Universitatea Al. I .

Cuza, Iai

Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei

Specializarea: Psihologie

Lucrare de disertaie

Compliana la tratament i calitatea

vieii la bolnavul cronic

Coordonator tiinific:
Candidat:

Conf. Dr. Camelia Puzdriac

Mrza Marcel
 PARTEA TEORETIC

Introducere

Boala cronic - stare de disconfort fizic i psihic

Sntatea este o stare de bine pe plan fizic, psihic i social. Omul devenit bolnav
i pierde unul din atributele sale fundamentale - starea de sntate, care i asigur o
adaptare normal, adecvat, exigenelor mediului, inclusiv celor autoimpuse i este
sinonim cu o stare de disconfort psihic i somatic.

Boala reprezint, n afara coninutului su psihosomatic, o situaie existenial

diferit de cea fireasc, acceptarea bolii putnd reflecta o situaie - surs de mari
frmntri sufleteti, soldate cu un evident stres psihic de durat, mai ales le persoanele
care supraestimeaz problemele pe care le va pune boala.

Bolile cronice, n special cele intruzive, care se exprim cu brutalitate i au o

evoluie de favorabil, sunt generatoare de ameninri la adresa integritii i/sau
capacitilor fizice i psihice ale individului. n cmpul vieii familiale i
socioprofesionale, apar de asemenea fisuri, capabile, mai ales la nceputul bolii, s-l
fac pe bolnav s-i modifice inseria la nivel de grup, pn atunci satisfctoare, sau
chiar ideal, i mai ales, rolul i statutul su.

Limitarea capacitilor fizice este o consecin a bolilor cronice grave, care

priveaz bolnavul de ndeplinirea unor activiti fizice i fiziologice la parametri
normali, ct i de exercitarea atribuiilor profesionale, pentru muli o surs de satisfacie
intrinsec, pe lng asigurarea mijloacelor de existen, fiind de asemenea suprimate i
activitile de recreere, pe o durat limitat sau pentru tot restul vieii.

Multe din bolile cronice, necesit spitalizarea bolnavilor, prsirea mediului

habitual, a ambianei familiale, de fapt a microuniversului personal i nlocuirea lui, cu
atmosfera grav a spitalului, cu lumea lui de oameni n halate albe, nu ntotdeauna
ateni la frmntrile fiecruia. O situaie special, o prezint bolnavii "ambulatori" care
ncep s perceap cele dou medii fundamentale ale existenei lor, ca pe nite posibile
pierderi, n perspectiva evoluiei nefavorabile a bolii. Bolnavii vd lumea spitalului
dominat de o atmosfer rece, deprimant, deosebit de cea de familie. De multe ori,
este necesar s asiste la dramele bolnavilor cu care trebuie s convieuiasc n salon, s
suporte neplceri sau angoase. Dei n multe cazuri, bolnavii sunt bine informai,
continu s aib serioase i legitime nesigurane privind evoluia bolii. n ciuda
necesitii lor, multe metode de investigaie, sunt greu suportabile, i ateptate de
bolnavi cu o stare sporit de anxietate, dat de experienele enterioare trite n aplicarea
lor.

Schimbrile de ordin relaional vizeaz restructurarea legturilor, contactelor cu

familia, prietenii, sau colegii pacienilor. Boala creeaz premise de ordin psiho-fizic,
pentru perturbarea raporturilor conjugale, att n sfera afectiv, ct i n cea a vieii
sexuale. Relaiile cu medicii, cu personalul din spital au un caracter nou pentru bolnavi,
de asemenea ei intr n relaii de comunicare i afective cu ceilali bolnavi, iar n urma
stabilirii acestor contacte, pot cpta asigurri ncurajatoare sau pot fi bulversai de
unele detalii, chiar fr voia celor ce le furnizeaz. Examinrile fa de ceilali bolnavi
sporesc anxietatea sau stnjeneala, iar atitudinea de supunere n faa medicului provoac
deseori frustrare. n sfrit, nu ntotdeauna este clar pentru bolnavi semnificaia
limbajului medical, a analizelor care li se fac, adugnd i aceasta un plus de frustrare.

Sub aspect comportamental, mai ales n cazul bolilor cronice, se observ

adoptarea de ctre bolnavi a unui comportament "infantil" caracterizat prin
exteriorizarea exagerat a suferinei sau atitudine poruncitoare cu care cer ajutorul celor
din jur. Egocentrismul rezult din restrngerea preocuprilor care nu au legtur cu
boala, centrul ateniei devenind: alimentaia, digestia i senzaiile legate sau nu, de
boal.

Dependena bolnavilor este de asemenea un aspect deosebit de important, ei

fiind realmente dependeni de medic sau de echipa de ngrijire, iar n bolile foarte grave,
de un tratament incomod i frecvent depersonalizant. Medicii au tendina de a considera
bolnavii ca fiind simple "cazuri", i se concentreaz numai pe simptomologie, astfel,
comunicarea afectiv este mult sczut, tratamentul devine tot mai depersonalizant, fapt
cu un rsunet negativ asupra nevoii de comunicare afectiv a bolnavilor. n viaa zilnic
a bolnavului spitalizat, poate cel mai ateptat moment este cel al vizitei medicale, pentru
care se pregtete n mod special. De multe ori, de atitudinea medicului n timpul
vizitei, depinde moralul bolnavilor pentru ntreaga zi. Pentru a reabilita relaia medic-
pacient, s-au fcut auzite atitudini i puncte de vedere ferme, de condamnare a alienrii
bolnavilor, de suport afectiv i moral capabil s limiteze nelinitea i disperarea,
asociate oricrei boli cu evoluie sever. Aceste atitudini s-au concretizat n planul
practic al studierii unor caracteristici de ordin psihologic, n primul rnd al relaiei
medic-pacient, pentru optimizarea acestei relaii, creterea eficienei comunicrii, a
schimbului de informaii, pn la oferirea de sprijin afectiv i moral pacientului, cu
consecine pozitive asupra procesului de ajustare la boal.

Orice boal, fr excepie conine o component emoional mai nsemnat sub

aspect cantitativ i calitativ, mai ales n bolile cronice invalidante. Componenta
emoional este rezultatul tririi n plan psihic, a suferinei somatice i tensiunii psihice
generate de situaia special de bolnav cronic care-i confer un statut ce tinde s-l
antreneze spre o regresie n planuri multiple ale personalitii, aceasta antrennd o
suferin moral poate mai grea dect cea fizic. Bolnavii sunt copleii de emoii
intense, exprimate prin izbucniri de plns, furie, agresivitate i sunt stpnii de nelinite
i anxietate. Aceste simptome reactive la situaia lor nou complic i mai mult tabloul
climatic al bolii de baz. Complicaia major este ns riscul de suicid, n special n
rndul bolnavilor depresivi. Depresia la bolnavul cronic grav este o reacie oarecum
normal n plan afectiv, caracterizat printr-o dispoziie disforic, de deprimare. Ea se
caracterizeaz n plan psihic printr-o senzaie de neputin (pierderea energiei vitale),
astenie, lipsa interesului pentru problemele obinuite ale vieii (inclusiv nevoile
biologice, alimentare, sexuale sau legate de convenienele sociale - inut, aspect),
sentimente de autorepro, culp, sau devalorizare.

Studiile concentrate pe analiza situaiei de bolnav cronic grav au permis

conturarea a cinci trsturi eseniale cu repercusiuni asupra personalitii bolanvului
(Barker R, 1982) :

1. Situaia marginal: oscilaie ntre dou lumi, a sntii i a bolii, negnd cnd una
cnd alta, faciliteaz apariia conflictelor i a instabilitii.

2. Starea de primejdie: caracterizat prin apel la tehnici protectoare pentru a face fa

pericolului situaiei (sugestibilitate crescut).
3. Restrngerea preocuprilor, pierderea interesului pentru tot ceea ce este diferit de
boal

4. Egocentrism.

5. Sporirea anxietii datorit perspectivei temporale ndelungate a bolii.

Analiznd boala din perspectiva generrii de stres psihic, putem considera c

afeciunile cronice severe reprezint o surs categoric de stres psiho-social; prin
apariia, desfurarea i consecinele lor i n acelai timp prin cortegiul suferinelor
fizice i psihice inerente. Stresul psihic este foarte specific, n funcie de natura bolii i
de coordonatele psihologice ale bolnavului; tip de personalitate i situaia concret a
individului n momentul declanrii bolii. Contiina bolii, trirea direct a suferinelor
fizice i psihice, evaluarea consecinelor somatice, psihologice i sociale n timp,
creeaz fiecrei persoane, premisele unor stresuri psihice majore i de durat.

Atitudinile de suferin determinate de boal i situaia de bolnav au fost studiate

n relaie cu tipul de personalitate i sintetizate dup cum urmeaz, (Athanasiu A,
1983) :

1. Atitudinea combativ, proprie pacienilor cu o personalitate caracterizat prin

echilibru psihic i robustee, permite o bun adaptare la realitate.

2. Resemnarea, atitudine caracteristic bolnavilor cu personalitate evitant, cu stri

depresive, dezinteresai.

3. Refugiul n boal, datorit beneficiilor secundare, apare la pacienii cu "personalitate

pitiatic", exacerbat de ctre stresul contiinei bolii.

4. Problematizarea - atitudinea bolnavilor care consider boala fie o pedeaps pentru

faptele care-i "apas", fie o ocazie bun pentru a-i dovedi fora interioar.

5. Atitudinea de a valorifica situaia de bolnav: boala devine o ocazie de meditaie la

problemele de perspectiv, de refacere fizic i psihic din convalescen, la
reorientarea unor comportamente pn atunci deficitare, pe o direcie profilactic fa de
principalele boli ale timpului.

6. Atitudinea de "rea" folosire a bolii: - reacie proprie bolnavilor care se cufund n

suferin, anxietate, agitaie.
7. Reacia persecutorie: bolnavii neag boala i devin adevrai "revendicatori-
procesomani", cutnd repararea prejudiciului produs.

Disconfortul fizic i psihic generat de boal are un efect stresant i agraveaz

mersul, desfurarea bolii, mai ales dac schimbrile suferite n viaa bolnavului sunt de
lung durat, multiple sau au o amplitudine considerabil, sau dac interfereaz cu
preocupri n care subiectul are o investiie afectiv major.

Bolile cronice sunt surse sigure de stres psihic, anxietate i instabilitate

emoional, pentru c evoluia lor duce inevitabil la compromiterea organic i
funcional a rinichilor i instalarea insuficienei renale cronice. Insuficiena renal
cronic reprezint o situaie de impas existenial prin multiplele i profundele modificri
pe care le impune n viaa bolnavului.

