CURS 1

FIZIOPATOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

Capitole:
I. Fiziopatologia anemiilor
II. Fiziopatologia policitemiilor

I. ANEMIILE
Defini ie
Anemia se defineste la:
B rba i :
num rului de hematii < 4,2 milioane / mm3
concentra iei de hemoglobin (Hb) < 14 g %
Femei :
num rului de hematii < 3,6 milioane / mm3
Hb < 12 g %

Din punct de vedere func ional anemiile se caracterizeaz cel mai bine prin concentra iei de Hb
care va determina capacit ii sângelui de a transporta O2 cu hipoxie tisular manifest ini ial
doar la efort, ulterior i în repaus.

Manifestarile generale din anemii

Cauz : hipoxia tisular
Consecin e:
Pe termen scurt – modific ri compensatorii:
1. Cardio-vasculare i respiratorii:
- frecven ei cardiace i a debitului sistolic DC
- vitezei de circula ie a sângelui stare hiperdinamic datorit vâscozit ii sg.
- vasodilata ie arteriolar i capilar fluxului sanguin perferic perfuziei
tisulare absen a simptomelor în repaus
- tahipnee reflex pt. a cre te aportul de O2 în organism
2. Biochimice:
- con inutului eritrocitar de 2,3-difosfoglicerat cu: i) afinit ii Hb pentru O2
i ii) eliber rii de O2 la nivel tisular
3. Hematologice:
- hiperplazie medular compensatorie pe seria ro ie
Pe termen lung – complica ii:
1. Agravarea sdr. hiperdinamic supraînc rcare de volum, dilatare cardiac i în absen a
corect rii anemiei, insuficien valvular i IC cu debit crescut
2. Semne/simptome clinice:
a) Modific ri cutaneo-mucoase:
- paloarea tegumentelor/conjunctivei i a patului unghial (în anemiile cu Hb)
- icter (în anemiile prin caren de vit. B12 i cele hemolitice)
- elasticit ii tegumentelor i vindecare întârziat a pl gilor

1
 - fisuri/ragade ale comisurilor bucale, stomatit , glosit , disfagie (sdr. Plummer-
Vinson)
- alterarea proceselor de cicatrizare
b) Modific ri ale fanerelor:
- p r sub ire, friabil, înc run ire precoce
- unghii modificate cu stria iuni (koilonichie)
c) Tulbur ri gastro-intestinale:
- dureri abdominale, gre uri, v rs turi, anorexie
d) Manifest rile hipoxiei tisulare:
- astenie/fatigabilitate, cefalee, vertij, lipotimie, uneori angin

Clasificare
A. Clasificarea morfologic :
1. Anemii microcitare i hipocrome
2. Anemii MACROcitare i normocrome
3. Anemii normocitare i normocrome
B. Clasificarea etiologic :
1. Anemii prin deficit al eritropoiezei ( produc iei medulare)
2. Anemii hemolitice ( distruc iei periferice)

Anemiile prin DEFICIT AL ERITROPOEZEI

I. Anemii prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)

1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic
II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)
1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic
III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)
1. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
2. Secundar: - anemia din afec iunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic )
- anemii din afec iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin alterarea metabolismului fierului (microcitare i hipocrome)

1. Anemia feripriv
2. Anemia sideroblastic

Metabolismul fierului (Fe)

Aportul alimentar de Fe este de 10 - 20 mg / zi sub 2 forme:

- fier feros (Fe2+)
- fier feric (Fe3+)
Pierderile de Fe in conditii fiziologice sunt minime:

