Comisia de Cardiologie

R E C UP E R A R E A B O L N A V I L O R
CARDIOVASCULARI
P ro f . d r. D. Z d re n g h e a ( Cl u j -N a p o c a ) , P ro f . d r. I . B ra n e a ( T i m i [o a ra ) , Dr. I . G a i ] \
( T i m i [o a ra ) , P ro f . d r. L. G h e ra si m ( B u c u re [t i ) , P ro f . d r. P . K. Ki k e l y ( T rg u Mu re [) ,
Dr. F I . Mi t u ( I a [i ) , Dr. S i l v i a M\ rc u [ ( B u c u re [t i ) , Dr. D. P re d e sc u ( Cl u j -N a p o c a ) ,
Dr. Mi h a e l a S u c e v e a n u ( Co v a s n a )

Clasic recuperarea bolnavilor cardiovasculari este definit (OMS) ca ansam-

blul activitilor necesare pentru influenarea procesului evolutiv al bolii i pentru
a asigura bolnavilor cea mai bun condiie posibil, fizic, mental i social,
nct ei s poat, prin propriile eforturi, s-i menin sau s-i reia un loc ct
mai normal posibil n societate.
US Public Health Service a redefinit recent recuperarea bolnavilor cardiovas-
culari introducnd n definiie factori de prevenie:
Recuperarea cardiac este reprezentat de programe comprehensive pe ter-
men lung care includ evaluarea medical, prescrierea activitii fizice, modifica-
rea factorilor de risc, educaia i sfatul medical. Aceste programe au ca i scop
limitarea efectelor fiziologice i psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului
morii subite i reinfarctizarea, controlarea simptomelor cardiace, stabilizarea
sau regresarea aterosclerozei i ameliorarea statusului psihosocial i vocaional
al pacienilor.
Recuperarea bolnavilor cardiovasculari a fost introdus n Romnia la ncepu-
tul anilor 70, ndeosebi pentru bolnavii cu cardiopatie ischemic. Dezvoltarea sa
larg a fost limitat din raiuni economice, existnd doar cteva centre de re-
cuperare a bolnavilor cardiovasculari.
La ora actual interesul pentru recuperarea bolnavilor cardiovasculari a cres-
cut n toat lumea datorit mai multor factori:
l ameliorarea cert a toleranei de efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemic
supui recuperrii;
l diminuarea mortalitii coronariene la bolnavii cu cardiopatie ischemic (i
n primul rnd cu IMA) supui recuperrii;
l ncetinirea progresiunii sau chiar regresiunea aterosclerozei coronariene
prin msuri de prevenie secundar, printre care i recuperarea fizic;
l ameliorarea evoluiei i calitii vieii bolnavilor cardiaci operai, al cror
numr este n continu cretere;

127
 l extinderea indicaiilor recuperrii la afeciuni anterior excluse din progra-
mele de recuperare i n primul rnd la bolnavii cu insuficien cardiac
cronic;
l diminuarea pe termen lung a costului ngrijirilor medicale la bolnavii supui
recuperrii.
Datorit elementelor expuse recuperarea bolnavilor cardiovasculari se impu-
ne a fi extins pe scar larg i n ara noastr, att n interesul bolnavilor dar i
din considerente economice.
Ghidul de fa are ca scop s ofere modalitile practice de realizare a recupe-
rrii pentru serviciile de cardiologie din ar, la un standard corespunztor cu po-
sibilitile actuale ale reelei de cardiologie i cu statusul economic actual. Ele
ofer, de asemenea, date utile pentru armonizarea i omogenizarea programelor
de recuperare ale tuturor unitilor care o practic.
Modul comprehensiv de considerare actual a recuperrii face ca recuperarea
fizic a bolnavilor s rmn un obiectiv major dar nu exclusiv al recuperrii.
Programele de recuperare vor cuprinde obligatoriu i msuri de recuperare psi-
hologic, de prevenie secundar i de reintegrare socio-profesional a bolnavilor.

I. INDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE

Vor fi clasificate dup cum urmeaz:
Clasa I: Indicaii certe care s-au dovedit prin argumente tiinifice sau prin
evidence based medicine ca eficiente.
Clasa II: Indicaii posibile, a cror eficien este probabil, dar nc contro-
versat.
Clasa III: Contraindicaii sau nonindicaii ale recuperrii.
A. Cardiopatia ischemic
Este afeciunea n care recuperarea fizic a fost pentru prima oar aplicat, r-
mnnd n continuare indicaia principal a recuperrii fizice. Rezultatele obi-
nute sunt maxime n cazul acestei afeciuni, fiind cert dovedit eficiena recu-
perrii n mbuntirea calitii vieii i n reducerea mortalitii.
Clasa I
l Bolnavii post infarct miocardic acut. Toi bolnavii cu IMA necomplicat vor fi
inclui n programe de recuperare. La bolnavii cu IMA complicat indicaiile i
momentul nceperii recuperrii vor fi fcute de la caz la caz.
l Dup chirurgia coronarian. Masa bolnavilor este n continu cretere.
Exist reineri nejustificate fa de recuperarea acestor bolnavi. Recuperarea va
fi ntrziat cu 3-6 sptmni pentru consolidarea plgii postoperatorii (ster-
nale).
l Angina pectoral de efort. Recuperarea se indic la bolnavii cu capacitate
de efort redus sau cu factori de risc asociai ce pot fi influenai prin antrena-
ment fizic. Pentru ara noastr indicaia rmne opional.