Capitolul 1.
Calitatea vieii

1.1 Calitatea vieii. Definiie. Delimitri conceptuale.

Calitatea vieii este un concept dificil de definit deoarece cuprinde numeroase

aspecte, ce variaz de la o stare general bun i competen cognitiv la stabilirea unor
relaii interumane satisfctoare, pn la capacitatea de a efectua activitile casnice
obinuite i posesia unui venit care s depeasc necesarul minim pentru supravieuire
i s permit un trai decent. (Hopkins A., 1992)
Calitatea vieii se refer att la condiiile obiective n care via a uman se
constituie, ct i la modul subiectiv n care fiecare i evalueaz propria sa via - starea
de satisfacie, fericire, mplinire. Perspectiva psihologic a calitii vie ii se refer la
percepiile, evalurile i strategiile pe care individul le aplic n situaia n care se afl,
privind n principal latura subiectiv, n timp ce in perspectiva socio-politic, interesul
cade, n primul rnd, pe determinarea factorilor obiectivi care sunt responsabili de
variaia calitii vieii i a strategiilor social-politice de aciune, n vederea sporii
acesteia.
 Calitatea vieii este un concept multidimensional cuprinznd nelegerea
dezvoltrii indivizilor n cadrul comunitilor, precum i ntinderea pn la care
procesele psihologice sunt influenate de factorii de mediu i de semnificaia pentru om
a vieii sale, ca rezultat al evalurii globale, din punctul de vedere al persoanei umane, a
propriei viei (Dissart, 2000).

Calitatea vieii este un concept evaluativ, fiind rezultanta raportrii condiiilor de

via i a activitilor care compun viaa uman, necesitile, valorile, aspiraiile umane.
Se refer att la evaluarea global a vieii (ct de satisfctoare este viaa pe care
diferitele persoane, grupuri sociale, colectiviti, o duc), ct i la evaluarea diferitelor
condiii sau sfere ale vieii: calitatea mediului ambiant, calitatea uman a muncii,
calitatea relaiilor interpersonale, calitatea vieii de familie. Procesele psihologice care
stau la baza conceptualizrii calitii vieii, fiind implicate n evaluri i n raportarea
rezultatelor acestor evaluri la propriile nevoi, ateptri i valori. Calitatea vieii se
refer att la condiiile obiective n care viaa uman se constituie, ct i la modul
subiectiv n care fiecare i evalueaz propria sa via starea de satisfacie, fericire,
mplinire.

Diferenierea ntre elementele obiective i cele subiective ale calitii vieii este
uneori dificil de trasat. Dificultile distinciei in de probleme metodologice ale
msurrii, dat fiind faptul c strile afective i distorsiunile cognitive duc la evaluri
variate ale aceleai situaii obiective (Katschnig, 1998). Starea de bine subiectiv nu se
rezum la o trire afectiv. Intr n joc i o evaluare, un factor cognitiv, de apreciere. n
cazurile de distorsiune cognitiv, cum sunt cele din depresia prelungit, scderea
calitii vieii poate deriva din aceast modificare optic. Factorul cognitiv este foarte
important atunci cnd se cere o evaluare pe termen lung, cnd se ntreab despre
mulumirea global n raport cu vrsta, sau cnd e atins problema fericirii. nelegerea
cognitivist a calitii vieii, dup opinia profesorului Mircea Lzrescu, arat faptul c
unii oameni chiar dac au trecut prin episoade de boal pot fi optimiti ncreztori n
ei nii, proactivi, incluznd aceste caracteristici n capitolul predispoziiei genetico-
dispoziionale a caracterului (Lzrescu, 1999).

De sute de ani, medicii au fost contieni c factorii psihologici influeneaz

dezvoltarea i prognosticul bolilor somatice. Confirmarea tiinific a acestor intuiii
clinice s-a acumulat rapid. Psihoimunologia a documentat faptul c stresul i depresia
pot torpila imunocompetena. n cazul patologiei oncologice, exist din ce n ce mai
multe dovezi n literatura de specialitate care atest faptul c durata de supravieuire,
calitatea vieii i nsui prognosticul bolii, depind de echilibrul psihic al pacienilor i c
procesele psihologice pot modula activitatea tumoral (Garland, 1999). Tulburrile din
spectrul depresiv i anumite stiluri maladaptative de a face fa dificultilor, precum i
lipsa suportului social par a reduce ratele de supravieuire (Funch, 1983). Depresia are
un rol demonstrat ca factor predictiv al mortalitii la pacienii bolnavi cronici, mai ales
la cei cu cancer, dup transplantul de celule stem, cu o rat a mortalitii cu aproximativ
trei ani mai mare fa de pacienii fr depresie (Prieto, 2005).

Unele studii au demonstrat asocierea dintre tipul de comportament C

(represiv) cu patologia oncologic, fr a determina dac acest tip de comportament
este o consecin a patologiei oncologice sau un factor premergtor instalrii acestei
patologii. Tipul de comportament C se caracterizeaz prin atitudine rbdtoare,
capacitatea de a accepta constrngeri, nclinaia spre reflecie, supunere, conciliere,
evitare a conflictelor, dependen de opiniile i aprobarea celorlali. E asociat cu factori
de prognostic negativ n afeciunile proliferative oncologice i n cele cu substrat
imunitar. Este caracterizat prin mecanisme de aprare puternice, incapacitate de
verbalizare i de recunoatere a emoiilor, n special a celor negative, cu precdere a
suprrii i printr-un complex de reacii negative secundare, precum autodepreciere,
sentimente de neputin i de pierdere a controlului. Relaia tipului C cu cancerul este
vzut de unii autori (Bruchon-Schweitzer) ca fiind nu cauzal, ci n sens invers (tipul C
fiind secundar bolii). Ali autori (Contrada) gsesc o relaie ntre acest tip
psihocomportamental i o disfuncie a sistemului imunitar (n special celulele natural
kiler NK), indus de activarea cronic a axului hipotalamohipofizo-
corticosuprarenalian i avnd ca rezultat final apariia unor infecii cronice, dar i a unor
neoplazii (Mitrofan, 2009).

Fawzy i colaboratorii au realizat o trecere n revist a studiilor referitoare la pacienii

oncologici care au primit intervenii psihologice, evalund ratele de supravieuire ale
acestora (Fawzy,1995). Au urmrit cele mai frecvent utilizate tipuri de intervenii
psihologice: psihoeducaia, antrenamentul comportamental, psihoterapia individual i
interveniile de grup, subliniind impactul pozitiv al acestora asupra sntii psihice i
fizice. Mecanismele biologice care stau la baza corelaiei pozitive ntre ratele de
supravieuire i strile psihice echilibrate nu au fost nc elucidate.
Psihoneuroimunologia susine faptul c strile de distres, precum depresia sau
anxietatea, sunt corelate cu disfuncii ale sistemului imun, oglindite printr-o mai mare
frecven a rcelilor i o cretere a titrurilor virusului herpetic i Epstein-Barr.

Mogotsi i colaboratorii au trecut n revist aproximativ 100 de studii din

perioada anilor 19802000, care au urmrit calitatea vieii la pacienii cu tulburri de
anxietate, demonstrnd asocierea acestor tulburri cu scderea calitii vieii (Mogotsi,
2000). Studiul realizat de Sharpe i colaboratorii a inclus 5 613 de pacieni, de ambele
sexe, care sufereau de variate tipuri de cancer, care au completat iniial o scal
autoadministrat pentru identificarea anxietii i a depresiei la pacienii nonpsihiatrici:
HADS (The Hospital Anxiety and Depression Scale), iar ulterior au fost identificai 196
de pacieni cu tulburare depresiv major, prin utilizarea interviului clinic structurat pe
baza criteriilor DSM-IV (manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale).
Doar 13% dintre acetia primeau tratament antidepresiv la doze adecvate i doar 2%
primeau tratament psihoterapeutic anterior acestui screening pentru depresie. 85% dintre
pacienii oncologici cu depresie nu primeau niciun tratament pentru depresie, cu toate c
impactul medicaiei antidepresive este unul pozitiv asupra calitii vieii, a ratelor de
supravieuire i evoluiei la pacienii oncologici (2004). Medicaia psihotrop prezint
avantajul posibilitii administrrii pe scar larg, comparativ cu psihoterapia, a crei
administrare depinde de posibilitatea (disponibiliti financiare, de timp, precum i
anumite particulariti cognitive) de a apela la un psihoterapeut. Tulburrile depresiv-
anxioase la pacienii cu patologie oncologic pot fi independente de patologia
oncologic sau secundare modificrilor produse de diagnosticul oncologic,
diseminrilor secundare ale bolii (metastaze cerebrale) sau tratamentului oncologic. S-a
dovedit c satisfacia de via a pacienilor coreleaz strns cu prezena anxietii i
depresiei, astfel nct msurtorile calitii vieii necesit o dublare a evalurii prin scale
ale statusului mental (Breakey, 2001).

Un individ poate aprecia calitatea unui lucru prin compararea acestuia cu un

standard, care poate fi unul personal sau unul stabilit printr-un consens general. n
consecin, calitatea este o noiune relativ, care poate fi perceput n mod diferit de
persoane sau grupuri diferite.
Conceptul de calitate a vieii a fost abordat din mai multe perspective. H.
Schipper (1996), consider c acest concept include:
1 starea fizic i psihic
 2 aspectele sociale
3 aspectele economice
4 aspectele politice
n contextul bolii i al tratamentului, calitatea vieii este n general limitat la
relaia dintre starea de sntate i calitatea vieii. Conform Organizaiei Mondiale a
Sntii, prin sntate se nelege o stare de bine din punct de vedere fizic, psihic i
social, reprezentat nu numai de absena bolii sau a infirmitii (World Health
Organization, 1958).
Potrivit acestei definiii exist un consens general conform cruia o descriere
cmplet a calitii vieii trebuie s cuprind cel puin funciile i starea pacientului n
domeniul fizic, psihic i social (Fitypatrick R., 1992; de Haan Rj, 1993; Schipper H.,
1996; Nissensen AR, 1996)
Domeniul fizic cuprinde:
1 capacitatea clientului de a se ngriji singur;
2 mobilitate;
3 nivelul activitii fizice;
4 durerea i alte simptome fizice resimite ca rezultat al bolii sau al
terapiei.
5 Domeniul psihic include:
6 funcia cognitiv;
7 statusul emoional (ex. anxietatea, depresia, fericirea);
8 percepia de ansamblu asupra strii generale i de sntate;
9 satisfacia personal.
10 Domeniul social se refer la capacitatea de integrare n societate i
vizeaz:
11 relaiile n familie, cu prietenii apropiai i cu ntreaga comunitate;
12 performanele profesionale;
13 viaa sexual;
14 satisfacia pe care o genereaz contactele sociale.

