. i o!to ,te-nic deficitar, ,infec"ii, -ematoame.& 'oate f$
recedat de a#ariia unei !e$reii ro.. Se reintrodu$e inte!tinul 6n $a&itatea #eritoneal/ !e #an!ea. !teril/ !e admini!trea. an'ioliti$e/ o#ia$ee parenterale i !e tri%ite pacientul 6napoi la !al.
23M
Chirurgie
0 Tro%bo,a &enoa!
rofund ,T@'.N %e+i
9H&
R <eten"ia urinarN m!uri mai !im le (aie cald nu au
oate nece!ita cateteri+area %e+icii, c#nd recum re au!ul $ntr-un mediu linitit !au o
'$cce'. 0 Infec"ia tractu$ui urinarN trimite urin 0nainte de anti(io)ram& entru uroculturi& Admini!trea+ triioetro rim HGGm)C1H- P0 dac ne$e!it tratament
7Pire3ie4
con!ider
o!i(ilitatea el%ic.&
neumoniei,
infec"ia
l)ii,
IT?,T@', in"e$ii la nivel$l tu(urilor de dren, !e ticemie i a(ce!e ,exN !u(frenic !au
2B;
Chirurgie
+
Infec"ia
l)iiN anti(ioticele au un rol limitat $n ace!te
!itua"ii i 'e &olo$e$c nu%ai 6n ca, &e celulita( .ncepe tratamentul numai du ce ai
hin!".# 4om lica"ii o eratorii Dre+a=e-e )<ir(r:i)a-e re+ultatul de la cultur !au admini!trea+ direct flucloxacilin, H5Gm)CB-
P0 J V. i 4onfu+ieN )#ndete-te la te oxie, tul(urri ale ?AE, infec"ie, reac"ie medi$amentoa!/ a !tinen la al$ool/ retenie urinar/ durere. Com#li$aii po$t'operatorii tardi&e Aderene 0ntre "ra*mente de inte!tin> 1ernierea an!elor inte!tinale la lo$ul &e inci8ie Bprintr~$n &e*ect .n peretele a%&o#inal9. (rena:ele c8irurgicale 4#nd i unde tre(uie $nc o eni)m drenuri&
2B:
u! !au !co! un tu( de dren, re re+int rinci iu !unt dou ti uri de entru a drena +ona de !e la!ea+
entru c-irur)ie& $n
Ma*oritatea
Chirurgie
inter%en"ie i !unt +onelor $n care ar
u!e la o !uc"iune moderat& 9e !cot c#nd nu !e folo!ete entru rotec"ia utea a rea acumulri de lic-ide du
mai drenea+ nimic& 4ellalt ti
o era"ie, cum ar fi $n re)iunea ana!tomo+elor inte!tinale& Ace!te drenuri determin formarea unui canal i !e !cot du a roximati% o ! tm#n&
Scurtarea tubului de &ren $n!eamn retra)erea lui cu a rox HcmC+i& Acea!ta ermite canalului ! !e o(litere+e, u"in c#te u"in&Controlul durerii p N$ oi.a c)t de im#ortant e!te durerea #entru un %olnav. P .nainte- &e a a&#ini'tra anal*e.i$e 0n$ear$ ! a*li ca$8a &$rerii i $um ar #utea "i diminuat. -e.i a#oi $are ar "i $el mai tip &e &$rere. C1eia !u$$e!ului e!te admini!trarea la tim# a medi$amentelor i e&a2 luarea "re$&ent a e"e$tului " n$ l!a #a$ientul !a "a$ a$te de $ura( i ! ,0n"r+n* durerea,.
,
un anal*e.i$ #entru #a$ientul
re!#e$ti&. 0n$ura(area #a$ientului i a!i*urarea un$i con*ort #a3i# re&$ce orice
\nal e,ia i!on2*tar$otie A!#irin4 7AG2@0Gm*UI
GC #$ :da$ are
ne&oie de AI<S/ 0n$ear$ $u di$lo"ena$/ e' 0n do.a de 8E m*U=222I1 IM :#+n la I do.e33. Se indi$a #entru dureri mu!$ulo!$1eleti$e i #entru $e"alee. CI4 $o#ii/ ul$er #e#ti$/ 1emo"0lie/ tera#ie $u anti$oa*ulante. Gre$auii4 a!tm/ tul urri renale i 1e#ati$e/ !ar$ina. 'aracetamolulN G,5-1,G )C] - 'O , #n la 4 ! pe +i.& Tre(uie e%itat dac exi!t tul(urri -e atice&
2B2
Chirurgie
2
Anal e,ice narcotice pentru dureri moderate 6o!"at de $odein4 702@0 un #entru $e"aleea #rodu! de $reterea #re!iunii
% OB.#O mai (o!.

3
intra$raniene. Di1idro$odeina 70 m*UI1 GC e!te mai #uterni$. ES4 &e.i Anal e,ice narcotice /controlate1 pentru dureri $evere Diamorfina /L':; % OB / ' putea 'a folo!eti mult mai mult. e!te $n )eneral oate da 'O, 94 !au I@& E!te foarte
dar '-ar
medicamentul de elec"$e& 9e
!olu(ila i de aceea o in*ec"ie nu tre(uie ! de ea!c 1 ml& %orfina e!te o alternati% ,exN 1G-15 m)C]- 'OCIMCI@. 'a$ papavertu%
:;'
2; % OB . I". Petidina BC0-,00 % OB.G"1 e$te un pentru dureri coli'cati%e u"in
,inte!tinale, renale, (iliare.& Excit mu!culatura neted mai $ublin ual1 $au 3;; p OH / IM, $n!
dec#t alte narcotice. Buprenorfina 2;;'B;; p OH .#O /cu e&ect bun c<nd $e &a oate da )re"uri i %r!turi& E%it ar"ial& utili+area concomitent a altor opiacee deoarece e&ectul lor e'te redu! datorit fa tului c (u renorfina e!te i un anta)oni!t 8BN efectul ace!teia e!te doar ar"ial re%er!i(il la naloxon&
Pro0'eme cu narcotice'e: de o(icei tre(uie admini!trat i un antiemetic la fiecare do+ ,exN efecte
2B3
roclor era+in 1H,5 m)C] - IM.& Alte fiN de re!ie re! iratorie, con!ti a"ie,
ne lcute
ot
Chirurgie
!u re!ia
tu!ei,
reten"ie
urinar
uneori
-i oten!iune&
Determin !edare, ceea ce e!te un de+a%anta* $n in!uficien"a -e atic i traumati!mele craniene& De enden"a e!te rareori o ro(lem&
Anul)e+fa e idtiral o ioidele i ane!te+icele !e admini!trea+ $n ! a"iul e idural n indu! de erfu+ie !au in (olu! - i re re+int o metod ,mai u"in frec%ent cu re aratele foarte eficient $n durerea acut& E9N de re!ie re! iratorie o iacee li o!olu(ile, cum ar fi fentanilul.K (locarea !i!temului %e)etati% indu! de ane!te+ic ,TA !cade.&
Alte te.nici de control a durerii Admini!trare !u(cutanat continu de narcotice, controlat de acien"i& Dac e!te ne%oie de o anal
2BB
Chirurg1*'
-*o+.ro-(- d(rerii )e+ie de !curt durat ,exN !au entru a examina o oxid nitro!
entru a !c-im(a un
an!ament,
la)., $ncearc admini!trarea de
e cale in-alatorie ,cu 5GT th2 ' ca 6n preparatul
#ntono7SO la ne%oie cu a*utorul unei %al%e& <adiotera ia i medicamentele citotoxice reduc durerea in di%er!e cancere& Tratea+ afec"iunile care exacer(ea+ durerea, ca de exN con!tia"ia, anxietatea.& 4ldura local, ane!te+ia local !au rocedurile neuroc-irur)ie ale ot f$ utile& re)ional,
'entru reuita tratamentului P $nre)i!trea+ )rafic e i!oadele dureroa!e i re%i+uiete core! un+tor medica"ia&
$nce e cu o medica"ie oral $nainte de cea o!i(il.&
arenteral
,dac e!te
Tratea+ cau+a acolo unde e!te
o!i(il&
2BL
Chirurg1*'
'entru $n)ri*irea
acien"ilor muri(un+i %e+i 65CS pBB2'BBB.
Trom(o+a %enoa! #ro"und >T$R? A are la -dGT din din acien"ii cu acien"ii care au urmat un tratament acien"ii trata"i medical& B5T !unt rare a!im tornatici ace!tea fiind !unt !u( )enunc-i
c-irur)ical& T@' a are $n! i la T@' $n ,deoarece em(oliile
lm#n
com lica"ia ma*ora a T@'.&
7actori de ri!cK %#r!ta, !arcina, medicamente e!tro)eni, trata%ent c.irur ical /6n $pecial 6n re iunea antecedente, cancer, o(e+itate, imo(ilitate&
e (a+ de
el%in., T@' $n
2BD
Chirurg1*'
9emnele !unt ne! ecifice& 'oate fi durere $n molet i fe(r moderat& 4aut edem maleolar, accentuarea cldurii locale, dilatri %enoa!e& Mrirea )am(ei cu hHcm !u)erea+ T@'& 9emnul 5oman! ,$ re+i!ten"ei la dor!iflexia for"at a iciorului, care oate fi dureroa!. are o %aloare du(ioa! i
oate di!loca un trom(&
Dia)no!tic diferen"ialN celulita e!te im o!i(il de exclu! i oate coexi!ta cu T@'K c-i!t Ba>er ru t , B9].&
Te!teN %eno)rafia Do ler e!te mai
une dia)no!ticulK examinarea u"in (un&
rin metoda
2BN
Chirurg1*'
're%en"ie 7olo!ete
Mo(ili+are entru
recoceK 1B-
-e arin o!t-o K
5GGG?C1Ho rete
94& ilula
o era"iile
ma*ore
re!iune
neumatic
intermitent,
continuat
anticonce "ional i tera ia -ormonal de !u(!titu"ie cu ] ! tm#ni $naintea rocedurilor %a?ore 165CS pDB( 65CS pl-1.
Tratament recomand 5GGG?C1Hcom let
'entru ciora i 94& cu
trom(ii
de
la mari
ni%elul
)am(ei, i
clOcm
com re!i%i mai unei
165CS om e
59V.
-e arin I@, exN
Trom(ii a*utorul
nece!it
-e arini+are
conectate
15GGG?C1H- cali(rat $n func"ie de =44T , 59B.& $nce e Iarfarina odat cu -e arina i o rete -e arina c#nd I8< e!te H,G-d,G& 4ontinu tratamentul cu Iarfarina entru d luni&
Edemul mem relor in"erioare Edemul (ilateral determinat de o(icei de o afec"iune !cderea cu artea roteine $n
!i!temicK edemul reflect ori creterea !i!temice re!iunii ca+ de ,in!uficien" %a!culare edem cardiac oncotice E!te ,$n decli%
re!iunii %enoa!e !au !itua"ie
drea t. orice
-i oal(uminemie - controlea+ deci urina (ilateral.&
entru
,afectea+
inferioar a or)ani!mului datorit )ra%ita"iei. i ca urmare

2BH
Chirurg1*'
mem(rele inferioare !unt cel mai de! afectate& $n ca+uri !e%ere $n!, edemul !e inferior& :a !culare, lic-idul oate extinde dea!u ra mem(rului at, !au diminea"a la acien"ii care !tau $n
oate fi redi!tri(uit $n noile +one decli%e re!iunea @enoa! e!te cre!cut local,
edemul %a fi locali+at $n ! ecial $n re)iunea !acrat& Exce "ii !unt !itua"iile $n care care oate a rea $n o(!truc"ia %enei
ChTA9:ER6 Trom(o+a %enoa! rofund ,T@'. Edemui mem(relor inferioare ca%e inferioare ,@4I. !au $n o(!truc"ia (ilateral a %enelor iliaceN edemul nu !e extinde dea!u ra coa !ei i nici nu !e redi!tri(uie $n decu(it& .n toate ace$te !itua"ii e!te edemul ! nu fie erfect !imetric& o!i(il ca
Cau-e:
2BM
in!uficien"a
%entricular
drea ta
are
$n
lu!
Chirurg1*'
-e atome)alie i ?u ulare tur e$cen6e. 9ipoalbu%ine%ie ' in!u"i$ien -e atic, !indrom nefrotic, malnutri"ie, mala(!or("ie, entero atie c$ ierdere de roteine& Tumori o%ariene !au
uterine ,inclu!i% !arcina i 'tarea uer eral.&
Ede%ul unilateral im#li$ ori o o(!truc"ie %enoa! locali+at, ori cau+e de edem le)ate de "e!uturile moi&
Cau-e: T@'K o(!truc"ia unilateral a %enei iliaceK celulit a@ ruptura unui c.i$t Ba?er /pDMB1.
Tratament $ncearc eliminarea ca$8ei. Simp'a admini!trare a unui

2L;
Chirurg1*'
diuretic
nu
re re+int
un
mod
de
a re+ol%a
ro(lema rin
edemului& Mai $nt#i ameliorea+ edemul )ra%ita"ional ela!tici 165CS 59V.& 4om lica"iiN !ta+ &enoa!/ ulcera"ii&
ele%area mem(relor inferioare ,\dGcm.& 9e indic ciora i
Ede%ul ela$tic ?nu la! )odeu. a are $n $ondiiile unui &renaL li%&atic inadecvat /li%&ede%1( ca 6n $indro%ul "ilro4 /pN;D1( *ilaria8a etc
2L:
.Com#li$aii #o!to#eratorii !#e$i"i$e Pentr$ c.irur ia iliar Du ex lorarea $oledo$ului !e la! un tub 6n T pentru drena?ul (ilei la exterior& Du V-1G +ile !e face o colan)io)ram in*ect#nd !u(!tan"a de contra!t calculi re,iduali( tubul $e $coate. e tu(, i daca nu $unt
4alculii re+iduali
ot fi !coi
rin E<;' , ]9V.,
rintr-o nou
inter%en"ie c-irur)ical, !au
rin in*ectarea de !u(!tan"e litice e coledoc 'e oate forma o
pe t$%. Dac exi!t o(!truc"ii di!tale
fi!tul datorit pier&erii continue de (il&
Alte com lica"iiN !teno+e icter i -emateme+K oate da
e coledocK colan)itK -emora)ii $n oate duce la colica (iliar, acient icter ic e!te
ar(orele (iliar ,-emo(ilie. care
ancreatitK !cur)erea cronic de (ila
eritonit (iliar& :a un
im ortant ! men"ii un de(it urinar adec%at, deoarece exi!t ericolul !indromului -e ato-renal , i 1G.&
2L2
Pentr$ c.irur ia pe tiroid #arali,ii &e ner% recurent ,%oce r)uit., -i o aratiroidi!m , 5]U., -i otiroidi!m, furtuna tiroidian , U]G.& 'oate a rea o(!truc"ia tra-eea datorit unui -ematom $n la) / elimin -ematomul rin !coaterea
imediat a *irelor.
#entru pro$tatecco%le E*aculare retro)rad, e ididimo-or-ita, %locarea uretrei cu un c-ea) de !#n)e, determin#nd reten"ie urinar ,reten"ie rin c-ea)., !teno+ uretral, incontinen"& oate de$lana o .e%ora ie rea$ti& ro(lem $n T?<' , ro !t atee to Eli(erarea de uro>ina+
deva$tatoare. 9ipervole%ia poate fi o utili,at pentru iri areI.
mie tran!uretral. $n decur!ul creia 'e ab$oarbe d:: din lic.idul
9e%oroidectoi%e Infec"ie, !teno+a canalului anal, -emora)ie&
Lan e! S& 399, ii <0<
2L3
"a$tecto%ie Edem al (ra"uluiK necro+e te u%entare.
4-irur)ia
aort
9#n)erate,
trom(o+,
em(oli!m,
traumati+area ureterelor !au a arterelor ! inale anterioare i o!terioare ,care duce la in!uficien" enterice& renala, ara le)ie., necro+ inte!tinal, re! iratorie, fi!tule aortodetre!
C.irur ia pe colon 9e !i!, ileu!, fi!tule, incontinen" la ni%elul ana!tomo+elor, o(!truc"ie, -emora)ii, traumati+area ureterelor !au a ! linei&
Tra.eo$to%le 9teno+, media!tinit, emfi+em cutanat&

2LB
Splenecto%ie oate fi
Trom(ocito+, re%enit
!e ticemie rin
neumococic unui
,care %accin
admini!trarea
neumococic du o era"ie.K alte infec"ii&X
i 4-irur)ia )enito-urinar 9e ticei ie , rin in!trumentare $n re+en"a urinei infectate., urinom - ru tura unui ureter !au a el%i!ului renal cu acumularea local de urin&
8a$trecto%ie )e,i plDB .Com#li$aii postoperatorii specifice
0u*ul +a,o-:a,.ri) >R -e? E$te un tub care $e introduce 6n $to%ac pe na$ $au pe ur & 8umrul 1B are diametrul mare, 1H e!te mediu, iar 1G e!te mic&
2LL
9e folo!ete
+
#entru a oli $to%acul 6nainte de ane$te,ie.
$n ca+ de o(!truc"ie Inte!tinala, aralitic&
ancreatit acut !au
ileu!
In ca, de di$&a ie ire%er!i(il ,afec"iuni ale neuronilor
motori.&
P 'entru alimentarea cu orificii
acien"ilor $n !tare )ra% ,tu( ! ecial
2LD
&ine1.
'ro(leme Di!confort, lX !ecre"iei )a!trice, reflux, a! ira"ie&
4um tre(uie introdu! A!i!tentele !unt ex erte i te %or !olicita numai atunci c#nd nu reue!c& 'rocedea+ $n felul urmtorN I& 'une-"i un or" de cum 0n$ear$ la!tic i o(!er% (ine a!i!tenta oate !-i reuea!c i !a acientului ce $i u"in flexi(il.& entru ultima dat& Acea!ta $"i %a da o idee mai
clara de! re ce ai de fcut i .n lu!
nu mai fie ne%oie de a*utorul tu& H& Ex lic-i %ei face i ale)e"i un tu( nou mai rece ,1 mai
3. :u(refia+
tu(ul cu )el ,lin)ocain. i introdu-1 uor $ntr-una
2LN
&in nri, avan')n& uor ! re occi ut ,i nu $n !u!.& U) $m in)e tu(ul $n e!ofa) $n tim reueti, $ncearc -#rtie indicator care %ine ce acientul $n)-ite& Dac a!tfel nu e )ur& 5& 7olo!ete o un)a de e cealalt nar !au
entru a confirma natura )a!tric a lic-idului
e tu(& F& :a! tu(ul ! drene+e $ntr-o
la!tic& Dac nu reueti c-eam-"i eful, $n! nu acce ta ideea de a introduce tu(ul !u( ane!te+ieN ericolul mare e!te re re+entat de in-alarea fatal de lic-id )a!tric&
)ngri:irea (+ei ,.o5e

;
!tom e!te o le)tura artificial creat ori $ntre dou
conducte ,exN o coledoco*e*uno!tomie., !au, mai frec%ent, $ntre un conduct i mediul exterior - exN o colo!tomie, care !e face $n i entru a ermite eliminarea fecalelor , rintr-un orificiu un) de unei la!tic aderent la !unt de!eori entru eretele a(dominal. $ntr-o fi+iolo)ice ale $n)ri*irii
erete ,)ura i anu!ul !unt !tome naturale.& A! ectele fi+ice !tome !u(e!timate& Multe ! itale au o a!i!tent ! ecial
$n)ri*irea !tomei, care e!te ex ert $n montarea de !tome etane i inodore& <oa) acea!t a!i!tent ! !tea de %or( cu acientul i !-i ex lice totul de! re o !tom nainte de acientul oate ! nu !e mai re+inte entru oate c-iar ! !e !inucid& o era"ie - altfel
tim ul doi al colo!tomiei !au %a fi i cam cum %a arta&
Ex lic-i ce $n!eamn o colo!tomie, de ce e!te nece!ar, unde
2LH
Coo#tomia n an#* o an! a colonului e!te exteriori+at, de!c-i! i !uturat la iele& O !utur !u( an! re%ine retrac"ia i oate fi !coa! du U +ile& Acea!ta e!te uneori numit i colo!tomie defunc"ional, $n!
2LM
C h h u : ) G 2 : T(6(= +a,o-:a,.ri) >R -e? 4+:ri=irea (+ei 'to#e ace!t lucru nu e!te $ntotdeauna ade%rat deoarece materiile fecale de e!c uneori an!a& O a!tfel de colo!tomie e!te folo!it entru a rote*a o ana- !tomo+ di!tal !au $n ca+ul unei o(!truc"ii di!tale&
Colo#tomia terminal* inte!tinul e!te $m r"it $n douN roximal e!te adu! la erete entru a reali+a o !tom& oate fiN R <e+ecat, ca $n exci+ia a(domino-
ca tul
4a tul di!tal
erineal a rectului& P $nc-i! i l!at $n a(domen , rocedura 5artman.& i Exteriori+at, form#nd o Qfi!tul mucoa!S&
Co'ostomia Pau'-%iTu'ic- A%bele capete ale colonului $unt adu$e la perete.
#oate &i 6nc.i$a cu a?utorul unui enteroto%.
$leo!tomia Ileonul e!te adu! la

2D;
ereteK !e elimin re+iduuri
lic-ide& Ileo!tomia terminal e!te fcut du uneori entru a rote*a ana- !tomo+ele di!tale&
roctocolectomia
entru colit ulcerati% ,4?.& Ileo!tomia $n an! e!te folo!it
Complica$ii* rola !, !teno+, i!c-emie, -ernie, !cderea = la!matic, !#n)erri, diaree rin !tom&;ontarea unei canule <= C8iar i $ei "oarte e'#erimentai na reue!$ $+teodat ! monte.e o canul %enoa!&
:.
4e $"i tre(uie De+infectant
entru te)umente& Ale)e-"iN d
canule, o !erin) de H ml cu *, li)nocain ,1 ml. i d ace fine , ortocalii., tam on de %at nereuit, (and ade+i% entru a o ri !#n)erarea $n ca+ de iele& entru a fixa canula la
2.
Aran*ea+
erfu+iaN montea+
rimul flacon care tre(uie
admini!trat& -eri"i$ flaconul cu aten"ie, $m reun cu o a!i!tent&
3.
<oa) o a!i!tent ! te a*ute
#n c#nd Q$"i faci m#naQ& @or
2D:
refera ! te a*ute dec#t ! !c-im(e aternutul datorit de !#n)e&
etelor
B.
E'#SIe2i
acientului ce urmea+ !-i faci$ #une'i arou[ n
artea
!u erioar a (ra"ului.
L.
4aut c$ aten"ie cea mai (un %en ,mai de)ra( entru a fa%ori+a um lerea %enoa!&
al a(il
dec#t %i+i(il.& 8u te *r i. Aea+ (ra"ul !u( ni%elul cordului
D.
Aea+-te comforta(ii, cu tot ce-"i tre(uie la $ndem#n&
2D2
N.
#ercuta uor vena: uneori a!tfel de%ine mai une "i a $n re)iunea articula"ieiN
roeminent& E%it
an!amentul de%ine incomod&
H.
#une un pro$op !u( (ra"
entru a a(!oar(i orice
ictur de
s nge$
M.
Cur #ielea $n re)iunea de elec"ie& 7olo!ete $n ane$te,ic local: entru a face o atul
e$te mult mai ele)ant& 7olo!ete un ac foarte fin
mic (ul cu li)nocain, c-iar $n mar)inea %enei& Atea t a rox& 15 !ec& 4um exact !e introduce acul $n%e"i cel mai (ine la (olna%ului, de la un ex ert&
Du ce carnala e$te .n %enN : Conectea+ tu(ul de %erific dac func"ionea+ *ine$ H 7ixea+ canula la (and ade+i%& d 7ixea+ tu(ul de ritmul de E'#li$2i
2D3
erfu+ie i iele cu o
erfu+ie la (ra"& ] @erific
erfu+ie& 8otea+ datele )n foaia de o(!er%a"ie& E
acientului c nu i-a rma! nici un ac $n (ra"& B 4#nd nu
mai are ne%oie de
erfu+ii !au medicamente <=+ $au daca v<r&ul canulei
ie$e din %a!, $ntrea)a canul tre(uie !$oa! imediat /un pacient a %enit la o con!ulta"ie, du o internare, ! $ntre(e dac mai are ne%oie Qde c-e!tia aia %erde $n (ra"Q.&
Da$
EU
reueti du# 7 0n$er$ri *D 'acien"ii $n oc au ne%oie ro(leme cu montarea unei canule e cine%a mai ex erimentat& 9faturile care urmea+
imediat de lic-ideN dac ai c-eam
tre(uie a%ute $n %edere atunci c#nd montarea canulei nu e!te de im ortan" %ital&
4ere ! "i !e arte cum !e une canula i cere a*utor ori de c te ori ai ne%oie& E!te acul otri%it entru %ena re! ecti%W 'entru ce tre(uie canulaW Dac acientul are ne%oie de !#n)e, folo!ete un ac mare ,maro !au )ri du codul culorilor1. Un ac verde e$te cel %ai bun pentru lic-ide& :a cei cu %ene fra)ile, care nu au ne%oie ra id de lic-ide, folo!ete un ac mic ,ro+.& 'rocedea+ du cum urmea+ NMo+.area "nei an"le J$ : E'#li$2i acientului c are nite %ene mai &i*icile.
2DB
4ere ,adu. un %a! cu a cldu" $n a ro iere& Acea!ta $"i d ! te calme+i&
tim
Introdu raul
acientului $n a
entru H minute&
7olo!ete dre t )arou maneta de la un ten!iometru, rin+i o %en&
umflat ia SO%7n9 i $ncearc din nou !
>aca tot nu reueti ! !e
ui camila devii &eLa foarte ner%o! i
ro(a(il ca
e!te mai (ine !-"i c-emi !u eriorul !a te aL$te. Acea$ta $'ar putea ! "i ar ne lcut la 6nceput dar nu $ita ca ni%ic nu': poate &ace %ai &ericit pe e" lu! fa tul $ $l e (olna%& 8u !unt mul"i care #ro$edea. e ef cere aL$tor$l unui cole)& Dac nu e!te au+, (ea un ceai ,o cafea. i dec#t ! reuea!c acolo unde tu nu ai reuit& $n c-emi $l %a mul"umi i aaJ Dac nu $l )!eti $ncearc din nou a ar, alteori di! ar&
2DL
nici unul $n a ro iere, ia o
e!te o or& @enele !unt ca ricioa!eN uneori
4anulaXnu func"ionea+ $ntrea(-teN P Mai e!te erfu+ia nece!arW
^ E$te $u&icient lic.id 6n per&u,orP ^ Sunt toate robinetele de$c.i$eP
P In! ectea+ canulaK !coate (anda*ul& _ 7ace tu(ul cuduriW Daca locul &e eanulare !-a inflamat, tre(uie unc"ionat o alt %en& rin !
Dac "e!utul din *urul canulei nu e!te inflamat, $ncearc !a introduci cu a*utorul unei !erin)i !terile Hml de !er fi+iolo)ic canul& Dac $nt#m ini re+i!ten" $n!eamn c tre(uie !c-im(i canula& 'entru le+iuni rin $n"e are %e+i H1d&
Admini!trarea de li$1ide I#re'operator Un #a$ient 0n !tare de o$ !au de!1idratat rareori e!te introdu! dire$t 0n !ala de o#eraie "r o $ore$tare ade$&at a alanei 1idro2ele$troliti$e. Ane!te.ia #oate a$$entua !tarea de o$ #rin &a!odila2 taia i de#re!ia a$ti&itii $ardia$e. E'$e#ii !unt o$urile #rin ru#tur de
2DD
!ar$in e$to#i$ !au ane&ri!m aorti$/ $+nd !+n*ele !e #ierde 0ntr2un ritm %ai rapid dec<t poate &i 6nlocuit - pacientul tre%$ie &eci operat i#e&iatd #o$t'operator .n #o& nor#al '$nt nece'ari apro3i#ativ 2'3:O2B. $are re#re.int e$1i&alentul #ierderilor #rin urin/ "e$ale i #er!#iraie in!en!i il. In re(im standard :din multele $are e'i!t34 2 : &e 5T dextro+ $u = T!er 0/S9U2I 1. Adau* _ B20 ##olJ,9. Pe8i p<2; pentr$ $n alt e3e#pl$. C8nd tre0uie crescute do-e'e de mai susG
+
.n ca8 &e &e!1idratare4 !e $rete #+n la E = !au $1iar mai mult da$ rutal !au 0n ritm #rea
e!te ne$e!ar. Admini!trarea nu tre uie ! "ie ra#id.

+
+
0n !tare de o$. :)n& !unt ierderi la ni%elul tu(ului di)e!ti%N $nlocuiete
a! ira"ia NG c$ a&#ini'trare &e 'er 069-.
P 4#nd !unt cu
ierderi
rin tran! ira"ieN la
acien"ii fe(rili i la cei
ar'$ri. P $n ancreatitN lic-id !ec-e!trat $n ca%itatea a(dominal&
2DN
c S$derea diure.ei :0n noa#tea du# o#eraie3 a#are a#roa#e 0ntot2 deauna datorit admini!trrii inade$&ate de li$1ide. Se tratea. #rin $reterea de itului li$1idului #er"u.at/ $u e'$e#ia !ituaiilor $+nd #a$ientul e!te 0n in!u"i$ien $ardia$ !au in!u"i$ien renal/ !au !+n*erea. #ro"u. :tre uie #u! o tran!"u.ie3. De itul #oate "i $re!$ut la 1 lCnu entru H-d -& Dac nici a!tfel nu 'e modific diure+a atunci tre(uie folo!it un diuretic& 4on!ider un cateter veno' central da$ o"i e!tima altfel ec-ili(rul -idric& 're!iunea %enoa! central acientul nu e!te cateteri+at, tre(uie exclu! reten"ia acientul dec#t dac e!te a(!olut nece!ar& normal e!te de G-5 cm a ,de la un)-iul !terna l1. 8BN dac urinar& 8u cateteri+a
C'nd trebuie micorate dozele de mai #u#* $n ca+ de in!uficien" renal acut - !e admini!trea+ 5GG ml lic-ide eliminrilor din +iua lu! ec-i%alentul recedent ,Rfr !u limente de =2.K
$n in!uficien"a cardiac %olumele !e reduc la *umtate ,1-1,5 lCH]-.&
2DH
#entru a avea $ucce$

+
;#ndete !im lu& $nre)i!trea+ )rafic cantit"ile core! un+toare
ierderile i a oi de lic-ide& Afl
admini!trea+ mlC>)C-.&
diure+a& Ideal ar fi BG mlC-K dG mlC- re re+int minimum ,1CH
Dac acientul ! une c nu !e !imte (ine, m!oar ?AE $n la!m& Monitori+area continu a ?AE nu e!te nece!ar la acien"ii tineri "r alte ro(leme, cu o func"ie renal normal
2DM
''
Chirurgie
&Administrarea de lic8ide <= ^ 6ncepe admini!trarea oral de li$1ide $+t de re#ede #o!i il :e!te o $ale %ult #ai !i)ur.& :e lic.ide tre uie ! folo!eti ^ 4n ca! de- "oc 3e ora0ie +au 4i.o/o$e ic /ve,i pN2;1. Introdu 2 cani&e I) ma'i #entru admini!trarea ra#id de li$1ide. 0n$e#e $u !oluii cri$taloide Be3A 069- 'er *i8iolo!ic9 'a$ coloi&e Be34 9ae%accelS1 #+n $+nd ai la di!#o.iie !+n*e #roa!#t. Avan'ta?ul !oluiilorX $ri!taloide $on!t 0n "a#tul $ !uet &oarte ie"tine. 2 0n! nu rm#n 0n #atul &a!$ular la "el de mult $a !oluiile $oloide/ &eoarece '$nt .n ec/ili%r$ c$ lic/i&$l e7trava$cular /de7tro,a e!te inutil 0n $a. de re!u!$itare "iind$ tre$e ra#id 6n $elule3. 0n #ra$ti$ re.ultatele $ele mai une !e o in $u o $om inaie de !oluii $ri!taloide i $oloide. C ie$ti&ul e!te meninerea .e%atocritului la =;(3 i diure,a la d3;%lO.. Monitori.ea. $u re*ularitate #ul!ul T TA. ocu$ +e.tice ie: "olo!ete o !u !tan a!emntoare #la!mei /9ae%accelS1. In+u5iciena cardiac +au 3e.atic: e&it !u ra#ncrcarea $u !odiu4 "olo!ete de'tro. E9. =r+turi e#ce+i/e: "olo!ete !er 0/S94 0nlo$uiete #ierderile lic.idi' ene. Tran!"u.iiJc !an*uine i #re#aratele de !+n*e >ate !enerale S A"l $are e!te #ro$edura "olo!it 0n !#ital #entru $a !+n*ele nece$ar ! a(un* la #a$ientul $are are ne&oie de el. Gro$edea. $a atare. M Re$oltea. !+n*e #entru *ru# !an*uin numai de Ia un !in*ur #a$ient odat& Acea'ta reduce ri$cul de a 6ncurca produ$ele. M C+nd admini!tre.i !+n*e/ urmrete T#R i TA la "ie$are (umtate de or. a N$ *olo'i per&u,oare #e $are le2ai "olo!it de(a la admini!trarea de de'tro. !au 9ae%accelS S<n e inte ral Indicaii: 1emora*ii 2 0n !#e$ial da$ e!te 0n !tare de o$. 0ntotdeauna "olo!ete !+n*e i+o)ru
2N;
dac e!te
o!i(il, dar $n
!itua"iile di!#erate #oi 0n$e#e $u !+n*e C.R1,d. Admini!trea. a#oi
''
Chirurgie
!+n*e i+o)ru
numai dac nu ai a&#ini'trat mai mult de d unit"i de ot
!#n)e G.R1d. Da$ ai de it d unit"i, !#n)ele O&<( tre(uie admini!trat .n continuare, deoarece i+oa)lutininele din ace!ta declana -emoli+a no$l$i rup de $<n e. Nu $ita c !#n)ele #ai vec.i de 2 ,ile nu $onine tro%bocite a$ti&e. Com#li$aiile tran!"u.iilor ma!i&e in$lud trom o$i2 to#enie/ -i ocalcemie, de ri%are de factori de coa)ulare, M er ota!emie i -i otermie&
Ma'a eri$roeitar ,cu un -exnatocrit &e a roximati% UGT. !e folo!ete pentr$ corectarea unei anemii& 7iecare unitate de !#n)e %a crete 5( pacient$l$i c$ ,-,6C Odl. Da$a e'i!t ri!$ul de in!u"i$iena $ardia$/ admini!trea. "ie$are unitate de !+n*e 0n apro7. I1 0m#reun $u &uro$e%id /e7: B; % lent G)O#81 Ia *iecare dou unit"i& 7ii foarte atent ! nu a#ar $ur)e!cen"a (u*ularelor i a!$ult #lm+nul pentru e&e# pul%onar.
Tran$&u,ia de #la$1ete :-e.i #@=03 !e admini!trea. cito enii, numai dac a ar !#n)erri lac-etele !cad eHGx1 !au dac !e c-irur)ical&
$n
irom(odac
necontrolate,
lanific o inter%en"ie
2N:
''
Chirurgie
'la!ma
roa! t con)elat ,''4. e!te folo!it
entru $ore$tarea
de"i$ienelor 0n "a$tori de coa ulare( e7: 6n : >6 $uprado,are de ear"a2 rin 6n $are admini!trarea de &itamin C ar a$iona prea lent6 afec"iuni -e atice, ur ura $rom(ocito enic trom(otic& E!te !cum i are toate ri!curile unei tran!fu+ii de !#n)e& 'ro(a(il c nu e!te nece!ar, de rutin/ do#a o tran'*$8ie ma!i%, $n! tre(uie folo!it du o tran!fu+ie c#nd !e !u! ectea+ un deficitCdefect al unui factor de coa)ulare& ''4 nu tre(uie folo!it ca !im lu $nlocuitor la!matic&
9olu"ia de al(umiu uman ,frac"ia du! !u( form de !olu"ie ractic al(u- min folo!it $nlocuirea
roteic a
la!mei. e!te
ro-
roteic de ],5T !au HGT i e!te entru $nlocuirea pla'#ei !au entru
roteinelor& Am(ele !olu"ii au a roximati% acelai oate fi folo!it
con"inut de 8a:5 iar !olu"ia cu HGT al(umin
te#porar 6n ca,ul unui pacient .ipoproteic /e7: c$ %oli -e atice, nefrotic. i !u ra$ncrcat cu lic-ide ,fr admini!trarea altor $upli%ente de electroli6i1.
0ransfuziile sanguine i preparatele de s nge 4om lica"ii la tran!fu+ia eriirocitelor a In$om#ati ilitate AEC $are #oate 2du$e la o$ ana*ilactic Bp7209.
2N2
''
Chirurgie
a Rea$ii aler*i$e moderate4 pr$rit6 urii$arie/ Con!ider 0n$etinirea !au o#rirea tran!"u.iei.
ron o!#a!m/ "e r. &ra-
tamentG admini!trea. /i&rocorti8on =00 m* I- i $lor"eniramin ,0 #! V. M In!u"i$ien $ardia$a/ da$ tran!"u.ia e!te prea rapi&a. a Tran'*er de &iru!uri :e'4 1e#atit ? !au C> PI-3/ a$terii !a$ pro- .o8oare. <?4 o $retere ra#ida a tem#eraturii :DI0b3 la 0n$e#utul admini!trrii !u*erea. $ tran!"u.ia ar tre ui o#rita :1emoli. intrava'c$lara - ve8i #a*ina alturat3. ?a$ tem#eratura $rete lent :FI0bC3 0n$etinete tran!"u.ia 2 deoare$e !e datorea. cel #ai *recvent #re.enei de A$ antileu$o2 $itri :da$a e!te re$urent "olo!ete !+n*e !ra$ .n le$cocite 'a$ $n *iltr$ pentr$ le$cocite9. E&it tran'*$8iile da$ P nu e!te #eri$ulo! de !$.ut. De$i.ia &a de#inde aL$n!e la ; *Udl. Da$ are anemie
0n "inal de !e&eritate i &e ca$8a ane#iei. Da$ e'i!t ri'c &e 1emora*ie :ul$er #e#ti$ a$ti&3 tran!"u.ea. #+n $+nd P !e&era i in!u"i$ien $ardia$/ tran!"u.ia e!te &ital #entru a re'ta%ili nivel$l 9b la minimum @2H *Udl/ 0n! tre uie admini!trat $u mare atenie. Admini!trea. ma!a eritro$ita' lent/ $u I0 m* *$ro'e#i& VJP0 la *iecare a &o$a $nitate &e ')n!e Bno !e ame!te$ $u !+n*eleJ3. -e.i ! nn a#ar L$!$lare iur*e!$ente i $re#itane la %a8ele #ulmonare> $on!ider montarea unei LV:. Da$ IC !e 0nrutete i o tran'*$8ie imediat e!te e!enial 0n$ear$ im 'c/i#% 'an!$in4 re$oltea. 227 uniti de !+n*e i admini!trea. a$eeai $antitate de !+n*e #roa!#t :0n a$elai ritm3. M!uri 0n $a.ul unei rea$ii Ia tran!"u.ie M CGRE5TE tran!"u.ia.
+
Menine linia de tran!"u.ie de!$1i! $u o !oluie de !er >?@7& rimete tran'*$8ia care tre%$ie.
M -eri"i$a da$ #a$ientul
a Tri#ite ')n!ele .napoi la %anca &e ')n!e.

+
Trimite 20 ml de !+n*e "r anti$oa*ulant i / ml #e EDTA :e#ru2 et #entru 6?C3 la an$a de !+n*e. 9olicit !fatul unui ! eciali!t -ematolo) c#nd e!te ne%oie de
2N3
''
Chirurgie
o tran!&u,ie ur)ent&
A J Jone' ,9;7 BMJ $ 2;7 ^ Han*booB o, Tr ins,"sion Me*i ine ,9;9 UMS0 !uportul nutriti"2 A#roa#e E09 din #a$ienii internai #ot "i alimentai necore! nn+tor la un moment dat. Atenia e!te 0ndre#tat 0n !#e$ial a!u#ra a"e$iunii ol2 na&ului i alimenta"ia ace!tuia e!te &e'eori i)norat& 'acien"ii !u(nutri"i &or a&ea o re$u#erare #o!to#eratorie mult mai lent i &or "a$e %ai multe $om#li$aii de$+t cei care $e 1rne!$ $ore!#un.tor. De ee !unt at#t &de Mtilgi
, 2 3
acien"i m
ro(leme de aliiBee- ta"icW
<e$e!itile nutriti&e $re'c Bar'$ri6 'ep'i'6 trata#ent c/ir$r!ical9. Gierderile nutriti&e $re!$ :mala !or ie/ #ierdere #rin !tom3 A(!or("ia e!te !c+uta ,di!fa)ie, !edare, coma.&
4 C <
E"e$tul tratamentului :diaree/ &r!turi3. Perioa&e prel$n!ite c)n& n$ 'e poate a&#ini'tra nimi$ #e *ur/ Sare #e!te #r+n.uri deoare$e e!te du! la di&er!e in&e!ti*aii $+nd Are dificult"i cu alimentarea i n$ e$te ni%eni 6n ?ur !2i o&ere aL$tor.
!e !er&ete ma!a.
N
2NB
''
Chirurgie
;
Nu .i place #)ncarea &in 'pital
Identi&icarea pacientului ali%entat ne$ore!#nn.tor -namnez* modi"i$ri 0n *reutate re$ente> a#ort alimentar redu!> mo2 di"i$ri 0n diet :e'4 modi"i$ri re$ente 0n $on!i!tena alimentelor3> *reuri> &r!turi> durere> diaree $are #oate &$ce la re&$cerea aport$l$i ali#entar. #7amen c'inic: e'aminea. !tarea de 1idratare :#@7@3> de!1idratarea #oate mer*e m+n 0n m+na cu malnutri"ia, iar /iper/i&ratarea poate #a'ca o malnutri"ie& 9emne de malnutri"ieN un liu.K ielea Qat#rnQ e muc-i Be34 pe bice i.K a(!en"a "e!utului !ra' $ubcutanat /$e o !er& $+nd !e face r a! ru, !#rmo!K e!care de re!iune, e'care la col"urile )urii&
Dnve#tiga$ii* n )eneral nu aduc multe informa"ii noi& O al(umin !c+ut e!te !u)e!ti% :an! nivelul albu%inei e!te afectat de mul"i ali &actori1.
're%en"ia malnutri"ei @erific !tatu!ul nutri"ional i )reutatea la internare i a#oi #eriodi$ :!#tm+nal3. Identi"i$ #a$ienii $u ri!$ ,%e+i mai !u!.& A!i)ur-te c in%e!ti)a"iile i tratamentul nu modific !u(!tan"ial modul de alimentare al #a$ientului. Ai *ri( !-i #la$ m+n$area.
2NL
''
Chirurgie
8ece!it"ile nutriti%e 'entru ma*oritarea caloric e'te de 2 ;;;'2 L;; ?:al i 7-,4
acien"ilor nece!arul acien"ii cu un
nitro enO2B /. C.iar i ot
cata(oli!m cre!cut rareori au ne%oie &e #ai %ult de 2 L;; =Cal. Dietele &oarte bo ate 6n calorii /e7: 4 GGG >4alCH] -. 9olicit a*utorul unui dietetician& roduce ficat )ra!&
4on"inutul caloric a roximati%N !l$co8aH B =CaiO @ *r!imeaT :; ?:a.J!. 'entru a tran!forma >4al $n >D, $nmul"ete cu B(2.
2ND
Chirurgi
8utri"ia enteral ,!u(!tan"ele nutriti%e !unt admini!trate direct $n tractul !a'trointe'tinal9. $ntotdeauna c#nd e!te o!i(il, admini!trea+ alimentele #e *ur. C diet numai $u li$1ide !e #oate admini!tra enteral(!uportul nutriti" $n! e'te bine 'a !olici"i !fatul unui dietetician& Dac e3i'ta ericol de a! ira"ie ,exN du un accident va'c$lar cere(ral., con!ider o diet !emi- !olid #e *ur 0nainte de a tre$e la alimentaia enteral&
Ali%entarea prin tub@ $n!eamn admini!trarea alimentelor lic/i&e printr' un t$% pla'at enteral /e7: na$o a$tric( na$oduodenal( &irect .n 'to#ac )a!tro!tomie.& ?tili+ea+ mercial& 're aratele !tandard ,exN 8utri!on roteine rin re aratele nutriti%e di! oni(ile co!tandardP, e 1GG ml& $n
O!moliteP. con"in 1 >4alCml i ]-B )
)eneral ma*oritatea nece!it"ilor !unt !ati!fcute de H litriCH] -& 9fatul unui dietetician e!te e!en"ial& ;re"urile i %r!turile creea+ mai u"ine ro(leme dac ali#entele $unt ad%ini$trate .n %od continuu cu a?utorul unei po%pe. C<teva $&aturi pentru o ali%entare cu $ucce$ P ?tili+ea+ un tu( cu orif$cii c#t mai *ine.
@erific
o+i"ia tu(ului na'o!a'tric 6nainte de a 6ncepe ali%entarea.
2NN
Chirurgi
+
Admini!trea+ lic-idele cu atenie/ pentru a evita diareea i di$ten'
!ia a dominal.
4#ntrete
acientul
! tm#nal,
&eri"i$
)licemia
electroli"ii
la!- matici ,inclu!i% +incul i ma)ne+iul, da$ a &o$t
%alnutrit 6n trecut1.
Men"ine o le)tur !tr#n!a cu un dietetician. T$% na8o&$o&ena i BPla'at en&o'copic 'a$ &irect9
;a!tro!t omie ,endo!co D J Ler#ar&-Joae' ,992 A posi!i9e approa ' (o n"!ri!ion as !rea!##( _ia!' =$n& Eeport ic !au c-irur)ic al.
2NH
Chirurgi
Alimentaia #arenteral :intraeeno+!3 Nu o $on!idera un lu$ru !im#lu "iind$ are !u"i$ient de multe ri!$uri.. 9olicit !fatul unui ! eciali!t& 4on!ider alimentarea arenteral numai c#nd altfel (olna%ul u"in ro(a(il ! oate de%ine malnutrit& Tractul )a!$roin$e!tinal nu mai func"ionea+ ,exN datorit o(!truc"iei inte!tinale. i e!te func"ione+e $n urmtoarele U +ile& Alimentarea arenteral
fi folo!it n com(ina"ie cu alte forme &e ali%entare Be34 6n boala :roi#6 c)n& inte$tinul ab$oarbe o $antitate in!u"i$ient de !u(!tan"e. !au !in)ur ,nutri"ia arenteral total - 8'T.&
Admini!trare 'rinci iile alimentare !e admini!trea+ %enoa! central , oate fi men"inut mai mult tim %enoa! &eri"i$ eriferic.& 9e introduce $n $ondiii o+i"ia ,radio!co ic.&
rin$r-o linie dec#t o linie
erfect !terile i !e
Nece'ar +ilnic 9unt di%er!e re"ete& Ma*oritatea ofer a roximati% H GGG >4al i 1G-1]) nitro)en $n H-d litriK acea!t cantitate !e admini!trea+ +ilnic& A roa e *umtate din calorii ro%in din li ide i *umtate din -idrocar(onate& 're aratele mai con"in
2NM
Chirurgi
%itamine, minerale, oli)o- elemente, electroli"i&
4om lica"ii Sepsis: /produ$ de Staph epidermidis nea+ i aureusG CandidaG Pseudo- monasG u!ee fe(rile, i examiendocardit infec"ioa!.& @e+i dac face la)a la locul de in!er"ie al canulei&
De:e 'ilibre meta0o'ice: electrolitice@ lice%ice@ $indroa%e $areniale.
Me ani e$ pneu%otora7@ e%boli$%.
2H;
Chirurgi
Pentr$ a renei
+
Men"ine contactul
ermanent cu nutri"ionitii&
P <e! ect condi"iile de a!e !ie& 8u folo!i linia %enoa! central dec#t entru alimenta"ie& 9coate canula c#nd !u! ecte+i o infec"ie& <ecoltea+ culturi din %#rful canulei&
P ?rmrete (alan"a -idro-electrolitic cel
u"in de dou ori
+i& ?rmrete +ilnic nece!arul de electroli"i i calorii&
@erific )reutatea, ec-ili(rul -idric i )lico+uria, +ilnic, pe erioada alimentrii arenterale& @erific )luco+a e la!matic, creatinina, electroli"ii ,inclu!i% calciu i fo!fa"ii. i
toat
54 +ilnic,
#n c#nd %alorile !e !ta(ili+ea+ i a oi de d ori
! tm#n& -eri"i$ T75 i
rofilul li idic de trei ori pe ! tm#n,
#n c#nd !e !ta(ili+ea+ i a oi ! tm#nal& @erific +incul i

2H:
Chirurgi
ma)ne+iul ! tm#nal&
P 8u te )r(i& Atin)e ni%elul o tim de men"inere, fc#nd doar ai mici&Alimentaia #arenterai :0ntra&enoa!3 Ga$ientul dia eti$ 0n !alonul de $1irur*ie Diabetul ,a.arat in$ulino'dependent P 9tre!ul datorit unei afec"iuni intercurente 5 d].& determin creterea nece!arului de in!ulin ,%e+i
$ntotdeauna ai )i* ca aceti
acien"i ! fie
ui
rimii
li!ta de o era"ie !au inter%en"ii /c.irur icale( endo$copice( bron.o$copice1. Informea+ din tim c-irur)ul i ane!te+i!tul
O rete orice ti
de in!ulina lent $n !eara dinaintea eriferic i a!i)ur-te c
o era"iei& Montea+ o canul %enoa!
func"ionea+& Dac inter%en"ia %a fi diminea"a, o rete orice

2H2
Chirurgi
forma de in!ulin 94 care ar tre(ui admini!trat $n acea diminea"& Dac inter%en"ia %a a%ea loc du amia+a, tre(uie ! tre(uie ! rimea!c in!ulin lent !au !emileiit. acientul rimea!c do+a de in!ulin ra id la micul de*un& 8u
@erific ?AE $n diminea"a o era"iei i $nce e o #n c#nd acientul mn#nc din nou
erfu+ie de @erific
11 cu /, )luco+a i H;mmol ,1,5). =4lCV- care tre(uie continuat normal& nece!it"ile de !ruri $n! )luco+a tre(uie entru a a!i)ura o )licemic normal& erfu+at continuu,
R Adau) 5O? de in!ulin ra id ,exN Actra idP, 5umulin 9P, @elo!ulinP. la 5G ml !er +,J, admini!trat cu a*utorul unei cu infu+ie controlat, $n func"ie de )raficul de la )licemie& om e lG9 i de
2H3
Chirurgi
P @erific )licemia din or $n or& O(iecti%ul e!te men"inerea unei )licemii $ntre U-11 mmolC1 $n tim ul o era"iei&
R 4ontinu )luco+a I@ i in!ulina doilea 94& r#n+ normal& A oi trece-1
#n c#nd
acientul are al
e re)imul normal de in!ulin
Aspecte practice importante: i Dac )licemia e!te $n mod
er!i!tent
e]mmolCl micorea+ fiecare do+ de in!ulin din )rafic cu G,51,G?C-K dac )licemia hllmmolCl, do+ele !e mre!c cu G,5-l?C-& P 'entru D6 ti un I ideal ar fi ! !e admini!tre+e $n ermanen" o cantitate de in!ulin, deoarece acien"ii au deficit in!ulinieN ex
acient care ia de o(icei MixtardP ]G?Cd5? are ne%oie de U5 refer
? in!ulin CH] - adic `d?C- ne%oi (a+ale& A*u!tea+ )raficul admini!trrilor de in!ulin $n mod core! un+tor& i ?nii ! adau)e in!ulina !olu(il la un)i de 5GGml de )luco+a 5T cu
HG mmol =4lC]-B- i ! a*u!te+e cantitatea de in!ulin $n func"ie de media )licemiei din ultimele ]-& Ace!t lucru e!te util dac nu !e oate face o monitori+are ra id i exact a )licemiei ,cu te!te $n !alon., deoarece nu exi!t ri!cul admini!trrii de in!ulina fr )luco+a&
2HB
Chirurgi
D* non'in$ulino dependent 'acien"i !unt !u( controlul medica"iei orale ,%e+i 5dG.& 9e face o )licemie # *eunN dac e!te h1G mmolC1, tratamentul e!te ca entru D6ID& Dac nu, $n*umt"ete do+a de !ulfoniluree retard ,exN clor ro amid. $n +iua dinaintea o era"iei i omite do+a din +iua o era"iei& @erific )licemia # *eun $n diminea"a o era"ieiN dac h15 mmol admini!trea+ in!ulin ori I@ ca mai !u!, ori 94 conform )raficului de la lG9& 7olo!ete *umtate din do+a de medicamente ,admini!trea+ un !u liment de in!ulin 9
2HL
4C i f i < 6:@ Pacientul dia*etic )n salonul de c8irurgie $nainte de me!e. o era"ii ma*ore& #n c#nd re%ine la o alimenta"ie normal& e in!ulina I@ numai $n ca+ul unei
'acientul tre(uie trecut
Dia(etul controlat
rin alimenta"ie $n )eneral nu
une nici o
#ro lem/ $n! uneori pacient$l poate deveni in$ulino'dependent. 4ontrolul admini!trrii de in$ulina /$iidln $cale1 In$ulina I) /Do,ele $unt in!ulina !olu(il I@ ,unit"iC-. G ,5Gml de )luco+a 5GT. orientative1
8lice%ia /%%olO:1
c2 2(;'D(B <6C-;69 9-,069 ,,-,<69 8BN in!ulina&

_2HD
06C ;601J/ )luco+a din or $n ora i core! un+tor do+a de
,7-2;
f2; 1J/ 2(OUO . 3601J / 46 01J/
%erific l(;UO.
a*u!tea+
!C /Do,ele $unt orientative1 ;licemia ,mmolC1. in!ulin !olu(il 94 ,unit"i.
c460
B.;'
0 B,9 H unit"i
N.;'
1G,9 ] unit"i
::.;'
1B,9 B unit"i
_2HN
:N.;'
HV,G V unit"i
8BN %erific )luco+a la ] ore dac
acientul nu
rimete nimic
)ura, !au )licemia $nainte de me!e dac in!ulina 94 !e folo!ete entru a !u limenta al"i a)en"i -i o)licemian"i&
_2HH
Pacientul cu icter - tratament c8irurgical 'acien"ii cu icter o(!tructi% !unt $n mod A$ea!ta e!te #ro a il datorit e"e$telor articular redi! ui Ia
in!uficien" renal du# inter&enia $1irur*i$al :!indromul .epa6o'renal1. to7ice ale bilirubinei a'$pra rinic-iului& Deci acientul tre(uie men"inut cu un &e%it urinar (un oate o("ine ace!t lucru
e toat durata o era"iei& ?rmtorul re)im !u)erea+ unul din modurile $n care !e
're)tirile
+
re-o er!torii re-medica"ie&
E%it morfina $n
P Montea+ o de
erfu+ie cu II !er G,9T
entru dO-BGmin, urmat
re-medica"ie ,nu i dac
acientul are in!uficien" cardiac.&
P Montea+ un cateter urinar&

_2HM
P Admini!trea+ 5GGml &e manitol 1GT J@ $n HG min cu I- $nainte de o era"ie&
$nce e admini!trarea I@ a unei do+e renale ,mai mici. de
do amin
/2'Lcp O= O%in1.
In ti%pul o era"iei P M!oar cantitatea de urina din or $n ora& P Admini!trea+ lOO%l de %anitol :;K I)( daca debitul urinar `D;%lO..
_2M;
P Admini!trea+ !er G,9T I@ urinar la fiecare H-&
entru a com en!a
ierderile
urinare& In urmtoarele BH. du o era"ie i M!oar de(itul
P Admini!trea+ lOOml manitol 1GT I@ $n 15 min dac debitul $cade
c l00#l .n 2/.
+
Admini!trea+ !er G,9T core! un+tor
ierderilor
rin urin
e tu(ul 8-;K admini!trea+ H1 de dextro+-!er la fiecare H]-&
P M!oar +ilnic ureea i electroli"ii& P Dac de(itul urinar e!te (un, admini!trea+ HGmmol de ota!iu er litru de lic-id numai du H]- de la o era"ie&
Tra.a5e+.(- )<ir(r:i)a- a- #a$ienilor $are 2ri5e,) steroizi 'acien"ii

_2M:
!u(
!teroi+i,
!au
cei
cu
(oala
Addi!on,
nece!it
!u limentarea do+ei,
entru a face fa" !tre!ului o erator&
Inter%en"ii ma*ore Admini!trea+ -idrocorti+on lOOm) IM odat cu remedica"ia i a oi la B- 4VV4% tim de d +ile& Admini!trea+ a oi do+ele anterioare&
Inter%en"ii minore 're)tirea e!te ca entru inter%en"iile ma*ore cu exce "ia fa tului c -idrocorti+onul !e admini!trea+ tim de H]- i nu 3 ,ile.Pa)ie+.(- )( i).er - .ra.a5e+. $1irur*i$al Tratamentul $1irur*i$al al #a$ienilor $are #rime!$ !teroi.i A"e$iunile tiroidiene c8irurgicale <i!cul ma*or $n ca+ de in!uficien" !u rarenal e!te de
-i oten!iune, aa c dac acea!ta a are fr %reo alt cau+ e%ident, e!te indicat ! !e dea o do+ de lOOm) -idrocorti+on I@&
Afec"iunile tiroidiene c8irurgicale Inter%en"ii c-irur)icale entru -i ertiroidi!m Dac !tarea
acientului e!te !e%er, admini!trea+ car(ima+ol car(ima+olul cu H

_2M2
#n c#nd
de%ine eutrroidian , 5]H.& Aran*ea+ data o era"iei i o rete
! tm#ni $nainteK $nce e $n !c-im( admini!trarea de !olu"ie :u)ol G,1- G,d mlCV- 'O, (ine diluat $n la te !au a care tre(uie continuat #n
la o era"ie&
9lpertiroidi$%ul %oderat Admini!trea+
ro ranolol VGm)CV- 'O
la
rima con!ulta"ie& 4u 1G +ile $nainte de o era"ie $nce e ro ranolol $nc 5
admini!trarea de !olu"ie :u)ol ca mai !u!& $ntreru e :u)olul $n +iua o era"iei, $n! continu admini!trarea de +ile o!t-o erator&
_2M3
A6do5e+(- a)(. E!en" ?n acient care de%ine (ru!c (olna% i care are !emne i
!im tome le)ate de a(domen !e ! une c are un Qa(domen acutQ& <areori e!te nece!ar o la arotomie imediat& 9emnele clinice i examinarea re etat re re+int elemente c-eie $n luarea unei deci+ii corecte&
Sunt O #indroame clinice care n# ar putea nece#ita 'aparotomie:

:
Ruptura U"li or an ,! lin, aort, !arcin ecto ic.& 9tarea de re re+int !emnul cardinal& orice 7oa$e a rea $n di!ten!ia 8otea+ traumati!m antecedente&
oc
a(dominal& 'eritoni!miil de la trau%ati$%.
oate fi !ur rin+tor de moderat& 8BK ru tura a ! linei oate !ur%eni la c#te%a ! tm#ni
`tardiv, n doi timpi
#eritonita , erfora"ia unui ulcer re!ta"ie, oc,
e tic, a unui di%erticul, a eneritonita
dice, an!e inte!tinale !au %e+icul (iliar.& 9emneN !tare de limitarea micrilor& Dac e!te o )enerali+at, a are durere a(dominal ,$n +ona afectat i la com re!iunea la di!tan"., ri)iditate a(dominal Q$n !c#ndurQ i a(!en"a +)omotelor inte!tinale& <JT $n orto- !tati!m e%iden"ia
_2MB
oate , llB.
aer
!u(
diafra)m&
8BN
pancreatita
acut
determin ace!t !indrom dar nu nece!it la arotomie E aa c tre(uie fcuta o aniila+enxie&
9indroame care nu nece!it la arotomie

:
8eritonita localizat* a are $n di%erticulit, coleci!tit,
!al in)it i a endicit ,acea!ta din urm .a necesita $n final o era"ie.& Dac !u! ecte+i formarea unui a(ce! ,tumefiere, fe(r o!cilant, i leucocite Wf3 indic la arotomie uroiului& 4aut Qmeteori!mQ e o <JA , UUH.& entru drena*ul
Co'ica: e!te o durere care frec%ent a are i di! are la e un or)an de
inter%ale re)ulate& E!te cau+at de ! a!m mu!cular durerea, eritonita.& acientul e!te foarte a)itat ,! re
ca%itar ,%e+icul (iliar, inte!tin, ureter, uter.& 4#nd a are deo!e(ire
O(!truc"ia inte!tinal )e,i pl3;.

_2ML
6n ri?iri pre'operatorii R 8u te )rbi cu pacientul $pre $ala de
o era"ie&
Tre(uie
re!u!citat
mai
$nt#i
fiindc
ane!te+ia
accentuea+ !tarea de oc& 9in)urele exce "ii de la re)ul !unt re re+entate de -emora)iile ma!i%e care !#n)ele !e rin ru tura unei !arcini oate f$ $nlocuit& ecto ice ?65CS p2B1 $au a unui anevri$% a(dominal , l 1V. - !itua"ii $n ierde mai re ede dec#t
Aea+
acientul $n
at& 8u tre(uie ! entru )ru
rimea!c nimic
e )ur&
'erfu+ie cu !er G,9T& Tratea+ ocul& 4almea+ durerea , 9G.& <ecoltea+ !#n)e <JA !im l %erticalK utile& oate !an)uin, ?AE, 54, amila+a, acien"ii e!te 5G de ani& O o+i"ie exN -emoculturi& 9e face o <JT i E4; la
une dia)no!ticulN con!ider un film $n anti(iotice $n ca+ de
ot fi fcute i $n decu(it, $n! ace!tea !unt rareori eritonit, cefuroxim U5Gm)CV- I@ cu metronida+oi
Admini!trea+
_2MD
5GOm)CV-I@C'<& 4ere con!im"m#ntul
entru o era"ie
_2MN
#neu%on ia Cau,e %edicale ale acute !au Infarctul de miocard ;a!troent rit Tabe$ " Chirurc$i $i%pto%elor abdo%inale IT? Dia(etul +a-arat Mial)ia 'eritonita
A6do5e+(- e idemic a)(. 9c-onlein Bp<999 neumococic 'ur ura 5enoc--
*o$ter 4olic !aturninic
#AN( T4ri+e de !icli+are Malarie 7e(ra tifoid 5olera
#or&iria
Xersinia enteroco'itica 7eocromocitom A(!tinen" la -eroin
_2MH
3urtuna
Addic"ie la m
et-idin
Cauze de aer su* dlafrag
n*arct &e Cole$i!tit a$ut> ul$er duodenal> 1e#atit> #iocar&A $lcer pe#ti$> Epig $ole$i!tit astru a$ut> e!o"a* #er"orat. 1e#atome*al0e $on*e!ti&> #ielone"rit> a#endi$it> #neumonie drea#t A#endi$it> !al#in*it> 2 a $e! tu o2o&arian> j !ar$in e$to#i$ ru#t> f $al$ul renalUureteri$>
1ernie 0n$ar$erat> adenit me.enteri$> di"erticul ;ec-el, %oala :ro/nA cec per*oratA a%ce' &e p'oa'. Ru#tur C !tru$ie inte!tinal> #an$reatit a$ut> a#endi$it> trom o. de arter me.enteri$> ane&ri!m de aort> di&erti$ulit+. !#leni$> ul$er *a!tri$> ane&ri!m de aort> #er"oraie de colonA #ielone"rit.
Di&erti$ulit de !t*moid> !al#in*it> a $e! tu o2o&arian> !ar$in e$to#i$ ru#t> 1ernie 0n$ar$erat> #er"oraie de $olon> oala Cro1n> $olit ul$erati&> $al$ul renalUuretral
_2MM
.Apendicita acut S'te cea #ai frec%ent ur*en c-irur)ical :in$idena 0n $ur!ul &ieii e!te de @93. 'ato)ene+ Mi$roor*ani!mele inte!tinale in&adea. #eretele apen' dicular( e7: du o !tru$ia l$#en$l$i datorit $nei .iperpla,ii li#*oi&e !au datorit de"i$ienelor 6n a#rarea lo$ala/ $a urmare a $reterii i*ienei ali%entelor :i deci inte!tin mai u"in ex erimentat $n lu ta antimicro(ian.& A$ea!t i#ote. ,i*ieni$, e'#li$ $reterea in$idenei a#en2 di$itei la $nce utul lui 19GG i declinul ulterior ,datorit diminurii ex unerii la a)entul ato)en.I.
Si%pto%e 'e m!ur ce !e in!talea+
roce!ul inflamator a are du-
rerea a(dominal colicati%, central& Du# ce !e inflamea+ i peritoneal durerea !e de la!ea+ $n fo!a iliac drea t& Anorexia e!te re+ent aproape 6ntotdeauna( dar &r!turile !unt de!tul de rare. 0n oate a%ea i diaree& *eneral #a$ientul e!te con!ti at, dar
Se%ne
I%obili,atlapat
Se%ne 6n =T>
Per va!ina# Bpo't part$#6 'c/i na$tic9 P inter o+i"ia colonului $ntre ficat ! dia- &ra %
Ta.icardie
Ra$.
Durere !antinel
7e(r dU,5-dV,5j4 Durere la tu!e Durere reflectat
/la de$tindere1.
:im( +meurie Tueu !u erficial
<e! ira"ie rectalN durere e artea drea t&
&este specia'e: !emnul <o%!in) ,durere mai 7I9 c#nd !e a a! are !al-
uternic $n 7ID dec#t $n
e 7I9.& :a femei !e face i examen %a)in alN
in)itW ,durere la excita"ia cer%ical, 65CS pL;1
Alte %oduri de pre,entare Zcolar, cu dureri a(dominale %a)i, care nu-i mai mn#nc m#ncarea fa%orit&
i 4o il mic, cu diaree i %r!turi&
P Octo)enar, $n !tare de oc, !au confu+, fr dureri& #entru a nu *rei Nu te ba,a nu%ai pe te$te /e7: 8A( urino$copie1. Dac co ilul e!te ! eriat, folo!ete-i m#nu"a entru a-i a !a e a(domen&
R Atea t-te ca dia)no!ticul tu ,at#t cel de Qa endicitQ c#t i cel de Qnon-a endicitQ. ! fie )reit $n a rox& 5GT& Acea!ta $n!eamn c cei care ar ! nu ai( a endicit tre(uie reoate fi de a*utor& examina"i cu aten"ie& :a aro- !co ia
Dia)no!tic diferen"ial
Di%erticuEt
?lcer
erforat
Adenit me+eni eric
9al in)it 4i!tit
Intoxica"ie alim rntar
4oleci!tit Boala 4ro-n
Trata%ent A uendicectomie de ur)en"& Metronida+oi l)CV- 2 cefuroxim U5Gm)AX-, d do+e I@ $nce #nd cu Ientru a reduce !e !i!ul $n a)& re-o erator,
4om lica"ii 'eN fora"ie cu eritonit, care duce la infertilitate la feti"e ,aa c inter%en"ia cl irur)ica$ tre(uie indicat mai uor la fete.K la!tron aperidicular /apendicele in&la%at e$te 6ncon?urat de epiploon1@ abce$e apendiculare.A#endi$ita a$ut Trata%entul pla$tronului apendicuiar E'i!t dou teorii4 con#ervativ i
interven$ia chirurgical precoce, $ncearc mai $nt#i tratamentul con'ervator 'N#8 i anti ioti$e :e'4 cefuroxim U5Gm)CVI@ i %etronida,ol L;;% OH. V9D Marc-ea+ &i#en'i$nile #a'ei a endiculare i indic inter%en"ie $1irur*i$al da$ acea!ta !e mrete !au daca acientul de%ine to7ic /durere a6@ te%perat urat@ pul$ulT@ GAT3N Da$ ma!a !e micorea+, recomand o a endicectomie la rece :du# o #erioad de tim ._ Exclude la un (tr#n de colon& o!i(ilitatea unei tumori
Trata%entul abce$ului apendicuiar Drena? c/ir$r!ical.
Apendicita la ravide B, la 2 000 de $arcini1. Durerea i !en!i(ilitatea !unt mai mari datorit de la!rii a endicelui #rodu! de uter& A endicectomia e!te (ine tolerat9 dar %ortalitatea "etal atin)e dGT $n ca+ de erfora"ie - aa c re.ol&area #rom#t a !itua"iei e!te e!en"ial
9 ,9;C Ar ' S"r4 ,20 ,3<2
&'ancreatita acut QN E!te o oal im#re&i.i il B#ortalitate S-,0-3 "re$&ent tratat 0n !e$iile de $1irur*ie. Deoare$e nu !e tratea. 0ntotdeauna $1irur*i$al e!te uor de $re.ut $ nu re#re.int o #ro lem a$uta. E!te 0n! o ur*en. E!en" A are un roce! in*la#ator care 'e auto#ntre"ine i $are $u#rin&e
pancrea'$l i e!utul retroperitoneal. Lic/i& e7tracelular( .n cantit"i de ordinul litrilor, rm#ne (locat .n inte$tin( periione$ i retroperitoneal. Boala poate pro!re'a rapi& &e la 'ta&i$l &e e&e# #o&erat la $el de ne$ro. ancreatic -emora)ic. In $a.urile "ulminante/ #an$rea!ul e!te redu! la o #un* de #uroi ne*ru. Moartea #oate !ur&eni datorit o$ului/ in!u"i$ienei renale/ !e#!i!ului !au in!u"i$ienei re!#iratorii/ la acea$ta $ontri uind i a$ti&area $om#lementului// a =ininelor i. a $a!$adelor $oa*ulrii i &ibrinoli,ei indu$e de protea8eD. Cau,e: litia+a (iliar, etanol, traumati!me, !teroi+i, oreion, (oli autoimune ,'A8., $n"e turi de !cor ion, -i erli idemie ,/4al_, -i otermie., medi$amente :a.atio#rin/ diureti$e3.
Si%pto%e Debut !ra&at !au acut cu durere a(dominal $entral $are iradia+ $n ! ateK %r!turile !unt foarte a lecat $nainte poate re&$ce &$rerea. uternice& 'o+i"ia
Semne :#ot "i minime/ $1iar 0n !ituaii *ra&e3 Ta1i$ardie/ "e r/ i$ter/ o$/
3;L
ileu!/ a domen ri*id $u a#rare mu!$ular lo$al !au *enerali.at. Goate a#rea o di!$oloraie 0n (urul om ili$ului :!emnul Cullen3 !au #e &lancuri /$e%nul 8re4 T$rner9. Dia)no!tic Amila+a !eric h1 0001J#l ,creteri mai mici a%ila,e%ia poate 0n! ! fie normal c-iar i $n ,datorit *e*unului ot a rea $n coleci!tit, infarctul me+enteric, ori ulce rul peptic per&orat@ ancreatitele !oa!ului !e%ere/& <adio)rafiile a(dominaleN a(!en"a um(rei roxim al ,o dilata"ie unic, plin $u aer3.
re+en"ei lic-idului retro eritoneal., an!a Q!antinelQ a
;iagno#tic diferen$ial* cu orice cau+ de a(domen acut, infarct &e
#iocar&. Trata%ent 9olicit a*utorul unui ex ert&
:.
Montea+ o
erfu+ie i admini!trea. $nlocuitori de
la!m
:Paema$$elM3 i !er 0/S9 #+n $+nd !emnele &itale !unt $ore$tate !ati!2
3;D
"$tor/ iar debitul urinar f30#lJ/. Dac )reutatea&
acientul e!te $n oc !au e!te
%or(a de un (tr#n, con!ider montarea unei :@4& @erific +ilnic
2.
Anal!e8ia4 et-idin 1GGm)C]- A #ro$lor#era.in :2(L% OH. M.
3.
Monitori+ea+
ul!ul, TA i de(itul urinar din or $n orK
+ilnic tre uie "$ute 9C( UTE( Cac,5( *li$emia/ amila.emia/ *a.ele !an*uine. Con!ider ne$e!itatea unei e$ o*ra"0i #entru a dia*no!ti$a litia.a iliar $au un p$eudoc.i$t.
B.
8imic
e )ur& Montea+ un tu( na!o)a!tric&
L.
Da$ !tarea )eneral !e deteriorea+, tre(uie tran!ferat la ancrea!ului, con!ider
tera ie inten!i%& Dac !u! ecte+i o necro+ -emora)ic a
3;N
Gan$reatita a$ut laparoto#ie pentr$ &e%ri&are. <?4 nu !2a do&edit 0n$ &aloarea anti ioti$elor i a la&a(ului #eritoneal. Pro!no'tic Bve8i ta%el$l9. 4om lica"ii
,
Precoce: Glm+n de o$/ in!u"i$ien renal a$ut/ : >6 /ipocal- ceinie
Bpoate nece'ita a&#ini'trare &e al%$#ina 'a$ ,0 #l &e calci$ !l$- conat ,0- lent V96 /iper!lice#ie tran8itorie B&oar /, ne$e!it in!ulina3.
2
Tar&ivei :Do !#tm+n3 P'e$&oc/i't :li$1id 0n !a$ul in"erior3 2 $are !e "orma unei ma!e #al#a ile/ amila.emie per'i'tent $re!$ut/
#re.int !u
T=U #o&i"i$ate/ "e r. Se #oate redu$e !#ontan/ !au ne$e!it drena( in inte!tin. A $e!ele4 ne$e!it drena(. In&e!ti*1ea. i tratea. $au.a #entru a #re&eni re$urenele. Criteriile Ron!on de !e&eritate 0n #an$reatita a$ut
Mortalitatea !e e!timea. a!t"el4 criteriile 0-2 pre8ente6 #ortalitate 2-A 3-4H,C-A C-<H40-A 7-;H,00<e re+int o dilata"ie anormal a unui %a! !an)uin& 'oate fi fu!iform !au !acciform ,exN #ne%ri!mul Berr3 $n p4329. :ocali+ri frec%enteN o litee& O cau+ ane%ri!mele mai ot fi frec%ent e!te laca de oli)onul Mil$i!, aterom, $n! e aort, iliaca, femural, !au artera
rodu!e &e le,iuni penetrante ale peretelui va$cular
$au de in"e$ii /e7: E-S( $i&ili$1.
3;H
Complica$iile
anevri#melor
'$nt
re re+entate
de
ru tur,
$rom(o+, em(oli!m, com re!iunea altor !tructuri, infec"ii&
\uevr& $ura[ di$ecaut al aortei toracice S)n!ele
trunde i &i'eca tunica uternic,
medie, a aortei, determin#nd o durere toracic acut,
iradiat 0n !#ate. Cau.a #oate &i &e!enerarea c(i!tic a mediei aortei. Ge m!ur $e di!e$ia a&an!ea. ramurile aortei !e #ot o tura/ $eea $e #oate du$e la /e#iple!ie /oclu,ia $arotidei3/ di"erene de #ul! i TA la paraple ie /oclu,ia arterei ! inale anterioare. i anurie arterelor renale.& 'acientul rae/ ,oclu+ia
oate de+%olta in!uficien" aortic i ,1G?.K !e face o E4; i o <JT decide da$ e!te indicata
IM inferior dac di!ec"ia !e extinde ! re cord , roximal.& 'hMmediat tre(uieN !#n)e i+o)ru !fatul unui cardiolo) entru a ,caut !emne de lr)ire a media!tinului.& 9olicit de ur)en" inter%en"ia c-irur)ical& Alte te!teN ec-o, 4T,
an io ra&ie.
3;M
&ratament:
,.
2.
Diamor"in 2/E2Em* I- GR< :0n "un$ie de ne$e!iti3. EC8( RGT /#A Y lateral1( $<n e i,o rup /:;U1( ec.o( CT $au an io ra&ie.
3.
Tran$&er la ATI@ linie arterial i catetei urinar.
B'
Trata%ent .ipoten$or Bi&eal ar *i o TA &e 1GG-1HG mm5) i un de(it oate )Cmin V BJ6 dac VA erfu+ie cu
urinar de f30 %lO.1@ labetalol : % O%l V 6n rit% &e 15mlC- care !e crete .n func"ie de nece!it"iK nitro ru!iat 1G e!te nece!ar. ]ro ranolol G,1 m)C>)C1]-B-
trimetafan lOm)Cml la un ritm de B *xlC-, f $n func"ie &e nevoi( c<nd c' blocada e'te contraindicat&
arvin ,9;; BMJ ii C93
3:;
%od de pre-entare: durere a(dominal continu !au intermitent ,iradiat $n ! ate, fo!a iliac !au !tin)-ieI., cola !, i o forma"iune a(dominal expan#ibil ,forma"iunea !e dilata i !e contractN forma"iunile care !unt doar ul!atile tran!mit doar unda ul!ului - exN noduli $n a ro ierea aortei.& :a o!i(il !a %in !#n)e din ca%itatea diferen"ial cel mai im ortant e!te cu rocedea+ ca unc"ia a(dominal e!te eritoneal& Dia)no!ticul ancreatita& Dac ai du(ii,
entru o ru tur de ane%ri!m&
Dac #ne%ri!mul !e ru e $n tu(ul di)e!ti%, -ematem+a i exitu! ra id&
acientul e%oluea+ cu
&ratament: 9olicitcel mai (un c-irur) i cel mai (un ane!te+i!t
Boec/ier ,9;C BMJ ii ,<<9
3::
Chirurgi
di! oni(il& A%erti+ea+ !ala de o era"ie& 'rinde c#te%a %ene cu canuleA+e9ri,5(- "ascular mari& Tratea+ ocul cu !#n)e O<--, dar men"ine TAe1GG mm5) ,$n! aten"ieN o >- cre#cut a are $ntotdeauna $n fa+ele ini"iale.& <ecoltea+ !#n)e entru amila+, 5B, )ru !an)uinK re)tete !#n)e i+o)ru , p$t)n& &i nece'are 6ntre :;'B;U. #acientul trebuie du$ i%ediat 6n 'ala de o era"ie& 8u $nt#r+iere oate fi Admini!trea+ $n !co ierde tim ul cu radio)rafii fiindc orice "atal. 4ateteri+ea+ %e+ica urinar& rofilactic am iciiin
B'
flucloxacilin
am(ele
c#te
5GG
m)
I@&
Tratamentul
c-irur)ical con!t $n clam area aortei dea!u ra ru turii i introducerea unui re&on de DacronS /e7: un re&on 6n pantalon2 ale crui Q icioareQ !e ataea+ la c#te o arter iliac.& Mortalitatea cu tratamentN 2=2809> "r trata%ent =00K.
Anevri$%ul abdo%inal intact Gre&alen4 79 la $ei DE0 de ani. #oate &i a$i%ptomatic, !au oate roduce dureri a(dominale !au de ! ate& 9e de!co er uneori $nt#m ltor, la e3a#en$l a(domenului ,1Cd nu !unt de!co erite a!tfel, c-iar dac !unt mari.& Te!teN ec-o)rafii, radio)rafii a(dominale !im le ,i laterale96 CT@ pot &i repetate pentru a "ine !u( o(!er%a"ie ane%ri!mele mici Bc<c# diametru.& 8? uita $n! c ane%ri!- #ele %ici se pot i ele ru e& Ideal ar trebui $a &ie operate 6nainte de a !e ru#e :+n #ro#orie de 7093. Mortalitatea o#eratorie #entru a!t"el de !itua"ii e!te &e 2':;KU i de aceea con!im"m#ntul entru o a!tfel de o era"ie de%ine foarte im ortant $n de+%oltarea unui ro)ram pentr$ $creenin ui anevri$%elor.?oala di%erticular Un diverticul e!te o un) care !e formea+ $n eretele inte!tinal& Termenul de diverticuloz arat c di%erticulii !unt tim re+en"i, $n ce boala diverticular im lic di%erticuli !im tomatici. ol a rea 6n orice or"iune a
;iverticulita !e refer la inflama"ia unui di%erticul& Di%erticulii ot fi con)enitali !au do(#ndi"i i inte!tinului, $n! cei mai im ortan"i !unt di%erticulii coloniei do(#ndi"i, la care rie %om referi $n continuare&
Anatomie e
atolo)ic Ma*oritatea a ar $n colonul !i)moid, iar 95T ot a rea i are c
din com lica"ii a ar la ace!t ni%el& Di%erticuli $n! duce la creterea mucoa!a ! -emie+e A roa e o treime
artea drea t& A(!en"a fi(relor din alimenta"ie !e
re!iunii intraluminale ceea ce for"ea+ rintre !traturile mu!culare ale colonului& din o ula"ia %e!tic a Euro ei are
di%erticulo+ du %#r!ta de BG de ani&
U N 8oAland 9op=in$ :MHN P%Q i NM;
3:3
Dia no$tic Examen rectal, !i)moido!co ie, cli!m (aritat, colono!co ie&
4om lica"iile dl%erticulo,ei

:.
Poala diverticular dureroa#* !e i calmat de defeca"ieK
oate )rea"
re+enta cu tran+it artea 9e i flatulen"&
modificatK durere E de o(icei colicati%, locali+at $n !t#n)
recomand o diet (o)at $n fi(re , #ine inte)ral, fructe i le)ume. la care !e adau) tr#"e ,au multe fi(re.&
9-ar
utea ! fie ne%oie de 5-dG )C+i de tr#"e, do+a corect fiind rin $ncercare& Mai o"i da anti! a!tice recum
!ta(ilit
Me(e%erin 1d5 gi)CV- 'O&
2'
;iverticulita* !e recunoate
e (a+a !im tomelor de mai !u!, al are i $n lu! a ar !emne
la care !e mai adau) !emnele de inflama"iRN fe(ra, ;A i @95 cre!cute& 4olonul e!te !en!i(il la de eritonit locali+at !au )enerali+at& TratamentN re au! la
at, 8';0 lic-ide i anti(iotice I@ ,cefuroxim U5Gm)CV- I@ cu
3:B
metronida+ol 5GGm)CV- I@C'< !unt indica(ile
#n c#nd ai
re+ultatele de la anti(io)ram.& Ma*oritatea mer) (ine !u( ace!t tratament $n! !unt i multe ca+uri care e%oluea+ cu formare de a(ce!e ,i care nece!it drena*. !au care ultim !itua"ie e!te ne%oie de la%a* roxi- nial& 'erfora"ia ]GT& oate fi re+ecat la erforea+& $n acea!t rima inter%en"ie !au erfora"ie atin)e eritoneal i de o colo!tomie
mai t#r+iu, $n tim ul doi& Mortalitatea du
3.
2emoragia a are deodat )i fr durere& <e re+int o cau+ rin re au! la at $n! i $n ace!te !itua"ii oate fi
frec%ent de !#n)erare rectal ma!i%& 9#n)erarea !e o rete uneori numai ne%oie de tran!fu+ii& Dac -emora)ia nu an)io)rafic !au colono!co ic a oate fi controlat !e
im une em(oli+area !au re+ec"ia colonului du locali+area unctului de !#n)erare&
B.
@i#tulele !e
ot forma $ntre colon i %e+ica urinar ,a r#nd
a!tfel
neumaturie i IT? re+i!tente la tratament., !au $ntre
colon i %a)in ori inte!tinul !u("ire& Tratamentul e!te c-irur)ical i include re+ec"ia !e)mentului de colon re! ecti%&
3:L
Chintr@A '
Boala di%erticular
L.
Steno-e'e
o!t-infec"ioa!e !e formea+ la ni%elul colonului
!i)moid& 4li!ma (arilat
Tre(uie
recedat de un examen rec tal i a oi de unul !i)moidooli ilor, a carcinomului
!co ic& E!te util $n dia)no!ticarea fcut dac exi!t !u! iciunea de ca+ de me)acolon to7ic /pL:B1.
colonie, a di%erticulitei i a colo atiilor inflamatorii& 8u tre(uie erfora"ie a colonului !au $n
8regtirea pacientului* tre(uie ! e%ite m#ncarea (o)at $n fi(re ,fructe, le)ume, cereale. cu H +ile $nainte de rocedur& D-i ! (ea numai lic-ide cu 1m+i $nainteK laxati%e entru 1-H +ileK a oi o cli!xn iC!au o ! latur colonic $nainte de e7a%inare.:itia+a (iliar ?ila $onine $ole!terol/ #i*meni iliari :#rodui de de*radare ai
1emo*lo inei3 i "o!"oli#ide. C+nd $on$entraia a$e!tora &aria. e!te fa%ori+at formarea diferitelor tipuri de calculi. Ca$cuiii .i0 entri: !unt
3:D
mi$i/ "ria ili/ nere*ulai i radiotran! aren"i& >actori de risc? .e%oli,a. C lcuiii colesterolici! !unt mari/ "re$&ent uni$i/ radiotran!#areni. 6a$tori de ri!$4 $e7 &e%inin( v<r$ta( obe,itatea( clo&ibratul. Ca$cuiii ,con"in !ruri de calciu, opaci$ 8revalen$a liti "ei! MK la cei dD; de ani$ Calcuiii pot produce coleci!tit a$ut !au $roni$/ $oli$ $reatit $au icter ob$tructiv /pBHB1. 4oleci!t$ta acuta a are du fixarea unui calcul 6n canalul ci$tic( ceea ce poate duce la durere e i)a!tric continu, !au durere $n 1i#o$ondrul dre#t/ &r!turi/ "e r/ #eritoni!m lo$al/ ori la a#ariia unei "ormaiuni ve,iculare. Deo!e irea ma(or "a de $oli$a iliar e!te dat de $om2 #onenta inflamatorie , eritoni!mul local, fe(ra, ;A[.& Icterul oate a rea c nd calculul !e de la!ea+ $n canalul (iliar comun$ Semnu' %urphy: #une dou de*ete 0n re*iunea 1i#o$ondrului dre#t. Roa* #a$ientul ! in!#ire. Semnul e!te #o.iti& da$ a#are durere i o#rirea in!#irului odat $e &e.i$ula iliar in"lamat a(un*e !a "ie $om#rimat de de*ete. A$e!t !emn e!te cu ade%rat o+iti% numai dac nu a are durere la re etarea mane%rei $n -i ocondrul !t#n)& &este: 8A( ec.o ra&ie :0n*roarea coleci!tic, calculi eretelui %e+icular, lic-id eriiliar/ #an2 ic"ti: !unt fa"eta"i i)men"i i cole!terol.N 1GT !unt radio-
re+en"i., cole!cinti)rafie cu A5ID ,1acid
-e atic imu- nodiacetic, #entru a e&idenia lo$area duetului $i!ti$3.
#r t ment! <GG/ anal*e.i$e/ i $e"uro'im 8E0m*UH1 I- !au 0n #er"u.ie. Ca.urile !ele$ionate mer* la o#eraie 0n urmtoarele IH1. Da$ o era"ia e!te $nt#r+iat, recderile a ar $n 1VT/& Mortalitatea e!te de
;'
1 $n re!t, o era"ia !e face du d luni&
3:N
4oleci!t$ta cronic 4alcuiii inflama"ie cronic& @a)
ot
roduce colici intermitente i a(dominal, di!ten!ie rodu!e ot fi
di!comfort
a(dominal, )rea", flatulen"a i intoleran la lipide, i de reflux, ulcer, colon irita(il, biliare1. de tumori ,la ni%elul !tomacului,
ancreatit cronic recurent, i ancrea!ului, colonului( ve,iculei
Bc-o)rafia e!te metoda de elec"ie Mai contra!t !e ia I@ !e elimin
entru e%iden"ierea calculilor&
u"in im ortante !unt coleci!to)rama oral ,!u!(!tan"a de e )ur i !e concentrea+ la ni%elul %e+iculei
(iliare. !au colan)io)rama I@ ,!u(!tan"a de contra!t in*ectat e cale (iliar.&
&ratament:
coleci!tectomie&
9tudiile
com arati%e
nu
arat
litotri - !ia ar fi mai (un&
Collea iliar4 durere 6n .ipocondrul drept /poate iradia 6n $pate1 Y icter. &ratament: anal e,ice pentru controlul durerii , et-idin 5G- lOOm) IMC]- 2 roclor era+in.K coleci!tectomie& ;iagno#tic diferen$ial* dificil,
3:H
deoarece !e
oate !u ra une cu coleci!tit acut !au cronic&
?rino!co ia, <JT i E4; a*ut la dia)no!ticarea altor afec"iuni&
3:M
MhituiZs-=
:itia+a (iliar Alte %oduri de pre,entare a litia,ei ^ Coan(ita ,infec"ia duetului *iliar) determin durere $n 5D, icter i fe(r cu fri!oane& Tratea+ cu cefuroxim U5G m)CBI@ i metronida+oi 5GGm)CVP.$ ^ 8ancreatit ^ Gmpiem* %e+icula (iliar o(!truat !e um le cu uroi& P Dteu# prin calcul biliar* un calcul (iliar erforea+ %e+icula oate de#la!a i rintr-o ulcera"ie i a*un)e $n duoden& 9e
poate o*strua ileonul terminal& :a <J !e o(!er% aer $n canalul (iliar comun, nivele de lic8id $n inte!tinul !u("ire i uneori !e &ede i calculul.
Calcuiii F#ilen$ioiF pot nece$ita trata%ent c.irur ical. O alternati& pentru calcuiii %ici( de cole$terol( radiotran!#areni $n !itua"ia unei @B "un$ionale e!te li.a medi$amentoa! cu acid ursodeoxicolic 7-25 mg@ -g@938 PA ti%p de 2 ani :d mai #uin diaree de$+t a$idul $1enodeo'i2 colic1. Rea#ariia calculilor e!te frec%ent du litotri !ie& Com#li$aiile litia.ei iliare 4alcuiii din interiorul %e+iculei determinN
a$
$oli$a
iliar>
. $ole$i!tit a$ut i $roni$> $/ em#iem> d. mu$o2
$elul :1idro#!ul3> e. $ar$inomul.
32;
*$
Calcuiii din canalul biliar icter o(!tructi%K (& ancreatitK $. $olan*it.
a.
:.
a.
6n inte$tin ileu$ biliar Canalul .epatic sting$ Canalul .epatic drept G Cole docul (uetul O pancreat&c Ampufa
: 2
_Canalul .epatic co%un
> -ennion :MNH /GQ% 2MM :22: A "itc.ell :MH2 P%Q i 2N. 3 # 2one$
:MH2 P%Q ii :3ND
32:
Ga+:re+a ;an)rena e!te moartea unui "e!ut ca urmare a unei tul(urri %a!culare& e!utul $n cau+ e!te ne)ru i !e oate detaa& Dac )an)rena !e a!ocia+ cu infec"ie, atunci e!te %or(a de o )an)ren umeda& ;an)rena u!cat re re+int necro+ fr infec"ie& $ntre "e!utul %iu i "e!utul de necro+ exi!t o linie de demarca"ie $ntotdeauna e%ident& nece!ar Am uta"ia i tre(uie +onei fcut necro+ate !u( rotec"ie e!te de
anti(iotice ,(en+il enicilin I@ !au IM c#te BGGm)CB-, $nce ute cu l- $nainte de o era"ie i continuate a oi $nc 5 +ile re%eni )an)rena )a+oa!.& entru a
8an rena A ar
a,oa! e!te o mio+it
rodu! de C'ostridium perfrin' (ens)
7actori de ri!cN dia(etul +a-arat, traumati!mele, mali)nit"i& recoce !emne de toxemie, delir i icter -emolitic& :a al are !e !imt am uta"ie. i uroi ! umo!, maroniu& &ratament: , oate im lica in! ec"ia re)iunii afectate !e con!tat edemK la cre ita"ii ,frec%ent. i a are exci+ia "e!utului de%itali+at
(en+il enicilin ca mai !u! ,!au metronida+ol dac e!te aler)ic la enicilin.&
A6)e,(R Orice colec"ie de uroi tre(uie drenat&
322
E!en" A(ce!ul e!te o ca%itate care con"ine !u( forma unei forma"iuni tumoraie care o!cilant, !tare )eneral roa!t i leucoci$o+&
uroi& 9e determin
re+int fe(r
Abce$ele cutanate Sta&ilococii $unt cel %ai &recvent i%plic a"i& 9tre tococii -emolitici dau infec"ii ale m#nii& 'roteu!ul determin a(ce!e ax ilare non-!tafilococice& Mai *o! de trunc-i, flora (acterian fecal e!te cea mai frec%ent im licat ,aero(i i anaero(i.&
&ratament: inci+ia i drena*ul !unt de!eori !uficiente.
Abce$ele
perianaleOi$c.iorec&ale
9unt
cau+ate
frec%ent
de
micro
or)ani!me inte!tinale ,oca+ional !tafilococi, rareori TB.& 9e indic inci+ie i drena*& 9e a!ocia+ cuN dia(et, (oala 4ro-n i mali)nit"i& ?neori !e formea+ o fi!tul, $n ! ecial $n (oala 4ro-n care nece!it o nou inter%en"ie c-irur)ical& Anti(ioticele nu tre(uie folo!ite ca tratament de rutin&
323
Abce$ele pe6vice rectuxn.
ot fi !im"ite la tueul rectal& O fe(r o!cilant i er
mucu! la defeca"ie !u)erea+ dia)no!ticul& 'ot fi drenate
Abce$ele $ub&renice ot com lica orice !tare !e tica intraa(dominal& <areori dau !im tome de locali+are aa c tre(uie !a ai $n minte afori!mulN Q'uroi unde%aW 'uroi nicieriWa 1 'uroi !u( diafra)mQ& 'entru dia)no!tic e!te util o eco !au o <J $n ex i r. &ratament: $ncearc cu anti(iotice admini!trate $n !tadiile recoce, $n! !-ar utea ! fie nece!ar o & unc"ie !u( )-ida* eco)rafic, entru drena*ul colec"iei, ,dac e!te unilocular. !au o inter%en"ie c-irur)ical&
32B
-Gan!rena A*cesul Abce$ele cerebrale ot a rea du infec"ii otice !au ale !inu!urilor,
du o fractur de craniu, (oli cardiace con)enitale, endocardit !au (roniecta+ii& 9e ot re+enta cu con%ul!ii, "e r/ !emne de locali+are, !au !emne de cretere a re!iunii intracraniene& Trimiterea de ur)en" la un neuroc-irur) e!te e!en"ial ,aten"ie mare la creterea re!iunii intracraniene - Ud].& Dac !ur!a de infec"ie e!te re re+entat de !inu!urile frontale, !au de afec"iuni !tomatolo)ice, a)en"ii etiolo)ici ro(a(ili !unt Str mi'ieri /%icroaero&ilic1( $au. anaerobi oro&arin ieni. 6n abce$ele cu ori ine oti$ B fra(i'is i al"i anaero(i !unt cau+ele cele mai frec%ente&I!$1emia inte!tinal 'c/e#ia inte!tinal no e!te foarte frec%ent& 'oate fi $la!i"i$at 0n i!$1emia inte!tinului !u("ire i i!$1emia $olonului. I'c/e#ia inte$tinului !u ire !e #oate #re.enta $a o a"e$iune a$ut !au $a o a"e$iune $roni$. Cau,e &e i$c.e%ie #ai ot fiN %a!culita, traumati!mele, radiotera ia i !tr#n)itlaia :e'4 #rin .erniere1. I!d(e!ma acut a late!tlMiiIi<l !u("ire 'oate fi con!ecin"a em(oli+arii 'a$ $rom(o+iii arterei %e,enterice !u#erioare/ a !$derii de itului $an uin( 'a$ a unei Bro%bo,e venoa$e:. E%boli$%ul e'te 6n pre8ent #ai rar, trom(o+a fiind de fa t cea mai frec%ent cau+ de i!c-emie& 9cderea de(itelor locale reflect un de(it cardiac !c+ut i $n lu! e!te ot contri(ui i al"i factori ,exN 4ID.& Trom(o+a %enoa! nu rea frec%ent i $n )eneral afectea+ mici or"iuni din
inte!tin&
, R "arcu$on :MH2 "edicine :B D3B
32L
>riada cla#ic e#te reprezentat de*durerea(dominal !e %erK fo!ei
acut,
u"ine !emne a(dominaleK -i o%olemie ra id ,determin iliace dre te& $n )eneral )ra%itatea afec"iunii nu !e
oc.& Durerea tinde ! fie con!tant i e!te locali+at $n re)iunea corelea+ cu !emnele clinice& 'entru dia)no!tic e!te im ortant o 5(T ,datorit recoce ticul e!te ierderilor de la!m., ;A[, amila+a la!matic moderat cre!cut, i o acido+ meta(olic e o <J a(dominal !e u! rin la arotomie& er!i!tent& In !tadiile
oate e%iden"ia un a(domen
Qfr )a+eQ& Arterio)rafia e!te util, $n! de multe ori dia)no!-
&ratament: reec-ili(rare faidric, anti(iotice ,exN )entamicin i metronida+oi - aV1. i frec%ent -e arin& :a o era"ie de inte!tin necro+at tre(uie exci+at& 9e oate or"iunea tenta o
re%a!culari,are( 0n! e!te dificil i uneori nece!it o a doua la arotomie&
Pro(nostic:
ro!t, !u ra%ie"uirea fiind de HGT&
32D
I!c-emia inte!tinal cronic !e o!$ randial& 4a urmare,
oate
re+enta !u( forma unei ierde m
dureri a(dominale !e%ere, cu caracter de colic care a are acientul nu mai mn#nc i )reutate& Boala e!te recuno!cut ca fiind foarte dificil de dia)no!ticat, $n! du confirmarea an)io)rafic tratamentul c-irur)ical e!te foarte util&
I!c-emia a are $n )eneral ca urmare a unui de(it !c+ut $n teritoriul arterei me+enterice i !e manife!t !u( form de durere rectum colit a(dominal i inferioar, $n 9GT $n din artea !t#n) i diaree er Qcolit une ot fi !an)uinolent& 7rec%ent !e a!ocia+ fe(r, ta-icardie, !#n)e $eucocito+& ca+uri acea!t care i!c-emicQ !e re+ol%a ! ontan, $n! uneori i!c-emic )an)renoa!&
oate e%olua ! re
In%e!ti)a"ia
dia)no!ticul e!te cli!ma (aritat care arat Qam renteQ de (ariu e inte!tin, datorit edema"ierii !u(mucoa!ei& 9im tomele minore i $n final !e oate a*un e la &or%area unei $teno,e.
&ratament: e!te $n )eneral con!er%ator i con!t $n admini!trare de lic-ide i de anti(iotice& Multe din ca+uri e%oluea+ fr ro(leme dar !teno+area e!te totui de!tul de frec%ent ,<sc8emia intestinala :olite i!c-emic )an)renoa!a 2#oate urma du# o $olit i!$1emi$ i e!te anunat ele o durere mult mai #uterni$/ #eritonit i o$ 1i#o2
32N
&olemi$.
Du#
re!u!$itare
tre uie
e'$i.at
#oriunea
de
inte!tin
ne$ro.at i $on!truit o $olo!tomie. E56oii,5(i i i!$1emia mem relor I!c-emia cronic e!te rodu! a roa e $ntotdeauna de
atero!clero+&
Simptome: claudica"ie, durere $n re au!, )an)ren& 4laudica"ia ,$n latin $n!eamn a c-io ta. re re+int de fa t o durere la efort locali+at $n icioare !au $n fe!e& ;am(ele !unt cel mai frec%ent e *o! o di!tan"a re+ona(il ,di!tan"a uternice !u( form de cram e care u!eu de durere& icioarelor la afectate& Du ce a mer! de claudica"ie. a ar dureri o(li) continue efortul
acientul ! !e o rea!c& Du odi-n e!te ca a(il ! #n c#nd a are un nou
Durerile $n re au! !emnific o i!c-emie foarte !e%er ,durere !u( form de ar!ur, calmat doar mr)inea atului.& rin at#rnarea
Semne: a(!en"a In%e!ti)a"iiN Do di)ital&
ul!uluiK diferen" de culoare i de tem eratur ler, an)io)rafie, an)io)rafie cu !u(!trac"ie
$ntre mem(reK te)umente atrof$ceK ulcere cutanateK )an)ren&
32H
&este: 5(K ;AK @95K ?AEK
roteinele !ericeK !erolo)ia !ifili!uluiK
)licemiaK E4;& 4aut $n ! ecial ! documente+i o anemie, o cola)eno+, o (oal renal !au o i!c-emie cardiac& 4ndice'e de presiune Farter poplitee<arter brahial8ormal 1 1& 4laudica"ie 1 G,5& Durere $n re au! 1 G,d& ;an)ren iminent eG,H_&
&ratament: ma*oritatea dia(etul,
acien"ilor cu claudica"ie e%oluea+ (ine i -i erli idemia& @a!odilatatoarele
dac !l(e!c, fac exerci"iu fi+ic i !e la! de fumat& Tratea+ -i erten!iunea a*uta rareori, $n! naftidrofu- rilul i ox entifilina !unt frec%ent $ncercate& 8u uita c teritoriile i!c-emice au $n )eneral %a!ele de*a com let dilatate, iar tratamentul %a!odilatator )enerali+at fa%ori+ea+ fenomenul de QftirtS-/
Arterio(rafia: !e indic dac mem(rele !unt $n re au!, )an)rena
ericol ,durere $n oate fi
recoce. !au dac calitatea %ie"ii e!te )ra%
afectat& Dac %a!ele !unt adec%ate ,cur)ere (un. $ncercat o recon!truc"ie cu )refon&
32M
Recent T fo!t introdu! an)io la!tia tran!luminal ! ecial a*utaK
ercutanN un oate
(alona e!te umflat la locul !teno+ei& E!te o metod (un $n entru arterele iliace i renale& 9im atectoiiiia oate fi c-irur)ical !au c-imic ,fenol in*ectat !u( control enicilin, lH].& R$nce e c#t mai de%reme
radio)rafie.& Am uta"ia e!te ultima re!ur! ,tre(uie fcut !u( admini!trare de m!urile de rea(ilitare&
I!c-emia acut #oate fi datorat unui em(olu!, a trom(o+ei !au traumati!melor& Modul de re+entare difer foarte u"in i de aceea c#nd ai du(ii e!te (ine ! recoman+i o an)io)rafie&
Semne i #imptome* mem(rul e!te arali+at,
alid, durero!, fr
ul!,
are!te+ic, i Qrece ca )-ia"aQ& A ari"ia unor
ete fixe
e !u rafa"a te)umentelor !emnific $nce utul modificrilor ire%er!i(ile& Em(olii !e formea+ $n )eneral la ni%elul inimii ,infarct, 7A. !au $ntr-un ane%ri!m&
33;
&ratament: RDac !e !u! ectea+ em(oli!m, em(olectomia tre(uie fcut c#t mai re ede - exN !u( ane!te+ie local& Tratament o!to eratorN -e arin ,15&GGG?C1H- $n erfu+ie.& I!c-emia o!ttraumatic# nece!it an)io)rafie i tratament c-irur)ical de ur)en"& Trom(o+a acut oate fi e%iden"iat la an)io)rafieK recon!truc"ia c-irur)ical de ur)en" are un ro)no!tic (un
33:
Chi$tim,
&Em ol!!mul i i!$1emia mem relor Gxemple de recon#truc$ie arterial* ,T 1 mem(re !al%ate la !u ra%ie"uitori.
8re&oane &e%uro'poplitee H;K
8re&on &e%uro'tibial D;K
;refon
entru durere $n re au! la (tr#ni VGT
8re&on pentru an rena de etelor DLK

332
O(!truc"ia inte!tinal
8re&on pentru an rena piciorului 3;K9emne de o(!truc"ieN anorexie, )rea" i !en+a"ie de uurare du %r!tur& Di!ten!ie a(dominal i durere colicati%& 4on!ti a"ie ,nu elimin nici fecale, nici )a+e. - $n! nu e!te $ntotdeauna a(!olut, mai ale! dac o(!truc"ia e!te $nalt& 6)omotele inte!tinale !unt accentuate& Pe RGA $e o !er& u%bre aerice /aerul e$te pre8ent l$n!$l $unt 6n %od nor%al n &undu$ul !a'tric i &e-a colon$l$i9. In orto$tati$% nivelele .idro aerice ori,ontale( bine deli%itate.
E!te
"oarte im#ortant ! a"li4 =. inte!tinului !ro'R !u("ire di!ten!ia iar &$rerea n 8I?9E $n
E$te o
o !tru$ie a inte'tin$l$i !u("ire !au a o(!truc"ia a ar u"in mai e#te mai inte!tinului recoce, e%ident, uternic& %r!turile e!te a(dominal orto#tati#m
S Eao :MN; Br $
Sur(ery LN ND: Dru( &her Bu' :MM;
2H : inte!tinului !u("ire !u("ire !e identific lumenul.
deci#iv pentru diagno#tic&& $n o(!truc"ia e E(A $e o !er& u%bre !a8oa'e .n $entrul e (a+a %al%ulelor coni%ente care tra-
a domenului $are 0n! li#!e!$ de #e traie$tul $olonului. Inte!tinul %er!ea+ com let l$#en$l ,-au!tra"iile colonului nu tra%er!ea+
333
$n o(!truc"ia inte!tinului )ro! durerea e!te continu, frec%ent $n fo!a iliac drela t, datorit de!tinderii cecumului& <JA arat re+en"a )a+ului $n or"iunea de inte!tin dinaintea o(!truc"iei ,exN $n cecum. i a(!en"a )a+ului $n rect.
2.
E$te cu%va ileu$ :o !tru$ie func"ional datorit reducerii %otili'
tii inte$tinale1 $au ob#truc$ie mecanica)II 6n ile$' nu are durere( iar 8!o%otele inte$tinale $unt ab$ente.
3.
E$te cu%va o stran(u'are a intestinu'uiL Se%ne: pacientul e$te 6ntr'o !tare mai lu! tinde ! fie locali+at&
*ra& de$+t te'ai ate#ta. Durerea e!te mai a!$uit i mai $on!tant dec<t &$rerea colicati% &in o(!truc"ie i $n 9emnul cardinal e!te eritoni!mul& 'oate a%ea fe(r i GAT.
Cau,e 8e inte#tinul #ub$ire* aderen"e, -ernii interne i e3terne6 inva!inare6 boala :ro/n6 ileu$ biliar, tumori, cor i !trini ,exN $o$ain de $ontra and3. Pe co'on: t$#ori6 volvulu$( *ecaloa#e. ac-ete de
33B
Tratament De inde de )radul i !ediul o(!truc"iei i de $tran)ula"ie o(!truc"ia !au o(!truc"ie a a colonului& Ileu!ul ot erioada i
n care $'a in$talat. Trata#ent$l c.irur ical &e ur)en" e'te nece'ar 6n ca, de aralitic fi incom let inte!tinului !u("ire tratate
con!er%ator, cel u"in
entru $nce ut&
&ratamentu' conser.ator: !e introduce un tu( 8;
entru a! ira"ie i !e
admini!trea+ lic-ide I@ pentru a corecta de-echi'i0ru' hidroeectro%tic
Bpl009.
33L
Chirurgi
&ratamentu' chirur(ica': !tran)ula"ia nece!it inter%en"ie c-irur)ical $n inter%al de l-K la fel i o(!truc"ia inte!tinului !ro' cu dilata"ie ma!i& /dHc%1 i durere 6n re iunea cecu%ului - deoarece erfora"ia e!te iminent& Tre(uie admini!trate cantit"i mari de lic-ide& $n ca8$l o%'trocgiilor olonice mai u"in ur)ente, exi!t !uficient tim entru a $ncerca o cli!- m care ar utea reduce o(!truc"ia i entru a a&#ini'tra lic.ide I).C !tru$ia inte!tinal @ol%ulu!ul !i)moidului a are c#nd colonul !e r!ucete $n axul me+enterului i rin oate determina !emne !e%ere de o(!truc"ie A! ectul radiolo)ie e!te caracteri!tic, !tran)ulare&
o(!er%#ndu-!e o an! Q$n ? in%er!atQ& A are mai frec%ent la (tr#ni con!ti a"i i oate fi re+ol%at iin !i)moido!co ie !au rin introducerea unui tu( de a,e.
'!eudo-o(!truc"ia !eamn cu o(!truc"ia colonului $n! nu !e oate )!i nici o cau+ de o(!truc"ie& Tratamentul e!te con!er%ator& Manife!trile clinice !eamn cu cele din o(!truc"ia mecanic& 'acientul tre(uie in%e!ti)at cli!m (aritat $n !trat !u("ire_& rin colono!co ie i
Ur*ene $1irur*i$ale 0n #ediatrie 9teno+a con)enital de ilor 9im tomele a ar nu la natere, ci
33D
Chirurgi
$n !e
rimele d-V ! tm#ni, i !unt dominate de %r!turi $n *et& l#n)e tot tim ul de foame& Dia)no!ticul ilorice $n oate a%ea (alan"a -idroelectrolitc une rin al are ,du ma!. a unei forma"iuni
4o ilul e!te malnutrit i
-i ocondrul dre t& 4o ilul
com let de+ec-ili(rat ,tre(uie corectat $nainte de o era"ie.& 9e introduce un tu( 8;& Tratamentul e!te c-irur)icalK !e face iloro-miotomia <am!tedt care con!t $n !ec"ionarea muc-iului #n la ni%elul mucoa!ei& $n%a)ina"ia Inte!tinul !u("ire !e micorea+ i rin tele!co are, ca
cum !-ar $n)-i"i& 'acientul 5-1H luni.& E!te adu!
oate a%ea orice %#r!t ,frec%ent $ntre entru acce!e intermitente de l#n! icioarelor $n !u!& 'oate elimina entru acien"ii $n %#r!t care $n atolo)ie
a!ociate cu %r!turi i ridicarea e!te $n! mai u"in caracteri!tic
!#n)e '< - cu a! ectul cla!ic de *eleu de coac+e& 7enomenul )eneral au !im tome %ec-i ,hd ! tm#ni. i o a!ociat ,limfom, De)-er!, muco%i!eido+, a!cari+i, !au !indrom nefrotic.&I
ur ur 5enoc--9c-onlein, !indrom 'eut+-
?neori !e
33N
oate
al a o coard inte!tinalK
acientul
oate intra
S Miller ,9;; B%$ i C,;
Chirurgi
ra id
$n
oc
de%ine ot
muri(und& fi redu!e
EBGT rin
din
in%a)inrile re!iunii cli!mei
dia)no!ticate tratament (aritateN
recoce
efectul ale
-idro!tatice a unei cli!me (aritateI& Dac nu reueti, indic c-irur)ical& eritonitaK 4ontraindica"ii a(!olute erfora"ieK -i o%olemie !e%er&
Tor,i(+ea "uni$ulului .e,.i)(-ar Tre(uie recuno!cut ra id, c-iar $naintea a ari"iei !emnelor cardinale, deoarece inter%en"ia c-irur)ical te$ticulul. RDac ai rom t !al%ea+
du(ii a!u ra dia)no!ticului, indic tratamentul c-irur)ical& & Si%pto%e cardinale@ durere a rut (ru!c $ntr-unul din te!ticule care face ca mer!ul ! fie foarte inconforta(il , lu! -durere a(dominal, )re"uri i %r!aturi.& Se%ne cardinale: inflama"ia te!ticulului - ru(or, dolor, calor ,te!ticulul tinde ! !tea ridicat i $n o+i"ie ori+ontal.& Ec-o Do ler oate e%iden"ia a(!en"a circula"iei $n te!ticulul afectat&
Tor!iunea
33H
oate a rea la orice %#r!t, dar cel mai frec%ent e!te
9ancet ,9;C ii 2C0
Chirurgi
6ntre :L'3; de ani. &ratamentG R9olicit con!im"m#ntul acientului entru
e%entualitatea unei or-idectomii i te!ticulelor ,or-ido exie.&
entru fixarea (ilateral a
O era"ia con!t $n ex unerea i de-ra!ucirea te!ticulului& Dac are o culoare (una, !e reintroduce $n !crot i !e fixea+ am0e'e te$ticule Ia pielea $crotului.?r)en"e c-irur)icale $n ediatrie Tor!iunea funiculuiui ie!ticular ;iagno#tic diferen$ialC cel %ai i%portant e$te cu epididi%ita( $n! .n acea!t !itua"ie acientul e!te #ai (tr#n, are i !im tome de infec"ie urinar, urina e!te infectat, iar durerea are un debut %ai radat. "ai trebuie deo$ebit &e tu%ori( tra$#ati'#e i -idrocel&
<eten"ia urinar i utili.area ea.e.ere-or <eten"ia urinar e!te inca acitatea de a )oli com let %e+ica urinar& A are c#nd de i re+i!ten"a re!iunea $n %e+ic e!te in!uficient uretral& 9e oate datora deci entru a !l(irii
contrac"iilor mu!culare, !au o(!truc-"iei uretrale& Exi!t o form acut i o form cronic&
33M
Chirurgi
<eten"ia acut 9e manife!t cau+a e'te a roa e
rin durere i a(!en"a total a de natur ro!tatic& :a
mic"iuni$or iar $n %e+ic !unt apro3i#ativ BGGml de urin& :a (r(a"i $ntotdeauna anamnez $ntrea( de exi!ten"a !im tomelor ,mic"iuni !la(e, oate fi ictur cu de ro!tatice o0structi.e
ictur. !au a !im tomelor iritati.e medicamente anticoliner)ice, de
, ola>iurie, nece!itatea im erioa! de a urina, di!urie.& <eten"ia reci itat a("inerea %oluntar, de con!ti#aie/ in e$tie de alcool( $au in"e$ii /p3NB1.
Gxamineaz* abdo%enul( rectul :tueu3/ !en!i(ilitatea tru a exclude o com re!iune a co8ii &e cal( pDND1.
erineal , en-
Dnve#tiga$ii* uroculturi, ?AE, 54, fo!fata+a acid, uro)rafie I@&
&ratament: cateteri,are. #acientul poate *i operat /pro$tatecto%ie1 $au poate %er e bine "r cateteri+are& ?nele centre folo!e!c anta)oniti al3B;
Chirurgi
adrener)ici 2B. #O care 'e
entru
erioade !curte. E7e%ple de do,e: indora%% 2;% O:2' #n la 1GGm)CH]- do+ total&
oate crete dac e!te nece!ar cu c#te HGm) la
fiecare H ! tm#ni
<eten"ia cronica de(utea+ in!idio!& 4antitatea de urin re"inut oate fi f,6C,. Mod de forma"iune 5i ertrofia de mali)nit"i al a(il $n re+entareN incontinen" -i o)a!tru, IT?, rin prea plin6 renal& in'$"i$ien
ro!tat e!te cau+a cea mai frec%ent& Alte cau+eN
el%ineK tul urri nervoa$e.
'acientul tre(uie cateteri+at numai dac are durere, infec"ie urinar, !au in!uficien" renal ,ureea h1HmmolCl.& Tratamentul definiti% tre(uie in!tituit de ur)en"&
Catetere Dimensiuni:
,du
!i!temul
france+.N
1H
$n!eamn
un
diametru micK 1B \ diametru mare& 4el mai de! folo!ite !unt 1H

3B:
Chirurgi
i 1]& 4aut ! folo!eti un cateter c#t mai mic& 4ele din latex !unt mai moi i mai la!tice& :ateterele de $ilicon 1si'asic3 $unt indicate pentru catete - ri+rile de lun) durat, $n! !unt mai !cum e& 9onda =oleF e!te cea mai de! folo!it& :ateterele CoudD au v<r&ul curbat pentru a traver$a #ai uor re)iunea ro!tatic, $n! !unt mai ericuloa!e& Cateterele Tee#an au %#rful efilat din aceleai moti%e&
Pro0'eme'e cu catetere'e: 1& Infec"ia ,nu !e folo!e!c anti(iotice dec#t da$ !tarea )eneral e!te alterat.& 4on!ider iri)area %e+icii - exN cu c-lor-exidin 1C1G GGG& H& Spasmu' .e-ica': poate &i durero!& @e+i cum exN e%oluea+ dac reduci re!iunea a ei &in (alonaul cateterului, !au admini!trea+ medicamente anticoliner)ice, ca ro ant-elin 15m)CV- 'O&
O era"iile entru ro!tata 1 <e+ec"ia tran!-uretral a ro!tatei BET=6 T?<'. e!te o o era"ie frec%ent, cu u"ine com lica"ii& e1]T din acien"i de%in im oten"i& 're)tete !#n)e i+o)ru H unit"i&& 4on!ider admini!trarea de anti(iotice, de exem lu cefuroxim U5G m)CV- I@,
3B2
hirur$i!
d<eten"ia urinar i utili.area )a.e.ere-or Cateterizarea "ezicii urinare do.e. 6ii atent ! nu !+n*ere.e e'$e!i& du# inter&enie i ! nu rm+n $1ia*uri !an*uine $are ! o%'tine8e uretra. 209 din #a$ieni &or ne$e!ita o nou RT6 0n urmtorii =0 ani. Mortalitatea #rin a"e$iuni $ardio&a!$ulare rm+ne cre!cut mai multe luni du ET= dec#t du c-irur)ia $la!i$.:2 Prostatectomia retropu0ian8 nece!it mai e!te o inter%en"ie c-irur)ical cla!ic&
2. 3. 4.
u"in antrenament $n!
Dilatarea $u alona. Terapia .ran'$retrala c$ #icro$n&e. Gro!tate$tomia tran!uretral indu! #rin la!er entru acien"ii cit RT3
9faturi
+
S e&ite $on!umul :e'$e!i&3 de li$1ide 0n urmtoarele 2
!#tm+ni.
+
Sa e&ite ra#orturi !e'uale 0n urmtoarele 2 !#tm+ni. A#oi
#oate ! re&in la o &iaa !e'ual normal. E(a$ularea e!te normal 0n! $antitatea #oate "i redu! datorit re"lu'ului 0n. &e.i$. A$e!ta nu e!te durero! 0n! #oate da un a!#e$t tul ure al urinii. Goate re#re.enta 0n! o $au. de in"ertilitate #entru #a$ient.
+
S !e ate#te ! elimine !+n*e #rin urin 0n #rimele 2
!#tm+ni. C mi$ $antitate de !+n*e $olorea. urina #uterni$ 0n rou. <u tre uie ! 'e alar#e8e. Zg La 0n$e#ut !2ar #utea ! urine.e mai "re$&ent de$+t de o i$ei/ S nu "ie de.am*it. 0n @ luni lu$rurile &or "0 mult mai une.
+
Da$ "a$e "ri!oane/ "e r/ !au da$a are dureri la mi$iune/ !
3B3
hirur$i!
adu$ o #ro de urin #entru $ultur.
Cateterizarea "ezicii urinare , :ateteri8area-prin $retra [ Se "olo!ete #entru tratamentul re0eniei urinare/ #entru a monitori.a2 eliminrile urinare la #a$ienii 0n !tare *ra&/ !au #entru a $ole$ta o #ro de urin ne$ontaminat #entru $ultur. E!te contraindicata $+nd uretra e!te ru#ta :e'4 0n "ra$turi #el&ine3 i 0n #ro!tatita a$ut. Grin $ateteri.are !e introdu$ a$terii 0n &e.i$ i $a urmare $ondiiile a!e#ti$e !unt e!eniale. 6emeile #re"era ! "ie $ateteri.ate de a!i!tente 0n! tre uie !a "ii 0n !tare ! cateteri,e,i #a$ieni de am ele !e'e. M Ga$ientul tre uie ae.at 0ntr2o .on $u iluminare ade$&at4 "emeile
9ancet) S& ,9;; . ,0;3
9ancet B& ,99, n <0<^
J=it8patnc? ,992
"on-sur(ca' &reatment of B5P6 :/$rc/ill Livin!'tone6 S&in%$r! tre(uie ae+ate cu )am(ele fiectate, )enunc-ii de rta"i i clc#iele li ite& :a femei, folo!ete o m#n $nmnuat direc"iona canula !e retra)e "ine ielea rin meatul uretral $n axul entru a u(o-anal& 4u
cealalt m#n "ine la(iile de rtate& :a (r(a"ii necircumcii re u"ului, i !e e%iden"ia+ )landulK entru a "ine en!e !terile eni!ul& M#na care numai dac ai folo!ete o m#n $nmnuat cateterul& 7olo!ete-te de
eni!ul !au care de rtea+ la(iile nu tre(uie ! atin)
a(!olut ne%oie& S A lic li)nocain !teril

3BB
e %#rful cateterului i $n interiorul
hirur$i!
uretrei& ine eni!ul er endicular e a(domen, entru a
e%ita orice cudur a uretrei care
oate duce la o cale fal!&
A lic o pre#iune con#tant i uoar 6n a7ul cateterului( care u"in i a oi $ncearc ! a%an!e+i din nou& :a (r(a"ii ro!tat, un cateter ti 4oud oate trece
ar tre(ui ! determine o a%an!are uoarK la orice o rire, retra)e cu -i ertrofie de
totui $n %e+ic& O rete in!er"ia c#nd ai a*un! la !emn i atea t ! %in urina& ?mfl a oi (alonaul de fixare a crui ca acitate tre(uie ! fie cuno!cut& <etra)e cateterul uretrei.& #n c#nd !im"i re+i!ten" ,(alonaul a*un)e la ca tul %e+ical al
8u uita ! recalote+i )landul la cei necircumcii, re%eni un edem ma!i% al )landului care
entru a
oate a rea du
in!er"ia cateterului&
3BL
hirur$i!
4ateteri+area !u ra u(ian e!te uneori nece!ar, alteori referat& A!i)ur-te #n la c %e+ica e!te linaK a oi cur" te)umentele din re)iunea a ane!te+ic local introdu trocarul er endicular, u(ian& Infiltrea+ +ona cu u"in dea!u ra !im- fi+ei rin troc erete&
lanul %e+icii, a oi f o mic inci+ie i
u(iene& Du ce a are urin, a%an!ea+ cateterul ar, !coate trocarul i fixea+ tu(ul la
Tumorile 9e3i)a-e 4e are a fi doar un a ilom rareori !e com ort ca o tumor
(eni)n i con"ine a roa e $ntotdeauna celule $n tran+i"ie ! re forma mali)n ,uroteliu.& Adenocarcinomul i carcinomul cu celule !cuamoa!e e!te rar $n Occident, $n! ace!ta din urm oate a rea du o infec"ie cronic cu Schistosoma haemato0ium)
Inciden" 1N5GGG $n ?=&
3BD
hirur$i!
A! ectul -i!tolo)ic e!te im ortant diferen"iat& entru ro)no!ticN )radul
1 - diferen"iatK )radul H - intermediarK )radul d - !la(
De(ut 7r ,!au cu. -ematurie dureroa!K IT? recurente&
A!ocieri la fumtoriK mediu cu amine aromatice ,indu!tria cauciucului.&
In%e!ti)a"ii Irina: culturi, micro!co ie i citolo)ie , a iloamele %e+icale !unt cele care roduc Q iurie !terilS.K 54&
3BN
hirur$i!
O I4V oate arta defecte de um lere i afectarea ureterului& entru a a recia extinderea tumoral&
E9A e!te nece!ar
Cistoscopia cu 0iopsie pune dia no$ticul. himr%

IL -
0umorile 9e3i)a-e C& sau imfoan(io(rafia poate arata prinderea an lionilor pelvini.
S&adiali,area TN" /ESA= e7a%inarea $ub ane'te8ie9.
TI Tumor $n mucoa! !au !u(mucoa!a& 8u !e !imte la E9A&

3BH
hirur$i!
TH Tumor care rinde un !trat $uper&icial al mu!culaturii& :a
E9A !e !imte o $n)roare Q cauciuc atQ&
Td Muc-iul e!te la E9A&
rin! $n toat )ro!imea& 7orma"iune mo(il
T] In%a+ia forma"iunilor extra%e+icale& 7orma"iune fix la E9A&
Tratamentul carcinomului cu celule de tran+i"ie TIN ,a roa e VGT din ca+uri.& Diatermie entru tumorile mici multi le&
3BM
rin ci!to!co &
4on!ider admini!trarea intra%e+ical a unui c-imiotera ie
hirur$i!
THN Diatermie rin ci!to!co & 4on!ider radiotera ia pentru
tu%orile $u $elule !la di"ereniate.
TdN 8u exi!t un tratament unicK !e
oate faceN
<adiotera ie radical&
Ci$teeto%ie.
3L;
hirur$i!
+
O com(ina"ie $ntre radiotera ie i ci!teetomie&
4om lica"iile ci'tec.o#iei pot fi re re+entate de tul(urri ale func"iei !e'uale i urinare.
TB: 'e $ncearc radiotera ie
aleati%& :ateteri8area cronica i ermite
de%ia"ia urmar #ot a(uta 0n redu$erea durerii. C.imiotera ia are un rol din ce $n ce mai im ortant i un tratament c-irur)ical mai con!er%ator& ?nul din re)imurile toxice, dar eficiente e!te cel cuN metotrexat, %in(la!tin, doxoru(icin i ci! latin:
3L:
hirur$i!
Control periodic Anamne+, examen clinic i ci$to$copie la *iecare < l$ni.
Di$e%inarea tu%orii :ocal - la or)anele )an)lionii iliaci i lm#n&
el%i!uluiK limfatic - la
ara-aorticiK -emato)en - la ficat i
9u ra%ie"uire De inde de %#r!ta ci!teetomie
acientului la momentul
o era"iei& De exem lu, !u ra%ie"uirea la d ani du o entru tumori TH i Td e!te de BGT la o %#r!t de entru o %#r!ta de U5-VH de ani numai F, din acien"i B5-U5 de ani i !cade la ]GT rindere )an)lionar
,c#nd mortalitatea o eratorie e!te de ]T.2& Dac exi!t unilateral !u ra%ie"uie!c C ani& 9u ra%ie"uirea la d ani a rindere *an*lionar (ilateral !au acien"ilor cu
araaortic e!te +ero&
3L2
hirur$i!
2emoragia vezical ma#iv* oate com lica tratamentul& 9e tratea+ rin iri)area %e+icii cu !olu"ie alum ,mai (un dec#t formalina.
3L3
Tumorile !+nului> $ar$0nomul !+nului RToate tu%orile $olide la nivelul $<nului trebuie inve$ti ate .i$tolo' ic $au citolo ie.
Anamne+a $ntrea( de alte forma"iuni $n trecut, de ca+uri $n familie, daca o doare, de !cur)eri dimen!iuni odat cu ciclul medicamente& rin mamelon, modificri $n numrul naterilor, men!trual,
La e7aminare In! ectea+ ,cu (ra"ele ridicate i a oi co(or#te.& 8otea+ i o+i"ia, dimen!iunile, con!i!ten"a, mo(ilitatea, fixitatea adeno atiei& 're+int !cur)eri la ex rimarea re+en"a
mamelonuluiW ,de la un !in)ur duetW.K e!te mamelonul in%er!atW Dac da, e!te acea!ta o modificare recentW E!te modificat te)umentulW ,$n coa* de ortocalW.
Trata%ent Dac e!te o forma"iune c-i!tic tre(uie a! irat& Trimite a! iratul la examen citolo)ie& Dac e!te o tumor !olid i
3LB
di!cret, con!ider una din urmtoarele
o!i(ilit"iN a! ira"ie cu
un ac fin i examen citolo)ic, cu TruditP, !au (io !ie cla!ic& Ale)e $ntre un examen ec-o)raf$c i o mamo)raf$e $n func"ie de %#r!ta acientei i de !u! iciunea clinica&
:a$8e 7i(roadenom, c-i!t, cancer, fi(roadeno+ ,noduli difu+i, frec%ent $n cadranul !u erior., ma!tit eriductal ,frec%ent !ecundar unei ecta+ii ductale., necro+ li oid, )alactoeel, a(ce!e, tumori care nu "in de !#n ,li om, c-i!t !e(aceu.&
4au+e de !cur)eri Ecta+ie ductal ,culoare %erdeCmaronCroie, frec%ent din orificii multi le i (ilateral., a ilomCadenomCcarcinom intraductal ,!cur)eri roii, frec%ent un !in)ur duet., lacta"ie ,normal !au anormal.& Tre(uie de i!tat cau+a, de exem lu rin mamo)rafie, ducto)ram, microdoc-ectomie !au exici+ia totala a duetului i a oi tratament $n func"ie de o!i(ilit"i&
3LL
Carcinon%l $<nului C'asificarea &"%: TleHcm& TH 1 H-5cm& Tdh5cm& T] Tumor fixat la torace !au iele n coa& de portocala& 8$ adeno atie mo(il de aceeai arte& 8H adeno atie fixa de aceeai di!tan"a& arte& Ml meta!ta+e la
=actori de ri$c 8u$i aritateaK
rima !arcin la d3; de aniK menar-
recoceK meno au+ t#r+ieK antecedente $n familieK cancer de !#n $n antecedente& Anticonce "ionaleleW T59W
Trata%entul &or%elor precoce 4-irur)icalN au un
exci+ia
local
lar)
]-
radiotera ie, ma!tectomia !au ma!tectomia radical modificat ro)no!tic a!emntor& <ea ari"ia local a tumorii oate fi frec%ent dac !e ractic te-nici mai con!er%atoare& ^;i#cut
cu pacienta toate #olu$iile po#ibile i ia $n con!iderare locali+area i dimen!iunile forma"iunii i ale !#nului&
3LD
'olic-intio$era ia
tamoxifenul
,un
anta)oni!t
e!tro)enic.
mre!c !emnificati% !u ra%ie"uirea ,nu numai la femeile $n %#r!t.I& <adiotera ia local reduce an!a de rea ari"ie a unui cancer $n acelai loc, $n! nu are efect a!u ra )eneral& ro)no!ticului
Modificri la di!tan" 9e a recia+ radiotera ie 'entru di!e-
rinN @95, T75, ,fo!fata+a-
alcalin., 4a, <JT, !cinti)ram o!oa!, ec-oC4T -e atic& 9e face entru meta!ta+ele o!oa!e care !unt dureroa!e&
! E S=inner :MHB $ Iro' :3: :;DL C Steraber 3 6nco'o(y 3 :D; N -ulloc= :MHL B%$ ii :L22.
:MHB Proc Am Soc C'in
3LN
're%en"ie Educa"ie i hh ui&'

!['!
autoexamixiare& 4on!ultul re)ulat la )enerali+at, carcinomul s nului tamoxifenul ,exN
0umorile s nului, minarea HGm)CH]Dac ulterior,
'O. femei e!te medicamentul de elec"ie& ini"ial !ntoa!e& :a mer)e (ine, i recderile a ar mamo)rafie con!ider c-emotera ia& ,iradierea e!te ne)li*a(il. \ rata de de i!tare a cancerului e!te de / la 4adranele 1GGG femei examinarea a clinic arent a !#nului !ntoa!e la cu rocentele $n meno care au+& a ar O S3a#in - tiv a doua cancerele& !u#ra&e*1ere #entru toarele !au ree'aminare du# #erioada men!trual $+nd nodulita2 tea !+nului men!trual di!2 urm2 a!e entru
Lic/i& 'an!$inolent 'a$ $a&itate re.idual E'$i.ie $u io#!ie i $itolo*ie li$1id *al en #aiUal a!tru &er.ui I!tori$ Rm+ne !u A'pect 3LH clinic '$!e'tiv %eni!n
are examinare h tiv mamo)rafica A!#ira reduce Soli ie mortalitatea d 0a cu ]GT - dar a!#i oate ! eria rai acientaN eentru fiecare re+ultat real o+iti% !e $nre)i!trea+ a roximati% 1G re+ultate fal! o+iti%e .
2
I !#tm+ni !u*e!ti& #entru o oal "i ro$1i!ti$ $u D= nodul #al#a il C1i!tul $ola ea. $om#let du# #un$ie
<u are adeno#atie #are i da$ a'i0ar e'i!t un no2 dul a$e!ta #al#ea. uurin real !e $u !u#ra&e*1ere
[C !er&aia unui nodul mamar(
#entru rea#ariia $1i!turilor Stolo*ia li$1idului tamo*ram
3LM
Biop'ie pentr$ recon*ir#are
U Earl4 -rea$t Cancer Triali$t$Z Colaborative 8roup :MM2 9ancet i : Cc N: 2 2 Reid4 :MHH B%$ ii M32.
3D;
*ar)i+o5(- )o-ore).ai <e re+int a doua cau+ de dece! rin cancer $n An)lia, e an&
$nre)i!trau- du-!e a roximati% 1B GGG dece!e
Anatomie e un oli re)iuni de
atolo)ic Adenocareinom care !e de+%olt frec%ent reexi!tent& @e+i frec%en"a locali+rilor $n diferite e pa ina alturat&
7actori
redi! o+an"iN
oli i neo la+ici, colita ulcerati% ,i $ntr-o oli o+a ro(a(il o diet !rac $n
ro or"ie mai mic (oala 4ro-n., antecedente familiale, familial, cancer $n antecedente, i fi(re&
Si%pto%e Depind de locali,area tu%orii:

3D:
'e
artea
!t#n)N
!#n)erri
'<K
modificarea
tran+itului
inte!tinalK tene!me&
'e
artea
drea tN
anemie,
ierdere
$n
)reutate,
durere
a(dominal&
$n am(ele !itua"ii !au fi!tule&
oate a rea o(!truc"ie,
erfora"ie, -emora)ie
Se%ne 7orma"iune !im"it la T< !au la caexieK !#n)erri oculte&
ai area a(domenuluiK
3D2
In%e!ti)a"ii 54,
rocto!co ie, !i)moido!co ie, cli!ma (aritat
!au $olono!$o#ie. Con!ider T6P/ CT !$an/ e$o 1e#ati$.
9tadiali+area !e face $n func"ie de cla!ificarea Du>e! Supravie$uirea la 4 ani dup tratament
AN Tumor limitat la
eretele inte!tinal 9GT&
BK 'rinde i mu!culoa!a
B5T&
4N 9unt
3D3
rini i )an)lionii limfatici dGT&
Dac !unt i meta!ta+e la di!tan", numai 5T !u ra%ie"uie!c du 5 ani&
Extindere 'oate fi din a roa e $n a roa e, -emato)en ,$n ficat U5T,
e cale limfatic !au
lm#n i !c-elet. !au tran!celomic&
Tratament 9e
oate inter%eni c-irur)ical $n !co
curati% ,!e exci-
+ea+ i "e!utul limfatic de drena?1 $au paleativ( pentru di%inuarea $i%p'
to%elor:
3DB
2emicolectomia dreapt !e face colonul a!cendent i e
entru tumori cecale, tumori roximal a entru tumori
e e
or"iunea
colonului
iran!%er!& 2emicolectomia #t'ng !e face artea di!tal a colonului tran!- %er! i
e de!cendent&
Si(mo idectomia $e &ace pentru tu%ori pe $i %oid.
?ezec$ia anterioar !e face !au e cadrul aceleiai
entru tumori
e !i)moidul inferior
artea !u erioar a rectului& Ana!tomo+a !e reali+ea+ $n rime o era"ii& 9taplerele $unt &oarte utile.
?ezec$ia abdomino<perineal (-<8) !e face re+ec tumora i rectul i !e
entru tumori $n o colo!tomie
or"iunea inferioar a rectului ,eV cm de la canalul anal.D 9e reali+ea+ ermanent&
3DL
hirur$ ,!r
Radioterapia are un rol li%itat. #oate a%ea im ortan" $n carcinomul rectal, !c+#nd an!a unor recuren"e locale&*ar)i+o5(B )o-ore).ai 'ro)no!ticN !u ra%ie"uirea )eneral du 5 ani e!te de dGT&
#olipii !imt forma"iuni care de mai multe ti uriN
roemin la !u rafa"a mucoa!ei& 9unt
:U 4nf'amatoriG $n colita ulcerati%, 4roim, -i er la+ie limfoid&
2.
5amartro-ici: polipo,a ?uvenil, !indromul 'eut+-De)-er!&
3DD
hirur$ ,!r
3'
"eop'a-ici: adenoame ta(ulare !au %iloa!e& Au
oten"ial mali)n,
.n ! ecial daca !unt %iloi, hH cm i di! la+ici&
Simptomato'o(ie: !#n)e i mucu! '<&
Tre(uie (io !ia"i i exci+a"i dac Ma*oritatea e%it#ndu-!e tumoral& ot fi exci+a"i a!tfel
re+int !emne de mali)ni+are& rin diatermie unei colono!co ica, ar"iale& colectomii
com lica"iile
Mar)inile re+ec"iei tre(uie (ine %erificate
entru a nu l!a "e!ut
2&B colon trans"ers
3DN
:ocali+ri anatomice ale cancerului de colon
hirur$ ,!r
3DH
hirur$ ,!r
Carc)nomul stomacului Inciden"a carcinomului !tomacului a $nre)i!trat un declin im ortant .n -
-e!t 0n ultimii ani/ 0n! rm+ne o tumor nota il ro)no!ticul !um(ru i pre,entarea ne!#e$i"i$.
entru
In$iden 77U=00 000 0n ?= dar cu %aria"ii *eo*ra"i$e im#ortante i *reu de e'#li$at :e'4 e!te "oarte "re$&ent 0n ha#onia3. A!o$iaii $u anemia #erni$ioa!/ *a!tri$a atro"i$ $roni$/ *ru# !an*uin A/ #oli# adenomato!. Anato%ie patolo)ic E$te un adenocarcino%( care poate &i polipoi&6 ulcerat( $au in&iltrat /liniti$ pla$tica1. Unele tu%ori '$nt li%itate la mu$oa! i !u mu$oa!a 2 aa numitele $ar$inoame *a!tri$e #re$o$e. E09 !e lo$ali.ea. la ni&elul pilorului( 2C- pe #ica c$r%$ra i =09 #e cardia. Si%pto%e /&recvent ne$peci&ice1: &i'pep'ia Bp4909 de %ai %ult &e o lun la un indi%id f40 ani nece!it in%e!ti)a"ii )a!trointe!tinale& AlteleN pier&ere $n )reutate, %r!turi, &i'*a!ie6 ane%ie.
9emnele,
c#nd
a ar,
!u)erea+
un
!tadiu
&eLa incura(ilN
forma"iune e#i*a!tri$/ -e atome)alie, icter, a!cit, !an!lion $upraclavicular )irc.oA mrit /$e%nul Troi$$ier1( acant.o$i$ ni rican$ /pDHD1.
3DM
hirur$ ,!r
Extinderea e!te local, limfatic, -emato)en !au tran!celomic, exN la o%are ,tumor =ru>en(er).&
In%e!ti)a"ii
;a!tro!co ie
cu
(io !ii
multi le
din
(u+a
ulcera"iei& 8<>oate ulcerele ga#trice trebuie biop#iate deoarece aparent i ulcerele maligne merg bine uneori cu tratament medicamento#" Tratament Meta!ta+ele !unt dia)no!tica"i i re re+int re+ente $n BGT din o contraindica"ie acien"ii entru
tratamentul c-irur)ical - care con!t $n exci+ia lar) a tumorii ,5cm de la mar)ini. i a )an)lionilor limfatici core! un+tori& 'entru tumorile !ituate $n HCd di!tale, o )a!trectomia e!te !uficient, $n tim )a!trectomie total& ce tumorile !ituate ar"ial roximal nece!it o
Tratamentul !au
aleati% e!te nece!ar $n ca+ de o(!truc"ii, durere i con!t &in com(inarea *udicioa! a
-emora)ie
medicamentelor, cu metode c-irur)icale i ra&io.erapice.
3N;
hirur$ ,!r
Su ra%ie"uirea ia 5 ani e1GT, $n! (un dac dia)no!ticul a fo!t ro)no!ticul e!te mult mai recoce&
u! $n !tadiu de cancer
*ar)i+o5(B e,ofa:(-(i 'roduce ]GGG de dece!eCan $n ?=& Are o %aria"ie )eo)rafic lar)& :e+iunile recanceroa!e $unt: e$o&a ul -arett( ac.ala,ia( $indro%ul #lu%%er')in$on /pBM21.
HGT din canc&ere a ar $n 1CH !u erioar, 5GT $n +ona de mi*loc, i dGT $n 1CH +ona inferioar& Ma*oritatea !unt carcinoame cu celuleCarcinomul stomacului Carcinomul esofagului $cua%oa$e 0n! !e #ot de.&olta i adenocarcinoa%e &in 8onele epiteliale colu%nare /e$o&a -arett1.
E7tinderea 'e *ace prin contact direct, #rin in"iltrarea e'$e!i& a !u(mucoa!ei i idi!eminare la (an('ionii 'imfatici re(iona'i 'a$ tardiv pe cale hematogen"
3N:
hirur$ ,!r
#re,entare e$te .n )re!ea+ ra id& eneral pentru di$&a ie( pierdere .n )reutate, dureri ro-
retro!temale, %oce r)uit !au limf adeno atie& Si#pto#ele
Dia no$tic di"erenial $u ori$e $au. de di!"a!ie /pBM21. Te'te tran8it e'o*a!ian baritat( RGT( e$o&a o$cople cu biop$ie $au periaa.
Tratament 8u !e tie exact cum ar tre(ui tratat acea!t (oal& 9tati!ticile entru radiotera ia i tratamentul c-irur)ical arat o !u ra%ie"uire la 5 ani de BT i re! ecti% ]T& <adiotera ia e!te mai ieftin i mai !i)ur& Tratamentul aleati%N ]9V
3N2
6ormaiuni +od(iare $utanate

&R/Examinea+ forma"iunea i )an)lionii limfatici adiacen"i& Dac forma"iunea e!te un )an)lion limfatic, examinea+ +ona e care o drenea+& Anamne+a De c#nd a a rutW DoareW Alte forma"iuni $n alte r"iW
9-a mrit $n ultimul tim W 4ltorii $n !trintateW Alte ro(leme de !ntateW
Examen clinic 8otea+N locali+area, mrimea, forma, con!i!ten"a, !u rafa"a i a! ectul +onelor $n%ecinate& Alte ro(lemeN e!te o forma"iune tran!ilumina(ilW iele !au la !tructurile $n%ecinateW E!te atolo)ic ,%e+i forma"iunile oate ! "i !e ar un entru a E!te fixat la
fluctuantW 7orma"iunile locali+ate $n anumite re)iuni au o anumit !emnifica"ie in)-inale i !crotale forma"iunea e!te l]B.& 8u uita ! o(!er%i dac
ul!atilK
detaliu minor, dar e!te foarte im ortant

3N3

re%eni !ur ri+ele la inter%en"iile de mic c-irur)ie&
7orma"iunile fran!ilumina(ile 4aut o camer 6n care !e oate face $ntuneric i utili+ea+ o lantern Qti care !e direc"ia luminii ! fie ! re oc-iul tu& creionQ la!ea+ $n ! atele forma"iunii $n aa fel $nc#t
Dac forma"iunea !e colorea+ $n rou !e ! une c e!te tran!ilumina(il& 7orma"iunile line cu lic-id, cum ar fi -idrocelul !unt $n )eneral tran!- ilumina(ile&
>ipoa%ele 9unt tumori ale "e!utului adi o!& Au o cretere

3NB

lent i roduc !im tome numai rin com re!iunea forma"iunilor %ecine& Au mar)ini netede, im reci!e, i o minim fluctuen"a&
C.i$tul
$ebaceu
E!te
intradermic
deci
e!te
im o!i(il
mo(ili+area
pielii de dea$upra. #ot avea un ca tul canalului uroiul !e !e(aceu frec%entK
unctum care marc-ea+ (locat& rin Infec"ia unctum& e!te
oate elimina
Cau,e
3NL
de
adenopatie
Infec"ioa!eN
fe(ra
)landularK

(rucelo+aK TBK !ifili!& Alte !arcoido+a& re-9EDAK toxo la!mo+K ac$inomico+K mali)nit"i ,carcinom, limfom.K cau+eN
3urunculul E$te un abce$( locali,at la un &olicul pilo$ i la landa
!e(acee a!ociat&
Carbunculul e!te o +on denecro+ !u(cutanat care determin _
3ND

eliminri de uroi rin orificii te)umentare multi le&
Nodulii reu%atoi,i 9unt )ranuloame cola)enoa!e care a ar erioada de _
r"ile externe ale articula"iilor ,$n! ecial la cot.& A ar $n
$tare a artritei reu%atoide.
Nodulii $i%pli 9unt c-i!turi de)enerati%e care !e formea+ $n or"iunea adiacent a unei articula"ii !au a unei umnului !au
@
!ino%iale, frec%ent $n re)iunea dor!ala a a m#inii, !au $n re)iunea dor!al a

3NN
icio-

rului. #ot &i tran$ilu%inabili. L;Kdi$par $pontan. #entru re$tul( trata'(
mentul de elec"ie e!te exci+ia c-irur)ical&
"i6roa5e-e #ot a rea oriunde $n or)ani!m, dar cel mai frec%ent a ar !u( iele& 9unt tumori al(icioa!e (eni)ne care con"in cola)en, fi(ro- (la!te i fi(rocite&
4-i!tul dermoid 4on"ine !tructuri ti ice dermului& A are $n )eneral e linia median a or)ani!mului&
3NH

Tumorile mali)ne ale "e!utului con*uncti% Includ: &ibro$arco' mul, li o!arcomul, leiomio!arcomul ,de muc-i neted. i ra(domio!arcomul ,tumori ale muc-iului !triat. &7orma"iunile in)-inale i !crotale Dia no$ticul "ormaiunilor in*1inale ;#ndete-te #ai $nt#i !tructurile anatomice care !unt $n +ona in)-inal am(ele cutana"i&
la
ot fi
-ernii femurale !au in)-inale, %arico+ita"i ale !afenei , lBH re+int im ul!_ la tu!e., noduli limfatici, ane%ri!me !oa!, te!ticul ecto ic, noduli de arter femural, a(ce! de
Dia)no!ticul forma"iunilor 'crotale

:'
8o$i palpa polul #uperior+ Dac nu, e!te %or(a &e o -ernie
in)-i- no-!crotal ,adic o -ernie in)-inal care co(oar $n !crot.&
!) )
G#te #eparabi de te#ticul+ #ste chistic8 #au #olid+ (G#te tran#iluminabil+, pl449
3NM

9e arata i c-i!tic - c-i!t e idermic&
9e arat i !olid - e ididimit , oate fi i or-it.&
Te!ti$ular i c-i!tic - -idrocel&
Te!ticular i !olida - tumor, or-it, )ranulam, )om&
3H;

C.i$tul epididi%a[ A are $n %ia"a adult i con"ine ori un lic-id clar ori un lic-id l to!& 9e !ituea+ dea!u ra i in ! atele te!ticulului& 9e exci+ea+ dac e!te !im tomatic&
9idrocelul />ic.id .n tunica va in ala9 poate *i pri#ar /idiopatic1 $au !e$undar. Pidro$elul #rimar e!te mai "re$&ent/ mai mare i a#are 0n !#e$ial la tineri. 9idrocelul !e$undar #oate a#rea du# tumori/ traumati!me !au infec"ii& 9e !au c-irur)ical& E ididimo-or-ita 'oate fi !en!i(il& <ecoltea+ o mai rodu! de #) co'i,, oreion, infec"ii )onococice, !au TB& Te!ticulul e!te $n )eneral foarte ro( de urin i %e+i dac nu are entru dia)no!tic dec#t urina din !cur)eri uretrale& Aten"ieK urina din Q rimul *etS e!te mult ro(a(il !emnificati% *etul mi*lociu& oate trata rin a! ira"ie ,uneori re etat.
Tu%orile te$&iculare $unt 6n pre8ent &recvente la tineri. &ipuri: $e%ino% B30-40

3H:

ani1@ .erato# B20-30 ani9A t$#orile celulelor 9ertoli !au :e3di)& \1GT din mali)nit"i a ar pe te!ticulii neco(or#"i, c-iar i du or-ido exie ,co(or#rea i fixarea c-irur)ical .n !crot.& O tumor con- trolaterala e!te de i!tat la 1 din 20 de ca,uri:. Pre-entare: acientul !imte o forma"iune nedureroa! e te!ticul, $n! uneori !e de!co er datorit durerii( du# un traumati!m !au du o infec"ie& #7tinderea e!te ini"ial pe cale limfatic la !an!lionii araaortici i a oi la cei %edia$ti' nali. lm#n& Sta8ia'i-area: e!te Di$e%inarea 1emato*en !e face $n
e!en"ialN 1& 8u are meta!ta+e& H& 'rinderea )an)lionilor !u(dia&ra %ati' ci. 3. #rinderea an lionilor $upradia&ra %atici. B. "eta$ta,e pul%onare.
Dnve#tiga$ii )io)rafie, tumorali
entru a !ta(ili !tadiulN <JT, ?I@, 4T !au limfan9e m!oar a-feto roteina i i -
(io !ie& im ortan"i
)onadotrofma corio- nic uman ,Dd-54;. care !unt mar>eri entru dia)no!tic monitori+area tera iei ,!e m!oar $nainte i du tratament.&
3H2

>ratament* dac& nu !e oate exclude o tumor mali)n !e face or-idectomie rin inci+ie in)-inal, cu oclu+ia cordonului ! ermati
3H3
Ciiirurgi*' 7orma"iunile in)-inale i !crotale
c.nainte de a mo ili.a tumora :redu$e ri!$ul di!eminrii intrao#e'atorii3. S$1emele de tratament !unt re&i.uite $on!tant :$1irur*ie/ radiotera#ie !au $1emotera#ie3/ Seminoamele !unt mult mai radio!en!i ile de$+t tera2 toamele. Tumorile 0n !tadiul = #ot "0 tratate #rin !im#l or1ide$tomie/ $a mai !u!/ i urmrite $u atenie #entru a #re&eni re$derile. C1emotera#ia $ontri uie "oarte mult la &inde$are4 e' 2 $u $i!#latin/ &in la!tin i leomi$in. Supravie$uirea la C ani: e'te &e't$l &e %$na Bf70- -#ai #$lt pentr$ ca8$rile &epi'tate precoce9. 8reven$ie* autoe'aminare "re$&ent .
8ormal S2er5a4oeeB
H$droce$ $ar4)o)e-
Tumora E ididimita 5ernie te!ticular indirect Or-!ta In)-inala
T/o#/ill ,9;< B%$ M 4;0
3HB
R8u tre(uie (io !iate
#n c#nd un ! eciali!t O<: nu a exclu!
o!i(ilitatea unei tumori ale )#tului !au ale ca ului& 7ra)mentele de biop$ie din an lionii li%&atici trebuie cultivate pentru T-.
Dia)no!tic Tre(uie fcut un examen com let al ca ului i )#tuluiK ecfao)rafia e!te util $n demon!trarea con!i!ten"ei forma"iunii& 4T definete ra orturile cu !tructurile anatomice %ecine& 9e face te!tul Mantoux i te!te %iru!olo)ice& 4on!ider a! ira"ii rin ac fin& o!i(ilitatea unei
Cau,e &recvente: c(i!" !e(aceuK li oameK adeno atieK noduli tiroidieni , l5G.&
Alte cau,e: tu%ori %u$culare@ T-@ anevri$%@ larin ocel@ diverticul

3HL
&arin ian.
Chistu' tireo('os: a are din celulele re!tante al tiroidei& 9e c-irur)ical& median care !e de la!ea+ la
e traiectul de mi)rare e linia
re+int ca o forma"iune fluctuent
rotu+ia lim(ii& 9e exci+e+
Cau-e de 'imfadenopatie: TB, ton!ilit i alte infec"ii ,%e+i coido+K neo la+ii ,VGT !unt meta!ta+e
l]].K !ardin rimar
ro%enite
carcinoanie cu celule !cuamoa!e, i 9GT au locali+area la ni%elul ca ului !au )#tului.&
Chistu' 0ranchia': !e !imte ca o forma"iune care carotidian& A are

3HD
trunde
e !u(
mar)inea anterioar a !ternocleidoma!toidianului $n triun)-iul rin nere!or("ia !inu!ului cer%ical ,locul unde
arcul (ran-ial H !e !u ra une exci+ea+&
e!te arcul d i ].& E!te c tuit
de e iteliu !cuamo! iar lic-idul con"ine cri!tale de cole!terol& 9e
5i(roma chistic8 'ro%ine din !acul limfatic *u)ular& Tran!iluminea+ uternic& Tratament -i ertrofie !alin& rin exci+ie !au in*ectare de !clero+am
&umora corpuscu'ui carotidian ,c-emodectoma.N e!te o tumor cu
cretere lent care !e de+%olt la (ifuxea"ia carotidelor& Are $n )eneral o con!i!ten" ferm, rareori fiind moale i ,5T.& Tre(uie !u! ectat dac !e ul!atil& 8u u"in determin !ufluri& 'oate fi (ilateralK e!te familial i mali)na al ea+ o forma"iune dea!u ra treimii !u erioare a 94M, Dia)no!tic
3HN
rin an)io)rafie
di)itali+at i com uteri+at& &ratament: extir are reali+at de un c-irur) %a!cular&
8landele $alivare 9unt d
erec-i de )lande !ali%are ma*ore , arotide,
!u(mandi(ulare i !u(lin)uale. i numeroa!e )lande minore& :a anamne+ $ntrea( dac !imte %reo forma"iune, dac )landele !e umfl du ma!, dac $l doare ce%a, cum e!te )u!tul, dac are oc-ii u!ca"i& :a examinareN notea+ orice umfltur, !ecre"ii atolo)ice, al ea+ (ima- nual entru calculi& Examinea+ entru ner%ul @II i )an)lionii re)ionali& A! ira"ie cu ac fin examen citolo)ie&
;urerea unilateral recurent cu tumefiere glandei e!te e!te de durere i tumefiere a )landei du ma!& ;landa roie, !u( ten
ro(a(il oate fi
datorat unui calcul& VG&T !unt $n !u(mandi(ular& I!toricul ti ic
3HH
!iune, cu alte !emne de infec"ie a(!ente& 4alculul oate fi %i+uali+at la o <J !im l !au la !ialo)rafie, 4alcuiii di!tali !e ot !coate rin )ur, $n! calcuiii rofun+i nece!it exci+ia c-irur)ical a )landei& Simptome cronice bilaterale !e ot a!ocia cu !en+a"ia de oc-i u!cat i de )ur u!cat i cu (oli autoimune E exN !indrom 9*t*)ren !au Mi>ulic+ , UGB-9.&
@orma$iunile #alivare fixe !au !unt idio atice&
ot fi
rodu!e de tumori, !areoido+ -
&umori'e ('andei sa'i.are: H;K $unt locali,ate $n !unt adenoame !u erficial&
arotidK din ace!tea VGT
leiomorfice, iar din ace!tea VGT !unt $n lo(ul
ROrice forma"iune $n )landa !ali%ar care e!te lun,

3HM
re+ent h 1
tre(uie
exci+at
entru
examen
anatomo atolo)ic,
A!ocierea cu
arali+ie de ner% @II !u)erea+ un
roce! mali)n&
Ciii$t' Beni(n: Adeno% adeno pleo%or&ic 4ntermediar: %a'i(n: %ucoepider%oid Adeno% cu celule acinare ' Carcino% adenoid li%&o c.i$tic % Aden o% Carc Adenoamele mi*locieK radiotera ie& %o%$ leiomorf$ce cua% cre!c lentK o$ a ar !e frec%ent la o %#r!t rin
tratea+
c-irur)ical
arotidectomie !u erficial !au enucle- ere i
Aden o' %#r!tK !unt Adenoli%&oa%ele apar 6n moi& 9e tratea+ eneral la er!oane $n
rin enucieere&
3M;
carcin o%
4arcinoameleN au o cretere ra idK a ar ca ma!e dure fixe, dureroa!e i a!ociate cu arali+ia ner%ului @5& 9e tratea+ rintro com(ina"ie de tratament c-irur)ical i radiotera ie&
Complica$iile tratamentului chirurgical* 1 #arali,ie de nerv )II ' &recvent tran,itorie /RAran*ea+ ! fie $n !ala de o era"ie un !timulator de ner% util entru identificarea ner%ului.& H 7i!tula !ali%ar - !e $nc-ide de o(icei ! ontan& 3 Sindrom @reM ,-i er!ali%a"ie. !ec"ionarea ner%ului tim anic oate a*uta uneori
3M:
6ormaiuni .iroidie+e
&"od de e7a%inare Se d #a$ientului un #a1ar $u a# i !e o !er& re)iunea )#tului $n tim ce (ea& Aea+-te $n ! ate i al ea+ tiroida, a reciind mrimea, forma ,neted !au nodular., con!i!ten"a, !en!i(ilitatea i mo(ilitatea& 'al ea+ nodulii dac exi!t& 'ercutea+ entru a a recia extinderea retro!ternal& A!cult entru !ufluri& Dac tiroida e!te mrit ,)u. tre(uie !-"i ui d $ntre(riN
E!te tiroida neted !au nodularW
#acientul e$te eutiroid( .ipertiroidian $au .ipotiroidianP
Hua neted non<toxic poate fiN )u endemic , rin deficit de iod., con)enital, du# !u(!tan"e )uo)ene, tiroidit, fi+iolo)ic, autoimun ,inclu!i% tiroidit 5a!-imoto.&
3M2
Hua neted, toxic* boala 8rave$.
3
Da$ tiroida e'te nodular, e!te %or(a &e un nodul unic $au $unt noduli
%ultipliiP
Hua multinodular* rare&
acient $n )eneral eutiroidian $n!
oate
a rea i -i ertiroidi!mul& 5i otiroidi!mul i neo la+iile !unt
/odului tiroidian unic e!te o
ro(lem c-irur)ical frec%entK
a roximati% 1GT !e do%ede!c a fi #ali!ni la e7a%enul anato%opatolo ic. Cau-e: c-i!t, adenom, nodul di!cret $n )ua multinodular, neopla8ii. $ntrea(-teN e!te pacient$l -i ertiroidianW i 7a-i Td i T]& Dac ie!e tireotox$cN P 9e face o !cinti)ram c$ iod !au cu tec-ne"iu& Ace'tea arat $n no&$l &ierbinte unic /&i7area iodului .9 = adeno% to7ic /tratat cu ra&ioio&96 !au noduli Qfier(in"iS #$ltiplii ,care !e tratea+ rin tiroidectomie.&
3M3
Dac acientul nu e!te -i ertiroidian, urmtorul te!t e care tre(uie !2l ceri e$te: S Gcografic entru a %edea dac e!te o u"in
forma"iune !olid !au c-i!tic& A oiN P Scintigram* nodului e$te 2cal&2 !au QreceQ& Dac e!te QcaldQ mali)nitatea e!te ro(a(il& O alternati% con!t $n efectuarea uneiN P -#pira$ii cu ac fin i e7a%en citolo ie. Da$ te!tele nu pot con&ir%a cu certitudine c forma"iunea e!te (eni)n, tre(uie aran*at o inter%en"ie c-irur)ical& Dac e#te (eni)n nu 'e intervine.
Carcino%ul tiroidian Sunt B tipuri:
8apilar UGT& A are la tineriK di!eminea+
e cale limfatic&
>ratament* dac nu a di!eminat la )an)lionii limfatici !e face o lo(ectomie i !e admini!trea+ tiroxin ,G,H-G,dm)CH]- 'O. entru a !u rima !ecre"ia de T95& >aca are &eLa di!eminri limfatice, !e *ace o tiroidectomie total cu exci+ia forma"iunilor )an)lionare core! un+toare&
3MB
2
@olicular H5T& @#r!t mi*locie, di!eminea+ rin tiroidectomie total i !u re!ie cu T] !au
recoce
e cale
-emato)en ,exN $n oa!e, cu radioiod&
lm#n.& Bine diferen"iat& 9e tratea+ rin radiotera ie
-napla#tic" <ar& A are la (tr#ni& <! unde !re$ la orice tip de
trata%ent.
%edu'ar: 5T& 'oate fi ! oradic !au
arte a !indromului 8EM rin tiroidectomie
, 5]B.& 'oate i e%i-
roduce ealcitonin& 9e tratea.
6ormaiuni tiroidiene dare )an)lionar ,du ce ai fcut un !creenin) mai $nt#i &eocro' %ocito%1.
3ML
en tru
4-irur)ia tiroidlan Dndica$ii* !im tome de com re!iune, -i ertiroidi!m , 5]H., carcinom, moti%e co!metice& 'acientul tre(uie adu! la o !tare eutiroidian $nainte de o#eraie/ prin trata%ent cu antitiroidiene iU!au propranolol. )erific inte)ritatea cor+ilor %ocale larin)o!co ie indirect& rin
4om lica"ii - Precoce: parali,ie de nerv recurent( .e%ora ii /Rpot &eter#ina com re!iuni ale cilor aerieneK nece!it o inter%en"ie rom t& 9e de!fac !uturile i !e e%acuea+ c-ea)ul., /ipopara.lroi&i'# ,%erific 4a pla'#atic +ilnicK e!te tran+itorie., furtuna tiroidian B'i#pto#e de (i ertiroidi!m !e%er - !e tratea+ rin admini!trare de propranolol 'O !au I@, antitiroidiene i iod, U]G.& &ardi.e: .ipotiroidi$%.9ta(ilete mrimea, locali+area, forma i nete+imea& @e+i dac e!te ul!atil !au mo(il& 'al ea+ )an)lionii !u racla%iculari i in)-inali& E!te de la!a(ilW 7orma"iuni $n fo!a iliac drea t #la$tron apendicular Cro.n Actinomico+ , HHd.
A(ce! a endicular
In%a)inareMalforma"ii renale&
3MD
4arcinom cecal TB Tumor e un te!ticul neco(or#t
7orma"iuni
el%ine A(ce! amoe(ian
Di!ten!ia a(dominal 'oate fi fetu!& 7luidul
rodu! de flatu!, fluid, fecale,
oate fi $n afara inte!tinului ,a!cit. !au !ec-e!trat e
$n an!ele inte!tinale ,o(!truc"ie !au ileu!.& 'entru a demon!tra a!cita, !e arat !emnul %alului i matitatea de la!a(il flancuri&
Cauze de a#cit Mali)nit"i
-#cit i hiperten#iune portal 4iro+
3MN
Al(umln !c+ut ,exN nefro+. Adeno atie ortal
I44,
ericardit
9indrom Budd-4-iari
, B95.
Infec"ii ,$n ! ecial TB. Trom(o+a F4I !au a%enei
orte&
&este:
a! ir
lic-id
de
a!cit
, aracente+.
entru
examen
citolo)ie, cultur i e!timarea cantit"ii de ac 1V; $n 7I9K ec-o)rafie&
roteineK folo!ete un
7orma"iuni $n -i ocondrul !t#n) ;#ndete-te c

3MH
ot "ine de
! lin, !tomac, rinic-i, colon, 4-i!turile ancrea!ului ancrea!K cau+e rareN neurofi(rom& ancreatit cronicK fi(ro+ ancreatita ot fi ade%rate ,con)enitaleK adenoame
c-i!ticeK c-i!t de reten"ie $ntr-o c-i!tic. !au acut&
!eudoc-i!turiN lic-id $n !acul inferior $n
Spleno%e alia 4au+ele -i erten!iuna
ot fi infec"ioa!e, exN fe(r )landular, ot fi re re+entate de
malarie, endocardit infec"ioa!, !au reumatoid, anemie -emolitic&
ortal , ]9B., leucemie, limfom, :E9, artrit
Splenomegalia ma#iv* malarie, mielofi(ro+, >ala a+ar, :M4& 5e atome)alia neted a are $n -e atit, I44, !arcoido+& $n in!uficien"a tricu! idian, ficatul e!te mrit i ul!atil&
5e atome)alia nere)ulat Meta!ta+e !au -e atom

3MM
rimar& 8BN
ciro+a nodular duce de cele mai multe ori la un ficat mic mai de)ra( dec#t la un ficat mare i nere)ulat&
9epato$pleno%e alia e!te dat deN leucemie, t-ala!emie, !iclemie, fe(r )landular, -i erten!iune ortal, amiloido+&
7orma"iunile forma"iune dac nu !e
el%ine
9ta(ilete
dac
e!te
cu
ade%rat
ei%inN $ncearc !
trun+i cu m#na !u( tumor el%i!& 4au+eN fi(ro+,
oate, $n!eamn c "ine de
fetu!K tumori de %e+ic, c.i$t ovarian( tu%ori ale ovarului.
In%e!ti)a"ii O 4T a $ntre)ului a(domen e!te $nc contro%er!at& 9e are $n! c a!tfel !e economi!e!c totui tim i (ani dec#t dac !e la!
B;;
hirur$ tir
7orma"i'2 ii '].i( ie 4T la urma li!tei de in%e!ti)a"ii2h& Dac nu e!te di! oni(il o 4T, eco)rafia e!te rimul te!t indicat& Alte te!teN ?I@, !cinti)rafii de ficat i ! lin, te!tul Manoux , HGG.& Te!te de rutinN 54 ,2frotiu., @95, ?AE, T39( proteine( Ca5( RGT( RGA( biop$ie $ub .ida? ec.o $au CT
2h 2 9u$band :MHL B%$ i L2N
.Patologia regiunii anale #ruritu$ ani /prurit anal1 apare c)n& anu!ul e!te umed !au murdar ,datorit !tr#m"i, fi!urilor, incontinen"ei, i)iena roa!t, antaloni ara+i"i, fi!tule 'a$ dermato+e.& Alte cau+eN !clero+ dat e a. de $teroi,i $au
de un lic-en, anxietate, dermatit de contact& TratamentN i)ien !cru uloa!& Tre(uie e%itate un)uentele antibiotice. Cre%ele cu ane$te,ice pot a?uta.
3i$urile anale 9e a e iteliului
roduce o ru tur lon)itudinal, rotu+ia unei
e linia median,
or"iunii inferioare a canalului anal - i frec%ent, or"iuni de muco! la
dac e!te cronic, a are
exterior :,1emoroid !antinel,3. Sunt locali,ate 6n $pecial 6n partea po$terioara.
Ma*oritatea !unt datorit con!ti a"iei& Defeca"ia de%ine
a!tfel foarte
dureroa!.
B;2
+ +
:a$8e rare4 'i*ili'6 tra$#ati'#e6 /erpe'6 :ro/n6 carcino# anal6 p'oria8i'. Examinea+ $n lumin uternic& 7-i un tueu rectal n
!i)moido-
!$o#ie. Gan*lionii in*1inali !u*erea. #re.ena unui "a$tor a*ra&ant ,exN imuno!u re!ie rin infec"ie cu 5I@.&
W &ratament:2 $ncearc un un)uent cu /, li)nocaina i modi"i$area dietei #entru a o ine !$aune mai moi I2 toalet anala atent. E!te #uin #ro a il $a "i!urile $roni$e :D@ !#t. &e$1ime3 ! !e &inde$e !#ontan i tre uie inter&enit $u o sfincterotornie 'ateral par$ial /$au( cu #ai !ucce!, !e face dilatare anal manual $ub ane$te,ie1. 9e% ato a% ele perineale /$unt de &apt .e%oroi,i e7terni tro#- (o+a"i.& Am(ele nume nu !unt corecte fiindc e!te %or(a de o ecta+ie %enoa! trom(o+atI& :a in! ec"ie !e o(!er% o tumoret de culoare %iolaceu $nc-i! !ituat !u( e$te %ai vec.i de : ,i. iele& 'oate fi e%acuat rintr-o #ica inci+ie fcut !u( ane!te+ie lo$al !au !e la! fr tratament &aca u"in
Sinu$ul pilonidal Nu e$te 6n %od $t rict o afec"iune anal& Tratamentul con!t $n exci+ia traiectului !inu!ului n !utur de!eori ne!ati!fctor& rimar, $n! e!te
9 %rug #&er Bull :MM; 2H 3

I T.o%$oii :MH2 9ancet ii BDN
B;3
#rolap$ul rectal Mucoa!a !au, toate !traturile rectului, co(oar i a ar rin anu!& Acea!ta duce la incontinen" $n */, din ca+uri& acientul e!te or"iunii 'rola !ul a are c#nd !fincterul e!te lax i a dominal/ deoarece ex unerea !e face
con!ti at& Trata#ent4 &i7area rectului la $acru /e recto$i %oidecto%ie( "r inci,ie rin am utarea rola(ate&I Se %ai poate &ace cercla? cu un &ir T.ier$c..
Ulcerele anale !unt rareN
ot a rea $n (oala 4ro-n, TB, !ifili!&
S=in ta $ rareori
un
ro(leme i !unt uor de exci+at&
Abce$e i$c.iorecialeOperianale )e,i pl2B. 9e%oroi,i )e,i plLD. Carcino%ul ana# Dnciden$* 3;;Oan 6n 1_. 7actori de ri!cN !ifili!, %eruco+it"i anale, -omo!exuali anorece ti%i ,frec%ent tineri.&Patologia regiunii anale &ipuri de neop'a-ii: &recvent caicino% $cua%o$@ mai a ar tumori (la!- toide ,c-iar dea!u ra liniei din"ate., cancere cu celule mici ,foarte
9ancer Ed :MM: ii D;L
B;B
mali)ne., cancere mucoe idermoide i adenocarcinoame&
%anife#tri clinice* !#n)erri, durere, modificri de tran+it, ruritu! ani, ma!e tumorale ,ulcerate !au $n !u(mucoa!., !teno+&
;iagno#ticul diferen$ial* cu condilo%a acu%inata( leucopla=ie( lic.en $clero$u$( boala -oAen( boala #a et( boala Cro.n.
#r t ment! dac nu !e
oate face exci+ie locala, !e $ncearc la fel de eficient
radiotera ie , entru le+iunile !cuamoa!e. care e!te con!iderat ca i exci+ia anorectala cu colo!tomie i $n rm#n cu un anu! func"ional& Examinarea anu!ului i a rectului Ex lic-i acientului ce inten"ione+i !a-i faci& Aea+-1 $n decu(it lateral !t#n), cu )enunc-ii flecta"i e a(domen& 7olo!ete mnui i )el lu(ricant&
B;L
lu! U5T din
acien"i
De rtea+ fe!ele i in! ectea+ re)iunea anal& <oa) acientul !a !e )-emuia!c& A a! cu indexul e o arte a anu!ului& <oa)1 ! in! ire ad#nc i rin$r-o micare de r!ucire, introdu de)etul& 'al ea+ entru forma"iuni tumorale ,ale cer%ixului !au ale ro!tatei.& 9unt alte ma!e al a(ileW 8otea+ a! ectul fecalelor de e mnua, !au dac a ar urme de !#n)eK recomand anali+ele entru !#n)erri oculte& 4ur" re)iunea anal& 4on!ider o!i(ilitatea efecturii unei rocto!co ii , entru examinarea anu!ului. !au a unei !i)moido!co ii ,!e examinea+ $n ! ecial rectul.
B;D
&He5oroi3ii 5emoroi+ii
no
!unt
doar
!im le
dilatri
%enoa!eN
!unt
Q erau"eQ cu "e!ut %a!cular ,ca i (u+ele. care a ar la ni%elul mucoa!ei rectale&I Sunt drenate de tributare ale %enelor !u erioare -emoroidale, care drenea+ $n %ena me+enteric inferioar ,i deci $n circula"ia ortal.& 'acientul !e aea+ $n o+i"ie )enu ectoral i i !e de!criu trei locali+ri caracteri!tice ale -emoroi+ilorN la ora d, U i 11&
Cla$i&icare44 5emoroi-i de (radu' *: rm#n $n rect& De (radu' !: ! ontan& rola(ea+ rin anu! la defeca"ie, dar !e reduc
De (radu' : !unt ca cei de )radul H, numai c nece!it reducere manual&
Z T.o%$on :MNL Br $ Sur( <2 C42 A Denni$on :MHM Am $ Masroentero'o(y HB BNL
B;N
5emoroi-ii de (radu' UG rm#n
ermanent
rola(a"i&
5emoroi+ii nu !unt dureroi dec#t dac trom(o+ea+K acea!ta !e $nt#m l c#nd du $m iedic returul %eno!& rola(are, con!tric"ia !fincterului anal
Dia)no!tic diferen"ial Alte cau+e de durere anal mai fi!urile anale, -ematomul fu)ax ,durere rectal erianal, a(ce!e, tumori, inten!, a!cu"it,
ot fiN 8u
roctal)ia
idio atic.&
etic-eta niciodat o !#n)erare ca fiind datorat -emoroi+ilor, fr ! faci o examinare !au in%e!ti)a"ii com lete&
Cau,e 4on!ti a"ia

B;H
relun)it cu efort de defeca"ie re re+int
factorul e!en"ial- 4on)e!tia %enoa! de la o tumor !arcina, I44, -i erten!iune numr mic de ca+uri&
el%in,
ortal !unt im licate doar $ntr-un
#ato ene,a 9e formea+ un cerc %icio!N forma"iunile %a!culare rola(ea+ urmtoarea !tran)ula& rintr-un !fincter anal !tr#n! i de%in i mai rola(#nd a!tfel mai uor cu care rola(ea+ !e ot oca+ie& 5emoroi+ii con)e!tionate, mrin- du-!e i
A$pect clinic 'acientul o(!er% !#n)e rou icur#nd du defeca"ie& 9e a!ocia+ cu pruritus ani) 'oate a rea anemie&
e fecale !au
oate elimina i mucu!K !e
B;M
$n toate ca+urile de !#n)erare rectal tre(uieN
?n examen a(dominal com let , entru a elimina alte
afec"iuni.&
?n examen rectalN -emoroi+ii care
rola(ea+ !unt
e%iden"i& 5emoroi,ii interni nu $unt palpabili.
S Examen
rocto!co ic,
entru a e%iden"ia -emoroi+ii interni&
B:;
9i)moido!co ie,
entru
in%e!ti)a
dac
exi!t
atolo)ie locali+at mai !u! de rect&
Trata%ent Diet (o)at $n fi(re& 4almante 4orectea+ ! a!mul anal ,dac e!te mucoa!ei rin fixarea la manual !u( ane!te+ie )eneral& 9e
e (a+ de re%ine
arafin& rola(area
re+ent.
rin dilata"ia
eretele inte!tinal, folo!ind o in*ec"ie
!clero+ant ,Hml de fenol 5T, $n ulei. !au li)atur cu (and de cauciuc roduce o ulcera"ie care a oi fixea+ mucoa!a ot re re+enta o alternati%& 9-ar utea, ! ,com lica"iiN durere, !#n)erare, infec"ie.& 7otocoa)ularea i crio- coa)ularea fie nece!ar o
g85lljllBiliiliMSSl?illS5??J**H3lM5EIBKllllllllllljIlplllI8BlllB18Bi! l5BilliB81giHjiMM^^M^^Bl 4emoroizii -emoroidectomie ,exci+ia -emoroidului cu li)atura

B::
eretelui
%a!cular. care nece!it internare ,!e -emora)ie !au !teno+.&
oate com lica cu
Tratamentul -emoroi+ilor trom(o+a"i !e face cu anal)e+ice, i repau$ la at& Durerea cedea+ $n a roximati% 2'3 ! tm#ni& recoce_ ?nii c-irur)i indic inter%engia c-irur)ical
4ernii Defini"ie O -ernie e!te orice !tructur care trece normal& normal& 5erniile Acea!ta care nu im lic $n!eamn or"iuni c oate de rintr-o alt !unt !au
!tructur i a*un)e $ntr-un loc $n care nu tre(uie ! fie $n mod inte!tin o(!truate ireducti(ile dac nu ot fi $m in!e $na oi, $n !unt o+i"ia lor
!tran)ulateK ele !unt $ncarcerate ,1 ireducti(ile.& 9unt o(!truate dac con"inutul inte!tinal nu arcur)e !e)mentul de inte!tin -er- niat - i manife!trile cla!ice de o(!truc"ie inte!tinal a ar $n !curt tim & 5erniile !unt stran(u'ate dac a ar fenomene i!c-emice la ni%elul !e)mentului -emiat B:2
acientul de%ine toxic i nece!it inter%en"ie c-irur)ical ur)ent&
9erniile in .inale Sunt cele %ai &recvente@ ve,i plD;.
5erniile femurale O femural i a are
or"iune din inte!tin co(oar $n canalul ca o forma"iune tumoral $n artea
!u erioar a coa !ei, !au dea!u ra li)amentului in)-inal& E!te orientat de!cendent ! re artea extern a coa !ei, ! re deo!e(ire de -ernia in)-inal care tinde ! co(oare $n !crot& A ar mai frec%ent la fentei dec#t la (r(a"i i au mari an!e de a de%eni ireducti(ile i de a !e !tran)ula& M8tu' -erniei !e (ercului fa" de ace!t al ea+ $n unct.& artea extern i inferioar a tu u(ian ,-erniile in)-inale !unt mediale i !u erioare
B:3
:imitele canalului femural !unt re re+entate anterior i median de li)amentul in)-inal@ 'atera' de %ena femural i posterior de li)amentul )an)lionul lui 4lofuet& ectineal& 4analul con"ine )r!imi i
Tratamentul con!t $n re ara"ia c-irur)ical&
9erniile parao%bilicale Apar dea$upra $au dede$uptul o%bilicu lui& 7actorii de ri!c !unt o(e+itatea i a!cita& E i loonol !au inte!tinul -emia+ rintr-un defect $n eretele a(dominal& Tratamentul eretelui cu c-irur)ical con!t $n re ara"ia -erniei i $ntrirea un fa!cicul din dre tul a(dominal&
B:B
9erniile epi a$trice 'trund
rin linea al(a dea!u ra om(ilicului&
9erniile la nivelul inci,iilor A ar
rintr-un defect $n !uturile mu!e a(domen& 'acientul
culare du inter%en"ii c-irur)icale i uneori nici nu e!te recomandat&
e!te $n )eneral o(e+, aa c re ara"ia -erniei nu e!te uoar
5erniile ! ie)-eliene A ar la mar)inea lateral a dre tului a(dominal, !u( ni%elul om(ilicului&
9erniile lo%bare Apar la nivelul unuia din triun .iurile lo%bare.
B:L
5ernia <ic-ter Im lic numai lumenul&
eretele inte!tinal - nu i
9erniile o(turatorii Inte!tinul -ernia+ la ni%elul canalului o(turator& Ti ic !e manife!t rin durere de-a lun)ul fe"ei interne a coa !ei E la o femeie !la(a&
Alte e7e%ple de .ernii ^ A nucleului pulpo$ 6n canalul $pinal /.ernie de di$c1.
I9IilBl9iMB)MllMll9illIBlIBIttBlBllIBllI5lliaiIll9li9lBilllttiBil9 9lM lIlEl///Bil)M9
B:D
4ernii
+
A uncu!ului i )iru!ului -i ocam ic
rin foramen
tenctorium /.ernie tenetorial. - $n tumorile cere(rale& S A trunc.iului i cere(elului prin &ora%en %a nu% ,malforma"ie Arnoid'C.iari1. A !tomacului rin diafra)m ,-ernia Matal, ]91. &Pernii in*1inale 5erniile in)-inale indirecte co(oar rin orificiul in)-inal intern i dac !unt !uficient de mari, i extern& 5erniile directe co(oar a(dominal $n canalul in)-inal, 7actori c-irur)ie a(dominal $n antecedente& rin orificiul in)-inal eretelui redi! o+an"iN tu!e rintr-un defect al
cronic, con!ti a"ie, o(!truc"ie urinar, ridicare de )reut"i,
Repere 6rificiu' in(hina' intern e$te cu :(L cm dea!u ra mi*locului li)amentului in)-inal ,mi*locul !e !ta(ilete femuralei.& al #nd ul!a"iile
B:N
6rificiu' e7terne!te dea!u ra i intern fa" de tu(erculul care e!te o roeminen" o!oa! e care !e in!era intern a li)amentului in)-inal&
u(ian,
or"iunea
Rapoartele canalului in .inal 4nferior: li a%entul in .inal.
Superior: fa!cicule din tran!%er! i o(lic intern&
Anterior: aponevro,a oblicului extern, $m reun cu o(licul intern entru treimea extern&
B:H
Posterior:
extern,
fa!cia
tran!%er!ali!K
intern
tendonul
con*unct& 4analul con"ine cordonul ! ermatic ,!au li)amentul rotund la femei. i ner%ul ilio-in)-inal&
E7a%inarea pacientului
:
E$te o forma"iune %i+i(ilW Dac da, roa)
acientul !
$ncerce !a o reduc - dac nu, in)-inale a ar $n
oate tre(uie ! te con%in)i c
nu e!te o forma"iune !crotal& <oa)a-1 ! tuea!c& 5erniile artea inferome- dian a orificiului extern&
Dac nu e!te %i+i(il nici o forma"iune, entru a !im"i im ul! la tu!e&
al ea+ orificiul
extern
B:M
Dac nu !e !imte nici o forma"iune, roa)
acientul ! !e
ridice i ! tuea!c din nou&
4aut $ntotdeauna cicatrici
o!to eratorii,
al ea+ i
artea
o u!, i examinea+ or)anele )enitale externe&
Diferen"ierea -erniilor directe de -erniile indirecte Ace!t lucru e!te de!eori !olicitat de examinatori, $n! are o im ortan" clinic redu!& 4ea mai (un metod e!te ! reduci -ernia i ! aco eri orificiul intern cu dou de)ete& <oa) acientul ! tuea!c - dac -ernia nu mai a are, $n!eamn c e!te indirect, iar dac a are din nou e!te o -ernie direct&
B2;
9erniile indirecte 9erniile directe
9erniile &e%urale
7rec%ente ,VGT. femei
Mai
u"in frec%ente HGT 7rec%ente la
9e reduc uor
7rec%ent ireducti(ile
'ot !tran)ula 9tran)ulea+ rareori 9tran)ulea+ frec%ent
B2:
<e ara"ia -erniilor in)-inale 9ftuiete dietei, i ! !e la!e de fumat $n metoda Ba!!ini, metoda cu o era"iei& 9e folo!e!c di%er!e metode
acientul a!u ra remer)toare
erioada
entru re ara"ie, exN
la! de n3lon !au metoda
9-ouldice& Acea!ta din urm con!t $n !uturarea $n
B22
CO&O&&r&r.v?
Her+ii i+:<i+a-e mai multe lanuri at#t a eretelui anterior c#t i a celui
o!terior al canalului in)-inal& Deoarece rata recuren"elor e!te mai redu!, metoda 9-ouldice e!te recomandat de <o3al 4olle)e of 9ur)eon!&
Te-nicile de ane!te+ie local i o era"iile Q$ntr-o !in)ur +iQ au redu! co$turile trata%entului c.irur ical - lucru im ortant, deoarece o era"iile OLOCan.& entru -ernie !unt foarte frec%ente $n ?= ,UG
B23
::
2 "an$ber er :MM2 A%erican Sur eon LH 2::'2
<einte)rarea
rofe!ional Se poate &ace la apro7. B ! tm#ni, cu
reluarea com let a acti%it"ii $n V-1H ! tm<ni.
B2B
B2L
-ene &ari$oa!e E!en" 9#n)ele din %enele !u erficiale rofund. i %al%ele %eno rofund de%in ale mem(relor rin %enele a!e $n re%in
inferioare $rece $n mod normal n %enele erforante , erforea+ fa!cia *onc"iunii refluarea !afeno-femurale !#n)elui Dac din ace!te iar
rofunde
e la ni%elul circula"ia relun)it,
circula"ia %al%e
!u erficial&
incom etente,
,-i erten!iune %enoa! datorit orto!tati!mului oclu+iei %enoa!e
rin fetu!, fi(rom, tumori o%ariene, T@' $n 5]&
antecedente. a ar dilata"ii ,numite varicozit$i) ale %enelor !u erficiale& @e+i i edemul,
@aricele !unt frec%ente, duc#nd la 5G,GGG de internriCan $n?=&
Si%pto%e )ene $uper&iciale cu traiect nere ulat( d urere, edem, ec+em, ulcera"ii, -emora)ii, trom(ofle(it&
B2D
"etode de e7a%inare
:
Roa*
acientul ! !tea $n
icioare&
Remar$ a!#e$tul atro"ie al te*umentelor4 ul$eraiile #ot a#are
dea!u#ra %aleolelor interne /ulcer varico$( 65CS pLMD1 cu depunere &e -emo!iderin, care determin colora"ia $n #aro mar)inilor ulcera"iei, ec+em i !u("ierea te)umentului&
'al ea+ i caut im ul! la tu!e la ni%elul *onc"iunii ,!emnific incom eten" %al%ular.& ercut ca tul !u erior al %enei i !e notea+ rodu!, care $n mod normal ar tre(ui
!afeno-femurale 'ercu"iaN !e
#+n unde a*un)e unda
! di! ar re ede dac %al%ele !unt com etente&
B2N
Te!tul Trendelen(ur) !ta(ilete dac %al%ele la ni%elul acientul $n
(on$iunii !a"eno2"emurale !unt com etente& Aea+ ridicate,
decu(it dor!al i roa)-1 ! men"in mem(rele inferioare #n c#nd %enele !u erficiale !e )ole!c& 'une dou al e+i ul!ul la femural.& de)ete la ni%elul *onc"iunii !afeno-femurale BC c# mai *o! i $n artea intern de la locul $n care Roa*-, apoi ! !e ridice, $n tim eten" um lu la ni%elul ce men"ii &e!etele $n acelai loc. Se rofunde %al%a !au la ni%elul e!te
$#ple circula"ia !u erficialaW Dac da, 0n!eamn c e3i'ta incom%al%elor $ comunicantelor& $nde rtea+ a oi de)etele& Dac %enele !e re ede( 0n!eamn !afeno-femural incom etent& $n ace!t ultim ca+ o era"ia Trendelen(ur) ,$ntreru erea comunicrii dintre !afen i femural. are re+ultate foarte (une&
Sc/o Doppler( per%ite Qa$cultarea re&lu7uluiQ $an uin prin valvele
inco%petente ,exN *onc"iunea !afeno-femural !au a %enei !afene externe , o litee. $n ! atele )enunc-iului.& Daca acea!t incom eten" nu e!te identificat i tratat/ du inter%en"ia c-irur)ical %arico+it"ile reapar.I
I Ca%pbell :MM; B%$ i ND3@ ve,i de a$e%enea D Tibb$ :MM2 Varicose Veinsand :e'ated Disorders, -utterAort.'9ei$e%ann( O7&ord
B2H
$nainte de o era"ie, a!i)ur-te c toate %arico+it"ile
!unt (ine marcate&
Tratament 1 Educarea fac exerci"iu *i8ic.
acientului& 9 e%ite !tatul e
relun)it $n
icioareK ciora i !tr#ni
icior& Tre(uie ! !l(ea!c i !
C Tera ia !clero+ant - $n ! ecial entru %arico+it"ile !u( )enunc-i i dac nu exi!t in!uficien"a !afeno-femural atent& 9e in*ectea+
B2M
hirur$% ?) ?
$e+e 9ari)oa,e et-anolamin i !e com rim %ena
entru c#te%a ! tm#ni, ractica(il la locul
entru a e%ita formarea c-ea)urilor ,"e!utul intra %a!cular de )ranula!e o(literea+ $umenul.& 8u e!te erfora"iilor %enelor %aricoa!e& 9e )ri*, entru a re%eni extra%a+area& ot in*ecta maxim 1G-1Hml, cu
d Tratamentul o erator& 9unt mai multe anatomia %enelor i de !afenoin)-inal extern.& femuralK #n $n a%ul!ii multi leK
o!i(ilit"i, $n func"ie de !tri in) din re)iunea in)ul la o liteu
referin"a c-irur)ului exN di!conectarea
artea !u erioar a )am(ei ,!tri oate le+a ner%ul
ni%elul )enunc-iului nu e!te nece!ar i
'o!to erator, mem(rele tre(uie (anda*ate !tr#n! i men"inute $n o+i"ie ridicat a roximati% ]>m entru H]-& A oi, $ncura*ea+ mer!ul +ilnic e +i, mai de)ra( lim(ri lun)i& e e *o!, or"iuni !curte, dec#t !u(
forma unei !in)ure
hirur$% ?) ?
9a -ena %arlx E!te o dilata"ie ,%arico+itate. a %enei !afene locali+at la confluen"a !afenei cu femurala& E!te una din
l comuni carea cu
W%ena &ena !afen# (on$iunea o!i(ilele forma"iuni ale re)iunii !a"en lun) in)-inale , a]B.& Deoarece 2erfora !$urta tran!mite un im ul! la tu!e, !e +.e-e oate confunda cu o -ernie incon$ta in)-inal - dar la o in! ec"ie mai nte ,i,.e5(- ,afe+ atent !e sistemul con!tat o colora"ie safen lung al(!truie care di! are la ,)(r. decu(it& ,afe+o2o2ii4ee
C#eraiile #e !toma$ l $om#li$aiile lor ?lcerul e tic i carcinomul )a!tric re re+int indica"iile cele entru c-irur)ia )a!tric&
mai frec%ente
;A!trectomiile
ar"iale ,o era"iile Billrotft. ar"ial cu re-ana!tomo+ !im l&
Billrot- IN ;a!trectomie
Billrot- II ,!au )a!trectomia 'ol3a.N ;a!trectomieX Bontul duodenal e!te $nc-i! ,form#nd o an! ana!tomo+area $e &ace e duoden&
ar"ial& iar
oar(.,
rintr-o inci+ie lon)itudinal fcut mai *o!,
-illrot. I
0i--ro.< >,a( Po- a? O era"ii O era"ii entru ulcer duodenal @e+i ilorului ot fi aBB& !imilare ulcerului
entru ulcere )a!trice (eni)ne Ulcerele locali,ate 6n con!iderate
a ro ierea
B32
duodenal i !e tratea+ ca atare , lBB.& 'entru alte locali+ri $n afar de ilor tratamentul c-irur)ical e!te rareori nece!ar, rin tratament medical, oate fi ne%oie deoarece le+iunile !e %indec foarte (ine de o )a!trectomie ar"ial&
reducerea fumatului, i e%itarea A8I9 $n! uneori
In ca+ de -emora)ie !e +onei erforate
oate face o )a!trectomie
ar"ial !au o
!im l exci+ie a ulcerului& $n ca+ de
erfora"ie !e face exci+ia
entru examen -i!tolo)ic i a oi !utur&
Ulcerele a$trice %ali ne )e,i plB2. 4om lica"iile o era"iilor entru ulcer e tic :lcera$ii recurente* !im tomele de ulcer rea ar ca $nainte de o era"ie, $n! com lica"iile ulcerului !unt mai frec%ente, iar r! un!ul la tratament medical e!te minim& O nou inter%en"ie c-irur)ical e!te foarte dificil&
Complica$ii di#peptice* !en+a"ie
recoce de !a"ietate, uneori
a!ociat cu di!comfort i di!ten!ie a(dominal& Di! ar $n tim K
B33
cel mai (un !fat e!te ! mn#nce
u"in i de!&
Sindrom Dumpin(: ame"eli i tran! ira"ii datorit fa tului c alimente cu un a*un)
o!t randiale,
o!i(il
oten"ial o!motic cre!cut
rea re ede $n *e*un ,to dum 1 a arunca. i atra) o
cantitate mare de lic-ide din circula"ia inte!tinal ceea ce duce la -i o%olemie !i!temic& QDum in)ul tardi%Q e!te datorit -i o)licemiei i a are la 1-d ore du ma!& 9e reduce dac !e mn#nc u"in )luco+a !au altce%a dulce& Am(ele roteine i mai u"ine )lucide& ro(leme tind ! diminue+e $n tim & <ecomand r#n+uri cu mai multe acientului ! alea)
B3B
ChncrDit@
C#eraiile
e !tomac i com lica"iile lor
Rr#turile bilioa#e* $unt di&icil de tratat. Di$par de obicei cu ti%pul. Diareea: oate fi o ro(lem !erioa! du o %a)otomie& 9e tratea+ cu fo!fat de codein&
Com#li$aii meta oli$e Pierderea n (reutate: e!te $n )eneral datorit reducerii a ortului caloric alimentar&
%alab#orb$ia i #uprapopularea bacterian ,!indromul de Qan! oar(Q. a ar de!tul de rar&
B3L
Anemia: e!te $n )eneral datorit deficitului $n fier ca urmare a -i o- clor-idriei ce a are du re+ec"ia )a!tric& 8i%elul %itaminei B1H e!te
!c+ut $n! anemia me)alo(la!tica e!te rar& 4om lica"iile o era"iilor entru ulcer peptic ,@alorile de mai *o! !unt
a roximati%e i de ind de $ndem#narea c-irur)ului.&
8a$trecto%ia
)a oto%ie
)a oto%ie
ar"ial
cu
iloro la!tie
!u ra!electi%
Tra.a5e+.(- $1irur*i$al al ul$erului d(ode+aUl$eraiile duodenale au $a $i%pto%e %a?ore &$rerea e i)a!tric i di! e !ia , ]9G.& 8u exi!t o metod clinic !i)ur am(ele !itua"ii tratamentul de rim entru a e!te diferen"ia o ulcera"ie )a!tric de o ulcera"ie duodenal& Dei $n inten"ie medicamento!, uneori tre(uie inter%enit i c-irur)ical&
B3D
Indica"ii c-irur)icaleN
C<nd trata%entul %edical nu a avut $ucce$.
4#nd a ar com lica"iiN
a) 0)
hemora(ii perfora$ie
C. #tenoz piloric Au fo!t $ncercate mai multe ti uri de inter%en"ii c-irur)icale, $n!, ca entru orice tratament c-irur)ical, tre(uie a%ute $n %edere eficacitatea o era"iei, efectele ad%er!e i mortalitatea o eratorie&
B3N
Se pot &ace urmtoarele inter%en"ii c-irur)icaleN
:.
'entru !itua"ia c#nd tratamentul medical nu a a%ut !ucce!&
a) b.
Mastrectomie /plDB1. Va(otomie cu drenaN: %a)otomia reduce !ecre"ia de acid de la recum i roduc"ia de $n!, !e reduce
ni%elul cor ului i fundaului )a!tric i motilitatea $n canalul
)a!trin de la ni%elul antrumului& $n acelai tim te-nic de drena*& 4el mai de! !e face o
ilone i de aceea e!te nece!ar i o iloro la!tie care con!t e tran!%er!al a
$n !ec"ionarea lon)itudinal i a oi !uturarea ilorului& O alternati% e!te o )a!trectomie&
C. Ragotomia #upra#electiv* !e !ec"ionea+ numai termina"iile %a) ale care de!er%e!c or"iunea inferioar a e!ofa)ului i cor ul ilor e!te l!at intact i ca !tomacului& 7iletai lui :a$er)et ctre
urmare e%acuarea )a!tric nu e!te afectat& <e+ultatele ace!tei o era"ii de ind $n mare m!ur de $ndem#narea c-irur)ului&
B3H
2.
a. #entru .e%ora ii 9#n)errile
ot fi o rite
e cale endo-
!co ic
rin in*ectare de !clero+ante, diatermie, coa)ulare cu
la!er, !au termocoa)ulare& 9e inter%ine c-irur)ical numai dac -emora)ia de ete / unit"i de !#n)e, !au $n ca+ de -emora)ie recurent la ilorului i $n iloro la!tie& er!oane $n %#r!t& E!te nece!ar de!c-iderea )eneral !e refer o %a)otomie total cu
b.
'entru
erfora"iiN
!e
! al
ca%itatea
eritoneal
iar
erfora"ia !e a!tu cu o
or"iune de e i loon& Deci+ia de a face
!au nu o inter%en"ie mai mare de inde $n mare m!ur de !im tomele din antecedente - dac are un i!toric lun) cu durere i di! e !ie !e face $n lu! i o %a)otomie cu iloro la!tie&
Stenoza piloric* e#te o complica$ie tardiv" ;ebuteaz cu vr#< turi n cantit$i mari, la c'teva ore dup ma# (#tenoza piloric a adultu'ui e#te o complica$ie a ulcerului duodenal i nu are nimic de a face cu #tenoza hipertrofic congenital de pilor"
B3M
hirui(ie
.Tra.a5e+.(- )<ir(r:i)a- a- (-)er(-(i d(ode+antotdeauna e#te nece#ar o interven$ie chirurgical < de obicei vago< tomie cu piloropla#tie" :nii prefer vagotomia #electiv cu dilatarea pilorului" 1pera$ia trebuie fcut c't de repede po#ibil, dup corectarea dezechilibrelor metabolice < hipocloremia, hipopota#emia i alcaloza< metabolic &1ote
BB;
hirvr?)%tNote S <<h!fil iiir<e$io##e
A)en"ii ato)eni
0o-i-e rare (octorii tineri care !e du$ ! lu$re.e 0n ri 0n $ur! de de.&oltare &or a&ea #uin e'#erien $u multe din olile $are ne&oie a unui e'#ert Tratamentele !#e$i"i$e $are !unt #re.entate ai$i au dre#t !$o# ! te a(ute 0n #urtarea unei di!$uii inteli*ente $u e'#ertul re!#e$ti&. !unt #re.entate 0n $onti2 de $+te ori e!te nuare. E!te de$i "oarte im#ortant $on!ultarea ori
BB:
hirvr?)%tDiferite Infec"ii cu bacterii 8ra% 5 ,!tafilococi, !tre tococi, antrax, difterie, li!terio+, nocardio+, (otuli!m, )an)rena )a+oa!, actinomico+.
Diferite infec"ii cit (acterii ;ram /enterobacterii( pertu$i$( Pseudomonas, 5aemophi'us, (rucelo+, Pasteure''a, Xersinia, i ciuma. & Tetano! 6e ra enteri$ Di.enteria a$ilar 4olera Cepra !piroc8etele Poliomielita Da*ia >e*reie 8emoragieE "iralE 0ifosul >e*ra F e #a ini relevante 6n alte capitole. 'rofilaxia cu anti(iotice $n inter%en"iile c-irur)icale , V].K endocardita infec"ioa! i neumonia ulmonare
BB2
Giardia Amoe*iaza 0ripanosomiaza Ce)s8maniaza In"e$iile $u "un*i 1ematode ("iermi cilindrici) Ce!tode :&iermi #lai3 0rematod
e inte!tin d1].K , ddB.K a(ce!ele
re%en"ia ei , d1H A ati ice , dd].K neumoniilor
, ddH.K , dd].K
neumonii
tratamentul
hirvr?)%t(roniecta+ia , ddV.K infec"iile !e tic , BBH.& ulmonare fun)ice , d]G.K infec]]].K artrita
"iile tractului urinar , dU].K menin)ita , ]]H A
Endo%etrita /65CS renatale 165CS
dB.K infec"iile
el%i!ului 165CS
5G.K infec"iile
lOO. ru*eol, oreion i ru(eolK 165CS p2:B1@ H15. infec"iile ma!i%e ale nou-n!cutului roa!t i fe(r 165CS
parvovi' ro,ele 165CS ,O549
HdV.K co ilul cu !tare )eneral
p2BH1@ %enin ita T-C 165CS p2D;1@ celulita orbitei 165CS pBHB1@ ,o$ter o&tal%ic 165CS pBHB: %a$toidita 165CS pL3B1@ $inu,ita 165CS pLLB1@ ton $ilita 165CS 55B. infec"iile te)umentului 165CS 59G.K infec"iile te)umentului 165CS pD;;1: o$teo%ie6i6a 165CS pDBB1.
-oli care trebuie raportate ,9unt marcate cu B< la a)inile re! ecti%e.& Tre(uie informat 4entrul de Medicin re%enti% Antraxul Lepra 4olera (ifteria Di.interia :amoe ian !u a$ilar3 ?oala #rodu! de &iru!ul E o"a En$e"alita a$ut Into'i$aia alimentar
BB3
Ceptospiroza ;alaria Po:arul Menin*ita :a$ut3
hirvr?)%tSe#ti$emia menin*o$o$i$ Creionul C#1talmia neonatorum 6e re"e #arai"oide Ciuma Poliomielita .a*ia .u*eola 6e ra re$urent =ariola 0etanosul 0u*erculoza 6e ra ti"oid Tifo,(6e ra 1emora*i$ &iral :in$lu!i& "e ra La!!a3 Pe#atita &iral Tuea $on&ul!i& 6e ra *al en
!carlatina 8ot <a ortarea 9IDA !e face !trict confiden"ial&
BBB
hirvr?)%t4la!ificarea a)en"ilor i ato)en
7d
C" 22 a 2 A 2 .2 n â i 6 % u0 a l e # l a n t e P-. aa2'eVf 12 a <
# c r ^S a g 2 6o ot I
BBL
hirvr?)%tN 1 a
`D O
Cu
o h
` ` o `l d D
BBD
e d
P '
Cla!i"i$area #rin$i#alelor 6a).erii #ato*ene
Cod 8ra% 5 Sta&6lococi /p2221
-adli 8ra% 5 Aerobi
Staph aureus /coa ula,o 51 Staph epidermidis /coa ula,o !1 StreptocociU /p2221
Baci'us anthracis /antra7: p2221 Coryne0acterium diphtheriae /di&terie: p2221
Streptococi
-'.e%olitici
Strep
9isteria monocyto(enes /p2221 Nocardia /nocardia,a: p2231 Anaerobi Clo$tridii
pyo(enes / rup A1 Streptococi a' .e%olitici /viridan$1
Strep mitior Strep pneumoniae Strep san(uis Streptococi non'.e%olitici Strep 0o.is # faeca'is enterococ # mutans Streptococi anaerobi
C'ostridium 0otu'inum /botuli$%: p2231 C'ostridium perfrin(ens ,)an)rena )a+oa!N HHd. C'ostridium tetani /tetano$: p22D1 C'ostridium diffici'e /colita p $c u
doine %br an o a $ a: Actinomyces israe'ii /actino%ico,a: p2231 Or ani!me !ituate ia )rani"a neu-
Xersinia enteroco'itica Xersinia pestis /ciu%a( p22L1 5aemophi'us inf'uen-ae /p22B1 Bruce'ia specie& ,(rucelo+N HH]. Bordete''a pertussis ,tuea con%ul!i%N HH]. Pasteure''a mu'tocida /p22L1 Pseudomonas aeru(inosa /p22B1 Vi0rio cho'erae ,-olerN dd]. Campi'o0acter NeNuni ,intoxica"ii alimentareN a9G. HH9. 9e(ione''a pneumophi'a /pneumonie ati icN
dintre %iru!uri i (acterii %ycop'asma , roduce o monie ati icN dd].
:icTettsia /ti&o$: p23D@
Anaerobi Bacteroides ,infectea+ Coxiella brune$ii* p332+B1 Ch'amydia /p2:N1 Cod 8ra% ! "eisseria menin(itidis ,menin)ococulN determin menin)it i $eptice%ii: pBBB1 "eisseria (onorrhoeae / onococul ' onoree: p22;1 -adli 8ra% ! Enterobacteiiacee /plM;( p22B1 #scherichia co'i Proteus mira0i'is Serratia marcescens H'e0sie''a aero(enes Sa'mone''a S.6 ella Enterobacter $pecie. %yco0acterium 'eprae /lepra: p23;1 "icobacterii atipice /e7: % 0o.is3 Spiroc.ete /p2:H( p2321 l)i, V]. 5e'ico0acter py'ori /pBM;1 "icobacterii %yco0acterium tu0ercu'osis /TOC( p:MH'2;;1
&reponema Borre'ia a Ace!t ta(el e!te doar un )-id
9eptospir
entru
a)inile care urmea+&
Cla$i&icarea $treptococilor poate &i 6n B, a, !au ne--emolitici, $n func"ie de anti)enul :ancefield ,$n ! ecial !tre tococii B--emolitici ex rim anti- )ene :ancefield. !au $n func"ie de ! ecii ,exN Strep pyo(enes -%e+i i HHH.& Exi!ta multe !u ra uneri $n ace!te dou cla!ificriK cla!ificarea de mai !u! re re+int-o )enerali+are entru cele mai im ortante microor)ani!me&
$ir(,(ri Vir$'$ri c$ A>N

A.
Du(l ! iral de AD8
/a1
'a o%a %iru!ulN
a iloma %iru!ul -ne)i i leucoencefalo atia
multi- focal
ro)re!i%&
/b1
Adenovtrn$uri: :;K din bolile re$piratorii virale
NK din %enin itele virale d3; de $erotipuri
/c1
)iru$urile .erpetice
:.
9erpe$ $i%ple7 viru$ : /p2;21
2.
9erpe$ $i%ple7 viru$ 2
3.
9erpe$ /varicella1 ,o$ter viru$ /p2;21
B.
E !tein Barr %iru!N mononucleo+a infec"ioa! , HG].
li%&o%ul -ur=itt
unele carcinoa%e na$o&arin iene
L.
Cito%e aloviru$ul /p2;H1
D.
9erpe$ viru$ul D /99)'D1: ro$eola in&antu% /E7ant.e% $ubi' tu%1 165CS
p2:B1
/d1
#o7 viru$
:.
)ariola ' 6n pre,ent e$te oficial eradicat
2.
@accinia - %r!at de %#nt&
3.
Orf - u!tule cutanate la (r(at - luate de la oi
B.
Mollu!cum conta)io!umN )ru uri de
a ule
erlate i
om(ilicale&
/e1
)iru$ul .epatitei - /ve,i p2:;1
-.
4u ! iral unic de AD8
'ar%o%iru!uri ,numai )ru urile cu mono! iral de AD8. (12CS p2:B1 @iru!uri A<8 A& 4u du(l ! iral de A<8N <eo%iru!uri
-.
4u ! iral unic,
o+iti%, de A<8 ,a. 'icoma%iru! ,(.
To)a%iru!
C.
4u du(l ! iral ne)ati% de A<8 ,a. Ort-om3xo%iru!
/b1
#ar a%47o vini$ /d1 R.abdovlru$
/c1
Arenaviru$ /e1 -un4aviru$
D.
4u ! iral unic de A<8,
o+iti%a, i cu re%er! tran!cri ta+
- <etro %iru!
A.
<eo%iru!N ex <ota%iru! -)a!troenterit la co ii
-.
/a1 #icornaviiu$:
:.
R.inoviru$ ' uturaiul cu h 9G de !eroti uri infec"ioa!e cuN
H +ile $naintea !im tomelor i declanarea (olii&
#n la d ! tm#ni de la
2.
Enterovrru$uri
/i1
Co7$ac=ie: 8rup A: 3;K din %enin itele virale( a$tro'
enterite ;ru
BN
erieardit
boala -orn.ol%
/ii1
#olioviru$ /p23B1 /iii1 Ec.oviru$: 3;K din
%enin itele
/iv1 9epatitic A /atipic1
virale
,(. To)a%iru!N ,i. <u(eolic ,ii. Al -a%iru! ,iii. 7la%i%iru!N fe(ra )al(en
C.
/a1 Orto%i7oviru$uri: 8ripal A( -( C
/b1
#ara%i7oviru$uri: #ara ripal( Oreion( #o?ar
@iru!ul !inci"ial re! iratorN HGT din afec"iunile re! iratorii )ra%e_ la co ii&
/c1
Arenaviru$: 3ebra >a$$a
Unele &ebre .e%ora ice virale )iru$ul corio%enin itei li%&ocitice
/d1
R.abdoviru$uri: Rabia
/e1
-un4aviru$: unele &ebre .e%ora ice virale
D.
Retro viru$ ' 9I) I T II /p2:2 T p2:B1
S"aturi
entru cei care citore!c $n !trintate ro(lemelor !unt datorit i)noran"ei i a li !ei de u"in !e re re+int ot remedia uor& Accidentele ,2 cau+a cea mai frec%ent de HIH,
RMa*oritatea a(u+ul de
imuni+are, care cel alcool. ro(leme H1] A
entru cei care cltore!c $n !trintate& U V6 malaria i arte , l9B,
-olera !unt a! ecte care !unt di!cutate $n alt HHV.& >LH'vacci$ viaK >o8e nece'are *oire ,Y2 nterval.ntre&o8e *otre2Y3
Eevacciaare
6n cur<nd Dac nu !e tetanu!, oate re+enta dec#t o !in)ur data %accinul !e ale)e $n func"ie de de!tina"ia cltorieiN AfricaN menin)it, tifoid, olio, 3-)lo(ulin, fe(r )al(enK A!iaK menin)ita ,$n olio, 3-)lo- (ulinK America de 9udN olio, 3-)lo(ulin, fe(r )al(ena . unele +one., tifoid, tetano!, tifoid, tetano!,
\pa R Dac ai du(ii, a a tre(uie fiart& 4lorinarea re re+int o alternati% care $n! nu di!tru)e amoe(ele& Ta(letele !e o("ine de la farmacie& In ca+ de ur)en" !e c#te ] ot oate utili+a o
ictur de !u(!tan" folo!it la $nl(irea rufelor ,]-BT., !au icturi &e tinctur &e iod la 1 litru de a & 7iltrea+ a a $nainte &e urificare& E!te im ortant ! deo!e(eti fii-
trele !im le de cele urificatoare ,care au $n lu! i !u(!tan"e entru !terili+are c-imic.& Ale)e u-ul care e!te %erificat de :ondon 9c-ool of 53)iene and Staph aureus Tro ical Medicine ,exN Tra%el Mell 'er!onal Mater Bpenicillin #uri&ier produ$ de "ASTA:2.& A!i)ur-te c toate 'en'itive9 containerele !unt de+infectate& E%it a ele de !u rafa" i cele de $a ro(inete cu cur)ere intermitentK )-ea"a i $n)-e"ata& $n Africa con!ider contaminat orice a $ntr-o !ticl de!co erit ,mai u"in $n Africa de 9ud i $n Staph aureus ca italele unor "ri recum Bot!Iana, ;a(on, /penicillin Maroc, 8i)eria, 9ene)al.& 4#nd folo!eti a $m(uteliat $n !ticle, a!i)ur-te c (u+a !ticlei re$i$tant1 e!te curat i u!catK e!te (ine ! ai o can er!onal oric$nd la $ndem#n& "<ncarea R 4ald, (ine )tit e!te cea mai !i)ur Strep / roup A1 Strep pneu%oniae #nterococcus faeca'is " menin(itidis 9isteria monocyto(en)es 5 inf'uen-ae # co'i _le%'iella 'pecie' SerratiaJ MM6M7M8 R RiRR R :R2R ]7 R R 2 Eneterobacter $pecie$ #roteu$ $pecie$ Pseudomonas aeru(inosa Bacteroides Nfa(i'is Ot.er -acteroide$ $pecie$ Rc 2 @@@@ RR RR R R R R 2R2R 2 R R R R :R2R R R 2 eDD )$t r ,ere%e"ii nece!it hV minute fier(ere.& $n 4-ina, de exem lu, un >e(a( e m#ini, arunc atin)i& Sen$ibilitatea unor bacterii $eiectate la anu%ite antibiotic oate fi mai !i)ur dec#t o o"i !a te ! eli e care o !alat& 4o*ete fructele& Dac nu
artea de m#ncare
2
r
R R R R . .i
RRR 2 ; ; 2 2 R R 2 R ) R Ns \ B B :;; ; ; 2 ;; 2 2 R R 2 R R R 2 2 R ?#$& 2 C$] R ; ; ; 2 ; ; 2 2 R R R R R RR 2 IR ; ; IR 2 2 R ; 2 R 2R 2 : R R 2R RR :R R R R 2 : R 2R 2 R RR R2 : 2 E RE RE RE2E 2 E E 2 R R ; R E 2 E ; ER 9 ; R R R R R R ; R 2 E , E :2 E E E R R 2R2R 2 R R R R 2 ; R 2 G Q 0 2 0 2 0 0 R R R 2R R 2 RRRRR RR ; I 2 : ; R RR R ; ; 2R O RR :R R R R R R 2 R R R2R2R R ; R R R 2 R R ; 2 R;R;R :: R RR ;R R R R :R2R R
:e)endN 11
R :R2R R 2 R !en!i(il, de H1 !en!i(il, $n! de R Rlinei 2 ; R ; rim o!i(il G1 $n linia a R doua& <1re+i!ten"a e!te 2 R 2 R R )eneral nu indicat R R 2 R R 2 R R R R
A+.i6io.i)e/ 2e+i)i-i+e Proteus, I:iHHcdearance~$l %lO%ina Anti0ioticu' un 2L;'L;;% OH. #O@ 3 O:2. 6n creatininei( Do,a la adu't ITU:2 OD. I" activitatea ticarcilina1 e$te ` Pseudomonas@
2'L OH. I) 300-<00#!J</ :i modul de A%o7iciiina /ca V6 #ai #$lt .n pneu%oniile utili.are3 #enin!ite. $evere $au recurente , 2C0#!J4-</ #e!a$nilateH<00 I"@ #! C0O#!J4-</ l,H)CB-V- I@ V 8BN 1 la(H5Gm) amoxicilin L;;% OB'D&a -t-1H5 m) Gentru tratament II"OI) acid ain#i$ilin3 cla%ulanic $pectru %ai lar dec<t 0n! !e a !oar e mai a$ti& 2L;% OD. #O( mai ine GC. "olo!ete A%picilina Are penicilina 8@ 0m#otri&a
a%picilina(
Clo7acilin /nu%ai pentru bacterii ra% po,itive #rodu$toare de #2la$tama. 1Staphaureus3) 9e a(!oar(e mai u"in 'O dec#t fluclox&.
a$teriilor 8ra%'@ !en!i il la G2la$tama.. Amo'i$iiina !e a !oar e mai ine #O. Se e'$ret #rin il. A,locillin /Antip$eudo%ona$@ a$ti&itate a!emntoare $u ti$ar2 !au $ar eni$ilina3. -en,ilpenicilinacpe%cilina 8 BMaLoritatea Streptococilor6 'i*ili'6 "eisseria, tetanu!/ a$tinom\$o!i!/ *an*rena *a.oa!/ antra'/ anaero i3 Carbenicilina /#entru L OB'D. I)@ Co'a%o7iclav Au %entinS #O e l'2tbOH.
e!te a$id $la&ulani$ I2 amo'\$ilin. :Ca la am#i$i2 lina 0n! re+i!ten"a la !#e$tru mai lar*. 3lticlo7acilin :Ca #entru $lo2 'a$ilin/ 0n! e!te mai un GC3 =U2 0nainte de ma!> 2L;% OD. MA -lactama+ $on"er un
Tre(uie redu! do+a
da$ CC$lC
Dac 44edG 2L0-,00G#!J</ V 7enoxindetii- eniciiin1 H5G5,J.m)CB- 'O penicilina $ ,4a entru e- 1CH u"in $nainte de ma! nicilina ; $n! mai pleta $n trata%ent I)1 tre(uie admini!trat la fiecare 1H( Dac do+a hl,H), ritmul de in*ectare tre(uie !a fie edGGm)Cmin Da$ CCclO( do,a ma'im e!te B)CH]Tre(uie redu! do+a dac ::c2; .n ca, de in#uficien$ renal* Tre(uie redu! do+a ::4 Do-af''h: ,0-30,-2 ta%A <00#! I) clO 300#! V da$ CC$lC Aceeai do+ dac ta%A Aceeai do+
a$ti&. Se "olo!ete pentru pro*ila3ie'a$ pentr$ a co#-
::f,0 $n I< !e%er do+ele !e admini!trea+ la
,2%
.<iperaci'ina ,9 ectru foarte ] )CB- lent I@ 44N lar ' inclu$iv anaerobi i I02H0 :D O2B.@
Do+a maxim
Pseudomonas) 9e re+er%
HG-]G1H)CH]-K
entru infec"iile !e%ere& 9e
eHG V)CH]-K
com(in cu amino)lico+ide&
diali+NB)CH]-
E!te anta)oni+at de cefoxitin
#rocain penicilina indicat .n !ifili! Ticarcilina Proteus) 9e folo!ete $n com(ina"ie cua%ino lico,ide. Activitate à,locilin piperacilin1.
SA
06<-.62!J24/ B>epotA S@ ;(D'l(2 O2B. M6 Aceeai do+ ,9. i )onoree ,;. M6 ,0 8ileA Do+a tre(uie lar @ e7 Pseudomonas, redu! H)CV-1Hdac 44 eHG $au la
/Spectru 8: &e%ei=3(D @
' aiH264! 'tat C!J<-;/ V
#fecte secundare S 5ipersensi0i'itate: ra$. /ra$.u'rile la a#picilina nu indic $n mod o(li)atoriu aler!ie la laxie ,e1N1GG&GGG. P eniciline, $n! Qaler)ic la $n !u rado+ri i rar3 com& S ma!i%e P enicilinQ in*ec"ii ,colita ureei i $ii!eamnc e!te aler)ic la toate intrara-idieneN con%ul!ii e!te enicilinele1@ boala $erului B2-9A ana*i!au ale Diaree
!eudomem(ranoa!
Dere)lri
electroli"ilor $n ca+ul admini!trrii I@&
Anti*iotice? )e4a-o,2ori+e-e 9 ectru Ma*oritatea cefalo! orinelor de )enera"ia I !unt acti%e $m otri%a !tafilococilor ,inclu!i% cei roductori de -lactama+., a !tre tococilor ,cu exce "ia )ru ului D, #nterococcus faeca'is i faecium3, pneu' %ococilor( # co'i, Proteus, H'e0sie''a, 5aemophi'ius, Sa'mone''a i Shi(e''a) Ce&alo$porinele &e )enera"ia a &o$a $unt %ai active dec<t ce&alotinul .#potriva "eisseri'or, 5aemophi'us-u'ui) A treia )enera"ie de medicamente BDA ce*ota3i#e6 ce&ta,idi%e( ce&ti,o7i%e1 a$ o activitate mai (un $m otri%a (acteriilor ;ram-, 0n! mai !la( a!u ra celor Gra#-* /6n $pecial Staph aureus3) Pseudomonas e!te de o(icei !en!i(il la cefta+idime ,care
tre(uie re+er%at
entru ace!te microor)ani!me.&
"od de utili6are Admini!trarea cefalo! orinelor e!te contro%er!at i !e -otrte $n f mc"ie de Qre)ulileQ clinicii re! ecti%e& 4efalo! orinele orale ,cefaclor, cefadroxil, cefradine, cefalexin i cefuroxime axetil. !e ot folo!i entru infec"iN le re! iratorii inferioare, otit medie, le+iuni ale te)umentului i "e!uturilor moi i $n infec"iile tractu!ului urinar, $n! nu !unt a)en"i de rim linie ,efectul a!u ra 5aemophi'us inf'uen-ae e!te %aria(il.& 9e ot utili+a ca a)en"i de linia a doua, !au entru a com leta un arenteralN pentru entru tratament care a fo!t $nce ut cu o cefalo! orin I@& Indica"ia ma*or a ce&alo$porinelor e$te pentru ad%ini$trare infec"iile o!to eratorii& pro&ila7ie 6n ca+ de inter%en"ii c-irur)icale , V]. i
Infec"iile ma*ore $n care !e !u! ectea+ (acterii ;ram- ot fi tratate Qor(Q cu cefalo! orine de )enera"ia a I[I-a& $n ca+ul unui acient neutro enic, $n care microor)ani!mul a fo!t identificat, cefalo! orinele de )enera"ia a ?l-a !unt foarte utile, $n! rolul lor $ntr-un tratament or( $nc nu a fo!t clarificat& 4efalo! orinele ot de%eni medicamente de amino)lico+idele tre(uie rim linie $n alte circum!tan"e enicilin !au c#nd cu H'e0sie''a !e 'neumonia ! eciale, cum ar fi $n ca+ul !en!i(ili+rii la e%itate&
tratea+ cel mai (ine cu medicamentele de )enera"ia a I5-a&
Efecte la
ad%er!e
4ele
mai
im ortante
!unt
reac"iile
de
fai er!en!i(ili+are& Ace!tea a ar la e1GT din enicilin& 9e ot manife!ta
acien"ii !en!i(ili
rin tul(urri )a!tro-inte!tinale,
creteri re%er!i(ile ale tran!amina+elor, fo!fa$a+ei alcalineK eo+inof$lie, rareori neutro enie, nefrotoxicitate i colit& ?nele ra oarte !u)erea+ i tul(urri de coa)ulareK fal! ot a rea reac"ii o+iti%e la anali+a )lico+uriei, te!te 4oom(! 2%e fal!e, !au o cefalo! orinele cu de rim )enera"ie !e )entamicin, i
reac"ie di!ulfiram-li>e la alcool& Exi!t un ri!c cre!cut de nefrotoxicitate c#nd admini!trea+ $m reun furo!emid,
%ancomicin, $n! cu medicamentele de )enera"ia a doua !au a treia ri!cul e!te mai redu!& 4efamandola Iarfarinei& oate oten"a efectul
b441cleara nce-ul creatininei Cefadro $n mlCmin& 7i' Cefota7i I<1in!ufici me@ en"
Do,a la adul Note:
H5Gra)CV- 'OKAceeai
do+ 6n IR l'2 OH':2. Pseudomo " 4VK% renal&CC = nas Cefo7iin "a7: CCOl(N3%2a "a7: l-H)CBITU: :2 O2B. B O2B. VI@ lO2'l O:2.@ e7 6n Cefta-idi !au IM& Altele: l' me@ Do+a 2 OH.( lO2'l O:2. maxim "a7: #O 2 OH. I) Cefti-o7i :2 O2B. $au I" lOB'lO2 O:2. #O@ me@ Antibioticul Cefuro7i Cefac'or me jTU:lO2' l O:2.@ Altele IOB OH. l' Q%RC 2 OH.@ "a7: 9e%ereN 1 lCH)CV-K 2(N OH.. infec"ii Calea: o!t-o & rofilaxie i In I<N 44
Max I@N I)$au I"d)CV-K 1G-HGNU5Gm)ClH-K e1GNU5Gm)CH]-
"a7 I": 3OB OH.
Cefa'e7i n Infec"ii Cefaman minoreN lCH)CV- 'O& do'e MaxN ])CH]- 'O CeVradin lCH-H)C]e I@ V- IM !au
c#te 5GGm) $n func"ie de 44": d2;:D':2.@ :L' :M::2'2B.@ :;':B:2B'B;.@ L'M:B;'L;.@ `L:L;'N;..
8otN _ $n!eamn eefalo! orin de )enera"ia a 5$-a A+.i6io.i)e - a-.ee Do,a la adult
4loramfeni col ,9e folo!ete
N(L% OO= O:2 . I)@ Do,a $e $cade 6n IR
$n fe(ra tifoid i infec"iile cu 9ae%op.ilu$. De a$e%enea
lOB'lO2 OD. #O $au lO2' l O:2. 3O $au lO2'2 OD. $%V^
L;;% OD. #O@ :2(L% O= OD. I) /#O e$te 2L;'L;;% OD. #O j;;'2;;% O:2. calea cea %ai 6n per&u,ie ti%p de lO2. Sin urul $au buna1 2L;'NL; antip$eudo%o' % O:2. #O
6n trata%entul QorbQ al %enin itei c<nd cau,a poate &i 5aemophi'us, Tre(uie e%itat $n ultimul trime!tru de !arcin i $a femeile care al tea+& 'ro(lemele le)ate de toxicitate !unt $n
E!te ocefalo! orin oral& $n I< do+a tre(uie redu! dac 44eB;&
Dac 44e 1GN ITU: 2L;'L;; lCH)CH]- Mai u"in !ta(il la % O:2. #O (etalactama+e dec#t cefuroxim& $n =t tre(uie $ncrcat cu 1CH-l)K IL;'3;;% OD. a oi 44 ]G-UGN #O $au ;(2' H5G-IH5Gm)C1H-K 44 HG-]GN 1H5;(M OH. ^V_% BGGm)C1H-K 44 5Anti(ioticul ,i HGN U5- ]GGm)CH]-K utili+area. 44 e5N dU&5HGGra)CH]- Mai u"in Am$>acin_ acti% dec#t ,@e+i cefuroxim& $n-I< do+a de $ncrcare )entamicin. e!te U5Gm)K a oi
)e ner al ex a) era te. &
! ti c , f e ( r ti f o i d , a lt e i n f e c "i i e n t e ri c e ,
Campy'o0acer, ro!tatit i alte infec"ii )ra%e !au re+i!tente la alte anti(iotice& 8u tre(uie admini!trat frec%ent
te!tinale ,rare.& Do+a tre(uie redu! $n in!uficien"a -e atic& $n in!uficien"a renal tre(uie
4lo rte tra cicl in 4i rof lox aci nN e!t e util e ntr u ad ul"i i cu fi( ro+ c-i
4linii amicina ,Acti% $m otri%a cocilor ;ram-finclu!i% 9ta -& re+i!ten"i la enicilin i $m otri%a anaero(ilor.& Note
e%itat c#nd 44clOmlAni n E%it tratamente le lun)i !au re etate& 'acientul nece!it anali+e -ematolo)ice
De+%olt re+i!ten" mai u"in frec%ent com arati% cu )entamicin 9EN !u re!ie medular, ne%iit o tic i erifericK tul(urri )a!troin-
re etate& Interac"ionea+ cu Iarfarina, &enobarbitalul( &enitoina( ri&a%picina( $ul&on&luicea )e,i tetraciclinele
E$te un %ed ica %en t nou
$ a
E9N ra!-, D A @, T75t&
c #oate deter%ina colita p$eudomem(rano t a! , ]VB.& 9e a utili+ea+ $n m a + e
infec"iile o!oa!e i articulare cu 9ta recum i $n eritonite
nai a) en t ora l& Do +a !e re du ce cu 5G T c# nd 44 eH G& <e +i! te nt la -
& ' o t e n " e a + e f e c t u l t e o fi li n e i&
B;;% 5 tri%eto rira VGra) 1 ]VGm).N Co'iriiiio$$2ol /$ul&araeto7a,ol !e utili+ea+ $n B7O4K ro!tatitK &Demedodiln 'O dGGm)C$H-
neumoci!tit , dd].K $n infec"iile o!ului i articularilor cu 5aemophiTts) Doar trimeto rira $n infec"ii urinare ,l $n diareea cltorului.&
Doxicicliiia e!te util $n diareea HGG m) 'O $n rima +i Aci&$l *$'i&ic /bun 6%potriva cltorului, le to! iro+, i a oi c#te 1GG m)CH]-& ,$m reun cu rifam icina. $n (rucelo+& Stap.( inclu$iv cei penicilinore+i!ten"iK foarte Eritromiclna e!te a!emntoare H5G-5GGm)CB'O cu enicilina $n! are un ;emtamic!!aa_,9 ectru lar) $n! efect redu! $m otri%a !tre tococilor i anaero(ilor, !itua"ii $n care !e a!ocia+ cu 9e(ione''a3G pen6ni e%erite cu Campy'o0acterG %i copia$%e@ cbla%idii ' deci un %edica%ent bun pentru bolile in&la%atorii pelvine. 165CS pL;1 enicilin !auCi metronida+ol& 'entru infec"ii !e%ere i rofilaxia ! ectru ,e])C+i $n le)ioneio+e.& mai lar), aa c !e folo!ete $n $n erfu+ieN B,H5- a$er)ifle la entru enicilin& E!te (un 1H,5 m)C>)CBIi ,$a adult co ii.&& neumonii ,$n ! ecial cu i (un entru o!teomielit
endocarditei&
dac 44e15 ,nu i c#nd oate (eneficia de
@ar*a- rina( teo&i6ina( er o' ta%ina( carba%a,eplna( ciclo$porina.
MD; % O:2. #O@ -emodiali+. MD; % O:2. D%R care !e oate crete $a 1,]] )C1H- $n infec"iile !e%ere, i cel mai mult $n infec"iile cu Pneumocystis Do+a !e reduce la ]VG m)C1Hdac tratamentul durea+ h1] +ile CI: 8D#Dt. Interac"iuniN cu @ar*a- rina, fenitoina, !ulfonil- ureea, metotrexatul& Ma*oritatea E9 !e datorea+ !ulfonamidelor& L;;ra OH. #O@ L;;% OH. fn perfu-ie de Fh )e,i tetraciclinele ;(N':(N % O= OS. I@& Do+a de 4a entru $ncrcare tetraciclin $n! 2ra O= @ oate fi folo!it $n I< dac e!te E9N icter, 9te%en!Do-n!onK !u re!ie medularK /Matului Do+a !e reduce $n I< 441 15-H5N do+a la *umtate du E9N tul(urri )a!trointe!tinaleK fle(ite dureroa!e ,$n admini!trrile d +ile& Tre(uie e%itat I@.& 'oten"ea+ ne%oie&
8otN forma e!to$at nu !e mai folo!ete&
9e utili+ea+ ferma lacto(ionat entru calea I@ i !tearatul !au ta(letele cu rotec"ie enteric ,Er3raaxP, ca !ule de H5Gm).&
9e com(in cu un alt anti!tafilococic&
E9N tul(urri )a!trointe!tinale, modificri re%er!i(ile ale T75
d)e,i no%o ra%a de 6a pNLD. 6n in$uficien"i renal admini!trea+ do+a normal de $ncrcare, a oi !cade numrul do+elor& E%it tratamentul $ndelun)at !au admini!trarea !imultan de furo!emid& Tre(uie e%itat $n !arcin, mia!tenia )ra%i!& E9N oto i nefrotoxicitate&I$nipene% /B' cila$tatin1 /Spectru
a'e#en ea .n colita !eu dom em(ran oa! e calea
Aci dul !al idii ic ,!e fol o! et e nu ma i #e ntr
)t )en ta mic in $n! e!t e mai u" in acti % $m otri %a Pseu dom onas ) 9e d V 'a$ M.9
!ete numai entr u infec"i i urinar e. 03ite*rac i&inS
K 1 lini e $n infe c"iil e cu c-l ami dia, (oa la :3 me, mic o l a! ma, (ru cel o+ ,$n co m(i na" ii., ric> ett !ia
)ent amic in,
ac"i une #ai (un $m otri %a Pseud omon asu'u i 400 mg'm P0.
*oarte lar!4 Gra#-t- T anaerobi Bincl$'iv B fra(i'is3 't'aerobi@ re8i'tent la -$actama+.&
'O ]VB .
Ri&arapi cina /%icoba cterii( unii Stap.( pro&ila7i a unor $on0a$ i de menin )it.&
2L;% OD&a' l OH. 6n per*$8ie CC Dom:
"inoci cl%a Bare 'pectr$ f &ec)t tetra
u in" e$ ii uri nar e3
3,-70
CGG#!J<-;/A
2,-30
ciclin & Anti( iotic de linia a H-a $n
>o8a PE4 , !J;/ pentr u3 ,ile apoi : Ol 2b. 6n per&u ,ie: C00# !J;/ pentr$
C0G#!J;-,2/A Tre%$ie evitat .n cur$ul $arcinii i lacta' iei ES4 $on&ul!ii> DT)@ %ioclonu$@ eo,ino&ilie( 8Ac( Coo%b$&@L'2; 2L;'L;;% Ol 2. T39 anor#ale.
Met .liiii ei'' ^BS pect r$ %ai lar &ec 85 rof ur!i !toi i_ ,!e folo
Tetrac iclin ,!e utili+e a+ $n (roni ta cronic
Metroni&a8o i B#e&ica#ent &e elec"ie $m otri% a
anaer o(ilor , Har dner ella,
Gntam oeba hi#oli tica i Hiardi a0^. De
rofil axia %enin itei1.
Tobr a%d nU/C a la
`N ,ile.
C0 l,dUm )C>)C
i6ii IR
ent ru tetr
co n% ul! iiK tul (u rr i %i+u ale & Tr e( ui e
ec"i uni -e atic e& 'oten "ea + Iar fari na&
uri de !urdit ate com l et&
HG ; Tre (ui e e%it at
i antiacld e& E9N foto !en! i(i_ litate( DT). 4a en tru )en tam icin $n! ro (a( il e!t e mai u" in toxi c&
:;;% O:2. #O l!J</ P0 pentr$ 7 8ile6 do+ care !e reduce la 5GG #!J</ P0.
V1GGm )CB'O la ma! 2C0C00#!J </ P0 ac 4C0<G0#!J 24/ P0 ac
<eac"i e di!ulfi ramli> e dac 'e a!ocia + cu alcool, intera c"ione a+ cu Iarfar ina,
acicl in $n! dete rmin ame "eli i %erti )o&
: 4::cC OA ;B'D 51& E9NDA @, neuro
la co ii !u( 1H ani, $n !ar cin 'a$ 6n E
9e e%it dac 44eHG&
E9N ca la )en ta mic in $n! e!t e mai u" in toxi c& 8u au fo! t ca+
atie, fi(ro+ &
SS4 aler!iiA > Y VA dureri %u$c ulare K !c_ dere a for"e i mu!c ulare K fotot oxici tateK
e%i tat da ca ;B 'D ] i $n lacta" ieK at en "ie la cei cu af
2C0C00#!J <? P0 2' 3% O= O:2. @ %a7 N(L% O= O,i /`BH.1@ acA :;;% O B':2. MA C00-, 000# !J,2/ ::f ;om maxim B V9 H; l' 2(;% O= OH. @ l$D% Ol c OH&i I) Do,a VDD
fenitoi na, cimeti dina& 4IN in!uficien"a -e ati c& .n !arcin i lacta"i e e%it do+ele mari&
@e+i tetrac iclin 4&o8a $n afec"i uni -e ati ce& Interf erea+ cu ilula antico nce "ional & SS4
dac ::c C0. A(! or( "ia e!t e !c +ut de 7e, la te
4a
icterK
r aa oa !> I-4 in"e$ii le eu Stap re.i!te ni !au cu alte or ani$ %e 8ra%' .1 !++ tn OO:2 . #O@ :L;'2L; % O:2. I)
%in $au 4(V4!h .n per*$8ie ti#p de :;; %in
TUrmrete nivelele /pNMN1. $n $an uine __8u !e
eci+ at ,%e+ i a VU.K num ai du o in%e !ti) are com let & 9ar ut ea ! fie nec e!ar un te!t tera eu tic, $a func "ie de +on r o %i n e , ! a u d i n c a r e a $ l t o ri t # a $i e n t ul .
ptice %ie
admini!trea+ afec"iuni I<1 -e atice& in!uficien" renalK ::Hclearance-$l creatininei /%lO%in1.
Septi ce%i e Bc$ ori) ine a(d omi nal !au el %in .
i o A Trimeto rlm ,!e utili+ea+ $n in"e$iile urinare i .' BP0:. 'entru admini!t rrile pro*ilactice do,a e$te :;; % O2B. #O1.
E9N folatul ]! !u re !ie medul ar, DA@& Do+a !e !educ e dac 44eH ;&
<?4 #a$ientul urmea. tre uie
da$ diali.
Septi ce%i e /i %un oco% pro %i $1 Septi ce#i e , r o%e nit &e la' o
admini!trate do.e !#e$iale.
*!/ m(VFh #O@
CCOdo, 0ratamentul Eor6F27 al in"e$iilo a :;;O2: r m(VT(G :;O2 Trata%ent reco%andat Qor)
4au+a Ti ri &eo!i(il infec"ie % O= @ C00 )a$co% % OD. C0J ,d idaaU .n #!J?!A /#O@ per&u,i colita LO: #!J? e ti#p #!eud de D; omem !
7e (ra de
c a u
+ ne r
a din care Se
in"e$ie urinar9
MP
erii 8ra% B
%e+ i H ]H %e+ i ma i *o! & !$e roi +i ] ant i tu( ercul oa! e
n + i l e i i i e i l m ] m e t r o
\ mi cin
nta micl n ]ani icilin
ri l e n ic il i n .' &o 8e % ar i.
8ra Septice% ie cu ra$. purpurie %' $au anae robi
Pne umo ccoc us, %e nin (oc
cef ta+ idi me ]me tro ulda +ol ] )e nt am icl n !a u i er aci llm ] )e n$a mi cia & )e
!au cefu roxi m $n do+ unic Ben
Septice% ie cu &ocar pri%ar 6n o$ $au piele
A en t po$ib il: Pseu dom onas
occ us( 5ae mop hIu s
ben,ilp enicili nS B &iuclo7 aciliu en.il #eni$ ilin :I $lora m"eni col pentr$ 5ae mo Mlu! dac e 1H ani. !au cefot axim e
Menin )it :ol.* or#i Tu(erc ulo+ Malari e 7e(r enteric Brucel o+ =alaa+ar Endoca rdit PP %eni n(oc occu s rar (ne umo cc) Cus $au alte bacte rii -act
ve,i p2;;
fuinin !au meflo fuin clora mfeni col !au ci rof loxac m %e+i HH]
$e" uro 'im ]) ent am i\ cin
o i d a + o l ] ) e n t
Be
CID( .ipoter%ic. 'neumonie O!teoimelit Artrit !e tic Endo$ardit Streptococi "Ve8i p332'N Staph aureus I52ro9i3area (+(i la orator Orice camer cu o c-iu%et i o oate Staph epidermidis mic te-nici func"ie ro(lemele acien"ilor, $ndem#nare inter retarea tatelor& a*ut ! o"i Acea!ta o"i $n re+ulte urta o a*un)e la o anumit ri+ f$ la(orator !im le, $n de
Endo$ardit :Ia ua #a$ient $u o &al& $ardia$ arti"i$ial3 :el$lita
tran!format $ntr-un medical& 4u c#te%a
ini (en+il enicilin ]- flucloxacillin Streptococi !au eefotaxime (en+il emcilin !au am icilin /6n do+e mari. ]_ Coli&or%i )entamicin ,do+e mici. (en+il emcilin ]flucloxacilin ,!au %ancomicin. ])entamicin en.il#em$ilin tii%etropn% BBi'eptol9 Te!te $n lu! fa" de culturiN 54, @95, ?AE, )a+e !an)uine, te!te de
Streptococi [
con%er!a"ie inteli)ent cu cei de la la(orator, iar cu tim ul re+ol%i $n ! ecial o"i !-"i !in)ur $n De
anumite in%e!ti)a"ii ur)en"e&
a!emenea $"i %a fi mai clar limitarea anumitor te-nici i coa!$lare. 'ro)no!tic 'ro!t dacN e!te (tr#n !au foarte t#nr, TA], ;A], 'aG2c( te %ei men"ine $n informat domeniu&
9#n)ele indica"iile lucre+i
<e! ect )enerale la
$n cu i
*urul
nucleului& dar
Monocitele !eamn limfocitele, au !unt u"in mai mari nucleii
entru in!titu"ia $n care referitoare rodu!ele !au 5I@ un atolo)ice o+iti%e& (un
o!i(ile de a fi A)5B! ?rmrete
reniformi& Eo+inofilele !unt ca 'M8 dar au $n! de $n )ranule roeminente culoare cito la!m& Ba+ofilele !unt rare i ! au )ranule o entru al(a!tre& In%a"- te folo!eti camer numrtoarea leucocitelor, $n! $n com ara"ie metoda acea!ta metod a roximati%& e!te cu o electronic ro+
te-nician cum face un fro$iu, a oi $ncearc i tu ! faci unul la fel de (un& :a! lama ! !e u!uce du Aco er icturi a oi cum lama de coiorea+-o urmea+& cu 1G colorant icturi de entru
:ei!-man& Du dG !ec& adau) HG a & Atea t 15 min& 9 al lama a oi numai 1 !ecund $n *etul de a de la ro(inet& ?!uc lama& Examinea+ la micro!co ul o tic cu o(iecti%ul cu imer!ie ,1 ictur ricin.& morfolo)ia formul de ulei de ?rmrete eritrocitelor& coeitar&
$ncearc ! determini o leu'M8 au nucleii lo(a"i& :imfocitele mici i cu ,doar !unt celule mai u"in
%a'aria care afara
4linlcienii lucrea+ $n centrelor entru
mari dec#t eritrocitele. u"in cito la!m
! eciali+ate
malarie din ?= au
u"ine
an!e de a do(#ndi o ex erien" !uficient $n
ace!t domeniu& Dar cei care folo!e!c acea!t carte $n +onele endemice ot cu uurin" reali+a o colora"ie 7ield a unei icturi )roa!e, care d re+ultate (une& 9e oate dia)no!tica tri ano!omia+a i f$lario+a& 9e introduce lama cu ictura )roa! $n !olu"ia A entru 5 !ecunde i a oi $n !olu"ia B entru d !ecunde& 9e ! al 5 !ecunde $n a de la ro(inet du introducerea $n fiecare ti de !olu"ie& Atea t ! !e u!uce& E'aminea. prepara' tul cel u"in 5 min& $nainte de a ! une c re+ultatul e!te ne)ati%& #entru parai 7 un frotiu i $olorea.2J ;ram& 7ixea+ frotiul cu %iolet rin $ncl+ire la de de cre!il dG flacr& Aco er-1 a oi icturi tim
a ar al(a!tru $nc-i! iar cele Gra# ne)ati%e !unt roii, dar uor de trecut cu %ederea&
A! irate ,exN a!cit. i :4< !unt entru rea un dificile amator&
!ecunde& 9 al frotiul $n *et &e apa. Se aco er a oi cu !olu"ie :u)ol entru 30 $ec. S#al din nou la%a 6n Let de a a& Decolorea+ cu aceton !ecundeK rea afecta o entru uternic ,-3 oate decolorare re+ultatul& ?rina tre(uie examinat la micro!co aa cu% $e de$crie la p3N;& Tre(uie fcute i anali,ele po$ibile cu a?utorul %en8ilor c.i%ice /dip$tic'=1 .6e ra de $au. ne$uno!$ut >"*N, PHA) Ma*oritatea fe(relor a ar datorit unor %irale caracrintr7e(ra infec"ii (eni)ne, teri+ate clinic )ri al&
<ecoiorarea !e face cu rou neutru !au !afranin entru 30 !ec& 9e ! al din nou i apoi !e u!uc& Bacteriile ;ram o+iti%e
un !indrom de ti
relun)it, reuit $n! com lete&
care !
nu
a fie
actinomico+, toxo la!mo+.K ara+ito+e malaria, amoe(ia+a.K (acterii ,(rucella, !almonelle.K a(ce!e ,!u(frenic, erirenal, endocardit infec"ioa! ,unele or)ani!me nu !unt el%ic.K ,exN
dia)no!ticat,
nece!it
in%e!ti)a"ii
Cau,eI Infec"ii HdT8eo la+ii UT 4ola)eno+e medica HHT,
uor de culti%atN exN $n fe(ra L, Ch'amydia psittaci, %iru!uri ,exN -e atitic.& datorit U V. fun)i.K @EB, Infec"ii
mente ,dT., afec"iuni di%er!e 1]TK idio a$ic ,H5T.& J Infec"ii A0cese oate TB4 alte ,exN
\
Neopla,ii 6n $pecial oate BGB, ?neori
'unfoame ,fe(ra ,!u(frenic, erinefretic, 'el- E(!tein, e!te rar.&
fi de orice ti K fe(ra
el%ic.K TB4 ,<JT !au o
! nu arate TB4 miliar extra ulmonar.K )ranulomato+e
!unt im licate tumori so'ide ale tractu$ui ;I i carcinomul renal& De!eori nu-i e!te acientului cald $n
DC Cnoc=aert :MM2 Arch nt %ed */! L:'LL
tim ul acce!ului fe(ril& 7e(rele 'eucemii datorate infec"iilor& care !unt a ar $n frec%ent !u ra
fe(ra nean
meditera"amilial cu i fe(r, artrit
, oli!ero+it re etata dureri de colc-icin.K artefacte& leure+ie a(dominale, etiolo)ie
)eneticK tratat cu
P 4ola)eno+e A<, :E9, 'A8, arterit cu celule )i)ante, articular 9till& I!toric $n $ntrea( $n ! ecial deN cltorii !trintate, er!oane contacte cu animale iC!au alte tieturi, diaree infectate, mucturi,
+
reumati!m acut, (oala
Alte la
cau,e l$ni
?eac$ii B$nele du
inter%en"ii moderat, ,de ierderi rurit&
medicamentoa#e apar %ulte $nce erea !u(!tan"ei dar o rirea !arcoido+, ulmonarK inte!tinale fe(ra a roa e
c-irur)icale, ra!-uri, medicamente tran! ira"ii, $n adeno atii,
admini!trrii re! ecti%e, cedea+ du e#%olie afec"iuni inflamatorii,
orice fel., imuni+ri, )reutate,
imediat
#e&ica#ent$l$i9A
atolo)ie intracranian,
E7a%enul clinic Trebuie repetat de c<teva ori. NB4 aten"ie la dantur, le+iuni adeno atie, -e ato! lenome)alieK !e face rectalC%a)inal& tueu %a!culite, te)umentare,
entru , lVH.&
!e ticemie
Stadiu' !: <e et i!toricul i examinarea clinic& In%e!ti)a"ii entru factorul reumatoid, A8A, titrul anti!tre toli+in, Mantoux, E4;, (io !i Inve$ti)a"ii Stadiu' * 1n
prime'e -i'e3: 9C( )S9( UTE( L=T6 -emoculturi ,mai multe, diferi"e de $n la %ene diferite rorimul i
momente ale +ilei., teina reacti% 4K !er entru examen cultur
%iru!olo)ie, din ! ut
micro!co ic
,! ecific#nd !u! iciunea de TB4., anali+a urinii cu di !tic>micro!co i micro!co ia ara+i"i., acientul )ra%, o"i tratament uri, la rin culturi, materiilor <JT& e!te Dac foarte un ca
fecale ,ouW c-i!turi i
$nce e Qor(S
ePoli *nfoctiosi+c 7e(ra de cau+ ne$uno!$ut :6C<3 medular, c#te unul unc"ie lom ar. 4on!ider o rirea medicamentelor, entru ]V de ore&
Stadiu'
: In%e!ti)-ea+ a(domenulN eco)rafie, !cinti)rafie cu
;a$lium, )ama !can du admini!trare de leucocite marcate cu indium, 4T a(dominal, examen radio)rafie (aritat, uro)rafii, (io !ie -e atic, la arotomie ex loratorie&
Stadiu'
U:
4on!ider
$nce erea
unui
tratament
entru
TB4,
endocardit, %a!culit&
)e,i fi Complica$ii po#toperatorii , VV. i Pro0'eme'e specifice ce'or care .in din re(iuni tropica'e /plHH1. Pro6-e5e ,2e)ifi)e celor care cltore!c <n regiuni tropicale
S$nt po'i%ile4 6. %a'aria (pl%3-5)$ Cel %ai ban %od de a e7clude malaria e$te ca un e'#ert ! !tudie.e o #i$tura *roa! :$olorat 3ield sau 8ie%$a1. (iagnosticul pe &rotiu e!te mai di"i$il i ne$e!it un examen microscopic %ai 6ndelun at.
2.
@ebra tifoid /p22H1. Sunt $u e$tive: &ebra( bradieardia relati%, unctiform ro+acee& Dia)no!ticul !e une pe
durerile a(dominale, tuea, con!ti a"iaK mai a ar ! lenome)alia i o eru "ie .e%oculturi $au culturi de mdu% o!oa!&
A0cesu' hepatic amoe0ian /p23H1 B. <e0ra Den(a /p23L1
Icterul Su*erea. 1e#atit/ malarie/ $e to! iro+, "e r *al en/ a $e! /epatic ti&oid( t.ala$e%ie( $icle%ie( &e*icit &e ;B'D5& 4aut !emne de ane#ie.
9epa&co$pleno%e alia "alarie( ?a.a-a8ar6 !c-i!to!omia+a, fe(r tifoid, (rucelo+&
9 lenome)alia ma!i% "alarie( =ala'a,ar.
Diaree cu %r!turi , l9G A 4;<9. Examinea+ materiile fecale& # co'i , roductoare de toxin. e!te cel mai frec%ent im licat& 4on!ider in"e$iile cu: Sa'mone''a, Shi(e''a, Campy'o0acter, Cho'era, Miardia i cu #) histo'itica) De a$e%enea %ai pot &i i%plicate: Ribrio parhaemoliticu#, Staph aureu#, Clo#tridium perfringen# i P'esiomonas
Erit-ema nodo!um TB4, le r, infec"ii fun)ice o!t- in"e$ii $u $tre tococ, du tim ul !arcinii&
rofunde, !ulfom
amide, !arcoido+& Mai a are i )n colita ulcerati%, (oala 4ro-n, ilula anticonce "ional i $n
Anemia Malaria, anc3lo!tomia+, >ala-a+arK mala(!or("ieK orice infec"ie cronic&
:e+iuni te)umentare Oncocerco+ ,noduli
ruri)inoi., !ca(ie,
le r ,ulcera"ii, +one de i)mentate, +one fr^ !en!i(ilitate., ulcere tro icale, tifo!, lei!-manio+ ,ulcera"ii !au noduli.&
A(domen acut 4ri+ de !icli+are, ru tura ! linei, ulcer tifoid, me)acolon toxic !au erfora"ie di+enteria amoe- (ian !au (acilar&
erfora"ia unui inte!tinal in
Boli rare Bolna%ul tre(uie i+olat conform indica"iilor locale&
@ebra galben* anticorpii apar )n a doua ! tm#n de (oal&
<e0ra 9as sa: !e !u! ectea+ la cine%a care a cltorit prin +one re+int cu
rurale din 8i)eria, 9ierra :eone !au :i(eria i care !e
fe(r, farin)e inflamat ,ex!uda$i%., edeme faciale, i !tare de ro!tra"ie& Dia)no!ticN MB, !erolo)ic& I+olea+ i ra ortea+&
Dnfec$ia cu viru#ul %arburg i Gbola* fe(r, mial)ie, D A @, erioada de incu(a"ie, !e ot exclude fe(ra E(ola,
-e atit, tendin" la !#n)erare ,9udan, 6air, =en3a.& Deoarece !e cunoate Mar(ur) i :a!!a dac
Bo'L 4nfecth Gro leme !#e$i"i$e $elor $are $ltore!$ In regiuni tropicale acientul !e !imte ru du mai mult de d ! tm# ni de la plecarea din A&rica.
D Virusuri care produc hemora(ii ca exN fe(ra -emora)ic $n!o"it de !indrom renal ,oli)urie., fe(ra -emora)ic 4rimeea-4on)o&
i :o0ie /p.23B1
J Gncefalit viral :umea e!te roateN $n final numai ex er"ii !unt cei care cuno!c cel mai (ine afec"iunile dintr-o anumit +on )eo)rafic i re+i!tenta natural la medicamente a ato)enilor din acea +on& 4-iar i entru o anumit re)iune, ri!cul de $m(oln%ire e!te %aria(il& 4el ce %i+itea+ o +on ur(an e!te !u u! unui ri!c mai mic de $m(oln%ire dec#t cel care mer)e $n +ona rural ,!afari, ex edi"ii etc&.& Detaliile a!u ra cltoriei !unt foarte im ortante i tre(uie notate, c-iar dac la rima %edere nu le o"i inter reta& Altcine%a !-ar utea ! le )!ea!c un !en!&Ga,4roe+.eri.e 6n e$tia anumitor *acterii+ viru$uri sau toxine (*acteriene sau c8imice) es)e o cau+ frec%ent de diaree i %r!turi , BG, ]VB.& 9ur!ele cele mai frec"ente sunt reprezentate de a#a i ali%entele $ontaminate/ 0n! de!eori ori inea e'a$t nu #oate "i #re$i.at. I!tori$ul ar tre ui ! con"in detalii a!u ra modului $n care a a i m#ncarea au fo!t cum a fo!t )tit m#ncarea, inter%alul !cur! !im tomelor i dac alte !im tome a!emntoare& M#ncarea rocurate, #n la a ari"ia erioada de
er!oane cu care a !tat la ma! au consumata+
incu(a"ie i a! ectul clinic ofer date a!u ra a)entului
ato)en& 8otN intoxica"ia alimentar e!te o (oal care !e ra ortea+ , lU1. "icroor a BYV5 d>a.(
BYV6 &.a.6 convul$ii
D pro&u,a( d.a.(
BYV6TX`6 X enierocoiitic DT)( Tb6( 0f 8BN 71%r!turi ,!au )rea".K B-diareeK `f&`r&1dureri a(dominaleK &` Y1fe(r& /-Tran!mi! rar marcate rin aliment !au a & 9im tomele rin bold $unt con$iderate caracteri$tice.
Pol inftec$iaa&a Gastroenteritele 0este Examenul %icro$copic al fecalelor I culturi /pBHN1 da$4 #a$ientul #ro&ine dintr'o in!tituie :!anatoriu/ a.il3/ da$ e!te &.ut 0n a%bulator( da$a !e !u!#e$tea. o epide%ie !au da$ a $ltorit 0n !trintate. $n ace!te !itua"ii culturile din ali%ente i ra ortarea imediat a ca+ului pot &i &oarte utile. 're%en"ie M!uri i)ienice de (a+K mrirea tim ului de )tire i
de re$ncl+ire a alimentelor ,Tj hUGj4 tre(uie con!umate imediat&
entru hH min., care a oi
Trata#ent "a?oritatea ca,urilor $unt beni ne. Se admini!trea+ lic-ide 'O ,!e adau) o lin)uri" de !are la 1 litru de a cu )luco+ !au ],5T )luco+ $n !er !alin normal 1CH. !au I@& 9e dau ontiemetice ,exN roclor era+in 1H,5 m)CB-IM. i antidiareice ,exN codein dG m) 'OCIM. dac !im tomele !unt !e%ere $n! nu $n di+enterie , HHV.& Admini!trea+ anti(iotice $nN
5olerN tetraciclin reduce ri!cul de tran!mitere&
P Infec"ia !e%er cu cam 3lo(acterN eritromicin H5G-5GGm)CB'O !au ci rofloxacin 'O&
S -acterie%ia cu $al%onelle: co'tri%o7a,ol MD;% O:2. #O $au ciprofloxacin L;;% O:2.#O.
P Infec"ia !e%er cu !-i)elleN co-trimoxa+ol 9BGm)C1H- 'O !au ciprofloxacin L;;% O:2. #O.
Diaree a cltoruluiN !e d trimeto rim H,J.m)C1H- !au
doxiciclin 1GGm)CH]- /$au cipro&lo7acin1.
?neori_ alte anti(iotice ot fi mai eficienteK %erific !en!i(ilitatea indi%idual entru fiecare acient &Imuni.ri I uni!area acti/ $on!t 0n !timularea #rodu$iei naturale de anticorpi$ B4; !timulea+ imunitatea natural mediat celular& Dmunizarea pa#iv $e "a$e #rin a#ort e'o*en de anti$or#i #re2"ormai 0n alte or*ani!me :#oate "i ne! ecific !au anti)en-! ecific.& Imuni.ri o li*atorii @#r!te 3 zile "ezi mai :os)$ @accin anti-5e atit B dac mama e!te Ag4Ds-f Ti ul imuni+ria,@-%accin %io. -C8 :da$ e$te T-C 6n &a%ilie 6n ulti%ele D luni
I Dmmunization -gain#t Dnfec$iou# ;i#ea#e, Do9( :MM2 2 ;rug >her Pul :MM3 3: :: '
luni Di&tero'tetano'pertu$i$ ((0P) ;(L%l !C, 9i- ("ezi mai
:os)$ Anti'polio)v PA$ /ot* da$ e!te #rematur admini!trarea !e "a$e tot la 2 luni du# natere.
3
luni
<e et DT', 5iB i
olio&
luni
<e et DT', 5iB i
olio&
29-27 luni OreiouC'o*arC<u(eol /O#R1 "accin com*inat+ pentru m*ele !e'e. 6olo!ete o !in*ur do. /X(L%l !C)$ 3-5 ani .apel anfi-tetansisJ diftero I polio (rapel)$
Admini!trea+ O'< ,$ntr-un alt loc. dac nu !-a dat la 1H-1V luni&
:;':B ani
-C8. /De a$e%enea anti'rubeolic la &etele care
nu au pri%it O#R.1
15-1V ani ,la terminarea colii.N Tetano! ]_
olio ,ra el.&
:a adul"i !e fac ra eluri ri$(e- olic 165CS p2:B1.
entruN tetano! , HHB.,
olio , Hd].,
"B: Imuni+area anti--emofilu! infiuen+ae ti imuni+are& 7olo!ete %accin de la aceeai firm&
B ,5iB. tre(uie entru tri la
fcut 94 !au IM $ntr-un loc diferit de cel folo!it
O oal fe(ril acut re re+int o contraindica"ie
entru orice ti
de %accinare& @accinurile %ii tre(uie admini!trate ori $m reun ori la un inter%al h de 3 ! tm#ni& 8u admini!tra %accinuri %ii atenuate la er!oane cu imunodeficien"e primare $au la cei $ub trata%ent corti,onic /predni$on d2% O= O,i1.
R 4ontraindica"iile %accinrii !unt date $n detaliu $n 65CS p2;H.
-C8 /bacii Calmet)e-Guerin) e$te un vaccin viu atenuat 6%potriva 0DC /e&icient la pe$te 7&B din !u(iec"i entru ZdG ani3. Da$ TB4 e!te endemic !au u"in de B luni $n daca a fost dia)no!ticat TB4 $n familie, cu mai
urm, tre(uie admini!trat DCG 1intradermic ';(;L ml pentru nou n!cu"iK G,1 ml dac co ilul e!te mai mare.& 9e face o mic #o!tul intra2 dermic (aprox$ N %%1 pentru volu%e de G,1 ml $n 1Cd !u erioar a (ra"ului ,in!er"ia deltoidului., !au artea !u eentru moti%e co!metice, $n
.kQ) @ * iiifbcir$
i5(+i+ri rioar a coa !ei& 7olo!ete un ac !curt cu un (i+ou !curt& Tre(uie ! !im"i o re+i!ten" mare $n momentt$7c#nd in*eXcte+i& Dac, $n tim ul in(e$trii/ duce rea u!tula nu mai crete $n!eamn c %accinul !e rofundK retra)e
i rein(e$tea.. 6ona in*ectat 'e umfl n apro7i%ativ 2'D !#tm+ni/ tran!2
form#ndu-!e $ntr-o
a ul $au $ntr-un ulcer& <ecomand e%itarea
an!amentelor etane ,contactul cu aerul e!te im ortant.& E9N durere, a(ce!e locale& 4IN !tri fe(rile, tratament oral cu !teroi+i ,nu i dac !unt in-ala"i., !e !i! !au ec+eme la locul %accinrii, imunodeficien"e ,exN 5I@, mali)nit"i.&
$n ?= e!te la di! o+i"ie te!tul Mantoux , H;G. cre!cut de TB4 ,contae"ii cu TB4, to"i co iii $ntre 1G-1d ani
entru cei cu ri!c
er!onal !anitar, !tuden"i. i la
entru a fi de i!ta"i cei care au ne%oie
de B4;-
I%unl,area cltorilor 9olicit a*utorul unui ! eciali!t& @accinuri di! oni(ile !unt entruN @ebra galben ,do+ unic. ofer imunitate du :; ,ile pentru 2$& ani. %onovalent tifoid (9 do,e la interval de B !#tm#ni.K !e re et du d ani2. 2oler ,H do+e la inter%al de H-] ! tm#ni. o"er o rotec"ie ar"ial entru a roximati% B recum i entru luni& -nti<polio )n rapel $au n cur com let dac nu a mai &o$t vaccinat. Se %ai pot &olo$i vaccinuri anti: tetano#, difterie, rabie e!te uneori mai im ortant dec#t %accinarea imunoglobulin umana , entru -e atita A.& 9ftuirea cltorului ,exN rofilaxia malariei e!te nece!ar o i)ien (un i m!uri de rotec"ie &$m otri%a "#n"arilor.&
Alte imuni+ri 'entru -e atit B , 51H., antrax, (otuli!m, )ri , HGB., neumococ , B1V., %ariol, tifo!, menin)it, ra(ie, encefalita *a one+& &
MalariaT4 mani"e!tri $lini$e _ dia*no!ti$ P'asmodium e$te un proto,oar in?ectat .n circula"ie &e ctre "#n"arul anofel femei, care in%adea+ eritrocitele roduc#nd faemoli+ i eli(erarea de !u(!tan"e toxice&
"alaria cu P fa'ciparum 'erioada de incu(a"ie e!te de U-1] +ile $n! !e oate du o relun)i la 1 an dac acientul e!te imunodeficient !au acien"ilor !e rofilaxie in!u"i$ient. "area #aLoritate a
re+int la 2 luni de la cltoria ntr-o +on endemic& Du# un pro&ro3n manife!tat rin cefalee, cur(atur, mial)ii, anorexie, acien"ii fac paro7i$%e de H' :2 ore re re+entate deN !en+a"ie de M), M!on !e%er de a roximati% l-, a oi fe(r, eritem, %r!turi i tran! ira"ii rofu+e&
R'eriodicitatea e!te ter"a !au !u(-ter" ,re etarea acce!elor la ]V !au dB de ore. i e!te rar $n re+entK cel mai frec%ent aroxi!mele !unt +ilnice !au nere)ulate& 9emneN anemie, icter, i -e ato! lenome)a$ie fr limfadeno atie !au ra!-& 8u exi!t recderi du un tratament corect&
Complica$ii %alaria cerebral e!te urmat de dece! $n VGT din ca+uri& 'acien"ii !unt a atici i ot a%ea con%ul!ii& 9emnele oate exi!ta -i ertonie i focale nu !unt caracteri!tice, dei
-i erre flec ti%it ate& RExclude o -i o)licemie !au o menin)it&
5ipo('icemia apare de obicei 6n %alaria !e&er $n ! ecial du tratament cu c-inin !au la femeia $n!rcinat& 9e ! ecific, $n exten!ie, i malarie cere(ral& oate manife!ta rin #o!tur rin cri+e oculo)ire dac com lic o
Dn#uficien$a renal acuta -emo)lo(inurie ,care antimalarice la un oate a are i la
oate fi ot
reci itat de -i oten!iune i de tratamentul cu
*i a)ra%ate
acient cu deficit de 45B'D5.& 5emo)lo(inuria acien"ii cu malarie )ra% dar cu ;B'D5
normal - Qfe(ra -emo)lo(inuricS&
Ede%ul pul%onar poate fi datorit unei re(idratri $n exce!, uremie !au S>EA /ve,i p3C09.
%alaria FalgidF e!te un com lex de !im tome !e%ere de -i oten!iune i oc, care $om#li$ o manife!tare )ra% a infec"iei malarice 'pleni$ ca exN edem ulmonar, acido+ meta(olic, !u rainfec"ia (acterian& R4on!ider de a!emenea, ru tura
Dece!ele matern i fetal au o inciden" cre!cut $n ca+ de malarie& 9e recomand c-imio rof$laxie entru femeile $n!rcinate, $n re)iunile cu ri!c de tran!mitere a (olii&
Malaria cele
(eni)n
are
mortalitate
foarte
!c+ut
dei
manife!trile clinice $n
erioada de !tare !unt a!emntoare cu
rodu!e de P. fa'ciparum) 'erioadele de incu(a"ie !unt mai re+int a(ia du un an de la infec"ie& Malaria ter rodu! de P .i.a7 $au P o.a'eG acce!ul fe(ril !ur%ine la
lun)iN P o.a'e :L':H ,ile@ P .i.a7 :2':N ,ile@ P ma'ariaeJ :H'B; ,ile@ L':;K din cei cu P ma'ariae !e (eni)n e!te
fiecare a treia +i ,1, d, 5 etc.& Malaria fuart (eni)n e!te cau+at de P ma'ariae: fe(ra !ur%ine $n fiecare a ]-a +i ,1, ], U etc&.& <e)ularitatea fe(rei nu !e o(!er% de o(i-
,oli lnfec$io&#& MaiariaB<K manife!tri clinice A dia)no!tic cei de la $nce utul infec"iei& <ecderile a ar i datorit fa tului c ara+itul !e oate men"ine latent $n ficat , 8 vivax i ovale1 $au 6n $<n e 1P ma'ariae3)
Complica$ii* Sindrom ne&rotic datorit )lomerulonefritei care oate a are $n infec"ia cronic cu P ma'ariae la copii.
Dia)no!tic din !#n)e
rin examen micro!co ic re etat al acien"ii trata"i
icturii )roa!e i re aratele entru
frotiurilor& :a
ar"ial, $n ca+ul $n care
eriferic !unt ne)ati%e, examinea+ frotiuri din oate fi folo!it
mdu% o!oa!& 9exodia)- no!ticul
detectarea ant$)enelor i anticor ilor ! ecifici malariei ,utili entru !tudii e idemiolo)ice.& -lte inve#tiga$ii ar trebui ! includN 54 ,anemie i leucocite 2., trom(ocitele frec%ent !c+ute, )licemie, ?AE ,-i onatremie, uremie., anali+e urinare, -emoculturi&
9emne de com
ro)no!tic ruN @#r!t `3 ani ,!au femeie $n!rcinat.K lice%ie `2(2 %%oO:( .iper'
rofundK con%ul!iiK a(!en"a reflexului come an @ ri iditate de
decere' brare( .e%ora ii retiniene( ede% pul%onar(
para,ite%ie BfC- din eritrocite $aud2L; OOOO%cl1( leucocite f,2 7 IOMA( 9b`N Odl( CID( creatinina f2<C ramolC1, acid lactic cre!cut ,hB mmolC1 $n :4< !au la!m1( LQ 'NTj( i antitrom(ina d5 !c+utI.
;alaria? .ra.a5e+., 2rofi-axie B capcane /4a cane ,)reeli mai frec%ente.N

