Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cap.06 - Nasterea in Prezentatia Occipitala
Cap.06 - Nasterea in Prezentatia Occipitala
CAPITOLUL 6
Travaliu
Regulate
Progresiv diminuat
Treptat crescut
-lombar i abdominal
- neoprit prin sedare
Dilataie
Pretravaliu
Neregulate
Lung
Variabil, fr cretere
- n special n abdomenul
inferior
- anulat prin sedare
Lipsa dilataiei
B. Prezentaia occipital
Prezentaia occipital este prezentaia cranian flectat; diametrul de angajare
este cel suboccipito-bregmatic (9,5 mm).
161
1. MANEVRE LEOPOLD
Manevra I: fundul uterin ocupat de pelvisul fetal;
Manevra II: spatele fetal palpat sub mna examinatorului n flancul matern;
Manevra III: craniu mobil deasupra strmtorii superioare; negativ n prezentaia
anagjat;
Manevra IV: proeminen cefalic n partea opus spatelui cefal; negativ
nprezentaia angajat.
2. AUSCULTAIE
focarul maxim de auscultaie a BCF este la mijlocul liniei spino-ombilicale
corespunztoare spatelui fetal.
3. TACT VAGINAL
Sutura sagital se afl n diametrul oblic (sau transvers) al strmtorii superioare;
varietatea de poziie depinde de poziia fontanelelor (n special posterioare).
A. Cap
Occipito-frontal
Suboccipito-frontal
Suboccipito-bregmatic
Sincipito-mental
Occipito-mental
Submento-bregmatic
= 12 cm.
= 11 cm.
= 9,5 cm.
= 13,5 cm.
= 13 cm.
= 9,5 cm.
162
Biparietal
Bitemporal
= 9,5 cm.
= 8 cm.
B. Trunchi
Biacromial
Sterno-dorsal
= 12 cm.
= 9 cm.
C. Pelvis
Bitrohanterial
Sacro-pubian
= 9 cm.
= 6 cm.
V. FAZELE PARTURIIEI
Cele patru faze uterine corespund cu modificrile fiziologice majore ale colului /
miometrului n timpul sarcinii.
A. Faza 0
Se ntinde ntre fecundaie i 36-38 SA; este caracterizat prin:
linite miometrial;
pstrarea integritii structurale cervicale;
predominena uterotropinelor (relaxin, progesteron, factori de cretere);
modificrile materne adaptative la gestaie;
cretere / maturaie fetal.
B. Faza I
Corespunde ultimelor sptmni de sarcin; modificrile fiziologice pregtesc
uterul / colul pentru travaliu:
creterea concentraiei citoplasmatice de calciu 2+ n miometru;
reinstituirea sensibilitii celulei miometriale;
163
C. Faza II
Este sinonim cu travaliul activ i se caracterizeaz prin:
aciune intens a uterotoninelor;
contracii uterine amplificate;
dilataia colului;
expulzia ftului i a anexelor fetale.
D. Faza III
Postpartum, puerperium se ntinde pe urmtoarele 6 sptmni dup natere
i se caracterizeaz prin recuperarea matern, lactaie i restaurarea fertilitii:
contracie / retracie persistent miometrial;
compresia vaselor uterine; tromboz;
involuie uterin;
debutul lacto-genezei;
reinstituirea ovulaiei.
1. Angajarea
Reprezint trecerea diametrului biparietal (cel mai mare diametru cranial
transvers din prezentaia occipital) prin strmtoarea superioar (figura 6.2.)
164
165
2. Coborrea
Prezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic, fundul
uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i extensia /
tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate introduce un
singur deget ntre prezentaie i perineu (semnul Farabeuf).
ROTAIE INTERN
Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor pubococcigian
i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul antero-posterior al strmtorii
inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar posterior, ctre sacrum).
Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe planeul pelvin n 70% din
cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%.
