Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs - 11 - Fiziopatologia Afectiunilor Circulatiei Periferice PDF
Curs - 11 - Fiziopatologia Afectiunilor Circulatiei Periferice PDF
Disciplina FIZIOPATOLOGIE
Spl. Tudor Vladimirescu, nr. 14
300173 Timi oara,
Tel/Fax: +40 256 493085
CURS 11
Planul CURSULUI:
Boala vascular periferic reprezint reducerea fluxului sanguin la nivelul arterelor periferice (altele dect
arterele coronare considerate artere centrale), ca rezultat al unor procese patologice care se pot manifesta
izolat sau n diverse combina ii, i care pot fi grupate n 3 categorii:
modific ri structurale ale peretelui arterial, de natur degenerativ sau secundare unor infec ii /
inflama ii i care conduc spre dilata ie, anevrism, disec ie sau ruptur
ngustarea lumenului vascular prin ateroscleroz , tromboz , inflama ie cronic
r spunsul excesiv la factori vasoconstrictori sau vasospasmul
A. BOLILE AORTEI
a) Anevrismul de AORT
Defini ie: dilata ie anormal , localizat , a tuturor celor 3 tunici ale peretelui vascular, care determin
cre terea lumenului vascular cu 50% fa de valoarea normal . Anevrismul de aort trebuie diferen iat
de ectazia aortei i de pseudoanevrism (Fig.1):
ectazia aortei: dilata ie anormal , difuz , a tuturor celor 3 tunici din peretele aortic, dar cu o cre tere
mai pu in important a lumenului vascular, care se dezvolt la vrstnici i care apare prin:
fragmentarea fibrelor elastice
sc derea num rul de celule musculare netede
sc derea cantit ii de mucopolizaharide acide de la nivelul peretelui vascular
pseudoanevrismul sau anevrismul fals: dilata ia anormal , localizat , a peretelui aortic,
determinat de o ruptur la nivelul intimei i a mediei, care permite sngelui s se acumuleze la
nivelul adventicei sub forma unui hematom sau a unui tromb perivascular organizat
Observa ie!
Pseudoanevrismul se dezvolt la nivelul unei leziuni vasculare determinat de o infec ie, de un traumatism sau, cel mai adesea, prin
punc ionarea peretelui aortic n timpul unei manevre chirurgicale sau a cateterismului cardiac.
1
Figura 1. Anevrismul aortic: A anevrismul adev rat, B anevrismul fals
(Adaptat dup Lilly et al., Pathophysiology of Heart Disease, 2011)
Sediu:
aorta abdominal (cel mai frecvent), poate coexista cu anevrisme la nivelul arterelor periferice i
cerebrale
aorta toracic descendent
aorta toracic ascendent (cel mai rar)
Clasificare:
anevrismul fusiform: dilata ie simetric care intereseaz n ntregime circumferin a aortei
anevrismul saciform: dilata ie asimetric care intereseaz par ial circumferin a aortei
Etiopatogenez :
Ateroscleroza: este cauza anevrismului aortei abdominale i a aortei toracice descendente, n
prezen a unor factori de risc ca: fumatul, HTA, dislipidemia, sexul masculin, vrsta naintat .
