TEMA 9. FINANAREA CHELTUIELILOR PENTRU OCROTIREA SNTII.

9.1 Sistemul asigurrilor obligatorii de asisten medical n Republica Moldova. 9.2 Salarizarea lucrtorilor din sfera ocrotirii sntii. 9.3 Planificarea cheltuielilor de ntreinere a instituiilor medico sanitare publice.

9.1 Sistemul asigurrilor obligatorii de asisten medical n Republica Moldova. n ultimii ani, sistemul de sntate din Republica Moldova s-a aflat ntr-un proces amplu de restructurri funcionale i administrative. innd cont de necesitatea schimbrilor n sistemul de sntate, Ministerul Sntii i Proteciei Sociale i-a concentrat eforturile asupra urmtoarelor obiective prioritare: Elaborarea bazei legislative i normative pentru implementarea asigurrilor obligatorii de asisten medical; Consolidarea sectoarelor de asisten medical primar i de urgen; Optimizarea fondului de paturi i sporirea calitii serviciilor medicale; Promovarea politicii medicamentului innd cont de necesitatea formrii reelei instituiilor farmaceutice de stat; Stabilirea unui sistem eficient de evaluare i acreditare a instituiilor medico-sanitare; Crearea premiselor pentru implementarea n sistemul de sntate a relaiilor economice i contractuale dintre pltitori, furnizori i consumatori de servicii medicale.

Guvernul s-a angajat s introduc asigurrile obligatorii ncepnd cu 1 ianuarie 2004. Iniiativa s-a bazat pe Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical nr.1585-XIII din 27 februarie 1998 i modificrile ulterioare. Sistemul actual de finanare a ocrotirii sntii este direcionat n mare msur spre susinerea infrastructurii, dar nu spre satisfacerea necesarului de asisten medical prestat populaiei. n aceste condiii, populaia este impus s achite prin pli directe majoritatea serviciilor medicale. Pentru ca investiiile n sntate s fie eficiente, ele trebuie s corespund sistemului economic de pia, care este promovat n Republica Moldova, i s cuprind o component major de protecie a pturilor defavorizate. Majoritatea rilor din lume trec printr-un proces de reform a sistemelor proprii de sntate. Aceste reforme snt, de obicei, de natur politic, dar reprezint rezultatul constrngerilor economice sau financiare. Experiena ne demonstreaz, ns, c modificrile n finanarea sistemelor de sntate snt strns legate de schimbrile n organizarea sistemului nsui, prin aplicarea metodelor eficiente de utilizare a resurselor materiale i umane. Scopul fundamental al reformelor sistemului de ocrotire a sntii este creterea speranei de via i satisfacerea necesitilor beneficiarilor serviciilor medicale.
1

Obiectivele politicii n domeniul ocrotirii sntii sunt: a) b) c) d) e) sporirea accesului populaiei la servicii medicale calitative i eficiente; asigurarea echitii n distribuia efortului financiar pentru achitarea serviciilor medicale; acoperirea universal a populaiei cu servicii medicale de baz; mbuntirea calitii serviciilor medicale i acordarea acestora n funcie de necesiti; schimbarea statutului furnizorilor de servicii medicale i separarea funciilor de procurare i de prestare a acestor servicii.

Pentru atingerea acestor obiective, snt necesare schimbri la nivelul finanrii, planificrii i furnizrii serviciilor de sntate. Conform Legii pentru modificarea i completarea unor acte legislative nr.173 din 10.04.2003, odat cu implementarea asigurrii medicale obligatorii, instituiile medicale bugetare i-au modificat statutul, devenind instituii medico-sanitare publice la autogestiune, nonprofit. Prin aceste schimbri s-a obinut o flexibilitate mai nalt n finanarea instituiilor medicale i n utilizarea resurselor. Experiena acumulat pe parcursul implementrii demonstreaz faptul c bugetul stabilit este utilizat mai eficient, iar accentul se pune pe ndeplinirea indicatorilor de performan, care reflect n primul rnd calitatea serviciilor i satisfacerea necesitilor medicale ale populaiei asigurate. ncepnd cu 1 decembrie 2004, instituiile medico-sanitare publice din Republica Moldava au urmtoarele organe de conducere i control: Fondatorul (autoritatea administraiei publice locale/centrale); Consiliul administrativ; Ministerul Sntii i Proteciei Sociale; Medicul-ef (directorul). Subiecii asigurrii obligatorii de asisten medical snt: a) b) c) d) asiguratul; persoana asigurat; asigurtorul; instituia medical.