128
 Clasa II
l Ischemia silenioas. S-au adus dovezi ale utilitii antrenamentului fizic n
reducerea sarcinii ischemice totale.
l Angorul de efort stabil cu prag anginos nalt.
l Angorul vasospastic. Se indic doar n situaia n care bolnavii sunt decon-
diionai fizic sau prezint i ali factori de risc pentru cardiopatia ischemic.
l Dup PTCA la bolnavii fr IMA n antecedente. La bolnavii decondiionai
fizic recuperarea este n general indicat; la restul bolnavilor rmne opional
deoarece nu modific procentul de restenozri, dei unele studii raporteaz
reducerea incidenei accidentelor coronariene acute ulterioare.
B. Cardiopatiile valvulare
Clasa I
l Recuperarea se indic postintervenie chirurgical. De regul bolnavii sunt
decondiionai sever prin inactivitate prelungit anterior interveniei chirurgicale.
Este identic cu cea a coronarienilor operai, dar se va ine cont de defectele
valvulare restante i de prezena sau absena hipertensiunii pulmonare (HTP).
Clasa II
l Recuperarea valvularilor neoperai, anterior interveniei chirurgicale, n
cazul n care acetia prezint factori de risc pentru intervenia chirurgical: obe-
zitate, insuficien respiratorie, decondiionare muscular sever.
l Valvulari cu indicaie operatorie care refuz sau nu pot efectua intervenia
chirurgical. Recuperarea se indic n scopul meninerii unei capaciti de efort
convenabile.
l Bolnavi valvulari neoperai fr indicaie chirurgical care doresc s-i
creasc capacitatea de efort.
C. Cardiopatiile congenitale
Clasa II
l Bolnavii cu cardiopatii congenitale simple (DSA, DSV, PCA) decondiionai
fizic, anterior interveniei chirurgicale. Programele de recuperare vor fi de scurt
durat i intense.
l Bolnavi cu intervenii paliative. Pot urma un program de recuperare care va
urmri n primul rnd evitarea decondiionrii fizice a bolnavilor.
D. Insuficiena cardiac cronic
Clasa I
l Bolnavi cu IC n clasa II i III NYHA cu performan sistolic a VS sczut.
Antrenamentul fizic crete cu 25-30% capacitatea de efort i contribuie la ame-
liorarea miopatiei periferice.
l Recuperarea se iniiaz n spital i se continu ambulator, instituionalizat
sau neinstituionalizat. Este zilnic, de intensitate moderat i de durat lung
(3-4 luni).

129
 Clasa II
l Bolnavi cu ICC n clasa NYHA IV. Intr n discuie exclusiv exerciiile respi-
ratorii i eventual de mers care mpiedic sau ntrzie invalidarea bolnavilor.
l Bolnavii cu indicaie de transplant cardiac (indicaie de viitor n ara noas-
tr). Recuperarea fizic poate ntrzia momentul transplantului i scdea riscul
acestuia (adus de decondiionarea fizic sever a bolnavilor).
E. Posttransplant cardiac
Aceast indicaie nu are nc valoare practic pentru ara noastr, rmnnd
o indicaie de viitor.
Clasa I
l Este obligatorie la toi bolnavii posttransplant cardiac, dar este ntrziat o
perioad de 3 luni de la intervenia chirurgical, perioad n care apar majori-
tatea complicaiilor infecioase sau de tip rejet.
F. Hipertensiunea arterial
Clasa II
l Activitatea fizic reduce valorile TA, complicaiile i incidena cardiopatiei
ischemice asociate. De regul este o recuperare fizic neinstituionalizat sau
instituionalizat ambulatorie. Antrenamentul fizic instituionalizat n servicii de
recuperare va fi fcut numai n cazuri speciale. Indicaia rmne opional pen-
tru ara noastr.
G. Arteriopatii ale membrelor inferioare
Clasa I
l Recuperarea se indic n stadiul II i III de evoluie a bolii (clasificarea
Leriche-Fontaine). O evaluare cardiac prealabil este obligatorie. Se va desf-
ura ambulator instituionalizat. Programele de recuperare vor fi particulare (gim-
nastic vascular, exerciii de mers etc). Durata este mai prelungit dect n
cazul bolnavilor cardiaci, fiind de 6-12 sptmni. Rezultatele se apreciaz prin
creterea substanial a perimetrului de mers al bolnavilor. Nu se cunosc rezulta-
tele asupra evoluiei bolii propriu-zise (leziunilor vasculare).
l Bolnavii dup chirurgia de revascularizare a arteriopatiilor.
Clasa II
l Dup angioplastie periferic.
H. Cazuri particulare
l Sexul feminin. Majoritatea studiilor de recuperare s-au fcut pe subieci de
sex masculin. De asemenea, aderena la programele de recuperare fizic a
femeilor este redus. Studii din ultimii 10 ani au demonstrat utilitatea recuperrii
la femei, rezultatele obinute att n creterea capacitii de efort ct i n influen-
area bolii cardiace fiind similare cu cele obinute la brbai. n schimb be-
neficiile psihologice sunt crescute fa de cele obinute la brbai (depresia mai