Anevrismul aortic se dezvolt doar atunci cnd procesul aterosclerotic se asociaz cu:
predispozi ia genetic : implic polimorfismul genelor implicate n reglarea prolifer rii i diferen ierii
celulare
inflama ia cronic local : determinat de un infiltrat de celule inflamatorii la nivelul peretelui aortic
i ntre inut de efectele proinflamatorii ale angiotensinei II
dezechilibrul dintre sinteza i degradarea proteinelor matricei extracelulare: determinat de
activitatea enzimatic crescut a proteazelor specifice (elastaze, colagenaze) i a
metaloproteinazelor derivate din celulele inflamatorii
Necroza chistic a mediei : este cauza anevrismului aortei toracice ascendente
reprezint degenerarea i fragmentarea fibrelor elastice, acumularea de colagen i de material
mucoid la nivelul tunicii medii
apare odat cu naintarea n vrst i este frecvent asociat cu HTA, valva aortic bicuspid i
cu defecte genetice ale esutului conjunctiv
Infec iile peretelui aortic:
infec ia cu salmonella, stafilococi, streptococi
tuberculoza
sifilisul
infec ia cu fungi
Arteritele inflamatorii
arterita Takayasu
Manifest ri CLINICE:
n general anevrismul este asimptomatic, fiind descoperit cu ocazia unui examen clinic sau a unei
examin ri complementare
n anevrismul abdominal se palpeaz o mas abdominal pulsatil , expansiv , indolor , cu suflu,
lateralizat spre stnga
2
Complica ii:
Ruptura cu hemoragie intraabdominal
sindrom de fisurare (frecvent retroperitoneal)
ruptur acut (frecvent intraperitoneal)
Compresiile
duodenale (tulbur ri de tranzit, v rs turi)
nervoase (radiculalgie)
urinare (colic renal )
ven cav inferioar (edem al membrelor inferioare)
Embolia arterial
obstruc ia unei artere proximale determin ischemia acut a membrului
obstruc ia unei artere distale determin sindromul blue toe
b) Disec ia AORTIC
Defini ie: p trunderea sngelui n peretele aortic printr-o leziune a intimei vasculare i spndirea
acestuia de-a lungul tunicii medii. Disec ia aortic face parte din categoria sindroamelor aortice acute
al turi de:
hematomul aortic intramural: acumularea unui hematom la nivelul tunicii medii, f o leziune de
penetrare evident la nivelul intimei
ulcerul aortic penetrant: eroziune la nivelul unei pl ci ateromatoase de la nivelul peretele aortic
Etiologie: orice condi ie care interfereaz cu integritatea componentei elastice sau musculare a tunicii
medii predispune la disec ia aortic
hipertensiunea arterial : mai mult de 2/3 din pacien ii cu disec ia aortic sunt hipertensivi cronici
necroza chistic a mediei: este asociat cu vrsta i sexul (disec ia aortic apare mai frecvent la
subiec ii de sex masculin, cu vrsta cuprins ntre 60 i 70 de ani) i cu defectele genetice ale
esutului conjunctiv (sindrom Marfan, sindromul Loeys-Dietz, sindromul Ehlers-Danlos)
traumatismul aortei: apare cu ocazia traumatismelor toracice sau prin lezarea accidental a peretelui
aortic, cel mai frecvent n timpul manevrei de cateterizare intra-arterial sau chirurgie cardiac
Mecanisme PATOGENICE: disec ia aortic se poate produce prin 2 mecanisme care presupun leziunea
intimei vasculare:
leziunea ini ial : permite p trunderea i r spndirea sngelui prin intim n tunica medie sub ac iunea
presiunii sangvine
leziunea secundar : ruptura vasei vasorum determin acumularea unui hematom la nivelul tunicii medii,
care apoi este drenat n lumenul vascular prin leziunea intimei vasculare
Clasificare:
a) n func ie de localizare i evolu ie (Fig.2)
Tipul A (2/3 din cazuri)
localizare proximal : afecteaz aorta toracic ascendent (65% din cazuri) i arcul aortic (10%
din cazuri)
evolu ie: catastrofal datorit posibilit ii de extensie la nivelul arterelor coronare, carotide,
inelului vascular care sus ine valva aortic sau n spa iul pericardic
Tipul B (1/3 din cazuri)
localizare distal : afecteaz aorta toracic descendent (20% din cazuri) i aorta abdominal
(5% din cazuri)
3
evolu ie: nefavorabil datorit posibilit ii de extensie la nivelul arterelor splachnice, renale, iliace,
brahiocefalice i subclaviculare, a mediastinului sau a spa iului pleural stng
b) n func ie de durata instal rii:
disec ia acut : instalat n mai pu in de 2 s pt mni
disec ia cronic : instalat n mai mult de 2 s pt mni
Manifest ri CLINICE:
durere intens sf ietoare localizat la nivelul toracelui anterior n tipul A i interscapular n tipul B,
care se deplaseaz odat cu disec ia aortic i poate iradia oriunde la nivelul toracelui sau
abdomenului
HTA prin activarea excesiv a sistemului simpato-adrenergic ca r spuns la durere i activarea