2
 - la barbati: 1 mg/zi prin descuamarea celulelor mucoasei tubului digestiv si a
tegumentelor
- la femei: 1,5 - 2 mg/zi datorita asocierii pierderilor menstruale
Organismul adult normal contine 2-4 g de Fe repartizat astfel:
2/3 Fe functional, care:
- este prezent in Hb, mioglobina, enzimele heminice
- Fe din Hb (eliberat prin hemoliza eritrocitelor senescente este reutilizat aproape
integral in eritropoieza)
1/3 Fe de rezerva, care:
- este depozitat in: ficat, splina si maduva hematogena sub 2 forme:
feritina (forma usor mobilizabila)
hemosiderina (forma greu mobilizabila)
Absorb ia Fe:
- reprezint 5-10% din aportul zilnic
- se face la nivelul duodenului unde:
= Fe2+ (ex, cel heminic) se absoarbe ca atare
= Fe3+ este convertit la Fe2+ sub ac iunea unei reductaze i va fi absorbit de la
nivel luminal cu ajutorul unui co-transportor Fe2+- H+ (proces favorizat de aciditatea
chimului gastric ce p trunde în duoden i de ag. reduc tori)
Cre terea absorb iei fierului este det. de:
- cre terea acidit ii sucului gastric ( i a gradientului de H+ pt. func ionarea co-
transportorului)
- prezen a agen ilor reduc tori în alimente: ascorbatul (vitamina C), citratul (citrice)
- sc derea depozitelor de fier din organism (nivelul seric al feritinei)
- stimularea eritropoiezei
Sc derea absorb iei fierului este det. de:
- reducerea acidit ii sucului gastric
- formarea de complexe insolubile ale fierului cu tana ii, fita ii, oxala ii i fosfa ii

Transportul Fe în plasm :
- se face legat de transferin
- transferina circulant este denumit i capacitatea total de legare a fierului (CTLF)
V.N. = 250 – 450 g%
- concentra ia Fe în plasm realizeaz sideremia
V.N. = 60 – 170 g% la b rba i i 50 – 160 g% la femei
- satura ia transferinei = reprezint raportul sideremie x 100 / CTLF
V.N. = 15 - 45 %
Transferina circulant elibereaz fierul pentru a fi: i) utilizat la nivel medular în sinteza
hemoglobinei i ii) depozitat în siderobla ti i macrofagele medulare, hepatice, splenice în
principal sub form de feritin .
Nivelul feritinei serice se coreleaz bine cu depozitele totale de Fe ale organismului.
V.N. = 20 – 300 ng/ml la b rba i i 20 – 150 ng/ml la femei

! Obs. Eliberarea fierului în plasm de la nivelul celulelor mucoasei duodenale, a hepatocitelor i

a macrofagelor (pentru a fi transportat de c tre transferin ) se face cu ajutotul unei proteine-
canal transmembranare denumit feroportin . Functionarea feroprotieni si implicit nivelul
sideremiei este controlat de un peptid de origine hepatic , hepcidina, care se leag de

3
 feroportin determinând internalizarea i degradarea acesteia cu reducerea consecutiv a
exportului fierului la nivel plasmatic. Ca atare, un nivel seric crescut al hepcidinei este asociat
cu sc derea sideremiei în timp ce deficitul acesteia conduce la cre terea sideremiei i
depozitare patologic de fier în esuturi (hemocromatoz ).

1. Anemia feripriv

Definitie: anemie microcitar i hipocrom cu depozitele de fier epuizate (cea mai frecvent
form de anemie de pe glob)
Etiologie::
Deficitul de fier al organismului apare prin:
- cre terea necesarului/utiliz rii în:
sarcin i al ptare
perioadele de cre tere rapid la copii i adolescen i
inflama ii cronice, neoplasme
tireotoxicoza
- sc derea absorb iei:
postgastrectomie, gastrite atrofice
alimenta ie bogat în f inoase/cereale (cu formare de complexe insolubile)
- pierderi crescute = principala cauz ! din:
hemoragiile oculte digestive (gastrite erozive, ulcere peptice, neoplasme digestive,
mai ales de colon, tratamentul prelungit cu aspirin i anti-inflamatoare
nesteroidiene)
meno-metroragii

Fazele anemiei feriprive:

FAZA 1: Sc derea progresiv a depozitelor de fier
- feritinei serice < 20 ng/ml
- depozitelor de fier în macrofagele medulare (colora ia cu albastru de Prusia)
- num rului de siderobla ti medulari
- Hb, Ht, nr. hematii normale
- sideremie, CTLF normale
FAZA 2: Deficit latent de fier, f anemie
- depozitele medulare de fier sunt epuizate
- sideremiei
- satura iei transferinei
- CTLF
- Hb, Ht, nr. hematii normale
FAZA 3: Anemie normocitar i normocrom
- sideremiei < 50 g%
- satura iei transferinei < 15%
- Hb, Ht, nr. hematii
- indicii eritrocitari normali
FAZA 4: Anemie microcitar i ulterior, hipocrom
FAZA 5: Anemie manifest clinic