130
des ntlnit la femei), la fel ca i beneficiul n influenarea altor factori de risc ai
cardiopatiei ischemice (obezitate etc.).
l Bolnavii vrstnici. Timp de muli ani recuperarea bolnavilor vrstnici nu a
fost considerat benefic, pe de o parte considerndu-se c factorii de risc pentru
cardiopatia ischemic nu mai opereaz la aceast categorie de bolnavi, iar pe de
alt parte considerndu-se c prezena altor afeciuni nu permite creterea calitii
vieii i a duratei de via a bolnavilor. Studiile efectuate n ultimii 10 ani au dovedit
c la aceti bolnavi recuperarea este benefic, beneficiul absolut fiind mic, dar
beneficiul relativ (procentual) fiind mare att n ceea ce privete creterea capaci-
tii de efort, dar i ameliorarea calitii vieii. Dovedirea utilitii combaterii factori-
lor de risc la bolnavii vrstnici constituie un motiv n plus pentru recuperarea aces-
tei categorii de bolnavi. De asemenea, numrul interveniilor chirurgicale pe cord
la vrstnici, n continu cretere, aduce o indicaie n plus pentru recuperarea car-
diovascular. Recuperarea va fi mai lent (6-12 sptmni) i se va recurge
frecvent la efortul moderat. n metodologia de recuperare se va ine cont de proble-
mele particulare ale vrstei i n primul rnd de afeciunile osteoarticulare.

II. CONTRAINDICAIILE RECUPERRII

CARDIOVASCULARE
Sunt expuse separat deoarece sunt comune pentru majoritatea afeciunilor
supuse recuperrii. Contraindicaiile se refer strict la msurile de recuperare
fizic, msurile de recuperare psihologic i de prevenie secundar fiind nece-
sar a fi aplicate. Aceste contraindicaii sunt:
- insuficiena cardiac cu semne de decompensare (sindrom congestiv pre-
zent)
- angorul instabil
- aritmiile ventriculare severe
- hipertensiunea arterial pulmonar (TAPs > 60 mmHg)
- hipertensiunea arterial sever
- tromboza intracavitar voluminoas sau pediculat
- revrsat pericardic moderat sau mare
- antecedente recente de embolie pulmonar sau tromboflebit
- cardiomiopatiile obstructive (obstrucie moderat - sever)
- stenoza aortic sever sau simptomatic
- stenoza mitral strns
- afeciunile inflamatorii sau infecioase evolutive
- handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic.

III. STRUCTURA I ORGANIZAREA UNITILOR DE

RECUPERARE CARDIOVASCULAR
Sunt organizate la patru niveluri: servicii de recuperare, compartimente de
recuperare, secii de recuperare, centre de recuperare. Unitatea de baz este
serviciul de recuperare.

131
 n toate cazurile, unitile de recuperare trebuie s aib disponibile cte-
va paturi n care se pot acorda ngrijiri de terapie intensiv sau s fie n
apropierea unei secii de terapie intensiv cu profil coronarian sau cu alt
profil.
I. Serviciul de recuperare
Laborator de testare - evaluare
- poate fi al unitii de cardiologie cu care serviciul de recuperare este cuplat
- biciclet ergometric (1)
- covor rulant
- ecg cu 6 canale
- defibrilator
- ergospirometru
- trus de urgen pentru reanimare
Sal de antrenament
- biciclete ergometrice (2)
- monitor ecg
- defibrilator
- trus de urgen pentru reanimare
Sal de ateptare
Secretariat
Grup sanitar; vestiare
Personal
- medic cu competen n testarea de stres
- profesor CFM (2)
- asistent medical (2) dintre care 1 cu specializare n dietetic
- psiholog cu 1/2 norm
II. Compartimentul de recuperare
-1 serviciu de recuperare
- dotat i cu ecograf (1)
- psiholog cu 1 norm
- 10-25 paturi dotate corespunztor cu medici i personal medical
III. Secia de recuperare
l Organizare identic cu a compartimentului de recuperare dar cu 25-50
paturi
l La laboratorul de testare, opional:
- eco Doppler (1)
- Holter (1)
IV. Centrul de recuperare
l Organizare identic cu a seciei de recuperare cu urmtoarele modificri:
l opional, mai multe secii de recuperare
l laborator de testare dotat i cu:

132
 - covor rulant
- telemetrie ecg
- Holter
- ergospirometru pentru respiraie n circuit nchis
- Doppler color
- laborator de lipidologie
- 2 sli de antrenament
- recuperare fizic faza 1
- recuperare fizic faza 2 i 3
l Are i atribuii didactice i metodologice.
Se recomand ca, n funcie de posibiliti, serviciile de recuperare s fie
organizate pe lng toate spitalele municipale; compartimentele sau seciile de
recuperare, pe lng spitalele judeene; centrele de recuperare ar urma s fiine-
ze n centrele universitare sau n unele staiuni balneoclimaterice cu experien
n domeniu (recuperare de faza III - Covasna etc.).

IV. METODOLOGIA RECUPERRII

Recuperarea cardiovascular se desfoar n trei faze.
Faza I sau intraspitaliceasc se aplic la bolnavii post IMA sau postchirurgie
cardiac.
La aceast categorie de bolnavi se poate include o faz intermediar care
dureaz de la externare pn la includerea n programele de recuperare, avnd o
durat de 1-3 sptmni (4-6 sptmni post chirurgie cardiac).
Faza II sau recuperarea propriu-zis, n care bolnavul obine capacitatea
maxim de efort n raport cu afeciunea pe care o prezint. Se poate desfura:
a. Cu spitalizare iniial (2-3 sptmni)
- n secii sau compartimente de recuperare
- bolnavii cu complicaii:
- tulburri de ritm
- insuficien ventricular stng
- anevrism ventricular
- capacitate de efort sub 5 METS (opional)
- n scop de cercetare
- opional i pentru alte categorii
b. Ambulatoriu instituionalizat
- servicii de recuperare
- toate cazurile necomplicate
c. Ambulatoriu neinstituionalizat
- cazurile necomplicate cnd (b) nu este disponibil
- cu control periodic (bilunar) la serviciile de recuperare
- fr control periodic n serviciile de recuperare (control sptmnal la car-
diologul curant)

