Curs

Paraliziile piciorului.

Inervatia este asigurata de SPE, SPI. SPE – are 2 ramuri care inerveaza tibialul
anterior, extensorul comun degetelor , lungul si sucrutul extensor al halucelui ,
scurtul externsor comun al degetelor. Nervul pentru tibialul anterior isi trage
fibrele din L4 in principal, extensorul comun al degetelor, scurtul extensor al
halucelui din L5-S1. Scurtul extensor comun al degetelor isi trage fibrele din S1-
S2. Ramul musculocutan este a 2-a tamura a SPE, cuprinde fibre din L5-S1 si
inerveaza peronierii laterali.

SPI este compus din fibre L5-S1-S2 dupa cum urmeaza: fibrele care pribin din
L5-S1 inerveaza 3 muschi: lungul flexor al halucelui, scurtul flexor al halucelui,
lungul flexor comun al degetelor. S1-S2 dau prin fibrele lor inervatie pt 4
muschi: scurtul flexor comun al degetelor, tibialul posterior, gemenii,
musculatura scurta intrinseca a talpii, din S2 este inervat solearul.

SPE – se mai numeste si nervul peronier comun, trunchiul SPE la nivelul

capului peroneului da 2 ramuri – musculocutanatul (peronier superficial) si
nervul tibial anterior (peronier profund). Traumatusmele de SPE se pot produce
la orice nivel. Edivent se produce cel mai frecvent la capul peroneului unde
nervul este superficial.

Cauzele care determina paralizia SPE tin mai ales de fracturi: primare, si leziuni
de tip secundar care apar la o anumita distanta de fractura si sunt produse fie de
compresia prin ghips, prin atele, sau prin mansete, sau este vorba de o afecrare
prin tractiuni transosoase, sau apare uneori ca si consecinta a constituirii
calusului vicios.

Leziuni independente de fractura: traumatism direct asupra nervului, traumatism

de tesut moale de tip edem sau hematom, poate fi o compresie, in conditiile in
care subiectul se gaseste in decubit necontrolat (coma) MI au tendinta sa stea in
rotatie externa. Corectie a flexulului de genunchi, care antreneaza si capul
peroneului si produce intinderea nervului. Exista 3 mari tipuri de paralizie la
nivelul SPE – paralizia de nerv tibial anterior, nerv musculocutan, paralizia
trunchiului comun.
Paralizia de nerv tibial anterior – comprosa flexia dorsala a piciorului si extensia
degetelor, uneori si partial este afectata si inversia. Mers stepat, caderea
piciorului in var eqin d.p.d.v. sezitiv prezinta hipoestezie la nivelul spatiului
interdigital 1 si 2.

Paralizia nervului musculocutanta – compromisa eversia, afectata stabilitatea

laterala a piciorului si favorizata varizarea piciorului. D.p.d.v. senzitiv afecteaza
partea laterala a gambei si fata dorsala a piciorului. Nu este afectat senzitiv
spatiul interdigital 1 si 2.

Paralizia trunchiului comun – afectare globala care cuprinde toate elementele

clinice care afecteaza stabilitatea laterala a piciolrului dar si produce un picior
flasc equn, varus.

Prognosticul depinde de tipul de leziune si precocitatea recuperarii. In general

ca interval de recuperare orizontul de asteptare in leziunile complete este de cca
15 luni si lumatate, leziunile incomplete se recupereaza in 9 luni si jumatate.

