Sunteți pe pagina 1din 83

PLANUL LUCRĂRII

CAPITOLUL I. ARGUMENTAREA TEORETICO – STIINTIFICĂ


I.1.Actualitatea şi importanţa kinetoterapiei în recuperarea articulaţiilor artrozice…..3
I.2.Evolutia kinetoterapiei in recuperarea articulaţiei artrozice…………………........4
I.3.Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării………………………………………...7
I.4.Studiul critic al literaturii de specialitate…………………………………………….7
I.5.Particularităţile specifice domeniului ce va fi influienţat……………………………8
I.5.1.Date anatomofiziologice şi biomecanice ale genunchiului……………………..8
I.5.1.1.Structura fiziologică a genunchiului……………………………………….……..9
I.5.1.2Componente anatomice ale genunchiului……………………………………...10
I.5.1.3.Biomecanica genunchiului………………………………………….. ……….....17
I.5.2.Generalităţi privind artrozele……………………………………………………....34
I.5.2.1.Procesul degenerativ articular ………………………………………………….35
I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ ……………………………………..36
I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului ……………………………………………………....37
I.5.3,Anatomia patologică a gonartrozei…………………………………………….....38
I.5.3.1.Evolutia patologică a gonartrozei ……………………………………………....43

CAP.II.IPOTEZĂ.SCOP.SARCINI
II.1.Ipotezele cercetării……………………………………………………………………48
II.2.Motivaţia realizarii temei……………………………………………………………..49
II.3. Scopul şi obiectivele studiului………………………………………………………49
II.4.Metodologia cercetarii……………………………………………………………….50
II.5.Teste şi măsurători efectuate………………………………………………………..51

CAP.III.Organizarea cercetarii
III.1.Organizarea cercetarii………………………………………………………………54
III.2Durata şi etapele cercetării………………………………………………………….54
III.3.Eşantioanele de subiecţi cuprinşi în cercetare……………………………………55
III.4.Principii de tratament………………………………………………………………..56
III.5.Cazuistică proprie ……………………………..…………………………………....63

1
CAP.IV.REZULTATELE CERCETĂRII ŞI INTERPRETAREA LOR
IV.1.Analiza comparativă a rezultatelor şi interpretarea lor…………………………..73
IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor (iniţial-final)………………………………..74

CONCLUZII ……………………………………………………………………………..77
RECOMANDĂRI………………………………………………………………………..78
BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………………79
ANEXE

2
CAPITOLUL I

ARGUMENTAREA TEORETICĂ

I.1.Actualitatea şi importanţa kinetoterapiei în recuperarea


articulaţiilor artrozice

Profundele transformări aduse de progresele fără precedent înregistrate de


societatea umană mai ales în domeniul tehnic, au determinat modificări semnificative
în regimul de viaţă al populaţiei. Munca fizică şi mişcarea în general au fost reduse
treptat datorită creşterii gradului de confort şi civilizaţie. Dar reducerea efortului fizic a
creat sedentarismul care în zilele noastre este considerat ca o adevărată boală a
civilizaţiei umane. Stimularea progresivă a sedentarismului în timpul activităţii
profesionale – pe de o parte şi schimbarea modului de alimentaţie – pe de altă parte,
au consecinţe nefavorabile asupra sănătăţii omului. Dacă la acestea adăugăm şi
faptul că, în timpul liber tot mai mulţi oameni din ţara noastră preferă să rămână în
faţa televizorului, aşezat confortabil şi dacă se poate mâncând şi ceva bun, la ce
radiografie a sănătăţii ne putem aştepta?
Realizarea acestei lucrari are ca idee predominantă aducerea unei contribuţii
în vederea precizarii unor aspecte prticulare ale afectiunilor artrozice.
Pe langă o serie de aspecte medicale şi chirurgicale sumar amintite,lucrarea
subliniază importanta elementelor de anatomie functională aplicate în recuperarea
articulaţiei artrozice.
Toate disciplinele terapeutice care abordează dificila problemă a recuperării
artrozei, trebuie să concureze astfel încât să se poată alcătui o echipă sincronizată în
tratament.
Pe scurt în lucrare au fost cuprinse ca tema generalităţii înaintea prezentării
fazelor succesive de tratament prin gimnastica medicală. În cadrul recuperării
medicale, ca proces medico-social complex, kinetoterapia reprezintă un mijloc
terapeutic de bază. Importanţa kinetoterapiei rezultă din insăşi prelungirea ei atâta
timp cât evoluază afectiune.În cazul artrozei kinetoterapia se poate prelungi pe o

3
durată lungă de timp.
În procesul complex al recuperării sunt implicaţi mai mulfi specialişti din diverse
domenii de activitate. În acest fel, recuperarea apare ca multidirecţională, ceea ce
impune o acţiune concentrată.
Contribuţia membrilor echipei interdisciplinare de recuperare va fi orientată
spre îndepartarea sau ameliorarea cât mai posibil a stării de disfuncţonalitate fizică,
senzorială şi psihică a pacientului în vederea reintegrarii acestuia pe plan socio-
profesional.
Ca o prelungire a activităţii terapeutice a echipei este rolul pe care îl poate
avea familia, care printr-o bună colaborare pot ajuta la o bună reintegrare a
pacientului în activităţile socio-profesionale.
Tratarea afecţiunilor aparatului locomotor impune colaborarea unei echipe
complexe de specialişti din domeniile: chirurgie, ortopedie, fizioterapie, kinetoterapie,
tehnicieni din domeniul ortezării şi protezării, precum şi alte cadre medicale şi
paramedicale, fiecărui specialist revenindu-i sarcina de îndeplinire a unor obiective
specifice pregătirii.

I.2.Evoluţia aspectului ce urmează a fi studiat

Termenul de kinetoterapie este preferat astăzi pentru a defini utilizarea


mişcării ca - mijloc terapeutic, corespunzător aspectului practic, aplicaţiei în terapie al
unui domeniu ştiinţific bine conturat şi fundamentaţ acela al kinetoterapiei (Dalli,
1970), ca ştiinţă a mişcării fizice. KM. Newell, 1990.

Metodologia kinetoterapiei reprezintă baza recuperării medicale, principala


formă de refacere a funcţiilor diminuate în urma unor boli sau traumatisme. În acelaşi
timp, metodele terapiei prin mişcare au indicaţii largi în majoritatea capitolelor de
patologie (aspect terapeutic) şi mai modern în profilaxia primară a unor grupe largi de
afecţiuni ale sistemului locomotor, ale aparatului cardio-vascular, aparatului
respirator, etc. (aspect profilactic). Kinetologia cuprinde decât trei mari capitole ce se
suprapun celor trei tipuri de asistenţa medicală: profilactică, terapeutică şi de
recuperare.
Kinetologia a devenit o ştiinţa cu legi proprii, cu metode proprii de studiu şi
de exprimare. Este o ştiinţa interdisciplinară bazându-se pe cunoştinţe din domeniile
4
biomedicale, socio-psiho-pedagogice şi metodice, din care şi-a extras şi adaptat
propriile baze teoretice.
Obiectul propriu de studiu al acestei ştiinţe este: menţinerea, restabilirea sau
stimularea funcţiei. În cadrul metodologiei de kinetoterapie ştiinţifică includem astăzi
forme largi de utilizare a energiei mecanice, independent de mijloacele utilizate:
activitate motorie voluntară, a subiectului însuşi, forţa mecanică imprimată de
kinetoterapeut, forţa gravitatională, forţa hidrostatică a apei, forţele mecanice
ajutatoare sau rezistive, realizate cu ajutorul unor instalaţii de scripetoterapie cu
contragreutăţi, a unor aparate de mecanoterapie.
Domeniul metodologiei de fundamentare a unor incercări de sistematizare
de kinetoterapie face obiectul unor continue cercetări.
Terapia prin mişcare intră în acţiune concomitent cu celelalte mijloace
recuperatorii, în cadrul planului terapeutic general, fără a exclude alte terapii.
Importanţa ei rezultă din însăşi folosirea ei atât timp cât afecţiunea evoluează,
acţionând în vederea reeducării funcţiei diminuate sau pierdute, urmărindu-se
atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora, care să-i asigure pacientului integrarea
socio-profesională. În unele leziuni ale aparatului locomotor, este necesară
continuarea terapiei prin mişcare în scop profilactic, pentru a preveni apariţia
recidivelor, cât şi pentru consolidarea şi menţinerea rezultatelor obţinute
(kinetoprofilaxia de gradul III).
Obiectivele kinetoterapiei în cadrul recuperării funcţionale sunt realizate prin
mijlocul sau de baza, exerciţiul fizic. Exercitiul fizic este reprezentat de o acţiune
voluntară, deliberat concepută şi repetată sistematic în cadrul unui proces
educaţional organizat, în scopul realizarii unor obiective concrete. El este elementul
de bază, care, prin asamblare şi structurare, constituie baza unor metode şi
procedee care se folosesc în kinetoterapia profilactică, terapeutica sau recuperatorie
şi prin interrelaţiile sale psiho-motrice contribuie la readaptarea individului în viaţa
socială.
Eficienţa recuperării depinde de o serie de factori cooperarea pacientului;
o bună relaxare a musculaturii; condiţii optime pentru activitatea funcţională a
segmentelor afectate sau a întregului corp; evitarea instalării durerii; urmărirea
efectelor maxime asupra diferitelor sisteme, cum ar fi: sistemul cardio-vascular,
sistemul respirator, sistemul digestiv, sistemul osos. Aceasta terapie şi-a îmbunatăţit
conţinutul şi forma având o metodologie specifică care se dovedeşte a fi salutară în

5
procesul de recuperare.
Gonartroza, având o incidentă superioară faţă de coxartroză, însă fiind pentru
o lungă perioadă de timp mai bine suportată,este întâlnită frecvent în serviciile de
reumatologie, dar începe să fie astăzi din ce în ce mai des tratată şi în cele de
ortopedie. Din cei peste 1 000 de bolnavi noi luaţi în evidenţa anual pentru
gonartroza într-un serviciu de reumatologie (Glimet), doar 2% sunt spitalizaţi şi din
aceştia se recrutează cazurile cele mai grave, care necesită şi un tratament
ortopedico-chirurgical.Heine (1926), pe 1 002 autopsii, arată că gonartroza se
situează pe primul loc în clasificarea topografică a artrozelor. În a Vll-a decadă a
vieţii, pe 190 de genunchi, gonartroza era prezentă în 20% din cazuri la bărbaţi, şi în
41,2 % din cazuri la femei.
Gonartrozele considerate primitive - ale căror cauze,nu sunt înca bine
cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecţie marcată la femei, spre
vârsta menopauzei. Din 4 pacienţi cu gonartroză, 3 sunt femei. Debutul clinic se
situează între 40 şi 70 de ani, cu un maximum la 50, localizată fiind de obicei la
nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a difuza cu timpul la întreaga
articulaţie. Sunt frecvent întâlnite asocierile cu obezitatea (între 45 şi 65 %) şi cu
varicele (între 20 şi 44% din cazuri). Se întilneşte deseori tabloul aproape tipic al
unei paciente în jurul menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele
inferioare scurte, cu genunchii mari, globuloşi şi dureroşi, cu genu varum şi flexum,
de cele mai multe ori în cadrul unor poliartroze
Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieţii,
este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecţiunea ce precedă artroza prinde ambii
genunchi) şi nu se însoteşte de modificări artrozice ale celorlalte articulaţii..
Statisticile medicale dau în prezent 53 % forme aparent primitive, faţă de 47 % forme
secundare. Gonartrozele obezilor sunt şi ele secundare. prin supraîncarearea
impusa genunchilor.

I.3.Precizarea noţiunilor întâlnite în titlul lucrării

Indiferent de unghiul de vedere sub care am fi ispitiţi să enumerăm judecăţi


de de valoare asupra aparatului locomotor, suntem obligaţi să acceptăm paradoxul
că acest aparat reprezintă inceputul şi sfârşitul corpului omenesc.
6
Reprezintă inceputul deoarece este primul aparat care s-a structurat şi prin
desăvarşirea lui, a antrenat concomitent şi a adaptat corpului restructurarea celorlalte
aparate şi sisteme.Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar mişcarea este forma
primordială de manifestare a vieţii.
Reprezintă sfârşitul deoarece s-a organizat fortuit la periferia corpului
omenesc,la limita dintre corp şi mediul înconjurător, realizând mijlocul care permite
independenţa vitală dintre acestea.
Apare justificat interesul crescut pentru cunoaşterea aparatului locomotor,
faţă de care specialiştii dintr-o gamă largă de domenii de activitate işi concentrează
atenţia.
Anatomia (la cuvintele greceşti ana=prin, şi tomnein=a tăia) este acea
ramură a ştiinţelor bilogice ce se ocupă cu studiul structurii fiinţelor organizate,
mijlocul primordial de investigaţie fiind disecţia.
Cercetările anatomice au atras dezvoltarea altor ramuri ale ştiinţelor
naturale, cum ar fi: fiziologia, biochimia şi biomecanica.Studiul izolat pur decriptiv sau
pur topografic al diverselor organe şi sisteme a fost completat prin studiul funcţiilor
acestora.Fiziologia, biochimia şi biomecanica au însufleţit vechile descrieri
anatomice, le-au dat viaţă, prezentându-le într-o viziune dinamică.
Biomecanica este ştiinţa care se ocupa cu studiul repercusiunilor forţelor
mecanice asupra structurii funcţionale a omului in ceea ce priveşte arhitectura
oaselor, a articulaţiilor şi a muşchilor ca factori determinanţi ai mişcării.

I.4.Studiu critic al literaturii de specialitate

Istoria recuperării medicale se pierde în istoria medicinei,primele date fiind


legate de numele lui Hipocrat,dar adevărata organizare e profil de recuperare cu
circuite bine definite se realizează abia după cel de-al doilea război mondial. Putem
menţiona câteva nume remarcabile, prin strânsa legatură cu istoria recuperării, dintre
care notăm pe Frank H. Krusen,considerat ca tatăl medicinei fizice şi Haward A.
Rusk, promotor şi susţinător al recuperării medicale, în timpul şi după cel de-al doilea
război mondial.
Recuperarea impune un program de pregătire activă a pacientului pentru a
stimula la maximum posibil potenţialul funcţional, având ca finalitate redobândirea

7
unui nivel de activitate social şi profesional satisfăcător. Aceste imperative dovedesc
că programele de recuperare medicală sunt programe active,creative,care necesită
un efort coplectiv al unui larg grup de specialişti: kinetoterapeut, fizioterapeut,
ergoterapeut, logoped, psiholog etc. Pe de altă parte,implică un efort din partea
pacientului şi a familiei,pe langă care acesta îsi va continua programul de
recuperare,în funcţie de motivaţia şi suportul pe care il poate asigura.

I.5.Particularităţi specifice domeniului ce va fi influenţat

I.5.1.Date anatomofiziologice şi biomecanice ale genunchiului

Reprezentând cea mai mare articulaţie a corpului, genunchiul are o structura


complicată, ca urmare a unei fiziologii complexe, ale cărei mecanisme fine nu sunt
cunoscute înca în totalitate. Aşezat la mijlocul levierului membrului inferior, el
controlează distanţa corpului faţă de sol. Din punct de vedere mecanic, genuchiul
trebuie să facă faţă la două imperative contradictorii :
• mare stabilitate în extensie, poziţe în care genunchiul lucrează
predominant prin compresie, sub acţiunea greutăţii corpului;
• mare mobilitate, care, de la un anumit grad de flexie, să asigure
cursa şi orientarea necesară piciorului pentru a se adapta la neregularităţile terenului.
În realitate, genunchiul trebuie să aibă o mare stabilitate nu numai în extensie, ci şi în
diverse grade de flexie, pentru a face faţa tuturor împrejurărilor, atât ale unei vieţi
normale (urcatul şi coborâtul scărilor, de exemplu), cât şi celor mai complexe şi
violente mişcări din timpul sportului (fotbal, rugbi, schi etc.).

I.5.1.1.Structura fiziologică a genunchiului

Apărut dintr-un conglomerat de celule mezenchimatoase,aşezat între machetele


cartilaginoase ale femurului şi tibiei, genunchiul se va dezvolta sub acţiunea forţelor
mecanice, iniţial prin apariţia unei cavităţi, apoi prin modelarea suprafeţelor articulare
ca urmare a mişcării. Nivelul de inserţie a muşchilor periarticulari are un rol important
în această modelare a suprafeţelor articulare;

Curburile femurului şi ale tibiei sunt explicate astfel:în plan frontal tibia poate fi
8
considerată ca o coloană incarcată, fixata la ambele extremităţi, ceea ce determină
apariţia unei curburi situate în cele două pătrimi medii ale coloanei (fig. 1). Femurul a
fost comparat cu o coloană incarcată excentric, fixa la extremitatea sa inferioară şi
mobilă la cea superioară, ceea ce, potrivit teoriei coloanelor, determina apariţia unei
curburi care cuprinde două treimi superioare din lungimea osului (fig. 2). În plan
sagital, lunga curbură a femurului, cu convexitatea anterioara, este asemanată cu o
coloană mobilă la ambele extremităţi (fig. 3). Tibia are în plan sagital trei tipuri de
unghiulări, (fig. 4) :
• retrotorsiunea (T), adică proiectarea posterioară a extremităţii
sale superioare ;

Fig1. - Fig. 2 Fig. 3.

• retroversiunea (v), care înclină suprafaţa superioară a platoului tibial


cu 5 - 6C faţă de orizontală ;
• retroflexiunea (F), prin care se realizează încovoierea posterioară a
diafizei. În plan sagital, această retroflexie reprezintă o coloană mobilă la
ambele extremităţi, curbura cuprinzând intreaga lungime a diafizei. În cursul
flexiei, curburile cu concavitatea posterioară ale femurului şi tibiei realizează un
spaţiu disponibil pentru voluminoasa masă musculară (fig. 5).
Axa condililor femurali rămânând în plan frontal, femurul şi tibia vor -suferi în
cursul dezvoltării o serie de torsiuni, realizindu-se anteversia colului femural şi
rotaţia în afară a axului articulaţiei tibio-tarsiene. Eşalonate în lungul membrului
inferior, aceste torsiuni se anulează reciproc, astfel încat axul articulaţiei gleznei
se gaseşte aproape în aceeaşi direcţie cu axul colului femural. În timpul
mersului, inaintarea membrului oscilant duce şoldul omolog înainte, bazinul
pivotează, astfel încât axul piciorului este dirijat direct anteroposterior, ceea ce

9
permite derularea optimă a pasului.

