Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Carte Chirurgie Finalprint PDF
Carte Chirurgie Finalprint PDF
CORNELIU DIACONU
I. Diaconu, Corneliu
II. Dnil, Nicolae
III. Burcoveanu, Constantin
616-089
Refereni tiinifici:
Prof. dr. Cristian DRAGOMIR Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Prof. dr. Eugen TRCOVEANU Universitatea de Medicin i Farmacie
Gr. T. Popa Iai
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai.
Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electro-
nic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau
a editurii.
Fiecare autor este rspunztor de autenticitatea capitolului scris.
Capitolul I
CLINICA AFECIUNILOR GLANDEI TIROIDE ........................................ 13
I.1. NODULUL TIROIDIAN SOLITAR................................................... 13
Conf. Dr. Al. Grigorovici, Dr. Cr. Velicescu
I.2. DISTROFIA ENDEMIC TIREOPAT............................................ 17
Conf. Dr. Ionescu Lidia
I.3. HIPERTIROIDIILE ......................................................................... 23
Conf. Dr. Al. Grigorovici, Dr. Cr. Velicescu
I.4. TIROIDITELE ................................................................................. 26
Conf. Dr. Ionescu Lidia
I.5 CANCERUL TIROIDIAN .................................................................. 30
Conf. Dr. Al. Grigorovici, Dr. Cr. Velicescu, Prof. Dr. C. Diaconu
Capitolul II
CLINICA AFECIUNILOR GLANDEI MAMARE ....................................... 35
II.1 AFECIUNILE INFLAMATORII ACUTE MAMARE I
DISPLAZIILE MAMARE .............................................................. 35
Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu
II.2. TUMORILE BENIGNE MAMARE .................................................. 39
Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu
II.3. CANCERELE MAMARE................................................................. 40
Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu
Capitolul III
TRAUMATISMELE TORACELUI .............................................................. 45
Conf. Dr. Burcoveanu Constantin
Capitolul IV
CLINICA AFECIUNILOR ESOFAGULUI ................................................. 53
IV.1. TRAUMATISMELE ESOFAGIENE ............................................... 53
Conf. Dr. Dnil Nicolae
IV.2. DIVERTICULII ESOFAGIENI ...................................................... 58
Conf. Dr. Dnil Nicolae
IV.3. TULBURRILE MOTORII FUNCIONALE ALE ESOFAGULUI . 61
Conf. Dr. Dnil Nicolae
IV.4. TUMORILE ESOFAGIENE ........................................................... 68
Conf. Dr. Dnil Nicolae
Capitolul V
CLINICA AFECIUNILOR STOMACULUI I DUODENULUI .................. 75
V.1.ULCERUL GASTRO-DUODENAL COMPLICAT............................ 75
Conf. Dr. Lidia Ionescu
V.2.TUMORILE MALIGNE ALE STOMACULUI ................................... 82
ef lucr. Dr. Dan Andronic
Capitolul VI
CLINICA AFECIUNILOR INTESTINULUI SUBIRE ............................. 89
VI.1 TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE.......................................... 89
ef Lucrri Dr. C. Dogaru
Capitolul VI
CLINICA AFECIUNILOR COLONULUI ................................................... 97
VII.1. BOALA CROHN........................................................................... 97
Dr. Radu Dnil, Dr. Gabriela Savin
VII.2. RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC ................................ 101
Dr. Radu Dnil, Dr. Gabriela Savin
VII.3 Cancerul de colon ....................................................................... 105
ef lucrri Dr. C. Bulat
Capitolul VIII
CLINICA AFECIUNILOR REGIUNII PERIANO-RECTALE .................. 111
VIII.1 HEMOROIZII ............................................................................ 111
Dr. Dan Timofte, Dr Mariciuc Daniel-Constantin
VIII.2 ABCESELE PERIANALE ........................................................... 120
Dr. Daniel Timofte, Dr. Vlad Vlasceanu
VIII.3. FISTULELE PERIANALE ......................................................... 122
Dr. Daniel Timofte, Dr. Vlad Vlasceanu
VIII.4. FISURA ANAL........................................................................ 123
Dr. Daniel Timofte, Dr. Vlad Vlasceanu
Capitolul IX
CLINICA AFECIUNILOR FICATULUI I CILOR BILIARE ................ 125
IX.1. COLECISTITA ACUT CALCULOAS ...................................... 125
Conf. Dr. C-tin Burcoveanu, Dr. Cr. Velicescu
IX.2. COLECISTITA CRONIC ........................................................... 127
ef lucrari Dr. C. Dogaru
IX.3. TUMORILE HEPATICE BENIGNE............................................. 133
Conf. Dr. C. Lupacu
IX.4. TUMORILE MALIGNE PRIMITIVE I SECUNDARE ALE
FICATULUI................................................................................ 136
ef lucrari Dr. Florin Grecu
IX.5. ABCESELE HEPATICE (PIOGEN SI AMOEBIAN) .................... 143
Conf. Dr. C. Lupacu, Dr. Carmen Mihalache
IX.6. CHISTUL HIDATIC AL FICATULUI .......................................... 146
Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu
IX.7. TUMORILE MALIGNE ALE CILOR BILIARE
EXTRAHEPATICE...................................................................... 149
ef lucrari Dr. Florin Grecu
Capitolul X
CLINICA AFECIUNILOR PANCREASULUI.......................................... 155
X.1. PANCREATITA ACUT ............................................................... 155
Dr. Daniel Timofte, Dr Mariciuc Daniel-Constantin
X.2. PANCREATITA CRONIC ........................................................... 161
Conf. Dr. Al. Grigorovici, Dr. Cr. Velicescu
X.3. CANCERUL PANCREASULUI EXOCRIN.................................... 165
ef lucrri Dr. Florin Grecu
X.4. TUMORILE NEUROENDOCRINE PANCREATICE ..................... 170
Conf. Dr. C. Lupacu
Capitolul XI
CLINICA ICTERULUI OBSTRUCTIV ...................................................... 173
Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu
Capitolul XII
CLINICA TUMORILOR ABDOMINALE .................................................. 179
Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu
Capitolul XIII
CLINICA ABDOMENULUI ACUT TRAUMATIC ..................................... 183
XIII.1 TRAUMATISMELE HEPATICE................................................. 183
Conf. Dr. C. Lupacu
XIII.2 TRAUMATISMELE SPLINEI ..................................................... 186
Conf. Dr. Sergiu Padureanu
Capitolul XIV
CLINICA ABDOMENULUI ACUT NETRAUMATIC................................ 189
XIV.1 APENDICITA ACUT ............................................................... 189
Dr. Radu Dnila. Dr. Gabriela Savin
XIV.2 PERITONITELE ACUTE DIFUZE ............................................. 198
Conf. Dr. Sergiu Padureanu
XIV.3 INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC ...................................... 207
Dr. R. Livadariu, Prof. Dr. Diaconu C.
XIV.4 OCLUZIILE INTESTINULUI SUBIRE I ALE COLONULUI .. 210
Prof. Dr. Diaconu C., Dr. Roxana Livadariu
XIV.5 HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE ............................. 215
ef lucr. Dr. Dan Andronic
XIV.6 HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE .............................. 224
Dr. Radu Dnil, Dr. Gabriela Savin...................................................... 224
Capitolul I
Definiie
Nodulul tiroidian reprezint o delimitare distinct a parenchimului ti-
roidian fa de esutul tiroidian vecin, evideniat clinic vizual sau prin palpa-
re i/sau ecografic. Expresia clinic poate fi sesizat de pacient sau un cadru
medical, n cursul unui examen clinic de rutin al regiunii cervicale.
Nodulul tiroidian poate apare n cadrul mai multor boli (diagnostic
diferenial)
A. Afeciuni tiroidiene
Benigne
1. Gua multinodular
2. Tiroidita Hashimoto
3. Chisturi simple / hemoragice
4. Adenom folicular
5. Tiroidita subacut
Maligne
1. Carcinom papilar
2. Carcinom folicular
3. Carcinom cu celule Hurtle
4. Cancer medular
5. Cancer anaplazic
6. Limfom malign primar tiroidian
7. Metastaze tiroidiene ale altor cancere
B. Afeciuni non-tiroidiene
1. adenopatii diverse
2. tumori benigne sau maligne ale regiunii cervicale (lipoame,
miosarcoame etc.)
3. limfangiomul chistic
Criterii de diagnostic
Anamneza: momentul apariiei / observrii acestuia, progresia nodu-
lului pn la momentul consultului; nodulii tiroidieni aprui n copilrie i
adolescen au rata de malignitate dubl fa de cei aprui n perioada adult.
Riscul de cancer tiroidian este de asemenea mai mare la btrni i la brbai,
acetia necesitnd o evaluare mai atent.
Anamneza trebuie s cuprind urmtoarele:
Istoric familial de boli tiroidiene
Antecedente de afeciuni sau iradiere la nivel cervical
Creterea unei formaiuni cervicale
Disfonia, disfagia sau dispneea
Localizarea, consistena i dimensiunea nodulului
Sensibilitatea sau durerea cervical
Adenopatia cervical
Simptome de hipo sau hipertiroidism
Simptome: precum senzaia de sufocare, disfagia, disfonia, sensibili-
tatea sau durerea cervical anterioar pot fi percepute ca fiind legate de tiroi-
d, ns n cele mai multe cazuri sunt determinate de afeciuni non-tiroidiene,
n context de sindrom anxios. Durerea brusc se datoreaz de obicei unei he-
moragii aprute ntr-un chist. Totui, la pacienii la care apare o cretere rapi-
d a dimensiunilor unui nodul tiroidian, trebuie ntotdeauna luat n discuie
un carcinom anaplazic sau un limfom primar malign tiroidian.
Semne: n ciuda valorii predictive slabe a palprii i a variaiilor mari
intra- i interobservaionale, trebuie ntotdeauna efectuat inspecia i palpa-
rea atent a tiroidei, precum i a regiunilor antero- i laterocervicale. Com-
presia structurilor anatomice vitale de la nivel cervical i toracic superior
(traheea i esofagul) apare de obicei la o minoritate de pacieni de vrsta me-
die sau btrni cu istoric de gua veche multinodular. Dezvoltarea guii spre
Definiie
Gua n general este o hipertrofie distrofic a glandei tiroide.
Hipertrofia distrofic a glandei tiroide trebuie difereniat de hipertro-
fia tiroidian de cauz infecioas, autoimun sau tumoral.
Diagnostic clinic
Diagnosticul clinic se bazeaz pe anamnez din care aflm motivul
prezentrii la medic, date despre bolnav i boal i pe examenul clinic local i
general.
Motivul cel mai frecvent care aduce pacientul la medic este apariia unei tu-
mefacii n zona anterioar a regiunii cervicale, subhioidian.
Anamneza culege date despre:
- vrsta pacientului, locul naterii, domiciliul pacientului n copilrie,
adolescena, profesiunea,
-antecedente heredo-colaterale (patologie tiroidian n familie)
Ascultaia
Plasnd stetoscopul pe lobii tiroidieni, n caz de hipertiroidie asociat
unei gui, n special boala Basedow, se poate auzi suflu sistolic datorit unei
hipervascularizri a glandei.
- dispnee
Semne clinice de benignitate a unui nodul tiroidian:
- Prezena simptomelor i semnelor clinice de hipotiroidie sau hiper-
tiroidie
- Durerea local spontan sau la palpare
- Nodul moale, renitent, mobil pe planurile adiacente
- Absena adenopatiei latero-cervicale
- Gu multinodular fr un nodul predominent
I.3. HIPERTIROIDIILE
Conf. Dr. Al. Grigorovici, Dr. Cr. Velicescu
Definiie
Hipertiroidiile se caracterizeaz clinic printr-un polimorfism simpto-
matologic, realiznd un sindrom complex, n care se ntlnesc n asocieri di-
verse urmtoarele categorii de semne clinice:
I.4. TIROIDITELE
Conf. Dr. Ionescu Lidia
Definiie
Tiroiditele reprezint un grup de afeciuni ale glandei tiroide caracte-
rizate prin inflamaia parenchimului tiroidian.
Tiroiditele sunt mai frecvent ntlnite la femei iar debutul este de obi-
cei ntre 30 i 50 de ani.
Formele clinice pot mbrca caracter acut, subacut i cronic.
Clasificare
- Tiroidita cronic limfocitar, Hashimoto
- Tiroidita subacut granulomatoas, de Quervain
- Tiroidita postpartum
- Tiroidita cronic fibroas Riedel
- Tiroidita acut supurativ
Diagnostic clinic
Tiroiditele se nsoesc de simptome i semne clinice ale hipotiroidiei
sau hipertiroidiei, confirmarea disfunciei tiroidiene se poate realiza prin teste
hormonale.
Cauze:
- atac autoimun
- infecie bacterian
- infecie viral
- medicamente: interferon, amiodaron
- iradiere: iod radioactiv sau iradiere extern cervical pentru alte
cancere
Atunci cnd gua are aspect nodular trebuie fcut diagnosticul dife-
renial cu un limfom tiroidian sau cancer tiroidian prin examen citologic al
punciei aspirative.
Asocierea dintre tiroidit Hashimoto i carcinom tiroidian este posibi-
l.
Tiroidita postpartum
n tiroidita postpartum, gua este puin voluminoas i nedureroas.
Tirotoxicoza este urmat de hipotiroidie n 1/3 din paciente, 1/3 vor
avea numai faza tirotoxic iar 1/3 numai faza hipotiroidian.