3. Degajarea
ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile anterioare)
sub simfiz i are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Ssub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului pelvin /
perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv perineal i
deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia succesiv
(deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului, frunii, nasului, gurii i
mentonului.
Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea anal
matern.
ROTAIA EXTERN
Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de completarea
rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre partea spre care era
orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).
166
4. Naterea umerilor
Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.
V. CARACTERISTICILE TRAVALIULUI
Travaliul este mai lung la primipar - 9 ore (cu limite largi, ntre 6 i 12-18 ore)
dect la multipar 6 (ntre 2 i 10-13) ore.
167
168
VI. CONDUIT
Asistena la natere reprezint finalizarea unui proces realizat pe parcursul
sarcinii. Asistena prenatal de bun calitate are ca rezultat o gravid
ncreztoare, pregtit, bine informat i o relaie / informare de bun calitate
ntre medic i pacient. Nu exist reguli universale; obiectivele generale sunt
dinamic optim cu morbiditate / mortalitate materno-fetal reduse i prevenirea
operaiilor cezariene neindicate.
A. Internarea
Pacienta este internat ct mai precoce posibil n travaliu i este rapid examinat
n vederea stabilirii diagnosticului de sarcin, travaliu (stadiu) i a identificrii
semnelor de risc / urgen obstetrical. n afara urgenei pacienta beneficiaz de
o evaluare complet, sistematic, logic i eficient (n cazul unui travaliu
avansat / natere evaluarea complet va fi realizat n lehuzia imediat).
1. DIAGNOSTICUL TRAVALIULUI
Prezentat mai sus.
2. ANAMNEZ
3. EXAMEN CLINIC
Este sistemic i complet ca pentru orice pacient internat ntr-o unitate de urgen.
Parametrii vitali TA, puls, temperatur, frecven respiratorie;
Palparea abdominal
- identificarea anomaliilor
- manevre Leopold numrul, prezentaia, poziia i mrimea ftului (feilor)
- contracii uterine frecven, durat, intensitate, disconfort
- tonus uterin
BCF n timpul i dup o contracie (stetoscop Pinard, Doppler,
cardiotocograf 20 minute, ecografie n cazuri dificile); unii autori
recomand NST sau CST n special n cazul probabilei externri, fr
natere, a pacientei;
Pelvimetrie extern.
4. PREGTIREA VULVEI I PERINEULUI
Curirea / dezinfecia de sus n jos i centrifug dinspre introid poate fi asociat
cu raderea pilozitii vulvare.
169
5. EXAMENUL GENITAL
a. Examen cu valve / speculum examinarea vaginului i a colului n special
pentru identificarea sngerrii sau a lichidului amniotic; n cazul originii neclare a
lichidului vaginal, originea amniotic este determinat prin:
identificarea de vernix sau meconium;
pH > 6,5 (lichidul amniotic este alcalin);
testul cu Nitrazin bandelete de hrtie impregnate i schimb culoarea
corespunztor pH-ului;
cristalizarea glerei cervicale n frunz de ferig, pe lam (observat la
microscop) datorit concentraiei mari de estrogeni din lichidul amniotic, n
contact cu glandele cervicale;
coloraia cu sulfat de Nil a celulelor fetale scuamoase.
Aspectul lichidului amniotic este apreciat prin examen direct sau (membrane
intacte, col permeabil) amnioscopie. Lichidul meconial (12-22%) indic uneori
suferin fetal sau sarcin depit; el nu are ntotdeauna semnificaie
patologic i este rareori corelat cu mortalitate neonatal.
b. Tact vaginal
col consisten, poziie, lungime (tergere) i dilataie;
segment inferior;
membrane intacte / rupte;
prezentaie / poziie n cazul unei deschideri cervicale suficiente; varietatea
de poziie este determinat dup fixarea prezentaiei; prin identificarea suturii
interparietale i a fontanelelor (n special a celei lambdoide) examinatorul
poate diagnostica 8 varieti (figura 6.5.);
nivelul prezentaiei semnul Farabeuf; efectul presiunii fundice asupra
coborrii craniului neangajat;
pelvimetrie intern.