+
I$toricul e$te inadecvat.
o 8u examine+i !uficient de multe
icturi )roa!e i frotiuri&
$nt#r+ii $n tratament, ate t#nd confirmarea de la la(orator&
cRAc"iunile
rom te
ot !al%a %ia"a (olna%ului&
9 8ille$ :MM: %ana(ement of Se.er and Comp'icated %a'aria, I9O.
8u !e crede dia)no!ticul deoarece
acientul nu are o fe(r
re)ulat !au ! leno%e alie.
a 'acien"ii cu fa'ciparum nu !unt urmri"i cu aten"ie $n
rimele +ile&
Trata%ent hDac nu !e cunoate ! ecia, !au dac e!te o infec"ie mixt, tratea+ ca entru P fa'ciparum TU6n pre,ent P fa'ciparum a de%enit re+i!tent la clorofuinK de aceea tre(uie ! trate+i cu fuinin i numai c$nd eti !i)ur de !en!i(ilitate, admini!trea+ clorofuin P 4lorofuin e!te medicamentul de elec"ie entru malaria (eni)n $n ma*oritatea re)iunilor )lo(ului , l9]. $n! o form re+i!tent de P .i.a7 $'a depi$tat 6n #a ua 8oua ;uinee i $n Indone!ia Irian Da3a: o 8u admini!tra niciodat tratament cu clorofuin daca acea!ta a fo!t folo!it $n rofilaxie&
Malaria cu falciparum: dac
acientul
oate $n)-i"i i nu are alte
com lica"ii , l9]. admini!trea+ BG;m) !ruri de fuinin_CV- 'O pentru N ,ile@ apoi 3an$idaiS Bpiri#eta#ina ]- !ulfadoxin. d ta(lete iniial/
!au dac e!te re+i!tent la 7an!idarP, admini!trea+ tetra$i$lin 2E0 % OD. ti%p de N ,ile( $m reun cu fuinin& Dac pacientul e$te &oarte rav( ad%ini$trea+ fuinin c)te 20 #!J?! /%a7. :(B !9 I) ti#p &e 4 ore( a#oi du# H2=21 admini!trea. :; % O= /%a7. N;; % 1 6ntr'un interval &e B. la *iecare V-1H-& Admini!trea+ medicamentele I@ #n c#nd acientul oate $n)-i"i (ine i continu a oi cu formele orale& ?tili+ea+ 7an!idarPCtetraciclin, ca mai !u!& 8ot_N do+a e!te corect entru -idrocloridulCdi-idrocloridulCi !ulfatul de fuinin, 0n! (i!ulfatul are mai u"in fuinin&
%a'arii'e 0eni(ne: admini!trea+ clorofuin 'O $n do+ de BGG m) & ini"ial, a oi dGG m) V - mai t#r+iu, du care c#te dGG m)CH]tim de 2 +ile& 'rimafuin 15 m)CH]- ti#p de :B ,ile /$au 2: de ,ile &aca entru a di!tru)e e!te o mala-rie din A!ia de 9E !au 'acificul de @e!t. du clorofuin, $n ca+ de infec"ie cu %i%axCo%ale, fa+a -e atic i entru a re%eni re$derile /trebuie te$tat pentru de&icit
de 8D#D #ai $nt#i.& 8otN 15G m) clorofuin (a+ 1 H5G m) clorofuin fo!fat ,'O. 1 HGG m) clorofuin fo!fat ,I@.&
A'te tratamente: co%baterea pire3iei cu co#pre'e i de ete 1GT i !tarea
aracetamol& Tran!fu+ie $n
ca+ de anemie 'evera. 4on!ider tran!fu+ia total dac para8ite#ia acientului !e deteriorea+& $n ca+ul malariei cere(rale admini!trea+ pro*ilactic feno(ar(ital d,5 m)C>)
IMK e%it !teroi+ii i diureticele o!motice& Tratea+ #alaria Qal)idQ la fel ca ocul (acteriemic , UHG.
Monitori+ea+ T'<, TA, diure+, frec%ent )licemia& <umrtoarea ara+i"ilor tre(uie fcut +ilnicK urmrete trom(ocitele, ureea A electroli"ii, creatinina la!matic, (iliru(ina&
'rofilaxie <e+i!ten"a la medicamente e!te $n cretere i nu !e oate o("ine o rotec"ie com let& A!tfel m!urile $ndre tate aturilor im re)nate cu rofilaxiei i*amale cu m#neci lun)i, ! ra3$m otri%a "#n"arilor , la!e dea!u ra in!ecticide, ecrane la fere!tre,
uri in!ecticide. !unt foarte im ortante& <ecomandrile centrul de medicin tro ical&
antimalarice %aria+N con!ult o !ur! actuali+at !au $ntrea(
Medicamentul !e ia tim
de 1 ! tm#n $nainte i ]
! tm#ni du $ntoarcerea din cltorie&
'entru unele +one din A!ia de 9E nu exi!t o
rofilaxie
eficient&
P @i+itatorii care mer) $n orae ,exN 5on) =on). nu ne$e!it pro&i' la7ie.
Hhid de profilaxie Tone cu ri#c #czut ,Africa de 8, Orientul A ro iat, clorofuin America (a+a 4entral i arte din 'O& America $n de 9udN +one dGGm)C ! tm#n celelalte
endemiceN clorofuin ,ca mai !u!. i pro uanil 2;; % O,i. #entru ,onele cu ri$c 6nalt /e7 ,onele rurale ale A$iei de SE( coa$ta de E a A&ricii1 unde acce$ul la 6n ri?iri %edicale e!te redu! !e recomand 7an!idarP d ta(lete !tat !au 5alofantrine 5GG m)CB - 'O, d do+e, re etate la 1 !#tm+n ,4IN !arcin.& Malo rimP , irimetamin ]da#!on3 o ta letU!#tm+n $e poate 6nlocui cu pro uanil c<nd per$oana
D2 L il +ir&, NGJ[ l0iU> 04 2i G)X0 4" 4ui0T=>J,0G=O
"alaria: trata%ent( pro&ila7ie T capcane urmea+ ! $ltorea!$ 6n ,one cu ri$c &oarte cre$cut B: 4 !arcin .n tri%e$trul I1.
#fecte
secundare: ,$n
4lorofuinN
cefalee,
DA@,
rurit,
!i-o+, Eritem, tul(urri e%briopatii
retino atie de&icit de
admini!trarea %et.e%o lo' ame"eli,
cronic.& %ine#ie.
7an!idarPN
!cderea -emato oe+ei& 7rimafuinN anemie -emolitic .n ca, de 8D#D( MeflofuinN ne$rop'i.iatrice( )a!$rointe!tinale, tul(urri
/Ra!i)ur-te c nu rm#ne 0n!r$inata cel #uin 7 luni &e la ultima do+.& 5alofantrineN tul(urri !a'.rointe'tinale.
Do-e pentru copii 4lorofuinN do+a adultuluiK 1CdK #n la U ani, 1CHK
#n la %#r!ta de H ! tm#ni, 1CV din #n la 1 an, 1C]K #n la d ani, #n la 1H ani dC]K a oi do+a com let& #n la ] ani 1C] din ta(letK
#n la ] luni 1C5K
<ansidarS: nu $e d la cei $ub D !#tm+ni> #+n la V ani, 1CHK
#n la 1] ani, dC], a oi do+a com let&
8 "urp.4 >ancet i MD a$e%enea :MM:
:MM3 )e,i de 9 8ille$
%ana(ement of Se.ere and Comp'icaed %a'aria, M5O i M Mol3neux-199d BMD in re!!& 0u*erculoza? sindroame clinice TB: rimar In"e$ia iniial " M) oba !eri"# tu0ercu'osis apare $n )eneral lm#nului o le+iune e!te rin aero!oli.& 9e formea+
$n co ilrie i e!te de o(icei locali+at la ni%elul ,tran!miterea di!eminea+
eriferic i !unt infecta"i i )an)lionii limfatici de drena*& Bacilii recoce $n or)ani!m, dar imunitatea !e in!talea+ entru toate lo$ali.rile. Cea #ai rimar non- ulmonar e!te la ni%elul tu(ului ra id i infec"ia de%ine latent frec%ent infec"ie limfatici aferen"i&
di)e!ti%, afect#nd $n ! ecial *onc"iunea ileo$eeal i )an)lionii
TB4
o!t- rimar Orice eveni%ent care !l ete !tarea de imunitate a
or)ani!mului fa%ori+ea+ reacti%area (acililor ,exN mali)nit"i, D6, !teroi+i, de(ilita"i - $n ! ecial %#r!ta $naintat.& :e+iunile ulmonare ro)re!ea+ i determin fi(ro+e ,$n lo(ii !u eriori.& oate roduce manife!tri clinice la fel de ot a are miliar.& $n tot or)ani!mul ,TB4 Orice alt locali+are le+iuni focale
im ortante& :a (tr#ni i la co iii &in Qlumea a treiaQ di!eminate Di!eminarea de ace!t )en a are i la imunocom romii&
Manife!tri clinice
TB4
rimar e!te de o(icei a!im tomatic, $n!
oate
re+enta
"e ra/ o o!eal ne*u!tificat, eritem nodo!, tu!e, ! uta !au con*uncti%it flictenular& B= ,(acili acido-alcoolo-re+i!ten"i. !unt identifica(ili $n ! uta& <JT oate a*uta la dia)no!tic&
T-C
o!th rimar poate &i a$i%ptomatic, !au cu !im tome ne! e-
cifice& Poate pro&$ce pier&ere n *reutate/ anore'ie/ tran!#iraii no$turne/ indi! o+i"ie& De cele mai multe ori a ar $n! !im tome ! ecifice &e or an.
W >PC pulmonar* tu!e, ! uta, -emo ti+ie ,care neumonie, im ortante
oate fi ma!i%., leure+ie !e
leure+ie i durere toracic& E(T i ! uta !unt entru dia)no!tic& 4$nd !e drenea+ o arietal care e!te mai util $n !ta(ilirea ot fi infectate cu fun)i form#nd
recomand i o (io !ie micetoame /p3B;1.
dia)no!ticului& 4a%it"ile TB4
>PC miliar are o i#a!ine RG $ara$teri!ti$. Mani"e!trile $lini$e pot 5GG.& an lionilor li%&atici $au a
! nu fie ! ecifice& 4aut i le+iuni retiniene de TB: 165CS Bio !ia ficatului, a mdu%ei o!oa!e, a parene.i%ului pul%onar poate releva ranuloa%e $au -C.
W %enin(ita &BC Ve8i pBB2. Pentr$ trata%ent: 65CS p2<0.
S >PC genio<urinor !e mani"e!t prin &i'$ri'6 .e%aturie i #oliurie. Tipic are o iurie !teril Bc$ leucoeite, dar fr culturi ro(e de urin roa! t de diminea" o+iti%e.& entru <ecoltea+ 3 renal !e
e%iden"ierea B_. Sco!ra*ia renal i lito!ra*ia I@ !unt foarte utile& TB4 oate tran!mite la %e+ic, %e+iculele 'e#inale6 e ididim !au trom ele uterine& 'entru TB4 endometrial %e+i OHCS p3D.
>PC
o#oa#
afectea+
$n
! ecial
coloana
%erte(ralN
%erte(rele adiacente !e cola(ea+ ,%erte(ra 'ott., a ar a(ce!e ara%er$e(rale& 8ece!it <J i (io !ie& ,@e+i i 65CS pD2B T DBB1.
Peritonita &BC !e manife!t
rin dureri a(dominale i tul(urri
inte!tinale&
Poii infec$i&!se 0u*erculoza? sindroame clinice E'aminea. #entru -C 0n a!$it/ $n! #oate "i ne$e!ar i o laparo' to7nie pentr$ &ia!no'tic. 0 Pericardita TBC 'e poate pre8enta ca o ple$re8ie6 ca tam onad, con!tricti% !au u!cat, !au cu calcificri to"i cei cu TB4N Ia$ncon!iderare9IDA& erieardit lu!, ia
ericardice& $n
/-?rmarete-i cu aten"ie ! re! ecte tratamentul i ! nu a ar efecte datorit toxicit"ii medicamentoa!e&
/-Informea+ re"eaua TB4
entru luare $n e%iden" i di$pen$ari,are.
T?C l SIDA S'te o com lica"ie !e%er, "re$&ent dar trata(il a infec"iei cu 5I@ , H1].& 9e e!timea+ c dG-5GT din cei cu 9IDA din "rile africane au i TB43& Interac"iunile dintre 5I@ i TB4 !unt du cum urmea+: Te$tul "antou7 poate &i &al$ ne ativ.
<eacti%area (acililor laten"i e!te mult mrit&
+ #re,entarea poate *i ati ic&
@accinarea B4; anterioara nu
re%ine infec"ia TB4 la cei cu 5I@23.
3 " "er$on :MM2 B%$ i 2;M 2 -riti$. T.oracic Societ4 8uideline$ :MM2( B%$ i :23 2 E On :MM2 B%$ i LDN B " 8oble :MM3 "#$% 32H L2N. )e,i /c a$e%enea: -riti$. T.oracic Societ4 8uideline$ &or T-C Treat%ent: > Oi%erod( :MM; &hora7 BL B;3'H
3rotiurile pot &i ne ative pentru -C( i de aceea culturile devin &oarte
i%portante pentru reali,area an6ibio ra%ei.
7rotiurile
o+iti%e tind ! con"in un numr mic de B=&
\E(T e!te ati icN
neumonie lo(ar !au (i-(a+ilar, li#*a&enopatie
-ilar&
\[ A"e$trile &recvente.
leurale,
ericardice, miliare i menin)iale '$nt %ai
m <! un!ul la medicamente e!te (un, $n! !e e!te
are c toxicitatea
#ai #are. j :*ae3nopro*d , a3ia pentr$ re$tul &ieii $u i,onia,id e'te contro%er!at3, $n! toat lumea e'te de acord ca o monitori+are clinic re)ulat e!te foarte im ortant&
/?tili+ea+ toate k#eto&ele de i+olare re! iratorie dac TB4 !unt $n a ro ierea unor
acien"i cu
acien"i U V-_ In"e$ii no$oeo%iale
!erioa!e/ $u T?C re.i!tent la %edica%ente $reea. a$um #ro leme 6n SUA i 6rana/ i a"e$tea. at+t #o#ulaiile 9I) -* c.t i $ele PI- 2 .I. Mortalitatea e$te &e apro7i%ativ L;K. Sen$ibilitatea culturilor tre%$ie te!tat la o !erie $ntrea) de medicamente cum ar fiN ami>acin, capreomicin, >anamicin, !tre tomicin, clofa+imin, ciclo!erin, et-ionamid i ira+inamidB.
Tu(erculo+aN dia)no!tic i tratament
>ia!no'tic %icro0io'o(ic: %yco0acterium tu0ercu'osis !e $olorea. $u auramin i e'te re8i'tent la decolorarea acid-alcoolic B%acii acid'alcoo' lo're,i$tent $au -C1. A'pect$l clinic !u)erea+ care e$te cel #ai indicat #rodu! #atolo*i$ #entru e&idenierea ?i.
5isto'o(ic sau radio'o(ie !e #oate #re$i.a dia*no!ti$ul datorit #atolo*iei !#e$i"i$e #entru T?C. ?a$ilii #rodu$ *raneloame $are !e $a.ei"i$ :$a r+n.a to#it3/ !e calcific, !au "ormea. $a&iti. Date imuno'o(ice n fa.oarea &BC: Te!tul la tu(erculin& J Tuberculina e$te $n anti)en (acilar care !e in*ectea+ intradermic i Ia IH de ore !e m!oar r!#un!ul imun mediat $elular.
m Te't$l "antou7: 'e *olo'e'c ;(: #l &in dilu"iile ,J,0 0006 ,J,0006 i 1C1GG $are re#re.int =/ =0/ i re! ecti% ,00 unit"i de t$%erc$lina ,?T.& Te!tul e!te o+iti% dac a are o indura"ie f,0 n$n i ne)ati% c#nd acea!ta e!te !u( 5 mm& 9 ecific $ntotdeauna concentra"ia de tu(erculina i cuantific r! un!ul la acea!ta.
P Te!tele 5eaf i Tine !unt pentr$ $creenin i "olo!e!$ un micro!i!tem circular de ace cu care !e in*ectea+ tu(erculina
intradermicI.
?n te!t -f la tu(erculin do%edete c 4#nd reac"ia e!te inten! o+iti%
acientul are e!te foarte
imunitate dar nu i infec"ie acti%& 'oate indica o %accinare anterioar& ro(a(il o infec"ie acti%&
Dac !u! ecte+i o TB4 acti%, folo!ete 1 ?T& Dac acea!ta ro(a(il& $n ca+ contrar
d o rea$ie2" infec"ia e!te foarte
inter retea+ re+ultatele $n func"ie de contextul clinic&
P <e+ultate fal! ne)ati%e la tu(erculin a ar $n !itua"ii de imuno!u re- !ie, inclu!i% $n TB4 miliar, !arcoido+, 9IDA, limfom&
)e,i ca$eta video a Departa%ent o& 9ealt. /No. UC D2LN1( 6%pru%uturile de L ,ile $unt ratuite. Ca$telo :MHM 9ancet ii ::N3 3 -riti$. T.oracic Societ4 reco%%endation :MM2 B%$ : :23:
Trata%entul T-C pul%onare nainte de tratament !e accentuea+ im ortan"a re! ectrii cu !tricte"e a recomandrilor ,%erific-1 rin urmrirea urinii care !e $olorea. 6n oran(2rou da$ (olna%ul $i ia rifam i- cina.& E%aluea+ func"iile renale i -e atice& Te!tea+ %ederea colorat $nainte i 6n cur$ul trata%entului( deoarece eta%butolul poate da to7icitate o$ular care e!te re%er!i(il dac etam(utolul e!te o rit imediat&
J @aza ini$ial (U #ptm'ni, 3<V medicamente) 1 <ifam icin BGG-9GG m)CH]- ,la co ii */ m)C>). 'O, de d ori !tomacul )ol& 2 I!onia+id 15 m)C>) 'O e ! tm#n, xdC! tm#n& e d
'ira+inamid - la co ilN 5G m)C>)K adultN H,5)'O ,H ) dac are e5G>)., xdC! t& $n ca+ de re+i!ten" !e dN H Eta%butol 2L % O= O2B . #O /nu la copii1 $au $trep' tomi$in G,U5-1,G )CH] - IM& 4ontrolea+ ! tm#nal func"ia -e atic&
9 @aza de #u#$inere (V luni, O medicamente) !e d rifam icin i i!onia+id $n aceleai do+e ,H :ifinah 3;;S: tablete care con"in BGG m) ri"am#i$in i dGGm) i!onia+id.& $n re)iunile !ra$e/ unde acien"ii nu-i ot cum ra mult rifam icin ,cel #ai (un medicament antitu(erculo!. !e recomand un re!i# cu ri&a%picin D;;% 5 i$onia,id 900#!6 xHC! tm#n, cu (une re+ultate& Dac a are re+i!ten" !e oate folo!i etam(utol 15 m)C ?!J24/ P0
.Tu er$ulo.a4 dia*no!ti$ i trata%ent m Se d piridoxin 1G m)CH]- e toat durata tratamentului&
#rincipalele e&ecte $ecundare R9olicit a*utorul unui ! eciali!t $n ca+ de in!uficien" renal !au -e atic !au $n ca+ de !arcin&
R(,a#pi ina$
determin
-e atit
,!e
$ntreru e
dac
crete
(iliru(inaK creterea minor a AT9 e!te ne!emnificati%., colora"ia oran* a urinii, !indrom !ripal $n utili+rile intermitente&
4sonia-idu': determin neuro atie, -e atit, deficit de rareori a)ranulocito+&
iridoxin,
#tam0uto'u': ne%rit o tic, ,cecitate la rou2&erde3> nevrite peri&erice.
(ir "in mid ! artral)ii ,!e admini!trea+ cu )ri* la cei cu )ut., -e atit&
#revenirea T-C Ia cei 5I@ 2N Tratament cu i+onia+id dGGm)C+i 'O ,la co ii 5m)C>), max dGGm). in!tituie acea!t RGT23. entru 1 an -dac acientul nu a a%ut B4; i te$tul "antou7 e$tedL%m ,5eaf 1-].& Dac a fo!t %accinat B:G rofilaxie numai dac te!tul Mantoux h1Gmm rofilaxie urmrete !tarea $lini$a i a BUea* d-].& Dac nu !e face
In"e$ii 1er#e"0$e @iru!ul @ar>elo-6o!leriaii @r!atul de %<nt /ve,i 65CS infec"ia rimar H1B. e!te
rodu! de ace!t %iru!& Du infec"ie %iru!ul
rm#ne latent $n neuro)an)lionii ! inali& <eacti%area duce la a ari"ia +o!terului& 6ona +o!ter afectea+ HGT din adul"i& ;ru e cu ri!c $naltN (tr#nii i imuno!u re!a"ii.
Caractere c'inice n -ona -oster Durerea e!te locali+at $ntr-un an$#it
dermato+a fiind
recedat cu c#te%a +ile de "e r i cur(atur& e a$elai der%ato% apar %acule( apoi papule i formate de
4#te%a +ile mai t#r+iu,
ve,icule. Cel %ai &recvent a&ectate $unt dermatoamele
!e)mentele toracice inferioare i de ramura oftalmic a ner%ului tri)emen ,%e+i i 65CS pBHB1. Da$ !unt afecta"i ner%ii !acrali a are reten"ie urinar& Oca+ional ceea ce duce la arali+ii& oate ot *i afecta"i ner%i motori,
&este: creterea litrului anticor ilorK culturi %irale& ?neori ace!te te!te nu !unt nece!are&
&ratament: nu e$te clar &aca to"i daca !e utili+ea+ de%reme
acien"ii cu +o!ter nece!it aciclo%irK tre(uie admini!trat c#t mai
aciclo%irul,
o!i(ilK tratea+ +o!terul necom licat cu aciclo%ir entru 5 +ile& :a imunode re!a"i !e da aciclo%ir erfu+ii lente, tim de U +ile :monitori.ea. func"ia
VGGm)C5- 'O 1Gm)C>)CV- $n
renala.& 4ontrolea+ durerea cu anal)e+ice orale !au do+e mici de amitri tilin& E'i!t date care !u!"in o cur de ] ! tm#ni de redni!olon entru a reduce ri!cul ne%ral)iei o!t--er etice& Dac con*uncti%a e!te afectat !e a lic local ac3clo%ir dT un)uent& Aten"ie la irit& M!oar frec%ent acuitatea %i+ual& Roa* %edere& acientul !-"i ra orte+e imediat orice modificri de E9 entru ac3clo%irul admini!trat oralN %r!turi,
fati)a(ili$ate, urticarie, encefalo atie&
Complica$ii* dermatom i
ne%ral)ia oate
o!t--er eticN
afectea+
acelai
er!i!ta mul"i ani, domin#nd
acientul i
di!tru)#nd calitatea %ie"ii ace!tuia& 'oate fi foarte )reu de tratat& $ncearc cu car(ama+e in i a oi cu fenitoin& $n final, $n di! erare, oate fi $ncercat i a(la"ia )an)lionului ! inal o+iti%e. i acientul ierdut $n dermatomul re! ecti%& core! un+tor ,de!eori $n! fr re+ultate rm#ne cu !en!i(ilitatea
)iru$ul 9erpe$ $i%ple7 /)9S1 Manife!trile infec"iei pri#are4
:.
Dnfec$ie #i#temic* cu fe(r, di!fa)ie, limfadeno atie care ot trece neremarcate& :a imunode rima"i $n!, !e manife!t ca neumonie, -e atit care
o (oal fe(ril cu limfadeno atie, amenin" )ra% %ia"a (olna%ului&
2.
Stomato<g ingivit* ulcera"ii aco erite cu un exudat )l(ui e lim( i e mucoa!a (ucal&
care a ar
3.
8anari$iu herpetic* %iru!ul
trunde la ni%elul de)etului
rin
!olu"ii de continuitate i determin formarea local de %e+icule iritante&
B.
5erpesu' traumatic 1herpes ('adiatorum3: %e+icule -er etice !e de+trun! $n te)ument rodu!e de traumati!%e.
%olt $n orice re)iune unde %iru!ul a datorit unor le+iuni de continuitate
L.
#c-ema herpeticum: eru "ii
rodu!e de )9S pe ,one ec,e%a6oa$e. #ot &i
e7tin$e.
floli irtf
Infec"ii -er etice

D.
Menin!ita -er eticN e!te rar i auto-limitant Btipic c$ )9C
6 la
&e%ei .n atac pri%ar1.
N.
Gncefalita herpetic* ,7rec%ent %59 I.& 9e manife!t con%ul!ii, 9olicit cu cefalee, modificri ex ertN de er!onalitate, Ia acientul !e oate
rin !au ATIK a
fe(r, mare&
fe+enta direct $n $om. Mortalitatea e!te unui internea+-1 (alan"a -idroelectrolitic entru
a*utorul aten"ie
urmrete
minimali+a ri!cul de edem cere(ral& 7olo!ete manitol , Ud].K admini!trea+ ac3clo%ir $n do+e #ari /:;% O= OH. I) pentru :; ,ile1.
H.
fferpes (enita': pe peni$ i $n re)iunea anal a ar o !erie de %e+ia ule( rupate( care ot ! a ar i e alme, icioare recum i $n )ur !au farin)e& Alte manife!triN durere, "e r/
cule i
di$u7ie. 8aracteri$'ticile la *e#eie $unt date 6n 65CS $tili8area 'O& re+er%ati%elor& Dac recuren"ele
dG& Admini!trea+ !unt !e%ere, !au
anal)e+ice 4- aciclovir( ca% 2;; m( de L ori pe ,i pentru :; ,ile& <ecomand frec%ente_ $ncearc aciclo%ir admini!trat continuu e]GG m)C1H-
M.
Heratita cu .5S: determin ulcere corneene dendritice& @e+i
65CS pBH;.
Dnve#tiga$ii* titrul Ac $rete 6n in&ec"iile virale" n encefalit, :T
rimareK recomand culturi entru %59
oate arta o cere(rlt a lobului te%poral. oate face& Bio !ia
6un$ia lom(ar cu P:E , ol3mera!e c-ain reaction. ermite un dia)no!tic ra id_ acolo unde !e cere(ral !e face $n re+ent
*oarte rar. Infec"ia recurent& %59 rm#ne latent $n )an)lionii ner%oi i oate fi reacti%at de orice (oal intercurent, imuno!u re!ie, men!trua"ie, !au c-iar ex unere la !oare& 5er e!ul la(ial , erioral. e!te una din manife!tri iar r! un!ul la acicl ovir un uent e$te 6n eneral $lab.Mononucleo+a 9nfec"ioa! :"e ra :a+:SSo- nar. E!te o (oal frec%ent la adul"ii tineri ,dei oate a rea la orice %#r!t. care oate trece neo(!er%at !au !e rodu!a oate manife!ta ca o (oal acut ,rareori fiind urmat de o letar)ie cu durat de c$te%a luni.& E!te
de &iru!ul E#!0ein2?arr :&E?3/ $are in"e$tea. cu #re$dere lim"o$i0ele -. ?rmea+ o roliferare a celulelor T ,celule mononucleare Qati iceQ ' ve,i #ai *o!. care !unt citotoxice fa" de celulele in*ectate cu %EB& :imfocitele infectate cu %EB !unt Qimortali+ateS de infec"ia cu %EB i doar foarte rar roliferea+ ,la cei cu imunodeficien" la care celulele T !u re!or nu mai controlea+ multi licarea celulelor B infectate.& Ima)inea frotiului !eamn cu cea din limfomul imuno(la!tie&
#erioada &e incu(a"ie nu !e cunoate cu certitudine dar e!te de ]-5 ! tm$ni& Tran!miterea !e face icturi&
ro(a(il
rin !ali% !au
Si%pto%e i !emne dureri la ni%elul )#tului, fe(r, anorexie, indi!o+i"ie, limfadenoo atie, -e atit $n i eteii anemie dac la ni%elul alatului, Oca+ional rimete e %ia".& ! lenome)alie, eru "ie -emolitica& acientului
encefalit, miocardit, te)umentar
erieardit, neuro atie& 'oate a are o ! ecial
am icilin ,$n! acea!ta nu indic aler)ie la am icilin
In%e!ti)a"ii 7rotiul !an)uin arat o limfoci$o+ cu multe limfocite ati ice ,exN 20-&in toate 8A1. A$t&el &e celule ot fi %+ute ,$n numr %ai i $n redu$1 6n multe infec"ii %irale B.n 'pecial ce 4M%., toxo la!mo+, -i er!en!i(ilit"i la medicamente, leucemii, limfoame, intoxica"ia cu lum(& X
Te$te cu anticorpi ne$peci&ici /e7 %onospotS $au #aul'-unnell1: Anticorpi ne$peci&ici apar 6n $tadiile precoce la marea ma*oritate a acien"ilor i di! ar du a roximati% d luni& Aceti anticor i a)lutinea+ eritrocitele &e oaie. #ot *i a(!or(i"i :i a!tfel a)lutinarea e!te in-i(at. de /e#atiile &e %o$ dar nu i de celulele renale de co(ai A!tfel !e diferen"ierea &e al"i anticor i ne! ecifici& oate face nu Anticor ii
interac"ionea+ cu %EB !au c$ anti enele $ale. Rea$ii &al$ 5 la te$tul "o no $potS a#ar :rareori3 0n 1e#atit/ lim"om/ leuce%ie( ru eol/ malarie/ $ar$inom de #an$rea!/ >ES.
&este .irusoo(ice: I " $ ecifice
entru @EB im lic infec"ie curentaK
I); arat ca pacientul a &o$t in&ectat 6n trecut.
Dia)no!tic
diferen"ial
4u
infec"ii
cu
citome)alo%iru!,
toxo la!mo+, leucemii, an)in !tre#to$o$i$ /poate coe7i$ta1( boala de $eroconver$ie la U V6 di&terie.
Tratament <e au! la
at& Inter+icerea con!umului de alcool&
'redni!olon 'O $n ca+ de !im tome !e%ere !au com lica"ii ,VG m), ]5 m), dG m), 15 m) i 5 m) $n +ile !ucce!i%e, a oi !e $ntreru e.&
4om lica"ii De re!ie
!i-ic, letar)ie, care
oate infec"ii
er!i!ta luni !ecundare,
!au ani de +ile& De a!emenea trom(ocito enie, ru tur ! lenic, o(!truc"ii ale cilor aeriene !u erioare, neumonie, menin)it a!e -
Mononuc$eo+a infec"$oa!,fe(ra )an)lionar. tic, !indrom ;uillain-BarrB, limfom, anemie -emolit$c
autoimun& Toate '$nt rare.
Alte
(oli
a!ociate
cu
%EB
%EB
, oten"at
de
re+en"a entru %BB
-oloendemic a malariei i a infec"iei cu 5I@. e!te i o cau+ de limfom Bur>itt , BGV.& :imfoame cu celule o+iti%e ,celule B. a ar uneori la imunocom romii :. 8eno%ul vSB a fo!t )!it .n celulele S6e%ber 'Reed ale li%' &oa%elor 9od =in( iar vSB e!te a!ociat cu carcinomul na!ofarin)ianK exi!t date care indic $n :E9& re+en"a %EB
U >ancet Ed :MHM i ::N: Gripa Acea!ta (oal neo !er&at la oate a%ea manife!tri at)t de %inore 6nc<t poate trece unele #er!oane. 0n a$eiai $im la (tr#ni i
er!oanele tarate, determin o mortalitate cre!cut& n pande%iile &e )ri pot %uri #ilioane &e oa#eni. Vir$'$l BAEN6 ort/o#F3ovir$'9 are 3 tip$ri /A( -( i C3. Subtiparea /pentru tipul A1 $e &ace 6n "un$ie de caracteri!ticile -ema)lu$ininei ,5. i neuraminida+ei ,8.&
Muta"iile !unt frec%ente $n ! ecial la %iru!urile A/ i noile tulpini au ro riet"i anti)enice diferite& :la'i*icarea 6%CS $e *ace $n func"ie de ti , !a8&a de ori)ine, +ona )eo)rafic, numrul tul inii, anul i+olrii, i !u(- ti , exN AC'orcCTaiIanCHCVUC,5d,8H.&
Tran$%i
terea:
prin 1
aero$oli. +i
#erioada i
de
incu(a"ieN U +ile
1-]
+ile&
4onta)io+itateN
$nainte
$nc
du
a ari"ia
!im tomelor& IntimitateN numai
entru tul ina re! ecti%&
"ecani$% pato enie Determin necro+e i c-iar -emora)ii a!ociate cu inflama"ie $n tractul re! irator !u erior i inferior&
Clinic Du o incu(a"ie de ]V ore de(utea+ (ru!c cu fe(r, !tare )eneral alterat, cefalee, mial)ii& 'oate e%olua cu a atie, !tare de re!i%, %r!turi& 4on%ale!cen"a oate fi lun)&
Dia)no!tic ?neori !erolo)ia e!te util ,creterea titrurilor !e face $n
9-3 ! tm#ni. dac !e dorete un dia)no!tic de certitudine& E!te o!i(il i cultivarea viru$ului. 4om lica"ii Bron-o neumonie %iral !au (acterian !ecundar ,$n ! ecial cu Staph aureus., !inu!it, otit medie, encefalit i erieardit& Date ro%enind din cur!ul e idemiei din 195U, !u)erea+ c infec"ia intrauterin !e a!ocia+ cu de+%oltarea ulterioar a !c-i+ofreniei&
Trata%ent Repau$ la pat i a! irin& Amantadina 1GGm)C1H- 'O
entru
5 +ile determin o reducere im ortant a !im tomatolo)iei $n ! ecial $n infec"ii cu !u(ti urileN 5H,8HK 5d,8HK 5I,8I& $n ca+ul celor u"ini care fac ot neumonie ,cu !au fr !u rainfeetie. !e recomand tran!ferul de ur)en" la ATI deoarece di! neea i anorexia ro)re!a foarte ra id ! re colap' i #oarte2.
're%en"ie 7olo!ete %accinul tri%alent com let ,din %iru!uri
inacti%ate., re+er%#ndu-1 curente& Indica"iiN cardiace croniceK
e cel din fra)mente %irale
entru
co ii e 1d ani& Vaccin$l tri%alent e!te
re arat din !eroti urile ulmonare !au erie ardit er!onalul medical ,$n
acien"ii dia(etici, cu (oli acien"i imimo!u re!a"iK
e idemii.& E9N aler)iiK !indromul ;uillain-BaxreK ,rar.& Admini!trarea tim de B ! tm#ni ofer un )rad $nalt de
re%enti% de Amantadina 1GGm)C1H- 'O rotec"ie ,exN 91T
entru !u(ti urile 5H, 8d i 5I, 8H ale %iru!ului A.& E9N in!omnie, ner%o+itate& ?remia i imuno!u re!ia !unt cau+e de ineficien" a %accinuluiK con!ider $n !c-im( o rofilaxie oral& In"e$iile .ra).(-(i re,2ira.or superior 8uturaiul /cori,a1 'rodu! cel mai frec%ent de r-ino%iru!uri, care au hVG de tul ini diferite& Determin mai $nt#i o !ecre"ie na+al a oa! care
,o*i in5ecioa+:;
Gripa In"e$iile tractu)ui respirator superior
.n urmtoarele .ile de&ine mu$o#urulent. Incu'aie: .-4 8ile. Co .$icaiiC$ 1n @9 din $a.uri la $o#ii3 otit medie/ #neumonie/ $on&ul!ii "e rile. Tratamentul ca antitu!i&e i anti ioti$e nu influen"ea+ $ur!ul olii. Da$ la 2$o#ii o !tru$ia na.al 0m#iedi$ alimentarea/ admini!trea. in!tila"ii na+ale cu !er fi+iolo)ic G,9T&
t L Vaa Vori' ,9;, JAMA 24C ,,2;-3, 2 OTM ,9;7 3 _ Stott ,979 BMJ i 29 Toxo24a,5o3a #toto,oarul &o7op'asma (ondi oate trunde $n or)ani!mul uman lm#n& ;a+da definiti%, rin i!i-
le8i$ni te u%entare( prin tubul &i!e'tiv !au ro(a(il la fel de im ortant fecalele de
ca, excret ooc-iti& In)e!tia de carne )tit, dar infectat, e!te entru infec"ie ca i contactul cu redilec"ie entru oc-i, entru toat i!ic& $n or)ani!mul uman, oo$1itii dau natere la
trofo+oi"i, care mi)rea+ $n tot cor ul, cu
creier i muc-i& Toxo $a!mo+a e!te r! #ndit $n toat lumea, dar cel mai frec%ent a are la tro ice& Infec"ia e!te %ia"a&
Manife!tri
clinice
Marea
ma*oritate
infec"iilor
!uni
a!im toma$iceK $n ?= a roa e 5GT !unt infecta"i
#n la %#r!ta
de UG de ani& Toxo la!- mo+a !im tomatic do(#ndit !eamn cu mononucleo+a infec"ioa!, durea. apro7i%ativ c)teva luni i $n )eneral !e autolimitea+& Infec"ia o$ular/ de o(icei con)enital, !e re+int ca o u&eit o!terioar care !e manife!t #rin 0n$eoa'ea &ederii i dureri o$ulare/ $are 2a#ar de o i$ei 0n a doua decad a%ie"ii& Encefalita i miocardita !unt rare, cu exce "ie la cei imunode rima"i ,exN cei cu SIDA1 unde pot &i &atale.
Dia no$tic Serolo ic( prin $reterea litrului Ac &e B ori (n &ec$r' &e ] ! tm#ni
!au
rin
re+en"a de I)M 'peci*ice6 care im lic o infec"ie acut& rimul te't 'erolo!ic di! oni(il i rm#ne ara+itului e!te oate une
Te!tul Qde colorareQ a fo!t
$n continuare un te!t de referin"& I+olarea dia)no!ticul&
dificil &ar o (io !ie )an)lionar !au cere(ral
TratamentN Boala !e autolimitea+ frec%ent fr nici un trata#ent. Dac +ile e!te a oi im licat oc-iul, !au 'O .n ca+ul ] a ari"iei la lu! imunode rima"i, !e da c#te >imetamin H5\5;m)CV- 'O entru entru C
H5-5Gm)CH]-
! tm#ni,
!ulfadia+in ]-B)CH]- 'O ,!au fr acea!ta dac e!te o femeie $n!rcinat.&
Toxo la!mo+a con)enital 165CS tara i poate induce a%ort,
9V.& Infec"ia e!te tran! lacen!auN con%ul!ii, corioretinit,
-idrocefalie, microencefalie, calcificri cere%rale. 4u c#t infec"ia e!te mai ru& recoce $n cur!ul !arcinii, cu at#t ro)no!ticul e!te #ai
In"e$ia $u $0tome*alo&iru! >*M$? Infec"ia cu 4M@ oate fi tran!mi! rin !rut, rin contact
!exual, tran!"u.ii !au tran!#lant. Ca i alte &iru!uri 1er#eti$e/ du# in"e$ia a$uta/ 4M@ rm#ne latent $n or)ani!m i 'e poate reactiva 6n
$ondiii de $tre$$ $au c6nd or ani$%ul e$te i%unoco%pro%i$.
Manife!tri clinice Marea ma*oritate a infec"iilor cu 4M@ trec neo(!er%ate& infectate& 5GT din femeile la %#r!ta cu fertil !unt de*a cu Infec"ia !im tomatic 4M@ !eamn
mononucleo+a infec"ioa!& Dac e!te %or(a de o infec"ie mai !erioa!, la un acient imunocom romi! ,exN du un
Toxo Da!mo+a infec"ia cu citome)alo%iru! ,4M@.
tran! lant, !au 9IDA. atunci manife!trile !unt re re+entate de neumonie, manife!tri cere(rale, corioretinit, leuco enie !au trom(ocito enie&
Dia no$tic I,olarea i culti%area %iru!ului e!te lent i durea+, $n lu! (olna%ul mai oate fi i un urttor cronic de 4M@ du o infec"ie %ec-e, i dia)no!ticul infec"iei acute cu 4M@ e!te mult #ai dificil& 9erolo)ia re re+int examenul de elec"ie, 're+en"a I)M ! ecifici !u)erea+ infec"ia acut ,re+ultatele !unt fal!e dac acientul e!te i 5I@ 4-9.
Tratea+ infec"iile !e%ere cu )anciclo%ir 5m)C>)C1H- $n
erfu+ie,
.ntr-o erioad de 1]-H1 de +ile& .n re+ent !e $ncearc imuni+area acti% i pa'iva.
#re%en"ia po$t0 tran$plant Dac e!te !ero o+i$i% trata#ent c$ tm+ni3 operator( apoi cu D% O2B. ti%p de C +ile e ! tm#n
re-o erator un entru 0n$ 2 !#2
anciclovir fEm*U)*U=21 I- 0n #rimele =22 !#tm+ni #o!t2
oate reduce ri!cul infec"iei de ]-5 ori:.
NB4 a!i)ur-te c lucre+i c$ $<n e nein*ectat cu 4M@, !au c ')n!ele e'te &iltrat at$nci c)n& ad%ini$tre,i tran!"u.ii la #a$ienii $are au pri%it un tran$plant( cu leuce%ie 'a$ 9I).
Infec"ia con)enitala cu 4M@. 165CS pMH1. S'te cea %ai *recvent in"e$ie #renatal. Nou n!$uii #ot a&ea i$ter a$ut// .epato$pleno%e alie i #ur#ur. De"e$te cronice: re tar &are !i-ic, parali8ii cerebrale( epilep'ie6 !urditate, ot fi i a$i%pte%atice. ro(leme %i+uale& Infec"iile
4epatitele "irale A-E 5e atita A !e tran!mite e calea fecal-orai, #ai frec%ent $n in!ti-
tu"ii& Ma*oritatea infec"iilor !e *ac $n co ilrie i trec neo(!er%ate&
%anife#tri clinice* du o incu(a"ie de H-B ! tm#ni !e in!talea+ un pro&ro# manife!tat articulare, care (olna%ul mai oate a%ea rin anorexie, )rea" i dureri erioada de !tare )alie dureroa!, -e atomereced in!talarea icterului& $n
! lenome)alie i limfadeno atie&
Dnve#tiga$ii* tran$a%ina,ele $erice cre$c la 22'B; ,ile de la ex unere& Anticor ii ! ecifici cre!c din +iua H5K I)M !emnific infec"ie recent iar I); rm#n detecta(ili entru toat %ia"a&
Tra!a#en!$ de !u!"inere, cu e%itarea alcoolului func"ionale -e atice !e normali+ea+&
#n c#nd te'tele
Pro,ila5ie$ du infec"ie imunitatea e!te
ro(a(il
entru toata luni de i%u'
%ia"a& Imuno)lo(ulina uman normal ,G,GHmlC>) M9 confer c3
' U T "eri au :MM2 "#$% 32D ::H2 uitate a!i% la er!oanele cu ri!c Wto$i contac"ii din locuin". i $n erioada de incu(a"ie&
)accinarea anti--e atit A cu %accinul 5a%rixP ,un %accin unei ,$n deltoid., la inter%al de H-] ! tm#ni, c#nd rapel la &iecare D luni1.
e (a+a
roteine inacti%ate din %iru!ul -e atitei A.& Do+N H do+e IM acientul e!te
e!te 1B ani& Efectul durea+ un an , $na la :; ani da$ !e &ace un
Pro(nostic:
$n
)eneral
(un,
rareori
e%oluea+
! re
-e atit
fulminant&
8u
a are
!tarea
de
urttor
cronic
!au
alt
com lica"ie -e atic& 9epatita - &ransmitere: rin rodu!e de !#n)e, !ecre"ii, i contact er!onal acien"i -emodiali+a"i, enitenciare& S'te o
!exual& ;ru urile de ri!cN -omo!exuali, -emofilici, !anitar, de enden"i &e &ro!$ri I@ ,-eroin., i cei interna"i $n di%er!e Qca!eX@in!titu"ii-exN
(oal endemic la tro ice i $n re)iunea Medi6eranei
%anife#tri c'inice: ca %ai $u$( c$ o incu(a"ie de 1-B luni& ?r$icaria i artral)iile !unt mai frec%ente $n -e atita B&
Dnve#tiga$ii* A 9-$ /anti enul de !u#ra"a3 e!te
re+ent du 1-B luni
de la ex unere& 're+en"a A!UBe ,anti)enul e. !u)erea+ o in&ectivitate %are@ da$ apare( $e dete$tea. la 1,5-d luni du e i!odul acut& 'er!i!ten"a ace!tor anti)ene ,$n ! ecial A)5B!. im une !tatutul de urttor cronic& Acea!ta !e $nt#m l $n C-,0- din ca,uri. Detectarea de anticorpi anti A 9-$ $au A 9-c /core anti!en9 demon!trea+ infec"ia $n antecedenteK detectarea n$#ai de anticor ii anti 5B! $n!eamn c acientul a fo!t %accinat&
Vaccinarea ,cu anti)en 5B!A) inacti%at. !e a!i% cu imuno)lo(ulin anti--e atit
oate face $n ! ecific
o ula"ia !e oate
uni%er!al !au doar la )ru ele de ri!c ,%e+i
51H.& Imuni+area
admini!tra contac"ilor neimuni du o ex unere cu ri!c&
&ratament: de !u!"inere& $n)ri*ete %olnav$l conform indica"iilor locale entru ca+urile de -e atit B& S evite alcoolul. 9epatita cronic B r! unde uneori la tratament cu interferon ,I78-a.& Imuni+ea+ contac"ii&
Pro(nostic: $n )eneral (un, $n! 1GT fac -e atit cronic care oate e%olua ! re ciro+ !au carcinom -e atoceiular& ;lomerulonefrita e!te o com lica"ie rar&
9epatita C $e tran$mite la fel ca -e atita B, determin#nd $n 5GT din ca+uri infec"ii cronice, cu ri!c de carcinom -e atoceiular2& 7olo!ind rima )enera"ie de te!te, anticor ii oate 5@4 !unt detecta(ili doar du d-B luni, i nu !e reci+a dac
acientul e!te infectat !au infec"io!& Te!te noi ,exN anti)enele
cHGG i cHH-d n 5-1-1, c-1GG-d, cddc. !e de%reme3& 9#n)ele din 9e tem(rie 1991 $n An)lia.& Interferonul rotec"ie entru acien"ii care
o+iti%ea+ mult mai entru 5@4 romi"tor are a fi
entru tran!fu+ii e!te controlat
$n tratamentul infec"iei cronice. 8a%%a iobulinele o"er o oarecare rime!c tran!fu+ii necontrolate entru 5@4&
9epatita D /a ent delta1 e!te exi!t numai $n
rodu! de un %iru! A<8 incom let, care e
re+en"a %iru!ului -e atitei B i !e tran!mite
aceleai ci& Determin creterea inciden"ei at#t a -e atitei fulminante c#t i a ciro+ei& Exi!t >ituri Tratamentul cu interferon entru te!te !erolo)ice&
,I78-a. are un !ucce! limitat $n tratamentul infec"iei cu %iru! delta& 're%en"ia e!te ca entru -e atita -. 9epatita S e!te !imilar -e atitei A ca mod de tran!mitere i mani2 "e!tri clinice& A arent nu re+int ri'c de -e atit cronic& $n unele +one re re+int cau+a cea %ai *recventa de -e atit %iral la adul"i i copii. S'a con$tatat o %ortalitate cre$cut ,HG-d9T. c#nd infec"ia !ur%ine Ia )ra%ide& Te!tele nu !e %accin. entru dia)no!tic curent !unt $n lucru& @iru!ul e!te &etecta%il 6n &ecale cu a?utorul %icro$copiei electronice. 're%en"iaK oate face ,)amma)lo(u$ina e!te ineficient i nu exi!t
Dia no!tic diferen"ial 5e atita acutaN mai poate fi rodu! &e %edica%ente( to7ine( alcool( #onon$cleo8a infec"ioa!a, fe(ra L, le $o! iro+, !ifili!, malarie, fe(ra )al(en, icter o(!tructi%& Uepatita cronicN alcool, medicamente, -e atita cronic acti% i er!i!tent, (oala Mil!on l E! & #u ner e
AX9 ETl
Celule 8epati !e ce r
#* P? !l
Modi"i$ri &iru!olo*i$e ta 1e#atita ? 0n "un$ie de ni&elul am i n otran!"era .ei !eri$e :AST3> L6. .=.V imuno"luore!$en> A* O anti*en> P?! O a*ent de !u#ra"a al 1e#atitei ?> P?$ d 1e#atita ? e> GAD< Mar>erii Infec"iei Infec"ia acnt Gurttori O #olimera. AD< Infec"ie trecut cu 9-) n*activitate In&ectivitate @ Dac anti)enut e ,care e!te un mar>er , cre!cut redu! al re licrii %irale. c#t i anticor ii anti5Be !unt am#ndou nedetecta(ile, $n!eamn c acientul are o infec"i%$tate cre!cut& &a "ar=erii pentr$ .epatita &iral -
@iru!ul imunodeficien"ei umane ,5I@. <ecuno!cut entru rima dat $n 19V1, AID9 ,19IDA, definit la rin infec"ia cu U V6 4enter
H1]. re re+int !tadiul, final al unui ir de (oli care a ar ca urmare a imunodeficien"ei in!talate definete 9IDA dre t for Di!ea!e 4ontrol ,4entrul de control al (olilor, $n ?9A. o+iti%itatea U V cu numr redu$ &e li%&ocite :>4 erioad de laten" /`2;; 7 IODO[1. Retroviru$ul 9I)': e$te re$pon$abil pentru %a?oritatea ca,urilor din lu%e@ -T)'2 produce o (oal a!emntoare dar cu o r! #ndit $n toat lumea& mai lun)& 5I@-H a *o't inlial predo%inant 6n A&rica de )e$t( dar 6n pre,ent !-a
Calea de tran$%i$ie #rin contact $e7ual /va inal i anal: P/, din ca+uri., !#n)e infectat, donrilor rodu!e de !#n)e, !au de la mam la ft& @erificarea i !terili+area re aratelor de !#n)e au ermi!
reducerea la minimum a ri!cului $n ace!te !itua"ii, .n "rile africane frec%ent e!te calea 1etero!e'ual fiind afecta"i $n numr e)al femeile, (r(a"ii i co ii&
're%en"ia M!urile de
rote*are a actului !exual, folo!irea artenerilor re re+int ro)rame educa"ionale $n V !unt !ftui"i ! nu
re+er%ati%ului, i reducerea numrului elementele de (a+& Exi!t numeroa!e ri'c$l de oal. De enden"ii de dro)uri
! ecial adre!ate -etero!exualilor care nu cuno!c $n totalitate
!c-im(e acele .ntre eiK !-au
u! la
unct centre care ofer )ratuit
!c-im(area acelor folo!ite, cu ace 'terile. Un vaccin e'te ate tat, dar ro(a(il c nu %a fi $nc di! oni(il .n viitorul apropiat.
Mecani!m Du
ato)enic 5I@ !e cu lea+ la rece torii 4D] ai lim-
focitelor T-/elper /li%&ocite :>496 la monocite i la celulele neurale&
lun)
erioad de laten" B;-,0 ani. numrul celulelor :Sf4
$nce e ! !cad i imuno!u re!ia care !e in!talea+ mrete ri!cul a ari"iei infec"iilor o ortuni!te i a tumorilor&
Dia no$tic $e (a+ea+
e detectarea anticor ilor anti-5I@ $n !er& oate une
Ma*oritatea indi%i+ilor infecta"i formea+ anticor i $n a roximati% d luni de la ex unere& Detec"ia anti)enului %iral dia)no!ticul $n trebuie e&ectuate cu erioada de !erocon%er!ie i $n $on!imm+ntul acientului, $n re+ent !e ! ecial $n
lucrea+ i la alte noi te.nici inclu$iv #CR /poli%era$e c.ain reaction1. Te$tele o ula"iile cu ri!c cre!cut, unde an!ele unui re+ultat o+iti%
!unt mari& Im lica"iile unui te!t im lica"ii a!u ra creditelor, a!i)urrii aceea !fatul lucre+i& re- i
o+iti% ,! ri*in
!i-olo)ic,
e %ia". !unt ma*ore i de
o!t te!t are un rol foarte im ortant& 'entru
a*utor contactea+ i ! eciali!tul $n 9IDA din in!titu"ia $n care
TratamentN 1 Tratamentul infec"iei %irale cu +ido%udin ,A6T, <etro vira96 !in)urul re arat anti-retro%iru!uri licen"at .n re+entK ac"ionea+ prin in-i(area re%er! tran!cri ta+ei& Indica"iiN !tadiul I@ 4D4 , HI]. !au cei cu 4D] e5GG x 1G DCa la dou m!urtori la inter%al mai #are de
lun. Un $tudiu rando%i,at i%portant /N=jNBM1 I a artat c nu exi!t acien"ii 5I@2 fr !im tome, iar efectele !ecundare pot *i foarte
nici un a%anta* dac !e admini!trea+ +ido%udin H5Gm)CB- 'O la ne lcute ,anemie, !cderea ;A.& Dei +ido%udin mrete numrul de 4D], nu modi-
l ncet ,990 33< ,,C; 2 A :8aLa 1--2 ./JM 327 ,949 3 J Lan ,993 BMJ ,4<9
f$ol infeoiioGi -iru!ul imunode"i$ienei umane :PI-3 fic !u ra%ie"uirea ,09dT la d ani $n am(ele )ru uri., lucru care confirm fa tul c numrul 4D] nu reflect ro)no!ticul (olii,
_ Al"i analo)i de nucleotide in"e$iei cu U V dar nu -e atita B, in!tituie o in"e$iile
recum DDI ,dideoxieito+in. i DD4
,dideoxieito+in. '$nt .n $tudiu. Ace$te %edica%ente 6ncetine$c pro re$ia roduc %indecri& H Imuni+ri $m otri%a TB4, rimar i !e$undar 9u ortul entru i neumococ, -emof$lu!& Tratea+ pro#pt orice in"e$ie i rofilaxie %i)uroa! e!te
neumoci!to+ i to7op6a$%o,a Bp2,49. Utili,area aciclovirului pentru a preveni -er etice contro%er!at& !ocial !i$iolo)ice!te im ortant $n toate $tadiile' bolii. $n ca+ de accidente cu o(iecte a!cu"ite,
+
o!i(il 9I) B' ve
9 al (ine re)iuneaK $ncura*ea+ !#n)erareaK nu !e !u)e
ranaK nu !e introduce $n a oxi)enat&
R 8otea+ numele i adre!a o%iect$l a!cu"it re! ecti%&
er!oanei la care !-a *olo'it acul $au
<a ortea+
incidentul
conform
re)ulamentelor
locale&
4om letea+ un formular
entru accidente&
R <ecoltea+ !#n)e ,de la am(ele
er!oane im licate.
entru
A)5B! i 5I@ ,du con!im"m#nt.& Imuni+ea+ imediat ,acti% i a!i%. $m otri%a -e atitei B dac e!te nece!arK con!ult un micro(iolo) ,ri!cul de 54V e'te eG,5T dac QdonorulS e!te 5I@2.& <e et te!tele la d luni i B luni&
2'# Aboul=er :MM3 9ancet 3B: HHM
<olul a)en"ilor anti%ira$i ,A6T, DDI, DD4. e!te contro%er!atK
re! ect re)ulile locale3:. *e=(4e *DH I--5.o)iie <e-2er? * -OJi.r(
Relaia dintre #erioada 0n $are !e de#i!tea. A*Pl- i !$derea numrului $elulelor CDI.
Infec"ia cu 5I@
oate *i a!im tomatic 'a$ a!ociat cu o %arietate
de !indroame clinice,
W 8rapa Ii -oli acute de $eroconver$le apar la /B ! tm#ni du infec"ie i !eamn cu cele din mononucleo+a infec"ioa!& Mai e!te foarte infec"io!& S 8r$ipa II: Infec"iP a!lia temafic_ MaLoritatea /0D;K1 din #a$ieni rm+n fr mani"e!tri #+n la =0 ani de la in"e$ia iniial. S#re !"+ritul a$e!tei #erioade unii de.&olt mani"e!tri te*umentare minore :e'4 dermatit !e1orei$/ #!oria!i!/ "oli$ulite/ i leo$o#la0tie ,#roa!aR la ni&elul ca%it"ii (ucaleK numrul de 4D] e!te normal !au tinde ! !cad !u( B;;7:;cO:1. + 8rapa III: >l%&ade$iopatle enerali,ata er!i!tent& Se definete ca o ot a rea ulcere (ucale, encefalo atie, %ielopatie i menin)it& 'acientul
a&enopatie c$ !an!lioni flc# diametru $n dou !au mai multe re)iuni extrain)-inale, cu durat hd l$ni. 9e face (io !ie dac adeno atia e!te !im tomatic !au c#nd exi!t a!imetrii e%idente& $n )eneral adeno atia e!te a!im tomatic ,4D] normale, 'a$ u"ine]GGx1GDOl1.
` ;ru a I@N include manife!trile de 9IDA bDefini"ieN a ari"ia uneia 'a$ mai multor infec"ii oportuni$te $au a unor tu%ori din cate!oriile $ta' bilite /%ai ?o$1 pentru care nu exi#t alt explica$ie
r
la un pacient 9I)
po,itiva. Ace$te cate orii B&e la A la S9 includK (oli !i!temice, neurolo)ice, infec"ii o ortuni!te, tumori ,iimfoXame, !arcom =a oi.K 4D] !unt eHGGx1GDOl1.
Infec"ii o ortuni!te m Oro&urln iene ' Candida a'0icans a"e$tea. H09 din #a$ieni. Se mani"e!ta #rin dureri la ni&elul $a&itii e!te rin! i e!ofa)ul.& u$ale/ c(eilit an*ular/ di!"a*ie ,dac Iniial !e recomand ni!tatin !au
amfoiericina localA !e tratea+ #ai uor cu antifun)ice !i!temice ,exN flucona+ol 5;m) 8ilnic 7lB 8ile #O1. E'i!t mari an!e de re$dere.
S #ul%onare ' #neu%onii cu Pneumocystis carinii ,'';. afectea+ <0- din bolnavii U V-_ Debutul e$te in$idio$( cu &i'pnee6 tu!e u!cat, fe(r, o acit"i eri-ilare la <JT i (i oxie& Dia)no!ticul moxa+ol I@ , lVG. !au 'O, cu 'acien"ii nece!it rofilaxie cotrixnoxa+ol, da !ona 'a$ oate fi confirmat rin (ron(o!co ie i $a%a* (ronic& Tratea+ cu do+e #ari de co*rientamidin I@ !au rin aero!oli& e termen lun) cu do+e mici de entamidin, $n ! ecial da$ CDB 'ca&
`2;;7:;DOl. %, tu0ercu'osis e'te &recvent im#li$at> !e tratea+ con%en"ional& 'ro(lemele care a ar tardi% !unt date de infec"i ile cu &un i /e7: Asper(i''us i Cryptococcus3 i nocardio+& 'entru utili+ea+ )anciclo%ir 5m)C>)C1H- V. neumonia cu 4M@
M SNC &o7op'asma (ondii e!te cau+a cea mai frec%ent de (oli neurolo)ice focale $n 9IDA, %i+i(ile tim ca +one inelare roduc#nd multi le a(ce!e cere(rale, la 4T !au <M8& 9e tratea+ cu
irimetamin H5-5;m)CH]- -f !ulfadia+in 1GGm)C>)CH]- 'O de B luni& ,4lindamicina e!te o alter-
Poii infec$ioa#&i Sindroame $lini$e ale in"e$iei $u PInati&3. Cr)p(o o "s neo,on#ns Bp52449 #rodu$e o menin*it in!idioa! n H9 dia #a$ieniJ in 'ta&iile avan$ate. Se tratea. $a &lucona,ol V 'a$ P0 care #oate re#re.enta o alternati& la trata%entul c$ amfo$eridnCflu- $ito.in> ulterior e!te ne$e!ar o #re&enie #entru toat &iaa ca &lacona' ,oi. CM= pro&$ce o re$init necro+ant, de(utul *iin& in'i&io'6 c$ deteriorarea ve&erii>ia!no'tic$l i trata#ent$l precoce cu anciclovir I) 'a$ &o$ca%et #entru tot re!tul &ieii #oate #re&eni #ro*re!ia in"e$iei. D Tu di*e!ti& Diarea $roni$a datorat Cr)p!ospori*i"#/l# e'te *oarte
ne lcutK !u$$e! tera#euti$ relati& !e 2#oate o ine $u !#irami$in 0n! nu e'i!t tratament !#e$i"i$. Alte $au.e4 4sospora 0e'ii B'e tratea+ cu co$rlmoxa+ol., Micro! oridium, colita cu 4M@ ,durere a(dominal !u)e!ti%., M) oba !eri"# avin%'intraceiiulare i enteropatia U V. a Sin&ro#$l &ebril #relun*it la #a$ienii cu PI- are un dia*no!ti$ di"erenial "oarte $om#le'. Cau.ele mai i%portante "r alte mani"e!tri $lini$e !unt date de in"e$iile di!eminate $u mi$o a$terii !au "un*i. Tu%ori
\
Li#*oa#ele '$nt .n !eneral non'9od =in $u $elule ti# ?/ $u lo$ali.are redominant n inte!tinul !u ire i SNC. S$nt .n ene'ral
&aria il/
a*re!i&e i r! und )reu la trata#ent.

\
Sarcoi.t Capo$i ve8i pN;8.
S*ecte &irecte mie Infec"iei " 5I@ includN (oala acut de !erocon%er!ie, entero atia inte!tinului !u("ire cu atro*ia ar"iala a %ilo+it"ilor care determin diaree, mala(!or("ie, !cdere $n )reutate, recum i afectarea tardi% a 984 care determin demen", mielo atie i neuro atie eriferic ,frec%ent !en+iti%, a!imetric.& 'ot r! unde tem orar la +ido%udin &?oii $u tran!mitere !e'ual :?TS3 TGa$ientul tre uie trimi! de ur*en Ia $lini$a de a #artenerului3. Marea ma(oritate a $lini$ilor oli &eneri$e #entru tm au un !er&i$iu de e'amen mi$ro iolo*i$ $om#let> a$olo !e "a$e i luarea 0n e&iden Bincl$'iv #ermanen i 0n *eneral #reiau e&it !2i admini!tre.i anti ioti$e. Mo& &e pre8entare ,. Ul ere 4eni!ale i nodu'i Bp2,;9A
2. 3.
olna&ul imediat. G0n la a$e!t e'amen
Iretrit8Vdisurie i !$ur*eri uretrale :#22G3> Scur(eri .a(ina'e i vulvovaginit* Candida/ Tri$1omona!/ &a*init a$terian/ &a*init atro"i$a :#o!tU#erimeno#au!al3.
4 9imfadenopatie in4'inala cu ulcera$ii* lF#p/o!ran$lo#a venere$# BLGV96 carcino#6 !ran$lo#a in!$inale. I$toric 0ntrea de!#re $onta$tele !e'uale/ durata ultimului a$t !e'ual> durata le*turii> #ra$ti$i !e'uale> metode $ontra$e#ti&e> ante$edente de ?TS> men!truaie i alte ante$edente medi$ale> tratament antimi$ro ian. [ E7a%inare Se "a$e un e'amen $om#let al or*anelor *enitale/ in$lu!i& a *an*lionilor in*1inali i a #rului #u ian :#entru #du$1i3. E'aminea. !$rotul/ !#aiul !u #re#uial i uretra :Ia r ai3. Se "a$e tueu re$2 tal i #ro$to!$o#ie :da$ are indi$aii3> tueu &a*inal i e'amen $u &al&ele. In&e!ti*aii Ideal ar "i trimiterea la o $lini$ de oli &eneri$e. Gentru
ul$eraii4 !e "a$ $ulturi #entru &iru!uri 1er#eti$e i e'amen mi$ro!$o#i$ #entru > pallidum" Aa brba$i* !e "a$e "rotiu din !e$reiile uretrale $are !e $olorea. Gram/ i $ulturi #entru ") (onorrhoeae Bpreparat$l tre%$ie tri#i' rapi& la la%orator intr-$n #e&i$ St$art9. 9a femei: !e$reie &a*inal #entru $ulturi :C. a'0icans, Mardnere''a .a(ina'is, anaero%i6 &richomonas .a(i- na'is dd ne$e!it
medii de $ultur !#e$i"i$e. Se re$oltea. un tam#on $u !e$reie endo$er&i$al $ulti&at #e mediu !#e$ial #entru C) trachomatis) Se "a$e anali.a urinii $u a(utorul di#!ti'2ului i e'amen $om#let/ da$ !im#tomele !u*erea. o $i!tit. &este san(uine: !erolo*le #entru !i"ili!/ #entru 1e#atita ? 0n *ru#urile $u ri!$ $re!$ut :1omo!e'ualiU i!e'uali/ dro*ai/ $ei $are &in din ri unde 'pecialitate. Si%pto%e Cau,e oala e'te endemi$3/ te'te pentr$ UTV - ideal ar tre ui l!ate 0n !eama $lini$ii &e a$teriolo*i$ urinar
0 Di$urieO$cur eri uretrale
C)trachomatisV ")(onorrhoeae
P E ididimo-or-it
ed5 ani C)trachomatis &recvent
d3L ani #)co'i, al"i coli&or%i( ")(onorrhoeae)
S 9ecre"ie %a)inal &).a(ina'is
Ca'0icans, %a)ino!i! (acterian
S @ui%o-%a)init
C)a'0icans, &).a(ina'is
i Durere
el%in
C)trachomatis( ")(onorrhoeae
W Ulcere enitale
5erpes, $i&ili$( -TS tropicale.
8on-infec"ioa!eN afto!i!, %edica%ente( ?oala ?e1et/ $ar$inom. BTS (Rezi i Sifili# p2,;6 !onoreea p2206 5erpes si#ple5 p2G26 54V p2,2-46 hepatita B p2,09.
Ch'amyda <e re+int ne! ecific, non-
cau+a
cea
mai
frec%ent
de
uretrit
trachomatis _ dar dac nu
)onococic& De o(icei e!te a!im tomatic la femei
e!te tratat,
oate
roduce inflama"ii
el%ine i infertilitate& De
a!emeni e!te i cea mai frec%ent cau+ de oftai mie la nou< n#cu$i (/" gonorrhoecte e!te mai u"in frec%ent.& :-a tro ice determin ulcer )enital i adeno atie in)-inal ?9ympho(m'
nu'oma .enereum3) 9e
oate confunda cu a(ce!ele In)-inale& E%it
tratamentul c-irur)ical care determin formarea de !inu!uri cronice& Tratea+ cu oxitetracic$in 5GG m)C1H -xl] 8ile infec"iile necom licate, cu doxiciclin 1GGm)C1H- !au miooci- clin ,00 % O:2 .7 :B ,ile pentr$ e ididimo-or-it !au inflama"ii el%ine& Eri$romicina o!i(il o 5GG m)C1H-xJ] +ile !e folo!ete acolo unde e!te !arcin $n cur!& ?rmrete i tratea+ i #artenerii. Papi''oma Determin #ici tu%orete enitale *cotidy'omaa acuminata3 a 2-a
.irusu' cito-
BT9 ca frec%en" $n An)lia& 9e a!ocia+ cu modificri ale
uman tim de
lo)iei %a)inale ,!e recomand frotiuri anuale, cel
u"in
5 ani du dia)no!tic.& Tratea+ ini"ial cu e ! tm#n, !au trimite
odof?in local, odat entru BT9
acientul la ! eciali!t E dac nu o("ii Manife!trile
nici un r! un! $n d-] ! tm#ni& 9creenin) com let la momentul dia)no!ticului& @e+i 65CS p3;. "eisseria clinice !unt ca la 4& trac-omati! ,5GT din (ol'
(onorrhoeae na%i au am(ii )ermeni.& Trimite la ! eciali!t& Dac e!te fr
com lica"ii tratea+ cu am icilin d ) i ca+ de aler)ie la
ro(enecid I) 'O !tat ,$n
enicilin !au re+i!ten"-ofloxacin ]GG m) !tat, artenerului&
!au ci rofloxac$n 5GG m) !tat.& 9e inter+ice contactul !exual #n la %indecarea com leta i %erificarea &richomorias E!te un cau+ frec%ent de roto+oar fla)elat, care re re+int o
.a(ina'is %ul%o-%a)i a!im tomatic la
uit
!ecre"ie
%a)inai&
E!te
frec%ent
(r(a"i& 9e indic un examen com let i urmrirea
artenerilor&
Tratament cu metronida+o$ ]GG m)C1H - x 5 +ile !au H ) 'O !tat, !au 8iraora+oa H ) 'O !tat dac metronida+olul e!te ineficient& Candida 4au+ frec%ent de !ecre"ie al(icioa! i de rurit
%a)inal& Tra-
a'0icans tea+ 15Gm) !au
artenera cu o do+ unic , e!ar. de econa+ol
clotrima+ol 5GG m) i un)uent local,
Raginoz 4au+ frec%ent de !ecre"ie %a)inai ur#t miro!itoare& Dia)no!-
bacterian
ticul $e pune prin %icro$copie. Trata%ent cu %etronida,o6
;Gar*nerella2
B;; % O:2 .7L ,ile( #O.
PThirius 'duc-ele identificat
u(ian ,Dindina e!te oul.& De o(icei e!te
pu0is
de
acientK
!e
confirma
rin
examen
micro!co ic&
Tratea+ cu
;ia.e"2 i
LuelladaP& 8ece!it o in%e!ti)are com let
entru BT9,
de i!tarea contac"i$or&
Sarcoptes Scabia produce un ra$. papular( &oarte pruri ino$. Se locali'
sca0ii
+ea+ frec%ent $n
liurile dintre de)ete& Tratea+ at#t
acien"ii
c#t i contac"ii pDX;.
rin aco erirea lor de la )#t $n *o! cu LuelladaP& e cale !exual& @e+i 65CS
8u e!te o(li)atoriu ! fie do(#ndi"i
%o''uscum ,'ox %iru!.& Determin nece-
a ule mici, al(e om(ilicate& 8u
conta(iosum !it tratament
5aemophi'us
?lcere )enitale, cu (a+a moale, frec%ent multi le,
dureroa!e, a -
ducreyi
rute la tropice@ li%&adenopatia in -inal
oate ulcera& $n func"ie
de re+i!ten"a indi%idului !e tratea+ cu co-trimoxa+ol, eritromicin !au co-amox3cla%&
Ca'ymmato- E!te o (oal tro ical caracteri+at edere-
rin
a ule roii
0acerium roa!e care a ar $n re)iunea
lierilor )enitale i in .inale@
(ranu'omais
ace!tea
ulterior
e%oluea+
! re
ulcera"ii
)ranuloniatoa!e& 9e tra-
1Dono.ania3 tea+ cu tetraciclin 5GG m)CB-xH1 +Oe 'O& Mranu'oma in(uina'e)
!ifilisul cOrice in"lamaie )enital e!te !ifili! contrariul. #n c#nd !e do&edete
Spiroc.eta &reponema pa''idum
trunde
rin
microle+iunile
te)u-
mentare $are !e "ormea. 0n $ur!ul a$tului !e'ual. Toate mani"e!trile clinice !unt con!ecin"a arteritei o(literante determin, $n re+ent !ifili!ul e!te -omo!exualilor, dar modificarea ace!t )ru cliniceN e care 'piroc%etele o $n )ru ul r! #ndit
racticilor !exuale din ultima
%reme , entru a evita S >A9 a !c+ut ex unerea i rata de infec"ii la de ri!c& Incu(a"ia e!te 9-9G +ile& Are mai multe !tadii
Si&ili$ pri%ar >a locul contactului !exual a are o macul care !e tran!form $ntr-o ulcera"ie dur, nedureroa!, foarte infec"ioa! (ancru primar)"
A'te cau-e de 'e-iuni (enita'e inf'amatorii: Qar$uriZ prin &recare( le,iuni produ$e de fermoar, de 5er e! !im lex, !ca(ie, (oala Be("et, cancer, ancroid, 9imfo(ranu'oma .enereum, ranulo%a in uinale.
9ifili!
!ecundar
A are
du
]-V e
! tm#ni
de
la
a ari"ia
ancrului& 7e(r, !tare )eneral cutanate , e trunc-i, uneori
roa!ta, adeno atie, eru "ii alme i pe tl i., alo ecie,
cond3lomata lata , a ule anale., ulcera"ii (ucale Q$n urm de melcQK rareori -e atit, menin)i!m, u%eit, !indrom nefrotic&
Si*ili' ter"iar a are du o laten" de H-HG de ani , erioad $n care acientul nu e!te conta)io!.& 4aracteri!tic e!te )oma !ifilitic, o le+iune )ranulomatoa! care a are frec%ent la ni%elul te)umentului, mucoa!elor, oa!elor, articula"iilor, i rareori la ni%elul %i!cerelor, ,exN lm#n, te!ticul.&
Si&ili$ Fiiaternar :. %anife#tri cardiovascu'are: ane%ri!m de aort a!cendenta Y in!uficien" aortic& H& "eurosifi'is: a. %enin(o.ascu'ar: parali,ii de nervi cranieni@ A)C@ %. >ulburri nervoa#e complexe*
demen",
!i-o+e ,!unt fatale dac nu !e tratea+K tratamentul are!te+ii ale icioarelor, ie tului 2duxeri
o rete e%olu"ia i poate deter%ina retrocedarea $i%pto%elor1. c. &a0es dorsa'is: ataxie !en+orial, uoare, lumin& pupi'ar Ar(y'' :o0ertson: ierderea reflexelor, articula"ii 4-arcot , ]UB.& d& Semnu' u ila reac"ionea+ la acomodare dar nu i la
Te$te $erolo ice /2 tipuri1: :. Te!tul anticor ilor anti-cardioli inN !unt detecta(ili numai $n !tadiul rimar& Indic o in"e$ie acti%K di! ar neumonie, di!ea!e du in!tituirea tratamentului& :e-u'tate fa's po-iti.e 1anticorpi antitreponema ne(ati.i3: apar $n !arcin, du imuni+ri, malarie, :E9, TB4, le r& #7emp'e: @D<: reference la(orator3 !lide te!t., <'< ,ra id ,reac"ia Ma!!erman.K H& Anticor i anti-treo+iti%ea+ $n cur!ul (olii pri%are( i rm#n tratament& #7emp'e: T#9A ?& pa''idum .ae%a diferen"ia+ tre onemele non-%enerice ,%enereal
la!ma rea)in., <M oneme ! ecificiN !e o+iti%i indiferent de
lutination' te$t1( 3TA /&luore$cent
trepone%al antibod4 te$t1( T#I 1& pa''idum i%%o' bili,ation te$t1. Ace$te te'te nu
B*ra#%oe'ia6 pinta6 %eLel9. Dia)no!tic $n !ifili!ul cu fond ne)ruK $n rimar tre onemele !e e%iden"ia+ $n lic-idul recoltat din ancru, care !e_ examinea+ la micro!co ul
,oli infec-o!s& !ifilisul ace$t $tadiu $erolo ia e$te frec%ent ne)ati%& $n !ifili!ul !ecundar treonemele !e e%iden"ia+ la ni%elul le+iunilorK am(ele ti uri de te!te !erolo)ice !unt e%iden"ia !erolo)ice rm#n Dac ter"iar& o+iti%e& In !ifili!ul ter"iar nu !e mai dar am(ele ti uri de ot microor)ani!mele, te!te
o+iti%e ,te!tul cardioli in
oate fi ne)ati%.&
$n !ifili!ul ner%o! !e
un $n e%iden" anticor i ! ecifici $n :4<& oate fi ne)ati% $n !ifili!ul
acientul e!te 5I@ !erolo)ia
Tratament 'rocain
enicilin BG;m)CH]- IM tim
de 1G +ile ,$n o!i(ilitatea
afectarea ner%oa! !e d 1] +ile.& 7ii atent la !ecundar i foarte
a ari"iei reac"iei Iari!c--5erx-eimer , HdH., frec%ent $n !ifili!ul ericuloa! $n cel ter"iar& 4on!ider aco erirea cu !teroi+i& ?rmrete contac"ii&
Si&ili$ul con enital 65CS p9;A
Triada 9utc.in$on 65CS pNL; .Uretrita 8onoreea "eisseria (onorrToea ,)onococul.
oate infecta orice e iteliu
cilindric ,coluumar. - uretra, cer%ixul, rectul, farin)ele, con*uncti%a, dar nu i %a)inul ,are e iteliu !cuamo!.& Incu(a"ia durea+ H1G +ile&
%anife#tri clinice $i%ilare cu cele produ$e de C trachomatis /p2:N1. 1/+, din 0o'na.i au am0e'e microor(anisme3) :a (r(atN !cur)eri uretrale i di!urieK !au &recvent a$i%pto%atice dar pot avea $cur eri va inale( disurie+ :ocali+area farin)ian e!te frec%ent a!im tomatic& urulente roctit& roctit, tene!me i $cur eri #R la .o%o$e7uali. >a &e%ei:
Complica$ii. 9oca'eG u!tule e m#ini i
ro!tatit, ci!tit, e ididimit, !al in)it, re+int cu eteii, icioare, artrit ,meta!tatic !au !teril.,
(art-o$i- nita& 9i!temiceN !e ticemie care !e
endocardit ,rar.& 60stetrica'e: con*uncti%it la nou-n!cut 165CS plOO1. Pe termen 'un(: stricturi uretrale( in&ertilitate.
&ratament 1 do+ de amoxicilin d) 'O 2 cain enicilin H,]) ,],V)
ro(enecid I) 'O, !au
ro-
entru o. IM ]-
ro(enecid l) 'O& #n Ia
?rmrete contac"ii& A(!tinen" !exual i la alcool %indecare& 4lonele IM -f tim roductoare de ro(enecid l) 'O& Aler)ie la de 2 +ile !u ci rofloxacin&
-lactama+K cefuroxim l,5)
enicilinN co-trimoxa+ol , lVG.
?retrite$e uon-)onococice ?8; !unt mai frec%ente dec#t cele )onoc(cice& 9cur)erea uretral tinde ! fie mai !u("ire, iar e%olu"ia e!te mai u"in acut, dar acea!ta nu a*ut mult la ot face dia)no!tic& 7emeile ,din nou ti ic a!im tomatice. <ectul i farin)ele nu !e infectea+&
cer%icit, uretrita !au !al in)it ,durere, fe(r, infertilitate.&
%icroor(anisme imp'icate: Ch'amydia trachomatis, Ireap'asma ure- a'yticum /o linie din %ycop'asma1( &richomonas .a(ina'is, Mardnere''a .a(ina'is, (acterii ;ram ne)ati%e i anaero(e, Candida. 4om lica"iiN cele locale, dar nu i cele !i!temice ale )onoreei& Ch'amydia poate produce $indro% Eeiter i con*uncti%it la nou n!cu"i&
&ratamentu' I"M: 1 ! tm#n oxitetraciclin H5Gm)CB- 'O I- ac, !au doxiciclin# 1GGm)C1H- 'O tim de 1 ! tm#n& ?rmrete contac"ii& 9e e%it contactul !exual i con!umul de alcool ] !a am#ni de la $nce erea tratamentului& $n ca+ de eecN eritromicin 5GGm)C1H- 'O ,1 ! tm#n.& 'entru &richomonas $au Mardnere''a: admini!trea+ metronida+oi ]GG m)C 1H- 'O ,1 ! tmln.&
Dia)no!ticea diferen"ial al urelritelor cuN uretrite traumatice i c-imice, !teno+e, carcinom, cor !trin&
In%e!ti)a"ii #acientul nu tre(uie ! fi urinat
entru cel
u"in H ore&
Aa brbat* examen micro!co ic al !cur)erilor uretrale , entru )onococi i &richomonas3 i cultur& 9e fac culturi din farin)e i rect folo!ind entru recoltare tam oane cu c-arcoal& Ze inoculea+ rea a*ut& 9e recoltea+ rin tam onate imediat !au !e con!er% $n mediu 9tuart& 9a femeie: frotiurile din !ecre"iile uretrale nu din artea !u erioar a %a)inului i !e fac frotiuri i culturi
entru Candida, &richomonas i Ch'amidiaG F= a$e%enea
Poii mfec$7upsti Uretr&ta s re$oltea. !e$reie endo$er&i$al #entru *ono$o$i. Se "a$ $ulturi de la nivel$l $retrei6 re$tului i *arin!el$i. La a#bele se5e$ 'e *ac te'te 'erolo- *i$e #entru !i"ili!/ ]*P?! i PI- :da$ #a$ientul e!te de acor&9- Se *ac /e#oc$lt$ri .n ca8 de !e#ti$emie i artrit :i $ulturi din a'pirat$l artic$lar9. MaLoritatea or!ani'#elor i#plicate #ot "i &.ute la mi$ro!$o# !au #ot "i $ulti&ate. In"e$ia $u mi$roor*ani!me #$ltiple e!te de!tul de "re$&ent i #oate re#re.enta $au.a ee$ului tera#euti$ 0n $a. de !onoree. Di!#ei_!dri.+re Aran(ea. ! &e.i #a$ientul du# = !#tm+n i a#oi du# 7 luni/ $+nd tre uie ! re#ei "rotiurile/ $ulturile i !erolo*ia #entru !i"ili! .<nfecii $u di&er!c a$terii Gram j Sta&ilococii Staph aureus e$te cel %ai &recvent i#plicat. Pro&$ce infec"ii locali+ate la ni%elul te)umentelor 'a$ al unei rni, in!a ca%itar, o!teomielit, artrit !e tic, oate declana i Ace!te rinci ala oate da ra!cu idi+ !e ticemii& Staph aureus determin i infec"ii pro*$n&e4 pneu%onie endocardit& infec"ii !unt fn )eneral acute i !rave. 'roducerea de V-Iac$ama+, care &i'tr$!e ma*oritatea anti(ioticelor , 1UB-1VH. e!te ro(lem a tratamentului& Toxina intoxica"ii alimentare , l9G. rodu! de Staph aureus o$ to'i$ ,fe(r, !au
de!cuama"ie, diaree i oc, manife!tri care au fo!t a!ociate cu utili+area unor tam oane %a)inale ne!terile.& Staph epi8er<a$'u"= e$te &in ce 6n ce %ai %ult incri%inat 6n patolo ie( 6n $pecial la imunocom romii, fiind a!ociat n enerai cu utili,area unor canule I) 'a$ a &i*eritor rote+e& ?neori e!te !uficient !im la $nde rtare a rin cultur, $n!eamn c canulei in*ectate. <e+i!ten"a la anti(iotice e!te multi l& $n orice alt !itua"ie, c#nd Staph epidermidis !e i+olea+ e!te i a nou-n!cu"ilor.& ro(a(il un contaminant ,cu exce "ia culturilor po8itive %ultiple
Streptococii Streptococii de im lica"i, im eti)o, eri+i el,
rup A 1Strep pyo(enes3 !unt cei mai frec%ent 0C12 59G., ami)daiita, !carlatin, i
roduc#nd infec"ia te)umentelor i a rnilor ,exN
!e ticemii& 4om lica"iile tardi%e !untN reumati!mul articular acut i )lomeru$onefrita& S!rep pneumoniae 1pneumocaccu' Dip'ococcus pneumoniae3 produce pneu%onie, exacer(ri de B'O4, otit medie, menin)it, !e ticemie, i rareori $ ec iis mai eritonit rimar& 2trep s nguis mutans i roduc endocardit& 2trep mitior /din rupul Qviridan$Q1U 0o.is i faeca'is
roduce IT?, infec"ia rnilor i !e ticemie& 2trep mut ns lm#ni, 984 i ficat& enicilin, $n! Strep
e$te &recvent i%plicat 6n etiolo ia cariilor dentare. Strep mi''eri formea+ a(ce!e la ni%elul or)anelor interne, .n ! ecial $n Ma*oritatea !tre tococilor !unt !en!i(ili la
faeca'is poate pune proble%e tera eutice& Ace!ta r! unde de o(icei la o com(ina"ie de am icilin cu un amino)lico+id, exN )entamicln, pl H;'H:.
Antra7ulSc( produ$ &e Baci''us anthracis, e$te &oarte rar. 0m olnvirea !e face de o(icei du contactul cu carca!e de animal contaminate& o!tule antrax enicilin Manife!tarea cea mai frec%ent e!te !u( forma unei antra3 ulmonar ,di! nee acut. !au re! ecti%
cutanate Qmali)neS& In-alarea !au $n)-i"irea 'porilor poate deter%ina )a!trointe!tinai B/e#ora!ie ;I ma!i%.& 9e tratea+ cu admini!trat arentera:
-i&ter6a" e!te
rodu! de toxina Coryne0acterium diphtherme) De(utea+
cu o a#i!&aiita cu &al$e %e%brane ce $e e7tind pe palatul %oale. To3ina poate pro&$ce polinevrite cn &e%$t la nivelul nervilor cran.eni. Zocul 'e poate in$tala $a urinare a mio$arditei/ to'emiei !au a"e$trii cilor de $ondu$ere mio$ardi$a. Se tratea. $u antitoxin Bve8i 65CS #28@3 i eritromicin& Tratea. contac"ii c$ erilromicin& Vaccinarea a &o$6 *oarte eficient $n ?=& 4on!ider difieria $n dia)no!ticul diferen"ial al unor le+iuni te)umentare, la un acient !o!it de la tro ice&
?ieriR0 e!te
rodu! de 9isteria monacyto(enes) E!te un (acii ;ram-f
a%#nd o ca acitate neo(inuit de a !e multi lica la tem eraturi
Poli infoc$loa#o Infec"ii cu di%er!e (acterii ;ram i2i Loa'e. Sur$ele de in"e$ie #o!i ile !unt4 pa6eurile( la#tele/ r+n.a i le*umeleV In"e$ia de la #er!oan la #er!oana nu a "o!t ra#ortat :$u exce "ia nou n!cu"ilor.& Determin manife!tri ne! ecifice &e ti enumonic ori )ri ai !au oate oate determina menin)oencefalit !au !indrom
fe(ril $a imunocom romii ,exN la femei $n!rcinate unde
duce la $ntreru erea !arcinii !au la "t mort. i la nou2n!$uL Dia(nostic: $e &ac .e%oculturi( culturi din placent, lic-id amniotic, :4<, i din orice alt element al !arcinii care a fo!t ex ul+at& R<ecomand -emocul$uri la orice femeie $n!rcinat cu fe(r
h]V-: Examenele !erolo)ice, ale tam oanelor %a)i- na$e i rectale - nu a*ut ,deoarece oate fi un comen!al $n ace$te re iuni1. #r t ment! A#picilina I@ ,eritromicin da$ e!te aler)ic. re re+int tratamentul de elec"ie& 8reven$ia n #arcina* X 'acienta tre(uie !a e%ite (r$n+eturile moi, ateurile i carnea $n !#n)e& R O(!er% cu aten"ie termenul de )aran"ie i evita ali%entele 6n pericol de e7pirare. S A!i)ur-te c m#ncarea e!te (ine $ncl+it&
"ocardia specii produc o infec"ie !u(acut !au cronic $n +onele climatice calde /e7: Qpiciorul "aduraQ1. >a imuno$om#romii pot produce infec"ii ulmonare, cere(rale etc& 9e tratea+ cu co-trimoxa+ol !au eritromicin&
Boi$ll'# e!te c#mat.& fotofo(ie,
rodu! de o neurotoxin a C'ostridium hotulinum care !e ro!tra"ie, arali+ii di lo ie, %edere i $n cea",
formea+ $n alimentele con!er%ate $n anaero(io+ 10otu'us lat& 1 Determin ataxie, !eudo(ul(are in!uficien"
cardiore! iratorie acut& 9im tomele ;I pot fi a(!ente& 'acientul tre(uie $n)ri*it $n tera ie inten!i%& Tre(uie intu(at precoce. 9olicit !fatul unui ! eciali!t& Admini!trea+ c#t mai de%reme ti ul E.& Admini!trea+ antitoxin i la centrelor 'e admini!trea+ i enicilin& o!i(il antitoxin (otulinic M ,ex 5;GG; ? din ti ul A i B c$ L;;; 1 din acien"ii care au in )er at toxina, dar care nu au de+%oltat $nc !im tome& $n ma*oritatea
Clostridium specii determin infec"ii la ni%elul rnilor i )an)ren )a+oa! 1Y oc !au in!uficien" renal. du inter%en"ii c-irur)icale !au traumati!me ,4 per$ringens34 E!en"a tratamentului con!ta $n de(ridarea rnilor entru eliminarea condi"iilor de enicilin l,H-H,])CB(, ot fi nece!are $n !eudomemroduce i intoxica"ii anaero(io+K !e mai utili+ea+ (en+ii ! ecial $n condi"ii de r+(oi& C'ostridia mai alimentare ,%e+i branoa! l9G. iar C4 diffici'e o!t-an$i(io$era ie /ve,i pBHD1.
antitoxin i oxi)en -i er(aric& Am uta"iile
roduce colit
Ac.ino#ico8a :a$8eA Actinomyces isr eli5 E!te de o i$ei o in"e$ie a "e!utului !u(cutanat, care duce la formarea &e !inu!uri cronice ce con"in uroi cu )ranule de !ulf& 6ona cea mai afectat e!te la ni%elul mandi(ulei $au pe di$po,itivele contraceptive intrauterine B.1:> 65CS Tratea+ cu (en+ii enicilin , aUU. %indecarea clinic& 9coate-i [?4D& BH.& entru hH! tam#ni du
Do9 Co%%uiiication$ :MM2( #>OC"O M2':M /N Sterlin 1
In"e$ii $u di&er!e a$teriiK Gram Enterobaeterii 1nele '$nt co%en$ale inte'tinale6 altele '$nt %acterii $apro&ite 0n mediu/ 0n! toate #ot de&eni #ato*ene. Re#re.int $au.a $ea mai frec%ent &e infec"ie a tra$tu0ui urinar :%TU3 i de $ep$i$ intraa%&o#i- na.6 .n $pecial
po!to erator, du un a(domen acut& 9unt i o cau+ "re$&ent de $eptice%ie. Rareori pot roduce infec"ii ulmonare B.n $pecial HLe0sie'ta3E entru infec"iile !e%ere !e menin)it !au endocardit& Ace!te (acterii !unt de o(icei !en!i(ile la am icilin i $rimeto rim, dar tate ia l9G i p22;c recomand cefuroxim n un a#ino!lico8i&. Samoneia i Shi(e''a '$nt &i'c$-
Pseudmnomm aeru(inma e!te un infec"iilor de ! ital, $n ! ecial muco- %i!cido+& 'oate infec"ia
ato)en foarte !erio! $n cadrul entru imunocom romii i cei cu neumonie, !e ticemie, [T?,
roduce
l)ilor, o!teomielit i infec"ii cutanate& 'rinci ala
ro(lem e!te creterea re+i!ten"ei $a anti(iotice& 'entru fiecare i+olat tre(uie ! !e fac anti(io)rama $n! o com(ina"ie eficient oate fiN i eracilin !au a+locilin lu! un amino)lico+id& 4i rofloxacin, cefta+idima i imi enemul , lV1. !unt a)en"i mai noi, eficien"i $m otri%a Pseudomonas,
5aemophitus inf'uen-Be afectea+ $n ! ecial co ii !u( ] ani, duc#nd otit medie, i e i)lotit acut& :a adul"i
ro-
neumonie, #enin!ita6 o!teomielit, !e ticemie oate declana exacer(ri de B'O4&
E!te de o(icei !en!i(il la am icilina, $n! uneori eo-$rimoxa+olul , lVG. e!te mai eficient& 4efotaxima e!te un al treilea a)ent eficient& Ti urile ca !ulate tind ! &ie %u 'i %ai pato enice dec<t cele necap$ulate. #entru i%uni,are ve,i plM2.
Braeeio+a Acea!t +oono+ ,de la animale dome!tice. e!te frec%ent $n Orientul A ro iat& 9im tomele ani i rinci ala ot dura de c#"i%a o!i(ilitatea ace$tei ro(lem e!te ! te )#ndeti la
boli. Cau,e: un cocobacil 8ra% ' >Bruce''a me'itensis /cel %ai virulent1( B a0orius, B suis $au P cani %anife#tri clinice*
7e(r ,!indrom fe(ril de cau+ ne reci+ata.K tran! ira"iiK mial)iiK dureri de ! ateK %r!turiK !tare )eneral o(o!ealK con!tira!-K ec-imo+eK a"ieCdiaree AnorexieK or(itK -e atoroa!tK de re!ieK artritK ulierdere $n )reutateK
! lenome)alieK
!acroileitK ancito enie& 4om lica"iiN o!teomielitK endocardit (acterian !u( acutK a(ce!e -e aticeK a(ce!e ! lenice !au monareK menin)oencefalit&
Dnve#tiga$ii* -emoeulturi ,durea+ hB! tm#ni, ia le)tura cu la(oratorul.K examen !ero$o)icN dac titrul e!te ec-i%oc ,ex h1N]G $n +on neendemic. $ncearc un >it SL TA W te'te i%unoradio%etrice.
&ratament: 6%S reco%andN rifam icina dGG-]5Gm)ClH- ]- doxiciclina HGGm)CH]-'O ,co-trimoxa+ol dGm)CC>)C1H- 'O la co ii. am(ele 'O tim de B ! tm#ni ,hd1uni $n ca+ de com lica"ii.& $ntr-o rimele H-d ! - tm$ni. determin reducerea ratei (rucelo+ necom licat, $nlocuirea rifam icinei cu !tre tomicin l)C+i , entru recderilor ,ex cu dT.T
Bordete''a pertussisSD a roximati% o
roduce tuea con%ul!i%& De(utea+ cu un rin fe(ra i tu!e& 8umai du
catar ne! ecific, manife!tat
.!li intec*lr K in"e$ii $u di&er!e a$terii Gram 2 ! tm#n a ar !im tomele caracteri!ticeN in! ir dar unii, $n ! ecial cei foarte tineri, Tre(uie ! admini!tre+i aroxi!me de tu!e cu neumonie i entru
rofund, uiertor& Ma*oritatea co iilor nu fac com lica"ii, ot face
con!ecuti% (roniecta+ie !au con%ul!ii cu le+iuni cere(rale& recoce eritromicin c/iar i numai a limita r! #ndirea (olii& @e+i #o&$l de i%uni,are de la p[M2 T 65CS p2;H.
Pasteure''a mu'ocida $e tran$%ite &e la ani%alele do%e!tice, $n ! ecial muctur de c#ine !au ticemii, neumonie, (T16 !au menin)it& 9e tratea. cu
rin
i!ic& 'oate da infec"ii cutanate, !e enicilin&
Citi%a-jY e!te
rodu! de Xersinia pestis care e!te tran!mi! oate fi cu adeno atie !au cu
rin
ro+toare& 're+entarea e!te cu !tre tomicin&
neumonie,
urmat de !e ticemie i -emora)ii fatale& Tratamentul de elec"ie
Xersinia enteroco'itica %od de pre-entare: $n 9candina%ia re re+int o cau+ frec%ent de oliartrit reacti% a!imetric a articula"iilor care !u!"in )reutatea cor ului, iar $n America i 4anada determin enterite& E!te de a!emenea o cau+ de u%eit, a endicit, limfadenit me+enteric, iomio+it, )lomerulonefrit, tiroidit, erfora"ie, recum i de !eptice%ie. &ilatare colonica6 ileit terminal i
Dnve#tiga$ii* examenul !erolo)ic e!te $n )eneral mai util dec#t culturile, deoarece oate exi!ta un inter%al de tim $ntre momentul infec"iei i momentul a ari"iei manife!trilor clinice&
Titruri de a)lutinare h1N1BG !u)erea+ infec"ie recent2.
&ratament: uneori nu e$te nece$ar. "icroor ani$%ul e$te 6n eneral
!en!i(il
la
tetraciclin,
!tre tomicin,
cloramfenicol
!ulfonamide %ora7e''a caiarrha'is e$te din ce 6n ce %ai frec%ent recuno!cut ca a ent cau,ator de pneu%onii, exacer(ri de B'O4, otita medie, !inu+it, !e ticemie, endocardit i menin)it& $n )eneral e!te !en!i(il la amoxici-
lin. @e+i de a!emeni 9 iroc-ete HdH i 9e(ione''a p33B.
Letan0suiD. E!en"aN Tetano$pa$%ina( o e7oto7ina ,EQa $ntindeQ._ rodu! de C4 tetani, roduce ! a!me
mu!culare i ri)iditate - manife!trile cardinale ale tetano!ului
Inciden"a dG-]G ca+uriCan $n ?=& MortalitateN ]GT ,VGT la nou n!cu"i.&
#Tte etile Sporii de C'ostridium tetani !e )!e!c $n fecale, !ol, in!trumentai& 4ele mai mici le+iuni de la ni%elul cercei, an!area -emoroi+ilor. a!cendent rin ot fi ci de te cile
raf, i
ielii !au al entru
mucoa!elor ,exN ar!uri, tieturi, reali+area de orificii $n or)ani!m& 9 orii )erminea+ i de la!ea+
trundere a ! orilor eriferici i
roduc exotoxin care !e ner%ilor
interferea+ cu acti%itatea !ina !elor in-i(itorii&
Manife!tri clinice a ar $n inter%al de o +i la momentul le+iunii infectante ,de care
#n la c#te%a luni de oate (olna%ul a i
uitata.& 9e in!talea+ un
rodrom cu fe(r, !tare )eneral ! ecific datorat contracturia
roa!t, cefalee, i a oi !im tomele cla!iceN trismus /nu poate 6nc.ide ura1@ risus sardonicus ,ex re!ie clc#ie.K spasme care ini"ial a rea di!fa)ie i !to muc-ilor fe"ei.K opistotonus /corpul e$te arcuit( cu $pri?in pe occipu t i ot fi indu!e de micri %oluntare, oate recum i di!func"ii %e)etati%e in*ec"ii, +)omot etc, dar care ulterior de%in ! ontaneK re! irator ,aritmie i %aria"ii mari ale TA.&
Dia)no!tic diferen"ial cu ra(ia, intoxica"ia cu fenotia+ide i !tricnina& Toxicitatea fenotia+idic afectea+ de o(icei numai mu!culatura facial i a lim(iiK daca o !u! ecte+i, admini!trea+ (en+atro in l-Hm) I@&
9emne de
ro)no!tic ruN o
erioad de incu(a"ie !curt,
ro)re-
!ie ra id de la tri!mu! la ! a!me ,e]V-., a ari"ia $naintate&
o!t- artum
!au du o alt infec"ie, tetano!ul la nou-n!cu"i !au la %#r!te
Tratament 9olicit a*utorul unui ex ertN tran!fer la ATI& Monitor E4;& Men"inerea ec-ili(rului -idroelectorlitic.
m 4ur" i de(ridea+ rana - dac e!te ca+ul& Admini!trea+ enicilin V 'a$ %etronida,oiI l OH. #R ti%p de 7 ,ile.
O Admini!trea+ imuno*lo ulin uman antitetanic 5GG? IM entru a neutrali+a toxina li(er& :Da$ nu ai &ec)t !er -eterolo) de cal admini!trea+ o mic do+ te!t !u(cutanat $nainte de a da 1GGGG ? I@ i a oi c#te U5;?C+i tim de d +ile.& ?nii recomand admini!trarea intratecal de antitoxin&
m @entila"ie artificial i !edare de ur)en" dac !im tomele !e a)ra%ea+&
I 3riediaad :MM3 Prescn0ers 2 33 2B@ 2 A -or :MM2 Z $ %ed HB LNL
i 4ontrolul ! a!melor cu dia+e am G,G5-G,H m)C>)C- $n !au feno(ar(iton 1,G #!J?!J< *a M !au I@ clor roma+in G,5 m)C>)C- IM ,I@ $n (olu! e!te foarte $nce ut la d - du feno(ar(iton& Dac a!tfel nu ! a!mele, 1 e %entila"ie arti"i$ial.
erfu+ie cu ericulo!.
$m reun
o"i controla
arali+ea+ (olna%ul cu tu(ocurarin 15 #! I@ i $reee-
're%en"ie Imuni+area acti% cu anatoxina tetanic !e face $n cadrul tri lei %accinri din !e fac la rimul an de %ia" , l9H.& <a elurile
fie Si =ifr , $iIF
Te.a+o,(-0R $nce utul cu colari+rii i du u(ertate& Du ce au fo!t
admini!trate 5 in*ec"ii tre(uie re%accinat numai $n ca+ de le+iuni oten"ial tetani!en. Dmunizarea primar a adul$ilor* G,5ml anatoxin tetanic dM
re etat de dou ori la inter%al de c#te o lun&
n caz de rnire* orice tietur la un (olna% care $n ultimii 1G ani nu a fcut o cur com let de anatoxin !au un ra el nece!it d do+e a G,5 ml anatoxin IM la un inter%al de 1 lun $ntre ele& Dac (olna%ul a fcut o cur com let de anatoxin !au un ra el $n ultimii 1G ani el ne$e!it o !in)ur do. de G,5 ml anatoxin M. Orice tietur ne$e!it o do+ $n lu! de G,5 ml anatoxin IM, numai dac nu !-a fcut de*a o imuni+are com let ,1 o cur com let de anatoxin !au un ra el $n ultimii 1G ani.& 4ei care nu au fo!t imuni+a"i deloc $n trecut nece!it $nc H do+e ,G,5 ml IM. la inter%al de 1 lun& Dac $in ur rapel22. acientul e'te ar"ial i%un /a "$ut un ra el !au o cur com let $n ultimii 1G ani., nu are nevoie dec<t de un
4muno('o0u'ina uman antitetanic* e$te ne$e!ar %ec-i Bf</9 !au contaminate cu cel entru anatoxin&
entru
acientul
ar"ial imun !au neimun ,definit ca mai !u!. cu rni murdare, m#nt& 9e admini!trea+ H5G-5GG unit"i IM, folo!ind o alt !erin*a i un alt loc de in*ectare dec#t
*_NDa$ !ttu !ul imunolo)ic al
acientului e!te necuno!cut,
con!ider-1 neimun i ac"ionea+ ca atare& Imuni+area de rutin a $nce ut a(ia $n 19B1 0n Ui aa $a mul"i adul"i !unt cu ri!c&
/M!urile de i)ien i de cur"ire-de(ridare a im ortan" %ital&
l)ii !unt de
>e*ra enteric0R :ti"oid i 3ebra tifoid i
aratifold.
aratifold $unt produ$e de Sa'mone''a !)p'i i S paratyphi roduc diaree i %r!turi i a9G, ]VB.&
,ti urile A, B i 4.& ,Alte !almonele
doar rareori !im tome )en fe(r tifoidK %e+i
Dncuba$ie* 3'2: de ,ile. >ran#mitere* @ecal<oral" 1Y de%in cronici&
urttori
Manife!tri cliniceN De(ut cu !tare )eneral
roa!t, cefalee i
fe(r cre!cut cu (radicardie relati%K tu!e i con!ti a"ie ,dei oate a rea i diaree.& 9emnele 984 ,com, delir, menin)i!m. a ar $n formele )ra%e& Diareea e!te mai frec%ent du rima ot ! tm#n de (oal& 'o!i(il ! lenome)alie& Pe trunc.i apare 6n 40o eru "ie ro+acee, care uneori e!te dificil de remarcat& Mai a reaN e i!taxi! i dureri a(dominale&
Dia(nostic:
rin -emoculturi $n
rimele 1G +ileK
rin urocultuxi i
co roculturi (n urmtoarele :; ,ile. "eduloculturile $unt cele %ai bune pentru dia no$tic. Nu te ba,a prea %ult pe te$tul Iidal.
>rateaz*
rin
reec-ili(rare
-idroelectrolitic
nutri"ie
adec%at& 4loramfenicolul $nc mai re re+int tratamentul de elec"ieN 1 )CV - 'O #n c#nd !cade fe(ra, a oi c$te 5GG m)CV #n c#nd !e entru o ! tm#n du care c#te 2C0 m)CB 4i rofloxacinI 5GG m)C1H - 'O
$m line!c 1] +ile de tratament& Alternati%e eficiente !untN entru 1] +ileK amoxicilin 1 ! 3E 'O 1] +ile i co-trimoxa+ol 9BG m)C1H - 'O 1] +ile& Tera ia I@ e!te o alta alternati%& .n ca+ de encefalo atie, tratea+ cu o cur de dexameta+on 3 % O= V do+ ini"ial, a oi c#te : % O= OD . pentru ro(lem& 2 8ile. <e+i!ten"a la anti(iotice e!te o
I A.%ad$4a. :MHL B%$ i DBH

Disease, 9"SO
Do9 ,9924mmuni-ation a(ains4nfecious
Co .$icaii: o!teomielit :0n !#e$ial la $ei $are au i !i$leime3> 0rom2 o.e venoa$e pro&unde@ .e%ora ii 8I 'a$ erfora"iiK coleci!titK miocardilK ielonefritK menin)itK a%ce'e %eta$tatice.
9e ! une c in"e$ia $'a vindecat nu%ai du# ce B co roculturi i uroculturi con!ecuti%e !unt ne)ati%e& 'urttorii cronici tre(uie ! fie trata"i dac exi!t ri'c$l ca ei ! tran!mit (oala ,lucrtori $n alimenta"ie.& $n ace!t !en! !e admini!trea+ amoxicilin ]-B )C+i 2 ro(enecid H )C+i tim &e < ! tm$ni, dar uneori e!te ne$e!ar i coleci$tecto%ia.
Pro(nostic: dac nu !e tratea+ 1GT din (olna%i decedea+K da$ $e tratea. numai 0/=9 de$edea..
Pro,ila5ie$ cu vaccin( ve8i plM2.
(izenteria (ac!iar20R SM!ella determin dureri a(dominale i diaree !an)uinolent&
7rec%ent !e a!ocia+ cu un de(ut fe(ril, cu ce*aleeA uneori a are i ri)iditatea cefei& :4<-uI e!te !teril& Incu(a"ia e!te de 1-U +ile& A!emenea e idemii a ar frec%ent $n coli $n ?=, i !unt de inten!itate medie ,cu S sorinei3, da
t'i$i4i $+t
r"e6ra enieri$ (izenteria (acilar Ho-era di.enteria de im#ort #oate "i "oarte *ra& :$u S f'e7neri 'a$ S dysenteriae1. Tran'#iterea e'te 2e $ale "e$al2oral. E!te o!i(il ca microor)ani!mul ! fie i+olat rin co roculturi&
Tratamentul e!te de !u!inere/ $u &luide. E&it medica"ia anti&iareica. Trata#ent #e&ica#ento'4 cipro*lo3acin L;; % O:2 . #O ti%p de 3'L ,ile. 0 alternati% e!te cu co-trimoxa+ol 9BG m)C1H - d-5 +ile& 9-i)ello+a &e im ort e!te de!eori re+i!tent la anti(iotice i nece!it o anti(io)ram& Boala !e oate a!ocia cu ! ondilartrit Bve8i pDDH1.
4oleraD. Vi0rio choerae e!te o (acterie ;ram- $n form de %ir)ul&
Incu'aie: de la c#te%a ore
#n la 5 +ile& Tran!miterea e!te
e e
cale fecal- oral& $m(oln%irile !unt $n )eneral $n cadrul unor andemii& Determin o diaree foarte a oa! ,a roximati% $l dece!& or., fe(r, %r!turi i o de!-idratare ra ida, care duce la
Dia(nostic
rin micro!co ia direct a materiilor fecale i coproculturi.
LHL
t'i$i4i $+t
&ratament: pacientul trebuie i,olat cu !tricte"e& :ic-idele ! *ie 6nlocuite cu %eticulo,itate( c.iar prin erfu+ii dac
ierdute tre(uie acientul e!te $n
!tare de oc& <e-idratarea oral utili+#nd lic-idul OM9 ,HG ! !l$co8aJd9 nu e$te la *el de eficient ca !olu"ia de )Cl. $n reducerea %olumului !caunelor, udr de ore+ ,5G-VG entru a ermite ro(a(il deoarece lic-idul
OM9 nu con"ine !uficient de mult )luco+
a(!or("ia $n totalitate a !odiului i a a ei din lic-idul de re-idratare& O o!molaritate cre!cut ,d1G mmolC1 %! HGG 3#nolJ,9 e$te de a!emenea $n defa%oare a a(!or("iei de a#2. Tetraciclin, $n do+ de 1G m)C>)CB - 'O tim &e 2 ,ile &etermin reducerea ierderilor de lic-ide i diminua ri$cul de tran$%i$ie a bolii.
8reven$ie* !e (ea numai a tratat ,fiart, cel !coicile i alte m#ncruri
u"in.& 9e )te!c
(ine toate alimentele care tre(uie con!umate calde& 9e e%it e!creti& 9e cur" toate fructele& rotec"ie i acea!ta e!te de 8umai 5GT din cei %accina"i ca t re,ent.
!curt durat, de aceea %accinarea nici nu !e mai recomand $n
D B_ Man$al ,99, Journ l o$ 6n$ection 22 ,-4 ^ CepraD.
Gore,992 BMJ
2;7
^Tre%$ie ! te *+ndeti la a$e!t dia*no!ti$ la ori$e #a$ient $are a $ltorit .ntr-o .ona endemi$ i $are !e #re.int c$ tul urri la ni&elul te*u%entelor i al ner&ilor #eri"eri$i/ "r 0n! ! ai durere. %yco0acterium 'eprae afectea+ ,2 %ilioane de oa%eni 6n re iunile tro icale i
LHD
t'i$i4i $+t
!u(tro icale& Datorit folo!irii
e !car lar) a dap$onei( #re&alenta
olii a !$.ut :e'4 de Ia E/E la =/8U=000 (n U*anda/ i de la ,,6, la 3697,000 6n unele #r(i ale Indiei1:. Ace$te procente pol $n! ! !e $c.i%be defa%ora(il, deoarece exi!t date care arat c vulnerabile la lepra2. Mani"e!tri clinice Perioa&a &e incu(a"ie e'te &e ordinul l$nilor 'a$ anilor i cur$ul $lterior al (olii de inde de r! un!ul imun al r!#un!ul imun e!te ine"i$ient/ e&oluia tolo!ic redomin#nd -i!tiocitele ! umoa!e, cnloidS, -i!tolo)ic a r#nd acientului& Da$ olii e!te Qle romatoa!Q, %i'line cu (aciii, i mai olii e!te celule cu er!oanele 9I) po,itive $"ni %ai
u"in lim"o$itele. Da$ r!#un!ul i%un e!te #uterni$ e&oluia Qtu(er)ranuloame e iteloide i limfocite, iar %acilii !unt
u"ini !au )reu e%iden"ia(ili&
$ntre ace!te extreme exi!t i forme de )rani" ,Q(orderli neQ1.
9e-iuni'e cutanate: $unt ,one macu'are hipopi(mentate i fr !en!i(ilitate, !au le+iuni inelare ,cu mar)ini ridicate, eritematoa!e.& Eritemul nodo! a are $n forma le romatoa!, $n ! ecial $n cur!ul an de tratament& :iniile Mee! ot *. ob$er%ate rimului e un)-ii ,linii al(e
unice !au multi le - care a ar i $n intoxica"ia cu ar!enic, in!uficien"a renal i !e ticemie.&
Aeziuni a'e ner.i'or 9e care

LHN
oate
al a o $n)roare a ner%ului !en+iti%
leac de la ni%elul le+iunii cutanate ,exN ner%ul cu(ital
t'i$i4i $+t
dea$upra cotului( nervul %edian la nivelul pu%nului( $au %arele nerv auricular n $patele pavilionului urec.ii1.
9e-iuni ocu'are Tem eratura mai !c+ut din camera anterioar a oc-iului fa%ori+ea+ in%a+ia corneei ,a r#nd deci infec"ii !ecundare i cataract.& 9emne de inflama"ieN irit cronic, !clerit, e i!clerit& 'oate a rea !cderea !en!i(ilit"ii corneei , arali+ie de ner% @., cli it rar , arali+ie de @5. $a)oftalmie ,%e+i 65CS p4S09 recum i cderea )enelor ,$ric-ia+i!.& Trimite-1 de ur)en" la un o&tal%olo .
Dia)no!tic acido-alcoo-
rin (io !ie de la ni%elul $n)rorilor ner%oa!e& o+iti%e *or#ele de entru (aciii )rani" i lo re+i!ten"i, numai $n
Tam onamentele cutanate i na+ale !unt le romatoa!e&
Trata%ent3 9olicit !fatul unui ex ert $n

LHH
ri%in"a re+i!ten"ei la
t'i$i4i $+t
medicamente ,exN lada !on, !itua"ie .n care !e da etionamid.& 0ntrea ex ertul de! re utili+area redni!olonului entru com lica"ii !e%ere, i de a!emenea de! re utili+area animalelor de ex erien" entru a %erifica dac trata#ent$l e'te e*icient. Pacient$l rupul Lepro'F Opinion. In alte re iuni( poate nece'ita trata#ent c/ir$r!ical6 p'i.oterapie fi( uneori c.e%oteraoie. 6n 1_ e!te e!en"ial !fatul ## %e%bru din ti%p ce alte %edica%ente $e ad%ini$trarea unor #e&ica#ente tre(uie fcuta !u( !u ra%e)-ere ,9. $n
;oli Dnfea$ioa#e Cepra admini!trea. "r !u#ra&e*1ere :6S3. Gentru "ormele lepro#atoa'e i "ormele *rani 0MS-$ re$omand ri"a'n#i$ina @00 m* GC lunar :S3/ da#2 2!on =00 m*U2I ' P0 BNS96 i clo*a8i#in 300 #4 lanar B39 i E0 #!J24 / BNS9 pentr$ 2 ani. o *or#a m er$uloid4 ri"am#i$in @00 m* lunar :S3 i da#!on `B(9 #!J24 / BNS9 ti#p &e < l$ni. >ap'ona poate pro&$ce 1emoli.. Di!tru*eri per#anente la nivel$l ner&ilor #ot a#rea $a urmare a in"lamaiei pro&$'e &e #oartea %acililor !u a$iunea c/i#ioterapicelor6 0n! a$ea!t rea$ie le#roa! #oate *i ,0m l+n.it D prin a&#ini'trare &e talidomid. T<U !e admini!trea. talidomid ia "emei 0n!r$inate. S2iro)<e.o3e Trepone%ato,e ende%ice <ram0oesia e!te care morfolo)ic i !exolo)ie nu rodu! de &reponema pertenue re%alen"a cre!cut la rin
oate fi diferen"iat de & pa''idum)
E$te o (oal )ranulomatoa! cronic cu
co ii i $n re)iunile rurale de la tro ice& Tran!miterea e!te

: :ra@*or& ,990 BMJ i 2<, % _ Meeraa ,9;9 BMJ i 3<4 3 5 ncet ,9;; ii 4;7
LHM
t'i$i4i $+t
contact de la indi%id la indi%id, rimar ,o
rin intermediul micilor a(ra+iuni
cutanate, fiind fa%ori+at i de o i)ien deficitar& :e+iunea a ul care ulcerea+. a are la
3'
! tm#ni 'ot
de
la
ex unere& exu(erante&
:e+iunile :e+iunile
!ecundare ter"iare ot
!unt !unt
di!eminate, $n ! ecial oriunde& de%eni
e te)umentele umede, dar
ot a rea
)ramiloame !u(cutanate, ulcerante, care$n!
afecta i o!ul& 8u a ar
com lica"ii 984 i cardiova$culare(
Pinta,
rodu! de T 4entral
carateum, e!te frec%ent i de
$n America
LM;
t'i$i4i $+t
9ud i afectea+ numai
te)umentul&
BeNe'u' 1Sifi'isu' endemic non-.eneric3: e$te produ$ de &reponema pa''idum, $n "rile lumii a treia, $n ! ecial la co iiK !eamn cu fram(oe!ia& $n "rile de+%oltate & pa''idum produce $i&ili$ul veneric /ve,i p2:H1.
Dia)no!ticN 8u exi!t te!te !erolo)ice !au micro(iolo)ice care ! oat diferen"ia tre onemato+ele endemice de !ifili!ul %eneric& Dia)no!ticul !e une e datele clinice& enicilin , lUU.& rodu! de 9eptospira interro- (ans av<nd cel rin re+intN
TratamentN 'rocain
-oala Ieil />epto$piro,a1S/ e!te
%ai virulent $ero rup repre,entat de 9 icterohaemorrha(iae& 9e tran!mite urina ro+toarelor, exN $n tim ul !cldatului& Bolna%ul ,mio+it., ! ecial
fe(r, icter, cefalee, con*uncti%e -i eremice, dureri $n )am(e ur ur, -emo ti+ie, -emateme+ !au orice fel de oate face menin)it, miocardit !au $n renal& 4reterea une tran!amina+elor e!te rin te!tul de fixare a rin culturi entru !#n)erare& Bolna%ul in!uficien"
relati% mic& Dia)no!ticul !e
com lementului, te!tul de a)lutinare 9c-uffner !au
din !#n)e, urin !au :4<& Tratamentul e!te !im tomatic i cu (en+il enicilin BGG m)CB -, U +ile& Doxiciclina e!te (un
LM:
rofilaxia $n cadrul rupelor cu ri$c. ?eac$ia Qari#ch<2erxheifner e!te
t'i$i4i $+t
rar $n le - to! iro+& Acea!ta e!te o reac"ie )enerala, care a are la c#te%a ore de la admin!itrarea 9e manife!t rimei do+e de anti(iotic& oate rin fe(r, ta-icardie, %a!odilata"ie, i uneori
fi fatal& 9e crede c ar fi datorat eli(errii unei mari cantit"i de endotoxin ca urmare a di!tru)erii microor)ani!melor&
3ebra canicoia e!te o menin)it a!e tic ,!ur! ot fi i c"eii de a artament.&
rodu! de 9eptospira cani- co'a
LM2
7e(ra rec`reiit e!te rodu! de Borre'ia recurrentis , urtat de duc-e. !au de B duttoni , urtat de c u.& E%oluea+ $n andemii, frec%ent du r+(oaie !au catacli!me& $n ace!t !ecol a omor#t e!te 5 milioane de oameni& Du o incu(a"ie de H-1G +ile de(utea+ acut cu fe(r cre!cut, fri!oane i cefalee& Mai oate a rea o eru "ie eteial ,careinicc$: - -
S2iro)<e.o3e oate fi foarte alid !au c-iar a(!ent., icter !au
-e ato! lenome)alie& 9e !ucced a oi cri+e de -i er irexie i ta-icardie& 4#nd fe(ra !cade, datorit %a!odilata"iei ot a rea cri+e de -i oten!iune ot fi fatale& Pot a rea eriferice& Ace!tea
recderi dar $n *or#e clinice %oderate. "icroor ani$%ele pot &i vi,uali,ate pe &rotiuri colorate >ei$.%an. Se tratea. cu tetraciclin C00 % #O $au 2C0 m) I@ $n do+ unic ,dac e!te B duttoni tratamentul tre(uie ! dure+e ,0 +ile.& <eac"ia Iari!c--5erx-eimer ,%e+i mai !u!. e!te fatal .n LK: ca pro*ila3ie !e face me ta+inol lOOm) I@ lent care !e re et la 30 %in /6n cur$ul &a,ei reci1 i 6n tipul *a8ei de %a!odilata"ie :da$ TA F8E mm5).& De ara+itea+ a licat $n acientul& 'rofilaxia cu doxieiclin tre(uie o ula"iile cu ri$c cre$cut.
Boala :3rae e!te rodu! de Borrelia 0ur(dorferi , urtat de c u.& De(utul frec%ent e!te rin eiitema c-ronicum mi)ran! ,%e+i BVB.& ?lterior oate e%olua cu !tare )eneral roa!t, artral)ii, redoarea cefei i adeno atii& 15T re+int modificri 984 care ot
LM3
fiN menin)it, arali+ii &e ner%i cranieni, neuro atii eriferice i menin)oradiculit lim"o$itar ,!indromul BannIart-.& 1GT au tul(urri de conducere cardiac i mio ericardit& A roximati% <0- fac oli)oartrit recurent i #n la 1GT de+%olt o artro atie cronic ero+i%& Dia)no!ticul e!te !erolo)ic& Tratea+ le+iunea cutanat cu tetraciclin H5G-5GGm)CB- ,amoxicilin !au enicilina @ la co ii e1H ani. entru 1G-HG de +ile, iar entru com lica"ii tardi%e admini!trea+ do+e mari de (en+il emcilin I@ !au cefalo! orine de )enera"ia a d-a ,cefo$axim !au ceftriaxon V9.PoliomielitaM @iru!ul 'olio e!te un icoma%iru! tran!mi! rin aero!oli !au e cale fecal-oral&
%anife#tri clinice 'erioada de incu(a"ie e!te de U 8ile6 du care urmea+ un urmtoare care rodrom de H +ile cu manife!tri de ti , re- aralitic. con!t din fe(r )ri al& Stapa ,exN d9j4.,
ta-icardie, cefalee, %r!turi, redoarea cefei i tremor unilateral reced $n B5T din ca+uri eta a araliticN mial)ii i !emne de le+iune a neuronului motor eriferic&
Dnve#tiga$ii $n :4<N leucocite cre!cute, ini"ial 'M8 a oi limfocite, $n re!t normal& <ecoltea+ !er 1 i H ,la inter%al de 1] +ile. entru !erolo)ie
LMB
B'
ex!udat farin)ian i co roculturi
entru i&enti*icarea viru$ului.
Gvolu$ie natural* e1GT din ca+urile ca urmare aceti ?neori arali+ia )ra% dac $n
aralitice morK la re!tul, di!ermanent i
tru)erea neuronilor din coarnele anterioare e!te
acien"i %or a%ea ne%oie &e 6n ri?iri ! eciale& oate a%ea o e%olu"ie lent& 'arali+ia e!te mai acientul a fcut eforturi
erioada de incu(a"ie
mu!culare deo!e(ite&
Profi'a7ie: vaccin cu viru$ viu atenuat( ad%ini$trat pe cale oral , l9H.& :a tro ice entru a in&$ce imunitatea, e!te nece!ar %accinul cu %iru! arenteral& Adul"ii ar tre(ui re%accina"i entru rima dat& omor#t admini!trat
atunci c)n& co iii lor !unt %accina"i
.a*)
-RD.
@iru!ul e!te un ra(do%iru! tran!mi!
rin muctura oric rui
%a%i&er in&ectat B&e obicei c<ini( pi$ici( vulpi( lupi $au lilieci1.
LML
%anife#tri clinice*
erioada de incu(a"ie e!te de 9-9G de +ile, rofilactice c-iar i la c#te%a luni de roa!t, acien"i
aa $ tre(uie ! iei m!uri
la muctur& Manife!tri prodro%ale: ce&alee( $tare *eneral e%oluea+ ! re fa+a de excita"ie ,-idrofo(ic.& :a aceti re+en"a a ei teroare& n HGT (oala e%oluea+ cu aralitic&
co#porta#ent anormal, fe(r, pnirit la locul mucturii& In VGT ro%oac ! a!me mu!culare a!ociate cu o !tare de arali+ii fla!ce la ni%elul
mem(rului mucat, care a oi !e )enerali+ea+& $n final i fa+a de excita"ie e%oluea+ ! re fa+a
Profi'a7ia nainte de e7punere ,exN la %eterinari, ex edi"ionari. 9e admini!trea+ %accin antira(ic ,fauman di loid cell !trin %accine. 1 ml IM, $n deltoid, $n +ilele G, U, i HV i a oi la H-d ani da$ ri!cul $nc exi!t, du care la fiecare 1-d ani dac ri!cul er!i!t&
>ratamentul n caz de muctur* /al unui pacient nevaccinat1 QSoli$it a?utorul unui ex ert& ine !u( o(!er%a"ie, dac e!te animalul care a mucat, uneori oate ! moar du ce a murit o!i(il, entru a %edea dac ace!ta moare ,$n! acientula. I& Animale rodu! ,$nc. ra(ie la
urttor a!im tomatic exi!t, $n! nu au om& 4ur"a rana& Admini!trea+ %accinul $n
T 9e%ac.ud.a :MM: "#$% 32B :HM; U 9 A .o%o :MM; Vet %icro0io' 22 :N'22 3 _ Jo/n'on ,990 "#$% 323 ,,39
LMD
Po-io5ie-i.a Ra6ia20R >e*rele 8emoragice "irale +ilele G, d, U, 1], dG, i 9G ,1 ml IM. i !er antira(ic uman ,HG ?C>), *umtate admini!trat IM i *umtate $n infiltra"ie local $n *urul mucturii.& <a(ia e!te $n )eneral fatal odat ce au a rut !im tomele, dar acien"i tre(uie ot fi $nre)i!trate i !u ra%ie"uiri dac !u ortul !eda"i uternic i trata"i cu antial)ice& !i!temului ner%o! i cardio%a!cular e!te core! un+tor& Aceti 'er!onalul de $n)ri*ire tre(uie %accinat&
>e*rele <e5ora:i)e 9iraBe0R 7e(ra )al(en-C e!te o (oal e idemic datorat unui ar(o%iru! tran!mi! de "#n"arul Aedes) Imuni+area e!te di!cutat la l9H&
%anife#tri clinice Du o
erioad de incu(a"ie de d-1] +ile, $n
V5T din ca+uri !e in!talea+ un !indrom cu fe(ra, cefalee, )rea", al(uminurie, mial)ie, i o (radicardie relati%& $n forma !e%er, du d +ile de cefalee, mial)ii, anorexie i )rea", a are o cretere a(ru t a fe(rei ,`]Gj4.& A oi, du c#te%a ore, fe(ra 'ca&e i e!te urmata de o !tare de #ro!traie/ icter i -emora)ii ,$n 'pecial /e#ate#e8a9. "ortalitatea e$te de :;K.
LMN
Dia(nostic: $erolo ic. &ratament: $i%pto%atic.
Alte &ebre .e%ora ice virale %ai $unt: =e%ra >a$$a-R@ E&oola-R@ "arbar ra-iai)ii, mial)ii, con*uncti%it, +ile $nce oate fi ! ontan !au !e
-R
i fe(ra
-emora)ic den)a& Ace!te afec"iuni de(utea+ acut, cu cefalee, ro!tra"ie i fe(r i du c#te%a ! !e manife!te com lica"iile -emora)ice& <emi!ia oate in!tala in!uficien" renal,
encefalit, com !au dece!ul& Tratamentul e!te !im tomatic3.
'entru toate fe(rele -emora)ice tre(uie a licate m!uri ! eciale de control al infec"iei&
Tifo,(I0R E!te rodu! de ! ecii de ric>ett!$a care !unt tran! ortate $ntre
)a+de de ctre artro ode_ 'erioada de incu(a"ie e!te $ntre H i Hd de +ile& Incu(a"ia e!te urmat de un de(ut acut cu cefalee !e%er, %r!turi, fotofo(ie, !urditate i toxemie& ?neori
LMH
oate
a rea o e#car, care e!te o le+iune te)u- *cnentar unic la locul inoculriiK e%oluea+ ! re ulcerare i $n final duce la o cicatrice nea)r& ?lterior, $n cadrul (olii acute ,+iua 5-B. de ti maculoa ular, a!emntor oate a rea i un ra!- te)umentar )enerali+at ,%e+i mai *o!.& 'oate fi o*arului !au ru(eolei, !au oate fi -emora)ie& Infec"iile a!im tomatice !au cele care !e manife!t numai rintr-o !tare fe(ril moderat, !unt frec%ente&
#atolo)ie @a!culit )enerali+at i ot duce la )an)rena&
roliferri endoteliale, care oate deceda rin
ot
afecta orice or)an ,!au maiXmulte or)ane.K oclu+iile trom(otice 'acientul oc, in!uficien" renal, 4ID !au accident %a!cular cere(ral&
Dia no$ticul E!te dificil deoarece de!eori a! ectul clinic nu e!te ! ecific, microor)ani!mele !unt )reu de cre!cut, iar te!tul tradi"ional Meil- 7elix are o ! ecificitate i o !en+iti%itate !c+ut& 7oarte utile !unt te!tele de imunofluore!cen" i E:I9A, e erec-i de !eruriK rin (io !ie te)u- mentar !e oate dia)no!tica fe(ra e!tri" <oc>3 Mountain&
LMM
Tratament ,8u ate ta re+ultatul te!telor !erolo)ice.& Toate ti urile !e tratea+ cu tetraciclin 5GG m)CB fa tim alternati%aN cloramfenicol 5GG m)CB fa ti%p de N ,ile. de U +ile& 4a
3or%ele clinice %a?ore &ifosu' epidemic: : prowa-eTi e!te tran!mi! de humanus, ale crui fecale duc-ele uman PedTu'us ot ! trund rin ot fi in-alate !au
te)umente& 'oate rm#ne latent i ! determine mai t#r+iu recrude!cen"e ,(oala Brill-6in!er.&
@ebra pe#tri$ ?oc7M %ountain e!te tran!mi! de o c u 1: ricTettsi3 i e!te a doua ca mortalitate din ace!t )ru & In a ]-a +i de fe(r a are un ra!- caracteri!tic ,macule ro+, la $nce ut alme, tl i i ur uric i uor a ular& e umn.& In c#te%a +ile acea!t eru "ie de%ine
Alte forme includN tifo!ul marin ,endemic., tifo!ul de c u

D;;
,fe(ra (utonoa!a., ric>ett!ial foarte frec%ent $n A!ia de 9E.
ox, i tifo!ul de tufi ,care e!te
"e6ra L Co7ie''a 0umetii e!te o alt ric>eit!ie care determin a roa e 11GG de ca+uri de fe(r L e an $n ?=& 9e numete a!tfel deoarece a fo!t etic-etat cu cu%#ntul Qfuer3Q ,1]ntre(are, cu !en! de cau+ necuno!cut $nc, en)l. la muncitorii dintr-un a(ator au!t ralian
D;:
.,o$i tn5&c>a>>; 0ifosul 3ebra X Epide%iolo ie Goate a#rea oriunde 0n l$#e6 .n !enerai .n re!i$nile rurale/ datorit re.er&orului re#re.entat de oi i o&ine. Mi$roor*ani!mul
e!te "oarte re.i!tent 6n mediul u!$at/ in"e$ia reali,<ndu'$e 6n !#e$ial #rin in1alare de #ra" in"e$tat. Mai #oate "i tran!mi! #rin la#te nepa$teuri,at( &irect &e la carca'a ani#alelor in*ectate &in abatoare( !au o$a.ional #rin aero!oli !au mu$turi de $#ue. %anife#tri clinice 6e ra A tre uie !u!#e$tat la ori$e #a$ient cu '3CN !au #neumonie ati#i$. Goate de uta $u "e r/ mial*ii/ tran!#iraii/ $e"alee/ tu!e i 1e#atit. Da$ oala devine $roni$/ !u!#e$tea. o endo$ardit :$u Qculturi ne)ati%eS. $n acea!t !ituaie !unt a"e$tate 0n !#e$ial &al&ele aortice, $n! manife!trile clinice ot fi a(!ente entru mul"i ani.
In&e!ti*aii E(T oate arta con!olidri, $n ! ecial $n lo(ii inferiori, cu una !au mai multe o acit"i& Ace!tea de +ile& Bio !ia -e atic Dia)no!ticul !e infec"ie acut& ot er!i!ta entru luni oate e%iden"ia le+iuni )ranulomatoa!e&
une 'e3olo!ie. 're+en"a anti)enelor &e fa+ I
!u)erea+ o infec"ie cronicK anti)enele de fa+a d1 !u)erea+ o
_D;2
Tratament Tetraciclin e!te foarte eficient in .itro ,e!te un ric>ett!io!tatic., $n! nu !-a utut do%edi eficient $n !curtarea tim ului de %indecare& 9e are $n! c re%ine in!talarea unei infec"ii cronice& 'entru afec"iunea cronic !e utili+ea+ rifam icina i tetraciclin&G4ardio3a Miardia iam0iia e'te cel %ai &recvent para,it a$trointe$tina6 n 1_. S'te $n proto,oar "la*elat $are triete n duoden i ?e?un. Tran!miterea e!te "e$al2oral. 6a$lori de ri!$> $ltoriile/ i%uno$upre$ia( 1omo!e'ualitatea i aclor.idria. Contaminarea !e #oate "a$e i #rin !i!temele de a# ota(il&
%od de pre-entare >e'eori pacient$l e'te a$i%pto%atic. Com inaia de inoleeal, (alonare, f$atulenf, !caune moi i di!comfort a(dominal !u)erea+ uneori dia)no!ticul& 'o!i(il i mala(!or("ie&
Dia(nostic
'e
(a+a
e%iden"ierii
c-i!turilor
rin
examene
micro!co ice re etate ale materiilor fecale, !au dac nu, $n a! iratul duodenal& 9erolo)ia poate *i i un tratament or( o+iti%& $n final #oi $ncerca entru a %edea dac !im tomele cedea+&
;iagno#tic diferen$ial* cu orice cau+ de diaree , aVV, 19G, ]VB., cu ! rue tro ical ,pL221( cu boala celiaca /pL221.
_D;3
&ratament
i)ien
!cru uloa!
e!te
foarte
im ortant&
Admini!trea+ metronida+o$ ]GG m)CV - 'O )CH] - tim
entru 5 +ile !au H
de d +ile !au tinida+ol H ) 'O o !in)ur do+ i
recomand ! nu (ea alcool !au ! ofe+e& 9e ma i poate ad%ini$tra %epacrine .idroclorid :;; % OH . #O ti%p
de E28 .ile :ie"tin/ dar $u multe e"e$te !e$undare3. Da$ tratamentul nu mer)e, %erific dac e!te urmat $ntocmaiK !-ar ne%oie ! trate+i $ntrea)a ara+it familie& oate Dac utea ! fie er!i!t, diareea
recomand e%itarea la telui din alimenta"ie deoarece intoleran"a la lacto+ rodu! de er!i!ta #n la B ! tm$ni&
Alte
roto+oareN care
roduc infec"ii )a!$rointe!tinale !untK
Crypto- sporidium i 4sospora ,frec%ent $n $pecial 6n SIDA( Ba'antidium co'i i Sarcocystis)
85oe6ia3a E!te infec"ia cu #ntamoe0a histo'itica ,r! #ndit $n toat lumea. care !e oate reali+a e cale fecal oral& M#ncarea infectat tre(uie ot rm#ne n oate fi fiart entru di!tru)erea c-i!turilor& Trofo+oi"ii
inte!tin !au
ot ! in%ade+e "e!uturi extra$nte!tinale, l!#nd
ulcera"ii inte!tinale $n Q-art )eo)raficQ& Infec"ia

_D;B
a!im tomatic !au
oate determina o &iaree moderat& Di+interia
amoe(ian e!te forma *ra& a bolii.
Di+enteria arrtoe(ia$iP/ poate de(uta du ani de la infec"ie& Diareea de(utea+ !tare ac$ta de ro)re!i%, de%enind rofu+ i !an)uinolent& =e%ra mare, colicele i tene!mele !unt rare, $n! (olna%ul are o ro!tra"ie, !au oate a%ea o fe(r moderat, care une du roa! ete& 9erolo)ia e%oluea+ cu remi!iuni i exacer(ri& Dia)no!ticul !e examenul micro!co ic al unor materii fecale oate arata c acientul a fo!t infectat c)n&va 6n trecut.
Poii infec$ioa# Giardfoza Amoe*iaza ;iagno#tic diferen$ia, Di.enteria amoe ian are un de ut tre#tat $u #re.en de #uroi/ eritro$ite i tro"o.oii #re.eni 0n "e$ale. Di.enteria a$ilar are de o i$ei un de ut rutal i determin de!1idratri !e&ere. S$aunele #ot fi mai apoa'e i nu au tro"o.oii. Colita ul$era0i& are un de ut mai lent> de!1idratarea e!te "oarte rar/ iar !$aunele !unt "oarte !an2 *uinolente $u #uin #uroi. Alte $au.e de diaree !an*uino0ent #ot fi date de in"e$ia $u4 / coli6 Campy'o0acter, 2 lmonell i de colita p'e$&o#e#ranoa!.
_D;L
A $e!ele $oloni$e amoe ieiae #ot #er"ora determin+nd #eritonit. Amoe omul e!te o ma! in"lamatorie/ "re$&ent de#i!tat la ni&elul $e$umului> tre uie di"ereniat de alte "ormaiuni $are #ot "i #re.ente 0n "o!a ilia$ drea#t. A $e!ul 1e#ati$ e!te 0n *eneral o "ormaiune uni$ lo$ali.at 0n lo ul 1e#ati$ dre#t a&+nd un $oninut li$1idian. ?olna&ul are o "e r de ti# remi2 tent/ tran!#iraii/ dureri 0n 1i#o$ondrul dre#t. T6P !unt uor anormale/ uneori #ut+nd a#rea !emne de o !tru$ie me$ani$. 6re$&ent olna&ul are leu2 $o$ito.. Dia*no!ti$ul !e !u!#e$tea. du# ima*inile e$o*ra"i$e i CT !au du#. !erolo*ie. Goate ne$e!ita #un$ie a!#iraie. Tratament Admini!trea. metronida.oi H00 m*UH / P0 ti#p &e / 8ile (n ca8 &e &i8enterie amoe ian a$ut :e!te "oarte a$ti& a!u#ra "ormelor amoe iene &e*etati&e3 urmat de "uroat de dilo'anide :#entru a di!tru*e $1i!turile inte!tinale3 0n do. de E00 m*UH / P06 ,0 8ile BSS rare9. >Llo3ani&$l e'te cel #ai %$n #e&ica#ent pentr$ trata#ent$l *or#elor $roni$e da$ u "o!t de#i!tate numai $1i!turi 0n "e$ale i nu "orme &e*etati&e de #ntamoe0a) 0n $a. de a $e!e 1e#ati$e amoe iene admini!trea.4 metronida.oi I00 m*UH 1/ =0 .ile/ re#etat la ne&oie du# 2 !#tm+ni> da$ nu !e o ine ni$i o 0m untire du# 82 1 a $e!ul tre uie a!#irat> !e re$omand i o $ur de dilo'anid du# metronida.oi. Tr42a+o,o5ia3a Tr6pano$o%ia,a african ,(oala $o%nului1 & (am0iense determin o A"ri$an3. &rhodesiense #rodu$e o oal eu
ema$iere lent i $u o #erioad #re2!tare lun* :&arietatea -e!t oal $u e&oluie mai ra#id :0n .onele rurale ale A*ricii &e S't9. Microor!ani'#$l e'te inoc$lat prin 0ne#tura mutii t!et!e i !e lo$ali.ea. la ni&elul *an*lionilor lim"ati$i/ 0n !+n*e/ !#lin/ inim i $reier. %anife#tri clinice* a locul 0ne#turii !e "ormea. un an$ru !u $u2 tanat. A$$e!e nere*ulate de "e r/ lim"adeno#a0ie :*an*lionii $er&i$ali #o!teriori !unt 0n mod !#e$ial a"e$tai 0n $a. de in"e$ie cu & (am0iense: 'e#n$l $Ninter*ottom)+ ce*alee6 &$reri artic$lare6 pierdere )n *reutate/ ame2 noreeUim#oten/ edem #eri"eri$ i #ulmonar/ a!$it/ #eri$ardit i
_D;D
ne"rit. Ulterior/ 0n e&oluia natural a mani"e!tri S<C :a#atie/ depresiune+ 1i#er!omnolen i 0n "inal $om3.
olii/ unii #a$ieni de.&olt ata3ie6 &i'?ine8ie6 &e#en/
Dia(nosticu' !e #une #rin e&idenierea or*ani!melor 0n !+n*e !au *an*lioni lim"ati$i. Culturile ar tre*ui ! !e "a$ .ilni$/ tim# de =2 .ile. Tre uie e'aminat i LCR2ul. &ratament: Soli$it a(utorul unui e'#ert. l Tratea. iniial anemia !au alte in"e$ii. g Gentru "a.a #re$o$e :1emolim"ati$3 admini!trea.4 !uramin 9& #!J?! V .n C-,0 oca8ii &i*erite6 la interval &e / 8ile. A&#ini!trea. iniial o do. test de 9&& mg V. C alternati&a e!te #entamidin I m*U)* IM 0n zilele
,-
76 &ar fii atent $ #ot a#rea SS !rave (0A3-+ ;poglicemie+ #an$reatit/ rudent e!te cu do+e maxime
aritmii3/ # 7orma 984N un tratament frac"ionate de melar!o rol d,B m)C>) I@ lentN Ti$a ,4 '$ra#in 062 ! Ti$a C4 '$ra#in , ! Ti$a H i =04 E09 din do.a de melar!o#rol. kilele =2/ 22/ 2I/ 2@/ 7@/ 7H i I04 do.a $om#let de melar!o#rol. Se tie $a !uraminul #rodu$e #roteinurie i uneori $reterea ureei !eri$e i a creatininei, &e aceea "un$ia renal tre uie &eri"i$at "re$&ent. Melar!o#rolul #oate #rodu$e en$e"alo#atie letal 0n =09 din $a.uri/ mani"e!tat #rin $om#ortament anormal/ $on&ul!ii i $om. Coma #oate "i #re&enit #arial $u #redni!olon :!$ade ri!$ul de edem $ere ral3 = m*U)*U2I h P0 B#a3 40#!9 &at &u# #rima .i de la #rima in(e$ie . Soli$it a(utorul unui e'#ert. Tri#ano!omia.ele ar!eno2re.i!tente :E93 erau "atale #0n la introdu$erea di"luorometilornitinei 1D<%63 .n ,9;4. 1n e3e#pl$ &e &o8e4 ,00 #!J ?! U@ h n
: Slli' ,9;C BMJ 29, ,C24 D J Pepl$ ,9;9 Lan e! i ,24< 3 J Pepin ,9;7 Lan
e! ii ,43,
_D;N
#er"u.ie de l1 #entru =I .ile/ du# $are */ m(fT(7? 1 GC #entru 72I !#tm+ni. ES4 anemie/ diaree/ $on&ul!ii/ leu$o#enie/ alo#e$ie. A "o!t 0n$er$at i 0n oala C1a*a!. Tri#ano!omia.a ameri$an : oala C1a*a!3 e!te #rodu! de &rypanosoma cru-i) Se tran!mite #rin #loniele Redu&iid. Du# im#lantar
_D;H
eTri2a+o,o5ia3a !e formea+ un nodul ,c-a)om. care !e
oate fi(ro+& De(ut ac$t6 oate &i o erioad
c$ fe(r, edem $nilateral (i al e(ral, oftalmie ,!emnul <omana!. limfadeno atie i -e ato! lenome)alieK !au de laten" foarte lun) ,exN HG e ani. urmat de !emne de in%a+ie i le,iuni 6n di&erite or ane( %ai afectate fiind inima i muc-iul neted al tubului di e$tiv. T"b *i4es!i9$ %e ae$o&a ( $to%ac dilatat( %e acolon@ Ini : cardiomio atie dilatati%, tul urri de conducere. Dia4nos!i !erolo)ic& Microor)ani!mul $<n e( >CR( $au a$pirat din an lion li%&atic. Tra!a#en!$ 7orma acut !e tratea+ cu nifurtimox !au (en+ida+ol& 7orma cronica nu oate fi tratat dec#t !im tomatic& oate fi %+ut !au cultivat &in
Le4,<5a+io3a E!te o in"e$ie intra$elular #rodu! de #roto.o ar$l 9eishmania $are !e tran!mite #rin mutele de ni!i#. E!te "re$&ent 0n A"ri$a/ India/ Ameri$a Latin/ Crientul Mi(lo$iu i re*iunea mediteranean. :ei!fa$$iaxtio+a cutanat ,Oriental. e'te #o&$l &e pre8entare cel #ai *recvent )n rile 0n $ur! de de.&oltare. Le.iunile !e de.&olt la lo$ul mu$turii/ la 0n$e#ut $a o #a#ul #ruri*inoa!/ a $rei $ru!t a#oi $ade. 0n lo$ rm+ne un ul$er $u mar*ini ad+n$i i dre#te. Ma(oritatea $i$atri.ea. !#ontan/ ine!teti$ W 0n $a.ul le.iunilor e'tin!e/ 5 me7ic n &etermin $i$atri.ri di!tru$ti&e ale #a&ilionului ure$1ii. Dia*no!ti$ul !e #une #rin e'amen mi$ro!$o#i$ al io#!iei din mar*inea ul$erului. Tratament4 da$ nu !e &inde$ !#ontan !e d !ti o*lu$onat de !odiu :antimoniu #enta&alent3 9& #!J?!J24 / V B M e'te durero!3/ :ma' HE0 m*3/ #entru =0 .ile. A$e!ta e!te doar uneori e"i$ient i nu e!te util 0n $a. de le.iuni )ntinse$ Se #ot "a$e i in"iltraii lo$ale/ 0n! !oli$it !"atul unui e'#ert. :ei!-mamo+a im!co-cuianat /E$pundia1 e!te #rodu! de 9 0rasi'iensis r!#+ndit 0n Ameri$a de Sud. De o i$ei le.iunea te*umentar #rimar !e $om#li$ $u pfinderea mu$oa!elor na!ului/ "arin*elui/ #alatului/
larin*elui i a %$8ei superioare :0n a$ea!t ordine3. A$ea!ta du$e la "i ro.ri masi"e i de$e! #rin #neumonie. %i gnostic! deoare$e #ara.iii !unt 0n numr redu!/ te!tul $utanat #entru 9eishmania e!te de o i$ei ne$e!ar #entru a "a$e dia*no!ti$ul di"erenial $u lepra+ T?C/ !i"ili!/ "ram oe!ia i $ar$inom. Sun #u!e la #un$t i te!te de imuno"luore!$en indire$t. &ratament: e!te ine"i$ient du# $e tratate $u antimoniu #enta&alent. =ala-a+ar ,:ei!famaeio+a %i!ceral. e!te #rodu! de 9 dono.ani) Proto.oarul mi*rea. #rin lim"ati$e de la ni&elul unor le.iuni $utanate minore$ .n 'i'te#$l retic$lo-en&otelial 'e multi#li$ 0n ma$ro"a*e :"orm+nd $or#u!$ulii Lei!1man2Dono&an3. ?oala e!te 0n *eneral $roni$/ $u #u!ee intermitente de "e r :e'4 7U.i3/ anemie/ !#lenome*alie ma!i&/ !+n*erri :"re$&ent e#i!ta'i!3/ lim"adeno#atie/ #ierdere 0n *reutate/ tu!e i diaree$ Moartea '$rvine ciO urmare a in"e$iilor !e$undare. 6orma a$ut e!te $u tul2 urri 1e#ati$e ma(ore i 1emora*ii. Dnve#tiga$ii* pe itr$ /iper'pleni'm :anemie/ neutro#enie/ trom o$ito#e2 nie3/ !$ad al urni iele #la!mati$e/ $re!$ I*G. Te!tul $utanat #entru Lei!1mania e!te ne*ati&> !ero#o.iti&itate. Dia*no!ti$ul !e #une #rin inden2 ti"i$area #ara.itului 0n !+n*e/ In mdu&a o!oa! :H093/ 0n *an*lionii lim"ati$i !au 0n a!#iraiiJ !#leni$ :SE93. Serolo*ia e!te "re$&ent ne*ati& la $ei $u SIDA. &ratament Soliei !"atul unui e'#ert. Utili.ea. antimoniu #enta&alent :!ti o*lu$onat de !o$iu3 20 mg@-g@93 1 I- !au hM :e!te durero!3/ #+n la ma'imum HE0 m*U.i #entru $el #uin 20 de .ile :=0 .ile !unt !u"i$iente oala a #rin! mu$oa!ele/ aa $ toate
le.iunile $utanate )n re!i$nile $n&e 9 0ra-i'iensis e!te #redominant ar tre ui
tnf/. (en MF ) Lei,<5a+4o3a #entru le.iunile te*umentare3. ES4 $ur atur :#a$ientul !t 0n #at toat ziua+ "r ! mn+n$e3/ anore'ie/ tu!e/ dureri retro!ternale/ anemie/ uremie/ 1e#atit/ aritmii i #relun*irea inter&alului AT. 2E9 nu r!#und la tratament sau au re$deri/ !ituaie )n $are !e re$omand #entamidin !au am"o2 teri$in. Gentamidin !e admini!trea. IM #ro"und/ 72I m*U)* la 2 .ile/ ma'im =0 in(e$ii. ES #ot "i "atale :TlAt/ 1i#o*li$emie/ aritmii3.
Aei#hmanioza dermic po#t 7ala<azar A#ar le.iuni a!emntoare $elor din le#r/ la luni !au ani de .ile du# un tratament e"i$ient.<nfecii f(+:i)e 3un i pot produce %oli ac"ion#nd ca aler)eni, #rin #rodu$ere de to'ine/ !au #rin in"e$ii dire$te. In"e$iile "un*i$e #ot "i !u#er"i$iale !au #ro"unde i am ele ti#uri !unt mai "re$&ente la imuno$om#romii. "ieo,ele '$per*iciale Sunt in"e$ii $u dermato"ii 1&richophyton, %icrosporum, Dermatophyton3 care pro&$c Zinea Bi#peti!o9. >ia!no'tic$l 'e p$ne prin e3a#en$l #icro'copic al 'c$a#elor te!$#entare6 iar trata#ent$l este $u $iotrima.ol lo$al =9/ la =2 1/ $are !e $ontinu 0n$ =I 8ile du# &inde$are. 0n le.iunile re.i!tente !e ddea *ri!eo"ul&in &+5-2 *U2I 1 GC tim# de =H luni/ 0n! itra$ona.olul !au ter ina"ina !unt 0nlo$uitori de #er!#e$ti&3. Candida a'0icans #rodu$e le.iuni u$ale :#E0G3 i &a*inale. Se dia2
*no!ti$1ea. $lini$ prin o !er&area unor le.iuni #erlate/ al i$ioa!e i $on2 "irmarea !e "a$e #rin $ulturi. Tratea. le.iunile &a*inale $u o !in*ur ta let de $iotrima.ol 5&&mg intra&a*inal. Gentru le.iunile u$ale re$o2 mand olna&ului ! me!te$e ta*lete &e nF'tatin :=00000 UUta let3 la *iecare 1 @ 1 #$/ #lu! 0n$ 37 8 du# ce le.iunile au di!#rut> !au am"o2 teri$in :=0 mg)@5 / ti#p &e 2 !#tm+ni <n $a. de ee$ i. 0n !#e$ial la imuno$om#romii/ $on!ider tratamentul $u fluconazol 'a$ itracona8oi P0. M l sse"i furfur determin #itiria!i! &er!i$olor4 o eru#ie ma$ular/ ron.at. Se tratea. $u $lotri2
maronie #e pielea al / i #alid #e #ielea ma.ol $rema/ $a mai '$'.
Unele mieo.e !u#er"i$iale #enetrea. e#idermul i #rodu$ in"e$ii !u 2 $utanate $roni$e $um ar "i #i$iorul Madura !au !#orotri$1o.a. Tratamentul e!te $om#le' i uneori e!te ne$e!ar $1iar am#utaia mem rului a"e$tat. MSco8ele 'i'te#ice Asper(i'ius jhmig tus #oate $oloni.a #lm+nul !au #oate !a a$ione.e $a aler*en. A!#er*ilo.a in&a.i& !i!temi$ !e 0nt+lnete la imuno!u#re!ai. A!#er*ilo.a e!te di!$utat 0n detaliu la #7I0. Candido.a !i!temi$ apare de a!emenea la imuno$om#romii. <0H c$ Candida #ot a#rea 0n dia et .a1arat> Candida e!te o $au. rar de endo2 $ardit in"e$ioa! #e #rote.e &al&ulare. Tre uie $on!iderat 0n dia*no!ti2 $ul di"erenial al !indromului "e ril la ori$e imuno$om#romi!. Gentru dia2
3 9ancet :MM; 33L D3D
D:2
*no!ti$ !unt indi$ate 1emoeulturi re#etate i e'amene !e'o0o*i$e. Da$ "e ra nu !e redu$e odat $u eliminarea "a$torilor #redi!#o.ani :e'> o $a2 nula I-3/ tratea. $u am"oteri$in ? I- :0n do.ele de la #7I03 !au $u "lu2 $ona.ol I00 m* !tat/ a#oi $+te 200 mg @zi P0. Cryptococcus neoformans #oate determina menin*ite/ #neumonii i alte in"e$ii la imuno$om#romii. In"e$tea. 0n *eneral #e $ei $u SIDA/ dar i #e $ei cu !ar$oido./ oala Pod*)in/ !au !u tratament steroidic$ 'toric$l %olii poate fi unul lun*/ $u !emne de 1i#erten!iune intra$ranian/ $um ar "i $on"u.ie/ edem #a#ilar i le.ri de ner&i $'anieni. A$ea!ta #oate 0nt+r.ia e3a#inarea L:E-$l$i care e'te te't$l c/eie pentr$ &ia!no'tic. Da$ '$'pecte8i ace't &ia!no'tic tre%$ie ! !#e$i"i$i ! !e $olore.e #re#aratele LCR $u $erneal de India. Se #ot "a$e $ulturi !au dete$tri de anti*eni #rin te!2 ti*itlf h'fu. 00i %
infec"ii fun)ice tul late' a*lutinare :0n !+n*e i L:E9. Tratea. menin*ita $u E2"lu$ito.in 2E2E0 m*U)*U@ 1 GCUI- #lu! am"oteri$in ? I- :#7I03 tim# &e < !#tm+ni. R!#un!ul la tratament #oate "i monitori.at $lini$ i 'erolo!ic. Pne$#onia c$ Cryptococcus e!te o alt mani"e!tare a in"e$iei/ "re$&ent 0n SUA. Tratamentul e!te !imilar.
D:3
Ne#ato&e Bvier#i cilin&rici9

Un numr de ali "un*i/ "re$&eni #e $ontinentele A#ericane i 0n A"ri$a/ dau in"e$ii #ro"unde. 5istop'asma capsu'atum, Coccidioid)es immitis, Paracoccidioides 0rasi'iensis i B'astomyces 8ermatitidis pot pro&$ce in"e$ii a!im#tomati$e/ in"e$ii p$l#onare a$ute !au $roni$e/ !au in"e$ii di!eminate. Gneumonia a$ut $u 1i!to#la!ma #oate *i a!o$iata $u artral*ii/ eriterna nodo!um/ i erite#a #$lti*or#e. Bolile cronice6 'peci*ice celorlalte 3 tip$ri &e *$n!i &$c la *l%ro8e p$l#onare .n lo ii !u#eriori !au la le.iuni radiolo*i$e ,0n moned,. Dia*no!ti$ul !e #une #rin !erolo*ie/ $ulturi i io#!ie. Tratea. a$e!te oli $u am"oteri$in ? :&e.i #7I03/ $u e'$e#ia Paracoccidioides, pentr$ care trata#ent$l &e ele$ie e'te c$ ?etocona8ol B200 #!J24 / P06 la me!e3 tim# de =I .ile/ !au #+n $+nd !im#tomele $edea.. ES4 1e#atit 2 #oate "i "atala/ eru#ii $utanate> CI4 a"e$iuni /epatice6 'arcina9. Se pare $ itra$ona.olul e!te mai e"i$ient i #ai #uin/ to'i$ de$+t )eto$ona.olul/ #e $are 0l &a 0nlo$ui 0n &iitor."ecator americanus i AnTy'BsiBma duodena'e ?%ooTwormJ .ierme'e n c8r'i(3 !#nt mai frec%en"i $n India, A!ia de S$& E!t, A!ia 4entral, Africa de 8ord i $n unele #ri ale Europei. "ecaor apare i m Antenei i In Africa 'u 2!a1arian. @iermii, $n numr mare, !e ataea+ de mucoa!a di)e!ti% !u erioar roduc#nd !#n)erri ,o cau+ foarte im#ortant de anemie "eri#ri&3. Oule !unt eli#inate rin fecale&l in$u ea. n !oi. Lar&ele #enetrea. #rin te*umentele mem relor in"erioare 6n or!ani'#$l $#an. Tran'#i'ia poate &i i #e $ale oral la AnTy'ostonm) Dia(nostic: pe ba,a %icro$copiei &ecalelor. &ratament: cu #e%en&a8ol :;; % O:2 / #O( 3 ,ile( plu$ &ier. Sron(y'oides stercora's pro&$ce en&e#ii .n re!i$nile '$%tropicale i tro icale& Infectea+ rin penetrarea te!$#entelor6 pro&$c)n& $n erite# tran8itori$ liniar6 #ala%- !or("li cu pr$ri!ino'. "ai poate da pneu%onii( en0erit i
exacer(ri acute& Dia(nostic: #icro'copia fecalelor i $o#ro$ul2 tur/ e'amen $erolo ic $au al a!#iratului duodenal. Tratea.4 $u tia enda2 ,ol 2L #!J?!J,2 / #O pentru 3 ,ile. Pi#erin"e!taia e!te o& imuno$om#romii. Ascmris 'um0rieoides e$te r!#0ndit 0n toat lumea. Seamn $u o r<%a 19um0ricus3) Tran!miterea e!te "e$al oral. Din inte!tin$l !u("ire poate %i ra 0n "i$at i #lm+ni. E!te 0n *eneral a!im#0omati$/ dar #oate determina dece!e rin o(!truc"ie !au erfora"ie inte!tinal& 'oate fi foarte l$n! Be34 2C c%1. Caut4 m Cu de #ara.it 0n "e$ale :!unt
D:B
ro(lem la

$olorate 6n oran( de il> diamet'ulO@G2IE #m> #rodu$ia .ilni$ Z2000003. Z Ima*inea &iermilor la R` aritate. i So8ino*ilie. >rateaz c$ #e%en&a8ol6 ca #ai $u$@ leva#i'ol$l e'te %ai %$n6 &ar n$ e'te co%erciali,at .n UC. &richineiia spira'is !e tran!mite #rin $arne de #or$ in!u"i$ient *tit. E$te r!#+ndit 0n toat lumea. Mi*rea. 6n mu$1i #rodu$+nd mial*ii/ mio$ardit/ edeme #erior itale/ "e r. >rateaz c$ t*aia%en&a8ol5 2C #!J ?!J24 / pentr$ 2-C 8ile. &richuris trichiura :e1i#eorm3 D !im#tomatolo*ie a dominal
ne!#e$i"i$. Dia*no!tic4 #icro'copia *ecalelor. >rateaz ce #e%en&a8ol6 ca pentr$ An?Flo'to#a. #nerB0ius .ermicu'aris 1o7iuris3 e'te r!#+ndit 0n re*iunile tem#erate. Grodu$e #mrit anal $0nd #r!ete tu ul &i!e'tiv #entru a de#une oule in re*iunea #erineal. A lic o and ade.i& #e re*iunea #erineal i a#oi 0n$ear$ identi"i$area oulor #e a$ea!ta/ la mi$ro!$o#. Tratea. $u me enda.ol lCCm* GC :0 do.3 da$ are D2 ani> #e $ei de &+r!te 0ntre @ luni i 2 ani4 #liantei =0 #!J?! GC/ := do.3> ta letele au =2E m*. Tratea. 0ntrea!a *a#ilieA igiena e#te mult mai improtant dec't medica$ia" -iermii aduli mor du# @ !#tm+ni i nu !e multi#li$ .n $olon. Continuarea !im#tomatolo*iei 0n!eamn rein"e$ie. >oxocara cani e!te $ea mai "re$&ent $au. de 'ar.a mi(rans .is- cera'is :#oate "i 0n! im#li$at i ori$e alt 1elmint &i!$ero2in&a.i&3 .'acientul !e re+int co un !ran$lo# ocular ,cecitate, !tra(i!m. !au cu afectri %i!cerale ma*ore ,exN /epa.o#e!alie7 a$t%.1. Dia(nosticai $e pene pe ba,a e3a#en$l$i /i'tolo!ic. &ratament: ce t/ia%en&a8ol $a$ dielllear' ama.e#in/ dar e$te &recvent ine*icient. 9ar.a mi(ram cutanat !e manife!t ti ic !u( forma unor le+iuimi liniare ruri)inoa!e care mi)rea+ lent& e mem(rele inferioare rodu! de ale unui acient care a cltorit la tro ice& E!te
contactul cu !ol in*ectat cu larve de ancFlo'to3aa provenite de Ia c<ine $au

D:L

pi$ici. Tratament4 tia enda.ol admini!trat lo$al !au o $ur de 7 ,ile &e ai%en&a8ol #O. Dracuncu'us medinen#i# /vier%ele de !$inea9 e$te un vier%e &oarte lun care ie$e .ncet la !u rafa"a te)umentului, roduc#nd o dermatit local i o ul$eraie. Tratea. $u metronida.o0 I00 m*UH /6 C 8ile 'a$ c$ nirida' 8ol ,26C-2C #!J?!J24 &a #O( 7 8ile. S'te #ai *recvent .n re!i$nile tropicale6 6n A*rica &e Nor&6 .n Orientul MiLloci$ i .n n&ia. 3ilario,a e!te "oarte "re$&ent. Gre&alena4 =H milioane 0n 0ntrea*a lume. 1 1nc7ocerca volvulu# pro&$ce orbire B2or%irea &e r)$m9 la :;K din #o#ulaia rural din unele $omuniti din re*iunile tro#i$ale ale A"ri$ii i Ameri$ii 2 determin+nd i abandonarea unor lar*i arii de #m+nt "ertil :deoare$e I09 din $ei pe$te C0 &e ani '$nt or%i9. La lo$ul mu$turii !e "ormea. un nodul de la $are #orne!$ mi$ro"i2 larii !#re #ielea 0n$on(urtoare unde a#ar tul urri de #i*mentare/ li$1eni "02 $are/ #ierderea ela!ti$itii i tul urri de $i$atri.are. La ni&elul o$1ilor a#are i )eratit/ u&eit/ $atara$t/ prin #u#ile "i'e/ de*enerri "undi$e i ne&ritUatro"0e o tic& Mai #oate a#rea lim"adeno#atie ele"antia.i!. Dia(nostic: e&idenierea mi$ro"ila'iilor la ni&el o$ular !au te*umen2 tar. Se rade un !trat &in de #iele $urat/ ne2ane!te.iat $are !e #une #e o lam de mi$ro!$o# 0m#reun $u o #i$tur de !er "i.iolo*i$. Du# 70 min. !e #ot &edea lar&ele la mi$ro!$o#.
2
<i'aria limfatic >Nu)<ereria? d lim"adenit/ ele"antia.i! i
eo.ino"ilie tro#i$al #ulmonar. A#are 0n !#e$ial 0n re*iunea tro#i$al a A$iei. Dia(nostic prin e3a#en$l icturii )roa!e i examen !exolo)ie&
D:D

3
9oa 'oa #rodu$e o tume"iere tran!ient numit ,Cala ar,/
a!emntoare $elulitei i #oate mi*ra i #rin $on(un$ti&. A#are 0n A&rica :entrala i &e Ve't. &ratament Soli$it !"atul unui !#e$iali!t> di!tru*erea "ii ar iilor #oate #ro&o$a o reac"ie aler*i$ !e&er :rea$ia Ma..ot0i3 care #oate du$e la or ire. I&erme$0in/ o la$ton ma$ro$l$li$ !emi!intetiea/ nu determin rea$ia aler ica i re#re.int a!t.i tratamentul de elec"ie ,o do. uni$ de =E0 #*U)* #O( re#etat Ia "ie$are an #entru on$o$er$a e'/ !au 2; ?i O= #O 0n do. unic pentru mu$1ereria 0nlo$uiete &e$1iul tratament cu die0il2 $ar ama.e#in. Se d @2=2 luni #+n $+nd to"i %iermii aduli !unt di!trui. Cam#aniile de tratament 0n ma! #ot #re&eni or irea 0n unele $omuniti/ iar $om#aniile care "a ri$ i&enne0inul o"er *ratuit #e&ica#ent$l pentr$ ace't l$cr$. Se ataea. de mu$oa!a inte!tinului !u ire/ 0n! nu !u* !+n*e. &aenia so'ium In"e$ia !e #rodu$e #rin in*e!tia de $arne de #or$ in"e$tat !au de a# $ontaminat iar $ea $u & sa(inata #rin in*e!tie de $arne de &it in"e$tat i in!u"i$ient *tit. Determin !im#tome a dominale ne$ara$teri!ti$e i mala !or ie. Alimentele i a#a $ontaminat $onin $i!ti$er$i $are 0n interiorul inte!tinului !e tran!"orm 0n aduli. Da$ 0n! omul 0n*1ite ou de & so'ium :$alea "e$al2oral3/ a$e!tea #ot #trunde 0n $ir$ulaie i ! di!emine.e 0n tot or*ani!mul/ tran!"orm+ndu2!e 0n $i!ti$er$i :$i!ti$er$o.3. Se lo$ali.ea. 0n mu$1i/ #iele/ inim/ o$1i/ i S<C :#rodu$+nd $on&ul!ii i demen3. E'aminea. mem rele !u#erioare i in"erioare #entr$ a &epi'ta po'i%ile le8i$ni '$%c$%c$tanate. Dia(nostic #rin e'amenul mi$ro!$o#i$ al "e$alelor i al #rodu!elor re$oltate #rin tam#on are a re*iunii #erianale/ 0n! e!te im#ortant
D:N

di"erenierea $elor dou !#e$ii4 a$ea!ta ne$e!it e'aminarea unui !$ole' !au a unei #ro*lote mature :oule !unt la "el3. Se mai #oate "a$e un te!t de 1ema*lutinare indire$t. E'amenul LCR #oate e&idenia eo.ino"ilie 0n neu2 ro$i!ti$er$o./ iar CT #oate lo$ali.a $i!ti$er$ii. La R` !e #ot &i.uali.a $i!2 ti$er$ii $al$i"i$ai. &ratament c$ niclo'a#i&6 2! la #ic$l &eL$n P06 $r#at &e $n p$r!ativ 2 ore #ai t)r8i$. Poate fi util admini!trarea unui antiemeti$/ imediat dimineaa/ la tre.ire. Gra.inuantel :nu i 0n Ui3 e!te medi$amentul de ele$ie 0n neuro$i!ti$er$o.4 =@/@ m*U)*UH 1 GC/=E .ile. R!#un!ul aler*i$ $are #oate a#rea datorit di!tru*erii lar&elor #oate "i diminuat #rin admi2 ni!trare de de'ameia.on =2m*U2I1 GC/ 2= de .ile. Diphy''o0othrium fatum Se tran!mite #rin in*e!tia de #ete in!u"i$ient *tit/ #rodu$+nd a$eleai !im#tome $a i &aenia so'ium i !e tratea. $u ni$lo!amid. Goate determina un de"i$it de &it #rin $on!umarea a$e!2 teia. 5ymeno'epis 0n$ @ 8ile. Poala 7idatic 'e pro&$ce prin in!e'tia &e c/i't$ri ai para8it$l$i canin #cTinococcus (ranu'osus $a urmare a $onta$tului $u "e$alele $+inelui. E!te "re$&ent 0n .onele rurale/ unde #!toritul e!te a$ti&itatea #rin$i#al/ $a e'4 0ii ara Galilor. Se mani"e!t #rin "ormarea unui $1i!t mare In #lm+n :#rodu$+nd di!#nee/ durere/ 1emo#ti.ie !au ana"ila'ie $+nd !e ru#e3 !au 0n "i$at :#rodu$+nd 1e#atome*alie/ i$ter o !tru$ti&/ $olan*it !au "e r de $au. ne#re$i.at3. Se #oate lo$ali.a 0n! oriunde 0n or*ani!m. Goate "i dia*no!ti$at a$$idental :intr 0n dia*no!ti$ul di"erenial al o#a$itilor #ulmonare uni$e !au
D:H
nana
diminuta
:&iermi
lai
mi$i3
!unt
rareori
!im#tomati$i. Se tratea. $u ni$lo!amid 2 * 0n #rima .i/ a#oi = *U.i

$1iar multi#le3. C$a.ional #oate "i lo$ali.at i In alte or*ane :0n S<C3. Dia(nostic prin e3a#en E(6 eco!ra*ic 'a$ :T. .n pre8ent '-a p$' la H #un$t un te!t !e'olo*ie $are 0nlo$uiete rea$ia intradermi$ Ca!o ni $u !en!i ilitate &aria il. &ratament: e'$i.ia $1irur*i$al e!te indi2 <a'i . .
4e!tode ,%iermi la"i. $at #entru $1i!turile !im#tomati$e. Tre uie "$ut $u atenie #entru a nu !e "i!ura $1i!tul deoare$e a$e!ta ar #utea de$lana o rea$ie ana"ila$ti$. Medi$amentul de ele$ie e!te al enda.olul E m*U)*U=2 1 #entru 82@0 de .ile dar rolul a$e!tuia e!te 0n$ ne$lar 2 ar tre ui dat #entru $+te&a !#tm+ni 0nainte de inter&enia $1irur*i$al.
D:M

L R 2 9orton :MHM &rans :oy Soc &rop %ed 5y( H3 M
D2;
Tre5a.ode ,% i er m i
l a "i .
NSc"$to$o%ia,a : il1ar.ia3 e!te $ea mai "re$&ent oal #rodu! de trematode/ a"e$t+nd #e!te 200 milioane de oameni 0n toat lumea. Mel$ul/ &e$torul/ elimin $er$ri $are #ot #enetra te*umentele de e'4 0n tim#ul !$ldatului. A#are o eru#ie #a#ular #ruri*inoa! :,m+n$rimea 0nottorului,3. Cer$rii 0i #ierd $oada i !e tran!"orm 0n !$1i!to!omii $are mi*rea. 0n #lm+n i a#oi 0n "i$at unde a(un* la maturitate. Cam la 2 !#tm+ni du# in"e!taia iniial #oate a#rea "e r/ urti$arie/ diaree/ tue/ e1ee.in* i 1e#ato!#lenome*alie 2 aa numita ,"e r iata\ama, : eni*n/ #rodu! de $om#le'e imune;3. 0n =27 luni trematodele mature a$u#lea. i mi*rea. !#re domi$iliul "inal $are #oate "i 0n &enele &e.i$ale 1haematohium3 'a$ venele #e8enterice Bmasoni i Naponicum3) Cule #e $are le #rodu$ ai$i de$lanea. rea$ii *ranulomatoa!e i "i ro.e. S$1i!to!omia.a $lini$ e!te $on!e$ina unui #ro$e! imunolo*i$ 0ndre#tat a!u#ra *a.dei umane i !e tie $ e!te o rea$ie de 1i#er!en!i ili.are de ti# I- :$el #uin #entr$ S man- soni3 la ou. %anife#tri cliniceC S man#oni a#are 0n A"ri$a/ Crientul Mi(lo$iu i ?ra.ilia i determin dureri a dominale/ modi"i$ri de tran.it/ i tardi&/ "i ro.e 1e#ati$e/ *ranuloame i 1i#erten!iune #ortai :tran!"ormarea 0n $iro. nu a "o!t 0n$ do$umentat3. S Naponicum, "orma $ea mai *ra&/ e!te r!#+ndit 0n A!ia de SE/ a"e$tea. 0n !#e$ial inte!tinul i "i$atul i #oate mi*ra 0n #lm+n i S<C. S$1i!to!omia.a urinar 1S haemato0ium3 apare .n A*rica6 0rient$l MiLloci$6 Spania6 Port$!alia6 Gre$ia i re*iunea C$eanului Indian. De utea. $u #oliurie/ di!urie/ 1ematurie i in$ontinen i #oate e&olua !#re 1idrone"ro. i in!u"i$ien renal. Dia(nostic: #rin e&idenierea oulor 0n urin 1haemato0ium - $ole$tea. urina la #r+n. $+nd eliminarea de ou e!te ma'im> oule #re.int o !#in terminal3 !au 0n "e$ale 1mansoni sau Naponicum W oule au o !#in lateral3. Mai #ot "i #re.ente 0n io#!ia re$tal :toate ti#urile3. E$1o*ra"ia e!te o in&e!ti*aie un #entru !$reenin*u0 a"e$iunilor urinare 0n in"e$iile $u S haemato0ium deoare$e #oate e&idenia $on*e!tia renal/ 1idrone"ro./ #erete &e.i$aJ 0n*roat :nu i $al$i"i$at3. &ratament $u #ra.inuantel :nu e!te 0n Ui3/ I0 m*U)* GC 0n do. uni$ #entru S mansoni i S haemato0ium i $+te 20 m*U)*UH /6 , 8i pentr$ S Naponicum) Du# tratament #ot a#rea dureri a dominale de !$urt durat i diaree !an*uinolent. <ascio'a hepatica e!te r!#+ndit de oi/ #rin a# i mel$i. Determin 1e#
D2:
Tre5a.ode ,% i er m i
l a "i .
atome* alie urmat de "i ro.. Grodu$e "e r/ dureri a dominale/ diaree/ #ierdere 0n *reutate/ i$ter moderat/ iar dia*no!ti$ul e!te #u! #rin e'a2 menul mi$ro!$o#i$ al "e$alelor. Ca tratament !e #are $ !unt e"i$iente #ra2 .inuantelul :$a mai !u!3 i nou/ romi"tor& it1ionol> tri$la enda.olul e!te un a*ent
6pisthorchis i C'onorchis !unt trematode 1e#ati$e $are !unt r!#+ndite 0n Crientul 0nde#rtat i $are "a&ori.ea. a#ariia de $olan*it/ $ole$i!2 Poli infec$io&[KI 0rematode ("iermi #lai3 tit i $olan*io$ar$inom. >ia!no'tic$l 'e p$ne prin #icro'copia *ecalelor6 iar trata#ent$l e'te c$ pra8in$antel. <ascio'opsis 0usTi e!te un trematod inte!tinal mare :Z8 $m lun*ime3 $are #rodu$e ul$eraii i a $e!e Ia lo$ul de ataare. Se tratea. $u #ra.i2 nuantel. Para(onimus wesermani !e tran!mite #rin in*e!tia de $ra i $ru.i !au ra$i. Gara.itul mi*rea. #rin inte!tin i dia"ra*m/ a(un*+nd 0n #lm+ni unde determin tu!e/ di!#nee i 1emo#ti.ie. Com#li$aii !e$undare4 a $e!e #ulmonare i ronie$ta.ii. A#are 0n Crientul 0nde#rtat/ Ameri$a de Sud i Con*o/ unde #oate "i uor $on"undat $u T?C :mani"e!tri $lini$e i R` !imilare3. S#uta $onine ou $are #ot "i uor tre$ute $u &ederea da$ nu te *+ndeti la a$e!t dia*no!ti$ i e'amine.i numai #entru ?i. Se tratea. $u #ra.inuantel :2E #!J?!UH 1 GC tim# de 2 .ile3 !au it1ionol :20 m*U)*Ul 2 1 GC !au din doua 0n dou .ile #entru =I .ile3.Poli inroct1!!se 1ot
D22
eBo'i nfecfmaBB 1oteXU/ Joii c!rdiov!scul!re Hneia ,i52.o5e i !emne
APa(ini rele9an!e (n a'te capito'e: o$ulX car&io!enie Bp7229A 'top$l car- &io-re'pirator Bp7249Ae3a#inarea $ardio&a!$ular Bp2<9A '$*l$ri pe caroti&e Bp409A /ipocrati'# &i!ital Bp429A tuea :#I23> $iano.a Bp449A &i'pneea Bp4<9A /e#opti8ia BpC09A a&enopatia BpC49A -e&e#$l BpC49A oli*aria :#E@3> #al#itaii :#E@3> edemul #ulmonar :#8283 ."i D(rerea toracici Durerea central Cara !erF :on'.rictiv !u*erea. an*in+/ e!o"a*itV an3ietateA a#cu$it poate *. &e la ple$ra 'a$ pericar& :$+nd e!te e'a$er at 0n in!#ir #ro"und OO durere #leureti$3. Da$ e!te de durat i inten! !u*erea. in"ar$t de mio$ard :IM3 B2A# $re.ut $ mor/ do$tore,3. Necaracteri'tice pentru o durere $ardia$ !unt4 l i$n!/i$rileA \ Durat c30 !e$/ ori$+t de inten!> e Durerea lo$ali.at !u >$rerea c$ 'e&i$ varia%il. Iradiere4 $+nd e!te !#re umr/ !#re am ele ra"e/ *+t !au mandi ul #a#elonar 't)n! B55Aici6 (n inim/ &octore29A #
e!te #o!i il o le.iune $ardia$/ aorti$ 'a$ e'o*a!iand. .n di!e$ia de aort durerea e!te 0ntre umeri/ 0n !#ate. Durerea e#i*a!tri$ #oate II de ori*ine $ardia$ Da$ durerea a#are la e"ort !au !tre!/ i e!te a!o$iat !au nu n #al#i2 taii/ #oate "i .$ardia$ !au ner&oa!> da$ a#are du# #a'a6 .n clino'tati'#6 du# uturi "ier ini !au al$ool #oate *i e!o"a*it. 5i durerea $ardia$ #oate "i de$lanat uneori de un #r+n. o*at. Di!#ariia durerii la re#au! e!te !u*e!ti& pentr$ le8i$ni car&iace. >$rerea din e!o"a*it diminu du# antiaci&e. Nitro!licerina re&$ce at)t &$rerea $ardia$ c)t i #e $ea e!o"a*ian/ dar a$ionea. mai ra#id 0n durerea de $au. $ardia$. Go.iia a#le$at 0nainte #oate &i#in$a &$rerea din #eri$a'di0.
D23
Aso ieri$ Durerea 0n!oit de &i'pnee apare 0n $ardio#atie/ em olia #ulmonar/ #leure.ie !au ne&ro. :0ntrea de #are!te.iJ #eriorale i #eri"eri$e #rodu!e de 1i#er&entilaie3. .n in*arct durerea #oate "i a!o$iat $u *reuri/ &r!aturi/ tran!#iraii/ dar Ia "el #oate "i i durerea &in le8i$nile tract$.$i &i!e'tiv '$perior. durerea an*inoa! ti#i$ nu re#re.int !i*ur o le.iune $oronarian. C !tru$ia e(e$iei &entri$ulare !t+n*i .n 'teno8a aorti$ 'a$ .n car- &io#iopatia /ipertro*ied o !tru$ti& :CPC3 #rodu$e durere an*inoa!> la "el i anemiile. Durerea tora$i$ $entral a#are i 0n #eri$ardit a$ut !au .n e#%oliile p$l#onare #ari. Durerea lateral Poate *i o &$rere $ardia$ dar dia*no!ti$ul di"erenial tre uie "$ut $u4 Durerea .$euretic: e'te a!ravata .n in'pir 'i limitea. a't*el re!#iraia. C+nd e!te "oarte #uterni$ #a$ientul ,0i ine re!#iraiaR. A#are 0n .ona .n care #leura e!te in"lamat/ indi$+nd !ediul #ro$e!ului patolo!ic. S#%olii p$l#onari6 #ici pro&$c in*arct p$l#onar i 0n $+te&a .ile #oate a#rea durerea tip ple$retic. S#%olii mari #rodu$ o durere $entral/ a!emntoare $u $ea din in*arct$l #iocar&ic i $are e!te &e'eori a!o$iat $u $ola#!. bona -oster: determin o durere lo$ali.at 'trict pe aria unui dermatom i $are nu !e modi"i$ c$ re!#iraia. In a$eeai g .on 1i#ere!te.ia #re$ed a#ariia le.iunilor $utanate.
D2B
,oli c!rdiov!scul!re Fra !"ri costa'e: !e a#a! uor $u #alma #e !tern i !e o !er& $ du2 rerea !e a$$entuea. la lo$ul "ra$turii.Durerea toracic Spondilita an7ilopoietic* notea. diminuarea mo ilitii $oloanei &erte rale. Sindrom &iet-e 1costocondrit83: Ve8i p7,0. &a0es dorsa' is: &$rerea apare 2ca &in 'enin2. -fec$iunile pancreatice i biliare* #ot mima durerea $ardia$ .Tur)e!cen"a =(:(-are-or >TJ? -enele (u*ulare interne !e $om#ort $a un manometru #entru #re!iu2 nile din atriuT dre#t. Sunt dou elemente $are tre uie ! le o !er&i la Th4 0nlimea i $ara$terele #ul!aiilor $oloanei de !0n*e. Glemente care a&ut la deo#ebirea unui pul# arterial de un pul# veno#* #ul!aiile &enoa!e !unt &i.i ile dar nu !unt #al#a ile> di!#ar du# $om#re!iunea $u de*etul la a.a &enei> #re!iunea &enoa! $rete tran.itoriu du# $om#re!iunea a domenului !u re ordul $o!tal dre#t :re"lu' 1e#ato2 (u*ular3> Th !e modi"i$ odat $u !$1im area #o!turii> 0n mod normal !e o !er& o du l #ul!aie &enoa! #entru o #ul!aie arterial. $nl"i%ea T2 C !er& #a$ientul du# $e a "o!t ae.at la IEb i $u $a#ul uor 0ntor! !#re !t+n*a. Uit2te du# &ena (u*ular intern drea#t/ $are tre$e #uin dea!u#ra $a#tului $la&i$ular al !terno$leidoma!toidianu2 lui/ i mer*e 0n !u! !#re un*1iul mandi ulei i lo ul ure$1ii. <u te a.a #e &ena (u*ular e'tern. 0nlimea Th re#re.int di!tana 0n $m de la un*1iul !ternal/ m!urat #e &erti$al/ #+n la ni&elul la $are !e mai o !er& #ul!aiile (u*ularei. Th e!te $re!$ut da$ D7 $m. 3or%a undei pul$atile
D2L
,oli c!rdiov!scul!re S3i't o du l #ul!aie4

, 2
pnda a pro&$'a &e $ontra$ia atrial. unda & $are a#are la !"+ritul !i!tolei &entri$ulare/ 0n momentul
$+nd &al&a tri$u!#id e!te #e #un$tul de a D'e de!$1ide. E!te #rodu! de um#lerea &enoa! ma'im a atriului dre#t> $oin$ide $u #ul!ul arterial. 0ntre a$e!tea e'i!t undele ' i \ de!$endente. Inda c :mi$3 e!te #rodu! de om area &al&ei tri$u!#ide 0n atriu. Anormalit"i Th $re!$ut $u "orma undei nemodi"i$at4 a#are 0n in!u2 "i$ien $ardia$ drea#t/ !u#ra0n$r$are &olemi$/ ra&icar&ie. >Q cre#cut cu ab#en$a pul#a$iilor4 a#are 0n o !tru$ie #e -CS :edem al "eei i *+tului/ $ir$ulaie $olateral i a !ena #ul!aiilor &enoa!e3. :nda a mrit* a#are 0n !teno. tri$u!#idian/ 1i#erten!iune #ulmonar/ !teno.a arterei #ulmonare/ unele $a.uri de 1i#ertro"ie &entri$ular !t+n* :e"e$t ?ern1eim3. 8ul#a$ii Fn lovitur de tunF :o und a am#l/ $u o !$dere ra#id $are a#are datorit $ontra$iei atriului $ontra unei &al&e tri$u!#ide 0n$1i!e datorit "a#tului $ atriile i &entri$ulele !e $ontra$t !imultan4 a#are 0n lo$ul a2& $om#let/ "lutterul atrial/ ritm idio&entri$ular/ ritm nodal/ e'tra!i!tole &entri$ulare i ta1i$ardie &entri$ular. -b#en$a undei a* a#are 0n "i rilaia atrial. Inde c,. 1sisto'ice3 amp'e: apar .n in!u"i$iena tri$u!#idian :0n tim#ul !i!tolei &entri$ulare $+nd !e #rodu$e !umarea $elor dou unde> uit2 te i du# #ul!aii ale lo ului ure$1ii3. :nd M mic* !teno. tri$u!#idian.
D2D
,oli c!rdiov!scul!re 8ericardita con#trictiv i tamponada pericardic* Th e!te $re!$ut/ ,0n #latouR/ i $rete i mai mult 0n in!#ir unde ' i2\ !unt ad+n$i.
D2N
,oli c!rdiov!scul!re ,oli c!rdicv!scutero Tur)e!cen"a L$!$larelor 6orma #ul!ului &eno!. Du# h Ma$leod =S8@ Clini$al E'amination/ C1ur$1ill Li&in*!tone. P$l'$l veno'. Sveni#entele care a$ loc la nivel$l atriilor '$nt re*lectate &e a'pect$l $n&ei p$l'$l$i L$!$lar.
Si,.o-a Dia, .ofa 9e+.ri)(-ara
Gul!ul &eno! du# ,Clini$al E'a#inationN5 4 e&6 e&. J. Macleo& ,97<6 :/$rc/ill Livin!'tone
Atriul !e Atriul !e Atriul 0n ten!iune Atriul unda a/ unda '/ ne*ati& unda \/ $ontra$t um#le !e *olete tri2 #ul$ul veno$. #o.iti& unda &/ #o.iti& ne*ati& &al&a tri$u!#i tri$u!#ida 0n$1i! Eveni%entele care au loc 6n atriul drept $unt re&lectate de tri$u!#id d !e $u!#ida de!$1i! &or%a undei pul$ului veno$ !e 0n$1ide de!$1ide
D2H
,oli c!rdiov!scul!re
D2M
,oli c!rdiov!scul!re
Ogomotele cardiace QA!$ult !i!temati$4 mai 0nt+i .*omotele a#oi !u"lurile. k*omotele $ardia$e Grimul i al &oilea 8!o#ot 'e a$& clar. Aprecieri 'i!$re a'$pra celorlalte 8!o#ote cardiace i a $u&lurilor mi$i !unt *reu de "$ut. C1iar i do$torii $u e'#erien !e $ontra.i$ 0n $a.ul unor !u"luri mai di"i$ile. Z G4o#o!"l 3 ;G.2$ re#re.int 0n$1iderea &al&elor mitral i tri$u!#id. Ca urmare e!te $el mai ine au.it 0n "o$arele mitralei i tri$u!#idei. E!te 0ntrit4 0n !teno.a mitral :at+t de #uterni$ 0n$+t #oate *i #al#at la a#e'3> da$ inter&alul GR e!te !$urt> 0n ta1i$ardie. E!te diminuat 0n in!u"i$iena mitral i $+nd inter&alul GR e!te #relun*it. Are inten!itate &aria il 0n lo$ul A- i "i rilaia atrial. Goate *i au.it i o dedu lare 0n in!#ir/ dar a$ea!ta e!te normal. G4o#o!"l % ;G%2$ re#re.int 0n$1iderea &al&elor aorti$e i #ulmonare/ $are determin co#ponentele i re!#e$ti& G9. >e&$%larea &in in'pir BA2 i P2 'e a$& la momente uor di"erite3 e!te normal i e!te datorat .n 'pecial &ariaiei $u re!#iraia a &olumului returului &eno! 0n atriul &reptA de$i $om#onenta #ulmonar e!te $ea care !e de#la!ea. i de aceea &e&$%larea e'te cel mai lar* a#are 0n T ine au.it 0n "o$arul #ulmonarei. C dedu lare lo$ul de ram dre#t/ !teno.a #ulmonar/ de"e$tul
!e#tal atrial :dedu larea e'te 0n! lar* i 5i# i nu &aria il $u re!#iraia3. >e&$%larea in&er! :$are !e a$$entuea. 0n e5pir2 a#are 0n PTA/ lo$ul de ram !t+n* i 0n !teno.a aorti$ :a$ea!t ultim i de a$eea le.iune #oate determina 0n! un .*omot A2 "oarte !la
T2 #oate a#rea $a a&+nd o !in*ur $om#onent3. A2 e!te 0ntrit 0n

D3;
,oli c!rdiov!scul!re PTA. G2 e'te 0ntrit 0n 1i#erten!iunea #ulmonar i diminuat 0n !teno.a #ulmonar. G4o#o!"l C ;GC2$ apare imediat du# kT. E!te normal la adulii tineri Bc3C &e ani96 are "re$&en (oa! i !e a!$ult cel #ai %ine c$ p)lnia 'te- 5 to'cop$l$i. Apare ca 8!o#ot patolo!i$ 0n in!u"i$iena $ardia$ !t+n* i drea#t :$+nd !e a!$ult $el mai ine 0n "o$arul mitralei i re!#e$ti& al tri$u!#idei3/ 0n in!u"i$iena mitral #re$um i 0n #eri$ardita $on!tri$ti& :$+nd e!te de tonalitate #ai 0nalt i #ai precoce ^2pocnit$ra pericardi$,3U G4o#o!"l 1 ;G12$ a#are imediat 0nainte de k(/ E!te 0ntotdeauna #ato2 lo*i$ re#re.ent+nd o $ontra$ie atrial 0m#otri&a unui &entri$ul 0n*roat din di&er!e moti&e/ $um ar *i 1i#ertro"ia mio$ardi$ $e a#are 0n !teno.a aorti$/ $ea #ulmonar !au 0n UTA. Un li sis!oli *e e&ec$ie !e #oate au.i la 0n$e#utul !i!iolei 0n !teno.a aorti$ :dar nu i 0n !$lero.a aorti$3 i 0n PTA. Le.iunile e$1i&alente #entru $ordul dre#t pro&$c de a!emenea $li$uri. Un $li$ 0n me.o!i!tol apare 0n #rola#!ul de &al& mitral :#70@3. Po ni!"ra *e *es 'i*ere a #i!ralei e!te un .*omot $are #re$ed !u"lul dia!toli$ din !teno.a mitral i !e a!$ult numai da$ &al&ele nu !unt $al2 $i"i$ate :!e a!$ult mai ine $u !teto!$o#ul $u dia"ra*m/ 0ntre a#e' i mar*inea !t+n* a !ternul$i9
D3:
'
,oli c!rdiov!scul!r
.Durerea tora$i$ 8gomote prostetice !e a!$ult $+nd !unt montate &al&e nond iolo*i$e/ at<t la de$c.idere c)t i la $nc-idere& Cadena .*omotelor $ardia$e Gentru a #utea di"erenia mai uor k7 &e TI urmrete $adena .*o2 motelor $ardia$e. T7 !eamn $u !unetele $u&+ntului ,ientu$)\, T L """bsi"ooT7 _en t$ c?F TI !un $a 0n RTenne!!eeR TI TLT2
Te"nne-------------''ee
!uflurile cardiace T0ntotdeauna $aut ! o !er&i mai !emnele 0nainte tre$e au!$ultarea $ordului/ #entru a a&ea un Ia r!#un!
D32
0nt+i "i.i$e de a la
0ntre area4 Ce ni ate#t ! aud; <u l!a 0n! $a #re.umiile ,vtale !
'
,oli c!rdiov!scul!r te in"luene.e 0n $eea $e a!$uli. De$i 0n tim#ul au!$ultrii #une2i i 0ntre area4 A!$ult $e&a 0n #lu! "ata de $eea $e $redeam $ !e &a au.i; Su"lurile de !teno./a#ar .n !ituaia 0n $are o &al& ar tre ui ! *ie $om#let de!$1i! i nu e!te> !u"lurile de in!u"i$ien a#ar $+nd !+n*ele re*ur*itea. #rintr2o &al& $are ar tre ui ! "ie 0n$1i!. G+ndete2te ia $i$lul $ardia$ 0n tim# $e a!$uli. Mrete an!ele &e a a'c$lta $n '$*l$6 prin a#li$area $ore$t a !teto2 !$o#ului. P)lnia tre uie a#li$at *oarte uor #e #iele i e!te indi$at 0n !#e$ial #entru !unetele de "re$&en (oa! :e'4 !u"lu de !teno. mitral3. Dia"ra*ma "iltrea. !unetele de "re$&en (oa! "$+nd a!t"el !u"lurile $u *re$&en 0nalt mai uor de dete$tat :e'4 !u"lu de in!u"i$ien aorti$a3. C #+lnie .a#li$at $u #re!iune #e te*umente !e $om#ort $a un dia"ra*m. S$*l$rile cor&$l$i 't)n! '$nt #ai accent$ate .n e3pir6 iar cele ale cor&$l$i &rept .n in'pir. Pot *i *olo'ite i alte mane&re $are modi"i$ 1emo2 &ina#ica. E"ortul a$$entuea. !u"lul de !teno. mitral. Mane&ra Val'alva diminua !u"lul din in!u"i$iena mitral i !teno.a aorti$a dar a$$entuea. !u"lul din #rola#!ul de &al& mitral i $ardiomio#atia 1i#ert'o"i$ o %'tr$c- 0i&> l!area #rom#t #e *enun$1i are un e"e$t e'a$t in&er!. In1alarea de nitrit &e a#il B$n va'o&ilatator9 inten!i"i$ !u"lul de !teno. aortica dar 0l diminuea. #e $el de in!u"i$ien mitral. 1nele !u"luri !e a!$ult mai ine #rin adu$erea #rii $ordului $are le
#rodu$e mai a#roa#e de !teto!$o# e'4 0n !teno.a mitral #rin rotire 0n de$u2 it lateral !t+n*/ iar 0n in!u"i$iena aortica prin aplecare .nainte. S$*l$rile 'i'tolice S",l"l sis!oli *e e&ec$e* cre'cen&o-&e'cre'cen&o Bro#%oi&al +\D pe *orte9 e'te pro&$' &e ')n!ele care #r!ete $ordul 0ntr2 un &olum $are
D33
'
,oli c!rdiov!scul!r $rete i de!$rete 0n "un$ie de #re!iunile intra&en0rieulare. Cu $+t e!te mai tare $u at+t e'te #ai i#portant. S$*l$rile "un$ionale !unt "re$&ente la $o#ii i 0n !ituaiile 0n $are 'e mrete de itul $ardia$ :e'4 0n ta1i$ardie/ !ar$in3> nu !e a!o$ia. $u "reamt. Cau.e or*ani$e #entru a!t"el de !u"luri #ot "i4 !teno.a aorti$/ !$lero.a aorti$/ $ardiomio#atia i#ertro"ie o !tru$ti& i !teno.a #ulmonar. Un suf'u pansisto'ic e'te de inten!itate uni"orm i e!te li#it de k2- E!te 0n *eneral or*ani$ i #oate re#re.enta in!u"i$ien mitral !au tri$u!2 #idian/ ori &e*ect 'eptal ventric$lar Bp3209. Grola#!ul de -al& mitral #ro2 du$e $n '$*l$ .n $lti#a parte a 'i'tolei. S$*l$rile &ia'tolice 1n '$*l$ &ia'iolic precoce are "re$&en 0nalt i e!te uor de !$#at> da$ 0l !u!#e$te.i $lini$ atun$i a!$ult $u atenie la 0n$e#utul dia!tolei #entru a !ur#rinde ,a !ena linitii,. Un a!"el de !u"lu a#are 0n in!u"i$iena aorti$ :i rareori 0n in!u"i$iena !e$undar #ulmonar3. O)7f- c! ulm* Da$ in!u"i$iena #ulmonar +2 !ufluri car&iace datorat !teno+ei mitrale, atunci '$*l$l dia!tolic numete Gra/a# Steel. recoce !e e!te
1i#erten!iunii #ulmonare/ $are e!te
Suf'uri me-odiasto'ice !unt de "re$&ena *oa! Br$l#ent &ia'tolic9. Apar 6n !teno.a mitral/ RA] :!u"lu Care\ Coom"e! #rodu! rin $n)roarea &al&elor mitrale3 i 0n in!u"i$iena aortic B'$*l$ Au$tin Eint produ$ #rin &i raia &al&ei mitrale anterioare datorit !+n*elui $are re*ur*itea.3 .E*G 2 o a ordare metodi$ TE'aminea. 0n #o& or&onat *iecare ECG/ urmrind urmtoarele ele2 mente4
D3B
'
,oli c!rdiov!scul!r c <umele i &+r!ta #a$ientului> a Data> # =recvena4 &e.i p2<<A # A3a4 ve8i p2<<-7. + :itmu': Da$ $om#le'ele nu !un0 e&ident re!$late6 "olo!ete metoda ,$artonauluiR4 aea. un $artona $u mar*inea drea#t de2a lun*ul tra!eului i mar$1ea. $u #i'ul &+r"ul a trei unde R !u$$e!i&e. De#la!ea. a#oi $artonaul 0nainte i 0na#oi de2a lun*ul tra!eului i urmrete da$ !emnele "$ute $oin$id i #entru alte trei $om#le'e. Da$ !unt nere*ulariti &e.i da$ di"eritele "re$&ene !unt multi#li e'a$i :e'4 0n Be34 .n =A9. X Dni$ierea depolarizri (pOL1)* ?itmul #inuzcil e!te lo$ &aria il3/ da$ !$1im rile !unt rute Bat$nci concentrea8a-te a'$pra5 pri#$l$i co#ple396 'a$ da$ ritmul e'te co#plet nere!$lat
$ara$teri.at #rin #re.ena unei unde G normale 0n "aa "ie$rui $om#le' ARS. <i0rila$ia atrial B=A9 are o/ linie de a. nere*ulat/ "r $n&e PA co#ple3ele OES '$nt co#plet nere!$late B&ar pot #i#a re!$laritatea at$nci c)n& rit#$l pacient$l$i e'te controlat &e &i!o3ina9. <'utieru' atria' are o linie &e a. ,0n dini de "ier!tru, #rodu! de de#olari.area atrial/ $u $om#le'e ARS la inter&ale re*ulate. :itmu' noda' are co#ple3e OES nor#ale6 &ar $n&ele P '$nt a%'ente6 'a$ '$rvin c$ #uin .nainte Binterval PE *oarte 'c$rt9 'a$ c/iar '$nt '$prap$'e pe'te co#ple3ele OES. :itmu' idio.entrieu'ar are $om#le'e ARS lar*i D0/=2 ! iar undele G le urmea. :#2S7/ ritm !timulat #2SE3. a <orma undei P RG mitral, :atriu !t+n* mrit34 und G i"id/ D0/= %! n DII i i"a.i$ 0n -I. RG #ulmonar, :atriu dre#t mrit34 und G 0nalt Bf26C ##9 .n > A vector$l $n&ei P &o#inant po8itiv .n V . m Dntervalul 8?* e#te de la nceputul undei 8 p'n la
D3L
'
,oli c!rdiov!scul!r nceputul complexului \?S" Durata normal e!te 0ntre 0/=220/2=!. Ge!te 0/2=! !emni"i$
0
$ondu$ere atrio&entri$ular 0n$etinit : lo$ -v6 p2<C9. Bloc a-v
!ra&$l
,
$on!ta 0n #relun*irea $on!tant a inter&alului GR la "ie$are $i$lu. lo$ #oate "i $uanti"i$at e' 24=/ 74=. Da$ inter&alele GR !e
n 0'ocu' a-. de (radu' 44 unele unde G nu !unt urmate de $om#le'e ARS> *radul de mre!$ $u "ie$are $i$lu #+n $+nd a#are o und G care nu mai e!te urmat &e co#ple3 OES6 du# $are re0n$e#e un nou $i$lu $u un inter&al GR !$urt/ atun$i e!te &or a de "enomenul men)e a$1 : lo$ Mo it. I3. Da$ 0ntr2un lo$ de *radul II inter&alul GR e!te $on!tant a$e!ta e'te . n 0'ocu' de (radu' 444 undele G i $om#le'ele ARS n$#it %loc Mo%it8 tip
!unt $om#let inde#endente unele de altele. C+nd inter&alul GR e!te $on!tant redu! e!te vor%a ori de o $ondu$ere A- ra#id #e o $ale a$$e!orie :e'4 0n !indromul mol""2Gar)in!on-Z/ite 'a$ Lo@n-Ganon! Levine - ve8i p2;;6 #2S= i #8023 !au de un ritm nodal. m Comp'e7e Z:S 'ar(i: apar .n &e*ecte &e con&$cere Bp2<76 p2;79. S Comp'e7e Z:S na'te: a#ar 0n 1i#ertro"ia &entri$ular :#2@83. + :nda \ patologic* ]O4Y &in $n&a E 0n 0nlime> D0/0I ! lr*ime .
' "
0200.2
D3D
0.4
0.' Sec$n&e
O.)
'
,oli c!rdiov!scul!r 0-o) )ardia)
Bloc AV tip Mo%it8 d
Bloc AV co#ple3ele O e'i!t ni$i o a$ti&itatea &entri$ular i $ea atrial.
co#plet av)n& ES .n!$'te. <u relaie 0ntre
Du# Goidman =S8@/ Princip'es of#'ectrica' Cardio(rapTy J e&6 Lan!e
D3N
'
,oli c!rdiov!scul!r
4nter.a'u' Z&: e!te de la 0n$e#utul $om#le'ului ARS #+n la
!"+ritul undei T. Are o durat &aria il/ 0n "un$ie de "re$&ena $ardia$. E!timea. inter&alul normal #entru o "re$&en dat "olo!ind "ormula ?a.ett4 AT :$ore$tat3O:inter&alul A2T3U:-R2R3 unde R e!te tim#ul dintre dou unde R !u$$e!i&e 0n !e$unde. -alori normale #entru inter&alul A2T la @0Umin !unt de 063C-0643 'ec. m Se(mentu' S&: !u#radeni&elarea 0n #latou :D= mm3 !au !u deni&e2 larea :D0/E mm3 re#re.int in"ar$t :#2H83 i re!#e$ti& i!$1emie :#28=3. Su#radeni&elarea 0n a 0n toate deri&aiile e!te $ara$teri!ti$ #entru #eri2 $ardit :#7=S3.
+
Inda & e!te $on!iderat #atolo*i$ da$ e!te ne*ati& 0n DI/ DII/ E!te a!$uit 0n 1i#er)aliemie :#2@S3 i a#lati.at 0n
-I2@.
1i#o)aliemie.
+
Inde'e I #ot "i #roeminente 0n 1i#o)aliemie/ dar #ot a&ea a$e!t
a!#e$t i 0n $ondiii normale.
E*G - )G.e9a informa"ii adi"ionale ?nde tre(uie ! la!e+i electro+ii recordiali 0n !#aiul I
-I4 #e mar*inea drea#t a !ternului/ inter$o!tal. -24 #e i#a'*inea !t+n* a !ternului/ 4 ic. -74 la (umtatea di!tanei dintre -2
D3H
!#aiul
i -I.
'
,oli c!rdiov!scul!r -I4 #e lo$ul unde !e #al#ea. a#e'ul #a$ientului. Toi ele$tro.ii urmtori 0i &ei #une 0n a$elai #lan ori.ontal $u V4. -E4 #e linia a'ilar anterioar. V@4 #e linia a'ilar mi(lo$ie. -84 #e linia a'ilar #o!terioar. S:G precor&ial > BV,-V<9 C ECG $u =2 $anale !e termin $u o 0nre*i!trare lun* 0n DII #entru #re$i.area -rit#$l$i. 6re$&ena Cu &ite.a o inuit/ de 2E mmU!/ un ,#trat mareR re#re2 .int 0/2 !e$unde> "ie$are ,#trat mi$, re#re.int 0/0I !e$unde. Gentru a $al$ula "re$&ena :0n tiUminut3 0m#arte 700 la inter&alul R2R :m!urat 0n nr. de #trate mari3. Axa frontal rinci al re#re.int !uma tuturor "orelor &entri$u2
lare 0n $ur!ul de#olari.rii &entri$ulare. :-e.i #2@83. :ele @ deri&aii ale mem relor !unt #o.iionate 0ntr2un #lan "rontal :#2@83. Axa normal e!te $ntre -dGj i 21HGj ,unii +ic B'M;b1. A'a e!te de&iat la !t+n*a $+nd are o &aloare ,mai ne*ati&, de 270b. A'a e!te de&iat la drea#ta $+nd e!te ,mai #o.iti&R de j=20b :unii .i$ pe'te 4-90X9.
D3M
'
,oli c!rdiov!scul!r Tul(urri de conducere intra%entrieular# Plocul de ramur BS:G la p975 l #2H83. Mani"e!tarea $ondu$erii )nt)rziate e!te alun*irea $om#le'ului ARS D0/=2 !e$. Tul urrile de $ondu$ere $u $om#le'ele ARS F0/=2 !e$ !unt numite ramul lo$uri in$om#lete. kona mio$ardi$ $are ar "i tre uit ! "ie deser&it de lo$at !e de#ola2 ri.ea. mai lent i mal t+r.iu. S $on!iderm de e'em#lu $om#le'ul ARS 0nre*i!trat 0n -I. ]i$i de#olari.area &entri$ulului dre#t e!te o und #o.iti&/ iar de#olari.area &entri$ulul !t+n* e!te o unda ne*ati&. A!t"el da$ $lti#$l v)r* al $om#le'ului ARS din -I e!te dea!u#ra liniei i.oele$tri$e :adi$ #o.iti&3/ a$e!ta e!te &enri$ulul dre#t $are !e de#olari.ea. t)r8i$. A$ea!t #o&i*icare apare .n %loc$l &e ram dre#t :?RD3. Da$ ultimul &+r" al $om#le'ului e!te !u linia i.oele$tri$/ e!te &or a de un a$ea!t re*ul. Q.n ca8 de lo$ de ram !t+n* :0n am ele !ituaii $om#le'ul ARS tre uie ! "ie alun*it3. Gentru -@ in&er!ea. lo$ de ram/ nu #oi ! mai "a$i nici $n co#entari$ a'$pra 'e!#ent$l$i ST 'a$ a $n&ei T. B'ocu' 0ifascicu'ar e!te o $om inaie de lo$ de ram dre#t i /e3#%loc de ram !t+n* :mani"e!tat !u "orma de&iaiei de a'3/ e'4 ?RD 2"2 DAS :de&iaie a'ial !t+n*3O 1emi lo$ anterior !t+n*. B'ocu' trifascicu'ar e!te o $om inaie de ventric$lar &e !ra&$l . Pi#ertro"ia &entri$ular Goate "i !u*erat de #re.ena unor $om#le'e ARS mult mai 0nalte/ dar !unt i multe #er!oane normale $u a$e!t *en de unde. Coe'i!tena 0n! a unor modi"i$ri tip 0araN :!u deni&elri ST i unde T in&er!ate 0n -l27 #entru 1i#ertro"ia &entri$ular drea#t i 0n -I2@ #entru $ea !t+n*3 re#re.int date e'trem de !u*e!ti&e pentru lo$ i"a!$i$ular i %loc atrio-
DB;
'
,oli c!rdiov!scul!r 8ipertrofie$ A$e!te modi"i$ri #ot "i date de i!$1emia &entri$ulului 1i#ertro"iat. :riterii &e voltaL pentr$ /ipertro*ie4 + St'ng* !uma 0nlimii undei S 0n -I $u $ea a undei R 0n -E !au -@ P35 mm ;reapt* und R dominant 0n -I $u un $om#le' ARS 0n*u!t/ $are ! e'$lud D.($ Dia*no!ti$ di"erenial4 $u in"ar$tul mio$ardi$ #o!terior. Cu% $e poate deter%ina a7a cordului #7emp'u' *:
.
,
aV = 5t)n (< !uma net a
h4 "orelor din
co#ple3$l OES . fte Q9 mm :7 mm de"le'iunea #o.iti& din $are !$a.i lmm de de"le'iune ne*ati&3>
2 3
.n aV= e'te 3-3 ## (5 mm #o.iti& i lmm ne*ati&3> Adun &e$torial a$eti doi &e$tori #er#endi$ulari/ du# modul
,&+r" la $oad,> am ii !unt #o.iti&i aa $ !unt orientai n sensu' deri&aiilor re!#e$ti&e>

4
A'a "rontal a $ordului e!te dat de re.ultant/ "iind 0n a$e!t ca8
la apro3i#ativ <0X.
DB:
'
,oli c!rdiov!scul!r
#7emp'u' !:
a$"
$n DI !uma net a "orelor din o+iti%, 23BLD
co%ple7ul OES e$te I28 ## :H ## deflexiuna 1 mm deflexiunea ne*ati&3>

2 3
6n a)3 valoarea e$te de ':; %% /: mm #o.iti& i 11 %% ne)ati%1@ Adun#nd aceti doi %ectori tot du modelul Q%#rf la
coadQ $n! in+nd $ont $ 0n a)3 e!te ne*ati&/ i de$i !en!ul e#te in.ers 'en'$l$i deri%a"iei a@7K mai de)ra( -9Gj dec#t ]-9GjK
B
Axa frontal a cordului e!te deci la a roximati% -BGj&
Acea!ta e$te o de&iaie a'ial !t+n*. ?eguli de aproximare a-R W =E0T2LNoZ, ooa i Dac $n DI i DII com lexele DREAGTA p=H0b oN ST]<GA !unt redominant o+iti%e, B' :2;b axa e'te a roximati% normal& O Axa e!te dat de o er endicular e deri%a"ia $ n care
co%ple7ul XRS e$te i$oelectric /de&ie7iunile po,itive $unt e ale cu cele 60 ne ative1 :AP
II'
B' D;b
aV= 4-90X P : 0AE S
DB2
'
,oli c!rdiov!scul!r E4; - anormalit"i Dnfarctul de miocard* /#entru e7e%ple de EC8( ve,i p2H:1.
+
6ntr'un interval de ore( undele T devin anor%al de 6nalte( iar 'e!%entul. $n rimele H]-, unda T !e in%er!ea+, iar
ST $nce e ! a!cen!ione+e&
+
!u radeni%elarea 9T .ncepe ! !e micore+e& .^ :nde \ patologice apar 6n c<teva ,ile.
DB3
'
,oli c!rdiov!scul!r
1n&ele O .n !eneral #er!i!t/ dar #ot di!#rea $om#let 0n =09. # nver'i$nea $n&ei T poate 'a$ n$ 'a per'i'te. + S$pra&enivelarea ST #er!i!t rareori/ dar mai ale! $+nd !e "ormea. un ane&ri!m ventric$lar. Deri&aiile 0n $are a#ar a$e!te modi"i$ri indi$ locali8area 8onei &e in*arctA in*erior B>16 #6 aV=96 antero'eptal BVl-496 anterolateral :-I2@/ L a-L3/ #o!terior :ima*ini 0n o*lind 0n -l22> unde R 0nalte i STT3/ Unele in"ar$te au modi"i$ri ST i T "r unde O patolo!ice Bin*arcte non-O9. E#'o(is#"i p"l#onarF :el #ai *recvent 'e o !er& doar ta1i$ardie !i2 nu!a0 "r alte modi"i$ri unde S ad+n$i 0n > 6 $n&e O patolo!ice .n >U Bp2<<96 de&iaie a'ial drea#t/ ?RD. E,e !"l *i4o5inei$ '$%&enivelare ST i in&er!area undei T 0n -E2@. Mo2 di"i$rile !unt mai e'tin!e la do.e !o5i e ale di*o'inei :$+nd #oate a#rea ori$e aritmie/ dar mai ale! e'tra!i!tole &entri$ulare i radi$ardii nodale3. 5iperTa'iemiaG unde T 0nalte/ lar*i i !imetri$e :"orm de $ort3/ $om2 #le'e ARS lar*i/ unde G a !ente. :ECG #2@S3 HipoBaUe#ia$ $n&e T #ici6 $n&e 1 proe#inente6 %i!e#ini'# ventric$lar Bo e'tra!i!tol #rematur $u#lat $u "ie$are taie !inu!al3. Hiper al e#ie$ 'c$rtarea interval$l$i OT. Hipo al ernie$ #relun*irea inter&alului AT. Geri$ardita a$ut4 #7`H.
DBB
S
in&er!area undelor T 0n DEU :,SIA""iTn63/ modi"i$ri ,ti# ara(, 0n -I2 3
'
,oli c!rdiov!scul!r Unele cau+e de anormalit"i E4; @e/iaia a#ia$ drea.t: 1i#ertro"ie &entri$ular drea#t !au o !ta$ol :e'4 0n e#%oli'# #ulmonar3/ $ord #ulmonar/ !teno. #ulmonar/ daiX n" i lo$ul de ramur drea#t. C+nd a#are !in*ur/ $u un $om#le' ARS normai/ re#re.int un /e#i%loe po'terior 't)n!. @e/iaia a#ia$ +t8n0: 1i#ertro"ie &entri$ular !t+n* !au o !ta$ol :e'4 .n 1i#erten!iune/ !teno. aorti$/ :MU096 dar nu i 0n lo$ul de ra# 't)n!. :)n& a#are !in*ur/ $u un $om#le' ARS normal/ re#re.int un 1emi loe anterior !t+n*4 S"pra*eni9elarea S&: apare .n in*arct6 an!in) 'rin+metal, anevri'#. ventric$lar. Su0deni.e'are S&: i!$1emie/ 1i#ertro"ie $on!e$uti& unui o !ta$ol/ di*o'in. B'oc aH9$ car&iopatie i'c/e#ica6 #e&ica#ente :di*o'in/ verapa#il96 mio$ardil/ $ardiomio#atie/ "i ro. mio$ardi$. Ta3icardie +inu+a$: e"ort "i.i$/ emoii/ an'ietate/ durere/ "e r/ IM/ o$/ in!u"i$ien #eri2 $ardia$/ $ardit medi$amente :atro#in/ nitrai/ adrenalin3/ $on!tri$ti&/ mio$ardita/ endo$ardi0/ ericardit,
1i#ertiroidi!m/ "umat/ $a"ea. ,radicardia +inu+a$: atlei/ $ri. &a!o&a*al/ medi$amente :"i2 lo$anle/ verapa#il6 &i!o3in96 in*arct B.n 'pecial in*erior96 %oala no&$l$i 'in$'al6 /ipo.iroidi!m/ 1i#otermie/ 1i#erten!iune intra$ranian/ i$ter.
ECG - testul la efort

DBL
4ipar-aliam)a
'
,oli c!rdiov!scul!r A$e!t te!t !e "olo!ete #entru dia*no!ti$area $ardio#atiei i!$1emi$e/ #entru a#re$ierea toleranei la e"ort/ a r!#un!ului la tratament :in$lu!i& e*ort. Pacient$l e'te '$p$' $n$i protocol 'tan&ar& Be34 #eto&a B#ce9 de $retere a e*ort$l$i *i8ic6 .n tin3p $e i !e 0nre*i!trea. $ontinuu ECG #e ,2 $anale i TA. Urmrete a#ariia !u deni&elrii ST. a$ea!t modi"i$are e!te a!o$iat $u o inciden "oarte rar a $ardio#atiei i!$1emi$e. :Gun$tul , re#re.int lo$ul de anine a co#ple3$l$i OES c$ 'e!#ent$l ST - ve8i p27,9. C#rete te!tul da$4
+
du#
re&a!$ulari.aia
$1irur*i$al3/
#re$um
#ro*no!ti$ului. Are de a'e#enea valoare .n inve'ti!area $nor arit#ii le!ale &e
Su deni&elarea ST de#ete 2min>
M Ga$ientul e!te e#ui.at !au 0n #eri$ol de a $dea>

+
Apare arit#ie &entri$ular Bn$ &oar e3tra'i'tole9A
G Sca&e TAA A Ga$ientul are dureri tora$i$e :dar da$ !e urmrete #unerea unui &ia!no'tic te't$l tre%$ie $ontinuat #+n c)n& apar modi"i$ri S:G - "ii 0n! pr$&entd9. Contraindica$ii* tul urri 1idroele$troliti$e/ an*in in!ta il/ in"ar$t re$ent :F8 .ile3/ !teno. aorti$ !e&er/ 1i#erten!iune #ulmonar/ lo$ de ra# 't)n! Bp2<<6 &eoarece nu #oi inter#reta modi"i$rile S:G pentr$ aprecierea !ra&$l$i &e i'c/e#ie 'e *ace $n 'can c$ t/alli$#96 CMPC/ mio#eri$ardit a$ut/ 1i#erten!iune !e&er.
DBD
'
,oli c!rdiov!scul!r 4nterpretarea testu'ui: $n te't #o.iti& #ermite doar ! a#re$iem #ro a2 ilitatea e'i!tenei unei $ardio#atii i!$1emi$e. 8E9 din $ei $u oal $oronarian !emni"i$ati& au un te't #o.iti&/ dar #o.iti& e!te i /, din #o#ulaia normal. Cu c)t re8$ltat$l e'te R6mai #o.iti&R/ $u at+t e!te mai #ro a il o #atolo*ie $oronarian. Su deni&elarea ST ,0n #ant de!$endent, e!te mult mai !emni"i$ati& de$+t $ea 2.n #ant a!$endent,/ e'4 o &epre'ie &e , ## a p$nct$l$i c$ "n !e*ment ST 0n #ant de!$endent re#re.int 0n 99- le8i$ni pe 2-3 coronare. Mortalitate4 ,0 la ,00 000. Mor%i&itate4 24 la ,00 000. ECG <n asn*ulator Monitori.area $ontinu S:G pentr$ 24 1 #oate "i 0n$er$at pentr$ a &ia!no'tica arit#iile paro3i'tice B'e e3tin&e la 72 / .n :MU09. Apro3i#ativ o cinci#e vor avea $n rit# nor#al .n ti#p$l 'i#p.o#elorA .n ace't $a. tre uie ! e'tin.i in&e!ti*aiile i a!u#ra altor !i!teme. 0n (ur de =0-
vor avea o arit#ie care coinci&e c$ 'i#pto#atolo!ia
DBN
Poli cardiova&cttlam
6*CG - testul la efort ECG <n am*uiator 70- in'a n$ voi pre8enta nici $n 'i#pto# #e deraia monitori.rii aa $a ene"i$iile !unt totui #inore. A$e!tor #a$ieni #oi ! le dai un a#arat #e $are 0l #ot a$ti&a ei 0nii Ia a#ariia 'i#pto#elor B$n aparat #ai #ic6 c$ $n ti#p &e #onitori8are #ai mare/ $are #oate a&ea l "a$iliti tran!2 tele"oniee3.
A#aratele #ot "i #ro*ramate ! dete$te.e '$ deni&elrile ST !im#tomati$e :$are demon!trea. an*in3 !au rele& i!$1emia .,!ilenioa!XX :$are e!te element #redi$0i& #entru o rein"ar$ti.aie !au de$e! du# un in"ar$t de #iocar&9.Cateterizarea cardiac Re#re.int in!eria $n$i cateter 0ntr2o arter Bpentr$ a e'amina inima !t+n* i #entru a "a$e o coronaro!ra*ie9 'a$ .ntr-o vena Bpentr$ vi8$ali8area ini#ii &repte9. :ateter$l e'te #anip$lat .n interior$l ini#ii i #e marile &a!e/ #entru a m!ura #re!iuni 0n di"erite !e*mente/ pentr$ a re$olta/ !+n*e/ #entru a#re$ierea !aturaiei .n o'i*en/ i #entru inLectarea $n$i #e&ie &e contra't ra&ioopac .n a'ociere $u 0nre*i!trri $ine2"o0o*ra"i$e "$+n& a't*el #o!i il vi8$ali8area *l$3$l$i 'an!$in6 a anato#iei ini#ii i a #arilor va'e. Ge a$elai $ateter e!te #o!i il intro&$cerea alon_e0oi #entru an*io2 i &al&ulo#la!tie #re$um i reali.area unei io#!ii $ardia$e. Indicaii:
+
?oal $oronarian> #entru dia*no!ti$ :in$lu!i& #entru a#re$ierea \#a!! $1irur*i$al3 i tera#ie Ban!iopla'tie - c$ alona 'a$
#o!i ilitii de la'er96
c -al&ulo#atii4 #entru a#re$ierea !e&eritii/ i #entru &al&ulo#la!tie te2 ra#euti$. -al&ulo#la!tia aorti$ #oate *i .ncer$at #rintr2o a ordare retro2 *rad :#rin aort3 !au tran!e#tal. De a!emenea !e #ot *ace valv$iopla'tii la mitrale i #ulmonare.
+
Altele4 car&iopatii con!enitaleA car&io#iopatiiA %oli ale pericar&$l$iA pentr$ %iop'ie
endomio$ardi$. Morbi*i!a!e$ arit#ii/ trom oem oli!m :$oronar iU!au !i!temi$3/ in"e$ii/ traumati.area inimii !au a &a!elor Be34 di!e$ie3/ n(riNiri nainte de .rocedur: &eri"i$ p$l'$l la arterele #eri"eri$e i !tarea *eneral a #a$ientului. ECG/ R`T/ U:6 tro#%onite6 UTE( te'te &e coa!$lare6 A!UE'6 !r$p 'an!$in c$ oprire &e ')n!e i8o!r$p. ;up procedur* &eri"i$ c$ re!$laritate p$l'$l la arterele5 peri*erice '$% lo$ul de in!erie a $ateterului> &eri"i$ ! nu a#ar !+n*erri la lo$ul de in!erie. Valori nor#ale ale re!iunilor i& a !aturaiei 0n 02
DBM
2o!iia -ena $a& in"erioar
2re+iunea < Saturaia <BC
H0=
Gra&ien*e ;(n %%9 1 %ire 1$ectoare deli%itate de valve '*enoiiec -ena $a& 4 Va'.aMradientu' norma' Mradientu' +n #tenoz !u#erioar Se& Uoar Moderat er fC0 f,C
DL;
Studii eleetro*elolo!ice an io ra&lce intracardiace 'e pot *ace printr~$n cateter intra$ardia$ i #ot determina ori*inea i ti#ul aritmieJ #re$um i lo$ali.area e&entualelor $i de $ondu$ere a erant. Se #ot indu$e Ea# aritmii Ea# pentr$ i !e #oate a#re$ia *radul de $ontrol i e"i$iena unor medi$amente $u $are !e pentr$ eon$' intenione. tratamentul. Caile de no&i $ondu$ere a erant #ot "i !e$ionate Ea# ele$2 tri$/ $u une re.ultate. 'inocirc$#*le3 a.*i'l Anato%ia arterelor coronare I%a ini
Coron Ea#$ri Ea# ventric$l pentr$ are no&$l Ea# )lrio- po'ier toi veniric$l ar &e'ce Ram n&ent mar*in al/ a!$uit ara Ea# #ar!i Ea# nal circ$# o%t$8 *le3 lateral !tin* X Ramuri #er"or rile $tre !e#tum
DL:
E)<o)ardio:rafia E!te o te1ni$ nein&a.i& a.at #e #ro#rietatea e!uturilor $ordului de a re"le$ta di"erit ultra!unetele. Goate e'#lora at+t anatomia $ordului $it i "un$ionalitatea a$e!tuia #e #ar$ur!ul unuL$i$lu $ardia$. E$1o$ardio*ra"ia 2D reali.ea. o ima*ine idimen!ional a $ordului/ 0n
a$e!t "el !e #ot &edea toate $ele I $amere :$+nd 0ran!du$eml e!te #la!at la a#e'3 !au !e$iuni #rin &al&ele aorti$e :din re*iunea #ara!ternal3. E$1o*ra"ia 0n mod M o"er ima*inea unei !e$iuni 0n*u!te a !tru$turilor a"late !u tran!du$er. Grin meninerea "i' a 0ran!du$erului !e #ot 0nre*i!tra mi$rile "ine ale &al&elor $are #ot "i $ronometrate i m!urate mai uor de$+t 0n #o&$l 2>. E$1o*ra"ia Do##ler i $olor ilu!trea. $ur*erea !+n*elui i *radientele de o #arte i de alta a &al&elor !au a de"e$telor !e#tale :#7203. E$o*ra"ia $u $ontra!t "olo!ete ule de aer i #oate e&idenia e'i!tena unui DS-. Utili,area ec.ocardio ra&iei n .a'.u'opatii: !teno.a mitral e!te &i.uali.at $u uurin 0n mod M/ 0n!/!teno.a aorti$ e!te mai e&ident 0n 2D. Le.iunile de in!u"i$ien !unt $el mai ine #u!e 0n e&iden #rin metoda Do##ler. Grin metoda Do##ler !e #oate $uanti"i$a i *radient$l $nei 'teno8e. Cardiome(a'ia: e$1o 2D e&idenia. ane&ri!mele i li$1idul #eri$ardi$. Regeta$iile i trom0ii mura'i !unt mai *reu de e&ideniat. 9ichidu' pericardic: #oate "i e&ideniat 0n am ele moduri. ine 1i#o)ine.ia "o$al !au *lo ala/
*ardiolo)ia nuclear )en triculo ra&ia cu i,otopi radioactivi e!te o in%e!ti)a"ie #ai in%a+i% dec#t cateteri+area cardiac i e!te foarte (un u"in entru
a recierea anatomiei , entru di!>ine+ii focale !au )lo(ale. i a func"iei %entriculilor ,a recia+ frac"ia de e*ec"ie.& 9e folo!ete
DL2
tec-ne"iu-99 *i3at e eritrocite !au al(umin& #er&u,ia %iocardului e!te a reciat utili+#nd t/alli$#220= care e$te in?ectat 6nainte de e&ortul %a7i% 6n cadrul unui te$t de e&ort. I%a inile de e&ort $unt co#parate cu i#a!inile de repau$ care $e iau la 26L'3(; . %ai t<r,iu@ $e pot ob$erva de&ecte *i3e ,infarct. !au re erfu+ii ,i!c-emie. a!tfel $nc#t coronara afectat !e oate !ta(ili relati% uor& oate fi marcat cu uurin" cu re+int rea t#r+iu irofo!- fat entru ca
In&arcti,area %iocardului util $n ca+ul
de tec-ne"iu care nu e!te fixat de "e!utul normal& Te-nica e!te acien"ilor care !e ro(ele en+imatice ! mai fie utile ,dar $n rimele 1G +ile de la
infarct. iC!au dac E4; nu e!te de folo! ,exN $n B<9.& )e,i de a$e%enea to%o ra&ia cu e%i$ie de po,itroni( pPM
DL3
BEc8ocardiografia 4ardiolo)ia nuclear
Pere.e-e
H.
,a.
.ora)i)
Micarea !i!tolic )(,2ei #eretele toracic a+.erioare * Z i

>6?
4+ OHO
Pro-a2,(5i.ra-e A P + >e enda o . @al% ,. *nitral H& 9teno+a mitral _
9a-$ei
anta e-f e,.e . normal diminuat $nc-i! d& In!uficien"a aortic - 7iutterul cu! ei anterioare ,desc8is (6 4+)<i, Ec-ocardio)rara $n mod M&
@D1%entricul dre tK @91%entricul !t#n)K AO1aortaK @A1%al%a aorticK A91atriul !t#n)K @m1%al%a mitralK ''1 eretele o!terior al @9K 9[@E!e tul inter%entricular Du <& 5ali %ed) 4m9 /:N1 NN
Medicafia cardio%a!cular
BG2 0o$ante !e admini!trea. #entru a !$dea e"e$tele !i!temului nervo' 'i#patic a'$pra 'i'te#$l$i car&iova'c$lar. Blocarea receptorilor LjL are e*e$t inotro# i $ronotro# ne*ati& i 0nt+r.ie $ondu$erea atrio2&entri$ular> blocarea receptorilor #2 roduce %a!ocon!tric"ie pe coronare i #e &a!ele #eri"eri$e #re$um i ron1o$on!tri$ie. Din a$e!t moti& !2a $utat de.&oltarea eta lo$antelor re'ati. 'pe$i"i$e #entru re$e#torii # :,$ardio!e2 le$ti&eR3 &e ti# atenolol/ meto#rolol i i!o#rolol. Beta%locantele 'e *olo'e'c .n %oli coronariene pentr$ ) &i#in$a nece'ar$l &e o3i!en al #iocar&$l$i i #entru $ontrolul 1i#erten!iunii i a unor aritmii. Se admini!trea. $u re.ultate une/ #ro"ila$ti$/ du# un in"ar$t de #iocar&. CI4 a!tm/ oii o !tru$ti&e ale $ilor aeriene/ oli ale &a!elor #eri"eri$e B&atorita e*ect$l$i P2` in!u"i$ien $ardia$ i lo$ :datorit e"e$tului #33> $u #ruden 0n dia etul in!ta il. Alte ES4 $omaruri/ de#re!ie/ 4 !l$co8ei6 letar!ie6 im#oten/ ce*alee. Diureticele 'e *olo'e'c .n /iperten'i$ne Bn$#ai tia8i&ele9 i 0n in!u"i$iena $ardia$. SS4 pentru furosemid: G _h6 ototo3icitateA !ia:i*e$ ( _h6 G M!h6 ( !l$co8a6 G tro#%ociteleA ami'orid: G _f6 tul urri G . -a!odilalatoare !$ad mun$a $ordului 0n in!u"i$iena $ardia$ i oala
$oronarian/ #re$um i G TA .n /iperten'i$ne. Pot *i pre&o#inant veno&i- lata.oare Be34 nitraii3 $are !$ad #re!iunea de um#lere :#re!ar$ina3/ arter2 iodilatatoare :e'4 1idrala.ina3 $are !$ad 0n #rin$i#al #re!iunea arterial !i!2 temi$ :#o!t!ar$ina3/ !au mi'te :e'4 #ra.o!in3. Ca#to#rilul i enala#rilul #rodu$ &a!odilataie #rin in1i area en.imei de $on&er!ie a an!ioten'inei BA:S9. ES4 1i#oten!iune !e&er/ aa $2 .ncepe tratamentul $u do.e mi$i :e'4 $a#to#ril @/2E m* GC3 i de #re"erin 0n !#ital. Anta)onitl ai canalelor de calciu au un e"e$t inotro#i$ ne*ati&/ #rodu$ &a!odila0aia $oronarelor :ni"edi#ina are e*ect 0n !#e$ial a!u#ra !#a!mului $oronarian3/ i au i e"e$t antiaritmi$ :0n !#e$ial &era#ami0ul3. Se *olo'e'c 0n oala $oronarian/ aritmii i &in ce .n ce #ai #$lt ..n /iperten'i$ne. Alte preparate #ai '$nt4 &iltia8e#$l6 nicar&ipina i a#lo&ipina. >i!o3*3#l e'te *olo'it pentr$ a .ncetini rit#$l car&ia$ 0n "i rilaia atrial $u ritm ra#id. Goate "i #eri$ulo! 0n CMPC Bp3,<9 i (n !indromul mGm:#2HS3. Are un e"e$t inotro#i$ #o.iti& !la i de a$eea nu !e mai "olo!ete #e !$ar lar* 0n in!u"i$iena $ardia$. E'em#lu &e do.4 &e.i #2S0. In !#e$ial #er!oanele 0n &+r!t !unt e'#u!e ri!$ului de to'i$itate> de a$eea tre uie ! le dai o do. mai mi$ :e'4 0/0@2Em*U2I1 GC3. A#ariia "enomenelor
DLL
to'i$e mai e!te "a&ori.at de 1i#o)aliemie i de in!u"i$iena renal. <i&elul #la!mati$ al di*o'inului #oate "i m!ur at. La $n pacient '$% &i!o3in car&iover'ia 'e *ace c$ $n %ataL #ai #ic B'e .ncepe c$ CJ9. SS4 aritmii de ori$e ti# :TS- $u lo$ A- e!te "oarte !u*e!ti&3/ tul urri GI/ &edere 0n *al en/ $on"u.ie/ *ine$oma!tie. 0n $a. de to'i$itate o#rete di*o'inul/ &eri"i$ i h/ i tratea. aritmiile. Con!ider #o!i ilitatea tratamentului $u anti$or#i !#e$i"i$i anti2di*o'in (;igibindX] #8IS3 #entru a "a&ori.a e'$reia2. Medica"ia cardio%a!cular An.ti'arit%icele !e $la!i"i$a 0n "un$ie de lo$ul #rin$i#al de a$iune4 ,. "odu'ui atro-.entricu'ar: A&eno'ina6 ver ap a#il$l6 p-%locantele6 &i!o3inaA
2 3
%iocardu' .entricu'ar: Li!nocaina6 #e3iletin$l6 *enitoina6 *lecaini&aA Atrii, .entricu'e, fascicu'u' Hent: :/ini&ina6 procaina#i&a6 &i'opi-
ra#i&a6 a#io&arona6A+:-+a 2e).or4, Se mani"e!t #rin durere tora$i$ #uterni$/ lo$ali.at $entral/ $are #oate iradia .n umr !au *+t i 0n unul !au 0n am ele #oate "i !imit &oar .n mandi ul !au in rae. Uneori durerea ra E!te #ani*e'tarea i'c/e#iei
#iocar&ice. S'te #re$i#itat de e"ortul "i.i$/ de an'ietate/ de &reme re$e/ i de me!e copioa'eA 'e poale a!o$ia $u di!#nee i lein. Durerea e!te redu! de nitra"i i repa$'. n !eneral nu e'i!t alte 'e#ne *i8ice. An!ina 'e re#ite 'pontan n$#ai la ,J3 din #a$ieni. :a$8e .n !eneral %oala $oronarian. Rareori4 &al&ulo#atii $a e'4 !teno.a aorti$> CMPC> 1i#o#er"u.ie datorat aritmiilor> arterit> anemie. In$iden EU=000 #e an ia r ai pe'te 40 &e ani. Inve$ti a &ii ECG4 $aut !u deni&elare ST i unde T a#lati.ate !au in&er!ate/ #re$um i unde A !u*er+nd IM 0n ante$edente. Da$ ECG de re#au! e!te normal :i de o i$ei e!te3/ $on!ider un te!t de e*ort Bp2709C 'a$ $n e3a#en ra&ioi8otopic &e e*ort Bp2749. Po'i%ilitatea an!io!ra*ied 6n 1_ e'te i.#i.tata. ,- S"i. i h6%7C !e "a$ #entru a e'$lude $au.ele nonWateeoW mato a'6e Be34 ane#ia6 policite#ia6 arterita c$ cel$le !i!ante9.
DLD
Trata#ent Ga$ientul tre uie ! !l ea!$ i ! e&ite "a$torii de ri!$ Bp2;49. %edicamente: I .ncepe c$ 0/Em* trinitrat de *li$erin :<G3 !u lin*ual !au !#ra\ :0/Im*U#u"" intra2oral3 PEN care 'e poate repeta la *iecare =U2 or. :o#pri#atele a$ vala%ilitate !#tm+ni/ 0n ti#p ce 'praF-$rile pot *i "olo!ite ani. Do.ele !e #ot $rete #+n la do.ele ma'ime tolerate 0n $adrul ,tri#lei tera#ii,> G f'-0'ocante, e34 atenolol C0-,00#!J24/ P0 Bp27<9. + -nlagoniti de calciu* a$ionea. #rin redu$erea #trunderii Ca2h 0n $elul #rin $analele lente/ reduc)n& &eci eli%erarea :a2h &in retie$l$l 'arcopla'#atic c$ 4 e*ecte *avora%ile4 ,. Sca&e con'$#$l &e 0 2 al #iocar&$l$iA 2. Dilatarea $oronarelor> 7. -a!odilat_ie #eri"eri$> I. In1i iia !im#ati$ului i de$i a ta/icar&iei re"le'e. E'em#le4 ni"edi#in 20#!J;/ P0A "orma retardat4 20m*U=21. ES4 e&e# maleolar/ $e"alee/ 1i#er#la.ie *in*i2 &al/ CI4 "emei "ertile. ] 4sosor0id dinitrat C~40#!J</ GC :!au 0n "orm retardat 20d@Gm*U2I1> &o8ele roai *recvente pot pro&$ce toleran3V !au 0n$ear$ admini!trarea mirailor tran'&er#ic Bpla't$re &e C-,0#!J24*a care 'e 'coate #ai ale' !eara/ la $ul$are3 !au #e $alea a !or iei 0uc ca'S3) SS4 ce*alee. &ratament chirur(ica': !e indi$ 1\#a!!el $oronarian da$ tratamentul #e&ica#ento' n$ reuete ! controle8e an!ina 'a$ n$ poate *i tolerat &e $tre #a$ient. E!te o o#eraie numai #entru !im#tome> #ro*no!ti$ul e!te 0m untit numai #entru le.iunile !ituate #e le"t #ain :trun$1iul !t+n*3 i pro%a%il le8i$nile &e trei va'e. Mortalitatea intraoperatorie e'te &e c2- :0n! &aria. 0n "un$ie de o#erator3. 809 din olna&i o in redu$erea $om#let a !im#tomelor/ iar la 209 !e $on!tat numai o 0m untire. Cu toate a$e!tea/ la E09 durerea rea#are 0n urmtorii E ani. Tratamentul $u a!#iri u$ale :ta lete de =/ 2/ !au 3#! Suscard
DLN
-Rngina pec)oris n 7C-300 #!J24 / P0 re&$ce ri!$ul $ola rii !re*on$l$i veno'6 0 alternati& la c/ir$r!ie e'te an!iopl)'tia tian!luminal #er$utan. 1n alona intro&$' pe "n cateter e'te $#*lat Ia lo$ul !teno.ei> ri!$ul de o$lu.ie $om#leta ne$e!it e'i!tena #o!i ilitii de a !e inter&eni c/ir$r!ical. .n a$ea!t !ituaie rata re!teno.rii e'te &e 30-. \n ina in!ta il e!te art!ina eu e&oluie !e&er ra#id/ !au $are a#are la re#au!/ ori la e"orturi minime. Se tratea. $u i!o!or id dinitrat 22 lCm*U1 0n #er"u.ie $ontinu/ 0n$e#e a!#irina de e'/ $u 8E m*U2I ' GC i $on!ider #o!i ilitatea admini!trrii 1e#arinei :SC !au X0n #er"u.ie3. =E2209 &in a$eti #a$ieni vor #$ri. .n &ec$r' &e , an &aca n$ !e tratea./ aa $ o an!io!ra*ie e!te ne$e!ar 0n de$ur! de .ile !au !#tm+ni de la a#ariia durerii. Da$ durerea nu #oate "i $ontrolat/ !e indi$ an*io*ra"ie # ur*en i \#a!! $1irur*i$al. \n ina Grin &uietai a#are la re#au! i e!te datorit unui !#a!m #e $oronare. ECG arat ele&area !e*mentului ST. Se tratea. $a mai !u! dar !e !#une $ ni*e&ipina ar "i 0n mod #arti$ular indi$at. Mortalitate 0/E2I9 #er an :#rin moarte !u it/ in"ar$t/ in!u"i$ien $ardia$3/ .n "un$ie de numrul $oronarelor a"e$tate. Mortalitatea e!te du l da$ in pl$'D #ai e'i!t i alte di!"un$ii ale &entri$ulului !t+n*.<nfarctul de miocard >IM? ZS:G #oate "i normal .ntr-$n M. De"iniie <e$ro. ire&er!i il a unei #ri din mio$ard/ a#roa#e 0ntot2 deauna datorit atero'clero8ei coronariene. Inciden" 5C1GGG e an 6n UC.
Mortalitate C0- &in &ece'ele datorit IM !ur&in 0n #rimele 2 ore de la in"ar$t. Un !tudiu #e =00 de #a$ieni eu M a artat $4 2E au murit .nainte &e a aL$n!e la 'pital6 ,3 a$ #$rit .nainte &e e3ternare :H 0n #rima !#tm+n3/ 8 au murit 0n.#rimul an du# IM i de$i EE erau 0n &ia do#a $n an.
DLH
Si#pto#e >$rerea e'te .n !eneral &e &$rata #ai #are Bf30 #in$te9 i #ai 'evera &ec)t .n an*in/ dar $u $ara$tere !imilare i a!o$iat " *reuri/ &r!turi/ tran!#iraii i a*itaie e'trem. Se#ne A*itaie/ !en.aie &e *ri!6 te!$#ente re$i i umede/ ta1i$ardie/ TA #oate "i $re!$ut !au !$.ut. ?olna&ul #oate "i $ianoti$ i uor "e ril Bc3;6C X:9. Mai #ot a#rea !emne date de $om#li$aii4 I-S4 di!#nXee/ $re#itante. In&e!ti*aii ECG Bp2<;94 '$pra&enivelare ST6 inver'i$nea $n&ei T6 $n&e O/ $are !unt ti#i$e 0n deri&aiile de dea!u#ra .onei de in"ar$t. 0n deri&aiile opuse 8onei &e in*arct Be3. Vl-4 .n M in*eriorA > 6 i a-6 0n IM anterolateral3 a#ar modi"i$ri re$i#ro$e re#re.entate de !u deni&elarea !e*mentului ST. A !ena undelor A .ntr-$n in*arct &ove&it Bin*arct non2A3 !e a!o$ia. $u un ri!$ $re!$ut de rein"ar$ti.are. :c&: e'$lude di!e$ia de aort/ $aut !emne de in!u"i$ien $ardia$/ a#re$ia. modi"i$rile 0n dimen!iuni ale cor&$l$i. 1YS. =B:. VSU-$d poate $rete #+n la H0 ##Jo i durea. $+te&a !#tm+ni #+n $+nd revine la normal. La "el #ot a#are modi"i$ri ale !lice#iei6 iar lipi&ele pot *i cre'c$te pe'te valorile nor#ale ale #a$ientului 0n #rimele 2I ore du# un IM menin+ndu2!e a!t"el #+n la 7 !#tm+ni. >ia!no'tic 'e p$ne pe %a8a a 2 $riterii #re.ente din urmtoarele 34 anamne. !u*e!ti&/ modi"i$ri ECG/ modi"i$ri en.imati$e de IM. ;iagno#tic diferen$ial cu* an*ina/ #eri$ardita/ mio$ardita/ di!e$ia de aort/ em oli!mul #ulmonar ma!i&/ #leure.ia/ e!o"a*ita Y 'pa'# e!o"a*ian/ ul$erul #e#ti$/ #an$reatita/ $ole$i!tit/ .ona .o!ter/ le.iuni ale rd$inilor nervoa'e B.n 'pecial :H96 alte le8i$ni ale peretel$i toracic. Ni9e-(- ,erie ai e+3f5e-or )ardia)e :_ H cre't# ?ina8a
DLM
I+far).(- de 5io)ard >IM? Di!e$ia de aort !e #re.int $a o durere im#ortant inter!$a#ular/ i "re$&ent $o a !ena #ul!ului peri&eric i di"eren 0ntre TA 0a un (ra" "aa de $ellalt. :c&: lr*irea media!tinului. Tratament4 re#au! la #at> 1i#oten!oare :menine TA !i!temi$ F llCmmP*3. Tran!"er #entru o aor2 to*ram de ur*en. Modificri E4; du un Infarct da miocard
8ormal Ore 6ile 9 tm#ni :uni
a=8-
. +. ..i.. I. "f4 D
a$" >e enda:
In"ar$t mio$ardi$ a$ut in"erolateral $u modi"i$ri ST re$i#ro$e minime 0n I/ a-L l -2-V7.Tra.a5e+.(- I5edia. 4+ IP QQ :el #ai #are ri'c &e &ece' e'te .n prima or. Iniierea unui tratament #entru $ore$tarea a'itmiilor #re$um i a trom oli.ei 0n$ de la domi$iliu #oate redu$e ri!$ul de mortalitate $u E09. Ma(oritatea #a$ienilor !e internea. la tera#ie inten!i& :AP3/ da$ e!te #o!i il. Un #a$ient $are !e #re.int la medi$ du# $+te&a .ile de la un IM e!te !u#u! unui ri!$ mai mi$ :0n!eamn $ nu a "o!t *ra&3> a$e!t #a$ient !e tratea. i !e internea. numai da$ $ontrolul durerii #une #ro leme !au a#ar alte $om#li$aii. Trata#ent$l la AT QPacient$l e'te *oarte !#eriat. Tre uie !2l $alme.i i !2i *!eti tim# !a &or eti i $u rudele. m /, o'i*en :nu i da$ are ?GAC3. c Grinde o &ena #eri"eri$ #entru ori$e e&entualitate.
+
Diamor"in E2=0 m* I- 0n F= m*Umin :j $i$li.in $a antiemeti$/ C0
m* I-3 #entru e"e$tele !ale anal*e.i$e/ an'ioliti$e/ antiaritmi$e i &a!odi2 latatoare.

