!

Traumatisme abdominale (contuzionale sau penetrante) urmate de leziuni

ale organelor parenchimatoase (ficat, splină) sau ale pediculilor vasculari;

! Patologie genitală cu potențial evolutiv către sângerare (chist ovarian,

sarcină extrauterină);

! Ruperea spontană a unor tumori intraabdominale (hemangiom,

metastaze, tumori splenice);

! Ascita hemoragică (P.A., paraneoplazie);

! Postoperatorie (hemostază incompletă, incorectă, anticoagulante);

! Ruptura spontană a anevrismelor arteriale (aortic);

! Ulcer perforat asociat cu leziune vasculară;

! C.I.D.
! Semiologie abdominală
Durere abdominală intensă, difuză, brusc instalată
Apărare musculară abdominală
Dispariția zgomotelor hidro-aerice (ileus dinamic)
T.R./T.V. dureroase („țipătul Douglasului”)
Asocierea anamnestică a unei stări patologice ce se poate
complica cu hemoperitoneu
! Semiologie generală – tablou șoc hemoragic
Polipnee
Tahicardie, hipotensiune (inițial ortostatice)
Extremități reci, palide, transpirații profuze
Colaps
! Laborator
Hemogramă
Probe coagulare
Biochimie hepatică, pancreatică
Citologie/biochimie din lichidul de ascită
! Imagistică
Ecografie abdominală
Tomografie computerizată
Angiografie selectivă
! Lavaj peritoneal diagnostic
! Laparo – scopie/tomie
! Tratament conservator – sub control dinamic biologic și CT
Traumatismele hepatice ce răspund la terapia de reechilibrare;
Ascita hemoragică (tratarea bolii de fond);
Tulburări de coagulare.

! Indicație chirurgicală de urgență

Hemoperitoneul de alte cauze decât cele la care este indicat tratamentul
conservator;
Decompensare hemodinamică rapidă;
Obiectiv – hemostaza definitivă;
Tehnică – adaptată patologiei ce induce sângerarea.
! Circumstanţele apariţiei sângerării – percepute de pacient
! Estimarea cantitativă a pierderilor sanguine (anamnestic)
! Sincopa – simptom serios, factor de gravitate
! Antecedente patologice semnificative
A mai avut episoade de H.D. ?
Patologie inflamatorie G-I sau hepatică cronică în APP
Este consumator cronic de alcool sau A.I.N.S. ? Ce ?; Cât ?
AHC de neoplasm recto-colonic
Patologie inflamatorie recto-colonică cunoscută
Rö-terapie în APP
! Surse de sângerare extra-digestive (gură, nas, arbore traheo-bronșic)
! Durerea abdominală
A prezentat durere asociată sângerării ? Care au fost caracterele ?
! Simptome extra-abdominale
Tulburările hemodinamice + deficit transportor → perfuzie miocardică slabă →
ischemie → 1% - 2% dezvoltă I.M.A.
! Starea generală: tonus, stare mentală, inspecţia tegumentelor, semne
cutanate specifice suferinţei hepatice

! Semnele vitale: T.A., A.V. în orto- şi clinostatism, forța pulsului

! Capul şi gâtul: surse de hemoragie recentă sau activă

! Examen toracic: ginecomastie, aspirat bronșic, aritmii

! Abdomen: distensie, apărare, contractură, tumori palpabile,

hepatospleno-megalie, zgomote intestinale (hiper sau hipoactivitate),
tulburări scaun, ascită

! T.R.: sânge proaspăt sau melenă, hemoroizi, tumori, testul cu H2O2

! Aspiraţie naso-gastrică: estimarea gravităţii sângerării

! Permeabilitate căi aeriene: sindrom Mendelson!
! Oxigenoterapie: motivată de reducerea capacităţii de transport prin
pierderea transportorului – 4-6 l/min.
! Cateter i.v.
una sau două căi periferice, 14-16 gauge;
administrarea de soluţii isotone cristaloide cantitativ funcţie de
decompensarea hemodinamică manifestată clinic

! Monitorizare cardiacă
apreciere obiectivă indirectă a statusul hemodinamic
reechilibrarea aritmiilor apărute prin combinarea efectului şocului
hipovolemic cu excitarea simpaticului la stress