6. CALE VENOAS
n majoritatea serviciilor obstetricale, accesul intravenos este asigurat pentru
toate parturientele; un cateter flexibil, cu robinet ofer posibilitatea mobilizrii
recoltrii de probe sanguine i debutul precoce al hidratrii / medicaiei.
7. CLISM
Realizat precoce n travaliu reduce semnificativ contaminarea cu fecale n
timpul stadiului II i al expulziei.
8. EXAMENE DE LABORATOR
170
171
Sngerare.
2. POZIIE MATERN
3. MOBILIZARE
n cazurile necomplicate, mobilizarea mbuntete progresia travaliului i
activitatea uterin.
4. ALIMENTAIE
Alimentaia solid nu este recomandat (vom / aspiraie datorit creterii
timpului de golire gastric); cantiti moderate de lichide sunt permise (fr
consens n literatur).
5. APORT LICHIDIAN INTRAVENOS
n cazurile necomplicate nu este necesar cel puin naintea debutului analgeziei.
Hidratarea intravenoas este controversat. Se recomand, n travaliile lungi,
soluii de glucoz i NaCl (60-120 ml/h) pentru prevenirea deshidratrii i
acidozei.
6. MICIUNE
Pacientele sunt ncurajate s urineze spontan (la toalet sau n pat). n caz de
imposibilitate se realizeaz sondaj vezical.
n timpul fiecrui examen abdominal regiunea suprapubian este inspectat /
palpat pentru identificarea unui glob vezical.
7. MONITORIZAREA FETAL
Obiectivul general este acela al pstrrii bunstrii fetale intrapartum prin
urmrirea, detectarea precoce i tratarea suferinei fetale. Sunt utilizai diveri
parametrii clinici, electronici, biochimici:
a. urmrirea BCF cel puin la 30 minute n sarcina normal; la cel puin 15
minute n sarcina cu risc (preferabil tococardiografie) interpretarea este
prezentat n capitolul corespunztor suferinei fetale.
auscultaie: timp de 30-60 secunde n focarul de maxim intensitate, n
timpul unei contracii, i 30 secunde dup contracie, cu identificarea pulsului
matern (pentru evitarea confuziei cu acesta); este la fel de eficient ca i
monitorizarea electronic n cazul unui raport de 1/1 asistent pacient;
monitorizare electronic: extern intermitent sau, mai frecvent, continu
(cardiotocografie) / intern; este preferat n cazul nerealizrii raportului 1/1
asistent pacient, din raiuni medico-legale, de documentaie i n sarcina
cu risc.
b. prelevare de snge din scalpul fetal conduita este n funcie de pH-ul
sanguin fetal:
7,25 continuarea travaliului;
7,207,25 repetarea determinrii la 15-30 minute, dup reevaluarea BCF i
a progresiunii travaliului;
172
173
10. AMNIOTOMIE
Ruperea artificial a membranelor este realizat frecvent pentru:
scurtarea travaliului;
aprecierea precoce a cantitii / calitii lichiduluiamniotic;
posibilitatea monitorizrii directe a BCF, prelevrii de snge fetal i a
determinrii presiunii intrauterine.
Tehnica aseptic diminu riscul infecios; prolabarea de cordon este evitat prin
realizarea manevrei cnd prezentaia este cel puin bne aplicat i prin
exercitarea unei presiunii pe fundul uterin.
11. CONDUITA ACTIV / DIRIJAREA TRAVALIULUI
Exist mai multe definiii ale conceptului cele mai multe converg spre
identificarea oricrei atitudini medicale n contrast cu simpla observaie.