4
2. Anemia sideroblastic
Definitie: anemie microcitar i hipocrom cu depozitele de fier supraînc rcate.
Etiologie: alterarea incorpor rii fierului în hem (în protoporfirin )

Clasificare:
I. Anemii sideroblastice ereditare
- rare, determinate genetic (X lincat/autosomal recesiv), cu 2 forme:
1. Forma PIRIDOXAL SENSIBIL
- cauza: deficitul sintetazei acidului amino-levulinic (ALA– sintetaza)
- mecanism: blocarea primei etape in sinteza hemului:

ALA sintetaza
glicina + succinil - CoA acid -amino-levulinic

- r spunde partial la tratamentul cu vitamina B6 în doze mari (care sub forma activa de
piridoxal-fosfat este cofactor al ALA - sintetazei si poate inlatura uneori blocajul)

2. Forma PIRIDOXAL INSENSIBIL

- cauza: deficit de coproporfirinogen-oxidaz
- mecanism: blocarea penultimei etape din sinteza hemului:

coproporfirinogen-oxidaza
coproprofirinogen protoporfirina

disfunc ie mitocondrial în metabolismul Fe

- lipsa de r spuns la tratamentul cu vitamina B6

II. Anemii sideroblastice dobândite

- inhibi ia diferitelor enzime implicate în sinteza hemului din:
st ri canceroase sau preleucemice (afec iuni mieloproliferative)
inflama ii cronice
alcoolism
intoxica ia cu plumb (saturnism)
dup medicamente: ex., tuberculostatice (izoniazida)

Consecin e:
La nivel medular:
- num rul siderobla tilor cu apari ia siderobla tilor inelari (eritrobla ti cu dispozi ie
circular perinclear a granulelor de fier)
- depozitare patologic de fier sub forma greu mobilizabil de hemosiderin
- hiperplazie medular pe seria ro ie cu eritropoiez inefectiv (formarea eritrocitelor este
înso it de sc derea eliber rii lor în periferie)
În sângele periferic:
- feritina seric

5
 - sideremia > 170 g%
- satura ia transferinei 100%
La nivel tisular:
- apar depozite patologice de fier in organe (hemosideroz ) cu disfunc ia acestora: ficat,
splin , cord, tegumente

II. Anemii prin alterarea sintezei de ADN (MACROcitare i normocrome)

1. Anemiile prin deficit de vitamina B12
2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie:
- sunt anemii MACROcitare i normocrome
Etiologie: alterarea sintezei de ADN
Consecinte:
- încetinirea diviziunii celulare
- maturarea citoplasmei ( i sinteza de Hb) decurg normal asincronism de matura ie nucleo-
citoplasmatic, cu apari ia celulelor mari (megalobla ti în m duv , macrocite/megalocite în
periferie) cu raport ARN/ADN crescut
- afectarea celulelor cu rat mare de multiplicare (m duva hematogen i ale mucoasei
epiteliului digestiv)

Metabolismul vitaminei B12 (cobalamina)

Aport: alimente de origine animal

Necesar: 2,5 g/zi
Absorb ie:
- în cursul digestiei gastrice formeaz un complex cu o glicoprotein secretat de celulele
parietale gastrice numit factorul intrinsec (FI)
- complexul B12 – FI protejeaz vitamina de digestia sub ac iunea enzimelor intestinale i se
fixeaz pe receptori specifici din ileonul terminal unde vitamina B12 se absoarbe.
Transport în plasm : transcobalaminele I i II
Depozitele: 2 mg, în ficat, suficiente pentru 3-6 ani în cazul sist rii aportului
Rol: vitamina B12 are dou forme active:

Metil-cobalamina
- este o coenzima pentru reactia de demetilare a N5-metil-THF:
metil-cobalamina
homocisteina ----------------- > metionina
N5-metil-THF THF

La aceasta reactie participa si N5-metil-tetrahidrofolatul care prin donarea gruparii metil se transforma in
tetrahidrofolat (THF).
In carenta de vitamina B12 se produce si o alterarea a metabolismului folatului deoarece N5-metil THF nu este
convertit în:
= N5,10 metilen THF care este necesar sintezei timidinei alterarea secundar a sintezei de ADN
= THF si respectiv, nu poate fi conjugat sub forma de poliglutamat (forma de depozit a folatului)
scaderea depozitelor tisulare de folat. Aceasta ipotez a “capcanei” folatilor explica de ce în caren a de
vitamin B12 se reduc substantial depozitele tisulare de folat.