Termenul de calitate a vieii, dei pare a sugera o idee abstract, filosofic,

reflect ntr-adevr coninutul i scopul msurtorilor influena strii de sntate
asupra calitii vieii, viziunea pacientului asupra propriei stri de sntate, sau statusul
funcional (Fitypatrick, 1992).
 Din aceast perspectiv au fost emise cteva definiii mult mai specifice.
Alexander i willems (Alexander JL, Willems EP, 1981) susin c, n esen,
calitatea vieii presupune funcionarea continu a interaciunilor reciproce dintre
pacient i medicul su(Alexander JL, 1981) i cuprinde mai multe arii cruciale cum ar
fi: relaiile interumane, o stare fizic bun, activitile sociale i recreative,
circumstanele economice i nu n ultimul rnd evoluia individual.
Stout i Aver au identificat mai multe aspecte care ar trebui evaluate prin
intermediul metodelor de msurare a calitii vieii: pe de o parte mobilitatea,
performanele fizice i profesionale ,prin msurtori obiective, iar pe de alt parte
capacitatea de a duce o via social satisfctoare i de a avea relaii afective i sexuale,
prin msurtori subiective, (Stout J, Aver J, 1986).
Churchill a elaborat un concept global, o estimare a tuturor interaciunilor
reciproce dintre pacient i mediu (Churchill, D.H., 1988). Indiferent de modul de
definire i de rolul su n sistemul de sntate, calitatea vieii trebuie considerat la fel
de important ca i supravieuirea pacienilor.

1. 2. Evaluarea calitii vieii

1.2.1. Utilitatea msurrii calitii vieii.

Msurarea calitii vieii poate avea utilizri multiple n special n sistemul de
sntate i anume: identificarea problemelor importante i stabilirea prioritilor.
Deoarece msurarea calitii vieii nregistreaz informaii cu privire la un ntreg
domeniu de probleme, pacientul mpreun cu medicul i psihologul pot identifica
problemele cele mai importante. Astfel pot fi stabilite prioriti n cadrul ngrijirilor
medicale. Acest lucru este deosebit de util n cazul pacienilor cu probleme multiple
(Higginson I., 1994). n plus aceste msurtori pot fi utilizate pentru obinerea unor
informaii care la prima vedere par s nu aib relevan clinic, dar care analizate cu
atenie pot explica, de fapt, severitatea bolii sau pot revela probleme legate de
compliana terapeutic a pacientului (Stowers K., 1999).

Facilitarea comunicrii:

Deoarece prin msurarea calitii vieii se obin informaii clare cu privire la un

anumit domeniu, aceste msurtori pot ajuta pacientul s comunice problemele cu care
se confrunt. Dac sunt corect aplicate, pot mbunti serviciile medicale i
psihologice, ajutnd personalul din aceste domenii s se concentreze asupra
principalelor griji ale pacientului. Unele probleme cu care se confrunt pacienii, mai
ales cele de ordin psihologic i social, pot trece neobservate, dac acetia nu sunt
chestionai prin ntrebri specifice n legtur cu aceste probleme. De exemplu, un
chestionar care conine urmtoarea ntrebare: Ai descrie starea dumneavoastr drept
depresiv n majoritatea timpului? este un instrument sensibil i specific pentru
screening-ul depresiei.

Evaluarea calitii vieii faciliteaz identificarea expectativelor pacientului n

ceea ce privete rezultatele terapiei i stabilirea unor inte terapeutice. Dac acestea nu
sunt cunoscute, s-ar putea ca rezultatele tratamentului s nu corespund ateptrilor
pacientului, iar acest lucru ar putea afecta compliana terapeutic a pacientului,
adaptarea acestuia la tratament, precum i safisfacia sa n legtur cu ngrijirile primite.
Monitorizarea modificrilor aprute la nivelul strii de sntate a pacientului sau
a rspunsului la tratament, modificri care sunt n mod obinuit monitorizate prin
intermediul unor teste clinice i d elaborator, dar pot fi evaluate i prin chestionare,
evideniaz percepia pacientului n legtur cu evoluia strii de sntate. Dac
ngrijirile medicale acordate nu aduc mbuntiri care s fie apreciate de pacieni, drept
relevante, acest lucru ar putea afecta de asemenea compliana pacientului la tratament.

1.2.2. Instrumente de evaluare a calitii vieii.

Dei conceptul de calitate a vieii este n mod inevitabil subiectiv, iar definiia sa
variabil, instrumentele de evaluare a calitii vieii prezint unele similitudini din punct
de vedere al coninutului; domeniile evaluate pot fi grupate astfel n (Fitypatrick, R,
1992): funcii fizice (de exemplu: mobilitatea, capacitatea de auto-ngrijire)
funcii emoionale (stare general, satisfacie, independen, depresie,
anxietate)
funcii sociale (relaii intime, suport social, via social, via sexual)
performane (n munca de serviciu i de acas)
durere i alte simptome (astenie, grea, simptome specifice bolii).

n consecin, termenul de calitate a vieii nu se limiteaz doar la condiia fizic

a pacientului (care are, de altfel, importana ei), ci include i perspectiva pacientului
asupra propriei sale viei, modul n care acesta interacioneaz cu mediul social,
capacitatea sa de a continua s lucreze i de a obine satisfacii. Pentru o evaluare
acurat a calitii vieii trebuie luate n considerare toate aceste aspecte.
Alegerea metodei optime pentru msurarea calitii vieii este o problem destul
de dificil; n acest sens Black (Black D., 1992) a propus 3 criterii:
1 Evalurile realizate prin implicarea direct a pacienilor sunt de preferat
altor tipuri de estimri (expertul, n contextul subiectiv al suferinei este pacientul, nu
medicul sau asistenta).
2 Metodele care utilizeaz variabile multiple sunt de preferat metodelor
uni sau bi-dimensionale.
3 Cnd sunt evaluate mai multe variabile, o importan crescut trebuie
acordat celor care sunt msurate cu o obiectivitate mai mare.
Toate acestea sugereaz faptul c, din moment ce calitatea vieii este
multidimensional, ea nu poate fi evaluat dect din perspectiv multidimensional. n
plus, un subiect controversat l reprezint necesitatea de a utiliza mai multe metode
(msurtori), pentru evaluarea fiecrei dimensiuni a calitii vieii, acest mod de
abordare fiind util pentru nelegerea domeniului respectiv, a relaiei lui cu boala
pacientului, cu terapia i cu alte aspecte importante ale vieii (Dew M.A, 1990; Black
D., 1991).

A. Tipuri de instrumente:

Datorit caracterului multidimensional al calitii vieii evaluarea sa este de

obicei complex. n ncercarea de a evalua calitatea vieii, au fost utilizate, de-a lungul
timpului, numeroase instrumente demsurare. n funcie de scopul lor i de domeniile de
aplicare, instrumentele pentru msurarea calitii vieii pot fi clasificate n:
multidimensionale sau unidimensionale, generice sau specifice pentru o anumit
afeciune (Guzatt GH, 1991)
Majoritatea instrumentelor pentru msurarea calitii vieii sunt
multidimensionale, acestea avnd avantajul de a evidenia impactul bolii sau al
tratamentului asupra diferitelor aspecte ale calitii vieii. Instrumentele care ncearc s
evalueze toate domeniile importante ale calitii vieii se numesc profiluri ale sntii
(health profiles) (Guyatt GH, 1996)
 De asemenea, pot fi utilizate baterii de instrumente pentru evaluarea unor
domenii sau aspecte particulare ale calitii vieii, cum ar fi intrumentele pentru
evaluarea funciilor cognitive, a depresiei, a activitilor zilnice sau a funciilor sociale.
Utilizarea unor astfel de serii de msurtori specifice i, de multe ori, unidimensionale,
permite evaluarea n detaliu a fiecrui domeniu de via. Posibilitile limitate de a
realiza comparaii ntre rezultatele diferitelor studii i suprasolicitarea pacientului pentru
completarea unei astfel de baterii de instrumente, constituie dezavantajele acestui mod
de abordare (de Haan, Rj, 1993).
Instrumentele generice pot fi aplicate unui grup larg de afeciuni, populaii
demografice i loturi de pacieni, ntr-o varietate larg de condiii, permind realizarea
unor comparaii cu populaia general, din punct de vedere al impactului bolii asupra
pacienilor. Pe de alt parte exist posibilitatea ca instrumentele generice s nu fie
capabile s detecteze modificri relevante, specifice, aprute la nivelul strii de sntate
fizic i psihic a pacienilor, ca urmare a evoluiei bolii sau a interveniilor medicale,
acest fapt s-ar explica prin imposibilitatea acestui tip de instrumente de a se focaliza n
mod adecvat pe problemele i grijile specifice unui anumit grup particular de pacieni.

n contrast, instrumentele specifice unei anumite boli (sau unui grup restrns de
boli) se focalizeaz pe problemele i preocuprile asociate bolii respective, grupului de
pacieni sau unui anumit domeniu funcional, fiind mai sensibile dect instrumentele
generice pentru detectarea modificrilor importante ale strii de sntate, dar nu permit
realizarea unor comparaii ntre diferite afeciuni (Guyatt GH, 1991; Patrick DL, 1989)
Dei unele instrumente sunt administrate de ctre medici sau realizate sub forma
unor interviuri, numrul chestionarelor completate chiar de ctre pacieni este n
cretere.
Alegerea celui mai potrivit instrument pentru msurarea calitii vieii depinde
de obiectivele msurrii i de contextul clinic. De asemenea sunt importante i
proprietile metodei de msurare, resursele disponibile, precum i acele aspecte fizice
i psihice care sunt considerate ca fiind revelate. Chestionarele utilizate trebuie s fie
accesibile sub raport financiar, concise i simpu de completat, astfel nct s faciliteze
obinerea unui scor final uor de interpretat. Pe de alt parte, chestionarele mai lungi i
mai complexe sunt, de regul, utilizate n cercetare.
Pentru a putea alege cel mai potrivit instrument de msurare a calitii vieii,
trebuie mai nti analizate cu atenie toate problemele de sntate ale pacienilor,
precum i eventualele domenii de impact ale tratamentului. O posibilitate ar fi utilizarea
unor instrumente care las pacienilor libertatea de a selecta domeniile care i
intereseaz cel mai mult i apoi evaluarea acestora n dinamic (Guyatt GH, 1987;
Tugwell P., 1990)
n concluzie, nu exist un instrument care ar putea fi recomandat drept cel mai
bun. Soluia de preferat n majoritatea situaiilor este combinarea unui instrument
generic, multidimensional, validat, cu unul specific bolii (Patrick Di, 1989; Fletcher A,
1992; Kutner NG, 1994)