133
 Faza lll de meninere, cu durat indefinit. Bolnavii i menin capacitatea de
efort pe care au ctigat-o n faza II pe care eventual i-o amelioreaz.
Se desfoar ambulator neinstituionalizat. n cazul n care exist posibiliti
se poate desfura ambulator instituionalizat (cu grupe de coronarieni) sau in-
traspitalicesc n spitale de recuperare de faza III (Covasna) unde bolnavul poate
efectua cure periodice (anuale).
Faza I
- IMA; postoperator
- n mediu spitalicesc
- scop: asigurarea capacitii de autongrijire i independenei de deplasare
- cost energetic 2-4 METS
Etapa 1
- ziua 1-4
- ncepe la 24 ore de la evenimentul acut dac bolnavul este asimptomatic
(fr durere)
- micri libere n pat
- exerciii de respiraie; micri pasive i active ale membrelor (asistat)
- bolnavul ade n pat i se hrnete singur (din ziua a 2-a)
- ade n pat cu picioarele atrnnd la marginea patului 1-2 h/zi (din ziua a 2-a)
- folosete o comod aezat lng pat (din ziua 2-3)
- toalet parial n pat (asistat) din ziua 2-3
Etapa 2
- ziua 5-8
- ade nelimitat la marginea patului (sau fotoliu lng pat)
- se deplaseaz liber n salon (iniial asistat) i la baie (lng salon)
- toalet parial la baie
- n ultimele zile mers progresiv pe coridor 50-200 m de 2-3 x/zi (asistat)
Etapa 3
- ziua 9-12 (14)
- mers liber pe coridor 200 m de 3 x/zi
- coborrea i urcarea a 1-2 etaje de 2 x/zi (asistat)
- n preziua externrii TE limitat de simptome
- 85% FC Mxt (obligatoriu) (frecven cardiac maxim)
- maximal (opional)
- Mobilizarea este asistat de (n funcie de posibiliti):
- profesor CFM
- asistent medical
- medic
- FC de repaus nu trebuie s depeasc 90/min, iar n cursul mobilizrii nu
trebuie s creasc peste 10-20 bti/minut fa de FC de repaus
- TAs de repaus > 90 mmHg

134
 - FC va fi nregistrat iniial de persoana care asist mobilizarea; ulterior bol-
navul va fi instruit pentru a-i calcula singur FC de repaus i pe parcursul mobili-
zrii neasistate.
n IMA complicat (IVS, TR, angor etc) sau dac complicaiile apar pe parcurs,
mobilizarea se ntrerupe; dup rezolvarea complicaiilor mobilizarea se reia din
etapa n care a fost ntrerupt.
Faza intermediar
- durat:1-2 sptmni
- loc: la domiciliu
- scop:
- meninerea rezultatelor obinute n faza I
- creterea capacitii de efort cu 1-2 METS (opional)
- se continu activitile fizice din faza 1
- se asociaz mers progresiv 30 min de 2-3 x/zi
- activiti casnice uoare.
Faza II are ca scop:
- s redea bolnavului maximum din capacitatea fizic compatibil cu starea
funcional a cordului
- creterea VO2Mx la 7 METS (3-5 METS n IC)
- reducerea MVO2 pentru un anumit nivel al VO2
- ameliorarea circulaiei colaterale (discutabil)
- ameliorarea performanei cardiace (discutabil)
- terminat, neobligatoriu, prin TEMx limitat de simptome.
Este precedat obligatoriu de TE maximal limitat de simptome la bolnavii cu
IMA, dac acesta nu s-a efectuat preexternare i de un examen clinic eco i ecg,
eventual Holter care ncadreaz bolnavii ntr-o clas de risc evolutiv (vezi anexa).
Utilizarea pentru evaluare a ergospirometriei n circuit i a pragului anaerob
(lactat) rmne opional (pentru ara noastr).
Faza a II-a are o durat de 3-6 sptmni, n anumite cazuri 6-12 sptmni
sau peste (insuficiena cardiac). Numrul de edine de antrenament va fi de
20-40.
Metodologia fazei a II-a
edina de antrenament (A)
l durata 30-60 min
l structura:
- nclzire 10 min
- antrenament propriu-zis 30-40 min
- revenire 10 min
- jocuri agrement (tranziia spre faza III) 10-30 min
- Antrenament: - continuu
- cu intervale