Fig. i. — Tibia in plan sagital poate fi asimilata unei coloane mobile la ambele extremitati

10
Fig. 5 — In cursul flexiei curburile cu concavitatea posterioara ale tibiei si femurului realizeaza un spatiu disponibil
pentru vo-luminoasele mase musculare

I.5.1.2.Componente anatomice ale genunchiului

În descrierea anatomiei genunchiului ne vom limita la enumerarea acelor


elemente care ne vor permite o înţelegere exactă a biomecanieii. Din punct de
vedere anatomo-funcţional, genunchiului i se pot distinge patru tipuri de structuri :
portante; de fixare; de alunecare; care participă la mişcările active ale genunchiului:
• Structurile portante. Acest tip de structuri este reprezentat de extremităţile
osoase ale femurului, tibiei şi rotulei. Extremitatea inferioara a femurului prezintă o
trohlee ce se desparte în doi condili divergenti (condiliul lateral şi medial), care se
sprijină pe două platouri tibiale. Anterior, trohleii ii corespunde suprafaţa articulară
posterioara a rotulei.
Condilul femural medial este mai divergent, mai lung (măsoară 10 mm, deci cu 2
mm mai mult decât cel lateral) şi coboară mai jos (2 - 7 m) decât cel lateral, astfel
încat femurul, aşezat cu cei doi condili pe un plan orizontal, va lua o direcţie oblică în
sus şi în afara. Din profil, forma condililor realizează o volută - raza de curbură
crescand dinapoi-înainte de la 17 la 38 mm, pentru cel medial, şi de la 12 la 60 mm,
pentru cel lateral (fig 6 a, b). De la aceste valori maxime, raza de curbură începe să
scadă din nou până la 15 mm pentru condilul medial şi până la 16 mm, pentru
cel lateral.

Fig. 6. — Condilii femurali au o forma de voluta

Deci,în totalitate fiecare condiliu este alcătuit din doua spirale - anterioară şi
posterioară -, alipite, care au centrii de curbură dispuşi după alte două spirale
(fig. 6). Spiralele anterioare corespund trohleii şi fac parte din articulaţia
femuro-patelara. Corespunzator condililor femurali, tibia prezintă două cavităţi
glenoide: cea medială, mai adâncă cu 2,5-3 mm decât cea laterală, este
concave în sus, având o raza de curbură de 80 mm; cea laterală, convexă în
11
sens sagital şi concavă în sens transversal, are o raza de cubura de 70
mm(fig.7).Din cauza decalajului dintre cele două glene tibiale, fiecare din ele
primeşte transmisia fortelor de presiune pe un plan orizontal, dar la niveluri
diferite.
Invers conformată faţă de troheea femurală, suprafaţa articulară
rotuliană prezintă, în afara crestei verticale ce desparte cei doi versanţi (medial
şi lateral), două creste orizontale, descrise de De Palma, care împart în trei
suprafeţe orizontale ce iau contact cu femurul, în mod succesiv, în cursul
mişcărilor de flexie-extensie.
Structura extremităţilor osoase marchează, prin sistemul lor trabecular,
traiectoria tensiunilor principale la care sunt supuse (fig. 8). Epifiza femurală
distală are două sisteme trabeculare : unul pleacă de la corticala miedială şi se
pierde, în parte, în condilul omonim (sistem supus tensiunilor de compresiune) şi,
în parte, în condilul contralateral (pe traiectoria tensiunilor de tracţiune); al doilea
porneşte de la corticala laterală şi realizează o dispoziţie simetrică.

Fig. 7. — Corespunzator condililor femurali, tibia prezinta doua cavitaţi glenoide cu raze
de curbura deosebite (dupa Kapandji).

Suprafeţele articulare sunt acoperite cu un strat de cartilaj hialin de 2,5-3


mm pe femur, de 3-4 mm pe rotula, care atinge 6-7 mm în central glenelor
tibiale. Fibrele colagene ale cartilajului sunt şi ele dispuse pe traiectoriile
tensiunilor principale .Pentru rotulă fibrele sunt orientate de sus in jos ; pe
trohlee ele urmează direcţia acesteia şi se departează spre exterior pe condilii
femurali. În cartilajul platourilor tibiale, fibrele superficiale sunt dispuse
radiar, plecând din regiune spinelor. În caitilaj există elemente care rezistă la

12
presiune-celulele cartilaginoase şi altele care rezistă la tracţiune-fibrele
substanţei fundamentale. Structura acestuia este asemanatoare betonului
armat.

Fibrele sunt aşezate în special pe direcţiile eforturilor de tractiune, iar


celulele pe direcţiile eforturilor de presiune ( fig 9).Suprafaţa articulară totală a
genunchiului este considerată ca fiind în medie de 30 cm2.

• Structurile de fixare au rolul de a menţine în contact extremităţile oase,


permiţând mişcările fară pierderea raporturilor reciproce dintre sprafeţele articulare.
Ele sunt reprezentate de o capsula foarte rezistentă, putând suporta tracţiuni de
peste 300 kg, care, alături de ligamente, asigură stabilitatea genunchiului. Când
genunchiul este în extensie completă, .capsula se află sub tensiune; când începe
flexia, ea se întinde în partea anterioara, dar se relaxeaza posterior realizând şi o
stabilizare a mişcărilor de rotaţie a gambei.
Capsula este prevazută cu ligamente de întărire. Ligamentul anterior al
genunchiului este format de tendonul rotulian, care aderă lateral de capsulă, întărită
la acest nivel de fascia genunchiului, expansiunile cvadricepsului şi aripioarelor
rotuliene (fig. 10). Ligamentul posterior este constituit din două părţi laterale -calotele
condiliene -, care aderă posterior şi lateral de capsulă, şi o parte mediană, formată
din numeroase fibre, fie proprii -ligamentul popliteu arcuat -,fie provenite din tendonul
recurent al semimembranosului - ligamentul popliteu oblic. Acest ligament posterior
reprezintă punctul de rezistentă al extensiei (fig.11).Ligamentul colateral tibial
prezintă un fascicul superficial format din fibre longitudinale directe (clasicul ligament
lateral) şi un strat profund,constituit dintr-o porţiune anterioara pre- şi subligamentară
(care include ligamentul femuro-meniscal şi pe cel menisco-tibial) şi o porţiune
13
posterioară, care este o îngroşare a capsulei, cu fibre oblice ce se pierd în calota
condiliană internă (fig. 12). Ligamentul colateral fibular, orientat în jos şi înapoi între
condilul femural şi capul peroneului, este reprezentat de un cordon lung de 5-6 cm şi
gros de 4 -5 mm. În afara acestui fascicul principal, care este subţire, lung şi uşor
răsucit ,există un al doilea fascicul, denumit ligamentul colateral fibular scurt, care se
îndreapta de la capul peroneului spre calota externă, alcătuind un arc pe sub care
trece tendonul popliteului (fig. 13).

Fig. 10. -Planul capsulo-ligamentar fig11 .Planul capsulo-ligamentar


anterior al genunchiului. posterior al genunchiului

Fig. 12. -Planul capsulo-ligamentar fig13.Planul capsulo-ligamentar


medial al genunchiului. lateral al genunchiului

Ligamentele încrucişate (fig. 14 a ) , situate în partea centrală a


articulaţiei, sunt două structuri robuste, complexe, constituite din fibre răsucite
în axul lor (în sensul acelor de ceasornic pentru genunchiul drept, văzut în faţa).
Ligamentul antero-extern porneşte oblic în sus şi în afara, de la suprafaţa tibială
prespinala, pentru a se insera pe o suprafaţa verticală de pe faţa internă a
condilului lateral.

14
Fig.14. — a — ligamentele incrucisate ale genunchiuluii ; b — fiecare din cele dona ligamente
incrucisate se intretaie in spatiu si cu ligamentul colateral omolog.

Ligamentul postero-intern pleacă de pe suprafaţa tibială retrospinală, merge


în sus şi înainte, pentru a se inseră pe suprafaţa orizontală de pe faţa externă a
condilului femural medial. Ligamentul postero-intern este mai scurt decât cel antero-
extern, reprezentând 3/5 din acesta. Acest raport reprezintă una dintre
caracteristicile esenţiale ale genunchiului şi determină modul de funcţionare a
ligamentelor şi forma condililor. Prin direcţia pe care o au, ligamentele încrucişate se
întretaie atât în plan sagital, cât şi în plan frontal. În acelaşi timp, fiecare din cele
două ligamente (antero- extern şi postero-intern) se înciucişează în spaţiu şi cu
ligamentul colateral omolog (fig. 14 b).Din punct de vedere histologic, ligamentele
sunt formate dintr-un tesut conjuntiv bogat în fibre colagene, orientate fiziologic şi
conţinând fibrocite. Acest ţesut conjunctiv este puţin elastic, slab vascularizat. dar
bogat inervat.

• Structurile de alunceare înlesnesc mişcarea extremităţilor

osoase care sunt în contact reciproc,


facând mai alunecoase suprafeţele şi
acţionând ca amortizor al mişcărilor efectuate
sub încărcare.Ele sunt reprezentate de
meniscuri şi, într-o măsură mai Hoffa de
bursele seroase extraarticulare ,de
membrane sinoviala care acţionează şi
Fig. 15. - Meniscurile au forma unor indirect, prin producerea lubrifiantului
semilune -lichidul sinovial.
Meniscurile (fig. 15) au forma unor semilune ale căror extremităţi corn

15
anterior şi posterior, sunt inserate pe platourile tibiale în regiunea spinelor şi a
suprafetelor pre- şi retrospinale. Meniscul lateral în formă de ,,O" este mai gros şi
mai larg decât cel medial, în formă de „C”.Meniscurile prezintă o serie de conexiuni
cu elementele vecine, importante din punct de vedere funcţional :
• cu faţa internă a capsulei, de care aderă ;
• cu platoul tibial, prin inserţiile sale ;
• coarnele anterioare ale celor două meniscuri sunt reunite de ligamentul
transvers anterior sau ligamentul jugal; inconstant, există şi un ligament transvers
posterior între cele două coarne posterioare :
• aripioarele menisco-rotuliene. Pauzat leagă marginea laterală a fiecărui
menisc de marginea corespunzatoare a rotulei;
• ligamentele femuro-meniscal şi menisco-tibial din stratul profund al
ligamentului colateral intern fixează meniscul intern la extremităţilor osoase ;
• muschiul popliteu trimite, de la nivelul porţiunii sale tendinoase o expansiune
fibroasă la marginea posterioară a meniscului extern :
• semimembranosul trimite, de asemenea, o expansiune fibroasă la
marginea posterioară a meniscului intern ;
• fibre din ligamentul încrucişat postero-intern se inserează pe cornul
posterior al meniscului extern, formând un ligament femuro-meniscal ;
• inconstant, se pare că există fibre din ligamentul încrucişat anteroextern
care se inserează pe cornul anterior al meniscului intern.
Din punct de vedere histologic, meniscurile sunt alcătuite din fibrocartilaj. Pe o
secţiune verticală se evidenţiază o zonă bazală de inserţie capsulară singura
vascularizată la adulţi şi o zonă internă, intraarticulară avasculară, reprezentând
triunghiul de sprijin. Zona bazală de inserţie capsulară are o structură fibrovasculară.
Fibrele sint dispuse în fascicule groase circulare. Componenta celulara este
reprezentată de fibrocite. În jurul insertiei meniscale, vasele, împreună cu citeva
fibre nervoase formează un semicerc, mai mult sau mai putin complet. Triunghiul de
sprijin, având o structură fibrocartilaginoasă, avasculară la adulţi,cuprinde trei
sisteme de fibre : radiale - abundente la nivelul suprafeţelor superioară şi inferioară
ale meniscului; longitudinale - situate în profunzime şi dispuse în lungul axului mare
al meniscului; verticale - mai sistematizate şi anastomozate între ele. Componenta
celulară este reprezentată mai ales, de condrocite, rotunde sau ovale,
incapsulate,puţin numeroase, însă regulat repartizate ; numărul fibrocitelor este
16
foarte redus. Între zona bazală şi triunghiul de sprijin există o zona de trecere de
rezistenţa minoră, căreia se repercutează toate solicitarile patologice ale
meniscurilor - fie traumatice, fie degenerative.
S i n o vi a l a genunchiului - parte integrantă din manşonul capsular este
cea mai întinsă şi cea mai complexă din toate sinovialele articulare.Ea
înlesneşte alunecarea atât direct, cât şi indirect, prin secreţia lichidului
sinovial.Sinoviala este alcătuită dintr-un tesut conjurictivo-vascular, care este
acoperit spre cavitatea articulară de un strat celular - cu aspect uneori continuu
alteori întrerupt - caracterizat prin prezenţa a două tipuri de celule mai multe
dintre acestea sunt de tip A şi au caracteristicile unor macrofage iar cele de tip B
par a fi secretoare de hialuronat.
• Stucturile care participă la mişcările active ale genunchiului,
organele lui de mişcare, sunt muschii şi tendoanele. Aceste structuri pot fi grupate
astfel;
Flexorii -Principali - bicepsul
- semimembranosul
- semitendinosul
-Accesori - gemenii
- popliteul
- plantarul subţire
- croitorul
- dreptul intern , activ pe genunchiul aflat în uşoară flexie.
Extensori - Principali - cvadriceps
- Accesori - tensorul fasciei lata,când genunchiul are deja un grad de
extensie
Rotatori externi - bicepsul
- tensorul fasciei lata, când genunchiul este extins
- cvadricepsul, prin vastul lateral
Rotatori interni - semimembranosul
- popliteul
- muschii ,,labei de gisca" (semitendinosul, croitorul, dreptul
intern)
Forţa de acţiune a extensorilor (în total 142,7 kgf) este cu mult mai mare
decât cea a flexorilor (45,7 kgf), deoarece primii au de luptat împotriva gravitaţiei.

17
5.1.3.Biomecanica
I. genunchiului

Complexul anatomic al genunchiului realizează o parghie de gradul III, cu forţa


între punctul de sprijin şi cel de rezistenţa (fig. 16). Alcătuirea sa îi conferă o singură
direcţie de mişcare, şi anume în plan sagital, în sensul flexie-extensie. Secundar.
există şi o a doua direcţie, care permite rotaţia axială limitată.
• Mişcarea de flexie-extensie se face, teoretic, în jurul unui ax transversal
orizontal, care trece prin cele două tuberozităţi condiliene ale femurului şi care, din
cauza valgus-ului fiziologic, formează un unghi de 81° cu axul diafizei femurale şi de
93° cu cel al diafizei tibiale (fig. 17). În realitate, datorită volutei condiliene, fexia-
extensia se desfăşoară în jurul unui ax care se deplasează în sus şi înapoi în flexie,
şi în sens invers în extensie.

Fig. 16 -Complexul

£XT£HSOW

anatomic al
genunchiului
realizeaza o
pirghie de gradul III.

18
Pornind de la o extensie de 180°, flexia activă, atinge o amplitudine de 120°
(când şoldul este extins) până la 140° (când şoldul este flectat), iar cea pasivă de
160c.

Fig.17.- Genunchiul in ansambluI Fig.18 -Miscarea descrisa


membrului inferior in cursul flexiei-extensiei

19
La mişcările de flexie-extensie se asociază o rotaţie automată (,,mişcarea de
şurub''). Începutul flexiei este insotită de o relaxare a ligamentului colateral lateral şi
de o relaxare parţială a ligamentului încrucisat antero-extern. Condilul lateral rulează
spre înapoi pe platoul tibial, pe o distanţă de 1 cm în cursul primelor 15° de flexie.
Condilul medial, reţinut de ligamentul colateral medial nerelaxat, are o rulare limitată
la câţiva milimetri. Aceasta face ca în primele 20° de flexie să apară o mişcare de
rotaţie internă a tibiei sub femur. De la flexie spre extensie- până la 160°-, condilii
alunecă pe platoul tibial ; de la acest punct începe rularea. Condilul lateral mai scurt
işi termină mai repede cursa decât cel medial, sprijinindu-se pe calota condiliană,
care intră în tensine. Extensia completă nu devine posibilă decât dacă tibia se
rotează în jurul axului sau vertical cu 2 până la 5° extern, pentru a da posibilitatea şi
condilului medial să pună în tensiune calota condiliana medială, la capatul cursei
sale. Aceasta este rotaţia terminală de închidere care blocheaza genunchiul în
extensie.Pentru o nouă flexie articulaţia trebuie deschisa, acţiune ce revine
muşchiului popliteu care iniţiază mişcarea; prin contracţie să determine o nouă rotaţie
internă a tibiei: ligamentul încrucişat antero-extern şi cel colateral-lateral se
relaxează uşor şi flexia poate începe.
Dispoziţia anatomică a ligamentelor face ca axul mişcării de rotaţie să treacă prin
glena tibială medială, în vecinatatea spinei tibiale .Spre deosebire de ligamentele

20
colateral-lateral şi încrucişat antero-extern care se relaxează parţial,ligamentele
colateral-medial şi încrucişat postero-intern rămân în tensiune în cursul flexiei.
Condilul medial va fi mai strâns ataşat de platoul medial, pe când condilul lateral este
fixat slab. Din cauza acestor tensiuni ligamentare inegale, jumatatea externă a
articulaţiei este mai mobilă decât cea internă. În cursul mişcării de rotaţie, platoul
tibial lateral descrie sub femur un arc de circumferinţă, în timp ce platoul medial se
roteşte pe loc, datorită micii libertăţi pe care i-o lasă ligamentul colateral-medial;
ligamentul încrucişat postero-intern, cel mai întins, este cel mai apropiat de axul de
rotaţie.
Rotaţia automată se datorează :
• lungimii mai mari a condilului femural medial;
• concavitătii glenei tibiale mediale faţă de convexitatea glenei laterale,care
permite o alunecare mai mare spre posterior a condilului femural lateral ;
• orientării ligamentelor colaterale, oblicitatea celui lateral permiţând o mai mare
mobilitate condilului femural lateral;
• tensiunii ligamentului încrucişat antero-extern la sfârşitul extensiei; rotaţia
externă a tibiei îl relaxează oferind posibilitatea unui grad de extensie în plus.