! Realizarea confortului pacientului şi obţinerea încrederii sale

6/18/15 10
 ! Testul postural
Clinostatism 3 minute – T.A., A.V., apoi ortostatism 1 minut –
T.A., A.V.
Variaţii > 20 bătăi/min. şi/sau > 20 mm Hg presiune sistolică
indică decompensare hemodinamică iminentă
Test “+” semnifică pierderi de 20 - 30% ale volumului circulant

! Respiraţie eficientă

! Coloraţia tegumentară, transpiraţii reci

6/18/15 11
G = 70 kg. Clasa I Clasa II Clasa III Clasa IV
Pierderi sanguine < 750 750-1500 1500-2000 > 2000
(ml)
Pierderi sanguine < 15% 15% - 30% 30% - 40% > 40%
(% din vol. circulant)
A.V. bătăi/min. < 100 > 100 > 120 ≥ 140
Presiune puls N, ↑ ↓ ↓ ↓
T.A. (mm Hg.) N N ↓ ↓
Rata respiraţiei 14 – 20 20 - 30 30 - 40 > 40
Diureză (ml/h) ≥ 30 20 - 30 5 – 15 Neglijabilă
Status mental Uşor Moderat Anxios şi confuz Confuz, letargic
anxios anxios
Necesar fluide (3:1) Cristaloizi Cristaloizi Cristaloizi+sânge Cristaloizi+sânge

6/18/15 12
 ! Pierderea de sânge de la nivelul unei leziuni localizate în
segmentul superior al tubului digestiv:
Esofag
Stomac
Duoden (până la unghiul Treitz),
! Exteriorizată prin:
Hematemeză – vărsătură cu sânge proaspăt sau parţial digerat (aspect
de ”zaţ de cafea”)
Melenă – emisie anală de sânge variind de la culoarea roşu aprins până
la culoarea neagră, lucioasă, păstoasă (aspect de “păcură”), urât
mirositoare, în funcţie de cantitatea de sânge pierdută în unitatea de
timp
Hematochezie – sânge parţial digerat dar identificabil, amestecat cu
materii fecale – în sângerările intestinului subţire
! HDS acuta
Recent instalată
Asociată cu tulb. hemodinamice, anemie severa, necesită transfuzie

6/18/15 14
 HDS ACUTA - MODALITATI DE MANIFESTARE

Hematemeza Melena Hematochezie Esofag

! Probabilitatea hematemezei
creste cu cresterea distantei
leziunii hemoragice proximal
fata de unghiul Treitz
! Melena este cu atat mai
probabila cu cat sursa
hemoragiei este situata
proximal mai la distanta de
rect
! probabilitatea hematocheziei
creste cu cât leziunea
hemoragica este situata mai
aproape de rect

Anus

Peterson WL, Sleisenger & Fordtran’s

Gastrointestinal Disease 1989
! Patologie digestivă
Inflamaţii ale mucoasei: gastro-duodenita erozivă 20-30%, esofagită 5-10%
Ulcere: duodenal 20-30%, gastric 10-20%, Mallory-Weiss 5-10%
Tumori benigne, maligne, GIST
Hipertensiune portală (varice 15-20%, gastropatie portal-hipertensivă)
! Malformaţii vasculare: angioame 5–10%, malformații arterio-venoase <5%

! Patologie splenică – ciroza splenică

! Patologie hematologică – hemofilie, leucemii, trombopenii,
policitemia vera

6/18/15 16
6/18/15 17
 ! Examene de laborator

! Radiologie

! EsoGastroDuodeno - scopie

6/18/15 18
 ! Hb./Ht.
Indicator imperfect al pierderilor sanguine datorită prezenţei şi
latenţei mecanismelor compensatorii
Permite estimarea capacităţii de transport O2
! Leucocite
Leucocitoză uşoară indică sângerare activă
Reacţie leucemoidă (25.000) – frecventă în cancerul gastro-intestinal
! Ureea şi creatinina sanguină – măsurare indirectă a funcţiei renale
Raport crescut – deshidratare severă
Uremie sanguină = azotemie extrarenală – absorbţia proteinelor din
sângele digerat
! Glicemia
valori crescute datorită glicogenolizei determinate de eliberarea
hormonilor de “stress” – epinefrină, glucagon
! Presiunea gazelor arteriale
Indicator al stării de oxigenare tisulară