135
 l tipuri de efort:
- exerciii fizice (inclusiv izometrice - nu n IC)
- cicloergometru
- efort n ap (inclusiv not)
- mers rapid (jogging)
- n IC exerciii fizice, mers rapid cicloergometru
Supravegherea antrenamentului
l FC (determinat de ctre bolnavi n cazul recuperrii ambulatorii neinsti-
tuionalizate)
l rata de autopercepere a efortului (scara Borg) (vezi anexa 2 bis)
l TA
l monitorizare ecg
- IC congestiv sau FE < 30%
- ST > 2 mm la TE
- angor < 5 METS
- disritmii cardiace maligne n antecedente (FiV resuscitat, TV, EV > 3
Lown sau TV nesusinut)
- TAs nu crete sau scade > 20 mmHg la TE prerecuperare
l intensitatea efortului
l efort intens:
- nu n IC
- 60% din VO2Mx
- FC: 70-75% din FCMxr
- Fcr + 75% FCMx-FCr
- 10 bti/min sub pragul anginos
- 110-120 /min (bolnav sub tratament cu betablocante)
l scala Borg
- 12-14 optim
- sub 12 ineficient
- peste 16 periculos
l efort moderat:
- singurul indicat n IC i n cazul recuperrii ambulatorii neinstituio-
nalizate
- 50% din VO2Mx
- FC 60% din FCMxt
- fr risc aritmogen sau de scdere a performanei VS
l Frecvena antrenamentului
- 3-5 edine/sptmn (3 minimum obligatoriu)
- zilnic (obligatoriu n IC)
Msurile de prevenie secundar i recuperarea psihologic vor fi aplicate pe
parcursul ntregii faze, ca de altfel i n faza III.

136
 La sfritul fazei II se va face evaluarea capacitii de efort postantrenament
printr-un nou TE de efort maximal limitat de simptome, testul fiind obligatoriu la
bolnavii la care trebuie s li se fac expertizarea capacitii de munc i care
doresc s-i reia activitatea. La restul bolnavilor acest test este opional.
Expertizarea capacitii de munc se va face n colaborare cu medicul de
expertiz a capacitii de munc, avnd n vedere c un bolnav poate presta o
activitate de 8 ore cu un consum de oxigen de maximum 40% din VO2Mx realizat
la testul de efort i o activitate de 4 ore cu un consum de oxigen de maximum
60% din VO2Mx realizat la TE.
Faza III
l loc:
- ambulatoriu neinstituionalizat
- cluburile coronarienilor
- servicii de recuperare, inclusiv spitale de recuperare de faza III
l scop:
- meninerea capacitii fizice realizate n faza II
- eventual creterea capacitii fizice
- cost energetic > 7 METS (n IC 3-5 METS)
l durata: toat viaa
l metodologie:
- ca n faza II + jocuri recreative
- practicarea unor sporturi
- cele indicate (vezi anexa)
- 1-2 cure anuale a 18 zile n servicii de recuperare de faza III (Spitalul de
Recuperare a BCV Covasna, etc).

V. MSURI DE PROFILAXIE SECUNDAR N

RECUPERAREA CARDIOVASCULAR
Sunt parte integrant a programelor de recuperare cardiovascular.
Ideal necesit o echip complex de recuperare: medic, psihoterapeut, diete-
tician, kinetoterapeut. n absena acesteia se realizeaz de ctre medic i even-
tual asistenta social. Este indispensabil colaborarea familiei.
Vor fi luai n considerare urmtorii factori de risc:
Fumatul - este total i definitiv proscris.
Obezitatea - se va urmri obinerea unui indice de mas corporal ntre 22-
25 kg/m2; obinerea unei reduceri mai puin importante a greutii poate fi bene-
fic. Greutatea corporal va fi redus treptat pentru a evita riscul trombotic.
Consumul de alcool - se va reduce sub 30 g/zi i sub 190 g/sptmn.
Stresul i tipul A de personalitate - n aceste condiii, programelor de antre-
nament fizic li se asociaz edine de relaxare, biofeedback, psihoterapie de
grup i individual. Recuperarea necesit colaborarea anturajului, inclusiv de la
locul de munc.

137
 Hipertensiunea arterial - are ca scop scderea TA < 130/80 mmHg, dar i
reducerile care nu ating valorile int pot fi benefice. Se recomand tratament
nefarmacologic (inclusiv reducerea aportului de sare < 5 g/zi), i medicaie anti-
hipertensiv individualizat.
Diabetul zaharat i scderea toleranei la glucoz - se urmrete echili-
brarea diabetului zaharat la valori ale glicemiei ct mai apropiate de cele nor-
male. Se vor evita att episoadele de hiperglicemie, ct i cele de hipoglicemie.
Mijloacele sunt cele clasice: diet i hipoglicemiante.
Dislipidemia - dieta hipolipidic se va indica indiferent de valoarea lipidelor
serice.
- Dac colesterolul este mai mic de 200 mg% se va recurge la diet cu con-
trol peste un an.
- Dac colesterolul este mai mare de 200 mg% se vor determina LDLCo,
HDLCo, TG.
l bolnavilor cu LDLCo < 130 mg%, HDLCo > 35 mg%, TG < 200 mg% li se va
indica diet i control anual
l bolnavilor cu LDLCo > 130 mg%, HDLCo < 35 mg%, TG > 200 mg% li se va
indica diet i control peste 6-8 sptmni
l dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se va continua dieta cu
control anual
l dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice rmn crescute se va
recurge la diet mai sever cu control peste 6 luni
l dac valorile fraciunilor lipidice se normalizeaz se continu dieta pre-
scris anterior
l dac valorile uneia sau mai multor fraciuni lipidice rmn crescute se va
recurge la medicaia hipolipemiant n funcie de tipul de hiperlipoproteinemie
(statine, fibrai sau asociaia statine + fibrai).
Medicaia utilizat n recuperarea cardiovascular
Nu exist o medicaie specific. Medicamentele vor fi utilizate n funcie de
boala cardiovascular de baz, conform normelor expuse n recomandrile
respective.

CONCLUZII
Ghidul prezent a fost elaborat n funcie de posibilitile actuale i existente n
ara noastr.
Pentru a putea fi aplicat pe ntreg teritoriul este nevoie de msuri administra-
tive care s permit organizarea i funcionarea reelei de recuperare a bolnavilor
cardiovasculari.

