CURS 1

FIZIOPATOLOGIA ATEROSCLEROZEI & A BOLII CORONARIENE

Capitole:

I. Ateroscleroza
Defini ie
Factorii de risc
Patogeneza ATS/Etapele form rii pl cii de aterom
II. Boala coronariana
Defini ie i cauze
Oferta i necesarul de O2 la nivelul miocardului
Mecanismele ischemiei miocardice
Efectele ischemiei miocardice
Formele clinice ale bolii coronariene

I. ATEROSCLEROZA

Defini ie

Arterioscleroza reprezinta:
b. vascular cronic , de etiologie necunoscut , caracterizat prin ngro area &
rigidizarea pere ilor arteriali ngustarea progresiva a lumenului vascular

Exist 3 tipuri de arterioscleroz :

1. Ateroscleroza (ATS)
Este tipul predominant (raspunzator de > 50% din mortalitatea de cauza globala in
tarile industrializate)
Afecteaz primar:
o Arterele elastice (aorta, carotide, iliace)
o Arterele musculare medii i mari (coronare, cerebrale, poplitee)
Este principala cauza a: bolii coronariene, accidentului vascular cerebral, bolii arteriale
perferice, anevrismului de aorta
2. Arterioloscleroza
Afecteaz primar arterele mici i arteriolele (HTA, diabetul zaharat)
3. Scleroza i calcifierea mediei tip Monckeberg (rara)

Factorii de risc ai ATS

A. Neinfluen abili
1. Vrsta ( 45 la b rba i i 55 la femei )
2. Sexul (B F, premenopauz )
3. Ereditatea (antecedente familiale de b. coronariana)
4. Afectiunile genetice ale metabolismului lipidic (mutatii ale genei receptorilor pt LDL
hipercolesterolemie)

1
B. Influen abili
Clasici:
1. Fumatul
2. Obezitatea
3. Hiperlipidemia/dislipidemia
4. HTA
5. Diabetul zaharat (cu sau fara insulinorezisten a)
6. Sedentarismul
7. Stress-ul psihic

Noi:
1. Markerii serici de inflama ie, in principal, proteina C-reactiva nalt sensibila (high-
sensitivity C reactive protein, hs-CRP), utilizata in aprecierea riscului cardiovascular
2. Hiperhomocisteinemia (pe fondul deficitului de vitamna B si acid folic, agraveaza
disfunctia endoteliala prin cresterea aderarii trombocitelor si monocitelor si a
productiei de radicali liberi de oxigen)
3. Lipoproteina (a) LDL modificat ce contine apoproteina (a) cu structura similara
plasminogenului ce agraveaza disfunctia endoteliala prin inhibarea formarii plasminei
(si deci a fibrinolizei) si favorizarea depunerii de colesterol la nivel vascular.
4. Infec iile (Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, virusul citomegalic au fost
identificati la nivelul placilor de aterom fara a fi precizat insa un rol cauzal al infectiei in
producerea leziunilor).
5. Bolile autoimune (lupus eritematos sistemic, LES)
6. Boala parodontala

Patogeneza ATS

Etapele form rii placii de aterom cuprind:

Lezarea endoteliului arterial (disfunc ia endotelial )
Formarea stria iunilor lipidice (agregate de celule spumoase si limfocite, prezente
inca din prima decada de viata) care pot ramane statice sau chiar regresa.
Formarea pl cilor ateromatoase/fibro-ateromatoase (leziunea majora in ATS, cu un
nucleu central bogat in lipide si un invelis extern fibros) ce conduc la ocluzie vasculara
progresiva
Aparitia leziunilor complicate ce constau in eroziunea/fisurarea/ruptura placilor
fibroase numite vulnerabile cu tromboza pe placa de aterom si riscul ocluziei
vasculare complete.

Disfunc ia endotelial
Cauze:
factorul declansator al procesului de ATS este producerea unor microleziuni la
nivelul endoteliului vascular sub actiunea factorilor:
o metabolici (hiperlipidemie) = favorizeaza depunerea de colesterol la nivel
subendotelial
o mecanici (hipertensiunea arteriala) = favorizeaza dezvoltarea placilor la nivelul
bifurcatiilor arteriale unde curgerea sanguina este turbulenta
o imunologici (citokine) = intretin inflamatia, elementul fiziopatologic cheie in
cazul leziunilor aterosclerotice avansate

