Insuficiena respiratorie

Conf. Dr. Florin Mihlan

Principala funcie a plmnilor este aceea de realizare a schimburilor gazoase.

Fiziologic, orice deteriorare a acestora la nivel celular (producie crescut de CO2 sau
aport insuficient de O2) poart numele de insuficien respiratorie. Incapacitatea
plmnului de a menine homeostazia gazelor sangvine (PaO2 mmHg=109-(0.43 x vrsta
n ani); PaCO2=45mmHg) reprezint insuficien pulmonar. Pentru simplificare,
termenul de insuficien respiratorie este folosit n practic pentru a desemna insuficiena
pulmonar.
Insuficiena respiratorie reprezint stadiul final de evoluie a multor afeciuni
bronho - pulmonare i ale cutiei toracice i este caracterizat de incapacitatea aparatului
respirator de a aduce cantitatea de O2 necesar organismului i/ sau incapacitatea de a
elimina CO2 n condiii metabolice uzuale (repaus sau efort curent).
Vorbim de insuficien respiratorie atunci cnd:
- presiunea parial a O2 n sngele arterial scade sub 60 mmHg
- presiunea parial a CO2 n sngele arterial crete peste 45 mmHg
Din punct de vedere al evoluiei, se clasific n:
- insuficien respiratorie cronic form cu evoluie lent (ani) pe fondul unor boli
cu potenial cronicizant. Este cea mai frecvent manifestare de insuficien
respiratorie
- insuficien respiratorie acut - o form cu evoluie rapid, complicaie a unei
maladii extrapulmonare sau decompensare a unei boli pulmonare preexistente.
Poate aprea i de novo, de ex. n cazul expunerii brutale la noxe sau alergene
(sindromul de detres respiratorie a adultului).
Insuficiena respiratorie cronic (IRC) este submprit n:
- tipul I prezena hipoxemiei
- tipul II hipoxemie nsoit de hipercapnie

Fiziopatologia insuficienei respiratorii cronice

1. IRC tip I
- este ntotdeauna asociat unei anomalii a schimburilor gazoase
- cauzele determinante sunt:
a. inegalitatea raportului ventilaie- perfuzie (V/Q). Este cea mai important dintre
cauze. Se ntlnete n BPOC, boli interstiiale pulmonare i vasculare. Exist n
plmn zone n care raportul V/Q este foarte sczut (perfuzie normal,
insuficien ventilatorie shunt fiziologic) i zone cu raportul V/Q foarte
crescut (unt dreapta-stnga spaiu mort anatomic). n ansamblu, aceste
anomalii determin hipoxemie.
b. shuntul dreapta - stnga apare n maladia Rendu Osler (malformaie
arteriovenoas unt intrapulmonar) sau n untul dreapta-stnga intracardiac.
Sngele venos sistemic scurtcircuiteaz circulaia pulmonar unt dreapta-
stnga anatomic. Are drept caracteristic lipsa de rspuns la administrarea de
oxigen pur.
c. anomaliile difuziunii prin membrana alveolocapilar. Apar n boli ce afecteaz
membrana alveolo-capilar ca de ex.: emfizemul pulmonar i pneumopatiile
interstiiale difuze fibrozante.
- Hipoxia tisular este influenat pe lng PaO2 i de debitul cardiac, concentraia
hemoglobinei, vascularizarea esuturilor periferice
- mecanismele de adaptare sunt reprezentate de: poliglobulie (secundar produciei
crescute de eritropoetin) i vasoconstricie reflex n zonele pulmonare slab
ventilate (mecanism ce intervine n cazurile de hipoxemie secundar inegalitii
V/Q) urmat de apariia hipertensiunii pulmonare (HTP).
2. IRC tip II
- este determinat de ruptura echilibrului dintre caracteristicile mecanice ale
sistemului respirator, capacitatea de pomp reprezentat de musculatura
respiratorie (presiunea negativ creat de muchi), gradul de stimulare a centrului
respirator