6
 Adenozil-cobalamina
- este cofactor al reactiei de conversie:

adenozil-cobalamina
metilmalonil CoA succinil CoA

- lipsa acestui cofactor altereaz sinteza mielinei (se sintetizeaza acizi grasi anormali care sunt
incorpora i in lipidele neuronale) si dtetermin tulur rile. neurologice din caren a de B12

Metabolismul acidului folic (pteroil-glutamic)

Aport: alimente de origine vegetal , sub form de poliglutamat
Necesar: 50 g /zi
Absorb ie: în jejunul proximal sub form de monoglutamat
Transport în plasm : sub form de N5-metil tetrahidrofolat (THF)
Depozitele: 10-20 mg, în ficat sub form de poliglutamat, suficiente pentru 4 luni în cazul sist rii
aportului
Rol: transferul grup rilor cu 1 atom de carbon (metil, metilen, formil) pe compu i organici
intervenind în sinteza de:
Timidin
Metionin (din homocistein în prezen a vitaminei B12 ca i cofactor)

1. Anemiile prin deficit de vitamin B12

Cauze:
- Sc derea aportului: alimenta ia strict vegetarian
- Tulbur ri de absorb ie:
- lipsa FI (anemia pernicioas !, rezec ii gastrice)
- afec iuni ale ileonului terminal:
- ileita regional (boala Crohn)
- sprue tropical i non-tropical
- rezec ii intestinale
- absen a congenital a receptorilor ileali
- competi ie pentru vitamina B12 în:
- sindromul de ans oarb (cu staz i proliferare bacterian )
- infestarea teniazic
- botriocefaloz
- Cre terea necesarului:
- sarcin
- cancere
- tireotoxicoz

Anemia pernicioas Addison – Biermer

Defini ie: cea mai frecvent anemie megaloblastic prin caren de vitamina B12
Etiologie: deficit de factor intrinsec (FI)
Patogeneza: sc derea absorb iei vitaminei B12 datorit lipsei FI secundar alter rii mucoasei
gastrice = gastrit cronic atrofic (tip A) prin mecanism autoimun, al c rui rol este sugerat de:

7
 prezen a anticorpilor anticelule parietale gastrice
prezen a anticorpilor antifactor intrinsec
asocierea anemiei cu alte boli autoimune (ex. tiroidita Hashimoto, b. Addison)
Manifest rile clinice sunt consecin a:
Deficitului de metil-cobalamin
Deficitului de adenozil-cobalamin

Deficitul de metilcobalamin este responsabil de tulbur rile hematologice si digestive.

1. Tulbur rile hematologice:

a) Seria eritrocitar :
la nivel medular:
- hiperplazia seriei ro ii (30-50% din elementele medulare)
- eritropoiez megaloblastic
- eritropoiez inefectiv dovedit de nivelului seric al bilirubinei indirecte (BI)
în sângele periferic:
- anemie normocrom macrocitar (macrocite cu DEM 8-12 ) i megalocitar
(megalocite cu DEM > 12 )
- anizo-poikilocitoza
- eritrocite cu fragmente nucleare (corpi Howell-Jolly i inele Cabot)
b) Seria leucocitar :
la nivel medular:
- mitoze atipice
- metamielocite gigante
în sângele periferic:
- leucopenie
- apari ia de granulocite hipersegmentate
c) Seria trombocitar :
la nivel medular:
- megacariocite gigante care se divid patologic
în sângele periferic:
- trombocitopenie
- trombocite cu forme bizare

2. Tulbur rile digestive:

atrofia mucoasei digestive:
- linguale (glosita Hunter)
- gastrice
- intestinale
achilie gastric ( volumului secretiei gastrice) cu aclorhidrie histamino – rezistent
inciden crescut a cancerului gastric

Deficitul de adenozilcobalamin este responsabil de:

3. Tulbur rile nervoase

Leziunile cordoanelor medulare dorsale i laterale

8
 Leziunile nervilor periferici cu demielinizare si degenerescen axonal ce conduc la:
• Parestezii simetrice
• Pierderea sensibilit ii vibratorii
• Ataxie spastic