Tiroidita Riedel
Tiroidita Riedel este cea mai rar form de tiroidit i se caracterizea-
z prin nlocuirea parenchimului tiroidian de un infiltrat inflamator dens fi-
bros rspndit intratiroidian i extins extratiroidian. Se poate asocia cu un
proces fibrosclerotic extracervical cum ar fi colangita sclerogen sau fibroza
retroperitoneal.
Tiroidita Riedel este mai frecvent la femei iar vrsta medie de debut
este 47 de ani.
Poate mima un cancer tiroidian iar diagnosticul diferenial se poate
face prin puncie biopsie sau biopsie clasic.
Simptomatologia este datorat fenomenelor de compresiune pe struc-
turile vecine glandei tiroide:
- compresia traheal: dispnee, stridor
- compresie esofagial: disfagie
CMT familial
20% din cazuri sunt ereditare.
n MEN 2 A CMT este n 95% din cazuri multifocal i bilateral. Apa-
riia bolii este la adultul tnr.
Feocromocitomul apare n 50% din cazuri. Este multifocal i asociat
cu hiperplazia medularei.
Cnd feocromocitomul este identificat se opereaz naintea CMT.
HPT primar apare n 20-35% din cazuri i poate fi pus n eviden
prin determinarea calciului i PTH. De obicei este determinat de hiperplazia
difuz dei asimetric a glandelor paratiroide i impune paratiroidectomia
subtotal.
Alte asociaii cu MEN 2 A:
- lichen amigloidosis
- boala Hirschprung
Mortalitatea n MEN 2 A este dat de CMT.
MEN 2 B
CMT se dezvolt n copilrie i este extrem de agresiv i greu de tra-
tat.
Feocromocitom 50%.
Ganglioneuromatoza difuz a buzelor, limbii, pleoapelor i tract intes-
tinal.
CMT familial se dezvolt ca unic entitate. Definiie strict: nu trebu-
ie s existe feocromocitom i/sau HPT la > 10 purttori i ali membri ai fa-
miliei. Trebuie s fie afectai dup 50 de ani.
Capitolul II
Diagnostic diferenial:
1. Angorjarea mamar este o stare fiziologic la femeia care alpteaz
i la care glanda nu este suficient golit; snul este mrit n volum difuz, ne-
dureros sau moderat dureros, roeaa lipsete; dup golirea glandei fenomene-
le clinice dispar
2. Mastita carcinomatoas (Klotz-Wolkman) este un cancer mamar n
puseu evolutiv. Snul este edemaiat, moderat eritematos, nedureros, mrit
difuz sau parial n volum, tumora mamar i adenopatia axilar sunt greu de
decelat
3. Ectazia ductal mastita plasmocitar: prezint clinic simptomato-
logia mastitei acute sub forma unui placard eritematos, dureros i care poate
evolua spre abcedare, avnd caracter recidivant.
Displazii mamare:
Termenul desemneaz un grup de entiti antomo-clinice care, adesea,
se asociaz n sn la aceeai pacient: mastoza fibrochistic, adenoza, fibroza
i hiperplazia epitelial intraductal.
Manifestare clinic:
simptomul cel mai frecvent, care aduce pacienta la medic, este du-
rerea sub form de tensiune difuz n sn sau situat ntr-un cardan, uneori
bilateral, accentuat n special n a doua jumtate a ciclului menstrual
uneori, pacienta constat prin autoexaminare un placard sau o indu-
raie a snului
ceea ce alerteaz pacienta de multe ori este scurgerea mamelonar.
Aceste modificri se atenueaz sau dispar dup apariia fluxului menstrual.
Examenul clinic constat multiple formaiuni nodulare, de mrime va-
riabil, bine delimitate, de consisten ferm, care ruleaz sub mna ce pal-
peaz i sunt moderat dureroase; alteori palparea constat un placard fr
limite precise. Formaiunile se gsesc n ambii sni i sugereaz o mastopatie
fibrochistic (maladia Brodie-Reclus). Adenopatia axilar lipsete. Creterea
n volum a unor formaiuni nodulare-sesizat de pacient- ca i tendina de
aglutinare a acestora, reprezint un semnal de alarm, sugernd malignizarea.
Apariia adenopatiei axilare este de asemenea un semn de alarm.
Diagnostic diferenial se impune a fi fcut cu cancerul mamar, n pre-
zena unui placard sau a unei mase de noduli fr limite precise.
Diagnosticul clinic
Pentru formularea diagnosticului clinic de cancer mamar trebuie co-
roborate: date legate de primul simptom, anamneza, examenul snilor i al
grupelor ganglionare satelite.
1. Primul simptom:
Tumora mamar, n cele mai multe observaii (80%), descoperit
ntmpltor sau n cadrul autopalprii.
Scurgerea mamelonar sangvinolent, sero-sangvinolent (aproxi-
mativ10% din cazuri)
Mastodinia (durerea mamara) n 8% din observaii, continu sau
intermitent, cu caracter de arsur sau tensiune dureroas, mai accentuate
uneori n preflux menstrual.
Adenopatie axilar, uneori fr tumor palpabil n sn(2% din ob-
servaii)- cancerul mamar ocult
Retracia mamelonului sau a pielii
Pruritul, senzaia de arsuri mamelonare, eroziuni, eczematizarea
mamelonului n boala Paget
2. Anamneza: Pacienta cu tumor mamar, dac are i o serie de fac-
tori de risc pentru cancer, prezint i un risc mult crescut ca tumora sa fie
malign: antecedente heredo-colaterale de cancer mamar (mama, bunica
mamei, mtua mamei, sora); antecedente personale: menarha precoce, pauci
i nuliparitatea, refuzul alptrii la sn; stri precanceroase mamare, cancer
mamar controlateral, obezitatea, administrarea hormonilor estrogeni.
3. Examinarea snilor i a grupelor ganglionare satelite:
a) inspecia: efectuat comparativ, bilateral; pentru sni: modificri
de form, volum, contur (reliefri i depresiuni anormale), culoare a tegu-
mentelor, a circulaiei venoase (plexul dermic superficial); pentru areol,
Diagnosticul diferenial:
Fiecare practician trebuie sa tie ca sub masca clinic a benignitii se
poate ascunde un cancer mamar, iar dup un timp, cnd semnele clinice devin
certe, prognosticul devine sumbru. Astfel:
Capitolul III
TRAUMATISMELE TORACELUI
Clasificare
Plgile toracelui
In raport cu pleura parietala plgile toracelui se clasifica n :
Plgi nepenetrante fr leziunea pleurei parietale
Plgi penetrante cu leziunea pleurei parietale i posibilitatea
lezarii viscerelor intratoracice
In plgile nepenetrante semnele clinice sunt exclusiv locale, redand
semnele clinice ale unei plgi.
In plgile penetrante semnele clinice traduc leziuni ale organelor din
cavitatea toracic.
Anamneza cu inspecia plgii vor preciza :
- Natura agentului vulnerant (arme albe, arme de foc)
- Direcia de aciune (sunt posibile leziuni combinate toraco-
abdominale sau abdomino-toracice)
- Momentul producerii
n plgile penetrante cu torace nchis leziunile pleuro pulmonare sunt
cele mai frecvente.
Semnele clinice
- Prezena plgii la care se noteaz dimensiunea, aspectul marginilor
plgii, numarul plgilor, prezenta eventual a hemoragiei externe.
- Hemoptizia semn clinic inconstant
- Emfizemul subcutanat limitat la hemitoracele afectat cu producere
la palpare de senzaie de zpad strivita ntre degete.
- Hemopneumotoracele evideniat prin matitate bazali
hipersonoritate apical la percuie cu diminuarea murmurului vezicular.
- Alte semne : durerea toracic, dispneea
Pneumotoracele cu supap intern la nivelul parenchimului pulmonar
sau extern la nivelul plgii este determinat de traiectul oblic al plgilor i
semnele clinice sunt alarmante i rapid evolutive spre stop cardiorespirator :
- Dispnee intens cu senzaie de sufocare
- Cianoz
- Tahicardie, hipotensiune.
n plgile penetrante cu torace deschis, plgi cu pierdere de substan
parietal, semnele clinice sunt determinate de traumatopnee (intrarea i iei-
rea cu zgomot a aerului la nivelul plgii datorit micrilor respiratorii)
Semnele generale
- Stare de oc cu puls rapid filiform, dispnee intens, cianoz, ex-
tremiti reci, tuse ineficient, senzaie de moarte iminent.
Semnele clinice se agraveaz progresiv datorit antrenrii balansului
mediastinal i fenomenului aerului pendular secundare pierderii etaneitii
cutii toracice.
In plgile penetrante cu leziuni cardiopulmonare semnele clinice
sunt :
- Agitaie, paloare sau cianoz
- Elemente de hipovolemie acut pn la oc hemoragic, dispnee cu
ortopnee (semnul Mondor)
- Semnele tamponadei cardiace (triada Beck)
- Creterea presiunii venoase (jugulare turgescente)
- Scderea tensiunii arteriale
Capitolul IV
1. MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice sunt diferite n funcie de localizarea perforaiei
esofagiene, precum i de intervalul de timp la care se face examinarea n ra-
port cu traumatismul.
Contextul etiologic este esenial, el orientnd diagnosticul clinic, la
care se adaug simptomatologia mediastinitei acute care poate fi de severi-
tate variabil:
- Dureri cervicale sau toracice
- Disfagie
- Tulburri respiratorii, care pot fi de intensitate variabil mergnd
pn la detres respiratorie.
- Febr
- oc septic
Manifestarea durerii este diferit n funcie de localizarea perforaiei
esofagiene:
- Perforaia esofagului cervical i toracic superior provoac durere
rerosternal nalt
- Perforaia esofagului mijlociu i inferior poate da durere toracic
anterioar, posterioar, interscapular sau epigastric.
Perforaiile esofagului superior toracic pot conduce la semne de revr-
sat pleural drept n timp ce perforaia esofagului distal este asociat cu revr-
sat pleural stng:
- Durere toracica bazal de partea afectat
- Matitate la baza hemitoracelui cu leziune pleural,
- Suflu pleuretic i / sau raluri crepitante,
- n caz de revrsat pleural masiv absena murmurului vezicular.
2. DIAGNOSTIC CLINIC
Durerea sau febra instalate imediat dup instrumentarea esofagului
sau dup intevenii chirurgicale la nivelul esofagului sunt sugestive pentru o
posibil perforaie esofagian impunndu-se imediat explorarea cu substan
de contrast hidrosolubil a esofagului pentru confirmarea suspiciunii diagnos-
tice clinice.
Cele mai frecvente situaii clinice n care ntlnim perforaiile sunt:
perforaia esofagului cervical dup esofagoscopie, disecia intramural dup
dilataia pneumatica n acalazie, fistula anastomotic asimptomatic
(postoperator) descoperit la un examene de rutin cu substan de contrast.
Cu ct o perforaie este recunoscut mai rapid, cu att mai mult sunt
anse de vindecare prin sutur primar iar complicaiile evolutive mediastina-
le i /sau pleurale reduse ca severitate.
B. ESOFAGITELE CAUSTICE
Ingestia caustic apare n general la 2 categorii de pacieni:
- Copiii care nghit accidental aceste substane
- Adulii n scop suicidar sau accidental
Cei mai ntlnii ageni responsabili de leziunile esofagiene caustice
sunt alcalii (hidroxidul de sodiu), acizii (sulfuric, clorhidric, azotic), nlbito-
rii i detergenii ce conin trifosfat de sodiu.
Ingestia de nlbitori i detergeni determin numai o inflamaie su-
perficial a esofagului, vindecarea fiind fr sechele.
Acizii i bazele pot avea efecte devastatoare de la perforaii i necroze
acute multiorganice pn la stricturi esofagiene i gastrice cronice. Bazele
sunt mai agresive producnd o necroz de lichidifiere ce realizeaz o penetra-
re profund n esuturi n timp ce acizii cauzeaz o necroz de coagulare ce
limiteaz penetrarea profund a esuturilor.
n urma ingestiei de substane caustice (bazice sau acide) se produc o
serie de fenomene care au fost nelese pe studii de laborator utiliznd mode-
lul canin. Acestea au artat c dup ingestia de substane caustice se produce
un spasm att la nivelul sfincterului cricofaringian ct i piloric. Esofagul va
avea contracii peristaltice puternice ce vor propulsa substana n stomac unde
va ntlni un spasm piloric i gastric intens ce vor propulsa substana caustic
napoi n esofag. Aceste micri de brasaj ale agentului caustic ntre esofag i
1. MANIFESTRI CLINICE
Manifestrile clinice ale ingestiei caustice sunt n relaie direct cu na-
tura i cantitatea agentului ingerat.
Alcaliile (bazele) solide cauzeaz tipic arsuri ale cavitii bucale, fa-
ringelui i esofagului superior. De obicei durerea violent resimit la contac-
tul agentului coroziv cu mucoasa bucal i faringian produce eliminarea lui
imediat, ceea ce duce la ingestia unei cantiti relativ mici de caustic.
La examinerea pacientului mucoasa cavitii bucale i orofaringiene
prezint zone neuniforme de culoare alb pn la cenuiu acoperit de pseu-
domembrane.
Pacienii pot prezenta:
- Sialoree
- Rgueal
- Stridor
- Afonie
- Dispnee datorit distrugerii sau edemului laringotraheal.
Alcalii lichide(hidroxidul de sodiu - soda caustic)
Acestea sunt ingerate mai rapid producnd mai puine leziuni la nive-
lul cavitii orale i faringelui, dar producnd leziuni severe la nivelul esofa-
gului i stomacului.