SPI – leziunea de tip paralitic a spi este mai rara, insa este mult mai grava
datorita tulburarilor trofice si senzitive, este un tablou clinic similar celui de
median. Afectarea SPI pesupune paralizia musculaturii posterioare si a
musculaturii intrinseci a piciorului, devine deranjanta in faza de sprijin si de
propulsie a mersului, care se scurteaza si aprare practic o schipotatare datorita
scurtarii pasului posterior. Paralizia nervilor interososi treptat, datorita afectarii
interososilor se produce grifa digitala, si apare picorul plat, un alt aspect este
atrofia musculaturii gambei posteriore, reflexul achilian este abolit, d.p.d.v.
senzitiv, apare anestezie plantara, sau hipoestezie dureroasa, si unerori pot sa
apara fenomene cauzalgice si tulburari trofice. Mecanismele care determina
afectarea SPI pot fi: plagi penetrate sau perforante sau fracturi ale tibiei, de
obicei daca sediul agentului vulnerant este sub popliteu scapa gemenii, leziunile
ramurilor plantare, apar frecvent in sindorumul de tunel tarsian. Acesta poate sa
apara fie prin traumatism direct fie prin pronatie fortata a piciorului. Indiferent
de localizare leziunea de SPI are un caracter puternic senzitiv (durere cu caracter
de arsura) se poate asocia cu scaderea fleziei degetelor si in timp apare atrofia
musculaturii intrinseci. Sindromul de tunel tarsian apare de cele mai multe ori
datorita tensosinovitelor de tibial posterior, si de lung flexor comun al degetelor
si necesita corectia pozitiei pronatoare a piciorului, tratament fizical uneori
medicamentos local sub f de infiltratii, uneori e nevoie de interventie
chirurgicala de decompresie.
Daca discutam despre paralizia nervului comun al nervului sciatic dpdv cliniv
vom intalni toate apectele. Cauzele : fracturile, plagile, luxatiile la diverse nivele
sau dupa interventii chirurgicale pe sold ex: pt luxatie congenitala sau
atroplasiile de sold.

Recuperarea paraliztiilor piciorului respecta cateva principii:

Beneficiaza de suportul stimularilor electrice pe tot parcursul recuperarii, de un

program kinetic complet de la MP, MPA, si active, care urmaresc dezvoltarea
reflexului de intindere pt a stimula contractia. Beneficaza de suport orteric, de
orteze care urmaresc sa evite sau sa compenseze pozitiile vicioase, de eqin sau
de var. Beneficiaza de sustinatori plantari care urmaresc corectia picorului plat si
asistarea lui. Tot programul kineric este sistiunt de proceduri fizicale care
uramresc sa combata sindorumul vasculo-trofic. In paraliziile piciorului e nevoie
de terapie intensa cateva ore pe zi, mai multe luni. In condiile in care ritumul
recuperarii este de maxim 2 mm, pe zi, durata recuperarii va fi in functie de
distanta dintre leziune si ultima fibra nervoasa a ramurii afectate. Interventiile
chirurgicale depind de tipul de leziune esential pt sechelele picioriul este
asistarea piciorului in mers.

Distrofia simpatica reflexa regionala similara celei de la mana, deseori este

vorba de traumatisme la distanta care determina afectarea distrofica a piciorului
ex: traumatismele genunchiului. Unerori poate fi vorba de leziuni de aceasi parte
sau controlaterale.

TULBURARILE DE STATICA ALE PICIORULUI.

Cauzele post-traumatice care determina picorul plat, dar poate fi si congential

poate apare si in suferinte neurologice, mai ales cele de tip central, in suferinte
reumatologice, in unele boli osoase, in conditiile in care exista factori
predispozanti cum ar fi: supragreutatea, incaltamintea neadecvata, imobilizarile
prelngite.