2
 microleziunile endoteliale evidentiaza structurile subendoteliale cu favorizarea aderarii
elementelor figurate (trombocite, monocite si limfocite T), proces agravat de
dezechilibrul factorilor responsabili de modularea tonusului vascular si a aderarii si
agregarii trombocitare:
o oxidul nitric endoteline
o prostacicline tromboxani

1) Sistemul oxid nitric endoteline

Normal:
- ambii compusi sunt sintetizati de catre endoteliul vascular normal
- oxidul nitric (NO) - descoperit de catre Furchgott, Ignarro, Murad (premiul Nobel in
1998):
produce vasodilatatie
inhiba proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
inhiba aderarea trombocitelor si a monocitelor
- endotelinele (ET-1,2,3,4, izoforma majoritara ET-1) - descoperite de Yanagisawa in
1988:
produc vasoconstrictie
induc proliferarea/migrarea celulelor musculaturii netede vasculare
stimuleaza aderarea si agregarea plachetara
efect pro-inflamator (creste productia citokinelor de tip TNF-alfa si factorilor
de crestere)
Patologic :
- cresterea productiei de radicali liberi de oxigen (in special, anionul superoxid,
O2-) determina inactivarea NO (prin formarea anionului peroxinitrit, ONOO-) cu
actiunilor sale protectoare, in principal cea vasodilatatoare favorizarea
spasmului coronarian
- LDL oxidat inhiba productia de NO si stimuleaza sinteza de ET-1

2) Sistemul prostacicline-tromboxani
Normal:
- ambii compusi sunt derivati ai acidului arahidonic pe calea ciclooxigenazei
- prostaciclinele (PG I2) :
sunt produse de celulele endoteliale
produc: = vasodilatatie
= inhibitia aderarii si agregarii trombocitare
- tromboxanii (Tx A 1, A2):
sunt produsi de trombocite
produc: = vasoconstrictie
= favorizarea aderarii si agregarii plachetare
Patologic:
- leziunile endoteliale det.:
activitatea prostaciclin-sintetazei si sinteza de PG I2
activitatea tromboxan-sintetazei si sinteza de Tx, accelerand
procesul de ateroscleroza

Consecin e:
o cresterea permeabilitatii endoteliale pt lipoproteinele plasmatice (LDL) cu
depozitarea sa la nivelul intimei vasculare, liber i n celule
o aparitia LDL oxidat care:

3
 este fagocitat via receptorii de tip scavenger de monocitele/macrofage
activate cu formarea celulelor spumoase (ipoteza modific rii
oxidative)
stimuleaza eliberarea de citokine pro-inflamatorii de tipul interleukinei-1
(IL-1) si a factorului de necroza tumorala alfa (TNF ) de catre
macrofagele activate, limfocite T, celulele musculare netede si celulele
endoteliale cu declansarea unui raspuns inflamator local (ipoteza
spunsului inflamator) caracterizat prin:
- cre terea expresiei moleculelor de adeziune (VCAM-1, ICAM-1,
P-selectina)
- aderarea monocitelor i limfocitelor la endoteliul lezat i trecerea
lor la nivelul intimei
o proliferarea celulelor musculaturii netede vasculare sub ac iunea factorilor
de crestere si migrarea lor sub actiunea factorilor chemotactici de la nivelul
mediei la nivelul intimei vasculare unde:
capteaza LDL oxidat si devin si ele celule spumoase
produc colagen si alte componente ale matricii extracelulare
(proteoglicani, elastina) ce formeaza nucleul central al placilor fibroase
o formarea capsulei fibroase prin depunerea de tesut conjunctiv = proces de
fibroza cu rigidizarea peretelui vascular
o depozitare de calciu = proces de calcifiere
Se formeaza astfel pl cile de aterom mature care evolueaza spre:
crestere progresiva in volum cu limitarea in diferite grade a fluxului sanguin
(placile sunt asimptomatice atata timp cat echilibrul oferta/necesar de oxigen nu
este afectat). Pl cile stabile sunt considerate cele cu:
un nucleu central redus cu putine celule inflamatorii
un invelis extern gros
ruptura/fisura/eroziune cu tromboza locala si reducerea majora a fluxului sanguin
(aparitia sindroamelor coronariene acute sau moartea subita). Placile complicate
cu risc de ruptura se numesc placi vulnerabile si se caracterizeaza prin:
un nucleu central bogat in lipide si cu celularitate crescuta
un invelis extern subtire
un proces de inflamatie difuz (> 2 placi)
! Observatie:
In ultimii ani a ap rut conceptul de pacient vulnerabil, caracterizat printr-un risc crescut de a dezvolta un
sindrom coronarian acut (inclusiv infarct miocardic i moarte subit ) ca urmare a prezentei concomitente a 3
tipuri de vulnerabilitate: placa aterosclerotic vulnerabil (cu perete sub ire, friabil), snge vulnerabil (cu
tendin la tromboz ) i miocard vulnerabil (cu tendin la aritmii fatale). Aceste aspecte atrag aten ia asupra
caracterului generalizat ( i nu localizat) al maladiei ATS i a necesit ii controlului inflama iei i trombozei n
asociere cu reducerea factorilor de risc.