Finanarea instituiilor medico sanitare publice se efectueaz din cadrul fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical constituite din mijloace financiare provenite din: primele de asigurare obligatorie de asisten medical achitate de ctre patroni din fondul de remunerare a muncii; primele de asigurare obligatorie de asisten medical reinute din salariu; transferurile de la bugetul de stat calculate drept contribuii pentru categoriile de persoane, pentru calitatea de pltitor o ndeplinete Guvernul Republicii Moldova; veniturile obinute de la categoriile de populaie crora li se aplic tariful de asigurare n form de numerar n sum fix; mijloace financiare obinute n urma aplicrii amenzilor i penalitilor; sume cu destinaie special.
2

Primele de asigurare obligatorie se stabilesc conform Legii cu privire la mrimea, modul i termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical nr.1593-XV din 26.12.2002, iar mrimea lor trebuie s fie suficient pentru ndeplinirea Programului unic. Pltitori ai primelor de asigurare obligatorie de asisten medical snt: a) unitile, indiferent de tipul de proprietate sau forma juridic de organizare; b) angajaii unitilor, indiferent de tipul de proprietate sau forma juridic de organizare; c) autoritile administraiei publice centrale - pentru categoriile respective (copii 0-18 ani, pensionari, invalizi, omeri, studeni i alii, conform art.4 din Legea nr.1585-XIII din 27.02.1998); d) persoane fizice care desfoar activitate de ntreprinztor n conformitate cu legislaia; e) alte persoane cu domiciliul n Republica Moldova. Marimea primei de asigurare obligatorie de asisten medical este revzut i calculat anual de ctre Compania Naional de Asigurri n Medicin i aprobat de Parlament. Categoriile de persoane neangajate pentru care pltitor al primelor de asigurare obligatorie de asisten medical este Guvernul: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Copiii de vrst prescolar Elevii din nvmntul primar, gimnazial, liceal i mediu de cultur general Elevii din nvmntul secundar professional Elevii din nvmntul mediu de specialitate (colegii) cu frecvena la zi Studenii din nvmntul superior universitar cu frecvena la zi Copiii nencadrai la nvtur pn la atingerea vrstei de 18 ani Invalizii Pensionarii omerii nregistrai oficial

Categoriile de pltitori ai primelor de asigurare obligatorie de asisten medical, crora li se calculeaz prima de asigurare n calitate de contribuie procentual la salariu i la alte forme de retribuire a muncii, la onorarii: Unitile, indiferent de tipul de proprietate i forma juridic de organizare. Salariaii angajai prin contract individual de munc. Deputaii n Parlament. Preedinii consiliilor raionale i alte persoane cu funcii eligibile remunerate. Judectorii i procurorii. Asociatiile obstesti si fundatiile care nu desfasoara activitate economica, de productie, de comert si de mediere. 7. Ambasadele, consulatele si alte misiuni permanente, situate pe teritoriul Republicii Moldova, care angajeaza cetateni ai Republicii Moldova. 8. Cetatenii Republicii Moldova angajati, in baza de contract, in proiecte, institutii si organizatii internationale, indiferent de sursa finantarii activitatilor acestora, daca acordurile internationale nu stipuleaza altfel. 9. Persoanele angajate de catre fondatorii de intreprinderi individuale in baza unui contract individual de munca. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
3