Fig.19. -Rotatia externa se insoteste de o inclinare in varus a gambei

21
Fig. 20. — Rotatia interna se insoteste de o inclinare in valgus a gambei

Axele femurului şi ale tibiei, care în extensie formează un valgus fiziologic, se


aliniază la 90° flexie în acelaşi plan sagital. Această corecţie a valgus-ului fiziologic
în cursul flexiei demonstrează că axul de flexie a genunchiului nu este strict
orizontal, ci într-un plan usor oblic înapoi şi înauntru. Flexia este astfel o mişcare
complexa, care combină cele doua grade de libertate şi o variatie în plan frontal a
unghiului format de axele anatomice ale femurului şi tibiei.
În afara mişcării automate, exista şi o rotaţie axiala, pasivă şi activă, posibilă
numai în flexie şi atingând, la un unghi femuro-tibial de 90°, amplitudinea sa maximă
de 30% pentru rotaţia internă, şi de 40°, pentru cea externă .La 90° flexie, rotaţia
internă realizează, alinierea sistemului extensor, punând pe aceeaşi linie
tuberozitatea tibilă anterioară, central rotulei şi axul femurului. Astfel, rotaţia externă
se insoţeşte de o înclinare în varus a tibiei(fig.19),iar rotaţia înternă, de o înclinare în
valgus (fig. 20).
• Fiziologia meniscurilor. Deplasările meniscurilor, în cursul mişcărilor
genunchiului, se fac pasiv (prin împingerea lor de către condilii femurali) şi active
(prin tracţiunea lor : anterioară în extensie, de către ligamentul jugal şi aripioarele
meniscorotuliene, şi posterioară în flexie, prin expansiunea semitendinosului. pentru
meniscul medial, şi a popliteului, pentru cel lateral). Cursa meniscului medial este de
6 mm, iar a celui lateral de 12 mm. În rotaţii menisciurile urmează, de asemenea,
deplasările condililor pe glene. În rotaţia externă - deci în mişcarea spre interior a
condililor femurali -, meniscul lateral este tras spre partea anterioară a glenei tibiale,
în timp ce meniscul medial este tras posterior. În timpul rotatiei interne meniscul
medial este translat înainte, iar cel lateral este deplasat posterior. De fapt,
meniscurile se deplasează prin deformarea lor, având punctele de inserţie fixe.
Se enumeră cinci funcţii importante ale meniscurilor ;
• completează spaţiul mort dintre femur şi tibie ; în extensie condilii se
găsesc pe glene, care au raza de curbura cea mai mare şi meniscurile sunt
strâns interpuse între suprafeţele lor ceea ce favorizează transmiterea pe o
suprafaţă mare a forţelor de compresiune ; în flexie, condilii femurali prezintă
glenelor tibiale o rază de curbură mică, meniscurile pierd parţial contactul, ceea
ce, împreună cu relaxarea parţială a unor ligamente, favorizează mobilitatea în

22
detrimentul stabilităţii:
• centrează femurul pe tibie în cursul miscarilor;
• participă la lubrifierea suprafeţelor articulare ;
• joaca rolul de amortizor al şocului între extremităţile osoase ;
• împărţind articulaţia în două etaje - femuro-meniscal şi menisco-tibial
transformă frecarea accentuată ce ar trebui să se producă între suprafeţele
articulare care alunecă în sens invers, într-o frecare simplă în fiecare din cele
două compartimente articulare.
• Articulaţia femuro-patelară. Rotula este ataşată de tibie prin puternicul
ligament rotulian şi alunecă pe suprafaţa trohleii femurale. Pornită din poziţia de
hiperextensie, de deasupra suprafeţei articulare (unde o duce contracţia
cvadricepsului), ea intră în contact cu femurul în treimea ei inferioară la
începutul flexiei, prin treimea rnedie între 30 şi 60° şi pe faţeta articulară
superioară de la 60°. În plan sagital rotula se deplasează pe o distanţa de două
ori mai mare decât lungimea sa (descriind o curbă spre trohleea femurală), pe o
distanţa ce variază între 5 si 7 cm. Verticală în extensie şi paralelă cu femurul,
rotula devine orizontală cu faţa articulară privind în sus în flexie maximă şi se
aplică sub condilii femurali(fig. 24 a). Această translaţie circumferenţială se face
în jurul axului de flexie a articulaţiei genunchiului. Deplasarea importanta este
posibilă datorită conexiunilor destul de întinse pe care rotula le are cu femurul.
In jurul rotulei, capsula articulara formeaza trei funduri de sac - unul
subcvadricipital si doua laterorotuliene - , care se modifica, in cursul flexiei.

Fig. 24. — a— verticals in extensie, rotula devine orizontala in flexia maxima ; b — fata de tibie rotula se
deplaseaza in jurul unui arc de cere, a carui raza este ligamentul rotulian (dupa Kapandji, modificat).

23
Ataşată de tibie prin puternicul ligament rotulian inextensibil, în cursul
mişcârii de flexie rotula suferă o translaţie circumferenţială în plan sagital şi faţă de
tibie. Translaţia se face în lungul unui arc de cere cu centrul situat la nivelul
tuberozităţii tibiale anterioare, a cărui rază este egala cu lungimea ligamentului
rotulian (fig. 24 b). Situată între 0 si 60° flexie înaintea tuberozităţii anterioare, rotula
ajunge la 60° exact deasupra acesteia. Până la 60° unghiul din planul sagital dintre
tendonul cvadri-cipital-rotula şi rotula-ligamentul rotulian este superior unghiului de
flexie a genunchiului, ceea ce asigură cvadricepsului un important rol stabilizator.
Continuând mişcarea de flexie peste 60°, unghiul din planul sagital dintre axa
cvadricepsului şi a ligamentului rotulian va diminua mai repede decât unghiul de
flexie a genunchiului.
Mişcările de rotaţie ale tibiei antrenează şi deplasarea rotulei. Rotaţia internă,
prin deplasarea condililor, antrenează rotula în afară. Rotaţia internă automată din
cursul flexiei genunchiului reuşeşte astfel să alinieze aparatul extensor, desfiinţând
unghiul deschis în afară ce există în plan frontal între tendonul cvadricipital şi
ligamentul rotulian. În cursul rotaţiei externe a tibiei, rotaţia internă a condilior
femurali va antrena rotula într-o deplasare de aceeaşi parte.
Vom enumera şase funcţii ale rotulei :
Funcţia primordială este aceea de a întări forţa cvadricepsului. Aceasta indică faptul
ea activitatea cvadricepsului întruneşte condiţii optime la un grad mic de flexie (25°),
care corespunde poziţiei genunchiului în timpul mersului.
• Prin prezenta cartilajului articular, rotula diminuează considerabil frecarea de
tendonul cvadricipital şi înlesneşte alunecarea sa.
Centralizează fortele divergente ale celor patru porţiuni ale cvadricepsului,
transmiţându-le ligamentului rotulian ; în felul acesta este eviţiază luxaţia tendonului.
• Rotula reglează tensiunea capsulară a genunchiului.
• Rotula protejează, ca un scut, cartilajul trohleii.
• Participă la estetica genunchiului.
Lubrifierea articulaţiei genunchiului. Ceea ce domină fiziologia mişcării
articulare este coeficientul de frecare, deosebit de scăzut mai mic decât acela al
frecării dintre patine şi gheaţa pe are alunecă.
Frecarea, neglijabilă pentru mişcarea de rulare, este prezentă odată cu apariţia
mişcării de alunecare. Spre deosebire de un lagăr mecanic, care se rotează
continuu şi cu viteze mari, articulaţia genunchiului – ca dealtfel toate articulaţiile
24
umane - oscilează lent, viteza scăzând până la 0 atunci când se schimbă sensul
mişcării. De asemenea, regimul de presiune pe care-l suportă articulaţia variază,
mişcarea făcându-se uneori sub presiunea importantă a greutăţii corpului, alteori,
când membrul este oscilant, doar sub presiunea mai mică, creată de contracţia
musculară.Fenomenele de lubrifiere articulară sunt strâns legate de aceste
caracteristici mecanice, ca şi de proprietăţile fizice, chimice şi fiziologice ale
constituenţilor articulari.
Suprafeţele portante sunt acoperite de cartilajul articular - cuzinetul lagărelor
mecanice - fin polizat. Cartilajul este elastic, fiind deformabil atât în sens vertical cât
şi transversal. Gradul său de elasticitate diminuează dacă încărcarea sa durează
peste o anumită limită, deci elasticitatea sa scade de unde şi interesul unei
funcţionări intermitente. Asocierea deformării verticale cu cea transversală, în
încarcare şi în mers, asigură etalarea suprafetelor de contact. Datorită porozităţii
sale, cartilajul funcţionează ca un burete. Acest sistem de pompă este indispensabil
atât nutriţiei cartilajului, cât şi unei eficiente lubrifieri articulare.
Lubrifiantul - lichidul sinovial - este în cantitate de 1-2 ml pe întreaga suprafaţa a
articulaţiei genunchiului. Constituit dintr-un dializat de plasma sanguină., el este în
mod normal clar, galben-pal şi viscos. Se deosebeşte de plasma prin marea sa
viscozitate, prin numărul mic de celule, printr-o concentraţie mai redusă şi o
distribuţie electroforetica deosebită a proteinelor sale.
Stabilitatea genunchiului. Conformaţia anatomică complexă a genunchiului
concură nu numai la realizarea unei ample imobilităţi, ci da şi posibilitatea obţinerii
unei importante stabilităţi articulare. Din acest punct de vedere se poate considera
că genunchiul este alcătuit dintr-un pivot central - ligamentele încrucişate - şi din
formaţiuni capsulo-liga-mentare. Ligamentele colaterale controlează stabilitatea în
varum-valgum, iar capsula şi ligamentele în totalitate, pe cea rotativă. Stabilitatea
pasivă a genunchiului, în toate direcţiile, este asigurată de mai multe formaţiuni
capsulo-ligamentare — element preferential pus imediat în tensiune— şi de altele de
ajutor şi întărire, care intră în acţiune când elementul preferenţial este insuficient.
Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de variaţiile lor de
direcţie şi tensiune. În hiperextensie, ambele ligamente încrucişate sunt în tensiune,
cel anterior sprijinindu-se în scobitura intercondiliană (fig. 26 B). În cursul flexiei
(fig. 26 C), ligamentul încrucişat anterior tinde să devină orizontal, atingând aceasta
dirceţie la 90° (fig. 26 D), iar celpostero-intern se verticalizează. În flexia completă
ligamentul încrucişat postero-intern este vertical, iar cel antero-extern, relaxat (fig. 26
25
E). Deoarece fibrele ligamentelor încrucişate nu au toate aceeaşi lungime şi direcţie,

Fig. 16. — Rolul de stabilizator al ligamentelor încrucişate este legat de direcţia


şi tensiunea lor.
A — poziţia ligamentelor în extensie ; B — în hiperextensie; C — în flexie de
45=; D — în flexie de 90=; E — în flexie maximă.
Cele două ligamente încrucişate nu suferă modificari în lungime, atât timp cât
cei doi condili femurali sunt în contact cu cele două platouri tibiale.
Fiecare ligament - element de stabilitate pasivă - este intărit de un grup muscular
element de stabilitate activă. Ligamentul colateral peronier face parte, împreună cu
tendonul popliteului, tractul ilio-tibial şi tendonul bicepsului, din aparatul stabilizator
lateral. Aparatul medial este reprezentat de inserţiile complexe ale
semimembranosului şi ale ligamentului colateral tibial. Regiunea posterioară se află
sub controlul semimembranosului, popliteului şi al gemenilor, care, nu numai că
stabilizează capsula, dar produc şi tracţiuni pe meniscul lateral şi medial în cursul
flexiei. Medial, genunchiul are o arie mai puţin protejată, situată între semitendinos şi
semimembranosul posterior - arie care este mai vulnerabilă la traumatisme.
Stabilitatea genunchiului în extensie este o problemă relativ simplă ca urmare a
absentei rotaţiei axiale. În hiperextensie (fig. 27), verticala centrului de greutate,
trecând înaintea axului de flexie-extensie a genunchiului, stabilitatea articulaţiei se
realizează pasiv, prin tensionarea importantelor elemente capsulo-ligamentare
posterioare. În rectitudine (fig. 28), verticala centrului de greutate trecând înapoia
axului de flexie-extensie,

26
S 6

Fig.
Fig. 28

27
Fig. 27. — In hiperextensie, verticala centrului de greutate trece inaintea axului de flexie-extensie a
genunchiului (dupa Kapandji).

Fig. 2S. — In rectitudine, verticala centrului de greutate trece inapoia axului de flexie-extensie
(dupa Kapandji).

există tendinţa de accentuate a flexiei genunchiului. Stabilitatea este asigurată de


contracţia statică a cvadricepsului. În plan frontal, pe lânga elementele pasive
capsulo-ligamentare de stabilitate, intervine şi tensorul faseiei lata. Acest muschi
biarticular formează, împreună cu marele fesier şi bandeleta ilio-tibiala, ceea ce
autorii de limba franceză denumesc ,,deltoidul fesier", care intervine atât în echilibrul
şoldului, cât şi în cel al genunchiului.

Stabilitatea genunchiului în flexie, mai ales în timpul sprijinului uniped, devine


mult mai complexă, căci necesită controlul concomitent al gradului de flexie, de
rotaţie axială şi de deviere laterală în varum sau în valgum. Există două poziţii
extreme de stabilitate a genunchiului în diverse grade de flexie:

• pozitia de flexie - valgum - rotatie externa (fig. 29);

— pozitia de flexie — varum — rotatie interna fig. 30)

F: : -. —
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-valgum
-rotatie externa
(dupa Beusquet
si Dejour).

F : .—
Stabilizarea
gemmchiului in
flexie-yarum-
rotatie interna
(dupa Bousquet si
Dejour).

În mod normal, rotaţia externă antrenează. o inclinare a tibiei în varum în raport


cu femurul şi, invers, rotaţia internă - o înclinare în valgum (fig 22 si 23). Aceste
modificări ale axelor femuro-tibiale în cursul mişcărilor de rotaţie devin importante
pentru stabilitatea articulaţiei. În poziţia de flexie - valgum - rotaţie externă, rotaţia
28
externa şi valgum se blochează reciproc. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă,
este necesară o diminuare fie a valgum-ului fie a rotaţiei externe. În poziţia de flexie
- varum - rotaţie internă se realizează acelaşi echilibru, orice tendinţa de varum fiind
blocată de rotaţia internă şi invers. Pentru ca o nouă flexie să fie posibilă, este
necesară o diminuare fie a varum-ului, fie a rotaţiei interne.
Controlul activ al stabilităţii flexiei este asigurat de cvadriceps (fig. 31). Acţionând
prin inteimediul rotulei şi al ligamentului rotulian, acesta trage de tuberozitatea
anterioara a tibiei. Forţa cvadricepsului poate fi descompusă în doi vectori : unul
dirijat spre axa de flexie-extensie, aplică rotula pe trohleea femurală (R5), iar al
doilea, orientat în prelungirea ligamentului rotulian (Lr), poate fi descompus la rândul
sau într-o fortă dirijată spre axul de flexie-extensie, aplicând tibia pe femur (R4), şi o
alta tangentială, care este singura componentă eficace a extensiei (Fe). În tot timpul
mişcării, presiunea dintre suprafeţele articulare este mai mare decât tracţiunea pe
tuberozitatea anterioara a tibiei.Contracţia muşchiului
va presa puternic suprafeţele articulare una pe alta,
evitându-se astfel orice aproximaţie în desfăşurarea
mişcării. În extensia maximă genunchiul se
blochează, contracţia cvadricepsului nu mai este
necesară. La cel mai mic grad de flexie, contracţia
puternică a cvadricepsului este cea care asigură
stabilitatea genunchiului. În controlul stabilităţii
diverselor grade de flexie intervine de asemenea
tricepsul, care, dublind prin gemeni calotele con-
diliene, participă la formarea peretelui posterior pe
care se va sprijini cvadricepsul. De asemenea,
ischiogambierii, la un grad de flexie mai mare de 60°,
Fig. 31. — Controlul activ al stabili au un rol de stabilizator activ al tibiei sub femur.
tatii genunchiului este asigurat de
cvadriceps.
Mc — forta cvadricepsului; Lr — for Mişcările de rotatie, controlate pasiv prin punerea în
ta cu care ligamentul rotulian se opune
contractiei cvadricepsului; Rl — forta
care aplica tibia pe femur ; lib — forta
tensiune a elementelor capsulo-ligamentare, soli-
ce aplica rotula pe femur; Fe — forta
eficienta a_extensiei (dupa Kapandji. cita
.. .jtp t modificat).
şi ele un control muscular activ.

Controlul rotatiei externe este realizat de un sistem activ foarte bine


diferenţiat, dată fiind importanţa acestei mişcări pentru o perfecta adaptare a

29
piciorului la sol(fig. 32). Controlul se realizează printr-un dublu mecanism :
• Sistemul cvadriceps-popliteu este activ pentru primele 60° de flexie. El este
format din doua elemente - unul anterior şi altul posterior. Cel anterior, cvadricepsul,
prin unghiul dintre tendonul cvadricipital şi ligamentul rotulian deschis extern,
creeaza la nivelul tuberozităţii tibiale anterioare o forţa ce tinde să roteze tibia intern,
în sensul realinierii sistemului extensor (fig. 33). Această forţa controlează activ orice
rotaţie externa aparută în cadrul primelor 60° de flexie. Elementul posterior -
popliteul -, prin acţiunea sa de rotaţie internă, controleaza şi el orice rotaţie externă
a tibiei.
• Sistemul muschilor labei de gâsca şi al semimembranosului controlează
rotaţia externă începând de la o flexie de 60° a genunchiului, când poziţia lor se
orizontalizeaza. Elementul anterior este reprezentat de genunchii labei de gâsca,
iar cel posterior, de semimembranos.