4
II. BOALA CORONARIANA

DEFINI IE I CAUZE

Def.: boal inflamatorie cronic cu debut in copil rie ce dt. leziuni vasculare progresive
responsabile de:
ischemie acuta sau cronica prin ngustarea lumenului a. coronare
dezechilibrul dintre oferta si necesarul de oxigen la nivel miocardic

Cauze:
- 99% din cazuri este det. de:
ateroscleroza coronarian (obstruc ia par ial a vaselor coronare prin pl ci de
aterom)
- 1% din cazuri este det. de:
stenoza aortic strns
embolia sau tromboza vaselor coronariene
aortita luetic

OFERTA I NECESARUL DE O2 LA NIVEL MIOCARDIC

Din punct de vedere fiziopatologic ischemia reprezint dezechilibrul ntre:

- OFERTA de oxigen (= aportul sanguin prin a. coronare) i
- NECESARUL de oxigen (= consumul miocardic de oxigen)

1. OFERTA DE O2 este determinat de:

extrac ia de O2 la nivel miocardic (diferen a dintre concentra iile arterial i venoas ale
O2), relativ mare (50%, 10-12 ml O2/100 ml snge) n condi ii fiziologice comparativ cu
alte esuturi i poate cre te n condi iile unui necesar crescut pn la 75% (15-16 ml %)
fluxul sanguin coronarian (FSC) care depinde de:

Presiunea de perfuzie coronarian (P)

FSC =
Rezisten a vascular coronarian (Rc)

FSC ar putea prin:

cre terea presiunii de perfuzie coronarian (P, egal cu presiunea aortic )
sc derea rezisten ei vasculare coronariene (Rc)

Deoarece P este men inut constant (via mecanismele homeostaziei tensionale), principala
modalitate de cre tere a FSC i a ofertei de O2 = sc derea Rc prin coronarodilata ie.

Rezisten a coronarian are 2 componente:

1. Intrinsec :
determinat de tonusul musculaturii netede vasculare
controlat de mecanismul de autoreglare

5
 Mecanismul de autoreglare
- reprezint proprietatea intrinsec a unui organ de a- i men ine constant fluxul
sanguin n ciuda modific rii presiunii de perfuzie (n cazul circula iei coronariene, FSC
este men inut pentru varia ii ale presiunii aortice ntre 60-200 mmHg)
- ac ioneaz numai la nivelul arterelor coronare mici i arteriolelor (vasele de
rezisten ) i const n Rc ca urmare a FSC
- are la baz mecanisme:
= metabolice (hipoxia i metabolismul anaerob conduc la eliberarea local de
metaboli i tisulari: adenozin , ioni de H+, acid lactic cu efect coronarodilatator)
= endoteliale (eliberarea de NO cu efect vasodilatator)
- conduce la FSC restabilirea echilibrului ofert -necesar de O2

2. Extrinsec
determinat de compresiunea extravascular care difer n func ie de fazele
ciclului cardiac
responsabil de natura pulsatil a FSC
n diastol :
presiunea intracavitar (presiunea telediastolic , PTD) este componenta
extrinsec a Rc este minim
cnd presiunea intracavitar < presiunea aortic , FSC depinde de diferen a
(gradientul) dintre presiunea din aort (80 mmHg) i PTD (5 mmHg), rezultnd
o presiune de perfuzie (PP) de 75 mmHg perfuzia cu snge a miocardului
se face predominant n diastol
n condi iile prezen ei unei pl ci de aterom, presiunea diastolic scade distal de
obstruc ie (40 mmHg) conducnd la sc derea PP la nivelul teritoriului deservit
de artera obstruat (Fig. 1).

Figura 1. Reprezentarea schematizat a perfuziei coronariene din timpul diastolei

n condi ii normale i n prezen a unei pl ci de aterom.

n sistol :
presiunea intracavitar pentru a realiza ejec ia componenta extrinsec a
Rc , fiind maxim n cursul fazei de contrac ie izovolumetric (FSC minim)
natura pulsatil a FSC este reprezentat n Fig. 2.

