Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem ECG PDF
A Petris Note de Stagiu Ed Pim Iasi 2008 Barem ECG PDF
frecventa cardiaca,
axa electrica,
hipertrofii atriale si ventriculare,
aritmii,
tulburari de conducere AV si intraventriculare,
sindromul WPW
infarctul de miocard
analiza si interpretarea testelor de efort.
Scop:
metod\ care permite `nregistrarea for]elor electrice
momentane ale inimii sub forma unui grafic scalar care red\
rela]ia voltaj-timp - electrocardiograma.
Indica]ii:
`nregistrarea electrocardiogramei este actualmente o
component\ esen]ial\ a examenului cardio-vascular de rutin\.
Instrumentar:
electrocardiograf.
electrozi pentru culegerea biocuren]ilor cardiaci.
hrtie electrocardiografic\, de[i unele aparate moderne pot
`nregistra traseele ECG `n memoria calculatorului personal [i
s\ le listeze, la solicitare, ulterior.
Tehnic\:
Standard se `nregistreaz\ ECG-12 deriva]ii la care se pot
ad\uga deriva]iile posterioare (V7-V9) [i deriva]iile drepte (V3R-
V6R).
172 Note de stagiu
Fig. 16.1. Triunghiul Einthoven [i deriva]iile frontale: deriva]iile standard bipolare (DI, DII,
DIII) [i unipolare ale membrelor (aVR, aVL, aVF).
Pentru circuitul `nchis realizat de curen]ii deriva]i din DUM se poate aplica
legea a doua a lui Kirchhoff:
aVR + aVL + aVF = 0.
Fig. 16.2. Plasarea electrozilor pentru `nregistrarea deriva]iilor frontale (DI, DII, DIII, aVR,
aVL, aVF) [i a celor precordiale (V1-V6).
Fig. 16.3. Deriva]iile posterioare (V7-V9). Fig. 16.4. Deriva]iile drepte (V1-V6R).
Deriva]iile precordiale:
V1 - spa]iul IV parasternal drept;
174 Note de stagiu
Fig. 16.5. Traseu ECG: durat\ [i amplitudine (viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/s).
Antoniu Petris - Note de stagiu 175
a. b. c.
Fig. 16.6. ECG: viteza de derulare a hrtiei 25 mm/s (a), 50 mm/s (b) [i 10 mm/s (c) `n
cursul acelea[i `nregistr\ri.
Fig. 16.7. Principalele unde ale ECG normale [i intervalele PQ (PR) [i QT.
Complexul QRS
Forma (fig. 16.8) - Q negativ (depolarizare septal\), R pozitiv, S negativ
(depolarizarea zonelor postero-bazale ale ventriculului stng).
Aspect QS - cnd lipse[te unda R - (infarct miocardic, bloc de ram stng,
hemibloc stng anterior, hipertrofie ventricular\ stng\, sindrom WPW tip B).
Aspect W - necroz\ miocardic\.
Aspect M `n blocul de ram drept.
Unda Q patologic\:
- durata peste 0.04 s;
- amplitudinea peste 1/3 din cea a undei R;
- nu se modific\ `n inspirul profund.
a. b. c.
Fig. 16.8. Complexul QRS: aspect QS (a), aspect W (b) [i aspect M (c).
Durata 0.06-0.10 s.
Deflexiunea intrinsecoid\ (D.I.) - intervalul de timp dintre debutul
complexului QRS [i vrful ultimei unde R. D.I. `n V1, V2 exprim\ tulburarea
de conducere a stimulului `n grosimea peretelui ventriculului drept normal
0.03 s. D.I. `n V5, V6 exprim\ tulbur\rile de conducere a stimulului `n
grosimea peretelui ventriculului stng normal 0.05 s.
Amplitudine (fig. 16.9). R cre[te ca amplitudine de la V1 la V5. Unda S
scade progresiv de la V1 la V5.
Microvoltaj:
- deflexiuni pozitive sau negative < 5 mm `n deriva]iile frontale.
Antoniu Petris - Note de stagiu 177
a. b.
