TEMATICA PENTRU EXAMENUL DE

ANATOMIE ANUL II, SEMESTRUL II

SUBIECTUL IV- PROIECTII
1 Proiecia recesului costomediastinal drept
2 Proiecia recesului costodiafragmatic drept
3 Proiecia recesului costomediastinal stg
4 Proiecia plmnilor si pediculilor pulmonari
5 Proiecia pericardului
6 Proiecia cordului
7 Focarele de auscultaie ale orificiilor cordului
8 Proiecia hiatusurilor diafragmei
9 Proiecia stomacului
10 Proiectia cardiei, pilorului, duodenului si fundului vezicii biliare
11 Proiecia apendicelui
12 Proiecia pancreasului si a flexurilor colice
13 Proiecia splinei
14 Proiecia rinichilor,calicelor i a pelvisului renal
15 Proiecia ureterului si a vezicii urinare

PROIECIA VISCERELOR TORACICE

PROIECIA PLEUREI PARIETALE
Spre deosebire de proieciile viscerale, limitele zonelor de proiecie ale seroaselor
parietale (i chiar pericardul fibros) nu pot fi stabilite clinic prin percuie, ele
reprezentnd noiuni pur anatomice, n condiii normale.
n situaia acumulrii de lichide patologice (pleurezii, revrsate pleurale, snge) sau
aer (pneumotorax), cavitatea pleural devine real i colecia poate fi delimitat prin
percuie.

Proiecia pleurei parietale drepte

a. Proiecia recesului costomediastinal drept
ncepe n dreptul articulaiei sternoclaviculare dr., coboar oblic, spre inferior i
medial, depind linia mediosternal, pn la nivelul articulaiei condrosternale II
(corespunzatoare unghiului sternal Louis). De la acest nivel, coboar vertical, pn n
dreptul articulaiei condrosternale IV, i apoi oblic, inferior i la dreapta, ajungnd pn
la articulaia condrosternal VI dr.

b. Proiecia recesului costodiafragmatic drept (costofrenic drept)

ncepe de la nivelul articulaiei condrosternale VI dr. i se continu spre lateral i

posterior, intersectnd:
- coasta VII, pe linia medioclavicular
- coasta VIII, pe linia axilar anterioar
- coasta X, pe linia axilar medie
- coasta X, pe linia axilar posterioar
- coasta Xl, pe linia scapular
- coasta Xll, pe linia paravertebral.
Raportul recesului costofrenic cu coasta XII i ligamentul arcuat lateral depinde de
lungimea coastei i are mare importana chirurgical. n nefrectomii exist riscul
deschiderii accidentale a recesului, urmat de pneumotorax, mai ales dac este necesar
rezecia unei coaste XII lungi.

Proiecia pleurei parietale stngi este modificat comparativ cu partea dr. la

nivelul proieciei recesului costo-mediastinal stg, datorit raporturilor cu cordul.

Proiecia recesului costomediastinal stg

ncepe din dreptul articulatiei sternoclaviculare stg, coboar oblic, spre inferior i
deapta, ajungnd n dreptul articulaiei sternocondrale II,.
De la acest nivel, coboar vertical pn n dreptul articulaiei condrosternale IV, de
unde se continu cu o linie curb, cu concavitatea spre inferior i medial, ce intersecteaz
coasta V, la 1 cm. de stern, i coasta VI, la 2 cm. de stern.
De la nivelul coastei VII, se continu cu proiecia recesului costodiafragmatic stng,
care are aceeasi delimitare cu cel drept.
Anterior, ntre liniile de proiecie ale recesurilor costomediastinale, se delimiteaz dou
trigoane dispuse n clepsidr:
- trigonul timic, situat superior (Aplicaii puncia sternal pentru recoltarea de
mduv roie hematogen diagnosticul anemiilor i al leucemiilor)
- trigonul pericardic, situat inferior (Aplicaii puncia pericardic)

PROIECIA PLMNILOR se nscrie n aria de proiecie a pleurei

parietale.
Proiecia plmnilor variaz n funcie de etapa procesului respirator, fiind mai mare
n inspiraie i mai mic n expiraie.
La nivelul marginilor anterioar i inferioar, proiecia plmnului difer de
proiecia pleurei parietale:
- ntre proiecia recesului costomediastinal i proiecia marginii anterioare a plmnului
se afla un spaiu de 1,5 cm n expiraie, respectiv de 0,5 cm n inspiraie
- ntre proiecia recesului costodiafragmatic i proiecia marginii inferioare a plmnului
se afl un spaiu de 3 cm n inspiraie, respectiv de 5- 6 cm. n expiraie.