B. Instrumente de evaluarea a calitii vieii la pacienii cu boal cronic.

n prezent sunt disponibile numeroase instrumente de evaluare a percepiei

pacienilor n legtur cu aspectul fizic, psihologic i social al strii lor de sntate. Un
review privind instrumentele de evaluare a calitii vieii la pacienii dializai (Cagney
KA, WU AW, Fink NE, et al 2000) a artat c n cele 436 de articole citate au fost
folosite 53 de instrumente diferite (multe dintre ele nu dispuneau de calitile
psihometrice necesare) 82% sunt generice, iar 18% sunt specifice insuficienei renale
cronice terminale. Instrumentele generice sunt aa cum am mai spus, cele care pot fi
utilizite pentru evaluarea calitii vieii n orice boal cronic i chiar la populaia
sntoas. Din aceast categorie fac parte: Scala Karnofskz, The Sickness Impact
Profile, The Medical Outcomes Studz 36 Items Short Form Health Survez (SF 36),
acesta din urm fiind cel mai popular i mai valid instrument de msurare a calitii
vieii: Dintre instrumentele specifice insuficienei renale cronice terminale, sau
insuficienei cardiace cornice, cel mai utilizat este The Kigney Disease Quality of Life
(KDQOL). La populaia din ara noastr sunt validate chestionarele SF-36 (Ursea N,

Mircescu G, Verzan C et al, 2000) i KDQOL-SFTM.

n luarea deciziei legate de utilizarea unuia sau altuia dintre chestionare trebuie
s se in cont de obiectivul urmrit. Dac se urmrete realizarea unei comparaii a
calitii vieii n dferite boli i/sau cu populaia general, atunci cel mai potrivit este un
instrument generic. Dac intenia este de a compara diferite modaliti de tratament, este
indicat un instrument specific. Indiferent de obiective, ideal ar fi s se utilizeze un
instrument specific bolii cronice n combinaie cu un instrument generic, metod care
presupune ns un efort logistic nsemnat.
Problema care se pune ns este dac aceste instrumente pot concura din punctul
de vedere al capacitii predicitve cu msurtorile standard de laborator i cu alte date
clinice tradiionale. Evaluarea a 1000 de pacieni dializai cu ajutorul chestionarului SF-
36 a demonstrat c un predictor semnificativ al mortalitii l-a constituit afectarea
componenei fizice a calitii vieii (DeOeo FB, 1997). Pacienii cu scoruri la
componenta fizic a chestionarului SF-36 mai mici dect mediana (234) prezentau risc
de deces crescut cu 200%, iar riscul de spitalizare a crescut cu 150%. Scorurile la
componenta mental a chestionarului au fost i ele puternic asociate cu riscul de
spitalizare (o msur a comorbiditii). Aceste rezultate sugereaz faptul c SF-36
detecteaz un element asociat cu mortalitatea care nu este surprins prin datele de
laborator i ca urmare poate fi considerat un adjunct valoros al evalurii rezultatelor
clinice nregistrate la pacienii dializai sau cu insuficien cardiac.
Prin msurarea calitii vieii pot fi identificate probleme situate n afara sferei
obinuite a ngrijirilor medicale (Feinstein AR, 1992). Acest fapt genereaz un numr de
consideraii etice.
n primul rnd, utilizarea acestor msurtori n cadrul unei clinici poate induce
pacientului sperana c medicul sau psihologul va putea influena n sens pozitiv
calitatea vieii sale; altfel, care ar fi scopul acestei msurtori? n situaiile n care
aceast mbuntire a calitii vieii nu este posibil, evaluarea ar fi potenial
duntoare pacientului. Pe de alt parte, datele provenind din msurarea calitii vieii ar
putea fi utilizate pentru solicitarea unor resurse financiare adecvate i suficiente, n
asigurrile de sntate sau sociale.
n plus, bolile cronice afecteaz unele domenii ale vieii cum ar fi relaiile
interumane i suportul social, iar informaiile obinute cu privire la aceste aspecte pot
influena conduita terapeutic i stabilirea necesitilor pacienilor din punct de vedere
al ngrijirilor medicale.
Capitolul 2

Compliana la tratament

2.1. Delimitri conceptuale

Dei conformitatea termenului este frecvent utilizat n literatura medical i

psihologic, aceasta a fost criticat pentru c are conotaii nefavorabile n ceea ce
privete relaia pacient-medic. Mai curnd, conformitatea termenului desemneaz o
relaie n care rolul clinicianului este acela de a decide cu privire la tratamentul adecvat
i s emit instruciunile relevante, n timp ce rolul pacientului este de a se conforma cu
ordinele medicului.

Problema complianei terapeutice (CT) este o problem general n practica

medical, deoarece rmne de domeniul idealului situaia n care pacientul respect ad
litteram i n orice condiii prescripiile primite. Dup Lowes (1998), aproximativ 50%
dintre pacieni au un grad mai mare sau mai mic de non-complian, iar n 6% din cazuri
non-compliana este responsabil de spitalizrile ulterioare primei consultaii.

Literatura de specialitate este generoas cu subiectul complianei terapeutice, o

metaanaliz realizat de Haynes et al. (1999) contabiliznd nu mai puin de 4762 de
articole care se apleac asupra acestui subiect. n literatura anglo-saxon, se remarc
faptul c termenul de complian terapeutic tinde s fie nlocuit progresiv, n ultimii
ani, de cel de aderen (adherence), insistndu-se pe ideea c termenul clasic de
complian aduce cu sine o not de supunere oarb, fr asumare i mai ales nelegere /
acceptare interioar de ctre pacient a demersului terapeutic. Oricum am numi-o,
abordarea modern a bolii i bolnavului, de natur a crete compliana (aderena) la
tratament, rmne una centrat pe pacient, i care i respect sistemul de valori i
credine, ca i rutinele existeniale, viznd meninerea sau creterea calitii vieii
acestuia, n ciuda mbolnvirii.
n rndul medicilor, exist o preocupare relativ sczut, ca fenomen general,
pentru non-complian. Tributari unei mentaliti uneori excesiv de tehniciste i
directive, medicii sunt i victimele efectului, real sau nu, minimal pe care non-
compliana l are n anumite boli, n economia prognosticului final (ex. bolile reumatice
i chiar hipertensiunea arterial).
Nu e mai puin adevrat, exist practicieni care contientizeaz precoce efectele
non-aderenei la tratament, mai ales cei care au de-a face cu boli transmisibile i
incurabile sau greu curabile. Totui, chiar i n aceste cazuri, nu exist ntotdeauna o
preocupare pentru complian la nlimea problemei de fond.
Principala cauz a non-complianei o reprezint o relaie deficitar medic-
pacient (sub toate formele ei). Exemplul clasic i poate cel mai percutant este interviul
nchis, n care s-a calculat c n medie dup 18 secunde medicul l ntrerupe pe bolnav,
spre a-i pune o serie de ntrebri precise, menite s clarifice diagnosticul. Odat reeta
prescris, ntrevederea s-a terminat, lsndu-l pe pacient de multe ori prad nelinitilor i
dubiilor legate de eficacitatea tratamentului.
n contrast, interviul deschis las deschis pentru pacient posibilitatea de a se
exprima. Platt (1992) sintetizeaz n trei cuvinte esena interviului deschis: Find out
more (Afl mai mult). Aceasta s-ar exprima n urmtoarele cteva principii:
- a cdea de acord cu pacientul asupra problemei / problemelor, sau a stabili de
comun acord o ierarhie de probleme ce trebuie rezolvate;
- a propune alternative terapeutice (dac exist), cu discutarea posibilelor puncte
slabe i forte ale fiecreia dintre ele;
- evaluarea costului tratamentului, i alegerea alternativei cele mai convenabile
din acest punct de vedere pentru pacient;
- asigurarea cooperrii familiei;
- testarea cunotinelor i/sau prejudecilor pacientului asupra bolii respective,
ca i a nelegerii explicaiilor oferite de ctre medic;
- testarea motivaiei pacientului (pe o scar de la 1 la 10, ct de important vi se
pare acest tratament pentru rezolvarea bolii Dvs.?; pe o scar de la 1 la 10, ct de
ncreztor suntei c putei respecta acest tratament?);
- testarea predispoziiei la non-complian (unora dintre pacieni li se pare
foarte dificil s respecte acest tratament. Cum credei c este, n cazul Dvs.?);
 - recompensarea pacientului (real, simbolic) pentru urmarea corect a
regimului terapeutic.
Din nefericire, acest tip de msuri pot rezolva doar n parte problema non-
complianei. Aceasta deoarece calitatea relaiei medic-pacient, chiar dac este cel mai
important factor, nu este unicul n determinarea nivelului CT. n unele cazuri, asocierea
de medicamente (uneori cu reacii adverse cumulative) este inevitabil, n alte cazuri
(ex. neoplasme) nsi evoluia bolii este de natur a scade aderena la tratament, ntruct
obiectivul terapeutic, n ciuda tuturor restriciilor impuse de boal, este departe de a fi
curativ. Asupra a dou din aceste cazuri, n care reaciile adverse ale medicamentelor se
conjug cu o evoluie adesea nefavorabil a bolii ne vom opri n cele urmeaz. Cazul
infeciei cu HIV i cel al TBC rmn nc din pcate probleme importante de sntate
public n ara noastr, n primul rnd prin implicaiile epidemiologice ale acestor boli.

Non-compliana la tratamentul antituberculos a aprut odat cu tratamentul

nsui, existnd dovezi istorice ale acestui fapt (Pozsik, 1993). Dei atitudinea non-
compliant era poate cunoscut de ctre medic sau ceilali lucrtori sanitari, sarcina
completrii tratamentului cdea doar n grija pacientului, dup uzanele medicale ale
vremii. Necompletarea tratamentului era mai frecvent dect eecul tratamentului, muli
dintre cei non-compliani vindecndu-se totui, sau obinnd remisiuni. Ani mai trziu
acetia erau principalii pacieni care nregistrau recderi. Astzi problema non-
complianei se pune cu totul altfel, existnd o atitudine incomparabil mai activ cu
privire la ntregul fenomen.

