150

Manual de Anatomie
patologica
Vol. 2
IV.BOLILE APARATULUI URO-GENITAL
A. Bolile rinichilor
Bolile rinichilor sunt frecvente n practica medical dar decesele cauzate de ele
reprezint mai putin de o zecime din cele de cauz cardio-vascular. Pentru recunoaterea
lor exact i tratarea lor corect este ns necesar o bun cunoatere a unor particulariti
structurale i funcionale ale acestor organe cu repercursiuni asupra patologiei. n cazul
bolilor de rinichi, a nefropatiilor, cu excepia malformaiilor i tumorilor, de multe ori
este dificil s se precizeze caracterul predominant inflamator, de nefrit a bolii, n
contrast cu cel distrofic, de nefroz: ambele categorii de leziuni intereseaz parenchimul
renal. Este mai bine s se clasifice aceste boli n funcie de structurile renale care sunt
interesate preferenial n boli glomerulare, tubulare, interstiiale i vasculare. Aceasta
clasificare reproduce n bun msura primele observaii consistente asupra modificrilor
patologice ale rinichilor fcute de Richard Bright n 1827. Dup acest autor la bolnavi cu
albuminurie i edeme se puteau ntlni 4 aspecte patologice: rinichi mare rou, rinichi
mare alb, rinichi mare pestri i rinichi mic scleros. La nceputul secolului nostru Franz
Volhardt a artat c aceste aspecte diferite sunt urmarea interesrii predilecte a
glomerulilor, tubilor i vaselor din rinichi.
n ultimii ani s-au obinut progrese importante n individualizarea i precizarea
diferitelor boli renale prin confruntarea simptomatologiei clinice cu leziunile
microscopice care stau la baza lor. Un rol important i-a revenit punciei renale care a
permis examinarea acestor leziuni n timpul vieii i urmrirea evoluiei lor. Metode
perfecionate ale anatomiei patologice, n special microscopia electronic i
imunomicroscopia au permis descifrarea n mare msur a complicatei patologii renale.
Poate n nici un domeniu al patologiei nelegerea diferitelor boli nu este att de strns
legat de studiul leziunilor microscopice.
1. Bolile glomerulare
Probleme actuale de structur a glomerulului

151

Glomerulul sau corpusculul renal al lui Malpighi este o formaiune sferic cu

diametru de 150 - 250 microni constituit dintr-o reea capilar dispus ntre 2 arteriole
(sistem port arterial) i acoperit cu o capsul epitelial cu perei dubli, capsula lui
Bowman. Fiecare corpuscul prezint un pol vascular prin care ptrunde artera aferent i
iese artera eferent i un pol urinar care reprezint continuarea capsulei lui Bowman cu
poriunea tubular a nefronului.
Artera aferent ptrunde n corpusculi i se divide n 5 - 8 ramuri care apoi
formeaz tot atia lobuli de capilare anastomozate ntre ele. Existena acestor lobuli
explic posibilitatea lezrii pariale sau n focar a glomerulului, ntlnit n unele boli.
Aceste capilare se continu apoi, prin intermediul unor ramuri mai mari cu artera
eferent.
Capilarele sunt delimitate de un rnd de celule endoteliale a cror citoplasm este
prevzut cu pori sau fenestraii cu diametrul de 1000 A. Aceste celule sunt dispuse pe o
membran bazal care apare ca o lam continu n ntregul ghem vascular, formnd
cute care delimiteaz capilarele trecnd de la unul la altul fr s le ncercuiasc complet.
Zona ngust de perete capilar lipsit de membran bazal este format numai de
celula endotelial ntrit de rare celule mezangiale, celule din fragilul esut conjunctiv
intraglomerular. Membrana bazal este constituit din 3 straturi omogene, unul central,
mai dens, lamina dens, dispus ntre dou straturi mai puin dense, lamina rar intern i
extern. Are o structur glicoproteic i se presupune c permeabilitatea ei pentru
macromolecule este determinat de gradul de polimerizare a acestor substane, ntruct nu
s-au putut pune n eviden pori, nici chiar n cazul unor boli caracterizate prin
proteinurie marcat.
Peste membrana bazal se aplic foia visceral a capsulei lui Bowman format
din celule epiteliale cu aspect particular numite podocite sau celule cu picioare, ntruct
vin n contact cu membrana bazal prin intermediul unor prelungiri n form de piciorue
sau procese. Aceste procese delimiteaz ntre ele nite spaii de filtrare acoperite de o
membran subire numit membran de filtrare. Rezult c exist locuri n care
coincidena porului endotelial cu un spaiu de filtrare face din membrana bazal singura
barier ntre spaiul vascular i cel capsular.
ntre capilare, n special n poriunea central a lobulului, exist un redus esut
conjunctiv, mezangiul, format dintr-o substan fundamental spongioas i celule
mezangiale asemntoare pericitelor din adventiia vaselor. Aceste celule completeaz
uneori peretele lipsit de membran bazal al capilarelor i sunt dotate cu proprieti
fagocitare, ca i cu capacitatea de a forma fibre colagene. Ca i membrana bazal,
substana fundamental a mezangiului este PAS - pozitiv, ceea ce permite punerea n
eviden a ambelor structuri la microscopul optic.
Formaiunile descrise sunt de multe ori modificate n cursul diferitelor boli ale
glomerulului, ceea ce permite recunoaterea unei anumite boli i o mai bun nelegere a
mecanismului su de producere.
Leziuni elementare ale glomerulului
Glomerulul a fost numit solistul baletului renal, ntruct toate celelalte structuri se
nvrt n jurul structurii i funciei sale. Lezarea sa este urmat de tulburri importante ale
funciei renale i de leziuni ale celorlalte elemente, tubi urinari, vase, esut interstiial.

152

Glomerulii pot fi interesai de urmtoarele leziuni:

Infiltraia leucocitar se ntlnete n fazele timpurii ale inflamaiilor acute ale
glomerulilor sub forma apariiei leucocitelor polinucleare i monocitelor n cadrul unei
reacii exudative.
Proliferarea celular apare sub forma creterii numrului celulelor endoteliale,
mezangiale i epiteliale. De cele mai multe ori se ntlnete proliferarea celulelor
endoteliale, trecerea spre cronicitate a unor leziuni se traduce prin proliferarea epitelial.
ngroarea membranei bazale, caracteristic unor boli renale, apare la
microscopul obinuit ca o ngroare a pereilor capilari. Prin coloraia PAS devine
evident ngroarea membranei bazale. La microscopul electronic se observ ns cum
fenomenul este fie rezultatul unei intumescene a membranei bazale nsi, fie urmarea
depunerii pe suprafaa sa endotelial sau epitelial a unui material format din
imunoglobuline, complexe imune sau fibrin.
Hialinizarea ntlnit n formele cronice ale bolilor glomerulare const n
ngroarea peretelui capilarelor pn la obliterare n urma depunerii de hialin, ceea ce
pn la urm transform ntregul glomerul ntr-un bloc lipsit de structur. n unele cazuri
hialinizarea apare urmarea unei ngrori excesive a membranei bazale. Ea exprim o
leziune ireversibil funcional i structural a glomerulului.
De multe ori, n producerea leziunilor glomerulare s-au pus n eviden, n special
prin metode de imunomicroscopie, mecanisme imune, care au putut fi reproduse i
experimental. Exist 2 categorii de leziuni glomerulare produse prin mecanisme imune,
ducnd la apariia de boli prin complexe imune i boli prin anticorpi anti - membran
bazal glomerular.
Leziunile prin complexe imune sunt urmarea depunerii pe suprafaa membranei
bazale a unor complexe de antigen - anticorp, n care antigenul nu prezint asemnare sau
identitate structural cu aceast membran iar anticorpul nu are specificitate pentru ea.
Depunerea acestor complexe pe membrana glomerular este urmarea unor proprieti
particulare: astfel de complexe imune iau natere n special n cazul unor reacii imune
mai reduse, n urma crui fapt antigenele se gsesc n exces i complexele lor cu
anticorpii sunt mai solubile i mai mici. Datorit acestui fapt ele nu sunt reinute de
macrofage pe msura formrii lor, aa cum se ntmpl cu complexele imune mari,
insolubile, rezultate n urma reaciei imune mai energice. Ele ajung la nivelul membranei
bazale a glomerulilor pe msur ce plasma se filtreaz. O permeabilitate vascular
crescut favorizeaz depunerea, ntruct administrarea de antihistaminice poate preveni
producerea leziunilor.
Pentru apariia leziunilor este necesar fixarea complementului pe complexul
imun, n special a fraciunii C3. Acest fenomen este urmat de eliberarea unor factori
chemotactici care determin afluxul leucocitelor neutrofile. Leziunile sunt de fapt
urmarea aciunii enzimelor lizozomale secretate de aceste celule. Prin imunofluorescen
sau microscopie electronic, complexele imune apar ca depozite granulare sau mici
bulgri dispui de obicei ntre membrana bazal i celulele endoteliale, mai rar ntre
membran i celulele epiteliale.
n ce privete antigenele care determin formarea complexelor imune
responsabile de leziunile glomerulare, uneori ele sunt de natur exogen, cum se
ntmpl n boala serului sau n nefritele consecutive unor infecii cu streptococi
hemolitici sau endogen, ca de exemplu n lupus eritematos.

153

Glomerulonefrita prin complexe imune poate fi reprodus experimental prin

injectarea repetat la animale a unor substane antigenice, cum ar fi proteine strine.
Leziunile prin anticorpi anti-membran glomerular sunt rezultatul aciunii
unor anticorpi (autoanticorpii) cu specificitate pentru membrana bazal a glomerulilor.
Aceast situaie se ntlnete n sindromul Goodpasture, ca i n cele mai multe cazuri de
glomerulonefrit cu evoluie rapid. Spre deosebire de glomerulitele prin complexe
imune, n aceste cazuri imunofluorescena pune n eviden depunerea anticorpilor pe
membrana bazal sub forma unei linii nentrerupte. La microscopul electronic se observ
depunerea unui strat subire , linear, pufos, ntre endoteliu i membrana bazal.
Acest tip de glomerulit imun a fost reprodus experimental nc din 1934 de
ctre Masugi prin administrare la obolan de ser anti - rinichi obinut prin inocularea la
iepuri de extract de rinichi de obolan (nefrita nefrotoxic Massugi). Aciunii nocive a
enzimelor leucocitare i se adaug probabil i alte mecanisme. n orice caz, activarea
mecanismelor de coagulare duce la apariia n capilarele glomerulare a unor trombi de
fibrin, depozite fibrinoase putnd apare i n capsula Bowman, unde au rol n stimularea
proliferrii epiteliale caracteristice unor glomerulonefrite, n special formelor cu evoluie
rapid.
Un model experimental similar a fost realizat mai recent de Heyman pe obolan
prin inocularea de extras de epiteliu renal tubular proximal (celule cu margine n perie).
Se realizeaz o leziune glomerular n care anticorpii se depun n forma granular pe
poriunea epitelial a membranei. De asemenea s-a putut demonstra c uneori astfel de
anticorpi se produc fa de anumite antigene care se implementeaz n glomerul, cum ar
fi structuri microbiene sau derivai medicamentoi. S-a observat i aciunea direct a unor
anticorpi citotoxici asupra unor structuri glomenulare fr depunerea lor. Aa se explic
unele leziuni ale celulelor mezangiale, determinnd proliferarea lor ulterioar sau asupra
celulelor epiteliale sau endoteliale.
i alte substane solubile aprute n cursul reaciei imune pot aciona asupra
glomerulului. Dintre acetia n special unele citokine, interleukina 1 sau substanele
asemntoare ar fi responsabile de leziunile discrete ale podocitelor care genereaz
glomerulonefroza cu leziuni minime. Ali ageni ar fi unii componeni complementari sau
factori de coagulare.
Clasificarea bolilor glomerulare
Bolile n care interesarea glomerular este primar i esenial pot fi clasificate n
glomerulonefrite n care leziunile au un caracter inflamator i, clinic, se traduce printrun sindrom nefritic i glomerulonefroze, n care leziunile distrofice ale glomerulului
sunt cauz apariiei unui sindrom nefrotic. Ambele categorii de afeciuni pot s fie
primare, cnd lezarea glomerulilor i a rinichilor reprezint manifestarea primitiv i
preferenial a procesului patologic i secundare, cnd interesarea rinichiului este
urmarea unei alte boli cu manifestri pluriorganice.
Boli glomerulare cu sindrom nefritic

154

Sindromul nefritic este caracteristic leziunilor inflamatoare acute ale rinichiului

i se traduce prin hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial i azotemie;
proteinuria i edemele sunt mai puin exprimate ca n cazul sindromului nefrotic. De cele
mai multe ori sindromul nefrotic dispare odat cu regresiunea fenomenelor inflamatoare,
dar exist i cazuri n care n urma cronicizrii inflamaiei se ajunge la scleroz renal cu
insuficiena organului, ceea ce duce la permanentizarea lui.
n bolile cu sindrom nefrotic predomin leziunile glomerulare de tip exudativ sau
proliferativ, putnd duce la hialinizarea glomerulilor. n unele forme, prezena leziunilor
de membran determin i apariia sindromului nefrotic. Unele din aceste boli sunt
primitive, altele sunt secundare.

Glomerulonefrita acut difuz

Este una din principalele boli de rinichi, ntlnindu-se mai ale la copii sau aduli
tineri, fr ca vreo vrst s fie cruat. Este mai frecvent la sexul masculin.
n majoritatea cazurilor apare la 2 - 3 sptmni dup o infecie faringian cu
streptococi hemolitici din grupul A (n special tipurile 1, 2, 4), inclusiv n cadrul
scarlatinei (glomerulonefrit poststreptococic). Streptococii hemolitici pot fi pui de
multe ori n eviden n faringele bolnavului, n timp ce titrul anticorpilor serici fa de
aceti germeni, n special al antistreptolizinelor 0, este n mod caracteristic crescut. n
schimb microbii nu pot fi pui n eviden n urin sau esutul renal lezat, demonstrnd
mecanismul imun de producere a bolii. Prin imunofluorescen se pun n eviden pe
suprafaa epitelial a membranei bazale granulaii sau mici bulgri formai din
imunoglobuline, complement i fibrin, identici celor ntlnii n glomerulonefrita ce
apare uneori n boala serului. Boala apare ca urmarea depunerii n glomeruli a unor
complexe imune rezultate din combinarea dintre antigenele streptococice i anticorpii
respectivi, la care se fixeaz complementul. ntruct astfel de leziuni n-au putut fi
reproduse prin inocularea la animale de streptococi vii sau extracte microbiene, exist
cercettori care continu s presupun existena unei asemnri structurale, antigenice,
ntre streptococi i membrana bazal glomerular, ca o cauz a acestei reacii imune.
mpotriva acestei ipoteze pledeaz ns caracterul granular al depozitelor.
n cazuri mai rare boala poate surveni n cursul unor infecii nestreptococice,
bacteriene (stafilococi, pneumococi, bacili tifici, ricketsii, leptospire) sau virale (oreion,
pojar, varicel, hepatit), putndu-se vorbi i de o glomerulonefrit acut
nestreptococic. Foarte rar nu se poate pune n eviden existena unei infecii. S-a
amintit posibilitatea apariiei unor leziuni identice n anumite forme de boal a serului.
Anatomo - patologic, n fazele timpurii ale bolii ambii rinichi apar uor mrii n
volum, atingnd o greutate de aproximativ 180 g. prezint o suprafa brun, ceva mai
rocat, pe care se pot pune n eviden mici puncte hemoragice asemntoare
picturilor de purice reprezentnd glomeruli congestionai i hemoragici. Pe suprafaa de
seciune, corticala edemaiat apare ngroat, glomerulii congestionai sau hemoragici
fiind bine evideni. Dup cteva zile, congestia glomerulilor dispare iar corticala devine
palid.

155

Microscopic se constat aspectul unei glomerulite difuze exudative - proliferative,

determinnd leziuni mai mult sau mai puin exprimate i n celelalte structuri renale.
Dup o scurt faz de congestie, consecutiv depunerii complexelor imune i asociat cu
fenomene de tromboz i necroz a capilarelor glomerulare putnd duce la hemoragii n
spaiul capsular, apare aspectul caracteristic al bolii; glomerulii sunt mrii n volum,
hipercelulari i ischemici. Hipercelularitatea evident prin nmulirea considerabil a
numrului nucleilor este urmarea fenomenelor exudative i proliferative. Exudatul se
traduce printr-o infiltraie cu polinucleare i monocite, mai important n primele zile i la
copii, cu depunere de fibrin n spaiul mezangial. Mai important este ns proliferarea i
intumescena celulelor endoteliale i mezangiale, mai puin a celor epiteliale, diminund
lumenul capilarelor i golindu-le de snge. n funcie de predominana uneia sau alteia
din aceste modificri se vorbete de glomerulonefrit acut exudativ sau proliferativ.
Ischemia glomerular determin o secreie crescut de renin i apariia
hipertensiunii, dup cum pierderea de proteine duce la apariia edemului, filtrarea
diminuat este responsabil de creterea azotului sanguin. Proliferarea celulelor epiteliale
ale ambelor foie ale capsulei se produce mai rar, cnd exist necroze importante ale
capilarelor glomerulare (glomerulonefrit acut necrotic) cu depozite importante de
fibrin care stimuleaz aceast proliferare. Se traduce prin apariia de formaiuni
semilunare care tind s umple spaiul capsular producnd aderena foielor. Aceste
modificri n esutul renal obinut prin puncie exprim un prognostic defavorabil i
tendina de trecere n cronicitate a nefritei (glomerulonefrit extracapilar).
Concomitent, epiteliul tubilor apare intumescent, coninnd picturi hialine de
proteine resorbite, n lumen se gsesc cilindrii hialini sau hematici, formai din proteine i
hematii. esutul interstiial apare edemaiat, uneori infiltrat cu celule inflamatoare,
explicnd uoara cretere n volum a organului.
Microscopul electronic demonstreaz prezena granulaiilor pe suprafaa
membranei glomerulare, imunofluorescena artnd c ele sunt formate din
imunoglobuline i complement. Se observ bine proliferarea celulelor endoteliale i
mezangiale, ca i infiltraia leucocitar sau leziunile capilare. Proliferarea celulelor
epiteliale se observ mai rar; n unele cazuri turtirea proceselor acestor celule duce la
aezarea lor direct pe membrana bazal, ceea ce se traduce prin proteinurie important i
apariia sindromului nefrotic.
n majoritatea cazurilor, modificrile descrise ncep s regreseze dup 4 - 6
sptmni. Persistena lor sugereaz trecerea bolii n cronicitate, n mod insidios sau n
urma unor reacii acute repetate.
n general, evoluia clinic a bolii variaz cu vrsta, la copii debutul fiind acut i
caracteristic (febr, grea, alterarea strii generale, oligurie cu hematurie i proteinurie
moderat, edemele, hipertensiunea i azotemia fiind mai puin exprimate sau putnd
lipsi). La aduli debutul este mai insidios i mai puin caracteristic, cu febr i dureri n
lombe, sindromul urinar mai puin evident, dar hipertensiunea mai important. La ambele
categorii de vrst, n majoritatea cazurilor, titrul antistreptolizinelor 0 este crescut n
mod caracteristic, complementul este sczut (revenirea lui la normal semnaleaz
nceputul convalescenei).
Marea majoritate (95%) a copiilor se vindec dup 4 - 6 sptmni. n rare cazuri
poate surveni moartea prin insuficien renal sau cardiac sau boala poate s treac mai
rapid sau mai lent n cronicitate. Evoluia spre cronicitate este demonstrat de persistena

156

hipercelularitii glomerulare i a ngrorii mezanginului, dar mai ales de apariia

semilunelor capsulare n esutul renal obinut prin puncie. La aduli aproape 40% din
bolnavi mor n cursul fazei acute a bolii sau evolueaz spre cronicitate. Evoluia
glomerulonefritelor de alt etiologie dect streptococic este de obicei cu ceva mai grav.
Glomerulonefrita cu evoluie rapid
Este o form de boal renal n care leziunile glomerulare produc o alterare
funcional rapid i progresiv cu instalarea n cteva luni sau chiar sptmni a unei
insuficiene renale. Microscopic, este caracteristic proliferarea sub form de semilun a
epiteliului capsulei lui Bowman.
Survine n legtur cu 3 circumstane principale: (1) n urma unei
glomerulonefrite postinfecioase, mai frecvent poststreptococic; (2) sub forma interesrii
rinichiului n cazul unor boli cu leziuni mutiple; (3) ca o boal primitiv a rinichiului. n
lipsa condiiilor precedente, n cele mai multe cazuri este evident o patogenez imun.
Dintre bolile cu lezuini multiple, aceast form de glomerulonefrit apare n
special n legtur cu vasculite imune (lupus eritematos, poliarterit nodoas,
granulomatoz Wegener, purpur Henoch-Schnlein, crioglobulinemie). O form
particular este sindromul Goodpasture, caracterizat printr-o dubl autoagresiune
pulmonar i renal. La 95% din aceti bolnavi pot fi pui n eviden autoanticorpi fa
de membranele bazale ale epiteliului alveolar sau glomerular, determinnd hemoragii
pulmonare i insuficien renal. Ei apar, prin metode imunomicroscopice, sub form de
depozite lineare de IgG, uneori i complement, pe structurile menionate. Procesul
autoimun pare determinat de o infecie viral sau de aciunea unor substane chimice
(colorani, solveni organici) i este evident favorizat de fumat (cei mai muli bolnavi sunt
fumtori). Exist i o predispoziie genetic legat de anumite antigene de
histocompatibilitate (DRW 15/DQN 6).
Jumtate din cazuri se ncadreaz n glomerulonefrita cu evoluie rapid
primitiv. ntr-o ptrime din aceste cazuri se pun n eviden depozite lineare pe
membrana glomerular, ca nsindromul Goodpasture, n alt ptrime depozitele sunt
granulare ca n glomerulonefrita postinfecioas. n restul cazurilor, depozitele sunt
discrete sau lipsesc (forme pauciimune); se observ mai ales structuri ANCA (anticorpi
anti-citoplasma neutrofilelor). Deci, n funcie de mprejurri, mecanismul patogenetic
este diferit.
Macroscopic, rinichii sunt mrii i palizi, cu striaii hemoragice corticale.
Microscopic, glomerulii sunt interesai de necroze n focar sau difuze, asociate cu
proliferare endotelial i mezangial, dar n special cu proliferarea epiteliului capsular
ducnd la formare de semilune care pot umple spaiul capsular i produce hialinizarea
glomerulilor. Depozite de fibrin, rezultate din ruperea capilarelor, par s aibe un rol
esenial n stimularea proliferrii epiteliale.
n ultimul timp s-au obinut remisiuni prin aplicare de plasmaferez sau tratament
cu cortizon i citostatice, mai ales n cazuri cu sindrom Goodpasture, dar de cele mai
multe ori este necesar efectuarea unui transplant renal.
Glomerulonerita cronic

157

Este stadiul final al diferitelor boli glomerulare (glomerulonefrite acute,

poststreptococice sau asemntoare, n special la aduli, glomerulonefrite cu evoluie
rapid, unele boli glomerulare cu sindrom nefrotic cum este glomerulonefrita
membranoproliferativ). Alturi de pielonefrita cronic, constituie cea mai frecvent
cauz a insuficienei renale. n aproape jumtate din cazuri leziunile se constituie insidios
n lipsa unor antecedente acute, permind s se vorbeasc de o glomerulonefrit cu
evoluie cronic, a crei cauz nu se cunoate.
Rinichii apar micorai n volum, cntrind n jur de 100 g, de culoare roiebrun-cenuie (rinichiul mic scleros), cu suprafaa granulat. Aspectul este asemntor
sclerozei renale produse de hipertensiunea arterial, cnd rinichii sunt mai palizi i mai
mici sau pielonefritei cronice, cnd organele sunt foarte deformate i contractate. Se
decapsuleaz cu greutate iar pe suprafaa de seciune corticala apare subiat cu limite
terse.
Microscopic, numeroi glomeruli sunt complet hialinizai, transformai n sfere de
hialin. Cnd unii glomeruli sunt mai puin afectai, din hipercelularitatea lor sau din
ngroarea membranelor bazale se pot recunoate glomerulonefrita proliferativ sau
membranoas ca i cauz a bolii. Obstrucia capilarelor are urmri asupra celorlalte
structuri renale, esutul conjunctiv interstiial este proliferat, existnd infiltrate
inflamatoare cronice, n timp ce tubii renali sufer un proces de atrofie chistic.
Cnd evolueaz latent, boala este descoperit n urma tulburrilor produse de
hipertensiune sau de apariia insuficienei renale (inapeten, grea, vrsturi, astenie).
Evoluia poate fi grbit de intercalarea unor episoade acute.
Glomerulonefrita n focare
n contrast cu leziunile renale difuze discutate anterior, n glomerulonefrita n
focare leziunile afecteaz numai anumii glomeruli sau poriuni din aceste structuri.
Consecutiv, hematuria i proteinuria nu sunt nsoite de obicei de hipertensiune i
azotemie i de multe ori se vindec fr urmri. Boala apare n diferite condiii. Se
ntlnete de exemplu n infecii bacteriene, n special n endocardit lent. Prezena
trombozelor i necrozelor a sugerat n trecut prerea c leziunile sunt urmarea unor
embolii microbiene, ns numai rar s-au putut izola microbi. Se crede astzi c este vorba
mai degrab de un mecanism imun i, de fapt, pe biopsii renale s-au putut pune n
eviden complexe imune pe membranele bazale ale glomerulilor afectai.
Se ntlnete de asemenea ntr-o serie de boli cu patogenez imun. Cea mai
interesant este boala lui Berger sau glomerulonefrita cu imunoglobuline A, boal
primitiv a rinichiului, n care la persoane prezentnd episoade repetate de hematurie i
proteinurie se pun n eviden n puncia renal rare leziuni glomerulare sub form de
focare de tromboz i necroz, hipercelularitate i scleroz nodular; n mezangiu se
ntlnesc depozite evidente de IgA i urme de IgG. De obicei boala are o evoluie
benign. Leziuni mai grave se observ n lupus eritematos, periarterit nodoas,
granulomatoz Wegener, purpur alergic Henoch - Schnlein, boala serului.
n sfrit, leziuni n focar pot fi ntlnite i n nefrita ereditar sau sindromul
Alport, ntlnit n anumite familii, asociat cu tulburri auditive i vizuale. Intereseaz
ambele sexe dar evolueaz spre scleroz renal numai la brbai. Microscopic se constat

158

glomerulonefrit n focare cu tendin la expansiune. Se vd grmezi de celule spumoase

att n glomeruli ct i n esutul interstiial. Se presupune o infecie viral cu evoluie
lent sau un defect enzimatic ereditar ducnd la acumularea n rinichi a unor substane
nocive.
n toate aceste glomerulonefrite rinichii prezint un aspect puin modificat, dar pe
suprafaa lor, ca i pe seciune se observ mici hemoragii cu aspect de picturi de purice.
Microscopic, unii glomeruli sunt parial interesai de proliferri ale endoteliului i
mezanginului din vecintatea focarelor de necroz i tromboz capilar. Pot apare i
proliferri epiteliale semilunare. Ulterior, poriunile afectate de glomeruli se fibrozeaz.
Boli glomerulare cu sindrom nefrotic
Sindromul nefrotic se caracterizeaz prin proteinurie masiv ducnd la
hipoproteinemie i edem exprimat, la care se adaug hiperlipidemie i
hipercolesterolemie. Apariia sindromului este legat de leziuni ale membranei bazale
glomerulare fiind caracteristic unor boli n care aceast modificare este leziunea primitiv
(glomerulonefrit membranoas, nefroz lipoidic) dar putnd apare i pe parcursul unor
boli care ncep cu sindrom nefritic.
n aceste cazuri, membrana bazal apare ngroat, fr s se poat pune n
eviden defecte care s-i ntrerup continuitatea (cel puin cu metodele actuale de studiu)
aa c aceast ngroare apare ca expresia morfologic a unei creteri a permeabilitii,
permind trecerea proteinelor.
Pierderea masiv de proteine duce la scderea presiunii coloidosmotice a
sngelui, cu apariia edemului, care poate deveni generalizat i s fie nsoit de revrsri
n cavitile seroase. n ce privete hiperlipidemia, ea ar fi relativ, expresie a pierderii
mai abundente de proteine, ntruct exist i un anumit grad de lipidurie. Bolnavii cu
sindrom nefrotic prezint un risc crescut de ateromatoz, n special coronarian. Ei sunt
mai susceptibili la infecii, urmare a pierderii de imunoglobuline n cadrul proteinuriei.
Dintre bolile cu sindrom nefrotic unele apar ca boli primitive, n timp ce altele cu
leziuni renale similare sunt urmarea altor boli.
Glomerulonefrita membranoas
Este cauza principal a sindromului nefrotic la aduli, aprnd ns ocazional i la
copii. Are un debut insidios cu proteinurie i instalarea sindromului nefrotic, duce n
majoritatea cazurilor, n mod lent, n decurs de 5-10 ani, la scleroz i insuficien renal,
n ciuda tratamentului cu corticoizi.
Concomitent cu semnele clinice, rinichii apar mrii n volum i palizi, cu o
cortical ngroat. La microscop, glomerulii sunt mrii n volum, membrana bazal este
constant dar neregulat ngroat sub form de proeminene cu aspect de spini. Exist i o
anumit intumescen a celulelor endoteliale, mezangiale i chiar epiteliale. Microscopul
electronic arat depunerea pe suprafaa epitelial a membranei bazale a unor granulaii
neregulate (nefropatie epimembranoas). Cu timpul, aceste depozite pe care
imunofluorescena le demonstreaz a fi complexe imune(imunoglobuline i complement)
sunt nglobate n membrana bazal ngroat n mod neregulat pn la de 5-10 ori
grosimea normal. nglobarea complexelor confer membranei un aspect de stof

159

mncat de molii. Podocitele i pierd procesele, fenomen considerat a fi o adaptare la

pierderea de proteine prin membrana bazal cu porozitate crescut.
Proliferarea endoteliului i mezangiului duce la strmtarea i apoi la obstruarea
lumenului capilarelor, cu fibroz i hialinoz progresiv a glomerulilor. Epiteliul tubular
se ncarc cu lipide i proteine, mai trziu apare atrofia sa, precum i fibroz interstiial,
cu aspectul caracteristic al sclerozei renale.
Exist puine informaii asupra factorilor care determin geneza anticorpilor
patogeni. n unele cazuri apariia bolii este legat de anumite infecii (hepatita B, sifilis,
schistosomiaz, malarie), de efectuarea unor tratamente cu sruri de aur, penicilin. Boala
poate fi asociat i cu tumori maligne ( cancer bronhopulmonar, intestinal, tiroidian),
diabet, lupus. n 80% din cazuri nu exist ns o cauz evident.

Glomerulonefroza cu leziuni minime

Este principala cauz a sindromului nefrotic la copii, ntlnindu-se mai rar la
aduli. Const n depunerea n epiteliul tubular a unor mari cantiti de grsime i proteine
n urma unor leziuni discrete ale membranei bazale glomerulare, rinichii crescnd n
volum, de culoarea palid cu nuan glbuie, de unde numele vechi al bolii (nefroza
lipoidic). Boala debuteaz insidios cu apariia de edeme i proteinurie masiv.
Microscopul optic pune n eviden ncrcarea tubilor renali proximali cu picturi de
grsime i de hialin pe lng glomeruli aparent normali. La microscopul electronic se
observ ns dispariia uniform i difuz a proceselor podocitare care sunt nlocuite cu o
band de citoplasm vacuolat neted sau prezentnd mici prelungiri viloase. Membrana
bazal prezint un aspect normal i nu se observ depozite care s sugereze depunerea de
anticorpi. De aici numele actual al bolii de glomerulonefroz cu leziuni minime sau
boala proceselor podocitare. Este interesant ca aceast modificare discret se ntlnete
alturi de alte leziuni i n alte boli caracterizate prin proteinurie cum ar fi
glomerulonefroza membranoas sau diabetic. Microscopul electronic n relief a
demonstrat c ea este urmarea turtirii proceselor, ceea ce explic i reversibilitatea ei.
ntr-adevr, tratat cu corticosteroizi, la copii, boala se vindec n majoritatea
cazurilor. Pot apare uneori recidive care impun repetarea tratamentului. La aduli
vindecarea se produce mai ncet i pot persista focare de scleroz glomerular vizibil la
microscopul optic care foarte rar pot duce la scleroza renal.
Natura imun a bolii este sugerat, n afara eficienei corticoterapiei, de faptul c
apare de multe ori dup infecii respiratorii sau vaccinri, alteori n asociaie cu boli
alergice (eczema, rinita), fiind mai frecvent la purttorii unor antigene de
histocompatibilitate sau la cei cu limfom Hodkgin. Posibilatea reproducerii experimentale
a leziunilor prin inoculare de plasm sau supernatant al culturilor de limfocite de la
bolnavi sugereaz rolul patogen al unor factori solubili eliberai n cursul reaciilor
imune, n special al limfokinelor.
Glomerulonefroza membronoproliferativ

160

Include un grup de boli n care leziunile membranei bazale coexist cu proliferri

ale celulelor glomerulare constituind 10-15% din cazurile de sindrom nefrotic, fiind
caracteristic copiilor i rar la aduli. Formele primare imbrac dou tipuri microscopice
similare la microscopul optic. Glomerulii apar mriti n volum i hipercelulari n urma
proliferrii semilunare a celulelor epiteliale. Membrana bazal a glomerulilor apare
constant dar inegal ingroat. Pereii capilarelor glomerulului prezint adesea o dedublare
sau un aspect de ine de cale ferat n impregnaia argentic; este expresia insinurii
prelungirii celulelor mezangiale inmulite ntre membrana bazal i celulele endoteliale
(interpozitie mezangial).
Diferena dintre cele dou tipuri de boal apare la microscopul electronic i la
examinri imunomicroscopice.
Tipul I se caracterizeaz prin prezena de depozite electronodense subepiteliale
mai rar mezangiale. Punerea n eviden a fraciunii C3 a complementului i a
imunoglobinelor G sugereaz complexe imune. n tipul II, lamina dens a membranei
bazale glomerulare se transform ntr-o panglic de grosime inegal datorit depunerii
unui material dens de natur necunoscut, de unde i numele de boala depozitelor dense.
Se gsesc i depozite granulare de C3 pe ambele pari ale membranei bazale, dar nu n
structurile dense; nu se constat imunoblobuline. Tipul I apare deci expresia unei boli
prin complexe imune a crei cauz nu se cunoate. n ce privete tipul II, depunerea C3 n
glomeruli i scderea sa n ser, ca i prezena n serul a numeroi bolnavi a unui factor
nefritic de natur imunoglobulinic sugereaz natura autoimun a acestui tip de boal.
Datorit leziunilor mixte, proliferative i membranoase boala poate ncepe sub
forma unei nefrite acute dup care se instaleaz sindromul nefrotic dar poate ncepe i
insidios sub forma unei proteinurii care crete progresiv: peste 50% din cazuri ajung n 10
ani la insuficien renal n ciuda tratamentului cu steroizi. Tocmai rezistenta la acest
tratament la un copil cu sindrom nefrotic sugereaz prezena acestei boli.
Glomeruloscleroza segmentar n focare
A fost recunoscut n ultimi ani n urma practicrii pe scara larg a punciei
renale. Se caracterizeaz prin sclerozarea unor segmente de glomeruli din unii glomeruli.
Din acest cauz nu se regsesc totdeauna leziunile caracteristice pe materialul obinut
prin puncie i acesta trebuie repetat. Microscopic, poriuni circumscrise din ansele
capilare glomerulare apar hialinizate n urma unei ngroari a mezangiului. O anumit
ngroare a mezangiului se poate observa i n poriunile aparent indemne ale
glomerulului, n timp ce electronooptic pot fi vzute turtiri ale proceselor podocitare i
chiar zone de denudare ale mebranei bazale. Imunomicroscopic, n mezangiul ngroat se
pun n eviden depozite de imunoglobuline M i C3. Cu timpul scleroza glomerular
devine global, fiind interesai din ce n ce mai muli glomeruli, 25-50% din bolnavi
ajungnd la insuficiena renal n timp scurt (scleroza n focare malign), n ciuda
corticoterapiei. 5-10% din bolnavii cu SIDA dar i cei care utilizeaz heroina sau cu un
rinichi lips prezint aceasta form de glomerulonefroz. Alteori ar putea reprezenta
forma timpurie a altor leziuni renale.
Sindromul nefrotic poate fi ntlnit i n caz de tromboz a venei renale,
tulburare de asemenea asociat cu ngroarea membranei bazale i dispariia proceselor

161

podocitare; nu se poate preciza dac aceste modificri sunt urmarea sau cauza trombozei.
Leziunile sunt revesibile.
Leziuni renale secundare cu sindrom nefrotic.
n aproximativ 40 % din cazurile cu sindrom nefrotic, n special la aduli, acesta
este urmarea unor leziuni renale secundare altor boli.
Glomerulonefrita lupic se ntlnete la majoritatea acestor bolnavi. Leziunile
glomerulare variaz, observndu-se ngrori ale membranei bazale glomerulare fr
prezena de complexe imune, ngroarea acestei membrane n urma depunerii
subepiteliale a acestor complexe ca n glomerulonefrita membranoas, glomerulonefrit
proliferativ asemntoare celei poststreptococice cu depozite subendoteliale i, n sfrit,
glomerulonefrit n focar. Indiferent de form, leziunile duc cu timpul la ngroarea
pereilor capilari care iau un aspect de anse de srm. Microscopia electronic arat c
depozitele de complexe imune (anticorpi anti-ADN i ARN) au la nceput o dispoziie
subendotelial, apoi i subepitelial. Se ntlnesc i zone de necroz fibrinoid a peretelui
capilar i corpusculi hematoxilinofili provenind din distrugerea nucleilor. Pn la urm se
produce scleroza difuz a glomerulilor, bolnavii decednd prin insuficien renal.
Glomeruloscleroza diabetic este o complicaie frecvent a bolii, rinichii fiind n
mod curent cele mai lezate organe. Leziunile glomerulare au la nceput un caracter
exudativ, sub forma scufiei de fibrin (fibrin cap), un depozit omogen eozinofil de form
semilunar pe suprafaa endotelial sau epitelial a membranei bazale, reprezentnd o
depunere de proteine plasmatice trecute prin membrana bazal mai permeabil.
Concomitent se ntlnete pictura capsular (capsular drop), o ngroare nodular a
membranei bazale a foiei parietale a capsulei Bowman care proemin n spaiul capsular;
PAS - pozitiv i sudanofil caracteristic diabetului.
Ulterior apare glomeruloscleroza nodular sau intercapilar (leziunea Kimmelstiel
- Wilson) sub form de mase hialine ovoide sau sferice, uneori cu structur lamelar,
dispuse n spaiul mezangial al poriunii periferice a anselor capilare. Diferii glomeruli
prezint una sau mai multe leziuni. Nodulii sunt PAS - pozitivi. Cu timpul, masa de hialin
cuprinde ntregul glomerul, din ce n ce mai muli glomeruli fiind afectai
(glomeruloscleroza difuz) i se ajunge la scleroz renal asemntoare celei ntlnite la
bolnavii cu hipertensiune, dar mai pronunat. Este caracteristic pentru diabet ngroarea
deosebit a membranei bazale i a spaiului mezangial.
n afar de leziunile glomerulare, diabetul favorizeaz ateroscleroza i
arterioloscleroza renal, pielonefrita, necroza papilar, pe lng acumularea glicogenului
(nefroza Armanni - Ebstein).
Glomeruloscleroza amiloidic se ntlnete n cele mai multe cazuri de
amioidoz secundar i reprezint o proporie important a leziunilor din amiloidoza
primar. Depozitele de amiloid apar n mezangiu, interesnd ulterior faa capilar i apoi
epitelial a membranei bazale cu dispariia proceselor podocitelor. Pn la urm
capilarele se obstrueaz. Leziunile glomerulare coexist cu depunerea amiloidului n
pereii vaselor i n interstiiul renal. Sindromul nefrotic aprut n urma acestor leziuni
poate duce la insuficien renal.
Nefropatia gravidic survine n al treilea trimestru al sarcinii, mai ales la prima
sarcin, manifestndu-se prin proteinurie, edem i hipertensiune, n special la femei care

162

sufereau deja de hipertensiune, glomerulonefrit cronic sau alte boli de rinichi. Din
aceast cauz se impune examenul repetat al urinii i tensiunii arteriale a gravidei nc
din primele luni. Poate duce la forma grav, eclampsie, cu vrsturi, convulsii, com. n
astfel de cazuri, glomerulii apar mrii i ischemici datorit intumescenei endoteliului
capilar, fr s existe semne nete de proliferare (fr celularitate crescut). Mezangiul
este i el edematos. ntre endoteliu i membrana bazal, ca i n mezangiu, se observ
depuneri de fibrin. n cazurile grave se gsesc trombi de fibrin n capilarele
glomerulare i alte capilare din cortical ducnd la apariia de microinfarcte, rar la
necroz difuz a corticalei. Depunerea de fibrin este urmarea microtrombozei vasculare
declanate probabil de un proces imun (agresiune mam contra ft sau ali factori). Dup
natere de obicei simptomele dispar rapid, putnd persista uneori hipertensiunea. O nou
graviditate poate readuce boala.

2.Bolile tubilor
Bolile tubilor urinari sunt cunoscute sub numele de nefroze, termen care trebuie
deosebit de glomerulonefroze, boli n care leziunile glomerulare duc la modificri
tubulare secundare tubulare; existena nefrozei nu implic sindromul nefrotic. Dup
evoluia lor, nefrozele se mpart n acute i cronice.
Nefrozele acute
Nefrozele acute sunt boli n care leziunile epiteliului tubular mergnd pn la
necroz (necroz tubular acut) duc de multe ori la insuficien renal. n general, sunt
produse de tulburri ischemice sau de aciunea unor factori toxici.
Nefrozele ischemice reprezint complicaia grav a ocului, mai ales a celui care
survine n cursul unor infecii grave sau dup arsuri mari, traumatisme (cu striviri
importante ale esuturilor), intervenii chirurgicale sau obstetricale, transfuzii
incompatibile, mai puin dup hemoragii. Modificrile renale produc aspectul
caracteristic al rinichiului de oc.
Rinichii apar uor mrii n volum, mai palizi, cu o cortical ngroat care
contrasteaz cu piramidele congestionate. Epiteliul tubular, inclusiv n segmentul distal,
apare intumescent i sufer un proces de necroz (tubulorexie). Lumenul tubilor este plin
cu cilindrii formai de resturi de celule epiteliale, celule sanguine i proteine; membranele
bazale apar rupte. Interesarea difuz a tubilor renali, inclusiv a poriunii distale a acestora
mai puin afectat n cursul nefrozelor toxice a sugerat termenul de nefroz a nefronului
distal, caracteristic ocului din sindromul de strivire. Cnd bolnavul supravieuiete,
aproximativ din ziua a cincea ncepe regenerarea progresiv a epiteliului tubular ducnd
n 1 - 2 sptmni la refacerea aproape complect i reluarea funciei renale. Fa de
aceste leziuni tubulare grave, structurile vasculare ale rinichiului, inclusiv glomerulii, se
menin intacte, cu excepia ocului complicat cu microtromboz. Dup cum s-a menionat
n legtur cu ocul, leziunile renale sunt urmarea ischemiei care se produce n prima faz
i sunt o cauz important a decompensrii care poate surveni n aceast tulburare grav
de circulaie.

163

Nefrozele toxice sunt urmarea aciunii unor substane toxice, sruri ale metalelor
grele (mercur, plumb, aur, bismut, crom), unii solveni organici (tetraclorur de carbon,
cloroformul, alcoolul metilic), fenolii, dar i a unor substane antibacteriene (sulfamide,
neomicin, polimixin), pesticide, ciuperci.
Se produce necroza epiteliului tubular, de aceast dat mai pronunat n poriunea
proximal a nefronului. n intoxicaia cu sublimat, celulele epiteliale, dup ce s-au
ncrcat cu picturi de hialin, ca urmare a proteinuriei, se necrozeaz i n resturile lor se
depun sruri de calciu. Tetraclorura de carbon produce mai ales distrofie gras a
epiteliului tubular. Ulterior apare regenerarea epiteliului necrotic, ca n nefrozele
ischemice, de care nefrozele toxice se deosebesc i prin meninerea intact a
membranelor bazale.
Indiferent de natura nefrozei acute, leziunile descrise produc de obicei
insuficien renal acut, uneori reversibil, a crei apariie este semnalat de oligurie cu
proteinurie mergnd pn la anurie i azotemie important. Cu un tratament adecvat
hidromineral, inclusiv aplicarea dializei, bolnavul poate fi meninut n via 1 - 2
sptmni, pn cnd rinichiul i reia funcia, ceea ce se traduce prin apariia poliuriei, la
nceput urina fiind diluat dar concentrndu-se pe parcurs. Mortalitatea variaz n funcie
de natura ocului sau a toxicului, de care depinde i starea celorlalte organe. Sfritul
fatal poate fi ntlnit n aproape jumtate din cazurile de necroz tubular acut, de multe
ori datorit i insuficienei altor organe.
Nefrozele cronice
Nefrozele cronice sunt leziuni tubulare aprute n urma unor tulburri metabolice
trectoare sau permanente putnd produce alterri de obicei trectoare i fr gravitate ale
funciei renale.
Nefroza vacuolar se caracterizeaz printr-o distrofie vacuolar, celulele fiind
umplute cu spaii clare de diferite dimensiuni, ceea ce produce proeminarea citoplasmei
n lumen, n timp ce nucleul este mpins la polul bazal. Rar exist fenomene de necroz i
calcificare. Modificarea, care nu produce tulburri importante ale funciei renale cu
excepia unei scderi ocazionale i reversibile a capacitii de concentraie, se ntlnete
n mai multe condiii legate de tulburarea echilibrului hidromineral al organismului cu
modificri ale presiunii coloidosmotice a sngelui (nefroz osmotic). Este caracteristic
strilor de hipopotasemie (nefroz hipokalemic) din boli digestive sau renale cu
vrsturi, diaree, dar i dup administrarea unor cantiti mari de sucroz, manit i chiar
glucoz.
Nefroza glicogenic const n acumularea glicogenului n tubii renali. La
diabetici gravi, n ultimele zile de via, se produce o infiltraie glicogenic a epiteliului
tubular constituind nefroza glicogenic Armanni - Ebstein, fr semnificaie clinic
important. n glicogenoze, n special n varianta hepatorenal (boala lui von Gierke) se
produce infiltraia glicogenic a rinichilor ducnd la creterea lor n volum, fr ca, i n
acest caz, infiltraia glicogenic s determine tulburri importante ale funciei renale.
Nefroza biliar se ntlnete la bolnavii cu icter, n special mecanic. Rinichiul
apare mai mult sau mai puin icteric. Microscopic, poriunea proximal a nefronului i
ansa lui Henle conin depozite granulare de pigment biliar de culoare brun - verzuie, n
lumen ntlnindu-se cilindri cu acelai aspect. Mai rar se ntlnesc fenomene de necroz

164

tubular, urmare, probabil, a aciunii srurilor biliare sau a aminoacizilor (cistin,

arginin, histidin, triptofan, trirozin) care se elimin prin urin n cantitate mare n
hepatitele grave. Aceste leziuni altereaz numai rar funcia renal, cu creterea azotomiei,
spre deosebire de insuficiena renal care apare n legtur cu insuficiena hepatic
constituind sindromul hepato - renal.
Nefroza globulinic este urmarea eliminrii prin urin a unor mari cantiti de
globuline patologice n cursul plasmocitomului (mielom multiplu), boal malign n care
plasmocitele patologice produc cantiti uriae de astfel de globuline, numite proteine M,
pe lng proteine Bence - Jones cu greutate molecular mic. Aceste substane se elimin
prin membrana glomerular intact. Cantitatea mare de proteine din tubi apare sub form
de cilindri hialini care comprim epiteliul producnd necroza acestuia i reacii
inflamatoare interstiiale urmate de procese de fibroz i calcificare. Pn la urm se
poate ajunge la scleroz renal.
Nefroza uric apare n cazul eliminrii unor mari cantiti de urai, aa cum se
ntmpl n gut, boli hemolitice sau tumori maligne. Uraii n exces se depun la vrful
piramidelor renale sub form de ncrustaii aurii, strlucitoare, numite impropriu infarcte
urice. Fr importan la nceput, depunerea repetat a srurilor poate genera procese de
fibroz.
Necroza din sindromul Fanconi apare n cadrul acestei afeciuni rare
caracterizate printr-o excreie exagerat de fosfai, aminoacizi i glucoz n urma unui
defect congenital al capacitii de reabsorie tubular. Apar leziuni osoase (rahitism i
osteomalacie rezistente la tratamentul cu vitamin D), acidoz, deshidratare. De cele mai
multe ori boala este de natur ereditar, tubul contort proximal prezentnd o strmtoare
caracteristic care i confer un aspect de gt de lebd; poate fi i urmarea unor leziuni
tubulare produse de metale grele, n special de plumb i cadmiu.
3.Bolile interstiiului renal
esutul interstiial al rinichiului poate fi interesat de procese inflamatoare, de
obicei de natur microbian. ntruct de cele mai multe ori infecia se transmite ascendent
de la cile urinare, n ultima instan de la bazinet, aceste nefrite interstiiale se numesc
i pielonefrite. Exist ns i situaii n care nefrita interstiial este urmarea unei infecii
venite pe cale hematogen. Dei procesul inflamator ncepe la nivelul interstiiului, de
cele mai multe ori se produc i leziuni ale tubilor i glomerulilor, dup cum leziunile
glomerulare i tubulare intereseaz n mod secundar i esutul interstiial. Dup evoluie,
nefritele interstiiale sunt acute i cronice. ntre cele cronice, o form particular este
constituit de tuberculoza renal.
Pielonefrita acut.
Este un proces inflamator acut, de cele mai multe ori supurat al rinichiului i
bazinetului. Infecia se produce de cele mai multe ori ascendent, de la cile urinare, mai
rar pe cale hematogen sau limfogen. Tulburrile de scurgere a urinei, mai ales n urma
litiazei, au un rol important, dar i cateterismul practicat n condiii necorespunztoare.
Boala este mai frecvent la femei, uretra scurt favoriznd infecia; dup 50 ani apariia
frecvent a hipertrofiei de prostat modific raportul n favoarea brbailor. Sarcina,

165

vrsta naintat, unele boli, n special diabetul predispun la infecie urinar. Se ntlnesc
germeni puin patogeni, n general saprofii ai organismului, ca bacilul coli, bacilul
piocianic, bacilul proteu, dar i stafilococi, enterococi, bacili Friendlander, de cele mai
multe ori rezisteni la antibioticele uzuale.
Unul sau cei doi rinichi sunt interesai de un proces inflamator ducnd la
constituirea de mici abcese, care n cazurile grave pot conflua producnd zone extinse de
supuraie cu importante distrugeri ale parenchimului. Acestea pot fi vizibile pe suprafaa
organului, care este uor mrit n volum i mai rou: apar ca formaiuni rotunde, uor
ridicate, fluctuente, de culoare glbuie - verzuie, nconjurate de un lizereu congestiv.
Capsula se ndeprteaz cu uurin, putnd prezenta zone de necroz. Abcesele se
regsesc pe suprafaa de seciune, n special la nivelul corticalei. Mucoasa bazinetului
apare congestionat sau chiar supurat. Confluena mai multor abcese pe suprafaa
rinichiului realizeaz aspectul de carbuncul renal n timp ce extinderea supuraiei n
esutul adipos perirenal poate duce la constituirea unui abces sau flegmon perirenal.
Microscopic, se observ o inflamaie supurat interstiial ducnd la constituirea
de abcese. Supuraia intereseaz progresiv tubii renali, ai cror lumene se umplu cu puroi
care formeaz cilindri granulocitari. Glomerulii sunt un timp respectai de procesul
supurativ necrotic.
La diabetici, ca i la cei cu tulburri de curgere a urinei se poate ntlni, ca o
complicaie a pielonefritei acute, papilita necrotic, necroza vrfului a uneia sau mai
multor piramide din unul sau ambii rinichi. Apare pe suprafaa de seciune ca zone de
culoare albicioas - glbuie, de form triunghiular cu vrful la calice, asemntoare
infarctelor, fiind delimitate la periferie de o zon ngust congestiv - hemoragic.
Microscopic, aspectul este acela al unui infarct, inflamaia supurat, cu tormboze
vasculare, observndu-se numai la limita cu restul esutului renal. Cnd puroiul este
abundent la nivelul bazinetului se poate acumula dilatnd cavitatea i producnd
pionefroz.
n funcie de intensitatea i extensiunea procesului, pielonefrita acut prezint o
simptomatologie variabil. Debuteaz cu dureri n unghiul costovertebral, febr, frison,
fr sau cu interesarea funciei renale (hipertensiune, azotemie). Urina este bogat n
microbi. Papilita necrotic nrutete mult prognosticul, putnd duce la moarte prin
septicemie sau insuficien renal.
Pielonefrita cronic
Este, alturi de glomerulonefrita cronic, principala boal renal productoare de
moarte. De cele mai multe ori este urmarea unei tulburri de scurgere a urinei care
favorizeaz infecia microbian prelungit; este mai frecvent la femei. ntr-un numr
redus de cazuri nu exist fenomene de staz urinar i nici infecie microbian; n astfel
de cazuri se utilizeaz termenul de nefrit interstiial cronic, presupunndu-se uneori
i alte cauze dect cele infecioase.
Boala produce o scleroz renal asemntoare celei ntlnite n glomerulonefrita
cronic sau hipertensiunea arterial. n general, rinichii sunt mai mici i mai deformai
dect n bolile amintite, atrofia lor este mai puin simetric. Microscopic, este evident
procesul inflamator cronic interstiial, sub form de infiltrate limfohistiocitare, uneori
lund amploarea unor adevrai foliculi limfatici, dar se ntlnesc i granulocite. Procesul

166

inflamator este mai exprimat n apropierea calicelor, ca i procesul de fibroz. n

infeciile cu bacili protei se ntlnesc noduli inflamatori bogai n histiocite cu caracter
xantomatos (pielonefrit xantogranulomatoas).
n ce privete interesarea nefronului, sunt n special afectai tubii urinari, care sunt
dilatai chistic i delimitai de un epiteliu turtit, atrofic; n tubi se gsete un material
omogen care seamn cu coloidul tiroidian (tiroidizare) sau un exudat purulent.
Constituirea unei scleroze importante duce la apariia hipertensiunii arteriale i pn la
urm a insuficienei renale.
n nefritele interstiiale cronice, scleroza renal nu este urmarea unei inflamaii
supurative aprut n legtur cu infecia cilor urinare, ci a unor infecii nesupuraive,
cum sunt cele produse de unii streptococi, de bacili difterici, leptospire sau anaerobi. O
infecie cu forme microbiene L este suspect atunci cnd nu pot fi pui n eviden ali
factori inflamatori. Leziunile pot fi i urmarea unor reacii de hipersensibilitate fa de
diferite medicamente (sulfamid, antibiotice), fenomen caracterizat microscopic prin
important infiltraie cu eozinofile. Se ntrebuineaz termenul de nefrit prin abuz de
analgezice pentru nefrita interstiial cronic complicat uneori cu necroz papilar care
se ntlnete la cei ce iau mari cantiti de analgezice (aspirin, fenacetin).
Nefrita balcanic este o nefrit interstiial cronic care se poate complica cu
necroz papilar. Se ntlnete pe malurile Dunrii la frontiera dintre Romnia,
Iugoslavia i Bulgaria. Nu se cunoate cauza bolii, incriminndu-se diveri factori
(ciuperci, rezidii industriale toxice din ap, microbi, predispoziie genetic).
Tuberculoza renal
Este de cele mai multe ori urmarea infectrii rinichiului pe cale hematogen de la
un focar pulmonar, mai rar intestinal. Uneori apare n cadrul unei granulii, cnd ambii
rinichi sunt interesai de prezena tuberculilor miliari care se extind de la vrful papilelor
i de pe suprafaa mucoasei bazinetului. Mai des se ntlnete forma nodular i cavitar,
cnd n rinichi apar noduli mai mari se cazeific i se excaveaz, dnd natere unor
caverne. Cnd infecia nu se rspndete la alte organe, clinic fiind evidente numai
leziunile renale, se vorbete de tuberculoz renal izolat. Confluena nodulilor poate
duce la dimensiuni importante ale leziunilor permind s se vorbeasc de tuberculoame
renale. Impregnarea zonelor cazeoase cu sruri de calciu le confer o culoare alb
strlucitoare, aspectul de rinichi mastic.
Leziunile ncep de obicei la nivelul polului unui rinichi cuprinznd progresiv
parenchimul i extinzndu-se i la cellalt organ. Interesarea papilelor duce la rspndirea
infeciei la cile urinare, n special la vezic, ale crei leziuni sunt importante prin
simptomatologia mai exprimat care atrage atenia asupra infeciei tuberculoase a
aparatului urinar. Excavarea leziunilor cazeoase duce la apariia unei pionefroze
tuberculoase, rinichiul transformndu-se ntr-o pung cu puroi albicios. Uneori eliminarea
acestui material este urmat de fibroza rinichiului rmas i sterilizarea infeciei, fenomen
numit autonefrectomie.
Tuberculoza renal este confirmat de izolarea bacililor tuberculoi din urin. n
cazurile bilaterale grave se poate produce insuficien renal.

