CURS 1

FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

Capitole:
I. Fiziopatologia anemiilor
II. Fiziopatologia policitemiilor

I. ANEMIILE
Defini ie
Anemia se defineste la:
B rba i :
num rului de hematii < 4,2 milioane / mm3
concentra iei de hemoglobin (Hb) < 14 g %
Femei :
num rului de hematii < 3,6 milioane / mm3
Hb < 12 g %

Din punct de vedere func ional anemiile se caracterizeaz cel mai bine prin concentra iei de Hb
care va determina capacit ii sngelui de a transporta O2 cu hipoxie tisular manifest ini ial
doar la efort, ulterior i n repaus.

Manifestarile generale din anemii

Cauz : hipoxia tisular
Consecin e:
Pe termen scurt modific ri compensatorii:
1. Cardio-vasculare i respiratorii:
- frecven ei cardiace i a debitului sistolic DC
- vitezei de circula ie a sngelui stare hiperdinamic datorit vscozit ii sg.
- vasodilata ie arteriolar i capilar fluxului sanguin perferic perfuziei
tisulare absen a simptomelor n repaus
- tahipnee reflex pt. a cre te aportul de O2 n organism
2. Biochimice:
- con inutului eritrocitar de 2,3-difosfoglicerat cu: i) afinit ii Hb pentru O2
i ii) eliber rii de O2 la nivel tisular
3. Hematologice:
- hiperplazie medular compensatorie pe seria ro ie
Pe termen lung complica ii:
1. Agravarea sdr. hiperdinamic supranc rcare de volum, dilatare cardiac i n absen a
corect rii anemiei, insuficien valvular i IC cu debit crescut
2. Semne/simptome clinice:
a) Modific ri cutaneo-mucoase:
- paloarea tegumentelor/conjunctivei i a patului unghial (n anemiile cu Hb)
- icter (n anemiile prin caren de vit. B12 i cele hemolitice)
- elasticit ii tegumentelor i vindecare ntrziat a pl gilor

1
 - fisuri/ragade ale comisurilor bucale, stomatit , glosit , disfagie (sdr. Plummer-
Vinson)
- alterarea proceselor de cicatrizare
b) Modific ri ale fanerelor:
- p r sub ire, friabil, nc run ire precoce
- unghii modificate cu stria iuni (koilonichie)
c) Tulbur ri gastro-intestinale:
- dureri abdominale, gre uri, v rs turi, anorexie
d) Manifest rile hipoxiei tisulare:
- astenie/fatigabilitate, cefalee, vertij, lipotimie, uneori angin

Clasificare
A. Clasificarea morfologic :
1. Anemii microcitare i hipocrome
2. Anemii MACROcitare i normocrome
3. Anemii normocitare i normocrome
B. Clasificarea etiologic :
1. Anemii prin deficit al eritropoiezei ( produc iei medulare)
2. Anemii hemolitice ( distruc iei periferice)

Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI

I. Anemii prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)

1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)
1. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
2. Secundar: - anemia din afec iunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic )
- anemii din afec iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)

1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic

Metabolismul fierului (Fe)

Aportul alimentar de Fe este de 10 - 20 mg / zi sub 2 forme:

- fier feros (Fe2+)
- fier feric (Fe3+)
Pierderile de Fe in conditii fiziologice sunt minime:

2
 - la barbati: 1 mg/zi prin descuamarea celulelor mucoasei tubului digestiv si a
tegumentelor
- la femei: 1,5 - 2 mg/zi datorita asocierii pierderilor menstruale
Organismul adult normal contine 2-4 g de Fe repartizat astfel:
2/3 Fe functional, care:
- este prezent in Hb, mioglobina, enzimele heminice
- Fe din Hb (eliberat prin hemoliza eritrocitelor senescente este reutilizat aproape
integral in eritropoieza)
1/3 Fe de rezerva, care:
- este depozitat in: ficat, splina si maduva hematogena sub 2 forme:
feritina (forma usor mobilizabila)
hemosiderina (forma greu mobilizabila)
Absorb ia Fe:
- reprezint 5-10% din aportul zilnic
- se face la nivelul duodenului unde:
= Fe2+ (ex, cel heminic) se absoarbe ca atare
= Fe3+ este convertit la Fe2+ sub ac iunea unei reductaze i va fi absorbit de la
nivel luminal cu ajutorul unui co-transportor Fe2+- H+ (proces favorizat de aciditatea
chimului gastric ce p trunde n duoden i de ag. reduc tori)
Cre terea absorb iei fierului este det. de:
- cre terea acidit ii sucului gastric ( i a gradientului de H+ pt. func ionarea co-
transportorului)
- prezen a agen ilor reduc tori n alimente: ascorbatul (vitamina C), citratul (citrice)
- sc derea depozitelor de fier din organism (nivelul seric al feritinei)
- stimularea eritropoiezei
Sc derea absorb iei fierului este det. de:
- reducerea acidit ii sucului gastric
- formarea de complexe insolubile ale fierului cu tana ii, fita ii, oxala ii i fosfa ii

Transportul Fe n plasm :
- se face legat de transferin
- transferina circulant este denumit i capacitatea total de legare a fierului (CTLF)
V.N. = 250 450 g%
- concentra ia Fe n plasm realizeaz sideremia
V.N. = 60 170 g% la b rba i i 50 160 g% la femei
- satura ia transferinei = reprezint raportul sideremie x 100 / CTLF
V.N. = 15 - 45 %
Transferina circulant elibereaz fierul pentru a fi: i) utilizat la nivel medular n sinteza
hemoglobinei i ii) depozitat n siderobla ti i macrofagele medulare, hepatice, splenice n
principal sub form de feritin .
Nivelul feritinei serice se coreleaz bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.
V.N. = 20 300 ng/ml la b rba i i 20 150 ng/ml la femei

! Obs. Eliberarea fierului n plasm de la nivelul celulelor mucoasei duodenale, a hepatocitelor i

a macrofagelor (pentru a fi transportat de c tre transferin ) se face cu ajutotul unei proteine-
canal transmembranare denumit feroportin . Functionarea feroprotieni si implicit nivelul
sideremiei este controlat de un peptid de origine hepatic , hepcidina, care se leag de

3
 feroportin determinnd internalizarea i degradarea acesteia cu reducerea consecutiv a
exportului fierului la nivel plasmatic. Ca atare, un nivel seric crescut al hepcidinei este asociat
cu sc derea sideremiei n timp ce deficitul acesteia conduce la cre terea sideremiei i
depozitare patologic de fier n esuturi (hemocromatoz ).

1. Anemia feripriv

Definitie: anemie microcitar i hipocrom cu depozitele de fier epuizate (cea mai frecvent
form de anemie de pe glob)
Etiologie::
Deficitul de fier al organismului apare prin:
- cre terea necesarului/utiliz rii n:
sarcin i al ptare
perioadele de cre tere rapid la copii i adolescen i
inflama ii cronice, neoplasme
tireotoxicoza
- sc derea absorb iei:
postgastrectomie, gastrite atrofice
alimenta ie bogat n f inoase/cereale (cu formare de complexe insolubile)
- pierderi crescute = principala cauz ! din:
hemoragiile oculte digestive (gastrite erozive, ulcere peptice, neoplasme digestive,
mai ales de colon, tratamentul prelungit cu aspirin i anti-inflamatoare
nesteroidiene)
meno-metroragii

Fazele anemiei feriprive:

FAZA 1: Sc derea progresiv a depozitelor de fier
- feritinei serice < 20 ng/ml
- depozitelor de fier n macrofagele medulare (colora ia cu albastru de Prusia)
- num rului de siderobla ti medulari
- Hb, Ht, nr. hematii normale
- sideremie, CTLF normale
FAZA 2: Deficit latent de fier, f anemie
- depozitele medulare de fier sunt epuizate
- sideremiei
- satura iei transferinei
- CTLF
- Hb, Ht, nr. hematii normale
FAZA 3: Anemie normocitar i normocrom
- sideremiei < 50 g%
- satura iei transferinei < 15%
- Hb, Ht, nr. hematii
- indicii eritrocitari normali
FAZA 4: Anemie microcitar i ulterior, hipocrom
FAZA 5: Anemie manifest clinic