Pacienii se prezint cu:
- Disfagie
- Odinofagie
- Aspiraie
- Dureri importante retrosternale, dorsale sau abdominale
- Semne de iritaie peritoneal sau mediastinit ceea ce semnific
faptul ca perforaia a avut deja loc
Ingestia de acizi leziunile gastrice sunt cele mai ntlnite, prin urma-
re semnele i simptomele sunt frecvent localizate la nivelul abdomenului.
Cnd exist o perforaie esofagian sau gastric datorit ingestiei ca-
ustice se produce un sepsis sever, progresiv alturi de oc hipovolemic pn
cnd sunt instituite msurile de resuscitare.
Clasificare:
Tulburrile motilitii esofagiene pot fi: primare i secundare.
Tulburri primare ale motilitii esofagiene n care defectul muscu-
lar nu este cunoscut.
Exist patru categorii de tulburri primare:
- Acalazia
- Spasmul esofagian difuz (SED)
- Esofagul hiperkinetic (nutcracker esophagus)
- Hipertonia sfincterului esofagian inferior
Tulburrile motorii nespecifice sunt cele care sunt clar demonstrate
dar nu se ncadreaz n nicio categorie din cele patru de mai sus.
Aceste categorii sunt derivate din manifestrile manometrice ale moti-
litii staionare.
n activitatea clinic aceste forme nu sunt neaprat bine individualiza-
te, existnd i forme asociate sau intermediare.
Tulburri secundare ale motilitii sunt rezultatul unei afeciunii
sistemice care implic esofagul. Cea mai comun form este
hipoperistaltismul asociat bolii de reflux gastroesofagian (BRGE). Termenul
uzual se refer la o boal neuromuscular sau boli ale esutului conjunctiv
(sclerodermie, polimiozit).
Tulburri faringoesofagiene
Tulburrile fazei faringoesofagiene a deglutiiei rezult din necoordo-
narea evenimentelor neuromusculare implicate n masticaie, iniierea deglu-
tiiei i propulsia bolului alimentar din orofaringe n esofagul cervical.
Cauzele disfagiei nalte (faringoesofagiene ) sunt:
- Afeciuni neuromusculare:
o Boli cerebrovasculare
o Miastenia gravis
o Boala Parkinson
o Scleroz multipl
Manifestri clinice
- Senzaia de sufocare
- Pneumonii repetitive
- Regurgitaii nazale i rgueal
- Tuse n poziia de decubit dorsal sugernd i prezena unui diverti-
cul Zenker deoarece exist i resturi de mncare nedigerat ntoars n faringe
n acest moment
n tulburrile neuromusculare examinarea fizic poate evidenia sem-
ne caracteristice care stau la baza afeciunii sistemice uor de recunoscut.
Generaliti
Majoritatea tumorilor esofagiene sunt maligne, mai puin de 1% fiind
benigne.
Este foarte important de a cunoate anatomia esofagului i rapoartele
cu structurile vecine pentru a putea elabora strategia terapeutic. Astfel la
nivelul esofagului cervical tumorile prind i laringele adesea fiind nevoie de
laringectomie. Pentru esofagul toracic superior nainte de operaie este nevoie
de bronhoscopie pentru evaluarea membrane traheale posterioare iar n
abordul prin toracotomie trebuie avut grij de crosa aortei la mobilizarea eso-
fagului. Esofagul mijlociu are rapoarte intime cu bifurcaia traheei i bronhia
principal stng, aici fiind sediul fistulelor esotraheale.
O alt caracteristic anatomic important este structura tunicii
submucoase a esofagului ce permite o mare mobilitate a mucoasei adiacente
fapt ce trebuie luat n considerare la efectuarea anastomozei.
Tumorile benigne
Constituie 0,5-08% din totalul tumorilor esofagiene. Sunt clasificate
n dou mari grupe n ordinea frecvenei:
- nonepiteliale, intramurale sunt cele mai frecvente tumori benigne
esofagiene
- epiteliale
1. Leiomioamele
Sunt cele mai ntlnite tumori benigne esofagiene. Apar n general la
pacienii ntre 20 i 50 de ani. Sunt multiple la 3-10% din pacieni, apar n
msur egal la cele 2 sexe i pot aprea n orice segment esofagian. Se pot
calcifica i de aceea trebuie fcut diferena ntre acestea i masele mediasti-
nale calcificate. Histologic sunt constituite din celule muscular netede; tumo-
rile mai mici de 5 cm rar sunt simptomatice.
Cele mai mari produc disfagie, dureri retrostrenale sau senzaia de
presiune retrosternal. Se poate ajunge pn la obstrucie a lumenului i re-
gurgitaii.
Adenocarcinomul
Numr aproximativ 2,5-8% din totalul cancerelor esofagiene, dar
frecvena acestui tip de cancer este n cretere depind orice tip de can-
cer.
Aceast cretere este n direct relaie cu creterea incidenei eso-
fagului Barrett.
Adenocarcinomul esofagian este mai frecvent n esofagul inferior,
avnd o inciden maxim n decada a 6-a de via, fiind de 3 ori mai frecvent
la brbai.
Poate avea origine n :
- Degenerarea malign a esofagului Barrett
- Insulele heterotopice de epiteliu columnar
- Glandele submucoase
Esofagul poate fi invadat secundar de un adenocarcinom gastric cu
extensie cranial.
S-a estimat c pacienii cu esofag Barrett au un risc de 40 de ori mai
mare de a dezvolta adenocarcinom esofagian dect populaia general.
Leziune precanceroas n esofagul Barrett este diplazia de diferite
grade. Microscopic displazia apare ca:
- Creterea raportului nucleo-citoplasmatic
- Pierderea orientrii celulelor bazale pe membrana bazal
- Nuclei hipercromatici cu nucleoli proiemineni i agregarea nere-
gulat a cromatinei
Displazia sever este asociat ntotdeauna noiunii de carcinom in
situ i necesit tratament agresiv.
Adenocarcinomul esofagian are un comportament agresiv caracterizat
prin invazie extramural i extensie limfatic. Deoarece se dezvolt frecvent
- deshidratare
- hipokalemie sever prin pierderi salivare datorit imposibilitii de
a nghii saliva
- febr
Trebuie fcut o anamnez minuioas i un examen fizic general i
local amnunit cu cercetarea grupelor ganglionare supraclaviculare, cervica-
le palparea abdomenului i cercetarea ficatului. Medicul va cere pacientului
s indice cu degetul sediul unde se oprete mncarea, lucru destul de facil n
neoplasmul esofagian (unde este indicat exact punctul) spre deosebire de ob-
strucia neuromotorie unde topografia este dificil de identificat, fiind mai
degrab o arie ntins retrosternal.
Analizele de laborator trebuie s includ hemoleucograma complet,
ureea, creatinina seric, teste hepatice inclusiv proteine totale i albumine
precum i ionograma.
Capitolul V
Perforaia ulcerului gastric este mai puin comun i apare mai ales la
btrni i n asociere cu medicaia antiinflamatoare.
Diagnostic clinic
Anamneza poate evidenia un istoric de ulcer peptic cunoscut, trata-
mentul acestuia, de asemenea prezena factorilor de risc - perioade de stress,
fumat, cafea, tratament cu medicamente ulcerogene cum ar fi antiinflamatoa-
re sau corticoizi.
Simptome
Cel mai caracteristic simptom este durerea sever aprut brusc loca-
lizat iniial n epigastru apoi flanc drept, fosa iliac dreapt i ulterior gene-
ralizat, accentuat de micri inclusiv respiratorii. Bolnavul poate preciza cu
exactitate debutul unei dureri ca o lovitur de cuit putnd astfel calcula tim-
pul scurs din momentul perforaiei pn la momentul admiterii n spital.
Durerea poate fi nsoit de greuri i vrsturi
Examen fizic
Aspectul general este al unui bolnav n evidente dureri abdominale ca-
re-l fac s stea nemicat n poziie antalgic, n cuco de puc.
Dac este un ulcer vechi duodenal, bolnavul este normostenic sau
chiar supraponderal, deoarece n ulcerul duodenal bolnavul prezint foame
dureroas mai ales nocturn iar mncarea neutralizeaz hiperaciditatea pe
cnd n ulcerul gastric bolnavul este slab, deoarece mncarea i provoac du-
rere.
Durerea n umr poate apare prin iritarea peritoneului diafragmatic.
Hipotensiunea i tahicardia apar n situaiile neglijate i se datoreaz
pierderilor lichidiene prin vrstur sau hipovolemiei din peritonita bacteria-
n.
Examenul local
Inspecie
Abdomen plat imobil sau se mobilizeaz puin cu micrile respirato-
rii. Efortul de tuse accentueaz durerea pe care bolnavul o poate localiza n
abdomenul superior, fosa iliac dreapt sau difuz n tot abdomenul.
Palparea abdomenului
Palparea evideniaz un abdomen cu contractur generalizat, rigid,
sau abdomen de lemn absolut caracteristic, patognomonic pentru perforaia
unui ulcer gastro-duodenal.
Percuia
Percuia poate evidenia dispariia matitii hepatice prin prezena
pneumoperitoneului (prezena gazului scurs din stomac prin perforaie n ca-
vitatea peritoneal i care se ridic n spaiile subfrenice).
Percuia efectuat cu extremitatea distal a degetelor examinatorului,
produce o durere vie cu maximum de intensitate deasupra organului perforat
(epigastru, hipocondru drept). Acest semn clinic este cunoscut sub numele de
semnul lui Mandel (semnul clopoelului).
Percuia abdomenului induce durere de aceea ori se execut foarte
blnd ori se renun la ea.
Ascultaia
Ascultaia abdomenului poate evidenia absena sau diminuarea zgo-
motelor intestinale.
n cazurile neglijate care au ajuns trziu la medic predomin la exa-
menul clinic semnele de ocluzie intestinal, deci abdomenul va fi destins prin
ileusul paralitic secundar peritonitei bacteriene cu aprare muscular dar fr
contractura caracteristic de la nceputul perforaie, deoarece musculatura a
obosit i nu mai are for de a se contracta iar examenul general va evidenia
hipotensiunea arterial, tahicardie, febr.
Uneori la tineri, un ulcer acut mic perforat se poate acoperi cu
epiploon sau organe din jur (ficat, vezic biliar, ligament rotund) realiznd
un ulcer perforat acoperit. n aceast situaie, simptomatologia se amelioreaz
iar un tratament conservator bine evaluat din punct de vedere al evoluiei
clinice poate duce la rezolvarea complicaiei.
Exista situaia clinic cnd perforaia s-a realizat pe stomacul gol iar
lichidul digestiv revrsat intraperitoneal s fie minim. Dup - 1 or de la
perforaie, exudatul peritoneal reacional, tamponeaz pH-ul lichidului diges-
tiv iar dilundu-l, simptomatologia se atenueaz, putndu-se face confuzia cu
o criz ulceroas. Neinternarea bolnavului pentru observaie clinic i trimite-
rea lui acas cu medicaie antiulceroas reprezint o greeal ce poate costa
viaa bolnavului pentru c o peritonit chimic progreseaz cu peritonit bac-
terian care neglijat duce la oc septic i deces.
Tueul rectal
Tueul rectal poate evidenia distensia Douglasului prin prezena peri-
tonitei i durere vie la presiunea lui datorit inflamaiei peritoneale, semn
clinic cunoscut ca iptul Douglasului.
Factori de risc care s influeneze prognosticul sunt:
- ntrzierea tratamentului mai mult de 24 ore
- ocul septic preoperator
- asocierea comorbiditilor serioase
Cnd toi aceti factori sunt prezeni, mortalitatea poate crete pn
100%
Diagnosticul clinic
Se bazeaz pe anamnez i examenul fizic
CANCERUL GASTRIC
Manifestri clinice
n decursul celei mai mari perioade a evoluiei sale, cancerul gastric
este asimptomatici poate fi diagnosticat doar prin metode de depistare activ
(screening). Aa se explic marea diferen ntre proporia cancerelor gastrice
precoce diagnosticate n Japonia i n restul lumii. n fazele avansate manifes-
trile sunt diverse.
a. Sindromul dureros
Dac tumora gastric este ulcerat, bolnavul prezint iniial dureri
asemntoare ulcerului peptic gastroduodenal. Arsurile retrosternale
(pirozisul) sunt secundare proceselor de esofagit de reflux prin disfuncia
cardiei. Ca i n ulcerul gastroduodenal, durerile sunt uneori uurate de alca-
line i regim alimentar; unii bolnavi prezint ns dureri persistente, neinflu-
enate de alcaline. Durerea abdominal continu sugereaz, n general, exten-
sia tumoral dincolo de peretele gastric. Durerea substernal sau precordial
poate fi asociat tumorilor cu localizare cardial. Pe msur ce tumora inva-
deaz esuturile din jur, poate aprea sindromul solar, caracterizat prin crize
dureroase violente, epigastrice profunde, cu iradiere vertebral.
b. Scderea n greutate
Are un determinism complex: obstacol mecanic tumoral pe tubul di-
gestiv, metastaze hepatice, pierderi sanguine mici / mari, tulburri ale diges-
tiei, etc.
c. Sindromul dispeptic
Bolnavii se plng de inapeten, mai ales fa de carne, dup ingestia
creia prezint grea i refuz mncrurile preferate anterior. Valoarea ano-
- sialoree;
- pirozis;
- dureri retrosternale.
f. Sindromul hemoragic
Poate aprea n urma unor pierderi variabile de snge pe fondul unei
anemii deja instalate, deci cu rsunet clinic mai important dect de obicei.