+
NG B06C#! SL9 pentr$ e*ect$l va'o&ilatator coronarian.
M Da$ #re.entarea e!te la #ai F =2 1 de la de utul durerii/ admini!2 trea. !tre#to)ina. BS_9 ,6C #ilioane &e uniti 0n =00 ml 'er !alin 0/S9 0n #er"u.ie de = 1 j a!#irin :=@0 #!J8i. P0 pentr$ f, l$na9. Trata#ent$l prompt c$ $n *i%rinolitic BS_6 APSAL 'a$ rtPA - la *el &e %$ne6 &ar S_ e'te &eD &eparte #ai ie"tin i mai #uin 1emora*i$> admini!trea. rtPA da$ #a$ientul a #rimit Si 0ntr2 un inter&al de E .ile #+n la = an 0n urm> &e.i #ES73 i a!#irin :=E0 m*U2I 1 GC3 redu$e mortalitatea $u ZI79 :de la =79 la H-96 #e&ica#entele av)n& $n e*ect &e '$#are. 1nii &a$ i 1e#arin :=000 UU1 0n #er"u.ie #entru 2I 13. ES ale Si4 Pi#oten!iune :!e $ore$tea. #rin admini!trarea de "luide Ii #o.iie Trendelen ur*3> ana"i2 la3ia e'te rar dar e'te #o!i il> in$idena acci&entelor va'c$lare BAV:9 nu e!te modi"i$at. Contraindi$aiile Si4 A-C !au alte !+n*erri 0n ultimele 2 l$ni6 TAf200 mmP*/ inter&enii $1irur*i$ale !au traumati!me :$1iar i ma!a( $ardia$3 0n ultimele =0 8ile6 $oa*ulo#atii :i tratamentul $u anti$oa*ulante3/ !ar$in/ $i$lu men!trual/ retino#atie dia eti$ #roli"erati&/ tratament c$ S_ 'a$ APSA: .n antece&ente B&e a C 8ile #+n la , an .n $r#a9.
M!S04 B; ##ol .n per*$8ie pentr$ C #in6 $r#at &e <C ##ol .n 24 /9 !2ar #utea !a
redu$ mortalitatea/ 0n! n$ e'te 0n$ pro%at. A Pe#arin E000UUH1 SC #+n $+nd pro*ila3ia TVP. a Da$ durerea #er!i!t/ admini!trea. i!o!or id dinitrat 0n #er"u.ie 22 =0 m*U1. Da$ do.a ma'im tolerat mr e!teX !u"i$ient/ admini!trea. diamor"in C-,0 #! V cit &e &e' e!te ne$e!ar. Da$ ni$i a't*el &$rerea n$ poate *i $ontrolat/ trimite #a$ientul la an*io*ra"ie 0n &ederea unei inter&enii $1irur*i$ale de ur*ena. # n "un$ie de !ituaie4 #ro$lor#era.ina =2/E m* IM #a3i#$# , la @ oreA 'a$ la3ativ. olna&ul e!te mo ili.at/ pentr$
,oii c!rdio v!scul!re ] C#rete medi$aia $ardia$ admini!trat .naintea in*arct$l$i.Tra.a5e+.(i5edia. 4+ IM
$iyp"
=3
aL. S
a= C
DD3
,oii c!rdio v!scul!re a$r =5
I+far). ai ,ro,e2.af a)(. )( modi"i$ri ST Ere)i2ro)eE 5i+i5e 4+ III
i a-6
DDB
,oii c!rdio v!scul!re
0 T
V
6nter,ice'i &u%atul.S Monitori+are E4; continu& .epaus la pat 2B..U Ca fiecare 3 ore T#R( TA. Oilnic S:G pe 29 canale+ ./0+ en,i%e cardiace,HIE E'aminea. .ilni$inima/ #lm+nii i mem rele la 9-3 zile$ #entru
in"erioare
po'i%ilele $om#li$aii. Co%pl=apile I" i Arit%ii /p2HN'ML1

+
In!u"i$ien $ardia$ (p9%5) !au dire$t o$ $ardio*en :#8223.
Z Pi#erten!iune4 da$ TA D200U=00 mmP*/ a!i*ur un tratament ade$&at #entru durere i anxietate$ Da$ TA e!te tot $re!$ut/ 0n$ear$ ni"edi2 #in =0 m* :!a de!$1id o $a#!ul !u HGGD1GG. /
+ +
lim 3. em oii.ri 'i'te#ice6 DS-4 #re.entarea e!te $u in!u"i$ien $ardia$ a$ut> tratamentul
e!te c/ir$r!ical. e Ru#tur de mu$1i #a#ilar4 !e #re.int $u edem #ulmonar a$ut datorit in!u"i$ienei mitrale> ne$e!it tratament $1irur*i$al de ur*en. c Ru#tura $ardia$ i tam#onad $on!e$uti& este de"astatoare+ i )n general letal da$ n$ se intervine c/ir$r!ical de ur*en.
+
Pericar&ita poate '$rveni *oarte precoce 'a$ du ,-< !#tm+ni c<nd 'e poate
a'ocia c$ ple$re8ie BSin&ro# >re''ler6 p<9<9. Trata#ent$l e'te 'i#pto#atic c$ antiin*la#atorii. m qnevri'#$l )S apare tar&iv6 pre8ent)n&$-'e ca D in!u"i$ien cardiac !t+n* re.i!tent la trata#ent6 c$ arit#ii $au em oii.ri. E4;N ST
DDL
er!i!ten"a 'e!#entelor a ini%ii. 6olo!ete
'$pra&enivelate.
RGT:
%o#%area
%ar inii
't)n!i
anti$oa*ulan0e. Con!ider e3ci8ia c-irur)ical&
,oii c!rdio v!scul!re 0ratamentul 4+ continuare a- <; _ Dac nu a ar com lica"ii $ntreru t., oate acientul oate ! !e ridice din at
din .iuR 2( poate u%bla liber din ,iua L /c<nd .eparina su*cutanata ar tre*ui leca aca! )n +iua U-1G i !e oate re$ntoarce ia ser "iei du ]-1H ! tm#ni, n func"ie de )radul de efort fi+ic e care tre(uie !2l "a$. 8o ar tre(ui ! ofe+e aproximati" o lun i& are responsa*ilitatea de a informa autorit"ile de! re (oala !a& E!te u"in ro(a(il ! i !e inter+ic o"atul ,cu exce "ia auto"e8iculelor )rele.&& Tre(uie !ftuit !2i mrea!c lent efortul fi+ic +ilnic, i ar utea (eneficia de un pro ra% de antrenament $pecial pentru cardiaci. Nu uita !2i $pui *olna"ului+ c#t i artenerului c $i ot relua %ia"a !exual normal. 0ntrea 2= ce crede c l-ar 0m#iedi$a ! re&in ia o %ia" normal& Su*ere_.2i cu con%in)em- ! e%ite *actorii &e ri!$. Aran(ea. #entru un pro&il lipi&ic dac n$ are nn7d fcut $n pri#ele 24/ &e ia in*arct. Bloc de !t#n) ramur
:ele pro!no'tic Lip'a arteriale +
C $nei
$e%ne &avorabil
&e
/iperten'i$ni pree3i'tente. nor#al E(T6 #iilor du# .iua e&e#$l$i du# IM/ \ an!inei po't #a$ieni au #ro*no!ti$ i $el mai al ]
A'pect$l la arit-
cor&$l$i Lip'a i#portante
,. a Lip'a p$l#onar Lip'a M. A$eti un "oarte hun

DDD
,oii c!rdio v!scul!re un #lan e!te !2i e'terne.i "r nici o medi$aie Bcare are e*ecte !e$undare i ar 0n$ura(a $rearea unei de#endene Nde do$tor3. C1eam la control Bla 4< !#tm+ni3 toi $eilali #a$ieni " $n pro!no'tic #ai #a in bnn pentr$4
+
Eepetarea S:G i E(T Bpentr$ a aprecia &i#en'i$nile cor&ului i a &epi'ta $n
event$al anevri'#9. M Da$ an*ina rea#are/ tratea.2o $on&enional/ "2i un te!t de e"ort/ i aran(ea. #entru o $oronaro*ra"ie. A Eeco#an&a .nceperea $n$i pro!ra# &e antrena#ent *i8ic i a $n$i trata#ent c$ p%locante :e'4 atenolol E0 m*U2I 1 GC3 $are !2a do&edit $ X0m untete #ro*no!ti$ul. Admini!trea. p~%iocante la to$i #a$ienii 2 $u e'$e#ia $elor $u pro!no'tic %$n Bve8i #ai !u!3 !au a $elor $u $ontraindi$aii Ba't#6 &ia%et neec/ili%rat9.
+
Con!ider trata#ent$l c$ a'pirina 7C #!J24 / P0 ca a!ent anti-a!re- !ant
plac/etar. S.e#ne &e #ro*no!ti$ ru Ger!i!tena !u deni&elrii ST/ $ardiome2 *alie/ ne$e!itatea diureti$elor/ ta/icar&ie6 de"e$te de $ondu$ere &entri$ular/ numr mare de IM 0n ante$edente/ $laudi$aie $oe'i!tent. In"ar$tul non- A !e a!o$ia. "re$&ent $u rein"ar$ti.ri i moarte !u it. Pre9e+irea )ardio2a.iei i,)<e5i)e >*I? CI e!te $au. de moarte la 709 r ai i 229 "emei 0n An*lia i Lara
Galilor. Se #are 0n! $ a$e!te #ro$ente !$ad 0n Ui i SUA. 3actori de ri$c Pi#er$ole!teroiemia/ "umatul i tTA !unt #rin$i#alii 7. -+r!ta e!te de a!emenea im#ortant. Ali "a$tori de ri!$ !unt4 !e'ul ma!$ulin/ ante$edente 0n "amilie/ dia etul/ $ontra$e#ti&ele orale/ al$oolul/ o e2 .itatea/ "a$torii *eo*ra"i$i :e'4 0n S$oia ri!$ul e!te mare/ 0n Suedia ri!$ul e!te mi$3/ "a$torii de mediu :$limatul/ a#a #ota il3/ ti#ul A de #er!ona2 litate. $la!a !o$ial :$la!ele in"erioare !unt $u ri!$ mai mare 0n Ui3. <ot4 re#re.entarea *ra"i$ a mortalitii 0n "un$ie de TA are "orma
DDN
,oii c!rdio v!scul!re literei h :#un$tul minim O P/ 28S mmP*3> $reterea mortalitii odat $u !$derea TA !e #oate datora $reterii &+!$o.itii !an*uine. Cunoatem $ &+!$o.ita0ea $rete de$i $reterea TA ar #utea "i un r!#un! "i.iolo*i$ normal #entru a menine #er"u.ia. 're%en"ia rimar e!te #o!i il. Prin re*im alimentar ade$&at !e #ot redu$e li#idele i a!t"el i in$idena CI. Gre&enia #rimar medi$amentoa! e!te $ontro&er!at4 !e #oate 0n$er$a $u en.a"i rat i $ole!dr amin/ 0n! a$e!tea au e"e$te !e$undare. Slatinele :e'4 !im&a!tatin3 !unt medi$amentele din linia a doua :#@E@3o Gro*ramele de medi$in #re&enti& n $omuniti au anumite e"e$te/ dar rolul lor e!te 0n$ ne$lar. A't*el de modi"i$ri 0n !tilul de &ia ar e'#li$a !$derea c$-2,- a &ece'elor pro&$'e prin : .n 1SA .ntre ,9<; i =S8@. Gentru !"aturi 0n #ri&ina "umatului &e.i 65CS p4C2
DDH
.Ari.5ii-e i tul urrile de $onducere :a$8e M e'te ca$8a cea #ai "re$&ent i aritmiile a#ar de o i$ei 0n #rimele ore/ di!#r+nd a#oi ra#id :E09 din $ei $are mor 0n #rima lena du# un M #or &e *apt 0n #rima or> .n 790- ca$8a e'te "i rilaia &entri$ular3. MaiX pot apare (n conte3t$l $nei i'c/e#ii cronice. Bloc de &ramur drea t
$t
9&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& & & &irEin a-R
ii"im
a)>(
aV=In$idena arit#iilor &opa M ac$t4 %ra&iear&ia !inu!al !au nodala W 7H9> "iu00erul.!au "i rilaia atrial 2 S9> ta1i$ardia !u#ra&entri$ular :TS-3 - 4-A e3tra'i'tolele ventric$lare - C7-A ta1i$ardia &entri$ular r 3,-A *i- rilaia &entri$ular :6-3 W =S9. Tul urrile de $ondu$ere !unt i ele "re$&ente du# %M4 2E9 din $ei $u IM in"erior au lo$ A- de *radul I !au U $u e&oluie 0n *eneral eni*n. ?lo$ul A- din M anterior !e a!o$ia. de o i$ei $u BS> 'a$ B1S -B'a$ c$ 1emi lo$uri3. 0n a$e!te !ituaii/ a!i!0olia e!te "re$&ent. Bloc$rile A- #ot di!#are/ 0n! tul urrile de con&$cere intra&entri$ulare #er!i!t. -lte cauze de aritmii i tulburri de conducere* #e&i$amente/ $ardio2 mio#atia/ mio$ardo#a0ii !#e$i"i$e/ mio$ardita/ dilatarea $ardia$/ tul urri tiroidiene/ tul urri ele$troliti$e. Cile de $ondu$ere a erante $on*enitale "a&ori.ea. TS- :&e.i i #2HS3. ?RD #oateN "i "r !emni"i$aie #atolo*i$> BES - tot&ea$na patolo!ic. Mo& &e pre8entare TaM- 'a$ %ra&icar&iile '$nt $neori percep$te !u #al#itaii :roa* #a$ientul !2i "orm de
at ritmul 0n $are #er$e#e #al#itaiile
#entru a a#re$ia "re$&ena i re*ularitatea3. Alteori !e #ot mani"e!ta #rin $on!e$inele 1emodinami$e ale aritmiilor4 di!#nee/ an*in/ $ola#! 'a$ ameeli. Uneori de!$o#erirea e!te 0nt+m#ltoare/ la o monitori.are $ardia$. In&e!ti*aii 1YS6 :a2h6 S:G pe ,2 canale Bp27096 !lice#ia6 "un$iile 2 tiroidiene. Ga$ienii !u C0 &e ani c$ arit#ii &e $au. ne$uno!$ut tre uie ! "a$ o ec/o!ra*ie pentr$ a !e e'$lude CMPCX :$are d aritmii &entri$u lare96 !teno.a mitral Bpro&$ce 6A3. Da$ e'i!t o aritmie &entri$ular do$umentat/ ori!inea ei poate *i preci8ata prin 't$&ii electro*i8iolo!ice :ne$e!it $ateteri.are $ardia$3. Aritmia #oate "i a!t"el !timulat i 0n a$elai tim# !e #oate !tudia r!#un!ul tera#euti$ la di"erite medi$amente. Tratament Da$ 0n tim#ul #al#itaiilor !e demon!trea. un ritm normal/ linitete pacient$l i a!i*ur2= $ nu e!te nimi$ *ra&. Da$ o arit#ie e!te o ie$ti&at/ tratamentul de#inde de ti#ul ei. 0n&a #a$ientul mane&rele &a*ale/ e'4 mane&ra -al!ai &a #entru TS-. Sau re$omand tratament #er o! c$ Verapa#il B40-,20#!J;/ P09 'a$ $n p-%locant pentr$ TSV6 A#io&arona :&e.i mai (o!3 !e "olo!ete #entru ta1i$ardia &entri$ular. Aritmia mai #oate "i redu! i #rin $ardio&er!ie. Sur!a aritmiei #oate "i eliminat "ie #rin
DN;
a laie 0ran!&enoa!/ prin cate.er6 !au #e $ale $1irur*i$al :e'4 anevri'#ele9. n *inal 'e #ai poate *olo'i $n peace#a?er per#anent pentr$ a re'ta%ili-rit#$l .ntr- o ta/iarit#ie 'a$ %ra&iarit#ie6 'a$ c$ 'cop pro*ilactic 0n tul urrile de $ondu$ere :#2SI3. 0n #re.ent !e e&aluea. utilitatea de"i rila0oarelor automate im#lanta ile. Amiodarona: >o.4 200m*US"a GC tim# de 8 .ile. A#oi $0te 20Am*U=21/ alte 8 .ile. Menine o do. de 200m*U2I"a. ES4 de#Xo.ite $orneene/ "oto!en2 !i ilitate/ I<RT/ $omaruri/ 1e#atit/ 1i##tiroidi!m/ 1i#ertiroidi!m :amio2 darona $onine 78/E9 iod3. De$i tre uie ! Xurmreti T6P/ T46 T3. Da$ e'i!t 1i#ertiroidi!m !u#raadau*ai/ 0n$ear$ tera#ia concomitent c$ antitiroi&iene6 ca &e e34 perclorat &e pota'i$ 2CG#!J</ P0 ti#p de I0 de .ile :elimin e'$e!ul de iod3 0m#reun $u #et%i#a8ol ,0#!J</ P0 care 'e re&$ce :dar riu !e o#rete3 #e m!ur>$e TSP2ui $rete. Tratamentul $u tiro'in e'o*en #oate "i ne$e!ar du# o #erioad de tim#/ 0a8icardia !u ra%entricuiar Ta-icardia !u ra%entricuiar ,T9@. incl$&e B Ta1i$ardia !i2 nu.al :#2@S3. M Rutierul i "i rilaia atrial :#2S03. V Ta1i$ardia nodal. g Ta1i$ardia atrial #aro'i!ti$ :TAG3 #rin4 a3 me$ani!m de reintrare atri2 o&entri$ular> !au 3 ta1i$ardie $u ori*ine 0ntr2un "o$ar a trial e$to#i$. Termenul de TS- are dou utili.ri4 0n ur*ene e!te "olo!it #entru a de"ini o ta1i$ardie $are nu e!te &entri$ular :T-3 :#2S23. E!te relati& uor &e a !ta ili a#oi $are e!te me$ani!mul ei de a#ariie/ i at$nci ter#en$l &e TSV !e "olo!ete #entru ta1i$ardia atrial #aro'i!ti$ :TAG3. Ta.icardiile prin %ecani$% de reintrare <odului A- normal are o &ite. de $ondu$ere "oarte mi$/ #ermi+nd a!t"el $ontra$ia mai 0nt+i a atriilor i a#oi a &entri$ulilor. De a!emenea are i o #erioad de laten mare $are #re&ine tran!miterea unui ritm atriad rapi& la ventric$le/ $re+nd a!t"el un inter&al dia!toli$ ne$e!ar um#lerii &entri$ulare ade$&ate. Unele #er!oane au o a doua $ale de $ondu$ere :a$$e!orie3/ 0ntre atrii i &entri$ule/ $are 0n! #ot a&ea caracteri'tici ele$tro"i.io0o*i$e di"erite de $ile normale. 1n i#p$l' trimi! !#re &entri$ule #rintr2o $one'iune A- normal #oate "i $ondu! retro*rad !#re atrii #rintr2o alt $one'iune A-/ determin+nd o
DN:
$ontra$ie atrial #rematur. A$ea!ta e!te din nou $ondu! !#re &entri$ul #rin pri#a cone3i$ne AV. >e *iecare &ata ventric$lel e !e de#olari.ea./ #rodu$+ndu2!e o ta1i$ardie #rin me$ani!m de reintrare. A$ea!ta e!te 0n *eneral de$lanat de o e'tra!i!tol. Datorit #erioadei re"ra$tare normale a nodulului A-/ "re$&ena &en2 tri$ular de#ete rar =E0Umin. Da$a 0n! e'i!t o $ale de $ondu$ere a$$e!orie/ $u o #erioad re"ra$tar mai !$urt/ ritmul &entri$ular #oate *i at)t &e rapi& .nc)t de itul $ardia$ de&ine ine"i$ient i #a$ientul $ade/ intr+nd (n $ola#!. Urmrete atent o TS- #rin reintrare $u o "re$&enD20GUmin. 1n tip 'pecial &e cone3i$ni &e reintrare !0nt 0n !indromul mol"T2 Gar)in!on2 m1ite :mGm3 0n $are $ile a$$e!orii :"a!$i$ulul ient3 a(un* .n &entri$ul la oare$are di!tan de "a!$i$ulul Pi!. A!t"el du# un inter&al PE. 'c$rt B*a'cic$l$l ient are o &ite. &e con&$cere #are3/ urmea. @ &epoiari8are lenta :unda delta3/ #erioad .n care *ront$l &e &epolari8are !e de#la!ea. !#re *a'cic$l$l Pi!/ i a#oi urmea. de#olari.area &entri$ulara ra#id. Unda &elta a#are numai 0n re#au!/ 0n! nu a#are 0n $a. de TS-.
Trata%entul TSV S Monitor S:G A 0n$ear$ #anevrele va!ale6 e34 #anevra Val' al va. c Admini!trea. adeno.in 7m* I- :0n olu! ra#id 2 .n. $ontinuare #oi &a
< #! apoi ,2 #! la intervale &e c)te 2 #inA 'e poate admini!tra 0m#reun c$ G2 lo$antele i 0n TVA poate e3acer%a %ron/o'pa'#$l la a't#atici9. >o8a &e &e%$t la copii e'te &e 06037C #!J?!.
A Da$ e'i!ta modi"i$ri 1emodinami$e !e&ere/ !e indi$ $ardio&er!ia :#82I3. E22 c Da$ tul urrile !unt moderate/ admini!trea. &era#amil
,0 #! lent6 V. %u admini#tra verapamil DR la o per#oan care a primit recent p< blocant i vice ver#a, _D*9 i a$ido2 a.i$e. V TCore$tea. ori$e tul urri ele$troliti$e :e'4 Da$ nu e'i!t modi"i$ri 1emodinami$e
im#ortante/ $on!ider 0n$e#erea unui tratament #e termen lun* $u di*o'in :$u e'$e#ia
DN2
mGm2ului3 !au $u amiodaron. Unul din a$e!te medi$amente tre uie admini!trat i du# $ore$tarea tul urrilor 1emodinami$e. g Cile de $ondu$ere a erante #ot "i !e$ionate $1irur*i$al/ !au !e #oate "a$e o a laie ele$tri$ #rin $ateter/ 0n! du# !tudii atente de ele$tro"i.iolo*ie.
!indrom mol""2Ga6)in!on2m1ite intermitent :#rima i a #atra taie3. n $om#araie $u tlie normale/ !e #oate o !er&a $um unda delta !$urtea. inter&alul GR. 6i rilaia i flu)terul a.ria7i(rila"ia atrial e!te un ritm atrial ine"i$ient/ 1aoti$/ nere*ulat i ra#id :7002@00Umin3. A!t"el de unde de de#olari.are a(un* la nodului A- !u un*1iuri di"erite i la inter&ale &aria ile/ determin+nd un ritm &entri$ular total nere*ulat. E!te "re$&ent la oem oli!m. Ca":e #ai frec.enteG in"ar$tul i i!$1emia mio$ardi$/ tr0ni3/ 1i#erten!iunea. Cau-e'e rare: $ardiomio#atia/ #erieardita $on!tri$ti&/ %oala nodului !inu.al/ $ar$inomul roni$/ mi'omul atrial/ endo$ard0ta/ 1emo$roma0o.a/ !ar$oido.a/ i 6A ,!olitar,. Cri$e $au. $are determin dilatarea atriiior #oate determina i "i rilaie. %anife#tri clinice* p$l' co#plet nere!$lat6 8!o#ot 6re$&ena la a#e' e!te #ai #are &ec)t la radial. Dia(nostic di5erenia$: c$ e3tra'i'tolele ventric$lare 'a$ atriale #$ltiple6 c$ %loc$l AV varia%il. Dia(nosticu'G 'e p$ne pe %a8a ECG4 linia de a. e'te 1aoti$/ "r unde G/ i $u $om#le'e ARS co#plet nere!$late6 &ar &e #or*olo!ie normal. &e inten'itate &aria il. oala mitral :0n tr+ni i e!te 0n *eneral a!im#0o2 mati$. 6A #e un atriu mrit :e'4 0n !teno.a mitral3 #redi!#une la trom2 lr*ete $om#le'ul &entri$ular i
!#e$ial 0n !teno.3/ 1i#ertiroidi!mul :6A #oate "i uni$ul !im#tom la
DN3
&ratament: =A c$ &e ut re$ent4 0n$ear$ o $ardio&er!ie. Tre uie !2i admini!tre.i ear"arin = lun/ a#oi 0i a#li$i/ un o$ ele$tri$ de 200h. Da$ 6A nu $edea./ atun$i 0l trate.i $a #entru o 6A $roni$. FA cronic: urmrete mai de*ra ! $ontrole.i ritmul &entri$ular dec<t ! re!ta(ileti ritmul !inu+al&
DNB
m 6olo!ete di*o'in> do.a de 0n$r$are oral e!te de 0/Em* ' 7 do.e 0n tim# de 2 .ile> do.a de 0ntreinere 0/2Em*U2I1 GC. :La tr+ni 0n$r$area !e "a$e $u 0/8Em* 0n total/ iar do.a de 0ntreinere e'te &e 060<2C- 06,2C#!J24/.9M Da$ ritmul rm+ne #rea ra#id/ &eri"i$ da$ #a$ientul urmea. $ore$t tratamentul i &eri"i$ ni&elul !eri$ al di*o'inei/ a#oi $u *ri( mrete do.a de di*o'in. Da$ ni$i aa nu ai !u$$e!/ adau* o do. mi$ de #2 lo$ant :e'4 #ro#ranolol =0220m*UH1 GC3. A Don!ider anti$oa*ularea !la $u ear"arin :I<R =/I22/H3 $u e'$e#ia !ituaiilor $+nd anti$oa*ularea e!te $ontraindi$at !au 0n $a. de 6A -!olitar, 2 $+nd ri!$ul em olilor e!te mi$ ,. Da$ anti$oa*ularea e!te $on2 traindi$at/ !e #ot 0n$er$a a*eni anti#la$1etari/ 0n! minim. @- paroxi#tic* c/ini&ina 200-400 #!J@-H1 GC !au armodarona :0n$r$area !e "a$e $u 200 m*UH1 GC #entru = !#tm+n/ 200 m*U=2 #entru 0n$ = !#tm+n/ a#oi do.a de 0ntreinere de =002200 m*U2I13 #ot menine #a$ientul 0n ritm !inu.al. 60utterul atrial e!te o mi$are $ir$ular a undei de de#olari.are atrial $u o "re$&en de 700U'nin. <odul A- nu #oate con&$ce at)t &e repe&e i &e aceea 0n *eneral e'i!tX un =E0Umin. #CM: Linia de a. ,0n dini de "ier!tru, $u o "re$&en de 700Umin. E!te di"i$il &e o !er&at a$e!t lu$ru 0n $a.ul unui #r t ment! ca 0n "i rilaia atrial. /ot* Unii #a$ieni tre$ din *l$tter 0n "i rilaie i in&er!. K lo$ 24=/ $are 0n! #oate "i rele&at #rin ma!a(ul !inu!ului $arotidian $are mrete *radul de %loc. lo$ A- 24, 'a$ 34,. Q0ntotdeauna ! te *+ndeti mai 0nt+i la un "lutter da$ #a$ientul are o ta1i$ardie re*ulat $u "re$&en de ene"i$iul e!te
2*U5T
_DNL
6i rilaie atrial
6i rilaie atrial $u r!#un! &entri$ular ra#id. Dia*no!ti$ul !e #une #e a.a ritmului &entri$ular $om#let nere*ulat.
>lutter atrial cu -*loc AV 24,. )n aV= !e o !er& a!#e$tul $ara$teri!ti$ de ,dini da2 "ier!tru, n ti#p ce <n V, se o !er& o a$ti&itate a0ria" di!$ret/ undele 6 fiind '$per*#p$'e pe $n&ele ventric$lare 7.
Aritmiile %entriculare du infarctul de miocard
7i(ri$a"ia %entricular ,7@. Se *ace i#e&iat car&iover'ie Bp7249. A#oi admini!trea. #ro"ila$ti$ li*no$ain :&e.i mai (o!3. >ahicardia ven< tricular (>R)! S'te de"init $a "iind 7 e'tra!i!tole &entri$ulare !u$$e!i&e $u o "re$&en D=20Umin. 2 e'tra!i!tole !u$$e!i&e reali2.ea. o !al&. ECG4 $om#le'ele ARS !unt lar*i :D0/=2!e$3./ modi"i$ate/ re*ulat ta1i$ardi$e. Grin$i#ala #ro lem ar #utea "i di"erenierea unei T- de o TS- $u $ondu$ere &entri$ular a erant :"i' !au de#endent de "re$&en3/ dar 8E9 din ta1i$ardiile $u $om#le'e lar*i !unt &entri$ulare. T- e!te $u !i*uran mai "re$&ent du# un IM a$ut. 0n "a&oarea unei TS#ledea.4 M Gre.ena undelor G asociate " comp'e7e ARS. 0n! 0n 709 din $a.uri #ot e'i!ta unde G di!o$iate i 0n T-. B 'a$ BES.

_DND
Mor"olo*ia $om#le'elor ARS #oate "i normal.
5+ OES c06,4 'ec$n&e. A A'a normal :de&iaia a'ial !t+n* e!te 0n "a&oarea T-3. Da$ toate $om#le'ele au a$eeai polaritate .n deri&aiile precor&iale B2'$nt concor&antem9 !u!#e$tea. o T-. NDa$a dia*no!ti$ul nu e!te !i*ur tratea. $a #entru T-. C1iar i da$ #a$ientul e!te $ontient/ dia*no!ti$ul #oate totui ! *ie TV. 6 .
&ratament: Da$ #a$ientul are dureri an!inoa'e 'a$ 0i #ierde $ontienta/ trata#ent$l con'ta .n4 B Cardio.ersie sin rona$ ca pentr$ =V Bp72C9 W $u 200h/ a#oi $u 7@0h/ i $ontinu $on"orm #roto$olului $u medi$amente i o$uri re#etate. Sedea. #a$ientul &aca totui e!te $ontient. S Core$tea. ori$e de.e$1ili ru a$ido2 a.i$ !au tul urare ele$troliti$ Be34 _h9.
\
Ca o ultim !oluie 0n$ear$ redu$erea ta/icar&iei prin o9er*r(9e pac- in(
B'ti#$lare e'tern3. .n alte !ituaii indi$aiile #entru tratarea T- !unt controver'ate. 1nii o tratea. 0ntotdeauna> alii numai da$ e'i!t modi"i$ri 1emodinami$e !au da$ #er!i!t D= minut. Medi$amentele "olo!ite !unt urmtoarele/ .n or&ine4 A Adeno.in I- :&e.i #2HS3 da$ di"erenierea 0ntre T- i TS- nu e'te $lar. T- nu e!te redu! de adeno.in. A Li!nocain 8E2=00m* I-/ do. de 0n$r$are/ tim# de 2 min. Da$ T#er!i!t/ du# =0 min/ !e mai d o do. de 0n$r$are. Da$ a!t"el n$ !e o ine ni$i un re.ultat tre$i Ia urmtorul medi$ament. Da$ T- e!te !u $ontrol/ $ontinu $u do.a de 0ntreinere4 Im*Umin #en tr$ ,J2 /6 3 #!J#in pentr$ 0n$ 01/B du# $are =22 m*Umin #entru =222I 1. Groeainamid 2E2=00 m*Umin I- #+n la ma'imum = *. C#rete a$e!t medi$ament &aca ten!iunea arterial !$ade !u =00 mmP*. Do.a de 0ntreinere #er o! e!te de2 2E0 #!J</.AritmiiXE %entriculare du infarctul de miocard c Amiodaron C #!J?! admini!trat #rin $ateter veno' $entral 0n de$ur! de
_DNN
@0 min :&e.i i p2;;96 S Da$ nu !e o ine ni$i un re.ultat 0n$ear$ $n o.erdri.e paein() <u uita $ toate anti-arit#icele '$nt inotropic ne*ati&e. <ot4 "le$aini2 da $rete mortalitatea #o!t2IM da$ e!te admini!trat pentr$ e'tra!i!tole &entri$ulare a!im#tomati$e !au #entru T- a!im#tomati$ ne!u!inut. &orsada .8rfuri'or 'eamn $u 6-/ dar de "a#t e!te o T- $u a' &aria il. Apare- po't M &ar .n a'ociere c$ ca$8e Bcon!enitale6 %ioc/i#ice6 #e&ica#entoa'e9 &e interval OT prel$n!it. Poate *i tratat #rin o.erdri.e paein() Con!ider .ntrer$perea ori$rui anti arit#ieA M!2h V poate aL$ta. Pre.enirea &V recurente: i8olarea 8onei arit#o!ene #rin inter&enie $1irur*i$al/ !au im#lantarea $n$i #ic &e*i%rilator a$to#atic. E'tra!i!tolele &entri$ulare Re#re.int $ea mai "re$&ent aritmie #o!t M. =V e!te #o!i il c)n& apar e3tra'i'tole c$ 2E pe TU. Da$ ace'tea !unt "re$&ente :D=0Umin3 tratea. $u li*no$ain/ 0n $a #ai !u!. Unii tratea. i e'tra!i!tolele multi"o$ale. *eneral/ !#e$ialitii re$omand doar
o !er&area atent a #a$ientului.
Ta<i)ardie 9e+.ri)(-ara )( (+ ri.5 de C'P 2e 5i+(. Dradicardia Da$ :0n *enerai 0n IM34 c Tratea. !au elimin ca$8a6 e34 P-%loca3i.$l Bn$. $ita &e po'i%ilele in!ti0aii oc$lare9. g Admini!trea. atro#in 06<#! I- lent. Se #oate re#eta #+n la ma'imum 3#!J24*a. A Ca a*ent de linia a doua/ 0n$ear$ i!o#renalin =23p!J#in .n per*$8ie.
_DNH
radi$ardia
e!te a$ut i Ta1i$ardie &entri$ular ti# Torna*e de poines !im#tomati$
V Da$ tratamentul medi$amento! n$ reuete/ re$omand montarea tem#orar a $n$i pace#a?er. c Da$ #ro lema a$ut nu !e re.ol&/ indi$ montarea unui #a$ema)er #ermanent. Da$ nu !e #oate trata $au.a/ radi$ardia $roni$ !im#tomati$ ar tre ui tratat $u #a$ema)er #ermanent.
Pacema-ere S$nt &i'po8itive electroni$e $are de$lanea. iniierea $ontra$iei mio$ardi$e. Go0 a&ea un ene"i$iu "oarte im#ortant $1iar i la un #a$ient .n &+r!t. Pace#a?er$l !e im#lantea. !u $utanat i #oate "i #ro*ramat #rin piele .n ca8$l .n care '$nt nece'are modi"i$ri :e'4 .n *recven3. Poate *i *olo'it pe perioa&e .ntre 7-,C ani. Indica"ii
+ +
entru
eacema>er tem orarK
Bra&icar&ie !im#tomati$ $are au e!te $ontrola il $u medi$amente. Redu$erea unei T- !au TS- re.i!tent la medi$amente.
Tul urri a$ute de $ondu$ere4 du# $n M ac$t an!erior i#plantarea $n$i pace#a?er .n 'cop #ro"ila$ti$ e!te ne$e!ar 0n urmtoarele !ituaii4 Bloc AV &e !ra&$l 2-'a$ 3A Bloc %i- 'a$ tri-*a'cic$lar Bp2<79. Du# un IM in*erior indi$aiile de mai !u! !unt &ala ile n$#ai da$ pacient$l are 'i#pto#e. Indica"ii entru acema>er ermanentK
A Bloc AV &e !ra&$l 2 Btip Mo%it8 9 'a$ 3. #/ Bra&icar&ii 'i#pto#atice Be34 %oala no&$l$i $inu$ai1.
_DNM
# 0ca8ional (n '$pri#area ta/i-arit#iilor re8i'tente la alte trata#ente. 1nii !u!in $ lo$ul %i*a'cic$lar po!t IM ne$e!it un #a$ema)er #ermanent4 teoria e!te 0n! $ontro&er!at. In!eria !e "a$e !u ane'te8ie lo$al. In/e+ti0aii .reinter/enie: U:6 tro#%onite6 te'te de $oa*ulare/ A*P?!. Montea. o $anul I-. Soli$it $on!imm+ntul. Con!ider #re2medi$aie. Admini!trea. anti ioti$e de #rote$ie B*l$elo3acillin C00 #! $% i en.il#eni$ilin <00 #! M9 c$ 20 min 0nainte i du# i/ i apoi @1 de Ia inter&enie. 0nainte de e'ternare &eri"i$ #o.iia :#rin R`T3 i "un$ionalitatea &i'po8itiv$l$i
_DH;
BoiL cardiova#culara
.+ Dradicardia Pa)e5akere
,
S:G-$d lip$l cor& 'ti#$lai prin #a$ema)er -eri"i$ da$ "ie$are spiTe &e
'ti#$lare e'te $r#at i#e&iat &e $n co#ple3 OES lar!. >aca e'te $n !i!tem $u de$lanare automat la <0J#in' 'pi?e-$l .&e 'ti#$lare apare #i#ai d+$ "re$&ena cor&$l$i 'ca&e '$% <0J#in. Dae e!te de$lanat de "re$&ene #ai mari 0n!eamn $a !en.orul pace#a?er$l$i n$ "un$ionea. %ine. >aca nu !e o#rete $+nd "re$&ena !$ade 0n!eamn $ !i!temul de #aein* :de i#pri#are a rit#$l$i9 e'te &e*ect6 .n pre8ent '$nt &i'poni%ile 2&$al c/a#%er pace#a?ere2 care pot 'ti#$la !e$&enial atriiie i a#oi ventric$lele. In&e!ti*aii #o!t2inter&enie In!#e$tea. lo$ul de in!erie #entru 1emato'n/ de i!$en !au 'pa'# #$'c$lar6 care. pot apare .n pri#a !#2 tm+n. Sta ilete "re$&ena $entral. Da$ !unt $u D @ ti mai #uin de$0t "re$&ena menionat &e #rodu$tor/ !u!#e$tea. o de"e$iune. Alte #ro leme4 .ntrer$perea circ$itelor6 inter"erene :de la mu$1ii #a$ientului3. Pentr$ '*at$ri pentr$ o"eri ve8i 65CS p4<;. Boala no&$l$i ,i+(,a- e!te "re$&ent la &+r!tni$i. Di!"un$ia nodului !iou!al #oate #rodu$e TS- altern)n& $u !timulare $ardia$. radi$ardie !au !to# $ardia$/ lo$ !inoatrial i radi$ardie !au a!i!tolie :!indromul ta1i2 radi3.
Sta ilirea a$e!tui dia*no!ti$ !e "a$e #rin te!te ele$tro"i.iolo*i$e de
DH:
In!uficien"a $ardia$ 2 $on$e#te de a. In!uficien"a $ardia$ a#are atun$i $+nd ini%a nu mai #oate !u!ine o $ir$ulaie !u"i$ient #entru a a!i*ura o mrete :ICC3. :la'i*icare Poate *i :i3 $u de it $re!$ut/ $u de it !$.ut !au $u !u#ra0n$r$are &olemi$> :ii3 In!u"i$ien &entri$ular !t+n* !au drea#t :I-S _ I-D3. : cu &e%it cre$cut Inima menine $n &e%it nor#al.5 !au $1iar $re!$ut 0n! ne$e!itile $ir$ulatorii !unt mult mai mari. In!u"i$iena a#are $+nd inima n" mai .#oate "a$e "a a$e!tor ne$e!iti. Goate a#are i #e o inim normal 0n! e!te "a&ori.at .n !eneral &e alte car&iopatii. :a$8e4 ane#ie6 /ipertiroi&i'#65 %oala Pa!et6 mal"ormaii arterio-venoa'e6 !ar$in. Con2 !e$ine4 la 0n$e#ut #redomin $ara$teri!ti$ile I-D/ dar ulterior I-S &evine evident. : cu dd "t !$.ut Inima e!te in$a#a il de a *enera un de it $ore!#un.tor/ !au #oate "a$e a$e!t lu$ru doar 0n $ondiiile unor #re!iuni de um#lere $re!$ute. Cau.e4
+
un o'i*enare a e!uturilor/ $on*e!tie #eri"eri$a q i
0n #re.ena unor #re!iuni de um#lere normale. XDeoare$e a!t"el !e #re!iunea &enoa!/ a#are #ulmonar/ i de ai$i i ter%enul de in!u"i$ien $ardia$ $on*e!ti&
Tu$'urri intrinseci ale #io ar*"l"i$ :ar&io#iopatii6 i'c/e#ie6 in"ar$t/
mio$ardit/ oala C1a*a!/ oli in"iltrati&e :e'4 amiloido./ eo.i2 no"ilie 2#80=3/ oala eri2 eri.
+
%edicamente inotrop ne4a!i9e$ du# toate antiarit#iceleD Mrirea cronic a post-sarcinii: 0n !teno.a aorti$/ 1i#erten!iune.
DH2
e
+
Mrirea cronic a pre<#arcinii* 0n in!u"i$iena mitral. ?e#tric$ia umplerii 9en!ri "lare$ 0n #erieardit $on!tri$ti&/ !au
0am#onad $ardia$/ car&io#iopatie re!tri$ti&. l @recven$ cardiac inadecvat* du# #2 lo$ante/ lo$ A-/ !au
po't in*arct. 9u ra$ncrcarea %olemic determin "orarea inimii #e!te limita e"i$ienei !ta ilit #rin $ur a Starlin*/ a!t"el 0n$+t #re!iunile #rea mari de um#lere determin un de it $ardia$ +c!ut- Mani"e!trile !unt de I-S. A#are 0n *eneral #e un $ord olna&/ dar i #e un $ord nor#al da$ "un$ia renal e!te ine"i$ient !au da$a !unt admini!trate $antiti enorme de "luide. E!te de$i mult mai "re$&ent #e un $ord #atolo*i$ i la tr+ni. In!uficien"a %entricular !t#n) e!te dominat de e*e#"l p"lmonar) Si#p!o#e 4 &i'pnee &e e*ort6 ortopnee6 &i'pnee #aro'i!ti$ no$tur/ e1ee.in* :a!tm $ardia$3/ tu!e :uneori #rodu$+nd o !#ut ro.ata3/ 1emo#ti.ie/ "_ti*a ilitate. Se#ne$ ta/ipnee6 ta/icar&ie6 $re#itaii la %a8a toracel$i B#ai &i'e#inate .n VS !e&er3/ 8!o#ot M patolo!ic Brit# &e !alop96 p$l'$' alternan' B$n&e p$l'atile #ari altern)n& c$ $n&e #ici96 car&io#e!alie6 dane. #eri"eri$/ tran''$&at pic$rai. >e%it$l e3pirator #a3i# poate *i &i#in$a t/ 0n! da$ e!te F=E0=Umin !u!#e$tea. $n BP0: 'a$ un a!tm roni$. RJT arata &ilatarea venelor p$l#onare .n lo%ii '$periori6 linii _erleF B Bp32796 e&e# #eri roni$/ lic/i&- .n 'ci8$ri6 o#a$iti p$l#onare &i*$8e6
DH3
:
,oii .art5io/a"cu$are
In!uficien"a cardiac E conce te de (a+ lic/i& ple$ral6 car&io#e!alie. A!#e$tul #oate "i de ,ari#i de "luture,> uneori o#a$itile !unt doar unilaterale ,dac acientul a 'tat #$lt pe o parte1( 'a$ no&$lare B.rv 'pecial .n ca8$l $n$i BP0: pree3i'tent9. #CM #oate e&idenia $au.a. #chocardio(rafia e!te util 0n di"erenierea olilor "o$ale de $ele di"u.e/ a &al&ulo#atiilor/ i a olilor #eri$ardului. C$a.ional #oate "i util o io#!ie endomio$ardi$+. In!u"i$iena &entri$ular drea#ta determin edeme #eri"eri$e/ di!2 $om"ort a dominal/ *rea/ "ati*a ilitate/ atro"ii. Semne: (u*ulare tur*e!2 $ente/ 1e#atome*alie/ edem $are. la! *odeu/ $iano. #eri"eri$.
Va'ele lo%$l$i superior sunt Cardiomeg proeminent alie Ima*ine radiolo*i$ 0n in!u"i$iena e &entri$ular !t+n*
DHB
DHL
In!uficien"a cardiac - tratament e termen lun)
M Da$ e!te #o!i il tratea. ca$8a Be34 8ipoxia .n cor&$l p$l#onar6 le8i$nile valv$lare. 1D? va'o&ilatatoarele determin c&A 0n !teno.a aorti$3
+
Caut ori$e "a$tor e'a$er ant $are #oate "i re&er!i il (ex? ane#ia6
00A)Y
D
Indi$ un re i% "r !are i "r al$ool :da$ al$oolul e!te un :#l0I3. Inter.i$e "umatul. r 0n$ear$ ! e&ii AI<S
$on!umat 0n e'$e!3. g Re$omand meninerea unei *reuti o#time i o alimentare deoare$e determin retenie de "luide i #ot intera$iona $u diureti$ele i $u in1i itorii de ACE/ #rodu$+nd in!u"i$ien renal $roni$. &erapia medicamentoa#* 'e *olo'e'c 4 tip$ri &e #e&ica#ente4 , >i$retice. 2 n/i%itori &e A:S. 3 Va'o&ilatatoare Bprec$# miraii3. I Inotro#i :di*o'inul3. Da$ !im#tomele !unt #inore .ncepe c$ $n &i$retic tia8i&ic Be34 ciclopentia8i& 062C-06C #!J24/ P09. Cdat pacient$l !ta ili.at/ da$ nu are $ontraindi$aii #oi ! 0n$e#i admini!trarea unui in1i itor de ACE :#2SS3 #entru a diminua !im#tomele i a 0m unti #ro*no!ti$ul :!$ade ri!$ul de IM3> mrete do.ele 0n "un$ie de ne$e!iti :e'4 $a#to#ril 2Em*UH1 GC3. Da$ r!#un!ul e!te inade$&at adau* un &a!odilatator :e'4 i!o!or id dinitrat retard =0d20m*U=21 GC3. Da$a ni$i a$ea!t $om inaie nu e!te !u"i$ient/ mrirea 0n contin$are a &o8elor n$ e'te &e nici $n *olo'4 a#%ele #e&ica#ente a$ o $ur do.2e"e$t 0n #latou. De a$eea mai GC $are #oate fi $re!$ut #+n la 25&mg)$ Di*o'inul nu mai e!te #re"erat $a a*ent inotro#/ 0n! !tudiile arat $ =29 din $ei $u in!u"i$ien $ardia$ i ritm !inu.al
DHD
ine
0nlo$uiete tia.idi$ul $u un diureti$ de an! :e'4 "uro!emid I0m*U2I1
ene"i$ia. de
tratamentul $u di*o'in.
+
Controlul periodic i evitarea hipo7aliemiei indu# de
*i"re!i e$ -eri"i$ *reutatea/ TA/ $ondiia $lini$ i U_E 0nainte i du# = !#tm+n de la 0n$e#erea tratamentului/ i a#oi la *iecare < luni/ du# $e !2a !ta ili8at. >i$reticele econo#i8atoare &e pota'i$ '$nt rareori nece'are :1i#o)aliemia minor e!te 0n *eneral "r #ro leme3/ $u e'$e#ia urmtoarelor !ituaii4 M _hc3.2##olJ ] Gredi!#o.iie $uno!$ut la aritmii. V Tratament $on$omitent c$ &i!o3in Bto3icitatea ace't$ia e'te am#li"i$at &e _*U9 m Condiii #ree'i!tente care &$c la pier&erea _h/ $um ar "i $iro.a. E'em#lu de do.4 a#ilori& C#!J24/ P0 BHco-a#ilo*r$'e da$ e'te co#%inat c$ 40#! *$ro'e#i&9. Da$ PC07~t6 pindi!#o.iie/ 'ete 'a$ 1i#oten!iune/ 0n!eamn ea do.a de diureti$e e!te #rea #are. I* re+i!tent 4a trata%ent Ree&aluea. $au.a de I* i re!#e$tarea tratamentului. S$o#ul e!te de a re$+ti*a terenul #ierdut i de a2i o"eri #a$ientului !tarea un #e $are o a&ea anterior. Tre uie internat pentr$4
V
.epaus la pat !tri$t. Ai *ri( ! Xnu "ie $on!ti#at i ! nu "a$
e"orturi mari la de"e$aie. M Reeomand2i "olo!irea unor $iora#i !tr+ni/ anti2trom oem oli$i
DHN
.a a V
Gro"ila'ia
T-G4 1e#arin E000UUH1 SC.
=$ro'e#i& V .n loc &e &i$retice orale. Con!ider do. de admini!trarea de metola.on/ E2H0m*U2I1 0n
GC. Urmrete .ilni$ *reutatea/ U_E :ih49. M Mrete do.a de &a!odilatator #+n la do.a ma'im admi!i il.
Uneori tre uie !ta ilit un $om#romi!4 #a$ientul tre uie ! a$$e#te i ! !e o inuia!$ $u un mi$ *rad de edem !au $u o limitare a e"ortului #en2 tru a e&ita !im#tomele ina$$e#ta ile ale unui de it $ardia$ "oarteT !$.ut. A In e'tremi! #a$ientul #oate ene"i$ia de o $ur de inotro#i$e I-
:e'4 do#amin 22= C#*U)*Umin3 $are #oate re.ol&a o a$uti.are a IC. Atenie 0n! $ #oate "i "oarte di"i$il de.o inuina de a$e!te medi$amente. ] .n 'ta&iile *inale $on!ider #o!i ilitatea unui tran!#lant $ardia$.
In!uficien"a cardiac acut ,edemul
ulmonar. Ve8i p727.
*(5 tre uie 0n$e#ut admini!trarea (+(i in8i*itor de A*E Geri$olul :rar3 e!te de 1i#oten!iune du# pri#a !au a doua do.. A$e!t ri!$ !e #oate redu$e da$ 0nainte de #rima do. !e iau urmtoarele m!uri &e #re$auie4 c -eri"i$ TA. Da$a TA !i!toli$ F=00mmP*/ !au #a$ientul are tendin !#re lein/ e!te %ine !2l interne.i 0nainte de 0n$e#erea tera#iei. ] A!i*ur2te $ #a$ientul nu are ne&oie de !u#limente de !are !au lic/i&e :0n $a.ul 0n $are are diaree !au &r!turi3. g A!i*ur20e $ n$ e'te nici $n o%'tacol .n calea *l$3$l$i !an*uin :e'4 !teno. aorti$3. Are #ul!ul o "re$&en i un &olum normal; a 0prete :!au diminu3 do.ele de diureti$e i 1i#oten!oare $u $+te&a .ile
DHH
0nainte de .nceperea trata#ent$l$i. G A!i*ur2te $ #a$ientul tie $um ! o in a(utor da$ !imte $ lein/ V A!i*ur2te $ #a$ientul nu e!te !in*ur 0n #rima or du# admini! trarea primelor dou do.e. A$ea!ta nu 0n!eamn $ tre uie ! "ie internat 0n !#ital. Tre uie 0n! ! !tea 0ntin! 0n #at. Da$ a#are o 1i#oten!iune !im#tomati$/ tre uie ! ridi$e mem rele in"erioare dea!u#ra ni&elului $ordului. Rareori e!te ne$e!ar o internare/ #entr$ a&#ini'trarea $nei per*$8ii 2&e 'er 0/S9 :j atro#in/ da$ e!te radi$ardie3. c 0n$e#e $u o do. de $a#to#ril <62C#! P0 Bare $n ti#p &e 0n(umtir mai !$urt de$+t ali in1i itori de ACE3. Ale*erea unui in/i%itor &e A:S #ai no$ 'e poate *ace #ai t)r8i$6 .n "un$ie de dorina de a admini!tra o !in*ur do. #e .i !au de a#ariia unor e"e$te !e$undare :e'4 tu!e/ D_-3. V Du# = !#tm+n &eri"i$ U_E. Da$ #a$ientul are !teno. de arter renal/ "un$ia renal !e &a 0nruti :#7SH3 20n a$ea!t !ituaie in1i itorii de ACE tre uie o#rii. Alte recau"ii c Se re$omand !u#ra\e*1erea de $tre an !#e$iali!t a
olna&ilor D80 de ani. a -eri"i$ U_E i $reatinina :nu utili.a in1i itorii de ACE de rutin la $ei $u in!u"i$ien renal #ree'i!tent. C uree $re!$ut datorit diureti$elor nu e!te $on!iderat o $ontraindi$aie3. A C+ntrete #a$ientul :#entru a #utea monitori.a mai uor r!#un!ul3. V C#rete '$pli#entele de #ota!iu i diureti$ele e$onomi.atoare de #ota!iu :iri0 re#re.int un #eri$ol3. A Da$ are o a"e$iune a e!utului $on(un$ti&/ urmrete GA i #ro2 teinuria. g Alte intera$iuni4 $u Lih :0i $rete ni&elul !eri$3/ di*o'in/ AI<S :ureeaT/i;T3/ ane!te.i$e :TAri3. 4ontraindica"ii
DHM
Pi#oten!iune
arterial
!im#tomati$>
an*ioedem> oli de
!teno. de arter renal !au !teno. aorti$/ !ar$in/ al#tare/
$ola*en/ #or"lrie. te 0n!#im+nta de a$e!te #ro leme4 ma(oritatea #a$ienilor tolerea. ine in1i itorii de ACE/ iar !tudiile arata $ &or tri mai mult i !e &or !imi mai ine. <oi nu tre uie de$+t ! "im !i*uriX$ admini!trm corect ace'te #e&ica#ente. Pi#erten!iunea arterial "$VE!te un im#ortant "a$tor de ri!$ #entru a$$idente &a!$ulare i #entru in"ar$tul de #iocar&. S'te &e'eori a!im#tomati$. De a$eea !$reenin*ul 0n #o#ulaie e'te *oarte i#portant. :e $n!eamn -i erten!iuneW :e c)t TA e'te #ai #are6 c$ at)t ri'c$l $om#li$aiilor e!te #ai #are. >eoarece &alorile TA au o di!tri uie normal 0n #o#ulaie/ ori$e de"iniie $are !ta ilete #e!te $+t o TA de&ine #are/ e!te ar itrar. :ine ar tre%$i ! "ie tratat; Grerea #a$ientului a!u#ra ri!$urilor i ene"i$iilor trata#ent$l$i e'te *oarte im#ortant/ 2aa $ ai *ri(a !ri o"eri in"ormaii $om#lete. -e.i p3&9$ In"ormaii $u #ri&ire la &alorile ten!ionale de la $are tre uie 0n$e#ut trata#ent$l au a#rut doar re$ent. Indi$aia #oate "i "oarte $lar/ da$ !unt e&idene de le.iuni or*ani$e !au da$a TA e!te "oarte trata#ent$l$i4 A -+r!t F@E de ani/ $u &ia'tolica constant f,00 ##U!. I V)r!t EC/ &e ani6 c$ TA &ia'tolica constantA f,0C ##U! B'a$ TA !i!toli$ D=H0 ##U!9. .n !eneral c$ c)t TA dia!toii$ e!te mai mi$ i #a$ientul e!te mai 0n &+r!t/ $u at)t #ai in&icat e!te ! te a ii de la tratament. Cu !i*uran 0n! e!te $ontraindi$at re$omandarea unui tratament #otenial to'i$/ #entru tot re!tul &ieii/ la "n pacient c$ #ai #uin &e 3 m!urtori anor#ale .n &i*erite 8ile pe un interval &e c)teva l$ni. -eri"i$ i maneta ten'io#etr$l$i6 $are tre uie ! ai o lime de cel #uin =U2 din $ir$um"erina
DM;
mare.
Con!ider
urmtoarele
date #entru. 0n$e#erea
raului. 0n $iuda "a#tului
$ PTA e!te "n *actor &e ri'c pentr$
M6 trata#ent$l /iperten'i$nii n$ re&$ce
'e#ni*icativ ri'c$l &e in*arct6 .n 'c/i#% re&$ce ri'c$l &e -acci&ent va'c$lar cere%ral Cue (n @67 &in ca8$ri ca$8a e'te nec$no'cut :,e!enialNC3 2 dei in*e!0ia de al$ool i o e.itatea #ot a&ea un rol im#ortant. 0n re!tul de 67 &in $a.uri :1i#erten!iunea !e$undar3/ ea #oate "i $au.at der Boli renale$ 'teno8a arterei renale Batero# 'a$ &i'pia8ie *i%ro#$'c$- lar3/ rinic/i polic/i'tic6 #ielone"rit $roni$/ *lomeurlone"ritN #oiiarteriti! nodo!a/ !$lero. 2!i!temi$ :#@803. Boli endocrine: 'in&ro# :$'/in!5 BpC4;9i 'in&ro# Conn 5BpCC496 *eocro- #ocito# BpCC496 acro#e!aiie6 /iperparaliroi&i'#6 >T. ;ltele! coarc.a.ia de aort6 pre-ecla#p'ia <01C2 p9<96 #e&ica#ente B'ieroi8i9. Uiperten'i$nea e'te un r!#un! natural la durere i !tre!!/ la #a$ienii care n$ '$nt /iperten'ivi .n #o& nor#al. 1neori $n anal!e8ic e'te cel #ai '"n /ipoien'or. Si#pto#e Uiperten'i$nea e'te .n *eneral a!im#tomati$ #+n la a#ariia unor anumite modi"i$ri irever'i%ile. Se #oate #re.enta atun$i $u un a$$ident &a!$ular $ere ral/ in!u"i$ien $ardia$/ in"ar$t de mio$ard/ $e$itate/ !au in!u"i$ien renal. Se#ne Ba9 TA cre+cut1 da$ a#are in!u"i$iena $ardia$ TA poate de&eni normal.
B%9
Se ne deter inate de cau!a .ri ar: &e e'4 $oar$taia de aort/ 2emne de le"iuni org nice$
rinic/i polic/i'tic6 '$*l$ri renale6 protein$rie6 o%e8itate pe tr$nc/i6 acro#e!aiie.

<c3
r Pi#ertro"ie &entri$ular !t+n*/ in!u"i$ien $ardia$a i dilatarea $a&i2 tilor $ordului. M Retino#atie :I !tadii34 I 0n*u!tare arteriolar i tor!ionri $u #ierderea tran!#arenei arterelor :$are de&in lu$ioa!e/ $a o !+rm de ar*int3 II la ni&elul 0n$ru$irii " arterele/ traie$tul &enelor #are 0ntreru#t> PI modi2
DM:
"i$rile de mai !u! #lu! modi"i$ri retiniene4 1emora*ii/ e'!udate i 2edem> I- e&e# papilar. M In!u"i$ien renal4 #roteinurie/ uremie. In&e!ti*aii #entru determinarea $au.ei. Tre uie "$ute 0n !#e$ia l la tineri6 c$ /iperten'i$ne !e&er i mai #uin la tr+ni4 1YS6 :a2456 creatinina6 !lice#ia6 e3a#en$l $rinii Bpentr$6 cel$le6 cilin&ri6 proteine6 %acterii96 e$1o*ra"ie renal/ uro*ra"ie/ ar.erio!ra*ie renal/ A-M/ $orti!olul urinar li%er BpCCG9. Sval$ea. !ra&$l de le.are a or*anelor int #rin ECG/ R`T/ $reai2 nin. Tra.a5e+.(- 8ipertensiunii ITCau0 i tratea. ori$e $au. #o!i il de /iperten'i$ne Be3A &$rerea9. Ve8i p3GO. Trata%entul ne%edica%eoto$ D nter8ice *$#at$l. c C#imi.ea.di !re$tateaA pre'crie-i $n re!i# ali#entar pe $are !2l re! ecta i *f$xea+-i o(iecti%e reali!te, reali+aK re&i.uiete2i dieta $urent.
+ +
oat oat
e care ! le
Tre uie ! redu$ con'$#$l &e alcool la c, $nitateJ8i. Unii re$omand ! n$ 'e mai adau*e !are 0n m+n$are/ la ma!,.
Con!ider #o!i ilitatea tera#iei #rin rela'are4 re!#iraii lente6 rela'are mu!$ular/ rela'are mental #rin ima*inarea unor e'#eriene #l$ute p alte te1ni$i $are ! a(ute la re$unoaterea i ameliorarea !tre!ului. A$ea!ta #oate "i "$ut .n *ru#/ $u un $ondu$tor $are "i'ea. i e'er$iiile indi&iduale #entru a$a!. Ten!iunea arterial #oate "i a!t"el redu! $u @22@inmP* :!i!toli$a3 i Ed=EmmP* :dia!toli$a3. E09 din #a$ieni 0nre*i!trea. a!t"el un ene"i$iuT. Trata#ent$l %edica%ento$ E'#li$2i #a$ientului $a #a!tilele tre uie luate .i de .i de a$um 0nainte i a$$entuea. a!u#ra ri!$urilor nere!2 #e$trii tratamentului/ $1iar da$ a$ea!ta nu2i &a *ace #l$ere. 0n$ura(ea.2J ! &in &in no$ la &octor oric)n& apar e*ecte a&ver'e i nu doar !a 0ntreru#
DM2
tratamentul. .n pre8ent '$nt n$#eroa'e #e&ica#ente &i'poni%ile i e!te "oarte #ro a il $a "ie$are do$tor !a ai #re"erinele !ale. Una din reete #oate *i4
+
0n$e#e $u un tia.idi$ :e'4
endro"lua.id 2/Em*U2I1 GC3. ES4 *ut/ ine
1i#er*li$emie/ 1i#o)aliemie/ 1i#erli#idemie/ im#oten. Relati& tolerat. Tre uie e&itat la dia eti$i. m 0n $ontinuare adau* un #2 lo$ant :e'4 atenolol E02=00m*U2I1 GC3.
+
Da$ TA e!te 0n$ mare/ adau* uNn anta*oni!t de $al$iu :e'4
ni"edi2 #in Retard 20m*U=213. ES4 ra!1/ ameeli/ edem maleolar/ tul urri GI.
+
Da$ ni$i aa nu !e o ine un re.ultat ade$&at/ o#rete anta*oni!tul
de $al$iu i introdu un in1i itor al en.imei de conver'ie BA:S96 &e e3. captopril 5+95-95mg@78 GC !au li!ino#ril 2/Ed20m*U2I1 GC :ma'im I0m*U.i3 !au enala#ril :0n do. $a #entru li!ino#ril3. ES4 1i#oten!iune i tre uie 0ncep$t ace't trata#ent. A Da$ 1i#erten!iunea nu e!te 0n$ '$% control6 !oli$it a(utorul unui e'#ert. Se mai #ot "olo!i4 metildo#a/ #ra.o!in/ mino'idil !au 1idrala.in. E"e$tele ad&er!e #ot di$ta !ele$ia medi$amentelor. 0n $a.ul #2 lo$an2 telor i diureti$elor/ I09 din e"e$tele ad&er!e a#ar 0n #rimele 7 luni/ i H09 0n #rimul an de tratament. Da$ un a*ent de #rim linie nu #oate "i tolerat/ 0n$ear$ altul. radi$ardie/ ra!1/ #roteinurie/ i uneori leu$o#enie. T-e.i # 2SS #entru modul $um
DM3
,oii c!rdio v!scul!re
9iperten$iunea mali*n !e $ara$teri.ea. mor"o#atolo*i$ #rin necro+ f$(rinoid& Pro(nostic: fr trata%ent 90- din bolnavi %or 6n< ratamentut 8ipertensiunii #rimul aii> $u tratament/ @09 !u#ra&ieuie!$ du# E aniN De utaJ #oate "i $u in!u"i$ien $ardia$/ en$e"alo#atie 1i#erten!i& :$on&ul!ii/ $om3/ in!u"i$ien renala6 .ce*alee6 'a$ valori ten'ionale arteriale *oarte #a3i B&ia'- tolica f,30##U!96 a'ociate c$ retinopatie &e !ra&$l US-(V. Tra!a#en!"l $on!t din re#au! la #at i ni"edi#in I022Gm*UH1 GC. Se indi$ ! de!$1id o $a#!ul de ni"edi#in de l0#! !u lin*ual. TA &a 0n$e#e ! !$ad lent du# a#ro'imati& 70 min. E&it !$derile rute de. pre'i$ne deoare$e autore*larea $ir$ulaiei $ere rale e!te $om#romi! i e'i!t ri!$ul &e A-C. Da$ e!te ne$e!ar un $ontrol al TA minut $u minut :de e'em#lu m tim#ul $on&ul!iilor3/ "olo!ete nitro#ru!iat de !odiu 0/72S#*U)*Umin 0n per*$8ie5 .n C- de'tro. :e'4 C0#! nitropr$'iat .n ,, &e de'tro. C-A &e o%icei '$nt nece'ari apro3i#ativ ,00-200#lJ/9. Nitropr$'iat$l o"er .#o!i ilitatea unui $ontrol "in al TAA &eri"i$ TA .n *iecare #in$t #+n $+nd de&ine !ta il/ apoi &in 30 .n 30 min. Urmrete ! o ii o TA dia!to0i$ de =002= lCmmP*. Ger"u.orul tre uie a$o#erit $u o "olie de !taniol #entru a #re&eni "otoina$ti&area medi$amentului. La etalolul e!te un a*ent I- :e'4 E0m* 0ntr2un minut/ i $are !e #oate re#eta la "le$are E. minute #+n la ma'imum de 200m*3 $are #oate re#re.enta o alternati& la nitro#ru!iat/ #re$um i 1idrala.ina :E2=0m* 0n 20 min/ re#etat du# 20270 min da$ e!te ne$e!ar3.
6 N B0GB :MHL B%$ MB; 2 Dru( &herABu' :MHM 2N NN.eumatismul articular acut (.AA+ fe*ra mnmatlc) E!te o a"e$iune 'i'te#iea datorat rea$iei 0n$ru$iate $u !tre#to$o$i P/e3nolitici de *ru# A :e'4 du# in"e$ii *arin!iene9. 29 din #o#ulaie e!te !u!$e#ti il de a "a$e a$ea!t rea$ie 0n$ru$iat i #ot rm+ne $u le.iuni vaiv$lare de"initi&e i c$ .$n ri'c &e endo$ardit :#7=23 $re!$ut. E!te o oala "re$&ent 0n rile l$#ii a treia i rar 0n C$$ident. 0n S1A e'i!t anumite .one unde ani. >ia!no'tic$l 'e p$ne pe %a8a criterii'or $ones, re.i-uite) Se p$ne $n dia*no!ti$ #o.iti&2$+nd e'i!t date de!#re o in"e$ie !tre#to$o$i$ .n antece&ente pl$' 2 criterii #aLore 'a$ , criteriu ma(or i 2 criterii minore. .Date $are !u*erea. o in"e$ie !tre#to$o$i$ re$ent4 B. e!te !u"i$ient3 c S$arlatin re$ent .n antece&ente. ] :$lt$ri po8itive &in e3'$&at$l *arin!ian. a Titrai anti-'treptoli8inei 0 cre'c$t BASL09 f2001J#l. Criterii m jore! ] : ar&ita Ben&o-6 #io-6 iU!au #erie ardit3 care 'e poate pre8enta c$4 ta/icar&ie .n ti#p$l 'o#n$l$i6 '$*l$ri care 'e modi"i$ 0n tim# :$el mai "re$&ent de in!u"i$ien mitral !au aorti$/ !au !u"lu Care\ :oo#%' - p2<396 "re$tur #eri$ardi$ a/ in!u"i$ien $ardia$/ $ardiome*alie/ tul urri &e con&$cere B4C-70-9. ] Goliartrit mi*ratorie eritematoa! i "oarte dureroa! B7C-9. G :oree SF&en/a# B&an'$l St Vit$'95B,0-9 W mai "re$&ent la "emei. c <oduli !u $utanai :222093. ] Er\t emaX mar*inatum :22=093 2 #e2trun$1i/ $oa#!e/ rae :#@H@3. Cri!erii #inore$ ] VSU !au #roteina rea$ti& C $re!$ut :GRC3. [
DML
oala e!te mai "re$&ent. A#are 0n *eneral do#a o
#erioad de laten de 22I !#tm+ni/ in$idena ma'im la v)r'ta &e 6/36
B Ar0ral*ii :dar nu i da$ artrita e'te $n$l6 &in D criteriile #aLore pre8ente9. c 6e r ] Ee$#ati'# artic$lar 'a$ valv$lopatie reumati!mal 0n ante$edente. ] Inter&al GR #relun*it :dar nu i da$ car&ita e'te $n$l &in criteriile #aLore9. Trata#ent + Re#au! Ia #at #+n $+nd GRC 'e normali.ea./ #lu! 0n$ 2 !#tm+ni - $neori poate &$ra 3 l$ni .n total. M ?en.il#eni$ilin <-00 m* IM do. iniial a#oi #eni$ilin -2E0 m*U@1 P0. ] Anal!e8ic (n $a. de $ardit !au artrit4 a!#irin S0 m*U)*U.i GC :0n do.e 0m#rite la I ore> do.a ma'im H *3 tim# de 2 .ile/ a#oi 80 m*U)*U.i tim# de @ !#tm0ni. Monitori.ea. ni&elele pla'#atice. 6ii atent ! n$ &3f1 4&fdioir*tn5%ii!rc .eumatismul articular acut (.AA+ fe*ra reumatica) a#ar e"e$te ad&er!e4 ototo'i$itate/ 1i#er&entilaie/ a$ido. meta oli$/ tul(urri 8I. V Imo ili.ea. arti$ulaiile da$ artrita e!te !e&er. G Ualoperi&ol B06C#!J;/ P09 pentr$ coree. #ro no$tic Atac$rile ac$te durea. .n #e&ie 3 luni. Re$urenele #ot "0 #re$i#itate de noi in"e$ii !tre#to$o$i$e/ de !ar$in !au de $ontra$e#ti&e orale. <0- &in cei $are u $ardit &or "a$e $ardio#atie reumati!mal $roni$. Dintre a$etia &or a&ea a"e$tate valvele #itrale6 aortice6 trie a'pi&e 'a$ p$l#onare $n procent &e N;K( 40-6 :;K i re!#e$ti& !,) Le8i$ni &e in!u"i$iena &al&ular #ot a#are 0n tim#ul ata$ului a$ut/ dar a#oi re*re!ea.> !teno.ele !e de.&olt
DMD
du# $+i&a ani. Gro"ila'ia !e$undar Un pacient $are a a&ut RAA #rimete #eni$ilin -I2E m*U=21 GC #+n la &+r!ta de 2E de ani. A#oi &a lua 0ntotdeauna anti ioti$e 0nainte de inter&enii !tomatolo*i$e !au $1irur*i$ale :#7=I3. 0n $a. de aler*ie la #eni$ilin4 "olo!ete eritro#icina.QRe$omand 0nlo$uirea unei &al&e mitrale numai atun$i $+nd !im#tomele o $er. 9teno+a mitral Ca":e$ re$#ati'#$l artic$lar ac$t. Simptome: di!#nee/ #al#itaii/ o o!eal> $+nd e'i!t i /iperten'i$ne
ulmonar mai a arN -emo ti+ii, (ronite re etate, in!u"i$ien cardiac drea#t i uneori dureri tora$i$e :dar 0n *eneral !u!#e$tea. alte $au.e #entru durerile tora$i$e3. Semne la in#pec$ie* $iano.a #eri"eri$ i eritem mal ar. 9a pa'pare: #ul!ul are $ara$teri!ti$i normale dar #oate "i nere*ulat :6A datorit unui atriu mrit3> "reamt #ara!ternal !t+n* :datorit 1i#erten!iunii #ulmonare $are #rodu$e P-D3/ o$ a#e'ian nemodi"i$at/ .*omot = #al#a il :#2@03. 9a auscu'tafie: b? $ntrit, ocnitur de de$c.idere a %itralei du 62( $are
#re$ed un !u"lu $u $ara$ter de rulment/ me.odia!toli$/ au.it $el mai ine la a#e'> 0ntrire #re2!i!toli$ a !u"lului $are di!#are 0n $a. de "i ri2 laie. Mai #ot a#are !emne de 1i#erten!iune #ulmonar :#7@@3 i un !u"lu Gra1am Steel Bp2<39. Se.eritatea steno-ei :$ c)t 'teno8a e'te #ai !tr+n! $u at+t di!#neea de&ine mai a$$entuat/ atriul !t+n* mai mare/ !u"lul dia!toli$ mai lun*/ iar #o$nitura de de!$1idere e!te mai a#roa#e de k 2. Sim#tomele a#ar da$ de!$1iderea &+l&ular e!te F=/2E$m2. Dnve#tiga$ii* S:G4 P #itral da$ ritmul e!te !inu.al/ 0n! de o i$ei e!te 6A> 1i#ertro"ie &entri$ular drea#t. R`T4 atri$ !t+n* mrit :du lu $ontur al #ar!inii cor&$l$i96 e&e# p$l#onar6 iar tar&iv 'e o !er& $al$i"i$ri ale valvelor #itrale. Sc/ocar&io!ra*ia p$ne &ia!no'tic$l Bvite8a &e .nc/i&ere a c$'pi&ei anterioare .n ti#p$l #e8o&ia'tolei e'te cC0##J'ecR9. Steno8a e'te !emni"i$ati& da$ ori*ici$l #itral clc#2J#2 de !u#ra"a $or#oral/ .n 2>. Tra!a#en!$ tratea. !im#tomele du# $um e!te ne$e!ar/ $u &i$retice i
DMN
di*o'in :#2SH _ 28@3. Anti$oa*ulante 0n $a. de 6A. Da$ nu e!te !u"i$ient !e indi$ valvoto#ie mitral !au &al&ulo#la!tie $u '$nt ne cale.*icate9 'a$ .nloc$irea valvei. Ve8i pro*ila3ia :#. 7=I3.. Tre uie "$ut #ro"ila'ia $u anti ioti$e a en&ocar&itei i trata#ent re!$lat c$ #eni$ilin pentr$ a preveni re$urenele de RAA/ da$ #a$ientul e!te F2E ani :#70I3. A!i*ur o un alimentaie :#l0I3. Co .$icaii: /iperten'i$nea #ulmonar> e#%oli #ro&enii de 0a trom i murali/ de e'em#lu !ituai dea!u#ra c$'pei #itrale po'terioare. In!uficien"a mitrala Cau-e: EAA6 prolap' &e valva mitral/ ru#tura alon a :da$ valvele n$
$ordoanelor ten #oa'e6 ru#tura mu$1ilor #a#ilari :du# $n M9 'a$ &i'*$ncii ale mu$1ilor #a#ilari B.n $a. de dilatare !au alte tul urri &entri$ulare3/ endo$ardii/ $ardiomio#atii B/ipertro*ie] i dilat+ti&e3/ artrit reumatoid/ $on*enit d. Simptome: &i'pnee6 *ati!a%ilitate. Semne: a#e' de#la!at i ine tut/ k( !la / k3 0ntrit/ !u"lu #an!i!toli$ la a ex care iradia+ ! re axil& ?neori 7A& Bntf cnHticwascutet@@ 0o-i a-e 9a-9ei 5i.ra-e Se9eri!a!eaF $u $+t e!te mai !e&er in!u"i$iena/ $u at+t &entri$ulul !t+n* e!te mai mare. 0n "inal a#are in!u"i$iena &entri$ular !t+n*. Dnve#tiga$ii* R`T4 $ord mrit. #chocardio(rafia #oate arta $au.a i e'tinderea dilataiei &entri$ulare. #chocardio(rafia dopp'er #oate $uanti"i$a *radul de re*ur*itaie. &ratament: a/ticoa*ulare 0n $a. de 6A. Di*o'in/ diureti$e i tratament $1irur*i$al 0n in!u"i$ienele !e&ere. Gro"ila'ie $u anti ioti$e 0m#otri&a endo2 $a'ditei. #rolap$ul de valva %itrala e!te de!tul de "re$&ent. Se de!$o#er 0nt+m#ltor .n 67 &in ca8$ri. Poate *i a'i#pto#atic 'a$ 'e poate a'ocia $u durere tora$i$/ #al#itaii/ !in$o#/ i mani"e!tri em oli$e. Clini$ 'e poate con'tata $n clic #e8o-'i'tolic6 iU!au $n '$*l$ tele'i'tolic. Sc/ocar&io!ra*ia #une dia*no!ti$ul. ECG2ul #oate arta in&er!iunea undei T 0n deri&aiile in"erioare. E'i!t ri!$ de endo$ardit aa
DMH
$ admini!trea. anti ioti$e 0n !$o# #ro"ila$ti$
DMM
,o$i a-e /a$/e$or aortice

.Steno6! aorti$ Cau-e: con!enitale6 EAA6 valve i$u!#ide/ $al$i"i$ri de*enerati&e. Simptome: an*in/ di!#nee/ !in$o#/ ameeli/ moarte !u it. Semne: UndaX #ul!ului e!te lent i de &olum mi$/ TA $on&er*ent :di"eren mi$ 0ntre !i!toli$ i dia!toli$3/ o$ a#e'ian &i.i il/ "r ! "ie de#la!at. 0n !teno.a moderat T2 e'te &e&$%lat c$ A2 prece&)n& P2. Ge m!ur $e !teno.a de&ine mai !e&er/ A2 e!te mai 0nt+r.iat/ a#r+nd o dedu lare in&er!a :#arado'al3 a l$i T2. Da$ a#ar i $al$i"i$ri &al&ulare/ A2 &evine #ai ter! i #oate c/iar ! di!#ar $om#let. Da$ &al&a/ e!te #lia il #oate a#are un $li$ de e(e$ie/ uneori #oate a#are un T4 'a$ $n !u"lu !i!toli$ de e(e$ie/ #ai accent$at .n .ona aorti$ :dar $+teodat i .n alte 8one96 care iradia. pe caroti&e i la ape3. Dnve#tiga$ii* ECG4 1i#ertro"ie &entri$ular !t+n* j modi"i$ri ti# %araL. E(T4 dila0aie #o!t!tenoti$ a aortei a!$endente> $al$i"i$ri #e &al&e :$el mai ine !e &d la "luoro!$o#ie3. #chocardio(rafia dopp'er i !D pun dia(nosticu' i #ermit m!urarea $u e'a$titate a *radientului de o #arte i de alta a !teno.ei> coronara (rafia ar tre%$i "$ut #entru a e'$lude o oal $oronarian $on$omitent numai da$ !unt mani"e!tri an*inoa!e. &ratament: a$eti #a$ieni au un ri'c cre'c$t &e. cri8e A&a#'-Sto)e! i moarte !u it. 0nlo$uirea valvelor e!te indi$at la #a$ienii !im#tomati$i. Tratamentul unei SA a!im#0omati$e e!te 0n$ o #ro lem nere.ol&at4 #aLoritatea $ardiolo*ilor re$omand #rote.area &al&ular+ da$ !ra&ient$l #re!lonal e!te DE0mmP*. Da$ #acient$l n$ e'te '$*icient de re.i!tent #entru a !u#orta inter&enia $1irur*i$al !e indi$ &al&ulo#la!tie tran!luminal #er$utan. Gro"ila'ia $u anti ioti$e #entru #re&enirea endo$arditei e!te e!enial :#7=I3 la "el $um e!te
N;;

i o un nutriie #re2o# :#l049. S$lero.a aorti$ e!te o de*enerare !enil $are nu !e a!o$ia. $u o !tru$ia e(e$iei ventric$lare !t+n*i. E'i!t un !u"lu !i!toli$ de e(e$ie/ dar $ara$terul #ul!ului rm+ne normal. A$eti #a$ieni nu au $li$ uri de e(e$ie !au T2 anor#al. In$u&icienta aor*ica Cau-e: RAA/ endo$ardit/ /iperten'i$ne6 'i*ili'6 di!e$ie de aorta6 !#ondiloartrita :e'4 !#ondilit an)ilo#oieti$/ !indrom EelterA p<<996 'in&ro# Mar*an6 p7029. Simptome: Di!#nee/ #al#itaii :datorit e'tra!i!tolelor3. Semne datorate varia$ii'or presiona'e mari n artere: Gul! $ola ant. Semnul Corri*an 2 #ul!aii &i.i ile ale *+tului. Semnul De Mu!!et 2 mi$ri #ul!atile ale $a#ului. Gul!aii $a#ilare &i.i ile 0n #atul un*1iei 2 !emnul Auin$)e. A'te semne: 'e#n$l >$ro8ie84 $n '$*l$ &ia'tolic care !e a!$ult #e artera "emural i $are re"le$t re*l$3$l ')n!el$i napoi .n aorta .n IA !e&er :#entru a e&idenia a$e!t !emn/ $ur*erea retro*rad a !+n*elui tre uie ! "ie tur ulent 2 $om#rim uor artera "emural/ mai (o! "a &e lo$ul unde ai #u! !teto!$o#ul3. 5o$ul a#e'ian e'te /iper&ina#ic i &epla'atA '$*l$ tic-W: .--/r'ttV.-i5L@'trv.5te Doli ale "al"elor aortlce #rotodia!toli$ a!$uit> '$*l$ A$'tin =lint me.odia!toli$ :datorit c$rent$l$i retro*rad $are "a$e ! &i re.e $u!#ida anterioara9. !Dnve#tiga$ii* E(T4 car&io#e!alie. Sc/o >oppler p$ne &ia!no'tic$l. Sc/o .n .mod M i 2D rele& 0radu$ de di$atare /entricu$ar6 Tra!a#en!$ 0n$ear$ ! 0nlo$uieti &al&a 0nainte de a a#are tul urri .n
N;:

"un$ionalitatea VS. Pro*ila3ie pentr$ SBS Bp3,49 .Sieao!!a tri$u!#idian e!te de natura reumati$. Coe'i!t 0ntot&ea$na $u oala mitral. Cara !eris!i i$ e&e#eA $n&a a !i!anta6 $n&a & mi$/ i o #ant mi$ a $n&ei ) la (u*uio*ram> #o$nitur de de!$1idere/ !u"lu ia 0n$e#utul dia!2 0olei :Ia mar*inea !t+n* a !ternului/ 0n in!#ir3. E$1o$ardio*ra"ia Do##ler poate p$ne &ia!no'tic$l. &ratament: cu &i$reticeA uneori ne$e!it re#araie $1irur*i$al. In!u"i$ienta tri$u!#idian apare in *eneral $a urmare a dilatrii &entri$ululuiN dre#t Bp3<<9. Al!e cau-e: Endo$ardit :a u. de dro*uri V9. 'in&ro# carcinoi&6 EAA6 con!enital Bano#alia S%'tein6 OHCS p74<9. Mani5e+tri c$inice: edeme/ #ul!aii !i!toli$e ale L$!$larelor6 /epato#e- alie #ul!atil /poate duce la icter i la "i ro.3/ a!$it/ "reamt #ara!ter2 nal !t+n*/ !u"lu #an2!i!toli$ au.it $el mai de a. Be34 &i'pnee9. &ratament: &i$retice6 va'o&iia.atoare. Chirur(ica': An$lopla'tie6 #ro2 le.are :0n! mortalitatea o#eratorie e!te de 2093. Tratea. oala de a.a. Steno,a &e arter ulmonar e!te 0n *eneral $on*enital a#r+nd de e'4 0n $adrul tetralo*iei 6allot OHCS p74S. Alte ca$8e4 EAA6 carcinoi&. C'inic: $n&e a proe#inente pe (u*uio*ram/ "reamt para'lernal !t+n*/ dedu lare lar* a T26 '$*l$ 'i'tolic &e e(e$ie :$el mai UV>. E(T4 arter #ulmonar dilatat. In!uficien"a #ulmonar e!te #rodu! de ori$e $au. $are determin 1i#erten!iune #ulmonar :#7@@3. Determin un !u"lu de!$re!$endo/ $are a#are #re$o$e .n dia!tol i 'e a!$ult !u#erioar !t+n* a. 'tern$l$i B'$*l$ Gra/a# Steel9.6
N;2
ine la mar*inea in"erioar a
!ternului 0n in!#ir. De a!emenea e'i!t mani"e!tri ale %olii #ulmonare
ine au.it la mar*inea
!u#erioar !t+n* a !ternului3/ $are iradia. !#re umrul !t+n*. ECG4
ine la mar*inea

C1irur*ia $ardia$ BypBss2u coronarian e'te o o#eraie $are !e "a$e 0n an(ina pectori'6 c)n& trata#ent$l #e&ical #a3i#al im mai e!te e"i$ient/ $+nd e'i!t le.iuni #e le*t #ain 'tern ori c)n& coronara n$ poate *i &ilata t #rin an*io2 #la!tie :#28S3. C#ortunitatea i ti#ul o#eraiei !e de$ide #e a.a unei $oro2 naro*ra"ii. Inima e!te o#rit/ iar ')n!ele e'te circ$lat e3tracorporeal. Pentr$ o#eraie !e "olo!ete un *re"on din &ena !a"en. Un $a#tX!e !aturea.2la aort/ iar $ellalt di!tai "a de $oronara !teno.at. Got "i #u!e mai multe *re"oane &e ace't tip. Mai re$ent !2a "olo!it artera mamaia intern $are !e #are $ are $n ri'c #ai #ic &e ocl$8ie. Valvoto%ia mitral 6nc.i$a !e "a$e #entru !teno.a mitral/ $+nd &al&a m este $al$i"i$a0 :k( 0ntrit/ #o$nitur de de!$1idere #uterni$3. S
N;3
Boii c rdio = scul r>
eDoii ale "al"elor inimii drepte C1irur*ia $ardia$ intro&$ce $n &e!et prin atri$l 't)n! c$ care 'e dilat ori"i$iul &al&ular. C dilatare #rea #uterni$ du$e la in!u"i$ien &al&ular. A$e!t *en de #ro$edur poate "iXre#etat la ne&oie. -al&otomia mitral de!$1i! !e "a$e !u $ontrol &i.ual Xdire$t. 0n #re.ent 0n! &al&nlo#la!tia $u $e mai utili.at. Gro"errile valviilare 'e pot5 *ace c$ valve &e #or$ :Car#eniier2 Edeard!> 'eno*re"e3. <u ne$e!it anti$oa*ularea #ermanent :lu$ru im#ortant la #er!oanele 0n &+r!t i la *ra&ide3/ dar a$ o durat de &iat mai !$urt de$+t &al&ele arti"i$iale. Dou ti#uri de &al&e arti"i$iale !unt "olo!ite mai de!4 $u il :Starr2Edeard!3 i $u &i'c BBLor?-S/ileF9. =iecare &in ele #re.int i un ri'c &e "rom o. i em oli.are/ 1emoli. i in!u"i$ien &al&ular aa o 0n$+t olna&ii $u a$e!te &al&e ne$e!it tratament anti$oa*ulant #er2 i o D G [ ? ? M manent. A$eti #a$ieni tre uie ! #rimea!$ anti ioti$e 0n !$o# #ro"ila$ti$. Tran$plantul cardiac Su#ra&ieuirea e$te de N;K la C ani &e la o#eraie. Contraindica$ii ma&ore* oli &a!$ulare #eri"eri$e i $ere ro&a!2 $ulare im#ortante> oli !i!temi$e !e&ere> !ituaii 0n $are e!te $ontraindi$at imuno!u#re!ia /e7: in"e$ii a$ti&e3. alona2 de&ine din $e 0n
N;B
In&e!ti*aii pre=operatorii U:6 tro#%ocite6 VSU6 te'te &e $oa*ulare/ U_E/ T6?/ A*P?!/ !erolo*ie #entru CM-/ R`T/ ECG/ !+n*e i.o2 *ru# =0 uniti/ uroeul0uri/ $ulturi din tam#onamente na.ale i in*1inale.Endo$ardit infec"ioa! ,foacierian su*- acut, ED!) R7e(r h #uflu cu localizare variabil ^ endocardit p'n la proba contrarie" Cla$i&icare
,
( .
E09 din totalul endo$arditelor a#ar #e &al&e normale. Au 0n! o
e&oluie mult #ai a$ut i #a$ientul !e #re.int *ire ! $a in!u"i$ien $ardia$ a$ut.
2
Sn&ocar&ite pe valve anormale de $au. reumati$/ de*enerati& !au
$on*enital> tind ! ai o e&oluie !u a$ut.

3
Sn&ocar&ite pe valve prote8ate pot *i 2precocem B&o%)n&ite la i#plantarea valvei6
c$ pro!no'tic *oarte pro't9 'a$ 2tar&ivem B&o%)n&ite pe $ale 1emato*en3. Grote.ele &al&ulare in"e$tate tre uie !$1im ate. =i8*opatolo!ie Toate ca$8ele &e %acterie#ie Be34 orice #ro$edur dentar/ i*ien dentar de"i$itar/ in!trumentri GU/ inter&enii $1irur*i$ale/ e3p$n valvele la coloni8are %acteiiana. .n <0- nu !e *!ete ni$i o #oart de intrare. :el #ai *recvent #icroor!ani'# i#plicat6 Strep .iridans B3C- E093 determin de o i$ei o e&oluie !u a$ut. A*eni etiolo*i$i mai #ot "i4 ali S!rep 1n 'pecial faeca'isA3 i S!ap' a"re"s B20- &in re't$l ca8$rilor6 &ar C0- &in en&ocar&itele ac$te9. Eareori e'te vor%a &e alte %acterii6 &e *$n!i6 &e Co7ie''a 'a$ Ch'amydia) Cau.ele non2 a$teriene !unt re#re.entate de LES :endo$ardit Li man2 Sa$)!3 i mali*niti. -e*etaiile #ot em oli.a. Endo$ardit $ordu l$i &rept D e'te #ai "re$&ent la $ei $are "a$ a u. de dro*uri I-. Goate du$e la a $e!e #ulmonare. Endo$ardit !eXa!o$ia. $u &a!$ulit. Manife!tri clinice ale endocarditea cronice a9 Dnfec$ioa#e* "e r/ #ierdere 0n *reutate/ !tare *eneral #roa!ta/ tran!#iraii no$turne/ de*ete2 1i#o$rati$e/ !#lenome*alie/ anemie/ ane&ri!me mi$oti$e> 3 Sufluri i in#uficien$ cardiacA c9 Mani5e+tri em0o'iee: /e#iple!iiA &9 Vascu'ite: 1ema2 turie mi$ro!$o#i$/ 1emora*ii $utanate/ noduli C!ler :le.iuni &$reroa'e .n p$lpa &e!etelor96 le.iuni haneea\ :ma$ule #almare3/ #un$te Rot1 :&a!$ulit retiniana3/ i c/iar in!u"i$ien renal i !#lenome*alie.
N;L
:ele 4 'e#ne cla'ice '$nt4 *e%ra6 /e#at$rie6 'pleno#e!alie Y '$*l$ri. In%e!ti)a"ii Se ia$ hemocu'turi la inter&ale de tim# di"erite/ i din vene
&i*erite6 &e pre*erat .n p$'e$ *e%ril. VSU-$ e'te cre'c$t. Ane#ie normo$rom/ normo$itar. :c&: car&io#e!alie. #chocardio(rafia #oate e&idenia &e*etaii/ 0n! nu e!te "oarte !en!i il :nu 'e va& &e*etaii F7 m# .n &ia#etr$9. Ana'i-a urinei pentr$ 1ematurie/ e!te "oarte im#ortant. Endo$ardit $u Strep 0o.is !e a!o$ia. $u $ar$inomul de $olon i de a$eea &or *i ne$e!are in&e!ti*aii !u#limentare #entru $olon. Trata#ent \ Anti%iotice - pentr$ S!rep!o o i$ %en8ilpeni$ilin =/2 *UI1 I- I2*en2 tami$in H0m*U=21 I- :!au netilmi$in la tr+ni3 tim# de 2 'ap5 5 2 Poli < caitlioMaHulare
Endocardi$a infec"ioa! ,(acterian !u(acut, SBS9 tam+ni/ a#oi amo'i$ilin = *UH 1 GC tim# de 2 !#tm+ni2 Gen tr$ Staph aureus: "lu$lo'a$ilin 2 *U@1 I- I2 *entami$in ;0 #!J,2 /lV ti#p de 2 !#tm+ni a#oi numai "lu$lo'a$ilin D2 !#tm+ni. Pentr$ am ele 0n $a. de aler*ie la #eni$ilin4 &an$omi$in l*U=21 I- lent I2 *entami$in. S!ap' epidermidis: &an$omi$in I2 ri"am#i$in. Monitori.ea. C?M :$on$entraiile %acterici&e minime3 i nivel$l pla'#atic al !enta#icinei Bp7C<~79. D Da$ e!te ne$e!ara 0n$e#erea unei antl iotera#ii oar e !e
re$omand4 en.ii#eni$ilin <-; !J24 / V 4- *entami$in ;0 #!J,2 /lVA .n ca8$ri ma(ore adau* "lu$lo'a$ilin H *U2I 1. c Da$ tratamentul $u anti%iotice nu d re8$ltate6 !au a#are 0n #lu!
N;D
in!u"i$ien $ardia$/ !e re$omand 0nlo$uirea &al&ei !u mrit de anti ioti$e :e'4 $u &an$omi$in3.
#rote$ie
#ro no$tic 3;K %ortalitate $n infec"iile cu Sia,ilo o iF :BK 6n cele $ entero%acteriiA <- .n cele c$ 'treptococi.Gro"ila'ia e+do)ardi.ei2 Un #a$ient $u o a"e$iune $ardia$ $on*enital !au reumati$/ !au $u o #rote. &al&ula' are un ri!$ $re!$ut de endo$ardit i tre uie ! #rimea!$ anti ioti$e 0naintea ori$rei inter&enii medi$ale !au $1irur*i$ale $are #oate du$e la a$teriemie. A!t"el de $ardio#atii $are
#redi!#im la endo$ardit !unt4 de"e$tul !e#tal &entri$ular :nu i $el arterial3/ #er!i!tena de $anal arterial/ #rola#!ul de &al& mitral/ nu 0n! i !$lero.a aorti$. Inter&eniile mai im#ortante $are #ot du$e la a$teriemie in$lud4 tratamentul !tomatolo*i$/ #ro$edurile uro*enitale :in$lu!i& naterea a!i!tat/ dar nu i naterea normal3/ in!trumentri ale tradu!ului re!#irator !u#erior/ in!trumentri GI/ $1irur*ia de!$1i!. <ecomandri entru acien"ii care urinea+ roceduri dentare
N;N
,oli cr&rdiover7cu8sie Profi-axia e+do)ardi.ei La $o#ii4 amo'i$ilin =U2 din do. da$ ar! 0ntre E2=0 ani> =UI din do. da$ d/ ani. Tei$o#lanin @m*U)*> *entami$in 2#!J?! I-. Utili.ea. a$elai ritm de admini!trare $a la. aduli. <ecomandri entru alte roceduri ,do+ele !unt ca mai !u!. -ntibioticel Se admini!trea. arrio'i$ilin M Gro$eduri o tetri$ale i *ine$olo*i$e :de e'. in!eria unui !terilei3 Endo!$o#ie/ Cli!m aritat A#i!&alecto#ieJ a&enoi&ecto#ie A#i!&alecto#ieJ a&enoi&ecto#ie -al& $u le.iuni &al& arti"i$ial N$#ai valve arti*iciale
,
8rocedura >ipul de valv e In!trumentri GU
#lu! *entami$in 7M 0naintea indu$iei> i amio'i$ili2 n GCUEM @1 du# o#eraie.
A#o3icilin M pre i #o!t2 o#
!au
N$#ai valve arti*iciale -al&a arti"i$ial -al& $u le.iuni
<
acient care a rimit anti(iotice $n ultima lun, care are o %al% artificial, care e!te aler)ic ia enicilin, !au care are endocardit $n antecedente& Do+a de teico lanin e!te de ]GGm) I@&
N;H
t Briti'/ SocietF *or Anti#icro*oial :/e#ot/erapF ,9926 5 ncet i 292
N;M
Boli le miocardului 4ardiomio a$llie !unt afec"iuni idio a$ice ale miocardului& 9unt 3 tip$ri &e %oli4 G Con0e+ti/ <diatat/=1 &entri$ulele !e dilata i $ontra$ia de&ine ine"i$ient. [ 8revalen$i* 5,OY" %orta'itate: 40- 6n. 2 ani :e'4 #rin moarte !u it/ o$. $ardio*em$3. Pa ien!"l !ipi $ t+nr/ $u %-D/ IBS/ $ardiome*alie/ 6A p em olii. Dia(nostic: - prin e3cl$&ere Bn$ are i'c/e#ie6 %oli valv$lare6 pericar&ice 'a$ #iocar&opatii 'peci*ice9. #chocardio(rafia arat un cor& o#ple! dilatat/X M#o)ine0i$.X Alte in&e!ti*aii n" rele& alte anormaliti. &ratament: $a i #entru in!u"i$iena $ardia$. Con!ider #o!i ilitatea tran'plant$l$i car&iac. \ Car*io#iopa!ie 'iperiro,i K ;o's!r" !i9K? CMI(O2$ Se de.&olt o
1i#ertro"ie a!imetri$ a #iocar&$l$i ventric$lar. Goate "i $on*enital/ a$to- 'o#al dominant/ !au ,"r $au.,. Simptome: di!#nee/ an*in/ !in$o#e/ #al#itaii/ #oarte !u it. Se#ne$ #ul! !ltre/ du lu im#ul! la a#e'/ k 36 T4 pre8ente6 '$*l$ tele- 'i'tolic :datorit o !tru$iei e(e$iei p in!u"i$ienei #itrale96 ECG$ UVS6 ?RS. E$1o$ardio*ra"ia !ta ilete dia*no!ti$ul4 1i#ertro"ie a!imetri$a/ mi$are !i!toli$ anterioara a &al&ei #itrale6 .nc/i&ere .me.o!i!to1$ a valvei aortice. Ca!e(eri:area ar*ia a rele& o $a&itate &entri$ulara .n "orm de &ratament: # lo$ante #entru an*in. ]miodaron anan I2 aritmii !inu!alV mu!$ulatura #a#ilar i tra e$ule 0n*roate> $a&itatea &i'pare .n !i!tol. #entru :0m untete pro!no'tic$l9. 0n$ear$ meninerea ,ritmului
deoare$e #ierderea $ontra$iei atriale e!te "oa"te *ra&a. 0n "inal $on!ider #o!i ilitatea 3nioto#iei 'eptale 'a$ 'i#ple. 0n 6A #aro'i!ti$/ !e re$omand anii2 $oa*ulare. G Cardiomiopatia re#trictiv !e #rodu$e #rin ri*idi.area mio$ardului. Clini$ !eamn $u #erie ardita $on!tri$ti& :#7=H3. E!te "re$&ent la tro#i$e unde !e 2datorea. fi*rozei endomiocardice idiopa)ice$ )n 1_ cea mai "re$&ent $au. este amiloidoza$
Miocar&opatii
'peci*ice
:de
$au.
$uno!$ut3
'e5a#)n)
.n
!eneral
$u
$ardiomio#atiile dilatad&e. Amiloido.a i $ar$inoidul #ot "i .0n! re!tri$2 ti&e> amiloido.a i a"e$tarea $ardia$ 0n ata'ia =rie&reic/ !eamn $u CI IC. C u"ele cele m i $rec=ente! car&iopatia i!$1emi$ i 1i#erten!iunea arteri2 al :#a$ientul #oate &eni .n In!u"i$iena $ardia$/ $+nd T] rede&ine nor2 mal4 e'aminea. "undul de o$1i #entru a de!$o#eri !emne #re$o$e de 1i#erten!iune3. *eocro#ocito#$l6 oli de 'tocaL. A'te a":e$ in"e$ioa!e/ alcool$l6 po't-part$#6 *$#at$l6 cola*eno.e/ dia etul/ 1i#er i /ipotiroi&i'#$l6 acro#e!alia6 %oala q&&i'on6 1emo$romato.a/ !ar$oido.a/ di!tro"0a mu!$ular Du$1enrie/ &i'tro*la miotoni$/ #o!t Iradiere/ medi$amente :$itoto'i$e3/
-oli ale %iocardului
"iocardita acuta e'te in*la#aia mio$ardului i !e #oate pre8enta ca $n in*arct &e #iocar&. :ele #ai *recvente ca$8e '$nt virale Be34:o3'ac?ie96 &ar #ai poate apare .n ca8 &e &i*terie6 odat $u alte in"e$ii/ 6n ca8 de reumati!m articular acut, du unele medicamente& Clini $ an*ina/ di!#nee/ aritmii> ta1i$ardie/ in!u"i$ien $ardia$. In/e+ti0aii !e "a$ #entru a e'$lude alte entiti $a de e'> in"ar$tul/ e"u.ia #erieardi$. Serolo*ia &iral n$ e'te prea $tila. Tra!a#en!$ &e !u!inere. A$eti #a$ieni ori !e &inde$ !#ontan ori de.2 &olt in!u"i$ien $ardia$ ire&er!i il. Mi3o#$. atrial 't)n! E!te o tumor eni*n rar/ $are reali.ea.
o !tru$ie atrial !t+n* :$a 0n !teno.a mitral3/ 6A/ em oli 'i'te#ici6 'a$ "e r/ #ierdere 0n *reutate/ -SP $re!$ut. ZVo e! Se deo!e ete de !teno.a mitrala #rin "a#tul $ !e a!o$ia. $u em olii :!u"i$ient de mari #entru a o !trua i"ur$aia aorti$3 0n ti#p ce pacient$l e'te .n rit# !inu!al. La au!2 $ultaie !e #oate !ur#rinde un ,#lo#, tumoral/ #rodu! de mi$area tumorii #edun$ulate. Semnele au!$ultatorii &aria. $u #o!tura. 0ntotdeauna $+nd !e e'$i.ea. $n e#%ol6 tre%$ie e3a#inat la #icro'cop pentr$ a ve&ea &a$ nu are cel$le #i3o#atoa'e. &este Sc/o!ra*ia p$ne &ia!no'tic$l. &ratament: e3ci8ie. 0o-i ale 2eri)ard(-(#ericardita C u"e! a In"e$ioa!e 2 &iru!uri :$ea mai "re$&ent $au./ 0n !#e$ial $u Co7sacTie3G &B 1de o i$ei li$1idul !e a$umulea. ra#id/ uitd0e da$ a#ar $al$i"i$ri3> alte a$terii> #ara.ii. Alte $au.e4 c #eri$ardita mali*n> c uremie> N in"ar$t de mio$ard a$ut B M9A < 'in&ro# >re''ler Bapare du# apro3i#ativ ,0 8ile &e la $n M6 pE@E2F 7 tra$#ati'#eA a po'tra&ioterapieA G cola!eno8eA ] /ipotiroi&i'#. Simptome: >$rere 'te#ala a!$uit/ $on!tant/ diminuat 0n #o.iia a#le$at
N:2
0nainte. Goate iradia !#re umrul !t+n*/ i uneori 0n (o! #e de*lutiie.
ra !au .n
a%&o#en. Se poate accent$a .n &ec$%it$l lateral 't)n */ 0n in!#ir/ la tu!e i
Semne 6re$tur #eri$a'di$ d un !unet !u#er"i$ial/ ,$lareR #e2 .*o2 motele car&iace6 a$8it c&l #ai %ine la mar*inea !t+n* a !ternului/ #CM: 'e!#ent ST elevat c$ concavitatea .n '$' B.n "orm de a3/ 0n toate deri&aiile $u e'$e#ia aVE. S#re deo!e ire de in"ar$t/ nu a#ar modi2 "i$ri ,0n o*lind,. :A$e!t a'pect ti#i$ a#are 0n! de!tul de rar.3 :c&: normal da$ $antitatea &e li$1id e!te mi$. &ratament: tratea. $au.a. Indometa$in 2C-C0 m*U@1 #$ #entru durere. Con!ider trata#ent$l c$ 'teroi8i +n ca8$rile re8i'tente. Efu+fc erlcardic este a$umularea de li$1id 0n !a$ul #eri$ardi$/
determinat de ori$e $au. $are #oate #rodu$e pericar&ita. %anife#trile clinice !unt de in!u"i$ien $ardia$ !t+n* i drea#t. C+nd a$umularea de li$1id e!te at+t de im#ortant 0n$+t determin !$derea TA 0n!eamn $ '-a in'talat tamponada cardiac :#8273. A$ea!ta !e mani"e!t #rin ta1i$ardie/ 1i#oten!iune/ 1i#o#er"u.ie #eri"eri$/ #ul!u! #arado'u! :!$derea TA !i!toli$e $u f,0 ##U! n in'pir3/ i o #re!iune n &enele (u*ulare $re!$ut $are 0n mod para&o3al !e a$$entuea. 0n in!#ir :!emnul iu!!maul3. Tria&a ?e$) $on!t din4 (u*ulare tur*e!$ente> !$derea TA> .*omote $ardia$e a!ur.ite. @ia0no+ticu$ di5erenia$: $u IM i e#%oli'#$l p$l#onar. >ei tam#onada e!te mult mal rar/ tre uie a&uta 0n &edere la #a$ienii $u ri!$ :e'4 la $ei $u o inter&enie $1irur*i$al re$ent3. R`T4 inim mrit/ *lo ular. ECG4 mi$ro &olta( i $om#le'e ARS $u mor"olo*ie alternant.
N:3
.l
Ui
aVE
aVL
aV=
"eri)a rdi.a #chocardio(rafa p$ne &ia!no'tic$l/ e&ideniind o .on tran!oni$ 0n (urul inimii. 6luidul #oate ! "ie di!tri uit neuni"orm 0n !a$ul #eri$ardi$. &ratament: Tratea. $au.a. 0n $a. de tam#onada/ li$1idul tre uie drenat de ur*en. Introdu un a$ 0n !u!/ pe mar*inea !t+n* a a#endi$elui 'i"oid. Trimite li$1id #entru $ulturi/ $itolo*ie i s1ematolo*ie. S-ar #utea ! "ie "ie mai ine ! lai o $mil in !ita. Pericardita constricti.8 e'te `ncap'$larea ini#ii .ntr-$n perie ar& ine3- ten'i%il. S'te .n *eneral datorat TB:6 &ar #oate a#are i du# alte ti#uri de #eri$ardit
N:B
,oli c!rdio v!scul!re
.(efectele septale atriale (efectele septale "entriculare 4om lica"ii Inver$area untului dac e!te un defect !emnificati% care a *o't l'at netratat B'in&ro# Ei!enmen*er/ #@S83> endo$ardit in"e$ioa! :0n #un$taJ de ma'im tur ulen/ unde (etul lo&ete 0n #eretele &entri$ulului dre#t3> e3tra'i'tole &entri$ulare> ta1i$ardie &entri$ular. A!o$iaii Sin&ro# >o@nA 'in&ro# T$#erA tetralo!ia =allot B>SV6 'teno. #ulmonar/ aorta $lare #e &entri$ule i 1i#ertro"ie &entri$ular drea#t 2 65CS p74<9. In&e!ti*aii R`T4 0n$r$are #ulmonar. ECG4 normala !au de&iaie a'ial !t+n*. E$1o 2D i >oppler. :ateteri'# car&iac4 02 &in ventric$l$l &rept f 02 &in vena cava f :2 -&in atri$l &rept. Trata#ent >e*ectele #ici 'e pot .nc/i&e 'pontan6 $1iar i la o &+r!t adult. Alt*el6 de"e$tul tre uie 0n$1i! $1irur*i$al4 mai ale! da$ e!te !im#tomati$ !au untul D74=/ ori a a&ut un e#i!od de endo$ardit. Pro*ila3ia E?S e!te e!enial la #a$ienii $u de"e$te 0n$ netratate :#7=I3 .C U Se#ne :or&$l #ulmonar :$or #ulmonale3 :in$lu!i& 1i#erten!iunea #ulmonar3. 7@@ Pa(ini re'e.ante n a'te capito'e Simptome i #emneC e3a#inarea aparat$l$i re'pirator Bp2S9A durerea tora$i$ :#2E@3> /ipoc3ati'#$l &i!ital Bp429A &i'pneea Bp4<9A /e#opti8ia BpCG9A 'tri&or BpC99. Altele A't#$l a$ut !e&er :#8703> em oli!mul #ulmonar :#82H3> edemul #ulmonar :#8283> alana ta$ido2 a.i$ :#@703> tu er$ulo.a :#lSH2200 3Poii !h9 !-! D !iului res--'f r!t!i
N:L
tuea Bp429A ciano8a Bp449A
,oli c!rdio v!scul!re Examinarea .ora)e-(i E7pan$iunile /6n In$pir1 ale "n"i ite#i.oraee re"le$t mrirea de vol$# a #lm+nului re!#e$ti&. 'o+i"ia tra-eea indi$ #o.iia #e&ia'ti- n$l$i. Accentuarea %i(ra"iilor %ocale . BZ6 p2;9C am lificarea re+onan"ei %ocale /R)( p2;9' re! ira"ie (ron> '$u&lu tnbar i A"$perln pectoriloFui !u*erea. #re.ena unei 8one &e con&en'are. Com inaia de &i raii &o$ale i .*omote re!#iratorii diminuate indi$ "a#tul $ tran!mi!ia !unetului de la o o !tru$ia roniei re'pective. k*omote !u#raadii*ate Ron,lan!e pot *i #ono*onice6 $u lo$ali.ai,c "i' :!emni"i$ o !tru$ia #arial a unei *enerali.ata a ronii mari3 !au #oli"oni$e/ lo$ali.ate 0n di"erite #ri ale tora$elui :!emni"i$+nd 0n*u!tarea roniilor &e &i*erite cali%re ca .n a't# 'a$ BPG:96 .n !eneral 8!o#otele mai a!$uite BHH'i%ilante9 provin &in con&$cte #ai .n!$'te. Cre.itaii$e !unt "ine i de tonalitate 0nalt da$ #ro&in din !#aiile aeriene di!0ale :0n edem #ulmonar !au ai&eoli0 "i ro.ant3 !au *roa!e/ de tonalitate (oa!X da$ !unt #rodu!e mai #ro'imaJ :0n ronie$ta.ie/ c)n& $re#itaiile !e #ot au.i i #rin *ura de!$1i!/ at+t la in!#ir $+t i la e'#ir3. NB4 $re#itaiile $are di!#ar du# tu!e nu au ni$i o !emni"i$aie. Frectura .ericardic a#are 0n in"lamaiile #leurei :0n $a. de #neu2 monie adia$ent 'a$ in*arct p$l#onar9. Di! ari"ia +)omotelor re! iratorii #oate 0n!emn ron o!#a!m !e&er 0n !tadiul #re2terminal la un #a$ient a!tmati$ :!au #a$ieni $u ?GCC3 $+nd #ra$ti$ nu mai tre$e aer prin con&$ctele re'piratorii. .n ace't 'ta&i$ Pa:02 ar tre ui ! "ie $re!$ut. Cri$e 0nt+r.iere 0n luarea unei de$i.ii ronie mare la #eretele tora$i$ e!te 0m#iedi$at ori/ de #re.ena "luidului 0n $a&itatea #leural ori de
N:D
,oli c!rdio v!scul!re #oate "i "atal. X <eten"ia de :02 #rodu$e &a!odilataie #eri"eri$/ #ul! !ltre/ tremorN $on"u.ie i 0n "inal narco8a.
Detre$a re$piratorie apare c)n& '$nt nece'are pre'i$ni intraple$rale ne!ative #ar i #entru a !e reali.a &entilaia #ulmonar. E!te !u*erat de ti ale ari#ioarelor na!ului/ mi$ri de #i!ton ale tra1eei :$artila(ul tiroid e!te tra' 0n!#re "ur$ulia !tern ala 0n in!#ir3/ utili.area mu$1ilor a$$e!ori 0n re!#iraie :inter$o!tal/ !u $o!tal3 i #ul! #arado'al :TA !i!toli$ !$ade 0n in!#ir $u D=0 mmP*3
N:N
.Poii â$e -aparatu'ui respirator Examinarea toracelui (Poate fi suflu tu*ar la #artea !u#erioar a li$1idului3
Pleurezie
E'$ur!ii diminuate Ger$uie4 matitate lemnoa! Ogomotele re!#iratorii diminuate Re.onana &o$al $re!$ut
Consolidare E'$ur!ii diminuate Ger$uie4 re.onan diminuat -i raiile &o$ale $re!$ute Su"lu tu ar j raluri $re#itante Atelectazie , pneumect omie@ fo*ectomie Excursii diminuate Ger$uie4 re.onan diminuat Ogomotele respiratorii diminuate
E'$ur!ii diminuate Re.onana la #er$uie $re!$ut Hnele semne Pneumotorax k*omotele re!#iratorii diminuat e fizice
6i ro.
Excursii diminuate Ger$uie4 re.onan diminuat Su"lu tu ar j raluri $re#itante
.adiografia toracelui E'aminea. radio*ra"ia .n #o& 'i'te#atic. BVe8i pR74.9 Inima> 0n mod normai re#re.int =U2 din limea toracel$i- Poate *i #ai mi$ 0n ?GCC. Mrirea cor&$l$i i in!u"i$iena &entri$ular !t+n* determin a'pecte ra&iolo!ie] $ara$teri!ti$e :&e.i #88E i #2S83/ Mediatiiinl> e!te lr*it 0ntr2un numr de a"e$iuni. Un "ilm n #o.iie lateral a(ut "oarte mult a 'ta%ilirea &ia!no'tic$l$i4 L .n orice par!e a mediastinu'ui: anevri'# &e aorta6 a&enopatie B i#*o#6 #eta'ta8e9. a n mediastinu' superior:- timom/ tiroid retro!ternal/ &ivertic$l parae'o*a!ial BTen?er9. l .n media#tinul anterior i mi&lociu* c/i't &er#oi&6 terato#6 c/i't %ron/o!enic6 c/i't pericar&ic6 /ernie dia"ra*mati$ Mor*a*nL N %ediastinu' posterior t$#ori ne$ro!enice6 orice "ormaiune #ara2&erte ral/ /ernie &ia*ra*mati$ Boc/&ale?6 ac/ala'ie6 /ernie 1iatal. Uil$rileA cei 't)n! ar tre%$i ! "ie #uin #ai #are. Pot *i tra'e .n '$' 'a$ 0n (o! de #ro$e!e de "i ro. !au atele$ta.ie #ulmonara/ :&e.i p77C9. Pot *i mrite BTB:6 0n 1i#erten!iunea 1i!to#la!mo.. >ia*ra!#$l4 e!te uor ridi$at 0n #artea drea#t. Un /e#i&ia*ra!# ri&icat poate apare .n ca8 de mi$orare a &olumului #lm+nului re!#e$ti&/ 0n #arali.ia de ner& "reni$/ #leure.ieX !u #ulmonar/ a $e! !u "reni$/ 1e#atome*alie/ ru#tur dia"ra*mati$ :#o!t traumati$3. A"e$iunile #ulmonare di"u.e determin radio*ra"iile $ele mai intere'ante i .n !eneral cel #ai !re$ &e interpretat. 0n$ear$ cate!ori8area a'pectului radio*ra"ie 0n ima*ini nodulare :mi$i !au mari/ de dimen!iuni uni$e !au &aria ile3/ ima*ini reiieulare :a!#e$t de reea $u linii "ine3 !au ima*ini al&eolare :di"u.e/ 0n !ti$l mat3. Uneori #oate "i o $om inaie a a$e!tor trei a!#e$te. 6m ginile nodul re! 6m ginile re!i "lare$ c 6i ro. datorat in"e$iilor cronice arterial li#*a&enopatie !ar$oido./
iim"om. meta!ta.e3. Cal$i"i$rile .n *ail$ri !u*erea. T?C/ !ili$o. 'a$
G Pne$#onie &iral :&ari$el3
c Granuloame :T?C miliar/ :T?C/ 1i!to#la!mo.3 !ar$oido./ 1i!to#la!mo./ M Sar$oido./ !ili$o./ a. e!to.
$1i!t 1idati$/ oal me*ener3 *a8a

+
c In!u"i$iena &entri$ular !t+n* #
Steno. mitral :mi$rolitia. iniial cMali*niti :lim"an*it $ar$inomatoa!3 cAl&eolit aler*i$ e'trin!e$ Mali*niti :meta!ta.e/ c Al&eolit
#ulmonar datorit2 /erao'i&ero8ei #ulmonare3

+
"l ro.ant $ri#to*eni$a li#*an*it $ar$inomatoa!/ g A"e$iuni autoimune : oala me*ener/ cancer %ron/oalveolar9
+
LSS6 PAN6 :ESST Bp<7096 artrita Gneumo$onio.e :$u reumatoid a. e!to.ei/
e'$e#ia unde o#a$itile '$nt liniare96 'in&ro# :aplan.

+
S#%oli 'eptici g In!u"i$ien renal !au 1e#ati$ c Traumati!m $ranian/ inter&enie neuro2 $1irur*i$al In1alare de "um g Groteino. al&eolar
I#a4ini al9eolare$ ] Edem #ulmonar M In"e$ii c Pemora*ii #ulmonare

+ +
Medi$amente :$itoto'i$e/ 1eroin3 g 5o$ termi$/ iminen de 0ne$.
] Sindrom de detre! re!#iratorie/
*oia6area lo*ului ,(2erior ,.G+: *oia6area .-o6(-(i Tra1eea de&iat c$ da 't)n!a V @ = f0Z margini difuze J C#a$itate Apacitate e#%olii !ra'oa'e6 T6i!ura ori.ontal C#a$itate e!te #ro!t de#la!at In !u! delimitat 0n &e2 to3icitatea triun*1iular 026i!ura ine delimitat o li$ i 10"ul $u -+r"ul 0n 100 !unt deplasate 5i=-o)i( .dre2.
$intatea $ontu2 J $W2 HiB 't)n! posterior *oia6area lo*ului superior rului &rept al f( u uor dre2. Tra1eea a!te6i!ura de&iat cordului 6Cipsa contuori.ontal C#a$itate la drea#tasunt i 1ilui dre#t rului drept al cordului deplasate U\eTTo triun*1iular -o6(-(i inferior drep Coia*area $u mar*ini t )n sus O] y O ea ine 2 drea#t v delimitate este ele"at C#a$ita ine te ine $ontura Coia*area -o6(-(i inferior st ng t3 ;argine C#a$itate triun*1iular &i.i il #rin um*ra cordului delimit *ine delimitat datorit 0m#in*erii. at 0n pos)erioar : anterioare a fisurii Consolidare la +i9e-(- -i+:(-e4 Mar*inea !t+n* a $ordului e!te indi!tin$t a#ro#ie rea mar*ini i dre#te a $ordulu i :mar*in C#a$ita te #o!teri oar ine delimit at 6i!ura ori.ontal e!te de#la!at 0n :o
s0este )a patul *olna"ului Anali,a a,elor $<n elui arterial d informa"ii de$pre@ a In!u"i$iena ventilatorie4 Pa:o2 D@/E)Ga 0n!eamn hipoventila$ieC Pa:O2 c46C?Pa 0n!eamn /i#er&entilaie. Ae e'em#lu4 0n a!tmul !e&er/ la 6nceput #a$ientul 1i#er&enti0ea. #entru a2i menine Ga0 2 i are o GaC02 !$.ut. 0n! o o!ete/ i $a urmare 1i#o&entilea. 2GaC0 2 &evine normal i a#oi 0n$e#e ! $rea!$. 0 valoare Pa:02 normal e!te "n 'e#n &e #are pericol la $n a't#atic. Df 07igen re ! Pa02 &epin&e .n #rin$i#al de e$1ili rul dintre &entilaie i #er"u.ie BVJO9 care e'te t$l%$rat aproape .n toate %olile p$l#onare. Pa0 2 mai e!te in"luenat i &e $on$entraia .n 02 a aer$l$i in'pirat6 &e e"i$iena &entilaiei i de a*initatea ')n!el$i pentr$ 02. Pa02 c;?Pa de"inete in!u"i$iena re'piratorie Bve8i p3C29. ] 6 estimare a (radientu'ui +! a'.eo'ar: +! arteria' !e #oate o ine $u a(utorul "ormulei4 =L02-BPa02 h Pa:029 La 2C &e ani interval$l valorilor nor#ale e'te .ntre 062-,6C ?PaA la 7C &e ani6 ,6C-360. Gradiente mai mari !u*erea. tulburri ale #chimbului al9eolar. Gentru $on!iderente de ordin #ra$ti$/ da$ unitile &e pre'i$ne '$nt ?ilo Pa'cali6 =,02 :#re!iunea #arial a o3i!en$l$i in'pirat9 e'te e!ala c$ valoarea .n procente a 0 2 .n aer4 20 ?Pa. l #chi'i0ru' acido-0a-ic: Ve8i p<30. E7a%inarea !#etei Im#li$ un e'amen ma$ro!$o#i$/ a#oi unul mi$ro!$o#i$ :#entru a de#i!ta a$terii/ di&er!e ti#uri de #arti$ule/ $elule mali*ne3 i 0n "inal $ult$ri. Colora$ia Hram* &e.i #lHI. ?a$teriile !unt #ro a il #ato*ene numai da$ !unt 0n numr mare !au !unt intra$elulare. A!i*ur2te $ !#e$imenul #e $are 0l trimii la anali. e!te !#ut i nu !ali&. Goi uneori a(uta olna&ul ! e'#e$tore.e/ +dmini!tr+ndu2i aero!oli $u !oluie !alin 1i#ertoni$ $are 0nmoaie !e$reia. Spiro%etria de"inete ti#ul in!u"i$ienei &entilatorii #rin m!urarea
&olumelor #ulmonare "un$ionale. Relaiile 0n! #ot ! nu mai "ie &ala ile 0ntr2o oal o !tru$ti& !e&er.
:6BC4 $a#a$itatea &ital "orat> 6E-(4 &olumul e'#irator ma'im 0n #rima !e$unda3. #ea='ul e7pirator /#E3R1 e!te im#ortant $+nd e!te m!urat la inter&ale re*ulate :!eriat3/ #entru a !ta ili ti#ul de o !tru$ie i modul 0n $are olna&ul r!#unde la tratament/ 0n !#e$ial 0n a't#. Detectorul di$po,abil de C82 /Ea$4 Capm1 6olo!ete un indi$ator $1imi$ de #P :meta$re!ol3 #entru &etectarea pre.enei C02 0n *a.ele e'#irate. Culoarea e!te 0ntre mo& 0n in!#iraie i !al%en 0n e'#iraie. Mo&ul indi$ o $on$entraie de C02 F0/E9> maroniu re#re.int 0/E229 iar *al %en 22 E9.-ariaia ciclic &e c$loare a &i'po8itiv$l$i poate *i utili.at pentr$ a &i*erenia intu aia tra1eal &e intu aia *a!tri$ $u meniunea $ o conta#inare c$ '$c !a'tric determin o $oloraie oranL permanent care poate repre8enta o "al! a!i*urare $ tu ul 0ra1eal e!te #la!at $ore$t. Da$
#a$ientul a "o!t re!u!$itat $u lin*o$_in/ !au adrenalin #e tu endotra1eal (p#93) di!#o.iti&ul !e $olorea. #ermanent 0n *al en. Di!#o.iti&ul nu "un$ionea. 0n atmo!"er "oarte umed !au "oarte re$e. Du# 2 1 tre uie 0nlo$uit. 1u e'te $til n re!u!$itarea $ardia$ din $ur!ul o#ririi $ardia$e. Va'ori norma'a pentru peaT2u\ e7pimior 1P#<:3 ?r ai -+r!ta:ani3
0nlimea :m O metri> , O in$i3 >emei = rsta (ani)
0nlimea :m O metri> K O in$i3 :5em-le de s-iro$r!me 1ormal A*structi" .estricti"
Alte in%e!ti)a"ii In 2+e(5o-o:ie Te!te "un$ionale p$l#onare =SV6 =V:6 PS=E BVe8i p32;9. Capacitatea pulmonar total /C#T1 i &olumul re.idual /)R1 !unt $re!$ute 0n o !tru$ii datorit , lo$riiR aerului 0n #lm+n. C+nd o !tru$ia e!te "oarte !e&er/ !#iro*rama nu mai are a!#e$tul $la!i$. <'ow .o'ume 'oop m!oar "lu'urile ma'ime #entru di"erite &alori ale &olumelor #ulmonare4 de itele !unt mai a"e$tate la &olume mi$i 0n !ituaia o !tru$iilor di!tale :a!tm3 !au la &olume mari 0n o !tru$iile #ro'imale :o !tru$ie de tra1ee3. <actoru' de transfer /Tco@ D>co1 m!oar tran!"erul *a.elor #rin a#re$ierea retenieJ de mono'id de $ar on. Anormalitile !unt ne!#e$i"i$e/ 0n! te!tul e!te "oarte un #entru a e&alua !$1im urile *a.oa!e 0n olile inter!tiiale. Se #oate m!ura e"e$tul 0ronhodi'atatoare'or a!u#ra o !tru$iei4 $reterea $u =09 a &alorilor o inute #entru 6E-/ 6-C !au $a#a$itatea &ital e!te un e"e$t un. -ron.o$copia cu &6bro$cop &le7ibil !e "a$e du# ane!te.ie lo$al la ni&elul na!o"arin*elui i la'in*elui. Se #oate e'amina ar orele re!#irator #+n la ni&elul e'aminarea e"e$tuarea dire$t de a #eria( ron1iilor !u !e*mentare. :tilizri* aeriene> o inerea de io#!ii/ e'amen re$oltri #entru $ilor
$itolo*ie/
a$teriolo*i$ i $itolo*ie> la&a( !trini. Gre*tirea #entru
ron1oal&eolar> e'tra*erea de $or#i
io#!ie4 R`T/ !#irometrie/ !erolo2 *ie
#entru PI- i A*P ! :iar #entru io#!ie !e mai "a$ 0n #lu!4 te!te de $oa*ulare/ trom o$ite/ uree3. Got "i ne$e!are *a.ele !an*uine : ron1o!$o#ia e!te #eri$uloa! la un #a$ient 0n 1i#o'ie> admini!trea. 029D >ava?ul bron.oalveolar !e #trunde $u unei ron1o!$o#ul #+n la ni&elul
ronii !u !e*mentare/ a#oi !e in!tilea. i !e a!#ir un util 0n dia*no!ti$area 1emo!idero.ei #ulmonare/ a
&olum $uno!$ut de !oluie !alin i.oton 0n $ile aeriene di!tale. Goate "i anumitor *ranulomului eo.ino"ili$ i a #roteino.ei al&eolare/ 0n de#i!tarea oli #ulmonare inter!tiiale $um ar "i al&eolita aler*i$ o*at 0n e'trin!e$ !au !ar$oido.a la $are la&a(ul e!te "oarte
lim"o$ite i #entru eliminarea !e$reiilor. -io !ia ulmonar !e #oate o ine 0n mai multe moduri. Piop#ia
percutan cu ac fin !u $ontrol radiolo*ie !e "a$e 0n !ituaia unor le.iuni di!$rete/ #eri"eri$e. Piop#ia bronic e!te util #entru le.iuni #ro'imale/ de o i$ei tumori. Piop#ia tran#bronic 'e *a$e 0n $ur!ul unor ron1o!$o#iei i #oate "i im#ortant 0n dia*no!ti$area oli #ulmonare di"u.e/ $um ar "i !ar$oido.a. Uneori e!te 0n!
ne$e!ar biop#ia pe cale chirurgical" #roceduri c.irur icale Bronhoscopia cu 0ronhoscop ri(id o"er un l$#en #ai #are/ "iind mai N
un #entru $ontrolul 1emora*iilor/ #entru
io#!ii mai mari i #entru e'tra$ia de !e$reii &+!$oa!e :0n #roteino.e3 !au de $or#i !trini. %ediastinoscopia #ermite e'aminarea i io#!ierea 1ilului dre#t. %ediastinotomia #ermite a$elai lu$ru io#!ierea 6 #entr$ /il$l 't)n!. &oraco- scopia #ermite e'aminarea i le.iunilor #leurale. Biopsia pu'-
monar prin de#chiderea chirurgical a toracelui !e "olo!ete #entru dia*no!ti$area i !tadiali.area #neumo#atiilor inter!tiiale. S3a#en ra&iolo!ie Pentr$ E(T ve8i p32<. >omografia conven$io<
nal e'te tot mai #uin utili.at #entru dia*no!ti$area "orinaiunilor 1ilare !au a altor "ormaiuni #ulmonare/ "iind 0nlo$uit de computer tomo(rafie 1C& scan3) :T poate vi8$ali8a #e&ia'tin$l6 1ilul/ #leura i #aren$1imul #ulmonar. Bronho(rafia e!te ne#l$ut #entru #a$ient dar e!te util #entru !ta ilirea *radului de e'tindere a ronie$ta.iilor )n !ituaia 0n $are !e intenionea. un tratament $1irur*i$al. :-e.i #8S23 Eo$u e$e .u$ onare: nor a$ "$ .ato$o0ic1 6-C> $a#a$itatea &ital "orat TLC4 $a#a$itatea #ulmonar total R-4 &olum re.idual
:Pi#erin"laie3
GE64
de it e'#irator ma'im 6E6*o4 de it e'#irator "orat la E09 din $a#a$itatea #ulmonar total =S=2E4 de it e'#irator "orat ia 2E9 din $a#a$itatea #ulmonar total GI64 de it in!#irator ma'im 6I6C04 de it in!#irator "orat la E09 .din $a#a$itatea #ulmonar total
&ra5icu$ circu$aiei aeru$ui
C !tru$ia/ e'traiora$i$ a $ilor aerienePneumonia Sim#tome l !emne Alterarea !trii *enerale/ "e ra/ durere #leureti$/ tu!e/ !#ut &er.uie :la 0n$e#ut 0n $antiti mi$i> !#ut ru*inie 0n #neumonia $u pne$#ococ96 1emo#ti.ii/ !tare $on"u. :$+teodat e!te !in*urul !emn la 0n !#e$ial la tr+ni. Dia no$ticul diferen"ial al $e%nelor unilateraleP ] $u ronita a$ut :!tare *eneral #al #uin alterat3/ $u ple$re8li Bpot coe3i'ta c$ o pne$#onie &ar 'e#nele '$nt #ai #$lt le!ate &e cantitatea &e lic/i&6 i nu de lo$ali.area anatomi$3/ e#%oii'# p$l#onar6 carcino#6 e&e# p$l#onar Boca8ional $nilateral9. Dia no$ticul di"erenial #ulmonar :uneoriX #neumoniei3/ $u c<nd 'e#nele '$nt bilaterale: $u #oate "i $au.a !au edemul e"e$tul $oe'i!ta> tr+ni3> !emne &e con'oli&are Bve8i p3249 'a$ &oar $re#itaii locali- 8ate. Ta/ipneea e'.e $n !emn "oarte .&aloro!
ronita a$ut/ alveolita :$am $ta0e !u*e!ti&e 0n ronie$ta.ii :#rodu$ie

4
anamne.> ere#itati0le !unt "oarte "ine3/ $roni$ de !#ut> raiuri $re#itante
!roa'e9. A'pect$l $lini$ i radiolo*ie al pne$#oniei poale a#are i 0n $a. &e a.electa8ie :$o0a area al&eolelor datorit 1i#o&entilaiei4 determin mati2 tate la #er$uie2 i diminuarea 8!o#otelor re'piratorii9 'a$ .n ca8 &e ac$#$lare a unor $antiti ma'i de !e$reii la #a$ieni "re$&enta> #oate2 "i #re&enit #rin "i.iotera#ie. In&e!ti*aii R`T/ U_E/ PC Bpl$' *or#$la le2a$o$itar3V 1#mo$ulturi/ $ultura/ i mi$ro!$o#ia 'petei6 'e3olo!ie pentr$ #icroor!ani'#e 2atipicem4 9e(ione''a? %ycop'asma, Ch'arnydia/ i Co7ie''a .:trimite la oratorului =0ml !er 0a internarea #a$ientului i a#oi 0n$ o #ro a du# =0 .ile #entru/ a e&idenia $reterea titr$l$i anti$or#ilor3. Da$ #a$ientul e!te *ra& olna& i n$ #er!e %ine c$ tratament $on&enional/ 'e poate .ncerca recoltarea &e pro&$'e pentr$ e3a#en$l #icro%iolo!ic c$ aL$tor$l %ron/o'cop$l$i "le'i il !au. #rin a!#iraie #ulmonar #er$utan. .n $nele centre 'e poate *ace contra imuneiectroforez (C_G) #entru !+n*e/ urin./ !#ut !au LCR/ e&iden2 iindu2!e a't*el an.i!ene pne$#ococice. Trata#ent$l ce anti%iotice n$ #o&i"i$ re.ultatul : S. Mai #oi "a$e> S:G6 en8i#e car&iace. tr+ni/ i#o%ili !au du# inter&enii c/ir$r!icale. Su#rain"e$ia 0n a$e!te $a.uri e!te
"icrobiolo ic 8neumonia primar apare laper'oane anterior per*ect !ntoa!e :"re$&ent la tineri3. S'te de o i$ei #rodu! de pne$#ococ 'a$ or!ani'#e 2atipice2. :a$8e rare4 S!ap' a"re"s ;(n !#e$ial 0n $onte'tul unei e#idemii/ de *ri#3 i di&eri &irui/ Pneumonia +ecundar apare la #a$ieni la $are me$ani!mele de a#rare de&in in!u"i$iente &in &iver'e #otive locale M<
BBP0:9 'a$ 'i'te#ice :mali*niti3. :ei #ai "re$&eni #ato*eni !unt Pneumococcus i 5aemophiius, iar #ai rar Staph a"re"s Bcare poate &eter#ina a%ce' 'a$ pne$#otora396 H'ehsie'a Bcare poale &eter#ina 2e&e#m .o%ar pe E(T96 Pseudomonas aeru(inosa, T?C/ an aero i !au aite a$terii Gram 2 :0n D !#e$ial 0n #neumonia de a!#iraie3!au o#ortuniti #re$um Pneumocystis 1n 'pecial .n S >A - ve8i p2,49.
Boii @6@ p r tului respir tor

Com#li$aii Ple$re8li6 e#pie#6 a%ce' p$l#onar6 'eptice#ie6 in"e$ii meta!tati$e/ in!u"i$iena re!#iratorie/ i$ter.Pneumonia 're%en"ia infec"iilor pnei$#ococlce Se admini!trea. vaccin pne$%ococic /#neu%ova7S( 1 do+ de GSL %i 94CIM, re etat du 5-1G aoi. a cei c$4 g a"e$iuni car&iace 'a$ p$l#onare croniceA 9 $iro.> ] ne*ro8eA 9 &ia%et 8a/aratA 9 imunosupresie 1sp'eneciomie, SIDA' 'a$ c/e#o.erapie9. Contraindi$aii4 $o#ii/X *ra&ide/ a"e$iuni "e rile. Gneumoniile Qa.i2i)eE Â'pect$l E( pare #$lt #ai !rav &ec)t 'i#pto#ele. >e ionel>a pneu%op.iia #oate "i tran!mi! #rin !i!teme de &enti2 lagie. In$u aie4 22=0 .ile. E!te de 3 ori #ai "re$&ent la r ai. De utea. $u "e r im#ortant i mial*ii. Sim#tomele re'piratorii !unt #re$edate de *reuri i &r!turi/ dureri a dominale/ re$tora*ii/ Ga$ientul !e #oate #re.enta 0ntr2o 'tare *ra&/ $u 1emo#ti.ii/ tul urri ner&oa!e B&elir9 'a$ in!u"i$ien renal. R`T arat 0n S09 o $on!olidare #ulmonar. <eutro"ilie $u lim"o#enie. U_E4 &e o%icei Na4-5d i Ca2h4-. Dia4nos!i $ pe %a8a 'eroio!iei i imuno"luore!eeneL &ratament: eritromi$in l*U@1 0n #er"u.ie := !#tm+n3/ apoi P0 B3 !#tm+ni9. .n ca8$rile !rave 'e #oate adu*a ri"am#i$in. MFcopla'#a pr'ei'#t#iae e'te cea #ai "re$&ent #enumonie ati#i$. Dncuba$ie* 1H-1] +ile& 7rec%ent tuea e!te u!$at. %anife#tri extrapui< #onare$ C0- au anti$or#i $are a*lutinea. la receA pot apare cri8e /e#o- liticeA C0- a$ pro%le#e G Be34 >YP9A 2C- au mani"e!tri te*umentare Beri.e#a6 #$lti*or#e9A artral!iiA #ial!iiA <- a$ 'e#ne SN: :menin*oen$e"alit/ mielit3. R`T4 $on!olidare 0n .onele #ulmonare in"erioare/ de o i$ei unilateral. Dia*no!ti$4 H09 au o $retere ' I a litrului anti$or#ilor !#e$i"i$i> #re.ena a*lutininelor la re$e !u*erea. in"e$ie re$ent.
N3;

Tratament4 eritromi$in E00 m*U@ 1 tim# de =0 .ile. Re$derile !unt "re$&ente. C.la%4dia p$ittaci #rodu$e #!ita$o.a :$ontra$tat de la #a#a*ali3 'a$ ornito8a B&e la c$rcani 'a$ por$#%ei9. Dncuba$ia* I2=I .ile. A!#e$t $lini$ de #neumonie !au o pne$#onie uoar. R`T4 o#a$iti di!eminate. Dia4nos!i $ 'erolo!ic. Tra/ tament: tetra$i$lin E0Am*U@1 tim# de 2= de .ile. 0n$ear$ eliminarea !ur!ei. Apar "re$&ent re$deri :#u0monul 0n*ri(itorului de #orum ei e!te o al&eo2 lit aler*i$ e'trin!e$ i nu are ni$i o le*tur $u #neumoniile ati#i$e3. Gneumo$\!ti! $+rmii e!te un #roto.oar $are determin #neumonie 0n !#e$ial la imuno$om#romii :SIDA/ #2=22I3. Ga$ientul 'e poate pre8enta c$ ta1i#nee/ tu!e u!$at/ tul urri re'piratorii Y) "e r. R`T4 o#a$iti al&eolare %ilaterale &i*$8e care 2evita2 8onele in*erioareA ariile p$l#onare pot *i nor#ale 'a$ $u a!#e$t de !ti$l mat. Dia(nostic pe %a8a e3a#en$l$i #icro'copic al %iop'iei p$l#onare 'a$ lavaL$l$i %ron/oalveolar. &ratament: Co2 trimo'a.ol =22=E ta leteU2I1 0n I do.e GC tim# de =I .ile :Goate "i dat i V9. Alte $au.e T?C :#lSH3/ *ri# Bp20<9J:MV Bp20H3/ #o(ar/ \ari$el/ Co'iella :#27@3/ a!#er*ilo!i! :#7I03/ a$tinomi$o.a. oal !i!temi$ $u 1e#ato!#lenome*alie !au doar $a
A6)e,(- #ulmonar Cau.e = Gneumonie tratat inade$&at :0n !#e$ial $+nd e!te #rodu! de 9ta -, =le(!iella.& H A! ira"ieN .n ca, de alcooli$%( le8i$ni /ol%are6 t$lN3:

P+e(5o+ii-e Qa.i2i)e%% A6)e,(- 2(-5o+ar %erari e!o"a*iene :a$aia.ie/ o !tru$ie3/ 7 C !tru$ia unei ronii B&e o tumor/ $or# !trin3/ I In"ar$tul #ulmonar. E S#%oliD 'eptici. Manife!tri clinice Stare *eneral #roa!t/ #ierdere 0n !re$tate6 t$'e6 !#uta/ "e r/ 1i#o$rati!m di*ital. E(T :avitate c$ #erei i $u nivel &e lic/i& care 'e modi"i$ 0n de$u2 %it Tratament 0n$ear$ ! identi"i$i mi$roor*ani!mul im#li$at :!2ar #utea ! "ie ne$e!ar o #ato*eni '$nt anaero%ii9. >renaL po't$raL Trata#ent$l c/ir$r!ical e'te rareori neee ron1o!$o#ie> !e va e'$lude a!t"el i o o !tru$ie3. Tratament $ore!#un.tor $u anti ioti$e :$ei #ai im#ortani a*eni
N32
-0ratamentul pneumoniilor c Re#au! la #at. Ga$ientul tre uie ! !tea mai mult ridi$at 0n #at de$+t $om#let Ia ori.ontal.
\
Anal!e8ice .n ca8 &e ple$re8ie BA,NS9. D
G =l$i&e B V da$ e!te ne$e!ar3 pentr$ a $ore$ta !trile de &e'/i&ratare i a menine $n &e%it $rinar a&ecvat Bf,6C li.riJ24/9- N$ $ita ca pier&erile '$nt #ai mari da$ #a$ientul e!te "e ril 0n! ai *ri( !a n$-, '$pra/i&rate8i.
\
C'i*en/ dar $u atenie .n ca8 &e BP0: Bve8i p34;9.
G Anti%iotice4 ve8i #ai Lo' 'a$ pa*ina alturat. L Tratamentul o$ului !e#ti$emie :&e.i p7209. + ] =i8ioterapia n$ #ai e!te indi$at 0n #re.ent #entru pne$#onia lo ar a$ut "r !e$reii a undente. eoarece 'tarea pacient$l$i e!te de o i$ei #rea *ra& #entru a ate#ta re.ultatele anti%io!ra#ei !e re$omand iniierea unei tera#iiX V i#e*ia! du# re$oltarea #rodu!elor #atolo*i$e #entru $ulturi. Con!ult un !#e$iali!t da$ e!te #o!i il. Anti ioti$ele #entru trata#ent$l 2or%2 'e ale! .n "un$ie &e a'pect$l clinic Bp3379. 7 Trata#ent$l 2or%2 e!te indi$at i #entru #a$ienii .n a#%$lator.
\
Admini!trarea anti ioti$elor I- e!te indi$at da$ !tarea
#a$ientului e!te "oarte *ra&/ da$a nu #oate 0n*1ii !au da$a tract$l G rrn "un$ionea.. B 0ntotdeauna di!$ut $u un mi$ro io0o* !en!i ilitatea la anti ioti$e a di"eriilor a*eni #atolo*i$i/ modul de a&#ini'trare al anti ioti$elor/ i !emni*icaia re.ultatelor $ulturilor. Da$ #neumonia $edea. *reu !u un tratament $ore!#un.tor/ !au da$ e!te re$urent/ $on!ider4 im#li$area unor mi$roor*ani!me
ati#i$e !au re.i!tene la trata#entA #o!i ilitatea #re.eneiX unui $or# !trin> #o!i ilitatea unui $ar$inom roni$ !au a unui a!#irat &.ntr-$n 'in$' na8o*arin!ian
.0ratamentul or* Microorg al pneumoniilor ;spectul clinic nism le c re Ca'ea-de dministr re Gneumonia !reb"ie a operi!e #rimar Pne"#o o "s 'a$ Pne"#o atipice o "s&? A3 P0 adau* V
A Hae#op'il"s Co Sa#1 E Gneumonia adau* E e!te #o!i il I2 !e$undar 6 o GC "ss anaero%i7 3 PhMh A' Amo'i$ili! :o-* S 'a$ : 4- S 2E0 h Pne"#o = m*US1 A"e$iuni T-*G 8le'sielia? G C Ce"uro'im #ulmonare 0n 8E0 m*UH1 0ra$no'$pre'ieD 'a$ C/ !ra# Co Coamo'ida& = ta ne!ativ let :2E0U=2E3 GC !au ante$edente Ble$ce#ie9 ii. Pse"*o#onas #re$umd i' =/2 * :=000U2003UV ' V Ci :e*ota3i#e !J; / V :?GCC3 Da$ In"e$ie a$teriile o inuite :8 :e*ta8i&i#e 2!JS/ urmea. du# o V !#itali$ea!$N 0-_SGram ne*ati& #re$um S Eritromi$ia 2E02ECCm*U@1 P0 'a$ CG0#!J</ len! I= *ri# !au X!e `-G , Sep'i' .n alt or!anD i ;4 Beritroinicina I= a!o$ia. $u oe'te a$teriile o "le inuite dureroa!a i #oate #rodu$e it3 Ga$ient in"e$ie 0n a X!tare de#inde = =i ii el o3 a cili n aTratamentul 2C0#!J</ P0 'a$ 2C0-,000#!J</ V *ra&N Gentru tra$tului in"e$ia de ori*ine G &entaunui icin: de do.e 0n "un$ie de no#o4ra#a *e la tratarea re!#(ra"dr cel #ai 7 0n$r$areV a#oi #8E@> e'em#lu4 Spectr$l =20 m*l$a lar! do. de #$i; !u#erior in*ectat c$ :de' .i V' ve8i 22E m*U)*U.i 0n 'at 227 do.e H0 m*UH 13> &eri"i$ .2A!#iraie p2,4. ni&elul #la!mati$ du# IH1 :#8E83. :*ent+mi$ina Ie!te dureroa!3. M Melron.&a8ol C00#!J;/ V B#a3i# 7 8ile9 G ?en.il#em$ilin @00m*U@1 I- :#oi mri do.a la ne&oie3. T Ticarcilin) 4!Jo/ V ` Tera#ia GC e!te inade$&at 0n a$e!te !ituaii. sDeoare$e in"e$iile !unt "oarte im#ortante e!te "oarte ine !a te $on!uli " un mi$ro iolo* de "ie$are dat $+nd iniie.i !au modi"i$i tratamentul2 E!te #o!i il $a "ie$are $lini$ !a ai re*ulile ei 0n #ri&ina unui anumit !ra!a#en! " anti ioti$e. E'i!t multe $om inaii de anti ioti$e "oarte #uterni$e dar e!te minimali.e.i ri!$ul $rerii re.i!tenei la ine ! a$e!te
medi$amente #rin a#li$area unui tratament uni2 "orm. 0n #lu! mi$ro iolo*ul #oate ! tie de!#re un $a. 0n $are e!te im#li$at a$elai #ato*en i #oi a!t"el
N3L
ene"i$ia
&in
e3periena
tratamentului
a#li$at
#a$ientului re'pectiv.
Broniecta+ia QTre uie !u!#i$ionat ori de $+te ori #a$ientul !e #re.int #entru in"e$ii #ulmonare #er!i!tente !au re$urente. #atolo ie Dilataiile ire&er!i ile ale roniilor de&in re$i#iente 0n $are !e
a$umulea. mu$u!. A$e!ta !e !u#rain"e$tea. i e!te e'#e$torat a#roa#e .ilni$. Cel mai "re$&ent in"e$ia e!te #rodu! de 5aemophi'us inf'uen-ae i Pseudomonas aeru(inosa) Cau,e Con(enita'e: "i ro. $1i!ti$a/ !indrom iarta*ener : ronie$2 ta.ieV !inu.it/ de'tro$ardie3. 8o#t<infec$ii* TB:6 poLar6 perte'i'6 pne$#onii. A'te'e: o !tru$ii roni$e/ a!#er*ilo.a ron1o#ulmonar aler*i$ :A?A3 :#7I03/ 1i#o*amma*lo ulinemie. Manife!tri clinice In"e$ii roni$e $roni$e $u e'a$er ri/ !#ut #er2
!i!tent/ 1emo#ti.ie/ 1i#o$rati!m di*ital/ raluri $re#itante in!#iratorii i e7piratorii /$e pot au,i i ia )ur., raiuri 'i%ilante. In&e!ti*aii R`T4 um re $1i!ti$e $u ni&el de li$1id/ #erei roni$i 0n*roai :ima*ini 0n in de tram&ai !au inel3> $ulturi din !#ut> te!te2 "un$ionale #ulmonare :a#re$ia. *radul i re&er!i ilitatea o !tru$iilor !eri$e/ te!tul de tran!#iraie/ te!te $utanate #entru roni$e i a!#er*illu!. e'tinderea di!tru*erii #aren$1imului #ulmonar3> imuno*lo u2 linele ?ron1o*ra"ia e!te indi$at da$ dia*no!ti$ul e!te 0n$ in$ert !au #entru a &i.uali.a e'tinderea le.iunilor 0nainte de inter&enia $1irur*i$al. CT #oate "i Util. q Tratament = 6i.iotera#ie 2 drena( #o!tural .ilni$> 2 Anti ioti$e W intermitent/ da$ e'a$er rile nu !unt #rea "re$&ente :do'i$i$lin 200m* GC 0n #rima .i/ a#oi $+te =00 m*U2I 1 #entru 82=I .ile> !au o $ur de E .ile $u do. mare de amo'i$ilin4 7 *U=2 13/ !au $ontinuu da$ in"e$iile re$urente !unt "oarte "re$&ente> !e #ot da GC/ I- !au 0n aero!oli. 7 ?rom 1odilatatoare #entru o !tru$ia $ilor aeriene. I E'$i.ie $1irur*i$al numai 0n !ituaia unor le.iuni lo$ali.ate. 4om lica"ii E'a$er ri in"e$ioa!e a$ute> 1emo#ti.ie :#oate amenina &iaa3> 1i#erten!iune #ulmonar> a $e!e $ere rale.
N3D
7i(ro+ c-i!tic E!te una dintre $ele mai "re$&ente oli ereditare4 = la 2 000 nou2n!$ui
&ii. E!te auto.omal2re$e!i&. Gena a "o!t de!$o#erit :$odi"i$ o #rotein tran!mem ranar3 i e!te #o!i il dia*no!ti$ul #renatal. =42E $au$a.ieni !unt #urttori !ntoi. #atolo ie Celulele/ relati& im#ermea ile la $lor/ #rodu$ !e$reii anormal de o*ate 0n !ruri. Se$reia mu$oa! e!te "oarte &+!$oa! $eea $e determin lo$area i di!tru*erea *landelor e'o$rine. Mani"e!tri $lini$e Aa nou n#cut* ile$' #econial. 9a copi' sau 'a adultul t'nr* infec"ii in!uficien" an- i Broniecta+ia 7i(ro+ c-i!tic ere ati$ :!teatoree/ o#rirea $reterii/ a#etit #!trat3/ dia et/ !indrom de o !tru$ie inte!tinal di!tal Bec/ivalent$l ile$'$l$i #econial9. =ertilitatea e'te a*ectata. In%e!ti)a"ii Te!tul de tran!#iraie. R`T4 o#a$iti !u*er+nd ronie$2 ulmonare recurente, (roniecta+ie,
ta.ii 0n !#e$ial 0n lo ii !u#eriori. Te!tul de mala !or ielq Te!tul de tole2 ran la *lu$o.. Te!te "un$ionale #ulmonare. Culturi din !#ut. Te!t $utanat #entru A!#er*illu! :209 "a$ a!#er*ilo.a aler*i$ 2 #7I03. Dia*no!ti$ La $o#iii $+nd !odiul 0n tran!#iraie D80 mmolU=. Tratament = Gulmonar4 $a #entru ronie$ta.ie/ dar $u anti ioti$e ron1o#ulmonar
ade$&ate 1Staph e'te cel #ai *recvent pato!en i#plicat la copiiA (seu, domonas $rete 0n in$iden odat $u $reterea 0n &+r!t3> 2 Su#limente de en.ime #an$reati$e i de &itamine :A/ D/ E/ i3> 7 Tratamentul dia etului> I 0n !tadiul "inal unii #a$ieni #ot "i luai 0n .$on!iderare #entru tran!#lant de inim2#0m+n. Gro*no!ti$ul E!te mai un 2 marea ma(oritate atin* &+r!ta adult.Infec"iile pulmonare cu f(+:i Gun*ii #ot "i #entru e!utul #ulmonar co#en'ali6 aier!eni 'a$ pato!eni. In"e$iile $u "un*i !unt mult mai "re$&ente la Imuno$om#romii. A'per!ilo8a Asper(iomu': e!te o ma! amor" de /i*e6 "i rin i cel$le in*la#atorii care 'e a$umulea. .ntr-o cavitate #ulmonar/ cel #ai *recvent po't-
N3N
TB:. >e o%icei e'te a'i#pto#atic &ar poate determina tu!e . i 1emo#ti.ii :uneori ma!i&e3. R`T arat o o#a$itate rotund/ lo$ali.at *recvent .n lo%ii5 '$periori6 av)n&6 la v)r* o mi$ re!i$ne c$ aer. =$n!$l 'e poate $ulti&a din !#ut/ iar #re$i#itinele de Asper(ii'us '$nt pre8ente .n titr$ #are. Trata#ent$l e'te .n5 'pecial 'i#pto#atic B&e o%icei pentr$ 1emo#ti.ia !e&er3.. S3ci8ia $1irur*i$al e!te $ea #ai e"i$ienta 0n! mortalitatea po'toperatorie e'te mare. In!tilarea lo$ala de anti"un*i$e e!te de!eori ine"i$ient. A+.er0i$o!a 'ron4o. idrn o na r8 a$er0ic <A,A=: a#are datorit unei rea$ii aler*i$e la Asper(ii'us ,"#i4a!"s. .n !tadii #re$o$e/ r!#un!ul aler*i$ determin %ron/ocon'tricLie6 0n! #ro$e!ul in"lamator #er!i!t i a#ar di!tru*eri ire&er!i ile ale #ereilor roni$i $are du$ la ronie$ta.ii Bcla'ic pro3i#ale9. A'pect$l clinic e'te &o#inat &e ral$ri 'i%ilante6 tu!e :#rodu$ti&X $u do#uri &e#$c$'9 i di!#nee. A?A ar tre ui !u!#e$tat la a!tmati$i/ $are la R`T #re.int o#a$iti #ulmonare tran8itorii i eo.ino"0lie. Da$ o#a$itile !unt #ermanente 0n!eamn $a !unt #re.ente ronie$ta.i2 ile pro3i#ale. Un te!t $utanat #o.iti& $on"irm !tarea de 1i#er!en!i ilitate. Gre$i#itinele !eri$e !unt #re.ente/ 0n! rareori 0n tri.ra #are. !S '$nt cre'c$te .n 'erA la "el i eo.ino"ilele 0n !+n*ele #eri"eri$. E!te a#roa#e im#o!i il eradi$area "un*ului aa $ !e admini!trea. #rednl!olon 702IE m*U2I1 #entru a redu$e #ro$e!ul in"lamator/ #+n $+nd di!#ar !emnele $lini$e i radiolo*i$e. Unii menin #a$ienii la o $ur &e 20 #! pre&ni'olonJla &o$a .ile. Uneori e!te ne$e!ar a!#iraia ron1o!$o#i$ a &op$rilor &e #$c$'. Asper(i'o-a in/a!i/: a#are la imuno$om#romii i tre uie #rin! 0n dia*no!ti$ul di"erenial al ori$rei in"e$ii lo$ali.ate !au !e#ii$emi$e la un a!t"el &e #a$ient. Dia*no!ti$ul #oate "i #u! doar #rin io#!ie !au la auto#2 !ie. Tratament $u am"oteri$in ?. U!ili:area a#,o!eri inei B$ mai 0nt+i !e d o do. te!t de lm 0n 20 ml E9 de'tro. I-. Da$a #a$ientul nu "a$e rea$ii ad&er!e !e $ontinu $u 0/7 m*U)*l- 0n E0ml de'tro. #e #ar$ur!ul a @1 :de$i "oarte lent3 0n .iua =. A#oi !e mrete do.a la = m*U)*U2I1 :admini!trat 0n @ 1 0ntr2o $on$entraie de =0 m*UlCCml3. Do.a ma'im4 =/E m*U)*U2I1. ne"roto'i$itate :"re$&ent3/ &oma/ "le it/ 1i#o)alemie/ anemie/ "e r/ #ierdere 0n *reutate. Monitori.ea. .ilni$ iN i "un$ia renal. 0n #re.ent
N3H
e!te di!#oni il i "orma li#o.omi$a :mai #uin ne"roto'i$/ mai #uine e"e$te !e$undare/ mult mai !$um#3. Al"i fun)i Dei a!#er*iloamele !unt $ele mai "re$&ente mi$etoame/ uneori !unt im#li$ai i ali "un*i :Candida3. Ge $ontinentul Ameri$an !unt mai "re$&ente in"e$iile N$u 5istop'asma capsu'atum, Coccidioides immitis, Blas!o#) es *errnai(*es e, Para o i*ioi*es brasiliensis care pro&$c in"e$ii re'piratorii ac$te Bc$ t$'e6 &i'paee6 artral!ie6 erFt/e#a no&o'$# i multi"orme3 i in"e$ii $roni$e Bcare pro&$c $a&itaie3 i $are !e #ot $on"unda $u TB: i $an$er. -e.i de a!emenea #2II. ieto$ona.olul e!te medi$amentul de ele$ie #entru unele *or#e de 1i!to#la!mo./ la!tomi2 $o./ #ara$o$idiomi$o. :i #entru $andido.a mu$o$utanat/ dar nu i #entru $e.+ !i!temi$3. Do.e> !++-U++ #!J24/ =0' odat c$ ali#entele. N$ e'te $om#let ine"i$ient 0n a!#er*ilo.. ES> T6PT 0n E2=09. In!u"i$iena 1e#ati$ e!te rar i nu e!te le*at de do.a de medi$ament admini!trat. CI4 !ar$in/ #or"irie/ T6Pt.
=i/ro8a lo%$l$i maligne Car$liieiiiiil re#re.int totalitatea re'pon'a%il pentr$ prin cancer. =actor *$#at$l4 Li*riU.i Dece$e 0 =2=I =E22I 2C roni$ Z=S9 $aii$erelor. &e ri'c din M# #aLor4 T(5ori-e pulmonare primare
27- &in &ece'ele
(r(a"iCanC1GGG ;(;N
;(NH:(2N ]
2(L:
Ei'c$l 'ca&e .a ti#p la cei care '-a$ l!at &e *$#at. 1n$i *o't "umtor de F20 i*riU.i 0i tre uie =7 ani ! a(un* ia ri!$ul unui ne"umtor. Adeno$ar$inomul nu e!te le*at de "umat. Ali "a$tori de ri!$4 &+r!ta/ !e'ul
N3M
ma!$ulin/
a. e!tul/
radioa$ti&itatea/
$romul/
"ierul/
o'i.ii
de
"ler.
In"lamaia $roni$ #redi!#une la $ar$inom al&eolar. Ul'tolo!lc '$nt 4 tip$ri principale4 'c$a#o' B3C- &in ca8$ri9A a&e- nocarcino# B20-9A c$ cel$le #ari B,9-9A c$ cel$le #ici B2C-96 Mani"e!tri $lini$e Tu!e H09/ /e#opti8ie 70-6 &i'pnee <0-6 &$rere tora$i$ :moderat3 I09/ 'i%ilante B*recvent #ono*onice9 =E9. Ga$ienii !e #ot #re.enta $u o #neumonie :re$urent !au $are r!#unde *reu la tratament3. Complica$ii* Dnlratoracice* ple$re8ie6 parali8ie &e nerv re$urent larin2 *ian/ o !tru$ia -CS/ ne&rit ra1ial/ !indrom Pomer :#E H3/ ero.iuni $o!tale/ #erie ardit. Meta!ta.e4 .n creier6 oa'e6 *icat6 '$prarenale. "on-metastatice: a9 #ndocrine: !e$reie2 &e A>U 'a$ A:TU6 /ipercalce#ie. %9 "euromuscu'are: ne$ropatie6 #iopatie6 B&er#ato-9 mlo.it/ demen/ de*enere!$en $ere eloa!/ !indrom mia!tenie Bp4729. c9 Al!ele$ pier&ere .n !re$tate6 ane#ie Bcea leu$oeritro la!ti$ $la!i$ e!te rar3/ /ipocrati'#6 tro#%op/le%iti' #i!ran'6 tul urri de $oa*ulare i o'teoartro- #atia #ulmonar 1i#ertro"ie Gieire Mrie :de*ete /ipocratice eu arti$ulaiile #umnului i *le.nei um"late i dureroa!e i R` de a!#e$t ti#ie3. In&e!ti*aiJ = Confirmarea suspiciunii: E(T BWto#o!ra3ne9A le8i$nile centrale pot *i &ia!no'ticate n$#ai %ron/o'copic. 2 Determinarea cito'o(ie i: e'amen $itolo*ie al !#utei i al #eria(ului roni$> io#!ie B/ron/o- 'copica #entru le.iunile io#!ie #ro'imale/ #er$utan #entru le.iunile #eri"eri$e3> #u.n$ie i #leural 0n $a. de #leure.ii>
io#!ia *an*lionilor lim"ati$i. 7 Are metasta-e=
*o'*ata8a al$alin i te!te 1e#ati$e pentr$ #eta'ta8e o'oa'eJ/epatice. S$inti*ra"ie o!oa! $u radioi.oto#i/ media!tino!$o#ie/ media!tinotomie/ ec/o!ra*ie a%&o#inal/ CT :tora$e/ $reier/ a domen3. Trata#ent 2 T$#orile care n$ a$ cel$le #ici4 da$ nu !unt !emne de e'tindere e'tra#ulmonar !au #leural :Z2E93 !e indi$ e'$i.ia $1irur*i$al/ &umori'e cu ce'u'e mici au a#roa#e 0ntotdeauna di!eminri #re.ente la momentul dia*no!ti$ului. C1emotera#ia $om inat #oate #relun*i !u#ra&ieuirea. Tumorile $u $elule !$uamoa!e i mi$i !unt i radio!en!i. ile. Gentru marea ma(oritate a #a$ienilor o ie$ti&ul #rin$i#al e!te redu$erea !im#tomelor4 radiotera#ie #entru o !tru$ia roni$ $are determin atele$2 ta.ie/ #entru o !tru$ia -CS/ #entru durerile o!oa!e/ 1emo#ti.ie/ tumori Gan$oa!t> #entru tu!e !e d met1+done lin$tu! 2m*UI1> #leure.iile !im#to2 mati$e !e drenea. du# $are !e di!$uta o#ortunitatea unei #leurode.ii.
NB;
2oli,sie p r tului respir tor
20umorile pulmonare Pro!no'tic :are ne a$ cel$le #ici4 C0- !u#ra&ieuie!$ 2 ani "r alte di!eminri/ iar =09 $u di!eminri. Ce $elule mi$i4 7 Ioni da$ no e!te tratat/ =2 ioni d+$ !e in!tituie tratament :!u#ra&ieuirea medie3. [AdeiaointilD< roate Ma(oritatea !unt tumori $ar$inoide> au $retere lent/ meta!ta.ea. t+r.iu i !e &inde$ 0n *eneral du# e'ei.ie $1irur*i, $al/ "e,otelioa%ele !unt tumori ale #leurei. Da$ !unt mali*ne pacient$l are #ro a il 0n ante$edente o e'#unere la a. e!t. Se #re.int #entru dureri tora$i$e !e&ere/ di!#nee/ ple$re8ii c$ lic/i& 'an!$inolent. Dia*no!ti$ul de $ertitudine ne$e!it io#!ie ple$raY. Gro*no!ti$ul e!te "oarte re.er&at. Tratea. !im#tomele. Le.iuni #ulmonare ,0n moned, Mal"ormaii arteriovenoa'e T$#ori #ali!ne B,X 'a$ 2X9 A%ce'e Bp 3349 Gran$loa#e T$#ori carcinoi&e Ua#arto# p$l#onar i q&enooaroino# 20La #eri"erie #e un de a!o$ia. $u :el$le alveolare B,-9 [ + i No&$l 'olitar peri*eric 'a$ 'A,rjj le8i$ni #$*.ic'n.nce &i*$8e. ON Se a!o$ia. $u #rodu$ia VV e'$e!i& de !#ut mu$oid. :!u #ieurah3 i "re$&ent l+n* e!ut #ulmonar "i ro. Sa Ple$re8ii .nc/i'tate Blic/i&6 ')n!e6 p$roi9 :/i't$ri Cor#i !trini T$#ori ale te!$#ent$l$ Rad0o!en!i ll/ :$ oe*$i] #ol B2C-9 Provine &in cel$lele 'i'te#$l$i AGUD. Are 0ntotdeauna meta!ta.e la momentul dia*no!ti$ului. Se a!o$ia. $u alte mani"e!tri ne2 metT!ta.i$e. Cu $1emate2 ra#ie !e #oate #relun*i !u#ra&ieuirea $are
a. e!0o. <u are le*tur $u "umatul SUdDt Cu oeluSV !ouamoa!c :7@9Y Tumor ine di"ereniat. 6ormea. un!ori $a&iti. Meta!ta.ea. tardi&/ .
nu de#ete In medie =0 luni :$ oet$Se #ari B,9-9 Mai #uin ine di"ereniat. Meta!ta.ea. #re$o$e
Tipuri bi$tolo ice de carciuoame (ronice
A!tmul roni$ T muli tineri 0n$ #ai mor datorit a!tmului i
mortalitatea e!te 0n $retere. E!en" C !tru$ie *enerali.at a $ilor aeriene/ $ate/ $el #uin 0n !tadiile #re$o$e/ e!te #aro'i!ti$ i re&er!i ila. E'i!ta 7 "a$tori inde#endeni de o !tru$ie4 edemul mu$oa!ei/ $reterea #rodu$iei de #$c$'6 $on!tri$ia mu!$ulaturii roni$e. 're%alen"a G+n la H9 s0n #o#ulaia ritani$. Inq anamne. m1ee.in* intermitent/ di!#nee i tu!e. Uneori tuea no$turn #oate "i 'in!$r$l !im#tom. 0ntrea da$ !unt anumii "a$tori #red $i#itani :emoii/ e"ort "i.i$/ in"e$ii/ aler*eni/ medi$amente4 a!#irin3/ da$ e'i!t &ariaii diurne :!$derea matinal a #ea) *lo@$l$i e!te "re$&ent i #oate *i "atal 0n $iuda unor &alori normale &in re't$l 8ilei96 alte mani"e!tri de ato#ie :e$.ema/ "e ra "+nului/ aler*ii3/ i ante$edente "amiliale de a!tm. 0ntrea de a!emenea da$ are #ro leme $u na'$l :o !tru$ii3 !au da$ are re"lu' *a!tri$ "iind$ 'i#pto#ele de a!tm #ot "i de$lanate de iritaii 0n alte or*ane. In"ormaiile a!u#ra mediului 0n $are lu$rea. '$nt i#portante $neori .n e'#li$area &ariaiilor !im#tomelor din $ur!ul unei !#tm+ni. Co#iii #ot a&ea tul urri &e &e8voltare. Eareori a't#$l poate *i parte a 'in&ro#$l$i :/$r!-Stra$'' Bp<749 'a$ 'e poate co#plica c$ a!#er*ilo.a ron1o#ulmonar aler*i$ :#7I03. La e3a#inare Se#n$l car&inal e'te #re.ena ralurilor !i ilante/ #oli"oni$e/ di!eminate :!unt a"e$tate $ondu$te aeriene de $ali re di"erite/ dar .n 'pecial &e cali%r$ #ic9. A't#$l cronic poate &$ce la modi"i$ri 0n utoi ale $utiei tora$i$e $u a$$entuarea de#re!iunilor inter$o!tale :an Parri!on3. Ga$ientul 0n !tare *ra&a !e #re.int $u !emne de detre! re!#iratorie :#72I3. -olumul $ir$ulant .n in'pir poate *i at)t &e #ic . n$+t nu mai *enerea. !i ilante :tora$ele hinitit/ mut 2 !emn de mare *ra&itate3. In%e!ti)a"ii De itele e'#iratorii ma'ime :Gea) e'#irator\ "loe rate!3 tre uie m!urate la inter&ale re*ulate :la I ore 0n #rima !#tm+n da$ i!tori$ul indi$ a!tm3 iar *ra"i$ul re.ultant &a indi$a i $el mai ment. XAlte te!te indi$ !e&eritatea un trata2 olii4 R`T :1i#erin"laie3/ !#irometria
:6E-iNU6-C !$.ut3/ alte te!te "un$ionale #ulmonare :un &olum re.idual $re!$ut re#re.int mult aer lo$at 0n al&eole3> !e "a$ i *a.ele !an*uine 0n
NB2
a!tmul a$ut !e&er :#8703. Alte te!te #entru de#i!tarea $om#li$aiilor4 R`T :a!#er*ilo.3/ PC :eo.ino"ilie3/ e'amenul !#utei :a!#er*ilo.a/ eo.ino"ilie3/ te!te dermi$e :e'$elent #entru a!#er*ilo./ 0n! re.ultatele; '$nt &e'c$ra(rile .n i&enti"i$area altor aler*eni im#ortani #entru terapieA de $ele mai multe ori !e e&idenia. ato#ie3. .n !ituaia unui a!tm a$ut/ in&e!ti*aiile urmre!$ i&enti*icarea $n$i *actor precipitant !au a unui "a$tor $are $om#li$ oala/ c$# ar "i o in"e$ie #ulmonar !au un #neumotora'.
NB3
&-1ii
+N
;<-Jf'.'-
Dia)uotlcti$ diferen"ial c$ e&e#$l p$l#onar Bma't#$l car&iac29D ?GCC :$are de!eori $oe'i!t/ !au are o $om#onent re&er!i il3/ o !tru$ii im#ortante a $ilor aeriene :determin+nd !tridor3/ #neumotora'/ em oli!m p$l#onar.A$t%ul roni$ E%olu"ie natural Mul"i dintre #a$ienii $are au2a!tm 0n $o#ilrie !u"er #uin la &+r!ta adole!$enei an $a aduli/ lin numr !emni"i$ati& de per'oane *ac a't# #ai t)r8i$ (n &iaa adult. Trata%ent Ve8i p335$ Tratamentul ur*enelor a!tmati$e :a!tmul !e&er34 p? 3&$ Mortalitatea .n 1_ e'te &e 2000Jan6 0n! alte !tudii !u*erea. (umtate din a$ea!t Gerioad a .ilei :13 !unt ani. $i"r. E09 din de$e!e #e!te &+r!ta &e <C &e
E DM LL Lii H \ A C - ". " 6 ,iua 2 : ,iua 3 3 ,iua B Y -ariaie diurn ti#i$ 0n a!tm S*eile indi$ !$derile > matinale t ziua Gerioad a zilei (8)
E M
,iua : ?,iua 2 : ,iua 3 : :i"a B
Re"a$erea du# un atac se"er de astm Pfc>. prezis a fost de 39& l@m in S*eile2
'H.P
&-1ii
+N
;<-Jf'.'-
indi$ !$derile matinal
'H.P
eTratamentul a!tmului roni$ QC ie$ti&ul #rin$i#al e!te $ontrolul !im#tomelor/ lu$ru #entru $are tre2 uie ! *aci tot ce e'te po'i%il. Educarea pacientului Inter.i$e "umatul. S e&ite anumii aler*eni :#7II3. S"aturi !#e$i"i$e 0n $a. de ur*en. "edica%ente A*oniti ai re$e#torilor2adretiier*iei rela'ea. mu! $ulatura neted roni$a/ a$ion+nd 0n $+te&a minute. Sal utamol/ $el
mai utili.at/ e!te admini!trat ideal #rin in1alare :aero!oli3 dar !e #oate da i GC !au I-.ES4 ta1iaritmie/ tremor/ an'ietate/ Ii h. Da$ !unt nece'are mai mult de 2 #u"uri :200#*3 la I ore/ tre uie $om inat $u un a*ent adiiona l6 &e o%icei c$ $n cortico'teroi& in/alat. Sal#eterol$l e'te $n p 2~a!oni't in1alant/ $u durat de a$iune lun* $are e!te util #entru diminuarea !im#tomelor no$turne i a $ri.elor de diminea. N1 e'te .$n '$%'tit$ent pentr$ 'teroi8i. SS4 %ron/o'pa'# parado'al/ toleran. QE&it/ori$e 0-%locan. i ori$e A deoare$e a*ra&ea. a't#$l. Corticoseroi-ii, ideal !e admini!trea. #rin in1alare :aero!oli de NS
e$lometa!on !au #ul ere3 dar #ot "i dai i GC !au I-. Re#re.int medi$amentul de a. 0n a!tmul !e&er i moderat/ a$ion+nd #e o roni$e. Pacient$l #erioad de .ile/ #rin diminuarea in"lamaiei mu$oa!ei
tre%$ie ! "a$ o !$urt *ar*ar du# in1alarea !teroi.ilor/ #entru a #re&eni $an2 dido.a oral. Steroi.ii #e $ale oral !e utili.ea. 0n do.e mari #e #erioade !$urte :#redni!olon 702I0m*U2I13 0n a!tmul a$ut !e&er/ i 0n do.e mi$i #e &$rate lun*i :8/Em*U2I13 la #a$ienii a $ror a!tm nu e!te $ontrolat opti# numai #rin tera#ia oral. A ino5i$ina < eta'oit a$ teo5i$ine= +e .are c acionea! .rin in/i%area *o'*o&ie'tera8ei6 &i#in$)n& a!t"el ron1o$on!tri$ia. Se admini!trea. 0n *eneral GC $a a*ent #ro"ila$ti$ :0nainte &e $ul$are/ #entru a #re&eni $ri.ele de dimineaa3. E!te de a!emenea un medi$ament "oarte util da$ tera#ia in1alatorie nu e!te e"i$ient. 0n ata$ul de a!tm !e&er !e #oate admini!tra 0n #er"u.ie. Are un inter&al tera#euti$ "oarte 0n*u!t/ determin+nd aritmii/ tul urri GI i conv$l'ii c)n& &o8ele &evin to3ice. Trata#ent$l a3 tre%$i controlat prin veri*icarea nivelelor pla'#atice ale teo*iiinei Bp7C796 iar terapia V tre%$ie a$om#aniat de #onitori8are $ardia$/ da$ e!te po'i%il.
NBD
Antico'iner(ice'e :e'4 i#ra0ro#ium3 #ot a$iona !iner*ie $u a*oniti # 2 pentr$ a re&$ce 'pa'#$l #$'c$lar. Pot ene"i$ia a!tmati$ii/ dar mai ale! #a$ienii $u BP0:. `n$ear$ #ai .nt)i *iecare %ron/o&ila.ator !in*ur a#oi 0n di&er!e $om inaii> o ie$ti&ea. e"i$iena "ie$ruia #rin !#irometrie. Cromo('icatu' !e admini!trea. numai prin in/alare6 la a't#atici. S'te $neori $til pentr$ pro*ila3ia a't#$l$i #o&erat6 .n 'pecial la copiii c$ a't# in&$' &e e*ort. 0ca8ional poate precipita el 0n!ui o $ri. &e a't#.. Re$omandrile &e a Briti'/ T/oracic Societ4( 993' -eri"i$ te1ni$a de in1alare a medi$amentului. Gre!$rie un #ea) *lo@ #etier. .ncepe trata#ent$l &e la etapa core'pun.toare !e&eritii> tre$i la eta#a urmtoare da$ e!te ne$e!ar :!au la o eta# anterioar da$ a!tmul a "o!t !u :$re &e pre&ni'on pot *i nece'are oric)n&. E!apa 3$ Re$omanda ! ia la nevoie $n p-a!oni't pe cale in/alatorie-. >a$ e!te ne$e!ar mai #$lt &e , fi.'i treci la etapa 2. #tapa !: Adao* e$lometa.on !au ude!onide =002I00 #*U=2 h in1alam/ da$ nedo$romilu0 de !odiu !au $romo*li$atul nu $ontrolea. !im#tomele. #tapa : " do.a de !teroid in1alat Flm*U=21/ pteo"ilin/ 2E0m*U=21 GC :re$omand #re#aratul retard al unei !in*ure $om#anii3. #tapa U: adau* i#ratro#ium p !a0meterol !au ta lete de #2a*oni!t $u a$iune lun*. /t p 5! &eri"i$ re!#e$tarea tratamentului> introdu ta letele de #red2 $ontrol pentr$ f 3 l$ni9.
ni!olon m admini!trare re*ulat. := do. #e .i3. ;reeli + ntro&$ci trata#ent$l c$ 'teroi8i prea t)r8iii. o8ele $nor medi$amente utili.ate 0n ron1o$on!tri$ie
,00 p! 'a$
NBN
?e$loniTt a!on
2C0-,000 p!J,2 / ori C00 p!J,2 /DD Pronhopneumopatia cronic o'+tructi/ >0PO*? E!en ?GCC in$lude ronita $roni$ i e#*i8e#$L ?ronita $roni$ e!te
definit e idemiolo)ie ea *iin& #rodu$ia de !#ut de $el #uin 7 luni pe an/ 2 ani $on!e$uti&. Determin o !tru$ie prin .n!$'tarea l$#en$l$i $ilor aeriene datorit #re.enei #$c$'$l$i .n e'$e! i a .n*rorii mu$oa!ei. Em"i.emul $on!t 0n dilatarea/ !#aiilor aeriene di!tale $u di!tru*erea #ereilor al&eolari. Determin/ o !tru$ie #rin !$derea ela!ti$itii #ulmonare/ $are 0n mod normal menine $ile aeriene de!$1i!e 0n tim#ul e'#iraiei. Cele dou entiti $oe'i!t .n $adrul ?GCC2ului/ i au dre#t $au. #rin$i#al "umatul. De"i$itul &e a2ldantitri#in e!te rareori o $au. $on*enital de em"i.em. Mani"e!tri $lini$e Si#pto#eA t$'e6 e'#e$toraic/ di!#nee/ e1ee.in*. Semne4 M#erm"laie/ tra1ee co%or)t :mi$orarea di!tanei &intre cartilaL$l tiroi& i "ur$ulia !temal3/ /ipertro*ia #$'c$lat$rii re!#iratorii a$$e!orii/ :#72I3/ diminuarea .*omotelor re!#iratorii :a#roa#e di!#rute $+nd a!$uli dea!u#ra ulelor de em"i.em3/ $re#itaii/ e1ee.in*/ $iano.a i $ord #ulmonar :#7@@3. :Pemo#ti.ia i /ipocrati'#$* di*ital !unt neo inuite 0n ?GCC. Da$ !unt #re.ente/ $on!ider #o!i ilitatea $n$i proce' #ali!n.9 PJn? p$**er' i ine %loater' Unii #a$ieni cu BP6C au o &entilaie al&eolar $re!$ut. Au o &aloare normal !au !$.ut a Pa:02 i o Ga02 relati& normal. Sunt di!#oei$i/ dar nil cianotici6 de ai$i i termenul de pin? p$**er'
ia "orma Tur o1alerM 2 $are e!te mult mai uor de utili.at de$+t "orma $om#ara ila :Di!)1a0erM3 i $are/ !#re deo!e ire de ali ia1alatori/ nu $onine "luoro&ar onate.
&e
Sal utamol
NBH
:,#u"itorul ro.R3. Pot evol$a 'pre tip$l &e in!u"i$ien re'piratorie Bp3C29. C alt $ate*orie de #a$ieni c$ BP0: a$ o ventilaie al&eolar !$.ut/ $eea $e du$e la o Pa:G2 $re!$ut i Ga02 !$.ut. A$etia !unt $ianoti$i/ i da$ !e $om#li$ $u $ord p$l#onar Bp3<<96 &evin 2%l$e an& %loate&2 :,al atrii i um"lai,3. :entrii lor re'piratori '$nt relativ in'en'i%ili la :02 i e"ort$l re'pirator 'e *ace .n 'pecial .n "un$ie &e !ra&$l &e /ipo3ie. De a$eea e!te #eri$uloa! admini!trarea de o'i*en "r a o !er&a atent #a$ientul/ deoare$e #oate intra 0n apnee 'a$ )i#o&entilaie. A$e!tea !unt e'tremitile !#e$trului. Ma(oritatea pacienilor !e !ituea. $n&eva 0ntre $ele dou e3tre#e. In&e!ti*aii E(T4 1i#erin"iaie Bf< coa'te anterioare vi8i%ile &ea'$pra &ia*ra!#$l$i6 pe lipia medio$la&i$ular3/ a#lati.area 1emidia"ra*melorN re&$cerea &e'en$l$i va'c$lar peri*eric6 %$le -e#*i8e#atoa'e. Te+te 5unciona$e pu'monare: o !tru$ie $u lo$area aerului 0n alveole mair trappin!2 B=SVLJ=V:5c7G-HTi**enea$9A VE Bvol$#$l re.idual3 i :PT :$a#a$itatea #ulmonar total3 !unt $re!$ute> DL co Bp3309 e'te !$.ut .n e#*i8e#. &ar nu i 0n a!tm3. PC4 #oli$i0emie !e$undar. Trata%ent G Se inter8ice *$#at$l. V 6i.iotera#ie4 e'er$iii #entru re!#iraii i #entru drena( #o!turaJ.
+
Urmrete o inera unei
ron1odilataii ma'ime "olo!ind medi$a2
mentele li!tate la #7I8.
NBM
,oli le p r tului respir tor

Tratea. 1i#erten!iune a #ulmonar i #oli$itemia :#7@@3. Con!ider alo$area unui di!#o.iti& de o'i*enotera#ie la domi$iliu/ da$ #a$ientul e!te un ne"umtor i are Ga02c763?Pa.Dron8opneumopatia $roni$ o !tru$ti& (DPAC) B Admini!trea. anti%iotice6 &e e34 o'itetra$i$lin 2E0 m*U@ 1 GC :l1 a$3 l ai *ri( ! "a$ armai &a$$inul anti!ripal. ] Tratea. e'a$er rile a$ute $a #e in"e$ii $o o !tru$ie roni$ re&er!i il. Tratament 0n .a#%$la.or4 'e &a amo'i$ilin C00 #!J; *a P0 B'a$ co-a#o3iclYv9 pio' pre&ni'olon 0n$e#+nd $o 702I0 m*/ $are !e redu$e tre#2 tat i !e o#rete du# =I .ile. Da$ !tarea #a$ientului e!te !e&er4 'e internea. i !e admini!trea. .n pl$' aero'oli co %ro//o&ilatatoare 0n do. ma'im Bla 4 .ore 'a$ #ai *recvent9 co#%inat c$ /i&rocor.i8on 200 #!J < *a V pentr$ 24 .n Yu$oadml$$i!trarea corect de medicamente care !e In-alea+ e'te "n lu$ru e!enial 0n trata#ent$l a't#$l$i i ?GCC2ulu(/ Mu0"i $on!ider $ e!te un lu$ru di"i$il 2 mai ale! "iind$ nu au "o!t 0n&ai !a 0l "a$. A*it %ine *lacon$l. Pacient$l tre%$ie 'a e'#ire $om#let. A#oi/ tre uie !2i #un #ie!a u$al 0ntre dini i !a ape'e pe re8ervor &oar o !in*ur dat/ imediat du# $e a .ncep$t ! in'pire #e *ur. Ar tre ui a#oi !2i in re!#iraia 0n in!#ir #entru a#ro'imati& =0 !e$unde. Da$ #a$ientul nu !e #oate o inui $u a$ea!t te1ni$ alte alternati&e #ot "i4 utili.area unui &a' cilin&ric Bcare e'te #ai .nt)i $#pl$t &in re8ervor c$ aero'olii %ron/o&ilatatoriA a#oi #a$ientul in!#ir &in ace't va'A &i'po8itive pentr$ in/alarea p$l%erilor care '$nt activate a$to#at &e in'pir BEota/aler&V9A 'a$ aero'oli8a- tor$l .n care o !oluie a#oa! a medi$amentului e!te a#e'tecata $u !er "i.iolo*i$ i e!te a#oi aero!oli.at c$ aL$tor$l $n$i c$rent &e aer pro&$' &e5 $n co#pre'or. .0ntotdeauna &eri"i$ te1ni$a de in1alare a #a$ientului tu. ] uita ! "a$i ace't l$cr$ poate *i la *el &e !rav c$ a uita !2i #re!$rii medi$amentele.
NL;
ine $um

S"tuiete2i #a$ientul ! ia un %ron/o&ilatator c$ c)teva #in$te .nainte &e a in/ala $n co#p$' 'teroi& &eoarece a't*el 'teroi&$l &a #trunde #ai uor #rin $aile aeriene. :a$8e &e e3acer%are a $n$i BP0: ZIn"e$ii m Pne$#otora3 M In!u"i$ien &entri$ular !t+n*
+ \
B#%oli'# p$l#onar A&#ini'trarea &e #e&ica#ente 'e&ative
Y Se$reii !roa'e $are lo$1ea. $ondu$tele i determin atelecta8ii .Sindromul de detre! re!#iratorie a ad(-.(-(i E!en" Creterea #ermea ilitii 0n !i!temul mi$ro&a!$ular #ulmonar determin #o!i ilitatea tra&er!rii mem ranei al&eo$a#ilare de $tre "luide i #roteine. Se #are $ re#re.int de "a#t mani"e!tarea #ulmonar a unei tul urri endoteliale *enerali.ate $are du$e 0n "inal la in!u"i$iena tuturor or*anelor. "ortalitatea e'te &e C0-. Defini"ie = A"e$iuni #re$i#itante 0n ante$edente. 2 Pi#o'emie re"ra$2 tar :GaC2FE/0)Ga/ 6(C2D0/I> ra#ortul o'i*en arterialUo'i*en al&eolar F0/2E3. 7 E&idene radiolo*i$e de edem al&eolar ilateral. I Gre!iunea $a#ilar terminal F=E2=HmmP* :$u o #re!iune on$oti$ normal3. E Com2 #liana tora$i$ totalF70mlU$m P20. Cau,e Re!#iratorii4 a!#iraia $oninutului *a!tri$/ in1alarea de to'i$e/ $ontu.ii #ulmonare/ to'i$itatea 02/ #neumonie a$terian/ &iral !au indu! de medi$amente : leomi$in3. <e2re!#iratorii4 1emora*ii ma!i&e/ tran!"u.ii multi#le/ CID/ ar!uri ma!i&e/ traumati!me ma(ore/ #re2e$lam#!ie/ em oli!m $u *r!imi !auli$1id amnioti$/ #an$reatit/
NL:

!e#!i!/ traumati!me $raniene/ 1i#erten!iune intra$ranian/ $ardio#ulmonar. Trata%entul rm+ne doar de !u!inere/ a&+nd $a #rin$i#al !$o# meninerea o'i*enrii e!uturilor. Tre uie tratat $au.a de a.. Cri$e !ur! de in"e$ie tre uie tratat #rom#t $u anti iotice c$ 'pectr$ lar!. -+ Su#$inerea re#pira$iei* #a$ienii $u le.iuni #ulmonare minore #ot a(un*e la ni&ele !ati!"$toare de o'i*enare da$ !unt #ui la o #re!iune #o.iti& $ontinu $are determin e'#andarea al&eolelor $ola ate i mrete &olumul re.idual "un$ional i $om#liana #ulmonar. Ma(oritatea #a$ienilor ne$e!it &entilaie $u #re!iune #o.iti& iar te1ni$ile $on&enionale !unt !u"i$ient de une #entru a ree'#anda al&eolele $ola ate. Redu$erea $om#lianei #oate du$e la a#ariia unor #re!iuni "oarte mari 0n #lm+n i la $reterea ri!$ului de #neumotora'. C #re!iune e'#iratorie terminal #o.iti& a(ut la $reterea o'i*enrii dar diminu de itul $ardia$. <oi metode de &entilaie !unt re#re.entate de4 in&er!area ra#ortului de &entilaie :o #erioad in!#iratorie mai lun*/ a!t"el 0n$+t ra#ortul in!#iraie4 e'#iraie ! $rea!$ de la =42 la I4=3/ &entilaie 0n (et $u "re$&en $re!$ut/ 1i#er$a#2 nee #ermi!i& :&olume mi$i de aer !$1im at #entru a menine #re!iunile ma'ime !u o'i*enarea/ iar 1i#er$a#neea e!te e'tra$or#oreal. + Su#$inerea echilibrului hidric i a func$iei renale* #eri$olul ma(or e!te $el de !u#ra+n$r$are li$1idian. Se re$omand $ateteri.area arterei #ulmonare i m!urarea #re!iunii $a#ilare #ulmonare terminale $are tre uie meninut $+t mai redu!a. 0n $a. de in!u"i$ien renal !e re$omand 1emodiali..
NL2
\#a!!
7E$m P 20A !e #oate menine
ine tolerat3 i de o'i*enarea

m Su#$inerea circula$iei* !e "a$e $u do utamln 2/E2=0 #*U)*Umin $are menine de itul $ardia$ i a#ortul de o'i*en la ni&elul e!uturilor. n Sepsisu' oate fi c#teodat cau+ alteori o $om#li$aie. Admini!trea+ ,oli !le =-&f*>?iu@it ro+lt Si+dro5(- de detre! re,2ira.orie a ad(-.(-(i anti%iotice $u !#e$tru lar*. Alimentaia enteral are un ri!$ de !e#!i! mai !$.ut de$+t <GT/ #ro a il datorit meninerii inta$te a mu$oa!elor i de a$eea tre uie 0n$ura(at. Se "a$e #ro"ila'ia ul$erelor de !tre!!. Admini!trarea !teroi.ilor nu 0m untete #ro*no!tic$l .n 'ta&iile ac$te
NL3
In+u5iciena re+.iratorie
.;em$ie Dn#uficienta re#piratorie apare dac Pa0R este dCTfa) S'te #ubmpr$it n O tipuri n<func$ie de 8aCC]FR (n !ip"l 3 Pa:0o e'te NEO6BlPai (n tipu' % Pa:02 e'te f<6o?Pa. Tip"l , e'te o t$l%$rare a e$1ili rului &en0ialieU#er"u.ie4 mai #uin 02 'e a%'oar%e &in alveolele /ipoper*$8a.e6 iar cele /iperper*$8ate n$ pot co#pen'a a !or ia &e 02 datorit "ormei !i*moide a $ur ei de di!o$iaie a 1emo*lo inei. :$r%a &e di!o$iaie a C02 e!te liniar i $a urmare !e elimin mai mult C02 .n alveolele /iperper*$8ate6 Pa:02 &evenin& &eci c<6C?Pa6 .n tipu' ! Pa:>2D@/E)Ga i #ro lema e'te #ra$ti$ o 1i#o&en0ilaie/ i de a$eeaX am ele *a.e '$nt a"e$tate re$i#ro$. In #ra$ti$/ ti#urile I i %I #ot $oe'i!ta. :a$8e , E'a$er ri a$ute ale unor tul urri/ p$l#onare 'a$ ne$rolo!ice pree3i'tente6 ca BP0:6 a't#6 "i ro. 2#ulmonar/ $i"o!$olio./ mio#a2 tiXa mu$1ilor in!u"i$iena re!#iratori/ #ia'tenia !ravi'. Mai pot $ontri ui !t+n*/ admini!trarea de in"e$iile/ &entri$ular medi$amente
!edati&e. 2. La #er!oane aparent !ntoa!e Bprin AE>S6 p3C096 la per'oane c$ #neumonie !e&er/ !indrom Guillain2?arr/ #oliomielit/ a"e$iuni de trun$1i cere%ral. Mani"e!tri clinice Semnele a"e$iunii $are determin in!u"i$iena re!#iratorie. Pi#o'ia determin a*itaie/ $on"u.ie/ i 0a "inal $om. Ga$ientul de&ine eianoti$. Pi#er$a#neea determin ameeli/ !omnolen/ "la##in* tremor/ #ul! !ltre/ e'tremiti $alde/ $e"alee/ i edem #a#ilar. Trata#ent e M A#re$ia. di!a ilitaile anterioare/ *radul de deteriorare/ #otenial$l de re&er!i ilitate/ i !tarea $lini$ #re.ent. # Re$omand R`T/ *a.e !an*uine arteriale/ .de itul e'#irator ma'im/ S:G6 1YS6 U:6 e3a#en$l 'petei6 1emo$ulturi/ re$oltea. !er #entru e'amen !e'olo*ie.
NLB
^ Tratea. ori$e "a$tor 2#re$i#itam #ree'i!tent4 in"e$ii/ I-S/ o !tru$iile $ilor aeriene. # =i8ioterapie. # Admini!trea. o'i*en #entru a menine Pa02f;?Pa. Gri(a mare la #a$ienii $u BP0: :&e.i #7IH3> admini!trea. 02 2I9 a#oi &eri"i$ *a.ele !an*uine du# 70 min. Da$ GaC02 a cre'c$t c$ fl?Pa con'i&era &enti2 laia arti"i$ial :#7EIN3 'a$ .ncepe a&#ini'trarea &e &o3apra# l-4#!J#in .n #er"u.ie i urmrete e"e$tele a$e!tuia $lini$ i #rin m!urarea "re$&ent a !a8elor re'piratorii :0a =U2 or3. <u uita $ do'a#ramul mrete Jrec=enp dar nu i #ro"un.imea in!#iraiilor. :<ot4 e"e$tele ad&er!e ale a$e!tuia eam+n $u mani"e!trile $lini$e de 1i#er$a#nee/ e34 'pa'#e9. \ Da$ e!te *reu de o inut o o'i*enare4 ade$&at 0n $iuda unui tratament $ore!#un.tor/ $on!ider #o!i ilitatea &entilaiei arti"i$iale &ar n$#aiinSGJiciona re+.irdione da$ are an!e de a re&eni la o &entilaie "i.iolo*i$. C alternati& o re#re.int a$um &entilaia #e $ale na.al $o #re!iune #o.iti& intermitent. A$ea!ta e!te de$lanat de #a$ient i ne$e!it o ma!$ na.al !im#l i $n ventilator. m Trata#ent$l pe ter#en lun* de#inde de $au.4 &e.i ?GCC Bp34;96 &entilaia a!i!tat Bp3C49' /iperten'i$nea #ulmonar :#7@@3. Curbe $e di$ociere a o7i enului Saturaia 0n o'i*en :9v 0 20 ;0 . #rnU! Du# D. =SH2 %ed) 0-entilaia Indica"ii 6lenle\ int , B209 94 a!i!tat 40 ,00 <0. ,20
NLL
Deteriorarea !$1im urilor *a.oa!e datorit unei $au.e re&er!i ile de in!u"i$ien re!#iratorie/ e'4 #neumonie/ edem #ulmonar/ e'a$er ri de ?GCC/ atele$0a.ie ma!i&/ e#ui.are "i.i$/ !l irea "orei mu$1ilor re!#iratori :#oline&rit a$ut in"e$ioa!/ mia!tenia *ra&i!3/ traumati!me $raniene/ 1i#o'ie $ere ral :a!"i'ie/ !to# $ardia$3/ traumati!me tora$i$e !au ar!uri. @entila"ia cu re!iune o+iti%a intermitent ,@7'I. #rodu$e
e'#an!iunea #lm+nilor #rin um"larea lor $u aer !u #re!iune. ''4 , re!iune o+iti% continu. o"er o #re!iune #o.iti& $on!tant
#e toat durata $i$lului re!#irator. Determin re2e'#andarea al&eolelor $ola ate/ mrete $a#a$itatea re.idual "un$ional :CR63 i $oin2 #liana #ulmonar/ a!t"el 0n$+t e"ortul re'pirator e'te re&$'6 iar 'c/i#%$rile !a8oa'e !unt 0m untite. Ga$ientul re!#ir un ame!te$ de C2 #rintr2o ma!$ etan. ?IGAG e!te un di!#o.iti& a!emntor $are #ermite reali.area unei #re!iuni #ai #ari pentr$ in'pir i a $neia #ai #ici pentr$^ e3pir. Ventilator$l e!te de$lanat de iniierea in!#iraiei de $tre pacient. .n %o.i $a a!tm !au ?GCC/ 0n $are o #re!iune #o.iti& 0n e'#ir nu e!te indi$at/ !e "olo!ete un -GGI na.al $are o"er o pre'i$ne #o.iti& la iniierea in!#iru2 lui/ pentr$ $n ti#p pre&eter#inat6 #ermi+nd apoi pacient$l$i ! e'#ire la pre'i$nea at#o'*eri$. Ace'te &i'po8itive t!eneratoare &e pre'i$neD,4 au a&anta(ul $ da$ a#are o !$ur*ere la ni&elul mtii ele $ontinu 'a o*ere pacient$l$i a$eeai pre'i$ne #o.iti& #re!$ri!. Ga$ientul 0n! tre uie ! "ie $a#a il !2i #rote(e.e $ile aeriene i ! "a$ $n e*ort '$*icient pentr$ a iniia #ornirea &entilatorului. Ventilatoare &e tip$l t/e Bir&a !unt de a!emenea de$lanate de pacient dar o"er un &olum "i' de aer #entru a a#pli*ica in!#iraia. o?rom#ton#a$K e!te de$lanat #rintr2o ma!$ na.al i o"er tot un &olum #redeterminat. Da$ #a$ientul nu e!te $a#a il ! de$lane.e a$e!te di!#o.iti&e/ #a$ientul tre%$ie 'e&at6 'e *ace %locaL ne$ro#$'c$lar6 iar &entilaia e'te $ontrolat #rintr2un t$% en&otra/eal. Te1ni$ile $on&enionale o"er $n vol$# '$*icient &e !a8. =ol"#"l pe minut H .o'umu' Aschim0at # 5rec/ena/ 0m#reun $u de itele de C2 i #re!iunea #arial a wD2 &in !a8$l in'pirat 'e pot #o&i*ica pentr$ a 'e o ine pre'i$nea #arial a o3i!en$l$i ne$e!ar pacient$l$i Bf40c#U209 Acea'ta poate
NLD
incl$de 1i#er$a#nia #ermi!i& :#ermi+nd #$* 2 ! $rea!$ #+n la &alori du le "a de normal3/ C'i*enarea #oate "i "a&ori.at 0n $ontinuare de $reterea pre'i$nii de la !"+ritul e'#irului dar $u ri!$ul !$derii de itului $ardia$ i al a#ariiei $nor %aroira$#ati!me. Tim#ul relati& #etre$ut 0n in!#ir i e'#ir Brata 4S9 e'te .n #o& nor#al *i3at pentr$ ,42 &ar poate *i #o&i*icat6 &e e34 .n S>EA $n ti#p &e in'pir prel$n!it e'te %ine venit Bve8i p 3C09 .n ti#p ce .n a't# e'te nece'ar $n ti#p &e e3pir #ai prel$n!it
NLN

.-entilaia a!i!tata -entilaia #oate ! "ie terminat ru!$/ !au tran!"erul !#re o re!#iraie normal 'e "a$e tre#tat/ l!+nd #a$ientul ! reia #uin $+te #uin din e"ortul re'pirator6 C alternati& la -entilaia o li*atorie $i$li$ e!te &entilaia !in$roni.at intermitent4 #a$ientul iniia. re!#iraia iar maina o"er un de it i o #re!iune #redeterminat. Se re$omand la #a$ieni a $ror mu!$ulatur e!te !l it. C+nd &entilaia e!te #relun*it !e re$omand o tra2 1eo!tomie. -entilaia $u #re!iune ne*ati& intermitent :-G<I3 'e $reea. o pre'i$ne ne*ati& .n a"ara tora$elui $are determin e'#andarea a$e!tuia :#lm+nul de "ier3. Se "olo!ete la #a$ieni $u 1i#o&en0ilaie $roni$ :$u #oliomielit/ $i"o!$olio. !au .mio#atii3. Unii #a$ieni !e &or de!$ur$a !in*uri du# o #erioad de -G<I. Alternati&e la #lm+nul de "ier !unt $ i2 ura!ele tora$i$e i alte di!#o.iti&e $are #ot "i ada#tate 0n "un$ie de #a$ient. PneumotoraxuX Re#re.int a$umularea de aer 0n !#aiul ple$rad :a$8e >e'eori e'te 'pontan B.n 'pecial la tinerii #ai !la i3 datorit ru#turii unei ule #leurale. Alte $au.e #ai pot *i4 tra$#ati'#ele B.n !#e$ial iatro*ene/ de e'4 $anule &enoa!e $entrale3/ a!tmul/ ?GCC/ &entilaia a!i!tat $u pre'i$ne po8itiva6 TB:6 pne$#onia6 a%ce'ele p$l#onare6 carcino#$l p$l#onar6 *i%ro. $1i!ti$/ !ar$oido./ al&eolita *i/ro3anta6 orice ne#re!uri.ate. Mani"e!tri $lini$e <i$i unX !im#tom :0n 'pecial la per'oanele voinice6 c$ $n pne$#o.ora3 #ic9 'a$ pacient$l 'e poate pre8enta c$ &i'pnee6 &$rere #leureti$
NLH
oala
#aren$1imatoa! di"u./ #re$um i . orul la altitudine mare 0n $a ine

:$are #oate *i tran8itorie9. Semne4 diminuarea i#!i2 lateral :de a$eeai #arte3 a e'$ur!iilorX$o!tale i .*omotelor re!#iratorii/ 1i#erre.onan la #er$uie> ace'te 'e#ne !unt 0n! uor de #ierdut din &eder e. Me&ia'tin$l poate fi &epla'at &e $n pne$#o.ora3 '$% ten'i$ne. In&e!ti*aii Pe E(T va apare o .on "r de!en #ulmonar delimitat !#re 1iJ &e #lm+nul $ola at :a nu !e $on"unda a$ea!t #ar!ine medial $u mar*inea omo#latului3. Goate "0 mai un "ilm "$ut 0n de$u it. Trata#ent Pne$#otora3$rile #ici Bc20-9 'e re8olva "r tratament. ine e&ideniat pe $n *il# .n e3pir "orat $+nd #lm+nul e!te de!um"lat. Goate ! trea$ neo !er&at #e
Gneuinotora'urile ma!i&e !au $ele $are $om#li$ alte a"e$iuni p$l#onare ne$e!it in!talarea unui tu &e &ren care ar otea. 0ntr2un &a! $u a# *a.ul din !#aiul pic$rai Bve8i p7C49. :)n& %ar%otarea 0n$etea. i #lm+nul !2a ree3pan&at pe .E(T6 t$%$l tre%$ie cla#pat B$neori %ar%otarea 0n$etea. deoare$e tu ul !2a 0n"undat !au a ieit din $a&itatea #leural3. >aca 5eli#inarea aer$l$i e'te lent/ montea. un 'i'te# de a!#iraie $u o #om# Ro ert. Du# $e #lm+nul a re&enit la dimen!iunile normale #e R`T i tu ul a "o!t cla#pat6 !e indi$ re#etarea R`T *a 24 /. Da$ #lm+nul a.rma! 0n #o.iie normal/ tu ul &e dren #oate "i !$o!. C nou R`T !e re$omand du# alte 2I 1/ .nainte $a #a$ientul ! "ie e3ternat C alternati& e!te a!#irarea aerului dintre #leure $u a(utorai unei !erin*i de @0 #l6 un ro inet $u 7 $i i o $anal &enoa! :=IG3. C#rete2te $+nd o ii re.i!ten la a!#ir are :#lm+nul a a(un! la #erete3 !au du# $e ai 'co' ,C00 #l &e aer. 0 re-e3pan&are #ai rapi&a poate precipita $n e&e# p$l#onar. -eri"i$ re.ultatul $u a(utorulXunei R`T. kona de ele$ie #entru intro&$cerea can$lei e!te !#aiul 2 interco'tal6 pe linia medio$la&i$ular :e&it 0n! a$e!t lo$ la "emei/ din $on!iderente
NLM

co'#etice96 'a$ .n !#aiul 4 .n a'il. Da$ un #neumotora' nu 2!e re.ol& n c)teva 8ile6 '-ar p$tea ! !e "i "ormat o "i!tul $1irur*i$al Bpleoro&e'i' 'a$ Pneumotoraxul #leure$tomie3. Drena(ele #leurale #ro"ila$ti$e !unt re$omandate 0n traumati!mele tora$i$e/ da$a #a$ientul ne$e!ita &entilaie a!i!tat6 Pne$#otora3$l $ub ten$iune e!te o ur*en ma(or. Aerul #trunde in !#aiul #i$urai $u "ie$are in!#iraie/ Xin!a nu mai #oate iei 0n e'#ir/ Me&ia'tin$l e'te .#pin' 'pre /e#itoracele $ontroIateraL Da$ aerul nu e!te !$o! de ur*ena/ a#are !to#ul car&iore'pirator. Semne: detre! re'piratorie6 ta/icar&ie6 /ipoten'i$ne6 &ilatarea venelor L$!$lare6 &epla'area tra/eei 'pre partea nea"e$tat. ntro&$ $n ac #are B,9G9 .n /e#itoracele $n&e '$'pecte8i pne$#otora3$l6 (nain!e de a $ere o R`T/ a#oi #ro$edea. $a mai '$'. Ve8i p7C4 .E"u.ia #leural Re#re.int ac$#$larea de li$1id in !#aiul ple$ral. Du# $oninutul 0n #roteine al li$1idului #oate "i &or a de un !ranss"/ Ka! sau un e5"Ka! $u F70 *Ul i re!#e$ti& D70 !Jl. 0n #ra$ti$ $antitatea de #roteine e!te uneori a!emntoare/ $eea $e "a$e &i*icil dia*no!ti$ul di"erenial. A$umularea de !+n*e 0n !#aiul #leuraJ #oart numele de %e#o- tora'> da$ e!te i aer #re.ent -/e#opne$#otora3A da$ !#aiul #leuraJ $onine #$roi H' e#pie#. :a$8e Transs"*a!ele$ #ot "i datorate a3 $reterii #re!iunii &enoa!e :in!u"i$ien $ardia$/ #eri$ardit $on!tri$ti&/ !u#ra0n$r$are $u li$1ide3 !au 3 !tri 1i#o#roteinemi$e $are determin o redu$ere a #re!iunii on$o2 ti$e $a#ilare :!indrom ne"roti$/ in!u"i$ien 1e#ati$/
ND;
ron1o#leural. >a$
pne$#otora3$l per'i'ta 'a$ rea#are tre uie a&ut .n ve&ere o inter&enie

entero#atie 1i#o#ro2 0ei$3. Tran!!udatele !unt 0n *eneral ilaterale/
dar da$ !unt unilaterale tind ! a"e$te.e 0n !#e$ial #artea !t+n*a. Mai #ot a#rea 0n /ipotiroi&i'#6 'in&ro# Mei!' Bp70<9 i 0n 'in&ro#$l $n!/iilor !al%ene. S3'$&atele4 #ot "i datorit $reterii #ermea ilitii $a#ilare. Sunt de o%icei $nilaterale .n a"e$iunile #ulmonare lo$ali.ate :#neumonie/ em#iem/ TB:6 in*arct p$l#onar6 carcino# p$l#onar6 #e8otelionv li#*o#6 a%ce'e !u "reni$e/ #an$reatit3 i ilaterale 0n a"e$iunile !i!temi$e !au #arene1i2 matoa!e di"u.e :meta!ta.e di!eminate/ in"ar$te #ulmonare multi#le/ $ola*eno.e $a RA/ LES/ !indrom Dre!!ler/ a. e!to.a3. 0n l)#p'an4i!is ar- ino#a!osa cel$lele #ali!ne6 .n 'pecial &e la $n cancer al ')n$l$i6 %lo$1ea. $a#ilarele #leurale/ #rodu$+nd e"u.ii. Sim#tome Di!#neea/ $are e!te de inten!itate &aria il/ 0n "un$ie de $antitatea de li$1id> durere tora$i$ > !emnele olii de a.. Goate "i i a!im# toma0i$. Se#ne >i#in$area e3c$r'iilor co'tale &e partea re!#e$ti&> #atitate lemnoa! la #er$uie> a !ena 8!o#otelor re!#iratorii $u o .on de !u"lu .$%ar6 re.onan &o$ala. Me&ia'tin$l poate *i .#pin' c)n& '$nt pre8ente e*$8ii *oarte #ari. In&e!ti*aii R`T4 li$1idul a#are $a o o#a$itate !u#ra$o!tal $u #ar!inea !u#erioar $on$a& 0n !u!. C mar*ine !u#erioar $om#let ori.ontal !u*erea. #re.ena $on$omitent i a unui #neumotora'. Dia4nos!i "l prin a#pira$ie$ re$oltea. a#ro'imati& 30#l *olo'in&- o !e2 rin* $u un a$ 2=G $are !e introdu$e ra.ant dea!u#ra unei $oa!te :0n "un$ie &e locali8area lic/i&$l$i pe ra&io!ra*ie96 pentr$ a preveni #un$ionarea #a$1etului va'c$lar interco'taL- =l$i&$l recoltat 'e tri#ite la la%orator pen tru
ND:

anali.a #roteinelor/ *lu$o.> !e $olorea. Gram i $u aurainin :!au kie1l2<eel'en9 i !e e'aminea. la #icro'cop6 'e &a pentr$ c$lt$ri Bincl$- $ ,oli !fe !-!r!tului res-ir!tor E"u.ia #ieuraS 'iv pentr$ TB96 e3a#en citolo!ie6 pentr$ *actor re$#a.oi&6 AA tu er$ulo.a i cmceru' n$ 'e pot e3cl$&e n$#ai prin e3a#en citolo!ie. S'te in&icat ! "a$i 0n a$e!te !ituaii i o io#!ie de #leur #arietal $u a(utorul $/oi ac A ram!/ 0n a$elai tim# $u #un$ia> #entru &ia!no'ticarea TB: e'te *oarte util $ulti&area pro&$'$l$i &e %iop'ie. Trata#ent$l e'te pentr$ ca$8a #leure.ieL ?a$ e"u.ia e!te !im#tomati$ a$ea!t tre uie drenat/ ori de $+te ori e!te nece'ar. Cel mai ine e!te $a li$1idul ! "ie !$o! lent Bc2 litriJ24 /9. Poate *i a'pirat6 ca la #un$ia pentr$ dia*no!ti$ !au !e #oate introdu$e o $anul !#e$ial/ :&e.i #8EI3. Dai/ !#re deo!e ire de pne$#o.ora36 $anula tre uie ! "ie #la!at 0n aa "el 0n$+t 'a &rene8e a.a !#aiului #leural i nu a#e'ul. Gleurode.a $1imi$ :$u tetra$i$lin/ leomi$in/ tal$3 tre uie $on!iderat #entru #leure.iile mali*ne .Sar)oido3a Sar$oido.a e!te o oala de $au. ne$uno!$ut $ara$teri.at #rin "or2 marea de *ranuloame $are nu $a.ei"i$. Go+te a"e$ta ori$e or*an i #oate a#rea la ori$e &+r!ta/ dar $el mai "re$&ent a"e$tea. #lm+nul adulilor tineri. In$iden =2@IU=00 000. <e*rii !unt mai "re$&ent i mai !e&er a"e$tai/ #re.ent+nd lo$ali.ri e3tratoracice *recvente. Sar$oido.a #ulmonar !e #re.int $la!i$ $u o adeno#atie /ilara ilateral la R`T. E!te a!im#tomati$ 0n C>7 !au a!o$iat $u tu!e/ "e r/ artral*ie/ !tare de ru/ !au erit1ema nodo!um :!indrom LE"*ren3 0n =U7 din $a.uri; A"e$iunile #ulmonare #aren$1imatoa!e #ot *i "r mani"e!tri $lini$ dei pot apare &i'pnee i $re#itaii "oarte "ine. E(T arat o#a$iti adeno#atie 1ilara
ND2
ilaterale di"u.e :22Emm 0n diametru3 p
ilateral :AP?3. A!#e$tul reti$ular a#are odat c$

in'talarea *i%ro8ei6 .n !eneral .n lo%$l !u#erior. Rareori a#are o in!u"i$ien &entilatorie re!tri$ti&. 9 Sar$oido.a e'tratora$"e Z Giele4 er\t1ema nodo!um :#JHH/ #@H@3/ noduli/ lu#u! #ernio/ in"iltrarea unor $i$atri$e #ree'i!tente. J 6chi: /ipertro*ia !lan&elor lacri#ale6 u&eit anterioar i #o!terioar. 1lti#a5 pro&$ce cele #ai n$#eroa'e pier&eri &e &edere datorit !ar$oido.e0 i $on!ta 0n $#tuirea &enelor e$uatoriale c$ un e!ut $are le $on"er a!#e$tul $erat. 0 0 se! artral!ie6 &ac.ilita6 le8i$ni o'teopenice. B 4nima: moarte !u ita/ ta1i$ardie &entri$ular/ diomio#atie/ #eri$ardit. m S"C: parali8ie &e nervi cranieni i #eri"eri$i :0n !#e$ial -II3/ le.iuni o$u#ante de !#aiu p $on&ul!ii/ !au oli S<C di"u.e/ menin*it *ranu2 lomatoa!/ a"e$tareT 1i#o"i.ei :e'4 dia et in!i#id3. 0 Einic/i4 ne*ropatie /ipercal$emi$/ $al$uli renali. g Si!temi$4 lim"adeno#atie/ 1e#ato!#lenome*alie/ "e r/ !tare lo$ $om#let/ $ar2
*eneral de ru. >ia!no'tic prin e3a#en /i'tolo!ic caracteri'tic al %iop'iei %ron/ice 'a$ .ran'%ron/ice a !an!lionilor li#*atici., Te!tul i&eim $on!ta dintr2o in(e$ie intradermi$a a unor "ra*mente de e!ut !ar$oid !#leni$. E!te #o.iti& $+nd a#ar *ranuloame ne2$a.eoa!e la lo$ul de in(e$ie du# a#ro'imati& I2@ !#tm+ni. Un te!t #o.iti& e!te "oarte !#e$i"i$ #entru !ar$oido./ 0n! da$ e!te ne*ati& !ar$oido.a nu e!te e'$lu!. Te!tele la tu er$ulin !unt #o.iti&e. Alte !emne4 Ca22^2I> 1i#er$al$iurie/ $a#a$itatea &ital2 T.
ND3

Trata%ent: Q Prevenirea or%irii6 a ne*ropaiiei i a "i ro.ei #ulmonare $u #redni!on :202I0m*U2I1 GC #entru =27 luni/ a#oi !e redu$e tre#tat> p$i$lo#entolat i #re#arate !teroidi$e 0n in!tilaii intrao$ulare W "luo2 rome01alonul e!te $el mai #uin #ro a il ! #re$i#ite o $ri. &e !la$co#9 da$ !teroi.i. !arcoidoza Mar?erii &e activitate ai %olii '$nt4 :a^T6 en8i#a &e conver'ie a an!ioten'ineiT6 #acro*a!e i $elule :>4 #re.ente 0n #ena(ul ron1oal&eolar/ i ma$ro"a*e a$ti&ate #re.ente 0n !ran$loa3ne :e&ideniate #rin 'cinti- !ra#e c$ *aliu3. Metotre'atul :lCm*U!#t pentr$ 3 !#tm+ni $u mo2nitor2 i.area "un$iilor 1e#ati$e3 i 1idro'i$loronuin B200 #! la dou .ile pentr$ 9 l$ni9 #ot #re&eni "i ro. #ulmonar i te*umentar. =o'*at$l e*erve'cent BC00 #!J,2-24 / GC3 #oate menine normo$al$emia. A8atioprina C0 #!J; / GC #oate #ermite redu$erea do.elor de2 !teroi.i. Marea ma(ori2 tate a #a$ienilor $u ?PL i (umtate din #a$ienii c$ ?PL i o#a$iti #ulmonare !e &inde$ "r tratament. Da$ o#a$itile #er!i!t #entru D2 ani/ ri!$ul &e "i ro. $rete> admini!trea. pre&ni'on6 E(T repetate i te!te "un$ionale renale. Al!e a":e *e AHB$ TB:6 li#*o#6 carcino#6 *$n!i. Al(e boli 4ran"lo#a!oa&se$ T?> ru$elo.> Pod*)in> oala me*ener i %oala :ro/nA $iro.a iliar #rimar> al&eolita aler*i$> #o!t #e&ica#enteA le#r> mieo.eA to3op.a'#o8aA lei!1manio.> erilio.. oala e!te a$ti&> :a^hT e'te &e a'e#enea o indi$aie #entru
NDB

D G Ja#e' ,992 Pre'er J 32 9-,4 82+eea o !tru$ti& din tim#ul !omnului BSin&ro# Pic?@ic?9 E!ena S$derea tonu!ului mu!$ulaturii "arin*elui 0n tim#ul !omnului du$e la $ola1area #ereilor a$e!tuia 0m#iedi$+nd a!t"el in!#irul. Ga$ientul !e tre.ete !"orind "oarte #uterni$. Pi#o'emia no$turn re$urent i 1i#er2 $a#nia !e #ot #relun*i i 0n tim#ul .ilei/ i da$ #a$ientul nu e!te tratat/ #oate muri !u it 0n tim#ul no#ii !au datorit in!u"i$ienei re!#iratorii $roni$e. Mod de #re.entare S"orituri/ !omn $are nu odi1nete :in!omnie/ !u"o$are no$turn/ 1alu$inaii/ $omaruri3/ i !omn e'$e!i& 0n tim#ul .ilei 2!unt a$u.ele $ele mai "re$&ente. Mai #oate a&ea $e"alee matinal :retenie de C023/ de.orientare/ de#re!ie i modi"i$ri de #er!onalitate/ im#oten/ redu$erea li idoului/ enure!i!. La e'aminare/ ma(oritatea #a$ienilor !unt normali/ 0n a"ar "a#tului $ in$idena o e.itii e!te mult $re!$ut. Com#li$aii Pi#erten!iune !i!temi$/ 1i#erten'i$ne #ulmonar i $ord #ulmonar/ #oli$itemie/ in!u"i$ien re!#iratorie/ moarte !u it. Tratament Redu$erea *reutii $or#orale/ CG AG :$ontinuou! #o!iti&e airea\!X#re!!ure3 #e !ond na.al 0n tim#ul no#ii/ u&ulo2#alato2 "arin*o2 #la!tie/ tra1eo!tomie. 0n$ear$ i medro'i#ro*e!teron !au an0ide#re!i&e tri2 $i$li$e.
A$%eolita aler)ic extrin!ec E!ena In1alarea di"eritelor anti*ene de$lanea. o rea$ie de /iper'enNDL

!i ili.are 0n #lm+nul #er!oanelor !en!i ili.ate. :a$8e Aler!enii '$nt .n !eneral 'pori ai unor mi$roor*ani!me :M i$ ro# ol\ ! #or a "aeni 0n #lm+nul "ermierului3 !au #roteine de la #!ri. :linic Acut: la 4-S/ &e la e'#unere a#ar modi"i$ri !i!temi$e c$ "e r/ !tare *eneral alterat/ tu!e u!$at i di!#nee. Croni$4 !tare *eneral #roa!t $are !e am#li"i$ tre#tat/ #ierdere 0n *reutate/ &i'pnee &e e*ort6 crepitatli "ine. ?oala $roni$ #oate urma !au #oate ! "ie inde#endent &e epi'oa&ele ac$te6 care la r)n&$l lor #ot ! nu ai !e$1ele $roni$e. Mecani'# patolo!ic A "!$ rea$ie aler*i$a/ #redominant de ti#ul MI :$om#le'e imune3 $are determin al&eolit. Cronic* rea$ie pre&o#inant &e tip$l V :mediat $elular3/ $u in"iltrate lim"o$itare/ *ranuloame/ $elule *i*ante/ e'!udate endo roni$e i roniolit o literant
NDD
,oii !le p r tului res-ir!tor .A neea o(!tructi% din tim ul !omnului Al%eolita aler*i$ In%e!ti)a"ii Acut: neutro&ilie /eo,ino&ilele $unt 6n )eneral normale.K @95TK reci itine !erice detecta(ile ,cu te!tul E:I9A !e anticor ii I); anti)amma)lo(ulin de normal !au ot cuantifica orum(el etc&.K <JT e!te
re+int noduli mici di!emina"i ori un a! ect de ulmonare i a &actorului de tran$&er.
!ticl matK te'tele func"ionale re! iratorii ,T7<. arat o reducere uoar i tran+itorie a %olumelor Cronic: lo(ii !u eriori datorit reci itine !erice detecta(ileK <JTN o acit"i n ! ecial $n roce!elor de fi(ro+K te!tele func"ionale roni$ arat at#t& redominan" a
re! iratorii rele% modificri re!tricti%e mai i#portante6 i reducerea tran!ferului )a+o!& Examenul lic-idului de la%a* $n forma acuta c#t i $n forma $roni$ o limfoci$elor i ma!tocitelor& Trata%ent Evitarea e7punerii la aler eni $au utili,area unei mti de adec%ate& 9im tomele acute ]Gm)CH]- 'OK c#nd ot fi controlate cu rotec"ie
redni!olon
acientul de%ine a!im $omatic do+a !e ractic
reduce ra id, 0n "orma $roni$ !teroi.li #e termen lun* determin de!eori 0m untirea a$pectului radiolo)ie i func"ional& $n datorit !fatului rea +elo! de a e%ita contactul cu !rile:. acien"i a*un) ! e%ite #e&ic$l i nu !rile, mul"i
8ot '!itaco+a i omito+a !unt (oli infec"ioa!e ,+oono+e. i nu re re+int o cau+ entru al%eolita aler)ic& @e+i dd]&
Al&eolita "0 ro.ant2 E!en E!te o

:
oal de $au. ne$uno!$ut ,lcri to)eneticmm., carac-
S -rou=e :MHM T.ora7 BB B:L':H
NDN
,oii !le p r tului res-ir!tor teri8ata rin re+en"a unui numr cre!cut de celule inflamatorii $n ulmonar i un )rad de fi(ro+ !i!temic, ulmonar& re+int i cola)eno+e ,<A -1GT din totalul al%eolitelor :E9, !clero+ cola!enopatii %i7te( 'in&ro# oliCdermatomio+it. F -!au -e atit cronic acti%,
al%eole i inter!ti"iul O treime 9*()ren, fi(ro+ante,
acido+ ta ular renal, .iroi&i0 autoimun, $olit ulcerati%& <e!tul !unt cxi to)enetice& Mani"e!tri clinice Di$pnee #ro*re!i& de efort, tu!e u!cat, !tare )eneral roa!t, ierdere $n )reutate, artral)ieK -i ocrati!m di)ital (55B)+ cre ita"ii fine la !f#ritul in! irului, ciano+. ] In&e!ti*aii :c&: o acit"i (ilaterale difu+e nodulare !au
reticulon- odulare $n ! ecial la (a+a .n &a ure de #iere care a ar
lm#nului& O acit"i $n ulmonului& O acit"i
fa)ure de miere care $n ! ecial la (a+a
e m!ur ce boala #ro*re!ea. i volu%ul re+en"i $n d5T din ca+uri& reducerea %olumelor ul-
p$l#onar e'te pier&$t. 5i er)amma- )lo(ulinemie, @95 cre!cut& A8A i factorul reuma$oid !unt Te!te func"ionale re! iratoriiN
monare ,a! ect re!tricti%. i reducerea factorului &e tran$&er. >ava?ul (ron-oal%eolarN creterea numrului total de celule cu creterea neutrofilelor iC!au a eo+inofilelor& :imfocitele !unt doar oca+ional cre!cute i #entru dia*no!ti$ i $tadiali,are. Trata%ent 3LK r!#und 6a i%uno$upre$ie cu predni$o6on D;% O2B. P0 'a$ ciclofo!famid 1GG-1H;m)CH]- GC 0m#reun $u predni$olon 2;% O6n .ile alternati&e/ GC. Monitori.ea. r!#un!ul urmrind <JTt i te!tele "un$ionale pul%onare. R!#un!ul la !teroi.i !e #oate in!tala du# ,-2 luni i a ia du# a$eea do.a !e redu$e tre#tat. R!#un!ul la $i$lo"o!"amid !e in!talea. mai t+r.iu. Pro!no'tic C0- #or .n 4-C ani 0n! #erioada de !u#ra&ieuire poate varia
:
re+en"a lor indic un r! un!
fa%ora(il la tratament& Biopsia prin deschiderea !ora el"i poate *i nece'ar
NDH
,oii !le p r tului res-ir!tor *oarte #$lt B,-20 ani9. Alte adultului de "l ro! #ulmonar "edica%ente B/leo#icina6 /p3L;1( alveolita aler*i$ extrin!ec cronic , dBH.,
bu$ul&an(] a#io&arona6 nitro&urantoin1( 'in&ro#$l &e detre! re'piratorie a )ranulomui eo+inofilic, o!t-iradiere, uremia&
60 ro.a mineral 'ueumocomo+a !im l a minerului ,'9M. A are datorit de#o.itrii $n al%eole a rafului de cr(une& E!te a!im tomatic i nu determinAl"eolita "i ro.an0 6i ro. mineral nici "n 'e#n6 E(T4 o#a$iti nodulare multi#le /l'Lc%1( predo%inant .n 8onele '$perioare. Poate evol$a6 'pre fl(ro!! ro)re!i% 5in!l% care determin di!#nee i in!u"i$iena re!#iratorie re!tri$ti&/ 0n a$ea!t !ituaie/ o#a$itile p$l#onare '$nt #ai #ari B,-l0c#9. Silico,a are un a'pect ra&iolo!ie $i%ilar( dar 0n #lu! a#ar $al$i"i$ri .n $oa( de o$ la nivel$l !an!lionilor /ilari. Spre &eo'e%ire &e PSM6 e'te $n *actor &e ri'c pentr$ TB:. AT e!0o.a e!te o oal #areneMmatoa! #ro*re!i& "i ro.an0/ $are !eamn clinic i ra&iolo!ie cu al%eolita fi(ro+ant cri to)enetic#& E!te $om#let di"erit de alte a"e$iuni #ulmonare 0n $are inter&ine a. e!tul cu% ar fi formarea de lci leurale ,care !e ot calcifica., me+oteliomul mali)n, !au carcinomul (ronic &*ord(- 2(-5o+ar >)or 2(i5o+aie? 4ordul ulmonar e!te in!uficien"a cardiac drea t datorit -i erten!iunii ulmonare cronice&
%anife#tri
clinice*
edem
maleolar,
-e atome)alie
,!ta+
-e atic i )a!trointe!tinal care duc la anorexie i *rea3/

:
NDM
,oii !le p r tului res-ir!tor a!cit, *u)ulare tur)e!cente, in!uficien" tricu! idian&
:c&:
roemin atriul dre t, %entriculul dre t i artera
ulmonar&
#CM: '
ulmonar, de%ia"ie axial drea t, -i ertrofie %entricular (ara*.&
drea t cu unde T in%er!ate $n @l-] ,a! ect ti
5C:
oate exi!ta o
olicitemie !ecundar&
Cau,e de .iperten$iune pul%onara 5i erten!iunea ulmonar cronic %enoa!N in!uficien" %entricular !t#n) cronic, !teno+ mitral %ec.e.
NN;
,oii !le p r tului res-ir!tor Creterea rezi#ten$ei va#culare pulmonare* em(olii di%er!e alte afec"iuni de orice cau+, i (roniecta+ii 'ic>Iic>, neumectomie c-i!tic., i lo(ectomii ulmonare, multi le, ulmonar
ulmonare ,B'O4, fi(ro+ #ulmonar !e%er -i erten!iune
fi(ro+
rimar, !c-i!to!omia+, orice ca$8a de (i oxie cronic ,!indrom dBH.&
Creterea circula$ie pulmonare* unturi con)enitaleN defecte !e tale atriale i %entriculare, duet arterial circula"iei ulmonare determin re!iunile din re!iunilor $n %alorile face ca re+ent ,4reterea ro)re!i% a creterea
artea drea t a cordului i tre tat untul !e artea drea t cre'c e!te artea !t#n) i din ace!t moment untul
micorea+& $n final re!iunilor din
&in !t#n)a-drea ta !e tran!form $n unt drea ta-!t#n)a, ceea ce acientul ! de%in cianotic& Ace!ta e!te fenomenul Ei!enmen)er i e!te ire%er!i(il.& Manife!tri clinice ale -i erten!iunii ulmonare Uipo3ieA cor&
ulmonar cronicK - i manife!trile (olii de (a+a& Trata%entul .iperten$iunii pul%onare Da$ (oala de (a+ e!te ire&er!i il !au -i erten!iunea ulmonar !-a de+%oltat $n ciuda fa tului c !au -i erten!iunea ulmonar !-a de+%oltat $n ciuda fa tului c (oala de (a+ a fo!t tratat, e!te foarte ro(a(il ca acientul ! !e deteriore+e tre tat ! re cord ulmonar cronic i dece!& Ace!t roce! oate fi $ncetinit prin minimali+area re+i!ten"ei %a!culare p$l#onare. 4um cea mai frec%ent cau+ de %a!ocon!tric"ie ulmonar e!te -i oxia, cel mai otent %a!odilatator tera eut ic e'te oxi)enul& Tera ia continu cu oxi)en cel u"in 15 -C+i $m(unt"ete ro)no!ticul la acien"ii cu cord ulmonar rodu!
:
2 Ree$ :MHB B%$ ii :3MH S -rou=e :MHM T.ora7 BB B:L':H
NN:
,oii !le p r tului res-ir!tor de BP0:. A!tfel !e reduce -i oxia i !e $m(unt"ete acti%itatea %entriculului dre t& 9unt di! oni(ile acum oxi)enatoare care ot fi du!e la acient aca! i care ot fi re!cri!e de medicii de familie& Al"i factori exacer(an"i !unt re re+enta"i de fumat, !edati%e, o(e+itate, in"e$ii/ A4@& 9u ra$ncrcarea lic-idian !e tratea. cu &uro$e%id /B;':D; #!J24 b P09 i cu !u liment
NN2
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor e*ord(- 2(-5o+ar >)or puimonale) adecvate de pota$iu. S<n erarea $e poate practica $n ca+ de !cderea muncii inimii, acien"i -a)onitii orali olicitemie&
Acea!ta %a duce la !cderea ri!cului de trom(o+ i la ot fi foarte utili& ?nii ot fi !elec"iona"i entru tran!#lant de inim2#lm+n.
e 9u ra%ie"uirea la C ani 40-. -. Pen!i
#a ini relevante .n alte capitole Simptome i #emneC poia?i$ria BpC09A &$reri lo#%are BpC49A e&e# BpC49A oli!$ria BpC<9A poli$ria BpC<9. Alte pa!ini i#portante Retenie. urinara Bpd349A catetere Bpd349A io$1imie
"un$iei renale Bp<329A *i8iolo!ia electroli.ilor Bp<3<9A 'o&i$ 5Bp<3<-;9A pota'i$ Bp<409A calci$ Bp<429A aci&$l $ric renal Bp<349A o'teo- #aiacia Bp<4;9A incontin ena urinar Bp749. .n CPCS Urolo*ie *ine$olo*i$ ;O-HCS p709A %acteri$ria i #ielone"rita 0n tim#ul !ar$inii ;OHCS #J@03> $au.e o !tetri$ale de ne$ro. tu u2 Iar a$ut 165CS #l@03> a"e$iuni renale $roni$e .n c$r'$l 'arcinii 16C5S p'F+9A `TV la copii 165CS pl;;9A valve $retrale 165CS p2209A rinic/i$l 0n #ot$oa& 165CS p2209A rinic/i$l ectopic 165CS p22G9A /ipo'pa&ia' 165CS #2203>
NN3
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor ne"ro la!tom milm! :#2203 in!u"i$iena renal a$ut i $roni$ la copii ;OHCS p2S09A ne"rita i ne*ro8a la copii ;OHCS p2;29A 'in&ro#$l Potter 165CS pd 209A 'in&ro#$l 1emoliti$ i uremie 165CS p2;09.
<ntroducere )n nefrologie Ne*rolo!ia e'te o ra#$ra a #e&icinei $are #rimete mai #uin atenie din #artea !tudenilor de$+t ar merita. Com#li$aiile a"e$iunilor renale #rimare 0m#reun $u a"e$trile ne"rolo*i$e din $adrul olilor !i!temi$e "a$ din ne"rolo*ie o !#e$ialitate multi!i!temi$. <e"rolo*ia e!te *reu de 0nele! #entru $ nu e'i!t o le*tur dire$t 0ntre !indromul $lini$/ a!#e$tul 1i!tolo*i$ i $au.. A$ea!ta deoare$e rini$1iul are un numr re!tr+n! de #o!i iliti #rin $are #oate ! r!#und la o #$ltit$&ine &e 'ti#$li pato!enici :a $r#are n$ 'e poate *ace o cla'i*icare uni$ a olilor renale. E'i!t .n !$1im trei $la!i"i$ri 'eparate4 Cla$ificarea $n func"ie de re+entarea clinic
Groteinuria i !indromul ne"rotin :!au one"ro.a9 Ue#at$ria i 'in&ro#$l ne*ritic Btne*ritic4444 0n!eamn 1emora*ie *lomerular 0n *lomerulone"rit3. In!u"i$iena renal a$ut. In!u"i$iena renal $roni$.
NNB
1ematurie
prin
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor Uiperten'i$neaD In"e$ia tra$tului urinar. 4la!ificarea -i!tolo)ic
Glomerulone"rit A"e$iuni tu ulointer!tiiale4 ne$ro. ta ular ne"rit imer!tiial a$ut/ ne"rit inter!tiial $roni$ -a!$ulii Atero!$lero. 4la!ificarea $n func"ie ele cau,a
A5eciuni rena$e .ri are: MaLoritatea '$nt a'ociate # &ep$neri &e co#ple3e i#$ne6 'a$ rareori B&ar i#portant &e reinut3/ c$ *or#are de anti$or#i antimem ran *lomerular. A5eciuni rena$e +ecundare 'o$i$or sistemice
NNL
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor .n 'pecial .n &ia%et$l .a1arat/ 1i#erten!iunea arteriala/ du# medi$a2 mente/ a#iloi&o8a6 va'c$lita !i!temi$ ;e5$ poliar.rita nodoa! i lu#u!ul eritemato! !i!temi$3
Hrina normal i #atolo*i$ Q Da$ !u!#e$te.i o a"e$iune renala re$oltea. o #ro de urin #roa!#t &in Let #e&i$ pentr$4 ,4 te'tare c$ &ip'tic?-$lG 24 e3a#en #icro'copic6 34 c$lt$ri. + 9e%aturia. :ai'8e' :ena'e: a"e$iuni !lo#er$lare Bp3;09A carcino# :$u $elule renale !au tran.iionale3> medular 0n renale. Gxtrarenale* traumati!meK ciclofo!famid& caiculiK ureinfec"ieK tritK neo la!mK ro!tatitK du %e+ic cateteri+atK oal $1i!ti$ Brinic/i polic/i'tic6 rinic/i $u urete3> traumati!me> mal"ormaii &a!$ulare> em olii
Sistemice: tul urri de $oa*ulare :in$lu!i& tratament $u a nticoa!$lante cum ar fi Iarfarina.K !iclemieK %a!culit& <?4 un te!t #o.iti& !e #oate o ine i $+nd e'i!t numai 1emo*lo ina !au mio*lo in 0n urin. Urina !e $olorea. i du# admini!trarea de medi$amente :$um ar "i ri"am#i$ina3/ !"e$l roie !au 0n #or"irie.
NND
,oii !iA !-!r!tului res-ir!tor

+
Gli$o.uria Dia et/ !ar$in/ !e#!i!/ di!tru$ii ta ulare :#I003 !au
#ra* !$.ut de eliminare renal :&eri"i$ *lu$o.a !an*uin3.

