Cazul nr 1

Femeie 32a care se plnge de greuri i vrsturi. A

fost bine pn acum 2 zile, cnd a observat polakiurie
i algurie. A nceput s bea mai multe lichide i suc de
merior, dar a observat c a aprut o lombalgie acum
dou zile. Ieri a avut 38.8C i frison. Nu s-a mai putut
alimenta i hidrata din cauza greii i vrsturilor. Se
simte slbit i ameit.
Ex fizic: TA= 95/62 mmHg n clinostatism, AV=120
bpm, T=38.9C, FR= 24 rpm. n ortostatism, TA=72/40
mm Hg, cu AV=145 bpm. Ex cardiac i pulmonar
normale cu excepia tahicardiei. Durere n unghiul
costovertebral drept. Ex abdominal fr durere,
aprare.
Caz clinic 2
Gazometria: pH=7.29, PaCO2=30 mm Hg,
PaO2=90 mm Hg.
Na+=138 mEq/L; K+=5.4 mEq/L; HCO3
=14mEq/L; Cl=102 mEq/L; BUN=30 mg/dL;
creatinina=1.2 mg/dL. Glucoza=90 mg/dL;
NL=18.500/mm3 cu 62% granulocite i 30%
nesegmentate. Stansfeld: > 20 leucocite/cmp
Gazometria: pH=7.29, PaCO2=30 mm Hg (),
PaO2=90 mm Hg.
Na+=138 mEq/L; K+=5.4 mEq/L; HCO3
=14mEq/L (); Cl=102 mEq/L;
Acidoz metabolic
Hemoculturi: E coli

 Lactat: 8 mEq/l
Caz clinic 2
Dup stabilizare iniial: reapariia hipotensiunii, oligurie.
Transferat la ATI.
Dup 4h: scderea PaO2 Rx: infiltrat difuz compatibil cu
ARDS.
IOT, ventilaie mecanic, PEV cu lichide, noradrenalin,
antibiotic.
Urmtoarele 24h: TA stabilizat, acidoza lactic cu deficit de
anioni rezolvat.
72h: extubat

Caz2

Pacient de 70 ani operat de urgenta de apendicita acuta perforata in urma cu doua zile, se simte
slabit. Asistenta verifica semnele vitale ale pacientului si observa temperatura de 38,1*C,
frecventa cardiaca 98 batai pe minut, frecventa respiratorie 22 respiratii pe minut si TA 102/76
mmHg. Saturatia periferica in oxigen este 95% in aer liber inspirat. Comparand aceste valori cu
cele din ziua anterioara, asistenta observa cresterea temperaturii si a frecventei cardiace si
scaderea tensiunii arteriale si a saturatiei in oxigen. Pacientul are un risc crescut de a dezvolta
sepsis, atat din cauza operatiei de apendicita perforata, cat si din cauza varstei si a
comorbiditatilor (diabet zaharat de tip 2). Asistenta instiinteaza medicul despre starea
pacientului.
Analizand parametrii pacientului, se poate observa ca indeplineste criteriile SIRS (febra,
tahicardie, tahipnee). Deoarece a fost internat si operat pentru apendicita acuta perforata, putem
presupune si existenta infectiei, indeplinid astfel criteriile pentru sepsis. In plus asistenta a
observat ca starea generala a pacientului este influentata, ceea ce poate fi un indicator precoce al
alterarii statusului mental si al deteriorarii conditiei pacientului.
Medicul curant al pacientului solicita recoltarea de sange pentru analize, incluzand
hemoleucograma completa, tabloul metabolic, gaze arteriale, lactat seric, protrombina si timpul
partial de tromboplastina. Pacientul este transferat in clinica de terapie intensiva.
In clinica de terapie intensiva pacientului i se monteaza o linie intravenoasa de calibru mare la
nivelul bratului si se incepe administrarea de solutie salina 0,9% cu scopul de a mentine MAP