Beneficii; prevenirea travaliilor lungi (scderea riscului infecios), a distociei i
interveniilor obstetricale, utilizarea superioar a resurselor medicale, fr
creterea morbiditii materno-fetale.
a. stimularea precoce a dinamicii uterine cu oxitocin (rareori prostaglandine)
este realizat n cazul hipocontractilitii uterine sau a progresiunii lente a
travaliului (dilataie / coborre), dup identificarea cauzal a anomaliei drept o
disfuncie contractil. Bunstarea fetal este, n prealabil, certificat iar
contraindicaiile excluse prezentaii / canal de natere anormale, hidramnios,
ft mare, sarcin multipl, mare multipar (> 6) i, pentru majoritatea autorilor,
uter cicatricial.
Oxitocin 10 U n 1.000 ml soluie de glucoz / NaCl / Ringer, n perfuzie
(15-20 picturi = 1 ml = 10 mU) sau, preferabil, prin administrare cu pomp.
Cele mai utilizate protocoale implic o doz iniial de 10 mU/min crescut la
fiecare 20 minute cu 1-2 mU/min n funcie de stadiul i progresia travaliului.
Majoritatea pacienilor rspund la 16 (rar 20-40) mU/min. un travaliu
stimulat corect implic 200-225 UM (300 n timpul expulziei).
Monitorizarea presiunii intrauterine este recomandat n cazul dozelor mari
de oxitocin / progresie nesatisfctoare a travaliului. Lipsa obinerii unor
rezultate acceptabile (n condiiile unei dinamici corespunztoare n UM)
indic extracia chirurgical a ftului.
Efectele secundare ale oxitocinei pot fi evitate / tratate:
- hiperstimularea uterin (descris mai jos);
- ruptura uterin prin respectarea contraindicaiilor i utilizarea
monitorizrii presiunii intrauterine la doze mari;
- intoxicaie cu ap (rar, Na plasmatic < 120-125 mEq/l: greuri, vrsturi,
afectarea contientei, convulsii, com), prin evitarea administrrii
glucozei 5% fr electrolii. Conduita implic oprirea soluiei hipotone,
restricionarea aportului lichidian i perfuzie cu soluii saline.
b. hiperkinezia (hipercontractilitatea) uterin spamolitice, -simpaticomimetice,
oprirea perfuziei ocitocice concomitent cu resuscitarea intrauterin n cazul
suferintei fetale.
c. distocia de tergere / dilataia colului antispastice.
d. ruptura artificial a membranelor la 4-5 cm (pentru unii mai devreme).
n cazul duratei mari de membrane rupte (> 18 ore) se recomand antibioterapie
(antistreptococ B): penicilin G 5 milioane U, urmat de 2,5 milioane U la fiecare
4 ore.
174
poziia ginecologic (litotomie dorsal) este cea mai utilizat n pat sau pe
masa ginecologic, cu sacrul nesusinut pe o suprafa dur (pentru
posibilitatea creterii diametrului antero-posterior), cu membrele inferioare
nelegate (pentru permiterea accenturii flexiei coapselor pe abdomen) i nu
prea distanate (pentru prevenirea extensiei rupturii / epiziotomiei).
poziia ghemuit este preferat de unii autori datorit beneficiilor specifice:
creterea diametrului strmtorii inferioare (cu 2 cm), creterea senzaiei de
screamt, facilitatrea delivenei placentei, prevenirea sindromului de
hipotensiune de supinaie.
poziiile laterale, vertical sau n genunchi sunt indicate de unii autori pentru
diminuarea rupturilor perineale (presiunea exercitat de prezentat este
uniform distribuit pe perineu).
2. PREGTIREA EXPULZIEI
3. MONITORIZARE MATERN
Parametrii vitali, durerea i anxietatea sunt monitorizate i, la nevoie, corectate.
De obicei, coborrea prezentaiei induce senzaia de screamt.
4. MONITORIZARE FETAL
Monitorizarea BCF este realizat la fiecare 15 minute (la 5 minute n cazul
sarcinii cu risc sau anomaliilor) n timpul i dup o contracie uterin.