Manifestarea clinic poate fi melena i, mai rar, hematemeza, cu excepia
localizrilor tumorale care implic un grad de stenoz n evacuarea gastric,
situaie n care hematemeza poate aprea mai frecvent. Hemoragia are i r-
sunet general: tahicardie, reducerea tensiunii arteriale difereniale prin crete-
rea uoar a tensiunii arteriale diastolice i scderea tensiunii arteriale sistoli-
ce (n hemoragiile mici, uor compensate), scderea att a tensiunii arteriale
sistolice ct i a tensiunii arteriale diastolice (n hemoragiile mari, importan-
te) hipotensiune arterial ortostatic, lipotimie, extremiti reci. Importana
hemoragiei digestive superioare indus de un cancer gastric este crescut de
faptul c hemostaza spontan n esut tumoral este ntotdeauna relativ i re-
cidiva sngerrii se produce cu o mare frecven. Pe lng sngerrile sufici-
ent de mari pentru a produce melen sau hematemez se pot produce mici
pierderi de snge care nu se evideniaz dect prin anemia secundar pe care
o produc alturi de ali factori ce contribuie la anemia prezent n cancerul
gastric.
g. Sindromul pseudoulceros
n urm cu 30 de ani, aproximativ o treime dintre pacienii cu cancer
gastric prezentau n anamnez o afeciune etichetat ca "ulcer gastric" i tra-
tat pentru o perioad variabil naintea stabilirii diagnosticului corect.
Aceast situaie, care s-a modificat mult n rile n care asistena medical
primar i accesul la endoscopia digestiv superioar s-au mbuntit, rm-
ne neschimbat n Romnia. Motivaia de baz o constituie eroarea grav de
concepie, larg rspndit n lumea medical i perpetuat de unele tratate de
boli interne: existena aa-numitei probe terapeutice n ulcerul gastric, care ar
consta n reducerea cu cel puin 50% sau dispariia complet a craterului ul-
ceros evideniat radiologic sub tratament antiulceros. S-a dovedit c reduce-
rea aciditii gastrice sub tratament medicamentos poate fi urmat de aparenta
vindecare a unei nie maligne gastrice, din simplul motiv c esutul tumoral
nu mai este distrus de aciditatea sucului gastric i prolifereaz, acoperind
LIMFOMUL GASTRIC
Limfomul gastric poate fi primar sau poate aprea n cadrul limfoame-
lor non-Hodgkin extra-ganglionare.
Stomacul este cea mai frecvent localizare extra-ganglionar.
Limfoamele gastrice primare sunt rare: sub 5% din tumorile gastrice
primare, dar reprezint cea mai frecvent localizare primar (60-75%) la ni-
velul tubului digestiv.
Un limfom gastric este considerat primar atunci cnd stomacul este
unica sau principala localizare, iar dac exist adenopatii limfatice acestea
corespund cilor de drenaj limfatic ale tumorii gastrice.
La nivelul stomacului pot aprea toate formele histologice de limfoa-
me dar cele mai frecvente sunt cele cu celule B derivate din esutul limfoid
asociat mucoasei (MALT) care apare la nivelul mucoasei gastrice n urma
infeciei cronice cu Helicobacter pylori implicat i n degenerarea malign a
acestui esut.
Manifestrile clinice sunt similare cancerului gastric cu un polimor-
fism accentuat n stadiile precoce. n aproximativ 50% din cazuri apar febra,
scderea n greutate, transpiraiile nocturne.
Deoarece originea tumorii este la nivelul submucoasei, infiltrarea pa-
rietal poate fi extensiv i adesea seroasa este penetrat naintea mucoasei.
De aceea biopsia endoscopic poate avea dificulti n stabilirea diagnosticu-
lui.
Extensia trebuie investigat prin ecografie endoscopic, ecografie ab-
dominal, CT toraco-abdominal, biopsie medular, biopsia oricrei adeno-
patii superficiale.
Capitolul VI
CLINICA AFECIUNILOR
INTESTINULUI SUBIRE
dispepsiei nespecifice. Acest tablou clinic considerat mult timp de pacient dar
i de medic drept o modificare pasager a funcionarii normale a tubului di-
gestiv, este n cele din urm ntrerupt de apariia unei complicaii care alar-
meaz serios nu numai bolnavul ct i anturajul.
Creterea de volum a tumorii, n special pentru formele cu dezvoltare
subseroas, face ca aceasta sa devin palpabil, bolnavul relatnd apariia
unei zone mai indurate, mai mpstate ntr-o anumit regiune de pe traiectul
intestinal, ntotdeauna aceeai, acolo unde el percepe i maximul de intensi-
tate al durerii. n situaia n care formaiunea este situat distal, apare n plus
mrirea de volum- distensia- abdomenului, constant i neinfluenat de ora-
rul alimentar. n situaia unei creteri lente, cu dezvoltare intralumenal, n-
gustarea acestuia va face pasajul intestinal dificil, lucru perceput de bolnav
sub forma unor zgomote intestinale accentuate, cu predilecie n zona dure-
roas depistat - sunt zgomotele de glu-glu, de filtraie sau borborigmele,
expresia trecerii coninutului intestinal lichid printr-o zon ngustat de pro-
cesul tumoral. Pentru formaiunile cu cretere rapida intralumenal n care
neovascularizaia nu reuete s asigure un aport sanguin satisfctor masei
tumorale, ducnd implicit la necrozarea acesteia, precum i n situaia tumori-
lor ulcerate, pacientul va remarca apariia scaunelor melenice, pe fondul per-
turbrii deja instalate n tranzitul intestinal.
n funcie de modul de dezvoltare a tumorii vor surveni inevitabil i
posibilele complicaii, a cror tablou clinic este sugestiv pentru fiecare forma
evolutiva.
Astfel, pentru tumorile cu dezvoltare circumferential, n virol, aa
cum este cazul adenocarcinoamelor, ngustarea progresiv a lumenului va
duce la fenomene de subocluzie intestinal, ncadrate n aa-numitul sindrom
Knig : 1. durerile intestinale se accentueaz progresiv, la momentul trecerii
coninutului intestinal prin zona ngustat, lund n cele din urm aspectul de
cramp (durere colicativ) intestinal ; intensitatea durerii e progresiv, iar
senzaia descris de bolnav e aceea a unei torsiuni intestinale, cu sediu n-
totdeauna fix; durata i frecvena colicilor sunt variabile, dar ele cresc n am-
ploare pe msura progresiei tumorale. Pe ct de important este viteza insta-
lrii unei dureri de intensitate mare, pe att de spectaculoas este remisiunea
ei, chiar n momentul de apogeu al intensitii. 2. Hiperperistaltismul intesti-
nal, expresia efortului intestinului de a depi zona stenozat, apare n mo-
Capitolul VII
Diagnosticul diferenial
colita ulceroas - durerea abdominal i diareea abundent sangui-
nolent i cu glere mucoase constituie manifestri predominante iar scderea
ponderal, malabsorbia i hipoproteinemia tind s fie mult mai marcate dect
n enterita regional.
tuberculoza ileocecal
- Examenul radiologic toracic i testele la tuberculin pot sugera o
TBC ileocecal. Stenozele sunt mai scurte n TBC ileocecal. Examenul en-
doscopic, laparoscopic i al piesei operatorii pot trana diagnosticul prin evi-
denierea tuberculilor i necrozei cazeoase precum i prin identificarea bacte-
riologic.
Dizenteria acut bacilar - determinat de Shigella, Salmonella
sau Campylobacter necesit confirmarea prin coprocultur.
Apendicita acut n cazurile cu debut brusc cu febr i durere n
fosa iliac dreapt, ileita acut poate mima tabloul clinic al apendicitei acute.
Adesea, diagnosticul nu poate fi stabilit dect prin laparotomie care evideni-
az ileonul terminal de culoare roie-crnoas caracteristic, mezenterul infil-
trat i adenopatii mezenterice.
Colita pseudomembranoas (colita asociat antibioterapiei) este
determinat de Clostridium difficile care prolifereaz n intestin n anumite
condiii (n special dup antibioterapie).
Colita ischemic poate produce durere abdominal i sngerare
rectal, n special la vrstnici, putnd fi foarte greu de difereniat de boala
inflamatorie intestinal, n special de boala Crohn. Datorit unei circulaii
colaterale excelente, rectul este, de regul, neafectat.
Limfomul poate fi greu difereniat de boala Crohn, dar
hepatosplenomegalia i adenopatiile periferice reprezint indicii importante.
Ileitele acute distale pot fi greu difereniate de boala Crohn la de-
but. Evidenierea populrii cu Helicobacter pylori sau Yersinia poate trana
diagnosticul.
Enterita de iradiere iradierea n antecedente reprezint un ele-
ment esenial.
Endometrioza n cazul apariiei stricturilor poate mima boala
Crohn.
abcesele i fistulele;
stenoza
malignizarea apare n 4 - 6% din cazuri.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe aspectul scaunelor, pe alterarea
strii generale, pe caracterul periodic progresiv i pe examenele paraclinice,
n special rectosigmoidoscopia cu biopsie.
Diagnostic
Creterea lent a tumorii i dimensiunile mari ale lumenului colic fac
ca neoplasmul de intestin gros s evolueze un timp ndelungat asimptomatic
iar diagnosticul precoce al leziunii s fie imposibil. Fac excepie bolnavii cu
afeciuni precanceroase cunoscute, la care supravegherea riguroas radiologi-
c i colonoscopic poate surprinde un neoplasm la nceputul evoluiei sale.
Capitolul VIII
CLINICA AFECIUNILOR
REGIUNII PERIANO-RECTALE
VIII.1 HEMOROIZII
Dr. Dan Timofte, Dr Mariciuc Daniel-Constantin
HEMOROIZII
Definiie: Hemoroizii reprezint dilataia varicoas a plexurilor ve-
noase din submucoasa canalului anal. Hippocrate a fost primul care a folosit
termenul de hemoroizi, referindu-se la scurgerile de snge din anus.
Cauze generale :
Hemoroizii sunt frecvent asociai cu : prolapsul genito urinar, hernia,
bolile prostatice, traumatismele mduvei spinrii, varicele membrelor inferi-
oare, obezitatea, constipaia, profesiile sedentare. Prevalenta crescuta la unele
rase i grupuri religioase i socio-economice, releva efectul atitudinii perso-
nale i nivelului educaional n prevenia maladiei hemoroidale.
Dup etiologia lor, se disting hemoroizi simptomatici i hemoroizi
idiopatici.
Hemoroizii simptomatici apar n context de hipertensiune portal, in-
suficiena cardiac, obstrucia circulaiei venoase n peretele rectului mediu
sau superior prin neoplasm, stenoza inflamatorie, afeciuni pelvine: fibrom
uterin voluminos, neoplasm uterin sau ovarian, hipertrofie de prostata.
Hemoroizii idiopatici apar la persoane aparent sntoase, dar n condi-
iile unor factori favorizani.
Clinica:
Toate afeciunile anorectale pot simula simptomatologia hemoroizilor.
De aceea este importanta depistarea n spatele unei boli banale, a unei afeci-
uni grave cum ar fi ciroza hepatica, neoplasmul rectal sau o formaiune tumo-
ral pelvina n evoluie, pentru care maladia hemoroidar poate fi doar un
simptom revelator.
Hemoroizii prezint manifestri clinice permanente, cu exacerbri pe-
riodice.
Un puseu hemoroidal se manifest printr-o senzaie de jen i de greu-
tate anal i se nsoete de o sngerare minima ce survine dup scaun. Puseul
traduce inflamaia pasager a pachetului varicos sau anita hemoroidal.
Examenul clinic:
Inspecia anusului cu bolnavul n poziie genu-pectoral permite re-
cunoaterea hemoroizilor externi sau interni procideni. n stadiul de hemoro-
izi necomplicai, procidena este intermitent.
Hemoroizii externi sunt mici proeminente de culoare albstruie ce
dispar la compresie i se mresc la efortul de defecaie
In timpul efortului pot aprea burelete mucoase purttoare de dilataii
de culoare violacee datorita hemoroizilor micti.
Hemoroizii interni sunt clinic evideni doar daca sunt procideni. Apar
ca nite formaiuni pediculate, roii, acoperite de mucoasa normal sau cu
aspect inflamator, moi, dureroase, care pot dispare prin apsare. Semnele
Diagnostic diferenial
Toate afeciunile ano-rectale pot simula simptomele hemoroizilor i se
pot complica cu hemoroizi.
Majoritatea pacienilor consult medicul pentru hemoragii provocate
la terminarea defecaiei, ca apar ca filete de snge la suprafaa materiilor fe-
cale, spre deosebire de cele din afeciunile neoplazice, care preceda scaunele.
Diagnosticul este dificil n cazul hemoroizilor ulcerai, care impun bi-
opsia.
Cancerul anal poate lua o forma pseudohemoroidal, de tip marisca,
dar pe faa s profund exist ulceraia neoplazic ce impune de asemenea
biopsia.
Diagnosticul hemoroizilor devine astfel unul eliminatoriu. n cazul
rectoragiilor se vor elimina cancerul colo-rectal, rectocolita ulcero-
hemoragica, polipii, polipozele, tumorile viloase, rectitele.
Tulburrile de tranzit impun diagnosticul diferenial cu neoplaziile i
colita ulcero-hemoragic.
Evoluie:
n evoluia hemoroizilor se deosebesc trei etape dup gravitatea modi-
ficrilor morfologice. n funcie de acestea, se descriu trei grade:
Gradul I: Hemoroizi interi localizai permanent n canalul anal deasu-
pra liniei pectinee, vizibili numai la anuscopie. Acetia prolabeaz prin anus
n timpul defecaiei dar se reduc spontan la sfritul ei. Simptomul principal
sunt hemoragiile declanate de defecaie.