PROIECIA PEDICULILOR PULMONARI

Raportai la coloana vertebral, corespund vertebrelor T4 - T6, au direcie
oblic spre inferior i lateral, pedicului drept fiind situat puin mai sus.

PROIECIA PERICARDULUI
Se refer la proiecia pericardului fibros i a celui seros parietal pe peretele
sternocostal (proiecia pericardului seros visceral coincide cu proiecia cordului!).
Proiecia pericardului ocup o regiune de form trapezoidal, definit de patru puncte,
unite ntre ele prin linii cu convexitatea spre exterior:
- superior i la stnga, articulaia sternocondral l stng
- superior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar a
cartilajului costal II drept
- inferior i la dreapta, un punct situat la 2 cm de stern, pe marginea superioar a
cartilajului costal VII drept
- inferior i la stnga, un punct situat in spaiul V ic, pe linia medioclavicular
stng
Zona de proiecie a pericardului fibros se suprapune cu proiecia recesurilor pleurale
costomediastinale. ntre proieciile celor dou recesuri, se formeaz dou trigoane
pericardice:
- trigonul timic, situat superior, cu vrful n jos. n aceast zon se efectueaz punciile
sternale pentru recoltarea de maduv hematogen,
- trigonul pericardic, situat inferior, cu vrful n sus, la nivelul cruia, pericardul (i prin
intermediul su, cordul ) intr n raport direct cu peretele sternocostal. La acest nivel
se efectueaz puncia pericardului n scop diagnostic sau pentru evacuarea lichidului
din sacul pericardic. Acumularea unei cantiti mari de lichid pericardic, n timp scurt,
duce la stnjenirea activitii cardiace deoarece pericardul fibros se destinde foarte
lent. Se realizeaza astfel tamponada cardiaca. n tamponada cardiac, puncia
evacuatoare se practic de urgena.
Puncia pericardic (pericardiocenteza) se poate efectua pe cale epigastric
(metoda Marfan, in unghiul dintre procesul xifoid si rebordul stang, cu varful acului in
sus), sau pe cale toracic: puncia se efectueaz n sp. V-VI ic. St. (punctul Roth), tangent la
marginea sternului. Metoda evit vasele toracice interne si punctionarea pleurei.

PROIECIA CORDULUI
PROIECIA CORDULUI PE COLOANA VERTEBRAL
Raportate la coloana vertebral, cordul i vasele mari corespund vertebrelor T.IVT.VIII (vertebrele cardiace Giacomini):
- T IV, vertebra supracardiac, corespunde vaselor mari
- T V, vertebra infundibular, corespunde conului pulmonarei
- T VI, vertebra atrial, corespunde atriilor
- T VII, vertebra ventricular, corespunde tuturor cavitailor
- T VIII, vertebra apexian, corespunde vrfului cordului

PROIECTIA CORDULUI PE PERETELE STERNOCOSTAL

Cordul se proiecteaza n interiorul ariei de proiecie a pericardului fibros, ntr-o zon
trapezoidal, definit de patru puncte, unite ntre ele prin linii curbe, cu convexitatea spre
exterior:
- superior i la stnga, un punct situat n spaiul 2 ic., la 2 cm. lateral de stern
- superior i la dreapta, un punct situat pe marginea superioar a cartilajului III
costal drept, la 2 cm. de stern
- inferior i la dreapta, punctul situat n dreptul articulatiei condrosternale VI
dreapt, la 2 cm de stern
- inferior i la stnga, punctul situat n sp.V ic. stng, pe linia medioclavicular.
Peste aceasta zona se suprapun proiectiile recesurilor pleurale. Din aceasta cauza
la percutie matitatea cardiaca este relativa. (se mai numeste si aria matitaii
cardiace relative).
Zona corespunztoare trigonului pericardic este aria matitaii cardiace absolute.
Este delimitata de proiectiile corespunzatoare ale recesurilor pleurale
costomediastinale. La acest nivel, cordul vine n raport nemediat cu peretele toracic.