167

Bolile vaselor renale

Fa de leziunile vasculare care se ntlnesc constant ca un simptom al diferitelor
boli renale, n special glomerulare, exist i boli n care leziunile vasculare reprezint
cauza primar i principal a bolii renale. Aa se ntmpl n hipertensiune arterial,
arterioscleroz renal, infarct renal i necroz cortical acut a rinichiului.
Rinichiul n hipertensiune arterial.
Hipertensiunea arterial afecteaz n mod predilect rinichii, producnd scleroza
lor sau nefroscleroz. n funcie de caracterul benign sau malign al bolii care imprim
aspecte ntructva diferite macroscopic i microscopic, se vorbete de nefroscleroz
benign sau malign. Se reamintete faptul c leziunile din diferite boli renale constituie
o cauz important a hipertensiunii arteriale secundare.
Nefroscleroza benign se ntlnete la majoritatea bolnavilor cu hipertensiune
arterial, fiind frecvent dup vrsta de 50 ani, n special la brbai. Apare i la indivizi
mai tineri care sufer de diferite boli (diabet, feocromocitom). Cnd este ntlnit la
persoane care nu au suferit de hipertensiune evident, se presupune existena unor
episoade hipertensive trectoare inaparente. Cnd nu este aparent la indivizi hipertensivi
nseamn c evoluia scurt a bolii nu a ajuns s produc leziuni renale importante.
n decurs de ani de zile apare scleroza lent i simetric a rinichilor care scad n
dimensiuni, ajungnd s cntreasc 110 - 130 g i capt o culoare mai palid, suprafaa
fiind uor granulat. Se decapsuleaz cu dificultate i dup seciune cortical apare
ngustat, limita dintre ea i medular fiind imprecis. La un examen atent pot fi observai
pereii ngroai ai unor artere mici. Se ntlnesc i chisturi provenite din dilatarea unor
nefroni cu traiect obstruat.
Microscopic se constat o important ngustare a lumenului arterelor mici, a
arteriolelor i capilarelor pe seama unui proces de fibroz i hialinoz a pereilor
(arterioloscleroz). Acest proces este urmarea unei ngrori sau dedublri a membranei
bazale a intimei la nivelul creia se depune hialinul provenit din vase n urma creterii
permeabilitii peretelui sub aciunea tensiunii crescute. Arterele aferente sunt interesate
preferenial, n timp ce la nivelul capilarelor glomerulare se produce aceeai ngroare a
membranei bazale cu depunere de hialin ducnd la hialinizarea progresiv a glomerulilor.
Ischemia determinat de aceste modificri duce la atrofie tubular i scleroz lent dar
progresiv a rinichilor. Nefroscleroza benign, prin evoluia sa lent, duce numai rareori
la insuficien renal, bolnavii fiind mai degrab victimele unor accidente cerebrale sau
cardiace.
Nefroscleroza malign se ntlnete la bolnavii cu hipertensiune malign,
instalndu-se pe rinichi sntoi sau modificai deja de o nefroscleroz benign. Apare la
indivizi mai tineri, n general sub 45 ani i are o evoluie rapid.
n formele aprute pe rinichi sntoi, modificrile macroscopice sunt destul de
discrete. Rinichii apar uor mrii n volum, cu un aspect pestri datorit prezenei pe
suprafaa lor a unor mici focare hemoragice, care pot ns lipsi. Evoluia rapid a bolii
mpiedic constituirea sclerozei i a atrofiei renale avansate. n schimb exist leziuni
microscopice caracteristice sub forma ngrorii peretelui arterelor mici i arteriolelor pe

168

seama proliferrii fibrelor musculare i a esutului conjunctiv din medie, ceea ce le

confer un aspect de bulb de ceap. Se observ i fenomene de necroz fibrinoid a
peretelui arterial, cu reacie inflamatoare, tromboze sau chiar ruperea peretelui i
hemoragii. Interesarea capilarelor glomerulare de ctre procesul de necroz fibrinoid
duce la nceput de atrofie tubular i scleroz interstiial. n fenomenele de hipertensiune
malign aprute pe fondul unei hipertensiuni benigne, se regsesc ambele categorii de
leziuni arteriale. Evoluia rapid a leziunilor duce de obicei n cteva luni la apariia
insuficienei renale.
Rinichiul arteriosclerotic
Arterele renale reprezint una din localizrile predilecte ale ateromatozei.
Leziunile ramurilor principale ale acestor artere produc tulburri ischemice i scleroza
atrofic consecutiv a rinichilor. Cnd este interesat i artera renal principal se
produce scleroza simetric a ntregului rinichi care seamn cu cea din nefroscleroz fr
s fie att de avansat. Cnd sunt interesate numai ramuri arteriale se produc zone
circumscrise de atrofie, corespunznd teritoriului irigat de aceste ramuri, care apar ca
depresiuni limitate pe suprafaa rinichiului, la nivelul crora capsula ngroat este
aderent de corticala mult subiat. Pentru arterioscleroz este caracteristic aspectul
brzdat al rinichiului.
Microscopic, poriunea atrofiat se caracterizeaz prin fibroza glomerulului, cu
atrofia chistic a tubilor renali i hiperplazia esutului conjunctiv interstiial n care se pot
ntlni mici infiltrate inflamatoare. Tromboza unor ramuri arteriale interesate de
ateromatoz poate duce la infarct. Scond din funcie numai anumite zone din rinichi,
arteroscleroza ntlnit la oameni n vrst nu duce, n lipsa altor leziuni, la insuficien
renal.
Infarctul renal
Rinichiul este un sediu favorit al infarctelor, fiind un organ cu circulaie de tip
terminal. De cele mai multe ori infarctul este urmarea unei embolii plecate din inima
stng (tromboz atrial sau ventricular, endocardit infecioas), de la nivelul unei
tromboze ateromatoase aortice, mai rar din inima dreapt prin intermediul unei
comunicri anormale. Tromboza arterelor mici renale este o cauz mai rar. Se produce
un infarct anemic, de culoare alb, de form triunghiular, cu vrful spre hil i baza la
suprafaa organului, delimitat de zona congestiv - hemoragic caracteristic. Se vindec
prin fibroz, producnd cicatrici retractile pe suprafaa organului, care nu totdeauna pot fi
difereniate de urmrile arteriosclerozei. Prezena unor astfel de cicatrici multiple denot
embolii repetate. Uneori, un infarct masiv unilateral poate produce prin ischemie reflex
n partea opus instalarea unei insuficiene renale acute (rinichi Goldblatt).
Necroza cortical difuz
Este o tulburare grav i rar a circulaiei renale ducnd la insuficien renal
acut. Se ntlnete n mai multe condiii care produc ischemia organului, cum sunt ocul,
complicaiile naterii (eclampsie, dezlipire prematur a placentei), arsuri, intoxicaii,

169

infecii grave, purpur trombic trombocitopenic, care toate sunt n legtur cu

producerea unei microtromboze vasculare generalizate. Se discut mult i ipoteza lui
Trueta c n stri de oc prin deschiderea unor anastomoze vasculare arteriovenoase la
limita dintre medular i cortical cea mai mare parte a corticalei este exclus din
circulaia sngelui.
Pe suprafaa rinichiului apar zone ntinse palide, avnd un contur policiclic i
fiind delimitate, asemeni infarctului, de bariere nguste congestive-hemoragice. Pe
seciune, aceste zone de necroz ischemic se limiteaz destul de net la cortical.
Microscopic se observ aspectul timpuriu al infarctului renal, fr s se ajung la
constituirea leziunilor avansate, ntruct aceast tulburare de circulaie de multe ori este
incompatibil cu o supravieuire mai ndelungat. La limita cu esuturile indemne se
observ congestie i hemoragii, cu numeroase tromboze i important infiltraie
leucocitar.
Bilateralitatea i extensiunea leziunilor duce de cele mai multe ori la moarte prin
insuficien renal acut. n ultimul timp s-au obinut unele rezultate printr-un tratament
prudent anticoagulant, ceea ce subliniaz importana microtrombozei vasculare n apariia
acestei tulburri de circulaie.

Tumorile renale
Tumori benigne
Adenomul renal, numit i cortical datorit localizrii sale predilecte se prezint
sub forma de noduli rotunzi, bine delimitai, de culoare glbui-cenuie, unici sau multipli,
n general sub 2 cm diametru.
Microscopic prezint o structur solid sau chistic papilifer fr s existe atipii.
Cnd celulele prezint vacoule lipidice seamn cu carcinomul renal. Aceste cazuri cu
dimensiuni mai mari de 3cm se consider susceptibile de a fi de natur malign i a
produce metastaze i trebuie tratate n acest sens.
Se mai ntlnesc fibroame, hamartoame, angiomiolipoame fr importan
practic deosebit.
Tumori maligne
Carcinomul cu celule renale numit nc nefrocorcinom sau tumoarea Gravitz
constituie 85-90% din cancerele renale ale adultului. Apare dup 50 de ani, mai frecvent
la brbai n special la fumtori. Are un aspect macroscopic caracteristic, aparnd de
obicei la polul superior al rinichiului sub forma unui nodul rotund de culoare galben
(tumoare de sulf) care crete progresiv comprimnd esutul renal nconjurtor. Aparent
tumoarea este nconjurat de o capsul conjunctiv. Mai rar poate fi multiplu i bilateral.
Pe fondul galben al tumorii apar striaii ruginii de hemoragie i cenuii de necroz,
conferindu-i uneori un aspect chistic. Invadeaza hilul renal i vasele respective: s-au
descris cazuri n care proliferarea tumoral s-a extins prin vena renal i vena cav
inferioar n atriul drept sub forma unui tromb neoplazic.

170

Microscopic, forma caracteristic const din placarde de celule clare (carcinoame

cu celule clare) cu citoplasma vacuolar ncarcat cu grsimi i glicogen, cu nuclei mici,
rotunzi, fr atipii imprimate. Asemnarea acestor celule cu cele din stratul fasciculat al
corticosuprarenalei a sugerat o posibil origine de aceast natur i numele de
hipernefrom. Ulterior s-a demonstrat n mod cert originea tumorii din epiteliul tubilor
renali; 70% din cazuri mbrac aceast form. Mai rar se intlnesc i forme papilare,
constituite din celule clare sau granulate (carcinom cu celule granulate) sau
sarcomatoide, formate din grmezi de celule atipice, de multe ori gigante, multinucleate,
cu mitoze atipice. n funcie de atipii se recunosc 4 grade microscopice de malignitate
care condiioneaz comportarea; cele mai multe tumori mbrac gradul I sau II. Tumoarea
are o evoluie capricioas. Uneori metastazeaz trziu, mai des prezena metastazelor este
primul simptom al bolii. Sediile preferate sunt plmnii, vasele, nodulii limfatici, ficatul,
glandele suprarenale, creierul dar i cellalt rinichi. Nici un organ nu este cruat, inclusiv
ochiul sau hipofiza. Originea metastazelor se recunoate dup caracterul clar al celulelor.
Uneori diseminri metastatice extinse sunt urmate de perioade ndelungate de aparent
stagnare. Unele recidive s-au produs dup 20 de ani. Exist i cazuri care s-au vindecat
spontan sau n urma unui tratament paleativ, sugernd antigenicitatea tumorii i
importana unei reacii imune.
Produce multiple manifestri paraneoplazice, policitemie, hipercalcemie,
hipertensiune, sindrom Cushing, reacie leucemoid, amiloidoz. Supravieuirea la 5 ani
este n jur de 45%; n cazurile operate nainte de metastaz de 70%.
Nefroblastomul sau tumoarea Wilms este tumoarea malign a rinichiului
caracteristic copiilor ntre doi i cinci ani. Dup limfom i neuroblastom este cea mai
frecvent tumoare malign a copiilor . Apare mai frecvent la purttorii unor malformaii
complexe cum e sindromul WAGR (tumoare Wilms, aniridie, malformaii genitale,
retardare mintal), sindromul Denys-Drash (disgenezia gonadelor, nefropatie) sau
sindromul Beckwiter-Wiedemann (hipertrofia general a organelor cu displazie renal i
suprarenal). n alte cazuri, apariia tumorii este precedat de nefroblastomatoz, prezena
de focare multiple de esut renal imatur.
Apare ca o mas crnoas, voluminoas, putnd produce dispariia rinichiului i
proeminena abdomenului. n 10% din cazuri este bilateral. Microscopic se recunosc
diferite esuturi mezodermice dar i diferite faze din formarea rinichiului esut conjunctiv
mucos, adipos, fibre musculare netede sau striate, uneori cartilaginos i osos, dar i
elemente epiteliale sub forma de caricaturi de glomeruli i tubi. Structura microscopic o
amintete pe cea a tumorilor mezodermice mixte ntlnite pe tractul genital al femeilor.
Tumoarea, numit i carcinosarcom renal metastazeaz timpuriu, n primul rnd n
plmni, apoi n ficat, oase i creier ceea ce-i confer deosebit gravitate. n ultimul timp,
ns, prin aplicarea unui tratament combinat chirurgical, radiologic i medicamentos s-au
obinut remisiuni indelungate i chiar vindecri.
Sarcoamele renale (fibrosarcom, liposarcom, leiomiosarcoame) sunt tumori rare
ale cror diagnostic nu trebuie stabilit nainte de excluderea prin examinri
imunohistochimice a formelor sarcomatoase de carcinom sau a nefroblastomului.
6. Malformaiile aparatului urinar

171

Malformaiile aparatului urinar, n special ale rinichilor sunt responsabile de 20%

din cazurile de insuficien renal cronic la copii i de 10% din astfel de cazuri la aduli.
Agenezia bilateral a rinichilor este incompatibil cu viaa. Agenezia
unilateral, dei rar se ntlnete n practica medical; rinichiul unic este hipertrofiat.
Existena acestei malformaii trebuie totdeauna exclus nainte de a se proceda la
ndeprtarea chirurgical a unui rinichi. Hipoplazia, dezvoltarea structural insuficient a
unui sau a ambilor rinichi preteaz la complicaii infecioase i litiazice. Cnd este
unilateral, cellalt rinichi este de obicei hipertrofiat. Cnd acest fenomen lipsete,
probabil c este vorba mai degrab de o atrofie i nu o hipoplazie.
Ectopia renal se produce prin alunecarea rinichilor spre pelvis sau n pelvis,
unde pot fi confundai cu o tumoare. Rinichiul ectopic este de dimensiuni normale sau
hipoplazic. Poziia anormal poate duce la tulburri n scurgerea urinei cu tendin la
hidronefroz i infecii.
Rinichiul n potcoav const n fuziunea celor doi rinichi la nivelul polului
superior sau inferior, ultima eventualitate fiind mai frecvent. Malformaia predispune la
o inciden ceva mai crescut a calculilor.
Boala chistic a rinichiului include un grup complex i heterogen de leziuni
caracterizat prin formarea n rinichi de chisturi multiple putnd duce la insuficiena
organului.
Displazia chistic renal este o malformaie constnd n persistena n rinichi de
structuri anormale, esut mezenchimatos, i tubi renali nedifereniati, esut cartilaginos,
dispoziie lobar anormal, asociat cu malformaii ale cilor urinare. Nu are caracter
familial. Este uni- sau bilateral. Cnd este unilateral permite supravieuirea, formele
bilaterale duc la insuficien renal.
Rinichiul polichistic este o boal cu caracter erdeditar cu transmitere recesiv
care poate duce la tranformarea chistic a ambilor rinichi i la insuficien renal. ntr-o
treime a cazurilor malformaia se manifest nc din copilrie, uneori chiar din viaa
intrauterin, ducnd n scurt timp la moarte. Ambii rinichi, mrii n volum cu suprafaa
neted prezint pe seciuni numeroase chisturi care intereseaz att corticala ct i
medulara care le confer un aspect spongios. De cele mai multe ori este asociat cu
leziuni polichistice hepatice, uneori numai cu o form congenital de fibroz hepatic.
Fa de acest rinichi polichistic infantil, rinichiul polichistic de tip adult, de
asemenea erditar dar cu transmitere dominant este mai frecvent, ntlnindu-se un caz la
1000 de pesoane i constituie 10% din cazurile ce necesit transplant renal. Defectele
structurale se manifest uneori dup 20-30 de ani, ducnd la apariia n ambii rinichi, mai
rar ntr-un singur organ, a multiple chisturi rotunde cu diametrul n jur de 1 cm care fac
ca rinichiul, dei i menine forma, s semene cu un strugure (coninutul chisturilor de
multe ori cu caracter hemoragic i confer aspectul unui strugure negru pe cale de
coacere). Un timp parenchimul renal indemn se hipertrofiaz corespunztor dar curnd
aceast reacie este depait i cnd leziunea este bilateral apare insuficiena renal.
Cnd boala se manifest prin compresiune dureri i hematurie se vorbete de
forma chirurgical spre deosebire de cea medical care se manifest prin hipertensiune
arterial i insuficien renal.
Chisturile renale sunt asociate de multe ori cu chisturi multiple hepatice dar i
pancreatice sau pulmonare i mai rar cu anevrismele congenitale ale arterelor cerebrale.
Diagnosticul formelor bilaterale impun transplantul renal.

172

Fa de aceste forme frecvente de rinchi polichistic. mai rar se ntlnesc alte

malformaii chistice cum sunt rinichiul spongios medular, boala adulilor cu chisturi
multiple nodulare, nefroftizia anemic n care chisturile medulare sunt asociate cu o
important fibroz interstiial. Se pot ntlni i chisturi congenitale unice sau multiple
sub form de caviti rotunde cu diametrul de 2-5 cm, excepional 10cm, de obicei cu
localizare cortical i proeminnd la suprafaa organului. Chisturile multiple se pot ntlni
i la bolnavi care au fost supui mult timp dializei pentru insuficien renal (boal
chistic de dializ) sau la cei prezentnd malformaia numit scleroz tuberoas
cerebral.
Malformaiile cilor urinare. Malformaiile cilor urinare constau din
dedublri ale bazinetului i ureterului uni - sau bilaterale. De multe ori dedublarea
ureteral nu merge pn la vezic, ultima poriune fiind comun i ureterul realiznd o
figur n Y. Se ntlnesc i artere renale supranumerare, dintre care unele ncrucind
anterior ureterul; pot predispune la hidronefroz. Prezena de valve anormale, stenoze
sau diverticuli pe traiectul ureterelor nc pot produce tulburri n scurgerea urinei i
predispune la hidroureter i hidronefroz.
Vezica urinar poate fi de asemenea interesat de anomalii cum sunt diverticulii,
deficiene ale stratului muscular (diverticulii pot fi i dobndii cnd exist obstacole n
scurgerea urinei). Extrofia vezicii este fisura larg a peretelui anterior prin care cavitatea
comunic cu exteriorul la nivelul unui defect concomitent al simfizei pubiene i al
peretelui abdominal; dac nu se corecteaz chirurgical predispune la grave complicaii
infecioase. Rareori persistena uracei formeaz un traiect anormal de la vezic spre
ombilic, susceptibil unor complicaii infecioase. Foarte rar vezica poate lipsi sau s fie
hipoplazic, s prezinte fistule congenitale vezicovaginale sau s fie strangulat n form
de ceasornic de nisip.
B BOLILE CILOR URINARE
1.Litiaza urinar.
Litiaza urinar, prezena de calculi pe cile urinare, este o boal destul de
frecvent, interesnd pn la 1:1000 din populaie. Survine mai des dup 30 ani, fiind mai
frecvent la brbai. Exist o anumit predispoziie familial.
Ca i n cazul litiazei biliare, apariia bolii este favorizat de modificarea
compoziiei urinei cu creterea excesiv a concentraiei anumitor substane, de obstacole
n scurgerea urinei i de inflamaii ale cilor urinare. Creterea excesiv a concentraiei de
sruri se produce n stri de deshidratare n care volumul urinei este mult diminuat (la
soldaii care au luptat n regiunile tropicale, litiaza renal a bntuit sub form de mici
epidemii). Acelai fenomen poate fi urmarea excreiei crescute a diferitelor substane,
cum sunt srurile de calciu n boli caracterizate prin resorbie osoas (hiperparatiroidism,
metastaze canceroase osoase, mielom multiplu, sindrom Fanconi, imobilizare prelungit,
osteoparoz), uraii la cei suferind de gut, dar i n tumori maligne i leucemii, oxalaii la
cei care consum un regim vegetarian exagerat. Este important i modificarea pH urinar,

173

devierea alcalin favoriznd precipitarea srurilor de calciu i a fosfailor amoniaco magnezieni, devierea acid a urailor i cistinei.
Inflamaia favorizeaz precipitarea srurilor prin modificri de pH, ca i prin
prezena n exudat a substanelor mucoproteice i a celulelor epiteliale descuamate care
constituie suportul pentru precipitarea srurilor. Staza permite reabsoria parial a apei,
concentrarea i precipitarea srurilor.
Calculii de urai sunt mai mici, de culoare crmizie, calculii de oxalai sunt de culoare
cenuie, cu suprafaa granulat muriform, foarte duri. Fosfaii de calciu, cu aspect de
cret, muleaz de multe ori forma bazinetului i calicelor avnd un aspect coraliform.
Calculii de cistin i xantin sunt mici i glbui. Calculii de urai se prezint de multe ori
ca o pulbere crmizie formnd nisipul urinar.
n majoritatea cazurilor unilaterali, calculii se formeaz n special n bazinet i
calice, rar n vezic. Pot leza mucoasa n special a bazinetului i ureterelor, producnd
contracia spastic a musculaturii i crize dureroase (colice renale). Se poate produce de
asemenea obstrucia ureterului, cu acumularea urinei i apariia hidronefrozei. Prezena
lor predispune la infecii ale cilor urinare.
Hidronefroza este dilatarea bazinetului i a calicelor pe seama atrofiei
parenchimului renal n urma acumulrii urinei a crei scurgere este mpiedicat de
obstacole aprute pe cile urinare.
n funcie de momentul apariiei, exist forme congenitale i dobndite. Forma
congenital este urmarea prezenei unor valve anormale pe traiectul ureterului sau uretrei,
a unor artere renale aberante care ncrucieaz i comprim ureterul, a unor torsiuni
congenitale ale acestui canal, ca i a unor stenoze congenitale ale jonciunii pieloureterale
sau ale uretrei posterioare. Forma dobndit este de cele mai multe ori urmarea unei
hipertrofii sau tumori de prostat, a litiazei renale, a stricturilor uretrale inflamatoare, a
unor compresiuni exterioare pe cile urinare prin procese inflamatoare i tumorale sau de
ctre uterul gravid. La nceput se produce dilatarea bazinetului i a calicelor care duce la
atrofia progresiv a rinichiului i transformarea lui ntr-o pung cu urin delimitat de un
perete subire de parenchim pe cale de fibroz. Interesarea concomitent a ureterului
constituie hidroureterul. Microscopic, n rinichi se observ dilatarea i atrofia tubilor cu
fibroz interstiial. Glomerulii persist un timp, dup care se atrofiaz i se hialinizeaz,
rinichiul respectiv fiind scos din funcie.
De multe ori colecia de urin se suprainfecteaz i se transform n puroi,
aprnd pionefroza i pioureterul. n aceste cazuri distrugerea parenchimului renal este
mai rapid i, cnd tratamentul medical este ineficace, apare necesitatea ndeprtrii
rinichiului care a devenit o periculoas surs de infecie. Rinichiul contralateral prezint
de multe ori un proces de hipertrofie compensatoare.
2. Infamaii ale cilor urinare
Ureterita
Ureteritele acute se produc n legtur cu inflamaii vezicale sau ale bazinetului
i rinichiului. Infecia vine pe calea urinei, fiind cauzat de aceeai germeni i n aceleai
condiii discutate n legtur cu pielonefrita. Rar se produc infecii pe cale limfogen sau

174

hematogen. Simptomatologia suferinei ureterale este discret, spre deosebire de

simptomatologia mai exprimat a pielonefritei i mai ales a cistitei. Inflamaia mbrac
forme congestiv - ulcerate sau supurate.
Ureteritele cronice sunt urmarea unor ureterite acute repetate. mbrac o form
granular sau folicular cnd pe suprafaa mucoasei se observ mici granulaii, expresie
a unor noduli de inflamaie cronic. Exist i forme ulcerate, uneori ulceraiile avnd
tendin la extensie (ureterit gangrenoas ulcerativ). n unele cazuri, de cele mai
multe ori asociate cu pielonefrit cronic, inflamaia determin apariia pe suprafaa
mucoasei a numeroase mici chisturi (ureterit chistic). Modificarea este urmarea
inclavrii n esutul conjunctiv a unor mici fragmente epiteliale care ulterior se transform
chistic.
n tuberculoza renal, mucoasa ureterului este de cele mai multe ori interesat de
leziuni foliculare tuberculoase (ureterit tuberculoas); suferinele produse de aceste
leziuni sunt ns complet mascate de simptomatologia renal.
Inflamaiile cronice ale ureterului pot duce la apariia de stricturi sau formarea de
diverticuli.
Cistita
Este cea mai frecvent boal a vezicii urinare. Survine de cele mai multe ori n
urma infeciei microbiene, n ciuda unei importante rezistene a mucoasei. n mod normal
mucoasa vezical, ca i urina, sunt sterile, dei uretra este infectat. Acest lucru pare s se
datoreze splrii continue a cavitii de ctre fluxul urinar dar i unor fenomene speciale
de rezisten bazate pe fagocitoz, producerea local de IgA i posibil, ali factori.
nsmnarea cu microbi a vezicii normale la om i la animale este de obicei lipsit de
urmri patologice. Pot surveni ns o serie de mprejurri care favorizeaz infecia, cum
sunt tulburri n scurgerea urinei, determinate n special de stenozele uretrale, leziuni ale
vezicii (calculi, diverticuli, fistule, extrofie, tumori, tulburri de inervaie), alte infecii ale
cilor urinare (pielonefrite, uretrite). Infecia este favorizat i de cateterisme vezicale
repetate, de excese sexuale, de sarcin i de unele boli debilitante (n special diabet).
Frigul are un incontestabil rol favorizant.
Pn la 50 ani cistita este mult mai frecvent la femei datorit particularitilor
anatomice (uretr scurt), efectului debilitant al raporturilor sexuale prea frecvente
(cistita femeilor cstorite recent) i sarcinei. Dup aceast vrst, brbaii trec pe primul
loc al frecvenei infeciilor vezicale, graie apariiei hiperplaziei nodulare de prostat care
devine din ce n ce mai frecvent.
n etiologia acestor infecii se pun n eviden de multe ori, ca i n etiologia
infeciilor urinare n general, germeni saprofii ai organismului dar cu potenial patogen,
bacili coli, bacili protei, bacili piocianici, caracterizai prin producerea de infecii
persistente i rezistente la tratamentul cu antibiotice obinuite. Se ntlnesc enterococi,
bacili Friedlander, streptococi, stafilococi, ca i ciuperci sau chiar parazii (Trichomonas,
Schistosoma). Dac de cele mai multe ori cistita prezint punctul de plecare al infeciei
pentru restul cilor urinare i rinichi, exist i situaia invers cnd infecia poate descinde
de la un proces pielonefritic. Infeciile pot veni i pe cale limfogen de la organele din jur
(uter i anexe, rect), mai rar pe cale hematogen.

175

Cistitele acute se prezint sub mai multe forme. Cea mai simpl, congestiv,
const n hiperemia i edemul mucoasei, cu senzaia de arsur i tulburri de miciune. Pe
msur ce procesul inflamator progreseaz, mucoasa congestionat devine friabil i se
produc mici ulceraii i hemoragii, aprnd forma hemoragic, des ntlnit la bolnavii
cu retenie acut de urin n urma hiperplaziei de prostat i caracterizat prin hematurie
macroscopic. Cnd ulceraiile devin extinse i predomin tabloul macroscopic se
constituie o cistit ulceroas. Depunerea de false membrane de fibrin pe suprafaa
ulcerat a mucoasei vezicale produce aspectul de cistit fibrinoas sau difteroid.
Exist i cistite supurate cnd exudatul este purulent i cistite gangrenoase cnd
mucoasa vezical este interesat de un proces extins de necroz care ptrunde n
profunzime, existnd pericolul unei perforaii a peretelui, cu formare de abcese
perivezicale i chiar peritonit.
Cistitele cronice sunt urmarea unor cistite acute repetate sau incomplet vindecate.
Persistena infeciei duce la ngroarea mucoasei cu apariia aspectelor ntlnite n
formele cronice de ureterite, cistite granulare sau chistice.
Se ntlnesc ns i forme speciale de cistit cronic. Astfel, precipitarea srurilor,
n special a fosfailor, poate ncrusta mucoasa ngroat ducnd la apariia de plci
albicioase rigide, de consisten de coaj de ou (cistit incrustat). Alteori, edemul
pronunat din stratul conjunctiv la mucoasei duce la formarea unor bule voluminoase
subepiteliale care apar pe suprafaa mucoasei ca nite ciorchine de struguri (cistit
buloas). Cnd corionul mucoasei este foarte ngroat se vorbete de cistit interstiial;
pe suprafaa mucoasei ngroate apar ulceraii, ulcerele lui Hunner, care prezint
particularitatea c respect suprafaa trigonului vezical.
Malacoplachia sau cistita cu plci moi este o form de cistit cronic n care pe
suprafaa mucoasei vezicale inflamate apar formaiuni polipoide turtite, de consisten
moale, de culoare galben - cenuie. Microscopic sunt formate din grmezi de histiocite
hipertrofiate, printre care exist limfocite, plasmocite i celule gigante multinucleate. n
citoplasma histiocitelor i a celulelor gigante se observ corpusculi rotunzi cu structur
lamelar concentric, corpusculii lui Michaelis - Gutmann, amintind corpusculii
Schaumann din sarcoidoz, fr ca legtura acestei forme de cistit cu sarcoidoza s
poat fi demonstrat. Cistita de iradiere se ntlnete din ce n ce mai des n urma
aplicrii frecvente a radioterapiei n tratamentul tumorilor, n special de col uterin.
mbrac succesiv o form congestiv, hemoragic, ulcerativ, putnd duce la apariia de
fistule vezicovaginale.
Cistite specifice se ntlnesc sub forma cistitei tuberculoase, de cele mai multe
ori complicaie a unei tuberculoze renale asupra creia atrage atenia prin
simptomatologia mult mai zgomotoas (disurie). Pe suprafaa ntregii mucoase vezicale,
la nceput pe trigon, se observ foliculi tuberculoi albicioi ducnd la constituirea de
ulceraii de form neregulat, cu margini subminate, cu fond cazeos. Leziunile vezicale
sifilitice sunt rare. La bolnavii debilitai pot fi observate cistite micotice, n special cu
candida, mucoasa acoperindu-se cu depozite albicioase, smntnoase. n rile tropicale o
cauz frecvent a cistitei este infestaia cu Schistosoma, important pentru probabila
aciune carcinogen pe care o exercit inflamaia generat de acest parazit.
Uretritele

176

Uretritele acute pot apare n diferite condiii, cum sunt traumatismele,

cateterismul, calculii, raporturile sexuale excesive, masturbaie, ca i n alte infecii cu
anumii germeni (stafilococi, streptococi, bacili coli, gonococi, chlamidii). Produc
inflamaii de tip congestiv - cataral sau purulent. O meniune special merit uretrita
gonococic sau blenoragia, manifestarea caracteristic a infeciei gonococice la brbai
i una din cele 4 boli venerice clasice. Se prezint ca o uretrit purulent, frotiurile
executate din puroiul albicios, lptos, coninnd numeroi diplococi n boab de cafea
Gram - negativi cu dispoziie intracelular. Intereseaz cu predilecie uretra anterioar,
dar se poate extinde la ntreaga uretr, apoi la veziculele seminale, prostat, canale
deferente i epididim. Cazurile incorect tratate pot trece n cronicitate, cnd exudatul
foarte redus se poate limita la o pictur seroas sau seropurulent prezent dimineaa pe
meatul urinar (pictur matinal). n aceste cazuri microbul se pune n eviden n frotiuri
cu dificultate. Excepional, infecia gonococic poate produce septicemii sau
septicopiemii (se citeaz endocardite ulcerovegetante gonococice).
n blenoragia cu incluzii infecia cu o chlamidie nrudit cu agentul etiologic al
limfogranulomului venerian sau trahomului, produce o uretrit cataral, n celulele
exudatului punndu-se n eviden incluzii citoplasmatice. Transmiterea infeciei prin apa
bazinelor de not poate determina inflamaia conjunctival asemntoare, conjunctivita cu
incluzii. Sub numele de sindrom Reiter, constnd din uretrit, conjunctivit i artrit se
desemneaz o afeciune benign, uneori recidivant, aprut probabil n legtur cu
infecia cu astfel de germeni.
3. Tumori ale cilor urinare
Tumorile cilor urinare prezint o manifestare particular a fenomenului de
neoplazie. Ele au n marea majoritate a cazurilor o comportare malign fiind carcinoame
cu celule tranziionale i intereseaz preferenial vezica urinar dar i alte segmente ale
cilor urinare: 5-10% din tumorile rinichilor sunt carcinoame plecate din bazinet. Uneori
pot fi multiple. Unele din tumorile pelviene sunt asociate cu tumori vezicale sugernd o
predispoziie pentru leziuni maligne a ntregului uroteliu. Aceast predispoziie este fie de
natur genetic, n special mutaii ale genei supresoare p53, fie urmarea expunerii la
anumite substane n special colorani industriali, componeni ai fumului de igar,
infestaia cu shistosoma, utilizarea ndelungat a analgezicelor dar i a ciclofosfamidei.
Se presupune i o aciune favorizant a consumului de cafea, zaharin, ciclamat i alcool.
Asemenea carcinomului bronhopulmonar, carcinomul vezical este mai frecvent la brbai
dect la femei (3:1) constituind la primul sex 9% din leziunile maligne n contrast cu 4%
la femei. Este mai frecvent n rile industrializate. Peste 80% din cazuri se ntlnesc la
persoane trecute de 50 de ani.
Tumoarea se prezint ca leziuni unice sau multiple, papilare sau turtite, interesnd
orice zon a mucoasei dar prezentnd predilecie pentru suprafaa trigonului sau regiunea
din jurul orificiilor ureterale, frecvent ulcerate. Microscopic n jur de 90% din carcinoame
sunt forme cu celule tranziionale, papilare sau turtite, neinvazive sau invazive. Evoluia
clinic este determinat de gradul de difereniere. Tumorile de gradul I sunt bine
difereniate, asemnatoare uroteliului normal, prezentnd numai rare atipii i mitoze.
Caracterul malign al leziunii este exprimat de un numr mai mare de 6 straturi de celule.

177

n tumorile de gradul II se mai recunoate caracterul tranziional al celulelor, dar

numrul straturilor este mai mare de zece, mitozele sunt mai numeroase, polaritatea
celulelor pierdut, exist variaii de dimensiuni i colorabilitate nucleocitoplasmatice,
uneori tendina de metaplazie pavimentoas. Toate aceste caractere sunt mult mai
exprimate n tumorile de gradul III, cu pierderea stratificrii i apariia, uneori, de celule
monstruoase; se pot ntlni focare de metaplazie pavimentoas i glandular.
Aproximativ jumtate din aceste carcinoame sunt forme agresive, puin
difereniate. Formele de gradul I sunt aproape ntotdeauna papilare, cele de gradul II
predominant de tip papilar. n ce privete tumorile de gradul III dac unele din ele ii mai
menin caracterul papilar, majoritatea lor repezint ngrori plate ale mucoasei, de multe
ori ulcerate. Concomitent, n alte zone ale mucoasei se observ modificri displazice sau
chiar aspecte de carcinom intraepitelial. Acesta se recunoate prin ngroarea
circumscris a uroteliului cu prezena de atipii mergnd pn la cele de gradul III, cu
meninerea intact a membranei bazale. Astfel de leziuni pot fi observate n 5-10% din
bolnavi, n lipsa unui carcinom invaziv n alte zone ale mucoasei.
Mai rar se intlnesc carcinoame spinocelulare mai mult sau mai puin
difereniate, adenocarcinoame dintre care formele cu celule n inel cu pecete sunt foarte
agresive, dup cum i forme nedifereniate.
n ce privete evoluia, ea este n cea mai mare parte determinat de extensia
tumorii n momentul diagnosticului. n acest sens se utilizeaz stadializarea lui Marshall,
n conformitate cu care carcinoamele vezicale se clasific n forme neinvazive (O), sau
invazive cu interesarea corionului (A), a musculaturii superficiale (B1) sau profunde (B2)
a capsulei i esuturilor perivezicale (C) sau cu metastaze, n nodulii limfatici regionali
(D1) sau alte organe (D2). Este important diagnosticul ntr-un stadiu ct mai timpuriu. Sau obinut bune rezultate prin examenul citologic al sedimentului urinar; eficient n
carcinoamele tranziionale de gradul II sau III, inclusiv n forme intraepiteliale, ca i n
cele spinocelulare, acest examen este mai puin concludent n tumorile de gradul I n care
atipiile sunt discrete.
Pe lnga tumori mezonchimatoase benigne cum sunt leiomioamele, pe cile
urinare se ntlnesc rar tumori sarcomatoase sau tumori embrionare maligne, (tumori
mezodermice mixte). La copii s-au observat rabdomiosarcoame embrionare. Vezica poate
fi sediul unor metastaze plecate din vecintate (uter, rect, prostat) sau de la o tumoare
sacral sau a altui segment al cailor urinare, nsamnarea putndu-se face n aceste
cazuri prin urin. S-au observat i metastaze hematogene plecate din cancere gastrice,
bronho-pulmonare sau mamare.
Tumorile uretrei sunt rare, aparnd sub forma de papiloame i carcinoame
epidermoide. O leziune caracteristic este carcinomul uretral care apare ca o mic
excrescen roie de multe ori hemoragic pe meatul uretral al uretrei feminine.
Microscopic const dintr-o proliferare vascular asociat cu fenomene inflamatoare,
acoperit de o mucoas intact sau ulcerat. Excizia chirurgical este constant curativ.
C.ORGANELE GENITALE FEMININE
1.Malformaii

178

Foarte rar se ntlnesc agenezii ale organelor genitale feminine sau lipsa complet
sau parial de permeabilitate a tractului genital (ginatrezie). Mai frecvent, lipsa de
resorbie a septului rezultat din fuziunea celor dou canale Muller duce la mprirea
orificiului vulvar, a vaginului sau chiar a cavitii uterine n dou compartimente (cnd
orificiul extern al canalului cervical este dublu se vorbete de biforie). Lipsa de fuziune la
nivelul uterului poate duce la apariia unui uter dublu pe toat ntinderea sa (uter didelf)
sau numai la nivelul corpului (uter bicorn unicol); cnd defectul apare numai ca un an la
nivelul fundului uterin se vorbete de uter arcuat. Cnd lipsete jumtate din uter
anomalia poart numele de uter unicorn. Malformaiile aparatului genital feminin sunt o
cauz a lipsei de fertilitate.
Se mai poate ntlni imperforarea himenului care devine evident odat cu
apariia ciclurilor menstruale, cnd sngele se acumuleaz n vagin, cavitatea uterin,
tromp, putnd curge n peritoneu.
Din resturile canalelor Wolff pot apare diferite formaiuni chistice. Astfel, lateral
de uter i vagin se ntlnesc chisturile Gartner, care pot atinge dimensiuni de 5 -6 cm.
Din paraovar sau organul lui Rosenmuller, rest de canal Wolff corespunznd
epididimului, pot apare n jurul ovarului chisturi parovariene; din segmentul extrem al
canalului iau natere chisturile numite hidatidele lui Morgagni.
Mult mai interesante sunt anomaliile legate de aberaii ale cromosomilor
sexuali sau disgenezia gonadic care se caracterizeaz prin infantilism sexual, ovare
fibroase n care nu se pot pune n eviden foliculi, statur mic i diferite malformaii.
ntruct cariotipul este de 45 XO, lipsind un cromozom X, cromatina sexual este
absent. Exist i variante ale bolii n care n organism se ntlnesc celule diferite n ce
privete cariotipul (mozaicism): 45 XO / 46 XX, 45 XO / 46 XX / 47 XXX i la care se
poate pune n eviden n unele celule cromatina sexual n ciuda existenei sindromului
Turner. Foarte rar, sindromul se ntlnete pe lng un cariotip normal (46 XX),
presupunndu-se existena unor deleii cromozomiale.
n contrast, se ntlnesc suprafemele, posesoare a unor cariotipuri 47 XXX, 48
XXXX sau 49 XXXXX, care prezint unele tulburri menstruale sau chiar amenoree, ca
i menopauz precoce; pe msur ce numrul cromozomilor X crete, se accentuiaz
fenomenele de retardare intelectual. Cromatina sexual apare multipl n aceste cazuri.
n ce privete hermafrodiii, persoane care posed ambele glande sexuale, cei
mai muli prezint un cariotip 46 XX, existnd ns i cazuri de monaicism 46 XX / 46
XY sau 46 XX / 47 XXY. n cazul pseudohermafroditelor femele, cu tot cariotipul 46
XX, ovarele sunt hipoplazice i organele sexuale ambigue n urma unei hipersecreii de
androgeni de ctre corticosuprarenal.
2.Patologia vulvei
Vulva, organ expus infeciei microbiene favorizate de umiditatea mediului,
prezint o patologie complex. Se ntlnesc vulvite nespecifice, catarale, supurate sau
ulceroase atunci cnd rezistena organismului la infecia microbian este sczut cum se
ntmpl n boli de snge, uremie, diabet, stri de denutriie, hipovitaminoze (pruritul
vulvar determinat de procesul inflamator poate fi uneori simptomul revelator al unui

179

diabet), ca i n cursul erisipelului, eczemei sau a dermatitelor alergice. Bolile venerice

intereseaz de asemenea organul. ntruct gonococul nu iubete epiteliul pavimentos, la
femei blenoragia intereseaz glandele perivulvare ale lui Bartholin sau Skene care
prezint un proces inflamator supurativ; vulvovaginite supurate gonococice se ntlnesc
numai la fetie. Pe poriunea cutanat sau mucoas a vulvei se ntlnesc leziunile primare
din sifilis, ancru moale (ulceraie cu form neregulat i margini decolate moi) i
limfogranulom venerian (mic vezicul sau ulceraie de multe ori neobservat); se
reamintete faptul c n ultima boal hipertrofia ganglionilor perirectali poate simula un
cancer al acestui organ.
La fetie, n difterie se poate ntlni uneori vulvovaginit pseudomembranoas,
dup cum vulva este un sediu preferat al erupiilor herpetice, uneori legate de ciclul
menstrual. Tuberculoza vulvar este excepional, mai des se ntlnesc vulvite sau
vulvovaginite micotice.
La femei mai n vrst, n special dup menopauz, apar diferite forme de vulvit
cronic, asociate uneori cu modificri particulare displazice, n special apariia de plci
leucoplazice. A fost numit crauroz vulvar, vulvita cronic atrofic caracterizat prin
atrofie pergamentoas a labiilor cu strmtorarea vaginului. Microscopic se observ
subierea epidermului cu dispariia crestelor epiteliale i fibroza corionului, asociate cu
hipercheratoz uneori marcat i infiltrate de inflamaie cronic. Leziunile progreseaz
lent, predispunnd la infecii repetate, dar transformarea malign este foarte rar (1-4%).
S-a pus pe seama unor reacii autoimune sau a unor tulburri hormonale. Alteori se
observ hiperplazia important a epiteliului, asociat cu hipercheratoz i activitate
mitotic crescut pe fondul unui proces inflamator dermic, leziune numit hiperplazie
pavimentoas; prezint de asemenea o tendin redus de malignizare.
Tumorile reprezint cea mai important parte a patologiei vulvare. Se intlnesc
fibroame, neurofibroame, angioame, adenoame sebacee sau sudoripare, dintre care
adenomul papilar seamn cu leziuni ale glandei mamare. Caracteristice sunt
condiloamele acuminate, leziuni venerice ascuite, cheratinizate de obicei multiple,
putndu-se extinde pe suprafaa perineului, pn la anus. Microscopic apar ca
papiloame acantozice hipercheratozice. Caracteristic este prezena unor celule cu
vacuole perinucleare, koilocite, modificare datorit faptului c leziunea este urmarea
infeciei cu tipurile 6 i 11 de virus papiloma. Apariia leziunilor este condiionat de
lipsa de igien local i de o stare de imunodeficien i e evident transmiterea
venerian a infeciei. Nu exist ns tendin de transformare malign, n contrast cu
unele leziuni produse de alte tipuri de virus din grupul papiloma.
Tumoarea malign caracteristic vulvei este carcinomul spinocelular, aprut de
multe ori pe fondul unei leucoplazii, sub forma vegetant sau ulcerat. Poate fi surprins
intr-un stadiu intraepitelial (boala lui Bowen). Se intlnesc constant koilocite i n 90%
din cazuri se izoleaz tipurile 16 i 18 de virus papiloma. Apare mai frecvent la
persoanele imunodeprimate, uneori concomitent cu leziuni similare n vagin sau colul
uterin i uneori involueaz spontan. Forme mai rare, fr legatur cu infecia viral, pot
apare pe fondul unei crauroze sau hiperplazii pavimentoase.
S-au observat i carcinoame bazocelulare, carcinoame verucoase,
adenocarcinoame de glande sebacee sau sudoripare sau chiar carcinoame similare celor
din glanda mamar. Vulva este de asemenea un loc prefenial de apariie a bolii Paget.
Aceasta este un carcinom plecat de pe canalele glandulare principale care intercepteaz

180

i ulcereaz epidermul supraiacent, n cazul glandei mamare, mamelonul. n cazul

vulvei, un carcinom plecat din glande sebacee sau sudoripare invadeaz epiteliul
supraiacent sub forma unor grmezi de celule mari, cu citoplasma clar. n sfrit, vulva
este i un loc de apariie a melanomului malign.
3.Bolile vaginului.
Vaginitele sau colpitele sunt de multe ori complicaii ale vulvitelor, prezentnd n
general acelai aspect (vulvovaginite purulente gnococice, vulvovaginite
pseudomembranoase difterice la fetie). O afeciune frecvent este vaginita acut sau
cronic cu Trichomonas vaginalis, parazit flagelat n form de frunz uor de pus n
eviden n preparatul nativ de secreie vaginal datorit mobilitii sale. Mucoasa
vaginal este congestionat, roie, granulat, cu aspect de frag, acoperit de o secreie
mucoas spumoas. Infecia se poate transmite la uretr sau chiar la vezic. S-au
menionat vaginitele micotice. Se numete vaginit senil, atrofia mucoasei dup
menopauz, complicat cu inflamaie datorit susceptibilitii la infecii.
Tumorile benigne ale vaginului se prezint sub form de papiloame, fibroame,
leiomioame, hemangioame, ca i focare de endometrioz sau polipi deciduali. Tumorile
maligne sunt rare. Carcinoamele mbrac de obicei forma pavimentoas, dar se
ntlnesc i adenocarcinoame. La nivelul vaginului, ca i n alte segmente ale tractului
genital feminin, se ntlnete tumoarea mezodermic mixt sau sarcomul botrioid.
Apare la orice vrst sub forma unor mase gelatinoase cu aspect de ciorchine de strugure
care de multe ori proemin n vulv. Microscopic se ntlnesc diferite esuturi
mezodermice, conjunctiv, mucos, muscular neted i striat, cartilaginos, osos, precum i
formaii glandulare. Este extrem de malign, invadnd esuturile nvecinate i producnd
metastaze la distan.
4.Patologia uterului.
Inflamaii i displazii
Inflamaiile uterului se numesc cervicite cnd intereseaz colul uterin i
endometrite cnd intereseaz cavitatea.
Cervicitele sunt afeciuni frecvente, urmare a infeciilor i infestaiilor favorizate
de igien deficient, excese sexuale, manopere ginecologice, dar i de tulburri
hormonale, n special de hipersecreia de foliculin. n funcie de interesarea
predominant a suprafeei exterioare a colului sau a canalului cervical se difereniaz n
exocervicite i endocervicite.
Cervicitele acute sunt mai rare, ntlnindu-se dup nateri sau avorturi i n cazul
unor infecii streptococice, stafilococice, gonococice; pot fi produse i de infestaia cu
Trichomonas. Se caracterizeaz prin exudat mucopurulent sau purulent. Din cnd n cnd
la nivelul colului se ntlnesc leziuni veziculoase produse de virusul herpetic; au o
evoluie benign, importana lor datorndu-se cercetrilor care atribuie virusului herpetic
un rol n geneza cancerului cervical.

181

Cervicitele cronice sunt mai frecvente, urmare a aciunii repetate a factorilor

menionai. Sunt importante tulburrile hormonale care pot determina extinderea
mucoasei glandulare a canalului cervical pe suprafaa colului, fenomen numit ectropion
sau eversie. Mai puin rezistent dect mucoasa pavimentoas a exocolului, mucoasa
endocervical se ulcereaz frecvent constituind eroziunea colului uterin care ntreine
procesul inflamator (cervicite cronice erozive). Mucoasa cervical apare ngroat, mai
roie, acoperit de o cantitate variabil de secreie mucoas, poate prezenta ulceraii sau
granulaii (cervicit folicular), expresie a unor infiltrate inflamatoare nodulare. n mod
curent glandele cervicale obstruate se dilat ducnd la apariia chisturilor Naboth, care
constituie o surs constant de ulceraii (cervicit cronic chistic eroziv).
n cursul proceselor de reparaie a acestor ulceraii, nu rar regenerarea epiteliilor
se face greit sau displazic, constituindu-se displaziile cervicale. Acestea constau n
transformarea unui tip de epiteliu n altul sau ntr-o metaplazie, epiteliul cilindric
glandular al canalului cervical transformndu-se n epiteliu pavimentos. Alteori, fr s se
modifice tipul de epiteliu, regenerarea decurge totui patologic; epiteliul pavimentos
sufer un proces de cheratinizare care l face s semene cu epidermul, de unde denumirea
de epidermizare care se d acestui proces. De cele mai multe ori cheratinizarea este
excesiv i anormal, putndu-se vorbi de hipercheratoz, paracheratoz sau
discheratoz. Zonele de cheratinizare pot fi puse n eviden prin badijonarea suprafeei
colului cu soluie Lugol; dispariia stratului superficial normal, coninnd glicogen, care
se coloreaz n brun cu Lugol, se traduce prin apariia de pete albicioase (proba Schiller).
Cnd stratul de cheratin este mai gros apar pe suprafaa colului pete albe de leucoplazie.
Examinnd la microscop mucoasa displazic, n cele mai multe cazuri nu se
constat modificri care s aminteasc esutul canceros, esutul displazic semnnd cu
esutul normal. n aceste cazuri se vorbete de displazie simpl sau benign. n cazuri
mai rare, displazia prezint unele modificri care amintesc cancerul (mitoze mai
numeroase, inegalitate nucleo - citoplasmatic, tendina la pierdere a stratificrii celulare,
fr s fie ns vorba de o leziune canceroas constituit). n aceste cazuri se vorbete de
displazie atipic sau agravat. ntruct s-a constatt c cele mai multe din displaziile
agravate se transform dup un anumit timp n cancer, diagnosticul acestor leziuni
impune supraveghere atent i un tratament eficient.
Endometritele acute sunt rare, n afara complicaiilor infecioase aprute dup
natere sau ntreruperea sarcinii. mbrac o form supurat sau gangrenoas,
complicndu-se cu peritonit i septicemie (febr puerperal sau postabortiv). Retenia
unor resturi placentare, pe lng lipsa asepsiei riguroase, favorizeaz aceste inflamaii
grave. Uterul apare mrit n volum, cavitatea putnd fi umplut cu secreie
fibrinopurulent (piometrie). n forma gangrenoas, necroza peretelui poate duce la
comunicri cu cavitatea peritoneal.
Endometrita cronic este urmarea unor ntreruperi repetate de sarcin sau a
propagrii unor infecii de vecintate (tromp). De obicei mbrac form hipertrofic,
mucoasa prezentnd excrescene polipoase. Este o cauz important a sterilitii. n
menopauz se ntlnesc mai ales forme atrofice, urmare a susceptibilitii mucoasei
subiate la infecie microbian. Tuberculoza salpingelui este de multe ori nsoit de
leziuni tuberculoase ale endometrului. Transmiterea infeciei la miometru constituie
miometrita, dup cum interesarea peritoneului care tapeteaz corpul uterului constituie
perimetrita.

182

Hiperplazia chistic a endometrului constituie 15-29 % din bolile ginecologice.

Se datoreaz unei tulburri a echilibrului hormonal, putnd surveni un exces de estrogeni
sau o secreie insuficient de progesteron. Se ntlnete mai ales la femei n apropierea
menopauzei, cnd aceste tulburri sunt mai importante, dar i la o vrst mai tnr.
Dezechilibrul hormonal poate fi i urmarea unor condiii patologice speciale cum sunt
lipsa ruperii foliculilor ovarieni n sindromul Stein - Leventhal, tumori ovariene
secretoare de estrogeni, hiperfuncie cortico - suprarenal, tratamente prelungite cu
estrogeni.
Endometrul apare ngroat putndu-se uneori distinge structuri chistice cu ochiul
liber. Microscopic, glandele endometriale apar hiperplaziate i dilatate chistic conferind
esutului endometrial un aspect de cacaval elveian. Celulele care formeaz aceste
glande au aspectul caracteristic primei faze, proliferative, a ciclului menstrual, indicnd
solicitare excesiv estrogenic. Corionul prezint o densitate celular mare avnd un
aspect ntunecat; se observ o proliferare de vase dilatate, sinusoide, care sunt
responsabile de constantele hemoragii, uneori foarte importante care nsoesc rupturile
fragilei mucoase hiperplaziate. Din aceast cauz, boala a fost numit metropatie
hemoragic.
Faa de aceast hiperplazie chistic simpl, intensitatea proliferrii glandulare
confer uneori endometrului un caracter edematos, formndu-se excrescene polipoase i
putndu-se vorbi de hiperplazii adenomatoase i polipoase ale endometrului. Cnd
hiperplazia glandular este foarte intens nct stroma devine redus, celulele glandulare
i pierd aranjamentul normal i devin pluristratificate, mitozele sunt mai numeroase, este
justificat termenul de hiperplazie atipic. Aceast modificare atrage atenia asupra
posibilitii transformrii hiperplaziei endometriale ntr-un adenocarcinom. ntr-adevr ,
25 % din hiperplaziile endometriale se transform cu timpul, dac nu sunt tratate, ntr-un
adenocarcinom, tumoarea malign caracteristic endometrului.
La unele din femeile n menopauz, n locul obinuitei atrofii a endometrului, se
ntlnesc glande dilatate chistic realiznd acelai aspect de cacaval elveian (atrofie
senil chistic a endometrului). Leziunea este responsabil de unele metroragii dup
menopauz i poate fi ntlnit i la femei mai tinere cu disfuncii hipofizo - ovariene.
Endometrioza este prezena unor insule de endometru n regiuni anormale. n
endometrioza intern, numit i adenomioz, insule de endometru constituite din
placarde de strom se gsesc situate profund n grosimea miometrului, producnd uneori
mrirea n volum a corpului uterin. Fenomenul este destul de rspndit i apare ca
urmarea unei ptrunderi a endometrului printre fasciculele musculare (de multe ori, prin
seciuni seriate se pune n eviden legtura dintre insulele de endometrioz i restul
mucoasei). Exist ns i prerea c focarele de endometrioz ar aprea n urma
hiperplaziei unor celule mezodermice nedifereniate care formeaz att glande i strom
endometrial, ct i noi fibre musculare. Cnd insulele de endometru sunt formate numai
din strom se vorbete de endometrioz stromal. De cele mai multe ori endometrioza
intern nu prezint importan clinic, uneori poate fi sediul unor hemoragii n grosimea
miometrului.
Endometrioza extern se ntlnete n afara uterului, n special n ovare,
ligamentele largi, septul rectovaginal, peritoneul pelvian, ombilic sau pe traectul unor
cicatrice operatoare abdominale. Mai rar, insule de endometru pot fi ntlnite n vulv,
vagin, apendice i chiar n mucoasa nazal. Afeciunea intereseaz femei tinere i este

183

mai frecvent la cele puin fertile, aprnd oarecum ca rezultatul unei solicitri
insuficiente cu progesteron. Fenomenul ar fi urmarea implantrii unor insule de
endometru desprinse n cursul menstruaiei i expulzate prin tromp n cavitatea
abdominal, mai ales dac exist stenoze ale canalului cervical (ipoteza implantrii).
ntruct nu se explic prezena endometriozei extraabdominale, se presupune i existena
unor insule heterotopice de mezoderm care sub aciunea unor stimuli hormonali se
difereniaz n sens endometrial (ipoteza metaplaziei). Insulele de endometru prezint
modificri n funcie de ciclul menstrual i din cauza hemoragiilor prezint o culoare
roie - albstruie. Cnd hemoragia este abundent pot apare chisturi mai mari cu coninut
sanguinolent (chisturi de ciocolat); cnd dimensiunea endometriozei sugereaz o
formaiune tumoral, se vorbete de endometriom.
Examenul microscopic precizeaz ns natura leziunii. De multe ori
asimptomatic, endometrioza poate ns produce dureri n urma hemoragiilor care apar cu
ocazia menstruaiei i s determine fibroza regiunii respective, n special fibroz
ovarian. Prezena endometriozei este nsoit de tulburri ale menstruaiei (autorii mai
vechi numeau menstruaie vicariant sngerarea nazal din focare de endometrioz la
femei cu menstruaie srccioas). n unele cazuri, mai ales n ovar, din focarele de
endometrioz se pot dezvolta adenocarcinoame, mai rar sarcoame stromale.
Hipertrofia miometrului este ngroarea stratului muscular cu creterea n volum
a uterului pe seama unei hipertrofii difuze a fibrelor musculare nsoit de o moderat
fibroz interstiial. Poate coexista cu hiperplazia endometrului i este asociat cu
menstruaii abundente. Nu se cunoate cauza acestei modificri, se presupune o involuie
incomplet a hipertrofiei fibrelor miometriale dup sarcin sau menstruaie (sub involuie
uterin).
Modificri ale mucoasei uterine sub aciunea anticoncepionalelor.
Administrarea cronic a substanelor anticoncepionale, n general combinaii n proporii
diferite de estrogeni i progesteron, produce modificri ale mucoasei uterine. Astfel n
endometru stroma sufer o transformare asemntoare celei deciduale, pe seama
hipertrofiei i hiperplaziei celulelor componente, n contrast ns cu atrofia glandelor,
ceea ce permite diferenierea microscopic a aspectului endometrului n sarcina timpurie.
ntreruperea administrrii duce la revenirea endometrului la un aspect normal. La nivelul
colului, n zona de trecere dintre epiteliul pavimentos i glandular, ultimul prolifereaz
sub form de mici excrescene formate din glande hiperplaziate i chistice, uneori
sugernd o transformare malign; i n acest caz, ntreruperea tratamentului duce la
revenirea mucoasei endocervicale la un aspect normal. Nu exist pn acum dovezi
incontestabile n sensul unei aciuni carcinogene a anticoncepionalelor.
Tumorile uterine
Tumori benigne
Polipii se ntlnesc frecvent att la nivelul colului, ct i al cavitii uterine, la
femei ntre 30 - 50 ani. Polipii cervicali sunt de multe ori asociai cu cervicit cronic, de
obicei unici, dar i multipli, plecnd din canalul cervical sau de pe mucoasa
endocervical ectropionat. Se prezint sub form de proeminene rotunde pediculate de

184

2 -3 cm, avnd microscopic structur glandular, uneori chistic. Au o evoluie benign,

malignizndu-se cu totul excepional. Acelai aspect i comportare le au i polipii
endometriali. Cnd sunt multipli se difereniaz dificil de o hiperplazie glandular
polipoas a endometrului. Pot suferi transformri caracteristice endometrului de sarcin
(polipi deciduali).
Polipul stromal este o excrescen ntlnit pe suprafaa colului, uneori i a
vulvei sau vaginului, format din esut conjunctiv lax, amestecat cu vase i esut adipos,
acoperit de epiteliul pavimentos; rareori se observ celule gigante. Se ntlnete la femei
tinere, de multe ori n cursul sarcinii i nu trebuie confundat cu sarcomul botrioid, cu care
are unele asemnri microscopice.
Papilomul cervical este o leziune extrem de rar care n ciuda caracterului
macroscopic i microscopic benign poate avea o comportare malign. Apare ca o
excrescen vegetant care cnd prezint tendin la extensie pe suprafaa colului i
recidiveaz, trebuie tratat radical. Spre deosebire de aceast leziune, n cursul sarcinii
pot apare hiperplazii papilomatoase ale mucoasei exocervicale, care involuiaz dup
natere. Pe colul uterin se pot ntlni i condiloame acuminate.
Leiomiofibromul este cea mai frecvent tumoare a femeii, interesnd una din
patru, n special ntre 20 - 40 ani, dar putndu-se ntlni i la fetie sau dup menopauz.
Apariia n perioada de activitate sexual i involuia curent dup menopauz sugereaz
importana unei secreii exagerate de hormoni ovarieni, n primul rnd estrogeni.
Apare sub form de noduli rotunzi bine delimitai, unici sau multipli, de diferite
dimensiuni, ajungnd pn la cea a unui cap de adult. Se localizeaz mai ales la corp, mai
rar la col, uneori n grosimea ligamentelor largi. Poate avea o dispoziie intramural, n
grosimea miometrului, subseroas sau submucoas, ultimele 2 variante putnd lua un
aspect pediculat. Cnd pediculul este foarte larg i tumoarea ajunge la mare distan de
uter n cavitatea abdominal sau descinde n vagin se numete leiomiofibrom cltor sau
migrator. Aderena de alte organe, n special de peritoneu, care i furnizeaz o nou
vascularizaie, cu ruperea legturilor cu uterul l transform n leiomiofibrom parazit.
Cnd sunt multipli, uterul poate fi complet deformat i dispare printre nodulii tumorali.
Pe suprafaa de seciune apare format din zone de culoare roz asemntoare
miometrului, separate de travee conjunctive albicioase, avnd o dispoziie n vrtejuri.
Sufer diferite modificri degenerative: necrobioz sau degenerescen crnoas sub
form de material moale brun - glbui, lichefiere, hialinizare sau, dup menopauz,
calcificare. La microscop apare format din fascicule de fibre musculare netede tipice
dispuse n vrtejuri, separate de esut conjunctiv care este mai abundent la femeile n
vrst.
De multe ori asimptomatic, cnd are o anumit dimensiune poate produce
metroragii i tulbura funcia organelor nvecinate (vezic, rect), necesitnd ndeprtarea
chirurgical. n cursul sarcinii poate crete rapid, la microscop aprnd hipertrofii
celulare i mitoze numeroase, care dispar dup natere. Se malignizeaz foarte rar.
Tumori maligne

185

Carcinomul este tumoarea malign caracteristic uterului. El se prezint sub dou

forme diferite ca inciden, etiopatogenez, vrsta de apariie, form microscopic i
evoluie: carcinomul cervical i carcinomul endometrial.
Carcinomul cervical este una din cele mai frecvente forme de cancer la femeie,
n ri subdezvoltate, aa cum a fost pn curnd n ara noastr. n ultimul timp s-au
obinut ns succese importante n controlul i vindecarea bolii, n primul rnd n urma
posibilitii diagnosticului timpuriu, chiar n stadiul intraepitelial cu ajutorul examenului
citologic al secretiei vaginale imaginat de Babe i Papanicolau.
Boala apare ntre 40-50 de ani dar i mai timpuriu sub 40 de ani i chiar sub 30 de
ani i este excepional sub 20 de ani. Apariia ei este favorizat de o igien deficitar a
vieii sexuale fiind mai frecvent la femeile care ntrein raporturi sexuale timpuriu i
excesiv i schimb frecvent partenerul sexual. Cancerul cervical este des observat la
prostituate i excepional la calugrie. Este important i igiena partenerului, ntruct
este rar n cazul unor parteneri practicnd o igiena riguroas sau circumcii la care nu se
acumuleaz depozite de smegm. Naterile multiple mai ales incorect asistate ca i
cervicitele cronice prezint un incontestabil rol favorizant.
Importana promiscuitii vietii sexuale a sugerat existena unui factor infecios i
cele mai multe observaii incrimineaz n acest sens anumite tipuri de virus papiloma. n
85% din cazurile de carcinom cervical se pun n eviden structuri ale tipurilor 16,18,31
i 36 de virus papiloma; aceste virusuri sunt capabile s produc tranformarea malign a
unor culturi de celule epiteliale, prin integrarea n genomul unor celule i inactivarea
unor gene supresoare ale transformrii tumorale. Faptul c n 15% din cazuri nu se
pune n eviden infecia arat c virusul papiloma, dei important, nu este singurul
factor cauzator al carcinomului cervical.
Dup cum s-a menionat exist o evident legatur ntre displaziile cervicale n
special cele atipice i cancer. Posibilitatea supravegherii leziunilor cervicale prin
examinri repetate citologice i histologice a pus n eviden n numeroase cazuri
precedena formelor invazive de forme intraepiteliale de carcinom n care mucoasa
prezint toate semnele microscopice ale unui cancer, cu excepia ruperii membranei
bazale i a infiltraiei esutului conjunctiv subiacent. Unele leziuni se menin n acest
stadiu luni de zile, ceea ce permite aplicarea unor prompte intervenii curative prin
indeprtarea chirurgical a mucoasei bolnave (conizaie) cu conservarea uterului.
Depistarea mai frecvent a carcinomului intraepitelial la femei gravide sau infestate cu
trichomonas a sugerat c leziuni similare ar aprea i n astfel de condiii. Studii foarte
riguroase au artat ns c de fapt este vorba i n aceste condiii de leziuni neoplazice la
femei care sunt supuse mai frecvent unor examinri ginecologice. n cazuri foarte rare
astfel de forme intraepiteliale pot regresa dup cum exist i posibilitatea ca biopsia s
fi excizat intreaga leziune, s fi fost curativ.
ntruct uneori este foarte dificil s se stabileasc un diagnostic diferenial ntre o
displazie grava i un carcinom intraepitelial, Rickart a propus ca totalitatea
modificrilor displazice care evolueaz spre constituirea ultimei leziuni s fie incluse
sub termenul de neoplazie intraepitelial cervical , care n funcie de importana
modificrilor microscopice s se gradeze de la I la III, n gradul III incluzndu-se att
formele grave, marcate de displazie ct i carcinomul intraepitelial, avnd n vedere c
se aplic o terapie identic (conizaia). Piesa obinut prin aceast intervenie este foarte
atent examinat la microscop n seciuni multiple pentru a se confirma c este vorba de

186

fapt de un carcinom intraepitelial. n caz contrar, cnd se observ ruperea membranei

bazale i semne de invazie a esutului conjunctiv indicnd c este vorba de un carcinom
microinvaziv, se practic histerectomia cu ndeprtarea parametrelor ntruct nu mai
exist sigurana c embolii metastatici nu au difuzat pn la acest nivel.
Carcinomul cervical apare de cele mai multe ori n apropierea orificiului extern al
canalului cervical, unde se face trecerea de la mucoasa glandular la cea pavimentoas.
Un rol important n geneza leziunii l au celulele de rezerv de pe membrana bazal,
celulele mici, cubice, cu mare capacitate proliferativ; rolul lor este repararea leziunilor
care apar la acest nivel, ns cu timpul proliferarea lor poate imbrca un caracter
displazic i apoi unul neoplazic.
Formele timpurii ale tumorii se prezint ca o ngroare a mucoasei care ulterior
devine crnoas, vegetant i se ulcereaz. Netratat, se extinde spre cavitatea uterin i
spre fundurile de sac vaginal, n acest timp producndu-se metastaze n nodulii limfatici
din parametre. n formele neglijate poate apare invazia vezicii urinare sau a rectului sau
producerea de metastaze la distan (ficat, plamni,oase).
n marea majoritate a cazurilor (95%) prezinta aspectul microscopic al unui
carcinom pavimentos puin difereniat (cu celule mici), moderat difereniat (fr
fenomene de cheratinizare) sau bine difereniat (cu cheratinizare i formare de perle
epiteliale). Formele puin difereniate apar mai des la femei tinere. Se pot observa i
adenocarcinoame de tip endometrial sau cu celule clare, ultimele la femei mai tinere
ale caror mame au fost tratate n timpul sarcinii cu preparate de hormoni ovarieni. Se
ntlnesc i adenoacantoame i rar carcinoame nediferentiate, cu celule mici n boaba
de ovz.
Exist tendina ca formele putin difereniate s creasc mai rapid i s metasteze
mai timpuriu dar pentru prognostic i tratament este important stabilirea extensiunii
procesului neoplazic. n funcie de acesta carcinoamele cervicale se clasifica n stadiul
O (forme intraepiteliale), stadiul I (limitate la nivelul colului), stadiul II (cu interesarea
nodulilor limfatici din parametre), stadiul III (cu invazia vaginului sau a cavitii
uterine), stadiul IV (cu invazia vezicii, a rectului sau cu metastaze n organe
extrapelviene).
n condiiile unui diagnostic timpuriu i a resurselor terapeutice se vindec n
proporie de 80-90% i prin depistarea citologic preventiv se va ajunge la situaia
prevazut inc acum 30 de ani de Chiricu ca s nu mai moar de aceast boal dect
femeile foarte neglijente sau care au fost tratate de un medic incompetent.
Carcinomul endometrial este mai rar dect cel cervical (1:4), apare la o vrst
mai naintat, n general dup 50 de ani, se prezint microscopic ca un adenocarcinom
i are o evoluie mai putin agresiv. n contrast cu ultimul aspect, ntruct aceast form
de cancer uterin este mai puin susceptibil unui diagnostic citologic timpuriu, n
ultimul timp este mai dificil de recunoscut la timp i de tratat eficient dect carcinomul
cervical.
De cele mai multe ori apariia tumorii este legat de o secreie crescut de
estrogeni. Cancerul endometrial nu se ntlneste la femei cu hipoplazie ovarian sau
castrate, poate coincide cu prezena unor tumori ovariene secretate de estrogeni sau
dup terapie cu astfel de hormoni, uneori n asociaie cu cancerul mamar. n 20-25% din
cazuri este precedat de o evident hiperplazie glandulo-chistic a endometrului.