Gradul II: Prin creterea hemoroizilor interni, acetia destind mucoa-
sa i devin astfel procideni. Ei prolabeaz prin anus n timpul defecaiei i
pot fi redui n canalul anal digital.
Gradul III: Cazurile cu evoluia ndelungat n care apare prolapsul
hemoroidal permanent, cu transformarea fibroasa a venelor i inflamaia mu-
coasei. Acetia prolabeaz permanent prin anus i nu se menin redui. Clinic,
hemoragiile sunt nlocuite de scurgeri muco-purulente.
Puseele congestive i dureroase se pot repeta, congestia venoasa cres-
te, devine sensibila i termina prin a crea un ru hemoroidal. Bolnavul de-
vine anxios, neurastenic.
Evoluia poate fi complicat de anorectita care agraveaz i ntreine
pruritul intens, fisurile sau chiar fistulele perianale.
Complicaii:
Hemoragia poate fi abundenta i nsoit de anemie acut
normocrom, sau redus i repetat, urmat de anemie cronic hipocrom.
Complicaiile dureroase sunt cele mai importante i au cauze variate:
tromboza, criptita, papilita, fisura anal, nevralgiile anorectale.
Tromboza hemoroidal extern are debut brusc, favorizat de efortul
fizic, constipaie, excese alimentare. La marginea anusului, sub piele, apare o
tumefacie de culoare albstruie, cat o aluna, cu pielea neteda, lucioasa, foarte
dureroasa la palpare, cu edemul esuturilor nvecinate. Tromboza hemoroida-
la externa presupune ruptura venelor subcutanate ale plexului hemoroidal, ca
urmare a efortului de defecaie, cu coagularea sngelui extravazat n esutul
subcutanat care reacioneaz inflamator.
Definiie:
Abcesele perianale rezult din invazia florei microbiene septice de la
nivelul rectului n spaiile perianale i perirectale, fenomen favorizat de capa-
citatea redus de aprare antiinfecioas a esutului celular lax i adipos din
aceste spatii.
Clasificare:
n funcie de localizarea lor n raport cu sfincterul anal i de profun-
zimea lor se mpart n:
- Superficiale - intrasfincterian n esutul subcutanat perianal sau
submucos ;
- Profunde extrasfincterian ischiorectal sau pelvirectal;
Tablou clinic:
Abcesele perianale superficiale prezint semne locale evidente dure-
re cu caracter pulsatil, edem, congestie i tumefacie. Cele profunde n special
cele aflate deasupra ridictorilor anali au simptomatologie mai discret deoa-
rece n aceste spaii nu sunt afectai nervii somatic senzitivi astfel durerea
poate lipsi iar semnele locale de inflamaie pot fi observate n momentul cnd
colecia se propaga n spaiile superficiale. Semnele iniiale ale acestor colec-
ii profunde sunt febra i frisonul cu alterarea strii generale. Tulburri de
tranzit intestinal pot fi i ele prezente (pacientul poate evita defecaia datorita
durerii).
Abcesul perianal jos este situat sub tegumentul perianal i n partea
cea mai distal a canalului anal, aceasta fiind varietatea cea mai frecvent de
abces perianal (aproximativ 60% din cazuri). Produce durere vie, persistent
cu exacerbare la ederea pe scaun, tuse sau defecaie. La inspecie regiunea
anocutanat este tumefiat congestiv i sensibil la palpare. Tueul rectal este
negativ. La palparea regiunii se poate decela zona de fluctuen. Absena
fluctuenei n prezena altor semne de inflamaie local nu trebuie s amne
intervenia chirurgical deoarece abcesul se poate propaga n profunzime i
poate deveni mai grav i mai dificil de tratat.
Diagnostic:
Fistulele perianale evolueaz cu o simptomatologie mai puin zgomo-
toas. Se manifest printr-o tumefacie perianal uor sensibil i pruriginoa-
s. Pot aprea scurgeri mai mult sau mai puin importante prin orificiul cen-
tral zonei de tumefacie .
Prin examenul clinic este necesar descoperirea orificiului primar, tra-
iectul fistulos i orificiul secundar.
Descoperirea orificiului secundar sau extern se face prin inspecie. De
cele mai multe ori exista un singur orificiu dar poate fi dublu sau triplu co-
respunznd unui singur orificiu primar. Orificiul secundar poate fi acoperit de
un pliu cutanat sau poate fi obstruat complet.
Traiectul fistulos se repereaz prin palpare se evideniaz o zon sub
form de cordon indurat ce se ndreapt ctre canalul anal. Daca traiectul este
transsfincterian inferior se simte imediat sub piele sau mucoasa anal dar
dac este transsfincterian superior traiectul se afl n profunzime.
Descoperirea orificiului primar sau intern este timpul esenial al exa-
menului care condiioneaz i succesul terapeutic. Tueul rectal este obligato-
riu localizeaz la nivelul unei cripte o mic depresiune mrginit de un e-
sut de granulaie. Aceast zon poate fi marcat de o papil hipertrofiat cu
valoare pentru orificiul primar. Orificiul primar este ntotdeauna jos situat i
nu trebuie cutat mai sus de peretele rectal.
Diagnosticul pozitiv este clinic dar se pot corobora i alte investigaii
paraclinice imagistice ca RMN, ecografie endoanal, fistulografie cu substan-
de contrast.
Diagnostic diferenial:
- infecii ale glandelor subpectineale, fistule rectale, fistule
rectovaginale, bartholinita acut, cancer forma fistulizat, corpi strini.
- boli cutanate - sinusul supurat din boala Verneuil sau hidrosadenita
supurat.
Definiie
Fisura anal este o ulceraie (ruptur) aparent linear la nivelul cana-
lului anal, adic n poriunea terminal a tubului digestiv.
Fisura anal este o afeciune relativ frecvent ntlnit n practica cu-
rent. Se apreciaz c aproximativ 6 - 15% din consultaiile pentru patologie
anal sunt la pacieni cu fisuri anale.
Tablou clinic este tipic i sugereaz diagnosticul.
Durerea este simptomul central, este vie, atroce, apare la aproximativ
15 minute dup scaun i persista 2-3 h. Durerea lipsete n absena scaunului.
Secvena scaun interval liber durere este patognomonic. Sngerarea i
senzaia de scaun neterminat poate ntregi tabloul clinic.
Examenul clinic pune n eviden de obicei la comisura posterioar o
fisur cel mai des triunghiular. Fisura relativ nou este acoperit de un epite-
liu subire pe cnd fisura veche prezint o margine bine delimitat iar n pro-
funzimea ei se poate observa sfincterul intern de culoare albicioas. Fisura
anal se poate infecta i complica cu o fistul cutaneo-mucoas. Un element
clinic important este spasmul sfincterian care face dificil examinarea i evi-
denierea fisurii anale.
Tueul rectal poate evidenia induraie local iar la anuscopie se dece-
leaz o papil hipertrofic la extremitatea intern a fisurii.
Diagnosticul pozitiv:
Se stabilete pe baza simptomatologiei caracteristice i a examenului
fizic proctologic care confirma diagnosticul.
Diagnosticul diferenial:
- cancerul anal situat lateral, cu margini indurate - examenul histo-
patologic stabilete diagnosticul.
- ancrul sifilitic situat lateral, indurat, prezint adenopatie inghina-
l, seropozitivitate pentru treponema.
- boala Crohn cu ulceraie anal apare n contextul clinic cunoscut.
Capitolul IX
CLINICA AFECIUNILOR
FICATULUI I CILOR BILIARE
Semne clinice
Anamneza releva adesea semnele unei colecistopatii cronice (coli-
ca, sdr. dispeptic biliar) i relaia cu ingestia unui prnz colecistokinetic, bo-
gat n grsimi.
Debut acut cu durere intensa, continua n hipocondrul drept, cu iradi-
ere scapulara rebela la antalgice i antispastice obinuite (intensitatea i dura-
ta simptomatologiei depaete o colic biliar simpl). Iradierea
periombilical sau n bar a durerii poate traduce implicarea pancreatic.
- Grea, vrsturi
- Febra semn inconstant. Prezenta febrei, oscilaii de tip septic,
acompaniata de frison traduce apariia infeciei cu evoluie grav, mai ales la
pacientul varstnic.
- La palpare durere intens, aprare muscular n hipocondrul
drept (semnul Murphy intens pozitiv), colecist palpabil sub tensiune, dureros
(formaiune piriform, urmeaz micrile respiratorii, situata n hipocondrul
drept).
- Alte semne subicter sclerotegumentar cu tendin la remisiune
(spre deosebire de icterul secundar obstruciei coledociene).
Dup 24 48 ore de la debut pot apare i alte semne determinate de
evoluia procesului inflamator i de intervenia infeciei (cu origine n terito-
riu splanchnic): frison, febr cu alterarea strii generale, chiar insuficien
organic n formele supraacute.
- La palpare formaiune pseudotumoral, dureroas, fr limite
precise, fixat subhepatic n hipocondrul drept, definind plastronul
pericolecistic. n evoluie poate aprea fluctuen ca urmare a abcedrii plas-
tronului.
- Apariia semnelor de iritaie peritoneal (aprare muscular, chiar
contractur, durere intens la palpare) localizat sau generalizat indic apari-
ia perforaiei sau peritonitei secundare.
Diagnosticul diferenial
- ulcerul perforat sau n criza de penetraie
- apendicita acut (posibile variante anatomice de poziie)
- pancreatita acut (mai ales atunci cnd coexist cu litiaza vezicula-
r)
- pleurezia bazal dreapt la debut
- infarctul miocardic
- debutul erupiei herpes-zoster intercostal
- colica renal dreapt
- cancerul unghiului colic drept, infectat cu abces perineoplazic.
HEMANGIOMUL HEPATIC
COPII:
evoluie nefavorabil;
la dimensiuni mari, din cauza fistulelor arterio-venoase
intratumorale, poate s apar insuficiena cardiac congestiv;
sdr. KASABACH-MERRITT : hemangiom hepatic + trombocito-
penie +afibrinogenemie.
ADULI
Tablou clinic:
frecvent asimptomatice;
dureri n hipocondrul drept sau epigastru, sub form de tensiune
dureroas;
febr;
mas tumoral palpabil (cnd atinge dimensiuni mari) care are
apartenen la ficat;
anemie;
complicaii: ruptura hemangiomului (rar).
ADENOMUL HEPATIC
Este ntlnit frecvent la femei cu vrsta ntre 20-50 ani care utilizeaz
contraceptive orale mai mult de 5 ani consecutiv sau la persoane care au folo-
sit steroizi anabolizani, barbiturice, clomifen.
Tablou clinic:
frecvent asimptomatic;
Manifestrile generale:
- greaa, vrsturi, scdere ponderal, stare de ru;
- stare de prostratie sau oc toxico- septic n 60% de cazuri.
Simptomele descrise preced spitalizarea cu 7-10 zile.
La examenul obiectiv se remarc n mod constant, hepatomegalie
dureroas i consistena crescut a ficatului. Rareori tegumentele de deasupra
abcesului hepatic sunt congestionate i edemaiate, indicnd interesarea
peretelui abdominal. Ascita este un simptom rar, ntlnit n stadiul terminal
al afeciunii. n abcesele localizate sub rebordul costal, poate apare
contractura muscular n hipocondrul drept, cu limitarea excursiilor
respiratorii la baza hemitoracelui; n aceast eventualitate ficatul este dificil
de palpat; pacientul care prezinta abces hepatic cu aceast localizare, prefer
poziia de decubit lateral drept, din cauza efectului antalgic, n legtur cu
micrile respiratorii.
Capitolul X
CLINICA AFECIUNILOR
PANCREASULUI
Etiologie: cauzele cele mai frecvente ale PA sunt litiaza biliar i al-
coolismul.
1. Litiaza biliar are o inciden la bolnavii cu PA de 40% n rile
dezvoltate, fiind mai mare la femei. Aceasta acioneaza mecanic, prin ob-
strucie papilar sau spasm oddian reflex determinnd staz pancreatic sau
reflux biliar n ductele pancreatice.
2. Alcoolismul este ntlnit frecvent 35-50% n anamneza bolnavilor
cu PA, n special de sex masculin. Consumul de alcool n cantitate mare pre-
cede de regula cu 1-2 zile debutul simptomelor. Mecanismul de aciune este
stimularea secreiei gastrice clorhidropeptice i enzimatice secretina i hist-
amina duodenal care vor activa secreia enzimatic exocrin a pancreasului.
Alcoolul produce deasemenea spasmul sfincterului Oddi, ce ntrzie evacua-
rea sucului pancreatic, cu creterea presiunii intraductale. Este descris i efec-
tul direct al alcoolului care ajuns n circulaie poate determina tulburarea per-
fuziei pancreatice sau efect toxic direct asupra celulelor pancreatice.
Alte cauze:
- Post ERCP (Colangiopancreatografia endoscopica retrograd) 5%
din pacieni dezvolt reacii pancreatice;
- Postoperator n urma interveniilor chirurgicale la nivel pancrea-
tic, duodenal, gastric sau cilor biliare, prin alterarea vascularizaiei, cilor
pancreatice, papilei sau datorit ocului operator;
- Posttraumatic contuzia prin lovire direct sau strivire ntre dou
planuri dure i plgile pancreatice.