+
Groteinuria #ire'ie/
ITU/ mu$u! ICC/ !ar$in/
&a*inal/ dia et/ #roteinurie
*lomerulone"rit/ :22E9 la
ne"ro.a/
#o!tural
adole!$eni/ rar D70 &e ani3 2 e'$reie de #roteine $re!$ut 0n orto!tati!m :0n *eneral `: !J24 /96 care revine la nor#al .n &ec$%it. :a$8e rareA !indromul ureo21emoliti$/ 1i#erten!iune/ LES/ mielom/ amiloido. :#7SH3. "icroalbu%lnuria Ra#ortul al umin'realinin D7 !au 702200#*
a0 uminaU2I1> nu !e dete$tea. la te!tele $on&enionale. Su*erea. e&oluie !#re in!u"i$ien renala i &ece' .n ca&r$l >T Bp39<9 !au de$e! #rin a"e$iune $ardio&a!$ular la a$uta :#@E03.
+
tr+ni. A#are 0n 1i#erten!iune/
in"ar$tul de mio$ard i ca eta#a intermediar 0n r!#un!ul de "a.
?ila -e.i #IHI. g <ltrii Su*erea. `TU :!au un #r+n. >o!$l #
proteine9. S3a#en$l #icro'copic , Se *ace pe o lam $urat. N$ tre uie nea#ratN ! "ie noua
NNN
.Crista'e'e !e com(ina i formea+ calculi& 4#te%a cri!tale nu !unt atolo)ice i a ar de!tul de frec%ent ,$n urina %ec-e !au rece.& E!timarea cantitati% !e face e urina recoltat $n H]-& 9e m!oar 8a5( C5, uree a, creatinina, roteinuria i calciul& Tre(uie ! ma!ori !imultan o creatinin la!matic entru a putea calcula clearance'ul creatininei /pD321. ;icroscopia (ri+ii :SL1LS :E STALS SP TSL,ALS*e-(-e RS; e2i.afia-e :el$le 'c$a#oa'e .(6(-are :ri'tale &e o3alat &e epiteliale va!inai re+a-e e calci$ . :ri'tale &e Tiro8ina :ri'tale &e *o'*at aci& $ric Tripl$ AC0E CECHC SO S S O *o'*at EO ooo :i'teina bo I t&. Le$cocite Bp$roi9
*e-(-e e2i.e-ia-e papilare renala
Sritraeit e :ilin&ri /ialin. Tric/o#onia& #o%il : L N>E 6
Cilindri :ilin&ri !ran$.ari =.n'lF le$cocitart
37K
B diologi tr ctului urin r 7ilmul a(dominal !im lu Examinea+N 1& ?m(rele renale - dimen!iunile normaleN de 1G-1H cm !ituateN la ni%elul 1H-:H& !) 4alcificri atolo)ice - 9GT din calcuiii renaliN radioo aciK tumoriK TBK nefrocalcino+&
Ec.o ra&ia E$te e!enial 0n in!uficien"a renal acut, .n 'pecial pentru a exclude o(!truc"ia tractului urinar i entru a reci+a dimen!iunile rinic-ilor rinic-ii mici !unt ti ici renal croni & 9e mai folo!ete (io !ie& Ec-o-Do ler !e folo!ete entru in!uficien"a dia)no!ticarea
entru )-idarea acului de entru
$rom(o+ei %enei renale& $n com(ina"ie cu radio)rafia !im l, ec-o e!te la fel de (un ca i 1 V pentru inve$ti area unei %erna- terii
?ro)rAfia intra%eiioa! ,?[@. 're)tireN laxati%eK nimic contraindicat.& $ntotdeauna examinea+ $nainte
e )ur
pentr$ :2&a=/nu i dac e'te $re#ie 'a$ are #ielo#6 c)n& &e'/i&ratarea e'te e un film !im lu dimen!iunile rini$1ilor i da$ are !au nu $al$i"i$ri. "efro(rama: :ima*inea !u !tanei de $ontra!t di"u.at 0n rini$1i 2 e!te imediat i de #curt durat9A e'te inten'a .n o%!tru$ii i G<> prelungit 0n o !tru$ii/ ne$ro.a ta ular acut, ;8 cronic, i trom(o+a %enei renaleK ab#ent $n ca+ul unui rinic-i nefunc"ional :in"ar$t/ G< !e&er3>
NNM
0nt+r.iat 0n !teno.a arterei renale. e <inic-i a(!entN nu !e %ede datorit )a+ului $n inte$tin $au a $n$i a%ce' erirenal, $n a)ene+ia renal, !au nefrectomie ,%e+i dac ielonefrit cronica6 e!te am utat coa'ta a ,2-a9. \ Einic/i #ic4 ,e1Hcm.& cronic ,;8 cronic !au controlateral& Mrit
'teno8a arterei renale( ne&recto%ie. A'pect (ilateral $n in!uficien"a renal ielonefrit.& o <inic-i #are4 ,h1] cm. olic-i!tic, amiloido+, -idronefro+, tumor, trom(o+a %enei renale, po't nefrectomie ilateral 0n rinic-iul mielom, limfom, o(!truc"ie (ilateral& A :ont$r nere!$lat4 ielonefrit, i'c/e#ie6 TB. # Einic/i co%or)t4 Bnor#al4 la. nivelul T,2-L29 /epY.o#e!alie6 tran'plant renal6 con!enital. i >e*ecte &e $#plere pelvlcaliceale4 $n calice #oate ! nu "ie %i+i(il datorit $nei t$#ori6 TB6 ne&recto%ii #ariale. De"e$te de um#lere nere2 *ulate - &ate &e tro%bi 'a$ t$#ori. >e*ecte ca cont$r$ri nete&e ' papilara6 anevri'# de arter renal/ $om#re!iune %a!cular& R 1nele a'pecte caracteri'tice4 1b#truc$ie* ne"ro*rama den!a i #relun*it/ $ali$e om ate ,Q$n mciucQ., me)aureter& Pie'onefrita cronic* rinichi mi$i/ $i$atri$eaJJ/ $orte' !u iat/ calice %o#%ate. /ecroza papilar* *i'$ri liniare la %a8a a ilelor& O(!truc"ie ureteral&
Ci$totare&ero ra%a &e mic"-i!ie Se "olo!ete #entru a dia*no!ti$a re"lu'ul iireteralA Ve8ica e'te cateteri,at< i um#lut $u !u !tan de contra$t. #ielo ra&ia retro*rad Se cate$eri+ea+ ureterele, !e introdu$e !u !tan de $ontra!t/ 0n !ituaia unor rinic.i ne"un$ionali i #entru a #re$i.a !ediul o !tru$iei e'4 0n $a. de ne$ro.a #a#ilar $au calculi ra&iotran'pareni. Arterlo)ra=# renal !e "a$e #e $alea arterelor "emurale. Se indi$ $+nd !e !u! ectea+ 'teno8a arterei renale6 'a$ e$ e%bolu$( #entru e&i2 denierea circula"ei t$#orale 'a$ 6n ca8$l $nor tra$#ati'#e renale. 9cmti)rAma renal @e+i
NH;
U9G&
,io.+ia rena$ Se indi$ $+nd a!#e$tul 1i!toio*i$ e!te im#ortant 0n !ele$ia tratamen2 tului. Rini$1ii mi$i !unt *reu de multe ori ne!ati!"$tor. # .nainte &e ` @erific arat $n io#!ie4 &eri"i$ PC i $oa*ularea. -eri"i$ !r$p$l !an*uin i e 1 V $au pe ec-o)rafie o+i"ia i di%en$iunile rinic.ilor. 1 V io#!iat i re.ultatul e!te de $e0e mai
#re*tete !+n*e i8o!r$p. lu! c are 2 rinic/i func"ionali
'ielonefrit cronic
m Biop'ia 'e *ace '$% !/i&aL ec/o!ra*ie6 c$ pacient$l .n &ec$%it ventral i .n apnee. e Trimite #ro e #entru $oloraii normale/ imuno"0uore!$en i mi$ro2 !$o#ie ele$troni$. Da$ tre uie/ !e "a$ i $oloraiile !#e$iale Be34 c$ rou de Con*o3. g Du# io#!ie #a$ientul tre uie ! !tea 0n #at 2I "a. Urmrete #ul!ul/
TA6 'i#pto#atolo!ia i $uloarea ulinii. Com#li$aia ma(or e!te 1emora*ia. .inic8i +or5a- .inic8i 4ali ce $n ia n*en Glomerulone"rit cronic 8ecro+a #a#ilar :e+iuni ocu ante de ! a"i u 2o-i)<i,.i)
0raiectul ureterulu
NH:
iIn"e$iile tra$tu0ui urinar :ITU3 RITU $unt *recventeA #aLoritatea *e#eilor au d : T1 In de$ur!ul &ieii. ?r aii au o uretr mai lun* i de a$eea ITU !unt mai rare. 6a$tori de ri!$4 D6K !arcinK tul urri de mie"iune :$au.e de o !tru$ie/ forma"ii )enito-urinare& Defini"ii Ba !eri"r(a$ orice %acterie pre8ent 0n urin $are nu re#re.int o conta%inate &e ia nivel$l $retrei Goate "i a!im#tomati$. Da$a !unt D=0T mi$roor*ani!meUl ,$ntr-o cultur #ur3 bacteriuria e'te con'i&erat #emnificativ" ITU $on!t 0n bacteriurie c$ $e%ne &e inflama"ie la &i*erite nivel$ri ale tract$.$i $rinar4 rinic/i (pielonefrit2? &e.i$ ;ci#tit2? #ro!tat (pro#tatit) !au uretr <ureirit ! uretrita ne!#e$i"i$ e!te $au.a $ea %ai "re$&ent de in"e$ii enito'urinare la r ai/ HHL.& 'ielonefrita acut i $ea $roni$ !unt entiti !e#arate4 .ie$one5rita acut e!te in"e$ia a$ut a rini$1iului4 $u "e r/ "ri!on/ durere i !en!i ilitate 0n "lan$ul re!#e$ti&. 2ie$one5rita cronic $e #re.int $u in!u"i$ien renal $roni$/ $au c$ $na &in com lica"iile ace!teia, i lVV.& ?I@ e!te e!en"ial ro(a(il a are e fondul unei IT? din co ilrie a!ociat cu reflux i cicatri+ri renale ;OHCS entru dia)no!tic& Sin*ro#"l "re!ral$ /nu%ai la &e%ei1 Nece$itate i%perioa! de a urina, mic"iuni frec%ente , ola>iurie. i di$urie B#icLi$ni &$reroa'e9 $n a(!en"a unei (acteriurii identifica(ile& ,Deoarece nu exi!t o afectare ureteral, !e #re"er ter%enul de ci+tit abacterian)" 'oate fi indu! de *ri!6 $tre$( act $e7ual( len*erie de n3lon& 4au+aN necuno!cut& "odal de pre,entare a unei IT? <eten"ie de urin Dureri $nN Mic"iuni frec%enteCdi!urieC-ematurie 7e(r cu DA@ 7IDK lo#%e Incontinen" ?r)en" A9u ra u(ian d9].K mal-
G P/illip' ,993 BMJ i <C3
J Spencer ,993 B%$ i 2,,
M Zi?ie ,993
B%$ , 2,,.
Tene$%e /p3ND1
Examinea+ forma"iuni , dVV.&
acientul renale,
$n
! ecial
entru
ro!tat
#are6
ulcera"ii,
!cur)eri
%a)inale,
!en!i(ilitate
lom(ar, -i erten!iune, !emne de in!uficien" renal cronic
. -acterii i%plicate S coli dN;K ' dar `B:K 6n ITU intra!#0tal0$eii> !ta"ilo$o$i> $treptococi( Pse"*o#onas? Pro!e"s& In"e$iile $u 8lebs(ella '$nt rare. Te!te Da$ urina arat c$ar #ro a il $ e!te curat Bpf06979S Urina *in .e!"l #i.lo i" ;I$%3: !e #une o #i$tur #e o lam i !e e'aminea. la %icro$copul optic Bp3709. Se *ac uroculturi i antibio ra%a. U2" tre uie ! "ie #roa!#t. Da$ $onine d:; bacteriiOI re8$ltat$l e$te !emni"i$ati& #o.iti&. Da$ !unt F%0H;J, W piurie Be34 f20 8AO%%31 re8$ltat$l oate fi e!te !i)ur& <e et te!tul& Con+ider UTE( creatinina( .e%oculturi( ?I@ !au ci!to!co ia dacN o+iti% dar nu
i IT? !unt recurente ,!au e
rima IT? la un (r(at., m Are .e%atuile
In"e$iile tra$tului urinar (]0H) e&ident/ m Gielone"rit/ m 9e%aturie %icro$copica #er!i!tent. W Mi$ro2 or*ani!me neo inuite/ # 6e r #er!i!tent.
#cho(rafie sau IVEc.o ra&ia poate rata calcuiii( necro,a #a#ilar/ $ar$moameie mi$i/ i $ali$ele om ate 2 dar 0n $c.i%b nu iradia. pacientul. A Trata%entul ITU Trebuie ! &ie vi uro$@ pacientul trebuie pu$ $a
$rine8e *recvent. Tre%$ie $a %ea #$lte lic/i&e4 c)te 2 pa.a7eO2 . $1iar da$ a!tfel exi!t ri!cul de a dilua concentra"ia anti(ioticului $n urin& Du(la )olire a ve8icii ,! $ncerce ! urine+e din nou du / minute. i re%ine reinfec"ia& Tratamentul m urinarea du actul !exual ! ecificN trimeto rim 200 % O:2 / 'O !au amoxiciiin 2C0 % OH . #O ' $au 2 plicuri de 3 ) la 1H -& Tratamentul tre(uie relun)it la (r(a"i, !au $n ca+ de !ar$in/ malforma"ii ;?, imuno!u re!ie, ielonefrit, recderi ,a dfua IT? cu aceeai (acterie. i reinfec$ii , a doua IT? cu o (acterie diferit.& Cau,e de iurie !teril
I NHB
0 IT? inadec%at tratat&
Infec"iiN TB ,!au cu 9tre tococi ati ici, 4orine( ac terii, i
alte microor)ani!me care !unt )reu de culti%at.&
Calculi.
P Tumor %e+ical, ci!tit c-imic&
'ro!tatit&
I NHL
# <e$ro.
a ilar ,du a(u+ de anal e,ice( p3N21.
8efrit in$er!ti"ialCrinic-i
olic-i!tic&
m A endicit& QDa$ er!i!t 'e recoltea+ 3 ro(e de urin diminea"a i 'e *ac cul'
turi pentru T- 5 $oloraie *N.
I NHD
Cai$ulii renali i $oli$a2renal DDeasupra ca$cu$ui .oate 5i o in5ecieSim#tome Sur#rin.tor/ 0n! caiculii 5#ari pot *i a$i%pto%atici .n ti#p ce caic$lii .#ici pot pro&$ce 'pa'#e ureterice *oarte &$reroa'e. :aic$lii .n rini 'i #rodu$ durere lom ar. Cai$ulii 0n "re!er #rodu$ durere $oli$ati& /colica renal. care frec%ent iradia+ din re)iunea lom(ar ! re re)iunea in)-inal dar oate fi !im"it numai $n %#rful eni!ului& Caicu'ii .e-ica'i dau !en+a"ia im o!i(ilit"ii de a urina( iar caicu'ii "re!erali pot produce 6ntreruperea ?etului urinar. Colica renal !e cla!ic, !e ! une c l acien"ii nu oate a!ocia cu )re"uri o+i"ie flec$at i i %r!turi& Durerea din colic e!te atenuat $n
ot !ta liniti"i $n pa*<.
Alte moduri de
re+entareN IT?, -ematurie, in!uficien" renal&
9emne 4on$ractur a(dominal uoarK contract$ra lom(ar frec%ent& 5ematurie ,macro- !au micro!co ic.& Bradicardie relati%&
I NHN
In%e!ti)a"ii E!te calculul e%identW Are infec"ieW De ce are calculi ace!t acientW Examen urinar entru !#n)e, culturi i e7a%en %icro$copic pentru infec"ii& 4ri!talele anor#ale apar 6n !eneral $ntr-o urin a$ida. Cri!talele *!ite 6n urina alcalina nu au .ntot&ea$na !emnifica"ie clinic& <adio)rafie a(dominal !im l ,%i+uali+ea+ rinic-ii, ureterele i ve,ica1. %&B din caiculii renali $unt radioo aci& De-a lun)ul liniei ureterelor !e ot o(!er%a calcificri care ot fi un calcul&
Tes!e san(uine UTE( acidul uric( Ca25, (icar(onatul& 4on!ider ?I@ i urina din H]creatinin& entru 4a25( #OBQ, oxalat, urat, clearanee de
Trata%entul colicii renale
4om(aterea dureriiN Diclofenac de !odiu U5m) IM !au etidin lO;m) IM& ,AI89 !unt foarte eficiente i e%it ro(lemele create de utili+area o iaceelor, $n! tre(uie folo!ite
I NHH
cu )ri* $n ca+ul unei func"ii renale anormale.&
P ?rina eliminat tre(uie filtrat a oi !e d la anali+&
entru a oprindeDD calculul care
Mrete a ortul de lic-ide&
Ce + 5aci n ca!u$ unui ca$cu$
ai deo+e'itH MaLoritatea calc$lilor 'e elimina iurie.
! ontan& :a orice !emn de o(!truc"ie !au infec"ie ,fe(r, *i$al 2 ielolitotomie, nefrotomie, nefrec$omie
$ere de ur*en a($tor$l $n$i urolo . Proce&$ri po'i%ile4 # E'tra*ere $1irur2 ar"ial, # S3tra!ere percutan& m E7tra ere per uretram folo!ind o !ond cu coule" Dormia B&oar pentru calculi <5 mm $n diametru, !itua"i la <5 c% de la ori&iciul urete' ral i cu o durat de <5 !#tm+ni3. ^ >itotrip$ie e'tra$or#oreal !au #er2 $utauJ :di!oluie #rin ultra$unete1 ' $u e'$e#ia calculilor radiotran!#areni :$a laN caiculii biliari1@ $ai$ulii tre uie ! "ie mari /d3 c#9 'a$ ureterici.
I NHM
Gre&enia Tre uie mrit a#ortul de li$1ide/ 0n !#e$ial #e tim#ul &erii. :on'$#$l &e lapte tre%$ie re&$'. Pentr$ caic$lii &e o3alat4 4 a#ortului de o'alat :!e inter.i$e $io$olata/ $eaiul/ ru ar a/ !#ana$ul3 i !e I2 e'$reia de Ca)!@ :$u endro"lua.id C-,0 #!J24 h P09A !e d #irido)m .n ca8 &e <tBna' 4alcuiii renali i colica renal bipero7alurie. Pentr$ calc$iii &in *o'*at &e calci$4 tia,ide( acidi&ierea urinii( diet !ra$ 6n Ca2B. Calcuiii din $truvit: anti(iotice, acidifierea urinii , 5 e5,5., in-i(itori de urea+& 4alcuiii 4alcuiii de de uratN allo urinol, -idratare aicalini+area urinii BpU hB,5.& ci!tinN
%i)uroa!, D- eniciiamin, alea- lini+area urinii&
4om o+i"ia ca&eniilor@ cau,e
Calcuiii de calciu !unt cei mai frec%en"i ,calciu .n com(ina"ie cu fo!fatCoxalat ]dTK numai oxalat de calciu, d5TK fo!fat de calciu, dT.
I NM;
Calculi radioopaci
m O7alat de calciu /BMK1 ' .ipero7alurie /p3MD1( .ipercalciurie( .iper' calce%ie( de!1idratare/ a$ldo. ta ular renal /pB;;1( rinic.i c$ medular $n (urete , d9U.&
S 3o$&at de calciu /2LK1 ' ca %ai $u$ plu$ ITU.
S Struvit /:LK1 ' %a ne,iu a%oniu% &o$&at ' ITU /cu Proteus3 .n ! ecial dac 'e a!ocia+ cu urin foarte alcalin !au !ta+&
Calcuiii $e%i'opaci
I NM:
B 4i!tin /LK1 ' ci$tinuria ' e'te una din aminoaciduriiK urina con"ine ci!tein# $n exce!, ornitin, ar)inin i li+in&
4aletili radiotran! aren"i
I NM2
C !tru$ia tra$tu0ui urinar

B ?rat ,VT., xantin&p -re o vezic palpabil+ ,@e+i reten"ia urinar, ld].& 8IH'ndte<te la ob#truc$ia tractuui urinar ntotdeauna c'nd func$ia renal #e deterioreaz ne&u#tificat" Dia no!ticul !e une eco)rafic& 7ii atent c o(!truc"iei& O(!truc"ia urm e!te (ilateral dac e!te #ai *o! de ni%elul ureteralul !au unilateral dac e!te rinic-i e!te func"ional& e are tex& Acea!ta din c#t cellalt oate a%ea o infec"ie deasupra
oate rm#ne a!im tomatic at#ta tim
O(!truc"ia (ilaterala Cau-e: !teno+a uretrei, %al%e uretra$e, -i ertrofie de calculi, tumori ro!tat, tumori %e+icale, c-ia) de !#n)e, el%ine&
%od de pre-entare: Dureri $n re)iunea a(dominal inferioar ,cu !emne &e reten"ie., rin rea tul(urri lin& renale, infec"ie urinar, incontinen"
NM3

O(!truc"ia unilateral Cau-e: 4alculi, tumori, cudarea la ni%elul *onc"iunii fra)ment de el%i-ureterice ,D'?., fi(ro+ retro eritoneai, rintr-un com re!iunea &e ctre )an)lionii li#*atici6 o(!truc"ie a il necro+at&
%od de pre-entare: Durere lom(ar, accentuat &e in)e!tia de lic-ideK forma"iune tumoral al a(ilK infec"ie urinar&
Te!te -eri"i$ U_E/ creatinina i
5-ul urinar , ]GG.& Ec-o)rafxa
e!te cea #ai indicat& 'ermite a recierea dimen!iunilor %e+icii i a rinic-ilor i e%iden"ia+ a ari"ia -idronefro+ei ,dilatarea el%i!ului renal.& ?I@ e!te i ea util , dUH. $n! nu $nainte de o radio)rafie a(dominal !im l care oate e%iden"ia calculi& ermite 'ielo)rafia antero)rad locali+ea+ o(!truc"ia i
recoltarea de urin !au in!er"ia unor tu(uri de nefro!tomie& 7ielo)rafii$e retro)rade !e fac la ci'.o'copie ,ri!c de infec"ie cre!cut.&
NMB

Trata%ent <e!ta(ilete fluxul urinar , rintr-un cateter !au tu( de nefro!tomie.& Tratea+ cau+a& 7ii atent la o diure+ cre!cut du eliminarea o(!truc"iei litri de lic-ide oate ierde !are i e +i fc#nd a!tfel o nefro atie tem orar&
'oate a rea de!-idratarea i -i o>aliemia& ?rmrete cu aten"ie diure+a, )reutatea cor oreal i electroli"ii&
7i(ro+a retro eritoneai ,7<'. Mai e!te cuno!cut i !u( numele de ureterele !unt $n)lo(ate $ntr-o eriaortit cronicK
lac fi(roa!, den!& 9e
crede c e!te %or(a de! re o reac"ie mediat de ctre I); care apare la $cur erile &e !u(!tan" li idic in!olu(il ,ceroid. de la ni%elul aortei c#nd exi!t lci !e%ere de atero!clero+ :.
Manife!tri cliniceN (r(at de %#r!t mi*locie, durere lom(ar, fe(r, indi! o+i"ie, tran! ira"ii, ma!e edeme la mem(rele iurie i oate inferioare, -i erten!iune, al a(ile,
in!uficien" renal o(!tructi% acut !au cronic& 9e (oala
a!ocia cu con!um de medicamente ,meti!er)id., carcinom,
NML
C !tru$ia tra$tului urinar 6i ro. retro#eritoneal :6RG3 4ro-n, cola)eno+e, (oala <a3naud !au alte afec"iuni fi(rotice ,exN media tiuit, al%eolit.&
Dia no$tic #e %a8a UI) $au CT c$ contra!t - e%iden"ia+ uretere dilatate, inflamator de%iate median& Bio !ia e%iden"ia+ roce! eriaor- tic cu infiltrat limfocitar i ia!mocitar&
Tratament 8efro!tomie ercutan entru a reduce o(!truc"ia& A oi tratament c-irur)ical ,ureterele !e $n%ele!c $n e i loon.& 4on!ider tratamentul cu !teroi+i& _G-o5er(-o+efr4.e-e A"e$iunile renale !e pot $la!i"i$a du# !indromul clinic6 #ecani'#$l patolo!ic !au du# $au.N Patolo!ia lo%eruione*ritelor BGN9 e'.e com lex& S'te i%portant de reinut ter#enii &e focal Bo parte 5&in lo%eruli !unt a"e$tai3 "i difu-a :toi *lomeruli0 !unt a"e$tai3/ i de #egmentat Bo
NMD

parte &in *iecare lo%erul e!0e a"e$tat3 ver$u$ global" In&e!ti*aiile tre' buie ! includ #icro'copie optica /"O1( mi$ro!$o#ie ele$troni$ :ME3 i imunofluore!cen" co#ple#entD
,
B =9
entru
Ximuno)lo(uline
,l).
GN c$ modificri minime Apare la un $o#il/ $are !e #re.int $u
!indrom/ ne&rotic. Ui'tolo!ic4 M0 e$te normal> I6 e!te ne*ati&> ME arat podoci6e "u.ionateN Se a!o$ia. cu %oala 9od =in. De o i$ei r!#unde ine la trata%entul c$ $teroi,i.
2
GN mem(rano roiiferati% ,me+an)ioca iiar. E09 !e #re2
.int $u !indrom ne"roti$. Ma(oritatea au "ra$iunea 4d !c+ut& 5isto'o(ic: M0 - ex an!iunea celular a me+an)iuiuiK #e#%rana (a+al e!te de a! ectul unei linii de tram%ai ,a are du(l.& ME - dou ti uriN I de o+ite !u(endoteliale i 22 de#o.ite 0n *ro!imea "-. Se poate a'ocia c$ ne*rita &e unt, EB9, crio)lo(ulinemie e!en"ial mixt, li odi!trofie anticorp $ir$ulant3/ i r"e eol. ar"ial, *actor ne*ritic :3 B$n auto
;8 mem(ranoa! Re#re.int cau,a a L;K din $indroa%e[W ne&ro'
tice ale adultului. 5isto'o(ic: MO E MB $n)roatK I7 - I); i 4dK ME &epo8ite !u(e iteliale& 'oate exi!ta o mali)nitate nedeterminat $n 1GT din ca8$ri. Pro(nostic: 2E9 intr 0n remi!iune, dar 5GT ro)re!ea+ ! re I<4 n urmtorii 1G ani&
NMN

B
;8
roliferati% A are la 1G-1] +ile de la o infec"ie
!tre tococic& 7rec%ent frac"iunea 4d e!te !c+ut& 5isto'o(ic: "O ' proli&erarea celulelor endote6iaie i me+an)iale cu a ari"ia de neutrofi$eK I7 - I); i :36 "E ' depo,ite '$%epiteliale. Pro(nostic: e7celent.
;8 focal !e*meniai <e re+int un r! un! ne! ecific la
&i*erite a!re'i$ni a'$pra or!ani'#$l$i. 5isto'o(ic: M0 ' le,iuni proli*eratlve 'a$ $cleroticeK I7 i ME au a! ecte varia%ile. -#ocia$ii* >ES( E-S( #AN( boala Ie ner( in"e$ii vi$cerale pro&unde.
;8 cu I)A ,(oala Ber)er. e!te o cau+ frec%ent de ur ura 5enoc--9c-onlein ,'59.&
-ematurie recurent la (r(a"ii tineri& 5isto'o(ic: I7N I)A i 4d& ?n a! ect !imilar a are $n 1GT ro)re!ea+ ! re I<4&
NMH

N
;8 ra id
ro)re!i% ,cu !emilune. Pre-entare: .e%aturie( oli'
urie( .iperten$iune. 5isto'o(ic: .iperce6ularitate cu $e%ilune .n f<0- din )lomeruliK ME i I7 !unt %aria(ile dar a! ectul ti ic e!te cu I); i 4d $n de o+ite !u(e iteliale& Tratamentul maximal oate !al%a func"ia renal& A!ocia"iiN anticor i anti2mem ran (a+al )iomerular, (oala Me)ener, 'A8 micro!co ic, ur ura 5enoc(-9c-dnlein i oca+ional in"e$ii po$t' $treptococice.
8lo%erulo!clero+a focal !e)mentat Pre-entare: proteinurie $au $indro% ne&rotic. 5isto'o(ic: !clero+ focal cu de o+ite -i alineK ceilal"
NMM
iG-o5er(-o+efri.e-e )lomeruli ot fi normaliK I7 -I)M i :3. 9e o(!er% la cei care fac a(u+ de 1eroin. Pro(nostic: E/+, e&oluea. ! re I<4, $n )eneral e!te re+i!tent ia trata#ent$l c$ 'teroi8i.
In%e!ti)a"ii *n ca+K de )lomerulonefrit m #7amenu' microscopic a' urinii: cilindri eritrocitari i eritrocite &i'- #or*ice6
S Irina: !e m!oar excre"ia de tininei.
roteine $n 2I1 i $learen$e2ul crea'
Seru': 1YS6 9C( )S9( CR#( al%$#ina6 ANA( ANCA( ADN( co#ple#ent$l /C3(
CB1 anti$treptoli,ina O /AS>O1( A 9-$.
H;;
C"l!"ri: &in ')n!e6 &arin e( ure$1e 2 da$ are otit/ te*ument 2 da$ are
$elulita.
e :adio'o(ie: R`T/ e$o*ra"i$ renal. UI-. Piop#ie renal!indromul nefrot)c E!en" 'roteinurie Bf36<!J24/9 !uficient a#rea rin entru a pro&$ce -i oal(u-
m$nemte i edeme E frec%ent a'ociate c$ .ipercoIe$terole%ie. Goate ierderea !arcinilor ne)ati%e ale mem(ranei (a+ale n mrirea dimen$iunilor porilor. "od de pre,entare S&e#e a rute in!idio! la ni%elul 'a$ edeme eriferice& ?rina oate ! *ie roteinelor& 4au+e 1& ;8 cu modificri minime ,la 9GT din co ii i 1GT din adul"ii cu 98.& H& ;8 mem(ranoa!& d& ;8 roliferati%& ]& ;lomerulo!clero+a focal !e)mental& 5& AlteleN D6, amiloido+, neo la+ii ,e1GT din adul"i cu ;8 mem(ranoa!. $n ! ecial Iimfom !au carcinom, EB9, 'A8, :E9, !iclemie, malarie, medicamente , enicilamin, !ruri de aur.& In%e!ti)a"ii creatininei l Irina: ! ecimen de H]entru clearance-ul leoa elor, a!cit tul(ure datorit
roteine& Examen micro!co ic
entru eritrocite i
cilindrii& S8n(e: ?AE, al(umina, cole!terolul, 54, @95, 4<', I), electrofore+, A87, AD8, 4], 4d, A84A& Piop#ia renal* nu !e indic la co ii dec#t dac a are o com lica"ie ,[TA !au -ematurie. !au c#nd nu r! unde la tratament&
Se'ecti.itatea proteine'or: !e refer la ra ortul dintre

H;:
roteinele cu
)reutate molecular mic i cele cu )reutate molecular mare care !unt excretate $n urin& @alori mici ale ace!tui ra ort !u)erea+ un r! un! (un la !teroi+i, la co iii cu ;8 cu modificri minime& TratamentN <e au! la at ,i o (aie cald. entru a !timula
diure+a& Diet (o)at $n economi+ator I@, deoarece a!tfel !e admini!trea+ de ota!iu
roteine ,dei nu i !-a demon!trat ,!au ! ironolacton 1GGm)CH]-.K
utilitatea.& 7uro!emid ]G-VGm) 'O a!ociat cu amilorid ca a)ent diureticele reduc edemul dar nu tratea+ cau+a& E%it diureticele acien"ii au $n )eneral de le"ie intra%a!cular i reci ita o in!uficien" diuretice I@ numai $n re-renal& $n )eneral a!ociere cu roteine #n c#nd u"in oate
la!matice I@ , re arate !race $n !are., cel e!te !
e!te re!ta(ilit diure+a& ?rmrete +ilnic ?AE i )reutatea ,ideal iard 1 >)C+i.& 4on!ider anticoa)ularea /ve,i %ai ?o$1.
4om lica"ii 1 Trom(o+a %enoa! i em(oli!mul ulmonar ,datorit ierderii rin urin a factorului dd1, antitrom(in, a %olumului la!matic !c+ut, i a f factorilor de coa)ulare II, @, @II, @OT i J.& H Infec"ii , eritonita neumococic E con!ider tratamentul cu 'neumo%axP dac !tarea nefrotic er!i!ta.& d 5i ercole!terolemieN atero!clero+, xantoame - con!ider tratament ! ecific, %e+i B5].& ] 5i o%olemia i in!uficien"a renal& 6 #ierderea de proteine de cuplare $peci&ice /tran$&erin, care !e re+int !u( forma unei anemii -i ocromice re+i!tent la admini!trarea de fier. &Tro%bo,a venei renale S$rvine la :L'2;K din #a$ienii $u !indrom ne"roti$/ la '3;K din #a$ienii $u 8N mem ranoa! i la copii c$ de!-idratare acut& Pre:en!are$ 'oate ! nu ai( nici un !im tom !au ot a rea dureri a(dominale !au lom(are moderate& :a unii a are o durere uternic a!ociat cu contractar lom ar. Tre(uie !u! ectat da$ !e $nre)i!trea+ o in!uficien" neex licat a func"iei renale, a!ociat cu -ematii re+ente $n !ediment& Dia(nostic: pe ba,a unei veno ra%e renale $au a unei ec/o!ra*ii Doppler. &ratament: Anticoa ulare. Strepto=ina,a $e poate folo!i entru a li+a trom(ii acu"i& 'oate a#rea 6n $c.i%b e%boli$%ul pul%onar. in!u"i$iena renal a$ut :IRA34 = Dia*no!ti$ E!enf 9e 0nre*i!trea. $reteri ra#ide ale iireei pla$%atiee( a creatinlnei i _426 6n !eneral /dar no 6ntotdeauna1 a!ociate ca anurie !au oli- )urie
H;2
,e15maC-.& O anamne+ atent radio)rafiee, traumati!me,
oate !u)era &ia!no'tic$l4 $ntrea( roceduri !au $n ,$n i trecut
&e'pre o inter%en"ie c-irur)ical recent !au de! re medicamente re+ent., aler)ii, in"e$ii recente( afec"iuni renale antecedente familiale de afec"iuni renale&
reexi!tente,
Se%ne Cli*urie/ &r!turi/ $on"u.ie/ e$1imo.e/ !+n*erri GL Got "i $e%ne de +u.rancrcare /o$e ic8 /ede% pul%onar( jTA1 $au de de.ieie &olemi$ ,-i oten!iune o!tural, de!-idratare. !ecundar %r!turilor&
Te'te A Examenul micro!co ic al urinii $n ur)en"N ne*rolo!9A o urin -em B' %, &ar fr -ematii
re+en"a !u)erea+
-ematiilor !au a cilindrilor -ematiei !u)erea+ ;8 ,tran!fer $a un mio)lo(inurie , d9]. !au -emo- )lo(inurieK a(!en"a cilindrilor, a cel$lelor !au a cantit"ilor minime de #roteine !u*erea. o afec"iune re-renal& , Ele$troliiJ urinari( /6n $pecial ureea1. J S<n e: pentru UTE( culturi( a,e $an uine( 9C@ c<nd dia no$ticul nu e$te $i ur( $on!ider i m!urarea :3J:46 ANA( ADN( ANCA( litrul AS>O( proteina -ence 2one$ /pD:B1 6n urina. + EC8. e :(E. ] Ec-o)rafie re+tal& m 4#ntrire +ilnic&
H;3
Modi"i$ri
io$1imi$e = Creterea ureei "i a
rea!inineiF $n !trile
cata(olice ureea
oate crete cu 1GimnolClC+i iar crea tinina cu
GOOp%olOlO,i. 2 HiperBalie#ie$ $n ! ecial daca exi!ta +one de "e!ut i!c-emiat& d 5ipo- ca'cemie i hiperfosfatemie: mai marcat c#nd exi!t "e!ut de necro+& ]& 2ipontremie* datorit diluiei relative. /) 5iperuricemie: datorit li !ei excre"iei. T $n !trile cata(olice i necro+ ti!ular& T A i*o:K$ $n ! ecial odat cu creterea anion )a -ului& U Modi5icri n compozi$ia "rinei$ ve,i p3SC.
*a(3e Pre/rena(e$ # 5o$/ ar!uri/ in!u"i$ien $ardia$ $u de it !$.ut. # Steno.a arterei renale a!o$iat2$u de!1idratare !au admini!trare de in.ibitori de en,i%< de conver$ie. m S#%olii ale arterei renale6 tra$#ati'#e6 'in&ro# .epato'rena6 /pllO1. :ena'e: J 8ecro+a tu(ular acuta BNTA9 !ecundar i!c-emiei, !e ticemiei, re+en"ei unor toxine ta ulare :mi#*lo in/ .n ca,ul pancreatitei acute( rotein Bence Done!, !u !tane de $ontra!t3/ a unor -medicamentek ,exN )entamicin., 'a$
# <e$ro. $orti$al a$uta/ $on!e$uti& .ipoten$iunii prelun ite 'a$ le)at de o !arcin ,a(m tio lacen6ae1.
H;B
S <e"rit inter!ti"ial a$ut4 #o!t medi$amente !au in"e$ii /p3MB1. J Glomerulone"rit acut& S Ca":e 9as "lare$ 1i#erten!iune mali*n/ e%boli /tro%bi( cole$terol1( &a!$ulit /$indro% Ie ener( #AN1 tro%bo,e (n si!" ,4ID, trom(oci$o enic , d9V., %en o!t ur ur trom%e tic artum, eclam !ie., trom(o+ de
renal
H;L
.I0ISSI In!u"i$iena renal a$ut :IRA34 = Dia*no!ti$ # Pielone*rita ac$ta6 e'.e o cau+ rar $u e'$e#ia unei !ar$ini !au a unui >T. ^ Rinic.iul &in %ielo%.
2o+t-rena$ j Le8i$ni o%'tr$ctive intra-io%$lare Be34 cri'tale &e aci& uric1. # C !tru$ii ale tra$tu0ui urinar /p3NH1 2 0n. *eneral a"e$iuni #ro2 !tad$e trata ile/ $are !unt uor tre$ute # &ederea da$ # !e e'aminea. 0ntotdeauna a domenul #entru a2de#i!ta o &e.i$ #al#a il i da$ nu !e e7a%inea+ pro'tata per re i"#La "emei tre uie "$ut un tueu va inal Bare c$#va un carcino% cervicalR " OHCS p349. Indici urinari pentr$ &ia!no'tic$l 're ren al c, Ren al :ne $ro. tu( Eaport$l creatinin urinC!er urinU!er 6ra$ia de <a excretat_
,
oll iirlel c3C0 f40 F20 kd: F%, urinarONa C d: $erica
O$%olarita6ea urinar Sodiul $rinar pNa
ula r ! !! 7 :;; t3f C00 F20 f40 D=/ 2 `:
_7rac"ia de 8a excretat 1 ! a$u O!molarita$ea
T =ee't ,993 B%$ i 4;,
n&e3$l &e
H;D in!uficien" renal
/IIR1
b4r urinarC4r !eric
T =ee't ,993 B%$ i 4;,
H;N
cR9olicit a*utorul unui ! eciali!t mai de%reme dec#t Tratea+ $n ur)en" com lexe L<9 lar)i.&
rea t#r+iu&
5iperTa'iemia /C dD(L %%olO: Y modificri E4;N und T a!cu"it,
9e admini!trea+N
t l8'3;%l luconat de calciu /:;K1 I)( lent( pentru #rote$ia cordului.

+
15 unit"i de in!ulin !olu(il $m reun cu 5G ) )luco+a C0-
I). Se pune apoi o per&u,ie cu luco,a C0- $n ritm de 5GmlC( i in!ulin $n func"ie &e valorile lice%iei care 'e m!oar c)t %ai de$ po$ibil.
#oli$tiren $ul&onat :L !J< - 'O !au !u( forma de cli!m B30!9.
P Bicar(onat ,1GG ml $n concentra"ie de 462-6 6n per&u,ie( pentru a corecta acido,a1.
Ace!tea re re+int doar remedii te#porareA diali,a e$te $in urul re%ediu pe ter%en lun .
Gdemul pulmonar refractar, pericardita, tamponada cardiac /RpN221( uremia, ur)en". Septicemia i deple$ia volumic' tre(uie tratate core! un+tor& !im tomaticN aran*ea+ entru o diali+ de
<eec-ili(rarea Mdrle m 6nlocuitori de la!m, da$ e!te o de le"ie %olumic, diure+a dac lent1. #oate nece$ita e!te !u ra$ncrcare -idric /&uro$e%id I) B; % '2 %onitori,area pre$iunii venoa$e centrale.
m Daca e!te oli)uric, a ortul lic-idian ]ierderile in!en!i(ile ,mai mult dac e!te fe(ril1.
e H] - 1 diure+a entru
e H] ierderile
rin diareeC%r!turi ]- 5GG ml
R Dac e'te anuricColi)uric, $ncearc furo!emid ]G m)-$ ) I@ ,lent deoarece C "4, = O%in1. oate roduce !urditate. ]_ do amin $n do+e renale B2-
m #acientul trebuie cateteri,at pentru a $e putea aprecia debitul urinar .n *iecare or& Da$ e$te an$ricJoli!$ric cateterul tre(uie !co!, deoarece re re+int o !ur! de infec"ie&
^ S Dac are edem
ulmonar i diure+a +ero, 'e &ace $<n erare /o uni
tate de !+n*e3/ $a o m!ur tem#orar #+n c<nd 'e .ncepe &iali8a. Infec"ia !e tratea+ cu anti(iotice core! un+toare numai du ce !-au fcut recoltri entru tratament entru culturi& 8u exi!t nici o indica"ie rofilactic cu anti(iotice& Ideal ar fi ! elimini
toate !ur!ele !u limentare de infec"ie ,toate cateterele inutile.&
Trata%entul 6eu continuare S Elimin eco)rafie de ur)en"K are %e+ica ielo)rafie antero)rad care
o!i(ilitatea unei o(!truc"ii al a(ilW O nefro!tomie entru culturi i o
R4aut prin tueu rectal !au &a*inal ma!e #el&ine> aran(ea. o ilateral elimin !ta+a renal, ofer urin
oate e%iden"ia locul o(!truc"iei, m
Admini!trea+ anta)oniti 5H ,exN ranitidin 15G m)C1H - 'O. deoarece exi!t ri!c mare de !#n)erri ;I&
--
2 5L r - p 5
:ena'
) In!u"i$iena renal a$ut4 2. Tratament E%it medicamentele nefrotoxice ,%erific #ai $nt#i $n A)enda medical.& # Da$ "un$ia renal !e deteriorea. ra#id/ dar e'i!t #o!i ilitatea diali' 8ei6 con!ider o (io !ie renal& i DietaN (o)at $n calorii ,HGGG-]G;G >DC+i. cu o cantitate adec%at de (un calitate& 'acientul !e alimentea+ )a!tric oau e cale roteine de rintr-un tu( na!o-
arenteral, dac !tarea e!te "oarte *ra&.
#ro no$ticul De inde de cau+ (oliiK ,mortalitatea
entru 8T AN
c-irur)ieCtraumati!me 1BGT, afec"iune medical 1dGT, !arcin 11GT.& I<A oli)uric e!te mai )ra% dec#t I<A non oli)urie a ar mai multe !#n)erri ;I, !e !i!, a$ido. i are o mortalitate #ai r&rare.
Indica"ii pentra diali+ ur)ent
S C5 con!tant cre!cut ,hB,G mmolC1.& P Acido+ , 5 eU, H.&
S Ede% p$l#onar fr o &i$re8a !emnificati%&
^ #ericardita. e0 Ta#pona&a cardiac ,RpN221.
In!u"i$iena renal cronic >IR*?

m Stare $a0a oli$ cre!cut cu in!uficien" renal ra id ro)re!i%&pECe $l !u rW Are cum%a o afec"iune re%er!i(ilW Cp,e %ai &recvente D6, -i erten!iune mali)n, ielonefrit cronic, o(!truc"ii, ;8, rinic-i olic-i!tic& Alte cau+eN amiloido+, olic-i!tic., IT?, dac mielom, :E9, 'A8, )ut, 4a25TT, nefrit inter!ti"ial& ntreab de#pre* antecedente $n familie ,rinic-i ia medicamente, $n ! ecial anal)e+ice&
Si%pto%e: *reuri/ letar*ie/ prurit( ni$tutie/ im#oten. Tar*i9$ e&e#e6 di! nee, %r!turi, confu+ie, con%ul!ii, !u)-i", neuro atie, com&
9emne
'aloare,
uremide,
edem
ulmonar
!au
eriferic,
ericardit B4-ta#pona&a96 ple$re8ie6 /iperten'i$ne6 retinopatie B>T6 TTA9.
H:3

In%e!ti)a"ii m Irina: mi$ro!$o#ie i $ulturi/ ele$troliii $rinari i o'#olaritate6 proteinele &in 24/ i $learan$e2ul $reatininei Bp<329. ] S8n(e: UTE( *lu$o./ Ca2hT' GCu uratul0 :#oate "i o $retere #rimar !au !e$undar3/ #roteine/ 9C( )S9( electro*ore8a proteinelor. m :adio'o(ie: e$1o*ra"ie renal #entru e&aluarea dimen!iunilor rini$1iu2 lui :$la!i$ rini$1ii !unt mi$i> !unt mrii numai 0n $a. de o !tru$ie uri2 nar/ >T6 rinic/i #oli$1i!ti$/ amiloido. !au mielom3 i #entru a. elimina o #o!i il o !tru$ie. R` a !$1eletului 0n !#e$ial de la ni&elul m+nii/ #entru e&idenierea o!teodi!tro"iei renale. Con!ider #o!i ilitatea H<=+ a in&e!ti*aiilor !$inti*ra"i$e i a pie.o!ra*iei retro!ra&e Bp3729. S Piop#ia renal* trebuie $on!iderat c<nd di%en$iunile rinic.ilor $unt nor%ale.
Tratament Trimite rofil renal& 9-ar d/, din nor%al /p3M;1.
entru in%e!ti)a"ii
acientul la o clinic cu entru a lo%erulare e$te
utea ! fie nece!ar o diali+
reduce !im tomele, $n ! ecial c#nd rata "iltrrii
H:B

R Tratea+ orice e%it cau+ care e!te re%er!i(ilN elimin o(!truc"ia, medica"ia nefrotoxic ,amino)lico+ide,
cefalo! orin ]- furo!emid, AI89., tratea+ 4a25T i cidul uricT, $m(unt"ete controlul dia(etului ,nu e!te do%edit $nc (eneficiul.&
m ?rmrete i tratea+ TTA care !-ar $ncetinirea declinului func"iei renale&
utea ! duc la
^ Dieta: tre(uie ! fie adec%at $n calorii, %itamine i fier& <e!tric"ie de !are dac TA1p <e!tric"ie de dac are uremie !im tomatic& roteineN G,5 )C>)C+i
H:L

B 're)tete acce!ul %a!cular entru diali+K !e face o fi!tul 4imino !au !e in!er un cateter Tenc->off&
R Anemia, dac e!te de anemie , 5UH.&
rodu! de I<4, r! unde la tratamentul o!i(ilitatea altor cau+e
cu eiitro oietin , 5U].& 4on!ider
R O!teo atia renalN tre(uie tratat
recoce, imediat ce 'T5-
uI $nce e ! $rea!$. $ncearc_ &i#in$area #O?+ /ideal ar &i ;(D':(B ##olJ,9 cu c/elatori de fo!fa"i ,car(onat de calciu dGG-1HGG #!J; - 'O. i diminu a oi i a ortul alimentar& ,4-elatorii ce con"in aluminiu ot determina acumularea aluminiului, roduc#nd a!tfel encefalo atie i o afec"iune o'oa'a de
H:D

:ena' In!uficien"a renal cronic ,I<4. ti o!teomalacie.& ?tili+ea+ analo)i de %itamin D
,alfacalcidol G,H5- 1 *i!J24 - 'O. i !u limente de 4a 25 n"#ai dup ce 'O/\ a fo!t redu! la normal, de calcificri %eta$tatice nedorite. entru a elimina ri!cul
're)tiri
entru tran! lantN )ru
!an)uin i ti are 5:A&
Exi!t %reun
o!i(il donor $n familieW 4on!ider imuni+area
re-tran! lant , entru 4M@.&
m Di%er!eN cel mai mare ri!c de mortalitate $n I<4 e!te afec"iuni
rin
H:N

car&iova'c$lare. ?rmrete i tratea+ hiperipidemia /pDLB1. Pentru +u03i: $ncearc $lor#roma.in 2E % OH . #O. #demu' poate nece$ita do,e %ari 2 de diuretice /&uro$e%id 2C0 % ' %etola,on C-,0 % O,i1. O,i BU
co o 5 B S 62S o o
3 A+i
Gra"i$ al In&er!ului $on$entraiei $reatininei #la!mati$e 0n tim# la un adult $u rini$1i #oii$1i!ti$4 a3 eor) #romotion/ 3 "i!tul arterio2 &enoa!/ $3 1emodiali.. MaLoritatea acien"ilor cu I<4 $nre)i!trea+ o diminuare rodu! $ntre concentra"iei
con!tant a func"iei renale. 4rea$inina, care e!te m!ur ce func"ia renal !cade& In%er!ul
un ritm relati% con!tant, $rete du o cur( -i er(olic,
creatininei !e re re+int aadar )rafic du o linie drea t $n func"ie de tim & linie
H:H
aralel cu cea de !cdere a ratei

filtrrii )lomerulare& Ace!t )rafic e!te folo!it entru a urmri func"ia renal i entru a e !$ar lar) re+ice !tadiul final
al in!uficien"ei renale, c#nd diali+a de%ine indi! en!a(il& 4#nd declinul func"iei renale reale e!te $n! mai ra id dec#t cel a!tfel re+i! oate (i %or(a de! reN o infec"ie, o de!-idratare, TAQt necontrolat, tul(urri meta(olice ,exN 4a25T1, o(!truc"ie, nefrotoxine ,medicamente nefrotoxice.& O in%e!ti)a"ie i un tratament core! un+tor $n ace't 'ta&i$ poate .nt)r8ia #o#ent$l *inal al in!uficien"ei renale.
H:M

Diali.a i tran!#lantul renal /)e,i p3HN pentru indicaliile &iali8ei1. 5emodiali+a ,5D. 9#n)ele e!te !e arat !emirin$r-o mem(ran e (a+a
ermea(il de lic-idul de diali+ i e!te circulat $n
fontracurent& 9u(!tan"ele toxice din !#n)e trec )radientului de concentra"ie $n lic-idul de diali+&
S Pro0'eme: co!t ridicat, ri!c de infec"ie ,cu 5I@, -e atit 4., proble%e le ate de accesu' 'a .as ,!#n)erri, trom(o+a, infec"ie, in!uficien" %a!cular eriferic., -i oten!iune, tul(urri -idroelec"rolitice, !e !i!, artropatia de dia'i-a /depuneri de a%i6oid 6n $ ecial la ni%elul umrului i unei micro)lo(uline
2
umnului - datorit acumulrii
1d &eno%ene to7ice date de a'uminiu: demen" i
afectare o!oa! a!emntoare o!teoma- lacieiK !e recomand utili+area unui fluid "r alu%iniu i e%itarea utili+rii unor c.elatori de &o$&at pe (a+ &e al$#ini$.
H2;

S 4n am0u'ator: %erific da$ re i%ul ali#entar recomandat e!te men"inut, inclu!i% cel le)at de %itamine B*ier6 co%ple7 -( C1@ 'tare !eneral (unW Examinea+ locul conexiunii tu(ului de diali.> TA@ PVJA al(umina reutatea@ e&e#eR @erific 54, ?AE, creatinina, 4a25, la!matic, 'GB( lipidele.
5emoflltrarea 9e folo!ete continuu, de exem lu $n tera ie inten!i% entru tratarea EA. 9#n)ele e!te filtrat rintr-o mem(ran !emi ermea(il $nltur#ndu-!e a!tfel moleculele mici& E!te uor de folo!it i nu determin de+ec-ili(re -idrice a%#nd ca $r#are #ai u"ine com lica"ii -i oten!i%e& 9e o("ine un clearence foarte (un& Diali+a introdu! eritoneal intermitent ,D'I. lic-idul de diali+ e!te entru ,0-30 %in 6n cavitatea eritoneal cu a*utorul
unui catetei6 i a oi e!te a! irat& 9e folo!ete $n ! ecial $n ca+ de EA $n ! italele unde nu !e Diali+a oate face -emodiali+&
eritoneal continu am(ulatorie ,4A'D. 9e intro&$ce
un cateter per%anent 6n peritoneu printr'un tunel $ubcutanat. Se intro&$c maxim H litri de lic-id de diali+, care e!$e $nlocuit de 5 ori uremic e!$e mai u"in frec%ent dec#t $n ca+ul e +i& 'acientul nu e!te a!tfel le)at de o main iar anemia 5D& Contraindica$ii* $ep$i$ abdo%inal( anti' coa ulante,
H2:
in!uficien"

re! iratorie, c-irur)ie a(dominal $n antecedente& Pro0'eme: eritonita ,de o(icei cu 9tafilococ, 9tre tococ, !au coliformi tre(uie adu)ate anti(iotice $n lic-idul de diali+., (locarea cate.er$l$i ,aderen"e i fi(rin - $ncearc de(locarea introduc#nd uro>ina+ $n +a-r., e cateter., c#ti) $n )reutate i un !la( control al leure+ie, !cur)eri pe l#n) cateter& unui e%entual dia(et coexi!tent ,lic-idul de diali+ e!te (o)at
Tran$plantul renal De obicei rinic.iul tran$plantat e$te pla$at 6n "o!aXilia$ i deci e!te uor de (io !iat& 9u ra%ie"uirea )refei la un an e$te]
Diali+a i tran! lantul renal &e4 9C- pentr$ un rinic/i ULA i&entic6 90-9C- pentr$ , caracter nepotrivit6 7C-;0pentr$ rinic/i co#plet nepotrivit. :eNectu' acut aL (refei B.n pri%ele 3 luni. r! unde .n )eneral (ine la creterea do+ei de imuno!u re!oare, :eNectu' cronic a' (refei !e tratament& ni%elele %edica$ia re+int !u( forma !cderii __ 4iclo! orin, tre tate a func"ionalit"ii rinic-iului )refatK r! unde !la( la imuno#upre#iv* lOm)C>) care !e reduce la ]m)C>) du d luniK urmrete la!matice& R A+atio rin Hm)C>)C+i O 9teroi+i R ;lo(ulin antilimfocitar&
H22

Complica$ii* m Re?ectul cronic S Ob$truc"ie la ni%elul ana!tomo+ei ureterice, i I TA er!i!tent& g 8efrotoxicitate indu! de ciclo! orin& R Atero!clero+a , rin afec"iunea renal i &atorita !teroi+ilor.& q Efectele !ecundare imuno!u re!ieiN infec"ii cu o ortuniti, exN cu Pneumocystis carinii ,admini!trea+ rofilactic co-trimoxa+ol tim de B luni., 4M@, fun)i, (acterii& ` 8eo la!me cutanate ,carcinom !cuamo!. i li#*oa#e .Neo2ia3ii ale tractului urinar Uipe#e*ro#iil /cu celule clare $au adenocarcino%ul renal1
Pa ien!"l !ipi F r at :ra#ortul U" e!te de 24=9 0ntre I02@0 de ani. Anatomopatoio(ic: celulele %ali ne au ori inea 6n epiteliul tabular renal. Celulele tu%orale pot invada )CI pe calea venelor renale.
Diseminarea:
dire$t/
la
e!uturile
0n&e$inate
#e
$ale
1emato*enX la oa!e, ficat, i $n ob$erva %eta$ta,e 6n o .iulea &e t$rJD9.
lm#n ,unde la RG $e pot
Clini $ triada $la!i$ e!te "ormat din be%aturie0 durere lom ar i re+en"a unei forma"iuni a(dominale al a(ile& Alte moduri de
H23
re+entareN fe(r de cau+ necuno!cut ,cu

tran! ira"ii nocturne., olicitemie $n !,
,tumora e!te !ecretant de eritro oietin., anemie, -i ercalcemie i rareori %aricocel datorit com re!iunii e artea !t#n) e %ena renal !t#n)&
Dnve#tiga$ii*
examenul
micro!co ic
al
urinii
entru
-ematiiK <JTK eco)raficK ?[@ a!ociat cu tomo)rafieK an*io*ram> 4T can&
&ratament: 8efrectomie& :a unii
acien"i !-a $ncercat
tratamentul cu pro!e'.eron. Em(oli+area tumorii a*ut la

H2B

reducerea !im tomelor& A ari"ia meta!ta+elor e!te ro(a(il una din u"inele indica"ii: entru imunotera ia
cu interleu>in-H ,re+ultatele $n urma c-emotera iei i radiotera iea !unt de!cura*atoare.& E9N includ ri)iditate Bpoate nece!ita et-idin I@., mial- )ie, in!uficien" renal i !indromul de& incontinen" &a!$ular care poate nece'ita ad%ini$trarea de coloi,i i do amin ,interleu>ina H !timulea+ eli%erarea de &actor necrotic tu%oral i de cito=ine care pot ataca peretele va$cular deter%in<nd a$t&el pierderea de %acro%olecule1. Supra%ie"uirea la d ani e!$e de dG-5GT& Alte tu%ori renale Cu celule &e tran+i"ie ,din nefro(la!tomul e$%i!ul renal. $n 1GT, _
limfoame, meta!ta+e !ecundare de la alte or)ane,
Iil%$ ;OHCS p22;1. Tu%orile ve,icii urinare ve,i p[3D. Carcino%ul de #ro!tat 6n 1GT din ca+uri acea!t cancer e!te a!im tomatic i !e de!co er $nt#m ltor la un examen de ro!tat& -U 'acientul e!te $n !eneral $n %#r!ta, dar (r(a"ii mai tineri ot face o %ariant ana la+ic cu cretere foarte
H2L

ra id& E!te al treilea neo la!m ca frec%en", la_ r ai.
Diseminarea $e *ac- la nivelul oa$elor /le,iuni $clerotice 'a$ litice. !au direct Ia ni%elul %e+icii i rectului&
Si#p!o#e !unt
'ro!tati!m
,e+itare,
ola>iurie,
ictur
terminal3 $are !u)erea+ o(!truc"ia uretrei - $n! nu ato)nomonice2& Durerile o!oa!e indic a ari"ia meta!ta+elor&
&este 54, @95, ?AE, creatinin, 4a/, <J 'cinti ra&ie.

H2D
entru !c-elet,

7o!fata+a acid ,$artrat la(il, formol !ta(il. *e'te un #ar?er al acti%it"ii %olii. Te!te #entru e&idenierea o !tru$iei4 e$1o*ra"ia de &e.i$ /pentr
H2N
Neo2-a3ii a-e .ra).(4(i (ri+ar
%olum re+idual de urin.K de(ite urinareK con!ider i ?I@ $n! rimele 2 te$te _ $unt %ai i%portante2.
&ratament: R3TU /=re,eclia pro$tatei pe cale tran!-uretral, T1EP9 dac roduce o(!truc"ie& Dac nu are o(!truc"ie tratamentul e!te contro%er!at& momentul poate Tratamentul -ormonal roduc tre(uie e%itat #n $n c#nd meta!ta+ele !im toine im ortante&
Te!to!teronul determin creterea
ro!tatei aa $ or.idecto%ia
roduce !cderea ritmului de cretere a tumorii ,dac
acientul nu o acce t !e poate 6ncerca ad%ini$trarea &e analo i de GnEU exN in*ec"ii lunare cu )o!erelin, care mai $nt#i !timulea+ a oi in-i( !ecre"ia de )onadotrofin.& Alte alternati%e !unt re re+entate &e ad%ini$trarea de acetat de ciproteron :;;7n OH. #O( $tilbe$trol l% O2B. #O i de radiotera ia local& A%erti+ea+ utea ! de&in i%potent. )e,i p[3L. acientul $ !-ar
&ratamentu' si#p!o#a!i : anal)e+ice i radiotera ie dureroa$e.

3
entru meta!ta+ele
T Ua#%lln ,990 BMJ i 27C @
?45
2 M Stott ,9;; BMJ i ,470
H2H
Pro(nostic: &oarte variabil. *+, %or .n pri#ele D luni( dar *+, trie!c h1G ani&Si+dro5(- +efri.i) a)(. Mo& &e pre,entare: du# 227 !#tm+ni de la o in"e$ie farin)ian, te)umentar !au otic cu $treptococi P-/e#oli.ici !r$p >ance&ield A. Se #re.int cu /e#at$rie B/e#atii QM cilin&ri celulari1( $u o !$dere a$uta a R38 care duce la reten"ie de fluide, oli)urie, -i erten!iune i uremie $n )rade %aria(ile& De o(icei are i circulante( .iper a%a lobuline%ie. roteinurie& 7rec%ent !e )!e!cN frac"ia 4d !c+ut, crio!lo%$line %i7te
Trata#ent <i!curile -i erten!i%, -i erten!iune
ma*ore
!unt
date i
de
encefalo atia renal ma!i%&
edemul !e%er
ulmonar !au
in!uficien"a ulmonar
acut& <e au!ul !trict la
at e'te nece$ar nu%ai &aca exi!t edem
<ecomand reducerea a ortului alimentar de !are i lic-ide da$ (olna%ul e!te oli)urie& Admini!trea+ diuretice B*$ro'e#i& 'O !au I@. i tratament an.i/iper.en'iv core! un+tor , -(locantele infec"iile ot reci ita In!uficien"a edemul renal ulmonar.& acut oate Admini!trea+ o cur de re+iduale& enicilin entru a eradica
nece!$!ta diali+& 9teroi+ii i #e&ica#entele cito$oxice nu !unt indicate& 'ro)no!ticul e!te excelent la co ii& :a adul"i o roteinurie moderat i unele modi"i$ri 6n $edi%entul urinar pot per$i$ta pentru c)tva ti%p. De,voltarea unei 8N rapid pro re$ive $au a unei IRC .n c#te%a ! tm#niCluni e'te rar&
<e"rita inter!tiial
3
?45
H2M
E!te o cau+ im ortant &e GRA i I<4 i !e a!ocia+ cu infiltrat cel$lar in*la#ator care a"e$tea. $n ! ecial inter!ti"iul renal i .$%ii contor"i& 4au+a e!te $n )eneral necuno!cut, dar oate urma unei reac"ii de -i er!en!i(ilitate la !au du o nefro atie anal)e+ic, medicamente,
nefro atie de reflux, D6, !iciemie, re*ect de )ref, !au !indrom Al or$ 165CS pB;;1.
/efrita
inter#ti$ial
acut
a are
$n
)eneral
du
medicamente ,anti(iotice6 A NS6 diuretice. !au infec"ii ,cu 9taf&, 9tre &, (rucella, le io! iro+.& 9e .re!int ca o I<A, cu fe(r, artral)ii, eo+inofilurie i eo.ino"ilie. Dia(nosticu' e!te confirmat rin (io !ie renal, iar tratamentul e!te ca entru I<A , dVB. -f cortico!teroi+i& Pro4nos!i "l e'te fa%ora(il& ,8BN dac -ematuria franc carcinom de pelvi$ renal.1 er!i!t, !u! ectea+ un
!N!iogio*inuria Mio)lo(ina ,o di!tra$ii rotein mu!cular. oate a rea .n urin du !
?45
H3;
mu!culare !au necro+ ,ra(domioli+.N .n le+iuni
rin
!tri%ire, du efort, traumati!me, ar!uri, o$ electric, com, 'ep'i'6 conv$l'ii $au c<nd CBU e$te !c+ut& Mio)lo(inuria e$te 6n eneral a!im tomatic, dar oate roduce
!indromul nefritic acut $ + 1efritainter!ii0al Mloglohmun 1efropatia anal*e.i$ IRA/ #o!i il #rin di!tra$ii ta ulare iU!au #rin lo$a( tubular. Dia(nostic: $rina are o culoare maro-$nc-i!& Te!tele urinare !unt o+iti%e entru !#n)e, dar nu !e o(!er% -ematii la micro!co & Mio)lo(ina urinar tre(uie cutat $n pri#ele BH de ore. Creatinfo!fo>ina+a !eric i alc:ola+a !unt cre!cute& DacXface I<A, a ar modificrile (ioc-imice caracteri!tice Bp3;49 dar iT i G04 !unt In !#e$ial mul $re!$ute $+nd e'i!t o di!tra$ie ti!ular ma!i&. Tra!a#en!$ Diure.a $u manitol :=2/E* do. de 0n$r$a re6 apoi c#teX H )C- I@, dar f mai $nt#i o do+ te!tN HGG m)C>) i% lent., alcalini+area urinii rin admini!trare de (icar(onat I@& E&it ad%ini$trarea de &uro$e%id deoarece poate acidi&ia urina iX precipita a$t&el mio('o0ina) 'oate f$ ne%oie de diali+ !au .e%o&iltrare.:
Nefro2a.ia anal)e+ic 1tili8area $ndelun)at de AI89 ,inclu!i% a! irina i i(u rofen. oate roduce un ta(lou a!emntor nefritei& $n lu! crete i inciden"a IT?& 5ematuria "ran$a !u*erea. un carcino% de pelvl' renal ,cu care de altfel exi!t o a!ociere cuno!cut. &1efropatia dia'etic
3
?45
H3:
;T e#te o cauz frecvent de in#uficien$ renal> 2E9 din dia eti$ii dia*no!ti$aui 0nainte de 70 de ani &or e&olua !#re IRC. >ia%eticii '$nt pre&i'p$'d la aero#cleroz, D>: i necroz papilar 0n! le.iunile *lomerm lare $reea. $ele mai multe #ro leme. Ti#i$ a#are o 0n*roate a mem ranei a.ate lo%erulare i *lomerulo!$lero. $are #oate "i di"u. !au nodular :le.iuni Ci%%el$teil'Iil$on1. 0n !tadiile #re$o$e rata "iltrrii lo%erulare e!te $re!$ut/ Iar rini$1ii !uni mrii de. vol$#6 $n! caracteri'tica principala a ne&ropatiei &ia%etice e'te proteinuria. A$ea!ta a#are 0n mod in!idio! 2 iniial !u "orm de %icroalbu%lnurie intermitent2 /p3N;1( evolu<nd $tre o proteinurie $on!tant i #o!i il $tre !indrom ne"roti$. Du# in!talarea proteinuriei mai tre$e o #erioad de tim#X #+n la in!talarea/ de$linului *radual i irever$ibil al "iltrrii *lomerulare. Trata%ent :ontrol$l #eta%olic 'cr$p$lo' poate re&$ce *iltrarea )lomerular i microal(uminuria $n! e"e$tul e!te minim $+nd #roteinuria e!te in!talat. Un re*im alimentar !ra$ 0n #roteine. 0n$etinete e&oluie !#re !tadiul &inal. TAj 0nrutete lo%erulopatia dia(etic, iar trata%entul /iperten'i$nii re&$ce %icroalbu%inuria( 0nt+r.iind e&oluia !#re in!u"i$ien renal 2 $are e!te #re$edat de %icroalbu%inurie n$#ai c)n& >T durea+ de F=E ani :da$ e!te de D=E ani #icroal%$#in$ria nu e'te redic ti%.. n/i%itorii &e q:S ,nala ril HGm)C+i P06 p2999 reduc %icroalbu%inuria i #ot 0n$etini e&oluia $tre IRC Ia #a$ienii nomioten!i&iA Muli &or &eni entru diali+ !au tran! lant( 0n! pro no$ticul na e$te bun( &iind li%itat de a"e$tarea &a!$ular e'ten!i&a din alte or*ane :$oronare !ao retina1. Ri+i)<i(- 2o-i)<i,.i) a- adultului S'.e o afec"iune auto+omal - dominant ,)ena e!te e cro#o'on#l ,<9
&iind o cau+ frec%ent de I<4& 4-i!turile !e de+%olt oriunde $n rinic-i i do$ la un de$lin *radual al func"iei renale6 Pre-enore: .e%aturie( T16 ma!e a(dominale, dureri a(dominale i lom(are, -i erten!iune& 9e a!o$ia. cu ane%ri!me de artere intracere(rale i -emora)ii !u(axa-noidiene& :a examinare !e e%iden"ia+ ma!e nere)ulate, (ilaterale ,dGT ot a%ea c-i!turi i $n ficat !au
S "at.ie$en ,99, B%$ ii ;, 2 C 3or$blo% ,992 B%$ ii :;L: 3 " 9allab :MM3 B%$ i :NL. 3 T Ua#%lln ,990 BMJ i 27C @ ?45 2 M Stott ,9;; BMJ i ,470
H32
ancrea!. iar TA e!te cre!cut&
>e#te*
en$ni uremie, ian*en_2B
olicitemie& Dia)no!ticul e!te confirmat
rin ec-o- )rafie !au ?I@ care arat rinic-i mri"i cu calicele $n l icior de
&ratament: de !u!"inere& 4ontrolea+ infec"iile i TA& ?nii familie, dei uneori c-i!turile nu !unt e%idente la dG de ani.
acien"i _
nece!it diali+ i tran! lant& @erific i ceilal"i mem(ri din er!oane !u(
'entru
rinic-iul
olic-i!tic
al
co ilului
,(oal
auto+omal
rece!i%. %e+i 12CS p22;.
?45
H33
Rinichiul cu medulara 0n urete

E!en Dilatarea tubilor colectori. Pre8entare In"e$ii urinare, nefrolitia+, -ematurie ma!i& !au mi$ro2 !$o#i$. De obicei boala are caracter *a#ilial.
Dia)no!ticul !e confirm a!ocia"i
rin ?I@ care demon!trea+ exi!ten"a
tu(ilor colectori dilata"i ,cu diametrul de l-U,5mm.& 4alculi ot a rea uneori $n !i!temul colector al rinic-iului $n! !unt mai frec%en"i $n tu(ii contor"i_ Asocierea cu ne,ro(i!ia:a$ medulara $n (urete a fo!t )!it la 1HT din (r(a"ii i la 19T din *e#eile care !-au re+entat entru calculi renali caliceaia i care nu a%eau redi! o+ante& anomalii meta(olice
Nefro)a-)4+o3a <e re+int de unerea de calciu .n rinic-i i !e o(!er% la o <J a(dominal !im l& 9e locali+ea+ $n ! ecial la ni%elul medularei i oate roduce !im tome &e T1 !au de calculo+ , dUB.& Ca":e$ 6n D;K din ca,uri e$te %or(a de -i er aratiroidi!m !au acido+ renala di!tal. De a$e%enea #ai apare .n ca,ul %edularei 6n burete( calciuriei idiopatice( necro,ei papilare6 o7alo,ei. Cal i,i area or!i alei e!te rar ,e5T. i urmea+ unor afec"iuni renale !rave cu% ar &i necro+a corticalei !au )lomerulonefrit cronic&
A"e$iunile tu ulare eredi.are

3
?45
H3B
Sindromu' A'port 'e caracteri+ea+
rin nefrit i !urditate 165CS- pNB21.
E$te probabil vorba de un de&ect 6n $inte,a %e%branei ba,ale.
Nefro+of.<i,i, E!te o afec"iune ereditar caracteri+at rintr-o medular renal oala
c-i!$i- c, care determin HGT din in!uficien"ele renale ale co iilor& Sinonime i afec$iuni asociate: ne&&ono&t.l$ia (u&enil/ cu de)enere!cen"a retiniana6 cu atro&ia o#ti$/ retimti! medular e1i!ti$/ !indromul 9enior :o>en& 'oate exi!ta $n a!ociere pi %ento$a :determin &edere In tunel3 i "i ro. 1e#ati$ con)enital- &ratamentu' e!te cel al in!uficien"ei renale 165CS p[D;1.
Afec"iunile "asculare i in!u"i$iena renal Steno,a de arter renal #oate "i datorat M#er#la.iei &ibro%u$' culare 'a$ atero$clero,ei. Se a!o$ia. $u 1i#erten!iune :uneori mali*n3. Da$ e!te ilateral !au e'tin! atun$i de!1idratarea/ .ipoten$iunea( 'a$ trata#ent$l cu in1i itori de ACE #ot #re$i#ita in!u"i$iena renal. 0n !teno.a arterei renale rata "iltrrii lo%erulare e!te meninut de an)ioten!i- na II i de aceea du ca to rii rata "iltrrii lo%erulare $cade puternic. Dia no$ticul e$te $u erat deN afec"iuni %a!culare cu alte locali+ri, -i erten!iune re+i!tent la tratament, !uflu a(dominal, ureel, &ratament an)io la!tic rual roteinurie& ercutan !au (3 a!! c-irur)ical&
?45
H3L
5i erten!iunea mali)n !e a!ocia+ cu in!uficien" renal ra id ro)re!i%& =5 i frac"ia 4d !unt !c+ute i $n anemie -emolitica micxoan)io atic& lu! oate exi!ta o urinar 9edimentul
e%iden"ia+ -ematii di!- morfice i cilindri -ematiei& $n )eneral nu !e de!co er nici o cau+, $n! e!te (ine ! !e exclud !teno+a de arter renal, !indromul 4onn, feocro- mocitomul i %a!culita& &ratament: ve,i p3X2.
Sindro%ul
.e%olitic'ure%ic
/S9U1
ur ura
trom(otic
trom(odto enlc ,'TT.N
ot re re+enta extremele unui ! ectru rin anemie
de manife!tri ale aceleiai (oli caracteri+ate
-emolitica micro an- )io atica, trom(ocito enie, i in!uficien" renal fr manife!tri de 4ID ,nu exi!t tul(urri de coa)ulare.& $n 'TT redomin fenomenele neurolo)ice $nclu!i% !trile confu+i%e i con%ul!iileK ot a rea i le+iuni te)umentare&
5i!tolo)ic !e o(!er% fl(rin i trom(ocite $n le+iunile arteriale i )lomerulare, fr de o+ite imune& 95? !e a!ocia+ la co ii cu )a!- troenterit %iral i (acterian& Tratamentul co iilor e!te !im tomaticK uneori e!te nece!ar diali+K mortalitatea e!te !u( 5T iar modificrile -ematolo)ice i cele renale tind ! !e re+ol%e $n H ! tm#ni& &ratament: a roa e VGT din adul"i nece!it diali+ e termen lun)& 'TT e!te mult mai )ra%, a%#nd o mortalitate foarte mare& Tratamentul tre(uie ! fie con)elat !au !c-im( de rom t i trebuie ! la!m roa! t includ admini!trarea de !teroi+i, infu+ii de
la!m& 'ot a rea recderiI.
J Moa?e ,99, NEJM 32C 42< T Ua#%lln ,990 BMJ i 27C @ ?45
H3D
#re'ecla%p$ia e!te re re+entat de a!ocierea dintre -i erten!iune, roteinurie i edem, care a are la o femeie $n!rcinat& :a ni%elul rinic-ilor !e e%iden"ia+ endotelio+ )lomerular cu $n)u!tarea !au o(literarea )lomerulilor i cu de o+ite de fi(rin !au trom(ocite& $n afec"iunile !e%ere exi!t i cefalee, durere e i)a!tric, tul(urri de %edere i -i erreflexie& In%e!ti)a"iile rele% -emoli+, en+ime -e atice cre!cute, trom(ocite !c+ute& &ratament: re au! Ia at, anti-i erten!i%e i declanarea naterii $n ca+urile foarte !e%ere ,%e+i 65CS pMD1.
E%bolii cu cole$terol !e o(!er% $n a!ociere cu atero!clero+a exten!i% i cu -i ercole!terolemia& 9indromul clinic con!t din li%edo re tic u- lari!, ur ura te)umentar, -emora)ii ;I, in!uficien"a renala, mial)ii, eriferii cianotice cu ul! di!tal intact& A ar frec%ent du o in!trumenta"ie arterial, uneori la inter%al de ! tm#ni !au luni& Mai a ar $n a!ociere cu o troml/oli+#, traumati!me a(dominaleK i c#teodat ! ontan& In%e!ti
?45
H3N
Afec"iunile va'c$lare i in!uficien"a renal
eo,ino&ilie( < proteinurie moderat/ !ediment urinar ina$ti&/ o uree ^^Ba $re!$ut/ crea6inina( C3 i CB !unt normale> .A<CA e!te % ne*ati&. )a"iile rele& un )S9 cre$cut( Dia*no!ti$ul !e $on"irm piin &epi'tarea tro%bilor de $ole!terol "ra*mentele de
iar 0n
io#!ie renal. E&oluia e!te 6n *eneral #ro*re!i& i oate fi datorat atero!clero+ei a'ociate.
"atala/ dar mortalitatea& diali+.
Intr-un numr mic &e ca,uri $'a o inut re$tabilirea "un$iei renale du
H3H
A5eciuni$e tu*ulare renale Ycldo+a ta(ular renal ,AT<. La nivel$l tubilor nu !e mai #rodu$e o urin !u"i$ient de a$id :ti#ul l 'a$ Qdi$talQ de ATR3 !au e'i!ta o ri!i# de i$ar onat i $a urmare i$ar onatul !eri$ &a !$dea #+n $e i$ar onatul "iltrat e!te !u &aloarea $a#a$itii renaleXde rea(!or("ie
Bel va *i (n 0ntre*ime rea !or it3 i $a ur%are urina de&ine a$id :ti#ul 2 'a$ Q roximaaS de AT<.K !e a!ocia+ $n )eneral cu alte afec"iuni tu(ulare ,!indromul 7anconi, %e+i mai Lo'9. 8u exi!t un ti ATE. &ipu' * 1Etdista'f3 de A&:: Pre-entare: la copil e$te c$ poii$rie6 oprire 0n $retere i dureri o!oa!e> la adul"i 'e5 manife!t cu !l(iciune B4-SA96 dureri o!oa!e ,o!teomalacie., con!ti a"ie, calculi renali B*o'*at &e calciu( !tru%it, nefrocalcino+. !au in!uficien" renal& Dia(nosticu': p9'uI $rinar hB cu acidemie ! ontan !au indu! de clorura de a#oni$ ,lOOm)C>).& $n mod normal 5-ul urinii !cade !u( 5,d- ,8u la!matic $ncrca circula"ia cu )ru ri acide dac (icar(onatul d de
e$te $ub' :M%%oIOl1. &ratament: admini!trea+ %icar%onat ,1 -dmmolC>)C+i. i =: 5i o ota!emia tre(uie $ore$tat 6naintea acido,ei pentru a preveni !cderea i mai mult a =2BQ precu% i producerea $topului cardiac. Pro(nosticu' e$te variabil.
&ipu' ! 1gpro7ima' f3 de A&:: Pre-entare: copil cu tul(urri de cretere, acido+ -i ercloremic i cu o urin alcalin !au uor acida& 'oate fi !ecundar ci!tino+ei, !indromului 7anconi, !au unui tran! lant renal& 8u exi!t nefrocalcino+, iar (un. &ratament: bicarbonat l0n#io Jic!J8i.
H3M
ro)no!ticul e!te
&ipu' U de A&:: apare 6n boli a$ociate cu un de&icit de aldo$teron $au
$u di!tra$ia tu ilor d0!tali. E!te 0nt+lnit n boala Addi$on( >T BMporenine- #ie .ipoaldo$teroni$%1( a#iloi&o8a6 uropatie o !tru$ti& i #o!t #e&ica#ente ,amilorid.& Dac e!te vor%a de un deficit de aldo!teron tratea+ prin a&#in'itrare de fiudrocorti+on !au un diuretic de an!&
C8nd tre0uie suspectata o A&:: # pU urinar cre!cut i urocalturi ne)ati%e& P Acido+ -i ercloremic -i er>aliemic /jCT( BC'( B]9C;I\T `_ Anion )a normal& P 5i ouricemie i -i ofo!fatemie ,ti ul H de A<T.& m Lip'a &e acidi&iere a urinii .n ca8 &e aci&e #ie. V 9iper=alien?ie i urina acid, exN la dia(eticii $n %#r!t !au $n ca+ de uro atie o(!tructi% ,ti ul ] de A<T.& 9indromul 7anconi e!te o afec"iune $n care !e $nt#lne!c multi le defecte tu(ulare roximale care determin )lico+urie, aminoacidurie, fo!- faturie i ART.
R ScallF ,99, NEJM&? 32C C<3
HB;
m Cistino-a: cri'talele &e ci!tein !e a$umulea. la ni&elul li,o,o%ilor& 9e manife!t $n oliurie, rimul an de la natere !u( *or#a lip$ei &e cretere, ota!iu, olidi !ie Zi ra-iti!m& In!uficien"a renal apare $naintea olii. T Sindromu'
%#r!tei de 1G ani& Tratamentul e!te cu (icar(onat, fo!fat, i er!ocalci*erol6 :i'tea#ina poate 'topa e&oluia o!oa!e/ !l i$iune/ oliurie i
<anconi idiopatic a' adu'tu'ui e!te de o i$ei tran.itoriu i !e #re.int $u dureri olidi !ie& Tratamentul con!t $n $nlocuirea ionilor ex-
A"e$iunile tu ulare renale creta"i $n e3ce' e, ad%ini$trare &e %itamin D& P Sindromu' <anconi se "n*ar$ apare .n %ielo%( %oala Mii!on, intoxica"ia c$ #b( i po$6'tran$plant
renal. 9indromul Al _ ort 9e caracteri+ea+ 9e a!ocia+ cu rin nefrit i !urditate neumodificri ale cri!talinului,
ro!en+orial#&
tul(urri ale trom- (ociteior, i (i er roteinemie& 8a rea are du tran! lant& 5$ eroxaluria E!te o (oal au$o+omal rece!i%& Poate *i tip$ri Xde oxaio+
HB:
rimar !au
!e$ondar unei re+ec"ii inte!tinale !au mala(!orfe"iei Exi!t dou rimar& Ti ul 1( #ai frec%ent, $n care exala"ii de calciu !unt di!emina"i aproape $n $ntre) or)ani!mul& 9e manife!t
$n 'pecial
rin calculi renali i nefrocalcino+ H@ $n co ilrie iar $n VGT din olna&i de.&olt in!uficien" renal H $naintea %#r!tei de 20 de ani. Trata%entul cu renal. oate H@ a*uta& Ti ul H e!te mai (eni)n, numai cu nefrocalcino+ i A "r in!uficien" H@ 4I!timiria e!te cea mai frec%ent @ aminoacidurie& ot iridoxin
?rina con"ine $n exce! ci!tin, ornitin, ar)inin i li+in& 9e
forma calculi de ci!tin0
ar tratamentul $on!t 6ntr'un a#ort $re!$ut de li$1ide i alcalini,area arinii. /N-: 6n celule %a?oritatea ci$tinei e!te redu! entru a forma ci!tein&.* + ) 4#te%a informa"ii d&b!6&% Ne(rofi6ro5a.o3a >6oa-a 9o+ Re)k-i+:<a(,e+? !iringomlelia Tro56o3a ,i+(,(-(i )a9er+o, Pa(ini re'e.ante n al!e api!ole Se ne "i +i .to e: 6ntre p3; i #@L Geria!rie$ p<2. Sin*roa#e " n"#e proprii$ p<94-7,24 'in&ro#$l Bro@#Sen$ar&A %oala =a%rFA 'in&ro#$l Geliiiea$A 'in&ro#$l Gille' &e la To$retteA ^'in&ro#$l G$illain-Barr&A 'in&ro#$l UoraerA %oala U$ntin!tonA %oala Ja?o%-:re$t8*el&A 'in&ro#$l _or'a?o**6 'in&ro#$l McAr&leA ence*a.o#ielita #ial!icaA 'in&ro#$l 0rtnerA 'in&ro#$l #ie=Aic=@ 'in&ro#$l Ee*'$#A %oala Zil'onA ence*alopatia Zernic?e. Al!ele$ anamne.a i e'aminarea 0n neurolo*ie :#72I3> anamne.a i e'aminarea #!i1iatri$ :#7E3> #ro leme de #!i1iatrie 0n !aloanele medi$ale i $1irur*i$ale :#II3> demena :#8028=3> !tatu! e#ile#ti$u! :#87@3> $oma :#; =@3> !$ala de $oma Gla!*oe :#8=H3> TTtraumati!me $raniene :#;723> 1i#erten!iune intra$ranian :#8349A QQ arterita c$ cel$le
HB2
!i!ante Bp<7C9. 5 milll! i neurolo ia T.o%a$ Iilli$ :=@2=28E3 e!te unul dintre "eri$iii !tudeni ai O7&ordului /C.ri$t C.urc. Colie e1 $are a #rimit 0n =@I@ o ur!/ datorit 'i#patiilor !ale "a de "amilia re*al. A a&ut o &iaa "oarte a*itat/ in&ent+nd termeni #re$um ,neurolo*ieR i ,re"le',. Ge l+n* "aimo!ul #oli*on arterial/ a mai de!$ri! %ia$teaia ravi$( tuea m)rea!c, !$'t$l &$lce al $rinii &ia%eticilor6 prec$# i o varietate &e nervi #ici6 A fo!t unul diri u"inii ,i u"ini au fo!t i du el. care a cuno!cut traiectul e care l-a de!co erit& Era o fi)ur entru ca din c)n& $n c#nd r#n+ celor !raci& A de+%oltat tre(uie ex licate rin ner%ului ! inal acce!or -
a arte Intre neurolo)ii Oxfordului i a%ea o(iceiul de a oferi un condi"iile mor(ide ale
ractica iatroc-imieiN o teorie a medicinei conform creia toate or)ani!mului tul(urri $n fermentarea i efer%e!cen"a umorilor&
Sursa priricipa'8: 2 >ourie :MH2 %edica' #ponyms: ^ho was Coud8=, #it%an Cordoanele dor!alei !en!i ilitatea &i ratoric> #ro#rio$e#ti&. 6i rele !e 0n$ru$iea. 0n tr$nc/i
Tract$rile coriico'pina*e &e'-
^Tract$l'pinotaSa#ic a'cen-
$endente4 mi$rile De$u!aia "i relor 9ec"iune $ontrolea. tran!%er!al a mdu%ei ! inrii art#nd dent4 !en!i ilitatea dureroa! "ine tran!mi+nd de trecere in"ormaiile neu2 !oinotalami$e ;N temni$. Se 0n$ru$iea. 0n ronuiui motor $entral. SW 0n$ru2
HB3
o+i"ia unor ci
mdu&/
$iea. ia ni&elul en$e"alu"ui.
.A rec pitul m a neuroanafomiei
Teritoriile de di!tri uie ale arterelor $ere rale /a1 anterioar/ ;#2 #i.lo ie i :#3 #o!terioar. 0n$ear$ mai 0nt+i
locali,area le,iunii i a#oi identi"i$area $au.ei. 'ro(lemele cele mai im ortante !unt la ni%elulN muc-ilorWK ner%ilorWK cere(ralW *onc"iunii neuromu!culareW mdu%ei ! inriiWK trunc-iului cere(ralW cere(elWK )an)lionilor (a+aliWK cortexului
Artera fiecrei
cere(ral emi!fere&
anterioarN Oclu+ia ei
de!er%ete oate
artea
median are+
a i
determinaN
are!te+ia $n mem(rul inferior de m artea o u!, cu modificri minore la mem(rul !u erior&
Artera cere(ral mi*locie ,i carotida intern.N de!er%ete extern a fiecrei emi!fere ,conca%itatea.& Oclu+ia ei determinaN -emi le)ie de artea o u! i
artea oate
ierderea
!en!i(ilit"ii,$n ! ecial la ni%elul fe"ei i a mem(rului !u eriorK di!fa+ie ,c#nd e!te afectat e#i'*erad &o#inant9A di$pra7ie /e%i$&er ne' do%inant1@ $neori -emiano !ie omonim de artea o u$a. i
Artera cere(ral
o!terioarN de!er%ete lo(ul occi ital& Oclu+ia
ei oate determina -emiano !ie omonim de partea o u!&
4ircula"ia %erte(ro-(a+iiarN de!er%ete cere(elul i trunc-iul cere%ral ,iri)at i de artera cere(ral o!terioar.& Oclu+ia ei oate determinaN -emiano !ieK cecitate corticalK di lo ieK %erti)oK ni!ta)mu!K /e#i- $au Fuadriple ie@ $i%pto%e $en,oriale de una $au &e am(ele r"iK !im tome cere(eloa!eK com&
Sindroa%e va$culare de trunc.i cerebral In&arcti,area teritoriilor arteriale din trunc.iul cerebral poate deter%ina %ai %ulte $indroa%e. Unul dintre ace$tea e$te sindromu' 0u'0ar 'atera' datorat oclu,iei arterei cerebeloa$e po$terioare in&erioare( $au a unei artere vertebrale i care duce la infarcti+area (ul(ului i a r"ii laterale a rinN r"ii inferioare a cere(elului& Se manife!t
%erti)o !e%er cu %r!turiK di!fa)ieK ni!ta)mu! la privirea
A recapitulare a +e(roa+a.o5iei &e partea le,iunii@ M#olon ie i ata7ie de a$eeai #arte> #arali.ia #alatului moale de a$eeai #arte> !indrom 9orner de a$eeai #arte> di!ocia"ie !en.iti& :anal*e.i$ la durere de a$eeai #arte &a fe"ei i de #artea o#u!a #e tor a$e i mem re3. Sindro%ul de &urt $ubciavieular Steno8a roxim al a arterei '$%- claviculare poate
&eter#ina o&urtul ')n!el$i &e la ni&elul arterei &erte rale de a$eeai #arte. Ca urinare a#are i!$1emia trun$1iului $ere ral/ du# e'er$iii $are im#li$ mem rele !u#erioare. Dia*no!ti$ul e!te !u!inut de o di"eren de pe'te 20 ##U! .n TA de la $ele dou rae. 4ore! ondenta dintre !e)mentele medulare i %erte(re Mdu%a ! inrii nu o$u# $n $ntre)ime canalul %erte(ral& :a adul"i, !e termin la nivelul di$cului inter vertebral L,-L2.
>e,iunile de neuron %otor central Se#nele urmtoare re+ult ca $r#are a $nor le8i$ni 6n $i$te%ul %otor $ituat pro3i#ad /dea$upra1 V'neuronului %otor. Ace'tea $unt: spas!i i!a(e ,-i ertonie !u erioare i redominant e fie- xoii la mem(rele e exten!ori la mem(rele inferioare_K -i er- tonia arali+ie !au !cderea for"ei e flexori la
di! are du for"area micrilor .n #e#%r$l re! ecti% i de aici i termenul de spasticitae n ia#a de 0ricea(3G mu!culare (ru!c a redominant iciorului e exten!ori Ia (ra"e, i
picioare@ hiperref'e7i.itateG c'onus ,contrac"ii mu!culare ritmice, la flexia e *am a3 i re&le7ul 5offman Bcinp.rea unui de)et determin flexia de)etului alturat.& 4au+ele mai frec%ente !untN A@4, orice leziune ocupant de +.aiu /pBLD1 6n interiorul cutiei craniene@ le:i"nile medu'are)
:e+iuni de neuron motor
eriferic ?rmtoarele !emne re+ult oate fi la ni%elul ner%ilor ro riu-
rin le+area ner%ilor motori care iner%ea+ direct muc-iul ,neuronii motori a9. :e+iunea +ii !au la ni%elul cor ul$i celular /6n coa%ele anterioare ale mdu&ei ! inrii.& Se#ne$ atro&ie mu!$ular/ fa!cicula"ii, !$derea "orei de $ontra$ie/ re"le'e diminuate !air a !ente. Ca":e #ai ,re 9en!e$ le.iuni ale rd$inilor> neuropatii. Atenie1 afec"iuni ale mu!culaturii Bp4709 un ta(lou a!emntor, $n! reflexele '$nt $n )eneral ot da !trate&
<eflexele l ni%elul ! inal la care !e $nc-id ,%e+i nervoa'e pentru principalele rupe %u$culare ve,i p40;.
dH.& <dcinile
/acea!t di!tri uie e!te $uno!$ut i !u nu%ele de di!tri uie dal
irami-
;edicamente pentru sistemul+ ner"os

&Unele %ecani$%e prin care %edica%entele pot a&ecta neu.' 3otran$%i$ia
,. 2.
S$nt prec$r'ori ai $nor #e&iatori Be34 L-&opa9. Inter"erea. $u !to$area neurotran!mitorului 0n &e.i$ule din
interiorul neuronului #re!ina#ti$ :e'4 tetra ena.ina3/

3. 4. C.
Se $u#lea. $u re$e#torul #o!t!ina#ti$ :e'4 rom$ri#tina3. Se $u#lea. c$ 8ona &e re!lare a receptor$l$i B%en8o&ia8epinele9. Inter"erea. $u o en.ima !#e$i"i$ de ina$ti&are a unui
neuromedi2 ator :e'4 in1i itori de monoamino'ida.3.

<.
Inter"erea. $u recaptarea unui mediator de $tre neuronul
presinaptic Ban.i&epre'ivele triciclice9.

7.
Se $u#lea. $u re$e#torii #re!ina#ti$i :autore$e#tori3. A$etia
'$nt im#li$ai 0n me$ani!mele de "eed a$). In *eneral/ a$ti&area lor du$e la redu$erea eli errii de neurotran!mitor. 8euromediatori do%edi"i #n $n re+ent:
A%inoaci,ii Glutamatul i a!#artatul a$ionea. $a mediatori e'$ita2 tori #e re$e#torii <MDA i non2<MDA. Sunt im#ortani 0n $a. de e#ile#!ie !au di!tru$ii $ere rale i!$1emi$e/ dei medi$amentele $are a$ionea. a!u#ra lor nu !unt 0n *eneral 0n "olo!in $lini$. A$idul \2 amino utiri$ :GA?A3 e!te un neurotran!mitor in1i itor. %edicamente'e $are am#li"i$ a$ti&itatea GA?A !e "olo!e!$ 0n e#ile#!ie :"eno ar ital/ en.odia.e#ine/ &i*a atrin3/ 0n $a. de !#a!ti$itate mu!$ular : a$lo"en/ en.odia8epine9. #eptide C#ioi.i i !u !tana G. 5i!tamin i $nc& Do amfn ,DA. %edicamentele care amplific activitatea
HBH
urine /e7: AT#1@ im ortan"a lor clinic nu e$te $lar
;edicamente pentru sistemul+ ner"os

dopaminei #e ,oloses n: %oala Par?in'on6 /iperpr&lactine#ie6 acro#e!alie. are re*" #fecte nedorite: *rea/ &r!aturi/ 1i#oten!iune/ $oreee/ di!tonie/ 1alu$inaii i ilu.ii> #ro la$ tin !$.ut. %edicamente'e acti.itatea DA se fo'osesc n: !$1i.o"renie/ ilu.ii/ $oree/ ti$uri/ *reuri/ &erti*o. #fecte nedorite: par?in'oni'#6 &i'tonie6 a?a.i'ie :ne&ro. $ara$teri.at #rin in$a#a$itatea &e a rm+ne 0n #o.iia e.+nd3> #rola$tina $re!$ut. 8oradrenalina ,8Ad. i adrenalina ,Ad. a$ionea. #e I tip$ri &e receptori4 al c^6 pu #22 <oradrenalina e!te mai !#e$i"i$ #entru re$e#torii a dar am ii mediatori au a$iune #e toate $ele I ti#uri de receptori. n peri*erie4 stimu'area a, receptori'or determina &a!o$on!tri$ie arteriolara i &ilatare p$pilaraA stimu'area receptori'or fdN: $reterea "re$&enei i $ontra$ti2 litii cor&$l$iA stimu'area fi!BB: ron1odilataie/ rela'are uterin/ i va'o&ilataie arteriolara. %edicamente'e care mre#c activitatea adrenergica #e folo#e#c n: a't# Bp23> o$ ana"ila$ti$ :adrenalin3> in!u"i$iena $ardia$ :do utamin3> de#re!ie :tri$i$li$ele in1i MAC -en8iina de de*radare3 determin+nd a!t"el $reterea noradrenalinei !ina#ti$e la ni&el $entral3. %edicamente'e care reduc acti.itatea adrener(ica se fo'osesc .n4 an!ina6 /iperten'i$ne6 $nele arit#ii6 pentr$ tratarea 'i#pto#elor &in tireoto3i$o. i an'ietate :#l3> 0n 1i#erten!iunea #rodu! de "eo$romo$itom :a3
HBM
2 .Medi)a5e+.e 2e+.r( ,i,.e5(- +er9o, ` L'9idro7itripta%ina B'a$ serotonina3) Are 4 tip$ri principale &e receptori D are C $ubtipuri /L'9T?c 1.] -goniti: >itiuliA@ L'9T?
Su%atriptanc@] -goniti .aria$i: -u$pironeiAK :ZD2@ -ntagoniti* on&an'etroiiL6 pi,oti&en:T2@ %et.4$er ide?
T2
% "ian$erinlp@
4nhi0itori
ai
recaptrii 4^G>* 7luoxetine& 7enfluramina i MDMA , lV]. T eliberarea &e C-UT &in termina"iile nervoa'e. Medica ente$e care re+c acti.itatea seroioninei se fo'osesc in: de re!ieK mi)ren , i+otifenK !umatri tan.KX epilep'ie ,feni$oin.K mioclonli ,exN 5-idroxitri tofan.&
c r
Acetilcolina
:a$ionea.
#e
re$e#torii
%n$carinici
nicotinici1.
Antico'iner(ice'e en!rale se ,oloses n: par=in$oni$%( di$tonie( r #entru #opa%ln< u!$area !e$reiilor /preoperator1@ pentr$ &ilatarea p$pilelorA pentr$ a c $rete "re$&ena $ardia$ ,atro in.& A0oni"ti co'iner(ici o peri,eri i se ,oloses Nora&rert alintaJ a&renalina (n$ lauco% Bpilocarpina9A %ia$tenia ravi$ /anticoline$tera,e1. E,e !e to7ice: )ur u!cat, $oli$/ tul(urri de a$omodare &i.ual. 1nele medicamente cu ac"iune pe 'i'te#ele neurotran!mi"toare L-&opa B,9 . Stimu'atoare Bro#ocriptina Ia!oni't >2K B39
C-UT &
HL;
Acetilcol c ina a
Sele!il#a pin.ibitor de "AOa /L1
:ar%acol B39 Pilocarpina B39 Anticoline'tera8e Be34 neo!t$)min. BC9 4nhi0itoare Tranc/ili8ante #aLore B39 1nele antie#etice B39
A#anta&ina B<9 Sal%$ta#ol ;,i,2 B39 A&renalina Antide#re!i&ele tri$ieli$e :@3 In1i itori de monoamiao'i2 da. :MAC3 :E3 LSD i al!e 'al" ino4ene S$#atriptan B39 1nele anti&epre'ive triciclice Be34
Propranolol &;p2 B39 Atenolol ;Pi2 B39 :loni &ina Ba!oni't LP2 :83 6ent lamin :a2 B39 :ipr o/ep.a &i n a Pi8oti*en Atro#in :73 S$o#olamin :73 I#ratro#rium :;73 -en,.e7ol Gr"enadln :;73 Gro$i$lidin
tra8o&on9 B<9 GABA Baclo*en BGABA%9 B39 Ben8o&ia8epine B49 Vi!a%atrin . -arbiturice ^N$#erele &in parante8e6 e3A B39 .!e re"er Ia #ro a il anterioar ve8i pa!iname$ani!mul
Rd$ina
:$a#tul
&eltoi&
HL:
di*itorum !u lirait! iaia inter"alan*iana #ro'imal i;6 T &i!itor$# pro*$n&$' :;6 T lon!$' :;6 T polici' %re vi' :;6 T polliei' CH/ TI l$#%rica. = i al 22lea opponen' a%&$ctor *le3or polliei' arti$ulaia #ro'imal3 *le3or :"alan*a #ro'imal tre uie meninut "i'3 I_ II C#une re.i!ten la e'ten!ie din ar2 g ti$ulaia inter"alan*iana di!tal. C#une re.i!ten Ia e'ten!ia #oli$elui din inter"alan*ian :"i'ea. "alan*a
HL2
A"edu$ia "alan*ei di!tale a #oli$elui 0a S0b "a de #alm Goli$ele ! atin* un*1ia de*etului E E'ten!ia (n arti$ulaia #ro'imal inter"alan*ian 0m#otri&a unei re.i!tene/ $u #artea din arti$ulaia meta$ar#o"aian2 *ian 0n 1i#ere'ten!ieBeurolo$ie 0estarea ner"ilor periferici
Addu$ia 0m#otri&a unei re.i!tene a a%&$ctor &i!iti' mem relor in"erioare iv Pacient$l tre%$ie ! !tea #e !#ate a&&$ctori Bnerv$l i !2i "0e$te.e $oa#!a #e a domen du# $e a "le$tat *am a #e $oa#!. 6le'ia din *enun$1i $+nd A du$ia de*etului mi$/ $oa#!a e!te rotat e'tern $u e&idenierea E'ten!ia din *enun$1i tandemului $+nd $elelalte 0m#otri&a unei re.i!tene de*ete !unt 0n e'ten!ie C#une 6le'ia e3ten'or &i!itor$# *le3or mu$1ii &i!itor$# mi$i ai re.i!ten la din *enun$1i mi$/ $+nd .icioru$ui e!te e'ten!ia "alan*ei di!tale 0m#otri&a unei re.i!tene a de*etului In/er+iunea "alan*a 5$ectat mi(lo$ie
"i'at. dor!i"le'ia din *le.n A du$ia de*etelor >or'i*le3ia &e!etelor :inde'ului3 .#potriva $nei re.i!tene Addu$ia de*etelor Dor!i"le'ia 1alu$elui :inde'ului3 0m#otri&a unei re.i!tene Addu$ia #oli$elui :un*1ia E&er!iunea #i$iorului la S0b "a de #alrn3 0m#otri&a unei re.i!tene A'ducia /al$cel$i &e!et$l$i #ic &or'i*le3ia '5!en!ia "le'ia #lantar din Cu de*etele 0n e'ten!ie din old arti$ula tre uie ia ! !le8nei #oat ! du$ 6le'ia de*etul 0n arti$ulaiile mi$ 0n "aa terminale $elorlalte.ale Rotaia de*etelor intern A$$entuea. din old/ a du$ia $ur din ura #lantar "o$d
HL3
0fciUX >atet al
#lant ar Sap.$ nXuS
Z "$di ` ai r P " e e L d ! ia ! l t p
ANTERIOR ASPE*T
! te cut$n rt r aou$ t a S " & . $ a n t LatM a r.xi t plant ar
>^r#ato#e'
0pSt/t*#ie &.via?@. , Sqa3iiSetF TFt!err@n'. S$p.ae.evi Man&S3Lla* &ivi'ion I Co_a! 'tiB_p:.3 Ma'to*eL %*Gnc/6:.2.:.3 CutZrtNZM r>rr+i 7R i .:.4 L!tZrVi ;HfvpjrR S Na!V$Si t/oraeie *êrve' ?@.l $utao_Ct.; M$ec@?fc d ari00(r\ g o5 &rJat "inT!auri>Jt++ $.aneo$' *sanc8$ tocco+tai C$3$C$3 i Ant7r?fr rt+r/e, cer"aesl p!ftxus >orG'* c$tan-eo$' %ranc/ o* )#1O*. f
Aciap:)ai C$9 [te.er'd M-odta5 %ranc/ o*$lnaand ran$1e!')&iaG o" riorai 0cc'pr.': C-K t5o$taneote' o5 Gl$*enl %rane*t o*>or 2i/ </s#i& I 0 2 S2S '-ad ra&ia irttercoDt.!i 6 C S $ t S YT; QP Ocopitei CA eutan2aoe! 55@*v^ L2StarM !uperficial p]UUV (2 0MDDDD :.C-:J V. o" poronaai < ^L Sa$ra ilio1\ o*e!ert$ ; Cgmmon i S g 0((trP& St:@VLZ't L *!. S$ra* J Tibiei P0STSE 0 E ASPS:T Lateral e$tarteo$' Db64ia&or I p
Me&.o* c$tanao@' f CL$#%ar pien.' =-*@norai j
HLL
Gun$ia lom ar :GL3 !0Dac !u! icione+i o /iperten'i$ne intracranian :!$derea ni&elului de contien", !$derea #ul!ului/ $reterea TA/ &r!turi/ !enine "o$ale/ edem #a#ilar3 di!$ut i%ediat ca8$l cu un !#e$iali!t in &ederea aran(rii unei CT/ C unc"ie lom ar e!te $ontraindi$at 0n a$ea!t !ituaie.
MetodXX E'#li$2i #a$ientului $e urmea. !-i faci& $ncura*ea+-a !2i !#un da$ !imte $e&a deo!e it +n ti#p$l proce&$rii Bpericol &e an!aLare9.
D
#acientul tre(uie ! !tea $n decu(it lateral, $n flexie
com let ,cu )enunc-ii la (r(ie.&
S Repere: unQplan prin cre$tele i?ace trece la ni%elul lui :]& :a adul"i mdu&a ! inrii !e termin ! a"iile ixul.& la ni%eltil di!cului :],5 dintre !au LL2. :d,] 9ta(ilete a!tfel inler%erte(rale
,marc-ea+-le cu
9 al-te pe #)ini. Nu e!te ne a# arat nevoie &e ma!$ i de mnui rin (adi*onarea re)iunii cu tinctur acientul e!te aler)ic la iod.&
$terile. ` 9terili+ea+ te)umentul de iod ,contraindicat dac
HLD
S De!c-ide tru!a de
unc"ie& @erific ro(inetele &e la %ano%etru.
Trebuie $a ai la .n&e#)na d e ru(ete !terile i una cu *l$ori& /pentru luco,a1.
cIn(e$tea. 0/2E20/E'=== de li)nocain , '$% te u%ent( .n &rept$l 'e#n$l$i fcut cu ixul& unc"ie cu trocar$l #ontat6 B Atea t `d min a oi introdu acul de
direc"ionri du-1 ! re om(ilic& @ei !im"i o re+i!ten"a dat de li)amentele !#inale i ,duramater/ urmat de o eli erare odat $e a$ul a #trun! 0n ! a"iul !u(ara-noidian&
V Retra*e tro$arul. Atea#t ! a#ar LCR. A M!oar re!iunea :4< cu a*utorul manometrului&
0 <ecoltea+ :4< $n cele trei e ru(ete ,edml.&
HLN
S Retra*e a$ul i #an!ea. lo$ul de #un$ie. Trimite imediat #ro ele pentr$ #icro'copie6 c$lt$ri6 proteine i *iu$o. Btri#ite 'i#$ltan i pro%e &e #la!m3/ e'amen &iru!olo*ie :da$ e!te #o!i il3/ erolo*ia !i"ili!ului/ $itolo*ie da$ !u!#i$ione.i mali*niti/ $oloraie k2< da$ !u!#i$ione.i TB6 i #entru en.i de oli*o$loi'are da$ !u!#e$te.i !$lero.a multi#l. 9 'acientul tre(uie ! !tea $ntin! n at ,unii entru urmtoarele ]-
recomand H]-. i ! fie examinat neurolo)ic din or $n or 0n #rimele ]- cu $nre)i!trarea concomitent a con!umul de lic-ide& TA. $ncura*ea+
4om o+i"ia :4<-utui Va'ori nor#ale$ li%&oeitele `BO7n%3@ PMN 0A proteine c064 !JlA !l$co8a f262 %%olO: B'a$ apro3i#ativ 70- &in nivel$l pla$%atic1@ pre'i$nea c200 %% L:E. %odificri din meningit* ve8i pBB2. Scleroza multipl* ve,i pBLB. 9C: hemora(ie: poate *i nn arte"a$t datorit #er"orrii unui va' .n ti#p$l #tmeiei> 1ematiile $unt &in ce .n ce mai.#uine 0n $ele tr -pra%eteA >CR'ul nu e$te alben. #entru a aprecia c<te leucocite BGA9 v in>CR urmtoarea "ormul>
0nainte de a !e adu*a !+n*ele "olo!ete G-A "L:E GA-IGA &in ')n!e 3 U L:E J U &in ')n!eK
6un$ia lom ar >aca .e%o ra%a #a$ientului e!0e normala/ re*ula $ea mai !im#l e!te !a
HLH
!$a.i din totalul GA *!ite in >CR Bper pi9 c)te o leucocit pentr$ *iecare ,000 &e /e#atii &in L:E6 Pentr$ a e'ti#a nivel$l real al proteinelor .n L:E 'ca&e c)te :;% Ol pentr$ *iecare ,000 .e%atiiO%%3 ,numrtoarea i m!urarea #roteinelor tre uie ! "ie "$ute #e #ro e din aceeai e ru(e$.& 5emora(ia "u'ara3noidian8: CC.-ul e'te !al%en ,xan$oerom.& 5ematiile !unt $n acelai numr $n toate cele trei e ru(ete& 're+en"a lor %a determina un r! un! inflamator ,;A din L:E vor &i cre$cute1 ce va avea inten'itatea maxim du 4; /.
LCR cu proteine ,oar!e res "!e$ 6n ca, &e tu%ori de nerv acu$tic $au &e mdu%a !#inrii> !indrom ;uillain-Barr& 'roteine cre!cute i $nN menin)it, !clero+ multi lK -i otiroidi!mK D6&
HLM
Du# -a)il and Udeadia Dia4nosis an* Mana4e#en! a, Me*i al #mer(encies 2 ed 6VPt De'hi) *efa-eea
^La un #a$ient #e!te EE de ani e!te #o!i il o arterit c$ cel$le !i!ante.

\
1n epi$od acut( unic Da$ e!te o $e"alee
ilateral/ a!o$iat $u ameeli i
ri*iditatea $e"ei/ tre uie e'$lu! #o!i ilitatea unei menin(ite, encefa'ite sau hemora(ii su0arahnoidiene. GL e!te o li*atorie. Da$ e!te $a o lo&itur de m$iu$/ #oate "i o hemoragie #ubarahnoidian$are e!te #o!i il i "r ri!i&itatea ce*ei.
S'te *recventa du# traumatisme'e craniene) Se#nele &e !ravitate4 ameeli/ !emne "o$ale i durere "oarte !e&era. Sin":i!a 'e poate #ani*e'ta $u o durere unilateral $on!tant/ "rontal/ !au $u o durere #li$ti!itoare/ lo$ali.at 0n centr$l "runii a!o$iat $u !en!i ilitate lo$al. Sinu.ita !e $on"irm #rin R`.
\
Atacurile acu te recurente Mi!rena Bp4,<9 e'te ca$8a $ea mai "re$&ent. r ai de$+t la "emei i #oate de $ta la ori$e &+r!t. E!te unilateral i
Cefaleea epi#odic (nevralgia migrenoa#)* e!te mai "re$&ent la 0ntotdeauna de a$eeai #arte. Durerea !e lo$ali.ea. ra#id 0n (urul unuia din o$1i $are #oate la$rima/ !au #oate a#rea $1emo.i! i edem #al#e ral. >$rerea apare &e o%icei .n c$r'$l no#ii. Durea. a#ro'imati& 202@0 min i #oate rea#are &e c)teva ori .n 2I1/ tim# de $+te&a !#tm+ni. A#oi urmea. o #erioad "r durere de mai multe luni/ #+n $+nd !ur&ine o
HD;
nou !erie de e#i!oade dureroa!e. S2a '$!erat ca epi'oa&ele &$reroa'e '$nt provocate &e eli%erarea &e C-UT .n ve$intatea arterei tem#orale !u#er"i$iale,. Tratea. $u un !u#o.itor de er*otamin B2#!9 a&#ini'trat c$ l/ 0naintea #o!i ilului ata$. C#rete medi$aia = .i #e !#tm+n #entru a &edea da$a ce*aleea mai rea#are. Goi utili.a !umatri#tan in(e$ta il :#I=@3/ Meti'er!i&$l B$n anta!oni't &e C-UT9 e'te $n #e&ica#ent &e linia a doua :!oli$it a(utorul unui e'#ert3. M Ce"aleea $u de ut !u a$u0 Da$ #a$ientul are #e!te EE &e ani tre uie e'$lu! o #o!i il arterit cu celule gigante :#@8I3. Caut o arter tem#orala dureroa! la palpare6 0n*roat i "r #ul!> -SP2ul tre uie ! "ie DI0 mmU1. 0ntrea de!#re $laudi$aia #an&i%$lei.
\
:e*aleea $roni$ Ce,aleea *e stres: ti#i$ durerea e!te #re.ent #e toata and !tr+n! 0n (urul $a#ului. S$al#ul poate "i durero! la un :$1iar da$
durata .ilei/ "iind mai !e&er noa#tea/ 0n *eneral lo$ali.at %ite#po- ral6 occipital 'a$ $a o a#!are. Tratamentul e!te orientat a!u#ra !tre!urilor &in &iaa de .i $u .i a #a$ientului. Amitri#tilina 2E2E0 #!J(2/ P0 poate *i *oarte &aloare limitat e'i!t+nd l ri!$ul de de#endena. :e*aleea &in sindromu' de 3i.erten+iune intracranianL hipertensiunea +e/er i hipertensiunea intracranian 'eni0n Bp4C99 apare dimineaa/ !e a!o$ia. $u &r!turi/ dar #er!i!t #uin pe parc$r'$l 8ilei. Poate *i a*ra&at de tu!e/ 'a$ de a#le$area 0nainte i #oate "i a$om#aniat de tul urri &e ve&ere. [ E'aminea. tem#eratura/ ri*iditatea $e"ei/ TA :1i#erten!iune;3/ edem papilarRA alte 'e#ne neurolo*i$e. E'aminea. &e a'e#enea arterele te#SlpSlllll,Sfllllllllll! Cefaleea 1e"ralgia de trigemen porale pentr$ $e%ne de arterit. Dnve#tiga$ii* )S9. :T $can c)n& '$'pecte8i le8i$ni o$u#ante de !#aiu.2 olna&ul nu are o !tare de#re!i&3. Anal*e.i$ele i tran$1ili.antele au o
1e"ralgia de trigemen
HD:
Atac$ri 'c$rte &e &$rere lancinant #e teritoriul de di!tri uie a ner&ului tri*emen :e'4 la mandi ul i la o ra.3. De o i$ei :S@93 e!te unilateral. Mu$1ii "eei !e #ot $ontra$ta 0n tim#ul ata$urilor dureroa!e :de ai$i i denumirea de tic *o"lo"re"52& A#ariia durerii #oate "i #re$i#itat de atin*erea unui anumit #un$t de #e "a/ !au #rin %e$tec are ori &or ire. E!te mai "re$&ent la "emei de$+t la r ai i la #er!oanele $are au de#it &+r!ta de E0 de ani. Cau.a e!te 0n *eneral ne$uno!$ut. La #a$ienii tineri/ *+ndete2te la !$lero. multi#l. Da$a nu e!te tratat/ e&oluia e!te $u e#i!oade dureroa!e din $e 0n $e mai "re$&ente. Trata%ent Scopul e$te reducerea durerii c.iar cu do,e %ari de %edica%ente.( )rdinea .re5erat: car(ama+e in 2&&-3&& #!J; . PA, &e' nitoin 2;;'B;; #!J24 . #O@ clona,epa% 2-< % O2B . #O@ baclo&en L' 2.L % OH . PA$ Dac ace!tea nu au efect fa%ora(il !e oate $ncerca tratamentul c-irur)ical ,!ec"ionarea c-irur)ical a rd$inii ner%oa!e !au termocoa)ularea )an)lionului. $n! !e %a ierde &e*initiv $en$ibilitatea .n +ona tri)eminal&Ci$ren! Mi!rena are o re%alen"a &e C, i &eter#ina pier&eri econo#ice .n UC de apro7i%ativ 2;; #ilioane de lire pe an:. Si#pto#ele $la!i$e de mi*ren !untK aur &i.ual :!au alt "orm de aur3 urmata du# a#ro'imati& =02@0 min de o $e"alee unilateral/ #ul!atil. Mai !unt #o!i ile alte doua ti#uri de mani"e!tri4 aura "r. $e"alee i $e"alee !e&er e#i!odi$ :"re$&ent :omi*rena comunBB1. Gato*ene. Diminuarea $ir$ulaiei $ere rale/ $are e!te./ #o!i il datorit %a!ocon!tric"iei, du$e la in!talarea aurei. Urmea. o %a!odilata"ieI cu creterea fluxului !an)uin cere(ral i e7tracranian care &eter#ina cefaleea& Atacurile !e a!ocia+ de o(icei cu modi"i$ri ale ni%elului la!- matic de 5 -idroxitri tamin& W re-men!tru a$., de o(icei unilateral, a!o$iata $u *rea/ &r!turi i uneori &oto&obie( dar "ta aura
SZ A 2>P.
2
Bla$ ,99, Mi!raine6 0**ice o* Uealt/ Scoao#ic'6 ,2 ZZte/ail Lon&o$6
2 Ottervan er :MM3 9ancet 3B: HD:
HD2
7actori
declanatori !teroi+ii
entru
mi)ren
ot
fi
(r#n+eturile, efortul fi+ic, re%ine
ciocolata,
contrace ti%i,
anxietatea,
cltoriile& $n multe ca+uri ,`5GT., nu !e de i!tea+ nici un factor declanator i doar rareori e%itarea !timulilor atacurile&
Dia)no!tic diferen"ial 4u cefaleea e i!odic, cefaleea de !tre!, ! ondilita cer%icalK 5TAK de re!ieK !inu+itK carii dentareK otitK atacuri i!c-emice tran+itorii&
'rofilaxia mi)renei ,8u exi!t
anaceel.&
E!te util $n ! ecial dac frec%en"a atacurilor e!te h de dou adec%at ,H-d luni., $ncearc altul& :a BGT din atent la contraindica"iile fiecrui medicament.N
HD3
lun& Dac un medicament nu e!te eficient - du o cur acien"i !e oate ate ta un r! un! (un la tratament& 6rdinea de atac oate fi ,fii
o #ropranolol B;'H; % O:2 . #O.
e #i,oti&en L;; p OH. #O@ $au :(L % #O la culcare /e$te un anta oni$t de L'9T1.
m Amitri tilin H5-U5 m)CV - 'O ,c-iar i $n a(!en"a de re!iei.
Meti'er!.& B'$% '$prave!/erea $n$i 'peciali't9. remen!trual oate r! unde la diuretice
Mi)rena
,aceta+olamida 2C0#!J,2/ #O1 $au la e$tro eni depot.
Trata%entul atacului de %i renaN ordinea de atac e!te du cum urmea+N

HDB
,&
'aramaxP ,fiecare ta(let con"ine 5GG m) de
aracetamol
i C m) de metoclo ramida.& 9e dau H ta(lete la de(utul durerii, a oi la fiecare ]- du cum e!te nece!ar, fr a de i B $n 24 *a.
Er)otamin ,un a)oni!i de 5-5T. lm) 'O la $nce utul atacului, re etat la dG min #+n la %a7i%u% 3 m(V-i i Bm)C!a tm#n& 9au mal (ine !u( form de !u o+itoare ,H m) er)otamma i 1GG m) de cafeina. #n la #a3i#$# H $n H] fa i IU!#lm+n. Ex lic-i acientului ri!curile er)otaminei ,)an)ren, di!trac"ii %a!culare ermanente.& Contraindi$aii>T afec"iuni %a!culare erifericeK cardio atie i!c-emicK !arcinK al tare
HDL
"i rena
Kmi*ren/ -emi le)icK 'in&ro# Ra4naud@ tul urri ale "un$iei renale !au 1e#ati$e> 1i#erten!iune. _S Su%atrip6an e'.e no no$ a!oni't &e 5-5T ,!erotonin-1.& Me$ani!mul de a$iune 0n mi*ren nu e!te $lar. Goate #re$i#ita o $ri. an)inoa!, o arit%ie $au un INA c.iar i reexi!tente& la cei "r afec"iuni cardiace
8BN re-re! irarea aerului dintr-o un) de la!tic ,creterea Pa4O*. oate o ri un atac& ?nii acien"i )!e!c conforta(ile com re!ele calde !au reci a licate e frunte &Gierderea tem#orar a contien"ei :leinul3 Ia o anamne+ com let de la acient i &e la po$ibilii %artori.
Ce n$elege pacientul prin à leinat+F Pier&erea contien"ei, o $dere din icioare fr pier&erea contien"ei 1drop attacT pB2N1( o 0n$eoate a vederii( diplopie $au verti oP
HDD
"i rena
6ece
+
uncte im ortante $n anamne+
&impu': frec%en"a, durata, ora la care !-a $nt#m lat&
+ + +
A a.ut .reun semn premonitor= ExN o aur& Care #unt circum#tan$ele exacte n care s-a nt8mp'at= Cum arat pacientul n timpul atacurilor (culoare,
micri)+ Y Ce #<a nt'mplat n timpul atacului (ex* leziuni, incontinen$)+ W Care a fost pu'su' = S - fo#t confuz #au #omnoro# dup atac+
+ +
Ce poate #<i mai amintea#c din timpu' atacu'ui= Care au fo#t #imptomele de n#o$ire+
, Poate face ce.a pen!r" a pre9eni atacuri'e = Dia no$ticele principale #pi'epsia , ]]V.& 'ot a rea cri8e oric<nd Bincl$'iv .n ti%pul no#ii3> "re$&ent $u aur> #ot "i #re$i#itate de urmrirea ro)ramului T@K frec%ent $n tim ul atacului re! ira"ia e!te modificat i te)umentele !unt cianotice acientul are &iver'e micri $n tim ul cri+eiK uneori- e!te in$ontinent :in$lu!i& #entru "e$ale3> 0i muc lim(a ,!emn pe care $e poate pune dia no$ticul de certitudine.K atacul e!te urmat $n )eneral de o con*$8ieA frec%ent
HDN
erioad &e min., nu-i arali+ie
atacul
e!te
relun)it
,hdG
amintete nimic du atacK oca+ional rm+ne o
"i rena
re+idual&
Sincopa (va#o<vagal)* $urvine rareori noaptea@ m eneral e$te precedat de !curte perioa&e de *rea i &e micorarea c#m ului vi8$alA fi acientul e!te $n decu(itK (olna%ul e!te $n )eneral cri+eK oca+ional e!te incontinent ni$iodat "e$ale> oate a%ea +%#cnituri $n oate reci itat de anxietate i de durereK nu poate a rea dac alid $n $n! entru urin $n! nu pierde mem(re
niciodat o !e$&en tonico-clonicK cri+a nu e!te urmat de o #erioad de $on"u.ie !au amne.ie> ae.area #e &ine #oate o#ri $ri.a. A!a "l A*a#s/S!oBes Barit#ie car&iaca tran8itorie care &eter#in o !$dere 6n debitul car&iac i a!tfel o !ur%ine "r ni$i un al ita"iilor.K ierdere a contien"ei.& 7rec%ent !emn remonitor ,cu exce "ia alid , oate de%eni
acientul de%ine foarte
eritemato! c#nd $i re%ine.K
ul!ul e!te nere)ulat !au lent n
timpu' atacu'ui) Atacuri $i%ilare pot $urveni 6n ca, de !teno. aortic !au de trom(u!Ctumor intracardiac&
HDH
"i rena
Alte dia no$tice 2ipoten#iunea (ru!c $n e$te $u erat de fa tul c
po#tural
a are
la
ridicarea
icioare& Sindromu' de sinus carotidian apare la cei pe$te L; de ani@ ierderile de contien"a a ar numai la
$ntoarcerea (ru!c a ca ului& Ma!ea+ unul din nodulii carotidieni i %e+i dac face (radicardie extrem& D#chemia vertehro<baz:ar /apare tot la 6ntoarcerea capului1. Sincopa de mic$iune* apare c<nd pacientul urinea+ ,indi%id de %#r!t mi*locie.K e!te (eni)nK 5ipertensiunea o!i(il o afec"iune a tractului urinar& Sincopa 'a tuse , o!i(il o o(!truc"ie a cilor aeriene.& 5ipo('icemia)
"euro'o(ie Gierderea tem#orar a $ontienei :leinul3 intracranian ,cefalee i %r!turi.& -nxietate a#ociat cu hiperventila$ie ,e!te clara im lica"ia -i er%entila"ieiK e!te !u)erat dac a ar Si u$riacientul e!te contient $n momentul c#nd are!te+iile )enerali+ate.& 4n(estia de a'coo'Vsau medicamente)
HDM
"i rena
Examinea+ a aratul cardio%a!cular, !i!temul ner%o!& TA $n decu(it i $n orto!tati!m&
In%e!ti)a"ii inter%al LT EE;, E=; min&
Dac
dia)no!ticul
nu
e!te
foarte
clar,
e!te
nece!ar o in%e!ti)are com let& E4; ,(loc cardiac, aritmii, relun)it., ?AE, 54& 4on!ider nece!itatea unei entru H e durata a H] -, 4T !can, -i er%entila"ie
S*at$ri ci$ privire ia ocu a"iile e care Ie oate a%ea un bolnav cit epilep'ie Trebuie i%pu$e c<t mai u"ine re!tric"ii o!i(ile& 4o ii nu tre(uie l!a"i ! fac (aie !au ! $noate !in)uri& 8u tr&e(uie ! lucre+e cu maini )rele !au la $nl"ime& :eferitor 'a condus: 8u exi!ta o le)i!la"ie unic& $n ?= oate conduce dac nu a mai a%ut nici o cri+a $n ulti%ii 2 ani@ sau cri+e doar $n tim ul !omnului entru ultimii d ani& 'entru oferii de maini )rele tre(uie ! nu mai fi a%ut o cri+ $n ultimii 5 ani &=ertigo Acea!ta e!te o ilu+ie de micare, $n )eneral micare rotatorie& Indic o afec"iune a la(irintului ,$n VGT din ca+uri. !au a conexiunilor centrale ale la(irintului&
HN;
"i rena
Examinea+
entru !urditate i ni!ta)mu!N urec-ile i ner%ii
cranieni& In%e!ti)a"ii Audiometrie& <! un!uri acu!tice e%ocate la ni%elul trunc.iului.
Di!trac"iile la%irint$l$i $unt $u erate de: ni!ta)mu!N omnidirec"ional, %ertical, ermanent& Alte le+iuni la ni%elul ner%ilor cranieni& de NB4 !urditatea de conducere !u)erea+ exi!ten"a, unui do $ear !au a unei afec"iuni a urec-ii medii&
Cau+e de %erti)o acut cu di!trac"ii la(irintice Dn#uficien$a ve#tibular acut 1neuronita /e+t'u$ar=: De(ut acut, e!te foarte (olna%, +ace nemicat $n are !urditate !au tinitu!& E!te tineri i de le+iuni $n -U $m(unt"ete Sedea.2L %a!culare ! tm#ni& ,exN la acientul at i uneori %omit& 8u (tr#ni& i 9tarea !e
ro(a(il cau+at de un %iru! la $ncura*ea+ acientul& !indromul
%edicamente'eG
amino)lico+ide.
<am!a3 5unt ,O549

HN:
U5B.
ot cau+a un %erti)o acut&
"i rena
Cau,e de verti o acut cu di!trac"ii centrale S$lero. multi l, infarct de trunc-i cere(ral, medicamenteN (ar(iturice, fenitoin, alcool ,8BN encefalo atia Memic>e, tratament de ur)en"., di!trac"ii cere(eloa!e& U11, nece!it
4au+e de atacuri recurente cu di!trac"ii la(irintice Verti(o posura' 0eni(n: acientul are %erti)o $ntotdeauna c#nd face o anumit at.& Urmea. 6n !eneral unei micare ,exN c#nd !e $ntoarce $n
in!uficien"e la(irintice acute !au unui traumati!m cranian& E%olu"ia ! re %indecare e!te lent&
-oala Moire4 un !indrom care include %erti)o, tinitu! i !urditate& Atacurile au o durat de minute 'a$ ore i $n!o"ite i de %r!turi i ni!ta)mu!& Tratea+ cu roclor era+in& 8u exi!t date care ! arate ca cin' nari,ina $au beta.i$tina ar &i $peci&ice] pentru boala Meniere3,. Hipo4l( e#ia$ pentr$ ca$8e ve8i pC3<t
HN2
ot fi
"i rena
Cau,e de atacuri centrale recurente %igren, epilep#ie, i#chemie vertebro bazilar"
Ame"eala Ame"eala e!te un !im tom mai 'oate fi u"in ! ecific dec#t %erti)o&
rodu! de oricare din cau+ele de mai !u!& Alte cau+e
de ame"eli episodice #ai pot &i: %i rena@ #e&ica#enteleA -i oten!iunea o!turalK -i o)licemiaK aritmii$eK feocromocitomulK !clero+a multi lK neurinomul de acu!ticK tumorile de fo! o$o!clero+aK ane%ia. o!terioarK
=ert)go Ameeal aNi,.a:5(,(Re#re.int o!$ilaia !lo%ilor oc$lari la 0n$er$area de a "i'a un o ie$t 0n $+m#ul &i.ual. Se de"inete #rin dire$ia de o!$ilaie 0n "a.a ra#id/ In!a de *apt "a.a lent e!0e $ea #atolo*i$4 re#re.int o ,alune$areX, din #un$tul de "i'aie/ iar "a.a ra#id 0n$ear$ ! $ore$te.e a$ea!t de#la!are. Roa* #a$ientul !2i "i'e.e #ri&irea #e "n &e!et &e-al tu :#la!at la o di!tan mai mare de I0 $m #entru a #re&eni $on&er*enta3. Muta de*etul la #o.iia de la orele =2/ 7/ @ i 9A atea#t E !e$ i &e.i da$ a#are ni'ta!#$'$L N$ &epla'a &e!et$l #ai #$lt &e
HN3
"i rena
4CX &eoarece pe'te ace't6 $n!/i ni'ta!- in$'$l #ote "i "i.iolo*i$. Gentru a "i !emni"i$ati& #atolo*i$ tre uie ! !e menin mai #$lt de$+t $+te&a ti. E!te #rodu! de le.iuni la ni&elul $rec/ii interne6 cere%el$l$i 'a$ tr$nc/i$l$i cere%ral6 Ni'.a!#$'$l ve'tl%$lar apare doar #e o anumit dire$ie de #ri&ire :o#u! "a de #artea le.at3 i !e a*ra&ea. #e m!ur $e #a$ientul 0i 0ndrea#t #ri&irea !#re dire$ia re!#e$ti& :le*ea lui Ale3an&er9. Poate *i ori8ontal 'a$ rotator6 0n! ni$iodat &erti$al. Da$ "i'aia &i.ual e!te a olit :e'4 $u o$1elari =ren8el 'a$ electroni'ta!#o!ra*ic96 ni!ta*mu!ul !e 0nrutete. Cu tim#ul ni!ta*mu!ul #oate di!#rea .n $a.ul oala a"e$iunilor ve'ti%$lare #eri"eri$e/ $eea $e nu !e 0nt+m#l i .n olile $u a"e$tare $entral. A!o$ierea $u tinit$' i !urditate !u*erea. Meniere Bp4209. <i!ta*mu!ul #o.iional apare .n verti!o-$l #o.iional eni*n :BG?3 i e!te9 de$lanat de mi$area ra#id a cap$l$i !au de tre$erea ru!$a la #o.iia ori.ontal. Goate a#rea du# o la irintit &iral !au du# traumati!me $raniene. E!te &ia!no'ticat prin te't$l Uallpi?e4 'e .ntoarce cap$l pacient$l$i .ntr-o parte6 apoi !e aea. %olnav$l .ntin' pe 'pate pe $n pat6 'priLin in&$-i cap$l c$ m+n i 0n aa "el 0n$+t $a#ul !a "ie (n a"ara mar*inii #atului> la!2i a#oi !2i $ad cap$l %r$'c '$% nivel$l plan$l$i ori8ontal. .n PPB ni'ta!#$'$l apare c$ o .nt)r8iere &e c)teva 'ec$n&e i &i'pare treptat .n ,0-20'ec. Se &a a!o$ia $u &erti*o/ 0n! da$ te!tul e!te e"e$tuat de mai multe ori/ #a$ientul 'e ada#tea.. A$e!t ti# &e ni'ta!#$' a#are doar 0ntr2o !in*ur dire$ie. Unidire$ionalitatea/ di!#ariia 0n tim# !$urt i ada#tarea nu a#ar 0n $a.ul unor le.iuni $entrale. <i!ta*mu!ul $entral a#are $a urmare a unor a"e$iuni la ni&elul trun$1iului cere%ral6 ca &e e34 'clero8a multi#l/ i!$1emiaX &erte ro a.ilar/
HNB
"i rena
en$e"alo#atia merni$)e/ 0n into'i$aia $u "enitoin. <i!ta*mu!ul #oate "i 0n ori$e dire$ie/ in$lu!i& #e &erti$al. Un ni!ta*mu! care %ate .n '$' 'e a!o$ia. c$ le.iuni ale #laneului &entri$ulului #atru/ te*mentului #ontin i #ro%a%il ale cere%el$l$i anterior. :el care %ate .n Lo' 'e a!o$ia. $u "ormaiuni e'trin!e$i $om#re!i&e la ni&elul "oramenului ma*num. Ni$ta %u$ul cerebelar ate 0n!#re #artea le.at. Ni$ta %u$ul atY3ic apare .n o"talmo#le*ia internu$lear. Dei mi$rile indi&iduale ale "ie$rui o$1i !unt inta$te/ #a$ientul are o parali8ie a ve&erii4 la privirea .ntr-o parte6 oc/i$l care tre uie ! "a$ addu$ia nu !e mi$/ iar la oc/i$l care *ace a du$ia !e o !er& ni!ta*mu!. A$ea!ta !e datorea. di!tra*erii "a!$i$ulului lon!it$&inal #e&ian cel #ai *recvent .n 1istagmusuf !$lero.a multi#l. Mai a#are 0n In"ar$tul de trun$1i $ere ral/ lio%ul
po% lin6 ence*alopatia Ie%ic=e( en$e"alit i In into'i$aiile $u fenitoin& Ni$ta rau$ul U. oc/i 'e de la!ea+ 0n !u! i intern/ $ellalt 6n (o! i 0n a"ara. Se o !er&a 0n tumorile para$elare( N7$ta %u$ul #endular <u are "a. ra#id. E!te $on*enital/ "iind #rodu! de o !la a$uitate &i.ual. E!te a!im#tomati$ .!urditatea Te'te 'i#ple pentr$ #L: Pentr$ a &ia!no'tica '$r&itatea6 e7a%inatorul tre uie !2i !#un olna&ului un numr din $e n ce #ai tare 6ntr'una &in $rec/i6 .n ti%p ce cu #)na .i (loc-ea+ $ealalt ure$1e. Ga$ientul e!te ru*at ! re#ete numrul& A!i*ur2te $ %olnavad $n"ele)e &e'pre ce numr &or eti/ Te$tul Rinne Gune a.a dia#a.onului $u. "re$&ena de 2E@P. :!au 7=2
P.3 #e #roeminena ma!toidiana. 6n #o#ent$l 6n care pacient$l nn mai aude !unetul/ de#la!ea. dia#a.onul 0n aa "el/ 0n$+t &+r"ul a$e!tuia ! "ie la I $m de ori"i$iul auditi& e'tern. Da$ !unetul nu e!te au.it a!t"el mai
HNL
ine/ $n!eamn $ tran!mi!ia o!oa! :TC3 e!te mai
una
"i rena
de$+t tran!mi!ia aerian :TA3 $eea $e im#li$ !urditate de $ondu$ere. Da$ TA e!te mai una de$+t TC/ #a$ientul ori e!te normal/ ori are !urditate neuro!e#.orial. Te!tul Me(er 'la!ea+ dia a+onul !urditi neuro!en.oriale e &erte'. 0ntrea 2= 0n $e
#arte locali+ea+ !unetul, 'a$ dac .l aude 6n %i?loc. 0n. !ituaia unei ad$entul locali+ea+ s"ne!"l de #artea !ntoa!a. 0n !ur&itatea &e conducere( $unetul e$te locali,at de #artea olna& :$a i $um !en!i ilitatea ure$1ii interne !2ar am#li"i$a/ #entru a $om#en!a !la a $onducere aerian.& 8ici unul din ace!te te!te nu e!te 1GGT !i)ur& Surditatea de conducere E$te .n enerai &atorat unui do# de cear, care tre(uie $nlturat rin ! larea urec-ii cu aL$tor$l unei !erin*i i $u a#a $ald/ du# 0nmuierea do#ului $u miei de m!line> #oate "i e'tra! i !u $ontrol &i.ual dire$t. Alte $au.e4/ otit medie/ oto!$lero.. :a$8e &e '$r&itate neuro!en+orial ?oala Menire> la irintita a$ut> traumati!me $raniene> neurinom de ner& a$u!ti$> $au.e $entrale #rintre $are !$lero.a multi#la> oala #a et@ 8!o#ot e3ce'ivA a%ino lico' 8i.&eA du# "uro!emid> #lum > 0n $a.ul unor !indroame $on*enitale rareA infec"ii materne $n tim ul !arcinii&
0initus Re#re.int ilu.ia unui "luierat 0n ure$1e. 0n *eneral e!te un !emn de le.iune #eri"eri$. A#are 0n a!o$iere $u !urditate 0n oala "eniere( $+nd e'i!t un do# de $eara/ !au 6n $a. de neurinom de a$u!ti$. 6r !urditate #oate a#rea 0n anemii/ 1i#erten!iune/ !au datorit $om#re!iunii #rodu! de $reterea m!elei de minte. Tra!a#en!$ 0nde#rtea. do#ul de $ear. Trata%entul c$ beta.i$tine are
HND
"i rena
re,ultate i%previ,ibile & 4on!ider utili+area anti&epre'ivelor. Aparatele auditive care e#it $unete pentru a %a$ca tinitu$ul pot &i $neori utile& 9ec"ionarea ner%ului co-lear elimin tinitu!ul Binvali&a# la 2C- din acien"i. $n! roduce !urditate
>r$! T/er B$l ,9YC 23 4,
HNN
&iD"mm0(fe S(rdi.a.ea Ti+i.(
B:2L
,Pare3a 5e56re-or i+ferioare /4om re!iunea medular e!te o ur)en" medical& Tre(uie con!iderat c#nd a are o are+ ro)re!i% a meme(relor inferioare iC!au incontinen" !fincterian&
Cau,ele $unt nu%eroa$e 0n! doar c#te%a $ntre(ri !unt e!en"ialeN de(utul a fo!t (ru!c !au tre tatW Tonu!ul mu!cular e!te cre!cut ,! a!tic. !au !c+ut ,flacid.W Exi!t i #ierdere de !en!i(ilitate, un ni%el de !en!i(ilitate ,informa"ie foarte im ortant .n afec"iunile mdu%ei !#inrii3. E!te %reun !fincter incontinentW ,tu( di)e!ti%, %e+ic.W
'are+a ! a!tic acut Compresiune .e du/1 - e'te o ur)en" neuroc-irur)ical , rola ! &e di$c 6a nivelul >l'2 $au %ai $u$( t$#ori6 fracturi, a(ce!e e idurale, tu(erculo+ ! inal, (oala 5od)>in, mielom, (oala 'a)e:
HNM
A'te cau-e: !clero+ multi l, mielit $i&ili$( tro%bo,a arterei 'pinale
o!t-infec"ioa!K menin)it traumati!me !au
car- cinomatoa!K infarct medular ,datorat $nei va$cu6ite( e34 #AN( anterioare, com re!iuni, di!ec"ia unui ane%ri!m de aort, po't-c/ir$r!ie9.
Gare.a "la!$ a$ut Co#presi"nea co-ii de alF e!te o ur)en" neuroc-irur)ical& 4au+ele pot &i: tu%ori@ prolap$ &e di!cK !teno+ &e canal@ TB6 Tra"#a!is#"l #pinal acutC Dnfarctul medular acutC mielit ,$n !tadiile ierderea !en!i(ilit"ii recoce !e manife!t cu durere de ! ate, fe(r, incontinen" du(l, e o +on (ine definit, $ncon*urat de o +on -i eral)ic.K Sindromu' Mui''ain-Barre /pDMM1@ leziuni ale nervilor lomb o #acra$iC hipo7aliemie"
'ara are+a ! a!tic cronic Cau-e: !clero+a multi l, com re!iunea medular ,exN ! ondilo+ cer%ical.K !irin)omieliaK /pLH21. afec"iuni de rin neuron
motorK de)enere!cen"a !u(- acut com(inat a mdu%ei, deficitul de %itamin B

HH;
'!
'ara are+a fla!c cronic &a0es dorsa'isG neuropatii periferice 1pUF!3G miopatii 1pUP+3G traumatisme ner.oase) Mem(re aretice cu !en!i(ilitatea !tratK a"e$iuni ale neu' ronului %otor. A(!en"a reflexului rotulian i ac-ilian A!a5ia <riedrichG pare:a tabetic' (#ifili#)C afec$iuni de neuron motorC de gen e re#cen$a su0acut8 combinata a mduvei" 'are+a unilateral ;TC accident va#cular cerebral, di#c prolabatC <M8, #cleroz fi o o u$ti.$1 .ara$i!ia ner.u'ui peronea' comun) In%e!ti)a"ii RG &e coloan %erte(ral& oate alternati% #re"erat %ielo ra%ei. C<nd $u$pecte,i o co%pre$iune de mdu&/ ur)en"a condi"ie in&e!ti*aiilor i mielo)raf$e, a tratamentului e!te (io !ie, a oi e!en"ialN trata#ent
c-irur)ical !au radiotera ie& Alte in%e!ti)a"iiN 54, @95, Bi2 $eric( *olat6 $erolo ia $i&ili$ului( UTE( T39( "o!"ata.a a$id :$an$er
"cIiAr-nyh2 Pareza mem*relor inferioare &e ro!tat., electrofore+a proteinelor /%ielo%1( E(T6 B,BR cancer
(ronic., 'lC, ]1H.&
HH:
U Trata%ent De#inde de $au.. Ga$ienii $om#let
arali+a"i tre uie
0ntori la "ie$are 2.@ 0n*ri(ete cti atenie &e.i$a urinar 165CS pN3;1. Cderea din picioare /drop attae=1 'acientul cade (ru!c $n )enunc-i, fr !2i iard contien"a i fr ! ai nici un !emn re%e!titor& <e%enirea e!te imediat& $n )eneral di!#are du# un an sau do9 4au+a e!te necuno!cut $n! pro%a%il nu e$te vorba de atacuri i$c.e%ice tran,itorii /pB3D1 .mi$ri in&oluntare anormale >di,ki+e3ia? Tre%or /ve,i pLM1 Coreea /ve,i p429.
9e%ibali$%uS 9e%icoree :0n! "re$&ent "oarte &iolent3 $au.at 6n !eneral &e un A-C :le.iune !u talami$3 la dia eti$i 0n &+r!t. Di!#are 0n $+te&a luni. Trata%ent ca pentru coree. Ticurile Micri rapide( repetitive( $curte( 'tereotipa. 3recvent "r o cau+ e%identK let-ar)icaK ot fi o!t-medicamentoa!eK o!t ence -aliti! o!t-traumati!me& Oca+ional ot f$ $nt#lnite $
cadrul !indromului Mi''es de 'a &ourete Bp<9;9. Trata%entul ticurilor $evere e$te ca pentru $indro%ul &e la Tourette.
Miocloniile
HH2
Micri
(rute,
in%oluntare&
Miocloniile
)enerali+ate
a ar
$nN
,1.
unele
encefalite
,ma*oritatea
ro)re!i%e i datorate unei %ariet"i de (oli meta(olice, cum ar fi defecte ale en+imelor li+o+omale.K ,H. e ile !ieK ,d. mioclonu!ul e!en"ial (eni)n ,frec%ent auto+omal-dominant, c$ de(utul $n co ilrie.& Miocloniile focale mieiit &iral. &ratament: $n ca+ de ot a rea du# o folo!ete e ile !ie,
anticon%ul!i%ante , ]5G. ,$n ! ecial %al roat de !odiu i clona,epa%1.
-i$ &onia Spa$%e prelun ite ale %u$culaturii. Oca,ional e'te un !im tom al unei afec"iuni neurolo)ice ,exN (oala Mil!on. &ar $n )eneral cau+a rm#ne necuno!cut i e!te fr alte ro(leme neurolo)ice ;*is!onia idiopatic), cu% ar *i !or!i olis"l spasmodic !itua"ie $n care ca ul e'te tra! i men"inut $ntr-o unuia dintre !temoma!toidieni& arte de contrac"ia :$ontra$ia Blefaro! a!mul
in%oluntar a or(icularului oc-iului. e!te o di!tonie focal i e!te de!cri! $n detaliu $ri 65CS pL22. Trata%entul %edica%ento$ e$te .n eneral ine*icient $n! o"i ! $ncerci admini!trarea unui anticoliner)ic oral, ca exN (en+- -exol& O di+tonie acut care tra e capul pe 'pate6 oc.ii .n $u$( !$ra 6n ?o$ /tri$%u$1 #oate a#rea :0n !#e$ial la tineri3 do#a $+te&a 8ile &e la .nceperea unei medica"ii neurole tice& &ratament cu anticoiiner ice Be34 roc3clidin C-,0 #! .u94
HH3
X Di!>ine+ia oro\facial :di!)ine.ia tardi&3 #a$ientul are mi$ri involuntare de me!te$are i *rima!e datorate 0n *eneral trata%entului 6ndelun at c$ neuroleptice( "iind mai "re$&ent la tr+ni.. Gro lema e$te ca &i'?ine8ia rm#ne, l $1iar !e a$$entuea. la o#rirea medi$amentului. <eurole#ti$ele #e termen lun* :$are includ i antie%etice precn# %eto' $lo#ramid i #ro$lor#era.ln3 tre uie e&itate ori &e c)te ori e'te po$ibil. Tra!a#en!$ o#rete neurolepticul i urmrete #a$ientul #entru 72@ luni.] Da$ di!)ine.ia #er!i!t $on!ider/ trata%entul c$ tetra(ena+in 2CL; % OH . #O. A>afi+ia , icioare fr re au!. 9en+a"ie ne lcut de a*itaie %otorie 6n #e#%re i dorin"a necontrola(il de a !e mica& S'te rodu! $n !eneral &e ne$roleptice. Tra!a#en!$ o#rete neurolepticul &aca e'te po'i%il. Propranolol 40 #!J; ' P0. Dia,epa% 2-,0 #!J24 / P0.
Afeto+a micri lente ondulante& E!te $n )enerai con)enital, dar oate a rea i $n $r#a unor le8i$ni la nivelul corpului $triat
HHB
.% V ' r ' Mi$ri in&oluntare anormale :di!)ine.ia3 /ot* Sindro%ul a=inetic ri id e$te $inoni% ce par=in$oni$%ul( nu%ai c tre%orel uneori li !ete& 4au+ele i tratamentul !unt ca pentru par=in$oni$&&i /pBL21. Acea$ta e$te o tu'0urare de moti'itaie $n! nu e!te o di!>ine+ie deoarece nu exi!t micri involuntare.
9ur!a B3;.
rinci alN D 'ar>er! 19VU "euro'o(icu' Disorders) Sprin er )erla
Di,ar.ria, di,fa3ia i di,2raxia
Di!artria e!te o
ro(lem de articulare a cu%intelor datorit
incoor- donrii !au !l(irii a aratului care a!i)ur arti cularea cuvintelor. >i%ba?ul e$te nor%al /ve,i %ai ?o$1. Mod de e/ideniere: roa) acientul ! ronun"e Qtir(uonQ !au Q-i o otamu!Q& $n afec"iunile cere(elare, %or(irea e!te neclar, !acadat i )r(it& $n afec"iunile extr a ir amidale %ocea e!te o tit, monoton, cu arali+iile !eudo(ul(are %or(irea e!te acientul continu ! ame!tecarea !ila(elor& $n
a!emntoare cu cea a r"oiului Donald , ]BB.& $n mia!tenia )ra%i! di!artria !e a)ra%ea+ %or(ea!c& e m!ur ce
Di$&a,ia e$te o tulburare de vorbire manife!tat formulrii !au $n"ele)erii lim(a*ului& ! ontanN a!cult ce $"i ! une
rin im o!i(ilitatea
E/ideniere: 1& @or(irea acientul ! execute
acientul& <! unde corect la
$ntre(riW H& $n"ele)erea lim(a*uluiN roa) tre(uie ! fac& d& <e eti"iaN roa) e!te afa+ic , oate fi mut.& L. Citirea.
comen+i !im le ,! duc m#na la urec-e.& 8u $i arta $n! ce acientul !a re ete o ro o+i"ie !im la& ]& 9criereaN dac e!te normal $n!eamn ca nu
Cla$i&icare /pB3:1: *is,a:ie *e e5presie: le,iunea e$te 6n lobul &rontal $au aria -roca1( vorbirea nu %ai e!te fluentK acientul e!te $n )eneral e+itant, folo!ete numeroa!e locu"iuni, articulea+ pro$t( &iind vi,ibil un real efort i o fru!trare datorat im o!i(ilit"ii de a !e e7pri%a aa cum
ar dori& @or(irea e!te incorect )ramatical, folo!ind numeroi termeni %a)i i erifra+e& 4itirea i !crierea !unt de a!emenea acientul %a ertur(ate $n! $n"ele)erea e!te intact aa c
executa comen+i !im le i %a $ncerca ! dea r! un!uri (une la $ntre(ri& $n *is,a:ia *e rece.ie /le,iuni de lob te%poral $uperior $au de lob parietal1( vorbirea e$te &luenta( bine articulat i corect din %edere )ramatical $n! nu e!te la o(iect& 'acientul r! un!urile la $ntre(ri, i nu-i !e!i+ea+ vorbire. 6n *is,a:ia *e unct de are c e%ita
ro riile )reel i de
on*" ere le+iunea e!te locali+at la ni%elul acientul re et cu mare )reutate ce i !e
le)turii anatomice dintre cortexul auditi% din )iru!ul tem oral !u erior i +ona BrocaK ! une $n! $n"ele)e i %or(ete relativ &luent. Tra!a#en!"l lo4ope*i poate &i util 6n unele d6$&a7n prin le,iuni 6n ,Ona Broca, !au $n !e)mentul de conducere, $n! e!te mai u"in eficient $n ca, de A@4& Du un A)C( ! $e $m(unt"ea!c, c-iar dac %or(irea continu mult tim
deficien"ele motorii nu mai re)re!ea+&
Di$pra7ia e$te inca acitatea de a executa o !erie de micri com lexe $n ciuda inte)rit"ii micrilor indi%iduale, a !en!i(ilit"ii i a coordonrii -exN di+.ra#ie $a 'rcare ,a!ociat $n ! ecial cu le,iuni 6n e%i$&era non+ dominant.K di+.ra#ia- con+truciona$ /di&icultate 6n a$a%blarea unei mici con!truc"ii !au $n a de!ena - a!ociat cu le,iuni 6n e%i$&era non-dominan- t, dar o(!er%at i $n encefalo atia -e aticK !olicit acientului !-"i de!ene+e o !tea cu 5 col"uri.K *ispra5ia 'a #ers /6n $pecial 6n ca,ul unor le,iuni &rontale bilaterale( le,iuni 6n re)iunea tem oral o!terioam i $n .idroce&alie. E$te frec%ent la er!oane $n %#r!t l oate e7plica o tulburare de%er$ atunci c<nd micrile care alctuie!c mer!ul !unt executate nor%al.(isartria+ disfazia i dispraxia Cla$i&icarea di$&a,iei
For(irea $n"ele)erea <e eti"ia 4au+e 9 ontan >e,iunea Tipul frec%ente Aria :#artea non-fluent "rontal3 -roca Le.iune im#ortant AV:6 :?ro$a i merni$)e3 Aria B&e e3pre'ie9 Glo%al merni$)e g :,re$e#ti&,3 >e con&$cere Anomi$ :a"e$t+nd $a#a$itatea de a numi merni$)e tumor AV:6 tumor AV: deme n/ "luent "luent AV:6 -roca tumor lateral
lo ului
non2"luent
Bpo'terior6 '$perior6 lo%$l te#poral9 lo%$l parietal6 *l$ent l+n* an$l SFlvi$' *tru!u0 an*ular
lu$rurile3 tra$#ati '# 8BN emi!ferul !t#n) e!te dominant lim(a*ul. la 99T din drea t, i la BGT din er!oanele care cranian6 er!oanele care U :
,controlea+ !criu cu m#na !criu
HHH
cn #)na !t+n*.
9ur!a
rinci alN N Ge'c/@in& :MN: "#$% 2HB DL
HHM
BAccidentul "ascular cere*ral >A$*?/ mani"e!tri $lini$e i in&e!ti*aii S'te. re8$ltat$l $n$i in*arct prin i'c/e#ie 'a$ re8$ltat$l $nei /e#ora!ii cere%rale. Se manife!t E!$e o rin de ut a$ut :minute3 $u !emne i !im#tome focale& ro(lem neurolo)ic ma*or& Inciden"a anual e!te de u"in mai mare dec#t la &e%ei.
1,5C1GGG cre!c#nd cu %#r!ta, a!tfel $nc#t la #5 de ani e!te de 1GC1GGG& <i!cul la (r(a"i e!te Cau-e imediate: artero' tro%bo'e%bo6i$%@ e%boli &e la ni%elul corduluiK -emora)ie intracere(ral ,ru tura unui ane%ri!m.K rareori -i o ten!iunea BcC0#i.iU!9A v<$culite@ tro#- bo&lebite.
7actori de ri!c 5i erten!iunea ma*or& De a!emeneaN fumatul, D6K afec"iuni cardiace i %a!culare antecedente, 5t cre!cutK !ufluri erifericeK &7AK AIT $n la!matic e carotideK contrace ti%e
!teroideK o(e+itateaK -i erli idemiaK fl(rino)enul cre!cutK con!umul exce!i% de alcool&
Manife!tri clinice $n )eneral de(ut (ru!c al !im tomelor i !emnelor& ?neori e%olu"ia e!te #ro*re!i&/ %odi&ic<ndu'$e din or $n or, 'a$ de la o +i la alta& $n teorie, di!truc"iile focale !unt $n func"ie de teritoriul de di!tri uie al arterei re!#e$ti&e :#I0I3/ 0n! a#ortul $olateralelor modi"i$ acea!t di!tri(u"ie& 4nfarctu' emisfere'or cere0ra'e: ,5GT. "la!$/ a oi oate daN -emi le)ie de ! a!tic.K pier&erea artea o u! ,ini"ial -emiano !ie !en!i(ilit"iiK
omonimK &i'*a8ie. Se%nele $unt &e le,iune a neuronului %otor pro7i%a[.
Sindromu' 'acunar: 1!/,3 infarcte mici $n *urul )an)lionilor (a+ali, talamu!ului i #unii. 'acientul e!te contient& 'oate !emne motorii ure, !en+oriale roduce ure, o com(ina"ie de !emne
motorii i !en+oriale, !au ataxie, 4nfarctu' de trunchi cere0ra': /2LK1 are o *am lar) de efecte, care includ tetra le)ia, tul(urri oculomotorii i %i+uale, Qloc>ed inS !3ndrome ,contient, $n! nu e!te ca a(il ! r! und.&
Te!te In%e!ti)a"iile ri & 4autK
rom te
ot
re%eni noi accidente !au un
dia)no!tic )reit, $n! tratamentul nu tre(uie modificat $n
m 5ipo('icemie $au hiper('cemie) W @ibrilatie atrial , H9G.N dac e!te re+ent, A@4 oate fi cau+at de em(oli de la ni%elul cordului& @e+i e <JT dac atriul
dre t e!te mrit& r Con$idera ec/o!ra*ia. 4on!ider tratamentul cu anticoa)ulante ,$n! #ai $nt#i tre(uie exclu! o -emora)ie cu a*utorul 4T.&
5ipertensiunea:
caut
retino atia
-i erten!i%
, BV].
cardiome)alie la <JT& 8BN o TA cre!cut imediat a unui A@4&
oate fi con!ecin"a
9 Arterita cu ce'u'e (i(ante , BU5. e!te !u)erat de un @95 cre!cut, i de cefalee !au !en!i(ilitate tem oral $n antecedente& Admini!trea+ !teroi+i cu rom titudine , BU5.&
9 Sifi'is: !e fac in%e!ti)a"ii numai
entru forma acti% , H1V.&
9 &rom0ocitopenia i alte tul(urri de coa)ulare&
o Po'icitemia /pD:21
9 #m0o'ia ,alte !ur!e dec#t 7A., exN du un infarct de miocard ,trom- (i murali., !au alte afec"iuni cardiace Be34 afec"iuni %al%ulare.& 9olicita a*utorul unui ! eciali!t cardiolo) n amicoa)ulare ,du CT1.
--
h*X -
*N
-?D--BeuroEo$tF
;ccidentul %a!cular cere(ral ,A@4.N manife!tri clinice i in%e!ti)a"ii + Stenoza de arter carotid* n teritorial caroti&ian /pB;B1. 2 't$&ii %a?oreIU au artat ene"i$iul exci+iei c-irur)icale a or"iunii !teno+ate, i $n rin re+ent !e $on!ider c hUGT din !teno+e ,dia)no!ticate !creenin) Do acien"ii fr alte ro(leme23.
ler. merit an)io)rafie Y tratament c-irur)ical - la
Minim de in%e!ti)a"ii 'ul!ul i TA Au!culta"la carotidelor
entru a exclude cau+ele
re%eni(ileN
9C( tro%bocite UTE
VSU EC8
!lice#ie
Te't$l &e 'icli8are Bla ne!ri9 'erolo!ia 'i*ili'$l$i A oi con!iderN 4T !canK ec-ocardio)ramK an)io)rama cere(ralK te!te de coa)ulare ,inclu!i% &e*icit$l de antitrom(in rotein : $au S@ $erolo ia lupu$ului1@ S 6 de&icitul &e
"RC European trial :MM: 9anpet 33N :23L ! Nort. A%erican Trial :MM: "#$% 32L 3 A$$ociation o& -riti$. kcarotidian Neurolo i$t$ /" -roAn1 :MM2 B%$ ii :;N:
RGT Doppler
're%enirea i tratarea Y@4I Unele !ituaii "it $are !e indi$ RM< !au CT
+
Dia)no!tic incert - dac de(utul e!te lent !au necuno!cut& o!i(ilitatea unei tumori cere(rale 'a$ a unui
4on!ider $n ! ecial =e%a6o% $ubdu' ral.
m #entru a di$tin e 6ntre o /e#ora!ie i un infarct ,examinarea tre(uie "$ut 6n pri%ele 2 !#tm+ni de la de(ut. i $n ! ecial dac con$ideri trata%entul cu anticoa ulante.
a >eteriorare neate tat a !trii (olna%ului du H] /.
sh :e+iune cere(eloa! - -ematomul cere%elo' nece!it tratament c-irur)ical de ur)en"&
A -a4er :MHN 9ancet i B;L 2 T Steiner :MHD Neuroepide%iol C :2: # Peter'o$ :MHM 9ancet i :NL
Dia)no!tic diferen"ial Tumor cere(ralaK -emora)ia !u(durala Bp44096 arali+ia Todd , U1G.& 4on!ider o!i(ilitatea unei intoxica"ii medicamentoa!e daca (olna%ul e!te incontient& >atele care indic un accident /e#ora!ie4 -i erten!iune $n antecedente_ menin)i!m, cefalee !e%er, i com care !e in!talea+ intr-un inter%al de ore. Un indiciu pentru in&arct $unt( antecedentele &e atacuri i$c.e%i]ce tran,itorii. 6n eneral ace$te &o$a ti uri de accidente %a!culare cere(rale nu !e ot diferen"ia clinic&
Trata%ent /ve,i p432 rudelor ce !-a conforta(il
entru te!te i $nt#m lat&
BV.& Ex lic-i
acientului i cel mai
4on!ider
tratamentul
entru (olna%, a%#nd $n ve&ere calitatea &ieii/ condi"iile ro)no!ticul& 8ici o tera ie medical acut nu
coexi!tente i
e!te $nc cu ade%rat eficient& <m#ne ca tu ! deci,i care din trata%entele de %ai ?o$ tre%$ie ad%ini$trate:
m Men"ine o -idratare corecta, dar aten"ie la !u ra$ncrcarea %olemic ,ri!c de edem cere(ral.&
8imic
e )ur dac nu are reflex de de)luti"ie&
R 'acientul tre(uie $ntor! cu re)ularitate i men"inut curat, $n aternuturi u!cate ,con!ider cateteri!mul urinar. re%eni e!caxe$e de &ec$%it. entru a
Monitori.ea. 0A+ 0n! admini!trea. 1i#erten!i&e numai da$ &alo2 e!te 1dG mm5). i c-iar i rimele ]V
rile !unt mari ,dia!tolica con!tant -&
atunci nu tre(uie ! co(ori dia!tolica !u( 11G mm5) $n
Daca contien"a e!te
ertur(at, con!ider un tratament
entru edem cere%ralA licerol 3.;K L;; #l 6n per&u,ie /de B .1 ,ilnic( ti%p de D ,ile.
Da$ !u!#e$te.i o -emora)ie cere(ral, con!ider tran!ferul entru tre anare e%acuarea -ematomului ri%in".&
imediat,
,familiari+ea+-te cu re)ulile ! italului $n acea!t 1
4on!ider tra amentul cu naftidrofuril 1GG #!J< . I) apoi #O
ti%p de D':2 luni:2.
S 4on!ider per*$8ia cu -e arin ,%e+i %e%brul in&erior1.
9H., $n ca+ul unui QA@4 $n
e%olu"ieQ ,exN -emi le)ie care !e extinde de la #e#%r$l '$perior la
-EU,
Beurolo$ie
're%en"ia !ecundar , re%enirea %iitoarelor A@4.& 4ontrolea+ factorii de ri!c& 4on!ider tratamentul cu a! irin , ]dB. !au Iarfarin, dac A@4 e!te de natur em(olic !au acientul e!te $n 7A cronic&'re%enirea i tratarea A@4 'ro)no!tic MortalitateN HGT $n rima lun, i a oi de 5-1GT er annum& ]GT au o re%enire la normal com let& 4onfu+ia, de%ia"ia ca ului i a oc-ilor ro)no!tic ru& recum i -emi le)ia !unt !emne de
, 4om lica"ii 'neumonieK de re!ieK contracturiK con!ti a"ieK e!care&
Gre&enia rimar ?n act medical de calitate tre(uie ! fie orientat i $n direc"ia re%enirii A@4& Acea!ta $n!eamn controlul factorilor de ri!c , ]dH. i $n articular controlul -i erten!iunii, fumatului, D6 i a /iperlipi&e#ieL Tratament anticoa)ulant e %ia" entru cei cu %al%e cardiace reumatice !au artificiale& 4on!ider anticoa!$larea la acien"ii cu 7A cronic3& 'entru m!urile de re%en"ie ale unui A@4 du un AIT %e+i p43<.A.a)(- i,)<e5i) tranzitoriu >AIT? A ar !emne neurolo)ice focale cau+ate de e%enimente %a!culare cum ar fi microem(olii !au oclu+ii care duc la i!c-emie& 4onform defini"iei !im tomele durea+ eH]- i nu rm#n !ec-ele neurolo)ice& 'acien"ii au ri!c de A@4 i de infarct miocardic&
4linic De(ut acut, cu !emne neurolo)ice focale care di! ar $n c#te%a minute !au ore, cu re%enire com let l normal $n H]-& I!c-emia $n teritoriul arterei carotide determinN diminuarea for"ei mu!culare de artea arteK o u!K di!artrieK -emiano !ie de aceiai , BV]. $n oc-iul de aceeai (a+ilare determinN -emifor"ei mu!culare de am(ele are!te+ie, di!fa+ieK
amauro!i! fu)ax
arte cu le+iunea, care durea+ are+K -emiane!te+ieK !cderea r"i !au ierderea (ilateral a
doar c#te%a !ecunde& I!c-emia $n teritoriul arterei %erte(ro-
!en!i(ilit"iiK di lo ieK cecitate corticalK %erti)oK !urditateK tinituK %r!turiK ataxieK cdere din icioare&
Cau,e e%boli$% atero'tro%botic /de la nivelul carotidelor $au cordului.& Arterit
M;;
,exN arterit cu celule i ante( PAN6 LSS6 $i&ili$1@ trau%ati$%e arteriale@ cau,e .e%atolo ice /e7: policite%ia rubra vera( $icle%ia1.
Dia)no!ticul diferen"ial inclu+#nd !cintila"ii
entru diferitele !im tome focale 4u urmate de cefalee.K epi'epsia
mi(rena: !im tomatolo)ia !e extinde i !e am lific, frec%ent %i+uale ,!im tomele !e extind i frec%ent includ ! a!me i con%ul!ii.K 7perten#iunea malignC hipoglcemiaC #cleroza multiplC leziuni intracranieneC i#terie"
In%e!ti)a"iiX putea pro&$ce
entruN de i$tarea cau,ei AIT@ e7cluderea altor cau,e care ar !im tome a!emntoareK !ta(ilirea exi!ten"ei entru afec"iuni %a!culare& @e+i de a!emenea lice%ie( RGT( EC8( $erolo ia $i&ili$ului. !au 4T !can& -ten$ieC
factorilor de ri!c Con$ider Do ler
p434. 9C( )S9( tro%bocite( UTE( carotidian,
o!i- (ilitatea unor in%e!ti)a"ii cardiolo)ice $n detaliu, an)io)rafie
ecocardio)rafia a*ut rareori la depi$tarea unei cau,e car&iace care nu are alte $e%ne $u e$tive.:
M;:
Trata%ent S Controlul &actorilor de ri$c entru A@4 , ]dH.K reducerea cu aten"ie a TA #n la %alori de lOOmm5) dia!tolicaN
q 4ontrolul factorilor de ri!c AIT&
entru IM , HVG.K acea!ta e!te
cea mai frec%enta cau+ de moarte a (olna%ilor ce au !uferit un
P 4on!ider tratamentul cu antia)re)ante pe 8i
lac(etare, $n
! ecial cu a! irin dGGm) +ilnic ,mul"i ex er"i con!ider $ NL% entru tot re!tul %ie"ii !unt !uficienteK nu !e a#li$ da$ bolnavul are ulcer peptic1. 6n ca, de indi e$tie $cade do,a /dar nu $ub NL% 1. Utili,area a! irinei i do+ele !unt $nc di!cutate, 0n! exi!t !tudii care arata c a! irina reduce ri!cul de A@4 i de infarct de miocard ,ne-fataie. cu H5T, %a!cular cu 15T& recum i moartea de cau+
M;2
.eurologie
m "edica%entele anticoa ulante au un rol li#itat. Trebuie avute $n %edere $n unele afec"iuni cardiace ,exN !teno+ mitral/ infarct miocardic !e tal ma*or. i $n ATT frec%ente, care nu !unt controlate de medica"ia anti- a)re)an$&AtacuX isc8emic tranzitoriu (A<<) _ Endarterectomia carotidian tre uie $on!iderat numai la #a$ienii $u AIT 0n teritoriul de di!tri uie al arterei $arotide /pB;B1 i 0n $a.ul unei !teno.e la ori*inea arterei $arotide interne. Da$ artera $arotid intern e'te !teno+at D809/ t endartere$tomia e!te #ro a il indi$at2. #ro no$tic Cea mai "re$&ent $au.a de .moarte la un olna& $e a a&ut un AIT e'te in*arct$l &e #iocar& B M9. Ri!$ul de A-C i &e M cre'c c$ 67 pe an. Mortalitatea e'te &e apro3i#ativ trei ori #ai #are &ec)t .n o ula"ia "r AIT/ D4emoragia !ufoara-rtoidian E!te o !#n)erare $n ! a"iul !u(ara-noidian&
:att'e R"p!"ra unui ane.rism .n ;0- &in ca8$ri B.n !eneral anevri$%e con!enitale BerrF6 oca8ional anevri'#e #icotice .n ca&r$l $nei en&o- ca3&ite9. Ma$5or aii arterio/enoa+e 4Y" Ftendin$a la #'ngerri Be34 &atorita anticoa ularii1 e!0e "oarte rar. &raumatisme. @r nici o cau! */, Bpro!no'tic$l e'te %$n9. Anevri$%e ?err\ =E9 din ele !unt multi#le. Lo$ali.rile mai "re$&ente !unt4 la (on$iunea arterei $omuni$ante #o!terioare $u $arotida intern> #e artera $omuni$ant anterioar> #e artera $ere ral mi(lo$ie. A "o!t !u*erat o #redi!#o.iie *eneti$. ?io#!ia te*umentului #oate a(uta la de#i!tarea rudelor $u ri!$ $re!$ut de 903
.eurologie
ane&ri!m #rin e&idenierea de"i$ienei 0n $ola*en de tip 3I> Se a!o$ia. $u rini$1i #oli$1i!ti$/ $indro% S/ler'- Danlo!, coarcta"ie de aort& "ani&e$tri clinice De(ut acut cu cefalee !e%er ,Qnu m-a mai durut niciodat aa tare ca ulQ !au Qde arc m-ar *i lo%it $n ca Q.& :a de(ut !unt frec%ente %r!turile 'a$ Iipoti%ia.
Semne
%orta'itatea rima lun& Dintre cei care oal/ 9GT !u ra%ie"uie!c cel
Aproape toate dece!ele !ur%in $n !u ra%ie"uie!c #uin $nc un an. rimei luni de
Se%ne precoce de $<n erare 9unt relati% frec%ente ,$nt#lnindu-!e $n a roximati% HGT $naintea !#n)erdlor ma!i%e. i e!te extrem de utila identificarea lor, a!tfel $nc#t acien"ii ! oat fi o era"i c#nd 'tarea lor e$te 0n$ (un , ro)no!ticul .n !#n)errile 904
.eurologie
ma!i%e e!te mult %ai pro't dac au e'i!tat mi$i !+n*er ari s0nainte3. A!t"el *+ndete2te la a$e!t dia*no!ti$ 0n $a.ul unei $e"alei 1emi$raniene/ 1emi"a$iale !au #erior ila'e a#rute din !enin 0n !#e$ial da$ e!te a!ociat c$ &$rere .n re iunea $er&i$al !au re iunea dor$al2. 1nii neurolo)i recomand 4T !can $n ca+ul unei ce*alei reci itate de actul !exual i dac acea!ta e!te normal/ atunci 'e &ace o #> la ,2/ du atacul &$rero' cu e7a%en $pectro&oto%etr7c pentru 7an' tocro%ie( pentru a e7clude .e%ora ia $ubara.noidiana.3
Recidivele !unt o cau+ frec%ent de dece! la cei care au avut o .e%ora ie $ubara.noidiana. Re'$<n erarea apare 6n 30- din ca+uri, frec%ent $n *urul +ilei a 1H-a de la atacul ini"ial&
Spa$%ul va$cular urmea+ du o !#n)erare, cau+#nd frec%ent i!c-emie i un deficit neurolo)ic per#anent. Dac !e $nt#m l aa ce%a, tratamentul c-irur)ical nu e!te e*icient $n momentul re! ecti%, $n! poate 90C
.eurologie
&i util %ai t<r,iu. 4emoragia !u(ara-noidian In&e!ti*aii Datele $are $on"irma $ o CT #oate l!a nedepi$tate 1emora*iile mi$i au readu! .0n a$tualitate 6L :0n! e!te (n !eneral bine ! "a$i o CT mai 6nt<i0 pentru a e'$lude le.iunile o$u#ante de !#aiu3. Da$ LCR. e!0e *al en $au rou :do#a o unc"ie a$raumatic., !e indi$ o an io ra&ie $u #rom#titudine/ 0n !#e$ial da$ e!te #o!i il tratamentul $1irur*i$al2. <?4 #ot a#are modi"i$ri ECG :!e*ment ST ele&atV in&er!iunea undei T> unde - #roeminente> aritmii &entri$ulare i atriale3. Trata%ent Con$ultarea cu un neuroc.irur e$te &oarte im ortant& Dacacientul e!te contient i are de&icite %ini%e $e indic an)io)rafia ,e%iden"ia+ anevri$%ele1 urmat de tratament c-irur)ical , entru a& clam a #ne%ri!mul., ceea ce reduce ri!cul de re$<n erare. :a acien"ii n $tare )ra% o 4T $can poate releva un .e%ato% intracerebral care tre(uie e%acuat& Tratamentul medical con!t $n controlul atent al -i erten!iunii !e%ere, anal)e+ice entru ce&alee( $edare i re au! la at entru a roximati% ] ! tm#ni& 8imodi ina ,BG % OB . #O e7: pentru 2 ! tm#ni, !au : % O. 6n per&u,ie1( care e$te un anta oni$t de calciu( e$te lar folo!it entru reducerea ! a!mului %a!cularB& Tratamentul %aria+ con!idera(il de la un centru la altul& Tratamentul c-irur)ical recoce elimin ri!cul de ! a!m $n! o !#n)erare fatal oate a rea oric#nd, dac tratamentul c-irur)ical e!te 6nt<r,iat .Pemora*ia !u dura0 ^H'ndete<te la ace#t diagno#tic (n!o!*ea"na Kn* ni9el"l *e contien$ al pacientului fluctueaz, precum "i la cei care aparent au un -RC cu evolu$ie $ent6 .e%ora ie $ubdurala poate *i n'i&ioa'a. SIn erarea #ro&ine din &enele $are "a$ le*tura 0ntre $orte' i $inu$urile &enoa!e. ?tr+nii $unt .n partic$lar '$'cepti%ili deoare$e atro"ia $ere ral ten!ionea. a$e!te &ene care de%in a!tfel %ulnera(ile& ?neori 90< acientul nu oate reci+a
.eurologie
exi!ten"a unul traumati!m $n antecedente& ?n alt )ru cre!cut e!te format de con!um alcool 6n e7ce$. cu ri!c
acien"ii cu e ile !ie, i de cei care
Si%pto%e Tre(uie !-"i atra) atenia o in!ta(ilitate a !trii &e contien" ,care a are $n d5T din ca+uri.K caut un tra$#ati'# 6n antecedente /L;K &in ca8$ri9. De a!emeneaN cefaleeK !im tome neurolo)ice focaleK modificri de er!onalitate&
Se%ne Si#pto#e neurolo)ice focale , ]5B.K ! a!ticitate i -i erreflexi%itateK 'e#ne &e /iperten'i$ne intracranian :#87I3> !$derea "orei %u$culare@ pupile ine ale.
907
.eurologie
8BN !emnele focale %edie du# D3 de ,ile1. ot a rea la mult tim du tra$#ati'# /6n
Inve!ti)a"ii 4T !can&
Dia)no!tic demen"f
diferen"iaa A@4 $n
e&oluie> tumor
cere(ralK
Trata#ent E&a$uarea $1ea*ului #oate du$e la &inde$are $om#let.
Pemora*ia e'tradura0 90;
.eurologie
E!te re.ultatul !+n*erriJ de la nivelul uqnei.artere .ntre o' i dura %ater( $a urmare a unui traumati!m $ranian i e!te lo$ali.at 0n *eneral la lo$ul de "ra$tur a oa!elor $raniului. E!te "re$&ent 0n !#e$ial du# traumati!me 6n re!i$nea t<%plei( .n !e deteriorea+K iar artea extern a oc-ilor& Tre(uie arte cu -emora)ia !u! ectat dac du o le+iune cranian ni%elul de contien" u ila de aceiai de%ine dilatat i nu mai r! unde la lumin& E!te ne$e!ar evacuarea imediat a !#n)elui #u#ila e!te dilatat3. rin )uri de tre an B&e partea 0n $are
Encefalita D#ncefa'ita cu herpes simp'e7 nece#it tratament de urgen$ WpO53. "odul de pre,entare difer $n func"ie de natura a)entului in&ectant. Nu exi!t o di!tinc"ie a(!oluta $ntre menin)it i encefalit, diferen"a !e face pe ba,a radului de in&la%are a %enin elui i a !u(!tan"ei cere(rale& I
909
n5emora)ia !u(dural Pemora*ia e'tradural E+)efa-i.a #o& tip.c6 pacientul are "e r/ $i%pto%e de menin*it :#II23 i !im tome &e 9IC /pN3B1( 0a $are !e a!o$ia. alterarea !trii de contien", $on&ul!ii i uneori !emne neurolo*i$e "o$ale i $i%pto%e p'i/iatrice. Vir$'$rile re re+int cea mai frec%ent cau+N encefa'ita cu 'erpes simp'e7 /E9S1 /p2;31@ en e,ali!ele pos!/in,ec$ioa#e .care apar .n !eneral la :B 8ile &e a o in*ec*ie %aricelo+o!terian,Xru(eolic, oreion, *ri#a/ #o(ar i !e mani"e!t #rin mi$ri in&oluntare/ le.iuni de ner&i $ranieni/ ni!ta*mu! i ata'ie. Rubeola poate &eter#ina panencefalita #clerozant #ubacut /#ESS1 care !e mani"e!t du# @ #i de la in"e$ia iniiala/ $u de*radare lent i e%olu"ie tre#tat !#re de$e!. Dia)no!ticul de encefalit !e pune pe ba,a &atelor epide%iolo ice( a mani"e!trilor EE; $lini$e !#e$i"i$e entru :e'4 SUS96 mani"e!tri a!ocierea de cu lo tem#oral/ eriodice la infec"ia din o !er&area edemului lobului te#poral Ia 4T i com lexe caracteri!tice
antecedente ,exN r$%eol3/ e&idenierea &iru!ului 6n >CR( e'!udat "arin*ian/ "e$ale. Se mai "a$ RM< i CT. <?4 #5S are un trata ent +.eci5ic1 dac ai du'ii a+u.ra dia0no+ticu$ui tratea! ca pentru #5S3, p283. Alie a":e$ polio%elita@ rabla@ 9I). Cau,e bacteriene /6n $pecial Staph a"re"s2? *recvent 'ec$n&are $nei colec"ii de p$roi .n alta parte a or)ani!mului, determin a0cese erebrale care $unt con$iderate le,iuni ocupante de !#aiu. "eurosifi'isu' e!te o en$e"alit a$terian ne2#io*eni$. gMe+i+:i.a RE$te o in"e$ie care intere!ea+ iamater i ara-noida& E!te o (oal $are #oate u$ide #e muli i u$ide re#ede. Da$ ai un #a$ient $are !2ar utea ! ai( menin)it tre(uie !-i faci a unc"ie lom(ar , ]1H. pentr$ a preci,a dia)no!ticul& $n! tim ul nu trece .n fa%oarea taN c-iar dac numai !u! icione+i menin)ita nimic nu tre(uie ! te o rea!c ! $nce i un tratament anti(iotic Qor(Q cu rom titudine , ]]].& $nt#r+ieri determinate &e o vi,ita #relun*it la alte $aloane( datorit ate trii unui 'peciali't $au a re,ultatului de la anali,e pot &i &atale pentru pacient. RR -c$ioneaz acum i nu-"i fie fric c mai t#r+iu !-ar
M:;
entru
utea ! fii criticat& 9-ar
utea a!tfel ! ai un
acient in %ia" care !-"i ia a rarea&
"ani&e!tri clinice >e%$t ac$t Bc4;/9 c$4 m Semne menin(eaie: Ri*iditatea $e"ei la 0n$er$area de a #une r ia 0n
#ie#t> !emnul ierni* #oate "i #o.iti&4 durere i re.i!ten la e'ten!ia #a!i& din *enun$1i/ $+nd $oa#!ele !unt $om#let "le$tate. Semnul ?rud.in!)i #o.iti& :#a$ientul 0n de$u it "le$0ea. $oa#!ele $+nd e!te ru*at ! a#le$e $a#ul 0nainte3> o#i!totonu!. a Semne de 54C Ce"alee/ irita ilitate/ ameeli/ &r!turi/ $on&ul!ii/ #ul!I/ alterarea !trii de $ontien/ $om/ re!#iraii nere!$late. S&e# papilar Btar&iv9.
+
Semne de infec$ie* "e r/ artrit/ modi"i$ri $om#ortamentale/ :#ur#uraU#eteiile $on(un$ti&ale !u*erea. in"e$ie $u
ra!1uri
menin*o$o$3/ o$/ pul$ I( ta.ipnee( 8Aj. 7actori redi! o+an"i -glomera$iile, !r$ia i malnutriia. &rauma-
tisme'e craniene ,$n ! ecial fracturile de (a+ de craniu.& Sinu-itaG masoiditaG otita medie) 4munosupresia :e'4 0n #re.ena unui $ar$inom/ SIDA> $plenecto%ii@ $icle%ii1. ;T" 8neumonia" -lcooli#mul" Bunturi ale AC?" Dia)no!tic diferen"ial Cu in"e$iile ac$te &e orice tip Bprin #>1. :$ encefalita acut ,!emnele de di!tru)ere neuronal !unt mult mai im ortante &ec)t 6n #enin!i'#9. :$ /e#ora!ia !u ara1noidal :de ut %r$'c6 ')n!e .n L:E9. Te$te S @unc$ia lombar este cea mai important pentru diagno#tic i tre%$ie fcut imediat, cu exce "ia !itua"iilor c#nd exi!t !emne de 5I4 , Ud]. !au !emne neurolo)ice focale ,!itua"ie $n care 'e recomand mai $nt#i ,+on o 4T., !au dac !u! icione+i o menin)ococemie
M::
e idemic,
ra!-uri
eteiale,
-i oten!iune, a)ra%are ra id. !itua"ie $n care (en- +il enicilina tre(uie admini!trat de ur)en"& 8? uita c o ': menin)it !emnele fiecare. io)enic recoce $n- tr-o icturi $n oate "i normal. 8u e+ita ! re e"i ': dac
er!i!t& Trimite trei e ru(ete de :4< ,]
entruN colora"ie ;ram de ur)en"K culturiK examen
%iru!olo)ieK )licora-ie&
m 4T !can c#nd ai du(ii a!u ra dia)no!ticului i !u! icione+i o 5I4, !au c#nd !unt !emne neurolo)ice focale& $n ace!te !itua"ii o 4T !can tre(uie ! precead #: i tre(uie ! exclud o le+iune ocu ant de ! a"iu&
kS<n e pentru .e%oculturi m 8lice%ia
54K ?AE <J de craniu dac are traumati!me $n antecedent
M:2
e;eningita r Colturi din urin/ tam#onament na.al> e3a#en vir$'olo!ie al *ecalelor. :4<-ttl $n menin)it /pentru valori nor%ale ve,i pB:2( p;Ol9 8iogenic >uberculoa# -#eptic A'pect pla'#atic :el$lele pre&o#inante Gl$co8a Proteinele B!Jl9 Microor!ani '#e *recvent t$l%$re poli#or*on$cleare Be34 ,000J#n&9 c2J3 &in nivel$l e34 ,0-3C0J##3 pla'#atic ,-C 0n "rotiu i 0n $ultur $u &l de "i rin mononu$lear e c2J3 &in nivel$l pla'#atic ,-C *recvent a%'ente .n *roti$ &e o%icei clar Ù
#onon$cleare C0-,C00J##3 f2J3 &in nivel$l nici $n frotiu i nici $n cultur
Menin0ita( acut: cau+e-i tratament

IJAnti'iotice$e core+.un!toare. f- ifo") "icroor ani$%ele I%plicate Tip$l g /ou<n#cu$i* E oliF s!rep!o o B hemo'itic Copii: 5aemoph'us inf'uen-ae da$ e!te !u meni(itidis3G /T-1. -dole#cen$i* Menin4o o "s -dul$i* 8neumococcu# (Strepococcu# pneumoniae) V8r#tnic. (i imunocompromii)* 8neumococcu#C Ai#teriaC BTB9A %acterii 8ra% ne ative( Cryptococcus) Antibioticul de eleeie :alternati&e 0n #arante.e3 Pne"#o o "s$ ?en.il#eni$ilin :$loram"eni$ol3. %enin(ococcus: ?en.il#eni$ilin :$loram"eni$ol3/ 5 inf'uen-ae: Cloram"eni$ol :am#i$ilina3 [*entami$in !e "olo!ete #entru a 0nlo$ui $ioram"em$oM la nou-n!cu"ic& # oli: Amo'i$ilin. S!ap' a"re"s$ Ben+il enicilinCcloxacilin ,%ancomicin#.& r __ I ani> %enin(ococcus 1"eisseria ari .ot +a$/a /iaa 0o'na.u'ui care determino
%icroor ani$%elor
.menin*it #io*eni$ &aria. ea &+r!ta pacientului( du# $um urmea.4 .
9isteria monocito(enes: Am icilin ,%e+i p2229. % tu0ercu'osis: <ifam icin i eta%butol "i i+onia+id i pira,ina7nida.
9,4

Crip!o o "s nepformans: Amfotericin B 2 flucito+in , d]G, H]].&
Trata%entul %enin itei plo eue B&o8ele '$nt &ate pentr$ adul$i3. Trimite LCR #entru $ultur 0nainte de a trata/ c'6ncepe trata#ent$l .nainte &e a a*la 'en'i%ilitatea %icroor ani$%ului. V Soli$it a(utorul unui $ole* cu ex erien" i a unui !#e$iali!t mi$ro2 biolo . i Montea+ o ,nu i *a erfu+ie_ Admini!trea+ (en+il enicilin H,])C]-
lent I@ ,!au am icilin l-H)CB- I-3 i clora%&enicol :2(L m)C>)CB- I@
nou2n!$u i3. S Tratea. o$ul cu pla'#a 6n per&u,ie #+n TA !i!toli$. DH0mmP* i #+n c<nd rea#are i diure.a :ideal f30#lJ/9. # Tratea. durerile !e&ere $u diamor"in :e'4 Em*UI1 IM3 i *reaa $u dom eridon ,exN BGm)CV- '<.& O Odat ce ai aflat anti(io)rama, ale)e anti(ioticul cel #ai e&icient. -eri"i$ a$ti&itatea medi$amentului. La $e dilu"ie a !+n*elui #a$ientului 9,C

e!te in1i at./ multi#li$area mi$roor*ani!mului in .itro R S Trata%entul antibiotic parenleral trebuie continua t cel 'terili8area >CR'ului. u"in $nc 7 8ile &e la
'rofilaxia Infec"iei eu meiim)oeec 9e adre!ea+N a 4ontac"ilor ,cei a"lai $n imediata %ecintate a !rutat e )ur acientul S acientului. m 4elor care au #e&ical /ri$c %ini%1. #er$onalului
Ad%ini$trea+ rifam icin ,BG;m)C1H1n 'O tin# de 2 8ileA la copii pe$te : an c<te :;% O= O:2.@ ]`l an C#!J?!J,2/9 $au cipro&lo7acin /L;D% #O( do. unic, numai $a adul"i.&
Menin*ita a$ut4 cau-e i tratament Nici $n$l &in ace'te #e&ica#ente n$ e!te li#!it de ri!$uri la "emei 0n!r$inate/ 0n! o $ur at+t de !$urt e!te #uin #ro a il ! "ie duntoare i de a$eea e!te reco#an&ataD- Vaccinarea BMen!iV):a9 o"er #roie$ie 0m#otri&a ti#urilor A i C i #oate *i "olo!it .n ca8$l unui $onta$t la $oal !au #entru $ei $e $ltore!$ 0n .onele endemi$e. Menin)ita a!e tic E!te #rodu! 0n *eneral de &iru!uri :e'4 e$1o/ oreioni$/ $o'a$)ie> 1er#e! !im#le' i 8o'ter6 U V6 r$%eolic6 !ripal9A LES> T? ati#i$> 'i*ili'A 'arcoi&o8aA %oala Be*a!e.A LF#eA in"e$ii para#enin!ealeA "un*i. Un 9,<

indi$ator #entru o $au. non2&iral e!te o *li$ora1ie !$.ut. Tratamentul menin*itei &irale e!te doar !im#tomati$ i de !u!inere.8 1rice modificare inexplicabil a comportamentului unui pacient internat n #pital poate face parte din #imptomatologia unei #tri confuzionale acute" Manife!tri clinice Elementul centrai e!te tul(urarea ni%elului de contien" cu un de(ut (ru!c i e%olu"ie de ore !au +ile& Alterarea ni%elului de contien" e!te dificil de de!cri!K cere ! "i !e arate c#t mai mul"i di!cu"i cu acien"i cu a!tfel de modi"i$ri. 4#nd arte& 'oate ! fie de+orientat acientul tre(uie ! o(!er%i c de fa t nu te urmrete
i !e )#ndete $n cu totul alt
tem oral ,nu tie ce ,i $au an e!te., i $n !trile mai )ra%e i $n ! a"iu& 're+entarea clinic e!te %aria(il& ?neori de%ine dintr-o dat t$ut i are ame"it !au 'o#noro'A uneori e$te a itat i eti c-emat e ceilal"i (olna%i din !alon& $n alte er!onalul c une la cale un entru c $i deran*ea+
!itua"ii (olnavul apare furio! ,acu+#nd
com lot $m otri%a !a., !au are -alucina"ii ,%ede lucruri !au aude %oci care nu exi!t de fa t.& $n ace!te ultimele dou !itua"ii !e une ro(lema dia)no!ticului , aranoie, ,medical u"in !tare diferen"ial cu o Dac afec"iune nu are entru o afec"iunea !tare !i-iatric antecedente afec"iune de)ra( #rimar or)anic ! re o !c-i+ofrenie.& !au
!i-iatrice i dac a fo!t internat/ c-irur)ical., acut,
!i-iatric e!te mai
ro(a(il i tre(uie ! te oriente+i mai confu+ional *ntr-o
confu+ional acut !im tomele !unt mai accentuate ! re !ear i $n cur!ul no "ii&
Dia)no!tic diferen"ial $n car de a)ita"ie !e 9,7
une
ro(lema dife-

ren"ierii de o !tare de anxietate ,$n )eneral $"i dai !eama du ce $tai &e vor( cu con!ider acientul.& Dac momentul de(utului nu e!te !i)ur, o!i(ilitatea unei demen"e&
4au+e A roa e orice afec"iune or)anic !au medicament& :ele mal frec%ente cau+e !e $ncadrea+ $n urmtoarele cate)oriiN
B Infec"ii , ulmonareK uro-)enitaleK cateterelor %enoa!e i erfu+iilor.&
l)i c-irur)icaleK la ni%elul
m Medicamente ,$n ! ecial anal)e+ice i !eda"i%e.&
9,;

+
9e%ra* la alcool ,la H-5 +ile de la internareK ;;t-ul i
anamne+a !unt !u)e!ti%e.&
Tul(urri meta(olice ,%erific ?AE i )licemia.&
5i oxia ,m!oar )a+ele arteriale.&
A )a$culare /A)C( in&arct de %iocard1.
#o$ibil trau%ati$%e craniene /6n $pecial .e%ato% $ubdural1.
9,9

Trata%ent
:.
;!ete cau+a& @erific cu atenie $n!emnrile din *oaia de acientul a%#nd $n minte cau+ele de mai
o(!er%a"ieK examinea+ !u!K !oli$it
loate in&e!ti*aiile ne$e!are. 0n$e#e tratamentul rele&ant. /ot* da$ e!te -i oxic admini!trea+ oxi)en& Daca e!te a)itat i $i deran*ea+ e cei din *ur, tre%$ie $edat@ uneori 'e&area tre(uie fcut $nainte de examinare i in%e!ti)are& 7olo!ete tranc-ili+ante ma*ore ,exN -alo eridol 5-1Gm) IMC'OK !au clor roma+in
920
.eurologCD
9tarea confu+ional acut L;':;8% MJP09. Atea t a rox& HG min entru a %edea e*ect$l.
Admini!trea+ o do+ !u limentar dac e!te nece!ar& /ot* $n !e%ra*ul la alcool admini!trea+ clormetia+ol , BVH.&
d& Ideal,
acientul ar tre(ui internat !in)ur $ntr-o re+er% i ! fie $n)ri-
de un numr mic de a!i!tente ,aceleai, entru a-i minimali+a C confu+ia.& cura*ea+-1 $n mod re etat i caut !-i ex lici c#t mai clar ce !e $nt#m l $n *urul lui&& $n ractic !e face $n )eneral un com romi! i $n loc de re+er% !e utili+ea+ un col" mai linitit de !alon, unde acientul oate fi o(!er%at cu uurin"& E2i-e2,ia/. diagnostic E#ile#!ia !e $ara$teri.ea. #rintr2o tendin la de!$r$ri ele$tri$e !#ontane/ intermitente i anormale 0n an$#ite #ri ale $reierului/ de!$r$ri $are !e mani"e!t '$% "orm de $on&ul!ii2. Ace'tea pot l$a n$#eroa'e *or#e 0n! tind ! "ie 'tereotipe pentr$ *iecare pacient .n parte. Clini$ Goate e'i!ta o #erioad pro'romai $u durat de ore !au .ile $are ! #re$e+d $ri.ele. Gerioada #rodromal !# *ace practic parte &in $ri.a e#ile#ti$. Ga$ientulV !au antura(ulV remar$ o !$1im are a di!#o.iiei !au a $om#ortamentului. Gre.ena perioa&elor pro&ro#ale a(ut 92,
.eurologCD
#$lt la &ia!no'ticarea epilep'iei6 &ar #i iXla di"erenierea ti#ului. Aura, care &eLa *ace #arte din $ri.a e#ile#ti$/ poate #re$eda $elelalte mani"e!tri. Aura #oate "i o !en.aie $iudat !imit .n a domenV !au o e'#erien de tip$l deI /u B$n l$cr$ care pare *a#iliar9. - S'te $on!iderat o $ri. #ariala/ i e!te "re$&ent/ dar nu 0ntotdeauna datorit unei e#ile#!ii de lo tem#oral :ELT3. C $ri. #arial mai #oate a#rea i #rin a"e$tarea $orte'ului #otor Bconv$l'ie Lac?'oniana a unui mem ru3> du# $ri.a a#are o !$dere tem#orar a "orei mu!$ulare 0n mem rul re!#e$ti& :#arali.ia To&&9. Dia*no!ti$ Sta ilete mai 0nt+i da$ e!te $u ade&rat o $ri. e#ile#ti$ :$" p4,;9. C ine o de!$riere .n &etali$ a cri8ei &e la an #artor6 !au 0n$ear$ o !er&area dire$t a unei $ri.e. Sta ilete a#oi de!#re $e "el de e#ile#!ie e!te vor%a. >e%$t$l atac$l$i e!te $1eia #ro lemei4 e#ile#!ie T #arial !au *enerali.at; Da$ $on&ul!iile !unt iniial lo$ali.ate/ e!te o $ri.a #arial/ $are 0n! '-a *enerali.at "oarte ra#id. 0ntrea a#oi da$a tie de &reun "a$tor $are 0i #oate [ precipita cri8a Be34 o !ur! &e lumin care p)lp)ie BTV9 'a$ alcool$l9R Poate *i evitat ace't *actorR Bcri8ele in&$'e &e TV 2 a#roa#e 0ntotdeauna *enerali.ate 2 ne$e!it rareori trata#ent #e&ica#ento'9. A#oi tre uie ! de$i.i $are e!te medi$amentul $el mai %$n. 0n$e#e $u o do. mi$. Mrete do.a tre#tat :0n a#ro'imati& H !#tm+ni3 #+n $+nd. reueti ! contro'e-i $ri.ele. Menine a$elai 5#e&ica#ent #+n c)n& aL$n!i c$ el la &o8a ma'im i a ia do#a a$eea !$1im a medi$amentul Bp4C09. :la'i*icare
,.
Crizele apar$iale* :Semnele i !im#tomele !unt le*ate de o
anumit #arte a unei emi!"ere $ere rale/ !u*er+nd o a"e$iune !tru$tural3/ :a3 Simptome e'ementare B'tarea &e $ontien nu e!te modi"i$at W e'4 conv$l'ii #otorii9A B%9 Si#p!o#e $ontien Simptome 922 e!te alteratV e'4 aur o#ple5e :!tarea de urmata de un tem#oral> Bc9 ol"a$ti&
automati!m3. Cara$teri.ea. 0n *eneral e#ile#!ia de lo
are *e9in (enera'i-ate:- e'i!t mani"e!tri "o$ale 0naintea
.eurologCD
*enerali.rii $ri.elor.
2.
Cri:ele 4enerali:a!e$ BN$ a$ caracteri'tici care ! le lo$ali.e.e $a
#ro&enind de la o anumit emi!"er3/ Ba9 -b#en$e (petit #al2$ #au.e !$urte :de lC! 2 e'4 !e o#rete din di!$uie .n mi(lo$ul unei #ro#o.iii/ du# $are $ontinua de unde a rma!. A#ar i di!#ar ru!$> B%9 Con9"lsii !oni a/ cionice 1(rand #al ti#i$e3. De ut %olnav$l e't' "i E2i-e2,ia/ dia:+o,.i) con&u,( Bc9 Contrac$ii mioclonice Be34 %olnav$l $e arun$ de a$e%enea $ pot e7i$ta i $pa$%e infanti'e) ru!$ la po&ea96 B&9 ru!$V $u #ierderea $ontienei/ rute Bcionice9A du# $ri.a mem re ri*ide :toni$e3 a#oi $e mi$ri
C'onice) Be9 Toni e. /[1 Atonice /%u$culatura de&ine "la!$3. F*3 ABine!( & 8otea+
3.
Cri:e "nila!erale Bionice6 clonice $au tonico'clonice1.
Cau,e /&recvent nu pot &i depi$tate1. Uneori cau,a poate *i un traumati!m, o tumor !au !e%ra*ul la alcool& Cau-e fi-ice: le+iuni ocu ante de ! a"iu_ A@4, -i erten!iune, !clero+ tu(eral, :E9, 'A8, !arcoido+, malforma"ii %a!culare& Ca":e #e!aboli e$ /ipo!lice#ia6 .iper lice%ia( /ipo- 3ia6 $re#ia6 .ipo' i bipernatre%ia( 1l#oeal$emi+/ a"e$iuni 923
.eurologCD
.epatice( #e&ica#ente Be34 &enotia,ine 6riciclice( co$ain !au $evra?ul la ben,odi' a,epine1. Dnfec$ii* encefalit, !ifili!, ci!iicerco+a, 54V )E#ile#!ia4 in&e!ti*aii i tratament ^Gxclude cauzele cardiace n #itua$ia unor e9eni#en!e neuro'o(ice nee7p'ica0i'e) Inve$ti area unui acient care !e re+int entru #rima dat cu convul$ii@ e!te $nc contro%er!at& O cri+ cu !emne focale, !au cu !emne focale Ia examinare, nece!it o 4T, i e%entual o EE;& 4on%ul!iile Ia co il nece!it o EE; , entru a identifica com lexele %#rfCund ,dC!ecund. care !unt frec%ente l !e tratea+ cu %al roat de !odiu.& $n re!t, o iniile cu 'erolo!ie pentru $i&ili$( S:G. ri%ire la modul de in%e!ti)are difer& lice%ie( 4on!ider efectuareaN SSG6 9C( )S9( UTE( Ca25( T39( RGT(
Trata%ent Ee!$la cea #ai im ortant e!te Qacelai medicament, acelai doctorQ& Mrete tre tat do+a ,$n H-d luni. controle8i cri+ele, nivelurilor pla$%atice maxime #n c#nd reueti ! #n la a#riia e&ectelor to7ice( $au #+n la atin erea U9U ori a do+elor maxime& Ma*oritatea rima $ri.> $n!
! ecialitilor nu recomand tratament du
du a doua $ri. e!te (ine ! $nce i tratamentul&
:ar%a#a8epina6 %al roatul de !odiu i fenitoina !unt medicamentele 924
.eurologCD
de rima linie& Toate !unt la fel de eficiente entru cri+ele
ar"iale& @al roatul de !odiu e!te medicamentul de elec"ie entru cri+ele )enerali+ate&
Me&ica#ente utili,ate %ai &recvent re+ent, exi!t i
Carbamazepin* $nce e cu 1GG m)C1H fa 'O& $n
o form retardat& Acea!ta e!te util $n ! ecial dac a ar efecte !ecundare c#nd ni%elul pla'#atic e!te maxim& Efecte toxiceN ra!fa, )rea", &iplopie6 ame"eli, reten"ie de fluide, -i onatremie, di!cra+ie !an)uin&
<enitoina: 6ncepe cu 2;; % O2B . #O( E&ecte to7ice: ra$.( $ edare, tul(urri de memorie i de com ortament, /ipertro*ie )in)i%al, acnee, di!cra+ie !an)uin, deficit de folat, !indrom cere(elo!&
Va'proatu' de sodiu: $nce e cu o do+ de HGGm)C1H- 'O& Do+a maxim 92C
.eurologCD
dG m)C>)CH] fa& Monitori+ea+ func"ia -e atic& 9e
admini!trea+ du ma!& Efecte toxiceN !edare, tremor, c#ti) .n )reutate, !u("ierea firului de #ar/ edem maleolar/ 1i#eramoniemie :$are #rodu$e en$e"alo#atie3/ in!u"i$ien 1e#ati$.
Alte %edica%ente
Et-o!uximid , entru a(!en"e, de elec"ie la co ii.K %i)a(atrin !au lamotri)in ,de linia a doua, entru cri+ele ar"iale.K feno(ar(itonK (en+o- dia+e ine&
Trecerea de la un %edica%ent Ia altul Indica"iiN medica"$e inadec%atK efecte ad%er!e inacce ta(ileK eec tera eutic& 8oul medicament !e introduce cu do+a de de(utK mrete do+a lent, do+ei 92< rimului medicament, #n la o rirea #n la $n *umtate din do+a tera eutic maxim& A oi $nce e reducerea com let
.eurologCD
a roximati% B ! tm#ni&
Trata%entul 6n epilep$ia necontrola(il @erific dia)no!ticul& Dac e!te e ile !ie, !ta(ilete ti ul& 4are e!te medicamentul adec%atW :-ai $ncercat #n la do+a maximW Dac nu, tre(uie ! introduci lent #e&ica-
927
meniul cel mai (un i ! o reti tot lent cealalt medica"ie ,ca mai !u!.& 'acientul tre(uie ! rimea!c doar un !in)ur medicament& Dac cri+ele nu ot fi controlate, treci la urmtorul medicament con!iderat adec%at ,ca mai !u!.& 4on!ider admini!trarea a dou medicamente numai du ce toate au fo!t $ncercate ca medica"ie unic la do+a maxim& 4on!ider admini!trarea unuia din noile anticon%ul!i%ante, %i)a(atrin !au lamotri)in& ?nele e ile !ii refractare la tratamentul medicamento! ot (eneficia de tratament c-irur)ical& Autoturi$%ul( pro&e$iunea /pB:M1. O2rirea a+.i)o+9(-,i9a+.e-or H;T din acien"ii cu e ile !ie %or intra $ntr-o erioad relun)it
de remi!iune, odat cu $nce erea tratamentului medicamento! E i nu exi!t un #o& !i)ur de a afla continuat tera ia& ?tili+area anticon%ul!i%antelor creea+ entru c#t tim $ndelun)at i mai tre(uie inutil a
ro(leme datorit numeroa!elor
efecte ad%er!e& Tul(urrile acti%it"ii intelectuale i de #e#orie $unt *oarte im ortante - $n! la fel de im ortant e!te i ri!cul rea ari"iei cri+elor la !er%ici !au .n ti%pul condu$ului. O 6ntrebare i% ortant e!te deciN c#nd !e o rete tratamentulW
Ideal ar *i ! reueti ! di!cu"i cu o ale)ere c#t mai documentat&
acientul a%anta*ele i de+a%anta-
*ele i !-i oferi toate informa"iile $n ca+ul $n care dorete ! fac
M2H
Un $tudiu pro$pectiv pe 2 ani( a unor con%ul!i%antele c#nd au atin! o
acien"i care au $ntreru t antierioad de doi ani "r nici o
cri+, a artat c 59T rm#n $n continuare "r cri+eK dac continu tratamentul UVT din (olna%i nu %or face alte cri+e& 'entru ace!t !tudiu !-au folo!i t 3 pre- c*ictori principali ai re%i$iunii. ^ #erioade 6ntre cri,e din ce 6n ce %ai lun i. Utili,area nu%ai a unui $in ur an6iconvul$ivant. m A(!en"a cri+elor tonico-clonice& $n )eneral, ro)no!ticul remi!iunii cri+elor e!te mai (un la e ile !ie mai 4T !can.& acien"ii cu o u"in !e%er i care nu au e%iden"e de anomalii
!tructurale ale 984 la examinare !au du in%e!ti)a"ii ,EE; !au
Cel %ai bun #o& de a !to a an$icon%ul!i%antele nu e!te $nc cuno!cut, $n! curent !e folo!ete !$derea do,ei la *iecare ] ! tm#ni, $n cantit"i du cum urmea+N
Park-+,o+i,5(B V *oala Parki+,o+ #ar=in$oni$%iil e$te un $indro% caracteri,at prin !re#or? ri4i*i!a!e i
M2M
0radiTine-ie) ^' Tremortll are o frec%en" de ]-B5+& 4el mai e%ident e!te $n re au!K e!te mai )ro!ier dec#t tremoml cere(elar& A are ca i cum acientul ar Qface o (ilu"X_ $ntre de)ete&
<i)iditatea Mem(rele
re+int ri)iditate la ini"ierea unei micri
a!i%e <ri0iditate n 'ar de .$u 'L i nu !unt ! a!tice - $n lam de (ricea).& Se#n"l roii dinate e!te o $om inaie de ri*iditate i tremor.N i e!te e%iden"iat la micarea de rona"ie i !u ina"ie a ante(ra"ului ,ca atunci c)n& dai noroc cu cineva1.
Bra&- ?lneîa Bolnav$l e$te lent .n ini"ierea l e'e$uia mi$rilor #re$um i $n %or(ire&& E!te inex re!i%, c$ *acie' .n ma!c& Mer!ul e!te caracteri+at rintr-o o+i"ie $nainte, i c$ trunc-iul flectat, ca i cum ar i $ntotdeauna $n urma centrului de )reutate ;#ers ,es!inan!2&
-oala #ar=in$on /-#1 E$te una din cau,ele par=in$oni$%ului. Si%pto%ele 6ncep 6n
M3;
eneral 6n ?urul v<r$tei de D;'N; de ani( '$nt demen"& B' !e datorea+
ro)re!i%e i
ot duce la neuronilor
de)enere!cen"ei
do aminer)ici din !u(!tan"a nea)r& 4au+a de)enere!cen"ei e!te necuno!cut& $n #re.ent !e in&e!ti*1ea. rolul to'inelor 0n de*enere!$ena neuronal BinLectarea unor !u !tane to'i$e deX !inte./ $um ar &i "#T# ' care e$te ttn analo ar>in!oni!m.& $intetic al meperidinei, determin
Tra!a#en!$ E!timea. "un$ia $o*niti& l $are !unt di+a(ilita"ile %olnav$l$i6 cu re ularitate i c<t %ai obiectiv /e7: ti%pul $n care lOOm rin mer! !im luK oate ! !e oate !tr(ate !m)urW.& $m(race
Admini!trea+ do+a cea mai mic de medicament, care elimin !im tomele i nu determin efecte ad%er!e&
Me*i a#en!ele "!ili:a!e$

:.
D oate crete la 1GGm)CV#n la maximum &e
:-do a 1GGm)C1H- 'O, care !e
du c#te%a +ile& Mrete do+a lent,
1GGGm)CH]-& A!i)ur o do. ade$&at de in.ibitor peri*eric &e &opa&ecar(oxiia+ ,&h 2C#!J: 00#! l-do a.& Tre(uie fcut un com romi! $ntre efectele ad%er!e e care ie roduce :-do a Bmi$ri nedorite/ )rea". i !cdereaX- ri)idit"ii&
M3:
2.
Sele ilina L':;% O2B. #O $e poate da de la (un $nce ut, $n ! eran"a c
%a $ncetini e%olu"ia (olii:
3.
$- decur!ul anilor tera ia
oate de%eni mai ro(lem
u"in eficient i oate fi ameliorat
#a$ienii au $+nd #erioade de i%obilitate( $+nd #erioade de mi$ri in&o2 luntare e7a erate /e&ect Qon'o&&&.l Acea!t rinN admini!trarea $nei &or%ule retardate de >'dopa@ $au do,e %ici( &recvente /la 2.1 de L-&opaA a&#ini'trarea de a)oniti do aminer)ici, cum ar &i bro%criptina. _
B.
7ii alertat de a ari"ia de re!iei i di!cut ace!t lucru i cu cei
care 6n ri?e$c pacientul.
M32
.eurologiei
Medica"ia anticoliner)ic oate fi_ un (un ad*u%ant $n ca+ul tremolului&Par-insonismul > *oala Par-inson B& A omorfina admini!trat !u(cutanat oate a*uta acien"ilor cu efect Qon-offQ2& Tran! lantul de neuroni oate re re+enta o !olu"ie $n %iitorul
apropiat. Alte catt,e de par=%$c%&$ra Me*i a#en!e /neuroleptice cu% ar &i %etoclopr amidul i rocior era+ina.K a!eros lero:a& Rareori pos!en e/ ,a(opa!ieF parali:ia 9teel-<ic-ard!on-Ll!+eI!>i e %ertical i #upranudear caracteri+at into#icaie cu ,!indromul
rin a(!en"a micrilor oculare ono#id de car'on1 'oa$a 6i$+on-
demen"a.K sin*ro#"l S')/Dra4er /.ipoten$iune orto$tatica( %e+ic aton.K
Trata%entul par=in$oni$%ulul indu$ de %edica%ente E$te de pre&erat reducerea do,ei $au $toparea %edica%entului re$pectiv. Da$ ace$t lucru nu e$te po$ibil /e7: 6n ca,ul unei $c.i,o&renii ab$olut de endent &e medicamente. adau) un anticoliner)ic ,exN rociclidin H,5 m)CV - 'O.&
, Tetrud ,9;9 S ien e 24C L:M : C Sti%e ,9;; Lan e! i 403
933
.eurologiei
Me&ica#ente
care
com(in
:-do a
un
in-i(itor
de
do a
deear-oxila+ N"#ele o#er ial "adopar D2(LS Ma&opar ,2Ca* Ma&opar 2C0\ USine%et+::;S
gSine%et'2NLS
Sine%et'plu$S Nin a$e!te #re#arate #ro#oria de car(ido a CRM3. oate fi !u(o timal& t
Ace!te #re#arate !e #ot #ro$ura i 0ntr2o "orm retardat :Mado#ar
934
.eurologiei
>en$#irea )eneric a Ma&opara e'te co'beneldopa B, parte ben$er' a.id la I #ri de levodopa1. Denumirea *eneri$ a SinemetM e!te $od $areldo#a #7M B$n&e 5 i ) re re+int cantit"ile $n m) &e car(ido a i re! ecti% levodopa1.S$lero.a multi#l >SI$I? E!te o a"e$iune $roni$ $e re$deri numeroa!e/ $au.at de de%ielini,area e#i!odi$ i "ormarea de numeroa!a Q lciQ, #ici6 .n .ntre! SNC'ul. Nervii peri*erici nu '$nt a&ecta"ii Mecani!mul "o$al a ato)enic are la / a. di!tin$ia arierei .e%atoeriee&alice@ $onta$tul $u !u !tana al determin
a#ariia unui r!#un! imun 0m#otri&a %ielinei $are e!te a!t"el di!tru!. Re$derile #ot "i de$lanate de in"e$ii $are alt"el/ 0n $ondiii nor%ale( ar trece neob$ervate. E idemiolo)ie tem erat, 9M e!te exi!t mai o frec%ent $n +onele cu clim
$n!
%aria"ie
re)ional
con!idera(ilK
re%alen"a $n An)lia e!te de ]GC1GG&GGG i de 1HGC1GG&GGG $n re)iunile Or>ne3 i S.ell and &in UC( Ri$cul de a &ace boala e'te de 40J,00.000. Adul"ii care mi)rea+ $i ia$ ri$cul cu ei 6n ti%p ce copiii lor &o%)n&e'c ri!cul re)iunii $nXcare !-au n!cut&
Clinic De(utea+ $n )eneral la tineri& 9e
oate manife!ta
rin
!emne focale, $n ! ecial ne%rit unilateral de ner% optic ,care determin deteriorarea ra id a %ederii $n re)iunea central a c)#p$l$i vi,ual1( pare$te,i[ ot fiN i,olate( verti!oA ne!i*uran ni!ta)mu!K $n mem(re& Alte rae u"in manife!tri di lo ieK durereK
incontinen"K !emne cere(eloa!eK !e%nul L/eraiitte /pare$te,ii 6n $au picioare la &le7ia <tului. "ai apare rareori $n mielo atiile frec%enteN acumulare ! ondilo+a cer%ical !au deficitul de B :2.& 9emne mai
rodu!e de
arali+ie de facialK e ile !ieK a*a8ieA eu&orie@ demen. >a ro)re!i% de !im tome i di+a(ilit"i& ?neori e%olu"ia
6nceput $im tomele a ar i di! ar, a oi, $n tim , !e $nre)i!trea+ o
93C
.eurologiei
!e a*ra&ea. tre tat, fr alte remi!iuni&
E7a%inare 4aut cu aten"ie alte !emne de le+iuni 984 $n afar de ro(lema entru care !-a re+entat& 8u uita ! controle+i i ot fi a(olite& reflexele cutanate a(dominale, care
Dia no$tic !e (a+ea+ mult dec#t o !in)ur ex lica"ie&
e con!emnarea $n anamne+ a unor arte a 984-ului, i care n u au nici o alt neurolo*i$e i.olate nu #un ni$iodat no%onice daca o anamne+
e i!oade recurente de tul(urri neurolo)ice care im lic mai Manife!trile
dia*no!ti$ul/ 0n! #ot "i $on!iderate #ato2
atenta5 rele% e i!oade a!emntoare $n antecedente ,cum ar fi o cecitate cu durat de o +i !au dou, neex licat., !au dac in%e!ti)a"iile arat afectarea diferitelor r"i din 984&
Te!te :4<N
leiocito+,
roteinora-ie uor cre!cut ,el)Cl. i I);
,$n 70- din ca,uri:1. >a ele$tro"ore. !e o(!er% (en+i oli)oclonale& Gotenialele $orti$ale e&o$ate &i.ual/ auditiv i $o%ato$en,orial '$nt. prel$n!ite. <e+onan"a ma)netic nuclear e!te foarte !en!i(il n depi$tarea
,
93<
.eurologiei
le8i$nilor de 9M& 8u exi!t un te!t
ato)nomonic&
Trata#ent N$ e'i!t tratament $urati&. Su#limentarea alimentaiei $n )r!imi poline'at$rate poate avea $n e*ect %$n2. .Re$derile #ot "i $curtate prin a&#ini'trarea $nor &o8e #ari &e 'teroi8i I) /e7:( %etilpredni$olon
937
B- ' -ll 0 -' 0 G J$ f iJr
L8;% O2B. I) pentr$ C 8ile9 'a$ A:TU I"( 0n! manife!trile X(olii nu $unt %odi&icate pe ter%en lun . Ad%ini$trarea de o7i en 6n ca%ere .iper'9clero+a multi l ,9M. %arice '-a &ove&it a *i. "r &aloare #ra$ti$3. 0n. #re.ent !e 0n$ear$ a&#ini'trarea &e i#$no'opre'oare. Spa'ticitatea !e tratea. $e %aclo*en ,C- l00#!J8i P0 'a$ c$ &i a8epa# 2-,C#!J24/ GC :0n! Ei atent $ #oate "a$e addi$ie3. :on'i&era &iver'e &i'po8itive care pot aL$ta .n5 $a. de in$ontinen :#8I3. A(ut #a$ientul !X0nelea* i ! !e o inuia!$ $u &i8a%i- litile pe care e are Bp<<9. S$nt &i'poni%ile n$#eroa'e metode. Soli$it !"aturi &e la >i'a%le& Livin! =o$n&ation i So$ietatea de SM/ 2 Gro*no!ti$ Gu#a E ani de la de ut/ 809 din de$edat #rin $om#li$aii. Re$derile olna&i trie!$ i !unt $+te&a luni/ iar
#er!oane a$ti&e. Du# 20 .de ani 7E9 trie!$ i !unt a$ti&i iar 209 au durea. inter&alele li ere #ot dura #+n la $+i&a ani/ mai. ale! $+nd #rimul !emn e!te ne&ri2 ta o#ti$.
B- ' -ll 0 -' 0 G J$ f iJr
> Mc=ar.# ,9;2 NEJM 307 ,,;3

2
E >@or?in :MHB Ne$rolo!F 3B :BB:
" -a%.e$ :MHL 9ancet i 2MN
.5e"iunile ocup nte de #pa$iu Se po! pre8enta ca 'i#pto#e &e /iperten'i$ne Intracranian , Ud]., 'e#ne cere%rale *ocale6 conv$l'ii6 'a$ .*al'e 'e#ne &e locali8are. Afl #ai .nt)i lo ali:area le:i"nii i a#oi !ip"l le:i"nii &e &apt. Se%ne de "al! loea6l,are Se#ne p$eudocerebeloa$e i de ner& )I /p321. <er&ul -I e!te &ulnera il datorit traie$tului !u intracranian *oarte lun . Se#ne &e locali8are Lob"l !e#poral$ -alucina"ii ol*active6 !$'tative6 vi8$ale6 a$&itive. >i'*a8ie /pB3;1. Tul urri de memorie. De.K 9"& >e*ecte &e c)#p vi8$al .n cadranul !u#erior de #artea o#u!. Lob"l ,ron!al$ Pemi#are.e. Con&ul!ii :mi$ri ale $or# $l$i &e partea
controlateral.& Modificri de
er!onalitate ,indecent, indolent,
indi!cret.& Ee*le3 de a ucare care e!te !emnificati% numai dac e!te unilateral& >i'*a8ie Baria lui -roca( p4309. #ierderea unilateral , entru o !in)ur nar. a !en!i(ilit"ii ol&active.
Lob"l parie!al$ .e%iane$te,ie. S$derea !en!i(ilit"ii di!criminati%e tactile. S$derea $tereoa no,iei :a ilitatea de a re$unote un o ie$t #rin pipaire1. Str<n e $i%ultan a%bele %<ini ale pacientului i $ntrea(-1 Qcare m#n "i'a% atin$'oPQ #acientul poate ! i)nore !i!"ematic o cea!, %a omite *umtatea de Sindro%ul 8er$t%ann Bp<9S9. arte a corp$l$i ,neaten"ie !en+orial.& Dac $i ceri ! de!ene+e un cadran de artea o#u! le,iunii. >i'*a8ie /pB3;1.
MB;
Lob"l o ipi!al$ >e*ecte &e c)#p vi,ual &e partea o#u! le,iunii B/e#ianop'ie9. Cerebel$ tremor inten"ional, ,exN !e accentuea+ c#nd $ncearc ! a uce
un #a1ar3/ de#ete o ie$tul #e $are tre uie !-l atin* :#ro a inde'ului4 roa* #a$ientul !2i atin* mai 0nt+i na!ul $u inde'ul a#oi ! atin* de*etul tu #la!at 0n "aa la a#ro'imati& (umtate de metru> tendin"a &a "i ! du$a inde7ul In !#atele de*etului tu3. Mai mult/ tre%orul &evine #ai accent$at la !"+ritul "ie$rei mi$ri. Adiadoco=ine,ia :e!te 0n$et i ne$oordonat la unele mi$ri $are ar tre ui ! le e3ec$te *oarte repe&e6 cu% ar "i !aX at $u de*etele unei m+ini #e "aa dor!al a $eleilalte m+ini. Ni$ta %u$ /pB221. Ata7ie &e nat$ra (ul(o- ontin :da$ !e a$$entuea. $+nd 0n$1ide o$1ii 0n!eamn c le8i$nea e'te .n coloanele dor!ale i nu (n cere%el9. :a$8ele 'e#nelor cere%eloa'e4 ne$rino# &e nerv ac$'ticA ata3ie =rie&reic/A AV:A .e%an io%@ t$#oriA SM.A e3ce' &e alcoolA a%ce'e. Un4'i"l erebelo/pon!in /6n eneral neurino% &e ner% -acu!tic.N !urditate de aceeai arte& arte c$ le+iunea& 8i!ta)mu!& <educerea reflexului corne al& 'arali+ie de facial i de ner% @& 9emne cere(eloa!e de aceeai
Corp"s allos"#$ !e 0nre*i!trea. o deteriorare intelectual ra#id i !e&er/ cu $e%ne &ocale &eter#inate de lo%ii adiacen"i& 9emne de 6ntrerupere a comunicrii .ntre cei doi lobi /e7: #)na !t#n) nu e!te $a#a il ! e3ec$te
MB:
co%en,i verbale1.
MB2
@ r
$8$Beurolo$ie
Me:en e,al$ pupilele $unt ine ale. Incapacitatea de a mi$a oc.ii .n $u$ 'a$ Lo'. A#ne8ie entru e%enimente recente a!ociat " confa(ula"ie& i9omnolen"&Le.iunile o$u#ante de !#aiu 4au+ele le+iunilor ocu ante de ! a"iu Tu%ori@ anevri$%e@ abce$e@ .e%atoa%e@ ranuloa%e@ tuberculino%@ c.i$turi /e7: ci$ticerco,a1.
Alte cau+e de !emne neurolo)ice focale A@4K %a!culi$ ,:E9, $i&ili$( PAN6 arterita c$ cel$le !i!ante9A SM> en$e"alit> , arali+ia To&&6 pN:;1. In%e!ti)a"ii R7 de craniu( CT $can( R"C o!t-con%ul!ional
9l$to6o ia tu %orala 3;K !unt meta!ta+e ,cu ori)inea $n !#n, lm#n.& Tumorile multiforme, rimare includN a!$rocitoame, )lio(la!toma e endinoa%e :toate $u o oli)odendro)lioame,
!u#ra&ieuire Ia E ani de FE093> .e%an iobla$toa%e cerebelare B40!u ra%ie"uirea du# 202de ani3> menin*ioame :"U $om#leta da$ e!te e'$i.at co%plet1. 943 W2> &inde$are
@ r
$8$Beurolo$ie
TratamentN exci+ie dac e!te o!i(il& Tratea+ cefaleea cu fo!fat de $odein D;% OB. GC :do. de adult1. >e3a#eta8ona B % OS. #O B&o8a de adult. $n ca+ de edem cere(ral& Manitol entru -i erten!iune intracranian , Ud] entru &o8a la adult1 .Le3i(+i-e +er9i-or )ra+4e+i /)e,i p32 re&eritor la e7a%inarea nervilor cranieni1.
Cau,ele le,iunilor pot *i6 du cum urmea.4 Oricare din ner%i afecta"iK D6K !clero+a multi lK !arcoido+aK !ifili!K tumori&
#entru nervul I /ol&activ1 Trau%ati$%e: tu%ori de lo% frontalK menin)it&
Nervul II /evrit de optic ,!e manife!t 944
rinN durere la
@ r
$8$Beurolo$ie
ierderea %ederii (n re)iunea central,
micarea oc-ilor, defecte
u il are, edemul macular.N demielini+areK rareori
!inu+it, !ifili!, cola)eno+e %a!culare&
Atrofia de ner. optic: ,reducerea acuit"ii %i+ualeK macula a are alid.N !clero+ multi lK tumori de lo( frontalK ataxia 7riedreic-K retiniti! i)- mento!aK !ifili!K )laucomK atrofia o#ti$ >eber@ co%pre$iune de nerv optic6
Papi'oedemu /ede%ul papilar1: /:1 9IC /tu%ori( abce!e, encefalit, -idrocefalu!, -i erten!iune intracranian (eni)n - %e+i mai *o!.K ,H. le+iuni retro-or(itale ,exN trom(o+a de !inu! caverno'9A B39 inflama"ii ,exN ne%rit &e optic1@ /B1 i$c.e%ie( inclu$iv .iperten$iune.
94C
@ r
$8$Beurolo$ie
e
Defecte de c8mp .i-ua': .e%ianop!ie (item oral ,com re!iune c-ia!ma o tic, exN rodu! de -i ofi+a.K
-emiano !ia artea
omonim ,afectea+ aceeai *umtate de oc-i la fiecare oc-i. e!te cau+at de le+iuni $n ! atele c-ia!mei o tice, de o u! defectului, cau+ate exN de A@4, tumori&
S o!oa#e /%ici puncte oar%e94 !clero+a multi lK alcoolA tutun@ #e&ica#ente.
Nervul III D*@ arterit cu celule )i)anteK ane%ri!m de arter comunicant o!terioarK idio aticK com re!iune din rin tentorium $n 5I4& artea lo(ului tem oral, care -ernia+
94<
@ r
$8$Beurolo$ie
"ista(mus: pB22. 8er%ii caverno$. III, I@, @I A@4K tumoriK encefalo atia Mernic>eK ane%ri!meK !clero+a multi lK #ia'tenia ravi$@ tro%bo,a de $inu$
Nervul ) :amu' sen-oria' /re&le7ul corne an e$te pri#$l a&ectat1: Herpes :os!erG carcino% na$o&arin ian. Ra#"l #o!or: neurinom de acu!tic& arali+ie de ori)ine (ul(arK
Nervul )II "euronu' motor inferior ,toat *umtatea fe"ei e!te afectat.N U5B.K arali+ia BellK 5erpes--osterG /$indro%ul Eo#'aF 9uni( OHCS oliomielitK otit medieK fracturi cranieneK tumori de
un .i cerebelo pon' lin@ tu%ori de #a'otid.
947
@ r
$8$Beurolo$ie
e
N.-.: da$ at#t lcrimarea c#t i !en!i(ilitatea )u!tati% ,de di!tal de fo!eta e3ce'i& !tiinuloma!toidian.& la +)omote. !u)erea+
HCd anterioare a li#%ii9 nu !unt modificate le+iunea e!te !ituat 5i eraeu+ia o le+iune ,!en!i(ilitate tem oral.&
roximal fa" de ramul !ta endial al ner%ului @M , e ramul
"euronu' #o!or en!ral$ A@4& @III ,!urditate !en+orial.N +)omotK (oala 'a)etK (oala Mdnidre, 6ona 6o!terK neurofi(romK intoxica"ie cu lum(K amino)lico+ideK furo!emidK a! irin &Nervii IGU ( Tra$#ati'#eA le8i$ni &e trunc.iU cere%ralA t$#ori ale <tului. Nerv$l JI 'oliomielitK !irin)omielieK t$#ori .n apropierea ori*ici$- . lui ?u ularelor.
Nerv$l ( ti!me> T?.
AV:A #arali.ie de natur (ul(arK #oliomielit> trauma2
5i erten!iunea intracranian (eni)n , !endotumor cere(ri. E!te o afec"iune care a are $n ! ecial la femeile tinere !i 94;
@ r
$8$Beurolo$ie
o(e+e, care !e re+int cu 5I4, dar "r alte 'e#ne ne$rolo!ice &ocale( $au alte 'i#pto#e. 9tarea X de contien" i func"iile intelectuale '$nt !trate& Mani"e!trile #rin$i#ale !unt $e"aleea i edemul #a#ilar :#rodu!e de 9IC1( parali,ia &e nerv )I /diplopie1 mrirea petei oarbe. Cau-eG nu !e ot )!i $ntotdeauna& Tra!a#en!$ PL re etateK dexameta+onK con!ider o!i(ilitatea unui unt& Pro(nostic: 6n eneral :!e re+ol% ! ontan& 'ierderea ermanent a %ederii $n apro3i#ativ 1GT& <ecuren"e la ,0- din acien"i
949
&Paralizia de facial C8aries-Dell E!en" A "o!t $on!iderat o #arali.ie idio atic a nervului *acial )I> 6n pre8ent tot mai muli a$$e#t $ e!te de "a#t &or a de o polineuropatie &iral $u de%ielini,are de natur io"lamatorie $are !e e'tinde de la trun$1iul $ere ral #n .n peri&erieU. Mai pot *i im lica"i nervii )( (6 J i 4 i2d/ dei ma(oritatea autorilor re.er& ter#en$l &e parali8ie Bell n$#ai pentr$ parali8ia &e *acial /)S1. >e%$t$l e'te .n enerai ru!$ i !e #oate a!o$ia $u durere im ortant& Si#pto#e pro&$'e &e parali,ia &acialului >evierea !$riiA 'c$r!erea 'alivei pe fa"K tul urri de *u!t> o$1ii l$rimea. :!au #ot li u!$ai3. A$e!te !im#tome $unt .n !eneral $nilaterale. Si#pto#e &atorate parali8iei altor nervi /nu e!te $on!iderat o #arali.ie ?eiJ de $tre unii3. Tul(urarea !en!i(ilit"ii la nivel$l 'calp$l$i /C21@ amorirea "eei /)1@ a !ena re"le3$l$i &e de)luti"ie B (9A parali8ia %lului alatin ,J.&
Se%ne #acientul nu poate: !2i $ncre"ea!c frunteaK ! !tr+n* din oc-iK ! *l$iere $au !2i umfle o(ra*ii& <emarc de a!emenea lr)irea fantei al e(rale de #artea a"e$tat.
E&oluia natural La toi $ei $u2 &inde$are $om#let/ a$ti&itatea motorie rea#are du# ma'im I !#tm+ni. Da$ e!te &or a de o
,
C Adour :MH2 NEJM 3;N 3BH
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C0
de*enere!$eni a'onal $om#let/ re&enirea 0n$e#e 0n *eneral du# trei luni i #oate li in$om#let. >ia!no'tic$l diferen"ial ntracranian: t$#ori &e trunc.i cerebral( A)C( #oliomielit/ !clero+ multi la le+iuni de un)-i cere(e$oontin ,neurinom de acu!tic, menin)it.&
(n !raie !"l prin os"l tempora': otit medie/ $indro%ul Ra%$a4 B$n. ?65CS pNLD1( coole$teato%.
(n !raie !"l facia': t$#ori de paro6id, traumati!me&
A'te'e: D6, !arcoido+, !indrom ;uillain\BarrB le r, (oala LF#e.

,
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C,
Trata%ent 'rote*ea+
oc-iul
cu
erec-e
de
oc-elari
$ntuneca"i& In!liia"ii c$ lacri%i arti*iciale la cel mai mic !emn de u!cciune ocular:. #redni$olonul n$ '-a dovedit a "i de &aloare. E!te 0n! admini!trat #re$o$e de unii( pentru a a?uta la o re$u#erare ra#id /;(L% O= O:2. #O .l#p &e C ,ile1.
Siudroi-iil lacri%ilor de crocodil Tim de o lun du o arali+ie Bell, acientul oate l$rima exce!i% de artea afectat, at$nci c<nd 'e aea+ Ia ma!2. 6n pre8ent ex lica"ia $on!t $n fa tul c n ur%a de*enere!$enei i re"a$erii ulterioare a ner&ului mare #erio!tal !u#er"i$ial ,care iner%ea+ )landa lacrimal. ace!ta %a rimi filete din ner%ul mic erio!tal ,care iner&ea. paro$ida. la locul unde aceti doi ner%i !e une!c& A!tfel im ul!urile entru arotid a*un) i la )landele lacrimale& 9ec"ionarea ramului tim anic al nervului ( &$ce la di!#ariia a$e!tui e"e$t de !curtcircuitare ner%oa!& C- '6 "'Beurolo$ie Para-i3ia de fa)ia- *<ar-e,-0elMo+o+e(ro2a.ii S$nt le8i$ni locali8ate la an$#ite ra#$ri nervoa'e. Cau,e Traumati!me> $om#re!iuni> le#r> dia et. Da$ !unt a"e$ta i #ai mul"i ner%i eriferici !e utili+ea+ termenul de mononevrit multiplex( Cau-e: Dk> le#r> !arcoido+K amiloido+Kv #AN@ cancer.
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C2
Nervul %edian /CL'T:1 Tran$%ite i%pul$uri pentru pre.en$iune. Le.iunile dea!u#ra "o!etei $u itale determin4 S Incapacitatea de a reali,a *le3ia .n articula"ia in$erfalan)ian a indexului, c#nd m#inile !e !tr#n) una 'ierderea !en!i(ilit"ii de le+iunea e'te la ni%elul afectat e!te a(ductor $u$. e alta ,te!tul Oc-ner.& m olicelui& m almei& Dac ierdere a ncapacitatea de a flecta falan)a terminal a artea radial a
umnului, !in)urul muc-i care e!te oli- &i' bre vi$ Bp4<49. Aria de
!en!i(ilit"ii e!te mult mai mi$ dec<t .n ca,ul unor le,iuni $ituate %ai
Nervul cubital /CH'T:1 A(duc"ia de)etului mic .n
reced deformarea
<t de le d a m#inii ,care a are numai dac le+iunea ierdut &ea'$pra de)etului mic recum
ner%ului e!te la ni&elul #umnului/ l!+nd di*itorum #ro"undu! inta$t3. Sen!i ilitatea e!te i e o arie %aria(il la ni%elul de)etului inelar&
Nervul radia[ /CL'T:1 E!te ner%ul care de!c-ide

,
alma& @e+i dac
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C3
oate men"ine $n rona"ie&
umnul !tr#n! c#nd cotul e'te fix i ante(ra"ul 9en!i(ilitatea e!te ierdut e o re)iune artea dor!al a rd$inii
%aria(il, $n! $ntotdeauna cu rinde policelui.
Nervul $ciatic />B'S21 :e+iunile afectea+ to"i muc-ii !itua"i !u( )enunc-i, iar !en!i(ilitatea e!te afectat la ni%elul fe"ei laterale a )am(ei i iciorului&
Nervul popii teu lateral />B'S21 >e,iunile conduc la varti' ec/in cu incapacitatea &or'i*le3iei picior$l$i. 9en!i(ilitatea e!te iciorului& ierdut e fa"a dor!al a
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C4
Nervul tibial /SI'31 >e,area ace$tuia duce la cqalcaneo'val u$( cu i%po$ibilitatea de a $ta pe v<r&ul de etelor $au de a face exten!ia Determin i iciorului& ierderea !en!i(ilit"ii $n re!i$nea lantar&
Po-i+e(ro2a.ii S$nt afec"iuni )enerali+ate ale ner%ilor peri*erici care 6n eneral 6ncep di$tal i ro)re!ea+ pro3i#ad6 determin#nd ane!te+ie Q$n mnu i $n o!etQ& 'oate ! a ar i !cderea acti%it"ii motorii di!tale( iar re&le7ele $unt di%inuate. Mani"e!trile difer i n func"ie de cau+a care le determin& Durerea i !en!i(ilitatea $n mu!culatura afectat e!te caracteri!tic dia(eticilor i alcoolicilor. entru neuro atiile
Sindro%ul 8uillai n'- ar re #oate &i o ur)en" neurolo)ic Bp<999.
;ono ne uropatii Polineuropa)ii Alte cau,e de pollneuropatie

,
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9CC
%eta0o'ice: >T6 in!uficien"a Xrenal/ in!u"i$iena 1e#ati$/ al$oolul/ .ipotiioidi$%ul( por&iria( .ipo lice%ia( 7anto%ato,a.
Co'a(eno-e: e7: #AN. %alignit$i* inclu$iv policite%ia rubra veta.
Dnfec$ii* 6n 'pecial le r, TB, 'i*ili'. Deficite .itaminice: -l( -i2. Cau-e (enetice: $indro%ul Ee*'$# Bp70S9A $indro%ul C.arcot'"arie' Toot/ Bp<9<9.
&o7ice:
lum(,
metronida+oiK
fenitoinK
%incx$!tinK
nitro&urantoin.
,
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C<
In%e!ti)a"ii 54, @95, )licemie, ?AE, te'tele func"iei tiroidiene, B62 In la!m, electrofore+a roteinelor, !erolo)ia !ifili!ului, A8A, <JT& 4on!ider te!tele de conducere ner%oa! $n ca+ &e orf$r$e i e%entual te'te electro%io ra&ice.
Trata%ent $n func"ie de cau+ &!indromul de tunel carpia+ E!enf Com#re!iunea ner&ului median la ni&elul li*amentelor arti$ulaiei #umnului $are determin "urni$turi i durere 0n #alm/ :atD2e 0rice ca$8 $are determin e'#an!iunea e!uturilor moi i $are du$e a!t"el la $om#re!iune ner&oa! deoare$e tunelul earpian n$ e'te e3ten'i%il. Sar$inV meno#au. A$rome*alle Artrit reumatoid Mi'edem Amiloido.. Gut/ T?
Senrne i !im#tome Durere i "urni$turi (n tim#ul no#ii/ $are n$ ^ !unt 0ntotdeauna limitate la ni&elul #oli$elui/ inde'ului/ mi(lo$iului/ i (umtii radiale a inelarului. Durerea :o !en.aie &e ar'$ra9 e'te diminuat #rin #unerea m+inii 0ntr2un &a! $u a# re$e. :)n& &$rerea e'te *oarte p$terni$ pacient$l "a$e o mi$are $ara$teri!ti$a B'c$t$rare9 &in p$#n pentr$ a2i redu$e durerile. Sen!i ilitatea "in' 'en'i%ilitatea
,
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C7
di!$riminati&a i tran!#iraia #ot "i tul urate 0a ni&elul m+inii re'pective. Te$tarea mu$1ilor im lica"iIU A du$tor #oli$i! re&i! :CH> TI34 #oli$eleX e!te #la!at a!t"el 0n$+t
un*1ia e!te #er#endi$ular #e #lanul #almei $are tre uie ! "ie $u "aa .n !u!. Ga$ientul tre uie ! 0n$er$e ! "a$ a du$ia :ridi$area3 #oli$elui din a$ea!t #o.iie/ 0m#otri&a unei re.i!tene. 0ponen' polliei' B:;A T 94 pacient$l tre uie ! 0n$er$e ! atin*/ v)r*$l &e!et$l$i #ic c$ v)r*$l policel$i6 mi$are $are tre uie de a!emenea "$ut .#potriva unei re.i!tene> un*1ia policel$i tre%$ie ! rm+n 0ntr2un plan paralel c$ pal#a. &e atro"ie a mu$1ilor #almei .n 'in&ro#$l &e t$nel carpi- an atro"ia e!te mai #ronunat .n (umtatea e'tern a eminenei tenare :a du$tor #olliei! re&i!3. Atro"ia *enerali.at #oate "i #rodu! de artrit/ A-C/ #atolo*ie de mdu& $er&i$al :e'4 ra1ial i ale ner&ilor $ar$inomato./
'irin!o#ielie96 traumati!me ale #le'ului
a$e!tuia/ a"e$iuni &e ne$ron #otor6 ne$ropa.ii6 i "oarte rar mio#atii. 5 Te!te !#e$iale Durerea #oate "i #ro&o$at #rin meninerea m+inii 0n "le'ie ma'ima :din arti$ulaia 2#umnului3/ pen!r" apro3i#ativ , #in$t ;Tes!"l Pha'en3) Tes!"l TinelF co#pre'ie nea nerv$l$i #e&ian c$ aL$tor$l $nei %en8i 'tr)n'e la nivel$l ante raului indu$e "urni$turi Ta ni&elul #almei. Se #ot "a$e i !tudii electro*i8iolo!icekpentr$ a. &epi'ta nivel$l le:i"nii nerv$l$i #e&ian. Trata%ent Diuretice( alel, In*ectare + local de .idrocorti,on i
Ai&' to t/e e3a#inatioa o* t/e peripiieral aervo$' 'F'te# UMS0 ,97-< Vv PrF'e-P/illip' ,9;4 $ "eura'
"eurosur( an* Ps)e'(a!r) 47 ;73.