Non-compliana terapeutic este una din cauzele majore de apariie a rezistenei

germenilor la medicamentele antituberculoase, fapt confirmat i de studii de simulare
prin modele matematice (Lipsitch, Levin, 1997), studii care relev faptul c riscul de
apariie a bacililor mutani rezisteni crete n cazul non-complianei la tratament mai
ales n cazul existenei unui compartiment protejat (unde doar unul dintre
medicamentele folosite este activ).

Gradul de non-complian variaz de la un areal la altul, de la o msurtoare la

alta i de la o metod de estimare la alta. De exemplu n Spania aceast cifr este 17.64
% (Martinez et al., 1998), pentru indicaia de chimioprofilaxie; n Brazilia de
aproximativ 20 % (Costa et al., 1997); n Africa de Sud de 14.6% (la lucrtorii minieri)
(Mqoqi et al., 1997); n China, Huanlien, de 26,9% (Wong, 1995); n Pakistan de 70%
(Arif et al., 1998); n Romnia, de 19,35 % (Bicic et al., 1991).

Ca i n cazul infeciei HIV, exist (Simu, 1999) o serie de grupuri sociale cu risc
crescut:

- cei cu eecuri terapeutice anterioare (fie al unei cure antituberculoase anterioare, fie n
privina altui tratament contraceptive orale, antihipertensive, diete speciale);

- toxicomanii (tratamentul antituberculos poate interfera cu obinerea strii de bine prin

drog i atunci subiectul va alege drogul);

- afeciuni mentale sau fizice, invalidante, precum boala Alzheimer sau diverse grade
de retard mental, respectiv stricturi ale tubului digestiv superior, tetraplegia, artrita
sever; - persoanele presupuse a fi demne de ncredere (pacieni care se arat
cooperani, interesai de propria boal, persoane cu statut social respectabil avocai,
medici, clerici, ofieri) i despre care s-ar crede c vor fi dintre cei mai compliani dar
care, n final, nu i vor lua tratamentul; dintre cei cu care este cel mai greu de tratat snt
lucrtorii sanitari (Ramphal-Naley et al., 1996);

- pacienii care nu au reuit s-i completeze curele preventive (Pozsik, 1993).

O clasificare interesant a pacienilor non-compliani a fost fcut de un studiu

romnesc (Bicic et al., 1991) unde pacienii snt mprii n patru categorii de
complian: cooperani conformiti, cooperani nonconformiti, noncooperani -
conformiti din interes i respectiv noncooperani complet (antisociali).

Ca factori favorizani ai non-complianei n TBC se descriu:

- gradul mic de informare al pacientului cu privire la propria boal: genereaz o

nelegere redus a problematicii legate de tratamentul tuberculozei, i o responsabilitate
sczut fa de societate (ca rezervor i transmitor al bolii);

- timpul consumat de pacient cu transportul pn la instituia medical; autorii care

citeaz acest parametru (Comolet et al., 1998), arat c accesul dificil la serviciile
medicale ndeamn pe pacientul care trebuie s se prezinte regulat pentru a-i ridica
medicamentele s renune la tratament. Reedina rural, analfabetismul, durata mai
mare de o or pn la cea mai apropiat unitate medical, snt considerate a fi n relaie
direct cu non-compliana, pe cnd cunoaterea bolii de ctre pacient i factorii
socioeconomici au fost considerai a nu fi n relaie cu non-compliana (Manjarrez et
al., 1992). Acest tip de non-complian ar apare devreme n cursul tratamentului,
existnd puine episoade de apariie tardiv;

- durata tratamentului i numrul de medicamente folosit (schema de tratament);

pacienii care primesc un tratament de lung durat au tendina de a fi mai non-
compliani dect cei care primesc un tratament cu durat mai scurt, fiind supui unei
ncrcturi de rspundere mai mari i, pe de alt parte, avnd timp mai mult la dispoziie
pentru a grei. Important n cazul tuberculozei este de a se gsi scheme de tratament sau
chimioprofilaxie avantajoase din punctul de vedere al duratei i numrului de
medicamente, dar fr a se mri efectele secundare sau fr a se pierde din eficiena
tratamentului (Martinez et al., 1998; Mqoqi et al., 1997). Studii (ex. Caminero et al.,
1996) efectuate pe pacieni cu mare risc de non-complian au artat superioritatea
regimurilor cu doar dou prize sptmnale, administrare strict supravegheat, fa de
regimurile zilnice;

- lipsa familiei: Wong(1995) a constatat c pacienii fr familie (singuri, divorai,

vduvi) au o ans mai mare de a fi non-compliani;

- opiniile pacienilor i personalului medical cu privire la tuberculoz; n cadrul unui

studiu efectuat n Vietnam (Johansson et al., 1996) asupra pacienilor i personalului
medical s-a constatat, prin intermediul interviurilor, c tuberculoza este considerat o
boal murdar, care afecteaz n principal persoanele srace. De aceea, subiecii au
avut tendina s nege fa de alii existena bolii i s pun simptomele pe seama
suprasolicitrii. Pacienii cu tuberculoz, au constatat aceti cercettori, se simt mai
puin respectai de ceilali, i se tem de stigmatizare n cadrul societii, ceea ce-i face
s evite consultaia medical i s tenteze autotratamentul;

- factorii culturali specifici fiecrei zone geografice pot influena CT: un studiu efectuat
n Canada, Quebec, (Rideout, Menzies, 1993) a relevat scderea complianei la
tratament n momentul n care asistentele de ocrotire originare din regiune, care se
ocupau de urmrirea tratamentului, au fost nlocuite cu personal neoriginar. Ca atare se
consider compliana la tratament ca fiind dependent i de factori culturali specifici
fiecrei zone geografice.

Pe de alt parte, s-a constatat c este foarte dificil s clasificam un individ ca

fiind compliant. Studiile au constatat c, n ciuda compliantei pacientilor, semnificativ
mai puin de 100% ar putea atinge rezultatele dorite n domeniul snt ii (Kettler et al.,
2002). Cu toate acestea, este foarte dificil s se defineasc punctul de decupare la care
ar nceta s oblige rezultate favorabile i ar trebui s promoveze o mai bun respectare a
aderentei la tratament.

Aderena slab poate duce la o progresie mai rapid a bolii. (Abbott i colab.,
2001; Patterson i colab., 1993). Cu toate acestea, exist studii care resping existena
unei asocieri concludente ntre slaba complianta i progresia bolii (Abbott et al., 1994).
Cu toate acestea, o non-complianta poate duce la creterea numrului de consultaii i a
internarilor n spitale, cu o cretere consecvent a cheltuielilor pentru sntate. n plus,
poate fi mpiedicata cunoaterea eficacitii tratamentelor. Pe de alt parte, se crede c
nu este necesar o aderen total, deoarece mplinirea complet a tuturor
componentelor unui tratament nu garanteaz o bun stare de sntate. (Abbott i colab.,
2001). Se tie c un pacient cu o slab complianta la tratament poate rmne intr-o stare
buna de sanatate, probabil datorit rspunsurilor individuale ale pacientilor la diferite
tratamente. Este rezonabil, prin urmare, ca personalul medical s fie capabil s gseasc
un echilibru ntre cele dou pri, dar nu este o sarcin uoar pentru specialistul n
relaie cu aceti pacieni.

Odat msurat gradul de complianta a unui pacient, este interesant s cunoatem

motivele pentru care compliana poate s nu fie adecvat i s identifice motiva iile
pentru o bun aderenta. nelegerea factorilor care ar putea fi legai de aderenta ne va
permite s acionm asupra acestora ntr-o oarecare msur i astfel s mbuntim
respectarea i impactul asupra evoluiei bolii.

Noncomplianta terapeutic apare atunci cnd comportamentul de cutare sau de

ntreinere a unei persoane nu este n concordan cu recomandrile recomandate de un
furnizor de asisten medical. Ali termeni similari au fost utiliza i n locul compliantei,
iar semnificaia este mai mult sau mai puin identic. De exemplu, termenul de aderare
este adesea utilizat n mod interschimbabil cu aderenta la tratament. Deasemenea
complianta la tratament poate fi definit ca fiind abilitatea i dorina de a respecta un
regim terapeutic prescris (Inkster 2006). Recent, termenul "concordan" este, de
asemenea, sugerat a fi folosit. n comparaie cu "respectarea", termenul concordan
face ca pacientul s ia decizia n acest proces i s desemneze acordul pacienilor i
prescriptorii i armonie (Vermeire et al 2001).

Studiile relev niveluri sczute de aderen la recomandrile de tratament din

toate strile de sntate, tratamente i vrste. ntr-adevr, pn la 60% dintre persoanele
cu tulburri cronice sunt puin aderente la tratament. ntr-o meta-analiz a literaturii de
specialitate privind ratele de neadecvare a medicamentelor la vrstnici, sa artat c de la
29 la 59% din ambulatori nu iau medicamente aa cum este prescris. n medie, s-a
estimat c numai jumtate dintre cei crora li se administreaz terapii farmacologice iau
doze suficiente de medicamente pentru a experimenta un efect terapeutic. Atunci cnd
persoanele experimenteaz mai puin dect efectele terapeutice, acest lucru poate
determina creteri prescrise ale dozelor de medicamente sau ntreruperea tratamentului
deoarece este considerat ineficient. Aceast concluzie se bazeaz adesea pe
presupunerea c pacientul sau subiectul a luat medicamentul aa cum este prescris
atunci cnd aderarea poate fi sursa lipsei de eficacitate.