138
Anexa 1
Criterii utilizate pentru clasificarea riscului evolutiv la
pacienii cardiaci i pentru prescrierea antrenamentului fizic

NIVELUL RISCULUI

REDUS
l evoluie clinic fr complicaii n timpul spitalizrii (fr recidive
ischemice, insuficien cardiac sau aritmie ventricular sever)
l capacitate funcional bun (> 6 METS) la distan (3 sptmni sau
mai mult) de faza acut
l funcie ventricular stng sistolic pstrat
l fr ischemie miocardic rezidual n repaus sau efort
l fr aritmie ventricular sever n repaus sau efort
MEDIU
l capacitate funcional medie (5-6 METS) la distan (3 sptmni
sau mai mult) de la faza acut, prag anginos ridicat
l funcie ventricular stng sistolic moderat alterat
l ischemie miocardic rezidual moderat i/sau subdenivelare de
segment ST sub 2 mm la test de efort, sau ischemie miocardic
reversibil n absena explorrilor izotopice sau ecocardiografice
l aritmie ventricular clasa I sau II Lown n repaus sau la efort
RIDICAT
l evoluie clinic complicat n timpul spitalizrii (insuficien car-
diac, oc cardiogen i/sau aritmie ventricular sever)
l stop cardiac resuscitat
l capacitate funcional sczut (< 5 METS) la distan (3 sptmni
sau mai mult) de la faza acut
l funcie ventricular stng sever alterat (fracie de ejecie < 30%)
l ischemie miocardic rezidual sever (angor de efort invalidant,
prag anginos sczut i/sau subdenivelare de segment ST mai mare
de 2 mm la electrocardiograma de efort)
l aritmie ventricular complex (clasa III, IV i V Lown) n repaus sau
la efort

139
 Anexa 2
Sporturi indicate, indiferente i contraindicate n faza a III-a
a recuperrii

SPORTURI INDICATE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaii
FCMxt) (watt)
Mers ++ 0 50-60% 50 antrenament
excelent, ieftin,
accesibil
Ciclism +++ 0 60-70% 50-75 indicat prin excelen
n faza III
Vslit +++ + 90% 100-125 bolnavi bine antrenai,
cu funcia VS intact,
sub 60 de ani
Nataie +++ ++ 90% 75-100 bolnavi bine antrenai,
fr IVS
Patinaj +++ + 90% 75-100 bolnavi bine antrenai
Golf ++ 0 70-80% 50-75 efort fragmentat,
n weekend
Schi +++ + 90% 75-100 excelent pe plan
nordic circulator

SPORTURI INDIFERENTE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaii
FCMxt) (watt)
Schi alpin + ++ 100% 100-125 nu n condiii de frig
(-5C)
efect moral important,
posibil solicitri crescute
brusc
Tenis de + ++ 100% 100-125 efort moral important,
cmp eforturi brute i
intense
Tir sportiv 0 60% 50-75 puin accesibil n ara
noastr
Tenis de + + 80% 75 stres
mas
Volei + 0 90% 75-100 excelent

140
 Continuare anexa II

SPORTURI CONTRAINDICATE
Denumire Efect Riscuri FC (% din Sarcina Observaii
FCMxt) (watt)
Alpinism +++ +++ max. 100 antrenament excelent;
riscul pierderilor supl.
(condiii meteo, acci-
dente)
Atletism +++ +++ max 100-125 pierderea de energie
crete rapid la nivel
nalt; rezervat tinerilor
cu IM mic
Pilotaj 0 ++ max. 75-100 stres
Baschet + +++ ritm prea rapid
Fotbal + +++ efort intens,
stres brusc
Judo 0 +++ contracii izometrice,
blocaj respirator
Pescuit la munte - condiii
sportiv ++ ++ 90% 100-125 meteo, accidente;
la mare - contracii izo-
metrice prelungite,
stres
Srituri 0 +++ apnee, frig, emoii
Rugbi + +++ efort intens i brusc,
stres, contracii izo-
metrice
Iahting 0 +++ contracii izometrice,
ru de mare

Valoare: Risc:
0 efect circulator nul 0 fr risc
+ efect circulator moderat + poate declana angin, aritmie
++ efect circulator crescut ++ riscant
+++ efect circulator foarte intens +++ risc de moarte subit
coronarian

141
 Anexa 2 bis
Scala Borg de autoevaluare a intensitii efortului

Efort minim 7
8
Foarte uor 9
Destul de uor 10
11
12
Oarecum greu 13
14
Greu 15
16
Foarte greu 17
18
Epuizant 19
20

142
 Anexa 3
Recomandri pentru testarea de efort

Testarea de efort s-a impus definitiv ca o metod de diagnostic i evaluare a

cardiopatiei ischemice, dar i a altor boli cardiovasculare.
Testarea de efort este obligatorie anterior includerii bolnavilor n programe de
recuperare fizic i eventual pentru evaluarea rezultatelor recuperrii.