>65 mmHg si diureza > 0,5mL/Kg/h. Pacientului ii este montan si un cateter Foley pentru
monitorizarea diurezei, notandu-se volumul urinei in fiecare ora.
Inaintea inceperii administrarii medicatiei antibiotice, pacientului i se recolteaza sange si pentru
hemocultura. Trebuie obtinute cel putin doua culturi din doua locuri diferite. Apoi se incepe
administrarea medicatiei antibiotice, in prima ora de la diagnosticul de sepsis.
La doua ore de la transferul in clinica de terapie intensiva, TA=88/40 mmHg si MAP = 56
mmHg, dupa administrarea a 4 litri ser fiziologic. In plus, pacientul este palid, transpirat. Urina
colectata in ultimele doua ore este de doar 40ml. Rezultatele analizelor de sange evidentiaza o
crestere a numarului de leucocite de la 12000/mmc la 30000/mmc, precum si a uree, creatininei,
enzimelor hepatice si INR=3,5, semne care reflecta disfunctia renala si hepatica. Hipotensiunea,
impreuna cu semnele de insuficienta de organ, indica instalarea socului septic.
Pacientului i se monteaza un cateter venos central si se incepe administrarea de noradrenalina
prin intermediul acestuia. De asemenea este montat si un acces arterial la nivelul arterei radiale
pentru a monitoriza tensiunea arteriala si a facilita recoltarea repetata a sangelul pentru analiza
gazelor sanguine.
La patru ore, asistenta observa ca starea generala a pacientului se inrautateste, respiratia devine
laborioasa la 34 resp./min. Saturatia in oxigen este acum 89% in ciuda administrarii suplimentare
de oxigen. La ascultatia pulmonara, asistenta observa aparitia ralurilor alveolare bazal bilateral.
Analiza gazelor arteriale indica acidoza respiratorie si hipoxemie. In plus, lactatul seric este
4,5mmol/L.
Pacientul este intubat si ventilat mecanic. Asistenta incepe administrarea intravenoasa continua
de midazolam si fentanyl pentru sedarea continua a pacientului. Alte indatoriri ale asistentei
includ supravegherea sondei de intubatie, aspiratiei la nevoie si ridicarea pacientului la aprox 45
de grade.
Dupa stabilizarea pacientului, asistenta continua monitorizarea starii pacientului, inregistrand
semenle vitale ale pacientului in fiecare ora, titrarea medicatiei si administrarea medicatiei
suplimentare la indicatia medicului curant. De asemenea asistenta se va ocupa de alimentatia
parenterala a pacientului.
Dupa opt ore semnele vitale ale pacientului incep se se imbunatateasca, la fel si parametrii
biologici si diureza. Dupa cateva zile se opreste administrarea medicatiei vasopresoare cu
mentinerea TA in limite normale. De asemenea pacientul este detubat si se continua
administrarea oxigenului pe masca simpla. Dupa alte patru zile pacientul este transferat inapoi in
clinica chirurgicala unde continua sa faca progrese in recuperare, inainte de a fi externat.

Caz itu
Pacienta in varsta de 32 ani acuza greata, varsaturi si polakidisurie cu debut in urma cu doua zile.
In ziua prezentarii la medic, pacienta a observat ca a aparut o lombalgie si febra cu frison. Nu s-a
mai putut alimentat si hidrata din cauza gretii si varsaturilor si se simte slabita si ametita.

La examenul fizic al pacientei se evidentiaza TA=95/63 mmHg, frecventa cardiaca 120 bpm,
temperatura 38,9*C si frecventa respiratorie 24 resp./min. Examenul cardiac si pulmonar
normale, cu exceptia tahicardiei. Pacienta acuza durere in unghiul costovertebral drept, iar
abdomenul este moale, fara durere spontan sau la palpare. Analizand parametrii pacientului, se
poate observa ca indeplineste criteriile SIRS (febra, tahicardie, tahipnee). Intru-cat
simptomatologia este sugestiva pentru infectia urinara inalta, poate fi luat in considerare
diagnosticul de sepsis cu punct de plecare urinar (urosepsis).
Medicul curant al pacientului solicita recoltarea de sange pentru analize, incluzand
hemoleucograma completa, tabloul metabolic, gaze arteriale, lactat seric, si hemocultura, dar si
recoltarea de urina pentru examenul sumar de urina si sediment urinar.
In acest sens, pacientei i se monteaza doua linii venoase periferice de calibru mare la nivelul
membrelor superioare, iar dupa recoltarea probelor biologice se incepe administrarea
tratementului: ser fiziologic, antipiretice si tratament antibiotic. De asemenea, asistei i se indica
montarea unei sonde urinare pacientei si monitorizarea diurezei. Din rezultatele analizelor se
remarca pH=7,29, HCO3-=14mEq/L, Lactat=8mEq/L, Na+=138 mEq/L; K+=5.4 mEq/L;
Cl=102 mEq/L; (acidoza metabolica cu deficit anionic), BUN=30 mg/dL;
creatinina=1.2 mg/dL. Glucoza=90 mg/dL; leucocite=18.500/mm3 cu 62% granulocite i 30%
nesegmentate. Examen urinar > 20 leucocite/cmp.
Daca initial starea pacientei pare sa fie stabila, cu mentinerea unor valori tensionale bune,
asistenta observa reaparitia hipotensiunii si absenta diurezei. In acest moment se decide
transferul pacientului in clinica de terapie intensiva.
Deoarece starea pacientului nu se imbunatateste, iar acesta prezinta dificultati in respiratie si
saturatia periferica in oxigen ramane scazuta sub oxigenoterapie pe masca, medicul solicita
asistentei pregatirea instrumentarului necesat intubarii orotraheale. In continuare, pacienta este
ventilata mecanic, se continua perfuziile endovenoase cu solutii saline 0,9% si antibiotice si se
incepe andiminstrarea terapiei vasopresoare pe seringa automata. In urmatoarele 24 de ore,
asistenta monitorizeaza functiile vitale ale pacientei, ii administreaza aceteia tratamentul indicat
de medicul curant si titreaza dozele medicatiei vasopresoare in functie de valorile tensionale ale
pacientei. De asemenea se recolteaza un nou set de analize pentru evaluarea eficientei
tratamentului. In urma inregistrarilor asistentei in foaia de observatie, se observa o stabilizare a
tensiunii arteriale la doze minime de vasopresoare. Deoarece si rezultatele analizelor arata o
evolutie favorabila a pacientului, la 72h pacienta este extubata si continua tratamentul, initial
intravenos, apoi, treptat se trece spre tratament si hidratare si alimentare per os.