10. Avocatii si notarii, indiferent de forma juridica de organizare a activitatii, care au obtinut licenta in modul stabilit de lege. Pentru categoriile mentionate, primele de asigurare sint calculate din onorariile primite pentru acordarea de servicii, dupa deducerea cheltuielilor de retribuire a muncii salariatilor angajati in baza contractelor individuale de munca. Categoriile de platitori ai primelor de asigurare obligatorie de asistenta medicala carora li se calculeaza prima de asigurare in suma fixa in valoare absoluta: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Persoanele neangajate care sint asigurate din contul bugetului. Persoanele fizice care desfasoara activitate de intreprinzator in conformitate cu legislatia. Titularii patentelor de intreprinzator. Proprietarii de terenuri agricole care nu au transmis terenurile in arenda. Proprietarii de terenuri agricole constituiti in asociatii de prelucrare colectiva a pamintului, indiferent de forma juridica de organizare. Persoanele fizice care arendeaza terenurile agricole in baza de contract. Fondatorii de intreprinderi individuale, inclusiv pensionarii (cu exceptia celor din agricultura). Persoanele fizice care obtin venit din arendarea unitatilor de transport, localurilor, utilajelor si altor bunuri materiale (cu exceptia arendei terenurilor agricole si arendei realizate in baza de patenta). Scriitorii, pictorii, artistii.

9.

Sistemul asigurrilor obligatorii de asisten medical are un caracter obligatoriu i va oferi tuturor cetenilor posibiliti egale la obinerea unui volum definit de servicii medicale, acordate fr plat, prevzute n Programul unic al asigurrilor obligatorii de asisten medical, aprobat anual de Guvern. n el snt incluse servicii medicale considerate importante pentru societate i necesare pentru meninerea i refacerea sntii. n cadrul acestui Program, persoanele asigurate vor beneficia de urmtoarele tipuri de asisten medical: a) Asisten medical urgent la etapa prespitaliceasc acordat de serviciile raionale, municipale i zonele de asisten medical urgent; b) Asisten medical primar acordat de medicii de familie; c) Asisten medical specializat de ambulatoriu, acordat de medicul specialist de profil din seciile consultative ale instituiilor medicale spitaliceti i ale asociaiilor medicale teritoriale; d) Asisten medical spitaliceasc acordat n instituiile medicale spitaliceti; e) Servicii aferente asistenei medicale, investigaii costisitoare de laborator i diagnostic; f) Eliberarea medicamentelor compensate 100% pentru tratamentul ambulatoriu al copiilor sub 5 ani, preparatelor ce conin fier i acid folic pentru femeile gravide i a medicamentelor antihipertensive compensate. Asistena medical urgent la etapa prespitaliceasc se acord persoanelor asigurate n toate cazurile care amenin viaa, n cazuri de pericol ce poate conduce la urmri i complicaii grave pentru pacientul respectiv i n caz de pericol pentru sntatea public, provocate de maladiile
4