6
 Figura 2. Varia ia FSC n cursul ciclului cardiac
(modificat dup http://www.cvphysiology.com/Blood%20Flow/BF001.htm)

Procesul de al FSC este mai accentuat la nivelul endocardului, cu 2 consecin e:

=> ischemia este mai frecvent n zona subendocardic (care este mai predispus
i la necroz ) comparativ cu zona subepicardic
=> frontul de propagare al necrozei n cadrul unui infarct miocardic acut transmural
se face dinspre endo- spre epicard.

2. NECESARUL DE O2 depinde de:

consumul energetic la nivelul miocardului n cursul sistolei (cnd ventriculul trebuie s
realizeze o presiune mare)
viteza proceselor metabolice si a oxidatiei biologice prin care se produce energia
necesara contractiei

are 3 determinan i majori:

tensiunea parietal sistolic (postsarcina)
frecven a cardiac (FC)
contractilitatea (inotropismul)

3. INDICATORII OFERTEI I NECESARULUI DE O2 (Fig. 3)

Indicele Diastolic Presiune-Timp (IDPT):

este determinantul major al ofertei de O2
depinde de:
presiunea aortic diastolic (presiunea de perfuzie coronarian )
tensiunea parietal diastolic
frecven a cardiac

7
Sc derea IDPT ( ofertei de O2) se poate produce prin:
presiunii aortice (n st rile de hTA, hipovolemie, oc)
tensiunii parietale diastolice (n hipertrofie ventriculara, insuficien a cardiac )
FC in tahicardii (prin scurtarea diastolei)

Indicele Tensiune Timp (ITT):

este determinantul major al necesarului de O2
depinde de:
tensiunea parietal sistolic (postsarcina)
contractilitatea (inotropismul)
frecven a cardiac

Cresterea ITT ( necesarului de O2) se poate realiza prin:

tensiunii parietale sistolice in:
HTA, stenoza aortica, coarctatie de aorta pt VS
HTP, BPCO, stenoza mitrala pt VD
inotropismului (sub actiunea agentilor inotrop (+): ionii de calciu, catecolaminele,
glicozidele cardiotonice)
FC in tahicardie, efort fizic prin scurtarea diastolei
!Observatie: Glicozidele cardiotonice (prototip: digitala) sunt medicamente inotrop pozitive ce cresc consumul
de O 2 al miocardului, dar aceasta crestere este supracompensata de:
- scaderea volumului end-diastolic i a razei cavit ii care au ca efect cresterea IDPT si ofertei de O2
- bradicardie care determina scaderea necesarului de O2
per global oxigenarea inimii se imbunatateste efect favorabil n terapia insuficientei cardiace.

Fig. 3. Determinan ii majori ai ofertei (IDPT) i necesarului (ITT) de oxigen

la nivel miocardic
(modificat dup A. Cristescu, Fiziopatologia sistemului cardiovascular,
Ed. Fleming 2003, pg.24) .
8
MECANISMELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

I. Ischemie prin ofertei de O2

Cauze:
1. Obstruc ia coronarian aterosclerotic
2. Spasmul coronarian
3. Furtul coronarian
4. Alterarea transportului i difuziunii O2

1. Obstruc ia coronarian aterosclerotic

Formarea pl cii de aterom det.:
- ngustarea lumenului
- apari ia unui gradient de presiune (presiunea de perfuzie distal de obstruc ie)
ischemia este evitat prin mecanismul de autoreglare ( Rc) pe seama sc derii rezervei
dilatatorii coronariene

Rezerva dilatatorie coronarian este f. mare (cca. 75-80%).

Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu pn la 75% dt.:
sc derea progresiv a rezervei dilatatorii coronariene
angin de efort
Obstruc ia coronarian progresiv se nso te de dezvoltarea circula iei colaterale cu
cre terea num rului de a. coronare mici dispuse n paralel i reducerea totodat a
rezisten ei coronariene.
Obstruc iile coronariene care reduc lumenul cu peste 75% dt. a a-numitele
stenoze critice responsabile de:
epuizarea rezervei dilatatorii coronariene
angin de repaus
Acestea reprezinta indicatiile pentru interventiile de revascularizare de tipul:
angioplastiei, stentarii i by-pass-ului aorto-coronarian.