excesiv a sistemului RAA datorit sc derii fluxului sanguin renal
Complica ii CATASTROFALE:
Ruptura peretelui aortic (prin penetrarea adventicei)
n spa iul pleural stng hemotorax
n spa iul pericardic tamponada cardiac
n mediastin hemomediastin
Ocluzia unei ramuri principale a aortei (prin propagarea hematomului prin peretele vascular)
artere coronare infarct miocardic acut
artere carotide accident vascular cerebral ischemic
artera brahiocefalic , subclavicular ischemia acut a membrelor superioare
artere splachnice infarcte viscerale
artera renal insuficien a renal acut
artera iliac ischemia acut a membrelor inferioare
Distorsiunea inelului vascular aortic insuficien a valvular aortic
4
B. BOALA ARTERIAL PERIFERIC
Defini ie: limitarea fluxului de snge la nivelul arterelor prin ateroscleroz , tromboembolism sau inflama ie
cronic (sindroame vasculitice)
5
reprezint senza ia de tensiune sau durere ap toare sau cramp muscular la nivelul
membrului inferior, declan at n timpul unei activit i ca mersul i care se calmeaz n repaus
localizarea durerii corespunde sediului stenozei:
Tulbur ri trofice ale pielii
leziuni minore: pierderea pilozit ii, piele lucioas , unghii deformate (striate, mate)
leziuni majore: ulcera iile i gangrena - leziuni dureroase, care apar mai frecvent la diabetici i
fum tori, pe fondul unor leziuni cutanate relativ superficiale i n arii supuse presiunii mecanice
crescute, cum sunt degetele i maleola lateral , sau ca urmare a unor traumatisme minore
Diminuarea/absen a pulsului arterial periferic: apar distal de sediul stenozei i asociat cu:
paloare
cirea extremit ii (poikilotermie)
suflu la nivelul arterelor mari stenozate (aort abdominal , arter femural )
Defini ie: obstruc ia acut a arterelor mari de la nivelul membrelor inferioare determinat de un embol
provenit dintr-un tromb ateromatos (55% din cazuri) cu originea n por iunea proximal a arterei
obstruate, cel mai frecvent de la nivelul aortei
de origine cardiac (40% din cazuri) (Tab.2)
6
miocardic, anevrism ventricular
Leziuni valvulare: endocardit , trombi la nivelul valvelor protezate
Mixom atrial stng (tumor mobil n atriul stng)
Mecanism patogenic: severitatea leziunilor determinate de obstruc ia acut a arterei depinde de sediul i
durata obstruc iei i de eficien a circula iei colaterale:
obstruc ia arterelor proximale determin ischemia acut a membrului
obstruc ia arterelor distale determin sindromul blue toe
Manifest ri clinice: includ cei 6 P
Pain (durere intens i persisten )
Paloare
Paralizie (impoten func ional )
Parestezie
Puls absent (distal de obstruc ie)
Poikilotermie (tegumente reci)
c) Sindroamele VASCULITICE
1. Arterita Takayasu
Defini ie: vasculit cronic sistemic , cu localizare frecvent la nivelul arterelor mari (aorta i ramurile
sale), care afecteaz n special sexul feminin, cu vrste cuprinse ntre 10 i 40 de ani
Mecanism PATOGENIC: ngustarea lumenului arterial prin ngro area INTIMEI VASCULARE determinat
de un infiltrat de limfocite, histiocite i celule gigante multinucleate, cu ruptura laminei elastice i fibroz
Manifest ri CLINICE:
sistemice febr , astenie, sc derea n greutate, transpira ii nocturne
locale diminuarea pulsului carotidian/pulsului arterial periferic i semne clinice de ischemie n teritoriul
arterelor afectate:
artere carotide ischemie cerebrovascular
artere coronare ischemie miocardic
artere subclaviculare claudica ie intermitent a bra ului
artere renale HTA secundar (renovascular )
Defini ie: vasculit cronic sistemic a arterelor medii-mari, care afecteaz n special artera temporal ,
frecvent la sexul feminin cu vrsta peste 50 de ani, i asociat specific cu polimialgia reumatic
(inflama ia mu chilor mari)
Mecanism PATOGENIC: ngustarea lumenului artetei temporale prin:
7
ngro area intimei infiltrat de limfocite i macrofage, granuloame cu celule gigante multinucleate n
jurul laminei elastice i fibroz
ngro area mediei infiltrat de celule inflamatorii
Manifest ri CLINICE:
sistemice: febr , astenie, sc derea n greutate, transpira ii nocturne
locale: a. temporal proeminent , sensibil la palpare, cu diminuarea pulsului local i cefalee intens
asociate: claudica ie mandibular sau lingual (declan ate de mastica ie), polimialgia reumatic (dureri
n centura scapular i pelvin ) i tulbur ri de vedere (sc derea acuit ii vizuale i diplopie)
3. Trombangeita obliterant (boala lui Buerger)
Defini ie: vasculit cronic segmentar a arterelor de dimensiuni medii, n special a arterele plantare i
digitale ale membrelor, frecvent la sexul masculin cu vrsta sub 40 de ani i n care rolul major l de ine