Muşchii labei de gâscă, fiind varizanţi şi rotatori interni, sunt în acelaşi timp şi
motori ai blocajului in varum — rotatie interna.
• Controlul rotaţiei interne este mai sumar. De la 60° de flexie, bicepsului
îi revine rolul de a controla rotaţia internă. Fiind în acelaşi timp un muşchi
valgizant şi rotator extern, el devine elementul motor al blocajului în valgum
rotaţie externă.
Jocul normal al genunchiului nu este posibil fară să existe şi stabilizarea
aiticulaţiei femuro-patelare. Aceasta este asigurata prin concursul trei elemente:
• stabilitatea osoasă creată de raportul normal între trohleea femurului
adică, cu panta sa externă mai largă şi mai oblică şi rotula de formă
30
triunghiulară, adaptabilă perfect suprafeţei femurale ;
• stabilitatea ligamentară realizată de continuitatea complexului
cavdriceps-ligament rotulian peste faţa anterioară a rotulei şi de aripioarele
rotuliene care formează o adevarată chingă transversală;
• stabilitatea musculară, datorită, în plan sagital, cvadricepsului care, prin
contracţia sa, are tendinţa de a aplica rotula pe femur, iar în
plan transversal, expansiunilor vastului medial, lateral şi a fasciei lata,
care se opun deplasărilor externe şi, respectiv, interne ale rotulei.
Dispoziţia anatomică - valgus-ul anatomic, direcţia tendonului cvadricipital
şi rotulian - creează o solicitare a rotulei în translaţie externă, la care
genunchiul se opune prin patru obstacole :
• proeminenta versantului lateral al trohleii;
• rezistenţa aripioarei rotuliene mediale;
• componenta fortei care placheaza rotula pe femur ;
• contractia vastului medial.
• Statica genunchiului. Privind genunchiul în ansamblul membrului inferior
(vezi fig. 19), apare evident faptul că axele dializare ale femurului şi tibiei nu
sunt in prelungire. Încovoierea colului femural determină o oblicitate în jos şi
înauntru a diafizei femurale, al cărei ax va face un unghi în medie de 174° cu
axul gambei, determinând ceea ce se numeşte genu valgum fiziologie.
Contracţiile sale în cadrul normalului (între 170 si 177°) depind de lungimea
femurului, înclinarea colului femural şi distanţa dintre capetele femurale.
• Centrele celor trei articulaţii ale membrului inferior - şold, genunchi şi
gleznă - sunt în mod normal situate pe aceeaşi linie, care formează axul
mecanic. La nivelul gambei axul mecanic se confundă cu cel al diafizei tibiale ;
la nivelul coapsei înşă face un unghi de 6 - 10c cu axul diafizei femurale.
Datorită distanţei mai mari dintre şolduri, comparativ cu cea dintre glezne, axul
mecanic al membrului inferior este uşor oblic în jos şi înauntru, formând un
unghi de 3C cu verticala. Acest unghi este cu atât mai deschis, cu cât bazinul
este mai larg - aşa cum este la femei, la care şi genu valgum-ul fiziologic este
mai accentuat.
Statica genunchiului în plan frontal. Pentru realizarea unui echilibru stabil
, în cazul unui corp solid, legile staticii reclamă că verticala coborâtă din centrul
de greutate să cadă în interiorul bazei de susţinere. Acelaşi imperativ se
impune şi pentru echilibrul corpului omenesc. În statiunea bipedă, baza de
31
susţinere (fig. 34 a) apare ca un patrulater de formă trapezoidală, determinat de
marginea externă a picioarelor aflate în rotaţie de 10 - 15°, cu călcâiele
depărtate la 12 cm. În poziţia de drepţi călcâiele sunt alipite. Verticala coborită
din centrul de greutate (notat cu G) trece la egală distanţă de cele două capete
femurale, de centrul celor doi genunchi şi cade în mijlocul poligonului de
susţinere. De fapt, deasupra acestui poligon centrul de greutate poate oscila în
funcţie de poziţia subiectului şi de contracţiile musculare. În sprijinul biped
simetric, poziţie ideală de echilibru, greutatea corpului se repartizează în mod
egal pe ambii genunchi.

(fig. 35 a
t . -i. — a — in statiunea bipeda, baza Fig. 3o. — a — in sprijinul biped simetric
■:- -..s:inere are forma unui patrulater de greutatea corpului se repartizeaza in mod
A?:-.: trapezoidal; b — in sprijinul uni- egal pe ambii genunchi; b — in oscilatiile
;-: j'.-.za de sustinere este redusa in sens laterale ale corpului, genunchii vor fi incar-
transversal. cati inegal.

În oscilaţiile laterale ale corpului (fig. 35 b), în poziţia ,,soldită" (poziţia cu


sprijin biped asimetric), genunchii nu vor mai fi încărcaţi în mod egal.
Deplasarea verticalei coborâte din central de greutate spre periferia poli-
gonului de susţinere va încărca mai mult genunchii spre care corpul se înclină.
Aceste oscilaţii, posibile prin jocul articulaţiilor subastragaliene ale şoldului şi ale
coloanei, sunt echilibrate şi susţinute prin acţiunea muşchilor laterali gambier
posterior şi peronieri, pentru picior, fesier mijlociu, fesier mare şi adductori,

32
pentru sold, abdominali laterali, pentru coloană. Genunchiul mai participa la
realizarea acestor înclinari laterale, suferind doar efectele ei.
În sprijinul uniped (fig. 34 b), baza de susţinere îşi păstrează mărimea în sens
antero-posterior, dar este considerabil redusă transversal, prezentâindu-se sub
forma unui triunghi al cărui vârf este reprezentat de călcâi şi a cărui bază, situata la
nivelul antepiciorului, este alcătuită - în părţile ei extreme - de capul metatarsienelor I
si V ; pentru asigurarea echilibrului, verticala centrului de greutate trebuie să cadă în
interiorul acestei baze reduse de susţinere. În trecerea de la sprijinul biped la cel
uniped echilibrul se realizează prin translaţia întregului corp şi mai ales, a bazinului
deasupra membrului portant. Oscilaţiile laterale sunt posibile în jural verticalei
centrului de greutate. Deplasările uşoare ale segmentelor scapular şi pelvian în
sprijinul uniped corespund în mare condiţiilor mersului normal (uşoara cădere a
bazinului de partea membrului pendulant şi uşoara oblicitate a umerilor în sens
invers). Controlul acestor deplasări laterale este asigurat de strânsa sinergie dintre
muşchii laterali ai piciorului, mişcările de balans ale braţelor şi contracţiile încrucişate
ale fesierului mijlociu şi abdominalilor.
Datorită genu valgum fiziologic şi înclinării axului mecanic al membrului inferior
faţa de verticală, rezultanta R se poate descompune la ivelul platoului tibial în două
componente :
— forţa N, normală pe suprafaţa articulară ;
— forţa T, tangenţială (fig. 38).

16. - Fig. 36
Forţtele
ce
actioneaza
asupra
genunchiul
ui :
G—
greutatea

corpului;
M — forta
musculara
ce
echilibreaz
ă greutatea
corpului;
A-axul
mecanic al
membrului
inferior

33
Fortele
ce
actionează
asupra
genunchiul
ui.
G—
greutatea
corpului ;
M--forta
musculara ce
echilibrează
greutatea
corpului;
R-
rezultanta
fortelor G
si M
A — axul
mechanic
Fig. 37

Suprafaţa articulară mai mare şi existenţa altui raport între braţele de pirgliie ale
greutăţii corpului şi forţa musculară care o echilibrează fac ca tensiunile medii să fie
mai mici la nivelul genunchiului (2 — 6 kg/cm2) decit la cel al şoldului (16 — 21
kg/cm2) sau al gleznei (27,5 kg/cm2).

Fig. 3S. — Forta R se poate descompune la nivelul


suprafetci articulare inlr-o forta A", perpendiculars
(normala) pe supralata. si o forta T. tangentiala
(dupa Maquetl.

34
În contextul membrului inferior intervin o serie de factori compensator! :
— factorul osos, prin compensaţia elastică dată de curburile frontale, în sens
invers, ale femurului şi tibiei;
— factorul musculo-ligamentar, cel mai important.
Dacă se secţionează ligamentul colateral medial, reapare încarcarea
condilului lateral. Prin multiple şi complexe mecanisme, organismul reuşeşte să
asigure o repartiţie uniformă a presiunilor la nivelul suprafeţei articulare a
genunchiului.
• Statica genunchiului în plan sagital. În plan sagital, echilibrul corpului se
realizează printr-o serie de oscilaţii înaintea şi înapoia poziţiei ideale a verticalei
centrului de greutate. Oscilaţia anterioară este mai importantă, graţie lungului levier
podal anterior; cea posterioară este mai mică, din cauza scurtului levier calcanean. În
oscilaţia anterioară, muşchii posteriori (tricepsul, ischiogambierii, popliteul, marii
fesieri, paravertebralii) impiedică căderea, iar în oscilaţia posterioară, cei anteriori
(extensorii, gambierii anteriori, cvadricepsul, abdominalii) vor echilibra corpul.
Echilibrul nostru este activ şi face apel în permanenţă la forţele musculare care
neutralizează efectele rotatorii ale forţei gravitaţionale.

Dispoziţia ischiogambierilor şi a gemenilor, care trce posterior peste


articulaţia genunchiului asigură :
— deplasarea rezultanţei fortelor în timpul mişcării spre regiunile centrale ale
suprafeţelor articulare ;
— repartiţia uniformă a tensiunilor de presiune ;
— impiedicarea creşterii localizate şi durabile a solicitărilor.
Forţele care solicită genunchiul cresc considerabil în mers, fuga, salt. În
afara greutăţii corpului apar sarcini suplimentare, variabile în fiecare moment. În
echilibrul dinamic al mersului centrul de greutate va avea permanent tendinţa să
depaşească baza de susţinere, ca un fel de cădere înainte. La fiecare pas,
membrul dinainte - de frinare - va înlătura dezechilibrul în care membrul dinapoi
de elan - a plasat corpul. În plan frontal, central de greutate se deplasează cu
fiecare pas spre membrul portant. Înainte ca centrul de greutate să, ajungă
35
deasupra membrului portant, sprijinul se schimbă pe celălalt membru pelvian şi
centrul de greutate se deplasează din nou. El descrie astfel un fel de curbură
sinusoidală între bazele de susţinere succesive. În consecinţă, distanţa dintre
verticala coborita din centrul de greutate al corpului şi axul mecanic al
membrului inferior portant este mai mare în condiţiile mersului decât în sprijinul
uniped. Braţul de pârghie al forţei exercitate de greutatea corpului asupra
genunchiului creşte, ceea ce determină o argumentare a forţei musculare ce
trebuie să echilibreze greutatea corpului, deci o creştere a tensiunilor de la
nivelul suprafeţei articulare.
Între sprijinul întregii tălpi pe sol şi desprinderea călcâiului, flexia
genunchiului din timpul fazei de sprijin a atins valoarea maxima şi incepe cea
de-a doua extensie. Între ridicarea călcâiului şi a degetelor de pe sol, extensia
fazei de sprijin este completă şi începe flexia. Păstrarea unui grad de flexie a
genunchiului, în timpul fazei de sprijin, asigură supletea mersului fara această
flexie mersul ar avea un aspect rigid. Controlul acestei flexii se face cu ajutorul
cvadricepsului şi al ischiogambierilor, care limitează extensia şi contribuie la
stabilitatea articulaţiei.
Toate aceste date de biomecanică ne indica faptul că articulaţia genunchiului
este alcătuită şi funcţionează astfel, încât să realizeze permanent o distribuţie
uniformă a ţensiunilor, care pot atinge, intermitent, chiar în condiţii fiziologice, valori
importante. Suprafaţa mare a articulaţiei şi raportul favorabil al echilibrului dintre
greutatea corpului şi forţa musculară fac ca eforturile unitare de compresiune să
atingă valori mai mici la nivelul articulaţiei femuro-tibiale. În schimb, în articulaţia
femuro-patelarii, din cauza suprafeţei mici a rotulei şi a forţei musculare importante a
cvadricepsului (muschiul stabilizator al genunchiului), tensiunile de presiune ating
valori însemnate.

I. 5.2.Generalităţi privind artrozele

Artrozele sunt artropatii cronice, dureroase uneori deformante,


caracterizate prin alterarea cartilagiului articular şi prin leziuni hipertroflce ale
osului epifizar-exostoze.
Artrozele sunt întâlnite frecvent la persoanele de peste 50 de ani, după
această vârsta frecvenţa lor fiind în creştere, pe masura trecerii anilor. Astăzi,
36
când durata medie de viata a crescut mult faţă de anii trecuţi, fiind în multe ţări,
inclusiv în ţara noastra, de aproximativ 70 de ani, proporţia pe care o reprezinta
vârsta a treia este deosebit de mare. Este firesc ca societatea .să se ocupe de
aceasta parte a populatiei, inclusiv sub aspectu asistenţei medicale. De aceea
medicii din intreaga lume se preocupa de acest tip de afectiuni frecvent intalnite
la aceasta vârstă.
Artroza se declanşează atunci când anumiţi constituienţi proteici se
modifică,în timp ce alţii îşi măresc numărul sau dimensiunea. Este de fapt o
incercare a organismului de a se repara prin proliferarea celulelor cartilajului,
dar rezultatul acestui balans, între acţiunea de distrugere şi aceea de
regenerare este un cartilaj care face să dispară netezimea suprafaţei de
legatură a oaselor şi care le permite acestora să alunece. Acest proces este
însotit de o producere în masă a enzimelor, care, de obicei se află in celulele
cartilajului. Actiunea acestor enzime cauzează o inflamare locala. care măreşte
deteriorarea tesutulul.
În curand, apar mici eroziuni pe suprafaţa cartilajului, care pare acum a
fi plin de mici cratere.Astfel,osul vecin va fi deteriorat, prezentând fisuri şi
chisturi.
În acelaşi timp în incercarea organismului de a-si dezvolta suprafata
decontact dintre oase şi de a obţine astfel o mai mare stabilitate, osul creste.
Dar acest os nu mai este unul normal ci este mai teapăn şi mai suscepubil la
microfracturile care au loc mai ales când articulaţiile suportă o greutate
neobişnuit de mare.
Din cauza procesului inflamatoric,fiecare element al articulaţiei se
hiperstrofiază: tendoanele,mişchii, ligamentele şi capsula articulară
Evoluţia acestei boli diferă de la pacient la pacient.Această afecţiune
poate să se dezvolte până la distrugerea totală a articulaţiei,sau poate să se
stopeze la un moment dat.Există pacienţi cu degete deformate dar care nu simt
nici o durere,pe când alţii pot să invoce dureri mari în acelaşi timp cu o
deformare evidentă a articulaţiilor.

I. 5.2.1.Procesul degenerativ articular

În artrite procesele patologice sunt cantonate în primul rand în


sinoviala care este inflamată, îngroşată şi secretă cantităţi de lichid sinovial,
37
leziunile celorlalte componente ale articulaţiei sunt o consecinţă a invadării lor
de către ţesutul sinovial proliferat.
În artroze procesul patologic începe la nivelul cartilajului articular, care
îşi pierde luciul şi troficitatea normală. Cercetări recente au demonstrate că este
perturbată activitatea metabolică a celulelor cartilaginoase, numite condrocite.
Studii aprofundate biochimice au arătat modificări in componenţa chimică a
substanţei fundamentale a cartilajului articular.
Ca urmare a acestor perturbări, cartilajul începe să se fisureze, iar de pe
suprafata lui se desprind numeroase fibrile, consecinţă a pierderii luciului şi
troficitţăii cartilajului.
În mod normal, cartilajul articular protejează extremităţile osoase, el
permite alunecarea uneia faţă de alta. În artroze aceasta alunecare este
îngreunată, iar datorită pierderii netezimii suprafeţei, se produce o frecare care
accelerează erodarea cartilajului, dezgolind osul.
Ţesutul osos al extremităţilor articulare se remaniază la randul lui. se
sclerozează şi devine mai dens în dreptul cartilajului lezat iar pe de altă parte se
produc proliferări ale ţesutului osos numite osteofite, care sunt mai accentuate la
periferia suprafeţelor de contact ale extremităţilor osoase.
Ca urmare a eroziunilor cartilajului şi proliferării osteofitelor se produce
iritarea unor filete nervoase cu rol hrănitor,degeneratoare de dureri. În artroze se
produc procese degenerative ale cartilajului articular şi inflamarea sinovialei. În
declanşarea acestui proces este posibil să intervină chiar prezenta în articulatie a
unor fragmente de cartilaj, rezultate prin ruperea cartilajului degenerat, care poate
determina o iritare mecanică a sinovialei.Nu este exclus să contribuie şi alte
mecanisme, cum ar fi existenta unei eventuale infecţii de focar.

I.5.2.2.Simptome ale reumatismului degenerativ

Artrozele sunt întalnite în special la persoane de peste 50 de ani. În cazul


unor suferinţe articulare pe care le prezintă un tanar sau o tanară de 20 de ani, în
mod obisnuit există un alt proces patalogic, inflamator sau mecanic congenital, şi nu
unul degenerativ.
Reumatismul cronic degenerativ afectează puţine articulaţii de obicei una
singură, cel puţin în perioada de debut a afecţiunii.Cel mai des sunt întâlnite la
urmatoarele articulaţii:
38
• Şoldul (artroză coxofemurală sau coxartroză);
• Genunchiul (artroza genunchiului sau gonartroză);
• Articulaţiile mici ale mâinilor;
• Articulaţiile coloanei verebrale (spondiloză, cu cele trei localizări: crevicală,
dorsală sau lombară);
Celelalte articulaţii ale membrelor nu sunt interesate în mod obişnuit de
procesul artrozic. În schimb reumatismele inflamatorii cronice, în special poliartrita
reumatoidă, afectează cvasitotalitatea articulaţiilor. Deci, între artroze şi artrite există,
din punct de vedere al numărului de articulaţii afectate, diferenţe nete.
Cele două tipuri principale de boli reumatice se mai diferenţiază şi prin
afectarea diferită a celorlalte organe. Dacă reumatismele inflamatorii au tendinţa de
afectare şi a altor organe şi sisteme în afara articulaţiilor (de exemplu reumatismul
articular acut atinge inima), reumatismele degenerative rămân cantonate strict la
nivelul articulaţiilor, fară să afecteze şi organele interne.
Bolnavii cu diverse forme de reumatism inflamator au o stare generală
alterată, prezentând febră, scadere în greutate, iar cei cu artroze au o stare
generală buna, unii fiind chiar hiperponderali.

