________________________________ 1.2. Porecla ____________________________________ 2.1. Data naterii/Vrsta _______________________ 2.2. Certificat de natere da nu 2.3. Buletin/Carte de identitate da nu 2.4. CNP ________________________________________ 3. Numrul fiei de dosar (de la DGASPC) ____________________________________ 4. Sex masculin femeiesc 5. Judeul din care provine _________________________________________________ 6. Cauza major a prezenei n strad: dorina de aventura coala protestul fata de climatul familial lipsurile materiale alcoolismul prinilor violenta in familie abuzul sexual altele ________________________________________________________________ 7.1. Durata aproximativ de edere n strad (luni/ani) ______________________________ 7.2. Mrimea grupului de copii ai strzii din care face parte __________________________ 7.3. Poziia n cadrul grupului (din perspectiva autoritii copilului) lider subordonat marginalizat (exclus) 8. Numrul de clase absolvite _________________ 9. Gradul de alfabetizare 9.1. scris da nu 9.2. citit da nu 10. Starea de sntate foarte bun bun precar foarte precar 11. Ultimele trei mbolnviri majore (dac este cazul) 11.1. _________________________________________________________________________ 11.2. _________________________________________________________________________ 11.3. _________________________________________________________________________ 12. Numrul de vizite medicale n ultimul an _________________________________ 13. Copilul se afl sub supravegherea unui medic din cadrul unui serviciu/program social? da nu 14. Modalitatea de supravieuire cerit furt crat greuti splat parbrize, maini droguri altele _________________________________ 15. Contactul cu familia zilnic sptmnal lunar de cteva ori pe an o dat pe an o dat la civa ani niciodat 16. Rezidena nocturn strad gar parc subsol, cldire prsit canal familie adpost altele __________________________________ 17. Rezidena diurn strad gar parc subsol, cldire prsit canal familie adpost altele __________________________________ 18.1. Consum de droguri da nu 18.2. Consum de alcool da nu 18.3. Fumat da nu 19. Activitate sexual da nu 20. Mediul de proveniena al copilului familie serviciu de tip rezidenial
De la 21 la 33 sunt numai pentru copiii provenii din familie
21. Numrul membrilor de familie _______________
22. Situaia prinilor cstorii concubinaj divorai/separai un printe decedat ambii prini omeri 23. Status profesional (se precizeaz denumirea profesiei, iar acolo unde este cazul omer, casnic etc.) 23.1. Tata _______________________________________ 23.2. Mama _______________________________________ 24. Situaia juridic (exercitarea drepturilor printeti) 24.1. Tata _______________________________________ 24.2. Mama _______________________________________ 25. Venitul mediu al familiei sub venitul mediu garantat ntre venitul mediu garantat i salariul minim pe economie peste salariul minim pe economie peste 5.000.000 lei 26. Situaia locativ cas/apartament proprietate personal locuin cu chirie fr locuin, tolerai de bunicii copilului fr locuin, pe strad 27. Consum de alcool 27.1. Tata da nu 27.2. Mama da nu 28. Violenta in familie 28.1. Tata da nu 28.2. Mama da nu 29. Abuz asupra copilului 29.1. Tata da nu 29.2. Mama da nu 30. Abuz sexual asupra copilului 30.1. Tata da nu 30.2. Mama da nu 31. Mediul de reziden al familiei rural urban 32. Localitatea de reziden a familiei ______________________________________ 33. Judeul __________________________________________________________________
De la 34 la 37 sunt numai pentru copiii provenii din servicii de tip rezidenial
34. Abuz asupra copilului de ctre personal
da nu 35. Abuz asupra copilului de ctre ali copii da nu 36. Abuz sexual asupra copilului de ctre personal da nu 37. Abuz sexual asupra copilului de ctre ali copii da nu 38. Gradul de integrare a copilului din perspectiva lucrtorului social stradal: refuz colaborarea cu lucrtorul social stradal accept dialogul cu lucrtorul social stradal accept sprijinul lucrtorului social stradal accept s prseasc strada i s beneficieze de servicii de protecie/prevenire a separrii de prini are anse mari s fie reintegrat social 39. Recomandri din partea lucrtorului social stradal 40. Lucrtorul social stradal (nume, prenume) 41. Furnizorul de servicii i coordonatele acestuia