acute, acutizarea maladiilor cronice, accidente, traume i intoxicaii, complicaii din perioada graviditii i la natere, care necesit intervenie medical urgent. Asisten medical primar se refer la supravegherea sntii i volumul asistenei medicale acordate persoanelor asigurate nregistrate la medicul de familie. Asisten medical spitaliceasc li se va presta persoanelor asigurate n conformitate cu standardele medicale, aprobate de Ministerul Sntii i Proteciei Sociale. Asistena medical spitaliceasc se va acorda n cazurile cnd n urma examinrii pacientului se constat o stare ce pune n pericol echilibrul normal al funciilor vitale ale organismului; cnd diagnosticul nu poate fi stabilit n condiii de ambulatoriu sau pacientul necesit tratament sub supraveghere permanent din partea lucrtorilor medicali. Asisten medical specializat de ambulatoriu se acord persoanelor asigurate de ctre medicul specialist de profil, n scopul stabilirii diagnosticului i/sau tacticii de tratament, n conformitate cu standardele aprobate de Ministerul Sntii i Proteciei Sociale. Serviciile aferente asistenei medicale, investigaiile costisitoare de laborator i diagnostic se vor acorda persoanelor asigurate n instituiile medico-sanitare publice republicane i municipale n conformitate cu lista de ateptare ntocmit de consiliile medicale consultative din Centrele medicilor de familie raionale i municipale i n baza limitelor stabilite de ctre Compania Naional de Asigurri n Medicin. Eliberarea medicamentelor compensate 100% pentru tratamentul ambulatoriu al copiilor sub 5 ani, a preparatelor ce conin fier i acid folic pentru femeile gravide i a medicamentelor antihipertensive compensate se face conform Regulamentului Cu privire la asigurarea cu medicamente de baz a copiilor sub 5 ani, a gravidelor cu anemii i a bolnavilor cu hipertensiune arterial n condiii de ambulatoriu (inclusiv n staionarele de zi) n cadrul asigurrilor obligatorii de asisten medical, modelele crora au fost aprobate prin Hotrrile Guvernului Republicii Moldova nr.1636 din 18.12.2002. Conform Legii cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical nr.1585-XIII din 27 februarie 1998, Legii cu privire la mrimea, modul i termenele de achitare a primelor de asigurare obligatorie de asisten medical nr.1593-XV din 26 decembrie 2002 i Legii fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical pe anul 2006 nr.339-XVI din 16 decembrie 2005, fondurile de asigurri obligatorii de asisten medical n sum de 1527,7 milioane lei vor fi constituite din surse de venit, prezentate n (Tabelul nr.1). Veniturile ncasate la contul Companiei Naionale de Asigurri n Medicin se repartizeaz n fondurile asigurrilor obligatorii de asisten medical n baza normativelor stabilite pentru fiecare fond n Regulamentul cu privire la modul de constituire i administrare a fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical, aprobat prin Hotrrea Guvernului nr. 594 din 14 mai 2002. Astfel, n fondul de baz se acumuleaz mijloace financiare n proporie de 94%, iar n celelalte fonduri se vor acumula mijloace financiare n proporie de cte 2%. n scopul realizrii asigurrii obligatorii de asisten medical, CNAM are dreptul s constituie, din contul mijloacelor obinute din primele de asigurare, urmtoarele fonduri de asigurare: a) fondul pentru achitarea serviciilor medicale;
5

b) fondul de rezerv al asigurrii obligatorii de asisten medical; c) fondul msurilor de profilaxie; d) cheltuieli de administrare. n fondul pentru achitarea serviciilor medicale se acumuleaz mijloacele financiare n proporie de 94% din cuantumul primelor de asigurare virate pe contul CNAM pe parcursul unui an. Aceste mijloace se utilizeaz pentru acoperirea cheltuielilor necesare realizrii Programului unic al asigurrii obligatorii de asisten medical, care include: 1. 2. 3. 4. asisten medical primar; asisten de urgen; asisten medical spitaliceasc; alte servicii aferente asistenei medicale.

n fondul de rezerv se acumuleaz sumele n proporie de 2% din cuantumul primelor de asigurare virate pe contul Companiei pe parcursul unui an i din diferena dintre venituri i cheltuielile efective ale fondului de baz rmas la finele anului de gestiune, cu excepia datoriilor creditoare, formate n urma acordrii serviciilor medicale. Mijloacele financiare acumulate n fondul de rezerv se utilizeaz pentru: acoperirea cheltuielilor suplimentare, legate de mbolnviri i afeciuni urgente a cror rat anual depete media luat n baza calculrii Programului unic pentru anul respectiv; compensarea diferenei ntre cheltuielile efective legate de achitarea servici ilor medicale curente i contribuiile acumulate (veniturile ateptate) n fondul de baz; Echilibrarea i compensarea diferenei dintre cheltuielile efective ale mijloacelor financiare acumulate n fondurile de baz ale ageniilor teritoriale i media pe ar n situaii temeinic motivate;