2. Anemiile prin deficit de acid folic

Definitie: anemii macrocitare si normocrome, dar cu absen a tulbur rilor nervoase
Etiologie:
a) caren alimentar :
- alcoolismul cronic, malnutri ia mai ales la vârstnici
b) malabsorb ie intestinal
- afec iuni intestinale (sprue tropical, enteropatia glutenic )
- terapia anticonvulsivant
c) interferarea metabolismului folatului
- alcoolismul cronic
- caren a de vitamina C (necesar în reducerea acidului folic în forma sa activ de TH4)
- chimioterapia (metotrexat – antagonist de acid folic care inhib dihidrofolat reductaza)
d) cre terea necesarului de acid folic (în sarcin unde suplimentarea este absolut necesar pentru
prevenirea defectelor de tub neural la f t)

III. Anemii prin deficit medular al eritropoezei (normocitare i normocrome)

I. Primar: - anemia aplastic
- anemia mieloftizic
II. Secundar: - anemia din afec iunile cronice
- anemia din IRC (uremia cronic )
- anemii din afec iunile hepatice
- anemii din endocrinopatii

I. Anemiile prin deficit medular PRIMAR

1. Anemia APLASTIC
Definitie: hipoplazie medular sever a seriei ro ii, mieloide i trombocitare (absen a celuleor
stem) i substituirea progresiv a m duvei hematogene cu esut adipos cu pancitopenie (anemie,
granulocitopenie, monocitopenie i trombocitopenie) în sângele periferic
Etiologie:
Anemiile aplastice pot fi:
Primare: 2/3 cazuri – anemii aplastice idiopatice
Secundare în:
o intoxica ii cronice cu benzen, pesticide (compu i organoclorura i)
o expunere la radia ii ionizante
o medicamente: citostatice (agenti alchilan i, ex. ciclofosfamid ; antimetaboliti, ex.,
metrotrexat), antibiotice (cloramfenicol) - prin mecanism idiosincrazic
o infec ii virale (hepatite, SIDA)
o afec iuni autoimune (lupus eritematos sistemic, tiroidit Hashimoto)

9
Patogeneza:
- r spuns imun celular anormal cu apari ia limfocitelor T citotoxice care distrug celulele stem
pluripotente suprimarea direct a hematopoiezei
- deoarece leucocitele i trombocitele au o durat de via mai redus comparativ cu eritrocitele,
deficitul acestora i simptomatologia aferent apar de regul înaintea instal rii anemiei:
- risc crescut de infec ii (datorit neutropeniei) i
- sindrom hemoragipar cu purpur , pete ii, hemoragii gingivale, epistaxis, hemoragii
gastro-intestinale (datorit trombocitopeniei)

2. Anemia MIELOFTIZIC
Definitie: infiltrarea m duvei hematogene cu componente celulare/tisulare anormale
Etiologie:
Infiltrarea m duvei hematogene poate fi cu:
celule tumorale: în metastazele medulare ale unor cancere viscerale (pl mân, sân,
prostat )
fibrobla ti i colagen: în afec iunile mieloproliferative cu fibroz
esut granulomatos: în TBC diseminat (miliar ), sarcoidoza
macrofage: în dislipoidoze (boala Gaucher, Niemann-Pick)

I. Anemiile prin deficit medular SECUNDAR

1. Anemia din AFEC IUNILE CRONICE sau anemia din INFLAMA II

Etiologie:
infec ii cronice (osteomielita, SIDA)
boli autoimune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid )
inflama iile intestinale cronice (boala Crohn, rectocolita ulcero-hemoragic )
senescen a
Mecanisme:
activarea limfocitelor T & produc ia de citokine de tipul:
- TNF i IL-1 care detemin supresia eritropoiezei
- IL-6 care determin cre terea produc iei hepatice de hepcidin care va bloca
eliberarea fierului din macrofage, hepatocite i enterocite sc derea sideremiei
(element de dg. paraclinic) & prevenirea recircul rii acestuia
activarea macrofagelor SRE duratei de via a eritrocitelor (hemoliz precoce)
instalarea unei st ri de rezisten la ac iunea eritropoietinei

2. Anemia din INSUFICIEN A RENAL CRONIC (stadiul terminal de uremie cronic )

Mecanisme:
sc derea secre iei de eritropoietin prin reducerea parenchimului renal
nivelul seric crescut al toxinelor uremice care det.: inhibi ie medular , interferarea
hemostazei cu hemoragii i hemoliz precoce