Deceleraii precoce / prelungite sunt asociate cu majoritatea expulziilor, n timpul
contraciilor / eforturilor materne expulzive. Sunt explicate prin compresia pe
craniu / cordon, cordon n tensiune, scderea presiunii utero-placentare, un grad
de separare placentar.
n cazul revenirii prompte a ritmului cardiac fetal se continu monitorizarea;
n cazul bradicardiei persistente, progresive (< 90/min) n special asociat cu
scderea variabilitii i tahicardie, este suspicionat acidoz fetal; n cazuri
neclare se determin pH-ul prin sngele scalpului fetal.
5. DINAMICA UTERIN
175
176
10. DURAT
Perioada aII-a poate avea mari variaii individuale. Ea dureaz:
50-60 minute (maximum 3 ore, pentru unii) la primipar;
15-20 minute (maximum 1 or) la multipar.
Dac, dup 1 or de contracii uterine optime / eforturi expulzive materne, craniul
nu coboar sau dac durata total a expulziei depete normale este indicat
extracia ftului pe cale vaginal sau abdominal.
D. Epiziotomie / epiziorafie
n sens strict epiziotomie = seciunea vulvei; perineotomie = incizia perineului; n
practica medical i n majoritatea textelor epiziotomia include cele dou
proceduri i va fi astfel considerat mai jos.
1. BENEFICII
Previne ruptura perineal i nlocuiete o ruptur neregulat, necontrolat cu o
incizie linear, uor de suturat; previne (controversat) prolapsul genital / IUE.
2. INDICAII
Epiziotomia poate fi indicat:
primipar;
multipar cu epiziotomie / chirurgie perineal prealabil;
varieti de poziie posterioare;
cazurile n care aprecierea clinic implic probabilitatea rupturii perineale;
travalii prelungite cu epuizare matern;
nelegate de nasterea normal: naterea prematur, pelvian, distocia de
umeri, extracia prin forceps / vacuum, sarcina multipl, reducerea expulziei
n cazul necesitii diminurii presiunii intraabdominale sau a altor patologii
materne, prelungirea expulziei sau suferin fetal.
3. CONTRAINDICAII
Cea mai important este refuzul pacientei. Contraindicaii relative sunt anomaliile
perineale: limfogranulomatoza venerian, cicatrici perineale severe, malformaii
perineale i colit.
4. MOMENT
Este realizat la o deschidere vulvo-vaginal de 3-4 cm mai devreme ar putea
induce o hemoragie crescut; mai trziu, nu ar contracara ntinderea perineal
cu consecintele tardive.
5. TEHNIC
Sunt utilizate frecvent dou tipuri (tabel x.3.): median (vertical) i mediolateral pe care o preferm pentru evitarea extinderii (la sfincterul anal, rect) i
posibilitatea prelungirii n naterile dificile.
6. EPIZIORAFIE
Sutura este realizat dup expulzia placentei pentru supravegherea atent a
perioadei a III-a a naterii. Principiile numeroaselor tehnici sunt hemostaza i
restituia anatomic fr sutur excesiv.
177
E. Analgezia / anestezia
Travaliul poate fi nsoit de fenomene potenial patologice care i afecteaz
progresia i induc acidoz materno-fetal: catecolamine materne crescute
datorit durerii stresului (reducerea fluxului sanguin utero-placentar),
hiperactivitate muscular, hipocapnie asociat hiperventilaiei.
Calmarea durerii trebuie s fie eficient, sigur pentru mam i ft / nou-nscut,
fr mpietarea progresiei travaliului. Particularitile obstetricale sunt
determinate de lipsa planificrii, durata foarte mare i fiziologia matern specific
(cardiovascular, respiratorie, digestiv, sanguin, metabolic).
Analgezia este frecvent iniiat datorit senzaiei algice materne dup certificarea
diagnosticului de travaliu (dilataie > 2 cm) i dup aproximarea timpului pn la
natere. Anesteziologul este un membru important al echipei perinatale moderne.