187

Poate apare ca o mas polipoid care umple cavitatea uterina i produce

metroragii, putnd produce hipertrofia uneori asimetric a uterului, dar i ca o ngroare
difuza a intregului endometru. Invadeaz miometrul, se rspndete n parametre,
interesnd nodulii limfatici, apoi pe cale hematogen n plmni, ficat, oase sau alte
organe.
Cele mai multe cazuri (85%) mbrac forme de adenocarcinoame mai mult sau
mai puin difereniate, dup cum reuete s se reproduc mai mult sau puin similar
glandele endometriale. n acest sens se recunosc trei grade de malignitate (I-III) care
condiioneaz de fapt evoluia. n formele de gradul III structurile glandulare sunt rare
predominnd poriuni solide de esut neoplazic. Se ntlnesc i forme asociate cu
metaplazie pavimentoas (adenoacantoame) sau n care asocierea cu poriuni de
carcinom spinocelular justific denumirea de carcinoame pavimentoase. Nu rar, la
femei n vrst se observ o form de adenocarcinom papilar fr legatur cu o stare de
hiperestrinism sau o hiperplazie glandulochistic i care are o comportare agresiv
indiferent de gradul de difereniere microscopic. Aceeai comportare agresiv o au
formele de adenocarcinom cu celule clare, de origine mezonefrial, ntlnite mai des
la femei tinere. n ce privete stadializarea tumorii, stadiul I include tumorile limitate la
corpul uterin, stadiul II cele care invadeaz colul, stadiul III cele care se extind la
organele din bazin, stadiul IV tumorile care se extind n afara bazinului sau intereseaz
mucoasa vezical sau rectal.
Sarcoamele uterine sunt rare constituind cel mult 5% din tumorile maligne ale
acestui organ. Se prezint sub trei forme caracteristice.
Leiomiosarcomul se consider a proveni din transformarea malign a
miometrului sau a corionului endometrial; nu exist certitudinea originii sale din
transformarea malign a leiomiomului. Apare dup menopauz sub forma unor noduli
crnoi n grosime miometrului, putnd produce proeminene n cavitatea uterin.
n funcie de gradul de difereniere poate prezenta atipii evidente, numeroase
celule cu aspect epiteloid, dar criteriul principal de malignitate este prezena mitozelor,
care lipsesc sau sunt rare n leiomioame cu excepia celor care apar la femei foarte
tinere sau gravide. Tumoarea invadeaz cavitatea abdominal dar produce i metastaze
hematogene n special n plmni, oase i creier.
Sarcomul stromal endometrial provine din transformarea malign a
endometrului, uneori a unor insule de endometrioz, mai ales ovarian. Uneori
proliferarea de celule stromale se face sub forma de noduli lipsii de agresivitate (noduli
stromali benigni). Comportarea malign ncepe s se exprime prin tendina de invazie
a canalelor limfatice (proliferarea stromal endolimfatic) sau sarcom stromal cu
malignitate joas. Adevratele sarcoame stromale endometriale se caracterizeaz
prin prezena de atipii microscopice evidente, inclusiv celule gigante i mitoze
numeroase. Invadeaz bazinul i produce metastaze hematogene; uneori involueaz n
urma castrrii. Aproximativ 50% din cazuri supravieuiesc peste 5 ani.
Tumoarea mezodermic mixt, dup cum s-a menionat, poate apare n orice
segment al tractului genital feminin sub forma unor mase gelatinoase cu aspect de
ciorchine de struguri, de unde i denumirea de botriosarcom. n uter apare mai des
dup menopauz. Prezint un aspect microscopic complex, structuri
adenocarcinomatoase coexistnd cu componente sarcomatoase conjunctive, mixoide,

188

musculare, cartilaginoase i chiar osteoide. Are o evoluie deosebit de malign,

metastaznd de timpuriu n special n plmn.
5.Patologia sarcinii.
Toxemia de sarcin
Se ntlnete la aproximativ 6% din femeile gravide, mai ales n ultimul trimestru
de sarcin. Se manifest prin edeme, proteinurie i hipertensiune, fiind mai frecvent la
primipare. Uneori, nainte de natere sau n cursul naterii se instaleaz o stare de
somnolen ducnd la com i convulsii numit eclampsie, care este de multe ori fatal.
n explicarea patogenezei se acord importan hipertensiunii, fenomenului de
coagulare intravascular diseminat i a unei reacii imune a mamei mpotriva ftului. n
ce privete hipertensiunea, gravida normal prezint rezisten la efectele
vasoconstrictive i hipertensive ale angiotensinei, datorita prostaglandinei E produs de
patul vascular uteroplacentar. Aceasta secreie apare redus la gravidele cu toxemie.
Cauza acestei deficiene ar fi ischemia placentar determinat de leziuni ale arterelor
spiralate uterine sub form de necroz fibrinoid i acumulare de macrofage spumoase,
aa numita ateroza acut. ntruct aceste leziuni sunt similare celor ntlnite n arterele
unor organe transplantate interesate de o reacie de respingere, ele sunt foarte probabil
urmarea unei reacii imune mam contra ft, responsabil i de leziunile glomerulare
manifestate prin proteinurie i edeme. n ce privete declanarea fenomenului de
coagulare intravascular diseminat care determin apariia eclampsiei, pe lng alte
cauze (deslipirea prematur de placent, secreie crescut, substane tromboplastice)
poate s joace rol i accentuarea reaciei imune mam contra ft.
n ce privete modificrile anatomo-patologice ele predomin n rinichi: n
glomeruli, celulele endoteliale apar intumescente i se observ depozite amorfe dense
pe partea endotelial a membranei bazale, ca i o hiperplazie a celulelor mezangiale ca
n glomerulonefrozele membranoproliferative. n formele grave se constat trombi de
fibrin n capilarele glomerulare i corticale putnd duce uneori la necroz difuz
bilaterala a corticalei. n ficat se observ tromboze ale capilarelor sinusoide asociate cu
focare hemoragice. n creier trombozele capilare determin multiple focare de necroz
hemoragic. Astel de focare se ntlnesc i n miocard sau n hipofiz, putnd duce n
ultimul organ la necroz hemoragic masiv tip Sheehan. Placenta prezint un proces de
mbtrnire precoce: atrofia epiteliului vilozitatilor coriale, moderat n ultimul
trimestru al sarcinii normale este foarte extins n toxemie ducnd la aspectul de
viloziti golae lipsite parial de epiteliu. Fibroza structurilor vasculare este de
asemenea mai pronunat cu prezena de tromboz i infarcte extinse ale placentei.
Diagnosticul timpuriu al toxemiei de sarcin este o obligaie major a medicului
practician, aplicarea unui tratament igienodietetic i medicamentos putnd preveni
complicaiile grave din timpul naterii.
Bolile placentei

189

Inflamaiile placentei, placentitele i ale membranelor fetale, corioamnionitele,

pot fi urmarea unor infecii ascendente pe cale vaginal sau a unei diseminri
hematogene. Lichidul amniotic poate deveni tulbure sau purulent, vilozitile coriale sunt
congestionate, putnd prezenta fenomene de supuraie, tromboz i necroz care duc la
avort. Aceste infecii sunt produse n special de stafilococi, streptococi, bacili coli, bacili
piocianici, uneori anaerobi. Listeria monocitogenes, mic bacil Gram - pozitiv difteromorf
poate produce o placentit grav caracterizat prin apariia de numeroase microabcese cu
polinucleare i monocite. Noul nscut prezint de asemenea microabcese n ficat,
plmni, suprarenale, splin (granulomatoz septic infantil). Placentita este urmarea
unei endometrite cronice asimptomatice cu acest microb.
Alteori, infecia placentar este de natur viral, parazitar (toxoplasm) sau cu
micoplasme. Aceste organisme pot fi puse n eviden cnd se caut cu atenie n placenta
inflamat n cazuri de avort fr cauz bine definit.
Rar se ntlnesc placente tuberculoase, cu aspect miliar sau sifilitice, mult mai
frecvente nainte.
Anomaliile structurale i de implantare ale placentei sunt multiple. Prezena
unei formaiuni inelare hialinizate ntre periferia placentei i inseria cordonului constituie
placenta circumvalat sau marginat, de multe ori fr semnificaie patologic, uneori
cauz a mici hemoragii. O placent subire expus rupturilor i hemoragiilor se numete
placent membranoas, n aceste cazuri vilozitile persistnd de obicei pe ntreaga
suprafa a membranelor fetale. Inseria placentei n grosimea miometrului superficial
(placent accreta), n miometrul profund (placent increta) sau traversarea peretelui
uterin pn la seroas (placent percreta) face imposibil desprinderea placentei la
natere i impune intervenia chirurgului. Inseria placentei pe suprafaa orificiului intern
al canalului cervical constituie placenta praevia. Placenta poate fi multipl n cazul
sarcinilor gemelare, inclusiv uneori n cazul monozigoilor.
Avortul spontan
Avortul spontan este eliminarea produsului de concepie n primele 6 luni de
sarcin, de obicei n primele 3 luni, n urma unor deficiene ale organismului embrionar
sau fetal. Moartea embrionului poate fi produs de defecte genetice ( de multe ori se
ntlnesc anomalii cromozomiale). Pot exista i deficiene materne cum sunt leziunile
inflamatoare ale endometrului care nu permit o bun cuibrire a oului, anomalii
structurale ale uterului, eventual intervenia unui traumatism.
Uneori produsul de concepie mort rmne n uter (avort reinut) putndu-se
calcifica (litopedion) sau dimpotriv atrofiindu-se (ft papiraceu). n alte cazuri ftul
sufer o liz total n timp ce placenta este interesat de un proces de degenerescen
hidropic care o transform ntr-o mas de vezicule pline cu lichid, semnnd cu un
ciorchine de struguri (mol hidatiform).
Sarcina ectopic
Sarcina ectopic sau extrauterin este implantarea oului n afara cavitii
uterine. Fenomenul se ntlnete la 100 - 150 sarcini normale. n marea majoritate a
cazurilor (85%), acest lucru se ntmpl n trompe, n special n poriunea ampular, dar

190

i n pavilion, poriunea istmic sau chiar n poriunea uterin sau interstiial a trompei
(sarcin interstiial). Lipsa de migrare a oului n uter i cuibrirea sa ectopic se
datorete de cele mai multe ori unor procese inflamatoare cronice ale mucoasei tubare,
mai rar prezenei unei tumori uterine (leiomiofibrom). Destinderea trompei prin progresul
sarcinii duce la ruperea sa cu hemosalpinge i, uneori, expulzarea embrionului n
cavitatea abdominal (avort tubar). Ruperea trompei i hemoragia consecutiv este
urmat de cele mai multe ori de oc i necesit intervenie chirurgical de urgen. n alte
cazuri embrionul moare i sufer diferite procese degenerative. ntruct n aproape
jumtate din cazuri endometrul prezint modificri n sens decidual, examenul
microscopic al unei biopsii endometriale poate confirma suspiciunea de sarcin tubar.
Mai rar, oul se poate cuibri n ovare, cavitatea abdominal sau n ligamentele
largi. Se presupune c cel pui unele sarcini ovariene ar fi urmarea fertilizrii ovulului n
folicul imediat dup ruptura acestuia. Sarcina abdominal este mai rar primar, cnd oul
se cuibrete de la nceput n abdomen i mai frecvent secundar, urmare a unui avort
tubar. Cuibrirea n ligamentele largi este de asemenea secundar unui avort tubar. Ca i
n tromp, n aceste localizri neobinuite, oul i continu un timp dezvoltarea,
formndu-i nveliurile i chiar placenta. Dup un timp apar o serie de tulburri
circulatoare care duc la moarte.
Tumorile placentei
Din structurile placentei pot pleca proliferri semnnd cu tumorile sau chiar
chiar adevrate tumori maligne. Importana lor const n frecvena lor, mola hidatiforma
survenind la 1000-2000 de nateri sau chiar mai des, dupa cum o supraveghere atent
poate depista persistena leziunilor care chiar dac sunt maligne se vindec n
majoritatea cazurilor prin chimioterapie.
Mola hidatiform const n intumescena edematoas a vilozitilor coriale
insoit uneori de hiperplazia epiteliului trofoblastic. Modificarea se produce mai
frecvent n lunile a IV-a sau a V-a, mai des peste 40 de ani i este de 10 ori mai
frecvent n unele ri din Extremul Orient. Se traduc prin metroragii i prezena unui
uter mai voluminos dect vrsta sarcinii. Uneori se elimin veziculele.
Se prezint sub dou forme. n forma complet cele mai multe viloziti sunt
transformate hidropic i se ntlnete curent hiperplazia trofoblastului dar nu se pun n
eviden esuturi embrionare. Boala apare ca urmare a fertilizrii unor ovule care i-au
pierdut proprii cromozomi. Cele mai multe viloziti se transform n vezicule care
realizeaz aspectul caracteristic de ciorchine de struguri. Uneori ambele straturi de la
suprafaa veziculelor sunt hiperplaziate. Nu exist ns un raport strict ntre acest
fenomen i evoluia ulterioar spre malignizare. n forma parial distrofia hidropic
intereseaz numai o parte din viloziti; hiperplazia trofoblastica este minim sau
lipsete i se pun n eviden esuturi. De data acesta s-a produs fertilizarea ovulului de
ctre spermatozoizi i embrionul se dezvolt n timp de cteva sptmni. Importana
diferenierii celor dou forme const n faptul c n ultima evoluie spre transformare
malign este excepional. 10% din mole evolueaz spre o form invaziv n timp ce
2.5% pot genera un coriocarcinom.

191

Mola invaziv sau corioadenomul destructiv penetreaz, distruge i chiar

traverseaz miometrul invadnd cavitatea peritoneal dar nu produce metastaze vizibile
(se pot produce diseminri pulmonare i chiar cerebrale care ns involueaz).
Microscopic este greu de difereniat att de mola obinuit (trofoblastul este de obicei
mai exuberant), ct i de coriocarcinom, aa c este indicat ndeprtarea uterului. O
leziune ntructva asemntoare este endometrita sinciial n care n grosimea
endometrului se pun n eviden fragmente de trofoblast n jurul crora se produce o
reacie inflamatorie. Se ntlnete n materialul obinut printr-un raclaj al cavitii
uterine dup un avort sau o mol hidatiform. n general nu prezint tendina de evoluie
malign.
Coriocarcinomul, tumoarea malign cu structur trofoblastic apare n jumatate
din cazuri n legtur cu o mol hidratiform, ntr-o ptrime dup un avort i numai n
restul cazurilor dup o sarcin normal; excepional poate s apar i n lipsa unei
sarcini. n general se ntlnete un caz la 20000-30000 de nateri, dar ca i mola, este
mai frecvent n unele ri asiatice.
Cavitatea uterin este umplut de o mas crnoas, roiatic-glbuie interesat de
zone de necroz i infiltraii hemoragice. Microscopic este constituit din structurile
epiteliale ale vilozitilor, citotrofoblast i sinciiotrofoblast, prezentnd evidente atipii
i mitoze numeroase ca i aspecte de invazie limfatic i vascular. Apar rapid
metastaze pulmonare, vaginale cerebrale, hepatice, renale. Prezena i natura tumorii
este confirmat printr-un nivel ridicat al gonadotrofinelor n urin.
n unele cazuri, n urma unui proces extins de necroz, tumoarea poate disprea
complet din cavitatea uterin, continundu-i ns evoluia la nivelul metastazelor.
Alteori, ndeprtarea tumorii primitive duce la dispariia metastazelor. Exist i cazuri
rare dar reale cnd dispare i tumoarea primitiv i metastazele. Fenomenul este pus pe
seama unei reacii imune energice a organismului bolnav mpotriva tumorii maligne
care provenind dintr-un alt organism, cel al ftului prezint importante deosebiri
antigenice. Aceast reacie imun contribuie de asemenea la rezultatele bune care se
obin n majoritatea cazurilor printr-un tratament cu citostatice.
6.Patologia trompei
Inflamaiile trompei.
Salpingitele acute sunt catarale sau purulente, urmare a infeciei cu germeni ca
stafilococi, streptococi, gonococi, bacili coli. Infecia se transmite de obicei de la
cavitatea uterin, infectat n urma unui avort sau a unei nateri incorect asistat. nainte
multe din salpingitele supurate erau de natura gonococic; dup o perioada de scdere
important a incidenei acestei infecii, se constat astzi n toate rile lumii o
recrudescen a salpingitelor gonococice, n urma tratamentului neglijent al blenoragiei,
care permite apariia complicaiilor. Salpingitele supurate se pot transmite mai departe la
ovare, producndu-se salpingo-ooforite sau anexite. Acumularea puroiului n salpinge
cu transformarea sa ntr-o pung de puroi n forma de retort poart numele de
piosalpinge. Cnd i ovarul este nglobat n acest proces, dei este mai putin interesat, se
vorbeste de abces-tuboovarian. Se ntlnete i infiltraia flegmonoas a trompelor.

192

Infecia se transmite la peritoneul pelvian aprnd aa numita boala inflamatoare

pelvian sau pelviperitonita; de obicei se constat o supuraie limitat cu acumularea
exudatului n fundul de sac al lui Douglas. Resorbia puroiului i nlocuirea sa cu o
secreie seromucoas duce la aspectul numit hidrosalpinge, care poate fi i urmarea unei
salpingite mai uoare catarale. Salpingitele adevrate nu trebuie confundate cu micile
infiltrate inflamatoare i edemul observat n peretele trompei n legatura cu ciclul
menstrual, pentru care unii folosesc termenul impropriu de salpingit fiziologic.
Salpingitele cronice, urmare a celor acute, se traduc prin ngroarea peretelui
trompei care este infiltrat cu noduli i interesat de un proces de fibroz. n formele
hipertrofice, salpingele apare deformat de o serie de nodoziti (salpingita nodular);
obstrucia canalului duce la apariia de caviti chistice pline de mucus sau puroi
(salpingita chistic). n alte cazuri organul capt un caracter atrofic. Salpingitele
cronice sunt o cauz important a sterilitatii, sarcinii ectopice, pelviperitonitelor.
Trompa reprezint localizarea predilect a tuberculozei n organele genitale
feminine. Infecia vine pe cale hematogen de la un alt focar din organism i de aici se
poate rspndi la endometru sau ovare.
Tumorile trompei sunt rare. Dintre cele benigne, se ntlnesc tumori
adenomatoide, noduli de esut conjunctiv continnd insule epiteliale, uneori formnd
caviti chistice; sunt resturi ale canalelor Wolff. Se observ i leiomiofibroame.
Tumoarea malign, carcinomul este att de rar nct diagnosticul sau se face numai
prin cutarea atent i excluderea punctului de plecare a unor metastaze. Prezint
structur microscopic adenocarcinomatoas, uneori aspectul clar al celulelor sugernd o
origine mezonefrial.
Bolile ovarului
Patologia ovarian este dominat de problema chisturilor i tumorilor
Chisturile ovariene
Sunt caviti dilatate prezentnd aspecte macroscopice i microscopice diferite n
funcie de natura structurii interesate. Cele mai frecvente sunt chisturile foliculare care
provin din foliculii ovarieni maturi care nu s-au rupt sau al cror perete rupt s-a nchis
imediat dup ovulaie. Pot fi unice, dar mai des sunt multiple, cu dimensiuni de 1 - 1,5
cm diametru, coninnd un lichid clar seros i fiind delimitate de o membran neted,
lucioas, cenuie. De cele mai multe ori sunt situate la suprafaa ovarului, n zona
cortical. La microscop, n peretele chistului se poate recunoate structura celulelor din
stratul granulos al foliculului, care cu timpul se atrofiaz sub presiunea lichidului care se
acumuleaza n cavitatea chistic. Cnd atrofia este complet, nu se mai produce lichid i
creterea n volum a chistului nceteaz. n ovarele bolnavilor cu hiperplazie chistic a
endometrului se ntlnesc de obicei chisturi foliculare multiple.
Chisturile luteinice apar de asemenea n urma nchiderii foliculului rupt naintea
eliminarii lichidului folicular. Corpul galben nu mai sufer obinuita involuie fibroas i
apar caviti rotunde de 2 - 3 cm diametru delimitate de celule caracteristice acestei
structuri. Sunt mai rare dect chisturile foliculare.

193

Chisturile de epiteliu superficial provin din incluzii ale epiteliului superficial

(incluziile lui Walthard), sunt mici superficiale, delimitate de un epiteliu cubic. Nu
trebuie confundate cu metastaze de adenocarcinom. Pot genera tumori.
Chisturile endometriale provin din insule de endometrioz formate din glande
dilatate chistic; se recunoate caracterul glandelor endometriale i prezena stromei.
Ovarul Stein - Leventhal se ntlnete la adolescente i femei tinere cu semne de
insuficien ovarian (obezitate, hirsutism, tulburri menstruale mergnd pn la
amenoree, fertilitate redus sau sterilitate). Ovarele, de obicei mrite n volum, conin
numeroase chisturi foliculare evidente sub capsula ovarian ngroat de unde i numele
bolii de ovar mare alb sau fibroza cortical a ovarului. S-a pus pe seama acestei ngrori
a stratului extern al corticalei ovariene imposibilitatea ruperii foliculilor i a ovulaiei.
Boala se ntlnete ns i n lipsa acestei ngroari, uneori producndu-se ovulaia. De
aici concluzia c este vorba de o deficien ereditar n maturarea hormonilor ovarieni,
avnd uneori expresie cromosomial.
Tumorile ovarului
Importana tumorilor ovariene const n faptul c dei cancerele ovariene sunt mai
puin frecvente dect cele uterine (4% din tumorile maligne ale femeii), dificultatea
recunoaterii lor ntr-o faz terapeutic util detemin faptul c ele produc mai multe
decese dect cancerele uterine. n majoritatea lor (80%), tumorile ovariene sunt ns
benigne i apar la femei ntre 20 i 45 de ani , n timp ce cele maligne apar peste aceast
vrst. Factorii predispozani sunt mai puin evideni dect n alte localizari. Tumorile
ovariene apar ns mai frecvent la nulipare sau femei cu puini copii i exist o evident
predispoziie familial, legat de multe ori de prezena genei BRCA1, care predispune i
pentru cancer mamar. n 50% din tumorile ovariene este alterat gena de supresie
tumoral p53.
Clasificarea tumorilor ovariene este o problem complex i dificil din cauza
numeroaselor forme de trecere ntre tumorile benigne i maligne, ntre cele chistice i
solide, ntre cele epiteliale, mezenchimatoase sau cu structur complex. Din acest
motiv cea mai practic clasificare se face n funcie de structurile ovariene din care
provin diferitele tumori: epiteliul superficial, tecile foliculului, celulele germinale i
stroma ovarului.
Tumorile epiteliului superficial reprezint pn la 80% din tumorile ovariene.
Predominana tumorilor cu aceast origine pare urmarea faptului c acest epiteliu este
inclus frecvent n stroma ovarian, sub form de incluzii sau chisturi, cu ocazia ruperii
foliculilor ovarieni. n majoritatea lor, peste 50% sunt tumori chistice, benigne, maligne
sau intermediare, cu coninut seros sau mucinos.
Tumorile seroase reprezint peste 40% din tumorile ovariene, se caracterizeaz
prin caracterul chistic i coninutul seros. n funcie de aspectul microscopic i
comportarea lor se mpart n forme benigne sau chistadenoame seroase (60%) i
maligne sau chistadenocarcinoame seroase (25%). Restul cazurilor (15%) se situeaz la
limita dintre benignitate i malignitate fiind susceptibile de recidiv i transformare
malign. Prin aceasta inciden ele constituie 40% din tumorile maligne ale ovarului.
Survin ntre 20-65 de ani. Apar ca nite formaiuni sferice sau ovale, nu rar bilaterale

194

(25-65%) cu structura chistic multilocular i coninut seros. Cele benigne prezint o

capsul neted, lucioas, cele maligne pot prezenta pe suprafaa capsulei noduli i
vegetaii indicnd invazia. Microscopic, n formele benigne, cavitile chistice sunt
delimitate de un epiteliu cilindric de multe ori ciliat, asemntor celui tubar; nucleii se
gsesc n poriunea mijlocie a celulelor, care sunt dispuse pe un singur strat dar pot
forma prelungiri papilare. n esutul conjunctiv apar corpusculii calcari. n formele de
trecere cilii ncep s dispar, epiteliul se stratific, apar mitoze numeroase. n formele
maligne apar placarde de celule atipice care invadeaz esutul conjunctiv nconjurator;
n funcie de importana atipiilor se descriu 3 grade de malignitate histologic.
Metastazele se produc n primul rnd pe suprafaa ovarului fiind asociate cu ascita i
evoluia lor este condiionat de aspectul microscopic. Formele de malignitate
exprimat sunt foarte invazive, produc mase tumorale voluminoase; formele mai puin
maligne cresc mai ncet i prezint perioade de stagnare. Sunt frecvente interesrile
pleurale pe cale limfatic.
Tumorile mucinoase sunt mai rare (10% din cele ovariene) i sunt mai rar maligne
(10%), existnd i n aceste cazuri forme de trecere (10%). Apar la vrsta mijlocie find
rare la femei tinere sau dup menopauz. Seamn microscopic cu tumorile seroase dar
sunt mai mari i mai rar bilaterale (5-20%), invazia capsulei fiind de asemenea rar. n
cazuri neglijate pot ajunge la greuti de pn la 25 de kg. Pe seciune multiple caviti
sunt pline cu secreie mucoas, filant, uneori colorat n brun de producerea
hemoragiilor. Microscopic, formele benigne, chistadenoamele mucoase sunt
constituite din caviti delimitate de celule nalte, cilindrice, cu nuclei bazali continnd
mucin. n formele maligne chistadenocarcinoame mucoase, apar atipiile. S-a
menionat c exist i forme de trecere. Formele maligne sau de trecere se nsmneaz
pe suprafaa peritoneului producnd apariia de mase gelatinoase voluminoase denumite
pseudomixom peritoneal. Au n general o evoluie mai putin agresiv dect tumorile
seroase. Mai rar se intlnesc ns i tumori mixte seromucinoase.
nrudit cu aceste tumori este adenofibromul chistic n care proliferarea epitelial
chistic, seroas sau mucinoas, este asociat cu o important proliferare de esut
conjunctiv. De cele mai multe ori tumoarea are o comportare benign. Uneori secret
estrogeni.
Tumorile endometriale, constituind 20% din cancerele ovariene sunt n
majoritatea lor maligne, adenocarcinoame endometriale. Uneori provin evident din
insule de endometrioz. n o treime din cazuri sunt bilaterale. Prezint aspectul
microscopic al adenocarcinoamele endometriale cu diferite grade de difereniere.
Formele cu celule clare sunt mai agresive. Uneori sunt asociate cu aspecte de sarcom
endometrial sau chiar de tumoare mezodermica mixt, dup cum pot s fie
concomitente unor adenocarcinoame de endometru.
Tumorile cu celule clare(6% din tumorile ovariene) se prezint sub forma de
carcinom cu celule clare, asemntor carcinomului renal, ale crui metastaze le poate
sugera. A fost numit i mezonefrom. Prezint o evoluie deosebit de agresiv.
Tumoarea Brenner, este o tumoare rar (2%) dar foarte caracteristic, avnd
structura solid i fiind format din esut conjunctiv i insule de epiteliu asemntor
celui din cile urinare. Se ntlnete la orice vrst, incidena maxim fiind ntre 40-70
de ani. De cele mai multe ori unilateral i de mici dimensiuni 2-3 cm, rar mai mare,

195

uneori are activitate hormonal. Are comportare n general benign, excepional

malign.
Carcinoamele nedifereniate, n majoritatea lor bilaterale, constituind 10% din
tumorile ovariene; se caracterizeaz de asemenea prin comportarea lor agresiv.
Tumorile cordoanelor sexuale
Sunt tumori mai rare, cam 5% din tumorile ovariene, dar cu proprieti foarte
particulare: plecnd din tecile foliculului ovarian, de multe ori secret hormoni sexuali
feminini dar i masculini sau de ambele tipuri, n funcie de diferenierea celulelor
neoplazice.
Tumorile cu celule granuloase sau tecale sunt constituite din structuri similare
celor ce formeaz inveliurile folicului ovarian (membran granuloas, teac fibroas).
Sunt de obicei unilaterale, pot apare la orice vrst dar sunt mai frecvente dup
menopauz. Apar ca noduli de 10-20 cm diametru.
Tumoarea cu celule granuloase este format din celule cubice sau poligonale
formnd placarde sau cordoane care uneori delimiteaz spaii rotunde caracteristice
amintind foliculul, numite spaii Call-Exner. Alteori are o structur difuz.
Teratoamele sunt formate din celule conjunctive asemntoare celor din teaca
extern a foliculului, cu o citoplasm mai umflat, n care se pun n eviden lipide.
Uneori celulele tumorale prezint evidente fenomene de luteinizare, avnd o citoplasma
vacuolat, clar (tecoame luteinizate). n multe cazuri ambele tipuri de celule se intric
n proporii variate.
Importana acestor tumori este dubl. Secretnd hormoni estrogeni pot fi cauza
unei puberti precoce la fetie, a unor mastoze sau hiperplazii glandulochistice ale
endometrului, a unor cancere mamare sau endometriale. Dup menopauz apariia unor
astfel de tumori poate detemina hemoragii uterine cu aspect de menstruaie. 5-25% din
aceste tumori pot avea o comportare malign. Formele cu predominana celulelor tecale
se malignizeaz excepional. n schimb, peste 40% din ele cnd depesc un diametru
de 6 cm produc ascit, asociat uneori cu hidrotorace, realiznd sindromul Meigs.
Tumorile ce celule Sertoli-Leydig (androblastoame sau arrhenoblastoame) sunt
tumori rare aprute pe seama proliferrii unor celule asemntoare celor din tubii
seminiferi sau glanda interstiial a testiculului. Survin la orice vrst, mai frecvent ntre
10-30 de ani. De obicei produc masculinizare sau cel putin defeminizare; mai rar au un
efect estrogenic. Probabil provin din devierea masculin a unor insule de cordoane
sexuale n condiiile unui dezechilibru hormonal. De cele mai multe ori unilaterale
seamn macroscopic cu tumorile analoage feminizante. Histologic prezint forme
difereniate cu aspect de adenom tubular sau de celule interstiiale, forme cu grad
intermediar de difereniere i forme nedifereniate cu aspect sarcomatos. Peste 5% din
aceste tumori pot prezenta o evoluie malign.
Ginadroblastomul este o tumoare foarte rar, compus microscopic din structuri
de tumoare de granuloas ct i de androblastom.
Tumorile cu celule germinale

196

Tumorile cu celule germinale constituie 15-20% din tumorile ovariene i sunt n

majoritatea lor benigne. Cele maligne apar cu predilecie la copii i femei tinere. Se
clasific n teratoame mature sau benigne i imature sau maligne, existnd i forme
speciale.
Teratoamele mature reprezint marea majoritate a acestor tumori i se prezint
sub forma chisturilor dermoide care apar la femei n perioada de activitate sexuala, n
10-15% din cazuri fiind bilaterale. Apar ca i chisturi de obicei uniloculare umplute cu
un material cremos ce conine fire de pr. Microscopic sunt delimitate de structuri
epidermice cu glande anexe i folicului piloi dar i alte structuri, n special dini, esut
cartilaginos, osos sau tiroidian. n 1% din cazuri se poate produce transformarea
malign, de obicei un carcinom spinocelular, mai rar carcinom tiroidian sau melanom.
Mai rar exist forme benigne solide constituite din dierite esuturi difereniate, cum ar fi
cel tiroidian (gue ovarian) i ridicnd probleme de diagnostic diferenial cu teratomul
imatur.
Teratoamele imature sunt constituite din structuri similare esuturilor fetale sau
embrionare. Sunt tumori voluminoase, cu suprafaa neted, dar pe seciune se observ
zone de necroz i hemoragii, uneori prezentnd consisten cartilaginoas sau chiar
osoas. Microscopic se observ diferite variante de esuturi incomplet difereniate,
inclusiv structuri nervoase. Se pot stabili trei grade de difereniere care condiioneaz
evoluia.
Formele speciale sunt tumori rare, aprnd fie sub forma guei ovariene, uneori
asociat cu fenomene de hipertiroidism, fie sub forma de carcinoid, asociat cu
sindromul respectiv; cele dou tumori pot apare concomitent.
Disgerminomul, reperezint 1 % din tumorile ovariene, este considerat, ca i
corespondentul su testicular, seminomul, ca provenind din celule germinale
primordiale. Apare la orice vrst, cu frecven maxim ntre 10 - 30 ani. n marea
majoritate a cazurilor unilateral, mai frecvent n ovarul stng, este o tumoare solid, de
multe ori de dimensiuni importante, prezentnd pe seciune un aspect crnos i o
culoare glbuie-cenuie. Microscopic const din placarde de celule mari, rotunde, cu
citoplasma clar i nuclei rotunzi, separate prin travee conjunctive bogat infiltrate cu
limfocite. Are o comportare malign dar este foarte radiosensibil.
Coriocarcinomul, identic ca aspect cu cel din cavitatea uterin, difer prin
sensibilitatea mai redus la citostatice i lipsa tendinei la involuie spontan. Uneori
poate fi combinat cu disgerminomul.
Tumoarea de sac vitelin apare la fetie i femei tinere avnd o evoluie malign.
Microscopic este caracteristic prezena de structuri glomerulare constituite din vase
tapetate de celule germinale (corpusculi Schiller-Duval) ca i prezena de picturi
hialine PAS pozitive reprezentnd alpha-fetoprotein.
Alt dat se ntlnete carcinomul embrionar, constituit din esuturi epiteliale
embrionare, atipice, poliembriomul, format din corpusculi embrioizi, structuri amintind
fazele primitive ale embrionului i tumoarea mezodermic mixt care poate apare i
n ovar.
Cnd tumoarea este constituit dintr-un amestec de structuri de origine germinal
(disgerminom) i de cordoane sexuale (celulele Sertoli sau granuloas imatur) se
numete gonadoblastom. n ciuda caracterului nedifereniat, exereza chirurgical
timpurie duce la vindecare.

197

Alte tumori ovariene

Din esutul conjunctiv al ovarului mai pot pleca fibroame sau fibrosarcoame,
care formeaz cam 10% din tumorile ovarului. Fibromul ovarian poate produce sindrom
Meigs (tumoare ovarian, ascita, hidrotorace). Tot din stroma ovarian pleac tumoarea
cu celule lipidice, de culoare galben, format din celule mari cu citoplasma clar
asemntoare celulelor din hilul ovarului sau celulelor Sertoli; are evolutie benign,
exceptional malign, producnd uneori virilizare.
Tumori secundare.
Ovarul este frecvent sediul unor metastaze venite pe cale limfatic din organele
pelviene sau de la tubul digestiv. Sub numele de tumoare Krukenberg se descrie o
tumoare voluminoas de obicei bilateral a ovarului format de cele mai multe ori de
celule mucoase n inel cu pecete reprezentnd metastaza unui carcinom gastric sau
intestinal. Ovarele pot fi interesate i de limfoame maligne sau leucemii.
Alte leziuni ovariene.
Inflamaiile ovarului, ooforitele sau ovaritele sunt urmarea transmiterii infeciei
de la trompe, inclusiv a infeciei tuberculoase. n cazurile de secreie crescut de
estrogeni se constat de multe ori n poriunea cortical a ovarului o nmulire a celulelor
conjunctive care apar mai umflate i conin picturi de grasime. Aceasta hiperplazie
stromal cortical ar fi expresia hiperplaziei unor celule secretoare de hormoni. Edemul
masiv al ovarului ntlnit uneori la femei tinere nsoit de dureri abdominale i semne de
masculinizare ar fi urmarea unei torsiuni incomplete a organului.
8.Bolile glandei mamare
Deosebita importan a patologiei mamare este subliniat de faptul c un mare
numr de femei nu sunt contiente c sufer de existena unor tulburri care duc la
constituirea mastozei fibrochistice, cea mai frecvent boal a acestui organ. De
asemenea, ntr-un numr important de cazuri, mastoza fibrochistic poate duce la
apariia carcinomului mamar, cea mai frecvent form de tumoare malign a sexului
feminin. Din aceste cauze, leziunile mamare trebuie bine cunoscute pentru a se putea
preveni sau recunoate aceast boal grav ntr-un stadiu ct mai timpuriu.
Malformaii congenitale
Glande mamare i mameloane supranumerare pot s apar uneori ca urmare a
involuiei incomplete a crestelor mamare care la embrion se ntind de la rdcina
membrelor superioare la cea a membrelor inferioare i pe linia crora se dezvolt una sau
mai multe perechi de mamele. Mai frecvent se ntlnesc una sau dou perechi de glande

198

supranumerare, de obicei cu localizare abdominal (polimastie). Dezvoltarea unor

mameloane supranumerare se numete politelie.
esutul mamar accesor se ntlnete mai ales n axil. ntruct poate suferi
modificri chistice sau hipertrofii legate de graviditate sau lactaie, poate sugera
hipertrofia ganglionilor axilari. Natura leziunii se lmurete prin examen microscopic.
Retracia sau inversiunea mamelonului se ntlnete n cazul unor sni mari,
pendulani. Nu trebuie confundat cu retracia produs de un proces tumoral.
Inflamaii
Inflamaiile acute ale glandei mamare, mastitele acute, sunt de multe ori legate
de alptare. Se ntlnesc forme seroase, cu tumefacia glandei i nroirea tegumentelor.
Formele supurate, de obicei abcedate (abces mamar), mai rar flegmonoase. Sunt
produse de stafilococi sau streptococi; cedeaz la tratamentul cu antibiotice dar necesit
uneori intervenie chirurgical.
n ce privete mastitele cronice, uneori transmiterea infeciei tuberculoase de la
plmni la glanda mamar, prin intermediul unei carii costale, poate s simuleze
cancerul, dar natura bolii este elucidat de examenul microscopic intraoperator. Foarte rar
se mai ntlnete azi sifilisul, care nainte producea leziuni n toate trei fazele sale (era
caracteristic sifilomul primar pe mamelonul unei doici care alpta un nou nscut sifilitic).
Lipogranulomul mamar este de obicei urmarea unui traumatism cu necroza
esutului adipos, urmat de constituirea unui focar lipogranulomatos cu celule gigante
care evolueaz spre fibroz. Poate simula o leziune canceroas.
Displaziile mamare
Reprezint o parte important a patologiei mamare ntruct se ntlnesc frecvent i
trebuie difereniate de cancerul mamar.
Hipertrofia glandelor mamare poate apare la diferite vrste ca urmare a faptului
ca esutul mamar este excesiv de sensibil la cantiti normale de hormoni sau aceti
hormoni sunt secretai n cantiti excesive. O expresie a acestei hipertrofii sub aciune
hormonal este hipertrofia esutului glandular asociat cu fenomene de secreie care se
poate ntlni la nou nscui de ambele sexe sub aciunea hormonilor materni, fenomen
fr semnificaie patologic. Hipertrofia snilor nainte de pubertate poate fi expresia unei
tumori ovariene secretante (tumoare de granuloas, coriocarcinom), dar i de hipofiz sau
glanda suprarenal. La adolescente, dezvoltarea snilor poate fi urmat de hipertrofia,
uneori foarte important, a uneia sau a ambelor glande mamare, datorit probabil unei
suprasolicitari hormonale sau unei sensibiliti exagerate care poate interesa uneori un
singur sn. Nu prezint inconveniente patologice, cu excepia considerentelor estetice,
care impun uneori corectare chirurgical.
Ectazia canalelor galactofore se ntlnete ntre 35 - 50 ani, caracterizndu-se
prin hiperplazia i dilatarea canalelor de la nivelul unui segment sau al mai multor
segmente ale glandei. n poriunile dilatate se acumuleaz secreie lactescent (mastoz
secretant) putnd duce la formarea de caviti chistice sub presiune (galactocel).
Ruperea pereilor chisturilor determin reacii inflamatoare cu caracter lipogranulomatos,

199

datorit coninutului bogat n lipide al secreiei. Cu timpul leziunile devin bogate n

plasmocite, realizndu-se aspectul unei mastite plasmocitare. Dac ectazia iniial apare
la palpare ca noduli bine determinai, reacia inflamatoare confer leziunii un caracter
mai difuz i o anumit duritate, ridicnd suspiciunea unei leziuni neoplazice i necesitnd
ndepartarea chirurgical i examen microscopic intraoperator. Cauza bolii ar fi
tulburarile de secreie a hormonilor ovarieni.
Adenoza sau hiperplazia epitelial benign se ntlnete ntre 35 - 45 ani, fiind
de multe ori unilateral i interesnd sectoare limitate ale glandei. Apare frecvent n
legatur cu o solicitare hormonal exagerat. Se produce o hiperplazie circumscris sau
mai difuz a glandelor asociat cu dilatarea lor chistic i hiperplazia papilar a
epiteliului, dar i o hiperplazie de esut conjunctiv interstiial care pn la urm comprim
glandele, turtindu-le, dndu-le un aspect trabecular i producnd forma numit adenoz
sclerozant. Boala este important n special pentru diagnosticul diferenial cu
carcinomul: bilateralitatea leziunii, prezena chisturilor i o anumit sensibilitate permite
un diagnostic clinic, dar n cazurile unilaterale, limitate, cu apariia unor placarde dure
diagnosticul corect nu este asigurat dect de examenul microscopic, care i el este foarte
dificil intraoperator n unele cazuri. Nu rar, carcinomul poate apare ntr-un sn cu
adenoz.
Mastoza fibrochistic
Este cea mai frecvent boal a snilor fiind responsabil de mai mult de jumtate
de interveniile chirugicale executate pe aceste glande: cel puin 10% din femei prezint
semnele clinice evidente ale bolii, modificri microscopice caracteristice ntlnindu-se
la alte 30% din femeile care nu se plng de simptomele bolii. Boala apare ntre 20 i 40
de ani, incidena crescnd semnificativ nainte sau n timpul menopauzei; apare rar dup
acest eveniment.
Este urmarea unei tulburri hormonale: un exces de estrogeni, cum se ntmpl
uneori i n cazul unor tumori ovariene funconale sau o deficien n progesteron, cum
se ntmpl de exemplu la femei cu cicluri anovulatorii. Utilizarea contraceptivelor
diminueaz riscul bolii fibrochistice, prin administrarea unei cantiti echilibrate de
hormoni.
Hiperlazia i dilatarea canalelor galactofore din prima perioad a ciclului nu mai
sufer regresiunea obinuit din cea de a doua perioad. Se produce o proliferare
progresiv a canalelor galactofore, care se dilat chistic, determinnd n jurul lor o
proliferare de esut conjunctiv. Aceste modificri confer bolii caracterul su
fibrochistic. Leziunile au tendin s intereseze ambii sni, putnd fi mai pronunate
ntr-o parte, sunt multiple, imprecis delimitate, cresc progresiv n dimensiuni. Nu au
duritatea leziunilor canceroase, dar diagnosticul corect, n cazuri dificile, se poate face
numai cu ajutorul unei radiografii mamare performante sau chiar numai prin examen
microscopic. Sunt caracteristice chisturile cu diametru mai mare de 3mm, cele mai mici
putndu-se ntlni i n structura unui sn normal.
Microscopic, n formele simple de boal, chisturile sunt delimitate de celule
cubice, cu tendin de a deveni cilindrice, uneori multistratificate. n chisturile mari
epiteliile pot apare turtite sau chiar atrofice. Este caracteristic prezena de celule nalte,

200

cu citoplasma granular, eozinofil i nuclei mici, hipercromi, bazali, constituind

metaplazia hidrosadenoid sau apocrin,. Aceste zone pot prezenta proiecii papilare. n
esutul conjunctiv din jur se pot ntlni frecvent infiltrate de inflamaie cronic, uneori
urmarea evident a ruperii unor chisturi i revrsrii coninutului n acest esut.
Fa de aceste forme simple, prezena unei evidente hiperplazii epiteliale atrage
atenia asupra posibilitii apariiei unui carcinom. Dei existena acestui fenomen nu
implic evoluia inexorabil a leziunilor spre transformare malign, specialistul trebuie
s aprecieze importana acestui risc: cu ct este mai pronunat i mai atipic aceast
hiperplazie, cu att este mai mare riscul de apariie al cancerului.
Aceast hiperplazie epitelial poate duce la apariia unei papilomatoze ductale
multiple. n diferite zone, epiteliul canalelor hiperplaziate se dedubleaz i prezint
proeminene papilare care pot obstrua parial lumenul dilatat, producnd un aspect
multilocular sau fenestrat. Cnd aceast modificare este extins, este denumit
papilomatoz florid. Cnd apar atipii celulare n lumenul parial sau complet obliterat
de hiperplazia epitelial, ea este denumit hiperplazie atipic i atrage atenia asupra
iminenei unui carcinom.
O form particular este hiperplazia lobular atipic care se produce pe seama
canalelor galactofore terminale producnd modificri asemntoare carcinomului
lobular n situ i care prezint i ea un risc crescut de transformare n carcinom.
i n cazul mastozei fibrochistice pot apare zone de adenoz sclerozant,
conferind esutului mamar o densitate caracteristic leziunilor maligne. Microscopic,
aranjamentul lobular al structurilor glandulare comprimate de esutul conjunctiv permite
de cele mai multe ori diferenierea acestei leziuni de carcinom. Dei mult timp a fost
considerat o leziune constant benign, n ultimul timp s-a demonstrat c prezint un
risc crescut de transformare malign.
Exist i forme de mastoz n care pe poriuni extinse predomin formele de
fibroz. n unele cazuri se realizeaz o proliferare ductal sau o cicatrice radiar n care
importanta scleroz din jurul canalelor hiperplaziate produce impresia unei cicatrici i
preteaz uneori la confuzia cu carcinomul.
Rezult c anumite forme de mastoz fibrochistic prezint un risc crescut de
transformare malign. Dac leziunile chistice, fibroza, metaplazia apocrin sau
hiperplaziile epiteliale uoare nu indic acest risc, acesta este de 2 ori crescut n cazul
adenozei sclerozante, n cazul unei hiperplazii epiteliale moderate sau floride sau a unei
papilomatoze multiple. Riscul este de 5 ori crescut n hiperplaziile ductale sau lobulare
atipice. Prezena altor cazuri de carcinom mamar n familie crete de 10 ori riscul bolii
la bolnavi cu hiperplazie atipic.
n concluzie, incidena cancerului n mastoza fibrochistic este proporional cu
intensitatea i atipia hiperplaziei epiteliale.
Tumorile glandei mamare
Dei mai rare dect leziunile displazice, tumorile mamare domin prin importana
lor patologia mamar, din cauza frecvenei i agresivitii formelor maligne, a
carcinoamelor mamare. Ca n orice organ, i n glanda mamar tumorile sunt benigne i
maligne.

201

Tumori benigne
Fibroadenomul este cea mai frecvent tumoare mamar, fiind caracteristic
femeii tinere, ntre 25-40 ani. Probabil este de asemenea urmarea unei tulburri
hormonale. Se prezint ca un nodul rotund, bine delimitat, elastic, ajungnd la dimensiuni
de 2-5 cm; mai rar este multiplu. Alteori, leziuni microscopice caracteristice
fibroadenomului au o dispozitie difuz, constituind fibroadenomatoza ntlnit nu rar n
asociaie cu mastoza fibrochistic sau adenoza sclerozant.
Microscopic, se observ proliferarea de canale galactofore cu lumene mai dilatate,
chiar chistice, asociat cu proliferare de esut conjunctiv cu structura mai lax,
caracteristic lobulilor mamari. Fa de acest aspect de fibroadenom pericanalicular, mai
frecvent se ntlnete situaia cnd esutul conjunctiv ptrunde n lumenul glandular,
turtindu-l i conferind componentei epiteliale aspectul unor cordoane ramificate amintind
coarnele de cerb (fibroadenom intracanalicular). De cele mai multe ori ambele aspecte
coexist i evoluia este identic. Exist i forme n care proliferarea conjunctiv este
foarte discret, n aceste cazuri putndu-se vorbi de adenoame, ntlnite mai des n cursul
alptarii cnd prezint fenomene de secreie (adenom secretant). Fibroadenoamele nu se
malignizeaz dar dimensiunile lor impun de multe ori ndeprtarea chirurgical.
Mai rar, n glanda mamar a femeilor nc tinere pot apare tumori bine delimitate,
asemntoare fibroadenoamelor obinuite, dar care cresc rapid ajungnd la dimensiuni de
10 - 15 cm sau mai mari, numite fibroadenoame gigante. Examenul microscopic pune n
eviden aspectul unui fibroadenom cu componenta conjunctiv foarte bogat i glande
dilatate chistic n care esutul conjunctiv ptrunde ca nite fire de unde i numele de
fibroadenom filod atribuit acestor tumori, n majoritatea lor benigne. ntr-un numr mai
redus de cazuri, esutul conjunctiv poate suferi o transformare sarcomatoas cnd se
vorbete de chistosarcom filod. n ciuda transformrii maligne, metastazele axilare se
produc mai trziu, aa c ndeprtarea glandei mamare este urmat de multe ori de
vindecarea bolnavei.
Papilomul este cealalt tumoare benign caracteristic glandei mamare ntlnit
n lumenul unor canale galactofore dilatate chistic (papilom intracanalicular). Const
dintr-o proliferare a epiteliului sub forma de prelungiri care dau natere unor mici
excrescene vegetante care rar depesc diametrul de 1 cm, formate dintr-un dublu strat
de celule cubice, regulate. Cnd este solitar are tendina redus la transformare malign.
n cazul papilomatozei multiple, aceasta tendin este mai exprimat, un astfel de
papilom intracanalicular putndu-se transforma ntr-un carcinom papilar. De multe ori
prezena papilomului se traduce prin scurgere la nivelul mamelonului a unei secreii
(mamela secretant). n aceste cazuri natura leziunii trebuie precizat prin examen
microscopic.
Uneori, la nivelul mamelonului, proliferarea epitelial sub forma de glande sau
papile (adenom al mamelonului, papilom subareolar) poate produce eroziuni (adenoz
eroziv) i preta la confuzie cu cancerul mamelonului (boala Paget).
Rar, n glanda mamar pot fi ntlnite lipoame, angioame, fibroame, mioame. Un
aspect particular l prezint mioblastomul granular care poate simula clinic un
carcinom.