Frecven]a cardiac\
Calculul frecven]ei cardiace ]ine cont de viteza de derurare a hrtiei. La
viteza standard de 25 mm/s frecven]a cardiac\ = 6000 `mp\r]it la produsul
dintre distan]a RR(mm) x 4 (ms) (fig. 16.10).
Axa electric\
Axa electric\ reprezint\ vectorul rezultant din suma]ia vectorilor
momentani (succesivi) determina]i de depolarizarea-repolarizarea cordului.
Cum am men]ionat mai sus, se pot determina axe [i pentru undele P [i T.
Dale Dubin propune o metod\ simpl\ de apreciere a axei: se analizeaz\
complexele QRS din DI [i AVF [i se poate apreciera (grosier) dac\ axa este
intemediar\ (00 +900), deviat\ la dreapta (+900 +1800), deviat\ la stnga (00 -
900) sau hiperdeviat\ la dreapta (fig. 16.11).
~n cadrul interpret\rii ECG trebuiesc precizate toate caracteristicele axei
electrice cardiace: m\rimea, direc]ia [i sensul for]elor electrice produse de
depolarizarea ventricular\.
Fig. 16.11. Aprecierea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de aspectul complexelor QRS
din DI [i aVF.
Fig. 16.12. Determinarea axei electrice pe traseul ECG `n func]ie de m\rimea, direc]ia [i
sensul complexelor QRS din DI [i DIII.
a. b. c.
Fig. 16.14. Hipertrofii atriale: stng\ (a. unda Winternitz `n DII; b. unda Cabrera `n V1) [i
dreapt\ (c).
Hipertrofia biatrial\
unde P cu aspect bifid `n deriva]iile membrelor, cu amplitudinea 2.5 mm
[i durata 0.12 s.
unde P bifazice `n V1.
unde P ample [i ascu]ite > 1.5 mm `n precordialele drepte [i bifide, cu
durata 0.12 s `n precordialele stngi.
Hipertrofia biventricular\
devierea la dreapta a axei QRS 900, aspect S1R3.
raport R/S 1 `n V1 [i/sau unde S profunde `n V2, V3, aspect qR `n V1.
complexe bifazice RS `n V3, V4 (semn Katz-Wachtel) cu R+S 50 mm.
unda R `nalte (peste 20 mm) `n V5, V6 cu modific\ri secundare de
repolarizare.
Aritmii
Clasificarea aritmiilor prin tulbur\ri de excitabilitate
A. cu ritm normotop (excita]ie format\ `n nodul sinusal):
R tahicardia sinusal\;
R bradicardia sinusal\;
R aritmia sinusal\.
B. cu ritm heterotop (excita]ie format\ `ntr-un centru extrasinusal):
Atriale:
R extrasistole atriale;
R tahicardii paroxistice atriale;
R tahicardii atriale cu bloc;
R flutter atrial;
R fibrila]ie atrial\.
Jonc]ionale:
R extrasistole jonc]ionale;
R ritmuri jonc]ionale;
R tahicardii jonc]ionale paroxistice;
R tahicardii jonc]ionale neparoxistice.
Ventriculare:
R Extrasistole ventriculare;
R Tahicardii ventriculare paroxistice;
R Tahicardii ventriculare neparoxistice (ritmuri idioventriculare
accelerate - RIVA);
R Fibrila]ia ventricular\.
Tahicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale scurte cu o frecven]\ de 120-
160/min (excep]ional 180/min).
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond.
intervalul PQ este scurtat.
segmentul ST poate fi subdenivelat (oblic ascendent sau orizontal) indicnd
un deficit de iriga]ie coronarian\ eviden]iat de frecven]a cardiac\ crescut\.
unda T se apropie de unda P iar la frecven]e mai mari acestea pot fuziona
(aspect T+P).
Bradicardia sinusal\
complexele QRS se succed la intervale mari cu o frecven]\ sub 60/min.
Antoniu Petris - Note de stagiu 185
Aritmia sinusal\
Formarea aritmic\ a stimulului `n nodul sinusal cu varia]ii ale frecven]ei
complexelor QRS care dep\[esc 0.16 s. Poate fi o aritmie respiratorie (fazic\),
non-fazic\ sau ventriculo-fazic\.