3. Anemia din AFEC IUNILE HEPATICE CRONICE (hepatit cronic activ , ciroz )
Mecanisme:
alcoolismul cronic determin :
- caren a de acid folic

10
 - deprimarea eritropoiezei
hemoragii gastro-intestinale (gastrita acut etanolic , varice esofagiene)
hipersplenism cu scurtarea duratei de via a eritrocitelor

4. Anemia din ENDOCRINOPATII (hipotiroidism, hipogonadism, boala Addison)

Mecanisme:
sc derea necesarului de O2 datorit metabolismului energetic în aceste st ri
hipometabolice

Anemiile HEMOLITICE ( prin distruc iei periferice)

I. Prin defecte intracorpusculare:

A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:
1. Acantocitoza
2. Microsferocitoza ereditar
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:
1. In calea glicolizei anaerobe
2. In suntul pentozo-fosfa ilor
C. Anemii hemolitice prin defecte ale Hb (hemoglobinopatii/hemoglobinoze):
1. Calitative
2. Cantitative
II. Prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice

I. Anemii hemolitice prin defecte intracorpusculare:

A. Anemii hemolitice prin defecte ale membranei eritrocitare:

1. Acantocitoza
Cauze: ciroza alcoolic , boli hepatice grave, abetalipoproteinemie
Mecanism: exces de colesterol + con inut normal de fosfolipide rigidit ii eritrocitare
hemoliz extravascular (splenica)

2. Microsferocitoza ereditar
Cauze: afec iune ereditar autosomal dominant
Mecanism:
- defect primar: sintezei a proteinelor citoscheletului (spectrina si ankirina) cu rol în
stabilizarea formei de disc biconcav a eritrocitului aparitia de sferocite
- defect secundar: alterarea permeabilit ii ionice membranare intrarea Na+ &
consumului de ATP pt. men inerea gradientilor ionici transmembranari
- sferocitele sunt rigide iar în condi ii de hipoglicemie i/sau a deficitului c ii glicolitice
conduc la reducerea sintezei de ATP acumularea Na+ & H2O ruperea membranei
hemoliz extravascular (la nivel splenic)
Tratament: splenectomia

11
B. Anemii hemolitice prin defecte enzimatice:

1. Defecte ale glicolizei anaerobe

Cauza deficit de piruvatkinaz
Mecanism: sintezei de ATP deficitul func ional al pompei ionice Na+/K+
dependente eritrocite rigide hemoliz extravascular

2. Defecte ale untului pentozofosfa ilor

Cauza: deficit de glucoz -6-fosfat-dehidrogenaz (G-6P-D) – cel mai frecvent defect
Mecanism: glutationului redus protec iei antioxidante crize de hemoliz
extravascular declan ate de:
o infec ii virale
o substan e chimice sau medicamente pro-oxidante

C. Anemii hemolitice prin defecte de sintez a Hb

1. Hemoglobinopatii calitative
Mecanism: alterarea secven ei de aminoacizi la nivelul lan urilor globinice (prin
substituirea unui aminoacid cu altul)

Hemoglobinoza S (siclemia, anemia drepanocitar )

Etiologie: substituirea ac. glutamic cu valina în pozi ia 6 a lan ului HbS
Patogeneza:
- apari ia unor situsuri patologice de interac iune la nivelul 6 valinei între
moleculele adiacente de Hb neoxigenat la nivel circula iei periferice
- polimerizarea progresiva a deoxiHb sub forma unor agregate dispuse liniar (ca
niste bastona e) = fenomen de siclizare responsabil de apari ia formei rigide, de
secer a eritrocitelor în sângele venos cu 2 consecinte:
- anemie hemolitic cronic (hemoliz extravascular /splenic ) cu
hiperbilirubinemie, icter i risc de litiaz biliar
- obstruc ia vaselor microcircula iei => crize acute ocluzive
dureroase cu infarcte tisulare (splin , ficat, rinichi, pl mâni)
- procesul de siclizare este:
- agravat de condi iile asociate cu hipoxie: altitudinea crescut ,
efortul fizic, expunerea la frig, afec iunile asociate cu deshidratare
(favorizeaz cre terea concentra iei de Hb i polimerizarea ei),
acidoza i 2,3 DPG (ambele afinitatea Hb pt. O2)
- ini ial reversibil prin PaO2, apoi devine ireversibil i forma de
secer a eritrocitelor devine definitiv