6/18/15 19
 ! Toracică
Evidenţiază consecinţele unei eventuale aspiraţii traheo-
bronşice a sângelui sau a fluidelor gastro-duodenale
! Abdominală simplă în ortostatism
Permite identificarea unei posibile perforaţii digestive în
peritoneu prin prezenţa pneumoperitoneului
interhepatofrenic
! Tranzit baritat – neindicat în hemoragiile active
Eficienţă 60 -70 %
Împiedică efectuarea consecutivă a endoscopiei
Prezenţa Ba în stomac induce riscuri chirurgicale
suplimentare

6/18/15 20
 “Regina balului”

! Permite localizarea sediului sângerării

! Determină cauza sângerării 80% - 95%
! Stabileşte gravitatea hemoragiei
! Determină adoptarea unei conduite terapeutice adecvate fiecărui
caz în parte
! Conduce la scăderea numărului de intervenţii chirurgicale

6/18/15 21
 ! Gastrita acută şi gastrita
erozivă

! Ulcer gastric

! Ulcer duodenal

6/18/15 22
 ! Varice esofagiene

! Sindrom Mallory-Weiss

! Esofagită

6/18/15 23
 ! Ulcer anastomotic

! Tumori

! Duodenită

6/18/15 24
 ! Altele:
angiodisplazii,

hemobilie,

varice fornicale

fistule aorto-duodenale,

pseudochist pancreatic rupt,

6/18/15 25
 Clasa I – sângerare activă

! I A – jet arterial pulsatil

Rata resangerarii: 80-90%

! I B – de tip venos
Rata resangerarii: 10-30%

! I C – capilară, difuză, “în

pânză”

6/18/15 26
Clasa II
Sângerare oprită
Stigmat de sângerare prezent

! II A – vas vizibil; resangerare 50-60%

! II B – cheag “santinelă”; resangerare 25-35%

! II C – tromboze vasculare; resangerare 0-8%

Clasa III
fără urme endoscopice de
sângerare
6/18/15 27
 ! Se continuă reechilibrarea începută în urgenţă
Electroliţi
Cristaloizi
Macromolecule
Sânge izogrup, izo-Rh sau derivate (plasmă, masă eritrocitară)
! Aspiraţie nazo-gastrică
“Ochiul medicului” – continuarea sau oprirea sângerării
Lavaj bicarbonatat 400/00 şi cu soluţii hipertone (suprasaturată
salină) sau vasospastice (adrenalină 1/10000, adrenostazin)
Refrigeraţie intragastrică
Excepţie când se suspicionează prezenţa varicelor esofagiene
! Scăderea azotemiei extrarenale
Clisme evacuatorii
Laxative - lactuloză

6/18/15 28
I. Varice esofagiene

II. Gastrita portal hipertensivă

III. Esofagite, sindrom Mallory – Weiss, alte tipuri de

gastrite, ulcer gastric, ulcer duodenal, unele tumori
benigne

IV. Tumori benigne şi maligne

6/18/15 29
 ! Beta-blocante
Scad presiunea sanguină în teritoriul portal
Propranolol, Nadolol
Nadolol 40mg/zi + isosorbit mononitrat 10mg/zi

! Somatostatină – Octreotid
Inhibă secreţia hormonilor vasoactivi → reducerea circulaţiei în teritoriu
splahnic → scăderea presiunii în sistemul port
50 µg/h PEV 120 ore, apoi 100 µg * 3/zi 15 zile s.c. sau forma depozit – 20
mg. i.m. la 28 zile

! Vasopresină, Terlipresină
Contracţia arteriorelor şi venulelor
Contracţia musculaturii netede esofagiene
1mg./4-6 ore 3 -5 zile i.v.