,
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C;
deco%pre$iune c-irur)ical .Beurolo$i! Si+dro5(- de tunel carpta nGarali.ia ul ar 4on!t din arali+ia
mu!culaturii
lim(ii,
muc-ilor
ma!ticatori, a muc-ilor de)luti"iei, i a mu$1ilor "a$iali/ datorit #ierderii "un$iei nucle' ilor #otori ai trunc.iului cere%ral. Se#nele2 $unt &e le:i"ne a neuronu'ui motor peri,eri & >i%ba e!te "la!$ i %or(irea e!te o tit, )utural !au na+al& re+int fa!cicula"ii , dd., reflexul #an&i%$lar e!te normal !au a(!ent,
Ca":e$ Afec"iuni de neuron #otorA !indrom ;uillain-BarrK
olio-
mielitK 'irin!o%$l%ieA tu%ori de tr$nc/i cerebral. #oate &ace parte din mie'ino'i-a pon!inK central care apare uneori la alcoolicii cronici i la cei cu carcino# !au -i onatriemie !e%er& Demielini+area la nivel$l un"ii determin te0ra#are. #ro*re!i&a i arali+ie (ul(ar, $n )eneral cu e%olu"ie "atal.
7!ei$do are+a (u$(ar E$te o le:i"ne *e ne"ron #o(or s"perior $are

,
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9C9
a"e$tea. mu!$ulatura ma!ti$aiei/ de*lutiiei/ i a &or itului/ datorit unor le,iuni bilaterale 'it$ate dea!u ra un"ii& :im(a e!te ! a!tic i mic, reflexul mandi(ular e!te exa)erat, %or(irea e!te ca a Iui Donald Duc=. Uneori pacient$l re+int la(ilitate emoional.
Cau-e:
!eudo are+a (ul(ar e$te %ai "re$&ent dec#t
are+a
(ul(ar i e!te
rodu! $n !eneral de A@4 care afectea+ cile
cor$ico-(ul(are %ilaterale. 9clero+a multi l i afec"iunile de neuron motor !unt cau+e rare&
Afec"iunile neuronului motor ,A8M. AN" nu au o cau+ cuno!cut i !e manife!t rin
de)enere!cen"a celulelor Bet+, a fi(relor at#t neuronul #otor central c#t i cel
iramidale, nucleilor
de ner%i cranieni, i celulele cornului anterior& 'oate fi afectat eri*eric $n! caracteri!tic e!te fa tul ca nu exi!t niciodat tul(urri !en+oriale& Ace!t lucru face #o!i il diferen"ierea A8M &e !clero+a multi l i de olineuro atii& AM8 nu afectea+ niciodat micrile oculare externe ,ner%ii cranieni I?, I@ i @I. ceea ce ermite diferen"ierea &e %ia$tenia )ra%i! , ]UH.& 9e diferen"ia+ mai multe forme clinice de A8M&
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9<0
S lero:a
lateral
amiotrofic
/la
C0de
din atrofie
acien"i.&X9e mu!cular
caracteri+ea+
rintr-o
com(ina"ie
,le+iunea neuronului motor for"ei mu!culare&
eriferic. i -i erreflexi%itate
,neuronul motor central., am(ele contri(uind la !cderea
9 Atro5ia coarnele
u+cu$ar .ro0re+i/: e!te o le+iune a neuronilor din anterioare ale mdu%ei, i a"e$tea. mai $nt#i acien"i au acea!t
muc-ii di!tali i apoi pe cei pro3i#add. H5T din form de oal> pro no$ticul e$te #ai bun.
9 8aralizia bulbar a are la H5T din
acien"i&
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9<,
're%alen" U femeile
er 1GG&GGG& Br(a"ii !unt afecta"i mai mult dec#t
2 p
8oldin 'Iood :MD3
BMJ i :L:H
9<2
.eurologie &'arali+ia oul(ar Afec"iunile neuronului motor ,A8M. #ro no$tic $ntotdeauna e!te fatal, de o(icei cu p e%olu"ie de -/ ani& @#r!ta medie la care ani& acien"ii decedea+ e!te de BG de
Trata%ent Suportul a&ectiv e$te %ult %ai i%portant c.iar i dec<t '*at$l unui e3pert $n neurolo)ie& Tre(uie ! te )#ndeti foarte (ine cum o"i a*uta acientul !-i de ea!c in%alidit"ile i ! ai( o &ia c#t mai comforta(ilK ideal ar fi ! reueti !-i reduci c#t mai mult &in $i%pto%eH:. 4nsomnii'e i crampele* difen-idramin 5G-1GGm)CH]- 'O la culcare& Spasticitatea: la *el ca pentru 'clero8a multi l&
2iper#aliva$ia* #ro#antelin :L'38% OS. P0 'a$ a#itriptilina 2C- L;% OH. #O. . . . refer un ercutan de )a!trectomieW E acientuluiW Disfa(ia: ame!tec (ine alimenteleK $ntrea(\l dac tu( na!o- )a!tric !au un cateter %a
,
relun)i cum%a ace!t lucru a)onia
3 Norri$ :MHL -"2 ii 2LM
.eurologie Dureri articu'are i di#tre#* con!ider admini!trarea unor do+e mari de narcotice&
Dn#uficien$a respiratorie: 6ra.eo$6o%ia $au %entila"ia ot ! nu fie tocmai lcute entru acient, $n! $i ot ermite uneori externarea
3 Norri$ :MHL -"2 ii 2LM
&S#ondilo.a $er&i$al E!en" E!te o afec"iune de)enerati% a !ino%ialei articula"iilor inter- %erte(rale i a li)amentelor ace!tor articula"ii& Determin $n)u!tarea ! a"iului di!cal i formarea de o!teofi"i care ner%oa!e i nucleului pulpo$. roduc com re!iuni e 7 rdcinile e mdu%& Exi!t de a!emenea i o de)enerare a
9emne i !im tome re+ult datorit unei com(ina"ii de cau+eN
m Simptome'e de(enerati.e: 4oloan cer%ical dureroa!, !en!i(il cu mo(ilitate redu!&
MDL
m -fectarea rdcinilor nervoa#e* Durere $n (ra"e i &e!eteA re&le7e diminuate/ #ierderea !en!i ilitii 0n anumite der%atoa%e( pare8e &e ne$ron %otor peri&eric. Arti$ulaiile intervertebrale mai "re$&ent a"e$tate !unt4 :0n ordine de!$re!$toare3 CEUC@ :!en!i ilitatea policelui( a*ectarea muc-iului %icep'9A CNOCHOT: B'en'i%ilitatea &e!et$l$i %ic(. a&ectarea mu$1iului "le'or $ar#i uinari$1@ CDOCN B'en'i%ilitatea .n &e!et$l #iLloci$6 afectarea muc-iului lati!!imu! dor!i i a re"le'ului tricipital1@. :4J:C B'en'i%ilitate .n re!i$nea cot$l$i6 a*ectarea muc-iului !u ra! Xino$1. <?4 !unt H rd$ini $er&i$ale i numai 8 &erte re $er&i$ale. Rd$inile cervicale eraer coloana pe $ub verte%ra CN. &estarea 0icepsu'ui:I 'acientul tre(uie ! la exten!ia ante(ra"ului& oat o une re+i!ten" &ea'$pra %erte(rei core! un+toare, r!ete rdcinile &or'ale e%er dede!u tul ei/ iar rd$ina CH
<'e7or carpi uinaris 1ner.u' cu0ia'3: 'acientul o une re+i!ten" la e7ten$ia pu%nului.
S3a#ination o* t/e =erip/eral Nervo$' SF'te# ,97< UMS0
MDD
9atissimus dorsi: #acientul opune re,i$ten" la a(duc"ia (ra"ului&
Supraspinatus: #acientul 0n$ear$ ! fac a(duc"ia (ra"ului aflat $n adduc"ie $om#let>
Te$te $peciale
S :ef'e7u' supnaior in.ersat: De)etele !e fleclea+ la declanarea reflexului !u inator, $n! nu !e o%!er& alte micri& 8BN acea!ta poate fi con!ecin"a i altor cau+e de com re!iune :CJ:< i e mdu%a core! un+toare ,exN neurofi(rom.& e menin)iom,
Manife!tri mai neo(inuite Tul(urri ale %e+icii urinare&

MDN
'ro ri ce "ia e!te %i(ratorie i tactil&
ierdut mai rar dec#t !en!i(ilitatea
In%e!ti)a"ii <J de re)iune cer%ical ,$n _ flexie, exten!ie recum i o inciden" o(lic.& Mielo)raf$a com re!iune e mdu% !au oate e%iden"ia o e rdcina ner%oa!, $n! $n
re+ent utili+area ei e!te $nlocuit de EMM. 5
Dia)no!tic diferen"ial 4u !clero+a multi l, neurofi(rom
rdcin, de)enere!centa !u(acut com(inat a mdu%ei&
Trata%ent ;uler ! ecial ,ri)id. $n *urul )#tului& Tratamentul c-irur)ical e!te indicat numai dac tratamentul con!er%ator nu are efect i daca exi!t le+iuni e rdcina ner%oa! !au o
MDH
mielo atie& E%it ! externe+i $
MDM
B&i u' I &' J r. r
nS#ondilo.a $er&i$al )ra( un acient care are o durere cronic n (ra" i e care lai dia)no!ticat cu ! ondilit cer%ical E ace!ta oate (eneficia de tratament c-irur)ical ,la fel ca in irita"ia ner%ului !ciatic rodu!a de rola(area unui di$c intervertebral lo%bar1 UPiopatii primare Semne i #imptome* Atro*ie ( %u$culara &e o%icei B&ar nu i In olimio+it. cu &i#in$area re*le3$l$i tendino$ $ore!#un.tor :!#re deo!e2 ire de afec"iunile de neuron motor $entral3. De utul ra#id !u*erea. o $au. in&la%atorie !au meta oli$. 6!t"*aMPtate /contractilitatea 'ca&e c$ e*ort$l *i8ic9 ' !u*erea. %ia$tenie /pBN21( "iotonte :0nt+r.iere 0n rela'area mu!$ular du# o contrac"ie, e'4 do# $e a dat m+na cu $ine&a3 e!te $ara$teri!ti$ afec"iunilor miotonice& Durerea !#ontan/ 0n re#au!/ i $en$ibilitatea #$'c$lat$rii apare n a"e$iunile in&la%atorii. Durerea $are a#are la e"ort !u*erea. i!$1emie. Creterea $on!i!tenei mu$1iului :datorit in"iltrrii $u *r!ime !au e!ut $on(un$ti&3 !u*erea. o di$lro&ie mu!$ular Q !eudo-i ertroficQ& Tumorile mu!culare !unt rareK cele mai frec%ente cau+e de forma"iuni tumorale !untN -ernierea muc-iului durat a unei neuron motor !i!temiea& rin *a'cieA -ematomK ru tur tendinoa!& 7a!clcula"ille ,contrac"ii ! ontane, nere)ulate, de !curt or"iuni din muc-i. !u)erea+ o le+iune &e eriferic& 4aut cu aten"ie !emne de (oal
970
B&i u' I &' J r. r
Dnve#tiga$ii* 4on!ider
o!i(ilitatea unei electromio)rafii !au
a unei (io !ii mu!culareK recomand in%e!ti)a"iile nece!are entru de i!tarea unei cau+e 'i'te#ice /e7: nivelul pla$%atic de T31.
:.
Dis!ro,iile muscu'are !unt un )ru rintr-o de)enerare
de afec"iuni )enetice care a are $n rimar !e are c e!te la i $n
caracteri8ate
ro)re!i%
anumite )ra e mu!culare& Defectul o %aria(ilitate $n dimen!iunile
ni%elul mem(ranei mu!culare& Defectul !ecundar con!t $ntrfi(relor mu!culare de uneri de )r!ime i "e!ut con*uncti%& 9im tomul ma*or e!te !cderea mu!culare ro)re!i% a for"ei mu!culare $n )ru urile 4el mai frec%ent ti e!te dl!trofia afectate&
Duc-enne , !eudo-i ertrofic., rece!i% )ono- !omal ,$n dGT datorit unei muta"ii ! ontane. i a are ,a roa e $ntotdeauna. la (ie"i& ;ena Duc-enne e!te cro%o,o%ului ( B(p2,96 i $n ca+ de (oal, di!trof$na li !ete, !au e!te e (ra"ul !curt al rodu!ul ace!tei )ene, u"in 40 de ori& icioare& 'u"ini
re+ent $n! $n cantit"i minime&
4reatin>ina+a !eric e!te cre!cut de cel ro)re!ea+ ! re im o!i(ilitatea de a $ta .n /pDD1. S&atul !enetic e$te &oarte i%portant. 97,
De(utea+ $n *urul %#r!tei de ] ani, cu tul(urri de mer! care !u#ra&ieuie!$ #e!te &+r!ta de 20 de ani. Nu e'i!t trata%ent 'peci*ic
B&i u' I &' J r. r
-fec$iunile miatonice !e caracteri+ea+ rin exi!ten"a unui ! a!m mu!cular %iolonic. E7a%enul .i$tolo ic arata &ibre %u$culare cu lan"uri lun i de miclei !itua"i central& 4ea mai im ortant &afec"iune din acea!t cate orie e$te QD4$trop.ia %4otonicaQ care $e tran$%ite auto$o%al do%inant. Debutul e$te de obicei la HG-dG de ani cu !l(iciune mu!cular ,la m#ini i la mem(rele in&erioare1 i rolotonie& 9cderea ma!ei %u$culare a fe"ei recum i a!tenia mu!cular reali+ea+ un &acie$ alun it i e%aciat. Alte manife!tri ot fiN cataract, alopecie frontal ,la (r(a"i.K atrofia te!ticulelor !au a ovarelor( cardiomio a$ieK ianormalit"i endocrine %inore ,exK D6. i tul(urri !i-ice& Ma*oritatea acien"ilor mor la o %#r!t relati &2 _ ;iopatii 2ri5are t#nr datorit unor afec"iuni intercurente. 9idrocloridui &e rocainamid
poate aL$ta 6n re&$cerea %io&oniei. S*at$l !enetic e'te i,npoitan>

2.
Miopa(ii do08ndite,-cu *eb"! !ar*i9 re#re.int "re$&ent o mani"e!tare a
unei a"e$iuni !i!temi$e. Caut $u atenie !emne de> carcino%@ a"e$iuni tiroidiene :0n !#e$ial .ipertiroidi$%1@ oal Cu$.in .
3.
Po'imio-ita /pDN:1.
972
B&i u' I &' J r. r

U)
%iastenia (ra.s /pBN21.
?Vo
i6 to CS2
> Cuael :MHH "#$% 3:H :3D3 . 973
B&i u' I &' J r. r
SNia,.e+ia :ra9S, >MG? E!en" Exi!t o reducere a func"ionalit"ii receptorilor #$'c$lari pentru a$etil$olin $are determin !$derea "orei mu!$ulare. :a$8e 3or%area de anticorpi anti-receptor de acetilcolin ,detecta(ili .n -EF din $a.uri3 $u de#le0a !itu!uriior re$e#toare #o!t!ina#ti$e. Mani"e!tri clinice De(utea+ 6n adole!$en $u "ati*a ilitate mu!cular anormal& 'oate ro)re!a a ! re o diminuare mu!culatura <tului@ ermanenta a for"ei #$'c$lare. :ele #ai *recvente !r$pe #$'c$lare a*ectate $unt: B.n or&inea de!cre!ctoare extrin!ec ocular, frec%en"ei.N %$l ar> mu!culatura %u$culatura
umrul> .%u$culatura di!t+l a %e%brelor@ a tr$nc/i$l$i. 4aut .n ! ecial to+K di lo ieK )rima!a mia!teni$ :&i.i il $+nd +#m(ete.& Dac $l ro)i ! numere c$ voce tare 9cderea for"ei #$'c$lare acientul #n la 5G, %ocea
!l(ete tre tat .n inten$itate. N-: re&le7ele $$nt in eneral e7a erate. oate fi exacer(at de !arcin, 1i#o)aliemie/ in"e$ii/ e'$e! de medicamente, modificri de $limat/ emoii #uterni$e/ e"ort fi+ic i &e. unele %edica%ente /e7: opiacee( a7nino lico,ide.& <a ortul femeiC(x-#fi e!te de HN1& K
A!o$iaii Tumori de timu!> 1i#ertiroidi!m> artrit reumaioid> LES. Dia*no!ti$ di"erenial Bal "ati*a ilitii34 #olimio.it+> LSSA 'in&ro#6 #ia'tenicA %ot$li'#. In&e!ti*aii = Te!tul la Ten!ilond3 [!e "a$e numai $u atro#in $u facilit"i &e re'$'citare card6o're$piratorii la 0ndem+nY. 're)tete 2 $erin i@ tina cu I8ui e&rop/oni$# i $na c$ G,9T !er fi+iolo)ic& Admini!trea+ #ai 6nt<i c<te 2;K din *iecare6 !e arat, I@[ ca do+ te!t& <oa) $n ob$er%ator inde endent ! a recie+e efectul $n a#%ele !itua"ii& Atea t d&G!ee $nainte &e a a&#ini'tra i re't$l din fiecare !erin)& 974
B&i u' I &' J r. r
Te't$l e'te
2.
3.
o+iti% dac in(e$ia ca edro#1onium mrete for"a
mu!cular& Te!tul na e$te .ntot&ea$na at)t &e hun pe cat $e $pune.. Anticorpii anti'receptor de a$etil$olin /$unt $re!$ui n MG96 2E'amene neuro"i.iolo*i$e da$ !unt im#li$ai mu$1ii
mem relor. Trata%ent Sunt mai multe #o!i iliti4 :=3 Tratament !im#tomati$ cu anti$oline!tera. tratament :e'4 #irido!ti*min $u @02@GGm*U2I1 i GC3> :23 :73
imuno!u#re!or
#redni!olon
a.ati #rin>
time$tomie /daca e'te $n hnom i 0n *eneral pentru ma(oritatea #a$ienilor tineri $u mia!tenie in&ali2 dant3> /B1 pla$%a&ere,a Bca trata#ent de ur)en", $naintea trata#ent$l$i c/ir$r!ical9. #ro no$tic E&oluia e!te &aria il/ $u #erioade de re$deri i de remi2 !iune/ 0n! mer*e !#re a*ra&are #ro*re!i&. Da$ e!te pre,ent i an timom/ !u#ra&ieuirea 0a E ani e!te de 709.
Si+dro5(- 5ia,.e+i) Tipic apare in a!ocia"ie cu carcino%ul (ronic cu celule %ici /$indro%ul Eaton'>a%be$t1 i rareori fr carcinom $n! atunci e$te 6n. com(ina"i
97C
Beurolo$ie
e;iastenia gra"is (;G) !indromul miastenie cu diferite afec"iuni autoimune& Diferen"a clinic fa" de M; con'ta 6n a&ectarea .n ! ecial a reflexele $endinoa!e r"ii roximale a mem(relor i a iar r! un!ul la trunc.iului /%u$culatura o$ular i (ul(ar fiind foarte rar afectat.K !unt redu!e, edro -onium e!te minim& Mai mult, la
re#etarea $ontra$iilor/ "ora mu!$ulari $rete i nu de!$rete $a 0n M;& O alt diferen" e!te i afectarea mem(ranei calciu1. Trata%ent re!ina tice ,carcinomul determin o #rodu$ie de anticorpi .#potriva canalelor de
Btre%$ie 'ta%ilit &e $n 'peciali't9A .idroclorid &e )uanidin HG-5Gm)C>)CH]#O. Acea!ta mrete eli(erarea de acetilcolin din termina"iile ner%oa!e .8eurofi(romato+ >6oa-a $o+ Re)k-i+:- <a(,e+? E!en" 8er%ii eriferici de%in nodulaid i mrii de %olum, datorit -i er la+iei celulelor 9c-Iann i a fi(ro(la!telor& E!te 97<
Beurolo$ie
afectat at#t !i!temul ner%o! central, c#t i cel %e)etati%& 4ei care de+%olt neurinoame de ner% acu!tic au neurofi(romato+N defecti% e!te tipu' !: boala von u"ine an!e de a ,)ena pre,enta i !emne cutanate::& $ntr-ade%r exi!t dou ti uri de Rec=lin .au!en e cromo+omul 1U. i tipu' HN neurofi(romato+
(ilateral a ner%ilor acu!tici ,(oala auto+omal-dominant, e!te afectat cromo+omul HH, #ene0ran SE 93263-
Tran!mi!ia Auto+omal-dominant&
're%alen" 1 la dGGG de nateri& Ne$ro*i%roa#ele
ot fi unice !au rinN
arte a unei afec"iuni )enerali+ate caracteri+at
977
Beurolo$ie
:.
Manife!tri dermatolo)ice i
ulmonare
m Pete tip ]cafea cu 'apteh: Mac$le &e c$loare #aroni$ &e'c/i'. Mai %ult de L pete /&iecare cu dia%etrul dl(Lc%1 $unt $u e$tive pentru &ia!no'tic$l de neurofi(romato+& ?nele !unt a ar $n cur!ul %ie"ii& re+ente c/iar la natere& Altele
V 8i#trui n regiunea axilar m "eurofi0roame dermice .io'acee: ca $&<rcurile $<nilor.

+
Nodu$i +u'cutanai !e #al#ea. #e traie$tul unui ner&. Uneori #ot
"i &oarte #ari.

+
8lm'n n fagure de miere* 0o*roarea ! a"iului al%eolar
care duce la a ari"ia unor ! a"ii ci!tice, determin#nd un a! ect de fa)ure de #iere la <JT& Manife!tri cliniceN di! nee ro)re!i% Ia e&ort( pneu%otora7 $pontan@ rareori4 .ipocrati$% di ital. Alte $au.e de #lm+n 0n "a*ure de miere4 -i!$iocito+ JK !clero+ 97;
Beurolo$ie
tu(eroa!aK limfan)io-Ieiomiomato+ ,o (oal foarte rar care determin a!cit duioa! i leure+ie.&
2.
?nele manife!tri $n *urul oc.iului
# S3o*tal#ie ul!atil ,datorita exi!ten"ei unui encefalocel.&
# 'uncte al(e
e retin B/a#artro# a$trocitar1.
979
Beurolo$ie
# Ua#artro# %elanocitic al iri$ului /noduli Lli'e/9.
3.
E&ectele locale ale neurofi(roamelor 'ot fi multi le, deoarece or"iune de ner% oate fi afectat, exN rdcinile
orice
ner%oa!e i pot apare *eno#ene de co%pre$iune: nervii inte$tinali ' /e#ora!ii inte$tinale cronice@ intra2 a dom in al 2 determin o !tru$ie> o!X 2 determin le.iuni c.i$' tice( $i"o!$o0io. i !eudoartritK SN: determin com re!iuni #e&$lare i con%ul!ii e ile tice&
A!ocia"ii ,fr ! exi!te e%iden"e de cretere tumoral local c#nd a ar.& 9indrom durero! radicularK ! in a (ifidaK 'teno8a difu+ &e canal $pinalB@ le,iuni va$culare renale.
9;0
Beurolo$ie
A$ocieri cu alte tu%ori 8lio% &e nerv optic@ ]neurino% de ner vg acu$tic@ alte tu%ori de nervi cranieniA a$trocitoa%e@ liobla$loa%e@ ependi' noa%e@ %enin ioa%e@ &eocro%ocito%@ carcino% tiroidian %edular. Trata%ent b7ci,ie local&
4om lica"ii De*enere!$eni !arcomatoa!&
9;,
Beurolo$ie
d R .vi J u,a :MHB "#$% 3::q C20 5 : ) Riccardi ,9;, "#$% H30C :D:N 3 E Ma.62i8a ,9;; "#$% 3:H <;4 < # )ancooillie :MNM 9ancet ii ,24<
S4ri+:o5ieiia S4rin7 a *o't $na &in *ecioarele &in Arca&ia care_ fiind $m in! &e #an 'pre #al$rile r<ului >adon( '-a tran'*or#at .ntr-o tre'tie ' &in care Part i-a fcut un fluier& Datorit fa tului $ a #ro$edat a$t&elU nu%ele ei $'a dat apoi %ultpr $tructuri tabulare( cu%q ar *i i !erin)a& 'rin !irin)omielie !e $n"ele)e aadar formarea unor ca%it"i &e etiolo!ic necuno!cut $n 9u(!tan"a cenuie a mdu%ei cer%icale, 'it$ate i%ediat po$terior "a de canalul central.
'ato)ene+ 'e m!ur ce !irinxul !e mrete el poate cu rinde i coamele o!terioare l !u(!tan"a al(& 9unt afectate $n o!terioare& Datorit creterii roduce 'pecial cordoanele al%e laterale_ i
re!iunii lic-idului care !e acumulea+ $n ca%itate, !e atrofia !u(!tan"ei al(e i a !u(!tan"ei
9;2
Beurolo$ie
$enuii din (ur. E'tinderea la trun$1i #oart numele de sirin4ob"(b(e. Etiolo ic] <e$lar. S2a !u*erat $ e!te o tul urare de de.&oltare onto2 )enetic &eoarece !e a!ocia+ cu malforma"ia Arnoid-4-iari Bp<949 6n bare cerebelul $e e7tinde 6n Lo' mdu%a rin foramen ma)num i apoi ! re
!#inrii. 9emne l !im tome 9emnele i !im tomele cardinale !unt atrofia i !cderea for"ei $n mu!culatura (ra"elor, cu #ierderea !en!i ilitii dureroa!e i termice ,di!ocia"ie termo-anal)e+ic. $n re)iunea trunc-iului i a mem(relor !u erioare, a%#nd o di!tri(u"ie ti ic Q$n ca Q , ierderea !en+orial Q!u! endatQ.& Ace!te caracteri!tici reflect i#plicarea precoce a *i%relor care de!er%e!c durerea i !en!i(ilitatea termic, care !e $ncruciea+ anterior la ni%el medular, recum i a&ectarea neuronilor coarnelor anterioare& Tul(urrile !en.oriale #ot du$e la a#ariia de ar!uri "re$&ente /nedureroa$e1 l de articula"ii 4-arcot& Alte manife!tri mai nivelai %e%brelor in*erioare. ot includeN !indrom 5orner ,afectarea !im aticului cer%ical. i !emne de neuron motor central la
9;3
Beurolo$ie
In&e!ti*aii CT 'a$ EMN. E%olu"ie natural 9im tomele entru ot fi minore i ne!c-im(ate erioade de #+n $a c#"i%a ani de +ile&X A oi 'e
in!talea+ (ru!c o deteriorare ra#id.
Trata%ent Se poate $ncerca decom re!iunea c-irur)ical la ni%elul lai &ora%en aia!n$#6 n ca-u' n care !e de!co er o malforma"ie ArnoM- C.iari. Scopul trata%entului c/ir$r!ical e$te &e- a li(er a :4<-ului rin foramen ma)num, dilata"ia !irinxului& Ace!te ermite cur)erea re%enind a!tfel &oar
roceduri au ca re+ultat
reducerea durerii l #re&enirea a*ra&rii $i%pto%elor.
Articula"iile :/arcot 9e caracteri+ea+ rin$r\o di!tru)ere articular care a are datorit unei rea mari mo(ilit"i a articula"iei a urmare a ierderii !en!i(ilit"ii articulare normale& Articula"iile !unt umflate i mo(ile-& E!te o manife!tare ti ic entru !irin)omielie ,exN m ni%elul umrului., ta(e! dor!ali! ,exN la )enunc-i., dia(et i le r
9;4
&Sifi+:o5ie-.a Tro56o3a ,i+(,(-(i )a9er+o, 0rom*oza sinusului ca"ernos Re#re.int tro%bo,a $inu$urilor venoa'e intracraniene( .n !eneral !ecundar $n$i tra$#ati'# /e7: care produce *ract$ra craniului1 !au a unei in"e$ii :e'> de =9 !inu!urile "eei !au de la te u%entul "eei3. Semne i !im#tome Durere re$roor(ital, 0n re*iunea "rontal> e'oT 0+irnie> #arali.ii de ner&i $ranieni III/ I-/ -I. In%e!ti)a"ii 5emoculturiK e3a#inarea >CR'ului /pre$iune $re!$ut/
#ro0einora1ie cre!cut, leu$o$ito.a3> CT !$an :#entru a "a$e di"erena de i# a $e! $ere ral3> an*io*ra"ie $atotidian :!inu!ul trom o.at #re.int un de&ect &e u%plere1. Tratament Tratea. in"e$ia $u anti ioti$e. Gro*no!ti$ De#inde de *radul de e'tindere a trom o.ei. Di!tra$iile $ere rale #ot "i #ermanente.111111iBM9liBiiaiiaiaillBABMIliBKlllEMBlBl/ll e ___i9illlIla ___IlilllIlilM U ] Note Note @
:
MHL
(** J Mastroentero'o(ieRe:i5 (i liment r >die.a?
,inclu!i% (oala celi$ i #an$reatita $roni$3 Pa:i+i re-e9a+.e 4+ a-.e )a2i.o-e/ Se ne "i +i .to e: Di$ten$ia a dominal :#7H3> durerea e#i*a!rri$ :#IH3>. in$ontinena pentru &ecale :#IH3> 0latulena :#E03>X #iro.i! /pL;1@ /epato#e!alie BpC29A durerea l$n fo!a iliaea !t#n) i /ipocon&r$l $t<n Mas troen temLo(im
/pL21@ erite#$l pal#ar BpC<9A re)ur)ita"ia , 59.K &$rerea 6n "o!a ilia$ drea#t , 59.K durerea $n -i ocondrul dre t , 59.K tul(urri de culoare a te!$#ent$l$i /pLM1@ 'pleno#e!alia , 59.K tene!me , 59.K %r!turi , BG.K !ialoree , B1.K !$derea 6n reutate /pD61.
Pro0'eme chirur(ica'e: ve,i cuprin$ul capitolului de c.irur ie /pH;1.
Di.erse: Alcoolul /pDH21

MHD
.O alimenta"ie !ntoa! Nu e'i!t a'imente %$ne $au proa$te. E'i!t nu%ai re(imuri a'imentare 1diete3 proa'te. Ma!a tre(uie ! fie o lcere entru un indi%idK de a!emenea tre(uie ! fie i un lucru !nto!/
Manife!t ctre na"iune:. :e)tura dintre anumite re)imuri alimentare i anumite afec"iuni e!te $n )eneral mai u"in clar dec#t le)tura dintre fumat i carcinomul (ronic &e exem lu, $n! e!te e%ident $n unele !itua"ii& 'rerile de! re anumite re)imuri !-au !c-im(at mult $n ultimii ani& <ecomandrile inclu!e aici !unt re+ultatul ultimelor cercetri n domeniu& 'oate c-iar i ace!te !faturi ar tre(ui Q$n)-i"iteS c$ !are i piper. u"ina
[: Men"ine, dac e!te $ntre HG-
o!i(il, un index de )reutate cor oral
9;7
2C BpC029.
2.
A ort !c+ut de )r!imi ,$n ! ecial cele !aturateK nu e!te oline!aturate ar r*it& Ale)e
$nc clar dac i )r!imile mono- i cele carnea fr )r!imiK $nltur
tre(ui redu!e.& <ecomand )rtar i nu carne
*r!imea i #ielea la carnea &e p$i. Mn#nc mai mult #ete6 le!$#e6 n$ci. Ale e produ$ele lactate !race $n )r!imi ,inclu!i% (r#n+eturi. i folo!ete *r!imile ne$aturate pentru *tit :ulei de m!line, de "loarea !oarelui i nu unt3. E&ita alimentele o*ate 0n *r!imi , r*ituri, #aLoritatea (i!cui"ilor, *$l!ii de $arto"i/ $+rnaii/ !alamurile/ #l$intele $u $arne/ $arto"ii #r(ii/ $io$olata3. <u mai mult de I ou #e !#tm+n. Con!um ulei de care e!te $n mod -i erli idemie& A!tfel de ete, (o)at $n acidul )ra! ome)a d recomandat la cei cu eti !unt: $cru%bia( $cru%bia de Atlantic( articular
'ar&elele6 !omonul& Dac #etele e!te $on!er&at/ e&it con$ervele n $lei.

3.
Scade $antitatea total de .a1r Con!um mal $ur+nd "ru$te
dec<t produ$e 8a/aroa'e la de!ert& Ale)e (uturile !race $n +a-r& E%ita adu)area de +a-r $n (uturi !au $n alte m#ncruri&
MHH
4.
Mrete con!umul de fi(re BTer#en$l &e fi0re n$ e'te prea preci'6 i
nu #ai e!te "oarte la mod. Ma(oritatea *i%relor '$nt &e *apt poll,a.aride nedi erabile - PTN =e7pre$ia #re"erat 0n #re.ent3. Mn+n$ "ru$te #roa!#ete :$u $oa(a3/ le*ume *tite uor/ #+ine inte*ral/ carto*i6 pa'te6 ore86 i $ereale #entru mi$ul de(un/ $u un $oninut mare 0n *i%re. N-: con$u%<nd o dieta o*at $n fi(re, acientul are ne%oie de mai multe lic-ide& Tre(uie con!uma"i apro7i%ativ :(LIO,i@ averti,ea,a': a$upra #o!i ilitii de a i !e modifica con!i!ten"a fecalelor&
L.
Scade con$u%ul de $are. ?tili+ea+
alte
condimente
mirodenii
entru a %aria )u!tul alimentelor&
E%it con!umul exce!i% de alcool >a &e%ei: `:L unit"iC! tm#nK (r(a"iN eHG unit"iC! tm#n bexN %in care tre(uie con!umat la me!e i nu oric#nd i oric#th Acea!t atitudine oate fi c-eia Q aradoxului france+SN france+ii au un rofil li idic !imilar %ecinilor lor, con!um mai mu'te )r!imi lactate, dar au o frec%en" a dece!elor ro%ocate de cau+e cardio%a!culare care re re+int 1Cd din cea a %ecinilor& 9e tie c
9;9
A alimenta"ie !ntoa! alcoolul in-i( a)re)area
lac-etar, de unde conclu+ia c &aca rotector $n cardio atia i!c-emic&
e$te con$u%at n cantit"i corecte alcoolul e!te unul din cele mai (une medicamente cu efect Dar aten"ie, cantit"ile #ari de alcool $unt nocive i /pDH21a.
Ace!t )en de diet nu e!te recomandat colita ulcerati%,
entruN 4ei !u( 5 ani& :a
cei care au ne%oie de o diet !rac n re+iduuri ,(oala 4ro-n i 51B.& :a cei care au nevoie de o dieta ! ecial ,(oala $elia$. #E223. )e,i de a$e%enea .iperlipide%ia /pDLB1@ diabetul BpC309A obe,itatea BpC029A con!ti a"ia , ]VV.K in!uficien"a -e atic BpC049A ciro,a BpC0<9A ancreatita cronic , 5Hd.K in!uficien" renal Bp3S;9.
'
:o##ittee on #e&ical a'pect' o* *oo& policF report ,99, UMS0 Eeport on Uealt/ an&
Social S$%Lect' 4,.
: "ann :MM; -"2 i :2MN c S Re$aud :MM2 >ancet i :c23<cterul E$te colorarea 6n alben a pielii( $clerelor i mucoa!elor datorit $reterii (iliru(inei la!matice , hd5 molCl.& Examinea+ $clerele la lu%ina ,ilei@ $unt cel #ai $en$ibil indicator.
Bioc-imie Biliru(ina !e formea+ din de)radarea -emo)lo(inei&X $n )eneral e!te con*u)at $n totalitate la ni%elul -e atocitelor& Dac exi!t un exce! de (iliru(in ,$n -emoli+. !au un defect con)enital de captare /$indro% 8ilbert1 $au de con?u are /$indro% Cri ler'Na?? ar1 o parte din biliru' bin< rm+ne necon*u)at i rm#ne $n circula"ie& 7iind in!olu(il $n a , (iliru(ina nefon*u)at nu a are $n urin& Ace!ta e!te mecani!mul i !er"l"i prehepatic /Qac.olurieQ1. .n %od normal/ iliru ina $on(u*at e!te eliminat $n inte!tin i e!te tran!format de flora inte!tinal $n uro(ilino)en& O arte &in ace!ta e!te rea(!or(it i a are $n urina, iar re!tul e!te tran!format 0n !0er$o ilin $are determin culoarea maronie a fecalelor& Da$ d-ctul (iliar comun e!te (locat, crete (iliru(ina la!matica con*u)at& 7iind !olu(il $n a , o parte e!te excretat $n urin ,urina de%ine maro $nc-i!, ca (erea.& $n acelai tim , deoarece (iliru(ina n$ %ai a?un e 6n inte'tin6 fecalele au mai u"in !terco(ilino)en i %or fi decolorate& Ace!ta e!te #ecani'#$l i !er"l"i post-hepatic ?]o0structi.h sa" rfco'estatie]3G o !tru$ia e!te rareori com let& I !er"l 'epa(o el"lar a are c#nd -e atocitele nu mai func"ionea+ core! un+tor ,i !e a!ocia+ $n )eneral cu )rade varia%ile de co$e!ta+. iar -i er(iliru(inemia e!te a!K! " bilirubin con&ugat c8t "i cu (iliru(in necon*u)at& Te!tele urinare care !e urin. i ot face .n $alon $unt un %ar=er $en$ibil pentru icterul acoluric ,(iliru(ina li !ete din entru o(!truc"ia (iliar total ,uro(ilino)enul li !ete &in urin.& $n afec"iunile -e atocelulare tim ii de coa)ulare !unt cei mai (uni mar>eri ,de a!emenea A9T[ i A:T I, pF/!3) #entru icterul
ob$truc6iv cei %ai buni %ar=eri $unt en,i%ele canaliculare /88T'ul pla$%atic i fo!fata+a alcalin $.&
Cau,e Pre-hepatic:
-emoli+K eritro oie+
ineficientK
!indromul
4ri)ler-8a** ar i ;il(ert ,%e+i mai !u!.& ^ -
Hepa(o el"lar$
viru$uri
/.epatitic
A(
-(
C(
E(
viru$ul
Ep$6ein-Barr.K
le $o! iro+aK afec"iuni autoimune ,-e atita cronica6 pL:21@ #e&ica#ente /.alotan( paraceta%ol( %etildopa( barbiturice1 i $indroa%e rare /Rotor( Dubin' 2o.n$on( Iil$on 280H/ #@S@/ #8==3/ $iro..
Co'estatic: Intra-e atic -ciro+a (iliara ma.in/ i!onia.id3> biliari( carcino# de canal (iliar !au de ca $n %ecintatea %enei orte ,$n Iimfom.&
rimarK m edica%ente /clorpro' de ancrea!K adeno atie
ar"ial $n a"e$iunile .epatocelulare. -7tra.epatic 'calculi
E7a%en clinic $ntrea(-1 &e'pre toate %edica%entele pe care le-a luat ,ta(lete, in*ec"ii, ane!te+ice, recrea"ionaleK & 'a arate ce reete are de la internrile anterioare.K $ntrea( de! re con!umul de alcoolK contacte cu care er!oane !u)erea+ ic.e3.ceA cltoriiK infec"ie !au antecedente -i erten!iune familialeK acti%itate !exual& 4aut !emne de -e atome)aiie ,i ! lenome)alie, urina i fecalele& ortai., !emne de -e ato atie $roni$ , BVU.& /Examinea+
4!s troen terolo$te> <cterul Te'le -ilirubina l urobilino enul 0n urin :&e.i m+i !u!3X. Re$oltea. !+n*e #entru :$u mnui 2ri!$ de 1e#atit34 U_E B' $reatinin> T39 _5U proteinele ]$erice h GGT h !lice#ic -/ etanol@ 1emo*ram $om#let jN reticu' lociieA INR@ $erolo ie #entru -E? l CM- I2 I " 'peci*ici pentr$ .epatita \ '& P?!]*. Da$ !u!#e$te.i o $au.a rar de $iro./ m!oar4 $u#rul !eri$/ eerulo#la!#ima/ al'antitrip$ina( "ierul/ $a#a$itatea total de "i'are a &ierului. Gro lema $ea mai im#ortant e!te da$ si#! analele biliare *ila!a!ei R2 Da$ da/ 0n!eamn $ e!te &or a de o cole!ta+ e'0ra1e#ati$/ 0n! ine minte $ dilatarea a#are du# $+te&a .ile de la in'talarea cole'ta8ei. E$1o*ra"ia e!te in&e!ti*aia $ea mai una .n a$ea!t !ituaie. E!te o #eto&a nein&a.i& i #oate arta i $au.a o !tru$iei. Da$ $analele iliare !unt dilatate $on!ider #o!i ilitatea unei colan!io!r)*ii perc$tane tran'/epatice B:PT9. Mortalitatea pentr$ :PT e'te c,-. SS4 peritonitaA /e#ora!ieA colan!ita. 0 alternati& e'te o SE:P Bp49;96 o :T 'a$ o laparoto#ie. >a$ $analele iliare nu !unt dilatate/ urmtoarea in&e!ti*aie e!te o io#!ie 1e#ati$ BpC0<9 .DSareea i ,G+:erarea re$tal Prin &iaree 'e $n"ele)e evac$area a f30G#l *ecale lic/i&e In 2B.. Pentr$ &eter#inarea cau,ei( tre uie ! *!eti r!#un!ul la urmtoarele 7 $ntre(riN # Es!e o *iaree acut +au cronicH In"e$iile determin diaree a$ut :a
$ltorit re$ent .n !trintate;3> &iareea $roni$a $are alternea. " con'ti#aia !u*erea. !indromul $olonului irita%il BpC,;96 a%$8 &e #e&ica#ente Bantiaci&e9. 0 Es!e *e /in co'onu' +au inte+tinu$ +u'ireR 0n $a.ul $olonului !$aunele !unt a#oa!e i $u mu$o! !au !+n*e i !unt 0n!ouite de durere .n #artea in"erioar a a domenului/ tene'#e i ur*ena la de"e$aie/ .n ca8$l inte'tin$l$i !u ire/ durerea/ e!te lo$ali.at #eriom ili$al :!au .n =(>96 iar "e$alele !unt &oluminoa!e i ur+t miro!itoare. + E+te o cau! care nu ine de tu'u$ di(esti.= :tireoto'i$o./ an'ietate/ !au ne uro#atie &e*etati&. - (n ca8$l $n$i >T6 !u*erat &e o &iaree .n ti#p$l no#ii3. 0ntrea de!#re medi$amente4 antiaci&e6 $imetidin/ di*o'in/ anti ioti$e/ tia.ide/ diureti$e i al$ool. :a$8e o'#otice &e &iaree Blic/i&ele '$nt atra'e .n t$%$l &i!e'tiv9. La'ati&e/ :la$tulo.3> !ul"at de ma*ne.iu B!ruri Sp'o#9. Cau.e !e$retarii In"e$ioa!e4 ?a$terii ;Ca#p)loba !er? =ibrio 'ole/ rae?
Staphi'ococcus) E co'is Sal#onella? Shi(e''a, C'ostridium diffici'e( Sersinia en!ero oli!i a2F !iar&iaA rotavir$'$riA a#oe%aA Crip!ospori*i"# B$n "un* $are ne$e!it $oloraii !#e$iale3. A"e$iuni inte!tinale in"lamatorii :$olita ul$erati&/ oala Croim3. A u. de la'ati&e> e'$e! de !ruri iliare :in maia !or ie/ #E223. A$ti&itate motorie $re!$ut Sindromul colon$l$i irita il> tireoto'i$o.. :a$8e &e &iaree c$ 5')n!e 2>i8enteriem :in"e$ie eu Ca#p)loba !er d $are #oale da i peritoni'#6 in"e$ii $u Shi(e''a, Sal#oneliaA i # ul$erati&> i!$1emi$ :#l2@3. Cau.e de !+n*erare re$tal BW &iaree94 di&erti$ulit> $an$er $olonie> #oli#i> 1emoroi.i> #ro$tit de iradiere4 tra$#ati'#eA *i'$ri analeA an!io&i'pla8ie Bo mal"ormaie arterio2&enoa! $are re#re.int o $au. "re$&ent de !+n*erri la tr+ni3. oli2F amoe ia.> $olit oala :roi#A cancer colorectalA $olit #!eudomem ranoa! i
:olita #!eudomem ranoa! a#are datorit #$lti#li$rii e3a!erate a C'ostridium diffici'e du# un tratament GC !au I- $u anti ioti$e :ori$e anti ioti$/ in$lu!i& #eni$ilin,9. &ratament: &an$omi$in ,2C #!Jo/ P0 'a$ metronida.oi I00m*UH1 GC :mai ie"tin i mai #l$ut la *u!t3. S"atnie0e2te $u un mi$ro%iolo!. Diareea "un$(loi!al E!0e o diaree $roni$ "r o $au. e&ident. Goa0e "i o &ariant a !indromului $olonului irita il/ !au #oate "i determinat de mala !or ia a$i.ilor iliari. In&e!ti*aii TSe "a$e o li*atoriu un tueu rectal pentr$ a e3cl$&e o &iaree prin ,e'$e!R de "e$ale :#I@3. Diareea $oloni$4 e'aminea. *ecalele #entru #ato*enii enumerai mai !u!/ #entru $1i!turi i ou :uneori e't
elllll llN Diareea i !+n*erarea re$0al ne$e!ar repetarea te'telor9. .n ca8 &e &iaree prel$n!ita 'e recomand !i)moido!co ie, cli!m (aritat#& n colono!co ie&
C<nd cau,a #ro a il e$6e lo$ali.at la ni&elul inte!tinului !u("ire !e re$omand te!te entru mala(!or("ie& Se $ole$tea. "e$alele de pe oate &$rata a d +ile i -'e m!oar )r!imile din ace'te fecale& 9e mai baritat al inte!tinului !u ire i a unei io#!ii /pL221. Trata%entul diareei Tratea.X $au.a a$olo unde e!te #o!i il. Admini!trea. li$1ide GC. Da$ e!te de!1idratatV !au 0n &+r!t/ &eri"i$ U_E. Da$ tre uie admini!trate "luide I-/ re$omand !oluie !alin ;(MK B&e3 c$ f20 .##ol C5Ol1. Pentr$ re&$cerea $i%p6o%elor 0n$ear$ "o!"at de codein dG m)CB - 'O& >ia /8ece!it tratament ree Cir$um!tane 6r rom 7e(r t, ! ecific Bp23; >iaree c$!#e$iale4 into'i$aii !emne Y p4;<9 6nainte de a $are ine mai hd9j4 ')n!e alimentare/ $ltorii !i!temi cunoate #uin de 2 Trata#ent 0n !trintate $e !en!i(ilitatea ia Con!ider $au.ele !#tm+ni. 'i#pto#a :#=HH2S03/ $onta$t anti(iotice& nein"e$ioa!e >e'/i&ratare tic !e'ual anal/ #a$ient Orientea+-te DX Internea. a'$pra 0n !#ital :oproc$lt$ri de imuno$om#romi!/ &ia!no'tic$l$i po'i%il n "luide Admini!trea. N$ e'te nevoie =roti$ &in *ecale rutin i In*e!t0e de "un$ie de e'amenul #er o! Con!ider de$o#ro$uhtur X i a#oi e'amen S"aiuiete2 alimente marineV mi$ro!$o#i$ al &rotiului #o!i ilitatea unei $ulturi mi$ro!$o#i$. 0e $u un $u tratament re$ent &in *ecale. 6r #olimor"onu$leare tera#ii pre8ent mi$ro iolo anti ioti$e. Gara.ii #re.eni antimiero"oieneN
MMD
m!ura folatul i "ierul !eri$. Con!ider #o!i ilitatea unui e'amen
Poli#or*oB$cleare
e :$lt$rile po'i%ile pot fi cu: Shi(e''a D6 Campy'o0acer, # co'i, 1Xersinia - rar9 1Sa'monei'; - rar96 i diffic'e D Sur#a principal* S Gor%ac/ ,9;7 9mice ,, ,37; * 9ancet S& ,9;2 .,, 47< :$lt$ri po'i%ile4Trata#ent'peci*ic SahnoneIa, # co't . Bp24<-C09 C diNN'c'e
MMN
Con#tipaia cR6ntotdeauna 0ntrea #a$ientul $e 0nele*e #rin con!ti a"ie& 'acien"ii ot folo!i cu%#ntul con!ti a"ie entru a ! une ea4
S Scaunele $unt pietroa'e # De"e$aia e!te dureroa!
V Nu au 'ca$ne '$*icient &e *recvente m Au &iaree. Cau,e %edicale
. Diet !ra$ 0n "i re Nere$pectarea orarului de de"e$aie "i7ede% Sin&ro#$l inte$tinului irita%il 9ipercalce%ie
Medi$amente4 atro#in/ "o!"at de codein, mor"in/ triciclice, di!o iramid& :a$8e c/ir$r!icale =i'$ri anale Carcino% de rect C<rcino%ul colonului $i %oid
Cor#i !trini #o$i' a$trecto%ie /N-: &iareea e'te %ult #ai *recventa9
7orma"iuni
el%ine ,fi(roid, fetu!.
Durere po$toperatorie $au $tre$$ Eepa$' la pat prel$n!it /po$toperatpr1.
Tul(urri de de+%oltare Orice o(!truc"ie G
Tratament Tratea+ orice afec"iune coexi!tent& Mo(ili+ea+ acientul& $ncura*ea+ o dieta (o)at .n *i%re cu un aport adecvat de lic/i&e , ]VH.& 4on!ider admini!trarea de medicamente numai daca recomandrile &e mai !u! nu dau re+ultate& /$ncearc !a folo!eti medicamente numai pentr$ perioade $curte de ti%p.
A)en"i care mre!c cantitatea de re+iduuriK ,re"in apa i am lific &e8voltarea (a)terian.& >r'$ele* :;'3; O,i &u lea./ cantitatea &e fecaleK crete a!tfel frec%en"a !caunelor i e!te accelerat tran,itul inte$tinal.: E9N tr#"ele care nu !unt )tite au un con"inut cre!cut de filat ,care cu lea+ i !cade calciul, fierul i +incul 21. Poi-aharide'e muci'a(rnoa)se: e7' $terCulia ranule D2K 6n plicuri &e L %l( un plicO:2 . P0 du ma!, luat fr ! fie me!tecat i cu foarte mult a & ;ranulele de i! a)(ula, lOml $n foarte mult a , 0 dat !au de dou ori de 5GG m)C+i cu foarte mult apa9. e +i, la ma! ,*umtate din do+ la co ii.& Me$ilcelulo+ B3-< ta(lete
Sti%ulante: Senna 1*/2F+m(V-i3G bi$acodil( tablete 1/-'Zm( a c$lcare96 $au '$po8itoare /de L $au ,0 m) diminea"a - folo!ete do+ele minime la copii `:; ani1@ dant.ron ?co-danhrnsae ' cap$ule care $onin
=?
@=--``
^-f$ ^bbbHa#ttef&nteml5gie! 4on!ti a"ia
L; %
dant1ron i D; % colonice i
duco$at1. /ot* dant-ronul !e a!ocia+ cu -e atice la animale, aa ca ace!te
tumori .n %#r!t&
medicamente tre(uie re+er%ate celor cu afec"iuni ter%inale $au &oarte
A)en"i&
o!moticiK
^Tre%$ie admini!tra"i
cu foarte
mult a &
9rurile E !onK mixtura de -idroxid de ma)ne+iu ,H5-5G mlCH] 'O.K !iro ul de lactulo+ ,d,d5)C5 ml., &o8a la adult: ,C mlC1H- 'O a*u!tat .n aa fel $nc#t ! determine H-d !caune moi e1 anN H,5 mlC1H -K 1-] aniN 5mlC1H -K C-,0 ani4 ,0 #Fi2 ..] e +i& 4o ii
9u(!tan"e care $nmoaie !caunulN Gara"in li$1id ' nu tre uie "olo!it
cu re ularitate2 ,E9N !cur)eri anale, !or("ia %itaminelor lipo$olubile1.
neumonie li oid, mala(-
Cli$%e Bc$ fo!fat de !odiu. i !u o+itoarele cu )licerina oate duce la intoxica"ie cu a#.
ot fi
a)en"i adi"ionali utili& ?tili+area exce!i% a cli'#elor cu a i !#un
Co$turi 4eftine: !enna, tr#"ele, eo-dant-ru!atul, (i!acodilul& %oderate: .idro7idul de %a ne,iu( %etilcelulo,a( ranulele de i$pa ula( $terculia. Scumpe: lactulo,a.#-)er(- 2e2.i) V <er+ia -iatal >ocali,area ulcerului@ e$o&a ( $to%ac( duoden( diverticul "ec=el.
6re$&ena4 209 la r ai> =09 la "emei. 3actori po$ibil e7acerbanli@ 9tre!Aul, fumatul, alcoolul, AI89, !teroi+i $n! numai daca $ecretante de %ucu$. rimete i AI89 :( he'ico0acter pitari la nivelul celulelor
Manife!tri clinice ' ulcerul duodenal@ Durere e i)a!tric, care iradia+ $n ! ateK du me!e durerea diminu ,i de aceea )reutatea (olna%ului T.K durerea e!te mai accentuat noa tea
,QM tre+e!c i (eau un pa/ar cu la teS.K -i er!ali%a"ie& Dac e!te un ulcer )a!tric durerea e!te mai uternic 6n ti%pul ,ilei.
#ericolele %a?ore $unt repre,entate de /e#ora!ie ;I i #er"oraie , l 1H.& Anamne+a i examenul clinic aduc entru cau+e de Qindi)e!tieQ.& u"ine informa"ii ,%e+i Tre(uie fcut un ]V examen
radiolo)ie (aritat i o endo!co ie& $n am(ele !itua"ii, an!ele de de i!tare !unt de 9GT, $n! endo- !co ia 4on!ider re-(io !ierea tuturor !#tm+ni de trata%ent pentru a e3cl$&e o- %ali nitate. ermite i o (io !ie& )a!trice du# I ulcerelor
Trata%ent@
:.
Elimin factorii exacer(an"i ,,exN fumatul.K admini!trea+ entru a reduce durerea , #n c#nd tratamentul
antiacide tim
definiti% $i face efectul.K admini!trea+ anta)oniti de -i!tamin de V ! tm#ni, ex - ci#e- $idin (7&& m) 'O la culcare.K !au ranitidin ,dGG mg #O 6a culcare.& 9GT din ulcere !e %or %indeca, $n! recderile !unt foarte frec%ente du oprirea medica"iei ,a roximati% VGT.& Dac a ar recderi, con!ider o nou cura de anti-i!taminice&
2.
D;'MLK din $ei $are au re$deri la oprirea anta)onitilor U2 '$nt entru infec"ia cu 5e'ico0acter piiori) $n acea!t !itua"ie ced
po+iti%i
mai (un tratament e!te admini!trarea unei Qtri leS tera ii entru H ! tm#niN (i!mut c-elat ,1HG m)CB - 'O l- ac. ]tinida+ol 5GG m)C1H - 'O ,!au metronida+o$. -f tetraciclin 5GG #!U@ . l. ac.2
3.
Trata%ent c.irur ical /ve,i p :DB'D1.
RiDatorit ratei mari de re$deri du# anti1i!tamini$e i a #re&alentei mari a infec"iilor cu 5e'ico0acter pi' ori de multe ori !e recomand de la (un $nce ut Qtri la tera ieQ3.
Alte %edica%ente care %ai pot &i utili,ate: m 0#epra8ol 2; #!J24 - 'O, tim ! tm#ni ,V ! tm#ni entru ulcerele )a!trice. E
de ] oate
%indeca ulcerele re+i!tente la alte medicamenteK ac"ionea+ prin blocarea po%pei protonice a celulelor parietale a$tr ice& R 9ucralfat l)CB - 'O l- ac , rote*ea+ mucoa!a de atacul e inei. - tre(uie $n! ! e%i"i admini!trarea $on$omitent de antia$ide. E!te %edica%entul de
ele$ie
entru
re%enire a ulcerelor de !tre! $n tera ia inten!i%, )C B - 'O , entru %indecarea i re%enirea
i Mi!o ro!tol HGG
ulcerelor datorate AI89.&
Efecte !eoiBdare 4imetidinaN )inecoma!tie n im oten"K entru interac"iuni %e+i VGG& Bi!mutulN $nne)rixea *ecalelorA 4IN afec"iuni renale, !arcin& 9ucralfatulN rurit, durere de ! ate, %erti)o, )ur u!cat, in!omnie
&-Js G7 iro!n turc io!Jf Hlcerul pepi!e _ 1ernia 1latal Esofagita de reflux Perula 1latal :?P3 C #oriune din !tomac -emia+ prin dia&ra % 6n tor ace. Se poate roduce rin trunderea !tomacului $ntre e!ofa) i dia&ra % /.ernie ,#arae!o"a*ian,3 $au B.n ;0-9 $to%acul "aernia. direct /.ernie 2prin al$necarem9. E!te& $nc di!cuta(il da$ acea$ta duce la e'o*a- it datorit incom eten"ei !fincterului cardial& $n ma*oritatea ca+urilor de re"lu'/ 1ernia 1latal nu e!te pre,enta. Uneori tre uie indi$at inter&enia _ c-irur)ical ,fundo licatura 8i!!en., E,ofa:i.a de ref-(x Determin o durere care iradia. &recvent 6n 'pate i !e accentuea+ $+nd #a$ientul !e a#lea$ 0nainte !au $+nd creterea ea li$1ide "ier ini. Ca":e$ re!iunii intraa(dominale ,-aine !tr#n!e, o(e+itate,
me!e $o#ioa!e3> in!u"i$iena !"in$terului e!o"a*ian in"erior :"umat/ %e$e o*ate 0n *r!imi/ !ar$in/ $1irur*ie #e $ardia #entru ac.ala$ie( 1ernie 1latal3> medi$amente :tri$i$li$e/ anti$oliner*i$e3. Te'teA Endo$copie@ e3a#ene %aritateA nivele .idro'aerice la E(T B.n ca8 &e /ernie -latal.& 4om lica"iiN Anemie, !teno+. )e,i ulcerul -arrett /pDMB1.
Tratament 0n$ear$ ! elimini $au.ele de mai !u!. Re$omand o #o.iie ,ridi$atR 0n #at. 0n$ear$ $u antia$ide ,mixtur &e tri$ilicat &e ma)ne+iu, 1G mlCB - 'O., !au cu a)en"i care formea+ un !trat de rotec"ie e !u rafa"a %ucoa$ei e$o&a iene /8avi$eonS( :; %lOH . #O1. #ot *i utile i anti-i!taminicele !au Q$ntrireaS !fincterului e!ofa)ian cu metoclo ramid ,1G m)CV - 'O. $n! nu re re+int un !u(!titut entru o alimenta"ie !ntoa!& :a ca+urile re+i!tente !au la ca+urile !e%ere con!ider a&#ini'trarea &e o#epra8ol 2;'B; % O2B /
#O.Di,fa:ia S'.e di&icultatea &e a 0n*1ii alimente !olide $au li$1ide. Da$ nu !e a!o$ia. $u inflama"ia *arin!el$i6 at$nci e'te un !im#tom "oarte *ra& $are tre uie in&e!ti*at atent. Se re$omand/ 0n !#e$ial/ o endo$copie pentr$ k a e'$lude o neo#i_.ie. Da$ are o !en.aie de no.d 0n *+t/ atunci c8nd nu n(hite 0n!eamn $ e!te &or a de an7ietate( / lobu$ .4$tericu$1. Cau,e Mali4ne Can$er e!o"a*ian :ancer !a'tric :ancer *arin!ian "euro'o(ice Al!ele Steno.e eni*ne
Garali.ie ul ar :#I@@3
Sin&ro# #e&$lar lateral >ivertic$l *arin!ian Ac/ala8ie Mia!tenia *ra&i! S$lero.a
Com#re!iune e'trin!e$ !i!temi$ :de' $an$er #ulmonar3 E!o"a*it>
Sirin*omielie
:#I8@3
Anemie "eri#ri& >ia!no'tic diferen"ial Sunt I 0ntre ri la $are trebuie ! r!#un.i4

:.
'oate ! (ea normal lic-idele, i are dificult"i numai atunci
c#nd $n)-ite alimente !olideW
Da: !u! ectea+ o !teno+ ,(eni)n !au mali)na.&
"u: )#ndete-te la o tul(urare de motilitate ,acala+ia !au alte afec"iuni neurolo)ice.&
2.
Are dificult"i $n ini"ierea de)luti"ieiW
Da: !u! ectea+ o c)n& %rea ! $n)-it&
arali+ie (ul(ar, #ai ale! dac tuete at$nci _ .U
3.
Are o di!fa)ie con!tant i dureroa!W
Da: !u! ectea+ o !teno+ mali)n&
4G A#are &reo "ormaiune .n re*iunea $er&i$al 'a$ 'e a$& 8!o#ote la de)luti"ieW Da: !u!#e$tea. un di&erti$ul "arin*ian /%<ncarea poate &i i re*ur*itat3. In&e!ti*aii PC> )S9@ e3a#en R.G baritat@ en&o'copie c$ %iop'ieA 't$&ii de,motilitate e!ofa)ian :ne$e!it 0n*1iirea unui tub $are $onine $en,ori de pre$iune1. Starea de nutri"ie Di$&a ia poate &$ce la $nalnutri"ie& >e'eori '$nt nece'are $upli%ente 0n alimentaie 0naintea .ncepe# trata%entului. Carcino%ul e$o&a ian 9e a!ocia+ cu ac-ala+ie, ulcer Barre$t , B9]., tilo!i! ,o (oal ereditar 0n care apare .iper=erato,a pal%elor1( 'in&ro# 'lummer-@in!on ,%e+i mai *o!. i famat& 9u ra%ie"uirea l) C ani du re+ec"ie e!te rar Bpd<49.
Steno,ele e$o&a ieae beni ne 4au+eN refiux e!ofa)ianK in)e!tie de !u(!tan"e coro+i%eK cor i !triniK traumati!me& &ratament: dilata"ie ,endo- !co ic, !au cu (u*ii, !u( ane!te+ie.&
Ulcerul -arre6t )e,i pDMB.
Acala,ia 9e caracteri+ea+ !olidele !unt
rin in!uficien"a
eri!talticii e!ofa)iene
i li !a relaxrii !fincterului e!ofa)ian inferior& :ic-idele i
iaa+r.en iero$o0$e (isfagla 0n*1iite $u mare *reutate. R`T4 ni&ele 1idroU!eri$e 0n !#atele um rei $or2 dului/ i du lii )o+.(r al #ar!inii drepte a $ordului #rodu! de dilatarea e'a*erat a e!o"a*ului Tra!a#en!$ Miomectomia %indec apro3i#ativ T67 din #a$ieni. C dilatare c$ (alona poate *i &e a$e%enea util. Sin&ro#$l #lu%%er')%$oR BPater'on4Bro@n4_e lF9 Se caracteri+ea+ #rin e'i!tena unui .inel e!o"a*ian a!o$iat $u anemie feri ri% i uneori $u $an$er po$t'cricoidian
.JX5emora)ia di)e!ti% !u erioar 2ema$emeza 0n!eamn c &omit !+n*e. %e'ena e'te eli#inarea &e ')n!e alterat Bne!r$9 per rectum& 9emnific o !+n*erare !ituat de un)-iul ! lenic al colonului& Cau,e &recvente ?lcer e tic , ]9H.K )a!trit binflama"ia i ero+iunea uternice.& roximaa fa"
mucoa!ei , rodu! de alcool6 de e3e#pl$9A fi!ur Mallor3-Mei!! ,o fi!ur e!ofa)ian cau+at de %r!turi frec%ente i
A'te cau-e: varice e$o&a iene /nu%ai /, din de VGT.K e i!taxi! ,!#n)ele
acien"iK $n! are o mortalitate $n)-i"it i a oi %r!at.K
e!te
neo la!me e!ofa)iene !au )a!triceK /e#o%ilie ,triad "ormat din -ema"eme+a, icter i colic (iliar.K e!ofa)itK an)iodi! la+ie : ,o malforma"ie G care a are mai frec%ent la (tr#ni.K (eman)ioameK !indrom E-ier!-Danlo! !au 'eut+-
he*1er! :#8083> tul urri de $oa*ulare> du# admini!trar e &e tro#%olitice $au anticoa ulante. "edica%ente care pot deter%ina .e%ora ii la nivelul ulcerelor: A NSA !teroi+iK trom(olitice i anticoa)ulante& #lan de trata%ent:: cRe$u$citare /pN2;1 !!'''''!! Ai vreo $u$piciune de ruptura de varice /pBMD1P
Ulcer peptic Alt dia no$tic
DA
NU
I 9unt factorii de ri!c re+en"iW unit"i de !#n)e tran!fu+at
Scleroterapie
g 1emaeme.a i %elena a re')n!erareR # &a! $are !+n*erea./ vi,ibil la endo$copie $au c.ea 6n craterul unui ulcer TRATA"ENT :0NSSEVAT0E ^ 7^Trata#ent 45I<?<;I4A: /-DA ,!au diatermie endo!co ic E dac (olna%ul e!te $ntr-o $ondiie recar. pa"ezi p 3%5 V
Prin Ztrata%ent con'ervatorN5 'e $n"ele)eN repa$' la pat( ni#ic pe )urK 5 unit"i de !#n)e i+o)ru $n ermanen" la di! o+i"ieK erfu+ie cu !olu"ie !alin G,9T i tran!fu+ie .n func"ie de nece!it"i& Urmrete pul$ul( #)C ,reflect imediat re etarea !#n)errii.( EC8 i ec-ili(rul -idric& :ere UTE( T39( 9C( trom onite :"re$&ent $re!$ute3/ I<R. C P normal nu e'$lude4!stroenterolo$ie Pemora*ia di*e!ti& !u#erioar o -emora)ie ma!i% , entru in!talarea /e#o&il$Liei $unt nece$are c<teva
ore9. E'i!t u"ine date care arat c cimetidina ar o ri -emora)ia !au
c !al%ea+ &iaa pacientului. "ortalitatea: 1GT care crete la- 3;K 6n ca, de re $<n erare. E$te %ai $re!$ut la (tr#ni, .n ! ecial dac !unt re+ente i
alte a"e$iuni. Da$ nu !e oate une dia)no!ticul rin endo!co ie, i -emora)ia continu, !e indic la arotomie !au an)io)rafie& P@De 'a nceput men$ine legtura cu un chirurg"aa.uptura "ar)ceior e,ofa:ie+e 0n 1i#erten!iunea #ortai/ !+n*ele tubului &i!e'tiv poate a?un e 0n &ena $a& o$olind "i$atul/ #rin $+te&a &ene $olaterale :!ituate 0n (urul (on$iunii a$tro'e$o&a iene1. 6n ca8$l onor pre'i$ni &e f,2 %%9 ( a$e!te &ene !e dilat/ "orm+nd varice care $neori 'e r$p6 pro&$c)n& a't*el o .e%ora ie $ata!tro"i$ :mai
,
Lan e! :''B :MH: ii :;HD
,0,3
ale! 0n $a. de $iro. unde "a$torii de $oa*ulare $untc1. 6n UC J+, &in varicele e'o*a!iene '$nt-ca$8ate de ciro+ - 0n! #e *lo 21e#ati$ #rodu! de !$1i!to!omia.a. Cla$i&icarea .iperten$iunii partale. )'+trucia +ituat naintea $au.a ma(or e!te fi(ro+
sinusoide'orAhepatice A1presinusoda'83: .tro#%o8a venei porteA t$#ori pancreatice 'a$ !eudoc-i!$K mielof$(ro+K %oala Uo&!MnA 'c/i'to'o#ia8aA $ar$oido.. g 8o#t#inu#oidal* $iro.> !indrom ?udd2Cliiari :trom o.a &enelor $upra&aepatice( ' 0n !ar$in !au a!o$iat cu anticonce "ionalele.& A#re$ierea !ituaiei E!te 0n o$; Caut $e%ne deXa"e$iune 1e#ati$ $roni$a ' i$ter> !telue &a!$ulare> eritem #almar> ineco%a$tie@ redu$erea #ilo.itii !e'uale> atro"ie te!ti$uiara> a!$it> en$e"alo#atie. Da$ e!te 6n o$ V 3une'i rapi& o per*$8ie c$ pla'#a. S @ uniti de !+n*e i,o rup. BAdmini!trea. !+n*e OR.' #+n $+nd ai $<n e i8o!r$p.9 # Caut i $ore$tea. ori$e .ipo lice%ie BC0 ! !l$co8a .n per*$8ie9. R 'une o linie de '@4 entru a utea controla reec-ili(rarea
-idric& 're!iunea %enoa! central tre(uie ! fie h5 cm 528.
Ù Endo$copie &ea ur)en"
entru a !ta(ili dia)no!ticul&
,0,4
$ncearc admini!trarea de %a!o re!in HGu $n HGG ml erfu+ie cu .n BG ml de entru a preveni $pa$%ul coronarian1 $au octreotid D;; p ) $n (olu!X i re!tul $n
dextro+ /, I@ admini!trat $n 15 min ,$m reun cu o 8; dextro+ 5T, H5
erfu+ie de H,5 mlC-&
P 'rofilaxia encefalo atiei cu neomicin i lactulo+ , 5G].&
m Dac !#n)erarea continu, dou (alonae, unul entru %enele e!ofa)iene&
une un& tu( 9en)!ta>eo care are $naintea in!er"iei %erific tu(ul
entru com rimarea !tomacului i altul
introduc#nd un %olum cuno!cut &e aer /:2;'3;;%l1 $are tre uie ! #rodu$ o #re!iune de D;%%9 :&eri"i$a $u a#aratul de ten!iune3. S$oate a#oi aerul i $lam#ea. ieirile/ 0n$ear$ ! tre$i tu ul uor lubricat( #+n 0n !toma$/ de #re"erat "r ane!te+ie& ?mfl (aloiiul )a!tric cu %olumul de aer 'ta%ilit mai !u!& ?mfl a#oi alonul e!o"a*ian. -eri"i$ #re!iunile. Ar tre ui ! "ie $u 20270mmP* mai mari dec#t cele m!urate la exterior& 6i'ea. tubul la &runtea pacientului numai du ce eti !i)ur $ balonul !a'tric e!te mimediat !u( *onc"iunea )a!troe!ofa)ian ,tra)e uor de tu( $n !u!.& 4onectea+ canalul &e a! ira"ie e!ofa)ian la o a! ira"ie continu, iar canalul !a'tric trebuie l!at ! &rene8e li%er. 9onda !e men"ine a!t&el in situ #+n c#nd !e o rete !#n)erarea& 8u tre(uie de ite H]-&
,
,0,C
Oprirea .n ur)en" a -emora)iei # Scleroterapie endo!co ic&
m Tran!ec"ie e!ofa)ian cu ana!tomo+ ,!e face cu un !ta lin) )un.&
R :i)atura tran!toracic i tran!e!ofa)ian a %aricelor&
O era"ia TannerN tran!ec"ie )a!tricX cu reana!tomo+&
C V ' G , A ) A 1-;r1 R(2.(ra 9ari)eior e,ofa:ie+e

,
,0,<
Trata#ente po'i%ile peat# re&$cerea pre$iunii portaie ?i'blo' cantele orale Bpropranolol9 re&$ce 'e#ni*icativ ri$cul &e /e#ora!ie i %ortalitatea .n ca8$l variceior e'o*a!iene #ari A $cleroterapia inten!i& poate &e a'e#enea re&$ce ri$cul &e /e#ora!ie6 &ar nu are e*ect a'$pra %ortalit"ii& BSS4 necro8a #$coa'ei6 ulcera"ii, !teno. i di$&a ie1. Zunturile Bprin ana$to%o,area &enei #orte la &ena $a& !au #rin an"ul ! $eno-renal. nu !al&ea. %ia"a (olna%ilor&23
#ro no$tic B;'N;K &intre cei care fac .ipoalbu%ine%ie@ ence*alopatie. -ilirubina 8rade de $everitate Albit%in /C.ild1 a !e%er,
entru
rima dat o .e%ora ie prin
ruperea variceior vor %uri. Se%ne de pro no$tic ne&avorabil: icter@ a!$it>
"ortalitat ea
C 9a4e$ :MM; >ancet 33D :L33 ! Copen.a e0 )ariee$ #ro?ect :MHB NE2"
3,, ,C94 3. N Ba'' ,9;7 NSJM 3,7 ;93. Lan e! :''B :MH: ii :;HD
,0,7
E+do,)o2ia Endo$copia $e &ace 6n 'cop dia no$tic $au 6n $cop terapeutic /%arcat cu un m #ai ?o$1.
Di! e E$o&a o' a$tro'duodeao$copia endo!co m)C>) flexi(il, I@& !u( ,7olo!ete ne$e!it !ie !edare $n)-i"irea unui cu Melena dia+e am G,H-G,d de cau+
emul!ia Durere Dia+emulu!P,
care e!te mai
u"in toxic pentr$ vene.1
M!uri preoperatorii: pacientul nu trebuie ! !ear du control la $nainteK ! nu +ile Di!"a*ie Pemaeme .a In)e!tie de cor !trin Bio !ie du un e3a#en %ari.at '$'pect 1lcer e tic 4arcinom ;I
,
mn#nce aran*ea+ du
cu
o un
necuno conduc 1H-H] !cut rocedur&
endo!copie@ c#te%a
Dndica$ii pentru
diagno#tic*
#entru a con&ir%a $au e7clude:
O(!tru c"ie !u erior
,0,;
iloric
9im tome du o )a!trectomie
?ltra!ono)rafia endo!co ic folo!ete un tran!ductor ,elmm. dec#t ec-o)rafia cla!ic lm#niiI.
la!at $n
%#rful unui endo!co , #ermi+nd a!tfel o re+olu"ie mai (un entru or ane cu% ar fi inima !au
Dndica$ii terapeutice* L Diater%ia ulcerelor .e%ora ice.
i 9clero+a %ariceior folo!ind in*ec"ii cu o$eat de etanolamin, m Dilatarea unor !teno+e (eni)ne& i Intu(area unor forma"iuni tumorale o(!tructi%e folo!ind tu(uri articulate ,tu( At>in!on.& i Tera ie aleati% cu la!er entru carcinomul e!ofa)ian !au rodu!e de entru -emora)iile di)e!ti%e !u erioare an)iodi! la+ii !au anomalii %a!culareII.
S Bo@n ,9;C Mut %E ,33; Lan e! :''B :MH: ii :;HD
P Cotton :MHL B%$ i :3N3
,0,9
4olan)io- ancreato)rafla retro)rad endo!$o#i$ /ERC# en!L9 'e folo!ete un duodeno!co cu %edere lateral& Mortalitatea e!te &e c0629 #e total 0n! ri!$ul $rete la 0/I20/@9 da$ !e "a$e i e'tra$ia endo!co ic a calculilor (iliari& 4u a*utorul endo!co ului $e intro&$ce $n cateter prin am ul, 0n $oledo$/ Se in(e$tea. !u(!tan" &e contra$t i !e fac a oi <J !eriate e duetul entru a e%iden"ia le+iuni e ar(orele (iliar i ancreatic& Tre(uie admini!trate anti(iotice $n !co re-o .&
rofilactic ,ci rofloxacin U5Gm) fO H-
%ane.re terapt utice: m S&incteroto7nie cu e7tra erea calculilor biliari. ^ Dilatarea $teno,elor biliare beni ne( m Trata%ent paleativ al tu%orilor pancreatice ob$tructive: traver$area tu%orii cu un tub de $ilicon prin care va putea drena bila.
Complica$ii* ,inciden"a e!te de a roximati% 1T. 'ancreatitK -emora)iiK colan)i$ a!cendent , IM -f et-idin 5G m) IM 1 fa erfora"ie& n(riNiri pre-op: ca re-o & A!i)ur o ec-i acientului& entru (io !ia -e atic , 5GB.& 8re<med ca$ie* dia+e am lOm) c-irur)ical care ! cunoa!c !itua"ia
,020
1=o VtroBnitArc fa(i@@ E+do,)o2ia St %oido$copia e!te util entru toate afec"iunile rectului& Tre(uie
fcut $naintea cli!mei (aritate dac !u! ecte+i un cancer rectal& Te-nica !e $n%a" cel mai (ine din demon!tra"ii& In!trumentele flexi(ile !unt acum $n u+ curent i ofer un acce! mai (un dec#t cele !olide& 9e la dia)no!tic amiloido+.& oate face concomitent i o (io !ie, ceea ce a*ut ,carcinomK colit ulcerati%K (oala 4ro-nK
#rocto$copia e!te util
entru &ia!no'ticarea .e%oroi,ilor .n rectul in&erior.
Colono!eo#ia Indi$aii4 !im#tome care !u*erea. o mali*nitate a $olonului( cu e7a%en radiolo ie nor%al@ pentru recoltarea unei %iop'ii atunci c)n& e7a%enul radiolo ie releva o le+iune !u! ect !au %oala 4ro-nK extinderea 4?K c-irur)icalK entru a a recia entru a men"ine !u( o(!er%a"ie o 4? , 51].K
entru a cuta tran!formri mali)ne la mar)inile de !utur entru a in%e!ti)a o -emora)ie ;IK endocardit (acterian !u(acut cu S 0o.is, p3:2. 8regtire* Q e loc Q& oate fi $ncercat cu H cli!me cu fo!fat -i ertonic ,4IN con!ti a"ie !e%er, diaree,
,
(oala
di&erti$ular3
!au
cu
ico-
!ulfat
de
!odiu
,02,
,'icolaxP. 1 inter%en"ie,
lic diminea"a i unul du amia+ cu o +i $nainte de !au cu !olu"ii entru cur"are a inte!tinului
,;o:3tel3P. d-] litri 7OCT8;&
Indica"ii tera euticeN P 'oli ectomie, folo!ind o an! diatermic& m Diater%ie pentru an iodi$pla,ie. ^ Trata%entul volvulu$ului.
Ca&itatea u$al i^>e %ulte ori6 &ia!no'ticed vine Qdin !$ra pacientuluiQ: aa $ e'aminea. ca%itatea adec%at& (ucal $ntotdeauna cu #are aten"ie i $n lumin
Ulcerele a&toa$e 9unt ulcera"ii al(e, dureroa!e, unice !au multi le, )ru ate, !ituate i la HGT din
,
e lim( !au
e mucoa!a (ucal& 9e a!ocia+ cu
(oala 4ro-n, (oala celiac, i !indrom Be-)et , B9]., $n! a ar o ula"ia normal& @iru!urile re re+int o cau+
,022
frec%ent ,-er e! !im lex.& Tratamentul e!te dificil i &e %ulte ori nu e$te nece$ar. Tabletele de .idro' corti,on H,5 m) "inute e ulcer ot a*uta, la fel ca i ! lturile (ucale cu tetraciclin B,2C #!JC #l96 ,05#lJ; .]! !oluia !e ine (n *ur ti%p &e 3 %inute@ trata%entul nu $e &ace %ai %ult de 3 ,ile.
A'te a":e de u'cere 0uca'e: traumati!me ,din"i fali., lic.en plan6 eritema multiforme, emfi)u!, emfi)oid, infec"ii Bvirale6 $i&ili$( an ina )incent( pN:;1. ^S3cl$&e #ali!nitatea .n orice] ulcer $are nu !e &inde$ $n d ! tm#ni , rin (io !ie, deoarece a! ectele ti ice cu indurare i mar)ini re&r!ate pot lip$i1.
Candldo,a orala poate deter%ina placi al%icioa'e mici i un er!oanele $n %#r!t, t#nr i fr
e mucoa! care !unt
$ncon*urate &e o #ica mar)ine eritematoa!& ;ru uri cu ri!cN co ii acien"ii cu D6, imuno!u re!a"i alte ro(leme !u)erea+ 9IDA& ,du cito- toxiceK !teroi+iK 9IDA.& Dia)no!ticarea candido+ei la acient ;iagno#tic diferen$ial* cu lic.enul plan /e7pan$iunile albicioa$e nu pot &i 2ra'e2 ca $n cartdido+.& Tra!a#en!: o !e '$!e 6ndelun a!til de ni!tatin ,lOO&OOOu. care !au ta(lete de la &iecare D.( #O( du# ma!,
amfotericin ,1G m). care !e "in $n )ur la fiecare d- B-& 4andidemia !i!temic e!te o com lica"ie rar E !e tratea+ cu
,
,023
amfotericin I@ , H]].&
>eucoplac.ia
oate a are du un traumati!m& E!te o le+iune at al(icioa! care a are e lim( !au
ree
canceroa!& E!te o c
mucoa!a (ucal& /4ancerul
oate coexi!ta cu $euco laf-ia aa
acientul tre(uie e'aminat $o atenie. Aeucoplachia proa# e!te remali)n:2.
o #at al i$ioa!/ ro*oa!/ #e o mar*ine a lim ii. Se a!o$ia. $u SIDA i alte in&ec"ii o#ortuni!te i nu e!te o le+iune
>e,iunile] #i*mentare C #at al(!truie 0n dre#tul molarilor !u*erea. oala Addi$on@ un coleret in ival ne!r$ !u)erea+ o intoxica"ie $u metale *rele. Gete maro #e u.e !u*erea. $indro%ul Pe$t8-Je!/er' /pN;N1. #unctele %ici( albene pot &i puncte'e <ordyce / lande $ebacee1. Telan' iecta,ia poate $e%ni&ica $indro% Rendu'O$ler'Ieber /pN;N1.
8i$i ivit< Inflama"ia )in)iilor a are du tratamentul cu fenitoin, ciclo! orin !au nifedi ina, $n !cor(ut , 5HG., leucemia mieloid
,
,024
acuta ti ul M] -, BGH. i $n an)ina @incent , U1G.&
>i%ba poate &i cu Quliginozit$i i u#cat /6n de$.idratare( $au $indro% S?d ren1( $au neagr i proa# ,datorit -i ertrofiea a i$elor i a e infec"iei cu Asper(i''us ni(er ,du anti(iotice.& 4au+e de lim( neted (glo#it)* deficit de fier !au de %itamine& 'ierderea or"iuni a $c.i%ba &recvent. a i$elor determin limba geograficC contururile $e vor
- &a+troeriteroto0t Ca&itatea u$al Car ino#"l a#are ti#i$ ia mar*inea lim ii !u "orma unul ul$er $u a.a i
mar*inile ridi$ate i indurate. "eta$ta,are: =U7 anterioar a lim ii drenea. 0n *an*lionii $ob%entonieri@ ,J3 #iLlocie .n !an!lionii $ub%andibu' lari( 2 ar 1Cd o!terioar $n )an)lionii cervicali pro&un,i. &ratament: c-irur)ical iradiotera ie& :anua e'te $n c-i!t !ali%ar %iolaceu de reten"ie, !ituat de o arte a frenului lin)aal_ E!te denumit a!tfel datorit a! ectului !imilar c$ o un) %ocal din !$ra (roatelor ,)enul Rana2 &A*ezitatea :ei c$ o !re$tate normal '$nt e3tre# &e a!re'ivi fa" &e o%e8i. 1n a't*el &e &octor e$te .n pericol &e a a%$8a &e autoritatea !a/ $are #oate de&eni o arm X0m#otri&a
,
,02C
unui pacient o%e86 &eLa vulnerabil. 8<ndindu'ne $ da$ ne m+n$m #ierdem 6n !re$tate6 pre$upune% .n %od *reit $ *reutatea e!te doar 0n puterea noa!tr de $ontrol Dar nu e!te aa. Controlul *reutii e!te "oarte $om#le' i in$lude."a$tori *eneti$i i #!i1olo*i$i. 0n$er$rile de a !$dea 0n *reutate #ot "i ]6%piedicate de modi"i$ri meta oli$e/ $are a$ionea. $a un 0ernio!tat #entru meninerea *reutii 6n (urul unei &alori "i'e. C #er!oan o(e+ $are mn+n$ #uin/ tre$e #rin a$eleai !tri ne#l$ute $a i o #er!oan !la $are n$ mn#nc& Aaq$ mare atenie $+nd !#ui unui #a$ient c nu I !e #oate !$oate &e.i$ula 1G >)& <umai o$a.ional o e.itatea e!te #rodu! de anumite Cu$.in ( #tome $ara$teri!ti$e/ te!tele #entru a$e!te oli/ $um ar "i iliar de$+t du# ce !l(ete
i#otiroidi!m/ a"e$iuni .ipotala%ice( i da$ #i apar i alte !im2 oli !unt !im#le i !2ar #utea
"a$e la toi o e.ii. 6n a$elai ti%p n$ %ai e'i!t ni$i un du iu $ o e.itatea determin numeroa!e com lica"ii #e&icale. Trata#ent$l c.irur ical e'te #ai ri'cant la o e.i/ iar 1i#erten!iunea e!te mai "re$&ent. E'i!t o $retere a mortalitii #rin dia et .a1arat/ a"e$iuni $ardia$e/ A-C/ #neumonie i accidente& ] Cla$i&icare: O cla!ificare !im la !e (a+ea+ e indexul de )reutate
cor oral B G:9 care !e calculea+ a!tfelN )reutateaC,$nl"imea.2( unde reutatea e!te 0n )*/ iar 0nlimea 0n metri. Inter&alul normal e!te 0ntre 2022E O Obe,itatea &e )radul 1 e!te definit cu un G:r2C~30. 8radul 2 are I8C=3;'B;( iar radul 3 are I8CdB;.
Trata%ent>=V2 Pier&erea .n !re$tate6 in&i*erent &e !ra&$l o(e+it"ii, tre(uie ! fie lent& ?n ritm ideal ar fi &e G,5-l>)
,
e ! tm#n& 'ierderea
,02<
ra#id in *reutate/ #rin0r2o dieta $u "n #are &e*icit caloric &$ce la o #ierdere ma!i& de a#/ ' lico en i Ia e%aciere i nu la o !$dere a li#idelor/ aa $um ar tre ui. Ca urmare imediat du# !to#area re*imului !e re"a$e ra#id e'$e!ul de reutate. C e.itatea de *radul = e!te $el mai ine tratat $u o diet ine
e$1ili rat :#IH23 i e'er$iiu "i.i$. Caut ! #romo&e.i un re*im !nto! de &iaa/ $a uni$ tratament #e termen lun*. Obe,itatea de radul %/ E!te nece!ar #o&i*icarea com ortamentului oate ! a*ute acientul ! $n"elea) i
indi%idual i o diet adec%at redu! m calorii ,!u( !u ra%e)-ere medical.& '!i-otera ia ! eli%ine proble%ele le!ate de obiceiurile ali%entare proa$te.
O(e+itatea
de
)radul
!e
a!ocia+
cu
mor(iditate
con!idera(il i pacientul trebuie in*or#at &e'pre ace$t lucru. Re i%ul ali%entar e'te la fel ca i lun)& entru )radul H, 0n! p$i.oterapia e'te aproa e entru !ucce!ul tratamentului e termen $ntotdeauna nece!ar
8rupurile &e di!cu"ie i $ntra*utorare obe,itate
ot *i reco%andate pentru orice rad de
,027
.C5a+troentero5o05 ]]
]Obe,itatea
Me&ica#entele care re&$c apetit$l /&en&lura%ine1 au o utili.are limitat. Got "i indi$ate la #a$ienii care !u!"in $ nu #ot menine re*imul deoare$e le e!te foarte foame& Tre(uie $n! utili+ate numai !u( !u ra%e)-erea $n$i e3pert. #entru o obe,itate de radul 3( 6n ca,ul 6n care toate %etodele de %ai $u$ au "o!t "r !ucce!, !e oate $ncerca o o era"ie de re!tric"ie )a!tric&
t J Garro@ ,9;, &reat 60esity Serious'y, G/$rc/ill Livin!'tone6 S&in%$r!/

2
_ Bro@$ell in > Bario@ BS&9 C'inica' 5and0ooT of Psycho'o(ca' Disorders,
G$il&*or& Pre''6 Ne@ Por? > M$rp/F ,9;< BMJ i ,992Dn#uficien$ 3e.atica .oate deter ina: ence5a$o.atie1 3i.o0$ice ie1 3e ora0ii1 in5ecii incontro$a'i$e1 i a+citPoate $urveni %r$'c6 la per'oane a arent !ntoa!e :ne$ro. -e atic fulminant., !au la cirotici unde poate *i #re$i#itat de4 in"e$ii ,)#ndete-te $ntotdeauna la I5 .n ca,ul $nei peritdnite bacteriene aparent $pontane1@ $edare@ .e%ora ii M4G &i$retice i de+ec-ili(re de ?AE& Aceti acien"i vor a%ea !emne de -e ato atie cronicN eriteim almar,
:;2H
!telu"e %a!culare, )inecoma!tie, atrofie te!ticular, i$ter/ a!$it i e&e#. 4au+e de necro+ -e atic fulminant Orice -e atit %iral ,_coinfec"ia cu %iru! delta la o -e atit B mrete ri!cul de necro+_.K medicamente_ Bparaceta#ol .n e3ce'A .alotan@ i,onia,id@ %etildopa1@ 'in&ro# -udd'C.iari *$l#inantD /pDML1@ "i$atul *ra! a$ut din tim#ul !ar$inii> into'i$aia " tetra$lorur de $ar on> 2 oala meil i :NO$au.e cu pro no$tic &oarte pro$t21. oala mil!on
Encefalo atia i coma 4au+a e!te con'i&erat e'$e!ul de amonia$/ %ercaptan i fali tran!mi"a$ori& Se#ne pre o eF letar ie( delir( $i%pto%e p$i.iatrice( a%ne,ie( ata7ie( &lappin !e une tre%or( in$ontinen/ o&tal%ople ie( $e%ne e7trapira%idale( con&u,ie. #oate ! nu ai( icter 'a$ &etor .epatic. Dia no!ticul e datele cliniceK EE;-ul arat unde lente, de %olta* ro)re!ului (olii3& ?n !emn (un entru cre!cut& Amoniemia ,recoltea+ fr )arou. poate fi util $n monitori+area e%iden"ierea recoce a encefalo atiei e!te inca acitatea de a ot com ara cu uurin", ut#n- du-!e
de!ena corect o !tea cu cinci col"uri ,a ra- xie con!truc"ional.& $ncercrile re etate !e a!tfel urmri e%olu"ia (olna%ului&
&ratamentG P 'la!ea+ (olna%ul $n

:;2M
o+i"ie de com& Trimite-i la ATI& 9olicit
a*utorul munui ex ert.
m Aten"ie cu #anip$larea !ecre"iilor i a ')n!el$i &aca !e !u! ectea+ o -e atit B6
2 N Tu <G #entru a a!#ira !+n*ele din !toma$ :&ari$e $are !+n*erea./ #IS@3. E!te ine ! #rote(e.i $ile aeriene $u unXtu endotra1eal. P Monitori+ea+ T'<K TAK SSGA -emoculturi& 4#ntrete u ilele@ diure,a@ lice%ia@ INR@ UTE@ T39@ aciem-l +ilnic&
^ Co%bate a!ravarea co#ei prin !#larea inte$tinului cu cli'#e c$ '$l*at de %a ne,iu. Trebuie ! ai( H !caune moi e +i ,i nu diaree.&
:;3;
m Admini!trea+ neomicin l)CB- 'O (acterii inte!tinale&
entru a reduce numrul de
B Con!ider 1emodiali. da$ de.&olt o !u#ra0n$r$are %olemic& P Admini!trea+ cimetidin neutru a men"ine pU-$l a$tric dL@ e34 2;;% OH. 4V)
A @entilea+ dac e!te ne%oie& Tratea+ orice infec" ie. Dia,epa% pen' tru convul$ii.
_ J Evita: $edativele( %edica%entele " meta(oli+are -e atic& Dac 'e
:;3:
"a$e re!tri$ie #rotei$/ admini!trea. de'tro. E09 I- pentru aport caloric
:;32
Dn#uficien$a 3e.atic
.;up VSh e#te nece!ar ! !e Ma-tri admini!tre+e proteine (#olicit a&utorul unui e7pert1( 8BN $ncercrile de a corecta ec-ili(rul acido-(a+ie ot fi duntoare& Ue#ora!iile ^ )ita%ina _ ,0 % O,i I) ti%p de !- ,ile.
B Trom(ocite , BIG. i
la!ma !au !#n)e, $n func"ie de nece!it"i&
Infec"iile !eceri '#n " aflam tt?i(io)ramti, #dmntetr!a! 4#/ tamicin Im)C>)CB- I' %etronida,o6 C00 #!UH - ]- (en+ii !UH fa toate I@ lent, du recoltare entru culturi& enicilin ,62
A$cita Trata%entul e$te de$cri$ la p L;D.
,033
Dn#uficien$a 3e.atic
5i o)iieemf# M!oar )licemia la fiecare ] -& Admini!trea+ )luco+a I@ ,dex 5G ). dac )licemia !cade !u( H nnnolC: Monitori+ea+ =_ pla$%atic.
Tran$p[a$$tii6 .epatic Trebuie con$iderat la rupurile cu pro no$tic pro$t B#arcate cu D %ai $u$1( (nain!e de a#ariia modi"i$rilor S<C ire&er!i ile2.
,034
Controlul &$rerii 'entru o anal)e+ic moderat cel mai (un e!te aracetamolul $n &o8ele nor%ale. ET*t AI<S dac e!te o!i(il, datorit ri!cului de -emora)ie ;I& Gpiaceele !unt a)en"i foarte uternici, $n! do+ele tre(uie ! fie mici i ! a"iale ,la *iecare ,2-24 . 6n loc de &iecare 4 .1L #+n c#nd !e cunoate reac"ia acientului&*iro3a E!en" Ar.itectura *icat$l$i e!te di!tru! $n mod ire%er!i(il de "i ro. i de nodulii de re*enerare ai .epatoci6elor.
Cau,e Idio atic ,dGT., alcool ,H5 T.,,& -e atit :9. Alte cau+eN -e atita
o !t-e atit B ,!au acti% , 51H.,
cronic
1emo$romato. , 5GU., (oala Mil!on , U11., !indromul Budd4-iari , B95., deficitul de al antitri !in ,o (oal rece!i% E auto+omal rar, a!o$iat cu e#*i8e#A al antitri !ina limitea+ efectele tri !inei& 8i%elul en+imei %alori normale 1&d-d&HV )C1. B5;& oate fi m!urat $n !#n)e E
Manife!tri clinice Sunt $ecundare in!u"i$ienei -e atice i -i erten!iunii

[[
ort ale& 'ot ! li !ea!c ,acea!ta de in+#nd de )radul de
co#pen'arem9 $au pacientul $e poate pre,enta ct& icter( erite% pal%ar( leuconic.ie(
$ontra$tar Du u3tren , B9B., )inecoma!tie i atrofie te!ticular ,meta(oli!mul e!tro)enilor e!te $ncetinit., -i ocrat$!m di)ital i !emne de encefalo atie cum ar fi fla m#inii care e$te am lificat de exten!ia ortai& 5i eraldo!teroni!mul la formarea in) tremor ,tremor uor al umnului.& <u tura %aricelor i -i o roteinemia meta(oli!mului
e!ofa)iene, ! lenome)alia i a!cita !u)erea+ -i erten!iune !ecundar contri(uie a!citei& Alterarea
:;3L
%itaminei D poate contri%$i la o$teo%alacie.
9 ider nae%i ,!telu"ele %a!culare.N 4on"in o arteriol central cu ramuri ca nite iciorue& Di! ar la %itro re!iune i !unt $n )eneral ,dar nu $ntotdeauna. limitate la +ona te)umentului al crui !#n)e %eno! e!te drenat de %ena ca% !u erioar&
-ioc.i%ia pla$%ei e!te %aria(ilN (iliru(inaT, A9JT, I8<[ ,!inte+a factorilor de coa)ulare/., )luco+a/, 8aBi( albu%inai].
Dia no$tic Se pune pe ba,a biop$iei .epatice. Solicita con!im"m#ntul acientului, i reali+ea+ urmtoarele anali+eN 7B4, trom(ocite, I8< i T75& A!i)ur )ru acientul tre(uie ! !tea e !an)uin i !#n)eC!er de re+er%& relun)it& Du (io !ie, entru H- ,H] fa $n entru artea drea t Bio !ia nu e!te indicat dac I8< e!te
at. i ! ai( 'e#nele vitale %onitori,ate /la &iecare $fert de or #neumo0ora' !au #ierderi de !+n*e ori tre(uie e%itat tim
$nce ut.& In .iua urmtoare %erific !emnele $are ar #utea !u*era il. Efortul fi+ic exa)erat entru un control de o ! tm#n& Aran*ea+
:;3D
n urmtoarele ! tm#ni&
Trata%ent Evit ,!au tratea+. factorii
reci itan"i ai in!uficien"ei
-e aticeN alcoolulK de!-idratareaK infec"iileK -emora)iile ;IK medicamentele -e atotoxice& Ofer !u limente nutriti%e da$ pacientul e$te %alnutrit /pl;B1.
Ascita: Examinea+ citolo)ie lic-idul de a!cit cau+e ,mali)nit"i, TB.& <ecomand o diet cu
entru a exclude alte u"in !are ,]G-BG
mmolC H] - dac are a!cit moderat !au !e%erK VG-1GG ##olJ24 / dac a!cita e!te minim. i cu re!tric"ie de fluide ,ellC+i.& @erific ?AE, creatinina Admini!trea+ la!matic, )reutatea ,+ilnic. i diure+a& 1GG m)CH] 'O, $n do+e #n la BGG m)CH] -& $ncearc ! o("ii ! ironolacton
cre!c#nde la fiecare H +ile
o reducere +ilnic $n )reutate de 1CHC>)C+i , entru a pre'
)aa tron n i ero JsPb m" Ciroza
:;3N
4emocromatoza #rimar veni $re#ia9. Pentr$ a o("ine a$ea!ta !2ar #utea ! ai ne&oie de furo!emid, #n la ,20 #!J24 *a P0. =ii atent la po'i%ilit)tea bipopoia$e%ie> C#rete diureti$ele da$ apar 'e#ne &e ence*alopatie. #ncefa'opatia: Ve8i pL;B. He#ora4ia .ariceior: Ve8i pBMD. PrurimL: 4ole!tiramin 4 !JS . GC/ admini!trat la = . du# $elelalte %edica%ente. Semne de pro(nostic ru: Ence&alopatieU .ipoalbu%ine%ie( NaU pla'#atic '$% ==0 %%oIOlT. Pemo$romato.a #rimar S'te o a"e$iune $u&icient de "re$&ent i trata ili> aa $ *+ndete2te i la a$e!t dia*no!ti$J E!en E$te o oal rece!i%-auto+omal& Re*larea a !or iei de "ier de
la ni%elul inte!tinului !u("ire e!te deficitar, ceea ce &$ce la !u ra$ncrcarea or!ani'#$l$i6 c$ &epo8itarea &e =e 6n "i$at/ $ord/ #an$rea! i -iofi+& ==- din #o#ulaia al !unt #urttori 1e0ero.i*oii ai *enei oala de"e$te/ lo$ali.at #e $romo.omul @/ !tr+n! a!o$iat $u PLA2A7N L2a "emei/ $are !unt #rote(ate #rin #ierderile men!truale de 6e/ recoceN *ati!a%ilitate6 ariral ie( artrit/ in!uficien" de utea. 6n #e&ie cb ,0 ani %ai t<r,iu dec<t la (r(a"i& Manife!tri )onadal, -e atome)alie& DUepatopatia cronic, dia etul i cardio%iopatia a#ar mai t+r.iu. <u uita de #i*mentarea $ara$teri!ti$ a pielii. In%e!ti)a"ii ?neori e'te foarte dificil de diferen"iat ,c-iar i du o (io !ie. 0ntre !u#ra0n$r$area rimar c$ 3e i cea !ecundar alcooli!mului 'a$ .e%oli,ei cronice. a o ana#ne. "oarte $ore$t i "ii atent la antecedentele &a%iliale. &<5: $unt &recvent nor#ale6 c-iar i n a"e#iunile e&idente. M!oar "ierul !eri$/ $a#a$itatea total de le*are a "ierului :!aturaie D8093> &eritina :D=000 p O:1. ]#oi reali.ea. o io#!ie 1e#ati$/ #entru a a#re$ia *radul de di!truc"ie ti!ular i concentra"ia de 7e ra ortat la )reutate ,hHT.& 4aut le+iuni i $n alte or)ane&
:;3H
Tratament mortalit"ii,
@ene!ec"ia dei
determin
reducere
im ortant
reducerea
!im tomelor
e!te
%aria(il&
@ene!ec"ia tre(uie re etat fierN acea!ta -e atice&
#n c#nd !e reali+ea+ un &e*icit de
oate ! nece!ite luni de tratament& ?rmrete 7e

&
la!matic, ca acitatea de le)are a "ierului i te$tele func"ionale (6@
q 4ontrolea+ familia :0n!oar &eritina1. m Aten"ie la formarea de -ematoame care ot re re+enta o com lica"ie im ortant& 2Ciro.a iliari #rimar >*0P? S'te o 4olan)iofae atit lent pro!re'iva non-!u urati%, $ara$teri.at #rin di!tra$ia canaliculelor %iliare intralobulare. Cau,a e!te ne$uno!$ut :#o!i il ai$toimun.& 9GT &in %olnavi $unt 5*e#eiA v)r'ta cu inciden" ma'i2 m4 IE ani. Mani"e!trile Manife!tri clinice %aNore: te*umentelor . olii !unt &aria ile. 0n unele $tudii( C0- din rurit, -e a$o! lenoxne)alie, cole!ta+ i)mentaret melani$ a #a$ienii nou dia*no!ti$ai nu au nici un 'i#pto#., :!$aune de$olorate i urinX -i ercrom.,
A'te'e: .ipocrati$% &i!ital6 xantoame, xantela!m, artral!ie &ati abili'
:;3M
tate( o!teo#oro.6 o'teo#alacie6 .ir$uti$%( 1i#erten!iune #ortai. Afec"iuni a'ociate Btipic locali8ate a nivel$l !lan&elor9 Afec"iuni tiroi&iene6 'in&ro# S?o ren B.n UGT., -i o!ecre"le Te'te :a de(ut (iliru(ina ancreatic, 'in&ro# CREST /pDN;1. la!matic e!te rareori cre!cut& =o'*ata8a ro)no!tic
alcalinT :0n! normal la =I93. AST #oate "i uor $re!$ut. ?io#!ia 1e#ati$ $on"irma dia*no!ti$ul ,)ranuloamele im lic un /&recvent A3) (un.& E<4' Bp49S9 ex4lude cole!ta+a extra-e atic& M!oar T4
4muno'o(ic: anticor ii antimitocondriaii !unt de i!ta"i Ia 95T din acien"i iar titruri de e!te 1NVG fac dia)no!ticul de 4B' foarte ot fi rareori )!i"i la per$oane nor%ale( $au la ro(a(il& A$eti anticor i I)MT2.
cei c$ afec"iuni tiroidiene ,i care au (io !ie -e atic normal.&
9tadiile (olii I Di!trac"ia duelurilor interlo(ulareK II 'roliferare duc- talaK III 7i(ro+K I@ 4iro+ franc&
Tratament E!te
ur !im tomatic , enicilamina nu e!te foarte
:;B;
util3, varicelor
iar $n
!teroi+ii ca+ de
nu
!unt
indica"i.
2aa
la
acien"ii de oate !au i
a!im to%atici nu trebuie reco%andat nici $n trata%ent. Se poate &ace $cleroterapia -i erten!iune ortai& A&#ini'trarea cole!tiramin ] !J<-,2 fa 'O a)r% o!teomalacia pruritul w diminu, ,care la!mafere+a nenro atia oate diminua trata#ent$l i de ca+ cu ruritul, $n! ultra%iolete xantoame
rin reducerea a !or iei de vita%in D& Da$ con!ider e!te In indicat entru
xantomatoa!.&
mala(!or("ie
tre(uie
admini!trat o diet !rac $n )r!imi ,re!tric"ia lor !e face i $n func"ie de tolerana indi%idual. $n! acea!ta $n!eamn c tre(uie ! admini!tre+i !u limentar %ita#ine lipo$olubile: vita%ina D /B tablete de ,0 GGG unit"i fiecare. entru o!teomalaeie& Admini!trea+ de a!emenea %it A 1GG GGG unit"iClun IM i %itamina = 1G m)Clun& Dac e!te nece!ar o diet !rac in )r!imi atunci tre(uie recomandate i !u limente de -idrocar(onate i tri- )liceride cu lan" mediu entru a men"ine !au crete a ortul ener)etic&
9-a $ncercat admini!trarea de a+atio rin cu oarecare $ucce$3& Tran! lantul -e atic ofer re+ultate $ncura*atoare at#t !u( a! ectul lon)e%it"ii c#t i !u( a! ectul calit"ii %ie"ii3.
#ro no$tic $n ca+ul unor afec"iuni !e%ere e%olu"ia e!te fatal $n 5-U ani&
:;B:
_ : D Tri!er :MH2 B%$ i _CJS @Ae -lc=$on :MHL "#$% 3:2 :;::
N 3iala4$oe :MHN B%$ ii HDN
:;B2
.4iro+a (iliar rimar ,4B'. 8eo ia+iile $ ficatul 8u de u"ine ori un cancer !e de i!tea+ la ni%elul ficatului u"in
!u( forma unor meta!ta+e& Ace!tea !unt nodulare i !e a!ocia+ frec%ent cu caexie& Icterul franc e!te mult #ai frec%ent&
>ocali,area rimar Prba$i Sto#ac Glm+n. :olon 1ter carcino i&e
@emei Cancererare* S)n Colon Sto#ac Pancrea' Le$ce#ie Li#*o# T$#ori
Dia*no!ti$ul di"erenial al *icat$l$i uodular Meta!ta.ele !unt de de#arte $ea mai "re$&ent $au.. Alte $au.e4 $iro. :"i$atul e!te 0n *eneral mi$orat3/ *ome !i"iliti$e/ $1i!turi/ a $e!e/ tumori #rimar e. Ulti%ele 4 $unt rare 6n 1_. Carcino%ul .epatocelular e!te o $au.a ma(or de $an$er 6n A*rica6 A'ia &e S$& S't6 TaiAan( ha#onia/ Gre$ia i Italia. In%e!ti)a"ii O ec-o)raf$e (ine fcut e!te cel mai (un te!t
:;B3
entru a &eter#ina ca$8a $nor le8i$ni *ocale /e#ati$e. S$inti*ra"ia are o re.oluie ne!ati!"$0oare1 4T e!te de a!emenea util&
9e-iuni'e chistice: ;#ndete-te la un c-i!t con)enital de ficat, la un ficat olic-i!tic, !au la un c-i!t -idatic , H]V.& Dac acientul e!te !e tic ,are "e r i GA`3 $on!ider po$ibilitatea unui abce$ pio enic $au a%oe' %ian.
9e-iuni'e so'ide: !u! ectea+ o mali)nitate& Dac e!te confirmat rin ec-o alte te!te !unt $n )eneral inutile, deoarece (oala e!te, $ntr-un !tadiu mult tratat& Altfel, rea a%an!at ot entru a mai cu utea fi o <JT, in%e!ti)a"iile continua
mamo)rafie, endo!co ie di)e!ti% !u erioar i inferioar, i !cinti)rame o!oa!e entru a de i!ta tumora rimara&
:;BB
Dac le+iunea e!te o meta!ta+ i+olat ia $n con!iderare i re+ec"ia ei& Dac nu !e indicat entru a ot identi&ica %eta$ta,e( an!io!ra*ia poate *i un 1eman*iom. La#aro!$o#ia i e'$lude
la#arotomia #ot "i utile 0n identi"i$area le,iunilor .epatice nodulare.
f^;ac
pacientul
e#te
#tadiul
terminal
al
bolii
nu
recomanda toate ace#te te#te" Sunt inuti'e) j Carcino%ul .epatocelular pri%ar Dnciden$* 1 milion de dece!eCan& $n toat lumea& Cau-e: -e atita cu %iru! B ,$n VGT., ciro+a ,coexi!tent de ] ori&2 $n 5GT., afla toxin& ?tili+area anticonce "ionalelor !teroidice entru hV ani mrete ri!cul
Simptome: Durere $n -i ocondrul dre tK !l(iciune )eneral i ierdere $n )reutate&
:;BL
Semne: 5e atome)alie ,dur, cu -ruit arterial.K a!citK icterK !emne de ciro+& 5emora)iile intra eri tone ale rare& ot fi de%a!tatoare& 5i o)licemia i femini+area !unt modificri
&este: E(T " /e#i&ia*ra!# &rept ri&icatA .#eta'ta8e p$l#onare. 9cinti)rafiile cu tec-netiu, ec-o)rafia i 4T !unt utile frec%ent T& entru dia)no!tic i la!matic e!te entru )-idarea unei (io !ii, a-feto roteina
Gas tm.en *emio$ie> Neopla,iile i ficatul Tra!a#en!"l 'epa!o#"("L C.e?noterapia( radiotera#ia iq tran!#lantul nu au dat re.ultate 0n$ura(atoare/ Re.a$ia $1irur*i$al a tumorilor F7$m (n diametru o"er o !u#ra&ieuire de ES9 ,!u ra%ie"uirea #e&ie la 3 ani e'te &e ,3-93. Pro4nos!i $ #oartea '$rvine .n &ec$r' &e E l$ni6 6
:;BD
2re/enie: $tili8area $n$i vaccin anti--e atit B /pL:21
:;BN
5e atita cronic
.5e atita cronic #er!i!tent e!0e o rea$ie in&la%atorie $are #er!i!t #entru dD:uni. E!te eni*n i !eC%indec& Anatomo-pato'o(ic: fi(ro+ ortal, $n! fr Q iecemealS !au Q(rid)in)Q necro!i!&
Cau-e: -e atita %iral, alcoolul, i,onia,ida( %etildopa( ei6oto7icele.
Semne:
oate !a ai( antecedente, de -ea tit acut& 7icatul poate
fi mrit i !en!i(il& 9emnele de -e ato atie cronic !unt a(!ente& Tes!e$ tran!amina+a !eric T de 5-1G ori, I); !unt normale& Bio !ie -e atic acti%& entru a exclude -e atita cronic
5e atita cronic acti% ,54A. e!te o afec"iune lent care oate duce la `ciro+& Exi!t H ti uriN
ro)re!i%,
,04;
5e atita cronic
HCA l"poi*a ,frec%ent la *e#ei tinere1. ANS po,itiv. !G puternic cre$cute.
&ipu' B *e HCA Cau,e: alcool( .e atit 4, -e atit B - $n ! ecial $n ca+ de X!u rainfec"ie cu %iru! -e atitic D ,anti)ene delta !au I)M an$i-delta
pre8ente .n 'er9 6 .n 'pecial la cei care *ac a%$8 &e #e&ica#ente V. Apro7i%ativ 30- din urttorii de /epatita - a$ U:A6 iar #ortalitatea lor e$te de ot a are dac &i'par
2C-C0-. E%olu"ia e!te %aria(ila, i remi!iunile
din $er A 9-e i a ar $n !c-im( anticor ii anti-5Be& Exi!t o !tr#n! le*tur $ntre cancerul de ficat i infec"ia cu @5B&
3
-natomie patologic* Qpiece%ealZ necro'i' e'te proce'$l cel %ai i#portant i tre(uie recuno!cut ,-e atocite di!tru!e da interfa"a dintre arenc-im i "e!utul
2
con*uncti%,
alturi
de
infiltrate
cu
2. T/o#p'on ,9;C -"i i ,<43

3 T S8a?i ,992 BMJ i ,9<.
R Doll ,9;< -"2 i ,3CC Y ,3C7
,049
5e atita cronic
la!mocite i limfocite.& Alte caracteri!ticiN fi(ro+ i Q(rid)in)Q necro!i! B.ntre %ena central i -e atit a$ut !au ciro+& eriferie. cu !au fr modificri de
Mani5e+tri c$inice ,%aria(ile.N icter, e ui+are, !telu"e %a!culare, /epato- $pleno%e alie. 9CA oate fi de i!tat& accidental, de exem lu la $ei $are donea. !+n*e. 9CA lu#oid !e #oate #re.enta $u ra$.'uri( mani"e!tri cu!-in)oide, artro atie i u&eit.
&ratament :#entru #a$ienii A 9-$ ne!ativi94 #redni$olon 30 % O2B 1 GC #entru = !#tm+n/ redu! a#oi la =0220 m*U2I 1 #entru t urmtoarele @ luni. Da$ la re#etarea io#!iei !e $on!tat remi!iune/ #oi ! o#reti tre#tat cura de !teroi.i. Da$a nu !unt !emne de remi!iune $on!ider adu )area de a+atio rin 5G m)CH] - 'O& @erific T75 lunar B.n' nu uita $ ni%elul tran!amina+elor nu reflect .ntot&ea$na radul de activitate a bolii1 d
2
. Eepa$'$l la pat n$ e'te o%li!atori$. Sa evite a$pirina i al$oolul3. =or#ele
moderate nu nece!it !teroi+i2. La #a$ienii A*P?! #o.iti&i tratamentul $u !teroi.i nu e'te in&icat .n *a8a &e replicare %iral B&eci c)n& A 9-$ e'te pre8ent9. Tnter&eronu[ $om inat $u a$i$lo&ir #oate redu$e re#li$area &iral i e!te te!tat 0n pre,ent.B Gre&enia :1e#atitei B, a ciro+ei a!ociate cu -e atit B, a -e atitei ,0C0
5e atita cronic
cronice i a neo la,iei .epatice1. Admini!trea. %accin anti--e atit B ,En)erix BeD. Do+N lini in &eltoi&6 repetat la , lun i la @ lunik/te copii4 ;(L%l 7 3 6n partea anterola6eral< a coap$ei1. Indicaii: ori 6ntrea a popu'
Hmiment&ml&gle 5e atita cronic la(le fre$omandarea CMS3 !au #o#ulaia " ri'c4 per'onal$l 'anitar Bincl$'iv
#e&icii &e &a%ilie1( #e&icii 'to#atolo!i6 .o%o$e7ualii( cei care *ac e'n! ele &ro!$ri I)( #a$ienii $u 1emediali. i #artenerii $e7uali #urttori de A* 1e#ati$ e. Ga$ienii imunocom romii pot avea nevoie &e &o8e '$pli#entare de vaccin. 8I: ori$e in"e$ie "e ril. Grodu$ia de anti$or#i #oate "i &eri"i$at du# o lun de la ultima do.. <i&elul A$ !$ade tre#tat 6n tim#/ i &a$$inarea tre uie re#etat du# 72E ani. <ot4 #rote$ia 0n$e#e a ia du# @ !#tm+ni de la #rima do./ aa $ &a$$inul nu e!te indi$at da$ #a$ientul a "o!t e'#u! re$ent la &iru!. Gentru a!t"el de #er!oane tratamentul de ele$ie e!te $u i%uno lobuline 'peci*ice an$i-e a$it B$ da$ n$ a$ *o't imuni+a"i anterior ex unerii& Colita ul$eratie :CU3 QSu!#e$tea. o 4? la %ai %ult de N 8ile. E!en CU e!te o afec"iune in*la#ato*ie idio atic, re$urent/ a inte$tinului *ro!/ $are a"e$tea. 0ntotdeauna rectul. E'$e#t+nd re*iunea tro#i$al e!te $ea mai "re$&ent $au.a de diaree !an*uinolent/ Si%pto%e S+n*e i mu$o! #R c$ un !caun (ine format !u)erea+ c oala e!te limitat numai la re$t> da$ !e a!o$ia. $u diaree !u!#e$tea. ,0C, acien"i cu diaree !an)uinolent care durea.
5e atita cronic
o a"e$tare mult mai e'tin!. Alte $ara$teri!ti$i4 6e r :CU !e #oate #re.enta $a o Durere a dominal #ire'ie de $au. ne$uno!$ut3 1lcere a*.oa'e Pier&ere .n !re$tate Con!ti#aie
Iminena de de"e$aie cu in$ontinen
Semite :de oal e3tin!T a$ti&3 Cae'ie $u "e r D=2 !$auneU.i> &i'ten'ie GI PFo&er#a !an!reno'$# Bp<;79 Artrit> irit SrF./e#a no&o'$# Bp<;<9
>ia!no'tic Si(moidoscopia$ Mu$oa! roie/ $u ero.iuni> mu$oa!a !+n*erea. a contact$l c$ en&o'cop$lA p'e$&opolipi in*la#atoriA $lcere &i'crete *oarte rare B'pre &eo'e%ire &e :ro/n9. Biopsia: In"iltrat in"lamator> ul$ere 0n mu$oa!> a $e!e. ?9 abdominal* #oate arta dilatarea $olonului :p #er"oraie3. Clis#a bar(!aia$ Pier&erea 1au!trailor/ di!tra$ii ale mu$oa!ei i !$urtarea $olonului !unt modi"i$rile $roni$e $ara$teri!ti$e. Semne de ileit terminal. QE'$lude2 amoe ia.a #rin e'amen $o#rolo*i$ i 'erolo!ic. Trata#ent BEe!i# &e C 8ile9 # Internea. #a$ientul> !oli$it a(utorai $n$i 'peciali't.
+
<imi$ #e *ur. Montea. o linie I) Bc$ , litr$ de !oluie !alin 0/S9 j
2 litri de de'tro.2!oiuie !alinU2I1/ 21 20##ol_hUl 2!au mai #uin Ia tr+ni3. 0 Aran(ea. ! i !e "a$4 =B:6 1YS6 !r$p 'an!$in :re.er&2i 22@ uniti de !+n!e96 E( a%&o#inale 'i#ple. x <otea. ,0C2 *ra"i$ul #entru T'<, TA, circumferin"a a%&o#en$l$i6
5e atita cronic
frec%en"a i caracterul !caunului&
] 9idrocorli,on :;;% OD. I- #lu! 0n$ dou cli$%eO,i cu acetat &e .idrocorti,on B,2C#!A 7C0- va *i a%'or%it 6n $ir$ulaia !i!temi$9. Se reduce &o8a du o ! tm#n, $n func"ie de r! un!&
E'amen $lini$ de dou ori #e .i> in"ormea. $1irur*ii a!u#ra
e&oluiei pacientului. S Con!ider nece!itatea nutri"iei J@& Admini!trea. vita%ine I" /pDH21. 7 Indica"ii entru colectomieN deteriorarea colitei du C ,ile@ dilatarea
,to'i$R a $olonului :me*a$olon3> #er"oraie. ,To'i$R 0n!eamn $ !tarea acientului !e $nrut"ete& Mortalitatea po'.-operatorie e$te &e 2-7-.
,0C3
La #a$ienii mai #uin *ra&i/ !e #ot admini!tra !teroi.i GC !au GR/ E&it a&#ini'trarea &e antidiareice: pot *avori8a &ilatarea colonelei.\ 4!stroenterolo$ie Colita ulcerati"a B:19 Men"inerea remi!iunii 9ulfa!ala+ina e!te o !ulfa iridina ,an a)ent tran! ortor. 2 acid C a%ino 'alicilic ,com u!ul acti%.& O do+a de 1 )C1H - 'O reduce rata recderilor cu B5T& E9N ra!-, infertilitate& Me'aia8ina /nu%ai acidul / amino !alicilic. $n do+ de ]GGVGG m)CV- 'O e!te la *el de eficient i e!te li !it de efectele !ecundare rodu!e de !ulfonamid&
9emne de
ro)no!tic ru E%olu"ie !e%er
recoceK^ (oal extin!&
A!ocia"ii
4u
!acroileita,
! o-dilita
an>ilo oietic,
colan)ita,
-e atita, amiloido+, carcinomul colonie ,al crui ri!c de inde de durata i extinderea 4?K ri!cul )eneral de cancer e!te de 11T du HB de ani de (oal.&
9u ra%e)-ere 4olono!co ia i (i o!iile multi le !unt
referate
!i)- moido!co iei& $n ca,ul de#i!trii unei di! la+ii minime, ace!tea
I Cir$ner :MH2 NEJM 3;D NNL( H3N
Lan e( Ed :M3D ii :MN
tre(uie re etate o dat la 1-H ani ,!au mai frec%ent dac e!te un )rad mai mare de di! la+ie.&
Tratament c-irur)ical 'roctocolectomie i ileo!tomie, !au ana!tomo+ ileoanala&
I Cir$ner :MH2 NEJM 3;D NNL( H3N
Lan e( Ed :M3D ii :MN
8utri"ie 4a i entru %oala :roi# /pL:D1.Doala Cro8n E!te o afec"iune inflamatorie cronic care oate afecta orice arte a inte!tinului, $n ! ecial ileonul terminal, colonul i re)iunea anore$talN Determin ulcere, fi!tule i )ranuloame& Inflama"ia e!te locali+at, cu microero+iuni, ulcere liniare, a)re)ate li#*ol&e. i infiltrate cu neutrofile& 9 re deo!e(ire de colita uicerati%, aici $ntrea)a )ro!ime a %or(a de o -i erreac $i %i t ate imun din inte$tinului la di&eri anti eniU. eretelui inte!tinal artea inte!tinului e!te afectat_ 4u+a e!te necuno!cut, $n! !e crede c ar fi ,acti%itate limfoci$ar T. $om inat $u o &ulnera ilitate e'$e!i& a
Manife!tri clinice 7e(r, &iaree6 cram e a(dominale, o(!truc"ie ;I !u(acut, ierdere $n )reutate, !to area creterii la co ii& u"in "re$&ente #a$ientul are mai de! "e r i erianale ,a(ce!e i fi!tule. ca%itatea (ucal, cor+i Afectarea rectului i !+n*erarea re$tal !unt mai de$+t 0n $olita ui$erati&/ 20n !$1im dureri a dominale. Le.iunile anale i ,te)ument, articula"ii, e i)lota,
!unt caracteri!tice& E!te #o!i il i a"e$tarea altor or)ane %ocale.& Dia)no!ticul &i*erenial 0ntre CU i ;0- &in acien"i& oala Cro.n e'te po'i%il la
:;LD
"ali ni,are 3actori care predi$pun la cancer de colon i inte$tin !u ire4 ,du o era"ie.& 'oate a are i un i#*o# al colonului.
oala
de lun* durata :=E220 de ani3> o(!truc"ie GI $roni$> an!e oar(e
E7a%ene] baritate Rele& !teno.ele/ ul$eraiile/ !u#ra"aa UU6n pavaL cu #iatr $u i$, a %ucoa$ei. TCaui un po$ibil carcino% a!o$iat. <ot4 o <J a(dominal !im#l de un calitate poate eli%ina nece$itatea unui e7a%en baritai 'care $neori e$te periculo$.
Tratament Medicamentele !unt aceleai cu cele *olo'ite $n 4?& $n (oala 4ro-n $n! !unt mai modifica u"in eficiente& 'redni!olonul otri%it entru $nce utul reduce !im tomele, $n! nu exi!t e%iden"e c !teroi+ii ar ro)no!ticul& O do+ trata%entului e$te 2;'3; % O,i #O. 6n ca,ul
:;LN
locali+rii rectale !e
ot in&ica cli'#e cu acetat &e /i&rocorti8on ,2C#!J,2-
24/ PE6 ti#p &e ,-2 ! tm#ni, i apoi c<te $na la dou .ile. "etronida,olul 400#!J,2/ #O poate &i indicat la cei cu a&ectare #erianal $au colonic c,are nu r! und la corticoi8i ,!-ar utea ! ac"ione+e rin reducerea 0n$r$rii anti*eni$e din inte$tin1( 0n! trebuie ad%ini$trat 6n c$re de ed luni datorit ri!cului de neuro atie 2& A+atio rina ,Hm)C>)C+i 'O. !teroi+i la oate fi util cu entru reducerea do+elor de cronice ,E9N !u re!ie acien"ii !im tome
medular.& 'oate fi $ncercat i !ulfa!ala+ina, $n! nu are efect $n locali+rile ileale3 i nu are nici un rol $n terapia &e men"inere& Dac mala(!or("ia !rurilor (iliare determin diaree, indic cole!tiraxnin ]-V)CV'O& Antidiareicele tre(uie o rite dac a ar !im tome de o(!truc"ie& Dac (oala rm#ne acti%, $n ciuda unui tratament inten!i%, !olicita a*utorul unui ex ert& 4u re+ultate (une, au fo!t $ncercate do+ele #ici de ciclo$porin ,H,5-]m)C>)C1H- 'O folo!ite entru d luni. -nu induc nefro atieB $n mod frec%ent& /-Medicamentele nu tre(uie entruX a am#na tratamentul c-irur)ical acolo unde ace!ta e!te indicat ,$n ca+ de o(!truc"ie, fi!tule !au a(ce!e.&
- ,Gas!roen!erolo4ieA Doala Cro8n Sarelaa i

:;LH
oala Cro.n E!te #ermi! ad%ini$trarea de !teroi.i i
!uifa!ala+in& E&it %etronida,olul i a,atioprina2. <utriia 0n$ura(ea. o diet e$1ili rat la ma(oritatea #a$ienilor>/ $u e&itarea ali%entelor $are 0i "a$ ru. Da$ are !teatoree admini!trea+ o diet !ra$ 0n/*r!imi Da$ nu tolerea. lacto+a, caut ! eli%ini ace$t co%p$' din elementar, diet& 4#nd (oala e!te acti%, o diet e tidic, poate
*i util. Con!ider nutriia #arenteral total numai $+nd $alea enteral nu mai Trata#ent$l oate fi folo!it , l GB.& Re,ec"ie inte!tinal> re+ec"ia !teno.elor.
c.irur ical
C1irur*ia nu e!te $urati& :!#re deo!e ire de CU3. S$o#ul ei e!teqde a redu$e !im#tomele. !indromul colonului irita*il >S*S? E!en Diaree intermitent/ $oli$ a dominal care diminua dup defeca$ie& i. %e6eori$% ' datorit alterrii motilit"ii inte'tinale. S'te o oal a ne*ati&elor4 nu are o de"iniie unaninracce tatK nu are modi"i$ri or!aniceA n$ are $n te't pentr$ &ia!no'tic Bi&enti*icarea %olii 'e *ace prin e'$luderea altor a"e$iuni3 2 i nu are remediu. Cel Q%ai po8itiv2 l$cr$4 94I e!te cel mai frec%ent dia)no!tic $n con!ulta"iile ;I& hHGT din o ula"ia )eneral %a *i afectat la un #o#ent dat ,norocul entru no!tru e!te c nu to"i !imt ne%oia !a %ad un doctor !im tome de 94I.& <a ortul femeiN (r(a"i 1l,dV.
G Sae*oar NEJM ,990 32, ;94 X7 J Elio&e' ,9;< Pres ribersM 2< L 3 Dr"4 T'er B"l ,9;< 24 ,3.
BrFn'?ov ,9;9 NEJM 32, ;4C.
:;LM
#acientul tipic e!te un adult, cu durere a(dominal intermitent, ameliorat de defeca"ie, cu di!ten!ie a(dominal i cu !caune mai frec%ente i mai moi $n defeca"ia oate ! fie u!eele dureroa!e ,ace!tea erce ut mucu! ca fiind ot alterna cu con!ti a"ie.i:& Manife!tri mai ,Qin!ati!fac"ie rectalQ.K rectal& u"in ! ecificeN incom let !unt
9im tomele
cronice, a!ociate cu remi!iuni i recderi \ fa%ori+ate d\ !tre!, intoxica"ie alimentar !au modificri $n flora inte!tinal rodu!e / anti(iotice&
Cau,e 7actorii
!i-olo)ici !unt con!idera_ Qoarte im ortan"iK oate fi
recent au fo!t im licate i intoleran"ele alimentare& 9
arte dintr\o afec"iune mai )enerali+at a mu!culaturii netede ! t a !i!temului ner%o! %e)etati% deoarece !e a!ocia+ cu irita(ilitatea detrt orului, a!tm, mi)ren i eritem:. u!ee de
Dia)no!tic
:;D;
diferen"ial
4u
cancerul
de
colonK
afec"iuni
inte!tinale inflamatorii&
Te!te 8u exi!t te!te de rutin
rin care ! !e
oat confirma
dia)no!ticul& 'rin radiotelemetrie !e
ot demon!tra tul(urri
de motili$ate ,$n $ntre) tu(ul di)e!ti% -arat c (oala nu !e limitea+ numai la ni%elul colonului.& E!te (ine ! faci o !i)moido!co ie, 6?C/ -SP/ i te$te $nainte de a entru -emora)ii oculte er!oanele $n %#r!t, colono!co ie a cu une ace!t dia)no!tic& O cli!m (aritat cu du(lu
contra!t nu e!te nece!ar dec#t la te!te (io !ii Be3a#ene (aritate, multi le, te!te (io !ie de
entru a exclude un cancer. 1nii doctori recomand foarte multe *e*unal, %i+uali+are ancrea!ului,
coleci!to)rame, culturi din a! iratul *e*unai, i din fecale, e!timarea a ei i a )r!imilor din fecale, te!te de toleran" la lactulo+, i laparoto%ie1. 4n realitate $n! toate ace!tea 'un rareori nece$are.
Trata%ent $ncura*ea+ (olna%ul, ex lic-i de! re ce e!te %or(a i !u limentea+-i &ieta cu fi(re& Dac !u! ecte+i o intoleran" alimentar, !u#ra&e*1ea. atent dieta& <e+ultatele !unt $n )eneral ne!ati!fctoare i acea!ta 1d5m)CV- 'O ac ,cu ac"iune ,15m)CV- ac i 3;% dia,epa% 2'L% OH. #O.
:;D:
oate duce la $ncercarea
altor tratamente cu %aloare ne!i)ur, cum ar fi me(e%erin e muc-iul neted.K anticoro antelina liner)ice cum ar fi diciclomin ,1Gm)CV- ac. i
la culcare1( precu% i tran$1ili.ante cu% ar &i
#ro no$tic h5GT %or continua ! ai( !im tome du 5 ani
:;D2
&4!stroentemiti$f&i Si+dro5(- )o-o+(-(i iri.a6i- >S*I? *ar)4+o5(-Fde 2a+)rea, Carcinomul de pancreas :ontri%$ie c$ ,-2- la total$l eancerelor. in$idena e!te 0n $retere :mai mult 0n Ameri$a de$+t 0n Ui3. 6a$tori de ri!$> "umatul 2 i #o!i il dia etul. <u e'i!t e&idene ea #an$reatita a$ut !au $roni$ a' re#re.enta "a$tori de ri'c. Anato%ie atolo)ic BGT din tumori !e locali+ea+ Ia ca ul !u ra%ie"uie!c !uficient de (ine nor- " oatedetermina ancreatit& an-
crea!ului, =E9 0n $oad/ iar 2E9 la ni&elul a%pulei. n !eneral6 cel$lele p entru a men"ine o , !tare de ancreatic &mo)licemie&O(!truc"iadoctului
Manife!tri clinice Durere a(dominal ,mai accentuat $n tim ul no "ii, cu iradiere .n $pate1@ pierdere 6n reutate@ di$pep$ie@ prurit. Semne: caexie, fe(ra,? icter i o %e+icul (iliar mrit ,!u)er#nd calculi, 0n! amintete-"i le)ea lui 4our%oi!ierN dac la un pacient cu icter nedurero#, vezicula biliar e#te palpabil, atunci cauza nu e#te calculul E ex lica"ia con!t#nd $n fa tul c un calcul determin o reac"ie fi(rotic la ni%elul %e+iculei care $m iedic di!ten!ia.& 5e atome)alia a are datorit e o(!truc"iei (iliare !au meta!ta+elor& Trom(ofle(iti! mi)ran! ,la 1GT &in
:;D3
oate a
acien"i. i endocardit
ot fi cau+e de exn(oli!m&
Te$te Ec.o ra&ie@ CT@ ERC# /pBMH1@ biop$ie cu ac &in $ub control ec.o $au CT.
Trata%ent 8umai la 1dT din M-i di!tal -]ancreatectomie
acien"i !e ar"ial.&
oate efectua o era"ia
le ,)a!trectomie #arial '& coleci$tecto%ie B' coledocoto%ie
9u ra%ie"uire "ortalitatea operatorie e$te de 2;K. De$eori tot ce !e face e!te un tratament c-irur)ical aleati%
oate
entru a ocoli
!teno+a i a eli#ina o(!truc"ia& Su#ra&ieuirea medie du# a!t"el de o#eraii e!te de H] ! tm#ni ,fr trata#ent 9 ! tm#niK du o era"ia M-i le ]G de ! tm#ni.&
0umorile )ar)i+oide Ace'te tu%ori i au ori!inea .n cel$lele ar enta&ile i !e lo$ali.ea. "re$&ent la ni&elul apendicelui /2LK1( ileonului !au 0n ori$are alt #arte a tra$tului GI :rareori i 0n &e.i$ula iliar/ ron1ii !au *onade3. U 'toio!le T$#orile '$nt locali8ate .n !u(mucoa! i uneori :rar3 determina ul$ere. Sunt *ru#uri mi$i de $elule e#iteliale $u oten"ial #ali!n. ;0&in tu%orile #ari /cu &ia#etr$l D2 $m3 determin meta!ta.e :0n "i$at3. Se%ne 0naintea a#ariiei meta!ta.elor/ !im#tomatolo*ia #oate ! "ie "oarte redu!. Tumorile #ot #rodu$e4 a#endi$it/ inva inare inte!tinal/ o !tru$ie GI i 0n E9 din $a.uri !indrom $ar$inoid. Sindromul $ar$inoid A#are numai da$ !unt meta!ta.e 0n "i$at. Se mani"e!t #rin4 eritem :du# al$ool/ $a"ea/ di&er!e medi$amente i alimente3/ diaree/ edem #ulmonar !au a!tm/ a!o$iat $u in!u"i$iena tricu$pi' diana !au !teno. unor mediatori ro!$a)$andine, >inine i$lmonar -determinate de eli(erarea activi BC '.idro7i'tripta%in, ot i oli e ti&e9. Eareori5ace!tea *ar#acolo!ic
determina manife!tri adi"ionale
recum !indrom& 4u!(in)&
Pela!ra /ve,i #ai ?o$1 #oate a#are datorit "a#tului $ tumora $on!um 6ripto&an( care e$te precur$orul nicotina%idei. Sunt B tipuri de erite%: : Erite% paro7i$tic@ 2 Telan iecta,ii cu un erite% violaceu@ 3 Erite% prelun it( de e7e%plu pentru 4;/ ,!u)erea+ carcinoid (ronic.K ] 'ete al(e i roii ,!u)erea+ carcinoid )a!tric.& ete
:;DL
>ia!no'tic Se
une la de i!tarea unei excre"ii mai mari de ,C#! de
acid .idro7i'indolace6ic .n urina din H]-& 'entru locali+area tumorii oate ! fie ne%oie de 4T !au la arotomie& O $n)-i"itur de I-i!>3 oate a*uta la unerea dia)no!ticului ,deoarece induce a ari"ia erite%ului1.
Tratament Exci+ia c-irur)ical e!te curati%& Dac are i meta!ta+e ,@e+i *icat$l9 trata%entul poate &i doar paleativ( pri. evitarea &actorilor preci itan"i& Meti'er!i&$l H m)CV - 'O (loc-ea+ 5-5T iar ci ro-e tadina 4 #!UH / 'O o rete diareea. 3eno7iben,a%ina 20-200 #!J24 . #O !e indi$ #entru eritem. Alte #ro$eduri4 enu$leerea meta!ta.elor 1e#ati$e> ii2 *atura arterei 1e#ati$e/ em oli.are/ in(e$ia de E "luoroura$il>
Gro*no!ti$ Su#ra&ieuirea medie e$re &e C-; ani $aii de 7H de luni da$ $unt pre,ente de?a %eta$ta,ele.
0oii de nutriie !#e$i"i$e Seorbutul E!te datorat a !enei vita%inei C din alimentaie/ *]G#te un
pacient #rac, e#te o femeie n#rcinat ( #au urmeaz o diet ciudat+ Semne*
:.
A atie, manorexie, cae7ie.
2.
Gin*i&0"/ 0i $ad dinii i are o re!#iraie ur+t miro!itoare
:1alito!i!3.
3.
S+n*erea. de Ia ni&elul *in*iilor/ na!ului/ foliculilor
iloi,
articula"iilor, %e+icii urinare, tu(ului &i!e'tiv.
O.':
.4) 0umorile carcinoide 0oii de nutri"ie ! ecifice
Dia(nostic: nu e'i!t ni$i un te!t !ati!"$tor. 8A( aci&$l a$corbic !unt !$.ute. &ratament: #o&i*icarea &ietei6 aci& a'cor%ic 2L;% O2B. P06 ?oala ?eri2 eri Ga$ientul !e. #re.int $u in!u"i$ien $ardia$ $u.
:;DN
ede%e !enerali8ate /-eri'beri u%ed1 $au cu neuropatii /-eri'beri u$cat1 toate datorit a(!en"ei vita#inei B4i /tia%ina1 din alimentaie. Gentru tratament i te!te %e+i encefalo atia Mernic>e , U11.&
#ela ra A#are datorit li#!ei a$idului nicotinic. Se a!o$ia. de o i$ei i $u alte de"i$ite nutriionale. Triada $la!i$ e!te re#re.entat de24 dia2 ree/ demen", dermatit& Alte !emneN neuro aiie, de re!ie, tremor, ri)iditate, ataxie, con%ul!ii& 'ela)ra oate a are i $n cadrul !indromului carc( noid. &ratament: edu$aie alimentar/ ree$1ili rare ele$troliti$/ nico' tinamid L;; % O2B . #O. Jeroftalmia A are datorit deficitului de %itamin A i e!te o cau+ #aLora de or%ire 6n re iunea tro#i$al. 4on*uncti%a !e u!uc i apar ete o%ale !au triun)-iulare , etele Bitot.& 4orneea de%ine o ale!ecent i moale ,>eratomalacie.& Tra!a#en!$ o diet ec-ili(rat, %itamina A ,retinol. 2C.0001J24 / P0.
:at-3ri!mul E!te o
arali+ie ! a!tic acut care a are la ea i e!te daior^^ unei toxine e
con!umatorii de lat-3re!
care ace!ta o con"ine& 8u exi!t un tratament !ati!fac
7a%l!mul 9e caract/ &&+# rintr-o -emoli+ (ru!c i !e%er care a are la er!oanele cu un anumit ti de deficit de ;B'D atunci c#nd mn#nc fa!ole ,din ti ul Qfa%aQ. !au in-alea+ olenul ace!tora
:;DM
Mala(!or("la )a!trointe!tinal
&Mani5e+tri c$inice1 >iareeA pier&ere .n !re$tateA 'ca$ne $6eatoreice. Se%ne datorate diver$elor de&icite: ane%ie B=e5? B=24- &ola6ulc1( !+n*erri 1yit edeme :#ro te in eleI23. Cele mai "re$&ente $au.e de 0n al a !or ie .n 1_ '$nt oala $elia$/ oala Cro1n i #an$reatita $roni$/ Mala0r!orlTito. datorit mu$oa!ei ?oala $elia$ :&e.i mai (o!3. Sprue tropica': atrofia %ilo+it"ilor i mala(!or("ia *r!imilor i %itaminelor& A#are 0n Crientul 0nde#rtat i Mi(lo$iu/ 0n Caraibe( 0n! nu i 6n A*rica. :a$8e4 nec$no'c$te. Poate *i $til $n trata#ent c$ tetraciclin 2E0m*U@1 'O i acid folie ,C % O2B . #O. A'te cau-e: (oala 4ro-n, amiloido+, (oala M-i le , U11.&
4au+e i$$traluminale ,non-!tructuraleK cu (io !ie ne)ati%.&
Tran:i! in!es!inal a elera!$ Ga'trecto#ieA po'tva!oto#ieA a$tro?e' ?uno$to%ie. Dnfec$ii* ,070 ;iardio+aK (otriocefalo+a ,mala(!or("ie de B :2.K
an>ilo!tomi- a+K 'tron!iloi&o8a.
>ulburarea #ecre$iei de* 9ruri (iliare ,$n icterul o(!tructi%.K en+ime ,afec"iuni Blli!on, U1H.& ancreatice.K li a+ ,!indrom 6ollin)er-
Mu$ti.$icare e#ce+i/ a ba !eriilorF poate apare 'pontan 'a$ .n ca&r$l unui diverticul ori po$toperator 6ntr'o an! oar . 'oate r! unde (ine la tratamentul intermitent cu metronida+oi ,]GGm)CV- 'O. !au oxi tetraciclin B2C0#!J</ P09.
Te$te 5emato'o(ie: 54 ,anemie feri ri% !au macroci$o+.&
Biochimie: Ca25B'@ #O+lB@ 3edb@ &olatul eritroeitarB@ INRT /vit.Cc1. ,07,
Hr#imile din fecale* colectea+ fecalele din d-5 +ile ,normal eB)CH]- )r!imi $n fecale.&
&ran-itu' 0aritat
oate e%iden"ia di%erticuli&
%#urarea hidrogenului din expira$ie* !e d lac$ulo+a 'O i dac #al- a(!or("ia e!te datorat multi licrii (acteriene exce!i%e, !e $nre)i!trea+ o cretere a $antitii de -idro)en $n aerul ex irat, la I- du in)e!tia lactulo,ei. Ace$t te$t e$te %ai bun dec<t te$tele care utili+ea+ !ruri (iliare #arcate cu iBC.
Piop#ia inte#tinului #ub$ire cu o cap#ul Cro#bM* ca !ula !e ,072
ataea+ unui tu / i du# ce e$te 0n*1iit/ e!te urmrit #rin R` #+n $+nd a*un)e la ni%elul *e*unului& 9e declanea+ !uc"iune i a$t&el un &ra %ent de biop$ie e$te prin$ 6n .earele cap$ulei. rin
Boala
celiaca
9e
caracteri+ea+
rintr-o
intoleran"
ermanent la )luten ,o
rotein din cereale9 care duce la
atrofia %ilo+it"ilor i la mal- a(!or("ie& A!ocieriN 5:A D<d ,$n 9GT. i cu dermatita -er etiform&
Simptome: Ca %ai $u$. Scaunele $unt ur<t %iro$itoare( i foarte li icioa!e de clo!et& ?lcere aftoa!e& O rirea creterii, o!teomalacie& Boala celiac oate !ur%eni la orice %#r!t&
,073
Complica$ii* anemieK limfom ;I ,tre(uie !u! ectat dac !e $nre)i!trea+ o deteriorare ra id a (olii.K cancer )a!tricCe!ofa)ianK mio atiiK neuro atiiK -i o! ieni!m&
k 4!stroenteroio$*& Mala !or la *atro0nte!0lnal Tes!e$ ca %ai s"s/ Uneori/ !e #ot de#i!ta i an!i orpi antiretic$iin). Dia4nos!i $ atro*ia %ilo+it"iior tre uie ! "ie re&er!i il du# !$oaterea lutenului din a$i entaie i ! rea ar du reintroducerea )lutenului :!#re deo!e ire de atro"ia #ermanent a %ilo+itgilor &in $prue1. &ratament: e'$luderea $om#let i #ermanent a i a ori$ror ali%entmnine #l$inte3/ T Ge a. de reu/T !e po@ 2o ine i!$uii/ "in/ #+ine i %acaroane "r luten. Cre.ul i #orum ul !unt #er#i'e. Gan$reatita $roni$a Se $ara$teri.ea. printr'o $tare de ru #relun*it/ durere a dominal re$urent/ $teatoree :datorit mala(!or("iei., ,074 a$e!te #rodu!e lotenului &in ali2 r*ituri,
mentaie/ $eea $e tmon$N e&itarea *r+ului/ or.ului o&.ului/ !e$arei/ :#+ine/
pier&ere 6n *reutate i dia et .a1arat. Durerea iradia+ $n mod caracteri!tic &$n ! ate& Cau-e: abu,ul cronic de alcool e'te cau+a calc$li etc.9. rinci al& Alte cau+eN "i ro.
c-i!tic, /e#ocro#ato8a6 o(!truc"ia canalelor pancreatiee $au biliare Bprin
&este: R` a dominale !im#leN4 e&idenia. $al$i"i$ri intrapancreati.ee6 Gllee3ril)l% Alie te'te4 ec.o ra&ia( :T 'can6 ERC# /pBMH1. &ratament: E7tracte &e pancrea$ /pancreadn1 !e )ur, pre*era%il $ub *or#a $nor cap'$le pi 6#Kate enteric /Nutri,4% GE ,-4 cap'$le la ma!a3. De a!emenea !e re$omand o diet !ra$ (n *r!imi i e9i!area alcool$l$i. Admini!trea+ !u li%ente &e vita#ine iipo$olubile Be34 "ultiviteS1( Se pot ad%ini$tra i tri liceride c$ lan" mediu :MCT oiiM3X :nu.ne$e!it lipa,< pentru a !or ie3. Trata%entul c/ir$r!ical al &$rerii re*ractare incl$&e4 pan' createcto%ie 'a$ pancrea6o?e?uno$to%ie cap la cap 'a$ parte la parte .KS3Siro&nteroio$*e 1ete $ ^ 4!stroenterolo$ie 1ot e12 . /ndocrinologie Pa(ini rele9an!e (n al!e capito'eG Ur*enele dia eti$ului /pN3H1@ #a$ientul $u dia et i tratamentul $1irur2 ,07C
*i$al /pl;H1@ ur*enele tiroidiene :#;I03> "ormaiunile tiroidiene /plSO1@ oala Addi!on/ olile tiroidiene i trata%entul c/ir$r!ical /pili1@ cri8a addi!onian i $oma -i o ituitar , U]H.K .iperlipide%ia /pDLB1. E!ena endo$rinolo*iei # Sta ilete !indromul lini .
\
;#ndete-te care ar p$tea *i !lan&a afectat&

t
m M!oar, da$a #oi !e$reia
la!matic a *landei re!#e$ti&e.
E!te o !e$reie $u %aria"ii &i$rneR # G)n&ete2te la o e'#lorare radiolo*i$ $are #oate &i.uali.a *landa !u!#e$t. Z G!ete un %od de a !timula !e$reia i de a !ta ili &ariaiile "a de nor%al. A G!ete un mod de a in.iba !e$reia. Uneori da$ ma!ori meta oli0i intermediari #oi !ta ili %ecani$%ul &i,iopatolo ic i trata%entul cel %ai corect. -Dia6e.(- zaharat* clasificare i diagnostic o De"iniie Dia etul ,a.arat /diabete$ %ellitu$1 e'te $n $indro% ca$8at de a(!en"a !au diminuarea eficacit"ii in!ulinei endo)ene& 9e caracteri+ea+ rin /iper)licemie i ertur(ri meta(olice&
,07<
Ti#ul I :Dk in!ulino2de#endeni/ DkID3 de utea. 0n $o#ilrie i oate fi a!ociat cu alte (oli autoimune& 4oncordan"a la )emenii mono+i,
)o"i e!te de dG-5GT& E!te a!ociat cu ti urile 5:A D<d i D<] i cu re+en"a Ac anti-celule in!ulare la momentul Aceti acien"i au si(ur ne%oie de * redi! ui la cetoacido+&K dia)no!ticului& in!ulin& 9unt
Tip$l
B>T non-in'$l#o-&epen&e..t6 >TN >D >T c$ &e%$t ia #at$ritate9
Apare la per$oanele %ai 6. v)r'ta i care $unt &e'eori o(e+e& 4oncordan"a_ e!te de 1GGT la )emenii mono+i)o"i& A are datorit unei !e$reii de in!ulin inade$&ate i datorit re.i!tenei la in!ulina.
,077
Not: Dk<ID !2ar #utea ! ne$e!ite 0n "ina0 tratament $u in!ulin. D*ID poate apare la orice v<r$ta. 6n >TN > in$ulina e'te indicat la cei c$ cetonurie, )licemie hH5mmol, de(ut (ru!c, $n )reutate, de!-idratare, cetoacido+& ierdere
=actori pre&i'po8anii al >T. Me*i a#en!e$ :!teroi.i i tia8i&e9. Bo'i pancreatice: #an$reatit $roni$> Xo!t-c-irur)ie ,re+ec"ie pancreaL ti$ $e intere!ea. mai mult de S09 din ma!a a$e!tuia3/ 1emo$romato./ "i ro. $1i!ti$a. Boli en*o rine$ Cu$.in ( aero%e alie( &eocro%o$itom/ tireoto'i$o.. Al!ele$ acant/o'i' ni!iican.'6 llpodi$tro&6a $on*enital $u anti$or#i anti2re$e#tor in!ulinic re+en"i, %oli &e 'tocaL ale !lico!en$l$i. Mo&$l .n care 'e poate pre8enta un Db, Unii #a$ieni #ot *i asimptomaticio Acut: cetoacido+ , UdV, !tare *enerala #roa!t/ ta.ipnee( 1alen cetonic.K pier&ere 6n *reutate tim# de $+te&a !#tm+ni/ oliurie l olidi !ie& Siihacut: c$ $n i'toric ca #ai '$' 3
&ar &e &$rata %ai lun* i 0n #lu! letar*ie/ in"e$ii /pruri6i$ vulvae( *$r$nc$le9. Cu o complica$ie* in"e$ii/ neuropatie( retinopatie( %oli arteriale Bin*arcte 'a$ $laudi$aie3. ,07;
>ia!no'tic4 ,. Glice#ia ) Le$n f76;i#nolJl Bi64!Jl9 .n dou o$a.ii di"erite. 2 Tes!"l *e toleran$ oral a 4l" o:ei TTOG$ *li$emia + (eun D8/H iU!au *li$emia la 21 D==/= mmolUl :2/0 *Ul3. 7. M'ie a-uria pre8enta im#une in&e!ti*aii $om#lete $1iar da$ nu !unt i alte !ini#tome :!en!i ilitate 729> !#e$i"i$itate SS93N. <ot =.>aca &o$a !lice#ii < ?eun D@ &ar `H%%olOl( reco#an&a re!i# Bca pentr$ >TN >6 pBH21 i re#et *li$emia 6n @ l$ni.. N$ etic/eta ace't pacient ca av<nd Dk :datorit im#li$aiilor 0n a!i*urri3. Screenin ul pentr$ lico,urie e!te !im#lu/ dar !$reenin*uJ 0ntre*ii #o#ulaii a!im#tomati$e2 n$ e'te e*icient. G=9 din totalul #o#ulaiei are un #ra* de eliminare renal a *lu$o.ei mai redu! i *li$o.uria lor nu re#re.int Dk> #entru dia*no!ti$ tre uie "olo!ite do.ri !imultane de *lu$o.a 0n #la!m i urin. 7. Ga$ienii $u TTCG #atolo*i$ :tolerana !$.ut la 1idro$ar onate/ &e.i #E2S3 au un ri!$ $re!$ut de a de.&olta $om#li$aii 7nicrova$culare i `5T ot *ace un >T *ranc. v
,079
+Dia(etul +a-aratK cla!ificare i dia)no!tic 4riterii OM9 dia)no!ticul de dia(et +a-ara"i Dou )licemii # *eirn `D%%olOl B,6,C Ol1 . _ 6 >T e3cl$'
entru
hBmmolCl dar eU,Vmmo$CI ,1,] )Ci. D6]oleran" !c+uta la
.idrocarbonate
f7f;##olJ. >T Te!tul de toleran oral a *lu$o.ei
v ...... @ v
Se admini!trea+ pacient$l$i6 care tre%$ie 'a n$ *i #)ncat ni#ic pe'te noapte6 7C! !l$co8a 6n 3;;%l a# #O( M!oar *li$emia 0nainte i du# 2. &e la ad%ini$trarea !l$co8ei. Se p$ne &ia!no'tic$l &e >T &aca !lice#ia ) ?eun D8/HmmolUl iJ'a$ !lice#ia la52/ dll(l%%olO> Intolerana la 1idro$ar onate !e d0a*no!ti$1ea' da$ *li$emia + (eun
:
2 Eud=in :MM; BMJ i :BD3 2 D "ant :MM; BMJ i :;L3
,0;0
F8/HmmolUl dar D@mmo0Ul iU!au *li$emia la 2/ f76;#3nolJl &ar c==/= ##olU= B2 !Jl9.)ngri:irea 2a)ie+.(-(i dia*no!ti$at #entru #rima dat $u dia et Q %otivarea i educarea pacientului #unt da baza #ucce#ului" Scopul trata%entului e$te nor#ali8area lice%iei( 5&ar dac %ia"a la li#ita
.ipo lice%iei e!te intolera il/ !$o#ul trata%entului poate *i #o&i*icat. Trata#ent$l Iniial; (n UC nu %ai ne$e!it internare/ $1iar i .n ca8$l D*jD. >aca are cetonurie !au $i& e!te ru, !au e!te de!1idratat !e re$omand internare. Co#iii #ot de.&olta ra#id $e0oa$ido. i de a$eea tre uie ! a#ele.i de ur*en la .m pe&iatr$ 'a$ $n diabetolo . Edu$aia olna&ului E!te foarte im ortant& Bolna%ul tre(uie con-
%in! de im ortan"a re! ectrii dietei i tratamentului& Tre(uie $n%"at !-i controle+e )licemia i )lico+uria& Tre(uie ex u! ,!u( !u ra%e)-ere. la /ipo!lice#ie i $n%"at cum #)nc)n& dulciuri , e care tre(uie ! le mai u"in. in'$lina. 're+int-i oate e%ita cri+a oarte tot tim ul la e$l.&
Tre(uie ! tie $ dac $i e!te ru, are ne%oie de mai mult ,nu er!onalul care X!e ocu de dia(et $n ! ital ,a!i!tente etc&.& Accentuea+ a!u ra im ortan"ei unor controale re)ulate , 5dH.&
Dieta To"i dia(eticii ne$e!it modificri $n diet& Solicita a*utorul unui dietetieian& 9ta(ilete #ai 6nt<i nece$arul caloric care previne o%e8itatea. Pier&erea 6n reutate e$te &oarte i% ortant $n D68ID& T de $nlocuiete ,+a-aruri. -idrocar(onatele c$ -idrocar(onate cu cu )reutate )reutate rinci ii alimic #are entru mentare ar tre(ui ! *ieA L;K .idrocarbonate( 2;K proteine( 3;K *r!imi/ molecular molecular
,amidonuri.& $ncura*ea+ alimenta"ia (o)at $n *i%re , ]VH.

:
,0;,
a reduce -i er)licemia
o!t randial& 'lanific ri)uro! pr)n8$rile
i admini!trrile de in!ulin&
In$ulina vine 0ntr2o !in*ur concentra"ieN 1GG unit"iCml ,la noi ]G unit"iCml.& 9unt $n! formulri cu durat de ac"iune %aria(ilN In!ulin !olu(il cu ac"iune ra id ,maxim la H-]-, durat V ore.& In!ulinele cu a$iune relun)it $i $nce efectul a :'2 ore( %a7i%ul e$te la B':2 ore( iar durata e$te de :D'3L ore. .n ordinea creterii duratei de ac"iune !untK i!o -an in!ulin, I69 ,amorf., I69 ,mixt., I69 ,cri!talin., in!ulin pro- tamine +inc& <e)imul de in!ulin tre(uieXa*u!tat $n func"ie de indi%id, rin controlul !lice#iei 6n di&erite
perioade ale 8ilei /ve,i pL3:1. N-: I*S + '$'pen'ie &e in'$lina 8inc.
9ipo l6ce%iantele orale S$l*o#i$reicele !timulea+ !ecre"ia de in!ulina i T !en!i ilitatea la in!ulin. &o'0utamidu' are a$iune !$urt. E!te util mai ale! la #a$ienii 0n &+r!t deoare$e #rodu$e mai rar. 1i#o*li$emie. Do.e4 0/E2 l*U=21. M'i0enc'amidu' are o &$rata de a$iune intermediar. Atenie la .ipo lice%ia $e #re$ed ma!a de #r+n.. Do.e> 2(L':L% O2Bb 0n do.a uni$ la mi$ul de(un. Chiorpropamidu' e!0e un #re#arat $o a$iune lun* i !e admini!trea+ o dat #e .i. Tre uie e&itat 6n de diminea.
:
olile renale i la
#er!oanele 0n &+r!t :ri!$ T de 1i#o*li$emie3. Do.e4 :;;-C;;% O2B. la %a$a
,0;2
%n*ri(irea #a$ientului dia*no!ti$at #entru #rima dat $u dia et -i uanidinele $re!$/ !en!i ilitatea la in!ulina dar nu !timulea. !e$reia ace$teia. In.i(a )luconeo)ene+a -e atic i induc &e'eori anore7ie i dia2 ree - ceea ce le face ?tile la acien"ii o(e+i ,$n %ederea ] ot fi folo!ite Ud9.& Do+a )reut"ii.& 8u determin -i o)licemie i de aceea acido+a lactic care oate a are ,ete rarK %e+i
de oferi& De e%itat $n !uferin"ele -e atice i renaleN Aten"ie la entru metformin e!te de 5G;m)CV- du ma!&
Mo&$ri &e a&#ini'trare a in'$linei

:.
O do+ uni$ de in!ulina cu ac"iune lent ,?ltralenteP. un entru (olna%ii tineri deoarece ofer flexi(ilitate $n entru cei cu D6 )reu
a!ociat cu trei do,e &e in!ulin ra id ,cu 15-dG min 6nainte de %e$e1. E$te modul de %ia"& 'oate fi de a!emenea util controla(il&
2.
1n ame!tec de in!ulin ra id i in!ulin cu ac"iune
intermediar ,!olu(il i :enteP. la Uam i @ pni ,cu lCH- $nainte de ma!.& Diminea"a 'e admini!trea+ 2U7 din totalul de in!ulin din $are 2U7 in!ulin !emilen2 t />enteS1. Ee!larea lice%iei: pe'te noa te -a*u!tea+
:
,0;3
do+a de in!ulin !emilent de !earK $nainte de de*un -a*u!tea+ in!ulina ra id de diminea"K .nainte de $in 2a(u!tea. !emilent de diminea"K $nainte de c$lcare - a*u!tea+ in!ulina ra id de !eara&:
3U O !in*ur do. de in!ulin ra id i lenta ,?ltralenteP. !u"i$ient la (tr#ni&
oate fi
$n ! ital $nce e cu cel
u"in V? de in!ulin ra id $nainte de
me!e, monitori+#nd )licemia i apoi treci la unul din re i%urile de #ai $u$.
4.
Di! o+iti%ele
de
admini!trare
in!ulinei
ti
!tilou
,ex
8o%o'en IIP. au de%enit foarte
o ulare datorit uurin"ei cu care
pot &i &olo$ite :e'4 la #etre$eri3. Se admini!trea. in!ulina ra#ida $u =E270 min 0nainte de #e'e6 iar nece!it"ile (a+ale &e in!ulin !unt a!i)urate &e o do. de in!ulin $u a$iune lent admini!trat con%en"ional !e araK $n #re.ent !unt XX!tilouriR $u $om inaii de in!ulin ra#id Ci !emilent :e' GenMi'M =0US0/ 20UH0/ 70U80/ I0U@0/ E0UE03.
:
,0;4
8BN 7olo!ind in!ulina uman, unii &o#icili$.
acien"i au ra orta" a(!en"a
aurei -i o)licemice& De aceea tre(uie 0n$ura(at controlarea lice%iei la
Controlul pacientului )( dia6e. 4ontrolul acien"ilor cu dia(et are urmtoarele d !co uriN 1& ro(leme une dia(etul& d& o!i(ile e termen lun)&
De a educa& H& De a de!co eri ce De a a recia com lica"iile
Aprecierea lice%iei Anali+ea+N

:.
Te'tele de lice%ie e&ectuate la do%iciliu. 2. I$toricul cri,elor de .ipo lice%ie.
3. Nivelul 50 ('ico-i'ate /=9bAlc reflect ni%elul mediu al )luco+ei din ultimele V ! tm#ni ,adic durata de %ia" a eritrocitelor.& Dac ni%elul e!te $n #e&ie `:;K atunci ri$cul retinopatiei proli&erative e'te %ic. B. Nivelul fructo-aminei Bproteine la!matice )licate. reflecta controlul dia(etului $n ultimele 1-d ! tm#niK e!te o metod mai ieftin i mai ra id dec#t m!urarea 9bAic1.
,0;C
A#re$ierea $om#li$aiilor 2 @erific +ona .n care $i face in(e$iile> atrofie !au li o--i ertrofie& ot a are infec"ii, li o-
Boli %a!culareN caut 'e#ne de boli cerebrova$culare( cardiova$culare $au ale va$elor peri&erice. I" e$te de 3'L ori #ai &recvent la cei cu D*. A)C e$te 72 %ai &recvent. 0n$ear$ reducerea altor &actori de ri$c Bve8i pB321.. Tratea. &i*uro! PTA :lia.idele $re!$ *li$emia _ li#idele> $a#to#rilul i enala rilul mre!c !en!i ilitatea in!ulinei i reali.ea. o #rote$ie 0m#otri& bolilor renale /ve,i p3MD1.
-oli oe$lpre4 or(irea e!te frec%ent ,15-dGT din D6ID. dar re%enit& Te!tea+ acuitatea %i+ual la o toti &
oate fi Trimite
acientul la un oftalmolo) dac acuitatea %i+ual e!te !c+ut&
W Cataracta e!te mult mai frec%ent $n D6 ,at#t !enil c#t i *u%enilK1cataract $n 2*$l!i de + adQ.& Modificrile o!motice care
:
,0;<
a ar .n -i er)licemia acut !unt re%er!i(ile& _ ^
m :u0eosis 4ridis re re+int formarea de neo-%&a!e $n iri!& A are t#r+iu i oate duce la )laucom&
^ <undu' de ochi, cu pupila dilatat e!te e!en"ial G,5T !au fenilefrin 1GT ,nu i dac e!te tatea !e pC339.
entru a recierea & e MAOI.K re%er!i(ili-
retinopatiei Bn$ 'e &ilata p$pila .n ca8 &e !la$co#9. Pentr$ &ilatare ! tropi' ca#i&e oate o("ine cu timoxamin G,5T ,%e+i ta(elul de l a
8euro atiaN i!c-emia i
4au+a
e!te
necuno!cutK ermea(ilit"ii
au
fo!t
im licate entru 8a&
alterarea
celulare
/europatia #omatic*
,0;7
:. Golineuro#atie
!en.iti&
!imetri$4
"urni$turi/
amoreli
di!tale/
durere/ &recvent accent$ate $n tim ul no "ii. 2. Mononevrita multi lexN afectea+ .n $pecial nervii cranieni III i @I& d& AmiotrofiiN atrofie dureroa! vegetativ* a mu$1ilor Fvadricep$@ o!tural, $unt pare8e rever$ibile. /europatia diaree .ipoten$iune a$trointe$tinale(
no$turn/ retenie urinar/ im oten"&
Einic/ii4 /p3MD1: -eri"i$ cu re ularitate UTE. 6n unele centre $e "olo!ete $ole$tarea urinii pe 2B . pentru clearanee-$i creatininei i cuantificarea al(uminuriei&
4om lica"ii meta(oliceN %e+i
UdV& 'iciorul dia(eticN %e+i
5d]
,0;;
/ndocrinologie! &Controlul pacientului cu dia*et Retinopatia dia eti$ /Tipurile 2'B trebuie tri%i$e la $peciali$tul o&tal%olo 1 5 :. Modi"i$ri de &ond@ "icroanevri$%e Bp$ncti*or#e96 %icro.e'' %ora ii :#ete3 i e7$udate. Con!ult !#e$iali!tul da$ modi"i$rile !unt 0n a#ro#ierea %aculei.
2(
<etino atia
re- roliferatl%! Ex !udate cu a! ect de
Q%atQ Bin*arcte retiniene #ici9 i micro-emora)ii e3ten'ive.
3.
<eti"io atia
roliferati%N 8eoforma"ie de %a!e $n +ona
de i!$1emie retiniana. <e$e!it trimitere de ur*en la !#e$iali!t. 4D "aculopatie: E!te mai "re$&ent 0n Dk<ID. Su!#e$tea. a$ea!t co%plica"ie da$ acuitatea &i.ual e!te modificat &eoarece nu ai( alte modificri oculare& oate !
Piciorul dia*eticului hhAm uta"ia #oate "i #re&enit> un tratament uri !al&ea. piciorul. ,0;9
/ndocrinologie! Mem rele in"erioare ale tuturor #a$ienilor dia etici tre%$ie e7a%inate c$ re!$laritate .n a%bulalor. Got "i a"e$tate de o $om inaie de neuropatie #eri"eri$ i an iopatie #eri"eri$ din $are una #oate ! #redomine. Si%pto%e: pare$te,ii( "urni$turi/ !en.aie de ar!ur> de!eori mai *ra&e noa#tea. Se%ne@ 'en'i%ilitatea B#ai ale' cea vibratorie1 diminua #e o .on de!$ri! $a "iind Q6n o!eta,> a(!en"a re*le3$l$i ac.ilian@ de"ormri :#e! cavu$( &e!ete Q6n *1earR/ #ierderea $ur urii #lantare tran$ver$e1. Neuro' patla poate afecta doar anumite +one i de aceea trebuie e7a%inate toate ariile. 0n$ear$ arteriale& ! al e+i ul!ul mem(rului ler re! ecti%K &aca nu reueti, recomand un Do entru a recierea cur)erii
Orice !emn de neuro atie un %are ri$c de ulcer +ilnic a mem(rului,
eriferic 'a$ an iopatie pune pacientul la
lantar& 'acientul tre(uie educatN in! ec"ia antofi conforta(ili, ! nu mear)
de!cul".& ?n)-iile tre(uie ! fie $n)ri*ite cu re)ularitate& Tratea+ orice infec"ie fun)ic , HH].&
,090
/ndocrinologie! Ulcerul plantar: e!te $n )eneral o ulcera"ie nedureroa! locali+at $n re)iunile lantare unde ielea e!te foarte )roa!& 'oate exi!ta !u rainfec"ie cu miro! ! ecific& uroi, edeme, eritem, cre ita"ii i
La e7aminare a recia+ )radul &e4 ,. 8euro atie ,clinic.& H& I!c-emie ,clinic i rin Do $n lerK con!ider po$ibilitatea unei %#r!t ot (eneficia de o an io ra&ii@ $1iar i #a$ienii
an)io la!tie.& d& Deformri o!oa!e e34 articula"iile 4-arcot ,clinic, <J.& ]& Infec"ie ,culturi, E( ad#ncimea ulcerului cu o !ond.& entru o!, a recia+
&ratament:
edic-iur cu re)ularitate ,cel re!iune rin re au! la
u"in o dat
! tm#n. ini"ial +onele de mare
entru a de(rida le+iunea& 9e
rote*ea+ entru
at i $ncl"minte
! ecial& Dac are celulit !e recomand internare
tratamentul I@ cu anti%iotice4 $e .ncepe cu ben,4l'pe.nl' cilin BGGm)CB,09,
/ndocrinologie! I@ i "lu$lo'a$ilin L;;% OD. I) '&'O' %etronida,o6 L;;% OH. I) ' modi"i$at numai 0n "un$ie de anti io*rXam. Soli$it imediat i !fatul unui c-irur)&
#iciorul diabeticului ' indica"ii a(!olute O A(ce!e !au infec"ii rofunde
entru tratament c.irur ical
O!teomielit
Artrit !u urati%
,092
/ndocrinologie! m I!c-emie !e%er - )an)renCdurere $n re au!
m Di!eminarea infec"iei cu anaero(i& $n func"ie de )radul de %a!culo atie, de !tarea )enerala i de con!im"m#ntul pacientului $e %a -otr$ dac o era"ia %a fi o exci+ie local cu drena*, recon!truc"ie %a!cular iC!au am uta"ie ,i c#t.
,093
&llllliiilllillllllllilllllllll" Piciorul dia*eticului Dolile intercurente la un pacient cu dia*et Dolile intercurente <a un pacient cu dia*et <e$e!itile a.ale de in!ulin tind ! $rea!$ 0n a$e!te $ondiii. -eri"i$
"re$&ent *li$emia i urina #entru $or#ii cetonici i a(u!tea. $ore!#un.tor do,a de in$ulin& Da$ a ortul caloric ]-, atunci crete &o8a de in!ulin $u a$iune lun* :$u 2093 dar tre uie ! redu$i in!ulina $u a$iune ra id
?
ro or"ional cu cantitatea i calitatea me!elor&
co 6 :M F 0 =N Dk tratat #rin. diet !au cu antidiabetiee orale@ "et&or%inul tre uie o#rit. Da$ #rimete $ul&oniiureice( i oala inter$urent are mari an!e de a !e autoli%ita0 $ontinu a$e!t tratament i e&entual 0n$ear$ re$omandrile de la aG9& 'oate nece!ita in!ulin !c !au erfu+ie cu in'$lina c)n& boala e'te 'e&er. Se redu$e in$ulina pe m!ura ce %oala 'e re%ite. 26 >T tratat cu in$ulina@ oal inter$urent uoar> :e'4 *a!2 troenterita.& e
Men"ine a ortul caloric cu a*utorul lic-idelor orale ,limonada.& 4ontinu in!ulina nor#al. Te!tea+ )licemia i cetonuria de &o$a ori +i& 4rete in!ulina da$ )licemia !e men"ine con!tant h1GmmolCl&
d0 D6 tratat cu in!ulinK (oal intercurent moderatK Be34 neumonie.& Men"ine re)imul normal de in!ulin *u!trii de !eara3. lu! !u limente de in!ulin c$ ac"iune ra#id 2de #atru ori #e .i :0naintea me!elor i a
:;MB
I Dk tratat $u In!ulin>
oal Inter$urent !e&er> :e'4 IM/ traumati!m
!e%er.& Admini!trea+ in!ulin !olu(il il%& i dextro+ i&%&
U 2 3 3 3 4
:;ML
Hi2o:-i)e5ia Defini"ieN )luco+a acien"ii cu dia(et& la!matic eH,5mmolCl, $n! ra)ul de la care
a ar !im tome %aria+ de la un indi%id la altul, $n ! ecial la
Si%pto%e
Ve(etati.e:
tran! ira"iiK
foameK
tremor&
"euro-('icopenice:
ame"eliK modificri de
er!onalitateK con%ul!iiK !im tome focale ierderea contien"ei&
oca+ionale ,-emi le)ie tran+itorie.,
Sunt dou tipuri ma&ore* :. 9ipo lice%ia < ?eun ,nece!it in%e!ti)a"ii com lete dac e!te o(iecti%at.&
Cau-e) 4el mai frec%ent tratamentul cu in!ulin $au $ul&oniluree la un dia(etic cuno!cut& :a acientul fr dia(et cau+ele im licate ot fi #einu0e cu a?utorul &or%ulei %ne%ote.nice: EG#>AGN.
:;MD
EJ o !u(!tan"e exo)eneN alcool ,frec%ent du o #etre$ere "r m#ncare., in!ulin, !ulfoniluree ,recomandate de per$onal para%edical $au de cineva din &a%ilie care are diabet1.
P i in!uficien"
ituitar&
9 i in!uficien" -e atic ,5%er. !au unele deficite en+imatice -e atice con)enitale&
A ^ boala Addi$on.
( L in$ulino% 'a$ -i o)licemii de etiolo)ie imun /e7: anticorpi anti' receptori pentru in!ulin care apar 6n boala 9od =in1.
:;MN
N # neopla,ii non'pancreatice B.n $pecial &ibro$arco% retroperitoneal i .e%an io' pericito%1.
$n
lu!, mai
oate a rea $n ca+ de ma'arie, $n ! ecial dac e!te
tratat cu fuinidin.
;iagno#tic i inve#tiga$ii
,.
O(iecti%ea+ -i o)licemia ru)#nd
acientul !2i recolte,e din
&e!et o
ictur de ')n!e pe o /)rtie de &iltru cu a?utorul unei mi$rolanete 2 0n
tim#ul ata$ului> !au #rin re$oltri 0n !#ital.

2. 3.
S3cl$&e po'i%ilitatea $nei in!u"i$iene 1e#ati$e !au a malariei. Internea.2= #entru o noa#te. <u tre uie ! mn+n$e nimi$. A doua eia21idro'i utirat/ i
.i re$oltea. dou #ro e !e#arate #entru in!ulina/ #e#tidul C. In!erpre!area re-u'tate'or

,.
Pi#o*li$emia $u o in!ulin i corpi ce.onici .n li#ite nor#ale. Ca":e$
in!ulinom> admini!trare de !ul"oniluree> admini!trare de in!ulin :nu !e dete$tea. #e#tidul C3> autoanti$or#i antl2in!ulina.
2.
In!ulina !$.ut !au nedete$ta il/ "r e'$e! de $or#i $e0oni$i.
Ca":e$ neopla'# non-pancreaticA anticorpi anti-receptori in'$linici.
:;MH
In!ulina !$.ut !au nedete$ta il/ $or#i $etoni$i $re!$ui. Ca":e$ al$ool> in!u"i$ien #ituitar !au !u#rarenalian.<?4 da$ !u!#e$te.i un in!ulinom $on"irm dia*no!ti$ul #rintr2un te!t de !u#re!ie4 e' #er"u.ie $u in!ulina i a#oi m!oar #e#tidul C. 0n mod normal in!ulina #er"u.at in-i( pro&$cerea &e pepti& C ceea ce n$ $e produce .n cade in'$lino#64ipoglicemia :ocali+ea+ in!ulinomul folo!ind 4T& Dac nu e!te %i+i(il rm#n di! oni(ile te!te com licate de do+are a in!ulinei, intrao erator, din diferite %ene ancreatice&
2.
5i o)licemia
o!l- randial A are $n ! ecial la cei care au
!uferit o era"ii c-irur)icale $n !fera )a!tric i la cei cu un dia(et moderat de ti ul 1d&
Dnve#tiga$ii* TTO8 prelun it /L ore1 /pL2H1o
Trata%ent ve,i pN3H Toate epi$oadele de .ipo lice%ie $e tratea+ cu +a-r 'O dac e!te o!i(ilK altfel cu )luco+ H5-5;m) I@ !au )luca)on 94 G,5-lm) , oate fi re etat du HG min.& Daca e i!oadele !unt frec%ente, acientul are ne%oie de me!e mici, re etate, (o)ate $n -idrocar(onate& $n ca+ de -i o)licemie o!$ randial !e
:;MM
recomand alimente (o)ate $n -idrocar(onate cu a(!or("ie lent ,(o)ate $n fi(re i -idrocar(onate com lexe.& In!ulinoamele !e tratea+ c-irur)ical dac e!te o!i(ilK lu! dia+oxid i un diuretic tia+idic&Te!te !tandard entru func"ia tiro$dian 'roduc"ia anormal de -ormoni tiroidieni e!te $n )eneral datorat unei tiroide anormale i nu datorit tul(urrilor ale T95-ului !au T<5- ului care !unt foarte rare& rimare
3i,iol le 9ipotala%u$ul !ecreta T<5 ,un tri e tid. care !timulea+ roduc"ia de T95 ,un mrete oli e tid. $n -i ofi+a anterioar& T95 rin feed(ac>, roduc"ia de T95 roduc"ia i eli(erarea de tiroxin ,T I. i triiodotironin
,T3. din tiroid& TI i T7 reduc,
-ceea ce !t i la ba,a te$tului cu TR9 /pLB;1. Tiroida produce 6n $pecial TB din care o parte e$te convertit 6n T 7 $n !#n)e !au "e!uturi& V5T din T 7 e!te rodu! $n ace!t mod iar 15T e!te !ecretat de tiroid& T 7 e$te de cinci ori %ai activ dec<t TB. Cea %ai %are parte din T7 i din TI din le)at de roteine, $n 'pecial &e TGB /t.4ro7ine %in&ln! la!m e!te lobulin1. <umai
"ra$ia li era e!te acti%& T7 i TI accelerea+ meta(oli!mul celular& 9unt !u(!tan"e %itale !i-ic catecolaminelor& entru creterea normal i de+%oltarea Mre!c de a!emenea i efectul core! un+toare&
Te$te $tandard
::;;
Tre(uie ! ! ecifici
e formular de ce doreti te!tul re! ecti%&
:a(oratoare diferite fac te!te diferite& $n )eneral daca !u! ecte+i hipertiroidism cel %ai $en$ibil e$te & p'asmatic ,care e!te cre!cut.K dac te ate "i la hipotiroidism %ai $en$ibil e$te &U p'asmatic ,!c+ut. i T95
/cre$cut1.
> TI pla$%atic 1&U totalC tiroxina total) %etod* 9#n)ele oate fi recoltat la orice or, $n! fr )arou&
Pro0'eme de interpretare: , entru amiodaron %e+i
5]].& <a'se .a'ori
crescute: ,deoarece !e m!oar at#t frac"ia le)at c#t i cea li(er.N !arcinK e!tro)eniK exce! ereditar de TB;& @al# #czut* !lcii a"iK AI89K fenitoinaK cortico!teroi+iK car(ama+e in @ de&icit de T-8.
::;:
Td pla$%atic
%etod )e,i %ai $u$.
Proble#e de in!erpre!are$ /pentru amiodaron. ve,i pLBB1. <a's crescut: !arcinK e!tro)eni&
@al#
#czut* (oli
infec"ii
!e%ereK
o!t-c-irur)ieK in!uficien"
o!t-infarct renal
de
miocardK
-e atice
croniceK
cronicK
ro ranololK fenitoinaK !ali- cila"iK AI89K car(ama+e in&
::;2
TS9'ul pla$%atic ba,ai
Dndica$ii* Su$piciune $au ri$c de .ipotiroidi$%.
%etod* 'o"i recolta !#n)ele $n orice
erioad a +ilei&
Pro0'eme de interpretare: TS9'ul nor%al e$te `L(N 0=UOI /dar poate varia de la un laborator la altul1. Nivele dL(N %UO: cu un TI normal indic in#uficien$ tiroidian par$ial care oate fi rodu! deN tiroidit 5a!-imoto, medicamente ,litium, antitiroidiene,, exce! de iod -dex rin ex ectorante., tratamentul -i ertiroidi!mului, (oli autoimune ,D6ID, anemia ernicioa!, (oala Addi!on., deficit de iod, di!-ormono)ene+ &0este !tandard #entru "un$ia tiroidian @uc JE "i T1 +unt +c!uteL dar TSH nu e+te cre+cut at$nci e'te po'i%il exi!ten"a $n$i "potiroidi$% 'ec$n&ar /pLBB1. In&e!ti*1ea. i #entru in!u"i$ient 1i#o"i.ar :#EEH3. Te'tele =ouno%etrice /i%uno%etric a''aF' - MA9 &e &o8are a TSU '$nt pe cale &e a
::;3
.nloc$i te'tele radioi%une. Pri#ele $unt at+t de !en!i ile 0n$+t #ot e&idenia $antiti "oarte mi$i de TSP/ "$+nd a!t"el inutile te!tele $u TR9 6n !ituaiile $+nd .or%onii iiroidieni a$ valori la li#ita '$perioar a normalului $are !u*erea. 1i#ertiroidi!m. Un ni&el al TS9'ului o inut #rin j"A `;.L %U A e!te !u*e!ti& #entru 1i#ertiroidi!m. <i&elele normale ale TSP2 ului !unt 0n limite mai lar*i la #er!oanele f40 ani9. tr+ni :adau* ImUU.e$e ani la limita !u#erioar la
:.
Dn&6 T'er B"l :MHM 2N LN'M
2.
4 5as *@UU #ndo(rino' Me!ab C'in 5onh A# ,7 473-C09.
Te!te !#e$iale #entru "un$ia tiroidian

,.
TI i T7 liber pot *i o deter%inare util c<nd !e !u!#e$tea. o "al!a
::;B
$retere !au !$&ere a GB 'a$ T3 /pL3H1. Sunt 0n! !$um#e. Da$ nu !e #ot "a$e/ $on!ider inde'ul tiro7inei li ere $are e!timea. TI li%er prin m!urarea !inu!urilor neocu ate &e tiroxin &e pe proteina tran'portoare BTBG96
2.
Te't$l TM es!e in*i a! *a a$ '$'pecte8i nn 1i#ertiroidi!m :i $elelalte te!te
!unt e$1i&o$e3> `7 doar uor $re!$ut> !u!#e$te.i o oal Gra&e!. Metod: !e do.ea. TSP2ul #la!mati$ iniial i a#oi du HG min i re! ecti% BG min &e la in?ectarea a 2;; p de TR9 /protirelin1.
In!erpre!are$ Dac creterea TS9'ului e$te &e hH,G m?C1 du T<5, 1i#ertiroidi!mul e!te e'$lu!. Da$a $reterea e!te 2/0 rnUU= atun$i dia*2 no!ti$ul #oate "i4 1i#ertiroidi!m/ oal Gra&e! $u eutiroidi!ra/ *u multinodular, nodul tiroidian !olitar autonom, trata#ent de $ub$titu"ie cu tiroxin, !au rimele V ! tm#ni de tratament al -i ertiroidiei&
Al!e te#te referitoare la anatomia i patologia tiroidei

:(
9cinti)ram tiroidian e+te indicat da$ tiroida e!te mrit> 6n entru a
ca8 &e /ipertiroi&ie fr tiroid mrit :#re.int $a#tare di"u.a !au un nodul $olitarP1@ .ipertiroidie cu un nodul /nodul 'olitar !au multi luW.K !ta(ili extinderea )uei retro!ternaleK tiroidian ecto icK
::;L
entru a detecta "e!utul
entru a de i!ta meta!ta+ele tiroidiene ,!e
in%e!ti)-ea+ tot cor ul.K
o!i(il tiroidit !u a$ut.
In!erpre!are $ntre(area
rinci alN +ona mrit are o ca tare #ai %are
:$ald3/ mai mic ,rece., 'a$ identic :neutr3 $u a re!tului tiroidei; 20 - din nodulii reci $unt %ali ni. 8odulii cal+i nu !unt mali)ni niciodat iar nodulii QreciQ doar uneori&
26
E$1o*ra""a di!tin*e "ormaiunile c.i$tice B*recvent %eni!ne9 &e cele nodulare
$olide /po$ibil %ali ne1.

3(
Anti$or#i anti2tiroid ,anti-)lo(ulin tiroidian/ anti'%itocondrii
tiroidiene. !unt cre!cu"i $n (oala Pa!1imoto i uneori 6n boala Grave' B'e#ni*ica ri!c cre!cut de e%olu"ie ! re -i otiroidie.&
I#"no 4lob"l inele s!i#"la!oare ale !iroi*ei B.#potriva receptor$l$i pentr$ TSU9 pot &i cre$cute 6n boala 8rave$ /te$tul nu e$te lar! r! #ndit $nc.&
::;D
Tireo4lob"lina seri a e'te util (n #onitori8area trata%entului carci' no%ului tiroidian
::;N
.0este !#e$iale #entru "un$ia tiroidian
H42er.4roidi,5(- ,tireotoxico+. Si%pto%e Pier&ere .n reutate c$ creterea apetit$l$i6 de fee a"ii *recvente6 oli!o#enoree Bcicl$ri rare96 tre#or6 iritabilitate( labilitate emoional/ nu !u#ort &remea $alda/ tran#pira$ii profuze, pr"ri!& Semne de 1i#ertiroidi!m Ta1i$ardie :$1iar i 6n 'o#n9A =qA tre#or &in@ lid la*4 #leoa#ele :,lid3 0nt+r.ie :2la*3 ! urmrea!$ de#la!area *lo ului o$ular $+nd olna&ul de#la!ea. #ri&irea de !u! in ?o$ Bpla!ea. un olna&ului i a#oi de#la!ea. de*etul uor de*et $n fa"a i dea!u#ra
in (o!3> tiroid mrita !au noduli .iroi&ieni4 '$*l$ tiroidian( %iopatie. Da$ TA e!te mrit/ )#nde$e-te i la feccromocitom& Se%ne ele oal Gra&e! /6n #lu! "a de $ele de .ipertiroidi$%1 o*tal#opatie Be3o*tal#ie6 &iplopie9 pC43A %i7ede% #reti lal :um"lturi ede%a6oa$e dea$upra %aleolelor e7terne1. In&e!ti*aii> T3( TI :da$ re.ultatele !unt e$1i&o$e &e.i te!tele !#e$iale - 5]G.& 9e indic i !cinti)ram ,$n ! ecial da$ e7i!t un nodul #al#a il !au da$ e!te !u!#e$tat o tiroidit !u a$ut3> anti$or#ii anti-tiroid& Da$ are o&tal%opatie( &eri"i$ $+m#ul "i acuitatea &i.ual #re$um i micrile )lo(ilor oc$lari. :a$8e. Boala Gra9esF *recvent '$nt a*ectate *e#eile .ntre 30- E0 de ani. E'i!t o in"luen *eneti$. ?oala e!te #ro a il #rodu! de auloanti' corpi antireceptori pentr$ TSU. Se%nele !unt $a mai !u!/ iar tiroida e!te mrita di"u.. In #lu!/ #ot ! mai a#ar4 o anemie normocrom normocitar, VSU cre'c$t6 calci$ pla'#atic cre$cut( te'te /epatice anor#ale. Se a!ocia+ c$ D6ID, anemia ernicioa!&
A*eno# to7ic: nodul de e!ut tiroidian $are #rodu$e G3 i TB. >a $cinti' !ra*ie no&al$l e'te QcaldZ >2PHL?, iar re!ul *landei e!te in1i at :re$e3. Tiroidit +u'acut: &e o%icei po$t'partu%. Tiroida e!te mrit/ "re$&ent dureroa!. BSP $re!$ut. Go!i il etiolo*i$ &iral. (n !eneral %oala e'te autolimitant& La $cinti ra&ie( tiroida nu $a#tea. iod delo$. A'te a":e$ *u multinodular to'i$> automedica"ie inade$&at
:dete$tat printr'un TI $re!$ut i Tn !$.ut3> $ar$inom &olicular tiroi&ianA corio' carcino%@ struma o .arii 1ieraiom o%arian care con"ine i "e!ut tiroi&ian9. Trata%entul poate *i4 %edica%ento$ /carbi%a,ol( propil'tiouracii1( $1irur*i$al4 :tiroide$tomie #ariala3 !a$ c$ io& ra&ioactiv. Carbi#a:ol"l !e 0n$e#e $u o do. de 15m)CV- 'O entru ] ! tm#ni, a oi !e reduce tre tat (n func"ie de te!tele func"ionale tiroidiene& la fiecare 1-H luni& Do+a de men"inere e'te de L% OH. pentru :2 luni( du# care 'e o rete& A%erti+ea+ #a$ientul ! &in la $on!ult da$ "a$e in"e$ii &arin iene repetate &eoarece .n 1C1GGG car(ima+olul roduce a)ranu$ocito+ ,!unt nece!are numrtori re etate ale celulelor !an)uine.& A#ar re$deri 0n L;K. Un control $i%pto%atic i#e&iat !e oate o("ine c$ propranolol 1V#4WE' #O. Tiroi8ectoniia .aria$aL im lic ri!cul le+rii ner%ilor recuren"i i a paratiroidelor. Mai %ult( pacient$l oate rm#ne 'iper- $au 3$.o$iroidu 8n. o.eraie- Iodu$ radioacti/ #oate "i. re#etat #+n $+nd #a$ientul de&ine eutiroi&ian. &ar aproape 6ntotdeauna a$eti #a$ieni devin .ipotiroidieni. >eci8ia final Pi#ertiroidi!mul :tireo"o'i$o.a3 A"e$iuni oculare de cau+ tiroidian a'$pra tip$l$i &e trata%ent 'e ia in "un$ie de #arti$ularitile $a.ului i de &+r!ta #a$ientului/ 0n *eneral !e re$omand $ar ima.olul i a#oi trata%entul c/ir$r!ical la tineri( ori radiotera#ia la tr+ni. /9olicit '*at$l unui 'peciali't 6n ca8$l $nei *e#ei $n!rcinate !au $are al#tea./ O,!a(#opa!ia$ Controlea. .iper6iroidi$%ul. Admini!trea. !teroi.i 0n $a. de o&ta=nople ie !au edeme ma!i&e. Con!ult un o"talmolo* #entru
indi$aiile $1irur*i$ale 0n $a. de edem #a#ilar !au alte #ro leme &i.uale. Fi'riaia atrial* &e.i #2SG. Tratea. .ipertiroidi$%ul. 4om lica"ii In!u"i$ien $ardia$/ an*in/ o!teo#oro./ ineco%a$tie. A"e$iuni o$ulare de $au. tiroidian A#ar $a urmare a #re.enei unor au6oanticorpi 'peci*ici care determin inflama"ia i infiltrarea cu limfocite a "e!utului retroor%ltaL
:a
anamne+
9cderea
a$uitii
%i+uale,
%edere
du(l,
di!comfort ocular,
rotu+ia )lo(ilor oculari&
R9cderea acuit"ii %i+uale !u)erea+ com re!iune
e ner%ul
o tic& Soli$it $on!ult o&tal%olo ie i#e&iat /poate nece'ita &eco#pre'ie9. >i'tr$!erea nerv$l$i nu e'te 6ntotdeauna 0n!oit de protu,ie. S.a$ oc.iul no poate *i .#pin' 6nainte &in %otive anato#ice6 co%pre$iunea pe nerv$l o tic e!te foarte ro(a(il&
Se%ne Prot$8ie /protopto$i$( e7o&tal%ie1( edem $on(un$ti&aJ/ ul$eraii corneene6 e&e# papilar6 atro*ie &e nerv optic6 lid la ( retractil palpe%rale6 pier&erea ve&erii .n c$lori6 o&tal%cple ie B.n 'pecial pentr$ ve&erea 6n '$'9 provocata &e li%itarea mi$rilor %u$culare i "i ro.. In%e!ti)a"ii Ce $+te&a #i$turi o$ulare de ro. ?en*al !e #oate e&i2 denia >eratit lim(ica $n #artea !u#erioar. CT or itei. Tratament In!tila"ii oc$lare c$ .ipro%elo,a >?%67 .pentr$ lubri&iere ori &e c)te ori e'te nevoie. Nu e'i!t o do. ma'im #entru a$e!t preparat( Tar'ora*ie lateralaA 'teroi8i admini!tra"i !i!temicK in!"ilaiile $u /, uane' iidin pot re&$ce retrac"ia leoa ei& Decom xe!iunea c-irur)icalN folo!ete !#aiile din !inu!urile et%oidal0 !"enoidal i ma'ilar $are !e a ordea. #e cale medio-inferioar& <adiotera ia or(itei, citotoxicele i pla$%a&ere,a '-a$ &ove&it ine*iciente. NB a&ectarea oculara poate apare 6naintea ori$rui alt $e%n de oal 8r ave''
i no r!#unde 0ntotdeauna a trata%entul "un$iei tiroidiene. Ba %ai mult/ #oate a#are #entru #rima dat du# tratamentul !trii &e .iper' tiroidi$%. H-2o.iroidS,5(B >5ixede5(i? 00Tiro7ina admini!trat ia #e$toral. Si%pto%e De ut in!idio!/ $+ti* 0n *reutate/ con!ti a"ie, nu !u#ort "ri*ul/ %enora ie( &o$e 0n*roat/ letar*ie/ de#re!ie/ demen. Se#ne =acie' %i7ede%ato$( #)ini6 picioare9. In&e!ti*aii Dia*no!ti$ul !e #une #e a.a unui T I !$.ut :i T39. TSU radi$ardie/ #iele i #r u!$at/ *u/ re"le'e tr+ni #oate #re$i#ita $ri.ele de an*in
0nt+r.iate/ in!u"i$ien $ardia$/ edeme $are nu la! odeu Bpe 'pr)ncene6
e!te cre!cut $n in!uficien"a tiroidian i !c+ut $n in!uficien"a -i ofi+ar 55V& E4;, <JTK cole!terolul i tri)liceridele ot fi cre!cute& Te!tele !an)uine #e#%ranelor #$'c$lare. ot arta o anemie macrocitic
normocroin& 4=, A9T i >D9 pot "i $re!$ute datorit ano#aliilor
:a$8e
-trofia
#pontan
primara*
"re$&ent>
e!te
oal
autolmun, care n e!en" e'te o tiroidit 5a!-imoto, &ar fr )uK !e a!ocia+ cu D6ID, oala Addl!on/ anemie #erni$ioa!. De @ ori mai "re$&ent Ia "emei de$+t la& (r(a"i& Post tiroidectomie sau tratament cu radi oi od Dndu# de medicamente* anti'tiroidiene( a#io&arona Bve8i #ai Lo'96 litiu%( io& ,din ex ectorante., acid ara-amino!alicilic& Tratamentul con!t .n oprirea %edica%entului $au ve,i %ai ?o$.
Deficit de iod: $n caren"ele alimentare&
Dis-hormon o (en e-a E!$e o afec"iune auto+omal-rece!i%, $n )eneral rin deficit de eroxida+& Dia)no!ticul !e ota!iu. une prin e%iden"ierea unei ca tri cre!cute de iod radioacti% care oate fi $nlocuit de ercloratul de
Tratament :a tineriN tiroxin 15G
)CH]- 'O& <e%in la control
du 3 luni& A*u!tea+ do+a $n func"ie de !tarea $lini$a i entru a men"ine TSU `L #1J,. Tratamentul tre(uie urmat toat %ia"a& :a (tr#ni !e $nce e cu o do+a &e 2Cp!J24/ care !e mrete tre tat& 8BN tim ul de $n*umta"ire entru tiro'in e!te de 8 .ile. Da$ #a$ientul are $ardio#atie i!$1emi$ !e admini!trea. #ro#ranolol I0m*U@1 GC i tiro'in 0n do.e $a #entru tr+ni.
4au+e de -i otlroidl!m i *u >iroidit 2a#himoto* e!te o (oal autoimun caracteri+at rintr-un infiltrat tiroidian lirnfo- la!mocitar& 7rec%ent la femei de BG-UG ani& 'oate e&olua i $u eutiroidie. Ti0rurile autoanticorpilor '$nt cre'c$te. Trata#ent ca #ai '$' &aca e'te Mpotiroi&ie6 'a$ trata%ent #entru redu$erea *uei da$ TSP e!te $re!$ut.
%edicamente: ca #ai '$'. S*ect$l a%iodaroneiU a!u#ra tiroidei e!te $om#le' i &aria il 0n mod o inuit #rodu$e $reterea TI li%er i !$derea T' li%er6 &ar clinic rm#ne $n eutiroidian. 29 din #a$ieni au modi"i$ri clinice 'e#ni*icative -&e /ipertiroi&i'# B.n 'pecial pier&ere .n !re$tate9 'a$ .ipoiiroidi$%. A#re$ia. modi"i$rile mai mult du# $lini$ de$+t du# in&e!ti*aii. Solicita a?utorul unui $peciali$t pentr$ trata#ent. MB4 ti%pul d
#ndocrino'o(ie
$n*umt"ite al a%iodaronei e!te lun* :I02=00 de !ile3 aa ca #ro lemele #ot #er!i!ta i du# !to#area ei. Uipotirol&l'#ttl 'ec$n&ar e34 cel datorat in!u"i$ienei 1i#o"i.are> :#EEH3 e!te "oarte rar.
e4ipertiroidismul (mixedemui:
Ca% tre%$ie o rit tiroxma Dac ai $nce ut tratamentul cu tiroxina i acum ai du(ii $n ri%in"a dia)no!ticului, o rete tiroxina entru B ! tm#ni, du care o"i ! ma!ori TI i TSP #entru a #une un dia*no!ti$ $ore$t .Hi2er2ara.iroidi,5(i <e re+int un exce! de -ormon aratiroidian #T9( ve,i p<42.
9iperparatiroidi$%ui pri%ar' #T9'ul pla$%atic e$te anor%al cre$cut 6n $om#araie cu 4a la!matic ,ni%elul 4a nu e!te !c+ut.& 0i la!matic cre!cut la te!te atra)e aten"ia de!co erirea unui 4a
(ioc-imice de rutin. Dac exi!t !im tome ace!tea !untN deformri o'oa'eA fracturiK calculi renaliK con!ti a"ieK durere a(dominal ne! ecific, ulcer duodenal, S(one!, !tone!, a(dominal )roan! and ancre atit/ !tare de re!i%& 7ormula mnemote-nic $n lim(a en)le+ e!teN !3c-ic moan!S&
: " 8arn%ad e :MHN V" J Me* 23H H3
,,,C
#ndocrino'o(ie
Aso ieri$ cu tumori ale celulelor in!ulare -i ofi+ar .iperten$iune. ,multi le endocrine ancreatice i adenom -ME8 t3 e I.& Ua9A neo la!ia
4arcinom al medularei $iroidiei i feocromocitom ,ME8 ti
Ca":e$ adeno% beni n unic /M;K1@ adenoa%e %ultiple@ carcino%@ .iperpla,ie.
In/e+ti0aii:
calciu
la!matic
cre!cut
,la
dou
recoltri
con!ecuti%e,
e nem#ncate, *ara arou1. 3o$&atul pla$%atic !$.ut /doar
&aca nu e!te $n in!uficien" renal.& Bioc-imic !e e%iden"ia+ i un .$#over o$o$ cre'c$t ,fo!fata+ alcalin $re!$ut3 iar radio ra&ie $unt $e%ne de os!ei!is ,i'rosa e! )s!i a B.$#ore.e cenuii. i de re!or("ii er ot !>ull., <J de el%i!& 'T5-ul !u( erio!tale ,$n ! ecial la oa!ele m#inii.& 9e mai face <JT, <J de craniu ciuruit , e cre$cut.
la!matic e'te di&icil de &o8at ,di!cut c$ laboratorul1@ poate *i nor%al $au
,,,<
#ndocrino'o(ie
Tra!a#en! chirur(ica' -!e ex lorea+ re)iunea )#tului i !e extir adenoamele ,dac !e )!e!c. !au cea mai mare ec-o)rafla !e fac +ilnic cel u"in arte a )landei $n ca+ de -i er la+ie& Anali+a !#n)elui %eno! !au entru locali+area !ur!ei de 'T5 numai dac la!matic de 1] +ile du o era"ie , ericol inter%en"ia ini"ial nu are !ucce!& @erific calciul -i ocalcemie.& 4ontrol din B $n B luni&
'roteina a!ociat mali)nit"i&
aratiroidei ,'T5r'. E$te #rodu! de unele acti%itatea o!teocla!tic i
tumori i e!te re! on!a(il de -i ercalcemii care a ar $n 9timulea+ rea(!or("ia tu(ular de calciu&
9iperparatiroidi$%ui $ecundar ,'T5 cre!cutK core! un+tor unui 4a25 pla$%atic B 1. Cau,ele pot &i: ins",i ien renal cronic1 deficit alimentar de %itamin D&
,,,7
#ndocrino'o(ie
9iperparatiroidi$%ui ter"iar re re+int continuarea eli(errii de mari cantit"i de 'T5 du un -i er aratiroidi!m !ecundar relun)itK cau+a -i er aratiroidi!mului !ecundar ,-i ocalcemia. a fo!t eliminat, dar Tratamentul e!te ca aratiroidele continu ! rimar&
roduc o !ecre"ie autonom care determin -i ercalcemie& entru -i er aratiroidi!mui
fuloct in!Jo$ie 4iperparatiroidismul 4ipaparatiroidismul Hi2o2ara.iroidi,5(9ipoparatiroidi$%ul pri%ar ,!ecre"ie inadec%at de 'T5.& A are frec%ent du o era"ii e tiroid& 'roduce -i ocalcemie, iar fo!fatul e!te normal !au cre!cut& 7o!fata+ alcalin e!te normal , B]H.& 9e a!ocia+ cuN
,,,;
#ndocrino'o(ie
ane%ie pernicioa$a@ boala Addi$on@ .ipotiroidi$%@ .ipo onadi$7n. Trata%ent cu al&acalcidol /pDB21. #acientul trebuie $uprave .eat pentru tot re$tul
&ieii.
#$eudo.ipoparaliroidi$% :a !ena r!#un!ului $elulelor int la #T91. Se a!o$ia. cu &acie$ rotund( metacar iene i #etatar'iene !curte& 9im tome i tratament ca n .ipoparatiroidi$%ul pri%ar. PTU-$l pla$%a' tic i "o!"ata.a al$alin #ot "i normale !au $re!$ute. #$eudop$eudo.ipoparatiroidi$% $unt pre,ente caracteri$ticile %or&olo ice ale p'e$&o/ipoparatiroi&i'#$l$i6 &ar te'tele %ioc/i#ice '$nt nor%ale
,,,9
.4ortexul !u rarenalei i !indromul 4u!-in) Date de &i,iolo ie Corte7ul $uprarenalelor produce: ('ucocorticoi-i ,corti+ol. care modific meta(oli!mul ,)lucidic, li idie i rotidic., minera- 'ocorticoi-i /aldo$teron( pD3D1( andro(eni, i estro(en9 4orticotro -in re$ea!in) factor ,4<7., eli(erat de -i otalamu!, !timulea+ !ecre"ia de A4T5 ,din -i ofi+. iar A4T5-ul !timulea+ roduc"ia de corti+ol la ni%elul !u rarenalei& 4orti+olul e!te excretat !u( form de corti+ol urinar li(er i !u( forma !teroi+ilor 1U oxo)enici ,1U O;9 numi"i i 1U ceto- !teroi+i.& Met3ra onul in-i( o tran!formare $n lan"ul !inte+ei de corti+ol determin#nd ierderea feed(ac>-ului ne)ati%, creterea A4T5-ului i creterea excre"iei de 1U O;9&
9indromul 4u!-in) a are datorit exce!ului de )luco!teroi+i& Manife!tri cliniceN atrofii ,mu!culare, te)umentare., letoric, $n re%er)eturi a(dominale, lun iele !u("ire, ec-imo+e la cele mai mici
traumati!me, o!teo oro+a, reten"ie de a ,facie!
lin, -i erten!iune, edeme. o(e+itate mai accentuat
e trunc-i, ca , )#t 10uNfa'o-hump 1 cocoa de (i+on., Amenoree& 5i er)licemle ,dGT.&
di! o+i"ii la infec"ii, cicatri+are tardi% a rnilor, -ir!uti!m&
::2;
Dnve#tiga$ii* Tre(uie confirmat mai $nt#i -i ercortl+olemia , 55G.& A oi !ta(ilete cau+aN <JT ,carcinom., <JA ,tumor adrenal calcif$cat.& 4on!ider o!i(ilitatea unei uro)rafii, a unei %eno)rafii !u rarenalieneK 4T !can i !cinti)rafie& Dac !u! ecte+i (oala 4u!-in) ,%e+i mai *o!. in%e!ti)a"iile !unt ca entru o tumor -i ofi+ar , 5B;.&
Cauze i tratament
*)
-dmini#trare exogen de cortico#teroizi #au=i -C>2* Boa'a Cushin(: ,-i er la+la cortico!u rarenalei datorit
Tratamentul con!t $n reducerea do+elor&

2.
exce!ului de A4T5 !ecretat de o tumor -i ofi+ar& Mai frec%ent Ia femei& Inciden"a maxim e!te $ntre dG-5G de ani.& Tratamentul !e face $n centre ! eciali+ate& Tratamentul de elec"$e e!te inter%en"ia c-irur)ical tran!fenoidal !au tran!frontal. cu e -i ofi+ ,a(ordare exci+ia !electi% a
adenomuluiK !au radiotera ie& Tratamentul medicamento! e!te cu met4rapon.
::2:
) B.
#7cesu' de a'coo' Carcinom sau adenom suprarena'ian: 9e tratea+ a tumorii, i cu rin extir area dac met3ra on
c-irur)ical
)lucocortico!teroi+ii !unt $nc $n exce!&
L.
Secre$ia ectopic de -C>2* ,$n ! ecial carcinomul (ronic
cu celule
%ici1.
Pro(nostic: far tratament 5GT mor $n inter%al de 5 ani& 4u tratament ro)no!ticul e!te $m(unt"it !u(!tan"ial cu exce "ia !itua"iei c#nd cau+a e!te un carcinom &- :ndocrinolo$ie
::22
Corte'ul !u#rarenalei i !indromul Cu!1in *in%e!ti)a"ii )n )a3(- suspiciunii de *(,<i+: Te'te $creenin /6n a%bu6ator1 )e,i i pLBH. S colectarea arinii pe H]#ro e #entru $on"irmare/ entru m!urarea excre"iei &e corti,ol liber. Nor%al `N;;n%olO2B.. 6n Cu$.in e!te $re!$ut. Sunt ne$e!are mal multe
m te$tul &e !u re!ie nocturn c$ dexameta+onN
acientul
rimete Hm) P0 dexameta+on la ora 27.00. S+n*ele #entru m!urarea corti,olului 'e recoltea+ a doua +i la ora 9&GG& 8ormal e1UGnmolCl&
Te$te n $pital e 4orti+olul la!matic m!urat la ora HH,GG i 9&GG& ,Montea+ entru a nu &eranLa (olna%ul cu multe o canul diminea"a,
unc"ii %eno a!e.& 4u!-in)-ul e'te $u erat da$ &aloarea de la ora 22.00 e'te a roximati% e)al c$ cea &e la ora S.00 :$are 0n mod normal e!te 'nai !$.ut3/
::23
i Alte te!te !e "a$ 0nainte de a $unoate re.ultatele de la te!tele de mai !u!, entru a economi!i tim & 4on!ult la(oratorul $n ri%in"a modului de recoltare& *iua de Corti ,olul 22.;; . N "et4rapon du# a I2 Corti, olul :N
Interpretarea re,ultatelor Poal Cu#hing* Supre$ia corti,olului la!matic la do+e mari de dexameta+on ,Hm)CB-. e'i!t/ dar e!te redu!& A4T5-u$ la!matic e!te cre!cut dar d!/Mn(Vh Te!tul cu met3xa onN creterea normal a 1UG;9 du admini!trarea de #etFrapon e'te de 3C-,3C p%olO2B. pe$te nivelul ba,ai( 6n boala Cu !-in) creterea e!te mult mai mare&
&umori'e suprarena'ei: de o(icei nu a are !u re!ia corti+olului du do+e mari de dexameta+on& A4T5-ul cu met3ra on&
::2B
la!matic e!te !u(
limita %alorilor detecta(ile& 8u exi!t nici un r! un! la te!tul
Secre$ia ectopic' de AC&#: nu !e o("ine !u re!ia corti+olului cu do+e maxi de dexameta+on&
AC&5-u' p'asmatic E!/+n(A) 8ici un r! un! Ia te!tul cu met3ra on& 7rec%ent exi!t al$alo. cu .ipopota$e%ie.
:e-u'tate fa's po-iti.e: $n de re!ieK du exce! &e alcool
::2L
.- - - :ndocrinolo$ie In&e!ti*aii 0n cazul suspiciunii de Cus8in g0oa-a Addi,o+ E!te o (oal caracteri+at cortico!u rarenale:
rin
in!uficien"a
9im tome De(ut in!idio!& Diminuarea for"ei mu!culare, apatie6 anore7ie( pierdere 6n nere ulate1. reutate( dureri abdo%inale( oii o%enoree /cicluri
9emne
5i er i)menta"ie (ucale., ot e%iden"iaN
,la
ni%elul
liurilor
almare,
mucoa!ei !an)uine
%itili)o,
-i oten!iune -i er ota!emie,
o!tural&
Te'tele
-i onatriemie,
uremie, acido+ moderat, -i ercalcemie, eo+inofilie&
::2D
Inve$ti)a"ii ,$ntrea( la(oratorul.& >e#tul de #timulare rapid cu -C>2 (pentru #creening)* !e m!oar corti+olul la!matic $nainte i du dGmin de la admini!trarea de tetraco!actrin H5G ) IM& Boala Addi!on e!te exclu! da$4 corti+olul ini"ial h1]GnmolCl, iar du# !timulare %alorile !unt h5GGnmolCl i c$ #ai #$lt &e 2;;n%olOl 0n #lu! "aa de &aloarea iniial/ 6n ca8 contrar6 $e $ontinu $u urmtoarele te!te4
>e#tul de #timulare prelungit cu -C>2* !e m!oar corti+olul la!matic 0nainte i du </ &e la a&#ini!trarea de tetra$o!a$trin de #ot :$om#le' .in$ "o!"at3 Im* IM 0n 7 .ile $on!e$uti&e. ?oala Addi!on e!te dia*no!ti$at da$ $orti.olul #la!mati$ F@S0nmolUl la @1 du# $ea de2a treia in*ec"ie& Tratamentul cu !teroi+i re+ultatele ace!tui te!tK di!cut oate modifica ro(lema cu la(oratorul&
%#urarea -C>2<ului i cortizolului* !e recoltea+ !#n)e la ora M.;; i la ora 22.00. ?oala Addi!on !e dia*no!ti$1ea. da$ $orti.olul e!te !c+ut $n tim Cau,e H;K idiopatic ce A4T5-ul e!te hdGGn)Cl& in ?=& 'ro(a(il D6ID, un roce! autoimun ernicioa!, -nticorpi anti<#uprarenal, <JA i RGT /$e%ne de T? 2$al$i"i$ri3. ,Anticor ii anti-!u rarenal !unt cre!cu"i.& 9e a!ocia+ cu ;ra%e!, 5a!-imoto, anemie -i o aratiroidi!m, in!uficien" o%ariana&
::2N
A'te cau-e: T-( %eta$ta,e.
Trata#ent Tratea. $au.a. Tratament2de !u !tituie $u !teroi.i4 hidrocorti-on HGm) diminea"a i lCm* !eara/ la $ul$are GC. A(u!tea. do.a 0n "un$ie de &alorile pla$%atice ale $orti.olului m!urate la 0/E/ =/ 2/ i 71 du do+a de diminea"& Tre(uie urmrit un maxim &e N;;' HL;n%olOl corti8ol pla$%atic. Do,a &e !ear re#re.int (umtate din do,a de dimineaa. Se %ai poate &olo$i f'udrocorti-on 6n &o8a &e ;(;L% la dou .ile #+n la 0/=Em* #e .i. Do.a !e a(u!tea. 0n "un$ie de a!#e$tul $lini$. Da$ are 1i#oten!iune #o!tural do.a tre uie $re!$ut. Da$ are 1i#erten!iune/ ce&alee( edeme/ 1l#o)aliemie/ al$alo.4 do.a !e !$ade. Boala Addi!on !e a!ocia+ frec%ent cu alte (oli autoimune care pot &i pre,ente c.iar 6n %o%entul dia no$ticului. Treb uie fcute in%e!ti)a"ii entru -i ertiroidi!m, $n ! ecial daca exi!t dificult"i .n men"inerea unui ni%el a&ecvat de corti,ol .n ti%pul trata%entului.
A&erti.ea. #a$ientul a!u#ra $on!e$inelor 0ntreru#erii rute a trata2 mentului. Tre uie !. ai a$a! o !erin* #entru admini!trarea 1idro$orti2 +onului IM $n !itua"ia .n care %r!turile de alt cau+ fac im o!i(il te
::2H
-0oa-a A&&i'on ra ia oral& Accentuea+ a!u ra fa tului c orice alt doctor $au denti$t care .l tratea+ tre(uie !a tie c e!te !u( tratament cu !teroi+i& 9 une-i c do+a tre(uie mrit $n ca+ de alte (oli intercurente i c $n ace!te !itua"ii tre(uie ! !e ur)en" la medic& 9ftuiete !teroi+i acientul ! re+inte de oarte o (r*ax !au
un medalion care ! a%erti+e+e c e!te !u( tratament cu entru Addi!on& $n ca+ de tratament !tomatolo)ic du(lea+ &o8a &e -idxo- corti+on de diminea"& $n infec"iile re'piratorii !e%ere du(lea+ i do+a de diminea"a i do+ de !ear& Dac are %r!turi, $nlocuiete -idrocorti+onul 'O cu -emi!uccinat de -idrocorti+on lOOm) IM i admini!trea+ fluide I@ dac (olna%ul e!te de!-idratat&
Control periodic la &iecare D luni.
'ro)no!tic ca al
o ula"iei !ntoa!e, &aca e$te corect tratat
::2M
.Hi2era-do,.ero+i,5(i 9iperaldo$teroni$%ui Tre uie ! #rimar/ re#re.int e'$e!ul $+nd #rodu$iei !unt de aldo!teron/ e'$e! inde#endent de !i!temul renin an*ioten!in. !u!#e$te.i a$e!t dia*no!ti$ #re.ente urmtoarele mani"e!tri4 1i#erten!iune/ 1i#o)aliemie i al$alo. la o #er!oan $are nu #rimete diureti$e. Sodiul tinde !a "ie mo&erat cre'c$t. Cau-e: 8E9 e!te datorit unui adenom $orti$o!u#rarenalian unilateral 1sindromu' Connh. Alte $au.e4 1i#er#la.ie $orti$o!u#rarenalian+ ilateral> $ar$inom $orti$o!u#rarenalian. Dnve#tiga$ii* !$reenin*ul !e "a$e #rin m!urarea de 7 ori a #ota!iului #la!mati$ :#a$ientul nu tre uie ! "ie !u /ipo.en!i&e/ !teroi.i/ $ar eno'olon/ tratament $u diureti$e/ #ota!iu/ la'ati&e/
meto$lo#ramid de $el #uin I !#tm+ni3. Da$ la $el #uin una din m!urtori ih F7/8mmo0Ul atun$i !e do.ea. al&o'teron$l6 renina i an*ioten!ina #la!mati$ i U_E de 7 ori. S+n*ele !e re$oltea. dimineaa/ 0nainte ! !e ridi$e din #at. Se indi$ venografie renal i C> #can pentr$ a i&enti*ica ca$8a. &ratament: Pentru sindromu' Conn- trata#ent$l e'te c/ir$r!ical Bpre- operator !e d tim# de I !#tm+ni !#ironola$ton 300#!J24/ P0. n hiperp'a-ie: de'ameta.on lm*U2I1 GC #entru I !#tm+ni. Da$ TA rm+ne $re!$ut/ o#rete de'ameta.ona i admini!trea. !#ironola$ton. 9iperaldo$teroni$%ui $ecundar re#re.int e'$e!ul de aldo!teron $a urmare a unei !e$reii $re!$ute de renin. E!te #rodu! de4 !teno.a arterei renale/ 1i#erten!iunea mali*n/ diureti$e/ in!u"i$iena $ardia$/ in!u"i$iena 1e#ati$. 9indromul Bartter ,-i er-reninemia rimar. S'te o oal re$e
!i& ereditar/ $ara$teri.at #rin de.&oltare de"i$itar/ #oliurie i #olidi#!ie. TA e!te normal i nu e'i!t edeme. Cara$teri!ti$ e!te
::3;
1i#o)alemia $u o e'$reie urinar de ih $re!$ut i al$alo. meta oli$ $u 1i#o$loremie. Clorul urinar e!te $re!$ut. <i&elul pla'#atic al reninei e'te cre'c$t. &ratamentu' !e "a$e $u !u !titueni de i4/ indometa$in/ amilorid i $a#to#ril.
"eo)ro5o)i.o5(E!te o $au. rar dar $ura il de 1i#erten!iune. 6re$&ent :S093 e!te o tumor eni*n $are #rodu$e $ate$olamine/ lo$ali.at 0n S09 din $a.uri 0n medulara !u#rarenalei/ de o i$ei unilateral. Goate "i tran!mi! ereditar $a o oal auto.omal 2 dominant i !e a!o$ia. $u $ar$inom al medularei tiroidiene i neuro"i romato.. Tumorile $are nu !unt la ni&elul medulo2 !u#rarenalei #ot "i lo$ali.ate 0n !tru$turile #ara*an*0ionare :!e nume!$ ,$or#i "eo$romi, 2 i !unt a!o$ieri de $elule $roma"ine #rodu$toare de h, htoto(ic: 4iperaldosteronismul >eocromocitomul
adrenalin3 2 $ara$teri!ti$e "iind $ele !ituate la ni&elul i"ur$aiei aortice Bor!an$l l$i T$c?er?an&l9.
Simptome ) B semne: /iperten'i$ne Bcaracteri'tic .n cri8e96 car-
&io#iopatie6 pier&ere .n !re$tate6 /iper!lice#ie. Gerioadele de $ri. durea. a#ro'imati& =E min i !e mani"e!t #rin4 $e"alee/ #al#itaii/ tran!#iraii/ *reuri tremor/ #aloare/ TA $re!$ut/ i tume"iere #ato'i!iti$ a tiroidei :rar3.
::3:
Dnve#tiga$ii* te't$l 'creenin! $on!t din m!urarea a$idului &anii man2 deli$ BAVM .n $rina &e 24/A !e mai #ot m!ura metane"rlnele3. Gentru in&e!ti*aii $om#lete $on!ultante $u un la orator de !#e$ialitate :$on!ider te!tul de !u#re!ie $u pentoiini$#6 'a$ 'c.nti!ra*ia c$ M BG #etio&o%en- .il*uanidine/ CT a dominal3. Caut i *lu$o.uria 0n tim#ul ata$ului :e!te #re.ent .n 30- &in ca8$ri9. &ratament: C1irur*i$al. TA tre uie inuta atent !u $ontrol $u "eno2
'i en.amin i #ro#ranolol $el #uin =I .ile #re2o#erator. Con!ult2te $u ane!te.i!tul. Go!t2o#erator !e $ole$tea. urina #e 2I1 #entru a$eleai te!te i !e monitori.ea. atent TA e'i!t+nd ri!$ul de 1i#oten!iune. &ratamentu' 0n ur*ene4 &e.i #8I7. Pro(nostic: &ia normal da$ $1irur*ia a "o!t reuit .Pir!u0i!mulV e0rili*mul/ *ine$oma!tia i i52oten"a Ulr'iiti'#$l e'te *recvent Bla 3>7 &in *e#ei9 i 0n *eneral men!0ruaia e'te normal a#roa#e $e !i*uran eni*n :im#li$ #rodu$ia de $reterea #rului la "emei 0ntr2o di!tri uie de ti# #a'c$lin9. Da$ te!to!teron eu e!te $re!$ut. Tratamentul $on!t 0n epilarea #rului nedorit/ Da$ men2 !truaia e'te anormal/ $au.a e'te &e o%icei sin*ro#"l o9ar"l"i po'ichistic 1sindromu' Sein-9e.entha'k $are $on!t din4 o&are #oli$1i!ti$e ilaterale> oli*omenoree !e$undar> in"ertilitate> o e.itate> 1ir!uti!m. E!te #rodu! de 1i#er!e$reia de andro*eni/ Dia*no!ti$ul 'e #une #rin4 e$1o*ra"ie/ un ra#ort LIIU6SM $re!$ut> rar !e de#i!tea. un te!to!teron $re!$ut i un e!tradiol !$.ut. 0li!o#enoreea i in"ertilitatea !e tratea. $u $lomi"en. &ratamentu' hirsutismu'ui: m <u uita de #a$ient odat $e ai !ta ilit $ nu are ni$i o a"e$iune *ra&.
::32
m Ve8i ca# ce atea#t #a$ienta &e la tine. m E'#li$2i $ nu a 0n$e#ut !a !e tran!"orme 0ntr2un r at.
D
A 0n$er$at ! !e e#ile.e $u $ear/ $reme !au #rin ele$troli. Bceea
ce ia *oarte #$lt tim# i ani dar a&ut la eliminarea e'$e!ului de #r3;

D
E!te #re*tit :#!i1i$3 ! !e rad 0n mod re*ulat;
M A 0n$er$at o'i*enarea .onei $u a# o'i*enat =4=0; a E!tro*eniJ a(ut #rin $reterea *lo ulinei !eri$e "i'atoare de 1ormon :!e' 1ormone 0ntotdeauna $u #ro2 indin* *lo uiin3 dar tre uie $om inai *e!teronul :2 $om inaia din #ilula
anti$on$e#ional3 #entru a #re&eni ri!$ul de $an$er uterin. %ar.e'onS $onine de!o*e!trel $are e!te un #ro*2 e!ta*en a#roa#e nona n&ro!enic. DianetieS $onine $i#roteron a$etat :un antiandro*en3 2#! i etinil e!tradiol 7E#*/ $are 0m#reun &or a&ea i a$iune $ontra$e#ti&.
D
:iproteron acetat6 $n antian&ro!enic care poate aL$ta. >o8a4 CG 4 l00#! .n 8ilele
C-,C ale cicl$l$i #en'tr$al. )irili$%ul E!te rar. Se $ara$teri.ea. #rin4 amenoree/ 1i#ertro"ie de $litori!/ 0n*roarea &o$ii> alo#e$ie 0n re*iunea tem#oral> 1ir!uti!m. <e$e!it in&e!ti*aii #entru de#i!tarea unor tumori !u#rarena0iene !au ovariene 'ecretante &e an&ro!eni. Gineco#a'tia $on!t din #re.ena unei $antiti anormal de mari &e e!ut la ni&elul !lan&elor #a#are6 la per'oane &e 'e3 #a'c$lin Bpoate *i normal 0ntr2o etapa a #u ertii3. E!te datorat $reterii ra#ortului e!tro2 !eniJan&ro!eni. Apare i .n 'in&roa#e care i#pli$ un de"i$it de andro*eni :iline"elter/ iallman3. Poate a#are i 0n a"e$iuni 1e#ati$e !au tumori te!2 ti$ulare :datorit $reterii $antitii de e!tro*eni3/ !au 0n a!o$iere $u 1i#er2 tiroidi!mul. :a$8a $ea mai "re$&ent e!te re#re.entat de medi$amente4 e'tro!eni B.n 'pecial 'til%oe'trol9A 'pironolactonaA ci#eti&inaA &i!o3inA te'to'teronA #ari/$ana
::33
:ndocrinolo$ie'% .Hir,(.i,5(-, 9iri-i,5(4, *ine$oma!t0a i im oten"a Im#otena Li#!a unei ere$ii !u"i$iente #entru a reali.a #enetraia &a*inalN 6re$&ent la &+r!te 0naintate. Cau.ele de natur #!i1i$a !unt #o!i ile> im#otena a#are numai 0n anumite !ituaii 0n care 'e poate re#ar a $n *actor 'tre'ant 0n! #a$ientul $ontinu ! ai ere$iile matinale :$u toate $a a$e!tea #ot #er!i!ta i la de utul unei oli or*ani$e $u im#oten3. Cau.ele p'i/olo!ice pot e'a$er a $au.ele or*ani$e. Cau.a or*ani$ ma(or e'te dia0etu') Alte ca$8e or!anice '$nt repre8entate &e medicamente, anti2 1i#erten!i&e :in$lu!i& diureti$e3/ tran$1ili.ante ma(ore/ al$ool/ e!0ro*eni/ an0ide#re!i&e/ $imetidin. BoliF /ipertiroi&i'#6 /iperpro5lactine#ie6 /ipo!ona&i'#6 1e#ati$/ mali*niti. &ratamentu' de#inde de $au.a. Con!ider ne$e!itatea unui !"at #!i1iatri$ $1iar i 0n !ituaia unei $au.e or*ani$e netrata ile. Con!ider de a!emenea #o!i ilitatea "olo!irii unor di!#o.iti&e me$ani$e/ a unor im#lante $1irur*i$ale !au in(e$tarea de #a#a&erin 0n #eni! .naintea act$l$i 'e3$al .H42o2i.(i.ari,5(5a!e din 1ormonii M#o"l.ei anterioare !e do.ea. c$rent4 corticotropina BA:TU96 /or#on$l de $retere BSTU96 /or#on$l *olie ti o 'ti#$lant B=SU96 /or#on$l l$teini8ant BLU96 tirotropina :TSP3 i #rola$tina :GRL3. Din. 1i#o"i. anterioar !e mai eli erea. i o !erie de opioi'i c$ !emni"i$aie $lini$ incert. :a$8e &e .ipopitu&tari$777 Uipo*i8ecto#ie6 ira&ierea /ipo*i8ei6 a&eno# 1i#o"i.ar :at+t ne!e$retor !au !e$retor 2#rodu$+nd Cu!1in* !au a$rome*alie i /ipo'ecreLia $elorlali 1ormoni3. Si%pto%e De ut in!idio! $u #ierderea li idoului/ im#oten 6 a#enoree6 ,,34 oli &a!$ulare/ !$lero.
multi#l/ neuro#atie autonomi$/ in!u"i$ien renal $roni$/ $iro.
:ndocrinolo$ie'% ce*alee6 &epre'ie6 /ipotiroi&i'#. Semne Atro"ia !+nilor/ a te!ti$ulelor/ redu$erea #arului/ "a$ie! $ara$teri!ti$ :de maimu3/ 1i#oten!iune/ modi"i$area $+m#ului &i.ual In&e!ti*aii E( &e crani$ .n #o.iie lateral :#entru t$#ori /ipo*i8are96 CT !$an/ m!urarea $+m#ului &i.ual/ T I a.ai/ GRL :#entru re$oltare $on!ult la oratorul3/ te!to!teron Bl0#l .n t$% 1e#arinat3/ U_E :1i#onatriemie de diluie3/ 6?C Bane#ie normo$rom normo$itar3. Te!tul de tri l !timulare Bpoate "i "$ut i 0n a#%$lator9. Contraindicaii: epilep'ie6 car&iopatii. Te't$l 'e *ace dimineaa :du# ora 22.00> $u o .i 0nainte #a$ientul are &oie ! $on!ume numai a#3. Tre uie ! ai montat o per*$8ie $u E09 *lu$o.. 6ii atent tot tim#ul la #o!i ilitatea unei 1i#o*li$emii. Se arun$ #rimii 33nl de !+n*e $+nd !e re$oltea. #ro ele :$onin $itrat34 deoare$e du# re$oltare !e i ,!#alqC can$la $u $itrat. Con!ult la oratorul 0n #ri&ina modului $ore$t de re$oltare. 0 Montea. o $anul I- la $are "i'ea. $n ro%inet $u 0rei $i :#entru $itrat/ re$oltri i in(e$ie3. m Gre*tete o !erin* de 20 ml #lin $u $itrat #entru ,!#larea, $a2 nulei i #re&enirea lo$rii $u $1ea*uri. 0 Re$oltea. #ro e #entru4 T46 TSU6 e'tra&io.Jte'to'teron6 =SU6 LU6 PEL6 corti8ol6 !l$co8/ STP. 7 In(e$tea. in!ulin I- 06,C 1J?! B063 1J?! .n ca8 &e acro#e!alie 'a$ :$'/in!6 060C 1J?! .n ca8 &e /ipopit$itari'# i#portant9. ,,3C
:ndocrinolo$ie'% m ,S#al, i in(e$tea. apoi V 2OOp! TEU i C0p! /or#on eli%erator &e *onadotro#in :GnRP3. 6olo!ete a$eeai !erin*. ,S#al, $anula. + Cole$tea. #ro e de !+n*e du# $um urmea.4 #entru =SU6 LU6 TSP la 20 min i @0 min. Pentr$ STP/ $orti.ol/ *lu$o. la 70/ @0/ S0 i ,20 #in. # La !"+rit o"era2i #a$ientului o ma! 1un. Interpretarea te!tului de tri#l $ti%ulare Gl$co8a tre uie ! !$ad !u 2/2 ##olJ,. Valorile nor#ale '$nt4 STU f20 #1J,6 corti8ol$l fCC0 ##olJ,6 TSU la 20 #in 369-30 #1J,6 TSU la <0 #in 3.0-24 #1J . 0rice valori '$% ace'te li#ite indi$ un de"i$it !e$retor 1i#o"i.ar. Al!e cau-e mai po! fi: cranio*ar.ri!io#$i6 #enin!io#$l '*enoi&ai 'in&ro#$l 51ee1an :ne$ro. 1i#o"i.ar du# o 1emora*ie #o!i2#artun'3/ T? .4ipopituitarismul Trata#ent Ui&rocorti8on ca pentr$ A&&i'on :#EE23. Tiro'in ca pentr$ Mpoiiroi&i'# BpC446 valoarea TSM/nl# n" a."!a2& Tes!os!eron enanthat :la r ai3 95&mg M ia *iecare 3 !#tm+ni. Con!ider #o!i ilitatea admini!trrii &e te'to'teron $n&ecanoat 40#!J,2/ =0. S'tro!eni Bla *e#eia 0n #remeno#au.3 0m#reun $e !teroi.i $ontra$e#ti&i $om inai
,,3<
/Tumori 1i#o"i.are cSi%pto%ele '$nt pro&$'e &e co#pre'i$nea lo$al :determin !indromul de 1i#erten!iune intra$ranian OPIC3/ de 1i#er!e$re0ia 1ormonal !au de in!u"i$iena !ecre"iei -i ofi+are , 55V.& Tumorile -i ofi+are ,a roa e $ntotdeauna (eni)ne. re re+int 1GT din tumorile in$racraniene&
Cla$i&icare 1i!tolo*t$ !unt 3 tipuri.

,.
Cromofo0e /N;K1. 1nele '$nt ne$ecretante &ar pro&$c .ipopitu' itari$%. U : .n
3;K. humtate !unt !e$retante de #rola$tina /#R>1@ c)teva pro&$c ACT9 !au 1ormon de $retere ST6L
2. 3.
Acidofi'e-*/,) Se$ret STU 'a$ PEL. U : )n ,0-. Ba:o,ile/=E9. Se$ret ACTP. PIC e!te rar.
Cla$i&icarea 0n "un$ie de 1ormonii !e$retai N$#ai PEL -3C-A N$#ai STU -20-A #R> i ST9'NK@ [5A:TU - 7LUJ=SBJTSU -,ne$ecretoare'3;K
::3N
Mani"e!tri $lini$e de PIC Ce"alee> de"e$te de $+m# &i.ual :1emiano#!ie ilateral/ iniial lo$ali.at 0n $adranele !u#erioare3> #arali.ii/ de ner&i $ranieni III/ I-/ -I> tul urri o$a.ionale ale e$1ili rului termi$/ ale !omnului/ ale alimentaiei> ero.iunea #laneului elar poate &$ce la rinoree c$ L:E /=rinolicvoree1. >ia%et$l in'ipi& /pLDD1 e!te o $on!e$in "oarte rar a tumorilor 1i#o"i.are> e!te mult mai #ro a il 0n $ondiiile unei 1i#o0alami$e. In&e!ti*aii R` lateral de $raniu> CT !$an> a#re$ierea $u a$uratee a $+m#urilor &i.uale> te!tul de tri#l !timulare /pLLH1@ te!tul re!tri$iei de a# :de !ete3 6n ca8$l '$'pici$nii &e &ia%et in'ipi& /pLDD1 Trata%ent 6ncepe !u !tituia 1ormonal 0n "un$ie de re8$ltatele te't$l$i de $ti%ulare 6nainte de trata%entul c/ir$r!ical. &ratament chirur(ica' $e &ace 6n ca, &e tumora intra!elar care o a(ord/e tran!fro-talS oate *i oli
e3tirpata prin a%or& tran$&enoidai. S3tin&erea !u ra!elar a t$#orii poate nece!ita
Tra!a#en! #e*i a#en!os $u
romo$ri#tin #entru tumorile !e$retante de
#rola$tina i pentr$ $nele t$#ori 'ecretante &e STU BpC<29. Ra*io!erapie du# tratamentul $1irur*i$al/ 0n $a. $ nu a "o!t #o!i il e'$i.ia $om#let a tumorii. Trata#ent$l pre'operator Pemi!u$$inat de 1idro$orti.on lCCm* IM/ $a #re2 medi$aie/ a#oi la $+te I1 tim# de 821. Se $ontinu $u 1idro$orti.on 20m* GC. Se re in&e!ti*1ea. "un$ia 1i#o"i.ar do#a $+te&a !#tm+ni #entru a a#re$ia e"i$iena/ tratamentului de !u !tituie.
::3H
A o lexia -i ofi+ar Re#re.int e'#an!iunea ra#id a unei tumori 1i#o"i.are/ datorit in"ar$ti.rii !au 1emora*iei intratu%orale $are #oate du$e la in!talarea a$ut a PIC. Su!#e$tea. a$ea!t $om#li$aie da$ la un olna& $uno!$ut $u tumor 1i#o"i.ar !e in!talea. ra#id o $e"alee i a#oi #ierderea contien"ei :!e #oate #re.enta l $a o 1emora*ie $ubara.noidi' an)9. &ratamentu' $on!t 0n inter&enie $1irur*i$al de ur*en !u #rote$ie de !teroi.i. 0umori 8ipofizare Cranio&arin io%ul Stri$t &or ind nu e!te o tumor ituitar deoare$e !e de.&olt din #un*a iui Ratii)e i e!0e 'it$at 6ntre 1i#o"i. i laneul %entriculului U . C0- !e #re.int $u !emne deter%inate &e U :6 'e#ne $are a#ar 0n $o#ilrie. In/e+ti0aii CT !$an/ R` lateral de $raniu :e&idenia. $al$i"i$ri3. Tra!a#en! $1irur*i$al> iradiere> #o!t2o#erator !e indi$ te!tul de tri#l !timulare BpCC;9.H42er2ro-a).i+e5-a <e re+int cea mai frec%ent ertur(are (ioc-imic a -i ofi+ei& A are la %#r!te tinere la femei ,amenoree. i la %#r!te $naintate la (r(a"i&
4linic
,frec%ent
acienta
!e
duce
la
)inecolo).N
tul(urri
men!truale ,amenoreeK infertilitateK )alactoree. im oten" la (r(a"i, , 5BG.&
Cau,e de "perpro&actine%ie /d3M; inUO:1

::3M
<i-io'o(ice: 9arcinK al tareK !tre!!K !omn&
%edicamente:
=enotia8ine
Bincl$'iv
%etoclopra%id1@
.aloperidol@
a-#e.il&opaA
e$lro eni@ TET>
Bo'i: Afec"iuni 1i#o"i.are> in!u"i$ien renal cronicK -i otiroidi!mK !arcoido+a&
In%e!ti)a"ii Nivel$l prolactinei %a8ale4 tre%$ie re$oltat #rintr2o #une ie &enoa!/ 0ntre orele 0S.002=@.00. R` lateral de $raniu/ CT !$an !au tomo*ra"ia eii tur$eti. Trata#ent, Depinde .n parte de deci+ia ec-i ei de c-irur)i& ?n mod re+ona(il de a(ordare a !itua"iei e!te urmtorulN
::B;
%icropro'actinoame'e ,tumor cu diametrul e1Gmm !ta(ilit la 4T !can.& Dac acienta e!te la meno au+ !au nu %rea ! rm#n la!matic al rolactinei& entru a $n!rcinat, nu e!te nece!ar nici un tratamentK tre(uie $n! controlat la inter%ale re)ulate ni%elul Dac $i dorete co ii !e romo$ri#tin 2(L% O]2B. /la ora 22.;;. 'O care
oate crete la H,5m)CV- 'O $n decur! de U +ile
reduce an!ele de infertilitate& Tratamentul c-irur)ical nu e!te indicat $n ca+ de micro rolactinoame deoarece ace!tea !e tran!form rar $n macro rolactinoame, !e mre!c rar $n cur!ul !arcinii i $n lu! ot recidi%a du cura $1irur*i$al.
%acropro'actinoame'e ,cu diametrul h1Gmm.& Dac modific acuitatea %i+ual atunci tre(uie exci+ate c-irur)ical 4ontrol eriodic cu m!urarea rin abord tran$&enoidal. rolactinei i 4T& Da$ inve$ti a"iile
indic de+%oltarea .n continuare a tumorii, con!ider tratamentul cu (romocri tin iC!au radiotera ie&
Dac acuitatea %i+ual nu !e modi"i$ i nu $e #re$oni.ea. o !ar$in/ atunci trata#ent$l cu (romocri tin e!te referat tratamentului c/ir$r!ical. 4#nd $n! !e dorete o !arcin, indic tratament c-irur)ical ,ca #ai '$'9 &eoarece .n ti#p$l 'arcinii prolactino%ul !e #oate mri
::B:
/ndocrinologie! .Hi2er2ro-a).i+e5ia 8)ro5e:a-,a E!te o (oal rar rodu! de -i er!ecre"ia de 9T5 de la
ni%elul unei tumori -i ofi+are& De(utul e!te frec%ent $ntre %#r!tele de dG-5G de ani&
A$pect clinic Debut in$idio$ Bcere &oto ra&ii %ai vec.i ale (olna%ului.& 4ele mai multe modificri !unt datorit creterii "e!uturilor moi& 'iele a! r, macro)lo!ie, arcade 'pr)ncenate i +i)omatice antof., roeminente, ro)- nati!m, mrirea ! a"iului dintre din"i, iciorului ,a numrului de la roximale, are!te+ia
creterea dimen!iunilor atrofia mu!culaturii
de)ete $n)roate, %oce cu tim(ru )ra%, artrai)ii, cifo+, ,datorit !indromului de tunel car al -]B]., in!uficien"a cardiac
ro)re!i%, )u& Manife!tri clinice caracteri$tice unei tu%ori pituitare /pLD;1. Tran!#iraiile i ce&aleea $unt de a$e%eni &recvente.
,,42
/ndocrinologie! 4om lica"ii D6, 5TA, cardiomio atie&
In%e!ti)a"ii CT +canL R* de "a turcea+c- &estu' de to$eran ora$ 'a 4l" o:a (>>1H) cu m#urarea S>2<ului" Metodolo)ia e!te cea de!cri! la 5HV, dar montea+ o canul cu un ro(inet cu trei 55V. cu l- $naintea te!tului& entru 9T5, )luco+ i in!ulin laN G, dG, BG, ci i o !erin* pentru citrat Bve8i <ecoltea+ !#n)e 9G, 1HG, 15G min&
In!erpre!area &&6M: ST9 nu $cade `2 %UO: 6n: acro%e alie( anore7ia nervo$a( D* pro$t controlat( .ipotiroidi$%( Cu$.in .
,,43
/ndocrinologie! In%e!ti)a"ii $n cur!ul ! itali+rii

+
4ere foto)rafii
er!onale mai %ec-i& 9e fac a oi e ie t.&
o+e
noi N fa", (u!t i m#ini ,cu m#inile ae+ate
m T], '<: !eric (a+al, te!to!teronul ,dac e!te
r at3.
S:G. Acuitatea i c#m urile %i+uale& ;ro!imea
ielii&
P <J de a turcea!c, a m#inilor, a craniului, <JT&
,,44
/ndocrinologie! m $n +iua urmtoare !e face TTO; cu m!urarea 9T5-ului ,ca mai !u!.&
m Du $nc o +i !e face te!tul de tri l !timulare , 55V. daca !u! ecte+i un -i o ituitari!m !au dac !e c-irur)ical& re%ede tratament
S 6n ulti%a ,i $e &ace o CT $can.
Trata%ent Chirur(ica' la acien"ii tineri !au dac exi!t !enine de 5I4& :a a!e ! tm#ni du o era"ie tre(uie reinternat entru un TTO; cu m!urarea de 9T5, entru un te!t de tri l !timulare recum i entru do+ri de TB, '<:, i te!to!teron& Da$ STP2ul nu !cade !u( H,Gm?Cl !e indic radiotera ie !au tratament cu ,,4C
/ndocrinologie! (romocri tin& Steroi8ii tre(uie $ntreru "i $naintea ace!tor te!te iar te!tul de tri l !timulare !e face $n a atra +i numai da$ nu apar 'e#ne ale deficitului de )lucocortico!teroi+i ,-i oten!iune o!tural, fe(r, )rea", anorexie.& Contro' o dat e an ,TTO; cu m!urare de ST9( TB( #R>( EC8( c<%puri vi,uale( radio ra&ii /ca %ai $u$1( &oto ra&ii. Dradierea extern* e!te indicat la acien"ii $n %#r!t& 4ontrol ca du c-irur)ie& ,ro ocri.tin: e!te un tratament ad*u- %ant& $nce e cu H,5m) 'O $nainte de culcare& 4rete do+a cu 2(L% la &iecare 3 +ile #n la C#!J<*a. Control /ca du# c-irur)ie. la H ! tm#ni de la admini!trarea do+ei maxime& E9N )rea", -i oten!iune o!tural &A)ro5e:a-ia
,,4<
(ia*etul insipid A#are datorit rea(!or("iei deficitare a a#ei ia ni&el renal $a urmare a !e$reiei in!u"i$iente de ADP din -i ofi+ o!terioar B> cranian3 !au a li#!ei de r!#un! a rini$1iului la ADP /DI ne&ro enic1. Manife!tri clinice >e%$t ac$t c$ poliurie :urin diluat3/ #olidi#!ie :!au de!1idratare da$ #a$ientul nu are .acce' la lic/i&e6 pD3D1. Cati,e de (< cranian$ Nec$no'c$te (5&B)+ tra$#ati'#e craniene6 /ipo*i8ecto#ie6 #eta'ta8e6 tu%ori 1i#o"i.are/ !ar$oido.a/ menin*it/ DI ereditar. :a$8e &e > nefrogenle Gota!iu #la!mati$ !$.ut/ $al$iu $re!$ut/
medi$amente ,litiu, demeclociclin., #ielone"rit/ -idronefro+& In&e!ti*rii U_E/ Ca25( Te!tul de !ete :Da$ urina de diminea are o o!molaritate DH00 7no$%olO= DI e!te e'$lu!3. 0ntreru#e ori$e medi$aie /6n 'pecial clor ro amid, clofi(rat, car(ama+e ii$. $nainte de te!t&
D
?n mic de*un uor, fr ceai, ca*ea !au "i)ri&
S 4#ntrete-1 la ;( B( D( N( H.( 6ntrerupe te$tul da$ pierde f3- din )reutatea cor oral&
::BN
m Su#ra&e*1ea.2J atent ! nu con$u%e nici $n *el &e lic/i&e.