2. Hemoglobinopatii cantitative
Mecanism: deficit par ial sau total de sintez a lan urilor sau globinice
Consecin e:
- sintezei lantului afectat productiei de Hb a. hipocrom microcitar
- sinteza normal & acumularea lan ului neafectat precipitate de Hb i.c. cu:

12
 = afectarea maturarii precursorilor medulari & distruc ie la nivel medular
(eritropoiez inefectiv )
= alterarea membranei eritrocitare & hemoliza extravascular (splenic )

a) Alfa – talasemia
Mecanism: dele ia genelor ce codific sinteza lan urilor (cr. 16)
Normal: exist 2 gene ce codific sinteza lan urilor pe fiecare cr. 16 ( / )
Patologic: muta ia genetic const în dele ia:
1 gena: - /
o talasemia 2 silen ioas
o starea de purt tor asimptomatic (“carrier”)
2 gene: - /- sau - - /
o talasemia 1 specific (“trait”)
o anemie u oar , hipocrom microcitar
3 gene: --/-
o hemoglobina H ( 4) instabil , precipit i.c. (agregate insolubile = corpii
Heinz) lezarea membranei eritrocitare si hemoliz extravascular
o a. hemolitic sever , hipocrom microcitar
o splenomegalie
4 gene: - - / - - hemoglobina Bart ( 4) cu afinitate pt. O2 i
imposibilitatea ced rii acestuia la nivel tisular deces in utero

b) Beta – talasemia
Mecanism: deletia genelor ce codific sinteza lan urilor (cr. 11)
Normal: exist 1 gen ce codific sinteza lan urilor pe fiecare cr. 11 ( / )
Patologic: muta ia genetic poate fi:
Beta – talasemia minor (defectul heterozigot) cu:
anemie u oar microcitar
asimptomatic clinic
cantitatea de HbA2
Beta – talasemia major sau anemia Cooley (defectul homozigot ) cu:
anemie sever , hipocrom i microcitara determinata de precipitarea excesului
de lanturi la nivelul precursorilor eritrocitari si a eritrocitelor (corpii Heinz) cu
lezarea acestora
la nivel medular eritropoieza inefectiva & hiperplazie medulara pe seria
rosie determina:
invadarea corticalei osoase, tulburari de crestere & osteoporoza (risc de
fracturi pe os patologic)
inhibitia prin f.b. (-) a sintezei hepatice de hepcidina excesiva a
absorbtiei fierului
complica ia major : supraînc rcarea cu fier la nivelul ficatului,
cordului, gl. endocrine (tiroid , hipofiz , suprarenale)
apar focare de hematopoiez extramedular la nivel splenic & hepatic
hepato-splenomegalie

13
II. Anemii hemolitice prin defecte extracorpusculare:
1. Anemii hemolitice imune (imunohemolitice)
2. Anemii hemolitice traumatice

1. Anemiile imunohemolitice

Mecanismul hemolizei: prezen a anticorpilor (Ac) antieritrocitari

A. Anemii imunohemolitice cu Ac la cald – cea mai frecvent form

Mecanism:
o Ac reac ioneaz la temperatura corpului (37ºC)
o sunt din clasa IgG orienta i împotriva Ag Rh
o IgG se fixeaz pe membrana eritrocitelor prin fragmentul Fab, iar fragmentul Fc
va fi recunoscut de receptorii corespunz tori de pe suprafa a macrofagelor
splenice eritrocitele sufer o transformare sferocitar i devin rigide
hemoliza extravascular (prin eritrofagocitoz )
Cauze:
- ½ din cazuri idiopatice
- secundare: leucemii, limfoame (Hodgkin), boli autoimune (lupus eritematos), induse
medicamentos ( -metildopa)

B. Anemii imunohemolitice cu Ac la rece

Mecanism:
o Ac reac ioneaz in vitro la rece (4ºC) clinic: paloare, cianoz , fenomene
Raynaud la extremit i când temperatura corpului scade sub 30ºC
o sunt din clasa IgM orienta i împotriva Ag I eritrocitar care det: i) aglutinarea
eritrocitelor (aglutinine) i ii) activarea complementului
o prin fixarea C3 pe suprafa a eritrocitelor hemoliza intravascular (prin
activarea complementului)
Cauze:
idiopatice
infec ii virale (v. Epstein-Barr, influenza)
bolile limfoproliferative (leucemia limfatic cronic )