2.2. Factori de risc ai non-compliantei

ncercrile de a identifica caracteristicile asociate cu neaderena au dat rezultate

concludente cu consens redus. Un factor contributiv a fost calitatea slab a cercetrii, cu
tendina de a studia puncte de lucru relativ superficiale, uor de observat sau uor de
msurat. De exemplu, Haynes i Sackett (1976) au identificat mai mult de dou sute de
variabile care au fost msurate, dar rezultatele studiilor separate au fost adesea
contradictorii. Tabelul II cuprinde cteva caracteristici pentru care exist cel puin patru
studii care dau aceeai concluzie cu privire la efectul acestei caracteristici asupra
creterii sau reducerii aderenei.

ncercrile de a ndeprta comportamentul uman complex n stereotipuri rar

rspltesc. Acest lucru sa dovedit a fi adevrat n cutarea unui reactor placebo, i a
fost, de asemenea, soarta ncercrilor de a defini un consumator de droguri (Blackwell,
1972). Cu aproape cincizeci de ani n urm, Hartshorne i mai (1928) au artat c
persoanele care nu sunt fiabile ntr-o situaie ar putea s nu se afle n alt situa ie. n
urma cercetrilor ample n practica general privind problemele medicale i psihiatrice,
Porter (1969) A concluzionat c nu sa putut identifica un tip necooperant. Fiecare
pacient este un potenial defaulter, conformitatea nu poate fi niciodat asumat.
Motivaia pacientului de a se nsntoi este un factor intern major cu impact asupra
aderenei. Uneori pacienii nu au o motivaie puternic s se nsntoeasc sau nu sunt
deranjai de boal. Alteori acetia caut s capete foloase materiale de pe urma bolii.
Ne-am putea atepta ca pacienii cu boli severe s fie foarte motivai s i administreze
medicaia, dar, n realitate, cei ce au o calitate a vieii slab sunt i cei mai puin adereni
la tratament. Unii pacieni i doresc nsntoirea dar nu au neles posologia, uit
doze/aplicri sau au o dizabilitate fizic care i mpiedic s urmeze tratamentul. Uneori
pot exista comorbiditi psihiatrice, depresia interfernd n mod frecvent cu efectuarea
tratamentului.

Un alt factor important este vrsta, copiii i adolescenii fiind cunoscui ca avnd
o aderen mai puin bun. nelegerea bolii i a ateptrilor de la tratament, precum i
nelegerea tratamentului n sine, n special a reaciilor adverse, mbuntesc n mod
semnificativ aderena la tratament. Relaia medic-pacient i ncrederea pacientului n
medic are un efect profund, 70% din pacieni admind c urmeaz tratamentul datorit
pledoariei empatice a medicului.

Factorii externi care influeneaz aderena includ: complexitatea tratamentului,

costul i accesibilitatea, vehiculul folosit pentru topice, reacii adverse. n plus, timpul
scurs pn la instalarea efectelor tratamentului este foarte important, la fel ca i
rspunsul pacientului la tratament. Dac dureaz cteva sptmni pn la instalarea
efectelor maximale ale unui tratament, dar pacientul dorete o rezolvare rapid, atunci
pacientul va opri administrarea, considernd c tratamentul nu funcioneaz. Pe de alt
parte, dac un pacient obine un rspuns favorabil rapid la tratament atunci va continua
tratamentul.

Avnd n vedere eficiena cunoscut a terapiei modificatoare a bolii, o

nelegere sporit a factorilor care contribuie la aderen a la tratament n screloza
multipl poate ajuta medicii s realizeze planuri individuale de tratament adaptate care
s sporeasc aderena i, prin urmare, s reduc recderile la screloza multipl. Scopul
studiului actual a fost de a examina asocierea dintre functionarea neuropsihiatrica de
baza si masurile multiple de aderenta la tratamentul longitudinal in screloza multipl.
Spre deosebire de studiile anterioare din statele membre care s-au bazat
exclusiv pe rapoarte de sine retrospective, studiul actual a folosit jurnale de aderare i
un sistem de monitorizare electronic de ultim or pentru a msura aspectele subtile ale
aderrii la tratament prospectiv. n plus, n unele studii a fost implicat un interviu
psihiatric aprofundat i o baterie cuprinztoare neuropsihologic. S-a presupus a priori c
aderarea slab la medicaie nscreloza multipl ar fi asociat cu dificult i cognitive de
baz, tulburri emoionale i niveluri sczute de contiinciozitate.
Adaptarea insuficient la medicamente a fost legat de o ans mai mare de
rezultate slabe n materie de sntate i, prin urmare, are numeroase efecte negative att
pentru pacient, ct i pentru sistemul de sntate (DiMatteo, Giordani, Lepper i
Croghan, 2002). Un studiu recent a constatat o apariie mai mare a spitalizrilor
pacienilor care nu au fost adereni n comparaie cu cei care au aderat la hipertensiunea,
diabetul sau medicamentele de hiperlipidemie (Han, Suh, Lee, & Jang, 2014). Un alt
studiu pe scar larg, bazat pe date farmacologice i administrative n domeniul
medical, a artat c o aderen mai mare a fost legat de cheltuirea mai puin timp ntr-
un spital, comparativ cu aderarea mai sczut i, prin urmare, la scderea costurilor de
ngrijire a sntii (Roebuck et al., 2011).
n mod similar, un studiu anterior a constatat c aderen a mai mare a fost
legat de costurile mai mici ale asistenei medicale i de spitalizrile mai puine la bolile
cronice (Sokol, McGuigan, Verbrugge, & Epstein, 2005). Costurile globale de aderare
aferente asistenei medicale sunt estimate la 269 miliarde de dolari (Institutul IMS
pentru Informatic n Sntate, 2012). n plus, Simpson i colegii (2006) au raportat rate
de mortalitate de dou ori mai mari pentru persoanele cu rate de aderen sczute n
comparaie cu cele cu rate bune de aderare. Din cauza acestor consecine ale snt ii i
economice ale lipsei aderenei, mbuntirea aderenei este un domeniu important de
interes pentru multe organizaii de asisten medical, factori de decizie politic i
organizaii de cercetare. Cu toate acestea, rmn multe provocri, cum ar fi crearea unei
imagini clare a factorilor care influeneaz aderena la medicaie (Vermeire, Hearnshaw,
Van Royen, & Denekens, 2001).

2.3. Msurarea compliantei la tratament.

n primul rnd, diferite boli au proprieti diferite care pot influena aderena
i, prin urmare, aderena difer foarte mult ntre boli (Kardas, Lewek, & Matyjaszczyk,
2013; Krueger et al., 2005). De exemplu, un studiu efectuat de De Klerk i colegii
(2003) a constatat c nivelurile de aderen au fost mai sczute la pacienii crora le-au
fost prescrise medicamente pentru guta dect la pacienii crora le-au fost prescrise
medicamente pentru poliartrit reumatoid. Un studiu efectuat de Gadkari i colegi
(2011) a constatat c bolile respiratorii au avut niveluri mai sczute de aderen la
medicamente dect bolile cardiovasculare. Exist multe diferene ntre aceste boli care
ar putea explica aceste rate de aderen diferite. De exemplu, nivelul la care sunt
experimentate simptomele, severitatea perceput a bolii sau apariia efectelor secundare
ale medicamentelor pentru anumite boli. Toate acestea pot varia ntre boli i au fost
gsite c influeneaz aderena la medicaie (Kardas et al 2013).
n al doilea rnd, msurarea aderenei la medicaie sa dovedit a fi problematic
i nu a fost identificat niciun standard de aur. Diferitele msuri se coreleaz doar slab
(Shi et al., 2010) i ofer rate de aderen diferite (Hansen et al., 2009; MacLaughlin et
al., 2005). De exemplu, msurile de aderen subiectiv (adic rapoartele de sine) ofer
n general scoruri mai mari de aderen dect msurile obiective de aderen (Hansen et
al., 2009).
n al treilea rnd, n studiile de aderare a fost utilizat o gam larg de defini ii
de (non) aderen n medicamente. n unele studii, un pacient este considerat non-
aderent atunci cnd rata de aderare scade
Sub un anumit prag necesar pentru ca medicamentul s aib efectele dorite. n studiile
anterioare, acest prag a fost adesea stabilit la 80% aderare, dar au fost de asemenea
propuse praguri de 90% sau 95% i uneori un pacient a fost deja considerat neaderent
cnd o doz a fost ratat (Krueger et al., 2005) . n majoritatea chestionarelor, se
furnizeaz o scal de rating (de exemplu, scorul de la 1 la 25), mai degrab dect
procentele i au fost utilizate diferite puncte limit (Nguyen, Caze, & Cottrell, 2013).
Acest lucru face din ce n ce mai dificil compararea rezultatelor msurilor de aderare.
Msura indirect utilizat cel mai adesea este evaluarea medicaiei prin auto-raport
(Horne & Weinman, 1999; Lehmann et al., 2014). Msurile de auto-raportare par s se
ocupe de mai multe limitri ale datelor de reumplere a farmaciei i de monitorizare
electronic: dimensiunile mai mari ale probelor pot fi testate cu uurin i poate fi
evaluat o gam mai larg de comportamente de aderen. n literatur au fost propuse
diferite scale de auto-raportare privind aderena la medicaie (de exemplu, Nguyen i
colegii, 2013, au fost gsite 30 de scale care msoar comportamentul medicamentelor
n revizuirea lor).
Aceste msuri includ scale de auto-evaluare care evalueaz aderarea la
medicamente prescrise pentru o anumit boal i scale care evalueaz aderarea la
medicaie n general. Sunt utilizate de cele mai multe ori Scala Raportului de Aderen
n Medicaie (MARS, Horne & Weinman, 2002) i Scala Morisky (MMAS, Morisky,
Green i Levine, 1986). MARS include cinci pn la nou articole (de exemplu, "Decid
s pierd o doz" sau "Modific doza") pentru care participanilor li se cere s indice
frecvena apariiei pe o scal de rating de cinci puncte. MMAS include patru sau opt
articole (de exemplu, "Ai luat medicamentul dumneavoastr ieri?" Sau "Ai redus
vreodat medicamentul sau ai ntrerupt tratamentul fr s-i spunei medicului
dumneavoastr pentru c v simii mai ru cnd l-ai luat?") Se rspunde pe un dicotom
(da / nu) i pe o scal de evaluare de 5 puncte (Morisky, Ang, Krousel-Wood, & Ward,
2008).
O varietate de msuri de aderare a autoraportrii cu privire la medicatie a fost
propus n literatur (Nguyen et al., 2013). Aceste msuri includ scale de auto-evaluare
care evalueaz respectarea medicamentelor prescrise pentru o anumit boal i scale
care evalueaz aderarea la medicaie n general. Sunt utilizate de cele mai multe ori
Scala Raportului de Aderen n Medicaie (MARS, Horne & Weinman, 2002) i Scala
Morisky (MMAS, Morisky, Green i Levine, 1986). MARS include cinci pn la nou
articole, pentru care participanilor li se cere s indice frecvena apariiei pe o scal de
rating de cinci puncte. MARS include elemente cum ar fi "Am decis s pierd o doz", i
"Am modifica doza". n medie, MARS are o fiabilitate suficient (Garfield, Clifford,
Eliasson, Barber, & Willson, 2011). Cu toate acestea, distribu iile de aderen gsite cu
MARS sunt adesea foarte nclinate (de exemplu, Mrdby, Akerlind, & Jrgensen, 2007;
Nicklas, Dunbar, & Wild, 2010; Sutton i colab., 2014) Aderen.
1. MMAS include patru sau opt itemi, dintre care apte articole sunt
rspunsate pe un dicotom (da / nu) i unul pe o scal de evaluare de 5 puncte (Morisky,
Ang, Krousel-Wood, & Ward, 2008). Exemple de articole din MMAS sunt "A i luat
medicamentul dumneavoastr ieri?" i "Ai redus vreodat medicamentele sau ai
ntrerupt tratamentul fr s le spunei medicului dumneavoastr pentru c v simii
mai ru cnd l-ai luat?". Acest al doilea element arat clar c scara Morisky evalueaz,
de asemenea, factorii determinani ai comportamentului de aderen simultan cu
evaluarea comportamentului. Se constat c MMAS are o fiabilitate redus sau
moderat (Garfield et al., 2011). Similar cu MARS, MMAS include o serie limitat de
comportamente de neaderen i distribuiile de aderen gsite cu MMAS sunt adesea
foarte nclinate (de exemplu, Butler, Peveler, Roderick, Horne, & Mason, 2004).
Mai multe studii au utilizat msuri de aderare pentru un singur articol. De
exemplu, Kalichman i colegii (2015) au folosit o scal vizual analogic, n care
pacienii trebuiau s marcheze o linie care s indice procentul de doze luate n ultima
lun. Barosso i colegii (2003) au ntrebat participanii lor ntrebarea "Cte zile n
ultimele 30 de zile nu ai luat medicamentul aa cum a fost prescris?", Iar Grymonpre,
Didur, Montgomery i Sitar (1998) Medicamentul a fost omis. Evalurile fiabilit ii nu
sunt raportate n majoritatea cazurilor pentru aceste scale, iar scorurile de aderen sunt
nclinate (Garfield et al., 2011).
2. Avnd n vedere variaiile probabilitilor de apariie a diferitelor
comportamente de neaderen (adic elemente cu dificultate variabil), considerm c
modelul Rasch este o metod deosebit de potrivit pentru dezvoltarea i analiza unei
msuri de aderen (Bond & Fox, 2007; Kaiser, Oerke i Bogner, 2007). Modelul Rasch
este folosit adesea pentru a msura abilitatea n setrile educaionale, unde este frecvent
ca un test s includ elemente cu o serie de dificulti la un element (de exemplu, un test
de matematic include, de obicei, elemente care variaz de la uor la dificil). Pentru
analiza construciilor psihologice i a comportamentului, oamenii de tiin folosesc n
general analiza factorilor. Cu toate acestea, analiza factorilor nu ia n considerare
diferite niveluri de dificulti ntre elemente.
Prin urmare, msurarea Rasch poate furniza o descriere mai precis a datelor
atunci cnd dificultile elementului variaz (Byrka & Kaiser, 2012; Haans, Kaiser,
Bouwhuis, & IJsselsteijn, 2012; Kaiser et al., 2007). Modelul Rasch (cu o potrivire
suficient cu datele) are mai multe avantaje fa de modelele cu mai multe parametri, de
exemplu msurarea fr elemente i utilizarea scorurilor sumelor ca o statistic
suficient. Msurarea fr element nseamn c msura persoanei este independent de
instrumentul de msurare folosit (de exemplu, nu ar trebui s conteze ce rigl folosim
pentru a msura lungimea unei persoane, n mod similar, nu ar trebui s conteze care
(sub) set de chestionare pe care le folosim) .