202

Tumori maligne
Carcinomul, tumoarea malign caracteristic glandei mamare, este n multe ri,
inclusiv ara noastr, cea mai frecvent form de cancer la femeie i, de asemenea o
important cauz de deces. n Statele Unite este responsabil de 32% din mbolnviri i
de 18% din decesele prin cancer de unde i denumirea de cancer frunta. Fa de
cancerul de col uterin, prezint nc dificulti n ce privete stabilirea unui diagnostic
timpuriu, premiz a unui tratament eficace.
ncepe s apar dup 25 ani (este excepional nainte), incidena maxim fiind
nainte i dup instalarea menopauzei, ntre 45 i 55 ani, dup care devine mai rar.
Exist i anumit predispoziie familial, pe lng ali factori care favorizeaz n mod
evident apariia tumorii. Ea apare de cele mai multe ori legat de prezena unei gene
numite BRCA1, care predispune i la cancer ovarian.
n multe cazuri de cancer mamar s-a constatat existena unor tulburri hormonale,
n special a unui exces de estrogeni. Stimularea continu, nentrerupt de perioade de
sarcin sau alptare, a structurilor glandulare mamare are un rol evident n apariia
tumorii. Ea este mai frecvent la femeile care nu au nscut sau nu i-au alptat copiii.
Sarcina i alptarea, mai ales repetate i la vrst tnr are un rol protector (cancerul
mamar este rar la femeile eschimose care alpteaz mult timp). De asemenea tumoarea
este mai frecvent n stri asociate cu secreie crescut de foliculin cum sunt tumorile
ovariene secretante sau hiperfunciile ovariene; s-a subliniat raportul dintre mastoza
fibrochistic i cancerul mamar. Nu s-a putut demonstra un efect favorizant al
anticoncepionalelor. Boala nu se ntlnete la femeile castrate n tineree. Lipsa
dependenei unor carcinoame mamare de stimularea hormonal poate fi demonstrat
prin determinarea receptorilor hormonali de pe suprafaa celulelor tumorale. Existena
unor carcinoame produse de virus la oareci a determinat riguroase cercetri n acest
sens n societile umane cu inciden crescut a bolii, cum sunt colectivitile parse din
Bombay, fr a se obine rezultate concludente. Boala este mai frecvent la femeile
obeze.
Anatomopatologic, carinomul mamar apare cu maxim frecven n cadranul
superoextern, apoi n cel superointern, mai rar n cadranele inferioare ale glandei
mamare. Este ceva mai frecvent n partea stng i cel puin n 4% din cazuri este
bilateral. Se prezint ca un nodul dur, imprecis delimitat, aderent de esuturile
nconjurtoare, de dimensiuni variabile (ar trebui recunoscut nainte de a depi un
diametru de 2 cm). Pe suprafaa de seciune de cele mai multe ori prezint un aspect
rugos de par pietroas, de culoare glbuie-cenuie i este caracteristic conturul
imprecis sub form de prelungiri care ptrund n esutul adipos sau glandular
nconjurtor. Exist i aspecte diferite n funcie de structura histologic a tumorii.
Microscopic, majoritatea carcinoamelor mamare pleac din canalele sau ductele
interlobulare (carcinoame ductale) mai rar din canalele intralobulare (carcinoame
lobulare). n stadiul actual al posibilitilor diagnostice, ele sunt surprinse ntr-un stadiu
invaziv (infiltrativ), dar din ce n ce mai frecvent i ntr-un stadiu intraductal sau in situ.
Pe lng cele 2 variante principale exist i alte forme particulare de carcinom mamar, a
cror structur determin ntr-o anumit msur evoluia.
Carcinoamele ductale constituie, dup cum s-a menionat, forma frecvent de
tumoare malign mamar, pn la 50% din cazuri, n alte 20% putnd fi asociat cu alte

203

forme microscopice, dar determinnd n general evoluia tumorii. Ea realizeaz aspectul

macroscopic descris anterior i, cnd proliferarea de esut conjunciv este important
apar formele schiroase de cancer mamar putnd duce la scderea n volum a glandei cu
retracia mamelonului.
Microscopic, const din cordoane, alveole sau lumene glandulare atipice ntr-o
strom conjunctiv mai mult sau mai puin abundent. Celulele sunt predominant mici,
cu nuclei hipercromi, dar se ntlnesc i celule mai mari. Exist aspecte de invazie
vascular sangvin sau limfatic. n funcie de tendina esutului tumoral de a diferenia
lumene, de numrul mitozelor i de importana atipiilor se disting 3 grade de malignitate
microscopic (forme bine, moderat sau puin difereniate).
n ultimul timp, ameliorarea metodelor imagistice de diagnostic a permis
surprinderea acestor forme de carcinom intr-un stadiu intraductal ntr-o proporie de 2030%, ceea ce amelioreaz esenial prognosticul. Prezint mai multe aspecte
microscopice. Cea mai caracteristic este comedocarcinomul n care umplerea
lumenului ductal cu celule tumorale este de multe ori asociat cu necroz central care
se exprim pe suprafaa de seciune sub forma unui material cremos amintind de cel
provenit din chisturile de glande sebacee. Alteori se ntlnete tipul cribriform
(constituit din lumene atipice) i tipul papilar sau micropapilar. Ele reprezint
precursorii formelor invazive. n multe cazuri, carcinomul intraductal poate fi asociat cu
interesarea mamelonului, producnd simptomele bolii Paget.
Carcinomul lobular este o form mai rar (10% din cazuri), uneori combinat cu
cea ductal. Pleac din canalele terminale i este mai puin agresiv. De multe ori este
surprins n stadiu intraepitelial sau in situ: canalele terminale sunt umplute cu celule
tumorale puin atipice. ntruct uneori, dup menopauz prezint involuie spontan,
unii specialiti numesc aceast form neoplazie lobular, denumire mai puin decisiv.
ntruct este de multe ori multicentric i poate interesa concomitent sau succesiv i
cellalt sn, bolnava trebuie atent supravegheat, n continuare, cci poate apare forma
invaziv: un carcinom infiltrativ cu celule mici, constnd din iruri de celule tumorale
mici, uniforme, dispuse n ir indian ntr-o strom fibroas. Poate produce metastaze.
Carcinomul medular este de asemenea o variant mai rar (cam 5% din cazuri),
ntlnit i la femei tinere, sub 40 ani sub forma unei mase voluminoase putnd avea un
diametru de 5-10 cm, bine delimitat, uneori chiar printr-o capsul fibroas.
Microscopic este format din placarde de celule tumorale mari, de multe ori cu caracter
sinciial, prezentnd frecvente mitoze, evidente atipii i zone de necroz. n esutul
interstiial redus exist o exprimat reacie limfoplasmocitar. n contrast cu atipia
esutului neoplazic, tumoarea are o evoluie mai puin agresiv, metastazeaz mai trziu
i mai rar, ceea ce ar fi rezultatul unei reacii imune active a organismului, exprimat
prin infiltratul limfoplasmocitar.
Carcinomul mucos sau coloid, ntlnit mai des la femei n vrst, prezint de
asemenea o evoluie mai puin malign. Apare ca o leziune gelatinoas, n care,
microscopic, placarde de celule tumorale noat ntr-o mas abundent de mucus. Fa
de acest form extracelular, cnd distrofia mucoas apare sub forma celulelor n inel
cu pecete, carcinomul mamar nu mai are acceai evoluie favorabil.
O evoluie mai puin agresiv prezint i formele tubulare (forme glandulare
foarte bine difereniate), adenoide chistice (lumene glandulare dilatate) sau papilare de
carcinom mamar.

204

Boala Paget este o form particular plecat din canalele galactofore principale
care invadeaz mamelonul producnd ulceraii. La microscop, infiltraia epidermului de
ctre celule canceroase mari, cu citoplasma clar, produce un aspect caracteristic. Apare
la femei mai n vrst, de obicei dup menopauz i poate avea evoluia agresiv a
formelor obinuite.
n majoritatea cazurilor, carcinomul mamar are o evoluie agresiv i
metastazeaz de timpuriu n nodulii limfatici axilari, uneori n cei mamari interni. n
cazurile neglijate poate infiltra pielea n form de coaje de portocal i produce retracia
mamelonului. Nu se mai ntlnesc dect excepional ulceraii cutanate sau infiltraia
neoplazic sub form de platoe a peretelui toracic. n cazuri rare, probabil n urma unui
stimul hormonal, tumoarea invadeaz intr-un stadiu timpuriu limfaticele cutanate
producnd semnele unei inflamaii acute (roeaa i tumefierea snului). Astfel de cazuri
de carcinom inflamator sau mastit carcinomatoas evolueaz foarte malign, intervenia
chirurgical fiind urmat de diseminri extinse n ntreg organismul.
Metastazele se produc n pleur i plmn, n oase, n special n coloana
vertebral, n creier, ficat, ovare, suprarenale, dar i n piele, hipofiz sau ochi. Evoluia
bolii depinde n primul rnd de stadiul n care este surprins: stadiul I tumoarea este
sub 2 cm diametru limitat la nivelul glandei; stadiul II tumoarea sub 5 cm cu
metastaze m nodulii limfatici; stadiul III tumoare care infiltreaz pielea, muchii
pectorali sau peretele toracic; stadiul IV metastaze n diferite organe. Un prognostic
mai bun ese sugerat i de aspectul microscopic al tumorii, inclusiv de gradul de
difereniere a carcinoamelor ductale, ca i de existena unei reacii limfohistiocitare
importante n nodulii axilari (histiocitoza sinusala, hhipertrofia zonei paracoticale). Un
semn prognostic infaust este semnalat i de un grad important de angiogenez, ca i de
prezena unor enzime (catepsina D sau stromalizina) care favorizeaz invazia i
metastazarea .
n funcie de stadiu, cancerul mamar este supus unui tratament complex,
chirurgical, radiologic, medicamentos, hormonal. n aplicarea tratamentului hormonal
este esenial determinarea prezenei i densitii receptorilor hormonali pe suprafaa
celulelor neoplazice, care se execut cu metode imunohistochimice.
Alte tumori maligne
n afar de sarcomul filod, n glanda mamar se pot ntlni mai rar i alte tumori
sarcomatoase (fibrosarcoame, liposarcoame, mixosarcoame, condrosarcoame,
osteosarcoame) sau limfoame maligne. La femei n vrst se poate ntlni un
carcinosarcom, similar celui care se observ frecvent la cele i pisici. Nu trebuie uitat,
n legtur cu cancerul mamar, c ndeprtarea chirurgical a snului i radioterapia pot
fi urmate de grave tulburri de circulaie limfatic, ducnd la apariia braului gros, pe
care poate apare o forma particular de tumoare malign, limfangiosarcomul StewartTreeves.
Probleme practice de diagnostic al leziunilor mamare
Orice leziune mamar sub forma de placard sau nodul trebuie suspectat ca
putnd fi malign i atent studiat, dac este cazul prin examen microscopic.

205

Sub 35 ani astfel de leziuni sunt produse frecvente de mastoza fibrochistic

(placarde multiple uni sau bilaterale, mai rar unice), fibroadenom (noduli solitari rotunzi,
bine delimitai, elastici), mastite (asociate cu semne de inflamaie), lipogranuloame
(noduli unici, duri, imprecis delimitai).
ntre 35-50 ani, mastoza fibrochistic, carcinom, fibroadenom, lipogranulom,
mastita, papilom (mamela secretant).
Dup 50 ani, carcinom, mastoza fibrochistic, lipogranulom, boala Paget,
mastita, papilom (Robbins).
n special, dup 35 ani, orice leziune a crei natura nu este clarificat prin examen
clinic, radiologic (mamografie) sau citologic (puncie aspirativ) trebuie ndeprtat
chirurgical sub forma unui sector de glanda mamar, examenul histologic intraoperator
urmnd s stabileasc natura sa i consecutiv conduita terapeutic.

Bolile glandei mamare la brbat

Ginecomastia este hipertrofia uni- sau bilateral a canalelor galactofore de obicei
atrofice la barbat. Apare sub forma de noduli areolari consisteni, duri dar elastici, la
microscop observndu-se canale dilatate nconjurate de esut conjunctiv. Este expresia
unei tulburri glandulare (hipersecreie de estrogeni suprarenali, insuficien testicular,
sindrom Klinefelter, ciroz hepatic).
Carcinomul mamar este o leziune foarte rar la barbat, aprnd sub forma unei
induraii care se ulcereaz rapid i producnd metastaze n ganglionii regionali sau n
alte organe, deci avnd comportarea formelor agresive de cancer mamar feminin.
D.ORGANELE GENITALE MASCULINE
1.Testiculul i epididimul
Malformaii i distrofii
Criptorhidia sau lipsa de descindere a testiculilor n scrot, ntlnit la 4% din
biei, este principala malformaie a testiculilor. Poate fi uni sau bilateral, fiind mai
frecvent n dreapta. Testiculul se poate opri oriunde pe traiectul de coborre (abdomen,
bazin, canal inghinal, poriunea superioar a scrotului). Pn la pubertate nu sufer
modificri, dar apoi se produce atrofie cu fibroz progresiv. Microscopic se observ
ngroarea hialin a membranelor bazale, cu atrofia tubilor i nlocuirea parenchimului cu
esut conjunctiv; uneori celule Leydig apar hiperplaziate. Nu se cunoate cauza
malformaiei, presupunndu-se o predispoziie ereditar, o insuficien endocrin, dar mai
ales anumite anomalii structurale congenitale (cordon spermatic scurt, stenoze ale

206

canalului inghinal, aderene fibroase). Malformaia este asimptomatic ns cnd este

bilateral este cauza sterilitatii i tumorile maligne ar fi mai frecvente.
Mult mai rar se ntlnesc lipsa congenital a testiculelor (anorhdie), testicul unic
(monorhidie), sau fuziunea lor (sinorhidie), ca i prezena de chisturi congenitale.
Sindromul Klinefelter sau disgenezia testicular, ca i alte leziuni testiculare
legate de aberaii ale cromosomilor sexuali a fost discutat n partea general.
Atrofia testiculilor poate apare ca urmare a arteriosclerozei la persoane n vrst,
n stri de denutriie i hipovitaminoze, n tulburri hormonale (insuficien hipofizar,
administrare prelungit de hormoni estrogeni), n inflamaii cronice, dup iradiere. Duce
la modificari identice celor din criptorhidie.
Torsionarea testiculului este un accident care survine n urma unor micri
violente sau a unor traumatisme, mai ales pe testiculi incomplet coborti. Produce
necroza hemoragic a organului.
Inflamaii
Orhitele, inflamaiile testiculului, sunt de multe ori asociate cu epididimitele,
inflamaiile epididimului. Infecia care genereaz procesul inflamator vine de multe ori pe
cale ascendent de la uretr, vezica urinar, canalul deferent, dar i pe cale limfatic sau
sanguin. Orhita acut, caracterizat printr-un testicul mrit n volum, de consisten
ferm i dureros se ntlnete ca o complicaie a bolilor infecioase (febra tifoid, tifos
exantermic, bruceloz, morv, grip, variol) dar n special n oreion. mbrac o form
seroas sau supurat. Pe cale ascendent se produc infecii de pe cile urogenitale cu
bacili coli, stafilococi, streptococi. Este caracteristic orhiepididimita blenoragic
ducnd la abcedare i necroz extins a testiculelor, fiind cauz a sterilitii.
Orhitele cronice sunt urmarea celor acute i duc la fibroza testiculului. O forma
particular este orhita granulomatoas care apare unilateral i este caracterizat de
prezena de granuloame asemntoare celor tuberculoase dar mai bogate n plasmocite i
cu zone de supuraie. Este considerat urmarea ptrunderii spermatozoizilor n esutul
interstiial cu declanarea unei reacii inflamatoare posibil de natur autoimun. n mod
analog, n epididim se produce granulomul spermatic. Periorhita cronic proliferativ
este inflamaia granulomatoas a vaginalei, uneori generat de traumatisme, simulnd
fibroame multiple (pseudofibromatoza vaginal).
Epididimul este organul preferat al tuberculozei n cadrul aparatului genital
masculin. Infecia este secundar unui focar pulmonar, dar poate fi i urmarea raspndirii
infeciei de la un rinichi tuberculos pe calea prostatei i a canalului deferent. Apar leziuni
cazeoase nodulare care se extind la testicul i se pot complica cu exudat seros n cavitatea
vaginal. Testiculul poate fi interesat i de sifilis (gom) sau lepr. Revrsrile de lichid
n cavitatea vaginal a testiculului poart numele de hidrocel, colecia de snge
hematocel, revarsarea de limf la cei cu elefantiaz chilocel.
Inflamaiile canalului deferent se numesc deferentite, ale cordoanelor spermatice
funiculite, ale veziculelor seminale spermatocistite. Pe traiectul cordonului spermatic
pot fi ntlnite formaiuni chistice cu coninut de sperm constituind spermatocelul, n
timp ce dilataia varicoas a venelor funiculare se numeste varicocel, indicnd de obicei
o hernie inghinal.

207

Tumori
Tumorile testiculare sunt rare dar mai multe proprieti le subliniaz importana:
de cele mai multe ori au o comportare malign i ntre 15 i 35 ani, sunt responsabile de
10% din decesele prin cancer. Alturi de carcinomul bronhopulmonar i de limfoame,
cancerele de testicul au crescut progresiv n inciden n ultimul timp.
Ele apar mai frecvent la persoane cu anomalii de dezvoltare, n special cu
criptorhidie (10% sunt asociate cu aceast anomalie) dar i cu sindrom Klinefelter; n
90% din cazuri exist i o anomalie pe braul scurt al cromozomului 12. Sunt extrem de
rare la persoane de ras neagr.
Se clasific n tumori provenite din celule germinale i tumori provenite din
cordoanele sexuale sau strom. Primele reprezint 95% din tumorile testiculului i
prezint n general o evoluie malign; ultimele au o comportare benign.
Tumorile germinale pot prezenta o strucutr microscopic uniform sau, mai
frecvent, s fie constituite din mai multe astfel de structuri. Principalele forme pure de
tumori germinale sunt:
Seminomul, ntlnit n 30%din cazurii, este cea mai frecvent tumoare malign a
brbailor tineri i nu apare dect excepional n copilrie. Testiculul crete simetric,
dublndu-i sau triplndu-i diemensiunea. Pe seciune se observ o mas crnoas,
glbuie, care de obicei respect albugineea, dar i epididimul i cordonul spermatic pot
fi interesate. n majoritatea cazurilor (85%) prezint o form tipic, caracterizat
microscopic prin grmezi de celule rotunde sau poligonale, cu nucleii mari nucleolai cu
citoplasma abundent i clar, similar spermatogoniilor; se ntlnesc uneori i celule
gigante multinucleate. Celulele sunt separate de perei conjunctivi mai delicai sau mai
deni infiltrai cu limfocite, n special T. Rar se ntlnesc forme anaplastice de seminom
coninnd numeroase celule gigante i mitoze mai numeroase. La persoane mai n vrst
se ntlnete seminomul spermatocitic cu cretere lent i prezentnd microscopic
tendin de difereniere spermatocitar. Tumoarea produce metastaze n nodulii limfatici
abdominali, dup care difuzeaz mai departe. Este ns foarte radiosensibil aa nct
ndepartarea chirurgical urmat de radioterapie adecvat duce la vindecare n 90% din
cazuri dac au existat metastaze i chiar la 98% n forme nemetastazante.
Carcinomul embrionar, constituind 15-29% din tumorile maligne ale
testiculului, produce de obicei deformarea asimetric a organului, cu interesarea
albugineei. Pe suprafaa de seciune prezint constant zone de necroz i hemoragii.
Microscopic const din structuri alveolare, glandulare sau papilare, cu nucleii
hipercromi, numeroase mitoze i celule gigante sau sinciiale. De multe ori,
imunomicroscopic pot fi puse n eviden gonadotrofine i alpha-fetoprotein.
Metastazeaz de timpuriu i est radiorezistent, aa c rezultatele terapeutice prin
aplicarea unei chimioterapii agresive sunt mai puin eficiente (80-85% remisiuni).
Prin contrast, carcinomul embrionar infantil sau tumoarea de sac vitelin
ntlnit la copii are un prognostic mai favorabil. Se recunoate prin aspectul gelatinos,
alb-glbui al tumorii i prezena microscopic de structuri amintind glomerulii, ca i a
unor corpusculi de alpha-fetoprotein.
Teratomul include un grup complex de tumori ntlnite att la copii ct i la
aduli, nu rar n combinaie cu alte forme de tumori germinale. La copii se ntlnesc
mai frecvent teratoame pure, n timp ce la aduli, teratomul apare de multe ori n

208

combinaie cu carcinomul embrionar, cnd se numete teratocarcinom. De cele mai

multe ori tumoarea crete rapid i prezint pe seciune un aspect inomogen: zone
chistice alterneaz cu zone compacte, uneori cu structur cartilaginoas, striate de
hemoragii i necroze.
Microscopic, se recunoate o form matur, n care ntr-o strom conjunctiv sau
mixoid se observ esut nervos, muscular, cartilaginos, tiroidian, respirator sau digestiv
bine difereniat. Foarte rar apare sub forma chistului dermoid. Formele mature se
ntlnesc la copii, n timp ce la aduli existena unor zone imature trebuie exclus prin
numeroase seciuni. Forma imatur este caracterizat de prezena unor atipii mai mult
sau mai puin evidente a esuturilor menionate. Cnd atipia este foarte evident se
vorbete de teratom cu transformare malign. n general, teratoamele imature
prezint o comportare intermediar ntre seminoame i carcinomul embrionar.
Coriocarcinomul, identic structural celui uterin sau ovarian se ntlnete rar n
forma sa pur n 1% din tumorile maligne. Are o comportare similar celui ovarian n
sensul c nu involueaz spontan, din aceleai motive. Punerea n eviden a
gonadotrofinelor n urin permite un diagnostic de precizie.
n 60% din cazuri, tumorile germinale prezint o structur complex, mai
frecvent un amestec de teratom, carcinom embrionar, tumoare de sac vitelin i celule
trofoblastice (14% dn cazuri). Alteori exist combinaia de seminom i carcinom
embrionar ce nrutete prognosticul. n ce privete metastazele, ele pot reproduce una
sau mai multe componente ale acestor tumori mixte.
n acest sens, n vederea formulrii prognosticului i a stabilirii terapiei, tumorile
maligne ale testiculului se mpart n tumori seminomatoase i tumori
neseminomatoase, n primul grup prognosticul fiind net mai favorabil i tratamentul
mai puin agresiv. Pe lng tipul microscopic, evuluia tumorii este condiionat de
stadiul n care a fost surprins: stadiul I tumoarea interesnd testiculul, stadiul II
metastaze n noduli limfatici retroperitoneali subdiafragmatici, stadiul III metastaze n
afara nodulilor limfatici subdiafragmatici.
ntre tumorile maligne, trebuie menionat i limfomul, care, n ciuda originii
diferite, constituie 5% din aceste tumori i este cea mai frecvent form de cancer
testicular la brbatul trecut de 60 de ani. De obicei se ntlnesc forme difuze cu celule
mari i evoluie agresiv.
Tumorile benigne sunt foarte rare i pleac din esuturile componente ale
cordoanelor sexuale. Tumoarea cu celule interstiiale apare la brbai ntre 40 - 60 ani,
ca un nodul care rar depete 1 cm diametru, de culoare galbuie, fiind format
microscopic din cuiburi de celule Leydig. De obicei secret hormoni masculini, ceea ce
nu produce tulburri, mai rar poate secreta estrogeni, ducnd la feminizare, n special
ginecomastie. Exceptional se comport malign producnd metastaze.
Tumoarea cu celule Sertoli sau adenomul tubular reproduce tubii seminali,
fiind similar androblastomului ovarian sau ginadroblastomului, cnd secret ambele
categorii de hormoni i produce feminizare.
Tumorile adenomatoide sunt tumori benigne cu cretere lent, ntlnite n
epididim i canalul deferent. Sunt formate din celule epiteliale tipice cu tendin la
difereniere de lumene. Provin probabil din incluzii de canale Mller sau mezonefros.

209

2.Prostata
Patologia prostatei este reprezentat de procese inflamatoare, de hiperplazia
nodular benign i de tumori. Dintre acestea, hiperplazia nodular benign este att
de frecvent la brbatul n vrst nct aproape c apare ca i expresie normal a
mbtrnirii. Cancerul de prostat, de asemenea, este cea mai frecvent form de
tumoare malign la brbai.

Inflamaii
Procesele inflamatoare, prostatitele, prezint o importan mai redus. Ele se
clasific n prostatite acute i cronice.
Prostatitele acute sunt procese inflamatoare aprute de cele mai multe ori prin
transmiterea direct a infeciei de la uretra posterioar sau de la vezica urinar; mai rar
infecia se face pe cale limfatic sau sanguin. n etiologia lor se ntlnesc stafilococii,
bacilul coli, gonococii (nainte de introducerea terapiei cu antibiotice, majoritatea
prostatitelot acute erau de natur gonococic, consecin a uretritei). Inflamaia mbrac
un caracter nodular sau difuz, seros sau, mai des, supurativ, producnd creterea n
volum a glandei i apariia de abcese.
La majoritatea brbailor trecui de 50 de ani n prostat se ntlnete o discret
reacie inflamatoare, care nu ar avea o semnificaie deosebit dect cnd este asociat cu
prezena unui important numr de leucocite n urina obinut dup un masaj al glandei.
n funcie de rezultatul nsmnrilor bacteriologice, aceste prostatite cronice se
clasific n bacteriene i nebacteriene. Cele bacteriene sunt caracterizate prin infectia
prostatei cu microbi provenii de pe cile urinare, n special bacili coli, bacili proteus,
bacili piocianici, stafilococi sau enterococi, rezistente la tratamentul cu antibiotice. n
cele abacteriene, care sunt mai frecvente dar prezint simptomatologie atenuat, se
presupune o infecie cu chlamidii sau micoplasme. Se ntlnete i o form de
prostatit granulomatoas, cu formare de granuloame gigantocelulare, care ar fi
urmarea ptrunderii lichidului prostatic n esutul interstiial. Nu trebuie confundat cu
tuberculoza care apare de obicei ca o complicaie a tuberculozei vezicale. (foarte rar
prostata poate s reprezinte singura interesare genital a bolii, n aceste cazuri infecia
fcndu-se pe cale hematogen); n prostatita granulomatoas nu exist necroz
cazeoas i nu se pot izola bacili tuberculoi.
Hiperplazia nodular benign
Este o leziune observat din ce n ce mai frecvent n prostata brbailor trecui de
50 de ani. Apar noduli multiplii n regiunea periuretral a glandei care cresc lent dar
progresiv putnd produce tulburri de miciune i chiar obstrucia complet a uretrei i
retenie de urin. Incidena n populaia masculin crete de la 70% n jurul vrstei de 60

210

ani la 90% dup 80 ani, necesitnd nu rar intervenia chirurgical: rezecia transuretral
a esutului hiperplazic este a doua intervenie, ca frecven la brbai trecui de 65 ani.
Considerat mult timp urmarea proceselor inflamatoare din tineree, n special a
complicaiei blenoragice, aceast ipotez a fost infirmat de meninerea incidenei
ridicate a bolii n ciuda scderii critice a infeciei blenoragice. Legtura cu scderea
activitii testiculelor este de asemeanea infirmat de faptul c nu apare la eunuci sau
castrai. Se pare c este vorba de funcia defectuoas a testiculului cu conversiunea
testosteronului n dihidrotestosteron care se fixeaz pe receptorii nucleari determinnd
hiperplazia esutului prostatic. Aceast transformare se face sub aciunea enzimei 5
alpha-reductaz, a crei inhibiie medicamentoas are un efect benefic. Creterea
secreiei de estradiol la brbatul n vrst ar favoriza aciunea stimulant a
dihidrotestosteronului.
Hiperplazia nodular a esutului prostatei se produce n poriunea periuretral a
organului din lobii median i laterali. Nodulii duc la creterea greutii pn la 100-200g
(fa de greutatea normal de 30-40g). n funcie de componenta lor predominant
glandular sau fibromuscular, ei prezint pe seiune o culoare galben-roz i o
consisten moale sau cenuie i ferm; dei nu au capsul, pot fi enucleai cu destul
uurin.
La microscop se constat hiperplazia glandelor, fibrelor musculare i a esutului
conjunctiv cu preponderena uneia din cele 3 structuri. Glandele hiperplaziate prezint
structur chistic, delimitate de un epiteliu bistratificat cu proeminene papilare, fiind
inconjurate de o hiperplazie de fibre musculare i esut conjunctiv, de unde i denumirea
veche de adenoleiomiofibrom chistic papilifer. n lumene se observ simpexioni, n
interstiii infiltrate de inflamaie cronic determinate probabil de ptrunderea lichidului
prostatic. Se ntlnesc i zone de metaplazie pavimentoas, care nu trebuie confundate
cu un carcinom spinocelular, precum i zone de necroz consecutiv unor infarcte.
Hiperplazia nodular nu are tendin de transormare malign, ns tulburrile de
miciune favorizeaz infeciile cilor urinare i hidronefroza, determinnd n multe
cazuri necesitatea interveniei chirurgicale.
Tumorile
Carcinomul de prostat este cea mai frecvent cauz de mbolnvire prin cancer
la brbai n rile occidentale unde media de via tinde spre 80 de ani i a doua cauz
de mortalitate. Apare dup 50 ani cu o inciden progresiv care ajunge pn la 60% la
brbai trecui de 80 de ani; de multe ori se prezint sub forma de mici focare latente
descoperite cu ocazia ndeprtrii unei hiperplazii sau a necropsiei. Este foarte rar la
asiatici (chinezi i japonezi) i foarte frecvent la negri din America.
Influena factorilor hormonali n producere acestei forme de cancer este sugerat
de lipsa lui la eunuci sau castrai, de efectul benefic al orhiectomiei i al administrrii de
hormoni feminini. Nu s-au putut pune n eviden modificri semnificative ale
testosteronului la bolnavi: se presupune c hormonul stimuleaz proliferarea celulelor
epiteliale prostatice transformate neoplazic de ali factori. Se incrimineaz, fr probe
incontestabile, consumul crescut de lipide cu interferen n metabolismul
testosteronului i eventuala aciune a unui virus papiloma.

211

n marea majoritate a cazurilor, carcinomul apare n zona periferic posterioar a

glandei, putnd fi pus n eviden prin tueul rectal. n astfel de cazuri, executarea unei
puncii favorizeaz o informaie deosebit de preioas asupra existenei i a gradului de
malignitate a tumorii. Pe seciune esutul neoplazic apare grunzos i ferm, nct se
identific mai uor prin palpare dect vizual. El invadeaz veziculele seminale dar i
colul vezical i disemineaz pe cale limfatic i sanguin n special n oase (coloana
lombar, femur, pelvis, coloana dorsal, coaste) i mai rar n viscere. Se produc i
metastaze n nodulii limfatici obturatori, hipogastrici, iliaci, presacrai i paraaortici.
Microscopic apare sub forma unui adenocarcinom mai mult sau mai puin
difereniat, gradul de difereniere condiionnd agresivitatea tumorii i tratamentul. n
acest sens se aplic n special sistemul lui Gleason, cu 5 grade de difereniere de la
aspectul de glande mici, aparent bine difereniate, dar delimitate de un singur rnd de
celule pn la cel de carcinom nedifereniat cu celule mici sau aspectul de
comedocarcinom. n stabilirea diagnosticului de malignitate este imortant evidenierea
invaziei capsulei, a vaselor sanguine sau limfatice, ca i extensiunea periuretral a
tumorii. Exist o strict corelaie ntre gradul de difereniere al tumorii i agresivitatea
sa.
De multe ori glandele prostatice pot prezenta modificri displazice exprimate care
au fost denumite neoplazie intraepitelial prostatic. Se observ glande dilatate n
care ptrund proeminene celulare papilare prezentnd atipii, ns stratul celular bazal
este conservat i membrana bazal intact. Intruct aceste leziuni preced sau coexist cu
carcinomul, astfel de cazuri trebuie atent examinate i supravegheate.
n confirmarea diagnosticului de carcinom, de mare ajutor este punerea n
eviden n serul sanguin n cantitai crescute a antigenului specific de prostat, o
protein secretat de epiteliul normal al glandei, dar care crete semnificativ n cazul
transformrii maligne. n formele invazive i metastazante se constat de asemenea o
cretere important n ser a fosfatazei acide produse de asemenea de esutul prostatic.
Dup stabilirea diagnosticului i a gradului de malignitate, care se face foarte
exact pe materialul obinut prin puncie, trebuie stabilit extensia tumorii, stadializarea
ei anatomoclinic: stadiul I tumoare nepalpabil clinic, stadiul II tumoare palpabil
limitat la prostat, stadiul III tumoare cu extensie extracapsular, stadiul IV
metastaze limfonodulare sau n alte organe. Ct de important este aceast stadializare
rezult din faptul c peste 90% din bolnavii surprini n primele 2 stadi au o speran de
via de peste 15 ani, n special prin aplicarea unui tratament hormonal (orhiectomie i
administrare de estrogeni) : uneori se selecioneaz clone de celule tumorale insensibile
la acest tratament, ceea ce explic unele insuccese terapeutice.
Foarte rar n prostat se pot ntlni tumori sarcomatoase (fibrosarcoame,
hemangiosarcoame), la copii rabdomiosarcoame.
3.Penisul
Anomalii structurale
Rareori, penisul poate s lipseasc (agenezie) sau s fie hipotrofic, alteori se
ntlnete hipertrofia sau dedublarea organului. Uretra se poate deschide uneori pe faa

212

dorsal (epispadias) sau ventral (hipospadias) a penisului, anomalii de multe ori

asociate cu criptorhidie sau malformaii ale vezicii urinare. Aceste defecte pot fi cauza
sterilitii i predispun la infecii ale cilor urinare.
Fimoza const n strmtarea orificiului prepuului care nu permite descoperirea
glandului. mpiedica igiena riguroas a penisului, favoriznd acumularea de secreii i
predispunnd la inflamaii i producerea de concreiuni de smegm. Retracia prepuului
fimotic n spatele anului balanoprepuial i blocarea la acest nivel cu producerea unei
constricii constituie parafimoza, urmat de complicaii inflamatoare (necroza,
compresiuni uretrale cu retenie de urin).

Inflamaiile
Inflamaiile glandului, balanitele, ca i ale prepuului, postitele, se asociaz
ducnd la balanopostite. Sunt produse de infecii cu stafilococi, streptococi, bacili coli,
uneori gonococi. Sunt favorizate de igiena defectuoas, excesele sexuale inclusiv
masturbaia, de existena fimozei. mbrac forme catarale sau supurate, cu edemul marcat
al prepuului. Neglijate, pot trece n cronicitate. Se ntlnete i localizarea herpesului pe
gland i prepu.
La acest nivel se ntlnesc de asemenea de cele mai multe ori leziunile de
inoculare ale sifilisului (ancrul dur), ale ancrului moale (ulceraie de form neregulat,
cu margini moi, decolate) sau ale limfogranulomului inghinal (vezicula sau ulceraie
discret, complicat cu hipertrofia i supuraia ganglionilor inghinali). Leziuni
asemntoare att peniene (mici ulceraii pe suprafaa glandului i prepuului) ct i
ganglionare (hipertrofia i supuraia ganglionilor inghinali) produse de cocobacilul lui
Donovan, un microb cu infeciozitate redus poart numele de asemenea de granulom
inghinal (n macrofagele din leziune se pun n eviden microbii sub forma corpusculilor
Donovan). Dintre inflamaiile specifice se ntlnete mai rar tuberculoza.
Tumori
Tumorile penisului sunt rare. Dintre cele benigne, condilomul acuminat, ntlnit
la persoane cu via sexual dezordonat dar i igien neglijat, este produs de infecia
cu tipurile 6 i 11 de virus papiloma. Semnul microscopic al infeciei este apariia de
celule vacuolizate sau koilocite, n care prezena virusului poate fi demonstrat prin
metode imunohistochimice.
Spre deosebire de formele obinuite de condiloame acuminate, care nu prezint
tendina de transformare malign, mai rar se ntlnete condilomul gigant, produs de
acelai tipuri de virus papiloma, dar prezentnd tendina de invazie local i recidiv,
excepional de metastazare, de unde i denumirea de carcinom verucos. i n aceast
leziune se ntlnesc koilocite, ns n straturile profunde apar celule i mitoze atipice.
Tumoarea malign caracteristic este ns carcinomul epidermoid sau
spinocelular, care apare mai rar la indivizii circumcii. Se prezint sub form vegetant

213

sau ulcerat i produce metastaze n nodulii limfatici inghinali, mai rar n alte organe.
Apariia tumorii este uneori precedat de forme de carcinom care se menine mmult
timp ntr-un stadiu neinvaziv i uneori chiar involueaz.
Eritroplazia Queyrat apare pe gland sau pe prepu, ca o ngroare circumscris
de culoare roie, pe seama unei hipercheratoze cu displazie uneori marcat i inflamaiei
n esutul conjunctiv subiacent, care i confer culoarea roie. i aceast leziune se poate
maligniza.
Boala lui Bowen, care apare peste 35 ani, se traduce prntr-o plac ngroat,
cenuie, unic, n care microscopic se pun n eviden atipiile carcinomului n prezena
unei membrane bazale intacte (carcinom intraepitelial). Dup 10-20 ani leziunea poate
deveni invaziv, transformndu-se ntr-un carcinom adevrat. Cnd leziuni similare cu
boala Bowen sunt multiple i apar la brbai mai tineri se vorbete de papuloz Bowen.
Microscopic se ntlnete acelai aspect. n ambele leziuni s-a demonstrat prezena
tipului 16 de virus papiloma. Faptul c acest virus determin, n funcie de tipul
infectant, proliferri papilomatoase sau carcinomatoase se pare c depinde de
proprietatea tipului respectiv de a nu se integra sau de a se integra n genomul celulelor
infectate.

214

V.BOLILE SNGELUI I ALE ORGANELOR HEMATOPOIETICE

De cele mai multe ori bolile sngelui sunt urmarea scderii sau creterii numului
celulelor din aceast umoare, care, la rndul lor, sunt urmarea unor tulburri funcionale
sau a unor leziuni ale organelor care genereaz aceste celule, ale organelor
hematopoietice (mduva hematogen i diferitele esuturi limfatice).
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe determinaea numrului acestor celule, pe
examenul citologic al frotiurilor sanguine i a celor executate prin puncia organelor
hematopoietice. Relaii preioase se obin i prin examenul histologic al materialului
extras din organele respective, prin puncii osteomedulare, splenice sau limfoganglionare.
Cea mai pactic metod de studiu este umrirea succesiv a tulburrilor care
intereseaz eritrocitele, leucocitele i trombocitele, de multe ori mai multe categorii din
aceste celule putnd fi interesate concomitent.
A.PATOLOGIA ERITROCITELOR
n majoritatea cazurilor oamenii sufer din cauza scderii numrului erittrocitelor
sau a coninutului n fier, din diverse cauze. Mult mai rar se mbolnvesc n urma creterii
lor.
Anemiile
Anemiile sunt boli caracterizate prin scderea numrului eritrocitelor sau a
coninutului lor n hemoglobin. Din aceast cauz, n diagnosticul anemiilor este
esenial examinarea sngelui: determinarea numrului eritrocitelor, a coninutului lor n
hemoglobin, a masei eritrocitare, a procentului de reticulocite (eritrocite tinere care mai
conin nc urme de cromatin nuclear), ca i punerea n eviden n sngele periferic a
unor eritrocite de dimensiuni i forme anormale sau a unor eritrocite incomplet
difereniate, nucleate (eritroblati). Date complementare preioase se obin prin
executarea unei puncii a mduvei hematogene (din stern sau creasta iliac) materialul

215

obinut putnd fi studiat sub forma de frotiuri sau seciuni histologice (biopsie
osteomedular).
Leziunile care caracterizeaz anemiile variaz n limite largi n funcie de
importana scderii numrului eritrocitelor sau a coninutului lor n fier, ca i n funcie de
modul de apariie i de durata bolii. n acest sens, anemiile pot fi clasificate n uoare,
mijlocii sau grave. Diferitele leziuni sunt urmarea tulburrilor produse de oxigenarea
insuficient a esuturilor. Pe lng o paloare generalizat evident mai ales la piele i
mucoase, se ntlnesc leziuni distrofice. Pielea apare subire i uscat, datorit
concomitentei atrofii a epidermului i anexelor sale; unghiile devin friabile, si pierd
convexitatea i prezint pe suprafaa lor depresiuni (coilonichie) cptnd un aspect de
linguri. n miocard apar zone de distrofie gras, conferindu-i un aspect tigrat, dup cum
n ficat distrofia gras intereseaz cu predilecie zona central a lobulilor. Leziuni
distrofice pot fi ntlnite i n tubii renali, n special n poriunea proximal, ca i n
neuronii corticali sau din nucleii bazali.
Urmarea acestor leziuni distrofice este starea de astenie, cu dispnee, palpitaii,
uneori chiar insuficien cardiac, cefalee, tendin la lipotimie, activitate cerebral
diminuat.
Caracteristice anemiei i sunt rezultatele examinrilor sngelui periferic i ale
mduvei hematogene. n funcie de natura anemiei, n sngele periferic se constat
scaderea mai mult sau mai putin important a numrului globulelor roii (eritropenie),
asociat cu scderea coninutului lor n hemoglobina (hipocromie). n funcie de scderea
mai important a numrului eritrocitelor sau a coninutului lor n fier, anemiile pot fi
clasificate n hipercrome, cnd scderea foarte marcat a numrului celulelor face ca
valoarea globular (raportul ntre numrul eritrocitelor i coninutul lor n hemoglobin)
s fie peste 1, normocrome, n jurul acestei cifre i hipocrome, cum sunt majoritatea
anemiilor, n care este sczut mai ales coninutul n hemoglobin al globulelor roii.
Constant se ntlnesc variaii de dimensiuni (anizocitoz), existnd eritrocite mai
mici (microcitoz) dar i mai mari (macrocitoz) dect cele normale; uneori apar chiar
celule de dimensiunile eritrocitelor fetale (megalocitoz). Exista i variaii de form
(poichilocitoz), putnd apare celule ovale sau de alte forme, inclusiv rachet de tenis sau
secer. n formele grave, pot apare n sngele periferic eritrocite nucleate sau eritroblati,
uneori chiar megaloblati. n funcie de natura anemiei, se ntlnesc mai frecvent sau mai
rar dect incidena normal de 1% eritrocite tinere continnd urme de cromatina nuclear,
reticulocite, evideniabile prin coloraie vital cu albastru cresil. Se pot ntlni i eritrocite
continnd corpusculi rotunzi de cromatin (corpusculi Jolly) sau resturi de membran
nuclear (inele Cabot), ca i eritrocite cu citoplasma policromatofil sau bazofil, toate
semne ale unui proces de maturaie accelerat.
Puncia mduvei hematogene procur totdeauna informaii preioase asupra
naturii anemiei: n funcie de cauz, celulele din seria eritrocitar din mduva pot apare
hiperplaziate sau, dimpotriv, diminuate ca numr, uneori chiar absente. Se ntlnesc i
alte aspecte patologice, mai ales apariia seriei megalocitare.
Anemiile pot fi clasificate n 2 mari grupe: anemii prin pierderea sau distrugerea
exagerat de eritrocite (anemii hemoragice sau hemolitice) i anemii prin producere
insuficient de eritrocite.
Anemii posthemoragice

216

Sunt urmarea hemoragiilor i n funcie de caracterul acestei tulburri de circulaei

sunt acute i cronice.
Anemiile posthemoragice acute apar n urma unor pierderi importante de snge,
nsoite deseori de oc i putnd avea o evoluie fatal. Cnd bolnavul supravieuiete,
hiperplazia mduvei poate duce progresiv, n decurs de mai multe sptmni la
compensarea deficitului de globule roii. Cnd pierderile de snge sunt mici i repetate,
anemia este mai puin pronunat la nceput dar se accentueaz progresiv, putnd deveni
grav; n aceste cazuri se vorbete de anemie posthemoragic cronic. n general,
anemiile posthemoragice sunt hipocrome i microcitare cu o mduv hiperregenerativ.

Anemii hemolitice
n aceste boli scderea numrului eritrocitelor este urmarea unei hemolize
exagerate. Cauza acestui fenomen poate s fie reprezentat de defecte intrinseci ale
globulelor roii sau de existena unor factori hemolitici eextrinseci; se ntlnete i
asocierea factorilor intrinseci i extrinseci ducnd la un proces de hemoliz exagerat.
Este caracteristic hiperplazia histiocitelor din splin, mduva hematogen i alte organe
hematopoietice, aceste celule coninnd depozite mari de fier. Mduva este hiperplazic.
Hemoliza exagerat este nsoit de apariia icterului i eliminarea crescut de pigmeni
biliari. Uneori poate apare hemoglobinurie cu nefroz acut.
Anemii hemolitice prin defecte intrinseci
Fragilitatea eritrocitelor, ducnd la hemoliz cu scurtarea timpului normal de via
a acestor celule este urmaea unor defecte stucturale sau enzimatice ereditare, din care
cauz anemia i icterul nsoitor se manifest de obicei din copilrie.
Anemia hemolitic congenital sau sferocitar, caracteristic regiunilor
geografice temperate, este urmarea unui defect ereditar n stuctura membranei
eritrocitare, care ine de spectrin, una din proteinele din acreast membran. Din
aceast cauz, eritrocitele sunt mai puin turtite, sferocite, fiind sensibile la scderea
presiunii osmotice (rezistena globular sczut) i mai susceptibile la captarea lor de
ctre macrofagele din splin.
Boala se manifest imediat dup natere sau ma trziu sub form de crize
hemolitice nsoite de icter, putnd duce la scderea numrului eritrocitelor spre
1.000.000/mmc, sau chiar mai puin. Sferocitele se recunosc pe frotiuri prin lipsa
depresiunii centrale caracteristice hematiilor normale. Splina apare hipertrofiat, n medie
peste 1000 g, pe seama unei hiperplazii de histiocite ncrcate cu hemosiderin rezultat
din fagocitarea hematiilor hemolizate. n acelai timp, mduva hematogen este
hiperplazic, aprnd chiar fenomene de resorbie osoas, pe baza acestei hiperplazii;
foarte rar poate apare o atrofie de epuizare a organului. Evoluia este cronic, bolnavii
putnd ajunge la vrst naintat. n cazurile grave se poate obine o evident ameliorare
prin splenectomie. Mult mai rar, simptome asemntoare sunt umarea unui defect n
sinteza lipidelor din hematii, cu acumularea n membran de lecitin.

217

n alte cazuri, hemoliza cescut este urmarea unui defect n sinteza

hemoglobinei.
Anemia cu drepanocite este de asemenea o boal ereditar caracterizat prin
modificarea structurii normale a lanului de polipeptide din structura hemoglobinei. Fa
de hemoglobina normal, hemoglobina A, valina este nlocuit cu acid glutamic,
rezultnd o hemoglobin patologic, hemoglobina S, cu dispoziie filamentoas. La
microscopul electronic hemoglobina S apare sub forma de cabluri sau tuburi, dar i la
microscopul optic n lumina polarizant se poate constat aspectul filamentos. Aceast
hemoglobin confer membranei eritrocitare tendina de a lua o form de secer sau
drepanocit. Cnd bolnavul este homozigot, posednd numai hemoglobina S, forma
anormal a eritrocitelor este evident n orice condiii; cnd este heterozigot, avnd i
hemoglobina A, anomalia este mai puin exprimat, devenind ns evident prin pstrarea
eritrocitelor ntr-un mediu hipooxigenat. Proporia drepanocitelor variaz ntre 10 - 30%
din totalul eritrocitelor. Mai rar, boala este urmarea prezenei unor hemoglobine
patologice diferite, hemoglobina C, D sau alt structur, care pot fi deosebite de
hemoglobina S numai prin determinri electroforetice sau biochimice. ntruct boala este
frecvent n regiunile tropicale, se presupune c apariia anomaliei ar fi n legtura cu
endemia paludic, reprezentnd chiar o adaptare, ntruct purttorii anomaliei ar fi mai
rezisteni la aciunea hemolitic a parazitului.
Boala se traduce printr-o hemoliz crescut cu anemie i formare masiv de
hemoglobin i bilirubin. Drepanocitele prezint tendin la aglutinare genernd
microtromboze. n frotiuri, mai ales fixate cu formol,se pot pune n eviden drepanocite.
Splina apare mrit, peste 500g, pe seama depunerii masive de hemosiderin n
histiocitele hiperplaziate; consecutiv apare fibroz i chiar noduli fibroi cu depozite de
hemosiderin, hematoidin i calciu, corpusculii lui Gandy - Gamna. Cu timpul se poate
fibroza complet (autosplenectomie). Mai rar se ntlnete ciroza hepatic. Mduva
hematogen apare hiperplazic, producnd uneori resorbie osoas i se pot ntlni focare
de eritropoieza n ficat i splin.
Evoluia este n general grav, majoritatea bolnavilor decednd n primele 3
decade de vrst, n special prin complicaii trombotice. n ultimul timp s-au obinut
rezultate prin aplicarea unei terapii care mpiedic deformarea eritrocitelor, cu glucoz uree.
Anemia mediteranean sau talasemia este de asemenea o anemie hemilitic
datorit fragilitii eritocitelor prezentnd anomalii structurale ale hemoglobinei, printre
care i persistena hemoglobinei fetale (hemoglobina F). Se ntlnete mai ales pe
malurile Mrii Mediterane, dar i n alte regiuni. n funcie de extensiunea deefctelor
structurale se descriu forme grave (talasemie major sau boala Cooley), uoar (talasemie
minor) i inaparente (talasemie minim).
Forma major apare din copilrie cu anemie grav, sub 1.000.000, hipocrom, n
frotiul de snge periferic observndu-se anizocitoz, poikilocitoz i eritrocite n form
de pictur de lacrim. Mduva hematogen apare hiperplaziat, hipertrofia splinei
ajunge la 1.000-1.500 g. Apar leziuni hemosiderotice hepatice i chiar miocardice.
Aceast form nu supravieuiete pn la vrsta adult. n forme minore, exist doar o
uoar anemie hipocrom microcitar cu splenomegalie discret.

218

Boala hemoglobinei H se ntlnete cu predilecie n Asia. Prezena

hemoglobinei patologice de tip H (lipsesc 3 din cele 4 alpha-globine) este responsabil de
o anemie moderat.
Hemoglobinuria paroxistic nocturn este o boal rar n care n aproximativ
25% din cazuri hemoliza se produce sub form de crize n timpul somnului urmat de
hemoglobinurie. Este urmarea unei mutaii interesnd att eritrocitele ct i ganulocitele
i trombocitele. Lipsa unor proteine din membrana celulelor sanguine cu rol n controlul
activrii complementului, permite activarea acestuia, n anumite condiii, cu lezarea
celulelor respective. Fenomenul apare mai frecvent, dar nu exclusiv, n timpul somnului,
cnd pH scade. Pe lng anemie, de cele mai multe ori cu evoluie benign, boala poate
produce uneori accidente mortale prin blocaj renal (nefroz acut hemoglobinic),
favorizat de infeciile consecutive leucopeniei. Pot apare i tromboze venoase hepatice,
renale sau cerebale, uneori leucemie acut.

Anemii hemolitice prin factori extrinseci

Anemiile hemolitice autoimune sunt urmarea apariiei unor autoanticorpi fa de
eritrocite. n unele cazuri anemia apare ca o boala primitiv, fr o cauz aparent, n
alte cazuri constituie un simptom n alte boli (leucemii, limfoame maligne, lupus,
sarcoidoz, infecii virale).
S-au pus n eviden 3 tipuri de anticorpi care determin 3 tipuri de anemie
hemolitic. Anticorpii la cald, IgG cu aciune optim de 37, se fixeaz pe suprafaa
eritrocitelor fr a le aglutina sau hemoliza, dar determin fagocitarea i hemoliza lor de
catre histiocitele din splin ceea ce explic hipertrofia important a acestui organ n
aceast form de boal.
Anticorpii la rece (crioanticorpi) sunt IgM care acioneaz optim ntre 0-4C, mai
putin la alte temperaturi, n prezena complementului. Criohemolizinele sunt IgG care se
leag de eritrocite la 0C fixnd complementul; hemoliza se produce ns numai dup ce
temperatura esuturilor crete peste 30C, determinnd aa-numita hemoglobinurie
paroxistic la frig. Determinarea tipului de anticorpi responsabili de hemoliz se face cu
ajutorul testului antiglobulinic al lui Coombs care este pozitiv la cald sau la rece n
funcie de natura acestor anticorpi.
Anemia hemolitic autoimun poate fi expresia unei modificri structurale
antigenice a eritrocitelor, produs de diferite cauze, n special infecii virale, dar i a unei
dereglri funcionale a imunocitelor, ntruct se ntlnete n leucemii, limfoame maligne
sau lupus, boli caracterizate prin dereglri profunde ale funciei imune a organismului.
Anemia hemolitic a nou nscutului este urmarea incompatibilitii de grup
sanguin dintre mam i ft, n cazul cnd mama este Rh negativ sau din grupa 0.
Tulburrile apar n al treilea trimestru al sarcinii sau imediat dup natere, cnd a existat
posibilitatea amestecului sngelui fetal cu cel matern, n urma atrofiei epiteliului de pe
suprafaa vilozitilor. n formele cu gravitate medie, boala apare ca o anemie hemolitic
a nou nscutului (eritroblastoza fetal) n care pe lng anemie se constat
hiperregenerare medular a seriei eritrocitare i prezena de focare de eritropoiez
extramedular n ficat, splin, ganglioni, plmni. Cnd hemoliza este intens, apare

219

icterul grav care poate produce leziuni ale neuronilor din nucleii bazali, hipotalamus i
cerebel (icter nuclear). n formele foarte grave se produce un edem exprimat al ftului i
placentei (anasarc fetoplacentar sau hidrops fetal).
Anemia hemolitic microangiopatic este consecina distrugerii eritrocitelor sub
aciunea unor factori mecanici innd de multe ori de leziuni ale pereilor vasculari. Se
ntlnete ntr-o serie de condiii cum sunt microtromboza vascular generalizat, purpura
trombotic trombocitopenic, uremia, hipertensiunea malign, necroza corticalei renale,
lupusul eritematos, metastazele carcinomatoase, protezele cadiace defectuoase. n
microtromboza generalizat sau purpura trombotic cauza este reprezentat de antrenarea
eritrocitelor n procesul de coagulare. n hipertensiunea malign i lupus leziunile
pereilor vasculari par s fie responsabile, pe lng microtromboz.

Anemii hemolitice prin factori intrinseci-extrinseci

Lipsa ereditar a unor enzime (glucoz-6-fosfat-dehidrogenaza, glutation
sintetaza, piruvat-kinaza, hexokinaza) face eritrocitele sensibile la aciunea unor factori n
special de natur chimic, explicnd sensibilitatea deosebit a unor persoane la unele
medicamente, dar i la metale grele (plumb), toxine bacteriene, radiaii ionizante sau
calorice. n boala numit favism lipsa glucozo-6-fosfatdehidrogenazei face eritrocitele
sensibile la contactul cu sulfamidele, derivaii de anilin i boabele plantei Vicia fava,
care declaneaz crize hemolitice. Alteori, factorii respectivi se fixeaz pe suprafaa
eirtrocitelor, funcionnd ca haptene i inducnd o reacie imun. i n aceste cazuri se
ntlnesc modificrile caracteristice anemiilor hemolitice (hiperregenerare medular,
hipertrofia splinei).
Anemii prin producere insuficient de eritrocite
Avnd n vedere faptul c aproape 1%din eritrocitele organismului se distrug n
fiecare zi, ele trebuie nlocuite printr-o eritropoiez concomitent. Cnd acest proces
prezint deficiene, eritrocitele nu mai sunt nlocuite n msura distrugerii lor i numrul
lor ncepe s scad; apare anemia prin producere insuficient de eritrocite.
Cauzele ei sunt multiple. Uneori organismului i lipsesc cantitile suficiente de
fier necesare producerii de eritrocite cu un coninut normal de hemoglobin; n aceste
cazuri se vorbete de anemii prin deficien de fier sau feriprive. Alte ori lipsesc
cantiti suficiente din anumii factori necesari procesului de maturare a eritrocitelor, n
special vitamina B 12 i acidul folic, constituind cauza anemiilor prin deficiena
factorilor de maturare. n sfrit exist cazuri cnd mduva hematogen lezat este
incapabil s produc cantiti suficiente de eritrocite, aprnd anemii prin insuficien
medular; n aceste cazuri de obicei este alterat i producia de granulocite i
trombocite.

220

Anemii prin deficien de fier.

