Comisia de Reumatologie

OSTEOPOROZA
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. H o ra ] i u D. B o l o [i u ( Cl u j -N a p o c a ) , Co n f . d r. Li a Ge o rge sc u ( T rgu Mu re [) ,
Dr. N a g y I re n ( T rg u Mu re [) , Dr. E u g e n i a Mo c i ra n ( B a i a Ma re ) ,
Dr. S i m o n a R e d n i c ( Cl u j -N a p o c a ) , Dr. S i a o -p i n S i m o n ( Cl u j -N a p o c a )

1. INTRODUCERE
Definiie: osteoporoza (OP) este o boal a ntregului schelet*, caracterizat
prin scderea masei osoase (MO) i alterri microarhitecturale ale esutului
osos, care au ca i consecin creterea fragilitii oaselor i predispoziia la
fracturi.
Clasificare:
q OP primar (comun)
l Tip I (de menopauz)
l Tip II (de involuie, senil)
q OP secundare
l Endocrine
- hipoestrogenism (din alte motive dect menopauza)
- hipogonadism masculin
- hipopituitarism
- hipo- sau hipertiroidism
- sindrom Cushing
- acromegalie
- hiperprolactinemie
l Medicamentoase i toxice
- glucocorticoizi
- tiroxin
- anticonvulsivante
* Prin aceast precizare, definiia exclude OP zise localizate, din algodistrofie i OP
tranzitorie regional

265

- heparin i anticoagulante orale

- alcoolism
- tabagism
l Din boli ereditare
- osteogenez imperfect
- sindrom Marfan
- sindrom Ehlers-Danlos
- homocistinurie
l Careniale
- malnutriie
- maldigestie
- malabsorbie
l Alte cauze
- mielom multiplu
- anorexie nervoas
- boal cronic de ficat
- bronhopneumopatie cronic obstructiv

Etiologie
OP primar se realizeaz pe fondul unei pierderi naturale de MO, care ncepe
dup vrsta maturrii scheletului (la 35-40 de ani) i continu, mai mult sau mai
puin accentuat, toat viaa. Factorii etiologici ai OP pot fi clasificai n:
q Factori care mpiedic formarea unei MO de vrf corespunztoare:
l antecedente familiale de OP
l rasele caucazian sau asiatic
l sexul feminin
l carena de calciu alimentar
l nivelul sczut de efort fizic
q Factori care accelereaz pierderea de MO:
l menopauza
l vrsta avansat, cu reducerea unor funcii biologice (ex. secreia de calcitonin i de androgeni suprarenali, scderea absorbiei calciului,
reducerea receptorilor pentru vitamina D etc.)
l sedentarismul
l toxicele

Patogenez
OP primar deriv n principal din trei mecanisme:
q Decuplarea celor dou mecanisme ale remodelrii osoase:
l accentuarea resorbiei osteoclastice sau
l scderea formrii de os (osteoblastic) sau
q Creterea turnover-ului osos
OP este o problem medico-social prioritar prin:
q Frecvena ridicat a bolii i perspectiva ca aceasta s creasc
266

l Prevalena populaional de 0,8% cu cretere abrupt dup 45 de ani la

femei i dup 65 de ani la brbai
l Incidena mare a fracturilor osteoporotice, cu risc de fracturi de-a lungul
vieii de 15% la femei i 5% Ia brbai
l Cretere accentuat a populaiei peste vrsta de 45 de ani n anul 2000
la aproape dublu fa de anul 1980, n special n rile n curs de dezvoltare
q Mortalitate dup fracturile de col femural este deosebit de mare la ambele
sexe (15-20%), mai mare n unele ri dect prin cancerul mamar i uterin luate
mpreun
q Invaliditate comparabil cu cea dup accidente vasculare cerebrale (50%
din bolnavii cu fracturi de old nu vor putea umbla fr ajutor)
q Costuri de spitalizare pentru fracturile de old superioare celor pentru
infarctul miocardic sau diabetul zaharat dublate de costurile ridicate ale recuperrii ndelungate (peste 1 an)
q n Romnia boala este subdiagnosticat i recunoscut tardiv; profilaxia
lipsete iar tratamentul se face la ntmplare

2. CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC I PARACLINIC

Criteriile de diagnostic sunt:

Clasa I
q Apariia unei fracturi caracteristice de col femural, radius distal (Colles)
sau corp vertebral
q Evaluarea MO prin intermediul densitii minerale osoase (DMO) sau a
coninutului mineral osos (CMO) - msurate prin absorbiometrie mono
(SXA) sau bifotonic (DXA) sau cu ultrasunete - sczute fa de valorile normale ale femeii adulte tinere (scorul T) cu: 1- 2,5 deviaii standard (osteopenie) i > 2,5 deviaii standard (osteoporoz)
Asocierea unui scor T > 2,5 cu o fractur definete osteoporoza grav.