Centrul respirator
de comand

Capacitate Pompa Schimburi

pulmonar muscular gazoase

IRC
II

- hipoventilaia alveolara conduce la hipercapnie

- relaia dintre ventilaia alveolar (VA) i PaCO2 este dat de formula:
PaC02=k x prod.C02/VA
- hipoventilaia alveolar este n egal msur responsabil de hipoxemie
- PA02=Pi02-(PAC02/R)+F, unde PAO2 reprezint presiunea parial a O2 la nivel
alveolar, PiO2 presiunea parial a O2 n aerul inspirat, R gradientul respirator
(ntre 0,8 i 1 n repaus) i F factor de corecie (presiune partiala O la nivel
alveolar corelate direct la PaO2.
- orice cretere a PaCO2 cu 1mmHg se nsoete de o scdere echivalent a PaO2
- o cretere a PaCO2 cu 20mmHg se nsoete de acidoz respiratorie sever dar de
hipoxemie uoar
- mecanismele adaptative ce apar n cazul unor dezechilibre ntre funcia muchilor
respiratori i schimburile gazoase sunt:
o recrutarea muchilor inspiratori principali, diafragmului, muchii regiunii
scapulare i cervicale, dar i muchii expiratori, n principal cei
abdominali. Se menine astfel o ventilaie relativ normal n cazul unor
dezechilibre moderate.
 o respiraia superficial caracterizat printr-o frecven respiratorie crescut
dar cu volum curent sczut, responsabil de scderea ventilaiei alveolare
(VA) i apariia hipercapniei
o somnul de tip paradoxal situaie fiziologic asociat cu agravarea
insuficienei respiratorii
Etiologie
Principalele cauze de insuficien respiratorie sunt prezentate n tabelul urmtor:

Insuficien respiratorie tip I BPOC

Insuficien respiratorie tip II
Broniectazii
Mucoviscidoz
Afeciuni interstiiale
Afeciuni vasculare pulmonare
Afeciuni ale SNC:
- AVC
- Hipertensiune intracranian
- Tumori cerebrale
- Hipoventilaie alveolar central
- Scleroz n plci
Afeciuni neuromusculare
- Paralizie diafragmatic
- Miopatie Duchenne
- Miopatia centurilor
- Miopatii de cauz endocrin
- Miopatii inflamatorii (polimiozite)
- Miastenie
- Scleroz lateral amiotrofic
- Poliomielit
Anomalii de perete toracic
- Cifoscolioz
- Toracoplastie
- Obezitate sever
Boli pulmonare i de ci aeriene
- BPOC sever
- Obstrucie de ci aeriene superioare
- Broniectazii, mucoviscidoz