Sunt urmarea unei tulburri a metabolismului fierului, n urma crui fapt acest
metal nu se gsete n organism n cantiti suficiente asigurrii unei eritropoieze
normale.
Scderea fierului poate apare n greeli de regim alimentar, dar i n tulburri ale
absoriei intestinale. Unele pierderi fiziologice de fier, cu ocazia ciclurilor menstruale sau
a naterii pot fi de asemenea cauza anemiei, care poate repercuta i asupra nou nscuilor
care se hrnesc cu laptele srac n fier al mamelor anemice. Hemoragiile mici i repetate
legate de leziuni cronice sunt de asemenea responsabile de spolierea n fier a
organismului.
Anemiile feriprive pot fi ntlnite la orice vrst i la orice sex, dar uneori apar ca
forme particulare. De exemplu, la fetele tinere, frecvent n trecut, rar astzi, se poate
ntlni anemia feripriv numita cloroz, datorit culorii palide, uneori cu nuan uor
verzuie a bolnavelor. Este urmarea scderii rezervelor de fier ale organismului datorit
unor cicluri menstruale mai abundente, dar i a unui regim alimentar defectuos, srac n
fier. Ultimul factor poate fi cauza anemiei hipocrome a persoanelor n vrst. n aceste
cazuri atrofia mucoasei digestive duce la apariia sindromului Plummer - Winson sau a
disfagiei sideropenice (anemie feripriv, aclorhidrie, arsuri linguale, disfagie).
Studiul sngelui arat o anemie hipocrom microcitar, numrul eritrocitelor fiind
moderat sczut, rar sub 3 000 000, dar ncrctura cu hemoglobin este mult sczuta.
Administrarea de fier, mai ales n injectii, duce de cele mai multe ori la vindecarea
prompt a acestor anemii.
Anemii prin deficiene ale factorilor de maturaie
Anemiile prin deficiena de vitamin B12 apar ntr-o serie de condiii n care
organismul nu dispune de cantiti suficiente din aceasta vitamin necesar sintezei ADN
n toate esuturile n multiplicare, dar n special n mduva hematogen i mucoasa
digestiv. Se caracterizeaz prin eritropoez de tip megaloblastic (revenirea la tipul fetal
de eritrocite), ceea ce duce la anemie hipercrom macrocitar, asociat cu hemoliz i
uor icter. Exist i o alterare a genezei leucocitelor i trombocitelor, precum i constante
leziuni ale mucoasei digestive.
Anemia pernicioas sau boala Addison-Biermer este cea mai important,
caracterizndu-se prin simptome hematologice, digestive i nervoase. Este urmarea unui
defect n elaborarea de ctre stomac a factorului intrinsec Castle necesar absoriei
vitaminei B12. Rareori defectul apare ereditar, n lipsa altor leziuni ale mucoasei gastrice
i n aceste cazuri boala apare din copilarie. De cele mai multe ori, anemia pernicioas
este consecina unei gastrite cronice atrofice aprute la persoane mai n vrst n legtur
cu o reacie autoimun fa de mucoasa gastric, n special fa de celule parietale. De
multe ori aceast reacie apare n cadrul unei diateze autoimune, a unei reacii complexe
fa de esuturi variate (n special i fa de tiroid).
Hematologic, apare o anemie hipercrom macrocitar grav, de cele mai multe ori
sub 2.000.000 eritrocite/mmc, cu apariia n sngele periferic a unor eritroicte nucleate.
Se constat i leucopenie i trombocitopenie mai moderate. n mduv apare aspectul

221

caracteristic al unei hiperplazii cu megaloblati, eritrocite tinere de tip fetal, deosebite de

cele normale (normoblati) prin dimensiunile mari dar mai ales prin incapacitatea de a-i
condensa cromatina nuclear care apare sub forma unei reele fine, prin forme bizare,
neregulate ale nucleilor i intensitatea bazofiliei citoplasmatice. Dispunerea n grmezi
sau cuiburi a acestor celule mari cu citoplasma bazofil confer mduvei o nuan
albastr, n frotiuri colorate cu Giemsa. Concomitent, nucleii seriei granulocitare apar mai
mari, aceste celule fiind mai voluminoase (macropolinucleare).
Simptomele digestive se traduc prin atrofia mucoasei aparatului respectiv. Se
ntlnete glosita atrofica Hunter, limba avnd papilele terse i un aspect neted, lucios.
Gastrita atrofic se caracterizeaz prin atrofia mucoasei cu dispariia celulelor parietale
din glandele fundice; apar n schimb numeroase celule mucoase conferind asemnare cu
glandele colonului i constituind metaplazia intestinal sau intestinalizarea mucoasei
gastrice, modificare pe care apare mai frecvent cancerul gastric (de fapt incidena tumorii
este semnificativ crescut la aceti bolnavi). Prezena unor nuclei voluminoi, de
dimensiuni duble celor normali n celule epiteliale din cavitatea bucal ajut la stabilirea
diagnosticului bolii.
Leziunile nervoase sunt urmarea tulburrilor grave de hematoz produse de
anemie. Apare degenerescena mielinic n cordoanele posterioare i laterale ale mduvei,
mai rar n creier. Se asociaz de asemenea distrofie gras miocardic (inima tigrat),
hepatic i renal. Un grad moderat de hemoliz determin creterea depunerii de
hemosiderin n splin i ficat i culoarea galben - lmie a pielii.
Cu evoluie grav nainte de descoperirea patogenezei i tratamentului adecvat,
anemia pernicioas se vindec astzi prin administrarea factorilor antipernicioi. Trebuie
avut ns n vedere incidena crescut a cancerului gastric.
Anemii de tip pernicios pot apare i n alte condiii n care se tulbur
metabolismul vitaminei B12. Aceasta necesit, pentru a fi absorbit, prezena factorului
intrinsec Castle produs de mucoasa gastric, de care ea se leag pe msura eliberrii sale
n cursul digestiei i mpreun cu care ajunge n poriunea distal a ileonului unde este
absorbit. Factorul intrinsec are un rol important n protejarea vitaminei B12 de a fi
digerat de ctre flora microbian intestinal. Orice tulburare n desfurarea acestui
proces poate provoca absorbia insuficient a vitaminei i alterarea consecutiv a sintezei
ADN.
De exemplu, anemii de tip pernicios pot apare ca urmare a unui aport alimentar
insuficient de vitamina B12 (regim deficient n proteine animale), n gastrite grave sau
rezecii gastrice totale, tulburri ale absorbiei intestinale (sindroame de malabsorbie,
parazii intestinali n special botriocefali i anchilostome, diverticulite cu nmulirea florei
microbiene, ileite grave, rezecii intestinale extinse). n toate aceste condiii este tulburat
absorbia intestinala a vitaminei B12, dac nu procurarea i prelucrarea ei prealabil.
Acelai simptome se pot ntlni la unele gravide, la care necesitile crescute n substan
nu sunt satisfcute de regimul alimentar sau la bolnavii cu ciroz hepatic la care
depozitarea vitaminei n ficat nu decurge normal. Foarte rar, cnd anemia de tip pernicios
apare urmarea unei incapaciti a esuturilor de a utiliza factorul antipernicios se vorbete
de anemie acrestic.
Anemia prin deficit de acid folic este o boal asemntoare anemiilor produse
prin deficiena vitaminei B12. Apare n urma unui regim alimentar srac n aceast
substan, boala fiind caracteristic rilor subdezvoltate, dar i la alcoolici, alcoolul

222

scznd sensibilitatea mduvei la aciunea acidului folic, pe lng faptul c aceste

persoane i beau caloriile. Se mai ntlnete la gravide cu regim alimentar inadecvat, la
bolnavii cu tulburri de absorbie intestinal sau cu alte boli digestive. O aciune
antagonist au i unele medicamente, n special citostatice (metotrexat, mercaptopurina),
fluouracilul, anticonvulsivantele, anticoncepionalele. Avnd aceeai aciune de stimulare
a sintezei ADN, tulburrile sunt identice celor produse de carena vitaminei B12
(leziunilor nervoase li s-ar aduga mai frecvent tulburri psihice). Diagnosticul diferenial
se stabilete pe baza dozrii acidului folic din snge.
Anemii prin insuficien medular.
n aceste cazuri, anemia este urmarea incapacitii mduvei de a forma eritrocite
n urma unei atrofii a esutului hematogen, de unde i numele de anemii aplastice. Sunt
n totdeauna nsoite de o anumit scdere a numrului granulocitelor i trombocitelor.
Cnd exist o important alterare a capacitii mduvei de a produce cele 3 serii mieloide
se vorbete de panmielopatie sau insuficien medular global.
n unele cazuri, insuficiena medular apare ca urmare a leziunilor produse de
iradiere, boala ntlnindu-se la cei care au fost iradiai terapeutic sau accidental. Se
cunosc de asemenea o serie de substane chimice medicamentoase (citostatice, ca azotiperita sau uretanul, dar i piramidonul, sulfamidele, cloramfenicolul, fenilbutazona,
srurile de aur) sau industriale (benzen, diferii solveni organici, insecticide).
n alte cazuri mduva hematogen este distrus sau nlocuit de diferite leziuni
(anemie prin mieloftizie). Aa se ntmpl n cazul unor matastaze osoase ale cancerului,
n special n cancer pulmonar, mamar, tiroidian, prostatic, n mielom multiplu, leucemii,
limfoame, fibroze medulare, osteopetroze (boala Albers - Schnberg).
Insuficiena medular cu predominaia net a anemiei, uneori numai cu anemie, se
ntlnete n boli hepatice, n special n ciroze, n boli renale acute i cronice, boli
endocrine (mixedem, boala lui Addison, insuficiena hipofiziei anterioare), reumatism
cronic i alte infecii cronice, tumori timice. Cnd nu se poate pune n eviden a anumit
cauz a insuficienei medulare se presupune un proces de autoagresiune, dei anticorpii
nu au putut fi pui n eviden dect ntr-un numr redus de cazuri i au produs mai
degrab hemoliz dect atrofie medular.
Mduva, studiat prin puncii, este srac n precursorii eritrocitelor sau i ai
celorlalte celule sanguine, meritnd uneori termenul de mduv deart. esutul
hematogen poate fi aproape complet nlocuit cu esut conjunctiv sau adipos, constatnduse un numr apreciabil de limfocite i plasmocite. Cnd mduva a fost nlocuit de alte
procese (metastaze, osteopetroz), pot apare focare de hematopoiez n ficat i splin cu
hipertrofia acestor organe. n funcie de gravitatea leziunilor, se pot ntlni modificri
distrofice i n alte organe.
Evoluia acestor anemii sau insuficiene medulare globale este capricioas. Cnd
se cunoate i se nltur cauza, se pot obine vindecri. Formele cu cauz necunoscut au
un prognostic ndoielnic, dei uneori se produc remisiuni aparent spontane. n ultimul
timp s-au obinut succese prin medicamente care stimuleaz proliferarea celulelor
hematopoetice, uneori chiar prin transfuzii de mduv histocompatibil.
2.Eritrocitozele i policitemiile

223

Creterea numrului eritrocitelor n sngele periferic poate s fie relativ, n

funcie de o concentrare a umorii respective (eritrocitoza) sau absolut (policitemie). n
ultima eventualitate, tulburarea hematologic poate fi primitiv (policitemie primar)
sau urmarea unor boli sau a aciunii factorilor cu mediu (policitemii secundare).
Eritrocitozele se ntlnesc n strile de deshidratare legate de lipsa de apa,
pierderea masiv de lichid prin vrsturi, diaree, tulburri endocrine, arsuri, boli febrile.
Numrul eritrocitelor revine la normal de ndat ce se asigur hidratarea normal a
organismului.
Policitemia primar (eritremia Vaquez) este o boal cronic ntlnit la
persoane de obicei trecute de 40 ani, mai frecvent la brbai. Se produce creterea
important a numrului eritrocitelor, pn la dublul valorii normale, ca i a
hemoglobulinei, pe lng o cretere moderat a numrului granulocitelor i trombocitelor.
Eritrocitele din sngele periferic apar ca celule difereniate din seria normocitar, rar
nucleate.
Creterea excesiv a globulelor roii ar fi urmarea unei mutaii care genereaz o
clon eritrocitar care nu se mai supune mecanismelor de control a regenerrii acestor
celule. O hipoxie medular prelungit sau o secreie crescut de eritropoetin ar putea sta
la baza acestei tulburri. Mduva apare hiperplaziat, poriuni de mduv grsoas
transformndu-se n esut hematogen. Este nmulit n special seria roie, dar i cele 2
serii apar hiperplaziate, ceea ce coincide cu creterea concomitent a numrului
granulocitelor i trombocitelor n sngele periferic. Splina apare moderat mrit,
congestionat, putnd conine focare de eritropoez. Toate organele i esuturile apar
congestionate, bolnavii au o culoare roie i un aspect pletoric. Numrul crescut de
eritrocite i trombocite predispune la tomboze vasculare multiple urmate de infarcte n
miocard, creier, splin, rinichi, ca i la hemoragii cerebrale sau digestive, care produc
moartea a jumtate din bolnavi.
ntr-un numr mai redus de cazuri, dup ctiva ani poate apare o fibroz a
mduvei cu insuficien a organului sau chiar o leucemie de obicei granulocitar.
Policitemiile secundare se ntlnesc la cei cu tulburri de oxigenare, cum sunt
persoanele care triesc permanent la mari nalimi, dar i bolnavi cu tulburri de
hematoz (insuficien cardiac, scleroz pulmonar). O producere crescut de
eritropoetin pare s fie cauza policitemiei ntlnite la bolnavii cu leziuni renale (adenom,
cancer, tuberculoz, rinichi polichistic), dar i cu carcinom bronhopulmonar sau hepatic,
tumori ovariene, fibroame uterine, feocromocitoame, tumori cerebeloase. ndeprtarea
tumorii respective duce de obicei la dispariia policitemiei, care este mai moderat dect
n forma primitiv i nu este nsoit de creterea concomitent a numrului
granulocitelor i trombocitelor.
3.Leucemii eritrocitare
Foarte rar, n cursul unor boli numite leucemii eritrocitare sau mieloze
eritremice proliferarea eritrocitar ia un caracter asemntor celei din procesele
leucemice. Mduva hematogen este complet inundat de o proliferare de eritroblati fr
tendin de difereniere, care trec n numr mare n sngele periferic i infiltreaz celelalte

224

organe. Se ntlnete o form acut, boala di Guglielmo ducnd la moarte n cteva luni
i o forma cronic, boala Heilmeyer - Schoner, cu evoluie mai lent.

B.PATOLOGIA LEUCOCITELOR
1.Leucopeniile
n funcie de natura leucocitelor care prezint diminuarea numrului, leucopeniile
se mpart n granulocitopenii i limfopenii. Granulocitopenia sau agranulocitoza este
corespondenta anemiei aplastice i se ntlnete n aceleai condiii, n urma iradierii sau
aciunii unor substane chimice, de multe ori medicamentoase. n cazul piramidonului,
agranulocitoza marcat i rapid ce survine n unele cazuri sugereaz o reacie de
hipersensibilitate.
Se constat scderea important a granulocitelor n sngele periferic (uneori
leucocitele scad sub 1.000/mmc fiind reprezentate numai de limfocite i monocite). n
mduva, seria granulocitar apare diminuat, de cele mai multe ori disprnd mielocitele,
mai rar dispar formele tinere mieloblastice.
La aceti bolnavi este caracteristic prezena de leziuni mucoase ulceronecrotice,
urmare a scderii rezistenei organismului la infecia microbian. Leziunile intereseaz cu
predilecie mucoasa cavitii bucale i a faringelui, dar ulcerati acoperite de depozite
fibrinoase se ntlnesc i n restul tubului digestiv, n vagin, cile respiratoare sau urinare
i chiar pe piele. Cnd infeciile mucocutanate se complic cu leziuni pulmonare,
bronhopneumonii, boala poate sa fie fatal. Descoperirea i ndeprtarea factorilor care
au produs-o poate duce la recuperarea lent a funciei granulocitopoetice a mduvei.
Cnd distrugerea excesiv a granulocitelor neutrofile apare urmarea unei
hiperfuncii a splinei se vorbete de neutropenie splenic n care vindecarea se obine
prin splenectomie. Sub numele de neutropenie ciclic se nelege o tulburare curioas a
genezei granulocitelor neutrofile, cnd periodic aceste leucocite dispar din sngele
periferic consecutiv unei blocri a diferenierii medulare a crei cauz nu se cunoate.
Limfopenia este un simptom caracteristic imunodeficienelor. n funcie de natura
celular, umoral sau combinat a acestor boli, scad limfocitele T, limfocitele B sau
amndou categoriile celulare, ceea ce duce la susceptibilitate crescut fa de anumite
tipuri de infecii sau infestaii. S-a menionat particularitatea limfopeniei din infecia cu
virusul imunodeficienei umane, cnd scad cu predilecie limfocitele T inductoareauxiliare (CD-4).
2.Leucocitozele
Leucocitoza, creterea trectoare a numrului leucocitelor n snge se ntlnete
n numeroase situaii legate de un proces inflamator, n special acut. O ntlnim n cursul
bolilor infecioase dar i n cazul reaciei inflamatoare generate de prezena unui infarct.

225

Creterea numrului leucocitelor este moderat, pn la 10 - 20.000 celule/mmc i

numrul lor revine la normal dup ce cauza care a generat leucocitoza a disprut.
n funcie de natura agentului patogen i caracterul reaciei inflamatoare, crete
proporia unui anumit tip de leucocite. Predominana leucocitelor neutrofile, neutrofilia,
se ntlnete mai ales n inflamaii acute cu caracter supurat, eozinofilia este
caracteristic inflamaiilor alergice (infestaii, astm bronic), limfomonocitoza este
caracteristic infeciilor virale i proceselor inflamatoare cronice, legate de constituirea
unor reacii imune. Un aspect particular l prezint mononucleoza infecioas, boala
produs la adolesceni, n rile temperate, de infecia cu herpesvirusul Epstein - Barr. Se
caracterizeaz prin febr, angin, hipertrofia ganglionilor cervicali, ca i a splinei i
ficatului, uneori cu exantem morbiliform. n snge se constat o leucocitoz de 12 20.000, pn la 90% din leucocite fiind celule mononucleate mari, cu nucleu veziculos i
vacuole citoplasmatice, de natur limfoid. Uneori serul bolnavului aglutineaz
eritrocitele de oaie (reacia Paul - Bunnell). n ganglioni, hiperplazia celular are tendina
s tearg structura organelor, putnd simula un limfom malign. n ciuda acestor
fenomene, ct i a faptului ca n rile tropicale infecia cu virusul Epstein - Barr produce
un limfom malign, limfomul Burkitt, boala are o evoluie benign, cu excepia unor
cazuri care au murit prin ruptur de splin sau complicaii pulmonare i meningeale.
La copii se poate ntlni rareori aa-numita limfocitoz infecioas, o stare n
care, n lipsa oricror simptome clinice, inclusiv a febrei sau hipertrofiei ganglionare i
splenice, n snge apare o leucocitoz pn la 100.000/mmc, 90% din leucocite fiind
limfocite mici bine difereniate. Aceste modificri hematologice dispar dup vreo 2
sptmni. Nu se cunoate cauza lor, presupunndu-se o infecie viral.
Leucemiile.
Leucemiile sau leucozele sunt boli caracterizate prin proliferare neoplazic a
esuturilor hematopoetice cu apariia n snge a numeroase celule incomplet difereniate
i infiltrarea de ctre aceste celule a diferitelor organe. Au o evoluie malign. Sunt
numite i hematosarcoame. Produc 4% din decesele prin neoplazii maligne. Incidena a
crescut n mod considerabil dup al doilea rzboi mondial, posibil n legtura cu
exploziile atomice sau alte radiaii.
n ce privete etiopatogeneza, exist observaii incontestabile asupra rolului unor
factori n producerea leucemiilor. Radiaiile ionizante au o net aciune leucemogen
dup cum reiese din faptul ca pn de curnd boala prezenta o frecven dubl printre
medici i personalul ajuttor din secii de radiologie n comparaie cu restul populaiei
(printre radiologi era de 6-9 ori mai frecvent, fenomen rezolvat azi prin msuri eficiente
de protecie). Foarte sugestiv n acest sens este faptul c incidena leucemiei printre
supravieuitorii exploziilor atomice de la Hiroshima i Nagasaki a fost de 7 - 15 ori mai
mare dect la restul populaiei.
O serie de substane chimice, n special benzenul, se recunosc mai frecvent n
antecedentele bolnavilor. La animale, att la mamifere (oareci, pisici, bovine, maimue),
ct i la psri, s-au pus n eviden virusuri n etiologia leucemiilor. La om, n unele
regiuni geografice (Japonia, Marea Caraibelor, Africa), s-a pus n eviden o form de
leucemie cu limfocite T produs de un virus ARN nrudit celui din SIDA.

226

O serie de observaii subliniaz importana factorilor genetici. Leucemiile sunt

mai frecvente n anumite familii i nu rar intereseaz gemeni. Incidena leucemiei acute
este semnificativ crescut la copii cu idioie mongoloid (trisomie 21). Leucemia
granulocitar cronic este aproape totdeauna nsoita de o anomalie cromosomiala
caracteristic, scurtarea unui cromozom din perechea 22, cromozomul Philadelphia;
anomalia se ntlnete att la celulele din seria granulocitar, ct i la cele din seria
eritrocitar i megacariocitar. Anomalii cromozomiale fr s realizeze un tip
caracteristic se ntlnesc n 50% din leucemiile acute limfatice sau granulocitare.
Leucemiile pot fi clasificate n funcie de natura celulelor care prolifereaz n
granulocitare sau mielogene, limfocitare, monocitare i nedifereniate. Dup evoluia
bolii, se mpart n acute i cronice. n funcie de interesarea sanguin exist leucemii
leucemice n care n snge se gsete un numr mare de celule patologice incomplet
difereniate, leucemii subleucemice n care trecerea n snge a elementelor patologice
este moderat i numrul leucocitelor din snge moderat crescut i leucemii aleucemice,
numire paradoxal care exprim situaia cnd celulele patologice nu ptrund n sngele
periferic n care numrul leucocitelor este normal sau chiar sczut (leucemii leucopenice).
Intereseaz orice vrsta i ambele sexe, existnd o uoar predilecie pentru sexul
masculin. Formele acute, mai ales cele limfocitare, sunt mai frecvente la copii, la aduli
ntlnindu-se de obicei forme cronice, dar i forme acute mielogene. Ca inciden,
leucemia limfatic cronic reprezinta cam 28% din cazuri, leucemia mielogen cronic
26%, leucemia limfatic acut 20%, leucemia acut 17%, leucemia monocitar acut 8%;
leucemia monocitar cronic se prezint de cele mai multe ori ca o forma mixt
mielomonocitar.
Morfopatologia leucemiilor se traduce printr-o serie de leziuni caracteristice
tuturor formelor de boal, existnd ns unele particulariti legate de natura celulelor
proliferate i de forma acut sau cronic a procesului.
Exist leziuni primare, care sunt urmarea ptrunderii n snge a celulelor
leucemice sau a infiltrrii de ctre ele a diferitelor organe. n formele leucemice, este n
primul rnd caracteristic creterea, uneori enorm, a numrului leucocitelor n sngele
periferic. Aceasta cretere este n special marcat n leucemia granulocitar cronic,
depind totdeauna 100.000 celule/mmc i ajungnd n unele cazuri netratate pn la
1.000.000/mmc, justificnd denumirea bolii de snge alb, sngele de fapt primind o
nuan cenuie - albicioas. n aceste cazuri se ntlnesc forme incomplet difereniate de
granulocite, n special mielocite i metamielocite, mai rar promielocite sau mieloblaste.
Celelalte leucocite, bine difereniate, sunt mai rare, ca i eritrocitele care pot scdea pn
la 1.000.000/mmc sau trombocitele (exist ns i cazuri cnd trombocitele sunt crescute
n numr i apar n sngele periferic megacariocite). n leucemia limfatic cronic,
creterea numrului leucocitelor n sngele periferic este mai moderat, ntre 50.000 100.000 celule/mmc, peste 90% din ele fiind celule limfoide, n general forme adulte,
numai rare celule tinere. n leucemiile acute, numrul leucocitelor este moderat crescut
(30.000-50.00/mmc) ns este caracteristic faptul c se ntlnesc mai ales celule puin
difereniate i celule mature, lipsind formele cu difereniere intermediar, ceea ce
constituie un simptom hematologic caracteristic, hiatul leucemic. n citoplasma celulelor
leucemice se ntlnesc incluzii azurofile numite bastonaele lui Auer.
De multe ori este dificil diferenierea ntre mieloblati i limfoblati, n cazul
leucemiilor acute, fiind necesare tehnicii histochimice i histoenzimologice, mai ales ca

227

unele leucemii acute se produc cu celule hematopoetice nedifereniate. n celulele seriei

granulocitare pot fi puse n eviden peroxidaze, care lipsesc n celulele limfoide, care
prezint n schimb granule PAS-pozitive. Cnd celulele leucemice sunt foarte
nedifereniate, aceste reacii sunt mai puin caracteristice. n aceste cazuri se poate
recunoate ns o anumit tendin de difereniere n sens granulocitar sau limfoid care
ajut la stabilirea diagnosticului. Metode imunomicroscpice i de biologie molecular
permit ns azi identificarea cu mult acuratee a tipului celular proliferat.
Mduva hematogen apare hiperplazic, de culoare cenuie i de multe ori
nlocuiete mduva gras din epifizele oaselor lungi. Microscopic se constat infiltraia i
distrugerea esutului hematopoetic normal de ctre celulele neoplazice, n funcie de
natura procesului leucemic. Aceasta modificare se observ n special n stern, coaste,
vertebre, coxal. n unele forme de leucemie granulocitar se pot ntlni, n special la
nivelul craniului mase tumorale de esut leucemic de culoare verzuie numite cloroame;
culoarea dispare rapid n urma oxidrii, dar poate fi restabilit prin aplicare de ageni
reductori (nu se cunoate natura pigmenilor).
Ganglionii limfatici sunt n general mrii n volum, n special n leucemiile
limfatice cronice, mai puin n cele granulocitare cronice. n cele monocitare sau n cele
acute, hipertrofia ganglionar este mai moderat sau chiar discret. Microscopic, mai ales
n formele cronice, se observ tergerea parial sau complet a structurii organului de
ctre proliferarea de celule leucemice. Este caracteristic faptul c, spre deosebire de
proliferrile inflamatoare, celulele hiperplaziate au tendina s infiltreze i s depaeasc
capsula.
Splina este de asemenea mrit, enorm n leucemia mielogen cronic, cnd pot
ajunge pn la 5.000 - 10.000 g, fiind interesat de multiple infarcte. n leucemiile
limfatice ajunge la 2500g, n cele monocitare rareori depaete 1.000g. Microscopic se
observ aceeai tendin de tergere a structurii organului.
Ficatul este n general mrit n volum, pn la 2500 g, mai ales n formele
limfatice. Microscopic, n spaiile porte se observ infiltrate voluminoase de celule
leucemice, care uneori pot fi vizibile i cu ochiul liber sub forma unor pete albicioase.
Exist o anumit tendin ca aceste infiltrate s fie mai difuze, ptrunznd printre
trabeculele de celule hepatice n interiorul lobulului, n cazul leucemiilor mielogene; n
leucemiile limfoide ramn mai degrab limitate la spaiile porte. Astfel de infiltrate se
gsesc i n alte organe, n special n rinichi, miocard, tiroida, suprarenale, dar orice organ
poate fi interesat, prezena lor producnd distrofii i necroze. Ele nu au ns caracterul
tumoral i destructiv al metastazelor. La nivelul pielii aceste infiltrate determin apariia
unor plci mpstate, palide sau roze, leucemidele, la nivelul gingiilor produc hipertrofia
hemoragic i ulcerat a acestor structuri.
Leziunile secundare reprezint urmarea infiltraiei diferitelor esuturi i organe.
Dislocarea i atrofia celorlalte celule hematopoetice din mduva duce la anemie, ca i la
trombocitopenie cu sindrom hemoragipar. Lipsa de difereniere a leucocitelor leucemice
le face improprii pentru funcia lor de aprare a organismului mpotriva infeciei
microbiene. Din aceasta cauz la leucemici sunt caracteristice diferite complicatii
infecioase. n special n formele acute, pe mucoase, la nivelul cavitii bucale, apar
leziuni ulceronecrotice ducnd la simptomatologia unei boli infecioase acute (febr,
alterarea strii generale, anemie, sindrom hemoragipar, complicaii infecioase).

228

Bronhopneumonia este o circumstana obinuit de deces n leucemii, inclusiv n formele

cronice.
Se produc leziuni i n organele parenchimatoase (miocard, ficat, rinichi), dar n
general nu sunt att de extinse nct s duc la insuficiena lor (uneori hiperplazia din
spaiile porte poate produce icter mecanic).
Forme rare de leucemie
Leucemia cu celule hematopoetice nedifereniate (stem cells) este o forma rar
de leucemie acut n care prolifereaz celulele lipsite de orice difereniere n sensul unei
serii de celule sanguine. Are o evoluie deosebit de malign.
Leucemia granulocitar eozinofil este de asemenea o forma rar de leucemie
n care majoritatea celulelor patologice prezint granulaii eozinofile. Fiind o form
difereniat, evolueaz cronic, asemntor leucemiei granulocitare obinuite.
Leucemia monocitar se prezint sub dou forme. Exist o form
mielomonocitar (tip Naegeli) n care celulele leucemice au nuclei plicaturai, cu
cromatina fin, asemntori celor ai monocitelor, dar conin n citoplasm granulaii
pozitive pentru oxidaze, ca i granulocitele; existena unor astfel de celule hibride este
plauzibil, cunoscndu-se originea mieloid comun a monocitelor i granulocitelor.
Evolueaz acut ducnd n 2 - 3 luni la moarte. Cealalt form, histiocitar (tip Schilling)
se caracterizeaz prin prezena n snge de celule asemntoare histiocitelor care nu
conin n citoplasm granulaii de oxidaz. Poate reprezenta diseminarea leucemic a unui
limfom histiocitar,dup cum exist forme aleucemice caracterizate printr-o proliferare
difuz de histiocite atipice, numite histiocitoze maligne. mbrac de asemenea un
caracter acut.
Leucemia plasmocitar const dintr-o proliferare de plasmocite aparut uneori n
legtur cu un mielom multiplu i prezentnd aceleai modificri sanguine (cantiti mari
de imunoglobuline, proteine patologice M). Uneori, leziunile tumorale osoase lipsesc. Se
ntlnete la persoane n vrsta i are o evoluie cronic de 2 -3 ani. ntruct plasmocitele
provin din diferenierea limfocitelor B, boala este de fapt o variant a leucemiilor
limfatice cronice.
Leucemia cu mastocite, cea mai rar forma de astfel de boal, se caracterizeaz
printr-o proliferare de mastocite care secretnd histamina i alte substane vasotrope
produc roea, palpitaii, vrsturi, diaree. Are o evoluie acut. Mastocitele hiperplaziate
pot da natere unor formatiuni tumorale numite mastocitoame. Pot reperezenta
complicaia urticariei pigmentare, boala n care hiperplazia exagerat a mastocitelor din
piele produce purit, determinnd gratajul i apariia de cicatrici pigmentare.
Reacia leucemoid este nmulirea exagerat a leucocitelor, n special a
granulocitelor, ajungndu-se la valori de 50.000, mai rar chiar de 100.000/mmc i pretnd
la confuzie cu leucemia. Se ntlnesc n infecii acute i cronice, inclusiv n tuberculoz,
ca i n cazul unor metastaze tumorale n mduva oaselor. Spre deosebire de o leucemie
adevarat, n reacia leucemoid devierea spre stnga a formulei leucocitare este mai
puin pronunat, granulocitele bazofile nu apar crescute, fosfataza alcalin din
granulocite apare crescut, spre deosebire de leucemiile veritabile n care este mult
sczut. Nu se ntlnesc modificri extinse n mduva, nici infiltrate portale n ficat.
Uneori ns diagnosticul diferenial este tranat numai de urmrirea evoluiei bolnavului.

229

Evoluia leucemiilor depinde n primul rnd de forma bolii. Leucemiile acute

ncep brusc cu un complex de simptome asemntoare celui ntlnit n boli infecioase
grave: febr, alterarea important a strii generale, anemie, sindrom hemoragipar,
ulceraii mucoase multiple. Hipertrofia ganglionilor, splinei i ficatului sunt moderate.
Netratat, boala duce la moarte n 6 - 8 sptmni. Nu exist deosebiri eseniale ntre
diferitele forme de leucemie acut.
Leucemiile cronice se instaleaz insidios caracterizndu-se prin slbire
progresiv n fore fizice i greutate, anemie, tendin la hemoragii, apoi hipertrofii
progresive i importante ale ganglionilor, splinei i ficatului. Pe fondul acesta cronic pot
apare crize acute, n care simptoamele se accentueaza. Boala evolueaza timp de mai multi
ani, mai ales n cazul formelor limfoide ntlnite la persoane n vrst. Bolnavii mor prin
complicaii infecioase, n special bronhopulmonare, survenite de cele mai multe ori n
cursul unor crize acute, numite i crize blastice, din cauza numrului mare de celule
nedifereniate ce apar n snge.
n ultimii ani s-au obtinut succese importante prin tratamentul complex al
leucemiilor (citostatice, radioterapie, corticoterapie, imunoterapie), paradoxal, mai ales n
cazul leucemiilor acute ale copiilor, unde se citeaz i cazuri aparent vindecate.

C.PATOLOGIA TROMBOCITELOR I SINDROMUL HEMORAGIPAR

Sindromul hemoragipar este tendina de producere a hemoragiilor, spontan sau
dup traumatisme minime. Este urmarea unor deficiene trombocitare, a unei fragiliti
vasculare sau a unei tulburri a mecanismelor de coagulare.
1.Patologia trombocitelor
Hemoragiile datorate deficienelor trombocitare se caracterizeaz printr-o
prelungire a timpului de sngerare, pe lng un timp de coagulare normal; proba laului
este pozitiv.
Boli trombocitare primare
Trombocitopenia primar Wehrlhoff sau purpura trombocitopenic este cea
mai caracteristic boal hemoragipar prin deficiene ale trombocitelor. Se ntlnete mai
ales la copii i tineri. De obicei este urmarea distrugerii crescute a trombocitelor pe care
s-au fixat anticorpi. ntruct distrugerea trombocitelor se produce n special n splina,
splenectomia are un efect favorabil. Mai rar apare n legtur cu o hipoplazie medular.
Sindromul hemoragipar se traduce prin hemoragii cutanate, numeroase hemoragii pe
mucoase i seroase (mai ales subepicardice), dar i pulmonare, urinare, gastrointestinale,
articulare i chiar cerebrale. n formele imune, mduva are un aspect normal,
megacariociii ntlnindu-se constant sau fiind chiar mai numeroi. n schimb splina este
hipertrofiat pe seama unei hiperplazii histiocitare difuze. n majoritatea cazurilor, acest
fapt explic efectul favorabil al splenectomiei.

230

Trombastenia hemoragic Glanzmann se caracterizeaz printr-un numr

normal de trombocite care sunt ns incapabile s se conglutineze datorita unui defect
enzimatic ereditar. Timpul de sngerare este normal dar nu se produce retracia cheagului.
n boala Willebrand trombastenia este asociat cu deficiena factorului VIII de
coagulare, aa ca att timpul de sngerare ct i cel de coagulare sunt prelungite, ceea ce
crete gravitatea hemoragiilor. n anomalia May-Hegglin pe lng prezena de incluzii
bazofile n citoplasma granulocitelor i monocitelor (corpusculi Dohle), exist o
trombocitopenie responsabil de sindromul hemoragipar.

Trombocitopeniile secundare.
Sunt urmarea unor insuficiene medulare produse de aciunea a diferii factori
(radiaii, substane chimice industriale, medicamente, estrogeni) dar i de carene (fier,
vitamina B12, acid folic) sau de distrugerea mduvei de ctre procese leucemice,
metastaze tumorale, fibroz medular, condensarea oaselor spongioase. Alteori se
produce o distrugere crescut de trombocite, cum se ntmpl dup administrarea unor
medicamente sau n contact cu diferite substane alimentare sau industriale care induc
reacii autoimune, ca i n unele boli de colagen, mai ales n lupus eritematos, n
limfoame i carcinoame, n stari de hipersplenism, dar i n unele infecii (rubeol,
varicel, oreion). O form particular a trombocitopeniei a fost descris sub numele de
purpur trombotic trombocitopenic Moschowitz, fiind caracterizat prin
trombocitopenie cu hemoragii, anemie hemolitic i tulburri renale sau nervoase.
ntruct boala apare ca urmare a unei tromboze ce intereseaz arteriolele, capilarele i
venulele, ea este considerat astazi o forma de microtromboz generalizat care apare
mai frecvent la femei trecute de 40 ani. La apariia boli pot contribui leziuni ale peretelui
vascular produse de virusuri sau unele bacterii (bartonella), ca i intervenia unor factori
imunoalergici. Consumarea trombocitelor cu ocazia formrii trombilor duce la apariia
hemoragiilor.
n legtura cu patologia trombocitelor trebuie menionate i cazuri foarte rare de
mieloze megacariocitare n cursul crora, n cadrul unei simptomatologii de leucemie
acut, hiperplazia megacariocitelor din mduva duce la apariia n snge a unui numr
mare (2-4.000.000) de trombocite sau chiar a megacariocitelor (trombocitemie primar,
leucemie cu megacariocite).
2.Sindroame hemoragipare prin fragilitate vascular
Hemoragii prin fragilitate vascular se ntlnesc n cursul bolilor infecioase
(scarlatin, endocardit microbian, febr tifoid, tifos exantematic i alte rickettsioze,
meningite, variol, malarie), sub aciunea unor medicamente (aspirin, bismut, arsen,
fosfor, mercur) sau substane toxice (venin de arpe); hemoragiile prin fragilitate
vascular sunt caracteristice i hipovitaminozei C.
n unele cazuri se presupune un mecanism imunoalergic de producere a leziunilor
vasculare. Aa se ntmpl mai ales n cazul purpurei Henoch - Schonlein, boala
hemoragipar asociat cu dureri articulare ntlnit mai des la copii, suspect de o natur

231

reumatic. La nivelul focarelor hemoragice se constat infiltrate perivasculare

limfohistiocitare i tromboze, cum se observ la animale n urma administrrii unui ser
anti-endoteliu vascular. n toate aceste boli, pe lng un numr normal de trombocite i
un timp de sngerare, ca i de coagulare, normale, proba laului este pozitiv.

3.Sindroame
coagulare

hemoragipare

prin

deficiene

ale

factorilor

de

De cele mai multe ori sunt boli cu caracter ereditar.

Hemofilia A este urmarea lipsei ereditare a factorului VIII de coagulare
(globulina antihemolific), anomalie recesiv legat de cromozomul X, din care cauz
boala se poate transmite numai prin femei, la care este inaparent, celalalt cromozom X
compensnd deficiena, i apare la brbai. Foarte rar se ntlnete i la femei homozigote.
De asemenea, n cazuri rare, apare la brbai la care factorul VIII exista dar este lipsit de
competena funcional (hemofilie A(+), spre deosebire de hemofilia A() obinuit). Este
caracteristic apariia de hemoragii persistente subcutanate, submucoase, retroperitoneale,
articulare, dup cele mai mici traumatisme, pe lng un timp de sngerare normal i un
semn al laului negativ; timpul de coagulare este ns mult prelungit. n lipsa unor
transfuzii repetate de factor VIII, majoritatea bolnavilor mor nainte de a ajunge la vrsta
de 5 ani. Eficacitatea acestui tratament permitnd supravieuirea la vrst adult a dus n
ultimul timp la nmulirea cazurilor de hemofilie.
Hemofilia B sau deficiena factorului IX (tromboplastina plasmatic Christmas)
apare ca o form mai uoar de hemofilie. Dimpotriv, boala von Willebrand apare ca o
form mai grav, deficienei factorului VIII asociindu-se deficiena trombocitar.
Hipoprotrombinemia poate fi o alta cauz a sindromului hemoragipar. Apare n
urma carenei de vitamina K. De cele mai multe ori se ntlnete n boli hepatice (n
special n icter mecanic care nu permite prezena intestinal a srurilor biliare necesare
absorbiei vitaminei K), dar i n sindroame de malabsorbie, alterri ale ecologiei
microbiene intestinale dup administrare ndelungat de antibiotice cu spectru larg sau n
carene alimentare de vitamina K. Mai rar se datoreaz unor defecte ereditare n
producerea factorilor de coagulare pentru geneza crora este important prezena
vitaminei K: II (protrombina), V (accelerina), VII (convertina), X (factor Stuart). n toate
aceste stri, timpul de protrombin este crescut.
Hipo- sau afibrinogenemia este urmarea unei deficiene ereditare n sinteza de
ctre ficat a fibrinogenului sau urmarea unor boli hepatice i carene alimentare. n alte
boli, cum sunt carcinoamele cu metastaze osoase, leucemiile sau unele infecii se produce
o distrugere crescut a fibrinogenului prin exaltarea mecanismelor de fibrinoliz.

D.SINDROMUL MIELOPROLIFERATIV

232

Sindromul mieloproliferativ este, dup Dameshek, complexul patologic rezultat

n urma proliferrii concomitente sau succesive a celor 4 serii de celule din mduva
hematogen sub aciunea a diferii stimuli, de multe ori necunoscui. Cele 4 populaii
medulare sunt reprezentate de seria eritrocitar, granulocitar, megacariocitar i de
esutul reticular de susinere. Fiecare poate s prolifereze n limite moderate sau excesive.
Seria eritrocitar prolifereaz moderat sub forma de policitemie sau excesiv sub
forma eritroleucemiei, ambele boli putnd fi uneori asociate, alteori terminndu-se cu
proliferri concomitente ale celorlalte serii, n special proliferri granulocitare, posibil
leucemice. Seria granulocitar poate da natere leucemiilor granulocitare cronice i
acute. Seria trombocitara produce trombocitemia primar i leucemia
megacariocitar. Chiar i esutul reticular al mduvei poate prolifera ducnd la
mielofibroza, uneori asociat cu mielopoieza extramedular, formare de eritrocite,
granulocite sau trombocite n special n splin, care se hipertrofiaz; astfel de
mielofibroze pot s duc pn la urma la leucemii, prin proliferarea celorlalte serii
mieloide, n special a seriei granulocitare.
Concepia sindromului mieloproliferativ atrage atenia asupra variatelor
posibiliti evolutive i a complexitii fenomenelor patologice care pot fi ntlnite la
bolnavi cu leziuni primare ale mduvei hematotgene.

E.PATOLOGIA ESUTURILOR LIMFATICE

1.Inflamaii
Limfadenitele, inflamaii ale ganglionilor limfatici, se ntlnesc frecvent n
diferite condiii patologice, fiind acute i cronice.
Limfadenitele acute se caracterizeaz prin creterea rapid n volum a unor
ganglioni, care ajung la dimensiunile unor boabe de mazre, alune sau nuci, avnd o
consisten suculent, chiar fluctuent, mai rar ferm i prezentnd sensibilitate. Apar n
legtur cu procese inflamatoare de obicei infecioase de vecintate. n funcie de natura
procesului inflamator se disting forme nesupurate i supurate.
Limfadenitele nesupurate apar n legtur cu infecii cu germeni nepiogeni cum
sunt virusurile, ricketsiile, spirochetele. n ganglionii hipertrofiai se observ microscopic
o hiperplazie difuz de histiocite, n special n sinusuri, unde aceste celule hipertrofiate
umplu i destind spaiile vasculare respective (histiocioz sinusal), dar i n cortical
unde produc un aspect de cer nstelat. n histiocitele hipeplaziate se observ constant
resturi celulare fagocitate de microbi. Se ntlnesc rare leucocite polinucleare, mai ales n
sinusuri, mai rar n cordoane; vasele din capsul i septuri apar congestionate.
Limfadenitele supurate apar n legtur cu infecii cu germeni piogeni. Prezint
microscopic, pe lng hiperplazia histiocitar i congestia vascular, o infiltraie
important cu leucocite neutrofile ducnd la apariia de mici abcese n cortical dar i n
restul esutului ganglionar. Se ntlnesc n ganglionii regionali n legtur cu supuraii
cutanate, abcese dentare, amigdalite supurate, apendicite etc. n unele forme mai grave se
poate produce perforarea capsulei ganglionului cu formare de fistule.

233

Limfadenitele cronice, aprute n legtur cu procese inflamatoare cronice, se

traduce prin creterea lent n volum a ganglionilor care au o consisten mai ferm.
Microscopic, hiperplazia histiocitar difuz se nsoete de o hiperplazie a centrilor
germinali din foliculi pe seama proliferrii de celule limfoide blastice, ca i de o nmulire
a limfocitelor din zona paracortical i apariia de numeroase plasmocite pironinofile n
cordoanele medulare. Aceste modificri arat c hiperplazia histiolimfocitar din
limfadenitele cronice nespecifice este expresia unei reacii imune. Cnd aceast
hiperplazie este foarte exprimat, structura normal a ganglionilor tinde s se tearg,
punnd problema apariiei unui limfom malign. De fapt, n anumite condiii se poate
observa cum reacii inflamatoare prelungite din ganglioni duc la apaiia leziunilor
neoplazice. n continuare se poate produce o fibroz a ganglionilor.
n cazul limfadenitelor specifice, ntlnite n cursul unor procese inflamatoare
specifice (tuberculoz, sifilis), reacia particular a esutului limfatic fa de agenii
patogeni respectivi duce la modificri microscopice de tip caracteristic permind
recunoaterea infeciei respective.
O form particular este limfadenita lipomelanic Pautrier care se ntlnete la
persoane cu boli de piele pruriginoase la care scrpinatul determin leziuni cutanate din
care dreneaz detritus celular producnd hipertrofia ganglionilor regionali. Microscopic
se constat o hiperplazie de histiocite mari spumoase ncrcate cu grsimi, dar i cu
melanin sau hemosiderin, substane provenite din leziuni cutanate.
Splenitele, inflamaii ale splinei, apar de asemenea n cadrul bolilor infecioase,
mbrcnd forme acute sau cronice. Se ntlnesc frecvent i leziuni specifice. Uneori
hipertrofia splinei n cadrul unor stri septicemice este att de rapid nct se vorbete de
o tumoare acut a splinei. Hipertrofia splinei pe baza hiperplaziei limfohistiocitarer i a
congestiei vasculare se ntlnete ntr-un mare numr de boli, diagnosticul fiind asigurat
de dimensiunile i consistena organului i de cadrul simptomatic n care apare
hipertrofia.

LIMFOAMELE MALIGNE
Limfoamele sunt tumori maligne ale esuturilor limfatice, formate pe seama
proliferrii componentelor celulare caracteristice acestor esuturi, limfocitele, mai rar
histiocitele. Ele intereseaz cu predilecie aceste esuturi (noduli limfatici, splin, timus,
structuri limfatice ataate diferitelor mucoase, n special celei digestive). ntruct, ns,
limfocite i histiocite se ntlnesc n orice esut, n aproape o treime din cazuri limfoamele
pot s plece i din alte esuturi sau organe, inclusiv din sistemul nervos central.
Dei nu constituie, mpreun cu leucemiile dect 7-10% din totalul tumorilor
maligne, att ca inciden ct i ca mortalitate, importana lor deosebit n patologie este
subliniat de 3 aspecte: (1) incidena lor a crescut progresiv n ultimii ani, (2) intereseaz
constant pesoane tinere i copii i (3) recunoscute ntr-un stadiu timpuriu i apreciate
microscopic corect beneficiaz de un control terapeutic ndelungat i de multe ori pot fi
vindecate.

234

Ca i leucemiile, limfoamele se ntlnesc mai frecvent la persoane care au fost

supuse aciunii radiaiilor sau a unor substane toxice industriale. De asemenea survin mai
frecvent la cei cu infecii repetate sau prelungite cum sunt persoanele cu imunodeficiene
congenitale sau ctigate (dup radio- sau chimioterapie, la cei cu transplante de organe
sau boli maligne), ca i la cei cu anumite boli autoimune. Din aceast cauz s-a sugerat i
apoi s-a demonstrat pe baza unor observaii anatomo-clinice sau experimentale c
limfoamele sunt urmarea unor reacii imune repetate sau prelungite i transformate
neoplazic ntr-un anumit stadiu de desurare a lor. n apariia limfoamelor se interfereaz
dou din cele mai interesante fenomene din biologie i medicin, reacia imun cu
transformarea neoplazic. Aceast concepie a fost formulat printre primii n lume de
Rubin Popa i confirmat de numeroi specialiti, n special de Lukes.
Paralel cu faptul c la mai multe specii animale, inclusiv la maimue, apariia de
limfoame sau leucemii este legat de infecia cu anumite virusuri, i la om exist cel puin
dou forme de limfom de origine foarte pobabil viral. Astfel, n limfoamul Burkitt se
ntlnete constant herpesvirusul Epstein-Barr, dup cum ntr-o form particular de
limfom cu celule T se ntlnete un virus ARN, similar dar nu identic cu cel care produce
SIDA. Aciunea limfomatogen a acestor virusuri pare condiionat de capacitatea de
reacie imun. Astfel este semnificativ faptul c virusul Epstein-Barr produce limfom
numai la persoane cu imunitate deprimat, n timp ce la persoanele cu imunitate normal
sau uor depimat infecia rmne fr urmri sau produce mononucleoz infecioas.
Limfoamele pot apare la orice vrst dar sunt mai frecvente dup 50 de ani.
Datorit ns incidenei sczute a majoritii tumorilor maligne nainte de 40-50 de ani,
limfoamele reprezint una din formele frecvente de tumori maligne la tineri i copii (cea
mai frecvent form de tumoare malign intraabdominal la copii). n funcie de diferitele
lor forme, pezint predilecie mai mult sau mai puin accentuat pentru sexul masculin.
Anatomia patologic i clasificarea limfoamelor
n majoritatea cazurilor limfoamele se manifest prin creterea n dimensiuni a unor
noduli limfatici. De cele mai multe ori sunt afectai nodulii limfatici cervicali, uni- sau
bilateral, apoi cei mediastinali, axilari, inghinali, retroperitoneali. Ei pot ajunge la
dimensiuni de 10cm, sunt insensibili, de consisten ferm; la nceput nu sunt adereni dar,
cu timpul, depirea capsulei de ctre proliferarea tumoral, poate produce aderene. Pe
suprafaa de seciune prezint un aspect sarcomatos, de carne de pete, hemoragiile i
necrozele sunt rare. Acelai aspect este prezentat de peretele ngroat al tubului digestiv.
Splina sau alte organe interesate pot prezenta o suprafa neted sau nodular, pe suprafaa
de seciune se observ de obicei noduli albicioi cu aspect de metastaze.
Dup stabilirea diagnosticului microscopic de limfom, este foarte important ca prin
metode clinice, imagistice i anatomo-patologice s se precizeze extensiunea procesului
neoplazic, stadiul anatomo-clinic al limfomului, criteriu decare depinde n mare parte
prognosticul i tratamentul. Stadiul I se refer la interesarea unei singure grupe
limfonodulare sau a unui singur organ. Stadiul II include interesarea mai multor grupe
limfonodulare sau a mai multor ogane de aceeai part a diafragmului. n stadiul III
interesarea s-a produs de ambele pi ale diafragmului. n stadiul IV exist multiple
interesri extalimfatice (ficat, mduv hematogen, creier) n prezena sau n lipsa
interesrilor limfatice.

235

Ca i leucemiile, care se pot complica cu manifestri tumorale, de tip limfomatos,

cu hipertofie important a unor noduli limfatici sau a altor organe, n cazul limfoamelor, de
asemenea, pot apare diseminri sanguine, de tip leucemic, ale procesului limfomatos.
n funcie de anumite particulariti clinice i anatomopatologice, limfoamele se
clasific n dou grupuri principale, limfoame Hodgkin i limfoame nehodgkiniene sau
comune. Ele se ntlnesc n proporii aproximativ egale, existnd predominana unuia sau a
celuilalt tip n funcie de zone geografice. n cadrul lor se observ importante variaii de
comportament clinic, ct i de structur sugernd c fiecare grup reprezint un complex de
procese patologice similare dar nu identice. n acest sens, limfomul Hodgkin apare mai
omogen. Cazuri rare n care la acelai bolnav se ntlnesc n organe diferite sau chiar n
acelai nodul limfatic modificri microscopice caracteristice ambelor grupuri constituie
limfoamele compuse. Se observ i apariia celuilalt tip de limfom dup aparenta
vindecare terapeutic a unui limfom, n special a limfomului Hodgkin.
Limfomul Hodgkin
Limfomul Hodgkin se caracterizeaz prin contrastul dintre aspectul microscopic al
leziunilor, de cele mai multe ori de tip inflamator i comportarea malign similar
celorlalte limfoame, de unde i denumirea mai veche de limfogranulomatoz malign.
Pentru acest tip de limfom este caracteristic prezena unei celule cu aspect particular,
celula Reed-Sternberg, ca i existena unor semne generale de boal, n special a febrei,
frecvent de tip recurent. Are o predilecie mai marcat pentu pesoane tinere, existnd un
vrf al incidenei bolii ntre 20-30 de ani, dup care aceast inciden scade pn la 45 de
ani, dup care ncepe s creasc uor; 15-20% din cazuri intereseaz copiii. Este net mai
frecvent la brbai, cu excepia tipului de scleroz nodular care este frecvent la femei i
intereseaz n special nodulii limfatici mediastinali.
Aspectul microscopic al leziunilor a sugerat mult timp natura infecioas a bolii,
dup Titu Vasiliu i Goia, citai de Roussy, urmarea unei infecii cu o form particular de
bacil tuberculos, ipotez infirmat. Se presupune i o reacie de hipersensibilitate,
transformat n prolifarare neoplazic, fa de anumite virusuri sau alte structuri. Frecvena
mrit a bolii la persoane cu situaie social precar ar fi urmarea expunerii mai frecvente
la astfel de ageni etiologici. Punerea n eviden n esuturile bolnave, n majoritatea
cazurilor a virusului Epstein-Barr, uneori i a herpesviusului uman 6 pare urmarea strii de
imunodeficien a acestor bolnavi i nu pare s aib o semnificaie etiologic. Importana
reaciei imune n producerea bolii este subliniat i de faptul c ea este semnificativ mai
frecvent la cei vaccinai antivariolic sau care au fost amigdalectomizai n copilrie.
Celula Reed-Sternberg, caracteristic acestui tip de limfom, este o celul mare cu
diametrul de 15-50 microni, coninnd 2 sau mai muli nuclei de dimensiuni mari. Prezena
frecvent a 2 nuclei similari ca form i dimensiuni realizeaz aspectul de nuclei n
oglind. n mod de asemenea caracteristic, aceti nuclei conin nucleoli mari, acidofili sau
amfofili care le confer un aspect de ochi de bufni. Nucleii sunt nconjurai de o
citoplasm abundent amfofil. Fa de aceste forme caracteristice, n diferitele tipuri
microscopice pe care le realizeaz boala, apar forme deosebite de celule Reed-Sternberg,
forme lacunare cu citoplasma palid, forme anaplazice cu nuclei bizari, forme mumificate,
cu nuclei degenerai, hipercromi, forme n floricele de porumb, cu nuclei polilobai, i
nucleoli mai mici. Cnd astfel de celule mari conin un singur nucleu, cu nucleol mare, se

236

numesc celule Hodgkin. Ele sunt probabil precursoarele celulelor Reed-Sternberg: simpla
lor prezen nu permite stabilirea diagnosticului dar impune cutarea insistent a primelor.
n ce privete natura acestor celule, studii imunomicroscopice i moleculare au
demonstrat c, n funcie de mprejurri, ele provin fie din limfocite B, fie din limfocite T
i c sunt de natur neoplazic. Celule similare se pot ntlni i n alte mpejurri, n
mononucleoz infecioas, n reacii postvaccinale, n toxoplasmoz. n astfel de cazuri,
diagnosticul se stabilete n funcie de celelelte modificri micoscopice.
Conform aspectului microscopic, exist 4 tipuri de leziuni care expim dispariia
progresiv a limfocitelor concomitent cu hiperplazia progresiv a celulelor Reed-Stenberg
i a esutului conjunctiv. Evoluia bolii este n mare parte condiionat de tipul pus n
eviden.
Predominana limfocitar const dintr-o hiperplazie nodular sau difuz de
limfocite adulte, asociat uneori cu histiocite i pezena de rare celule Reed-Stenberg, de
multe ori de tipul floricelelor de porumb, mai frecvent celule Hodgkin.
n scleroza nodular, esutul limfatic este mprit n noduli de tracturi de esut
conjunctiv. Nodulii sunt constituii din limfocite i celule Reed-Stenberg de tip lacunar,
avnd de multe ori un singur nucleu ntr-o citoplasm foarte palid, aparent goal (pe piese
fixate n formol).
Celularitatea mixt se caracterizeaz pin prezena de noduli formai dintr-o
populaie celular polimorf, alturi de limfocite ntlnindu-se plasmocite, histiocite,
polinucleare, de multe ori eozinofile, ca i numeroase celule Reed-Sternberg.
Depleia limfocitar reprezint un stadiu avansat de boal n care limfocitele au
disprut aproape complet fiind nlocuite cu un material fibrilar (fibroz difuz), n care se
ntlnesc celule Reed-Sternberg. Mai rar se ntlnete o form reticular, bogat n celule
cu aspect neoplazic, n special celule Reed-Sternberg anaplazice; n trecut era numit
sarcom Hodgkin.
Importana stabilirii tipului microscopic const n faptul c primele dou reprezint
forme timpurii de boal, ntlnite n cazuri puin extinse i foarte sensibile la tratament. n
contrast, ultimele 2 forme se ntlnesc predominant la bolnavi n stadiul III i IV i au un
pognostic infaust. n timp ce formele cu predominana limfocitar se transform frecvent n
celularitate mixt sau depleie limfocitar, acest fenomen nu se observ dect excepional
la cei cu scleroz nodular, ca i cum ar fi o form distinct de boal.
Limfoamele nehodgkiniene sau comune
Limfoamele nehodgkiniene constituie un grup heterogen de tumori avnd ca
trstur comun faptul c sunt constituite din celule limfoide transformate neoplazic,
foarte rar i din histiocite. Evoluia lor diferit este condiionat de natura celulelor
constituente, de gradul de difereniere i, n multe cazuri, de stadiul mai timpuriu sau
avansat n care a fost recunoscut tumoarea, exprimat de caracterul nodular sau difuz al
proliferrii. n acest sens, n ultimii ani s-au conceput mai multe clasificri microscopice
care ncearc, pe baza criteriilor menionate, s aprecieze malignitatea acestor leziuni, fapt
deosebit de important pentru fomularea unui prognostic ct mai verosimil i pentru
alegerea celui mai potrivit tatament. Dintre aceste clasificri, 2 s-au impus practicii
medicale: formularea de lucru de la Bethesda din 1984 care are avantajul c poate fi
aplicat n laboratoarele uzuale de anatomie patologic i sistemul REAL (clasificarea

237

european-american revizuit a neoplasmelor limfoide) din 1994, care utiliznd metode

subtile imunomicroscopice (receptori sau imunoglobuline), citogenetice (modificri
cromosomiale) sau moleculare (rearanjamente genetice) permite un diagnosic foarte exact.
n funcie de aceste clasificri majoritatea limfoamelor apar de natur limfocitar,
excepional histiocitar. Cam 85% din ele sunt constituite din proliferarea limfocitelor B
de la nivelul centrului folicular, dar i din mantaua de limfocite sau din zona marginal
a foliculului. n rest sunt constituite din limfocite T, uneori din celulele NK. n funcie de
gradul de difereniere, unele sunt formate din celule nedifereniate, precursoare, din
limfoblaste, ntlnindu-se cu predilecie la copii. Sunt nsoite nu rar manifestri de
leeucemie, au evoluie foarte agresiv dar sunt foarte sensibile la un tratament adecvat.
Celelalte sunt constituite din celule mai mult sau mai puin difereniate, caracter care se
recunoate dup dimensiunile celulelor i dup receptorii de pe suprafaa lor: ceele bine
difereniate sunt mici, cu nuclei hipercromi, cele mai puin difereniate sunt din ce n ce
mai mari, cu nuclei mari prezentnd nucleoli i citoplasm din ce n ce mai bazofil.
n funcie de stadiul n care sunt surprinse limfoamele plecate din centrul folicular,
care sunt cele mai numeroase, pot avea fie un caracter folicular sau nodular, fie
intereseaz n mod difuz esutul limfatic exprimnd o faz mai avansat a bolii. Aceste
criterii permit clasificarea limoamelor n forme cu malignitate joas, intermediar sau
ridicat. Printre cele cu malignitate joas se includ limfoamele cu celule mici, similare
leucemiei limfatice cronice, cele nodulare cu celule mici sau cu celule mici i mari
precum i cele ale zonei marginale inclusiv cele plecate din stucturile anexate mucoaselor,
n special celei digestive i numite maltoame. De asemenea, micoza fungoid, un limfom
cutanat avnd uneori diseminare leucemic (sindromul Szary), limfomul cu celule T
produs n unele ri de infecia cu un virus ARN i leucemia cu celule proase, o form
particular de limfom cu celule B prezentnd prelungiri filiforme, cu interesare splenic i
medular.
Categoria malignitii intermediare cuprinde limfoamele nodulare cu celule
mari, toate varietile de limfoame plecate din centrul folicular (cu celule mici, celule
mici i mari, cu celule mari), sau din mantaua acestuia i plasmocitomul sau mielomul
multiplu, o tumoare format din plasmocite secretoare de imunoglobuline patologice
(lanuri uoare) caracterizat prin multiple focare osoase. Aici intr i limfoamele T cu
celule mari, care mpreun cu corespondentele lor cu celule B se mai numesc i limfoame
sau sarcoame imunoblastice i se ntlnesc la persoane n vrst suferind de mult timp de
tulburri imunologice.
n sfrit, n categoria limfoamelor cu malignitate ridicat intr limfoamele cu
celule nedifereniate, limfoblastice B i T, asociate de multe ori cu leucemie. Limfomul
Burkitt este cea mai frecvent tumoare malign a copiilor din rile calde, n special din
Africa, dar mai rar se ntlnete i n regiunile temperate. Intereseaz cu predilecie oasele,
n special maxilarele, dar i organele interne, n timp ce leziunile limfonodulare sunt mai
rare. n fazele avanste ale bolii se produce diseminare leucemic. Evoluia este foarte
rapid dar un tratament cu citostatice intr-un stadiu timpuriu poate duce la vindecare
definitiv. Aspectul microscopic este foarte caracteristic: printre celule limfoide puin
difereniate, cu citoplasm bazofil coninnd vacuole i nuclei mari, nucleolai, cu mitoze
numeoase, se ntlnesc constant macrofage hipertrofiate, cu citoplasma clar, conferind
cmpului micoscopic un aspect de cer nstelat. S-a menionat rolul virusului Epstein-Barr
i condiiile n car acesta produce acest limfom cu celule B. Forme asemntoare dar nu

238

identice de leziuni au fost numite limfoame similare Burkitt. n aceast categorie intr i
leucemiile cu plasmocite, precum i unele forme de limfoame i leucemii cu celule T.
n ce privete limfoamele histiocitare, ele sunt rare atunci cnd se aplic metode
imunohistochimice de recunoatere. n cadrul lor trebuie menionat histiocitoza malign,
boal caracterizat printr-o hiperplazie difuz de histiocite n esuturile hematopoietice, ca
i n alte esuturi, cu evoluie malign, acut sau subacut. Se poate complica cu
diseminare leucemic: leucemia histiocitar. n funcie de poprietile structurale ale
celulelor neoplazice exist o form histiocitar pur (Schilling) i una mielomonocitar
(Naegeli), ultima reflectnd originea comun a histiocitelor i granulocitelor n cusul
genezei lor.
Dac tratamentul aplicat este condiionat de caracterul microscopic al leziunii, un
aspect interesant este faptul c, n stadiul actual al posibilitilor terapeuetice, se obin
vindecri definitive mai degrab n formele grave de boal, n timp ce n limfoamele puin
agresive se obin remisiuni ndelungate, dar mai rar vindecri definitive.
De asemenea trebuie luat n considerare faptul c o form mai difereniat de
limfom se poate transforma int-o form mai puin difereniat (un limfom cu celule mici se
tansform n unul cu celule mari) cnd se vorbete de sindrom Richter.
3.Tumori secundare
Nodulii limfatici reprezint un sediu favorit i caracteristic al metastazelor, n
special carcinomatoase. Primii emboli tumorali se ntlnesc n sinusul cortical, de unde
invadeaz progresiv cea mai mare parte a nodulului. Apariia metastazelor este precedat
de o important hiperplazie a histiocitelor, n special n sinusurile medulare, constituind
histiocitoza sinusal. ntruct aceast modificare este expresia unei rezistene active a
organismului mpotiva diseminrii tumorale, o histiocitoz sinusal exprimat, n lipsa
metastazelor, uneori chiar n prezena unor mici diseminri, sugereaz un prognostic
favorabil. n acelai sens pledeaz hipertrofia zonei paracorticale, precum i o nmulire a
mastocitelor.
Interesarea masiv a limfonodulilor de catre metastaze poate duce la dispariia
complet sau aproape complet a esutului limfatic, cu ruperea capsulei i invazia
esuturilor nconjurtoare, semn prognostic deosebit de defavorabil.