Formula Modelului lui Rasch:

ln ( p(xni=1) / 1- p(xni=1)) = n - i

Msurarea fr obiect face posibil compararea estimrilor privind

capacitatea persoanelor atunci cnd persoanele au completat diferite seturi de articole
(cu condiia ca aceste seturi de elemente s aib un numr suficient de elemente comune
sau elementele s fie calibrate). Utilizarea scorurilor sumare, atunci cnd toi
participanii primesc aceleai elemente, uureaz utilizarea scalei, deoarece nu necesit
neaprat calcularea estimrilor Rasch. Modelul Rasch descrie relaia dintre
comportamentele de aderare raportate de participani i aderarea global matematic (a se
vedea Ecuaia 2.1 i Bond & Fox, 2007).

3. ProMAS evalueaz o serie de comportamente de aderen cu diferite nivele de

dificultate, folosind abordarea modelului Rasch. Era de ateptat ca utilizarea acestor
comportamente s permit derivarea unei variabile latente n spatele acestor
comportamente; O tendin de a nu fi aderent. Scara a fost dezvoltat n dou studii.
Un prim set de elemente a fost generat pe baza interviurilor pacientului, o revizuire
extensiv a literaturii i a msurilor de aderare existente (Horne & Weinman, 2002;
Morisky i colab., 1986; Reach et al., 2011). n primul studiu, scara a fost scurtat prin
selectarea elementelor cu dificulti diferite ale elementelor, astfel nct setul de articole
s acopere ntreaga gam de comportamente raportate de participani. Elementele
selectate au fost testate n funcie de modelul i dimensiunile lui Rasch i au fost
comparate cu una dintre cele mai des utilizate metode existente (MARS; Raportul de
aderen a medicamentelor, dezvoltat de Horne i Weinman, 2002).
Deoarece aceast prim versiune a scrii a inclus elemente care nu aveau o
natur pur comportamental, mai multe articole au fost reformulate pentru a evalua
comportamentul numai. Elementele care includ un element cognitiv, afectiv sau
condiional au fost eliminate sau reformulate (de exemplu, cogniii sau sentimente care
pot duce la neaderen). Adic, elementele din scara final au fost formulate astfel nct
s descrie comportamentele numai i s nu includ cogniiile sau factorii determinan i ai
neaderenei. Toate elementele din scara final au fost incluse n al doilea studiu. n
studiul 2, scala a fost din nou scurtat i testat n conformitate cu modelul Rasch,
dimensionalitate i n comparaie cu msurile existente similare cu Studiul 1.
Unele studii au avut scopul de a optimiza i valida setul iniial al ProMAS,
care a constat din 51 comportamente de aderen generate pe baza interviurilor
pacientului, o revizuire extensiv a literaturii i msuri de aderare existente. Setul de
articole a fost prezentat participanilor ntr-un studiu online pentru a testa elementul i
persoana potrivit i pentru a identifica elementele redundante. Pentru compara ie,
studiul a inclus dou dintre cele mai frecvent utilizate msuri de aderen pe baz de
auto-raportare (scalele MARS i Morisky) i credinele privind chestionarul pentru
medicamente (BMQ). BMQ a fost adugat deoarece s-a constatat frecvent c se
coreleaz cu aderarea (ex. , Horne i colab., 2013; Horne, Weinman i Hankins, 1999;
Kardas, Lewek, & Matyjaszczyk, 2013).

Capitolul 3
 Mecanisme de aprare in boala cronic

Mecanismele de aprare difer n mare msur de mecanismele de adaptare,

chiar dac procesele corespund unor strategii de adaptare care protejeaz individul de
consecinele emoionale ale adversitii. Potrivit lui Cramer [1998], n timp ce strategiile
de coping presupun un efort intenionat i deliberat de a rezolva o problem,
mecanismele de aprare apar fr efort contient, modificnd doar o stare psihologic
intern fr efecte asupra realitii externe i astfel pot avea drept rezultat percep ii
neveridice , n realitate denaturarea. Funcia de protecie a mecanismelor de aprare
este, prin urmare, realizat prin modificri, distorsiuni i eliminarea sentimentelor
perceptive, a percepiilor i a gndurilor. n conformitate cu Manualul de diagnostic i
statistic al tulburrii psihice DSM IV [American Asociaia Psihiatric 1994],
mecanismele de aprare "sunt procese psihologice atipice care protejeaz individul
mpotriva anxietii i a contientizrii pericolelor externe sau a stresorilor externi.
Adesea netiind de aceste procese pe msur ce opereaz ". Dup cum sugereaz
Rutledge i Linden [2000], diferitele modele de aprare corespund unor corelaii
corporale i fizice distincte, cum ar fi evalurile sntii fizice i psihoso-claritii
[Vaillant 1998]. Pe baza presupunerii c utilizarea mecanismelor de aprare este
semnificativ n ceea ce privete sntatea psihic, adaptarea fizic i psihosocial i c
aprarea Mecanismele pot afecta ajustarea simptomelor bolilor mediate i a bolilor
cronice, care dezactiveaz, studiul nostru are scopul de a evalua Mecanismele de
aprare ntr-un eantion de pacieni cu hemodializ cronic, evalund eventualele
diferene n utilizarea defectelor pe baza duratei tratamentului hemodialitic.

n cmpurile de evaluare a mecanismului de aprare, o aprare este definit ca

"un mecanism psihologic care mediaz dorinele, nevoile, afeciunile i impulsurile
individului. . . i ambele interdicii internalizate i realitatea extinctiv. . . . [Aprrile]
urmeaz modele legale n care persoanele utilizeaz n mod repetat aceleai mijloace de
aprare n circumstane diferite "(2). Din punct de vedere clinic, mecanismele de
aprare semnificative, durabile i asemntoare cu cele ale trasaturilor (8) sunt
construcii puternice de investigare. Bazndu-se pe eforturile lui Vaillant (9) de a defini
operaional manifestrile operaionale i de a le msura ca corelaii ale proceselor
intrapsihice i deSemrad et al. (10) i Vaillant (9, 11) pentru a delimita o ierarhie a
mecanismelor de aprare, Perry a proiectat un set de scale pentru a msura aprrile
caracteristice ale indivizilor.

Mecanismele de evaluare a mecanismului de aprare msoar 28 de mecanisme

de aprare individuale grupate n apte niveluri de maturitate sprijinite empiric, cu o
relaie ierarhic cu adaptabilitatea general. Menionate n ordinea descresctoare a
gradului de maturitate sau a nivelului general de adaptabilitate, aceste niveluri de
aprare sunt denumite mature, obsesionale, alte nevrotice, denaturare a imaginii minore
(narcisiste), dezavantaj, distorsiuni majore ale imaginii i aciuni. Mecanismul de
evaluare a defeciunilor definete n mod operaional fiecare dintre cele 28 de aprare,
funcia sa dinamic i modul de a le discrimina de aprarea conex. Fiecare aprare este
marcat ca 0 pentru "nici un exemplu prezent", 1 pentru "utilizare probabil" sau 2
pentru "utilizare definitiv". Definiiile sunt ancorate cu exemple concrete care
ilustreaz fiecare aprare. Aceast metod urmeaz tendina psihometric curent de
utilizare a unui manual i de utilizare explicit Puncte de ancorare pentru a ghida
inferenele i pentru a spori fiabilitatea metodologic. Activitatea pilot care folose te
scalele de evaluare a mecanismului de aprare sa axat pe aprarea subiecilor cu
tulburare de personalitate limit, tulburare de personalitate ansocial sau tulburare
bipolar II (6). Constatrile post-hoc convingtoare din acest studiu au fost asocia ii
semnificative ntre depresia cronic, msurate prin dou ntrebri privind Programul de
Interviu pentru Diagnostic (12) i aprarea devalorizrii, agresivitii pasive i
hipocondniasisului. Subiecii nu au fost evaluai pentru distymia DSMIII-R.