4
2. Anemia sideroblastic
Definitie: anemie microcitar i hipocrom cu depozitele de fier supranc rcate.
Etiologie: alterarea incorpor rii fierului n hem (n protoporfirin )

Clasificare:
I. Anemii sideroblastice ereditare
- rare, determinate genetic (X lincat/autosomal recesiv), cu 2 forme:
1. Forma PIRIDOXAL SENSIBIL
- cauza: deficitul sintetazei acidului amino-levulinic (ALA sintetaza)
- mecanism: blocarea primei etape in sinteza hemului:

ALA sintetaza
glicina + succinil - CoA acid -amino-levulinic

- r spunde partial la tratamentul cu vitamina B6 n doze mari (care sub forma activa de
piridoxal-fosfat este cofactor al ALA - sintetazei si poate inlatura uneori blocajul)

2. Forma PIRIDOXAL INSENSIBIL

- cauza: deficit de coproporfirinogen-oxidaz
- mecanism: blocarea penultimei etape din sinteza hemului:

coproporfirinogen-oxidaza
coproprofirinogen protoporfirina

disfunc ie mitocondrial n metabolismul Fe

- lipsa de r spuns la tratamentul cu vitamina B6

II. Anemii sideroblastice dobndite

- inhibi ia diferitelor enzime implicate n sinteza hemului din:
st ri canceroase sau preleucemice (afec iuni mieloproliferative)
inflama ii cronice
alcoolism
intoxica ia cu plumb (saturnism)
dup medicamente: ex., tuberculostatice (izoniazida)

Consecin e:
La nivel medular:
- num rul siderobla tilor cu apari ia siderobla tilor inelari (eritrobla ti cu dispozi ie
circular perinclear a granulelor de fier)
- depozitare patologic de fier sub forma greu mobilizabil de hemosiderin
- hiperplazie medular pe seria ro ie cu eritropoiez inefectiv (formarea eritrocitelor este
nso it de sc derea eliber rii lor n periferie)
n sngele periferic:
- feritina seric

5
 - sideremia > 170 g%
- satura ia transferinei 100%
La nivel tisular:
- apar depozite patologice de fier in organe (hemosideroz ) cu disfunc ia acestora: ficat,
splin , cord, tegumente

II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)

1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie:
- sunt anemii MACROcitare i normocrome
Etiologie: alterarea sintezei de ADN
Consecinte:
- ncetinirea diviziunii celulare
- maturarea citoplasmei ( i sinteza de Hb) decurg normal asincronism de matura ie nucleo-
citoplasmatic, cu apari ia celulelor mari (megalobla ti n m duv , macrocite/megalocite n
periferie) cu raport ARN/ADN crescut
- afectarea celulelor cu rat mare de multiplicare (m duva hematogen i ale mucoasei
epiteliului digestiv)

Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)

Aport: alimente de origine animal

Necesar: 2,5 g/zi
Absorb ie:
- n cursul digestiei gastrice formeaz un complex cu o glicoprotein secretat de celulele
parietale gastrice numit factorul intrinsec (FI)
- complexul B12 FI protejeaz vitamina de digestia sub ac iunea enzimelor intestinale i se
fixeaz pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe.
Transport n plasm : transcobalaminele I i II
Depozitele: 2 mg, n ficat, suficiente pentru 3-6 ani n cazul sist rii aportului
Rol: vitamina B12 are dou forme active:

Metil-cobalamina
- este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF:
metil-cobalamina
homocisteina ----------------- > metionina
N5-metil-THF THF

La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea gruparii metil se transforma in
tetrahidrofolat (THF).
In carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului folatului deoarece N5-metil THF nu este
convertit n:
= N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea secundar a sintezei de ADN
= THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului)
scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipotez a capcanei folatilor explica de ce n caren a de
vitamin B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.