BPOC
- cea mai frecvent cauz de insuficien respiratorie, este caracterizat prin
obstrucia cronic i slab reversibil a cilor aeriene
- tablouri fiziopatologice similare se pot ntlni i n formele severe de astm,
mucoviscidoz
- mecanismul de apariie a hipoxemiei este inegalitatea raportului V/Q
- IRC apare atunci cnd VEMS scade sub 30% din valoarea prezis
- n timp poate surveni i hipercapnia prin insuficiena muchilor respiratori
Afeciuni pulmonare interstiiale
 - la originea hipoxemiei st inegalitatea raportului V/Q
- anomaliile de difuziune sunt implicate n apariia i agravarea hipoxemiei la efort
- hipercapnia este absent, poate aprea chiar hipocapnie
Anomalii de perete toracic i boli neuromusculare
- sunt implicate n apariia IRC tip II
- exist un dezechilibru ntre capacitatea pompei musculare i caracteristicile
mecanice ale sistemului respirator
- hipercapnia apare cnd se nregistreaz o reducere a capacitii vitale peste 50%
din valorile prezise
Maladii vasculare pulmonare
- hipertensiunea pulmonar primitiv, boala trombembolic
- se caracterizeaz prin inegalitatea raportului V/Q dat de reducerea parcelar a
perfuziei pulmonare
- diagnosticul se pune pe apariia hipoxemiei nsoit de teste funcionale
pulmonare normale
- administrarea de O2 pur corecteaz hipoxemia diagnostic diferenial cu untul
dreapta-stnga
Clasificarea fiziopatologic a IRC
- parial: hipoxemie cu normocapnie
- global: hipoxemie cu hipercapnie
- manifest: hipoxemie hipercapnie
o compensat nou homeostazie a gazelor sanguine
o decompensat alterarea progresiv i rapid a presiunii gazelor sanguine
- latent: hipoxemie la efort dup intensitatea efortului
o discret 100W/S
o medie < 100W/S > 50 W/S
o sever < 50W/S
Manifestri clinice
Manifestrile insuficienei respiratorii sunt n primul rnd cele ale bolii
subiacente. Cianoza este un semn puin sensibil de hipoxemie. Apare cnd SaO2 < 80%.
Apar: dispnee, deteriorarea funciilor intelectuale (prin efect direct sau ca urmare a
hipervscozitii sangvine secundare poliglobuliei), cefaleea matinal (semn al
hipoventilaiei nocturne), edeme (insuficiena cordului drept).
Insuficiena respiratorie cronic acutizat
Apare la un pacient cunoscut cu IRC i se manifest prin polipnee foarte rapid, semne
de lupt sau respiraie lent, superficial, neregulat, torpoare, com, asterixis. Pacienii
sunt transpiraii, pot prezenta eritroz, oligurie, semne de insuficien ventricular
dreapt. EKG semne de cord pulmonar cronic, tahicardie supraventricular.
Clasificarea clinic a IRC
- hipoxemie usoara (val.teoretica >70mmHg)
- hipoxemie moderata 69 60 mmHg
- hipoxemie severa 59 45 mmHg
- hipoxemie grava <45 mmHg dar > 35 mmHg. Acest stadiu prezint risc letal
iminent
Paraclinic
 Gradul de hipoxemie se determin prin efectuarea gazometriei (puncie arter
radial sau lobul urechii), sau prin saturometrie transcutanat (depistare < 90%).
Radiografia pulmonar identific boal cauzal, se poate aprecia intervenia
unui factor agravant (pneumotorax), aprecierea umbrei cardiace (mrirea siluetei i
arcurilor cardiace), hipertensiunea pulmonar (dimensiunea arterei pulmonare stngi ca 2
cm de la emergena din hil peste 1,6 cm).
Explorarea funcional indic modificrile volumelor i debitelor cardiace,
eventual scderea transferului gazos prin membrana alveolo-capilar.
EKG modificri determinate de cordul pulmonar cronic
Ecografia cardiac modificrile de dimensiuni i dinamic a cavitilor cordului,
presiunea n artera pulmonar.
Alte teste, efectuate n condiii speciale sunt : testele farmacodinamice, studiul
mecanicii ventilatorii, cateterismul cardiac, ecografia Doppler i scintigrafia pulmonar.
Tratamentul pacientului cu IRC
Suportul psihologic se constituie ca parte important a tratamentului unui pacient
cu IRC, tiind ca aceast afeciune este ireversibil, cu evoluie ndelungat i agravare
progresiv. Pacienii au tendina de a se izola social, de a-i limita activitile, prezint
depresii.
Pacientul trebuie informat n privina evoluiei bolii, contientizat asupra