Aritmia ventriculo-fazic\:
intervalul dintre dou\ unde P care `ncadreaz\ un complex ventricular este
mai mic cu 0.02 s fa]\ de intervalul dintre dou\ unde P succesive (activarea
mai precoce a atriilor dup\ un complex ventricular).
Extrasistole atriale
undele P sunt deosebite de undele P de fond, `n func]ie de sediul de origine
al extrasistolei atriale;
morfologia QRS este normal\ sau modificat\ `n func]ie de substratul
normal sau patologic de fond. Uneori complexele QRS pot fi u[or deformate
dac\ survin foarte precoce [i se conduc aberant `n ventriculul stng.
intervalul P-R este normal.
186 Note de stagiu
Fig. 16.16. Tahicardie atrial\ multifocal\ (frecven]a > 100 bpm, peste 3 morfologii diferite ale
undei P, varia]ii ale intervalelor PP, PR, RR).
Flutter atrial
undele P sunt `nlocuite cu unde F cu frecven]a de 250-350/min, morfologie
identic\ [i ritm regulat, cu panta ascendent\ rapid\, vrf ascu]it [i panta
descendent\ mai lent\, succedndu-se f\r\ `ntrerupere, sudate unele de
altele, f\r\ fragmente de linie izoelectrice intercalate `ntre ele (din]i de
fer\str\u) mai bine eviden]iate `n DII, DIII, aVF, V1, V2 (fig. 16.17, 16.18 [i
16.19).
complexe QRS ritmice sunt precedate de dou\ sau trei unde F (r\spuns
ventricular 1/1, 2/1, 3/1, 4/1 etc) sau aritmice (`n flutterul cu r\spuns
ventricular nesistematizat).
Fibrila]ia atrial\
absen]a undelor P care sunt `nlocuite de unde de fibrila]ie f mici,
neregulate, de amplitudine variabil\ (mare `n valvulopatiile mitrale, mic\ `n
cardiopatia ischemic\) cu frecven]\ variabil\ 400-600/min care se observ\ cel
mai bine `n DII, V1 (fig. 20).
intervalele dintre complexele QRS sunt inegale.
a.
b.
Extrasistole jonc]ionale
traseul este disritmic (extrasistole [i pauze extrasistolice).
unda P este `ntotdeauna negativ\.
intervalul PR este sub 0.12 s (`n cazul extrasistolei jonc]ionale superioare).
Antoniu Petris - Note de stagiu 189
Fig. 16.21. Tahicardie paroxistic\ supraventricular\ - TAVNR tipic\ (se observ\ disocia]ia
longitudinal\ a jonc]iunii cu calea alfa-lent\ [i beta-rapid\).
a. b.
Fig. 16.22. Tahicardie atrio-ventricular\ prin reintrare a. ortodromic\ [i b. antidromic\.
a.
b.
c.
d.
- frecven]\ 100-250 bpm (100 bpm - ritm ventricular accelerat; 250 bpm -
flutter ventricular).
- durata ( < 30 s nesus]inut\; > 30 s sus]inut\) (fig. 16.25 [i 16.26).
- morfologie (monomorf\, polimorf\, ex. TV bidirec]ional\) (fig. 16.27).
Fibrila]ia ventricular\
Unde electrice cu o frecven]\ de 200-300/min care au amplitudine,
morfologie [i durat\ variabile (fibrila]ie ventricular\ cu unde mari sau mici).
a.
b.
c.
d.
Fig. 16.29. Boal\ binodal\. Monitorizarea ECG pe durata a 24 ore la acela[i pacient
eviden]iaz\ succesiunea: a. fibrila]ie atrial\, complexe QRS largi. b. bloc atrio-ventricular de
grad `nalt cu atriile `n fibrila]ie. c. bloc atrio-ventricular total cu atriile `n ritm sinusal. d.
bradicardie sinusal\.