6
 Adenozil-cobalamina
- este cofactor al reactiei de conversie:

adenozil-cobalamina
metilmalonil CoA succinil CoA

- lipsa acestui cofactor altereaz sinteza mielinei (se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt
incorpora i in lipidele neuronale) si dtetermin tulur rile. neurologice din caren a de B12

Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)

Aport: alimente de origine vegetal , sub form de poliglutamat
Necesar: 50 g /zi
Absorb ie: n jejunul proximal sub form de monoglutamat
Transport n plasm : sub form de N5-metil tetrahidrofolat (THF)
Depozitele: 10-20 mg, n ficat sub form de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni n cazul sist rii
aportului
Rol: transferul grup rilor cu 1 atom de carbon (metil, metilen, formil) pe compu i organici
intervenind n sinteza de:
Timidin
Metionin (din homocistein n prezen a vitaminei B12 ca i cofactor)

1. Anemiile prin deficit de vitamin B12

Cauze:
- Sc derea aportului: alimenta ia strict vegetarian
- Tulbur ri de absorb ie:
- lipsa FI (anemia pernicioas !, rezec ii gastrice)
- afec iuni ale ileonului terminal:
- ileita regional (boala Crohn)
- sprue tropical i non-tropical
- rezec ii intestinale
- absen a congenital a receptorilor ileali
- competi ie pentru vitamina B12 n:
- sindromul de ans oarb (cu staz i proliferare bacterian )
- infestarea teniazic
- botriocefaloz
- Cre terea necesarului:
- sarcin
- cancere
- tireotoxicoz

Anemia pernicioas Addison Biermer

Defini ie: cea mai frecvent anemie megaloblastic prin caren de vitamina B12
Etiologie: deficit de factor intrinsec (FI)
Patogeneza: sc derea absorb iei vitaminei B12 datorit lipsei FI secundar alter rii mucoasei
gastrice = gastrit cronic atrofic (tip A) prin mecanism autoimun, al c rui rol este sugerat de:

7
 prezen a anticorpilor anticelule parietale gastrice
prezen a anticorpilor antifactor intrinsec
asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita Hashimoto, b. Addison)
Manifest rile clinice sunt consecin a:
Deficitului de metil-cobalamin
Deficitului de adenozil-cobalamin

Deficitul de metilcobalamin este responsabil de tulbur rile hematologice si digestive.

1. Tulbur rile hematologice:

a) Seria eritrocitar :
la nivel medular:
- hiperplazia seriei ro ii (30-50% din elementele medulare)
- eritropoiez megaloblastic
- eritropoiez inefectiv dovedit de nivelului seric al bilirubinei indirecte (BI)
n sngele periferic:
- anemie normocrom macrocitar (macrocite cu DEM 8-12 ) i megalocitar
(megalocite cu DEM > 12 )
- anizo-poikilocitoza
- eritrocite cu fragmente nucleare (corpi Howell-Jolly i inele Cabot)
b) Seria leucocitar :
la nivel medular:
- mitoze atipice
- metamielocite gigante
n sngele periferic:
- leucopenie
- apari ia de granulocite hipersegmentate
c) Seria trombocitar :
la nivel medular:
- megacariocite gigante care se divid patologic
n sngele periferic:
- trombocitopenie
- trombocite cu forme bizare

2. Tulbur rile digestive:

atrofia mucoasei digestive:
- linguale (glosita Hunter)
- gastrice
- intestinale
achilie gastric ( volumului secretiei gastrice) cu aclorhidrie histamino rezistent
inciden crescut a cancerului gastric

Deficitul de adenozilcobalamin este responsabil de:

3. Tulbur rile nervoase

Leziunile cordoanelor medulare dorsale i laterale

8
 Leziunile nervilor periferici cu demielinizare si degenerescen axonal ce conduc la:
Parestezii simetrice
Pierderea sensibilit ii vibratorii
Ataxie spastic