Clinica artrozeleor este reprezentată de dureri articulare însoţite de


diminuarea mobilităţii. Durerile sunt de intensitate diferită, uneori surde, abia
percepute de bolnav, alteori intense, extrem de supărătoare. Durerile din artroze
sunt de tip mecanic şi ele sunt prezente în condiţiile solicitării articulaţiei afectate şi
încetează în repaus. Cu unele excepţii durerile nu sunt percepute noaptea şi bolnavii
se pot odihni în bune condiţii, spre deosebire de bolnavii cu reumatism inflamator,
chinuiţi în timpul nopţii de durerile care sunt mai intense decât în cursul zilei.
Articulaţiile la nivelul cărora există un proces degenerativ nu sunt în mod
obişnuit afectate de procesul inflamator, adică nu vor fi roşii sau calde. De exemplu
artroza genunchiului se poate prezenta sub forma unei tumefacţii articulare (proces
inflamator),dar fară celelalte componente clinice ale inflamaţiei articulate.
În artrozele evoluate, articulaţiile afectate pot fi deformate şi mărite
în volum ca urmare a excrescenţelor,uneori exuberante, ale extremităţilor osoase. În
afara durerilor artrozele se mai însoţesc şi delimitarea amplitudinii mişcărilor
articulare, de exemplu în coxartroză bolnavul nu mai flectează membrul ca înainte,
se încheie mai greu la şireturi, stă mai greu în poziţia picior peste picior.
Evoluţia artrozelor este cronică, durând perioade lungi de timp. În lipsa

39
unui tratament adecvat, leziunile degenerative se accentuează de la un an la
altul,neexistând o altă alternativă (leziunile odata produse nu regresează).
Pacienţii artrozici au de obicei următoarele caracteristici sociologice:
• Anxioşi;
• Nevrotici;
• Limitare a activităţilor zilnice sau de servici;
• Limitare a bucuriilor şi satisfacţiilor personale ;

Durerile nu sunt permanente, ci evoluează sub forma unor episoade de


durată variabilă, cu tendinţa spontană la ameliorare şi care poate fi grabită de
tratament. Deşi evoluţia este cronic progresivă, ea nu duce la anchiloze, ca în
poliartrita reumatoidă şi în spondilita anchilozantă (chiar în artrozele evolutive,
mişcările sunt limitate dar nu abolite).

I.5.2.2.1.Stabilirea diagnosticului

Principalul examen de laborator util pentru diagnosticul artrozelor este


examenul radiologic. Prin radiografierea articulaţiilor afectate sunt puse în evidenţă
modificările corespunzătoare leziunilor. Ca urmare a subţierii cartilajului, spaţiul
articular este diminuat. Densificarea osului de sub cartilajul erodat se traduce prin
accentuarea opacităţii lui la razele X, iar prezenţa osteofitelor, care apar ca niste
excrescenţe osoase, contribuie la conturarea tabloului radiologic clinic.
Alte examene de laborator, cum sunt cele care pun în evidenţă un proces
inflamator, acut sau cronic (VSH, electroforeză) sunt normale. Lipsa unui sindrom
biologic de inflamaţie contribuie la diferenţierea pe planul investigaţiilor de laborator
dintre artroze şi artrite.
Cauzele artrozelor nu sunt foarte clare, deşi se cunoaşte rolul favorizant al
unor fracturi. Artrozele au fost considerate în mod greşit de către unii cercetători ca
procese de îmbătrânire sau de uzură, deşi nu sunt nici una nici alta. Procesul
de senescenţa are alt component anatomopatologic.
Chiar dacă artrozele sunt mai frecvente la vârstnici, faptul că ele nu sunt
prezente la toţi indivizii care au ajuns la o anumită vârstă constituie un argument
împotriva teoriei care consideră artrozele ca un simplu rezultat al procesului de
îmbătrânire.
Dintre factorii care au rol în producerea artrozelor sunt:

40
• Factori mecanici: tulburările de statică, traumatismele,
microtraumatismele ;

• Factori endocrini: menopauza, acromegalia;


• Factori metabolici: cresterea colesterolului şi a acidului uric în sânge;
• Factori vasculari: tulburările arteriale, venoase;
La pacienţii obezi frecvenţa artrozelor este mai mare ca la cei
normoponderali, ca urmare a unor mecanisme :

• Solicitarea excesivă a articulaţiilor de sprijin ;


• Existenţa unor tulburări metabolice ;
• Tulburările circulatorii;
Clasificarea artrozelor, după criteriul etiologic :
• Artroze primitive: fara cauză evidentă;
• Artrozele secundare: determinate de o anumită cauză, cel mai adesea o
anomalie constituţională;

I.5.3. Anatomia patologică a gonartrozei

Noţiunea de preartroză are o deosebită valoare practică pentru profilaxia


gonartrozei. Combaterea dezechilibrului funcţional, prin corijarea defectului
anatomic pe care-l determină (osteotomii de corecţie în genu valgum sau varum,
operaţii de stabilizare a rotulei în dezaxările sale etc.), este capabilă să întrerupă
cercul vicios al dezvoltării gonartrozei să prevină apariţia ei.
Supraîncarcarea funcţională permanentă, cronică se poate spune,a
unui anumit compartiment articular, creşterea persistentă şi de Iungă
durată a presiunilor ce se exercită pe cartilajul articular normal vor învinge.
rezistenţa normală a lui şi vor duce la apariţia primelor leziuni, iniţial
bio-chimice, apoi anatomice. Cartilajul articular normal este astfel structurat încât
să reziste la toate solicitările fiziologice. Dar dacă solicitarea lui este exagerată,
prelungită, insoţită de mişcări anormale, repetându-se mereu în timp, sau daca,
dimpotrivă, solicitările funcţionale normale găsesc un cartilaj cu o rezistenţă
constituţional diminuată, sunt create toate condiţiile pentru alterarea acestuia.
Leziunea cartilaginoasă apare mai întâi în acele zone în care solicitarea este
exagerată, de exemplu, în compartimentul articular intern pe aria de contact direct
dintre femur şi tibie, în genu varum sau pe faţă externă a rotulei şi pe versantul
41
trohlean omolog,în subluxaţiile recidivate ale rotulei etc.Acestea reprezintă toate
acele cazuri în care preexistenţa unei stări preartrozice ne explică aparţia
gonartrozei limitate iniţial la compartimentul articular supraîncarcat.
În gonartrozele considerate primitive - care debutează cel mai frecvent
la articulaţia femuro-patelară - se admite în general existenţa unei rezistenţe
scăzute a cartilajului articular
Leziunea cartilaginoasă este leziunea anatomo-patologică inişială şi
fundamentală a gonartrozei. Apariţia ei marchează depăşirea graniţei dintre stadiul
preartrozic al tulburărilor de dinamică articulară şi stadiul artrozic de apariţie, urmat
de evoluţia leziunilor anatomopatologice ale cartilajelor.
În progresiunea fenomenelor artozice de la niveleul genunchiul, am putea
individualiza 3 stadii evolutive (figura1).

fig1

Primul stadiu este acela al artrozei localizate la un singur compartiment articular.


Leziunea cartilaginoasă a acestui compartiment-ramolire, eroziune, ulceraţie-gradul
de elasticitate a suprafeţelor articulare deformarea laterală şi verticală a cartilajului
din timpul incărcării diminuă:- etalarea suprafeţelor articulare nu mai are loc în
acelaşi grad,-congruenţa articulară nu mai este perfectă,- suprafaţa de contact dintre
cele două extremităţi articulare se micşorează, ceea ce determină creşterea
importantă a eforturilor unitare de presiune şi de frecare. Rezultatul acestor
modificări este un defect de lubrifiere, cu contact mai strâns între suprafeţele
cartilaginoase,ceea ce grăbeşte deteriorarea lor. Se realizează astfel un cere vicios,
care determină degradarea progresivă a articulaţiei.
Sinoviala va reacţiona si ea intr-un stadiu mai tardiv, apărând leziuni, de
sinovită nespecifică şi adeseori puseuri de hidartroza.. Inflamaţia sinovialei şi
42
hidrartoza vor diminua şi ele calităţile de bun lubrifiant ale lichidului sinovial, prin
scăderea viscozităţii sale, favorizând agravarea alterărilor cartilaginoase.
Agravarea leziunilor cartilaginoase, osoase şi sinoviale va determina la rândul
său, accentuarea tulburărilor mecanicii articulare. Intr-un genu varum, de exemplu,
leziunile cartilaginoase vor duce la micşorarea spaţiulu articular în compartimentul
intern, ceea ce antrenează o accentuare a deviaţiei în varum şi, deci, o si mai mare
creştere a eforturilor unitare de presiune locală. Accentuarea localizată a forţelor de
presiune va accelera dezvoltarea leziunilor din structurile articulare. Evoluţia artrozei
se face astfel printr-o serie de cercuri vicioase. Cartilajul articular în curs de
degenerare apare gălbui, opac, fără stralucirea caracteristică, mai moale şi mai puţin
elastic decât în mod normal. Ulterior, cartilajul se fisurează, şi se exfoliază tangnţial.
Apare ,,demascarea" fibrelor colagene, care devin vizibile în regiunile alterate.
Mai în profunzime apar mari lacune, care pot conţine zece sau mai multe
condrocite, inghesuite unele în altele, ceea ce indică multiplicarea celulelor
straturilor profunde.
Din punct de vedere clinic, survin manifestările subiective şi obiective
caracteristice unei gonartroze limitate la un anumit compartiment articular (intern
sau extern pentru articulaţia femuro-tibială sau la nivelul articulatiei
femuro-patelare).
Stadiul al doilea al evoluţiei gonartrozei este acela al aetrozei generalizate la
întreaga articulaţie.
Existenţa leziunilor artrozice în compartimentul articular intern sau extern al
articulaţei femuro-tibiale sau la nivelul articulaţiei femuropatelare are răsunet asupra
jocului articular normal al genunchiului, influentând compartimentele nelezate.
Deviaţiile în valgum sau în varum duc la supraîncarcarea compartimentului omolog
al articulaţiei femuropatelare, mărind frecarea şi determinând apariţia uzurii
cartilajului şi la acest nivel. Genu flexum are, de asemenea, o influenţă nefastă
asupra articulaţiei femuro-patelare. Pierderea extensiei complete şi blocarea
genunchiului prin rotaţia terminală, de inchidere lipsesc cvadricepsul de poziţia de
repaus, obligindu-l să asigure în permanenţă stabilitatea genunchiului şi crescând
presiuni permanente, statice, ale rotulei pe femur. Suprasolicitarea determină o
oboseală musculară, cu amiotrofia cvadricepsului şi apariţia leziunilor rotuliene.
Acestea vor închide cercul vicios, accentuând amiotrofia, care este o cauză de
instabilitate, de joc articular anormal şi de producere sau de agravare a artrozei.
Debutând la nivelul articulaţiei femuropatelare, artroza se poate gene-raliza şi
43
la articulaţia femuro-tibială.
Anatomopatologic, leziunile sunt mai întense, cartilajul a dispărut în zonele de
presiune importante, atât în articulaţia femuro-patelară, cât şi în cea femuro-tibială
Manifestăile clinice sut mai importante: apare limitarea amplitudinii mişcărilor se
schitează atitudinile vicioase de flexum ireductibil durerea este mai mare şi mai
persistentă.
Stadiul al treilea al evoluţiei gonartrozei este acela al degradării articulare prin
leziuni foarte intinse. În plan frontal, deviatiile axiale se agravează mult prin dispariţia
cartilajului în compartimentul extern sau intern. Laxitatea articulară este importantă şi
invalidantă. Artroza femuro-patelară este şi ea foarte gravă. Leziunile se
caracterizează prin distrucţia cartilajului pe plaje mari. Meniscurile degenerate sunt
distruse şi fragmentate. Clinic, acest stadiu se caracterizează prin dureri uneori
importante, degradare articulară marcată, redori sau nu, dimpotrivă, laxitate cu
instabilitate laterală accentuată, genu flexum - toate determinând un grad avansat de
invaliditate.
Rezumând evolutia progresivă, în stadii, a gonartrozei, putem spune că ea
se face printr-o serie de cercuri vicioase ce se înlănţuie şi se influenţează
reciproc (figura2). Modificarile anatomice si funetionale ale preartrozei
determina, prin suprainearcare, aparitia leziunilor cartilaginoase.

Figura.2.

Apariţia leziunilor cartilaginoase în întreaga articulaţie perturbează profund


dinamica articulară, gonartroza se agravează, aparând stadiul III, invalidant, al
44
evoluţiei sale.

Reumatismul degenerativ localizat la articulaţia genunchiului- gonartroza


-poate fi primitiv, întilnit la femei dupa vîrsta de 40—50 ani, sau secundar, după
traumatisme ale articulaţiei genunchiului,devieri de la statica normală a
genunchiului (genu varum, genu valgum).
Gonartrozele considerate primitive -ale căror cauze, nu sunt încă bine
cunoscute- apar, în majoritatea statisticilor, cu o predilecţie marcată la femei, spre
vârsta menopauzei. Debutul clinic se situează între 40 şi 70 de ani, cu un maximum
la 50, localizată fiind de obicei la nivelul compartimentului femuro-patelar, pentru a
difuza cu timpul la întreaga articulaţie. Sint frecvent întilnite asocierile cu obezitatea
şi cu varicele.Se întâlneşte deseori tabloul aproape tipic al unei paciente în jurul
menopauzei, obeze, cu bazin larg, lordoză, membrele inferioare scurte, cu genunchii
mari, globuloşi şi dureroşi, cu genu varum şi flexum, de cele mai multe ori în cadrul
unor poliartroze(cu prinderea şoldurilor,coloanei, articulaţiilor interfalangiene distale
ale miâinilor).
Gonartrozele secundare apar după vicii în structurile arhitecturale ale
genunchiului. Debutul clinic este mai prococe, în a Ill-a sau a IV-a decadă a vieţii,
este de obicei unilateral (bilateral, dacă afecţiunea ce precedă artroza prinde ambii
genunchi) şi nu se însoteşte de modificări artrozice ale celorlalte articulaţii.

5.3.1.Evoluţia
I. patologică a gonartrozei

Debutul clinic al gonartrozei este de obicei insidios, manifestat prin dureri ce se


aceentuează progresiv, ajungând în decurs de ani să devină permanente sau
invalidante. Doar in 4% din cazuri debutul este brutal, printr-o hidartroză sau un
blocaj. Evoluţia ulterioară a acestor gonartroze cu debut atipic nu se deosebeste de
progresiunea obişnuită a bolii.
Simptomatologia clinică este dominată de prezenţa durerii, pe care bolnavii o
localizează în regiunea internă a genunchiului, în spaţiul popliteu sau subrotulian; ea
poate iradia la coapsă sau la gambă. Are toate caracteristicile durerii de tip mecanic :
apare la sprijinul uniped, la urcatul şi, mai ales, la coborâtul scărilor. Durerile survin şi
la primii paşi ce urmează unei perioade de imobilizare (dimineaţa sau după o sedere
mai îndelungată pe scaun), pentru a disparea odata cu ,,încălzirea’’ articulaţiei şi a
reapărea dacă efortul se prelungeşe. După ani de zile de evoluţie, durerile apar la

45
eforturi din ce în ce mai mici şi limitează perimetrul de mers al bolnavului. În cazul
existenţei deviaţiilor axiale, durerile survin iniţial în partea concavităţii - dureri de
compresiune -, apoi şi în convexitate, datorită tracţiunilor pe elementele capsulo-
ligamentare. Durerea este calmată de repaus şi cedează imediat ce membrul nu mai
este încarcat. Durerile nocturne sunt rare, de scurtă durată, fiind legate de sehimbări
ale poziţiei.
Evoluţia gonartrozei este însoţită, permanent, pe plan clinic de persistenţa şi
agravarea durerii. Ea este cu atât mai intensă, cu cât modificările artrozice sunt mai
importante. Mecanismul producerii durerii în artroză în general, ca şi în gonartroză,
este şi astăzi mult discutat.
Inervaţia genunchiului este asigurată prin 3 surse principale :
— nervul crural, care trimite 2 ramuri pentru părţile laterale ale articulaţiei : una
din nervul vastului intern şi alta din cel al vastului extern :
— nervul obturator, care, din ramura sa anterioară, trimite un mic filet care trece
prin inelul celui de-al treilea adductor şi se raspândeşte în ligamentul posterior al
aiticulaţiei ;
nervul sciatic, prin sciaticul popliteu intern şi prin cel extern. Sciaticul popliteu
intern ofera 3 ramuri, una care insoteste artera articulară mijlocie şi 2 care merg cu
arterele articulare interne superioare şi inferioare. Cartilajul nu are mici vase, nici
nervi - leziunile cartilaginoase nu pot fi deci dureroase prin ele însele. Cea mai buna
dovadă o constituie existenţa leziunilor asimptomatice.
Durerile de tip capsular şi ligamentar pot fi şi ele încriminate, în special în
dezaxările în plan frontal, prin tracţiuni pe ligamentele de partea opusă deriaţiei. Dar
şi gonartrozele fara dezaxare sint la fel de dureroase.
Caracterul clinic al durerii ar pleda, de asemenea, pentru cauza vasculară.
Durerile, percepute la începutul mişcării şi dispariţia lor ulterioara, s-ar explica tocmai
prin faptul că activitatea musculară este capabilă să atenueze sau să facă să dispară
staza din sistemul venos intraosos, strâns legat din punct de vedere funcţional cu cel
muscular.
Este foarte probabil că initial durerea este de origine vasculară, prin stază
venoasă. Pe masură ce leziunile se agravează şi se extind, la durerea vasculară,
devenită mai importantă, se adaugă durerea produsa de profundele modificari
sinoviale şi capsulo-ligamentare.
Cercetătorii încearcă chiar să diferenţieze durerea provocată de stază vasculară
de cea de origine capsulo-musculară. Prima ar fi durerea de repaus. care apare în
46
timpul nopţii, iar a doua, durerea care apare în cursul mersului.Alaturi de durere,
bolnavul acuză o senzaţie de instabilitate. de nesiguranţă când se sprijină pe
membrul cu genunchiul afectat. Această senzaţie este dată de lipsa bruscă şi
neaşteptată a controlului muscular al stabilităţii genunchiului, ceea ce antrenează un
dezechilibru inopinat,de cele mai multe ori imediat corijat, uneori urmat însa de
cădere. Instablitatea se datorează unei inhibiţii reflexe provocate fie de o durere
accentuata - cauzată de interpoziţia sinovială sau cartilaginoasă sau de distensia
unui ligament, prin exagerarea unei mobilităţi laterale anormale - fie de frecarea
accentuată dintre doua suprafeţe articulare cu cartilej denudat, ceea ce determină
un frenaj brusc al mişcării. Instabilitatea, apare iniţial la mişcări bruşte, apoi, pe
masura progresiunii artrozei şi. instalării laxităţii articulare, la orice denivelare de
teren sau chiar la, fiecare pas, determinând acea impotenţa funcţională ce insoţeşte
până la urmă, durerea din gonartroză. Concomitent bolnavul acuză o jenă
dureroasă şi greutate de mobilizare a articulaţiei după anumite poziţii prelungite, sub
formă unor pseudoblocaje, ca şi tumefacţii bruste ale genunehiului după un efort, cu
dispariţia acestora prin repaus,datorită revărsatului intraarticular.
Pe masura evoluţiei clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a
genunchiului, deviaţia lui mai frecvent in varus sau accentueaza d e z a x ă rii
preexistente (una din două gonartroze avansate se însoteste de o deviere axială).
Mişcările articulare produc cracmente, percepute şi de bolnav.
Progresiv, pe masura degradării şi accentuării incongruenţei articulare bolnavul
sesizează că mişcările se limitează, în special în ceea ce priveşte extensia,
instalându-se un genu flexumi, mai mult sau mai puţin accentuat. Alteori, evoluţia se
face spre accentuarea mişcărilor de lateralitate şi instalarea unei instabilităti grave
articulare, determinată de laxitatea ligamentara.
Examenul clinic arată, în perioadă de stare, una dintre articulaţii sau amândouă
marite de volum, în gonartroza primitive. Această tumefacţie se poate datora :
-hipertrofiei tesutului adipos periarticular, care predomină în jurul . rotulei ;
-îngroşării ţesuturilor capsulo-sinoviale ;
-hipertrofiei epifizelor. Ea devine mai evidenta prin hipotrofia musculaturii
coapsei. Alteori, în cazul episoadelor acute ce survin pe fundul cronic al evoluţiei
gonartrozei, tumefacţia poate fi dată de existenţa unei hidartroze.
Examenul clinic va căuta sediul durerii provocate. Durerea este cel mai frecvent
localizată în concavitatea unei deviaţii axiale şi poate fi provocată prin mobilizarea
genunchiului, mai ales dacă, concomitent se accentuează deformarea. Putem
47
deştepta senzaţii dureroase prin presiune la nivelul platoului tibial intern sau în
spaţiul popliteu; unde inspecţia la palparea pune uneori în evidenţa prezenţa unui
chist sinovial-chistul Baker. la nivelul articulaţiei femuro-patelare poate fi provocate
prin palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei, prin presiunea pe marginea ei
superioară, genunchiul fiind în extensie, cu cvadricepsul contractat sau dimpotrivă, în
flexie de 45°, prin percuţia feţei cutanate a patelei sau prin extensia contrariată a
cvadrieepsului. Specific este semnul ,rindelei", care traduce existenţa
neregularităţilor suprafeţelor articulare femuro-patelare : bolnavul fiind aşezat în
decubit dorsal cu membrul inferior extins şi relaxat, se imprimă rotulei mişcări în sens
cranio-caudal,'apăsând-o în acelaşi timp pe planul trohleei femurale ; în locul
senzaţiei normale de usoară alunecare, mişcarea rotulei determină în artrozele
femuro-patelare o senzaţie rugoasă, de pilă, pe care bolnavul o resimte dureros.
În excepţionalele cazuri de artroza fabelo-femurală, sindromul dureros este
localizat în loja posterioară şi externă a genunchiului.
Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidentă existenţa cracmentelor
articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe
faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale
genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va nota de asemenea
cursa rotuliană, care, în cazul gonartrozelor secundare unei instabilităţi femuro-
patelare, poate arata prezenţa unei deplasări nete de partea externă. Pe măsura
accentuării leziunilor, se limiteaza amplitudinea mişcărilor de flexie-extensie. Apare
evidentă, mai ales, limitarea extensiei complete, ceea ce, încarcă şi mai mult
articulaţia genunchiului. Flexia este şi ea limitată în genere la 90° şi dureroasă în caz
de depăşire a posibilităţii maxime. Pe acest fond poate aparea o limitare a mişcării
prin blocaje determinate de rupturi ale meniscurilor degenerate sau prin interpoziţia
corpilor străini intraarticulari.
Cercetarea privitoare la existenţa mişcărilor anormale este indis-pensabilă. Se
va preciza dacă laxitatea laterală permite redresarea deviaţiei axiale existente, ceea
ce indică relaxarea ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea
consecutivă a interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o
destindere a ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare
importante adăuga un plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai
supărătoare prin existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai
puţin eficace. În cazul unei laxitati laterale importante se grupează gonartroza în trei