6/18/15 30
 ! Scleroterapie
Efect desicant şi vasospastic
Injectare submucoasă perivariceal
şi intravariceal
Eficienţă 75% - 95%;
mortalitate 25% - 30%
Moruat de sodiu 5%
Tetradecilsulfat de sodiu 0,75 - 3%
Alcool absolut
Oleat de etanolamină 5%
Polidocanol

6/18/15 31
 ! Bandare elastică
Fixarea de inele elastice la
baza pachetelor variceale aspirate
4 – 6 ligaturi/ şedinţă
Se repetă la 3 – 4 săptămâni

6/18/15 32
! Adezivi tisulari – cianoacrilaţi
Substanţă lichidă ce se întăreşte aproape instantaneu în contact cu
sângele
“Plastifiază” lumenul variceal
Cea mai eficientă metodă
Neutilizată de rutină datorită costului şi riscului de distrugere a
endoscopului

! Fotocoagulare LASER
argon şi neodimium

! În toate cazurile – sonda Sengstaken-Blakemore la

îndemână

6/18/15 33
 ! Ligatură transgastrică a pachetelor variceale

! Transecţia eso-gastrică (operaţia Sugiura) –

deconexiune azigo-portală

! TIPS – şunt jugulo-portal transhepatic 80% - 93%

! Şunturi porto – sistemice

Principale: porto-cav
Secundare: spleno-renal

! Transplantul hepatic

6/18/15 34
 ! Beta-blocante

! Somatostatină – Octreotid

! Vasopresină, Terlipresină

! Sucrafant

! Hemostatice (fitomenadionă)

6/18/15 35
 ! Terapie topică
Adezivi tisulari
Factori de coagulare
! Terapia termică
Electrofulguraţie monopolară – principiul arcului voltaic
Terapia electrohidrotermică – lamă fină de lichid ca interfaţă între ţesut
şi sonda încălzitoare
! Fotocoagulare LASER
Argon
Neodimium

Eficienţă 80% - 90%

6/18/15 36
 ! Tetraligatură gastrică

! Gastrectomie parţială sau totală

6/18/15 37
 Resuscitare

octreotide/vasopresină

E.G.D. – urgenţă
H.T. non-portală varice gastrice gastropatie varice esofagiene

Trat. Adecvat octreotide 5 zile

+ începe β-blocante
când se stabilizează
bandare sau sclerozare

resângerare oprire

TIPS sau şunt (Child A) continuă trat.

transplat (Child B şi C)
6/18/15 38
 ! Inhibitori de pompă protonică
Omeprazol, pentaprazol, s-omeprazol
40 mg./12 ore i.v.
! Inibitori de receptori H2
Ranitidină, famotidină, nizatidină
150 mg./8 ore i.v. lent (15 min.) sau P.E.V.
! Sandostatin-Octreoctide
Cel mai puternic inhibitor al secreţiei pancreasului şi
a sistemului A.P.U.D.
! Hemostatice

6/18/15 39
 ! Terapia injectabilă – peri şi intralezional
Alcool absolut 98% - 0,2 - 0,3 ml în 2 – 4 puncte
Noradrenalină 1/100.000
Soluţie salină hipertonă 20%
În leziuni FI şi FII – 85% eficienţă, apoi 80%

! Terapia termică
Asociere cu injectarea

! Terapie mecanică
Clipuri, spirale
Sutură mecanică endoscopică

6/18/15 40
6/18/15 41
 ! Utilă în hemoragiile masive când endoscopic nu se
poate evidenţia şi aborda sursa sângerării –F IA

! Arteriografie urmată de embolizarea selectivă a vasului

hemoragic

6/18/15 42
 ! Esofagite: rezolvarea cauzei (B.R.G.E., H.H.)
! Mallory – Weiss: sutura transgastrică a ulceraţiei
! Gastrite: rezecţii → gastrectomii totale
! Ulcere: rezecţie ± vagotomie
! Tumori: rezecţie

6/18/15 43
 Resuscitare

EGD în urgenţă
aspiraţie NG
Hemoragie oprită Hemoragie activă

± Hemostază in situ Hemostază in situ I

trat. medical
Trat. medical
vindecare resângerare eşec
vindecare resângerare
supraveghere hemostază in situ II
supraveghere hemostază in situ I
succes eşec
succes eşec

hemostază in situ II
succes eşec CHIRURGIE 10%-15%
6/18/15 44
 ! Medical
Reechilibrare
Pregătire preoperatorie