2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie: anemii macrocitare si normocrome, dar cu absen a tulbur rilor nervoase
Etiologie:
a) caren alimentar :
- alcoolismul cronic, malnutri ia mai ales la vrstnici
b) malabsorb ie intestinal
- afec iuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenic )
- terapia anticonvulsivant
c) interferarea metabolismului folatului
- alcoolismul cronic
- caren a de vitamina C (necesar n reducerea acidului folic n forma sa activ de TH4)
- chimioterapia (metotrexat antagonist de acid folic care inhib dihidrofolat reductaza)
d) cre terea necesarului de acid folic (n sarcin unde suplimentarea este absolut necesar pentru
prevenirea defectelor de tub neural la f t)

III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)

I. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
II. Secundar: - anemia din afec iunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic )
- anemii din afec iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin deficit medular PRIMAR

1. Anemia APLASTIC
Definitie: hipoplazie medular sever a seriei ro ii, mieloide i trombocitare (absen a celuleor
stem) i substituirea progresiv a m duvei hematogene cu esut adipos cu pancitopenie (anemie,
granulocitopenie, monocitopenie i trombocitopenie) n sngele periferic
Etiologie:
Anemiile aplastice pot fi:
Primare: 2/3 cazuri anemii aplastice idiopatice
Secundare n:
o intoxica ii cronice cu benzen, pesticide (compu i organoclorura i)
o expunere la radia ii ionizante
o medicamente: citostatice (agenti alchilan i, ex. ciclofosfamid ; antimetaboliti, ex.,
metrotrexat), antibiotice (cloramfenicol) - prin mecanism idiosincrazic
o infec ii virale (hepatite, SIDA)
o afec iuni autoimune (lupus eritematos sistemic, tiroidit Hashimoto)

9
Patogeneza:
- r spuns imun celular anormal cu apari ia limfocitelor T citotoxice care distrug celulele stem
pluripotente suprimarea direct a hematopoiezei
- deoarece leucocitele i trombocitele au o durat de via mai redus comparativ cu eritrocitele,
deficitul acestora i simptomatologia aferent apar de regul naintea instal rii anemiei:
- risc crescut de infec ii (datorit neutropeniei) i
- sindrom hemoragipar cu purpur , pete ii, hemoragii gingivale, epistaxis, hemoragii
gastro-intestinale (datorit trombocitopeniei)

2. Anemia MIELOFTIZIC
Definitie: infiltrarea m duvei hematogene cu componente celulare/tisulare anormale
Etiologie:
Infiltrarea m duvei hematogene poate fi cu:
celule tumorale: n metastazele medulare ale unor cancere viscerale (pl mn, sn,
prostat )
fibrobla ti i colagen: n afec iunile mieloproliferative cu fibroz
esut granulomatos: n TBC diseminat (miliar ), sarcoidoza
macrofage: n dislipoidoze (boala Gaucher, Niemann-Pick)

I. Anemiile prin deficit medular SECUNDAR

1. Anemia din AFEC IUNILE CRONICE sau anemia din INFLAMA II

Etiologie:
infec ii cronice (osteomielita, SIDA)
boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid )
inflama iile intestinale cronice (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic )
senescen a
Mecanisme:
activarea limfocitelor T & produc ia de citokine de tipul:
- TNF i IL-1 care detemin supresia eritropoiezei
- IL-6 care determin cre terea produc iei hepatice de hepcidin care va bloca
eliberarea fierului din macrofage, hepatocite i enterocite sc derea sideremiei
(element de dg. paraclinic) & prevenirea recircul rii acestuia
activarea macrofagelor SRE duratei de via a eritrocitelor (hemoliz precoce)
instalarea unei st ri de rezisten la ac iunea eritropoietinei

2. Anemia din INSUFICIEN A RENAL CRONIC (stadiul terminal de uremie cronic )

Mecanisme:
sc derea secre iei de eritropoietin prin reducerea parenchimului renal
nivelul seric crescut al toxinelor uremice care det.: inhibi ie medular , interferarea
hemostazei cu hemoragii i hemoliz precoce

3. Anemia din AFEC IUNILE HEPATICE CRONICE (hepatit cronic activ , ciroz )
Mecanisme:
alcoolismul cronic determin :
- caren a de acid folic