necesitii efecturii corecte i constante a tratamentului, instruit n privina administrrii
corecte a medicaiei (n special a celei inhalatorii).
Sevrajul tabagic. innd cont de faptul c fumatul reprezint principala cauz a
BPOC, de agravare i cretere a mortalitii prin aceast afeciune, ncurajarea sevrajului
reprezint una din modalitile de scdere a inflamaiei bronice, de reducere a
simptomatologiei (scderea tusei) i de ncetinire a deteriorrii funcionale pulmonare.
Se realizeaz prin oferta de suport farmacologic, sfaturi pentru nlocuirea dependenei
gestuale.
Terapia medicamentoas reprezint n primul rnd tratamentul corect al bolii de
baz. n caz de BPOC trebuie s ne asigurm c pacientul primete terapia conform cu
stadiul n care se ncadreaz; tehnica administrrii medicaiei inhalatorie s corect; s
verificm oportunitatea introducerii n tratament a corticoterapiei parenterale. La pacienii
cu broniectazii s apreciem momentul introducerii terapiei antibiotice. Evaluarea corect
a momentului cnd se iniiaz oxigenoterapia de lung durat la domiciliu (OLD).
OLD
- reprezint administrarea de oxigen pe cale nazal, bucal, traheal (la pacienii
traheostomizai) la pacienii aflai n ventilaie spontan
- indicaii:
o principala indicaie o constituie pacienii cu IRC consecutiv BPOC
o se iniiaz cnd PaO2 55 mmHg, sau la o PaO2 mai mare cnd exist
semne de insuficien cardiac dreapt
o se administreaz minim 15 ore/ zi, cu un debit de 2l/ min
o fibroze interstiiale pulmonare debit de 5l/ min
o se realizeaz prin mbogirea cu O2 a aerului inhalat
o are rol n: corectarea hipoxemiei arteriale prin creterea fraciei n O2 a
aerului inspirat (Fi02), corectarea hipoxemiei tisulare, vasoconstriciei
 arteriale, cordului pulmonar cronic, poliglobuliei reacionale,
hipervscozitii sanguvine
o Amelioreaz: tolerana la efort, sperana de via, performane intelectuale
o Ca surse de O2 se utilizeaz: O2 gazos (are drept dezavantaje preul
ridicat, dificulti n utilizare), concentratoare de oxigen (asigur 2-3l per
min cu Fi02 aproape de 100%) , O2 lichid
o Sistemele de racordare ale pacientului la sursa de O2 sunt constituite de:
ochelari de 02 (asigur ajustarea debit-Pa02 de repaus ntre 65-70 mmHg
Sa02 90-95% i creterea PaC02 cu 5-10mmHg), mtile de 02 (folosite n
hipoxemii severe asigur Fi02 reglabil pn la 50%), O2 transtraheal
Kineziterapia
- dac exist o hipersecreie de peste 30 ml/ zi
- se efectueaz drenaj postural, percuia toracelui, manevre expiratorii controlate,
respiraia n gur de pete
Gimnastic recuperatorie
- are rolul de a crete tolerana la efort a pacienilor
- crete capacitatea oxidativ a muchilor scheletici i respiratori
Suport nutriional
- 25% din pacienii cu IRC dezvolt denutriie progresiv o consecina a:
accenturii metabolismului din cauza travaliului muchilor respiratori, scderii
aportului caloric date de hipoxie i anorexie
- este necesar la pacienii cu greutate < 90% din greutatea ideal, sau cu index de
mas corporal sub 18,5 kg/m2
- se utilizeaz consilierea dietar; suplimente orale sau nutriie parenteral pe sond
nazogastric sau gastrostomie
Transplantul pulmonar
- se realizeaz la pacieni cu afeciuni pulmonare aflate n stadiu terminal, care nu
pot fi ameliorate cu alt tratament i la care se apreciaz c supravieuirea fr
intervenie nu ar depi 18 luni
- indicaii:
o pacieni motivai, fr probleme legate de alcoolism, sevrai tabagic,
o vrsta: sub 65 ani n cazul transplantului monopulmonar, sub 60 n cazul
transplantului bipulmonar sau sub 55 pentru transplantul cord pulmon
o stare nutriional adecvat unei intervenii de asemenea anvergur
- contraindicaii:
o osteoporoz marcat (dovedit asteodensitometric)
o corticoterapie prelungit, corticodependen
o insuficiena renal (clearence la creatinin < 50mg/dl)
o neoplazie recent
- supravegherea postoperatorie const n administrarea de ciclosporine, azatioprin,
corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale
- complicaii: edem de retransplant, infecii, rejetul acut, complicaii bronice,
sindroame limfoproliferative, broniolita obliterant
 Insuficiena respiratorie acut (IRA)