2. Spasmul coronarian
Localizare:
pe arterele coronare mari, subepicardice (mai ales pe segmentele ATS) unde NU
func ioneaz mecanismul de autoreglare
Mecanisme de producere:
dezechilibrul sistemelor majore de control ale tonusului vascular:
prostacicline (PGI2) tromboxani (Tx)
oxidul nitric (NO) endotelin
In principal, deficitul NO este responsabil de:
= lipsa r spunsului vasodilatator la acetilcolin (Ach produce vasodilata ie via
eliberarea de NO pe a. coronare normale i vasoconstric ie pe cele cu ATS)
= poten area efectelor agen ilor vasoconstrictori de tipul ET-1 i angiotensinei II
cre terea markerilor de inflama ie i a stress-ului oxidativ
cre terea excesiv a stimul rii adrenergice pe fondul unor particularit i
comportamentale de tipul: personalit ii de tip A, atacurilor de panic sau anxiet ii
cronice

9
! Observa ie: Stimularea alfa-adrenergic determin n condi ii fiziologice la nivel coronarian vasoconstric ie
tranzitorie mediat de receptorii de tip 1. Aceast vasoconstric ie minor i tranzitorie este urmat de
vasodilata ie cu cre terea FSC secundar cre terii activit ii mecanice i metabolice a miocardului (efect inotrop
i cronotrop pozitiv) via activarea receptorilor 1 cu declan area mecanismului de autoreglare.

Implicat n patogeneza:
- anginei Prinzmetal (angina vasospastic )
- infarctului miocardic acut (IMA)

3. Furtulcoronarian:

Definitie: devierea FSC dinspre o zon ischemiat spre o zon normal adiacent
Localizare:
la limita endo-epicard (dinspre zona sub-endocardic spre zona subepicardic )
Mecanismele ischemiei: ofertei de O2
Condi ii de producere:
o arter comun care irig dou zone miocardice nvecinate prin colaterale (o zon
ischemiat i o zon normal )
pentru men inerea ofertei de O2 n zona ischemiat se produce vasodilata ie cu
progresiv a rezisten ei coronariene (pe seama rezervei dilatatorii)
cnd rezerva dilatatorie este la limit /epuizat , n condi iile necesarului de O2 (efort,
stress, tahicardie) are loc devierea FSC dinspre zona ischemiat spre zona normal

! Observatie: Furtul coronarian apare la limita endo-epicard, respectiv ischemia apare precoce in zona
subendocardica (unde rezerva dilatatorie se epuizeaza mai repede deoarece aceasta zona este expusa direct
presiunii endocavitare) in timp ce zona subepicardica isi pastreaza rezerva dilatatorie furtul are loc dinspre
zona subendocardica spre zona subepicardica .

4. Alterarea transportului i difuziunii O2

a) Tulbur rile de transport a O2 apar n:

anemii grave ( concentra iei de Hb)
blocarea Hb sub forma unor compu i patologici ce nu pot transporta O2:
intoxica ia cu CO carboxihemoglobin
intoxica ia cu nitri i methemoglobin
intoxica ia cu compu i cu sulf sulfhemoglobin
sinteza unor Hb patologice:
Hb cu afinitate fa de O2 (nu pot fixa O2 la nivel pulmonar)
Hb cu afinitate fa de O2 (Hb zgrcite, nu pot ceda O2 esuturilor)
hipoxemia ( Pa O2 ) din insuficien a respiratorie

b) Tulbur rile de difuziune a O2 apar n:

hipertrofia cardiac maladaptativa (! mai ales cea concentric ), cnd zonele centrale
ale fibrelor miocardice hipoxiate se necrozeaz i sunt nlocuite cu esut fibros
miocardoscleroz cu remodelare

10
EFECTELE ISCHEMIEI MIOCARDICE

I. Tulbur ri metabolice
1. Metabolismul glucidic
2. Metabolismul lipidic
3. Metabolismul proteic
II. Tulbur ri de contractilitate
III. Modific ri bioelectrice

I. TULBUR RILE METABOLICE

Cauza: ! deficitul de O2, degradarea anaerob a substratelor energetice

1. Metabolismul glucidic

n fazele ini iale ale ischemiei are loc:

activarea glicogenolizei mobilizarea glucozei din depozite
activarea glicolizei anaerobe cu:
sc derea nivelului energetic celular (deficit de ATP) deficitul func ion rii pompelor
ionice responsabil de:
sc derea relax rii miocardice disfunc ie diastolic initiala
alterarea poten ialului mb. risc de aritmii
hiperproduc ie de lactat acidoz lactic responsabil de:
intrarea in competitie a H+ cu ionii de Ca2+ la nivelul troponinei C sc derea
contractilit ii miocardice disfunc ie sistolic consecutiva
n fazele tardive ale ischemiei are loc:
pH-ului inhibi ia fosfofructokinazei limitarea glicolizei anaerobe
extrac iei de lactat din sngele arterial (fiind nlocuita cu produc ie intramiocardica de
lactat)