198 Note de stagiu
Tulbur\ri de conducere
Blocul sino-atrial de la alungirea timpului de conducere sino-atrial\
imposibil de diagnosticat pe ECG de suprafa]\ (grad I), blocarea intermitent\ a
stimulului eliberat din nodul sinusal (grad II, Mobitz II pauzele dintre undele
P reprezint\ un multiplu al ciclului P-P de baz\) la absen]a undei P de origine
sinusal\ [i evad\ri jonc]ionale sau ventriculare (grad III).
BAV grad II tip Mobitz II : 2/1 intermitent apare o und\ P f\r\ r\spuns
ventricular. Intervalul PR este fix pentru undele P conduse.
BAV de grad `nalt cel pu]in dou\ unde P consecutive sunt blocate,
raportul de conducere atrio-ventricular\ poate fi par (4/1, 6/1, 8/1 etc) sau
impar (3/1, 5/1, 7/1 etc).
BAV grad III (total) succesiune regulat\ de complexe QRS (fine sau
deformate) cu o frecven]\ corespunz\toare centrului de automatism (40-
50/min zona jonc]ional\, 35-40/min trunchiul fasciculului His, 25-30/min
ramurile fasciculului His sau re]eaua Purkinje 15-20/min) f\r\ rela]ie cu
ritmul supraventricular (care poate fi sinusal, flutter sau fibrila]ie) (fig. 16.32).
Antoniu Petris - Note de stagiu 199
Blocuri intraventriculare
Bloc de ram drept (BRD) (fig. 16.33)
ritm supraventricular.
complex QRS larg 0.12 s.
partea ini]ial\ a complexului QRS este normal\, numai faza final\ este
l\rgit\ - deflexiunea intrinsecoid\ `n V1V2 peste 0.05 s.
complexe QRS cu aspect de M (rsR, RSR, RSr).
modific\ri de repolarizare (segment ST [i unda T cu sens invers fa]\ de
complexul QRS).
unda S `mp\stat\ `n DI, aVL, V5V6.
Hemiblocuri
Hemibloc stng anterior (HBSA) localizat pe fasciculul antero-superior.
Diagnosticul este de excludere (nu este infarct miocardic, emfizem pulmonar,
obezitate, sindrom WPW tip B, ascit\ `n cantitate mare).
ritm supraventricular.
axa QRS deviat\ la stnga dincolo de -300 (-300 -900).
aspect qR `n DI aVL [i rS `n DII, DIII, aVF (aspect RI, SIII).
complex QRS 0.10-0.11 s.
`n V6 aspectul este R egal cu S.
Antoniu Petris - Note de stagiu 201
Sindroame de preexcita]ie
~n cadrul acestor sindroame miocardul ventricular este excitat `n parte
precoce, pe o cale accesorie, `n parte normal, pe calea fiziologic\. Principalele
fascicule accesorii sunt (fig. 16.35):
fasciculul James une[te miocardul atrial cu trunchiul comun al
fasciculului His, evitnd `ntrzierea fiziologic\ din nodul atrio-ventricular.
fasciculul Palladino-Kent une[te miocardul atrial cu o zon\ a miocardului
ventricular.
fibrele Maheim une[te fasciculul His cu miocardul ventricular
(colaterale `nalte sau fibre fasciculo-ventriculare) shuntnd sistemul normal
His-Purkinje.
a.
Fig. 16.36.
Fig. 16.35. Fascicule accesorii. J fibre James (atrio- Sindrom WPW -
fasciculare). K - fibre Kent (atrio-ventriculare laterale). P unda delta
fibre Palladino (atrio-ventriculare paraseptale). M pozitiv\ (a) [i
fibre Mahaim (nodo-ventriculare sau fasciculo- negativ\ (b).
ventriculare) http://escuela.med.puc.cl. b.
Fig. 16.37. Modific\rile din IMA `n func]ie de pozi]ia diver[ilor electrozi fa]\ de zona
infarct\.
Ischemia electric\.
Unda T (+) ascu]it\, simetric\ (ischemie subendocardic\) apare `n stadiul
supraacut al IMA. Are semnifica]ie doar dac\ `n deriva]iile opuse nu sunt unde
T (-); dac\ acestea exist\ - este o imagine indirect\.
Cauze non-ischemice: repolarizarea precoce, hipopotasemia, vagotonia,
pericardita, leziunile cerebrale acute.