fumatul
Mecanism PATOGENIC:
fumatul activeaz un r spuns imun la persoanele predispuse (HLA-A9, HLA-B5) sau poate demasca
un defect de coagulare
ngustarea lumenului arterial se realizeaz prin:
reac ie inflamatorie cronic a peretelui arterei temporale
formarea de trombi
vasospasm
4. Sindromul RAYNAUD
Defini ie: boal vasospastic a arterelor mici digitale, n special ale minii, manifestat prin atacuri
ischemice (vasospasm) declan ate de expunerea la frig i/sau stres emo ional
Clasificare ETIOPATOGENIC :
sindrom Raynaud primar idiopatic sau boala Raynaud: de cauz necunoscut , predomin la sexul
feminin, cu vrste cuprinse ntre 20 i 40 de ani
sindrom Raynaud secundar sau fenomenul Raynaud: se asociaz cu boli ale esutului conjunctiv
(ex, sclerodermia, artrita reumatoid sau lupusul eritematos diseminat) sau cu boli arteriale ocluzive
(ex, trombangeita obliterant )
Mecanism PATOGENIC: expunerea la frig declan eaz vasoconstric ia exagerat i sever la nivelul
circula iei capilare a degetelor mediat de sistemul nervos simpatic sau de factori vasoconstrictori locali
n boala Raynaud: vasospasmul se produce prin 2 mecanisme:
ac iunea excesiv a noradrenalinei asupra receptorii 1 adrenergici, rezultat prin cre terea
num rului de receptori -adrenergici sau cre terea sensibilit ii receptorilor -adrenergici la ac iunea
noradrenalinei
eliberarea excesiv de factori vasoconstrictori locali, cum ar fi serotonin (Rec 5-HT2), tromboxani,
endoteline
8
n fenomenul Raynaud: ngustarea lumenului arterial, ca urmare a sclerozei (bolile de colagen) sau
inflama iei (bolile arteriale ocluzive), determin cre terea r spunsul simpatic la ac iunea unor factori
vasoconstrictori cum este frigul
Manifest ri CLINICE:
Atacul ischemic: se caracterizeaz prin
tripla reac ie de culoare a pielii
I. Paloare: ischemia determinat de vasospasm
II. Cianoz : acumularea local de hemoglobin desaturat
III. Ro ea : restabilirea fluxului sanguin i un r spuns vasodilatator local
amor eli, furnic turi, durere
n perioada dintre atacurile ischemice:
minile pot fi reci i umede sau normale
pot ap rea (mai rar) atrofia tegumentelor, cre terea neregulat a unghiilor i pierder de esuturi
Defini ie: dilata ii tortuoase ale venelor superficiale (subcutanate), produse cel mai adesea prin
incompeten a valvelor lor i localizate cel mai frecvent pe traiectul venei safene i a venelor tributare
acesteia (Fig.4)
De re inut!
Venele varicoase se pot dezvolta i n alte teritorii venoase: venele anorectale (boala hemoroidal ), venele
esofagiene (varicele esofagiene), venele cordonului spermatic (varicocelul)
Figura 4. Venele superficiale i profunde ale membrului inferior: A structur normal , B Varice ale
sistemului venos superficial prin incompeten a valvular (Adaptat dup Porth CM & Gaspard K, Essentials of Pathology
Concepts of Altered Health Sates, 6th Ed, 2003)
Epidemiologie:
sunt prezente la 10-20% din popula ia general
sunt de 2-3 ori mai frecvente la sexul feminin, n special dup vrsta de 50 de ani
mai mult de 2/3 din pacien i prezint istoric familial pozitiv de boal varicoas
9
1. Varicele PRIMARE
2. Varicele SECUNDARE
Origine: tulbur rile de flux sanguin la nivelul sistemului venos profund prin:
incontinen a/distruc ia posttrombotic a valvelor venoase
anomalii congenitale cu agenezia venelor profunde
compresie pelvian tumoral sau de alt tip
Mecanism PATOGENIC:
untarea retrograd a sngelui din circula ia venoas profund spre cea superficial prin venele
comunicante
dilata ia venelor superficiale prin cre terea presiunii intraluminale
Manifest ri CLINICE:
durere surd sau senza ie de greutate sau presiune n membrele inferioare, n special dup
ortostatism prelungit sau ridicarea greut ilor
senza ia de picior umflat
Complica ii:
tromboza venoas
insuficien a venoas cronic
ruptura varicelor superficiale i hemoragie
B. TROMBOZA VENOAS
Defini ie: tromboza venoas sau tromboflebita reprezint formarea unui tromb nso it de un o reac ie
inflamatorie acut la nivelul peretelui venos, apar innd sistemului venos profund sau superficial
Mecanism PATOGENIC:
trombul venos, compus din trombocite i fibrin , tinde s se propage n direc ia de curgere a sngelui
modific rile peretelui venos constau n:
infiltrat de granulocite
pierdere de endoteliu (distruc ia valvelor venoase)
edem
10
a) Tromboza VENOAS PROFUND
Defini ie: tromboza i inflama ia venelor gambei (ex, vena tibial posterioar i peronier ) i/sau a
venelor proximale ale membrelor inferioare (ex, vena poplitee, femural sau iliac )
De re inut!