Clasa II
q Manifestri clinice
l Rahialgie suspect
l Cifoz rotund
l Pierderea n nlime
q Semne radiologice (radiografii convenionale)
l La nivel vertebral:
- Radiografie lateral, cu calcularea indicelui spinal (Kruse-Kuhlenkordt) prin sumarea urmtoarelor scoruri ntre T4 i L5:
0 = lipsa oricrui semn radiologic
1 = creterea radiotransparenei
2 = fractura unei plci terminale
267

3 = fractura ambelor plci terminale sau vertebr biconcav (de

pete) sau vertebr cuneiform
4 = fractur de compresiune (vertebr n plcint) sau
- Radiografie lateral, cu calcularea indicelui de deformare vertebral
(Kleerekoper) (Anexa 1)
l La nivelul femurului proximal
- Indicele lui Singh (Anexa 2)
- Calcar femorale*
l La nivelul minii
- Radiogrammetrie metacarpian (Anexa 3)
q Tomografie computerizat cantitativ (limitat de cost!)
q Scintigrafie osoas

Clasa III
q Dozarea markerilor osoi
l De osteoformare, n snge (osteocalcina, fosfataza alcalin total i
osoas, propeptidul colagenului I)
l De resorbie, n urin (piridinolinele i peptidele nrudite, hidroxiprolina)
q Biopsie osoas i histomorfometrie

Ierarhizarea practic a metodelor de diagnostic n OP

Principii:
q OP este complet asimptomatic pn n momentul apariiei fracturilor
q Fracturile pe fond de OP pot fi evenimente majore, cunoscute (ex. fracturile
ortopedice) sau silenioase (ex. cele reumatologice, vertebrale - genernd deformri tardive).
q Identificarea osteopeniei servete profilaxiei OP (profilaxie primar)
q Diagnosticul precoce al OP servete tratamentului, care este de fapt o profilaxie secundar n raport cu fracturile
q Semnele radiologice sunt de regul tardive; cnd apar exist o pierdere de
MO > 30%
Diagnosticul precoce se bazeaz pe msurarea DMO sau CMO prin metode
densitometrice (de preferin DXA) aplicate persoanelor la risc.

Factori de risc pentru OP:

q Genetici
l rud de gradul I cu fractur dup traumatism minor
* Septul lui Bigelow, o mic lam de os care pleac de pe faa intern a compactei imediat deasupra liniei aspera femoris (o creast posterioar situat n treimea medie a
diafizei femurale) nspre osul spongios ai colului femural fuzionnd cu peretele su posterior i cu osul spongios al marelui trohanter (Anexa 3)

268

q Factori de mediu
l tabagism
l alcoolism
l sedentarism
l constituie astenic
l diet srac n calciu
l expunere redus la soare
q Statusul menstrual
l menopauz precoce (nainte de 45 de ani)
l amenoree n antecedente (anorexie nervoas, hiperprolactinemie)
q Tratamente anterioare
l cortizonice (peste 7,5 mg/zi, mai mult de 6 luni)
l antiepileptice (fenitoin)
l exces de substituie (tiroxin, hidrocortizon)
l anticoagulante (heparin, warfarin)
q Boli endocrine
l hiperparatiroidism primar
l tireotoxicoz
l sindrom Cushing
l boal Addison
q Boli hematologice
l mielom multiplu
l mastocitoz sistemic
l leucemii i limfoame
l anemie Biermer
q Boli reumatologice
l poliartrit reumatoid
l spondilit anchilozant
q Boli digestive
l sindroame de malabsorbie
l boal cronic de ficat

Indicaiile DXA n diagnosticul precoce al OP:

q Recomandri absolute:
l Menopauz precoce (< 45 de ani) (insuficien ovarian primar, histerectomie)
l Corticoterapie > 7,5 mg/24 h > 3 luni
l Fracturi atraumatice numeroase
l Anorexie nervoas
q Recomandri ferme:
l Menarh ntrziat (> 15 ani)
l Amenoree secundar prelungit
l Hepatopatii cronice
l Imobilizare la pat > 6 luni
269

q Recomandri posibile:
l Antecedente familiale de osteoporoz
l Tabagism (> 20 igarete/zi timp ndelungat)
l Alcoolism ( > 21 uniti pentru brbai > 14 uniti pentru femei, timp
ndelungat)