Puncia cardiac
Se efectueaz n spatiul V ic. stg, tangent si perpendicular la marginea sternului

Focarele de auscultaie ale orificiilor cordului

Focarele de auscultaie reprezint zonele n care zgomotele cardiace se percep cu
maximum de intensitate i nu corespund proieciilor anatomice ale orificiilor valvulare.
Focarele de auscultaie pentru orificiile valulare se afl n spaiile intercostale:
- II parasternal dr., pentru orificiul aortic. La acest nivel se ascult zg II produs de
nchiderea valvulelor sigmoide aortice.

- II parasternal stg., pentru orificiul pulmonar. La acest nivel se ascult zg. II, produs
de nchiderea valvulelor sigmoide pulmonare
- n plin stern, la varful sternului, pentru orificiul atrioventricular dr.
- V i.c. stg. pe linia medioclavicular, pentru orificiul atrioventricular stg.

PROIECIA HIATUSURILOR DIAFRAGMEI

Convexitatea muchiului diafragm formeaz dou cupole. n expiraie:
o cupola diafragmatic dreapt ajunge la inaltimea maxima, la nivelul coastei V
drepte, pe linia medioclavicular
o cupola diafragmatic stng ajunge la inaltimea maxima, la nivelul spatiului i.c. V
stng, pe linia medioclavicular
n inspiraie, prin contracie, convexitatea cupolei se reduce mrind toate diametrele
toracelui i n special cel vertical.

Hiatusul venei cave inferioare se proiecteaz la dreapta marginii inf. a vertebrei

T8.

Hiatusul esofagian al diafragmei se proiecteaz pe vertebrele toracale T10

T11 ( la stanga ).

Hiatusul aortic al diafragmei se proiecteaz pe vertebra toracal 12 i constituie

limita dintre poriunile toracic i abdominal ale aortei descendente.

PROIECIA VISCERELOR ABDOMINALE

Proiecia stomacului
Stomacul se proiecteaz la nivelul epigastrului i al hipocondrului stng.
La nivelul epigastrului, zona de proiecie in care stomacul vine in raport direct,
nemediat cu peretele anterior abdominal, poart numele de triunghi gastric Labb,
delimitat astfel:
- superior i la dreapta - de linia de proiecie a marginii inferioare a ficatului, de la
nivelul epigastrului, care unete extremitatea anterioar a coastei 10, din dreapta, cu
articulaia sterno-condral 7, din stnga.
- superior i la stnga - de rebordul costal stng, ntre extremitile anterioare ale
coastelor 7-10.
- inferior - de linia orizontal ce unete extremitatea anterioar a coastelor 10 ( dr-st).

Trigonul gastric Labb este zona de abord chirurgical al stomacului, deoarece la

acest nivel, faa anterioar a stomacului vine n raport direct cu peretele abdominal anterior.
La nivelul hipocondrului stng, zona de proiecie a fundului gastric, poart numele
de spaiul semilunar Traube. Are forma unei calote, cu convexitatea orientat superior i la
stnga, delimitata astfel :
- superior, stomacul muleaza hemidiafragma stanga, care ajunge la punctul de
maxima inaltime in sp. 5 ic. stang, pe linia mediocalviculara.
- inferior, de rebordul costal stng, intre extremitatile anterioare ale coastelor 7 si 10.
La percuie, aici se obine un sunet sonor (timpanism gastric), datorit prezenei aerului
n fornixul gastric.
Cardia se proiecteaz:
- pe schelet, pe marginea stng a vertebrei T11
- pe peretele abdominal anterior, n dreptul articulaiei condro-sternale 7 stngi
(n unghiul dintre apendicele xifoid i rebordul costal).
Pilorul se proiecteaz, pe schelet, la dreapta vertebrei L1 sau a discului L1-L2
.