- Pancreasum divisum;
- Toxice: medicamente (Azatioprina), organofosforai;
- Infecioase: virale (Coxsakie), bacteriene (Mycoplasma
pneumoniae, Salmonella, Campylobacteri Mycobacterium tuberculosis),
parazitare (Ascaris);
- Metabolice: hiperlipemie, hipercalcemie;
- Vasculite (poliarterita nodoas, lupus eritematos sistemic);
- Ateroscleroza;
- Fibroza chistic;
- Neoplazii;
- Ulcerul duodenal complicat;
- Pancreatita autoimuna;
- Sarcina;
- Alergii.
Clinica:
Diagnosticul de pancreatita acut este sugerat de anamnez, susinut
de unele semne locale i generale i este confirmat de examinrile paraclini-
ce, de intervenia operatorie sau de necropsie.
Examenul clinic :
La inspecia generala, faciesul bolnavului exprim durerea intens
(spaima, ochi fici).
n strile de oc, tegumentele sunt acoperite de transpiraii reci, pulsul
este slab i rapid, tensiunea arterial prbuit, extremitile reci i cianotice.
Frecvena icterului sau subicterului variaz ntre 10-15% din cazuri i
reprezint semne de gravitate. Icterul se datoreaz fie inclavrii unui calcul n
coledocul inferior, fie compresiunii exercitate de procesul de PA cefalic pe
coledoc, fie procesului de hepatit acut toxico-septic produs de boal.
Foarte rar bolnavii pot prezenta agitaie psiho-motorie, confuzie, ha-
lucinaii (encefalopatia pancreatic).
Diagnostic diferenial :
Apendicit acut
Ulcerul perforat
Infarctul entero-mezenteric
Angiocolita
Colecistita acut
Colica biliar
Colica nefretic
Pielonefrita
Pancreatita cronic
Neoplasmele pancreatice
Ocluzia intestinal
Pneumonia bazal
Infarctul miocardic acut
Gastroenterita
Anevrismul de aort rupt
Clinica
I. Durerea este unul din semnele cardinale ale pancreatitei cornice,
fiind considerat de muli indicaia major pentru chirurgie. Durerea este
intens, invalidant i poate fi persistent sau recurent. Sediul durerii n
abdomenul superior determin iradieri variate n hipocondrul stng, drept, n
regiunea toraco-lombar, n funcie de localizarea focarului inflamator cel
mai ntins. Durerea se menine n clinostatism determinnd bolnavii la poziii
antalgice. Este exacerbat de alcool i mncare, mai ales de alimente grase. n
formele obstructive, durerea este interpretat ca fiind determinat de dilataii-
le ductelor pancreatice. Mai recent, n algogenez sunt implicai nervii i
terminaiile nervoase din structura pancreatic. Cauzele extrapancreatice ale
durerii sunt stenoza duodenal i a cii biliare principale sau tromboza venei
splenice cu infarct splenic. Alteori cauza este un ulcer duodenal produs sau
activat de hipersecreia gastric i capacitatea sczut a pancreasului de a
secreta bicarbonai pentru neutralizarea aciditii din bulbul duodenal.
II. Insuficiena pancreatic exocrin are drept efect steatoreea, sca-
unele sunt abundente, decolorate i dificil de ndeprtat prin splare. Diareea
apoas este neobinuit deoarece grsimea nu este hidrolizat n acizi grai
nainte de a fi expus lipazei bacteriene din colon. Malnutriia secundar
insuficienei exocrine a pancreasului, contribuie la pierderea ponderal i la
disfunciile musculare ntlnite la bolnavii cu pancreatit cronic sever.
Examenul fizic este pentru cei mai muli dintre bolnavi nesemnifica-
tiv. Bolnavii prezint de obicei semne ale consumului cronic de alcool i tu-
tun. Malnutriia este determinat att de consumul exagerat de alcool care a
determinat boala ct i de consumul de alcool practicat de bolnavi pentru a-i
ameliora durerea.
TABLOU CLINIC
Simptomele clinice sunt diverse i adesea nespecifice fcnd dificil
diagnosticarea n stadiile incipiente.
2) TNEP secretante:
a) insulinom nivel crescut de insulin cu apariia hipoglicemiilor,
10% malign cu potenial de metastazare;
- confuzie intermitent, comportament bizar;
- palpitaii, nervozitate i alte simptome datorate descrcrii
simpatice;
- triada Whipple - episoade de suferin precipitate de post, hi-
poglicemii n timpul acestor episoade cu nivelul glicemiei sub
50 mg/dl, dispariia simptomelor de hipoglicemie prin admi-
nistrare oral sau intravenoas de glucoz;
- grea, transpiraii, slbiciune, pierderea strii de contien.
Diagnostic diferenial:
1. hipoglicemia a jeun din cadrul unor tumori extrapancreatice
(frecvent cele de origine mezenchimal, de exemplu
e) somatostatinom:
- diaree;
- diabet;
- colelitiaz.
Capitolul XI
Exist mai multe criterii de difereniere ntre cele dou entiti anato-
moclinice.
Pentru nceput se impune o caracterizare general.
Icterul hepatocelular este determinat de modificri morfofuncionale
hepatocelulare care induc retenia de bilirubin n snge cu depunerea ei n
esuturi.
Icterul obstructiv este datorat blocrii cilor intra sau extra-hepatice
cu imposibilitatea pasajului biliar n intestin, ceea ce are drept consecin
retentia bilirubinei n snge i depunerea ei n esuturi. Pentru stabilirea clini-
c a diagnosticului etiologic la bolnavi icterici este necesar o anamnez
foarte atent i un examen obiectiv minuios.
Antecedente personale
Se insist asupra unor acte medicale efectuate n ultimele 6 luni i ca-
re ar putea sa explice o hepatit acut viral: recoltri de snge, transfuzia de
snge, administrarea de plasm, injectii, tratamente stomatologice sau gine-
cologice, manevre endoscopice, vaccinri i suturi ale plgilor sau intervenii
chirurgicale altele dect cele practicate n sfera gastro-duodeno-hepato-bilio-
pancreatic. n toate aceste situaii ne gndim la o hepatit viral.
Intervenii chirurgicale pe cile biliare, ficat, stomac, duoden, pancre-
as pot determina stenoze sau ligaturi ale cilor biliare principale i instalarea
icterului mecanic.
O serie de medicamente, alimente (crustacee, ciuperci) ceaiuri de
plante pot determina hepatotoxicitate i icter.
Ocupaia pacientului este util a fi cunoscut, deoarece manipularea
unor produse toxice industriale, agricole, contactul cu obolanii pot sa explice
o hepatit toxic respectiv ricketsioza cu icter.
Examenul obiectiv
Examenul obiectiv va lua n consideraie vrsta, sexul, starea generala
a pacientului precum i efectuarea celor patru etape clasice ale examinrii
clinice: inspecia, palparea, percuia i ascultaia.
Vrsta tnar a pacientului icteric ar pleda pentru boala DUBIN-
JOHNSON; la un adult icterul mai frecvent este n cadrul hepatitei sau a ci-
rozei hepatice.
Icterul obstructiv litiazic, neoplasmele nsotite de icter sunt mai frec-
vente n a doua jumtate a vieii.
Adenopatiile n cadrul unor boli de sistem (Hodgkin) , tuberculoza
apar mai frecvent n prima jumtate a vieii pacienilor.
La persoanele de sex feminin icterele din cadrul hepatitelor cronice i
a cirozei hepatice de cauza toxic sunt mai puin frecvente comparativ cu cele
ntlnite la brbai.
Icterul obstructiv de cauz litiazic este mai frecvent ntlnit la sexul
feminin n timp ce icterul determinat de cancerul corpului pancreasului, pan-
creatita cronic, cancerul hepatic afecteaz mai mult brbaii.
Capitolul XII
Capitolul XIII
Clasificarea AAST
(American Association for the Surgery of Trauma), Moore (1989)
Grad Hematom Dilacerare Leziune vascular Frecvena
I Subcapsular, <10% Fisur capsulo- 15%
din suprafa parenchimatoas cu
profunzime
< 1cm
II Subcapsular, neex- Ruptur parenchima- 54.5%
pansiv, ntre 10 i 50 toas, cu profunzime
% din suprafa, cu 1-3 cm, lungime
diametru < 10 cm <10 cm
III Subcapsular rupt Parenchimatoas cu 25%
hemoragic sau>50% profunzime > 3 cm
din suprafa sau
expansiv
intraparenchimatos,
cu diametru> 10 cm
sau expansiv
IV Central, masiv, rupt Parenchimatoas 3%
sau distrugerea unui 25-75 % dintr-un lob
lob
V Distrugerea extensiva Parenchimatoas, Vena cav 2%
bilobar > 75% dintr-un lob retrohepatic sau
venele suprahepatice
VI Avulsie hepatic 0.5%
TABLOU CLINIC
Anamnez elementele importante privind circumstanele de produ-
cere a traumatismului, eventualele leziuni preexistente, momentul apariiei
durerii i a semnelor de nsoire.
Tabou clinic:
- Durere spontan sau provocat, violent, exacerbat de micri
i respiraie, cu sediu n hipocondrul drept i iradiere n spate
i umrul drept (90% din cazuri);
- Distensie abdominal;
- Semne ale ocului traumatic i hemoragic: paloare tegumenta-
r, tahicardie, hipotensiune arterial, anxietate;
HEMOBILIA POSTTRAUMATIC
Reprezint jumtate din cazurile de hemobilie.
Se definete ca fiind eliminarea de snge prin cile biliare n duoden,
cu hemoragie digestiv superioar consecutiv, produs de obicei pe o fistul
arterio-biliar sau, mai rar, veno-biliar.
Originea hemobiliei este diferit:
- ficat (53%);
- vezicul biliara (23%);
- coledoc (22%);
- pancreas (2%).
Clinic se descrie triada simptomatic a lui Owen:
- durere colicativ n hipocondrul drept;
- hemoragie digestiv superioar, exteriorizat, de obicei, prin
melen;
- icter obstructiv de intensitate i durat variabil.
Diagnostic diferential:
- hemobilia de etiologie netraumatic, viral, toxic;
- hemoragiile digestive superioare de la nivelul esofagului, sto-
macului, duodenului.
II. Forma acut, cea mai des ntlnit, prezint dou categorii de
semne clinice:
- semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune ar-
terial cu tendin la scdere n ortostatism, lipotimie;
- semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng ira-
diind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar aprare
muscular n hipocondrul stng, matitate deplasabil pe flancuri, matitate fix
sau tumefacie mat fix (semnul Balance), care la repetarea examenului poa-
te progresa spre fosa iliac stng.
Semnele generale de hemoragie i semnele abdominale se agraveaz
progresiv, impunnd o supraveghere continu cu repetare frecvent a
Leziunile pancreasului :
90% insotite de alte leziuni intraabdominale;
n leziunile pancreatice izolate evolutie trenant, n 3 timpi;
starea general dominat iniial de semnele ocului primar;
interval de remisiune a semnelor clinice cu o durat de pn la 24
de ore;
alterarea strii generale cu aparitia durerilor violente n regiunea
epigastric, greuri i vrsturi cu reapariia semnelor de oc, datorate instal-
rii fenomenelor de pancreatit acut.
Ruptura ficatului
tablou clinic de hemoragie intern n din cazuri
bolnav palid, agitat, transpirat, acuznd sete intens, tahicardic
Capitolul XIV
DEFINIIE
Apendicit acut reprezint inflamaia acut a apendicelui vermiform.
Reprezint urgena chirurgical abdominal cea mai frecvent, cu
evoluie benign n condiiile diagnosticului i tratamentului precoce.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Simptomatologie
n forma tipic a apendicitei acute care apare la circa 50-60% din pa-
cieni simptomele se succed ntr-o secvena tipic - dureri slab localizate
periombilical, urmate de grea i vrsturi, cu localizarea ulterioar a durerii
n fosa iliac dreapt.
Simptomul iniial este aproape ntotdeauna durerea abdominal de
tip visceral care apare datorit distensiei lumenului. Este de regul imprecis
localizat n regiunea periombilical sau epigastric. Aceast durere de tip
visceral este de intensitate mic, frecvent colicativ, rareori intens, durnd
de regul 4-6 ore. n momentul n care inflamaia cuprinde i suprafaa peri-
toneal, durerea devine somatic, permanent i mai intens, accentuat de
micri sau de tuse i localizat, de regul, n fosa iliac dreapt.
Sindromul dispeptic (greaa i vrsturile) apare n 50-60% din cazuri,
dar vrsturile sunt foarte rar importante i n cantitate mare. Apariia de gre-
uri i vrsturi nainte de apariia durerii este extrem de rar. Anorexia este
att de frecvent nct prezena foamei ar trebui s ridice suspiciuni n ceea ce
privete corectitudinea diagnosticului de apendicit acut.
Examenul obiectiv
Datele obinute prin examenul fizic variaz n funcie de timpul scurs
de la debutul afeciunii, de localizarea apendicelui i relaia cu peritoneul
parietal, cecul sau intestinul subire.
Inspecie: bolnavul este linitit, evit orice micare, are limba sabural
i halena fetid. Se observ diminuarea micrilor respiratorii sau distensie
abdominal n cazul n care apare perforaia apendicular cu peritonita difuz.
Palpare: diagnosticul nu poate fi stabilit cu certitudine dect dac poa-
te fi pus n eviden sensibilitatea. Sensibilitatea dureroas poate lipsi iniial
la debut sau complet n cazul unui apendice retrocecal/retrocolon ascendent
sau al unuia situat n pelvis, caz n care singura constatare poate fi o sensibili-
tate dureroas la palparea regiunii costoiliace drepte, respectiv la efectuarea
tueului rectal sau vaginal.