Termenii de insuficien respiratorie acut i detres respiratorie acut, utilizai

frecvent cu acelai neles, nu sunt sinonimi:
- insuficiena respiratorie acut poate fi independent de o afeciune pulmonar
- termenul de detres respiratorie descrie afeciuni acute respiratorii grave. Poate fi
completat de termenii: hipoxemic i/sau hipercapnic.
Mecanismele fiziopatologice ale IRA sunt:
- Anomaliile de membran alveolo-capilar
- Afectarea raportului ventilaie perfuzie, efect de unt
- Incapacitatea pompei cardiace
- Anomaliile de transport a O2 la celule (anemie, blocarea Hb cu CO
carboxihemoglobin, afiniti deosebite Hb fetale)
- Incapacitatea celulelor de a utiliza 02 oc infecios
- Detresa respiratorie acut (DRA)
Existena unei suspiciuni de DRA presupune urmtoarele demersuri:
- diagnostic pozitiv ct mai rapid
- evaluarea gravitii
- stabilirea etiologiei
- iniierea tratamentului
Diagnosticul pozitiv i evaluarea gravitii se fac pornind de la anamnez
descrierea dispneei de ctre pacient, coroborat cu datele examenului clinic (permite
aprecierea gravitii)
- polipnee (creterea frecvenei cu superficializarea respiraiei) cu frecven
respiratorie > 25-30 respiraii/ min; bradipneea este semn de pronostic defavorabil
- cianoza a crei extensie i intensitate este semn de gravitate
- anomalii de dinamic respiratorie (folosirea muchilor respiratori accesori, tiraj
intercostal, asincronism toraco - abdominal)
- semne cardiovasculare tahicardie supraventricular > 120/ min, hipotensiune cu
TAs < 80 mmHg, puls paradoxal, semne de hipoperfuzie periferic (oligurie),
semne de insuficien cardiac dreapt (turgescena jugularelor, reflux hepato-
jugular, semn Harzer prezent
- semne neurologice anxietate, agitaie, tulburri de contien, chiar convulsii i
com.
n prezena semnelor de gravitate, se caut elementele care ar sugera o afeciune
supraiacent: respiratorii hipocratism digital, anomalii auscultatorii, semne de distensie;
vasculare tromboza membrelor inferioare, sufluri cardiace; neurologice deficite
motorii, sindrom meningeal, semne de localizare.
Examenele paraclinice complementare sunt:
- EKG, hemogram, glicemie, ionogram, teste de coagulare, bilan enzimatic
hepatic i cardiac
- Gazometria de snge arterial este indicator important al etiologiei i
prognosticului:
 o PaO2 < 60 mmHg este de pronostic prost ntr-un context de DRA fr o
afeciune respiratorie subiacent
o La o PaO2 45 mmHg, orice variaie expune la hipoxemie tisular i
accidente coronariene
o Valorile absolute ale PaO2 i PaCO2 sunt mai puin importante dect
dinamica lor n timp
o Prezena acidozei respiratorii indic necesitatea instituirii ventilaiei
asistate
o Acidoza mixt are pronostic rezervat
o Nivelul crescut al bicarbonailor indic existena unei insuficiene
respiratorii cronice
Tablouri clinice
1.Afeciuni acute hipoxemiante
Anomalia primar este reprezentat de incapacitatea realizrii normale a
schimburilor gazoase. Cea mai frecvent cauz a alterrii transportului prin membrana
alveolo-capilar este inegalitatea raportului V/Q (efect de unt). n aceast categorie sunt
incluse
- Pneumonia acut sever
- Sindromul de detres respiratorie acut
- Embolia pulmonar masiv
2.Afeciuni acute hipercapniante
Termenul care descrie cel mai bine acest tip de afeciuni este cel de insuficien
ventilatorie. n aceste situaii perfuzia i difuziunea prin membrana alveolo-capilar sunt
normale, dar exist o incapacitate de eliminare a CO2 avnd drept cauze :
- tulburri la nivelul SNC cu tulburri ale ritmului respirator (traumatisme cranio-
cerebrale, anestezia general, intoxicaii medicamentoase) sau la nivelul
sistemului nervos periferic, responsabil cu transmiterea impulsurilor nervoase la
musculatura respiratorie (traumatisme medulare nalte, maladii demielinizante
Guillan Barre miastenia).
- Poate exista i o afectare direct a muchilor respiratori n cadrul miopatiilor
(afeciuni cronice) sau miozitelor (afeciuni acute),
- Incapacitatea peretelui toracic de a transmite la plmni micrile ventilatorii
(scolioze severe, fracturi costale cu volet, insuficiena ventilatorie din chirurgia
abdominal, pneumotoraxul bilateral).
3.Afeciuni acute hipoxemiante i hipercapniante
DRA este rezultatul agravrii afeciunilor pulmonare cronice subiacente cu efect
de unt (hipoxemie) i spaiu mort (hipercapnie). Acest tip de insuficien respiratorie
apare n
- Astmul acut grav, starea de ru astmatic
- BPOC stadiul 4
Principii terapeutice
- Pe ct posibil se identific i se trateaz cauza tratament etiologic
- Corectarea tuturor factorilor care mpiedic oxigenarea adecvat a esuturilor:
corectarea anemiei, a hipovolemiei, restabilirea debitului cardiac
- Oxigenoterapie
o Indicat atunci cnd PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%
 o Debitul se ajusteaz pentru meninerea unei saturaii ntre 90-95%
o Complicaiile care pot surveni sunt: epistaxix (la utilizarea sondei nazale)
sinuzit, rinoree seromucoas (prevenit prin umidifierea O2),
hipoventilaie alveolar (indus de un debit de O2 foarte crescut),
hipercapnie (utilizarea de mti neadaptate), fibroz pulmonar
(oxigenarea cu FiO2 ridicat perioade ndelungate)
- Ventilaie mecanic
o Se realizeaz prin abord orotraheal (permite accesul rapid la cile aeriene)
sau pe traheostom (indicat n caz de intubaie translaringeal prelungit)
o Sunt mai multe moduri ventilatorii: controlat n volum, controlat n
presiune, presiune expiratorie pozitiv (PEEP)
o Complicaii: pulmonare baro sau volotraume, edem pulmonar lezional
complicaii legate de intubaie stenoze traheale, epistaxis, bacteriemie n
cazul intubaiei pe cale nazal, ulceraii laringiene cardiace scderea
debitului cardiac, infarct miocardic renale, digestive, neurologice i
neuromusculare, escare (de decubit),etc.