Proiecia duodenului si a fundului vezici biliare

Raportat la coloan:
- duodenul superior se proiecteaz pe flancul drept al vertebrei L1
- duodenul descendent se proiecteaz la dreapta vertebrelor L2-L3
- duodenul orizontal se proiecteaz pe vertebra L3 (eventual L4)
- duodenul ascendent se proiecteaz pe flancul stng al vertebrelor L2-L3
- flexura duodeno-jejunal se proiecteaz flancul stng al vertebrei L2
Prin unghiului drept care are varful la ombilic se traseaza linia bisectoare. In locul in
care aceasta se intersecteaza cu rebordul costal drept se proiecteaza fundul vezicii biliare
( punctul Murphy). La 2-4 cm inferior de acesta, pe aceeai linie, se gsete punctul dureros
duodenal.
Raportat la coloan, canalul coledoc corespunde nivelului vertebrelor L1-L3.

Proiecia apendicelui
Poziia punctului fix apendicular (orificiul ceco-apendicular) are o mare
variabilitate, ncadrndu-se ns, de regul, la nivelul trigonului descris de Iacobovici,
delimitat:
- superior i la dreapta, de linia spino-ombilical
- inferior, de linia bispinoas
- la stnga, de linia pararectal dreapt (marginea lateral a muchiului drept
abdominal).
Majoritatea punctelor dureroase apendiculare se nscriu n acest trigon
Punctele dureroase apendiculare:

- pe linia spino-ombilical
o punctul Mac-Burney, situat unirea 1/3 laterale cu 2/3 mediale ale liniei
spino-ombilicale drepte
o punctul Monro, situat la intersecia liniei spino-ombilicale drepte cu
marginea lateral a dreptului abdominal
- pe linia bispinoas
o punctul Lanz, situat la unirea 1/3 drepte cu 2/3 stngi ale liniei bispinoase.
o punctul Sonnenburg, situat la intersecia liniei bispinoase cu marginea
lateral a dreptului abdominal

Proiecia colonului
Flexura colic dreapt se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu
coasta a X-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice drepte corespunde vertebrei L2.
Flexura colic stng se proiecteaz la nivelul interseciei liniei axilare medii cu coasta
a IX-a. Raportat la coloan, nivelul flexurii colice stngi corespunde vertebrei T12.

Proiecia ficatului
Proiecia ficatului ocup hipocondrul drept, partea superioar a epigastrului i o
parte a hipocondrului stng.
Ca organ intraperitoneal, ficatul are un anumit grad de mobilitate fiziologic: coboar cu
2-3 cm n inspirul profund i n ortostatism.
Limitele exacte ale proieciei se stabilesc prin percuie i, deoarece la percuie se obine
un sunet mat (organ parenchimatos, aflat n contact cu peretele), aria proieciei poart numele
de matitate hepatic.

Limita superioar
Superior, ficatul muleaz hemidiafragma dreapt, astfel nct, pe peretele antero-lateral,
limita superioar a matitii hepatice corespunde proieciei cupolei diafragmatice, fiind
reprezentat de o linie curb, care uneste intersectia spaiului V intercostal, pe linia
medioclavicular stng, cu intersectia coastei V, cu linia medioclavicular dreapt.
Limita inferioar
ncepe pe peretele posterior al hemitoracelui drept, din punctul situat la intersecia
coastei a XI-a cu linia medio-scapular, apoi urmrete rebordul costal drept, pn n
dreptul liniei medioclaviculare drepte, n dreptul coastei X.

n continuare, traverseaz epigastrul, ntre extremitatea anterioar a cartilajului

coastei X, din dreapta i extremitatea anterioar a cartilajului coastei VII, din stnga i se
termin n spaiul V intercostal, pe linia medioclavicular stng.
Diametrul prehepatic, msurat pe linia medioclavicular dreapt, ntre coasta V i
rebordul costal, este de 9-11 cm.

Marginea inferioara este la nivelul rebordului costal drept, pe care insa il poate depasi in
inspirul profund.
In consecinta ficatul in general nu se palpeaza ( este organ moale) decat in cazuri
patologice
Mrirea diametrului prehepatic apare in hepatomegalie i are semnificaie patologic,
indicnd necesitatea completrii examenului clinic cu examene paraclinice.