Piciorul plat – datorat unei insuficiente musculo-ligamentare, cu sau fara

consolidarea vicioasa dupa un traumatism (fractura sau subluxatie a tarsului)
este vorba de o tulburare de statica care determina insuficienta musculo-
ligamtnera. Piciorul plat prezinta 3 stadii dpdv clinic:
1. Piciorul plat flasc – picoirul plat functiontal, slab, reductibil sau de gradul
1, se caracterizeaza prin faptul ca bolta plantara cade numai in sprinin pe
sol. In ortostatism calcaneul este valg (pronat) iar tendonul achilian este in
afara cu antepiciorul addus. Daca facem plantigrama sau baropodometria
se contata ca banda externa de spijin a plantei este mai mare (mai lata) si
ca scade concavitatea interna plantigrada. Maleola interna proemina si
uneori este posibil ca sub malola sa palpam capul astragalului inclinat.
Uneori mai e posibil ca inainte sa palpam tubercului scafoidului.
2. Piciorul plat spastic – este produs printr-o contractura persistenta
dureroasa de muschi peronieri. Pe plantigrama se constata stergerea
concavtatii (marginea mediala a talpii e dreapta) piciorul este dureros mai
ales la inversie, uneori cand contractura este intensa durerile urca si pe
gamba, uneori durerile merg pana in genunchi, in sold sau chiar lombar.
3. Picorul plat fixat (rigid) – aspectul plantigramei este extrem de
caracteristic , marginea interna e convexa, deformarea este accentuata,
piciorul este rigid datorita fenomenelor degenerative atat atragalo-
scafoidiana, scafo-cuneiforma, si astagalo-calcaneana, deformarile sunt
extrem de accentuate si determina aparitia batatutilor in zonele de maxima
presiune. Mai mult, apar bursite extrem de generoase, aceste bursite
dureroase sunt asociate prabusirii boltii mai ales anterioare, in plus,
piciorul plat se complica, cu tulburari de statica ale degetelor, hallux-
vallgus (monturi), cu hallux rigidus, degete in ciocan etc.

Tratamentul depinde de statiul, varsta, etc. Primul aspect este cel ortopedic, e
necesar sustinatorul plantar bine mulat si adaptat la particulatitarile
subiectului. Incaltamintea cu talonete trebuie sa fie comda, tocul nu trebuie
sa depaseasca 5 cm. In conditile in care piciorul plat este de gradul 2 uneori e
nevoie de un repaus fortat in gheata de mers (orteza de repaus). De obicei
piciorul plat nu se opereaza, se ajunge la operatie in conditiile in care piciorul
este de graul 3 cu un valg extrem de accentuat si este nevoie de o realiniere a
pieselor osoase. Nu se recomanda!

Dpdv al recuperarii, in functie de faza de evolutie sunt utile manevrele de

masaj conjunctiv profund, procedurile de hidroterapie, masurile fizioterapie
antialgica in sustinerea programului kinetic.
 Kinetoterapie isi porpune :

- Tonifierea musculaturii intrinseci si extrinseci a piciorului pt toate

miscarile.
- Intinderea pronatorilor si a flexorilor dorsali.
- Remobilizarea articulatiilor picorului. Trebuie sa se conserve suple.

Exercitiile se fac cu picorul gol. Se antreneaza flexia-extensia degetelor,

rularea in sprijin pe marginea externa si ulterior pe marginea interna a plantei
Din stand pe varfuri, culegerea pietricelelor cu degetele din asezat, rularea pe
un baston din asezat, mersul pe merginea externa cu degetele puternic
flectate, este foarte importanta postura corectata a intregului corp a.i. proectia
centrului de greutate sa revina in centrul bazei de sprijin, piciorul plat
antreneaza genu valg, ulterior antreneaza o hipolordoza lombara.

Piciorul scobit – este mult mai rar, recunoaste si el 3 grade:

1. Marginea externa este mai subtire

2. Marginea externa este intrerupta.
3. Marginea externa dispare total uneori scade si amprenta anterioara a
degetelor.

In functie de caz acest gen de afectare se poate complica cu picior eqvin sau
picior talus. Dpdv clinic se constata o escavatie plantara, cu gibozitate dorsala,
formata din scafoid, capul astragalului, cuneiforme, metatarsiene. Datorita
acestei gibozitati tendoanele extensorilor sunt intinse, datorita acestui fapt exista
tendinta retracturii primei falange, uneori retractura este atat de importanta incat
nu exista contact al falagei a 3 a cu solul. Sprijinul se realizeaza pe calcaneu si
pe capetele metatarsienelor, datorita acestui fapt, la nivelul fetei plantare se
inregistreaza durioane care sunt dureroase.Piciorul posterior este in general
supinat in vreme ce antepiciorul este pronat. Calcaneul poate fi orizontalizat
(picor scobit balerin) sau verticalizat (picior scobit in carlig). Aponevroza
plantara este retracturata (scurtata). In timp aceasta pozitie este rigida, pt ca se
produce retractia structurilor moi a tendonului Achilian, a tendoanelor
extensorilor, si a aponevrozei plantare aceste structuri se retractureaza
determinand fixarea acestui picior si in timp aparitia de redori articulare pe de-o
parte la nivelul post-piciorului pe de alta parte la nivelul metatarsofalangienelor.
Tratamentul piciorulu scobit, este complex, incepe prntr-o asistare ortopedica
corecta in care duscutam despre un sustinator transversal retrocapital uneori cu
pantofi cu toc cu lacas pentru calcaneu. Interventia chirurgicaa se adreseaza
exclusiv stadiilor avansate ale piciorului scobit in care structurile plantare sunt
retractate puternic. Interventia chirurgicala se face pe partile moi sau daca este
vorba despre un picior dureros se face artrodeza, sau osteotomii de calcaneu.

Tratamentul fixical urmareste:

- Asuplizarea si intinderea aponevreozei plantare

- Indinderea tendonului Achilian, a extensorului comun al degetelor si a
peronierilor mai ales a lungului peronier.
- Tonifierea flexorilor degetelor.

Se aplica proceduri de terapie fizica de sustinere urmata de masaj conjuntiv

profund sa se lucreze planta, piciorul si gamba, masajul Cyrias pe tendoane.

Sunt extrem de utile manevrele de terapie manuala urmate de sustinatori

plantari. Se utilizeaza unele tipuri de proceduri de terapie fizica se folosesc
exercitiile posturale active. Ex: urcatul scarilor cu sprijin pe deget si
antepicor. Mersul pe calcaie rotind varfurile aceste exeritii urmaresc
intinderea aponevrozei plantare si a tendonului Achilian. Uneori daca
piciorul este compensat se poate apela dupa purtarea talonetelor adecvate la
ghete ortopedice adecvate, corectoare care se personalizeaza.

Programul de kinetoterapie al piciorului in general

La nivelul piciorul forta musculara este consumata in proportie de 80%

pentru functia de fixare a suprafetelor articulare 20% din activitatea
musculara deserveste miscarea propriu-zisa.

Tricepsul sural – pe piciorul liber este flexor plantar , pe piciorul fixat pe sol
este stabilizator, discutam mai ales despre finalul fazei de sprijin atunci cand
piciorul se ridica pe varf pentru a pregati pasul urmator. Din tricepsul sural
solearul are o mare sensibilitate la inindere mult mai mare decat a gemenilor.
Partea sa mediala, este mobilizator al gambei pe picior si stabilizator al
gambri pe picior in timp ce partea anteriora este mai ales stabilizatoare.
Solearul (partea mediala) participa la inversie in vreme ce partea laterala
paticipa la eversie. Gemenii sau gastrocemianul participa doar la miscarile
piciorului gemenii sunt flexori plantari ei participa mai ales in mijlocul fazei
de balans, vor orienta planta pregatind-o pentru sprijinul anterior.
Tibialul anterior-principalul flexor dorsal al piciorului. Singurul flexor dorsal
activ in faza de balans a mersului , este activ in pedalatul pe bicicleta.
Muschii peronieri sunt activi in flexia plantara a piciorului si inactivi in
dorsiflexie. Forta lor de actiune se exercita asupra articulatiei tarsale
transversale nu pe glezna. Rolul pe care il joaca peronierii apare in faza de
sprijin a mersului in aceasta faza joaca si rol de stabilizator si intra in
categoria musculaturii posturale, peronierii joaca un rol important in statica si
esential in statica pe tocuri inalte.