3. TRATAMENTUL PRESPITALICESC*
Profilaxia OP
q Msuri de igien adresate populaiei generale:
l aport alimentar suficient de calciu i administrarea vitaminei D n timpul
sarcinii
l adugarea de calciu (carbonat) n alimentele uzuale (pine, apa potabil)
l aport suficient de vitamin C n perioada de cretere a scheletului
l aport alimentar crescut de calciu n copilrie i adolescen (Anexele 4
i 5)
l ncurajarea activitilor sportive, ndeosebi a celor n aer liber (expunere
la soare)
q Msuri adresate persoanelor la risc (vezi mai sus):
l combaterea sedentarismului i mobilizarea precoce dup repausul terapeutic
l ncetarea fumatului i a consumului de alcool
l limitarea rezonabil a medicaiei osteoporogene, ndeosebi a corticoterapiei (doze mici, durat scurt)
l tratamentul bolilor susceptibile de a induce OP secundar
l profilaxia OP de menopauz prin substituie hormonal (Anexa 6)

Tratamentul OP
q Antialgice (Anexa 8)
q Msuri igienice privind modul de via:
l activitate fizic n poziie ortostatic (plimbare, mers pe biciclet)
l folosirea pantofilor cu talon elastic
l ridicarea corect a greutilor
- evitarea aplecrii n fa
- ridicarea cu genunchii ndoii
- purtarea sarcinilor n apropiere de corp
- repartizarea egal a sarcinilor ntre cele dou membre superioare
l expunerea la soare
* Sau, mai corect, extraspitalicesc, din moment ce vizeaz mijloacele utilizate de
medicul de familie sau de specialist n teren, indiferent dac bolnavul se afl n faa unei
internri sau dup aceasta.

270

q Prevenirea cderilor i protejarea fa de fracturi

l tratarea bolilor susceptibile de a produce dezechilibru static sau n mers
(cardiovasculare, neurologice, musculo-scheletale etc.)
l utilizarea mijloacelor ajuttoare ale mersului (baston, crj, cadru etc.)
l diminuarea forei impactului n caz de cdere
- covor sau mochet groase n cas
- protecia zonelor vulnerabile cu pernie
q Mijloace fizicale
l kinetoterapie (pentru fortificare muscular i asuplizare)
- antrenarea mersului
- exerciii de extensie vertebral i izometrice abdominale
- stabilizare ritmic
- exerciii de contrarezisten i de meninere
l susintoare vertebrale
l termo- i electroterapie (cu scop antialgic i de corectare a deformrilor
i disfunciilor musculare)
- radiaii infraroii cu prosop umed
- aplicare de parafin
- cureni de nalt frecven (unde scurte, microunde)
- cureni interfereniali
- bi galvanice
- ultrasunete
- actinoterapie ultraviolet
q Supravegherea msurilor de profilaxie i de tratament medicamentos

4. CRITERII DE INTERNARE I SECIA UNDE ESTE

INDICAT INTERNAREA
q Precizarea diagnosticului ntr-un caz suspect (bilan clinic, radiologic, DXA
i biologic) i indicaia terapeutic
l n principal n secii de reumatologie sau
l dup caz, n secii de endocrinologie, ginecologie, medicin intern etc.
q Formele algice, cu fracturi vertebrale trabeculare
l secii de reumatologie sau
l secii de balneofizioterapie
q Tratamentul fracturilor extravertebrale: secii de ortopedie
q Tratament recuperator: secii de balneofizioterapie i recuperare medical

5. TRATAMENT N SPITAL
q Msuri generale
l Repaus pe perioada durerilor (cel mult de 21 zile)
- decubit dorsal, pe pat ferm, cu pern sub cap (conform gradului de
cifoz dorsal) i sub genunchi sau
- decubit lateral cu pern ntre genunchi
271

q Mobilizare precoce i kinetoterapie progresiv

l exerciii izometrice, de elongaie, respiratorii, de rezisten i meninere
l ridicare din pat cu protecie fa de solicitarea coloanei vertebrale (ex.
prin mobilizarea iniial a umrului i bazinului)
l corset
q Proceduri fizicale antialgice
l rcire local
l aplicare de cldur cu pruden
l cureni interfereniali i diadinamici
l stimulare electric transcutanat (TENS)
l ionoforez
q Diet calcic (Anexa 5)
Tratarea bolilor generatoare de OP secundar i a celor care pot promova
cderile
q Tratament medicamentos
l Antialgice (Anexa 7)
- Pentru cazuri cu dureri comune
- Paracetamol 3 g/24 h sau
- Paracetamol + Codein (200 mg. la 4-6 ore) sau
- Paracetamol + Dextropropoxifen
- Pentru cazuri refractare
- Pentazocin 30-60 mg la 6 ore sau
- Tramadol 200-400 mg la 4-6 ore
l Antiosteoporotice
Clasa I
Bifosfonai (Anexa 8)
Indicaii
- Osteoporoza de menopauz, dup corticoterapie, de imobilizare, juvenil, secundar mastocitozei sau osteogenezei imperfecte
- Osteoporoza la bolnavii cu mielom multiplu, metastaze osoase,
poliartrit reumatoid, hiperparatiroidism etc.
Disponibiliti
- Alendronat (Fosamax)
- Clodronat (Ostac)
- Etidronat (Didronel)
Scheme terapeutice
- Tratament continuu
- Alendronat 10 mg/24 h
- Tratament intermitent
- Clodronat 400 mg/24 h -1 Iun n fiecare trimestru
- Etidronat 400 mg/24 h - 2 sptmni, cu pauz de 4 luni
Durata tratamentului 2-6 ani, sau ct timp DMO este n cretere
272