C. Anemii hemolitice induse medicamentos

Alfa-metildopa:
o induce a. hemolitic cu Ac la cald
Penicilina, cefalosporinele:
o ac ioneaza ca Ag incomplet (hapten ) ce devine Ag complet prin fixare
pe membrana eritrocitelor
o induce sinteza de Ac împotriva complexului eritrocit-medicament
o în urma reac iei Ag-Ac eritrocitele sufer o transformare sferocitar
hemoliz extravascular (reac ie de hipersensibilitate de tip II)
Chinina, chinidina, fenacetina, izoniazida:
o formeaz complexe cu proteinele plasmatice

14
 o induc sinteza de IgG sau IgM
o se formeaz complexe medicament-protein -Ac care se depun pe
membrana eritrocitelor sau trombocitelor hemoliz intra- sau
extravascular (reac ie de hipersensibilitate de tip III)

II. POLICITEMIILE (eritrocitozele)

Defini ie: st ri patologice caracterizate prin:
o Cre terea nr. eritrocitelor circulante
o Cre terea hematocritului peste:
45% la femei
48% la barbati
Consecinte fiziopatologice ale Ht :
o vâscozit ii sanguine accidente tromboembolice
o perfuziei tisulare + ofertei tisulare de O2 hipoxie tisular si supraînc rcarea inimii
o activitatea medular crescut se înso este si de distructie celular crescut
nivelului seric al acidului uric risc de gut
Clasificare:
o Policitemii (eritrocitoze) relative
o Policitemii (eritrocitoze) absolute

Policitemiile relative

Defini ie:
o Ht pe fondul reducerii volemiei
o nr. de eritrocite este NORMAL
Cauze:
o Starile sociate cu depletie de volum
diureza excesiva
arsuri severe
diarei profuze
o Policitemia de stress (sdr. Gaisböck)
apare la b rba i de vârst medie, personalitate de tip I
asociaz frecvent cu obezitate i HTA
asimptomatic & nu necesit tratament

Policitemiile absolute

Defini ie:
o Ht determinat de CRESTEREA ABSOLUT a nr. de eritrocite
Cauze:
o Policitemia primar (policitemia vera, b. Vaquez)
nivelul plasmatic de eritropoietin REDUS
o Policitemia secundar
nivelul plasmatic de eritropoietin CRESCUT

15
POLICITEMIA VERA

Defini ie:
o proliferare de tip neoplazic a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este redus
Etiologie: neelucidat
Mecanism:
o afec iune monoclonal a celulei stem pluripotente ce det.:
proliferare medular excesiv a precursorilor seriei ro ii
leucocitoz i trombocitoz asociate
o este încadrata în sindromul mieloproliferativ cronic ce cuprinde:
policitemia vera
trombocitemia esential
leucemia mieloid cronic
mielofibroza
Manifest ri:
Cresterea nr. eritrocite + hematocritului det. cre terea volumului i a vâscozit ii sângelui cu:
riscului de accidente trombotice si infarcte tisulare (blocarea vaselor mici)
TA
Clinic:
o pletora
o hepato-splenomegalie
o cefalee, vertij, tulburari de vedere
Paraclinic:
o nivelului seric al eritropoietinei i a excre iei sale urinare
o concentra iei serice a vitaminei B12 i a transcobalaminei II
o FAL

POLICITEMIILE SECUNDARE

Defini ie:
o proliferarea reactiv a seriei eritrocitare la nivel medular
o nivelul seric al eritropoietinei este TOTDEAUNA crescut
Cauze:
1. Cre terea fiziologic a eritropoietinei = ca r spuns la hipoxie det. de:
o Activitatea la altitudine crescut ( presiunii par iale a O2)
o Fumatul
o Afec iunile cardiopulmonare înso ite de hipoxie cronic :
BPOC cu CPC
ICC
Cardiopatiile congenitale cu unt dr-stg (cianogene), ex. tetralogia Fallot
o Hemoglobinele patologice (methemoglobina, carboxihemoglobina)

2. Cre terea “ne-fiziologic ” a eritropoietinei = de origine tumoral det. de:

o Tumori renale (90%)
o Tumori hepatice (hepatom)
o Tumori din sfera genital (carcinom ovarian, leiomiom uterin)

16