+
#acientul tre uie ! urine+e $nainte de te!t i a oi ! nu (ea entru urmtoare le H..
i ! mn#nce &oar alimente u!cate
Cole$tea. i m!oar %olumul urinar din or $n or& M!oar o!molaritatea urinii la 1,], U, V- interval. [ntreru e te!tul dac o!molaritatea hV00 %o$%olO= /DI e$te e7clu$1.
S <ecoltea+ !#n)e %eno! B,5, U,5(,
entru o!molaritate laN G,5, d,5,
m Dac diure+a continu admini!trea+ de!mo re!in 20Li! intraua,ai /$au I&i I"1 la H..
::BH
'acientul
oate
(ea
du
V-&
M!oar
o!molaritatea urinar la V, 9, 1G, 11, 1H- inter%al&
Interpretarea te$tului de $ete
-eri"i$ $a o$%olaritatea #la!mei ! *ie f290 #o'#olJ?! pentr$ a *i !i)ur c te!tul a rodu! un !timul !uficient nece!ar eli(errii de AD5& 8ormal e!te ca o!molaritatea urinii 'a *ie hVGG mo!molC>) cu o uoar cretere du de!mo re!ina& $n poli*ipsia p#ihogenic urina e'te &e a$e%eni concentrat ,h]GGino!molC>). dar #ai u"in "a de nor#al. .n *iabe!"l insipid urina e!te anormal diluat :FI00mo!molU)*3. In DN cranian o$%olaritatea urinara $rete $u #e!te E09 du# de!mo#re!ina/ 0n tim# $e 6n D nefro(enic creterea du &e'#opre'ina e'te cu mai u"in de ]5T&
::BM
Trata%ent D4 ranian$ )!ete cau+aK !e face un te't de tri#l !timulare , 5VV.& Admini!trea+ de!mo re!in 1G-HG ) intrana8al. D4 ne,ro4eni $ tratea+ cau+a& Dac :;% #OO2B.. er!i!t !e d endro"lua.id L'
Tratamentul $n ur)en" Tre(uie !ta(ilit dia)no!ticul& Ace!ta oate fi fcut dacN exi!t o cau+ e%ident, diure+a e!te im re!ionant, o!molaritatea urinar e!te !c+ut ,$n *ur de 15Omo!molC>). $n ciuda de!-idratrii&
# 1YS pla$%atici.
(ia*etul insipid
::L;
# =l$i&e I- 279 de'tro./ 2 litri in pri#a or. + Continu admini!trarea &e lic/i&e pentr$ a re/i&rata #a$ientaJ i a !u!ine diure.a/ >e'#opre'in l#.* IM :durat de a$iune d2-24/9 .Note
::L:
/ndocrinologie Not e134 '9 m t iogie
Pa(ini re'e.ante n a'te capito'e: )alori .e%atolo ice nor%ale -p7Fl Tran!fu+ia !an)uin A !#n)e - lG H: Anemia re arate de
Apare c)n& 9b !$ade datorita mi$orrii ma!ei eri6rocilare B ii9. Ane#ia Qfi+iolo)icS apare c)n& volu%ul #la!mati$ $rete i P !$ade #rin dilu"ie /6n $arcina1U 9b e!te $on!iderat !c+ut c)n& e'te `:3UL Odl la r ai i ell,5)Cdl la femei ,la ni%elul mrii.& Anemia poate a are datorit reducerii roduc"iei !au creterii pier&erilor de eritrocite. Cau,ele $unt multi#le i pot *i i&enti*icate prin anamne+_ examen $lini$ i e'amenul &ro6iu' lui &e ')n!e peri*eric. Si%pto%e #ot &i date de boala care a &eter#inat anemia !au c-iar de anemie& 7rec%entN o(o!eal, di!pnee( #al#itaii/ ce&a6ee( 6initu$U anore3ie6 tul(urri &e tran8it inte$tinal.
Se%ne #aloare( .e%ora ii retiniene. .n ane%iile $evere( c<nd U% `H Odl( ap ar !emnele ,,C2 rodu!e de accelerarea circula"ieiN ta-icardie, !ufluri oate apare in!uficien" $ardia$ cardiace, cardiome)alie& ?lterior
2 <n ace't !tadiu admini!trarea ra id a unei tran!fu+ii de !#n)e oate fi 7ATA:t&
Anemia
#rin
di!tru*ere
e'a*erat
de
eritrocite
e!te
numit
-emolitic& Su!#e$tea. o -emoli+ da$ exi!t reticuloci$o+, macrocito+ moderat, (iliru(in T, i urobilino en T.
Urmtorul #a! 0n deter%inarea ca$8ei $nei ane#ii e'te calc$larea vol$#$l$i eri6roci6ar BVS-7<-9< *e#ptolitri l&t=:;':L litri9. Anemia microXcitar Cea mai "re$&ent e!te anemia "eri#ri& :A63 Ge &rotiu !e $on!tat microcito+ -i ocromie, ani+oi oi>ilocito+ , 5UB.& Bioc-imic e!te $on"irmat c<nd 3e $erici( &eritinac( capacitatea total de le are a 3e /CT>31j. Alte cau,e: t.ala$e%ia B*c)n& )E e$te Qprea %icQ pentru radul de ane%ie i c#nd numrul eritrocitelor e!te cre!cut., !au anemia con)enital 'i&ero%la'.ica B*oarte rar.& Ace!tea !unt (oli cu 0n$rcare de 7e i deci 7e 'erieT6 &eritina:s dar :T 2=4-. ,,C3
Anemia normocitar 4au+eN (oli cronice, cancer, a la+ie medular, !arcin& -emoli+, i -i otiroidi!m, i in!uficien" !unt renal, !c+ute Da$ le$cocitele trom(ocitele
!u! ectea+ o a la+ie i f-i o
unc"ie medular& &eal e'te !
)!eti cau+a anemiei "iind$ anemia nu e!te o (oal $n !ine&
Ane%ia %acrociiara Cau,e: de&icit de vita#ina -:2 $au acid &olie( alcooli!m, (oli -e atice, reticulocito+ Be34 -emoli+., infiltrarea mdu%ei, anemia 'i&ero%la'.ica &o%)n&ita6 /ipotiroi&i'#. )e,i pLS;.
Tran!fu+ia !#n)elui Tre(uie e%itat dac 5( nu e!te foarte !$.ut. De$i.ia !e ia $n func"ie &e $everitatea anemiei i de cau+& Dac exi!t ri!$ de 1emora*ie :e'4 ul$er #e#ti$3 tran!"u.ea. #+n $+nd !e a(un*e la o P de H Odl. Da$ anemia e!te !e&era/ $u in!u"i$iena $ardia$/ tran!"u.ia e!te &ital #entru re"a$erea P :#+n la @~H*Udl3 0n! tre uie "$ut $o mare aten"iea& Admini!trea+ ma! eritrocitar @-H!J&l6 $ncet, $m reun cu ]Gm) 7uro!emid 'O ,!au I- 0n! nu a#e'tecat cu tran!fu+ia.& Ai )i* 'a nu a ar *u)ulare tur)e!cente, tu!e i raluri !u(ere itanteK con!ider o!i(ilitatea $n$i cateter &eno! $entral. Da$ in!u"i$iena $ardia$ !e 0nrutete i o tran!fu+ie imediat e!te %ital, admini!trea. H-d ,,C4
unit"i de !#n)e $n! tot at#ta !#n)e tre(uie e3tra' prin $<n erare
,,CC
.mm22mm Anemi aAnemia feri ri% ,An7. E!te "re$&ent/ #ut+nd apare Ia $el #uin =I9 din "emeile $are ou au a(un! 0n$ Ia meno au+& <e)latorul cantit"ii totale de =e din or ani$% Bapro3. 5). e!te inte!tinul !u("ire, care a(!oar(e +ilnic Im) 7e din alimente0 Anemia alimentare mala(!or("iei, !au oate fi datorit caren"elor ierderilor de !#n)e&
>e de arte, cea mai frec%ent cau+ e!te
ierderea de !#n)e,
prin. Blenora!ie /= pe$te H;%lOciclu1 $au /e#ora!ii di e$tive cronice. #entru *e#ei c$ Blenora!ie .ncepe trata%entul anemiei ."r alte te'te $upli%entare. La r ai i la "emeile la meno#au./ !+n*erarea cea mai "re$&ent e!te de $au. di*e!ti& i #oate "i #rodu! de un ul$er #e#ti$/ un carcino% !a'tric 'a$ colonie6 o /ernie -iatal, 'a$ o di&erti$ulita> $+nd nu are o $au. e%ident )#ndete-te i la telan!iecta8ia <endu-O!ler i in!#e$tea. atent *ura. Infec"ia cu ane3lo!toma e'te o cau+ frec%ent &e An3 6n a*ara Europei. 4aren"a alimentar i la co ii i la oate fi cau+a $n "rile !u(de+%oltate, dar
er!oane cu o diet neo(inuit ,%e)etarieni,
etc&.& Mala(!or("ia determin An7 $n (oala celiac& 9emne ale deficitului cronic de 7eN >oilonic-ie ,un)-ii cu a! ect de lin)uri"., )lo!ita atrof$c, di!fa)ie datorat unei mem(rane o!tcricoidale ,'lummer-@in!on.&
::LD
Dnve#tiga$ii* cli!m (arita$, !i)moido!co ie i )a!tro!co ie& Tre(uie te!tat entru !#n)erri oculte i ou de ara+i"i ,micro!co ia fecalelor1 acolo unde e$te nece$ar.
&ratament colorea+
Tratea+ !caunul
$n $n
rimul ne)ru&
r#nd 5(
cau-a
anemiei, !
a oi 1
admini!trea+ !ulfat fero! 7e HGGm)CV- 'O& E9N eon!ti a"ie, tre(uie crea!c )CdlC! tm#n i ! fie $n!o"it de reticulocito+& 4ontinu tratamentul $nc d luni du normali+area 5(, &epo8itele de 3e. entru a reface
Anemia di+ 6o-i-e )ro+i)e Apare $n N infec"ii cronice, cola)eno+e, neo la+ii& afec"iuni renale& S'te nor%ocitar<. /9b fS!J&l9 refractar la tratament, i poate fi confundat cu anemia "eri#ri& dar CT>3B iar "erttina !eri$ e!te normal 'a$ T. Se4 corectea+ rin tratarea cau+ei, $n in!u"i$iena renal anemia e!te #rodu! #rin !$derea eritro#oetinei i a$um !e #oate $ore$ta $u eritropoetina !inteti$ $are ridi$ nivelul 9b :do.> 8E2 IE0 unitiU)*U!#im+n> ES4 !tare Q)ri alX^,X -i erten!iune, troin(ocito+ moderat.&
::LN
1em tologie
Ane ia 5eri.ri/ KAn2L Anemia din olile $roni$e Anemia !idero la!ti$ Anemia re"ra$tar la tratament. Anemia !idero ia!0ie 2
:
$n
eriferie a ar eritroci$e -i ocrome iar $n mdu% !idero(lati
, recur!ori eritrocitari a%#nd 7e de o+itat $n mitocondrii care a ar !u( forma unui inel $n *urul nucleului.& 'oate fi con)enital ,rarN le)at de cr!& intoxica"ia cu cu '(, /) !au do(#ndit, tu(erculo!tatice, !au rodu! de alcool, e!te idio atica&
Tratamentul e!te ne! ecific, !im tomaticK uneori e%oluea+ (ine iridoxin ,1G-1GLm)CH]- 'O.& A(!or("ia inte!tinal a 7e e!te oate roduce ro(leme cardiace, -emo!idero+.& cre!cut i $ncarcarea cu 7e endocrine i -e atice ,ti
A+e5ia re"ra$tar ia .ra.a5e+. 'oate fi o An7 a!ociat cu o a(!or("ie deficitar de 7e ,mrete do+a de 7e., !au ot exi!ta ierderi de !#n)e, mala(!or("ie, ori releucemic.&: dia)no!ticul e!te )reit& Oca+ional maturarea medular e!te deficitar ,mielodi! la+ie - !tare
"ro.i(S di+ ,G+:e 2eriferi) L^Prin examinarea atent a unui *roti$ $e pot p$ne n$#eroa'e &ia!no'tice. 7rotiul e!te im ortant i pentru interpretarea indicilor eritrocitari. Se po. ob$erva:
,,C;
3
T 9a%blio :MHN Br J Hosp Me* 3H LLH
1em tologie
A an(o i!e$ eritrocite cu numeroi ! iculi ,%i+i(ile .n a%etalipoproteine%ie1. Ani!octo!: eritrocite de dimen!iuni %aria(ileK a ar $n anemia me)a- lo(la!tic, t-ala!emie, i $n anemia "eri#ri&.
,ia"ti:
recur!ori eritrocitari cu nucleu, care nu a ar $n mod eriferieK %i+i(ili $n mielofi(ro+ !au leucemie&
normal $n
Ce("(e B"rr$ eritrocite cu contur nere ulat @ apar 6n ure%ie.
Ce$u$e Nn +e n de tra+ $a int ] <+au N.$rie
e#ican h3: $unt eritro$ite
$u o .on $entral #alid/ iar la e'terior au un inel $olorat a&+nd a!tfel a! ect de "int& A ar $n (oli -e atice, t-ala!emie, !iclemie i $n mic ro or"ie $n anemia feri ri%&
,,C9
3
1em tologie
Corp"s "li HoXell/Joll)$ re$turi nucleare vi,ibile .n eritrocite
du
! lenectomie& A ar i $n leucemie, anemia me)a$o(la!tic, An7&
De9ierea spre *reap!a$ multe 'M8 -i er!e)mentate ,nucleu cu h5 lo(i. %i+i(ile $n anemia me)a$o(la!tic, uremie, (oli -e atice&
De9ierea spre s!Kn4a$ celule albe i%ature %i+i(ile $n circula"ia ! ecial $n infec"ii&
eriferic $n
For area de 5i"icuri: eritrocitele !e )ru ea+ una con!tituie ec-i%alentul %i+ual al unui @95&
e!te alta& Ele
,,<0
3
1em tologie
Hipo ro#ie$
eritrocite
alide
%i+i(ile
$n
anemia
feri ri%,
t-ala!emie, anemia !idero(la!tic &
Lep!o i!e$ %e+i celulele S$n "intQ,
Anemia leucoeritro(la!ticN a ar celule imature ,mieloci"i i normo(lati. datorit infiltrrii mdu&ei cu celule canceroa!e& Mai a are $n -i oxie i anemia !e%er&
%ieloci$i6 promieloci$iL imature care a ar $n
eta ie$oci(? nonnohlati* cel$le #e&$lare
eriferie $n anemia leucoeritro(la!tic&
,,<,
3
1em tologie
Nortno'$a"ti:
eritrocite
imature,
nucleate&
A ar
$n
anemia
leucoeritro(la!tic, infiltrare medular, -emoli+, /ipo3ie.
:orp$'c$li #appen.ei%er !unt *ranulaii ale $iderocitelor. Su*erea. into'i$aie $u #b( carcino#a.o8a6 'plenecto#ie. PoiTi'ocito-a: eritro$ite de "orma &aria il/ $a 0n An6. Poli ro#a:ie$ eritro$itele de &+r!te di"erite "i'ea. $uloarea 0n *rade di"erite :$ele %ai tinere '$nt #ai al%a'tre9. Apare du# 1emora*ii/ tratament cu 3e $au -:20 -emoli+ !au di!eritro oie+& 8uncta$ii eri!ro i!are ba:o,ile$ a#ar 0n into'i$aia $u G / t1ala!emie i alte anemii #rin tul urarea e7itropoie,ei. ?eac$ia eucemoid* leucocito+ )ranulocitar , care a#are $a o rea$ie la in"e$ii !e&ere/ ar!uri/ 1emoli. a$ut/ meta!ta.e. Re!i "loei!e$ BNE4 8.S'2K din eritro$ite3. !unt eritro$ite tinere/ mai mari/ !emni"i$+nd eritro#oie. a$ti&. Sunt $re!$ute du# 1emoli./ "aemo2 >rotiui din s nge periferic ra ie( admini!trare $ore$t de 3e( -i20 acid *oileA in ane#ii. SchistociteG eritrocite &ra %entate a'ociate ce &epo8ite &e fi(rin& Apar $n -emoli+ intra%a!cular_
,,<2
3
1em tologie
Sferocie: eritrocite baloni,ate vi8i%ile 6n 1emoli. i 6n ]$&erocito,a
ereditar ,rar.& &a0'ou dmorf: &ona o ula"ii eritrocitare &e &i#en'i$ni &i*erite /e7: An3 6n trata%ent( &e*icit &e =e 4- -:2O&olat( du# tran!"u.ie/ 6n ane#ia $iderobla$6ica1.>ormula leucoci$ar Neiitro&ilele /#"N1 2'N.L 7 :;MO: /B;'NLK din ieucocite( dar valoarea a(!olut e!te mult mai im ortant dec#t rocenta*ul.&
Cresc n: Infec"ii %acteriene6 traumati!me, -emora)ii, inflama"ii, infarcte,
o!to erator, $n ar!uri, olimial)ie, 'A8, (oli
mielo roliferati%e, du tratament cu !teroi+i& 4reteri i#portante apar 6n leuce%ii( cancer cu meta!ta+e, infec"ii !e%ere la co ii&
Scad n: Infec"ii %irale, (rucelo+, *e%ra tifoid, >ala-a+ar, TB,
recum
i du medicamenteN car(ima+ol, !ulfonamide& 'ot fi co n$u%ate 6n $eptice%ie $au di$tru$e prin Mper'pieni'# $au de anticorpi anti #"N B.n lu u! !au artrit reumatoid.& $n deficitul de B :2 !au folat i $n a la+ia ,,<3
3
1em tologie
medular, neutrofilele !cad datorit unei #rodu$ii in$u&iciente /pD:;1.
Li#*ocitele ,63-36C 3 ,09J, B20-4C-9. Cres (n$ Infec"ii %irale cu E !tein Barr Bli#*ocite atipice( care &e *apt '$nt celule T ce reac"ionea+ .#potriva li%&ocitelor - in*ectate cu vir$'96 4M@, ru(eol, toxo la!mo+, tu!e con%ul!i%, (rucelo+, leucemie li#*atic cronic& ?n n$#r mare de limfocite ati ice !e o(!er% $n infec"iile cu vir$' S%'tein-BarrA ace!tea !unt celule T care reac"ionea+ la celulele B in&ectate cu viru$. #entru alte cau,e de li%&ocite atipice ve,i p204.
Scad n: Trata%entul cu $teroi,i( lupu$( ure%ie( le ionelo,a( SIDA( in&iltrat %edular( po$t c.e%oterapie $au radioterapie.
)alorile nu%erice pentru $ubtipurile li%&ocitelor T $unt urmtoarele4 CDI :Lt134 C37-,C7,J##3 B^ $n infec"ia cu U V9A :>H BLTS94 23C- NL3O%7n3@ raportul :>4J:>; ,,<4
3
1em tologie
= ,62-36;.
Eo,ino&ileie ;(;B';(BB 3 :;MO: B,-<-9.
Cresc n: A!tm i afec"iuni aler)ice, infec"ii cu 'A8, (oli de leucemia eo+inofilic,
ara+i"i ,-elmin"i.,
iele , emfi)u!., urticare, ec+eme, cancere inclu!i% o!t iradiere, !indrom :offler , UG1.K $n
erioada de con%ale!cen" a oricrei infec"ii&
Sindromu' hipereo-inofi'ic re re+int o cretere exa)erat a eo8i- no*ilelor / d:(L 7 4+J pentru %ai #$lt de B ! tm#ni. $n a!o$iere $u deteriorarea ire&er!i il a anumitor or*ane /cardio%iopatie re!tri$ti&/ neu2 ro#atie/ 1e#ato2 !pleno#e!alie9. Trata#ent$l c$ 'teroi8i 'a$ cito'tatice poate aduce $nele bene&icii te#porare. Sin*ro#"l eo:ino,ilie/#ial4ie$ $on!t 0n mial*ie/ artral*ii/ "e r/ ra!1/ edem al mem relor !u#erioare a!o$iat $u o eXo.ino"i0ie inten!. E!te "re$&ent 0n SUA i !e #are $ e!te #rodu! de elemente $e $ontaminea. alimentele 0m o*ite 0n L2tri#to"an Monocitele ;(2';(H 7 :;MO: /2':;K1. ,,<C
3
1em tologie
4re!c $nN infec"ii acute i cronice ,exN TB6 (rucelo+, infec"ii cu proto+oare. (oli mali)ne ,inclu!i% $n leucemia mieloid acut tip M4 Cc MC - p<02 i (oala 5od)>in. i $n mielodi! la+ie&
-a,o&&lele ;';(: 7 :;MO: /;':K1.
Cres n: Infec"ii %irale, urticarie, mixedem, o!t-! lenectomie, leucemie mieloid cronic, colit ulcerati%, neo la+ii, ma!$ocito+ !i!- temi$ /urticaria pi mento!a.K -emoli+, olicitemla ru(ra %era &.em!tolo$ie ' 6ormuia leu$o$itar Anemia macrocitar "acrocito,a #oate a#are i 0n a !ena anemiei> 0n ZE , $au.a e!te de"i$itul de &itamin -:2( care e'te corecta%il -&e aceea %olnav$l tre%$ie %ine inve'ti!at. Cau,e de %acrocito,a De&icit de -:2 $au acid &olie /"Ctd::8 *e#ptolitrii /&l1 c<nd "C) ! :;;'::; fiN alcooli!m cronic, (oli -e atice, -i otiroidi!m, -emoli+, !arcin, infiltrat medular, +ido%udin i a+at-io!idero(la!tic.& rin ,efect de endent de do+. !tri mielodi! la+ice ,exN anemia
,,<<
3
1em tologie
;#ndete-te la cau+ele de mai !u! fiindc din anamne+ i examenul clinic dia)no!ticul oate fi e%ident& Alcooli!mul e!te cea mai frec%ent cau+ de macrocito+ fr anemie&
In%e!ti)a"ii 7rotiul din !#n)e tro&ile .iper$e %entate BB,249

$au
eriferic
oate e%iden"ia n plu$ neu'
eritrocite Q$n "intQ ,-e ato atle.. A'te
teste: )S9'ul Be'te cre!cut $n neo la+ii., te!te -e atice ,inclu!i% ;;T cre!cut $n alcooli!m., JB( B,2 $eric i &olatul eritrocitar /e$te %ai bun de$+t "olatul !eri$3 "olo!ete o e#ru et #entru 1emo*ram.
8unc$ia medular* Se indi$ da$ du# te!tele &e #ai '$' n$ '-a &epi'tat $nc cau+a anemiei& A! ectul medular oate fiN m "e alobla$tic ' 6n de&icitul de -:2( acid &olie $au du# cito$tatice. /De,voltarea n$cle$l$i e!te $ncetinit, dar cito la!m !e de+%olt $n ritm normal i $a urmare cel$la va *i #ai #are9.
R 8ormo(la!tic - a are $n di!truc"ii -e atice, mixedem& ,,<7

3
1em tologie
i Eritro oie+ cre!cut --emora)ii !au -emoli+&
Eritro oie+
anormal
-anemia
!idero(la!tic,
leucemie,
anemie a la!- tic&
Dac re+ultatele arat B:2 !e indic te!tul 9c-illin)
entru a
identifica cau+a deficitului& Te!tul diferen"ia+ mala(!or("ia ,B :2 e$te a !or it $n ileonul terminal. de li !a factorului intrin!ec& 9e admini!trea+ %it& B:2 radioacti% 'O ,1 ). i !e com ar com ara cantitatea excretat $n urin, cu 'a$ fr admini!trarea conco#itenta de factor intrin!ec& 9#n)ele tre(uie ! fie !aturat $n B :2 i de aceea !e admini!trea+ $nainte &e te$t lOOOp -:2 IM.& Dac admini!trarea de factor intrin!ec crete a(!or("ia, li !a ace! t$ia e'te pro%a%il ca$8a Be34 ane#ie #erni$ioa!3> da$a nu/ $au.a
#oate "i4 o an! oar a/ di&erti$ulita/ (o!3. . ,,<;

3
oli ale neonului terminal :&e.i nuni
1em tologie
4au+e de
Anemia
ernicioa! , 5VH.K
o!t-)a!trectomie
:li#!ete 6i3> diet %e)etarian,
oli ale ileonului terminal :Cro1n/
re.e$ii/ an!e oar e/ di&erti$uli i mai rar in"e$ii $u D\#1\llo ot1rium3. Cau,e pentru &olatc Lip'a 6n dieta /e7: la alcoolici1( nevoi cre'c$te ,$n !arcin, -emoli+, di!eritro oie+, neo la+ii, -emodia$i+ cronic., #ala(!or("ie - $n ! ecial cea din (oala celiaca, ! rue tro ical recum i du medi$amente $a "enitoina i tri%etroprur
,,<9
3
uAnemia ma$ro$itar <ot Unii #a$ieni n !tare *ra&/ c$ ane#ie rne!alc%.a'$ca. B&e3 i $u in!u"i$ien $ardia$3 tre uie tratai 0nainte de a a&ea re.ultatele "olatului i Bi! !eri$. 6olo!ete do.e mari de 1idro'o$o alamin lm*U2I1 IM 0m#reun $u aci& *olie 20#!J24/ P0 B^*olat$l a&#ini'trat 'in!$r poate precipita o &e!enere'centa $om inat !u a$ut a mdu&ei !#inrii3. Tran!"u.ia e!te rareori ne$e!ar/ dar &e.i #E82.Anemia #erni$ioa! E!te o oal $are a"e$tea. toate $elulele or!ani'#$l$i. :a$8a e'te &e*icit$l &e
vit. B,2. $are a#are datorit li#!ei "a$torului intrin!e$ :6i3 $a urmare a unei rea$ii autoi%une 0m#otri&a $elulelor #arietale *a!tri$e $are #rodu$ 6i/ 6re$&ent !e $on!tat )a!trit atrofie & .n lip'a vit. -:2 e$te #ertur at !inte.a ti%idinei i a!t"el !inte.a de AD< e!te de"i$itar> $a urmare #rodu$ia de eritro$ite e!te redu!a. Mai !unt a"e$tate4 mu$oa!a lin2 )oal, tu(ul di)e!ti% B'ca&e divi,iunea celulelor epiteliale1( SN: i nervii peri*erici6 Si%pto%e &recvente C o!eal/ a!tenie :S093 >i'pnee B70-9 #are$le,ii :7H93 Alte $i%pto%e Pemora*ii retiniene Te!$#ente '$%icterice Me&rit retro(ul(ar
Lim roie i dureroa! :2E93 Diaree/ demen
S#lenome*alie moderat 6e r moderat :F7HbC3 8du/e +.inrii1 !unt a"e$tate
@e0enere+cena #ubacut combinat a
:Tde*enere!$ent3 $ordoanele #o!terioare i laterale :T$om inat3 0n! nu obli atoriu am+ndou odat. Debutul e$te in$idio$ :T!u a$ut3 i poate &i a'ociat c$ o ne%rit #eri"eri$. Cara$teri!ti$a e!te li#!a !en!i ilitii &i ra2
::N;
torii/ a e3ten'iei plantare a piciorului i a re&le7ului roIulian :#I2@3. Modi"i$rile neurolo*i$e pot apare i $n a(!en"a anemiei& ?oli a!oo$iate Tiroidit> vitili o@ %oala A&&i'onA %i7ede%@ carcino# )a!tric -recomand o endo!co ie&
>ia!no'tic U%-i /3'::
Odl1( VS &e'eori d::;&l( PMN .iper$e %entate /deviere $pre recur!ori recur!ori $n
dreapta1. 6n mdu& !e )!e!c me)alo(lati& Acetia !unt eritrocitaxi anormali, cu o cromatin nuclear fin,
care maturarea nuclear e!te $n urma maturrii cito la!matice& 7rec%ent !e a!o$ia. $u neutropenie i tro%bocitopenie moderat. <i&elul vit. Bi2 .n $er e$te 6ntotdeauna redu$.
Autoanticorpi 0m#otri&a $elulelor #arietale !e de#i!tea. 0n S09 din $a.uri> mai #ot apare a$toanticorpi anti-=. care 'e pot c$pla at)t c$ $itu$ul pentru -i2 BC0-9 c#t i cu !itu!ul de a !or ie pentru ileonul ter%inal /3LK1. Un te$t Sc.il>in poate &i util uneori Tratament 5idroxico(alamin ,B:21 l% O2B. M ti%p de D':; ,ile pentr$ a re*a$e de#o.itele or*ani!mului/ a#oi o do.a de 0ntreinere de lin IM la "ie$are 227 luni #entru tot re!tul &ieii. ?ei !#un!ul Ia tratament e!te %arcat de a#ariia unei reticulocito+e im ortante ,dei #ai 6nt aran*ea+ o (io !ie a inte!tinului !u("ire ,%e+i i
?rmrete ni%elul =5 deoarece
oate a rea /ipopota'e#ie 6n
cur$ul trata%entului.
Anemia ernicioa! a!ociat cu de(it cre!cut i in!uficien" cardiac Anemia #erni$ioa! ne$e!it tran$&u,ie c$ $<n erare /ve,i pLN21. Acea$ta $e &ace nu%ai du# $e ai recoltat $<n e pentru 9b( 9t( &rotiu( &olat( Bi26 %iop'iei %edulare. recum i du efectuarea
::N2
In cur!ul tratamentului,
e m!ur ce -emato oie+a !e
accelerea+ '-ar utea ! "ie ne$e!are i $upli%ente &e =e.
>eucocitele i $rom(ocitele tre(uie ! re&in la normal 6n apro3i#ativ = ! tm#n &e la .nceperea trata%entului. P $rete \ 1 )CdlC! tm#n de tratament
::N3
Anemia -emolitic
&9e %or(ete de$pre 1emoli. c<nd durata %edie &e %ia" ) eritrocitelor e'te '$% :2; de .ile. Da$ na e!te $om#en!at !u"i$ient de a$ti&itatea medular, 1emoli. !e 0n!oete de ane%ie. Cau,e &e -emoli+ Pot *iA !enetice 'a$ &o%)n&ite. Menetice:
:
Mem(ranareN !ferocito+ !au eli tocito+# ereditar&
9e%o 6ob%lce: $icle%ie /pLHH1( t.ala$e%ie.
En,i%atice: &e*icit &e G@P>U 'a$ &e iru%at>ina+&
Do08ndite
:
ImuneN
ot fi i+oimune b(oala -emolitic a nou n!cutului,
reac"ii ,,74
Anemia -emolitic
tran$&u,ionale Btran'*$8ii inco#pati%ile9K6 autoimune ,cu anticor i care ac"ionea+ la cald !au la rece 1 $au indu$e &e %edica%ente.
8eimuneN traumati!me0 -emoli+ intracardiac, ane#ia micro
an- )io atic , 5VB., in"e$ii /%alarie( $eptice%ie1( .iper$pleni$%( &e*icite %e%branare /.e%o lobinuria #aro'i!ti$ no$turna/ oli 1e#ati$e3.
:)n& cau"i !emne &e -emoli+ 0n$ear$ !a r!#un.i la urmtoarele I 0ntre ri4 & G#te di#trugerea eritrocitar cre#cut+ Dac da$ atunci tre uie ! )!eti (illru(ina ne$on(u*at T, uro(ilino)enul f, -a to)lo(ina ] ,e!te le)at de 5( li(er eli(erat $n circula"ie.&
^ G#te eritropoieza cre#cut+ Da$ daV atun$i tre uie ! e'i!te reticulocito+, ,,7C olicroma+ie, macrocito+a, -i er la+ie medular&
Anemia -emolitic
m G#te hemoliz exlra< #au intra va#cular + 5emoli+ extra %a!cular determin 1i#ertro"ia !#linei. Cara$teri!ti$ile .e%oli,ei intrava$culare '$nt4 %et.e%albu%ine%ia( P /.e#o- $iderinurie. #la!rnati$ li er .e%o lobinurie(
0 ;e ce exi#t hemoliz+ @e+i mai *o! i
5VB,
Aita%ne,a 0ntrea &e4 alte ca8$ri n &a%ilie0 ra!V i$ter/ .e%a6urie0 %edica%ente( alte ane%ii 6n trecut.
La e'aminare Caut ! de!$o#eri i$ter/ .epato$pleno%e alie( ul$eraii la mem rele in"erioare :a#ar 0n !i$lemie3. j6ive$6i a&li: 9t( 9b( numrtoarea $elulelor !an*uineG billrubina0 >D9( /apto!lo%inaG urobilino en. 3rotiul #oate arta #oli$roma.ie/ macrocito+, !ferocite, eli tocite, fra)mente cel$lare 'a$ eritrocite $n form de ,,7<
Anemia -emolitic
!ecer& A'te in/e+ti0aii: ie$tul Coo%b$ direct /TCD1: va i&enti*ica eritrociteie Qcoa&ateQ cu Ac $au co#ple#ent i $n re,ultat po8itiv indica o $au. imun a 1emoli.ei. Durata de &ia a eritro$itelor #oate "i determinat #rin mar$area lor $u $rom> la "el #oate &i determinai i lo$ul de di!tru*ere a eritro$itelor. 5emo!iderina urinar ,!e colorea+ $u al a!tru de Gru!ia3 indi$ 1emoli. in$ra%a!cular cronic& n ace$t $tadiu dia no$ticul poate &i evident( 0n! uneori '$nt nece'are te'te '$pli#entare. Ano%aliile #e#%ranare pot *i identi&icate pe $n frotiu, c)n& alte ca$8e a$ *o't e3cl$'e. iar electrofore+a 5(-nei arat %ariantele de 9b. Te$tele en2i%atice $e &ac n$#ai
Te't$l Coo%b$ dete$tea. cau,ele i%une dob<ndite@ ca$8ele nei%une $unt dia no$ticate 6n !eneral pe %a8a ele#entelor a'ociate.r Cau.e de anemie 1emoliti$ Sicle%ia )e,i pLHH.
9ferocito+a
ereditar rin
E!te
auto+omal-dominant !ferocitelor $n
,ad. i
!e rin
caracteri+ea+
re+en"a
frotiu
-emoli+ de inten!itate %aria(il& 4linic !e con!tat anemie moderat ,5( V\1H)Cdl., ! lenome)alie i un ri!c T de litia+ (iliar& 7ra)ilitatea eritrocitelor e!te cre!cut ,!e ,,77 une $n
Anemia -emolitic
e%iden" rin te!te o!motice. -element im ortant entru dia)no!tic& TratamentN ! lenectomie&
Eliptocito,a ereditar Boal ,ad. cu eli tocite $n frotiu i -emoli+ %aria(il& 9 lenectomia e!te indicat $n ca+urile !e%ere&
De&icitul .n )luco+o-B-fo!fat de-idro)ena+ <e re+int cel %ai &recvent de&ect en,i%atic eritrocitar. Tran$%itere !ono'o#ala. Apro7i%ativ ,00 #ilioane de %olnavi $unt 6n A&rica( re*iunea Mediteraneean/ Crientul Mi*lociu i 0nde#rtat. Clinic $e poate #ani*e'ta prin icter neonatal6 &ar &e cele %ai %ulte ori bolnavul e$te a'?npto#atic6 cu 5( i frotiu normal, $n! !u!ce ti(il la cri+e de -emoli+ care mafuin, !ulfonamide., ot fi declanate de medicamente , ride ex unerea la @icia fa%a ,(o(.
,fa%i!m., !au de alte (oli a!ociate& 4aracteri!tic e!te a ari"ia ra id a anemiei, $n!o"it de icter i cor i 5ein+ $n eritrocite ,5( denaturat care !e colorea+ cu al(a!tru de #etil9. Dia)no!ticul !e une rin te!te en+imatice ! ecifice& Tratamentul con!t $n e%itarea factorilor #re$i#itani.
,,7;
Anemia -emolitic
Deficitul $n iru%at >ina+ Au$o+omal rece!i% ,ar.K -omo+i)o"ii une rin te!te en+imatice& $n )eneral re+int icter neonatal i ulterior 1emoli. cronic cu ! lenome)alie i icter& Dia)no!ticul !e ! lenectomia e!te (ine tolerat& 8u exi!t tratament ! ecific, dar uneori oate fi util&
5emoli+ imun Indu! de medicamente "edica%entele pot induce noi anti ene eritrocitare mem(ranare ,exN do+e mari i autorelun)ite., Ac anti determin enicilina, admini!trat $n com lexe imune ori acid ,a-metildo a, formea+
eritrocitari
mefenamic, :-do a.&
Anemia -emolitic autoimun :APA3 Cau.e4 anti$or#i $are a$ionea. la $ald !au la re$e. Got "i #rimari :idio#ati$i3 !au !e$undari mai "re$&ent du# un Iim"om !au alte a"e$iuni autoimune !i!temi$e :lu#u!3. APA $u A$ la $ald #oate "i $roni$ !au a$uta.. Tratea. $u !teroi.i p !#lene$tomie. APA $u A$ la re$e .e!te $roni$ i e!te #re$i#itat de "ri*> !e a!o$ia. $u "enomene Ra\naud !au a$ro$iano.a. Tratament4 mediu $ald. Cloram u$2ilul #oate "i util. In"e$iile $u %ycop'asma pneumoniae #ot de$lana o 1emoli. a$ut la "ri*. He o0$o'inuria .aro#i+tic a rece E!te #rodu! de anticorpii >onat/,,79
Anemia -emolitic
>and$teiner Bcare apar 6n oreion/ #o(ar/ &ari$el/ !i"ili!3 A$etia !e "i'ea. #e eritro$ite $+nd tem#eratura !$ade :la re$e3 i determin o 1emoli. $orn2 lement-mediat ,re$ncl+ire.& 5emoli+ intracardiac Eritrocitele !unt di!tru!e rin ac"iunea mecanic a %al%elor cardiace artificiale& 'oate indica tul(urri $n func"ionarea rote+ei c#nd tem eratura re%ine la normal
,,;0
1em tologie! &Cau.e de anemie 1emoliti$ Ane%ia 1emoliti$ microan)io atic ,A5M. 9e !u!#e$tea. a$e!t dia*no!ti$ $+nd a#ar multe "ra*mente eritro$itare i mi$ro!"eroeite #e frotiu& A5M a are i $n !indromul -emolitic i uremie purpura tro%botic trorn(oeito enic ,%e+i care determin ace!t !indromK tran!fu+ii cu !#n)e i recum i .n la!m& dV9.& Tratea+ cau+a
5emo)lo(inuria
aroxi!tic nocturn Eritrocitele !unt !en!i(ile rinN
la ac"iunea com lementului& 9indromul 'e caracteri+ea+ :1emoli. in %itro indu! de mediu acid.&
ancito e- nie, durere a dominal $au tro%bo,e. Dia no$tic: te$tul Pam
7actori care exacer(ea+ -emoli+K In"e$iile. Gar&o&iro.ele determin o#rirea eritro#oie.ei medulare :anemie a#la!ti$ "r reti$ulo$i2 to+.&!iciern)a Anemie (emolitic !e&er rodu! datorit #re.enei unei *ene -omo+i)ote care !u(!tituie %alina $n locul acidului )lu$amic $n lan"ul al moleculei de- 5(, a#r+nd a!tfel 5(9& E!te frec%ent la ne rii din A"ri$a i la de!cenden"ii lor din toat lu%ea.
::H: ]
1em tologie! Cla$i&icare 3ot "i 1omo.i*oi /$$1 care a$ anemie 6n $ondiii o inuite !au -etero+i)o"i ,a!. la care, .n condi"ii de -i oxie ,altitudine, ane!te+ie. a are fenomenul &e !icli+are ce determin anemie i oclu+ii %enoa!e care ot a*ecta orice or)an& 5etero+i)o"ii !unt mai olna&ii de ra! entru !iclemie .nainte de o ane!te+ie ot a rea i la -etero+i)o"ii re+i!ten"i la infec"ia cu pias- modium fa'ciparum) Toi nea)r tre(uie te!ta"i )eneral& Manife!tri de !icli+are
care au )ene ce co&i*ica !u(!titu"ii ale altor aminoaci+i, form#ndu_!e a't*el alte 5( anormale ,exN 5( !c !au !d.& 5omo+i)o"ia cu cc !au dd au ane#ie moderat a!im tomatic& 8BN )enoti ul adultului normal e'te aa i $odi"i$ P A :&e.i #@909.
'ato)ene+ $n condi"ii de -i oxie, molecula de 5(9
olimeri+ea+
i determin $icli,area eritrocitelor /celule ri ide( 6n "orm de $ecera1( care &evin fra)ile i -emo$i+ea+ ra id& 'ot (loca va'ele %ici( deter%in<nd in*arcte.
Te'te Te't$l &e 'icli8are. Ele$tro"ore.a dete$tea. P 2n!le #rodu!e de )enoti ul !!, a!, !au alte %ariante& 'e frotiu !e o(!er% celule Q$n "intS& &eal ar *i ca &ia!no'tic$l 'a *ie p$' (a natere :!+n*e din $ordonul om ili$al3 #entru $a ! !e 0n$ea# imediat #ro"ila'ia anti2 #n e$#occoc Bc$ vaccin !au
::H2 ]
enicilin F 1H5m)C1H- 'O.&
1em tologie! Ta%lo$ clinic Pemoli. e!te &aria il. .n mod $on!tant e'i!t anemie :P D'
H Odl@ reticulocite =022093> i$terul a#are 0n $o#ilrie l e!te de!eori a!o$iat $u edeme dureroa!e ia mem(re ,!indromul m#n'picior1. Spleno%e alia apare la v<r$te %ici &ar e!te rar h ,0 ani datorit in"ar$telor !#leni$e re$urente. La tineri #erioadele a!im#tomati$e alternea. $u $ri.ele a$ute :&e.i mai (o!3/ datorit $rora la !a#%e. 'ro)no!ticul de inde de condi"iile !ocio-economice& olna&ul #oate pre,enta $lterior in!uficien" renal, o!teonecro+a, infec"ii Be34 o$teo%ie6ita #rodu! de 'alinonele96 $lcere
:ri8a de 'icli8are 9e
oate manife!ta
rin trom(o+e, -emoli+ ,rar.,
a#la.ie medular/ $ec.e$trare'bloca? Bve8i %ai ?o$1.
Cri!e$e de iro 3u!are !unt #re$i#itate ele "ri*/ de!1idratare/ in"e$ii/ i$c.e%ie /e7: prin e*ort *i8ic9A e'te #ani*e'tarea cea mai frec%ent a !icli+rii i determin dureri im ortante, frec%ent $a ni%elul oa!elor& 'oate mima i un a(domen acut !au o pneu%onie. Se%ne neurolo ice: $on&ul!ii i !emne &ocale. #oate apare #ria#i!m :ere$ie aran*ea+ relun)itK da$ e!te hH]entru a entru un um ea%erno!u!-! on)eo!um
#re&eni im#otena. Gr'a#i!rmil a#are i .n >"C Bve8i p<049

::H3 ]
1em tologie! Cri:e de aplazie medular Apar .n !eneral datorit infec"iei c$ %o%iru! ,O549 H1]. i !e caracteri+ea+ reticulocite !c+ut& ar-
rintr-un numr de
!iclemia Cri:eiY *e se 'es!rare '$nt rave. S#lina i "i$atul !e mre!$ ra#id datorit !ec-e!trrii eritrocitelor la ace!t ni%el& Anemia e!te !e%er Tratamentul $n cri+ A elea+ la "n $peciali$t. m Admini!trea+ i#e*ia! anal e,ice puternice /e7: opiacee p9G9. m <ecoltea+ ')n!e entru )ru ul !an)uin, reticulocite, -emoculturiK recomand uroculturi i <JT&
m <e-idratare I@K O Oxi)en
rin ma!c dac 'aG2Bc= m "ediu cald.
Anti iotera#ie oar :#JH23 da$a e$te &ebril( dar numai du#
re$oltarea #ro elor #entru $ulturi.

::HB ]
1em tologie!
+
Urmrete 9t( reticulocite6e i dimen!iunile !#linei _ "i$atului 5%W:i g
Tran!"u.ie da$ Ut 'a$ retic$locite.e $cad( da$ e'i!t $om#li$aii neurolo ice 'a$ pul%onare. Gro#oria dre anocitelor tre(uie men"inut !u( 709. Da$ P F@*Udl ne$e!ita tran!"u.ie> da$ 9bdM Odl !e indi$ !$1im de !+n*e. Pro*ila3ie S*at !eneticA te'te prenatale B0U:S p2`0-2,29 .T<a-a,e5.ia Pemo*lo ina normal $onine dou ti uri de lanuri #e#tidl$e :unul e!te denumit a i $ellalt 09 ia $are !e ataea. $+te o mole$ul 1em. Pemo*lo ina e!te o !u(!tan" 1etero*en. Adulii au J/, 9bA /`72p21 l #uina 9bA2 ,aXH5H.& 5(7 natere, $n 0 i/ala'e#ie. T.ala$e%iile '$nt un *ru# de oli $a'e a#ar datorit de"i$itelor 6n pro&$cerea reciredomin la ft $n! oate per'i'ta i du
unuia !au mai multor lan"uri de )lo(in& Acea!ta duce la
itarea )lo(inei i la anemie, datorit .e%oli,ei i eritro oie+ei ineficiente& Boala e!te frec%ent locali+at $ntr-o +on )eo)rafic care $nce e $n re)iunea mediteranean i !e $ntinde Orientul $nde rtat& 4ele mai im ortante !unt a t-ala!emiile, c#nd exi!t o )lo(in i c#te ] #n $n i '
roduc"ie redu! de lan"uri a i entru '
re! ecti% f: .n pre,ent $e tie $ &iecare individ are H )ene clinice !e corelea+ cu deficitul )enetic&
entru lan"urile a& Se&eritatea mani"e!trilor
# T-ala!emia ma*orN E!te forma -omo+i)ot care !e manife!t $nc din rimul an de %ia" Dac nu !e rin anemie !e%er i tul(urri de fac tran!fu+ii, acientul nu de+%oltare&
::HL ]
!u ra%ie"uiete mai mult de un an& Dac !e fac tran!fu+ii
1em tologie! de+%oltarea !e face normal $n! du a roximati% 1G ani a ar !emne de !u ra$ncrcare cu fier, cum ar fiN in!uficien"e endocrine, -e ato atie i fenomene de toxicitate cardiac& Moartea !ur%ine la %#r!ta de HG-dG de ani, de o(icei datorit !idero+ei cardiace& Admini!trarea de!feroxanun oate e termen lun) de erfu+ii cu re%eni !u ra$ncrcarea cu fier& Dac
tran!fu+ia nu e!te !uficient a are o anemie cronic a!ociat cu reducerea ritmului de cretere i deformri ale !c-eletului datorit -i er la+iei mdu%ei -emato)ene& De a!emenea mai a ar ! lenome)alia, !#n)erri i !tri fe(rile intermitente& 'e frotiu !e o(!er% eritrocite -i ocrome, microcite, celule Q$n "intQ i eritrocite nucleate& %aria(ile, 5(A e!te a(!ent& 5(7tf, 5(A2 e!te $n cantit"i
' T-ala!emia minorN E$te &or%a /etero8i!ota i !e caracteri+ea+ prin "C) d*/ &l( 9bA2 hd,5T i anemie moderat ,9-11 )Cdl. care e'te $n )eneral (ine tolerat $n! !e oate a)ra%a $n ca+ul unei !arcini&
69 T-ala!emiaN !unt de!cri!e ] %ariante, $n func"ie de numrul )enelor a*ectate. A !ena uneia !au a dou *ene e!te relati& "re$&ent la #o#ulaia de $uloare i determin o anemie moderat $u un MC- !$.ut.
::HD ]
1em tologie! ?oala PI3 P4 Da$ e!te #re.ent P P :# 43 ea !e mani"e!t p r i n anemie 1emoliti$ moderat i $pleno%e alie. Pro!no'tic$l e'te %$n. 9b -art$ 6tul e!te n!$ut mort !au nou n!$utul are i$ter neonatal :1\dro#! "etali!/ CPCS #2I23. Li#!e!$ toate *enele #entru lanul a. P ?art! e!te ti# SB i din #un$t de &edere "i.iolo*i$ e!te ne"un$ional. Gro lemele o !tetri$a0e !unt "re$&ente. T.ala$e%ia inter%edia: E$te un ter%en *olo'it entru a de!crie ca+uri de !e%eritate intermediar, care nu !unt de endente de tran!fu+ii $n! care au anemie !&e%er& Aici !unt inclu!e o %arietate #are de variante .e%o lobinice
::HN ]
..em ! tolo$*o 08a)asemia Dia no$ticul <e$e!it 1emo*ram $om#let/ "C)( *roti$6 9erul $eric( 9bA2( U%=6 eiee.ro*ore8a /e#o!lo%inei. Trata#ent Tran'*$8ii6 pentr$ a men"ine U% dM Odl( 0m#reun $u un c.eiator &e *ier66 ca e34 &e'*ero3a#ina. >o8ele #ari &e aci& a!cor(ic mre!c eliminrile &e *ier6 6n ca, &e .iper$pleni$% !e indi$ $plenecto%ie. Admini!trea. !u#limente de *olat. 're%en"ia Se poate &ace prin $&at enetic $au prin dia no$tic prenatal /anali,a $<n elui $au ADN'ului( ur%at &e avort QterapeuticZ 6n ca, &e re,ultat po,itiv1.Tul urri de -emo!ta+ Se$ionarea unui va' $an uin de$lanea. 7 #ro$e!e !e#arate $are inter&in #entru o#rirea 1emora*iei4 !#a!mul &a!$ular/ a*re*area #la$1etelor i acti%area coa)ulrii& Tul(urrile de -emo!ta+ !unt !e arate a!tfel $n d )ru e& Ti ul !#n)erria e!te im ortantN tul(urrile %a!culare i tro%bocitare determin !#n)erri tieturi [ coa)ulare relun)ite du ur ur i !+n*erri la ni%elul mucoa!elor& Tul(urrile de roduc !+n*erri con!ecuti% unor traumati!me ,aten"ieN erioad de laten". la ni%elul recum i 1ematoame $n tu(ul di)e!ti%
nu a ar imediat ci du o anumit articula"iilor i muc-ilor, i !i!temul )enito-urinar&
De&ectele va$culare Cau,ele pot *i con!enitale /$indr. O$ler'Ieber' Rendu( pN;N1( $au dob<ndite /e7: purpura $enila( trata%ent cu $teroi,i( trau%ati$%e( co#pre'i$ni6 va'c$lite6 eola!eno8e6 'cor%$t6 'in&ro#$l ec/i#o8elor &$reroa'e9. .n 'cor%$t /e#ora!iile '$nt peri*olic$lare. Sin&ro#$l ec/i#o8elor dureroa$e e$te 6nt<lnit la *e#ei4 ec/i#o8ele apar pe #e#%re i trunc-i i !unt recedate de a ari"ia unei !en+a"ii &$reroa'e $ub te u%ent. Di$par "r trata%ent.
::HH
Tul(urrile
lac-etare
Includ
trom(ocito enii
tul(urri
func"ionale ,trom(a!tenii.& 4au+e de trom(ocito enieN
l 'roduc"ie !$.ut4 in!uficien" medular, me*alo la!"o. :#EH23.
l Durat de %ia"a !c+ut - ur ura trom(ocito enic imuna ,'TI., infec"ii ,ru(eol, EB@. , medicamente, 4ID, lu u!, limfom, -i er! leni!m, ur ura trom(otic trom(ocito enie&
R A)re)are ca,uri.
lac-etar --e arina
roduce ace!t fenomen .n /, din
::HM
'ur ura trom(ocito enic imun in"e$ie> !e manife!t rintr-o
oate fi acut !au cronic& recedat &e o
7orma acut a are $n co ilrie i e!te de!eori
ur ur cu in!talare ra id care !e rin atacuri
%indec !in)ur& <areori nece!it tratament cu !teroi+i& 7orma cronic a are $n !eneral la *e#eile tinere i !e manife!t intermitente de e i!taxi!, traumati!me. ur ura, i !+n*erri la $ele mai mi$i
Admini!trea. !teroi.i #entru a $ontrola !im#tomele i #entru a mari numrul lac-etelor ,c#nd ace!tea !cad !u( c203l0SJl9. Spienecto%ia vindec ;0- &in ca8$ri. Anomalii ale "un$iilor #la$1etare a#ar i 0n a"e$iunile mielo#roli"era2 ti&e/ !au du# medi$amenteX :a!#irina3/ uremie/ 0n oala &on mille nmd. Tul urri de $oa*ulare Got "i $on*enitale :1emo"ilia A i ?/ 1e#ati$e/ CID/ !au mala !or ie :&it. iT3. 6n hemofi'ia A e'i!t un de"i$it $on*enital de "a$tor )III Btran'#i' ono$o%al rece$iv1 $are a#are la =U=0.000 iei nou n!$ui. Mani"e!trile clinice &epin& &e 'everitatea de&icitului i a#ar "re$&ent 0n $o#ilrie du# un trata%ent c.irur ical( $au trau%ati$%e. #rincipalele proble%e $unt 1emora*iile re$urente 0n arti$ulaii i mu$1i $are du$ la artro atii i re! ecti% la ner%i adiacen"i , rin com re$iune1. Dia no$ticul $e arali+ii de oala &on oli
mCle rand/ #8=03 !au #ot a#are du# tratament $u anti$oa*ulante/
::M;
p$ne pe %TCCi i #e eval$area $antitati& a 6 -UL Tratamentul e!te reali8at &e 'peciali't i $on!t .n aport e3o!en &e *actor V Bcrloprecipitat 'an!$in 'a$ concentrat9. He#o,Uia B 10oa'a C'ris!#as2 a#are datorit &e*icit$l$i &e *actor mani"e!t $lini$ $a i /e#o*ilia ABolile hepatice pro&$c tul urri $om#le'e de $oa*ulare #rin redu$erea !inte.ei "a$torilor de $oa*ulare/ redu$erea a !or iei vit. _ i anomalii 0n "un$ionarea #la$1etelor. Ma$a'+or'ia determin un ni&el !$.ut al vit6 _ .n or!ani'# Bprintr-o a !or ie !$.ut3/ iar vit _ e'te nece'ara pentr$ 'inte8a *actorilor 6 V 6 ( 0 `. Admini!trea. &it. _ parenteral :lCm*3 !au #la!m #roa!#tJ .n ca8 &e /e#ora!ii ac$te. An*leoa!$laiile Ve8i pC9< :U9 Ve8i pC9S. Mecani!mul Intrin!ec i extrin!ec al coa)ulrii Mecani'#$l6 e3trin'ec en&oteli$l va'c$lar9 ""f (ll a Mecani'#$l intrin'ec (U Bla contact$l c$ Si'te#$l *i%rinolitic ( i !e
Generea. #la!mina $are determin ii.a *i- %rinei. Me$ani!mul e!te 4- :a D

24
de$lanat
de
eli erarea (U h =o'*olipi&e [ de care 0n$ru $i2u activator$l$i ti'$lar al pla'- #inp!en$l$i BAtP9 $tre en&oteliaie6 e'te $elulele *eno#en &e 'ti#$lat
"ormarea "i rinei. AtG tran!"orm #la!mino*enul ina$ti& .n pla'#ina a$ti& $are a#oi &aX li.a *i%rina. At)t AtP c)t i #la!mino*enul au a"initate "a &e "i riii/ locali8)n& a't*el *i%rinoli8a .n loc$l # care '-a *or#at c/ea!$l.
::M:
Mecani'#$l de a$iune al a*enilor "l rlnoliliel

,.
A'tep'ase /rt'#A@ Act.lF'eaA prin reco#%inarea AD"'uIui1 e'te o en+im $are imit a$iunea AtG :&e.i mai !u!3. Tim#ul de
"i rinoliti$
m('im0"rre pla$%atic e$te &e VL %in.

2.
Anistrepiase /ani$o4lat pla$%ino en $trepto=ina$e activator co%ple7 =A#SACS1
e$te un co%ple7 &or%at din pla$%ino en u%an i $trepto=i' oa. :#oate de$lana de$i o$ ana&ilactic1. Tim#ul de 0n(umtuire pla$%atic e$te de VM; %in.
30 StreptoTina-a e!te o exotoxin !tre tococic care !e cu lea+ cu pla'#ino!en$l la!matic& Ace!t com lex determin tran!formarea la!mino)en li(er $n la!min, ceea ce duce e m!ur ce noi la!mino)enul e!te ra id unor noi cantit"i de con!umat i cantit"i de fi(rinoli+ei&
ini"ial la o *i%rinoli+ necontrolat& Dar la!mina !e %a
roduce numai
la!mino)en !unt !inteti+ate& 4om lexul acti%ator
!e lea) de fi(rin i a!tfel determin o oarecare locali+are a
B.
IroTina-a e!te
rodu! de rinic-i i apare 6n %od nor%al 6n urin. re"ul
Acti%ea+ ridicat&
::M2
la!mino)enul dar utili+area e!te limitat de
A6ordarea (+ei !+n*erri 9unt d !eturi de $ntre(ri la care tre(uie ! r! un+iN
E$te $<n erarea
rava W -dac DA, atunci
acientul tre(uie
re!u!citat iC!au c-emat un ! eciali!t de ur)en"&
ierdut mult !#n)e W ,%e+i ocul i coma
U1B-HG.&
m E!te o -i o%olemle im ortantW ,-i oten!iune oli)urie.
o!tural,
::M3
Exi!t -emora)ii $n 984W ,menin)i!m, !emne focale !au
retinieneW.
De ee !#n)erea+ ace!t
acientW Trebuie ! determini dac
!#n)erarea e!te un r! un! normal ,exN la un traumati!m. !au dac acientul are o redi! o+i"ie anormal la !#n)erare&
E'i!t 1emora*ii/ e$1imo.e/ !au o #ur#ur $are nu #ot &i e3plicate P
m E'i!t 6n antece&ente !#n)erri du traumati!me, tratament !tomatolo)ic, $1irur*i$al; Mai e'i!t $ine&a 0n "amilie $u a!t"el de #ro leme; 0ntrea de!#re medi$amente :ear"arina> tro%bo$top1( alcool6 %oli /epatice6 alte %oli recente. " E!te 0i#u0 !+n*erriJ !u*e!ti& #entru #ro leme &a!$ulare/ trom o$itare !au de $oa*ulare :#ES23; S+n*erea. la lo$ul #un$itlor I- :0n CID3; Caut i alte modi"i$ri $are #ot "i a!o$iate :e'4 $u CID/ #ESS3.
+
Sunt te!tele de $oa*ulare anormale; -eri"i$ U:6 tro#%ocitele6 NE6
TCCC i tim ul de trom(in& 4ontinu apoi cu ti%pul de !+n*erare/

::MB
#roduiJ de de*radare a "i rinei/ i te!te #entru do.area 6 -EL

+
Da$ e!te o tul urare a 1erao!ta.ei/ atun$i $are e!te me$ani!mul;
E7tinderea in%e!ti)a"iilor ini"iale de inde de !e%eritatea !#n)eram&
i Dac acientul e!te $n oc tre(uie admini!trat !#n)e inte)ral i la!m roa! t $n ro or"ie de B unit"i !#n)e la H de la!m& Dac exi!t trom-
::ML
bocitopenie 'e admini!trea+ plac/ete , #n ce fC03lG9Jl9 cu e'$e#ia tro%bocitopeniei i%une BPil9 c)n& tre%$ie ad%ini$trat $orti.on> a#elea. la un e7pert. ^ A pri#it c$#va o !u rado+ &e anticoa!$lante BpR4;9R m $n ca+ul unei -emofilii con!ult un ! eciali!t entru !u(!titu"ia factorilor $oa*ulrii/ 9 Nu reco%anda niciodat in*ec"ii IM& m Tul(urrile de coa)ulare acute !e ot trata cu la!m roa! t i %it = ,fitomenadion H,5- HGm) V6 lent9. Te!te de coa)ulare 9e recoltea+ $n e ru(ete cu citrat&
:.
>impul de trombin Trom(ina e!te adu)at $n relun)it du -e arin, $n 4ID, i afi(rino)enemie&
la!m i
tran!form fi(rino)enul $n fi(rina& @alori normale ,@8. 1G-15 !ec& E!te
2.
Ti#p"l *e protrombin 9e adau) trom(o la!tin
entru a
te!ta mecani!mul extrin!ec& E!te ex rimat "a de un %artor /INR ' International Nor%ali,ed Ratio( care e!te cu rin! $ntre G,9 - 1,H.& E!te relun)it du trata#ent$l c$ anticoa!$lante orale 'a$ .n %oli /epatice.
3.
Ti .u$ .aria$ de tro 'o.$a+tin acti/at <T2TA= Se intro&$ce ?aolin care relun)it du -e arin
a$ti&ea. %ecani$%ul intrin$ec. N: 3L'BL $ec@ e!te

::MD
!au $n -emof$lie
Te$te pentru depi$tarea cau,ei de $<n erare
&rom0ocite'e: Dac !unt !c+ute recomand 54, frotiu, medular&
unc"ie
Ti#p"l *e protrombin ;TP2 Dac e!te -e atic, !au rimete anticoa ulante.
relun)it pro%a%il are o a"e$iune
Ti .u$ de tro 'o.$a+tin .aria$ 1&&P3 Da$ e!te #relun*it #oate a&ea 1emo"ilie :de"i$it de 6 -III !au I`3/ !au e!te tratat $u 1e#arin.
::MN
&impu' de sKn4erare 1&S3 E!te
relun)it $n (oala %on Mille(rand , U1;.,
$n tul(urri plac/etare !au du admini!trarea de a! irin&
::MH
Durata tratamentu'ui 3'D luni

3.;' ],5 &este spe i,i e !unt Toat %ia"a ,nu e!te $ntrea( la(oratorul nece!ar entru valvele indicat te!t& .e%atolo .Tra.a5e+.(- )( naturale R9e%ora ia poate fi
multi le& care ar fi cel mai 4on!ult i un anticoaguiante cau+a oricrui re+int rimete <ecomand rotrom(in &P 2(;' un
!im tom cu care !e acient anticoa)uiante& imediat un tim ,I8<.& Dndica$ii* idea' 3(;
D G
care de
pentru dea$upra ' de porc1.
anticoa(uiante enunc.iului
TVP
#rote,e valvulare 9teno+ mitral
TIn!u"i$iena mitral
2.;'
A
],G Toat %ia"a ,ri!c
6i rilaia atrial
cre!cut c)n& are fi(rila"ie !au dac atriu !t#n) e!te mrit3> poate
EC
-4pa$$ coronarian
Recidive de TVP $au
E#
"i o#rit du# &al&otomie.

A
S#%o.i'# arterial B(L
2.0-
I/0
<umai da$ are AS mri0/ in2 !u"i$ien $ardia$ !au em o2 li!m 6n antecedente.
2.0-
3.;'
B(; intermitent/ e!te 0 4-200 da$ 4-400
Toat &iaa> ri!$ T da$ A6

per*$8iei c$4 -C00 -300 -,00e!te -C0
,,99
a!o$iat $u IC/ !au da$ are
3.;'
B(L
Ec
Nota: D+dovedit@ A+acceptat@ E'11em(oli!m
=ec.ivoc@
T)#
-trom(o+ %enoa!
rofundK
ulmonar referat ,fenind$on !e d la cei
Marfarina e!te antfcoa)ulantul
!en!i(ili la Iarfarina.& CI4 ul$er #e#ti$/ tul urri de 1emo!ta.> 1i#erten!iune !e&er> in!u"i$ien 1e#ati$> endo$ardit in"e$ioa!> ane&ri!m $ere ral. Se admini!trea. $u *ri( la QGentru intera$iuni &e.i #H0A. Ini"ierea anticoa)ularii Admini!trea. 1e#arin E000iu I) 0n de$ur! de E min> a#oi adau* 2E/000iu la ECml !oluie !alin 0/S9 :OE00iuUml3 $are !e ame!te$ 0ntr2o !erin* $u #om#a :$are reali.ea. un ritm normal de #er"u.ie3. Admini!trea. !oluia 0n #er"u.ie 0n ritm ue 2/SmlUU :O=I00iuU13. -eri"i$ TGTA :tim#ul #arial de tro'n o#la!tin2a$ti&ata3 du# @/. Admini!tre. 1e#arina 0n do.e de!$re!$toare/ $a mai (o! :tim# de E .ile3. M+oar T2TA $a 5iecare $)3 +au $a 5iecare O3 dac T2TA PQ "i o.re"te .er5u!ia=-C TPTA C-7 4-C 3-4 2,4-3 =A/%=L ,62-,64 `:(2 tr+ni i la $ei $are au a&ut 1emora*ii di*e!ti&e 0n tre$ut. Gentru *ra&ide &e.i CPCS #lE0.
per*$8iei c$4
-C00
-300 -,00
-C0
4-200
4-400
,200
1em tologieG
Modific ritmul0ratamentul cu a+.i)oa:(ia+.e Iar&arina poate *i admini!trat conco#itent &ar e*ect$l an6icoa ulant !e in!talea. du# o laten &e 3 8ile. Se &a$ lO% GC la ora =8.00 da$ dimineaa INII a &o$t `:(B. M!oar I<R =@ ore mai t<r,iu 2i da$ e!te e1,V admini!trea+ o nou do. Ia ora =8/00. In !ituaia :rar3 $+nd T#d:(H B'en'i%ilitate la Iarfarin. !e d o a doua do+ de nu%ai ;(L% #O. NE trebuie meninut $ntre &H i 4 prin admini!trarea +ilnic a unei &o8e &e Iar&arina P0 ca #ai Lo'4
NSar0 o do.> admini!trea. l22m* .iua urmtoare -eri"i$ B&aca TGDI/E !ari dou NE 8ile 8ilnic6 ti#p &e C &o8e9. :o#rete /eparina c)n& JNEf296 apoi ia dou .ile #ana $+nd I<R !e !ta ili.ea.2. In"ormea. la oratorul da$a a&#ini'tre8i i 1e#arin deoare$e a$ea!ta modi"i$ re.ultatele. Veri*ica i 0rom o$itele da$ .eparina $e admini!trea. mai mult de L 8ile. Antidoturi Con!ult un !#e$iali!t 1ematolo*. C#rete antieoa*u2 )n0ele> da$ este ne esar 5o$o+e"te '$l*at$l de #ro0amin $are neutrali.ea. 1e#arina :Ini* I- neutrali.ea. lCCu 1e#arin .n 7,C #in9. Do.a ma'im4 C0 #! B.n &o8e #ai #ari poate avea e"e$t an0i$oa*ulantJ3. 6olo!ete *ito- menadion :&it i3 .#entru into'i$aiile $u ear"arin. Do.a e'te ,0-20#! V len!& A$iunea !e in!talea. 0n $)teva ore i poate dura $+te&a !#tm+ni. Admini!trea. #la!ma :!au concentrat de 6-III3 da$ !+n*erea..
,20,
1em tologieG
5 , Srit Ueart =o$n& uideline$. i$<actfi'e PVJP2 % S Ze''ler ,9;4 TWEJM 3,, <4C 3 Mo&i*le& 3ennertr4 *or#$la6 Dru( &her B"l ,992 30-77Ga$ientul $u leu$emie i medi$ul !ta*iar Starea ace'tor %olnavi 'e poate $nrut"i ra#id/ $re+nd a!t"el !ituaii im#re&i.i ile. Urmtoarele !"aturi te a(ut ! interni #rom#t i 6n !i*uran Da$ pBBD1 Re*imul aeutro#en!$ :La #a$ienii $u GAF=/0 ' =0SJl9 #n la venirea $n$i 'peciali't .e%atoio .
olna&ul e!0e $on"u. !au $o%nolent( re$oltea. !+n*e #entru
-emocuituri i !l$co8a pentr$ a e3cl$&e o .ipo lice%ie :&e.i i te!tele de la
Q:ola%orarea c$ $n mi$ro iolo* e!te e!enialJ # I.olarea $om#let e!0e im#o!i il> !im#la !#lare a m+inilor " !#un e!te %ult mai im#ortant. ?olna&ul tre uie internat 0ntr2o re.er&/ c Caut .onele #o!i il in"e$tate :$a&itatea (ucal, nule etc69. Eecoltea. tam#onamente #entru $ulturi/ P E%it in*ec"iile IMK exi!t ri'c$l formrii unui -ematom care $e poate in&ecta. erineu, axi$, ca-
#erineul tre uie !#lat du# "ie$are de"e$aie/ iar a#oi tam#onat $u
clor-exidin& E%it examinrile rec tale inutile& 4a%itatea (ucal trebuie !#lat $u a# o'i*enat la "ie$are 2/A 6n pl$' tre%$ie in'tit$ita pro*ila3ia candido,ei BpC0G9. ,202
1em tologieG
+
T#R a *iecare B.. >ieta -i ercaloric, "r !alate &er.i :!e elimin
ri!$ul in"e$iei $u #$eudo%ona$1. Du ce ai recoltat pro&$'e pentr$ $ulturi :!+n*e/ urin/ !#ut+3 i du# R`T/ admini!trea. anti ioti$e #entru in"e$iile $uno!$ute. Da$ TbD7HbC tim# de dB'D. !au da$ !tarea #a$ientului e!te to'i$/ 0n$e#e un trata%ent 2or%2 c$ anti%iotice c$ 'pectr$ lar ( e3 lucre+i& Daca apar $e%ne re$piratorii 6ncepe un trata%ent pentru Pneumocystis utea ! i eracilin 'a$ netilmicin( $u !au "r referin"ele doctorului entru care %ancomicin , lVd.& @erific
,cotr$moxa+ol adic trimetro rim HGm)C>) i !ulfametoxa+ol lOOm)C>) e +i 'O !au I@ $n ] do+e. dar nu uita c !-ar ai( tu(erculo+a&
Continu anti(ioticele $nc 5 +ile du ce (olna%ul a &evenit afe(ril i
#"N a$ cre'c$t f06C 3 ,OSU=3. Da$ "e ra #er!i!t !u
anti ioti$e/ e!te
#o!i il o infec"ie cu 4M@ !au fun)i ,4andida& A'per!il.$'R p2BB1 R_Ia .n con'i&erare vaccinul pneu%ocoeic pentr$ prevenirea ur*enelor
#neumo$o$i$e. ,203
1em tologieG
Alte ,care ericole Tre(uie ot a are re%enit -i er ota!emia i -i eruricentia datorit di!tra$iei $elulare ma!i%e.N !e
admini!trea+ lic/i&e n cantit"i mari i alo uxinol 6naintea 6nceperii trata#ent$l$i citoto7ie.
&ransfu-ii- inuti'e: Dac ;Ah1GG x $GMOi leucocitele pot &or%a Ztro%+ biZ .n creier_ lm#n !au inim ,leuco!ta+.& Dac !e admini!trea. o tran$&u,ie 6nainte ca 8A 'a !cad, atunci crete mult ri!cul le$co'ta8ei rin creterea %#!co+it"ii ')n!el$i. Tran'*$8ia 'e admini!trea+ numai $la$ e!te %ital entru (olna% av)n& ri?a ca 9b cM Odl
Coagularea intrava#cular di#eminat (CD;)* <e re+int o activare anormal a mecani!melor coa)ulrii& A are frec%ent $n neo la+ii ,alte cau+eN infec"ii, traumati!me, !au com lica"ii o(!tetricele& .5ematoio(sm Ga$ientul $u leu$emie i medi$ul !ta*iar Me anis#& Se eli erea. a*eni rocoa)ulan"i $are de$lanea. o coa'
ulare ma!i&. Se con!um a't*el *actorii &e coa!$lare i trom(oci$ele& =i%rina a!tu %a!ele mici i di!tru)e eritrocitele care $ir$ul prin ace'te * va'e. Semne: Sc/i#o8e e3tin'e6 !#n)erri la loc$l vec/ilor ,204 unc"ii %enca!e,
1em tologieG
in!uficien" renal, )an)ren, !#n)erri multi le ,uterine,
ulmonare, cere(rale.&
&este: Con!ult laboratorul( &eoarece $neori '$nt nece'are recipiente ! eciale ,de la fri)ider.& 7e frotiu !e o(!er% eritrocite di!tru!e ,!c-i!tocite.& GroduiJ de de*radare ai &ibrineit( ti#p$l &e coa ulare6( tro%bocitelec. B; S<n ele poate &i necoa ulabll.
Tra!a#en!$ cau,al( unde e$te po$ibil( a$ociat cu trata#ent de !u!"inereN
4@
"luide 0n $antitate ade$&at :urmrete &olumul urinar#rin $ateter/
din ora
;B
.n or.& Goi admini!tra H unit"i de
la!m
#roa!#t in
func"ie de !fatul
,20C
1em tologieG
T
$peciali$tului. #ot fi nece$are tro%bocite $au
$<n e inte ral.
Rolul
.eparinei
e!te contro%er!at $n! tratamentul cu &o8e mici de -e arin $naintea c-emotera iei oate re%eni 4ID $n leucemia acut #romielo$itar ,cau+ frec%ent de 4ID. &Le()e5ia. -i5fo6-a,.i)G a$ut >LLA? Re#re.int #roli"erarea neo#la.i$ a lim"o latilor Cla$i&icarea imuno0o*l$ RRA co un: B77C-9 >ia!no'tic$l 'e p$ne #e a.a rea$iei ce anticorpi 'peci*ici
anti-li#*o%la'tA cel$lele #ali!ne # a$elai anti*en de !u#ra"a $a i lim"o$itele pre'-. Poate apare la orice &+r!t/ 0n! e!te #ai "re$&ent 0ntre 22I ani at+t la iei $+t i la "ete> are a$eeai in$iden la a#%ele 'e3eG LLA " el"le T$ A#are la ori$e &+r!t dar e!te mal "re$&ent la $o$ito.. LLA " el"le B$ S'te raraG Pro!no'tic$l e'te re8ervatG in$no!lo%$- linele de iei/ 0n
adole!$en> a$etia !e #re.int $o o "ormaiune media!tinal i le$-
!u#ra"a !unt #re.ente #e $elulele %la'tice. LAA " el"le Mn"le 57 Celule nedi"ereniate/ *ara nici $n #ar?er. :la'i*icarea =renc/-A#eriean-Briti'/ B=AB96 *ru#ea. LLA .n Li6 L26 i L7 Cau.e4 ne$uno!$ute> au "o!t im#li$ate radiaiile/ #re$um i e3p$nerea #re$on$e#ionala a #rinilor #a$ientului la en.en/ #re$um i la radiaii. Mani"e!tri/ $lini$e !unt datorate in!u"i$ienei medulare4 anemie/ in"e$ii/ ,20<
1em tologieG
!+n*erriV 0n #lu! mai a#ar4 dureri o!oa!e/ artrita/ 'pleno#e!alie6
.i#*a&enopatie6 /iperpla8ie timi$/ mani"e!tri neurolo*i$e :e'4 #arali.ii de ner&i cranieni9. In5ecii #ai ,re 9en!e$ :0n !#e$ial du# pancitopenia #rodu! de c/e#oterapie9 .o!ter/ CM-/ #o(ar/ $andido./ #neumo$\!ti!/ !e#ti$emie c/e#oterapiei. Dia*no!ti$ Se #une #e mdu&. Tratament g De !u!inere4 Tran!"u.ii de !+n*e i #la$1ete. Anti ioti$e V .a pri#$l 'e#n &e n*ecie6 G 8revenirea infec$ii'or: Ee!i# ne$tropenlc BpC9S9A i8olareA anti%ioterapie #ro"ila$ti$ Be34 co-tri#o3a8ole pentr$ a preveni pne$#oci'to8a6 pC9;9. + C'e#o!erapia$ Se *ace .n 3 e.ape4
,.
a$terian.
Tratea. $u !er imun #a$ienii contaci de #o(ar !au .o!ter a"lai 0n tim#ul
a.a $elulelor $ara$teri!ti$e a"late 0n !+n*e i
Dnduc$ia
remi#iunii*
-in$ri!tin/
pre&ni'olon6
L-a'para!ina8a6
daunoru i$in. 2. 3. Profi'a7ia metasta-e'or SNC$ Metrotre3at intratecaiA ira&ierea crani$l$i. Chemoterapia de ntre$inere* S34 #ere ap top$ri na B8ilnic96 #etrotre3at
:!#tm+nal3/ &in$ri!tin i pre&ni'olon :lunar3 #entru 227 ani Rea#ariia $elulelor neopia8ice e'te *re$&ent 0n !+n*e/ S<C !au te!ti$ule. Pentr$ $n e3e#pl$ &e &o8e- ve8i OHCS pi9B, Re i+iunea 3e ato$o0ic !e de"inete #rin li#!a !emnelor de leu$emie ..n ')n!e6 prin ele#ente *i!$rate .n numr normal/ i mai u"in de E9 lad 0ntr2o mdu& $are re*enerea. nor#al
,207
.em!tolo$iei.Leu$emia iim"o la!ti$ a$ut :LL]3 Tran$plantul de Mdu& Se indi$ la re.er&at/ pD;2. Calitatea &ieii ;#ndete-te la lucruri !im le care (olna%ul ! !e !imt mai (ineK indic alopecia po$t' $1emotera#le. E&it ot face olna&ii tineri $u #ro*no!ti$
eruc !au %atic pentru
unc"iiie %enoa!e repetate prin iele. care reduce ri!cul
*olo'irea $nei linii centrale 5ic>man ,o canul $n !i!temul %eno! central c tuit cu dacron i "i'at la infec"iilor&
#ro no$tic .n total L;'D;K 'e vin&eca. =actori &e pro no$tic ne*avora%il4 leucocito+ im ortant la &e%$t6 -'e3$l #a'c$lin6 v)r'ta F2 'a$ D=0 ani( unele ano%alii cro%o,o%ialeL a*ectarea SNC la debut .Le()e5ia mieio la!ti$ acut ,:Yl@i. Re#re.int o #roli"erare neo#la.i$ a $elulelor bla$tice provenite &in ele#entele %ieloide ale mdu&ei o!oa!e. 4la!ificarea morfolo)ic ,7AB- 7renc-, American and Briti!-.K 0n "un$ie de a!#e$tul $elulelor neopla,ice !e di!tin* urmtoarele $la!e4
" 8ardner :MHN BMJ ii H22
# "cCinne4 :MM: BMJ ( DH:
,20;
.em!tolo$iei"l: 4elule (la!tice, nediferen"iate&
"2: "ielobla$te M34 Pro#ielocite "B: "ielo%o nocite
MS4 Monocite " D@ Eritroleuce%ia
"N: Leu$emia me*a$ario la!ti$.

:
,209
.em!tolo$ieiInciden"a 1 la 1G GGG& 4rete cu %#r!ta
A! ectul
clinic
E!te
$n
func"ie
de
)radul
in!uficien"ei
medulare& 'ot apare4 infec"ii, anemie, !#n)erri( dureri o$oa$e. : > e!te frec%ent $n ti ul romielocitic& 5i ertrofia )in)iilor datorit infiltrrii cu celule leueemice a are $n 'pecial $n ti urile M] A 5& 9im tomele )enerale, cum ar fi !tare de ru !au a!tenie, !unt frec%ente& 8odulii te)umentari leucemici i a*ectarea focal a 984 ot a are $n orice !tadiu&
Trata%ent ;e #u#$inere* tran!fu+ii de !#n)e i
lac-ete& I+olare
com let i anti(iotice I@& ;#ndete-te la o infec"ie c#ndN or)ani!mele !a ro- fite, !unt $n numr mare, anticor ii !unt $n numr redu!, !unt pre8ente or ani$%e rare ?Candida $au Asper(i'ius3) :MA oate ea $n!i !a roduc "e r.
,2,0
.em!tolo$ieiChemoterapia e!te inten!i% i duce la erioade de neutro enie
i trom- (ocito enie& 'rinci alele medicamente folo!ite !untN Daunoru(icina, 4ito!in-ara(ino+idul i Tio)uanina&
Tran! lantul de mdu% o!oa! ,TMO. 7olo!ete mdu% allo)enic ,de la o rud 5:A com ati(il, !au de la alte mdu& !in*eni$ ,de la un frate )eamn - da$ e!te doua re#i'i$ne ,!au o remi!iune ulterioar. dar i $n er!oane o!i(il. i donoare &eri"i$ate #rin datele internaionale $om#uteri.ate3 !au !e indic du pri#a re%i' $iune. Se indic de a!emena $n ::A la a rima re#i'i$ne a ::A dac (olna%ul are $n pro!no'tic re+er%at& Ideea e!te de a di!tru)e toate celulele leueemice i $ntre)ul !i!tem imun $u $i$lo"o!"amid i #rin iradierea 0ntre*ului or*ani!m urmat de re#o#ularea mdu&ei $u $elule de la un donor #otri&it. Mdu&a donat a!u ra e'te. admini!trat acientului rin infu+ie )ref I@& contra 4iclo! orin )a+d.& n Metotre3at$l $e &olo$e$c pentru contracararea efectelor noii mdu%e ,reac"ia Alte com lica"iiN infec"ii B*recvent cu C")1( rea#ariia leu$emieJ.
,2,,
.em!tolo$iei'ro)no!tic Du c/e#oterapia4 apro3i#ativ 2;K e&oluea. ine. @u. tran+.$ant: pro%a%il L;K !u#ra&ieuie!$ #e termen lun* .Ceucemia mielo ia!ti$ a$ut (CA;) Le()e5ia lim"ati$ $roni$ >LL*?
E!te mono$lonala lim"o$ite
#roli"erarea a unor ine di"ereniate/
Se#ne
adenopatie .n
ela!ti$/ 'ta&iile
nedureroa!&
avan'ate .epato$pleno%e alie.
m SS9 !unt $elule -. V)r'ta &e elec"ie e'te (n *eneral #e!te I0 de ani. E!0e de dou ori mai "re$&ent la r ai de$+t la "emei. LLC re#re.int %o7 &in le$ce#ii. S ta dt a0i.are :Corelat $u !u ra%ie"uirea. C Lim"a$it$. a(!olut f,C 7 ,09JL I Stadiul 0 h adenopatie. II Sta&i$l -r /epatoSta&i$l 'a$ I~ $pleno%e' alie. #e *roti$ :imfocito+ 6re$&ent :Ia i $are 1emoli. datorit
im#ortant. mocitar $ontri uie autolmun3. Trom o$ito#enie
anemie normoerom nor2
ane#ie /9b`ll Odl1. I) Sta&i$l ii I- tro%bocitopenie F=00 7 =0SJ=. Si#pto#e S+n*erri/ /ni%ic 0n 2E9.3 0n
in"iltrrii medulare ,i rar prin #ecani'# autoi%un1. 4om lica"ii 1 &5emoli+ autolmun. a$teriene 2&Infec"ii :"re$&ent ale
#ierdere
*reutate/ anore'ie/ in"e$ii.

:
tra$tului re!#irator datorit

2
,2,2
.em!tolo$iei.ipc a%%a lobuline%iei1 &irale :imunitate alterata3. medular. .E&oluia natural ?oala !au :adioterapia #entru adeno#atieJ !#lenome2 aliei. Trata ent tran!"u.ii/ #ro"ila$ti$/ de i +u+inere: uneori e!te "olo!it redu$erea !au a
$elular
7In!u"i$ien
#oate rm+ne 6n $tatu$ Fuo :a$eeai !tare3 #entru muli ani !au $1iar #oate re*re!a. 6re$&ent Moartea 0n! !ur&ine *an*lionii datorit $ontinu ! !e mrea!$. in"e$iilor $u .o!ter/ pneu' %ococ( %enin ococ( TB6 can&i&a 'a$ Asper(i'ius) Trata#ent 0n! a ari"ia &olo$it C'e#o!erapia$ #oate nu
an0i iotera#ie
i%uno lobuline $#ane iv. Pro!no'tic De$eori bun( depinde de $tadiu.
e!te 0ntotdeauna ne$e!ar am#na :eucemia limfatic in!uficien"ei a reduce
cronic ,::4. :eucemia mieloid cronic ,:M4. e!te (ra"ul ,9f2CHHf-.& >"C. Se $ran!locat lun) 4r!'*!ete e al 9 !e 6n
medulare& :lora#%$cil$l e$te pentru le$cocito8a. Do,a: O6l-G62#!J?4! e +i 'O& 9teroi+ia !e folo!e!c manife!tri dac a ar autoimune
cromo+omului
,exN -emoli+.&
de i!tea+ la 9C- din cei cu ranulocite( eritrocite( prec$r'ori
,2,3
.em!tolo$iei6ro%bocitari. Cei "r Cr$#. au un pro no$tic &oarte rav. In%e!ti)a"ii 5(] !au :eucocito+a e-h, tromalcalin alcalin
,de!eori h1GG x 1GMC1., (ocite $n numr %aria(il, fo!fata+a i fo!fata+a leucociiar], acidul uric !unt$K
9im tome )reutate, tran! ira"ii -emora)ii, o
4ronice
in!idioa!e exN !cdere $n o(o!eal, nocturne, dureri E%olu"ie natural E!te de!co erire %aria(il, dar cla!ic !e de!criu H fa+eN o fa+ cronic luni !au care ani6 durea+ $n care de !emne de )ut, fe(r,
a(dominale, .n 1GT e!te $nt#m ltoare&
!im tomele !unt foarte u"ine, urmat tran!formarea %la'tica /&a,a ac$ta9 6n care 'i#pto#ele $unt Se%ne .epato%e aiie Spleno%e alie( %aria(il, cele ale unei leucemii acute& Dece!ul !ur%ine $n mai u"in de H ani&
anemie, ec-imo+e& X
,2,4
.em!tolo$ieiTrata%ent -u$ul&an 2'B% O2]'O $n fa+a cronic& $n re+ent !e te!tea+ roiul interferonului ex& ?rmrete -emo)rama com let, entru a e%ita a ari"ia ancito eniei& O rete tratamentul c)n& leucocitele ` 2; 7 :8MC1& 7a+a acut ,tran!formarea (la!tic. oate fi anun"at de li !a r$pun' $ului la un trata%ent care anterior a &o$t e*icient. Tratamentul fa+ei acute e!te dificil& E!te a!emntor tratamentului ::A $n! rareori !e a*un)e la o remi!iune com let& O alt !olu"ie ar *i tran$plantul autolo de mdu&a o!oa!, . Leu$emia mieloid $roni$ >LM*? :M4 !e caracteri+ea+ prin roliferarea necontrolat a celulelor #ieloi&e & <e re+int 15T &in leuce%ii. =ace parte &in !r$p$l %olilor %ieloproli&erative /pD:21 i are $ara$tere $omune $u a$e!tea :e' !#lenome2 *alie uneori ma!i&3. Sim#tomele *enerale !unt "re$&ente. LML a#are Ia per$oane de &+r!t mi(lo$ie/ %ai &recvent la r ai. Cro%o,o%ul #.iladelp.ia /Cr$#.1 E$te un cro#o8o# 22 care a #ierdut (umtate din raul lun*. 0n a#roa#e toate !ituaiile/ (umtatea li#! care !e .ncepe cu c/e#oterapie i iradierea $ntre)ului or)ani!m, urmat de tran! lantarea unor celule !tem -emato oietice care au fo!t recoltate ,i !trate. de la aceiai acient, $naintea a ari"iei fa+ei acute& Tran! lantul de mdu% allo)enic ,de la o er!oan !enetic diferit de (olna%, &eci care nu e frateC!or *eamn cu bolnavul1 de la un donor 9>A co%patibil( e$te reco%andat la cei $ub // de ani. Se &ace 6n ti%pul "a.ei $roni$e :a#ro'imati& E02@09 din #a$ienii tran!#lantai !e &inde$3
,2,C
Cimfomul 4odg-in Li#*o#$l e'te o proli*erare mali)n a cel$lelor 'i'te#$l$i lirn&oid. 6n "un$ie de a!#e$tul .i$tolo ic !e $la!i"i$ 0n Ii%&o% Pod*)in i non' 9od =in. Pentr$ li#*o#$l Uo&!?in '$nt caracteri'tice cel$lele Stem0er(- Eee& care a$ $n n$cle$l !imetri$ ,0n o*lind, Cla$i&icare B.n or&inea inciden"ei. Pro!no'tic
S$lero. nodular :el$la3itate mixt Gredominan limfocitar De#leie lim"o$itar Mani"e!tri $lini$e Cel mai "re$&ent
?un Bun B$n Gro!t olna&ul !e #re.int ou o
adeno#atie a'ilar !au !u#ra$la&ieulara im#ortant/ nedureroa!a. Rareori #ot a#are dureri du# $on!umul de al$ool/ !au !im#tome datorit $om#re!iunii me$ani$e #rodu!e de *an*lioni. 2E9 din olna&i au mani"e!tri *enerale4 "e r/ !$dere 6n *reutate/ tran!#iraii no$turne/ prurit( &ati abilitate. Da$ #erioadele "e rile alternea. cu perioa&e &e :L'2H 8ile &e afe(rOitate atunci fe(ra e!te ti ,a are rareori i $n TB !au (i ernefrom. Se%ne Adeno atie ,notea+ re)iunea, con!i!ten"a, mo(ilitatea, diinen- & !iunile, !en!i(ilitatea.& ;aut !emne de -e ato! lenome)alie, anemie i !cdere recent In )reutate& 'el-E(!tein
:2:D
Te!te Bio !ia )an)lionar !ta(ilete dia)no!ticul& 9e mai indic 54, frotiu, @95, T75, acid uric, 4a25, <JT, unc"ie medular, 4T a(dominal !au limfan)io)rafie& :a arotomia dia)no!tic im lic i ! lenectomia concomitent, cu (io !ie )an)lionar i -e atic, $n! e!te rar nu influen"ea+ ro)no!ticul& aracticat $n re+ent i
Stadiali,are ,Im ortant
entru
ro)no!tic B trata%ent1
A&ectarea unui $in ur rup an lionar.
II
Afectarea a dou !au mai multe )ru e )an)lionare de arte a diafra)mului&
aceeai
:2:N
III
Afectarea )an)lionilor de am(ele
r"i ale dia&ra %ului.
I)
Manife!tri extra)an)lionare
7iecare !tadiu e!te !u($m r"it $n dou !u(ti uriN A ,fr manife!tri *enerale3 i B ,cu manife!tri )eneraleN !cdere $n !re$tate d:;K 6n $lti#ele @ luni/ "e r D7HbC/ !au tran!#iraii no$turne 2indi$ e'ten!ia $re!$ut a olii3
Trata#ent Ea&ioterapie $n !tadiile Ia i 5a- :/e#oterapie $n !tadiile 5a #n la I@(& 'entru c-emotera ie !e folo!ete !c-ema QMO'7S ,Mu!tine, 0ncovinHVincri'tine6 'roc ar (a+ine i 'redni!olon. e'i!t+nd 0n! i numeroa!e alte %ariante mai inten!i%e ,!e a#li$ %ai ale$ 6n $tadiile
:2:H
avan'ate9. Complica$ii in&eriilitate la dup tratament Ea&ioterapia determin "i ro.
ulmonar i .ipotiroidi$%. C1emotera#ia determin4 *rea/ alopecie( r ai/ infec"ii, neo la+ii 'ec$n&are6 6n 'pecial >"A i oate a rea #ielo'tipre'ie. Iim"om non Uo&!?in. $n am(ele !itua"ii
9u ra%ie"uirea du L ani e$te de ;0-6 $n! de inde de !tadiu&Li#*o#$l Uo&!?in Ur*ene Ia Internare Infec"ii, in!u"i$ien medular, o !tru$ia &enei $a&e !u#erioare : olna&ul are &enele $er&i$ale dilatate/ !en.aie de #re!iune intra$ranian/ di!#nee/ edem "a$ial/ !$urte #erioade2 de X#ierdere a $ontieniei JQ Aran(ea. de ur*en o $ur de radiotera#ie 6n a$eeai .i dac e!te Li5fo5(- +o+-Hod:ki+ ncl$&e toate li%&oa%ele .n care n$ apar cel$le Sternber 'Reed. Ma(oritatea !unt #roli"erri ale $elulelor -. Cla!i"i$area #atolo*i$ e!te $om#li$at 0n! cel #ai i#portant lucru e!te 0m#rirea tumorilor 0n "un$ie de *radul de mali*nitate4 redu!/ intermediar i ridi$at. Tumorile $u *rad redu! de %ali nitate au o e&oluie relati& lent/ dar !unt in$ura ile/ 0n tim# $e tumorile $u *rad ridi$at au o e&oluie a*re!i& 0n! uneori #ot "i &in2 de$ate. Gr$p$l t$#orilor c$ !ra& re&$' e'te co#p$' &in t$#ori ce a$ cel$le e$ a'pect li%&ocitic :$om#ara il $u LLC 0n! $elulele '$nt locali8ate .n 'tr$ct$rile li#*atice96 i%unocitic 'a$ centrocitic. T$#orile c$ !ra& .nalt '$nt. centrobla$tice( i%unobla$tice 'a$ li%&obla$tice. A!#e$t $lini$ A#are rar 0nainte de I0 de ani. Adeno#atia e!te "re$&ent/ 0n!Xdi!eminrile !unt #re$o$e a!t"el $ tumora #oate "i de#i!tat 0n #iele/ oa!e/ tu di*e!ti&/ S<C !au #lm+n. De!eori e!te "r !im#tome. oala Uneori a#are #an$i0o#enie/ datorit in"iltrrii medulare i 1emoli.ei. In"e$iile !unt "re$&ente. Sim#tomele *enerale !unt $ele din
:2:M
o!i(ila.&
Pod*)in. S3a#inarea pacientului trebuie ! "ie $om#let. Da$ *an*lionii !unt D=0$m !tadiul olii e$te avan'at,. Tre uie "$ut o e'aminare GihL da$a li%&o' mul e!te lo$ali.at 0n tu ul di*e!ti& :"iind$ li%&oa%ele a$6rointe$tinale i CRD a#ar de!eori !imultan3. In%e!ti)a"ii, dia)no!tic i !tadiali+areN !unt ca $n 5od)>in, dar aici !tadiali+area e!te mai meta!ta+e trebuie $nc de un la u"in im ortant deoarece UGT au $ntotdeauna !e face (io !ie examen &e%$t.
)an)lionar, <JT, 4T a(dominal i ^ el%in, 54, ?AE, T5& 1neori indicat tran+it (aritat, limfan)io)rafie, citolo)ie al colec"iilor leurale !au eritoneale, !au a :4<-ului
c#nd !unt !emne 984 !au
entru limfomul de )rad I ori D&
9tadiali+area i , !u ra%ie"uirii du 5 ani& ,4ifrele du fiecare ti arat rocentul !u ra%ie"uitorilor du# L ani. N-: pro no$ticul e$te %ai #ro!t da$a #a$ientul e!te 0n &+r!t !au e!te !im#tomati$3.
Gra& re&$' A Li#*ocite #ici LM - =olic$lar cu cel$le #ici 70 : =olic$lar c$ cel$le #i3te C0 Gra& inter#e&iar > =olic$lar c$ cel$le #ari 4C S >i*$8 c$ cel$le #ici 33 = >i*$8 c$ cel$le #i3te 3; G >i*$8 c$
:22;
cel$le #ari 3C Gra& .nalt B'a$ 'pecialD9 9 I%unobla$tic 32 Li#*o%la'ticD 2< 2 Celule %ici - i#*o# -ur=itt 23 Gradele ? i G !unt $ele mai "re$&ent
:22:
eggifff9nDM9655SHr Cimfomul non-4odg-in Trata%ent Tu%orile cu !ra& redu$( i fr !im tome nu ne$e!it trata%ent i uneori !e re%it 'pontanA ciora%bucilul 'a$ ciclo&o$&a%ida $ontrolea. $i%pto%ele. Splenec.o#ia trata%entul local al t$#orilor #ari. ine oate fi util. Radioterapia $e "olo!ete #entru
Dac )radul de mali)nitate e!te $nalt dar !tadiul nu e!te a%an!at ,clOcm, "r $i%pto%e !enerale6 $tadiu `:::( pD;D1 trata%entul opti% durea. B ! tm#ni i !e face cu doxoru(icin ,Adriamicin-Ii>e., ciclofo!famid, %incri!tin ,Onco%in,!h., (leomicin i 'ta&iile avan'ate trata%entul e!te di"i$il i de$i &aria il. redni!olon ,A4OB.&: Dac a'pect$l e'te li%&obla$tic trata#ent$l e$te ca pentr$ LLA /pD;;1. 6n
Pro!no'tic S'te e3tre# &e &aria il. Moartea !ur&ine datorit in"e$iilor !au tumorilor re"ra$tare la tratament. S#erana de &ia e!te de4 2 ani #entru ti#ul $u *rad 0nalt :709 de#e!$ @ ani9A &e C ani pentr$ !ra&ele re&$'e B40- f @ ani3. Gro*no!ti$ul e!te mai #ro!t Ia tr+ni i 3a cei c$ 'i#pto#e !enerale. ?mfomi!l Bur>itt E!te un limfom ti limfo(la!tic care a are $n
! ecial la co iii din Africa& E!te a!ociat cu infec"ia cu vir$' E !tein-Barr ,EB@.& :a ni%el cromo!omial exi!t o tran!locare
: S ;"Reil64 :MM2 BMJ i 1BVH i 4ancer 19VH ]9 H11H-d5
,222
1]f\fCVf-& 7rec%ent tumorile !unt locali+ate $n mandi(ul !au tu( di)e!ti%& A! ectul -i!tolo)ic e!te de 2cer $n!telatS ,-i!tiocite i+olate e fondul unor numeroi lim"o lati anormali.& O remi!iune oate a are du o !in)ur do+ de citotoxice - exN ! ectacular
ciclo*o'*a#i&a 3;% O= I).
: S ;"Reil64 :MM2 BMJ i 1BVH i 4ancer 19VH ]9 H11H-d5
,223
Mdu&a o!oa! i in!u"i$iena medular
1em tologie
Cau,e de li%&adenopatie @e+i 5]& $n lu! mai oate fi o limfadeno atie an)ioimuno(la!tic ,eru "ii te)umentare, fe(r mai frec%ent la (tr#niK a! ectul -i!tolo)ic e!te caracteri!ticK h5GT e%oluea+ ! re limfom.&Mdu&a o!oa! i in!u"i$iena medular Mdu&a o!oa!/ !ediul .e%atopoie,ei la adult/ !e *!ete 0n !#e$ial 6n &erte re/ !tern/ $oa!te/ $raniu i e'tremitatea #ro'imal a oa!elor lun*i :dar #oate a&ea i alte lo$ali.ri 2 de e'em#lu 6n ane#iile .e%olitice1. Se pare ca toate celulele !an)uine ro%in dintr-o celul !tem comun recur!or mieloid& care 'e !e ar $ntr-o celul !tem lim"oid i un eli(erarea elementelor fi)urate .n ')n!e.
Ace!tea !ufer apoi tran!formri care $n final duc la *or#area i In!u"i$ienasmedular determin de o i$ei ancito enie, $n! numrul li%&ocitelor e'te &e o%icei
nor#al. >ia!no'tic$l 'e p$ne prin %iop'ia medular& Cau.e ele #a!i$ito#enie In!u"i$ien medular/ .iper$pleni$%( l$p$'6 anemie me)a$o(la!tic, -emo)lo(inuria #aro'i!ti$ nocturn 4an)e ele In!uficien" medulara 1 In!uficien"a celulelor !tern Be3A ane#ia a la!tic.& 2 In&iltrat medular4 e'4 neo#la.ie. 7 6i ro. :mielo"i2 (ro+.& d 'roce! anormal de diferen"iere ,exN mielodi! la+ie.&
Anemia a la!tic Bolna%ul are
ancito enie i o mdu& -i o laroduc celule.& 4au+ele 'i#t
+ic :mdu&a $ncetea+ ! mai viru$uri( $au apla,ia poate &i $on*enital.
idiopatice :E093/ radiaii/ medi$amente /e7: citoto3ice6 clora%&enicol( a$r96
,224
1em tologie
Inciden: ,0-20J #ilionJ an. Bolnavii !e #re.int $u !+n*erri/ anemie !au in"e$ii. &ratament: Tran! lantul medular e!te cel mai (un tratament dac !e folo!ete o mdu% com ati(il& $n lu! re$omand tratament de !u!"inere ,%e+i mai *o!.& .n a roximati% 5GT din ca+uri exi!t un (un r! un$ la andro eni i la terapia i%uno$upre$oare.
Tratamentul de !u!"inere 9im tomele in!uficien"ei medulare !e datorea+ ancito eniei& Eritrocitele !u#ra&ieuie!$ :2; de ,ile( rimele ro(leme tro#%ocitele V +ile iar neutrof$lele 1-H +ile a!tfel c a ar datorit ne$- tro eniei i trom(ocito eniei&
#ritrocite'e: O unitate de $<n e tran$&u,at ar trebui 'a crea!c U% cu l Odl :&e.i #l023. Tran!"u.ia #oate redu$e numrul #la$1etelor i de a$eea !2ar #utea ! "ie ne$e!ar o admini!trare de #la$1ete 0nainte l du# tran'*$8ie. &rom0ocite'e: S)n!erarea ! ontan e'te rara c<nd tro#%ocitele f20 7 :;MO:. Ri!$ul unor 1emora*ii du# traumati!me mi$i a#are $+nd #la$1etele FI0 ' =09UL Gla$1etele !unt de#o.itate la 22bC i nu 0n "ri*ider i ne$e!it iradiere 0nainte de tran!"u.ie. Indi$aii #entru tran!"u.ie de #la$1ete4 trom o$ite !u =0 ' =GSU=/ 1emora*ii ma!i&e/ CID. <u e!te ne$e!ar o!i(il o !en!i(ili+are <- i $om#ati ilitatea de )ru , dar e!te
a!t"el unii #a$ieni #ot de&eni re"ra$tari la tran!"u.ii re#etate. I uniti de
,22C
1em tologie
trom o$ite :!au H da$ trom o$i$tele !unt mai &e$1i de 7 ,ile1 a' tre ui !a ridi$e numrul plac.etelor unui adult pe$te 40 3 :;MO:. "eutrof'e'e: <ecomand re)im neutro enic dac !cad& e G,5 x 1LMO: ve8i pC9;. 0port$nitatea $nei tran'*$8ii &e PMN e!te 0n$ ne$lar> ar #utea "i indicat $n (acterimii do%edite i continue, dar 'M8 au o durat de &ia !curt, !unt !cum e, ot tran!mite infec"ii !au cau+a neumonii&?io#!ia mdu&ei o!oa!e 0n mod ideal a' tre ui #rele&at at+t un a!#irat medular $+t i o io#!ie /trepan1. ?io#!ia !e #rele&ea. din $rea!2 ta iliac o!terioar& 9e oate a'pira mdu% din crea!ta iliac anterioar !au din !tern& A'pirat$l trebuie etalat rapi& pe o lam de !ti$l. Se "a$ $el #uin H preparate. Tro%(ocito enia re re+int rareori o contraindica"ie& Tul urrile !e&ere de $oa*ulare tre uie $ore$tate 0nainte de a$e!te mane&re. Lo$ul #un$iei tre uie $om#rimat #entru =22 ore da$ tro%bocitele !unt !$.ute. !indromul 5ie4o2ro-ifera.i9 Gru#ea. a"e$iuni $ara$teri.ate #rin #roli"erarea #re$ur!orilor ele2 mentelor %ieloide: eritro$ite/ leu$o$ite i tro%bocite. Celulele $are #roli2 "erea. men"in 0n! $a#a$itatea de di"ereniere. Toate tran!#iraii no$turne/ prurit( $tare *eneral alterat. Cla$i&icare :0n "un$ie de ti#ul $elulei $are #roli"erea.3 Sritrocite """""Q #olicite%ia rubra vera /#R)( ve8i #ai Lo'9. >eucocite " ^ L e $ c e # i a mieloid $roni$ :LM:6 pD;B1. Tro#%ocite "--------*eG- Tro%bocite%ia e!enial :&e.i mai ?o$1. 7i(ro(lati ! ! ! " i e l o $ c l e r o , a #rimara :rea$ti& i ou $ea #rodu! de o clon mali*n3> &e.i mal (o!. 6ie$are !e #oate tran!"orma 0n leu$emie a$ut. Te!tele 1ematolo*i$e arat4 proli,erarea unui anumit ti# de $elul :rar $re!$ i $elelalte elemente mieloide/ $a 0n GR- $+nd #e l+n* eritro$ite $re!$ i 0eu$o$itele i trom o$itele3 2 i infi'trarea !$derea numrului $elulelor normale/ #olicite%ia #oate "i relati& Bc)n& vol$#$l pla$%atic[]1 !au a !olut. edu$ar mani"e!tat #rin olile din a$e!t *ru# !e #ot #re.enta cu $i%pto%e !enerale $a4 "e r/ #ierdere 0n *reutate/
Dia*no!ti$ul di"erenial !e "a$e #rin e!timarea ma!ei erilro$itare $u
,22<
1em tologie
a(utorul $romului radioa$ti&. Goli$itemia relati& e!te "re$&ent datorat de!1idratrii :al$ool !au diureti$e3. Goli$itemia a !olut #oate "i #rimar :GR-3 !au !e$undar/ du# "umat/ oli #ulmonare $roni$e/ tumori ,fi(rinoide, -e a- toame, -i ernefroame., !au datorit altitudinii& '<@ 9e caracteri+at rintr-un -ematocrit cre!cut hUGT,
leucocite i trom(ocite $n numr cre!cut, ! lenome)alie , D;K1. Debutul e$te &aria il/ uneori $u mani"e!tri S<C. an*in/ e$1imo.e/ dureri ca .n !$ta6 'a$ 'e de i!tea+ $nt#m ltor, du te!te /e#atolo!ice de rutin& 4aut o e%entual -e ato! lenome)alie& >ia!no'tic$l 'e p$ne pe %a8a 9t $re!$ut> mdu&a arat o eritro oie+ a$ti&. >eucocitele( tro#%ocitele6 aci&$l uric( =AL 6n eneralt. B=AL4- 6n >"C1
Trata%ent: urmrete meninerea P0FE09 #rin !+n*erri re#etate. Se #oate "olo!i 32P I) 'a$ bu$ul&an GC. Gro*no!ti$ul e!0e &aria il 2 e&oluia #oate &i un ani de 8ile6 &ar $nii %olnavi #or &in ca$8a %ielo&ibro,ei 'a$ leuce%iei. T rom( o ci temi a e!en"ial Se $ara$teri.ea. #rintr2un numr mare de trom o$ite :e'4 DH00 ' =09U=3. 6orma i "un$ia #la$1etelor e!te anor2 mal. ?olna&ul !e #oate #re.enta $u !+n*erri !au tro#%o8e. Trata#ent$l c$ %$'$l*an 'a$ /i&ro3i$ree e'te nece'ar c)n& apar 'i#pto#e 'a$ c)n& tro#%ocite#ia f;00 3 ,O9U=> 0n re!t #ro*no!ti$ul e!te "olo!it $u !u$$e! i a inter"eronul. ATe a":e -*e trom0ocitemie .n a*ara %olilor #ie.oproli*eraiiveG tro#$re!$ 0n oli in"lamatorii/ du# 1emora*ii/ 0n !#lene$tomie/ !au 0n oala _a@a'a?i. Mielo!clero+a rimar E'i!t o "i ro. medular inten! $are determin a#ariia 1emato#oe.ei $om#en!atorii 0n !#lin i "i$at unde e'i!t o$itele mai du# un. Re$ent a "o!t
neo#la.iL
,227
Sin&ro#$l %6eloproli&erativ
&&l#IRS*ocare e#%rionare /%etapla,ie mieloid3. Clini$ !e $on!tat !#lenome*alie ma!i%& 'ot a are !im tome )enerale ,%e+i mal !u!. 'a$ !im tome determinate de in!uficien"a medular& Pe "rotiu a!#e$tul e!te leu$oeritro1la!ti$ :&e.i #E8@3/ $u eritro$ite ,0n #i$tur,. U%l- iar mdu&a e!te di"i$il de a'pirat B2&rF tap -ro%inet $'cat29. Tra!a#en!$ de !u!inere :#@=03 #lu! !u#limente de 6e i "olat. A'te cau-e de #ielo,('ro:a Cri$e oal mielo#roli"erati&/ Iim"om/ meta!ta.e $ar$inomatoa!e/ T?/ leu$emie/ #o!t iradiere.
,22;
Mie-o5(E!te o #roli"erare mali*n a la!mocitelor care infiltrea+ di"u. and M :de la Q%onoclonalQ i nu
mdu&a o!oa!. Au tendinaXde a "orma de#o.ite o!teoliti$e lo$ali.ate. La elec' 0ro"ore.a !erului i a urinii a#are o de la I "1. laeMeu" EU=00.000. Ma'im Ia 80 de ani. Ra#ortul #e !e'e e!te e alU Cla$i&icare $n func"ie de ti ul de I) rodu! de celulele neo la+ice&
<0- &in %ieloa%ele ti# I*G i I*A #rodu$ i lanuri uoare care trec prin &iltrul renal i #ot "i dete$tate $a #roteine -ence'2one$ :#re$i#it la 0n$l.ire i !e redi.ol& la "ier ere3. Got determina di!tru*eri renale/ !au mai rar/ amiloido+& Si%pto%e =recvent &$reri o'oa'e6 &e'eori po't$rale6 locali8ate .n coloana &erte ral/ $oa!te/ n oa!ele lun*i !#reUi 0n $entura !ca ular :dar nu la e'tremiti3. 9ipercalce%ie .n 30- /pDBB1. In!u"i$iena renal datorit #re$i#itrii lanurilor uoare> .iperurice%ie( i Ca255T( anemie/ in"e$ii/ neuro#atie uneori $u a"e$tarea &ederii/ !+n*erri $a urmare a 1i#er&+!$o2 +it"ii :#@203/ amiloido.. La e3a#inare >$reri .n oa'e6 proteina -'I 6n urin/ 1emora*ii i e7$udate retiniene pro&$'e &e .iperv<$co,itatea !an*uin/ %acro lo$ie Bprin anailoi&9. In%e!ti)a"ii 54, @95T, unc"ie medular, electrofore+a !erului i a
,229
$rinii - ! care &e*ine'c tip$l %ielo%ului $un&& iar re$tulc( Ca25T. 6o!"ata.a al$alin normal ,!au ] c#nd !unt fracturi $n con!olidare.& ?reea, creatinina i acidul $ricT 6n L;K. RGT@ RG de $c.elet arat o!teo oro+ difu+ i $raniu ,$iuruitR :0n !it3. S$inti*ram o!oa!a #oate "i normal.
Dia)no!tic 9e )!e!c o!oa!e o!teolitice&
la!mocite $n exce! la %iop'ia medular& roteina B-D $n urina& :e+iuni une dia)no!t icul nu%ai pe ba,a nu
Banda M la electrofore+ !au 8BN paraproteine%iei.
Trata%ent Simptomatic Durerile o!oa!e, anemia i in!uficien"a renal !unt rinci alele ro(leme aa c admini!trea+ anal)e+ice i tran!fu+ii ori de c#te ori e!te ne%oie& :e+iunile $nice $e pot vin&eca du radiotera ie
Chemoterapie: Mefalan $n do+e intermitente re re+int tratamentul ,230
!tandard& ?rmrete 54 i
ara roteinele& Dac nu !e o("in
re+ultate !au a ar recderi, $ncearc o c-emotera ie com(inat& 7rec%ent e%olu"ia e!te cu o remi!iune urmat de o #erioad 0n #latou/ "r !im#tome/ urmat de o recdere& Moartea !ur%ine datorit in!uficien"ei renale, a unei infec"ii !au -emora)ii&
#ro no$tic C0- !u ra%ie"uie!c 2 ani. #ro no$ticul e$te #ro!t da$ ureea d :;%%olOl $au 9b `N(L Odl.
;ieiomui #ericole
:
9ipercalce%ia: #@II. Tre uie admini!trat !oluie !alin 0/S9/ B'D:O,i I-
$u atenie la 0n$r$area %olemic& 'o"i a&#ini'tra $teroi,i Be34 /i&rocorti,on ,00#!J;/ I@. !au diclorometan difo!fonat c#nd nu r! unde la altce%a&
,23,
2
9iperv<$co,itateaN
oate
roduce
ertur(ri
mentale,
ale
%ederii, !au !#n)erri& 'oate nece!ita
la!mafere+&
In!u"i$iena renal acut
oate fi
reci itat de o uro)rafie&
Ve8i p3;2.
Para2ro.ei+e54a Gara#roteinem0a !e. re"er ia pre8enta .n circ$laie a unor imuno*lo u2 line !au a unor #re$ur!ori ai a$e!tora #rodui de o !in*ur clon) pla'- mo$itar. Paraproteinele !unt re$uno!$ute $a o 'er$l$i6 '$nt < cate!orii #aLore4 . Mielo#"l #"l!ipl"$ Ve8i p<,46
2
and !u ire :C&L3 ia electro*ore8a
%acro('o0u'inemia âdenstrom S'te $n neopla'# li#*o-pla'#oci- .ar caracteri8at
prin paraproteine tip I "( li#*a&enopatie i 'pleno#e!alie. Pot apare 'i#pto#e S<C i o$ulare datorita 1i#er&+!$o.i0aii :#@2.03. Tratament $u $ioram u$il. 3
4
iA i$oido!a .ri ar Ve8i #ai Lo'. 2ara.roteine a 'eni0n B!a##apatia #onoclonaia9 apare la tr+ni :79 D
80 de ani3 i #oate "i $on"undat $u #ielo#$l. 0n! are ni&elul #ara2 proteinelor con'tant6 proteina B-J i i#$no'$pre'ia !unt a !ente iar mdu&a nu e!te ma!i& in"iltrat $u #la!mo$ite. C ,232 Paraprote in em ia *in li#,o# sa" le" e#ie Apare .n 67 &in LL:.
<
Boala $anuri$or 4rele Se #rodu$ lanuri *rele li ere :ale l*3 0n e'$e!.
Lanurile a '$nt cele #ai i%portante deoare$e determina rnala !or ie 2 #rin in"iltrarea #eretelui inte!tinului !u ire. Goate de*enera 0n lim"om..
Amiloidoza E!te o oal $ara$teri.ata #rin de#o.itarea e'tra$elular a unei #roteine
anormale :re.i!tente la de*radare3 numit amiloid. Di"erite #roteine !u a$iunea a numeroi !timuli #ot #olimerl.a 0n "0 rile de amiloid/ $are !onJ de#i!tate #rin $olorare $u rou de Con*o !au datorita &er.ui (n lumin #olari.ata. :la'i*icare , A#iloi*o:a #i#temic AL D Apare e!te .n di!$ra.ia "ormat din imuno$itar lanuri Ba#iloi& de ire"rin*enei
RuorOP*1tRO
deoare$e
uoare
imuno*lo u2 line3. g Amiloido.a rea$ti& :amiloid ti# AA 2$u o #rotein ne*li$o.ilat3. M Amiloido.a ereditar4 amiloido.a "amilial ti# = $u poline$ropatie. 7 A#iloido!a $oca$i!at La nivel4 7 :$tanat6 # :ere%ral6 a :ar&iac # Glan&een&ocrine. A i$oidu$ ti. AR <a i$oido!a .ri ar=: Apare .n a'ociere c$ proli*erarea #onoclonaia a pla'#ocitelor :e'4 0n mielom3. Mani"e!trile $lini$e in$lud !indromul tunelului carpal6 ne$ropatii #eri"eri$e/ #ur#ur/ $ar2 diomio#atie i ma$ro*lo!ie.
,233
A#iloi*"l !ip AA <a i$oido!a +ecundar=: A#are 0n a!o$iaie $u in"e$iile $roni$e :e'4 T?/ ronie$ta.ie3/ in"lamaii B.n !#e$ial artrit reumatoid3 i ne2o#la.ii. !un" a"e$taiX .n #o& 'pecial rinic/ii6 *icat$l i !#lina i $a urmare #a$ientul !e #re.int "re$&ent $u #roteinuria/ !indrom ne"roti$ i %epato'pleno#e!alie-Paraproteinem ia Amiloido+ Dia*no!ti$ul e!te #u! #rin e&idenierea a%iloidului 0n e!uturi : io#!ie3 $are !e $olorea. $u rou de Con*o/ Re$tul e!te or*anul de ele$ie #entru io#!ie. Trata#ent$l e'te rareori #o!i il/ dar uneori amiloido.a AA re*re!ea. da$ e!te tratat $au.a #rimar.$i.e3a de ,edi5e+.are a <e5a.ii-or :-SP3 -SP e!te un indi$ator ne!#e$i"i$ #entru #re.ena unei oli 6n or*ani!m. Se m!oar 0nlimea unei $oloane de 1ematii :din !+n*ele re$oltat !unt aco erite de anumite ti uri de e anticoa)ulant. !edimentate $n decur! de l-& Dac eritrocitele roteine atunci !e )ru ea+ entru a calcula rin $n fiicuri care %or !edimenta mai re ede& @95-ul crete cu %#r!ta i cu )radul de anemie& O formul !im l limita !u erioar a normalului .n ca+ul unui @95 m!urat
metoda Me!ter)ren e!teN , entru (r(a"i. %#r!ta ,$n ani.CH& 'entru femei formula e!teN ,%#r!ta $n ani ]- 1G.CH& Dac @95-ul e!te doar uor cre$cut( cel %ai bun lucru care $e poate &ace e$te re#etarea te!tului #e!te o lun. <u a$elai lu$ru tre uie "$ut l 0n $a.ul #a$ienilor $u un -SP "oarte $re!$ut /d:;;%%O.1. In *eneral a$etia au !emne care te orientea+ 'pre cau+N frec%ent neo la!me ,care aproape .ntot&ea$na '$nt &eLa c$ #eta'ta8e9A cola eno,e :e'4 arterit $u $elule *i*ante3> artrit reumatoidK afec"iuni renaleK !arcoido+ !au infec"ii& 4u toatea ace!tea mai exi!t mielom, arterit acien"i care $n afar de un @95 cre!cut nu oate fiN cu celule )i)anteK ane%ri!m a(dominalK au alte !emne !u)e!ti%e& $n acea!t !itua"ie cau+a carcinom de
ro!tat cu meta!ta+eK leucemieK Iimfom& De aceea
.n a!tfel de !itua"ii e!te (ine ca du# o anamne+ i examinare atent ! recoman+i urmtoarele te!teN 9C@ electro&ore,a pla$%ei@ UTE i creatinina@ RG torace i a(domen, artera tem#oral.
:23B
recum i (io !ie medular2i din
$n unele !itua"ii @95 !cade !u( %aloarea normalN in!uficien"a cardiacK are ;, olicitemieK !iclemieK crio)lo(ulinemie& ?n VSU doar uor cre$cut la un a't*el de pacient tre%$ie ! te #un #e *+nduri4 ,Ce alt$e&a mai
Dac !e folo!e!c e ru(ete cu %acuum ,ti referin"& @aloarea m!urat ,9editainer.N @aloarea
9editainer, ! eciale
entru @95. atunci %alorile m!urate !unt mai mici &ec)t cele de
de
referin"N
=iteza de ,edi5e+.are a 8ematiilor >$SH? !plina i ! lenectomia S#lina i !#lene$tomia Splina a *o't $n or!an Q%i$terio$Z #entru muli ani/ 0n! 0n #re.ent !e tie $ deine un rol i%unolo ic "narte im#ortant. S#lenome*alia e!te o #ro lema "re$&ent/ iar $au.ele ei !e #ot 0m#ri20n $au.e de !#lenome*alie ma!i& :a(un*e 0n 6I?3 i $au.e de !#lenome*alie moderat. 9 ienome)alia ma!i% #oate "i #rodu! de4 leu$emia mieloid $roni$/ mielo"i ro./ malarie :!#lenome*alie "ai#errea$ti&3/ !$1i!to!omia.a/ lei!-mania+,
:23L
,!#ienome*alia
tro#i$al,
,idio atic,
#re.ent
0n
A"ri$a/ A!ia de SE3.
Spieno%e alia moderat #oate "i #rodu! de4 in"e$ii :e'4 malarie/ &iru! Ept$ein'-arr( endo$ardit a$lerian !u a$ut/ T?3> 1i#erten!iunea #ortai> $au.e 1ematolo*i$e :anemie 1emoliti$/ leu$emie> iim"om3/ cola eno,e Bartrita reumatoid, l$p$'96 %oli &e 'tocaLA idiopatica. Spieno#e!alia poate &eter#ina di$co%&ort a dominal i 1i#er!#leni!m /pancitopenie datorit "a#tului $ elementele !an*uine !unt $a#tate 0n !i!2 temul reticuloendotelial al ! linei manife!tat rin anemie, infec"ii !au 1emora*ii3. C+nd *!eti o "ormaiune 0n 1i#o$ondrul !t+n* tre uie ! "a$i dia*no!ti$ul di"erenial $u !#lina. S#lina !e de#la!ea. $u re!#iraia/ !e mrete 0n!#re "o!a ilia$ drea#t/ #oate avea o inci+ur i 0n #lu! nu #oi ,a(un*e dea!u#ra, ei :mar*inea !u#erioar e!te !u rebordul co'tal9. 0 E( a%&o#inal #oate "i utila #entru dia*no!ti$. C+nd urmreti de#i!tarea cau,ei( $aut !emne de limfadeno atie i -e ato atie& Te!tele care tre(uie in&icate '$nt4 U:6 VSU6 T39( precu% i io#!ie 1e#ati$/ de mdu& !au de an lioni li%&atici. .n re+ent tendin"a e!te de a !e face mai u"ine ! lenectomii &ec)t 6n tre$ut. Indi$aiile #entru !#lene$tomie !unt4 traumati!me/ anemie 1emoliti$/ #ur#ura trom(ocito enic idio#ati$a :imuna3 i uneori #entru dia*no!ti$. Go!to#erator poate apare o cretere tran+itorie a tro%bocitelor( i de aceea #a$ienii tre uie mo ili.ai #re$o$e. Toi #a$ienii/ i 0n !#e$ial $o#iii/ rm+n $u un mare ri!$ de in"e$ii. E!te #o!i il 0n !#e$ial o !e#ti$emie !e&er cu pneu%ococ. Ma(oritatea $o#iilor !unt !"tuii ! ia 0n !$o# #ro"ila$ti$ #eni$ilin ) 8ilnic6 #n la v)r'ta &e 20 de ani. 0n #re.ent !e #oate "a$e i o &a$$inare anti neumococic $u Gneumo&a'M/ o do. de 0/Eml 94CIM care !e re et du 5-1G ani
:23D
&!indroame de 8)per" scozitate Sunt mani"e!trile datorate tul urrilor de microcircula"ie care apar c)n& v<$co,itatea #la!mei e!te "oarte $re!$ut. Ca":e$ #ielo# B !M cre'c v)'co8itatea pla'#ei #ai %ult &ec)t o cantitate 'i#ilar &e !G96 %acro iobuline%ie Ialden$trd%( policite%ie. 5i o leucocite%ie im#ortant/ $are #oate a#are 0n leu$emii ,leuco!ta+. poate &eter#ina ace't 'in&ro#. Deb"!$ tul(urri %i+uale, -emora)ii retiniene, cefalee, $om/ .e%ora ii a$trointe$tinale 'a$ enitourinare.
Ga$ientul de!$rie !im#tomele &i.uale $a i $um ,ar #ri&i #rin #ar ri.ul unei maini/ 6n ti%pul unei #loi toreniale, /reiinopatie de $ur*ere lent3., Alte ca$8e &e retinopatie ,de $ur*ere lent, $a %ai '$'6 %ai pot "i a"e$iunile carotidiene oelu.i&e i oala Ta=a4a$u /pN;M1. Tra!a#en!$ ')n!erare cu e3tra!erea apro3i#ativ a i#n( litru de !+n*e #oate determina di!#ariia !im#tomelor. #la$%a&ere,a poate *i &e a'e#enea util&
, > Spalton ,9;7 in 03*or& Te3t%oo? o* Me&icine 01P p 233. <20- 1em tologie !indroame de <i2er9G,)o3i.a. e14 Bimhimie #a ini relevante )n alte capitole )alori bioc.i%ice nor%ale /pH;2 T p;039A fluidele I@ $n !aloanele de c-irur)ie , lOO.K in!uficien"a renal acut /p3HB T p3HD1 .,iochi tJV Da.e :e+era-e R NU $ita4 &e o%icei per'onal$l la%orator$l$i e'te intere'at $a coopere8e c$ tine. Decalo ul laboratorului
, 2
3
0n$ear$ ! $oo#ere.i ine $u un !#e$iali!t din la orator. Com#letea. $ore$t "ormele ne$e!are. Men"ionea+ datele clinice i nu dia)no!ticul re+umti%&
'reci+ea+ unde ! !e trimit re+ultatele&
Etic-etea+ corect
ro(ele&
<e! ect re)ulile Qca!eiS
entru tran!fu+ii&
Afla c#nd tre(uie !a
rimeti re+ultatele&
Di!cut cu ! eciali!tul la(oratorului $nainte de a cere un
te!t ! ecial&
8u trimite anali+e du
ro)ramul lor de lucru.
,0 <e re+int re+ultatele )raficK inter retarea e!te mai uoar.
Cu% pot *i evitate arte&aetele P 8u recolta !#n)e la (ra"ul unde ai de*a o erfu+ie& # Eepeta re+ultatele Q!ur rin+toareQ $nainte de a $e inter reta&
0 #entru ti%pul de coa ulare nu recolta $<n e prin catetere .epari' nl8ate.
!eric a are cre!cut dac e!te -emoli+at ,c#nd oate !tra la *ri!i&erd
ro(a e!te Q%ec-eQ !au dac !#n)ele
unc"ia %enoa! a fo!t dificil.& 'ro(a nu !e
V Ee8$ltatele calce%iei $unt %odi&icate &e a licarea )arou$ui i admini!trarea de al(umin , B]H.
R Tim ul de
rotrom(in
oate fi fal! !c+ut daca e ru(etele cu
citrat nu !unt um lute core! un+tor cu !#n)e&
R Medicamentele !au
ot modifica re+ultatele ,exN ! ironolactona la$%atic1. 3ii
redni!olonul exa)erea+ %aloarea corti+olului
$u$picio$ c<nd re,ultatele $unt anor%al de anor%ale.
m Unele ali%ente pot %odi&ica re,ultatele /bananele cre$c valoarea A)"'ului urinar pLLB1
Utili,area dip$tic='ului Ben+ile tre(uie
!trate $n locuri rcoroa!e i
u!cate, dar nu $n fri)ider& 8? tre(uie folo!ite dac au fo!t !trate ne$ore!#un.tor !au da$ !unt e'#irate. Cele #entru urina tre uie introdu!e #entru !$urt tim# 0n #ro a de urin/ !$uturate i a#oi inute ori.ontal i $itite du# #erioada de tim# !#e$i"i$at. -eri"i$ in!tru$iunile .nainte &e *olo'ired @en+itatea urinar #oate "i m!urat a$um $u un di#!ti$)/ 0n! nu e!te $ea mai un metoda. Cau.ele unei den!iti !$.ute :F=007 34 dia et
in!i#id/ in!u"i$ien renal. Cau.ele unei den!iti $re!$ute D =02E4 dia2 etul .a1arat> in!u"i$ien $orti$o!u#rarenal/ #entru &iecare 3bC pe$te ,<X: oli 1e#ati$e/ in!u"i$ien $ardia$/ #ierderi a$ute de li$1ide. Pidrometrele indu$ o eroare de 0/00=
.!!L (ate generate Sur!e de eroare 0n inter#retarea re.ultatelor o inute eu a(utorul dipstic-ului pentru, Bi'iru0in8: 6al! 2" du# &enotia,ine. 6al! 2 da$ urina nu e!te #roa!#t !au du# ri"am#i$in. Urobilino4en"i e!te "al! 2 da$a urina nu e!te #roa!#t. Corpi e!or!i iF L->opa poate &a re8$ltate *al' po8itive. He#a!"rieF =al' po8itiveA %io lobina i !u ra$nmul"irea %acteriilor inte'tinale. =al' ~ 4 aci&$l a$corbic Bvii :9. Gi" o:"rie$ >epin&e &e te't. Ciinis!i5 nu e'te a*ectat &e alte 8a/a3$ri reducioare B'pre &eo'e%ire &e Clini!es!2 dar oate da fal! ]- du admini!trarea de #ero'i.i i $loruri i "al! 2 du# a$id a!$or i$/ !ali$ilat/ L2Do#a. Proteinuria: C urin "oarte al$alin #oate da re8$ltate *al' h. Hlucoza #anguin* De7tro$ti7'ul "olo!ete metode en.imati$e i e!te !#e$i"i$ pen!r" *lu$o.. Sur!ele ma(ore de eroare !unt re#re.entate de a#li2 $area unei #i$turi #rea iniei de !+n*e !au de o $ronometrar de"i$itar
/interpretarea anaiizeior *ioc8imice Q Inter#retea. re.ultatele numai 0n $onte'tul $lini$ !#e$i"i$ #a$ientului re!#e$ti& :alt"el numai da$ eti "orat de e'aminatorJ3. Da$ e'i!t ne#otri&iri/ #une a. #e !emnele $lini$e i re#et anali.ele. Inter&alele de re"erin Bvalorile nor#ale9 'e &e*ine'c &e o%icei ca *iin& interval$l6 !imetri$ "a de mi(lo$/ $are $onine @67 din re.ultatele o inute #e #o#ulaia !tudiat. Cu $+t e"e$tue.i mai multe te!tri/ $u at+t #ro a i2 litatea unui re.ultat anormal "r !emni"i$aie $lini$ e!te mai mare. Arte&acte &e.i #@2I. Core$tarea $al$iului 0n "un$ie de al umine 2 &e.i #@I2. Anton ap'ui B&e*icit$l antonie1 re"le$t anionii $are nu #ot "i m!urai. Modi"i$rile ma(ore din $+te&a oli 0O$re!$ut/ TO!$.ut/ normal. Des'i*ra!are$ 1reea .6 creatinina .6 al%$#inele T Be'te $n #ar?er util #entru urmrirea e&oluiei !trii olna&ului3/ /e#atocri* T. In+u5iciena rena$: 1reea T6 creatinina T6 anion !ap .6 pota'i$ t Bp<3296 %icar%onat$l J& @u. trata ent cu tia!ide "i diuretice de an+ $ So&i$4^ %icar%onat$lT6 pota'i$vi6 $reea T. Boli ale oa'elor :at ZG-.H =o'. ale.
-feciuni 3e.atoce$u$are Bilir$%ina T6 AST T6 =A #o&erat T6 al%$#inele 4. Coles!a:a$ Bili#%ina T6 =A TT6 .n *eneral !ta. e3tra/epatica da$ =A f3C0 1 J,A AST T GGT tt. In,ar !"l *e #io ar*$ AST T/ #re$um i LDP t/ Ci t &e.i #2H0. Diabe!"l :a'ara!$ Gl$co8a T6 %icar%onat$l T. Boala A**ison$ Pota'i$ T6 'o&i$ T. Sin*ro# C"s'in4$ Pota'i$ T6 %icar%onat$l T6 'o&i$ *. Sin*ro#"l Co#r Pota'i$ T6 %icar%onat$l T6 i 1i#erten!iune arterial. Sodiul e!te 0 !au normal.
Diabe!"l insipi*. So&i$ T. At)t calci$l T c)t i pota'i$l T pot pro&$ce &ia%et in'ipi& ne&ro en.Biochimiei interpretarea analizelor *ioc8imice Secreie in#uficient *e ADH$ Sodiul e!te !$.ut $u o uree l $reati2 nin !$.ute !au normale. E5 es"l de al ool$ GGT T6 PSM T i etanol #re.ent 0n !+n*e 0nainte de ma!. Trata%entul &e ur)en" c#nd QPota'i$d f<6C 'a$ c26C ##olJ,. QSo&i$l f,CC 'a$ c,20 ##olJL Q-:alci$l Bcorectat9 f36C 'a$ c260 ##olJ,.Administrarea lic8idelor iL -e.i de a!emenea #lGC i #@7@. Da$ li$1idele nu #ot "i admini!trate GC atun$i !e "olo!ete $alea %-/ utili.+nd o &en #eri"eri$. C alternati&a e!te i o linie &enoa! $entral. Trei principii #portante
,
Admini!trea+ e'a$t $antitatea ne$e!ar <e$e!arul !e a#re$ia.
0n "un$ie de $antitatea i $alitatea li$1idelor #ierdute. 0n #ra$ti$ $el mai di"i$il e!te ! de$i.i da$ tre uie admini!trat !oluie !alin !au de'tro.. Ma(oritatea li$1idelor or*ani!mului :e'4 &r!aturi3 $onin ele$trolii 0n! 0n $on$entraii mai mi$i de$+t 0n #la!m. Mani5e+tri c$inice care indica ad ini+trarea de a. <de#tro! SB=: Y Sete. M Diure.a !$.ut/ $u un ra#ort DI 0ntre o!molarita0ea urinar i #la!mati$a. M A'ile u!$ate :tran!#iraie !$.ut3. g Sodiu #la!mati$ $re!2 $ut. Mani5e+tri c$inice care indic ad ini+trareaL de +o$uie #alin* M Du# #ierderi de li$1ide 0n urma unui e'$e! de diureti$e !au du#/ &r!turi/ ar!uri/ diaree ori tran!#iraii #ro"u.e. M S$derea tur*orului :#liu $utanat #er!i!tent3. M Pi#oten!iune #o!tural. g Ta1i$ardie. M Gre!iunea &enoa! $entral !$.ut. M Diure.a !$.ut $u ra#ortul 0ntre o!molarita0ea urinar i #la!mati$ 0n (ur de =. g Pemato$rit $re!$ut. Dndica$ii pentru alte tipuri de lichide* P Dac a ierdut mult !#n)e admini!trea+ !#n)e ,%e+i aGH.&
:2BL
g Da$ e!te 0n o$ :#8203 admini!trea. un 0nlo$uitor #la!mati$ !au un $oloid :e'4 "ra$iuni #rotei$e #la!mati$e/ De'tranM !au Paema$$elM3. <?4 De'tranul modi"i$ "un$iile trom o$itare i #oate #relun*i !+n*erarea. Dac ierderile continu_ cantit"ile de lic.ide ad%ini$trate trebuie $upli%entate Tran!#iraiile moderate dar $ontinue i tem#eratura $re!$ut im#un admini!trarea unor $antiti !u#limentare de "luid :a#ro'. =09 e'tra #er *rad Cel!iu!3. Se re$omand 0/S9 !oluie !alin $u 67 &e3tro8 0n #ri e*ale.
2
A!i*ur ne$e!arul ,ilnic 0n 2I de ore tre uie admini!trate 2E00ml
li$1ide $are ! in$lud a#ro'imati& lCCmmoli de !odiu i 80mmoli #ota2 !iu. Un re*im un in$lude 2 litri E9 de'tro. i = litru de !oluie !alin 0a "ie$are 70 de ore $u 20270mmoli de #ota!iu #er litru de li$1id. Unii #a$ieni ne$e!it $antiti !u#limentare de li$1ide du# inter&enii $1irur2 *i$ale :0n "un$ie de #ierderi3. 2acienii cu in+u5icien cardiac: #re.int un mare ri!$ de edem #ul2 monar a$ut da$ #rime!$ mari $antiti de li$1ide. De a!emenea tolerea. $antiti mai mi$i de !odiu deoare$e rein !odiul 0n or*ani!m. Da$a ne$e!it li$1ide I- admini!trarea tre uie !a !e "a$ $u mare *ri(aJ >ic.idele utili,abile Soluia !alina 0/S9 <aCl are a$eeai $on$entraie de !odiu/ $a i #la!ma :=E0mmolUl3 $u $are e!te i.otoni$+. De'tro. /, :de'tro. e!te *lu$o.a3 re#re.in un mod de a admini!tra a#. <u $onine !odiu $i numai *lu$o.a 28HmmolUl :E0*UI3. A#ortul $alori$ e!te redu! :200)eaM3. Administrarea lic8idelor <= ;extroz n #olu$ie #alin2 $onine !odiu 3;%%oIOI i U, *lu$o. 1!!!mma'V'3) Are o $on$entraie #otri&it #entru a!i*urarea ne$e!arului .io ni$ de 'lic.ide i ele$trolii. S$prave!/erea terapiei QE'aminea. #a$ientul la inter&ale re*ulate #entru a de#i!ta #re$o$e !emne de in!u"i$ien cardiac $are #ot a#are da$ li$1idele !unt 0n e'$e!.
:2BD
Ger"u.iile
cu
e'$e!
de
de'tro.
du$
la
!u#ra0n$r$area
or*ani!mului $u a#/ R4#ntrete acientul +ilnic& @aria"iile $n )reutate modificrile )lo(ale ale ec-ili(rului -idr$c ot monitori+a
:2BN
.Ec8ili*rul aeldo-*az)c La 0n$e#ut/ "olo!ind datele $lini$e/ 0n$ear$ ! !ta ileti $e ti# de tul(urare ac ido-(a+ic are (olna%ul& 4oncentra"ia %aloarea )a+elor arteriale !e oate m!ura rin m$crometoda A!tru K prin aceeai metod !e oate determina
5-uiui i a #aC;2 din !#n)ele arterial& ?tili+#nd ace!te o"i aprecia ec.ilibrul aeido'ba,ic.
dou %alori i dia)rama de mai *o!
6ona
unctat re re+int %alorile nor#ale. Se poate $tabili a$t&el ra#id
da$ modificarea acido-(a+ic e!te de natur meta(olic !au re! iratorie& 8u-"i mai rm#ne dec#t ! identifici cau+a&
A$ido. meta(olic determin o !$dere a (icar(onatului total& 'entru a une dia)no!ticul mai uor folo!ete formula entru diferen"a anionic-1en)lN anion ap AG~ pC5a B' pNa5a ' mCCQ ' p9CO?a ot fi determina"i ,exN
Bconcentraii pla$%atice .n ##olJ,9. nterval$l nor#al e'te &e H':D%%olOl@ "ormula m!oar diferen"a dintre anionii care nu fo!fat, cetone, lactat. i cationi& Dac e!te h1BmmolCl e!te o!i(il o in!uficien" renal $au .iperlac6acide%ie ,exN $n oc.&
:;
,24;
Cauze de acidoz metabolic* Cu AM crescut:
Ure%ie. In e$tie &e
!u(!tan"e acide ,exN a! irin, et-ilen )licol1anti)el.& Acid ro%enit din meta(oli!m exN cetoacido+ ,$n D6, con!um de alcool, malnutri"ie.& Lac.aci&e#ie ,du efort fi+ic, oc, -i oxie, in!uficien" -e atic, (i)uanide, traumati!me.&
N(;
7., 7.2 7.3 7.4 7.C N. r? IUDK3n mo"Ui"r u
hW hL
,2 Pa:0.
:;
,249
<E)<i-i6r(- a)ido-6a3i) Cu AM normai: tul(urri $n eliminarea )ru rilor acide ,afec"iuni ta%$lare renale( boala Addi$on1. Pier&ere de )ru ri (a+ice ,diaree, acido+ ta ular roximal, admini!trare de in-i(itori de an-idra+ car(onic, uretero!i)moido!tomie.&
Yleaio+a meta(olic determin o $retere a bicarbonatului total.
Cau-e: @r!turi& 'ierderi de =5& In)e!tia de !u(!tan"e (a+ice& Ar!uri&
Acido,a re$piratorie #aC;26( p9i. Cau-e: orice afec"iune neuromu!cular !au torie ,%e+i p3C29.
ulmonar,
!i-ic care determin in!uficien" re! ira-
Alcalo,a re$piratorie #aC;2B]6 5T e!te re+ultatul -i er%entila"iei& Cau-e 'a ni.e' S"C: I!c-emie, -emora)ie !u(ara-noidiana, menin)it& Alte cau+eN 7e(ra, -i ertiroidi!m, !arcin, anxietate&?0o$iilmta "un$iei trenale Rini$1ii $ontrolea. eli%inarea a no%eroa$e !u !tane. 6n plu$( #rodu$ o eritro#oietin/ renin i :(2L'diiiidro7icolecalci&erbl. SodiuJ din urin e!te V $c.i%bat c$ pota'i$ i -ioni &e /i&ro!en prin inter%ediul unei #om#e lo$ali.at o 6n i$%ii di$tali. Glu$o.a "iltrea. n urin $+nd ni&elul #la!mati$ de#ete $ #ra*ul renal :2 I8%%olOl@ dar ace$t pra varia+ de la er!oan la o #er!oan i e!te mai redu! $n !arcin.& C Ciearance-u' creatininei: A recia+ rata filtrrii )lomerulare ,<D7T. care M re#re.int &olumul de "luid "iltrat de rini$1i jn6r'un %inut. Apro3i#ativ 99din ace$t &luid e'.e reab$orbit. Creatinina odat/ filtrat e!te foarte #uin rea !or ita. A!t"el4
pCreatinina?paa$%a 3 clearance creatinina H pCreatininaaurin ' rata "iltrrii urinare.
%#urarea clearance<ului creatininei ,normal h 1 OOmlCmin.& ?rmea+ $nainte &e a $nce e re$oltea. o ro( ro(a& 4olectea+ urina &in 2B.@ la!matic $n &ec$r'$l celor 24 &e entru creatinina
oreA folo#ete formula" de mai !u!. Sur!ele ma(ore de eroare !unt *reelile de $al$ul i re$oltarea in$ore$ta :in$om#let3 a urinii. Da$a nu eti !i*ur de modul 0n $are a &o$t colectata urina "olo!ete &or%ula urmtoare4 ciearance'ul creatininei B#lJ##9 ~ p/:B;'v<r$ta 6n ani9 3 B!re$tatea 6n &c 13 J <QF '
R. 8abriel Post(raduae "ephro'o(y 3 ed( B$.ter@or.%' >. :oc?cro*t ,97< "ephron ,< 3,
$reatinina !eri$ 0n % Odl1 Pentr$ *e#ei re8$ltat$l tre%$ie #$ltiplicat c$ ;(HL. Re,ultatele !unt "al!e da$ func"ia renal e!te in!ta ila/ #er!oana e!te "oarte o e. !au are edeme . 0 e$ti%are mai #re$i! a Eh6G !e #oate "a$e $al$ul+nd cearance-u' pen!r" mCrQ-BD&A) <e+ultate eare !u)erea+ o func"ie renal anormal S$nt 3 a'pecte %ioc/i#ice #aLore4 ] In!uficien"a renal a$ut ;RFG-i2 Modi5icri .$a+ atice: :re'c4 $reea6 creatinina. pota'i$d6 ionii &e /i&ro!en6 ura"ii,fo!fa"ii, anion )a -ul& S$ad4 $al$iul i (icax(ona"ii& A$te odi5icri: 0li!$rie Dia(nosticu': Pe %a8a clearance'ului creatininei. Ca":e posibile$ In!u"i$iena renal a$ut #re$o$e /p3HB1 'a$ 'ta&i$d &inal al in!u"i$ienei renale $roni$e /p3HH1 ;i#fimcfia tubular* Bnecro8e tabulare1 Modi5icri .$a+ atice S$ad #ota!iuJ/ "o!"aii/ oraii/ meta(olic& ?reea i creatinina !unt normaleAl!e modificri ;s"n! ,oar!e 9ariabile2$ Goliurie. 0n urin a#ar *lu$o./ aininoa$i.i/ #roteine /li,o,i7n( p2u/*%icr;Sc;cucnc1 "o!"ai. Dia(nostic$ Rinic.iul pier&e capacitatea &e concentrare a $rinii BpC<<9. Ca":e$ IRA 0n ante$edente #re$um i 1i#er$al$emia/ 1i#eruri$emia/ mielomul/ #ielone"rita./ .ipp=ale%ia( %oala Iil$on( alacto$e%ia( into'i$aia $u metale *rele. Biochimie ?io$1lmia "un$iei renale ^ 4nsuficien$a rena$ cronic Pe ma!ar ce *iltrat$l lo%erular 'e i$ar onaii> a$ido.
re&$ce BE=G49 creatinina6 ureea( "o!"atul i a$idei uric $re!$ 0n #la!m.

M. Reidenber ,9;C NSJM 3,3 ;,<
?i$ar onatul i P !$ad. 0n "inal/ pota$iul $rete i p9'ul 'ca&e. Poate apare o'.eo#alacie B&e*icit &e vit ( 2 "ra$ia a$ti&3. NB4 6n e&aluarea unei in!u"i$iene renale #ot "i ne$e!are i alte in&e!2 ti*aii $ern ar "i e'amenul !edimentului urinar /p3N;1( e7a%ene radiolo'. ice /p3N21( eco ra&ii( $au biop$ia renal /6n !lo#e#ione*rite9 $au ultra$unete. Practic6 ciearance'ului creatininei !e lu$rea. a't*el4 9 re!u unem caN
concentra"ia creatininei urinare 1 u ##olJ, concentra"ia creatinlnei la!ma$ice 1 molC1 %olumul urinii $n H]- 1 % ml
NB4 24/ re re+int 1]]G minute ,%ei folo!i mai *o! Cl GGG entru a tran!forma #icro#oliiJ, 6n %ili%oliO:.
entru a tran!-
forma rata filtrrii din H]- $n Q e minutQ.& Tre(uie ! folo!eti
:learance-$l creatininei = /u 3 vO:BB;1O/pO:;;; %lO%in1.
= u 3 vOp 3 067 A!tfel dac u 1 C##olJlA p =:2; p%olO:@
v=2L;;%l@
Clearance'ul creatininei = L 3 /2L;8O:281 7 ;(N= N3%lO%in
Uraii/ a$idul uri$ i rinic8iul Cau,e &e .lperurice%ie Poate ,, $n 6u%over $re!$ut !au o e'$reie !$.ut. Am ele !ituaii #ot "i indu!e de %edicali1( eu te. S3e#ple &e medicamente care pot in&$ce /lper$rice#ie4 citoto7ice( &i$retice6 eta7nbutol. E'em#le de !ituaii 0n $are turnoverul e!te $re!$ut4 Iim"om/ leu$emie/ #!oria.i!/ 1emoli./ ne$ro. mu!$ular /p3MB1. S3e#ple &e excre$ie !$.ut4 *ut rimar Bp<<<9A in!uficien" renal
$roni$> ne"ro#atie !a$urnin, -i er aratiroidi!m& n pl$' .iperurice%ia !e #oate a!o$ia $u 1i#erten!iune i -i erli idemie& ?ra"ii ot fi cre!cu"i i $n (oli $n care e!te ertur(at !inte+a urinelor c$# ar *i $indro%ul >e$c.'N4.an OHCS pPL2.
9iperuricentia i in!u"i$iena renal In!u"i$iena renal !e&er/ indi"erent de $au.a/ #oate "i a!o$iat $u .lperurice%ie 0n! rareori a$ea!ta du$e la
*ut mani"e!t. Uneori 0n! rela"ia $au. e"e$t e!te in&er! i .iperuriceniia e'te cea care pro&$ce in!uficien"a renal, !ituaie $are apare 0n !#e$ial du# trata%entul ce citoto3ice Be34 .n leuce%ie1 'a$ .n ca8 &e necro+ mu!cular& Mecani!mul rin care ura"ii roduc in!uficien" renal $n unele !itua"ii cri!talele de acid uric (loc-ea+ ureterele& Ace!tea cedea+ la cateteri$%ul $reteral retro)rad i la%a*& Mai frec%ent ura"ii reci it .n tubii renali c<nd nivele la!matice de e!c 1,19 mmolC1&
're%enirea in!uficien"ei renale 5idratea+ (ine (olna%ul .nainte de a $nce e c-emotera ia& Alcalini+ea+ e!te de urina& Alio urinolul /un 8BN in.ibitor al 7antin o7ida,ei1 previne $reterea (ru!c a acidului uric $n urma c-emotera iei& Do+a HGG-VGGm)CH]-& alio urinolul $rete toxicitatea a+at-io rinei& <i!cul de a induce nef"o atia xantinic e!te !c+ut&
Trata%entul
in$u&icien"ei
renale
-l eruricemice
<e-idra$ea+
(olna%ul i alcalini+ea+
rom t urina du excluderea unei
o!i(ile o(!truc"ii ureterale (ilaterale& Du in!talarea oli)uriei !e indi$ .e%o' diali,a( care e$te #re"erat diali.ei peritoneale.
8uta )e,i pDDD.rhimw ?ra"ii, acidul uric i rinic-iu l(ate despre fiziologia ele$troliiior MaLoritatea $odiului &in or ani$%]e$te locali8at e7tracelular@ 'o&i$d e'te 2po#pat2 activ &in cel$le. %o'aritatea e'te numrul &e #oli per litru de !oluie. %oiaiaiea e!te numrul de moli er >) de !ol%ent&
Un mo' e$te reutatea %olecular ex rimat $n )rame&
Gentru o!molaritatea #l_!mati$! 6olo!ete "ormula 2pNa5a h ,0. Da$ o!molaritatea m!urat e'te #ai #are &ec)t valoarea o inut prin $al$ulV $au.ele #ot "i4 Dk/ in!u"i$iena renal/ al$ool/ metanol !au etilen *li$ol $re!$ut 0n !+n*e. Di!tri uia li$1idelor # or!ani'# Pentr$ on r at &e 70 ?!4 cantitatea total &e lic/i&e H 42 litri 1F+, &in !re$tate9. 9ichide'e intra - el"lare / 2; &e litri B<7&in lic/i&ele totale9. Li 'i*ele e5!ra e'*are " ,4 litri B33- &in total9. Componenta intrava#cular ~ 3 litri de #la!m :7 litri de !+n*e3. Di!tri uia .ntre $om#artimentele intra&a!eular i e7trava$cular e'te determinat de #re!iunea o!moti$ e'er$itat &e proteine. Slectrolitii
_:2LD
determin di!tri uia li$1idelor .ntre co#parti#entele intra- i e3tracel$lare. Sc/ili%r$l .ldrie 6it 2B de ore -portul (ml ap) ap) <e)larea ec-ili(rului !odiului <enin e!te rodu! $n rinic/i i Gliminarea (mi
eliminat .n ')n!e ca r! un! la !cderea de(itului $n artera renal ,$n )eneral datorit !cderii %olumului intra%a!eular.& $n circula"ie, renina tran!"orm an ioten$ino enul .n an ioten$ina I $are e!te $on&ertit $n an)ioten!in cortico!u rarenala . lm#n de ctre en+ima de con%er!ie $n A%bele determin#nd an!ioten'ina $reterea !timulea+ !ecre"iei de
aldo!teronKX .n plu$ mai determin %a!ocon!tric"ie #eri"eri$. Aldo$teronul a$ti&ea. po%pa &in t$%$l renal di$tal a#pli*ic)n& rea(!or("ia !odiului i a a#ei din urinV la !$1im $u #ota!iu i ionii de 1idro*en :$are tre$ 0n urin3.
1 filtrare glomerular
BdH cre!cut determin creterea
ierderilor urinare de !odiu&
_:2LN
<'u7u' san(uin !"'"lar rena' f i hemodilu$ia determin !cderea rea(!or("iei !odiului $n tu(ul roximal&
Re larea ec.ilibrului .idric Cantitatea &e a $n or)ani!m e!te re)lat rin intermediul concentra"iei !odiului 6n o'#olaritatea la!matic la!matic& O $retere o!terioar care roduce !ete i determin eli(erarea a!i% a a ei la ni%elul tu(ilor
&e /or#on antidiuretic ,AD5. din -i ofi+ determin re a(!or("ia colectori renali&
A'pecte clinice Sodiu +c!ut n or4anis#$ determin -i er-idratare celular& 9e manife!t rin confu+ie, con%ul!ii&
_:2LH
il&lll#ii" Da-e de,2re fi3io-o:ia e-e).ro+i-or A. n e7ces$ -i erten!iune, in!uficien" $ardia$/ edeme/
anore'ie/ )rea", !$derea "orei mu!culare, -emodilu"ie :6CB FI09 la r ai l F7E9 la "emei3. So*i" crescut n or4anis# :de!1idratare $elular.34 !ete/ $on"u.ie/ $oma. Deficit de apaG /ipoten'i$ne6 p$l' 'la%6 #liu $utanat #er!i!tent/ #iele u!$at/ %a!ocon!tric"ie #eri"eri$/ ta1i$ardie/ .e%atocrit $re!$ut :#e!te EE9 la &e%ei1 ure%ie. !olid r ai proteine i #e!te E09 la pla$%atice cre$cute(
Cic8id
Cic8ide intra"asculare
_:2LM
SodiuJ PI#or!a"ramlai ^N1 te %a8a (n trata#ent nu%ai pe valorile concentra"iei !oAinlui p?'%atic. A$pectul $lini$ e!te $el de !odiu i a# 0n e'$e!4 &e.i pD3D. Dia*no!ti$ -e.i !$1ema alturat. E!te #a$ientul de!1idratat; Orientea+-te $n "un$ie de anamne+ i anali.ele urinare. Alte ca$8e &e /iponatre#le :el #ai *recvent4 e3ce'$l &e- &i$retice tia,idice i e'$e!ul de li$1ide :a#3. Gentru alte $au.e &e.i #a*ina alturat. Trata%ent Tratea. cau,a. -eri"i$ "un$ia renal> da$ e!te alterat $on!ider #o!i ilitatea unei diali,e. ;ac pa ien!"l n" es!e *es'i*ra!ai? "un$ia renal e!te (un i Nad:23irunolOl tratamentul e!te rareori ne$e!ar. Da$ Na` :2L%%o.i( a#ortul de a# tre uie redu! tre#tat la ;(L'::O,i B&aca tolerea+l.& Goi admini!tra $+te&a .ile "uro!emid B;'S;% O2B. V lent 'a$ P0. SSIAD9 e'te tratat oca8ional prin pro&$cerea $n$i &ia%et in'ipi& ne&ro enic /cu &enie$lo$\$lin3. @ac .acientu$ e+te de+3idratai i "un$ia renal e!te una !e #oate admini!tra !olu"ie !alin G,9T& In ur)en"e ,con%ul!ii, $om3 $e ad%ini!trea+ ra id !oluie !alin 069- V $au 'er .ipertonic cu 67 NaCl 6ntr'un
rit% de 70# #ol <a-"a. A!t"el <a #la!mati$ tre uie $re!$ut tre#tat
_:2D;
#+n la apro7i%ativ :2L%%olO> Atenie la #o!i ilitatea a#ariiei unei in!u"i$iene $ardia$e !au a $nei %ielino,e #ondne. A#elea. la un !#e$iali!tJ. Sin&ro#$l 'eere*lel na&ecvate &e A>U BSS A>U9 E$te o5 cau+ im ortant de -i ona$remie& Dia)no!ticul !e /Na5 c,23.##olJl9 iJ'a$ o une c#nd !e )!ete o #la!mati$ redu! $on$entraie de Na5 $re!$ut .n urin Bf20##olJl9 i !$.ut .n #la!m o!'nolarita0e :F2@0mmolU)*3N 0n a !ena 1i#o&olemiei.
Ca":e&- pi 9 Neopla:ii Bcarcino# p$l#onar c$ cel$le #ici6 carcino# &e pancrea'6 &$o&en6 ti%u$( #ro!tat/ !u#rarenal/ ureter/ na$o&arin e( ti#*&rn6 le$ce#ie9. B29 A5eciuni SNC :menin*oen$e"alit> a $e!e/ a$$ident &a!$ular $ere ral/ 1emora*ii '$%ara/noi&iene 'a$ '$%&$raleA tra$#ati'#e $raniene/ &a!$ulit :lu#u!3> !indrom G$illain-Bane9. B39 Bo'i pu'monare BTBA pne$#onie6 a%ce'6 a'per!ilo8a9. B49 Bo'i #e!aboli e Bpor*ir ie9. BC9 Me*i a#en!e Bopiacee6 clor ro amid, p'i/otrope6 citoto3ice9. Poate apare i 0n urm $nor tra$#ati'#e craniene.
_:2D:
U'perna.re#ia Manife!trile clinice $unt determinate !odiului 6n or!ani'#6 cu $au "r deficit de pre,entate la p<3<.
Ipli iilil de $reterea Sodiu[ a i $unt
Cau.e Gierderi de a# $are de#e!$ #ierderile de !odiu. a Gierderi de li$1ide 0n li#!a a#ortului de a# :#a$ient in$ontient $are #ierde li$1ide #rin diaree/ &r!turi/ re!#iraie/ tran!#iraii/ ar!uri3. S Re.ldratare I) in$ore$t.
g Dia et in!i#id :#E@@3. Se !u!#e$tea. da$ diure.a e!0e $re!$ut> #oate a#are du# traumati!me $raniene. Y Diure.a o!moti$ :<E4 $oma dia eti$> pN3H1. Y Aid o!teroni!m #rimar4 !e !u!#e$tea. da$ #a$ientul are 1i#erten!iune/ 1i#o)aliemie i al$alo. : i$ar onat $re!$ut3. Tra!a#en! A e *ur da$ e!te #o!i il. Da$ nu/ admini!trea. dextro+ 67 I) lent /ca% 6 S#iJ%1'2 In "un$ie de diure.a i de &aloarea !o2 diului #la!mati$. Unii re$omand !oluie !alina 0/S9 deoare$e nu #rodu$e de#la!ri lic.idiene 0ntre di"eritele $om#artimente i e!te .ipotonic pentr$ un pacient cu =ipernatre%ie. 4iponatremia I Pacient$l e'te &e'/i&rata t
_:2D2
(a
$1i!turi 0n medulara rinic8iului)$ E'$e! de diureti$e Diure.a o!moti$ :*lu$o.a l ureea !unt
rini$1iul3 Diaree/ &r!tur i "i!tule/ <u in!u"i$ien $ardia$ ar!uri/ adenom &ilo! ad N " r "u (a !in dro m nefr otic
re$tului/ o !tru$ia inte!tinului !u ire/ traumati!m/ "i ro. $1i!ti$/ !u#rae'2 #unere la $ald Da !e$reie inade$&at de ADP $iro./ in!u"i$ien renal !u#ra0n$r$are $u a#/ i#otiroldi!m in!u"i$ien/ *lu2 $o$orti$o2 !teroldian
Na $rinar e'ie P 9& mm$EX@X? 2a%ie$on :MHL -"2 2M; :N23
<?> In $iro./ 1i#onatremia #oate #re$eda "ormarea edemului. $re!$ute %n!eamn $ <aN i a#a #ierd #rin rini$1i ?oala Addi!on/ in!u"i$iena renal :!tadiuJ diureti$ al in!u"i$ieneJ renale/ <e"ro$al$ino./ Comolalitate a urinar D E00 ##oiJ?!R :0n!eamn $ <aN i a#a 'e #ierd #e altc $i de$+t
_:2D3
Potasiu 2 >ate !enerale Ma(oritatea #ota!iului e!te !ituat intra$elular. Con$entraiile #ota!iului i ale 1idro*enului e3tracel$lar tin& ! !e modi"i$e 0n a$elai !en! "iind$ a$eti ioni $om#etiionea. #entru a "i !$1im ai $u !odiuJ de2a lun*ul ma(oritii mem ranelor $elulare :$+nd !odiui e!te #om#at .n a"ara $elulei3 #re$um i In tu ul di!tal al ne"ronului :unde !odiui e!te rea !or it din urin3. A't*el da$ $on$entraia ionilor de 1idro*en e!te $re!$ut e'$reia ionilor &e pota'i$ .n urin !$ade. Datorit $om#etiiei $u Ph (n 'c/i#%$l &e-a l$n!$l #e#%ranelor cel$lare6 _A 'e va ac$#$la e3tracel$lar. .n ace'te $ondiii i#er)aliemia nu re"le$t #o&i*icarea $on$entraiei totale de iA a or*ani!mului.
PS#er)alem0a :)nd ni&elul #ota!iului #la!mati$ de#ete @/E mmolU= tre uie 0n$e#ut tratament 0n ur*en :#7H@3. A!i*ur2te 0n! mai 0nt+i $ nu e!te &or a de un arte"a$t :#@2I3. Se#ne i 'i#pto#e Aritmii. Moarte !u it ECG Unde T 0nalte !imetri$e :0n "orm de $ort3> $om ple3e OES lar!iA $n&e P #ici. :a$8e 6re$&ent 1i#er)aliemia a#are datorit a$ido.ei meta oli$e. Alte $au.e4 in!u"i$iena renal/ $etoa$ido. dia eti$/ admini!trare de #ota!iu .n e'$e!/ diureti$e e$onomi.atoare de iA :!#ironola$ton/ amilorid/ tri2 amteren3/ ar0e"a$0e :iA ie!e din 1ematii i atun$i $+nd nu e'i!t 1emoli.3/ oala Addi!on/ de#leie de !odio/ anore'ie/ di!tru*eri ti!ulare ma!i&e/ ano2 'ie/ tran!"u.ii ma!i&e de !+n*e. Trata#ent Tratea. $au.a. Gentru ur*ene &e.i #7H@.
Pi#o)a"em"a C+nd iAF2/E mmolU= e!te ne$e!ar tratament de ur*en. <?4 1i#o)aliemia am#li"i$ to'i$itatea di*o'inuiui Se%ne l $i%pto%e S$derea "orei mu!$ulare/ 1i#otonie/ aritmii/ cra#pe6 tetanie. ECG 1n&e T #i i 'a$ inver'ateA $n&e 1 proe#inente :du# $n&a T9A interval PE prel$n!itA
'$%&enivelare ST. Cau,e =recvent e!te datorit &i$reticelor. >aca %icar%onat$l e'te $re!$ut atun$i #ro a il $ e!te o 1i#o)aliemie $roni$ eu #oia!iuY intra$elular !$.ut. Ree$1ili rarea 0n a$ea!t !ituaie va &$ra c)teva 8ile. 1n %icar%onat pla'#atic cre'c$t e'te an in&icator #ai !en!i il #entru de#leia de #ota!iu - ^ , c3i i> Po.a,i(B B&ec)t po6a$iul #la!mati$3 0n tera#ia $roni$ $u diureti$e. Alte cau+eN %r!turi, diaree, p$r!ative6 *i't$le inte'tinale6 a&eno# vilo' al rect$l$i6 a&#dG ni'trare &e car(enoxolon, de *lu$o.Xi in!ulin/ in!u"i$ien tubular< renal /pD321( !teno. #ilori$/ al$alo./ a#ort de"i$itar de C5( .iperaldo' $teroni$%( $indro% :$'/in!6 'in&ro# :onn6 trata#ent c$ 'teroi8i 'a$ ACT9. .n parali8ia M o>aliemic #eriodi$/ !$derea "orei mu!$ulare/ $are #oate dura #+n la 82 de ore/ e!te #ro a il #rodu! de tre$erea iA din $om#artimentul e7tracelula7 6n cel intracel$lar. Su!#e$tea. $indro%ul Conn la un pacient -i erten!i%, cu alcalo+ 1i#o)aiiemi$ care nu a luat diuretice BpCC49.
Trata#ent Da$ e!te o !$dere moderat ,hH,5mmolCl, fr !imtome. admini!trea+ !u limente de ota!iu 'O ,cel u"in VGmmolCl H]-.& Da$ acientul ia diuretice tia+idice i =A h3(; %%olOl trata%entul e$te rareori nece'ar. >aca e$te o !$dere !e%er ,eH,5mmolCl, 'i#pto#e i%portante3 admini!trea. #ota!iu I- " *ri(J. <u mai %ult &e 2;%%olO.( nu %ai %ult de B;%%olOl. NU ad%ini$tra pota$iu la un pacient oli urie.Ho5eo,.a3ia )a-)i(-(i i 1i#o$al$emia Date enerale 9#n)ele tre(uie recoltat fr )arou ,)aroul !e de!face du ce ai a*un! cu acul $n %en. i $nainte de ma!& A roximati% ]GT din calciu De o(icei !e m!oar calciul la!matic e!te le)at de al(umina& la!matic total $n! frac"ia li(er
e!te cea mai im ortant& 4a urmare re+ultatele tre(uie a*u!tate $n func"ie de concentra"ia de al(uminaN !e adau) G,1 mmolC1 la concentra"ia de calciu entru fiecare A(i' i al"i factori indi%id.:. entru fiecare ])Cl al(umina !u( ni%elul de ]G)C: Aceeai cantitate !e !cade e!te ]G)Cl al(umina& Tre(uie $n! !a fii $n roteine continuare atent la modul cum inter rete+i calcemia deoarece ot afecta le)area calciului ,exN alte care a ar $n mielom, ciro+, lu! %aria"ia de la indi%id la
Re larea %etaboli$%ului calciului

+
Parat/ori$o#il BPTU9 O cretere a 'T5-ului determin o la!matic i o !cdere a fo!fatului&
cretere a calciului
Acea!ta deoarece 'T5 mrete eli(erarea fo!fatului de calciu din oa!e, crete rea(!or("ia tu(ular a calciului, am lific
:2DD
ac"iunea %itaminei D, i !cade rea(!or("ia fo!fatului la ni%elul tu(ului renal& 9ecre"ia de 'T5 e!te controlat de ni%elul calciului ionic din la!m&
)ita%ina
D:
H5-5idroxicolecalciferolul
,H5-544.
e!te
!inteti+at $n ficat i con%ertit la ni%el renal $n forma 1,H5-di544 care e!te mai acti%& O cretere a ni%elului %itaminei D determin o cretere a calciului i o !cdere a fo!fatului, datorit creterii a(!or("iei de calciu la ni%elul tu(ului di)e!ti% i a excre"iei fo!fatului $n urina& Tul(urarea mecani!mului re)lator reali+at de 1,H5-di-544 determin -i ercalciuria normocalcemic familial, care e!te o cau+ ma*or de calculi renali de oxalat de calciu , dUB.&
Calcitonina E!te
rodu! de celulele 4 ale tiroidei i la!matic&
determin o !cdere # calciului i fo!fatului un mar>er

:2DN
Im ortan"a calcitoninei nu e!te $nc clar& E!te de a!emenea entru carcinomul medularei tiroidiene&
Tiro7ina
oate contri(ui la creterea calciului
la!matic
,rar.&
4ipocalcemia 8BN ?neori %aloarea !c+ut a calciului la!matic oate fi un
artefact datorit -i oal(uminemiei ,%e+i mai !u!.&
Manife!tri clinice Tetanie, de re!ie,
are!te+ia
eriorale,
! a!m car o- edal ,$n ! ecial la com re!ia arterei (ra-iale cu manonul ten!iometrului - semnu' &rousseau3D -i erexcita(ilitate neuromu!cular , ercu"ia $n re)iunea )landei !ali%are parotide 0 nervul facial) determin $pa$%ul %u$culaturii &aciale /$e%nul C.vo$te=1. EC8: interval X'T prelun it.
,iochimieM 4omeostazia calciului i 8ipocalcemia Cau,e Goate "i $on!e$ina unei inter&enii c.irur icale #e tiroid !au
:2DH
aratiroid& in!uficien"a
;ac
fo#fatul
p'asmatic este crescut ca$8a6 poate *i /p3HH1( /ipoparatiroi&i'#$l ori
renal
$roni$
p$eudo"poparatiroidi$%ul /pLBD1. Da$ &alorile "o!"atului !unt nor%ale !au !$.ute $au.a #oate *i o!teomalcia ,fo!fata+a alcalin e!te $re!$ut3/ .iper"dra6area 'a$ pancreatita. Trata%ent C<nd simptome'e sunt moderate, admini!trea+ 5 mmolCBcalciu 'O& M!oar +ilnic ni%elele la!matice de calciu& $n ca+ul in!uficien"ei renale cronice %e+i dV]& Dac e!te nece!ar admini!trea+ alfacalcidol G,5-5 )CH]( 'O& Da$ simptome'e sunt se.ere admini!trea+& 1G ml ,H,dH $nmoi. )luconat de calciu ,0I) 6n decur$ &e d min& <e et do+a c)n& e'te nevoie .4iperealcemia Manife!tri ellni.ee Dureri a dominale> *rea> &r!turi> con!ti a"ieK oliurieK &epre'ieA anore3ieA pier&ere .n !re$tateA polidip$ie@ o o!eal> !$derea "orei %u$culare@ /ipoten'i$neA o%n$%ilareA pire7ie@ !to# $ardia$> $al$uli renali> in!u"i$ien renal> $al$i"i$ri $orneene. ECG> !$urtarea inter&alului X'T. Cau,eU Dia no$ticU :-e.i !$1ema alturat3. Cau.ele $ele mal "re$&ente !unt re#re.entate de neopla$%e /%eta$ta,e o!oa!e3 i .iper' #ara0iroidi!m. Indi$atorii #entru o a"e$iune mali)n '$ntA albu%inele pla'- niatiee !$.ute/ CI2 #la!mati$ !c+ut, -i o>aliemia, alcalo+a, fo!fatul cre!cut i& "o!"ata. al$alin $re!$ut. #entru dia no$tic 'e #ai pot reco#an&a te$te cu i,otopi( E(T i M:. Tratament Tratea+ cau+a& Da$ Cad3(L %7nolO: $au are $i%pto%e alarmante :1i#oten!iune/ dureri a dominale !e&ere/ &r!tori/ #ire'ie/ tul urri de contien"._e!te im ortant re&$cerea nivel$l$i calci$l$i pentru a di%inua !im#tomatolo*ia/ i atun$i !e re$omand>
+
<e-idraiare cu !olu"ie !alin G,9T I@ ]-B litri $n H]- n
func"ie de nece!it"i&
:2DM
+
+
M!urarea $odiului pla'#atic6 a pota'i$l$i6 %a ne,iului i ureei. :orectarea .ipo=alie%iei i .ipo%a ne,ie%iei " $upli%ente V /aci' &o8a
meta(olic moderat nu nece!it tratament.&
P 7uro!emid 1H5m) I@ lent ,e]m)Cmin., la fiecare d ore !au $n func"ie de nece!it"i& ?rmrete '@4, ?AE&
4alcitonin V?C>)CV- IMN %a in-i(a o!teocla!tele&
#lica%icin /`2L p O= O2B. pentru 3 ,ile1 $au bi$&o$ fonatele amidronat ,dG m) $n
ot fi
folo!ite dac etiolo)ia e!te tumoralN o do+ unic de erfu+ie de ]( $n !olu"ie !alin G,9T, acien"ii cu mielom UB]. e!te mult mai eficient dec#t etidronatul :.& In-i( rea(!or("ia o!ului i o!teocla!tele& :a
:2N;
multi lu, !arcoido+ !au !u rado+a* de %it D !e indic -idrocorti+on dGGm)CH]- I@ !au erfu+ie&
Ma*ne.lul E!te di!tri(uit $n ro or"ie de B5T $n oa!e i d5T $n celule&
8i%elul ma)ne+iului tinde ! urme+e %aria"iile concentra"iilor la!matice de $al$iu i pota$iu.
>e*icit$l de #a!ne8i$ %anife#tri clinice* Pare'te8ii6 convul$ii( tetanie( arit%ie /poate e7acerba to7icitatea di italei1. Cau-e: Diaree !e%erK cetoacido+ dia(eticK a(u+ de alcoolK nutriie /ipocalce#ieA !au o -i o>aliemie ,$n ! ecial TratamentN A ort de !ruri de ma)ne+iu& arenteral
total ,ni%elul M) tre(uie urmrit ! tm#nal.K a!ociat c$ o o!t-diuretice.&
E7ce$ul de ma*ne.iu a#are 0n in!u"i$ienaXrenal i rareori nece!it tra"ament 'peci*ic
:2N:
.iSl"lIlllIl"l> 4ipercaicemia Ma:+e3i(B Yi+)(Oincul De&icitul &e $ine Goate a#are 0n $a.ul nutriiei parenterale $au datorit unei alimenta"ii inade$&ate. Rareori e!te datorit unui &e*ect !enetic. Mani5e+tri c$inice: Le8i$ni te e%entare erite%atoa$e a$o#erite de $re!te/ 0n !#e$ial 0n (urul nrilor i Ia col"ul !$rii. Dia4nos!i $ Se p$ne nu%ai &aca $i%pto%ele di!#ar du# o #erioad de trata#ent c$ 8inc. BNivele pla'#atice Vnu '$nt rele&ante deoare$e kn #oate "i !$.ut du# in"e$ii acute !au du# traumati!me/ "r 0n! $a de"i$itul ! "ie real.3 4fpercalcemis Al*umme crescute Irm- $re!$utUree S#e$imen (es8idra normat re$oltat tare #rimar !au r+! *reit :$u *arou3 sau normal I Al umine normate >osfat >osfat C !$.ute !au 0 sau normal 4sperparatiroidism teriar.r '''''''
Uree 6o!"aia. al$alin T normal 6o!"ata. al$alin normal
mielom )metastaze (proteine plasmatice osoasa J csarcoidoza .

< CeJ mai "re$&ent #ro&in de la !+n/ rini$1i/ #lm+n tiroid/ #ro!tat/ o&ar/ $olon. <.?.> $eJ mai ine !e di"erenia. meta!ta.ele o!oa!e de 1i#er#aratiroidi!m #e a.a al umineior !$.ute/ $lorurilor !$.ute i al$aio.ei :toate !u*erea. meta!ta.e3. Un P04 crescut este un argument puternic pentru 8iperparatiroidism$
,
crescute) !indromul la#te2al$aline/
e'$e! de &il. D :t0reoto'i$o./
(t!reoto'i$o !!r$oido./ PCAo03
S Eal'ton ,9;9 .Lancet ii ,,;0
,272
Doi a)e meta*olismului osos 1. Osteoporoza Termenul !e refera la a! ectul o!ului& Im lic o reducere a concentraiei de minerale ]pe $nitate &e vol$# &e o$ Bre&$cere care tre(uie ! de ea!c ierderile normale rin $m(tr#nire.& Dac e!te afectat o!ul ira- (ecular ot a are ta!ri %erte(rale ,la femeile n roduc fracturi ale oa!elor lun)i,
%#r!t -a are o micorare a doamnelor.K dac oortieala o!ului e!te cea mai afectat !e fracturi care !unt cel mai frec%ent locali+ate l# ni%elul ca ului femural ,cau+ ma*or de inter%en"ii orto edice.&
Pre.a'enta): 5T $n
o ula"ia )eneral&
Ca":e$ In!uficien" -ormonal la meno au+K re au! rimar&
relun)it,
(oala 4u!-in), tratament cu !teroi+i, tireotoxico+, ciro+ (iliar
,273
Dia4nos!i $-<J& 4alciul, fo!fatul
la!matic i fo!fata+a alcalin !unt
normale& Den!itometria o!oa! e!te folo!it din ce $n ce mai frec%ent& Bio !ia o!oa! nu aduce date adi"ionale&
Pre9enirea 0o'ii: O$teoporo,a oa$elor lun i odat in!talat e!te ire%er!i(il& 'entru a fi re%enit tre(uie a!i)urat o minerali+are adec%at rimar.& :a cei cu ri!c cre!cut recoce, antecedente familiale de o!oa! $n erioada de $nc din co ilrie , re%en"ia ,femei !la(e, meno au+ ,T59.& Acea!ta reduce
o!teo oro+, fracturi. indic o tera ie -ormonal de !u(!titu"ie de)radarea in!talare a meno au+ei, fc@ E/it ad ini+trarea numai de e#trogeni datorit ris "l"i maNor de cancer en*o#e!rial / !e recomand $n !c-im( tera ie /com(inat, exN e!tro)eni G,BH5m)CH]- 'O continuu, $nce #nd din ciclului& 4IN rima +i a ciclului ,!au oric#nd dac nu mai are cele ale contrace ti%elor orale ?65CS B].& ciclu. $n a!ociere cu nor)e!trel G,15 m)C+i $n +ilele 1U-HV ale Mala(!or("ia con!tituie o indica"ie ferm entru !u limente de
4a i %it D& /ot* 8u e!te $nc !ta(ilit dac la toate femeile tre(uie indicat T59 du in!talarea meno au+ei& $n o!teo oro+a &erte ral !e a lic tim de maxim 3 ani un trata%ent cu in.ibitori ai o$teocla$telor e34 etidronate pDidronel '8OP - fiecare flacon durea+ 9G de +ile i a!i)ur 1] +ile de tratament cu etidronat -]GGm)C+i, 2% ac BSS4 an!ioe&e#9 i UB ta(lete cu ,2C0 m) car(onat de calciu efer%e!centc& Ace!t tratament crete den!itatea o'oa'a. 9e o rete dac a ar fracturi&
9$ Doala Paget
,
,274
Se $ara$teri.ea. #rintr2un 6urnover cre'c$t al %etaboli$%ului o'$l$i /de $au.a ne$uno!$ut3 $u remodelri l $n)rori o!oa!e/ $are determina de"ormri i !$derea "orei %u$culare. S'te rar la cei '$% 40 &e ani6 &ar inciden"a crete cu %#r!taK mai frec%ent $n +ona tem erat i la an lo'$a+ 7oni. DolX ale meta*olismului osos
:(
O$teccA(cc
2(
0oa-a Pa:e.
Boala 'a)et
oate fi a!im tomatic !au !e
oate manife!ta
rin
dureri i .n*roM o$oa$e /la nivelul craniului( &e%urului( claviculei $au tibiei1( $urditate /prin co%pri%area nervului acu$tic 6n traiectul intrao$o$1 i in!uficien" cardiac cu de(it crescut) :a <J !e con!tat focare osoase cu den!itatea modificat ,%erte(re !clerftice, al(e. i remodelri&
%odificri
,
biochimice*
Calciu
fo!fatul
au
%alori
normale,
,27C
fo!fata+a alcalin e!te
uternic cre!cut&
Complica$ii* Sare o% o$o$ B,- din cei cu pe$te :; ani &e %oala9.
&ratament: 4#nd anal)e+ia !im l nu e!te eficient, !e indic etidronat &i'o&ic care reduce turno%erul o!o! ,5m)C>)CH]- 'O $nainte de ma! tim mai mari de B luni.& ?nii ! ecialiti recomand do+e entru entru perioa&e mai !curte ,exN HGm)C>)CH]- 'O ac
] ! tm#ni1. ES: o$teo%alacie 6n &ocare( &racturi 23. :on'ider de a$e%enea $alcatonin L;+:;;uO3 ori pe ! tm#n IMC94 entru a reduce durerea i fo!fata+a alcalin ,E9N )rea", ame"eli, eritem facial.&
,27<
P , 0t0i5T1 ,990 .NSJM 322 ,2<C 2 3 N Zatt' ,990 NSJM 323 73 Dr"4 T'er B"l ,992 30 4C
0o-i ale meta*olismului osos 3+ Asteomalacia 6n o$teo%alacie matri$ea o!oa!a #rotei$ e!te core! un+toare, $n! cantitatea de !u !tane minerale e!te in!uficient& :a ur%are apare $n e3ce' &e o$teoid necalci&icai !i de e!ut cartila ino$. Boala 'e numete ra-iti!m da$ a#are $n co ilrie ,$n erioada de de+%oltare o!oa!. i o!teomalacie da$ a#are la aduli :du# "u.ionarea epi&i,elor1.
Tipuri 1#teomalacia FrenalF* In!uficien"a renal determin &e*icit de :(2L 'di.idro7icolecaici&erol /:(2L >U::-p<429.
;eficitul de vitamin ;* poate apare datorit unor afec"iuni )a!trointe!ginale, unui a ort redu! e3p$nerii la $oare( rin alimenta"ie, !au rin a(!en"a
,277
1#teomalacia
medicamentoa# An6iconvul$ivan6ele pot induce 'inte8a
en,i%elor .epatice care determin a#pli*icarea de)radrii H5--idroxicolecalciferoluluiQ B2CU::9.
8acientul rezi#tent la ac$iunea vitaminei ;* E$te vorba de obicei &e un numr de a"e$iuni ereditare& $n acea!t !itua"ie o!teomalacia rpu.de nu%ai la trata%entul c$ do,e cre$cute de vit D. Alterarea %etaboli$%ului vita%inei D la ni&elul "i$atului a#are 0n $iro. /pL;D1.
In&e!ti*aii (n pla#m* $al$iul e!te moderat !$.ut/ "o!"atul e!te !$.ut/ &o$&ata,a al$alin e!te $re!$ut> 2EPCC !$ade $u e'$e#ia $a.urilor d.e re+i!tentK 1,H5D544 !cade $n in!uficien"a renalK PTU e$te cre'c$t `pDB21. Piop#ia o#oa#* Arata o minerali+are o!oa! incom let&
Ea&io!ra*ia o!oa!N .n ra.iti$% %eta&i,ele au a$pect de c$pa i !unt +im"uite& $n o!teomalacie !e o(!er% o
,
ierdere &e "e!ut o!o! la ni%elul
,27;
corticaleiK io
lu!
ot a are fracturi
ar"ial a arente, iar depla$are( artea inferioar a
6n 'pecial e mar)inea extern a omo latului, $n ca ului femural i
e mar)inea intern a &e%urului /,one Loo'er9.
"anife!tri clinice :ahitismu': co ilul are
icioarele $n J !au $n ,.&
Manife!tri pro&$'e &e .ipocalce%ie /pDB21. :opil$l e!$e (oln%icio!&
6steoma'acia: Dureri o$oa$e( &racturi /ale capului &e%ural1@ %iopatie #ro'imal :mer! de ra3.
Trata%ent Calciu 6%preun cu %itamin D ,]GG unit"iC ta(let.K c#te ,-2 ta%lete pe ,i.
,279
Daca mala(!or("ia e!te cau+a, !e indi$ calciferol I@, U,5xn)CIun&
Da$ e!te re.i!tent la vit D !e d $al$i"erol =0.000 UO2B. P0. Da$a e!te o $au. renal/ !e indi$ ai "a$ ale ido i 0 #*U2I1 GC i do.a!e a*u!tea+ $n "un$ie de nivelul pla$%atic al calciului. ?rmrete nivel$l calci$l$i pla'#atic. Trata%entul cu vit D( 6n $pecial cu al&acalcidol( poate produce &aiper' calcernii periculoa$e
,2;0
.0o-i a-e 5e.a6o-i,5(-(i o,o, '.. O,.eo5a-a)ia Reu%ati$%ul .ipo&o$&ate%ic /re,i$tent la vit O1 e!te le*at de modi"i$ri ale cro%o$o%ului ( B'e tran'#ite ono$o%al &o#inant9. S'te o afec"iune ereditar / 0n $are tubul pro7i%al renal n" r!#unde la &itamina D. Ca i 0n reu%ati$%ul o inuit/ "o!"atai #la!mati$ e!te !$.ut/ iar "o!"ata.a al$alin i "o!"atul urinar !unt $re!$ute. Trata%entul e'te ce &o8e #ari &e vit D i $a "o!"at.Proteinele 0n #la!m La electrofore+ !e !e#ar urmtoarele en.i4 Al.u%inele '$nt 'inteti8ate .n &icat i m $n ti%p &e $n*umtgire &e A2G 8ile. Se $u#lea. $u bilirubina( a$i.ii *rai li eri/ $al$iul #re$um iX eu o !erie de %edica%ente. S$derea al(uminelor determin edeme. Cau.e de !$dere a albu%inelor:] boli /epatice6 'in&ro# ne*rotic. ar'$ri6 enteropatie c$ pier&ere &e proteine6 mala(!or("ie, malnutri"ie, !ar$in 6n lun #are6 arte&acte :e'4 re$oltare de la on ra unde e!te in!talat o #er"u.ie3/ #o!tur /L Ol #ai #$lt c)n& pacient$l e'te .n orto$tati$%1( &ariaii *eneti$e/ neo#la.ii Creterea al uminelor #oate "i determinat &e4 &e'/i&ratareA arte*acte Be3 -emo!ta+.. Ba'i&a otl A !ena !ae X!$derea e&ident !u*erea. de"i$it de aman"i tri !in, $are e!te o oal rece$iv auto,o%ala. Se a!o$ia. cu e%&i,e% /protea,ele &a ocitare nu %ai $unt ne$trali8ateA e'te e7acerbat &e infec"ii i "umat3 i $u modi"i$ri 1e#ati$e ' $iro. /.epa6ocitele n$ #ai '$nt ca a(ile ! !ecrete T antitri !ina 5GB.& Ban&a a)! E!te format de a2'7nacro lobuline i de -a to)lo(ine& 'oate fi cre!cut $n !indromul nefrotic ,c#nd celelalte ben,i $cad1.
Ban&a P e!te !c+ut $n nefrit, )lomerulonefrit i l$p$'.
_:2H:
-anda
e!te
cre!cut lu u!, 9cade ciro+ $nN
$n
infec"ii
cronice,
ciro+ %oala -e atit, #ala%-
-e atic, TB, infec"ii $or("ie,
!arcoido+, ara+itare&
artrit
reumatoida, rimar,
4ro-n,
(roniecta+ie,
(iliar
!indromul
nefrotic,
malnutri"ie, imuno!u re!ie ,afec"iuni )ra%e, DM, in!uficien" renala, neo la+ii !au afec"iuni con)enitale.&
#<raproteii$e%la ve,i pD:D. <! un!ul de fa+ acut Or)ani!mul r! unde la a)re!iuni externe i rin !inte+a cre!cut a unor roteine care $n %od nor%al fi(rino)enul, $unt .n cantit"i mici $n !er ,exN -antitri !ina, roteina reacti% 4
,'<4., com lementul i -a to)lo(ina.& 4rete a!tfel den!itatea : ben,ilor a' i a2 i !cad al(uminele& 4au+eN infec"ii, neo la+ii ,crete $n ! ecial frac"ia a21( traumati!me, (oli inflamatorii i o erator& o!t
_:2H2
Groteina rea$ti& C :GRC3 e!te !timul inflamator ,exN +ile& :eucemia,
re+ent $n mod normal $n !er $n
concentra"ii mai mici de 1Gm)Cl& 4rete cam du V ore de la un o!tc-irur)ie !au IM. i !cade tre tat $n `d %iru!urile,o!teoartrit, colita lu u!ul,
ulcerati%, !teroi+ii, e!tro)enii i !arcina au o influen" minor a!u ra ni%elului '<4& ?rmrirea ni%elului '<4 oate arta dac o (oal 4ro-n e!te acti%, dac leucemia e!te a!ociat cu o infec"ie, !au daca infec"ia r! unde la anti(iotice&
$n urin 'roteinuria e!te
atolo)ic dac E+J*/(V!Uh) Ve-i p3N;.
Albu%inuria A are $n (oli renale& Microal(uminuria, definit ca excre"ia a dG-15G oate fi m!urata un indicator )Cmin nu e!te detectat de di !tic>, dar rin metode radio-imunolo)ice i re re+int
recoce al nefro atiei dia(etice , d9B, 5dH.&
_:2H3
PAnchiniit@ Proteinele 'roteina Bence-Done! re re+int de fa t lan"uri uoare de ixmmo)lo(uline excretate $n exce! de ctre , B1].& 8u e!te detectat de di !tic> i acien"i cu mielom re+ent cu o oate fi
electrofore+ normal& @e+i de asemenea 0emo('ohinuuB 1n -emoli+, 5VB. i mio)lo-
bintiria la p3MB. 'roteina reacti% 4 Cre#cut per#i#tent Infec"ie (acterian Boala 4ro-n
Trau%ati$%e
8ecro+ ,de exem lu IM. 4ola)eno+e 8eo la+ii ,cu exce "ia :E9.
/ormal #au uor cre#cut Infec"ii %irale 4olit

_:2HB
ulcerati%
>ES
Steroi,iOe$tro en i Ele$tro"ore. normal
a"'antitrip$6na aa'%acr.o lobuiine Tran$&erina( ;3( I%uno lobuline .apto lobine unele >D> f
_:2HL
En.ime #la!mati$c Q -alorile normale &aria. $n func"ie &e la%orator. Creterea nivelului pla'#atic al $nor en,i%e #oate indi$a #re.ena unor anu%ite oli. Dar nu uita $ Qen,i%e6e car&iacem6 &e e3e#ple6 pot &i cre'c$te i datorit altor $au.e de$+t $ele $ardia$e. Cau.ele ma(ore de $retere a ni&elului unor en,i%e pla'#atice '$nt pre8entate %ai Lo'. + Valorile nor#ale '$nt la pS;2. 6o!"ata.a a$id 4rete $n carcinomul &e ro!tat& 8u !unt !uficient
&e 'peci*ice pentru 2'creenio!m &ar '$nt $tile pentr$ #onitori8area r! un!ului la tratament& 8BN en+imeie ro!tatice ot acum fi deo!e(ite de fo!ro!tatic e!te fata+a a$id total i m!urate !e arat& 7o!fata+a la(il $n tartrat i !ta(il .n &or%ol.
7o!fata+a alcalin 4rete $nN %oli .epatice ,!u)erea+ cole!ta+.K %oli ale oa$elor /i,oen,i%a poate "i dete$tat i m!urat i reflect &ep$nerea de o!teold - creterea a$ti&itii o$teobla$tice1( 6n $pecial 6n %oala #a et( la copii $n cretere, o!teomalacie, meta!ta+e, -i er aratiroidi!m, in!uficien" renal /pD2D1. Placenta !ecret propria i+oen+iia care e!te cre!cut .n !arcin&
:2HD
\lan%'a%ino tran'*erata /A>T@ S0=T9. 4rete $n& (oli -e atice ,!u)erea+ &i'tr$!erea .epatocitului1. Crete i 0n o$.
\ldola,a Crete 6n %oli ale muc-iului 'c/eletic6 (n a"e$iuni $ardia$e i 1e#ati$e. a-A#lia8a T 'ancreatita acut& % ?remie !e%er i cetoacido+ dia(etic&
A$partat'a%ino tran'*erata /AST@ S8OT1. Crete 6n %oli /epatice ,!u)erea+ di!tru)eri ale -e atocitului.K du infarct de miocard , HVG 1@ du# di!tru*eri ale mu!$ulaturii !$1eleti$e.
4retin =ina,a Crete du# in"ar$t de mio$ard /p2H;1@ &i'tr$!eri ale %u$culaturii 'c/eletice ,c-iar i du o in*ec"ie M $au cardiover$ie1. 8oen8i#a cardiac oate *i identificat ,$n mod normal N67 din total1.
:2HN
Ga##a-!l$ta#il tran'pepti&a8a :GGT3. Crete 0n
oli 1e#ati$e :!u*erea.
$ole!ta.3. E!te un mar)er #entru modi"i$ri 1e#ati$e indu!e de al$ool. La$tat de1idro*ena. :LDP3. Crete du# in"ar$t de mio$ard /p2S;1. ?oli 1e#ati$e :!u*erea. di!tru*eri 1e#ato$elulare3. Goate $rete i 0n renale i de !+n*e. L>Nucleotida,a Crete 0n oli 1e#ati$e :!u*erea. $ole!ta.3/ 0n! !#re deo!e ire de "o!"ata.a al$alin/ nu $rete 0n oli ale !i!temului o!o!. oli
MGrker44 t u m o r a l i S$nt rareori !u"i$ieni #entru a #re$i.a un dia*no!ti$ #o.iti&. Se "olo!e!$ $n ! ecial entru a urmri e%olu"ia afec"iunii i entru a aprecia efiBioc$cHm!: Enzime 2-a,5a.i)e ;ar-erii tumoraXX Al&a'&etoproteina /a'3#1. Crete 0n .epato%ul pri#ar Bcarcino#. -e atocelular, 51G.& 4rete de a!emenea $n coriocarcinom ,%e+i #ai Lo'96 incl$'iv .n terato%ul te$ticular. cien"a tratamentului&
;onadotroftna corlonica uman e!te cre!cut- $n mola (idatifor-
:2HH
m i 0n $orio$ar$inom. :tumori $are !e de.&olt din $orion 65CS p2D1. 3o$&ata,a acida Ve8i #ai '$'. Anti enul ear$i0io2em rio0iar e!te util 0n urmrirea neo#la!melor a$trointe$tinale &ar nu are valoare &ia!no'tica.4iper!ipidemiile <e re+int un factor de ri'c %a?or pentru bolile coronariene.
A roximati%
H5T
din
o ula"ia
(ritanic
are
un
ni%el
al
cole!terolului care !e crede $ re re+int un factor im ortant de ri!c coronarian ,dar care $n er!oane anxioa!e, oate fi !$.ut prin %odi&icarea dietei1. Un $n)ri*orate de Mperlipi&e3nia lor& in pericol real e!te acela de a tran!forma a!tfel nite oameni !ntoi an#emenea !itua"ii (eneficiile tratamentului !unt di!cuta(ile& 9e are c e!te mai (ine ca (olna%ul $a nu *ie informat de o e%entual -i erli idemie& Tre(uie exclu!e !itua"iile mina -i erli idexnie& Tre%$ie de -i erii idexniile coronariene. rimare care atolo)ice care deterrecuno!cute a!emenea
re+int un ri!c cre!cut de %oli
>ipidele '$nt tran'portate .n ')n!e *or#)n& co%ple7e c$ proteinele6 nu%ite lipoproteine. '$nt 4 cla'e #aLore &e lipoproteine6 du $um re.ult la !e ararea uliracentrifu)are, reci itare, !au electrofore+& rin Ace'tea $unt:
chi'omicronii ,con"in $n ! ecial tri)liceride.K 'ipoproteine cu den#i< tate mic<A;A ,tran! ort cole'terolA e'te &or%a care $e $orelea. cel %ai
:2HM
bine cu ri$cul coronarian1@ lipoproteine cu den#itate foarte mic<RA;A ,tran! ort tri)liceride.K 'ipoproteine cu densitate mare-5D9 ,tran! ort fo!foli ideK #re.int o $orelaie in&er! $u ri!$ul coronarian1.
>ipidele #la!mati$e tre uie m!urate la cei c$A

+
Antecedente &a%iliale de .iperlipide%ie.
Antecedente per$onale $au &a%iliale de boli coronariene 6nainte de D; de ani.
S Gantoa%e !au xanieia!m&
O Arcu cerneau $nainte de 5G de ani&

:2M;
Ali "a$tori de ri!$ $oronarieni :e'4 .iperten$iune 'a$ >T9.
Pacient$l n$ tre%$ie !-i #o&i*ice &ieta 6nainte &e recoltarea pro%ei. dar tre uie ! ou .mn+n$e $el #uin =I ore 6nainte. <u m'$ra lipi&ele .ntre 2B. #+n la 7 luni de la on $tre$$ %a?or Be34 in&arct &e #iocar&6 acci&ent va$cular cere%ral9. Valori accepta%ile pentr$ cole'terol '$nt &e 3(L'
C62 ##olJ,6 iar pentr$ tri!liceri&e &e 06C-,69 ##olJL La recoltare n$ *olo'i ! arc$l .
GTntoa%ele '$nt &epo8ite '$%c$tanate &e lipi&e. #ot *i4 er$ptive :*ru#uri de noduli #ruri*moi3 $are a#ar 0n 1i #er tr i*li$eridemii> tu eroa!e :#l$i *l ui pe pleoape i pe !en$nc/i9A p'anare &en$#ite i pa'mare B&a$ a'pect portocali$ al cre'telor #almare3. In #re.ena lor !e #oate #une dia*no!ti$ul de 1i#erli#idemie re.idual. De#o.itele li#idi$e 'e #ai pot locali8a .n ten&oane6 pleoape :'anlela!m3/ 'a$ cornee :ar$u3/ Pi#erll#ideitolile #rimare -e.i #a*ina o#u!. Ui per l. pi de% ii e -'ec$n&are re#re.int =02209. Pot *i pro&$'e &e4 e3ce'$l &e alcoolA >TA #potiroi&i'#A cole'-ra8aA in!u"i$ien renala cronicaA $i.dro% ne*roticA e'tro!eni. Tratament Tratea. $au.a da$a e!te #o!i il/ Tratea. /ipercole'- leroleraia da$ cole'terol$l e'te fC62 ##olU=. Tratea. $au.ele !e$undare. S$o#ul e!te ! o ii a #a$ient un inde' de ma! $or#oral c$prin' .ntr eU =
: W S 6$ O [ = B3 Y [ 3 .K 22
: 3 _S >
T d_ 9
d t d 5
= =
:::
Y3
:2M:
ql U .i=$ f' ?r ?
YM
L ] ] ! 0 u d
YB
-i \
to O
i +r _ '9T Q
d a n
` U _ d& !
`0 V .Y
` H
* a , i f F
:2M2
HG i 2CA folo!ete un re)im e$ c,0- din calorii
ro%enind din olna&ul !a
)r!imi !aturate #re$um i multe "i re :#IH23. S"tuiete
"a$ e"ort /j9D>1. Da$ du d luni $ole!terolul rm+ne dD(L %%.olO: $au &aca tri liceridele f263 %%olO: $on!ider o diet mai !tri$ta :F89 $alorii din )r!imi !aturate. i tratamentul medicamento!& 7i(ra"ii re re+int (a+a tratamentului Be34 0emfi0ra 2;;% OSb 'LN ac"iuniN tri)licerideC:D:i-, 5D:[.& Acidu' nicotinic j;;% 'l OH. GC are a$eleai a$iuni $a i be,a&ibratul &ar e'te mult mai ieftin ,a ari"ia unor eriteme $i oate li#ita utili+area.& Alte alternati%eN rinile Be34 coiestipo' C3G!J8i 'O cu a N nu le a!ocia cu alte #e&ica#ente9 care !e com(in c$ aci+ii (iliari $m iedic#nd a!tfel rea(- !or("ia lor i determin#nd a!tfel ficatul ! con$u%e %ai %ult >>L entru !inte+a aci+ilor (iliari& <inile interferea+ i a !or ia vita%inelor lipo'o- lubile /A(D(E(C1. In.ibitorii de p .idro7i p %etil luta%il coen,i%a A reducta,a /9"8 CoA'reducta,a1 ' simo.astatin( pra.astatn B,0~40#! P0. $eara( a#%ele9 ' $unt cei %aiq puternici in.ibitori ai $inte,ei de cole$terol :#e $are o redu$ #+n la B;K1 dar nu !un0 re$omandai/ $a tera#ie de #rim linie. Monitori.ea. te!tele 1e#ati$e :1e#atit3 i CC /%io,ita1. "edica%entele n" pro&$c &ec)t rareori %ene*icii la *e#eile la meno#au.. <u !e admini!trea. 0n !ar$in. E%it medicamentele care T lipi&ele B&i$retice6 P blocante ne'elective6 nor e$trei1.
Da$ tri*li$eridele DI/C %%olO: e'i!t #eri$olul #an$reatitei i !e indi$ admini!trarea de aci,i *rai de #ro&enien marin :a$id eico$apentaenoic 't' acid doco$a.e7aenoic1. Gor"iriile S$nt $n !r$p &e %oli .n #aLoritate ere&itare6 caracteri8ate prin &e*ecte 6n 10o!inie.a
:2M3
1emului/ de"e$te $are determin eliminarea unor $antiti $re!2 cute &e por&ir ine( 'a$ ac$#$larea lor. Dou moduri de re+entare !unt mai frec%enteN
1_ Manife!tri acute inter%itente Clinic: dureri abdo%inale coli- eati%eK %r!turiK con!ti a"ie ,mimea+ a0domenu' acut mai ale! dac !e $n!o"ete de o uoar fe(ra i de le$cocito8a9A nevrite peri&erice /6n $pecial motorii3> #arali.ii> #!i1o.> 1i#onatremie> .ipo=alie%ie. A$e!te mani"e!tri !unt intermitente i ot fi reci itate &e un #are numr &e #e&ica#ente ro( orfo(ilino)en, care apare cre$cut .n oate de%eni ,%e+i mai *o!.& Dac !e !u! ectea+ dia)no!ticul, trimite o de urin la la(orator entru cri+ dar i la L;K din bolnavii a"lai $ntre cri+e ,urina com let roie $n orto!tati'# prel$n!it9.
Dia no$ticul pre,u%tiv e$te de porfirie acut intermitent, o ditar dominant&
oal ere2
:2MB
"edica%ente care trebuie evitate 6n por*irie acut Intermitent ,deoarece ot reci ita $i%pto%ele &e #ai $u$ i fuadri le)ia. !unt numeroa!e i includN a'coo'u'G une'e aneste-iceG /barbi6urlce( .alotan1@
niosNhimiBi Por*iriiie "nele anti0iotice :$loram"eni$ol/ !ul"onamideV tetra$i$lin3> VTA cDG &D oG =XS! i :#en2 ta.o$in3> 'ipo4li e#ian!e ora'e :0ol utamld/ $lor#ro#amid3> pil"le contracepti.e Be'tro!er&6 pro!e'teron9. Trata#ent$l por*iriei ac$te Inter%itente M Elimin "a$torii #re$i#it+nd/
+ +
Lic/i&e V pentr$ a corecta >ai).o. gMi Liioioei.ec i3oi3iro Admini!trea. $antiti mari de 1idra"i de $ar on :e'4 60\ealT3/ G e
tu na.o*a!tri$ da$ e!te nece'ar. M Gentru *reuri admini!trea. #roma.in C0#! P0J(M. + + +
+
Sedea. #a$ientul/ da$ e!te ne$ e'ar6 $u $lor#roma.in 6>/3 00#! Gentru durere admini!trea.4 a!#irin/ di1idro$odein !au mor"in/ Tratea. ta1i$ardia i 1i#erten!iunea $u propranolol. =i8ioterapie .n $a. de atro"ie mu!$ular.
P0J M. a Pentr$ conv$l'ii4 &ia8epa#6
A &oilea #o& ele #re.entare elini$ E!te eu le8i$ni te!$mentare "oto!en!i ile i $u oricare &in 'e#nele i 'i#pto#ele &e #ai !u!. Tre uie ! trimii la la%orator pro%e &in *ecale6 urin i !+n*e #entru m!urarea pro 1rinelor. S"n! incri#inate o 'erie &e ca$8e con!enitale ;por,iria 9arie 4a !a prevalenta 0n #o#ulaia BoerA co.ro.or5ria ereditar "t .or5iria eritro.oietic=- E'i!t de a!emenea o $au. do +ndit por,iria "!anea !ar*a s)#p!o#a!i a $are a#are 0n urma a"e$iunilor 1e#ati$e !e&ere B.n 'pecial $iro. al$ooii$23., a , , 2 T/4>44445T42J .>g> ii4 iT I M 2 >.> T44/ lTirJ >4> > r>24>rX4442i44>IL2>2XJJ N4 T -TrT2rE>/> 44422
:2ML
((((((@
@&(:'([
' =^=kQ. ] ]
]. c : Q c @ c q
& NOjD
Not
:2MD
35. Re"#a!olo4ie
e
,297
]Pa(ini re'e.ante n a'te capito'eh: Articula"iile :/arcot /pBND1. Sindroa%e cu nu%e proprii: boala -e. et /pDMB1@ $indro%ul S?o ren /pN;M1@ ranulo%ato,a Ie ener /pN::1.Date im#ortante 0n anamne. @#r!ta, ocu a"ia, ori)inea etnic 9im tome n articu$aii: Durere No&$li Generale$ t$#orete C.e%o,i$. 0c/i $au u!$at *ur 'a$ Tul urri "un$ionale
Modi"i$ri arti$ulare Antecedente per$onale Tra$#ati'#e In"e$ii Diaree. A"e$i$ni inte'tinale n*la#atorii Boli venerice ;ut
C#eraii 0n ante$edent <edoare matinal Tumefiere e Trata%ente %edicale 6n #re.ent i 6n ante$edente 6e r/ eritem/ ul$eraii XRea$ii ad&er!e la %edica' 3eno%en Ra4naud %ente
Antecedente !ociale l familiale Situaia 0n "amilie Ce mai #oate i $e nu %ai poate ! "a$a 0n $a!a Alte per'oane 6n *a#ilie c$ artrita reumato*d, o!teoar$rit, )ut,
afec"iuni ale coloanei.
_:2MH
Artrita Mani"e!tri clinice. Durere/ redoare :0n !#e$ial dimineaa3N tul urri "un$ionale/ $e%ne de in"lamaic la una !au %ai %ulte arti$ulaii. Dia)no!tic diferen"ial Q 0n $a.ul unei monoartrite a$ute/ 0n$ear$ ! e'$lu.i dia*no!ti$ul de artrit !e tic& Cau-e *e monoartrit* Artrita !e tic 8oiartrita poate &i #rodu! de4 (oli virale
TB
artrit reumatoid
traumati!me
o!teoartrit
)ut
! oodilartrit
_:2MM
!eudo)ut
lu u!
! ondilartrit
ur ura 5enoe--9c-onlein
o!teoartrit
TB
artrit reumatoid ,rar.
aler)ii #e&ica#entoa'e
-emartro+
reumati!m articular
acut
_:3;;
depo,ite %ali ne locale /%eta$ta,e1( onoree Examinarea articula"iei& A recia+ )radul de afectare a articula"iei examin#ndN !imetria, modificrile de form, )radul de limitare a micrilor ,determinat de durere !au contractura., re+en"a de lic-id i extinderea eriarticular a roce!ului renale, inflamator& Manife!tri a!ociateN di!urie !au ulcere )enitale, le+iuni te)umentare, oculareK modificri cu !#n)e.& ulmonare, cardiace, ner%oa!e, )a!$rointe!tinale ,exN ulcere (ucale, diaree
In%e!ti)a"ii :adio'o(ie: la articula"iile afectate !e caut ero+iuni, calcificri, lr)irea !au $n)u!tarea ! a"iului articular, modificri ale oa!elor adiacenteK urmrete linia arti$ulaiilor !acroiliace entru ! ondilartrit, <JT $n artrit reumatoid, lu u! i TB&
8unc$ie a#pira$ie
entru culturK micro!co ie
entru !#n)e,
uroi !au cri'tale. 5emocu'turi .n ca8$l unei artrite 'eptice. FBC i =SH? A i* "ri . Treea "i crea tina 6n $a. de a"e$iuni !i!temi$e. Factor reu aioidL anticor.i antinuc$eari "i a$i autoanticor.i . .n tra$#ati'#e artroscopia poate aduce informa"ii utile&
Artrita !e#ti$
_:3;:
Infec"ia unei articula"ii !e face frec%ent pe cale -emato)en, &ar uneori $e #oate #rodu$e #rin $ontinuitate/ de la o o!teomielit adia$enta. Gro$e!ul in"ee"io! #oate di!tru*e $om#let articula"ia $n 2I de ore i de$i da$ nu 'e intervine pro#pt 'e pro&$ce an>ilo+ o!oa!. Artrita Artrita !e#ti$ Cau-e: Staph aureu B;0-9 5emopTi'us inf'uen-Nae i onocoei. Mai rar TB6 Bruce'a, Sa'monei'a typhi) Ga$ienii $u le.iuni de(a &or%ate Be34 de artrit reumatoid1 $au !u in"e$ii !e$undare. %anife#tri clinice* S'te &e o%icei o mono artrit .n care arti$ulaia e!te at+t de tumefiat, roie i dureroa!/ 0n$+t olna&ul nu #oate "a$e ni$i o mi$are la a$el ni&el. 4nve#tiga$ii* fr< In $a.ul unei arti$ulaii $alde i tume"iate e!te indi$a t #un$ia a!#iraie 165CS pDLD'H1. E7a%enul mi$ro!$o#i$ !e #oate "a$e #e lo$. Tre uie "$ut imediat o $oloraie Gram. Gre.ena uroiului indica infec"ie 'a$ !eudo)ut , BB] #icro!$o#ia o#ti$ o inuit #oate arta $ri!tale &a ocitate de leu$o$ite3. Se mai indi$ -emoculturi i culturi din lic-idul de a! ira"ie& 8u !e c$r'$l trata%entului1. &ratament Anal)e+iceK imo(ili+area articula"ieiK unc"ii a! ira"ie ori entru de c)te ori e$te nevoie. Anti(iotera ie oar(N flucloxaci$m 5GG m)CB- V lu! (en+i enicilin <00 % OD. BfC ani1 sau ,dac e!te e5 ani, 5aemophi'us3 am icilin 2C0 % OD-& 9e tratea+ I@ tim P0 $nc 2 !#tm+ni. de 1G +ile apoi ot o(!er%a modificri ra&i- o)rafice, 54, F95& 'roteina reacti% 4 ,!cade mai ra id dec#t @95-ul .n tratament $u !teroi.i #re.int un ri!$ $re!$ut de
Artritele virale a ar $nN ru(eol, creion, -e atit B6 enteroviro,e( S >A .Artrita reumatoid :AR3
_:3;2
S'te o artropatie #er!i!tent/ !imetri$/ #eri"eri$a l deformant& Are fre%en"a ma'im 0n a I2a de$ad de &+r!t. Ra#ortul femeiC(r(a"i 74=/ A"e$tea. C7 din #o#ulaie i e!te a!o$iat $u Mod de m#inilor i re+en"a 5:A-D<]& c$ articula"iile re+entare& 're+entarea ti ic e!te
icioarelor tumefiate, dureroa!e i $n"e enite, mai oate re+enta caN 1
ale! diminea"a& E%oluea+ cu o deteriorare tre tat a ace!tora i cu prin&erea articula"iilor mari& Mai rar !e alindro%ie1. ! Monoartrit )enunc-iului.& - La Monoartri$ intermitent a diferitelor articula"ii mari ,reumati!m er!i!tent ,frec%ent a articula"iei r ai #oate &i iniiaY o mani"e!tare !i!temi$
:#eri$ardita/ pleure,ie( pierdere .n !re$tate9 cu proble%e articulare %ini%e. B Dureri %oderate cu caracter con$trictiv locali,ate la nivelul #e#%relor. L Debut bru$c ou artrite enerali,ate.
Se%ue. Iniial de)etele ca t un a! ect ta ular/ iar arti$ulaiile M47 !e tumefia+& ?lterior a are de%ia"ia u in ar i !u(luxa"ia %olar ,di!loca"ie ar"ial. la articula"iile M47, de forma"ie $n !)t de olicelui& 4a ul radi al ian. dac !e oate de%eni roduce !u(luxa"ia le(d a de)etelor i $n 6 a roeminent ;(n cla de
umnului& Ten&oanele e3tern !orilor !e
ot ru e iar muc-ii adiacen"i
!e atrofia+& Modificri !imilare a ar i la %e%brele in&erioare. #oate cuprinde i articula"iile mai mari. Su lu'aia atlanto-axial poate pro&$ce le8i$ni #e&$lare.
_:3;3
Manife!tri extraarticiiiare& Ane#ie& "odu'i) 9imfadenopatie) Ea+cu$it. Sindrom de tune$ car.a- Neuro.atie .eri5erica #ierdere (n reutate've,i p<979. O "lare$ u$t 5oca$- Spleno#e4alie e#i!$lerit/ !$le2 rit/ BC-A &ar nu%ai =9 au !indrom 6el0\4 leu$o#enie/ lim"2 adeno#atie i )erato$on(uneti&ita !i$$a. 2$eure!ie- 2ericardita- Fi'ro! .u$ onar)+teo.oro!- A i$oido!In%e!ti)a"ii. Radio*ra"ia arti$ulaiilor a"e$tate arat $n)roarea e!u2 turilor moi, o!teo oro+ *uxtaarticular, e-n!area ! a"iului articular, ero+iuni o'oa'e6 !u(luxa"ii& Se #oate o !er&a i di!tru*erea $om#let a oa!elor $ar#ului. Fa !or"l re "nia! o i* e!te *'it 6n 7C- B#ai apare .n S?o ren ,00-6 .n l$p$' 30-6 M:T> 30-6 PSS 30-6 p<709. AAN 5 .n 30-. Trata%ent S G!i1otera#ie i tera#ie ocu a"ional&
+ +
E'er$iiu "i.i$. A(utor 0n $a!> aele #entru a 0m unti e"i$iena mi$rilor din Steroi8i in6raarticulari.
#$#n.
+
S Trata%ent c.irur ical ' pentr$ a 0m unti func"ia i nu cu ro[
co'#etic. Me&ica#ente4 &e pri#a linie '$nt antiin&la%atoarele ne'teroi&e ,AI89N dac nu au
_:3;B
contraindica"iiN a!tm, ulcer e tic acti%.N diclofenac C0 % OH. :are o e"i$a$itate !imilar na#ro'eniilui i e!te $ondiionai i $n com(ina"ie cu mi!o ro!iol, un antiulcero! ,Artrotec/, ]9G, re ara
_:3;L
tfiauma 4n io(ia Ar.ri.a reumatoid >AR? ca7e tre uie admini!trat da$ e'i!t ante$edente GI $are $ontraindi$ A6NS dar $are 0n! $unt a !olut ne$e!are3/ a!#irin 7002@00 % OB.( ibopro&en 400;00 % OH. :$el mai ie"tin i $u e"e$tele GI $ele %ai re&$'e96 napro7en 2C0-300 % O:2. /are e&ect %ai puternic &ec)t i(u ro- fenul, iar !#n)errile ;I !unt mai rare dec#t cu alte AINS ' toate P0' du# ma!. Mu #oi ti de la un 0n$e#ut $u $are &a mer*e ine. Da$ du# =22 ! tm#ni de 0n$er$ri :0n $are ai "olo!it 7 alternati&e de tratament eu AINS1 nu #oi $ontrola durerile( 'a$ &aca $inovita contin$a f< luni acientul ar tre(ui ! 0n$ea# tratament cu aa-numitele medicamente modificatoare de (oal MMB& Ace!tea au nu%eroa$e e&ecte a&ver'e i &e aceea e7a%enele $lini$e re#etate !unt e!eniale. #redni' $oionul 6n do. mic ,U,5-1G m)CH]-. e!$e i el un MMB& Dac MMB nu a*ut $on!ider citoto7icele /a,atioprin( %etotre7at( clora%bucil1. C+te&a MM? i e"e$tele lor ad&er'e4 Sruri$e de aur: S$pre'ie medular, roteinurie, -e atit& 8enicilamin* 9u re!ie medular, roteinurie, ierderea )u!tului, ulcera"ii (ucale, mia!tenie, 'in&ro# 8oodpa$ture. Su'fasa'a-ina: S$pre'ie medular, a+oo! ermie, -e atit, ulcera"ii (ucale& Clorocuin* <etino atie ire%er!i(il, tinitu!, ceflee& Eru "ii cutanate ot a are la oricare din medicamentele de mai !u!& Do+ele &e ""- $unt date 6n 0U:S p<72.C!teoartrit >OA? E!te $ea mai "re$&ent a"e$iune arti$ular/ de 7 ori mai "re$&enta la "emei $u ma'imum la E0 de ani. E!te 0n *eneral #rimar/ dar !e #oate de,volta $ecundar ori$rei afec"iuni articulare& Mani"e!tri clinice. Durere la mi$ri/ mai #uterni$e !eara> dureri arti$ulare di"u.e 0n repa$'A redoare@ in!ta ilitate arti$ular. 6re$&ent !unt afectate articula"iile intexfalan)iene 1 ale di!tale, coloanei metacar ofalan)iene cervicale i lom(are, 1, me$atar!ofalan)iene a oi
articula"ia oldului i (n &inal cea a !en$nc/i$l$i. Sen'i%ilitate la #ai#area arti$ulaiei/ "ormaiuni o!oa!e :noduli 9eberden1( mi$ri limitate/ e&u,ii artic$lare. Modificri radioio)ice; 'en!area ! a"iului articular, !$lero.e i eventual c.i$turi $ubcondrale( o'teo*ite %ar inale. Alte te$te '$nt nor%ale.
:3;D
Trata%ent Anal e,ice $i%ple /paraceta%ol1. Dac durerea e$te "oarte #uterni$ !e recomand AI89 ,%e+i BB].& 4on!ider 'acientul tratamentul tre(uie ! c-irur)ical !l(ea!c& ,$nlocuirea articula"iei.&
Articula"iile 4-arcot& <e re+int o de+or)ani+are i o di!tru)ere a roa e com let a articula"iilor ca urmare a ierderii !en!i(ilit"ii ro- priocep.ive &in ta(e! dor!aii!, neuro atia dia(etic
i !irin)omielie&
Ar.ro2a.ia cu cristale ;uta 4ri!tale de ura"i !e de un $n articula"ii la C- 2&in pacien"ii cu -l eruricemie Bp<349. E$te de H ori mai frec%ent la (r(a"i&
%anife#tri clinice* ;uta acut - de(ut (ru!c cu o articula"ie foarte dureroa!, tumefiat i roie, frec%ent metatar!ofalan)iana 1 a iciorului ,-aluce. dar oate fi i articula"i a a%bei(
a enunc.iului( $au a articula"iilor i
umnului& Acuti+rile !e datore!c /iper$r.ce3niei & ot fi preci itate de traumati!me, inter%en"ii
, Bd]. i &epo8itarii cri!talelor de monourat de !odiu la ni%elul c-irur)icale, inani"ie, infec"ii $au diuretice. 6n ur%a #$ltiplelor acuti+ri a ar de o+ite de ura"i ,tofi )utoi. care !e )!e!c $n +onele
:3;N
a%a!culare ,exN tendoane, (ur!e, articula"ii&. - !itua"ie $n care 'e ! une c !-a in'talat Q)uta cronic tofaceeQ& ;uta Q!ecundarQ oate fi ro%ocat deN olicitemie, leucemie, citotoxice, in!uficien" renala&
Dia(nosticu' e!te
u!
e (a+a identificrii cri!talelor de ura"i $n
"e!uturi i lic/i&$l !ino%ial ,deoarece acidul uric !eric nu e!te totdeauna.& Micro!co ia lic-idului !ino%ial arat cri'tale ne ative la te$tul &e (ire- frin)en", neutrofile ce con"in cri'tale 6n interior. RG ' normal $n )uta acuta ,!au oate arta un edem ti!ular., iar $n cea $roni$ !unt %i+i(ile ero+iuni la ni%elul o!ului *uxtaarticular, dar nu a ar reac"ii !clerotice, iar ! a"iile articulare au a! ect normal #n $n !tadiile a%an!ate ale (olii&
nB%tiai.io;in O$teoartrita >O8? Ar.ro2a.ia cu cristale &ratament: Atacu' acut: 'e *ace c$ A NS c$# ar *i napro7enul 7C0 #! /c<t %ai #re$o$e3/ urmat de 2E0 m*UH"a GC #$o Da$ a$e!ta e!te $ontraindi$at :e'> ul$er #e#ti$3 !e "olo!ete colc.icina m),'O ini"ial, apoi 06C % O2. #O( #+n $e durerea di!#are/ apar DT)( 'a$ '-a atin' do,a de :; % ad%ini$trate. Pre.enirea atacuri'or: inter.i$e alimentele $e $onin multe
:3;H
urine ,exN
ete., corectea+ o(e+itatea, i e%it_ exce!ul &e alcool. Nu ad%i' ni$tra a!#irin /uratul $eric1. Se reduce uratul $eric &olo$ind allopurinol B&ai5 n$#ai a %ini%u% 7 !#tm+ni de la ata$ul a$ut3. 0n$e#e c$ ,00 #!J H]- 'O crete a oi do+a ,dac e!te nevoie9 c, #n la @00 m*U2I1. Urmrete
ni&elul !eri$ al uratului. ES4 eritem/ "e r/ leu$o#enie. Da$ a#ar #ro leme $nlocuiete-1 c$ $n urico,uric: e3 pro%eneci& 06C!J,2/ P06 Artro#atia #rodu! de piro&o$&atul &e calciu e'te 6n !eneral idio atic &ar poate apare n -i er aratiroidi!m, -i otiroidi!m, -emoeromato+, acro#e!alie6 i !ecundar oricrei afec"iuni articulare ,)ut, A<, OA.&
%anife#tri clinice* A f#eudogua acut* e'te #ai
u"in !e&er dar %ai
de durat dec#t !$ta acutK afectea+ diferite articula"ii $n ! ecial )enunc-iul& H& Calcinoza cronic* a ar di!trac"ii ca $n OA, &ar %ult %ai !e&ere/ !unt a"e$tate di"erite arti$ulaii4 enunc.i( #umn/ umr/ old.
Dnve#tiga$ii <J e%iden"ia+ depo-ite de calciu $n articula"ie& 4ri!talele din lic-idul !ino%ial !unt !la( $n lumin olari+at& o+iti%e la te!tul de (ixefrin)en",
:3;M
&ratament: Si%pto%atic
:3:;
.!pondi!artritele Mai !unt numite i artrite !erone)ati%e, &at nu includ artrita reama- toid !erone)ati%& Au urmtoarele caractere co%une(
P Intere!ea+ coloana %erte(ral i articula"iile !acroiliace&
W Sunt oli!o- 'a$ %onoartrite a!imetri$e ale arti$ulaiilor mari/ S Apare inflama"ia i apoi ealcificarea +onelor de in!er"ie a tendoanelor pe o' /ente,opatii1( n 'pecial la *a'ciile plantare6 6endonul l$i Abile( co$tocondrite.
S Mani"e!tri e76ra'articulareN u%eit, in!u"i$ien aorti$/ "i ro. 6n ariile p$l#onare !u erioare, amiloido+&
:3::
U Anti enul 9>A'-2N e'te pre8ent 6n HH'MDK &in cei cu ! ondilit an>ilo oietica&
9 ondilartritele
!e
tratea+
prin
p'i/oterapie6
tera ie
ocu a"ional, !fat a'$pra po$turii( AI<S i !"at *eneti$.
Spondili&a an=ilopoietica BSA9. 9u! eciea+-o la un (r(at t#nr care re+int redoare matinal la ni%elul ! atelui& 2re/a$en: ::2;;;. Mai !e%er la r ai> nici la femei nu e!te at#t de rar ro)re!i% a re+enta o articula"iei e c#t !e credea& C'inic exi!t o fu+ionare
%erte(relor cu pier&erea micrilor i n *inal %olnav$l %a $ntre(areS& 9e $n!o"ete de an>ilo+a
coloan fix, $i"oti$+ i un <t 6n *oipere3ten'ie Qpo,iie $n !emn de ! lnocraniene i de limitarea e7cur$iilor co$tale.
:3:2
-olnavul tipic e'te un (r(at t#nr $are #re.int redoare matinal i ierderea ro)re!i% a mo ilitii la nivelul coloanei. >e,iunea #rin$i#al e!te an>ilo+a ! inal cu intere !area articula"iilor !acroiliace& Alte !im tomeN am litudinii excur!iilor co!tale, dureri toracice, intere!area oldului 'a$ a enunc.iului( perio'.l.a calcaneului $au a tu(ero+it"ilor i!c-i!tice& fa!ciita irit, amiloido+, fi(ro+ ulmonar a ical& lantar,
Dnve#tiga$ii RG: poate arata o coloan c$ a$pect de tul in &e ba%bu$( modi"i$ri ale "ormei %erte(relor ,de%in trate., ero+iuni ale articula"iilor intera ofi+are, o(literarea ! a"iului articular !!croiliae ,!a)roilei- la apare i (n !indr& <eiier, (& 4ro-n, !au oli artrita cronic1. Alte te$te: 9C /ane%ie nor%ocro%<1( )S9.
&ratament pentru durerea de 'pate !e recomand exerci"iu fi+ic i nu re au!& Dac (olna%ul e!te coo erant !e .ncepe un tonu$ul p'i/ic al bolnavului( c/iar dac %oala
:3:3
ro)ram ot
inten!i% de men"inere a po't$rii i mo(ilit"ii care poate menine ro)re!ea+& AI89 atenua durerea i re&oarea. <ar, o!teotomia ! inal oate fi
util&
\r6ropa&iile enteropa&iee -olile in*la#atorii inte!tinale i (3 a!!- urile c/ir$r!icale ale inte$tinului $unt a'ociate uneori cu $pondilartrite !au cu o monoartro atie ori o oli)oartro atie a unei articula"ii #ari. 'ot a are i artrite eriferice& Boala M-i le e!te o entero atie din ace!t )ru &
Artrit inter-&
!oriatic A are la 7- din cei c$ p$oria$i$. &e poate
re+enta
cu una din urmtoarele 5 formeN 1 Afectarea articula"iilor
falan)iene di!tale ,[7D., mici )odeuri un)%eale i onicol-l& H& 4a

:3:B
oS2o+di-ar.ri.e-e ! ondilit an>ilo oietic& articula"iilor mariM a!ociat
d cu
'oliartrit dac$ilit& ]&
a!imetric 4a o
artrit
reumatoid& 5& Yrtriti! xnuti$an!N (oal !e%er0 ero+i% care determin m#na o era )$a!! ,main -en li)nette.&
Artrita $ronie la $o#tJ
oate a%ea urmtoarele formeN
9 ondilit an>i$o oietic-*u%enil B.n ! ecial la (ie"ii e!te 9 ani.K
Xi
Artrita
reumatoid
*u%enil
,$n
! ecial
la
*ete6
du
u(ertate.K
:3:L
Artrita
!oriatic *u%enilK
Artrita *u%enil cronic !au %oala 9till ,frec%entK nu are oate fi !i!temic, oliarticular !au auciarticular :a!o$iat cu A8A i u%eit cronic.& @e+i 'i OHCS
ec-i%alent la adul"i.K p7CYf
Alte
cau,e
de]
artrita
-oala
Be/cet
B9],
leucemii
, BGG.,
o!teoartro atia -i ertrofie
ulmonar , d]H., (oala :3me
, Hdd., endocardita , d1H., acnee0 acrome)alia , 5B]., (oala Mil!on , U11., fe(ra mediteraneean familial , aVB._ !arcoido+a , dBG., !iclemia , 5VV., -emocromato+a ,5GU.&
Sindro%ul Reiter Mo* *e pre-entare: o triad format din uretrit,

:3:D
con&unctivit i artrit #eronegativ" 'acientul ti ic e!te un (r(at t#nr co $n epi'o& recent &e NSI2 Bevent$al a'?npto#atic9 (n antece&enteA %ai #oate a#are i du# di.enterie :a"e$iuni e#idemi$e du# r. oi3. Sunt a&ectate n )eneral articula"iile #ari /oli o $au %onoartrite1@ poate avea o e&oluie $roni$ !au $u re$deri. A'te caracteristici: irit, >eratoderma (lenora)iea ,a(ce!e maronii e #alme i #lante3> ul$ere u$ale> (alan$t eireinat :ra!1 !er i)ino! nedurero!.K ente+o atii ,fa!ciit plantaraG inflama"ia tendonului lui A ile3 i in!u"i$ien aorti$ :rar3.
Tes!e$ #roba $elor trei #a1are &a arta un !ediment 0n #rimul #a1ar 0n $a.ul 0n $are in!er"iile olna&ul are uretrita. 0n li$1idul $inovial apar neutro&ile i modificri de ti reumatoid $n ma$ro"a*e $e $onin neutro"ile :$elule Ge"$in*3. La R`4 #erio!tit la li)amentelorK afec"iunile cronice& &ratament: re au! la at, imo(ili+area articula"iilor afectate i AINS. Recuperarea poate dura c<teva luni. 'Doli ale e!utului $on(un$ti& >)o-a:e+a3e-e?-% E!en" 4ola)eno+ele !unt un )ru &e (oli care $n! au multe a! ecte comuneN afectea+ multi le or)ane i $i$te%e( $unt a$ociate cu "e r i !tare *eneral de ru/ tind ! ai o e&oluie $roni$/ de!eori r!#und la !teroi.i/ i !unt "re$&ent a!o$iate $u anemie :a olilor $roni$e3 i -SP cre!cut& Mecani!mul ato)enic e!te $n! %aria(il&
:3:N
$n ace!t )ru , BUH., artrita ro)re!i%,
!unt inclu!eN lu u!ul eritemato! !i!temic reumatoid , BB]., !clero+a !i!temic
olimio+ita, dermatomio+ita, cola)eno+e mixte, olicondri$a recidi%ant, poliar.erita olimial)ia reumati$ /pDNL1( arterita c$ celule i ante
!indromul 9*()ren , UG9., nodoa! , BU]., /pDNL1( Ta=a4a$u Bp7099.
ranulo%ato,a Ie ener /pN::1( $indro%ul Be*a!et /pDMB1( arterita
>upu$ul erite%ato$ $i$te%ic. Repre+int
rototi ul ace!tui !r$p Bp<729.
S$lero.aX
!i!temi$
#ro*re!i&
/SS#1
6i ro.
ro)re!i%
$n)roarea uneori
ielii B'clero&er#ie9 care poate *i 'in!$ra #o&i*icare. Pielea poate &i arte din !indromul 49E9T 4alc in axe a "e!ueni*na3.
a"e$tat n totalitate $au( rar( 6n "o$are :mor# ea3. Modi"i$rile cutanate ot face tului '$%c$tanat6 *eno#en <a3naud, tul(urri ale motilitii E!o"a*ului/ Sclerodactilie( i Telan iecta,ie :$are are o e&oluie mai 9clero+a !i!temic ro)re!i% !e )enerali+ea+ cu rin+#nd
rinic-ii ,determin 1i#erten!iune !e&er3/ #lm+nii :"i ro.3 i tu ul di*e!ti& ,!tm - tome di)e!ti%e.& ?neori exi!t i o
:3:H
oliartrit !au roio atie a!ociat& A<A determin $uloarea nuc leilor intr'un #o& caracteri'tic /a$pect nucleolar1 iar 6n CREST a ar A8A anticentromeri& 8u exi!t tratament care ! o#rea!$ e&oluia !#tm+ni /.iperten$iune n "a. accelerat. la c#"i%a ani. olii> pacientul !.e tratea. !im#tomati$. Gro*no!ti$ul &aria. de la $+te&a
Cri!eriile *e *ia4nos!i ale s lero*er#iei$ 'clero&er#ia pielii la extremit"ile pro3i#ale ale #e#%relor B' oricare 2 &in urmtoareleN 'clero&actilie6 cicatrice di)itale, afectarea ul elor de)etelor , ul lo!!., fi(ro+ ulmonar la am(ele %a8e.
Cola eno,e %i7te. Sunt boli care a!o$ia.
0n
propor"ii
%aria(ile
mani"e!tri de lu#u!/ !$lerodermie i #olimio.ita. A"e$tarea renal i S<C e!te rar& Cola*eno.ele mi'te !e $ara$teri.ea. #rin #re.ena A$2 anti rotein ri onu$lear/ "r alte ti#uri de ANA( i $u un %od partic$lar &e colorare a nucleilor Bp$ncti*or#9. Pro!no'tic$l e'te pro%a%il la &el ca. n lupu$. Goli$ondri0a re$idi&ant a"e$tea. #a&ilionul ure$1ii/ !e#tul na.al/ i larin ele Bpro&$c)n& $tridor1. S'te a'ociata c$ valvulopatie aorti$/ artrita i %a!culit& Trata#ent c$ 'teroi8i
:3:M
.@Bmfmatoiagie Boli aia "e!utului con*uncti% :oola*eno.ele32l Gollmio.ita i dermatomio.ita Po-i5io3i.a i der5a.o5io3i.a Se mani"e!t #rin atro"ii pro7i%ale( in!idioa!e i !imetri$e/ $a ur%are a re+en"ei unui roce! inflamator .n muc-i& 'ot a rea di!fa)ie, di!- fonie, i in!uficien" re! iratorie& H5T re+int un ra!ur uriu ,-eliotro . e o(ra*i, leoa e, i alte +one ex u!e la lumin& Mai ot a areN !indrom <a3naud, oli artrita, afectri ulmonare i miocardiceN e 1GT din acien"ii ]G de ani au i o afec"iune mali)n concomitent, dar ace!t rocent e!te contro%er!at& Dia)no!ticul !e une e ba,a nivelului en,i%elo7 #$'c$lare /CC1( a electro%io ra&iei( i a io#!iei mu!$ulare. TratamentN odi-n i predni$olon /6ncepe cu <0 % O2B. #O1. O "orm mai a*re!i&/ a!o$iat $u &a!$ulit/ #oate a#rea la copii.Doli ale "e!utului con*unc-% - H a u!ul er$temato! !i!temic (CE!) LSS e'te o afec"iune autoimun, "r !#e$i"i$itate de or*an/ $ara$2 teri.at rin re+en"a anticor ilor anti-mic"eari ,AXA8. i a manife!trilor de &a!$ulit. Mani"e!trile cutanate 'a$. SN: care apar 6n LSS nu !unt 0n!. de natur %a!cu$itic& S'.e &e 9 ori %ai *recvent la *e#ei6 .n 'pecial $n tim ul !arcinii, i de 1G ori mai frec%ent la ne)rii din Indiile de @e!t& De(utea+ la 15-H5 de ani& E!te o (oal cu remi!iuni i recuren"e&
Manife!tri clinice G M"s "lo/s 'ele!i e B9C-94 Artral ii(' #ial!ii6 mio+lt& Rar a#are ariro#atie de"ormanta datorit. la'0t"ii $a#!ulate :artro#atia ha$$oud3. <e$ro. o!oa! a!e#ti$ :#rodu! de a$e%enea i de $teroi,i1.
D
Cutanate /H:K1: Ea'/ &oto$en$ibil 6n *l$t$re ,-i er>erato+4 a't$parea ur ur, urticarie, ulcera"ii
&oliculilor &in ,ona na$ului i a obra?ilor1( aiopecie( live&o reticu- lari! ,eritem !u(cutanat., fenomen <a3naud,
:32;
orale, con*uncti%it&
S Sp'enome(a'ie V /NNK1.
S7J: BC9-94 De re!ie,
!i-o+, con%ul!ii, /enii ' $au paraple ie( le8i$ni ale
ner%ilor cranieni, ataxie cere(eloa!, coree, menin*it.
J Renale BC3-94 Protein$rie6 ede%e( .iperten$iune( in!u"i$ien renala. S Pu'monare /BHK1: Ple$re8ie6 atelecta8ii S Car*io9as "lare B3;-94 pericar&ita6 endocardit :i(man-9ac>!, %a!culit cutanat&
:32:
San(uine: Anemie normocrom normocitar ,U5T., anemie
-emolitic Brara6 dar totui 15T !unt 4oom(! -f-%i., ieuco enie, limfo enie, trom(oci t op en ie
6%i%olo ic H;K $unt A AN -*-vi. Un litru %are' de Ac anti ADN
e'te pato no%ic pentr$ LSS. 40- a$ *actor reurna6oid. ,,- a$ o 'erolo!ia fal! o+iti% entru !ifili!& 4om lementul oate fi !c+ut ,de!eori !emnific afectare renal.& $n re+ent e%iden"ierea celulelor l upice
nu %ai e!te utili.at #entru dia*no!ti$.
Trata%ent Tre(uie fcut $ntr-un centru &e $pecialitate@ e$te 6n principal $i%pto%atic Be34 )rlral!ia e'te tratata cu AI<S3. Gielea tre uie #rote(at de a$iunea dire$t a !oarelei :"olo!ete $reme no #rote$toare3. !unt ,E!N Da$ manife!trile #entru
:322
articulare apoi
!au c<te'
cutanate 200
controlate, retino atie
admini!trea+ /i&roxicloroc-in, !#re e'em#lu/ 0n do. de @ in O2B. GC I !#tm+ni/ m)CH]-
ire%er!i(il-%erific acuitatea &i.ual $el #uin o dat pe an9. .n perioa&ele &e e3acer%are 'e admini!trea+ !teroi+i, iar do+a de -idroxicloroc-in e mrete la @ rnU = O2B.. Do,ele %ici de 'teroi8i pot *i utile i $n tratamentul cronic. In afectrile renale, cere(rale !au -ematolo)ice !e%ere, !au a.atlo#rina !au ciclofo!famid. entru a 0nlo$ui !teroi.i #oi "olo!i
?oli ale e!utului $on(un$ti& 22 L(2(,(- eri.e5a.o, ,i,.e5i) >LES? L$p$'$l in&$' #e&ica#ento' a#are du# i.onia.id/ 1idrala.in :doar da$ DE0 #!J24/ la cei ca an 'i'te# &e acetilare lent96 pro- $+inamid/ $lor#roma.in/ anti$on&ui!i&ante. A"e$tarea renal i S<C e'te rar, dar cea ulmonar l cutanat e!te frec%ent& Di! are du
oprirea %edica%entului. <u uita2 $ $ul&ona%idele i $ontra$e#ti&ele $teroidice pot e7acerba lupu$ul idiopatic.
:323
<ot Unele "emei $u LE2S !unt #redi!#u!e la a&orturi re#etate/ tro%' bo,e i tro%boocitopenie. A$e!te mani"e!tri !unt a!o$iate $u re+en"a Ac anticardiolipin $u a$iune anticoa)ulant , H19. i ne$e!it tratament cu a! irin i anticoa)uiante &?oli ale e!utului $on(un$ti& 2 3 -a!$u0itele E!en Sunt mai multe $ate*orii/ de va$culite: L )a$eulite care pot apare .n cola eno,e autoi%une "r !#e$i"i$itate de or*an :e'4 AE6 LSS9A $unt mai #uin *ra&e de$+t )lomerulonefrit 'a$ $inovita $are 0n!oe!$ a$eleai autoimune/ e'4 GA</ oli. 2. Ca mani"e!tare #rin$i#al 0n anumite $ola*eno.e /care #ot "i !au nu oala me*ener3. 7/ E'i!t un !r$p &e cola!eno8e .n care im ortan"a %a!culitei e!te $nc neclar ,exN !cle ro.a !i!temi$ #ro*re!i&3. I. -a!$u0itele mai a#ar i 6n %oli care nu '$nt incl$'e .n ca&r$l cola eno,elor :e'4 rea$ii la %edica%ente1. Goiiarterita nodoa! BPAN9 S'te #ai "re$&ent la (r(a"i 0n #ro#orie de B::. In unele $a.uri !e a!o$ia. $u #re.ena de A* 9b$. S'te o &a!$ulit ne$ro.ant $are *enerea. ane&ri!me ale arterelor &e cali%r$ #e&io. %anife#tri clinice
+
Menera'e: 6e r/ 'tare de ru/ !l ire/ artral*ii. :ena'e: 1P/,3 Re#re.int #rin$i#ala $au. &e %oarte. Uiperten'i$ne6
/e#atarie6 roteinurie, in!uficien" renal, ane%ri!me intrarenale&
S Cardiace: /H;K1 Re#re.int a doua mare cau+ &e #oarte n PAN. Arterit la ni%elul coronarelor i con!ecuti% infarct& 5i erten!iune i in!u"i$ien $ardia$. Geri$ardit. In oala CaAa$a=i /tot PAN6 &ar la co il.
ot a rea ane%ri!me coronariene& _
:32B
P"l#onare$ In"iltrate #ulmonare i mani"e!tri de a!tm :unii !u!in c ulmonare !unt incom ati(ile cu PAN i atunci
manife!trile
nume!c acea!t condi"ie $indro% C.ur 'Strau$$1.
SNC$ ,UGT. Monone%rit multi lex,
olineuro atie !en+iti%o-
moto- rie6 conv$l'ii6 /e#iple!ii6 p'i/o8e.
S M4: ,UGT. DDureri a(dominale ,oricare %i!cer !e ti+a., mala(!o("ie datorit i!c-emiei cronice&
oate inf arc
Pie'e: Urticarie,
ur ur, infarcte, li%edo , BUH., noduli&
:32L
S8n(e: >eucocite( eo,ino&ilie /6n 3;K1( ane%ie( )S9( #RC.
Dia(nosticu' !e
une
e (a+a !im tomelor clinice $n com(ina"ie cu
re,ultatele an io ra&ie[ renale !au me+enterice& A84A ,A84A 1 anticor i anti cito la!m neutrofilului.&
ot fi
o+iti%i
&ratament:
Tratea+
cu
meticulo+itate
-i erten!iunea&
Trimite
acientul la un ! eciali!t& 7olo!ete do+e mari de a oi ciclofo!famid&
redni!olon i
Alte va$culite 8ranulo%ato,a Ie ener /pN::1. -oala -e.cet Bp<949. Arterita Ta=a4a$u
:32D
/pN;M1
:32N
.-i.i= NL8 S!Hi ?oli ale e!utului $on(un$ti& 2 7 -a!$ulitele Polimialgia reumati$ (P;.) Artrita c$ cel$le !i!ante BA:G9 Goliro0al*0a reumati$ :GMR3 E!te "re$&ent 7a "emeile io %#r!t i !e mani"e!t #rin dureri i redoare matinal In %u$culatura #ro'imal a mem relor ti%p &e cel uoar u"in o lun W o oliartrit !au &epre'ie. Are caractere co#$ne cu arterita c$ cel$le !i!ante
&eoarece a#%ele pot pro&$ce 'e#ne SN:6 claudica"ie, an)in, in*arcte pul%onare i -i o i"uitari!m& @95-ul h]GmC-, C8 e!te normal. Tratamentul e!te " 'teroi8iA .ncepe c$ predni$olon ,C % O2B. GC i a#oi do.a !e redu$e la N(L' :;% O2B. pentru 2'3 luni. Apoi do,a $e re&$ce treptat. 1nii aL$tor$l )S9'ului. acien"i nece!it tratament c$ $teroi,i ,ilnic pentru 2'3 ani. "onitori,area trata%entului $e &ace c$
Arterita cu celule gigante (ACG) A$ea!ta &a!$ulit e!te a!o$iat $u GMR l a"e$tea. arterele $raniului :arterit cranial.& E!te "re$&ent la #er!oanele 6n v)r!t i "oarte rar 6nainte de 66 ani. "od &e pre,entare: ce&alee( durere la nivelul $calpului :e'4 la #ie#tnat3/ $laudi$aii ale %andibulei( !au $e$itate unilateral in!talat ru!$ precu% i -SP Q trom o$ito.. QDa$ !u!#e$te.i a$e!t dia*no!ti$/ re$oltea. !+n*e #entru -SP i 0n$e#eX imediat tratament $u #redni!olon @0 % O2B. GC> re$omand io#!ia arterei tem#orale. Le.iunea e!te lo$ali.at intermitent #e &a!/ aa $ nu renuna la idee da$ re.ultatul io#!iei e!te ne*ati&. Do.a de #redni!olon !e redu$e $n urmtoarele 4-< ! tm#ni, dar tre uie din nou $re!$ut da$ !im#tomele rea#ar uneori $1iar du# mai mult de 2 ani. Urmrete e&oluia ului. Trata%entul poate *i nece'ar pentr$ 2 ani 'a$ #ai #$lt. (urerea de spate Q Di!#are/ 0n *eneral/ "r trata#ent. <n uita 0n! $ #ot "i i unele ca$8e ru!$ :le*at de un olii $u a(utorul -SP2
*oarte !rave. Gun$te $1eie 0n anamne. L De utul4 a "o!t