Rezultate
- Creteri ale DMO ntre 2-6%
- Prevenirea fracturilor (dovedit pentru alendronat)
Reacii adverse
- Dispepsie
- Nefrotoxicitate (rar)
Calcitonine (Anexa 9)
Indicaii
- Profilaxia i tratamentul osteoporozei de menopauz
- Osteoporoza cortizonic, de imobilizare sau dup castrare
- Osteoporoza asociat poliartritei reumatoide, mielomului multiplu, metastazelor osoase, osteogenezei imperfecte, ndeosebi
n formele intens algice
Disponibiliti
- Calcitonin sintetic de somon (Miacalcic)
Scheme terapeutice
- Tratament continuu
- s.c. sau i.m. 50-100 u.i./24 h ca tratament iniial
- intranazal 200 u.i./24 h ca tratament de durat
- Tratament intermitent
- s.c. sau i.m. 50-100 u.i. la 2 zile ca tratament de durat
Durata tratamentului 2-4 ani
Rezultate
- Efect antialgic
- Scderea riscului de fracturi
- Cretere moderat a DMO
Reacii adverse
- Dispepsie
- Vasodilataie periferic
- Reacii de hipersensibilitate
Hormonii estrogeni (substituie hormonal) (Anexa 10)
Indicaie: prevenirea i tratamentul osteoporozei de menopauz sau
estrogenopriv
Disponibiliti i doze minime eficiente
- estrogen conjugat equin (Premarin)
0,625 mg/24 h
- estradiol gel percutanat (Oestrogel)
1,5-2 mg/24 h
- estradiol transdermic (Estraderm)
50 microg/24 h
- estradiol (Estrofen)
2 mg/24 h
- estradiol valerat (Progynova)
2 mg/24 h
Scheme terapeutice
Not: n toate schemele, estrogenii se asociaz cu progesteron, pentru prevenirea cancerului de endometru, la femei cu uterul intact
273

- tratament succesiv
- estrogen n zilele 1-12, urmat de estrogen + progesteron n zilele
13-25 (ciclu), i pauz ntre zilele 26-30
- tratament succesiv - combinat
- estrogen n zilele 1-15, urmat de estrogen + progesteron n
zilele16-30 (ciclu) fr pauz
- tratament combinat
- estrogen + progesteron continuu (n acest caz, nu apare ciclul
menstrual)
Durata tratamentului: 4-6 ani
Rezultate
- creterea DMO
- prevenirea fracturilor
- efect benefic asupra simptomelor de menopauz i
- profilaxia aterosclerozei i a consecinelor sale cardiovasculare
Efecte nedorite
- neoplasm de endometru
- neoplasm mamar
Vitamina D i metaboliii si activi (Anexa 11)
Indicaii
- Osteoporoza senil, de menopauz i secundar corticoterapiei
- Osteoporomalacie
- Osteodistrofia renal
- Adjuvant n alte tratamente antiosteoporotice, ndeosebi la bolnavi cu nefropatii cronice
Disponibiliti
- Alfacalcidol (Alfa D3)
- Calcitriol (Rocaltrol)
- Ergocalciferol (Vitamina D2)
- Cholecalciferol (Vitamina D3)
Posologie
- Ergocalciferol
1000 u/24 h sau 8000 u/ sptmn
- Cholecalciferol
1000 u/24 h sau 8000 u/ sptmn
- Alfacalcidol
0,5 mcg/24 h
- Calcitriol
0,5-1 mcg/24 h, ca doz iniial, individualizat apoi prin explorarea metabolismului fosfocalcic
274

Rezultate
- Creterea DMO cu n jur de 3-5%
- Scderea ratei fracturilor
- Efect analgezic (?)
Reacii adverse
- Hipercalcemie
- Fenomene de hipersensibilitate
Preparate de calciu (Anexa 12)
Indicaii
- Profilaxia i tratamentul osteoporozei
- Adjuvant n alte tratamente antiosteoporotice
Disponibiliti: carbonat, gluconat, lactat, citrat de calciu
Posologie
- 1000 mg (25 mmol)/24 h calciu element la brbai i femeile
aflate nainte de menopauz
- 1500 mg (37,5 mmol)/24 h la femeile dup menopauz