Proiecia pancreasului
Pancreasul se proiecteaz la nivelul epigastrului, regiunii ombilicale i hipocondrului
stng, ntr-o regiune delimitat:
- superior, de orizontala ce unete extremitile anterioare ale coastelor VIII
- inferior, de orizontala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm) deasupra ombilicului
- la dreapta, de verticala ce trece la dou laturi de deget (3-4 cm) paramedian
- la stnga, de verticala ce trece la 2 cm medial de linia medio-clavicular stng.
Raportat la coloan, pancreasul corespunde vertebrelor T12-L2

Proiecia splinei
Splina se proiecteaz pe faa posterioar a hemitoracelui stng, ntr-o regiune delimitat:
- polul superior ajunga la colul coastei a IX-a
- polul inferior ajunge la capul coastei a XI-a
- axul lung al organului este paralel cu coasta X-a
Matitatea splenic are form ovalar, cu axul mare reprezentat de coasta a X-a.
De regul, splina nu se palpeaz, totui, la 15% din populaie, polul inferior al splinei
poate depi rebordul costal, fiind palpabil, fr semnificaie patologic.
n splenomegalii, spaiul Traube poate fi deplasat sau la nivelul lui, poate dispare
sonoritatea, fiind nlocuit de un sunet mat (matitate splenic).
Ca principiu hemodinamic, splina se gsete la captul unui traseu vascular,
reprezentat (retrograd) de: ventricul drept atriu drept vena cav inferioar vene hepatice
- ficat vena port vena splenic splin , astfel incat presiunea retrograda crescuta se
exercita in ultima instanta pe capsula splenica, determinand splenomegalia.

n cazul insuficienei cardiace drepte sau n cazul obstacolelor (ciroza, tumori , etc. ) pe
acest ax, presiunea crete retrograd n vena splenic i apare o splenomegalie .
Aa se explic de ce splenomegalia poate fi un semn al insuficienei cardiace drepte,
alturi de hepatomegalie, sau al cirozei hepatice.
Creterea presiunii retrograde pe ramurile de origine ale venei porte duce la la
instalarea edemelor n tot teritoriul digestiv deservit de vena port. Prezena acestui
edem presupune o modificare a timpului de absorbie pentru unele medicamente, precum i
nevoia proteciei prin diet a unui astfel de perete intestinal!

Proiecia rinichiului
Rinichiul se proiecteaz pe peretele posterior al trunchiului, la nivelul unei regiuni
patrulatere, delimitate:
- superior, de linia orizontal ce trece prin corpul vertebrei T11
- inferior, de linia orizontal ce trece prin corpul vertebrei L2/L3
- medial, de verticala ce trece la 3 cm lateral de linia proceselor spinoase (corespunde
vrfului proceselor transverse toracice i costiforme lombare)
- lateral, de verticala ce trece la dou degete lateral de masa comun sacrolombar.
Polul inferior al ambilor rinichi este situat la 2-4 cm superior de creasta iliac, cel drept fiind
mai jos cu 1-2 cm fa de cel stng.

Proiecia calicelor i a pelvisului renal

Raportat la coloan, pelvisul renal corespunde vrfului proceselor costiforme lombare:
- L2, n partea dreapt
- L1, n partea stng.

Proiecia ureterului
Raportat la schelet, ureterul se gsete la 1 cm medial de vrful proceselor costiforme lombare
L3-L5! Aceasta informatie ne ajuta sa intuim prezenta unor calculi ureterali, facand diferenta cu
flebolitii ce se proiecteaza lateral de varfurile proceselor spinoase.
Punctele dureroase ureterale sunt:
- punctul dureros ureteral superior Bazy, situat la intersecia orizontalei prin ombilic cu
marginea lateral a muchiului drept abdominal

punctul dureros ureteral mijlociu Halle, situat la intersecia liniei bispinoase cu linia
pararectal.
Punctul dureros ureteral inferior corespunde poriunii terminale a ureterului i se
investigheaz prin tueu rectal sau vaginal.

Vezica urinar
Cnd vezica este plin, partea cranial a feei anterioare ajunge suprapubian, n raport cu
muchii peretelui abdominal, acoperii de fascia transversalis. Este posibila astfel realizarea punctiei
vezicale, perpendicular pe peretele abdominal, tangent la marginea superioara a simfizei.
Vezica goala este organ pelvin.