Cuantumul mijloacelor financiare acumulate n fondul de rezerv nu poate depi cota de 25% din volumul cheltuielilor anuale ale fondului de baz, calculate din media ultimilor trei ani. n fondul msurilor de profilaxie se acumuleaz suma provenit din defalcrile n proporie de 2% din cuantumul tuturor primelor de asigurare. Mijloacele financiare acumulate n acest fond se utilizeaz pentru acoperirea cheltuielilor legate preponderent de: Realizarea msurilor de reducere a riscului de mbolnvire; Efectuarea examinrilor profilactice n scopul depistrii precoce a mbolnvirilor; Finanarea manifestrilor de promovare a modului sntos de via; Alte activiti de profilaxie i prevenire a riscurilor de mbolnvire, acceptate pentru finanare de ctre Consiliul de administrare al CNAM, de comun acord cu Ministerul Sntii i Proteciei Sociale.

Mijloacele financiare destinate acoperirii cheltuielilor administrative nu pot depi plafonul de 2% din cuantumul tuturor primelor de asigurare virate pe contul Companiei pe parcursul unui an. Acest fond se utilizeaz pentru: Salarizarea personalului angajat al CNAM i al ageniilor teritoriale (ramurale); Acoperirea cheltuielilor de deplasare;
6

ntreinerea sistemului informaional i a infrastructurii organizatorice; Efectuarea controlului calitii serviciilor medicale i a expertizelor respective; Cheltuieli operaionale; Procurarea mijloacelor fixe i a utilajului necesar; Cheltuieli de gospodrie i birotic; Instruirea i perfecionarea cadrelor; Alte activiti ce in de administrarea Companiei.

Mijloacele financiare obinute n urma aplicrii aciunilor de regres sau a penalizrilor, n conformitate cu Legea cu privire la asigurarea obligatorie de asisten medical, se repartizeaz n fondurile administrate de Companie dup cum urmeaz: 60% - n fondul de baz; 20% - n fondul de rezerv; 20% - n fondul msurilor de profilaxie. Nu se admite dezafectarea mijloacelor fondurilor asigurrii obligatorii de asisten medical n alte scopuri dect destinaia lor proprie.

9.2 Salarizarea lucrtorilor din sfera ocrotirii sntii. Condiiile de salarizare prevzute n Legea cu privire la sistemul de salarizare n sectorul bugetar nr.355-XVI din 23.12.2005 (capitolul VI), se extind asupra personalului de baz din instituiile medico sanitare publice (IMSP) i de asisten social finanate de la buget, precum i asupra personalului medical din instituiile de nvmnt, alte instituii medicale i asupra altui personal de asisten social, indiferent de sobordinea lor departamental. Categoriile de salarizare pentru personalul medical se stabilete n dependen de funcia deinut i vechimea n munc. Categoriile de salarizare pentru personalul medical Funcia 1. Medici i farmaciti 2.Personalul medical i farmaceuti cu studii medii de specialitate 3.Personalul medical inferior Categoria de salarizare / Vechimea n munc < 5 ani 5 10 ani 10 15 ani > 15 ani 13 - 15 14 - 16 15 - 17 16 - 18 8 - 10 10 - 12 11 - 13 12 - 14 Indiferent de vechimea n munc: 6 - 7

Medicii, medicii cu funcii de conducere, personalul medical cu studii medii speciale i farmacitii, pentru categoriile de calificare superior, I i II, benefeciaz de sporuri la salariu n mrime de, 50, 40 i 30% fa de salariul funciei. n funcie de specificul ramural de activitate, personalul IMSP mai beneficiaz de urmtoarele sporuri la salariul de baz:
7