Clasa II
q Fluorurile (Anexa 13)
Indicaie: osteoporoza primar i secundar
Disponibiliti
- Fluorur de sodiu (Ossofluor, Ossin)
- Combinaii de sruri organice de fluor i calciu (Tridin)
Posologie:10-15 mg/24 h fluor element timp de 2-3 ani
Rezultate: creterea DMO cu pn la 6-12, fr reducerea ratei fracturilor
Reacii adverse
- Dispepsie
- Dureri musculare i osoase (osteofluoroz)
- Fragilizarea osului n caz de tratament prelungit excesiv

Clasa III
Steroizi anabolizani
Ipriflavona
Diureticele tiazidice
Tibolon

6. IERARHIZAREA COMPETENELOR

(anexa 14)

Medicul de familie
l Identificarea n rndul populaiei a persoanelor cu risc fa de OP pornind
de la grupuri int:
275

l
l
l
l
l
l

malnutriie
femei ajunse la vrsta menopauzei
vrstnici
alcoolism i fumtori
persoane cu boli susceptibile de a evolua cu OP secundare
persoane suspuse unor tratamente cronice cu medicamente osteoporogene:
- glucocorticoizi pentru afeciuni reumatologice, astm bronic
etc.
- anticoagulante pentru prevenirea recidivelor de infarct,
ntreinerea protezelor valvulare etc.
l Identificarea suspecilor de OP din rndul persoanelor cu:
- acuze algice lombare
- fracturi repetate, nejustificate de intensitatea traumatismelor
- radiografii suspecte efectuate pentru alte scopuri
l ndrumarea primelor dou categorii la centre de OP dotate cu posibiliti de
diagnostic sau, acolo unde acestea nu sunt accesibile, la medici specialiti,
dup caz:
- reumatolog/internist
- endocrinolog/ginecolog
- ortoped
- fizioterapist/recuperator
l Preluarea pentru supravegherea i adaptarea tratamentului n perioada
dup confirmarea diagnosticului
l Dirijarea bolnavilor cu OP la centrele multidisciplinare sau la medici specialiti ori de cte ori este necesar
Medicul specialist (reumatolog, internist, endocrinolog) din ambulator
l Confirmarea diagnosticului de OP la persoanele suspecte
l Stabilirea formei clinice de OP (primar sau secundar; tip I sau II)
l Stabilirea tipului fiziopatologic de OP (cu accentuarea resorbiei de os, cu
scderea osteoformrii sau cu turnover osos crescut)
l Indicarea tratamentului medicamentos
l Controlul evoluiei ori de cte ori este necesar (la indicaia medicului de
familie)
Medicul specialist din spital intervine practic n situaiile urmtoare:
l Cnd apar complicaii:
- fracturi
- disfuncii cardiorespiratorii
- reacii adverse nsemnate ale medicaiei antiosteoporotice
l Cnd este nevoie de recuperare funcional n cadrul instituionalizat:
- secii de specialitate din spitale universitare sau judeene
- secii de specialitate din staiuni balneare
276

Anexa 1
Calcularea indicelui de deformare vertebral
(al lui Kleerekoper)
Se bazeaz pe sumarea scorului de deformare vertebral (SDV) a fiecrei
piese ntre T4 i L5, obinut individual pe o scar de variaie cu 3 trepte.
Criteriul de evaluare este nlimea corpilor vertebrali: anterioar (Ha), posterioar (Hp) i mijlocie (Hm); msurate pe radiografii laterale (figura 1).

Figura 1. Vertebr nedeformat;

toate nlimile sunt normale. SDV=0. Indexul cumulativ 300/300=1.

Deformrile vertebrale (figurile 2-4) sunt considerate prezente atunci cnd cel
puin o nlime este redus cu > 4 mm sau 15%.

21%
Figura 2. Vertebr cu placa terminal deformat;
Hm redus cu 21%,
Ha i Hp normale. SDV=1.
Indexul cumulativ 279/300=0,930.

Figura 3. Vertebr cuneiform;

reducerea Hm cu 16% i a Ha cu 30% (total
46%) dar cu Hp normal. SDV=2.
Indexul cumulativ 254/300=0,847.

277

Figura 4. Vertebr aplatizat;

reducerea Hp, Hm i Ha cu respectiv 43, 46 i
46% (total 135%). SDV=3.
Indexul cumulativ 165/300=0,550.

Indicele de deformare vertebral este suma SDV. Acesta variaz ntre 0 i 42

(cnd toate vertebrele de interes sunt aplatizate).
Suma indexurilor cumulative este o metod excelent de urmrire a evoluiei.

Anexa 2
Indicele lui Singh
Premis: n mod normal, desenul trabecular al femurului proximal, rezultat din
distribuia liniilor de for, permite evidenierea radiografic a 5 sisteme: dou de
compresiune (figura 1) i trei de tensiune (figura 2). n OP, trabeculele se pierd
ntr-o secven predictibil, care depinde de grosimea lor iniial.