INDICAIILE TE
CLASA I
Indicaii unanim acceptate
Cardiopatie ischemic
l diagnosticul CI la aduli (inclusiv cu
BRD) cu simptome tipice pentru CI
l evaluarea capacitii funcionale i
ischemiei la bolnavii cu CI cert
l evaluarea capacitii funcionale i
prognosticul post IMA
l evaluarea capacitii funcionale
dup revascularizare miocardic
l evaluarea capacitii funcionale
postrecuperare la bolnavii la care
este necesar expertiza capacitii
de munc
lnsuficien cardiac
l diagnosticul dispneei
l evaluarea capacitii funcionale
l confirmarea indicaiei de transplant
cardiac
Tulburri de ritm
l diagnosticul TR, cauz a unor simp- l localizarea BAV (supra- sau infra-
tome induse de efort (palpitaii, sin-
cop etc)
l efectul efortului asupra TR supra-
ventriculare sau ventriculare certe
l diagnosticul TR induse de efort la l evaluarea rezultatelor tratamentului
bolnavi cu cardiopatii cu potenial
aritmogen (cardiomiopatii, CI etc)
CLASA II
Indicaii probabile, nc controversate
Cardiopatie ischemic
l evaluarea bolnavilor cu simptome
sugestive pentru tulburri de ritm
induse de efort
l diagnosticul CI la bolnavii aflai sub
tratament digitalic
l evaluarea bolnavilor cu angor
vasospastic
l evaluarea anual a bolnavilor cu CI
cert
l evaluarea subiecilor asimptomatici
peste 40 de ani, cu > 2FR pentru CI
lnsuficien cardiac
l evaluarea prognosticului
l evaluarea evoluiei sub tratament
Tulburri de ritm
l diagnosticul BNS
hisian)
Valvulopatii
l evaluarea capacitii funcionale
chirurgical
l diagnosticul CI asociate

143
l studiul funciei pacemakerelor cu HTA
frecven adaptabil l determinarea profilului tensional de
efort
Toate bolile cardiovasculare l diagnosticul CI asociate
l evaluarea capacitii funcionale
atunci cnd se impune expertiza Toate bolile cardiovasculare
capacitii de munc l evaluarea rezultatelor tratamentului
l evaluarea capacitii funcionale asupra capacitii funcionale i simpto-
anterior includerii n programe de melor efort induse (cazuri speciale)
recuperare fizic l evaluarea rezultatelor recuperrii
l studiul eficienei medicamentelor asupra capacitii funcionale

CONTRAINDICAIILE TE
l Infarctul miocardic acut n primele 6
zile de evoluie
l Angina pectoral de repaus
l Insuficiena ventricular stng
simptomatic sever, sindrom con-
gestiv sever
l Disritmii cardiace potenial pericu-
loase pentru via
l Pericarditele acute
l Miocarditele
l Endocarditele
l Hipertensiunea arterial sever
(TAS > 200 mmHg sau TAD > 120
mmHg)
l Stenoza aortic sever, cardiomio-
patia hipertrofic obstructiv
l Embolia pulmonar i infarctul pul-
monar
l Tromboflebita profund sau superfi-
cial
l Boli acute sau boli generale severe
l Afeciuni neuromusculare, muscu-
loscheletale sau articulare care nu
permit efortul fizic
l Boli metabolice decompensate, ca
diabetul, tireotoxicoza sau mixedemul
l Incapacitatea sau refuzul bolnavului
de a efectua testarea

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT

l Obinerea frecvenei maximale.
l Durere anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea efortului.
l Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic.
l Extrasistolie ventricular agravat de efort (peste 25% din bti).
l Tahicardii ectopice supraventriculare (regulate sau neregulate).
l Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau tahicardie ventricular.
l Tulburri de conducere intraventriculare sau atrioventriculare de grad II i III
l Semne de ataxie.
l Semne de insuficien circulatorie periferic (paloare, puls diminuat n
amplitudine, transpiraii reci, cianoz).
l Scderea TA cu peste 20 mmHg i a pulsului cu 5 bti/min.

144
 l Creterea TA peste 230/130 mmHg.
l Oboseal i dispnee extreme.
l Defect tehnic n monitorizarea bolnavului.
l Subdenivelarea ST mai mare de 3 mm.

METODOLOGIA TE
Dotare: Tipul testrii:
l cicloergometru l TE maximal limitat de simptome
l covor rulant (opional) l TE submaximal (85% din FcMx teo-
l tensiometre retic) preexternare post IMA (opio-
l electrocardiograf nal)
l defibrilator l paliere de 25 (30 W) i 3' durat
l droguri pentru asistena de urgen l n IC paliere de 10 W i 1' durat
l pentru covor rulant protocol Bruce
sau Balke

Supraveghere:
l ecg standard (12 derivaii) pre TE
Personal: l monitorizare V5-V5R sau V1-V6
l medic cardiolog sau opional l FC supravegheat permanent (ecg)
internist l TA determinat la sfritul fiecrui
l asistenta medical sau profesor palier
CFM specializai n TE l la sfritul TE ecg n 12 deviaii din 3'
l medic disponibil pentru asistena de n 3', pn la dispariia modificrilor
urgen ecg declanate de efort (Mx 12 min)

INTERPRETAREA TE
Modificri ecg
TE pozitiv:
l subdenivelare ST orizontal sau descendent >1 mm la 0,08 s de la punc-
tul J
l supradenivelare ST >1 mm (la bolnavii cu IM Q - semnificaie de diskinezie
ventricular)
l modificri adiionale de ST >1 mm la bolnavii cu modificri ST de repaus
l pseudonormalizarea ST i T concomitent cu durere toracic
l inversarea undei U
TE negativ:
l absena criteriilor de pozitivitate la FC > 85% FCMxt