48
clase, în funcţie de laxitate :
— clasa I se caracterizează prin instabilitatea minimă de 5—10°:
— clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între 10
şi 20°;
— clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°.
Examenul pacientui in decubit şi in ortostatism va consemna existenta, frecvenţă
dealfel, a uneideviaţii axiale, sensul şi importanţa ei. La o gonartroză avansată este
dificil de preciyat dacă deviaţia a preexistat şi a provocat artroza sau daca este
secundară evoluţia ei.Măsurarea deviaţiei în plan fontal, în sensul genu valgum-ului
sau mai frecvent în varum va fi făcută prin aprecierea morfologică a axelor,
măsurarea distanţei intermaleolare (genu valgum) sau intercondiliene (genu varum)
şi prin măsurarea distanţei dintre mijlocul genunchiului şi axul mechanic al membrului
inferior care uneşte capul femoral (repetat prin pulsaţiile arterei femurale) cu mijlocul
scoabei tibio-peroniere.Măsurarea deviaţiei exiale va fi cercetată şi radiologic.
Examenul clinic nu va neglija genunchiul contralateral, şoldurile, piciorul, coloana
vertebrală,--elemente care ne vor da indicaţii asupra originii primitive sau secundare
a gonartrozei. Se va preciza, de asemenea, starea circulaţiei periferice, în special a
celei de intoarcere.
Mersul, la început doar dureros, după o distanţă mai mare devine din ce in ce
mai limitat din cauya durerilor şi se însoţeşte de şchiopătare. Durerile la mers in
articulaţia genunchiului antrenează, ca reacţie de apărare o limitare a sprijinului, atât
ca intensitate, cât şi ea timp. Pasul va fi scurt ca amplitudine şi ca durată. Daca
durerea este mai accentuată, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizând
genunchiul pentru a suprima mişcările care provoacă durere, şi se va înclina lateral,
pentru a transla extern axa centrului de greutate, în timpul sprijinului pe piciorul
bolnav. Mersul este foarte dureros şi dificil, restrângând mult posibilităţile de
deplasare ale bolnavului, mai ales în gonartrozele avansate cu laxitate importantă.
Examenul radiologic are o importanţă deosebită. Radiografiile standard
ale genunchiului - de faţă şi profil - de preferinţă executate pe filme lungi şi
centrate pe genunchi, arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor şi oferă
o primă imagine asupra unei eventuale dezaxări existente în plan frontal sau
sagital. Sunt necesare însa şi o serie de incidente speciale.(radiografii axiale).

49
CAPITOLUL II. IPOTEZA. SCOP. SARCINI

II.1. Ipoteza cercetării

În realizarea experimentului, am plecat de la următoarea ipoteză: dacă


se selectează şi se aplică cele mai eficiente mijloace de recuperare specifice
afectiunilor artrozice se va putea influienta cresterea gradului de mobilitate a
acestora.
Urmând să răspundă şi la o serie de întrebări anterioare lucrarea are la
bază urmatoarele elemente care sunt şi ipotezele:
• Perspectivele recuperării- de unde se pleacă şi unde se poate ajunge
prin intermediul recuperării medicale.
50
• în ce măsura aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea
rezultatelor şi scurtarea timpului de refacere a disfuncţionalităţilor apărute în
gonartroză;
• dacă mijloacele, procedeele selectate şi aplicate după principiile
metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
• în ce măsură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate, pot
duce la înlăturarea complicaţiilor imediate şi tardive ale acestei afecţiuni
Important este că tratarea oricărei boli cei care se ocupă de aceasta să
posede cunoştinţe despre posibilităţile şi limitele recuperării astfel fiind capabil să
pregătească bolnavul pentru reinserţia sa socio-profesională.
O aprofundată cunoaştere a posibilităţilor şi limitelor recuperării reprezintă
prima condiţie spre o recuperare cât mai apropiată de resurele pe care bolnavul le
mai posedă.

II.2.Motivaţia realizării temei

Civilizaţia pe care o construim astăzi tinde să facă viaţa omului cât mai
sedentară şi lipsită de cele mai mici eforturi.În dorinţa noastră obsedantă de confort,
uităm că suntem fiinţe active şi încercăm să reducem activitatea noastră doar la
simpla apăsare a unui buton.În acest scop, construim tot felul de roboţi şi de
maşinării,care ,treptat înlocuiesc munca noastră de zi cu zi, noi având rolul de a-i
supraveghea.Solicitarea musculară este astfel înlocuită cu solicitarea psihică deci cu
efort intelectual.Sănătatea noastră este ameninţată de această boală a civilizaţiei
moderne care se traduce prin lipsa de mişcare şi surmenaj neuro-psihic. Totuşi
civilizaţia înseamnă şi poluare, care asociată cu lipsa de activitate fizică, cu carenţe
alimentare ce afectează grav sistemul imunitar,oamenii contactând astfel tot felul de

51
infecţii.Viteza crescută în activităţile prestate, o mai mare viteza de deplasare,criza
de timp,graba,.
Având în vedere creşterea numărul bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de
faţa îşi propune să încerce găsirea unor noi modalităţi de aplicare precoce şi
sistematică a procedeelor şi mijloacelor de recuperare prin care pacienţii să-şi
restabilească mai repede capacitatea funcţională şi să asigure reintegrarea socială
şi, uneori, profesională.Deşi este un subiect explorat, lasă loc de cercetare şi de
îmbunătăţire a actualelor metode şi procedee de tratament.
Tema aleasă pentru această lucrare, deşi limitată ca extindere îl obligă la o
conduită terapeutică şi de reuperare mai deosebită, de tot ce este clasic în
recuperarea gonartrozei.

II.3. Scopul şi obiectivele studiului

Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele cercetării şi de a verifica


dacă modul de aplicare este în măsură să asigure recuperarea .Studiul cercetării
are drept obiective următoarele:
• Consultarea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitatea
al temei;
• Stabilirea modului de verificare a ipotezelor cercetării precum şi a
modalităţilor de cuantificare a acestora.
• În ce măsură tratamentul recuperator al bolnavilor de gonartroză asigură
optimizarea rezultatelor.
• Ce mijloace selectate şi aplicate după metodologia folosită reuşesc o
recuperare cât mai aproape de normal.
• Influenţa mijloacelor folosite, ritmicitatea şedinţelor de kinetoterapie.
• Dacă precocitatea tratamentului recuperator influentează tratamentul
final.
• Identificarea şi selectarea celor mai eficiente metode, procedee şi tehnici
folosite cu succes în recuperarea pacienţilor, în funcţie de particularităţile şi
complicaţiile apărute.
• Structurarea şi restructurarea programelor de kinetoterapie, în funcţie
de evoluţia pacienţilor şi de rezultatelor evaluării periodice.
52
II.4.Metodologia cercetării

În derularea activităţii au fost folosite o serie de metode de cercetare


specifice, domenii în care consider ca se încadrează şi kinetoterapia, cu
specificitatea rezultată din scopul în care se aplică (profilaxie, terapie şi recuperare).
Dintre metodele utilizate în experimentul nostru ne-am oprit asupra următoarelor

Metoda documentării
În condiţiile exploziei informaţionale la care suntem martori, se apreciază
că există domenii în care este mai uşor pentru cercetători să efectueze o anumită
investigaţie decât să cerceteze publicaţii pentru a vedea dacă a mai făcut cineva o
lucrare asemanatoare.

Metoda observării
Observaţia este contemplarea intenţionată a unui obiect, fenomen, document
sau proces. Aplicarea metodei obseraţiei pe parcursul lucrării a stat la baza
investigaţiilor funcţionale, pentru a stabili ceea ce s-a considerat a fi important de
consemnat în fişele individuale ale subiecţilor. De asemenea, a fost utilizată şi
pentru a stabili cauzele ce au produs modificari faţă de parametrii cunoscuţi şi în
plus, a dus şi la formarea unor obiective pentru etapele următoare ale programelor
de tratament. Înregistrarea observatilor s-a realizat în fişe de observaţie.

Metoda anchetei
Ancheta, ca metoda de lucru, a avut un rol deosebit în obţinerea datelor
necesare cunoaşterii pacienţilor, a dinamicii evoluţiei lor. Metoda a contribuit la
realizarea anamnezei prin dezvăluirea condiţiilor şi cauzelor ce au generat
gonartroza având ca rezultat recuperarea acesteia. Prin intermediul anchetei, datele
au fost culese de la pacienti, însa pentru obiectivitate, informaţiile au fost completate
cu datele înscrise în documentele medicale (fişa medicală, foaie de observaţie, foaie
de tratament, bilet de externare).

Metoda experimentului propriu- zis


În cadrul experimentului au fost observaţi pacienţii din punct de vedere
53
somatic şi funcţional cât şi impactul pe care afecţiunea o are asupra lor, influenţa
asupra comportamentului, reactivitatea psihică a pacienţilor la mediul ambient şi la
programul de recuperare la care au fost supuşj.

II.5.Teste si măsurători efectuate

În realizarea studiului s-au folosit teste şi măsurători care au avut drept


scop cuantificarea sistematică a conduitelor şi performanţelor pacienţilor pe o durată
lungă de timp.Astfel, am utilizat:
Evaluarea de ansamblu a genunchiului prin inspecţie şi palpare
Inspecţia pacienţilor s-a efectuat asupra întregului membru inferior, indiferent
de tipul şi de localizarea afecţiunii pe care o acuzau aceştia.
Inspectia poate oferi date importante, aspectul genunchiului fiind adesea
„cartea de vizita a artrozicului.
Examinarea am facut-o cu bolnavul aşezat pe un scaun sau în decubit
dorsal. Se observă sediul, simetria, aspectul tumefacţiilor articulare, tipul
deformaţiilor genunchiului, asocierea de leziuni cutanate sau tulburări circulatorii şi
trofice.De asemenea am examinat genunchiul în abductie adductie,flexie şi extensie.

Palparea
În spaţiul popliteu am urmarit prin palparea tegumentelor să apreciez
grosimea şi elasticitatea lor.
Prin palparea am urmărit descoperirea unor noduli mici subcutanaţi, duri,
albicioşi, uneori ulceraţi. Palparea simetrică mi-a permis aprecierea topografică
algezica şi sediul maxim al tumefacţilor articulare sau periarticulare.
Evaluarea durerii am realizat-o printr-o discuţie avută cu pacienţii după
palparea feţelor cartilaginoase ale rotulei prin presiune pe marginea ei superioară şi
pe care am apreciat-o pe o scala analogă vizuală între 0-10. Am luat in calcul:
• durerea nocturnă;
• durerea spontană;
• durerea declanşată la palparea articulaţiei.
Evaluarea sensibilităţii am efectuat-o cu ajutorul unui obiect cu care am

54
mers pe platoul tibial intern şi în spaţiul popliteu am întrebat pacientul dacă simte
sau nu ceva.Cotele sensibilităţii:
• 0 - sensibilitate absentă;
• 1 - deteriorarea sensibilităţii;
• 2 - sensibilitate normală.
Evaluarea mobllităţii
Studiul mobilităţii genunchiului pune în evidenţa existenţa cracmentelor
articulare, care pot fi simţite prin palparea articulaţiei acoperite cu toată palma pe
faţa sa anterioară, în timp ce bolnavul face mişcări de flexie-extensie ale
genunchiului, sau pot fi auzite cu ajutorul stetoscopului. Se va preciza dacă laxitatea
laterală permite redresarea deviatiei axiale existente, ceea ce indică relaxarea
ligamentului omolateral prin uzura cartilaginoasă şi micşorarea consecutivă a
interliniei sau, dimpotrivă, determină exagerarea deviaţiei, traducând o destindere a
ligamentului contralateral. Asocierea unei laxităţi ligamentare importante adaugă un
plus de gravitate gonartrozei, simptomatologia clinică fiind mai supărătoare prin
existenţa instabilităţii şi sancţiunea terapeutică, mai dificilă şi mai putin eficace.
Am grupat gonartroza în trei clase, în funcţie de laxitate :
• clasa I se caracterizează prin instabilitatea minima de 5—10°:
• clasa a Il-a cuprinde cazurile de gonartroză cu o laxitate moderată între
10 si 20°;
• clasa a Ill-a include cazurile cu laxităţi severe de 20—45°.

Evaluarea tonusului muscular s-a efectuat pentru determinarea gradului


de forţă musculară. S-a notat cu:
5 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei
rezistenţe mari.
4 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei
rezistenţe mici.
3 - atunci când pacientul a efectuat mişcarea contra gravitaţiei, dar fără
rezistenţă.
2 - atunci când pacientul a realizat mişcarea fără gravitaţie.
1 - atunci când pacientul a schiţat mişcarea.
0- lipsa mişcării.
Bilantul articular si goniometria

55
Articulaţia femuro-tibială este o artroză cu un singur grad de libertate,care
permite efectuarea mişcărilor de flexiune-extensie. Amplitudinea medie normală a
mişcării active este de 135°, iar a celei pasive de 150°,
Bolnavul este culcat pe masă în decubit ventral, cu piciorul atârnând în afara
planului mesei (pentru a se obţine extensia totală a genunchiului). Goniometrul
aşează în plan sagital, cu baza anterior şi în lungul axului coapsă-gambă, cu axa
indicatorului în dreptul axului biomecanic transversal şi cu indicatorul culcat în
dreptul axului lung al gambei.
Examinarea radiologică
La această examinare s-au efectuat radiografii simple.

CAP.III. ORGANIZAREA CERCETĂRII

III.1.Organizarea cercetării
Cercetarea a avut loc la Baza II de Tratament Balneo-Fizical, care
dispune de sală de kinetoterapie complet echipată.
Dotarea sălii este următoarea:scări fixe;bare paralele pentru sprijin în
mers;bănci de gimnastică;canapele;baie galvanică tetracelulară;BTL-06, aparat
pentru electroterapie ; aparate de vibromasaj; saltele;lămpi Solux pentru
termoterapie; trepte pentru reeducarea mersului;bicicletă ergonomică;aparate şi

56
dispozitive necesare facilitării mişcărilor pacienţilor: planşete.scripeti, gantere şi saci
cu nisip de diferite greutăţi; oglinzi; lavoir; electrostimulator;ultrasunet.