2. Metabolismul lipidic
normal, beta-oxidarea acizilor gra i (AG) asigura 2/3 din necesarul energetic al inimii
n ischemie este inhibat beta-oxidarea AG datorita:
- deficitului de O2
- inhibitiei transferului AG activa i din citosol n mitocondrii prin disfunctia sistemului
carnitinic
Consecinte:
blocarea oxid rii AG cu agravarea deficitului energetic celular

3. Metabolismul proteic

n fazele ini iale ale ischemiei:

sc derea nivelului energetic celular refacerii proteinelor aparatului contractil i a
celor cu rol transportor
eliberarea de alanina (rezultata prin transaminarea piruvatului rezultat din activarea
glicolizei pe fondul utiliz rii AG)
n fazele avansate ale ischemiei:
acidoza eliberarea proteazelor lizozomale din PMN neutrofile prezente n focarul
inflamator local proteoliz

11
II. TULBUR RILE DE CONTRACTILITATE

Cauze:
1. Alterarea performan ei diastolice prin:
deficitul energetic celular inhibi ia ATPazei calciu dependente de la nivelul RSL
(sarco-endoplasmic reticulum calcium-ATPase, SERCA) Ca liber interfilamentar
alterarea relax rii i sc derea complian ei ventriculare ini ial a performan ei
diastolice
2. Alterarea performan ei sistolice prin:
sc derea influxului transsarcolemal de Ca++ n faza 2 de platou a PA consecutiv
a eliber rii de calciu din cisternele terminale ale RSL disponibilit ii i.c. de calciu
capabil de a se fixa la nivelul troponinei C
sc derea afinit ii troponinei C pentru Ca++ datorit acidozei locale (competi ie ntre H+
eliberat din lactat i Ca++ la nivelul troponinei C) activ rii mecanismului contractil
sc derea contractilit ii ulterioar a performan ei sistolice

Consecinte:
Sunt eviden iabile ecografic i se manifest prin:
1. Alterarea performan ei diastolice cu:
tulburari segmentare de relaxare

2. Alterarea performan ei sistolice cu:

Modificari de contractilitate:
hipokinezie ( motilit ii zonelor moderat ischemiate)
akinezie (abolirea contractilit ii n zonele grav ischemiate)
diskinezie (mi care paradoxal = n sistol o zon prezint mi ri n sens opus fa
de miocardul normal, apare la nivelul unui anevrism ventricular post-infarct)

Sc derea contractilit ii a 2030 % din miocardul ventriculului stng det:

IC stng
fenomene de regurgitare (insuficienta mitrala func ional )
Sc derea contractilit ii cu pn la 45% det:
soc cardiogen

III. MODIFIC RILE BIOELECTRICE

Ischemia moderat det.:

- activit ii ATP-azei Na-K dependente alterarea transportului ionic membranar
acumularea Na i.c. responsabil de:
depolarizarea par ial a celulelor miocardice ischemiate cu modificarea amplitudinii
i duratei poten ialului de ac iune (PA) responsabile de aparitia curentilor de leziune:
diastolic = diferen a de poten ial de repaus in faza 4 ntre membrana celulelor
normale (- 90mV) i a celor ischemiate (- 70mV) curentul diastolic de leziune
sistolic = diferen a de poten ial in faza 2 de platou a poten ialului din zona
normal i cea ischemiat curent sistolic de leziune
aparitia neomogenit ilor de repolarizare cu:
denivelarea segmentului ST pe ECG
aritmii prin mecanism de reintrare
12
Ischemia sever det.:
depolarizarea total a celulelor miocardice ischemiate responsabila de moartea
celular

FORMELE CLINICE DE BOALA CORONARIANA

Clasificare:
Ischemia cronic :
1. Angina stabil
2. Angina vasospastic (Prinzmetal)
3. Ischemia silentioas
Sindroamele coronariene acute:
1. Angina instabil
2. Infarctul miocardic
- Fara supradenivelare de ST (non-STEMI*)
- Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subit cardiac

*STEMI = ST Elevation Myocardial Infarction

ISCHEMIA CRONIC
1. Angina stabil
2. Angina vasospastica (Prinzmetal)
3. Ischemia silentioasa