F. PATOLOGIA SPLINEI
Interesarea splinei n cadrul a diferite boli constituie un aspect frecvent ntlnit n
practica medical. Foarte rar se poate ntlni lipsa complet a splinei, uneori asociat cu
alte malformaii cum ar fi situs inversus. Hipoplazia splinei este caracteristic
imunodeficienelor congenitale, asociat cu hipoplazia altor esuturi limfatice.
Mai frecvent, pn la un sfert din persoanele sntoase se gsesc la intervenii
chirurgicale sau la necropsie spline accesorii sau splenicule sub aspectul unor formaiuni
rotunde, cu culoare i strucur identic splinei, situate la coada pancreasului sau n

239

ligamentul gastrosplenic, uneori i n grsimea mezenterului sau spaiul retroperitoneal.

Reacioneaz mpreun cu splina veritabil.
Curent, n practica medical survine ruptura splinei, n urma unor traumatisme,
asociat cu hemoragie grav care impune splenectomia. Mai rar, ruptura se poduce n
lipsa traumatismului, ruptura spontan, care ns totdeauna presupune o cauz
patologic. Se ntlnete n mononucleoz infecioas, febr tifoid, malarie, leucemii.
Mai frecvent, medicul se gsete n faa unei hipertrofii a splinei, a unei
splenomegalii, a crei cauz trebuie determinat n vederea stabilirii diagnosticului.
Cauza poate fi o boal primitiv a organului, mai frecvent reacia secundar la alte boli.
Ea se ntlnete n primul rnd n cazul bolilor infecioase i parazitare de cea mai
variat natur i poate fi discret i trectoare sau voluminoas i persistent. Se observ
n special n mononucleoza infecioas sau infecii cu virus citomegalic, n stri
septicemice, febr tifoid, tuberculoz, sifilis, histoplasmoz. Splenomegalii
volumimoase i persistente sunt caracteristice bolilor parazitare, malarie, toxoplasmoz,
tripanosomiaz; poate fi i expresia unui chist hidatic. Alteori, este urmarea unor boli cu
substrat imun, reumatism cronic, mai ales sindromul Felty sau lupus eritematos sau a
unor tulburri de metabolism, mai ales n boala lui Gaucher i Niemann-Pick sau n
glicogenoze i mucopolizaharidoze, dar i n amiloidoz.
Foarte importante pentru stabilirea diagnosticului sunt splenomegaliile
caracteristice bolilor hematolimfatice. Ele apar n limfoame comune i Hodgkin, n
histiocitoze, mielom multiplu, sindroame mieloproliferative (leucemii granulocitare,
eritrocitare, trombocitare) dar i n leucemii limfoblastice, anemii hemolitice sau purpur
trombocitopenic. Examanul microscopic al esutului splenic, pe materialul de puncie
sau pies operatoare, este foarte important n stabilirea diagnosticului.
Hipertrofia splinei poate fi i urmarea unor tumori primitive, de obicei
limfoame, mai rar limfangioame sau hemangioame, sau a unor chisturi, inclusiv chisturi
posthemoragice. n sfrit, splenomegalii importante i persistente se ntlnesc i n
legtur cu tulburrile de circulaie, staza splenic, aprut n legtur cu ciroza
hepatic, insuficiena cronic a inimii drepte, tromboza venei splenice.
Hipersplenismul
Hipersplenismul este o stare patologic caracterizat prin splenomegalie
fibrocongestiv asociat cu anemie, leucopenie i trombocitopenie, simptome care dispar
n urma splenectomiei.
n hipersplenismul primar se presupune c hipertrofia splinei ar fi cauza
sindromului, putnd duce uneori la hipertensiune portal i ciroz. Aa se ntmpl
aparent n boala Banti n care hipertrofia splinei pe baza unui proces de congestie i
fibroz de cauz necunoscut duce la hiperfuncia splinei cu scderea numrului
elementelor figurate ale sngelui dar i la ciroz hepatic. Pentru aceast presupunere
pledeaz faptul c hipertrofia splinei precede apariia cirozei hepatice iar splenomegalia
poate duce la oprirea evoluiei bolii. Nu se poate exclude n aceste cazuri existena unei
ciroze inaparente care declaneaz de fapt procesul patologic.
n hipersplenismul secundar, hipertrofia splinei i simptomele consecutive apar
n urma unor boli cum sunt leucemiile, limfoamele maligne, diferite boli infecioase, boli
producnd hipertensiune portal, n primul rnd ciroza hepatic. n aceast situaie, pe

240

lng o congestie i fibroz a organului se produce o hiperplazie histiocitar n splin,

responsabil de exagerarea activitii hemolitice, leucolitice i trombocitolitice. Se
presupune i producerea de ctre histiocitele hiperplaziate a unor factori inhibitori ai
activitii mduvei sau producerea de ctre limfocitele din splin a unor anticorpi. n
orice caz ndeprtarea organului produce de cele mai multe ori o important ameliorare
sau chiar vindecarea bolii.
G.PATOLOGIA TIMUSULUI
Rolul esenial al timusului n apariia imunitii organismului i confer aspecte
particulare n cadrul patologiei organelor limfatice. n funcie de condiiile patologice,
timusul apare mai mic, hipoplazic sau atrofiat, dup cum apare hipertrofiat n urma
unor procese reactive sau tumorale.
n ce privete hipoplaziile, element caracteristic imunodeficienelor congenitale
combinate sau de tip celular (sindrom di George, sindrom Nezeloff), sunt congenitale,
fiind nsoite de hipoplazii mai mult sau mai puin evidente ale celorlalte organe limfoide.
Alteori, n decursul vieii, scderi ale volumului timusului mai accentuate dect
involuia fiziologic pe care o sufer organul dup pubertate se ntlnesc n legtur cu
stri repetate de stress, inclusiv cel produs de boli infecioase sau tumori maligne i par
resonsabile de o diminuare important a capacitii de reacie imun a organismului;
strile de oc sunt nsoite de o important diminuare, prin limfoliz, a numrului
limfocitelor din timus. Dimpotriv, n strile de insuficien a glandelor suprarenale,
secreia sczut de hormoni glicocorticoizi cu rol n controlul proliferrii celulelor
limfoide, duce la hipertrofia timusului, ca i a celorlalte esuturi limfoide, condiie
cunoscut sub numele de status timicolimfatic. Insuficiena catecolaminelor n strile de
oc duce la importante tulburri de acomodare n diverse condiii patologice (oc
traumatic, boli infecioase), explicnd incidena frecvent a morii subite n astfel de
cazuri.
Hipertrofia timusului pe seama unei hiperplazii limfatice se ntlnete i n
unele boli autoimune sau presupuse autoimune, cum sunt tiroidita Hashimoto, lupusul
eritematos, dermatomiozita, sclerodermia, unele cazuri de anemie pernicioas. n timusul
hipertrofiat se observ formarea de foliculi limfoizi, de unde denumirea de hiperplazie
folicular. Fenomenul este deosebit de evident n boala numit miastenie grav, fiind
prezent pn la 75% din cazuri. El este considerat expresia une reacii autoimune fa de
esutul timic, probabil fa de celulele mioide prezente n acest esut: concomitent se
formeaz i anticorpi fa de receptorii pentru acetilcolin de la nivelul plcilor motoare
ale muchilor scheletici ceea ce explic blocarea transmisiei nervoase i apariia bolii.
Creterea n volum a timusului poate fi i expresia unor tumori, care cnd pleac
din esutul timic, mai precis din componenta sa epitelial, se numesc timoame. Ele
constituie pn la 30% din tumorile mediastinului anterior, apar mai ales la aduli, fiind
rare la copii i se clasific n forme benigne i maligne. Timoamele benigne, constituind
50% din aceste tumori, n funcie de importana persistenei componentei limfoide
normale a organului sunt numite limfocitare, limfoepiteliale i epiteliale; ultimele pot
mbrca forme fusiforme sau n rozet. Se caracterizeaz prin lipsa atipiilor sau a
invaziei capsulei i prin comportarea benign.

241

Timoamele maligne se prezint sub dou tipuri. Tipul I, constituind cam 25%
din tumorile timice i manifest malignitatea doar prin invazia mai mult sau mai puin
important a capsulei i a esuturilor din jur. n funcie de importana acestor fenomene se
pot face aprecieri prognostice. Tipul II sau carcinomul timic prezint evident
malignitate microscopic, mai frecvent sub forma carcinomului spinocelular, a
carcinomului nedifereniat cu celule mici sau a unui carcinom fusiform sarcomatoid;
o form particular este carcinomul nedifereniat limfoepitelial, amintindu-l pe cel
faringian i care, de asemenea, apare legat de infecia cu virusul Epstein-Barr.
n 50% din cazuri apar simptome de miastenie grav, mai rar hipertiroidism,
anemie pernicioas, dermatomiozit sau sindrom Cushing.
n timus pot apare i diferite chisturi, tumori lipomatoase, timolipoame i tumori
embrionare, n special seminoame. De asemenea timusul poate fi interesat primar sau
secundar de limfoame Hodgkin sau comune. O form particular este limfomul timic cu
celule mari aprnd la persoane tinere, mai fecvetne de sex feminin i avnd o evoluie
deosebit de agresiv.

VI. BOLILE SITEMULUI NERVOS

A.Malformaii
Malformaile sistemului nervos sunt urmarea unor factori multipli, boli infecioase (n
special infecii virale cum este rubeola n primele 3 luni de sarcin), substane chimice, deficiene
alimentare, stri de hipoxie, traumatisme. Unele defecte ereditare sunt n mod incontestabil
responsabile de malformaii nervoase cu caracter familial.
Din punct de vedere structural apar ca urmarea unor defecte de fuziune ntre diferitele
segmente ale sistemului nervos ducnd la apariia unor fisuri i a unor defecte de migraie, cnd
anumite esuturi nu se deplaseaz n zonele caracteristice.
1.Malformaii prin defecte de fuziune
n afara de malfomaiile menionate la partea general (cranioschizis, meningoencefalocel, meningo-mielocel, rachischizis sau spin bifid), mai pot fi ntlnite i alte
defecte exprimnd lipsa de fuziune a unor segmente ale sistemului nervos.
Diplomielia const n lipsa de fuziune pe o anumit lungime a celor 2 jumti ale
mduvei spinrii. O form mai atenuat este diastematomielia cnd fuziunea dintre cele 2
jumti este incomplet n urma unei dilatri anormale a canalului ependimar. Cnd mduva
herniaz n interstiiul dintre corpii vertebrali incomplet sudai se vorbete de spin bifid
ventral.
Malformaia Arnold-Chiari cuprinde un grup de defecte structurale interesnd
cerebelul, bulbul i mduva, asociate cu meningo-mielocel. Lipsa de fuziune sau absena
primelor arcuri vertebrale cervicale permite hernierea bulbului i a unei pri din cerebel spre
partea superioar a canalului rahidian producndu-se hidrocefalie, tulburri n funcia cerebelului

242

sau a unor nervi cranieni i semne de compresiune bulbar sau medular. Aceste tulburri pot fi
evidente la natere sau apar mai trziu.
Stenoza congenital a canalului Sylvius poate fi ntlnit n cadrul malformaiei
Arnold-Chiari sau ca o leziune independent. Este uneori urmarea unei strmtri congenitale a
canalului, dar de cele mai multe ori apare n urma proliferrii gliale pericanaliculare consecutive
unor infecii cerebrale intrauterine. Produce hidrocefalie.
Arhiencefalia este malformaia complex a poriunii anterioare a creierului, cnd nu
exist fisur interhemisferic i ventriculi laterali sunt dubli; lipsesc de asemenea bulbii i
tracturile olfactive i exist un singur ochi n mijlocul frunii (ciclopie); defectele sunt urmarea
lipsei de dedublare a poriunii anterioare a veziculei cerebrale.
2.Malformaii prin defecte de migrare
Constau n prezena de neuroni sau substan cenuie n zone neobinuite ale creierului
sau mduvei (heterotopii) sau n prezena de esut nevos caracteristic unui segment n alt segment
al sistemului nervos central: esut cerebelos n emisferele cerebrale (ectopie). n aceast categorie
de malfomaii se ncadeaz starea verucoas (status verucosus) a scoarei cerebrale, cnd
repartizarea dezordonat a neuronilor produce un aspect neregulat, verucos al suprafeei
creierului. n pachigirie circumvoluiunile apar lrgite, n lisencefalie absena anurilor confer
scoarei un aspect neted. n microgirie dezvoltarea insuficient a circumvoluiunilor le confer
un aspect vermicular. Leziunile menionate sunt de multe ori asociate cu alte anomalii i cu
importante deficiene nevoase i intelectuale.
Scleroza tuberoas sau boala Bourneville este o afeciune cu caracter ereditar n care se
constat pezena pe suprafaa scoaei cerebrale a unor noduli de scleroz glial; se asociaz
malformaiei nervoase prezena de adenoame sebacee multiple i tumori viscerale (rabdomiom
cardiac). Se nsoete de debilitate mintal i alte tulburri nervoase (paralizii, epilepsie). Astfel
de boli congenitale caracterizate prin prezena de multiple leziuni displazice sau tumorale n
sistemul nevos sau n alte organe poart numele de facomatoze (phakos, gr.=linte). n afar de
boala Bourneville, n aceast categorie mai intr boala Lindau-von Hippel caracterizat prin
hemangioame multiple oculare i cerebeloase sau boala von Recklinghausen (neurofibromatoza
generalizat).
3.Hidrocefalia
Este creterea cantitii de lichid cefalorahidian. Poate apare n cursul vieii intrauterine
sau dup natere. Formele congenitale sunt de multe ori urmarea unor stenoze sau atrezii ale
cilor i orificiilor prin care cicul lichidul (canalul lui Sylvius, gurile lui Magendie sau
Luschka) dar i a unei malformaii Arnold-Chiari sau a unui sindrom Dandy-Walker-Togart
(chistul ventriculului IV cu hipoplazia cerebelului i vermisului prin atrezia gurilor Magendie i
Luschka).
Formele dobndite, aprnd de cele mai multe ori n copilrie, sunt urmarea unor procese
infecioase ca meningitele supurate sau tuberculoase, meningoencefalite toxoplasmice, abcese i
tumori cerebrale, hemoragii.
Acumularea lichidului cefalorahidian duce la dilatarea progresiv a cavitilor
intracerebrale, a ventriculilor i canalelor comunicante, cu atrofia progresiv a substanei
nevoase constituind hidrocefalia intern. Dup cum lichidul poate sau nu poate s ajung n

243

spaiile arahnoidiene, fapt ce poate fi pus n eviden prin injectarea de colorant n ventriculi, se
vorbete de hidrocefalie comunicant sau necomunicant. Cnd se constat numai o
acumulare excesiv de lichid cefalorahidian n spaiile subarahnoidiene datorit unei resorbii
insuficiente, eventualitate foarte rar de altfel, se vorbete de hidrocefalie extern.
Cnd leziunile apar naintea osificrii suturilor craniene, creterea n volum a creierului
produce dilatarea consecutiv a craniului, uneori monstruoas. n acest stadiu atrofia substanei
este mai moderat Cnd cavitatea cranian a devenit inextensibil i creierul nu se mai poate
dilata, substana nervoas prezint un grad pronunat de atrofie, uneori subiindu-se ca o foaie de
pergament. n ciuda acestui fapt neuronii se pot menine intaci i uneori nu exist tulburri
intelectuale, spre deosebire de leziuni importante ale fibelor din capsula intern responsabile de
paralizii ale membrelor inferioare, mai puin ale braelor sau al eextremitii cefalice.
Acumularea lichidului cefalorahidian n canalul ependimar al mduvei, care apare dilatat,
constituie hidromielia. Ea trebuie difeniat de siringomielie, n care n mduv, n special n
segmentul cervical, uneori n bulb (siringobulbie) apar caviti chistice nconjurate de zone de
proliferare glial, care i confer un aspect de trestie. Ar fi urmarea unor procese inlamatoaredegenerative, inclusiv a poliomielitei.
Cnd lichidul cefalorahidian se acumuleaz n cavitile rezultate din resorbia unor zone
de ramolisment sau n spaiile subarahnoidiene lrgite prin atrofia creierului, se vorbete de
hidrocefalie ex vacuo.
Pe msur ce atrofia cerebral progreseaz, tulburrile nervoase se accentueaz, apar
tulburri psihice, apoi organovegetative i bolnavul, n lipsa unei intervenii chirurgicale
eficiente, moare. Se obin rezultate prin executarea unei comunicri ntre ventriculi i venele
jugulare.
B.BOALA VASCULAR CEREBRAL
Numeroasele tulburri de circulaie ntlnite la nivelul creierului constituie boala
vascular cerebral, cauz important de mortalitate la persoanele n vrst. Importana
tulburrilor de circulaie la nivelul creierului rezult din necesitile mari de oxigen ale substanei
nervoase: creierul care reprezint numai 2,5 din masa corporal, consum 20% din oxigenul din
organism.
1.Encefalopatia hipoxic
Este o stare patologic caracterizat prin scderea oxigenrii encefalului fiind urmarea
unei hipotensiuni arteriale, a insuficienei cardiace, a insuficienei respiratoare determinate de
leziuni pulmonare sau paralizia muchilor respiratori, a scderii oxihemoglobinei din sngele
arterial n cazuri de anemie sau intoxicaii.
Leziunile cerebrale depind de intensitatea i durata hipoxiei, ca i de durata supravieuirii
organismului dup acest accident. Cnd moartea se produce n primele minute sau ore, nu se pot
pune n eviden modificri caracteristice chiar n cele mai grave forme de hipoxie, realiznd o
adevrat anoxie cerebral. Dup 12-24 ore, unii neuroni apar intumesceni, n special n
hipocamp, n scoara cerebeloas (celulele Pukinje), n timp ce ariile senzitive i motoare
corticale sunt mai puin interesate. n fomele grave se observ aglomerri de astfel de celule
lezate, cu colorabilitatea diminuat sau chiar disprut. Consecutiv, aceste celule dispar i sunt
nlocuite cu zone de scleroz glial, care ntrerup structura normal a scoarei sub forma de lame

244

multiple (scleroza lamelar). Extensiunea procesului de scleroz glial exprim de obicei

intensitatea hipoxiei.
Formele uoare se traduc prin agitaie, somnolen, apatie, constituind la persoanele
ajunse n locuri cu aer rarefiat (munte, avion) aa-numitul ru de nlime. n forme mai grave
poate apare pierderea cunotinei i convulsii, aprnd semnele decorticrii (retracia capului,
flexiunea braelor, extensia rigid a membrelor inferioare). Progresul leziunilor n substana alb
subcortical i n nucleii de la baz (n special necroze simetrice n talamus) duce la semne de
decerebrare. Supravieuitorii pot prezenta importante deficiene nervoase (contracii spastice,
crize de convulsii) sau psihice mergnd pn la pierderea capacitii de recunoatere a obiectelor
(agnozie vizual) i chiar demen.
Hipoxia cerebral este un accident de temut n cursul unor intervenii chirurgicale
prelungite, ca i n strile de oc sau intoxicaii cu diferite substane.

2.Infarctul cerebral
Este urmarea suprimrii circulaiei sanguine pe un anumit teritoriu cerebral i reprezint
cea mai frecvent leziune a creierului fiind caracteristic persoanelor n vrst.
Principala cauz a infarctului cerebral este ateroscleroza care produce modificri ale
arterelor cerebrale similare celor studiate pe arterele coronare. Apariia ateroamelor pe intima
arterelor cerebrale determin tromboze, care sunt favorizate i de ncetinirea circulaiei sngelui
prin poriunile ngustate, mai ales la nivelul ramificaiilor. n cazul cnd, asemenea miocardului,
se observ infarct cerebral n lipsa unei trombozri complete evidente, se presupun tulburri de
circulaie complementare, dintre care hipotensiunea pare s fie important. La necropsie,
tromboza arterelor cerebrale poate fi evident la nivelul poligonului lui Willis sau mai distal.
n alte cazuri, incluznd i persoane mai tinere, infarctul cerebral este urmarea unor
embolii ale vaselor cerebrale. Embolii vin de obicei din atriul stng n cazuri de leziuni mitrale
cu insuficien cardiac, din ventriculul stng cnd infarctul se asociaz cu tromboz
ventricular, de pe vegetaiile endocardice, mai ales n formele infecioase de endocardite. Mai
rar emboliile cerebrale se produc pin trombi pornii din leziunile operatoare sau din cavitatea
uterin dup avort sau natere, putnd fi formai i din materialul desprins de pe plci
ateromatoase, de picturi de grsime, bule de aer, picturi de lichid amniotic i alte materiale.
i arteritele pot fi cauz de tromboz a arterelor cereebrale, cum sunt cele ntlnite n
cursul meningitelor supurate sau tuberculoase, n grip, n lupus eritematos, poliarterit nodoas,
arterit temporal, arterite imunoalergice. Leziuni ale arterelor cerebrale urmate de tromboz i
infarct pot fi ntlnite i n sarcoidoz.
Infarctul cerebral este de obicei anemic. n primele 6 ore nu se observ modificri
macroscopice, dar consecutiv zona respectiv devine mai palid, substana cenuie apare mai
inomogen, pierzndu-i delimitarea net de substana alb. n zilele urmtoare, dup o perioad
trectoare de intumescen, zona de necroz se nmoaie (encefalomalacie, ramolisment
cerebral) i cu timpul se resoarbe fiind nlocuit cu o cavitate chistic traversat uneori de
ramuri vasculare fibrozate. Cnd infarctele se repet, la persoane n vrst cu ateroscleroz
avansat, creierul prezint multiple caviti (porencefalie). Cnd infarctul a fost urmarea unei
embolii, deplasarea ulterioar a embolului permite uneori invadarea cu snge a zonei de necroz

245

producndu-se un aspect de infarct hemoragic. De obicei, mici infiltaii hemoragice apar numai
la periferia zonei de necroz.
Microscopic, din primele ore se observ intumescena neuronilor, cu topirea substanei
tigrate citoplasmatice i dezintegrarea nucleilor. Exist i aspecte de atrofie, cu picnoz nuclear
i degenerescen eozinofil a citoplasmei. Concomitent apar fenomene de degenerescen a
tecilor de mielin. Dup 48 ore, zona de infarct este infiltrat de leucocite polinucleare, uneori
att de numeroase nct pot simula o supuraie, dar n urmtoarele zile ncep s predomine
macrofagele. Astrocitele de la periferia leziunii ncep s prolifereze delimitnd zona de infarct pe
cale de resorbie cu o band de scleroz glial.
Dimensiunile i extensiunea zonelor de infarct variaz n limite largi. n funcie de
simptomatologia clinic se poate presupune sediul trombozei arteriale, descriindu-se mai multe
variante (sindrom de arter carotid intern, de arter cerebral anterioar, mijlocie, posterioar,
sindrom de sistem vertebral-bazilar, sindrom de arter cerebeloas).

3.Hemoragia cerebral
Este o tulburare de circulaie cu fatalitate net superioar infarctului, fiind principala cauz
de moarte prin tulburri ale circulaiei cerebrale.
Cea mai frecvent cauz este hipertensiunea arterial asociat sau nu cu
arterioscleroz. Rupturile vasculare ducnd la hemoragie se ntlnesc n plin substan
cerebral. De obicei sunt urmarea unor eforturi fizice, de multe ori moderate, hemoragia
cerebral n timpul somnului sau a odihnei este excepional. S-a presupus existena prealabil a
unor leziuni anevrismale ale peretelui vascular care preced ruptura sau necroza peretelui.
n marea majoritate a cazurilor, hemoragia cerebral se produce n emisferele creierului,
mai rar n trunchiul cerebral sau cerebel. Nucleii cenuii de la baz constituie un sediu preferat,
producndu-se inundarea ventriculilor laterali, mai rar a celui mijlociu. n general se produc
hemoragii masive distrugnd o parte a emisferei cerebrale respective (apoplexie cerebral); n
trunchi i cerebel hemoragiile au o extensiune mai redus. La secionarea creierului, o parte
important a substanei nervoase este nlocuit de o mas roie-negricioas de snge coagulat,
care deformeaz regiunea, invadnd i destinznd ventriculii; poate apare i n spaiile
subarahnoidiene nvecinate. n orele urmtoare se instaleaz i un edem meningoencefalic.
Microscopic, se constat dispariia substanei nervoase i nlocuirea ei cu snge coagulat.
La periferia zonei hemoragice, n primele zile prolifereaz macrofagele, multe din ele provenite
din mobilizarea microgliei. Hipertrofia i ncrcarea lor cu hemosiderin duce la apariia unor
structuri microscopice caracteristice hemoragiilor cerebrale mai vechi, corpii granuloi.
Consecutiv, n jurul unor focare mai mici permind supravieuirea bolnavului se produce o
hiperplazie glial i o proliferare de vase de neoformaie. Concomitent, n arteriolele din creier se
regsesc aspectele microscopice caracteristice hipertensiunii arteriale sau amprentele
ateromatozei pe ramurile poligonului Willis.
Hemoragia cerebral masiv din hipertensiunea arterial duce de cele mai multe ori la
moartea bolnavului. Supravieuitorii prezint importante sechele n urma distrugerii unor zone
eseniale de substan nervoas.
Hemoragii cerebrale de mai mic extensiune pot fi urmarea unor rupturi de anevrism,
de multe ori cu caracter congenital (anevrism n boab, angiomatoz encefalotrigeminal Sturge-

246

Weber), sau a unor boli infecioase (hemoragii multiple prin diapedez). Ele pot fi urmarea unor
traumatisme cerebrale. n funcie de localizarea hemoragiei, n aceste cazuri se vorbete de
hematom epidural, subdural sau subarahnoidian, cnd importana simptomelor depinde de
cantitatea sngelui i importana compresiunii exercitate asupra creierului. Hemoragiile
cerebrale propriu-zise sunt n aceste cazuri urmarea unei laceraii sau nteruperi a continuitii
substanei cerebrale; este un accident grav, de multe ori mortal. n traumatisme mai uoare se
poate produce numai o contuzie n care se menine continuitatea substanei cerebrale dar se
produc mici hemoragii pin rupturi vasculare rezultate din lovirea unei poriuni a creierului de
craniu. n cazul comoiei sau concusiei, dei se produce o lovire a creierului nu se produc leziuni
vasculare i hemoragii, tulburrile fiind trectoare.
4.Edemul cerebral
Este creterea cantitii de lichid din creeier, ntlnit n urma diferitelor tulburri de
circulaie (infarcte, edeme), dar i dup traumatisme, n infecii sau tumori cereebrale. Creierul
apare simetric mrit n volum, cu circumvoluiunile turtite, anurile terse, cavitile ventriculare
diminuate. Pe seciune, zonele cu substan alb apar lrgite. Microscopic, spaiile VirchowRobin apar de asemenea lrgite, tecile de mielin intumescente, separate de spaii libere. Celulele
gliale apar i ele intumescente.
Un edem cerebral acut se poate instala n cursul hipertesiunii arteriale, constituind
encefalopatia hipertensiv caracterizat prin ceefalee, stupoare, convulsii, com, putnd duce la
moarte.
Edemul cerebral, ca i alte condiii care determimin creterea presiunii intracerebrale
(hemoragii, tumori), poate produce hernii cerebrale, deplasarea unor segmente din masa
creierului dintr-un compartiment i angajarea lor n poziii anormale. Produc tulburri grave, de
multe ori mortale. Se ntlnete mai ales angajarea lobului temporal intumescent ntre cortul
cerebelului i trunchiul cerebral pe care l comprim, ca i a amigdalelor cerebeloase ntre gaura
occipital i bulb n strile de edem cerebral sau de cretere a presiunii intracraniene apare un
edem caracteristic al papilelor optice, edemul papilar.
C.INFLAMAII
Inflamaiile sistemului nervos sunt n marea lor majoritate de natur infecioas, fiind de
obicei complicaii ale unor infecii din alte regiuni ale organismului care reuesc s depesc
bariera hemato-encefalic. Mai des infecia progreseaz pe cale hematogen, prin intermediul
arterelor (emboli infecioi plecai din focare pneumonice sau endocardice), dar i pe calea unor
vene emisare, care unesc cele dou suprafee ale cavitii craniene sau prin anastomozele
venoase paravertebrale. Extensiunea direct se ntlnete la nivelul urechii mijlocii i al celulelor
mastoidiene, al sinusurilor paranasale i al vertebrelor; contaminarea poate fi produs i de plgi
penetrante n cavitatea cranian sau n canalul rahidian. Cea mai interesant cale este ns cea
utilizat de unele virusuri neurotrope, care urmeaz traiectul fibrelor nervoase (septiconevrit)
spre a ajunge n sistemul nervos central; aa se ntmpl n turbare i probabil i n alte infecii
virale.
Este nc nelmurit mecanismul prin care microbii reuesc s depeasc bariera
hematoencefalic, explicndu-se de ce numai unele pneumonii se complic cu meningite. n
anumite cazuri de tuberculoz cu leziuni generalizate meningele este respectat, n timp ce n alte

247

cazuri cu leziuni minime exist important interesare meningeal. Aceste aspecte aparent
paradoxale reflect particulariti ale reaciei imune a organismului, care sunt subliniate n
special de bolile sistemului nervos produse de unele virusuri cu evoluie lent, care nu determin
leziuni dect la persoane cu imunitate deprimat.
1.Meningitele
Sunt inflamaiile meningelui, care dup felul cum intereseaz meningele moale sau dur se
numesc leptomeningite sau pachimeningite.
Leptomeningitele
n funcie de natura procesului inflamator, care condiioneaz aspectul lichidului
cefalorahidian care poate fi obinut prin puncie, exist meningite seroase i purulente.
Meningitele seroase au de obicei o evoluie benign i se caracterizeaz printr-un lichid
clar, prezena celulelor inflamatoare n sediment (limfocite, macrofage), ca i unele modificri
biochimice (cantiti crescute de proteine), semnalnd ns existena inflamaiei meningeale.
n unele cazuri inflamaia meningelui este urmarea unor traumatisme sau tulburri de
circulaie (ramolisment, hemoragie), vorbindu-se de meningite aseptice. Cnd reprezint reacia
meningelui n legtur cu un proces inflamator de vecintate se vorbete de meningit simpatic.
n alte cazuri este vorba de infecii virale. Coriomeningita limfocitar este rezultatul
infeciei cu virusul Armstrong cu afinitate special pentru meningele moale, al crui rezervor
natural este oarecele. Produce o boal benign, rar ntlnit, cu simptomele unei infecii gripale,
uneori cu interesare parotidian sau testicular simulnd oreionul. Sedimentul lichidului
cefaloraidian conine numeroare limfocite.
Leptomeningite seroase pot fi produse i de alte virusuri aprnd ca boli independente
(meningite cu virusuri Coxsackie sau ECHO) sau ca o complicaie n oreion, herpes, boala cu
incluzii citomegalice, rujeol, diferite encefalite virale.
Meningitele purulente sunt urmarea infeciei cu germeni piogeni. Pot apare ca boli
independente produse de infecia cu meningococ, lund uneori un caracter epidemic (meningit
cerebrospinal epidemic), urmare a unei nazofaringite meningococice. Se poate complica cu
septicemii n cursul crora capacitatea microbului de a invada i rupe pereii vaselor mici duce la
hemoragii meningoencefalice sau la necroza hemoragic a glandelor suprarenale, pe lng
hemoragii cutanate i mucoase (sindrom Watterhouse-Friederichsen), conferind malignitate bolii.
Aceast form de meningit se ntlnete astzi rar.
De cele mai multe ori, meningitele purulente, n special la copii, sunt produse de
pneumococi, bacili Friedlnder, bacili Pfeiffer, aprnd ca o complicaie a bronhopneumonilor.
Formele streptococice sau stafilococice sunt urmarea propagrii intracraniene a unor infecii de
vecintate (otite, sinusite, amigdalite, complicaii dentare). Se ntlnesc i meningite cu bacilul
antrax,bacili coli, gonococi, bacili piocianici.
Lichidul cefalorahidian, n toate aceste cazuri devine purulent, tulbure, coninnd o mare
cantitate de leucocite polinucleare n care se pot pune n eviden microbi, n special
meningococi i pneumococi. Leptomeningele apare congestionat, edemaiat, puroiul
acumulndu-se n anuri, de-a lungul vaselor ca i n cisternele subarahnoidiene. Este interesat
cu predilecie convexitatea cerebral, mai ales regiunea frontal, de unde i denumirea de
meningit n apc. Leziunile cerebrale asociate pot duce la apariia unui edem, existnd

248

pericolul unor fenomene de angajare. Microscopic, pe lng caracterul purulent al exudatului,

este caracteristic prezena de necroze ale peretilor vasculari cu tromboze. Cnd aceste leziuni se
extind n substana cerebral, se complic cu necroze care agraveaz evoluia bolii.
nainte de tratamentul cu antibiotice, boala era mortal n majoritatea cazurilor. Dintre
complicaii trebuie menionate tromboflebita sinusurilor venoase ale durei mater i abcesul
cerebral. Printre sechele este caracteristic arahnoidita fibroas, leziune care poate fi i
urmarea altor meningite, n special tuberculoase; se caracterizeaz prin ngoarea difuz sau
circumscris, pe convexitate sau la baza creierului, a meningelui moale, care apare albicios,
opac, de consisten ferm. Traveele fibroase pot determina apariia de multiple caviti care se
transform n chisturi n care se acumuleaz lichid cefalorahidian (arahnoidit chistic). Toate
aceste modificri produc tulburri n circulaia lichidului cefalorahidian ducnd la apariia
hidrocefaliei. Compresiunile asupra nervilor cranieni produc paralizii.
Meningitele cronice pot mbrca un caracter specific. Meningita tuberculoas apare ca
o boal cu evoluie mai puin acut dar mai grav ducnd n lipsa tratamentului adecvat la moarte
n 6 sptmni. Meningele ngroat, att cerebral ct i rahidian, devine opac, albicios, cazeos,
putndu-se observa i mici tuberculi cenuii-albicioi. Interesarea este de obicei maxim la
nivelul bazei creierului (meningit bazilar). Microscopic se constat predominant leziuni
exudative, dar i foliculi tuberculoi. S-a menionat meningita sifilitic (sifilisul
meningovascular), una din formele de manifestare ale sifilisului nervos. Meningitele micotice,
aprute n cursul histoplasmozei, mucormicozei i a altor micoze se traduc printr-o inflamaie
seroas sau purulent, n lichidul rahidian putndu-se pune n eviden agentul etiologic. Sunt
mai frecvente la bolnavi cu limfoame maligne sau SIDA.
Pachimeningitele
Inflamaiile meningelui dur reprezint de cele mai multe ori urmarea transmiterii infeciei
de la un proces de vecintate, interesnd esuturile pericraniene sau coloana vertebral. Dup
cum intereseaz faa exterioar sau interioar a parenchimului, se vorbete de pachimeningite
externe sau interne. Pachimeningitele externe sau epiduritele se ntlnesc mai frecvent la nivelul
segmentului rahidian reprezentnd transmiterea infeciei de la o leziune vertebral osteomielitic
supurat sau tuberculoas (este caracteristic granulomul tuberculos epidural). n grsimea
epidural se produc de obicei i alte granuloame, mai rar abcese epidurale, care pot comprima
mduva genernd tulburri nervoase. Pachimeningitele interne sau subduritele apar mai degrab
n segmentul cranian n legtur cu otitele medii sau sinusite supurate i se traduc prin
constituirea de abcese sau empieme subdurale, care pot poduce moartea, complicndu-se cu
tromboflebite ale sinusurilor venoase sau cu abcese cerebrale.
Pachimeningita intern hemoragic este o form particular de leziune a meningelui
dur caracterizat prin depunerea pe faa intern a membranei a mici chiaguri care cresc progresiv
n volum ajungnd s formeze un hematom subdural care comprim suprafaa creierului. Apare
la nivelul convexitii, mai rar la baz sau n poriunea rahidian. n unele cazuri hematomul se
poate ramoli i resorbi, leziunea tranformndu-se ntr-un chist (higrom dural), alteori se
suprainfecteaz i se transform n abces subdural. Se presupune c leziunea este urmarea unor
traumatisme mici i repetate (se ntlnete i la copii mici, umare a traumatismului obstetrical),
dar i a unor leziuni vasculare, a bolilor hemoragice, a alcoolismului.
2.Encefalitele i mielitele

249

Inflamaiile encefalului i mduvei spinrii reprezint o problem actual, complex i

important de patologie. Procesul inflamator poate interesa separat cele 2 segmente (encefalite,
mielite) dar i concomitent (encefalomielite). Uneori nteaga structur nervoas este afectat
(panencefalomielite), alteori predominant sau exclusiv substana cenuie (polioencefalite,
poliomielite) sau substana alb (leucoencefalite, leucomielite). Caracterul leziunilor poate fi
difuz sau circumscris, uneori cu evident localizare perivascular. n ce privete natura factorului
inflamator, se recunosc infeciile microbiene (virusuri, ricketsii, bacterii, ciuperci) sau infestaiile
parazitare, dar i mecanisme imunoalergice. n alte cazuri, intoxicaiile sau tulburrile de
metabolism produc leziuni inflamatoare-distrofice.

Encefalomielite virale
Exist un numr considerabil de virusuri prezentnd un neurotropism caracteristic i
producnd inflamaii primitive sau secundare ale sistemului nervos. n funcie de natura
virusului, se observ afinitate pentru creier, ca n encefalita letargic, pentru mduv ca n
poliomielita acut anterioar sau pentru meningele moale , ca n coriomeningita limfocitar
amintit anterior. n general, ns, interesarea nevraxului este totdeauna asociat cu un anumit
grad de inflamaie a meningelui moale, a crui expresie apare n lichidul cefalorahidian.
De obicei virusurile prezint afinitate pentru substana ceenuie, pentru neuroni,
producnd leziuni care merg de la distrofii reversibile la necroz. Acestea sunt nsoite de o
reacie inflamatoare cu macrofage (multe reprezentnd microglia mobilizat) i limfocite;
leucocitele polinucleare sunt rare, ca i n alte infecii virale de altfel.
Exist i excepii n sensul unor infecii virale producnd predominant leziuni ale
substanei albe i exudate inflamatoare bogate n polinucleare. Un aspect particular l prezint
unele virusuri care produc leziuni numai dup o perioad lung de incubaie, de obicei la
persoane cu imunitate sczut.
Encefalita letargic sau boala von Economo este reprezentanta tipic a encefalitelor
virale n ciuda faptului c agenttul etiologic n-a putut fi izolat. Apare sub form de epiedemii,
caracterizndu-se prin febr ridicat, iritaie meningian, com, paralizii i mortalitate ridicat.
Produce de multe ori sechele grave (sindrom extrapiramidal, demen), imediat sau dup un
anumit timp de la mbolnvire.
Creierul apare congestionat i edemaiat, observndu-se uneori mici focare hemoragice.
Microscopic, o reacie inflamatoare perivascular cu limfocite i histiocite, rar neutrofile, este
urmat de apariia de leziuni distrofice ale neuronilor mergnd pn la necroz i reacie
microglial i astrocitar. Leziunile intereseaz cu predilecie nucleii cenuii de la baza creierului
(ncrcarea microgliei mobilizate i hipertrofiate cu melanin povenit din neuronii dezintegrai
din locus niger constituie un aspect caracteristic al bolii). n leptomeninge se observ congestie
cu infiltrat limfocitar.
Encefalitele cu arbovirusuri (arthropod-borne viruses=virusuri transmise prin
artropode) sunt boli asemntoare encefalitei letargice n ce privete natura leziunilor i
simptomatologia clinic, dar prezentnd diferene n ce privete gravitatea bolii i natura

250

transmiterii prin insecte (nari, cpue). Principalele forme sunt encefalita japonez (numit i
encefalita B, considerndu-se encefalita letargic forma A), encefalita ecvin rsritean sau
apusean din Statele Unite, encefalita ecvin de Venezuela, encefalita de St.Louis, encefalita
de cpue, care se ntlnete n pdurile siberiene i n rsritul Europei, inclusiv n ara noast.
Poliomielita acut anterioar sau boala Heine-Medin este o boal infecioas
epidemic n care virusul produce leziuni predilecte n coarnele anterioare ale mduvei spinrii
producnd paralizii ale membrelor, mai rar ale muchilor respiratori. nainte de descoperirea
vaccinului survenea n epidemii ce interesau n primul rnd copiii (paralizie infantil). Infecia se
face pe cale nazofaringian sau digestiv.
Creierul i mduva apar congestionate i edemaiate; foarte rar se pot ntlni mici caviti
n mduv. Microscopic n substana nervoas i meninge apar mici infiltrate cu limfocite i
histiocite cu dispoziie perivascular. Caracteristice sunt ns leziunile neuronilor, intumescena
i distrofia acestor celule mergnd pn la necroz. Sunt afectai n primul rnd neuronii din
coarnele anterioare ale mduvei, dar i din nucleii de origine ai nervilor cranieni sau ai nervilor
organovegetativ din bulb sau protuberan, producnd moartea prin insuficen respiratoare sau
cardiovascular de natur central. Paraliziile caracteristice ale membrelor de obicei trec n
cronicitate, fiind nsoite de atrofii importante condiionate de vrsta copilului, atrofii datorate
alterrii concomitente a funciei trofice a nervilor respectivi.
Turbarea sau rabia este o encefalit de gravitate excepional (nu se cunoate vreun caz
de turbare uman incontestabil vindecat) datorit infeciei cu un virus transmis de obicei de
muctura unui animal bolnav (cini, pisici, n ultimul timp mai ales animale slbatice, lupi,
vulpi, roztoare, lilieci), mai rar prin stopire cu saliv infectat. Incubaia este lung, n medie 13 luni, dar exist i cazuri aprute la civa ani dup infecie, care ajunge la sistemul nervos
central pe calea nervilor.
Boala ncepe prin tulburri psihice i parestezii la locul mucturii, dup care apare febra
i o stare de excitabilitate nervoas cu contracii musculare dureroase la cea mai mic excitaie.
Este caracteristic contracia muchilor faringieni, de unde aversiunea bolnavului pentru
alimente i chiar pentru ap (hidrofobie). Consecutiv se instaleaz paralizii progresive i
tulburri de respiraie ducnd la stupoare, com i moarte.
Macroscopic se constat modificri de congestie e edem difuz meningoencefalic, ca i n
alte encefalite. Microscopic ns apar mici infiltrate limfoplasmocitare cu dispooziie
perivascular i mai ales leziuni caracteristice ale neuronilor sub form de incluzii rotunde
citoplasmatice numite corpusculii Babe-Negri. Se pun n evidencu coloraia Mann i se
ntlnesc mai ales n neuronii mari din hipocamp sau n celulele lui Purkinje din scoara
cerebelului. Hiperplazia microgliei n jurul neuronilor necrotici duce la apariia de noduli
celulari, nodulii rabici ai lui Babe. Leziunile similare pot fi ntlnite i n ganglionii spinali sau
simpatici.
Encefalomielite cu aspect primitiv se pot ntlni i n infecii cu herpesvirusuri sau
enterovirusuri (Coxsackie, ECHO), unele infecii cu virus Coxsackie fiind dificil de difereniat
de poliomielit. n formele grave de grip, se poate ntlni encefalit cu caracter hemoragic,
responsabil de moartea bolnavului.
Encefalitele cu virusuri cu evoluie lent. Peste 60% din persoanele infectate cu HIV
prezint tulburri nervoase, dup cum leziuni ale sistemului nervos central se ntlnesc la
necropsia a 90% din aceti bolnavi. n primele 2 sptmni dup apariia anticorpilor la 10% din
cei infectai se pun n eviden o leptomeningit seroas cu prezena de limfocite din lichidul
cefalorahidian dar i fenomene de demielinizare n creier. Ulterior se instaleaz o

251

meningoencefalit cu evoluie lent responsabil de tulburri motoare i intelectuale ducnd la

starea de demen din ultima faz a bolii. Microscopic , este caracteristic apariia n creier de
focare de necroz i noduli microgliali, coninnd de multe ori celule gigante multinucleare
(encefalita cu celule gigante). La aceasta se pot aduga alte leziuni cum sunt mielopatia
vacuolar, caracterizat prin leziuni vacuolare ale substanei albe din mduv sau inflamaii ale
nervilor periferici, nevrite.
Encefalita cu virus citomegalic se ntlnete la fei producnd malformaii, mai ales
microcefalie i la persoane imunodeficiente, la 20% din bolnavii de SIDA. Infecia are
predilecie pentru zonele periventriculare (encefalita ventricular), fiind caracteristice incluziile
din nuclei i citoplasma neuronilor i ale celulelor gliale.
Encefalita sclerozant subacut sau encefalita cu incluzii este urmarea persistenei
virusului rujeolic la unii copii sau tineri. Produce n decurs de civa ani leziuni n substana
cenuie i alb asociate cu grave tulburri nervoase i psihice. Este caracteristic prezena n
neuronii lezai, dar i n celulele gliale de incluzii intranucleare i intracitoplasmatice, incluziile
lui Cowdry.
Leucoencefalopatia multifocal progresiv este urmarea infeciei cu virusul JC din
grupul papova care are predilecie pentru oligodendrocite, celulele productoare ale tecii de
mielin. Fomele active de boal se ntlnesc la persoane imunodeficiente, cum sunt cei cu
limfoame maligne, leucemii, cei supui unei terapii imunosupresive i n special cei cu SIDA. n
substana alb se produc focare multiple de demielinizare n special n emisferele cerebrale i
cerebel, cu consecutive manifestri clinice de gravitate progresiv.
Alte encefalite
Encefalite infecioase. n diferite infecii bacteriene cu caracter septicemic cu
streptococi, stafilococi, pneumococi, bacili coli, bacili Friedllnder se poate ntlni encefalit cu
tendin la supuraie i constituirea de abcese cerebrale. Astfel de leziuni pot apare i n urma
unor traumatisme ale cavitii craniene sau prin extensiunea unui proces supurat pericranian.
Embolii septici plecai de la nivelul altor focare supurate (abcese pulmonare, endocardite
infecioase, alte supuraii), pot produce pe cale hematogen abcese cerebrale multiple.
Meningitele supurate se complic de asemenea cu abcese cerebrale.
n rickettsioze, n special n tifos exantematic i n febra ptat din Munii Stncoi ai
Statelor Unite, mai puin n febra tsutsugamushi (febra fluvial japonez) se ntlnesc n creier
leziuni ale substanei cenuii sub form de mici focare hemoragice complicate cu apariia de
noduli limfohistiocitari i gliali, numii noduli tifici; pot exista i leziuni degenerative ale
neuronilor. Aceste leziuni sunt responsabile de starea de stupoare care caracterizeaz aceste boli.
Tuberculoza produce uneori leziuni nodulare solitare sub form de tuberculoame
cerebrale sau medulare simulnd prin dimensiunile lor o tumoare; s-a observat i oprirea n
evoluie cu calcificare acestor leziuni.
Neurosifilisul reprezint un aspect caracteristic la unii bolnavi n perioada teriar, fiind
numit de unii sifilis cuaternar. Pe lng forma meningovascular menionat, se ntlnete
paralizia general progresiv i tabesul dorsal.
Micozele cerebrale nsoesc leziunile meningeale: meningoencefalite cu histoplasma,
mucor, criptococus,uneori cu apariia de mici chisturi vizibile cu ochiul liber n substana
nervoas.

252

Leziunile parazitare ale encefalului se prezint n special sub forma encefalitei

toxoplasmice ntlnite la nou-nscut i responsabil de convulsii i tulburri de vedere. Este
urmarea contaminrii de la mam cu forma inaparent de boal. Mai rar se ntlnete i la copii
mai mari. Se observ leziuni granuloamatoase n leptomeninge, pe ependim, n creier i ochi, cu
tendin la calcificare (leziunile pot fi vizibile radiologic); se ascociaz fenomene de
hidrocefalie. Tulburrile nervoase pot duce la moarte n cteva sptmni sau luni. Microscopic,
n substana nervoas se pun n eviden caviti pseudochistice pline cu parazii. n rile calde
se ntlnete encefalita din tripanosomiaz productoare de letargie (boala somnului) sau
encefalite amibiene cu entamoeba histolitica. n sfrit, unele mori subite pot fi datorite
chistului hidatic cerebral. Leziuni cereebrale pot fi produse i de cisticercoz sau trichineloz.

Encefalite imunoalergice
Sunt boli n care leziunile esutului nervos sunt urmarea unor reacii imune care produc
leziuni ale neuronilor i ale fibrelor nervoase, ultimele sub form de procese de demielinizare.
Din aceast cauz, multe din aceste encefalite sau encefalomielite intr n categoria bolilor
demielinizante.
Encefalomielite postinfecioase apar n cursul sau dup unele boli infecioase ca rujeola,
rubeola, varicela, variola, fiind caracterizate prin tulburri grave megnd pn la paralizii i
putnd provoca moartea; de cele mai multe ori se vindec complet. Par s fie expresia unei
reacii autoimune determinat de infecia viral, microscopic
obsevndu-se infiltrate
limfoplasmocitare perivasculare n substana alb, asociate cu fenomene de demielinizare
(leziuni asemntoare pot fi obinute experimental prin injecii repetate de suspensie de esut
nervos). Aceleai simptome pot fi ntlnite uneori dup vaccinri antirabice, mai rar antivariolice,
presupunnd acelai mecanism (encefalite postvaccinale).
Scleroza multipl sau scleroza n plci este o boal caracterizat prin producrea de
focare multiple de demielinizare i scleroz n substana alb a creierului i mduvei. Evolueaz
progresiv, n puseuri ntrerupte de perioade de remisiune, putnd duce pn la urm la tulburri
nervoase grave i demen. Apare la persoane tinere, rar la copii i btrni. Leziunile ajungnd la
dimensiuni de civa cm se ntlnesc mai ales n zonele periventriculare, trunchiul cerebral,
cordoanele posterioare ale mduvei, dar nici un segment nu este cruat; scleroza se extinde
uneori n substana cenuie. La nceput de culoare roz i intumescente, leziunile devin cu timpul
albicioase i retractate. Microscopic, n jurul unor vene congestionate din substana alb apar
infiltrate limfoplasmocitare, n timp ce fibrele nervoase nconjurtoare sufer un proces de
demielinizare deteminnd un aflux de macrofage. Scleroza glial consecutiv duce uneori la
distrugerea axonilor.
Nu se cunoate cauza bolii, care reprezint o repartizare inegal pe glob, fiind frecvent
n rile nordice. Aspectul microscopic al leziunilor sugereaz o reacie autoimun; n ultimul
timp, observaii asupra faptului c persoane care emigreaz din zone cu frecven joas n cele cu
frecven ridicat se mbolnvesc mai des ridic problema unui factor infecios posibil un virus
neurotrop cu evoluie lent (se suspecteaz virusul rujeolei sau alte mixovirusuri).
Scleroza difuz Schilder seamn cu scleroza multipl n ce privete caracterul
microscopic al leziunilor, dar procesul de fibroz este difuz i boala ncepe din copilrie

253

evolund mai rapid spre sfrit fatal. Exist i o form intermediar neuro-oftalmo-mielita
Devie) care apare att la copii ct i la aduli.
Encefalopatiile spongiforme
Encefalopatiile spongiforme reprezint una din cele mai actuale i aparent paradoxale
probleme de biologie i medicin: aceea a unor boli grave produse la om i alte specii de
particule proteice cu capacitate infecioas asemntoare unor virusuri dar lipsite de acizi
nucleici. Aceste proteine infecioase au fost numite prioni. Ele reprezint forma anormal a unei
proteine celulare normale codificat de o gen de pe cromozomul 20. Experimental s-a putut
transmite boala la alte specii animale posesoare ale genei respecive, prin inoculare
experimental, n special intacerebral. n cazurile cnd boala prezint un caracter familial
apariia bolii pare urmarea unei mutaii sau a unei succesiuni de mutaii. i n astfel de cazuri
boala poate fi transmis. Capacitatea patogen a acestei stucturi ar deriva din poprietatea ei de a
modifica integitatea anumitor componente celulare.
Cea mai rspndit form de astel de boal la om a fost encefalita de Noua Guinee sau
kuru, care exista sub form de focare epidemice n insula respectiv i caracterizat prin
contracii musculare, tremurturi i tulburri psihice ducnd la demen i moarte n decurs de 6
luni. Inocularea esutului cerebral n creierul maimuelor ducea la apariia, dup 18 luni, a unei
boli fatale cu simptomatologie asemntoare. Infecia la om aprea urmarea consumii creierului
de om.
Prin contrast, boala Creutzfeld-Jakob, cu o simptomatologie similar, este foarte rar,
un caz la un milion de persoane i cu o modalitate de transmimtere obscur. Se presupune o
transmitere iatrogen, transplantul de cornee, aplicarea intracerebral de electrozi, administrarea
de extracte hipofizare, anumite procedee neurochirurugicale; nu se poate exclude contaminarea
prin consumul crnii unor animale infectate (bovine, ovine) ; exist dovezile posibilitii apariiei
prionilor n urma unor mutaii. Aceast modalitate de apariie a bolii pare predominant n
sindromul Gerstmann-Strssler-Scheinker, n care demena este asociat n special de ataxie,
sindrom pseudobulbar i parkinsonism i n foarte rarele cazuri de insomnie familial fatal.
Anatomopatologic, n aceste boli, ntr-un creier de dimensiuni nomale sau uor atrofiat
apar microscopic leiziunile spongiforme caracteristice, n scoara cerebral i cerebeloas, uneori
i n nucleii de la baz, n special cel caudat: neuronii prrezint constant vacuolizarea
citoplasmei, putnd duce la necroza lor i proliferarea de astrocite, fr s existe adevrate
infiltrate inflamatoare. La bolnavii de kuru sau cu sindrom Gerstmann n scoara cerebeloas se
observ plci kuru, corpusculi colorabili cu PAS sau rou de Congo, constituii din agregate de
prioni.
Posibilitatea interveniei prionilor sau a unor structuri similare a fost presupus, fr s fi
putut fi demonstrat, n alte boli cerebrale, cum sunt demena presenil Alzheimer, boala
Parkinson i n unele forme de epilepsie. Encefalopatii spongiforme similare se ntlnesc i la
bovine sau ovine (scrapie), la catri, pisici, cerbi, antilope, nurci.
D.BOLI DEGENERATIVE
Bolile degenerative ale sistemului nervos sunt numeroase, putnd fi urmarea unor
intoxicaii, tulburri de metabolism sau carene alimentare.

254

n intoxicaia cu oxid de carbon se produc leziuni i simptome asemntoare

encefalopatiei hipoxice. n alcoolismul cronic, hipoxia i deficiena n vitamine prin carene
alimentare duc la encefalopatia etilic Wernicke caracterizat prin leziuni hemoragice i
apariia de ectazii vasculare n jurul ventriculului III, n special n tuberculii mamilari; apar
paralizii, somnolen, stupoare, moarte. Leziuni grave ale sistemului nervos se prduc i n
intoxicaii cu alcool metilic (orbire, moarte), plumb (encefalopatie saturnin), arsen, mercur.
Tulburrile de metabolism produc leziuni nevoase uneori grave, cum se ntmpl n
dislipoidoze, n special boala Tay-Sachs, boala Gaucher, dar i n histiocitoza X HandSchuller-Christian, gargoilism sau boala Wilson (degenerescen hepatolenticular), n care
depunerea n exces a diferitelor substane produce leziuni importante. Sub numele de
encefalopatie hepatic se descriu tulburrile nervoase i psihice megnd pn la com legate de
insuficiena hepatic cu alterarea funciei antitoxice a organului i creterea amoniacului n
snge; n creier se ntlnete hiperplazia i hipetrofia astrocitelor n nucleii cenuii de la baza
emisferelor.
Alte boli degenerative. Degenerescena Alzheimer sau demena presenil se
caracterizeaz prin apariia, uneori timpurie, dup 50 de ani, a unei atrofii cerebrale asociat cu
importante tulburri intelectuale i de comportament ducnd n civa ani la afazie i imobilitate.
Incidena bolii a crescut evident n ultimul timp i exist o anumit predilecie familial (n peste
10% din cazuri). Macroscopic, creierul prezint un grad variabil de atrofie cotical cu predilecie
frontal, temporal i parietal. Sunt foarte caracteristice modificrile microscopice. Ghemurile
neurofibrilare sunt fascicule de filamente n form de flacr sau de glob care nconjoar nucleii
neuronilor, persistnd sub form de fantome i dup necroza celulelor respective. Plcile
nevritice sunt structuri sferice constituite din neurofibrile distrofice nconjurnd un nucleu
central de amiloid. Se asociaz constant o depunere de amiloid n peretele vaselor mici, o
angiopatie amiloid, precum i o degenerescen granulomatoas a neuronilor, n vacuolele
citoplasmatice ale crora se gsesc granule alungite argirofile, corpusculii lui Hirano. Nu se
cunoate cauza bolii, prezena amiloidului a sugerat o posibil analogie cu encefalopatiile
spongioase. Mult mai rar se ntlnete atrofia Pick, mai frecvent la femei i avnd un caracter
familial mai exprimat, caracterizat printr-o important atrofie a lobilor fontali i temporali. n
neuronii intumesceni (celulele Pick) se ntlnesc corpusculi filamentoi (corpusculi Pick)
deosebii ns structural i citochimic de leziunile din Alzheimer.
Coreea Hungtington este o boal ereditar cu evoluie cronic progresiv constnd din
micri involuntare dezordonate (micri coreice) i tulburri psihice; are la baz degenerescene
ale neuronilor din nucleii bazali i scoar. Nu trebuie conundat cu coreea acut Sydenham
ntlnit la copiii cu reumatism acut.
Exist i boli degenerative interesnd cu predilecie cerebelul i mduva (denerescene
spinocerebeloase), uneori fiind afectat n mod primitiv cerebelul (atrofia lamelar a celulelor
Purkinje, degenerescena cerebeloas subacut, atrofia olivopontocerebeloas), sau mduva
(ataxia Friedreich, boala Charcot-Marie-Tooth). Bolile neuronului motor includ atrofia
muscular spinal progresiv, scleroza lateral amiotrofic, paralizia bulbar pogresiv, diferite
ntre ele prin topografia leziunilor dar asemntoare prin faptul c leziunea fundamental const
n degenerescena cilor corticospinale i corticobulbare, ca i a neuronilor motori din trunchiul
cerebral.
n sfrit, boala Pakinson sau paralizia agitant este o afeciune destul de frecvent
caracterizat pin tremurturi ale capului i membrelor i contracturi spastice. Intereseaz de
obicei persoanele n vrst, dar i mai tinere, sub 40, chiar sub 30 ani. Leziunile caracteritice

255

constau ntr-o depigmentare vizibil macroscopic a nucleilor din trunchiul cerebral (substantia
nigra, locus coeruleus), uneori o atrofie a nucleilor de la baza emisferelor cerebrale. Microscopic,
n substana neagr apar distrofii i necroze ale neuronilor, cu prezena de incluzii rotunde
intracitoplasmatice (corpusculii Lewy). Leziuni distrofice i necroze se observ i n ali neuroni.
Se pare c multiple cauze pot produce aceste modificri n neuronii pigmentai (neuroni dopaaminoergici), printre care i o eventual infecie cu un virus cu evoluie lent. Producnd
impotante tulburri ale capacitii bolnavului de a se alimenta, boala duce la caexie i
predispune la infecii intercurente.
Bolile degenerative ale sistemului nervos constituie o problem complex i nc
insuficient elucidat, n care cauzele i mecanismele de producere sunt de multe ori necunoscute,
topografia leziunilor i caracterul lor microscopic permind separarea diferitelor entiti.