Tibialul posterior –flexor plantar si inversor al piciorului in conditiile in care

inversia se poate face numai din flexie plantara.

Musculatura intrinseca a piciorului este activa in orice miscare in ortostatism,

stabilizeaza piciorul in propulsie si actioneaza pe articulatia subtalara si
tarsala.

Principalele obiective in programele de kineto ale piciorul indiferent de

afectare:

- Refacerea mobilitarii – se realizeaza folosind posturile DD, ghemuit, etc,

sunt directionate de miscarea pe care o urmarim. Mobilizarile pasive,
mobilizarea articulatiei tibio-tarsiene, subastragaliana, se folosesc
alunecarile antero-posterioare, si uneori tractionarea in ax pentru
separarea piciorului de platoul tibial (decompresii la nivelul piciorului).
Mobilizarile pasive se fac analitic – flexie – extensie etc., Mobilizatile
autopasive – se poate mobiliza singur folosind mainile sau poate sa
pedaleze la bicicleta , sau se poate instala pe diverse sisteme de mers.
Mobilizarile active analitice si combinate, flexie plantara cu extensia
degetelor, flexie dorsala cu flexia degetelor, flexie plantara cu inversie,
flexie plantara cu eversie, eversie cu extensia degetelor, inversie cu flexia
degetelor. Antrenamente de mers pe divese duprafete: panta, inainte
ianpoi.
- Refacerea fortei musculare (flexorii dorsali). Exerctii in lantul triplei
flexii, monaj de scriperi sau elastice de tractiune. Tonifierea exensorilor:
tricepsul , extensorii interni (tibialul posterior, flexorul propriu haluce)
peronierii laterali. Trebuiesc tonifiate pt a realiza flexia simetrica contra
rezistenta dupa care se fac exercitii selective: din DD cu genunchiul extins
si glezna in flexie dorsala face extensia piciorului (lucreaza tricepsul
sural) daca genunchiul este flectat lucreaza doar solearul. Tonifierea
 musculaturii abdominale, a stabilizatorilor soldului, a stabilzatorilor
genunchilor. Echilibru intre bazin, coloana lombara, solduri genchi si
picior. Tonifierea muschilor eversori ai piciorului. Musculatura extrinseca
a piciorului (peronierii laterali) sunt abbductori, pronatori si extensori.
Extensorul comun al degetelor si perenoierul anterior sunt abbductori,
pronatori si flexori, musculatura intrinseca participa si ea la miscare si
discutam depre musculatura halucelui. Exerctiti contra rezistenta, contra
greutate dupa care se lucreaza exercitii selectve : abbducetie cu extensie
contra rezistenta abductie cu flexie contra rezistenta. Tonifiera adductrilor
si supinatorilor musculatura extrinseca. Exeritiile globale vor fi similare
dar in sens invers cu musculatura abbductoare si pronatoare iar cele
selective urmaresc miscarile specifice.
- Refacerea stablitatii miscarii controlate si abilitatii miscarii piciorului.
Stabilitate controlaterala pe 2 directii: flexie extensie si eversie
inversie.Exercitiile urmaresc stabilizarea controlaterala a piciorului.
Refacerea controlului muscular si a abilitatii in derularea pasului. Se
lucreaza din ortostatism cu sprijin bipodal dezecchilibrand sibiectul spre
inainte pt antrenarea extensorilor piiorului si spre inapoi pt antrenarea
flexorilor piciorului. Din sprijin unipodal subiectul este dezechilibrat
ianpoi si determina antrenarea totatiei interne a soldurui contractia
abductorilor si pronatorilor piciorului, Dezechilibrarea inainte tendinta de
roatatie externa a soldului si de adductie si supinatie a piciorului. Mersul
pe planuri inclinare. Inclinarea sagitala antreneaza flexia-extensia
piciorului, inclinatia fronatala antreneaza supinatia pronatia.