10
 - deprimarea eritropoiezei
hemoragii gastro-intestinale (gastrita acut etanolic , varice esofagiene)
hipersplenism cu scurtarea duratei de via a eritrocitelor

4. Anemia din ENDOCRINOPATII (hipotiroidism, hipogonadism, boala Addison)

Mecanisme:
sc derea necesarului de O2 datorit metabolismului energetic n aceste st ri
hipometabolice

Anemiile HEMOLITICE ( prin distruc iei periferice)

I. Prin defecte intracorpusculare:

A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
1. Acantocitoza
2. Microsferocitoza ereditar
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
1. In calea glicolizei anaerobe
2. In suntul pentozo-fosfa ilor
C. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii/hemoglobinoze):
1. Calitative
2. Cantitative
II. Prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice

I. Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare:

A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:

1. Acantocitoza
Cauze: ciroza alcoolic , boli hepatice grave, abetalipoproteinemie
Mecanism: exces de colesterol + con inut normal de fosfolipide rigidit ii eritrocitare
hemoliz extravascular (splenica)

2. Microsferocitoza ereditar
Cauze: afec iune ereditar autosomal dominant
Mecanism:
- defect primar: sintezei a proteinelor citoscheletului (spectrina si ankirina) cu rol n
stabilizarea formei de disc biconcav a eritrocitului aparitia de sferocite
- defect secundar: alterarea permeabilit ii ionice membranare intrarea Na+ &
consumului de ATP pt. men inerea gradientilor ionici transmembranari
- sferocitele sunt rigide iar n condi ii de hipoglicemie i/sau a deficitului c ii glicolitice
conduc la reducerea sintezei de ATP acumularea Na+ & H2O ruperea membranei
hemoliz extravascular (la nivel splenic)
Tratament: splenectomia

11
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:

1. Defecte ale glicolizei anaerobe

Cauza deficit de piruvatkinaz
Mecanism: sintezei de ATP deficitul func ional al pompei ionice Na+/K+
dependente eritrocite rigide hemoliz extravascular

2. Defecte ale untului pentozofosfa ilor

Cauza: deficit de glucoz -6-fosfat-dehidrogenaz (G-6P-D) cel mai frecvent defect
Mecanism: glutationului redus protec iei antioxidante crize de hemoliz
extravascular declan ate de:
o infec ii virale
o substan e chimice sau medicamente pro-oxidante

C. Anemii hemolitice prin defecte de sintez a Hb

1. Hemoglobinopatii calitative
Mecanism: alterarea secven ei de aminoacizi la nivelul lan urilor globinice (prin
substituirea unui aminoacid cu altul)

Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitar )

Etiologie: substituirea ac. glutamic cu valina n pozi ia 6 a lan ului HbS
Patogeneza:
- apari ia unor situsuri patologice de interac iune la nivelul 6 valinei ntre
moleculele adiacente de Hb neoxigenat la nivel circula iei periferice
- polimerizarea progresiva a deoxiHb sub forma unor agregate dispuse liniar (ca
niste bastona e) = fenomen de siclizare responsabil de apari ia formei rigide, de
secer a eritrocitelor n sngele venos cu 2 consecinte:
- anemie hemolitic cronic (hemoliz extravascular /splenic ) cu
hiperbilirubinemie, icter i risc de litiaz biliar
- obstruc ia vaselor microcircula iei => crize acute ocluzive
dureroase cu infarcte tisulare (splin , ficat, rinichi, pl mni)
- procesul de siclizare este:
- agravat de condi iile asociate cu hipoxie: altitudinea crescut ,
efortul fizic, expunerea la frig, afec iunile asociate cu deshidratare
(favorizeaz cre terea concentra iei de Hb i polimerizarea ei),
acidoza i 2,3 DPG (ambele afinitatea Hb pt. O2)
- ini ial reversibil prin PaO2, apoi devine ireversibil i forma de
secer a eritrocitelor devine definitiv

2. Hemoglobinopatii cantitative
Mecanism: deficit par ial sau total de sintez a lan urilor sau globinice
Consecin e:
- sintezei lantului afectat productiei de Hb a. hipocrom microcitar
- sinteza normal & acumularea lan ului neafectat precipitate de Hb i.c. cu:

12
 = afectarea maturarii precursorilor medulari & distruc ie la nivel medular
(eritropoiez inefectiv )
= alterarea membranei eritrocitare & hemoliza extravascular (splenic )

a) Alfa talasemia
Mecanism: dele ia genelor ce codific sinteza lan urilor (cr. 16)
Normal: exist 2 gene ce codific sinteza lan urilor pe fiecare cr. 16 ( / )
Patologic: muta ia genetic const n dele ia:
1 gena: - /
o talasemia 2 silen ioas
o starea de purt tor asimptomatic (carrier)
2 gene: - /- sau - - /
o talasemia 1 specific (trait)
o anemie u oar , hipocrom microcitar
3 gene: --/-
o hemoglobina H ( 4) instabil , precipit i.c. (agregate insolubile = corpii
Heinz) lezarea membranei eritrocitare si hemoliz extravascular
o a. hemolitic sever , hipocrom microcitar
o splenomegalie
4 gene: - - / - - hemoglobina Bart ( 4) cu afinitate pt. O2 i
imposibilitatea ced rii acestuia la nivel tisular deces in utero

b) Beta talasemia
Mecanism: deletia genelor ce codific sinteza lan urilor (cr. 11)
Normal: exist 1 gen ce codific sinteza lan urilor pe fiecare cr. 11 ( / )
Patologic: muta ia genetic poate fi:
Beta talasemia minor (defectul heterozigot) cu:
anemie u oar microcitar
asimptomatic clinic
cantitatea de HbA2
Beta talasemia major sau anemia Cooley (defectul homozigot ) cu:
anemie sever , hipocrom i microcitara determinata de precipitarea excesului
de lanturi la nivelul precursorilor eritrocitari si a eritrocitelor (corpii Heinz) cu
lezarea acestora
la nivel medular eritropoieza inefectiva & hiperplazie medulara pe seria
rosie determina:
invadarea corticalei osoase, tulburari de crestere & osteoporoza (risc de
fracturi pe os patologic)
inhibitia prin f.b. (-) a sintezei hepatice de hepcidina excesiva a
absorbtiei fierului
complica ia major : supranc rcarea cu fier la nivelul ficatului,
cordului, gl. endocrine (tiroid , hipofiz , suprarenale)
apar focare de hematopoiez extramedular la nivel splenic & hepatic
hepato-splenomegalie

13
II. Anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice

1. Anemiile imunohemolitice

Mecanismul hemolizei: prezen a anticorpilor (Ac) antieritrocitari

A. Anemii imunohemolitice cu Ac la cald cea mai frecvent form

Mecanism:
o Ac reac ioneaz la temperatura corpului (37C)
o sunt din clasa IgG orienta i mpotriva Ag Rh
o IgG se fixeaz pe membrana eritrocitelor prin fragmentul Fab, iar fragmentul Fc
va fi recunoscut de receptorii corespunz tori de pe suprafa a macrofagelor
splenice eritrocitele sufer o transformare sferocitar i devin rigide
hemoliza extravascular (prin eritrofagocitoz )
Cauze:
- din cazuri idiopatice
- secundare: leucemii, limfoame (Hodgkin), boli autoimune (lupus eritematos), induse
medicamentos ( -metildopa)

B. Anemii imunohemolitice cu Ac la rece

Mecanism:
o Ac reac ioneaz in vitro la rece (4C) clinic: paloare, cianoz , fenomene
Raynaud la extremit i cnd temperatura corpului scade sub 30C
o sunt din clasa IgM orienta i mpotriva Ag I eritrocitar care det: i) aglutinarea
eritrocitelor (aglutinine) i ii) activarea complementului
o prin fixarea C3 pe suprafa a eritrocitelor hemoliza intravascular (prin
activarea complementului)
Cauze:
idiopatice
infec ii virale (v. Epstein-Barr, influenza)
bolile limfoproliferative (leucemia limfatic cronic )