Hiperestezia tegumentului de la nivelul fosei iliace drepte sau semnul
psoasului sau obturatorului pozitive apar adesea trziu i au rareori importan-
diagnostic. n cazul n care apendicele inflamat se afl n imediata vecin-
tate a peritoneului parietal anterior, aprarea muscular este prezent. Sensi-
bilitatea dureroas i aprarea muscular se accentueaz cnd afeciunea evo-
lueaz spre perforaie sau spre peritonit localizat sau difuz.
n cazul n care a aprut o perforaie localizat, se poate palpa o for-
maiune pseudotumoral, dar acest lucru poate fi decelat la cel puin 3 zile de
la debutul afeciunii. Prezena mai devreme de acest interval a unei formai-
uni pseudotumorale sugereaz un carcinom cecal sau boala Crohn. Sensibili-
tatea dureroas la percuie, la palpare i cea de tip reflectat sunt frecvente dar
nu ntotdeauna prezente; ele sunt mai degrab absente n stadiile timpurii ale
MODALITI EVOLUTIVE
Plastronul apendicular apare la 24-72 de ore de la debutul simpto-
matologiei, este marcat de o durere cu caracter permanent dar de intensitate
FORME CLINICE
Forme clinice dup gravitate:
- forma comun;
- forma toxic reprezint o form particular, aprut mai frecvent la
copii i datorat unei infecii cu bacterii foarte virulente. Tabloul clinic este
dominat de alterarea strii generale, tahicardie peste 120/minut disociat de
febra care nu depete 380C, tendin la deshidratare, oligoanurie i chiar
colaps. Vrsturile sunt abundente, incoercibile, uneori sanguinolente. Sem-
nele locale, cu deosebire durerea, sunt reduse i pot s nu apar semne de
iritaie peritoneal. Pe tegumentele copilului pot aprea purpur sau peteii.
- forma subacut;
- peritonita apendicular primitiva purulent sau septic difuz.
turi i dureri abdominale este suspect de apendicit. Febra este mult mai frec-
vent la acest grup de vrst, iar meteorismul abdominal este, cteodat, sin-
gurul semn obiectiv.
- apendicita la btrni mbrac dou forme: forma pseudotumoral i
forma pseudoocluziv. n general tabloul clinic este mai estompat, febra i
leucocitoza sunt moderate dar tahicardia este prezent. Este descris o form
pseudocluziv ca urmare a evoluiei spre ocluzie mecano-inflamatorie fr a
trece prin tabloul clinic tipic de apendicit acut Tranzitul intestinal este su-
primat, ocluzia dinamic domin tabloul clinic iar abdomenul apare n conse-
cin meteorizat. Faptul c 30% din cazurile de apendicit la pacienii de pes-
te 70 de ani sunt nsoite de perforaie atest importana diagnosticului preco-
ce. Pacienii vrstnici deseori prezint iniial o formaiune pseudotumoral,
vag dureroas (un plastron cu abces periapendicular) sau uneori apar cu un
tablou clinic de ocluzie intestinal prin aderene, la 5-6 zile de la o apendicit
perforat nediagnosticat anterior.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
a. afeciuni medicale:
- pleurezii, pneumonii bazale
- gastroenteritele acute
b. Afeciuni urologice:
- colica renal dreapt
- cistopielita
- pielonefrita
- piosalpinx
- anexita acut dreapt
- chist de ovar torsionat
- ruptura unui folicul de Graaf
- sarcina extrauterin
Diferenierea afeciunilor inflamatorii utero-anexiale de apendicita
acut este uneori dificil de realizat clinic i paraclinic. Esenial pentru evalua-
rea clinic este tueul vaginal combinat cu palparea abdominal - durerea la
mobilizarea colului uterin nu este specific i poate aprea n apendicit
atunci cnd s-a produs perforaia sau dac apendicele este localizat adiacent
de uter sau anexe.
Ruptura foliculului de Graaf (Mittelschmerz) se produce la mijlocul
ciclului i este nsoit de un revrsat peritoneal sero-hematic care determin
o durere i o sensibilitate mai difuz, de o intensitate de regul mai mic de-
ct cea din apendicit. Febra i leucocitoza sunt de regul absente. Ruptura
unui chist de corp galben este identic din punct de vedere clinic cu ruptura
unui folicul de Graaf, ns are loc la momentul menstruaiei. Prezena unei
mase anexiale, semnele de hemoperitoneu i un test de sarcin pozitiv pun
diagnosticul de ruptura de sarcin tubar (extrauterin), cu meniunea c tes-
tul de sarcin este negativ atunci cnd s-a produs avortul tubar. Torsiunea de
chist ovarian i endometrioza pot fi uneori greu de difereniat de apendicit.
cec.
- tuberculoza ileo-cecal
- ileita terminal (boala Crohn) este asociat, de regul, cu un istoric
mult mai prelungit, frecvent cu exacerbri anterioare care, pn la stabilirea
diagnosticului, sunt descrise de pacient sau medic ca episoade de gastroente-
rit.
- invaginaiile ileocecale /
- tumorile retroperitoneale /
- volvulus intestinal sau cecal /
- ptoza renal dreapt / vezi capitolele respective
- abcesul de psoas /
- torsiunea de epiploon /
- epiploitele /
SIMPTOME
a. Durerea este simptomul de alarm i totodat cel mai constant i atrage
atenia asupra cavitii abdominale. Debutul durerii este brusc, cel mai frec-
vent, n plin stare de sntate aparent. Alteori, durerea este progresiv, mi-
c la debut, apoi crete n intensitate, fr remisiuni, sugernd o boal
inflamatorie a unui viscer abdominal ce evolueaz pn la perforaie i peri-
tonita. Sediul iniial al durerii are mare valoare diagnostic i localizat n
regiunea ce corespunde organului interesat, poate sugera diagnosticul etiolo-
gic bolnavul arat cu degetul sediul perforaiei".
Debutul n epigastru al durerii, violent i transfixiant, sugereaz ulce-
rul gastric sau duodenal perforat.
Debutul n hipocondrul drept poate fi datorat unei colecistite acute.
Alteori, durerea are debut cu alta localizare, ca n peritonita apendi-
cular: iniial n epigastru i periombilical, apoi n cadranul abdominal inferi-
or drept i, n final, durere difuz abdominal.
Intensitatea durerii variaz cu cauza ce a produs peritonita.
Brusc i sfietoare, ca o lovitur de pumnal" n epigastru este ca-
racteristica perforaiilor gastrice sau duodenale. De intensitate crescnd,
nsoit de vrsturi i febr, este durerea din perforaia apendicular.
Durerea de intensitate sczut, la o femeie cu suferin genital, cu
febr, denot peritonita localizat iniial in micul bazin, de cauz genital.
Durerea se poate rspndi n tot abdomenul sau poate iradia la distan-
. Durerea iradiat n umrul drept, fosele supraclaviculare sau spaiul
interscapulo-vertebral este caracteristic inflamaiei peritoneului diafragma-
tic.
SEMNELE FIZICE
La inspecia peretelui abdominal, n timpul respiraiei, se constat c
acesta este imobil, retractat, semn mai evident la pacientii cu panicul adipos
redus. La nceput, imobilitatea peretelui abdominal este limitat n regiunea
de debut a a organului perforat iar mai trziu se generalizeaz.
Alteori, exist numai o reducere a amplitudinii micrilor abdomenu-
lui n timpul micrilor respiratorii, inspiraia profund este imposibil. Tusea
este dureroas (semnul tusei") sau imposibil.
Palparea abdomenului este esenial n diagnosticul peritonitelor.
Palparea poate depista aprarea muscular provocat i contractura muscular
permanent, neprovocat.
Aprarea muscular reprezint reflexul de rspuns la palpare, mani-
festat prin contractura musculaturii abdominale, ce apare n timpul palprii.
Dup ce palparea nceteaz, musculatura se relaxeaz i reapare la o nou
palpare.
Aprarea musculara marcheaz debutul iritaiei peritoneale i poate fi
localizat sau generalizat. Aprarea musculara poate fi nvins printr-o pal-
pare blnd i progresiv spre deosebire de contractura muscular care este
permanent i invincibil.
Contractura abdominal este semnul cel mai timpuriu, mai constant i
mai sigur al peritonitei. Contractura abdominal reprezint contractura mus-
cular neprovocat prin atingerea abdomenului.
Contractura generalizat este :
1. dureroas,
2. tonic,
3. permanent
4. invincibil.
Ea d senzaia de duritate comparat clasic cu cea a abdomenului de
lemn". Mina care palpeaza nu poate invinge rezistenta musculaturii abdomi-
nale. Contractura abdominal dispare de obicei n fazele finale ale peritonitei
cnd este nlocuit de balonare, din cauza ileusului paralitic.
Intensitatea contracturii poate avea valoare orientativ asupra etiolo-
giei peritonitei. Contractura este puternic, asemntoare cu abdomenul de
lemn", n perforaia ulcerului gastric sau duodenal sau poate fi mai puin net
n perforaia posterioar a ulcerului, n perforaiile tifice, n perforaii la bol-
navii hemoragici sau ocai.
Contractura abdominal este puin vizibil sau poate lipsi la bolnavii
cu tonus muscular sczut sau cu reflectivitate sczut, cum sunt copiii i b-
trnii.
Contractura poate fi mascat de folosirea opiaceelor, corticoizilor,
imunosupresoarelor si antibioticelor.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
Oricare ar fi cauza sa, tabloul clinic al peritonitei acute difuze asocia-
z durerile abdominale,vrsturile, oprirea tranzitului intestinal.
Examenul fizic deceleaz contractura abdominal i durerea vie a
fundului de sac Douglas la tueul rectal.
Tabloul evident de peritonit acut difuz impune intervenia chirur-
gical de urgen, chiar dac diagnosticul etiologic nu a fost stabilit.
Diagnosticul este dificil n formele fruste unde lipsete contractura.
Diagnosticul clinic este i mai dificil n formele astenice ale peri-
tonitei ntlnite la vrstnici, imunodepresai, semnele locale trec pe planul
doi, sindromul septic general fiind pe primul plan.
Diagnosticul diferenial
1.Afeciuni intraabdominale:
Pancreatita acut
Salpingita acut mai ales la sfirsitul perioadei menstruale
(examenul vaginal digital combinat cu palparea manuala ab-
dominal pune in evident durerea,impastarea si singerarea va-
ginala.
Colica renal
Colica biliar
Gastroenteritele durerea este precedata de diaree
Infarct splenic durere in hipocondrul stng, baza
hemitoracelui stng, umr stng
Infarct renal durere lombar violent
2.Afeciuni extraabdominale:
2. Clasificare
Abcesele intraabdominale se clasific n abcese intraperitoneale,
retroperitoneale i viscerale.
Factori predispozani:
Infarctul arterial prin tromboz: pacieni vrstnici, cu ateroscleroz,
pacieni cu boli arteriale arterita Buerger, pacieni cu insuficien ar-
terial la care se adaug stri de hipercoagulabilitate sau
hipervscozitate (deshidratare, oc hipovolemic etc), anevrismul de
aort, anevrismul disecant al aortei.
Infarctul arterial prin embolie: bolnavi care prezint risc emboligen-
cu fibrilaie atrial, boli mitrale, endocardite, traumatisme abdominale
la un pacient cu vase ateromatoase, dupa infarctul miocardic (datorit
trombilor intramurali).
Infarctul venos: ciroza hepatic, tumori abdominale compresive, boli
inflamatorii ale intestinului subire, abcese intraperitoneale, starea
postsplenectomie, derivaii portocave, neoplasme digestive, tromboza
profund a membrelor, sarcina, deficit de proteine C sau S, policite-
mia vera, contraceptive orale i fumatul.
Diagnostic diferenial:
Anevrism aortic abdominal rupt/disecie de aort
Pancreatita acut (forma necrotico-hemoragica) preteaz la confuzie
prin localizarea n mezogastru a durerii i prabuirea tensional
Infarct miocardic cu localizare postero-inferioar
Peritonita de diverse cauze (n stadiu tardiv)
Sarcina ectopic rupt-preteaz la confuzie prin durerea n
mezogastru i prbusirea tensional
Volvulus gastric
Volvulus sigmoidian
Alte cauze de abdomen acut chirurgical (mai rar)- apendicita acut,
colecistita acut, ulcerul perforat.
Snge, bil, coninut intestinal, puroi
intraperitoneal
b) Reflexe inhibitorii ale motilitii intestinale: colica renal
c) Ileusul postoperator:
Motilitatea intestinal postoperatorie se reia dupa cteva ore
Motilitatea gastric se reia dupa 24 ore
Motilitatea colonului se reia dupa 48 ore
2. Ocluzia prin obstrucia colonului:
Durerea: cramp de intensitate mai mic
Vrsturile apar cnd valva ileo-cecal devine incompetent-
vrsturile sunt fecaloide
Distensia abdominal este moderat cu hipersonoritate pe
cardul colic, n special n fosa iliac dreapt i devine difuz
atunci cand valva ileocecal este incompetent
Palparea produce durere vie n fosa iliac dreapt (datorit
distensiei retrograde a cecului ) mimnd apendicita acut
Hipersonoritate la percuie pe cadrul colic
3. Pancreatita acut :
Antecedente de etilism, prnz colecistochinetic, litiaz biliar
Vrsturi frecvente i abundente
Abdomen meteorizat, dureros difuz dar n special n epigastru i
aria pancreatico-coledocian a lui Chaufard
Durere n bar sau hemicentur
Palparea deceleaz o mpstare n epigastru
4. Pseudoobstrucia intestinal idiopatic:
Distensie difuz abdominal cu caracter cronic
Durere sub form de cramp
Vrsturi la un bolnav care prezint diaree
Poate sa apar i n contextul unor boli cronice: sclerodermie,
amiloidoz, mixedem, lupus eritematos diseminat
Ocluziile colonului
Ocluziile colonului pot fi prin obstrucie sau prin strangulare
Ocluzia prin obstrucia colonului: antecedente de tip tulburri de
tranzit intestinal, constipaie sau alternan constipaie/diaree, uneori accen-
tuate n ultimele luni, pe fondul unei constipaii habituale.