1. Angina pectoral stabil

Definitie:
- ischemie tranzitorie a miocardului cu durata sub 20 minute (n medie 3-5 minute)

- modific rile celulare sunt reversibile (f necroz )

Cauza: este declan at de situa iile care necesarul de O2 (efort, fumat, expunere la frig,
stress emotional) pe fondul obstruc iei aterosclerotice fixe par iale a vaselor coronare
Manifestari:
Clinice:
- crize dureroase cu localizare retrosternal /precordial i iradiere:
tipic (cu iradiere n um rul, antebra ul i bra ul stng) sau
atipic (n mandibul , spate, bra ul drept, la nivel epigastric)
- palpitatii, dispnee, diaforeza
Paraclinice:
modificari ECG:
denivelarea segmentului ST
aritmii cardiace

13
Durerea din angina pectoral :
mecanism de producere: stimularea termina iunilor nervoase adrenergice ce intra la
nivel medular la nivelul metamerelor C3 - T4 ( de unde diversitatea tipurilor de
iradiere) de c tre:
acidoza lactica locala
ntinderea excesiv a fibrelor miocardice ischemiate
cedeaz la repaus sau/ i la administrarea de nitroglicerin

Modific rile ECG din ischemie:

Ischemia subendocardic determin :
- subdenivelarea segmentului ST 1 mm (descendent , orizontal sau lent
ascendent )
Ischemia transmural determin :
- supradenivelarea segmentului ST
modific rile (aplatizarea, inversarea) undei T & amplitudinii undei R

2. Angina vasospastica Prinzmetal

Definitie:
- ischemie transmural tranzitorie
Cauza: spasmul coronarian la nivelul unei artere coronare mari cu sau fara leziuni de ATS
pe fondul:
- hiperactivit tii simpatice
- disfunctiei endoteliale cu predominenta mediatorilor vasoconstrictori
Manifestari:
Clinice: crizele anginoase:
- apar la efort minim sau n repaus, de obicei noaptea (in timpul somnului cu REM)
- pot avea caracter ciclic (aparitie precis la aceea i or din zi sau frecvent nocturn si
caracter ciclic) si se pot asocia cu alte fenomene vasospastice (migrena sau fen.
Raynaud)
Paraclinice:
- ECG: supradenivelarea segmentului ST care nu este persistent (dispare dup criz sau
la administrare de nitroglicerin ), unde T inalte, simetrice, inversarea undei U si aritmii

3. Ischemia silen ioas

Definitie:
- ischemie nenso it de crize anginoase ce apare la 3 categorii de persoane (mai frecvent
femei):
- asimptomatice, fara alte simptome de boala coronariana sau doar simptome atipice
(astenie, discomfort, dispnee)
- cu un infarct miocardic in antecedente
- cu angin , la care se asociaza episoade de ischemie silentioasa

Cauza: obstructie coronariana ATS si/sau spasm coronarian in prezenta unor anomalii ale
inervatiei simpatice aparute la pacien ii cu:
diabet zaharat (neuropatia senzitiva diabetic cel mai frecvent)
un infarct n antecedente (lezarea termin. nvs. locale cu modificarea pragului dureros)
dup opera iile de by-pass coronarian (denervarea chirurgical )

14
SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE
1. Angina instabil
2. Infarctul miocardic (IM):
a) F supradenivelare de ST (non-STEMI, ST Elevation Myocardial Infarction)
b) Cu supradenivelare de ST (STEMI)
3. Moartea subita cardiaca

1. Angina instabil

Definitie:
- ischemie acut sever a asocia prezen a markerilor serici de infarct (troponin
negativ , 2 seturi)
Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboz pe placa de
aterom) dar obstructia coronariana este subtotala sau trombul este labil (se autolizeaza in 10
-20 minute)
Forme clinice:
- angin de repaus sau la efort minim cu durat prelungit (peste 20 min)
- angin sever nou instalat (angin de novo)
- angin anterior stabil , recent agravat (crize mai frecvente i au durat mai lung )
- angin post-infarct miocardic
Modific ri ECG:
- subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie a segmentului ST
- inversarea tranzitorie a undei T
! Poate evolua spre IM acut (20% cazuri) sau se poate complica cu aritmii.