III.2.Durata şi etapele cercetării


Etapele experimentale au fost următoarele:
În prima etapă am stabilit literatura de specialitate existentă ce trata tema
propusă pentru studiu şi cazuistica din ultimii ani, precum şi modul de rezolvare.
Pentru aceasta am luat legatura cu specialişti implicaţi în echipa complexă de
recuperare (medici reumatologi, medici recuperatori, kinetoterapeuţi) cu care am
discutat metodele şi mijloacele aplicate, precum şi rezultatele lor, toate acestea
oferindu-mi informaţii în vederea întocmirii programelor terapeutice.
În etapa a doua am selecţionat subiectii şi mi-am alcătuit grupa destinată
studiului. Tot în această etapă s-a facut o pregătire prealabilă a lotului de
desfăşurare a experimentului, materiale şi instrumente necesare evaluării (masa de
tratament, goniometru şi centimetru).
Mi-am întocmit fişele individuate cu datele necesare fixării diagnosticului
clinico-funcţional. Aceste fişe au constituit baza decizională stabilirii obiectivelor,
mijloacelor şi indicaţiilor de tratament.
În etapa a treia am aplicat programele de tratament kinetoterapeutice specifice
fiecărui caz. Am facut explorări şi evaluări periodice.
În etapa finală am făcut testarea finală şi pe baza rezultatelor s-a realizat
aprecierea evoluţiei individuate a subiecţilor, concretizate în prezentarea graphic

III.3. Eşantioanele de subiecţi cuprinşi în cercetare

Caracterizarea lotului de pacienţi


Pentru acest studiu, am urmărit un lot de 10 pacienţi cu diferite afecţiuni,
determinate de procese patologice diverse, instalate la nivelul genunchiului, care au
5 au necesitat tratament recuperator.
Evoluţia clinică a pacienţilor din acest lot a tost observată în perioada decembrie
2007 -mai 2008.
Pacienţii incluşi în acest lot provin atât din mediul rural cât şi din mediul urban.
Criterii de includere a pacienţilor în acest lot

57
• vârsta, cuprinsă între 47 ani şi 78 ani;
• diagnosticul cert de gonartroză de peste un an;
• prezenţa atecţiunilor patologice la nivelul genunchiului
• numărul de articulaţii tumefiate
• numărul de arţiculaţii dureroase
• durerea,gradul de afectare(redoare,redoare articulară strânsă
semianchiloza, anchiloza)
• cooperarea pacienţilor

NUME ŞI
PRENUME VÂRSTA SEX OCUPAŢIA DIAGNOSTIC
GONARTROZĂ
R.M 70 ANI F PENSIONARĂ STÂNGĂ
C.E 78 ANI F GONARTROZĂ
PENSIONARĂ BILATERALĂ
FARĂ GONARTROZĂ
C.G 51 ANI F OCUPAŢIE BILATERALĂ
R.M 71 ANI F PENSIONARĂ GONARTROZĂ
BILATERALĂ
PENSIONARĂ GONARTROZĂ
R.C 49 ANI F BILATERALĂ
A.P. 53 ANI B MUNCITOR GONARTROZĂ
BILATERALĂ
S.R. GONARTROZĂ
65 ANI F PENSIONARA BILATERALĂ
A.C. 50 ANI B ŞOMER GONARTROZĂ
STÂNGĂ
MUNCITOARE GONARTROZĂ
A.R. 47 ANI F BILATERALĂ
M.R. 60 ANI B PROFESOARĂ GONARTROZĂ
DREAPTA

III.4. Pincipii de tratament

Actualmente, tratamentele disponibile sunt capabile să aducă o diminuare a


durerilor şi scaderea într-un anumit grad a inflamaţiei.

Din moment ce etiologia gonartrozei este încă necunoscută, iar patogenia


relativ speculativă, terapia rămâne nespecifică.

Obiectivele tratamentului în gonartroză sunt:


58
• calmarea durerii;
• diminuarea inflamatiei;
• minimalizarea efectelor secundare nedorite;
• prezervarea funcţiei articulare şi musculare;
• menţinerea sau revenirea la o viaţă productivă cât mai activă;
• stoparea procesului patologic.
Diferitele tratamente sunt aplicate cu intenţia de a suprima procesul
inflamator reumatoid şi în speranţa de a ameliora simptomatologia şi de a împiedica
extensia leziunilor articulare. Dintre formele de tratament amintim:
• tratamentul medicamentos;
• tratamentul fizical;(hidroterapia,electroterapia)
• tratamentul chirurgical.

Tratamentul medicamentos

Medicamentul este "prietenul" de nedespărtit al bolnavului cu gonartroză.


Există o gamă largă de medicamente recomandate şi continuă sa apară mereu
altele. Medicamentele utilizate se pot cataloga în câteva grupe principale.
Medicamente cu acţiune lentă. Medicaţie de fond, fără efecte antiinflamatorii,
dar care ar putea modifica evoluţia procesului morbid.În acest grup, intră: s ă ru ri l e de
aur, antimalaricele de sinteză, penicilina,etc.
Este medicaţie pe termen lung, de luni şi ani de zile al cărei efect poate
deveni manifestat cel puţin dupa 3 - 6 luni. În general, este prescrisă de medicul
specialist, urmărirea pacientului trebuind să fie făcută atât clinic cât şi prin teste
biologice din sânge şi urină caci.
Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS) sunt medicamente cu
acţiune imediată antiinflamatorie, antialgică.

Deoarece această medicaţie urmăreşte reducerea procesului inflamator


articular şi periarticular, precum şi sedarea durerilor, este considerată ca elementul
cel mai important în recuperare deoarece va permite menţinerea funcţiei articulare şi
musculare precum şi aplicarea măsurilor de kinetoterapie.Astfel de medicamente
sunt: acid acetilsalicilic, diclofenac, indometacin, fenilbutazona, piroxicam etc.

Tratamentul fizical

59
Are ca obiective:
• ameliorarea durerilor;
• îmbunătăţirea circulariei periferice;
• scăderea procesului inflamator; prezervarea şi ameliorarea funcţiei musculo-
articulare.
Aplicarea de căldură locală :

• creşte pragul la durere, ameliorând durerea


• scade contractura musculară reflexă;
• permite o mai uşoară mobilizare articulară
• pregăteşte articulaţiile şi musculatura adiacentă pentru programul de
kinetoterapie;
 creşte excitabilitatea colagenului şi elasticitatea structurilor periarticulare.

Se aplică căldură superficială prin:


• baie caldă parţială sau generală la 36,5-37,5°
 pernă electrică.
 săculeţi cu sare grunjoasă încălzită;
• parafină (călduţă) în formele "stinse".
Efectele căldurii superficiale, mai ales asupra ţesuturilor moi periarticulare,
sunt foarte bune, reducând mult cererea de medicaţie antiinflamatorie antalgică.
Se recomandă 3-4 aplicaţii zilnice cu durata de 20-40 minute. După aplicarea
căldurii se vor executa exerciţiile de gimnastică mai ales cele de întindere a
ţesuturilor retracturante. Baia caldă generală reduce mult durerile si redoarea
articulară.
Electroterapia sau caldură profundă se aplică pentru efectul antalgic şi
musculotrop. Se folosesc toate frecvenţele de curent:
• curent galvanic în special sub forma ionogalvanizării;
• bai galvanice, galvanizări, ionoforeză (de ex. cu ClCa2);
• curenţi diadinamici, pentru efecte antalgice şi miorelaxante şi
vasculotrofice;
• curenţi interferenţiali cu efect decontracturant şi antalgic;

• ultrasunete cu efecte antalgice, decontracturante antifibronzante, de


asuplizare a structurii periarticulare.

60
Şedinţele de electroterapie se aplică zilnic timp de 10-30 minute, iar
numărul lor este de 10-12 zile.
Laserterapia reprezintă amplificarea luminii prin emisie stimulată de radiaţii
şi este un adjuvant preţios în afecţiuni reumatologice.
Laserterapia are efect:
• analgezic
• miorelaxant
• antiedematos
• accelerarea microcirculatiei.

Plan kinetic de recuperare


Un program kinetoterapeutic trebuie întotdeauna inclus în orice schemă
terapeutică a artrozei; orientarea programului se face în funcţie de stadiul clinico-
anatomo-functional al bolii.
Mişcarea, dozată şi controlată oportun, este indispensabilă pentru menţinerea
lubrefierii articulare, încetinind limitarea progresivă a amplorii mişcărilor articulare şi
conservarea troficităţii musculare.

Obiectivele programului de kinetologie recuperatorie :

• scăderea durerilor;
• creşterea stabilităţii;
• creşterea mobilităţii;
• creşterea gradului de coordonare şi echilibru la mers.
Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturările - completează programul de luptă împotriva redorii articulare. Se


porneşte de la poziţia de amplitudine maximă permisă de redoare şi cu ajutorul unor
forţe exterioare cu acţiune prelungită în timp se încearcă creşterea amplitudinii
unghiurilor de mişcare. Se pot utiliza cu folos unele tehnici de facilitare neuro-
musculară proprioceptivă, cum ar fi: alternanţa contracţie izometrică - izotonică,
stabilizarea ritmică. În gonartroză - evitarea flexum-ului; pentru deviaţiile în plan frontal
(varus, valgus) posturările directe sunt inoperante, are valoare doar posturarea
corectoare pentru mers a piciorului prin talonete la pantof.

Mobilizările articulare - pentru a menţine sau ameliora amplitudinile de mişcare.


61
În gonartroză se va pune accentul pe recâştigarea extensiei complete şi rotaţiei interne
apoi pentru mărirea flexiei.Se pot utiliza toate tehnicile cunoscute: posturări, mobilizări
pasive, active, scripetoterapie etc.

Tracţiunile - au efect antalgic decontracturant, cresc mobilitatea şi refac


alinierea, pot fi: manuale – executate în axul membrului inferior la sfarsjtul sedintelor
de masaj; se execută succesiv tracţiuni (moderate) şi compresiuni corelate cu ritmul
respirator (favorizează circulaţia şj troficitatea); şi mecanice - prin tracţiuni la nivelul
gleznei, practicate zilnic, cu greutăti de cca. 1 kg pe membru.

Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi


prin exerciţii în lanţ kinetic inchis;

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare,


echilibru, abilitate) astfel încat să fie evitat mersul şchiopătat.

Tonifierea musculaturii: în gonartroză se va urmări tonifierea musculaturii


care „înzăvorăşte" genunchiul în mers - cvadricepsul în principal dar şi
ischiogambierii, se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20°.
Refacerea stabilităţii atât prin exerciţii analitice de tonifiere musculară cât şi
prin exerciţii în lanţ kinetic închis; exerciţiile la bicicleta ergonomică se indică cu
condiţia individualizarii pentru fiecare bolnav a parametrilor de lucru. Contracţiile
musculare pot fi izotonice sau izometrice.
KINETOTERAPIA
Se recomandă ca programul kinetic să debuteze prin mobilizarea pasivă a
articulatiei. În acest fel, kinetoterapeutul ia contact direct cu articulaţia bolnavă, întră în
comunicare cu pacientul, încercând să-i câştige încrederea şi să-şi asigure o bună
colaborare pe durata programului complex de recuperare.
Mobilizarea pasivă
Kinetoterapia pasivă în gonartroză începe cu mobilizarea rotulei (în sens
longitudinal şi transversal), după care se trece la mobilizarea articulaţiei femuro-tibiale,
având ca obiectiv principal asigurarea libertăţii de mişcare în extensie şi rotaţie, în
special rotaţia internă care este aproape întotdeauna limitată. Totodată asigura o
buna circulate sangvina pe segmentele membrelor paralizate. Manevrele de
mobilizare pasivă se efecuează cu blandeţe, progresiv ca amplitudine, şi cu
prudenţă, uneori putând fi în discuţie o osteoporoză, care complică printr-o fragilitate
62
osoasă.
Mobilizare pasivă pentru mişcarea de rotaţie internă:
Pacientul în decubit dorsal, coapsa în abducţie şi genunchiul flectat la 90°.
Kinetoterapeutul fixează glezna bolnavului şi susţine extremitatea superioară a
gambei cu ambele mâini sub linia articulară, imprimând o mişcare de translaţie
orizontală externă a întregii gambe. Această mişcare se repetă, reducând progresiv
unghiul de flexie a gambei pe coapsa .
Mobilizare pasivă pentru mişcarea de abducţie şi adducţie
Pacientul în decubit lateral.O mână sprijină bazinul .Cealaltă cu degetele
desfacute pe faţa internă a genunchiului astfel încât antebraţul să traverseze oblic
pe sub gamba spre maleola externă.Se execută mişcări alternative de abducţie şi
adducţie
Mobilizare pasivă pentru mişcarea de circumducţie
Pacientul în decubit dorsal în decubit dorsal.O mână psrijină genunchiul pe
rotula. Cealaltă mână sprijină călcâiul cu palma căus, astfel ca antebratul să sprijine
planta si degetele.Se execută circumducţii în ambele sensuri, imprimându-se
genunchiului astfel sprijinit o mişcare sub formă de cerc.
Mobilizare pasivă pentru mişcarea de extensie:
Pacientul în şezând, cu trunchiul aplecat în faţă; kinetoterapeutul execută
extensia, facând două prize - una pe fata anterioară a coapsei, fixând-o la scaun şi
cealaltă pe gambă, distal.
Mobilizarea activă
Refacerea forţei musculare şi a echilibrului dintre muşchii agonişti şi antagonişti, în
special a muşchilor stabilizatori ai articulaţiei trebuie începută cât mai precoce şi
continuată mereu printr-un program de menţinere a tonusului şi forţei musculare. Se
realizează prin exerciţii izometrice şi izodinamice contra unor rezistenţe, fiind
recunoscută necesitatea de a se lucra cu rezistenţă manuală dirijată .
Exerciţiile pentru refacerea forţei depind de gradul deficitului muscular: pentru
forţele 0-1-2, tehnicile de facilitare reprezintă singurele modalităţi logice de lucru
(contracţii repetate, inversarea lentă, inversarea lentă cu opunere, relaxare -
contracţie, izometria alternantă); reeducarea forţei musculare de la o valoare peste 3
se realizează prin tehnicile obişnuite de izometrie (exerciţiile scurte izometrice zilnice),
tehnicile izokinetice,
În gonartroză sunt preferate contracţiile musculare izometrice şi pedalarea pe
bicicleta ergonomică fără rezistenţă şi se insistă asupra tonifierii muşchilor
63
cvadriceps, ischiogambieri şi triceps sural.
Exerciţiu pentru tonifierea musculaturii extensoare a articulaţiei coxofemurale
(fesierul mare şi fibrele posterioare ale fesierului mijlociu, ischiogambierii):
Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei, cu articulaţia coxofemurală flectată,
genunchiul extins, piciorul flectat ; kinetoterapeutul face priza pe faţă dorsală a treimii
distale a coapsei şi pe faţa plantară; membrul inferior opus este flectat, cu piciorul pe
masă sau gamba atârnă la marginea mesei; pacientul execută flexia degetelor,
extensia piciorului apoi flexia genunchiului şi în sfarşit extensia articulaţiei
coxofemurale în timp ce kinetoterapeutul opune rezistenţă acestor mişcari (mişcarea
de extensie contrată se continua sub planul orizontalei).
Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mare:
Pacientul în decubit dorsal la marginea mesei; membrul inferior opus se sprijină cu
talpa pe masă, membrul afectat are coapsa flectată la 60° (adductorii sunt scoşi din
activitate), genunchiul este flectat (ischiogambierii sunt scoşi din activitate), gamba
relaxată; se execută extensia articulaţiei coxofemurale, kinetoterapeutul contrând pe
faţa posterioară a coapsei.
Exerciţiu pentru tonifierea ischiogambierilor:
Pacientul în decubit dorsal, cu articulaţia coxofemurală flectată, genunchiul aproape
extins (poziţia genunchiului este importantă - nu trebuie extins complet, ci atât cât intră
în acţiune ischiogambierii); pacientul face extensia coapsei, kinetoterapeutul contrând
la nivelul talonului.
Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului fesier mijlociu:
Pacientul în decubit contralateral, cu membrul inferior opus flectat şi membrul afectat
cu genunchiul flectat; pacientul execută abducţie în timp ce kinetoterapeutul opune
rezistenţa pe faţa laterală a genunchiului.

Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului cvadriceps:


Pacientul în decubit dorsal, cu coapsa întinsă şi gamba în afara mesei; membrul inferior
opus, flectat, se sprijină cu piciorul pe masă; kinetoterapeutul face priză pe faţa dorsală
a piciorului şi pe faţa anterioară distal pe gambă; pacientul execută extensia gambei
fiind contrat de kinetoterapeut.
Grupul de exerciţii selective pentru antrenarea celor 3 capete monoarticulare ale
cvadricepsului au ca principiu general menţinerea articulaţiei coxofemurale flectate la
90°, din această poziţie executându-se extensia genunchiului.
Exerciţiu pentru tonifierea muşchiului triceps sural:
64
Pacientul în decubit dorsal, cu membrul inferior întins şi glezna în flexie dorsală;
kinetoterapeutul prinde în mână calcâiul pe fata lui posterioara şi se opune încercărilor
pacientului de a extinde piciorul. Deoarece nu există rezistenţa pe degete sau
antepicior, nu va intra în activitate decât tricepsul sural.
Pe parcursul de reeducării mersului, bolnavul de gonartroză ia treptat contact
cu o serie de aparate ajutătoare, proteze Hessing, cârje subaxilare, cârje canadiene
etc.
Masajul
Masajul are un rol principal chiar de la începutul programului de recuperare,
datorită efectelor favorabile care în funcţie de manevrele utilizate pot fi :

• efect antalgic şi miorelaxant;


• stimularea propriocepţiei cu menţinerea tonusului muscular;
• efectul circulator şi biotrofic tisular local (tonifiant).

Ortezarea
Procedee ortopedice nesângerânde ce se bazează pe utilizarea aparatelor care
au ca scop punerea în repaus, protejarea, corijarea sau susţinerea articulaţiei
afectate.
În cazul artrozelor membrelor inferioare se utilizează talonetele, încalţămintea
ortopedică, recurgerea la utilizarea bastoanelor (normale sau canadiene), cârjelor,
cadrelor sau cărucioarelor (ce permite transferul unei părţi a sarcinii către membrele
superioare) diminuând solicitarea articulaţiei şi conferind securitate mersului.
În cazul unui genunchi grav afectat, imobilizarea pentru câteva saptămani într-o
cisma gipsată sau într-o genunchieră poate fi indicată în anumite circumstanţe (ca în
cazul subiecţilor pentru care este imposibilă menţinerea articulaţiei îin repaus) dar
poate avea efect negativ prin favorizarea rigidităţii articulare şi hipotrofiei musculare.