Figura 1. Grupurile trabeculare de

compresiune: principal (a)
i secundar (b).

278

Figura 2. Grupurile trabeculare de

tensiune: principal (a), secundar (b)
i al marelui trohanter (c).

n sistemul lui Singh exist 6 grade* de vizibilitate a desenului trabecular

(figura 3).

Figura 3. Indicele lui Singh.

Cu ct gradul este mai mic, cu att pierderea de MO este mai accentuat.

* Mai trziu, Singh a introdus gradul 7, definit ca trabecule groase vizibile ntr-o arie
situat ntre grupurile compresive (principal i secundar) i cel principal de tensiune (triunghiul lui Ward).

279

Anexa 3
Radiogrammetrie (morfometrie) metacarpian
Metoda se bazeaz pe msurarea diametrelor total (T) i al canalului medular
(M) la mijlocul diafizei celui de al doilea metacarpian de la mna dominant pe
o radiografie dorsopalmar. Valorile se compar cu tabelele standard ntocmite
dup vrst i sex.

Cu titlu orientativ, T se afl n corelaie direct cu procesul de formare de os,

iar M cu cel de resorbie.
Pentru necesiti de apreciere mai fin se pot calcula urmtorii indici:
l grosimea combinat a corticalei (T-M)
l raportul corticodiafizar (T-M/T)
l aria cortical procentual (T2-m2/T2 x 100)

280

Anexa 4
Alimente bogate n calciu (mg/la 100 g aliment)
Vegetale
Soia (uscat)
Napi
Fasole
Spanac
Linte

226
179
106
106
79

Fructe (semine)
Alune turceti
Migdale
Nuci
Arahide

250
234
99
74

Cereale
Fin integral
Fin alb

265
84

Lactate
Brnz Emmenthal
Brnz Ceddar
Iaurt
Lapte integral
Lapte degresat

1180
750
150
133
129

Pete i fructe de mare

Sardele (cu os)
Somon (cu os)
Crevei

354
259
115

Dulciuri
Melas
Ciocolat cu lapte
Caramele cu lapte
Sirop de arar

273
228
148
104

281

Anexa 5
Aport alimentar de calciu (mg/24 h) n funcie de vrst
(Conferina de consens NIH, 1994)
Sugar
0-6 luni
6-12 luni

400
600

Copil
1-5 ani
6-10 ani

800
800-1200

Adolescent i adult tnr

1200-1500

Brbat
25-65 ani
> 65 ani

1000
1500

Femeie
25-50 ani
n sarcin i alptare
menopauz
sub tratament estrogenic
fr tratament estrogenic
> 65 ani

1000
1200-1500
1000
1500
1500

Anexa 6
Algoritm pentru profilaxia OP de menopauz
Profilaxia de mas, adresat tuturor femeilor care au ajuns la vrsta
menopauzei
l Creterea aportului alimentar de calciu
l Intensificarea exerciiului fizic
l ncetarea fumatului
l Substituie hormonal de principiu (atitudine discutabil) sau pentru
alte motive (ex. simptome neplcute, profilaxie cardiovascular etc.)
Profilaxie pe grup int
l Femei care posed la vrsta menopauzei un capital osos sczut,
indiferent din care motiv (20% din cazuri)
l Femei care n postmenopauz pierd rapid MO (fast bone loosers)
(aproximativ 10% din cazuri)
l Algoritm
282

Atitudine
Substituie hormonal (vezi tratamentul)
Alt metod n caz de refuz sau de contraindicaie
l bifosfonai
l calcitonin
l antiestrogenice
l tibolon

283

Anexa 7
Medicamente antialgice/antiinflamatoare
DCI

Nume
comerciale
Paracetamol
Doliprane
Tylenol
Algocalmin
Algopyrin
Analgin
Acetamizol
Novalgin
Fortral
Dolopent
Pentafort
Antalvic
Propofan

Forma
farmaceutic
Comprimate

Doza
(mg/24 h)
1000 -1500

Hepatit toxic

Comprimate

500-2000

Agranulocitoz

Tramadol

Tramal
Mabron

Soluie uz
intern
Supozitoare
Fiole

50 -100

Codein

Codein

Comprimate

10-60

Diclofenac

Diclofenac
Voltaren
Voltarol
Reumavec
Paduden
Brufen
Motrin
Nurofen
Piroxicam
Feldene

Comprimate
Supozitoare
Fiole
Unguent
Drageuri
Supozitoare
Unguent

100 -150

Acetaminofen
(paracetamol)
Noraminofenazon

Pentazocin
Dextropropoxifen

Ibuprofen

Piroxicam

Indometacin

284

Indometacin
Amuno
Artrocin
Indocid
Indocin
Indomed
Peralgon

Comprimate
Supozitoare
Fiole im/iv
Comprimate

Comprimate
Supozitoare
Fiole
Unguent
Comprimate
Supozitoare
Unguent

150-300

Observaii

Dependen,
depresie
respiratorie
Hipoglicemie,
hepatit
colestatic
Contraindicat
n asociere cu
alte medicamente care deprim SNC
Mai ales n preparate combinate cu alte analgezice (aspirin,
paracetamol, fenacetin, etc)
Efectele
secundare ale
AINS