E.PATOLOGIA NERVILOR PERIFERICI

Nervii periferici pot fi interesai de procese degenerative, inflamatoare i tumorale.
Inflamaiile nervilor se numesc nevrite. ntruct de multe ori nu se poate preciza
caracterul inflamator sau degenerativ al procesului se ntrebuineaz i termenul de neuropatie. n
general, leziunile intereseaz unul sau mai muli nervi, vorbindu-se de mononevrite i
polinevrite.
Mononevritele pot fi urmarea unor traumatisme care rup sau secioneaz nervii, dar i a
unor compesiuni prelungite (nevrita ndrgostiilor), a unor intoxicaii (barbiturice, alcool), a
unor infecii sau procese imunoalergice (lepra, reumatism cronic, sarcoidoz, herpes), a unor
hemoragii nvecinate sau a aciunii prelungite a frigului (paralizia facialului consecutiv
expunerii prelungite la frig). Injectarea greit a unor suspensii de metale grele n apropierea
unor ramuri nervoase poate poduce de asemenea leziuni.
Polinevritele intereseaz grupe de nervi fiind urmarea aciunii diferiilor factori. n unele
cazuri, cauza este nc necunoscut. Sunt caracteristice polinevritele careniale care apar n
avitaminoze, n special beri-beri, dar i n pelagr i anemie pernicoas. Polinevritele toxice sunt
caracteristice alcoolismului cronic, saturnismului, dar se ntlnesc i n uremie, porfirie, diabet,
amiloidoz. Sunt interesante n ce privete patogeneza, polinevritele care apar n
macroglobulinemia Waldenstrm, mielom multiplu i n unele forme de cancer, n special cancer
bronhopulmonar, constituind nevrite neoplazice.
O form particular este polinevrita Guillain-Barr care apare de multe ori dup un
sindom febril cu manifestri digestive sau respiratoare, pobabil expresie a unei infecii virale. Ar
fi echivalena la nivelul nervilor periferici a encefalitei postinecioase sau postvaccinale.
Evolueaz acut sau subacut cu paralizii ale extremitilor i ale facialului; interresarea muchilor
respiratori poate duce la moarte. Microscopic, pe traiectul nervilor paralizai se observa o
important reacie perivascular cu limfocite i plasmocite, ducnd la demielinizri i
degenerescen walerian. Leziuni asemntoare au fost reproduse la animale prin injectare
repetat de mielin.
Exist i polinevrite cu caracter familial: polinevrita hipertofic Djrine-Sotas n care
fibroza perineural produce ngroarea nervilor, polineuropatia radicular sensorial Denny-

256

Brown cu hiperestezie, ulcere trofice i surditate, ataxia ereditar polinevritiform Refsum n

care polinevrita este asociat cu ichtioz, retinopatie degenerativ, surditate, anosmie.
F.TUMORILE SISTEMULUI NERVOS
Tumorile primare ale sistemului nervos au fost prezentate n partea general.
Tumorile metastatice ale creierului sunt de cele mai multe ori de origine
bronhopulmonar sau mamar, dar i melanomul malign, carcinomul embrionar al testiculului
sau ovarului, corioepiteliomul, carcinomul renal intereseaz destul de frecvent n mod secundar
sistemul nervos central. Carcinomul de prostat sau de col uterin se pot extinde uneori i la
creier, dar prefer calota cranian. n general, orice tumoare malign poate produce metastaze i
n creier.
Metastazele, interesnd meningele moale sau substana cerebral, apar ca noduli multipli,
de obicei bine delimitai, prezentnd microscopic aspectul tumorii respective. Rar, metastaze
unice, imprecis delimitate, pot simula o tumoare primitiv a creierului. Se ntmpl ca
simptomele produse de o metastaz cerebral s fie primele care atrag atenia asupra existenei
cancerului. n carcinoame bronhopulmonare nedifereniate semne cerebrale evidente pot apare
nainte ca tumoarea s fie evident radiologic. Cnd metastaza este unic se poate ncerca
ndeprtarea ei chirurgical.

257

VII.BOLILE GLANDELOR ENDOCRINE

A.TIROIDA
Este glanda endocrin pentru care se prezint la medic cel mai mare numr de
bolnavi. De multe ori motivul este creterea n volum a glandei, fenomen care poart
numele de gu, dar i din cauza unor semne de hiperfuncie sau hipofuncie ale acestui
organ.
1.Malformaii
Hipoplazia sau aplazia glandei tiroide se poate ntlni ca urmare a unei carene n
iod a mamei, la natere; mai trziu poate fi umarea aceleiai deficiene n copilrie. Duce
la apariia complexului psihosomatic cunoscut sub numele de cretinism. esutul tiroidian
hipoplazic este abundent infiltrat cu esut adipos (lipomatoz tiroidian).
Chisturile de canal tiroglos se ntlnesc la adolesceni i aduli pe traiectul
canalului respectiv involuat incomplet, pe linia median la nivelul brbiei i gtului; pot
ajunge la dimensiuni de 2-3 cm. Au un coninut seros sau mucos, fiind delimitate de
epitelii cilindrice sau pavimentoase, nconjurate de multe ori de abundent esut limfoid.
Hemoragii ale peretelui pot duce la cretere alor brusc n volum, dup cum infectarea le
poate transfoma n abcese complicate cu fistule. Importana lor practic const n
disgnosticul diferenial cu alte tumori ale gtului, uneori necesitnd ndeprtarea
chirurgical tocmai n acest scop. La microscop seamn foarte bine cu chisturile
branchiale, care apar ns n prile laterale ale gtului, fiind rezultatul involuiei
incomplete a arcurilor branchiale. Ca i acestea, se malignizeaz excepional.
esutul tiroidian aberant se poate ntlni pe linia median la baza limbii (gue
lingual), prelaringian i n poriunea anterioar a mediastinului (gue substernal).

258

Uneori, n astfel de cazuri, tiroida normal poate lipsi i ndeprtarea poriunilor

heterotopice poate fi urmat de insuficien tiroidian.
Nodulii tiroidieni aberani sunt mici incluzii de esut tiroidian bine difereniat
situat n imediata apropiere a glandei, n grosimea unor ganglioni limfatici sau a
musculaturii. Nu trebuie confundai cu mase de esut tiroidian, de cele mai multe ori
prezentnd fenomene de proliferare papilifer, din ganglionii laterocervicali, care
reprezint metastazele unui carcinom tiroidian ocult.
La persoane n vrst, ca i la cei cu insuficien hipofizar, glanda tiroid sufer
un proces de atrofie fibroas, n cursul creia esutul glandular este nlocuit progresiv cu
esut fibros. Tiroida este de asemenea un mediu obinuit de depunere a amiloidului n
cursul amilioidozei, ca i a hemosiderinei n cursul hemocromatozei.

2.Gua coloid
Mrirea n volum a glandei tiroide se numete gu. De mult e ori acest fenomen
este urmarea unei hiperplazii a esutului tiroidian cu formare de noi vezicule, fenomen
asociat cu acumulare de coloid, fr s existe fenomene de hiperfuncie sau inflamaie.
Aceast leziune poart numele de gu coloid. Apare n tulburri ale factorilor care care
regleaz coninutul foliculilor tioidieni n coloid, cum sunt deficienele n iod sau strile
de stres asociate cu secreia unei cantiti anormale de hormon tireostimulant hipofizar.
Se ntlnete n form endemic n anumite regiuni, n special n vile adnci
dintre muni, unde solul i apa nu conin cantiti suficiente de iod de unde numele de
gu endemic sau distrofie endemic tireopat (Milcu), astfel de regiuni existnd i n
ara noastr. S-a pus n eviden i prezena unor factori guogeni, substane capabile s
blocheze producerea hormonilor tiroidieni (n special n sfecl sau varz). S-a observat i
o predispoziie familial (gu familial), urmare a lipsei unor enzime necesare sintezei
hormonilor troidieni (n sindromul Pendred tiroida este incapabil s transforme iodura n
iod; acest tip de gu trebuie suspectat cnd leziunea apare la un copil ntr-o regiune
neendemic).
La fete, n cursul pubertii, ca i la gravide, creteri moderate n volum ale
glandei tiroide, ca umare a necesitiilor metabolice crescute ale organismului dar mai
ales a deficienei n iod prin cerin crescut n aceste stri fiziologice particulare, de
asemenea, pot fi observate.
De cele mai multe ori se ntlnete gua difuz n care tiroida este moderat i
uniform mrit n volum, nedepind de obicei o greutate de 100 g; prezint pe seciune o
culoare brun glbuie i un aspect gelatinos. Uneori veziculele dilatate sunt aparente cu
ochiul liber. Microscopic, veziculele tiroidiene apar n general dilatate, uneori cu caracter
chistic, delimitate de un epiteliu atrofic, turtit; conin un coloid diluat, apos, de culoare
roz deschis. Nu se ntlnesc infiltrate limfocitare importante. Acest tip de gu nu este
de obicei nsoit de modificri ale funciei troidiene (gu coloid simpl).
n regiunile endemice se poate ntlni i o gu difuz parenchimatoas
reprezentnd de obicei un stadiu n dezvoltarea guei coloide difuze. n tiroida mrit n

259

volum se constat hiperplazia veziculelor tiroidiene care sunt mici, de dimensiuni

uniforme, delimitate de un epiteliu nalt i avnd un coninut redus de coloid.
Gua nodular apare ca un stadiu mai avansat n care n tiroida mrit apar
noduli unici sau multipli ducnd la deformarea asimetric i la creterea n greutate peste
1000 g a glandei, care poate atrna naintea gtului (gu plonjant) sau s descind
retrosternal. Hemoragiile subcapsulare pot duce la aderene cu organele din jur. Pe
suprafaa de seciune aspectul este variat, n contrast cu aspectul guei obinuite, existnd
noduli bine delimitai de acelai aspect sau de culoare mai nchis, ca i zone de
hemoragie, fibroz, calcificare sau transformare chistic. Microscopic, pe lng aspectul
obinuit al distrofiei coloide, care poate interesa i unii noduli, se ntlnesc noduli cu
aspect hiperplastic sau chiar adenomatos, pe lng modificrile secundare menionate.
Aceast form de gu se ntlnete cu predilecie n regiunile endemice i, pe lng
inconvenientele estetice, se poate complica cu fenomene de hiperfuncie (gu
basedowificat) sau poate suferi o transformare malign. Uneori, o hemoragie masiv
poate produce mrirea brusc i dueroas n volum a tiroidei.
3.Inflamaii
Tioidite acute se ntlnesc ca o complicaie a bolilor infecioase, n special de
natur viral sau ca urmare a transmiterii la tiroid a unor infecii de vecintate. De obicei
mbrac o form seroas, glanda fiind trector moderat crescut n volum, sensibil, de
consisten mai ferm. Acest aspect poate fi ntlnit n febra tifoid, scarlatin, rujeol,
varicel, oreion. Rar se pot ntlni forme supurate, n legtur cu infecii streptococice sau
stafilococice.
Dintre tiroiditele cronice, trebuie subliniate tiroiditele fibroase consecutive unei
iradieri a regiunii gtului, ct i cele specifice de natur tuberculoas sau sarcoidozic.
Tiroiditida subacut granulomatoas de Quervain este o form particular de
tiroidit caracterizat prin creterea n volum mai rapid sau mai lent a glandei, asociat
cu febr (ceea ce sugereaz o infecie, posibil viral, ntruct apare mai des n cursul
epidemiilor de oreion). Boala este mai frecvent la femei. Microscopic se constat o
reacie inflamatoare interstiial i fenomene de necroz a epiteliului tiroidian cu
ptrunderea coloidului n interstiiu, unde genereaz o reacie granulomatoas cu celule
gigante multinucleate de corp strin, caracteristic (troidit cu celule gigante). Apariia n
snge a unor anticorpi antitiroidieni sugereaz c acest tip de leziune ar fi una din cauzele
tiroiditelor autoimune.
Tiroidita limfocitar este de asemenea o boal cu evoluie subacut, interesnd
pesoane tinere, mai des de sex feminin i asociat constant cu fenomene de
hipertiroidism. Glanda, uor mrit n volum, prezint microscopic focare de infiltraie
limfocitar, fr fomare de foliculi i fr fenomene de fibroz; leziunile foliculare sunt
discrete. De cele mai multe ori aceste fenomene, inclusiv hiperfuncia, regreseaz i
dispar dup cteva sptmni.Nu se poate exclude ns c cel puin unele din cazuri s
evolueze spre o tiroidit Hashimoto, dei existena unor anticorpi fa de structurile
tiroidiene n-a putut fi demonstrat totdeauna.
Tiroidita limfocitar Hashimoto este expresia unei reacii autoimune
antitiroidiene. Se caracterizeaz printr-o pronunat preferin pentru sexul feminin (1020:1, dup unii specialiti mai exprimat). Tiroida crete lent i uniform n volum, fr s

260

produc aderene de esuturile nvecinate, fiind de 2-3 ori mai mare. Consistena este
ferm iar pe suprafaa de seciune are o culoare cenuie-glbuie.
Microscopic se constat un abundent infiltrat limfoplasmocitar, care tinde s
nlocuiasc asutul tiroidian; este caracteristic apariia de foliculi limfatici cu centri
germinali bine evideni. Foliculii tioidieni persisteni prezint un epiteliu atrofic,
ntlnindu-se celule mai mari, cu citoplasma granulat, eozinofil, de tipul celulelor
Hrtle sau al oncocitelor i reprezentnd probabil forme degenerate. Se constat i un
anumit grad de fibroz. Progresul leziunilor se nsoete de instalarea lent a unor semne
de insuficien tioidian din ce n ce mai expimat, putnd fi precedat n faza iniial a
bolii de semne trectoare de hiperfuncie (hashitoxicoz).
La 95% din bolnavi se pun n eviden anticorpi antitiroidieni, n special
antimicrosomali, dar i fa de anttitiroglobulin sau precursorii acesteia; exist i
anticorpi fa de receptorii pentru TSH de pe suprafaa celulelor tiroidiene. Boala apare
nu rar n cadrul unei diateze autoimune. asociat cu lupus, sindrom Sjgren, reumatism
cronic, anemie pernicioas, fiind mai frecvent la purttorii antigenului de
histocompatibilitate HLA-DR5; se presupune un defect genetic n funcia limfocitelor T
supresoare. n ce privete declanarea reciei autoimune, este posibil o infecie viral
care prin leziunile produse genereaz complexa manifestare celular i umoral. n unele
cazuri boala a aprut la persoane suferind de mai mult timp de hipetiroidism primar
(boala Basedow-Graves). Exist o evident tendin de transformare a reaciei autoimune
n limfom, mai rar de apariie a unui carcinom.
Tiroidita fibroas Riedel este ultima din cele 4 inflamaii paticulare ale glandei.
Tiroida apare moderat mrit n volum, de obicei asimetric, de duritate lemnoas i
prrezentnd aderene cu organele nvecinate, ceea ce ridic suspiciunea unui cancer.
Microscopic, cea mai mare parte a esutului tiroidian este nlocuit cu esut fibros, care
depete capsula poducnd aderene n organele nvecinate. Persist insule de esut
tiroidian format din vezicule deformate, cu epiteliu atrofic, ca i infiltrate limfocitare i
plasmocitare, uneori chiar foliculi limfatici. Ultimul aspect sugereaz c cel puin unele
tiroidite Riedel reprezint ultimul stadiu al tiroiditei Hashimoto, uneori transfomarea
tiroiditei Hashimoto n forma Riedel putnd fi urmrit prin biopsii repetate. Apariia
bolii Riedel la persoane mai tinere i lipsa preferinei de sex sugereaz c i alte cauze pot
produce boala, care de cele mai multe ori este nsoit de semne de insuficien tiroidian.
Complexul tiroidian autoimun. Particularitile microscopice ale reaciei
inflamatoare sugernd o reacie imun (infiltrate limfoplasmocitare) n aceste 4 forme de
tiroidite, dar i n cazurile de hipetiroidism primar, subliniaz predilecia glandei tiroide
pentru procesul autoimun, n special la sexul feminin i la purttorii anumitor antigene de
histocompatibilitate. Susceptibilitatea deosebit a esutului tiroidian pentru pocesul
autoimun a fost explicat de Burnet prin faptul c, prin excelen, tiroida face parte dintre
organele excluse, coninnd structuri care n timpul vieii intrauterine vin n contatct
insuficient cu imunitatea n formare a organismului i nu sunt incluse corect n codul de
autorecunoatere imun.
4.Tumori
Tumorile benigne sunt reprezentate de adenoame, care apar de multe ori n
cadrul guilor nodulare, nodulul tioidian fiind format din foliculi, de unde i numele de

261

adenom folicular. Pentru a se recunoate caracterul tumoral al leziunii, este necesar ca ea

s fie nconjurat de o capsul distinct, s prezinte o structur diferit de restul tiroidei i
s existe semne de compresiune a esutului tiroidian nconjurtor. Adenoamele apar ca
noduli de obicei solitari de 3-4 cm diametru, de consisten mai ferm dect restul
tiroidei, prezentnd pe seciune o culoare mai nchis i avnd un caracter turgescent. n
funcie de aspectul histologic se descriu adenoame embrionare formate din trabecule de
celule cubice care amintesc structura tiroidei embrionare, adenoame fetale n care apar
mici foliculi ca n ultimele luni ale sarcinii, adenoame simple care sunt formate din
foliculi de dimensiuni normale i adenoame coloide n care acumularea coloidului
produce dilatarea chistic a foliculilor. Foarte rar, cnd sunt formate din celule mari, cu
citoplasm granulat, acidofil, se vorbete de adenoame cu celule Hrthle.
Adenoamele pot avea o activitate exagerat producnd hipertiroidism (adenoame
toxice) i cam 10% din ele se transform malign. Cnd adenoamele foliculare, mai ales
cele embrionare prezint semne de invazie vascular sunt numite adenoame
angioinvazive sau carcinoame foliculare incipiente.
Foarte rar (0,5%), adenoamele tiroidiene pot mbrca un caracter papilar, fiind
formate din excrescene papilare bine ncapsulate care nu prezint atipii microscopice.
Cnd exist ns semne de invazie capsular, leziunea trebuie considerat carcinom, fiind
cea mai frecvent form de cancer tiroidian. Excepional se pot ntlni teratoame fr
atipii microscopice dar cu potenial de evoluie malign.
Tumorile maligne sunt reprezentate de carcinom, care se ntlnete mai frecvent
la persoane care au suferit iradieri ale regiunii gtului sau la care se pune problema unei
stimulri exagerate a tiroidei de ctre hipofiz. Este o form mai rar de cancer, de obicei
are o evoluie lent i uneori progresul tumorii poate fi controlat prin tratament hormonal.
Exist mai multe forme histologice, care condiioneaz evoluia.
Carcinomul papilar constituie majoritatea carcinoamelor tiroidiene. Este mai
frecvent la femei i apare nu rar sub 40 ani, chiar la copii (constituie 80% din
carcinoamele tiroidiene sub 40 ani). Apare sub form de noduli, uneori microscopici
(carcinomul papilar localizat sau tumoarea Hazard-Crile) aprnd ca o cicatrice fibroas
minuscul, dar putnd ajunge la dimensiuni de 10 cm. Frecvent produce metastaze n
ganglionii cervicali nainte ca tiroida s apar deformat. Microscopic se prezint sub
form de proliferri papilifere i foliculi tiroidieni prezentnd atipii mai mult sau mai
puin exprimate; uneori numai prezena metastazelor ganglionare arat c de fapt este
vorba de o tumoare malign, care a fost gsit prin cercetarea atent a lobului tiroidian
homolateral ndeprtat consecutiv biopsiei ganglionare care a pus n eviden metastaza.
Evoluia este lent i extensiunea extraganglionar, pulmonar de exemplu, excepional.
Totui pentru a evita progresul leziunilor se recomand hemitiroidectomia homolateral
cnd biopsia ganglionar pozitiv atrage atenia asupra existenei tumorii. n ultimul timp
s-au obinut rezultate terapeutice prin administrarea de extracte tiroidiene care inhib
solicitarea hipofizar a proliferrii tumorale. Unele forme sunt responsabile de stri de
hipertiroidism.
Carcinomul folicular apare sub form de noduli similari celor adenomatoi dar
i de mase cu aspect malign. Microscopic predomin aspectul folicular cu prezena de
atipii evidente, dar de multe ori i bine difereniat microscopic. Stabilirea diagnosticului
se poate face numai prin executarea de numeroase seciuni care pun n eviden

262

fenomene de infiltrare a capsulei i de invazie vascular. Astfel de cazuri erau numite

nainte gu metastazant. Tendina de invazie vascular determin, spre deosebire de
forma papilar, producerea de metastaze pulmonare, osoase (vertebrale) sau n alte
organe, carcinomul folicular avnd un prognostic mai sever. Este ns mai rar (20-25%
din cazuri) i apare n general dup 45 de ani, de asemenea mai frecvent la femei.
Carcinomul medular este o form rar dar foarte interesant de cancer tiroidian.
Survine la orice vrst, inclusiv n primii 20 ani, sub forma unui nodul dur bine delimitat,
adesea bilateral. Micoscopic este fomat din cuiburi de celule mici cu aspect epitelial, dar
i fuziforme, cu aspect sarcomatos, nconjurate n mod caracteristic de o strom
conjunctiv abundent n care de obicei se gsesc importante cantitai de amiloid. Provine
din poliferarea celulelor tiroidiene parafoliculare, secretoare de calcitonin (celule C).
Evolueaz lent i metastazeaz tardiv n ganglionii cervicali bucurndu-se de un
prognostic destul de favorabil.
Interesant este asocierea carcinomului medular cu alte tumori, n special cu
feocromocitoame suprarenaliene i adenoame paratiroidiene n cadrul unui sindrom
adenomatos endocrin; se asociaz ns i cu alte leziuni, cu neurofibroame,
ganglioneuroame, sindromul Marfan. Poate secreta calcitonin, catecolamine cu apariia
sindromului carcinoid, prostaglandin cu diaree sau chiar ACTH cu sindrom Cushing.
Celulele C sunt considerate ca fcnd parte din sistemul neuroendocrin APUD (amine
precursor uptake ADN decarboxilation) al lui Pearse, format din celule rspndite n
organism i caracterizate prin proprietatea lor de a ncorpora precursori aminai i a-i
decarboxila. Din astfel de celule ar proveni i carcinomul bronhopulmonar cu celule mici
sau unele tumori de pancreas endocrin, caracterizate de asemeanea prin activitate
endocrin complex.
Carcinomul nedifereniat ntlnit la persoane n vrst este una din cele mai
maligne tumori. Crete rapid, invadnd regiunile nvecinate i produce metastaze
timpurii, ducnd la moarte n mai puin de un an. Microscopic este format din celule mici
destul de uniforme simulnd un sarcom, mai rar din celule mari, uneori gigante i
multinucleate, ultimul aspect constituind varianta de carcinom cu celule gigante.
Carcinoamele pavimentoase sunt excepionale n tiroid. De asmenea se
ntlnesc rar sarcoame. S-a menionat transformarea unor tiroidite Hashimoto n limfom,
dar aceste tumori reprezint mpreun cu sarcoamele sau metastazele, mai puin de 1%
din leziunile tiroidiene maligne. Metastaze se ntlnesc n urma melanoamelor, dar i a
unor cacinoame bronhopulmonare, mamare sau renale.
5.Tulburri funcionale
Hipertiroidismul
Este boala caracterizat prin hiperfuncia glandei tiroide, ducnd la exagerarea
metabolismului i apariia de tulburri predominant cardiovasculare i neuromusculare
(slbire n greutate, tahicardie, aritmie pn la fibrilaie, hipertensiune, nervozitate,
tremurturi ale extremitilor, uneori exoftalmie). Complexul simptomatic se mai
numete i tirotoxicoz.
De cele mai multe ori la baza acestor tulburri se ntlnete o hiperplazie
primar difuz a glandei tiroide numit i boala Graves-Basedow. Prezena de cele

263

mai multe ori a unei hipertrofii tiroidiene difuze i simetrice i a exoftalmiei i-a conferit
i numele de gu exoftalmic. Este de 4 ori mai frecvent la femei, aprnd mai ales
ntre 20-40 de ani, n anumite familii.
Este urmarea producerii unor categorii particulare de autoanticorpi, de
imunogloubline fa de receptorii pentru hormonul hipofizar de stimulare a tiroidei (TSH)
de pe suprafaa celulelor tiroidiene sau fa de microsomii i hormonii coninui de aceste
celule. Cei mai muli produc stimularea secreiei (imunoglobuline stimulante ale
hiperplaziei); urmarea este hiperfuncia i hiperplazia esutului tiroidian cu apariia guei
hiperfuncionale. Boala este mai frecvent la purttorii antigenului de histocompatibilitate
DR-3 i pare urmarea incompetenei limfocitelor T supresoare de a controla activitatea
omonimelor lor auxiliare stimulate de anumite infecii virale sau bacteriene, dar i de alte
cauze. Pe seciune, glanda prezint o culoare roie nchis i un aspect crnos de muchi.
Microscopic se observ o cretere n nlime a epiteliului foliculilor tiriodieni, care
devine cilindric i formeaz proiecii papilare n lumen. Cantitatea de coloid este
diminuat, n apropierea epiteliului observndu-se vacuole de resorbie. n interstiiu
exist o important infiltraie cu limfocite, ducnd uneori la formare de foliculi limfoizi.
Administrarea de medicamente modific acest aspect: iodul produce turtirea epiteliului i
acumularea de coloid, tiouracilul accentueaz hiperplazia epitelial, resorbia de coloid i
infiltraia interstiial.
ntr-o treime din cazuri, asociate cu exoftalmie, esutul lax periocular i muchii
sunt edemaiai i infiltrai cu limfocite. Edemul poate interesa i faa anterioar a
gambelor i a labelor (mixedem pretibial). Nodulii limfatici i splina sunt hipertrofiai pe
seama hiperplaziei limfocitare. n miocard se ntlnete o infiltraie inflamatoare i
distrofie, inclusiv grsoas, putnd merge pn la insuficien (cardiopatie tireotoxic).
Dup cum s-a menionat, mai rar, la baza hipertiroidismului pot sta o gu
coloid, un adenom sau chiar un carcinom cu activitate secretoare. Hiperfuncia
trectoare se poate ntlni i n tiroidita Hashimoto, cu care tirotoxicoza primar prezint
importante asemnri patogenice (hashitoxicoz).
n lipsa tratamentului adecvat, hipertiroidismul poate duce la insuficien cardiac
i moarte. Tratamentul medicamentos, cu izotopi radioactivi i, n ultim instan
chirurgical, poate ns opri evoluia i obine vindecarea.
Hipotiroidismul
Insuficiena funcional a glandei tiroide poate produce tulburri a cror gravitate
depinde de intensitatea deficitului i de faptul c aceasta apare din copilrie sau la o
vrst adult.
Cretinismul este insuficiena tiroidian grav aprut de la natere. Este urmarea
unei hipoplazii a glandei sau a unor leziuni care determin deficiene enzimatice n
metabolismul hormonilor tiroidieni (gu dishormonogen). Lipsa iodului n alimente i
ap este cauza cretinismului n regiunile cu gu endemic. Boala se traduce printr-o
important ntrziere n dezvoltarea fizic i psihic. Individul rmne mic (nanism
tiroidian) prezentnd importante deformri ale scheletului n urma osificrii defectuoase
(craniu disproporionat de mare, nas turtit, ochi ndeprtai, gt scurt i gros); se adaug
hipertrofia limbii, balonarea abdomenului, piele groas i uscat, pr rar. Intelectul este
puin dezvoltat. n funcie de severitatea insuficienei poate apare insuficien cardiac.

264

Dac este recunoscut din timp, boala poate fi tratat prin administrare de extract
tiroidian. n regiunile cu gu endemic, administrarea iodului previne apariia bolii.
Mixedemul este expresia insuficienei tiroidiene la aduli. Insuficiena tiroidian
este urmarea unei tiroidite, n special a tiroiditei Hashimoto sau Riedel, dar i a unei
carene de iod ducnd la apariia guii sau a consumului exagerat de alimente coninnd
factori guogeni. Poate apare i n legtur cu involuia senil a glandei, dup iradiere sau
dup ndeprtarea chirurgical a tiroidei; se ntlnete i n caz de insuficien hipofizar.
Forma uoar se traduce prin adinamie i somnolen, cu scderea metabolismului
bazal. n formele mai exprimate se produce un edem mucoid al esutului conjunctiv n
urma cruia anurile de pe suprafaa pielii, care este ngroat i uscat, se terg iar faa
capt un aspect inexpresiv de lun plin. Prul se rrete, musculatura se atrofiaz,
bolnavul devine din ce n ce mai adinamic i somnolent, gndete cu ncetineal.
Distrofia miocardic poate duce la insuficien cardiac, leziunile din mduva oaselor
produc anemie i exist sensibilitate deosebit la infecii i predispoziie la
arterioscleroz. Tulburrile se remit prin administare de extract tiroidian.

B. PARATIROIDELE
1.Insuficiena paratiroidian
De cele mai multe ori este de natur iatrogen, aprnd n urma ndeprtrii
chirurgicale a glandelor, cum s-a ntmplat de multe ori mai ales la nceputul secolului.
Survine i dup administrarea de doze mari de iod radioactiv n tratamentul leziunilor
tiroidiene. Cazurile mai rare n care insuficiena paratiroidian nu are aceast origine i
paratiroidele apar atrofice sau chiar lipsesc sunt puse pe seama unei aplazii sau hipoplazii
a glandelor sau a unui proces autoimun, mai ales c de multe ori leziunile apar
concomitent cu alte boli autoimune, cum sunt boala Adisson, anemia pernicioas sau
tiroidita Hashimoto; n aproape jumtate din cazuri se pot pune n eviden anticorpi
antiparatiroidieni.
Tulburrile de hipocalcemie i hiperfosfatemie caracteristice hipofunciei variaz
ca importan. Pot apare simptome uoare ca parestezii, campe musculare, contracturi,
spasme, contracia muchilor oculari, nazali i labiali n urma percuiei regiunii laterale a
feei (semnul Chwostek). Fomele grave se traduc prin tetanie cu convulsii i pierderea
cunotinei putnd duce la moarte pin spasme laringian (tetanie paratireopriv) sau prin
crize epileptiforme asociate cu tulburri psihice mergnd pn la demen. n afar de
atrofia paratiroidian, bolnavul prezint unghii fragile, piele uscat i cataract.
Pseudohipoparatiroidismul Albright se caracterizeaz prin hipocalcemie,
hiperfosfatemie i simptome de hipoparatiroidism, hormonul paratiroidian gsindu-se n
cantitate normal sau fiind chiar crescut. Se pare c este vorba de o deficien n reacia
esuturilor, mai ales osoase i renale fa de hormonul paratiroidian. Bolnavii prezint i

265

alte malformaii ca nanism, obezitate, brahidactilie (degete scurte i groase), ntrziere n

dezvoltarea intelectual; se pot ntlni focare subcutanate de calcificare sau chiar
osificare.
2.Hiperparatiroidismul
O secreie mrit de hormon paratiroidian, ducnd la tulburri ale metabolismului
calciului se ntlnete n hiperplaziile, adenoamele i carcinoamele paratiroidiene.
Uneori cantiti suplimentare de parathormon sunt produse i de tumori ale altor
organe, n special de carcinomul bronhopulmonar sau renal, dar i de unele sarcoame
retroperitoneale sau de carcinoame mamare cu metastaze hepatice. n unele din aceste
ultime cazuri este vorba de substane cu aciune similar, dar diferite structural de
hormonul paratiroidian.
Adenoamele paratiroidiene sunt tumori mici i unice, mai rar multiple, aprnd
la orice vrst i sex, dar mai frecvent la vrst mijlocie. Uneori pot apare n cadrul unei
adenomatoze endocrine multiple. Pleac mai des din glandele paratiroide inferioare sau
din paratiroidele aberante i se prezint sub forma unor noduli de consisten mai moale,
de culoare glbuie, n contrast cu esutul mai ferm i brun-rocat al glandei tiroide.
Microscopic apar formate din celule ntunecate, clare sau oxifile, de multe ori ntlninduse toate trei tipurile cu predominana unuia dintre ele. Nu exist deosebiri clinice
semnificative n funcie de aspectul microscopic.
Carcinomul paratioidian este mai rar, prezentndu-se de asemenea sub form de
noduli mici, de consisten mai ferm. Microscopic se pot observa atipii, hipercromazie i
pleomorfism celular, dar unele carcinoame sunt foarte asemntoare adenoamelor i
numai matastazele ganglionare sau n alte organe, ca i invazia esuturilor nvecinate i
tendina la recidiv indic malignitatea. Unele carcinoame paratiroidiene nu au activitate
secretoare i nu produc hiperparatiroidism.
Mobilizarea exagerat a calciului din oase produs de hormonul paratiroidian n
exces duce la decalcifierea oaselor cu osteomalacie i apariia de chisturi osoase multiple,
predispunnd la fracturi dup cele mai mici traumatisme (osteodistrofie fibrochistic
generalizat Recklinghausen); depunerea calciului n rinichi produce nefrocalcinoz i
litiaz renal. Se adaug tulburri musculare i aritmii cardiace. S-a menionat c
hiperparatiroidismul determinat de hipocalcemia aprut n urma elimimnrii exagerate a
calciului prin rinichi (osteodistrofie renal) dar i n urma unor sindroame de
malabsorbie, rahitism, metastaze osoase sau mielom multitplu se numete
hiperparatiroidism secundar. Cnd aceste boli induc apariia unui adenom paratiroidian
se vorbete de hiperparatiroidism teriar.
C.HIPOFIZA
Principala gland endocrin, cu rol esenial n dezvoltarea i funcionarea
normal a organismului, se prezint ca o structur rotund n greutate de 0,6-0,8g situat
n aua turceasc de pe corpul sfenoidului. Prezint o poriune anterioar, adenohipofiza,
de origine endodermic, rezultat al unei invaginri a mucoasei faringiene sub forma
pungii lui Rathke i o poriune posterioar, neurohipofiza, prelungire a hipotalamusului.

266

La animale, ntre cele dou poriuni principale se gsete o lam tisular constituind lobul
intermediar care la om nu este bine dezvoltat, celulele constituente fiind, aparent,
mprtiate n lobul anterior.
Adenohipofiza este constituit din celule care pe coloraia cu hematoxilineozin, dar mai ales cu tricrom Mallory apar diferite. Celulele acidofile reprezint cam
40%, fiind de 2 categorii: celulele alfa coninnd granulaii mici i numeroase, orangepozitive i celule epsilon cu granulaii mari i rare eritrozin-potive; primele secret
hormonul somatotrop sau de cretere (STH), celelalte prolactina. Celulele bazofile
reprezint 10% i conin granulaii uneori cu reacii diferite (aldehid-fuxin-pozitive i
negative); secret hormonul tireotrop (TSH), corticotrop (ACTH), ca i hormonii
gonadotropi foliculinizant (FSH) i luteinizant (LH). A treia categorie, celulele
cromofobe reprezint majoritatea (50%) din celulele hipofizare. Au un caracter heterogen
fiind formate din celule cromofile degranulate n urma activitii secretoare, din celulele
de rezerv care urmeaz s devin granulate i secretoare, din celule foliculare cu rol de
susinere i din celule oncocitare probabil pe cale de degenerare. ntre celulele cromofobe
s-ar gsi dispersate i celulele secretoare de hormon melanostimulator.
Hipofiza posterioar este format din pituicite, celule mici i foarte ramificate,
probabil de natur nevroglic, din fibre nervoase i numeroase lumene vasculare
anastomozate. Ea secret hormonul antidiuretic (ADH) i oxitocina (OT).
1.Leziuni vasculare, degenerative, inflamatoare
Necroza hemoragic masiv a hipofizei este o tulburare de circulaie ntlnit n
cursul strilor de oc, urmare a ischemiei prelungite a glandei. Este caracteristic pentru
naterile complicate cu hemoragii masive unde poart numele de necroz post-partum
Sheehan. Mai rar necroze asemntoare pot apare, indiferent de sex, n stri de oc legate
de arsuri sau infecii constituind sindromul Sheehan. Predilecia necrozei hemoragice a
hipofizei pentru strile de oc din preajma naterii este urmarea hipertrofiei n graviditate
prin hiperplazia celulelor secretoare de prolactin ceea ce produce o relativ ischemie n
foseta inextensibil care conine glanda. Hipofiza apare de consisten moale, zone
palide, ischemice alternnd cu cele hemoragice. Ulterior se produce transformarea
fibroas a glandei, la microscop nu se mai gsesc dect rare celule hipofizare pe cale de
atrofie. n funcie de extensiunea necrozei, cnd bolnavul supravieuiete, se instaleaz
mai repede sau mai trziu insuficiena hipofizar.
Degenerescena hipofizei se ntlnete n amiloidoz generalizat sau
gargoilism (boala Hurler-Hunter). n boala Hand-Schuller-Christian lezarea hipofizei
duce la apaiia unui simptom caracteristic al bolii, diabetul insipid, alturi de exoftalmie
i leziuni osoase; este urmarea distrugerii hipofizei posterioare de ctre pereii fosetei
deformai prin hiperplazia histiocitelor ncrcate cu colesterol din mduva sfenoidului. n
unele cazuri se produce eroziunea tbliei compacte a osului i hipofiza, n special lobul
posterior, este invadat de histiocite.
Inflamaiile acute ale hipofizei sunt rare, putndu-se produce n septicopiemii
sau leziuni de vecintate (leptomeningite, sinusite, osteomielite). Inflamaii cronice sunt
produse de tuberculoz, sarcoidoz, sifilis, actinomicoz, toxoplasmoz. Uneori se
ntlnesc n hipofiz leziuni microscopice cu aspect de sarcoidoz fr s se poat afirma

267

dac este vorba de o leziune solitar a acestei boli sau mai degrab de un proces
autoimun. Aceeai natur autoimun este presupus n hipofizita limfocitar.
2.Tumori
Adenoamele sunt cele mai frecvente leziuni neoplazice ale glandei, se prezint
sub forma unor tumori sferice, de obicei ncapsulate de culoare roie-brun. Cresc lent
comprimnd restul hipofizei i erodnd pereii eii turceti, fr s depeasc de obicei
limitele fosetei. n unele cazuri ns, tumori cu diametru mai mare de 10cm pot rupe
diafragmul hipofizar i comprima baza creierului, n special chiasma optic i
diencefalul. Foarte rar, astfel de tumori benigne erodeaz baza craniului pn n faringe.
Proliferarea neoplazic poate fi nsoit de o secreie exagerat de hormoni,
ducnd la apariia de boli caracteristice hiperfunciei hipofizare. Alteori, tumoarea
nesecretant, distrugnd restul glandei duce la insuficien hipofizar. Exist i cazuri n
care un adenom hiperfuncional se fibrozeaz progresiv i se instaleaz conscutiv o
insuficien hipofizar. n funcie de natura celulelor proliferate exist 3 varieti
principale de adenom hipofizar.
Adenomul acidofil reprezint cam o treime din adenoamele hipofizare, avnd de
obicei dimensiuni moderate. Este format din celule acidofile. n funcie de dubla natur,
alfa i epsilon, a acestor celule exist dou forme. Adenomul cu celule acidofile alfa
secret de multe ori hormon somatotrop. Produce la copii gigantism, cu creterea
exagerat dar proporionat a ntregului corp. La aduli, la care cartilajele de conjugare
sunt osificate, apare acromegalia, cu creterea n dimensiuni a craniului i maxilarului
inferior, a degetelor de la mini i picioare, a calcaneelor, dar i viscerelor
(macrosplahnie). Se asociaz uneori diabet, dismenoree, impoten sexual prin
tulburarea secreiei celorlali hormoni hipofizari. Adenomul cu celule acidofile epsilon,
prin excesul de prolactin produce la femeie amenoree cu galactoree (sindrom ForbesAlbright); la brbai impotena sexual cu ginecomastie i galactoree.
Adenomul bazofil este mai rar. De obicei secret n exces ACTH ducnd la
hiperplazia i hiperfuncia corticosuprarenalei cu apariia bolii Cushing caracterizat prin
obezitatea trunchiului, hipertensiune, policitemie, hipeglicemie, vergeturi abdominale,
osteoporoz, pigmentaie cutanat. Un aspect particular este sindromul Nelson n care
simptomatologia bolii Cushing nu este nsoit de modificri radiologice caracteristice
tumorii hipofizare; dup ndeprtarea suprarenalelor apar ns semnele existenei tumorii
hipofizare, fr s se poat preciza dac aceasta fusese prezent i nainte de operaie sau
este consecina acesteia.
Adenomul cromofob se ntlnete n majoritatea cazurilor de neoplazie
hipofizar benign. Realizeaz cele mai mari dimensiuni, poate avea structur chistic i
produce tulburri caracteristice invaziei bazei craniului i creierului. Pe lng simptomele
de interesare a diencefalului, se nsoete de insuficien hipofizar. n cazuri rare, un
adenom hipofizar poate avea un caracter oncocitar, fiind format din celule mari cu
citoplasma acidofil.
Uneori, adenoame hipofizare funcionale, mai rar nefuncionale i nsoite de
insuficien hipofizar pot fi ntlnite n cadrul adenomatozei endocrine multiple tip I
(sindrom Wermer).

268

Craniofaringiomul este o tumoare care pleac din resturi ale canalului

craniofaringian, fr s se poat exclude originea pe seama unei metaplazii a celulelor
hipofizare. Constituie 1-3% din tumorile intracraniene. Este mai frecvent la copii i
tineri, de obicei benign, excepional malign. Apare ca o formaiune rotund,
ncapsulat, dar putnd ajunge pn la un diametru de 8-10cm, ceea ce duce la
compresiunea i distrugerea bazei creierului i erodarea eii turceti. De multe ori pe
seciune are stuctur chistic, coninnd un lichid brun nchis cu particule de colesterol.
La microscop prezint un aspect caracteristic foarte asemntor adamantinomului, fiind
format din trabecule sau placarde de celule pavimentoase, avnd la periferie aspect de
palisad i turtindu-se progresiv spre centru; n acelai timp, celulele sufer o distrofie
hidropic, se umfl i se necrozeaz ducnd la apariia de chisturi. Se ntlnesc i
depuneri de calciu. Malignizarea se traduce prin prezena de atipii. Apariia
craniofaringiomului, distrugnd hipofiza, duce la insuficien.
Tumoarea cu celule granulare este o tumoare mic ntlnit n hipofiza
posterioar, foarte asemntoare microscopic mioblastomului Abrikosov, de unde i
numele de coristom atribuit de unii specialiti. Se pare ns c provine din proliferarea
pituicitelor.
Tumorile maligne sau carcinoamele hipofizare sunt foarte rare i de obicei
dificil de difereniat de adenoame pe baza existenei atipiei microscopice. Invadeaz mai
rapid esuturile nvecinate i uneori produc metastaze. De obicei nefuncionale, s-au
ntlnit i forme asociate cu boala Cushing. n glanda hipofiz au fost observate i
teratoame, uneori cu aspect de seminom.
Metastazele tumorale n hipofiz au fost ntlnite rar n caz de carcinoame
bronhopulmonare, mamare, tiroidiene, renale.
3.Insuficiena hipofizar
Dup cum s-a vzut, diferite leziuni hipofizare, n special necroza hemoragic i
tumorile (adenomul cromofob, craniofaringiomul) se nsoesc de semnele unei
insuficiene a glandei. Mai rar, acest fenomen este urmarea altor leziuni, cum sunt alte
tumori intracraniene, metastazele sau procesele inflamatoare care lezeaz hipofiza.
La adult, insuficiena hipofozar duce la apairiia bolii Simmonds, mai frecvent
la femei i caracterizat prin semne de insuficien endocrin multipl, datorit lipsei de
stimulare a tiroidei, corticosuprarenalei i glandelor sexuale. Aceste glande apar atrofiate,
se instaleaz mixedem, atrofie brun a organelor interne, uneori caexie (caexie
hipofizar) i mbtrnire precoce (progerie).
La copil mbrac 2 aspecte. Nanismul hipofizar Lorain-Levi const dintr-o
insuficient dezvoltare somatic a orgenismului. Bolnavul apare ca un pitic simetric,
infantil din punct de vedere sexual, ca i n gndire, fr s existe tulburri importante de
inteligen. Cu timpul poate prezenta semne de mbtrnire precoce. Distrofia adiposogenital Babinski-Frlich este predominat de lipsa de dezvoltare sexual (organe
sexuale infantile, amenoree, impoten), la care se adaug obezitatea rezultat din leziuni
concomitente ale diencefalului. Se ntlnete i ntr-o form ereditar, sindromul
Laurence-Moon-Biedl, asociat cu polidactilie i tulburri de vedere.
Un aspect actual al patologiei hipofizare este hipofizectomia terapeutic
executat chirurgical sau prin aplicare de ace de itriu radioactiv care are un efect

269

favorabil n cazurile de cancer mamar metastatic prin atenuarea durerilor produse de

leziunile osoase. Efectul apare mai ales n formele de cancer sensibile la aciunea
estrogenilor, ceea ce poate fi demonstrat prin punerea n eviden a unor receptori pentru
aceti hormoni pe suprafaa celulelor tumorale. Un aspect neateptat al interveniei este
reactivarea unor celule din mucoasa rinofaringian care ncep s secrete hormon
somatotrop i prolactin, constituindu-se ntr-o hipofiz faringian.
D. GLANDELE SUPRARENALE
Ca i hipofiza, n contrast cu dimensiunile lor reduse, glandele suprarenale
reprezint originea a numeroi hormoni importani pentru funcionarea normal a
organismului, din care cauz leziunile acestor glande produc tulburri variate i de multe
ori grave.
Corticosuprarenala, de origine mezodermic, secret peste 50 hormoni steroizi,
care n funcie de aciunea lor i locul de origine pot fi clasiicai n 3 grupe.
Mineralocorticoizii, produi n zona glomerular a corticosuprarenalei, regleaz
metabolismul hidromineral, favoriznd reinerea sodiului i eliminarea potasiului att la
nivelul membranelor celulare ct i al tubilor renali; cel mai activ hormon din acest grup
este aldosteronul. Glicocorticoizii sunt secretai n zona fasciculat i intervin n primul
rnd metabolismul glucidelor, dar i al lipidelor i al proteinelor, crescnd glicemia printro inhibare a glicolizei la nivelul esuturilor, efect antagonist insulinei, dar i concentraia
grsimilor i acizilor aminai n snge prin stimularea lipolizei i sintezei proteice; au un
efect net de inhibiie a limfocitelor i de scdere a capacitii de reacie imun a
organismului. Sunt reprezentai n special de cortizon i hidrocortizon (cortizol). Steroizii
sexuali sunt produi n zona reticular prin oxidarea gluco- sau mineralocorticoizilor,
fiind de tip masculin (dehidrosteronul, androsteronul i, n cazul leziunilor tumorale,
testosteronul) sau feminin (estradiolul).
Secreia corticosuprarenalei este reglat de ACTH care stimuleaz n special
secreia de glicocorticoizi, dar avnd efect i asupra secreiei de steroizi sexuali i
mineralocorticoizi. Hormonul hipofizar este secretat sub aciunea factorului eliberator de
ACTH format n hipotalamus n funcie de concentraia glicocorticoizilor n snge.
ACTH acioneaz asupra unor receptori de pe membrana celulelor din zona glomerular
i fasciculat, stimulnd adenilciclaza i formarea de amonifosfat ciclic. Aceasta
acioneaz asupra ARN-mesager care induce sinteza de steroizi, formndu-se cortizol,
cortizon i mici cantiti de androgeni i estrogeni.
Medulosuprarenala, de origine nervoas, secret catecolamine, substane ciclice
cu aciune simpatomimetic, cum sunt adrenalina i noradrenalina.
1.Tulburri de circulaie i inflamaii
Hemoragiile se ntlnesc la nou nscui dup nateri dificile i prelungite, cu stri
de asfixie i traumatisme, fiind probabil urmarea unor tulburri anoxice. Secreia unei
cantiti insuficiente de protrombin pare s favorizeze acest incident. Glandele apar
mrite n volum, de consisten ferm sau uor fluctuent, pe seciune se observ chiaguri
de snge care produc o necroz extins. Pe lng traumatismul obstetrical i anoxie,

270

insuficiena suprarenalian determinat de aceste hemoragii poate contribui la moartea

nou-nscutului.
Necroza hemoragic se ntlnete i n unele boli infecioase, n special n formele
grave de difterie i n septicemii cu streptococi, pneumococi, dar mai ales cu
meningococi, unde mbrac forma sindromului Waterhouse-Friederichsen, responsabil de
moartea bolnavilor prin insuficien circulatorie, fiind asociat cu purpur. Necroze n
focar ale glandelor suprarenale se ntlnesc n diferite stri de stress, posibil ca urmare a
unei suprasolicitri a poriunii corticale. La microscop apar sub form de spaii cu aspect
tubular (degenerescena tubular Rich).
Inflamaiile (suprarenalite) sunt rare, datorit rolului antiinflamator al
hormonilor corticosteroizi. Se ntlnesc n unele viroze, dar i n tuberculoz, sifilis,
lepr, unele micoze, putnd duce la distrugeri uneori extinse i la insuficiene acute sau
cronice ale glandei.
Insuficiena suprarenal acut poate apare n legtur cu leziunile meionate
anterior (hemoragii, inflamaii) i se traduce prin hipotensiune i tahicardie, asociate cu
vrsturi, diaree, dureri abdominale; poate duce la moarte.
Insuficiena suprarenal cronic apare sub forma bolii Addison caracterizat
prin astenie, hipotensiune, tulburri digestive (vrsturi, diaree), pigmentaia brun a
tegumentelor i mucoaselor (boal bronzat); evolueaz spre caexie progresiv. n
majoritatea cazurilor se datorete unei atrofii bilaterale a glandelor suprarenale, urmare a
unui tratament prelungit cu corticosteroizi care produce lipsa de solicitare a glandei de
ctre hipofiz. n lipsa acestor antecedente, se presupune c atrofia bilateral, adrenalita
primar atrofic, ar fi urmarea unui proces autoimun, n majoritatea acestor cazuri
punndu-se n eviden anticorpi fa de esutul suprarenalian. n unele cazuri leziunile
suprarenaliene coexist cu anemie pernicioas i tiroidit Hashimoto ntr-un complex
autoimun numit sindromul Schmidt. n glandele micorate n volum i indurate se
observ infiltrate inflamatoare limfohistiocitare care intereseaz cu predilecie corticala
producnd o fibroz progresiv.
n alte cazuri boala Addison este urmarea unei tuberculoze bilaterale a glandelor
suprarenale (n trecut era cea mai frecvent cauz) sa a sifilisului, a amiloidozei, a unor
tumori primare sau secundare, a unor hemoragii sau procese inflamatoare ducnd la
atrofie fibroas.
2.Hiperplazii i tumori
Tumorile benigne, adenoamele i cele maligne, carcinoamele pot fi nsoite de
o secreie crescut de hormoni suprarenalieni corticali sau medulari, producnd boli
caracteristice; acelai efect l pot avea unele hiperplazii netumorale, dup cum exist
adenoame i carcinoame suprarenaliene lipsite de activitatea secretorie. Microscopic,
tumorile secretante nu pot fi difereniate de cele nesecretante, dect cu ajutorul metodelor
imunomicroscopice.
Tumorile corticosuprarenalei

271

Hiperplaziile i tumorile corticosuprarenalei sunt responsabile de producerea a 3

boli datorite secreiei n exces a uneia din cele 3 grupe de hormoni steroizi produi de
aceast gland.
Aldosteronismul sau boala lui Conn se caracterizeaz clinic prin miastenie
intermitent, hipertensiune, polidipsie, poliurie cu urin alcalin i creterea sodiului n
snge, n timp ce potasiul este eliminat. n aldosteronismul adevrat sau primar, n
snge se pun n eviden cantiti crescute de aldosteron, n timp ce renina este absent,
spre deosebire de aldosteronismul secundar, urmare a sclerozei renale sau a unor tumori
renale secretoare de renin, n care, paralel cu aldosteronismul, este crescut i secreia de
renin.
La baza bolii se gsete un adenom solitar, adenoame multiple sau o hiperplazie
difuz a corticosuprarenalei. Macroscopic adenoamele apar ca noduli rotunzi, de culoare
glbuie, ajungnd pn la 4cm diametru, fiind formate n majoritate, uneori exclusiv, din
celule mari, cu citoplasma clar, asemntoare celor din zona fasciculat a
corticosuprarenalei. Mai rar, tumoarea este format din celule din zona glomerular sau
dintr-un amestec de 2 tipuri. n caz de hiperplazie, zona glomerular apare difuz sau
nodular ngroat. Carcinoamele secretante de mineralocorticoizi sunt rare. Hipersecreia
de aldosteron produce atrofia celulelor aparatului juxtaglomerular i inhibiia secreiei de
renin. La copii se ntlnete rar sindromul Bartter n care hiperplazia celulelor
juxtaglomerulare este asociat cu hipersecreie de renin i aldosteron, cu hipokalemie,
care duce ulterior la aldosteronism.
Sindromul Cushing. O afeciune identic bolii Cushing produs de adenomul
bazofil sau hiperplazia celulelor bazofile din hipofiz poate apare i n legtur cu o
hiperplazie, un adenom, sau un carcinom al corticosuprarenalei, dar i cu alte tumori
secretante de ACTH (carcinom bronhopulmonar cu celule mici, carcinom medular
tiroidian), sau dup un tratament mai ndelungat cu ACTH sau glicocorticoizi. Din
aceast cauz se obinuiete utilizarea denumirii de boal Cushing n cazul adenomului
hipofizar, rezervndu-se pentru celelalte situaii denumirea de sindrom Cushing.
n cazul unor leziuni corticosuprarenale generatoare ale sindromului, n
majoritatea cazurilor se ntlnete o hiperplazie nodular sau difuz a glandei, ducnd la
creterea ei n volum. Microscopic, zona intern reticulat apare ngroat, reprezentnd
pn la jumtate din cortical, n timp ce celulele din zona fasciculat apar hipertrofiate i
foarte clare. Mai rar se ntlnesc adenoame rotunde de dimensiuni variabile, de
consisten crnoas i culoare roie-brun n care poriunea extern a zonei fasciculate
apare mai evident prin hipertrofia celuleor clare din aceast regiune. Se ntlnesc i
carcinoame putnd ajunge la dimensiuni mari, n care microscopic se observ atipii. n
hipofiza bolnavilor apare fenomenul caracteristic de degenerescen hialin a celulelor
bazofile descris de Crookes.
Leziunile suprarenaliene generatoare de sindrom Cushing sunt mai frecvente la
aduli, la copii ntlnindu-se mai des leziuni hipofizare sau tumori de alt natur; n primii
doi ani de via se pot ntlni ns i tumori suprarenaliene.
Sindromul adrenogenital este urmarea unei hiperplazii sau a unui adenom sau
carcinom al corticosuprarenalei, ducnd la o secreie crescut de hormoni androgeni i
semne de virilism. n unele cazuri, n funcie de tulburri ale screiei celorlalte 2 grupuri
de hormoni corticosuprarenalieni, virilismul poate fi nsoit de tulburri ale
metabolismului hidromineral i de hipertensiune. Aceste fenomene apar mai ales n

272

copilrie cnd lipsesc unele enzime necesare formrii cortizonului, ceea ce determin o
secreie crescut de ACTH i o secreie excesiv de androgeni. La copii, fetiele prezint
pseudohermafroditism cu hipertrofia faloid a clitorisului, n prezena uterului i
ovarelor; bieii prezint hipertrofia organelor genitale externe (copii Hercule) sau
pubertate precoce. Adesea aceste tulburri sunt nsoite de vrsturi i deshidratare i
astfel de copii pot s moar uneori cu simptome de gastroenterit. La femei adulte apare
virilizarea precoce cu hirsutism i pilozitate de tip masculin, hipertrofia clitorisului i
atrofia snilor, dismenoree sau amenoree. La brbatul adult tulburarea poate fi detectat
prin examinri de laborator care arat o excreie crescut de 17-cetosteroizi n urin.
Foarte rar astfel de tumori pot avea o aciune feminizant (pubertate precoce la fetie,
feminizare la biei). Hiperplazia corticosuprarenal care st la baza sindromului poate
fi difuz sau nodular, microscopic observndu-se ngroarea zonei reticulate care
ptrund n interiorul zonei fasciculate. Adenoamele apar ca noduli bine delimitai de
consisten moale, de aspect crnos, brun-rocat, de dimensiuni variabile; microscopic
sunt formate din celule mici, ntunecate, dispuse n alveole printre care pot exista i celule
mari cu citoplasma clar. Carcinoamele au dimensiuni mari, putnd atinge greuti de
kilograme. Prezint atipii microscopice pe lng zone ntinse de necroz, produc
metastaze n ganglionii abdominali, n ficat, n plmn, n creier, uneori dup un timp
ndelungat de la apariie. Administrarea de cortizon are de obicei efecte favorabile asupra
sindromului adrenogenital prin inhibarea secreiei de ACTH.
Tumorile nesecretante ale corticosuprarenalei se ntlnesc mai rar sub form de
adenoame sau carcinoame. Primele, cnd sunt bilaterale, pot fi responsabile de
insuficien suprarenalian i de unele mori subite. Ultimele au de obicei un prognostic
infaust, ntruct lipsite de simptomatologie endocrin, sunt depistate cu ntrziere. Uneori
n suprarenal s-au gsit mase de esut hematopoietic ntr-o atmosfer adipoas, fr s se
poat preciza dac este vorba de o proliferare neoplazic sau de o metaplazie a esutului
corticosuprarenal (mielolipom, metaplazie mieloid a corticosuprarenalei).
Tumorile medulosuprarenalei
Feocromocitomul. Medulosuprarenala este localizarea obinuit a tumorii cu
celule ntunecate, cromafine (paragangliom). Se ntlnete la copii i aduli, mai frecvent
n dreapta. Apare ca o formaiune rotund, bine ncapsulat, cu greutate medie de 100g,
dar putnd ajunge la cteva kilograme . Pe suprafaa de seciune are o culoare cenuie sau
brun-glbuie, cu zone de hemoragie i necroz. Fixarea n bicromat de potasiu i confer
o culoare ntunecat. Microscopic este format din alveole de celule cu dimensiuni
diferite, cu citoplasma abundent. Prezena de celule mari cu nuclei bizari, a mitozelor
mai numeroase i chiar a ptrunderii celulelor tumorale n vase nu reprezint n cazul
acestor tumori un criteriu de malignitate, majoritatea lor avnd o comportare benign.
Punerea n eviden a granulaiilor cromafine confirm diagnosticul. Tumoarea produce
catecolamine fiind responsabil de crize de hipertensiune. Exist i o inciden crescut a
tumorilor tiroidiene i paratiroidiene la bolnavii cu feocromocitom, n cadrul unei
adenomatoze endocrine multiple.
Neuroblastomul se ntlnete de asemenea cu frecven maxim n
medulosuprarenal (aproape jumtate din cazuri). De cele mai multe ori (80%) apare la

273

copii, fiind dup limfoame maligne cea mai frecvent tumoare malign a copilului; este
rar peste 15 ani. S-au observat i cazuri congenitale.
Se prezint ca o tumoare moale, lobulat, de culoare cenuie, cu extinse zone
hemoragice, necrotice i calcificate. Microscopic este format din celule mici, cu nucleu
rotund, asemntoare limfocitelor, aranjate de multe ori sub form de rozete caracteristice
n centru crora prin impregnare cu argint pot fi puse n eviden neurofibrile; se observ
i focare de calcificare. Are o evoluie malign, producnd de timpuriu metastaze
ganglionare, hepatice, pulmonare i osoase. Tipul Hutchinson de neuroblastom este
caracterizat de metastaze osoase multiple, n special craniene i orbitare, cu exoftalmie,
tipul Pepper prezint metastaze masive hepatice.
n stabilirea diagnosticului este util determinarea catecolaminelor sanguine,
unele tumori avnd activitate secretoare. O particularitate evolutiv const n oprirea
evoluiei i chiar regresiunea unor neuroblastoame n urma unui proces de difereniere i
transformare n varianta benign de tumoare a celulelor nevoase, ganglioneuromul:
neuroblastomul este tumoarea malign n care s-a observat cel mai mare numr de
vindecri spontane.
Melanomul malign poate de asemenea pleca uneori din medulosuprarenal,
datorit raportului histogenetic al celulelor pigmentare cu esutul nervos.