:32H
traumati!m;3 !au tre#tat; 2. E'i!t de"i$ite motorii !au !en.oriale; E!te
a"e$tat &e.i$a urinar 'a$ inte'tin$lR :a o re*ul *eneral/ da$ durerea e!te am#li"i$at de mi$ri i !$ade 0n re#au!/ $el mai #ro a il e!te im#li$at o $au. me$ani$. Da$ durerea e!te rnai a$$entuat 0n re#au!/ #ro a il $ e!te o $au. in"lamatoric. La e3aminare =. Mo ilitatea $oloanei &erte rale4 mar$1ea. doua #un$te #e #iele la =0 $m dea!u#ra i E $m !u LC6 pe linia #e&iana Bpacient$l 't)n& &rept6 .n orto'tati'#9. Roa* #a$ientul ! 'e aplece .nainte c)t &e #$lt #o!i il. M!oar di!tana dintre $ele doua #un$te. Da$a e!te 20 $m mo ilitatea $oloanei e!te limitat. 2. De"i$ite neurolo*i$e> !en.aii :$iudate3 perianaleA 'e#ne de a"e$tare a neuronului motor $entral i #eri"eri$ .n mem rele in"erioare. 7. Mani"e!trile *enerale !u*erea. a"e$iuni mali*ne. rita$ia rdcinii .o+terioare a ner/u$ui raIidian apar &$reri ianci- nante .n &er#aioa#ele $ore!#un.toare/ accent$ate de tu!e i a#le$area 0nainte. Semnu' Lase4"e e!te #o.iti& da$ a#are durere i mi$area e!te limitat '$% 4C !ra&e la ri&icarea #e#%r$l$i in*erior Bcare tre%$ie inut 0n e3ten'ie &in !en$nc/i6 iar pacient$l e'te .n &ec$%it dor!al3. Su*erea. #rola#! de di!$ lom ar :1ernie de di!$3. Ur*ene neurolo*i$e + Co .re+iunea acut a co!ii de cai: >$rere alternanta s#i ilateral de ti# ra&ic$lar6 lo$ali.at 0n mem rele in"erioare> ane'te8ie 0n a : ilateral/ 0n (urul anu!ului3/ i #ertur ri (n "un$ionarea &e.i$ii i a inte'tin$l$i. + Co .re+iunea acut a mduvei #pinrii* >$reri %ilaterale6 'e#ne &e le.iune. Dere*lri !"in$teriene. Cau-e <ace$ea"i ne$ron #otor peri*eric .a ni&elul $om#re!iunii/ !emne de neuron motor $entral i de"i$ite !en.oriale !u .entru am0e'e !ip"ri *e o#presi"ni2$ #eta'ta8e o'oa'e Bla E( !e o !er& a !ena #edi$ulului &erte ral3/ mielom/ tumori medulare 'a$ para'pinale6 TB Boi9;96 a%ce'e. Q Se in&ica la#inecto#ia .n ca8$l /erniilor &e &i'c6 de$om#re!ia 0n $a.ul a $e!elor/ i radiotera#ia 0n $a.ul tumorilor 2 toate ace'tea 'e e"e$tuea. de ur*en #entru a e&ita le.iunile medulare ire&er!i ile. Sle#ente $are !u*erea. o #atolo*ie "oarte *ra& T Durere #ro*re!i&a i $ontinu> !en!i ilitate la palp are ) re*iunii o!oa!e re!#e$ti&e> re!tri$ie #rin &$rere a mi$rilor coloanei lom are 0n toate dire$iile/ Toate a$e!tea !u*erea. o #atolo*ie o!oa! :e'4 tumori/
:32M
in"e$ii3. -SP $re!$ ai W e'4 0n tumori/ mielom/ in"e$ii/ T?. In&e!ti*aii Modi"i$rile anato#ice '$r& e&ideniate % @ 0 L( a coloanei6 &e o ra&ic$lo!ra*ie :arat $om#re!iunile #e rd$ini3 !au o(urerea de spate #ielo!ra*ie :arat e3pan'i$nile !au $om#re!iunile mdu&ei3. EMN 0nlo$uiete 0n #re.ent :T l #ielo!ra*.a .n &ia!no'ticarea $om#re!iunilor medulare. mielo#atiilor/ neo#la!melor intra!#inale/ $1i!turilorV 1emora*iilor i a $e!elor, =B:6 VSU6 1YS6 *o'*ata8a aci&a i #un$te $alde la in&e!ti*aii ima*i!ti$e $u te$1neiu #ot a(uta 0n dia*no!ti$ul unei le.iuni in"lamatorii !au neo#la.i$e. Cauze Di"er 0n "un$ie de &+r!t4 la %E27G ani4 Grola#! de di!$/ traumati!me/ "ra$turi/ !#ondilit an)ilo#oieti$ :#@@H3/ !#ondiloli!te.i! :LE alune$ 0nainte pe SI3/ !ar$in. La 30-C0 &e ani4 %oli &e!enerative ale arti$ulaiilor/ #rola#! &e &i'c6 neopla8ii Bp$l#onare6 &e !+n/ #ro!tat/ tiroid/ rini$1i3. Ge!te E0 de ani4 oli de*enerati&e/ o!teo#oro./ %oala Pa!et6 neopla8ii6 #ieio#6 Cau-e rare: Steno. !#inal :$om#re!iuni o!oa!e3/ t$#ori ale $o.ii de $al/ in"e$ii !#inale :de o i$ei $u !la"ilo$o$V dar uneori i $u Groteu!/ S coli6 S tFp/i6 TB. .n !eneral nu a#ar !emne !i!temi$e de in"e$ie. Trata#ent Cau.a rm+ne &e 5 cele mai multe ori ne!i*ur. Tratamentul e!te &eci em#iri$4 e'er$iii "i.i$e> e&itarea "a$torilor #re2 $i#i!ani :e'4 ridi$area de *reuti3> re#au! la #at/ anal*e.i$e/ tra$iuni di&er!e/ $or!ete/ alneotera#ie i o$a.ional 0amine$tomii. Cau.ele !#e$i"i$e ne$e!it un tratament !#e$i"i$ $ore!#un.tor
:33;
:eumato'o(ie O
.No.e No.e 164 Dii;ill<)
I'no
,33,
5#!
Alcoolismul 1n alcoolic e'te in&ivi&$l care are pro%le#e .n 'ocietate i la !er2 &iei datorit $on!umului repetat &e alcool. Ne!area con'$#$l$i e!te o $ara$teri!ti$ a al$ooli$ilor i de a$eea tre uie 0ntre ate rudele. Te!te !$reenin*4 BE> GGT. 0ntre ri im#ortante4 dformul mnemotehnic util H controlK. Goi !2i $ontrole.i $antitatea de utur; Li2ai ne*li(at &reodat *a#ilia 'a$ 'ervici$l din $au.a al$oolului; Du# c)t ti#p &e la #ic$l &eL$n 0n$e#i ! ei; Con!umi al$ool i mai de&reme; S2a 0nt+m#lat &reodat $a #rietenii ! co#ente8e $ utur; .ncepi ! ei #rea #$lt 'a$ ca ar #ai tre%$i ! mai redu$i din ei din nou dimineaa/ $a ! te dre*i du# o eie;
Tre uie $al$ulat $on!umul .ilni$ de al$ool "r2aXomite nimi$. Al$oolul i &icatul. =icat$l e'te nor#al la C0- &in alcoolici. <icatu' (rasG #oate "i a$ut i re&er!i il> mai. a#are la o%e8i6 .n &ia%et$l .a1arat i du# medi$amente :amiodaron3. 5epatita: :"e r/ icter i &r!turi3. H09 #ro*re!ea. !#re $iro. :i =09 !#re in!u"i$ien 1e#ati$3. La io#!ie !e o !er& $or#u!$uli Mallor\ i in*iltrat ne$tro*ilic. <icatu' cirotic :#E0@34 !u#ra&ieuirea la C ani e'.e &e 4;&aca in!e'tia de al$ool $ontinu. La #a$ienii $are nu mai $on!um al$ool !u#ra&ieuirea e!te de 889. Al$oolul i S<C, Grodu$e atro"ie $orti$al> 1ematoame !u durale :e'4 du# traumati!me uoare3> am iio#lie to'i$> #ierderi te#porare de $ontien/ neuro#atii #eri"eri$e> #!i1o. ior!a)o"" :#80=3 i en$e2 "alo#atie memi$)e :im#ortant deoare$e !e poate trata6 p7,,9. Alcool$l l t$%$l &i!e'tiv >iareeA ero8i$ni !a'triceA $lcere pep- ticeA varice e'o*a!iene :#IS@3> #an$reatit :a$uta !au $roni$3. Alcool$l i !+n*ele. De#re!ie medular :anemia $are a#are e!te
:332
$on!e$ina 1emora*iilor GI i a de"i$itului de "olat a!o$iat al$ooli!mu2 lui3> 1emoli.> anemie !idero la!0i$a> ma$ro$i0o.. Al$oolul i inima Aritmii> PTA> ear8iomiopatie) Semnele !indromului de a !tinen Ta1i$ardie/ TAi6 tre#$ra- turi/ $on&ul!ii/ 1alu$inaii :delirium tremen!3 &i.uale !au ta$tile Bani#ale $are !e ur$ #e $or#ul #a$ientului3. Situaii 0n $are al$oolul e!te a !olut $ontraindi$at. 0n 1e#atit> $iro.> ul$er #e#ti$> 1i#erli#idemie> tumori $ar$inoide> 0n tim#ul tratamentului $u anti1i!tamini$e> !ar$in :!indromul al$oolului "etal2 retardare mintal/ "ante #al#e rale !$urte/ o$1i mi$i3. Tratamentul !indromului de a !tinen M TA2!2TGR $ontrolate la "ie$are I1. Atenie la !$derile ten!ionale.
+
Da$
&omit/
!e
#une
#er"u.ie
$u
$lormet1ia.ol
0/H9:Hm*Uml3/ I02=00 ml tim# de E2=0 min/ a#oi !e re#et numai da$ e!te ne&oie.
+
Admini!trea. !u#liment de &itamine/ 0n mod re#etat/ 0n "un$ie
de ne$e!iti. &ratamentu' ora' cu c'ormetia-o' 1capsu'e de J! m(3: Ti$a ,4 ^3 cap'J</. *iua 24 c 2 cap'J</. *iua 34 ^2 cap'J9/. *ilele B'M: do.a !e redu$e tre#tat la .ero. Gentru a e&ita de#endena/ tratamentul nu tre uie ! de#ea!$ S .ile. Alcoolismul Gre&enie Edu$aie .n *a#ilieA re$omand $on!umarea de alcool 'a$ *recventarea local$rilor unde nu !e $on!um re&$cerea con'$#$l$i '$% nivel$l &e ri'c Bc20 uU!#tm+n la ere "r r ai> c,C
uturi al$ooli$e>
uU!#0. la "emei a$e!tea "iind re$omandrile *enerale $are 0n! nu #ot "i a%'ol$ti8ate &eoarece ri'c$l e'te contin$$29. , $nitate &e alcool $onine S * de etanol i re#re.int o m!ur de !#irtoa!e/ = #a1ar de &in 'a$ , pa/ar &e
:333
330 #l %ere. Trata#ent$l alcoolic$l$i are '$cce' n$#ai da$ #a$ientul &rea 0ntr2 ade&r ! !e la!e de ut. Tera#ia &e !r$p 'a$ tera#ia indi&idual e!te re$omandat la a$ea!t $ate*orie de #a$ieni .C$1iul i olile interne ?olile interne #re.int de!eori mani"e!tri oc$lare. .n unele !ituaiiN Xdu# e'aminarea o$1iului 'e poate p$ne &ia!no'tic$l. Boli va'c$lare Retina e!te a"e$tat #ro*re!i& 0n PTA. Gra&$l 4 uoar 0n*roate a arterio.e.or "a de &eneV Gra&$l 4 artere $u nere2 *ulariti i c$ re*le3 lumino! $re!$ut :0n !+rm de aram3 &enele a#ar 0ntreru#te l de&iate 0n G$nn9. Gra&$l aionet la lo$ul an&e 0n$ru$iea. o artera :!emnul Sal$'4 apar /e#ora!ii .n "la$r i e3'$&at 0n &at. Gra&ad V 4 are .n
pl$' e&e# papilar. Ace'te !ra&e n$ 'e '$prap$n .ntot&ea$na pe'te 'ta&iile UTA iar ace'te modi"i$ri pot *i .nt)lnite i la olna&i nor#oten'ivi dar i ne&ia%etici. La $nii #a$ieni/ /iperten'i$nea 'e poate pre8enta &irect c$ o /e#ora!ie intrao$ular. S#%olii care trec prin va'ele retiniene pro&$c amaurosis fu(a7 - de!$ri! $a o !en.aie de #erdea tra! #e!te c)#p$l vi8$al. Em olii #ot #ro&eni din #l$ile de aterom :$arotidele2 tre uie a!$ultate #entru !u"luri3 !au de Ia $ord :de la &al&e !au de la loc$l unui in"ar$t3. Tratea. $a a!#irin B7C#!J24/ GC3. Pemora*iile retiniene #ot a#are i 0n le$ce#iiA /e#ora!iile conL$nctivale .n "orm de &ir*ul u= neo"ormaia &e va'e retiniene apar .n !icle#ieA atro"ia o#ti$ a#are 0n anemie #erni$ioa!. -oli %etabolice Gentru modi"i$rile din &ia%et ve8i pC32. n 1i#er2 0iroidi!m #oate a#rea e'o"talmie4 o$1iul e!te 0m#in! 0nainte deoare$e mu$o#oli.a1aridele retroor itale !e im#re*nea. $u a#. A#are retra$ia pleoapei $u ino$lu.ie #al#e ral/ care poate &$ce la &i'tr$!erea $orneei :)eratit de e'#unere3. Mu!$ulatura e'trin!e$ 2#oate "i "i'at de #ro$e!ul de "i ro. i atunci apar o*tal3nople!ii B.n 'pecial la privirea .n '$'9. E'i!t nn ri'c &e atro*ie- a ner&ului o#ti$ #rin $om#re!iunea me$ani$ e'er$itat de $oninutul or itei. E'o"talmia e!te rapi& #ro*re!i& i
:33B
#oate r!#unde la do.e #ari de !teroi.i $are 0n! !unt ine"i$ieni .n e'o"0aimiile $roni$e. Guaneiidina =09 intrao$ular #oate redu$e retr+$ia #leoa#elor> t_r!ora"ia lateral #rote(ea. !lo%$l oc$lar. n mi'edem a#are edemul #leoa#elor i al e!utului perior%i.a% Rareori #ot a#rea o#a$iti corneene '$per*iciale/ o#a$i"ierea #oriunii cor*icale a $ri!talinului i ne&rit.o#ti$. C#a$iti pe cri'talin pot a#are i 0n /ipoparatiroi&i'#6 .n ti#p ce n /iperparatiroi&i'# apar $al$i"i$ri ale corneei i ale $on(un$ti&ei. 0nq *ut &epo8itele &e $rat #ono'o&ic &in conLun$ti&/ pot determina in"lamaii o$ulare/ iar de#o.itele din 'clera #rodu$ u&!it anterioar. Granelomato.e :T?/ !ar$oido./ le#r/ ru$elo. i to'o#la!mo.3 pot
#rodu$e in"lamaii ale *lo ului o$ular> T? i 'i*ili'$l pro&$c irite iar re!tul a"e$iunilor de mai !u! #rodu$ u&eite #o!terioare. T?/ !i"ili!ul $on*enital !ar$oido.a/ CM- i to'o#la!mo. #ot #rodu$e $orioretinit. 0n !ar$oido. #ot a#are i #arali.ii ale ner&ilor #$'c$lat$rii e3trin'eci a v oc/i$l$i. D f$3&e cola!en determin de a!emenea in"lamaii :onL$nctivita a#are 0n LES Boli u i !indrom Reiier> e#i!$lerita a#are n #oliarterita nodoa! 0 # CZ 3 9 i Cc EE P 3 , c& fc 0o s ) ) we c$ 2d I R 3 4 2 B & !.D J 7; M d 3 ~ .., 0 o D S : 7C0 J i *e in 7 6 2 * 2 ie O2 * ( .2 f ' SM tG. 0 3 0 , C O+ < & d .2 N^$ : 0 c& # cd ZS E 0 2c : o tr UO fc c c C0 0 in' 1. 03 o e, S 2 fe 0& 2 & & 0 3 f7 co o 0 % [c 2 E G 3 4 NcP M E *$ 0 c 2 S52 , 2 CS ! 3 ( e S i oM; o o j*0 : & O. 4 *e. oto [ Y . c& 2 o >S E g JO`S E 3 :33L A C, r2f (i 7 5 o*e 4 MD. o ie& c a. 7 i-2G 0 3 L S + :&0. Nc Ln ] 3 d o $6 cd o c o I d L& DDD c c J] 2c L ZG C] # 0 7! , '' e c 7 2 vc ^ 3 * 2 / F0 o &: Li. in o . Z 50 0 *e : c& Oo 3 ( d0 c 7 5 & ) a. co 0 f0 D7C7 c 0 'o ' 0 0 03 a :0 2> + 0 0 :0 v f C 3 & NMR
>ia!no'tic$l di"erenial al oo$1iului rou45
:33D
i LES> !$lerita 0n AR> u&eita 0n !#ondilita an)ilo#oieti$ i 'in&ro#$l Reiter. 0n dermatomio.it e'i!t e&e# or%ital e3'$&ate9. _eratoconL$nctiPita 'icca BSin&ro# SLo!ren6 p7099. Sca&e pro du$ia de la$rimi :e&ideniat #rin te!tul Sc*air#er6 $u 1+rtie de "iltru $olorat de la$rimi3 $eea $e determin o !en.aie de ni!i# 0n o$1i. S$derea !a0i&aiei d !en.aia de *ur u!$at B3ero'to#ie9. Apare .n a'ociere c$ 1\#romel0o.3. SIDA Ga$ienii $are !unt in"e$tai $u U V pot &e8volta o retinil $u CM-/ $ara$teri.at #rin e'!udate 0n &at. Goate "i a!im#tomati$ 0n! uneori #oate determina #ierderea iremedia il a &ederii. :an&i&o8a $#orii apoa'e 'a$ vitroa'e e'te *oarte &i*icil &e tratat. Sarco#$l _apo'i poate a*ecta pleopele 'a$ conL$nctiva. Mani"e!tri )(.a+a.e a-e 6o-i-or interne SrFt/e#a .Yo&o'$# Le8i$ni no&$lare6 &$reroa'e6 erite#atoa'e6 pe #artea anterioar a *am elor :p $oa#!eUante ra3. Cau.e4 'arcoi&o8a6 #e&ica#entele :!ul"onamide/ anti$on$e#ionale/ da#!ona3> %acterii B'treptococ$l6 TB6 lepra9. A!o$iaii mai #uin "re$&ente> $u di"erite in"e$ii #icotice. SrFt/e#a .#$lti*or#e Apar le8i$ni (n int :di!tri uie !imetri$> le.iuni $ir$ulare/ "re$&ent $u o #u!tul $entral. Locali8area "re$&ent e!te #e mem re/ Got i 0n!oite de ul$ere u$ale/ *enitale i $orneene #re$um i de "e ra :!indrom Steven'-Jo/n'on9. A#are du#4 #e&ica#ente B%ar%it$riceA '$l*ona#i&e9A in"e$ii 'i'te#ice B.n !#e$ial in"e$ii virale9A &e*icite vita#inice :0n !#e$ial ma$in/ &it. A i C3> oli de $ola*en. E09 !unt i&iopatice. Admini!trea. !teroi.i 0n $a.urile !e&ere.
:33N
" retinopatii B/e#ora!ii i
oli de $ola*en.
Tratamentul e!te $u la$rimi arti"i$iale :la$rimi naturale !au #i$turi de
oala Cro1n> $u $olita
ul$erati&> du# &a$$inarea ?CG> le#to!#iro.> di"erite in"e$ii &irale>
Er\t1ema mar*matum Inele ro. $are a#ar l di!#ar/ lo$ali.ate #e tora$e. A#ar 0n reumati!mul arti$ular a$ut rareori a#ar $a o rea$ie la medi$amente. SrFt/eBia $1roni$um mi*ran! De utea. $a o mi$ #a#al $e X !e de.&olt 0ntr2un inel rou. Inelul !e lr*ete #ro*re!i& :diametru E0 mm3 i are mar*inile ridi$ate. S#re $entru de&ine #alid. Durea. .ntre 2 8ile i 7 luni i #oate *i $nic 'a$ #$ltipl$. :a$8a e'te %oala LF#e- Bp2339. Pi*ii*!] Pete al%e6 $neori #ar!inea 1i#er#i*mentat> !e lo$ali.ea. .n *eneral #e mem re a&+nd o di!tri uie !imetri$ i ilateral. E'#unerea la oala !oare #oate &eter#ina pr$rit. Se a!o$ia. c$ %oli a$.oi#$ne c$ 'peci*icitate &e or!an B%oala Grave' Y Ua'/i#oto6 &ia%et$l 8a/arat6 alo#e$ia areata/ Addi!on/ 1i#o#aratiroidi!m/ in!u"i$ien o&arian Tratament $o!meti$ &e acoperire. PFo&eraia !an!rei.o'it# No&ali 'a$ p$'tele careN ul$erea. i $are au o mar*ine roieUal a!tr ne$roti$. Se poate locali8a ori$n&e B*recvent pe !a#%e6 a domen/ "aa3. Se a!o$ia. $u> $olit ul$erati&/ &e cortico'teroi8i P0. oala Cro1n/ artrit reumatoid/ #ara#roteinemie/ *ranolomato.a me*enerA #ielo#. Se tratea. c$ &o8e #ari #rematur3.
Mani"e!tri $utanate !#e$i"i$e :olita Ill$eratl&U?oala :roi# #rythema nodosumG Pioderma (an(renosum: Ul$ere $u mar*ini al !trui/ locali8ate pe pielea 'patel$i6 coap'e6 *e'e. Ul$eraii #erianaleU&ui&are. >ia%et$l 8a/arat In"e$ii rec$rente6 $lcereA necro%io'i' lipoi&ica :.one *l ui $u telan!iecta8ii6 locali8ate pe !a#%e9A !ran$ioina ann$lare BpC7;9A necro8e lipoi&ice la loc$l &e inLectare a in'$linei. Enteropatia luten !en!i il : oala $elia$3 Dermatitis her- petiformis :#u!tule #ruri*inoa!e *ru#ate #e *enun$1i/ $oate i !$al#3. Se #are $ *lutenul indu$e $om#le'e imune $ir$ulante $are rea$ionea. $u elementele din derm. Gruritul Bcare #oate adu$e #a$ienii 0n #ra*ul !inu$iderii3 r!#unde
:33H
0n IH1 la tratamentul $u da#!on =002200m*U2I1 GC $are #oate "i "olo!it i $a te!t dia*no!ti$/ Do.a &e 0ntreinere e!te de E0 m*U!#tm+n. La 709 din #a$ieni a$e!t tratament &a tre%$i contin$at6 $1iar da$ urmea. i un re*im ali#entar lip'it &e !l$ten. SS B.n "un$ie &e do.34 1emoli./ 1e#atit/ a*ranulo$ito.. Maia(!or-"ia $oni$1ie. Uiper*iro &i'iB %i7edem preti0ia' Bt$#e*ieri e&e#a.oa'e6 roii/ dea!u#ra maleolelor e'terne $are #ro*re!ea. !#re edeme *roa!e ale *am ei i #i$iorului3/ a$ro#a$1ie tiroidian :de*ete M#o$rati$e j neo"ormaie o!oa! !u #erio!tal la ni&elul *alan!elor9. 6 Neopla8il Acanthosis ni(ricans: 0n*rori pi!#entate6 r$!oa'e6 ale pielii &in a3ila 'a$ re!i$nea in*1inal/ a$o#erite de ne*i/ $are a#ar 0n a!o$iere $u carcino#$l !a'tric4 dermatomio.it #@8=/ meta!ta.e c$tanateA pr$rit Bpiele u!$at - .n li#*oa#e9 throm0oph'e0itis mi(ramG numeroi noduli dureroi care apar &e-a l$n!$l va'elor 'an!$ine &in .ntre!$l or!ani'#6 a!o$iai $u carcino#$l &e pancrea' B.n !#e$ial tumori ale $or#ului i ale $o.ii3. Boli /epatice Srite# #almar> !telue X&a!$ulare> *ine$oma!tie> !$derea #ilo.itii 'e3$ale 'ec$n&areA icterA ec/i#o8eA le8i$ni &e !rataL. Melano#$l #ali!n T$#or "re$&ent/ ra#id meta!ta.a0/ $are #oate a#are la ori$e &+r!t du# p$%ertate6 0n ori$e re*iune g a $or#ului. E'#unerea e'$e!i& la !oare e!te $n "a$tor de ti!e ma(or. Uneori !e de.&olta #e ne&i #ree'i!teni Su!#e$tea. #ali!ni8area $n$i nev da$4 Crete ra#id. S+n*erea.. Gi*mentarea de&ine mai &ariat !n 'pecial al%a'tr$-ne!r$ 'a$ !ri. Apar ul$eraii. A#are un an de demar$aie !au mar*inea 'a e'te in"iltrat. Are prerii per'i'tent Apar le8i$ni 'atelite .n L$r$l le8i$nii principale. Le8i$nile nete&e6 re!$late6 &e#arcate clar &e pielea 5 !ntoa! a4o #uine an!e de a "i melanom. Gentru di"erenierea de ne&ii $ii!#la.i$i &e.i CPCS #ESI. Tra!a#en!$ e'$i.ie #rom#ta 0n #ielea !ntoa!/ la di!tant de tumor. :arcino#$l c$ cel$le 'ci'a#oa'e Apare *recvent ca o ul$eraie c$ #ar!inile in&$rate.
:33M
Giele
u!$at/
e!$1imo.e/
redu$erea
#ilo.itii/
leu2
Poate a#are #e le.iuni de )erato. !olar :&e.i mai (o!3/ #e Meta'ta8ele '$nt rare6 &ar di!tra$iile lo$ale pot *i i#portante. Trata#ent4 e'$i.ia total. <ot4 eni*n i autolimitant.
u.e/ la
"umtori !au #e lo$ul ul$erelor *ra&itaionale cronice ale #e#%relor in*erioare.
oala #oate "i $on"undat c$
?eratoacant%o#$l - o #a#ul a$o#erit c$ )eratin $are $rete ra#id dar e!te
:arcino#$l e$ cel$le %a8ate B$lcer$l _o&e$t9 S'te $n epite- iio# $u #otenial mali*n. Da$ e!te l!at netratat #oate #rodu$e di!tra$ii lo$ale i#portante. Go#ulaia e'#u! #$lt ti#p la 'oare are $n ri'c cre'c$t. Le8i$nea e'te $n no&$l $lcerat unete n mar*inile in"iltrate i #roeminente de o i$ei lo$ali.at unde&a #e linia $are r ia $u lo ul ure$1ii. E'$i.ia #re$o$e e!te 0n *eneral $urati&. tr+ni/ dar :rioterapia e'te o alternati&. Radiotera#ia e!te e"i$ient la determin. Sera.o'a !enil actinicS Apare .n re*iunile e'#u!e la !oare !u "orma unor
tre uie e&itat la tineri datorit cicatricelor i .elan!iecta8iilor #e $are le
$ru!te !"r+mi$ioa!e al 2*l ui. 0n tim# !e poate tran'*or#a #ali!n. Trata#ent4 ca$teri8ateA criolerapieA po#e8i c$ C- C-*l$o- ro$racil de dou ori #e -i Bcare determin urmtoarea e&oluie4 erite#"fve8ic$le"fero.iuniWDul$eraiiW Nne$ro.KNe#iteli.are &e &inde$are3> #ielea !ntoa! no e!te modi"i$at. Tratamentul durea. .n !eneral I !#tm+ni &ar poate *i #relun*it. <u e'i!t #ra$ti$ a !or ie !i!2 temi$ da$ !u#ra"aa un! e!te E00 $m. De evitat 0n !ar$in. M)inile tre uie !#late du# admini!trarea $remei. :arcinoa#e 'ec$n&are :ele #ai *recvente #eta'ta8e c$tanate #ro&in de la !+n/ rini$1i i #lm+n. Le8i$nea e'te $n no&$l "erm/ lo$ali.at 0n !#e$ial #e !$al#. -e.i i acanto'i' ni!rican' la p<S7. "4co$i$ &un oide$ S'te un Uni"orm $utanat $u $elule T :$a i !dr. Se.ar\3/ #l$i rotunde/ roii/ #ruri*inoa!e.
:3B;
Ceziuni cutanatE importante
>eticopla=&a Apar 8one care pot #re.enta i "i!uri #e mu$oa!a *enital !au oral. Got de.&olta modi"i$ri carcino#atoa'e tipice.Lepra Se !u!#i$ionea. c)n& ve8i 8one Mpopi!#entale6 "r !en!i ilitate. Si"ili!V Cri$e ul$eraie *enital e!te !i"ili! #+n la #ro a $ontrarie. Si"ili!ul 'ec$n&ar4 erite# papnlar locali8at incl$'iv pe pal#e Bp2,;9. Altele Sare o# _apo'i Bp7009A ?oala ?oee! t eritropla8ia O$eFrat Bp<9C9A %oala Pa!ei a #a#elon$l$i Bp7079
,34,
.Ruto-ant)corp)) ia!matici i *olile <o care apar Anticorpii antin$cleari Anticorpi nete&e
antiD-*i%re #$'c$lare
Anticor ii anti-ceiul Anemia #erni$ioa! :la aduli3
arietal )a!tric& 90,00-
Anticor i antimitocond riali
Anticorpii antireti$ulin
Anticorpii antitiroidie% Tiroi&a Ua'/i#oto Boala Grave' Mi3e&e# Tireoto'i$o. Tiroidit (u&enil lirn"o$iti$ Anemia #erni$ioa! <ormali H
Antl#icro' ornaid 709,C0-;040-<037-C49,CC,0-,3-
]nttriro*io ulin 7C-9C33-7CC0-;,40-7C72R <-,0-
>atele &eparta#ent$l$i &e %ioc/i#ie6 :ra@leF Uo'pital 1_ ,9;< 3actorul reuiuatold Artrita reumatoid 802H09
E!te de a!emeni a!$$iat $u 1e#atita &iral/ mono$leo.a in"e$ioa!/ T?/ le#r.
:3B2
8(.oa+.i)or24i #la!mati$J i 6o-i-e )n care apar Anticorpi antl-cltopla'#a ne$tro*llelor BAN:A .n en!l.9D Boala Ze!ener f9C- po8itivi I'$nt &o$a tip$ri4 contra ela'ta8ei BAN:Ae9 i $ontra mielo#ero'i2 da.ei :A<CA#3. A$etia &in urm !unt a!o$iai $u o &a!$uli0 non2*ra2 nulomatoa!a a &a!elor mi$i. E'i!t o rea$ie 0n$ru$iat 0ntre a$eti anti$or#i :A<CA#3 i anti$or#ii antinu$leari :A<A3 YNiverse No. eB% 1ot
:3B3
;ic$ionar de sindro!me ou nume -ro-rii
e2 . ^) c-v T ?olile "re$&ente a#ar "re$&ent 0n! !unt i muli pacieogi care a$ %oli 2rarem. <ot4 #entru !indroamele #ediatri$e i ortope&ice ve8i 65CS p742~CS. S$r'ele principale4 British %edica' $ourna', "ew Bn(an8 $ourna' of %edicine, Dictionary of %edica' Syndromes, Ser!io Ma!alini ,9;i Livin!'tone6 Avon. Alice m Lara Minimilor 2 !ladromul Tul urri 0n "ormarea i #er$e#erea ima*inii #ro#riei #er!oane a!o$iate c$ #o&i*icarea #er$e#erii tim#ului. Goate a#rea 0n e#ile#!ie/ mi*ren i 0n !tri #re1i#noti$e :e'4 Ia adormire3. qr''o0d2Cttiarl 2 mal"ormaia Ami*daleie $ere rale i mdu&a !#inrii !unt mal"ormate i 1ernia. prin *ora#en #a!n$#. Poate &eter#ina /i&roce*alie #ro*re!i& c$ re.ar&are mental/ atro"ie o#ti$/ #arali.ii o$ulare i #are.e !#a!ti$e ale mem relor. Goate de a'e#enea pro&$ce 'irin!o3nielie Bp47<9 'a$ !emne "o$ale $ere"eeioa!e i $ere rale $um ar *i a.a3ie6 &i'*a!ie6 o'eilop'ie i ni!ta*mu!. Se #oate a!o$ia cn ano#alii ale oa'elor %a8ei crani$l$i. ?a)er 2 :ru#tura $1i!tului3 Pemierea #o!terioar a $a#!ulei arti2 $ulaiei *enun$1iului determin trecerea lic/i&$l$i 'inovial .n $na &in %$r'ele po'terioare. Se mani"e!t prin t$#e*lerea i re&oarea !en$nc/i$l$i. Se poate e&idenia #rin tran!ilun!inarea !#aiului #o#liteu. Artro*rama p$ne &ia!no'tic$l &e certit$&ine. Dia(nostic di5erenia$: $u trom o.a &enoa! #ro"und :a$ea!ta #oate 0n! $oe'i!ta $u $1i!tul3. ?arrett Z ul$erul Ul$eraie #e#ti$+ $roni$ a e!o"a*ului in*erior care determin &$reri reiro'terii ale Bc$ ira&iere .n re!i$nea cervicala9 accent$ate &e
:3BB
B LippincottD
P/ila&elp/iaA %edica' #ponymsG ^ho was Co"*eR %F Jo/n Lo$rie ,9S<' :/$rc/ill
in!e'tia &e ali#ente prea reci 'a$ prea cai&e. viat. pot )parca4 &i'*a!ie6 &r!turiN 1emateme. 'a$ melen. Se poate in&ica tratament c/ir$r!ical6 S'.e o le.iune #re$an$eroa!. Barili - oala Arii de ne$ro. ll#oidi$ i ul$eraii care determin on ra'/ c$ in&uraie/ lo$ali.at 0n !#e$ial pe mem rele in"erioare la adole!$ente :er\t1ema induratum3. E!te o mani"e!tare $utanat a tu er$ulo.ei. [6ierte ?a.in/ =H@=Y. ? e1 e" 2 oala ?oal !i!temi$/ re$urent/ #ro*re!i&/ de $au. ne$uno!$ut $are a"e$tea. #ai #$lte or!ane4 -rticula$iile* artrit. O 'ii$ )eratit/ dureri/ irit. G"ra, s ro!"l6 'ahii'e: ul$ere dureroa!e :$are du# vin&ecare Ia! cicatrice9. S"C: menin*oen$e"alit/ #ar)in!oni!m/ demen/ t'om o"le it. &ratament: po#e8i c$ 'teroi8i pentr$ $lcereA pre&ni'olon B.ncepe c$ 202@0 m*U2I1 GC3 !au $ol$1i$in #entru unele "orme. 0n$ear$ c ora#%$elM B06; #!J?!cJ8i P09 #entru le.iunile o$ulare :irit3X care n$ r!#und la alt trata#ent. IUai$'/i Be/!et6 ,;<,K .Ber!er --%oala Bne*ropatie e$ !A9 Spi'oa&e repetate de %e8na- t$rie care 'pat du# in"e$ii re!#iratorii &irale i e"ort "i.i$. I*A !e de#o.itea.. 0n !lo#er$liA a e3a#en$l #icro'copic 'e o !er& proli*erare me.an*ial. E!te o $au. "re$&ent de *lomerulone"rit 0n unele ri i de 1ematurie 0a tineri/ Protein$ria ma!i& l a#ariia 1i#erten!iunii '$nt 'e#ne &e pro!no'tic ru> E2 =09 din olna&i e&oluea. !#re in!u"i$ien renal $roni$/ Bic?er'ta** - ence*alita :Sindromul 6i!1er3 Di!"un$ie a$ut/ #ro*re!i&/ a. nervilor cranieni c$ ata3ie i $om $are #oate du$e la apnee i la un ta lou :re&er!i il3 de moarte $ere ral :0n! n$ e!te o moarte $ere ral real &eoarece n$ apar modi"i$ri 'tr$ct$rale cere%raleD p<9. ?orn1olm 2 oala :Mlal*la e#idemi$ !au. DeviT$ !rip H contra$tam
dra$ului3 E!te #rodu! de &iru!ul Co'!a$)ie ?. Apare la copii 'a$ la tineri> e!te mani"e!tat #rin &$reri ac$te $nilaterale6 locali8ate la nivel$l toracel$i 'a$ a%&o#en$l$i. >$rerea .n !eneral n$ 'e e3tin&e la alte !r$pe #$'c$lare Be3A n !#ate i mem re3. 6re$&ent !e a!o$ia. $u rini0. ;iagno#tic diferen$ial* c$ in*arct$l &e #iocar&6 a%&o#en$l ac$t. Tra!a#en!$ anal!e8ice. Pro(nostic: ,34C
re$u#erare 0n 2 !#tm+ni. [?orn1olm I!land/ Denmar)/ ,930K. Bo@en D %oala B:arcino# intraepider%ic in 'i*$9 De utea. $a o #la$ roie/ e'"oliati&/ non2in&a.i&/ $u $retere lent/2 $are ulterior !e #oate tran'*or#a .ntr-$n epitelio# c$ cel$le 'c$a#oa'e. :on*ir#area 'e *ace prin %iop'ie. Tra!a#en!$ e3ci8ie6 ca$teri8are6 #oc/ir$r!ie6 ra&ioterapie !au admini!trare lo$al de E2"luoronra$il. <ot4 eritropla8ia O$eFrat. ?ro&ra2S_(uard 2 !indromul A#are la !e$ionarea unei (umti la2 terale a mdu&ei !#inrii :1emi!e$ie lateral3. Ga$ientul #re.int4 parali.ie i#!ilalera0 Br&e a$eeai #arte3 i #ierderea !en!i ilitii #ro#rio$e#2 ti&e !u ni&elul le.iunii> #ierderea !en!i ilitii dureroa!e oala ?oeen lo$ali.at #e #eni! !e numete
i termi$e i#!i2 la.erale 0a ni&elul le.iunii i de #artea $on0ro0ateral :o#u! le.iunii3 0n! $u $+te&a !e*mente #ai (o!. Re"le'ele !unt a$$entuate i tonu!ul mu!$ular e!te $re!$ut &e #artea le.iunii. Got a#rea i tul urri '*incteriene. Cau.e4 traumati!me/ in"e$ii/ neo#la.ii/ !$lero. multi#l/ oli de*enerati&e. B$&&-:/iari - 'in&ro#$l E!te #rodu! de o !tru$ia &enelor '$pra- /epatice B*recvent prin trom o. 'a$ tro#%i t$#erali9. Se mani"e!t #rin &$reri epi!a'triee a#rute ru!$ i !tare de o$/ 'a$ #ai in'i&io'6 c$ 'e#ne de 1i#erten!iune #ortai/ i$ter i $iro.. Goate a#rea i du# o $ur de $ontra$e#ti&e orale. &ratament: $neori e'le in&icat trata#ent$l c/ir$r!ical. -uer er ' boala /tro%boan il&o o.literan$1 E!te o in"lamaie a arterelor/ &enelor i ner&ilor/ a!o$iat $u trom o.e 0n arterele de $ali ru mediu $are a#are numai la "umtorii de !e' ma!$ulin. Goate du$e la *an2 *ren. :apta$ - .$indro%ul S'te o artrit reumatoid $u#lat $u !ran$loa#e necrotice
:3BD
#ulmonare $are a#are la mineri2 Grodu$e tu!e/ di!#nee i 1emo#ti.ie. R`T4 noduli ilaterali B06C-Cc#9. Tra!a#en!$ 'teroi8id Bc$ atenie/ numai du# $e a "o!t e'$lu! T?3. C.arcot'"arie'Tooi. - 'in&ro#$l Batro*ia #$'c$lat$rii pero' neale9 De utea. la #u ertate !au in tineree/ $a di"i$ultate 0n &or'i*le3ia #i$iorului i !$derea !i*uranei 0n mem rele in"erioare. Mu$1ii peronieri !unt #rimii $are !e atro"ia.. ?oala !e #oate e'tinde la m+ini i a#oi la rae. Sen!i ilitatea e!te diminuat/ la "el i re"le'ele. Cau.a e!te ne$uno!$ut. Rareori #oate du$e la in$a#a$itate total. Curti$'3lt,'9u . - $indro%ul Geri"ae#atit #rodu! de cla#i&ii care apare la *e#ei .n #erioada de a$ti&itate !e'ual. Goate !imula dureri de natur iliar i #oate determina peritonita $roni$ $u a!$ita. >evie - 'in&ro#$l Bne$ro#Feiiti' o#ti$a3 A$ea!t a"e$iune e!te din $e 0n $e mai2mult $on!iderata $a "iind o &ariant a !$lero.ei multi#le. Ga$ientul #re.int o demielini.are ma!i& a ner&ilor o#ti$i/ a e1ia!mei/ #re$um i a mdu&ei. Gro*no!ti$ul e'te &aria il> #oate a#are remi!iunea $om#let. >re''ler - 'in&ro#$l BSin&ro#$l po't&n*arct &e #iocar&9 A#are la 22=0 !#tm+ni de la un in"ar$t de mio$ard !au du# inter&enii c/ir$r!icale pe $ord. <e$ro.a mio$ardi$ #ro a il de$lanea. "ormarea de A$ antimio$ard. Mani5e+tri c$inice: "e r i dureri tora$i$e/ "re$tura #eri2 $ardi$a i #leuraJ :datorit !ero.itei3. Com#li$aia #rin$i#al e!te tam#onada $ardia$ i &e aceea tre%$ie evitat trata#ent$l anticoa!$lan.. Tra!a#en!$ !teroi.i i a*eni antiin"lama0ori. Dub%'2o.-$oiv ' $indro%ul C ,347 tul urare meta oli$ "amilial $a2
ra$teri.at #rin #ierderea $a#a$itii de e'$reie a %ilir$%inei conL$!ate. Apare icter inter#itent a'ociat c$ &$reri .n /ipocon&r$l &rept. N$ pro&$ce /epato#e!aiie. Tes!ele arat o *o'*ata8a alcalina normal. A#are il .n urin. ?io#!ia 1e#ati$ e&idenia. !ran$le &e pi!#ent care '$nt pato!no- #onice. 0$p$Ftrei' - co'.tra$tura 6a!$ia #almar !e $ontra$t i de*etele nu !e #ai pot e3tin&e. >e!et$l #ic al #)inii &repte e'te $el mai "re$&ent a"e$tat. 6ot e'i!ta i 0n*rori nodulare ale e!utului $on(un$ti& dea!u#ra de*etelor I i E. 8revalent* 4Y $re!$+nd $u &+r!ta i Ia cei c$ antece&ente *a#iliale. Apare la $ei $are e'e$ut a$ti&iti manuale *rele/ du# traumati!me/ &ia%et .a1arat/ tratament $u "eno ar ital/ du# a"e$tarea "i$atului 0n al$ooli!m/ oala Ge\ronie/ SIDA. E!te $on!iderat un mar)er al tul urrii meta oli!mului radi$alilor li eri deri&ai din 0 24 i!$1emia :e&enimentul iniial3 determin $reterea a$ti&itii 'antin2 o'ida.ei $are redu$e o'i*enul i a!t"el pro&$ce ra&icali 'epero3i& li%eri ce in&$c proli*erarea "i ro la0ilor :i de$i tip$l SS &e cola*en3 i "i ro. #almar BM Bo@er ,990 B%$ i =@I3/ Se e'#li$ a!t"el i o !er&aia $ alop$rinol$l :$are !e lea* de 'anti$ o'ida.3 determin retro$edarea $ontra$trii >$p$Ftren BG M$rrell ,9;7 Spe "ia!ions in S i S &ec ,0 ,07-,2.9. IBaron G$illa$#e >$p$Ftren6 ,;3,K .Ei$en%en er 7 $indro%ul Un de"e$t $on*enital al $ordului/ $are iniial e!te a!o$iat $u unl !t+n*a drea#ta/ #oate du$e la 1i#erten!iune #ulmonar i la in&er!area anului C+nd !e #rodu$e in&er!area a#are ciano. :p in!u"i$ien $ardia$ i in"e$ii re!#iratorii3 i !e $on!ider #re.ent !in2 dromul Ei!enmen*er. E!te ire&er!i il i !u*erea. un #ro*no!ti$ re.er&at. S?%o# o 'in&ro#$l BSin&ro#$l 6'#i$ioarelor "r odi-nQ. Pacient$l Bcare e'te .n !eneral .n pat9 are o dorin ire.i!ti il de a2i mi$a #i$ioarele .ntr-$n mod re#etiti&/ $ara$teri!ti$. E!te 0n!oit de o !en.aie ne#l$ut 0n mem rele in"erioare. Mi$area ne0ntreru#t e'te 't)nLenitoare at)t pentr$ %olnav $+t i #entru #artenerul de #at. Gato*ene.a e!te ne$uno!$ut> !2a !u*erat/ un de"e$t la ni&elul *an*lionilor a.ali :C Clou*1 =SH8 BMJ i 2<29. :a tratament a$ *o't .ncercate #$lte #e&ica#ente &ar n$#ai car%a#a8epina :#IE03 i clona8epa#$l Bl~4#! P0 .nainte &e c$lcare9 '-a$ &ove&it #ai $tile &ec)t $n place%o.
:3BH
;ic$ionar de sindro!me ou nume -ro-rii 6a r\ 2
oala E!te o a"e$iune a meta oli!mului *li$oli#idelor le!ata de
$romo.omul `/ $are a#are datorit de"i$itului de *ala$to.ida. A. Tri1e'o!idul de $eramid e'te &epo8itat .n te!$#ente Ban!io?erato#a cor- #ori! di""u!um3/ rini$1i i &a!e. Ma(oritatea olna&ilor mor 0n a E2a de$ad de &iaa. Mani"e!trile $ardia$e in$lud in"ar$t/ an*in/ !$urtarea inter&alului GR/ tul urri &e rit#6 UTVS6 ::6 le8i$ni valv$lare #itrale6 car&io#iopa.ie 1i#ertro"0$ o !tru$ti& !au dilatati&. :m Colu$$i =SH 2 "#$% 307 92<9A =anconi ane#ia Ane#ie a#la!ti$ a!o$iat $u a !ena $on*enital a radiu!ului. ?oala #oate e&olua !#re le$ce#ie a$ut mieloid !au monomie2 loeiti$. 6an$oni 2 !indromul Mani"e!trile $ardinale !unt aminoa$idurie *ene2 rali.at/ *li$o.urie/ 1i#er"o!"aturie i ra1iti!m :!au o!teomala$ie3. De"e$tul e!te la nivel$l rea !or iei tu ulare renale. Cau.ele !unt multi#le4 into'i$aii c$ #etale !rele6 &e*icit vita#inic BB ,26 :6 >96 #ielo#6 %oala Zil'on6 $i!tino.. Alte mani"e!tri4 dureri o!oa!e/ "ra$turi/ 1i#our0$emie/ )aliure. :e'$e! de ih $rinar96 _h pla'#atic 'ca&e. &ratament: vit. > Bp<4;9. Veri*ica *recvent :a2h pla'#atic. mMuido <anconi, ,93<K. 3elt4 - $indro%ul Con!t 0n a!o$ierea artritei reumatoide $u !#leno2 me*alie i leu$o#enie> !e $ara$teri.ea. #rin !timularea !i!temului reti$u2 ioendotelial/ $are duce 'a Mpe!sp(e#s#& Dnfec$iile recurente #unt *recvente. Lim"adeno#atie #re.ent. Mai #ot a#rea ul$eraii $utanate #er!i!tente i #i*mentare. Ge "rotiul de !+n*e #eri"eri$ !e o !er& anemie 1i#o$rom $u neutro#enie #re$um i trom o$0to#enie :am ele #rodu!e &e /iper'pleni'#9. Te't$l :oo#%' e'te ne!ativ iar .n mdu& !e #oate o !er&a 1i#er#la.ie eritroid/ $u #re$ur!orii lo$ai 0n !tadiul de metamielo$it. 6a$tor reuma2 0oid de!eori $u litr$ cre'c$t. &ratament: o 'plenecto#ie poate re&$ce ne$- tropenia. BA$!$'t$' =eltF6 ,9349 .3o$ier Cenned4 ' $indro%ul Atro"ie o#ti$ la un o$1i $u edem #a#ilar la ,349
$ellalt o$1i/ datorit unei tumori lo$ali.at #e "aa in"erioar a lo%$l$i *rontal - &e partea oc/i$l$i c$ atro*ie &e nerv optic. 3riedreic. ' a ta7i n S'te o oal $on*enital :auto.omal re$e!i&/ rareori le*at de !e'3 $ara$teri.at prin de*enerarea idio#ati$ a mdu&ei !#inrii. De*enerarea tra$turilor !#ino$ere eloa!e pro&$ce ata3ie cere%eloa! #re$um i di!artrie/ ni!ta*mu! i adiado$o)ine.ie. Got "i di!tru!e i tra$turile $orti$o!#inale 2 i #a$ientul &a #re.enta diminuarea "orei mu!$ulare/ 0n! #ot e'i!ta i di!tru*eri ale ner&ilor #eri"eri$i i $a urmare/ .n #o& para&o3al6 re*le3ele ten&inoa'e vor *i &i#in$ate Bp42<9. >e!enerarea $ordoanelor !$olio.. #o!terioare du$e #oate la #rodu$e #ierderea !en!i ilitii $ardia$. #ro#rio)ineti$e. Ge! cav$' e'te $ara$teri!ti$ i "re$&ent #a$ientul are i Cardiomio#atia in!u"i$ien Ga$ienii mor 0n (urul &+r!tei de C0 &e ani. BNi?ola$' =rie&reic/6 ,;<39. =roin ' $indro%ul Proteinele L:E-$l$i '$nt #$lt cre'c$te6 a'pect$l e'te 3antocro#6 &ar ele#entele cel$lare '$nt .n numr nor#al. S'te caracteri'tic pentr$ L:E-$l$i recoltat &e '$% nivel$l $n$i %locaL .n co#pre'i$nile 'pinale. 8ardner ' $indro%ul A"e$iune $on*enital $u tran!mitere dominant/ $ara$teri.at #rin #oli#i $oloniei multi#li :$are !unt le.iuni #re$an2 $eroa!e3/ tumori o!oa!e :e'o!to.e eni*ne3 i tumori ale e!uturilor moi $um ar "i $1i!turi e#idermi$e/ tumori dermoide/ "i roame i neuro"i roame. 6undul de o$1i rele& #un$te ne*re #e retin :1i#ertro"ie $on*enital a !tratului $elulelor #i*mentare3 i e!te util 0n de#i!tarea #urttorilor de *ene olna&e :lo$ali.at #e raul lun* al $romo.omului E3 0nainte de a#ariia !im#tomatolo*iei :G C1a#man =SHS B%$ i 7E73 -+r!ta medie de de ut a olii e!te de 20 de ani. Sim#tome4 diaree $u !+n*e. Ga$ientul tre uie urmrit $u atenie. Cole$tomia !u total $u $auteri.area #oli#ilor re$tali !e "a$e 0n !$o#ul #re&enirii de.&oltrilor mali*ne ulterioare.
:3L;
8elineau - $indro%ul Ga$ientul 2 0n *eneral un indi&id t+nr/ are perioa&e ire8i'ti%ile &e 'o#n anor#al. A!o$ieri4 en$e"alit> traumati!me $raniene> !$lero. multi#l> PLA DR2. &ratament: c$ #etil*eni&at 165CS p20<9 =0 m* GC du# mi$ul de(un i a#oi du# #a'a &e pr)n8A e'te o a#*eta#ina i #oate determina de#enden i #!i1o.. 8er$t%ai% - $indro%ul A*no.ie di*ital/ de.orientare 't)n!aJ&reapta6 di!*ra"ie/ a$al$ulie. Dei a!o$ierea a$e!tor !im#tome e!te de!eori 0nt+m#ltoare $neori pot '$!era o le8i$ne a lo%$l$i parietal &o#inant. 8llbert - $indro%ul Tul urare meta oli$ ereditar $are du$e la a$u2 mularea de iliru in ne$on(u*at. In$idena 0n #o#ulaia *eneral oala olilor e!te de =229. De utul e!te la !$urt tim# du# natere/ dar i 0n *eneral nu e!te indi$at. I$terul a#are $u o$a.ia inter$urente. Creterea
#oate rm+ne muli ani neo !er&at. ?io#!ia 1e#ati$ e!te normal iliru inei du# o #erioad de #o!t !au du#
admini!trarea de a$id ni$otini$ I- $on"irm dia*no!ti$ul. Gro*no!ti$ul e!te e'$elent. [<i$ola! Gll ert/ =S0=Y. 8illc$ de la Tourette - $indro%ul Ti$uri motorii :#I2H3 $u e'#lo.ii &er ale nere#rima ile/ de!eori o !$ene. De utea. 0n $o#ilrie 0n!
,3C,
!e mani"e!t #e tot $ur!ul &ieii/ uneori $u #erioade de remi!iune. Ga$ientul #oate "a$e remar$i ela orate/ !#irituale/ !u*er+nd o ima*ine "anta!ma*ori$ i o #e#orie o*at. Dia*no!ti$ul !e #une #e a.a #re.enei ti$urilor motorii i &o$ale de mai mult de = an/ 0n! nu .n #o& nece'ar conco#itente. S'te a'ociat $u a"e$iuni o !e!i&2$om#ul!i&e. Gre&alena4 =42000. Se #are $ o *ena dominant $u e'#rimare &aria il e!te $au.a. Admini!trarea de Palo#eridol :e'4 7 m*UI1 GC3 !au $lonidin :E0 #*U=21 GC3 #oate "i util #entru #a$ienii 0n !tare *ra&. Ti$urile #ot "i adu!e !u $ontrol $u a(utorul le$iilor de dan!. BBi%lio!ra*ie4 0 Sac?' ,992 B%$ ii6 ,C,C9. 8oodpa$teure ' $indro%ul E!te o *lomerulone"rit #roli"erati& $u !im#tome #ulmonare B/e#opti8ie9 #rodu! de A$ antimem ran at+t de mem rana #ulmonare. R`T4 arat .one in"iltrate/ 0n !#e$ial la a.al $are !e lea* a.ele #ulmonare. La a.al a *lomerulilor $+t i de $ea a al&eolelor
io#!ia renal !e o !er& !emilune $ara$teri!ti$e. Deoe!ul #oate a#rea 0n #rimele @ luni de la in!talare. &ratament: i#$no'$pre'ive .n do.e mari i #la!ma"ere.. ISrne't Goo&pa'te$re6 ,9,9K. ;uil$ain-Barr 0 !indromul ,'oline%rita acut o!t-infe"ioa!. Un
numr de in"e$ii/ &e o%icei &e !ravitate #e&ie Be34 :MV6 SBV6 enterite c$ Campy'o0acter3 !unt urmate la un inter&al de .ile !au !#tm+ni de o #olineuro#atie pre&o#inant motorie. Ga$ientul #oate a&ea numai dureri de !#ate. Garali.iile !unt #ro*re!i&e i a!$endente/ dar #ot e&olua ra#id/ a"e$t+nd toate $ele I mem re deodat. Spre &eo'e%ire &e $elelalte neu2 ro#atii #eri"eri$e/ mu!$ulatura #ro'imal e!te mai a"e$tat. Parali8iile mu$1ilor re!#iratori determin $ele mai !erioa!e $om#li$aii. ine $a Ca#a$itatea &ital tre uie m!urat la "ie$are I2@ ore/ i e!te
#a$ientul ! "ie &entilat mai &evre#e &ec)t prea t)r8i$ Be34 c)n& =V: c,6C litriA Pa02 c,0?PaA Pa:02 D@)Ga3. Tul urrile !en.oriale !unt "re$&ente dar '$nt #ai !re$ &e &etectat. %ecanism: #rin in"lamaie/ edem i demielini.are a ner&ilor #eri"eri$i i a rd$inilor 'pinale. &este: L:E are o $itolo*ie normal dar $antitatea de #roteine #oate $rete #+n la =0 *Ul. &ratament: de !u!inere. Se #oate "a$e #la!ma"ere. [iU!au trata#ent c$ i#$no!lo%$line .n &o8e #ariK. Pro(nostic: #aLoritatea a$ o rec$perare co#pleta n 3-< l$ni6 &ar $nii rm+n $u de"i$ite #ermanente. Garali.ia $om#let e!te $om#ati il $u o re$u#erare $om#let. [Geor*e! Guillain _ hean ?arr/ =S=@Y. 9enoc.'Sc.onleiit ' purpura Ga$ienii !e #re.int $u o eru#ie #un$ti"orm
:3L2
#ur#uri$ $are nu di!#are la $om#re!iune :!emni"i$+nd !+n*erri intradermi$e3 lo$ali.at "re$&ent #e "e!e i #e !u#ra"eele e'ten2 !orilor. Ga$ientul mai #oate a&ea ne"rit B$n$l din trei3/ a"e$tri arti$ulare/ !au dureri a dominale/ $are #ot "i !u"i$ient de !e&ere #entru a !e $on"unda $u un a domen a$ut. De"e$tul e!te lo$ali.at la ni&el &a!$ular. Trom o$itele !unt normale. De utul e!te "re$&ent du# o in"e$ie a$ut a tra$tu0ui re!#irator i 0n *eneral are o e&oluie !#tm+ni !au luni. Com#li$aii4 1emora*ii G ma!i&e/ ileu!/ in!u"i$ien renala Brar9. IJo%ann Sc/onlein6 ,;32 i Eduard Uenoc/6 ,;<CK 9orner ' !indromul Con!t 0n4 $on!tri$ie #u#ilar :mio.3/ eno&' talmie/ #to. #al#e ral i #ierderea tran!#iraiei "a$iale de a$eeai #arte $u le.iunea :an1idro.3/ .toate datorit 0ntreru#erii a"erenelor !im#ati$e !#re "a. Le.iunea #oate "i lo$ali.at la ni&elul trun$1iului $ere ral 1demieii- rii-areG 0o'i .ascu'are2? 0n mdu&a $er&i$al ;sirin(omie'ie2? pe traiect$l 'i#patic intratoracic ?tumori p$l#onare apicale Pancoast, p7079 'a$ pe traiect$l nervilor 'i#patici in 5 l$n!$l arterelor caroti&e interne ;pos!/ chirurgie, anevri#m de carotid96 IJo/ann UornerD ,;<9K. U$ntin!ton - $oreea E!te o oal auto.omal dominant :*en lo$ali.at #e cro#o8on$l 49 c$ #eneiran $om#let. >e%$t$l e'te la v)r'ta adult. A!t"el un $o#il $u un #rinte olna&/ triete ,$u !a ia l$i >a#ocle' &ea'$pra cap$l$im olna&. De utul e!te in!idio!/ i e&oluia e!te a&+nd E09 an!e de a "i eni*n de $+te&a
lent #ro*re!i& $u a#ariia $oreei/ a modi"i$rilor &e per'onalitate Birita%ilitate9 $are #re$ed in!talarea demenei i moartea. Mani"e!trile e#ile#ti$e !unt "re$&ente. %ecanism pato'o(ic: redu$erea mar$at a neuronilor GA?A i a $elor coliner!ici &in corp$l 'triat. &ratament: nu e'i!t un tratament $are ! #re&in e&oluia "atal a %olii. S*at$l !enetic i !u#ort a"e$ti& #entru "amilie i olna& !unt !in*urele #o!i iliti. Pentr$ trata#ent$l coreei ve8i p42;. IGeor!e U$ntin!ton6 ,;72K. Ja?o*o-:re$t8*el&t - %oala S'te #ani*e'tarea la o# a ence*alopatiei 'pon!i*or#e B'crapia e'te o ence*alopatie !#on*i"orm $are !e 0nt+lnete la oi i la %ovine9. S'te
:3L3
#rodu! de un ,#rion,. Grionul e!te o #rotein/ $are !e cre&e $ re#re.int o "orm alterat a unei #roteine normale/ 0n! are #ro#rietatea neo inuit de a tran!"orma #roteinele normale 0n #roteine anormale :$eea $e !t la a.a $ara$terului in"e$io! al a"e$iunii3. Groteina olii :!indromul anormal nu e!te meta oli.at i !e a$umulea. determin+nd &i'tr$!eri neuronale i "ormarea de $a&iti. 0n "orma ereditar a Ger!tmann2Strou!!ler3 !e $rede $a #roteina ,normalR e!te anormal "iind$ e'te .ntr-o *or#a in!ta il i !e tran!"orm rapi& 0n "orma anormal. S'te #o!i il i tran!miterea 0ntre !#e$ii/ 0n! numai du# o #erioad lun*a &e in$u aie :e'> 0ntre &a$i i oi/ 0n! tran'#iterea &e la ani#al la o# n$ !e #oate "a$e de$+t du# $on!umul de carne in"e$tat 2 $um a "o!t !ituaia 0n Ui 0ntre =SHH i =SS23. Du# o #erioad de in$u aie $are #oate dura ani de .ile a#ar mani"e!trile $lini$e Be34 $on&ul!ii i !emne *ocale ne$rolo!ice9 BBi%lio!ra*ie4 P Uarri'on ,992 B%$ i 929A T U$!/e' ,993 B%$ i 2HH3 [Pan! Creut."eldt/ =S20 i Al"on! ha)o / =S2=.Y 2ari$c.'9er7bel%er - reac"ia Se mani"e!t #rintr2un #u!eu a$ut de *e%ra6 prece&at &e o r$ire ru!$ i 0n!oit de "ri!oane i 1i#oten!iune :#rin &a!odilataie3. S'te #rodu! $a urmare a eli errii de endoto'ine din !#iro2 $1ete0e care #or .n $r#a in'tit$irii $n$i trata#ent anti%iotic. Goate "i "atal. Trata#ent$l c$ #epta8inol poate fi $neori %ene*ic Bp2329. _apo'i ~ 'areomill Se de.&olt din $elulele endoteliale ale $a#ilarelor !au din e!utul "i ro!. Se #re.int !u "orma unor #a#ule violacee #e #iele !au mu$oa!e :!au #e &i!$ere 0n !tadiile a&an!ate3. Meta!0a.ea. .n !an!lionii li#*atici core!#un.tori re*iunii. Sunt 2 ti#uri de 'arco#4 L 6orma endemi$ B.n A"ri$a Central3/ $ara$teri.at #rin le.iuni #eri"eri$e $u $retere lent la #er!oane 0n &+r!t> le.iunile &i!$erale !unt rareV R!#unde ine la $1emotera#ie. 2. 6orma a*re!i&/ la #a$ienii UlV-*6 c)n& 'e p$ne &ia!no'tic$l &e S >A Bp2,29. Le8i$nile p$l#onare &e 'arco# _apo'i !e #ot determina di!#nee. Mai !unt a"e$tai #a$ienii $are au #rimit tran'piante #re$um i #o#ulaia e&reia!$. Dia(nosticu' 'e p$ne prin %iop'ie. &ratament: :da$ a"e$iunea e!te e'tin! !au pentr$ moti&e $o!meti$e3 radiotera#ie lo$al/ inter*eron l $1emotera#ie $u do'oru i$in/ leomi$in/ &in2 la!tin i da$ar a.in. [Mor0$. ia#o!i/ =HH8Y. Carta ener - $indro%ul /i%%otile cilia $4ndro%e1 Con!t 0ntr2o $om inaie de ronie$ta.ie $u 'in$8ita $roni$ i in"ertilitate ma!$ulin #lu! !i0u! in&er!u! :tran!#o.iia inimii l a or*anelor a dominale3. Re.ult $a urmare a unui de"e$t .n. "un$ionarea $ililor :in$lu!i& a 'per#ato8oi&$l$i9 care
:3LB
e'te &e a'e#enea re'pon'a%il pentru malrotarea or*anelor 0n de.&oltarea intrauterin. Sinu!urile "rontale !unt !u de.&oltate. Ctitele medii i !al#in*itele !unt "re$&ente. S:G4 unde G in&er!ate 0n deri&aia I i unde R de!$re!$toare :in&er! de$i "a de S:G normal3 din -I 0n -@/ _or'a?&** - $indro%ul Re#re.int in$a#a$itatea de a reine date. noi 0n memorie> #oate a#rea i du# o en$e"alo#atie Zernic?e. E!te datorat de"i$itului de tiamin :e'4 la al$ooli$i3. Ga$ientul #oate ! !u"ere la *el de mult $a #rima dat/ de "ie$are dat c)n& i !e menionea. $ o rud a#ro#iat a murit/ da$ de$e!ul a$e!teia !2a #rodu! du# in!talarea !indromului. Va con*a%$la pentr$ a $#ple !ol$rile &in #e#orie. ISer!ei _or'a?o**6 ,;;7K.
Leric/e - 'in&ro#$l Con!t din a !ena #ul!ului la "emural/ clan- di$aii inter#itente ale mu$1ilor "e!ieri/ mem re in"erioare #alide i re$i i im#oten. E!te #rodu! datorit la %i*$rcarea aortei9. IEene Leric/e6 ,940K. >S&&ler 2 endo$ardit eo+moflllc :ar&io#iopatie re'tricti& a!o$iat c$ eo8ino*ilie Be34 f,2< ( (0SU=3. Got "i in"iltrate i alte or*ane. Goate "i pri#$l 'ta&i$ al *i%ro8ei tropicale a en&o#iocar&$l$i. Se '$prap$ne pe !indromul 1i#ereo.ino"ili$ idio#ati$ :SPI3/ dar e!te #ro a il o a"e$iune di!tin$t de le$cemia eo.ino"ili$. Ga$ientul !e #re.int $u o in!u"i$ien $ardia$ de !e&eritate $re!$+nd 1P/,3 i $u in!u"i$ien mitral B49-9. &ratament: >i!italicele i diureti$ele a(ut numai &aca '$nt co#%inate c$ '$pre'ia eo8ino*illei Be34 c$ pre&ni'olon i /i&ro3i$ree9. Lo**ler - 'in&ro#$l /eo,ino&ilia #ulmonar !im#l3 E!te $n in*iltrat p$l#onar aler!ic c$ eo8ino*ile. Aler!enii pot *i4 -#cari# iumbri< coide#, >richinella #pirali#, @a#cola hepatica, Strongiloide# #tercorali#, -n7Mia#toma duodenale, >oxocara cani/ !ul"onamide/ 1idrala.ina/ nitro2 "urantoinul/ $lor#ro#amida. 6re$&ent nu are ni$i un !im#tom i &ia!no' -tic$l e'te p$' la o R`T re$omandat #entru alt$e&a :#e R`T !e o !er& o#a$iti nodulare di"u.e/ $u lo$ali.are &aria il la o R`T ulterioar3 !au #a$ientul !e #oate #re.enta #entru tu!e/ "e ra/ eo8ino*ilie Be34 20-9. &ratamentG eliminarea aler*enilor. Da$ e!te idio#ati$ !e #oate 0n$er$a trata#ent c$ 'teroi8i. :oIn-;anoB)/:c"%iiie - 'in&ro#$l Accelerarea con&$cerii $n&ei &e &epolari8are
:3LL
olilor o$lu.i&e ale aortei :e'4 em oli!m
$ardia$/ c$ $n co#ple3 OES nor#al. #p$l'$rile atriale #ot o$oli nodul A"olo!ind $ile a$$e!orii de $ondu$ere ra#id/ &ar aL$n! tot 0n "a!$i$ulul Pi!> $a urmare inter&alul 6R e!te !$urt> #ot a#rea aritmii atriale ]*ar "r $n&a &elta9. "eArdle - !indromul ,(oala de !toca* $n muc-i a )lico- )enului tip E1 :a$8a e'te un &e*icit &e mio"o!"orila. :$are !e #oate e&idenia la io#!ia mu!$ular3. Tran!miterea e!te auto.omal re$e!i&. Se $ara$teri.ea. #rin ri*iditate mu!$ular $are a#are du# e"ort "i.i$. De a!emenea/ 0n !+n*ele &eno! $are drenea. mu!$ulatura re!#e$ti& !e $on!tat !$derea ni&elului la$tatului i #iru&atului. Goate a#rea mio*lo inurie. &ratament: e&itarea e"ortului "i.i$. Admini!trea. GC "ru$to. i *lu$o.. "allor4'Iei$$ ' $indro%ul Se mani"e!t #rin 1emateme. datorit unei "i!uri !u#er"i$iale ale mu$oa!ei e!o"a*iene #rodu!a de &r!turi re#etate :de ori$e $au.3. "arc.ia&ava'-i na%I - $indro%ul -inul indu$e de*enerarea $or#ului $alo! i determin $on&ul!ii/ ata'ie/ tremor6 e'$itaie 'a$ apatie. M#rc-iafa%a-Mic-ell !indromul ,-emo)lo(iimria aroxi!tic
nocturna. De"e$t intra$or#u!eular eiitro$itar $are determin "aemo2 li.a :i de ai$i emo*lo inemie i 1emo*lo inurie3 $e a#are 0n tim#ul no#ii la aduli. "ar&an - $indro%ul S'te o oal a$to8o#al dominant a 2e!utului $on(un$ti&/ $ara$teri.at prin ara/no&actilie B&e!ete l$n!i6 ,#ien(enoa!eR3/ palat c$ a$$entuat/ rae mai lun*i de$+t normal/ !u lu'aie de $ri!talin i in!u"i$ien aorti$. In!u"i$iena aorti$ #oate a#rea 0n !#e$ial 0n tim#ul unei !ar$ini. Datorit ri!$ului $ardio&a!$ular !#erana de &ia e!te redu! la (umtate. Sco!ra*ia e'te util $a metod de !$reenin*. A'pecte #or*olo!ice- 'i#ilare apar i .n /o#oei'tein$rie. IBernai& Mar*an6 ,;9<K. 5 olta
:3LD
;ic$ionar de .sindro!me cu nume -ro-rii% Mar*anv' l A$to8o#al-&o#inant + >i'locarea cri'talin$l$i 0n #artea !u#erioar Z In!u"i$ien aorti$ M Mental normal M S$olio./ #lat"u!/ 1ernii. <?> S#erana de &ia e!te redu! la (umtate datorit ri!$urilor $ardio&a!$ulare. Uo#oci'tein$rie .Y "el $ G $indro%ul Gleure.ie a!o$iat $u "i rom o&arian eni*n !au te$om. Gleure.ia e!te 0n *eneral de #artea drea#t dar #oate "i i ilateral !au de #artea !t+n*. Li$1idul e!te un tran!!udat. Goate a#rea i a!$it. Me$ani!mul "ormrii li$1idului e!te ne$uno!$ut. [ho!e#1 Mel*!/ =S78Y Menetrier - boala Pi#o!e$reie de a$id *a!tri$/ 1i#ertro"ie im#ortant a mu$oa!ei *a!tri$e :#liuri de #+n la I $m 0nlime3/ dureri e#i*a!2 tri$e/ !+n*erri de2a lun*ul tu ului di*e!ti&/ #ierderi e'$e!i&e de #roteine la ni&elul !toma$ului/ !$derea motilitii *a!tri$e/ edeme/ !$dere 0n *reutate/ diaree/ &r!turi. Goate a#rea $a urmare a e"e$tului tro"i$ al unui 1ormon !au $a r!#un! la re*ur*itarea de mi$i "ra$iuni din $oninutul inte!tinal #rintr2un #ilor in$om#etent. 0n "un$ie de !e&eritate #oate "i indi$at *a!tre$tomia total. Ge a$e!te modi"i$ri !e #oate &e8volta un $ar$inom *a!tri$. 6ormele mai #uin !e&ere #ai !unt $uno!$ute i $a ,3C7 oala S$1indler. B Si#p'on ,9;C B%$ ii
+ + + + +
A$to8o#al-rece'iv Di!lo$area $ri!talinului 0n
#artea in"erioar
+
Inima e!te rareori a"e$tat Re tar dare mental Tro#%o8e rec$rente 0'teoporo8a
M Te!tul $ianidin2nitro#ru!iat e!0e #o.iti& 0n urin M R!#unde Ia #irido'in
;ic$ionar de .sindro!me cu nume -ro-rii% ,29;9. "e4er'-et - !indromul ,mio)lo(imiria aroxi!tic. E!te o oal
ne$ro.ant a mu$1ilor/ $are apare .n !#e$ial la
r ai. E!te #re2
$i#itat de e*ort *i8ic .n C0- &in ca8$ri. Se #ani*e't #rin $ram#e/ !$derea "orei mu!$ulare/ "ri!oane/ #aloare/ dureri a dominale/ "e ra i o$. La 0n$e#ut urina e!te ro./ a#oi/ #e m!ur $e mai multa mio*lo in e!te e'$retat/ $uloarea !e !$1im 0n rou 0n$1i! i 0n "inal maro. Goate e&olua !#re oli*urie !au anurie. Gentru dia*no!ti$4 mu!$ular/ mio2 *lo ina #la!mati$T. "iai ic encep.alo%4eliti$ ;Sinoni#e$ :oya' <ree *isease? neuro< mm#tenia epidemic, #indromul a#tenic po#tviral, boala Dceland)" Con!t din *ati!a%ilitate i de ilitate "r o $au. e&ident/ care poate &$ra #ai multe luni. Te!tele de rutin !unt toate normale :dei titrurile de anti$or#i #ot "i $re!$ute #entru &iru!ul Co'!a$)ie ?3 i a!t"el muli #a$ieni !unt trimii la #!i1iatru. Una din teorii !u!ine $ ar "i &or a de un r!#un! imunolo*ie anormal la o &arietate de mi$roor*ani!me. La unii #a$ieni au fo!t de#i!tate in"e$ii entero&irale #er!i!tente :G Bou!e" =SHH 9ancet i =I@3. E'i!t i unele e&idene de di!"un$ii ale #e#%ranelor #$'c$lare BA U$!/'on ,9;; B%$ i ,0<79. Poate a#rea i 0n en&e#ii. &ratament: re#au! la #at :$are uneori !$urtea. &$rata Stan"ord2le2Po#e/ E!!e'3. -e.i OHCS p47,. "i=ulie, ' $indro%ul E!te o &ariant a !indr. SLS!ren6 Svoluea. $u 1i#er#la.ia e#itelial a !lan&elor 'alivare6 %locarea canalelor e3cretoare a ace'tora i tume"ierea !imetri$. ?olna&ul !e #l+n*e de u!$$iunea !$rii. IJo/anri von Ml?$lic8-Ea&ec?i6 ,;92K. "i6or4 ' $indro%ul />4%p.oede%a praeco71 S'te $n &e*ect $on*enital al ,3C; olii3 i !u#ort o' H/ #!i1o2a"e$ti& :M\al*i$ En$e#1alom\eliti! A!!o$iation/ GC io#!ie
;ic$ionar de .sindro!me cu nume -ro-rii% &a!elor =HS2Y. "iri,,i ' $indro%ul cter o%'tr$ctiv pro&$' &e $n calc$l .n canal$l ci'tic6 co#%inat c$ 'teno8a canal$l$i /e#ati$ $omun. Tratament4 $oledo2 $otomie i $ole$i!te$tomie lim"ati$e $are determin edemaierea a!imetri$ a
mem relor in"erioare. A#are la "ete/ .n adole!$en. [milliam Milro\/
,3C9
;ic$ionar da #indroame cu "nume propriia ."iinc.au$en ' $indro%ul Ga$ient $u multe internri datorit $nor %oli .nc/ip$ite pe $are le !imulea.4 de$e#ii/ oli $1irur*i$ale in!i!t+nd c/iar pentr$ o laparoto#ie Blaparoti#op/ilia #i!ran'9. 1neori cre&e ca are o 1emora*ie intern :1aemorr1a*i$a 1i!trioni$a3 !au !e #re.int $u $on&ul!ii $urioa!e :neurolo*i$a dia oli$a3 ori $u "al!e ata$uri $ardia$e :$ar2 dio#at1ia "anta!ti$a3. :R A!1er =S82 &aiTin( Sense, Pit#an9. Nel$on ' $indro%ul Du# o a&renaleclo#ie ilateral/ u$la de "eed2 %ac? care reali.a in1i iia ACTP2ului e!te 0ntreru#t. Gi*mentarea #ielii $are a#are datorit e'$e!ului de ACTP e!te $uno!$ut !u drom <el!on. O ilvie ' $indro%ul E!te o #!eudo2o !0ru$ie inte!tinal "un$ional numele de !in2
$are a#are datorit in"iltrrii mali*ne a !#aiului retro#eritoneal. :Alte $au.e de #!eudo2o !tru$ie4 "ra$tura $oloanei lo#%are6 &e8ec/ili%re /i&roelec- trolitice.9 0 $li!m i un e'amen R` $u o !u !tan de $ontra!t 1idro!o2 lu il/ !au o colono'copie per#it &eco#pre'ia colon$l$i i dau #o!i ilitatea e'$luderii unei o !tru$ii me$ani$e. ne$e!ar. :P Dudle\ B%$ ,9;7 i ,,C79. Trata#ent$l e'te con'ervator. Core$tea. U_E. E'teriori.area $e$umului e!te rareori
Ortner ' $indro%ul Parali8ie a nerv$l$i re$urent larin*eal #rodu! &e $n atriu !t+n* mrit $a urmare a unei !teno.e mitrale. O$ler'Ieber'Rendu ' $indro%ul E!te o telan*ie$ta.ie ereditar
1emora*i$. A#ar numeroa!e le.iuni #un$ti"orme #e mu$oa!e. Ga$ientul !e #oate #re.enta $u anemie/ e#i!ta'i! !au !+n*erri di*e!ti&e. E&oluia natural e!te &aria il. #a et ' boala $<nului Car$inom intrae#idermi$ i intradu$tal al !+nului. Cri$e le.iune roie/ e'"oliati& din .ona mamelonului !u*erea. oala ,3<0
;ic$ionar da #indroame cu "nume propriia Ga*et i indi$ o e$.em a io#!ie. Q<u !e #une ni$iodat dia*no!ti$ul de "r io#!ie. Tratament4 0n *eneral
mamelonului
ma!te$tomie. ISir Ja#e' Pa!et6 ,;74K. Pancoa't - 'in&ro#$l :arcino# p$l#onar6 locali8at apical6 care pro du$e i !indrom Porner #rin in&adarea #le'ului !im#ati$ $er&i$al. ?olna&ul mai #re.int dureri .n ra i umr :#rin inva8ia ple3$l$i %ra/ial :!-T296 &o$e r*uit/ tu!e , o&inR :#rin #arali.ia ner&ului re$urent larin*ian re$urent #re$um i a $or.ilor &o$ale3. [Penr\ Gan$oa!t/ =S72Y #eut,'2e .er$ - $indro%ul Goli#o. inte!tinal i #i!trui di!tri uii #e u.e i #$coa'a u$al/ dar i 0n alte re*iuni. Se #ot #rodu$e 1emora*ii &i!e'tive ma!i&e. Goli#ii *a!tri$i i duodenali !e #ot 2 mali*ni.a. Tran!miterea e!te auto.omal dominant. Ge\ronie 2 A!o$iaii4 oala 6i ro. lo$al la ni&elul #eni!ului $are determin $u $ontra$tura Du#u\tren/ atero!$lero.a #re$o$e.
an*ularea ace't$ia i "a$e $a a$tul !e'ual ! "ie e'trem de in$omod. Tratamentul $on!t 0n $ore$tare $1irur*i$al !au "olo!irea #rote.elor #entru a !e 0m unti #enetrarea. Ga$ientul #oate "olo!i nite #re.er&ati&e !#e$iale :,!u#er$ondom!R3/ $are !unt $a nite aele. [6ran$oi! de la Ge\ronie/ =8I7Y. Pott - 'in&ro#$l T$%erc$lo8a coloanei &erte rale. ?oal rar .n C$$ident/ tinde ! a"e$te.e 0n !#e$ial adulii tineri determin+nd redoare i &$rere la #o%ili8area coloanei verte%rale. VSU-el e!te $re!$ut. Se #ot "orma a $e!e i #oate a#rea co#pre'i$ne medular. Di!$urile inter&erte2 rale #ot "i a"e$tate i.olat !au 0n a'ociere c$ verte%rele a&iacente B.n 'pecial mar*inile anterioare3. R` arat 0n*u!tarea !#aiilor interverte%rale i o'teoporo8a precoce a &erte relor/ $u di!tra$ii o'oa'e $are &or du$e ulterior la "i'aie. Da$ e!te a"e$tata $oloana dor!al !e #ot o !er&a a $e!e ,3<,
;ic$ionar da #indroame cu "nume propriia intratora$i$e la R` i $i"o. la e'amenul $lini$> 0n $a.ul $oloanei dor!ale in"erioare !au lom are/ a $e!ul #oate a(un*e 0n tea$a mu$1iului #!oa! i de aici 0n "o!a ilia$. ?a$ilul a(un*e la ni&elul $oloanei pe cale /e#ato- *en. T,0-L, '$nt verte%rele cel #ai *recvent a*ectate. Trata#ent$l e'te c$ antit$ er$uloa!e 0ntr2o !$1em $la!i$ Bp2GG9. ISir Percival Pott6 ,779K. Prii#iietal - an!ina >$rere an*inoa! $are a#are 0n re#au!/ datorit unui !#a!m #e arterele $oronare. ECG2uI arat supradeni.e'area 'e!#ent$l$i ST. Trata#ent$l e'te ca pentr$ o an!ina o%inuit :#28H3> ni"edi#ina e!te $on!iderat 0n mod #arti$ular util. EaF$a$& - 'in&ro#$l Va'o'pa'# inter#itent al arteriolelor &e la ni&elul mem relor $are a#are du# o e'#unere la "ri* !au la !timuli emoionali. 0n *eneral a#ar modi"i$ri/ de $uloare :#aloare WD $iano. WD roea3 i durere 0n #e#%r$l a*ectat. Poate *i i&iopatic B%oala EaFna$&9 'a$ 'ec$n&ar $nei alte ca$8e B*eno#en$l EaFna$&94 'clero&er#ie6 LSS6 AR/ traumati!me/ atero!$lero./ !au datorit #re.enei de $rio*lo uline. &ratament: menine re*iunea a"e$tat #ermanent la $ldura> de!$ura(ea. "umatul. <i"edi#ina =0220 m*UH 1 GC e!te uneori util/ Sim#ate$tomia #oate a(uta 0n olile !e&ere. Re$derile !unt "re$&ente. Ra \naudq! A!!o$iation/ I0 ?la*den Cre!$ent/ Al!a*ar/ C1e!1ire/ ST2 2?G3. [Maurice EaFna$&6 ,;<2K. Re&$u% ' $indro%ul Con!t din #oline&rit/ '$r&itate de ori*ine ner&oa!/ $e$itate no$turn :datorit unei retiniti! #i*mento!a3/ ata'ie $ere e2 loa! i 1i#er#roteinemie 0n LCR. Modi"i$rile a#ar datorit $n$i &e*ect .n #eta%oli'#$l lipi&ic care &$ce la *or#area e'$e!i& de a$id litanie 0n "i$at/ rini$1i/ e!ut adi#o! i ner&i. Se tran!mite ereditar #e $ale auto.omal2 re$e2 !i&. 0n #la!ma/ a$idul #1\tani$ #re$um i a$idul #i#e$oli$ !unt ,3<2
;ic$ionar da #indroame cu "nume propriia $re!$ui. &ratament: diet $u alimente li#!ite de $loro"il i pla'#a*ere8a .n ca8$rile 'evere. Re4e ' $indro%ul En$e"alo#atie a!o$iat $u in!u"i$ien 1e#ati$. S'te #ai *recvent la copii 165CS p7C<9 dar tre uie !u!#e$tat i la adulii $are !e #re.int $u o en$e"alo#atie ine'#li$a il :GICT3 a!o$iat c$ &r!turi/ $u o in"e$ie &iral 0n ante$edente i $u *ru#ri amoniu $re!$ute 0n !+n*e :0n $u#la( $u ]ST; i I<R%3. Pi#erten!iunea intra$ranian BP :R9 tre uie tratat de ur*en :#87I3. Eotor - 'in&ro#$l >e*ect .n e'$reie al iliru inei $on(u*ate care determin i$ter $ole!tati$. ?oal ereditar $u tran!mitere auto.omal dominant i penetra%ilitate !la .SLo!ren o 'in&ro#$l A'ocierea &intre o $ola*eno. :artrit re$#a- toi&a in C0-9 c$ ?er atoconL$nctivi.a 'icca B&i#in$area !e$reiei la$rimale4 o$1ii de&in u!$ai/ !en.aie de ni!i# 0n oc/i9 'a$ c$ 3ero'to#ie :diminuarea !e$reiei !ali&are $are determin !en.aia de *ura u!$ata3 ori $u am+ndou. .n a$e!te *lande !e o !er& $n in*iltrat li#*o-pla'#oei.ar. :ola!eno8a e'te 0n *eneral !e&er iar "a$torul re$#atoi& e'te aproape .ntot&ea$na pre8ent. Anticorpii Anti-Eo :SSA3 i Anti-La :SS?3 !unt #re.eni 0o #ro$ente &aria ile. ?io#!ia *landelor !ali&are arat !ialadenit. Im#li$area i a altor *lande $u !e$reie e'o$rin e'te "re$&ent i determin &i'- pare$nie6 te*umente u!$ate/ di!"a*ie/ otite medii/ in"e$ii #ulmonare. Alte mani"e!tri4 neuro#atie/ a"e$tri renale/ /epato'pleno#e!alie. Se poate a!o$ia $u alte oli ale e!utului $on(un$ti& #re$um i $u4 a$ido.a ta ular renal/ rea$ii ad&er!e la medi$amente/ li#*oa#e. Gra&$l &e $'care a conL$nctivelor 'e poate aprecia prin pla'area $nei %en8i de 1+rtie de "iltru !u #leoa#a in"erioar i m!urarea #oriunii $are a !oar e la$rimi :te!tul Sc/ir#er9. :a !ra!a#en! 'e *olo'e'c #i$turi de 1i#romelo. :la$rimi arti"i$iale3. Con!ider #o!i ilitatea o$lu.iei p$nct$#-$l$i #rin $are drenea. la$rimile. IUenri? SLo!ren6 ,933K. Ste&en!2ho1n!on 2 !indromul A#are de o i$ei $a r!#un! la un medi$ament :e'> !ul"onaniid/ #eni$ilin/ unele !edati&e3/ la o in"e$ie &iral !au "n alt ti# de in"e$ie :e'4 Herpe5 si#ple52? du# o neopla8ie !au alt a"e$iune !i!temi$. Ga$ientul are mani"e!tri !i!temi$e "oarte *ra&e $u "e r/ altral*ii/ mial*ii i $neori pne$#onie 'a$ u&eit. Apar o 'erie ,3<3
;ic$ionar da #indroame cu "nume propriia &e &e.i$ule #e mu$oa!a u$al/ a tract$.$i di*e!ti&/ iU!au a
$on(un$ti&elor. Ge te!$#ente apar le8i$nile ti#i$e/ In int/ de er\t1ema multi"orme :"re$&ent locali8ate pe pal#e9. n centr$ 'e poate *or#a o #u!tul. ?olna&ii mai #ot #re.enta mani"e!tri de #oliartrit i diaree. Tra!a#en!$ loiune $u $ala2 min #entru te*umente/ #i$turi $u !teroi.i #entru o$1i/ i !teroi.i admini!trai !i!temi$. Gro*no!ti$ul e!te $iuda "a#tului $ :remi!iune 0n #e'te 30 &e 8ile9. IAl%er. Sieven' ^l =ran? Jo/n'on6 ,922K. Stur e'Ieber ' 'in&ro#$l Ue#an!io# *acial a'ociat c$ $on&ul!ii "o$ale lo$ali.ate de #artea $ontrolateral. Alte mani"e!tri4 *lau$om/ e'o"2 talmie/ 'tra%i'#.6 atro*ie &e nerv o#ti$/ !#a!ti$itate i un O !$.ut. Con2 &ul!iile '$nt pro&$'e &e $n /e#an!io# capilar lo$ali.at #e $reier. Radio*ra"ia de $raniu arata $al$i"i$ri $orti$ale/ dar an*io*ra"0a e!te (n !eneral nor#ala. Ta)a\a!n 2 arterita :!indromul ar$ului aortl$3 C arterit idio#ati$a $are. a"e$tea./ #rimii $m ai arterelor nen$#ite6 ai $arotidelor i ai !u $la&i$ulareior/ 0m#reun $u #oriunile a&iacente ale aortei. Ace'tea6 0m#reun $u arterele renale pot *i #arial o%'tr$ate. Pacient$l tipic4 *e#eie .ntre 20-40 &e ani. Mani5e+tri c$inice: la oc/i " + a#%lioplie6 cecitate6 $atara$t/ atro"ia iri!ului/ a nerv$l$i o#ti$ i a retinei. SN: - /e#iple!ii 6ce*alee6 verti!o6 !in$o#e/ $on&ul!ii. C- 2 a !ena #ul!ului/ '$*l$rile !i!toli$e dea!u#ra i dede!u tul $la&i$ulei !unt "re$&ente> in!u"i$iena aorti$/ ane&ri!me aorti$e. Da$ arterele renale !unt i#plicate #oate a#rea 1i#erten!iunea arterial. Gentru dia(nostic: VSU f 40 ##J/ :da$ oala e!te a$ti&a3> aorto!ra*ii. &ratament$ pre&ni'olon .n &o8a &e 40 #!J24 / P0 pentr$ .ncep$tA 'e mai #oate 0n$er$a $1irur*ia de re$on!tru$ie i en&arterecto#ia. Pro(nostic: !u#ra&ieuirea la =0 ani e!te de d S09. IMi?i.o Ta?aF'$6 ,90;K6 Tiet.e V !indromul Co!to$ond'it idio#ati$. Apar &$reri .n cartilaLele co'tale6 *recvent locali8ate a coa'tele JL 16 &e partea !t+n*. S$nt a#pli*icate de mi$are/ tu!e/ !trnut. Sen!i ilitatea la a#!are e!te $ara$teri!ti$. &ratament: anal!e8ice 'i#ple6 e'4 a!#irin. Re#re.int de!eori o $au. ,3<4 un/ .n oala #oate a&ea mani"e!tri !e&ere tim# de =0 .ile
;ic$ionar da #indroame cu "nume propriia eni*n a ceea ce 'e cre&e a *i o &$rere toracic *ra& B&e natur $ardia$3. n ca8$rile 'evere pot *i nece'are in(e$ii lo$ale $u !teroi.i. [Aie'ander Tiet.e/ =S2=Y. To&& - parali8ia Se#ne *ocale ne$rolo!ice B/e#iple!ie9 care a#ar du# o $ri. $on&ul!i&. Ga$ientul !e $om#ort $a du# $n atac i'c/e#ic cere%ral &ar 0i re&ine m mai #uin &e 24%6 IEo%ert To&&. ,;C<K. -in$eat 2 an*ina In"e$ie "arin*ian a!o$iat $u o *in*i&it ul$erati&. E!te #rodu! &e Borre'ia .incentii Bo !#iio$1el3 0n a!o$iere c$ $nii %aciii *$'i*or#i6 Gra# -tivi care nu !#orulea./ $la!i"i$ai .n !en$rile Bacteroidesf F"saba !eri"#? 'a$ F"si,or#as. ?oala r!#unde la trata#ent c$ #eni$ilin V 2C0 #!J< / GC a!o$iat $u #etroni&a8oi 400 #!J; / P0. IJMan-UF acint/e Vincent6 ,;9;K. Von Uippel-Lin&a$ - 'in&ro#$l Le8i$ni c/i'tice /eniora!ice ale lo%ilor laterali ai cere%el$l$i a'ociate c$ anevri'#e i ,er#iiiri, ale arterelor retiniene 2 :$e #ot da /e#ora!ii 2!u retiniene3/ ?oala a#are la tineri i de utea. $u $e"alee/ ameeli/ ata'ie unilateral/ $e$itate. Se a!o$ia. c$ c/i't$ri renale6 carcino# renal6 c/i't$ri &e pancrea'6 t$#ori c/i'- .ice ale e#ididimului i "eo$romo$ito.n. -on mCie rand 2 oala De"i$it aiito.omal2dominant de "a$tor -III.
$are !e mani"e!t $a o anomalie trom o$itar. Datorit !$derii ni&elului &e anti!en al = V0 &i#in$a a&erarea tro#%ocitelor la e!utul conL$nctiv. :a $r#are apar !+n*erri po'toperatorii6 tra$#atice6 'pontane la nivel$l mu$oa!elor :e#i!ta'i!/ menora*ii3 0n! 1emartro.ele i /e#atoa#ele #$'c$lare '$nt rare. Ti#p$l &e ')n!erare e'te prel$n!it6 dar numrul trom2 o$itelor i tim#ul de $oa*ulare !unt normale. 6a$torul -III i anti*enul "a$torului -IU !unt !$.ui i la te!tul $u ri!to$e0in !e ,3<C
;ic$ionar da #indroame cu "nume propriia e&idenia. de"i$iene 0n a*re*area #la$1etar. &ratamentu' $on!t .n a&#ini'trare &e concentrate &e *actor V . mater1ou!e26riedri$0i!eii 2 !indromul Pemora*ie 0n $orte'ul adrenal/ a!o$iat $u o menin*o$o$emie ne$ro.ant "ulminant/ $are determin ra'/ #ur#urie/ "e r/ meningit, i C 4 D ) In!talarea o$ului !e datorea2 . "a#tului $a meninerea tonu!ului &a!$ular normal ne$e!it $orti!ol #entru o activitate normal a re$e#torilor a i G adrener*i$i #re$um i de aldo!teron pentr$ a menine &olumul li$1idelor e'tra$elulare. :C Porn$\ =SHS "#$% 32, ,C9C9. Sep'i'$l n$ e'te 'in!$ra $au. a /e#ora!iilo
,3<<
;ic$ionar de 'in&roa#e o$ nume proprii)

ra&renaleA a$e!tea #ot a#rea i do#a tul urri de coa!$lare6 %oli ale 'arcinii6 o$ i alte !tre!uri. &ratament: en.ii #eni$ilin =/2 !J4 *a V6 *ai&rocorti- 8on 200 #!J4 *a V i tratament !#e$i"i$ #entru unele $om#li$aii $um ar "i in!u"i$iena renal. Ze%er - 'in&ro#$l Garali.ia ner&ului PI de a$eeai #arte/ $u 1emi#le*ie de #artea o#u!a/ datorit #re.enei $n$i in*arct pontin pro&$' &e ocl$8ia ra#$rilor para#e&iane ale arterei %a8ilare a tr$nc/i$l$i cere%ral Bra#$ri care &e'erve'c #edun$ulii $ere eloi3/ Ze!ener ra%ilo%ato,a E!te o oal uneori "atala #rodu! de o &a!$ulit *enerali.at $u #redi!#o.iie !#re tractai re'pirator '$perior6 #lm+ni i rinic/i. Cri$e or*an #oate "i 0n! a"e$tat. Got a#rea ul$eraii na.ale/ rini0a/ otita medie/ le.iuni multi#le aleXner&ilor $ranieni/ !im#tomatolo*ie #ulmonar $u o#a$iti &aria ile la R`T :0n !#e$ial nodali multi#li3/ 1i#erten!iune i *lomerulone"rit. Ga$ienii au i mani"e!tri !i!temi$e. Te!te4 A<CA :#@S=3 #oate a(uta at+t Ia #unerea dia*no!ti$ului $+t i 0n urmrirea e&oluiei. &ratamentu' c$ 'teroi8i .n &o8e mari i ciclo*o'- "amid a re&oluionat #ro*no!ti$ul a$e!tor #a$ieni/ E'em#lu de do.e4 72I %ol$'$ri &e C00 m* $i$lo"o!"a'aid V 'eparate &e 7-,0 8ile &e pa$8a pentr$ a redu$e ri!$ul de $i!tit $1imi$ indu! de $i$lo"o!"amid. :D DXCru. ,992 B%$ 2<99 Iernic=e - ence*alopatia Apare .n &e*icit$l &e tiamin :"re$&ent Ia al$ooli$i3 i !e mani"e!t #rin triada4 ni!ta*mu!/ o"talmo#le*ie :"re$&ent datorit #arali.iei dre#ilor e'terni3 i ata'ie. Alte !emne4 #to. #al#e ral/ rea$ii #a#ilare anormale i alterri ale !trii de $ontien. >ia!no'ti$ul tre uie e'$lu! la toi $ei $are !e #re.int $u !emnele de mai !u!> #a$ienii !e #ot 0n! #re.enta $1iar i $u 'e#ne neearacteri'tice c$# ar *i4 ce*alee moderat/ anore'ie/ &r!turi i !tri con*$8ionale. &este: tran'?etola8a eritro$itar2i 'a$ pir$vat$l$i pla'#aticT. &ratamentu' e'te de ur*en i 'e *ace $u tiamin #entru a #re&eni !indromul ior!a)o"" $are ,3<7

e!te irever'i%il Bp70,9. S3e#pl$ &e &o8e4 200 #!J24 / P0A 'a$ 2C0 #! .n per*$8ie f,0#in &e =arentrovite VUPa6 , perec/e de "iole $are !e ame!te$ c$ #uin tim# 0nainte de admini!trare 2 tim# de E .ile :ATE<LIE4 !e #oate #rodu$e o$ ana*ilactic9. I_arl Zernic?e6 ,;7CK. Z/ipple ~ oala E!te o $au. de mala !or ie G. care apare &e o%icei la r ai #e!te &+r!ta de E0 de ani. Alte mani"e!tri4 artral*ie/ !$dere 0n *reutate/ #i*mentare anormal/ lim" adeno#atie. ?io#!ia (e(unal+ arat &iio..iti inta$te/ &ar cel$lele &in la#ina propria '$nt .nloc$ite cu #acro*a!e $are $onin *ranule *li$o#rotei$e GAS I2&e. Celule !imilare !unt *!ite 0n *an*lionii li#*atici6 !#lin i "i$at. Un tratament #relun*it $u tetra$i$lin #oate in&$ce re#i'i$ne a. IGeor!e Z/ipple6 ,907K6 &; Iil$on 2 oala :de*enere!$enta "ee#atoleriti$ular3 E!te o tul urare ereditar reee!i& a #eta%oli'#$l$i c$pr$l$i care &$ce la &epo8itarea ace't$ia .n "i$at i $reier #rodu$+nd $iro. i &i'tr$!eri ale !an -!lionilor %a8ali. Prevalenta 29J, #ilion. Ta%lo$l clinic poate *i &o#inat &e 'e#nele /epatice 'a$ ne$rolo!ice. Pacient$l Be'te a&e'ea $n copil 'a$ a&$lt t+nr3 !e #re.int $u tremor/ $oree/ di.artrie/ di!"a*ie/ !$derea "orei mu!2 cnlare6 atro"ii mu!$ulare/ $on&ul!ii i deteriorare #!i1i$/ !au $u !emne de $iro.. Dia*no!ti$ul !e #une #e a.a datelor $lini$eX i prin demon!trarea e'i!tenei $u#rului 0n e'$t$ri Be3A .n *icat 'a$ a nivel$l corneei - e3a#inata &e $n e3pert9 nel$l _aF'er-=lei'c/er e!te o #i*mentaie maronie $are a#are la #eri"eria $orneei i e!te &oar uneori &i.i il. 0n !+n*e/ $u#rul e!te $re!$ut :D2= #molUl3 i cer$lopla'#ina e!te !$.ut Bc2C #!J&l9. .n $rina4 c$pr$ f,00 Li!J24 /. &ratamentG c$ #eni$ilamin care aL$ta .a eli#inarea ionilor &e :$ Bc$ at)t mai e"i$ient $u $+t e!te admini!trat mai #re$o$e3. >o8a e'te &e C00 #!J@2H / P0 .nainte &e #a'a pentr$ pri#$l an6 apoi c)te 2C0 #!J<-H 1. ES4 edeme/ #roteinurie/ a*ranulo$ito.a/ trom o$ito#enie :$are #oate "i "atal3/ LES/ "e r/ ra!1/ pier&erea !$'t$l$i6 atro*ii #$ 'e$- + lare6 /e#at$rie. Urmrete PC i trom o$itele i te!tea. urina "re$&ent pentr$ a &epi'ta /e#at$ria 'a$ protein$ria. IS a#$ el Zil'on6 `9,2J. *ollin er'Elli$on + $indro%ul 1lcer !a'tric a'ociat c$ $n a&eno# 'ecreta# &e *a!trin/q "re$&ent locali8-at .n pancrea' B'a$ &oar o !im#l ,3<; 1i#er#la.ie $elular3. Ga!trina !timulea.

#rodu$erea de a$id $are determin n$#eroa'e $l$eraii *a!tri$e i &$o&enale. Eareori a&enoaniele '$nt locali8ate la nivel$l 'to#ac$l$i 'a$ &$o&en$l$i. C0-<0- '$nt #ali!ne6 ,0- !unt multi#le/ i .n 30- &in ca8$ri '$nt a'ociate c$ a&eno#ato8a endo$rin multi#l :ti#ul =3. In$idena> 0/=9 din #a$ienii c$ $lcer &$o&enal. Su!#e$tea. a$e!t dia*no!ti$ la $ei $u ul$ere multi#le !au re$idi&ante/ $are nu r!#und ine la tratamentul #e&ica#ento' i 0n !#e$ial la $ei $u diaree/ 'teatoree 'a$ antece&ente *a#iliale &e $lcer B'a$ c$ a&enoa#e in'$lare6 pil$itare 'a$ paratiroi&iene9. Con"irmarea dia*no!ti$ului !e "a$e #rin e&idenierea unei !a'trine 'erice cre'c$te .nainte &e #a'a :D=000 p!J#l9 a!o$iat $u o !e$reie a.al de a$id $re!$ut D=7 ##olJ% :a$e!t te!t. "iind de im#ortan !e$undar3. + Tra!a#en!F $imetidin Bp4909 !e admini!trea. 0n do.e de #+n .a @ 4W:i pentr$ a redu$e !e$reia a$id *a!tri$ a.al #+n la F=0 ##oiJ/. Mai e*icace poate *i o#epra8oM - care e'te $n in/i%itor al po#pei pro.oniee care !e lea* irever'i%il &e Uh_h ATP-a8a cel$lei parietale. E"e$te ad&er!e4 $e"alee/ eru#ii $utanate/ diaree. Do.e4 20 m*U2I 1 #+n la <0 #!J,2 *a P0 B.ncepe c$ <0 #4W:i i a(u!tea. do.a 0n "un$ie de r!#un!3. Ri!$urile tera#iei #e termen lun* $u ome#ra.ol nu !unt $uno!2 r
c$te. Nici !a'trectomia ni$i $imetidin nu in"luenea. e&oluia tumorii i/ ,3<9

&eci6 ni i #ro*no!ti$ul. Moartea !ur&ine datorit e&oluiei mali*ne a t$#orii i mai rar datorit ul$eraiilor multi#le. E'$i.ia e!te indi$at numai du# locali8area t$#orilor c$ a(utorul e$o*ra"i$i/ CT/ !au an*io*ra"ieJ i numai da$ nu e'i!t de(a meta!ta.e :"re$&ente 0n "i$at3. Pro4nos!i $ !u#ra&ieuirea la 6 ani e!te de Z 209 du# in!talarea meta!ta.elor :M Lan*man =SS= -BMJ ii 4;29. @Jc ir- d 9iuiB7smermr4 ir4 mI!!prJpri$4 1 A - I:ccfiIGi /
,370

&e #iocar& Bp2;29A arit#iile Bp2;<-2949A di!e$ia de aort Bpll;9A 1i#erten2 !iunea mali*n :#7003. Tr0ene$e re+.iratorii: in!u"i$iena re!#iratorie Bp3C29 - determinat de #ia'tenia *ra&i! i !indromul G$illain-Barre Bp472 Y p<999A pne$#otora3$l Bp3C<9A o !tru$ia &enei $a&e !u#erioare Bp7<49. :rgen$e ne"rolo4i e$ $om#re!iunea medular Bp<7<9A /e#ora!ia '$%dural i e'tradural Bp4409A /e#ora!ia !u ara1noidian Bp43;9. Tr0ene rena$e "i 'ioc3i ice: in!u"i$iena renal a$ut Bp3;4-<9A /iper*calie#ia Bp3;<9A /ipo?alie#ia Bp<409A /ipercalce#ia Bp<449A /ipocalce#ia Bp<429A /ipernatre#ia Bp<3;9A /iponatre#ia Bp<3;9. Tr0ene n 'o$i$e in5ecioa+e: #enin!ita Bp442-4A pentr$ trata#ent$l #enin!itei TB: ve8i OHCS p2<09A .etano'$l Bp22<9A *e%ra La''a Bpi;;9A 'in&ro#$l Zater/o$'e=rie&ric/'en Bp7,09. Tr0ene$e BpC049. Tr0ene$e chirur(ica'e: a domenul a$ut :#ll23> o !tru$ia inte!tinal :#J 703> ru#tura ane&ri!mului aorti$ a dominal :#J=H3> em oli!mul artere 0a+trointe+tina$e: /e#ora!ii G Bp4949A r$pt$ra variceior
e!o"a*iene :#IS@3> in!u"i$iena 1e#ati$ "ulminant i $oma 1e#ati$
,37,
i*e#$rale Bpd2;9A #an$reatita a$ut :#J=@3> tor'i$nea *$nic$i$l$i te'tic$ ar Bpl329A ur*ene $1irur*i$ale #ediatri$e Bpd329A ru#tura de !#lin Bpld29. :rgen$ele oncologice* BpR<49. A'te'e: !tridor4 :#ES3 2 du# tiroide$tomie :#SI3> arterita $u $elule *i*ante :#@8E3> 1i#otermia :#8@3> $oa*ularea intra&a!$ulara di!eminat :#ESH3.
Pacientul $n !tare )ra% [ IT<u mer*e aa de re#ede4 ne *r imJ :Talie\rand $tre &i.itiul !u3. .n ace't capitol 'e &e'cri$ !ituaii .n care da$ a$ione.i #rom#t i $ore$t #oi !al&a &iaa olna&ului. Uneori e'i!t tim# #entru e'aminarea #a$ientului/ 0n! alteori a$iunea tre uie ! *ie #rom#t :da$ eti tre.it din !omn nu ai tim# ni$i m$ar ! te .m ra$i34 !to# $ardia$/ !tridor a$ut/ o$/ #neumotora' !u ten!iune. Da$ eti de *ard :ai *ri( 0n $e 1aine dormiJ3 tre uie ! tii din instinct ce 'a *aci c)n& aL$n!i l+n* olna&. <u #ierde nici o oca8ie de a urmri #e $ine&a mai e'#erimentat $um a$ionea. 0ntr2o ur*en. 0n $ontinuare !unt $+te&a date $are #ot !a a(ute la 0nele*erea !ituaiilor #ra$ti$e/ 0n! nu #ot ! 0nlo$uia!$ e'#eriena #er!onal. Gentru $el li#!it de e'#erien urmtoarele tratamente #ar uor de rea2 li.at> 0n realitate nu e'te c1iar aa/ deoare$e "ie$are ur*en 0n #arte e!te o !ituaie di!tin$t i uni$. Tre uie ! 0n$er$i ! #oi ! a"li $e !2a 0nt+m2 #lat :de multe ori 0n! #a$ientul e!te mult #rea olna& #entru a re.i!ta la un i!tori$ i la o e'aminare atent3. Se$retul e!te ! $+ti*i tim# #rin a!i*urarea "un$iilor &itale4 a ?e#pir+ -re pul#+ + >aca nu/ elimin ori$e $au. &e o !tru$ie a $ilor aeriene i a#oi 0n$e#e re!u!$itarea $ardiore!#iratorie. M Da$ #ul!ul e!te #re.ent i are e"ort re!#irator/ tre%$ie ! de$i.i da$ re!#iraiile '$nt '$*iciente4 'im0a este cianotic8= M Da$ da/ admini!trea. 02 i &enti2llaie a!i!tat 0n "un$ie de ne$e!iti. g -eri"i$ TA !i!toli$. E!te m!ura il; g Da$ nu :!au da$ e'te F H0 mmP*3/ i c)n& !unt #uine an!e $a in"ar$tul de miocar& 'a *ie ca$8a Be34 .n 'aloanele &e c/ir$r!ie9 montea. o #er"u.ie i admini!trea. ra#id 0nlo$uitori de #la!m :e'4 Paema$$elM3> a!t"el
_:3N2
$+ti*i tim# #entru a $uta $au.a $on"orm al*oritmului de la p72O. C+nd 0n! IM e!te #o!i il :e'4 #a$ient *!it 0n $ola#!/ #e !trad3 e&it admini!trarea ra#id de li$1ide I- 2 #eri$olul e!te de a #re$i#ita un edem. #ulmonar/ M Da$ e'te *oarte &i'pnelc *+ndete2te 0ntotdeauna i la un #neumotora' !u &i#in$ate. in #o#ent$l urmtor e!te im#ortant ! !ta ileti da$ are e"aee.in*. Da$ &a6 admini!trea. tratament ea #entru a!tm. Da$ are dureri tora$i$e/ on $ord mrit :o$ ape3ian &epla'at p2<96 edeme/ i modi"i$ri de tip i!$1emi$ uDe ECG/ $au.a #ro a il e!te in!u"i$iena $ardia$ Ba't# $ardia$3 $are !e $on"irm #rintr2o radio*ra"ie !im#l. Da$. ai du ii tratea. am ele $ondiii. .n ca8$l $nei $ome/ #oi $+ti*a ti#p ae.+nd #a$ientul 0ntr2o #o.iie !emirotat :#o.iia &e $om3 i trat+nd i#e&iat tot ce ar #utea du$e la o e&oluie ra#id "atal. Admini!trea. C0 #l de'tro. E09 I- #entru a #re2 &eni 1i#o*li$emia :nu !e d $+nd *lu$o.a !an*uin e!te D 7 ##olJ 9A &ac #u#ilele !unt mi$i :mio.3 admini!trea. l/2m* nalo'on #entru a trata o #o!i ila into'i$aie $u o#ia$ee. Da$ #a$ientul e!te to'i$ i ar #utea a&ea !e#ti$emie 'a$ menin*it admini!trea. anti%iotice Bpl;2 Y 442-49. Du# re!ta ilirea re!#iraiei i $ir$ulaiei/ ai !u"i$ient ti#p pentr$ a p$tea .ncepe e3a#inarea pacient$l$i .n #o& tradiional. ten!iune. Da$ a$e!ta n$ poate *i H .Al$'6 p$ne $n ac Bp7C39 .n /e#itoracele care e'te #ai re8onant la pere a pe i .n care 8!o#otele re'piratorii '$nt
aaComa :ere aL$tor$l $nei a'i'tente !emirotat :#e o #arte3. rapi& Ci$e re+.iratorii: de.o !tm$ie> &enti0ea.2= da$ #re.int $iano.. Pu'su' "i TA: :$oma e!te #rodu! de o$; 2 8203. E'aminea.> p"pilele6 'alena :al$ooli$/ $etoni$/ "etor /epatic96 4ra*"l o#ei Bp7,;9. Trebuie: ! #onte8i o #er"u.ie !au o $anul V $are2 !e menine #ermea il
_:3N3
" e'#erien. 0n*ri(ete #a$ientul (n #o.iie
c$ 062 #l 1e#arin =000 1J#l V. Re$oltea. !+n*e #entru *luZ eo./ U:6 1YS - tre%$ie l$crate 0n ur*en. Admini!trea. E0 ml *lu$o.a E09 V :nu i $+nd opiacee. Sc$rt i'toric de la rude !au de la #er!onalul !al&rii4 De utul $omei; Cum a "o!t *!it; Da$ e!te un traumati!m !u!#e$tea. le.iuni ale nidu2 &ei $er&i$ale. <u modi"i$a #o.iia $oloanei 5 ]OHCS p72<9. S'te &ia%etic6 a't#atic6 alcoolic 'a$ con'$#ator &e &ro!$riR Are le8i$ni cranieneR A $ltorit re$ent 0n !trintate; E!te o .ncercare &e 'in$ci&ereR Aice %oli .n antece&enteR :o#a tropicala :a$8e4 #alaria Bpd9C-<A e'aminea. o #i$tura *roa!3/ "e r ti"oid Bp22;96 tripano'omia. :#2I03/ ra%ia Bp2349. S3a#en clinic co#plet g A#re$ia. da$ e!te mi'edemato!/ anemi$/ i$0eri$ !au $iano0i$. g Te!tea. trun$1iul $ere ral c$ aL$tor$l re*le3elor p$pil are6 al re*le3$l$i corne al6 &epla'area oc/ilor Rcca la. ##uR :da$ o$1ii #ot "i'a a$elai #un$t 0n tim# $e $a#ul e!0e rodi/ 0n!eamn $a trunc/i$l $ere ral "un$ionea.3 i prin re*le3$l5&e &om :*a* re"le'3/ D =$n&$l &.e oc/i4 #oate art edem papilar !au retino#a0ie 1i#erten!i&. g Semne de - -- - ^
^
*li$emia
e!te
!i*ur
normal3/
Da$
#u#ilele
!unt
mi$i/
admini!trea. nalo'on 0/I2=/2 m* I- !0a0/ #entru o #o!i il into'i$aie $u
@r$en$e Coma
#enin!i'# Bcoloana $er&i$al ri*id/ !emnul ierni* #o.iti&3. g Are !emne &e #uneiJ &enoa!e i #u#ile mi$i :a u. de nar$oti$e3; g Gal#ea. crani$l #entru #o!i ile de"ormri ,0n trea#tR pro&$'e &e *ract$ri. Are ec/i#o8eR + qre 'c$r!eri &e ')n!e 'a$ L:E &in na' 'a$ $rec/iR a S3a#en ne$rolo!ic ra#id :tonu!/ mi$ri !#ontane/ re"le'e3 #entru a de#i!ta ori$e a!imetrie. N E'aminea. a domenul #entru a!$it/ #eritonit/ ane&ri!m de aort. a M!oar tem#eratura re$tal #entru a e'$lude 1i#otermia. g Tueu re$tal4 are urme de !+n*e !au melen; Urmrete dimen!iunile #u#ilelor/ TA i TGR ia *iecare ,C #in. Monitor car&iac :ECG3. R`T/ *a.e !an*uine :admini!trea. C 2 da$ e!te indi$at/ #7E2D. 6olo!ete toate mi(loa$ele &e a o ine un i!tori$ $om#let.
_:3NB
n ca8 &e o$4 &ia!no'tic$l poate *i evi&ent .n /iper!lice#ie6 e'$e! de al$ool :re$oltea. !+n*e #entru al$oolemie3/ into'i$aii $u medi$amente/ 1i#o'ie/ tul urri ele$troliti$e/ uremie/ #neumonie/ en$e"alo#atie 1i#erten!i& !au #ortai BpC049. E'i!t !emne de le.iuni S<C; 2
supratentoria'e :!emne motorii "o$ale3 $are !u*erea. ata$uri i!$1emi$e $ere rale/ tumori !au a%ce'eA suhtentoria'e :r!#un!uri #u#il are anormale3 !u*erea. i!$1emie la nivel$l trun$1iului $ere ral !au PIC. Da$ p$pilele !unt !imetri$e i nu e'i!t 'e#ne "o$ale $au.a e!te #ro a il de natur meta oli$. 0n toate $omele "r &ia!no'tic con'i&era4 Y :T - da$ are "ra$turi craniene c$ 'e#ne ne$rolo!ice "i conv$l'ii6 co#a #er!i!tent 'a$ con*$8ie6 'tare &e $ontient deteriorat/ *ract$ri c$ &epre'i$ni6 *ract$ri de a. de $raniu/ le.iuni #enetrante de $raniu. g Gun$ia lom ar !e indi$ #entru dia*no!ti$ul de menin*it !au 1emora*ie !u ara1noidian :nu !e "a$e da$ e'i!t 'e#ne *ocale9. DD Ue#oc$lt$ri. + Tri#ite ')n!e pentr$ &epi'tarea '$ptado.rilor #e&ica#entoa'e 'a$ a into'i$aiilor c$ alcool. + S3cl$&e toate $au.ele de o$ Bp7209. 7 Gentru malarie e'aminea. o #i$tur *roa!. Da$ $oma !2a in!talat tre#tat. Iar ni$i o $au.a e&ident/ i da$ e!te a!o$iat $u "e r/ $on&ul!ii i 'e#ne de lo tem#oral/ $on!ider #o!i ilitatea unei en$e"alite c$ Herpes si#ple5F admini!trea. a$i$lo&ir =0 #!J?!J; / V .n per*$8ii &e l/ Bp2039.
_:3NL
Remar$ de a!emenea i o !erie de 'e#ne ne!ative c$# ar "i a !ena #u#ilelor #io8iee la $n c$no'c$t con'$#ator &e opi$ 'a$ a !ena alenei ceto8ice la $n c$no'c$t &ia%etic .n co#a - i e&it a!t"el unele erori &e &ia!no'tic.S$ala de $om Gia,:ow >S*G)2 Re#re.int $n mod !i*ur i o ie$ti& de a .nre!i'tra !ra&$l &e $ontien a unei #er!oane. Goate "i "olo!it de #er!onalul medi$al i #aramedi$al i e!te util at+t #entru o a#re$iere imediat $+t i #entru urmrirea e&oluiei 0n tim#. Goate a#re$ia #ro*no!ti$ul "inal :!u#ra&ieuiete !au n$9. Se e'a2 minea. 7 ti#uri de r!#un!uri din partea %olnav$l$i4 R!#un!uri motorii Sunt @ *rade4 F ?#punde la comanda verbal* #a$ientul e'e$ut a$iunile !im#le $are i !e $er :"ii atent ! nu in$lu.i un re"le' de #re1en!iune 0n a$ea!t $ate*orie3. / Mi"care localizat, la #timuli dureroi* $iu#ete #a$ientul de &+r"ul unui de*et a#oi 0n$ear$ a$elai lu$ru 0n re*iunea !u#raor itai i !ternal> r!#un!ul e!te #o.iti& da$ &a e'e$uta o mi$are $are 0n$ear$ 0nde#rtarea !timulilor dureroi.
4
:etra(erea de 'a durere: #a$ientul 0i retra*e mem rele du# a$iunea
!timulilor dureroi.
3
?spunsu' de f'e7ie '8 durere: !timularea dureroa! la ni&elul &+r"ului

A
de*etelor #rodu$e o "le'ie anormal a mem relor 2 #o!tura de de$or2 ti$are.

2
8ozi$ia de exten#ie la durere* !timularea dureroa! #rodu$e raului i #ronaia
e'ten!ia mem relor :addu$ia/ rotaia intern a ante raului.3 2 po't$ra &e &ecere%rare. /ici un r#pun# la durere"
<?4 tre uie ! 0nre*i!tre.i r!#un!urile de la mem rul $el mai a$ti&. R!#un!uri verbale S$nt C !ra&e.
C
Orien!a!$ pacient$l tie $ine e!te> unde e!te i de $e> tie anul/
anotim#ul i l$na.
U 8 Tea$daie :MNB Lan e! ii H:
,37<
Con/er+aie
con5u!a:
r!#unde
la
0ntre ri
Xintr2un
mod
$on&er!aional/ dar e!te de.orientat i $on"u..

3
?#pun#uri nepotrivite* #a$ientul &or ete Ia 0nt+m#lare i n$ !e
#oate reali.a o $on&er!aie.

2
R+.un+uri nein!eli4ibile$ mormie $e&a/ dar nu i !e #ol di!tin*e
c$vintele.
,
Ni i un r+.un+ /er'a$- NB4 0nre*i!trea. ni&elul $el #ai %$n &e r!#un!
ver%al. >e'c/i&erea oc/ilor S$nt 4 !ra&e.

U
;e#chiderea #pontan a ochilor Des 'i*erea ochi'or ia stimu'i 9erbali$ la orice *el &e 'ti#$li ver%ali6 c/iar
!tri*te i nu nea#rat la $omanda de de!$1idere a o$1ilor. 2 Des 'i*erea och5or la stimu'i durero"i: la !timularea dureroa! a :rgen$e !cala de coma G)asbod (!CG) * "u deschide ochii S$orul total !e "a$e #rin !umarea !$orurilor o inute la a#re$ierea $elor 7 ti#uri de r!#un!uri. E'4 ni$i un r!#un! Ia durere j ni$i un r!#un! &er2 al 2t2 nu de!$1ide o$1ii W7. Le.iunile !e&ere 0nre*i!trea. un !$or F_> le.iunile de *ra&itate moderat au SCG S2=2> le.iunile minore au SCG =72 =E. <ot4 Uneori e!te "olo!it o !$al #re!$urtat 0n a#re$ierea iniial a unui olna& 0n $om :A-GU34 g A O alert> g - O r!#un! la !timuli &o$ali> M G d r!#un! la !timuli dureroi :#ain3> M U , a !ena oticu'ui r!#un! :unre!#on!i&e3. 1nele centre n$ rec$no'c retra(erea mem0ru'ui 'a durere av)n& o S:G c$ $n p$nctaL #a3i#
#e#%relor ca #ai '$'.
,377
&e ,4.JXZocul E!en"a Da$ ten!iunea !$ade i or*anele &itale nu mai !unt #er"u.ate ade$&at/ atun$i !e !#une $ #a$ientul e!te 0n !tare de o$. E'i!ta unele !emne de ,!u #er"u.ie, a or*anelor #eri"eri$e4 #aloare/ te*umente re$i/ !tri 2#re!in$o#ale/ oli*urie/ a*itaie/ tim# de re$olorare $a#ilar f2'6 prec$# i ta/icar&ie :doar da$a nu e!te tratat $u #2 lo$ante !au are o$ spina'-65CS #82H3 i 1i#oten!iune :e'4 !i!toli$a FS0 mmP*3. La un t+nr anterior !nto!/ TA !i!toli$ #oate ! rm+n normal :o$ $om#en!at3 #ana 0n "a.a #re2terminal 2 i dia*no!ti$ul e!te "oarte di"i$il. Semnele de diminuare a #er"u.iei #eri"eri$e de mai !u! !unt mult mai im#ortante de$+t &aloarea momentan a TA i a #re!iunii &enoa!e $entrale. Examinea+ ra idN P$l'$l caroti&ianA !emne de #aloare> $iano.> i$ter> TA> Tb> .*omotele $ardia$e i #ulmonare> *+ndete2te la un ane&ri!m aorti$> !emne de melena B'e "a$e un tueu re$tal3. Cau.e Cardio*eni$e4 Ve8i p722. Anafia7ia$ 1i#er!en!i ilitate la #eni$ilina !au 0ne#turi de al ine. Semne4 @%ee8in!6$iano./edeme #eriorale i perior%itale.
Trata#ent 'peci*ic4 `#i &e adrenalin ,4,000 . M Bcare 'e poate re#eta la "ie$are =0 min #ana !e o ine ameliorare3/ /i&rocorti8on ,00 #! V6 $lor2 "eniramina =0 m* %- p #er"u.ie $u !oluie !alin +,J,, 0n$ear$ eli#inarea ca$8ei. Dn#uficien$a endocrin* %oala A&&i'onA /ipotiroi&i'# BpR409. #ndoto7ine: 1'ipopo'i-aharide 0acteriene3 5o$ul !e#ti$emie e!te #rodu! de a$terii Gram 2 :!au I23 #rin &a!odilataie. Goate a&ea un de ut a$ut i de&a!tator/ $u $om dar "r ni$i un !emn de in"e$ie :O"e r 'a$ GAT9. Ga$ientul e!te 1i#oten!i&/ dar $u e'tremitile $alde. &ratament specific :da$ nu !e tie !ur!a/ #`H234 $e"uro'im =/E *UH 1 :du# re$oltare #entru 1emo$ulturi3 2 !au *entami$in =/02=/E m*U)*UH 1 I- lent :!e #oate m!ura ni&elul !an*uin de *entami$in> 'e re&$ce &o8a .n in!u"i$iena renal/ &e.i p79<-79 p'us o #eni$ilin anti2#!eedomona! :e'4 ticarcilin C !UH h .n per"u.ie3. Admini!trea. i un $oloid 15aemacce'3 .n per*$8ie. Con!ider a&#ini'trarea de do#am in 0n do. ,renalR &e 2-4 p!J?!J#in .n per*$8ie6 p7229. <ot4 .n #re.ent !e $on!ider $ admini!trarea de do.e mari de #etilpre&ni'olon nu o"er ni$i un ,37; ene"i$iu. S2a !u*erat $ tera#ia $u anti$or#i #onoclonali !M BUAU 8 Tea$daie :MNB Lan e! ii H:
A6 :ento3ina l00#! .n per*$8ie9 e'te $tila 0n o$ul !e#ti$ $u Gram2/ #oate ne$trali8a #$lte to3ine6 &ar e'te *oarte !$um# :M2200Udo.3 i $neori modi"i$ numai #uin #ro*no!ti$ul/ de$i tre uie reeval$ata. 5emora(ii: du# tra$#ati'#e6 r$pt$ra anevri'#$l$i aorti$/ !ar$in e$to#iea etc. &ratament: per*$8ie c$ Uae#accela #+n $+nd o ii !+n*e i.o*ru#. 6olo!ete !+n*e 0E/- .n /e#ora!iile 'evere Bp.029. Tratea. $au.a. Pierderi de 'ichide: &r!turi B.n o !tru$ii G 96 diaree :1oler3/ ar!uri/ $ole$ii de li$1ide :,!#aiul trei, .n pancreatite9. &ratament: #er"u.ie $u !oluie !alin 0/S9 #+n $+nd $rete TA :#lCC3. ;up folo#irea agen$ilor hiooten#ivi* ane#tezice, antihiperten#ive" No tM> Cu e'$e#ia #rimelor trei !ituaii/ de mai !u!/ li$1idele I- tre uie admini!trate i#e&iat Bve8i #ai Lo'9
,379
.Re!u!$itarea 0n o$ul <-2o9o-e5i) + A ordea. venele #ari #e $are le #oi #rinde uor :e'4sde la #li$ $otului3. Da$a nu reueti 0n$ear$ o &ene!e$ ie BpRC29 'a$ (n $ele din urm 0n$ear$ car#larea 'i'te#$l$i veno' central Bp7C49t Eata admini!trrii *l$i&elor printr-o can$lY e'te in&er! #ro#orional $u l$n!i#ea canalelor :i canalele venoa'e centrale '$nt l$n!i9. g 6olo!ete o $anul #are B,4G 'a$ @G94 0i !reb"ie 20 #in pentr$ a a&#ini'tra ,, &e lic/i&e printr-o $anul ,;G i numai 7 min #rintr2o ea2nui %IGJ g Ridi$ "la$onul $u li$1ide !au $om#rim #un*a #entru a mri #re!iunea i a a$$elera in"u.ia. N Pentr$ a e'ti#a pier&erile &e lic/i&e (n $a.ul "ra$turilor $on!ult dia*rama de #ai Lo'.
Soluiile Uar.#ann9 de 0n
$ri!taloide a$ i cantitatea $n 0n(umtite
:e'> ti#p de tre uie *l$i&elor
!oluia
intrava'c$lar admini!trate
doar 702@0 min mai ma'i de$+t pier&$teA !oluiile $oloid+ie 15a e#a ore i 0nlo$uie!$ .n
$antiti de 7 ori elY2 'e menin 0n $ir$ulaie pentr$ c)teva
raport &e5 =4= "luidele #ierdute. Con!ider admini!trarea de !+n*e inte!rai .n ca8$l /e#ora!iilor i $+nd #ierderile '$nt #ai #ari &e ,C- &in vol$#$l 'an!$in total Bvol$#$l &e ')n!e .a $n a&$lt ~-70#iJ?!A la copil r ;0- 90 #lJ?!9A ')n!ele i8o!r$p e'te i&eal6 0n! ia #"l! ti#p o inerea a$e!tuia> !+n*ele $om#ati il re#re.int $n co#pro#i'6 0n! durea. numai l0#in pentr$ a *i preparat B&e pre*erat CR123. c Li$1idele tre uie admini!trate In ritm ra#id/ $are !e 0n$etinete n$#ai c)n& p$l'$l 'ca&e6 TA $rete i *ebi!ele $rinare '$nt #ai #ari &e 30 mVh la adult i , #lJ?!J/ a copil6 Cateteri.ea. &e.i$a. Con!ider montarea unei linii venoa'e centrale pentr$ a #onitori8a pro!re'$l. + La copii admini!trea. iniial $n %ol$' &e 20 #lJ?! !oluie Uart#ann $are !e #oate re#eta de dou ori/ .n "un$ie de r!#un!> .n ca8 &a tra$#ati'#e admini!trea. n contin$are li$1ide !u "orm &e 5')n!e .n %ol$'$ri de =0 mlU)*. Da$ a$$e!ul &eno! e!te &i*icil6 utili.ea. in"u.iile
_:3H;
intrao'oa'e a&#ini'trate imediat dede!u#tul i 0n #artea medial a tu ero.i0ii ti iale :!e "olo!e!$ a$e 'peciale9A orice $ic3id "i orice #e&ica#ent 'e poate a&#ini'tra pe acea!t cale. Ve8i OHCS p3,0 pentr$ alte &etalii. l N$ $ita ! admini!tre.i o'i*en B.n rit# &e ,2 litriJ#irt prin ma!$ "a$ial etan3 0n toate traumati!mele $u e'$e#ia !ituaiilor 0n $are e'i!t $ontraindi$aii. De a!emenea nu uita ! redu$i #ierderile #eri"eri$e de !+n*e #rin $om#re!iune i ele&area mem relor i imo ili.area "ra$turilor :tra$2iunea e!te "oarte im#ortant #entru diminuarea #ierderilor de !+n*e .n *ract$rile &e "emur3. g Urmrete 0n #ermanen #ul!ul/ TA i ECG. Rm+i la #atul olna&ului. M &esteG U:6 tro#%ocite6 1YS6 T=U6 *lu$o./ `ME'6 *a.e !an*uine/ R`T/ ECG/ $ulturi din !+n*e i urina. Re$oltea. #entru $ultur un e'udat "arin*ian i na.al/ A!i*ur2te $ $ine&a are tim# ! &or ea!$ $u rudele #a$ientului i e'#li$20e $a ace'ta e'te !rav %olnav i $ !2ar #utea !a moara. aa5o$ul )ardi2:e+i) Are o #ortalitate &e 90- P-Ce7e a(utorul unui !#e$iali!t at+t 0n "ormularea dia*no!ti$ului $+t i 0n !ta ilirea tratamentului. 5o$ul Bp72O9 $ardio*eni$ e!te #rodu! datorit in!u"i$ienei $ordului de a menine o $ir$ulaie !an*uin normal. Goate a#rea ru!$/ !au #rin 0nrutirea #ro*re!i& a unei in!u"i$iene $ardia$e $uno!$ute. :a$8e :apid re.ersi0i'e: aritmii/ tam#onad $ardia$a/ #neumotora' '$% ten'i$ne. A'te cau-eG in*arct &e #iocar&A mio$ardit> diminuarea con- traetilitii mio$ardului :du# #e&ica#ente6 1i#o'ie/ a$ido./ !e#!i!3> di!tra$ii &al&ulare :endo$ardit3> em oli #ulmonari> di!e$ie de aort. Tratament g Internea. #a$ientul la tera#ie inten!i& :da$ e'te po'i%il9. + Aea.2= .n cea #ai $on"orta il #o.iie. M Admini!trea. diamor"in / m* IMd- #entru a redu$e durerea i an'ietatea :$u #ro$lor#era.in ,26C m* IMUI-3. g Monitori.ea.4 ECG> diure.a #rin $ateter> *a.ele !an*&ine> U_E> G-C. Se "a$e o ECG $u =2 canale la *iecare or/ #+n $+nd e!te #u! dia*no!ti$ul. g Urmrete :da$ !e #oate34 #re!iunea 0n $a#ilarul #ul2
_:3H:
monar
lo$at :#re!iunea $a#ilar #ulmonar m!urat $u un $ateter
Sean2 Gan.3> #re!iunea arterial> de itul $ardia$. M Core$tea. aritmiile :&e.i #2H@2 SI3 i tul urrile 1idro2ele$troliti$e. g Admini!trea. A 2 B.n "un$ie &e *a.ele !an*uine3. Core$tea. inotro# alana a$ido2 a.i$. g Admini!trea. medi$amente #o.iti&e4 do utamin 2/E2=0
#*U)*Umin 0n #er"u.ie> re*lea. &o8a pentr$ a menine o TA !i!toli$ DH0 mmP*. M 0n$ear$ reali.area unei &a!odilataii renale $u do# amin 0n do. mi$ :22I #*U)*Umin 0n #er"u.ie3. M Da$ #re!iunea $a#ilar #ulmonar F=E mmP*/ !e admini!trea. ,00 m' de "ra$ie #rotei$ #la!mati$ uman V6 .a *iecare ,C #in. Scop$l e'te meninerea #re!iunii $a#ilare #ulmonare 0ntre =E220 mmP*. M Con!ider #o!i ilitatea admini!trrii de &a!odilataoare/ e'4 nitro#ru!iat &e 'o&i$6 $+nd #re!iunea de um#lere e!te ade$&at. g C+nd $au.a e!te in"ar$tul de mio$ard/ $on!ider tratamentul $u !tre#to)ina. Bp2;29 =/E milioane uniti 0n !oluie !alin 0/S9/ 0ntr2o #er"u.ie de 70 min :!au de E0 min da$ ol2 na&ul are F@0 )*3 $are tre uie 0n$e#ut imediat $e a *o't #u! dia*no!ti2 $ul. 0n$e#e admini!trarea de 1e#arin :e'4 I0 000 uU.i 0n #er"u.ie3. CI4 !+n*erri a$ti&e> A-C> #re2 !au #o!t2o#erator. M Con!ider inter&enia $1irur*i$al 0n $a. de DS- a$ut/ in!u"i$ien mitral !au aorti$. M Con2 !ider montarea unei #om#e aorti$e :$u inter&enia $1irur*i$al. Tam onada cardiac G#en$* lic/i& .n pe3icar& care 'e a$umulea. rapi&6 cre'c)n& #re!iunea in0ra#eri$ardi$ i redu$+nd um#lerea $ardia$. Se#ne$ 8!o#ote car&iace a'$r8ite h /ipoten'i$ne 4- vene L$!$lare tnr!e'cente H !ria*a ?e$)> G-h $rete 0n in!#ir B'e#n$l iu!!maul3> #ul! #arado'al :#ul!ul di!#are 0n in!#ir3. E$o$ardio *ra"ia #une dia*no!ti$ulV R`T4 inima *lo ular> mar*inea !t+n*a a inimii e!te $on&e' !au drea#t> un*/i$l car&io*renic &rept c90X. Pe ECG mi$ro &olta(> a' modi"i$at. Ca":e$ e'!udate neo#la.i$e !au tu er$uloa!e/ traumati!me/ ru#turi ale inimii !au ale &a!elor mari du# inter&enii $1irur*i$ale !au #la!area unui pace#a?er6 !+n*erri :anti$oa*uiante 0n e3ce'9.
_:3H2
alon a3 da$ te ate#i $a
!tarea ! !e 0m untea!$ !au da$ ai ne&oie de ti#p pentr$ a #re*ti
&ratament:
Soli$it a(utorul unui !#e$iali!t #entru o #eri$ardio2
$ente. de ur*en :drenarea li$1idului3. Re&enirea e!te rapid" Da$ li$1idul rea#are/ #oate "i ne$e!ar o pericar&iecto#ie. Per-)ar)i-o)e+.e3a -i.4
_:3H3
RRStopu6 cardiore$pirator
M E$1i#ament4 o !erin* de 20 ml/ o $anul =H G lun*/ un ro%inet $u 7 $i/ monitor ECG/ tam#oane !terile i alcool6 #entru $urirea te*umentului. Z Da$ tim#ul 0i #ermite "olo!ete o te1ni$ a!e#ti$. A!i*ur2te $ ai acce' %$n la o &en i ca ai la 0ndem+n un e$1i#ament $om#let de re!u!$itare. g A$ul !e introdu$e !u un un*1i de IEb "a de te*ument/ n #artea in"erioar i !t+n*a "aa de a#endi$ele 'i"oid/ orientat !#re &+r"ul o#oplat$l$i s!Kn4& A&an!ea. a'pir)n& $ontinuu i urmrind monitorul ECG. A#ariia unor e3tra'i'tole ventric$lare 'a$ a $n$i tra'e$ de le.iune :!e*ment ST2i3 !emni"i$ R0ne#area6T #iocar&$l$i - retra0e u"or acu$ N E&a$uea. $oninutul #eri$ardului $u a(utorul !erin*ii i al ro%inet$l$i. Sli#inarea &oar a unei $antiti mi$i de lic/i& #oate 0m unti !u !tanial 'tarea lini a a #a$ientului./ M Canula #oate "i l!at in si!" #entru o #erioad limitat de tim#/ #entru a !e #utea repeta a!#iraia da$ *l$i&$l !e rea$umulea.. Co .$icaii: le8area ventric$l$l$i 'a$ a $nei _ronare :urmat !au nu de /e#opericar&9A a!#iraia &e ')n!e &in &entri$ul> aritmii :"i rilaie &entri$ular3> #enmnotora'> #un$iona'ea aortei/ a e!o"a*ului :p media!tinita3 !au a peritoneal$l :p #eritonit3.Cau,e: in"ar$tul de mio$ard/ em olie #ulmonar/ traumati!me/ ele$tro$utare/ medi$amente :adrenalin/ di*o'in3/ 1i#oten!iune/ 1i#o'ie/ 1i#er2 $a#nee/ 1i#otermie/ tul urri ele$troliti$e. Elemente $are $on"irm dia*no!ti$ul4 #a$ient 0n $om :in$ontient/ apneeic), ab#en$a pul#ului carotidian" <otea. ora e'a$t. 0n$e#e re'$'citarea car&io-re'piratorie BE:E94
+
A#li$2i ra#id o lo&itura &e p$#n .n re!i$nea 'tern$l$i4 'e poate opri o aritmie
&entri$ular. -eri"i$ din nou #ul!ul la $arotide> da$a e!te 0n $ontinuare a !ent #ro$edea. du# $um urmea.4 M Soli$it a(utor de ur*en :$1eam !#e$iali!tul de *ard3.
+
Eli erea. caile re!#iratorii. Reali.ea. e'ten!ia *+tului i #en!ea2
.2i na'$l. A#li$ 2 re!#iraii *ur la *ur #entru a um"la #lm+nii.

+
E'er$it a#oi =E $om#re!iuni #e tora$e la nivel$l ,J3 in"erioare a ine da$ nu !e 0ndoaie mem rele din $oate3. Ritm4
!ternului. 6olo!ete #odul #almei i *reutatea trun$1iului :$are !e tran!mite $el mai SCUmin. M Ma!a(ul $ardia$ !e o#rete numai #entru a "a$e re!#iraia *ur la *ur :ritm &e ,C429.
+
Du# ce ec/ipa &e re'$'citare a 'o'it6 $ontinu #a'aL$l $ardia$ :$are tre uie olna&ul e!te intu at i &e*.%rilat9. .n ace'te momente
o#rit numai $+nd ,3;4
numr $u &o$e tare !e$undele care tre$. <u tre uie ! trea$ D=0 !e$unde "r ma!a( $ardia$. Da$ intu area nu reuete/ re0n$e#e #a'aL$l car&iac i &entilea. olna&ul $u a(utorul unei mti #re&.ute " re8ervor. Germite2i ane!te.i!tului o nou 0n$er$are du# alte =E $om#re!ii. a >e*i%rilare B200-3<0 Jo$le'9. Se *ace .nainte &e orice6 "iind$ e!te "oarte ra#id i o"er mari an!e #entru o#rirea unei "i rila ii &entri$ulare 2 $ea mai "re$&ent aritmie "atal i $ea #ai uor de $ore$tat.
+ +
Roa* #e $ine&a ! !e o$u#e de re!#iraii4 =009 02 #e ma!$. Roa* #e $ine&a !a $anule.e o &en $entral !au o &en #eri"eri$ ra3 raul du# in(e$tarea "ie$rui medi$ament #entru a "a&ori.a
:nu de la #i$ior3. Da$a e!te "olo!it numai o linie #eri"eri$ :0n ma!ea. tran!#ortul !#re inim.
+
Cone$tea. #a$ientul la $n #onitor car&iac. :are e'te rit#$lR Ve8i #a*ina
alturat #entru a$iunile ne$e!are 0n "un$ie de ECG :<ot4 di!o$iaia ele$tro2me$ani$ 0n!eamn $ ritmul #e ECG e'te nor#al &ar n$ e'i!ta #ul!3. Atea#t = min du# a&#ini'trarea "ie$rui medi$ament 0nainte de a tre$e la #a!ul urmtor. M <u o#ri ma!a(ul $ardia$ :e'4 "iind$ eti di!trat !au te uii la #onitoarele S:G9.
+
Cere ! !e #re*tea!$ medi$amentele $e #ot "i "olo!ite 0n a!t"el de
ur*ene4 adrenalin l0#l =4=0.000/ li*no$ain =00 m* VA atro#in 7 m* iv4 3 3 l#! MS B nternational Me&ication SF'te#'9A C0 ini %icar%onat ;64- n$#ai du# D=0 min de re!u!$itare> i!o#renalin !m( .n C00 #l &e3tro. E9. M Da$ nu !e reuete o inerea a$$e!ului I- urmtoarele medi$amente !e #ot admini!tra #rin tu endotra1eal4 adrenalin/ atro#in i li*no$ain.
,3;C
6olo!ete o do. du l "a &e cea re$omandat pentru $alea I- :&e.i #a*i2 na alturat3. Alte ptoble%e C !in*ur #er!oan tre uie !a $oordone.e toate a$iunileN A$ea!ta tre uie !a. #al#e.e #ul!ul :du# "ie$are de"i rilare3 i !a &ia!no'tic/e8e rit#$l6 &ar .n re't n$ tre%$ie 'a "a$ ni#i altceva &ec)t ! dea ordineN E!0e e!enial ! e'i!te o a!t"el de #er!oan e'#erimentata $are ! ai o &edere de an!am lu i ! ia toate de$i.iile.
+
Da$ e'i!t &reo !u!#i$iune $ !to#ul $ardia$ e!te #rodu! &e5/ipo3e-
#ie Be34 .n a't#96 prioritatea nr = e'.e a&#ini'trarea &e :32 =00- pe t$% en&otra/eal.
+
6olo!ete2te &e tot per'onal$l care e'te .n (urul tu :ma' E3. <u tre uie
numai ! !tri*i :du# adrenalin3/ tre uie ! i indi$i #er!oana $are ! e'e$ute $omanda re!#e$ti&a. M Roa* o a!i!tent ! *!ea!$ *oaia pacientului i !2l $1eme da$ !e #oate #e do$torul $uram. <u 0n$er$a ! re!u!$ite.i #a$ienii $u 'ta&i$l *inal !au #e $ei. "oarte tr+ni/ $are nu !unt #entru re!u!$itare. M Da$ e!te &or a de un $o#il mi$/ /ipoter#ic !au otr&it/ o#rete re!u!$itarea du# a#ro'imati& 20 min de 0n$er$ri nereuite.
+
oli .n
Da$ #a$ientul moare/ e'er!ea. mane&rele de int$%are. Da$ 0i
re&ine #la!ea.2= 0n de$u it lateral :#o.iia de re$u#erare3. Monito2 ri.ea. "un$iile &itale/ M Tele"onea. rudelor. A!i!tentele 0i &or "i re$uno!$toare #entru a$ea!ta. !topul )ardiore,2ira.or - $onduit 7i(rila"ie >e*i%rilare c$ 200J. %eoicrictilatr A pli $ o lo&itur de p$#a 0n re*iunea #re$ordial ] ,3;< -eri"i$ #ul!ul> re0n$ar$ &e*i%ri.ator$.. Admini!trea. =E $om#re!iuni tora$i$e 0n tim# $e 'e re0n$ar$ &el./ri- (atomi. -eri"i$ ritmul #e monitor. D >e*i%rilare c$
200,A veri*ica p$l'$lA ,C co#pre'i$ni toracice .n ti#p ce &e*i%ri.ator$. 'e 0n$ar$ la 72@0=> &eri"i$ ritmul #e monitor. V De"i rilare $u 7@0=> & eri"i$ #ul!ul.> &eri"i$ ritmul pe #onitor. D D Intu are Acce' V endotralieal..
ar4 admini!trea. 200= 4 3<0, x Da$a !e #oate2 e'$lude "i rilaia> intu atie i 02 ,00Y Acce' V Z \ $+te C $om#re!ii :0ntre "ie$are 2 &entilaii3 M Atro#in 7m* I;n"#ai o +in0ur dat= cg A$ti&itate ele$tri$; Di!o$iaie ele$trome$ani$
+
pne$#otora3$l '$% ten'i$ne6 %ipovole#ia6 p$l#onar e#%oli'#$l
200=
#a'iv6 '$pra&o8a &e #e&ica#ente6 /ipoter#ia. + ,00+
Intu ea.a>
admini!trea. C2 Acce' V
Adrenalin I#4
vvVJ + I+ =0 !e$&ene de de mane&re Adrenalin Im*
V ] =0 &entilaii $u
c Adrenalin Im* I- r =0 mane&re de re!u!2 $itare $ardicre!#iratorie A'i'to a c Lo&itur de #umn 0n re*iunea #re$ordial + -eri"i$ ele$tro.ii i ele$tro$ardio*ra"ul I Da$ nu !e #oate e'2 $lude "i rilaia &eniri$u2=
re!u!$itare .n rit# &e C4, co#pre'ie4 &entilaie a ntoarce-te la VZ i e'e$ut 7 u$le N Con!ider4
-
a*eni pre'ori $al$iu :da$
Ca2DdA iA%> !u#rado. de a*oni!ii de calci$9 %icar%ona
S3cl$&e4
ta#pona&a6
,3;7
t.n rit# &e C4, Bco#pre'ii4 &entilaie3 .. + >e*i%rilare c$

+
>e*i%rilare c$ >e*i%rilare c$ Du# 7 %icar%onat anti2aritmi$e
-6>AH are p$l'A M1H .ntoarce-te la m l e'e$uta 7
2 adrenalin C#! V >o8eA Adrenalin = m* Bl0ral
3<0J 3<0, 3<0J M 0ntoar$e2 cicl$ pe 3 ori , u$leR $on!ider
te la N i reia ace't
+
admini!trarea de4
"
, u$leR M Du# ,4,0.0009 Bicar%onat , 7 u$le a&#ini!trea. adrenalin C #4 V ##olJ?! B, #l ;64- H, **.#olA &o8a 'tan&ar& e'te &e C0 #l9
"
:lin*o$ain> #ro$ainaraiti3
%retFli$m>
"
#o.iionea. ele$tro.ii
antero2#o!terior 0 a&#ini'trea. 7@0h To!\lat de

"
!$1im de"i rilaiorui
re0ilium Em*U)*> :da$ !au !u !tanele atro#in3. 7 i I nu tre uie #anevrele &e 'ec$n&e &ec)t pentr$ a
TDa$ nu reueti ! #rin.i o &en/ tre uie re#etat4 du lea. tri#lea. do.ele i admini!trea. =0 m*U)*3 'a$ Li!*o$ain ,00 m* I6ro$ainamid =00 m* Iendotra1eal :adrenalin
TInter&alele 0ntre o$urile ele$tri$e ! "ie mai #ari &e 2 #in$te. N" .ntrer$pe re'$'citare car&iore'piratorii #ai #$lt &e ,0 &e*i%rila.
Adrenalina e!te medi$amentul de ele$ie4 $rete *l$3$l 'an!$in #iocar&ic i cere%ral .n ti#p$l co#pre'i$nilor car&iace aa $ tre uie admini!trat la "ie$are 227 minute n ti#p$l #anevrelor prel$n!ite &e re'$'citare. -entilaia ade$&at e!te #re"erat i$ar onatului #entru #re&enirea a$i2
do.ei4 "r o &entilaie ade$&at a&#ini'trarea &e %icar%onat poate a(ra.a o a$ido. intra$elular :C02 e3.raeelelar 'e mut rapi& .n interior$l $elulei $a r!#un! la o $on$entraie $re!$ut de !ituaiile de re!u!$itare #relun*it. In(e$iile intracar&iace n$ '$nt reco#an&ate. Eareori 'e aL$n!e .n ventric$l$l 0n $are !e intenionea. ! !e a(un* i (n #lu! determin 0ntreru#eri de durat a i$ar onat e'tra$elular3. ?i$ar o2 natul 0n e'$e! #oate el 0n!ui #rodu$e aritmii !rave. Se "olo!ete numai 0n
ma!a(ului car&iac e3tern. A$ i numeroa!e $om#li$aii 2 #neumotora'> le.area mio$ardului !au a unei $oronare> aritmii la admini!trarea de adrenalin intramio$ardi$. Sti#$larea e'tern :#a$in*3 e!te indi$at numai da$ e'i!t !emne de a$ti&itate ele$tri$ :e'4 unde G3. 6olo!ete 'ti#$larea &entri$ular tran!2 &enoa! :!au $ea tran!tora$i$/ $are 0n! e!te mai #uin e"i$ient3. 0nainte &e !timulare #entru un lo$ arterial $om#let/ 0n$ear$ !timulare me$ani$ :ma!a( $ardia$3 p atro#in :0/@ m*UE #in #entru a menine un #ul! #e!te @0Umin> #a3i#4 2 #!9 W per*$8ie c$ i!o#renalin :$are !e .ncepe c$ 2 p!J#in9..
0n*ri(irea du# re!u!$itare> !oli$it a(utorul unui !#e$iali!t 0n luarea ori$rei de$i.ii. Tran!"er #a$ientul la tera#ie inten!i& #entru monitori.are :ECG> *a.e arteriale> U_E> R`T> diure.a3 i tratament :admini!trea. :32 =009 i $on!ider #o!i ilitatea &entilaiei arti"i$iale4 #er"u.ie $u li*no$ain :#2S23 dti# o "i rilaie !au ta1i$ardie &entri$ular3.S"rsele principa'e: T Svan' ,990 ABC o, :esusciation 2 e&6 Brit Me& A''ocA S$ropean an& 1_ Ee'$'citation :o$ncil G$i&eline'6 ,992 :essuscitation 24 ,992 ,03 Ede5(- pulmonar acut se"er I!tori$ :da$ e!te #o!i il3 <otea. 0n !#e$ial4 da$ a 1iat medi$amente> "a$tori #re$i#itani :!im#tome &e in*arct #iocar&ic6 in*ecgii9A %oli p$l#onare pree3i'tenteA /iperten'i$ne6 %oli car&iace .n antece&ente. S3a#inare Se#ne &e e&e# p$l#onar4 !#ut ro.at i aerat> #ul!u! alternan'6 ral$ri '$%crepitante la %a8e6 rit# &e !alop B.n 3 ti#pi9. BNB4 @/ee8in!$l poate *i caracteri'tic at)t pentr$ a't# c)t i #entru in!u"i$iena $ardia$.3 Tre%$ie ! urmreti &e la 0n$e#ut i #e #ar$ur!ul tratamentului4 TA> "re$&ena or*"l"iF "re$&ena re!#iraiilor> #re.ena $iano.ei> G-h> edemul #eri"eri$> 1e#+0ome*alia. In&e!ti*aii R`T :!emne de edem #ulmonar3> ECG :!emne de in"ar$t &e #iocar&9 !a8ele arterialeA 1YSA en8i#ele 2car&iacem. Trata#ent Da$ !ituaia e!te *ra&/ 0n$e#e trata#ent$l .naintea in&e!ti*aiilor4
+
Ridi$ #a$ientul la IEb.
Z Admini!trea. o'i*en #e ma!$4 =009 da$ nu are alte a"e$iuni #ul2 monare.
+
Montea. o $anul 0ntr2o &en #eri"eri$. Admini!trea.4 <urosemid 40-;0#! V6 ;iamorfin C#! Ilent
:$ontraindi$at 0n in!u"i$ient 1e#ati$ !au ?GCC3. <G !u iin*ual :!#ar\ 2 #u"uri/ !au 2 t de 0/7 m*3. Da$ are 6A $u ritm ra#id admini!trea. Di(o7in 0/8E2=/2E m* GC :!au 0/E m* I- lent/ 0n !ituaii *oarte !rave9. Tratea. $ore!#un.tor i alte #o!i ile aritmii Bp2;<-949.
+
Termin in&e!ti*aiile/ e'aminarea i i!tori$ul.
,390
Da$ TA !i!toli$ D==0 mmP*/ admini!trea. i!o!or id dinitrat 22 8
m*U1 .n per*$8ieA da$ TA !i!toli$ c,00 ##U! admini!trea. do utamin 26C,0 p!J?!J#in. N.B.4 da$ TA !i!toli$ D=H0 mmP*/ tratea. $a #entru o in!u"i$ien $ardia$ !t+n* 1i#erten!i& :#7023. TrYtaraent$l .n continuare Controlea. "re$&ent T]/ #ul!ul/ i .*omotele $ardia$e> re!tri$ie 1idri$> m!oar diure.a> admini!trea. noi do.e de "uro!emid da$ e!te ne$e!ar> urmrete U_E i S:G-$l 8ilnic pentr$ pri#ele 8ile. Du$ %er e "oi ne Admini!trea. "uro!emid GC> re$omand R`T !e$&eniale> $+ntrete2L .ilni$> TA i p$l'$l la < ore. Duc !tarea acientului 'e $nrut"ete G)n& TA 'ca&e6 ri'c$l e'te &e oc
cardiogenic Bp7229. QQ Tre uie "$ut ra#id &ene!e$ie #entru a 'e 'coate C00 #l &e ')n!e. -entilaie arti"i$ial. Cere a(utorul unui !#e$iali!t. E!te im#ortant ! re#ei e3a#en$l $lini$ i S:G-$L Are $um&a !u"luri; 6iind$ da$ are un edem #ulmonar !e&er 0n urma unui in"ar$t de mio2 $ard/ #oate de.&olta DSB !au in!u"i$iena mitral $u !u"luri $ara$teri!ti$e. Dia*no!ti$ di"ereniaJ :$A %ron/o'pa'#$lA #neumonia. Uneori/ dia*no!ti$ul #o.iti& e!te di"i$il. C+teodat toate a$e!te 7 la oli #ot $oe'i!ta/ 0n !#e$ial tr+ni. <u e.ita ! 0n$e#i un tratament 'i#$ltan pentr$ toate trei Be3A c$
'al%$ta#ol - 'praF6 *$ro'e#i& V6 diamor"in i am#i$ilina. 2 pd7<9. aaErn*o!isrnuf pulmonar masi" ^QSu!#e$tea. .ntot&ea$na o e#%olie #ulmonar c)n& pacient$l are $n colap' la =2 2 !#tm+ni de la o inter&enie $1irur*i$al. Mecani'# Tro#%ii &enoi/ #ro&enii 0n *eneral din &enele #ro"unde ale mem relor in"erioare/ tre$ 0n $ir$ulaia #ulmonar i lo$1ea. $ur*erea normal a !+n*elui. Sur!a trom ilor e!te de!eori ne$uno!$ut. Gre&enie Mo ili.are #re$o$e du# inter&enii $1irur*i$ale> #ro"ila'ia ,39,
!#e$i"i$ $u 1e#arin E000 iinitiUH=i SC. Se $ontraindi$ #ilula anti$on2 $e#ional la "emeile $u ri!$ de tro#%o8e. Mani*e!tri clinice .n #o& cla'ic6 la =0 8ile de la o#eraie/ apar 'i#pto#ele repre8entate &e di!#nee a$ut $u $ola#!/ $are !ur#rinde #a$ientul &e cele #ai #$lte ori la toaleta/ du# e"ortul de de"e$aie. EG #oate a#are du# ori$e #erioad de imo ili.are/ 0n #re.ena !au a !ena "a$torilor #redi!#o.ani. Alte mani"e!tri4 durere2 #leuretie/ di!#nee/ o$/ ta1i#2 nee/ $iano./ /e#opti8ie6 rit# &e !alop6 PVlT6 "re$tur #leural/ "re$tur #eri$ardi$ .n re!i$nea ventric$l$l$i &rept6 8!o#ot S accent$at .n *o$arul #ulmonarei. <ot4 em oliile #ulmonare mi$i/ multi#le/ !e #ot #re.enta mai #uin dramati$/ $u durere #leuretie/ 1emo#ti.ie i di!#nee $are !e a$$entuea. #ro*re!i&. Se#ne &e o$> ta1i$ardie> #ul! "ili"orm> TA !$.ut. Caut !ur!a de em oli 2 0n !#e$ial tro#%o8ele &enoa!e #ro"unde :mem rul in"erior e!te tume"iat;3> uneori !emnele de T-G #ot a#are du# !emnele de e#%oli'#. In&e!ti*aii ECG4 $el mai "re$&ent !e 0nre*i!trea. ta1i$ardie !inu2 .ala> alte modi"i$ri a#ar numai .n e#%olii #a'ive B.n > 4 $nd S #roeminent> 0n ?II` und O am#l/ und T in&er!at> 0n -=2BI> in&er!area undei T> #o!i il lo$ de ramur drea#t !au "i rilaie atrial3. R`T 2 "re$&ent normal/ !au !e #oate o !er&a !$derea de!enului &a!$ular. Ga.ele !an*uine 2 1i#er&entilaie i 'c/i#% &e !a8e ine*icient Bp32S9. Te't$l &e &entilaie2#er"u.ie #ulmonar BVO !$an3 arat de"e$te de #er"u.ie. Se #oate "a$e an*io*ra"ie #ulmonar. >ia!no'tic$l Se p$ne .n !eneral pe &atele clinice. .ncepe o per*$8ie $u 1e#arin :&e.i mai (o!3 0nainte2de $on"irmarea rdiolo*i$ 2 #rin -A 'can 'a$ an!io!ra*ie9. Em*olismui pulmonar 5a,i9 Tratament Da$ #a$ientul e!te 0n !to# $ardio2re!#irator !au !tarea e!te $riti$/ !e indi$a inter&enia $1irur*i$al &e ur*en. Da$ n$6 !e tratea. a't*el4 ,392
M Ridi$ #a$ientul ia IE; Bn$ i da$ e!te 0n o$ *ra&3 i admini!trea. G 2 ,00-.

+ +
Mor"in lCm* I- da$ are dureri/ !au da$ e!te "oarte !#eriat. Canulea. o &en #eri"eri$ i admini!trea. o #er"u.ie $u 1e#arin
70.000 unitiU2I1. ^ .ncepe @ar*arina4 ,0 #!J24 *a P0 BpC9<9. Se $ontinu tim# de 7 luni.

+
Con!ider #o!i ilitatea trata#ent$l$i " !tre#toldna.4 C00.000 uniti .n
30 #in apoi -,00.000 unitiUl1 I-/ pentr$ 3 8ile Bprece-&at &e M&rocorti8on 200 #! V i $lor"eniramin ,0 #! V9.
+
0n$ear$ ! previi *or#area altor e#%oll in&ic)n& ciorapii ela'tici anlie#%olici.
Gro*no!ti$ ?un/ da$ !u#ra&ieuiete e#i!odului a$ut. Da$a nu a "o!t de!$o#erit ni$i o $au. e&ident !e #une #ro lema da$a nu $um&a are o oal care pre&i'p$ne la tro#%o8e4 policite#ie6 neo#la.ii/ LES/ tul urri de $oa*ulare *a#iliale.aaAtacul ,e9er de astm2 QG atmo!"er rela'at/ de $alm a(ut mult la &inde$area #a$ientului. I!tori$ Tratamentul 0n tre$ut i re$entA alte epi'oa&e ac$te .n antece&ente. Manife!tri clinice ale a't#$l$i $ever Z/ee8in! e3pirator B.l 0m#iedi$ #e olna& !2i termine #ro#o.iiile #e o !in*ura e'#iraie3> re!#iraii D2EUminut> $iano.a> p$l' para&o3al f,0 ##U!A ta/icar&ie f,=0J#.nA *l$3$l ventilator #a3i# cC0&in cel teoretic. Semne de pro(nostic 4ra9 "lu' &entilator ma'im F779 din $el teoreti$> a !ena .*omotelor re!#ira toriiA $om> TA2t> #ul! 2i> Ga02c;?PaA Pa:G2.A pUi-. Dia*no!ti$ di"erenial Cu o !tru$ia #rodu! de un $or# !trin/ $u edemul e#i*loti$/ $u "ormaiunile $om#re!i&e #e&ia'tinale 'a$ ale !)t$l$i. Ace'tea pro&$c .n 'pecial 'tri&or in'pirator i n$ @/ee8in! e3pirator. In&e!ti*aii R`T> #ea) e'#irator\ "loe rate :e!te po'i%il ca cei $u a!tm "oarte *ra& ! nu #oat "olo!i ace't in'tr$#ent9A !a8e 'an!$ine arterialeA o3i#etrie. Tera#ia imediat 0n$e#e tratamentul 0naintea 0n$e#erii in&e!ti*aiilor. ,393
Anun AP.
+
Aea. %olnav$l ri&icat Bn$#ai $omatoii !tau 0ntini/ a't#aticii !tau raele de#rtate de $or# i "olo!ind 0n re!#iraie mu$1ii
ridi$ai/ $u
a$$e2 !ori3. M Admini!trea. o'i*en @09. M Admini!trea. Sal utamol Em* aero!oli 0n @2H litri 02J#in B.n loc$l 02 'e "olo!ete aer da$ olna&ul are ?GCC !au #C0203. Do.a ma'i2ma4 =0 m* 2 da$ e'te #ermi! de e"e$tele ad&er!e4 $reterea "re$2&enei car&iace6 aritmii/ tremurturi> ihIr !au E00 #*UI "a SC. g Pidro$orti.on 200 m* i& i #redni!olon 70 #!J24 / P0. Da$ !unt #re.ente !emnele de #ro*no!ti$ *ra&4
+
Adau* i#ratro#ium 0/Em* la aero!olii $u !al utamol. M Admi2 olna&ul nu
ni!trea. Amio"ilina I- 2 &e.i #a*ina alturat. Do.are :da$
l$a teo"ilin 0n momentul ata$ului34 2E0 m* 0n 20 de minute. Urmrete #ermanent #ul!ul #e #ar$ur!ul admini!trrii3. Sal utamolul 2E0 #* I- 0n =0 minute poate $on!titui o alternati&. Da$ 'tarea %olnav$l$i !e ameliorea.>
+
Admini!trea. I02@09 02- a Pre&ni'olon 30-<0#!J24/ P0. l Aero'oli c$
'al%$ta#ol la *iecare 4/. Monitori.ea. *l$3$rile ventilatorii #a3i#e. Da$ !tarea olna&ului nu !e ameliorea. du# 20N admini!trea. @09 02 W N PPV Bp3C49. .n pl$'4 + Sal%$ta#ol n aero'oli a *iecare ,CN-305. a pratropri$# 06C #! la *iecare @1. g Ger"u.ie $u amino"i2 lin :#87=3. Monitori.ea. ni&elele pla'#atice ale a$e!teia da$ #er"u.ia durea. D2I1. C alternati& e!te !al utamolul i& d #er"u.ie4 7220 #*Umin :0n$e#e $u E #*Umin3. g Pidro$orti.on 200 m*U@1 I-. M Ger"u.ie I-4 *iu2 $o. 2" !oluie !alin I litriU2I1 #entru a .menine de itul urinar. g Anti%iotice :eritromi$in E00 m*UH1 GC3 i "i.iotera#ie. M Trimite olna&ul la A&4 :0n!oit de un medi$ *ata !2l intu e.e3/ da$ e'i!t !omnolen/ $on"u.ii/ $om/ o#rirea re!#iraiilor. -entilaia2me$ani$ e!te ne$e!ar da$ e!te #re.ent una din urmtoarele $ondiii4 Ga02 c;60 ?PaA Pa:02 f<6C ?PaA pUc7636 TAS FS0 mmP*. Ree&aluea. &entilaia !to# $ardia$. ,394 olna&ului da$ e!te e#ui.at !au are un
Da$ olna&ul !e ameliorea.> M C#rete /i&rocorti8on$l la </ du# pri#a do. GC. g C#rete amino"ilina du# =222I1. Redu aero!olii $u !al utamol. Tran!"er2l #e !#ra\2uri. Se "a$e un PS=E la "ie$are I1 i &e.i da$ !e deteriorea. du# redu$erea tratamentului. 6ii atent la !$derile matinale ale GE6R. 6nainte de e'ternare> &eri"i$ da$ tie ! "olo!ea!$ !#in1aler2ul !au !#ra\2ui. A!i*ur2te $ GE6R D8E9 din &aloarea teoreti$/ $u o &ariaie .ilni$ F2E9. D2i in!tru$iuni !$ri!e #ri&itoare la redu$erea do.ei de !teroi.i $u admini!trare oral/ im#rumut2i un pea? *lo@ #etr$ pentr$ a-, *olo'i a$a!. Ga$ientul tre uie urmrit .n a#%$lator.
Tratamentul
<ntra"enos eu
aminofii!nN
do+e
l urmrirea
efectului tera eutic Ace'tea '$nt date du# $are tre uie *1idat #er"u.ia $ontinu $u amino"ilin :m*U)*U13 care.'e admini!trea. du# o do.a de 0n$r$are de E m*U)* %- 0n 70 min. Gentru a a"la do.ele de teo"ilin/ valorile de mai (o! tre uie 0nmulite $u 0/HE3
Ta elul de mai !u! re#re.int $n$l &in cele #ai con'ervative trata#ente po'i%ile. NDa$ !2a admini!trat teo"ilin 0n ultimele 2I de ore e&it do.a de 0n$r$are. Da$ $on$entraia #la!mati$ a !eo,(linel e!te $uno!$ut i e!te !u &aloarea tera#euti$ !e #oate da o do. adiional #entru 0n$r$are. C do. 0n #lu! de = m*U)* $rete $on$entraia #la!mati$ $u =/827/E #*Uml. ,39C
NNA$e!te medi$amente $re!$ tim#ul de 0n(umtire a amino"ilinei. Medi$amente $are !$ad tim#ul de 0n(umtire !unt4 "enitoin/ $ar ama.e#in/ ar ituri$e/ ri"am#i$in. A(u!tea. do.a 0n "un$ie de
$on$entraiile #la!mati$e. QUnd 'ete ! ai o $on$entraie #la!mati$ de =0220 #*Um0 :EE2 ==0 #i0iCi Semne !erioa!e de to'i$itate :1i#oten!iune/ aritmii/ !to# $ardia$3 #ot a#are la $oi $entraii D2E #*Uml. M!oar $on$entraiile #la!mati$e de ih4 teo"0llne0e determin 0raumatismele craniene Trata#ent$l #e&iat Eli erea. $ile re!#iratorii> &entilaie a'i'tata da$ e'te nece'arA #rote(ea. $oloana $er&i$al. *VVD+$ p$pilele s"n! ine!ale '-ar p$tea ' *ie o /iperten'i$ne intra$ranian BU :9 pro%a%il printr-o /e#ora!ie e'tradural. Soli$it un !#e$iali!t ne$roc/ir$r!. Pot *i nece'are *uri de trepan BB$n9 pentr$ &eco#pre'ie6 &e partea p$pilei &ilatate Bp7349. Alte 'e#ne &e U :4 accent$area co#ei B'a$ $n interval &e l$ci&itate $r#at de o re$dere3/ $reterea TA/ radi$ardi.area #ul!ului Bre*le3 :$'/in!96 re!#iraie C1e\ne2Sto)e!/ a#nee/ #u#ile dilatate i "i'e :de a$eeai #arte c$ traumati!mul la 0n$e#ut3/ #o!tur 0n e'ten!ie. 0n$ear$ tratament $u 209 #anitol 5 #lJ?! &V tim# de =E min. Soli$it a(utorul unui ane!te.i!t i tran!"er la un $entru de neuro$1irur*ie #entru o CT de ur*en i o $ran2 iotomie. 0n$ear$2!2i o"eri neuro$1irur*ului un $reier %ine per*$8at i %ineN o3i!enat. Tratamentul iniial <otea. tot $eea $e "a$i .n "oaia de o !er&aie/ menion+nd i ora e'a$t/
+
0n$ear$ ! o#reti ori$e /e#ora!ie. M!oar TA> tratea. o$ul
1i#o&olemi$ $u Paema$$elM :#8203.

+ +
'toric4 :)n&R 1n&eR :$#R A av$t conv$l'iiR Sa$ interval &e l$ci&itateR AlcoolR Caut i alte le.iuni. M!oar al$oolemia/ !a8ele 'an!$ine6 1YS i
6 >DC8
+
Da$ e!te $omato!/ a#re$ia. *radul de $om "olo!ind !$ala
Gla!*oe :#8=H3.
+
Da$ e!te alert/ 0nre*i!trea.2 $el mai di"i$il lu$ru #e $are .l poate
,39<
*ace. S A#re$ia. amne.ia antero*rad B&e la #o#ent$l tra$#ati'#$l$i9 'a$ retro*rad 2 #entru eveni#entele care a$ &$' la tra$#ati'# B!ra&$l a$e!teia !e $orelea. $u !e&eritatea traumati!mului i n$ a#are ni$iodat "r amne.ia antero*rad3.
+
S3amen neurolo*i$. 0nre*i!trea. *ra"i$ #ul!ul/ TA/ Tb/ re!#iraiile i
#u#ilele la "ie$are dJ4/.

+
Da$a e!te o "ra$tur de!$1i! !au da$ are !$ur*eri de LCR #e na!
ori ure$1e/ admini!trea. anti ioti$e i pro*ila3ia antitetani$ ;OHCS p22<9. Tran'*er &e $r*en la un neuro$1irur*.
+
E( &e crani$ Bpo'teriorJanterior6 ve&eri laterale i Toene!34 $aut linii de
"ra$turi la ni&elul !inu!urilor i aer intra$rauial. Da$ /ipo*i8a e'te de#la!at !au da$ liniile de "ra$tur tra&er!ea. &a!e 'an!$ine Bca e34 artera #enin!ee #iLlocie - va'$l care pro&$ce /e#ora!ia e'tradural32 reco#an&a o :T. M 0n*ri(ete #a$ientul 0n de$u it lateral :da$ nu are le8i$ni la $oloan3. C atenie deo!e it tre uie a$ordat $ilor aeriene/ o$1ilor 'i ve8icii $rinare.
+
Da$ tra$#ati'#$l n$ e'te 'ever ridi$ %olnav$l .n pat arit c)t .i
#ermite $e"aleea :da$ $e"aleea e!te !e&er !u!#e$tea. o eo#pli-
,397
!:rgen$e 4 Tra(5a.i,5e-e )ra+ie+e $a#e3. Tratea. durerea $u a!#irin. Cri!erii *e in!ernare$ %olnav &i*icil &e e3a#inat BcopilA into3icat c$ alcoolA %olnav po't AV:9A e3a#en ne$rolo!ic anor#al Bincl$'iv 'tat$'$l #ental9A $e"alee !e&er p &r!tori> *ract$ri. Gierderea de $ontien <U ne$e!it internare da$a %olnav$l e'te ac$# ine i are $ine ')-, !u#ra&e*1e.e 0n urmtoarea #erioad de ti#p. g 6ii atent la #o!i ilele $om#li$aii4 pre o e / /e#ora!ii e3tra- 'a$ '$%- &$rale Bp44096 le8i$ni ale nervilor cranieni6 conv$l'ii. Tar*i9e H /e#ora!ii '$%&$rale6 conv$l'ii6 &ia%et in'ipi&6 #ar)in!oni!m/ demena. :o#a traumati$ la al$ooli$i :#er!oane $are miro! a al$ool 0n tim#ul internrii3. Se "a$eX o E( de $raniu :2" CT da$ e'i!t !emne "o$ale !au "ra$turi3.. Da$ al$oolemia FII ##olJ,6 al$oolul nu e!te $au.a $omei. Da$ nu #oi &o8a alcoole#ia6 e'ti#ea8-o *olo'in& noiunea &e ,o!molar, *a# :#@7@3. :Da$ al$oolemia OZ I0 mmolU= atun$i ,o!molar, *a# Z 40##oiJl9 Se#ne &e pro!no'tic %$n Creterea vol$#$l$i p$l'$l$i a#pli*i$are a re!#iraiilorre a#ariia re*le3elor &e + tr$nc/i cere%ral ~G&e'c/i&e oc/ii "f &omit de &ine $ontient "f&evine #ai a!itat -~f'e pl)n!e &e &$reri &e cap a#ne8ie "^'in&ro# po't cont$8ional Bce*alee/ ameeli/ in$a#a$itatea de a $on$entra atenia/ de a memori.a3. Se#ne &e #ro*no!ti$ ru -+r!ta 0naintat/ ri*iditate de &ecere%rare6 !#a!m de e'ten!ie/ $om #relun*it/ 1i#erten!iune/ Ga024556 TX f39X:. <0- &in cei a $ror #ierdere de $ontien D = lun &or !u#ra&ieui 722E de ani/ dar pot rm+ne $u !e$1ele $are ne$e!it .n!riLiri #e&icale 8ilnice. Ri!$ul 1ematemului intraeranial :la aduli3 Ga$ient alert/ "r "ra$turi de $raniu H c =4 ,000A #a$ient $on"u./ "r "ra$turi de $raniu d ,4 ,00A pacient alert6 c$ *ract$ri &e crani$ - ,430A pacient con*$86 c$ *ract$ri &e crani$ - ,44. aaPi#erten!iunea intra$ranian :PIC3
_:3MH
Mo& &e pre8entare Ce"alee> !omnolen> &r!turi> $on&ul!ii. Du# $n tra$#ati'#. Se#ne ApatieA irita%ilitateA 'o#nolena> %ra&icar&iaA TATA $om> re!#iraii
nere*ulate> edem #a#ilar :!emn in$on!tant3. :at'ê Menin*oen$e"alit> tra$#ati'#e cranieneA /e#ora!ii B'$%&$rale6 e3tra&$rale6 '$%ara/noi&iene6 intracere%rale9A edem $ere ral. E'i!t 7 ti#uri de edem $ere ral4
+
Pa'o!enic 2 $+nd $rete #ermea ilitatea $a#ilar :tumori/ trauma2
ti!me/ i!$1emie/ in"e$ii3.

+
:.toto3ic 2 ne$ro. $elular #rin 1i#o'ie.
M Inter!tiial :e'4 1idro$e"alie #rin o !tru$ia drena(ului LCR2ului3. "ecani$% Tentorium :$ortuli"i$at3 !e#ar/ e#i'*erele cere%rale de trun$1iul $ere ral i de $ere e2L Gartea !u#erioar a trun$1iului $ere ral tre$e #rin /iat$'$l lentorial. Ge m!ur $e #re!iunea de dea!u#ra te$ton$l$i $rete/ $ea mai a#ro#iat #arte din emi!"erele $ere rale B$nc$'$l /ipoca#pic - lo ul tem#oral3 !e an*a(ea. #rin 1iatu!ul lentorial de2a lun*ul trun$1iului $ere ral. A$ea!ta a"e$tea. trun$1iul i ner&ul III din a#ro#iere/ &eter#in)n& a!t"el urmtoarele 'e#ne ne$rolo!ice4 Starea de con"tient1 De la !tu#oare $om #ro"und. Eenti$aia$ Re!#iraii rare i #ro"unde WN re!#iraii C1e\ne2Sto)e! a#nee. P"pilele$& Nor#ale &ilatare unilateral :i#!ilateral3 dilatare ilateral. Postura: >ecortica. &ecere%rat. 0 parali8ie &e nerv V #oate "i un !emn #re$o$e "al! de lo$ali.are. Datorit traiect$l$i in.racranian *oarte l$n!6 ace't nerv e'te *oarte v$lnera%il la $om#re!iunile $areX #ot a#are datorit #ro$e!ului de an*a(are $ere ral. C !e$&en a!emntoare a e&enimentelor #oate ! !ur &in &opa o
_:3MM
#un$ie lom ar/ la un #a$ient
" U :. Arni!&a.ele $ere eloa!e !e
de#la!ea. .n (o! i $om#rim mdu&a la nivel$lA l$i *ora#en #a!n$#. >eco#pre'i$nea i!euro$1iritr*l$al Gentru a "i e"i$ient tre uie "$ut 0nainte $a #u#ilele ! de&in dilatate i "i'e/ Se "a$e #ra$ti$+nd *uri de .repan &e aceeai #arte a crani$l$i $u #u#ila dilatat. Trata#ent$l e&e#$l$i cerebral C'i*enea. ine #a$ientul. Tre uie ! $reti
o'#olaritatea 'er$l$i c$ aL$tor$l #anitol$l$i 20-6 !J?! BC#iJ?!9 V (n 36 min :e"e$tul durea. 4 ore9A poate *i *olo'it i *$ro'e#i&$l &ar di!$ut acea'ta #ai .nt)i c$ ne$roc/ir$r!$l. De'ameia'ona e!te util 0n edemul $ere &ral va'o!enic :&e.i mai !u!3 2 admini!trea. Im*U@1 I-. E&it !u#ra0n$r$area 1ldri$. 0n$ura(ea. drena(ul &eno! $ere ral/ #rin meninerea "i' a $a#ului $are tre uie ri&icat a @40c de la ori.ontal. Un!ori #oate "i util &entilaia me$ani$ #entru amemiiie GaC0 2 . n L $ r &e 36C ?Pa6 ceea ce pro&$ce %a!ocon!tric"ie $ere ral. In $a.uri rare :e'4 !in2 Tr0en8 Pi#erten!iunea intra$ranian (4<G) &ro#$l EeFe6 p7G;96 !e monitori.ea. #re!iunea intra$ranian c$ aL$tor$l $n$i 'en'or e3tra&$ral i !e "olo!e!$ medi$amente #rote$toare $ere rale :e'4 tio#enton 2m*U)* I- du# o mi$a do. te!t3 #entru a !$dea $ir$ulaia !an*uin $ere ral i meta oli!mul $ere ral/ $eea $e #oate uneori !al&a &iaa %olnav$l$i,.!tafus e2i-e2.i)(, Ter#en$l !e "olo!ete #entru a &e*ini $ri.ele e#ile#ti$e #relun*ite !au $ri.ele multi#le 0ntre $are nu e'i!t perioa&e &e revenire a !trii de $ontien. Rata mortalitii i ri!$ul unor le.iuni $ere rale ire&er!i ile $rete dire$t #ro#orional $u durata atac$l$i. Scop$l trata#ent$l$i e'te &e a opri cri8a c)t #ai repe&e po'i%il6 &e pre*erat .n mai #uin de 20 &e #in$te. A#are de o i$ei la #a$ieni $uno!$ui $u e#ile#!ie. Da$a #a$ientul !e #re.int #entru pri#a dat c$ 'tat$' epilep!i # an!ele de a a&ea o le.iune $ere ral or*ani$ !unt "oarte #ariBfC0-9.
_:B;;
!'&S'te
olna&a *ra&id; Da$a &a6 ecia#p'ia e'te cel #ai pro%a%il &ia!no'tic.
Sar$ina tre uie de$lanat imediat C1eam ane!te.i!tul i o%'tetric clan$l c$ cea #ai #are e'#erien i $are !unt di!#oni ili 0n a$el moment. Dia*no!ti$ul mani"e!trilor tonico-clonice e'te .n *eneral uor &e p$'. Pre8entarea non2$on&ul!i& Be34 'tare de a !en/ !au $ri.e #ariale $ontinui $u meninerea !trii de $ontien3 #oate #une #ro leme de dia*no!ti$> o EEG #oate "i 0n! "oarte util .n preci8area &ia!no'tic$l$i. Trata#ent
+
Scoate prote8a &entar> introdu o #i# G$e&el !au o !ond na!o2
"arin*iana :da$ are tri!inu!3. M Admini!trea. 02 da$ e!te ne$e!ar. M Admini!trea. un olu! de E0ml *lu$o.a E09 :nu !e da $+nd !untem !i*uri $ *li$emia e!te normal3. M Aea. la 0ndem+n un laiin*o!$o# i un t$% en&o.ra/eaL Z Admini!trea. dia.e#am :de #re"erat >ia8e#$l' $u ri!$ !$.ut de trom o"le it3 l0#! V 0n 2 min :atenie 2#oate #rodu$e de#re!ie re!#iratorie3. Atea#t E min :"olo!ete a$e!t tim# #entru a #re*ti un nou medi$ament3. Calea re$tal e!te o alternati& .n ca8$l .n care acce'$l veno' e'te &i*icil. Y Da$a $ri.ele $ontinu/ montea. o #er"u.ie $u !oluie !alina 0/S9 i un monitor ECG.
+
Admini!trea. dia.e#am 0n #er"u.ie :E m*Umin3 #+n $+nd $ri.ele
!e o#re!$/ #+n $+nd !e atin*e do.a d e 20 m* !au #+n $+nd a#are de#re!ia re!#iratorie.
+
0n a$elai ti#p c$ &ia8epa#$l .n per*$8ie6 admini!trea. i "enitoina 0n
#er"u.ie/ #+n la E0 m*Umin/ nu mai mult de =000 0n* 0n total. Atenie "enitoina !$ade TA> nu !e "olo!ete 0n ca8 &e %ra&icar&ie 'a$ %loc.
+
Da$ $ri.ele $ontinu/ $ere a(utorul $ n $ i !#e$iali!t. Admini!trea.
noi $antiti de &ia8epa# 0n #er"u.ie a!t"el4 diluea. l00#! &ia8epa# .n C00#l

_:B;:
de'tro. 67 i #er"u.ea. a$ea!t !oluie la un de it de I0 mlU1. Doar rareori cri8ele nu $edea. Ia a$e!t tratament. Da$ 0n! totui nu $edea./ *+ndele2te $ ar #utea "i p'e$&ocri8e B'in&ro# Mtinc/a$'en p7079. a :)n& cri8ele $ontinu ne0ntreru#te #e!te @0 de minute/ #arali.ea. olna&ul i &entilea.2= !u X ane!te.ie *eneral. Monitori.ea. $ontinuu EEG2ul
_:B;2
.!tatus epilepticus Not1 :lortnetia8ol$l e!te o alternati& #entru "enitoin care poate *i *olo'it6 at$nci c)n& n$#ai '$% &ia8epa# cri8ele n" '$nt controlate. Admini!trea. I02ICCm` din !oluia #er"u.a il !ata preparata &e clor#e- tia8ol 06;- .n C-,0#in V6 i a#oi 0n per*$8ie6 0n "un$ie de r!#un! fe'4 =02=E #i$turiUmin3. 1n avantaL i#portant al ace't$i #e&ica#ent e'te $ vine (n !oluie *ata #re#arat. Tre uie ! *ie inut 0n "ri*ider. Atenie la admini!trrile de lun* durat deoare$e nu $onine ele$trolii. Monitori.ea. $ontinuu !tarea de $ontien i !emnele &itale. Te'te 03i#etrie6 #onitor car&iac6 !lice#ia6 !a8ele 'an!$ine6 1cYS6 :a2A =B:6 trom o$ite/ ECG. Con!ider m!urarea ni&elului de anticon- v$l'ivante6 'ereenin! 2to'i$olo*i$/ #un$0e lom ar/ $ulturi din urin i !+n*e/ EEG/ CT/ ni&elul de mono'id de $ar on. Du# re&enirea !trii de $ontien/ 0n$e#e tera#ia oral Bp4C09. Ve8i care a *o't ca$8a Bp44; -e34 /ipo!lice#ia6 !ar$ina/ al$oolul/ medi$amente/ le.iuni S<C !au in"e$ii/ en$e"alo#atia 1i#erten!i&/ &o8e ina&ecvate &e anticonv$l'lvante9.yyUr*enele 2a)ie+.(-(i )( dia et 4oma -i er)licemlc ceto-acido+ie Pre8entarea ti#i$ e!te $u !tare *eneral deteriorat tre#tat #e #ar$ur!ul a 227 .ile :#o!i il #re$i#itat de in"e$ii3/ c$ de!1idratare/ a$ido. i $om. Ta/ipnee. Re!#iraia are o alen $eto.i$ $ara$teri!ti$. De!1idratarea e!te mult mai #eri$uloa! de$+t 1i#er*li$emia 2 aa $ tre uie $ore$tat $u #rom#titudine. &ratament: + Montea. o #er"u.ie $u !oluie !alin 069-A !e admini!trea. D=/E litriU1 #entru 21/ i a#oi $+ te C00#lJ/ n urmtoarele I1. A#oi !e redu$e la cC00#lJ2/. S Re$oltea. !+n*e #entru4 *li$emie/ U_E/ i$ar onai/ o!molalitate/ !a8e 'an!$ine6 U:6 /e#oc$lt$ri. Te'te $rinare4 #entru $or#i $etoni$i i uro2 $ulturi.
+
Se intro&$ce $n t$% na'o-!a'.ric pentr$ a #re&eni dila0a0a *a!tri$ i a!#iraia. X g
S Se ia un i!tori$ $om#let de la rude i !e "a$e o e'aminare $om#let. E(T.
Admini!trea. in!ulin !olu il V Bc$- aL$tor$l $nei po#pe 'peciale da$ at$nci
e!te #o!i il3/ ECu n C0#l &e 'er 'alin 069- per*$8at la @#lJ/ H <1J/ :=0 #U1 da$ in"e$ia e!te #re.ent3. C+nd *lu$o.a !an*uin F=ImmoIUl <;$
+
0n(umtete rit#$l .#er"u.iei. Da$ nu ai o #om#/ admini!trea. 5u@8
M!oar _h #la!mati$ la "ie$are or. E'i!t #eri$olul la &alori 0ntre I2EinmolUl. Da$ _hc3
de /ipo?alie3nie6 &eoarece &epla'area !l$co8ei intracel$iar atra*e i #trunderea _D 0n $elul. Urmrete ! nienii ##olJ,6 admini!trea. I0mmol 0ntr2o per*$8ie &e l/ i a#oi re &eri"i$ iT Da$
iU e!te 72IramolUJ admini!trea. SCromol _h .n #er"u.ia de l1> da$ e!te IEmmolUl !e dau numai 20mmol 0n a$elai mod. Urmrete diure.a. Renun la admini!trarea de _T da$ #a$ientul e'te oli*urie :rar3 !au da$ iniial ih #la!mati$ e!teT :&a !$dea ra#id #e m!ur $e *lu$o.a intra 0n $elule3. l =olo'ete #er"u.iile $u *lu$o. $+nd !lice#ia e'te c,2##olJ .
+
Da$ !tarea de $om !e #relun*ete/ admini!trea. 1e#arin
E000uU@1 SC.
+
Urmrete !emnele &itale i $ontrolea. *li$emia Ia "ie$are or. Tratea. ori$e in"e$ie c$ anti ioti$e :du# $e ai re$oltat pentr$
1emo2 i uro$ulturi3.
+
6ii "oarte atent la #o!i ilitatea o$ului/ a edemului $ere ral
:admini!trea. manitol3/ T-G i CID :#ESH3. <ot4 Da$a a$ido.a e!te !e&er :#P F8/=3/ unii do$tori re$omand admini!trarea de 1emo*lo inei. 4oma -i o)licemic De utea. $u modi"i$ri ale $om#ortamentului :e'4 a*re!i&itate3/ tran!#iraii/ p$l'R6 $on&ul!ii i $om c$ in'talare rapid" Admini!trea. ra#id E02=00 ml de *lu$o. E09 I- :#oate le.a &enele aa $ tre uie urmat de ,o !#latur, $u !oluie !alin 0/S93. Atea#t2te la i$ar onat :e'4 =00 mmol 0ntr2o or3> alii nu !unt de i$ar onatului a!u#ra $ur ei de di!o$iere a a$ord/ datorit e"e$tului
o re&enire ra#id. Da$ nu2i re&ine/ admini!trea. de'ameta.on Im*UI1 V Bpentr$ a co#%ate e&e#$l $ere ral $a urmare a 1i#o*li$emiei #relun*ite3. Glu$o.a 0n #er"u.ie e!te ne$e!ar 0n 1i#o*li$emiile !e&ere. Da$ nu #oi a orda o &en/ 0n$ear$ admini!trarea de *lu$a*on M Bl-2#!9. Cdat $e 0i re&ine 0n$ura(ea.2= ! ea uturi dul$i :!iro#uriN/ $eai $ri9. 4oma M er)licemic -l ero!moiar oon-ceto acido+ic ?olna&ul !e #re.int $u un i!tori$ lun* :a#ro'imati& = !#tm+na3 de de!1idratare mar$at i $u o *li$emie D7E mmolU=. A$ido. e!te a !ent deoare$e nu !e #rodu$ $or#i $etoni$i. Ga$ientul e'te .n *eneral un tr+n $are !e #re.int #entru #rima dat $u a$ea!t #ro lem. C!molaritatea !erului e!te D7I0 mmolU)*. Goate a&ea !emne "o$ale neurolo*i$e. Ri!$ul de trom o.e #ro"unde e!te mare aa $ admini!trea. 1e#arin Be34 C0001J,2/ .n per*$8ie9. N$ .ntotdeauna ne$e!it tratament pe ter#en-l$n! c$ in!ulin. Tratamentul e!te $a #entru $oma $eto2a$ido.i$ dar da$a <a h D=E0 mmolU= "olo!ete !oluie !alin 0/IE9 0n #er"u.ie :i n$ 069-9. Ger"u.ea. in!ulina 0n ritm de 7uU1. Anti$oa*uiante. Uiperlactaci&e#.a e!te rar, dar re#re.int o $om#li$aie !erioa! a Dk :e'4 du# !e#ti$emie !au tratament $u %i!$ani&ine9. Lactat$l 'an!$inA DE mmolU=.. Con!ult un !#e$iali!t #entru tratament. Admini!trea. 0 22 Tratea. &i*uro! ori$e in"e$ie. :apcane care pot apare 6n cetoa$ido. dia eti$ , 2 C leu$o$ito.a :$1iar i o rea$ie leu$emoida3 #oate a#are 0n a !ena In"e$iile 6re$&ent #a$ienii !unt a"e rili. Tre uie "$ute uro$ul0uri/ ori$rei in"e$ii. 1emo$ulluri i R`T. Admini!trea. anti ioti$e ca !#e$tru lar* da$ !u!#i2 $ione.i o in"e$ie. 3 Creatinina> unele te!te io$1imi$e #entru $reatinina rea$ionea. 0n$ru$iat c$ $or#ii $etoni$i/ aa $ &aloarea $reatininei #la!mati$e #oate ! nu e&olue.e $ore$t "un$ia renal. 4 Pi#onatremia Goate a#are datorit e"e$tului o!moti$ al *lu$o.ei. =20 mmolU= $autX alte $au.e :e'4 1i#ertri*li$eridemii3. Da$ e'te !u
9lpernatre%ia Bf,C0 %%olO:1 'e poate trata c$ #+n la un litru de !oluie !alin
0/IE9/ Continu a#oi $u !oluie !alina 0/S9. C Cetonuria n$ e'te ec/ivalent $u $etoa$ido.. La normali/ $etonurie #oate a#are i du# o #erioad de #o!t de =2 ore :#e!te noa#te3. <u 0ntotdeauna $or#ii $etoni$i a#ar datorit dia etului 2$on!ider a u.ul de al$ool/ da$a *li$emia e!te normal. Te!tea. #la!ma $u ieto!ti'UA$ete 't pentr$ a e&idenia $etonemia. < A$ido. "r o $retere mar$at a !lice#iei #oate tr+ni 0n p2 .
A
a#are du# o !u#rado. de a!#irin !au la #a$ienii dia eti$i $adrul/ 1i#er2 lactaei&e#ieL D
7 ]mila.a !eri$a e!te "re$&ent $re!$ut :#+n la ' =03 i "re$&ent a!o$iat $u durere a dominal ne!#e$i"i$. A nu !e $on"unda de$i $u #an$reatita. Gentru a $al$ula o'#olaritatea a#ro'imati& a pla'#ei "olo!ete *or#$la4 2INahY I2 [ureeaY I [*lu$o.a(mmolUl O o!molaritatea #la!mati$ k
XX?r)en"e tiroidiene
4oma mixedematoa! Clini =acie' /lpotiroi&ianA f<C &e aniA /ipoter#icA %ipore*le3ieA %ra&icar&ieA co#ato'A conv$l'ii. Is!ori $ antece&ente c/ir$r!icale tiroi&iene 'a$ trata#ent c$ ra&ioio& pentr$ /ipertiroi&i'#. Factori .rec.itani: in"e$ii/ in"ar$t de mio$ard/ AV:6 tra$#ati'#e. 9a e5a#inare$ *u> $iano.> in!u"i$ien $ardia$> "a$torii #re$i#itani. Tra!a#en!$ &e pre"erat 0n tera#ie inten!i&. M Re$oltea. !+n*e &eno! #entru T36 T46 TSU6 =B:6 1YS6 c$lt$ri. M Re$oltea. !+n*e arterial #entru GaCo2 M Admini!trea. 02 .n &o8e #ari Bc)n& pacient$l e'te eiano.ic9.
+
Admini!trea. T3 :triiodotironin3 C-20 p! V lent. =ii pr$&ent4 poate Admini!trea. 1idro$orti.on =00 m*UH1 I-/ mai ale! da$ !u!#i2
a*ra&a o $ardio#atie i!$1emi$. 2 + $ione.i un 1i#otiroidi!m de ori*ine 1i#o"i.ar Bc)n& nu are *u/ tratament c/ir$r!ical 'a$ c$ ra&ioio& .n antece&ente9. a Ger"u.ie $u !er 0/S9 !alin. A!i*ur2te $ a!t"el nu &ei #re$i#ita o in!u"i$iena $ardia$. a Da$ !u!#e$te.i o in"e$ie/ admini!trea. anti%iotice Be34 $e"uro'im 8E0 m*2=/E !J) / .n per*$8ie9. M Tratea. $ore!#un.tor in+u5iciena cardiac Bp29;9. > Tratea. 'ipo!er#ia $u #turi $lduroa!e/ 0ntr2o $amer $ald. Ai *ri( de #o!i ilitatea unor $om#li$aii :M#o*lieemie/ #an$reatit/ aritmii3. Ve8i p7<. Tra!a#en!"l (n on!in"are T3 C-20 p!J4-,2/ V Ztim# de 227 .ile !au #+n $+nd !tarea olna&ului !e ameliorea./ a#oi tiro'in E0 #*U2I1 GC. Continu tratamentul $u 1idro$orti.on. M Li$1ide I- 0n "un$ie de ne$e!iti :1i#onatremia e!te de diluie3. ,407
4ri+a -i ertiroidian ,fortuna tireotoxic. Clini $ Uipertiroidi!m !e&er4 "e r/ a*itaie/ $on"u.ie/ $om/ ta1i$ardie/ 6A/ diaree i &r!aturi :D_-3. Goate mima a domenul a$ut. Fa !ori .reci.itani: Inter&enie $1irur*i$al #e tiroid !au tratament re$ent $u radioiod> in"e$ii> traumati!me. Dia4nos!i "l$ 'e con*ir# $u te!tul de $a#tare a 0e1neiului &aca e'te po'i%il6 0n! nu ate#ta re8$ltat$l da$ olna&ul ne$e!it tratament de ur*en. Tra!a#en!$ Soli$it a(utorul unui !#e$iali!t. M Soluie !alin 0/S9 0n #er"u.ie/ C00 #.J4/. T$% na8o-!a'tric da$ &ar!. a Eecoltea. !+n*e #entru T36 T4/ $ulturi :da$ !e !u!#e$tea. &reo in"e$ie3. + Sedea. da$ e!te ne$e!ar :$1lor#roma.in E02=00 m* GCUIM3. M Admini!trea. #ro#ranolol 40#!J;/P0 B&o8a ma'im I-4 , m*Umin re#etat &e #a3i#$# ,0 ori c$ $n interval5 #ai f 2 minute 0ntre admini!trri.
>
Ue*ene tiroidiene :ar%i#a8ol ,C-2C #!J</ P0 B'a$ pe t$%$l NG da$ alt"el nu 'e #oate3. Du# I1 admini!trea. o !oluie L$!ol 0/E mlUH 1 GC !au un a*ent de $ontra!t radio*ra"ie #e a. &e io&6 pentr$ a %loca tiroi&a. + + + >e3a#eta8on) 4 #!J</ P0. Tratea. !u!#i$iunile de in"e$ie $u $e"uro'im 8E0 *UH 1 0n Admini!trea. li$1ide V 0n "un$ie de ne$e!iti. Menine tem#e2
#er"u.ie. ratura !$.ut $u $om#re!e $ldue :i nu "oarte re$i9 'a$ c$ paraceta#ol. #r t mentul +n continu re! Du# E .ile !e redu$e $ar ima.olul la =E m*UH 1 GC. Du# =0 .ile 'e o#rete propranolol$l i iodul. A(u!tea. do.a &e car%i#a8ol BpC429 .aaCri.a ad$"i!on0an Mani"e!tri $lini$e4 o$ :ta1i$ardie> &a!o$on!tri$ie #eri"eri$> ,40;
1i#oten!iune #o!tural> oli*urie> !$derea "orei mu!$ulare> $on"u.ie> $om3 .n *eneral la o #er!oan $are !e tie $u oala Addi!on !au la o #er!oan !u trata#ent pe ter#en l$n! c$ 'teroi8i care a $itat !2i ia trata#ent$lD =actori reci itan"iN in"e$ii/ traumati!me/ inter&enii c/ir$r!icale. Trata%ent :)n& 'e !u!#i$ionea./ tratea. 0nainte de a a&ea re8$ltatele -&e la anali8ele %ioc/i#ice. M Re$oltea. !+n*e pentr$ corti'ol :.=0 ml #e 1e#arin3 i #entru ACTP :da$ !e #oate "a$e4 =0 nil 0n e#ru et 1e#arini.at $are tre uie du! i#e&iat la la%orator9. + Per*$8ie c$4 .nloc$itori &e #la!m #ai .nt)i6 pentr$ re'$'citare6 apoi c$ 0/S9 !oluie !alin 0n ame!te$ $u 5F de'tro.. a Admini!trea. 1emi!u$$inat de 1idro$orti.on ,00 #! V 'tat. V Re$oltea. ')n!e6 urin i !#ut #entru $ulturi. M Admini!trea. anti ioti$e :e'4 $e"uro'im 8E0 m*UH / .n per*$8ie9
+
Monitori.ea. *li$emia deoare$e e'i!t #eri$olul de Mpo!liee#ie.
Tra!a#en!"l (n on!in"are a Admini!trea. *lu$o. I- da$ e'te Mpo!liee#ie. V Continu admini!trarea de "luide V 0n! 0n ritm/ mai lent i 0n "un$ie &e 'tarea $lini$.
+
:ontin$a a&#ini'trarea &e /e#i'$ccinat &e /i&rocorti8on l00#! M la *iecare
<%. > S$1im #e !teroi.i GC du# 72/ da$a !tarea #a$ientului !e 0m u2 ntete./ :<?4 te!tul $u te0ra$o!a$trin e!te im#o!i il de "$ut at+ta tim# $+t #a$ientul #rimete 1idro$orti.on.3 a 6ludro$orti.onul e!te ne$e!ar numai da$ do.a de 1idro$orti.on e!te FE0 m* pe 8i i da$ $ri.a e!te datorat unei a"e$iuni '$prarenaliene. + ,409 Caut $au.a $are a *enerat $ri.a.
Goma 1i#o#ituitar 0n *eneral !e in!talea. treptat6 la o per'oana $uno!$ut $u 1i#o#itu2 itari!m. Rareori de utul e!te a$ut "iind datorat in"ar$0i.rii unei tumori #itu2 i0are :a#o#le'ie #ituitar3. Deoare$e !im#tomele in$lud $e"alee i menin*i!m !e #oate $on"unda $u /e#ora!ia !u ara1noidian. Mo& &e pre8entare4 ce*aleeA o*tal#ople!ieA alterarea !trii de $on2 tien> 1i#oten!iune> 1i#otermie> M#o*lieemie> !emne de 1i#o#itui0ari!m :#EEH3. Te'te (4> ni&elul $orti!olului> TSP> ACTP> *li$emia. R` de a tur$ea!$
,4,0
.*ri3a addi!onian Goma -i o ituitar ?r)en"e $n ca+ de feocromoe$iom Trata%ent@ +

+
/e#i'$ccinat 'o&ic &e /i&rocorti8on6 l00#! VJ<%. <umai dun iniierea tratamentului $u /i&rocor.i8on admini!trea. T3
,0 p!J,2% P0. ^ a :)n& ca$8a e'te a#o#le'ia #ituitar 'e indi$ tratament c/ir$r!ical c$ pro#ptit$&ine.
TUr*ene 0n $a. de feo)ro5o)i.o5 Stre!ul/ #al#area a domenului/ ane!te.ia *enerala/ !au !u !tanele de $ontra!t utili.ate Xin radiolo*ie #ot de$lana ri:e 'iper!ensi9e peric$loa'e Bpaloare6 ce*alee #ul!atil/ 1i#erten!iune/ !en.aie 2&e moarte iminent,3. Trata#ent + =entola#in E2=0 m* I-. Se re#et #entru a menine ni&elul #re!iunii arteriale. g La%etalol$l re#re.int o alt alternati& Bp3029. < Du# $e ai reuit ! $ontrole.i TA/ admini!trea. "eno'i en.amin ,0 m*U2I "a GC :!e #oate $rete $u `Cm*U.i da$ e'te nece'ar6 p)n la 0/E2 = m*U)*Ul2 "a GC3. 0n a$e!t !tadiu !e #oate admini!tra i #ro#ranolol :20 m*UH "a GC3. Gre*tete #a$ientul #entru inter&enia $1irur*i$al.Inter%en"ii de ur)en" Eli erea. $ile aeriene. Con!ider #o!i ilitatea &entilaiei arti"i$iale :#7EI3. Tratea. o$ul Bp7209. Da$ nu e!te $ontient/ pacient$l tre uie ae.at 0n &ec$%it lateral. A recia+ 'tarea pacientului >ia!no'tic$l 'e poate p$ne pe %a8a ana#ne8ei. Ga$ientul #oate ! nu !#un ade&rul de!#re !u !tana $are a in*erat2o. 0n$ear$ identi"i$area ta letelor 0n "un$ie de $odul $ulorilor 'peci*icat .n a!en&a medi$alN. Identi"i$area !u !tanei e!te util pentr$ plani*icarea, $nei terapii 'peci*ice. E%aluea+ ni%elul &e $ontien .-e.i #8=H. E'amen $linic co#plet :<?4 #u#ilele mi$orate :mio.3 !u*erea. into'i$aie $a o#ia$ee.3 Tratea+ pacientul i nuXni&elul de !u !tan to'i$ din !+n*e/ c$ e'$e#ia into'i$aiilor $u2#a"a$etarnol i 'alicilat. . Indicii $are !u*erea. alte tul urri #atolo*i$e Edem # apilarA tra$#ati'# cranian recentA 'e#ne &e tra$#ati'#e :$on!ider po'i%ilitatea traumati!mului $ranian3> !emne neurolo*i$e> modi"i$ri .n co#porta#ent6 *reuri/ $e"alee 0nainte de !u#rado.a> ni$i o 0m untire du# I21. Re$oltea. urina i
:B::
#la!m
#entru
te!te
io$1imi$e
!$reenin*>
$aut
edem
#a#ilar>
re$omand R` de $raniu. Dac a$ tii ce tre(uie ! *aci 6n ca,ul $nei an$#ite !u(!tan"e $aut o $arte 0n $are e!te de!$ri! into'i$aia re!#e$ti&. Tele"onea. unui !#e$iali!t. <ecoltea+ !#n)e $on"orm !#e$i"i$aiilor #entru "ie$are !u !tan 0n #arte :#;I@3. 0ntotdeauna &eri"i$ ni&elul #ara$etamolului i !ali$ila0ului din !+n*e. E%acuea+ eon mi$ul )a!tric 2 da$ e!te ne$e!ar BpR4<9. G!trea. la $on*elator 20 ml de a!#irat *a!tri$/ urin i !+n*e #entru o e&entual in&e!ti*aie $riminali!ti$. Con!ider ad%ini$trarea unu antidot Bp74;9 !au a $r unelui a$ti& :#8E03. .n continuare m!oar tem#eratura/ #ul!ul i TA $u re*ularitate. Da$ e!te 0n $om/ tre uie 0n*ri(it .n &ec$%it lateral6 c$ oc/ii meninui 0n$1ii. Tre uie 0ntor! $u re*ularitate. Cateterul urinar e!te2 ne$e!ar $+nd &e.i$a e!te de!tin!/ $+nd !e !u!#e$tea. o in!u"i$ien renal !au $+nd e'te ne$e!ar o diure.a "orat. E%aluarea !trii !i-ice 6ii 0nele*tor $u olna&ul/ indi"erent de or. Di!$uta $u r$&ele !au $u #rietenii/ da$ e'te po'i%il. 0n$ear$ ! !ta ileti4 Intenia iniia$ A #lani"i$at a$tul; A luat m!uri $a ! nu #oat *i *!it; A !oli$itat a(utor du# a$eea; A "o!t $ontient $ metoda e!te #eri$uloa!; A l!at un %ilet B'cri'oare9R D Intenii$e +n pre"ent + Ce pro*leme l2au determinat ! "a$ a$e!t lu$ru; 0n$ mai e'i!t a$e!te #ro leme; g A ,os! cum= "n a ! (n*rep!a! ctre ine9a D Are tu$'urri .+i3iceH g :de#re!ie/ al$ooli!m/ tul urri de #er!onalitate/ !$1i.o"renie/ demena;3 g :are-i '$nt resursele Bprieteni6 *a#ilie6 'ervici6 per'onalitate9R ;preciere ris "l"i *e s"i i*$ urmtorii "a$tori mre!$ ri!$ul de !ui$id #e &iitor4 intenia iniial era ! !e !inu$id> intenia #re.ent e!te ! moar> #re.ena unei tul urri #!i1iatri$e> re!ur!e materiale !la eN 0n$er$ri de !inu$idere 0n ante$edente> i.olai din #un$t de &edere !o$ial> omer> at> DE0 &e ani. Ve8i OHCS p32; Y p33;. Cons"l!"l psi'ia!ri &epin&e .n mare m!ur de re!ur!ele lo$ale. Soli$it aL$tor$l $nei per'oane #ai e3peri#entate .n $a.ul unei a"e$iuni p'i/iatrice 'a$ a $n$i ri'c
:B:2
r2
cre'c$t &e 'in$ci&ere. 5
A . . v
Dn$ e!te #o!i il deo$amdat 0n Eo#ania
:B:3
Into'i$aiile a$ute 2 m!uri !#e$i"i$e

JRecoltarea de $<n e !e re$oltea. lCml 0ntr2o e#ru et $u litiu i 1e#arin/ $are !e !to$1ea. #+n $+nd #a$ientul e!te e'ternat :numai da$ nu e'i!t o #o!i ilitate $re!$ut $a !+n*ele !a *ie UB'A! 'a$ U V po8itiv9. Aprecierea *n ur)en" a ni%elului la!matic a toxicului !e re$oltea. !+n*e 0n e#ru et litium21e#arini.at> #entru #a$ienii 0n $om e'te o%li!atori$ nivel$l paraceta#ol$l$i iar 0n re!t !e #ot m!ura doar medi$amentele $are ar #utea determina into'i$aia4 "ier/ liti$6 #aranuat/ a!#irin. C<nd trebuie evacuat $to%acul .n ti#p &e B ore de la otr&ire :nu i da$ a luat doar mi$i $antiti &intr-$n #e&ica#ent relativ neto3ic c$# ar *i %en8o&ia8epine9. Se poate *ace i la @1 du# in*e!tia de opia ee i an!i ol in er4 i e i $1iar la =21 &e la in!e'tia &e sal i Hap? an!i*epresi9e? !ri i li e "i a ino5$inJNu se 5ace +.$tur 0a+tric &a$ au "o!t in*erai deri&ai &e petrol !au !u !tane $oro.i&e :$u e'$e#ia #aranuatului3 !au da$ #a$ientul e!te 0n $om :da$a e!te a !olut ne$e!ar tre uie #rote(ate $ile aeriene #entru a nu a!#ira3. 4um !e oate e%acua con"inutul )a!tric R2rin dec$an"area /r+turi$or: nu e!te indi$at da$ #a$ientul e!te #e cale de a intra 0n $om. Se admini!trea. =E270 #l !iro# de i#e$a$uan1a urmat de 200 ml a#. Se re#et du# 20 min da$ nu a a&ut ni$i un e"e$t. :<ot4 a$ea!ta nu e!te $ea9mai e"i$ient $ale de a redu$e a !or ia otr&urilor> !e #re"er "olo!irea $r unelui activat6 p7CG.9 %&/= cu re coninutu$ui 0a+tric .rin +.$tur: da$ #a$ientul e'te .n $om/ !au da$ nu are re"le' de de*lu0iie/ #rote(ea.2i $ile aeriene $u un tu endotra1eal #re&.ut $u un alon #entru etanei.are. + Tre uie ! ai un a!#irator la 0ndem+n :$are ! "un$ione.eJ3. > Aea. #a$ientul .n &ec$%it lateral 't)n!. M Ridi$ #i$ioarele #atului !ituate 0n dre#tul #i$ioarelor olna&ului a#ro'. 20 $m :#o.. Trendelen ur*3. a ntro&$ $n t$% l$%re*iat B&e ,4 ## &ia#etr$l e3tern9 prin *ur #+n +n 'to#ac6 r$!)n& pacient$l !2l 0n*1it. [ + + ,4,4 A!i*ur2te $ e!te 0n !toma$4 introdu #uin aer $u o !erin* i A!#ir $oninutul *a!tri$. a!$ult c$ 'teto'cop$l .n epi!a'tr$.

M E'e$ut !#ltur *a!tri$ *olo'in& &e *iecare dat $+te 700ml a# $ldu/ $are !e introdu$e #e !ond i a#oi !e a!#ir. Ma!ea. /ipocon&r$l 't)n!. + tur. M C+nd !$oi tu ul tre uie ! a!tu#i $a#t$l li%er pentr$ a #re&eni a!#iraia li$1idului rma! 0n tu . Re#et mane&ra #+n $+nd nu #ai a#ar ta lete 0n li$1idul de !#l2
,4,C

llr$oni <ot4 tii $ pacient$l i2a #ierdut $ontien datorit al$oolului i o a luat numai $antiti #ici &e %en8o&ia8epine6 e'te pro%a%il #ai %ine 'a e&ii !#latura *a!tri$/ $u ri!$ul ei de a!#iraie #ulmonar l ! ate#i eli2 minarea dro*ului prin #eta%oli8are.
,4,<

0piacee B#$lte anal!e8ice $onin o#ia$ee3V Se admini!trea. nalo3on 0/I2=/2 m* I- $are !e re#et ia "ie$are 2 mim #+n $+nd re!#iraiile revin ia nor#al Bare $n ti#p &e 0n(umtire !$urt aa $ tre uie admini!trat &recvent #+n la o do. total de G#!9. <ot4 naJo3onal #oate #re$i#ita mani"e!trile de 'evraL. Si#pto#e ca &iaree 'a$ cra#pe a dominale r!#und 0n mod normal la trata#ent$l c$ di"eno'iiat i atro#in ]Lo#o!ilY 2 ta leteU@0i GC3. Goi !2l !ede.i $u tiorida.in 2E2E0m* GC 0n "un$ie de ne$e!iti. Cei care a$ i$a. &o8e mari de o#ia$ee uneori ne$e!it met1adone :e'4 =0270m*U=21 GC3 #entru a $om ate !e&ra(uLN 0nre*i!trea. de#endenii de o#ia$ee .n re!i'trele !#e$iale i !oli$it a(utorul unui !#e$iali!t. Anticoa!$laiite orale >aca nu urmea. 0n #o& normal tratament $u anti$oa*uiante i da$ nu !+n*erea./ !e admini!trea. vita#ina _ ,0 #!J24 *a M. Da$ !+n*erea. !e admini!trea. #la!m I-. Da$ e!te .n mod normal !u ear"arin i !+n*erea./ !e admini!trea. &itamina i/ E2 =0m* I-. Dar da$ e!te &ital $a ! rm+n anti$oa*ulat admini!trea. #la!m V i !oli$it a(utorul unui !#e$iali!t. 0n mod normal ear"arina #oate "i re0n$e#ut du# 227 .ile. S+n*erri le #aLore tre%$ie tratate c$ vit _ ,020 #! VA $a.urile "oarte *ra&e !e tratea. c$ vit _6 C0 #! V6 urmat de #er"u.ii $u "a$tori de $oa*ulare de#endeni de vit _. :ole'tira#ina 4 !J</ GC a(ut la eliminarea e3ce'$l$i &e #e&ica#ent anticoa!$lant. 3ier Pentr$- eli#inarea "ierului din or*ani!m !e "olo!ete de!"erio'a2 min 2 * M i 0n #er"u.ie #+n ia =E m*U)*U1/ "r a !e de#i H0 m*U ?!J24*a. -etablocante Pro&$c %ra&icar&ia !e&er iU!au 1i#oten!iune. 0n$ear$ re&$cerea ace'tora c$ atro#in 0/7 m* I-. Da$ n$ ai !u$$e! 0n$ear$ $u !l$ca!on C-,0 #! V in %ol$'. -ea,odia,epiiie Se admini!trea. Klnm "eriil 200 p! .n ,C 'ec$n&e apoi c)te l00$! la @0 de !e$unde inter&al da$ e!0e ne&oie. Do.a u.ual 7002"@00#* V .n 3-< #in$te Bn$#ai la tera#ie inten!i&3/ #entru a preveni 'top$l re'pirator. "etale rele >i#ercaproi 3 #!J?! M6 c < &o8e .n pri#ele 24 *a6 a#oi de dou ori #e .i 2=0 8ile.
J Vale ,9;< BMJ ii ,32,
,4,7

:lan$ri >ico%ait S>TA- 300 #! V a&#ini'trat .nir-$n #in$t6 $r#at &e C0 ml *lu$o. C0- I-. Se re#et de ma'im 2 ori.
,4,;
Into'i$aii
acute'antidoturi
In!e$ti$ide or*ano2"e!"ori$e Determin in#i #i ina$ti&area $oline!0era.ei i $a urmare $reterea ace.ilcoiinei care pro&$ce4 &iaree i &r!tori/ $oli$i a dominale/ tran!#iraii/ !ali&aiJ/ e"aee.in*/ !#a!me/ $on&ul!ii $on!tri$ie #u#ilar :$u $e"alee3 i &epre'ie re'piratorie. Trata#ent4 &econta#inare :0nde#rtarea 1ainelor/ !#larea te*umentelor3. N$ uita !2i #ui mnui/ ma!$/ o$1elari i or deX #rote$ie. Tratarea !im#tomelor !e "a$e $u atro#in I- 2m* Ia *iecare 30 min #+n la atro#ini.area $om#let :*ur u!$at/ #ul! f709. Got "i ne$e!are #+n la 7 .ile de a!t"el &e trata#ent. Mai #oi admini!tra prall&o3i#e l! V lent/ $are !e re#et 0n "un$ie de ne$e!iti la *iecare 30 &e #in.>i!o3in Poate *i inactivat *olo'in& *ra!#ente &e anticorpi 'peci*ici anti2di*o'm. Admini!trea. o do. de @0 de ori mai mare :0n m*3 de$)t 0n$r$area c$ &i!o3in B*ra!#entele &e Ac 'oni &e <0 &e ori #ai !rele &ec)t #olec$lele de di*o'in3. %n$r$area c% &i!o3in B.n #!9 e'te $on$entraia #la!mati$ a &i!o3in $l$i Bn!J#i9 ' *reutatea $or#oral 2:)*3 ' 0/00E@. Da$ 0n$r$area !au ni&elul #la!mati$ nu e!te $uno!$ut/ admini!trea. 20 de "iole :H00 m*3 d adult !au $o#il. Se diluea. 0n a# :I #lJ40 m* "iola3 i 0n !er "i.iolo*i$ 0/S9 :#entru a reali.a $n &olum $ore!#un.tor3 i !e admini!trea. .n per*$8ie ti#p 30 #in printr-$n *iltr$ c$ pori &e 0622 pin. "oTo7idul ele car%on .n ci$&a /ipo3e#iei6 #ielea e!te ro. :!au #alida3/ i no $ianoti$/ datorit "ormrii de $ar o'i1emo*lo in :CCP?3. CC di!lo$ o'i*enul de Ia 'it$'$rile &e le!are c$ U%. Scoate %olnav$l &in #e&i$l c$ :0. Admini!trea. ,00- 02 :pIGGB3. A$ido.a meta oli$ !e $ore$tea. de o i$ei #rin $ore$tarea M#o'iei. Da$a /ipo3ia e!te !e&er anti$i#ea. #o!i ilitatea edemului $ere ral. Admini!trea. manitol .n per*$8ie Bp73496 i de'ameta.on I #!J</ V. :on*ir#a rapi& &ia!no'tic$l c$ o #ro de !+n*e re$oltat #e o e#ru et 1e#arini.at B:0U%.9. Monitor S:G. :2 a&#ini'trat .n ca#ere /iper%arice #oate "i util 2 $1iar i du# ore de la e'#unerea #rimar/ Con!ider a$e!t trata#ent la orice %olnav care vine c$ $n i'toric &e $om/ c$ 'i#pto#e ne$rop'i/iatrice6 c$ $om#li$aii C-/ !ar$in !au CCP DI09. To3ina (otulinic :a#are 0n alimente $on!er&ate3. Grodu$e di#lo#ie/ &edere 0n $ea/ "oto"o ie/ ata'ie/ #arali.ii #!eudo al are/ i in!u"i$ien a$ut $ardiore!#i'atorie. Sim#tomele *a!tro2inte!tinale #ot li#!i. Internea. #a$ientul la terapie inten'iva. Tre%$ie nt$%at precoce. Soli$it aL$tor $n$i e'#ert. Admini!trea. antito'in otulini$ IM :e'4 E0.000u de ti#ul A l ? $o C000$ &e tip S9 c)t #ai repe&e po'i% il. Admini!trea. antito'in i la cei care a$ in!erat to3ina &ar care n$ au #re.entat 0n$ !im#tome.
Dr"4 T'er B"! ,9;S 2< 77
,4,9
Co'pro7a%ol A$e!ta $onine un opiacea B&e3tropropo3i*en9 i paraceta#ol Bp7C09.Into'i$aia cu ,a-i)i-a. E&a$uea. $oninutul *a!tri$ :#8I@3 da$ a luat f,C ta%lete BH46C !9 .n =2 "a. Cere de ur*en ! !e "a$ ni&elul #la!mati$ al 'alicilat$l$i6 0n !#e$ial da$ olna&ul #re.int !im#tome Btinit$'6 !urditate/ *rea/ &r!turi/ tremor/ tran!#iraii/ 1i#e"&entiiaii/ $on"u.ie3. Da$ ni&elul #la!mati$ e!te FI/7 ##olJ, :@00 m*Ul3 tre uie doar ! mreti a#ortul de li$1ide #er o!. Da$ DI/7 ##olU= 0n$ear$ o diure. al$alin B n tera#ie inten!i& !u !u#ra&e*1erea !#e$iali!tului9 'a$ admi2 ni!trea. $r une ac.iv $are re#re.int o m!ura #$lt mai !i*ur de, eli2 minare a e'$e!ului de 'alcilat &in or!ani'#.. Cr unele a$ti& #oate ! nu "ie, tolerat i &r!at aa $ !e #re"er a&#ini'tratrea pe t$% na8o-!a'tric. Se pot &a C0,00 * de $r une a$ti&at la internare/ !au du# !#iatura *a!tri$/ $3#at &e 2C !J4 *a6 #+n $+nd #a$ientul 0i re&ine i $on$entraia #la!mati$ a 'alicilat$l$i 'ca&e '$% li#itele peric$loa'e. C alternati& e!te alcalini8area urinei :0n tera#ie inten!i&6 c$ %ol$' $ri &e C0,00 #l %icar%onat &e 'o&i$ ,62- VA m!oar pU-$l $rinii a *iecare ,C #in 2 $are tre uie meninut .n (ur de H3. Da$ ni$i una din a$e!te m!uri nu e!te #ra$ti$a il/ 0n$ear$ 1emodiali. !au /e#oper*$8ie $u $r une a$ti&/ 0n !#e$ial da$ ' alicii at$l pla'#atic f762 ##olJ, :=000 m*Ul3. Soli$it a(utorul unui !#e$iali!t. X
into'i$aia $u #ara$etamol Le8i$nile *icat$l$i '$nt cele #ai i#portante. M!oar 0n ur*en ni&elul #la!mati$ al #ara$etamolului :0n! nu 0nainte &e 4 ore &e la a&#ini'trare9. E&a$uea. !toma$ul da$ a luat D8/E !. Da$ ni&elul #la!mati$ e!te dea!u#ra liniei *ra"i$ului alturat/ !au da$ #a$ientul !e #re.int du# H2=E "a de Ia in*e!tia a D8/E 4 paraceta#ol6 ia urmtoarele #a'ori pentr$ a preveni &i'tr$!erile /epatice4 Admini!trea. <2a$etil$i!tein .n per*$8ie6 ,C0#!J?! .n 200#l &e de'tro. 67 #e o durat de =Emin. A#oi C0#!J*c! (n C00#l de'tro. E9 #e o durat de
E Ulii ma! ,9;C BMJ ii ,472 "X e! S& ,9;7 ii ,0,3 C Dn# T'er B"( ,9;; 1 Dra4 T'er U!* ,9;; 2< 97 Sec*oanee& @it/ periai''io396 *roia , Vale U! T Mere&it/ ,9SC Con ise G"i*e !o !'e Mana4e#en! o, Poisoni4 3 ec* :/$rcl&ll 2 (iP#!'tone
:B2;
I1. Apoi =00m*U)*U=@"a :0n lCCCml de'tro. E93. ES4 o$/ &r!turi/ %ron/o'pa'm :#+n la =093. C alternati& e!te trata#ent$l c$ metionin 2/E* P0J4% la *lecare 2/ B.n total l0!96 dar a !or ia e!te ne!i*ura da$ are &r!turi. Tratamentul 0n$e#ut la D=E1 de la di*e!tie #oate "i ine e!te ! !oli$ii a(utorul $n$i 'peciali't. atent la 1i#o*li$emie. M!oar *lu$o.a #la!mati$ ia "ie$are or. Criterii de tran+5er ntr-o c$inic +.ecia$i!atU g En$e"alo#atie #re.ent i PIC. Semne &e e&e# cere%ral4 TA f,<0J90 Bcon'tant9 !au $reteri2 !$orie ale TA !i!toli$e f200##U!6 *cra&L car&ie6 po't$ri de$ere rat/ !#a!m 0n e'ten!ie/ r!#un!uri papilare !la e/ Urmrirea pre'i$nii LCR2ului #oate ii util. -e.i #87I>Into'i$aia $u !ali$i"at Into'i$aia $u #ara$etamol + NE f260 a FIS !au D7/E Ia F82 :aa $ m!oar I<R la *iecare ,2%9. Creterea ma'im e!0e la 72-9</. Alie te'te /epatice n" re"le$t ine di!tra$ia 1e#ato$itului. <?4 da$ I<R e!te nor#ai la 4;/ pacient$l poate *i e3ternat.24 Y Modi"i$ri ale "un$iei renale Bcreatinina f200 #molU=3. Monitori.ea. diure.a. M!oar .ilni$ U_E i $reatinina !eri$ :e!te indi$at /e#o&iali8a da$ creatinina f400 p#olJl9. + + #P2ul !an*uin F8/7 :a$ido. la$ti$ datorit /ipo3iei ti'$lare96 Pi#oten!iune :TA !i!toli$ FH0 mmP*3. ene"i$ dar $ei mai
Gra*ic #e a.a $ruia 'e #oate de$ide $ine tre uie ! #rimea!$ N-acetilci'teinM^ ta%leta &e paraceta#ol H C00 #! Con$entraia #la!mati$ de paraceta#ol B#!Jl9
Gro$eduri ur*ene4J Ni#ic n$
0n
poate 0nlo$ui #rin e'#erien. e!te mai $a
0n&area De!eori ine alt$ine&a ! e*ect$e8e o #ro$edur de ur*en .nainte &e a
!a B C D N H 3 :; :: :2:3:B:L Ti#p$l !$ur! de la n!e'tie B/9ate#i
:B2:
0n$er$a $e&a #entru #rima dat. Cu toate a$e!tea unele mane&re tre uie "$ute i#e&iat. Ace'tea pot *i4 @ene!ec"ia ,canuiarea anei vene0 denudarea unei vene1
+
Indi$aii4 o$ 1emora*ie/ $+nd &enele !unt $ola ate i r# !e #oate S$o#4 de a e'#une o &ena i de a o $anula '$% control vi8$al &irect. E$1i#ament4 i!turiu/ #en!a 1emo!tati$/ $anul/ ta#poane 'terile.
o ine alt"el a$$e! V.

+ +
NN Gro$edur4 a ordea. &ena !a"en intern la nivel$l #aleolei interne 2anterior. Se "a$e o in$i.ie a te*umentelor de 7 $m. Se detaea. &ena $u aL$tor$l #en!ei. Se introdu$e l !e "i'ea. can$la. Ue#o'ta8a !e "a$e $el mai uor #rin $om#rimarea i meninerea 0n #o.iie ridi$at a mem rului re!#e$tiv. No(K$ e'#erii #re"er introdu$erea unei linii $entrale/ 0n! a$ea!t mane&ra e!te mai di"i$il i n$ tre uie ! o 0n$er$i de$+t !u !u#ra&e*1ere !tri$t. Canularea &enei 'a*ene 0n! tre uie $u !i*uran 0n$er$at da$ nu e'i!t ni$i un !#e$iali!t di!#oni il deoare$e a!t"el !2au !al&at multe &iei. Reducerea $n$l pe%i%otora7 '$% ten$iune S$o#4 eliminarea aerului din !#aiul #leuraJ. :La "ie$are in!#ir #trunde aer 0n $a&itatea #leural/ $are 0n! nu mai #oate iei la e'#ir/ datorit e"e$tului de &al&a #e $are 0l $reea. a#ariia unui mi$ ori"i$iu 0n #leura #arietal. Creterea #ro*re!i& a #re!iunii intraple$- rale 0m#iedi$ e'#an!iunea $ordului l a #lm+nului $ontro0ateral3. Y Sc/ipa#ent4 o $anul I- !im#l :ti# =en,lonY`? $n ro%inet c$ trei $i/ !erin*.
+
Se introdu$e $anula #rin !#aiul #terco'tal6 la ori$e ni&el de #artea
a"e$tat. Ro inetul e!te 0ntre !erin* i $anul. Grin a!#irarea $u a(utorul !erin*ii i eliminarea aerului $u a(utorul ro inetului/ #neumo2 tora3$l e!te redu! i #lm+nul poate reveni la &i#en'i$ni nor#ale. 4ardio%er!ieCdefi(rila"ie Y Indi$aii4 "i rilaia B9Q ve8i p7249 'a$ ta/icar&ia ventric$lara6 =A rapi&a6 ta/icar&ie !u#ra&entri$ular :#2SAdI3 re"ra$tar la alte trata#ente. +
+
Scop4 &e a &epolari8a co#plet ini#a *olo'in& $n c$rent contin$$. Te1ni$4 e!te ine ! "ii "amiliari.at $u de"i rilatorul #e care .l vei
"olo!i. 6i'ea. #uterea la 200 Ionii #entru "i rilaia &entri$ular !au ta1i$ardia &entri$ular> =00= #entru "i rilaia atrial i E0h #entru "lut2 0erul atria0. Gentru $o#ii "olo!ete 2=U)* 0n =VJTV i ele$tro.ii #entru $o#ii.
:B22
Da$ $o#ilul de#ete lC)* "olo!ete ele$tro.ii &e aduli. Ume.ete electro8ii 'a$ a#li$ $n !el electrocon&$c.or. 1n electro& !e #la!ea. dea!u#ra a#e'ului i celalalt '$% clavic$la drea#t. A!i*ur2te $ nimeni nu #ai atin*e olna&ul i $ ele$tro.ii *ac $n contact *er# c$ toracele. De$lanea. o$ul.
:B23
Monitori.ea. p$l'$lA ECG/ Re#et o$ul $u ener*ie mai mare da$ e!te ne$e!ar/
+
<ot4 #entru 6A i TPSV e'te ne$e!ar !in$roni.area de$lanrii utonul 9SENC- al aparat$l$i9. Sin$roni.area
o$ului $u un$ia E a ECG/ $are !e "a$e 0n *eneral #rin re*larea $ore!#un2 .toare a &e*i%rila.onil$i :a#ar e!te ne$e!ar #entru $a o$ul ! n$ iniie.e o aritmie &entri$ular. Da$ utonul ,SB<CR e!te a#!at i #a$ientul are "i rilaie &entri$ular aparat$l n$ de!$ar$ o$ ele$tri$. + + Ga$ientul tre uie ane!te.iat numai da$ e!te $ontient Du# o$ monitori.ea. ritmul #e S:G. Con!ider anti$oa*ularea
deoare$e ri!$ul em oliilor e!te cre'c$t. ;D.Pentr$ copii admini!trea. 2 hU)* 0n "i rilaia &entri$ular !au ta1i$ardia &entri$ular> da$ $o#ilul $+ntrete pe'te =0 )* utili.ea. ele$tro.ii de aduli.
Cr!cotlro)dotomia E!ena E!te o #ro$edur $are urmrete #ermiterea #trunderii aerului 0n #lm+ni/ (n $a.ul unei o !tru$ii a $ilor re'piratorii &ea'$pra larin!el$i. Indica"ii C !tru$ia $ilor re!#iratorii !u#erioare 2 $+nd intu aia endotra1eal nu e!te #o!i il :#rin $or# !trin9A e&e# *acial Bar'$ri6 an!ioe&e#9A tra$#ati'# #a3ilo*acialA in"e$ii :e#i*0otlt3. Proce&$ri Aea. pacient$l .n &ec$%it dor!al $e $oloana $er&i$al 0n e'ten!ie :e'4 $u a(utorul "nei #erne !u omo#lai3. Gal#ea. #artea anterioar a tra1eeJ #e linia median/ #entru a2de#i!ta "o!eta mar*inii !u#erioare a $artila(ului tiroi&A .ntre $artila(ele tiroid i $ri$oid !e #al#ea. o &epre'i$ne care re#re.int mem rana $ri$otiroidian. :artilaLFR tiroi& ;em forana crlco4roidlan C!rt0la(Xu" $ri$oid a. Cricotiroido+omi cu un c Ger"orea. mem rana $ri$otiroidian $u
a(utorul a$ului de la o $anul =IG la $are e!0e ataat o !erin*> da$ !e retra*e #i!tonul i !e o ine aer (n !erin*a 0n!eamn $ &+r"ul a$ului e!te endotra1eai. 0n$lin $anula la IEb "at &e piele .n plan$l 'a!italG i retra*e
:B2B
a$ul. Cone$tea. $anula la !ur!a de D2 :$are ar tre ui !.ai un de it de i&li*riiJ.nin printr-$n conector .n "orm &e P9. Grin $om#rimarea di*ital alternati& a $elor dou ramuri ale $one$torului o'i*enul e!te l!at ! #trund ti#p &e , 'ec$n&a iar *OC e!te l!at ! ia! la e'terior tim# de I !e$unde :in!u"larea tran!tra1eal 0n (e3N Meto&a e!te #re"erat la $o#ii F=2 ani. Se menine m 7imum C>/1> #in B'e cumulea! :029^
:B2L
%.
C" a."!or"l !r"sei *e ri o!iroi*o!o#ie <Mini,#r ch 66>3 A$ea!ta $onine o and ade.i&. Ga$ientul #oate "i
lam #entru in$i.ie/ un tro$ar/ un tu /
l!at ! re'pire li%er6 'a$ poate *i &entilat $u a(utorul unei #un*i :0n $a. de re.i!ten $re!$ut3. Se poate menine 702IE min. spre A:+ s-re &9 spre&9 rL?Lr Conector inM !erin) &e 2%l c. SetIntraveno$
Cricotiroto ia c3irur0ica$: cel #ai #ic t$% pentr$ &entilaie #relun*it
tre uie ! ai $el #uin @mm. Tu ul &e tra/eo'to#ie Bper#ite 'c/i#%$ri c$ vol$# cre'c$t6 pre'i$ne !$.uta3 !e introdu$e #rintr2o in$i.ie ori.ontal 0a ni&elul mem ranei $ri$o0iroidiene. 4om lica"ii Pemora*ie lo$al> #er"oraia #o!terioar a 0ra1eei p a e!o"a*ului> !teno. larin*eal da$ inci8ia a *o't "$uta 0n $o#ilrie i a "o!t #rea lar*> lo$area tu ului> "uneli.area !u $utanat. T<ot4 $ri$o0iroidotomia c$ ac$l 'a$ c$ aL$tor$l tr$'ei 'peciali8ate '$nt. #eto&e te#porare care tre%$ie a#li$ate #+n la reali.area unei tra/eo'.o#ii c/ir$r!icale. Pro)ed(ri )n ur)en"eN H >renaL$l pletiral Bp3C<6 p3C;9 + &renaL6 Materiale nece'areA ta#poane !terile/ iod/ a$e/ o !erin* de =0 ml/ t$%$ri pentr$ cone3i$ni6 U20 !teril/ eia!to2 #la!t/ tam#oane li*no$ain ,- B,0 #l96 %i't$ri$ Bnr. ,C96 *ir c/ir$r!ical6 t$% &e &renaL B2;=96 va' &e de.in"e$tante. a Loc$l de in$i.ie4 !#aiul E inter$o!tal/ #e linia a'ilara mi(lo$ie> da$ tre uie ! !$oi mult li$1id "olo!ete !#aiul 8 #o!terior. + + n*iltrea. $u li*no$ain #+n la ni&elul #leurei. Atea#t 3 #in$te. In$i.ea. 2 $m/ #uin dea!u#ra $oa!tei @/ e&it+nd a't*el pac/et$l va'$oa!ta E. Di!e$ a#oi $u #en!a #+n ia #leur.
c$lo-nervo' &e !u
6un$ionea. #leura c$ *oar*ecele 'a$ pen'a6 apoi intro&$ $n &e!et prin ori*ici$ pentr$ a &e'*ace po'i%ilele aderene p$l#onare i pentr$ a e3cl$& . B.n ca8 &e $ontu.ie a dominal3 #re.ena !toma$ului .n toraced - Gune un "ir 0n (urul ori"0$iului4 0l &ei "olo!i #entru a 0n$1idere #la*a/ du#
:B2D
$e ai terminat drena(ul i ai !$o! tu ul. + + Retra*e $u a#ro'imati& 2 $m tro$arul metali$ i introdu a#oi drenul A&an!ea. $u &+r"ul dire$ional !#re a#e'. C#rete2te $+nd atraumati$. 0nt+lneti re.i!ten. A#oi !$oate *1idul $om#let i $one$tea. drenul #rin !i!2 temui de tu uri la &a!ul de $ole$tare. A!i*ur2te $ tu ul mai lun* e!te !u raie. + + + 6i'ea. &renai $u o a doua !utur i #an!ea. lo$ul in$i.iei #entru a Solicit o R`T #entru a &eri"i$a #o.iia drenului. Materiale nece'are4 ta#poane 'terile6 io&6 ace6 %i't$ri$ Bnr. =E3/ )it #entru #a$ient $are preveni al$necarea t$%$l$i. Canularea venei $ubclavieiilare $anulare/ aa &e !uturi> #la!ea. un &a! de in$ontinena !u ni&elul li$1idului din &a! i $ ar otea. $u "ie$are re!#i2
tre uie ! 'tea .ntin'6 c$ pat$l .nclinat la ,0X .n Lo' !#re $a#> tam#onea. $u de.in"e$tant #ie#tul i *+tul> delimitea. .ona &i.at $u c)#p$ri 'terile ver8i. M 6i'ea. lo$ul de in$i.ie4 lem !u !temo$la&i$ular. + In"iltrea. $u $la&i$ula drea#t/ la o di!tan e*al li*no$ain. Atea#t 7 minute. $u 2U7 din lun*imea $la&i$ulei/ di!tan $on!iderat de la arti$ulaia 6un$ionea. pielea c$ %i't$ri$l. Introdu a$ul *ro! din tru!a de $anulare #rin ori"i$iul "$ut. $la&i$ul/ e'e$ut+nd A&an!ea. 0n dire$ia "o!e0ei !u#ra!temale/ #e !u #entru a redu$e ri!$ul de #neumotora'. + Gentru a a(un*e 0n &en !2ar #utea ! "ie ne&oie &e #ai #$lte 0n$er2 $ri/ $u ac$l la $n*1iuri di"erite. C#rete mane&ra c)n& !+n*ele &ine 0n !erin* $u uurin. + Ceea $e tre uie ! "a$i 0n $ontinuare de#inde de ti#ul tru!ei de $a2 nulare #e $are o ai la di!#o.iie. Da$ a$ul e!te a$o#erit de un tu tre uie ! !$oi a$ul i ! "i'e.i tu ul la #iele. Da$ nu/ ine a$ul "i' i detaea. !erin*a. 6ii atent $ !+n*ele &ine #e tu . Introdu "irul !/i& c$ partea #oale la v)r* prin ac. Nor#al a&an!ea. $u uurin. Retra*e a$ul. Introdu a#oi $anula #e "irul *1id. Retra*e *1idul. 6i'ea. $anula. a R`T4 &eri"i$ $a#tul $anulei $are tre uie !a "ie 0n &ena $a&a !u#e2 rioar> e'$lude un #neumotora'.
0n a$eiai ti#p i o !u$iune uoar $u !erin*a/ ine a$ul $+t mai ori.ontal
:B2N
Le.iuni #rin 0m#u$are Pot *i *oarte 'evere i 'e .nt)lne'c &in ce .n ce #ai *recvent6 ceea ce re"le$t o !o$ietate din $e 0n $e mai &iolent. Le.iunile determinate de $n *lon &epin& &e ener!ia cinetica a *lonului i &e "r+narea #rodu! 0n e!uturi. Toate ti#urile de *loane #rodu$ dila$erarea e!uturilor #rin $are tre$/ 0n! $ele $u &ite. mare :e'4 fvite8a !unetului3 determin ,$a&iti te#porare2 B&e or&in$l inili'ec$n&elor9 c$ &i#en'i$ni &e 30-40 ori #ai #ari &ec)t vol$#$l proiectil$l$i6 care pro&$c le8i$ni 0n or*ane la di!tan i $are la di!#ariie a !or de riuri i a$terii. Nn uita: g C le.iune mi$ la !u#ra"a #oate a!$unde !erioa!e le.iuni interne. M Toate le.iunile tre uie e'#lorate !u ane!te.ie *eneral pentr$ a 'e p$tea i de rida traie$toria #roie$tilului i a !e re#ara !tru$turile di!tru!e4 ni$iodat ! nu "ii tentat ! 'at$re8i o le8i$ne "r o e3plorare minuioa!a a traie$tuluiJ. 0n *eneral/ #ra$ti$a $1irur*i$al re$omand l!area de!$1i! a le.iunii $+te&a .ile du# de ridare :,!utur #rimar 0nt+r.iat,3. + Le8i$nile '$nt conta#inate4 admini!trea. anti ioti$ i #ro*ila3ie antitetano'. a Victi#ele '$nt .n !eneral tineri la care nu a#ar !emnele $la!i$e de o$ :TA !i!toli$ T3 0nainte de a #ierde N25F ')n!e BpR209. Le8i$ni a nivel$l toracel$i S3cl$&e po'i%ilitatea $n$i pne$#otora3. '$% ten'i$ne interco'talG pe linia BH8!o#ote re'piratorii a%'enteA "ai#erre.onan> tra1ee de&iat3 $are !e tratea. prin intro&$cerea $nei can$le ,4G .n !#aiul medio$la&i$ular. @.u (n!Kr:ia e"e$tuarea unei R`T/ La! $anula de!$1i! #+n Ia introdu$erea urmi tu &e &ren Bp7C49. Da$ e'te un ori"i$iu mare/ #rin $are !e a!#ir aer Bpne$#otora3 de!$1i! 2 !ituaie 0n care tra1eea nu mai "un$ionea.3 a$e!ta tre uie a!tu#at imediat $u a(utorul unor $om#re!e !terile i im#ermea ile :de pla'tic9 care tre%$ie prin'e n$#ai .n trei $oluri pentru a #utea "un$iona $a o &al&. Pemotora'uJ ma!i& ne$e!it introdu$erea unui tu ur*ena. Tam#onada $ardia$ -e.i #822. 0ntotdeauna $on!ider #o!i ilitatea unei le.iuni media!iinale 0n $a.ul unei le.iuni #enetrante !ituat median "a de dren :du# $e a "o!t 0n$e#ut re!u!$itarea intra&enoa!34 drena(ul a #e!te ,C00#l !tat !au D200 mlU1 indi$ tora$otomie de
:B2H
de mamelon !au !$a#ul/ !au $u o orientare !u*e!ti& a ori"i$iilor de intrare i de ieire. Geri$ardio$ente.a $u a(utorul unui a$ :!au $anule3 #oate !al&a &iaa re#etarea o li*atorie. Di!o$iaia ele$trome$ani$ :#82@3. Da$ DEM e!te #re.ent (n a!o$iere $u un traumati!m tora$i$/ &eri"i$ &enele *+tului4 da$ !unt de!tin!e &eri"i$ tra1eea> da$ e!te de&iat *+ndete2te la un #neumotora' '$% ten!iune/ da$ nu/ *+ndete2te Ia o tam#onada car&iaca. Da$ &enele *+tului !unt $ola ate/ *+ndete2te .a 1i#o&olemie :0n! "iJ atent $ poate avea /i#oten!iune i #neumotora' !u "ii "oarte !u!#i$io!J3. Le.iunile a dominale Se a!o$ia. $u di!tru$uIi &i!$erale im#ortante. <u !e re$omand o atit$&ine con'ervatoare. Tre%$ie intervenit c/ir$r!ical prin laparoto#ie e3ploratorie. Admini!trea. anti ioti$e/ e'4 en.il#eni$i2 lina :#entru C Ielchii3 h piperaciiin Bpentr$ coli*o.#il9 h #etroni&a8oi Bpentr$ anaero%i9. Le8i$nile #e#%relor Pot repre8enta $n pericol pentr$ via%ilitatea #e#%r$l$i re'pectiv. Ue#ora!iile p$ternice pot *i controlate prin co#pre'i$ne dire$t i ridi$area #e#br"l"iF a#li$area unui *arou e!te rareori ne$e!ar. De a!emenea #en!ele /e#o'tatice determin di!tra$ii lo$ale i tre uie e&itate. -eri"i$ #ul!ul &i'ta. :0n! #re.ena/ a$e!tuia nu e'$lude o le.iune #e arter3/ tem#eratura/ "un$ia motorie i !en.iti&4 'enine &e in'o- "i$ien &a!$ular du# $+te&a ore #ot !u*era un ,!indrom de $om#artimentR :m!oar &irect pre'i$neaA f30 ##U! e'te anormal3. Re$u$citarea A!i*ur #ermea ilitatea $ilor aeriene . Admini!trea. OC67 09. ^-P$ne dou linii V #ari Bp72,9. Ad ini+trea! ')n!e i8o!r$p f<$. Monitori.ea. $ontinuu EiG/ TA/ re!#iraiile. ten!iune !au tam#onada $ardia$4 olna&ului :#8273. La! $anula in situ #entru a #ermite de a!#iraie. Tora$otomia e'#loratorie e!te mane&rei
Le3i(+i-e 2rod(,e de ex2-o3ii Got !ur&eniJ $a urmare a unor a$$idente 0n lo$uine :e'#lo.ii pro&$'e de *a.3/ 0n a$ti&iti indu!triale :0n mine3 !au $a urmare a unor a$iuni terori!te. A$iunile terori!te din 0ntrea*a lume !unt re!#on!a ile #entru le.area !au de$e!ul a #e!te =0.000 de #er!oane 0n ultimii 20 de ani i @67 &in acci&ente '$nt pro&$'e &e om e. Moartea #oate !ur&eni/ "r ni$i o
:B2M
le.iune e'terna e&ident/ "re$&ent datorit em oliilor *a.oa!e/ etiolo*i$ $are a "o!t #entru #rima dat re$uno!$uta de Gierre Jar' .n ,7C;. S3plo8iile pot pro&$ce le8i$ni .n < ino&oriA
,
Priit tin&a &e5e3plo8ie 0 und de #re!iune $re!$ut/ $a durat de $+te&a
mili!e$unde $are !e #ro#a* de Ia e#i$entrul e'#lo.iei/ a&+nd inten2 !itatea in&er! #ro#orional $u $u ul di!tanei :d39. A$ea!ta determin4 Ba9 di!tra$ii $elulare la inter"aa aer 2 e!ut/ $um ar "i #er"ora rea ti#pan$l$i la ,00 ?Ga/ e'#lo.ia #lm+nului la ,7C?PaA B%9 *orte &e *or*ecare .ntre plan$rile ti'$lare e3A /e#ora!ii '$%#$coa'eJ'$%'eroa'eA Bc9 ree3pan'i$nea $a&itilor $are $onin aer $u #er"oraie inte!tinal/ e#%oli'# !a8o' B*atal6 da$ !e lo$ali.ea. 0n artera $oronar !au $ere ral3. Di!tra$iile #ulmonare a#ar $u 0nt+r.iere :#+n la IH 13. Sunt rare :@93 la $ei $are !u#ra&ieuie!$ e'#lo.iei. Tre uie !u!#e$tate da$ are o #er"o2 raie &e tim#an :0n! a$ea!ta n" e!te ne$e!ar/ &eoarece po.iia tim#anului "a de "rontul de und e!te "oarte im#ortant3. Pemora*iile intraal&e2 olare pro&$c 'in&ro#$l &e &e tre! re!#iratorie a$ut Bp3C09.
2
Prin aer$l de#la!at de e'#lo.ie4 a#ar di!tra$ii im#ortante da$a
indi&idul !e *!ete .n imediata &e$intate a e'#lo.iei. Se #ot #rodu$e am#utaii #rin av$l'ie. :orp$l poate *i &epla'at prin aer6 "i le8i$nile 'e pro&$c c)n& e'te i8%it &e #m+nt. Aerul #oate de#la!a o ie$te/ din lemn/ #iatr !au !ti$l Bproiectile 'ec$n&are9 care pot &e a'e#enea le8a in&ivi&$l. 3 Proiectilele Le8i$nile prin #enetraie !au dila$eraie pro&$'e &e proiectile '$nt &e &eparte cele #ai !rave .n ca8 &e e3plo8ii. Proiectilele pot *i 'c/iLe provenite &in carca'a $nei %o#%e6 'a$ pot *i proiectile 'ec$n&are Bca #ai 'o'9. 4 C < Ar'$ri Sunt 0n *eneral !u#er"i$iale i apar pe !u#ra"eele e'#u!e Stri&iri Le.iuni $are re.ult #rin $derea .idurilor unei $ldiri. Le8i$ni p'i/olo!ice Scop$l atac$rilor terori'te e'te &e a in&$ce team i #ani$. a.a 'in&ro#$l$i &e 'tre'' po't:"aUm+ini3 la cei &in imediata &e$intate a e3plo8iei.
Got 0n! rm+ne i le8i$ni per#anente repre8entate &e an3ietate6 !$derea $a#a$itii de $on$entrare/ $are #ot !ta la tra$#atic. Trata#ent S'te la *el ca pentr$ orice tra$#ati'# #aLor6 av)n& 5in' #rioritate eli erarea $ilor aeriene/ #rote(area $oloanei $er&i$ale/ re!#iraiile/ $ir$ulaia i $ontrolul 1emora*iilor. Re#au! la #at i o !er&area #a$ientu2 lui $are a "o!t e'#u! la o e'#lo.ie #uterni$ dar 2$are nu a'e alte le.iuni
:B3;
e&idente. Moartea !u it !au in!u"i$iena renal a$ut #ot !ur&eni imediat du# eli erarea ru!$ a unui mem ra de !u o *reutate :1i#er)alie'me i #io!lo%in$rie9 de a$eea a!i*ur o monitori.are $ardia$ $ontinu i o 1idratare ade$&at. Ar!urile "a$iale #ot co#pro#ite caile aeriene6 care tre uie meninute de!$1i!e prin intu aie 'a$ tra"aeo!ta''rie $1irur*i$al ;pl6C2& E!te ne$e!ar i !u#ort #!i1olo*i$.
Arsuri MaLoritatea 'pitalelor na au o !e$ie !#e$ial #entru ar!uri. Ga$ientul tre uie re!u!$itat i tran'*erat la $n 'pital c$ o a!t"el de !e$ie. 0ntotdeauna a#re$ia. loc$l ar'$rii6 &i#en'i$nile6 i pro*$n8i#ea. Ar!urile mi$i la tineri/ la #er!oane 0n &+r!t/ !au 0n anumite re*iuni ne$e!it de a!emenea 0n*ri(iri !#e$iali.ate. Apre!lerea !ra&$al$l &e ar!ur >i#en'i$nile ar'$rilor 5tre%$ie e'ti#ate pentr$ a aprecia nece'ar$l &e lic/i&e. Tonele n$#ai c$ eritein #ot "i i*norate. Con!ider tran!"erul la o $lini$ &e !#e$ialitate da$ !u#ra"aa ar! are D=09 din !u#ra"aa $or#oral la $o#ii !au tr+ni i D209 0n re!t. 6olo!ete o 1art Ca#ul :toat anterior =H9 !u#ra"aa3 S9 Cr*anele *enitale =9 Pal#a ,e!timati& a $or#ului uman !au re*ula numrului ,SU4 Mem rul !u#erior Tora$ele i :toat !u#ra"aa3 S9 a domenul Mem rul In"erior Tora$ele i
:toat !u#ra"aa3 =H9 a%&o#en$lpo'terior ,;-
BNB4 la copii6 cap$l H,4-A #e#%rele in*erioare H,4-9 E!timarea #ro"un.imii ar!urii Ar!ura !u#er"i$ial e!te dureroa!/ roie/ $u $ole$ii de li$1id. Ar!ura #ro"und :0ntre* &er#$l9 e!te nedure2 roa! de $uloare al U*ri. Tre%$ie tran'*erate la 'peciali't ar'$rile pro*$n&e O67 'a$ ar!urile !u#er"i$ialeU#ro"unde de la "a/ m+ini/ o$1i/ or*ane *enitale. Ee'$'citarea
+
Cile aeriene4 atenie !a nu a#ar o !tru$ii la ni&elul $ilor '$perioare
ca $r#are a in1alrii unor *a.e "ier ini :numai a urul !u#ra0n$l.it determin di!tra$ii mai (o! de tra1ee3 2 *+ndeie2te la a$e!t lu$ru $+nd #ilo.itatea na.ala e!0e ar! !au &o$ea e!0e 0n*roat. Con!ider intu aia !au tra1eo!tomia $1irur*i$al :#8E73.
:B3:
Re!#iraia4 admini!trea. 02 =009 da$ !u!#e$te.i o into'i$aie $u mono'id de $ar on Bte!$#entele n$ '$nt .ntot&ea$na ro89. Ti#p$l
2urs .rinci.a$: SG Meilor Bl s+ injurO4 In$ TaF.or6 :> Jo/n'on Be&'9 Becent ;d= nces in 2urgerO ,46 :/$rc/ill Livin!'tone6 Lon&on ,99, C3-<;. &e .n(umtire a CCP !$ade de la 2C0#in la I0min :$on!ider f40-9. Sat$rarea .n 02 admini!trarea de o'i*en 1i#er ari$ da$ e!te o *e#eie 0n!r$inat> da$ olna&ul are !emne neurolo*i$e !au da$ CCP m!urat $u un o'imetru nu e!te "oarte #re$i!. Tre uie "$ut e!$arotomie #e linia a'ilar anterioar/ de a#%ele #ri/ da$ ar!urile de #e tora$e 0m#iedi$ e'$ur!ii re!#iratorii normale ]OHCS p<;99. g Cir$ulaia4 ar!urile D=09 la copil i D=E9 Ia aduli ne$e!it "luide I-. Montea. dou can$le venoa'e c$ cali%ru mare :=IG !au =@G3. Gentru a #une a$e!te $anule #oi ! #un$ione.i i te*umentele ar!e. Tre uie 0n! #!trate 2$u #are *ri( deoare$e !al&ea. &iaa olna&ului. <u $ontea. da$ admini!tre.i !oluii $ri!taloide !au $oloide4 vol$#$l &e *l$i&e e'te ceea $e $ontea.. 6olo!ete o "ormul #entru a $al$ula $antitatea de li$1ide4 a =or#$la l$i M$ ir i ?ar$la\ :"olo!it 0n Ui34 [*reutatea :)*3 ' 9 ar!YU2 O #l coloi& Be34 Uae#accela9 per $nitate &e ti#p. ntervalele &e a&#ini'trare H 4/6 4/6 4/6 </6 </6 ,2/. 7 6ormula lui Gar)land :"olo!it 0n SUA3 4 3 !re$tatea B?!9 3 F ar!ur O ml !oluie Partmann #e 2I1/ din $are (umtate !e admini!trea. 0n #rimele H1. QNB4 .n calc$l tre%$ie 'a intre ti#p$l &e la momentul $+nd a !ur&enit ar!ura i nu de c)n& ai e3a#inat pacient$l .n !#ital. Da$ "olo!eti "or2 UAETA L1N> Y BM0Z>SE
:B32
mula Muir i ?ar$la\ tre uie ! admini!tre.i i =/E22/0 mlU)*U
de de'2
tro. 5F4 6ormulele !unt doar orientati&e4 a(u!tea. rata #er"u.iei in "un$ie de r!#un!ul $lini$ i de diure. :$are ar tre ui ! *ie f30 #lJ% a aduli i D= #lJ?!J/ la copii9. Cateteri.ea. &e.i$a urinar. Trata%ent cNu !e a#li$ $om#re!e $u a# re$e !au a# rece &irect pe ar$urile 0ntin!e> a$ea!ta #oate inten!i"i$a o$ul. -e.i$ulele nu tre uie !#arte. A$o#er $u #an!amente !terile ar!urile !u#er"i$iale/ 0nainte de a tran!"era #a$ientul la o !e$ie !#e$iali.at. Gentru durere admini!trea. mor"in V ,-2 #! .n 'oluie a#oa!. Se #ot #une #an!amente a !or ante !#e$iale $u -a!elin !au !u0"adia.in de ar*int> tre uie !$1im ate la ,-2 .ile. A$o#er m+inile c$ !u0"adia.in de ar*int i apoi cu o #un* &e #la!ti$. Imuni.are antitetani$. Admini!trea. $+te E0ml ')n!e inte!ral pentr$ *iecare 7 &e ar!ur #ro"und/ (umtate 0ntre orele I2H de tera#ie I- i re!tul du# 2I1.
De3a,.re-e 5a=ore M!uri or)ani+atoriceN tre%$ie l$ate pentr$ a p$tea *ace "a la $n #o!i il numr mare de internri. 6ie$are !#ital ar tre ui ! ai un (i n (n a: *e *e:as!re #a.ore 0n! in"ormaii adiionale #ot "i di!tri uite i $u aL$tor$l *oilor in&ivi&$ale de a$iune. In teren Spital$l &e'e#nat va tre%$i ! trimit o e$1i# "ormat &in4 tin c/ir$r! 4- $n ane'te.i!t j 22I a!i!tente. Got #arti$i#a i ali do$tori !#e$iali.ai 0n a$$idente i traumati!me. M+uri de .rotecie !unt o li*atorii at+t #entru do$tori $+t i #entru &i$time. Tre uie ! #ori da$ !e #oate/ 1aine re"le$tori.ante i de #rote$ie :$a!$/ 1aine im#ermea ile/ $i.me/ ma!$ de *a.e 0n mediile to3ice9. #ri jul! Ga$ienii tre uie !ortai 0n "un$ie de #rioritatea tratamentului. E!te un #ro$e! dinami$ $are tre uie rea#li$at la "ie$are eta# a e&a$urii #a$ienilor. Gentru tria( "olo!ete eti$1ete $u un $od al $ulorilor inter!$1im a il 2 IMEDIAT :RC5U4 e'4 $i aeriene o !truare> o$ /i!ovole#ic9A
:B33
1EGSNT
BGALBSN4
*ract$ri
#$ltiple
&e
oa'e
l$n!iA
ar!uri
im#ortante3> 0n C?SER-ALIE :-ERDE4 #oate !ta 0n #i$ioare3. Co unicaii$e +i t e+enia$e- Goliia are control$l a'$pra 'cenei acci&ent$l$i. 6ie$are !er&i$iu medi$al de ur*en &a a&ea un om !#e$ial de!emnat #entru a ine le*tura $u $elelalte !er&i$ii. E$1i#a medi$ala &a .ra#orta #er!oanei de le*tura. Ger!oana de le*tur e!te 0n *eneral #rimul do$2 tor $are a a(un! la lo$ul a$$identului4 !ar$ina a$e!tuia e!te de a e!tima i apoi &e a co#$nica !#italului numrul i !e&eritatea $a.urilor. In #lu!/ tre uie !a a!i*ure ree$1i#area #er!onalului i 0nlo$uirea #er!onalului e#ui.at. Sl tre uie ! re.i!te tentaiei de a trata a$$identaii deoare$e a!t"el 0i &a $om#romite rolul. /chip mentul tre uie ! "ie #orta il i in$lude4 tru! de intu are i $ri$otirotomie> "luide intra&enoa!e :$oloid3> &octori9A #e&ica#ente " anal4e:i e$ mor"in> anda(e i #an!amente> tu uri &e &ren pentr$ toraceA tru! de a##utaie :am#utaia tre%$ie "$ut &e &oi neste"ice! )etamin 2 m*U)* %D@0 !e$ :0/E m*U)* e!te o do. anal*e.i$ #uterni$ care nu de#rim re!#iraia3/ an!i*o!"ri spe i,i e da$ e3i'ta #o!i ilitatea de into'i$aii> medi$amente #entru re!u!$itare $ardio&a!$ular> medi$amente $are ! a$o#ere ur*enele medi$ale mai "re$&ente4 e'4 !#ra\ $u NG6 'al%$ta#ol in/a.er9A aele> &e*i%rilatorJ#onitorA W p$l'Jo3i#etr$. E9a "area$ <u uita $a du# trata#ent$l i#e&iat la locul a$$identului #rioritatea e&a$urilor #oate "i modi"i$at.2:e'4 "n pne$#otora3 '$% ten!iune 2 RC5U/ da$ e!te tratai imediat de&ine GAL?E<3. Cei $u #ro*no!ti$ul cel mai *ra& tre uie ! #le$e #rimii :$ei $u $om/ traumati!me $raniene .nc/i'e6 M9.
:B3B
La !#ital tre uie de$larat !tare de alerta datorit #aLorm. Spital$l *ese#na! #rimete $el mai mare numr talele de s"por! vor aL$ta c$ internarea celor care n$ #ai a$ de!emnat i #rin trimiterea de e$1i#e de !#italul de!emnat tre uie !ta ilit o $amer de or*ani.ea. di!tri uia !#e$ialitilor/ !e "i'ea. un !u#ra&e*1ea. utili.area o#tim a pat$rilor i a o#eraie.Ur*ene on$olo*i$e Controlul !im#tomelor Go!i iliti tera#euti$e Pa4ini rele9an!e (n al!e api!ole$
@A unuiX 2acci&ent de a$$identai> !#i2 H oc .n !#italul @A !#e$ialiti.. 0n T $ontrol de unde !e o"ier de tria( i !e @T !lilor de A
Le$ce#ii6 li#*oarae BpC9S-<039A %olile ter#inale la &o#icili$ ;OHCS p4429A 0n"runtarea morii Bp79. Ve8i capitolele- relevante pentr$ t$#orile $n$i an$#it or!an c$# ar *i !a'troenterolo!ie Bp4;09 pentr$ t$% &i!e'tiv6 %oli re'piratorii Bp3229 etc.
:B3L
Ur*ene oncologice Q1n pacient c$ $n neopla'# care 'e a$uti.ea. #oate "i tratat i cal#at printr-o 'erie &e #eto&e 'i#ple. :ontrol$l &$rerii e'te *oarte i#portant Bp9G Y 01C2 p77;9. Pro%le#ele 'peci*ice tre%$ie tratate prin #eto&e $peci&ice( Uiperealce#ia E!te a!o$iat "re$&ent $u carcino#$l de !+n./ !e$reie e$to#i$ de GTP. 2emne! !tare *eneral alterat/ *reuriU&r!turi> #olidi#!ie> politiileA &e'/i&ratareA pier&ere .n !re$tateA $on!ti#aie> $on&ul!ii> #!i1o.e> !tri eon2 "u.ionate> ameeal/ $om. #r t ment =. Tratea. $an$erul. 0nlo$uiete diureti$ul tia8l&lc $u un diureti$ de an!a. Re$omand e'er$iiu "i.i$ uor :da$a #oate3. 2. Ad ini+trea! $ic3ide: 3-4 litri &e !oluie !alin 0/S9 V .n 24/. Da$ *aiper- $al$emia e!te moderata admini!trea. "o!"at/ ta lete de E00 m*U=21 GC. Da$ nu ai ni$i o 0m untire 0n 2I "a/ tre$i la4 7. Ad ini+trea! 'i5o+/ $ n i6 e3. pa#i&ronat$i &i'o&ic Bve8i #ai Lo'9 - #+n la S0 m* .n total .n .er5u!ie $entC de' 70 m* 0n 700 ml de !oluie !alin 0/S9 tim# de 7 "a. Atea#t un r!#un! 0n 72E .ile. C !tru$ia &enei $a&e !u#erioare E!te $om#li$aia ti#i$ #entru $ar$inomului #ulmonar :H093 !au lim"om :=893. Da$ te!tele nu $on"irm #re.ena $an$erului/ atun$i tratea. a&+nd 0n &edere $au.a $ea. mai #ro a il #entru indi&idul re!#e$ti& :e' $ar$inomul #ulmonar e!te mult mai #ro a il la un #a$ient 0n &+r!t/ &e$1i "umtor/ 0n ti#p $e lim"omul e!te mai "re$&ent la un #a$ient t+nr3. Mani5e+tri clinice! Di!ten!ia &enelor tora$i$e iU!au ale *+tului p di!2 #nee/ edem/ !en.aie de ten!iune intra$ranian/ $e"alee> G-h%> "a$ie! #letori$> ta1i#nee. In/e+ti0aii: $itolo*ie2!#ut :#ot a#rea $elule ti#i$e #entru $ar$inomul $u $elule mi$i3> R`T> CT tora$e. <?4
:B3D
ron1ie/ de
#ro!tat> de a!emenea a#are 0n #ielo#. :a$8a4 #eta'ta8e o'oa'e sm
ron1o!$o#ia #oate "i
#eri$uloa!. #r t ment! De'ameta.on I m*U@1 GC. C1imiotera#ie :#entru $ar$i2 nomul $u $elule mi$i i lim"om3. Radiotera#ie :#entru $ar$inomul $u $elule !$uamoa!e3. Com#re!iunea medular A#are 0n 809 0n re*iunea dor!al> 209 0n re*iunea lom o!a$ra0> =09 0n re*iunea $er&i$al. Mani5e+tri c$inice: >$rere de !#ate> !$derea "orei mu!$ulare> !emne de neuron motor $entral i tul urri !en.oriale :$are arat ni&elul $om#re!iunii3. Retenie urinar :tre uie tratat de ur*en3. #este! R` de $oloan> mielo*ram> CT $oloan> RM<. #r t ment! S"atuiete2te $u un neuro$1irur* i $u un radio0era#eut. De'ameta.on :I2H m*U@ 1 GC3. Radiotera#ie. Are indi$aie $1irur*i$al da$4 nu are o io#!ie 0n ante$edente> oala !e a*ra&ea. 0n $ur!ul radiotera#ieJ> a urmat de(a radiotera#ie la do.e ma'ime> $oloan in!ta il din #un$t de &edere me$ani$
:B3N
.0nno&Ngi' ?r)en"e oncolo)ice 5i erten!iunea intracranian ,5I4. Bp7349 :)n& ca$8a e'te $n neo#la!m $on!ider trata#ent$l c$ de'ameta.on> radiotera#ie> tratament $1irur*i$al #entru a 0nde#rta uneori meta!ta.ele uni$e !au #entru unele tumori pri#are ale SN:. Sin&ro#$l de li+ tumoral Di!tru*erea unor $elule $u $retere ra#id B.n li#*oa#e6 le$ce#ii !au mielom3 datorit a$iunii tratamentului/ #oate du$e la $reterea a$idului uri$/ a #ota!iului i a "o!"atului i 0n $in l la in!u"i$ien renal. Gre&enia !e *ace printr-o /$na /i&ratare a %olnav$l$i .naintea .nceperii trata#ent$l$i i prin a&#ini'trare &e alop$rinol 300 #! U2I 1 GC $u o .i 0naintea de utului tera#iei antitumorale. Tratea. M#e"#ota!emia. Con!ider 1emodiali.a 0n $a. de in!u"i$ien renal. 9ecre"ia inadec%at de AD5 pC9;. Trata%entul .lpercalce%iei cu pa%idronat di$odic Calciu #a%idronat /% 1 Controlul ,i52.o5e-or2 9 Durerea T " tot #o!i ilul #entru a elimina durerea. #ipuri de *"rere$ S$nt #ai #$lte tip$ri &e &$rere i mai multe ti#uri de $au.e :&e.i ta elul3. Ga$ienii !u"er 0n *eneral de mai multe ti#uri de durere. A!$ult $u atenie $e 0i !#une olna&ul i $aut ! identi"i$i "ie$are ti# de durere 0n #arte. #r t ment L Durerea e!te in"luenat de #!i1i$. E'#li$2i unde e!te #o!i ilN e'4 #rin radiotera#ie> tratament olna&ului i 1ormonal> rudelor care e'te ca$8a &$reriiA 2. 0n$ear$ #o&i*icarea #ro$e!ului #atolo*i$ a$olo $1emotera#ie> tratament $1irur*i$al> 7. Glani"i$a m!uri de rea ilitare> I. Admini!trea. anal*e.i$e GC da$ e!te #o!i il. <u "olo!i rea#ariia &$rerii &rept criteri$ pentr$ a 'ta%ili interval$l &e a&#in'itrareA anal!e8icele tre uie admini!trate re*ulat to$mai #entru a #re&eni durerea :e'4 0a I13. Crete treptat do.ele #ana $+nd !e o ine o anal*e.ie e"i$ient :&e.i ta elul3. Urmrete c$ atenie r!#un!ul la medi$ament. De!eori/ 0m#reun c$
_:B3H
Bd9& 'acientul neutro en$cC *e%ril /%%olO:1
anal!e8icele tre%$ie a&#ini'trate antie#etice Be3. /aloperi&ol l6C#!9 'a$ la3ative Be3. co&ant/r$'at l0#l P0 'eara9. ;dministr re mor$inei (0! 0n$e#e $u o do. de mor"in 0n !oluie a#oa! =0m*UI1 GC :!au !upo8itor rectal &e 30#!9. Du lea. dd.a !eara/ la $ul$are :#entru a #ermite $el #uin H ore de !omn3. Ma(oritatea #a$ienilor mer* ine $u 70m*UI1 GC. La unii/ do.ele tre uie mrite. 0n *eneral !e #oate tre$e la #re#arate de mor"in retar& a&#ini'trate la inter&al de =21 atun$i $+nd !e $unoate ne$e!arul .ilni$. Da$ #ro$e!ul #atolo*i$ modi"i$ de*radarea mor"inei !#re "orma @2*lu$uronid $are e!te meta oli.at+ mai ra#id/ atun$i tratamentul #oate de&eni ine"i$ient i dia*no!ti$ul e!te de durere re.i!tent la mor"in :denumit 0n mod *reit ,durere #arado'al,3. 0n a$e!t $a./ admini!trarea de met1adon/ $are utili.ea. o alt $ale de meta oii.are/ poate &a re8$ltate %$ne Bp3429.3 Alte alternati&e !unt re#re.entate de AI<S i )etamin4. Greuri _ &r!turi Admini!trea. medi$amente GC da$ e!te #o!i il. Da$ &r!turile !unt !e&ere $alea de admini!trare tre uie ! "ie re$tal !au !u $utanat. Ca":e #re5ie, <i2er)ai)e5ie O(!truc"ie inte!tinal Ref-(x e,ofa:ia+ Irita"le 0a+tric An!le#e!( "iin*i a! 4aloperidol 2-9&mg@938 PA 4icii+ln 5G-1GGm)CH]- 'O 4icl$+in 5G-1GGm)CH]- 'O Me.o)-o2ra5id %O-CO5:DH-A< PO ).re"te medica"$a ,ex& AI89.
Medi)a5e+.e, radio.era2ie, )<i5io.era2ie Andansetron H-A5:DA-%C< PODi$ 5i erten!iune intracranian
E"acuare )a!tric $nt#r+iat Metoclo ramid 1G-HGm)C]-V- 'O
Gruritul neologic Controlul simptomelor men+! De!$ura(ea. !$r#inatul :roa*2= !2i taie un*1iile3> ! nu utili.e.e !#un :$i !oluii a#oa!e $u emolieni/ e3G C0- para*ina lic/i&a i E09
_:B3M
oli mali*ne> dia et :I2
$andido.3> rea$ii #!i1olo*i$e> a"e$i$ni te!$#entare coe3i'tente. #r t - $i
#ara"in al #oale9A te*umentele !e u!u$ #rin ta#pona#ent uor $u #ro!o#ulV Uneori e!te ne&oie i de un anti-/i'ta#inic. Dl$pneea Con!ider mrirea do.ei de o'i*en s# de mor"in. Are o #leri$ardit neo#la.i$; Da$ da/ !e #oate indi$a #eri$ardio$ente./ #eri2 $a'die$tomie/ radiotera#ie e'terna/ #erieardiotomie #er$utan c$ alona/ i in!tilare #eri$ardi$a de imunomodulatoa'e !au !$lero.ant da$ a$eatea #ot 0m unti $ondiiile de &ia. Su*1iul Goate "i o#rit #rin4 = Stimularea ner&ului "arin*ean :! 0n*1it o lin*uri de .a1r *ranulat3. 2 Redu$erea di!ten!iei *a!tri$e :a# mentolat4 meto$lo#ramid =0 m*U@ 1 GC3. 7 Creterea GaC 2 Bre-re'pirarea aer$l$i e3pirat .ntr-o #un* de #la!ti$> #rin apnee9 4 A&#ini'trare &e Ualoperi&ol Bve8i #ai '$'9. Ti#uri de durere "re$&ente 0n a"e$iuni ueo#la.i$e C!oa! Grodu!de A e!uturilor moi -i!$eral Mio"a!eial Spa'# #$'c$lar a"e$iune Ca#!ulita umrului Grodu! de $an$er $an$er cancer Com#re!iune ner&oa!Grodu! de Grodu! &e cancer Le*at de $an$er !au de incapacitatea pe Le!at &e cancer 'a$ &e incapacitatea pe de o $on$omitent trata#ent$l cancer$l$i #e non/apioi* Le*ata de $an$er !au de in$a#a$itatea leomi$in
care o determin Con!ti#aie Grodu! de tratamentul $an$erului $are o determin Durere 0n re*iunea !a$rat Grodu!a Durere $roni$ #o!t2o#Grodu! de
$are o determin A'ial*e.ia tre uie $re!$ut 0n tre#te4 treapta a!#irin> #ara$etamol> AI<S treapta a G a treapta a B'$%lin!$al9 opioi* sl * $odeina> di1idro$odein> &e3tropropo3i*en a opioi*& p"!erni mor"in> diamor"ina> u#renor"tna
<?4 Da$ unul din medi$amente nu reuete ! redu$ durerea tre uie ur$ata o nou trea#t> nu 0n$er$a $u un alt medi$ament de #e a$eeai trea#tJ
_:BB;
'o!i(ilit"i terapeutice Can$erul a"e$tea. una din trei #er!oane i u$ide una din $in$i. De!eori tratamentul q $an$erului 0n!eamn o $oo#erare !tr+n! 0ntre $1irur*i/ interniti/ on$olo*i/ 1ematolo*i i pe&iatri. Trata#ent$l c/ir$r!ical MaLoritatea t$#orilor tre%$ie %lop'ia.e pentr$ a 'ta%ild &ia!no'tic$l. Trata#ent$l $1irur*i$al e!te $el mai "re$&ent im#li$at i e!te de!eori !in*urul #o!i il. A$e!t l$cr$ e'te vala%il .n 'pecial pentr$ t$#orile tract$.$i !a'.rointe'tinalA pentr$ 'arcoa#e.e e!uturilor *+tului. Ea&ioterapia 6olo!ete radiaiile ioni.ante #entru a di!tru*e $elulele iumoraie. Radiaiile !unt #rodu!e ori de ra&ioi8otopi nat$rali ori !unt ra.e ` #rodu!e arti"i$ial Cantitatea de radiaie !e m!oar 0n "un$ie de do.a ad!or it/ a $rei unitate de m!ur 0n SI e!te !raF-$l BGF9. Uneori tumorile $u $elule *erminate :!eminoame/ teratoame3 i lim2 *oa#ele '$nt *oarte 'en'i%ile a ira&i ere/ $are re#re.int tratamentul lo$al de ele$ie. <umeroa!e tumori lo$ali.ate la $a# i la *+t/ $nele $an$ere *ine2 $olo*i$e/ #re$um i cancerele de #ro!tat i de &e.i$ "r #eta'ta8e '$nt c$ra%iie prin ra&ioterapie. :ancer$l &e ')n 'e poate trata prin e'$i.ia nodalului !au #rin e'$i.ie lar*/ 0n! .n am ele !ituaii tre uie a!o$iat o $ar de radiotera#ie. Radiotera#ia mai #oate "i "olo!it #entru diminuarea xim2 #tomelor/ e'4 #entru redu$erea durerii #rodu! de meta!ta.ele o!oa!e. E,e !ele a*9erse$ Si'te#ice4 letar*ie/ #ierderea a#etitului. Te*umente4 eritem> de!$uamaie u!$at Y preriiA de!$uamaie umed. kona iradiat tre uie meninut u!$at l $urat. Se e&ita "olo!irea !#unului. Mar$a(ele nu tre uie ter!e #e &$rata trata#ent$l$i. :avitatea %$cala i tra$tui GI4 e'amen !tomatolo*i$ 0naintea 0n$e#erii unui tratament $are !e adre!ea. $a&itii u$ale> !#laturi u$ale $u anti!e#ti$e i e&itarea m+n$rurile "oarte $ondimentate. S#laturi %$cale $u !oluie de a!#irin/ da$ are dureri u$ale. De a'e#enea tratea. a"tele da$a a#ar BpC009. Tratea. di!"a*ia c$ o mi'tur denumit Mu$aineM admini!trat tim# ele ,C min 0nainte de ma!. Tratea. diareea $u "o!"at de $odein. Re$omand $roc$lt$ri 0n $a. de mi$iuni de!e !au di!urie i admini!trea. $i0rat &e pota'i$.
_:BB:
moi>
#entru
unele
tumori
*ine$olo*i$e i #entru tumorile 0n !tadiu a&an!at de la ni&elul $a#ului i
:/i#ioterapie Me&ica#ent$l6 #o&$l &e a&#ini'trare i do.a tre uie !ta ilite de $n !#e$iali!t. Se "olo!e!$ "re$&ent #e!te 20 de !u !tane. Cla!e ma(ore4 a*eni al)ilani :e'4 $i$lo"o!"amid/ $loram u$il/ 1u!ui"an3> an.i- #eta%olice Be34 #etotre3at9A alcaloi8i Be34 &in$ri!tin/ &in la!tin3> anti%iotice antit$#orale Be34 actino#icina >9 :/i#io.erapia e'te im#ortant .n4 t$#ori c$ cel$le !errriinaleA .n $nele le$ce#ii ori li#*oa#eA .n cancer$l ovarian :du# trata#ent$l $1irur*i$al/ dei n$#ai 20- 'e &inde$3> 0n $an$erul #ulmonar $u $elule mi$i :dei ma(oritatea #a$ienilor mor du# apro3i#ativ ,; l$ni9. :/i#io.erapia e!te util i 0n !ituaia4 unor cancere &e ')nA a mielomului 0n !tadiu a&an!at> a unor !ar$oame i a unor $an$ere la $o#il :e'4 tumora Zil#'
_:BB2
P'o!i(ilit"i tera eutice /$ecte se "n*are #ai ,re 9en!e$ Greuri - &r!turi> apla8ie medular> alo#e$ie. 6ie$are !u !tan are un !et !#e$i"i$ de e"e$te !e$undare/ B5!ra9a#rea 'i#io!erapi "l"i +n e+utu$ su*cut n t. =ii *oarte atent la ace't l$crad Sim#tome _ !emne4 durere> !en.aie de ar!ur> tume"iere> !$ade ritmul per*$8iei. Tratament> C#rete #er"u.iaU Retra*e a$ul. Ridi$ mem rul i a#li$ o $om#re! c$ *1ea la lo$ul #un$iei ti#p &e apro3i#ativ ,C#in. N$ (n er a 'a "olo!eti ace$a"i lo$ #entru o nona #er"u.ie #+n $+nd nu di!#ar toate !emnele lo$ale. Da$ el$era. !oli$it a(utorul $n$i c/ir$r! pla'tic6 Pa4ini rele9an!e (n al!e api!ole$ Ea&io!ra*ia #ulmonar :#72@3> 1 P Bp3729A e$1o*ra"ia 0n o !tetri$ <01C2 pd ;;9.
:BB3
Radiolo*ie i ima*i!ti$i :o#p$ter to#o!ra*ia :CT3 a re&oluionat neurolo*ia i ne$roc/ir$r!ia. Gentru alte !i!teme !e #oate "olo!i 0n! la "el de ine r a&iolo!ia $on2 &enional/ e'#lorrile c$ ra&ioi8otopi 'a$ ec/o!ra*ia6 ace't l$cr$ &epin8)n& &e #$lte ori i de di!#oni ilitile lo$ale. 0n *eneral/ !e re$omand *il#e 'i#ple .naintea celor c$ contra't 'a$ o ec/o!ra*ia acolo $n&e e'te po'i%il :ie"tin i nein&a.i&3. CT i EMZ6 #ai !$um#e/ tre uie inute 0n re.er& #entru !ituaiile 0n care In&e!ti*aiile preli#inare '$nt neconcl$&ente !ao inade$&ate/ 0n!/ deoare$e .iua de !#itali.are e!te !$um#/ !e indi$ utili.area :T 'ao EMN c)n& a't*el 'e poate 'c$rta internarea. 1n e'em#lu e!te utili.area imediat a CT #entru dia*no!ti$area "ormaiunilor a dominale .n lo$ de a l!a a$e!t te!t Ia urma unui ir de in&e!ti*aii de!eori ne $on $ludente,. n unele ur*ene CT e!te #rimul te!t $are !e "a$e :0n trau2 mati!me $raniene !e&ere/ $u !$or de $om Gla'!o@ c;6 p7,;9. Cri$e do$tor ar tre ui !a tie ! $itea!$ o ra&io!ra*ie &e tora$e i una de a domen/ #re$um i ! re$unoa!$ a"e$iunile $ele mai "re$&ente $are pot a#rea #e o radio*ra"ie de m+n i pe una de $raniu. <u, e'i!t ni$i o metod $are ! 0nlo$uia!$ e'#eriena #e $are o $+ti*i $+nd e'amine.i re#etat "ilme $u ima*ini normale i #atolo*i$e. E'i!t I eta#e de a. 0n inter#retarea ori$rei radio*ra"ii4 =. -eri"i$ Zia$ *il#$l e' *ee corect &in p$nct &e ve&ere te/nic Tre uie ! a#ar numele #a$ientului/ &ata6 #o.iia drea#t !au !t+n*/ AG Bantero-po'terior9 'a$ PA Bpo'tero-anterior96 reali.at 0n orto'tati'# 'a$ .n de$u it. Genetraia e!0e im#ortant :$or#ii &erte rali tre uie ! "ie a ia &i 8i%ili #rin um ra $ordului #e o R`T3 $+nd tre uie ! "a$i co#entarii de!#re o#a$itile di"u.e. -eri"i$ !imetria :!imetria $la&i$ulelor3 deoare$e a$ea!ta #oate a"e$ta ima*inea unor !tru$turi normale :e' a /il$l$i9. 2G >e'crie le8i$nile evi&ente Ace'tea pot "i modi"i$ri 0n ima*inea unor !tru$turi $are a#ar .n mod normal !au a#ar o#a$iti ori tran!#arene
U 2. 9u$band :MHL BMJ i L2N
,444
anormale. E'i!t I ti#uri ma(ore de den!iti ra&iolo!ice6 i ele !unt date de4 o!/ aer/ *r!ime/ a# :de "a#t e!ut moale $are e!te 0n ma(oritate a#3. Un $ontur a#are numai la inter"aa dintre doua a!emenea medii/ e'4 inima :a#3 i #lm+nul :aer3> $onturul di!#are da$ aerul din #lm+n e!te 0nlo$uit de a# :"enomen de $on!olidare3. A$e!t lu$ru !e #oate "olo!i la lo$ali.area #atolo*iei :e'4 o #neumonie de lo mi(lo$iu dre#t !au o atele$ta.ie la a$e!t ni&el &a determina ;#ndetc-te a ace'te lucruri i 0n$ear$ !ta ilirea #ro$e!ului di!#ariia $onturului dre#t al inimii.
3.
#atolo*ie E'4 li$1id 0n $a&itatea #leural/ $on!olidare/ atele$ta.ie.