C. Anemii hemolitice induse medicamentos

Alfa-metildopa:
o induce a. hemolitic cu Ac la cald
Penicilina, cefalosporinele:
o ac ioneaza ca Ag incomplet (hapten ) ce devine Ag complet prin fixare
pe membrana eritrocitelor
o induce sinteza de Ac mpotriva complexului eritrocit-medicament
o n urma reac iei Ag-Ac eritrocitele sufer o transformare sferocitar
hemoliz extravascular (reac ie de hipersensibilitate de tip II)
Chinina, chinidina, fenacetina, izoniazida:
o formeaz complexe cu proteinele plasmatice

14
 o induc sinteza de IgG sau IgM
o se formeaz complexe medicament-protein -Ac care se depun pe
membrana eritrocitelor sau trombocitelor hemoliz intra- sau
extravascular (reac ie de hipersensibilitate de tip III)

II. POLICITEMIILE (eritrocitozele)

Defini ie: st ri patologice caracterizate prin:
o Cre terea nr. eritrocitelor circulante
o Cre terea hematocritului peste:
45% la femei
48% la barbati
Consecinte fiziopatologice ale Ht :
o vscozit ii sanguine accidente tromboembolice
o perfuziei tisulare + ofertei tisulare de O2 hipoxie tisular si supranc rcarea inimii
o activitatea medular crescut se nso este si de distructie celular crescut
nivelului seric al acidului uric risc de gut
Clasificare:
o Policitemii (eritrocitoze) relative
o Policitemii (eritrocitoze) absolute

Policitemiile relative

Defini ie:
o Ht pe fondul reducerii volemiei
o nr. de eritrocite este NORMAL
Cauze:
o Starile sociate cu depletie de volum
diureza excesiva
arsuri severe
diarei profuze
o Policitemia de stress (sdr. Gaisbck)
apare la b rba i de vrst medie, personalitate de tip I
asociaz frecvent cu obezitate i HTA
asimptomatic & nu necesit tratament

Policitemiile absolute

Defini ie:
o Ht determinat de CRESTEREA ABSOLUT a nr. de eritrocite
Cauze:
o Policitemia primar (policitemia vera, b. Vaquez)
nivelul plasmatic de eritropoietin REDUS
o Policitemia secundar
nivelul plasmatic de eritropoietin CRESCUT

15
POLICITEMIA VERA

Defini ie:
o proliferare de tip neoplazic a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este redus
Etiologie: neelucidat
Mecanism:
o afec iune monoclonal a celulei stem pluripotente ce det.:
proliferare medular excesiv a precursorilor seriei ro ii
leucocitoz i trombocitoz asociate
o este ncadrata n sindromul mieloproliferativ cronic ce cuprinde:
policitemia vera
trombocitemia esential
leucemia mieloid cronic
mielofibroza
Manifest ri:
Cresterea nr. eritrocite + hematocritului det. cre terea volumului i a vscozit ii sngelui cu:
riscului de accidente trombotice si infarcte tisulare (blocarea vaselor mici)
TA
Clinic:
o pletora
o hepato-splenomegalie
o cefalee, vertij, tulburari de vedere
Paraclinic:
o nivelului seric al eritropoietinei i a excre iei sale urinare
o concentra iei serice a vitaminei B12 i a transcobalaminei II
o FAL

POLICITEMIILE SECUNDARE

Defini ie:
o proliferarea reactiv a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este TOTDEAUNA crescut
Cauze:
1. Cre terea fiziologic a eritropoietinei = ca r spuns la hipoxie det. de:
o Activitatea la altitudine crescut ( presiunii par iale a O2)
o Fumatul
o Afec iunile cardiopulmonare nso ite de hipoxie cronic :
BPOC cu CPC
ICC
Cardiopatiile congenitale cu unt dr-stg (cianogene), ex. tetralogia Fallot
o Hemoglobinele patologice (methemoglobina, carboxihemoglobina)

2. Cre terea ne-fiziologic a eritropoietinei = de origine tumoral det. de:

o Tumori renale (90%)
o Tumori hepatice (hepatom)
o Tumori din sfera genital (carcinom ovarian, leiomiom uterin)

16