145
 TE neconcludent:
l absena criteriilor de pozitivitate, dar FC n efortul maxim < 85% FCMxt
Capacitatea funcional
l respiraie n circuit nchis sau calculat din tabele n funcie de efortul
maxim, greutatea corporal
l exprimare n METS (1 METS = 3,5 ml O2/kg/min)
l NYHA
I > 7 METS
II 5-7 METS
III < 5 METS
IV < 3 METS
Evaluarea consumului miocardic de O2
l calcularea DP* (FC x TAS) n efortul maxim (DP + modificri ST)
l < 15.000 - ischemie sever
l 15.000-30.000 - ischemie moderat
l > 30.000 - ischemie uoar
*DP = dublu produs

MEDICAMENTE PENTRU ASISTENA DE URGEN

N LABORATOARELE DE TE

Obligatorii Opionale
Atropina Nitroglicerina
Izoprenalina Dopamina
Lidocaina Furosemid
Verapamil (f) Morfina
Nitroglicerina (tb) Bicarbonat de sodiu
Adrenalina Miofilin
Dobutamina
Ser fiziologic
Glucoz 5%

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation - Guidelines for

Cardiac Rehabilitation programs. Second Edition Human Kinetics, Champaign IL, 1995.
2. Branea I., Gai D. et al. Benefit of exercise training in elderly patients with chronic
heart failure. Eur. Heart. J. 1997; 16:214.
3. Branea I., Gai D. et al. Benefit of long-term exercise training in patients with left
ventricular disfunction concording survival and clinical events. Canadian J. Cardiol. 1997;
13b:166-167.

146
 4. Branea I., Gai D. et al. Effect of daily walk sesion on exercise capacity and skele-
tal muscle changes in elderly patients with chronic heart failure. J. Am. Coll. Cardiol. 1990;
31(6):180c.
5. Broustet J.P., Monpere C. Groupe de travail Radaptation et preuve d'effort de la
Socit franaise de cardiologie. Enquete cooprative sur les suites de la chirurgie car-
diaque au cours de la radaptation cardiaque. Arch. Mal. Coeur 1994; 87:1267-73.
6. Cannistra L.B., Balady G.J., O'Malley C.J., Weiner D.A., Ryan T.J. Comparison of
the clinical profile and outcome of women and men in cardiac rehabilitation. Am. J.
Cardiol. 1992; 69:274-9.
7. Coats A.J., Adamapoulos S., Radaelli A. et al. Controlled trial of physical training in
chronic heart failure. Exercise performance, hemodynamics, ventilation and autonomic
function. Circulation 1992; 85:2119-31.
8. Cobelli F., Tavazzi L. Relative role of ambulatory and residential rehabilitation. J.
Cardiovasc. Risk 1996; 3:172-173.
9. Dennis Ch. Rehabilitation of patients with coronary artery disease. n: Heart dis-
ease, Braunwald E. Ed., WB Saunders, Philadelphia 1996.
10. Hellerstein H.K., Franklin B.A. Exercise testing and prescription. n: Wenger N.K.,
Hellerstein H.K. (eds.). Rehabilitation of the coronary patient. New York, John Wiley and
Sons 2nd Edition 1984.
11. Kelley G., McClellan P. Antihypertensive effects of aerobic exercise. A brief meta-
analytic review of randomised controlled trials. Am. J. Hypertension 1994; 7:115-9.
12. McKelvie R.S., Ted K.K., McCartney N., Humen D., Montague T., Yusuf S. Effects
of exercise training in patients with congestive heart failure: a critical review. J. Am. Coll.
Cardiol. 1995; 25:789-96.
13. Oldridge N., Guyat G., Jones N. et al. Effects on quality of life with comprehensive
rehabilitation after acute myocardial infarction. Am. J. Cardiol. 1991; 67:1084-9.
14. Pashkow F.I., Dafoe W.A. Clinical Cardiac Rehabilitation. Williams and Wilkins,
Baltimore 1993.
15. Pina I.L., Balady G.I., Harison I. Guidelines for clinical exercise testing laboratories.
Circulation 1995; 91, 3:912-920.
16. PRECOR Group. Comparison on of a rehabilitation programme, a counselling pro-
gramme and usual care after an acute myocardial infarction: results of a long-term ran-
domised trial. Eur. Heart. J. 1991; 12:612-5.
17. Pyrl K., De Backer G., Graham I., Pool-Wilson P. Prevention of coronary disease
in clinical practice. Eur. Heart. J. 1994; 5:1300-31.
18. Recommandations de la Socit franaise de cardiologie concernant la practique
des preuves d'effort chez I'adulte en cardiologie. Arch. Mal. Coeur. 1997; 90:77-92.
19. Schuller G., Hambrecht R. Regression and non-progression of coronary artery dis-
ease with exercise. J. Cardiovasc. Risk 1996; 3:176-181.
20. Zdrenghea D., Branea I. (sub red.). Recuperarea bolnavilor cardiovasculari,
Clusium, Cluj-Napoca 1995.
21. Zdrenghea D. Testarea de stres n cardiopatia ischemic. Sincron, Cluj-Napoca
1993.
22. Zdrenghea D., Predescu D., Oprea S., Hozar L. Actualiti n recuperarea fizic a
cardiopatiei ischemice. Rev. Rom. Cardiol. 1997; Suppl:15-24.
23. Wenger N.K., Froelicher E.S., Smith L.K. et al. Cardiac rehabilitation as secondary
prevention. Clinical Practice Guideline. AHCPR Pub. No. 96-0673, 1995.
24. WHO Report on needs and action priorities in cardiac rehabilitation and secondary
prevention in patients with coronary artery disease. Two consultations: Udine (I) April
1992, Tours (F) July 1992.

147