4.
Enun" dia)no!ticele diferen"iale ine !2i "i'e.i un mod !i!temati$ de a anali.a
Crdinea 0n $are urmreti lu$rurile #re.entate anterior nu e!te "oarte im#ortant/ 0n! e!te o radio*ra"ie/ #entru a nu #ierde din &edere di"erite a!#ecte i#portante. ^N$ $itad Tratea. #a$ientul i nu radio*ra"ia..
U 2. 9u$band :MHL BMJ i L2N
,44C
/R)e,i
&e
a$e%enea
. <adiolo)ie i ima)i!tic
p32D1 e!te te1ni$ $ore$t i
-eri"i$ da$ "ilmul
a#oi4 a >e'crie le8i$nile e&idente. g Anali.ea. $u atenie4 ini#a6 #e&ia'tin$l6 c)#p$rile p$l#onare6 dia"ra*mei/ e!utul !u $utanat :nu uita de !+ni3/ $ar$a!a o!oa!. M Re2e'am2 inea.4 &+r"urile #ulmonare/ 1ilurile/ !#aiul ret'o$ardia$ i !inu!urile $o!2 todia"ra*mati$e :unde #oate a#rea li$1id3. M Con!ider $n *il# &e pro*il. Dia&ra %ti2 -eri"i$ e'#an!iunea dia"ra*mului :$oa!ta D e : $oa!t anterior !au $oa!ta - P 1 $oa!t #o!terior3. Pi#erin"laia 0n!eamn ?GCC !au a!tm. Pemidia"ra*mul dre#t e!te mai 0nalt de$+t 1emidia"ra*mul 't)n! c$ 3 c# .n SE9 din $a.uri. Un*1iurile $o!to2 "reni$e tre uie !a "ie a!$uite i e&idente 2 !unt ter!e 0n $a. de 1i#erin"laie !au $+nd $onin li$1id. Pe "ilmul din #ro"il dia"ra*mul dre#t e!te $el $are !tr ate um ra $ardia$ !#re #eretele tora$i$ anterior/ 0n tim# ce /e#i&ia*ra!#$l 't)n! 'e o#rete la mar*inea #o!terioar a $ordului. Ba+a )#tului i tra-eea Tra1eea e!te !ituat $entral/ 0n! #oate de&ia uor !#re drea#ta 0n #artea in"erioar. 0n *eneral !e o !er& i un $ontur #aratra1eai 2 di!#ariia a$e!tuia !u*erea. adeno#atie #aratra1eal. Media!tinul i inima Urmrete linia de $ontur. Indi$ele $ar2 diotora$i$4 re#re.entat de ra#ortul dintre limea $ordului i limea #lm+nilor. S "ie !u E09 2 :"ilmul tre uie ! "ie GA deoare$e #e "ilme AG !au 0n de$u it ima*inea $ordului e!te arti"i$ial mrit3. C !er& ti#ul de /ipertro*ie $ardia$ :&e.i "i*.3. Media!tinul #oate *i lr*it 0n di!e$ia de aort/ adeno#atii/ 1i#ertro"ia timu!ului/ a tiroidei !au 0n $a.ul unor tumori. "liturile Conin arterele i &enele #ulmonare/ 0m#reun $u *an*lionii
_:BBD
lim"ati$i i $ile aeriene. Cel !t+n* e!te mai !u! de$+t $el dre#t :d= $m3 0n! e!te de o#a$itate e*al $u a$ea!ta din urm. A#re$ia. modi"i$rile 0n den!itate $are #ot "i date de4 tumori/ *an*lioni lim"ati$i/ !au doar datorit unui "ilm uor rotat; C<%purile pul%onare Creterea tran!#arenei #ulmonare #oate "i dat de4 =. Gneumotora' 2 a !ena de!enului &a!$ular> mar*inea #lm+nu2 lui $ola at e!te &i.i il. 2. A#ariia &e %$le - &e e3e#pl$ cele e#*i8e- #atoa'e. 3. S#%oli'# p$lmonar I. Pi#erten!iune #ulmonar 2 #7@@. C. Pi#erin"laia din ?GCC. C#a$itile !e $la!i"i$ 0n4
,.
Con+o$idri$ Cu mar*ini di"u.e/ !au $u
ron1o*ram aeri$
:!emnul !iluetei3 0n! $u modi"i$ri minime de &olum :#ana 0a a#ariia ate0e$ta.iei3.

2.
;telect "ii!
Gentru
elementele
$ara$teri!ti$e
&e.i
#728>
mi$orarea de &olum determin de#la!area unor $ontururi normale :1alului/ !$i.uri et$3.
3.
Re!iuni$e Nin
oned, :noduli #ulmonari !olitari3 au o li!t
enorm de dia*no!ti$e di"ereniale. Tratea. $a #entru un neo#la!m #+n la do&edirea $ontrariului. Ve8i p343. ).aciti$e M(n #eiM Sunt ori $i aeriene :0n edemul #ulmonar/ ronie$ta.ii3/ a%ce'e B%acteriene6 *$n!ice6 a#oe%iene6 /i&atice96 t$#ori ori le.iuni $a&itare :e'4 in"ar$t #ulmonar :"orm triun*1iular $u a.a la ni&elul #leurei3
_:BBN
.L. ).aciti$e $iniare: Liniile 'eptale Bliniile Cerle4 B - li#*atice interG lo%$late pline c$ *l$i&6 cel$le t$#orale6 pra* etc.9. Atelecta8ii liniare. <D ).aciti di5u!e: ve8i p32<. *-a9i)(-a @ena ca% !u erioar/Z/// 7i!ura ori+ontal 9tructuri Hi-(dre2. %i+i(ile Tra<ee Tra<,fea . [ *or2 ,uton !orth Si,.e5 +er9o, 9er.e6ra- Hi-(- ,.G+: J 2(-5o+ar UWMar:i+ea !t#n) a cordulului Q ER[ >9e+.ri)(-erte r ,.G+:? Diafra:5 Arc aorticR*a5era " aer
Mar)inea Ma+(6ri(5 e o drea a ,.o5a)(-(i S.er+ t radio)rafi 7i!ura o(lic a 7i!ura )ord(-(i e 'A Y$riu !t#n) *a5era ori+ontal normalN @entriculul )( aer a $e+.ri)(-(@ena !t#n) @ena ,.o5a)( dre2. ca% ca% 'a i dP -(i 4arina inferioar *o+.(r d(6-( aB 5ar:i+ ii dre2.e a )ord((i
Modificri t$ loP rofil
e o <x
inferioar Aorta -Tra-ee de!cendent Mrirea cu un)-iul Mrirea de %entriculul ($furca"i ui !t#n) e mrit Mrirea &entri$ululu i dre#t atriului !t#n)
.adiografia a*domenului
+
@erific <umele/ data/ #o.iia "ilmului :!t+n*aUdrea#ta3.
a E$te un &il% .n orto$tati$% $au .n decubitP - $#%rele !a8oa'e &in ocl$8ie apar cel #ai %ine pe $n *il# 0n de$u lt/ 0n! muli c/ir$r!i #re"er un "ilm 0n orto'tati'# pentr$ a &e#on'tra nivelele &e lic/i&. Aer$l din $a&itatea #eritoneal :#er"oraie3 a#are $el mai ine pe $n *il# .n orto'tati'#. + P E7i$ta ur%e de contra$tP Cere 0ntotdeauna i "ilmul de control6 alt"el O(!er% o+i"ia um(relor )a+oa!e Inte!tinul !u ire e!te $al$i"i$rile #ot rm+ne ne&ia!no'ticate. re$uno!$ut datorita #o.iiei !ale $entrale i a &al&ulelor $oni&ente $are une!$ $ele dou $ontururi ale tu ului inte!tinal. Inte!tinul *ro! e'te 'it$at #ai .n peri*erie6 iar /a$!traiile tra&er!ea. numai #arial tu ul. Di"erite #o.iii anormale !u*erea. di"erite patolo!ii4 aerul e!te !ituat $entral 0n $a. de a!$it/ !au de#la!at !#re $adranul in"erior !t+n* (n ca8 &e 'pleno#e!alie. + ?it-te du aer !ituat extraluminal >e e3em#lu dea!u#ra iliar :du# eliminarea unui $al$ul du# o SE:P "i$atului !au 0n ar orele
:#ISH3/ !au datorit in"e$iei $u un mi$roor*ani!m "ormator de *a.3/ 0n !i!temul *enitourinar :"i!tule entero2&e.i$ale3/ .n $a&itatea #eritoneal/ 0n #eretele $olonie :#neumato!i! $oli/ $olit in"e$ioa!3 !au in $a.ul unui a $e! !u "reni$. 7 ?ita-te du $al$i"i$ri 6n abdo%en $au pelvi$6 la ni&elul arterelor :arterio!$lero./ $al$i"i$ri 0n $oa( de ou 0n $a.ul unui ane&ri!m3> 0n *an*lionii lim"ati$i> "le olii :nete.i/ rotun.i3/ $al$i"i$ri renale !au $al$uli ureterali :de o i$ei nere*ulai !ituai 0n lun*ul liniei ureterului3> +n !u#rarenal :T?3> 0n #an$rea! :#an$reatit $roni$3> 0n "i$at !au !#lin> $al$uli iliari :numai =09 !unt o#a$i3> 0n &e.i$ :$al$uli/ tumori/ T? el%i!ului i coloanei %erte(rale Uit2te du# oala Ga*et/ .one Loo!er !$1i!to!omia.3> 0n uter 2 $1i!tul dermoid #oate $onine dini. a Examinea+ oa!ele meta!ta.e :o!teoliti$e !au o!teo la!ti$e3/
:o!teomala$ie3/ $ola ri/ o!teoartrit> !emne de o'teo#alacie.

+
Examinea+ e!uturile %oi Liniile #!oa!ului di!#ar 0n $a.ul unei
in"lamaii retro#eritoenale/ a unei /e#ora!ii6'a$ a $nei #eritonite. C !er& "orma i dimen!iunea rini$1iului :normal $+t 227 $or#i &erte rali/ 0n ,449
lun*ime i paralel c$ liniile p'oa'$l$t.
+
"eteori$%: in"lamaia lo$ali.at a #eritoneului #oate &eter#ina $n ile$' "orma unei ,an!e !antinel,
locali8at. Pe $n "ilm !im#lu a$e!ta a#are !u patolo!iei4
$are $onine aer i $are/ 0n "un$ie de #o.iie/ #oate !u*era lo$ali.area
:<?4 la #a$ienii tineri $1iar i o in"lamaie lo$ali.at #oate #rodu$e un ileu! *enerali.at.3
Radio:rafia a6do5e+(-(i
Radio*ra"ia a dominal !im#l :!tru$turi &i.i ile3
Se indi$ "re$&ent
$el mai du#
.ect traumati!me. TDa$ 'cor$l Gla'!o@ e'te c; &in =E du# on traumati!m cranian a$ut !e indi$ de ur*en o :T4 nu pier&e ti#p$l c$ ra&io !ra*ii L #e o RGC $e pot ob$er%a!
+
=ract$ri liniare Bcre'c po'i%ilitatea &e /e-3naio# in.racranian &e la ,4,000 la ,430
da$ #a$ientul e!0e $ontient i de la =4=00 la ,44 da$ !tarea de $ontien e!te alterat3.
+
=ract$ri c$ .n*$n&are.
,4C0
a >epla'area $al$i"i$rilor e#i"i.are de Ia linia median $u #ai #$lt &e 3## 0n! $al$i"i$rile nu !unt .ntot&ea$na pre8ente. + Starea arti$ulaiei eranio2$er&i$ale. E(: pot "i utile i pentru! Aprecierea den!itii l ro$i%ii oa!elor $alotei C $retere di"u. a den!itii o!oa!e #oate a#are 0n oala Pa!et i 0n "luoro. :in*e!tie e'$e!i& de *l$or6 e'4 datorit in'ectici&elor4 determin modi"i$area $ulorii !malului dinilor i o!teo"luoro./ $are e!te o $om inaie de o!teo!$lero. i o!teomala$ie3> o $retere di"u. a *ro!imii oa!elor a#are .n acro#e!alie6 t*aala'e#ie6 .n ca8$l $nor #enin!ioa#e B'it$ate .n 'pecial para'a!ital 'a$ la mar*inea !"enoidal3 !au 0n oala Ga*et> o $retere lo$ali.at a den!itii o'oa'e !e o !er& 0n tran'parente apar .n ca8 &e traumati!me/ a"e$iuni mali*ne :mielom3/ Ga*et/ 1i#er#aratiroidi!m. 4alcificri intracraolene Pot *i nor#ale B.n re!i$nea epi*i8ei9 'a$ !u*erea. #re.ena unei tumori :89 din *lioame/ =09 din menin*ioame/ D809 din $ranio"arin*ioame au $al$i"i$ri3/ a unor mal"ormaii &a!$ulare :o $al$i"i$are !inuoa! ,0n linie de tram&ai,/ $u lo$ali.are o$$i#ital !e o er& .n 'in&ro#$l St$r!e-Ze er> $al$i"i$rile inelare apar .n ca8$l $nor anevri'#e cere%rale9 'a$ in"e$ii mai &e$1i :T?/ to3op.a'#o8a9. Zaua turcea!c .n mod normal are diametrul AG de ==2=@ mm i ad+n$imea de H2=2mm. Mrirea "o!ei #ituitare a#are datorit unor a de2 noa#e /ipo*i8areA ero8i$nea apo*i8elor clinoi&e po'terioare !u*erea. 1i#erten!iune intra$ranian> ero.iunea laminei dura a dor!um 'eliae apare 0n $a. de tumor !au ane&ri!m. Sinu$urile aeriene 0n*roarea mu$oa!ei !e o !er& 0n !inu!ita $roni$> mrirea !inu!urilor a#are +n cromeg lie: ni&ele de "luid !e o !er& du# traumati!me :e'4 0n !inu!ul ma'ilar 0n $a.ul unei "ra$turi in"raor itale> 0n 'in$'$l '*enoi& .n ca8$l $nei *ract$ri &e a. de crani$ - n$ 'e o !er& da$ nu ae.i ra&io!ra*ia 0n a$eeai #o.iie lateral 0n care a *o't luat. oala oala Ga*et/ o!teomielit/ a"e$iuni mali*ne Be34 le$ce#ie i 1i!tio$ito.3> 8one
Radio:rafia m inii ,4C,
2$i '-i oc3ii .e tot 5i$ u$ "i uit-te $a:
,4C2
O!diolo$i!
P Deformri De%ia"ie ulnar i !u(luxa"ie ,artrit reuma oid3/ !in2 dactilie( polidactilie( %etacarpiene $curte /pLBD1..adiografia craniului .adiografia m inii + Articula"ii Caut ero.iuni i di!tra$ii o!oa!e #rodu!e de artrit/ $aut li$1id intraartic$lar :!e o !er& lr*irea !#aiului artic$lar9. -eri"i$ !imetria arti$ulaiilor acolo $n&e 'e poate B> P6 P P6 p$#n9. >i#in$area den!itii o!oa!e 2 di"u.4 0n o!teo#oro.> lo$ali.at4 c/i't6 :o!teoartrit 2 noduli Pe erden la arti$ulaiile inter"alan2 *iene di!tale/ nodali ?ou$1ard 0a arti$ulaiile inter"alan*iene #ro'imale> $1i!turi !im#le> !ar$oido.3/ ne$ro. a&a!$ular/ ero8i$ni Bve8i #ai Lo'9.
+
Sro8i$ni Be34 Ia e'tremitile *alan!elor ter#inale9 'e pot o%'erva 0n
!ar$oido./ 1i#er#aratiroidi!m i 'ciero&er#ie :$+nd un*1ia !e $ur ea. a#r+nd a!#e$tul de p'e$&o/ipocrati'#96 Mai pot *i ero8i$ni '$%perio'tale ale #ar!inii ra&i ale a *alan!elor #iLlocii B'e#n precoce &e /iperparatiroi&i'#9. A$$entuarea de!enului tra e2 $ular #oate a#are 0n anemia 1emoliti$ $roni$/ Ga*et/ i li#ide .e Be3A .n 'in&ro#$l Ga$c/er6 OHCS p74;9. Le!utul moale $rete 0n *ro!ime 0n a$rome*alie :m+ini 2.n !#ad,3/ 0n*rorile lo$ali.ate #ot "i &ate &e4 to"i *utoi !au de $al$i"i$ri #eri2 $a#!ulate ori ale e!utului #oale Be34 :ESST6 p<709.Coloana $er&i$al .n tra$#ati'#ele #aLore pri#a ra&io!ra*ie care tre%$ie "$ut du# re!u!$itare e!te o &edere lateral a coloanei cervicale. Tre%$ie prin'e toate $ele 8 &erte re $er&i$ale 0m#reuna $u arti$ulaia dintre :7 i T A n$ accepta o ra&io!ra*ie in$om#let. Uneori !u lu'aiile nu !unt &i.i ile "r ima*ini +n e3ten'ie 'a$ .n *le3ie :$are tre uie "$ute numai de $tre un !#e$iali!t3. uDDa$ !e !u!#e$tea. o le.iune de $oloan $er&i$al/ *+tul tre uie imo2 ili.at #+n $+nd !e e'$lude a$e!t dia*no!ti$. i^1n aparat porta%il6 +n cele #ai %$ne #)ini6 va rata ,C- &in le8i$ni. Ra e#a inarea 5i$ u$ui tre'uie + .arcur0i ur toare$e O eta.e +i .$e: > Urmrete alinierea #oriunii anterioare i #o!terioare a $or#ului &erte ral/ a $analului !#inal po'terior i a a#o"i.elor !#inoa!e. C de#la!are c2C- a $or#ului &erte ral 0n!eamn di!lo$are uni"aeta0> da$ e!te DE09 e!te o di!lo$are i"aetat. I09 din $o#ii F8ani au o &epla'are anterioar a E2 !au C7 :#!eudo!u lu'aie3> a$ea!ta e!te 0n$ #re.ent la 209 #+n la =@ ani. C an*ulaie de D=09 0ntre &erte re e!te anormal. ,4C3 oala
O!diolo$i!
+ Conturul &erte relor -eri"i$ "ie$are &erte r .n parte. Caut "ra$turi
pro&$'e prin av$l'ia corp$l$i verte%ral 'a$ ale apo*i8elor !#inoa!e. C "ra$tur a mar*inii corp$l$i verte%ral e!te #re.ent da$ dimen!iunea anterioar di"er &e $ea #o!terioar $u D7 mm. -eri"i$ a#o"i.a odontoid :&edere lateral i $u *ura de!$1i!3 2 e#i"i.ele la $o#ii #ot "i $on"undate $u linii de "ra$tur> di!tana dintre odontoid i ar$ul anterior a lui CI tre uie 'a *ie c3 ## Bpoate *i #ai #are a copii9.
+
:artilaLele -eri"i$ di!$urile inter&erte rale. Le!utul moale Da$ !#aiul dintre mar*inea anterioar a l$i :3 i
um ra "arin*elui e!te DE mm !u!#e$tea. o "ormaiune retro2 "arin*ian :1emora*ie> a $e!3 2 $are &e multe ori e!te o do&ad indire$t de "ra$tur la C2. S#aiul dintre ultima &erte ra $er&i$al i tra1ee ar tre ui ! "ie F= $or# &erte ral. Coloana dor!al i lom ar 6ra$turile mar*inilor &erte rale !unt "re$&ente/ mai ale! la $ei $u o!teo2 #oro.. Su!#e$tea. meta!ta.e :"re$&ent lo$ali.ate la ni&elul #edi$ulilor &a!$ulari3/ 0n !#e$ial da$ !unt im#li$ate i &erte rele adia$ente. C s !#ondilo. :"re$&ent lo$ali.at la LEUS=3 a#are $a un de"e$t 0n #ar! inter2 arti$ulari! 0n in$iden lateral/ 0n!> !e o !er& mai uor #e un "ilm 0n #o.iie o li$. Goate a&ea o $au. $on*enital !au do +ndit :$um ar "i o "ra$tur du# un traumati!m a$ut/ !au o "ra$tur #atolo*i$ e'4 tumor> T-@ boala #a et1. Da$ LE e$te .n o+i"ie anterioar fa" de 9I, e'te vorba de $pondiloli$te,i$. #rolap$ul di$cului intervertebral nu poate &i dia no$ti ',/$ . F O!diolo$ie .adiografia coloanei "erte*rale cat #e o radio*ra"ie !im#l. RM<2ul o"er o #ai un de"iniie "a de :T i a#%ele a$ .nloc$it aproape co#plet ra&ic$.o!ra#ele. A"e$iuni !#e$i"i$e S#ondilit an)ilo#oietie/ #@@H :!a$roileita> !in2 de!mo"itele> $oloan ,0n de am u!,3> o!teomala$ia> oala S$1euer2 i"ida o$ulta mann :a#o"i.it $are determin $i"o. la adole!$eni3> !#ina lo*i$e minore la ni&elul mem relor in"erioare3. Sur+a .rinci.a$: A#erican :olle!e o* S$r!eon' B,9;;96 A&vance& Tra$#a Li*e S$pport BATLS9 c o $r'e #an$al ,4C4
:#re.ent 0n 209 din #o#ulaie4 #a$ientul #oate #re.enta tul urri neuro2
..adiografii )( !u !tane de $ontra!t Su !tana de $ontra!t !e admini!trea. I- !au #e $ale oral :$um ar "i %ari$l 'a$ Ga'tro!r a*in$l9. <eac"ii ia !u(!tan"a &e contra$t du# admini!trarea I-> #ot a#rea rea$ii ad&er!e la O=U=000 de #a$ieni i de$e!ul #rin o$ ana"ila$ti$ !e #oate #rodu$e la =UI0.000. Se mani"e!t #rin ron1o!#a!m iU!au edem #ulmonar. 0ntrea de!#re ante$edente de ato#ie !au aler*ie la io& 'a$ #re#arate din #rodu!e marine. S"tuiete2te $u un !#e$iali!t da$ tre uie admini!trat !au nu #remedi$aie c$ cortico'teroi8i Be34 pre&ni'olon 40#! P0 =21 0nainte i 21 du#3. C+nd e'i!t #eri$olul unor rea$ii aler*i$e ar tre ui "olo!ii noii a*eni de $ontra!t neioni$i. 0n $a.ul unui #a$ient $u "un$ia renal alterat tre uie a!i*urat 1idratarea i. diure.a B*l$i&e V 4manitol3 0nainte i du# 't$&i$. qn!io!ra*ia -i.uali.ea. aorta/ arterele #ari i ramurile a$e!tora :!e pot ve&ea 'teno8e atero#a.oa'e i trom o.e/ e#%olii6 anevri'#e6 *i't$le A2- i mal"ormaii an*iomatoa!e3> !e "olo!ete #entru in&e!ti*area unor tumori i #oate "i $om inat $u o inter&enie/ $um ar "i o dilatare $u alona/ o em oli.are/ mar$ri #entru identi"i$ri intrao#eratorii etc. ]n*io*ra"ia $u !u !tra$ie di*ital o"er ima*ini ,0n ne*ati&, Bcolorate in&er!3 i ne$e!it o $antitate mai mi$ de !u !tan de $ontra!t. \n io ra&ia cordului l a $oronarelor> BVe8i p2729 \n io ra&ia #ulmonar4 &i.uali.ea. em oliile #ulmonare/ i anomaliile &a!$ulare> !e utili.ea. i #entru m!urarea #re!iunilor .n $ordul dre#t. E!te $ea mai "idel #ro$edur #entru dia*no!ti$ul e#%oliilor #ulmonare 0n! 'e indi$ numai 0n $a.ul em oliilor ma!i&e $+nd !e #re$oni.ea. o inter&enie $1irur*i$al :#82H3/ Yn)io)rafia cere(ralK vi8$ali8ea. a"e$iuni &a!$ulare intra i e'tra$raniene/ !au le.iuni de atero!$lero./ ane&ri!me/ ori mal"ormaii arte2 rio2&enoa!e. \n io ra&ia &i!$erala !ele$ti&> lo$ali.ea. !ur!a de 1emora*ie GI :a$ut !au $roni$3 $+nd a$ea!ta nu a #utut "i de#i!tat #e $ale endo!$o#i$. Se #oate "olo!i #entru #er"u.ia !ele$ti& &e #e&ica#ente !au !u !tane e#%olice 0n teritoriul $are !+n*erea.. ]n*io*ra"ia a'ului $elia$ !e "olo!ete #entru
:BLL
#atolo*ia intra1e#ati$ :1eman*ioame/ lo$ali.area i va'- $ulari.aia t$#orilor /epatice .nainte &e o#eraie3 i #entru em oli.are a !ele$ti& :a meta!ta.elor $ar$inoide din "i$at3. Ima*inile tardi&e rele& vena #ort. 6le o*ra"ia !#leni$/ e'e$utat #rin in(e$tarea #er$utan a !u !tanei de $ontra!t +n !#lin #oate "i un te!t ima*i!ti$ $til .n /iperten'i$nea #ortal i 0n #lu! #ermite i m!urarea #re!iunilor 0n !i!temul #ort. Yn)io)rafia renalK Iniial a "o!t "olo!it #entru a di!tin*e o tumor de un $1i!t :a$um dia*no!ti$ul !e #une $u a(utorul ee/o!ra*.ei i :T9. Se "olo!ete 0n #re.ent pe !$ar lar* #entru em oli.area t$#orilor &a!$ulare i #entru in&e!ti*area 1i#erten!iunii de ori*ine renala :!e$undar $n$i atero#. 'a$ /iperpla8iei *i%ro#$'c$lare9. \n io ra&ia 6n bolile va$elor peri&erice@ BVe8i pd2;9<adio)rafii cu !u(!tan"e de contra!t Studii Gi $u !u !tane de $ontra!t 6re$&ent !e "olo!ete te1ni$a du lului $ontra!t $u aer i %ari$ care o"er o ima*ine a mu$oa!ei t$%$l$i &i!e'tiv. >i'ten'ia inte'tin$l$i per#ite o &i.uali.are mai uoar a !tru$turilor #atolo*i$e. Se "olo!ete #entru &i.uali.area le.iunilor de !tru$tur :e'4. tumori/ di&erti$uli/ #oli#i/ ul$ere/ *i't$le9 #re$um i #entru anomalii de #eri!talti$/ re"lu' et$. Da$ !u!#e$te.i o #er"oraie !au o "i!tul "olo!ete Ga'tro!ra*in$l6 pentr$ a preveni conta#inarea c)#p$l$i operator cu %ari$. S#larea $olonului e!te $el mai im#ortant lu$ru #entru o $li!m ari2 tat de $alitate. Colan*io*ra"ia #oate "i "$ut .n #ai #$lte #o&$ri. 4olan)io)rafia oral$ A *o't #rima in&e!ti*aie utili.at #entru &i.uali.area &e.i$ulei iliare. Ga$ientului i !e d o !u !tan de $ontra!t
$u ,2-24/ 0nainte de in&e!ti*aie. Li#!a o#a$i"ierii &e.i$ulei e!te $on!ide2 rat anormal i indi$ #re.ena calc$lilor6 0n! #oate "i datorat i unei #an$reatite a$ute/ #eritonitei !au unei $ole$i!tite. #oate "i util da$ !e !u!#e$tea. o $oledo$olitia.. ?iliru ina !eri$ tre uie ! "ie FE0 #molU=. E!te $on2 traindi$at la #a$ieni $u a"e$iuni 1e#ato2renale !e&ere/ aler*ie la
:BLD
!u !tana de $ontra!t i la $ei $u #ara#roteinemie $u I*M. Colan*io*ra"ia #er$utan tran!1e#ati$a4 #oate rele&a dilatarea duetelor iliare 0n $a.ul unui i$ter o !tru$ti& i #oate "i $om inat $u drena(ul e'tern !au intern :"olo!ind o endo#rote. $are tra&er!ea. o !tru$ia3. Contraindi$aii4 di!$ra.ii/ $olan*it/ a!$it/ aler*ii. 4olan)io ancreato)rafia en l.16 BVe8i p49;.9 ?ro)rafia intra%enoa! BVe8i p3729 endo!co ic retro)rad B:PSE9 ERC#'
:BLN
E)<o:rafia
Deoare$e e$1o*ra"ia nu utili.ea. radiaiile ioni8ante6 #eto&a a .nloc$it co#plet ra&io!ra*iile in o !tetri$ :$o e'$e#ia pelvi#etriei6 ve8i B0U:S pl ,;9. E$1o*ra"ia e!te "re$&ent #rima in&e!ti*aie #entr$ a domen i $ord Se "olo!ete #entru *1idarea a$ului de #un$ie !au io#!ie !#re "ormaiunile tumorale !au $ole$ii. Re.ultatele !unt 0n! &aria ile i de#ind .n mare m!ur de $el $are e'e$ut in&e!ti*aia. Te1ni$a Do##ler #ermite a#re$ierea $alitati& a de itului i dire$iei de $ur*ere a !+n*elui #rin &a!e 0n! nu o"er o e!timare $antitati& #re$i!/ Ec.o ra&ia a dominal S'te pri#a in&e!ti*aie 0n $a.ul !u!#e$trii unor "ormaiuni t$#orale a%&o#inale. Se "olo!ete #entru> =. determinarea !tru$turii i dimen!iunii *icat$l$i :e'4 "i$at *ra!/ "i$at $iroti$3/ a "ormaiunilor &in interior$l *icat$l$i Bc/i't$ri 'a$ t$#ori9A 2. inve'ti!area 'i'te#$l$i %iliar B&ilatat .n o !tru$ia iliar/ #IH@> $au.a :e'4 $al$ul v' tumor3 e!te mai. *reu de a#re$iat> 7/ o inerea unor ima*ini Do##ler ale &enei #orte i 'pla/nice $e a'at o trom o. #re$um i dire$ia de c$r!ere a ')n!el$i .n 'i'te#$l #ort In $a. de $iro.> I. &i.uali.area &e.i$ulei :0n*roarea #eretelui i #re.ena de $al$uli3> E. iliare #an$rea! oal
:#!eudo$1i!t/ a $e! i uneori tumori3> @/ aort i &a!ele #ari Banevri'#9A 76 rinic/i B&i#en'i$ne6 !tru$tur. 1idrone"ro. 0n $a. de o !tru$ie/ #oli$1i!ti$/ tumori3. E!te "re$&ent #rima in&e!ti*aie 0n $a. de 1ematurie i e!te !u#erioar $ro!ra*.ei 0n #atolo*ia &e.i$ii :0n! 9e:i p3,49. E!te o metod un #entru e&idenie rea li$1idului i a unui lim"o$eJ 0n (urul unui rini$1i tran!#lantat. Glandele !u#rarenale !e di!tin* mai *reu i doar tumorile mari #ot "i i&enti*icate6 Sc/o!ra*ia $tructurilor #el&ine Se "olo!ete #entru4 a urmrirea $nei 'arcini nor#ale i #atolo*i$e/ a $reterii i de.&oltrii "tului/ a lo$ali.rii #la$entei i a !ar$inilor e$to#i$e. m dia*no!ti$area "ormaiunilor o&ariene i uterine :tumor/ $1i!t/ "i rom3/ m dia*no!ti$area "ormaiunilor te!ti$ulare 2 1idro$el &! tumor. Sc/o!ra*ia cordului Ve8i p274. Sc/o!ra*ia .n #o& M #ermiteX m!urarea $a&itilor $ordului i a#re$ierea e'a$t a mi$rilor &al&elor i ,4C;
E)<o:rafia
#eretelui car&iac. E$1o*ra"ia 0n 2D o"er ima*ini 0n tim# real a !tru$turilor anatomi$e i date de!#re relaiile !#aiale. E$1o*ra"ia Do##ler du#le' $odi"i$ 0n $ulori dire$ia de $ur*ere a !+n*elui i rele& a!t"el unturi i "lu'uri de in!u"i$ien. Alte a#li$aii ale e$1o*ra"iei Tiroid: !e "olo!ete #entru a di!tin*e un $1i!t de o tumor. lo$a2 li.ea. $or#ii !trini i #ermite e&aluarea ma!elor retroor itare. Qenele m ri :e'4 "emural i #o#litee3 !e #ot a#re$ia #rin metoda Do##ler $are e!te o in&e!ti*aie iniial uoar i nein&a.i& 0n $a.ul !u!#i$iunii de trom o. :#S23. ) +ond de ec3o0ra5ie ai .oate aIun0e: 0n e!o"a* :!tudiul &al&elor mitrale3> &a*in :!ereenin* #entru $an$er o&arian3> re$t :#entru #ro!tat3 .Ec8ografsa 0rice or!an poate *i in&e!ti*at utili.+nd anumii i.oto#i radioa$ti&i $are !unt $a#tai 0n mod !ele$ti& de a$el or*an. Tumorile nu $a#tea. !u !tana radioa$ti& i atun$i &or a#are $a arii ,re$i,> uneori 0n! pot capta #ai #$lt &ec)t e!utul 0n$on(urtor i &or a#are $a arii 2cal&e2. Scannerele liniare '$nt .nloc$ite aproape .n totalitate &e !a##a ca#ere6 $are &i.uali.ea. $n c)#p #ai lar*/ i 0n #lu! au $a#a$itatea de !to$are a in"ormaiilor/ util #entru a o ine date de!#re a$ti&itatea a$elui or*an. Seinii !ra*ia o'oa' 6olo!ete
99#
Te :te$1neiu3 le*at de un $om#le' "o!"at
i e!te utili.at 0n !#e$ial pentr$ a &epi'ta #eta'ta8e o'oa'e :#ro&enite de la tiroid/ !+n/ rinic/i6 #lm+n i #ro!tat3. Tre%$ie 0n! !a ii minte $ ima*inile !unt ne!#e$i"i$e i tre uie di"ereniate de $ele eni*ne $are ar p$tea *i &ate &e4 %oala Pa!et6 *ract$ri o'oa'e6 le8i$ni o'oa'e in*la#atorii6 o!teoartrit/ artrit reumatoid/ &i'pla8ie "i roa!/ Scinti!ra*ia cu *alJIumK@8 Se utili.ea. #entru lo$ali.area a $e!elor ,4C9
E)<o:rafia
:mai &e$1i de E2=0 .ile3/ a le.iunilor in"lamatorii $roni$e i a meta!ta2 .ele neopla8ice. Se in&ica .n 'pecial pentr$ li#*o#$l locali8at .n #e&ia'tin. Zclxitf )rafia creierului B^#T$3 E!te un mod mal #uin !i*ur de a e'$lude meta!ta.ele $ere rale 2 a!t.i 0nlo$uit de CT !$an i R"N. Scinti ra&ia cordului m Qentriculogr $i cu Rm#c! Se "olo!e!$ eritro$ite !au al umina !eri$ mar$at #entru a e&idenia modi"i$ri .n $ontra$ia mu!$ulaturii &en2 tri$ulare/ unturi/ modi"i$ri de dimen!iune i "orm a $a&itilor $ordului/ a de itului $ardia$/ i a "ra$iei de e(e$ie. Gentru i#a!ini tip MUGA :multi*ated a$nui!ition3 $ole$tarea datelor e!te !in$roni.at $u o ECG i e!te a!t"el !ele$tat #entru a $rea o ima*ine 0n dinami$ a cor&$l$i. Se poate *ace .n repa$' !au 0n tim#ul e"ortuluiX"i.i$ :0n! nu e!te indi$at 0n $a.ul unor ritmuri ra#ide/ nere*ulate3.
+
S in!i4ra,ia " M#T piro,os,a!$ 8otop$l e'.e concentrat .n 8one .n care #iocar&$l
a '$*erit alteraii re$ente. Sen!i ilitatea ma'im e!te la 2I2 82 1 du# in*arct. D S in!i4ra,ia " i'alli"#/%@($ 8otop$l e'te captat &e #iocar&$l nor#al. C .on de in"ar$t a$ut :F=213 a#are ,$ald,> .onele i!$1emi$e !au in*arcti8ate Bvec/i9 apar 2reci2 .n ti#p$l e*ort$l$i *i8ic6 &ar 8onele i'c/e#ice revin `' nor#al .n repa$'. S$inti*ram %entila"ieC erfu+ie BVJO !$an3. 6olo!ete ma$roa*re2 !ate &e 99#Tc B'a i #icro'*ere9 pentr$ a 'e o ine o ima*ine a #er"u.iei #lm+nului :A 'cai9A ariile &e /ipoper*$8ie Be34 &atorate e#%oliilor p$l#onare9 a#ar $a a i ,re$i,. 0n! /ipoper*$8ia &in pne$#onie6 TB6 c/i't 'a$ colap' n$ poa1 "i di"ereniat de em olie #e un A !$an. Ca urmare !e "a$ !$inti*rame &e &entilaie :- !$an3 #rin in/alarea &e 3enon ra&ioactiv ,33(e6 'a$ ?rFp$-n B;i#ir3. La #a$ienii $u em olie #ulmonar &a a#are un de"e$t #e A !$ar ia! !$an2ul &a "i normal
,4<0
.S)i+.i:rafia/ % Scinti!ra*ia arborelui .epatobil6ar Se "olo!ete
99#
T$ $oloidal #entru
!$inti*ramele 1e#ati$e> "ormaiunile #e!te 2 $m 0n diametru a#ar !u *or#a unor #un$te re$i :e'4 tumori/ $1i!t/ a $e!/ 1einatom3. Gentru !$inti*rama $ilor iliare !e utili.ea. e'$retat #rin
99#
Tc~UIDA/ !u !tan $are e!te iliare $are #ro*re!ea. !#re
il :a$id 1e#ati$ imunodia$eti$3. Ima*inile !eriale
arat a$ti&itatea radioa$ti& din $ile $analul $i!ti$ e!te %locat.
duoden. -e.i$ula iliar nu &a a#are 0n $a.ul unei $ole$i!tite !au da$ Scinti!ra*ia tiroi&ei BSe *ace c$ 2Tc-pertec/nate 'a$ c$
`2C
I3. Util #entru
e&aluarea nodulilor :2E9 din nodalii !olitari !unt mali*ni3. 0n a!o$iere $u te!tele "un$iei tiroidiene i c$ ec/o!ra*ia6 e'te o metod util pentr$ &ia!no'ticarea a&enoa#elor 1i#er"un$ionale/ a $n$i a&eno# Pl$##er Bno&$li to3ici $nici 'a$ #$ltipli96 pentr$ &epi'tarea %olii Gra&e!V a unei *ue #$ltino&$lare !au a e!utului tiroidian e$to#i$ :0n !#e$ial du# tiroide$tomie3. Scinti ra%e renale +
i31
6,1ippur n! S'te e3cretat aproape co#plet la o !in*ur tre$ere #rin rini$1i
i de a$eea e!te utili.at #entru e&aluarea "un$iei renale. a Rm#cL%M2;! .n 'pecial pentr$ vi8$ali8area $orti$alei renale> $a#tarea e!te nere*ulat i redu! 0n4 #ielone"rita $roni$/ uro#a0ia o !tru$ti& 6 TBA tumorile i $1i!turile a#ar $a de"e$te de um#lere.
m
--m#c,%(#;! Util #entru in&e!ti*area "un$iei renale> #entru !tudiul
#er"u.iei renale> #entru e!timarea ratei &e *iltrare *lomerulare i e&aluarea !i!temelor colectoare. Scinti ra&ia cortico$uprarenalei :$
79
Se-cole'terol 'e pot locali8a t$#orile care
pro&$c 'in&ro# :onn 'a$ :$'/in!. N$ poate i&enti*ica un "eo$romo$itom $are 0m#reun $u meta!ta.ele tumorilor !u#rarenale !e &i.uali.ea. $u a(utorul metio2do en.il2*uanidinei.
_:BD:
Scinti ra&ia te$ticulelor Se "olo!ete Q%Tc #entru a di"erenia o or1it :$+nd $a#tarea e!te $re!$ut3 de o tor!ionare :$a#tare !$.ut3. Scinti!ra#a le$eoeite.or :$ aL$tor$l le$cocitelor *in ')n!ele peri*eric #arcate ra&ioactiv Bc$ in&i$# !au te$1neiu#9 'e #ot lo$ali.a i monitori.a a$ti&iti in*la#atoriiA 'e *olo'e'c pentr$ a 'e &epi'ta a $e!e a!$un!e. La #a$ieni $u $olit : oala Cro1n !au $olit ul$erati&3 e!te o in&e!ti*aie util nu numai #entru a &i.uali.a e'tinderea #entru a urmri e&oluia i r!#un!ul la tratament. Diver$e Ino&aii re$ente in$lud utili.area de #rotein amiloid !eri$ G mar$at radioa$ti& :SAG !$an3 #entru a dia*no!ti$a amiloido.a/ i de o$treotid radioa$ti& #entru a lo$ali.a t$#orile .n 'in&ro#$l carcinoi& olii &ar i
_:BD2
O!diolo$ie
.!cintigrafia? 9 *o52(.er .o5o:rafia >*T? :o#p$ter to#o!ra*ia 'e poate "a$e $u !au "r !u !tan de $ontra!t. C !u !tan de $ontra!t diluata/ admini!trat #e *ur 0nainte de o CT a dominal/ a(ut la e&idenierea tu ului di*e!ti&. M!urarea den!itilor :e'#rimate 0n uniti Poun!"ield3 #ermite di"erenierea "ormaiunilor tumorale :$1i!turi/ li#oame/ !au 1ematoame3. 0n uniti Poun!"ield/ o!ul e!te j=000/ a#a e!te 0/ *r!imea e!te 2 =000 iar e!uturile $are rm+n !unt 0ntre a$e!te &alori 0n "un$ie de $on!i!ten. Le.iunile &a!$ulare !e am#li"i$ da$ !e admini!trea. o !u !tan de $ontra!t I- :nu i le.iunile non2 &a!$ulare3. Creierul CT a de&enit metoda de ele$ie #entru le.iunile $ere rale. E!te $tila pentr$ &ia!no'tic$l /i&roce*aliei Bventric$lele '$nt &ilatate iar creier$l e'te 2t$rtitm &e '$#ra"aa intern a $alotei3. Tumorile determin &epla'area liniei mediane/ $om#rim+nd &entri$ulele laterale i *iin& de a!emenea 0n$on(urate de o .on de edem/ &i.i il $a o .on de &en'itate re&$'a. :T #ai poate !ta ili da$ 0ntr2un a$$ident &a!$ular $ere ral e'i!t 1emora*ie intradanian :.ona de 1emora*ie a#are $u o den!itate $re!$ut3. Ge m!ur $e $1ea*ul e!te a !or it/ .ona de&ine i.oden! i a#oi 1i#oden!. Se #ot o !er&a i 1ematoamele e'tradurale i !u durale $are 0n "a.a a$ut a#ar $a le.iuni #eri"eri$e $u den!itate $re!$ut. Pematoamele !u durale $roni$e !unt 1i#oden!e. In"e$ia $ere ral a#are $a o arie de den!itate redu!/ "r ! de#la!e.e !tru$turile 0n$on(urtoare. Atro"ia $ere ral !e o !er&a !u ad+n$irii anurilor i 0n*u!trii *ira !urilor :$ ir$um &olu iilor3. Abdo%enul Ma(oritatea le.iunilor 1e#ati$e #ot "i e'#lorate #rin ultra!ono*ra"ie ,4<3 *or#a
O!diolo$ie
0n! CT e!te o metod mai e'a$t i #oate e&idenia le.iuni mai mi$i. Gan$rea!ul e!te uor de e&ideniat/ 0n! le.iunile mi$i #ot "i !$#ate. Gan$reatita a$uta determin tume"ierea *enerali.at i edemul *landei. CT e!te util 0n mod !#e$ial 0n di"erenierea tumorilor !u#rarenale de cele renale. :T a .nloc$it aproape co#plet li#*an!io!ra*la..n eval$area a&enopatied paraaortice i retro#eritoneale i !e "olo!ete .n !tadiali.area a"e$iunilor mali*ne a dominale i 1ematolo*i$e. Toracele :T e'te *oarte $tila .n &epi'tarea le8i$nilor #ici Be34 &epo8ite ple$rale9 care n$ apar pe E3. Poate &epi'ta c$ 40- #ai muli noduli de$+t tomo2 *ramele $on&enionale $are arat $u 209 mai muli noduli de$+t radio*ra"iile !im#le. E!0e util #entru in&e!ti*area tumorilor #e&ia'tinale i a ane&ri!rnelor. A#aratele #o&erne #ot indi$a #+n i le.iunile intracar&iaee Be34 #i3oa#ele9 dei e$1o*ra"ia tran!e!o"a*ian i RM< 0n $om inaie $u ECG rm+n '$perioare .#? c PRa*ioIo4iB Computer .o5o:rafia (C0) <e+onan"a ma)netic nuclear >RMN? RM< m!oar #ro#rietile ma*neti$e ale nu$leilor atomilor dintr2un anumit e!ut. Gentru #rin$i#iul de "un$ionare/ $on!ult un manual de "i.i$. Se #ot reali.a dou ti#uri de ima*ini4 I%a ini TI: C"er !e$iuni anatomi$e une i o delimitare mai un 0ntre un $1i!t i o !tru$tur !olid. Gr!imea a#are inten! luminoa! :!emnal de inten!itate $re!$ut3/ 0n tim# $e re!tul e!uturilor a#ar 0n di"erite nuane de *ri. S+n*ele a#are 0n ne*ru. I%a ini T2: dete$tea. mai ine modi"i$rile #atolo*i$e dar o"er mai #uine in"ormaii de!#re !tru$tura anatomi$. Tumorile 0n$on(urate de *r!ime #ot ! nu a#ar 0n ima*inile T2. Gr!imea i $ole$iile de ,4<4
O!diolo$ie
li$1id a#ar inten! luminoa!e. A9an!a.ele :%"-u'ui + + + + + + Utili.ea. radiaii neioni.ante. E&idenia. !tru$turile &a!$ulare "r mediu de $ontra!t. Ima*inile #ot "i #rodu!e $u uurin 0n ori$e #lan :util #entru C"er ima*ini une ale "o!ei #o!terioare i a altor re*iuni $u
mdu&a !#inrii/ aort/ &ena $a&3. multe arte"a$te o!oa!e #e CT/ $um ar "i (on$iunea $ranio2$er&i$al. Contra!tul e!te mare 0n e!uturile moi. Sc/ipa#ent 'c$#p. De:a9an!a.e$ M Clau!tro"o ia #rodu! de ma*netul $ir$ular ne$e!it uneori !edarea #a$ientului. + + + Tim# mare de a$1i.iie a ima*inii $are #oate indu$e arte"a$te. Im#o!i ilitatea de a in&e!ti*a #a$ieni 0n !tare *ra& $are It1#o!i ilita0ea de a in&e!ti*a #a$ieni $are au 0n or*ani!m
ne$e!it e$1i#ament de monitori.are. o ie$te metali$e de ori$e natur :e'4 #a$ema)eri/ $li#!uri &a!$ulare/ im#lante $o1leare/ &alve pro'te.ice6 'c/iLe9. + #po'i%ilitatea &e a vi8$ali8a calci$l.
To5o:rafia )( e5i,ie de 2o3i.ro+i >TEP ,a( PET? Se in(e$tea. mole$ule mar$ate $u radionu$li.i $are emit #o.itroni i a#oi emi!iile a$e!tora !unt anali.ate $u a(utorul unui dete$tor !#e$ial> !e o in ima*ini tridimen!ionale $are rele& "un$ia or*anului re!#e$ti& :e'4 $ur*erea !+n*elui $u a(utorul amonia$ului mar$at3 !au meta oli!mul *lu$o.ei :"luordeo'i*lu$o.3. ,4<C
O!diolo$ie
6n cardiolo ie 0 #oate r!#unde la 0ntre ri #re$um4 ,Aria a$ea!ta de mio$ard e!te ne$ro.at !au doar 1i ernea.;, Da$ 1i ernea. :$ir$ulai
> Sit8#an ,992 3 ara :ol :ar& 20 CC9 P Paraa#oto ,992 :irc$lation ;< ,<7-7;
,4<<
O!diolo$ie
eRe.onana ma*neti$ nu$lear :RM<3 Tomo*ra"ia $u emi!ie de #o.itroni :TEG !au GET3 redu!/ 0n! meta oli!mul *lu$o.ei e!te #re.ent3 atun$i o an*io#la!tie #e $oronara $are de!er&ete .ona &a $rete "un$ia mio$ardului re!#e$ti&. PST 6n dia no$ticarea tu%orilor recurente Get #oate di!tin*e :!#re deo!e ire de CT !$an i RM<3 0ntre $elulele tumorale moarte datorit radiotera#iei i o rede.&oltare tumoral W $eea $e a(ut 0n #lani"i$area radiotera#ieJ !tereota$ti$e. 'ET oate re%eni metode de in%e!ti)a"ie mai in%a+i%e E'4 determin .ona unor "o$are e#ile#ti$e a$olo unde nu e'i!t le.iuni anatomi$e $are a" #utea li e&ideniate #rin RM<. GET #oate dia*no!ti$a demena :$1iar 0nainte de a#ariia !im#tomelor3> #oate di!tin*e 0ntre oala Al.1eimer i alte demene :"ai#ometa oli!m !imetri$ 0n lo ii #arietali i tem#orali 2 i nu 0n lo ii "rontali $are !unt a"e$tai 0n demena Gi$) de e'em#lu3. 'ET $n cercetarea medical Se "olo!ete #entru anali.area modi2 "i$rilor or*ani$e $are a#ar 0n $reier 0n $a. de !$1i.o"renie. A!t"el au "o!t e&ideniate modi"i$ri !u tile la ni&elul 1i#o$am#ului i lo ilor tem#orali/ Co!t f3C0 jJ'can. 99T Ralon i hiiarva7+ nonmtlu
8omo)ram pentru )aB)(Barea dozei de *entami$in 'entru a determina do+a de )entamicin :Gare $om#li$at/ 0n! urmrete $u atenie eta#ele urmtoare3> ,. Unete $u o linie drea#t $on$entraia $reatininei !eri$e/ de #e 'cala A :la !e'ul $ore!#un.tor3 $u &+r!ta de #e !$ala ?. Mar$1ea. #un$tul 0n $are a$ea!t linie inter!e$tea. linia C. 2 Unete $u o linie #un$tul de pe linia : c$ *reutatea $or#oral &e pe linia D. Mar$1ea. p$nctele +n $are a$ea!t linie inter!e$tea. liniile L i M. Valorile a't*el o inute re#re.enta do.ele de 0n$r$are i re'pectiv de 0ntreinere. 7. -eri"i$ e"i$iena ace'tor do.e #rin m!urarea nivelelor !eri$e/ 0n !#e$ial la #a$ienii $are !unt 0n !tare *ra& !au $are au in!u"i$ien renal. 4/ Da$ !e 0nre*i!trea. $on2 ,4<7
O!diolo$ie
$entraii m 7ime :la I1 du# do.a IM> 30 #in du# do.a I-3 0n a"ara inter&alului tera#euti$ [min C #!-#a3l0 #!JlK &o8a tre%$ie a(u!tat. >aca &alorile 0nainte de urmtoarea a&#ini'trare '$nt pe'te 2 #!Jl6 tre%$ie aplicat $n interval #ai #are .ntre &o8e. Do.a de *entami$in 9 0 D Q2 9 <nter"alele terapeutice A$e!tea tre uie "olo!ite doar #entru orientarea TK r ;Vr2 #2r2# / / D; L; B; 3; 2; ani e
tratamentului. Un medi$ament #la!mati$ redu! #oate "i totui $lini$. Unii #a$ieni ne$e!it i ,to'i$, &e urmtoarea do. FH m*Ul.
$u
$on$entraie ni&ele 0n .ona
util din #un$t de &edere tolerea.
\%i=acina Ma'imum :la =U2 1 du# do.a I-34 20270 m*Ul. 0nainte Car ama.e#ina 0nainte de urmtoarea do. :0.u.d34 2E270 #molU= [@2 =2 m*UlY. Clona,eparaul ..$.&4 060;-0624 p#J, I0602C-06G7C#!JlK. Di o7in T Bla @2=21 du# do.9 : -26<n#olJl I06;-2 Lr!J,K. c,63 n#olJ, #oate "i to'i$ numai da$ #a$ientul are /ipo?alie#ie. Se#ne &e to3icitate4 arit#ii6 %loc car&iac. Se#ne &e a*ectare SN:4 $on"u.ie/ in!omnie/ a*itaie/ ve&ere .n !al%en B3ant/op'ia96 delir. Semne GI4 *rea. St/o'$3i#i& ..$.&.4 300-700 p#olJ I40-,00#!JlK. Gentami$ln Ma3i#$l - la lJ2/ du# &o8a V. 9-,; p#olJ, IC- =0 m*UlY. 0.u.d.4 F2 #molUL Semne de to'i$itate4 tinitu!/ !urditate/ ni!ta*mu!/ &erti*o/ in!u"i$ien renal. >itiu T :la =21 du# do.3. Inter&alele re$omandate &aria.4 0/I2 0/HmmolUl i re#re.int &alori re.ona ile. Semne precoce de to'i$itate4 ,4<;
O!diolo$ie
tremor/ a*itaie/ !#a!me. Slterior! letar!ie. # rdi=! !#a!m/ $om/ $on&ul!ii/ aritmii/ in!u"i$ien renal. -e.i 01C2 p3C4. Netii%ic%a T Ma3i#$# " la J2/ du# do.a V4 7-,C #!JlA ..$.&.4 c3 #!Jl. 3enobarbitona <@4 pri#i&ona9 ..$.&.4 4C-,30 p#olJ, I,0-30#!JlK. 3enitoina T ..$.&.4 40-;0 p#olJ, I,0-20 #!JlK. Se#ne &e to3icitate4 ata3ie6 ni'ta!#$'6 'e&are6 &i'artrie6 &iplopie. Teo*ilina T ,0-20 p!J#l BCC-,,0 p#olJL9. BDQ &e.i #87=3. Re$oltea. o #ro du# 4-< ore &e la .nceperea per*$8iei Bcare ar tre%$i ! *ie o#rit $u =E min 0nainte de re$oltare 9. Se#ne &e to3icitate4 arit#ii6 an3ietate6 tre#or6 conv$l'ii. Tobra%icina Ma3i# :la lU21 du# do.a I-34 ==22= #molUI [E2 ,0 #!JlK. .nainte de urmtoarea do.a FI/7 #molUL )alproatul ..$.&.4 300-<00 p#olJ, IC0-,00 #!JlK.
B Zi&&op ,9;C aT'erape"!i Dr"4 Moni(orin4I? :/$rc/ill Livin!'tc#e.
,4<9
A-e:erea 5edi)a5e+.e-or
T !unt medi$amente la $are ni&elele #la!mati$e !e indi$ 0ntotdeauna.QCon!ult a*enda medi$al 0nainte de a #re!$rie un medi$ament $u $are nu eti o inuit. Line minte4 prim m non nocere " #ai 0nt+i ! nu "a$i ru. Cu $+t !im2 #tomul e!te mai minor/ $u at+t a$e!t lu$ru de&ine #ai i#portant. :$ c)t 'i#pto#ele '$nt #ai !rave6 c$ at+t mai mult tre uie ! a$ione.i/ "iind$ nu i nimic de pierdut4 Da$ cineva #oare '$% oc/ii ti de malarie nu tre uie ! 0nt+r.ii tratamentul #entru $ 2'-ar #utea ! a#ar e"e$te !e$undare la nuinin,. Tre uie 0n! !a te *+ndeti ine 0nainte de a re$omanda nuinin unui #a$ient $u $ram#e no$turne :#entru $are e!te de a'e#enea *oarte e"i$ient3 i 0n a$e!t !$o# 0i re$omandm ! "olo!eti *1idul &e #e #a*ina alturat. QA$e!t !"at #are !im#lu 0n! e!te de!eori i*norat/ iar $on!e$inele !unt uneori "oarte *ra&e. Pacient$l c$ in!u"i$ien renal :IR3 Do.a tre uie ! *ie modi"i$at 0n "un$ie de $iearan$e2ul $reatininei :#@723 i de *radul eliminrii renale a medi$amentului re!#e$ti&. 0n in!u"i$iena renal 'e modi"i$ meta oli!mul #entru amino*li$o.ide :#8S@3/ $e"alo!#orine :I2 alte anti ioti$e/ #l8H2#JH03/ litiu/ o#ia$ee i di*o'in. Q<i$iodat 0n IR nu tre uie ! #re2 !$rii un medi$ament 0nainte de a &eri"i$a $um tre uie modi"i$at do.a. Do.ele de 0n$r$are nu !e modi"i$. Da$ #a$ientul urmea. diali. :#eritoneal !au 1emodiali.3/ modi"i$area do.elor de#inde de eliminarea medi$amentului #rin diali.. Con!ult un tratat de "arma$o)ineti$ !au un !#e$iali!t. Do.ele tre uie admini!trate 0n "un$ie de #ro*ramul de diali.. Medi$amente ne"roto'l$e> anal*e.i$e $om inate/ amino*li$o.ide/ am"oteri$in B6 peniciline B.n 'pecial meti$ilin3/ "uro!emid/ a$r6 i #eni2 $ilairiineie. Cantitatea $u $are do.a normal ar tre ui ! "ie redu! 0n in!u"i$iena renal :"a$torul de a(u!tare a do.ei 26AD3 de#inde de "ra$ia de ,470
medi$ament $are e!te e'$retat '$% 5or a ne odi5icat .rin urina <F=- =A>H JB=B*r-,9h,96 unde "r e!te "un$ia renal relati&2 $learan$e2u0 erea2 tinineiU=20. Do.a o inuit tre%$ie 0m#rit la 6AD. Doar #entru $+te&a #e&ica#ente = e'te '$*icient &e #are pentr$ a *i i#portant. NB4 &o8ele de 0n$r$are nu tre uie modi"i$ate. A#ino!lico8i&eD =HO69 Liti$ >i!o3in Etam utol =",60 =H067C 620/8 :e*alo'porine =H,60 S$l*a#eto3a8ol=H063-06C Procaina#i&a =H06< Tetra$i$lin620/I20/@
*T *antami$in/ netilmi$in Pacient$l cu in!u"i$ien 1e#ati$ Tre uie e&itate o#ia$eele/ diureti$ele :Tri!$ul de en$e"alo#atie3/ 1i#o*li$emiantele orale i #er"u.iile $are $onin !are. E"e$tele ear"arinei !unt am#li"i$ate. Medi$amente 1e#a2 toto'i$e4 #ara$etamol/ metotre'at/ "enotia.ine/ i!onia.id/ a.atio#rin/ e!tro*eni/ @2mer$a#to#urine/ !ali$ilai/ 0etra$i$line/ mitomi$in. Cele 2& porunci Tre%$ie aplicate pentr$ *iecare #e&ica#ent .n parte. ,. -eri"i$ da$ tratamentul nu are i alte alternati&e mai !im#leV Reetele $reea. de#enden de do$tor/ $are in "inal du$e la o medi$in de #roa!t $alitate :&e.i 01C2 #72@3. De a!emenea/ medi$amentele !unt !$um#e. Sunt trei lo$uri unde tre uie $utate alternati&e4 ,0n $mar, :lm+ie i miere #entru "arin*it 0n lo$ de #eni$ilin3> 0n edu$aie :e'4 le$ii de!#re $um !e #oate e&ita o e!o"a*it 0n lo$ de $imeidin3> i 0n "inal tre%$ie ! te uii i la tine4 da$ #ui #uin !u"let .n $eea $e "a$i/ da$ 0i #a! $u ade&rat de!#re #a$ientul re!#e$ti& i tii ! 0i ari ace't l$cr$6 at$nci acea!ta #oate "a$e mai mult de$+t toate medi$amentele #o!i ile 0n !#e$ial #entru $ei ,47,
$are !unt 0n"ri$oai/ 0ndoliai !au !tui de &ia. 2. A*la da$ &rea !au nu ! $r#e8e trata#ent$l re'pectiv. >e'eori 'e pre'crie ceva pentr$ *iecare !im#tom/ $1iar da$ !im#tomele !unt minore. Goate 0n! $ tot ce vrea #a$ientul e!te ! tie $ a$ele !im#tome !unt minore..Da$ tie de!#re $e e!te &or a !2ar #utea !a "ie mulumit !a tria!$ mai de#arte $u !im#tomele re!#e$ti&e. Ali #a$ieni n$ cre& (n e"i$iena medi$amentelor4 .nainte &e a &a o reet ar tre ui ! a"li a$e!t lu$ru. 3. De$ide da$ #a$ientul e!te $ontient i re!#on!a il "a &e ceea ce tre%$ie ! "a$. Da$ ia numai $+te&a din ta letele de nuinin #e $are i le2ai #re!$ri! 0n lo$ ! re!#e$te tratamentul $omplet6 ri'c$l de de$e! rm+ne a$elai. 4. C. <. G+ndete2te $ ar p$tea ! utili.e.e reeta i 0n alte !$o#uri. 6ii !u!2 E'#li$ $lar $are !unt ene"i$iile 0n urma tratamentului re!#e$ti&. E'#li$ $lar $are !unt ri!$urile :e"e$te !e$undare/ $ontraindi$aii/ #i$io! da$ !e 0ntoar$e i2i !#une $ a #ierdut reeta.
intera$iuni3. C+nd a#are o #ro lem 0ntrea 2te4 ,E!te $um&a un e"e$t !e$undar;, 7. ;. 9. Di!$ut $u olna&ul alana dintre ri!$ i ene"i$ii. <otea. $um &ei e&alua ne$e!itatea $ontinurii "ie$rui
medi$ament/ A#re$ia. :#rin indi$i $antitati&i3 e&oluia !#re un anumit re.ultat ine !ta ilit :e'4 !$derea #ul!ului #entru a m!ura *radul de lo$are #d adrener*i$> !au monitori.area #ea)2"loe #entru a *1ida admini!trarea !teroi.ilor 0n $a. de a't#9. ,0. <otea. medi$amentele #e $are le a&#ini'tre8i i d #a$ientului $o#ia. ,472
*e-e 5ai im#ortante intera$iuni 4+.re 5edi)a5e+.e <ot4 ,0R 0n!eamn $ e*ect$l #e&ica#ent$l$i .n it lice e!te am#li"i$at :e'4 #rin in1i iia meta oli!mului !au a $learan$e2ul renal3. ,`, 0n!eamn $ e"e$tul e!te !$.ut :e'4 #rin indu$ie en.imati$3. Adeno+in$( de4 Amino"ilin i i de di#iridamol. ;minoglico"ide T de4 diureti$e de an!/ $e"alo!#orine. ;ntidi *etice or le T &e4 alcool6 p-%locante6 in/i%itori &e #onoa#ino3i- &a8e6 %en8a*i%rat. 'l &e4 cortico'teroi8i6 &ia8o3i&6 diureti$e/ $ontra$e#ti&e !teroide/ #oate i &e liti$. S"l,onil"rea T &e4 a.a#ro#a.on/ $loram"eni$ol/ $lo"i rat/ $otrimo'a.ol/ mi$ona.ol/ !ul"0n#ira.on i !unt c &e4 ri"am#i$in/ i uneori de ni"edi#in. Me!,or#in 0 de4 $imetidin. Da$ $on!um al$ool e'i!t ri!$ul de a$ido. la$ ti$ . 6nhi*itorii de enzim de con=ersie <;C/3 '$nt c &e A NS. A:o!ioprina e$te T de allopurinol. 55'$ocane$e , lipo*.lice B#eta%oli8ate de "i$at/ e'4 #ro#ranololul dar nu i atenol lul3 T de4 $imetidin. Toate !unt 0 de4 &era#amil. c: A NS. Carba#a:epina e!te T de4 eritromi$in/ i!onia.id/ &era#amil. Ci etidin e!te T de teo"ilin/ ear"arin/ li*no$ain/ amitri#tilin/ #ro2 #ranolol/ #etidin/ "enitoin/ metronida.oi/ nuinin. S!eroi:ii on!ra ep!i9i '$nt /l de4 anti ioti$e/ "enitoin/ #irimidon/ ri"am#i$in. Ci losporina A e!te 0 de4 eritromi$in i !l de "enitoin. %igo7in e!te T de4 amiodarona/ $ar eno'olon i diureti$e :#e m!ur $e ni&elul !$ade3/ nuinin/ &era#amil. Di"re!i ele '$nt c &e4 A NS - .n 'pecial &e in&o#etacin. /rgot min e'te c de4 eritromi$in :#oate a#are er*oti!m3. Li!i"l e'te T &e4 &i$reticele t.a8i&ice. ,473 ar ituri$e/ $ar ama.e#in/
Me!o!re5a!"l e!te T de4 a!#irin/ AI<S. Feni!oina e!te T de4 $loram"eni$ol/ $imetidi/ di!ul"iram/ i!onia.id/ !ul2 "onamide i e!te c de $ar ama.e#in. %iureticele economi" to re *e po!asi" .reun " inhi*itorii ACE$ B/iper?ale#ie9. =alproa!"l *e so*i"$ !t2 de4 $ar ama.e#in/ "eno ar iton/ "enitoin/ #rimidon. Teo,ilinele '$nt T de4 $imetidin/ $i#ro"lo'a$in/ eritromi$in/ !teroi.i $ontra$e#ti&i/ #ro#ranolol. Sunt !l de4 "enitoin/ ri"am#i$in. -e.i #87=. +ar,arina :i ni$umalona3 !unt T &e4 alcool6 allop$rinol6 a#iodarona/ a!#irin/ $loram"eni$ol/ $imetidin/ $o2trimo'a.ol/ &ana8ol6 e34 tropro#o'\"en/ di#iridamol/ di!ul"iram/ eritromi$in :i anti ioti$e $u !#e$tru lar*3/ !e#*i%ro8il6 !l$ca!on6 ?etocona8ol6 lata#o3e*6 #etroni&a8oi6 inieona- 8ol6 aci& nali&i3lc6 neomi$in/ AI<S/ "enitoin/ n$ini&in)6 '$l*inpira8ona6 !ul"onamide/ tetra$i$line/ tiro'in. Sunt de4 amino*iutetamid/ ar ituri$e/ $ar ama.e#in/ !teroide $on2 tra$e#ti&e/ di$loral"ena.ona. *ri!eo"ul&in/ ri"am#i$in/ "enitoin/ &itamina _. Wido/udin ;;8#2 e!te T de4 #ara$etamol :am#li"i$a to'i$itatea me2 dular3. Soluii I- $are tre uie e&itate E#: de#tro! n$ tre%$ie $om inat $u "uro!emid/ am#i$ilina/ 1idrala.in/ in!ulin/ mel"alan/ nuinin. So$uia +a$in 0/S9 nu tre uie $om inat $u am"oteri$in/ li*nocaina6 nitropr$'iat ar ituri$e/ $ar ama.e#in/
,474
.4ematologie - "alori normale =2!4 ( r metrul Nr. le$cocite BGA9 NrG eritrocite BGE9 Ue#o!lo%ina Ue#atocrit #entru -:2( &olat( 3e( Tj-C ve,i Ea$oarea nor a$ Jn +.ita$u$ tu pH82'3.
460-,,603,09Jd #4 46C-<6C 3 =0D2U= *4 369-C6< 3 ,0D2J, #4 :3(L':H(; Odl &: ll(L'ID(; Odl #4 064-06C4 M *4 0637-0647,J, VSM Bvol$#$l eritrocitar #e&i$9 7<-9<.l USM :1emo*lo ina eritro$itar raedie328272#*
CPEM :$on$entraia .e%o lobinic a eritro$itar medie3 3;'3D Odl P;1 Li#*ocite So8ino*lle Ba8o*lle Mono&ie
,2.0-
76C 3 ,09J,
40-7C- GA ,63-36C 3 0V 204C- GA 0604-0644 3 ,09J, <- GA retic$loc/e /e#atiilor9 #rotrom in :"a$torii II/ -II/ i `3 trom o#la!tin a$ti&at 'ec$n&e. procentele ca interval &e referin" da$ e!te normal. Da$ eritro$itele nu normal de#inde de &+r!t :#@=H3. e'#rim !e $a "olo!e!$ un ra#ort &alorile "a de VSU Bvite8a &e Nr a
Nr
tro#%ocite
'e&i#entare Tim#ul de Tim#ul #arial de
0/020/=0 ' io ,0-,- GA &+9-&+7 ` io"i 'ec$n&e. ,0-,4

2,C0.0-
,0- GA 40060 3 ,0M
(=<<<+ (6 ( 6 ( 9 3C-4C D 'e *olo'e'c n$#ai numrul eritrocitelor !unt $ontrol. 0n numr Se a !olute.
06;-260-D 2C-,00 3 ,O9J,
inter= le ter peutice pentru timpul de protrombin <British Society $or 5aemato'o(y (uide'ines on ora' ntico gul nte6 *JCU3 Ve8i pC9< Y p290.
:BNL
NE B nternational A'pect$l clinic nor#ali8e& ratio'9

2.0-
26CPro*ila3ia tro#%o8ei venoa'e pro*$n&e incl$'iv .n
ca8$l $nei
inter&enii $1irur*i$ale $are $rete a$e!t ri!$.

2.0-
3.0 Trata#ent$l tro#%o8ei venoa'e pro*$n&e6 al en3%o.i'#$l$i p$l#onar6
al atac$rilor i'c/e#ice tran8itorii.

3.0-
I/ETrom o. &enoa! #ro"und re$urent/ i em oli!m #ulmonar>
a"e$iuni arteriale in$lu!i& in"ar$t de mio$ard> *re"oane arteriale> &al&e $ardia$e arti"i$iale i *re"oane. Pentr$ anticoa!$larea &in ca8$l =A ve8i p290
:BND
.$a-ori +or5a-e 2e+.r( L*R
e9GK8ou n!cu"iK eVG @aloarea normal #re$iunea >CR B##L:E9 9u(!tan"a adul"iN eH1G d,d-],]mmolCl!au ,%e+i i ]]H. ;luco+a $n ! italulKhHCd din )luco+a ia!mat$c tu :lor$l eH,Vmmo$Cl 1HH1HVmmolC >actatul 4o iiN
$a-ori +or5a-e 2e+.r( a+a-i3e 6io)<i5i)e )e,i pD2D. )e,i OHCS p2M2 pentru pediatrie /copii1. Medicamentele i alte !u(!tan"e utili+ate i e!te )reu ot interfera ;(M'B(D p%olO: E27E um 2B'3; %%olO6 3':N p%olO: /;(2L' :(L % OlOO%l1 `;(: p OI
:(;'
cu oricare din metodele entru clinician ! a recie+e toate ace!te interferen"e& Dac ai du(ii a!u ra unui re+ultat, di!cut cu la(oratorul& Sub#tan$aSpecimenulDntervalul #pitalul tu 7o!fata+a acid ,total. 9 7o!fata+a acid , ro!tatic. 9 :'L UIO: o2i
UM
normal
:(2L %%olO:
2(:2'2(DL %%olO6 ML' :;L %%olO: 3(M'N(H mmol= G,1HVG,B]5 mmolC1 1,55-],] mraolC1 G,9-1,9d mmolC1 ]5G-UGG amolC1 mie+ul no "ii H;'2H; n%olO: %:2L':ML U" &:2L':N; U" N;'`:L; u%olO: :2'2;; p O:
2-
`H;n Ol L'3L U" 3L'L; Ol :;;'L;; p%olOi 3;'3;; U" <adu$i= `:;=UOl ;':H; So%o 4 UOdl L'3L p%olO:
; Z& Bl$teal9.
%: ::'L: 1M &: N'33 m=l
3(L'
L(L %%olO6 L'HK
`2;%UOl %: :B'3: u%olO: &: ::'3; p%olO: N;'2L; U" `:(H %%olO:
3'
:D UOl /luteal1
:H
Eenina B.n picioareJc$lcat9 So&i$ #N ;(NL':(;L %%olO: :(BL %%olO:

3.L'
T/Froi&-%in&in! !.o%$lin BTGB9 TSU
N 2NH'3;L
N':N 3n!J, ;(L'L(N %UO: /intervalul $rete $u &+r!ta3 N;' :B; n%olO: 9-22 p#olJ,
%o$%olO= `;(H'H(L PD p%o6O6 ;(H' P P `BL; UOl@ L(; %%olO: %:
&`D;; UOl
C4-7C Li#olJi ;(LL':UM; %%olO: :(2' 3(; n%olOI

2.L'
;'B nano ra%eO%l D;'H; Ol ;(3D' :(BB u%olOI /:D;'DB; u O:1 2(H'B(LO:(:'2(N p%o6O%lO. ,3C-,4C ra%olO& 1 Le!en&a
D(N %%olO:
%: 2:;'BH; u%olO: @ *4 :L;'3M; p%olO: ;(:3';(DH n%o6O: /d:L;n Ol
GO #la!m :e#ru et 1e#arini.at3 SW !er :!+n*e $oa*ulat/ !e re$oltea. "r anti$oa*u0ant3> ?d!+n*e inte*ral :e#ru et $u EDTA3> UI O uniti internaionale> mO r at "O"emeie. TLimita !u#erioar a $ole!terolului nu tre uie ! de#ea!$ @ mmolU= D Ve8i 65CS #H= #entru inter&ale normale 0n $a. de !ar$in/ deoare$e &alorile !unt modi"i$ate !emni"i$ati&. NN Gro a ne$e!it atenie !#e$ial la tran!#ort. Con!ult2te $u la oratorul. ;a+ele arteriale - Inter%ale de referin" pU4 763C-764C Pa:G24 467-<60 ?Pa. Pa02A f,06< ?Pa S3ce'$l &e%a8e4Y!##olJ,
<?4 8/@ mmP* O I)Ga :#re!iunea atmo!"eri$ d lCC)Ga3 . 03o'teroi8i =o'*at$l Banor!anic9 I+.er9a-e +or5a-e Sub#tan$a :orti'ol$l Bli%er9 Aci&$l /i&ro3i-in&ol-ace.ic Aci&$l /i&ro3i#etil#an&elic BAVM9 Metane*rine 0'#ola.itatea ,7-:eto 'teroi8i ,7Pota'i$ Proteinele So&i$ entru urin Dntervalul normaln#pitalul tu
c2;0 n#olJ24/ c,<-73 $n.oiJ24/ ,<-4; Li#olJ24/ cC6C $#oliJ8i 'a$ 0603-06<9 p#oliJ##ol creatinina
#4 2;-30 p#olJ24/ *42,-<< p#olJ24/ #4 ,7-7< p#olJ24/ *4 ,4-C9 L$#olJ24,i #4 ,C-C0 ##olJ24/ ,4-,20 ##olJ24/ c,C0 #!J24/
3C0-,000 #o'#olJ?! ,00-2C0 ##olJ24 /Gentru &alorile normale 0n $a.ul $ateleri.rii $ardia$e/ &e.i #282.
I+dex A%revieri4 %. H %oala.A '&r. H 'in&ro#A ca. H cancer <umai medi$amentele de ur*en :i $ele $rora li !e a$ord mai mult !#aiu 2 e'4 anti ioti$ele3 !unt inde'ate. Gentru a o ine in"ormaii de!#re re!tul medi$amentelor $on!ultai a"e$iunea $ore!#un.toare lor. 0U:S in&ica pa!ina &in 03*or& Uan&%oo? o* :linicad Specialitie' $n&e apar in"ormaii de!#re a$elai !u ie$t.<. tn inde'ul &er!iunii rom+neti a "o!t reali.at $u a(utorul D2nei Laura Catrine!eu i Dr Ro ert <e*ru . A A%ce' '$%*renic ,24 A%ce'$l pelvic ,24 A%ce'$l pelvin .n %oli in*la#atorii ,;06 A%ce' /epatic c$ enta#oe%a 5239 B0U:S C09
A%ce' c$tanat ,24
A $e!ul #el&in "ormaiuni 7H/ =E2
A%ce' p$l#onar 334
A%ce'$l pelvin &$rere C2 A%ce'$l pelvin te't$l 'prin! <;; A%&o#en ac$t6 tropical ,;; A%&o#en anevri'# aortic ,,; A%&o#en re!i$ni B&en$#irea9 &i'ten'ia 3;6 ,C2 A%&o#en &i'ten'ie 3; A%&o#en e3a#inare6 le8i$ni ,346 B0U:S9 7,;
A%ce' perine*retic 374
A%ce' i'c/iorectal ,24
A%ce' retroperitoneal :CPCS
A domen "ormaiuni 0umorale 7H/
CC<9
,C2
A domen o !tru$ie ,30 A%&o#en &$rere 3;6 ,,2
intra&eno! uro*ra"ie 782 A?A 7I0 A ram!/ a$ul 7ES A !ena #ul!ului =2H/ 82I A !ena #ul!ului la mem rul in"erior =2H A !ene IIH
A%&o#en ac$t ,,2
A%&o#en ac$t ca$8e #e&icale A%$8 #e&ica#ento' 74; :CPCS 3<29 ,,3 A%$8$l &e opiacee :CPCS 7@23 A%&o#en ac$t tropical ,;; A%&$cen' BV 9 nerv$l 326 4C; A%etalipoproteine#ia C7< A%or& intraveno' .n !eneral <2; A%or& intraveno' c/ir$r!ie ,00 A%or& intraveno' pielo!ra*ie 372 A%ord A u.ul de o#ia$ee into'i$aia 8IS A$ala.ia IS2 A$al$ulie @SH Acant/a#oe%a :CPCS IS83 A$anto$ite E8@ A$ant1o!i! ni*ri$an! =I2/ @H8 A$$e!or/ ner&ul IEH A$etilatori leni @82 A$etil$olina I08/ 47
2Aci& C-Ui&ro3iin&olaeetic C20 Aci& *oiic C;, Aci& *$'i&ic ,;, Aci& nalicli3ic ,;2 Aci& $ric <346 <<< Aci& $ric calc$li &e 37< A$id &aniJ mandeli$ EEE A$ido. @70 A$ido. la$ti$ 87S A$ido. tu ular renal I00 A$idul $la&ulani$ =88 A$omodare EH A$ro$iano. EH@ A$rome*alie E@I ACTP CC0 A:TU te't$l &e 'ti#$lare //! A$tinomi$o. 227 A$ti&iti 8ilnice <7 Activitatea .n 'alon 4 Activitatea .n 'alon #icro'copia ,;36 370 Activitatea .n 'alon te'te ,;46 <24 Activitatea .n 'alon .n %olile p$l#onare 32; Activitatea .n 'alon anali8a $rinii 3706 <24 A$tul de Sntate Mental =E/ :CPCS 7SH3 Ac$itate 33 A$uitatea &i.ual 77/ E72 Ac$'tic BV 96 nerv$l 336 4C; Ac$'tic BV 196 nerv$l
nevro# 4246 4C;6 474 A&a#-Sto?e' 4,; A&&i'on6 %oala CC2 A&&i'on6 %oala pre-operatorie ,,0 Adenita me.enteri$ =,4 A&eno# cro#o*o% C<0 A&eno# pleo#or*ic ,49 A&enovir$'$ri =8I Adeno.in 2S2 Ade.iuni =70 A>U B/or#on$l anti&i$retic9 C<<6 <3;
A&ia&oco?ine8ie 4C< Adi$ie al$ooli$ @H2 Adi$ie nar$oti$ :CPCS 7@23 A&ie-Uol#e'6 '&r C;
A>N - vir$'$ri ,74 Adrenalin 40<-76 720 Ae!o*onie 3C; Aero*a!ie C0 A*a8ia 430 A"e$iune re!#iratorie o !tru$ti& 7IH A"e$iuni ale de#o.itrii !lico- !en$l$i 702
A"e$iuni ale neuronului motor 4<< A"e$iuni !ran$.o#atoa'e <;4 A *ee iun i !ran $ lo# ato a'e in !lii - nale 2,< A"e$iuni in"lamatorii #el&ine 2=@ A"e$iuni #ieloproli*erative <,2 A"e$iuni orale E00 A"e$iuni o!oa!e @I@/ @IH .A"e$iuni o!oa!e/ le8i$ni liri$e 7S0/
:BHB
@=I A"e$iuni #eri$ardi$e 3,; A"e$iuni perirectaie ,C4 A"e$iuni tran!mi!e de #du$1i "e ra re$urent 272 A"e$iuni tran!mi!e de #du$1i ti"o! 27@
A"e$iuni tran!mi!e #rin $#ue/ "e ra re$urent 272 A"e$iuni tran!mi!e #rin $#ue/ ri$)ett!io.e 2.7@ A"e$iuni ta ulare 7S227/ I00 A"e$iuni &a!$ulare 0n dia et E72 A"e$iuni &a!$ulare i in!u"i$iena renal 7SH A"e$iuni &e!ti ulare I20/ I22 A"e$tarea mi$rilor I2H A*ar :CPCS IS83 A*ei!m @I A*P?! 2=022== A*lutinine la re$e EH@ A*no.ie @SH A*no.ie di*ital @SH A*ranulo$ito. @=0 AIT I7@ AL$tor a &o#icili$ <<-<7 A?at/i8ie 42; A?ine8ie 4296 4C2 Ala#n-a#ino tran'*era8a <C2 Al umina =02/ @E0 Al umina $ore$ia @I22 Al$a0emia @702= Al$alo. @702 = Al$ool @H2 Al$ool a !tinen @H2 Aldoia. @E2 Aldo!teroni!m EEI Al"a2 "eto#roteina =I@/ @E7 Al"a = 2an titri#!ina/ de"i$itul
&e C0<6 <C0 Al*a ,-antitrip'ina C0<-<C0 Al*a vir$' ,74 Ali$e 0n Lara Minunilor/ !dr @SI Alimente in!u"i$iente :CPCS =H@3 Alimente/ into'i$aia =S0 Alimente4 $are & !unt utile IH2 Alo$area re!ur!elor =7 Alo#e$ia :CPCS ESI3 Alport6 '&r 40, ALT/ &e.i tran!armna.a @E2 Al&eolit "i ro.ant 7@I Al&eolita aler*i$a 7@2 Al&eolita aler*i$ e'trin!e$ 7@2 Al&eolita/ aler*i$ "i ro.ant 7@I Al.1eimer/ . 8= Amauro!i! "u* a' I7@/ @HI Ameeli I@/ I20 Amenoreea :CPCS =23 Ami ia. 272 Ami)a$in =H0/ 8S8 Amila.a ==@/ @E2. A#iloi& <,< A#inoaci&$rie I00 Amino"ilina 87= Amino*li$o.ide =8S Aminotran!"era.e mio$ardi$e E@28 Aminotran!"era.e 1e#ati$e @E2 Araiodarona 2S7 Amlodarona !i tiroida EII2E Amne.ia 80/ 8002= Amo'i$ilin =88 Am#utare =2H A<A @80 ANA anticar&iolipin 2,;6 <70 ANA anti - ENP <70 ANA anti 2 Ro/ anti 2 La 80S A<A autoanti$or#i @S0 Ana"ila'ie 820 Anal*e.ia S0 Anamne.a 20 Anamne.a 0ntre ri E Anamne.a #a$ientul 0n &+r!t @I Anamne.a #!i1iatri$ =22=I
:BHL
Anamne.a !o$ial =7. 2H A<CA :anti$or#i anti $ito#la!m neutro"ileior3 @S=/ 8== Anemia E82 Anemia a#0a!ti$ @=0 Anemia/ numrtoarea $elular E82 Anemia/ $au.e E82 Anemia 0n oli $roni$e E82/ E8I Anemia a!#e$tul $lini$ al anemiei 1> Anemia 1emoliti$ E82/ EHI28 Anemia "eri#ri& E82/ E8I Anemia ma$ro$itar E82/ EH0 Anemia me*alo la!ti$ EH0/ EH7 Anemia normo$itar E82 Anemia #erni$ioa! EH2 Anemia "i.iolo*i$ E82 Anemia re"ra$tar E8E Anemia !i$lemiei EHH Anemia !idero la!ti$ E82/ E8E Anemia/ !emne E82 Anemia/ !im#tome E82 Anemia/ tratament E8I .Anemia a#0a!ti$ @=0 Anemia 1emoliti$ mi$roan*io2 #ati$ 7SH/ EH@ Anemia leu$oeritro la!ti$ E8@ Anemia #erni$ioa! EH227 Ane!te.ia H@ Ane!te.ie 0n mnu i 0n $iora# I@2 Ane!te.ie lo$al H@ Ane&ri!m ==H Ane&ri!m ?err\ I7H Ane&ri!m di!e$auJ ==H Ane&ri!m mi$oti$ ==H Ane&ri!m ru#t ==H Ane&ri!m &entri$ular 2HI An*ina 28H An*ina $ri!ta il 80H An*iodi!#la.ie IH@ ]n*io*ra"ia $u !u !tra$ie di*itali$a :ASD3 8H2 An*io*ra"ie 282/ 8H2 An*io*ra"ie 0n an*in 28H/ 8H2 An*io#la!tia 28H/ 7=0 An*io#la!tia la mem rele in"erioare =2H An*io#la!tia #er$utan tran!lumi2 nal =2H
An!ioten'ina <3< Ani.o$oria EH Ani.o$ito. E8@ An?ilo'to#a 24< Ano'#ia ca 'e#n cere%ral 4C< Ano'#ia nerv$l ol*activ B 9 33 An'a 'entinela 77< Antece&ente /etero - colaterale 20 Antiarit#ice 27< Anti%iotice Anti ioti$e utili.area lor oar =H2 Anti%iotice !/i& &e $tili8are ,77- ;2
:BHD
Anti ioti$e #neumonie 77@28 Anti ioti$e #re2o#erator HI Anti ioti$e #re&enirea E?S 2=I Anti ioti$e !en!i ilitatea =8@ .Anti ioti$e !e#ti$emia =H2 Anti$ardioli#in 2=H/ @87 Anti$oa*uiante ES@ Anti$oa*uiante into'i$aia :'$pra- &o8aL9 749 Anticonv$l'ivante 4C0-, Anticonv$l'ivante oprirea lor 4C, Anticorpi or%i ,;2 Anticorpi antin$cleari <72 Anticorpi la rece C;<.
:BHN
A# ticorpi #icro'o#ali 90 Anti&ot$ri 74;-9Anti!ea$i A$'tralia6 BA!UB'9 2,0- %% Anti!en$l carcinoe#%r.onar <C0 Anti/iperten'ive6 #e&ica#ente 302 Antra3 222 An$rie 3;<
Anu!/ a"e$iuni ale =EI An'ietate I=H :CPCS 77I3
Aorta anevri'# ,,; Aorta !dr. de ar$ aorti$ 8=0 Aorta in!u"i$iena 70H Aorta in$om#etena 70H Aorta !teno.a 70H Aorta $1irur*ia SI Aorta $1irur*ia &al&ular 7=0 A#endi$e$tomia/ in$i.ie H=2H2 A#endi$ita ==I A#neea 0n !omn 7@2 A#neea o !tru$ti& no$turn/ !dr 7@2 A#ra'ie I0 AG1>6 cel$le 343 Ar%ovir$'$ri 324 Arenavir$'$ri ,7C Ar!Fll Eo%ert'on 2<6 C; Arit#ii 2;7 Arit#ii atriale 290-, Arit#ii %ra&icar&ia 294 Arit#ii #e&ica#entele $tili8ate 27<6 2;<-94 Arit#ii e3tra'i'tole 293 Aritmii e'#lorri 2H8 Arit#ii reintrare 2;9 Arit#ii TVS 2HS Aritmii &entri$ulare/ du# IM 2S7 A#o.&-:/iari6 mal"ormaia I8@/ <94 Ar!ur retro!ternal E0 Ar'$ri 7C; Arte*acte <24
Artera $ere eloa! #o!tero2in"erioara I0I Arterele caroti&e 433 Arterele $arotide !u"luri I0 Arterele $arotide tumor de !inu! $arotidian/ !dr I=H Arterio*ra"ia/ $oronarian 282 Arterita $u $elule *i*ante @8E Arti$ulaii/ in"e$ii ale @@2 Arti$ulaii reumatoide @@I :CPCS <70-29
Arti$ulaii/ C1ar$ot I8@ Artrita @@2 Artrita in"e$ioa! @@2 Artrita (u&enil @@S Artrita #!oria.i$ @@H Artrita entero#ati$ @@H/ @@S Artrita rea$ti& @@H Artrita !e#ti$ @@2 Artro#atia $u $ri!tale @@@ Artro#atii/ $al$iu #iro"o!"at <<4 Artro#atii/ $ri!tale @@I Artro#atii arti$ulaiile C1ar$ot I8@ Artro#atii entero#ati$ @@H Artro#atii/ 1emo"ili$ ES2 Artro#atii/ 1i#ertro"i$ 7I2 Artro#atii/ ha$$oud @82
:BHH
Artro#atii/ #!oria.i$ @@H A8%e'to8a 7@E A!$aridio. 2I@ A!$it 7H/ =E2/ E0@ A!$ultaia 28/ 2S A!$ultaia #ulmonar 2H -#culta$ia, #ufluri OSO A'i'tente 2 A'i'tolie 724 A'partat-a#ino tran'*era8a @E2 A!#e$t de !u#ra!oli$itare :ECG3 7@@ A!#er*ilo. 7I0 AST6 ve8i tran'a#ina8a <C2 A'tereo!no'i' 4C< A'teti3i' 2; A't# 3447 A!tm/ ur*ene 870 A'trocito# 4C7 Ata$uri i!$1emi$e tran.itorii :AIT3 I7@ Ata'ie IE@ Aele 7=2 Atelecta8ie 332 Ateto. I2H Atrial/ dilatare 70@ Atrial/ "i rilaie 2S0 Atrial/ anticoa!$iante ES@ Atrial/ "lutter 2S0 Atrial/ mi'om 7=8 Atrial/ de"e$t !e#tal atrial B>SA9 320 Atrial/ ta1i$ardie 2HS Atro"ia mu!$ular #eronier @S@ Atro"ie mu!$ular I80 Atro"ie mu!$ular i $lico- !en$l 80I Atro"ie &iloa! E22 Atro#in 294 Atropini8are 794-C A$ra 44; A$'tin-=lint 30; Autoanti$or#i a!o$iai $u a"e$iuni @S0 A$toanticorpi6 cel$le parietale C;2 A$8$l 33 B0U:S C429 AV: trata#ent 434 AV: prevenire 434-C AV: rec$perare <; AV: ve8i acci&ent va'c$lar cere%ral 432 A-C/ in&e!ti*aii I72 A-M EEI AVM Baci& vanii #an&elic9 CC4 A3a BS:G9 2<<-7 A8locilin ,77 B Ba%in'?i6 'e#n$l 40C Bacil$l _oc/ ,9;-200 Bacterii6 cla'i*icare ,73 Bacteri$ria 374 Ba?er6 c/i't 936 <94 Bann@art/6 '&r 233 Barett6 $lcer ,426 <94
:BHM
Bart/el6 in&e3 <7 Bartter6 '&r. CC4 Ba8in6 %. <94 Ba8o*ilie C7; B:G ,92 B:E C94 Bea$6 liniile 2C Be/êt6 '&r. <94 BeLel 232 Bell6 parali8ia 4<0 Bence-Jone'6 protein$ria <,46 <C0 ?en.il#em$ilin ,77 Ber!er6 %. 3;06 <9C Beri-%eri C2, BerrF anevri'# 43; Beta - lacta#a8e ,79-;26 222 + Beta-%locante 27< Beta-%iocante '$pra&o8aL 74; Bic?er'ta**6 ence*alita <9C Bil/ar8ia 2C0 ?iliar/ $iro.a E0H ?iliar/ $oli$a =22 ?iliar/ o !tru$ia =22 ?iliar/ $1irur*ia =22 ?iliar/ $om#li$aiile SI ?iliru ina IHE/ @2@ ?illrot1 I/ II =@I ?io$1imie @2I2E8 ?io$1imie/ "orme @2@ ?io$1imie renal 7HI/ @2@/@72 ?io#!ia !+nului =7H ?io#!ia "i$atului 7H0/ 7S0/ E0@ ?io#!ia renal 787
:BM;
?io#!ia inte!tinului !u ire E22 ?io3i& &e car%on 3C2-4 Bio3i& &e car%on &etector 32; ?lati E8@ Bla'to#ico8a 2446 34, Ble*aro'pa'# 42; Bloc AV 2<4 Bloc &e ra# 2<< Bloc 'inoatrial 2<< Bloc Zen?e%ac/ 2<4 Bloc atrioventric$lar BBAV9 294 Bloc %i*a'cic$lar 2<7 Bloc &e ra#$ra 2<7 Bloc tri*a'cic$lar 2@8 ?lue loater! 7IH ?oal ra#orta il =8= ?oala $roni$ @@ ?oala lanurilor *rele @=@ ?oala meta oli!mului o!o! @I@ ?oala mi't a e!utului conL$nctiv <70 Boala no&$l$i 'in$'ai 29C Boala 'o#n$l$i 240 Boli a$toi#$ne6 alopecia areata ;OHCS C949 ?oli autoimune/ 1e#atita $roni$ a$ti& E=2 ?oli autoimune/ 1emoli. EH@ ?oli autoimune/ #em"i*u! :CPCS C949 ?oli autoimune/ anemia #erni$ioa! EH2 ?oli autoimune/ #olimio.ita @8= ?oli autoimune/ $iro.a iliar #rimiti& E0H ?oli autoimune/ !dr. S(o*ren 80S ?oli autoimune/ LES @82 ?oli autoimune/ oli ale tiroidei EI0 ?oli de nutriie E20 ?oii !e'uale 2=@220 Boli va'o'pa'tice 70; Boli venerice 2,2-20 Bol. venerice cla'i*icare 2,< Bor%ori'#e ,30 Bor&etella 274 Bo#/ol#6 %. <9C Borrelia 232-3 Bot$li'# 2236 749 Bot$li'# antito3ina 749 Bo$tonniere <<4 Bo@en6 %. <9C BP0: 34; Bra&icar&ia 29< Bra&i?ine8ia 4C2 Bran 4;26 4;; Bran/a#ella 224 Brill - Tin'er6 * 23< Briti'/ cornD arative ratio BB:E9 C94-< ?ro$a/ di!"a.ia I70 ?roni$ adenom 7I7 ?roni$ a!tm 7I@2H ?roni$ re!#iraie 324 ?roni$/ $ar$inom 7I2 ?ronie$ta.ii 77H ?ronit 7IH Bron/o&ilatatoare 34<-7 Bron/o!ra*ie 770 ?ron1o#aeumo#aiia $roni$ o !tru$ti& 7IH Bron/o'copie 330 Bro@n-Sen$ar&6 '&r6 <9C Bro@n6 t$#ora C4< ?RS 2@@ ?ru$elo. 22I ?u$le oar e =@I B$&&-:/iari6 '&r. <9C B$er!er6 %. <9C B$nFavir$'$ri ,7C B$r?itt6 li#*o#$l @0S ?urr/ $elule E8@ ?urr/ *urile 87I
:BM:
: Cderea #rului :CPCS ESI3 Cderi @H Ci iliare =22 :)#p$rile vi8$ale 336 4326 43<6 4C<6 B0U:S 6 4929 Cae'ia I0 :a&ran$l '$perior 't)n! ;0 :a&ran$l '$perior 't)n! &$rere .n C2 :a*ea c$ lapte 474 :a.a%ar6 e&e#$l 24< :a.caneo-val!$' 4<2 Cal$i"i$ri 72@/ 7S@ Cal$i"i$ri a dominale 88@ Cal$i"i$ri intra$raniene 8I@ Cal$ino. $roni$ @@I Cal$itonina <42 :alci$ <426 <44 :alci$6 anta*oniti 27< :alci$6 !l$conat &e 724 :alci$ .n in!u"i$iena renal/ 7HH :alci$ piro*o'*at <<4 :alc$li 37<-7 :alc$li #i*mentri =22 :alitate S Calitatea &ieii =7 Cal&iie :CPCS ESI3 :a#pFlo%acter ,90 :anal$l in!/inal ,<0 :anal$l in!/inal6 /ernia ,<0 :ancer6 trata#ent 7<; :an&i&a 2,<6 C9;
:BM2
:an&i&a u$al E00 Candida !u#er"i$ial 2II :an&i&a +i+te ic 244 :an&i&o8a 2,< Candido.a oral E00 :anicola6 *e%ra 232 Ca# de medu. 70 :apacitatea &ital 32; :aplan6 '&r. <9< Car ama.e#in 8S8 Car eni$ilin =88 :ar%$nc$l ,44 :arcinoi&6 '&r. C20 :arcino# c$ cel$le %a8ale <;; :arcino# ve8ical ,3< :arcino# #ainar ,3; :arcino# roni$ 342 :arcino# colonie ,40 :arcino# /epatic C,0 :arcino# renal 392 :arcino# p$l#onar 342 :arcino# #eta'tatic C,0
:BM3
:arcino# e'o*a!ian ,42
:BMB
:arcino# pancreatic C,9:arcino# pro'tatic 392 :arcino# rectal ,40 :arcino# 'alivar ,4; :arcino# !a'tric ,42 :arcino# tiroi&ian ,C0 :arcino# pro'tatic 392 :arcino# pro'tatic6 c/ir$r!ia 946 .,346 392 :arcino#ato8a 3;6 C,0 :arcino#$l c$ cel$le 'c$a#oa- 'e <;; :arcino#$l rectal ,C4 :arcino#$l rectal6 *i'$ri ,C4 :arcino#$l .rectalD &$rere ,C< :arc.no#$l rectal6 $lcere ,C4 :ar&iac6 oprire 724 :ar&iac6 arit#ii 2;7 - 9C :ar&iac6 a't# B VS9 3446 72< :ar&iac6 cateteri'# 272 :ar&iac6 en8i#e 2;0 :ar&iac6 't$&ii electro*.8iolo!ice 2-73 :ar&iac6 e3a#en 2< :ar&iac/ in!u"i$iena 2S@28 Cardia$/ 1emoli. EH@ Cardia$/ durere 2E@ Cardia$/ 'cinti!ra*ie 274 :ar&iac6 c/ir$r!ie 3,0 :ar&iac6 .n!riLire pre-operatorie 7=0 Cardia$/ tam#onada 827 C ardiomio# atil 7=@ Cardio&a!$ular medi$aia 28@ Cardio&a!$ular e'amenul 28 :ar&iover'ia 7C2 :areF :oo#%'6 '$l*$l .2<3 :ataracta <;4 :ateteri'# car&iac 272 :ateteri'# $rinar ,34-C CEGX $e"alo!#orine =8H2S Ce"aleea I=I Ce"alo!#orine =8H2S Celia$/ . E22 Celul 0n !emn de tra! la int E8@ :el$le .n oa e de o&./ $a. $u 7I2 Celulita =HI Cento'in 820 C e#1 anii $i n e. =8H2S Cere el IE@ Cere ral/ a $e! =2E Cere ral/ moarte @ Cere ral/ in!u"i$ien. 8022 Cere ral/ 1emiere 87I Cere ral/ en$e"alit @SI Cere ral/ i!$1emie I7@ Cere ral/ tomo*ra"ie 8HH/ 8S22I Cere ral/ tumori 4C7 :ere%ral6 an!io!ra*ii 7;2 :ere%ral6 artere 404 :ere%ral6 e#%olii 432 :ere%ral6 i'c/e#ie 43< :ere%ral6 le8i$ni 4C< :ere%ral6 lo%i 4C< :ere%ral6 #alarie ,9<-7 :ere%ral6 e&e# 734 .
Cere ral/ trom o. I72 :ere%ral6 t$#ori 4C< :e'to&e 24; :etone#ie 739 :/a!a'6 %. 240 :/arcot6 arti$ulaiile 47<
:/arcot-Marie-Toot/6 /. <9< :/ea!$ri e3tra&$rale 440 :/ea!$ri e3tra&$rale6 /e#ora!ie 440 :/e#o&ecto#a ,4; :/e#oterapie 7<;
C1e\ne2Sto)e!/ re!#iraii I2 :/ilei6 criteriile 497
:/ilo#icroni <C4 :/ir$r!ia &e a8i ,<0
:/ir$r!ia a#%$latorie ,<0 :/ir$r!ie pe cor& &e'c/i' 3,0 C1irur*ie #ediatri$ =72 :/i't %ran/ial ,4;
:/i't &er#oi& ,4C :/i't /i&atic 24; :/i't renal 39< :/i't tireo!lo' ,4; :/i't 'e%ace$ ,44 C1i!ti$ "i ro. 77H :CPCS =S23
:/i'tic /i!ro#a ,4;
:/i'tic rinic/i$l 39< :/la#F&ia 2,76 334 :/ri't#a'6 %.. C9.3
:/$r! - Stra$''6 '&r6 <74
:/vo'tec?6 'e#n$l 426 <42 :iano8a 446 3C2 :ian$ri 74;
Ci$atri$e/ in"e$ia HH
Ci$atri$e/ de1i!eiena HH :i*o8a 2;6 B0U:S <209
:ilin&ro# ,4;-9
:i#ino6 *i't$la 3;;
:ipro*lo3acin ,;0
:iro8 E0@
Ciro. iliar E0H
Ciro.a iliar #rimiti& E0H
:i'tecto#ie ,37
Ci!ti$er$o. 2IH
Ci!tino. I00
:i'tin$rie 400
Ci!tit 78I
:i'to'copie ,3<
:ito?ine 392
:ito#e!alovir$' B:MV9 20; Cla$ment de de!$1idere 2@0 Cla!i"i$are &iral = 8I :la'i*icare virala6 *e%re /e#ora!ice 23C Cla!i"i$are &iral/ 1e#atita 2=0 :la'i*icare &iral tip A/ ? i nonA2 non B 2,0 :la'i*icarea %acteriilor ,73 :la'i*icarea &i'*a8iilor 430 Cla!i"i$area 1elminilor =82 Cla!i"i$area /iperlipi&e#iiior <C4 :la'i*icarea pato!enilor ,72 Cla!i"i$area &iru!urilor =8I2E C0audi$aia =2H Cli$ !i!toli$ 70@ Clindami$in =H0/ 7=I Cli!ma :lonorc/ia'i' 2C0 :lon$' 32 :lon$et6 !an!lion$l ,C; :lora#*enicol ,;0 :ior#etia8ol II 878 Clortetra$ielin =H0 :io'.ri&ii 227 Clo!tridii otulinum 227 Clo!tridii antito'ina 8IH Clo!tridii di""i$ile IH@ Clo!tridii/ into'i$aia =S0 :MU0 3,< :MV 20; :o-tri#o3a8ol ,;, :02/ m!urare 7EI C02/ retenia de 72I Coada de $al I2@ Coada &e cal co#pre'i$ne <7< :oa!$lare C92-4 :oa!$lare6 ca'ca&a C92 Coa*ulare intra&a!eular di!eminat ESH :occi&ioi&o#Fco'i' 2-4C6 340 :olan!io!ra*ie 946 7;4 :olan !io/epatit) C0; Colan*it =27 Colan*ita !$iero.ant =27 :olap' p$l#onar 3246 774 :olap'6 pacient .n 7,4 :olap' verte%ral <4< :oleci'tecto#ia laparo!$o#i$ =22 :oleci'tecto#ie ;26 ,22 Cole$i!tit =22 :oleci'to!ra*le 7;4 Colelitia. =22 Cole!ta. 4;4 ari tat =2=/ IHH :lona8epa# 797
:ole'terol <C4 :ole'terol e#%oli 39; :ole'terol calc$li ,23 :olica ,22 Coli$a iliar =22 Coli$a renal 78I Coli$a ureteral 78I Coli a? ureteral 78@ Colit ul$eroa! E=I :olita i!$1emi$ =28 :olita #!eudomem ranoa! 4;< :olita ul$erati& E=I . Coloan 0n tul#in de am u! <<; Coloana $er&i$al/ e3a#en ra&iolo!ie 7;0 :olon6 cancer ,40-, :olon6 &ivertic$l ,20 :olon6 polipi ,4,6 <9; Colon/ $1irur*ie HI/ =I0 Colon/ $om#li$aii SI Colon/ irita il/ !dr. E=H :olon6 ca. ,40 6 :olono'copie 49; :olon$l 'i!#oi& .,40 :olon$l 'pa'tic C,; Coloraie a.o"ili$ C7< :olo'tornie 9<-7 :o#a 7,< Coma dia eti$ 87H :o#a6 'cala Gla'!o@ 7,; :o#a prin tra$#ati'# cere%ral 732 D [-
Coma 1e#ati$ E0I Coma 1i#o*li$emi$ 87H Coma 1i#o#ituitar 8I2 Coma. malarie =S@ Coma mi'edematoa! 8I0 :o#a $etoa$ido.i$ 73; :o#ple3e i#$ne 3;06 <;< Com#liana 3 Com#li$aii *a!tre$tomie =@I Com#li$aii #o!t2o#eratorii HH Com#li$aii !#e$i"i$e SI Com#onena $o!tului 882 Com#onena co't$l$i $n e3e#pl$ G 4;; Com#onena $o!tului AALB =2 Com#onena $o!tului un e'em#lu $1irur*i$al =@0 Com#onena $o!tului un e'em#lu/ T? 200 Com#re!iune medular 87I Com#uter tomo*ra"ie :CT !$an9 4346 792 Contien/ ni&elul de 7,; Contien/ #ierderea 8=@ Contien/ $oma 8=@ Con$entrat eritro$itar =02 Con$ordan 2S2 Condro$al$ino. :CPCS H8I3 Cond\loma a$uminata 2=@ :on&Flo#a lata 2,; :on*$8ie <46 44< :on*$8ie po't operatorie ;9
:onn6 '&r6 CC4 Con!imm+nt H2 :on'oli&are 3246 774 Con!ti#aie IHH :ont$8ie 732 Con&er*en EH :onv$l'ii 44;-C0 :onv$l'ii 4,; :oo#%'6 te't$l C;4 :oor&onarea 363 Co#iii i $1irur*ia =72 :or&6 e3a#inarea 2< Cord/ in!u"i$iena 2S@2H
:or&6 " ane#ie C72 :or&6 8!o#ote 2<0 :or&6 c/ir$r!ie 3,0 Cord/ a"e$iuni &al&ulare 70@2=0 :or&6 !lo%$lar 3,; :or&6 p$l#onar 3<< :or&6 %loc 2<< :oree 426 42; :oree U$ntin!ton 700 :oree SF&en/a# 304 B0U:S 7C;9 Cori. 20@ :oronare an!io!ra*ie 272 :oronare .n an!ina 27; :oronare6 %F-pa'' coronarian 27; :oronare6 'pa'# arterial 70< :oronare6 ri'c 2;< :oronare6 re&$cerea ri'c$l$i 4;26 <C4 :oronare6 trata#ent 2;2 :oronare6 tro#%o8a 2;2-< :orp$l ca.o' 4C< :orri!an6 'e#n$l 30; Corri*an/ ua !e$ret a lui =E :orti8ol C4;-C0 Co!to$ondrit 8=0 :otar&6 '&r. B0U:S 7449 . :oa&e6 cateter$l ,34 :o$rvoi'ier6 le!ea C,9 :o3iella 23< :P_ 2;0 :rac#ente 324 :ra#pe 44 :ranian6 arterita <74 :ranian6 nervi 4C; :ranian6 e3a#inarea 32 :ranio*arin!io# C<, :rani$ c$ a'pect per*orat C4<6
<,4 Craniu/ $u a!#e$t $iuruit EI@/ @=I Creatin iina.a @E2 Creatinin/ $learen$e2ul @72 Creut."eldt 2 ha)o / . 800 Cre#itante 72I Cre!$tor de #!ri 7@2 CREST/ !dr. @80 Cri$otiroidotomie 8E7 Cri*ler2<a((ar IHI Crio*lo uline 80H Cri!tale 78= :ri'tale la ni&el arti$ular @@@ Criteriile de &olta( 2@@ Cri. $on&ul!i& IIH Cri. $on&ul!i& #relun*it 87@ Cri.a Addi!onian 8I2 Cri.a a#0a!ti$ EHH Cri.a $orti$o!u#rarenalian 8I2 Cri.a $orti$o!u#rarenalian/ 1e2 mora*ie 80H280S Cri.a $orti$o!u#rarenalian/ 1or#oni C4; Cri.a $orti$o!u#rarenalian/ to'iio2 *ra"ie 8S0 Cri.a $orti$o!u#rarenalian/ tumori CC06 CC4 :ri8e !ran& #ai 44; :ri8e Jac?'oniene 44; :ri8e petit #al 44; :ri8e tonice 44; :ro/n6 %. C,7 :ro#6 *olo'it pentr$ #arcarea :ro'%F6 cap'$la C22 :rFptococc$' 244 :T6 792 :$%itaL nerv$l 40;6 4<2 :$llen6 'e#n$l ,,< :$pr$l 7,2 :$r%a *l$3-vol$# 330 :$rti'-=it8U$!/6 '&r <9< :$'/in!6 '&r EIH Cu!1in*/ !dr o !er&aie de EE0 Cutanate/ de$olorri ES Cutanate/ a"e$iuni im#ortante @HH :$tanate/ mani"e!tri .n %oli 'i'te#ice <;<-7 Cutanate/ !)in ta*! =EI Cutanate/ a"e$iuni :CPCS E8@2 9<9 :V=6 32; :F'ta&enoli#*o# ,4;-9 D >e M$''et6 'e#n$l 30; >e O$ervain6 tiroidit C42 >ecalo!$l la%orator$l$i <24 >ecalo!$l la%orator$l$i6 erori <24 >e*ecte ale c)#p$l$i vi8$al 4C<6 4C; B0U:S 4929 >e*i%rilare 7C2 >e*i%rilare in =V 82I2E De"i$iena/ E2202= De"i$itul de #iru&at2)ina. EH@ De"ileu tora$i$/ !dr ,2; De*enere!$enta 1e#ato2lenti2 $ui ar 8=2 De*lutiia 492 De1i!$ena HH ><L) v$ 4C< >elir 44; Delirium tremen! @H2 Deme$lo$iiin+ =H= Demen 70-72 Demena multi2 in"ar$t 8= Demielini.are IEI >en!a6 *e%ra 23C >en'itatea o!oa!a/ m!urarea 44; >en$&are 7C2 >epre'ia ,4 B0U:S 33<6 340-26 3;;-9<9
>er#atita6 ter#eni B0U:S C7<9 Dermatita 1er#eti"orm @H@ B0U:S C949 Dermatoame I=02== Demrato"ii 244 >er#ato#io8it) <7, >e'/i&ratare 446 <2<6 <3<6 <3; De&iaia a'ial !t+n* 2@@28 >evie6 '&r. E@E De'tro$ardie 77H De'tro. I- 87H >e8a'tre #aLore 7<0 >e8a'tr$ 7<0 >e8orientare 44< >ia%et %ron8at C0< >ia%et in'ipi& C<< >ia%et 8a/arat6 cla'i*icare C2; >ia%et 8a/arat6 co#a 73; Dia e" .a1arat/ $om#li$aii E72 >ia%et 8a/arat6 $ontrol E72 Dia et .a1arat/ de"iniie E2H Dia et .a1arat/ dia*no!ti$ E2H Dia et .a1arat/ diet E70 Dia et .a1arat/ edu$aie E7= >ia%et 8a/arat6 $r!ene 87H Dia et .a1arat/ le.iuni o$ulare E72 Dia et .a1arat/ #i$iorul E7I >ia%et 8a/arat6 /ipero'raolar 73; >ia%et 8a/arat6 /iperten'i$nea C32 Dia et .a1arat/ a"e$iuni inter$urente E7E Dia et .a1arat/ $etoa$ido. 87H Dia et .a1arat/ ne"ro#atia 7S@/ E72 >ia%et 8a/arat6 retinopatia C33 >ia%et 8a/arat6 *actori &e ri'c C2; >ia%et 8a/arat6 'creenin! C2; >ia%et 8a/arat6 le8i$ni c$tanate <;7 >ia%et 8a/arat6 c/ir$r!ie6 pre-op6 %OA >ia%et 8a/arat6 'i#pto#e E2H Dia et .a1arat/ de*etele de la #i$ioare E7I Dia et .a1arat/ tratament E70/ E72 Dia etul in!i#id ne"ro*en E@@ Dia"ra*m #o!P$ri$oidian E8I Diali. #eritoneal 7H8 Diali.a 7H8/ 7HH/ 7S0 Diamor"ina I- S0/ 828 Diaree IH@ Diaree enteri$ 22H Diaree/ into'i$aia alimentar =S0 Diaree tro#i$al =HH Diareea $ltorului =HH Diareea $ltorului "e r =HH Diareea $ltorului/ alte a"e$iuni =HH Dia.e#am I- 87@ Di"i$ulti de mer! @I/ I2@ Di"teria 222 :CPCS 28@3 >i*teria i#$ni8are ,93 >i!o3in 27< >i!o3in6 nivelele 797 Di*o'in/ into'i$aia 8IS Di#1\lo ot1ria!i! 2IH/ EH0 >iplopia 33 B0U:S 4;<9 >ip'tic?' 3<96 <24 >i'artrie 430 >i'c6 lo#%ar <7< B0U:S <229 >i'calc$lie <9; >i8enterie 22;6 4;< >i'*a!ie 4<76 492 Di!"a.ie I70 . Di!"onie I70 Di!1ormono*ene. C44 >i'?ine8ia tardi& 42; >i'?ine8ie 42;
Di!o$iaia ele$trome$ani$ 82I Di!#e#!ie I@/ IS0 Di!#nee I@ >i'pnee6 trata#ent 7<7 >i'pnee6 ca$8e ,< >i'pnee 4< Di!#nee/ tratament 8@8 Di!#ra'ie I70 Di!ritmie 2H@2SI Di!tonia de tor!iune I2H Di!tro"ia miotoni$ I80 Di!tro"ie mu!$ular I80 Di!uria II/ 78I Diureti$e 28@ Diure.a al$alin "orat 8E0 Di&erti$ulo.a =20 Di.enteria a$ilar 22H Doliul :CPCS II23 >onal& >$c? 4<< >onarea or!anelor < >onarea or!anelor6 cor& 29;-9 >onarea or!anelor6 *icat C0C >onnat/ Lan&'teiner C;< >onovania 2,< >opa#ina 40<-76 722 Do##ler 28I Do##ler/ !tudii 8H@ Dormi a/ $oule 78@ Do'\$i$lin =H= Dra$un$ulo. 2I8 Drea#ta/ in!u"i$ien $ardia$ 2S@2H Drea#ta/ de&iaie E8@ Drea#ta/ 1i#ertro"ie &entri$ular 2@8 Drena(e HS Dre!!ler/ !dr @S@ Dro# atta$) I28 DSA 3206 7;2 DSV !+ >TS <;2 >$%in - Jo/n'on '&r <9< >$c/enne6 &i'tro*ia 470 B0U:S 74< 9 >$?e'6 cla'i*icarea ,40 Du#u\tren !dr @S@ Durere lom ar EI Durere mu!$ular C4 Durere mu!$ulo!$1eleti$ C4 >$rere #leuriti$ 2C< >$rere radi$ular @8@ Durerea S0/ 8@@ Durerea a dominal ==2 Durerea de 'pate @8@ Durerea $an$eroa! 8@@ Durerea $ardia$ 2C< Durerea tora$i$ 2E@ >$rerea la copil B0U:S @HH3 Durerea/ $ontrolul S0 Durerea e#i*a!tri$ IH Durerea 0n 1i#o$ondru E2/ ES Durerea 0n "o!a ilia$ !t+n* C2 >$rerea .n ca&ran$l '$perior !t+n* EH Durerea mor"ino2re.i!tent 8@@ Durerea #arado'al 8@@ Durerea #el&in E@ Durerea #leural 2E@ Durerea re ound EH Durerea/ !$o#urile rea ilitrii 8@@ Durerea 0n $adranul !u#erior dre#t EH >$reri &e 'pate <7<6 B0U:S <,;2<9
>$reri &e 'pate <7< >$reri *$l!$rante 2,; >$ro8ie86 'e#n$l 30; S Saton La#%ert '&r. 472 S%ola6 vir$'$l ,;;6 234 SBS 3,2-4 S%'tein6 ano#alia B0U:S 74<9 S:G a#%$lator 270 S:G a3a 2<<-7 S:G %loc %i*a'cic$lar 2<< S:G %ra&icar&ia 2<9 S:G %loc &e ra# 2<7 S:G i :a2h 2<; S:G e3tra'i'tole 292-3 S:G &e e*ort 270 ECG #o.iia $a#ului 2@@ ECG i ih 2<9 ECG de&iaia a'ial !t+n* 2@H S:G #eto&a 2<4-< S:G in*arct #iocar&ic 2<; S:G no#enclat$ra 2<4-C S:G $n&a P 2<4 ECG ritmul de$lanat 2SI S:G interval$l P~E 2<4 S:G e#%oli'rn$l p$l#onar 2<9
S:G OES 2<4 ECG "re$&ena 2@I S:G %ra&icar&ia !inu!al 2@S S:G ta/icar&ia 2<9 S:G a'pect$l &e '$pra'olicitare 3<< S:G 'e!#ent$l ST 2<< S:G '$%&enivelare 2<< S:G '$pra&enivelare 2<< S:G $n&a T 2<< S:G ta/i$ardia 2@S ECG unda U 2@@ ECG 1i#ertro"ia &entri$ular 2@8 E$1ili rul 72/ IE2/ IE@ E$1ili rul aci&o-%a8ic <30 Sc/ili%r$l /i&ric <2;6 <3< Sc/ili%r$l /i&ric o$ 720 Sc/ili%r$l /i&ric .n c/ir$r!ie ,00 Sc/i#o8e C92 Sc/i#o8e &$reroa'e6 '&r. C92 Sc/inococ$' 24; E$1o mod M 8H@ E$1o$ardio*ra"0e 28I E$ono$ra0 =7 E$onomie =7 E$onomie !anitar =7 E$ta.ia du$tal =7H E$.ema :CPCS EHH3 S&e# C4 S&e# cere%ral 734 Edem 0n in!u"i$iena $ardia$ 29<-; S&e# !a#%ier 92 S&e# papilar 4C; S&e# 'acrat 92 S*ect$l on-o** 4C2 S/ler >anlo'6 '&r B0U:S 74<9 Si'en#en!er '&r 3206 3<<6. <97 S?%o#6 '&r. <97 Slectrocar&io!ra*ie6 ve8i S:G 2<4-270 Slectro*ore8a <C0 Ele$trolii @7@ S.ectroliLi6 nece'ar$l <2; Sle*antia8i' 247
Sliptocito8a C;< SM6 '&r. 70 En$e"alit Per#e! !im#le' 207 En$e"alit/ $au.e &irale II0 Snce*alo#ielita mial*i$ 704 En$e"alo#atie E0I En$e"alo#atie ar!eni$al 2I0 Endo$ardit 7=2 Endo$ardit/ #ro"ila'ie 7=I Endo!$o#ia ISH Entamoe a 27H Sntero%aeterii 224 Sntero%i$' 24< Entero$olita #!eudomem ra2 no! IH@ Ente.o#atia @HH Sn8i#e <C2 So8ino*..ia C7; So8i.ii*llia #ial!ia '&r. C7; Spen&i#o#$l 4C7 Bpi&e#iolo!ia 9 Spi&i&i#o-or/ita ,326 ,4< Spi!a'tr$ ;, Spi!a'tr$6 &$rere .n 4; Spilep'ia 4,;6 44;-C0 Spilep'ia ei con&$cerea a$to 4,; Spilep'ia6 nivelele #e&ica#entoa'e IE0 E#ile#!ia/ in&e!ti*aii IE0 E.i$e.+ia "i +arcina <)HCS DSA= Spilep'ia6 oprirea anticotiv$l'i- van te lor 4C, Spilep'ia6 trata#ent 4-C0 Spilep'ia 'tat$' 73< Spitelioa#e <;; Sp'tein-Barr6 vir$'$l BSBV9 204 Sp$i8are 4; Sn$inovar$' 4<2 SE:P 49; Srite# cronic$# #i!ran' <;< Srite# #ar!inat$# <;< Srite# #$lti*or# <;< Srite# no&o' <;< Srite# C20 Srite# pal#ar C< Sritrocitelor C;< Eritromi$in ,;, Sritropoietina 3;;6 C74 Sri8ipel$l B0U:S C909 Srori &e raportare ,2; Sro8i$ni *alan!iene 779 S'cara 23< S'o*a!6 aca.a8ia 492 S'o*a!6 carcino#. ,426 492 S'o*a!6 en&o'copie 49; S'o*a!6 lacerare 704-70< S'o*a!6 re*l$3 490-. S'o*a!6 'teno8e 492 S'o*a!6 varice 49< S'o*a!ita 490-,. S'o*a!ita &e re*l$3 49, S'o*a!o'copia 49; S'p$n&ia 242
Etanolamina Et1o!u'imide 8S8 Eti$ medi$al i e$onomie !anitar =7 Eti$a i e$onomia =7 E&aluare "un$ional 22 E'amenul a%&o#en$l$i 3, S3a#en$l ')nilor ,3; S3a#en$l car&iova'c$lar 27 S3a#en$l toracel$i 324 S3a#en$l !a'trointe'tinal 3, S3a#en$l !eneral 3< E'amenul !trii mentale 77 E'amenul e&aluarea !trii mentale 82 E'amenul neurolo*i$ 72 E'amenul re$tal =EE E'amenul re!pirator 2; S3a#en$l ne$rolo!ic 32 S3a#en$l 'i'te#$l$i 'en8itiv 32 S3a#inarea 'i'te#$l$i car&io-va'- c$lar 2< S3a#inarea 'i'te#$l$i #otor 33 S3a#inarea 'i'te#$l$i nervo' 32 S3o*tal#ia 4;6 C426C436 <;4 S3'an!$inare C946 720 S3'an!$inare6 &en$&are pentr$ 7C2 S3tra'i'tole 293 = 6a 0n lun #lin EIH =a%rF6 %. <97
=acial6 nerv$l 336 4C;6 4<06a$torii $oa*ulrii ES2 6a$torii $oa*ulrii/ de"i$iena C04 =actor$l intrin'ec C;2 =ancorn6 ane#ia <97 =anconi6 '&r 40, 6a!$i$ulaii I80 =a'cio.o8a 2C0 =ati!a%ilitate 4;6 ,7< =avi'# C2, 6e r enteri$ 22H 6e ra GeJ 2 E !tein @0@ 6e ra de $au. ne$uno!$ut =H@ 6e ra roediteraneean =H@ 6e ra tran!#iraii no$turne IH 6e ra #o!t. 2 o#eratorie HH 6e ra tro#i$al =HH 6e ra de $au. ne$uno!$ut =H@ 6e ra ?la$)eater =SI 6e ra utonoa! 27@ 6e ra *al en 27E 6e ra *an*lionar 20I 6e ra La!!a =HH/ 27E 6e ra mediteranean =H@ 6e ra #tat a Munilor St)n- $oi 27@ 6e ra A 27@28 6e ra re$urent 272 6e ra ti"oid 22H ( 6e ra ti"oid imuni.are =S7 =e%ra6 po't op ;; =ecale $r)t #iro'itoare C22
6i roadenomato. ,3; =i%ro# ,44 6i ro. $1i!ti$ 33; 6i ro. #ulmonar 72I 6i ro. mineral 7@I 6i ro. retro#eritoneai 7SH
=icat6 a%ce' 239 6i$at/ al$oolul i @H2 =icat6 %iop'ie C0<
6i$at/ tul urri de $oa*ulare ES2
=ecale6 .nc/i'e la c$loare 494
=icat carcino# C,0 6i$at/ $iro. E0@
=eltF6 '&r <<46 <97 =e#$ral6 nerv$l 409 =enitoin V 73< =enitoin V nivele 'an!$ine 797 Peno%ar%ital 797 =eocro#ocito# CC4 =eocro#ocito#6 cri8a .n 743 =G rata <32 6G i medi$amentele 79; =G anti%iotice ,77-;, 6G *entami$in =H=/8S@K8 =i%rele ve!etale .n diet IH2/ IHH 6i rilaia atrial :6A3 2S0 6i rilaia &entri$ular 82I =i%rinolitice 2;2
6i$at/ medi$amentele i 8SH 6i$at/ mrirea &i#en'i$nilor C,0 =icat6 en8i#e 4;46 <C2 6i$at/ in!u"i$iena E0I =icat6 tre#ato&e 2C0
=icat6 te'te "un$ionale IHE =icat6 no&$lar C,0
=icat6 #eta'ta8e C,0 6i$at/ ne$ro. C04
=i%rinolitice6 #ecani'# C93 =icat6 neopla8ia C,0 =i%roa&eno# ,3; =icat6 paiparea 3,
:L;M
=icat 'e#ne C07
=icat6 tran'plant$l C0C =icat6 t$#ori C,0
6ield/ $oloraia =HE =ier C74
:L:;
6ier/ into'i$aia $u 74;6ilario. 2I8 6iltrarea *lomerular @72 6iltrarea *lomerular i anti ioti$ele =882H= 6iltrarea *lomerular i medi$a2 mentele 8SH 6iltrarea *lomerular/ *e.ntami2 $in.=H=/ 8S@28 6imo.a E2 6i!1er/ !dr/ @SE 6i!tula H2 6i!ur anal =EI 6it.2Pu*12Curti!/ !dr @S@ 6i .io tera#eut @@ 6I :"em#tolitri3 E82 6latulen E0 6la&i&iru!uri =8E 6le$ainida 2S7 6le!$1/ "oi'nula 7 Pu$lo'a$ilin =88 6luide I- *eneral @2H 6luide I- 0n mediu $1irur*i$al =00 6liioro.a 88H 6iutter/ atrial 2S0 6lu'ul ma'im 72H/ 72S 6olo!irea !teto!$o#ului 2@2 6ord\$e/ #ete E00 6ormaiune media!tinal+ 72@ 6ormaiuni a#eodi$olare ==I 6ormaiuni !$rotale =I@ 6ormaiuni tumorale a%&o#inale 3;6 ,C2 6ormaiuni tumorale de#la!a ile 3,6 ,C2 B0U:S ,249 6ormaiuni tumorale 0n $adranul !u#erior !t+n* =E2. 6ormaiuni tumorale mediatinale 32< 6ormaiuni tumorale #el&ine 7H 6ormaiuni tumorale 0n "o!a ilia$ drea#t 7H/ =E2 6ormula leu$o$itar E8H 6o!a ilia$ !t+n* H0 6o!a ilia$ !t+n* durere 0n IH 6o!e H= 6o!"ata.a a$id 7S2/ @E2 6o!"ata.a al$alin @2@/ @E2 6o!"atul @2@/ @I22 I 6o!ter ien2ned\ @SH Goto"o ie II2 6reamt ta$til 72I 6re$tura #leural 72I 6re$tura/ #eri$ardia$ 7=H. =reF6 '&r. ,49 =rie&reic/6 ata3ia <9;
Pro in6 '&r. <9; =rontal6 lo%$l 4C< =roti$ 'an!$in &i#or*ic C7< =roti$ri !roa'e ,;46 ,9C6 24< =r$'e#i&e 72< =SU CC; =$#at 2;46 342 6un$iile $o*niti&e 82 =$n&oplicat$ra 49, =$n!i c$tanat 244B0U:S C909 6un*i *enerali.at 2II =$n!i p$l#onar 340 =$rt '$%clavic$lar 40C =$r$nc$li ,44 G G)*)itori ro8 34;5.- G+t de le d @@I GA?A I0@28 Gala$to$el =7H Gala$toreea E@2 Ga#apatii #onoclonale @=@ Gamma2 *lutamil tran!#e#tida. <C2. Gan*lioni =II Gan*lioni lim"ati$i =IH/ @0H Gan*o!a :\ae!3 272 Gan*rena =2I/ E7I Gan*rena/ mem rul in"erior =2H Gardner/ !dr. @SH Ga!tre$tomie =@I Ga!tri$/ ero.iune IS0 Ga!tri$/ ia&a( 8I@ Ga!tri$/ $1irur*ie =@I Ga!tri$/ ul$ere IS0 Ga!trina 8=2 Gaura anioni$ :anion *a#3 @70 Gaura o!mo0ar @7@
:L::
Ga.d imu n o $om#romi! ESH Ga8e 'an!$ine 3C26 <30 Ga8ele arteriale <306 ;0, G: B!onococ9 220 Gelinea$6 '&r. <9; General ane'te8ie ;< General parali8ie 2,; General6 #e&ic !enerali't B0U:S9 I=02@I Gentami$in =H= Gentami$in/ ni&ele 8S@28 Geriatrie @228H Gerontolo*ie @22 8H Ger!tmann/ !dr. @SH Giardie.a 27H Gd ert/ !dr @SH $(iile! de la To$rette6 !dr @SH Cine$oma!tie EE@ Gin*i&ita E00 Glanda #arotid =IH Glan&ele 'alivare ,4; Gla'!o@6 'cala pentr$ co#a 7,; Glico8$rie 370 Glo%$' 492 Glomerulone"rit 780/ 7H0 Glo!o"arin*ian/ ner&ul IEH Glu$a*on 87H Glu$o$orti$oi.i EIH Glu$o. de"i$itul de "o!"at de1idro*ena. EH@ Glu$o. i pri#an$ina ,9< Gl$co8a V 73; Gi$ten C23 Go#a 2,; Gonadotro"ina $orioni$ @E7 Gonadotro"ine &e.i 6SP/ LP/ :EHH3 Gonoreea 220 Goo&pa't$re6 '&r. C06 <99 Gra/a# Steel 2<3 Gra# ne!ative6 %acterii ,73 Gra# ne!ative6 %acterii &iver'e 224 Gra# po8itive6 %acterii =87 Gram #o.iti&e/ a$terii di&er!e 222
Gram/ $oloraia =HE Gr an u lom a annulare @H@ Granulomato.a me*ener 7H0/ 8== Granulomul eo.ino"ilie :CPCS 8IH3 Gra&e!/ . EI2 Greuri 8@@ Greutatea $or#oral E02 Greutatea ideal E02 GreF T$rner6 'e#n$l ,,< Gri# 20< Gu multinodular =E0 Gua =E0/ EI2/ EI2I Gua to'i$a nodular =E0/ EI2 Guillain 2 ?arre/ !dr. @SS G$inea6 vier#e &e 247 G$ta <<< P
Uailpi?e6 te't$l 422 Palu$inaii 7E/ :CPCS 7=@3 PAM/ te't$l C;7 Uan&Sc/$ller-:/ri'tian6 '&r. B0U:S74;9
Pandi$a# @@/ IEE Pan!en/ . &e.i le#ra 270 Pa#to*lo ine EHI Parri!on/ anul 7II Pa!1imoto/ . EII P *li$o.ilat E72 P A IC C32 Ue%er&en6 no&$lii <<< Uein86 corpii C;< Uelico%acter 490 USLLP6 '&r 39; Pelmini =82 Pemo$romato.a E08 Peman*io la!to# 4C7 Pemartro. ES2 Pemateme. ISI Pemateme. $u &ari$e IS@ Pemato$rit E82 Pemato$rit =02 Pematom !u dural II0 Ue#ato#6 e3tra&$ral 440 Ue#at$rie 3<96 330 Ue#ianopie
:L:2
4326 43<6 4C< Ue#i%ali'# 42; Ue#i%loc 2<7 Ue#ico.ecto#ie ,40 Ue#iple!ie 4326 43< Ue#o%ilia SI/ ISI Pemodiali. 7H@ Ue#o*ilia B C92 d Ue#o*ilia A C92 k Ue#o!lo%ina C90 U%Al C32 Ue#o!lo%ina6 variante ale U% C;; - 90 Ue#o!lo%inopatii C;4 Ue#o!lo%in$ria C;7 Pemo*lo inuria #aro'i!ti$ 80@ Pemoli. EHI2@ Ue#op/il$' &$creFi 247 Pemo#1ilu! imuni.are =S2 Pemo#1ilu! menin*it III Pemo#1ilu! #neumonie 772/ 778 Pemo#ti.ie E0
*e%re 27E Pemora*i$e/ a"e$iuni ES22I Pemora*ie ES2/ C94 Ue#ora!ie6 anevri'# ,,; Ue#ora!ie6 %oli C92 Pemora*ie GI ISI Pemora*ie &ari$e IS@ Pemoroide$tomie =E8 Pemoroidul !entinel =EI Pemoroi.ii SI/ =E@ Pemoroi.i =E@ Pemo!iderina =@2/ EH@ Pemo!idero.a E8E Pemo!ta. ES2 Uenoc/-Sc/onlein6 #ur#ura @SS Pe#arini.are S2/ ES@ Pe#ati$a/ $oma E0I Pe#ati$/ en$e"alo#atia E0I Pe#ati$/ in!u"i$iena E0I Pe#ati$/ meta!ta.e E=0 Pe#ati$/ ne$ro.a E0I Pe#ati$/ neo#la!m E=0 Pe#ati$/ por*iria @E@ Pe#atit 2=0 Pe#atit $roni$a C,2 Pe#atit/ medi$amente IHI Pe#atit/ &a$$inare E=2 Pe#atit/ &iral 2=0 Pe#atit/ !erolo*ia 2== Pe#atit $roni$ a$ti& E=2 Pe#atita $roni$ #er!i!tent E=2 Pe#atita !eri$ 2=0 Pe#ato 2 renal/ !dr. ==0 Pe#ato$elular/ $a. E=0 Uepato#6 ve8i neopla'# /epatic C,0 Uepato#e!alie C26 ,C2 Uepato'pleno#e!alie ,C2 Uernia canal$l$i *e#$ral ,C; Uernie 1latal IS02 = Pernie om ili$al =EH Pernie #araom ili$al =EH Uernii ,C;
Ue#ora!ia .n tra$#ati'#eB0U:S 7,;9
Ue#ora!ia anormal ES2 Pemora*ia !u#rarenali an 8=0 Pemora*ia $ere ral I72 Pemora*ia e'tradural a II0 Pemora*ia GI ISI Pemora*ia GU =78 Pemora*ia intra$ranian I7H2I0 Pemora*ia #o!t2o# HH Pemora*ia #rimar HH Ue#ora!ia reactiva ;; Ue#ora!ia retiniana E77 Pemora*ia !e$undar HH Pemora*ia/ o$ ESI Pemora*ia '$%ara/noi&iana 4,36 43;
Pemora*ia !u durala II0 Pemora*ia &arieeal 49< Ue#ora!ice6
Uernii6 e#i*a!tri$ ,C; Pernii/ "emural =EH Pernii/ 1iatal
:L:3
,C96 49, Uernii po't. operatorii ,C; Uernii in!/inale ,<0 Uernii lo#%are ,C; Uernii o%t$ratorii ,C; Uernii6 Eic/ter ,C; Uernii 'pie!/eliene =EH Peroin/ $oma 8IH Peroin/ re*i!trul de :CPCS 7@23 Per#e! 202 Per#e! *enital 207 Per#e! !la&iator$# 202 Uerpe' 'im#le' 202 Per#e! en$e"alita 207 Per#e! $la!i"i$are &iral =8I Per#e! ko!ter 202 PI?/ imuni.are ,92 U >A Baci& i#$no&iacetic /epatic6 'cinti!ra*ie9 ,226790 U >A Baci& i#$no&iacetic /epatic6 'cinti!ra*le9 to#o!ra*ie 790 Ui&ati&o8a 24; Ui&ric6 &eprivarea C<< Ui&ric6 into3icarea <3< Ui&ric6 pier&eri ve8i &e'/i&ratare Ui&ric6 *i8iolo!ia <3< Ui&ric6 ne$e!iti <2;6 <3< Ui&ric6 ec/ili%r$l <3< Ui&roce*alia6 pre'i$ne normal 8= Pidro$el =77/ =I@ Pidro$orti.ori 870 Pidrone"ro.a 7SI2E Pidro'itri#tamin I0@28 Pidro3i#eto3i#an&elat CC4 Ui!ro#a6 c/i't ,4; Ui#enolep'i' 24; Uiper al&o'teroni'# CC4 Uiper ~ %aric6 o3i!en 74; Uiper - %ilir$%ine#ie 4;4 Uiper - ca.ce#ia 37<6 <446 7<4-C Uiper - .n #ie lo# <,4 Uiper - calci$ria 377 Uiper - cole'teroie#ia <C4 Uiper - corti8oli!m EIH Pi#er 2 eo.ino"ilie E8H Pi#er 2 *li$emie 87H Pi#er2in"e!tare 2I@ Pi#er 2 in"laie :R' tora$i$3 7IH Pi#er 2 ialiemie 7H@/ @I0 Pi#er 2 la$tatemie 87H Pi#er 2 li#idemie @EI Pi#er 2 natremie @7H Pi#er 2 ne"roma 7S2
Pi#er 2 o!molar/ $oma 87H Pi#er 2 o'aluria I0= Pi#er 2 #aratiroidi!m EI@ Pi#er 2 "o!"atemie :in %RC3 7HH Pi#er 2 #i*mentare ES Pi#er 2 #la.ia adrenalian EIH Pi#er 2 #rola$tinernia E@2 Uiper ~ pire3ia ;7 Pi#er 2 !#0eni!m @=S Pi#er 2 ten!iune 70022 Pi#er 2 ten!iune mali*n 702/ 7SH Uiper - ten!iune #ortai IS@/ @S@ Pi#er 2 ten!iune #ulmonar 7@@ Pi#er 2 ten!iune retinopatia 30, Uiper tiroi&i'# C426 <;7 Uiper - cri8a 740 Uiper oc/ii <;4 Pi#er 2 "urtuna 8I0 Pi#er 2 tro"i$/ $ardiomio#atia 3,< Pi#er tro"i$/ o!teoartro#atia #ulmon r 7I2 Pi#er - $r5'e#ia 3776 C9;6 <34 Pi#er 2 &entilaia 7E2 Pi#er 2 &+!$o.itate @20 Pi#er$al$iuria idio#ati$a 788 Pi#erten!iune #ortai IS@/ E0@ Pi#erten!iunea intra$ranian eni*n IES Pi#o2 $al$emia @I2 Uipo- cro#ia C7< Uipo!lice#ia C3<6 73; Uipo- !ona&i'# C0< Uipo- ?alie#ie <40 Uipo- natre#ie <3; Uipo- paratiroi&i'# C4< Uipo- *o'*ate#ia <2<6 <42 Uipo- ra/iti'# <4; Uipo*i8ecto#ie CC; Uipo- piti$tari'# CC; Uipoco#a &in 742 Uipo- proteine#ie <C0 Uipoten'i$ne <;6 720 Uipo- ter#ie 7< Uipotiroi&i'# EII Pi#o2 $oma 8I0 Pi#o2 &entilaie 72H Uipocrati'# &i!ital6 ca$8e
:L:B
2C6 42 Uipocrati'# &i!ital6 p$nere .n e&iden 28 Pi#o$rati!m di*ital I2 Pi#o"0.a EEH2@@ Pi#o"i.a/ apople3ia C<0 Uipo*i8a6 te'te CC; Uipo*i.a/ tumori E@0/ E@2 Pi#oten!iune #o!tural @S/ ESI Pi#otonie #ro'imal @SS Pi#o'emie I2/ 7E2 Pir!uti!m IH/ EE@ Pi!tio$ito.a ' :CPCS 8IH3 Pi!to#la!ma 2IE/ 7I0 PI- 2=22=I ULA - B 276 <<;
JollF6 corpi C7< U$ntin!ton6 coreea 700
ICC4 in!u"i$ien $ardia$ 2S@2H
*cter 4;2
cter 4;4
Uo&!?in6 %. <0<
cter tropical ,;;
Ui&ro3oco%ala#ina C;2
cter .n!riLire pre-op ,,0
Uo**#an6 re*le3$l 40C Uolera 229 Uo#an'6 'e#n$l 92
&eal$ri 2
I*ien 22@
Uo#oci'tin$ria 70C
leo'to#ia 97
Uor#on$l corticotrop CC0
le$' ,30
Pormonul de $retere EEH/ E@0/
le$' %iliar ,23
C<4 Uor#on$l *olico-'ti#$lant C<0 B0U:S ;9
le$' paralitic ,30
le$' ter#inal C,<6 C;2
Uor#on$l l$teini8ant CC; B0U:S 2003
l$8ii B0U:S 3,<9 Ima*i!ti$ 770-9C G: C02 #ipene# ,;2.
Uo#er6 '&r 2;6 C;6 700 Uo@ell
:L:L
Im#erati&e 8SS Im#oten EE@ Imuni.are =S2 Imuni.are 1e#ati$ E=2 Imuni.are *ri# 20@ Imuno*lo uline @=I2@/ @E0 #$noterapie 3;;6 820/ 8@@ Inatenia !en.orial IE@ In$iden S nci8ii ;,
nci8ii /ernii po't-op =EH In$ontien 7,<
In$ontinen/ de materii "e$ale IH In$ontinena de urin @I/ 8I In$ontinena de e"ort 8I Indi$i eritro$itari H0= Indi$i eritro$itari &alori normale H0= = n*arct inte'tinal ,2< n*arct #iocar&ic 2;0-4 n*arct /ipo*i8ar 742 In"e$ie *enital 2=@220 In"e$ie *enital 1er#e! 207 In"e$ie *enital ne!#e$i"i$ 220 In"e$ie *enital/ e!$oriaii 2=H In"e$ie *enital/ ul$eraii 2,; In"e$ie *enital &e*etaii 2.,7 B0U:S 309
In"e$ie no!o$omial =SS In"e$ioa! 1e#atit 2=0 In"e$ioa! mononu$leo.a 20I In1alaia de #ra" 7@2 In1alarea "umului :CPCS @HH3 In1alarea #arti$ulelor 3<2 NE C9C n'ectici&e 74; n'ta%ilitatea #e#%relor in*erioare 42< n'tr$irea pacient$l$i 3
:L:D
n'tr$irea 6pacient$l$i po't ET1 U ,34In!u"i$ien &erte rod a2ilar I0I/ I=H/ I20/ I7@ In!u"i$iena renal a$ut 7HI2 @ In!u"i$iena renal a$ut/ ne$ro.a ta ular 7HI In!u"i$iena renal $roni$ 7HH/ @72 In!ulina E7022 In!ulina 0n $etoa$ido. 739 n'$lina6 'cala &e a&#ini'trare ,09 n'$lino# C3< ntelect 32 Intera$iuni medi$amentoa!e H00 Intera$iuni medi$amentoa!e #re2 !$ri#ii 8SH Intera$iuni medi$amentoa!e ni&ele tera#euti$e 8S8 Intermitent/ $laudi$aie =2H Intermitent/ por*irie <C< ntermitent 7EI
nternational nor#ali8e& ratio B NE9 C9C
nterni't - , OME ,7 Inter!tiiu 820 Inter&ale de re"erin ;0,-3 nterval$l P-E 2<4 Inter&enii mai l+nde 0n medi$ina *eriatri$ @S Inter&enii #ini#e <9 nte'tin6 cancer ,40 nte'tin6 i'c/e#ie ,2< Inte!tin/ o !tru$ie =70 Inte!tin/ #re*tire pre-op6 ;4 nte'tin6 .*omote =70 Inte!tinal/ 1emora*ie ISI Inte!tinal/ 1elmini 24<-C0 Inte!tinal/ traumati!me :CPCS 7,;9
Inte!tinala/ mala !or ie E22 Inte!tinal o !tru$ie =70 Inte!tinal/ &iermi 2E0 nto'i$aia c$ a# @7@ Into'i$aia $u a!#irin 8E0 Into'i$aia $u metale 8IH Into'i$aia $u metale *rele 8IH Into'i$aia $u #ara$etamol 8E0 Into'i$aia $u #lum E8@ Into'i$aia $u !ali$ilai 8E0 Into'i$aii 8II2 E0 Into'i$aii/ diure.a al$alin 8E0 Into'i$aii/ antidoturi 8IH Into'i$aii/ a!#irina 8E0 Into'i$aii/ emeti.ante 8IX@ Into'i$aii/ alimentar =S0 Into'i$aii/ in"ormaii 74< Into'i$aii/ i#e$a$uan1a 8I@ Into'i$aii/ o#ia$ee 8IH Into'i$aii/ #ara$etamol 8E0 Into'i$aii/ tele"oane utile 8I@ Into'i$aii/ p'i/iatrie 8II Into'i$aii/ !ali$ilai 8E0 Into'i$aii/ !#ltur *a!tri$ 74< In&e!ti*aii/ !u$$e!iunea lo*i$ a =2 I!$1emia $olonului =2@ I!$1emia $ardia$ 28H/2HI I!$1emia redu$erea ri!$ului 2;46 4;26 <C4 I!$1emia $ere ral I722@ I!$1emia inte!tinal =2< 'c/e#ia #e#%relor ,2; 'c/e#ia inte!tinului !u ire =2@ I!$1emia mem rului =2H I!o!#oria!i! 2=E ITU 78I I-S !e&er 82@
I-S in!u"i$iena $ardia$ 2S@2H
0m#u$are 8EE 0nele*erea lim a(ului I70 0n*ri(irea !trilor terminale B0U:S 442-49
.n!riLiri pre-operatorii .n a%&o#en$l ac$t ,,2 .n!riLiri pre-operatorii .n %6 A&&i'on ,,0
.n!riLiri pre-operatorii .n &ia%et ,0;
.n!riLiri pre-operatorii !enerale ;2
0n*ri(iri #re2o#eratorii 0n o !tru$ia GI =70 0n*ri(iri #re2o#eratorii 0n $1irur*ia $ardia$a 7=0 0n*ri(iri #re2o#eratorii 0n 1i#er2 tiroidie =E0 0n*ri(iri #re2o#eratorii 0n i$ter ==0 0n*ri(iri #re2o#eratorii 0n #a$e2 ma)ere 2SI 0ntre ri E 0n&a*inaie inte!tinal =72 h
Jacco$&6 atropatia <72 Ja?o% - :re$t8*el&t6 %. 700 Jane@aF6 pete 3,2 Jar!on 3
Jari'c/ - Uer3/ei#er6 reac$ia 2326 700
hetul urinar mi(lo$iu 78I hon$iunea #ielo2ureteral/ hone!/ $riteriile 70I
_ala-a8ar 242 _aii$re'i' <97 _apo'i6 'arco#$l 700 _arta!ener6 '&r. 33;6 70, B0U:S 7C09
_a@a'a?i6 %. <746 B0U:S 7C09 _aF'er-=lei'c/er6 inel$l 7,2 _eratoacanto# <;;
_eratoconL$nctiviti'. 'icca <;46 709
_erato&er#a
%lenorr/a!ica
B0U:S 7C<9
_erato#alacia B0U:S C,29 _erato8e <;; _erleF6 linii 77C _erni!6 'e#n$l 442 _eta#ina 7<<
_i##el'tiel-Zil'on6 rinic/i$l 39< _le%'iella 224 _line*elter '&r. B0U:S 7C29 _l$#p?e6 parali8ia B0U:S 7249 _oc/er6 inci8ia ;, _oe%ner6 'e#n$l B0U:S C;<9 _oilonic/ia 2C6 C74 _oplic?6 pete B0U:S 2,49 _or'a?o**6 '&r. 70, _r$?en%er!6 t$#ora ,42 _$''#a$l6 'e#n$l 3,; _veiin6 te't$l 3<0 9
La irintita :CPCS EI@3 La oratorul din re.er& =HI
Lacri#i 4<0
Lacri#i &e croco&il 4<0
Lactic &e/i&ro!ena8a 2;06 <C2
La#%lia6 !iar&ia 23; Laparoto#ia ,,2 Laparoto#ia cine are nevoie &e eaR ,,2 LapteAlcaline6 '&r <4C Larval #i!ran' 242 La!e*ue/ !emnul @8@ La!itudine IH Latamo'e" =8S La&a( ron1oal&eolar 770 La'ati&e IHH LCR I=2/ II7/ H0= LDP 2H0/ @E2 LDL @EI Lein I=H Le*ionella 77I Le*itim a#rare =E Lei!1man/ $oloraia =HI Lei!1mania.a $utanat 2I2 Lei!1ma'iio.a 2I2 Le#ra 270 Le#to$ite E8@ Le#to!#iro. 272/ 780 Leri$1e/ !dr. 80= LES @82
Le'c/ - NF/an6 '&r <34
Le$ce#ia LLA <00 Le$ce#ia LAM <02 Le$ce#ia LL: <04 Le$ce#ia LM: <04 Leu$emia i medi$ul de "amilie ESH
Leu$emia i #neumonia ESH Leu$emia/ 2 "e ra de $au. ne$uno!$ut/ 0n ESH Leu$emia lim"ati$
$roni$. @0I Leu$emia lim"o la!ti$ a$uta @00 Leu$emia mieloid @02/ @0I Leu$emia mieloid a$ut @02
Leu$emia mieloid $roni$ @0I Leu$emie lim"ati$ a$ut @00 Leu$emie lim"ati$ $roni$ @0I Leu$o$ite E8H 5eucopeni 4 5?V Le$copla?ia C006 <;; Le$co'ta'i' C9; Le.iune o0n monedK 88I Le.iune #rodu! #rin e'#lo.ie 8E8
Le8i$ni ale ne$ron$l$i #otor central 40C
Le.iuni $au.ate de om e 8EI Le.iuni $orti$ale IE@ Le.iuni liti$e @=I Le.iuni o$u#ante de !#aiu :S<C3 IE8
Le8i$nile &i'c$l$i interverte%ral <7<6 B0U:S <229
Le8i$nile ne$ron$l$i #otor LU CC; B0U:S 2009
L/er#itte6 'e#n$l 4C4 Lic/en plan B0U:S C949
Lic/i& ce*alo-ra/i&ian 4,26 4436 ;0,
Li*no$aina 2S2 Lim a/ anatomo2#atolo*ie E00 Lim a/ a"e$iuni E00 Lim a(/ tul urri &e li#%aL 430 Li#%aL c/ir$r!ical ;, Li#%aL6 la pat$l pacient$l$i 26 36 46 C
Lim"adeno#atie =IH/ @0H Lim"adeno#atie N in*1inal 2=@/ 2,;
Lim"adeno#atie *enerali.at #er!i!tent 2=I Lim"an*io*rama S2 Lim"an*ita ear$inomatoa! 32<
Li#*e&e# 936 704 Li#*e&e#6 trata#ent 92 Lim"oame @0@/ @0H Lim"o$ito.
E8H
Lim"odeno#atie an*ioimuno la!2 ti$ @0H
Lim"o*ranuiom 2=@/ 2=H Lim"om non2Pod*)in @0H Lim"o#enie E8H Lim"o!tati$/ oala S2 Lindine 2=@ Linita #la!ti$ =I2 Li#ide 2HI/ @EI Li#ide 0n alimentaie IH2 Li#ide 0n "e$ale E22 Li#ide @EI Li#ide 0n "e$ale E22 Li#om =II Li#o#reteine @EI Li!$1/ nodului I8I Li!te $u #ro leme @S Li!teria 222 Litia. &e.i$ular =22 Litia. &e.i$ular ileu! =27 Litia.a renal 78@/ 788/ 7S@ Litia.a *landelor !ali&are =IH Litiu 8S8
Litotomia/ #o.iia de =E@ Litotri#!ie =22/ 78@ Li. tumoral/ !dr. 8@I LLC @0I LAM @02 LMC @0I Loa loa 2I8 Lo ii $ere rali IE@ Lo ul o$$i#ital IE@ Lo ul #arietal IE@ Lo""ler/ endo$ardit 80= Lo""ler/ !dr. 80=
Lo"*ren/ !dr 7@0 Lo*i$ Lo*o#ed @@
Lo#%ar &i'c$l <7< B0U:S <229 Lo#%ar &$rere <7< B0U:S <,;- 203 Lom ar #un$ie I=2
Loo'er6 ariile <4;
Lo@n - Ganon! Le vine6 '&r. 704
L$#%a!o B0U:S <229
L$p$' BLSS9 <72 Lv#e 'e#ne c$tanate <;< LF#e6 %. 233 M
Mdu& o!oa! @=0 Mdu& o!oa!/ io#!ie @=0 Mdu& o!oa!/ in!u"i$ien @=0 Mdu& o!oa!/ tomo*ra"ie 8HH Mdu& o!oa!/ metode de !u#ort @=0
Mdu& o!oa!/ tran!#lant @02 Mdu&a !#inrii I07/ I0E/ I2@/ I@H/ I8@ Mdu&a !#inrii/ $om#re!iunea I2@/ 8@I Mrirea de &olum a mem relor in"erioare S2 M!urarea e"e$telor medi$amentelor 7 M+na/ e'amen radiolo*ie 88S M+na/ iner&aii I0H/ I@2 Ma$ro$ito. EH0 Ma$ro*lo ulinemie @=@ Ma$ro*lo!ie @=@ Madura/ #i$iorul de 227 Ma*ne.iu @II
Ma*ne.iu 2 amonia$ $al$uli de "o!"ai 788 Malaria =SI2@
Malaria *roti$ri. 'an!$ine ,;4 Malaria malaria $ere ral =S@ Malaria !ar$ina B0U:S ,<,9 Malaria #ro"ila'ie =SE Malaria *ra& :al*id3 =SI Mala!!e.ia 2II Mali*n/ /iperpire3ie H8 Mali*n/ 1i#erten!iune 702/ 7SH MallorF-Zei''6 '&r 702 MallorF6 $or#i @H2 Malnutriie =0I/ :CPCS =H@3 Mamar/ $an$er ,3; Ma#ar6 'c$r!ere ,3; Ma#o!ra*ie ,3; Manitol 734
Manto$36 te't$l ,936 200 Mar%$r!6 vir$'$l ,;;6 23C Marc/ia*ava-Bi!na#i-Mic/eli6 '&r. 704 Mar*an6 '&r 704 Mar?eri t$#orali <C2 Ma'tecto#ie 946 ,3; Materii6 *ecale cu ')n!e ,4C6 4;< Materii "e$ale/ in$ontinen IH Materii *ecale &e'c/i'e la c$loare 4;4 Materii *ecale $r)t #iro'itoare C22 Maritale de#la!a il 7= M$Ardle/ 80I Me$ani!me =E
Median/ ner&ul I0H/ I@2/ I@I Media!tino!$o#ie 770 Media!tinotomie 770 Medi$amentele i !i!temul ner&o!
40<-7
Medi$ina *eriatri$ @S Medii de $ultur B0U:S 4979 Me&i$ vol$# cel$lar C726 C;06 ;0,
Mediu $on$entraia 0n 1emo*lo ina :CPEM3 H0= Mediu/ 1emo*lo ina eritro$itar :PEM3 H0= Medular lateral/ !dr. I0E Me&$lara6 carcino# tiroi&ian ,C0 Medulara ne"ro$al$ino.a 7S8 Medulara !#on*ioa!/ rini$1iul $u 7S8
Mee'6 liniile 2C6 230 Me!acolon$l to3ic C,4 Me!ae'o*a! 24, Me!alo%la'to8a C;,6 C;2 Mei!'6 '&r. 70< Melano# <;; Melena 494
Me#%r$l in*erior6 i'c/e#ie ,2; Me#%r$l in*erior6 mrirea &e vol$# 92 Me#%r$l in*erior6 /ipotonie 42< Me#%r$l in*erior6 a#p$tare ,2; MSN i C4< Menetrier6 %. 70< Meniere6 % 420 Menin*iom IE@ Menin*it II22I Menin*it trata#ent 444 Menin!ococce#ie 4446 7,2 Menora!ia C74 Mentor/ !i!tem de !u!inere a Mer' ri!i& 4C2 Meta#ielocite C7< Meteori'# 77 < Met/e#al%$#ine#ie C;< Metroni&a8o. ,;2MeFer -Bet6 '&r. 70< Me8ote.io# 343 Mi$ri invol$ntare 42; Mial!ia <7C Mial*ia e#idemi$ @SI/ @S@ Mia!tenia I82 M BG6 'cinti!ra*ie c$ 790 Mi$ional/ $i!to*ra"ie 372 Mi$ional/ 'incopa 4,; Mi$iuni i#perioa'e 374 Mico%acterii atipice ,73 MFco%acterii re8i'tente la anti%iotice ,99 MFco%acterii PI- i #ico%acteri- ile ,99 MFco%acterii #enin!ita BGU:S 2<09 MFco%acterii6 t$%erc$lo8a ,9;-200 MFcopla'#a 334 MFco'i' *$n!oi&e' <;<
Microal%$#in$rie 39<6 <C0 Mi$ro$ito. E82
Micro&oc/ecto#ie ,3;
Micro'copie ,;4
Micro'por$# 244
Mielinoli.a $entro 2 #ontin 4<<
Mielit I2@
Mielocite C7<
Mielo&i'pla8ia C7C
Nalo3one 74;
,C24
Mielo"i ro. @=7 Mielo!ra*ie 42<
Mielo# <,4 Mi*ren. I=@
Mil?$lic86 '&r ,496 70<
MilroF6 '&r 936 70<
Minociclina ,;2
Miocar&ic6 in*arct 2;0-4
Mio$ardi$/ $om#li$aii 2HI
Miocar&ic6 S:G 2<4 Miocar&ic6 trata#ent i#e&iat 2;2 Miocar&ic6 trata#ent $lterior 2;4 Miocar&ic6 #re&enie 2;< Miocar&ic6 pro!no'tic 2;<
Miocar&ic6 rea%ilitare 2;4
Miocar&ic6 'trepto?ina8a 2;2 Miocar&ic6 i'c/e#ia 27;
Miocar&ic6 &$rere 2C<
Nalo3one 74;
,C2C
Miocar&ita 3,<
Mioclonii 42;
Mio!lo%in$rie 394 Miopatii 470
Miotonie 470 Miro' 33
Mi3e&e# C44
Mi3e&e# co#a 740
Mi3e&e# oc/i <;4 Mi3e&e# preti%ial <;7
Mi3o# atrial 3,7 Mo it. I i II 2@I
Molalitate <3<
Molaritate <3<
Moll$'c$# conta!io'$# 2,7
Monilia./ &e.i Candida Mono$ito. E8H
Nalo3one 74;
,C2<
Monone$ropatie 4<2
Mononevrita #$ltiple3 4<2
Mononu$leo.a in"e$ioa! 20I
Mono'pot6 te't$l 204
Mono3i& &e car%on 749 Mor"in S0
Morp/ea <70
Mtinc/a$'en6 '&r 707
M$rp/F6 'e#n$l ,22 N
Narcolep'ie <9; Narcotice 74;6 B0U:S 3<29 Ne%$li8atoare 730 Necator 24<
<e$ro io!i! Li#oidi$a @H@ <e$ro. 1e#ati$ "ulminant E0I <e$ro.a 1e#ato$itara E0I <e$ro. #a#ilar 782 <e$ro. tu ular 7HI <e$ro.a e!utului adi#o! @H@ <e"rit inter!tiial 7SI <e"rit inter!tiial a$ut 7SI <e"rita 78I/ 7SI <e"rita inter!tiial 7SI <e"ro$al$ino.a 7S8 <e"ro*rama 782 <e"rolitotomie 78@ <e"rolo*ie2introdu$ere 7@H <e"rono"ti.i! 7S8 <e"ro#atia :I*A3 7H0/ @SI <e"ro#atia anal*eti$ 7SI <e"ro!tomia 78H <e"roti$/ !dr. 7H2 <ei!!eria menin*itidi! II4 Nei''eria (onococcus !!+ Nel'on6 '&r. 707 Nernato&e 24<
Nalo3one 74;
,C27
Nernato&e Bvier#i rot$n8i9 24< Nervi peri*erici 40;6 4<2 Nervi peri*erici6 %oli va'c$lare
,2;
Nervii cranieni 4C; Nervii #onone$ropatie 4<2 Nervii peri*erici 40;6 4<2 Nervii poline$ropatie 4<2
<etilmi$in =H2/ 8S8 <euromia!tenie 80H <euro$i!ti$er$o. 2IH
Ne$ro*i%ro# 474
<eurolo*ie I0228H <euromielit o#ti$ @S@ <euro#atie I@2 <euro!i"ili! 2=H <eurotran!mitori I0@ <eutro"ile E8H <eutro"ile/ tran!"u.ii @=0 <eutro#enie E8H/ 8@I <eutro#enie/ re*imul #entru ESH <e&ral*ia de tri*emen I=E <e&rita o#ti$ IEI/IEH <e&rom BNB Nict$ria <0
Nie#ann - =ic?6 % B0U:S 7C49 Ni'ta!#$' C46 422 Nitro*$rantoin ,;2 Nitropr$'iat 303
8i%elele tera eutice ale 8ocar- dia HHH 8oduli 1]] 8oduli fluctuen"i 3, Noduli %a%ari ,3; Noduli( e7a%inare ,44 Noduli in .inali ,4< Noduli cervicali ,4; Noduli te!ti$ulari =I@ <oduli tiroidieni =E0 <oduli !u $utanai EI <oduli 1ilari 72@ <oduli %a%ari =7H <oduli/ #e. radio*ra"ia tora$i$ 72@ No%o ra%a %a$ei corporale B0U:S 3039
No#o!ra#a6 !entami$in 8S@ Nora&renalina 40<-7 <ormo lati E8@ <utriie enteral =0I <utriie intra &enoa! =0@
<utriie #e !ond na.o2*a!2 tri$ =0E <utriie #arenteral ,0< <utriie/ ne$e!iti =0I E2 <u$leotida.a @E2 <utriie #arenteral total =0@ 0
Nalo3one 74;
,C2;
02 7E2 C e.itate E02 C !tru$ia 78H
C !tru$ia $ilor aeriene ire&er!i il 7IH
C !tru$ia $ilor aeriene re&er!i il 7II2@ C !tru$ia $ilor aeriene ur2 *ene 870 C !tru$ia -CS @0@/ 8@I C !tru$ie GI =70 C !tru$ie #!eudo 808 C !tru$ie renal 78H/ I00 C !tru$ie -CS @0@ C !tru$ie #el&i2 ureteral 78H C$1ii de ##u 8=@ C$1iul 0n olile !i!temi$e @HI C$1ner/ te!tul I@2 C$ulomotor :IU3/ ner&ul 77/ IEH C$u#at/ mult #rea =8 C"talmo#le*ia E22I C"talmo#le*ie intemu$lear I22 C"talmo!$o#ia 77 C*il&ie/ !dr 80I Cl"a$ti&/ ner&ul IEH Cli*uria E@/ =00/ 7HI Cli*uria #o!t2 o# =00 Cn$1o$er$o. 2I8 Cn$olo*ie 8@I C#a$iti di"u.e la R' 72@
C#a$iti inelare la R' tora$i$ 88I C#a$iti liniare 88E C#eraii/ 0n*ri(ire #re2o# H2 C#eraii/ 4 Addi!on ==0 C#eraii/ dia et =0H C#eraii/ i$ter ==0 C#eraii/ tiroida =E0 C#eraii/ $om#li$aii HH C#eraii/ *a!tre$tomie =@I C#eraii/ !#e$i"i$e SI C#eraii/ a#ro area #entru H2 C#eraii/ ul$er duodenal =@@ C#eraii/ $ord 7=0 C#eraii/ $om aterea durerii S0 C#eraii/ !toma$ =@I C#i!tor$1ia. 2E0 C#i!totonu! 22@
C#rirea $ardia$ #rodu! de i$ar onat 82@ C#ti$ :II3/ ner&ul 77/ IEH 6ptic :II3/ ner&ul atro"ie IEH C#ti$ :II3/ ner&ul ne&rit IEI/ IEH
0r%irea &e r)$ 247 0reion B0U:S 2,49
0r* ,74
0r!ano*o'*orate 749 Gr/i&ecto#ie =72/ 7HH Cr1ido#e'ie =72 Cr1it =I@ Cmito.e 77I Crtner/ !dr. 808 Crtom\'o &iru!uri =8I Crto#nee E@
Nalo3one 74;
,C29
C!ler2me er2Rendu/ !dr. ES2/ 808 C!ler/ noduli 7=2 C!molalitate @7@ C!teita "i roa! i $1i!ti$ EI@
C!teoartrit :o!teoartro.a3 @@@ C!teoartro#at0a 7I2 C!teo"luoro.a 88H C!teomala$ia @IH C!teomielit :CPCS @II3 C!teo#oro. @I@ C!teo!$lero. 88H C'alat I00 C'i*en 72H
C'i*en/ *radientul de $on$entraie 272H C'itetra$i$lin =H2 C'iuri 2I@
Gdu$1e lat 2=@ Gdu$1i 2=@ Ga$ema)er 2SI Ga$ieni/ a!o$iaii 8@I Ga$ieni al atri II/ 7/! Ga$ieni/ !"aturi adre!ate 7 Ga$ientul 0n &+r!t @I GaCo26 Pa026 3C4 Pa!et6 %. <4<
Ga*et/ . a mamelonului 808 Galoare E@ Gal#itaii E@ Gamidronat 8@E GA< @80 Gan$ito#enia @=0 Ganeoa!t/ !dr 808 Gan$rea! tumori E=S Gan$rea!/ #!eudo$1i!turi ==8 Gan$reatita $roni$ E22 Gan$reatita a$uta ==@2=8 Gan$reatita/ a$ut ==@ Ganta ' :G-h3 2EH
Ganta \ :G-h3 2EH Ga#en1eimer/ $or#ii E8@ Ga#o&a&iru! =8I Gara$o$$idioide! 2IE/ 7I0 Gara"imo.a E@ Gara"ra.ie I70 Garali.ia !u#ranu$lear IE2 Garali.ie ul ar I@@ Garali.ie #!eudo ul ar I@@ Garali.ie I72/ @8@ Garali.ie a*itan!/ &e.i Garldn!on Garali.ie 0n lue! 2=H Garali.ie 0n #olio 27I Garali.ie ul ar I@@ Garali.ie #!eudo ul ar I@@ Garali.ie/ ?ell I@0 Garam\'o &iru! =8I Gara#le*ie I2@ Gara#roteine @=H/ @E0 Gara#roteine 0n urin @=I/ @=H/ @E0
Garati"o'da 22H Garatiroidi!m EI@/ @I2 Gar)in!on/ . IE2 Gar)in!oni!m. IE2 Garoni$1ia EI Garoni$1ia $roni$ 2E Garo'i!ti$ mio*lo inuria 80I Garo'i!ti$ 1emo*lo inuria no$turn EH@ Garo'i!ti$ ta1i$ardia 2H;-90
Nalo3one 74;
,C30
Parvovir$' C;<6 B0U:S 2,C9 Pa'te$rella 22C
6ater!on2?roen2iell\/ !dr./ :Glum2 mer 2-in!on3 sIS2 Gatolo*ia medular/ &e.i mdu&a !#inrii
Gatolo*ia oral E00 Gatolo*ia oral/ $andido.a E00
Pa$l-B$nnell 204
Pa$l-Mi?$lic86 colo'to#ia 9<
Pa$l6 t$%$l 74
PE: <C0 Pectorilocvia 324
Ge$torilo$&ia o#tit 72I
Pect$' e3cavat$# 2;
Pect$' carinat$# 2;
Pe&ic$lo8a 2,<
Pe?in!6 cel$le <<9 Pel~ S%'tein6 "e r @0@ Pela!ra C2,
Peniciline ,77
Nalo3one 74;
,C3,
Genil/ "i ro. 808 Geni/ ul$eraii 2=H
Genil/ eritro#la.ia 808
Ger$uia 296 324
Ger"oraia inte!tinului ==2
Per*$8ia V4 #o& &e reali8are 9;
Per*$8ii 9;
Per*$8ii venoa'e 9;
Perian al6 a%ce'e ,24 Peria$ al6 /e#ato# ,C4
Gerian al/ &e*etaii 2=@
Pericar&ecto#ie 7<<
Periear&iocente8a c$ ac 723
Geri$ardio$ente. 827 Periear&iocente8a ,ro!i" san4"in&
Geri$ardio$ente. ano#alii C7<
Nalo3one 74;
,C32
Geri$ardio$ente. #re#arare =HE
Geri$ardio$ente. $olorare =HE Peri*eric 40C
Peritoni'# ,,2 Peritonita 946 ,,2 Peritonita #neumo$o$i$ 332 Per'onalitatea 4C< Perti3''i' 2246 B0U:S 27;9 Pert$''i' vaccin j92 B0U:S 20;9
Pete cal&e 7;;
Pete reci 7;;6 790 Pe$t8-Je!/er'6 '&r. 707 PeFronie. %. 707 P*annen'tiel ;0
P/ila&elp/ia6 cro#o8o#$l <04 P/t/iri$' 2,7
Gi$ioare "r odi1n 42;6 <9; Picior$l &ia%etic C34 Picior$l B&ia%etic9 C34 Picior$l &ia%etic C34 Picior$l6 atonia 42< Pic?@ic?6 '&r 3<2 Pielo!ra*ie 372 Pielolitoto#ie 37< Pielone*rita 3706 3726 3746 3;; Pier&erea #e#oriei 70-26 702 Gi*mentare $utanat C9 Pinta 232 Pio&er#ita <;7 Piperacilina ,7; Piro*o'*at <<7 Piro*o'*at 'cinti!ra*ia c$ 7;;
Pi$ria 374 Giuria !teril 78E Glm+n/ a $e! 77I Glm+n/ io#!ie 770 Glm+n/ $ola#! 72I
Nalo3one 74;
,C33
Glm+n/ ar ino# 342 Glm+n/ "i ro. 72I Glm+n/ te!te "un$ionale 72H270 Glm+n/ no&$li 32< Glm+n in "a*ure de miere I8I Glm+nul *er#ier$l$i 3<2 Gla!m #roa!#t $on*elat =02 Pla'#a6 cel$lele &in. #ielo# <,4
Pla'#a6 en8i#e <C2 Pla'#a6 proteine <C0 Gla!ma/ "ra$iuni =02
Gia!ma"ere. <99
Pla'#o&ia ,94-< Gleoa# retra$ie C4 Gleoa#/ #to. EI/ @HI Pl$##er6 %. 790 Pl$##er-Vin'on6 '&r. 492 Pne$#oci'ti' 33<6 C9; Gneumo$o$i$ menin*ita 44< Gneumo$o$i$ #eri toni ta 3;2 Gneumo$o$i$ #neumonia 332 Gneumo$o$i$ !en!i iliti =88 Gneumo$o$i$ &a$$inarea EHS/ @=H
Gneumo$onio. 3<26 3<C Pne$#oconio8a 3<C Pne$#onia 332-7 Pne$#onia .n S >A 2,4 Pne$#onia anti%iotice $tili8ate 33<-7 Gneumonia tratament 77@28 Gneumonia #o!t 2 o#eratorie 77I Gneumonia neo inuit 77I Gneumonia ati#i$ 7722I Gneumotora' 72I. 7E@/ T6E Pne$#otora3 &renaL 7C2-4 Pne$#otora3 &e'c/i' 7C< Pne$#otora36 '$%-ten'i$ne 3C< Po&a!ra <<< Goi)iio$ito. C7< PoLar B0U:S 2,49 Pola?i$rie C06 374 Goliarterit 3;06 <74 Goli$1i!ti$/ . 39< Goli$1i!ti$/ . in"antil :CPCS 22$0) Goli$1i!ti$/ %. o%arian CC<6 B0U:S 7C<9
Nalo3one 74;
,C34
Policite#ia <,2 G$li$ondrit <70 Goli$ondrita re$urent <70
Policro#a8ia C7< Poli&ip'ia <3<6 <3; Poli#ial!ia <7C Poli#io8ita <7, Poli#or*i'# C7; Poline$ropatia 4<2 Goline&rita/ #o!t in"e$ioa!a 700 Polio#ielita 234 Polio#ielita6 i#$ni8are ,92 Polipi ,406 <9;6 70< Polipo8a ,406 <9;6 70< .
Goli#o.a adenomatoa! "amilial// &e.i Gardner/ !dr. @SH Goli!ero.ita ,;< Poli'ero8ita re$urent =H@ Poli$ria C<
Poplite$ lateral6 nerv$l 4<2 Poplite$6 nerv$l 4<2 Por*irii <C<
Port @ine6 $oloraia 80H Go!t 2 in"ar$t/ !dr./ @S@ Go!t2o#erator/ $om#li$aiile HH Go!t2o#erator/ *a!tre$to#ie ,<4 Po't-operator6 !enerale ;; Po't-operator6 'peci*ice 94 Po't-operator6 *l$i&e ,00 Po't-operator6 oii!$ria ,00 Go!t2o#erator/ durere S0 Gota!iu @I0 Gota!iu ur*ene Gota!iu dia*no!ti$ ECG 2@I Pota'i$6 /iperpota'e#ie 3;<6 <40 Pota'i$6 /ipopota'eniie @I0 Gota!iu/ ne$e!iti @2H Gotri&ire S2=0 Gott/ '&r 70; =o3 vir$' ,746 2,< Gre 2 medi$aie H@ Gre2e$lam#!ie 39;
Gre!$ri#ii 8SH2S Gre!$ri#ii 0n oli 1e#ati$e 8SH Gre!$ri#ii/ in!u"i$iena renal 8SH Gre!iune #o.iti& la !"+ritul e'#irului 7EI Gre!iunea intra$ranian $retere 87I
Gre!iunea intra$ranian $au.e IEH Gre!iunea intra$ranian $re!$ut 87I
Gre!iunea intra$ranian $re!$ut/ $au.e IEH Gre!iunea intra$ranian $re!$ut/ $retere eni*n IEH Gre!iunea intra$ranian $re!$ut IEH/ 87I/8@E Gre&alenta S Gre&alena ma'im S Gre&enia :CPCS I==3
Gre&enia SIDA 2=2 Gre&enia $ontra$turilor @H Gre&enia endo$arditei

Nalo3one 74;
,C3C
7=I Gre&enia *a!troenteritei =S= Gre&enia $ardio#atiei 2HI Gre&enia 1e#atitei E=2 Gre&enia $an$erului 1e#ato$elular E=0
Gre&enia in"e$iilor #o!t2o# HE Gre&enia olilor in"e$ioa!e =S2 Gre&enia *ri#ei 20@ Gre&enia $an$erului 1e#ati$ E=0 Gre&enia malariei =SI Gre&enia #renatal :CPCS 2=02 ,29
Gre&enia em oliei #ulmonare 82H Gre&enia ra lei 27I Gre&enia RAA 70I Gre&enia tala!emiei ES= Gre&enia tu er$ulo.ei =S2
Gre&enia ITU 78I Gria#i!m EHH Grimidone 8S8 Grimul a(utor :CPCS @H23 Grin.metal 80H Grin.metal/ an*ina 80H Gro a $elor dou #a1are @@S Gro$amamida 2S2 Gro$tal*ia "u*a' =E@ Gro$tit =EI
Procto'copia ,C46 ,C<6 499 Proc$ror <
Pro&$ii de de*radare ai "i rinei
C9;
Gro"ila'ia/ anti ioti$ HI Gro"ila'ia/ endo$ardit 7=I Gro"ila'ia/ malaria =SI Gro*re!i&/ "i ro. ma!i& 7@I Gro*re!i&/ atro"ie mu!$ular I@@ Gro*re!i&/ !$lero.a !i!temi$ @80 Grola$tina E@2
Grola#! de &al& mitral 708 Prolap' /e#oroi&al ,C< Prolap' rectal ,C4 Prolap'6 &i'c <7< Pro#ielocite C7< Propto'i' Be3o*tal#ia9 4;6 C436 <;4
Gro!tate$tomie =7E Gro!tate$tomie retro#u ian =7E
Gro!tati!m E8 Gro!tatit 78I Groteina Cdrea$ti& @E0 Groteina #aratiroid2

Nalo3one 74;
,C3<
deri&at EI@ Groteine <C0 Protein$rie 3706 <C0 ProteLare C06 ,,2 Proto8oare inte'tinale 23; Pr$rit 4;6 7<< Grurit anal =EI G!eudo2o !tru$ie =7=/ 808 G!eudo$1iti ==8 G!eudo*ut @@@ G!eudo1i#er#aratiroidi!m EI8 G!eudo1i#o$rati!m di*ital 88S G!eudomona! 22I G!eudomona! anti$orpi ,7<-;, P'e$&o#ona' pne$#onia C9; P'e$&op'e$&o/ipoparatiroi&i'# C47 G!eudo!u lu'aie 8H0 G!eudotumour $ere ri IEH G!i1iatrie 7E/ :CPCS 7=22I003 G!itta$o.a 77I G!oria.i! :CPCS EH@3 Gto. E8 GTT 7SH P$l#onar6 an!io!ra*ie 7;2 P$l#onar6 e#%oli'# 72; P$l#onar/ modi"i$ri ECG 2@H Gulmonar/ 1i#erten!iune 7@@ Gulmonar/ noduli 72@ Gulmonar/ edemul 2S@2H/ 828 Gulmonar/ o!teoartro#atia 7I2 Gulmonar/ !teno.a 7=0 Gul! 2@ P$l' alte#an' 2< P$l' %i'*erien' 2< P$l' para&o3al C7 Gul! $u a!$en!iune lent 2@ P$l' veno' 2C9 P$l' celer et alt$' 30; P$l'$l veno' 2C; P$l'$l veno' L$!$lar 2C; P$nct$l J %3> P$ntea 4C< P$pila C; P$pila Ar!Fll - Eo%ert'on C; P$pila Uol#e' - A&ie C; P$pila U$tc/in'on C; Gu#ila rea$ii EH P$roi ,246 ,;C P$rp$ra C926 <99 Gur#ura trom o$ito#eni$ ES2
Nalo3one 74;
,C37
Gur#ura trom oti$ trom o$i2 topenica 39; PVJ 2C; O OALP ,3 O$eFrat <94 E R$eala $omun 20@ RAA 70I Ra domioli.a 7SI Ra ia 27I Radial/ ner&ul I0H/ I@2 Radio*ra"ia $oloanei 8H0 Radio*ra"ie 8822SI Radio*ra"ie a dominal 88@ Radio*ra"ie tora$i$ 72@/ 88I Radio*ra"ie $om#o.iia $o!tului :CPCS 87I3 Radio*ra"ie m+na 88S Radio*ra"ie aua tur$ea!$ 88H Radio*ra"ie !inu!uri 88H Radio*ra"ie $oloana &erte ral 8H0 Radio*ra"ie a dominal !im#l 77< Radio*ra"ie $er&i$al 8H0 Radiolo*ia !inu!urilor 88H Radiolo!ie 772-94 Ea&ioterapia 7<; Ea/iti'# <4; Ea#'te&t6 piloro#ioto#ia ,32 Ean'on6 criteriile ,,<-,7 Ean$la C0, Ea'/ c$ a'pect &e *l$t$re <72 Ea'/ /eliotrop <7, Ea'/-$ri B0U:S C7<-949 Rata an!ei ==2=2 Rata #ro a ilitii == Ra\naud/ %. 80H Rea$ia leu$emiod E8@ Rea$tani de "a. a$ut @E0 Re$t/ !+n*erri ES/ =E@/ IH@ Re$t/ e'aminare =EE Re$t/ #rola#! =EI Re$t/ tumori =I0 Re$u#erare @@/ @H Re$u#erare #o!t MI 2HI Redoare matinal EI Re"le'e 72/ I0E Re"le'ele tendinoa!e 72/ I0E Re"le'ul de a#u$are IE@ Re"le'ul *oto#otor C; Ee*le3$l '$pinator 4<; Ee*l$3 /epato-L$!$lar 2C; Ee*'$#6 '&r 70; Ee!i# &ia%etic C30 Ee!i# c$ e3cl$&erea !l$ten$l$i C23 Re*im !nto! IH2 Re*im !#itali$e!$ =0I Re*im in!u"i$iena renal 7HH Re*ur*itare ES
Nalo3one 74;
,C3;
Eeiter6 '&r. <<96 B0U:S 7C<9 Eela3area 302 B0U:S 3449
Remi!iune/ 1ematolo*i$ @00 Renal/ an*io*ra"ie 8H2 Renal/ anomalii 7S0 Renal/ !teno.a arterei 782/ 7SH Renal/ io#!ia 787 Renal/ $al$i"i$ri 78@/ 7S@ Renal/ $al$uli 78@ Renal/ $ar$inomul 7HH Renal/ $oli$a 78@ Renal/ in!u"i$iena/ a$ut 7HI2@ Renal/ io$1imie 7HE/ @2@/ @72 Renal/ $roni$ 7HH Eenal6 medi$amentele i 8SH Renal/ "un$iile @72 Renal/ o !tru$ia 78H Renal/ ne$ro.a #a#ilar 782 Renal/ !$inti*ra"ia 8S0 Renal/ $al$uli 78@ Renal/ tran!#lant 7S0 Renal/ tu ular/ a$ido.a I00/ @72 Eenal6 a"e$iuni 7SI/ I00 Renal/ ne$ro. 7HI Renal/ tu er$ulo.a =SH Renal/ tumori 7S2 Renal/ ultra!unete 782 Eenal6 aci& $ric <34 Eenal6 tro#%i &enoi 7H7 Eenina <3< Eeo vir$' ,7C Re#etiie 430 Re!#iraie arti"i$ial 7EI Re!#iraie C1e\ne2Sto)e! 2H Re!#irator/ a$ido.a @70 Re!#irator/ al$alo. @70 Re!#irator/ !to# $ardiore!#ira2 tor 724 Ee'pirator6 &etre'a 324 Ee'pirator6 &etre'a6 '&r 3C0 Ee'pirator6 e3a#inarea 29 Re!#irator/ in!u"i$ien 7E2 Re!#irator/ te!te "un$ionale 72H2S Re!#irator/ !u#erior 20@ Re!#irator/ in*erior 332-7 Re!u!$itare 82= Retenia de urin =7I/ 78I Reti$ulina E22 Reti$uio$ite E8@ Eetina .n /iperten'i$ne 3006 <;4 Eetina6 .n >T C32 Retro*rad #an$reato*ra"ie ISH Retro*rad/ #ielo*ra"ie 782 Retro &iru! =8E/ 2=22=I Reumatoid/ artrit @@/ :CPCS <70-29 Reumatoid/ "a$tor @@I/ @S0 Reumatoid/ noduli =II Re&r!at #leural 72I/ 7EH Re&r!at #eri$ardi$ 7=H Re&r!at/ tam#onada 827 Re&r!at #leural 7E/ 7EH Re\e/ !dr :CPCS 8E@3 Re.e$ia anterioar =I0 ie.e$ie a domino#erineal =I0 Re.er&ele de 'antin 78@ Re.onan 72I Re.onana ma*neti$ nu$lear 8SI E/a%&ovir$' ,7C6 234 E/ino vir$' ,74 Einne6 te't$l 424 Eic/ter6 /ernia ,C; Eic?ett'ii 23< Ei!i&itate BSN:9 4C2 Einic/i$l6 an!io!ra#e 7;2 Einic/i$l6 %ioc/i#ia <32 Rini$1iul/ io#!ia 787 Rini$1iul/ $al$uli 78@/ 788 Rini$1iul/ $ar$inomul 7S2 Rini$1iul/
Nalo3one 74;
,C39
$1iti 7S@ Rini$1iul/ dia eti$ 7S@/ E72 Rini$1iul/ medi$amentele i 8EH Rini$1iul/ in!u"i$iena 7HI2S0/ @72/ @7I Rini$1iul/ in"e$ii ale 78I Einic/i$l #are 372 Einic/iul $u medulara !#on*ioa! 7S@ Rini$1iul/ o !tru$ia 78H Rini$1iul/ #ai#area 7= Rini$1iul/ !$inti*ra"ia 790 Einic/i$l6 #ic 372 Einic/i$l6 tran'plant$l 390 Einic/i$l6 aci&$l $ric <34 Einic/i$l6 a#iloi& <,< Ei'c ,2 Ei'c coronarian 2;< Ei'c coronarian6 c$# poate *i re&$' <C4 Ei'c &e '$ici& 74C6 B0U:S 32;9 Ei'$' 'ar&onic$' 22< Eit# &e !alop 2<0 Eo#%er!6 te't$l 33 Eon*lante BS:G9 2<4 Eo'e6 petele 22; Eotavir$' ,74 Eot/6 petele 3,2 Eotor6 '&r 70; Eov'in!6 'e#n$l ,,4 EPT1 3936 ,34-C E$%eola B0U:S 2,49 E$%eola prevenia =S2. Rulouri :$ilindri3 E8@ Run\on/ le*ea lui == Ru#tura &i!$eral ==2 S S)n!e6 coa!$lare C92 S)n!e6 *roti$ C7< S)n!e6 ano#alii C7< S+n*e/ #re#arare =HI S+n*e/ $oloraii =HE S+n*e /#entru malarie =SI S+n*e/ *a.e !an*uine/ inter#retare 72H/ @70 S+n!e6 valori nor#ale ;03 S)n!e6 pier&eri i o$ 820 S)n!e6 pre'i$nea 300-2 S)n!e6 'ca$ne c$ 72; S)n!e6 tran'*$8ii ,026 372 S)n!e6 'c/i#%$ri C72 S+n*e/ ne$ore!#un.toare =02/ C72 S+n*e/ rea$ii la =02 S+n*e/ urin $u =02 S+n*erare *a!tro2inte!tinal ISI Sa$roilia$/ arti$ulaia @@H Sal uta'nol 870 Salmonella 22H Salon te'te $rinare .n 3706 <24 Salon6 vi8ite 2 Salpin!ita ,,2
Sal#in*ita &e.i $elulita #el&in B0U:S C09
Sap/ena vari3 ,4< Sarcoi&o8a 3<0 Sare <3<-;
S$derea 0n *reutate @= S$derea "orei mu!$ulare C; Sca%ia 2,<

Nalo3one 74;
,C40
Scala &e a&#ini'trare ,09 Scala APP1 pentr$ $om 8=S Sca$ne ri8i*or#e 22; Sc/iilin!6 te't$l C;0 Sc/in&ler6 %. 704 Se/ir#er6 te't$l 70; Sc/i'.ocite C77 Sc/.'to8o#ia8a 2C0 Sciatic6 nerv$l 4096 4<2
Sciatica B0U:S <229
S$inti*ra"ia :i.oto#i$3 7;;-90 Scinti!ra*ia c$ ra&ioi8otopi 7;;- 90
Scinti!ra*ia c$ ra&ion$cli8i 7;;- 90
S$inti*ra"ia $u te1neiu 8HH Scinti!ra*ia 1e#ato iliar 8S0 S$inti*ra"ia leu$o$itar 790 Scinti!ra*ie c$ Gali$ 7;; Scinti!ra*ie c$ t/ali$ 7;; Scinti!ra*ii 7;;-92 Scinti!ra*ii c$ perte/nat 790 Sclero&)ctilia <70 Sclero&er#ia <70 S$lero.a !i!temi$ @8I S$lero.a &ari$eior ISI S$lero.a lateral amiotro"i$a I@@ S$lero.a multi#l IEI S$lero.a multi#l I=2/ 4C4 S$lero.a !i!temi$ @8I S$lero.a/ amiotro"i$a I@@ Scolio8a 2;6 B0U:S <209
Scor%$t C206 C92 Scoto# 4C; Sc$r!ere uretral 220 Se$reia inade$&at de ADP/ !dr <3;
Se$reie inade$&at de ADP @7H Sedarea #a$ienilor &ioleni =7 Se*mentul ST 2I@2@ Seminom =I@
Semn de tra! la int $elule E8@ Semn de tra! la int le8i$ni <;<6 70;-,09 Se#ne 3;-<, Se#ne &e locali8are 4C< Se#ne *al'e &e locali8are BSN:9 4C< Semnul roii dinate IE2 Semnul !iluetei 88I Sen*!ta)en/ !onda IS@ Sen!i ilitate =2 Sen'i%ilitatea la anti%iotice ,7< Septice#ia ,;3
Nalo3one 74;
,C4,
Serotonina6 ve8i C-/i&rp3itriptamina 2=0 Ser&i$iul !o$ial @@ Se.ar\/ !dr @HH S"aturi #entru $ltori =8E S1ee1an/ !dr EEH/ :CPCS =0@3 S1i*ello. 22H S1\ 2 Dra*or/ !dr IE7 Sialoadenit 80H Sialoree @= Si$$a/ !dr./ @HI/ 80H Si$) Sinu!/ !dr./ 2SI Si$lemia EHH Si$lemia #re2o# H2 SIDA 2=22=I SIDA a!o$iat $u T?C =SS Sidero lati C7C Si*ili' 2,; Si*ili'6 'erolo!ia 2,; Si*ili'6 'e#ne c$tanate <;< Si!#oi&o'copie 499 Sila'tic B'ilicon96 cateter &in ,34 Silico8a 3<C Si#patecto#ia ,2; Si#pto#e 3;-<, Si#pto#e clari*icarea 20 Si#pto#e $rolo!ice ,346 38I Sin$o# &a!o2&a*al 4,; Sincopa 4,; Sincopa &e t$'e 4,; Sincope 4,;
Sin&ro# ne*ritic ac$t 394 Sin&ro#$l &e inmnode"i$ien do +nditX 2=22=I Sin&ro#$l /e#olitic - $re#ie 39; Sin$'6 %ra&icar&ie 2<9 Sin$'6 piloni&al ,C4 Sin$'6 ta/icar&ie 2<9 Sin$'6 &e*iniie H2 Sinu.ita I=I Sirin*o ul ia I8@ Sirin*omielia I8@ Si!teme in"ormaionale =8 Si!temul ner&o! $entral/ Xe'amenul 32 SL&!ren6 '&r ,496 70; Sli#6 %. 3; SN: 7;; SN: e3a#inare 32 Snellen6 optotip$l 33 So&6 le!ea ,, So&i$ <3<6 <3; So&i$ /ipe#atre#ie <39 So&i$ /iponatre#ie <3; .
Sodiu nitro#ru!iat de 707 Sond na.o2*a!tri$ S@ Sora 2
Nalo3one 74;
,C42
Spa'#$l arterelor $oronare 28H S#a!ti$itate I0E/ IEI S#ate 0n $o$oa &e %i8on C4; Speci*icitate ,2 Sper#atocel ,4< Spi&er naevi 6>E Spiroc/ete 232 Spiro#etrie 72H S#lene$tomia SI/ @=S S#ienome*alia ES/ =E2/ @=S S#lenome*alie ma!i& ES/ @=S S#lina @=S S#lina #ai#area 7= S#lina ru#tura ==2 Spon&ilita an)ilo#oeti$ @@H S#ondiloartrite @@HS#ondiloli!te.i! @8@ S#ondilo. $er&i$al I@H S#orotri$1o!i! 2II S#uta 2H/ ES/ 72H S#uta ru*inie 772 Stri 1i#na*o*i$e @SI St+n*/ de&iaie a'ial 2@@28 St+n*/ lo$ de ram 2@@ St+n*/ in!u"i$iena $ardia$ 2S@2H St+n*/ !e&er 82@ St+n*/ durere 0n "o!a ilia$ E2 St+n*/ de&iaie E8@ St+n*/ !emne #e radio*ra"ia tora$i$ 72@ St+n*/ durere 0n $adranul !u#erior EI St+n*/ 1i#ertro"ie &entri$ular 2@@ St+n*/ ane&ri!m 2H2 Sta"ilo$o$u! 222/ 7=7 Sta"ilo$o$u! #neumonia 772/ 778 Stare $on"u.ional a$ut II@ Starea mental 7E Stati!ti$a H Statu! e#ile#ti$u! 87@ State!/ a!tmati$u! 870 Statu!2ul mental 82 Steatoreea E22 Steel2Ri$1ard!on2Cl!.ee!)i IE7 Stein 2 Le&ent1al/ !dr EE@ Steno.a #ilori$ $on*enital =72 Steno.a #ilori$ do +ndit =@@
Stereo!no'i' 4C< Steven' - Jo/n'on6 '&r 709 Sto?e'-A&a#' 4,; Sto#ac c/ir$r!ie ,<4 Sto#ac5t$#ori ,42 Storna$ ul$ere IS0 Stoma$/ *a!trit IS0 Stomatita S@
Sto#e 9<
Stop car&iore'pirator 82I Sto#ul $ardia$ 82I Stre#to$o$$u! 222/ 7=2 Stre#to)ina.a 2H2 Stre#to)ina.a/ me$ani!m de a$iune ESI Stre!! #o!t traumati$ E8E Stridor ES Stron*iloidia. 2I@ Struma o &arii EI2 Stru&it I00/ 78= Studiu $ontrolat de $a. S Studiu de $o1ort S Studiu #ro!#e$ti& S Studiu retro!#e$ti& S Stur*e 2 me er !dr 80S Su ire E=I2=@
Su a$ut endo$ardit a$terian 7=2
Su a$ut de*enerarea $om inat EH2
Su a$ut #anen$e"alita !$lero.an2
SF##on&'6 %. CC;
,C43
t II=
S$%ara/noi&ian 4,36 43; S$%&enivelarea 'e!#ent$l$i ST
2;06
Su dural II0 Su"luri 2@2 Su*1i 7HH/ 8@8 Sumatri#tan I=8 S$perior 20< S$pra&o8aL 744-C0 S$r&itate 4246 B0U:S C429 S$t$ri ;C
SF&en/a#6 coreea 3046 B0U:S 7C;9
San$roid 2=@ 5an$ru 2=H 5aua tur$ea!$ 88H 5o$ 820
5o$ $ardio*enie 822 5o$ #ulmonar 7E0 5o$ #o!t2o#erator =0= 5o$/ re!u!$itarea 82= 5o$ to'i$ 222 5o$ $ardio*en 822 5o$ endoto'ini$ 820 5o$ !e#ti$ 820
5o$ !e#ti$ endo$ardit 7=22=I 5o$ul a#e'ian 28/ I0 5o$ul !e#ti$ 820 5o$ul to'i$ 222 Sunt #orto2$a& IS@/ E0@ 5unturi :&ari$e3 IS@
T - PA C93
Ta%e' &or'ali' 2C7
Tac/e &e %o$!ie 3<0

SF##on&'6 %. CC;
,C44
To!a vir$'$ri ,74
Ta/icar&ia TSV 2;;
Ta1i$ardia &entri$ular 2S2
Ta/icar&ia prin reintrare 2;;
Ta/icar&ia !u#ra&entri$uiar 2;;
Ta/icar&ia6 'in$'ala 2<9
Ta/ipneea 332 Ta?aFa'$6 arterita 709
Tala'e#ie C90 Ta#pona&a 723 TB: ,9;-200
T?C SIDA i =SS
TB: e'tra#ulmonar =SH
TB: #enin!ita B0U:S 2<09 TB: trata#ent 200 Tec/?o**6 cateter$l 3;; Te/nica in/aler 349 Telan!iecta8ii <7<6 707 Te#poral arterita Bc$ cel$le !i!ante9 <7C Te#poral epilep'ia lo%$l$i 44; Te#poral le8i$nile 4C< Te#poral ln%ecto#ia 700-70, Tene!me ES Tenia 2IH Teo"ilin 87=/ 8S8 Tera#ia de !u !tituie 1ormonal @I@
Tera#ie o$u#aional @@ Teratom te'tic$lar ,4< Ter#eni c/ir$r!icali ;,

SF##on&'6 %. CC;
,C4C
Terori'# 7C7
Te'te *$n$ionale #ulmonare 72H Te!te de e"ort 280 Te!te de e"ort #o!t 7MA 2HI Te!te mentale 82 Te!te/ lo*i$a lor ==2=2 Te!ti$ul/ noduli =I@/
Te'tic$l6 'cinti!ra*ie 790 Te'tic$l6 tor'i$ne ,32 Te'tic$l6 t$#ori ,4< Te't$l c$ #etFrapone CC0 Te't$l &e '$pre'ie c$ &e3ameta.on EE0 Te!tul de toleran la *lu$o. E2H Te!tul dia#a.onului I2I Te!tul la $o&or rulant 280 Tetanie @I2.
Tetan$' 22<-7
Tetan$' i#$ni8are ,92 B0U:S TAT) Tetra$i$lin =H2 T1iamina 8=2 T1ier!$1/ "irul =EI T1rom o"le iti! mi*ran! @H8 Ti ia 0n !#ad <4< Ti%ial6 nerv$l 4<2 Tic 42; Ti$ durero! I=E Ti$ar$ilin =8H Tiet.e/ !dr. 8=0 Ti"o! 27@ Tim# =8 Ti#p$l &e coa!$lare c$ ce*alina caoiin C94 Tim#ul de #rotrom in ESE/ 8@= Tim#ul de trom o#la!tin #arial CCG3 ESE Tim#ul de trom in ESE Linea 2II Tinel/ te!tul I@I Tinitu! I2I Tireoto'i$o.a EI2 Tireoto'i$o.a !e&er 8I0 Tiroida =E0 Tiroida/ amiodarona EII Tiroida/ autoanti$or#i EI0/ @S0 Tiroida/ $ar$inom =E0 Tiroida/ a"e$tare o$ular EI7 Tiroida/ "un$ie E7H/ EI0 Tiroida/ noduli =E0/ EI0/ EI2 Tiroida/ "i.iolo*ie E7H Tiroida/ 0ntre ri =E0/ EI22I Tiroida/ !$inti*ra"ie 8H@/ 8S0 Tiroida/ 1ormonul !timulant E7H Tiroida/ "urtuna =E=/ 8I0 Tiroida/ $1irur*ia H7/ ===/ =E= Tiroida/ $om#li$aii SI/ =E= Tiroida/ !im#tome 27/ EI22I Tiroida/ te!te/ de a. E7H Tiroida/ !peciale C40
SF##on&'6 %. CC;
,C4<
Tiroidit EI2 Tiro'in E7H/ EI0 Titrul anti!tre#toli.in 70I T<6 7S2 To ram\$in =H2/ 8S8 Todd/ #arali.ia IIH/ 8=0 To"i *utoi @@@ Tomo*ra"ia $u emi!ie de #e.i2 troni 8SI Tomo*ra"ie MRI 8SI Tomo*rame 770 Tonu! 7I/ I0E/ IEI Tora$e/ de"ormri I0 Tora$e/ drena( 8E22I Tora$e/ e'aminare 2H Tora$e/ durere 2E@ Tora$e/ "orm 2H Tora$e/ !emne 72I Tora$e/ mut 72I Tora$e/ de"ormri ale #eretelui 2H Tora$e/ e'amen radiolo*ie 72@/ 88I Tora$e 0n $aren 2H Tora$e 0n #+lnie 2H Tora$e 0n utoi 2H Tora$o!$o#ia 770 Tor!ade de #ointe! :tor!ada &+r"urilor3 2S2 Tor!iunea te!ti$ular =72 Torti$olli! I2H Tourette/ !dr @SH To'o$ aiia.a 22I@ To'o#0a!mo.a 20H Tra1ea 72I Tra1eo!tomia SI Tran!amina.e @E2 Tran!"u.ie =02/ E82/ ESH Tran!"u.ie ne$ore!#un.toare ESH Tran!"u.ie/ rea$ii =0227 Tran!iluminare =I@ Tran!#iraii no$turne IH Tran!#lant $ord 2SS Tran!#lant rini$1i 7S0 Tran!#lant "i$at E0E Tran''$&at 3C; Trata#entele noi4 '$nt c)t &e c)t $tileR ;
Tra$#ati'# cranian 4406 732 Tre#ato&e 2C0 Tre#or CH/ IE2 Trendelen ur* o#eraia =@2 Trendelen ur*/ te't$lN,<26 Trepone#a 232 TriaL 7<0 Trial$ri oar%e 9 Trial $ri p.ace%o 9 Trial$ri6 eval$are 9 Tric/ia'i' 24< Tri$1mo. 24<
Tric/o#ona' 2,<6 B0U:S 4;9 Tric/op/Fton 244 Tric/$ra 24< Tri!e#en6 nerv$l 4,C Tri!liceri&e <C4 Triio&otironina C3;-44 Trirnet/opri# ,;3 Tripano'o#ia8a 240-, Tripl$ rit# 2<0 Tripl$ te't &e 'ti#$lare CC; Tripl$ vaccin ,92 Tri'#$' 22< Tri!tee :CPCS II23
Troi!!ier/ !emnul =I2 Trom an*eita @SE Trom i &enoi S2 Tro#%ocite C926 <,06 <,2 Tro#%ocite tran'*$8ii c$ ,02 Tro#%ocite#ia e!enial <,2 Trom o$ito#enia idio#ati$a ES2 Trom o$ito. @=2 Trom oli. 2H2
SF##on&'6 %. CC;
,C47
Trorn oli. me$ani!m de aciune C93 Tro#%openia C926 C94 Trom o. de !inu! $a&erno! I88 Trom o.a/ $ere ral I722I Trom o.a $oronarian 2;0-4 Tro#%o8a venei renale 3;3 Trom o.a &enoa! #ro"und H2/ S2
Tropical Spr$e C22 Tro#i$ale medi$in/ $oli 8@I Tro#i$ale/ oli =HH Trou!!eau/ !emnul <06 <42 Tr$nc/i$l celiac6 an!io!ra*ie 7;2 TSU C3; TTP C94
T$%erc$lo8a ,9;-200 Tu er$ulo.a i S >A *JJ T$ er$ulo.a e'tra#ulmonar ,9; T$%erc$lo8a6 #enin!ita TB 4426 B0U:S 2<09
T$%erc$lo8a6 trata#ent 200 T$%$l T 94
Tul urri de $ontien 44< Tul urri de lim a( I70 Tul urri vi8$ale C; T$l%$rare <<
Tumor mueoe#idermoid =IS Tunel carpal6 '&r. 4<4 T$'e conv$l!i& 22I/ :CPCS =S23
Tu!e $on&ul!i&/ imuni.are =S2/ B0U:S 20;9
Tuea I2 Tutun 7I2 TVP 92 TSV 2;; TSV 'a$ TV R 292 L Le!ut conL$nctiv6 oli ale @802I Le!ut $on(un$ti&/ tumori ale =II Le!ut $on(un$ti&/ mi'te @8I Li*arete 7I2
SF##on&'6 %. CC;
,C4;
1 1`V 372 1lcer !a'tric 490 1lcer !enital 2,; 1lcer ro&en' <;; 1lcer veno'6 #e#%r$l in*erior B0U:S C9<9 1lcer &e &ec$%it B0U:S C9<9 1lcer &$o&enal ,<<6 490 1lcer &$o&enal !teno. ,<< 1lcer peptic 490 Ul$er #e#ti$ o#eraii =@I/ =@@ 1lcer6 Barett <94 Ul$eraii &ul&are 2=H/ :CPCS 703 1lcere a*toa'e C00 1lc$' ro&ent <;; 1ltra'$nete 7;<6 B0U:S ,,;9 1ltra'$nete renal 372 1n&a a 2C; 1n&a P 2<4 1n&a T 2<46 2<; 1n&a v a PVJ 2C<
SF##on&'6 %. CC;
,C49
1n&e &e t$n 2C; 1n&e J6 7< 1n!/i cere%elo-pontin6 'e#ne 4C< 1n!/ii 2C6 230 Urai <346 <<< 1ree 3;;6 <2<6 <32 1re#ia 3;; 1retral6 !dr 78I Uretrita 220/ 78I Uretrita ne!#e$i"i$ :non2 *ono$o2 $i$3 220 Uretrita non2*ono$o$i$ 220 Ur*ene on$olo*i$e 8@I Urina 780 Urina/ modi"i$ri @0 Urina/ 1i#er$rom IHI 1rina6 &e%it $rinar !$.ut E@/ =00/ 7H2 Urina/ &alori normale 780/ H0227 Urina/ #roteine @E0 Urina/ !ediment 780 1rina6 &en'itate <24 1rina6 te'te .n 'alon 3706 <24 Urinar/ $ilindri 780 Urinar/ $ri!tale 780 Urinar/ #ola)iurie E0 Urinar/ in$ontinena @I/ 8I 1rinar6 neopla8ii ,7@ Urinar/ o !tru$ie =7I Urinar/ retenie #o!t2 o# ,00 1rinar6 calc$li 37< 1rinar6 'i#pto#e 4; Urinar/ in"e$ii ale tra$tului 78I 1rinar6 t$#ori ,3< 1rino# 94 1ro!ra*.e V 372 1rticaria B0U:S C7;9 1veita 3<06 B0U:S C,09 V
SF##on&'6 %. CC;
,CC0
-UA 72H/ 8HH -r!turi ilioa!e =@I -+r!ta a treia @I -a$$inri =S2-a$$inri *ri# 20@ -a$$inri 1e#atit E=2 -a$$inarea #neumo$o$i$ @=H -a*/ ner&ul 72/ IEH -a*inita/ !enil 8I -a*otomia ,<< -aloarea ma'im a "lu'ului e'#i2 rator :GE6R3 72H -alori anormale @2I -alori nor#ale H0=27 -al#roat 8S8 -al#roat de !odiu 8S8 -al&a mitral/ a"e$tarea 70@ -al&a mitral/ 0nlo$uirea 7=0 -al&a mitral/ !teno.a 70@ -al&e mitrale 70@ -al&e de #or$ 7=0 -alve arti*iciale 3,0 Valve p$l#onare 3,0 Valve6 c/ir$r!ia 3,0 Valve6 tric$'pi&a 3,0 Valve6 aortice 30; Valvele conivente 7<< Vanco#icina ,;3 Varice 49< Varicella 2-02 Variceila - To'ter 202 Varicella - To'ter B0U:S 2,29 Variola B0U:S 2,49
Variola prevenire ,92 Va'c$lite <74-C Va'o&ilatatoare ,2;6 27< V>EL 2,;
-e*etaii &eneriene :CPCS 70/ C929
-e*etaii &eneriene *enitale 2=@ VSMS 32;
-ena $a& !u#erioar 272 -ena $a& !u#erioar o !tru$ia 7I2/ @0@ Vene varicoa'e ,<2. -ene!e$ie 828 -entilaia 7EI -entilaia per*$8ie BVJO9 32; Ventric$lar6 anevri'# 2;4 Ventric$lar6 arit#ii 292 -entri$ular/ e'tra!i!tole 2S7 -entri$ular/ in!u"i$ien 2S@2H -entri$ular/ !e&er :L-63 828 -entri$ular/ "i rilaie 82I -entri$ular/ 1i#ertro"ie/ ECG 2@8 -entri$ular/ !t+n* 2@8 -entri$ular/ drea#t 2@8 Ventric$lar6 &e*ect 'eptal B>SV9 320 Ventric$lar6 ta/icar&ie 292-3 Ventric$lo!ra*ia c$ ra&ion$cli8i 274 VertiL 420
Ve8ical6 carcino# ,3<

:LL:
Ve8ical6 cateteri'# ,3C Ve8ical6 'pa'# ,34
Ve8ical6 /e#ora!ie ,3<
-e.i$ula iliar ,22
-e.i$ula iliar/ !$inti*ra"le =22/ 790
-iaa ,72
Vi%rio c/olerae 229 Vier#i ,726 24<-C, Vier#i c$ c)rli! 24<6 C74 Vincent 7,0 Vincent6 an!ina 7,0 -iolen =I
-ir$1oe/ *an*lionul =I2 -iru!ul imunode"i$ienei umane 2,2-,4 Vir$'$ri AEN ,74
:LL2
Vir$'$ri lente <99 Vi'ceral #i!rarea larvelor 242 Vi'ceral lei'/#ania'i' 242 Vi'ceral6 le8i$ni B0U:S 7,;9 Vita#ineA A C2, Vita#ine4 BL C2, Vita#ineA B,2 C226 C726 C;06 C;2 Vita#ine4 : C20 Vita#ine4 > 3;;6 C0<6 C0;6 <42 Vita#ine4 _ C926 C97 Vitili!o <;< VL>L <C4 -o$al/ "reamt 72I/ -o$al re.onan 2S/ 72I -olum eritro$itar mediu E82/ EH0/ H0= -olum e'#irator "orat 77 -ol&ulu! =7= -oma @0/ 8@@ Von Uippel - Lin&a$6 '&r. 7,0 Von Eec?lin!/a$'en6 %. 474 Von Zille%ran&t6 %. 7,0 VSU <,; Ze#ic?e6 aria 430 Ze#ic?e6 ence*alo#atia 8== m1ee.in* 2H/ 72I m1ee.in* 0n a!tm 7II2@/ 870 m1i##le o#eraia E=S m1i##le/ . 8=2 midal/ rea$ia 22H milli! I07 Zil#'6 ne*ro%la'to#$l 392 B0U:S 2209 Zil'on6 %. 7,, - Zinter%otto#6 'e#n$l 240 Zol**-Par?in'on-Z/ite6 '&r 2;9 ZPZ6 '&r 2;; ZE 2,; Z$c/ereria 247 ( (ante.a'#a 2<6 <C4 (antoa#e <C4 (eno!re*e 3,, (ero*tal#ie C2, (ero'to#ie 709 Z Zeil6 %. 232 Zen?e%ac/6 %loc 2<4 Za.&en'tro#6 #acro!lo%$line- #ia <,< Zar*arina C9< Zar*arina anti&ot$ri 749 Zar*arina '$pra&o8aL$l 74; Za''er#an BZE9 2,; Zater/c$'e - =rie&ric/'en6 '&r 7,0 Ze%er6 '&r 7,, Ze%er6 te't$l 424 Zeil - =eli36 te't$l 23<
:LL3
P Pa@' 232 Per'inia 22C
W T!o#ote re'piratorii 324 T!o#otele ini#ii 2<0 T!o#ot$l
2;0 T!o#ot$l V 2<0 Tinc <<4
Tollin!er - Slli'on6 '&r. 7,2 Tona To'ter 202 To'ter 20
:LLB
2ptM Te1noreda$tare $om#uteri.at4 J6CCj/22 l$!D$1$ %#3-3%-&9%3-3
Bim de tip r! 18-X!~r9$ Korm tul! 1V'@47V4 1Xrtis! scris 6; Y471EV'6Y Coli tip r! 54 , A Ste&e*or&6 ,9S46 =ac #! >eat/6 Uei'e#ar# , > Si #ei ,9;C Lan e ! i 329. . 3 R Clein :MHM B%$ ii 2NL B N - oe :MM: B%$ ii N; L A Renton :MM2 BMJ i :H2.
,
E Uar&ie ,99, Brain ,,4 ,3-49.
N Con"onn indi$aiilor de#artamentului de ane!te.ie al !#italului Ro\al United Po!#ital/ ?at1/ Ui. c Ger"oraie inte!tinal
D
In"e$ii $u a$terii "ormatoare de *a.
7 =i'tul #leuro#eritoneal :$ar$inom/ T?G/ traumati!me ] Boala :ro/n 7 latro!enic Bc/ir$r!ie6 .aparo'copie9
: 2 :
D -ar=er :MHH B%$ i :ML3 C )au .an Ruc9e4 :MHL P%Q 6 :NM. 9 Dudle4 :MHD B%$ i ::LN
c Ma! mareU#ietroa! g Mrirea unilateral a unui !+n ] Te*ument tn $oa( de #orto$alU eritem !au edem
\
, B
Mo&i*icarea #a#elon$l$i N B$lloc? ,9;7 B%$ ii 4C< R Taltot :MHH B%$ ii 23M
NNDo.a #oate "i mrit #+n la =E0022G00#*U.i W 0n! #ot a#are o a !or ie !i!temi$ !emni"i$ati& i #a$ientul ar tre ui ! #oarte a!u#ra un $arnet #entru !teroi.i. <ot4 a1!or0 tia !i!temi$ e!te minim la e&elul"arin*elui/ da$ !e utili.ea. un di!#o.iti& ti# < $andido.a lo$al :oral3/ :#E003.
,
u1aler . ES4
P> MacNa$!/ton ,992 Lancet 339 4<9 2 >ia*ra!#a #icro'cop$l$i o#ti$ tre uie ! "ie a#roa#e 0n$1i!. 3 Gune #e lam o #i$tur &e urin #e $are a$o#er2o $u o lamel.
I De!$1ide #uin dia"ra*ma mi$ro!$o#ului. E 6olo!ete o ie$ti&ul ' I0 < Caut urme de !+n*e/ #uroi $ri!tale/ cilin&ri6 $o$i i "ilamente/ Cu aL$tor$l $nei ca#ere de numrare !e poate a#ro'ima numrul de a$terii4 l2t2
0n!eamn $+te&a a$terii 0n "le$are #trat> 2j 0n!eamn multe a$terii 0n "ie$are #trat> 7j 0n!eamn multe a$terii im#o!i il de numrat. ITU e!te "oarte #ro atil da$ !e o ine 7j i e!te #uin #ro a il da$a F=I2. Da$ numrul %acteriilor e'te .ntre ,h i 2h ITU e!te "oarte #ro a il da$ !e a!o$ia. $u GAf40GJpL #ritrocite pre-ente ve8i /e#at$ria. Patolo!ic f2J##3. 9eucociteie pre:en!e .n $i!tita &aloare normal. Cilin*rii M$ini- nuni $+teodat "oarte tran!#areni i de a$eea *reu de identi"i$at. Sin*uri nu au !emni"i$aie #atolo*i$. Ci'indrii 4ran"lai "re$&eni 0n ori$e a"e$iune renal/ 0n !#e$ial 0n ne$ro.a ta ular aer t i 0n *lomerulone"rit ra#id #ro*re!i&. Ci'indrii eritroci &;ri au o $uloare &er.uie. A#ar 0n *lomerulone"rit/ le#to!#iro.. Ci'indrii 'eucociti iri: #ielone"rit.
,
a$terian !au $1imi$/ uretri0/ pro'tatit/
#ielit/ T?/ # &ropatie anal*e.i$/ $ai$uli. `:LO%%3 e!te $on!iderat o
T _re#er Uovin!a ,990 Nep'rol Dial Transplan! 6 4;,-; :ana&ian :ooperative St$&F NSJM ,97; 299 C3A : Zarlo@ ,9;7 OTM 2n& e&A > Par?e'
2
4 E Sc$llF ,99, NEJM 324 ,,3

,
,9;7 "euro'o(ica' Disorders, Sprin er')erla 44C. D M Eenul n :MH: BMJ ii ;24 2 i " 8u$t<nd[ :MM2 AB%$ i DLL :MHH 9ancet ii :B3N
, 2
Nort. A#erican Trial NEJM 3@@3 32C ii U :M; "ar$.all
IO$ter aard:MM;BMJ Dru Tlier&iul:MM3 3::L
3 S S1i' ,99, BMJ ii 42, D P.c?ar& ,9;9 BMJ 29; <3<.
A S%attoc? ,9;C B%$ i ,377 2 J Ne$%er!er ,9;7 B%$ ii C<C 3 : =ra'er ,9;C A S.attoe= :MHL B%$ i :3NN.229e atr4 :MHL B%$ i HNN. Dru( &her Bu' :MH3 2: HM. U 8Ale3an&er :MHD B%$ i 9,C.
,
"#$% 3,3 ;<C.

: 3
A Pro$&*oot ,9;2 >ia!no'i' an& Mana!e#ent o* Ac$te Poi'onin! Blac?@ell
>oU ,9;4 G"i*elines o, Goo* Clini "l Pra !i e in !'e Trea(#en! o, Dr"4 Mis"se? Lon&on E T@Fcro'' ,990 S)#p!o# Con!rol in Ter#inal Can er? So%ell P$%lication'6 03*or& E T@Fcro''. S Lac? ,990 T'erape"!i s in Ter#inal Care6 :/$rc/ill Livin!-'tone6
2 S Eeno@&en ,9;C BMJ ii C,3 5

3 2
S&ia%$r!/ 3 f Bo@'nar 2%%3 BMJ i 3#3 - . T@Fcro'' ,993 BMJ i #%3

Oxford Manual de Medicină Clinică

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Oxford Manual de Medicină Clinică

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Oxford - Manual de medicin clinic EDIIA a Iii-a

LONGMORE T.J. HODGETTS, P.S.

Oxford New York Tok o O!"ORD #NI$ERSITY PRESS %&&'

Toate a!u ra a ar"in edi"iei ro-

dre turile editoriale m#neti $n exclu!i%itate Editurii Medicale&

ar"ial, indiferent de mi*loace

,multi licri, traduceri, microfilmri, tran!crieri

Redacie-corectur: LILIANA PETRESCU - responsabil FLORIANA NISTOR MANDACHE CORNA GHNOIU

/ atra)e aten"ia a!u ra unei

Pfc- nu e+itai O ac"iune

oate !al%a %ia"a bolnavului.

0 1 a roximati% -ti%1 ne)ati% 2 1 normal o 1 )rade

o+iti% T 1 !cade 1 crete 1

A21 com onenta aortic a +)omotului II ,cardiac.

AB'A 1 a! er)ilo+a (ron-o ulmonar aler)ic

ac 1 anteci(um ,$nainte de ma!.

A"# = adeno$ine %ono&o$&at

ANA = anti'nuclear( anticorpi

A84A 1 anticor i anti cito la!m neutrof$lelor

A9:O 1 anti !tre toli+in O

A9T 1 a! artat tran!amina+

A9; 1 am uta"ie !u( )enunc-i

A& = ane%ie &eripriva

A4I 1 afec"iune cardiac i!c-emic

ATI 1 tera ie inten!i%

A8M 1 afec"iune de neuron %otor

A< 1 artrita reumatoid

AINS = antiin&la%atoare non $teroidice

A)C = accident va$cular cerebral

A)" = acid vanii %andelic

AI' 1 afec"iune inflamatorie

BAA< 1 (acili acid alcoolo re+i!ten"i

-C'C= bloc cardiac co%plet

-CR = -riti$. co%parative ratio /0INR1

(d 1 (i! die ,de dou ori

-"2 = -riti$. "edical 2ournal -N3 = -riti$. National 3or%ular4

B< 1 (oal care !e ra ortea+ ,!au 8D $n en) l1

C") =$ cito%e aloviru$

COC ' contraceptiv oral co%binat /e$tro en 5 pro e$teron1

4T 1 tomo)rafie com uteri+at

4@7 1 ca acitatea %ital for"at

D-C = duetul biliar co%un dl = deci6itru

eritoneal am(ulatorie cronic

DSA ! de&ect $eptal atirial

DS) = de&ect $eptal ventricular

D* /D"1 = diabet ,a.arat /diabete$ %ellitu$1

DA@ 1 diaree i %r!turi

E-) = viru$ul Ep$tein -arr

EDTA = et.ilen dia%ine tetraacetic acid

ESA = e7a%inare $ub ane$te,ie

E8D = e $o&a o' a $tro'duodeno$copie

BB9- endocardita (acterian !u(acut

E) = e7tra$i$tole ventriculare 7A 1 fi(rila"ie atrial

7o! al> 1 fo!fata+a alcalin

795 1 follicle-!timulatin) -ormone 7I9 1 fo!a iliac !tin)

7$D 1 fo!a iliac drea t

8-C = ra&t pentru b4pa$$ coronarian = ra% n

;;T1 )ama )lutamil tran! e tida+ ;I1 )a!trointe!tinal

&6A@ 1 %iru!ul -e atitei A 5( 1 -emo)lo(in

5B!A) 1 anti)en de !u rafa" al %iru!ului -e atitei B

9-) = viru$ul .epatitei -

9C) = viru$ul .epatitei C

9)D = viru$ul .epatitei D