a) Spor pentru vechime n munc n condiii deosebite stabilit: Medicilor din Consiliul republican de expertiz medical a vitalitii, pentru primii trei ani de munc i pentru fiecare doi ani urmtori - n mrime de pn la 10% din salariul funciei, cuantumul maxim al sporului nu va depi 30% din salariul funciei; Personalului din subdiviziunile care combat infecii extrem de periculoase - n mrime de pn la 10% din salariul funciei pentru fiecare an lucrat, cuantumul maxim al sporului nu va depi 40% din salariul funciei; Personalului antrenat nemijlocit n profilaxia i combaterea maladiilor HIV/SIDA n mrime de pn la 10% din salariul funciei pentru fiecare an lucrat, cuantumul maxim al sporului nu va depi 60% din salariul funciei; b) Spor pentru condiii nefavorabile personalului care lucrez n condiii periculoase, duntoare sau n condiii de risc; c) Spor la salariu: n mrime de 20% - personalului din colile internat pentru copii orfani i fr tutel, azilurile pentru btrni i invalizi, centre republicane de reabilitare i recuperare, centre de plasament; n mrime de 30% - personalului internatelor psihoneurologice, centrelor psihosociale de reabilitare, caselor internat pentru copii cu deficiene mintale; n mrime de 10% - personalului medical i farmaceutic n cadrul crora activeaz clinici i catedre universitare; d) Spor la salariu pentru condiii specifice n activitate - n mrime de 15%, personalului medical i n mrime de 10% - personalului nemedical din cadrul Asociaiei Curativ Sanatoriale i de Recuperare a Aparatului Guvernului. Pentru mobilizarea la domiciliu, n vederea efecturii serviciului de sear sau pe timp de noapte, n zilele de odihn i de srbtori, medicilor indiferent de timpul i locul asistenei li se acord un supliment de plat n mrime de 50% din salariul funciei pentru fiecare or lucrat, iar pentru personalul medical ce acord asisten medical de urgen suplimentul consituie 100% din salariul funciei pentru fiecare or lucrat noaptea. n scopul premierii i acordrii ajutorului material lucrtorilor din sfera IMSP se planific mijloace n mrimea fondului de salarizare pentru o lun pe an.

9.3 Planificarea cheltuielilor de ntreinere a instituiilor medico sanitare publice. Planificarea cheltuielilor de ntreinere a IMSP se efectueaz n cadrul devizului de venituri i cheltuieli ntocmit anual, n baza indicilor de activitate i a normelor de consum. Indicii de activitate se deosebesc n dependen de tipul instituiei medico sanitare: Pentru instituiile spitaliceti, indicii de activitate sunt: Nr. Paturilor Nr. Pat * zile

Numrul paturilor se determin pentru nceputul i sfritul anului, i n mrime medie anual. Numarul la nceputul anului de plan este egal cu numrul de la sfritul anului precedent.
8

Nr.mediu anual al paturilor = Nr.la nceputul anului + (N1*L1)/12-(N2*L2)/12 Nr.la sfritul anului de plan = Nr.la nceputul anului + N1-N2 Nr.pat*zile = Nr.mediu anual al paturilor*Nr.zilelor de funcionare a unui pat pe an Pentru instituiile de tip ambulator, indicii de activitate sunt: Nr.vizitelor Volumul anual de lucru

Aceti indicatori se calcileaz pe fiecare specialitate i pe policlinic n ntregime. Nr.vizitelor = Norma de lucru pe or (bolnavi) * Norma de lucru pe zi (ore) Volumul anual de lucru = Nr.vizitelor * Nr.zilelor de lucru pe an Toate articolele de cheltuieli se determin n conformitate cu metodologia aplicat pentru instituiile de nvmnt public. Pondere deosebit n cadrul cheltuielilor pentru ntreinerea IMSP o are articolul 113.09 Alimentaia i 113.10 Procurarea medicamentelor i a materialelor de pansament. Ele se determin ca produs ntre Nr.mediu anual al paturilor sau Nr.vizitelor * Nr.zilelor*Norma (de alimentare sau de procurare a medicamentelor). Aceste norme difer n dependen de tipul instituiei i a seciei.