Pseudo-normalizarea undei T poate surveni `n cazul pericarditei precoce
post IMA sau ischemiei recurente.
Unda T (-) ascu]it\, simetric\ (ischemie subepicardic\).
Leziunea electric\.
Explica]ii ale apari]iei sale: curent de leziune diastolic (reducerea/
pierderea poten]ialului de repaus local) sau curent de leziune sistolic (curent
f\r\ opozi]ie care curge din direc]ia ariei lezate).
Supradenivelarea ST poate avea o etiologie ischemic\ (marea und\
monofazic\ Pardee) sau mecanic\ (persisten]a anevrismul ventriculului stng
sau o diskinezie sever\).
Pe baza modific\rilor segmentului ST ([i nu pe baza prezen]ei sau absen]ei
undei Q!) se clasific\ actualmente infarctul miocardic acut (STEMI ST-
Segment Elevation Myocardial Infarction vs NSTEMI - Non-ST-Elevation
Myocardial Infarction) (fig. 16.39).
Diagnosticul STEMI este indicat de supradenivelarea ST `n cel pu]in 2
deriva]ii al\turate ( 0.2 mV `n V1-V3 sau 0.1 mV `n celelalte deriva]ii).
Reapari]ia supradenivel\rii ST dup\ revenirea ei la linia izoelectric\
semnific\:
- reinfarctizarea `n acela[i teritoriu;
- spasmul arterei responsabile de infarct;
- expansiunea mecanic\ a peretelui ventricular.
Modific\rile reciproce
R sunt utile atunci cnd exist\ `ndoieli referitoare la semnifica]ia clinic\ a
supradenivel\rii ST.
R indic\ prezen]a IMA cu o sensibilitate [i valoare predictiv\ peste 90%!
R absen]a lor nu exclude diagnosticul de IMA!
R sunt mai frecvente `n IMA `ntinse.
R imaginea `n oglind\ are `ntotdeauna o amplitudine mai mic\ dect
imaginea direct\ de leziune.
Fig. 16.40. IMA anterior: V2 deriva]ia cea mai sensibil\ pentru leziunile arterei
descendente anterioare (ADA) - 99%.
Fig. 16.41. IMA inferior: leziuni ale arterei coronare dreapte (ACD) - 90% sau ale arterei
circumflexe (Cx) - 10%. ~n cazul afect\rii arterei circumflexe se observ\ supradenivelarea ST
`n V5-V6 [i subdenivelarea `n ST V2.
Antoniu Petris - Note de stagiu 207
Fig. 16.42. Infarctul miocardic inferior [i de ventricul drept. Deriva]ia V4R are o
sensibilitate de 100% pentru leziunea proximal\ a arterei coronare drepte (ACD).
Modific\rile din infarctul miocardic de ventricul drept din V4R dispar dup\
aproximativ 10 ore de la debut. ~nregistra]i repede aceast\ deriva]ie!
208 Note de stagiu
Fig. 16.44. Algoritm de diagnostic al afect\rii arterei coronare drepte sau a arterei
circumflexe `n cazul unui infarct miocardic inferior (dup\ Bayes de Luna `n imaginea
central\, Bucure[ti 2007).
Fig. 16.46. Infarct miocardic antero-septal acut [i bloc de ram drept major.
a. b. c. d.
Fig. 16.47. Aspecte ECG `n: a. repolarizarea precoce. b. hiperpotasemie. c. hipotermie
(unda Osborn). d. sindrom Brugada.
Bibliografie selectiv\:
1. Dubin D. Interpretarea rapid\ a ECG. (ed. a 3-a) (trad. P. Pntea). Ed.
Medical\, Bucure[ti, 1983.
2. Garson A Jr. How to measure the QT interval what is normal? Am J
Cardiol 1993; 72: 14B16B.
3. Marcu C, Bostaca I. Diagnostic electrocardiografic. Ed. Polirom, Ia[i
2002.
4. Scripcaru G, Covic M, Ungureanu G. Electrocardiografie. Ed. Didactic\
[i Pedagogic\, R.A. Bucure[ti 1993.
5. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions
other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:2128-
2135.