Persoana care asist naterea trebuie s posede cunotinte de baz asupra
receptorilor i cilor durerii.
1. METODE NEFARMACOLOGICE
Pot reduce durerea i diminua / anula necesitatea analgeziei farmocologice:
pregtire psihologic i Incurajare;
tehnici de respiraie, relaxare (Lamaze);
schimbarea poziiei;
duuri calde, bi, hidroterapie, aplicaii locale;
masaj;
acupunctur, acupresur;
hipnoz, focalizarea ateniei.
2. ANALGEZIE I SEDARE:
178
179
Substane utilizate:
- anestezice locale xilin, bubivarin, 2-clorprocain;
- adiia / utilizarea opiozilor fentanil (50-100 mg, 1-2 mg/ml), sufentanil
(10-20 mg): analgezie superioar, debut rapid, durat 3-4 ore, absena
blocului motor i efecte sistemice diminuate; de asemenea utilizate sunt:
butorfanol, buprenorfin, alfentanil laten / durat scurte.
- Epinefrina, 1 / 300.000, crete efectul i durata substanelor injectate.
Prencrcarea intravenoas este indicat de unii autori. Se administreaz
iniial o doz test pentru a elimina posibilitatea injectrii accidentale
intratecal / intravascular;
Complicaii:
- injectare intravascular / intratecal (pierderea contientei, stop cardiac /
respirator), injecie intravascular de epinefrin (vasoconstricie i
scderea fluxului sanguin uterin);
- analgezie nesatisfctoare (n general / specific perineal);
- laten prea mare, uneori, pentru multipare sau travalii avansate;
- hipotensiune;
- hipertermie matern;
- infecie / fibroz epidural;
- convulsii;
- afectarea progresiei travaliului datorit scderii contractilitii uterine i a
eforturilor materne expulzive (diminuarea reflexului de screamt);
- caracteristice opiaceelor (mai puin severe): ritm sinusoidal fetal, prurit,
greuri / vrsturi, retenie urinar, cefalee, depresie respiratorie.
Contraindicaii:
hemoragie sever;
- infecie cutanat la locul injectrii;
- suspiciune de afeciune neurologic;
- coagulopatie (pentru unii, dac trombocitele < 100.000/l);
- preeclampsie sever / eclampsie.
180
181
B. Expulzia placentei
1. FIZIOLOGIE
Dup expulzia ftului contraciile uterine dispar (o perioad de 10-15 min.) dup
care reapar, la interval de 3-4 minute, fr a crea disconfort bolnavei i mai puin
dureroase dect cele din perioada de dilataie / expulzie. Contracia uterin
mpreun cu hematomul placentar i greutatea propriu zis a placentei duc la
expulzia acesteia n afara cilor genitale.
2. CLINIC
Placenta va fi evacuat de ctre operator - care apas asupra fundului uterului
cu mna stng n timp ce cu mna dreapt va exercita o traciune n sus
asupra cordonului.
Expulzia placentei poate fi: spontan, fr nici o intervenie exterioar, natural
(cea descris), artificial (extracie manual) sau dirijat (administrarea de
ocitocice la degajarea umrului anterior indicat n special la multipare).
C. Conduit
dup expulzia placentei, pacienta rmne n sala de nateri cel puin 2 ore,
pentru a monitoriza:
- TA, puls - la 15 min.
- nlimea fundului uterin - la 10-15 min; normal: fund uterin la 2 cm sub
ombilic; creterea nlimii fundului uterin poate indica o atonie uterin
(cu acumularea sngelui n cavitate)
- sngerare: pierderea fiziologic de snge la naterea pe cale vaginal
este de 300-500 ml. Orice cantitate de snge mai mare de 500 ml este
considerat patologic. Alturi de ascensionarea fundului uterin,
creterea cantitii de snge pierdute indic o posibil atonie uterin
182
Conduit
183