2. IM f supradenivelare de ST (non-STEMI, infarct non-Q, infarct subendocardic)

Defini ie:
- ischemie grav , prelungit cu pozitivarea markerilor serici (troponin pozitiv , CK-MB);
cre terile sunt minore sau moderate i pot fi m surate doar pe o perioad de 48-72 ore.
- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz subendocardic
Modific ri ECG:
- subdenivelarea segmentului ST
- inversarea undei T
- ambele

3. Infarctul miocardic cu supradenivelare de ST (STEMI)

Definitie:
- ischemie grav i prelungit cu pozitivarea markerilor serici
- leziunile celulare sunt ireversibile cu necroz transmural
Cauza: ATS avansat = leziuni complicate (fisura, eroziunea si tromboza pe placa de
aterom) dar trombul este stabil, det. obstruc ia total a unei a. coronare pt. > 20 minute
Manifestari:
Clinice: crizele anginoase:
- au localizarea i iradierea descris
- debut brusc si caracter mai sever (compresiune, apasare, gheara)
- durerea NU cedeaz la repaus sau/ i la nitroglicerin
- greturi, varsaturi, diaforeza, vasoconstrictie cutanata

15
Zonele focarului de infarct:

1. Zona de necroz :
zona central cu celule total depolarizate, inactive electric (pierd capacitatea de a genera
i propaga impulsul de excita ie)
determina pe ECG apari ia:
- undei Q patologice n conducerile directe (care privesc direct focarul de infarct) cu:
durata > 40 msec (0,04 sec)
amplitudine > 25% din unda R n deriva ia respectiv
- complexului QS

2. Zona de leziune:
este zona cu celule par ial depolarizate, cu r spuns de tip lent
dt. apari ia curen ilor de leziune (diferen ele de poten ial ntre zona ischemiat i miocardul
normal) de 2 tipuri: sistolici (n faza 2 a PA) si diastolici (n faza 4 a PA)
determin pe ECG:
supradenivelarea ST (n deriva iile directe)

subdenivelarea ST (n deriva iile indirecte i IM subendocardic)

3. Zona de ischemie:
este zona caracterizata prin inversarea secven ei de repolarizare, ce determin pe ECG:
unda T negativ

Semnele directe de IMA (electrozii privesc direct zona de infarct)

IM acut:
supradenivelarea ST (primul semn ECG) indica leziunea
unda T negativa indica ischemia
unda Q patologica sau complexul QS indica necroza

IM subacut (recent):
segmentul ST revine la linia izoelectrica dispare leziunea
(persistenta supradenivelarii segmentului ST risc de extindere a IM)
unda T negativa revine spre linia izoelectrica dispare sau persista ischemia
unda Q patologica persista necroza

IM cronic:
persista doar unda Q patologica sau complexul QS - markerii necrozei
dispar semnele de leziune si ischemie

Semnele indirecte de IMA:

- apar in deriva iile care exploreaz indirect IMA (printr-un perete cardiac normal)
- sunt prezente n IMA subendocardic i cel posterior (non-STEMI):
- constau n:
subdenivelarea segmentului ST
unda T nalt , simetric , ascu it ("T coronarian")
raport R/S >1 n V1 i V2 (imagine caracteristica pentru infarctul posterior)

16
Modific ri structurale i func ionale n IM

Modific rile structurale

1. Miocardul siderat/socat ( stunned myocardium)

- disfunctie acut contractil tranzitorie ce apare dup reluarea perfuziei coronariene
(dup restabilirea fluxului coronarian normal)
- recuperarea func iei contractile are loc dupa ore-zile

2. Miocardul hibernant
- miocardul viabil care, supus ischemiei cronice, se adapteaza reducerii FSC prin
scaderea metabolismului
- reperfuzia coronarian duce la recuperarea sa chiar dup s pt mni-luni

3. Remodelarea miocardic
- proces caracterizat prin hipertrofia si remanierea structurala a miocardului distal de
artera obstruata
- este mediat de AII, aldosteron, catecolamine si citokinele inflamatorii
- este limitat de reperfuzia precoce si de trat. medicamentos: inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei (IECA) sau blocantele rec. pentru angiotensiona (BRA) si
beta-blocante

Modific ri func ionale

Tulbur ri de relaxare (disfunc ie diastolic a VS)
Sc derea volumului sistolic i a fractiei de ejectie (disfunc ie sistolic a VS)
Tulbur ri de contractilitate (hipo-, a-, diskinezie)
Cre terea presiunii end-diastolice a VS
Aritmii

Diagnosticul de laborator al IM
Markerii serici utiliza i n dg. infarctul miocardic sunt reprezenta i de troponinele T i I,
creatin-kinaza (izoenzima CK-MB) si uneori, mioglobina (! vezi LP).

17