Tablou clinic: semnele ocluziei colonului se instaleaz insidios:
Durerea este minim, imprecis localizat, de regul difuz pe pere-
tele abdominal, iniial n cadranul inferior stng al abdomenului,
ulterior cu maxim intensitate n fosa iliac dreapt, mimnd o
apendicit acut
Distensia abdominal este variabil, poate fi important n cancerul
cecal
Percuia percepe timpanism n fosa iliac dreapt
Vrsturile sunt tardive i apar atunci cand valva ileo-cecal este
beant
Tueul rectal relev glere cu snge n cazul cancerului
rectosigmoidian ocluziv
Diagnostic diferenial:
Ileusul paralitic (vezi ocluzia intestinului subire)
Ocluzia prin obstrucia intestinului subire
- setea intens;
- tendina la lipotimie i chiar sincop;
- pulsul mic, filiform, tahicardic (atenie la pacienii sub trata-
ment cu beta-blocante);
- hipotensiunea arterial, cu pensarea diferenialei (atenie la pa-
cienii hipertensivi, la care scderea tensiunii arteriale poate n-
semna intrarea acesteia n intervalul de valori normale!).
Pierdere
< 750 750-1500 1500-2000 > 2000
snge (ml.)
Pierdere
< 15 % 15-30% 30-40% > 40%
snge (%)
Frecvena
<100 100-120 120-140 >140
pulsului
Foarte
TAS Normal Normal Redus
redus
Reumplere
Normal Redus Redus Redus
capilar
Frecvena
14-20/min 20-30/min 30-35/min >35/min
respiratorie
20-
Debit urinar >30ml/min 5-20ml/min neglijabil
30ml/min
Agitat, Confuz,
SNC Uor anxios Anxios
confuz letargic
Refacere
Cristaloide Cristaloide
volum Cristaloide Cristaloide
+ snge + snge
circulant
Puncte
1 2 3
Encefalopatie Fr Controlat Necontrolat
Ascit Fr Controlat Necontrolat
Bilirubina (mg/dl) <2 2-3 >3
Albumina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8
INR <1.7 1.7-2.3 >2.3
Clasa A = 56 puncte
Clasa B = 79 puncte
Clasa C = 1015 puncte
b) Leziuni anale:
- hemoroizii reprezint una din cauzele cele mai frecvente de hemora-
gie digestiv inferioar i determin o sngerare cu snge proaspt care sur-
vine la sfritul defecaiei sau dup eliminarea scaunului;
- fisura anal - eliminarea scaunului se nsoete de dureri intense;
- ano-rectita;
- leziuni veneriene;
- cancerul de canal anal.
Hemoroizii, fisurile anale i anorectita determin apariia de snge
proaspt, nemodificat, la exteriorul materiilor fecale. Durerea asociat cu
Cauze rare:
- corpi strini;
- traumatisme;
- ulcerul solitar de rect;
Cauze iatrogene:
e) Cauze medicamentoase:
- tratamente cu anticoagulante;
- tratamente cu substane antiinflamatorii; acestea pot produce ulcer
att la nivelul intestinului subire ct i al rectocolonului;
f) Discrazii sangvine:
- hemofilia A i B;
- purpura trombocitopenic;
- leucemia;
g) Boli infecioase:
- enterocolite acute;
- unele boli parazitare;
- dizenteria;
- febra tifoid;
- tuberculoza intestinal.
Cauze rare
- fistula aorto-enteric poate apare dup protezare aortic
Examenul obiectiv
Inspecia evalueaz culoarea tegumentelor, circulaia colateral,
teleangiectazii, stelue vasculare, pilozitatea redus.
La palpare se urmrete evidenierea unor tumori abdominale, pre-
zena ascitei (inclusiv prin percuie), mrimea i consistena ficatului i a
splinei.
Evaluarea severitii episodului de HDI: monitorizarea semnelor vita-
le - scderea tensiunii arteriale sistolice cu >10 mmHg sau creterea frecven-
ei cardiace cu > 10 bti/min indic o pierdere sanguin de peste 800ml;
tahicardia i tahipneea marcat asociate cu hipotensiune i alterarea strii de
contien indic o pierdere de snge de peste 1500 ml.
BIBLIOGRAFIE
Capitolul I
CLINICA AFECIUNILOR GLANDEI TIROIDE
I.1. NODULUL TIROIDIAN SOLITAR
I.2. DISTROFIA ENDEMIC TIREOPAT
1. Mc Latchie GR.Oxford handbook of clinical surgery. Oxford
medical publications, 1996, 9-14.
2. Little, Brown and Company.The Washington manual of surgery.
1996.
3. Burkitt HG, Quick RG, Gatt D, Churchill Livingstone.Essential
surgery. Problems, diagnosis and management. 1993.
4. Browse NL.An introduction to the symptoms and signs of surgi-
cal disease. Second edition,1991.
5. Cuschieri A, Giles GR, Moossa AR. Essential surgical prac-
tice.Sec. Edition, 1992.
I.3. HIPERTIROIDIILE
I.4. TIROIDITELE
I.5 CANCERUL TIROIDIAN
1. Zbranca E, Galusca B, Mogos V. Tiroida. In: Endocrinologie.
Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine. Editia a IIIa.
Iasi, 2008, 158-180.
2. AACE/AME Task force on thyroid nodules.American association
of clinical endocrinologists and associazione medici
endocrinologi. Medical guidelines for clinical practice for the
diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract
2006, 12: 63-102
Capitolul II
CLINICA AFECIUNILOR GLANDEI MAMARE
II.2. TUMORILE BENIGNE MAMARE
1. Benson EA. Management of breast abcesses. World Surg 1989;
131:753
Capitolul III
TRAUMATISMELE TORACELUI
III.1. CONTUZIILE TORACELUI
III.2. PLGILE TORACELUI
1. Coman C, Coman BC. Patologie chirurgicala toracica. vol V,
partea III a.In: Patologie chirurgicala, sub red. Proca E,1991, 303-
74.
2. Horvat T. Elemente de patologiechirurgicalatoracica. Edit. Inedit,
1997, 9-44.
3. Angelescu N. Tratat de patologiechirurgicala. Edit.
Medicala,2003,volI.
4. Coupland RM. Missile and explosive wounds. Surgery
International,1997, 38
Capitolul IV
CLINICA AFECIUNILOR ESOFAGULUI
IV.1. TRAUMATISMELE ESOFAGIENE
IV.2. DIVERTICULII ESOFAGIENI
IV.3. TULBURRILE MOTORII FUNCIONALE ALE ESOFAGULUI ....
IV.4. TUMORILE ESOFAGIENE
1. Eubanks T. Caustic injury of the esophagus In: Karmy-Jones R,
Nathens A, Stern EJ. Thoracic Trauma and Critical Care. Kluwer
Academic Publishers, Massachusetts USA, 2002, 267-70
Capitolul V
CLINICA AFECIUNILOR STOMACULUI I DUODENULUI
V.1.ULCERUL GASTRO-DUODENAL COMPLICAT
1. Mc Latchie GR.Oxford Handbook of Clinical Surgery. Oxford
Medical Publications 1996.
2. Little, Brown and Company.The Washington Manual of Surgery.
1996.
3. Burkitt HG,Quick RG, Gatt D, Churchill Livingstone.Essential
Surgery. Problems, Diagnosis and Management.1993.
4. Browse NL.An introduction to the symptoms and signs of surgi-
cal disease. Second edition,1991.
5. Cuschieri A, Giles GR, Moossa AR.Essential Surgical Prac-
tice.Sec. Edition, 1992.
Capitolul VI
CLINICA AFECIUNILOR INTESTINULUI SUBIRE
VI.1 TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
1. Priscu Al.Patologia chirurgicala a intestinului subtire.In: E.Proca.
Tratat de patologie chirurgicala. Bucuresti:Ed.Medicala, vol.VI,
1986, 295.
2. Plesa C.:Tumorile intestinului subtire.In:Angelescu N.Tratat de
patologie chirurgicala.Bucuresti: Ed. Medicala, vol.II, 2003,
1585.
3. Mondor H.Occlusions intestinales.In: Mondor H. Diagnostics
urgents- vol.Abdomen. Paris:Ed.Masson, 8 eme Edition, 1960,
680-685.
4. Hatzaras I, Palesty JA, Abir F et al. Small bowel tumors:
epidemiologic and clinical characteristics of 1260 cases from the
Connecticut tumor registry.Arch.Surg2007; 142:229.
5. Mark B, Evers G, Townsend C Jr, Thompson J. Small
intestine.In:Seymour, Schwartz. Principles of Surgery. Mc Graw-
Hill, 7th Edition.vol.II, 1233-1234.
6. Lazar C. Bolile chirurgicale ale intestinului subtire.In:Lazar C,
Strat V, Chifan M. Chirurgie-Curs pentru studentii anului IV
Medicina Generala.Iasi: Ed. IMF, vol.II, 1980, 254.
Capitolul VII
CLINICA AFECIUNILOR COLONULUI
VII.1. BOALA CROHN
VII.2. RECTOCOLITA ULCEROHEMORAGIC
VII.3 CANCERUL DE COLON
Capitolul VIII
CLINICA AFECIUNILOR RECTULUI I ANUSULUI
VIII.1 HEMOROIZII
1. Tratat de patologie chirurgicala.Nicolae Angelescu.Vol II.
Bucuresti: Editura Medicala, 2003.
2. Caloghera C. Tratat de Chirurgie de Urgenta. Editia a III-a.
Editura Antib, 2003.
3. JanickeDM, PundtM.R. Anorectal Disorders.Emerg. Med. Clin.
North. Am 1996.
4. Kodner IJ,Fry RD, Fleshman JW, Birnbaum EH, Read TE.
Schwartz. Principiile Chirurgiei. 2007; Vol. 2. 26.
5. Santori GA, Di Falco G. Benign Anorectal Diseases. Italy:
Springer-Verlag, 2006.
Capitolul IX
CLINICA AFECIUNILOR FICATULUI I CILOR BILIARE
IX.1. COLECISTITA ACUT CALCULOAS
1. Maingot R. Abdominal operations. 1983:,vol I. 979-1268.
Capitolul X
CLINICA AFECIUNILOR PANCREASULUI
X.1. PANCREATITA ACUTA
X.2. PANCREATITA CRONIC
1. Angelescu N. Tratat de Patologie Chirurgicala. Volumul II.
Editura Medicala. Bucuresti. 2003.
2. Caloghera C. Tratat de Chirurgie de Urgenta. Editia a III-a.
Editura Antib, 2003.
Capitolul XI
CLINICA ICTERULUI OBSTRUCTIV
1. Pavel I, Cmpeanu S. Fiziopatologia icterelor. Bucureti:Editura
Academiei, 1967.
2. Kools AM, Bloomer JR. Jaudice in gastroenterology and
hepatology. vol I.Philadelphia: Ed. Feldman M,Current Medicine,
1996,1.1-1.16.
Capitolul XII
CLINICA TUMORILOR ABDOMINALE
1. Punescu-Podeanu A. Datele clinice pentu practica medical. vol
V.Bucureti: Editura Medicala, 1990.
2. Adams JT. Abdominal wall, omentum, mesentery and
retroperitoneum. In: Schwartz S, McGraw-Hill. Principles of
surgery. Book Company, 1979.
Capitolul XIII
CLINICA ABDOMENULUI ACUT TRAUMATIC
XIII.1 TRAUMATISME HEPATICE
1. David Richardson J et al. Evolution in the management of hepatic
trauma: a 25-year perspective. Ann Surg 2000;232:324.
2. Brbulescu M. Traumatisme abdominael. n: Angelescu N. ed.
Tratat de chirurgie general. Ed. Medical, 2003, 2093-184.
3. Biffl W, Cothren C. Trauma. In: Brunicardi F, Andersen D,
Billiar T et al. Schwartz Principles of Surgery, Ed. a 9-a.
Philadelphia: Elsevier, 2009, 49-65.
4. Boffard K. Trauma - Chest and Abdomen. In: Williams N,
Bulstrode C, OConnell R. Short Practice of Surgery Ed. a 25-a.
Bailey & Loves , 2008, 238-52.
5. Hoyt D, Coimbra R, Potenza B. Management of Acute
Trauma.In: Courtney M. Townsend JR, Beauchamp R.D. , Evers
M. , Mattox K. Sabiston Textbook of Surgery : The Biological
Basis of Modern Surgical Practice , 17th Edition, Elsevier
Saunders, 2004,483 -531.
Capitolul XIV
CLINICA ABDOMENULUI ACUT NETRAUMATIC
XIV.1 APENDICITA ACUT
1. Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In: N. Angelescu.
Tratat de Patologie Chirurgical. Bucureti: Ed. Medical, 2001.
p. 1595-1615.
2. Schwartz, Shires, Spencer Principles of Surgery, Mc Graw Hill,
7-th Ed., 1999.
3. Williams R. Pathology of the appendix and its surgical treatment,
London: Chapman and Hall, 1994.
4. Mondor H. Diagnostics urgents. Masson etCie, Paris, 1965.
5. Cope Z. The early diagnosis of acute abdomen. London Oxford
University Press, 1968.