! Chirurgical
Gastrectomii parţiale
Gastrectomii totale
± limfadenectomie staţii I şi II
Tetraligatura gastrică

6/18/15 45
! Pierderea de sânge de la nivelul unei leziuni localizate în
segmentul inferior al tubului digestiv:
Valvulă ileo-cecală, cec
Colon
Rect
Canal anal
! Exteriorizată prin:
Hematochezie - sânge parţial digerat dar identificabil, amestecat cu
materii fecale – în sângerările din valvula ileo-cecală, ceco-ascendent ,
transvers și intestinul subţire
Rectoragii – emisie anală de sânge roșu, uneori închegat, amestecat în
materiile fecale (colon descendent) sau sub formă de dâră (amprentă)
identificabilă pe bolul fecal format (sigmoid, rect)
Anoragie – emisia de sânge curat separat de bolul fecal, independentă
sau după scaun (rect inferior, canal anal)
! Hemoroizi interni, fisuri anale
! Polipi colonici (polipoză)
! Neoplaziile maligne
! Diverticuloză colonică
! Angiodisplazie
! Colite: radice, ischemice, infectioase
! Boli inflamatorii colonice: Crohn, RCUH
! Leziuni ale intestinului subțire (ileon)
! După intervenții endoscopice (polipectomie)
! Examene de laborator
Profil hematologic caracteristic anemiei feriprive cronice (Hb,
Ht, Leuc,sideremie)
Sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactivă)
Markeri tumorali (CA 19-9, CEA)
Test hemocult din materiile fecale
! Radiologie
Rgr. Abdominală simplă (nivele hidro-aerice, meteorism,
pneumoperitoneu)
Irigografie (de luat în discuție doar în absența colonoscopiei)
Angiografie selectivă (permite embolizarea selectivă)
! Permite localizarea sediului sângerării
! Determină cauza sângerării - 53 -97%
! Stabileşte gravitatea hemoragiei
! Determină adoptarea unei conduite terapeutice adecvate
! Conduce la scăderea numărului de intervenţii chirurgicale

! NECESITĂ 24 ORE DE PREGĂTIRE A PACIENTULUI

(GOLIREA COLONULUI)
! Avantaje
Permite examinarea atât a intestinului subțire cât și a colonului
Poate fi utilizată la pacienții la care nu s-a reușit efectuarea unei
colonoscopii complete sau la cei care refuză colonoscopia
Nu necesită sedare sau anestezie
Nu necesită insuflarea lumenului
! Dezavantaje
Tulburările de evacuare gastrică sau a intestinului subțire –
scade sensibilitatea cu 20%
Reducerea vizibilității în condițiile resturilor digestive fără
posibilitatea lavajului
Imposibilitatea prelevării biopsiei sau efectuării manevrelor
terapeutice
! Contraindicații – ocluzia intestinală
! General
Reechilibrare hidro-electrolitică și hematologică
Hemostatice
! Boli inflamatorii
Corticoterapie (prednison, prednisolon, budesonid)
Antiinflamatorii specifice (sulfazalazină, mesalazină)
! Leziuni radice
Clisme cu sucrafat
Vit. A
Cortizon topic
! Colite infecțioase, diverticulite – AB cu spectru larg
! Coagulare monopolară (de contact sau prin arc voltaic)
! Fotocoagulare laser
! Plasma-argon
! Injectare de vasiconstrictori
! Injectare de substanțe sclerozante (hemoroizi,
venectazii)
! Aplicare de clipuri metalice
! Ligatură endoscopică (endo-loop)
! Angiografie selectivă pe arterele
Mezenterică superioară
Mezenterică inferioară
Hipogastrică
! Permite identificarea locului și a debitului sângerării în
condiții de urgență (nu este timp pentru pregătirea
colonului în vederea colonoscopiei)
! Permite embolizarea selectivă a vasului lezat – oferă
timpul necesar realizării complete a diagnosticului și
efectuării tratamentului
! SPECIFIC ÎN FUNCȚIE DE TIPUL LEZIUNII

Enterectomii segmentare
Rezecții segmentare
Colectomii reglate vascular
Colectomii totale
Colostomii
Colotomii cu hemostază in situ