Caz 3
Pacient de 45 ani, in urma cu 3 zile s-a intepat intr-un carlig de pescuit in piciorul drept. A
indepratat singur carligul si nu s-a prezentat la medic in momentul respectiv. Este adus de catre
un membru al familiei la spital deoarece se simtea rau in ultimele doua zile si piciorul drept era

dureros si edematiat. De asemenea, apartinatorul a observat ca pacientul se comporta si vorbeste

ciudat.
Examenul clinic se evidentiaza piciorul si glezna dreapta reci, edematiate, cu zone eritematoase;
temperatura 38,3*C; frecventa respiratorie 24 resp./min; frecventa cardiaca 102; si TA=88/42
mmHg (MAP=57 mmHg). Pacientul este alert, orientat la propria persoana, timp si spatiu, dar nu
pare sa constientizeze gravitatea afectiunii si nevoia ajutorului medical. De asemenea pacientul
nu poate preciza momentul ultimei mictiuni. Apartinatorul afirma ca pacientul a facut profilaxia
antitetanica in anul in curs.
In acest caz este suspectata o infectie la nivelul piciorului drept, iar semnele si simptomele indica
o infectie sistemica (tahicardia, febra, tahipnee, tegumente marmorate, alterarea statusului
mental, hipotensiune si posibil oligurie). Pacientul este diagnosticat cu sepsis sever.
In acest caz, asistenta, la indicatia medicului, monteaza pacientului o linie venoasa periferica de
calibru mare, recolteaza sange pentru hemocultura, nivelul seric al lactatului, evaluarea functiilor
hepatice, renale, hemoleucograma completa, timpii de coagulare. Dupa aceasta se administreaza
intravenos un antibiotic cu spectru larg. De asemenea se incepe perfuzarea cu NaCl 0,9% 1000
ml in 60 de minute, pana la 3000 ml in 3 ore. Pentru monitorizarea diurezei, pacientului se
monteaza si sonda urinara. In continuare, in timpul tratamentului, pacientului ii sunt monitorizate
tensiunea arteriala si diureza, precum si nivelul starii de constienta, temperatura, coloratia
tegumentelor.
Dupa doua ore de la diagnosic, TA = 92/36 mmHg (MAP=55 mmHg), in timp ce pacientul
primeste cel de-al treilea litru de ser fiziologic, iar diureza a fost 0.3mL/Kg/h. Nivelul lactatului
seric este 4,5 mmol/L.
Avand in vedere faptul ca starea pacientului nu se imbunatateste, acesta este transferat in clinica
de terapie intensiva, unde i se monteaza un cateter venos central subclavicular drept si se incepe
administrarea medicatiei vasopresoare (noradrenalina) pentru a se restabili echilibrul
hemodinamic, continuandu-se totodata administrarea de solutii cristaloide.
La o ora de la inceperea administrarii noradrenalinei, pacientului i se recolteaza sange venos
pentru determinarea gazelor sanguine si nivelului lactatului seric. ScvO2 = 68% si lactatul seric
= 2,8mmol/L; amandoua valori indica imbunatatirea perfuziei tisulare. Pielea pacientului este
acum calda si umeda, diureza 0,8 mL/Kg/h, iar starea generala si statusul mental se
imbunatatesc. In urmatoarele zile, pacientul este in continuare monitorizat din punct de vedere al
functiilor vitale, al statusului mental si al diurezei si se continua tratamentul antibiotic intravenos
si administrarea medicatiei vasopresoare, titrata in functie de valorile tensiunii arteriale.
Starea paientului continua sa se imbunatateasca, iar dupa trei zile se inceteaza administrarea
medicatiei vasopresoare. In cea de-a patra zi, pacientul este tranferat in clinica de chirurgie si
tratamentul antibiotic este continuat, dar administrat oral. Este inlaturat cateterul venos central si
cateterul urinar. Pacientul a fost externat dupa sase zile de la internare, continuand tratamentul
antibiotic la domiciliu.