Mecanismele de aprare au fost introduse de Freud (1894/1962) ca procese

incontiente care au modificat sau distorsionat realitatea pentru a proteja indivizii de
contientizarea propriilor gnduri, impulsuri sau dorine inacceptabile. n conformitate
cu aceast conceptualizare iniial, toate mecanismele de aprare (de exemplu,
represiune, izolare, mprire) au servit la reglarea strii psihologice interioare a
individului prin auto-nelciune. In ciuda Influena lui Freud n multe domenii ale
psihologiei (vezi Westen, 1998 pentru o revizuire), psihologia modern nu a mbr iat
noiunea lui Freud c personalitatea este construit n jurul nevoii indivizilor de a evita
recunoaterea impulsurilor lor sexuale i agresive. Aceast respingere a Ideile
psihanalitice - i Fosta caracter tabu al proceselor incontiente - poate explica de ce
puterea potenial explicativ a mecanismelor de aprare a fost n mare parte ignorat
(Cramer, 2000).

Spre deosebire de nelegerea psihanalitic clasic a mecanismelor de aprare

(care a fost direct legat de teoria psihanalitic a conducerii), cercetrile i teoriile mai
recente au sugerat c mecanismele de aprare menin respectul de sine i protejeaz
persoanele de experiena unor niveluri excesive de afectare negativ, Dorinele sau
impulsurile lor inacceptabile (de exemplu Cooper, 1998; Fenichel, 1945; Giovacchini,
1984; Kohut, 1971; Stolorow & Lachman, 1980). Aceast reconceptualizare a funciei
mecanismelor de aprare este mult mai coerent cu perspectivele actuale ale psihologiei
sociale i de personalitate - cum ar fi teoria ntreinerii de autoevaluare a lui Tesser
(1988) - dect viziunea original a lui Freud. Dei psihologii sociali i de personalitate
au rezistat frecvent recunoscnd mecanismele de aprare per se, multe dintre aceste
aprri au fost abordate folosind diferite etichete (Cramer, 2000; Paulhus, Fridhandler i
Hayes, 1997). De exemplu, psihologii sociali au studiat proiec ia sub numele de
atribuire sau efect fals de consens. ntr-o revizuire a literaturii de psihologie social i
de personalitate, Baumeister, Dale, & Sommer (1998) au gsit un sprijin considerabil
pentru multe dintre mecanismele de aprare iniial prezentate de Freud. Concluzia lor n
favoarea acestor aprri a fost deosebit de impresionant, avnd n vedere c majoritatea
studiilor revizuite nu au fost iniial destinate studierii mecanismelor de aprare.

Deoarece mecanismele de aprare continu s ctige n acceptarea

cercettorilor contemporani, o problem central pentru cercetarea viitoare n acest
domeniu se refer la mecanismele de aprare care implic procese intrapsihice,
comportamente interpersonale sau ambele (Baumeister et al., 1998; Cooper 1998;
Westerman, 1998). Dei concepia psihanalitic clasic a mecanismelor de aprare sa
axat n primul rnd pe funciile lor intrapsihice, conceptele interpersonale ale
mecanismelor de aprare au existat de zeci de ani (De exemplu, Horney, 1939, 1945,
Kernberg, 1975, Kohut, 1984, Modell, 1975, Stolorow & Lachmann, 1980; Sullivan,
1953; Winnicott, 1965). Trecerea la o conceptualizare interpersonal este important,
deoarece nseamn c mijloacele de aprare nu mai sunt considerate doar procese
folosite mpotriva impulsurilor sau dorinelor particulare; Mai degrab, aprrile sunt
vzute ca fiind dezvoltate n contextul unor relaii apropiate cu al i importani (Cooper,
1998) i pot servi ca mijloc de satisfacere a obiectivelor interpersonale (Paulhus & John,
1998)
 Pentru a explora coninutul interpersonal i similitudinea stilurilor de aprare,
studiul de fa examineaz dac deficienele sunt asociate cu stilul interpersonal
raportat. Similar cu afirmaia c procesele defensive joac un rol n dezvoltarea
structurilor de personalitate (Costa, Zonderman, & McCrae, 1991; Cramer, 1991; Haan,
1977; Paulhus, Fridhandler & Hayes, 1997) A mecanismelor particulare de efecte vor fi
legate de adoptarea anumitor stiluri interpersonale. Vaillant (1992) a identificat
maturitatea aprrii ca predictor al capacitii de a forma i men ine relaii
interpersonale stabile n trei studii longitudinale care se ntind pe parcursul anilor adul i.
Studiul de fa sa concentrat n primul rnd pe stilul de aprare imatur, deoarece Vaillant
(1977) a propus ca apararea imatur s funcioneze n mod specific ca adaptare la stresul
care apare n contextele interpersonale. n concordan cu ipoteza lui Vaillant (1977),
cercetrile anterioare au gsit stilul de aprare imatur pentru a avea asociaiile cele mai
fiabile cu rezultate interpersonale. De exemplu, Bullitt & Farber (2002a, 2002b.

S-a constatat c persoanele fizice au mai multe anse de a folosi aprarea

imatur n relaiile lor romantice dect sunt la locul de munc i c femeile au o
probabilitate deosebit de a folosi aprarea imatur atunci cnd se ocup de chestiuni de
control n relaiile lor romantice. Aceste rezultate sunt n concordan cu alte constatri
care demonstreaz o relaie ntre aprarea imatur i ajustarea marital (Bouchard
&Theriault, 2003; Ungerer, Waters, Barnett i Dolby, 1997).

Mecanismele de aprare n alte tulburri mintale

O relaie invers a fost observat ntre funcionarea defensiv i gravitatea
depresiei. Pacienii cu tulburare depresiv major utilizeaz mecanisme de aprare
mature n mai puine circumstane, dei dup tratament folosesc mai mult aprare
matur i aprare neurotic mai mic. Relaia dintre mecanismele de aprare i
tulburrile de personalitate este o tem interesant pentru anchetatori.
Devens i Erikson au observat, n tulburri de personalitate paranoide,
schizotipale i schizoide, scoruri ridicate n aprarea imatur. Tulburrile de
personalitate, tulburri narcisice, limitate, narcisiste i antisociale au avut un nivel
ridicat. Scoruri de mecanisme de aprare imature i scoruri mici de mecanisme de
aprare mature. n tulburarea de personalitate limit, ei au gsit o corelaie, care a fost
raportat anterior , cu mijloace de aprare primitiv (proiec ie, identificare proiectiv,
aciune, divizare, omnipoten i devalorizare). Instabilitatea afectiv se datoreaz
aprrii primitive i maladaptative (proiecie, aciune, agresiune pasiv i fantezie
austriac) i distorsiuni ale imaginii (divizare). Agresivitatea impulsiv menine o relaie
invers cu aprarea matur i adaptiv (25). Exist studii privind relaia dintre
mecanismele de aprare i tulburrile de personalitate din populaia mexican, dar nu
exist rapoarte de anchete privind mecanismele de aprare n tulburrile de anxietate.
Mecanismele de aprare n cazul tulburrilor de panic cu tulburare de panic
utilizeaz mai mult aprare imatur i neurotic (proiecie, agresiune pasiv, ac iune,
devalorizare, fantezie, deplasare, divizare i somatizare) dect persoanele sntoase i
somatizare, devalorizare i idealizare mai mult dect pacienii deprima i. Dou sondaje
citate ntr-o revizuire recent a DSQ-40, descriu utilizarea unor stiluri defensive
imature, cum ar fi evitarea n fobia social i de a distruge afec iunea i afec iunea n
tulburarea de panic. Pacienii cu agorafobie folosesc deplasarea, somatizarea, formarea
reactivitii i idealizarea; Acei pacieni cu fobie social folosesc deplasarea i
devalorizarea. Pe de alt parte, pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv folosesc
rsturnarea, proiecia i aciunea. La pacienii cu o fobie specific, aprrile imature,
cum ar fi proieciile, interfereaz cu rspunsul la tratament. De asemenea, a fost studiat
efectul tratamentului psihologic asupra mecanismelor de aprare utilizate de pacienii cu
tulburare obsesiv-compulsiv. Cu recuperare, aceti pacieni au folosit mai multe stiluri
defensive de adaptare i au fcut mai puine dezbateri.
Mecanismele de aprare pot fi definite ca "procese de reglementare care
permit persoanelor s reduc disonana cognitiv i s reduc la minimum schimbrile
brute n mediile interne i externe prin modificarea modului n care aceste evenimente
sunt percepute" (Vaillant, 1993, p. 44). Iniial asociat cu psihoterapia psihanalitic,
conceptul de mecanisme de aprare a trecut mult timp n psihologia i psihiatria de
mas, aa cum a sugerat includerea Scalei funcionale defensive (DFS) n DSM-IV
(APA, 1994).
n general, studiile tind s susin validitatea general a DFS i a altora
asemntoare acesteia (pentru o analiz, a se vedea Bond, 2004, sau Despland, Drapeau
& de Roten, 2001). Modelul DFS, care include un total de 31 de mecanisme de aprare
mprite n 7 nivele organizate ierarhic bazat pe maturitatea defensiv, este de
asemenea presupus a fi indicat pentru funcionarea defensiv i adecvat indiferent de
sex. ntr-adevr, modelele i conceptualizrile existente de funcionare defensiv,
inclusiv atribuirea aprrii individuale la nivele de aprare, au fost n general concepute
i validate folosind eantioane mixte de brbai i femei i, ca atare, reflect
conceptualizarea medie sau asexual a aprrii . Acest lucru este oarecum surprinztor,
avnd n vedere c cercetrile sugereaz c exist diferene semnificative n utilizarea
mecanismelor de aprare de ctre brbai i femei (Cramer, 1991, 2006, Hibbard &
Porcerelli 1998, Mahalik et al., 1998, Petraglia i colab. 2009; Watson, 2002; Watson &
Sinha, 1998).
PARTEA PRACTIC