800-1200

10-20

100-150

Efecte SNC cefalee,

vertij, confuzie

Anexa 8
Bifosfonai
DCI
Alendronat

Etidronat

Clodronat

Ibandronat

Nume
Forma
comerciale
farmaceutic
Fosamax
Comprimate
Adronat
Alendros
Dronal
Marvil
Didronel
Comprimate
Didrocal
Fiole iv
Diphos
Osteodidronel

Bonefos
Clastoban
Lodronat
Lytos
Ostac
Bondronate

Doza
(mg/24 h)
10-20

400

Comprimate,
fiole

400

0,5-5

100

Pamidronat

Aredia
Aminomux

Comprimate,
fiole iv
Comprimate
Fiole iv

Tiludronat

Skelid

Comprimate

150-300
30*

Observaii
Disfagie,
odinofagie

Tulburri gastrointestinale minore, osteomalacie

focal n tratamentul ndelungat, crete fosfatul seric - nu n
litiaz renal
Induce bronhospasm la astm
indus de aspirin

Pirexie tranzitorie, tromboflebite, inhibiie tranzitorie a mineralizrii (numai la

administrarea
iv); efecte gastrointestinale severe (numai la
administrarea
oral)
Bine tolerat

* Doz la 2-3 luni

285

Anexa 9
Calcitonine
DCI

Nume
comerciale

Forma
farmaceutic

Observaii

Calcitonin de
somon

Miacalcic
Calsynar
Calsyne

Fiole im, sc
Spray nazal

Efecte vasomotorii: congestie,

bufeuri; efecte secundare
digestive; autoanticorpi
anti-calcitonin de somon

Calcitonin uman

Cibacalcine

Fiole im, sc, iv

Spray nazal

Aceleai ca i la cea de
somon; nu apar autoanticorpi

Calcitonin porcin

Calcitare
Staporos

Fiole im, sc

Aceleai ca i la cea de
somon; autoanticorpi anticalcitonin porcin

Anexa 10
Terapia de substituie hormonal - estrogeni/progesteron
DCI

Nume
Forma
comerciale
farmaceutic
Estradiol (preparate estrofem
Cpr. estradiol 2 mg
orale)

Combinaii estroprogesteronice
(preparate orale)

286

Doza

Observaii

1 cpr/24 h Risc hiperplazie/

neoplasm endometru. Crete
incidena neoplasmului mamar n utilizare
ndelungat
Trisequens Disc calendaristic 28 cpr: 1 cpr/24 h Risc redus de
- Estradiol 2 mg (12)
hiperplazie endo- Estradiol 2 mg +
metrial fa de
Norethisteronaceterapia pur
tat (NETA) 1 mg (10)
estrogenic
- Estradiol 1 mg (6)
Kliogest
Disc calendaristic 28 cpr: 1 cpr/24 h
Estradiol 2 mg +
NETA 1 mg
Climen
Disc calendaristic 21 cpr:1 cpr/24 h
- Estradiol valerate
21 zile,
2 mg (11)
7 zile pauz
- Estradiol valerate
2 mg + ciproterone
acetat 1 mg (10)

Estradiol (preparate Estraderm Sisteme terapeutice

transdermice)
TTS 25, transdermice
50, 100 25 (2 mg estradiol)
50 (4 mg estradiol)
100 (8 mg estradiol)

Combinaii estroprogesteronice
(preparate
transdermice)

25-100 g/
La pacientele cu
24 h adm.
uter intact la
continu 2
terapia estropatch/spt. genic se adaug
adm. ciclic progestative
2 patch/spt. (10-12 zile/lun)
3 spt.,
1 spt. pauz
Estracomb Sisteme terapeutice Estraderm
TTS
transdermice
2 patch/spt.
- Estraderm: 4 mg
2 spt (50 g/
estradiol
24 h), apoi
- Estragest: 10 mg
Estragest 2
estradiol + 30 mg NETA patch/spt.
2 spt. (50 g/
24 h estradiol
+ 0,25 mg/
24 h NETA)

Anexa 11
Vitamina D
DCI

Nume
comerciale

Forma
farmaceutic

Doza

Observaii

Vitamina D
natural
Ergocalciferol
(calciferol,
vitamina D2)

Ergocalciferol Comprimate,
Calciferol
fiole
Sterogyl

800-1200 UI
n caz de
(10.000)/24 h supradozaj semne
8000 UI/spt. de intoxicaie cu
anorexie, greuri,
vrsturi, diaree,
transpiraii; nu se
recomand n insuficiena renal
800-1200 UI
(10.000)/24 h
8000 UI/spt.