III.4.Studiu de caz

CAZUL NR.1
NUME SI PRENUME: R.M.
VÂRSTA: 70 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară

65
LOCALITATE: IAŞI
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză secundară stanga
DIAGNOSTICE SECUNDARE -hernie de disc L5–S1 stanga paralitică operată
în 2007,
-hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII:-dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţă functională parţială
-creştere ponderală importantă: aproximativ 7 kg
-dispnee la eforturi minime
ANAMNEZĂ: - mers dificil, posibil doar cu sprijin.
-antecedente heredo - colaterale: - afecţiuni reumatismale
-condiţii de viaţa şi muncă: pensionară
-comportare faţa de mediu : cooperantă
ISTORICUL BOLII:Pacienta diagnosticată cu gonartroză în 1999.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţia genunchiului stâng apare mult mărită
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare.
evaluarea pe scală vizuală analogă a durerii este de 7.
Inspecţia: -gonartroza secundară cu genu valgum şi tulburări ale circulaţiei de
retur.
-tumefacţie partială a feţei anterioare ,însoţită de roşeaţe a
tegumentelor
Palparea :- se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiei
- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţiei genunchiului
- unghiul format de coapsă cu gamba este de 160°
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a piciorului.
Sensibilitatea: sensibilitate diminuată la genunchiul stâng,iar la cel drept o
deteriorare însemnată
Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa a II a cu laxitate (redoare)
moderată între 10 şi 20°
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 - pacientul putând
efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici.
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
66
• creşterea gradului de mobilitate articulară
• creşterea tonusului muscular anterior şi posterior a coapsei
• combaterea deformaţiilor.

Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internatre După 6 luni
Mişcare activă 5° 15° 65°
Internare 70°
de flexie-extensie
Mişcare pasivă 65° 70° 80° 85°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.2
NUME SI PRENUME: C.E.
VÂRSTA: 78 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: Botoşani

67
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - hemiplegie spastică stânga
- hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII:- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţa funcţională
- creştere ponderală importantă: aproximativ 6 kg
- dispnee la eforturi minime
ANAMNEZĂ: -.dificultate în deplasare, sprijin cu ajutorul cârjei canadiene
- antecedente heredo-colaterale: -afecţiuni reumatismale
(osteoporoză)
- condiţii de viaţă şi muncă:pensionară
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1995.
EXAMEN CLINIC GENERAL: articulaţiile genunchiului apar mult mărite
transversal
EXAMEN DE SPECIALITATE Evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia: - gonartroza bilaterală cu genu varum şi tulburări ale circulaţiei de
retur.
- tumefacţie partială a fetei anterioare ,însoţită de roşeaţă
tegumentelor
Palparea - se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcarile executate la nivelul membrului stang sunt limitate din
cauza hemiplegiei pe partea stângă mişcarea activă este imposibilă
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii - gonartroză de clasa I cu instabilitatea minimă de 5-10°:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa 4 la membrul drept-
pacientul putând efectua mişcarea contra gravitaţiei şi contra unei rezistenţe mici şi
forţa1 la membrul stâng -pacientul schiţând mişcarea
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
68
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• menţinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformaţilor.
• reeducarea mersului

Bilanţul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internare După 6 luni
Mişcare activă de 45° 50° 60° 65°
flexie-extensie
Mişcare pasivă de 30° 40° 80° 85°
flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.3
NUME SI PRENUME: C.G.
VÂRSTA: 51 ani
SEX: F
PROFESIE: fără ocupaţie
LOCALITATE: Iaşi
69
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE: - gonartroză bilaterală severă
DIAGNOSTICE SECUNDARE: - scleroză laterală amiotrofică
- hipertensiune arterială
- obezitate de gradul II
MOTIVUL PREZENTĂRII: - dureri reumatismale
- stază venoasă
- impotenţa funcţională
- creştere ponderală importantă: aproximativ 12 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri intense în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje.
- condiţii de viată şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1992.
EXAMEN CLINIC GENERAL: - articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- tegumentul prezintă o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia: - gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor
Palparea: - se simte deplasarea rotulei
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abductiei şi anteductiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate din
cauza sclerozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii-gonartroză de clasa aII a cu laxitate moderată între 10-20°

Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forţa3 pacientul a efectuat


mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă.
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
70
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• menţinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformaţiilor.
• reeducarea mersului
• împiedicarea/stagnarea agravării afecţiunilor

Bilanţul articular
Articulaţia genunchiului
Genunchiul stâng Genunchiul drept
Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internare După 6 luni
Mişcare activă de 30° 30° 35° 35°
flexie-extensie
Mişcare pasivă 60° 60° 65° 65°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.4
NUME SI PRENUME: R.C.
VÂRSTA: 49 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
LOCALITATE: Iaşi
71
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - coxartroză bilaterală predominant stânga
- spasmofilie
- hipertensiune arterială
MOTIVUL PREZENTĂRII: - mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea
scărilor
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
- impotenţa functională
- tulburări ale circulaţiei(varice)
-creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers şchiopătat, imposibil fără cârje.
- condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţă de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1990.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- cartilajul articular nu prezintă luciul si troficitatea
normală
- tegumentul prezinta o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de 9.
Inspecţia:- atitidine vicioasă
- atrofie musculară la nivelul regiunii fesiere
- gonartroză bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a feţei anterioare ,însoţită de roseaţă a tegumentelor
- căldură locală la nivelul genunchiului
Palparea: - prezenţa semnului “rindelei”
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abductiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate
datorită coxartrozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: sensibilitate minimă
72
Evaluarea mobilităţii -gonartroza de clasa I cu instabilitatea minimă de
5-10°:
Evaluarea tonusului muscular - s-a constatat forţa3 pacientul a efectuat
mişcarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţă.
TRATAMENT KINETIC urmăreşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• menţinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformaţiilor.
• reeducarea mersului
• toniferea musculaturii fesierilor

Bilantul articular
Articulaţia genunchiului
Bilanţul Genunchiul stâng Genunchiul drept
articular Valoare
internare Dupa 6 Internar Dupa 6
Mişcare activă 20° luni 25° e 25° luni 30°
de flexie-extensie
Mişcare pasivă 30° 35° 30° 35°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAZUL NR.5
NUME ŞI PRENUME: R.M.
VÂRSTA: 70 ani
SEX: F
PROFESIE: pensionară
73
LOCALITATE: Iaşi
DIAGNOSTIC LA PREZENTARE - gonartroză bilaterală
DIAGNOSTICE SECUNDARE - accident vascular ischemic
- fibrilaţie atrială permanentă
MOTIVUL PREZENTĂRII:-mers dificil,apar dureri la urcarea şi coborârea
scărilor,oboseala instalându-se rapid
- dureri reumatismale cu caracter inflamator,
impotenţa functională
- tulburări ale circulaţiei(varice)
- creştere ponderală importantă: aproximativ 5 kg
- dispnee la eforturi minime
- dureri în ortostatism dar şi în repaus
ANAMNEZA: - mers imposibil fără cârje.
- condiţii de viaţă şi muncă:fără ocupaţie
- comportare faţa de mediu :cooperantă
ISTORICUL BOLII: pacienta este diagnosticată cu gonartroză bilaterală în 1986.
EXAMEN CLINIC GENERAL:- articulaţiile genunchiului apar mult mărite
- cartilajul articular nu prezintă luciul şi troficitatea
normală
- tegumentul prezintă o culoare vânătă
EXAMEN DE SPECIALITATE: evaluarea durerii: după prima examinare
evaluarea pe scala vizuală analogă a durerii este de8.
Inspecţia: - gonartroza bilaterală severă cu genu flexum şi tulburări ale
circulaţiei de retur.
- tumefacţie a fetei anterioare ,însoţită de roseaţe tegumentelor
- căldură locală la nivelul genunchiului
Palparea: - prezenţa semnului “rindelei”
- limitarea flexiei şi extensiei datorită tumefierii articulaţiilor
- limitarea abducţiei şi anteducţiei articulaţilor genunchiului
- mişcările executate la nivelul membrului stâng sunt limitate
datorită coxartrozei
- limitarea dureroasă a rotaţiei interne şi externe a articulaţiilor.
Sensibilitatea: deteriorarea sensibilităţii
Evaluarea mobilităţii -gonartroză de clasa I cu instabilitatea minima de 5-10°:
Evaluarea tonusului muscular- s-a constatat forta3 pacientul a efectuat
74
miscarea contra gravitaţiei, dar fără rezistenţa.
TRATAMENT KINETIC urmareşte:
• combaterea şi ameliorarea durerii
• reducerea edemului
• menţinerea/creşterea gradului de mobilitate articulară
• mentinerea/creşterea tonusului muscular
• combaterea deformatiilor.
• reeducarea mersului

Bilantul articular
Articulaţia genunchiului

Genunchiul stâng Genunchiul drept


Bilanţul articular Valoare
Internare După 6 luni Internare După 6 luni
Mişcare activă de 50° 50° 60° 65°
flexie-extensie
Mişcare pasiva 60° 65° 75° 80°
de flexie-extensie
Tabel nr2. examinarea cu goniometru a mobilităţii articulare

CAPITOLUL.IV.

IV.1. Analiza comparativă a rezultatelor şi interpretarea lor


Prognosticul gonartrozei este în general mai bun decât cel al coxartrozei. Deşi
afecţiunea are o evoluţie progresivă, ea nu ajunge decât rareori la formele grave,
infirmizante şi dureroase ale coxartrozei. Studiile comparative efectuate asupra
75
bolnavilor cu artroze ale genunchiului au aratat că există o serie de factori, în
prezenţa cărora evoluţia este mai gravă, prognosticul mai sever. Astfel, gonartrozele
cu deviaţii axiale au un prognostic mai întunecat decât cele fără dezaxări. Dintre
deviaţiile în plan frontal genu varum este mai grav ; gonartroza evoluează mai sever
şi mai rapid decât în cazurile cu genu valgum, care este mai bine tolerat. .Laxitatea
este ţi ea un element esenşial al prognosticului; gonartrozele cu o laxitate marcată
au o evoluţie mai invalidantă, iar ameliorarea terapeutica este mai puţin evidentă.
Bilanţul articular este un important reper pentru o viitoare apreciere a
progresului realizat în urma programului kinetic.
În evoluţia gonartrozei intervin şi alţi factori care ar putea fi evitaţi;aceştia
depind de precocitatea cu care se intervine ca şi program terapeutic.
În această categorie intră:
 starea generală,
 starea psihologică şi colaborarea pacient kinetoterapeut
 retracţiile musculare şi redorile articulare
În cele din urma intervin factori care nu pot fi modificaţi:
 vârsta,
 cauza leziunilor şi tendinţa acestora de a evolua,
 afecţiunile asociate.

IV.2.Interpretarea statistică a rezultatelor(iniţial-final)

În urma cercetării s-au obţinut următoarele rezultate:


Efectele pozitive ale kinetoterapiei s-au observat în urma testingului articular
efectuat printr-o creştere/ menţinere a amplitudinii mobilităţii articulare atfel:
CAZUL NR.1

76
70 100
60
80
50
40 60
30 40
20
20
10 dupa 6 luni d u p a 6 lu n i
0 0 in te r n a r e
inter nare
1 1
2 2

Tabel1.Interpretarea statistică a valorilor Tabel2.Interpretarea statistică a valorilor


bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de 5°atât pe


mişcarea activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie.

CAZUL NR.2

90
70 80
60 70
50 60

40 50

30 40
30
20 20
10 dupa 6 luni 10 dupa 6 luni

0 internare 0
internare
1
1 2
2

Tabel3..Interpretarea statistică a valorilor Tabel2.Interpretarea statistică a valorilor


bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa


70 o creştere de10°pe
60
mişcarea pasivă de flexie-extensie,miscarea activă rămânâd
50 la celeaşi valori
40
datorită diagnosticului secundar de hemiplegie. 30
20
10 dupa 6 luni
0 internare
1
CAZUL NR.3 2

77
60

50

40

30

20

10
dupa 6 luni
0
internare
1
2

Tabel4..Interpretarea statistică a valorilor Tabel 5.Interpretarea statistică a valorilor


bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

Din cauza diagnosticului secundar de scleroză laterală amiotrofică nu se


înregistrează nici o creştere a valorilor bilanţului articular,kinetoterapia având rol de
menţinere a tonusului muscular.

CAZUL NR.4

35
35
30

30 25

25 20

15
20
10
15
5 dupa 6 luni
10 0
intrare
5 dupa 6 luni 1
2
0
internare
1
2

Tabel6..Interpretarea statistică a valorilor Tabel 7.interpretarea statistică a valorilor


bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o crestere de 5°atât pe


miscarea
70 activă cât si pe cea pasivă de flexie-extensie 80
60 70
50 60
40 50
30
CAZUL NR.5
20
40
30
10 dupa 6 luni 20
0 internare 10 dupa 6 luni
0
1 internare
2 1
2
78
Tabel.9..Interpretarea statistică a valorilor Tabel.10.Interpretarea statistică a valorilor
bilanţului articular la genunchiul stang bilanţului articular la genunchiul drept

În urma programului kinetoterapeutic se poate observa o creştere de


10-15°atât pe mişcarea activă cât şi pe cea pasivă de flexie-extensie.

Rezultatele studiului verifică ipotezele de la care s-a pornit:


 Perspectivele recuperarii -de unde se pleacă şi unde se poate ajunge
prin intermediul recuperării medicale.
 În ce masură aplicarea tratamentului recuperator asigură optimizarea
rezultatelor şi scurtarea timpului de refacere a disfuncţionalitaţilor aparute în
gonartroză;
 Dacă mijloacele, procedeele selectate şi aplicate după principiile
metodologice ale kinetoterapiei sunt eficiente;
 În ce masură mijloacele proprii ale kinetoterapiei, cât şi cele asociate, pot
duce la înlaturarea complicaţiilor imediate şi tardive ale acestei afecţiuni.

CONCLUZII

Din rezultatele obtinute de-a lungul desfăşurării experimentului pe care s-a bazat
79
lucrarea, am tras următoarele concluzii:
1. Diagnosticul precis şi precocitatea tratamentului au dat rezultate
favorabile.
2. Participarea constantă (şi de două ori pe zi) a pacienţilor la programul
de kinetoterapie şi crearea unui climat de siguranţă şi incredere au favorizat
recuperarea precoce.
3. Practicând lucrul în echipa (medic reumatolog, kinetoterapeut, asistent
fizioterapeutic, maseur) s-a reuşit învingerea obstacolele care au aparut atât
fizice cât şi psihice şi integrarea bolnavului în activitatea socio-profesională.
4. Prin individualizarea strictă a programului de kinetoterapie în
concordanţă cu starea biologică şi psihică a pacientului (tratament
medicamentos, fizical, kinetic) am obţinut scurtarea duratei tratamentului.
5. Activitatea a fost ghidată întotdeauna după răspunsul pacientului la
tehnica aplicată.
6. Prin instruirea pacienţilor pentru continuarea programului la domiciliu
am realizat continuarea tratamentului, ducând la o vindecare mai rapida.
7. Pentru o restabilire cât mai aproape de normal kinetoterapia este
indispensabilă prin tehnicile şi metodele care au o valoare deosebită pentru
eficientizarea rezultatelor.
8. Prin aplicarea tratamentului adecvat, reintegrarea în activitaţile socio –
cotidiene s-a facut mai rapid. În aplicarea exerciţiilor, atât în programele de
kinetoterapie practicate în instituţii (spitale, policlinici) cât şi la domiciliu,trebuie
respectate regulile metodice in privinta individualizării efortului, dar şi cele de
formare a deprinderilor motrice corecte (de la uşor la greu, de la cunoscut la
necunoscut, de la simplu la complex).

RECOMANDĂRl

Scăderea în greutate
Evitarea poziţiei de ortostatism prelungită
80
Evitarea poziţiilor de flexie maximă
Evitarea menţinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului
Realizarea de mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi
înainte de trecerea în ortostatism
Evitatea deplasării pe teren accidentat
Trebuie evitat statul in frig şi umezeala
Trebuie evitat consumul de alcool, tigări, cafea
Se recomandă inotul terapeutic
Din şase în şase luni se recomandă revenirea la control
Mobilitatea, amplitudinea şi forţa musculară este menţinută prin
practicarea exerciţiilor şi acasă.
Practicarea zilnică a programului de kinetoterapie şi a posturilor învătate
Alimentaţia trebuie să fie bogată în vitamine, proteine şi săruri minerale.

BIBLIOGRAFIE

Arseni, C., Constantinovici A., şi Panoza G., “Traumatismele vertebro-medulare şi


81
ale nervilor”, Editura Medicală, Bucureşti 1973;
Baciu C., “Semiologia clinica a aparatului locomotor”, Editura Medicală, Bucureşti
1975;
Editura Medicală, Bucureşti 1981;
Ciobanu V., Stroiescu, L., şi Urseanu L., “Semiologie şi diagnostic în reumatologie”,
Editura Medicală, Bucureşti 1991;
Cordun, M., „Hidrokinetoterapia în afecţiunile reumatismale”, Editura A.N.E.F.S.,
Bucureşti 1999;
Denichi, A.,şi Antonescu,D., “Gonartroza” , Editura Medicală, Bucureşti 1977;
Dumitru, D., “Ghid de reeducare funţională”, Editura Sport Turist, Bucureşti 1981;
Drosescu, P., “Anatomia Aparatului Locomotor”, Editura Iaşi;
Drosescu, P., „Igiena şi controlu medical în sport”, Edit., Tehnopress, Iaşi, 2005
Mc. Minn, “Atlas de anatomie a omului”, Editura All, 1999;
Mogoş, G., şi Ianculescu, A., “Compendiu de anatomie şi fiziologie a omului”, Editura
Ştiinţifică;
Moraru, G.,,”Recuperarea kinetica in Reumatologie”, Editura Imprimeriei de Vest,
1999;
Păun, R., „Tratat de medicină internă Reumatologie, vol II”, Editura Medicală,
Bucureşti 1999;
Robănescu N., “Tratamentul sechelelor motorii ale encefalopatiilor infantile”, Editura
Medicala, Bucureşti 1983;
Stoiescu, I., şi Negoiescu M., „Recuperarea funcţională în practica reumatologică”,
Editura Medicală, Bucureşti 1979;
Şuţeanu, Ş., Vicoria Ionescu-Bl., Moangă M.,şi “Clinica şi tratamentu bolilor
reumatice”, Editura Medicală, Bucureşti 1977;
Trosc P., Radu D., “Genunchiul instabil dureros”, Editura Junimea, Iaşi 1978;
Urseanu, I., „Reumatismul adultului tânăr”, Editura Militară, Bucureşti 1979;
Vlad, T., “Fiziopatologie”, Editura Universitaţii Al. I. Cuza, Iaşi 2006;
Caiet documentar “Kinetoterapia in recuperarea afecţiunilor aparatului locomotor”,

82
ANEXE

83