274

VIII.BOLILE APARATULUI LOCOMOTOR

PATOLOGIA OASELOR

Malformaii
Se poate ntlni absena congenital a unor oase, cum sunt falangele, unele
coaste, clavicula, femurul sau, dimpotriv, prezena unor oase supranumerare, anomalie
ntlnit n special la nivelul coastelor i vertebrelor. Fuziunea dintre dou oase apare i
la degete; se pot ntlni i degete supranumerare sau polidactilia. S-au menionat anterior
malformaiile care intereseaz oasele craniului i coloana vertebral.
Osteogeneza imperfect, numit i osteopsatiroz Lobstein, este o boal rar cu
caracter familial n care, datorit unor defecte n formarea colagenului, inclusiv a celui
care intr n constituia substanei fundamentale a esutului osos, oasele sunt subiri i
fragile, prezentnd frecvente deformri i o exprimat tendin la fracturi (oase de sticl).
n forma precoce, copilul poate muri imediat dup natere din cauza fracturilor multiple,
n forma tardiv, fracturile apar numai dup ce copilul ncepe s umble; la cei care
supravieuiesc pn la pubertate, incidena fracturilor se reduce probabil prin atenia
crescut i coordonare mai bun a micrilor. Defectul osos poate fi nsoit de decolorarea
dinilor, n special a incisivilor inferiori, de articulaii laxe, sclerotice albastre (boala
scleroticelor albastre), surditate, toate urmrile ale deficienei substanei colagene. La
microscop, celulele osoase apar ngrmdite datorit srciei n substan fundamental.
Sindromul Marfan, amintit n legtur cu anevrismul disecant al aortei, este de
asemenea o boal ereditar produs de formarea defectuoas a fibrelor elastice. Bolnavii
prezint oase lungi i subiri, degete n picioare de paianjen (arahnodactilie), articulaii
laxe predispuse la luxaii, tulburri de vedere datorit insuficienei aparatului suspensor al
cristalinului; anevrismul disecant al aortei, urmarea distrofiei mediei elastice a arterei,
este complicaia cea mai grav putnd duce la moarte.

275

Discondroplazia este malformaia consecutiv a unor proliferri patologice de

esut cartilaginos la nivelul oaselor. n exostoza cartilaginoas multipl, n copilrie, pe
traiectul oaselor lungi, n special la nivelul metafizelor femurului, tibiei i humerusului
apar proliferri cartilaginoase care se osific, producnd jen n regiunile respective.
Dup osificarea cartilajelor de conjugare nu mai apar noi leziuni. Exist o tendin ca 1
din 10 bolnavi cu aceast anomalie s prezinte transformarea sarcomatoas a leziunilor.
n encondromatoza multipl sau boala Ollier proliferarea cartilaginoas
patologic duce la formarea de esut cartilaginos cu aspect de condroame n interiorul
oaselor unei jumti a corpului. Cnd encodromatoza este asociat cu hemangioame ale
prilor moi se vorbete de sindrom Maffucci. i n aceste cazuri exist o evident
tendin de transformare malign a leziunilor osoase.
Acondroplazia este o boal ereditar n care se produce osificarea timpurie a
cartilajelor de conjugare rezultnd un pitic cu cap i trunchi de dimensiuni normale i
membre scurte.
Osteopetroza sau boala AlbersSchnberg este o malformaie ereditar rar a
oaselor caracterizat prin densificarea excesiv a acestora pn la dispariia poriunii
spongioase. Intereseaz n special coloana vertebral, bazinul i coastele, dar orice os
poate fi afectat. n contrast cu aceast modificare, oasele devin mai fragile, producnduse frecvent fracturi. Distrugerea mduvei hematogene duce la apariia anemiei.
Mucopolizaharidozele, boli datorite unor defecte congenitale ale metabolismului
mucopolizaharidelor, se caracterizeaz de multe ori prin leziuni importante ale
scheletului. n boala Hurler (mucopolizaharidoz tip I), numit i gargoilism datorit
asemnrii copilului bolnav cu montrii care mpodobeau deschiderea jgheaburilor de
scurgere a apei la cldirile gotice (gargouilles), deformrile scheletului sunt foarte
importante, n urma depunerii mucopolizaharidelor n histiocitele din mduv i n
celulele cartilaginoase. Leziuni osoase importante, se ntlnesc i n mucopolizaharidoza
IV (boala Morquio) sau VI (boala MaroteauxLamy). Leziunile osoase sunt mai
moderate n celelalte tipuri de mucopolizaharidoz (II Hunter, III Sanfilippo).
Mucopolizaharidozele se deosebesc ntre ele prin enzima a crei lips duce la acumularea
lor.
Tulburri de circulaie
Necroza ischemic a osului este consecina unor tulburri de circulaie la nivelul
esutului osos. Se caracterizeaz prin apariia unor zone de necroz de dimensiuni
variabile interesnd diferite segmente osoase, n special capul femural. Cnd intereseaz
epifiza proximal a tibiei se vorbete de boala OsgoodSchlatter, n cazul osului
navicular, boala Khler. La copii, turtirea capului femural n urma unei astfel de necroze
poart numele de boala LeggCalvPerthes. Exist de asemenea la copii o boal Calv
sau osteocondrita vertebral n care turtirea corpului unei vertebre simuleaz morbul lui
Pott dar n care exist tendin de regenerare spontan.
Tulburrile de circulaie care produc aceste necroze pot fi urmarea unor leziuni
vasculare determinate de procese inflamatoare, dar i de arterioscleroz sau embolii, n
special embolii gazoase.
Inflamaii

276

n funcie de structura osoas interesat de procesul inflamator, se vorbete de

osteit cnd este interesat cu predilecie esutul osos compact, osteomielit n inflamaia
mduvei osoase i periostit pentru afectarea periostului. De cele mai multe ori, datorit
proprietilor sale structurale, este interesat mduva oaselor, dar i celelalte componente
ale oaselor sunt afectate. O deosebit importan practic prezint osteomielita supurat,
tuberculoza i sifilisul.
Osteomielita supurat este urmarea infectrii osului i a mduvei cu germeni
piogeni. Infecia se poate face pe cale hematogen, prin extensiune direct de la un focar
din vecintate (abces dentar, abces n esuturile moi periosoase, artrit supurat) sau prin
ptrunderea microbilor n urma unui traumatism (fracturi deschise). De cele mai multe ori
este vorba de infecii cu stafilococi hemolitici, mai rar streptococi, pneumococi. Se
ntlnete mai des la copii, interesnd n special femurul, tibia, humerusul i radiusul. Se
ntlnesc i cazuri de osteomielit supurat n care nu se poate pune n eviden poarta de
intrare a infeciei, presupunndu-se n aceste cazuri leziuni discrete dentare, intestinale
sau bronice.
Inflamaia purulent ncepe ntr-un anumit punct al mduvei i se extinde ntr-o
poriune important a cavitii medulare. Curnd perforeaz endostul i ptrunde n
compact pe care o traverseaz pe calea canalelor haversiene ajungnd pn la periost.
Din loc n loc erodeaz osul compact realiznd traiecte fistuloase prin care se elimin
fragmente de os necrozat sau sechestre. Fistulele se prelungesc pn la suprafaa cutanat
unde se deschid i prin aceste orificii se elimin att sechestrele ct i puroi.
Cartilajele de conjugare prezint o anumit rezisten n calea progresului
procesului supurativ, cel puin un timp epifizele i cavitatea articular fiind cruate. n
infecii mai grave apare ns i artrit supurat. Exist i cazuri n care focarul supurat din
os nu se extinde ci rmne sub forma unui abces delimitat (abces Brodie).
Osteomielita cronic este urmarea unei osteomielite acute care evolueaz lent,
predominnd fenomenele reparatoare de osteogenez care duc la formarea, n special
superiostal, a unor excrescene formate din esut granulativ numite involucre.
Accentuarea acestui proces poate duce la o important densificare a esutului osos
spongios constituind osteomielita sclerozant Garr, n care zona de supuraie i
necroz a esutului osos persist alturi de zone de fibroz i formare de nou esut osos.
Osteomielita cu evoluie prelungit reprezint o cauz important a amiloidozei.
Tuberculoza osoas este urmarea unei diseminri hematogene din perioada
postprimar a tuberculozei; mai rar, n cursul tuberculozei secundare, se produce infecia
dintr-un focar pulmonar. Este mai frecvent la copii. A devenit mult mai rar n urma
descoperirii tratamentului eficient al tuberculozei. Intereseaz oasele lungi i coloana
vertebral, mai rar calota cranian, scheletul minii i al labei piciorului sau coastele.
Infecia ncepe n mduva oaselor de unde se extinde n mod lent la poriunea compact a
oaselor producnd necroz cazeoas pn la periost, cu formarea de fistule cutanate prin
care se elimin puroi albicios provenit din necroza esutului osos i sechestre.
La coloana vertebral, osteita tuberculoas produce aspectul caracteristic al
morbului lui Pott. Necroza corpului vertebral determin importante deformri ale
coloanei (cifoze, scolioze). Materialul necrotic se acumuleaz sub form de puroi albicios
pe suprafaa muchilor paravertebrali sau a psoasului constituind abcese reci osifluente.
Microscopic, formarea de leziuni cazeoase alterneaz cu procese reparative

277

osteogenetice. Osteitele tuberculoase sunt mai rezistente la tratament dect cele supurate
i necesit imobilizare prelungit.
Sifilisul osos a devenit de asemenea mult mai rar n ultimul timp. n forma
congenital intereseaz n special cartilajele de conjugare determinnd o osteocondrit,
care complicndu-se cu fenomene de periostit produce deformri importante ale oaselor
(tibie n iatagan, frunte olimpian, nas n a, deformri dentare). n sifilisul dobndit, n
perioada teriar, pot apare gome n diferite oase, producnd perforaii ale vomerului sau
palatului dur i deformri osoase prin procese de osteomielit i periostit.
Distrofii i displazii osoase
Sunt boli caracterizate prin modificri degenerative nsoite uneori de formare
greit de esut osos, produse de cauze multiple, de multe ori de tulburri de metabolism.
Osteoporoza este un proces de rarefiere local sau general a esutului osos.
Forma generalizat se ntlnete n legtur cu tulburri endocrine cum sunt
hiperparatiroidismul, hipertiroidismul, unele forme de hipercorticism, acromegalia, dar i
n unele tumori primitive i secundare ale oaselor, deficiene n vitamina C sau repaus
prelungit la pat. La persoanele n vrst apar destul de des fenomene generalizate
constituind osteoporoza senil, mai frecvent i mai timpurie la femei (osteoporoz de
menopauz). Forme localizate de osteoporoz se ntlnesc n legtur cu procese de
osteomielit, artroz, reumatism cronic, imobilizri prelungite ale membrelor fracturate.
Osteoporoza predispune la fracturi.
Osteomalacia este calcificarea insuficient a esutului osos care rmne sau
revine la stadiul de esut osteoid (esut osos necalcificat). Se ntlnete n mod
caracteristic la copii sub forma rahitismului i la aduli, mai ales la femei gravide sau
muncitori meridionali lucrnd n rile nordice, ca urmare a deficienei de vitamin D2 dar
i a lipsei expunerii la soare. Se ntlnete i n cazuri de osteodistrofie renal (pierdere
crescut de fosfai i calciu prin rinichi), sindrom Fanconi, hipofosfatemie familial sau la
persoane cu deficiene enzimatice ereditare (hipofosfatazie). Apar deformri osoase i
fracturi incomplete ale esutului osteoid cu tendin redus la consolidare. n sindromul
Milkman se produc fracturi bilaterale incomplete ale omoplatului.
n hiperparatiroidism, indiferent dac este primar sau secundar unei
osteodistrofii renale, n primele faze ale bolii, mobilizarea excesiv a calciului produce
leziuni foarte asemntoare celor din osteomalacie. ntr-un stadiu mai avansat n
poriunile spongioase ale oaselor apar chisturi umplute cu esut conjunctiv care dau
anumite boli (osteodistrofie fibrochistic generalizat Recklinghausen).
Osteita deformant sau boala Paget const n distrugerea esutului osos i
nlocuirea lui cu esut osteoid ducnd la deformri importante ale diferitelor oase. Se
ntlnete mai ales la persoane trecute de 40 de ani, mai des la brbai. Uneori se prezint
sub o form solitar, cu localizare predilect tibial; mai de se ntlnete forma multipl
n care leziunile apar mai nti la nivelul oaselor bazinului dar intereseaz ulterior i
craniul, femurul, coloana vertebral, tibia, humerusul, omoplatul, mai rar alte oase. n
urma resorbiei esutului osos i a nlocuirii sale cu esut osteoid mai voluminos oasele
cresc n dimensiuni i prezint deformri importante, n special coloana vertebral i
oasele lungi care se ndoaie sub greutatea corpului. Oasele lezate sunt neobinuit de

278

uoare, mai moi i poroase, cu consisten de coaj de pine. Din calota cranian se
scurge apa ca dintr-o strecurtoare.
Microscopic, se observ o nlocuire a esutului osos resorbit cu esut osteoid,
alternana celor dou esuturi conferind osului un aspect de mozaic. Este caracteristic i
aspectul radiologic, oasele fiind ngroate, deformate, cu trasnparen crescut. Boala
predispune la fracturi multiple i exist o inciden crescut a osteosarcoamelor.
Osteoartropatia hipertrofic este o afeciune caracterizat prin ngroarea
periostului extremitilor distale ale oaselor lungi i fenomene inflamatoare ale
articulaiilor care se umfl i devin sensibile. Concomitent, extremitile degetelor se
deformeaz n bee de tob, unghiile n sticl de ceasornic. Se ntlnete la cei suferind de
boli pulmonare (carcinom bronhopulmonar, supuraii, bronectazii, mai rar tuberculoz),
boli cardiovasculare (malformaii cianogene, endocardit infecioas), boli hepatice
(abcese, ciroz), leziuni gastro-intestinale (colit ulceroas, ileit terminal, sindroame de
malabsorbie), diferite tumori maligne (leucemii mielogene cronice, tumori de timus,
mezotelioame).
Cauza ngrorii periostului, a hiperplaziei fibroase a extremitilor degetelor i a
fenomenelor articulare ar fi eliberarea de toxine sau hormoni, tulburri neurovegetative
cu vasodilataie i anoxie. Tratamentul eficient al bolii primare poate duce la ameliorarea
sau chiar vindecarea leziunilor osteoarticulare.
Displazia fibroas este o boal n care esutul osos este nlocuit n anumite zone
cu esut conjunctiv. Leziunea poate fi solitar sau, mai rar, multipl, interesnd n special
coastele, femurul, tibia, maxilarele, calota cranian i producnd deformri. esutul osos
este nlocuit de esut conjunctiv bogat n substan fundamental. Prezena la acest nivel a
unor trabecule osoase confer leziunii asemnare cu fibromul osificant. De obicei
periostul este respectat.
Apare n copilrie evolund de obicei lent sau oprindu-se n evoluie. Mai rar
evolueaz rapid producnd importante deformri. Asocierea leziunilor osoase cu pete
pigmentare cutanate de aceeai parte cu leziunea constituie sindromul Albright (la fetie
se asociaz i pubertate precoce). ndeprtarea chirurgical duce la vindecare, recidivele
sunt rare. De asemenea, foarte rar (sub 1% din cazuri) se ntlnete transformarea
sarcomatoas. n ce privete mecanismul de producere, se presupune o tulburare
endocrin cu caracter familial ducnd la deficiene ale regenerrii osoase.
Tumorile oaselor
Dei nu sunt cele mai frecvente, reprezint o problem important de patologie
prin incidena lor la orice vrst, inclusiv la copii i prin dificultile de diagnostic pe care
le ridic, inclusiv dificultile de diagnostic histopatologic: acest lucru reiese din faptul c
n unele cazuri anatomo-patologul trebuie s in seama de aspectul clinic i radiologic al
tumorii pentru a putea interpreta corect aspectul microscopic. n funcie de structura
complex a oaselor, tumorile acestor organe pot pleca din esutul osos, dar i din esutul
cartilaginos, conjunctivvascular sau din mduva hematogen.

279

Tumori osteogene
Calitatea osteogen a acestor tumori presupune att emergena lor n esutul osos
ct i capacitatea lor de a produce esut osos.
Osteomul este o tumoare benign format din esut osos bine difereniat, matur,
cu structura lamelar i cretere lent. Apar destul de rar mai ales la nivelul craniului i
maxilarelor; unii specialiti le consider mai degrab hamartoame, numindu-le
hiperostoze.
Osteomul osteoid este forma particular de osteom ntlnit la copii i
adolesceni, rar peste 30 ani, la nivelul diafizei oaselor lungi, n special n femur i tibie.
Apare ca o leziune de dimensiuni mici, sub 1 cm, bine delimitat de esut osos densificat
i format din esut osteoid sau incomplet calcificat. Poate deforma conturul osului.
Leziunea este foarte dureroas i prezint un aspect radiologic caracteristic: zon rotund
transparent nconjurat de o capsul de os condensat. ndeprtarea chirurgical a tumorii
este urmat de vindecare.
Osteoblastomul benign este o tumoare asemntoare histologic, dar mai rar, de
dimensiuni mai mari i lipsit de zona de densificare osoas peritumoral. Are o
localizare mai puin predilect pe oasele lungi i nu produce dureri intense. Uneori ridic
probleme de diagnostic diferenial cu osteosarcomul prin exuberana proliferrii esutului
osos. S-a menionat forma particular de osteom fibros (fibrom osificant) ntlnit
exclusiv la nivelul maxilarelor.
Osteosarcomul sau sarcomul osteogen este cea mai frecvent tumoare malign a
oaselor, aprnd mai des ntre 10-20 ani i la sexul masculin; peste 40 ani apare n
legtur cu boala Paget. Se ntlnete mai des i pe oase iradiate, pe leziuni de displazie
fibroas sau la nivelul unor exostoze sau encodroame. Se caracterizeaz prin apariia n
esutul sarcomatos a unor zone de esut osteoid i osos. Intereseaz cu predilecie
metafizele oaselor lungi (70% din cazuri apar la extremitatea distal a femurului sau cea
proximal a tibiei), la humerus este interesant extremitatea proximal, la cubitus cea
distal. Mai rar sunt interesate calota, oasele maxilare, coastele, coloana vertebral,
clavicula i oasele scurte.
Exist o form sclerozant care determin condensarea esutului osos
nconjurtor i care apare ca o mas tumoral de culoare cenuie albicioas invadnd
canalul medular i extremitatea osului i depind periostul n esuturile moi
nconjurtoare; esutul osos din jurul tumorii apare evident densificat. n forma
osteolitic tumoarea crete mai rapid i apare mai voluminoas, avnd un aspect mai
crnos i fiind mai frecvent interesat de zone hemoragie, necroz i degenerescen
chistic; distrugerea osului normal este mult mai extins, segmente ntregi fiind topite sau
suflate de proliferarea tumoral. Se ntlnesc zone reduse de calcificare, dar n general
tumoarea apare format din esut moale.
Microscopic, n ambele forme se constat un esut sarcomatos prezentnd aspecte
variate. Pe ln esut osos i osteoid exist zone de esut cartilaginos, mucos sau
conjunctiv, toate prezentnd atipii. Un criteriu preios de difereniere a esutului tumoral
este activitatea fosfatazei alcaline n acest esut.
Cele mai multe osteosarcoame cresc rapid deformnd i distrugnd osul i putnd
produce fracturi. Aspectul radiologic este caracteristic indicnd modificri osteolitice,
depirea periostului de ctre proliferarea tumoral n masa creia se constat formarea

280

unei cantiti variabile de esut osos radio-opac. n snge, fosfataza alcalin este crescut.
Boala are o evoluie grav, producndu-se curnd metastaze multiple, n special n
plmni i alte oase, dar nici un organ nu este cruat. Nu s-au obinut vindecri n cazurile
n care tumoarea depise n momentul diagnosticului 6 cm.
Osteosarcomul juxtacortical este o form mai rar de osteosarcom plecat de la
suprafaa osului i prezentnd o anumit difereniere, ceea ce i imprim o cretere mai
lent i o evoluie mai puin malign. Microscopic, atipiile sunt mai puin exprimate,
tumoarea punnd uneori probleme de diagnostic diferenial cu miozita osificant.
Tumori condrogene
Osteocondromul sau exostoza cartilaginoas este o excrescen osoas
acoperit la suprafa cu un strat cartilaginos. Apare sub form solitar sau multipl,
ultima variant fiind expresia unei boli ereditare, exostoza cartilaginoas multipl
menionat anterior n legtur cu discodroplazia. Forma solitar, aprnd de obicei dup
20ani, intereseaz n special metafiza distal a femurului sau cea proximal a tibiei.
Osificarea complet a tumorii duce la transformarea ei n osteom. Malignizarea,
excepional n forma solitar, este mai frecvent n forma multipl.
Condromul este o tumoare benign aprut n grosimea osului (encondrom)
interesnd oasele lungi de la mini i picioare, mai rara coastele i membrele propriu
zise. Poate fi multiplu n cadrul bolii Ollier sau a sindromului Maffucci. Prezint aspectul
microscopic al unui esut cartilaginos hialin mai bogat celular, ceea ce produce uneori
dificulti de diagnostic diferenial cu condrosarcomul; n aceste cazuri se ine seama de
caracterul clinic i radiologic al tumorii. Pot fi observate focare de calcificare i osificare
(condroame calcificante sau osificante). Nu are tendin de malignizare cu excepia unor
forme multiple.
Condroblastomul benign sau epifizar este o tumoare benign rar ntlnit la
copii i tineri la nivelul epifizelor oaselor lungi (femur, tibie, humerus). Este bine
delimitat dar prezint dificulti de diagnostic microscopic datorit bogiei celulare i
prezena de celule gigante multinucleate. Recidiva este rar, transformarea malign
excepional.
Fibromul condromixoid se ntlnete la tineri interesnd metafizele oaselor
lungi, n special tibia, sub forma unei clarifieri bine delimitate. Microscopic este format
din lobuli de celule fuziforme sau stelare dispuse ntr-o substan fundamental
abundent cartilaginoas sau mucoas; se ntlnesc i celule gigante multinucleate.
Recidiveaz excepional i nu se malignizeaz.
Condrosarcomul este o tumoare cu malignitate relativ, aprnd mai ales ntre
30-60 ani i interesnd, spre deosebire de tumorile cartilaginoase benigne, mai degrab
oasele bazinului, coastele, centura scapular, mai rar femurul i humerusul. Se prezint ca
tumori rotunde plecate de obicei din plin esut osos, uneori de la nivelul unei leziuni
preexistente encondromatoase. Crete lent, putnd ajunge la dimensiuni voluminoase,
uneori reprezentnd pn la din greutatea organismului, nainte de a produce
metastaze. La microscop seamn cu tumorile cartilaginoase benigne celulare, dar
prezint atipii constante (celule cartilaginoase umflate, adesea multinucleate, mitoze
numeroase). Prezena unor zone de esut osteoid ridic dificulti n ce privete

281

diagnosticul diferenial cu osteosarcomul; n cazuri neclare vrsta matur a bolnavului i

evoluia lent dar progresiv a tumrii permite diagnosticul de condrosarcom.
ndeprtarea corect a tumorii duce de obicei la vindecare. Recidiva se nsoete
de o accelerare a evoluiei i de metastazare. Ca i n cazul osteosarcomului,
condrosarcomul plecat din poriunea superficial a osului, condrosarcomul
juxtacortical, prezentnd un aspect microscopic mai difereniat, are o evoluie mai lent;
este ns o tumoare mai rar dect condrosarcoamele obinuite. Dimpotriv, prezena, pe
lng esutul cartilaginos malign, a unor zone de esut sarcomatos vascular
individualizeaz varianta de condrosarcom mezenchimatos, cu evoluia mai malign
dect a condrosarcomului obinuit.
Tumori medulare
Tumoarea cu celule gigante se ntlnete la persoane ntre 20-40 ani, aprnd
mai ales la extremitatea oaselor lungi (extremitatea inferioar a femurului, extremitatea
superioar a tibiei, extremitatea inferioar a radiusului). Crete agresiv producnd
distrugerea epifizei respective. La microscop apare format din celule ovoide sau
fuziforme i vase, printre care sunt rspndite constante celule gigante multinucleate cu
aspect de osteoclaste, de unde i numele de osteoclastom. n unele cazuri nu se observ
atipii, n alte cazuri malignitatea este evident microscopic. Lipsa atipiilor nu implic o
comportare benign a tumorii, dei mai rar se ntlnesc forme care por evolua de fapt
benign.
Tumoarea cu celule gigante a osului trebuie difereniat de alte tumori coninnd
astfel de celule (condroblastromul benign), dar mai ales de leziuni netumorale cum sunt
granuloamele gigantocelulare ntlnite la nivelul maxilarelor sau leziunilor chistico
hemoragice din hiperparatiroidism; uneori diferenierea este dificil chiar microscopic,
antecedentele i celelalte simptome clinice trebuind luate n considerare pentru stabilirea
diagnosticului.
Sarcomul Ewing este o tumoare osoas cu caractere particulare dar cu
histogenez nc insuficient lmurit. Apare la copii i tineri (ntre 5-25 ani) interesnd
diafizele i metafizele oaselor lungi (femur, tibie, humerus, peroneu), dar i oasele
bazinului sau orice alt os. Tumoarea pleac din mduv invadnd osul care reacioneaz
formndu-se n jurul proliferrii mai multe straturi de esut osos densificat care confer
un aspect radiologic de foi de ceap; ulterior aceste structuri sunt strbtute radiar de
tumoare.
Microscopic, tumoarea este format din grmezi de celule mici, rotunde sau
ovale, cu nuclei uniformi ocupnd cea mai mare parte a citoplasmei, care este foarte
redus; celulele sunt dispuse n jurul unor structuri vasculare, mitozele sunt numeroase.
Citoplasma conine n mod constant glicogen, ceea ce permite diferenierea de
metastazele osoase de neuroblastom, foarte asemntoare microscopic; lipsa unei reele
intercelulare de reticulin permite diferenierea de limfoamele maligne ale osului, n
special de variantele histiocitare. Ewing a considerat c tumoarea pleac din celule
hematopoetice nedifereniate, ceea ce ar ncadra-o printre limfoamele maligne.
Evolueaz rapid producnd timpuriu metastaze n celelalte oase, ca i n plmni,
ficat, ganglioni, creier. ndeprtarea chirurgical a tumorii i radioterapia nu sunt cele mai

282

eficiente n tratamentul tumorii. Recent s-au obinut rezultate mai bune prin asocierea
citostaticelor. Sarcomul Ewing rmne ns, alturi de osteosarcom, cea mai malign
tumoare a oaselor.
Limfoame maligne asemntoare anatomo-clinic celor plecate din esuturile
limfatice pot apare i n mduva oaselor, att limfoame limfocitare i histiocitare, ct i
limfoame Hodgkin. Au comportare asemntoare corespondentelor din alte organe.
Scheletul reprezint originea caracteristic a mielomului sau plasmocitomului multiplu,
tumoare rezultat din proliferarea malign a plasmocitelor. Se caracterizeaz prin apariia
de leziuni osoase multiple, n special n coloana vertebral, craniu, bazin, oase lungi,
asociat cu producerea de mari cantiti de imunoglobuline patologice i proteine Bence
Jones. Se poate complica cu leucemii plasmocitare. Se ntlnete la persoane n vrst, n
general trecute de 50 ani, fiind mai frecvent la brbai. Microscopic leziunile sunt formate
dintr-o proliferare de plasmocite, de obicei bine difereniate, printre care se pot ntlni i
forme nedifereniate multinucleate. Are o evoluie malign, moartea survenind de multe
ori n urma complicaiilor septice rezultate prin imunodeficiena consecutiv leziunilor
medulare.
Tumori ale esutului conjunctiv, alte tumori osoase
Din esutul conjunctiv al osului, n special de la nivelul periostului, pot pleca
diferite tumori conjunctive, fibroame sau fibrosarcoame, hemagioame, limfagioame,
tumori glomice, hemangioendotelioame i pericitoame, hemangiosarcoame. La
nivelul coloanei vertebrale se ntlnete cordomul, plecat din resturi de coard dorsal.
Invadeaz i distruge vertebrele i esuturile nvecinate, avnd exprimat capacitate de
recidiv. O curiozitate este adamantinomul tibiei, tumoare plecat din diafiza acestui os,
prezentnd o structur microscopic identic adamantinomului odontogen sau
craniofaringiomului. Invadeaz i distruge osul nconjurtor. Se presupune existena unor
incluzii osoase epiteliale sau faptul c astfel de tumori ar fi de origine sinovial sau
vascular.
Tumorile secundare ale oaselor
Metastazele osoase sunt mai frecvente dect tumorile primare i sunt de obicei
multiple. Se ntlnesc n special n carcinomul de prostat, mamar, bronhopulmonar,
renal, tiroidian; la copii, neuroblastomul produce metastaze osoase mai ale n craniu.
Metastazele apar n special n coloana vertebral, coaste, stern, oasele bazinului, craniu,
femur, humerus, mai rar n alte oase. Ele trebuie difereniate de leziunile multiple din
plasmocitom.

BOLILE ARTICULAIILOR

283

Malformaii
n 6 % din nou nscui se ntlnesc dislocri traumatice ale articulaiilor (luxaii)
datorite manevrelor obstetricale sau diferitelor deformaii articulare consecutive unor
anomalii musculare i deficiene ale esutului conjunctiv i elastic care formeaz capsula
articular i ligamentele.
Artrogripoza multipl este rigiditatea generalizat a articulaiilor de cauz
necunoscut. Dimpotriv, n sindromul EhlersDanlos se constat articulaii laxe
ducnd la luxaii frecvente, n special coxofemurale; afeciunea are un caracter ereditar,
fiind urmarea unei deficiene n metabolismul colagenului. Displazia acetabulului este
urmarea unei deficiene n osificarea cavitii cotiloide ducnd la luxaia congenital a
capului femural.
O predispoziie genetic, compresiunea uterin i diferite deficiene structurale
sunt responsabile de poziii anormale ale unor segmente ale membrului inferior care
prezint o rotire exagerat n afar (poziie valgus) sau nuntru (varus). Piciorul ecvin
este urmarea unei flexiuni plantare exagerate care confer extremitii membrului inferior
un aspect de copit; poate fi urmarea unor paralizii musculare (poliomielit), a
reumatismului cronic sau a unor traumatisme.
Inflamaii
Artritele acute pot fi urmarea unor traumatisme cum sunt loviturile sau micrile
forate producnd ntinderi sau rupturi de ligamente i leziuni capsulare. n astfel de
cazuri se utilizeaz termenul de artrite traumatice, dei fenomenele inflamatoare nu
sunt totdeauna cele mai exprimate. mbrac un caracter seros, mai rar hemoragic.
Hemoragia abundent duce la constituirea unei colecii articulare de snge (hemartroz).
Aceste leziuni intereseaz cu predilecie articulaia genunchiului i sunt frecvente la
sportivi. Artritele acute seroase sau fibrinoase se ntlnesc i la cursul infeciilor virale, n
rubeol, oreion, mononucleoz infecioas, variol, hepatit sau n reacii imunoalergice
(boala aerului).
Artritele supurate sunt urmarea infectrii cavitii articulare pe cale hematogen
sau de la un proces infecios din vecintate, n special osteomielitic. Foarte rar astfel de
artrite apar n urma lezrii directe a capsulei articulare printr-un traumatism sau sunt
urmarea iritaiei produse de diverse substane cum ar fi de exemplu depunerea urailor n
gut. Microbii responsabili sunt streptococi, stafilococi, pneumococi; pe vremea
blenoragiei, se ntlneau nu rar artrite supurate gonococice.
Sunt afectate articulaiile mari, genunchiul, articulaia coxofemural,
scapuloumeral, cotul, gtul minii i piciorului, dar i articulaiile sternoclaviculare; de
obicei leziunile articulare supurate sunt monoloculare. Capsula este ngroat, sinoviala
este congestionat i acoperit de depozite fibrinopurulente. Inflamaia purulent poate
produce ulceraii care intereseaz cartilajele articulare, putnd ajunge pn la epifize. n
aceste cazuri rmn importante sechele fibroase.
Artrita tuberculoas se ntlnete de obicei la copii n legtur cu o infecie
pulmonar i leziuni osoase; este monoarticular. Ca i leziunile osoase, intereseaz n
special coloana vertebral, articulaia coxofemural, genunchiul, cotul, gtul minii i
piciorului. Poate fi urmarea extensiunii tuberculozei osoase la o articulaie nvecinat.

284

Pe sinovial apar foliculi tuberculoi ducnd la ulceraii i exudat serofibrinos

bogat n limfocite. Ulceraiile pot distruge cartilajele articulare i interesa suprafeele
articulare ale oaselor, producnd importante deformri i anchiloza sau limitarea
micrilor articulaiei respective. Tratamentul medicamentos eficient al tuberculozei a
ameliorat evoluia artritelor tuberculoase n ultimii ani.
Artrita reumatic se ntlnete n cursul reumatismului acut, caracterizndu-se
prin interesare multipl i migratoare a articulaiilor mari. Articulaiile sunt umflate i
dureroase, sinoviala intumescent, poate apare un exudat coninnd polinucleare, printre
care eozinofile i macrofage. Microscopic se pot ntlni sub membran granuloame
Aschoff caracteristice, dar prezena lor nu este obligatorie. n esutul lax periarticular pot
de asemenea apare noduli reumatici. Crize repetate de reumatism acut pot duce la
deformri articulare, n special ale articulaiilor metacarpo-falangiene (sindrom
Jacquoud).
Artrita reumatoid din reumatismul cronic produce deformri importante ale
articulaiilor mici, dar i ale coloanei vertebrale (boala MarieStrumpell).
Alte artrite, asemntoare celor reumatice sau reumatoide se ntlnesc n cursul
unor boli cu caracter imunoalergic (sindrom Reiter, sindrom Behet, sarcoidoz, psoriaz,
leziuni intestinale, boli de colagen). Leziunile articulare, de obicei solitare, care nsoesc
anumite boli neurologice sunt desemnate n clinic sub numele de articulaia Charcot.
Sinovita vilonodoas este inflamaia membranei sinoviale ntlnit la tineri, mai
ales la articulaia genunchiului. Se traduce prin apariia pe suprafaa membranei sinoviale
a unor noduli i prelungiri polipoide sau viloase, de culoare brunglbuie. Microscopic,
se observ o proliferare subsinovial de esut conjunctiv i infiltrate de macrofage
ncrcate cu un pigment de hemosiderin, ca i prezena de celule gigante multinucleate
cu aspect de celule de corp strin, care confer leziunii asemnare cu tumoarea cu celule
gigante.
Afeciunea apare ca o reacie inflamatoare determinat de hemoragii sau iritaii
cronice. ntruct leziuni solitare cu structur identic se ntlnesc i la nivelul tecilor
tendinoase ale degetelor, sunt numite digitoame. Rar depesc 2 cm diametru i nu se
malignizeaz niciodat; transformarea lor fibroas subliniaz caracterul inflamator. Att
sinovita vilonodoas ct i digitomul apar ca rezultatul unei reacii inflamatoare produs
de cauze diverse, de multe ori hemoragiile ducnd la proliferri considerate de unii
tumori cu celule gigante.
n legtur cu inflamaiile articulare, sub numele de bursit se nelege inflamaia
burselor seroase, prelungiri ale membranelor sinoviale pe care alunec tendoanele
musculare. Este urmarea unor traumatisme, inflamaia avnd un caracter seros,
serofibrinos sau hemoragic. Inflamaii repetate pot duce la bursite cronice fibroase.
Tenosinovitele sunt inflamaii ale tecilor seroase ale tendoanelor. De cele mai
multe ori sunt urmarea unor traumatisme, tenosinovite traumatice cu caracter seros sau
hemoragic. Se ntlnesc ns i tenosinovite supurate sau tuberculoase cnd formaiunile
respective sunt interesate de infecii cu germeni piogeni sau bacili tuberculoi. Nodulii
tuberculoi calcificai se pot mobiliza sub form de corpusculi asemntori unor boabe de
orez, producnd dureri la micare. Consecina acestor procese inflamatoare poate fi
fibroza tecilor respective cu limitarea micrilor.
Osteoartrita degenerativ sau artroza este o boal care produce eroziunea i
distrugerea cartilajelor articulare cu apariia de excrescene osoase numite pinteni. Apare

285

dup 50 ani, excepional nainte, ca rezultat al unei uzuri funcionale a cartilajelor

articulare, proces favorizat de inflamaii repetate; exist o anumit tendin familial.
Intereseaz articulaiile mari i coloana vertebral. Cartilajele articulare i nu
membrana sinovial ca n reumatism, prezint modificri de fibroz cu deformri, fisuri
i eroziuni care merg pn la suprafaa articular a osului, la nivelul creia apar
excrescene sub form de pinteni osoi care se pot detaa transformndu-se n oareci
articulari. Se produce i o fibroz i chiar o calcificare a capsulei articulare i a
ligamentelor. Pintenii osoi care deformeaz articulaiile degetelor poart numele de
noduli Heberden.
Tumori
Sinoviomul este o tumoare rar plecat din membrana sinovial i avnd de
obicei o comportare malign (sinoviosarcom). Apare la o vrst mijlocie, interesnd
ambele sexe i plecnd nu numai din articulaii ci i din tecile tendinoase i din bursele
seroase. Se ntlnete mai ales la extremitile inferioare. Apare ca o mas tumoral
vegetant interesat de hemoragii, necroze i transformri chistice. Microscopic, aspectul
este destul de variat, asemeni mezotelioamelor: zone de esut conjunctiv conin spaii
delimitate de celule cubice cu secreie mucoas sau seroas. Se poate observa tranziia de
la celule de tip conjunctiv la cele de tip epitelial. Uneori proliferrile de celule cubice
formeaz excrescene viloase amintind pe cele din sinovita viloas. Tumoarea invadeaz
esuturile nconjurtoare, distrugnd articulaia i producnd metastaze n ganglionii
regionali, apoi n alte organe.
Se mai ntlnesc chisturi sinoviale, prelungiri periarticulare dilatate ale
membranei sinoviale. Cnd apar n spaiul popliteu n legtur cu articulaia genunchiului
se numesc chisturi Baker. La nivelul articulaiilor sau tecilor tendinoase de la gtul
minii poart numele de ganglioni.

BOLILE MUCHILOR
Atrofii musculare
Atrofiile musculare sunt boli caracterizate prin scderea n volum a muchilor
striai, care i pierd tonusul i elasticitatea devenind flati sau indurai. La baza acestei
modificri se ntlnete o scdere n volum progresiv a fibrelor musculare care se
zbrcesc n urma resorbiei sarcoplasmei; striaiile se terg n timp de nucleii pot fi
nmulii. Fibrele disprute sunt nlocuite cu esut conjunctiv sau adipos, putnd apare i o
discret infiltraie limfocitar. n cursul acestui proces de atrofie, depunerea unor cantiti
mai mari de lipofuscin confer muchilor respectivi o culoare brun nchis (atrofie
brun).
Se ntlnesc n diferite condiii, prezentnd unele variaii n funcie de factorii
determinani. Atrofiile senile, consecin a diminurii circulaiei i metabolismului la o
vrst naintat, produc o diminuare mai moderat a volumului muscular fr distrugeri
importante ale fibrelor musculare; acestea conin cantiti sporite de lipofuscin i apar

286

diminuate n mod uniform. Acelai aspect se ntlnete n atrofiile musculare consecutive

unei subalimentri cronice, ca i n caexia hipofizar din insuficiena glandei
respective, n hipertiroidism. Ischemia responsabil n mare parte de atrofia generalizat
senil, poate produce atrofii limitate n boli caracterizate prin leziuni obliterative ale
lumenului arterial (arterite, trombageit).
Alte atrofii musculare sunt urmarea unor leziuni nervoase care afecteaz
inervaia motoare, astfel de atrofii se ntlnesc n special dup poliomielit, dar i n
polinevrite, n special n cele din hipovitaminoas B1 sau diabet, ca i dup leziuni
traumatice ale nervilor respectivi. Imobilizarea unei extremiti n urma unei leziuni
nervoase centrale sau periferice sau prin aplicarea unui pansament prelungit poate duce
de asemenea la atrofie (atrofii dup fracturi ale membrelor).
Atrofia muscular nu trebuie confundat cu hipoplazia, dezvoltarea insuficient a
muchilor ntlnit de exemplu n boala numit amiotonia congenital. n contrast cu
atrofia, muchii pot apare hipertrofiai la cei care muncesc fizic sau la unii sportivi de
performan, dar i n unele boli cum sunt miotonia congenital i unele tulburri
endocrine (hipotiroidism, gigantism).
Distrofii musculare
Sunt boli de cele mai multe ori de natur genetic caracterizate prin modificri
distrofice ale fibrelor musculare ducnd la tulburri funcionale ale muchilor sau ale
unor grupe de muchi.
Distrofia muscular Duchenne este o boal genetic cu transmitere recesiv
legat de cromosomul X, aprnd la sexul masculin. Foarte rar se ntlnete i la fete,
sugernd i posibilitatea unei transmiteri autosomale.
Slbiciunea muscular caracteristic bolii nu devine evident dect dup primul
an de via, traducndu-se prin ntrzierea umbletului, incapacitatea de a fugi i diferite
tulburri de coordonare motoare. Simptomele sunt urmarea incompetenei funcionale a
muchilor centurii pelviene. Mai trziu sunt interesai i muchii braului, mai rar chiar
muchii capului.
Muchii afectai prezint o consisten flasc. n fazele timpurii ale bolii se
observ necroze ale unor fibre musculare izolate, interesnd uneori numai segmente ale
acestor fibre; interstiial par infiltrate inflamatoare cu neutrofile, limfocite, plasmocite.
Leziunile evolueaz spre atrofie, zbrcirea i dispariia unor fibre musculare, n timp ce
fibre nvecinate apar nealterate sau chiar hipertrofiate i cu nuclei nmulii. Cu timpul,
fibrele musculare dispar progresiv, fiind nlocuite cu esut adipos. Cnd peste 50% din ele
au disprut, apar fenomene clinice. Leziuni similare, de mai mic intensitate i
extensiune, pot fi observate i n miocard.
Progresul leziunilor face ca spre vrsta de 10 ani bolnavul s nu mai poat umbla.
Interesarea altor grupe musculare produce deformri ale corpului i limitarea micrilor
respiratoare cu predispoziie pentru complicaii infecioase pulmonare. Se asociaz i
tulburri cardiace, ca i ntrziere n dezvoltarea intelectual. Cei mai muli bolnavi mor
de timpuriu prin infecii pulmonare. Exist o variant mai benign a bolii care dei
prezint aceeai modalitate de transmitere, se caracterizeaz prin faptul c incapacitatea
de a umbla nu se instaleaz dect mai trziu, n vrsta adult; la aceti bolnavi nu se
ntlnesc tulburri intelectuale (distrofie Becker).

287

Distrofia facioscapuloumeral LandouzyDjrine se traduce prin slbiciunea

muchilor centurii scapulare sau ai feii, boala transmindu-se autosomal dominant i
interesnd deci n egal msur ambele sexe. Apare n adolescen manifestndu-se prin
dificultate n nchiderea ochilor sau n fluierat, dup care bolnavul ncepe s nu-i mai
poat ridica braele. Atrofia muchilor scapulari produce ieirea n eviden a omoplailor.
Cu timpul, astenia muchilor trunchiului i extremitilor inferioare produce dificulti de
mers sau de meninere vertical a poziiei. Boala evolueaz lent fr s scurteze
semnificativ viaa. Microscopic se regsesc leziunile din distrofia Duchenne. O boal
asemntoare prin transmiterea autosomal dominant intereseaz muchii scapulari i
peronieri (distrofia scapuloperoneal). n alte distrofii, modul de transmitere este de
asemenea autosomal dar recisiv: distrofia centurii muchilor interesnd muchii
umrului sau oldului i mbrcnd evoluia grav a distrofiei Duchenne dei apare la
vrst adult, distrofia muscular congenital evident nc de la natere.
Mai rar se ntlnesc localizri neobinuite ale leziunilor musculare, cum se
ntmpl n distrofia muscular distal interesnd cu predilecie muchii extremitii
distale a membrelor sau distrofia muscular ocular localizat la muchii motori ai
ochiului. Mecanismul transmiterii genetice a acestor ultime boli nu este nc pe deplin
lmurit. n alte cazuri distrofia muscular este asociat cu contracia spastic a muchilor
(distrofia muscular miotonic).
Miopatia nemalin apare ca o boal congenital caracterizat prin astenia
muchilor poriunii proximale a membrelor fr tendin de progres; n fibrele musculare
lezate se observ prezena unor formaiuni bacilare indicnd existena unui defect
structural congenital. Boala poriunii centrale se caracterizeaz prin leziuni ale poriunii
centrale a fibrelor, n timp ce miopia centronuclear se recunoate din aglomerarea
nucleilor n poriunea central a fibrelor lezate. n miopatiile mitocondriale la baza
incompetenei funcionale a muchilor se gsesc leziuni ale mitocondriilor. Sunt boli rare
cu etiopatogenez necunoscut.
Miozitele
Miozitele sunt boli musculare produse de factori infecioi (microbi, parazii) sau
substane toxice, n care pe lng leziuni distrofice, se ntlnesc importante fenomene
inflamatoare. Se observ n special n infecii cu anaerobi, dar i n febr tifoid,
spirochetoz Weil i alte boli infecioase, n infecii cu virus Coxsackie (mialgia
epidemic sau febra de Bornholm), infecii micotice, infestaii parazitare, n special cu
trichinela, dar i n urma aciunii unor factori mecanici, fizici sau chimici. Astfel de
leziuni musculare pot fi vzute i n boli cu caracter imunoalergic (reumatism,
poliarterit, lupus, sarcoidoz).
Rabdomioliza acut este necroza segmentar a unor fibre musculare striate,
nsoit de reduse fenomene inflamatoare (infiltraie cu macrofage) i de regenerare. Se
traduce prin crampe musculare i mioglobinurie paroxistic, cu urin de culoare nchis;
n cazuri grave poate apare nefroza acut cu insuficien renal. Cnd se repet se pot
constitui leziuni musculare permanente cu miastenie. De cele mai multe ori sunt urmarea
unui efort fizic excesiv la persoanele neantrenate, dar i a unor traumatisme, infecii
virale, consum excesiv de alcool; unele medicamente sau toxine pot produce acelai
efect.

288

Miozitele primare sunt boli n care leziunile inflamatoare ale muchilor striai
reprezint principalele simptome ale bolii. Polimiozita (dermatomiozita), boal de natur
autoimun ntrnd n categoria bolilor difuze ale esutului conjunctiv a fost studiat n
legtur cu aceste boli.
Miastenia grav este o boal cronic cu patogenez autoimun complex. Se
caracterizeaz prin slbiciune muscular progresiv interesnd muchii oculomotori i
faciali, dar i faringieni, laringieni i respiratori, n ultima eventualitate putnd duce la
moarte prin insuficien respiratoare; mai rar simptomele pot regresa i dispare spontan
producndu-se vindecarea. Apare ntre 20-50 ani, n tineree fiind mai frecvent la femei.
n 75% din cazuri se ntlnesc leziuni ale timusului, de cele mai multe ori hiperplazii, dar
i tumori, n special la bolnavii n vrst.
Mistenia este asociat uneori cu boli autoimune, ca reumatismul cronic, anemia
pernicioas, lupusul eritematos, polimiozita, dar i cu hipertiroidismul, diabetul zaharat
sau tumorile maligne. Primul aspect a sugerat o patonegez autoimun a bolii, ns
aceast patogenez apare deosebit de complex. S-au pus n eviden anticorpi fa de
fibrele musculare striate, att scheletice ct i cardiace, care reacioneaz concomitent i
cu esutul timic, probabil cu unele celule de natur mioid din acest organ. Ar fi vorba
deci de un proces de autoagresiune dubl, fa de esutul muscular striat i timus. Pe de
alt parte exist indicaii c simptomele bolii sunt rezultatul unor deficiene funcionale
ale plcii neuromotoare din muchii afectai. n acest sens s-au pus n eviden anticorpi
blocani fa de receptorii pentru acetilcoln de la nivelul plcii neuromusculare. n
majoritatea cazurilor n muchii aparent normali macroscopic, mai rar atrofici, se constat
un aspect microscopic de asemenea normal. Uneori se observ mici infiltrate interstiiale
cu limfocite. n timus, n cazurile fr tumoare, apar centrii germinali, a cror prezen a
fost interpretat la un moment dat ca expresia activrii clonei interzise responsabil de
procesul autoimun. Ulterior s-a vzut c acest aspect este rezultatul infiltraiei timusului
cu limfocite, expresia unei timite autoimune, care poate fi observat i n esutul timic
persistent n jurul timoanelor. Cnd este vorba de tumoare timic, aceasta mbrac de cele
mai multe ori forma limfoepitelial, dar se poate ntlni orice variant microscopic.
ndeprtarea chirurgical a timusului duce de multe ori la ameliorarea sau
vindecarea bolii, fr ca aceste rezultat s fie constant. Pentru moment, nu se poate
preciza din aspectul leziunilor timice rezultatul interveniei chirurgicale.
Miozita osificant este o boal rar, de etiologie necunoscut, interesnd copii i
aduli tineri i ducnd la apariia de focare multiple de osificare n muchi, dar i n
tendoane, ligamente, fascii i aponevroze. Asocierea leziunilor cu defecte congenitale,
cum sunt lipsa unor degete sau a unor dini sugereaz caracterul ereditar al bolii.
Leziunile pot interesa orice muchi dar prezint predilecie pentru musculatura
capului i gtului; nu respect ns nici diafragmul sau miocardul. Apar umflturi
sensibile care devin apoi dure, osificndu-se. Microscopic, modificri de miozit difuz
sunt urmate de dispariia fibrelor musculare i nlocuirea lor cu fibre colagene care se
transform n esut osos, uneori trecnd printr-un stadiu intermediar cartilaginos.
Interesarea progresiv a muchilor respiratori i a miocardului poate s duc la moarte.
Aceast form de miozit osificant progresiv nu trebuie confundat cu miozita
osificant circumscris care este urmarea unui traumatism cu producere de hemoragie n
esutul muscular i formarea consecutiv a unui esut de granulaie care se fibrozeaz i

289

apoi se osific. Se ntlnete n special la brbai supui eforturilor musculare excesive,

cum sunt unii muncitori, atlei i militari.
Tumorile musculaturii striate
Tumorile esutului muscular striat sunt benigne i maligne.
Rabdomiomul este o leziune rar, dar, cea mai frecvent tumoare a miocardului,
fiind considerat mai degrab o malformaie. Apare de multe ori congenital asociat cu
alte malformaii, n special cu scleroz tuberoas, sub form de noduli unici sau multipli,
circumscrii dar nu ncapsulai, de culoare cenuie, interesnd orice poriune a inimii i
proeminnd uneori n caviti. Microscopic tumoarea este constituit din fibre miocardice
mari, intumescente, coninnd vacuole de glicogen, asemntoare celulelor din reeaua
Purkinje, cu aspect de paianjen. Se ntlnete n special la copii avnd caracter staionar,
chiar regresiv. Mai rar s-au ntlnit randomioame n muchii regiunii orocervicale, n
special la nivelul limbii, dar i n regiunea vulvovaginal.
Rabdomiosarcomul este o tumoare rar, dar a doua ca frecven printre tumorile
maligne ale esuturilor moi. Se prezint sub mai multe forme diferite ca evoluie i aspect
microscopic. Rabdomiosarcomul pleomorf adult (10-15%) se ntlnete cu predilecie
la aduli ntre 40-50 ani, rar la tineri i copii. Aproximativ n jumtate de cazuri
intereseaz membrele inferioare. De dimensiuni variabile, tumoarea apare ca noduli
aparent circumscrii dar lipsii de capsul, de consisten ferm. Pe suprafaa de seciune
prezint o culoare brunpalid, formele rapid proliferative prezentnd zone de
hemoragie i necroz. Microscopic, este caracteristic aspectul pleoform de tumoare
profund nedifereniat, cu mari variaii de dimensiuni, forme i colorabilitate a celulelor.
Celule mici, ovale sau fuziforme, cu nuclei mici hipercromatici alterneaz cu mase
sinciiale mari de form neregulat. Sunt frecvente formele n rachet sau mormoloc. Cu
hematoxilin feric Heidenhein se pot pune constant n eviden striaii transversale n
citoplasma celulelor tumorale. Evoluia variaz n limite largi de la creterea rapid cu
metastaze timpurii i masive, ntlnit mai rar, la creterea mai lent ntlnit n
majoritatea cazurilor. Tumoarea recidiveaz local dup excizie, necesitnd intervenii
chirurgicale mai radicale, inclusiv amputaia. Nu exist un raport constant ntre aspectul
microscopic i comportarea clinic.
Rabdomiosarcomul embrionar sau botrioid apare de multe ori la nivelul unor
mucoase sub form de mase polipoide cu aspect de ciorchine. Se ntlnete la nivelul
tractului urogenital (vagin, uretr, vezic, prostat) la copii de ambe sexe, de obicei sub 5
ani. Tumori asemntoare se ntlnesc i n nazofaringe, mai rar n cile biliare, ca i la
nivelul capului, gtului, urechii, orbitei sau n spaiul retroperitoneal. Tumorile au o
consten moale i un aspect gelatinos, fiind interesate de hemoragii i necroze.
Microscopic sunt constituite din celule mezenchimatoase mici, rotunde, cu nucleu mare i
hipercromatic, citoplasma fiind redus; sunt frecvente zonele cu aspect mixomatos.
Examenul atent pune n eviden totdeauna diferenierea rabdomuscular sub form de
celule mari rotunde sau fuziforme, n form de mormoloc, n care se pot pune n eviden
prin coloraie Heidenhein striaii transversale. Are o evoluie deosebit de malign.
Rabdomiosarcomul alveolar sau juvenil, asemntor tumorii precedente prin
caracterul embrionar al proliferrii, se deosebete prin tendina de a apare i la
adolesceni i aduli, prin localizare preferenial la nivelul extremitilor dar i a

290

trunchiului i printr-o dispoziie microscopic alveolar destul de caracteristic. Este mai

frecvent n a doua dect n prima decad de via, prezentnd predilecie pentru sexul
masculin. Intereseaz muchii coapsei i ai antebraului dar i muchii mici ai minii i
piciorului, mai rar ai capului (orbitali i faciali). Se prezint sub form de mici umflturi
n masa muscular. La microscop este caracteristic dispoziia alveolar a celulelor
tumorale datorit prezenei unor septuri conjunctive subiri care delimiteaz spaii.
Celulele au form rotund, oval sau alungit, sunt mononucleate de obicei, dar pot fi
ntlnite forme sinciiale. Se pot pune n eviden striaii transversale. Majoritatea
bolnavilor decedeaz cu metastaze generalizate n decurs de 2-3 ani.
Mioblastomul cu celule granulare Abrikosov se ntlnete n majoritatea
cazurilor la nivelul limbii, apoi n buz, plaeu bucal, muchii extremitilor, ca i n
ureche, orbit, esofag, stomac, vezic biliar, piele, hipofiz, tiroid, gland mamar.
Apare sub form de noduli sferici de culoare cenuieglbuie, de 2-3 cm bine delimitai.
La microscop se constat celule rotunde sau poligonale cu citoplasm abundent,
granulat i nuclei mici regulai. Tumoarea are o evoluie constant benign. Provine de
fapt din structuri nervoase de tipul celulelor Schwann.
La nivelul muchilor striai se ntlnesc i alte tumori care fr s fie structural
legate de fibrele musculare sunt caracteristice acestor organe. Tumoarea desmoid
abdominal sau fibromatoza abdominal este o tumoare conjunctiv cu agresivitate
local i tendin la recidiv care se ntlnete la drepii abdominali n special la femei
tinere n legtur cu sarcina ceea ce sugereaz cicatrizarea unor rupturi musculare; mai
rar se ntlnete i la brbai i copii. Abundena fibrelor colagene, raritatea mitozelor i
lipsa metastazelor o difereniaz de fibrosarcom. Exist i o form extraabdominal,
fibromatoza extensiv extraabdominal, interesnd n special musculatura centurii
scapulare sau pelviene la brbai tineri, uneori n cadrul sindromului Gardner.
Pe suprafaa muchilor pot apare de asemenea diferite proliferri fibromatoase a
cror difereniere de fibrosarcom necesit uneori mult experien cum sunt fasciita
nodular, fibromul aponevrotic juvenil, elastofibronul, fibromatoza congenital
generalizat, fibromatozele palmare i plantare, ca i diferite forme de
fibrosarcoame.
Sarcomul alveolar al prilor moi considerat de unii un mioblastom malign este o
tumoare rar ntlnit la nivelul muchilor scheletici i al planurilor musculo-fasciale, la
adolesceni i aduli tineri, mai ales de sex feminin. Caracterul alveolar al tumorii
preteaz la confuzii cu metastazele canceroase sau cromafinoamele maligne (de ultimele
difereniindu-se prin prezena unor granulaii cristaline PASpozitive). Crete lent dar
recidiveaz frecvent i produce metastaze n 50% din cazuri.

291