Cholecalciferol
(vitamina D3)

Cholecalciferol

Comprimate,
fiole

Alfacalcidol
(1-hydroxycholecalciferol)

AlphaD3
One-alpha
UN alpha

Capsule
Soluie buvabil,
Fiole iv

0,25-2 g/24 h

Calcitriol
(1,25-dihydroxycholecalciferol)

Rocaltrol

Capsule

0,25-1 g/24 h

Vitamina D
hidroxilat
(metabolii activi)

287

Anexa 12. Preparate de calciu

DCI
Carbonat de
calciu

Gluconat
de calciu

Nume
comerciale
Calcidrink
Calcichew
Calcium 500
Citrical

Forma
Doza uzual
Observaii
farmaceutic (mg/24 h)
Tablete
1000-1500
Preparatele
efervescente
injectabile - iritaComprimate
ia venei, tromboflebite; risc de
aritmii cardiace
(mai ales pacienii ce iau digital
- supraveghere
EKG)
Gluconat de
Tablete
calciu
efervescente
Calcium gluconate Granule
Calciu granulat
Fiole iv
Lactat de calciu
Comprimate
Calciu 200
Comprimate

Lactat de calciu
Gluconolactat
de calciu
Glubilactat de
Calcium-Sandoz
Sirop buvabil
calciu
Glubionat de
Calcium-Sandoz
Tablete
calciu
efervescente
Combinaii care conin calciu: Sandocal, Cal-C-vita, Beroca

Anexa 13. Fluoruri

DCI
Fluorur
de sodiu

Monofluorfosfatdisodic
Combinaii
medicamentoase
Tridin (sruri
organice de fluor
i calciu - fosfat,
gluconat, citrat)

288

Nume
comerciale
Ossofuor
Ossin
Koreberon

Architec
Fluocalcic
Fluocalciforme
Tridin

Forma
Doza uzual
Observaii
farmaceutic (mg/24 h)
Comprimate
50
Trebuie asociat cu calciu i vitamina D. Efecte
secundare digestive,
osteomalacie, dureri
articulare. Contraindicat n insuficiena
renal, peste 75 de
ani, fracturi n
antecedente
Comprimate
200

Comprimate
(5 mg fluor/cpr)

2x2 cpr

Dureri articulare,
fluoroz
(tratament
ndelungat)

Anexa 14
Algoritm de ierarhizare a competenelor

289

BIBLIOGRAFIE SELECTIV
1. Avioli L.V. The Osteoporotic Syndrome. Grune & Stratton, Orlando 1987.
2. Eastell R. Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. N. Engl. J. Med. 1998; 338,
11:736-746.
3. Favus M.J. Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral
Metabolism. Lippincot-Raven, Philadelphia - New-York 1996.
4. Fleisch H. Bisphosphonates: Mechanism of Action and Clinical Use in
Osteoporosis. Horm. Metab. Res. 1997; 29:1, 145-150.
5. Francis R.M. Osteoporosis. Kulwer Academic Press, Dordrecht, 1990.
6. Lieberman U.A., Weiss S.R., Brll J. etc. Effect of Oral Alendronate on BMD and Incidence of Fractures in Postmenopausal Osteoporosis. N. Engl. J. Med. 1995; 333:1437-1493.
7. Lindth E., Thorell J.I. Clinical Impact of Bone and Connective Tissue Markers.
Academic Press, London 1989.
8. Marcus R., Feldman D., Kelsley J. Osteporosis, Academic Press, San Diego 1996.
9. Peck W.A. Trends and Perspectives in the Diagnosis and Management of
Osteoporosis. Parthenon Publ., Carnforth 1989.
10. Plosker G.L., Goa K.L. Clodronate. Drugs 1994; 47:6, 945-982.
11. Plosker G.L., McTavish D. Intranasal Salcatonin. Drugs & Ageing 1996; 8:5, 370-400.
12. Russel R.G.G. The Assessment of Bone Metabolism in Vivo Using Biochemical
Approacher. Horm. Metab. Res. 1997; 29;1, 138-144.
13. Seesman E. Review and Critical Analysis of the World Literature. Adv. Osteoporosis 1995; 5:202-260; 1996; 3:3, 125-194; 1997; 4;1, 2- 64.
14. Storm T., Kollerup G., Thamshorg G. etc. Five Years of Clinical Experience with
Intermittent Cyclical Etidronate for Postmenopausal Osteoporosis. J. Rheumatol. 1996;
23:9, 1560-1564.
15. xxx Bone Integrity, Bone Quality and Bone Density: Towards a Relationship
Consensus, Symposium Novartis, Sintra, Portugal, 1998.

290