Tromboza venoas profund are 2 consecin e majore:
embolia pulmonar : trombul dislocat de la nivelul venelor proximale ale membrelor inferioare ajunge
prin vena cav inferioar n inima dreapt i de aici n circula ia pulmonar
sindromul postflebitic sau insuficien a venoas cronic : este o consecin a distrugerii valvelor
venoase i/sau a persisten ei obstruc iei venoase care determin edem i tulbur ri trofice cutanate
specifice
Defini ie: flebita superficial sau paraflebita este forma benign (nu este cauz de embolie pulmonar ) de
tromboz venoas asociat cu inflama ia venelor superficiale situate imediat sub piele
Cauze:
complica ie la locul introducerii cateterului intravenos
traumatisme ale venelor varicoase
Manifest ri clinice: durere, eritem i sensibilitatea la palpare localizate la nivelul unui cordon venos indurat
De re inut!
Tromboflebitele migratorii (recurnte sau idiopatice), definite ca tromboze venoase multiple interesnd vene
superficiale i profunde, pot fi uneori prima manifestare clinic a cancerului pancreatic sau hepatic, dar pot fi
observate i n asociere cu cancerul mamar, gastric sau bronhopulmonar
11
C. INSUFICIEN A VENOAS CRONIC
Defini ie: disfunc ie a sistemului venos prin incompeten valvular care afecteaz sistemul venos
superficial sau profund sau pe amndou , cu sau f obstruc ie venoas asociat
Mecanisme PATOGENICE: insuficien a venoas cronic reflect consecin ele fiziopatologice ale trombozei
venoase profunde, incompeten ei valvulare (fluxul sanguin devine bidirec ional mpiedicnd golirea eficient
a sistemului venos profund) sau a combina iei dintre tromboz i incompeten valvular
De re inut!
Incompeten a sau distruc ia post-trombotic a valvelor venoase declan eaz o secceb parogenic care
agraveaz leziunea valvular ini ial prin staz sangvin , dilatare venoas i tromboz venoas
Fenomenele hemodinamice coexist cu leziuni trofice determinate de hipoxie i inflama ia local
Manifest ri CLINICE:
a) Simptome:
greutate, ap sare i oboseala mu chilor gambei n ortostatism
sindromul picioarelor nelini tite: senza ia de furnic turi la nivelul gambelor care oblig pacientul s le
mi te pentru a le face s dispar
claudica ie venoas : survine la cteva s pt mni dup o tromboz i se caracterizeaz prin mialgii la
efort
b) Edem
este semnul obiectiv de staz venoas cel mai precoce, nespecific, dar strns legat de senza ia de
greutate a picioarelor
este agravat de insuficien a limfatic asociat (scleroza progresiv a canalelor limfatice datorit
cre terii excesive fluxului limfatic)
c) Modific ri cutanate
Tulbur ri trofice:
eczem cu prurit (dermatita eritematoas ): manifestarea unei reac ii de hipersensibilitate determinat de
tratamentele locale alergizante sau produs spontan
dermita ocra (dermita de staz ): colorarea brun a pielii la nivelul zonelor de staz reprezentnd depozite de
hemosiderin provenite din eritrocite extravazate
atrofia alb Killian: pl ci deprimate de culoarea filde ului nconjurate de un halou pigmentat reprezentnd zone
nevascularizate consecutive microtrombozelor repetate
telangiectaziile: dilata ii confluate cu diametru mai mic de 1 mm ale venelor intradermice
venele reticulare: dilata ii tortuoase cu diametru ntre 1 i 3 mm ale venelor subdermice
Lipodermatoscleroza: piele fibroas i indurat la nivelul treimii inferioare a gambei, reprezentnd
fibroza postinflamatorie cronic a esutului adipos subcutanat
Ulcerul venos: unic, de dimensiuni mari, cu margini netede, sediu perimaleolar intern, cu fond
curat i, n general, pu in dureros
12